Clase Agitación Psicomotora

Curso Introductorio de Psiquiatría:
AGITACIÓN PSICOMOTORA
MD, PhD(c) Rolando Castillo Passi
Psiquiatra Adultos, U de Chile
CONTENIDOS
• Definición de agitación
psicomotora
• Epidemiología de la agitación
psicomotora
• Clínica de la agitación
psicomotora
• Manejo de la agitación
• Conclusiones
Agitación
psicomotora
Síndrome clínico cognitivo-conductual
caracterizado por un aumento significativo o
inadecuado de la actividad motora, asociado a
hipersensibilidad emocional, *que puede
preceder a un episodio de violencia*
Martínez-Raga, 2018
Epidemiología de la agitación psicomotora
Motivos de la contención
Diagnóstico de pacientes contenidos
25% de los pacientes con EQZ y 15% con TAB tendrán al menos
1 episodio de agitación por año.
Vieta et al., 2018
Vía de administración de fármacos
PASOS DEL MANEJO DE LA AGITACIÓN
PSICOMOTORA
1. Identificación precoz de la agitación
2. Asegurar la seguridad del paciente y el equipo
3. Identificar etiología de la agitación
4. Tratar en la forma menos restrictiva posible
5. Monitorizar post contención
6. Informar y reflexionar con paciente, familia y
equipo lo sucedido para evitar futuros episodios
Clínica de la agitación psicomotora
Antecedentes clínicos del paciente agitado
• Demográficos
• Hombre
• Menor de 40 años
• Bajo nivel educacional
• Poco soporte social
• Psicosociales
• Historia de descontrol de impulsos o conflictos con el staff o pacientes
• Antecedentes penales, riñas o uso de armas
• Eventos estresantes recientes (conflictos interpersonales)
• Hospitalización involuntaria o de largo plazo
• Clínicos
• Antecedentes personales o familiares de agitación
• Uso de sustancias, delirium, TdP, TAB o EQZ
• Baja adherencia al tratamiento
Cuadros clínicos usualmente asociados a
violencia
• Violencia como característica esencial
• Tr personalidad antisocial
• Violencia como causa asociada
• Tr. uso de sustancias en intoxicación o abstinencia
• TAB en fase: Manía irritable
• Violencia como característica infrecuente
• Tr. adaptativo con síntomas conductuales
• TR ánimo monopolar: Depresión agitada
• Psicosis esquizofrénica con voces que comandan los actos o síntomas paranoides
activos (predominio síntomas positivos sobre negativos)
• Violencia orgánica
• Delirium
• Demencia
• Daño orbitofrontal o frontotemporal
Mecanismos de agresividad en pacientes
psiquiátricos
Larry J. et a al., 2008

4 signos para identificar la agitación
psicomotora
1. Intranquilidad
2. Hiperresponsividad motora-verbal
(Bajo control de impulsos,
excitación)
3. Tensión emocional (Hostilidad no
verbal)
4. Problemas en la comunicación (poca
cooperación, no habla,
oposicionismo u ofensas-amenazas)
Signos de violencia física inminente
1. Cantar, tatarear, silbar
2. Mandíbula apretada
3. Fosas nasales
4. Enrojecimiento de la cara
5. Frotándose o Agarrando las manos
6. Movimientos oculares en barrido
7. Aumento de la proximidad del paciente al médico
8. Incapacidad del paciente para cumplir con el ajuste de
límite razonable
Berg et al., 2000
Luego de identificar la agitación psicomotora:
SEGURIDAD
Luego, los 6 objetivos de la contención en
agitación psicomotora en psiquiatría
1. Excluir causas médicas de los síntomas
2. Estabilizar rápidamente la crisis
3. Tratar de la forma menos restrictiva posible
4. Evitar la coerción
5. Formar alianza terapéutica
6. Asegurar una disposición apropiada y un plan de cuidados posterior
Sustancias
Motivos de agitación Médicas Dolor,

cardiorrespiratorias,
psicomotora Orgánicas
endocrinológicas
Focales
Neurológicas Delirium
Demencia
Agitación
psicomotora Esquizofrenia y Tr.
delirante
Psicóticas
Manía o depresión
agitada
Psiquiátricas Crisis de ansiedad
Tr personalidad o
No toda agitación psicomotora es crisis histérica
psiquiátrica, evaluar alteraciones en el No psicóticas
Retardo mental o Tr
nivel de conciencia o en el examen médico- espectro autista
neurológico.
Tr estrés agudo
Los 6 objetivos de la contención en agitación
psicomotora en psiquiatría
Se debe evitar el punto de no retorno interviniendo
cuando la agitación es leve-moderada y no
moderada-severa
• Beneficios:
• Mayor gamma de tratamientos a elegir
• Mayor cooperación
• Menos traumático
• Mayor alianza terapéutica
• Menor tiempo para diagnóstico
• Menos uso de recursos económicos
Niveles de agitación y momento de intervención
Imponer
tratamientos
Negociación
parcial de los
tratamiento
Proponer
tratamientos
Fases de contención
1. Verbal-emocional:
• Tranquilizar, fomentar confianza por la escucha
activa y persuación
2. Ambiental:
• Espacio y personal adecuado, controlando
estímulos auditivo-visuales
3. Farmacológica:
• Administración de fármacos explicando
procedimiento, objetivos y consecuencias
4. Mecánico-física:
• Limitación del movimiento con técnicas o
elementos mecánicos para evitar auto-
heteroagresión.
Protocolo de contención física, HCUCH, 2017
Principios de la técnica
de de-escalación verbal
1. Respetar al personal y el espacio
2. No ser provocativo ni confrontar
3. Ser honesto y preciso
4. Establecer contacto visual
5. Ser calmo, conciso y firme
6. Identificar deseos y emocionales
7. Escuchar atentamente
8. Explica la ley y los límites
9. Ofrece alternativas y optimismo
10. Si aparece violencia inminente
advertir que es inaceptable, ofrecer
fármacos, avisar posibilidad de
contención mecánica y avisar a staff
En la práctica…
1.Se lleva a pieza o box
2.Puerta abierta
3.Un miembro del equipo dentro de la
pieza o fuera de esta SOS
CONTENCIÓN AMBIENTAL
• Libres de elementos peligrosos
• Amplios e iluminados (en lo posible luz natural)
• Música ambiental
• Con baja concentración de usuarios por salas o
habitaciones, que permitan la interacción personalizada
No toda contención en
psiquiatría es mecano-
farmacológica
Recomendaciones
farmacológicas con
buena relación
riesgo-efectividad
Antipsicóticos se acercan
mayormente a un
tratamiento ideal dada su
rapidez, tranquilización con
menor sedación y menor
invasividad
CANMAT, ISBD, 2018

Vías de
administración de
los antipsicóticos
en agitación
psicomotora
Loxapina 9.1mg inhalada (Adasuve®)
BENZODIACEPINAS son el
tratamiento de elección en
caso de crisis ansiosas,
abstinencia a alcohol/BZD,
catatonía y crisis
epilépticas.
ANESTÉSICOS e.v. como Propofol o
Precedex usualmente se utilizan en
salas de intermedio y UCI en forma
exitosa para contención pero no
tienen propiedades terapéuticas
para el largo plazo donde hay
patología psiquiátrica-orgánica
descompensada de base
Elección del tratamiento según causa de agitación
Vieta et al., 2017

En la práctica…
(realidad HCUCH)
• V.O (agitación leve-moderada con cooperación)
• Lorazepam 2mg vo
• Quetiapina 25mg vo
• Risperidona 1 o 3mg vo
• E.V (agitación moderada-severa sin cooperación)
• Haldol 5mg + Lorazepam 4mg im
• Dosis y proporciones
dependiendo del tipo de paciente
• Midazolam 5mg im
• Clorfenamina 10mg im
Contención mecánica
Procedimiento
• Se indica la contención médica
• Un líder organiza y coordina: médico o enfermero.
• Equipo de 4-5 personas aborda por la espalda,
moviliza a cama de contención, inmoviliza
extremidades y sujeta cabeza.
• Administración concomitante de fármaco im.
• Unidad preparada con los inmovilizadores.
• Eliminar objetos peligrosos (relojes, anteojos,
mobiliario, etc).
• Actitud acogedora, controlando y disminuyendo
los movimientos para evitar auto-heteroagresión
• Evitar causar dolor al paciente. Protocolo de contención física, HCUCH, 2017
Responsabilidades en la contención
• Médico
• Indica inicio, evalúa mantención e indica
término.
• Enfermería
• Aplica la contención, previene lesiones,
supervisa al paciente e indica aplicación o
retiro de los elementos de contención según
indicación médica.
• Técnicos
• Colabora con la contención, participa en
control-vigilancia del paciente y retira los
elementos de contención ante la indicación
de médico-enfermera.
Protocolo de contención física, HCUCH, 2017
Cuidados durante la contención mecánica
• Prevenir
• Úlceras por presión con posiciones anatómicas
• Compresión vascular y nerviosa movilizando sujeciones
• Compresión ventilatoria regulando sujeción
• Caídas con barandas en alto y freno activado
• Deshidratación mediante hidratación y alimentación adecuada
• Síndrome neuroléptico maligno hidratando y monitorizando conciencia, rigidez, CSV
y exámenes generales
• Evaluar
• Necesidades básicas de eliminación de orina y heces
• Cantidad de contenciones en forma continua
• Mantener
• Dignidad, autoestima y privacidad del paciente
Formulario de registro de contención física en pacientes con agitación
psicomotora (HCUCH)
Conversación post-episodio
• Comentar lo sucedido con la familia, el equipo y
el paciente para encontrar elementos de
prevención
RESUMEN N°1
• Aproximadamente 1/3 de las contenciones es por agitación
psicomotora.
• De ese total la gran mayoría se logra sin herramientas farmacológico-
mecánicas, sin embargo impresiona que se llega en forma tardía a la
contención farmacológica dado que se prefiere la im a la vo.
• La idea es evitar la contención mecano-farmacológica involuntaria,
motivo por el cual se deben tener presentes los antecedentes clínicos y
los signos precoces de agitación (nerviosismo, inquietud, facies de
enojo).
RESUMEN N°2
• Las ideas principales del manejo de la agitación son la identificación
temprana, el asegurar la seguridad del paciente y el equipo, evaluar
etiología del cuadro, evitar formas más restrictivas de contención,
monitorizar e informar luego de haber sucedido la misma.
• La idea es realizar la contención cuando es leve de forma verbal-
ambiental o farmacológica vo. En caso de no lograrse se puede usar la
vía im y eventualmente contención mecánica.
RESUMEN N°3
• Los antipsicóticos son el grupo de fármacos más utilizados, sin
embargo en casos de abstinencia a sedantes, ansiedad o epilepsia en
crisis, las benzodiacepinas son de elección.
• La contención mecánica debe ser por el menor tiempo posible,
evaluando en forma dinámica el número de contenciones. En el
intertanto se debe asegurar que el paciente no presente dolor,
dificultades respiratorias y que se alimente-hidrate-elimine sin
inconvenientes mayores.
• En contenciones prolongadas se deben solicitar exámenes para
descartar deshidratación, falla renal por rabdomiolisis o posible
evolución a síndrome neuroléptico maligno.
Bibliografía
• Norma Técnica sobre contención en psiquiatría. MINSAL, 2003.
• Protocolo de contención física para pacientes con agitación
psicomotora. HCUCH, 2017.
• Medidas frente a un paciente con agitación psicomotora. Cristián
Lopez. CPU, HCUCH, 2018.
• Vieta et al., Protocol for the management of psychiatric patients with
psychomotor agitation. BMC Psychiatry, 2017; 17:328.
• Martinez-Raga et al., 1st international experts’ Meeting on Agitation:
Conclusions Regarding the Current and ideal Management Paradigm
of Agitation. Front Psychiatry, 2018.
FIN

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