1.

Razón social de la
2.RUC
empresa
3.Responsable de
Vigilancia de la Salud de 4.Teléfono
los Trabajadores del SSO
5.Dirección 6.Distrito
7.Provincia 8.Departamento
9.N° total de
T 55 M 21 F 34 10.Tipo de examen médico realizado
trabajadores evaluados
11. Aptitud médica
Apto 39 Apto con restricciones 16
ocupacional
12. Grupo etario
14-24 25-59 60-64
M F M F M F
0 0 19 31 1 2
 I 4 P 51 R

16 No Aptos

60-64 ≥ 65
F M F
2 1 1
 Frecuencia
Absoluta N° Total de
Frecuencia
N° 13. DAÑOS A LA SALUD -14 Trabajadores
Relativa (15)
(9)

1 Enfermedades infecciosas y parasitarias 1 55 1.82%

2 Enfermedades de la piel y tejido subcutáneo. 2 55 3.64%

3 Neoplasias 0 55 0.00%

Enfermedades endocrinas, nutricionales y

4 45 55 81.82%
metabólicas

5 Trastornos mentales y del comportamiento 0 55 0.00%

6 Enfermedades del Sistema nervioso 7 55 12.73%

7 Enfermedades del ojo y sus anexos 46 55 83.64%

8 Enfermedades del sistema circulatorio 7 55 12.73%

9 Enfermedades del sistema respiratorio 7 55 12.73%

10 Enfermedades del sistema digestivo 14 55 25.45%

11 Enfermedades del oído 3 55 5.45%

12 Enfermedades del sistema osteomuscular 8 55 14.55%

13 Enfermedades del sistema genitourinario 3 55 5.45%

14 Traumatismos y algunas otras de causa externa 8 55 14.55%

15 Otras 0 55 0.00%

151

SON ENFERMEDADES PREPATOGENICAS, INDICADAS POR EL TRABAJADOR ENENTEVISTA Y/O EN EMO

 POR DIAGNOSTICOS NUTRICIONALES

MIGRAÑAS

ALT AGUDEZA VISUAL

HIPERTENSIÓN

08 SON POR ALERGIAS A MEDICAMENTOS

ENTEVISTA Y/O EN EMO

 (12-A) 14-24 (12-A) 25-59 (12-A) 60-64
N° 13. DAÑOS A LA SALUD
Años Años Años

1 Enfermedades infecciosas y parasitarias 1.54% 0.00%

2 Enfermedades de la piel y tejido subcutáneo. 3.08% 0.00%
3 Neoplasias 0.00% 0.00%
4 Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas 63.08% 3.08%
5 Trastornos mentales y del comportamiento 0.00% 0.00%
6 Enfermedades del Sistema nervioso 9.23% 0.00%
7 Enfermedades del ojo y sus anexos 63.08% 4.62%
8 Enfermedades del sistema circulatorio 7.69% 1.54%
9 Enfermedades del sistema respiratorio 10.77% 0.00%
10 Enfermedades del sistema digestivo 18.46% 1.54%
11 Enfermedades del oído 4.62% 0.00%
12 Enfermedades del sistema osteomuscular 7.69% 3.08%
13 Enfermedades del sistema genitourinario 4.62% 0.00%
14 Traumatismos y algunas otras de causa externa 12.31% 0.00%
15 Otras 0.00% 0.00%
( 12-A) ≥ 65
Años Etiquetas de f25 - 59 a 60 - 64 a mayor/igual 6Total general
INFECCIOSAS 1 1
0.00% PIEL - TCSC 2 2
0.00% NEOPLASIA 0 0 0 0
0.00% ENDOCRINO- 41 2 2 45
3.08% MENTAL 0 0 0 0
0.00% NERVIOSO 6 1 7
1.54% OJO 41 3 2 46
3.08% CIRCULATORI 5 1 1 7
1.54% RESPIRATORI 7 7
0.00% DIGESTIVO 12 1 1 14
1.54% OIDO 3 3
0.00% OSTEOMUSCU 5 2 1 8
1.54% GENITOURIN 3 3
0.00% TRAUMA 8 8
0.00%
0.00% TOTAL 134 9 8 151

TOTAL DE TRABAJADORES 65
 (16) (16)
N° 13. DAÑOS A LA SALUD
Masculino Femenino
1 Enfermedades infecciosas y parasitarias 1.54% 0.00%
2 Enfermedades de la piel y tejido subcutáneo 0.00% 3.08%
3 Neoplasias 0.00% 0.00%
4 Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas 26.15% 43.08%
5 Trastornos mentales y del comportamiento 0.00% 0.00%
6 Enfermedades del Sistema nervioso 3.08% 7.69%
7 Enfermedades del ojo y sus anexos 26.15% 44.62%
8 Enfermedades del sistema circulatorio 6.15% 4.62%
9 Enfermedades del sistema respiratorio 1.54% 9.23%
10 Enfermedades del sistema digestivo 9.23% 12.31%
11 Enfermedades del oído 4.62% 0.00%
12 Enfermedades del sistema osteomuscular 4.62% 7.69%
13 Enfermedades del sistema genitourinario 0.00% 4.62%
14 Traumatismos y algunas otras de causa externa 1.54% 10.77%
15 Otras 0.00% 0.00%
 Etiquetas de fMasculino Femenino Total general
INFECCIOSAS 1 1
PIEL - TCSC 2 2
NEOPLASIA 0 0 0
ENDOCRINO- 17 28 45
MENTAL 0 0 0
NERVIOSO 2 5 7
OJO 17 29 46
CIRCULATORI 4 3 7
RESPIRATORI 1 6 7
DIGESTIVO 6 8 14
OIDO 3 3
OSTEOMUSCU 3 5 8
GENITOURINARIO 3 3
TRAUMA 1 7 8

TOTAL 55 96 151

TOTAL DE TRABAJADORES 65
 17. Actividad Econ
N° 13. DAÑOS A LA SALUD
A B C D E
1 Enfermedades infecciosas y parasitarias
2 Enfermedades de la piel y tejido subcutáneo
3 Neoplasias
4 Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas
5 Trastornos mentales y del comportamiento
6 Enfermedades del Sistema nervioso
7 Enfermedades del ojo y sus anexos
8 Enfermedades del sistema circulatorio
9 Enfermedades del sistema respiratorio
10 Enfermedades del sistema digestivo
11 Enfermedades del oído
12 Enfermedades del sistema osteomuscular
13 Enfermedades del sistema genitourinario
14 Traumatismos y algunas otras de causa externa
15 Otras
17. Actividad Económica (CÓDIGO CIIU)
F G H I J K L M N O
1.54%
3.08%
0.00%
69.23%
0.00%
10.77%
70.77%
10.77%
10.77%
21.54%
4.62%
12.31%
4.62%
12.31%
0.00%
 Frecuencia
Absoluta
13. DAÑOS A LA SALUD
-14

Enfermedades
1
infecciosas y parasitarias
Enfermedades de la piel y
2
tejido subcutáneo.
Neoplasias 0
Enfermedades
endocrinas, nutricionales 45
Trastornos mentales y del
y metabólicas
0
comportamiento
Enfermedades del
7
Sistema nervioso
Enfermedades del ojo y
46
sus anexos
Enfermedades del
7
sistema circulatorio
Enfermedades del
7
sistema respiratorio
Enfermedades del
14
sistema digestivo
Enfermedades del oído 3
Enfermedades del
8
sistema osteomuscular
Enfermedades del
3
sistema genitourinario
Traumatismos y algunas
8
otras de causa externa
Otras 0

TOTAL DE TRABAJADORES 65
 18. ENFERMEDADES RELACIONADAS AL TRABAJO Y/O POSIBLES ENFERMEDADES
N°
PROFESIONALES

1 Asma laboral o relacionada al trabajo

2 Intoxicación por Plomo
3 Silicosis
4 Asbestosis
5 Neumoconiosis por exposición a polvo de carbón
6 Neoplasia por exposición a asbesto
7 Neoplasia por exposición a cloruro de vinilo
8 Hipoacusia o sordera provocada por el ruido
9 Enfermedades osteoarticulares o angioneuroticas provocadas por las vibraciones mecánicas
10 Enfermedades provocadas por vibraciones repetidas de trasmisión vertical
11 Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetidos en el trabajo
12 Enfermedades provocadas por trabajos bajo presión de aire y agua
13 Enfermedades provocadas por radiaciones ionizantes
14 Virus de hepatitis b, hepatitis c, VIH y otras infecciones víricas
15 Estado de estrés
16 Depresión
17 Disturbios mentales subjetivos
18 Hipertensión arterial
19 Angina de pecho
20 Arritmias cardiacas
21 Síndrome de Raynaud
22 Dorsalgia
23 Cervicalgia
24 Ciática
25 Lumbago
26 Trastorno del plexo braquial
27 Síndrome dispéptico
28 Gastritis
29 Varices en miembros inferiores
30 Dermatitis alérgicas de contacto
31 Otras formas
Frecuencia N° total de Frecuencia
Absoluta Trabajadores Relativa
(19) (9) (20)
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
0 55 0.00%
 N° de trabajadores
N° 21. ENFERMEDAD PROFESIONAL expuestos al riesgo
(22)

GRUPO 1: Enfermedades profesionales

Intoxicación por Plomo 0
1
causadas por agentes químicos:
Intoxicación por Plaguicidas 0
Hipoacusia Inducida por ruido 0
GRUPO 2: Enfermedades profesionales Hernia Lumbar por Vibración
2 0
causadas por agentes físicos:
Síndrome del Túnel Carpiano por trabajo
repetitivo
65

GRUPO 3: Enfermedades profesionales

VHB en trabajadores de salud 1
3
causadas por agentes biológicos:
TB en trabajadores de salud 0

GRUPO 4: Enfermedades profesionales

causadas por inhalación de sustancias y
Silicosis 0
4
agentes no comprendidas en otros
apartados:
Asbestosis 0

GRUPO 5: Enfermedades de la piel Dermatitis de Contacto 0

5 causadas por sustancias y agentes no
comprendidas en otros apartados:
Fotodermatosis 0

GRUPO 6: Enfermedades profesionales

Mesotelioma 0
6
causadas por agentes carcinogénicos
Neoplasia Maligna de bronquios y pulmón 0

7 Otros 0
Frecuencia Frecuencia
Absoluta Relativa
(23) (24)

0 NO APLICA

0 NO APLICA

0 NO APLICA

0 NO APLICA

0 0.00%

01 TRABAJADORA ENFERMERA DE TÓPICO

0 0.00%

0 NO APLICA

0 NO APLICA

0 NO APLICA

0 NO APLICA

0 NO APLICA

0 NO APLICA

0 NO APLICA

0 NO APLICA
 17-A. ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
N° 21.ENFERMEDAD PROFESIONAL
A B C D E F G H I
1 Intoxicación por Plomo
Intoxicación por Plaguicidas
2 Hipoacusia Inducida por ruido
3 Hernia Lumbar por Vibración
4 Síndrome del Túnel Carpiano por trabajo repetitivo
5 VHB en trabajadores de salud
6 Tb en trabajadores de salud
7 Silicosis
8 Asbestosis
9 Dermatitis de Contacto
10 Fotodermatosis
11 Mesotelioma
12 Neoplasia Maligna de bronquios y pulmón
13 Otros
AD ECONÓMICA CÓDIGO CIIU

J K L M N O
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%