Trastorno

Bipolar en la Infancia y
Adolescencia
Dra. Patricia González Mons
Psiquiatra Infan=l y de la Adolescencia
2017
 Historia TAB en niños y adolescentes
•  Areteo de Capadocia : posiblemente manía y depresión
ocurrían niños.
•  Esquirol 1838 describe niños maniacos .
•  Kraepelin 1921 describe debut menores de 10 años en 0.4% y
antes de los 20 años en 40%.
•  Anthony y ScoS 1960 describen un caso de debut a los 8 años.
•  Desde 1970 a la fecha numerosos estudios en la edad
pediátrica.
 Epidemiología Adultos
•  Prevalencia Adultos : depende de la metodología usada en los
estudios va 0.4-1.6%, al incluir los trastornos del espectro
bipolar va de 3-8%.
•  Edad de inicio 20 años, con retraso de 10 años entre inicio
síntomas y diagnós=co.
•  60 % casos inicio antes de los 18 años.
 Epidemiología niños y adolescentes
Prevalencia poco clara , heterogeneidad de los estudios .
1.- Smoky Mountain ( Carolina del Norte) : 4500 niños , 9-13 años :
Hipomanía y Manía 0
Episodios depresivos 1.7%
2.-Lewinsohn (Oregon) 1995 comunidad evalúa 1709 adolescentes entre 14-18
años (Kiddie –Sads)
prevalencia 0.9% TBII y ciclo=mia
5.5% subsindromales definido como periodo de animo irritable, exaltado
anormalmente persistente .
A los 24 años reevaluó a 893 miembros de la muestra:
los subsindromales progresaron a espectro depresivo ansioso y un 1% a TB.
 Epidemiología niños y adolescentes II

ž Lewinsohn 1995 prevalencia a lo largo de la vida 1% entre jóvenes de

liceo 14.18 años (kiddie sads), predominando TBII y ciclo=mia, 5.7%
sub-sindromales definido como periodo de animo irritable, exaltado
anormalmente persistente

ž Holanda: CBCL 13-18 años 1.9% manía y 3.6% depresión mayor

ž  Adultos bipolares en forma retrospec=va reportan 60% de inicio previo

20 años, y 10-20% de inicio antes de los 10 años.
– 
–  A raíz de que TB frecuentemente se inicia con un cuadro depresivo mayor , se cree
que es la causa del sub-diagnos=co, ya que mientras no exista manía será unipolar.

–  Otro estudio en hijos de pacientes bipolares entre 12-21 años encuentra 3%

prevalencia.
–  Akiskal describe “enmascaramiento” debido a debut como episodio depresivo.
Dice 20-30% niños deprimidos evolucionaran a TB adulto.
–  Birmaher estudio COBY, seguimiento de 438 paciente entre 7-17 años con
Trastorno bipolar por 11 años
•  Edad inicio 9.3 años
•  Debut precoz en los varones
Depresión en Adolescentes en Chile

B Vicente 1990 – 1994 Depto Epidemiologia MINSAL

Depresión en Adolescentes en Chile

B Vicente 1990 – 1994 Depto Epidemiologia MINSAL

 definición

•  Trastorno bipolar:Enfermedad del estado del ánimo, por la que los

pacientes sufren fases depresivas y eufóricas o maníacas.
•  Fase maníaca: Estado de gran exaltación, hiperac=vidad, locuacidad y
aceleración del pensamiento, que puede cursar con alteraciones en el
contenido del pensamiento.
•  Fase hipomaníaca: Estado de exaltación anímica de menor intensidad
que la manía, que no cursa con ideas delirantes ni grandes trastornos
conductuales.
•  Fase depresiva: Estado de ánimo triste, decaído,apá=co, circunscrito al
contexto de un trastorno bipolar.
•  Fase mixta: Estado en el que el paciente sufre síntomas de depresión y
síntomas de manía a la vez.
•  Viraje: Cambio muy relevante en el estado de ánimo,
correspondiente a una recaída.
•  Ciclación: Corresponde a la frecuencia de virajes que presenta
un paciente en un periodo de =empo, habitualmente un año.
Definiciones de acuerdo a
frecuencia de ciclaje
Ciclos rápidos Cuando se presentan cuatro o más
virajes o recaídas en el curso de un año.

Ciclos ultrarrápidos Cambios de animo cada pocos días durante un

episodio

Ciclos ultadianos Múl=ples cambios de animo diarios durante un

episodio
 Tipos de Trastorno Bipolar
•  Trastorno Bipolar I: (o maníaco-depresivo): presencia de uno o más
Episodios Maníacos y Episodios Depresivos Mayores
•  Trastorno Bipolar II: presencia de uno o más Episodios Hipomaníacos y
Episodios Depresivos Mayores
•  Trastorno Ciclo=mico: presencia, durante al menos 2 años, de períodos
de síntomas hipomaníacos y de períodos de síntomas depresivos
Carta de ánimo a lo largo de la vida de paciente con TAB


 Riesgo de presentar TB

Pariente Paciente
Gemelo idén=co 70%
Gemelo fraterno o dicigó=co 15-25%
Hijos de un padre bipolar 15-30%
Hijos de ambos padres bipolares 50-75%
Hermanos 15-25%
Pariente segundo grado 3-7%
Población general 1%
 Edad inicio TAB
Coryell et al. Arch .Gen. Psychiatry 2003;60:914-920
 Formas de trastorno bipolar en la infancia
Inicio postpuberal ( semejante al TB del adulto)
Inicio prepuberal (< 13 años) ( semejante al TB del adulto) , debut >13 <18años)

ž  25% curso episódico
ž  Predominio varones ž  40% duración más larga de episodios
ž  Irritabilidad (en vez de animo exaltado) ž  33% síntomas ansiosos, altas tasas de abuso de
ž  Pataletas extremas y prolongadas (tormentas afec=vas) sustancias.
ž  Escasa recuperación inter-episódica ž  Excesiva búsqueda personas 85,2%
ž  Alta co-morbilidad con ADHD/ TOD ž  Hipersexualidad 70,4%
ž  Excesiva búsqueda de personas 54.6%
ž  Hipersexualidad 24,2% SINTOMAS CARDINALES:
ž  Autoes=ma aumentada
ž  Necesidad de sueño menor
ž  Fuga de ideas/pensamiento acelerado
ž  Juicio pobre/ hiper-sexualidad
ž  Aumento ac=vidad dirigida a metas/discurso acelerado
 Diferentes feno=pos del trastorno bipolar

FenoHpo Estricto o cumplen criterios DSMIV FenoHpo Amplio, no DSMIV o Bipolar NE

ž  Bipolares =po I :Un episodio maniaco de 7 días de duración , ž  No cumplen criterios DSM, pero grave deterioro funcional.
o hipomanía de 4 días o más, necesidad de sueño
disminuida, juicio pobre en contexto de ac=vidad dirigida a ž  Episodios manía o hipomanía de 1-3 días de duración
metas o exceso de involucramiento en ac=vidades ž  Animo triste o rabioso la mitad día la mayoría de los días sin
placenteras con consecuencias dolorosas. síntomas cardinales de manía
ž  Bipolares II un episodio de depresivo e hipomanía ž  Irritabilidad severa
ž  Ciclo=mia: episodios alternados de hipomanía y síntomas ž  Hiperarousasl:insomnio, agitación, distrac=bilidad,
depresivos sub- sindromá=cos. pensamiento acelerado, o conflic=vo, discurso a presión,
intrusividad
ž  Falta de ciclaje episódico: patología crónica por lo menos
por 12 meses, periodos libres de menos de 2 meses
ž  Síntomas mixtos o depresivos sub- sindromá=cos.
ž  Recomendada por NIH como diagnós=co de trabajo para
estudio aún no aprobada en la clínica.
 Clinica de TB Niños

•  Niños : hiperac=vidad manifestación conductual más frecuente de manía .

•  Niños menores de 8 años se presentan con ánimo irritable y lábil durante los episodios
maniacos , también se observa la manía .
•  Cambios animicos son breves (horas y días) , son lábiles anímicamente , presentan
pataletas o “tormentas afec=vas”
•  Frecuentemente deterioro funcional.
•  Curso episódico, pero menos claro que en adolescentes.
Clinica de TB en Niños mayores y adolescentes
•  En niños mayores y adolescentes : manía se presenta en forma
similar a los adultos , curso episódico más claro.
•  Animo eufórico, irritable, grandiosidad, fuga de ideas,
pensamiento acelerado, disminución necesidad de sueño.
 Ejemplos de Animo Exaltado (Geller 2002)

Niño normal Manía infanHl Manía adulta

•  Niño está feliz, en Navidad, si vienen •  Niño de 7 años que debe ir a •  Hombre de 40 años chistosea
sus abuelos de visita, o por ejemplo en inspectora repeHdamente por constantemente mientras, está en la
viaje a Disney payasear, hablar chistoso en clases sala del servicio de urgencias.
•  Felicidad niño apropiada al contexto. cuando están todos en silencio. Debe •  Hombre de 50 años cuenta en forma
•  Sin deterioro en funcionamiento. reHrase de la Iglesia por las mismas muy diverHda, y alegre en la sala de
razones urgencia sus numerosas
•  Niña de 9 años que baila hospitalizaciones, perdidas de trabajo,
constantemente en la casa diciendo: “ y de lazos familiares.
estoy arriba de una montaña , muy
alto”, después de haber sido
suspendida de clases.
Niño normal Manía infanHl Manía adulta
•  Niño de 7 años juega a ser bombero y dirige a •  Niño de 7 años que ser oba un “gokart “ a pesar •  Un hombre adulto lleva a su familia a la
los otros en como rescatar a las vicHmas. El niño de que sabe que robar es malo, porque quería quiebra debido a múlHples negocios fallidos.
no llama al cuartel de bomberos para decir lo tenerlo. El no creía que estaba mal que lo •  Un hombre de 21 años cree que el puede
que hagan robara. Cuando llegó la policía , el niño creía que cometer un homicidio y no ser culpado, porque
•  Juego después del colegio venían a jugar con el. las leyes no son para el.
•  Apropiado para edad Sin deterioro en •  Niña de 8 años que abre una florería de papel en •  Una mujer de 18 años golpea la puerta de la
funcionamiento. su clase y esta muy molesta cuando la profesora casa del alcalde porque sabe que están
le dice que Hene que dejar de jugar y parHcipar compromeHdos. Al preguntarle si conoce al
en la clase. alcalde dice que “eso no importa “.
•  Niña de 8 años que no va a clases porque pasa
las tardes pracHcando para cuando sea la
primera mujer presidenta. También planea
como enseñarle a su marido para ser el esposo
de la presidenta. Al preguntarle si como podría
ser presidenta si repe=a el curso responde “solo
lo se” .
Niño normal Manía infanHl Manía adulta
•  Niños duermen de 8-10 horas en la •  Niño de 8 años queda despierta •  Una mujer de 25 años trabaja en las
noche, y al día siguiente amanece crónicamente hasta las 2 AM , mañanas y en las tardes trabajo de
cansado si duerme menos de los arreglando lo muebles o juagando en horario completo ,s in evidencias de
habitual. su pieza. Despierta a las 6 am para ir cansancio o faHga.
al colegio , se manHene con energía •  Un esposo describe a su señora como
durante el día , sin evidencia de que “siempre está de fiesta por varios
cansancio o faHga. días seguidos” y también duerme por
•  Niña de 7 años que va a golpear la días seguidos
puerta de sus vecinitos a las 6 AM
lista para jugar.
Niño normal Manía infanHl Manía adulta
• Niño de 7 años juega al doctor con amiguito de la • Niño de 8 años imita los movimientos pélvicos de •  MúlHples relaciones extramaritales o varios
misma edad. un cantante de rock y refriega sus genitales matrimonios( más de 4 ) no por causa de viudez
• Niño de 13 años revisa paginas web de pornograia durante una entrevista de invesHgación.
en el computador • Niño de 9 años hace dibujos de mujeres desnudas
en publico, diciendo que está dibujando su futura
esposa.
• Niña de 14 años le pasa papelitos en la clase a sus
compañeros pidiéndoles tener sexo con ella “C…..”
• Niña de 7 años toca los pechos de su profesora en
clase y le hace proposiciones a sus compañeros en
la clase
• Niño de 10 años usa lenguaje explicito al acto
sexual en restaurant y otros lugares publico
• Niño de 10 años llama a las “ hot lines” , sus
padres se dan cuenta cuando llega la cuenta del
teléfono
Niño normal Manía infanHl Manía adulta
Niños normales no responde Niños dan respuestas descrip=vas Adultos comprenden cabalmente
afirma=vamente sobre pensamiento concretas. palabra acelerado y lo describen
acelerado. Niña apunta al medio de la frente y como tal
dice” Necesito un semáforo con luz
roja aquí”.
“Es como un conejito a pilas en mi
cabeza”
“muchas cosas volando por aquí” “no
se que pensar primero”” mis
pensamientos rompieron el limite de
velocidad”” mis pensamientos
rompieron la barrera del sonido en mi
mente”
 PET cerebral y TAB

Frontal

Occipital

Mide tasa de metabolismo cerebral

 Comorbilidad
ž 11-75% ADHD( Axelson 2006, Geller 2004, Carlson 1998)
ž 46.6-75% Trastorno oposicionista
ž 5.6-37% Trastorno de conducta (axelson 2006, Biederman
1999)
ž 12.5-56% Trastorno de ansiedad (Dickstein 2005b Birmaher
ž 0-40% Abuso de sustancias.
ž Co-morbilidad asociada a desarrollo
ž : etapa escolar ADHD y pánico.
ž Adolescencia : abuso de sustancias.
 Diagnós=co
ž Fundamentalmente clinico, requiere de una buena anamnesis,
recabando historia de la enfermedad, antecedentes familiares y del
desarrollo.
ž Kiddie- sads
ž CBCL
ž Wash-U-kiddie sads
ž Escalas para dg. de feno=pos, fines de inves=gación.
 Diagnos=co diferencial
ž ADHD
ž EQZ, en adolescentes mayores lleva a un 50% de error diagnos=co( por
presencia de delirio y alucinaciones no congruentes y alteraciones del
pensamiento
ž Trast. gralizados: irritabilidad, labilidad emocional y agresividad
pudieran confundirse con manía
ž Abuso de sustancias puede acusar ac=vaciones que se confunde con
manía.
 DiagnosHco diferencial de síntomas maniacales
Síntoma Manía/hipomanía ADHD TOD
Elación Episódica, prolongada, Si está presenta , no es claramente Si está presenta , no es claramente
patológica(inapropiada al contexto), episódica o patológica episódica o patológica
asociada con cambio en el
funcionamiento, se acompaña de 3 o
mas síntomas maniacos

Episódica, prolongada, patológica,
asociada con cambios en Puede ser caracterís=ca asociada a Criterio diagnos=co, no se acompaña
Irritabilidad funcionamiento. Debe ir con 4 os rebote de es=mulantes o por de otros síntomas de manía
síntomas maniacos comorbilidad (TOD)

Reducción necesidad de sueño, con
cambio relacionado con estado de Insomnio, puede estar asociado al So No es caracterís=ca diagnos=ca , es
animo con es=mulantes mas bien desafiar reglas de dormir o
Sueño acotarse
Aumento de la confianza y
autoes=ma, relacionada con el a No es síntoma o caracterís=ca común Desato a la autoridad no
necesariamente asocia con animo
Episódica, si hay comorbilidad es peor
Grandiosidad de lo habitual relacionada con niño Criterio diagnos=co, no episódica No es importante o episódica



Hiperac=vidad,
distrac=bilidad






 Diferencias ADHD/ TB
ž Destruc=vidad : en ADHD no rabiosa , dada por impulsividad.
ž Pataletas BP: más intensas,> 20 min.> regresión. Ga=llantes -ADHD : sobre-es=mulación sensorial.
BP : q
ž Animo : se puede ver cambiante en ambos. En TB cambiante con irritabilidad matu=na .
ž Sueño: Pesadillas e insomnio en TB . En ADHD : alteración del sueño es resistencia a acostarse.
ž Mal comportamiento: BP intencional, busca el riesgo. En ADHD es “payaseo”
ž TB síntomas psicó=cos ,mala interpretación de eventos emocionales.
ž TB : interés sexual precoz
Diferencias adhd/tab
 Tratamiento
ž Psicoeducación inicial
ž Uso de Cartas de animo
ž Medicación
ž Psicoterapia niño ( habilidades para resolución de problemas,
enfrentamiento del estrés, situaciones de riesgo)
ž Trabajo con Padres y familia (prevención recaídas, etapas
vitales)
ž Enlace con el colegio
 Medicación

ž Li=o :el más evaluado, abiertos respuesta de cerca 73.75,aprobado FDA > de 12 años. Litemias de
0.8-1.2 meq/lt. Control Función renal y =rodea cada 6 meses.
ž Divalproato de Sodio: ú=l en manía pura y mixta, ciclos rápidos .
ž Carbamazepina. No aprobada para jóvenes, estudios abiertos en niños. Ú=l rango de 4.14 ng/ml.
Efectos adversos pueden ser graves(SJ)
ž Otros Estabilizadores; Lamotrigina, gabapen=na, topiramanto :Uso no aprobado en niños. Estudios
abiertos.
ž Neurolép=cos awpicos: Olanzapina, Risperidona, Clozapina. No previenen las recurrencias. Se usan
en combinación con estabilizadores..
 “Alertas rojas”
Alerta roja descripción razón

Historia familiar bipolaridad Contribución genéHca Aumento riesgo 5-10 veces por pariente 1º
Ambiente familiar puede amplificar riesgo grado
Ambiente familiar afecta adherencia a TTO 2,5-5 riesgo por pariente 2º grado
y recaídas Historia familiar de depresión, suicidio,
alcohol y drogas, psicosis, conductas
anHsociales podrían indicar TB no
diagnosHcado
Inicio precoz depresión Inicio <25 años Primer episodio clínico frecuente depresión
Resistencia TTO, recurrencia, síntomas 20-35% de depresión infantojuvenil
a=picos depresión mayor probabilidad de muestran finalmente curso bipolar
ser TB
Manía coincidente con anHdepresivos Síntomas maniacales mientras recibe TTO FDA recomienda evaluar hipomanía,
con anHdepresivos historia familiar de TB antes de iniciar
anHdepresivos
Viraje frecuentemente pasa no
diagnosHcado
 “Alertas rojas”
Alerta roja descripción razón

Historia familiar bipolaridad Contribución genéHca Aumento riesgo 5-10 veces por pariente 1º
Ambiente familiar puede amplificar riesgo grado
Ambiente familiar afecta adherencia a TTO 2,5-5 riesgo por pariente 2º grado
y recaídas Historia familiar de depresión, suicidio,
alcohol y drogas, psicosis, conductas
anHsociales podrían indicar TB no
diagnosHcado
Inicio precoz depresión Inicio <25 años Primer episodio clínico frecuente depresión
Resistencia TTO, recurrencia, síntomas 20-35% de depresión infantojuvenil
a=picos depresión mayor probabilidad de muestran finalmente curso bipolar
ser TB
Manía coincidente con anHdepresivos Síntomas maniacales mientras recibe TTO FDA recomienda evaluar hipomanía,
con anHdepresivos historia familiar de TB antes de iniciar
anHdepresivos
Viraje frecuentemente pasa no
diagnosHcado
 Otros tratamientos
ž Terapia electro convulsiva: usar cuando existe manía o
depresión grave con riesgo vital( por efectos adversos en
memoria )
No aprobadas para niños
ž Fototerapia
ž Es=mulación nervio vago