LEUCEMIA

Tesis Doctoral
Estudio de las Funciones Cognitivas en Sujetos con

Leucemia Infantil
Raquel García Gómez
Directoras
Mª Victoria Perea Bartolomé
Valentina Ladera Fernández
Salamanca, 2017
Dª Mª Victoria Perea Bartolomé. Dra. en Medicina y Cirugía. Especialista en
Neurología. Catedrática de Universidad. Área de Psicobiología. Dpto. de Psicología
Básica, Psicobiología y Metodología. Facultad de Psicología. Universidad de
Salamanca.
Dª Valentina Ladera Fernández. Dra. en Psicología. Profesora Titular de Universidad.
Área de Psicobiología. Dpto. de Psicología Básica, Psicobiología y Metodología.
Facultad de Psicología. Universidad de Salamanca.
CERTIFICAN:
Que el presente trabajo, realizado bajo nuestra dirección por Dña. Raquel García
Gómez, Licenciada en Psicología y alumna del Programa de Doctorado “Psicología”,
titulado: Estudio de las funciones cognitivas en sujetos con leucemia infantil, reúne los
criterios necesarios para optar al GRADO DE DOCTOR por la Universidad de
Salamanca.
Salamanca, Diciembre de 2017
Fdo.: Mª Victoria Perea Bartolomé Fdo.: Valentina Ladera Fernández

A las familias que han colaborado en esta tesis, espero con este trabajo poder
devolverles una pequeña parte de todo lo que me han enseñado. Y a mi familia a
quien espero poder devolverles todo lo que me han dado con todo lo que soy.
AGRADECIMIENTOS
Considero que es de agradecer a todo aquel que en estos años se ha interesado en
mis avances, aguantando mi retahíla de datos, agobios y hallazgos entusiastas, por lo
que debo agradecer su aguante impasible a mis explicaciones.
Especialmente quería mostrar mi gratitud a la Dra. Mª Victoria Perea, no solo
por su gran saber, si no por su apoyo en estos años, por transmitirme tranquilidad y
confianza y ayudarme a plasmarlo en este trabajo.
A la Dra. Valentina Ladera, por el incuantificable tiempo dedicado a este
proyecto, por su confianza, su disponibilidad plena a las necesidades que este estudio ha
supuesto, por las discusiones científicas que enseñan y motivan, y por la compañía, a
veces tan necesaria, cuando estás fuera de tu ciudad.
Quiero agradecer también al equipo de la Asociación de Padres, Familiares y
Amigos de Niños Oncológicos de Castilla y León (PYFANO), su colaboración y por
compartir conmigo su experiencia en Oncología infantojuvenil. No puedo dejar pasar
estas líneas sin agradecer a las familias miembros de la asociación su tiempo dedicado.
Ellos, y sobre todos sus hijos con quienes más he tratado, son el motor de este trabajo y
esto es para ellos.
A Luis Ángel Minguela Blanco y a los responsables y profesores que han
colaborado con este estudio participando desinteresadamente; y por cuestiones menos
formales como es el placer de coincidir con personas que trabajan con tanto entusiasmo
y vocación que transmiten y plasman en sus alumnos.

Al equipo de Asociación de Familias de Niños con Cáncer de Castilla la Mancha
(AFANION), por ayudar a que este trabajo saliera adelante, su interés y entrega en el
proyecto supuso un fuerte empuje; su cordialidad y acogida en mí visita a sus sedes hizo
liviana cada jornada.
A Sara Mora y Jaime Unzueta, por suponer una gran ayuda en mi iniciación
como investigadora, por compartir conmigo su gran conocimiento sobre
Neuropsicología, estoy agradecida por haber contado con su ejemplo.
A mi familia, por ser y estar, por crear un espacio donde no hace falta decir nada
para expresarlo todo, por ser un pilar fundamental sin el que nada podría salir bien. A
mi madre, por escucharme con dulzura, a mi padre, por aconsejarme y apoyarme, y a mi
hermano, por saber distraer mi hartura. A Hugo Marte, por confiar en mí y
acompañarme en el camino.
ÍNDICE
ÍNDICE .................................................................................................................................... 1
ABREVIATURAS Y SIGLAS UTILIZADAS ................................................................... 11
RESUMEN ............................................................................................................................ 15
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 19
1. LEUCEMIA INFANTOJUVENIL. ASPECTOS GENERALES. ............................... 29
1.1. Definición, Presentación Clínica y Diagnóstico ....................................................... 29
1.2. Clasificación, Incidencia y Prevalencia .................................................................... 36
1.3. Etiología ...................................................................................................................... 44
1.4. Tratamiento ................................................................................................................ 48
2. FUNCIONES COGNITIVAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON LEUCEMIA 57
2.1. Maduración Cerebral y Desarrollo Cognitivo ........................................................ 57
2.2. Evaluación Neuropsicológica Infantil ...................................................................... 83
2.3. Rendimientos Cognitivos y Estado Emocional en Niños y Adolescentes con
Leucemia .................................................................................................................... 89
3. OBJETIVOS E HIPÓTESIS ......................................................................................... 107
3.1. Objetivo General ...................................................................................................... 107
3.2. Objetivos Específicos e Hipótesis ............................................................................ 107
4. METODOLOGÍA ........................................................................................................... 115
4.1. Diseño ........................................................................................................................ 115
4.2. Descripción de Variables ......................................................................................... 115
Variables Dependientes............................................................................................... 115
Variables Independientes ........................................................................................... 126
4.3. Participantes ............................................................................................................. 126
1
4.4. Instrumentos de Medida.......................................................................................... 132
4.5. Procedimiento ........................................................................................................... 143
Consideraciones éticas para la realización del presente estudio .................................... 144
4.6. Análisis estadísticos.................................................................................................. 145
5. RESULTADOS ............................................................................................................... 149
5.1. Análisis Descriptivo de las Variables Dependientes ............................................. 149
5.1.1. Rendimientos Cognitivos Globales .................................................................. 149
5.1.2. Atención.............................................................................................................. 150
5.1.3. Lenguaje ............................................................................................................. 151
5.1.4. Aprendizaje y memoria .................................................................................... 152
5.1.5. Rendimientos Ejecutivos................................................................................... 156
5.1.6. Habilidades visuomotoras y visuoconstructivas ............................................. 158
5.1.7. Praxias gestuales ................................................................................................ 159
5.1.8. Situación emocional y conductual .................................................................... 160
5.2. Análisis Inferencial de los Resultados .................................................................... 163
5.2.1. Rendimientos Cognitivos Globales .................................................................. 163
5.2.2. Atención.............................................................................................................. 164
5.2.3. Lenguaje ............................................................................................................. 165
5.2.4. Aprendizaje y Memoria .................................................................................... 167
5.2.5. Funcionamiento Ejecutivo ................................................................................ 171
5.2.6. Habilidades Visuomotoras y Visuoconstructivas ........................................... 175
5.2.7. Praxias Gestuales............................................................................................... 177
5.2.8. Alteraciones Emocionales y Conductuales ...................................................... 177
5.3. Análisis de Correlación en el Grupo NAL ............................................................. 179
5.3.1. Rendimiento Cognitivo Global ......................................................................... 180
2
5.3.2. Atención.............................................................................................................. 180
5.3.3. Lenguaje ............................................................................................................. 181
5.3.4. Aprendizaje y Memoria .................................................................................... 183
5.3.5. Funcionamiento Ejecutivo ................................................................................ 187
5.3.6. Habilidades Visuoconstructivas y Visuomotoras ........................................... 191
5.3.7. Praxias Gestuales............................................................................................... 192
6. DISCUSIÓN .................................................................................................................... 199
7. CONCLUSIONES .......................................................................................................... 219
Limitaciones y futuras líneas de investigación: ............................................................... 221
REFERENCIAS.................................................................................................................. 226
3
4
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Clasificación de la Leucemia Linfoblástica Aguda propuesta por el GC- FAB
(1976) …………………………………………………………………...…… pg 38
Tabla 2. Clasificación de la Leucemia Linfoblástica Aguda de Estirpe B……….…pg 39
Tabla 3. Clasificación de la Leucemia Linfoblástica Aguda de Estirpe T.…………pg 40
Tabla 4. Clasificación de la Leucemia Mieloide Aguda según la morfología..…….pg 41
Tabla 5. Clasificación de la Clasificación de la Leucemia Linfoblástica Aguda en base
al Inmunofenotipo …………………………………………………………….pg 43
Tabla 6. Estructuras cerebrales en desarrollo según el momento de gestación…….pg 58
Tabla 7. Etapas en la adquisición del lenguaje…………….………………………..pg 73
Tabla 8. Principales áreas cerebrales implicadas en el lenguaje……………………pg 75
Tabla 9. Análisis descriptivo. Participantes Grupo NAL...…………….………… pg 130
Tabla 10. Análisis descriptivo. Participantes Grupo NAS…...………..…………. pg 131
Tabla 11. Análisis descriptivo y comparativo entre ambos grupos ….…………... pg 131
Tabla 12. Análisis exploratorio y descriptivo. Rendimientos Cognitivos Globales.
.....…………………………………………………………………………….pg 150
Tabla 13. Análisis exploratorio y descriptivo. Atención ………………………… pg 150
Tabla 14. Análisis exploratorio y descriptivo. Comprensión Auditiva y Expresión Oral
………………………………………………………………….…………… pg 151
Tabla 15. Análisis exploratorio y descriptivo. Lectura y Escritura………….…… pg 152
Tabla 16. Análisis exploratorio y descriptivo. Memoria Visuoconstructiva .……. pg 153
Tabla 17. Análisis exploratorio y descriptivo. Memoria Visuoconstructiva (Tipo de
ejecución) …………………………………………………………………… pg 153
Tabla 18. Análisis exploratorio y descriptivo. Memoria Verbal ………………… pg 154
Tabla 19. Análisis exploratorio y descriptivo. Memoria Visual ………….……… pg 155
5
Tabla 20. Análisis exploratorio y descriptivo. Memoria Verbal Lógica y Memoria
Semántica ……………………………………...……………………………. pg 155
Tabla 21. Análisis exploratorio y descriptivo. Rendimientos Ejecutivos Globales.
Flexibilidad Cognitiva ……………………,,,…...………………………….. pg 156
Tabla 22. Análisis exploratorio y descriptivo. Fluidez Verbal …………..……….. pg157
Tabla 23. Análisis exploratorio y descriptivo. Control Atencional ………...….… pg 157
Tabla 24. Análisis exploratorio y descriptivo. Planificación ………………..…… pg 157
Tabla 25. Análisis exploratorio y descriptivo. Categorización. Razonamiento ..... pg 158
Tabla 26. Análisis exploratorio y descriptivo. Habilidades Visuoconstructivas .....pg 159
Tabla 27. Análisis descriptivo. Habilidades Visuoconstructivas …..………….… pg 159
Tabla 28. Análisis exploratorio y descriptivo. Habilidad Visuomotora …...…...…pg 159
Tabla 29. Análisis exploratorio y descriptivo. Praxias Gestuales………...……… pg 159
Tabla 30. Análisis exploratorio y descriptivo. Situación Conductual y Emocional
………………………………………………………………………………..pg 160
Tabla 31. Análisis comparativo entre grupos. Rendimientos Cognitivos Globales
………………………………………………………………………………..pg 163
Tabla 32. Análisis comparativo entre grupos. Atención …………………...……. pg 165
Tabla 33. Análisis comparativo entre grupos. Compresión Auditiva ……………. pg 166
Tabla 34. Análisis comparativo entre grupos. Expresión Oral ………………...… pg 166
Tabla 35. Análisis comparativo entre grupos. Lectura …………………….…….. pg 167
Tabla 36. Análisis comparativo entre grupos. Escritura ………………….……… pg 167
Tabla 37. Análisis comparativo entre grupos. Memoria Visuoconstructiva …….. pg 168
Tabla 38. Análisis comparativo entre grupos. Memoria Visuoconstructiva (Tipo de
Ejecución) ………………………………………………………….……….. pg 168
Tabla 39. Análisis comparativo entre grupos. Memoria Visual ……………...….. pg 169
6
Tabla 40. Análisis comparativo entre grupos. Memoria Verbal …………………. pg 170
Tabla 41. Análisis comparativo entre grupos. Memoria Verbal Lógica. Memoria
Semántica ……………………………………………………………..…….. pg 171
Tabla 42. Análisis comparativo entre grupos. Rendimientos Ejecutivos Globales.
Flexibilidad Cognitiva ……………………………………………………… pg 172
Tabla 43. Análisis comparativo entre grupos. Fluidez Verbal …………..………. pg 173
Tabla 44. Análisis comparativo entre grupos. Control Atencional …….…..……. pg 173
Tabla 45. Análisis comparativo entre grupos. Planificación …………………….. pg 174
Tabla 46. Análisis comparativo entre grupos. Categorización. Razonamiento
……………………………………………………………..……………….. pg 175
Tabla 47. Análisis comparativo entre grupos. Habilidades Visuomotoras (Motricidad
Fina).………………………………………………………………..………. pg 176
Tabla 48. Análisis comparativo entre grupos. Habilidades Visuoconstructivas..... pg 176
Tabla 49. Análisis comparativo entre grupos. Habilidades Visuoconstructivas (Tipo de
Ejecución) …………………………………………..…………….………… pg 176
Tabla 50. Análisis comparativo entre grupos. Praxias Gestuales …………….….. pg 177
Tabla 51. Análisis comparativo entre grupos. Situación Conductual y Emocional .
………………………………………………………..………………………pg 178
Tabla 52. Análisis correlacional. Rendimiento Cognitivo Global…..…….……… pg 180
Tabla 53. Análisis correlacional. Atención …………………………...…………. pg 181
Tabla 54. Análisis correlacional. Comprensión Auditiva …………..…………… pg 181
Tabla 55. Análisis correlacional. Expresión Oral …………………………..……. pg 182
Tabla 56. Análisis correlacional. Lectura ………………………………………... pg 183
Tabla 57. Análisis correlacional. Escritura……………………..……..………….. pg 183
Tabla 58. Análisis correlacional. Memoria Visuoconstructiva…….…………..… pg 184
7
Tabla 59. Análisis correlacional. Memoria Visual………………….…….……… pg 185
Tabla 60. Análisis correlacional. Memoria Verbal……………………………….. pg 186
Tabla 61. Análisis correlacional. Memoria Verbal Lógica. Memoria Semántica…
……………………………………………….……………………………….pg 187
Tabla 62. Análisis correlacional. Rendimientos Ejecutivos Globales. Flexibilidad
Cognitiva………………………………………….……………………..….. pg 188
Tabla 63. Análisis correlacional. Fluidez Verbal……………….………….…….. pg 188
Tabla 64. Análisis correlacional. Control Atencional………….…………..….…. pg 189
Tabla 65. Análisis correlacional. Planificación……………………………..….… pg 190
Tabla 66. Análisis correlacional. Categorización. Razonamiento ………..……… pg 190
Tabla 67. Análisis correlacional. Habilidades Visuoconstructivas………………. pg 191
Tabla 68. Análisis correlacional. Habilidades Visuoconstructivas (Motricidad Fina)
………………………………………………………………………………. pg 191
Tabla 69. Análisis correlacional. Praxias Gestuales …………………….……….. pg 192
Tabla 70. Tabla resumen del Análisis Correlacional. Correlaciones de Spearman
(valores > .400) ……………………………………………………………... pg 193
8
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Hematopoyesis celular……………………………………….………….. pg 31
Figura 2. Participantes oncológicos excluidos e incluidos.…….…………..…….. pg 128
9
10
ABREVIATURAS Y SIGLAS UTILIZADAS
ADN…………….. Ácido Desoxirribonucleico
CBCL…………… Child Behavior Checklist
CVLT…………… California Verbal Learning Test
DE……………….. Desviación Estándar
DOI…………….... Digital Objet Identifier
FAB……………… Frontal Assessment Battery
FCRO…………… Figura Compleja de Rey-Osterrieth
GC-FAB………… Grupo cooperativo franco-americano-británico
IC……………….. Intervalo de Confianza
K-S………………. Kolmogorov Smirnov
LI………………… Leucemia Infanto-juvenil
LLA……………… Leucemia Linfoblástica Aguda
LMA…………….. Leucemia Mieloblástica Aguda
M………………… Media
MTX…………….. Metotrexato
MMSE…………… Mini-Mental State Examination
MW………………. Mann Whitney
N………………….. Número total de casos
NAL…………….. Niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión
NAS…………….. Niños y adolescentes sin leucemia, grupo de comparación
Qx……………….. Quimioterapia
RAVTL………… Rey Auditory Verbal Learning Test
RM……………… Resonancia magnética
Rx……………….. Radioterapia
11
SIOP……………. Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica
SNC……………... Sistema nervioso central
T………………… T de Student
TAVECI………… Test de Aprendizaje Verbal España-Complutense Infantil
TBDA……………. Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia
TC………………. Tomografía Computerizada
TMT…………….. Trail Making Test
TRVB……………. Test de retención visual de Benton
WISC…………….. Wechsler Intelligence Scale for Children.
WCST…………… Wisconsin Card Sorting Test.
12
RESUMEN
Resumen
RESUMEN
En las últimas décadas la mejora en protocolos de tratamiento de la leucemia
infantojuvenil ha supuesto un aumento considerable en la supervivencia de estos niños y
adolescentes. Este aumento en la supervivencia supone un nuevo marco de estudio,
donde nos encontramos con una nueva población de personas que han sido tratadas de
una enfermedad grave con terapias muy agresivas. El objetivo de este trabajo es estudiar
los rendimientos cognitivos y su situación emocional y conductual en niños y
adolescentes que han padecido leucemia infantojuvenil y se encuentran en fase de
remisión y analizar si existe relación entre los rendimientos cognitivos y la edad de
inicio de la enfermedad, el tiempo transcurrido desde la finalización del tratamiento y la
realización de la evaluación neuropsicológica, la ausencia escolar y horas de apoyo
escolar recibidas. Participaron en este estudio 62 voluntarios españoles pertenecientes a
las provincias de Castilla y León y Castilla-La Mancha, (35 varones y 27 mujeres), de
edades comprendidas entre 6.08 – 15.08 años (M=10.59; D.E.= 3.08), sin historia de
alteraciones del neurodesarrollo ni psicopatológicas o del estado de ánimo. Los
participantes se han dividido en dos grupos: sujetos con leucemia infantojuvenil en fase
de remisión (n= 25) y sujetos sanos (n= 37). Se han utilizado diferentes instrumentos
para evaluar los rendimientos cognitivos globales, atencionales, lingüísticos, mnésicos,
ejecutivos, las habilidades visuoconstructivas y visuomotoras y las praxias gestuales; y
una escala para valorar la situación emocional y conductual. Nuestros resultados indican
que los niños y adolescentes con leucemia en remisión presentan rendimientos
cognitivos generales inferiores al de los sujetos del grupo de comparación. Este grupo
de niños y adolecentes con leucemia en remisión también presenta peores rendimientos
en aspectos concretos de la velocidad de procesamiento, el lenguaje escrito, la memoria
15
Estudio de las Funciones Cognitivas en Sujetos con Leucemia Infantil
visual, flexibilidad cognitiva y planificación. Los padres de estos participantes refieren
mayor presencia de alteraciones conductuales y emocionales en comparación con la
referida por los de los sujetos sanos. El rendimiento cognitivo global de los niños y
adolescentes con leucemia en remisión se relaciona con la edad de inicio de la
enfermedad, pero no con el tiempo transcurrido desde el fin del tratamiento hasta la
evaluación neuropsicológica, el tiempo de ausencia escolar ni el número de horas de
clases de apoyo recibidas.
Palabras clave: Leucemia Infantil; Neuropsicología; Rendimientos cognitivos;
16
INTRODUCCIÓN
Introducción
INTRODUCCIÓN
La leucemia infanto-juvenil (LI) es el cáncer más común en edad pediátrica. En
España se diagnostican unos 1.400 nuevos casos de cáncer al año. La leucemia supone
el 30% del total de los cánceres infantiles (Guevara, Ramírez, Escobar y Paredes, 2016).
La tasa de supervivencia se sitúa en el 80% en edades comprendidas entre los 0 y 14
años, según la SEHOP (Sociedad Española de Hemato-Oncología Pediátrica). Esta alta
tasa de supervivencia supone un dato esperanzador para los niños y adolescentes afectos
de esta patología; pero una vez superado el cáncer es posible que estas personas
experimenten secuelas a corto y largo plazo.
La leucemia es una enfermedad de curso insidioso y subagudo; es fenotípica y
genéticamente heterogénea y de etiología poco clara (Hernández y Menéndez, 2016). A
pesar de sus causas desconocidas se han identificado algunos factores de riesgo. Estos
factores de riesgo son en gran medida genéticos y ambientales; pero muchos de los
enfermos de LI no presentan ningún factor de riesgo conocido (American Cancer
Society, 2016).
El diagnóstico de la enfermedad se realiza mediante diferentes pruebas, entre
ellas un hemograma y una biopsia de médula ósea (García-Bernal y Badell-Serra, 2012).
Junto con el diagnóstico se determina el tipo de leucemia que padece la persona, para
así ajustar el protocolo de tratamiento de forma más efectiva. Los protocolos de
tratamiento para la LI incluyen quimioterapia y radioterapia en algunas ocasiones. Las
intervenciones quirúrgicas no son comunes como parte del tratamiento de la LI a
excepción del trasplante de médula ósea el cual se realiza bajo anestesia general. Un
procedimiento habitual paralelo al tratamiento de la enfermedad es la instalación de un

19
reservorio (dispositivo de suministro automático de la medicación) que solo implica
anestesia local. El tipo de medicación y número de ciclos varía de unos casos a otros y
depende de la respuesta del paciente al tratamiento.
Los efectos secundarios que sufren estas personas una vez superada la LI pueden
ser debidos a los fuertes tratamientos que se emplean para combatir la enfermedad o a la
enfermedad en sí misma. En la actualidad se ha puesto el foco en los efectos
secundarios que sufren en niños y adolescentes que superan esta enfermedad. El Plan de
Calidad del Sistema Nacional de Salud, dependiente del actual Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad (antes, Ministerio de Sanidad y Política Social), publicó,
en su documento titulado “Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud”
(Borrás, 2010), una reflexión sobre la preocupación por los efectos secundarios
derivados del tratamiento del cáncer infantil y del adolescente.
Las secuelas cognitivas son una uno de los efectos secundarios que se pueden
presentar en los niños y adolescentes que han padecido leucemia (Jacola et al., 2016).
La neurotoxicidad provocada por los agentes quimioterapéuticos es especialmente
delicada en la etapa de la infancia y adolescencia ya que el sistema nervioso central se
encuentra en pleno desarrollo. Esta toxicidad se ha relacionado con un peor desarrollo
de la sustancia blanca, afectando así a la conectividad cerebral de estos pacientes
(Genschaft et al., 2013; Zeller et al., 2013).
Estudios previos señalan problemas académicos en la etapa escolar (Bisen-
Hersh, Hineline y Walker, 2011) de los niños y adolescentes que han padecido LI e
incluso problemas cognitivos en su vida adulta (Reddick et al., 2014; Wengenroth et al.,
2016).
20
Introducción
La detección temprana de estos problemas cognitivos así como la implantación
de programas de seguimiento y neurorehabilitación suponen un importante reto a
alcanzar en el futuro.
El objetivo general de este trabajo es estudiar y analizar los rendimientos
cognitivos y su situación emocional y conductual en niños y adolescentes con leucemia
en remisión.
Para cumplir nuestros objetivos se ha estructurado este trabajo en los siguientes
capítulos:
- Parte I. Revisión Teórica, la cual consta de dos capítulos.
Capítulo 1. Leucemia Infantojuvenil. Aspectos Generales. En este capítulo se
describe la enfermedad de LI, su presentación clínica, clasificación, etiología,
incidencia y prevalencia y tratamiento.
Capítulo 2. Funciones Cognitivas en Niños y Adolescentes con Leucemia. En
este capítulo se revisa el objeto de la Neuropsicología Infantil, el proceso de
maduración cerebral y desarrollo cognitivo. Se lleva a cabo una revisión
actualizada de las alteraciones cognitivas asociadas a la LI (atención, memoria,
funciones ejecutivas, funcionamiento visuoespacial y habilidades
visuoconstructivas), alteraciones conductuales y emocionales.
- Parte II. Estudio Empírico. Consta de cinco capítulos.
Capítulo 3. Objetivos e Hipótesis. En este apartado se presentan los objetivos e
hipótesis planteados en este estudio.
21
Capítulo 4. Metodología. Se exponen los pasos llevados a cabo para la
realización de este estudio: diseño, descripción de variables, participantes,
instrumentos de medida, procedimiento empleado y análisis estadísticos que se
realizaron.
Capítulo 5. Resultados. En este capítulo se presentan los resultados obtenidos
en la investigación.
Capítulo 6. Discusión. En este apartado se presenta la discusión de los
resultados obtenidos, comparándolos con los obtenidos anteriormente por otros
investigadores en el mismo campo.
Capítulo 7. Conclusiones. Se presentan las conclusiones de la investigación.
Referencias
22
PARTE I
REVISIÓN TEÓRICA
CAPÍTULO 1. LEUCEMIA INFANTOJUVENIL. ASPECTOS GENERALES
CAPÍTULO 2. FUNCIONES COGNITIVAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

CON LEUCEMIA
CAPÍTULO 1
LEUCEMIA INFANTOJUVENIL. ASPECTOS GENERALES
1.1. Definición, Presentación Clínica y Diagnóstico
1.2. Clasificación, Incidencia y Prevalencia
1.3. Etiología
1.4. Tratamiento
Leucemia infantojuvenil. Aspectos generales.
1. LEUCEMIA INFANTOJUVENIL. ASPECTOS GENERALES.
1.1. Definición, Presentación Clínica y Diagnóstico
En cáncer es una enfermedad en la que el proceso normal de proliferación
celular resulta alterado y esto ocasiona un crecimiento celular descontrolado. En el caso
de la leucemia se produce una proliferación anormal de células hematopoyéticas; estas
células son las células precursoras de los componentes de la sangre. Por lo tanto, en la
leucemia, las células sanguíneas se desarrollan de forma defectuosa y descontrolada.
The National Cancer Institute (NCI), organismo dependiente del departamento
de Salud de los Estados Unidos señala, al referirse a la leucemia, que el mal
funcionamiento en la producción de glóbulos blancos en la médula ósea hace que estas
células anómalas reemplacen a las células sanguíneas sanas dificultando así que la
sangre cumpla su función. Las células cancerígenas pueden reproducirse rápidamente y
acumularse de forma progresiva, desplazando así a las células normales de la médula
ósea (National Cancer Institute, 2013).
Para entender qué ocurre en la leucemia, es importante comprender el proceso
normal de producción de células sanguíneas que se conoce como hematopoyesis. En el
tejido hematopoyético se encuentran los precursores celulares llamados células madre
hematopoyéticas. Las células que maduran de estos precursores se encargan del buen
funcionamiento del organismo a través de la oxigenación, eliminación de desechos
biológicos, transporte celular y forman parte del sistema inmunológico (Pantoja,
Romero-Ramírez y Alba, 2015). El tejido hematopoyético se localiza principalmente en
la médula ósea, pero también en el bazo, en los ganglios linfáticos, en el timo y las
29
amígdalas. Este tejido puede ser mieloide, que es el que se encuentra en la médula ósea
roja, o linfoide, que se encuentra principalmente en el bazo, ganglios linfáticos, timo y
amígdalas. La médula ósea roja se encuentra en el interior de huesos largos, en las
vértebras, las costillas, el esternón, el cráneo, en la cintura escapular y la pelvis, aunque
es niños pequeños puede localizarse en la mayoría de huesos del cuerpo. Aclararemos
que la médula ósea puede ser roja, como ya hemos comentado, o amarilla. La función
de la médula ósea amarilla es de reserva energética mediante los adipocitos y hematíes
que contiene, pero esta no participa en la producción de células sanguíneas, por lo que
en adelante al referirnos a la médula ósea estaremos hablando exclusivamente de la
médula ósea roja.
En la médula ósea, a partir de las células madre hematopoyéticas, se producen
diferentes tipos de células sanguíneas (Figura 1). Este proceso es constante durante toda
la vida. La leucemia afecta con mayor frecuencia a los glóbulos blancos, también
llamados leucocitos, pero determinadas leucemias también pueden hacerlo en otras
células sanguíneas. Estas células pasan al torrente sanguíneo con rapidez y se diseminan
por todo el cuerpo pudiendo afectar a otras células.
30
Figura 1. Hematopoyesis celular. (Tomada de Winslow 2007; Recuperado de:

www.teresewinslow.com)
El hecho de que la leucemia afecte principalmente a la producción de leucocitos,
queda patente en la etimología de su nombre, ya que leucemia proviene del griego
leuco: “blanca” (λευκό) y eima: “sangre” (αίμα), es decir, sangre blanca, como blancos
son los leucocitos. Para entender esta denominación es importante remontarse al origen
y descubrimiento de la enfermedad, cuando Alfred Armand Louis Marie Velpeau
(1795-1867), en 1827, publicó el primer artículo en el que se describía un caso de
leucemia (Valpeau, 1827). En él señalaba haber observado, en la autopsia del paciente,
que su sangre era más espesa de lo habitual y que presentaba lo que él denominó
“glóbulos de pus”. Estas observaciones se siguieron produciendo en años siguientes,
contribuyendo así a la caracterización clínica de la leucemia que conocemos hoy en día.
En los inicios las observaciones clínicas se realizaban exclusivamente post mortem. En

31
esta época se produjeron algunos hallazgos importantes, el primero de ellos, en 1845,
cuando John Hughes Bennett (1812-1875) presentó una serie de observaciones
realizadas en la autopsia de un paciente que presentaba un crecimiento masivo del bazo,
hígado y ganglios linfáticos, lo que le llevó a denominar este cuadro como
“leucocitemia” (Bennett, 1845). También en 1845, Rudolf Virchow (1821-1902)
observó, en diversos estudios post mortem, pacientes que presentaban un crecimiento
masivo y anormal de algunos órganos y la presencia de “puntos blancos” en ellos, por
este motivo acuñó el término leucemia (Leukämie), cuyo significado literal es sangre
blanca, WeissesBlut en alemán (Virchow, 1845). Junto con las primeras descripciones
se produjeron los primeros intentos por clasificar esta nueva enfermedad. Virchow
diferenció leucemias linfáticas y esplénicas atendiendo a la patología orgánica
predominante; posteriormente Ernst C. Neumann (1834-1918) añadió a esta
clasificación un nuevo tipo de leucemia, la leucemia mieloide (Ortiz-Hidalgo, 2013).
Pero fue Paul Ehrilch (1854-1915) quien estudió las características celulares de la
sangre, proponiendo que debían diferenciarse en: linfática y mieloide (Ortiz-Hidalgo,
2013), clasificación que perdura en nuestros días.
Por lo tanto la leucemia es una enfermedad grave que afecta a las células
precursoras de la sangre y cuyas primeras descripciones clínicas se remontan al siglo
XIX, pero ha sido durante todo el siglo XX cuando ha primado la investigación para
conocer a fondo esta enfermedad y desarrollar tratamientos para combatirla. En la
actualidad se sigue avanzando en la investigación en nuevos tratamientos y dado que
cada vez estos son más efectivos y las tasas de supervivencia más elevadas, se comienza
a generalizar el interés por investigar las secuelas que sufren estas personas que
sobreviven a la enfermedad.
32
En cuanto a la presentación clínica y diagnóstico de le leucemia infantojuvenil,
su cuadro clínico suele ser poco específico y de curso insidioso y subagudo. En los
momentos iniciales de la enfermedad, esta puede ser confundida con otras posibles
enfermedades, por lo que es importante realizar un exhaustivo diagnóstico diferencial.
En todos los casos este proceso diagnóstico implica muchas pruebas médicas y una
amplia anamnesis que realizar con los padres del niño enfermo. La presentación clínica
de la leucemia es variable y depende de qué proceso es el que impide la hematopoyesis
normal, y de la extensión extramedular de la enfermedad (Riquelme, Viviana y García,
2012).
En términos generales la sintomatología refleja la insuficiencia de la médula
ósea para culminar el proceso de maduración celular (Layton-Tovar, 2015). Esto puede
provocar una sintomatología de alta gravedad que requiera atención médica de urgencia.
Algunos de estos síntomas suelen ser mayoritariamente, el síndrome de lisis tumoral,
hiperleucostasis, septicemia por neutropenia, o insuficiencia respiratoria por compresión
traqueal (García-Bernal y Badell-Serra, 2012; Pearce y Sills, 2005). Generalmente son
los síntomas menos acusados los que hacen llegar al paciente a urgencia. La fiebre es el
síntoma más frecuente en la leucemia y por el que los pacientes acuden a su médico, se
presenta en un 46,2% de los casos (Ribero, Vergara, Sánchez, Núñez y Cruz, 2013).
Aunque la fiebre no siempre se presenta en los enfermos de leucemia, cuando se
presenta un cuadro febril prolongado, de más de dos semanas de evolución (Huerta-
Aragonés, 2014), acompañado de adenopatías, hepatomegalia y/o esplenomegalia,
astenia, anorexia y dolores óseos se debe aumentar la sospecha de leucemia (García-
Bernal y Badell-Serra, 2012). La presencia de otro tipo de síntomas, como petequias,
hematomas o sangrados es más frecuente en determinados tipos de leucemia mieloide

33
aguda. El dolor óseo es más común en tumores óseos, pero también se presenta en un
27-33% de las leucemias (Guillerman, Voss y Parke, 2011). Algunos cuadros clínicos
específicos de la leucemia son, como señalan Raab y Gartner (2009), la leucemia
linfoblástica aguda (LLA) de células T, la leucemia mieloblástica aguda (LMA) y la
leucemia aguda del lactante.
En la LLA de células T, aparecen linfadenopatías y esplenomegalias masivas,
masa mediastínica anterior y afectación del sistema nervioso central, así como la
hiperleucocitosis (> 100.000 leucocitos/µl). En la LMA, suelen darse trastornos de la
coagulación en forma de coagulación intravascular diseminada (LMA-M3), afectación
del Sistema Nervioso Central (SNC) (LMA-M4 y M5), hepatomegalia y/o
esplenomegalia, y también otros signos como cloromas orbitarios, infiltración gingival,
trombocitopenia e hiperleucocitosis. Por último, en la leucemia aguda del lactante se
presenta hiperleucocitosis, organomegalia masiva y afectación cutánea en menores de
12 meses.
Para el diagnóstico de la leucemia se realizan diferentes pruebas médicas y una
completa anamnesis del paciente. Una de estas pruebas es el recuento sanguíneo
mediante un análisis de sangre. El hemograma ofrece pistas sobre el posible diagnóstico
de leucemia, pero el diagnóstico definitivo se produce mediante el estudio de médula
ósea (García-Bernal y Badell-Serra, 2012; Riquelme et al., 2012). El hemograma puede
ponernos sobre la pista de una posible leucemia debido a la presencia de algunos signos
como son: anemia, trombocitopenia, leucocitosis, hipereosinofilia, entre otros (Graham
et al., 2011). En el hemograma de un niño o adolescente hay sospecha de una posible
leucemia: si se aprecian blastos o células atípicas en el frotis de sangre periférica; si
34
están afectadas dos o más series del hemograma a la vez; si se asocian adenopatías o
hepatomegalia o esplenomegalia; y todo ello sin que existan causas infeccionas previas
que expliquen estos signos (García-Bernal y Badell-Serra, 2012).
Otra de las pruebas que suelen realizarse son pruebas radiológicas. En el caso de
la radiografía ósea simple, algunos signos que pueden hacer sospechar de leucemia son:
la presencia de osteopenia difusa o lesiones osteolíticas, bandas metafisarias transversas
radiotransparentes y osteosclerosis (García-Bernal y Badell-Serra, 2012; Raab y
Gartner, 2009; Riquelme et al., 2012). En el caso de la gammagrafía ósea, la presencia
de hipercaptación en huesos largos, pelvis y columna, haría sospechar un diagnóstico de
leucemia (Riquelme et al., 2012). Mediante pruebas de Resonancia Magnética (RM) se
pueden observar zonas hipointensas en los huesos infiltrados, y por último y finalizando
con las pruebas radiológicas, en el caso de la ecografía abdominal se puede poner de
manifiesto la presencia de hepatomegalia y/o esplenomegalia. Estas pruebas también se
utilizan para detectar la afectación de otros órganos. En el caso del SNC, para detectar
algún tipo de afectación suelen emplearse técnicas como la Tomografía computarizada
(TC) o RM. El radiólogo deberá considerar un posible diagnóstico de leucemia bajo la
presencia de: dolor óseo, visceromegalia y masas del mediastino anterior (Riquelme et
al., 2012).
En presencia de un paciente con sintomatología similar a la descrita
anteriormente, se realiza un diagnóstico diferencial amplio. Las principales entidades
clínicas que ha de contener este diferencial son: Mononucleosis infecciosa, otras
infecciones como citomegalovirus, toxoplasma, virus del herpes 6, enfermedades
parasitarias, artritis reumatoide y otras conectivopatías, linfohistiocitosis
35
hemofagocítica, otros tumores como Neuroblastoma, Linfoma, Sarcoma de Swing,
Púrpura trombocitopénica idiopática o anemia aplásica (García-Bernal y Badell-Serra,
2012; Sánchez, Ortega y Barrientos, 2007).
1.2. Clasificación, Incidencia y Prevalencia
La leucemia se clasifica atendiendo a dos aspectos generales: el tipo de células
hematopoyéticas que se ven afectas y el curso que sigue la enfermedad.
Según el tipo de células madre afectadas se clasifica en:
a) Leucemia linfoide o linfoblástica: las células madre linfoides dan lugar
a linfoblastos que maduran en forma de linfocitos T, linfocitos B o linfocitos citolíticos
naturales. Estos linfocitos componen el tejido linfático y son fundamentales para el
correcto funcionamiento del sistema inmunológico.
b) Leucemia mieloide o mielocítica: las células madre mieloides maduran
y se convierten en glóbulos rojos, plaquetas o mieloblastos, los que a su vez dan lugar a
los glóbulos blancos (eosinófilos, neutófilos y basófilos).
Una vez determinado el tipo de células afectadas por el cáncer, la leucemia
puede ser aguda o crónica. En la leucemia aguda las células nuevas no maduran y no
pueden realizar correctamente sus funciones, estas células aumentan de número en poco
tiempo y la enfermedad avanza rápidamente. En la leucemia crónica las células crecen
lentamente y su número aumenta con menor rapidez, por lo que la enfermedad avanza
gradualmente. Este tipo de leucemias no son frecuentes en niños, suponen el 5% del
total de las leucemias (Ribero, et al., 2013), y en caso de presentarse muestran peor
pronóstico.
36
De esta primera diferenciación general surgen los primeros subtipos de
leucemia: leucemia linfoblástica aguda (LLA), leucemia mieloblástica aguda (LMA),
leucemia linfoblástica crónica (LLC) y leucemia mieloblástica crónica (LMC). De esta
diferenciación se establecen clasificaciones más exhaustivas.
La LLA ha sido clasificada teniendo en cuenta diferentes párametros: (i) la
morfología de las células leucémicas y (ii) el inmunofenotipo. Desde el descubrimiento
de la enfermedad se han sucedido diferentes aproximaciones para su descripción y
clasificación. Las dos principales clasificaciones vigentes hoy en día atienden a
clasificar la enfermedad en base a la morfología de las células afectadas o en base a su
inmunofenotipo.
La clasificación basada en la morfología de las células leucémicas ha sido
propuesta por el Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico (GC-FAB) en 1976.
En la actualidad se sigue empleando este tipo de clasificación de forma conjunta con
nuevas clasificaciones derivadas de diversas técnicas de laboratorio (biología molecular,
citoquímica, citogenética, o determinación del inmunofenotipo) más novedosas y
fiables. En el estudio de las leucemias agudas la morfología y las tinciones específicas
son esenciales en la caracterización inicial de la enfermedad (Layton-Tovar, 2015). La
clasificación propuesta por la GC-FAB para la LLA divide esta en tipos L1, L2 y L3
(Tabla 1).
- LLA tipo 1: se considera este tipo cuando se observa al microscopio la
presencia de linfoblastos con núcleo redondo y uniforme y citoplasma escaso. Es el más
frecuente, suponiendo alrededor de un 82% del total de LLA (Sánchez et al., 2007);
37
también es la de mejor pronóstico ya que su respuesta al tratamiento es buena. Se asocia
con el inmunofenotipo Pre-B (Castañeda-Huerta, 2009).
- LLA tipo 2: implica una mayor variabilidad de los linfoblastos, en los que el
núcleo puede ser irregular con más citoplasma que L1. Su frecuencia es de un 15%,
siendo más frecuente en varones y mayores de 10 años. Se asocia con evolución más
aguda y encontrarse con leucocitosis iniciales (>50,000/mm3). Se asocia al
inmunofenotipo T
- LLA tipo 3: este tipo se corresponde con la presencia de linfoblastos que
muestran una cromatina nuclear más fina y un citoplasma de color azul intenso.
También se conoce como leucemia de Burkitt (Castañeda-Huerta, 2009). Es el menos
frecuente y también el de peor pronóstico. Representa aproximadamente el 3% del total
de las LLA, en niños suele presentarse en menores de 12 años. Su evolución es rápida y
suele asociarse al inmunofenotipo B.
Tabla 1. Clasificación de la Leucemia Linfoblástica Aguda propuesta por el GC-FAB (1976)
Subtipo Morfología
L1 Linfoblastos con núcleo redondo y uniforme, citoplasma escaso.
L2 Variabilidad de linfoblastos, núcleo irregular y mayor citoplasma.
L3 Linfoblastos con cromatina nuclear fina y citoplasma azul intenso.
Más recientemente, y como consecuencia de la falta de consenso con la
clasificación del GC-FAB, ha alcanzado bastante auge la propuesta por la Organización
Mundial de la Salud (Nogueira, Soares, Rodrigues, Chaufaille y Pinto, 2011) que
clasifica la leucemia según el inmunofenotipo que presentan; esto supone una
38
organización más novedosa que la del GC-FAB al incluir bastante más información
proporcionada por las pruebas de laboratorio que la mera apariencia de las células
observadas al microscopio. La determinación del inmunofenotipo de las células
leucémicas permite identificar la línea celular afectada, estirpe B o T (Layton-Tovar,
2015).
Como ya hemos visto, las células madre linfoides maduran y se convierten en
linfocitos, que pueden ser de los tipos B o T y desempeñarán diferentes funciones.
Según esta clasificación, la leucemia linfoblástica aguda (LLA) se subdivide en:
- Leucemia linfoblástica aguda de células B: Los linfocitos B
producen anticuerpos para ayudar a combatir las infecciones. La American Cáncer
Society (2015) señala que la LLA-B es el tipo más común de leucemia en niños. Este
subtipo se divide a su vez en cuatro grupos. El primero de ellos es la LLA de células
precursoras B tempranas, también llamada LLA pro-B. A continuación la LLA de
células B común; el siguiente subgrupo es la LLA pre-B que supone aproximadamente
5% de los pacientes diagnosticados de leucemia. Y por último la leucemia de Burkitt o
LLA de células B maduras que implica aproximadamente el 2% de los pacientes que
presentan leucemia (Tabla 2).
Tabla 2. Clasificación de la Leucemia Linfoblástica Aguda de Estirpe B
Subtipo Inmunofenotipo Prevalencia Pronóstico

Pro- B CD79a, CD22, CD19
Tdt+, CD19+, CD79a+, CD20-/+, 80% de los casos de LLA El mejor pronóstico
B común
CD10+/-, CD34+/-
Pre- B 5% de los casos de LLA
B maduras o CD20+ CD10+ bcl6+ bcl2- Tdt- 2% de los casos de LLA
de Burkitt
39
- Leucemia linfoblástica aguda de células T: Los linfocitos T coordinan
diferentes aspectos de la respuesta inmune y activan a los linfocitos B para producir
dichos anticuerpos. Las leucemias de fenotipo T es el tipo más complejo y en la
actualidad el que tiene menos alternativas terapéuticas nuevas disponibles (Genesca,
Ribera y Ribera, 2014). La LLA de estirpe T (LLA-T) afecta con mayor frecuencia a
adolescentes y puede presentarse con infiltración del SNC en un 5-10% de los casos, en
la clínica y la morfología son indistinguibles del linfoma linfoblástico (LLB) (Xicoy,
Grande y Ribera, 2007). Igual que sucede en el caso de la LLA de células B, la LLA de
células T también se subdivide a su vez en cuatro sub grupos (Tabla 3): la LLA Pro-T,
la LLA Pre-T, la LLA Tímica cortical y la LLA Tímica madura.
Tabla 3. Clasificación de la Leucemia Linfoblástica Aguda de Estirpe T
Subtipo Inmunofenotipo Prevalencia Pronóstico

Pro- T CD3c +, CD7+, CD3s-, CD4-, CD8- Peor pronóstico
Pre- T CD2+, CD3s-, CD5, CD7, TdT+ 5-10% de los casos Mejor pronóstico
Tímica cortical CD1a+, CD3s+, CD2+, CD5+, El subtipo más frecuente Mejor pronóstico
CD7+, CD4+, CD8+, CD3s+, TdT+
Tímica madura CD1a-, CD3s+, CD2, CD5, CD7, 15-20% de los casos Peor pronóstico
TdT+
La LMA ha sido clasificada teniendo en cuenta diferentes parámetros: la
morfología de las células leucémicas y el inmunofenotipo. La clasificación basada en la
morfología de las células leucémicas en el caso de la leucemia mieloblástica aguda se
subdivide en ocho variedades, M0, M1, M2, M3, M4, M5, M6 y M7 (Tabla 4). El tipo
M0 corresponde el tipo mínimamente diferenciado. La variedad M1 corresponde al tipo
mieloblástico sin maduración, donde se observa al microscopio una falta de granulación
citoplasmática. La M2, mieloblástica con maduración, se caracteriza por tener alguna o

40
muchas células con granulación citioplasmática y supone el subtipo más común de
LMA en niños. La M3, promielocítica, presenta una granulación típica de morfología
promielocítica. La variedad M4, mielomonocítica o mielomonoblástica, presenta una
morfología mieloblástica y monocitoide mixta. La M5, monoblástica o monocítica, se
caracteriza por una morfología monoblástica pura. La M6, eritroide o eritoleucemia, por
una morfología eritoblástica predominantemente inmadura que, en ocasiones, presenta
un aspecto megaloblástico. Y por último, la M7, megacarioblástica, que muestra células
con bordes irregulares que pueden presentar prominencias.
Tabla 4. Clasificación de la Leucemia Mieloide Aguda según la morfología
Subtipo Tipo Morfología
M0 Mínimamente diferenciado Falta de granulación citoplasmática

M1 Mieloblástico sin maduración Varias células con granulación citioplasmática
M2 Mieloblástica con maduración Granulación típica de morfología
promielocítica
M3 Promielocítica Mieloblástica y monocitoide mixta
M4 Mielomonocítica Mieloblástica y monocitoide mixta
M5 Monoblástica Monoblástica pura
M6 Eritroide Eritoblástica predominantemente inmadura
M7 Megacarioblástica Células con bordes irregulares y prominencias
Esta forma de clasificar las leucemias agudas tiene sus detractores ya que, según
García, Piris y Morente (2004), “La terminología GC-FAB no parece actualmente
adecuada ya que muestra una pobre correlación con el fenotipo, genotipo o
manifestaciones clínicas de la enfermedad” (pp. 142). Según la clasificación de la OMS
en base al inmunofenotipo, la LMA se subdivide en LMA con ciertas anomalías
genéticas, LMA con cambios relacionados con mielodisplasia, LMA relacionado con
41
administración previa de quimioterapia o radiación, LMA no especificada, sarcoma
mieloide y proliferaciones mieloides relacionadas con Síndrome de Down (Tabla 5).
Estas agrupaciones a su vez se subdividen en grupos diferenciados en el diagnóstico de
la LMA. El pronóstico de los diferentes subtipos de LMA depende de las anomalías que
presente el paciente. Las anomalías más favorables son: La translocación entre los
cromosomas 8 y 21, este tipo suele corresponderse con el subtipo M2 del GC-FAB; la
inversión del cromosoma 16, este tipo suele corresponderse con el subtipo M4 y
translocación entre los cromosomas 15 y 17, visto con frecuencia en el subtipo M4.
La leucemia es el cáncer pediátrico de mayor incidencia, supone en torno al 30%
del total de tipos de cáncer (Guevara, Ramírez, Escobar y Paredes, 2016; Hunger y
Mullighan, 2015). En España el organismo de referencia para conocer los datos
epidemiológicos de esta enfermedad es el Registro Nacional de Tumores Infantiles
(RNTI) (Peris-Bonet, 2008). Esta entidad señala que, en febrero de 2014, se
diagnosticaron alrededor de 1.100 nuevos casos de cáncer infantil, es decir, 155,5 casos
por millón de niños (de 0 a 14 años); de estos nuevos casos, la mayor incidencia
corresponde al diagnóstico de leucemia (30%). En nuestro país el incremento de la
cobertura sanitaria y la mejora de los tratamientos para combatir la leucemia han
logrado un considerable incremento en la supervivencia de estos niños durante las dos
últimas décadas (Calonge, 2009).
42
Tabla 5. Clasificación de la Leucemia Mieloide Aguda en base al Inmunofenotipo
Tipo Subtipo e Inmunofenotipo
LMA con ciertas anomalías genéticas
LMA con una translocación entre los cromosomas 8 y 21
LMA con una translocación o inversión en el cromosoma 16
LMA (M3) con una translocación entre los cromosomas 15 y 17
LMA con una translocación o inversión en el cromosoma 3
LMA (megacarioblástica) con una translocación entre los cromosomas 1 y 22
LMA con cambios relacionados con mielodisplasia
LMA relacionado con administración previa de quimioterapia o radiación
LMA con maduración mínima (M1)
LMA con maduración (M2)
LMA con maduración (M2)
Leucemia mielomonocítica aguda (M4)
Leucemia monocítica aguda (M5)
Leucemia eritroide aguda (M6)
Leucemia megacarioblástica aguda (M7)
Leucemia basófila aguda
Panmielosis con fribrosis aguda
Sarcoma mieloide (también conocido como cloroma o sarcoma granulocítico)
Proliferaciones mieloides relacionadas con el síndrome de Down
43
La OMS, a través de su sección Europea, publicó en 2009 datos sobre la
incidencia de la LI (0 a 15 años) en Europa. Las leucemias suponen el 30% de los
cánceres diagnosticados en la infancia y la media europea, en cuanto a prevalencia, se
sitúa en 46,7 casos por millón de habitantes; España se sitúa levemente por debajo de
esta cifra entre los años 2000 y 2009.
Dentro del total de leucemias, en Europa la LLA supone aproximadamente el
80% de los diagnósticos de leucemia, siendo la neoplasia más común en entre los niños
menores de 15 años (Coebergh et al., 2006; Howlader, Noone y Krapcho, 2015). Más
del 80% de estos diagnósticos de LLA pertenece al subtipo precursor de células B. En
Europa la incidencia de la LI es menor en países del Este. Las diferencias
socioeconómicas parecen ser relevantes debido a los datos observados entre Europa del
este y Europa occidental. La LMA aunque no es tan frecuente como la LLA (tan solo el
15-25% de las leucemias pediátricas), es la responsable del 30% de las muertes por
leucemia en la edad pediátrica (Atienza, 2012).
1.3. Etiología
La leucemia es una enfermedad fenotípica y genéticamente heterogénea y de
etiología poco clara (Hernández y Menéndez, 2016). No se conocen con exactitud las
causas que provocan esta enfermedad en la mayoría de casos, no obstante, existen una
serie de factores de riesgo. Entre ellos cabe destacar factores genéticos, infecciosos y
medioambientales.
Existen algunos factores de riesgo que en la clínica, bajo sospecha de posible LI,
han de ser tomados en cuenta como, por ejemplo, bajo peso al nacer, edad avanzada de
44
los padres, historia materna de pérdidas fetales, exposición a radiación ionizante pre y
posnatal, exposición directa a hidrocarburos y pesticidas, alcoholismo y tabaquismo
durante el embarazo, hermano gemelo con leucemia y paciente con síndrome de Down
(Castro-Jiménez, Rueda-Arenas y Cabrera-Rodríguez, 2015).
Debido a que las causas de la leucemia son desconocidas es difícil emprender
iniciativas encaminadas a reducir o controlar los posibles factores sospechosos de
causarla y, en caso de reducir alguno de ellos, posiblemente solo afectaría a un número
pequeño de los casos de leucemia.
En el organismo, las células funcionan basándose principalmente en la
información contenida en el ADN. Los oncogenes se encargan de controlar el
crecimiento de las células, y los genes supresores de tumores controlan que las células
mueran en el momento adecuado. En el cáncer se produce un funcionamiento aberrante
de estos mecanismos. Este mal funcionamiento puede producirse por mutaciones
genéticas que, además, pueden ser heredadas.
Existen trastornos genéticos que aumentan el riesgo de padecer LI, como son: el
Síndrome de Down (trisomía del gen 21) y el Síndrome de Li-Fraumeni (mutación en el
gen supresor de tumores TP53). Algunas afecciones hereditarias del sistema inmune
conllevan no solo mayor riesgo de contraer infecciones sino también de padecer
leucemia. Algunas de estas condiciones son: la Ataxia-telangiectasia, el Síndrome de
Wiskott-Aldrich, el Síndrome de Bloom y el Síndrome Shwachman –Diamond
(American Cancer Society, 2016).
45
Hasta la fecha se han identificado tres genes que pueden heredarse de forma
autosómica dominante y predisponen a las personas al desarrollo de la enfermedad:
CEPBA, RUNX1 y GATA2 (Stieglitz y Loh, 2013). Una de las anomalías genéticas
cuya presencia se ha observado con frecuencia en la LI, es la translocación
cromosómica. Esta alteración supone un intercambio de material genético, es decir, dos
fragmentos de cromosomas no homólogos se rompen y posteriormente se sueldan en el
otro cromosoma recíprocamente, resultando así un material cromosómico defectuoso
(Perkins, 2009). Una translocación frecuente es la translocación 9-22 (BCR/ABL), o
cromosoma Filadelfia, lo que provoca la expresión de una proteína que posee
propiedades oncogénicas (Raj et al., 2014). Las aberraciones cromosómicas más
comunes son: - para la LLA, E2A-PBX1, TEL-AML1 y MLL-r; y para la LMA:
AML1-ETO and MLL-r (Hernández y Menéndez, 2016). Estas mutaciones o anomalías
genéticas pueden producirse por exposición a radiación, pero con frecuencia también se
producen sin motivo aparente. A pesar de todo ello, sin necesidad de ser heredadas
también pueden producirse mutaciones genéticas a lo largo de la vida de la persona y
provocar la aparición de la enfermedad. La LI parece estar causada por la combinación
de factores genéticos y ambientales, más que por presencia de un solo factor aislado.
Respecto a los factores infecciosos, recientes evidencias relacionan la LI con un
defecto en el estado de respuesta inmune, pudiendo deberse a problemas congénitos
como niveles más bajos de citoquina inmunosupresora IL-10 en el momento del
nacimiento (Wiemels, 2013) o a un bajo repertorio de infecciones durante el desarrollo
del sistema inmune, ya que los datos epidemiológicos parecen apuntar a que las
infecciones en la infancia podrían proteger al niño de padecer leucemia (Marcotte, Ritz,
Cockburn, Yu y Heck, 2014).

46
Los factores medioambientales pueden actuar como factores de riesgo en el
desarrollo de la LI. Aquellos para los que existe más evidencia incluyen la radiación
ionizante y productos químicos como el benceno y pesticidas (Belson, Kingsley y
Holme, 2007). El pico de prevalencia de la LI entre los 3 y 5 años hace suponer que la
exposición medioambiental pre o posnatal y durante la primera infancia podría ser un
factor de riesgo (Bailey et al., 2015), esta latencia en la enfermedad hace pensar que los
factores ambientales no sean una causa en sí, si no que vayan acompañados de otros
factores (Hernández y Menéndez, 2016).
La relación entre los pesticidas y el posible desarrollo de leucemia infantil ha
sido ampliamente estudiada, mediante investigaciones epidemiológicos y revisiones
recientes que apoyan esta relación (Chen, Chang, Tao y Lu, 2015; Hernández y
Menéndez, 2016; Lu et al., 2015; Ntzani, Chondrogiorgi, Ntritsos, Evangelou, Tzoulaki,
2013). Estos estudios señalan la dificultad de extraer conclusiones concisas ya que los
estudios toman de forma indistinta la leucemia pediátrica y de adultos, cuando son
entidades diferentes, y aúnan bajo “exposición a pesticidas” a un compendio de
múltiples componentes.
También se ha sugerido como factor de riesgo la exposición de los niños a
radiación ultravioleta y agentes biológicos como tabaquismo y el consumo de sustancias
por parte de los padres (Norman, Ryan, Grant, Sitas y Scott, 2014). Y la residencia en
las proximidades a una central nuclear ha sido sugerida como un factor de riesgo de
desarrollo de leucemia en niños (Bollaerts et al., 2016).
Además también hay datos que sugieren la asociación de la LI con la exposición
a la polución del tráfico residencial durante el período postnatal, pero no durante el

47
período prenatal (Boothe, Vickie, Boehmer, Wendel, y Fuyuen, 2014). La confirmación
definitiva de los efectos de estos potenciales factores de riesgo es complicada y las
pruebas no son definitivas por lo que no se pueden poner en marcha actuaciones
dirigidas a su control.
1.4. Tratamiento
El tratamiento estándar de la LI puede incluir, dependiendo de cada caso,
quimioterapia, radioterapia y/o trasplante de precursores hematopoyéticos.
En un breve repaso a la evolución del tratamiento de la leucemia, podemos
considerar como fecha de inicio de los tratamientos con quimioterapia el año 1948
cuando Sidney Farber (1903-1973) comenzó a inducir la remisión de la enfermedad
mediante antagonistas del ácido fólico a niños que padecían leucemia aguda (Farber,
Diamond, Mercer, Sylvester y Wolfe, 1948). En 1957 Georges Mathè (1922-2010)
realizó con éxito el primer trasplante de médula ósea en adultos (Mathé et al., 1964) y
años después, Donnald Thomas perfecciona esta técnica, lo cual le valió el Premio
Nobel en Fisiología y Medicina (Thomas, 1990).
En la década de los 60, Emil Frei y su grupo (Frei et al., 1961) comenzaron a
inducir la remisión de la enfermedad en niños con leucemia aguda con mercaptopurina
y el metotrexato, consolidando de esta forma el tratamiento quimioterapéutico como
opción preferente ante esta enfermedad (Pui y Evans, 2006). Entre 1962 y 1965, Donald
Pinkel (1926-) estudió el efecto la quimioterapia combinada (Terapia Total) en el
Hospital de investigación infantil St. Jude (Memphis, TN, Estados Unidos). Pinkel y su
equipo lograron altas tasas de supervivencia para lo que era habitual en la época (Pinkel,
48
1971). Este tratamiento, aún vigente en la actualidad, se plantea en 3 fases (inducción de
la remisión, consolidación y mantenimiento) que se complementan, en caso necesario,
con una terapia dirigida al sistema nervioso central.
En la década de los 70 se asienta el uso de la quimioterapia, añadiendo otros
fármacos a las altas dosis de metotrexato; en esta época también se generaliza el uso de
la quimioterapia intratecal en sustitución de la radiación craneoespinal, debido a los
efectos adversos que se venían observando derivados de la radiación (Cole y Kamen,
2006); en 1982, el Hospital ST. Jude retiró la radiación craneal o craneoespinal
definitivamente de las cuatro fases de Terapia Total (Mukherjee, 2010). La radiación
craneal se emplea en la actualidad en aproximadamente un 20% de los casos que lo
requieren (Pui y Evans, 2006).
En los años 80 se logra aumentar la tasa de supervivencia a largo plazo de los
niños enfermos de leucemia a un 85% (Cole y Kamen, 2006). En década de los 90 se
ponen en marcha mecanismos de cooperación internacional para el avance en la
investigación de tipos de leucemia poco comunes y de baja incidencia. El principal
proyecto de cooperación internacional inicia su andadura gracias a la colaboración entre
diferentes instituciones durante la 27ª Reunión Anual de la Sociedad Internacional de
Oncología Pediátrica (SIOP). En dicha reunión, en 1995, se establece el acuerdo Ponte
di Legno entre la Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica
(AIEOP), el Berlin–Frankfurt–Münster Group (BFM), el Children's Oncology Group
(COG), y el St Jude Children's Research Hospital (SJCRH) (Pui, Relling y Downing,
2004). Uno de los tipos de leucemia beneficiado de estas colaboraciones es la LLA
debida al gen Philadelphia (Ph+), tipo poco frecuente y que, solo gracias a la
49
colaboración internacional, se ha avanzado en su conocimiento. Los avances en el
tratamiento de la leucemia en la década del 2000 han logrado alcanzar una tasa de
supervivencia libre de recaídas, en cinco años de seguimiento, del 70% (Cole y Kamen,
2006).
En la actualidad se estudia el uso de nuevas combinaciones de agentes
quimioterapéuticos y se están logrando altas tasas de supervivencia a nivel mundial
(Hunger y Mullighan, 2015). La supervivencia de los pacientes con LI se ha
incrementado notablemente en las últimas décadas como vemos, en parte debido a esta
evolución que se ha producido en el tratamiento de esta enfermedad.
Hoy en día, ante el diagnóstico de LI se mantiene el protocolo de “Tratamiento
Total”, al que ya nos hemos referido, propuesto hace décadas desde el Hospital de
investigación infantil St. Jude y mejorado a través de los años mediante modificaciones
en las dosis y combinaciones de los medicamentos. Este tratamiento se compone de
cuatro fases, la inducción de la remisión, consolidación, mantenimiento, y la terapia
dirigida al sistema nervioso central. Todo ello, por lo general, dura de 2 a 3 años
(Cooper y Brown, 2015).
Los pacientes recién diagnosticados se someten a tratamiento de inducción a la
remisión utilizando una combinación de agentes quimioterapéuticos cuyo objetivo es
reducir la carga tumoral a menos del 1% de las células leucémicas iniciales. A
continuación, se establece la terapia de consolidación o intensificación en la que se
aplican altas dosis de combinación de medicamentos. La fase final del tratamiento la
constituye la terapia de mantenimiento, o terapia de continuación, que utiliza dosis
relativamente leves de fármacos durante un período de 2-3 años para erradicar las
50
células leucémicas residuales. La terapia de mantenimiento es una parte importante e
indispensable del programa de tratamiento general (Jayachandran, Rundell,
Hannemann, Vik y Ramkrishna, 2014).
En el tratamiento con quimioterapia, el tipo y la dosis de los medicamentos
administrados dependerán del tipo de leucemia y el grupo de riesgo. Los medicamentos
pueden ser administrados de diferentes de forma oral, inyectada (quimioterapia
sistémica), dirigida directamente al líquido cefalorraquídeo (quimioterapia intratecal),
dirigida a un órgano o cavidad concreto (quimioterapia regional), o bien, en
combinación de varios medicamentos (quimioterapia combinada). Con los regímenes de
quimioterapia actuales, se estima que, aproximadamente, el 85% de los niños con LLA
y el 55% de los niños con LMA mejorará y superará la enfermedad (August, Narendran
y Neville, 2013). El empleo intensivo de los agentes quimioterapéuticos ha ido
sustituyendo progresivamente al uso de radioterapia craneal en el tratamiento de la
leucemia aguda infantil (Cheung y Krull, 2015). Según la American Cancer Society
(2015), los medicamentos que son usados en el tratamiento de la leucemia en niños
pueden incluir: vincristina, daunorubicina, citarabina, L-asparaginasa, etopósido,
tenipósido, 6-mercaptopurina, 6-tioguanina, metotrexato, mitoxantrona, ciclofosfamida,
prednisona y dexametasona. La quimioterapia suele administrase en ciclos, en los que
tras un periodo de administración del medicamento se sucede un descanso.
En el tratamiento con radioterapia se emplea radiación de alta potencia para
eliminar las células cancerosas o impedir que crezcan. En ocasiones, se usa la radiación
para tratar células cancerosas que se han propagado al cerebro y al líquido
cefalorraquídeo o las gónadas; en caso de trasplante de médula ósea suele radiarse el
51
cuerpo entero antes de la intervención. La radiación craneal puede causar muchas
complicaciones agudas y tardías por lo que, como comentábamos anteriormente, se ha
sustituido en gran medida por tratamiento intratecal o quimioterapia sistémica (Pui y
Howard, 2008). El tratamiento radioterapéutico también se emplea como medida
profiláctica de SNC lo cual ha demostrado una mejora en la supervivencia de los
pacientes, sin embargo, esto también se asocia con complicaciones en los supervivientes
(Ogbonnaya, Peev, Nagaraja y Dardis, 2014).
Diversos hallazgos demuestran que con una terapia eficaz como la que se utiliza
actualmente, y que excluye la radiación craneal, aproximadamente solo el 6% de los
niños con LLA pueden recaer después de la finalización del tratamiento, y los que
permanecen en remisión a los cuatro años después del tratamiento pueden considerarse
curados, es decir, menos del 1% de probabilidad de recaída (Pui et al., 2014). En el caso
de os niños con LMA, aquellos que reciben tratamiento y permanecen en remisión
cuatro años desde el diagnóstico suelen curarse (Rubnitz, et al., 2014).
El trasplante de precursores hematopoyéticos se emplea en pacientes de muy alto
riesgo, que sufren una recaída o muestran una mala evolución, ya que esto permite a los
médicos aplicar mayores dosis de radiación o quimioterapia destruyendo así todas las
células cancerígenas, para su posterior reposición mediante el trasplante.
El trasplante puede ser de células madre de la médula ósea, de la sangre
periférica o del cordón umbilical. La diferencia básica entre estos tipos de trasplantes es
la forma de obtención de las células madre del donante. En el caso de las células madre
de la médula ósea, el procedimiento de extracción es mediante intervención quirúrgica
que implica anestesia general y una punción en el hueso de la pelvis o las crestas ilíacas
52
para acceder a la médula ósea de ese hueso. En el caso de las células madre de sangre
periférica, la forma de obtención es a través del torrente sanguíneo mediante un proceso
de aféresis, técnica mediante la que se separan los componentes sanguíneos para obtener
aquellos que sean necesarios para el tratamiento.
El procedimiento de trasplante supone reemplazar la médula ósea dañada con
médula ósea sana, ya sea de un donante (alogénico) o del propio paciente (autólogo).
Para ello, se suministran altas dosis de de quimioterapia o de radioterapia previas a la
intervención para destruir las células dañadas y poder reponerlas mediante el trasplante.
El paciente recibe las células madre por vía intravenosa.
Por último, un procedimiento habitual durante el tratamiento de la LI, es la
implantación de un reservorio subcutáneo conocido como Port-a-Cath. Este reservorio
conecta con el torrente sanguíneo a través de un catéter, mediante el cual se aplican los
medicamentos, simplificando su administración. La instalación de este reservorio se
realiza con anestesia local y mediante una pequeña intervención quirúrgica. Suele
colocarse en zonas del tórax y es habitual para la aplicación de la quimioterapia debido
a las ventajas que aporta. La principal ventaja es que gracias al catéter conectado
generalmente a la vena yugular o subclavia los medicamentos fluyen con mayor
facilidad por el torrente sanguíneo, de otra forma lo haría más lentamente por venas
periféricas. Otra de las ventajas es que estas venas periféricas no se ven tan castigadas
ya que no es necesario pincharlas en cada aplicación del medicamento.
Como hemos visto, la LI es el cáncer infantil más frecuente. Gracias a la
innovación en su tratamiento la supervivencia de las personas afectas de esta
enfermedad se ha visto incrementada en las últimas décadas.

53
CAPÍTULO 2
FUNCIONES COGNITIVAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON LEUCEMIA
2.1. Maduración Cerebral y Desarrollo Cognitivo
2.2. Evaluación Neuropsicológica Infantil
2.3. Rendimientos Cognitivos en Niños y Adolescentes con Leucemia

Funciones Cognitivas en Niños y Adolescentes con Leucemia
2. FUNCIONES COGNITIVAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON
LEUCEMIA
2.1. Maduración Cerebral y Desarrollo Cognitivo
La progresiva aparición de habilidades cognitivas es el resultado de la sucesiva
maduración de los diferentes circuitos del sistema nervioso. La maduración cerebral es
el resultado de un proceso que se inicia en los primeros días del desarrollo embrionario
y va a determinar la gradual aparición de las habilidades sensoriales, motoras,
emocionales y cognitivas.
La formación del sistema nervioso, que se inicia en las primeras semanas de vida
del embrión, transcurre a lo largo del periodo prenatal y se prolonga durante la etapa
postnatal. Así, desde el primer momento, este desarrollo se ve influenciado por factores
externos que contribuyen a modular la estructura inicialmente delimitada por los genes
del sujeto. En torno a la tercera semana de desarrollo embrionario comienza a
diferenciarse la placa neural en el ectodermo. En la fase de neurulación se va a producir
el desarrollo del tubo neural surgido del engrosamiento y fusión de ambos extremos de
placa neural; este tubo neural va a dar lugar al SNC. Una porción de los extremos de la
placa neural sobresale después de haberse fusionado para formar el tubo neural, es lo
que se conoce cómo cresta neural que dará origen al Sistema Nervioso Periférico (SNP).
Una vez formado este tubo neural y aproximadamente hacia la quinta semana de
gestación comienzan a diferenciarse en él las protuberancias que corresponden al
prosencéfalo, mesencéfalo y romboencéfalo. Estas tres vesículas aparecen como
consecuencia del progresivo e irregular engrosamiento de las paredes del tubo neural
debido a la diferente velocidad de la proliferación celular según las zonas.
57
Posteriormente, las tres vesículas pasan a convertirse en cinco, ya que el romboencéfalo
se divide en metencéfalo (parte anterior) y mielencéfalo (parte posterior) de donde
surgirán la protuberancia y cerebelo y el bulbo raquídeo respectivamente. El
prosencéfalo a su vez se dividirá en el telencéfalo, dando lugar a los hemisferios
cerebrales, y el diencéfalo, donde se formarán el tálamo, hipotálamo, subtálamo y
epitálamo. La médula espinal, el tronco del encéfalo y una gran parte del prosencéfalo
están prácticamente desarrollados a las 40 semanas de gestación (Semrud-Clikeman y
Ellison, 2011).
Tabla 6. Estructuras cerebrales en desarrollo según el momento de gestación. (Tomada de Ardila y
Rosselli 2010)
Tiempo de gestación Estructura cerebral

18 días Aparición de la placa y cresta neurales
24 días Formación del tubo neural
28 días Aparecen tres vesículas en el tubo neural: prosencéfalo,
mesencéfalo y rombencéfalo
36 días Aparecen cinco vesículas: el prosencéfalo se divide en el
diencéfalo y el telencéfalo; el rombencéfalo se divide, su parte
anterior en la protuberancia y el cerebelo, y la posterior en el
bulbo raquídeo
45 días Del telencéfalo surgen los hemisferios cerebrales
7 semanas Los hemisferios cerebrales aumentan y surgen los surcos y
circunvoluciones
3 meses Los hemisferios cerebrales están claramente diferenciados, ya
se distingue la cisura de Silvio y del telencéfalo surgen el
rinencéfalo (bulbo olfativo, hipocampo y sistema límbico), los
ganglios basales y la corteza cerebral. Se inicia la formación
ventricular
58
Estas modificaciones estructurales descritas son consecuencia de diversos
procesos celulares que ocurren durante el desarrollo del sistema nervioso. Empezando
por la formación de nuevas neuronas y hasta que los circuitos se consolidan ocurren
diversos acontecimientos que resumimos a continuación:
La proliferación celular, mecanismo mediante el cual el número de células
aumenta, es fundamental en el proceso de embriogénesis. En los primeros meses de
gestación se forman unas 250.000 células cerebrales por minuto (Johnson, 2011). Las
células madre crean las células precursoras o progenitoras, las cuales se dividen y
acaban formando neuroblastos y glioblastos, antecesores de neuronas y glías (Kolb y
Whishaw, 2006).
La mayor parte de las neuronas del SNC se originan en la región ventricular del
tubo neural por lo que después deben desplazarse hasta sus ubicaciones definitivas. La
migración celular es un proceso fundamental y crítico en el desarrollo del SNC ya que
cualquier alteración en este proceso puede ser causa de importantes alteraciones del
neurodesarrollo (Valiente y Marín, 2010)
Existen dos mecanismos de migración: radial y tangencial, la forma de
migración más conocida es la radial, en la que una serie de células gliales (glía radial)
conectan la región ventricular con la placa cortical de forma similar a como se
organizan los radios de una rueda de bicicleta. Los neuroblastos se desplazan por esos
radios con movimientos ameboides hasta alcanzar sus ubicaciones definitivas. En la
migración tangencial los neuroblastos se desplazan de manera transversal sin utilizar la
estructura anterior. Las neuronas que se desplazan radialmente van a dar lugar a las
piramidales corticales mientras que las que migran tangencialmente van a dar lugar a
59
diferentes tipos de interneuronas (Parnavelas, 2000; Wichterle, Turnbull, Nery, Fishell,
y Alvarez-Buylla, 2001).
La diferenciación celular es el proceso por el que la neurona adquiere una
estructura y configuración adulta que determina su forma, su patrón de descarga y el
tipo de neurotransmisor que utilizará. Este proceso incluye, de manera especial, la
expansión de las prolongaciones neuronales, dendritas y axón, que serán determinantes
para establecer su red de conexiones y su funcionalidad.
En este periodo se dan una serie de procesos encaminados a configurar
progresivamente el patrón de conectividad cerebral una vez las células han migrado y se
han diferenciado. Los axones de las neuronas en desarrollo deben recorrer distancias
considerables hasta alcanzar sus dianas neuronales con las que establecerán contactos
sinápticos. El cono axónico es la porción más adelantada y gracias a unas
prolongaciones móviles va avanzando en la dirección adecuada debido a una serie de
señales químicas generadas en el entorno y también en el interior de la propia neurona
(Dent, Tang y Kalil, 2003; Luo, 2002). Comprender como actúan estas señales químicas
intra y extracelulares para guiar al axón en la dirección adecuada es todavía objeto de
estudio.
La sinaptogénesis, proceso de formación de las conexiones sinápticas, tiene
lugar tanto durante el periodo prenatal como el postnatal. La sinaptogénesis prenatal es
eminentemente intrínseca y consecuencia de una programación genética, aunque no es
posible descartar ciertos efectos del entorno. Por su parte, la sinaptogénesis postnatal
está inducida en su mayor parte por los efectos de la experiencia y el aprendizaje. A
partir del nacimiento se produce un incremento considerable en la formación de sinapsis
en casi toda la corteza cerebral, sin embargo, el progreso de este proceso varía mucho
60
de unas regiones a otras. Por ejemplo, en las cortezas visual y auditiva primarias hay un
incremento considerable en torno a los 3-4 meses postnatales alcanzando la densidad
sináptica máxima en torno al año, mientras que en ciertas regiones prefrontales el
progreso de la formación de sinapsis es más lento y la densidad máxima se alcanza
bastante más tarde (Johnson, 2011). La sinaptogénesis tiene lugar de forma concurrente
con el crecimiento axonal y dendrítico y con la formación de nuevas células gliales
(gliogénesis), proceso que se prolongará también durante el periodo posnatal. Este
proceso sucede principalmente entre la duodécima y la decimocuarta semana de
gestación y también entre el octavo o noveno mes postnatal (Avaria, 2005). El ritmo de
maduración de estas conexiones cerebrales es diferente en cada una de ellas según
revelan algunos estudios (Lebel y Beaulieu, 2011).
Aunque parezca un contrasentido, la muerte celular es necesaria para el
refinamiento de los circuitos, lo que les proporciona mayor efectividad. El mecanismo
de muerte celular permite eliminar células que se producen en exceso durante el
desarrollo embrionario y que no son necesarias. Se produce debido a señales del entorno
extrínseco o intrínseco y de forma prenatal y postnatal. El cerebro del recién nacido
continuará desarrollándose durante la infancia y adolescencia, en este periodo las redes
neurales sufren una poda sináptica fortaleciendo aquellas conexiones más funcionales y
creando una red más estable.
La mielinización es el proceso por el cual se forman las vainas de mielina que
recubren los axones de las neuronas. Aunque la mielina es más comúnmente asociada
con la sustancia blanca de las neuronas, la materia gris cortical también contiene un
número significativo de fibras mielinizadas (Deoni, Dean, Remer, Dirks y
O´Muircheartaigh, 2015). La mielina es una estructura rica en lípidos formada por
61
oligodendrocitos y células de Schwann (Snaidero y Simons, 2014). Estudios recientes
señalan el colesterol como componente lipídico esencial para el desarrollo de la mielina
en el sistema nervioso central y periférico (Saher y Stumpf, 2015). Los encargados del
proceso de mielinización son los oligodendrocitos, que recubren los axones del sistema
nervioso central, y las células de Schwann, que aportan la mielina a los axones del
sistema nervioso periférico. Los oligodendrocitos surgen a partir de células precursoras
y su desarrollo se inicia de forma ventral hacia zonas dorsales (Guan y Kong, 2015).
Este proceso se inicia en el periodo prenatal en las cortezas somatosensorial y motora
primarias y corteza visual y auditiva y se prolonga durante la infancia y la adolescencia
hasta la temprana edad adulta (Fields, 2006); siendo áreas como el polo temporal,
prefrontal y la corteza de asociación los últimos en madurar (Deoni et al. 2014, 2015).
Este proceso se da sin diferencias significativas entre ambos sexos, pero sí se aprecia
diferencia hemisférica en el progreso de la mielinización, ya que, en torno a los 6 años,
el hemisferio derecho presenta una mayor anisotropía fraccional que el hemisferio
izquierdo (Uda et al., 2015).
Los oligodendrocitos, que como hemos dicho se generan en las células
precursoras, migran con destino a los axones por los que se extienden a través de
procesos de envainado. En este proceso intervienen proteínas como la deína, implicada
en el transporte axonal y la migración neuronal, y que contribuye al desarrollo neural
mediante la promoción de la mielinización (Yang, et al., 2015). Se han descrito diversos
mecanismos por los que se produce esta mielinización, pero en la actualidad todavía
persisten las dudas acerca de cómo ocurre. Snadeiro y Simons (2014) señalan la
importancia de comprender cómo los oligodendrocitos forman la mielina, seleccionan
los axones que deben ser mielinizados y se regula el grosor y longitud de la mielina. A
62
pesar de no estar claro cómo la actividad neural guía el proceso, se sabe que es la
causante de que las células precursoras de oligodendrocitos proliferen, y migren hacia
axones donde se convertirán en oligodendrocitos maduros (Gibson, et al., 2014).
Tampoco están claros los mecanismos que guían el proceso de envoltura de los axones
en las vainas de mielina. Ciertos estudios señalan que la actividad neuronal regula tanto
la capacidad de mielinización individual de cada oligodendrocito como la selección
particular de qué axones mielinizar (Hines, Ravanelli, Schwindt, Scott, y Appel, 2015;
Mensch et al, 2015). Whalley (2015) concluye que la iniciación de la envoltura de los
axones por los oligodendrocitos es independiente de la actividad neuronal, pero la
liberación vesicular de las señales axonales puede regular el mantenimiento de las
vainas de los axones.
Se han identificado dos tipos de oligodendrocitos: los interfasciculares, y los
satelitales. Los oligodendrocitos interfasciculares se pueden diferenciar en tres subtipos
según el número y disposición de sus prolongaciones (tipo I o de Robertson, tipo II o de
Cajal y tipo IV o del Río Hortega) y están implicados en la formación de mielina y
envoltura del axón. Los oligodendrocitos satelitales se caracterizan por tener escasas y
largas prolongaciones y no sé precisa o conoce su función exacta. En el desarrollo de
estos oligodendrocitos pueden aparecer alteraciones como la exposición a altos niveles
de serotonina que conlleva a un desarrollo anómalo y que afecta negativamente al
proceso de mielinización contribuyendo así a una conectividad neural alterada en el feto
(Fan et al., 2015). En la actualidad el hecho de cómo los oligodendrocitos reconocen y
forman contactos estables con los axones que han de ser mielinizado sigue siendo objeto
de múltiples incógnitas. La evidencia reciente señala la importancia de los factores
ambientales en este proceso. Existe una mielinización preferencial de aquellos axones
63
eléctricamente activos (Wake et al, 2015), lo que permitiría que diversos factores
ambientales puedan modificar circuitos neurales debido a la experiencia funcional
(Fields, 2014; Chang, Redmond y Chan, 2016).
A medida que maduran los diferentes circuitos neuronales, se van asentando y
perfeccionando las funciones que dependen de ellas. Esta maduración se produce en
determinados periodos críticos diferentes para cada estructura (Kang, Zeh, Lotze y
Tang, 2011). El desarrollo de la corteza cerebral está influenciado por la experiencia
sensorial durante distintas fases de desarrollo postnatal que se considera períodos
críticos o sensibles (Greenhill et al., 2015). Esta experiencia sensorial mucho tiene que
ver con el ambiente en el que se desarrolla el bebé, que por lo general es un ambiente
complejo en cuanto a la cantidad y variedad de estímulos presentes. Esta estimulación
ambiental supone un agente extrínseco que incide en el desarrollo cerebral del bebé.
El desarrollo cognitivo parece regirse por unos principios establecidos. Stone y
Church (1979) establecen cinco principios bajo los que se organiza el desarrollo: (i) el
principio de diferenciación; (ii) la subordinación funcional; (iii) la direccionalidad del
crecimiento; (iv) el crecimiento asincrónico y (v) la discontinuidad en el ritmo del
crecimiento.
(i) El principio de diferenciación hace referencia a la especialización que parece
guiar el desarrollo, iniciándose de forma inespecífica y general y evolucionando hacia la
especialización funcional.
(ii) El principio de subordinación funcional atiende al hecho de que las
estructuras ya formadas en el bebé han de subordinarse para dar lugar a funciones
complejas.
64
(iii) Las direcciones del crecimiento son cefalocaudal y proximodistal, es decir,
el desarrollo se produce desde la cabeza hacia estructuras inferiores y desde el eje del
cuerpo hacia los extremos.
(iv) Principio de crecimiento asincrónico: el proceso del desarrollo no es
uniforme y se realiza en tiempos diferentes dependiendo de cada estructura.
(v) Principio de discontinuidad: el ritmo de desarrollo tampoco es uniforme ni
continuo, ya que hay un gran avance en la primera infancia y posteriormente este es más
paulatino. A lo largo del desarrollo existen periodos de rápido cambio, y son estos
periodos los que marcan la transición entre diferentes etapas cualitativas del desarrollo.
La Psicología Evolutiva intenta establecer estadios del desarrollo para
simplificar, organizar y sistematizar la descripción del desarrollo (Bermejo, 2003). El
estudio de las etapas del desarrollo ha sido descrito por muchos autores, pero el más
relevante es Jean Piaget (1896-1980), uno de los primeros en estructurar los hitos
evolutivos, estableciendo cuatro etapas consecutivas del desarrollo: etapa
sensoriomotriz (0- 2 años), etapa preoperacional (2-7 años), etapa de las operaciones
concretas (7-11 años) y etapa de las operaciones formales (11 años hasta la vida adulta)
(Piaget, 1977). Este autor entiende que si hay una constancia en el comportamiento del
niño es debido a que hay una determinada organización mental que lo posibilita. Así
mismo describe cinco características que definen estos estadios: (i) existe un orden de
sucesión constante, (ii) las estructuras construidas en una edad forman parte integrante
en las estructuras de la etapa siguiente, (iii) a cada estadio le corresponde una estructura
de conjunto que hace posible que ocurran determinadas las operaciones en él, (iv) un
estadio implica un nivel de preparación y un nivel de completamiento, y por último (v)
se debe distinguir los procesos de formación de las formas de equilibrio finales de cada
65
estadio (Pérez-Pereira y Dosil-Maceira, 2003). Planteamientos posteriores (Pinard y
Laurendeau, 1969) reducen estas leyes a cuatro criterios esenciales bajo los que se rigen
los estadios de desarrollo cognitivo: (i) existencia de cambios evolutivos, (ii) existencia
de un desarrollo no gradual, (iii) existencia de sincronías y (iv) la organización e
interrelación de los ítems que conforman una determinada estructura (Pinard y
Laurendeau, 1969). Basado en estos periodos hemos estableciendo las siguientes etapas
del desarrollo para describir el desarrollo cognitivo: Primera infancia (0 a 24 meses);
Periodo preescolar (2 a 6 años), Periodo escolar (6 a 11 años) y Adolescencia (11 a 20
años). Del estudio de estos periodos críticos e hitos evolutivos se extraen las funciones
que el niño y adolescente debe ir adquiriendo en relación con su edad cronológica.
El sistema motor es de los primeros en desarrollarse y parece existir una
secuencia establecida en la aparición de movimientos común a la mayoría de los niños,
aunque en ocasiones se registre cierta variabilidad (Ardila y Rosselli, 2007). Ya durante
la gestación se registran movimientos en el feto, al principio estos son masivos, de
forma refleja y tienen su correlato cerebral en estructuras subcorticales. La adquisición
de estás habilidades se podría dividir en dos grandes categorías secuenciales:
- la primera de ellas sería el desarrollo postural y de la locomoción, que incluiría
destrezas tales como mantener erguida la cabeza, mantenerse sentado o caminar;
- la segunda categoría incluye el desarrollo de la habilidad prensil, es decir el uso
de las manos para agarrar y posteriormente el uso de herramientas.
El desarrollo de estas habilidades parece estar programada genéticamente dado
que su secuencia de aparición está bien establecida atendiendo a unos hitos del
desarrollo concretos y comunes en niños de diferente procedencia (Kit, Akinbami,
66
Isfahani y Ulrich, 2017). Aparte de la importancia del componente genético en el
desarrollo de estas habilidades (Stromswold, Rosenthal, Patel y Molnar, 2011), el
ambiente juega un rol de suma importancia ya que puede facilitar o limitar el correcto
desarrollo del niño (Golding, Emmett, Iles-Caven, Steer, & Lingam, 2014). El desarrollo
motor evoluciona de movimientos reflejos y carentes de coordinación hacia
movimientos más automáticos y precisos; así podemos categorizar los tipos de
movimientos en: acto reflejo, acto voluntario y acto automático. Los reflejos están
presentes en el recién nacido y son respuestas motoras automáticas a estímulos externos,
innatas y de carácter defensivo. La valoración de estas respuestas permite conocer el
estadio del bebé y si su desarrollo está siendo adecuado; estos reflejos desaparecen
progresivamente acorde con el desarrollo normal del niño. No obstante, algunos reflejos
fisiológicos se mantienen a lo largo de la vida, como son el estornudo, el reflejo pupilar,
o el rotuliano, entre otros. Por el contrario otra serie de reflejos, considerados reflejos
primitivos, desaparecen en la infancia al ser sustituidos por actos motores más
complejos, como es el caso del reflejo de Moro o el de Babinski. Por último, algunos
reflejos presentes en el nacimiento evolucionan hasta convertirse en conductas
aprendidas o voluntarias, como es por ejemplo el caso de la marcha bípeda o el reflejo
de prensión.
El desarrollo motor se corresponde con la primera de las etapas piagetianas del
desarrollo cognitivo, la etapa del desarrollo sensoriomotor, que abarca desde el
nacimiento hasta aproximadamente los 24 meses. El desarrollo de las habilidades
motoras sigue una tendencia cefalocaudal proximodistal, es decir que el bebé adquiere
un control motor primero sobre cabeza y tronco, posteriormente extremidades y manos
y dedos por último. De igual manera, en el desarrollo típico del niño, la coordinación
67
motora gruesa mejora gradualmente acorde con el aumento de edad (Butterfield, Angell,
y Mason, 2012). A partir de los 24 meses se produce una mejora progresiva de las
habilidades básicas y, en el caso de entrenamiento, de otras habilidades específicas
como prácticas deportivas, tocar instrumentos o manipular maquinarias.
Este desarrollo motor está intrínsecamente ligado al desarrollo perceptivo; estos
sistemas funcionales, el motor y el perceptivo, son los que primero se desarrollan en la
infancia. La motricidad del niño no solo depende del desarrollo de su sistema motor,
sino que también requiere de información visual para por ejemplo, poder estimar la
distancia a la que se encuentran los objetos (Rosselli, Matute y Ardila, 2010). Por ello,
para la adecuada locomoción, es necesaria la maduración del sistema visuoespacial,
concretamente la vía visual dorsal occipitoparietal (Atkinson y Nardini, 2008).
El desarrollo perceptivo se inicia en el útero materno y es la vía auditiva, no la
visual, la que está más desarrollada en el momento del nacimiento. El mecanismo
coclear parece estar desarrollado ya en ese momento y las experiencias auditivas a las
que ha sido expuesto durante la fase prenatal parecen haber participado en este
desarrollo, algo que no ocurre en el caso del sistema visual y he de ahí que presente un
menor desarrollo en el momento del nacimiento. Cómo muestra un estudio, la
exposición intrauterina a sonidos influye en la mayor sensibilidad a estos, especialmente
la sensibilidad sonidos de frecuencias bajas que aparece antes que la sensibilidad a altas
frecuencias (Anderson, Parbery-Clark, White-Schwoch y Kraus, 2015). También el
desarrollo prenatal del sistema auditivo permite observar una preferencia por las vocales
del idioma nativo frente a las no nativas, debido a la exposición intrauterina al idioma
materno (Moon, Lagercrantz y Kuhl, 2013).
68
Desde su nacimiento el bebé está recibiendo información de todas modalidades
sensoriales; estudios sobre la diferenciación de sonidos en bebés han demostrado que
estos muestran preferencia por la frecuencia de los sonidos de sus cuidadores o también
por su olor (Rotstein et al., 2015), así como la preferencia de rostros humanos frente a
otro tipo de objetos. La capacidad de distinguir rostros se desarrolla en relación con la
maduración del fascículo longitudinal inferior (Lewkowicz, Leo y Simion, 2010). La
vía visual parece no estar demasiado desarrollada en el momento del nacimiento,
aunque ya a las pocas semanas del nacimiento los bebés distinguen los bordes y la
profundidad de los objetos (Filippetti, Johnson, Lloyd-Fox, Dragovic y Farroni, 2013).
Para el desarrollo de la agudeza visual, la sensibilidad al contraste, percepción del
movimiento y procesamiento de rostros, son necesarios los estímulos visuales que
provee el ambiente (Johnson, 2011).
Hacia los 2-3 meses los bebés son capaces de percibir colores y el rostro
materno gracias al desarrollo de estructuras occipitotemporales, Es hacia los 3 meses
cuando se produce una progresión en la percepción de los bebés gracias a la maduración
de los órganos visuales, la corteza visual y sus conexiones (Turati, Valenza, Leo y
Simion, 2005), y a partir de 6 meses el bebé es capaz de percibir el movimiento y las
emociones faciales (Frank, Amso y Johnson, 2014).
En el desarrollo de la percepción visual durante la etapa preescolar (2 a 6 años)
no se producen grandes cambios aunque sí mejoras. En el caso de habilidades
perceptivas ya adquiridas en este momento, como la percepción visual de formas
simples, experimenta un perfeccionamiento en esta etapa (Bremner y Fockert, 2016).
En la etapa escolar (6 a 11 años) el desarrollo de la percepción se produce una
mejora de las habilidades visuales superiores; por ejemplo, los niños en torno a 7-8 años
69
ya podrían reconocer objetos incluso sin formar previamente representaciones
descriptivas estructurales (Petters, Hummel, Martin, Wakui, y Davidoff, 2014).
Por último, en la adolescencia se produce un perfeccionamiento e integración de
las habilidades perceptivas, gracias al desarrollo de áreas parietales involucradas en la
orientación espacial y de regiones prefrontales involucradas en la integración sensorial.
Curiosamente, y a pesar de ser un sistema que madura más tempranamente que la
visión, hay evidencias de que el sistema auditivo continúa desarrollándose en la
adolescencia (Karns, Isbell, Giuliano y Neville, 2015).
La exploración del medio en el que habita el bebé no solo requiere de procesos
sensitivos que permitan la entrada de los estímulos del ambiente, sino también de
procesos atencionales. A lo largo de la infancia una de las funciones que más influye el
aprendizaje es la atención. El desarrollo de la atención durante la infancia presenta
cambios del desarrollo en orientación, entre la infancia media y tardía, principalmente
en la precisión de respuesta, y aumentos de la eficiencia de la atención ejecutiva entre 7
años y las edades más avanzadas (Pozuelos, Paz-Alonso, Castillo, Fuentes y Rueda,
2014). Lellis y colaboradores (2013) observaron la relación inversamente proporcional
entre la edad de los niños y los tiempos de reacción ante una tarea de orientación,
sugiriendo que desarrollo funcional de la atención correlaciona con la maduración del
sistema nervioso.
El desarrollo de la atención en la primera infancia (0-2 meses) es progresivo y se
producen muchos cambios que en ocasiones dependerán de los estímulos externos que
el bebé reciba. Antes de nacer, el bebé ya ofrece respuestas a estímulos auditivos. El
recién nacido comienza a explorar de forma visual su entorno. Para el desarrollo social
del bebé es también de gran importancia la maduración de la atención conjunta, es decir,

70
el mecanismo por el cual dos personas comparten la atención al mismo objeto. En la
maduración de esta habilidad están implicada la parte dorsal de la corteza prefrontal
medial (mPFC) (Schilbach et al, 2010). Hacia los 2 meses el bebé ya es capaz de centrar
la mirada y buscar el contacto visual. Hacia los 6 meses se pone en funcionamiento el
circuito de atención posterior (Posner y Petersen, 1990), por lo que los bebés mejoran su
capacidad de cambiar el foco atencional y su atención visuoespacial. Una de las
estructuras que ha madurado en este periodo, para permitir así asentar esta función, es el
colículo superior y la corteza parietal posterior.
El periodo preescolar (2 a 6 años) se caracteriza por una mejora considerable en
la capacidad de mantenimiento de la atención, especialmente en torno a los 4 años de
edad. La atención sostenida en la infancia podría predecir funciones de autorregulación
en esta etapa y parece existir relación entre la atención sostenida y el funcionamiento
ejecutivo en la tarea de A-noA, la conocida tarea de permanencia del objeto, en niños de
2 años (Johansson, Marciszko, Gredebäck, Nyström y Bohlin, 2015).
Entre los 6 y 11 años continúa el desarrollo de los circuitos cerebrales
atencionales. En esta etapa aumenta la velocidad de procesamiento. En torno a 10 años
maduran procesos de control atencional. La atención selectiva parece ya plenamente
desarrollada en esta etapa.
Durante la adolescencia se siguen perfeccionando las habilidades atencionales y,
por ejemplo, se produce una considerable mejora de la atención selectiva (Blakemore y
Choudhury, 2006) o, entre los 14-16 años la atención sostenida alcanza un nivel similar
al de los adultos (Chen, Zhang, Shi, 2012).
71
El desarrollo del lenguaje se produce a lo largo de diferentes estadios, comienza
en la fase prenatal donde el feto ya es sensible a los sonidos del habla. En la etapa de 0 a
24 meses se produce la adquisición del lenguaje que puede extenderse hasta los 30
meses, lo que hace pensar en la existencia de una predisposición biológica en su
adquisición (Campos-Castelló, 2013). Este proceso ocurre de forma similar en
diferentes culturas. Según la teoría del innatismo (Chomski, 1976), los cinco
componentes del sistema lingüístico son comunes a todas las lenguas: fonología,
morfología, semántica, sintaxis y pragmática. Esta evolución en el lenguaje se produce
acorde con la maduración cerebral del niño, lo cual se manifiesta en las diferentes
etapas del desarrollo lingüístico, que son más o menos comunes en todos los infantes
aunque en cierta medida también dependan de la estimulación externa que reciban los
niños, ya que en casos de deprivación, el lenguaje se verá afectado. El desarrollo del
lenguaje puede categorizarse en etapas (Tabla 7), existiendo dos grandes etapas
principales como son la etapa prelingüística y la etapa lingüística. La etapa
prelingüística comprende hasta los 12 meses (Fernández-Martín, Arce-Calvo, Moreno-
Molina, 2014) y en ella se producen aproximaciones lingüísticas como el prebalbuceo:
hasta los 2 meses, vocalizaciones reflejas y gorgojeo; y el balbuceo: juego vocal e
imitación de sonidos (Navarro, 2003). La etapa lingüística que se inicia en torno a los
12-14 meses y surge con la emisión de las primeras palabras que aumentará a gran
velocidad en el desarrollo normal.
Hashizume et al. (2014) observaron un aumento de la respuesta hemodinámica
en la circunvolución frontal inferior izquierda según aumentaba la edad de los sujetos.
Esta zona es específica para la producción de sonidos del habla. A lo largo de la
infancia los niños no solo adquieren nuevas palabras sino que aprenden a usar
72
correctamente el lenguaje. El aprendizaje de las formas verbales es algo que se adquiere
de forma gradual lo largo de la infancia (Aguado-Orea y Pine, 2015).
Tabla 7. Etapas en la adquisición del lenguaje. (Tomada de Portellano, 2007)

Edad Hito madurativo alcanzado
Etapa prelingüística
0-6 meses Presta atención a sonidos. Reacciona a la voz. Llanto. Emite sonidos
vocálicos. Balbuceo y ecolalia. Emite respuestas de orientación a
estímulos verbales. Emisión de sonidos consonánticos.
9-12 meses Comprende algunas palabras. Muestra intención comunicativa.

Comprende 5-10 palabras
Etapa lingüística
12-15 meses Utiliza palabras comprensibles fuera de contexto. Frases de una sola
palabra Aparecen los verbos. Utiliza adjetivos y pronombres.
20 meses Dispone de vocabulario de unas 100 palabras. Lenguaje telegráfico.
24-30 meses Dispone de un vocabulario de 250-300 palabras. Emplea frases de 2-3

palabras. Desarrollo del sintagma nominal y sintagma verbal. Enuncia
frases utilizando dos o tres adjetivos. Empieza a utilizar artículos y
pronombres personales.
36 meses Emplea adverbios y ejecuta órdenes de dos acciones. Utiliza el singular

y el plural. Aprende juegos verbales y canciones.
3 años Dispone de un vocabulario de 900-1000 palabras. Utiliza el lenguaje

para pedir información. Utiliza la tercera persona. Amplio desarrollo
fonológico. Emplea frases subordinadas y utiliza el tiempo pasado.
4 años Inicio de la utilización de reglas gramaticales. Expresa necesidades.

Emplea frases complejas. Dispone de un vocabulario de 1500-2000
palabras.
5 a 6 años El lenguaje se hace inteligible en su totalidad. Consigue la articulación

sistematizada de todos los sonidos del lenguaje. Dispone de un
vocabulario de 4000 palabras.
7 años Desarrollo de la conciencia metalingüística. Comprensión de la voz

pasiva. Comprensión de frases inusuales. Enriquecimiento del léxico.
Aumento de la complejidad sintáctica.
73
Laganaro, Tzieropoulos, Frauenfelder y Zesiger (2015) compararon tareas de
denominación de elementos pictóricos en niños y adultos sugiriendo que los
mecanismos cerebrales en procesos prelingüísticos que subyacen a la denominación son
diferentes, también hallaron diferencias en la dinámica temporal de la monitorización y
articulación del plan motor del habla. Para la comprensión del lenguaje oral en primer
lugar es necesario el desarrollo de las vías auditivas, aunque estudios señalan que a
pesar de la falta de madurez de las vías auditivas, la corteza auditiva se muestra más
adaptable a los sonidos maternos que al ruido ambiental (Webb, Heller, Benson y
Lahav, 2015).
El desarrollo de la capacidad de comunicación por un lado y las habilidades
motoras por otro han sido tradicionalmente relacionado. Wang, Lekhal, Aarø y
Schjølberg (2015) hallaron correlación (0.72) entre las habilidades motoras tempranas y
habilidades de comunicación temprana, sugiriendo que una dificultad en el desarrollo de
estas capacidades podría implicar una debilidad del desarrollo neurológico subyacente
común. La adquisición de un segundo lenguaje en niños bilingües afecta la
mielinización de algunas vías de sustancia blanca específicas para el lenguaje, siendo la
edad de adquisición de esta segunda lengua el factor que más afecta a esta maduración
(Mohades et al., 2015).
Una vez desarrolladas por completo las diferentes áreas cerebrales (Tabla 8), en
el procesamiento del lenguaje y el acto de comunicación intervienen numerosas
estructuras cerebrales, principalmente la corteza cerebral, y a pesar de que ambos
hemisferios intervienen en su procesamiento, es el izquierdo el que generalmente toma
mayor protagonismo. En el correcto funcionamiento del lenguaje intervienen estructuras
centrales y periféricas. Las principales estructuras centrales que intervienen en el
74
lenguaje son la corteza frontal y la posrolándica, que incluye lóbulos temporales,
parietales y occipitales, también participan estructuras extra corticales como el cuerpo
calloso, tálamo o ganglios basales entre otras (Tabla 8).
Tabla 8. Principales áreas cerebrales implicadas en el lenguaje (Tomada de Portellano, 2007)
Área cerebral Función lingüística
Área prefrontal Genera estrategias adecuadas para iniciar la comunicación.

Área de Broca Programación motora del habla y la escritura.
Á. motora primaria Inicio de los movimientos bucofonatorios para el habla o manuales para
la escritura.
Área de Wernicke Comprensión fonológica y semántica del lenguaje oral y escrito.
Fascículo arqueado Conecta las áreas de Broca y Wernicke. Sincroniza la comprensión y
expresión del lenguaje.
Tálamo Coordina áreas del lenguaje receptivo y expresivo mediante la red
asociativa. Integra las aferencias visuales y acústicas.
Ganglios basales Regula la fluidez del lenguaje oral. Coordina las secuencias motoras
del lenguaje oral y escrito.
Cerebelo Coordina la fluidez de la articulación del lenguaje oral y escrito. Regula
la ejecución de los movimientos que intervienen en la
articulación de los sonidos del lenguaje.
La categorización de la memoria según el contenido de la información que
contiene ha sido clasificada en explícita (declarativa) o implícita (procedimental)
(Tulving y Craik, 2000), pudiendo también subdividirse atendiendo a la modalidad
sensorial que interviene: verbal, visual, auditiva, táctil o motora. La memoria implícita o
procedimental incluye el aprendizaje de habilidades como el aprendizaje motor, los
diversos tipos de condicionamiento o el aprendizaje de discriminación visual. La
memoria explícita almacena las vivencias y la memoria implícita las destrezas y los
hábitos sensoriomotores y cognitivos. Las principales estructuras cerebrales implicadas

75
en el aprendizaje y mantenimiento de estas funciones son el cerebelo y la amígdala en el
condicionamiento clásico, el neocórtex en el aprendizaje y primming perceptivo, el
núcleo estriado en las habilidades y hábitos y las vías reflejas en aprendizajes no
asociativos. La memoria explícita o declarativa se apoya en áreas dependientes del
lóbulo temporal medial, incluyendo el hipocampo (Foster, Kaveh, Dastjerdi, Miller y
Parvizi, 2013; Robin et al., 2015), la corteza circundante (corteza entorrinal, corteza
perirrinal y parahipocampal) y el diencéfalo. El desarrollo de la memoria explícita se ha
asociado con la maduración de determinadas áreas principalmente el hipocampo. El
hipocampo es un área muy relevante en la consolidación de la memoria a largo plazo. El
desarrollo del hipocampo se inicia hacia el tercer mes de gestación y durante los
primeros años de vida el desarrollo es más lento comparado con otras estructuras
cerebrales. El lóbulo temporal medial, que incluye circuitos hipocampales-entorrinales,
es fundamental para la memoria episódica a largo plazo en los seres humanos y
animales (Sasaki, Leutgeb y Leutgeb, 2014). Estudios computacionales sugieren que se
producen nuevas representaciones en regiones hipocampales durante el aprendizaje. La
red autoasociativa CA3-CA3 del hipocampo es importante para la memoria episódica, el
aprendizaje de las asociaciones arbitrarias, memoria espacial a corto plazo, y la
secuencia espacial de aprendizaje de asociaciones de elementos sucesivos (Kesner y
Rolls, 2015). En tareas de evocación están involucradas áreas de los lóbulos frontales,
por lo que la maduración de estas estructuras es relevante para su ejecución. La
memoria explícita se subdivide en memoria semántica que hace referencia al
conocimiento y saber general y la memoria episódica, que es la memoria para recordar
eventos y el contexto que ocurrieron, o como definió Tulvin (2002), memoria para los
acontecimientos que se producen en determinados lugares y momentos concretos. La
memoria episódica, incluye los procesos de codificación y almacenamiento de la
76
experiencia una vez esta se está produciendo, y de recuperación del recuerdo de esa
experiencia una vez almacenada. El funcionamiento de este tipo de memoria depende de
la corteza medial prefrontal (Morici, Bekinschtein y Weisstaub, 2015), el lóbulo
temporal medial y el hipocampo (Rugg y Vilberg, 2013). El desarrollo de esta función
va relacionado con el desarrollo de las áreas cerebrales que lo sustentan, en concreto, el
recuerdo episódico aumenta desde la infancia a la adolescencia, relacionándose con los
cambios que se producen en áreas dorsolateral prefrontal (Ofen, 2012) y medial del
lóbulo temporal (Ghetti, DeMaster, Yonelinas y Bunge, 2010).
En la primera infancia se observa que los bebés responden mejor ante
situaciones ya vividas, esto sucede en torno a los 3 meses; desde los 6 meses se produce
una progresiva mejora en la memoria explícita lo cual se relaciona con la maduración
del hipocampo.
En el periodo preescolar los niños muestras problemas para el almacenamiento
de hechos pasados, quizás por la falta de estrategias metacognitivas, aunque ya
muestran estrategias de codificación y recuperación de la información. En esta etapa
muestran una mayor facilidad para el almacenamiento de recuerdos emocionales. Hacia
los 6 años la memoria implícita ya se considera madura.
En la siguiente etapa, entre los 6 y 12 años, el niño comienza a emplear
estrategias de memoria, esto coincide con una mayor actividad electrofisiológica frontal.
Esta etapa, especialmente sobre los 7 años, se caracteriza también por una mejora en la
memoria de trabajo coincidente con el desarrollo de zonas parietales y frontales (Kail,
2007). Por último en la adolescencia se produce un perfeccionamiento de la memoria de
trabajo y una mejora en estrategias de almacenamiento y recuperación, lo que permite la
adquisición de amplios conocimientos.

77
Las funciones ejecutivas comprenden un conjunto de procesos que permiten a la
persona iniciar y concluir con éxito conductas dirigidas a una meta. El sustrato
neuroanatómico de estas funciones se localiza en la región prefrontal, donde suelen
diferenciarse las regiones dorsal, lateral y orbital.
Los primeros cinco años de vida son críticos en el desarrollo de las funciones
ejecutivas ya que guardan una estrecha relación con los procesos madurativos de la
corteza prefrontal. Estructuras fundamentales para la adquisición del funcionamiento
ejecutivo, como son el cíngulo anterior y córtex prefrontal, continúan su desarrollo
durante la infancia. En este periodo la interacción del niño con su entorno moldea las
redes neuronales que sustentan el funcionamiento ejecutivo (Sastre-Riba, Merino-
Moreno y Poch-Olivé, 2007).
En la primera infancia las estructuras frontales del cerebro aún no están lo
suficientemente desarrolladas como para sustentar las funciones ejecutivas. Una
habilidad importante que se adquiere en esta etapa y precede al funcionamiento
ejecutivo es la permanencia del objeto, la cual aparece aproximadamente a los 8 meses.
En los primeros meses de vida el bebé es capaz de mantener activa la representación de
un objeto presente que se le ha ocultado a la vista, también la capacidad de inhibición a
ciertos estímulos placenteros parece presentarse en esta etapa. Una de las tareas
comúnmente empleadas para el estudio de esta función es la tarea A-no A (paradigma
clásico de Piaget, 1977), consistente en mostrar un juguete y esconderlo tras una
pantalla opaca A, para posteriormente esconderlo tras la B y observar tras cual de ambas
pantallas busca el bebé. En los primeros meses de vida en bebé persevera en el error de
buscar en tras la pantalla A, error que se va enmendando a medida que este madura,
hacia los 8-12 meses. Estudios empleando las tareas de Simon y go/no-go mostraron que
78
la monitorización de la respuesta mejora con la edad, niños de 4-10 años no mostraban
un enlentecimiento de la respuesta ante tareas con mayor demanda cognitiva, mientras
que esta desaceleración de la respuesta si se observó en adolescentes (11-17 años) y
adultos jóvenes (18-24 años), además los tres grupos de edad hacen modificaciones en
su comportamiento de cara a mejorar su respuesta en tareas simples (Araujo, Mandoske
y White, 2015).
Por otro lado, la memoria prospectiva continúa su mejoría en la adolescencia, lo
cual está relacionado con correlatos neurales de funcionamiento ejecutivo (Bowman,
Cutmore y Shum, 2015); además, el desarrollo del funcionamiento ejecutivo y su buen
funcionamiento están relacionados con la regulación emocional (Lantrip, Isquith,
Koven, Welsh y Roth, 2015). Así, por ejemplo, en el aprendizaje con retroalimentación
(learning from feedback), que incorpora aspectos motivacionales, es importante el
funcionamiento ejecutivo, y se han observado cambios neurales en las áreas pre-
suplementaria motora, corteza anterior cingulada, corteza prefrontal dorsolateral,
corteza parietal superior y ganglios basales (Peters, Koolschijn, Crone, Van
Duijvenvoorde y Raijmakers, 2014).
La memoria de trabajo es un proceso que emplea memoria a corto plazo en la
que se mantiene una información activa con la que se está trabajando, es decir, la
capacidad de manipular en la mente una información de cara a la realización de una
tarea determinada. Se puede observar la diferencia entre la memoria a corto plazo y la
memoria de trabajo en niños comparando el rendimiento de estos en tareas que
requieran de una y de otra. Es importante diferenciarla de la memoria a corto plazo que
es un tipo de memoria que se mantiene activa por un corto periodo de tiempo pero sobre
la que no se realiza ninguna manipulación. Así, Davidson, Amso, Anderson y Diamond
79
(2006) compararon estos procesos en niños de 4 a13 años observando que las tareas que
requerían una mayor implicación de la memoria de trabajo supusieron un sobreesfuerzo
respecto a las tareas de memoria a corto plazo.
La memoria de trabajo y el control inhibitorio están relacionados en la medida
en que es necesario mantener el objetivo de la tarea activo para saber lo que es relevante
atender y lo que debe ser inhibido. La memoria de trabajo y la atención dependen de los
mismos recursos y operan sobre las mismas representaciones, efectos de atención de
arriba-abajo (top-down) dirigen voluntariamente el enfoque y la implementación de
procesos de control (Zebec, Demetriou y Kotrla-Topić, 2015). La capacidad de retener
información en la memoria de trabajo y manipularla en un proceso que se desarrolla de
forma lenta y prolongada (Cowan, Buchon, Gilchrist, Ricker y Saults, 2011), y puesto
que es un proceso muy relacionado con el control inhibitorio, se encuentra supeditado al
desarrollo de este. Las conexiones funcionales asociados a procesamiento de abajo-
arriba (botton-up) en lugar de arriba-abajo están más claramente relacionadas con el
desempeño de los niños pequeños en tareas de memoria operativa e inhibición de
respuesta (Zhong et al., 2014).
La flexibilidad mental es un proceso que se apoya en los dos anteriores y supone
la capacidad de cambiar y ajustarse a las circunstancias con la intención de cumplir el
objetivo propuesto. Esto supone que en primer lugar se ha de ser capaz de inhibir las
perspectivas previas sobre las que se estaba trabajando antes del cambio y ser flexible
para ajustarse a las demandas de este. Algunas de las tareas que evalúan esta habilidad
son tareas de fluidez verbal (Van der Elst, Hurks, Wassenberg, Meijs y Jolles, 2011),
test clásicos como el de clasificación de tarjetas de Wisconsin (Grant y Berg, 1948) y
paradigmas de cambio de tarea.
80
La mayoría de las funciones ejecutivas presentan un desarrollo acelerado en la
infancia, con una meseta que se consigue a principios-mediados de la adolescencia
(Best y Miller, 2010). Hacia los 10-11 años las funciones ejecutivas generales y
específicas ya son diferenciables (Brydges, Fox, Reid, y Anderson, 2014). Peters et al,
(2014) han observado que una mayor anisotropía fraccional del haz cíngulo y fascículo
frontooccipital inferior se asocia con un mayor funcionamiento ejecutivo y el
funcionamiento cognitivo global, independientemente del efecto de la edad, lo que
parece indicar que la maduración de las funciones ejecutivas está determinada por la
maduración de las conexiones de larga distancia. Los niños tras el periodo preescolar
adquieren eficiencia en atención ejecutiva, a partir de los 7 años pueden observarse las
interacciones entre la red ejecutiva y de orientación (Abundis-Gutiérrez, Checa,
Castellanos y Rueda, 2014). Los niños pequeños y los adultos mayores tienden a ejercer
el funcionamiento ejecutivo en respuesta a las demandas ambientales, mientras que el
funcionamiento de niños mayores y adultos jóvenes tiende a ser más planificado y
anticipatorio (Munakata, Snyder y Chatham, 2012).
En esta etapa los adolescentes que presentan una mayor capacidad de atención
sostenida también lo hacen de un mayor control inhibitorio, el desarrollo del control
inhibitorio aumenta con la edad (Reck y Hund, 2011) y va unido al grado de dificultad
de la tarea y el tipo de interferencia, a medida que crecen los niños adquieren una mejor
resistencia a la interferencia y por tanto pueden mantener de forma más adecuada la
tarea que están realizando (Pastor-Mallol y Santó-Rañé, 2015). Por último, cabe señalar
en este apartado, a pesar de no ser una función ejecutiva, la velocidad de procesamiento.
Esta podemos considerarla como la relación entre la ejecución de una tarea y el tiempo
en que se realiza. El desarrollo de la velocidad de procesamiento aumenta
81
sustancialmente a principios y mediados de la niñez, continúa aumentando aunque no
tan rápidamente en la segunda infancia y la primera adolescencia, y alcanza valores
asintóticos al final de la adolescencia (Kail y Ferrer, 2007).
Desde el momento del nacimiento es posible observar reacciones emocionales
en el bebé, y a los pocos meses del nacimiento los bebés ya muestran contacto ocular, lo
cual se considera un hito importante en el desarrollo afectivo.
En la primera infancia (0-2 años) aparece uno de los principales hitos en el
desarrollo emocional que es la ansiedad de separación. Debido a que en este periodo el
bebé va perfeccionando su capacidad perceptiva, ya está familiarizado con las caras,
olores y sonidos de sus cuidadores por lo que puede reconocer a personas extrañas.
Hacia el final de esta etapa el bebé muestra preferencia por determinadas personas, llora
si estas desaparecen, mantiene juegos de imitación, colabora en tareas de alimentarlo y
vestirlo y comienza a mostrar comportamiento desafiante.
A lo largo de la etapa preescolar se contemplan grandes cambios en el desarrollo
social y afectivo. En este periodo ocurre un hito muy importante como es la aparición de
la teoría de la mente (Premack y Woodruff, 1978) donde los niños son capaces de
apreciar que sus estados mentales pueden no coincidir con los de los demás.
Entre los 6 y 12 años, en la etapa escolar, los niños ya han comenzado a
desarrollar sus funciones ejecutivas lo cual a nivel emocional les permite tener una
mayor planificación y autocontrol sobre sus acciones, gracias a ello también reflexiona
sobre la propia conducta. Es también en este momento cuando aparece el autoconcepto.
En la adolescencia se producen fuertes cambios en el estado de ánimo y
desproporcionadas respuestas sociales por parte de los adolescentes. Estas dificultades
82
para una correcta regulación emocional están mediadas por los cambios hormonales que
se dan en esta época.
2.2. Evaluación Neuropsicológica Infantil
La evaluación neuropsicológica infantil trata de conocer, a través de pruebas y
cuestionarios, el estado de las funciones cognitivas de la población infantil. Según
Ardila y Rosselli (2007) los objetivos de la evaluación neuropsicológica infantil son: (i)
determinar la actividad cognitiva del paciente, (ii) analizar los síntomas, signos y
síndromes fundamentales, (iii) proveer información adicional para realizar un correcto
diagnóstico diferencial, (iv) proponer patologías subyacentes a la disfunción cognitiva
existente, (v) sugerir procedimientos de rehabilitación y terapéuticos y (vi) determinar la
eficacia de una intervención o tratamiento en particular.
En una correcta evaluación se han de recopilar datos de tres fuentes principales:
la historia clínica del niño e información de padres o cuidadores, la observación directa
y datos provenientes de pruebas y test. La evaluación neuropsicológica se realiza
mediante test neuropsicológicos adaptados a cada población en edad y cultura. En la
evaluación neuropsicológica se identifican los puntos fuertes y débiles del niño, es decir
sus déficits y potencialidades, para trabajar en base a las funciones preservadas en caso
de lesión o declive cognitivo, o bien para potenciar su rendimiento académico a través
del conocimiento de sus mapas cognitivos en caso del niño sin daño cerebral. La
exploración neuropsicológica comprende no solo baterías o pruebas estandarizadas
diagnósticas, sino una historia clínica que refleje los antecedentes personales y
familiares del niño, cuestionarios de conducta, personalidad y estado emocional, y la
observación por parte del profesional, de la conducta manifiesta del niño. A estos datos
83
hay que añadir información médica complementaria, o resultados de pruebas de
neuroimagen.
Sucede en algunas ocasiones que las pruebas aplicadas en el ámbito infantil son
adaptaciones de pruebas empleadas en el ámbito adulto y adaptadas a menores, no
obstante, en la actualidad se dispone de pruebas y baterías creadas específicamente para
esta población, ya que existen claras diferencias entre el sistema cognitivo del niño y del
adulto. Hay algunas diferencias importantes entre niños/adolescentes y adultos que hay
que tener en cuenta, como por ejemplo que el cerebro del niño o el adolescente es un
cerebro en desarrollo, por lo tanto se espera un perfil neuropsicológico dinámico en el
tiempo; en la infancia y adolescencia se pone el foco en la detección de alteraciones en
el desarrollo, mientras que en el caso del adulto la evaluación se centra en la detección
de declive; por otro lado los procesos de recuperación tras un posible daño cerebral
también son diferentes en el adulto con respecto a los infantes; por último, el valor
predictivo de la evaluación varía entre el adulto y el niño ya que en el caso del niño los
posibles síntomas derivados de una lesión pueden ocurrir muchos años después de esta,
en cambio, en los adultos el periodo de latencia suele ser más breve (Ardila y Rosselli,
2007).
En la evaluación neuropsicológica es frecuente encontrar compilaciones de
pruebas estandarizadas que se aplican conjuntamente y proporcionan una amplia
información sobre los sujetos. Entre las baterías de evaluación neuropsicológica infantil,
se encuentran la Batería de Diagnóstico Neuropsicológico de Luria-DNI (Manga y
Ramos, 2001) y la batería NEPSY-II - NEPSY, A Developmental Neuropsychological
Assessment (Korkman, Kirk y Kemp, 2007) elaboradas siguiendo las teorías de Luria.
La primera de ellas evalúa diferentes funciones cognitivas a través de 19 subtests, que
84
son motricidad y audición, tacto y cinestesia, visión, habla receptiva, habla expresiva,
lectura y escritura, aritmética y memoria. La batería de evaluación neuropsicológica
NEPSY-II es una prueba compuesta de 32 subpruebas organizadas en 6 áreas como son
la atención y funcionamiento ejecutivo, lenguaje, memoria y aprendizaje,
sensitivomotor, percepción social y procesamiento visuoespacial.
La batería de Test Neuropsicológicos Halstead-Reitan (de 9 a 14 años) y Reiten-
Indiana (de 5 a 8 años) evalúan el funcionamiento cognitivo de los niños, organizando
sus funciones en base a puntos fuertes y débiles.
La Escala de Inteligencia Wechsler para Niños-IV (WISC-IV) (Wechsler, 2003)
es la última versión de una larga tradición de escalas anteriores (WISC, WISC-R y
WISC-III) compuestas de varios test que ofrecen cuatro índices (Comprensión verbal,
razonamiento perceptivo, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento) y una
puntuación global de la capacidad intelectual general del niño (CI total). Los
neuropsicólogos se sirven de ella tanto en el ámbito clínico, como en el investigador.
La valoración del desarrollo motor se realiza a través de escalas que consideran
las habilidades propias de la edad cronológica del niño y en las que se establece si
dichas habilidades han sido adquiridas o no; un ejemplo de estas pruebas es la “Escala
de Desarrollo de Denver” (Frankenburg y Dodds, 1967) que comprende un amplio
listado de habilidades que se desarrollan entre el nacimiento y los 6 años agrupadas en
cuatro categorías donde el desarrollo motor se valora en dos de ellas: desarrollo motor y
desarrollo motor fino-adaptativo. Otras escalas de evaluación del desarrollo infantil son
la “Escala de Bayley” y las “Escalas McCarthy” de aptitudes y psicomotricidad para
niños (MSCA) (McCarthy, 1972).
85
Una de las escalas de desarrollo más antigua publicada es la “Escala de
Desarrollo de Gesell” (Thelen y Adolph, 1992), que establecía un cociente de desarrollo
(CD) equiparable al concepto de edad mental e incluye la valoración del desarrollo de la
habilidad motórica fina y gruesa. Existen otros instrumentos como son “El Inventario
de Desarrollo Battelle” (Newborg, Stock y Wnek, 1996), la “Escala Brunet-Lèzine”
(Josse, 1997), la “Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor” (Rodríguez,
Arancibia y Undurraga, 1978), o la “Escala de Desarrollo Infantil de Kent” (García-
Tornel, Ruiz, Reuter, Clow y Reuter, 1997).
La evaluación de la habilidad motora se centra en la estimación de la velocidad,
coordinación y fuerza motora (Semrud-Clikeman y Teeter-Ellison, 2011). La evaluación
puede consistir desde una observación sencilla hasta una exhaustiva valoración a través
de tableros y pruebas. Las pruebas más empleadas valoran la habilidad motriz de los
miembros superiores, y la motricidad fina de las manos. Algunos ejemplos de estas
pruebas son: El “Finger Tapping Test” (Reitan, 1969) que valora la velocidad de
movimiento de los dedos de ambas manos, esperando mayor velocidad en la
dominanate; el “Tablero Purdue” (Tiffin y Asher, 1948) que valora la destreza y
velocidad motora fina; y el “Grooved Pegboard Test” (Matthews y Klove, 1964) que
valora destreza motora fina y velocidad motora al solicitar al sujeto que coloque las
clavijas en un tablero en el que encajan solo en una determinada posición.
La evaluación de la percepción visual se realiza generalmente a través de
pruebas de reconocimiento visual, reconocimiento de objetos, de orientación, etc.
Algunas pruebas comúnmente empleadas son por ejemplo la “Prueba de
Reconocimiento Facial” (Benton, Sivan, Hamsher, Varney y Spreen, 1983) donde se
realiza la tradicional tarea de reconocimiento en la que en una primera fase se presentan
86
una serie de caras que han de ser reconocidas en una segunda fase dentro de un conjunto
más amplio de caras novedosas. La prueba de “Orientación Visual de Hooper”
(Hooper, 1958) valora la percepción visual a través de la tarea de unir líneas con
diferente orientación.
La evaluación de la atención ha sido tradicionalmente estudiada a través de
tareas de cancelación, donde se han de marcar determinados elementos dentro de un
conjunto en el que hay presentes elementos distractores. Algunas de las pruebas más
empleadas son la “Prueba de Atención D2” (Brickenkamp, 2002), que comentaremos
en el apartado de material, o “Prueba de Ejecución Continua de Conners” (Conners y
Staff, 2000) que evalúa la atención sostenida, inhibición, impulsividad y velocidad de
respuesta.
Para el estudio del lenguaje se cuenta con instrumentos como el “Test de Boston
para el Diagnóstico de la Afasia” (Goodglass y Kaplan, 1986); pruebas de
lectoescritura como el “Test de Análisis de Lectoescritura” (TALE; Toro y Cervera,
1984), o la “Batería de Evaluación de los Procesos Lectores” (PROLEC-SE-R, Cuetos,
Arribas y Ramos, 2016). El “Test de fichas” (De Renzi y Faglioni, 1978) evalúa
comprensión auditiva, memoria operativa, conceptos y atención.
Para la evaluación del aprendizaje y de la memoria las pruebas utilizadas
tradicionalmente consisten en la presentación de un material, de cualquier modalidad
sensorial, que el sujeto tiene que recuperar pasado un intervalo de tiempo variable que
puede ir de segundos hasta minutos u horas para diferenciar entre memoria a corto plazo
y memoria a largo plazo. También se valora la capacidad de reconocimiento al presentar
el material estudiado junto con material que nunca se presentó y ver así la capacidad de
reconocimiento del sujeto. También manipulando este material distractor, puede

87
valorarse la capacidad de inhibición a los falsos recuerdos del sujeto. Ejemplos de este
tipo de pruebas son el “Test de California de Aprendizaje Verbal” (Delis, Kramer,
Kaplan y Ober, 2000), el “Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey” (Bishop,
Knights y Stoddart, 1990) y el “Test de aprendizaje verbal España-Complutense”
(Benedet, Alejandre y Pamos, 1998) o la “Escala de memoria de Wechsler” (Wechsler,
1997).
Entre las baterías para valorar las funciones ejecutivas se encuentran, entre otras,
“The Delis–Kaplan Executive Function System” (D–KEFS) (Delis, Kaplan y Kramer,
2001), que valora a través de diferentes pruebas memoria de trabajo, fluidez verbal,
capacidad de inhibición, flexibilidad cognitiva, capacidad de solución de problemas,
razonamiento y capacidad de abstracción y planificación. Existen también pruebas
específicas que se centran en la evaluación de alguno de los componentes de las
funciones ejecutivas, como son el “El test de Colores y palabras. Stroop” (Golden,
1978), valora la capacidad de inhibición; Prueba de fluidez verbal FAS (Spreen y
Strauss, 1998); El “Trail Making Test” (Reitan, 1992) para medir velocidad
visuomotora, seguimiento visual, velocidad de procesamiento, atención, memoria de
trabajo, flexibilidad cognitiva y otras funciones ejecutivas (Crowe, 1998; Lezak,
Howieson, Loring, Hannay y Fischer, 2004; Mitrushina, Boone, Razani y D’Elia, 2005;
Strauss, Sherman y Spreen, 2006); La “Torre de Hanoi” (Simon, 1975) para evaluar la
capacidad de planificación. Además, el funcionamiento ejecutivo de los niños también
se puede evaluar mediante cuestionarios que, cumplimentados por padres o educadores,
informan sobre este constructo, como por ejemplo “The Behavior Rating Inventory of
Executive Function” (BRIEF, Gioia et al., 2000).
88
Un aspecto importante que también hay que evaluar a estas edades son los
componentes conductuales y emocionales. Para la correcta evaluación de estos aspectos
se emplean escalas de evaluación del comportamiento, cuestionarios, entrevistas
clínicas y técnicas de observación. Existen instrumentos generales que valoran una
amplia gama de trastornos y de los que se puede partir en la evaluación para luego ir
delimitando el campo de estudio con pruebas más específicas. Algunas de estas pruebas
generales son el Child Behavior Checklist (CBCL, Achenbach y Rescorla, 2000, 2001 y
2003), un cuestionario que incluye tres formatos para ser cumplimentados por padres,
profesores y el propio sujeto y permite la exploración de trastornos externalizantes e
internalizantes. El Sistema de Evaluación de la Conducta de Niños y
Adolescentes (BASC, Reynolds y Kamphaus, 2004): también incluye varios formatos,
para padres, profesores, autocuestonario, historia del desarrollo estructurada y sistema
de observación, con todo ello se evalúan dimensiones adaptativas y clínicas del
comportamiento infantil y adolescente.
2.3. Rendimientos Cognitivos y Estado Emocional en Niños y Adolescentes con
Leucemia
El incremento de la supervivencia de niños diagnosticados de leucemia en las
últimas décadas ha provocado un creciente interés por estudiar la posible presencia de
secuelas una vez superado el cáncer, entre ellas las alteraciones cognitivas (Askins y
Moore, 2008; Butler y Mulhern, 2005; Zeltzer et al., 2009) y emocionales (Baytan,
Aşut, Kantarcıoğlu, Evim y Güneş, 2016).
Olson y Sands (2015) definen un patrón más o menos regular sobre los efectos
tardíos que presentan los niños y adolescentes supervivientes de leucemia infantil. Este
patrón estaría caracterizado principalmente por déficits de atención y concentración y
89
alteraciones en velocidad de procesamiento, memoria de trabajo y otras funciones
ejecutivas, aparte de otras alteraciones más variables según los sujetos.
Se han identificado secuelas cognitivas concretas en niños y adolescentes que
han padecido LI, especialmente a nivel atencional, ejecutivo y mnésico (Vanwalleghem,
Haggège-Bonnefont y Leblanc, 2016). Kanellopoulos et al. (2016) no encontraron
diferencias en la habilidad intelectual general entre los niños y adolescentes que han
padecido LI y su grupo de iguales, pero sí encontraron un deterioro significativo en
aspectos de velocidad de procesamiento, funcionamiento ejecutivo y memoria de
trabajo en los sujetos con leucemia tratados con solo quimioterapia.
Con respecto a los desajustes emocionales que se presentan en el inicio y
desarrollo de la enfermedad, diferentes autores han encontrado resultados
contradictorios. En primer lugar, en el momento en que se comunica el diagnóstico de
LI al paciente este presenta elevados niveles de ansiedad, depresión y una baja
autoestima (Cavusoglu, 2001), lo cual también aparece una vez superada esta fase
(Baytan et al., 2016). Por el contrario, Von Essen, Enskär, Kreuger, Larsson, y Sjödén
(2000), encontraron qué, comparados con niños de su edad sin problemas de salud, los
niños recién diagnosticados de leucemia, suelen presentar niveles de ansiedad y
depresión equiparables o incluso inferiores a niños sanos. Un estudio algo más reciente
en España observó que los niños de entre 9 y 16 años no se sienten más deprimidos o
ansiosos en relación con sus iguales sanos (Bragado, Hernández-Lloreda, Sánchez-
Bernardos y Urbano, 2008).
No existe acuerdo en la literatura científica en cuanto al momento de aparición
de las secuelas cognitivas, incluso se ha sugerido que no existe relación entre el tiempo
transcurrido y la aparición de dichas secuelas (Wengenroth et al., 2015). En el caso de

90
que un paciente de LI desarrolle secuelas cognitivas, se han barajado diferentes
momentos en los que estas pueden debutar: que se inicien junto con la enfermedad,
durante el tratamiento, al finalizar el tratamiento o años después de superar la
enfermedad. En relación al tiempo transcurrido desde el inicio de la remisión, Watanabe
et al. (2011) defienden que no hay deterioro intelectual en pacientes de LLA tres años
después del inicio del tratamiento, sin que esto quiera decir que no vayan a aparecer en
el futuro.
Tampoco existe acuerdo en cuanto a qué tratamientos o medicamentos concretos
provocan algún tipo de secuela cognitiva. Si bien es cierto que parece haber cierto
acuerdo en señalar a la radioterapia craneal como el tratamiento que conlleva mayores
problemas cognitivos una vez superada la enfermedad (Cole y Kamen, 2006;
Ogbonnaya et al., 2014; Pui y Evans, 2006). Recordemos que los principales protocolos
que se incluyen en el tratamiento de la LI son la quimioterapia, radioterapia y trasplante
de células hematopoyéticas. Estos tratamientos han sido amplio objeto de estudio
señalando su relación con efectos tardíos que afectan al desarrollo y maduración de los
circuitos cerebrales, lo cual repercute en los procesos cognitivos (Peterson et al., 2008).
Los efectos de estos tratamientos se han estudiado siempre que ha sido posible tanto de
forma conjunta como de forma aislada. En el caso concreto de la quimioterapia y la
radioterapia, también se ha intentado analizar de forma diferenciada los efectos tardíos
que provocan cada medicamento o tipo de radiación.
El tratamiento de elección para la LI es, principalmente, la quimioterapia. El uso
exclusivo de quimioterapia se relaciona con un peor funcionamiento de la memoria de
trabajo, la velocidad de procesamiento y la motricidad fina (Iyer, Balsamo, Bracken y
Kadan-Lottick, 2015). Este tipo de tratamiento supone variadas combinaciones de
91
medicamentos que se establecen para cada caso particular. Uno de los medicamentos
más utilizados es el metotrexato (MTX). El MTX se introdujo en 1947 como
tratamiento quimioterapéutico ya que erradica las células leucémicas mediante la
interrupción de la biosíntesis del nucleótidos y la replicación del ADN, resultando la
muerte celular (Wojtuszkiewicz et al., 2015). Su uso en niños y adolescentes se ha
relacionado con secuelas cognitivas a largo plazo (Moore et al., 2008; Pound et al.,
2012). Otro medicamento también administrado en el tratamiento con quimioterapia son
los corticoesteroides (dexopmetadona) que ha sido relacionado con una reducción de la
función hipocampal en estudios con modelos animales (Joëls, 2008).
La toxicidad producida por estos medicamentos ha sido señalada como la
principal causante de las secuelas cognitivas. La neurotoxicidad ocasionada por los
medicamentos parece afectar principalmente a la sustancia blanca, aunque también lo
hace con la materia gris aunque en menor medida (Anderson, Kunin-Batson, Perkins, y
Baker, 2008; Reddick et al., 2014). La quimioterapia implica cambios en los
fosfolípidos del fluido cerebroespinal; estos cambios parecen relacionarse con una
disminución de la integridad de sustancia blanca, y con la aparición de déficits
cognitivos (Krull, Hockenberry, Miketova, Carey y Moore, 2013), que afectan
especialmente a la atención, la concentración y la velocidad de procesamiento de la
información (Gibson y Monje, 2012). Hasta el 80% de los pacientes de LLA tratados
con quimioterapia desarrollan lesiones transitorias o crónicas en la sustancia blanca
profunda (Bhojwani et al., 2014). Además de afectar a la sustancia blanca, el
tratamiento con quimioterapia puede interrumpir los procesos mielinizantes que
dependen de la colina (O'Muircheartaigh et al., 2014), y el folato (Kamdar et al., 2011).
Y puesto que en la infancia y la adolescencia se produce un incremento de la
92
mielinización, los efectos neurotoxicos del tratamiento son más dañinos en esta etapa
(Cole y Kamen, 2006). El daño en la sustancia blanca como consecuencia de la
toxicidad de los tratamientos se puede observar como una disminución en su volumen
(Reddick et al., 2014), en forma de lesiones transitorias o crónicas (Bhojwani et al,
2014) o por una disminución de la anisotropía fraccional (Elalfy, Ragab, Azab, Amin y
Abdel-Maguid, 2014).
El tratamiento para la LI que parece ser más nocivo a nivel cognitivo es la
radioterapia craneal (Kadan-Lottick et al., 2010). Este tratamiento puede tener efectos
adversos a múltiples niveles, como son la motricidad, atención-orientación, aprendizaje
y memoria, funcionamiento ejecutivo o nivel intelectual (Gibson y Monje, 2012; Harila,
Winqvist, Lanning, Bloigu y Harila-Saari, 2009; Krull et al., 2013b), además de
ocasionar un envejecimiento prematuro del cerebro (Daams et al., 2012). A pesar de los
datos disponibles no existe acuerdo a la hora de establecer la relación entre el tipo de
tratamiento (tipo de radioterapia, tipo y dosis de medicamentos) y su impacto sobre las
diferentes zonas cerebrales (Conklin et al., 2012; Edelstein et al., 2011).
En cuanto al funcionamiento atencional no existe consenso en cuanto a si esta
función se ve afectada en este grupo de pacientes, ya sea de forma exclusiva, o en
conjunto con otras disfunciones cognitivas. Reddick et al. (2014), en un estudio cohorte
realizados con hermanos (con y sin LI) observaron disminución de la sustancia blanca
cerebral, rendimientos académicos inferiores y puntuaciones por debajo de lo esperado
en tareas de inteligencia y atención en los sujetos con leucemia. También Wengenroth et
al. (2015) hallaron problemas de concentración y menor velocidad de procesamiento. El
bajo rendimiento atencional se han asociado a la sensibilidad de la sustancia blanca
cerebral a los medicamentos quimioterapéuticos (Ashford et al., 2010). Los pacientes
93
que han sido tratados únicamente con quimioterapia procesan la información de forma
más lenta cuando son comparados con niños sanos, especialmente cuando se han de
analizar múltiples componentes de la información (Reddick y Conklin, 2010). Kingma
et al., (2002) evidenciaron que los niños con LI obtienen mayores puntuaciones en la
variable atención-concentración, evaluada a través del test de cancelación de puntos
(test de Bourdon-Wiersma), por el contrario, en una revisión en niños tratados
únicamente con quimioterapia, no encontraron un decremento significativo en atención-
concentración en comparación con niños sanos (Iyer et al., 2015). Muchos sujetos que
han sufrido LLA muestran una velocidad de procesamiento menor que la esperada para
su edad (Kahalley et al., 2013), la cual se ha relacionado con el proceso de
desmielinización (Chevalier et al., 2015).
Entre aquellos datos que sustentan la existencia de déficit atencional en niños y
adolescentes que han padecido LI no existe acuerdo sobre qué factor concreto causa este
déficit. Si el tratamiento incluye radioterapia craneal, es este procedimiento el que se ha
considerado como causante de los déficits atencionales (Krull, et al., 2011), pero
también en el caso de haberse utilizado solo quimioterapia se han encontrado problemas
atencionales, tanto achacados a la dexametasona (Krull et al., 2013b), como al MTX,
(Buizer, de Sonneville, van den Heuvel-Eibrink y Veerman, 2005). El MTX no solo se
relaciona con déficits en atención sino también un enlentecimiento de la velocidad de
procesamiento (Kamdar et al., 2011). También se han estudiado la existencia de
diferencias en la atención en función del género en estos niños; se ha encontrado que las
pacientes femeninas obtienen peores resultados en tareas que implican al sistema
atencional frontomedial anterior (atención alternante) y al sistema atencional subcortical
94
relacionado con el mantenimiento de la atención (Jain, Brouwers, Okcu, Cirino, y Krull,
2009).
El lenguaje, en comparación con otras funciones cognitivas, no ha sido tan
ampliamente estudiado en esta población. Los datos disponibles señalan que esta
función cognitiva no suele resultar afectada (Dowling, Lewis y Murdoch, 2014; Lewis,
Perry y Murdoch, 2013). Un estudio relativamente antiguo refiere no haber encontrado
diferencias significativas en habilidades cognitivas verbales al comparar sujetos sanos y
supervivientes de LLA (Brown et al., 1998). Sin embargo, en esa misma época, otro
grupo sí encontró diferencias respecto al grupo de comparación en tareas dependientes
del lenguaje, la inteligencia verbal, lectura y deletreo en supervivientes de LLA tratados
con quimioterapia junto con radioterapia craneal, pero no en los tratados con solo
quimioterapia (Smibert, Anderson, Godber y Ekert, 1996). Más recientemente, en un
estudio con supervivientes de LLA de 8 años, tratados con quimioterapia dirigida al
SNC, encontraron dificultades en la capacidad de comunicación a través del lenguaje,
pero utilizaron una muestra de tan solo 13 sujetos (Lewis, Murdoch y Docking, 2011).
Por otro lado, un estudió que analizó las secuelas cognitivas en niños con Síndrome de
Down que habían padecido LI encontró que estos mostraban un rendimiento más bajo
en tareas de inteligencia verbal, deletreo, lenguaje expresivo y receptivo que los sujetos
del grupo control (Roncadin et al., 2015). Por último, en un estudio longitudinal se
comprobó que, tres años después de la evaluación inicial, se mantuvieron estables las
diferencias en habilidades verbales entre los niños y adolescentes que habían padecido
LI y el grupo de comparación (Anderson, Godber, Smibert, Weiskop y Ekert, 2000).
Uno de los principales problemas con los que se encuentran estos pacientes una
vez superada la enfermedad es su adaptación escolar. En ocasiones su rendimiento
95
académico puede ir en declive como consecuencia de diferentes motivos, pero uno de
los más importantes es la aparición de las secuelas cognitivas debidas al tratamiento
(Van der Plas, et al., 2015). Entre estas secuelas, las que parecen más directamente
relacionadas con el rendimiento y la adaptación escolar son las relacionadas con la
memoria y la capacidad de aprendizaje.
Tras el tratamiento con quimioterapia se ha observado déficit en memoria y
enlentecimiento en la capacidad de aprendizaje (Bisen-Hersh, Hineline y Walker, 2013).
Los agentes quimioterapéuticos se asocian con una disminución del volumen
hipocampal ocasionando alteraciones en los procesos de memoria dependientes del
hipocampo y (Genschaft et al, 2013). Un menor volumen en ambos lóbulos temporales
supone la afectación en la memoria inmediata mientras que esta misma alteración en las
cortezas parietal y frontal se asocia con déficits en la memoria a largo plazo en niños y
adolescentes que han padecido de leucemia (Armstrong et al., 2013). Estudios en
modelos animales han puesto de manifiesto que las funciones de aprendizaje y memoria
mediadas por el hipocampo son especialmente vulnerables a los efectos neurotóxicos de
fármacos quimioterapéuticos (Wefel y Schagen, 2012). Varios medicamentos
empleados en la quimioterapia, como el metotrexato (MTX) y el fluorouracil, se han
relacionado con un peor rendimiento en tareas de recuerdo, sobre todo cuando
intervienen estímulos que pueden interferir en el proceso, lo cual, además del daño
hipocámpico podría estar debido a una falta de control inhibitorio (Winocur, Wojtowicz
y Tannock, 2015). El tratamiento con dexametasona también afecta a circuitos
cerebrales implicados en la memoria y se relaciona con déficits en diferentes tareas de
memoria como reconocimiento de palabras o rostros, recuerdos de historias o
aprendizaje de pares de palabras en supervivientes de LLA (Edelmann et al., 2013;
96
Edelmann et al., 2013). También se han encontrado alteraciones en la memoria
episódica como consecuencia de una atrofia hipocampal tras tratamientos combinados
(Monje et al., 2013). A pesar de estos hallazgos, Bisen-Hersh et al., (2011) señalan que
el papel de los agentes quimioterapéuticos en los déficits de aprendizaje que evidencian
los niños y adolescentes que han padecido LI es todavía poco conocido.
La memoria de trabajo, valorada mediante la prueba de dígitos, se ve afectada en
niños y adolescentes que han padecido LLA (Ashford et al., 2010). Por el contrario,
otros estudios no encontraron diferencias significativas entre el rendimiento en el
funcionamiento ejecutivo, evaluado a través del TMT- B, de este grupo tratados
únicamente con quimioterapia al compararlos con sujetos sanos (Harila et al., 2009).
Comparando el tratamiento con quimioterapia y radioterapia, se observó que los niños y
adolescentes que han padecido LLA tratados con quimioterapia no mostraban
diferencias en memoria de trabajo ni en el nivel intelectual, mientras que los tratados
con radioterapia tuvieron rendimientos significativamente más bajos (Schatz, Kramer,
Ablin y Matthay, 2000). Un meta-análisis realizado sobre 28 investigaciones empíricas
llegó a la conclusión de que los niños y adolescentes que han padecido LLA sí
mostraban afectación del funcionamiento ejecutivo y la memoria de trabajo (Campbell,
et al., 2007). Más concretamente, una revisión sistemática de diversas investigaciones
sobre el deterioro cognitivo en estos sujetos confirmó que tanto el tratamiento con
radioterapia como con quimioterapia ocasionan afectaciones del funcionamiento
ejecutivo, si bien los efectos de la quimioterapia son más leves (Cheung y Krull, 2015).
Una región del cerebro identificada como particularmente sensible a las
disrupciones en la integridad de la sustancia blanca es la corteza prefrontal, área
asociada al funcionamiento ejecutivo (Nordahl et al., 2006). La afectación de este área
97
derivada de los tratamientos quimioterapéuticos supone un efecto negativo en el
desarrollo neurológico de los niños y adolescentes que han padecido LLA (Morioka et
al., 2013). La disminución de la capacidad cognitiva en tareas visuoespaciales y en
memoria de trabajo puede deberse a la vulnerabilidad del hemisferio derecho a los
efectos de la quimioterapia, especialmente la región frontoparietal derecha y la corteza
prefrontal (Whitaker y Schutte, 2012). Estudios más concretos han observado dos
regiones específicas de reducción de sustancia blanca en niños y adolescentes que han
padecido LLA, las circunvoluciones medial y superior del lóbulo frontal del hemisferio
derecho (Carey, et al., 2008).
A este respecto se han desarrollado varios estudios de neuroimagen junto con
tareas neuropsicológicas, con la intención de relacionar posibles anomalías estructurales
con el rendimiento cognitivo. Un estudio con 130 niños y adolescentes que habían
padecido LLA encontró que todos ellos presentaban una menor superficie cortical en
varias áreas cerebrales, incluida la corteza prefrontal, y esto se asociaba con alteraciones
ejecutivas, sobre todo en el control emocional y la autorregulación (Tamnes et al.,
2015); por otro lado, se ha encontrado una mayor activación en la corteza prefrontal
dorsal y ventral y en la corteza cingulada anterior en sujetos que tenían que realizar
diversas tareas ejecutivas y de memoria de trabajo; como además su rendimiento era
inferior al de los controles, se supone que esto era debido a mecanismos de
compensación cerebral en sujetos que padecieron LI (Robinson et al., 2010). También
Krull et al. (2014) concluyen que el deterioro cognitivo en los supervivientes a largo
plazo parece estar asociado con un aumento de la actividad metabólica en las regiones
corticales frontales y los ganglios basales, lo que sugiere una disminución de la eficacia
del circuito frontoestriado.
98
Por lo tanto, parece ser que sí existe cierta evidencia sobre la afectación de las
áreas prefrontales en niños y adolescentes que han padecido LI, pero la existencia de
déficit en tareas que implican funcionamiento ejecutivo no está clara; lo cual podría
deberse, como ya hemos comentado, a la existencia de mecanismos compensatorios. En
cualquier caso, la afectación de las funciones ejecutivas y de la memoria de trabajo
suponen un problema importante para el desarrollo personal y académico de estos niños
y adolescentes, sin embargo, hay estudios que observaron cómo la memoria de trabajo
mejoraba tras su entrenamiento (Hardy, Willard, Allen y Bonner, 2013; Hardy, Willard
y Bonner, 2011), lo que implica que una evaluación temprana permitiría intervenir con
estos pacientes de manera eficaz.
Las habilidades visuomotora y visuoconstructiva, como ya hemos visto, son
especialmente vulnerables a las alteraciones de la sustancia blanca cerebral, la cual
suele estar afectada en personas que han padecido leucemia como consecuencia de los
efectos tóxicos de los tratamientos. A partir de las deficiencias observadas en la
atención visuoespacial y la memoria de trabajo sugieren que los tractos de sustancia
blanca en regiones fronto-parietal y corteza prefrontal del hemisferio derecho pueden
ser particularmente vulnerables a las lesiones por radioterapia (Whitaker y Schutte
2012), algo que se ha comprobado en algunos estudios con técnicas de neuroimagen
(Carey, et al., 2008). Con respecto a las alteraciones visuomotoras, no hay datos
consistentes sobre la integridad de estas habilidades ni el momento en el que se inician
las dificultades motoras si las hay. Diversos estudios han encontrado algunas
alteraciones en la motricidad fina y gruesa, en la coordinación motora y en la
integración visomotora (Hockemberry, Krull, Moore, Gregurich, Casey y Kaeming,
2007; Hockemberry et al., 2015); sin embargo, otros autores consideran intactas estas
99
habilidades (Krappmann et al., 2007). Una reciente revisión sobre las habilidades
motoras durante y después del tratamiento con quimioterapia (Green, Knight, McCarthy
y De Luca, 2013) concluye que, durante el tratamiento, se ven afectadas tanto la
motricidad fina como la gruesa, mientras que a largo plazo, solo persiste la alteración de
la motricidad gruesa; además, no se encontró afectación de las habilidades de
integración visuomotora en ningún momento.
La situación conductual y emocional de esta población puede presentar perfiles
alterados ya que el haber padecido cáncer en la infancia supone una experiencia
traumática que puede dejar secuelas emocionales en los sujetos. En general, los adultos
que padecieron leucemia en su infancia mostraron mayores niveles de ansiedad y
depresión en la edad adulta al compararlos con sus hermanos sanos (D´Agostino et al.,
2016). Pero también un alto porcentaje de niños presentó ansiedad durante y después
del tratamiento de LLA (Kunin-Batson et al., 2016). Además, la presencia de esta
enfermedad puede alterar el equilibrio emocional de todos los miembros de la familia
porque supone un grave factor de inestabilidad emocional que requiere una readaptación
de los miembros de la familia a la nueva situación (McCubbin, Balling, Possin,
Frierdich, y Bryne, 2002).
No obstante, el tiempo transcurrido desde el diagnóstico actúa como moderador
de los niveles de ansiedad y depresión ya que tanto los padres como los niños que
padecieron leucemia informan de una menor sintomatología (Okado, Tillery, Howard-
Sharp, Long y Phipps, 2016). La mayoría de los padres de supervivientes a largo plazo
de LLA exhiben bajos niveles de angustia emocional en comparación de las tasas
observadas en la población general. Estas alteraciones emocionales son similares al
100
denominado estrés del cuidador y están muy asociadas al funcionamiento emocional de
los niños (Malpert et al., 2015).
101
PARTE II
ESTUDIO EMPÍRICO
CAPÍTULO 3. OBJETIVOS E HIPÓTESIS
CAPÍTULO 4. METODOLOGÍA
CAPÍTULO 5. RESULTADOS
CAPÍTULO 6. CONCLUSIONES
CAPÍTULO 3
OBJETIVOS E HIPÓTESIS
3.1. Objetivo General
3.2. Objetivos Específicos e Hipótesis

Objetivos e Hipótesis
3. OBJETIVOS E HIPÓTESIS
3.1. Objetivo General
El objetivo general de este trabajo es estudiar los rendimientos cognitivos de
niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión y analizar la situación conductual
y emocional de estas personas. También queremos comprobar si existe relación entre
los rendimientos cognitivos y la edad de inicio de la enfermedad, tiempo transcurrido
desde el fin del tratamiento, la ausencia escolar y las horas de apoyo recibidas.
3.2. Objetivos Específicos e Hipótesis
1. Estudiar los rendimientos cognitivos generales en niños y adolescentes con
leucemia en fase de remisión, comparados con sujetos normales de características
sociodemográficas similares.
Hipótesis 1. Los niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión
presentan rendimientos cognitivos generales inferiores que los niños y
adolescentes sin leucemia.
2. Estudiar los rendimientos en tareas atencionales en niños y adolescentes con
leucemia en fase de remisión comparados con sujetos normales de características
sociodemográficas similares.
Hipótesis 2. Los niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión,
presentan rendimientos inferiores en tareas que valoran atención que los niños
y adolescentes sin leucemia.
107
3. Estudiar los rendimientos lingüísticos (compresión oral, expresión oral, lectura
y escritura) en niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión, comparados con
sujetos normales de características sociodemográficas similares.
presentan rendimientos lingüísticos (comprensión oral, expresión oral, lectura
y escritura) inferiores que los niños y adolescentes sin leucemia.
4. Estudiar los rendimientos en aprendizaje y memoria (aprendizaje y memoria
auditivo-verbal, memoria visuoconstructiva, memoria visual, memoria verbal lógica, y
memoria semántica) en niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión,
comparados con sujetos normales de características sociodemográficas similares.
presentan rendimientos en tareas de aprendizaje y memoria (aprendizaje y
memoria auditivo-verbal, memoria visuoconstructiva, memoria visual,
memoria verbal lógica, y memoria semántica) inferiores que los niños y
5. Estudiar los rendimientos ejecutivos (rendimiento ejecutivo global,
flexibilidad cognitiva, fluidez verbal, control atencional, planificación y categorización)
en niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión, comparados con sujetos
normales de características sociodemográficas similares.
presentan rendimientos en tareas que valoran funcionamiento ejecutivo
(rendimiento ejecutivo global, flexibilidad cognitiva, fluidez verbal, control
108
Objetivos e Hipótesis
atencional, planificación y categorización) inferiores que los niños y
6. Estudiar los rendimientos en habilidades visuoconstructivas y visuomotoras
en niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión, comparados con sujetos
normales de características sociodemográficas similares.
presentan rendimientos en tareas que valoran habilidades visuoconstructivas y
visuomotoras inferiores que los niños y adolescentes sin leucemia.
7. Estudiar los rendimientos en tareas que evalúan praxias gestuales (no
simbólicas, buco-faciales, simbólicas reflexivas con y sin objeto, e ideatorias) en niños
y adolescentes con leucemia en fase de remisión, comparados con sujetos normales de
características sociodemográficas similares.
presentan rendimientos en tareas que valoran praxias gestuales inferiores que
los niños y adolescentes sin leucemia.
8. Estudiar y analizar la situación emocional y conductual en niños y
adolescentes con leucemia en fase de remisión, comparados con sujetos normales de
Hipótesis 8. Las alteraciones emocionales y conductuales, en niños y
adolescentes que han padecido leucemia son más frecuentes que en niños y
109
9. Estudiar y analizar si existe relación entre los rendimientos cognitivos
(atención, lenguaje, aprendizaje y memoria, funcionamiento ejecutivo y habilidades
visuoconstructivas y visuomotoras) y la edad de inicio de la enfermedad, tiempo
transcurrido desde el fin del tratamiento hasta la evaluación neuropsicológica y ausencia
escolar junto con horas de apoyo recibidas.
Hipótesis 9. Existe correlación entre la edad de inicio de la enfermedad y los
rendimientos en tareas que valoran atención, lenguaje, aprendizaje y memoria,
funcionamiento ejecutivo y habilidades visuoconstructivas y visuomotoras, en
niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión.
Hipótesis 10. Existe correlación entre tiempo transcurrido desde el fin del
tratamiento hasta la realización de la evaluación neuropsicológica y los
rendimientos en tareas que valoran atención, lenguaje, aprendizaje y memoria,
funcionamiento ejecutivo y habilidades visuoconstructivas y visuomotoras, en
niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión.
Hipótesis 11. Existe correlación entre el tiempo de ausencia escolar y horas de
apoyo recibidas y los rendimientos en tareas que valoran atención, lenguaje,
aprendizaje y memoria, funcionamiento ejecutivo y habilidades
visuoconstructivas y visuomotoras, en niños y adolescentes con leucemia en
fase de remisión.
110
CAPÍTULO 4
METODOLOGÍA
4.1. Diseño
4.2. Descripción de Variables
4.3. Participantes
4.4. Instrumentos de Medida
4.5. Procedimiento
4.6. Análisis Estadísticos

Metodología
4. METODOLOGÍA
4.1. Diseño
Observacional-transversal.
4.2. Descripción de Variables
Variables Dependientes
A) Rendimientos Cognitivos Globales
- Puntuación total en el MMSE. Cuantitativa (puntuación máxima= 30).
B) Atención
- Puntuación total de respuestas correctas obtenida en la prueba D2. Cuantitativa.
(Puntuación máxima= 648).
- Puntuación total de aciertos obtenida en la prueba D2. Cuantitativa (Puntuación
máxima = 300).
- Puntuación total de omisiones cometidas en la prueba D2. Cuantitativa (Puntuación
máxima = 300).
- Puntuación total de comisiones obtenida en la prueba D2. Cuantitativa. (Puntuación
máxima = 348).
- Puntuación obtenida en el índice de efectividad de la prueba D2. Cuantitativa.
- Puntuación obtenida en el índice de concentración de la prueba D2. Cuantitativa.
- Puntuación obtenida en el índice de variación de la prueba D2. Cuantitativa.
115
- Puntuación total obtenida en la tarea de dígitos directo del WISC-IV. Cuantitativa
- Puntuación obtenida en la tarea de Claves del WISC-IV. Cuantitativa (Puntuación
máxima versión A= 65; Puntuación máxima versión B=119).
- Puntuación obtenida en la tarea de Búsqueda de Símbolos del WISC-IV. Cuantitativa
(Puntuación máxima versión A= 45; Puntuación máxima versión B= 60).
- Tiempo empleado en la ejecución de la prueba Trail Making Test parte A. Cuantitativa
(segundos).
- Número de errores cometidos en la ejecución de la prueba Trail Making Test parte A.
Cuantitativa.
- Puntuación obtenida en el índice Velocidad de Procesamiento la batería WISC-IV.
Cuantitativa (puntuación máxima= 160).
C) Lenguaje
Comprensión Auditiva
- Puntuación total obtenida en la subprueba de “Discriminación de palabras” del TBDA.
Cuantitativa (Puntuación máxima= 16).
- Puntuación total obtenida en la subprueba de “Órdenes” del TBDA. Cuantitativa
- Puntuación total obtenida en la subprueba de “Material ideativo complejo” del TBDA.
Expresión Oral
- Puntuación total obtenida en la subprueba de “Secuencias automatizadas” del TBDA.
116
Metodología
- Puntuación total obtenida en la subprueba de “Repetición” del TBDA. Cuantitativa
- Puntuación total obtenida en la subprueba de “Respuestas de denominación” del
TBDA. Cuantitativa (Puntuación máxima= 10).
- Puntuación total obtenida en la subprueba de “Test de vocabulario de Boston” del
TBDA (denominación por confrontación visual). Cuantitativa (Puntuación
máxima= 15).
- Puntuación total obtenida en la subprueba de “Denominación por categorías” del
Lectura
- Puntuación total obtenida en la subprueba de “Reconocimiento simbólico básico” del
- Puntuación total obtenida en la subprueba de “Identificación de palabras” del TBDA.
- Puntuación total obtenida en la subprueba de “Lectura de palabras en voz alta” del
- Puntuación total obtenida en la subprueba de “Lectura de oraciones en voz alta” del
- Puntuación total obtenida en la subprueba de “Comprensión” del TBDA
(Comprensión de oraciones). Cuantitativa (Puntuación máxima= 3).
- Puntuación total obtenida en la subprueba de “Comprensión de la lectura” del TBDA.
Escritura
- Puntuación total obtenida en la subprueba de “Mecánica de la escritura” del test
TBDA (escritura a la orden y a la copia). Cuantitativa (Puntuación máxima= 49).
117
- Puntuación total obtenida en la subprueba de “Habilidades codificadoras básicas” del
TBDA (dictado de palabras). Cuantitativa (Puntuación máxima= 9).
- Puntuación total obtenida en la subprueba de “Denominación escrita de dibujos” del
- Puntuación total obtenida en la subprueba de “Escritura narrativa” del test TBDA.
D) Aprendizaje y Memoria
Aprendizaje y Memoria Auditiva- Verbal
- Puntuación obtenida en la evocación inmediata de la lista A1 del test TAVECI.
- Puntuación obtenida en la evocación inmediata de la lista A5 del test TAVECI.
- Puntuación total obtenida en la evocación del total de palabras de la lista A.
- Puntuación obtenida en la evocación inmediata de la lista B del test TAVECI.
- Puntuación obtenida en el recuerdo de palabras en la región de primacía sobre el total
A del test TAVECI. Cuantitativa (Puntuación máxima= 15).
- Puntuación obtenida en el recuerdo de palabras en la región media sobre el total A del
test TAVECI. Cuantitativa (Puntuación máxima= 15).
- Puntuación obtenida en el recuerdo de palabras en la región de recencia sobre el total
A del test TAVECI. Cuantitativa (Puntuación máxima= 15).
- Puntuación obtenida en la curva de aprendizaje del test TAVECI. Cuantitativa
118
Metodología
- Puntuación total obtenida en el recuerdo libre a corto plazo del test TAVECI.
- Puntuación total obtenida en el recuerdo con claves a corto plazo del test TAVECI.
- Puntuación total obtenida en el recuerdo libre a largo plazo del test TAVECI.
- Puntuación total obtenida en el recuerdo con claves a corto plazo del test TAVECI.
- Puntuación obtenida en el “Número total de perseveraciones” del test TAVECI.
Cuantitativa.
- Puntuación obtenida en el “Número total de intrusiones” en el conjunto de recuerdo
libre del test TAVECI. Cuantitativa.
- Puntuación obtenida en el “Número total de intrusiones” en el conjunto de recuerdo
con claves del test TAVECI. Cuantitativa.
- Puntuación obtenida en el número total de aciertos en la prueba de reconocimiento del
test TAVECI. Cuantitativa (Puntuación máxima= 15).
- Número de falsos positivos en la prueba de reconocimiento del test TAVECI.
Cuantitativa (Puntuación máxima=45).
- Puntuación total en el Índice de discriminabilidad del test TAVECI. Cuantitativa.
- Puntuación total en el Índice de sesgo de respuesta del test TAVECI. Cuantitativa.
- Puntuación total en el Índice 3 del test TAVECI. Cuantitativa.
119
Memoria Visuoconstructiva
- Puntuación total obtenida en la reproducción de memoria de la Figura compleja de
Rey. Cuantitativa (Puntuación máxima= 36).
- Tiempo empleado en la reproducción de memoria de la figura compleja de Rey
(segundos). Cuantitativa.
- Tipo de ejecución de la Figura compleja de Rey. Cualitativa. Dividida en las
siguientes categorías: - Tipo I: "Construcción sobre el armazón"; - Tipo II:
"Detalles englobados en un armazón"; - Tipo III: "Contorno general"; - Tipo IV:
"Yuxtaposición de detalles"; - Tipo V: "Detalles sobre un fondo confuso"; - Tipo
VI: "Reducciones a un esquema familiar": - Tipo VII: "Garabatos".
Memoria Visual
- Puntuación total obtenida en el TRVB. Cuantitativa. (Puntuación máxima=10).
- Número total de errores en el TRVB. Cuantitativa.
- Número de errores por omisión en el TRVB. Cuantitativa.
- Número de errores por distorsión en el TRVB. Cuantitativa.
- Número de errores por perseveración en el TRVB. Cuantitativa.
- Número de errores por rotación en el TRVB. Cuantitativa.
- Número de errores por desplazamiento en el TRVB. Cuantitativa.
- Número de errores por tamaño en el TRVB. Cuantitativa.
- Número de errores de posición derecha en el TRVB. Cuantitativa.
- Número de errores de posición izquierda en el TRVB. Cuantitativa.
120
Metodología
Memoria Verbal Lógica
- Puntuación total obtenida en la evocación inmediata de la subprueba Historia de la
batería Luria DNA y Luria DNI. Cuantitativa (Puntuación máxima= 4).
- Puntuación total obtenida en la evocación demorada de la subprueba Historia de la
batería Luria DNA y Luria DNI. Cuantitativa (Puntuación máxima= 4).
Memoria Semántica
- Puntuación obtenida en la tarea de Vocabulario del WISC-IV. Cuantitativa.
E) Funcionamiento Ejecutivo
Rendimientos Ejecutivos Globales
- Puntuación total obtenida en la batería de evaluación frontal- FAB-. Cuantitativa.
Flexibilidad Cognitiva
- Tiempo empleado en la ejecución de la prueba Trail Making Test parte B. Cuantitativa
(segundos).
- Número de errores cometidos en la ejecución de la prueba Trail Making Test parte B.
Cuantitativa
- Número de respuestas correctas en el WCST. Cuantitativa.
- Número total de errores en el WCST. Cuantitativa.
- Número de errores perseverativos en el WCST. Cuantitativa.
- Número de errores no perseverativos en el WCST. Cuantitativa.
- Número de respuesta de nivel conceptual en el WCST. Cuantitativa.
- Número de categorías completadas en el WCST. Cuantitativa. (Puntuación máxima=
6).
121
- Número de intentos para completar la primera categoría en el WCST. Cuantitativa.
- Número de fallos en mantener la actitud en el WCST. Cuantitativa.
Fluidez Verbal
- Puntuación total en la prueba de fluidez verbal semántica (nombres de animales).
Cuantitativa.
- Puntuación total en la prueba de fluidez verbal fonética (palabras que comiencen por la
letra “p”. Cuantitativa.
- Puntuación total en la prueba de fluidez verbal de acciones. Cuantitativa.
Control Atencional
- Puntuación obtenida en la tarea de Dígitos inverso del WISC-IV. Cuantitativa.
- Puntuación obtenida en la tarea de Letras y números del WISC-IV. Cuantitativa.
Planificación
- Número de movimientos en la Torre de Hanoi I. Cuantitativa.
- Número de movimientos en la Torre de Hanoi II. Cuantitativa.
- Número de movimientos en la Torre de Hanoi III. Cuantitativa.
- Número de movimientos en la Torre de Hanoi IV. Cuantitativa.
- Número de movimientos en la Torre de Hanoi V. Cuantitativa.
- Número de movimientos en la Torre de Hanoi VI. Cuantitativa.
- Tiempo empleado en la Torre de Hanoi I (segundos). Cuantitativa.
- Tiempo empleado en la Torre de Hanoi II (segundos). Cuantitativa.
- Tiempo empleado en la Torre de Hanoi III (segundos). Cuantitativa.
- Tiempo empleado en la Torre de Hanoi IV (segundos). Cuantitativa.
- Tiempo empleado en la Torre de Hanoi V (segundos). Cuantitativa.
122
Metodología
- Tiempo empleado en la Torre de Hanoi VI (segundos). Cuantitativa.
Categorización
- Puntuación obtenida en la tarea de Conceptos del WISC-IV. Cuantitativa (Puntuación
máxima= 28).
- Puntuación obtenida en el índice de estrategia semántica en el recuerdo inmediato de
la lista A del test TAVECI. Cuantitativa (Puntuación máxima= 70).
- Puntuación obtenida en el índice de estrategia semántica en el recuerdo inmediato de
la lista B del test TAVECI. Cuantitativa (Puntuación máxima= 14).
- Puntuación obtenida en el índice de estrategia semántica en el recuerdo libre a corto
plazo del test TAVECI. Cuantitativa (Puntuación máxima= 14).
- Puntuación obtenida en el índice de estrategia semántica en el recuerdo libre a largo
plazo del test TAVECI. Cuantitativa (Puntuación máxima= 14).
Razonamiento
- Puntuación obtenida en la tarea de Semejanzas del WISC-IV. Cuantitativa (Puntuación
máxima= 44).
F) Habilidades Visuoconstructivas y Visuomotoras
Habilidades Visuoconstructivas
- Puntuación obtenida en la tarea de Cubos del WISC-IV. Cuantitativa (Puntuación
máxima= 68).
- Puntuación total obtenida en la reproducción a la copia de la Figura compleja de Rey.
- Tiempo empleado en la reproducción a la copia de la figura compleja de Rey.
Cuantitativa.
123
- Tipo de ejecución de la Figura compleja de Rey. Cualitativa. Dividida en las
siguientes categorías: - Tipo I: "Construcción sobre el armazón"; - Tipo II:
"Detalles englobados en un armazón"; - Tipo III: "Contorno general"; - Tipo IV:
"Yuxtaposición de detalles"; - Tipo V: "Detalles sobre un fondo confuso"; - Tipo
VI: "Reducciones a un esquema familiar": - Tipo VII: "Garabatos".
Habilidades Visuomotoras
- Puntuación total en la prueba del Tablero Purdue mano dominante. Cuantitativa
- Puntuación total en la prueba del Tablero Purdue mano no dominante. Cuantitativa
- Puntuación total en la prueba del Tablero Purdue, ambas manos. Cuantitativa
- Puntuación total en la prueba del Tablero Purdue, ensamblaje. Cuantitativa
G) Praxias Gestuales
- Puntuación total obtenida en la subescala de práxias no simbólicas. Cuantitativa
- Puntuación total obtenida en la subescala de práxias buco-faciales. Cuantitativa
- Puntuación total obtenida en la subescala de praxias simbólicas reflexivas sin objeto.
- Puntuación total obtenida en la subescala de praxias simbólicas reflexivas con objeto.
124
Metodología
- Puntuación total obtenida en la subescala de praxias ideatorias. Cuantitativa
H) Situación Emocional y Conductual
- Puntuación total obtenida en eje I del cuestionario CBCL (Retraimiento). Cuantitativa
- Puntuación total obtenida en eje II del cuestionario CBCL (Quejas somáticas).
- Puntuación total obtenida en eje III del cuestionario CBCL (Ansiedad/depresión).
- Puntuación total obtenida en eje IV del cuestionario CBCL (Problemas sociales).
- Puntuación total obtenida en eje V del cuestionario CBCL (Alteración del
pensamiento). Cuantitativa (Puntuación máxima= 14).
- Puntuación total obtenida en eje VI del cuestionario CBCL (Problemas de atención).
- Puntuación total obtenida en eje VII del cuestionario CBCL (Conducta infractora).
- Puntuación total obtenida en eje VIII del cuestionario CBCL (Conducta agresiva).
- Puntuación total obtenida en el índice de problemas de internalización del cuestionario
CBCL (Problemas de internalización). Cuantitativa (Puntuación máxima= 68).
- Puntuación total obtenida en el índice de problemas de externalización del cuestionario
CBCL (Problemas de externalización). Cuantitativa (Puntuación máxima= 66).
125
Variables Independientes
Grupo: niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión.
Edad de inicio de la enfermedad.
Tiempo transcurrido desde el fin del tratamiento hasta la evaluación
neuropsicológica.
Ausencia escolar.
Horas de clases de apoyo recibidas.
4.3. Participantes
Forman parte de este estudio dos grupos de participantes, de ambos géneros y de

Grupo 1: Niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión (NAL).
Este grupo lo conforman participantes provenientes de diferentes asociaciones
de cáncer infantil en Castilla-La Mancha y Castilla y León (n=25; 7 mujeres y 18
varones)
Para formar parte de este grupo los pacientes debían cumplir los siguientes
criterios de inclusión:
1. Diagnóstico de leucemia en fase de remisión.
2. Edad comprendida entre 6 y 16 años.
3. Obtener una puntuación igual o superior a 70 puntos en la escala WISC-IV
(puntuación CIT ≥ 70 puntos).
4. No presentar antecedentes de trastornos psicológicos o enfermedades
neurodegenerativas ni presentar en su historia clínica antecedentes de
traumatismos craneoencefálicos, epilepsias y otros trastornos neurológicos.
126
Metodología
Grupo 2: Niños y adolescentes sin leucemia (NAS, grupo de comparación)
Este grupo lo conforman participantes voluntarios provenientes de un centro
concertado de escolarización reglada de la provincia de Salamanca (n=37; 20 mujeres y
17 varones).
Criterios de inclusión:
1. Sujetos sanos escolarizados con normalidad.
2. Edad comprendida entre 6 y 16 años.
3. Presentar un nivel intelectual normal valorado a través de la escala WISC-IV
(puntuación CIT ≥ 70 puntos).
4. No presentar antecedentes de trastornos psicológicos o enfermedades
neurodegenerativas ni presentar en su historia clínica antecedentes de
traumatismos craneoencefálicos, epilepsias y otros trastornos neurológicos.
Del total de 49 participantes oncológicos evaluados 25 cumplieron los criterios
de inclusión necesarios para formar parte del estudio. Los 24 participantes excluidos lo
fueron por diferentes motivos que se detallan a continuación y en la figura 2:
- Presentar un diagnóstico oncológico distinto de leucemia: 12 de los
participantes presentaban diagnóstico de meduloblastoma, 3 de ellos neuroblastoma, 2
sarcoma y los 4 restantes presentaron, linfoma tipo Hodgkin, rabdomiosarcoma, tumor
de Willis y tumor del SNC, respectivamente.
- No presentar edad comprendida entre 6 y 16 años en el momento de la
evaluación: tres de los participantes presentaron edades inferiores y uno superior.
127
Los 25 participantes incluidos en el estudio cumplieron con los criterios ya
comentados y dentro de presentar diagnóstico de leucemia, predominaron tres subtipos
de esta enfermedad: LLA, LMA y Leucemia de Burkitt.
Participantes oncológicos
n= 49
Excluidos Incluidos
n= 24 n= 25
- Excluídos por edad (n=3) - LLA (n= 20)

- Meduloblastoma (n=12) - LMA (n= 4)
- Neuroblastoma (n=3) - Burkitt (n= 1)
- Linfoma tipo Hodgkin (n=1)
- Sarcoma (n=2)
- Rabdomiosarcoma (n=1)
- Tumor de Willis (n=1)
- Tumor SNC (n=1)
Figura 2. Participantes oncológicos excluidos e incluidos
De la información recogida de los padres en la historia clínica de sus hijos, se
extrae que el total de los participantes oncológicos incluidos en el estudio no
presentaron complicaciones durante el embarazo, este fue a término en todos los casos,
presentaron un peso normal al nacer y sin complicaciones ni necesidad de uso de
fórceps ni incubadora. Los hitos madurativos fueron alcanzados en los periodos
determinados para ello. Ninguno de los participantes sufrió enfermedades graves ni
hospitalizaciones en su primera infancia ni en la etapa escolar (excluyendo la
enfermedad oncológica).
128
Metodología
El grupo 1, niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión (NAL), está
formado por 25 participantes (ver Tabla 9): 18 varones (72%) y 7 mujeres (28%). Con
una media de edad de 10.59 años (DE= 3.08). La edad media de los varones es de 10.56
años (DE= 3.24) y el de las mujeres de 10.66 años (DE= 2.87). La edad media en el
momento del diagnóstico es de 6.8 años, con un rango entre 1-13 años.
En relación al tipo de tratamiento, el 92% (n=23) recibió sólo quimioterapia y el
8% (n=2) quimioterapia y radioterapia. El tiempo medio de duración del tratamiento de
quimioterapia fue de 15.6 meses (rango: 7 a 24); en los dos casos que recibieron
radioterapia la duración del tratamiento fue de 5 sesiones (dentro del rango de 4 a 6
sesiones).
El tipo de intervención más habitual fue el reservorio (18 casos, 72%). No se
realizó ninguna intervención en los restantes 7 (28%) casos.
El tiempo medio transcurrido desde el fin del tratamiento hasta el momento en
que se realizó la valoración neuropsicológica es de 24.08 meses, en un rango desde 3
hasta un máximo de 72 meses, con mediana en 9 meses.
Como consecuencia de la enfermedad, la ausencia escolar de estos participantes
se prolongó hasta los 18 meses en el caso de un único paciente, con media en 9.1
(mediana 9 meses). Por tanto, las horas de clases de apoyo que recibieron se distribuyen
entre ninguna y 540, con media en 118 horas (y mediana de 72).
Esta descripción de características se presenta junto con el análisis descriptivo de
estas variables, donde se pone énfasis en la forma de las variables, evaluada con los
índices de asimetría y curtosis (altura) junto al test de bondad de ajuste de Kolmogorov-
Smirnov (K-S, para n >50), para determinar si las variables se distribuyen, o no,
129
normalmente; estos análisis y descripción de las características del grupo se presentan
en la tabla 9.
Tabla 9: Análisis Descriptivo. Participantes Grupo NAL

I.C. 95%
Nº Casos %
Variable Categoría Lim. Inf. Lim. Sup.
Género Varones 18 72.0 52.4 91.6

Mujeres 7 28.0 8.4 47.6
Tipo de Tratamiento Solo Qx 23 92.0 74.0 99.0
Qx y Rx 2 8.0 1.0 26.0
Intervención Ninguna 7 28.0 8.4 47.6
Reservorio 18 72.0 38.8 81.2
Preferencia manual Diestra 24 96.0 79.6 99.9
Zurda 1 4.0 0.1 20.4
I.C. 95%
Media D.E. Rango Mediana Asimetría Curtosis KS:p valor
Lim. Inf. Lim. Sup.
Variable
Edad (años) 10.59 9.32 11.86 3.08 6.08 – 15.08 10.06 0.08 -1.39 .022
Edad al diagnóstico (años) 6.76 5.24 8.27 3.66 1.05 – 13.08 6.01 0.56 -0.76 .031
Tiempo duración enf. (meses) 20.88 16.54 25.22 10.51 10 – 60 24.00 1.88 7.60 .000
Duración Qx (meses) 15.64 12.78 18.50 6.93 7 – 24 15.00 -0.13 -1.27 .018
Duración Rx (sesiones) 5.00 0.00 17.71 1.41 4–6 5.00 -- -- --
Tiempo desde fin Tto (meses) 24.08 13.95 34.21 24.53 3 – 72 15.00 0.94 -0.56 .001
Ausencia escolar (meses) 9.08 6.42 11.74 6.45 0 – 18 9.00 0.22 -1.26 .008
Clases apoyo (horas) 118.24 62.53 173.95 134.96 0 – 504 72.00 1.40 1.42 .000
Nota: I.C.: intervalo de confianza; Qx: quimioterapia; Rx: radioterapia
El grupo 2, niños y adolescentes sin leucemia (NAS, grupo de comparación),
lo integran 37 participantes (ver Tabla 10), 24 varones (64.9%) y 13 mujeres (35.1%).
La edad media del grupo de comparación es de 9.41 (DE= 2.79). La edad media de los
varones es de 10.22 (DE= 3.12) y el de las mujeres de 9.81 (DE= 2.95).
Para el estudio se han tomado 37 participantes como grupo de comparación, en
razón 1.5:1 por cada caso clínico, intentando equilibrarlos en cuanto a género y edad.
Así, entre el grupo de comparación, un 64.9% (24) son varones y el restante 35.1% (13)
130
Metodología
mujeres y aunque en el grupo de estudio hay algunos hombres más (72%) la diferencia
entre ambos grupos no alcanza significación estadística (p>.05; tabla 11).
Tabla 10: Análisis Descriptivo. Participantes Grupo NAS

I.C. 95%
Núm. Casos %
Variable Categoría Lim. Inf. Lim. Sup.
Género Varones 24 64.9 51.8 90.1

Mujeres 13 35.1 7.3 47.6
Preferencia manual Diestra 35 91.9 79.6 99.9
Zurda 3 8.1 0.1 20.4
I.C. 95%
Media D.E. Rango Mediana Asimetría Curtosis KS: p valor
Lim. Inf. Lim. Sup.
Variable
Edad (años) 9.41 8.45 12.06 2.79 6.07 – 15.08 10.11 0.06 -1.54 .020
La edad media de los participantes del grupo NAL es de 10.59 años (DE= 3.08)
y la de los participantes del grupo NAS es de 9.4 (DE= 2.79); la edad media del grupo
de comparación es ligeramente inferior a la edad media del grupo NAL, pero sin que la
diferencia entre ambos grupos sea estadísticamente significativa (p>.05), (tabla 11).
Tabla 11. Análisis descriptivo y comparativo entre ambos grupos
Muestra total Grupo Test de contraste
(N=62) Grupo NAL (N=25) Grupo NAS (N=37) Valor P

Variable Categoría
Género Varones 67.7 % (42) 72.0 % (18) 64.9 % (24)

Chi2=0.35 .555 NS
Mujeres 32.3 % (20) 28.0 % (7) 35.1 % (13)
Edad (años) Media (DE) 9.89 (2.94) 10.59 (3.08) 9.41 (2.79)
t=1.56 .123NS
Preferencia manual Diestra 93.5 % (58) 96.0 % (24) 91.9 % (34)
4.0 % (1) 8.1 % (3) Chi2=0.42 .518NS

Zurda 6.5 % (4)
N.S. = NO significativo (P>.05)
En consecuencia, edad, preferencia manual y género no deben ser variables de
distorsión al comparar los grupos entre sí en el resto de los análisis destinados a
responder a la hipótesis y objetivos planteados.
131
4.4. Instrumentos de Medida
- Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein, Folstein y McHungh, 1975;

adaptación Española de Lobo, Esquerra, Gomez Burgada, Sala y Seva, 1979)
Es una prueba breve de rastreo del estado cognitivo compuesta de 30 ítems
repartidos en seis dimensiones: orientación temporal (5 ítems), orientación espacial (5
ítems), retención (3 ítems), atención y cálculo (5 ítems), evocación (3 ítems),
denominación (2 ítems), repetición (1 ítem), comprensión (3 ítems), lectura (1 ítem),
escritura (1 ítem), dibujo (1 ítem). Se puntúa 0 o 1 cada ítem, según el si la respuesta del
sujeto es correcta o incorrecta.
- Escala de inteligencia Wechsler para niños-IV (WISC-IV) (Wechsler, 2003)
Batería de pruebas que evalúa el funcionamiento cognitivo de niños y
adolescentes mediante de diez pruebas. La puntuación varía de unas pruebas a otras. En
las pruebas de Conceptos, Dígitos, Claves, Letras y Números, Matrices y Búsqueda de
Símbolos se puntúa con 1 punto la correcta ejecución. En las pruebas de Semejanzas,
Vocabulario y Comprensión se puntúa con 0, 1 o 2 puntos cada ítem, dependiendo de lo
elaborada que sea la respuesta. Por último en la pruebas de Cubos, se puntúa no solo la
correcta ejecución, sino que se bonifica la ejecución en un menor tiempo. Estas diez
pruebas se organizan en cuatro índices:
El índice de Comprensión Verbal consta de 3 pruebas: Semejanzas que analiza
la capacidad de abstracción a partir de dos conceptos dados; Vocabulario que analiza el
conocimiento léxico y capacidad conceptual y expresiva verbal; y Comprensión que
evalúa razonamiento y juicio crítico.
132
Metodología
El índice de Razonamiento Perceptivo también consta de 3 pruebas: Cubos que
analiza la visuoconstrucción a través de bloques con los que ha de reproducir un modelo
dado; Conceptos que evalúa la formación de conceptos; y Matrices que analiza el
razonamientos por analogías visuales.
El índice de Memoria de Trabajo consta de 2 pruebas: Dígitos que evalúa la
memoria inmediata y capacidad de retentiva de operar mentalmente con la información
dada; y Letras y Números que analiza la capacidad de retener y operar con dos tipos de
información.
El índice de Velocidad de Procesamiento también consta de 2 pruebas: Claves y
Búsqueda de Símbolos que, a través de la presentación visual de elementos que han de
ser codificados o asociados, evalúan percepción visual y atención principalmente.
- D2, test de atención (Brickenkam, 2002)
Esta prueba evalúa la atención y consiste en una tarea de cancelación de letras en
tiempo controlado; consiste en tachar las letras “d” que vayan acompañadas de dos
rayitas. Estas dos rayitas pueden ubicarse sobre la letra “d”, bajo esta, o una encima y
otra debajo; estas tres posibilidades correctas se intercalan con ítems distractores, que
pueden ser una letra “d” acompañada de una sola rayita, acompañada de tres rayitas, o
estas mismas combinaciones pero acompañando a una letra “p”.
La prueba se compone de 14 filas con 47 letras en cada una de ellas. El
participante debe comenzar en la fila 1 en el ítem 1 e ir tachando las letras que considere
correctas; se dispone de 20 segundos por fila y una vez cumplidos el examinador debe
indicar el cambio de fila, entonces el participante se sitúa en la fila inmediatamente
133
inferior e inicia el mismo procedimiento en el ítem 1 de esta fila y así sucesivamente
hasta completar las 14 filas.
La forma de puntuación es atribuyendo 1 punto a cada ítem cancelado de forma
correcta. También se contabilizan las omisiones, las letras tachadas por error
(comisiones), y dentro de cada fila, la última letra tachada (la más alejada del ítem 1);
del sumatorio de estas puntuaciones a lo largo de las 14 filas de respuesta se extraen las
puntuaciones totales que son: el total de respuestas (TR), el total de aciertos (TA), el
total de omisiones (O) y el total de comisiones (C). El TR se extrae de la suma de los
últimos ítems tachados en cada fila (máximo 47 por fila); posteriormente, para calcular
la variabilidad, se registra el TR máximo alcanzado (TR+) y el mínimo (TR-). De las
puntuaciones totales se extraen calculan tres índices: Índice total (TOT): TR- (O+C);
Índice de concentración (CON): TA – C y el índice de variabilidad (VAR): (TR+) –
(TR-).
- Test de Boston para el diagnóstico de la Afasia (versión abreviada) (Goodglass y
Kaplan, 1986)
Esta prueba evalúa el lenguaje en profundidad a través de múltiples subpruebas
agrupadas en cuatro índices. En nuestro estudio empleamos la versión abreviada. La
forma de puntuación es otorgar 0, 0.5, 1 o 2 puntos por cada ítem; se otorga 0 puntos si
la respuesta es incorrecta o el participante no responde; se otorga 0.5, 1 o 2 puntos si la
respuesta es correcta y dependerá de lo rápida y elaborada que sea esta, para otorgar la
máxima puntuación.
La prueba se organiza en cuatro índices: Comprensión auditiva, expresión oral,
lectura y escritura.
134
Metodología
El índice de comprensión auditiva se compone de las siguientes tareas:
discriminación de palabras, órdenes y material ideativo complejo.
El índice de expresión oral lo componen las subpruebas de: secuencias
automatizadas, repetición, respuestas de denominación, test de vocabulario de Boston y
denominación por categorías.
El índice de lectura está compuesto por las tareas de: reconocimiento simbólico
básico, identificación de palabras, lectura de palabras en voz alta, lectura de oraciones
en voz alta, comprensión y comprensión de la lectura.
Por último el índice que valora la escritura se compone de las subpruebas de:
mecánica de la escritura, habilidades codificadoras básicas, denominación escrita de
dibujos y escritura narrativa.
- Test de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth (Rey,1987)
La prueba consiste en la reproducción de una figura estructurada compleja; a la
copia en primer lugar y de memoria tras 3 minutos. Se evalúa la capacidad de la copia
manual de un material visual y complejo.
Esta figura se organiza en 36 ítems que se puntúan de 0 a 2 puntos, según si el
elemento está o no presente, si está dibujado correctamente y si está ubicado en el lugar
correcto. La ejecución tanto de la copia y la reproducción de memoria de la FCRO
también se valoran atendiendo a 7 posibles tipos de copia: Construcción sobre el
armazón, Detalles englobados en un armazón, Contorno general, Yuxtaposición de
detalles, Detalles sobre un fondo confuso, Reducciones a un esquema familiar y
Garabatos.
135
- Trail Making Test (TMT) (Reitan, 1992)
La prueba del TMT, también conocida como prueba del trazo, se ha utilizado
tradicionalmente para valorar la capacidad visuoconstructiva y el funcionamiento
ejecutivo. Consiste en conectar elementos dispersos en una lámina en el menor tiempo
posible y tratando de no cometer errores. El TMT consta de dos partes en las que se
evalúan diferentes aspectos. La parte A valora la habilidad visuoconstructiva y consta
de 25 puntos distribuidos desordenadamente por toda la hoja de trabajo; el participante
debe unir estos puntos en orden ascendente (ej. unir el 1 con el 2, el 2 con el 3, etc.)
tratando de no levantar el rotulador de la hoja. La parte B valora funcionamiento
ejecutivo y en ella se intercala números y letras distribuidas de forma desordenada por
toda la hoja, en esta ocasión el participante debe intercalar números y letras, deberá unir
el primer número con la primera letra del abecedario y así sucesivamente sin levantar el
rotulador de la hoja (ej. 1-A-2-B, etc.). La forma de puntuación es contabilizando el
tiempo empleado en la ejecución total de la prueba, y por otro lado el total de errores
cometidos en la misma.
- Subprueba Historia de la batería Luria DNI y DNA (Manga y Ramos, 2000)
Esta subprueba perteneciente a la batería de evaluación Neuropsicológica Luria
DNI y DNA, valora la memoria episódica inmediata y demorada verbal a través de la
lectura de una historia. La tarea consiste en la evocación inmediata de una historia
presentada de forma verbal y posteriormente su evocación tras una interferencia. La
historia se divide en cuatro subconjuntos temáticos que corresponden a los cuatro
puntos máximos otorgables.
136
Metodología
- Test de retención visual de Benton (TRVB) (Benton, 1986)
El TRVB es una prueba con diferentes modalidades de aplicación. En nuestro
caso escogimos la aplicación C ya que consiste en una tarea de memoria visual. En esta
tarea se presenta una lámina durante 10 segundos, tras los cuales el participante debe
reproducir de memoria la imagen que observó. El proceso se repite durante las 10
láminas que componen la prueba. Las imágenes que se presentan son figuras
esquemáticas, en su mayoría figuras geométricas, y de dificultad ascendente, siendo la
última la más compleja.
La puntuación de la prueba consiste en otorgar 1 punto a cada reproducción
correcta (hasta un máximo de 10). También se toma en cuenta el total de errores
cometidos, y el número de errores cometidos en cada una de las siguientes categorías de
error:
- Omisiones/ adiciones: ausencia de una figura o presencia de algún elemento
que no estaba presente en la lámina modelo.
- Distorsiones: distorsión en la reproducción de alguna de las figuras del
modelo.
- Perseveración: presencia de una figura que no aparecía en el modelo, y
pertenecía a la lámina anterior.
- Rotación: rotación de una figura con respecto al modelo
- Desplazamiento: presencia de una figura del modelo en una ubicación
incorrecta
137
- Tamaño: presencia de una figura del modelo de un tamaño incorrecto.
De todos estos errores se registra si se comenten en la parte derecha o izquierda
de cada lámina y del total se extraen las puntuaciones de:
- Errores cometidos a la derecha de la lámina
- Errores cometidos a la izquierda de la lámina.
- Test de aprendizaje verbal España-Complutense infantil (TAVECI) (Benedet,
Alejandre y Pamos, 1998)
Esta prueba valora aprendizaje y memoria verbal en niños y adolescentes a
través de la presentación de una lista de quince palabras que el participante debe
estudiar a lo largo de cinco presentaciones. Esta lista inicial es la lista A y está
compuesta de elementos pertenecientes a tres categorías: ropa, frutas y material escolar.
Tras cada una de las cinco presentaciones iniciales de la lista A, se solicita al
participante que evoque todas las palabras que pueda (Recuerdo inmediato A1,..A5), y
se registran estas palabras junto con la presencia de intrusiones (palabras no presentes
en la lista de 15) o repeticiones. Inmediatamente después al quinto ensayo se presenta la
lista B, compuesta de otras 15 palabras, y de nuevo se solicita que evoque el total de
palabras recordadas de esta nueva lista (Recuerdo inmediato- B). A continuación se
vuelve a preguntar por el total de palabras recordadas de la lista A (Recuerdo libre a
corto plazo) y también se pide que recuerde de la lista A, que palabras eran material
escolar, frutas o ropa (Recuerdo a corto plazo con claves). Tras estos ensayos se dejan
pasar 20 minutos en los cuales el sujeto no debe realizar ninguna tarea similar a esta.
Una vez transcurridos estos 20 minutos se solicita al participante que recuerde el
máximo de palabras de la lista A (Recuerdo libre a largo plazo); a continuación se
138
Metodología
solicita que recuerde las palabras que eran prendas de vestir, material escolar y ropa
(Recuerdo con claves a largo plazo); y por último se informa al sujeto que se la va a leer
una nueva lista en la que hay palabras que pertenecen a la lista A, y cuando esto suceda
deberá decir “sí”, en caso de pertenecer a otra lista, o no haberlas escuchado
anteriormente, deberá decir “no” (Reconocimiento a largo plazo).
La forma de puntuación es otorgar un punto por cada palabra recordada
correctamente, se registran también el número de intrusiones y repeticiones que se
producen en cada lista. Se extraen estas puntuaciones de todos los ensayos realizados.
Para los cinco primeros ensayos se analiza la procedencia de las palabras recordadas,
pudiendo pertenecer a la zona de primacía (5 primeras palabras de la lista A), zona
media (palabras de la 6 a la 10 de la lista A) o zona de recencia (5 últimas palabras de la
lista A). En el caso de la lista de Reconocimiento a largo plazo se puntúa el total de
aciertos otorgando un punto por palabra correcta; también se registra el número total de
omisiones, y el número total de falsos positivos, pudiendo ser: palabras compartidas con
la lista B (no presente en la lista A pero perteneciente a alguna de sus tres categorías),
no compartidas con la lista B (exclusivas de la lista B), palabras prototípicas de alguna
de las categorías de la lista A, palabras con relación fonética, o palabras sin relación
alguna; de la suma total de estos errores se extrae la puntuación de falsos positivos.
- Frontal Assessment Battery (FAB) (Dubois, Slachevsky, Litvan y Pillon, 2000)
Batería breve que explora el funcionamiento frontal de forma simple y rápida.
Consta de seis índices: Conceptualización (prueba de similitudes): el participante debe
139
señalar la semejanza entre diferentes elementos. Flexibilidad mental (prueba de fluencia
lexical): el participante debe enumerar el mayor número posible de palabras que
comiencen por la letra “s”. Programación (prueba de series motoras): el participante
debe reproducir una serie de movimientos a la copia del examinador y por sí mismo.
Sensibilidad a la interferencia (prueba de órdenes contradictorias): el participante debe
ser capaz de realizar una serie de golpeteos en respuesta a la serie marcada por el
examinador. Capacidad de inhibición (prueba go/no-go): el participante debe ser capaz
de reproducir la serie pautada por el examinador inhibiendo la respuesta entrenada
previamente. Autonomía medio ambiental (prueba de presión conductual): el
participante debe ser capaz de cumplir la orden dada a pesar de las acciones llevadas a
cabo por el examinador. Para cada una de las seis pruebas la puntuación mínima es de 0
y máxima de 3, siendo la puntuación total máxima de 18 puntos.
- Fluencia verbal semántica, fonética y de acciones (Goodglass y Kaplan, 1986)
Se trata de una prueba de aplicación rápida que valora la fluencia verbal
semántica, fonética y de acciones. La prueba consiste en solicitar al participante que
diga tantas palabras como le sea posible en un minuto de tiempo; estas palabras deben
pertenecer a una determinada categoría. La fluencia verbal semántica se valora
solicitando la evocación de tantos nombres de animales le sean posibles al sujeto. La
fluencia verbal fonética se valora solicitando la evocación de palabras que comiencen
por la letra “p”. Por último, para valorar la fluencia verbal de acciones se solicita al
participante que diga tantos verbos como le sea posible en un minuto de tiempo. En la
prueba no se permiten palabras que contengan la misma raíz, ni nombres propios ni
apellidos. La puntuación de esta prueba es de 1 punto por cada palabra correcta,
excluyéndose las repeticiones y las incorrecciones.
140
Metodología
- Torre de Hanoi (Simon, 1975)
Esta prueba se emplea para valorar la planificación. El material de la prueba lo
forma una construcción de madera compuesta por una base, sobre la que se asientan tres
vástagos verticales equidistantes, y cuatro piezas que se insertan en estos vástagos
dando aspecto de torre. Este material ha sido empleado tradicionalmente para diversos
fines y existe variabilidad en su aplicación. En nuestro caso empleamos el modelo de
Simon (1975), que consiste en, partiendo de una colocación inicial, desplazar las piezas
hasta una colocación final cumpliendo dos normas: no mover más de una pieza a la vez
y no colocar una pieza de tamaño mayor sobre una de tamaño inferior. La tarea se
realiza 5 veces y una sexta transcurrido un tiempo. Para cada una de los seis ensayos se
puntúa registrando el tiempo empleado y el número de movimientos realizados, siendo
15 el mínimo. La tarea se suspende si el sujeto no es capaz de completar el primer
ensayo en un máximo de cinco minutos.
- Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (versión abreviada) (WCST)
(Grant y Berg, 1948)
Prueba que valora flexibilidad cognitiva a través de solicitar al sujeto el cambio
de tarea cada vez que completa de forma exitosa determinado número de ensayos
correctos. El material de la prueba consta de una baraja de 64 cartas y cuatro cartas
estímulo. Estas cartas estímulo se disponen en la mesa de trabajo frente al participante y
colocadas de izquierda a derecha; en ellas aparecen respectivamente: un triangulo rojo,
dos estrellas verdes, tres cruces amarillas y cuatro círculos azules. En las 64 cartas
correspondientes a la baraja aparecen las mismas figuras geométricas en diferente
combinación de colores (rojo, verde, amarillo y azul), forma (triángulos, estrella, cruz y
círculo) y cantidad (un elemento, dos, tres o cuatro). Se entrega al participante la baraja
141
de 64 cartas y se le indica que las debe ir colocando de una en una bajo una de las cuatro
cartas modelo; cada vez que coloque una carta el examinador le informará si esta
colocación es correcta o incorrecta y, sin poder rectificar, deberá continuar colocando
cartas siguiendo este procedimiento. La primera asociación correcta en la prueba es la
asociación por el color de las cartas, cada vez que el participante asocia correctamente
diez cartas seguidas se cambia la asociación pasando a ser correcta la asociación por
forma, a continuación por número y así sucesivamente hasta finalizar los 64 ensayos.
La puntuación total de respuestas correctas se extrae del sumatorio de todas las
cartas que colocó correctamente el participante (incluyendo las colocaciones azarosas).
Aparte de esta puntuación total el test ofrece las puntuaciones de: número total de
errores, respuestas perseverativas, errores perseverativos, errores no perseverativos,
respuestas de nivel conceptual, número de categorías completas, intentos para completar
la primera categoría y fallos para mantener la actitud.
- Escala de evaluación de la función práxica (Perea y Ladera, 1998)
Esta escala valora la función práxica a través de cinco subescalas en las que se
solicita al paciente que efectúe determinados gestos. Las cinco subescalas son: praxias
no simbólicas, praxias buco-faciales, praxias simbólicas reflexivas sin objeto, praxias
simbólicas reflexivas con objeto instrumentales y praxias ideatorias. La forma de
puntuar la escala es otorgando 0, 1 o 2 a cada uno de los ítems, según sean estos
correctos, correctos parcialmente o incorrectos. Cada subescala consta de 5 ítems por lo
que la puntuación máxima total de cada una de ellas es de 10 puntos.
- Tablero Purdue (Purdue Pegboard Test) (Tiffin y Asher, 1948)
142
Metodología
El Tablero Purdue consiste en un tablero de 50 cm de longitud con 50 orificios
repartidos en dos filas centrales de 25 agujeros cada una. Incluye unas clavijas y
arandelas que han de ser insertadas en cada agujero en tareas con límite de tiempo y que
han de ser realizadas con la mano dominante y no dominante, midiendo así la moticidad
fina y gruesa de dedos, manos y brazos. Las arandelas se emplean en la tarea de
ensamblase donde se evalúa la destreza con los dedos en tareas precisas de montaje. La
forma de puntuación corresponde a un punto por pieza insertada o ensamblada de forma
que cada participante puede obtener un máximo de 25 puntos.
- Child Behavior Checklist (CBCL) (Achenbach, 2001)
Cuestionario compuesto por 113 ítems agrupados en ocho índices simples:
retraimiento, quejas somáticas, ansiedad/depresión, problemas sociales, alteración del
pensamiento, problemas de atención, conducta infractora y conducta agresiva; y dos
índices compuestos: problemas de internalización y problemas de externalización. El
cuestionario es completado por los padres y se responde mediante una escala tipo likert
donde 0 es falso o raramente, 1 es en parto o algunas veces y 2 es cierto o casi siempre.
4.5. Procedimiento
En primer lugar se presentó la propuesta de estudio a diferentes asociaciones de
cáncer infantil de España y múltiples colegios de educación primaria y secundaria de la
provincia de Salamanca.
Una vez obtenido el permiso de colaboración por parte de las asociaciones se
informó debidamente a los padres y tutores legales de los asociados solicitando el
consentimiento informado de sus hijos en el estudio. A aquellas familias que
143
consintieron su participación se las fue citando en dos sesiones para la realización de la
historia clínica y la valoración neuropsicológica.
Se actuó de igual manera con los centros escolares, una vez obtenido el permiso
por parte del equipo directivo se procedió a informar a los padres de alumnos,
solicitando el consentimiento informado que permitiera a sus hijos participar en el
estudio si así era su deseo. Los alumnos cuyos padres consintieron la participación
fueron citados en dos sesiones para la realización de la historia clínica y la valoración
neuropsicológica.
A todos aquellos participantes que consintieron formar parte del estudio se les
aplicaron los instrumentos mencionados en el apartado material. A cada participante le
correspondía un cuadernillo de evaluación en el que se registraban sus respuestas y se le
asignaba un código de identificación. Las sesiones de evaluación eran individuales y de
60 minutos máximo de duración cada una de las dos que comprendían la evaluación
neuropsicológica.
Una vez recogidos los datos se procedió a los análisis estadísticos pertinentes
para cumplir con los objetivos del estudio.
Consideraciones éticas para la realización del presente estudio
La investigación no supuso ningún riesgo para los participantes y los materiales
consistieron principalmente en tareas de papel y lápiz y elementos de madera fácilmente
manipulables y en ningún caso nocivos o peligrosos.
Se aseguró la confidencialidad de los datos personales de los participantes
mediante la asignación de números de expediente a estos.
Previamente a la inclusión de los sujetos en el estudio se les entregó un
documento informativo y una hoja de consentimiento informado. Este documento se
144
Metodología
entregón a los padres o tutores legales para que lo cumplimentaran y lo firmaran. La
lectura y firma de dicho documento implicaba:
- la comprensión de los propósitos del estudio por parte del participante y de sus
padres o tutores legales,
- la comprensión de que la participación de su hijo o representado era totalmente
voluntaria, y
- la libertad de poder abandonar el estudio de forma voluntaria cuando el
participante lo desease.
4.6. Análisis estadísticos
Para el análisis estadístico se ha empleado la aplicación informática SPSS-22.
Las técnicas y test estadísticos empleados han sido: tablas de frecuencias y porcentajes
para variables categóricas. Descriptivos habituales para variables cuantitativas: media,
mediana y desviación estándar con Test de bondad de ajuste al modelo de la curva
normal de Gauss. Tablas de contingencia con test Chi2, para el cruce de dos variables
categóricas en grupos independientes. Test de diferencia de medias en: Student, Mann-
Whitney. Estimación del tamaño del efecto (asociación entre variables) mediante R2 y
coeficientes de correlación de Spearman. El nivel de significación fijado fue el habitual
5% (significativo si P<.05) excepto en los test de bondad de ajuste, donde se consideran
significativas solo los desvíos graves del modelo, es decir al 1% (p<.01).
145
CAPÍTULO 5
RESULTADOS
5.1. Análisis Descriptivo de las Variables
5.1.1. Rendimientos Cognitivos Globales
5.1.2. Atención
5.1.3. Lenguaje
5.1.4. Aprendizaje y Memoria
5.1.5. Funcionamiento Ejecutivo
5.1.6. Habilidades Visuoconstructivas y Visuomotoras
5.1.7. Praxias Gestuales
5.1.8. Situación Emocional y Conductual
5.2. Análisis Inferencial de los Resultados
5.2.2. Atención
5.2.3. Lenguaje
5.2.8. Situación Emocional y Conductual
5.3. Análisis de Correlación en el Grupo NAL
5.3.2. Atención
5.3.3. Lenguaje

Resultados
5. RESULTADOS
5.1. Análisis Descriptivo de las Variables Dependientes
Se ha realizado un análisis descriptivo global de las variables dependientes
mediante la utilización de los diferentes instrumentos psicométricos. En este análisis
descriptivo, se presta especial atención a la forma de las variables, evaluada con los
índices de asimetría y curtosis (altura) junto al test de bondad de ajuste de Kolmogorov-
Smirnov (K-S, para n >50). El motivo de estos análisis, es determinar si las variables se
distribuyen, o no, normalmente; es decir si se ajustan al modelo de la campana normal
de Gauss, que es condición conveniente (aunque no imprescindible) para la utilización
de técnicas de contraste entre medias de tipo paramétrico. En el test K-S, solo se
consideran de importancia los desvíos graves, por su alta significación (p< .01) ya que
la experiencia ha demostrado que desvíos leves aunque sean significativos (p< .05) no
tienen trascendencia en los métodos paramétricos. Los resultados de este análisis
descriptivo y la exploración de la normalidad se resumen en las tablas que siguen,
agrupando las variables en función de las hipótesis, no de los instrumentos.
En la tabla 12 se presenta la exploración y descripción de ejecución en el MMSE
para valorar los rendimientos cognitivos globales, donde se puede observar que no se
distribuye normalmente (p<.01) debido a una clara asimetría negativa, es decir a la
presencia mayoritaria de valores alto en el rango observado, frente a los menos altos.
149
Tabla 12. Análisis exploratorio y descriptivo. Rendimientos cognitivos globales.

I.C. 95%
Media Lim. Inf. Lim. Sup. D.E. Rango Mediana Asimetría Curtosis Test KS: p valor
Variable (N=62)
MMSE 28.98 28.63 29.34 1.41 23 – 30 29.00 -2.15 5.68 .001**
NS = Desvío no significativo (p>.05) la variable se distribuye normalmente

** = Desvío grave significativo (p<.01) la variable no se ajusta a la normalidad
5.1.2. Atención
En la tabla 13, se presenta el análisis descriptivo y la exploración de las variables
de Atención.
Tabla 13. Análisis exploratorio y descriptivo. Atención.
I.C. 95%

Lim. Inf. Lim. Sup.
Variable
D2 – Total Respuestas 298.10 272.84 323.36 99.46 124 – 254 286.50 0.51 -0.35 .542NS
D2 – Aciertos 115.90 105.74 126.07 40.02 45 – 216 113.00 0.36 -0.50 .863NS
D2 – Omisiones 9.81 6.33 13.29 13.70 0 – 68 5.00 2.66 7.39 <.000**
D2 – Comisiones 5.31 2.49 8.12 11.09 0 – 46 1.00 2.82 7.13 <.000**
D2 – Índice efectividad 283.02 257.93 308.10 98.77 113 – 516 268.00 0.50 -0.42 .666NS
D2 – Índice concentración 110.73 99.75 121.70 43.22 29 – 213 105.50 0.26 -0.55 .954NS
D2 – Índice variabilidad 13.56 12.25 14.88 5.16 6 – 32 13.00 1.82 4.14 .020 *
WISC – Dígitos Directo 7.47 7.10 7.83 1.45 4 – 10 7.00 0.10 -0.48 .039 *
WISC – Claves 49.68 46.28 53.07 13.37 23 – 78 47.50 0.29 -0.40 .733NS
WISC–Búsqueda Símbolos 24.84 23.30 26.38 6.07 14 – 39 24.00 0.55 -0.35 .411NS
TMT-A 49.67 32.00 60.75 24.03 17-140 46.50 1.55 3.24 .351 NS
TMT-A-Error 0.3 .00 .00 0.71 0-4 0.00 3.05 10.83 <.000**
WISC – VP 21.00 19.97 22.03 4.07 12 – 30 21.00 0.18 -0.28 .641NS

* = Desvío leve significativo (p<.05) la variable tiende hacia el modelo normal
La gran mayoría de las variables se ajustan al modelo normal de Gauss (p>.05)
aunque aparecen dos variables (D2- Índice de variabilidad y WISC-Dígitos-Directo) con
150
Resultados
un desvío leve (p<.05) tolerable y que se puede considerar como una tendencia hacia la
normalidad. Solamente en dos variables: omisiones y comisiones en la prueba D2, el
desvío observado es altamente significativo (p<.01) por lo que no se puede considerar
que se distribuyan normalmente.
5.1.3. Lenguaje
Las tablas de la 14 y 15 resumen la descripción y exploración de las variables
implicadas en los contrates de la hipótesis 3. Se ha observado que casi la totalidad de las
variables presentan claros desvíos altamente significativos (p<.001) con respecto a la
normalidad. La excepción es la puntuación obtenida en el test de vocabulario de Boston
(p>.05). Por otra parte, los valores encontrados en la denominación de categorías del
test de Boston ha resultado ser constantes para los sujetos de ambos grupos.
Tabla 14. Análisis exploratorio y descriptivo. Comprensión auditiva y expresión oral.

I.C. 95%
Variables Lim. Inf. Lim. Sup.
Comprensión auditiva
Discriminación palabras 15.29 15.05 15.53 0.93 13- 16 16.00 -1.25 0.71 <.000**
Órdenes 9.90 9.80 10.00 0.39 8 – 10 10.00 -4.25 17.77 <.000**
Material ideativo 5.44 5.23 5.64 0.80 3–6 6.00 -1.36 1.23 <.000**
Expresión oral
Secuencias automáticas 3.95 3.88 4.02 0.28 2–4 4.00 -6.25 40.62 <.000**
Repetición 6.90 6.83 6.98 0.30 6–7 7.00 -2.80 6.01 <.000**
Denominación 9.95 9.88 10.02 0.28 8 – 10 10.00 -6.25 40.62 <.000**
Test de Boston 10.87 10.39 11.35 1.88 6 – 15 11.00 -0.14 -0.36 .131NS
Denominación de Categorías 12 -- -- -- -- -- -- -- --
NS = Desvío no significativo (p>.05) la variable se distribuye normalmente ** = Desvío grave significativo (p<.01) la variable no se ajusta a la normalidad
151
Tabla 15. Análisis exploratorio y descriptivo. Lectura y Escritura
I.C. 95%
Media D. E. Rango Mediana Asimetría Curtosis KS: p valor
Variables Boston (N=62) Lim. Inf. Lim. Sup.
Lectura
Reconocimiento Simbólico 3.98 3.95 4.02 0.13 3–4 4.00 -7.87 62.00 <.000**
Identificación palabras 3.48 3.32 3.65 0.65 2–4 4.00 -0.88 -0.26 <.000**
Lectura voz alta 14.84 14.64 15.04 0.79 9 – 15 15.00 -6.83 50.02 <.000**
Lectura oraciones 4.89 4.81 4.97 0.32 4–5 5.00 -2.51 4.43 <.000**
Comprensión oraciones 2.65 2.50 2.79 0.58 1–3 3.00 -1.40 1.04 <.000**
Comprensión lectura 3.65 3.51 3.78 0.55 2–4 4.00 -1.23 0.60 <.000**
Escritura
Mecánica escritura 47.19 45.62 47.87 2.67 38 – 49 48.00 -1.94 3.57 <.000**
Habilid. Codificadoras 7.95 7.53 8.37 1.64 2–9 9.00 -1.75 2.80 <.000**
Denominación escrita 3.89 3.79 3.98 0.37 2–4 4.00 -3.48 12.61 <.000**
Escritura narrativa 9.76 9.42 10.10 1.34 4 – 11 10.00 -1.74 4.56 <.000**
5.1.4. Aprendizaje y memoria
El análisis descriptivo y la exploración de estas variables se muestran a
continuación en las tablas 16 a 20. Se han encontrado resultados diversos ya que la
mayoría de las variables se distribuyen normalmente (p>.05) o tienden a la normalidad a
pesar de tener una pequeña desviación (p<.05). No obstante, también hay cierto número
de variables que se desvían de la normalidad de forma muy significativa (p<.01); por
este motivo se realizan los dos tipos de análisis, paramétrico y no paramétrico.
152
Resultados
Tabla 16. Análisis exploratorio y descriptivo. Memoria visuoconstructiva (Figura Compleja de Rey)
I.C. 95%
Media D. E. Rango Mediana Asimetría Curtosis KS: p valor
Variable Lim. Inf. Lim. Sup.
FCRO – Memoria 17.88 15.98 19.78 7.47 2 – 31 17.50 -0.01 -0.87 .556NS
FCRO – Memoria- Tiempo 113.66 101.68 125.65 47.19 23 – 302 107.00 1.32 3.34 .080NS
NS = Desvío no significativo (p>.05) la variable se distribuye normalmente FCRO Figura Compleja de Rey-Osterreich
Con respecto de la variable Tipo de Ejecución en la Figura Compleja de Rey-
Osterreich (tabla 17), considerada como variable nominal, se observa cómo la
mayor parte de la muestra total (43.5%) se concentra en el tipo I “Construcción
sobre el armazón”, seguida del tipo IV (21.0%) “Yuxtaposición de detalles” y del
tipo VII “Garabatos” (19.4%).
Tabla 17. Análisis descriptivo. Memoria visuoconstructiva (Tipo de ejecución Figura Compleja de Rey)
Categorías Frecuencia Porcentaje
Construcción sobre el armazón 27 43.5

Detalles englobados en un armazón 3 4.8
Contorno general 4 6.5
Yuxtaposición de detalles 13 21.0
Detalles sobre un fondo confuso 3 4.8
Reducciones a un esquema familiar 0 0.0
Garabatos 12 19.4
153
Tabla 18. Análisis exploratorio y descriptivo. Memoria verbal

I.C. 95%

Lim. Inf. Lim. Sup.
Variables TAVECI
Recuerdo inmediato lista A-1 5.21 4.79 5.63 1.65 2–9 5.00 0.58 0.20 .015 *
Recuerdo inmediato lista A-5 10.89 10.14 11.64 2.96 2 – 15 11.00 -1.12 1.39 .086 NS
Recuerdo inmediato total lista A 42.81 39.93 45.68 11.33 16 – 65 44.00 -0.31 -0.23 .936NS
Recuerdo inmediato lista B 4.94 4.49 5.39 1.77 2 – 12 5.00 1.20 3.04 .015 *
Región de Primacía lista A 31.53 29.11 33.96 9.54 0 – 75 31.65 0.93 7.79 .143NS
Región media lista A 39.83 37.42 42.25 9.51 0 – 59.5 41.18 -1.28 4.14 .493NS
Región de Recencia lista A 24.48 22.67 26.30 7.14 0 – 43.8 25.36 -0.75 2.43 .489NS
Curva Aprendizaje 1.44 1.26 1.61 0.69 -1.1 – 2.5 1.50 -1.43 3.05 .091NS
Recuerdo libre a CP 9.74 9.01 10.47 2.88 4 – 15 10.00 -0.33 -0.66 .344NS
Recuerdo con claves a CP 10.13 9.37 10.89 2.99 0 – 15 11.00 -0.62 0.87 .220NS
Recuerdo libre a LP 9.87 9.09 10.65 3.07 3 – 15 10.00 -0.24 -0.66 .245NS
Recuerdo con claves a LP 9.73 8.95 10.50 3.05 0 – 15 1.00 -0.59 0.48 .374NS
Total de Perseveraciones 5.18 4.20 6.15 3.84 0 – 16 5.00 0.75 -.10 .154 NS
Total de Intrusiones en RI 2.77 1.96 3.58 3.19 0 – 12 1.50 1.45 1.43 .007**
Total de Intrusiones en RCl 1.13 0.66 1.60 1.86 0–9 0.00 2.43 6.83 <.000**
Total de Aciertos Reconocimiento 13.55 13.10 13.99 1.75 7 – 15 14.00 -1.65 3.16 .002**
Falsos positivos Reconocimiento 1.48 0.90 2.07 3.32 0 – 12 1.00 2.81 9.17 <.000**
Índice de Discriminabilidad 93.52 91.64 95.40 7.40 64.4 – 100 95.56 -1.90 4.10 .005**
Índice de Sesgo -0.06 -0.26 0.15 0.71 -1.0 – 1.0 0.00 0.10 -1.16 .270 NS
Índice 3 13.28 2.76 23.81 41.46 -50 – 200 0.00 1.74 6.06 .150 NS
Índice 4 15.57 6.79 24.35 34.59 -62.5 – 160 9.55 1.42 4.83 .116 NS
Índice 5 -3.12 -6.45 0.20 13.11 -40 – 42.9 0.00 0.32 2.26 .006**
Índice 6 1.96 -3.83 7.75 22.79 -50 – 66. 7 0.00 0.34 -0.03 .548 NS
Índice 7 1.81 -4.43 8.04 24.54 -57.1 – 80 0.00 0.48 2.15 .147NS
Índice 8 -27.54 -32.53 -22.54 19.65 -78.6 – 14.3 -26.67 -0.24 -0.37 .905NS
Índice 9 -27.05 -31.67 -22.43 18.19 -75 – 9.1 -26.67 -0.39 0.00 .872NS
154
Resultados

CP= Corto plazo; LP= Largo plazo
Tabla 19: Análisis exploratorio y descriptivo. Memoria visual

I.C. 95%
Variables TRVB Lim. Inf. Lim. Sup.
Puntuación total 6.71 6.23 7.19 1.90 2 – 10 7.00 -0.75 0.06 .020 *
Errores totales 5.21 4.31 6.11 3.55 0 – 17 4.00 1.07 1.07 .113NS
Errores por Omisión 0.50 0.21 0.79 1.14 0–7 0.00 3.62 16.99 <.000**
Errores por Distorsión 3.16 2.56 3.76 2.36 0–1 3.00 1.17 1.45 .044 *
Errores por Perseveración 0.23 0.00 0.00 2.36 0–2 0.00 2.26 4.41 <.000**
Errores por Rotación 0.42 0.00 1.00 0.66 0–3 0.00 1.61 2.50 <.000**
Errores por Desplazamiento 0.69 0.47 0.92 0.88 0–4 0.50 1.55 2.84 <.000**
Errores por Tamaño 0.20 0.00 0.00 0.68 0–3 0.00 3.49 11.14 <.000**
Total de errores a la derecha 3.40 2.83 3.97 2.25 0–9 3.00 0.72 -0.18 .025 *
Total de errores a la izquierda 1.39 1.07 1.71 1.26 0–6 1.00 1.61 3.40 <.000**

TRVB= Test de Retención Visual de Benton
Tabla 20: Análisis exploratorio y descriptivo. Memoria verbal lógica y Memoria semántica.
I.C. 95%
Media D.E. Rango Mediana Asimetría Curtosis Test KS: p valor
Variables(N=62) Lim. Inf. Lim. Sup.
Historia inmediato 3.89 3.81 3.97 0.32 3–4 4.00 -2.51 4.43 <.000**
Historia Demorado 3.77 3.66 3.89 0.46 2–4 4.00 -1.86 2.70 <.000**
WISC – Vocabulario 38.37 35.67 41.07 10.63 20 – 63 38.50 0.06 -0.77 .333NS

155
5.1.5. Rendimientos Ejecutivos
Las tablas 21 a la 25 muestran los resultados de la exploración y el análisis
descriptivo de las variables correspondientes. En el grupo de variables de Rendimientos
Ejecutivos Globales y Flexibilidad Cognitiva (tabla 21) se han encontrado variables que
muestran desajustes significativos (p<.01) con respecto a la normalidad. Algo similar se
ha observado en la variable Fluidez Verbal Fonética (tabla 22) y en la TAVECI –
Semántica RI-B del constructo Categorización y Razonamiento (tabla 25). El resto se
ajusta a la normalidad o bien tienden a ella.
Tabla 21: Análisis exploratorio y descriptivo. Rendimientos ejecutivos globales. Flexibilidad cognitiva.
I.C. 95%
Media D.E. Rango Mediana Asimetría CurtosisTeKS: p valor
Rendimientos ejecutivos globales

FAB –Puntuación total
17.35 17.13 17.58 0.89 14 – 18 18.00 -1.50 2.37 <.000**
Flexibilidad cognitiva
TMT - B – Tiempo 123.47 106.49 140.45 66.85 37 – 332 110.00 1.18 1.30 .142NS
TMT - B – Errores 0.3 .00 4.34 0.71 0-4 0.00 3.05 10.83 <.000**
WSCT – Respuestas Correctas 46.16 44.24 48.08 7.55 24-58 47.50 -0.77 0.22 .555 NS
WCST – Errores Totales 17.35 15.52 19.19 7.23 6 – 40 16.00 0.85 0.50 .367NS
WCST – Errores Perseverativos 6.66 5.43 7.90 4.86 0 – 22 5.00 1.03 0.85 .107NS
WCST – Errores No Perseverativos 10.35 8.92 11.79 6.65 3 – 33 9.50 1.59 4.20 .119NS
WCST – Respuestas conceptuales 41.35 38.88 43.83 9.76 16 – 63 41.00 -0.42 -0.05 .459NS
WCST – Nº Categorías completadas 3.40 3.16 3.65 0.97 1–5 3.00 0.00 -0.46 .003**
WCST – Intentos Categoría 1 13.87 12.55 15.19 5.19 10 – 36 12.00 2.41 6.12 <.000**
WCST – Fallos 0.52 0.30 0.73 0.84 0–3 0.00 1.64 1.90 <.000**
NS = Desvío no significativo (p>.05) la variable se distribuye normalmente ** = Desvío grave significativo (p<.01) la variable no se ajusta a la normalidad
FAB= batería de evaluación frontal; TMT-B-tiempo= tiempo empleado en la ejecución del Trail Making Test-B; TMT-B-error= errores cometidos en la ejecución
del Trail Making Test-B; WCST= Wisconsin Sorting Cards Test (test de clasificación de tarjetas de Wisconsin).
156
Resultados
Tabla 22. Análisis exploratorio y descriptivo. Fluidez Verbal

I.C. 95%
Variables (N=62) Lim. Inf.
Lim. Sup.
Fluidez Verbal Semántica 18.03 16.49 19.57 6.06 6 – 37 18.00 0.88 1.48 .217NS
Fluidez Verbal Fonética 9.27 8.21 10.33 4.17 3 – 20 8.00 0.94 0.22 .026 *
Fluidez Verbal acciones 13.63 12.73 14.52 3.53 7 – 22 14.00 0.12 -0.34 .314NS
NS = Desvío no significativo (p>.05) la variable se distribuye normalmente* = Desvío leve significativo (p<.05) la variable tiende hacia el modelo normal
Tabla 23. Análisis exploratorio y descriptivo. Control atencional

I.C. 95%
Media D.E. Rango Mediana Asimetría Curtosis KS:p valor
WISC – Dígitos Inverso 6.98 6.61 7.35 1.45 4 – 11 7.00 0.36 -0.09 .095 NS
WISC – Letras y Números 16.60 15.74 17.45 3.38 9 – 23 17.00 -0.49 -0.26 .341NS
Tabla 24. Análisis exploratorio y descriptivo. Planificación

I.C. 95%
Media D.E. Rango Mediana Asimetría Curtosis KS: p
Hanoi 1 – Movimientos 26.39 24.33 28.44 8.10 15 – 52 25.50 0.86 0.56 .358NS
Hanoi 2 – Movimientos 23.31 21.76 24.85 6.08 15 – 38 22.00 0.84 -0.07 .114 NS
Hanoi 5 – Movimientos 20.94 19.32 22.56 6.38 15 – 50 19.00 1.92 5.84 .037 *
Hanoi 1 – Tiempo 103.89 88.97 118.80 58.73 31 – 307 88.00 1.65 3.07 .102NS
Hanoi 2 – Tiempo 75.23 66.53 83.92 34.52 35 – 170 67.00 1.12 0.63 .094 NS
Hanoi 3 – Tiempo 74.73 65.45 84.00 36.52 28 – 222 68.00 1.49 3.27 .033 *
Hanoi 4 – Tiempo 72.24 62.29 82.19 39.17 22 – 176 64.50 1.02 0.16 .064NS
Hanoi 5 – Tiempo 59.10 50.40 67.79 34.25 20 – 179 48.00 1.51 2.09 .056 NS
Hanoi 6 – Tiempo 52.68 45.49 59.87 28.31 18 – 118 45.50 1.21 1.03 .127NS

157
Tabla 25: Análisis exploratorio y descriptivo. Categorización y Razonamiento.

I.C. 95%
Media D.E. Rango Mediana Asimetría Curtosis KS:p
Variables Lim. Inf. L. Sup.
Categorización
WISC – Conceptos 16.94 15.98 17.89 3.76 4 – 23 17.00 -1.27 2.28 .256NS
TAVECI – Semántica RI-A 12.45 10.40 14.50 8.08 0 – 44 11.00 1.32 2.96 .111 NS
TAVECI – Semántica RI-B 1.29 1.00 1.58 1.15 0–4 1.00 0.54 -0.67 .006**
TAVECI – Semántica RL-CP 3.69 3.00 4.39 2.75 0 – 15 3.50 1.32 3.57 .087NS
TAVECI – Semántica RL-LP 3.84 3.15 4.53 2.72 0 – 12 3.00 0.99 1.03 .174NS
Razonamiento
WISC – Semejanzas 22.16 20.18 24.14 7.81 5 – 36 24.00 -0.30 -0.96 .244NS

TAVECI- Semántica RI-A= Puntuación obtenida en el índice de estrategia semántica en el recuerdo inmediato de la lista A del test TAVECI; TAVECI- Semántica
RI-B= Puntuación obtenida en el índice de estrategia semántica en el recuerdo inmediato de la lista B del test TAVECI; TAVECI- Semántica RL-CP= Puntuación
obtenida en el índice de estrategia semántica en el recuerdo libre a corto plazo del test TAVECI; TAVECI- Semántica RL-LP= Puntuación obtenida en el índice de
estrategia semántica en el recuerdo libre a largo plazo del test TAVECI.
5.1.6. Habilidades visuomotoras y visuoconstructivas
En las tablas que siguen (tabla 26, 27 y 28) se expone el análisis descriptivo y
exploratorio de las variables correspondientes. Se han encontrado una de ellas, FCRO –
Copia, que no sigue el modelo de la distribución normal con un desvío altamente
significativos (p<.001). En cuanto al tipo de ejecución de la copia de la figura compleja
de Rey (27) se ha observado que la mayor parte de los participantes (40.3%; 25 sujetos)
se encuentran en la categoría de “Yuxtaposición de detalles”, seguida de “Construcción
sobre el armazón” (35.5%; n=22).
Tabla 26. Análisis exploratorio y descriptivo. Habilidades visuoconstructivas

I.C. 95%
WISC – Cubos 33.10 29.77 36.42 13.08 14 – 63 33.00 0.35 -0.71 .619NS
FCRO – Copia 31.48 30.08 32.88 5.52 14 – 36 34.00 -1.28 0.95 .001**
FCRO – Tiempo 214.44 196.48 232.39 70.69 103 – 495 201.00 1.45 3.57 .517NS
FCRO= Test de la Figura Compleja de Rey-Osterreich
158
Resultados
Tabla 27. Análisis descriptivo. Habilidades visuoconstructivas

Categorías Frecuencia Porcentaje
Construcción sobre el armazón 22 35.5
Detalles englobados en un armazón 5 8.1
Contorno general 7 11.3
Yuxtaposición de detalles 25 40.3
Detalles sobre un fondo confuso 1 1.6
Garabatos 2 3.2
Tabla 28. Análisis exploratorio y descriptivo. Habilidades visuomotoras

I.C. 95%
Variables (N=62): Purdue Lim. Inf. Lim. Sup.
Mano dominante 13.48 12.93 14.03 2.16 10 – 19 14.00 0.31 -0.34 .252NS
Mano no dominante 12.68 12.06 13.30 2.44 8 – 19 12.00 0.44 -0.03 .261NS
Ambas manos 9.48 9.00 9.97 1.91 6 – 15 9.00 0.24 -0.08 .348NS
Ensamblaje 6.87 6.43 7.31 1.74 3 – 10 7.00 -0.26 -0.83 .079 NS
5.1.7. Praxias gestuales
En siguiente tabla (tabla 29) se expone el análisis descriptivo y exploratorio de
las variables correspondientes a las tareas que valoran praxias gestuales. Se ha
encontrado que ninguna de ellas sigue el modelo de la distribución normal, con desvíos
altamente significativos (p<.001).
Tabla 29. Análisis exploratorio y descriptivo. Praxias gestuales

I.C. 95%
Media D.E. Rango Mediana Asimetría
Curtosis Test KS: p valor
Variables Escala Praxias Lim. Inf. Lim. Sup.
No Simbólicas 9.10 8.79 9.40 1.21 4 – 10 9.50 -1.97 5.40 <.000**
Buco-Faciales 9.98 9.95 10.00 0.13 9 – 10 10.00 -7.87 62.00 <.000**
Simbólicas reflexivas sin objeto 9.97 9.90 10.00 0.25 8 – 10 10.00 -7.87 62.00 <.000**
Simbólicas reflexivas con objeto 9.98 9.95 10.00 0.13 9 – 10 10.00 -7.87 62.00 <.000**
Praxias Ideatorias 9.98 9.95 10.00 0.13 9 – 10 10.00 -7.87 62.00 <.000**
159
5.1.8. Situación emocional y conductual
En la tabla 30 se resumen los análisis descriptivos y la exploración de las
variables del cuestionario CBCL que se utiliza para la comprobación de la hipótesis 7.
Este cuestionario ha sido respondido por una menor cantidad de sujetos, ya que no todos
los padres cumplimentaron la documentación que se les solicitó al respecto. La gran
mayoría de las variables generadas por el mismo, con la excepción de las variables
Problemas Atención, Conducta Agresiva y Problemas Externalización, presentan
valores que no se distribuyen normalmente al ser su diferencia con respecto a este
modelo altamente significativa (p<.001).
Tabla 30. Análisis Exploratorio y Descriptivo. Situación Conductual y Emocional

I.C. 95%
Lim. Inf. Lim. Sup.
Variables CBCL
Retraimiento 2.20 1.30 3.09 3.00 0 – 11 1.00 1.47 1.31 .007**
Quejas somáticas 1.30 0.70 1.91 2.04 0–9 0.50 2.10 4.46 <.000**
Ansiedad/Depresión 3.93 2.65 5.22 4.32 0 – 19 2.00 1.68 3.03 .023 *
Problemas Sociales 2.41 1.57 3.25 2.83 0 – 11 1.50 1.39 1.37 .012 *
Alteración Pensamiento 0.72 0.34 1.10 1.28 0–5 0.00 2.04 3.52 <.000**
Problemas Atención 4.76 3.29 6.23 4.95 0 – 16 3.00 0.87 -0.27 .131 NS
Conducta Infractora 1.46 0.94 1.98 1.75 0–7 1.00 1.19 0.92 .011 *
Conducta Agresiva 6.98 5.16 8.79 6.12 0 – 20 6.00 0.73 -0.75 .116NS
Problemas Internalización 7.43 4.96 9.91 8.34 0 – 37 4.00 1.50 2.24 .006**
Problemas Externalización 8.43 6.22 10.65 7.44 0 – 22 7.00 0.60 -1.12 .087 NS

160
Resultados
Como conclusión de la exploración destinada al análisis del ajuste a la
normalidad, hemos encontrado un número alto de variables que no se ajustan al modelo
de Gauss. La balanza está bastante equilibrada entre las que sí se distribuyen
normalmente y entre las que no. Como hemos dicho, la normalidad es una condición
conveniente, aunque no imprescindible, para la utilización de técnicas estadísticas
paramétricas.
Una posible solución en ausencia de normalidad sería la utilización de diversas
opciones de transformación matemática de las variables (toma de logaritmos, logaritmos
de la función inversa, etc.) que puedan normalizarlas. Hemos probado algunas de estas
transformaciones con las variables que mayor desajuste presentan pero los valores
obtenidos no han logrado recuperar la normalidad, es decir que las transformaciones no
han sido eficaces.
Vista esta situación, para la próxima parte de los análisis destinados a los
contrastes entre grupos, hemos optado por duplicar todas las pruebas (siempre que sea
posible) con un test paramétrico (t de Student) y su alternativa no paramétrica (que para
este trabajo hemos tomado el Test U de Mann-Whitney). La intención es comparar los
valores p significativos de cada par de técnicas y comprobar hasta qué punto la falta de
normalidad afecta a la toma de decisión estadística. De ser ambas p similares, en cuanto
que coinciden en indicar la significación o la no significación, se aumenta la
confiabilidad estadística de los resultados y la ausencia de normalidad no tiene
alteraciones. Si las pruebas entran en contradicción, se deduce que ello es debido
precisamente al desajuste con la normal, por lo que se deberá priorizar el resultado
encontrado por vía no paramétrica.
161
Los test paramétricos, además de ser más potentes estadísticamente, permiten
el cálculo del tamaño del efecto. Dicho estadístico, es importante cuando se comparan
variables medidas en distintas escalas con diferentes unidades de medida, como es
nuestro caso. El tamaño del efecto estandariza las diferencias observadas entre dos o
más grupos. Cuando se contrastan medias, lo más habitual es expresar el tamaño del
efecto en forma de la denominada d de Cohen. Sin embargo esta expresión tiene el
inconveniente de no generar una escala cerrada por su límite superior, por lo que en
valores altos, se sabe qué lo son, pero no hasta qué cuantía lo son. La d de Cohen tiene
una equivalencia matemática con el conocido coeficiente R2, quien sí que tiene una
escala cerrada por ambos extremos [0-1], así como unas normas estándar de
interpretación, aunque varíen levemente de unos autores a otros. En consecuencia, se ha
optado por expresar el efecto con el índice R2, que además de lo ya comentado, es
comparable de unos test a otros (algo que no ocurre con Cohen que solo es válido para
los test de diferencias entre medias). Para nuestro estudio, se ha considerado que:
- valores de hasta .100 indican un tamaño del efecto pequeño/leve
- de alrededor de .150 son moderados bajos
- sobre .200 moderados altos
- a partir de .250 ya son elevados
- desde .360 se corresponde con un tamaño del efecto grande
- y desde .450 es muy grande.
162
Resultados
5.2. Análisis Inferencial de los Resultados
Para esta primera parte de los contrastes, se comparan los dos grupos ya
mencionados, niños y adolescentes con leucemia en remisión (NAL, n=25) y otro de
comparación formado por sujetos de características sociodemográficas similares sin
leucemia (NAS, n=37). Se ha empleados los test t de Student para grupos
independientes y su alternativa U de Mann-Whitney, por los motivos señalados
anteriormente. En el caso de la t de Student se expone la solución adecuada
correspondiente a cada contraste en función de que el test previo de Levene (que no se
presenta) haya probado, o no, la homogeneidad entre las varianzas de los grupos.
Objetivo específico 1- Hipótesis nº 1
La formulación de la hipótesis indicando el sentido de las diferencias implica
que los valores p significativos de los test empleados estén expresados a una sola cola
(unilateral). Los resultados de los análisis realizados se resumen en la tabla 31. En la
variable recogida para esta hipótesis se ha observado que el promedio del grupo NAL es
menor que el de los sujetos del grupo NAS y la diferencia ha resultado ser altamente
significativa (p<.01), siendo similares los valores de los test paramétricos y de su
alternativa MW, aunque en el caso del test t el tamaño del efecto es pequeño,
probablemente debido a la falta de normalidad de esta variable.
Tabla 31. Análisis comparativo entre grupos. Rendimientos Cognitivos globales
NAL (N=25) NASL (N=37) T de Student Mann-Whitney

2
Media (D.E.) Media (D.E.) Valor T P valor T. E o R Valor Z P valor
Variables
MMSE 25.52 (1.61) 29.30 (1.18) -2.20 .016 * .075 -2.67 .004**
** = Altamente significativo al 1% (P<.01)
163
5.2.2. Atención
Los resultados de los test aplicados a las variables que corresponden a esta
hipótesis se resumen en la tabla 32. En ella se pueden apreciar diferencias que se pueden
considerar como estadísticamente significativas (p>.05) y también variables que
muestran una tendencia próxima a serlo. Así, se ha obtenido:
- una diferencia altamente significativa (p<.01 en las dos pruebas estadísticas)
en la variable Omisiones en la prueba D2, donde los resultados obtenidos por el grupo
NAL son superiores a la media de los sujetos del grupo de comparación, siendo el
tamaño del efecto moderado alto.
- una diferencia significativa (p<.05 en ambos procedimientos de contraste) en
la variable D2- Índice de Variabilidad, donde de nuevo la media en el grupo NAL es
superior a la media del grupo NAS, aunque en este caso el efecto es pequeño.
- también, aunque el test de Student no ha encontrado significación para p>.05,
la alternativa no paramétrica de MW sí que lo ha hecho (p<.05) en la variable WISC-
Búsqueda de Símbolos que podría estar reflejando una tendencia según la cual los
sujetos NAL podrían tener puntuaciones inferiores. Pero sería necesario, repetir el
estudio con muestras mayores en tamaño.
- y por último, encontramos diferencias altamente significativas (p<.01) en el
índice de velocidad de procesamiento de WISC-VP, tanto para el test de Student, como
para su alternativa MW. El tamaño del efecto para esta variable es alto.
164
Resultados
Tabla 32. Análisis Comparativo entre Grupos. Atención
NAL (N=25) NAS (N=37) T de Student Mann-Whitney

2
Media (D.E.) Media (D.E.) Valor T P valor T.E. R Valor Z P valor
Variables
D2 – Total Respuestas 305.96 (112.98) 292.78 (90.45) 0.51 .306 NS .00 0.29 .389NS
D2 – Aciertos 111.80 (44.21) 118.68 (37.29) -0.66 .256 NS .00 -0.65 .262NS
D2 – Omisiones 16.72 (19.04) 5.14 (4.57) 2.99 .003** .17 2.62 .004**
D2 – Comisiones 7.92 (13.29) 3.54 (9.09) 1.44 .080 NS .03 1.18 .120NS
D2 – Índice efectividad 281.32 (109.76) 284.16 (92.17) -0.11 .456 NS .00 -0.35 .365NS
D2 – Índice concentración 104.20 (46.94) 115.14 (40.59) -0.98 .167 NS .01 -1.05 .149NS
D2 – Índice variabilidad 15.20 (6.51) 12.46 (3.72) 2.11 .020 * .06 1.72 .043 *
WISC - Dígitos Directo 7.24 (1.48) 7.62 (1.42) -1.02 .156 NS .01 -1.10 .138NS
WISC – Claves 47.36 (16.25) 51.24 (10.99) -1.04 .152 NS .02 -1.30 .098 NS
WISC - Búsqueda Símbolos 23.56 (7.07) 25.70 (5.21) -1.37 .087 NS .03 -1.96 .025 *
TMT-A 51.20 (27.43) 43.19 (15.38) 1.59 0.116 .01 -0.82 .414 NS
TMT-A-Error 0.32 (0.63) 0.21 (0.55) 0.75 0.455 .00 -0.77 .439 NS
WISC – VP 18.56 (3.48) 22.65 (3.62) -4.44 <.000** .247 -4.06 <.000**
N.S. = NO significativo (P>.05) * = Significativo al 5% (P<.05) ** = Altamente significativo al 1% (P<.01)
5.2.3. Lenguaje
Los resultados de las pruebas aplicadas para esta hipótesis se resumen en las
tablas de las 33 a la 36.
Comprensión Auditiva (tabla 33). No se han encontrado diferencias significativas en
ninguna de las variables contrastadas.
165
Tabla 33: Análisis Comparativo entre Grupos. Comprensión Auditiva.

2
Media (D.E.) Media (D.E.) Valor T P valor T.E: o R Valor Z P valor
Variables
Discriminación 15.08 (1.04) 15.43 (0.84) -1.48 .073 NS .035 -1.40 .086NS
Órdenes 9.92 (0.28) 9.89 (0.46) 0.27 .392 NS .001 0.34 .533NS
Material ideativo 5.44 (0.71) 5.43 (0.87) 0.04 .486 NS .000 0.31 .400 NS
N.S. = NO significativo (P>.05) * = Significativo al 5% (P<.05)
Expresión Oral (tabla 34). Tampoco aparecen diferencias estadísticamente
significativas en estas variables entre ambos grupos.
Tabla 34. Análisis Comparativo entre Grupos. Expresión Oral.

2
Media (D.E.) Media (D.E.) Valor T P valor T.E. o R Valor Z P valor
Variables
Secuencias automatizadas 4.00 (0.00) 3.92 (0.36) 1.11 .135 NS .020 1.17 .352NS
Repetición 6.92 (0.28) 6.89 (0.32) 0.36 .360 NS .002 0.36 .537NS
Denominación 9.96 (0.20) 9.95 (0.33) 0.19 .425 NS .001 0.25 .648NS
Test de Boston 10.48 (1.58) 11.14 (2.03) -1.36 .090 NS .030 -1.38 .090 NS
Lectura (tabla 35). De nuevo, en la mayoría de las variables no aparecen diferencias
entre los grupos que se puedan admitir como estadísticamente significativas (p>.05).
Solamente se detecta un indicio de significación (p<.05 en Student, pero .05 < p <.10 en
MW) en Lectura Oraciones, donde la media de los sujetos del grupo NAL es menor que
la media del grupo NAS, siendo el tamaño del efecto pequeño. Dada la falta de
normalidad de esta variable, el resultado hay que tomarlo con precaución. Podría estar
indicando una tendencia, pero sería conveniente revisarlo con muestras mayores.
166
Resultados
Tabla 35: Análisis Comparativo entre Grupos. Lectura.

2
Variables
Reconocim. Simbólico 3.96 (0.20) 4.00 (0.00) -1.22 .114 NS .024 -1.22 .403NS
Identificación palabras 3.40 (0.64) 3.54 (0.65) -0.84 .202 NS .012 -0.98 .180NS
Lectura voz alta 14.96 (0.20) 14.76 (1.01) 0.99 .163 NS .016 0.97 .271NS
Lectura oraciones 4.80 (0.41) 4.95 (0.23) -1.80 .039 * .051 -1.77 .086 NS
Comprensión oraciones 2.64 (0.49) 2.65 (0.63) -0.06 .477 NS .000 -0.50 .317NS
Comprensión lectura 3.56 (0.58) 3.70 (0.52) -1.01 .158 NS .017 -1.06 .184NS
Escritura (tabla 36). Aunque en todas las variables se ha encontrado que la media
del grupo NAL es menor que la media del grupo de comparación, solo se ha probado la
significación estadística en dos de ellas. En concreto en Mecánica de la Escritura y en
Escritura Narrativa (ambas con p<.01 y en las dos pruebas estadísticas) siendo el
tamaño del efecto leve.
Tabla 36. Análisis Comparativo entre Grupos. Escritura.

2
Variables
Mecánica escritura 46.24 (3.42) 47.84 (1.79) -2.40 .009** .088 -2.31 .009**
Habilidades Codificadoras 7.72 (1.93) 8.11 (1.43) -0.91 .183 NS .014 -0.65 .261NS
Denominación escrita 3.88 (0.33) 3.89 (0.39) -0.12 .451 NS .000 -0.46 .463NS
Escritura narrativa 9.28 (1.57) 10.08 (1.06) -2.40 .009** .088 -2.34 .009**
Los resultados obtenidos en relación a esta hipótesis se exponen en las tablas
de la 28 a la 37.
167
Memoria visuoconstructiva (tablas 37 y 38). No hemos encontrado diferencias entre los
grupos NAL y NAS en las variables que se han evaluado con vistas a comparar el
rendimiento en este constructo.
Tabla 37. Análisis Comparativo entre Grupos. Memoria Visuoconstructiva.

2
Variables
FCRO – Memoria 17.10 (7.35) 18.41 (7.61) -0.67 .257 NS .007 -0.58 .285NS
FCRO – Memoria- Tiempo 107.88 (35.20) 117.57 (53.93) -0.79 .216 NS .010 -0.50 .310NS
N.S. = NO significativo (P>.05) FCRO= Test de la Figura Compleja de Rey-Ostereich
Tabla 38. Análisis Comparativo entre Grupos. Memoria Visuoconstructiva. (Tipo de Ejecución)
Variable: Tipo de Ejecución Figura de Rey Grupo Test Chi cuadrado

2 2
NAL (N=25) NAS (N=37) Valor Chi P valor R
Categorías
Construcción sobre el armazón 36.0 % (9) 48.6 % (18)
Detalles englobados en un armazón 12.0 % (3) 0 % (--)
Contorno general 8.0 % (2) 5.4 % (2)
6.25 .282 NS .085
Yuxtaposición de detalles 20.0 % (5) 21.6 % (8)
Detalles sobre un fondo confuso 4.0 % (1) 5.4 % (2)
Garabatos 20.0 % (5) 18.9 % (7)
Memoria visual (tabla 39). Por el contrario en este constructo sí que hemos encontrado
diferencias significativas en bastantes de las variables analizadas:
- Son altamente significativas (p<.01 en ambos procedimientos estadísticos) en
la Puntuación Total del TRVB, aunque con un tamaño del efecto moderado, donde la
media de los sujetos del grupo NAL es menor que la media de los participantes del
grupo de comparación.
- Son altamente significativas (también p<.01 en los dos métodos) las
diferencias encontradas en las variables Errores Totales y Errores por Desplazamiento
168
Resultados
del TRVB, siendo las media de los casos con leucemia más alta que la media de los
sujetos sin enfermedad y con tamaños del efecto moderados.
- Son significativas (p<.05 en ambos métodos) las diferencias en Total de
Errores a la Derecha donde de nuevo es más alta la media del grupo NAL que la del
grupo de comparación, si bien con un tamaño del efecto leve.
- Por último, incluso se podría decir que es posible que haya una cierta
tendencia, vista su cercanía a la significación (p<.10), en las variables de Errores por
Distorsión y Total de Errores a la izquierda, donde de nuevo los niños del grupo NAL
muestran una media más elevada que los del grupo que no padecen esta enfermedad.
Tabla 39. Análisis Comparativo entre Grupos. Memoria Visual.

2
Variables: TRVB
Puntuación total 5.96 (2.01) 7.22 (1.67) -2.68 .005** .107 -2.55 .005**
Errores totales 6.68 (4.11) 4.22 (2.76) 2.83 .003** .118 2.40 .008**
Errores por Omisión 0.64 (1.50) 0.41 (0.83) 0.79 .216 NS .010 0.37 .350NS
Errores por Distorsión 3.64 (2.61) 2.84 (2.15) 1.32 .096 NS .028 1.24 .108NS
Errores por Perseveración 0.24 (0.52) 0.22 (0.51) 0.17 .861 NS .013 -0.25 .802 NS
Errores por Rotación 0.68 (0.80) 0.28 (0.54) 2.47 .016* .025 -2.40 .016 *
Errores por Desplazamiento 1.12 (1.09) 0.41 (0.55) 3.40 .001** .161 2.87 .002**
Errores por Tamaño 0.36 (0.91) 0.11 (0.53) 1.48 .143 NS
.037 -1.66 .097 NS
Total de errores a la derecha 4.12 (2.39) 2.92 (2.05) 2.12 .019 * .070 1.92 .027 *
Total de errores a la izquierda 1.72 (1.65) 1.16 (0.87) 1.56 .065 NS .048 1.16 .124NS
N.S. = NO significativo (P>.05) * = Significativo al 5% (P<.05) ** = Altamente significativo al 1% (P<.01) TRVB: Test de Retención Visual de
Benton
Memoria verbal (tabla 40). En las numerosas variables que se generan en el
instrumento que evalúa la memoria verbal (tabla 35) no se han encontrado diferencias
que sean estadísticamente significativas (p>.05) en ninguna de las variables. Solamente
hay una de ellas, Total de Intrusiones en RI, donde el test MW ha determinado

169
significación (p<.05) que puede ser indicio de diferencias dada la no normalidad de esta
variable. De ser cierto, los sujetos NAL mostrarían puntuaciones más altas que los
sujetos de comparación, con efecto muy pequeño aunque debe ser tomado con cautela.
Tabla 40. Análisis Comparativo entre Grupos. Memoria Verbal

2
Variables TAVECI Media (D.E.) Media (D.E.) Valor T P valor T.E. o R Valor Z P valor
Recuerdo inmediato lista A-1 5.16 (1.77) 5.24 (1.59) -0.19 .423 NS .001 -0.42 .340 NS
Recuerdo inmediato lista A-5 10.84 (3.45) 10.92 (2.63) -0.10 .459 NS .000 -0.35 .366 NS
Recuerdo inmediato total lista A 42.60 (12.45) 42.95 (10.68) -0.12 .453 NS .000 -0.09 .465 NS
Recuerdo inmediato lista B 4.88 (2.11) 4.97 (1.54) -0.20 .420 NS .001 -0.72 .239 NS
Región de Primacía lista A 30.96 (6.89) 31.92 (11.06) -0.39 .350 NS .002 -0.44 .333 NS
Región media lista A 41.39 (8.33) 38.78 (10.21) 1.06 .146 NS .018 0.85 .201 NS
Región de Recencia lista A 24.08 (5.70) 24.76 (8.03) -0.36 .358 NS .002 -0.61 .273 NS
Curva Aprendizaje 1.40 (0.88) 1.47 (0.54) -0.40 .346 NS .003 -0.04 .487 NS
Recuerdo libre a CP 9.64 (2.80) 9.81 (2.97) -0.23 .411 NS .001 -0.20 .422 NS
Recuerdo con claves a CP 9.84 (3.46) 10.32 (2.66) -0.62 .268 NS .006 -0.17 .433 NS
Recuerdo libre a LP 9.64 (2.94) 10.03 (3.18) -0.48 .315 NS .004 -0.54 .299 NS
Recuerdo con claves a LP 9.60 (2.74) 9.81 (3.28) -0.26 .397 NS .001 -0.47 .322 NS
Total de Perseveraciones 5.56 (4.48) 4.92 (3.39) 0.64 .262 NS .007 0.32 .378 NS
Total de Intrusiones en RI 3.48 (3.31) 2.30 (3.06) 1.44 .077 NS .034 2.07 .019 *
Total de Intrusiones en RCl 1.20 (1.47) 1.08 (2.10) 0.24 .403 NS .001 1.21 .116 NS
Total de Aciertos Reconocimiento 13.08 (2.23) 13.86 (1.27) -1.59 .060 NS .049 -1.14 .128 NS
Falsos positivos Reconocimiento 1.48 (2.18) 1.49 (2.43) -0.01 .495 NS .000 -0.24 .405 NS
Índice de Discriminabilidad 92.44 (7.86) 94.25 (7.09) -0.94 .175 NS .015 -0.79 .218 NS
Índice de Sesgo -0.17 (0.74) 0.03 (0.69) -0.91 .183 NS .018 -1.00 .161 NS
Índice 3 13.88 (37.84) 12.88 (44.24) 0.09 .464 NS .000 0.50 .311 NS
Índice 4 14.10 (31.66) 16.56 (36.86) -0.27 .393 NS .001 -0.21 .419 NS
Índice 5 -3.87 (11.35) -2.62 (14.30) -0.37 .357 NS .002 -0.44 .331 NS
Índice 6 3.01 (23.25) 1.25 (22.77) 0.30 .385 NS .001 0.27 .397 NS
Índice 7 3.51 (29.13) 0.66 (21.25) 0.44 .329 NS .003 0.30 .385 NS
Índice 8 -26.59 (18.79) -28.17 (20.45) 0.31 .379 NS .002 0.01 .496 NS
Índice 9 -26.24 (17.40) -27.60 (18.93) 0.29 .376 NS .001 0.30 .386 NS
N.S. = NO significativo (P>.05) * = Significativo al 5% (P<.05) CP= Corto plazo; LP= Largo plazo
170
Resultados
Memoria verbal lógica y Memoria semántica (tabla 41). No se han encontrado
diferencias significativas (p>.05) entre los grupos.
Tabla 41: Análisis Comparativo entre Grupos. Memoria Verbal Lógica. Memoria Semántica.
2
Variables Media (D.E.) Media (D.E.) Valor T P valor T.E. o R Valor Z P valor
Historia inmediato 3.88 (0.33) 3.89 (0.32) -0.14 .443 NS .000 -0.14 .595 NS
Historia Demorado 3.68 (0.56) 3.84 (0.37) -1.24 .093 NS .029 -1.17 .149 NS
WISC – Vocabulario 36.64 (9.63) 39.54 (11.24) -1.06 .148 NS .018 -0.99 .163 NS
A modo de conclusión, en la mayoría las variables planteadas para esta
hipótesis no se obtienen resultados que la apoyen excepto en algunas variables de
memoria visual.
En la variable de Puntuación Total de la prueba FAB que mide el Rendimiento
ejecutivo global, se han encontrado diferencias altamente significativas (p<.01) con un
tamaño del efecto moderado; la media de los casos del grupo NAL es inferior a la media
de los participantes de comparación (tabla 42).
Y en cuanto a las variables de Flexibilidad Cognitiva (tabla 42) hemos
encontrado lo siguiente:
- En las puntuaciones de WSCT-Errores Totales, WSCT-Errores
Perseverativos y WSCT-Número de Categorías Completadas aparecen diferencias
altamente significativas (p<.01 en los dos procedimientos) siendo las medias del grupo
171
con leucemia más elevada que la media del grupo NAS. Los tamaños del efecto son
leves en los dos primeros casos y moderado bajo en el último.
- En las variables WSCT-Respuestas Conceptuales y WSCT-Respuestas
Correctas se han encontrado diferencias significativa (p<.05, efecto leve y p<.05, efecto
pequeño respectivamente) y en ambos casos la media del grupo NAL es menor que la
media del grupo de comparación.
- En WSCT-Fallos también se ha encontrado una diferencia significativa (p<.05
con efecto pequeño) siendo la media de los niños leucemia en remisión más alta que la
media de los que no padecen la enfermedad.
Tabla 42. Análisis Comparativo entre Grupos. Rendimientos Ejecutivos Globales. Flexibilidad
Cognitiva
2
Variables
FAB – Puntuación Total
16.96 (1.10) 17.62 (0.59) -2.75 .004** .136 -2.61 .004**
TMT - B – Tiempo 137.64 (80.30) 113.89 (55.40) -1.55 .064 NS .031 0.97 .169 NS
TMT - B – Errores 7.88 (12.19) 4.34 (7.09) -1.80 .070 NS .023 1.19 .120 NS
WSCT – Respuestas Correctas 43.92 (8.46) 47.68 (6.55) -1.97 .027 * .061 -1.85 .033 *
WCST – Errores Totales 20.08 (8.46) 15.51 (5.68) 2.54 .007** .097 2.28 .010**
WCST – Errores Perseverativos 9.76 (4.40) 4.57 (4.00) 4.81 <.000** .279 4.54 <.000**
WCST – Errores No Perseverativos 9.96 (6.36) 10.62 (5.18) -0.45 .378 NS .003 -0.81 .210 NS
WCST – Respuestas conceptuales 37.92 (9.50) 43.68 (9.35) -2.36 .011 * .085 -2.19 .014 *
WCST – Nº Categorías completadas 3.00 (0.87) 3.68 (0.94) -2.86 .003** .120 -2.67 .003**
WCST – Intentos Categoría 1 14.44 (6.44) 13.49 (4.19) 0.71 .141 NS
.008 0.35 .366 NS
WCST – Fallos 0.80 (1.08) 0.32 (0.58) 2.01 .014 * .078 1.72 .047 *
N.S. = NO significativo (P>.05) * = Significativo al 5% (P<.05) ** = Altamente significativo al 1% (P<.01) FAB= batería de evaluación frontal;
TMT-B-tiempo= tiempo empleado en la ejecución del Trail Making Test-B; TMT-B-error= errores cometidos en la ejecución del Trail Making Test-B;
WCST= Wisconsin Sorting Cards Test (test de clasificación de tarjetas de Wisconsin).
En las variables de Fluidez Verbal (tabla 43) no hemos encontrado diferencias
significativas en dos de las tres variables. Sin embargo, en Fluidez Verbal de Acciones
172
Resultados
mientras que el test de Student se queda cerca de determinar significación (p<.10), la
alternativa no paramétrica MW presenta un indicio de posible significación (p<.05).
Como la variable se comporta de acuerdo a la curva normal, el resultado proporcionado
por la t de Student tiene más potencia y es más representativo. En todo caso, de haber
diferencia sería con efecto pequeño, y la significación ofrece dudas.
Tabla 43: Análisis Comparativo entre Grupos. Fluidez Verbal.

2
Variables Media (D.E.) Media (D.E.) Valor T P valor T .E. o R Valor Z P valor
NS
Fluidez Verbal Semántica 19.16 (5.68) 17.27 (6.26) 1.21 .115 .024 1.51 .067 NS
Fluidez Verbal Fonética 8.68 (4.30) 9.68 (4.10) -0.92 .180 NS .014 -1.02 .157 NS
Fluidez Verbal de Acciones 12.76 (3.28) 14.22 (3.61) -1.62 .056 NS .042 -1.70 .045 *
N.S. = NO significativo (P>.05) * = Significativo al 5% (P<.05
Al respecto de las variables de Control Atencional (tabla 44) los resultados
indican que no hemos encontrado diferencias sólidas que se puedan sostener como
estadísticamente significativas (p>.05) entre ambos grupos comparados. Solamente el
test de MW detecta una ligera significación en la variable WISC-Letras y Números, pero
no está refrendada por la prueba de Student y en todo caso el efecto sería muy pequeño,
por lo que no se sostiene con fortaleza.
Tabla 44. Análisis Comparativo entre Grupos. Control Atencional.

2
WISC – Dígitos Inverso 6.64 (1.08) 7.22 (1.64) -1.55 .064 NS .038 -1.40 .082 NS
WISC – Letras y Números 15.96 (3.09) 17.03 (3.53) -1.23 .112 NS .024 -1.70 .045 *
En cuanto a las variables de Planificación, la tabla 45 muestra que se han
encontrado diferencias significativas en algunas de las variables, teniendo los resultados
de ambos test, paramétrico y no paramétrico, un alto grado de coincidencia. Las
diferencias remarcan que en todas las variables de este constructo los sujetos del grupo
173
NAL tienen un valor promedio superior a los sujetos del grupo de comparación. No
obstante, solo han alcanzado significación estadística se ha probado: en Hanoi-5
Movimientos y Hanoi-6 Movimientos con p<.01 y efecto leve; en Hanoi 2-Tiempo con
p<.01 y efecto aún más leve; y en Hanoi-2 Movimientos, Hanoi 5-Tiempo y Hanoi 6-
Tiempo, todos ellos con p<.05 y con tamaño del efecto pequeños.
Tabla 45. Análisis Comparativo entre Grupos. Planificación
2
Variables
.00
Hanoi 1 – Movimientos 26.84 (7.54) 26.08 (8.55) 0.36 .361 NS 0.63 .266NS
2
.05
Hanoi 2 – Movimientos 25.04 (5.94) 22.14 (5.69) 1.88 .032 * 2.25 .012 *
6
NS .00
Hanoi 3 – Movimientos 24.52 (7.10) 24.43 (7.14) 0.05 .481 0.24 .405NS
0
.00
Hanoi 4 – Movimientos 24.40 (7.36) 23.57 (8.13) 0.41 .342 NS 0.76 .225NS
3
.09
Hanoi 5 – Movimientos 23.24 (7.91) 19.38 (4.60) 2.43 .009** 2.04 .021 *
0
.10
Hanoi 6 – Movimientos 23.08 (7.09) 19.30 (4.42) 2.59 .006** 2.27 .011 *
1
.04
Hanoi 1 – Tiempo 119.52 (76.75) 93.32 (40.40) 1.57 .042 * 0.89 .189 NS
9
.00
Hanoi 2 – Tiempo 87.48 (40.37) 66.95 (26.94) 2.40 .009** 2.12 .017 *
8
.00
Hanoi 3 – Tiempo 77.72 (37.88) 72.70 (35.96) 0.53 .300 NS 0.70 .243NS
5
.03
Hanoi 4 – Tiempo 80.72 (43.99) 66.51 (35.01) 1.41 .082 NS 1.31 .097NS
2
.07
Hanoi 5 – Tiempo 70.32 (42.23) 51.51 (25.54) 1.99 .027 * 1.65 .049 *
4
.06
Hanoi 6 – Tiempo 61.32 (30.69) 46.84 (25.35) 2.03 .023 * 2.08 .019 *
4
Y para terminar con esta hipótesis, al contrastar las variables de Categorización
(tabla 46) apenas hemos encontrado diferencias entre los grupos. Solamente se puede
admitir la significación estadística (p<.05 con ambos métodos) en la variable del test
TAVECI que refleja la utilización de estrategias semánticas de memoria en el recuerdo
inmediato de la lista B, en la cual el grupo NAL obtiene un promedio menor que los
sujetos del grupo NAS, aunque el tamaño del efecto es bajo.
174
Resultados
Tabla 46. Análisis Comparativo entre Grupos. Categorización. Razonamiento.

2
Categorización
WISC – Conceptos 16.28 (4.52) 17.38 (3.14) -1.13 .132 NS .021 -0.58 .282 NS
TAVECI – Semántica RI-A 12.28 (9.25) 12.57 (7.32) -0.14 .446 NS .000 -0.56 .290 NS
TAVECI – Semántica RI-B 0.92 (1.04) 1.54 (1.17) -2.14 .018 * .071 -2.12 .017 *
TAVECI – Semántica RL-CP 3.28 (2.95) 3.97 (2.61) -0.97 .167 NS .016 -1.49 .070 NS
TAVECI – Semántica RL-LP 3.52 (2.65) 4.05 (2.79) -0.76 .227 NS .009 -0.85 .199 NS
Razonamiento
WISC – Semejanzas 21.88 (6.17) 22.35 (8.82) -0.23 .409 NS .001 -0.45 .328 NS
N.S. = NO significativo (P>.05) * = Significativo al 5% (P<.05) TAVECI- Semántica RI-A= Puntuación obtenida en el índice de estrategia semántica en
el recuerdo inmediato de la lista A del test TAVECI; TAVECI- Semántica RI-B= Puntuación obtenida en el índice de estrategia semántica en el recuerdo
inmediato de la lista B del test TAVECI; TAVECI- Semántica RL-CP= Puntuación obtenida en el índice de estrategia semántica en el recuerdo libre a
corto plazo del test TAVECI; TAVECI- Semántica RL-LP= Puntuación obtenida en el índice de estrategia semántica en el recuerdo libre a largo plazo del
test TAVECI.
5.2.6. Habilidades Visuomotoras y Visuoconstructivas
Habilidades visuomotoras (tabla 47). Solamente aparece una diferencia que se pueda
considerar como estadísticamente significativa (p<.05 en los dos test empelados) en la
variable del test Purdue Mano No Dominante, donde se aprecia que la media de los
sujetos con leucemia en remisión es superior a los valores obtenidos por el grupo de
comparación pero el tamaño del efecto es bajo. En el resto de variables las diferencias
no son significativas (p>.05).
175
Tabla 47. Análisis Comparativo entre Grupos. Habilidades Visuomotoras (Motricidad Fina).

2
Variables Purdue Media (D.E.) Media (D.E.) Valor T P valor T. E. o R Valor Z P valor
Mano dominante 13.64 (2.239 13.38 (2.14) 0.46 .322 NS .004 0.29 .388 NS
Mano no dominante 13.40 (2.66) 12.19 (2.18) 1.96 .028 * .060 1.75 .040 *
Ambas manos 9.40 (2.22) 9.54 (1.71) -0.28 .390 NS .001 -0.33 .371 NS
Ensamblaje 6.80 (1.71) 6.92 (1.78) -0.26 .397 NS .001 -0.38 .355 NS
Habilidades visuoconstructivas. No se observan diferencias estadísticamente
significativas (p>.05) entre ambos grupos (tablas 48 y 49), siendo sus resultados muy
semejantes entre sí.
Tabla 48. Análisis Comparativo entre Grupos. Habilidades Visuoconstructivas.
NAL N=25 NAS N=37 T de Student Mann-Whitney

2
Variables
WISC – Cubos 31.92 (14.13) 33.89 (12.46) -0.58 .282 NS .006 -0.70 .243 NS
FCRO – Copia 30.74 (5.90) 31.97 (5.27) -0.86 .297 NS .012 -1.18 .120 NS
FCRO – Copia - Tiempo 220.56 (88.46) 210.30 (56.62) 0.59 .290 NS .005 0.05 .482 NS
N.S. = NO significativo (P>.05) FCRO= Test de la Figura Compleja de Rey-Osterreich
Tabla 49. Análisis Comparativo entre Grupos. Habilidades Visuoconstructivas. (Tipo de Ejecución)
Grupo Test Chi cuadrado

Variable: Tipo de Ejecución Figura de Rey
2 2
NAL (N=25) NAS (N=37) Valor Chi P valor R
Categorías
Construcción sobre el armazón 32.0 % (8) 37.8 % (14)
Detalles englobados en un armazón 16.0 % (4) 2.7 % (1)
Contorno general 4.0 % (1) 16.2 % (6)

9.02 .108NS .127
Yuxtaposición de detalles 40.0 % (10) 40.5 % (15)
Detalles sobre un fondo confuso 0 % (--) 2.7 % (1)
Garabatos 8.0 % (2) 0 % (--)

176
Resultados
En las variables correspondientes a Praxias Gestuales (tabla 50) no hemos
encontrado ninguna diferencia que se pueda admitir como estadísticamente significativa
(p>.05) entre los dos grupos de participantes comparados.
Tabla 50. Análisis Comparativo entre Grupos. Praxias Gestuales
2
Variables Escala Praxias
No Simbólicas 9.16 (0.90) 9.05 (1.39) 0.34 .369 NS .002 0.26 .402 NS
Buco-Faciales 9.96 (0.20) 10.00 (0.00) -1.22 .114 NS .024 -1.22 .403 NS
Simbólicas reflexivas sin objeto 10.00 (0.00) 9.95 (0.33) 0.82 .208 NS .011 0.82 .497 NS
Simbólicas reflexivas con objeto 10.00 (0.00) 9.97 (0.16) 0.82 .208 NS .011 0.82 .497 NS
Praxias Ideatorias 10.00 (0.00) 9.97 (0.16) 0.82 .208 NS .011 0.82 .497 NS
5.2.8. Alteraciones Emocionales y Conductuales
Los resultados obtenidos se resumen en la tabla 51. Hemos encontrado que en
todas las variables de este cuestionario los valores promedio de los sujetos del grupo
NAL son notablemente más altos que los de los sujetos del grupo NAS. Todas estas
diferencias son altamente significativas con p<.01 al menos y con efectos de tamaño
moderado y alto. Concretamente, el tamaño del efecto es mayor en: Retraimiento
(27.9%), Externalización (24.1%), Conductas Agresivas (22.6%) y en Internalización
(23%). El menor de todos aparece en Ansiedad/Depresión (13.1%). Por tanto estos
177
resultados apoyan nuestra hipótesis ya que se puede decir que los participantes con
leucemia en fase de remisión difieren del grupo de comparación en estos constructos.
Tabla 51. Análisis Comparativo entre Grupos. Situación Conductual y Emocional

2
Media (D.E.) Media (D.E.) Valor T P valor T. E. R Valor Z P valor
Variables
Retraimiento 3.90 (3.43) 0.76 (1.53) 3.88 <.000** .279 3.97 <.000**
Quejas somáticas 2.19 (2.56) 0 56 (1.04) 2.73 .005** .162 2.89 .002**
Ansiedad/Depresión 5.62 (4.66) 2.52 (3.50) 2.57 .007** .131 2.77 .002**
Problemas Sociales 3.86 (3.14) 1.20 (1,87) 3.56 .001** .223 3.56 .000**
Alteración Pensamiento 1.29 (1.49) 0.24 (0.83) 2.87 .003** .170 3.48 .000**
Problemas Atención 7.14 (4.95) 2.76 (4.06) 3.30 .001** .199 3.08 .001**
Conducta Infractora 2.24 (2.00) 0.80 (1.19) 3.02 .002** .172 2.77 .003**
Conducta Agresiva 10.14 (6.00) 4.32 (4.90) 3.62 .001** .230 3.39 .001**
Problemas Internalización 11.71 (9.11) 3.84 (5.62) 3.58 .001** .226 3.38 .001**
Problemas Externalización 12.38 (7.22) 5.12 (5.95) 3.74 .000** .241 3.33 .001**
178
Resultados
5.3. Análisis de Correlación en el Grupo NAL
En este objetivo, se consideró únicamente el grupo de Niños y Adolescentes con
Leucemia en Fase de Remisión (NAL). Para el estudio de estas correlaciones, se ha
optado por emplear el procedimiento no paramétrico de Spearman. Habitualmente, para
estudiar la correlación entre un par de variables cuantitativas se emplea el Coeficiente
de Pearson. En nuestro caso, dada la falta de normalidad de algunas de las variables, así
como el reducido número de casos de los grupos, se ha empleado el Coeficiente de
Spearman. Además en los casos donde las variables son normales y el tamaño de la
muestra suficientemente alto, ambos coeficientes tienden a valores similares entre sí.
Por otra parte, el tamaño de la muestra está muy relacionado con la
significación, de modo que un mismo valor de correlación tiene una p más alta con
tamaños muestrales pequeños por lo que es difícil que alcance significación y tiene una
p más baja con tamaños muestrales mayores, de manera que es más fácil que aparezca
como significativa. Por este motivo, aunque en las tablas que siguen se indica la
significación (con * o con **) o no (NS) del coeficiente, es más importante que se
preste más atención al valor de los coeficientes que indican la intensidad. Ésta,
considerada en términos absolutos [0-1], se puede tomar como leve desde .300, como
moderada de .500 y como ya elevada de .700; en tanto que por el signo se interpreta,
como se sabe, el sentido de la relación: positivo es relación directa y negativo es
relación inversa. En las tablas que siguen se han marcado en negrita los valores
superiores a .400 sean o no significativos, puesto que corresponde con coeficientes
muy a tener en cuenta.
179
5.3.1. Rendimiento Cognitivo Global
Hemos encontrado una correlación altamente significativa entre la puntuación
total del MMSE y la variable Edad de Inicio de la Enfermedad (Tabla 52) más allá de
su significación estadística (que recordamos está muy vinculada al tamaño muestral de
cada grupo). En menor medida, hemos encontrado también correlación entre la
puntuación total del MMSE y la variable Ausencia Escolar aunque, como ya hemos
comentado anteriormente, no la consideramos suficientemente significativa. El resto de
variables no presentan correlaciones significativas de interés.
Tabla 52. Análisis correlacional. Rendimiento cognitivo global

Edad de inicio Tiempo desde el fin del
Ausencia escolar Clases de apoyo
enfermedad tratamiento
Variables
MMSE .493** .003 NS .359 * .208 NS
5.3.2. Atención
En la tabla 53 se pueden ver las correlaciones encontradas entre las variables
correspondientes. Como hemos precisado al comienzo de este apartado, aunque
aparecen correlaciones con un coeficiente que indicaría significación, hemos de fijarnos
en su valor y, por tanto, no hay variables en el constructo que correlacionen con
nuestras variables de temporalidad.
180
Resultados
Tabla 53. Análisis correlacional. Atención

Tiempo desde el fin
Edad de inicio del
enfermedad tratamiento Ausencia escolar Clases de apoyo
Variables
D2 – Total Respuestas .063 NS -.011 NS .063 NS -.011 NS
D2 – Aciertos -.065 NS -.151 NS -.065 NS -.151 NS
D2 – Omisiones .050 NS .022 NS .050 NS .022 NS
D2 – Comisiones -.319 * -.199 NS -.319 * -.199 NS
D2 – Índice efectividad .057 NS -.028 NS .057 NS -.028 NS
D2 – Índice concentración .029 NS -.076 NS .029 NS -.076 NS
D2 – Índice variabilidad .344 * .301 * .344 * .301 *
WISC - Dígitos Directo -.229 NS -.186 NS -.229 NS -.186 NS
WISC – Claves -.144 NS -.084 NS -.144 NS -.084 NS
WISC - Búsqueda Símbolos .119 NS .022 NS .119 NS .022 NS
TMT-A .110 NS .199 NS .305 NS .247 NS
TMT-A-Error .058 NS .325 NS .164 NS .102 NS

WISC -VP .191 NS .017 NS .003 NS .103 NS
5.3.3. Lenguaje
Para esta variable, no hemos encontrado correlaciones de interés (Tabla 54), ya
que los valores no son lo suficientemente elevados como para considerarlos
estadísticamente significativos.
Tabla 54. Análisis correlacional. Comprensión Auditiva

Variables
Discriminación .071 NS -.031 NS .205 NS .395**
Órdenes .154 NS -.010 NS .297 * .149 NS
Material ideativo .150 NS .322 NS .174 NS .134 NS

181
Expresión oral. Hemos encontrado algunas correlaciones de interés (Tabla 55):
- La variable Edad de Inicio de la Enfermedad correlacionó significativamente
(p<.05) de forma moderada con la variable Boston Test (relación directa).
- La Ausencia Escolar resultó estar relacionada de forma moderada (p<.01) con
la variable de Secuencias Automatizadas.
- En las variables Tiempo Transcurrido desde el Fin del Tratamiento hasta la
realización de la evaluación neuropsicológica y Clases de Apoyo no aparecieron
correlaciones en ninguna de las variables del constructo.
Tabla 55. Análisis correlacional. Expresión Oral

Variables
Secuencias automatizadas -- -- .478** .318 NS
Repetición .266 NS .092 NS .248 NS .216 NS
Denominación -.043 NS .227 NS .020 NS .107 NS
Test de Boston .542** -.327 NS .183 NS .262 NS

N.S. = NO significativo (P>.05) ** = Altamente significativo al 1% (P<.01)
Lectura. (Tabla 56).
- La variable Edad de Inicio de la Enfermedad se relaciona de forma moderada
con las variables de Lectura de Oraciones (relación directa), Comprensión de
Oraciones (relación directa) y Comprensión Lectora (relación directa).
- La variable Clases de Apoyo escolar recibidas resultó correlacionar de forma
directa y moderada con las variables de Identificación de Palabras y Lectura en Voz
Alta.
- No hemos encontrado variables lingüísticas que correlacionen con las
variables Tiempo Transcurrido desde el Fin del Tratamiento y Ausencia Escolar.
182
Resultados
Tabla 56. Análisis correlacional. Lectura

Variables
Reconocimiento Simbólico -.298 NS .000 NS -.213 NS .199 NS
Identificación palabras .012 NS .127 NS .102 NS .402NS
Lectura voz alta .028 NS -.113 NS .070 NS .482NS
Lectura oraciones .521** -.125 NS .002 NS .344 NS
Comprensión oraciones .463** .122 NS .041 NS .283 NS
Comprensión lectura .463** -.079 NS -.121 NS -.108 NS

Escritura. Hemos encontrado las siguientes correlaciones (Tabla 57):
- La Edad de Inicio de la Enfermedad correlacionó de formal altamente
significativa (p<.01) con todas las variables del constructo (relación directa).
- En el resto de variables no aparecieron correlaciones en ninguna de las
variables del constructo.
Tabla 57. Análisis correlacional. Escritura

Variables
Mecánica escritura .524** -.160 NS -.128 NS -.127 NS
Habilidades Codificadoras .604** -.013 NS -.019 NS -.073 NS
Denominación escrita .479** -.316 NS -.174 NS -.033 NS
Escritura narrativa .487** -.136 NS .067 NS -.037 NS

Memoria visuoconstructiva. Hemos encontrado algunas correlaciones de interés (Tabla
58):
183
- La variable Edad de Inicio de la Enfermedad correlacionó de forma moderada
con la variable de FCRO-Memoria (relación directa).
- En las variables Tiempo Transcurrido desde el Fin del Tratamiento, Ausencia
Escolar y Apoyo Escolar no encontramos correlaciones con ninguna de las variables del
constructo.
Tabla 58. Análisis correlacional. Memoria Visuoconstructiva

Variables
FCRO – Memoria .538** -.030 NS .052 NS -.042 NS
FCRO – Memoria- Tiempo .309 NS -.228 NS .038 NS .073 NS
FCRO - Tipo de copia de

-.254 NS -.272 NS -.119 NS -.093 NS
memoria
N.S. = NO significativo (P>.05) ** = Altamente significativo al 1% (P<.01) FCRO= Test de la Figura Compleja de Rey-Osterrecich
Memoria visual. Para este constructo hemos encontrado varias correlaciones
altamente significativas con la variable Edad de Inicio de la Enfermedad (Tabla 59):
- Dicha variable correlacionó de forma elevada con las variables Puntuación
Total (relación directa), Errores Totales (inversa), Errores por Distorsión (relación
inversa), Errores por Rotación (inversa) Errores por Desplazamiento (inversa) de la
lámina.
- En el resto de variables no aparecieron correlaciones en ninguna de las
variables del constructo.
184
Resultados
Tabla 59. Análisis correlacional. Memoria visual

Tiempo desde el fin del
Edad de inicio enfermedad
tratamiento Ausencia escolar Clases de apoyo
Variables
TRVB
Puntuación total .738** -.029 NS -.006 NS -.068 NS
Errores totales -.811** .208 NS -.088 NS -.074 NS
Errores por Omisión -.373 * -.028 NS .132 NS .247 NS
Errores por Distorsión -.716** .265 NS -.012 NS -.035 NS
Errores por Perseveración .210 NS .142 NS -.344 * -.229 NS
Errores por Rotación -.770** .155 NS -.007 NS -.038 NS
Errores por Desplazamiento -.635** .234 NS -.097 NS -.142 NS

Memoria verbal. De entre todas las variables que mide el instrumento, encontramos las
siguientes correlaciones de interés (tabla 60):
- La variable Edad de Inicio de la Enfermedad se relacionó de forma moderada
con las variables Recuerdo Inmediato Lista A-5, con la Curva de Aprendizaje, con
Recuerdo Libre a Corto Plazo, con Recuerdo Libre con Claves a Corto Plazo, con
Recuerdo Libre a Largo Plazo, con Recuerdo con Claves a Largo Plazo y con la
variable Índice 8 del TAVECI, todas ellas correlaciones directas. También se ha
encontrado correlación inversa entre la Edad de Inicio de la Enfermedad y la variable
Total de Intrusiones en Recuerdo Inmediato con Claves.
- Encontramos una correlación moderada entre el Total de Perseveraciones y la
Ausencia Escolar. También correlación significativa entre en Índice 5 del TAVECI y el
número de horas de clases de apoyo recibidas.
- No encontramos correlaciones entre el Tiempo Transcurrido desde el Fin del
Tratamiento y las variables del constructo.
185
Tabla 60. Análisis correlacional. Memoria Verbal

Ausencia escolar Clases de apoyo
Variables TAVECI
Recuerdo inmediato lista A-1 -.025 NS .192 NS .232 NS .042 NS
Recuerdo inmediato lista A-5 .479** -.118 NS .148 NS .105 NS
Recuerdo inmediato total lista A .390 * -.015 NS .123 NS .030 NS
Recuerdo inmediato lista B .118 NS .079 NS -.011 NS -.040 NS
Región de Primacía lista A .099 NS -.304 NS -.208 NS -.087 NS
Región media lista A -.031 NS .128 NS .211 NS -.023 NS
Región de Recencia lista A -.230 NS .085 NS .005 NS -.226 NS
Curva Aprendizaje .447** -.048 NS -.024 NS .022 NS
Recuerdo libre a CP .439 * -.153 NS .225 NS .078 NS
Recuerdo con claves a CP .570** .030 NS .108 NS .123 NS

Recuerdo libre a LP .462 * -.030 NS .171 NS -.029 NS
Recuerdo con claves a LP .486** -.103 NS .206 NS .261 NS
Total de Perseveraciones .113 NS .186 NS .491** .240 NS
Total de Intrusiones en RI -.236 NS .180 NS .396** .205 NS
Total de Intrusiones en RCl -.453 * .266 NS .184 NS .063 NS
Total de Aciertos Reconocimiento .183 NS .142 NS .173 NS -.003 NS
Falsos positivos Reconocimiento -.254 NS -.270 NS -.268 NS -.275 NS
Índice de Discriminabilidad .274 NS .210 NS .261 NS .187 NS
Índice de Sesgo -.170 NS -.183 NS -.134 NS -.258 NS
Índice 3 -.288 NS .153 NS .353 * .186 NS
Índice 4 -.037 NS .192 NS -.121 NS -.067 NS
Índice 5 -.222 NS -.307 NS .339 * .446**
Índice 6 -.151 NS -.134 NS .115 NS .150 NS
Índice 7 .129 NS -.015 NS -.179 NS -.359 *
Índice 8 .467** -.185 NS -.045 NS -.153 NS

Índice 9 .392 * -.273 NS .061 NS .173 NS
Memoria verbal lógica y Memoria semántica. Solo encontramos una correlación
significativa (Tabla 61) entre la Edad de Inicio de la Enfermedad y la variable WISC-
186
Resultados
Vocabulario (relación directa). Para el resto de variables no encontramos correlaciones
significativas.
Tabla 61. Análisis correlacional. Memoria Verbal Lógica. Memoria Semántica
Edad de inicio enfermedad Tiempo desde el fin del

tratamiento Ausencia escolar Clases de apoyo
Variables
Historia inmediato .154 NS -.128 NS .373 * .237 NS
Historia Demorado .234 NS -.158 NS .117 NS .082 NS
WISC – Vocabulario .670** -.030 NS .224 NS .086 NS

Rendimientos ejecutivos globales y flexibilidad cognitiva. Enumeramos a continuación
las correlaciones que hemos encontrado (Tabla 62):
- La variable Edad de Inicio de la Enfermedad correlaciona de forma directa
con la puntuación total del FAB (moderada) y WCST-Errores No Perseverativos (leve);
correlación inversa se ha encontrado entre la Edad de Inicio de la Enfermedad con las
variables TMT-B-Tiempo (elevada), WCST-Errores Totales (leve) y WCST-Errores
Perseverativos (leve).
- La variable Tiempo Transcurrido desde el Fin del Tratamiento correlacionó
levemente y de manera directa con WCST-Errores Totales. No hemos encontrado
correlaciones relevantes para el resto de variables.
187
Tabla 62. Análisis correlacional. Rendimientos Ejecutivos Globales. Flexibilidad Cognitiva

Edad de inicio
tratamiento
enfermedad Ausencia escolar Clases de apoyo
Variables

FAB – Puntuación Total
.506** -.259 NS -.049 NS -.098 NS
TMT - B – Tiempo -.763** .060 NS .011 NS -.036 NS

TMT - B – Errores .265 NS .074 NS -.292 * -.175 NS
WSCT – Respuestas correctas .335 * -.219 NS -.052 NS .154 NS
WCST – Errores Totales -.497** .422 * .254 NS -.028 NS
WCST – Errores Perseverativos -.441 * .202 NS -.031 NS -.135 NS

WCST – Errores No Perseverativos .417 * -.196 NS -.068 NS .137 NS
WCST – Respuestas conceptuales .386 * -.181 NS .037 NS .202 NS
WCST – Nº Categorías completadas -.339 * .088 NS -.077 NS -.240 NS
WCST – Intentos Categoría 1 -.187 NS .200 NS -.062 NS -.133 NS

Fluidez verbal. (Tabla 63). Encontramos correlación directa entre la variable

Edad de Inicio de la Enfermedad y las variables Fluidez Verbal Fonética (moderada) y
de Fluidez Verbal de Acciones (leve). El resto de las variables no mostraron
correlaciones significativas.
Tabla 63. Análisis correlacional. Fluidez Verbal

Edad de inicio enfermedad tratamiento Ausencia escolar Clases de apoyo
Variables
Fluidez Verbal Semántica .266 NS .043 NS .078 NS .112 NS
Fluidez Verbal Fonética .569** -.196 NS .046 NS -.149 NS
Fluidez Verbal de Acciones .472** -.064 NS .012 NS -.149 NS

188
Resultados
Control atencional. Se encontraron las siguientes correlaciones significativas
de interés (Tabla 64):
- La variable Edad de Inicio de la Enfermedad correlaciona de forma directa con
la variable WISC-Dígitos Inverso (moderada) y, de manera elevada, con la variable
WISC-Letras y Números.
Tabla 64. Análisis correlacional. Control atencional
Edad de inicio enfermedad Tiempo desde el fin del Ausencia escolar Clases de apoyo
Variables tratamiento
WISC – Dígitos Inverso .606** -.136 NS -.026 NS .135 NS
WISC –Letras y Números .764** -.227 NS -.046 NS -.044 NS
Planificación (Tabla 65): Para este grupo de variables solo hemos encontrado una
correlación leve entre la variable Edad de Inicio de la Enfermedad y la variable
Hanoi1-Tiempo (relación inversa). No hemos encontrado correlaciones significativas
entre las variables Tiempo Transcurrido desde el Fin del Tratamiento, Ausencia Escolar
y Clases de Apoyo con el resto de variables de Planificación.
Categorización (Tabla 66). Solo encontramos una correlación moderada (relación
directa) entre la variable Edad de Inicio de la Enfermedad y la variable WISC-
Conceptos.
Razonamiento (Tabla 66). Hemos encontrado una correlación moderada (relación
directa) entre la puntuación en la subprueba WISC-Semejanzas y la variable Edad de
Inicio de la Enfermedad.
189
Tabla 65. Análisis correlaciona. Planificación

Variables
Hanoi 1 – Movimientos -.314 NS .304 NS .156 NS .023 NS
Hanoi 2 – Movimientos -.036 NS -.116 NS .079 NS .149 NS
Hanoi 3 – Movimientos .117 NS -.023 NS -.006 NS .024 NS
Hanoi 4 – Movimientos .047 NS -.130 NS .025 NS -.109 NS
Hanoi 5 – Movimientos .058 NS -.094 NS .059 NS -.078 NS
Hanoi 6 – Movimientos -.069 NS -.003 NS -.192 NS -.033 NS
Hanoi 1 – Tiempo -.472** .013 NS .026 NS -.023 NS
Hanoi 2 – Tiempo -.213 NS -.155 NS -.174 NS .000 NS
Hanoi 3 – Tiempo -.136 NS -.133 NS -.295 * -.202 NS
Hanoi 4 – Tiempo .062 NS -.242 NS -.271 NS -.300 *
Hanoi 5 – Tiempo -.140 NS -.114 NS -.159NS -.288 *
Hanoi 6 – Tiempo -.140 NS -.092 NS -.249 NS -.079 NS

Tabla 66. Análisis correlacional. Categorización. Razonamiento.

Variables
Categorización
WISC – Conceptos .491** -.104 NS .092 NS .132 NS

TAVECI – Semántica RI-A .167 NS .152 NS .253 NS .136 NS
TAVECI – Semántica RI-B -.028 NS .011 NS .088 NS .069 NS
TAVECI – Semántica RL-CP .253 NS .117 NS .326 * .107 NS

TAVECI – Semántica RL-LP .100 NS .376 NS .248 NS .036 NS
Razonamiento
WISC – Semejanzas .620** -.086 NS .155 NS .050 NS

N.S. = NO significativo (P>.05) * = Significativo al 5% (P<.05) ** = Altamente significativo al 1% (P<.01) TAVECI- Semántica RI-A= Puntuación
obtenida en el índice de estrategia semántica en el recuerdo inmediato de la lista A del test TAVECI; TAVECI- Semántica RI-B= Puntuación obtenida
en el índice de estrategia semántica en el recuerdo inmediato de la lista B del test TAVECI; TAVECI- Semántica RL-CP= Puntuación obtenida en el
índice de estrategia semántica en el recuerdo libre a corto plazo del test TAVECI; TAVECI- Semántica RL-LP= Puntuación obtenida en el índice de
estrategia semántica en el recuerdo libre a largo plazo del test TAVECI.
190
Resultados
Habilidades visuoconstructivas (Tabla 67):
- Únicamente hemos encontrado correlación entre la variable Edad de Inicio de
la Enfermedad con todas las variables del constructo; con WISC-Cubos
(directa/moderada), con FCRO-Copia (directa/moderada) y FCRO-Copia-Tiempo
(inversa/leve).
Tabla 67. Análisis correlacional. Habilidades Visuoconstructivas

Variables
WISC – Cubos .578** -.139 NS .045 NS -.028 NS
FCRO – Copia .619** -.161 NS -.043 NS -.129 NS
FCRO – Copia – Tiempo -.432 * -.020 NS .012 NS -.015 NS

N.S. = NO significativo (P>.05) * = Significativo al 5% (P<.05) ** = Altamente significativo al 1% (P<.01) FCRO= Figura Compleja de Rey-
Osterreich
Habilidades visuomotoras (Tabla 68):
- Se encontraron correlaciones moderadas directas entre la Edad de Inicio de la
Enfermedad y todas las variables del constructo: Mano Dominante, Mano no
Dominante, Ambas Manos y Ensamblaje. No encontramos relación significativa entre
las variables Tiempo Transcurrido desde el Fin del Tratamiento, Ausencia Escolar y
Clases de Apoyo con el resto de variables de Habilidades Visuomotoras.
Tabla 68. Análisis correlacional. Habilidades Visuomotoras (Motricidad fina)

Variables Edad de inicio enfermedad tratamiento Ausencia escolar Clases de apoyo
Purdue
Mano dominante .402 * .176 NS -.114 NS -.039 NS
Mano no dominante .595** .099 NS -.043 NS .068 NS
Ambas manos .618** -.002 NS -.029 NS -.049 NS
Ensamblaje .590** .108 NS .082 NS .154 NS

191
Praxias Gestuales (Tabla 69). No hemos encontrado correlaciones relevantes en
ninguna de las variables del constructo.
Tabla 69. Análisis correlacional. Praxias Gestuales

Variables Escala Praxias
No Simbólicas .048 NS -.116 NS .122 NS .152 NS
Buco-Faciales .284 NS -.043 NS -.063 NS .028 NS
Simbólicas reflexivas sin objeto -- -- -- --
Simbólicas reflexivas con objeto -- -- .229 NS .199 NS
Praxias Ideatorias -- -- -- --
A modo de síntesis, hemos recogido en una única tabla (Tabla 70) todas las
correlaciones relevantes que hemos encontrado en nuestro estudio: es decir, aquellas
con valores superiores a .400 tal y como explicábamos al inicio. Se observa que es
principalmente la variable Edad de Inicio de la Enfermedad la que correlaciona con
gran parte de las variables de rendimiento cognitivo, ya que para las otras tres (Tiempo
Transcurrido desde el Fin del Tratamiento, Ausencia Escolar y Clases de Apoyo)
solamente se encuentra correlación con variables aisladas. A la vista de estos resultados
podríamos afirmar que existe relación entre la edad de inicio de la enfermedad y los
rendimientos cognitivos (excepto en el caso de la atención). Para el resto de variables de
tiempo no se cumplirían nuestras hipótesis.
192
Resultados
Tabla 70. Tabla resumen del Análisis correlacional. Correlaciones de Spearman (valores > .400)
Edad inicio Tiempo fin

Variables Ausencia escolar Clases apoyo
Rendimiento global
MMSE .493 - - -
Lenguaje
Secuencias Automatizadas - - .478 -
Test de Boston .542 - - -
Identificación de palabras - - - .402
Lectura voz alta - - .482
Lectura oraciones .521
Comprensión de oraciones .463 - - -
Comprensión de la lectura .463 - - -
Mecánica de la escritura .524 - - -
Habilidad codificadora .604 - - -
Denominación escrita .479 - - -
Escritura narrativa .487 - - -
Aprendizaje y memoria
Copia de la FCRO de memoria .538 - - -
TRVB-Puntuación Total .738 - - -
TRVB-Total de errores -.811 - - -
TRVB- Errores de Distorsión -.716 - - -
TRVB- Errores por Rotación -.770 - - -
TRVB- Errores por Desplazamiento -.635 - - -
Recuerdo Inmediato en la lista A5 .479 - - -
Curva Aprendizaje .447 - - -
Recuerdo libre a CP .439 - - -
Recuerdo con claves a CP .570 - - -
Recuerdo libre a LP .462 - - -
Recuerdo con claves a LP .486 - - -
Total de Perseveraciones - - .491 -
Total de Intrusiones en RCl -.453 - - -
Índice 5 - - .446
Índice 8 .467 - - -
WISC-Vocabulario .670 - - -
Funcionamiento ejecutivo
FAB-Puntuación Total .506 - - -
TMT-B – Tiempo -.763 - - -
WCST-Errores Totales -.497 .422 - -
WCST- Errores Perseverativos -.441 - - -
WCST- Errores no Perseverativos .417 - - -
Fluidez Verbal fonética .569 - - -
Fluidez Verbal de acciones .472 - - -
WISC-Dígitos inverso .606 - - -
WISC-Letras y Números .764 - - -
Hanoi 1- tiempo -.472 - - -
WISC-Conceptos .491 - - -
WISC-Semejanzas .620 - - -
193
Tabla 70 (cont.). Tabla resumen del Análisis correlacional. Correlaciones de Spearman (valores > .400)
Edad inicio Tiempo fin

Variables Ausencia escolar Clases apoyo
Visuoconstructiva y visuomotora
WISC- Cubos .578 - - -
FCRO- Copia .619 - - -
FCRO- Copia- tiempo -.432 - - -
Purdue- Mano dominante .402 - - -
Purdue- Mano no dominante .595 - - -
Purdue- Ambas manos .618 - - -
Purdue- Ensamblaje .590 - - -
194
CAPÍTULO 6
DISCUSIÓN
Discusión
6. DISCUSIÓN
En este trabajo hemos planteado como objetivo general estudiar y analizar el
rendimiento cognitivo de niños y adolescentes con LI en fase de remisión
comparándolos con participantes normales que no han padecido ninguna enfermedad y
de similares características sociodemográficas. Además, queremos analizar si la edad de
inicio de la enfermedad, el tiempo transcurrido desde el fin del tratamiento y la ausencia
escolar junto con el número de horas de apoyo que han recibido, influyen sobre los
rendimientos cognitivos.
La discusión de los resultados la realizaremos planteando los diferentes puntos
de igual forma que en el apartado anterior de resultados, es decir, organizando los
hallazgos por objetivos que, a su vez recogen agrupaciones de los diferentes dominios
cognitivos.
El primer objetivo consistió en estudiar y analizar el rendimiento cognitivo
general de los niños y adolescentes con LI en fase de remisión, comparándolos con
sujetos sanos de similares características sociodemográficas. Nuestros resultados
muestran diferencias altamente significativas en el MMSE siendo peor el rendimiento
del grupo que padeció leucemia. Estos resultados están en línea con los obtenidos por
otros autores que encontraron un rendimiento cognitivo general algo inferior en los
pacientes con leucemia comparados con controles sanos (Campbell et al., 2009; Kim et
al., 2015; Kingma et al., 2002; Robinson et al., 2010). Al margen de los estudios
realizados con niños y adolescentes, también se ha observado en población adulta, que
en su infancia o adolescencia padeció leucemia, un peor rendimiento cognitivo global
(Krull et al. 2013a; y Zeller et al., 2013). No obstante, los estudios consultados muestran
199
resultados no siempre coincidentes, aunque la presencia de un cierto déficit en el
rendimiento cognitivo global de los sujetos que han padecido leucemia parece tener
mayor apoyo empírico. La variabilidad de las muestras, las diferentes pruebas utilizadas
y, además otros factores como la evolución de los tratamientos en los últimos años,
podrían contribuir a explicar la variabilidad de estos resultados. En nuestro estudio,
podemos confirmar nuestra hipótesis ya que los resultados obtenidos nos permiten
afirmar que los niños y adolescentes que han padecido leucemia tienen un peor
rendimiento cognitivo general al compararlos con un grupo de niños sanos.
El segundo objetivo de nuestro trabajo fue estudiar y analizar el rendimiento
cognitivo de niños y adolescentes con leucemia en remisión, en tareas que miden
atención. Para ello se emplearon medidas obtenidas de las pruebas de atención D2,
subpruebas del WISC-IV y la parte A del TMT. Los datos obtenidos en nuestro estudio
no nos permiten afirmar con rotundidad que el grupo de sujetos que han padecido
leucemia muestre un peor rendimiento en pruebas de atención. Solo hemos encontrado
diferencias significativas en el número total de errores por omisión cometidos y en el
índice de variabilidad de la prueba D2; en otras variables hemos encontrado una peor
puntuación en el grupo niños y adolescentes con LI en fase de remisión, aunque las
diferencias no alcancen el nivel de confianza establecido.
Los hallazgos previos existentes en cuanto al estudio de este dominio cognitivo
son extensos y variados. En un estudio longitudinal con adultos que habían padecido
leucemia tampoco encontraron diferencias de rendimiento al compararlo con sujetos
sanos aunque el grupo de supervivientes obtuvo peores puntuaciones pero no de forma
significativa (Kingma et al., 2002). No obstante, varios estudios sí hallaron peor
200
Discusión
rendimiento general en atención por parte sujetos que habían padecido LI al
compararlos con sujetos que no habían padecido la enfermedad (Buizer et al., 2005; Jain
et al., 2009; Kim et al., 2015; Krull et al., 2013a) y también en componentes concretos
de la atención como la atención sostenida (Follin et al., 2016). Estos autores también
hallaron diferencias altamente significativas en el rendimiento de la subprueba de
Claves de la escala de Weschler, sin embargo, nosotros no encontramos diferencias
significativas en esta prueba aunque el grupo de sujetos sin enfermedad obtuvo mejores
puntuaciones. Estos trabajos presentan una amplia variabilidad metodológica, ya que
alguno incluye pacientes que han recibido radiación (Kim et al., 2015), han utilizado
periodos muy cortos post tratamiento (Buizer et al., 2005), o los pacientes recibían
algún tipo de tratamiento complementario (Follin et al., 2016).
Estos resultados no nos permiten afirmar que el grupo de niños y adolescentes
con leucemia en fase de remisión muestre un peor rendimiento en estas tareas, lo cual
nos llevaría a rechazar nuestra hipótesis. No obstante, atendiendo a alguna de las
variables estudiadas, podríamos pensar que los sujetos que han padecido leucemia
muestran una menor homogenidad intrínseca en su rendimiento en algunas tareas
atencionales. Por ejemplo, en la prueba D2, los sujetos del NAL cometieron un mayor
número de omisiones, es decir, no marcar los elementos diana, y mostraron mayor
variabilidad en el número de elementos chequeados en cada línea de trabajo. Esto podría
ser la consecuencia de una cierta falta de estrategia de búsqueda atencional, lo cual
también se manifiesta en el dato tendente a la significación de la variable Búsqueda de
Símbolos; en cualquier caso estos datos deben ser tratados con cautela.
201
El tercer objetivo de nuestro trabajo es estudiar y analizar el rendimiento
cognitivo de niños y adolescentes con LI en fase de remisión, en tareas que miden
lenguaje. Nuestros resultados muestran diferencias significativas únicamente en las
puntuaciones de escritura, donde los rendimientos del grupo que había padecido LI son
peores que los del grupo de comparación. El lenguaje es una de las funciones cognitivas
menos presentes en la literatura científica de este ámbito. No obstante, en concordancia
con parte de nuestros hallazgos tampoco se encontraron diferencias significativas en
supervivientes de LLA en aspectos del lenguaje como oraciones ambiguas, comprensión
auditiva, expresión oral (Lewis et al., 2011) o en el lenguaje receptivo (Lewis et al.,
2013). En cuanto al área de la escritura no hemos encontrado estudios que hayan
analizado esta función en supervivientes de leucemia al compararlos con controles
sanos. En nuestro estudio no solo lo hemos analizado sino que obtuvimos resultados que
indicaron que el rendimiento en la escritura del grupo de niños y adolescentes con LI en
fase de remisión fue significativamente peor que el de sus controles sanos, lo que nos
lleva a aceptar parcialmente nuestra hipótesis.
El cuarto objetivo de nuestro trabajo es estudiar y analizar el rendimiento
cognitivo de niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión, en tareas que
miden aprendizaje y memoria. En nuestros resultados hemos encontrado diferencias
significativas en variables de memoria visual, mientras que en tareas de memoria verbal
y de memoria visuoconstructiva prácticamente no hemos encontrado diferencias de
rendimiento; únicamente hemos encontrado que los sujetos del grupo de niños y
adolescentes con LI en fase de remisión cometen más intrusiones en recuerdo libre que
el grupo control, esto es, evocar palabras que no forman parte de la lista original.
202
Discusión
La memoria visual fue el área en la que mayores diferencias significativas
encontramos. Los rendimientos de los participantes del grupo que había padecido LI
fueron peores en la puntuación total del TRVB, el número de errores cometidos y el
número de errores cometidos por desplazamiento. Al igual que en nuestro estudio,
Elalfy et al. (2014) encontraron diferencias significativas a favor de los sujetos sanos, ya
que, en su estudio, el grupo de supervivientes de LLA obtuvo peores resultados en la
puntuación total del TRVB y cometió un mayor número de errores.
En la variable de memoria visuoconstructiva no encontramos diferencias
significativas en las variables analizadas. Whitaker y Schutte (2012), al contrario que en
nuestro estudio, encontraron un peor rendimiento por parte de los sujetos que habían
padecido LLA en la reproducción demorada de la FCRO.
En cuanto a la memoria verbal, estudios que emplearon una prueba muy similar
a la empleada en nuestro estudio, el RAVLT, obtuvieron resultados heterogéneos;
algunos autores no han encontrado diferencias significativas entre quienes padecieron
LI y el grupo de controles sanos (Kingma et al., 2002), o solo en la variable de recuerdo
demorado (Kingma et al., 2001). Utilizando como medida las desviaciones observadas
en los baremos normativos del test tampoco se han encontrado diferencias significativas
(Whitaker y Schutte, 2012), pero en este caso en una muestra de pacientes que habían
recibido radioterapia. Por el contrario, otros sí encontraron diferencias significativas en
el número de palabras recordadas en la tarea de recuerdo inmediato pero no en el resto
de variables que contiene la prueba (Follin, et al., 2016); es importante señalar que este
último trabajo emplea únicamente una muestra de adultos que padecieron leucemia en
su infancia y, además, un tratamiento hormonal suplementario. También con un muestra
203
de adultos, otros estudios que analizaron la memoria verbal, esta vez empleando el
CVLT, tampoco encontraron diferencias significativas (Kanellopoulos et al., 2016;
Zeller et al., 2013).
En nuestro trabajo tampoco hemos encontrado diferencias significativas en
pruebas que evalúan memoria verbal lógica y memoria semántica, lo cual contrasta con
el trabajo del grupo de Follin y colaboradores que sí encontraron diferencias
significativas en memoria semántica, valorado a través de la subprueba de Vocabulario
de la escala de Weschler (Follin, et al., 2016).
El quinto objetivo es estudiar y analizar el rendimiento cognitivo de niños y
adolescentes que han padecido LI en tareas que miden funcionamiento ejecutivo.
Hemos encontrado diferencias significativas en el indicador de funcionamiento
ejecutivo global, flexibilidad cognitiva, fluidez verbal de acciones y control atencional.
Un meta-análisis realizado por Campbell at al. (2007) mostro un deterioro, no solo en el
funcionamiento cognitivo general sino también en dominios concretos del
funcionamiento ejecutivo. También en una revisión sistemática realizada por Cheung y
Krull (2015) encontraron un déficit cognitivo que afectaba a la memoria de trabajo y al
funcionamiento ejecutivo en supervivientes de LLA. En nuestro trabajo hemos
encontrado diferencias significativas en la FAB, donde el grupo de niños y adolescentes
con LI en fase de remisión obtuvo peor puntuación total que los sujetos del grupo de
comparación. A pesar de no haber encontrado estudios recientes que empleen esta
prueba sí existe evidencia de una cierta afectación frontal en supervivientes de leucemia
tratados con quimioterapia, ya que este tratamiento afecta a la configuración de la
sustancia blanca frontal (Elalfy et al., 2014; Morioka et al., 2013; Tamnes, et al., 2015).
204
Discusión
Con respecto a la memoria de trabajo, otros autores encontraron diferencias
significativas ya que el grupo de LLA obtuvo un peor rendimiento que el grupo de
controles sanos (Campbell, et al., 2009; Robinson et al., 2010); además su peor
rendimiento en memoria de trabajo fue evidente durante el primer año desde el
diagnóstico y la severidad dependía de la dosis de MTX recibida (Carey et al., 2008).
Respecto a las variables de flexibilidad cognitiva, los sujetos del grupo de niños
y adolescentes con LI en fase de remisión han obtenido un rendimiento
significativamente peor en prácticamente todas las variables del constructo, valorado
mediante el WCST. A este respecto los resultados de un estudio longitudinal previo no
coinciden con nuestros resultados ya que no encontraron un decaimiento en el
rendimiento ejecutivo valorado a través de la misma prueba (Espy et al., 2001). Estos
autores tampoco coinciden con nuestros resultados en lo relativo a la fluidez verbal, ya
que en este caso nosotros no hemos encontrado diferencias mientras que ellos sí han
observado que el rendimiento en esta variable decae con el paso del tiempo (Espy et al.,
2001). Sin embargo, no hemos encontrado diferencias significativas ni el tiempo de
ejecución ni en el número de errores de la parte B del TMT entre ambos grupos, pero
otros estudios sí encontraron diferencias significativas en esta variable siendo mayor el
tiempo empleado por el grupo de supervivientes de LLA (Elalfy et al., 2014; Kingma et
al., 2002). Es importante señalar que el rendimiento de los supervivientes de LLA
presenta mucha variabilidad entre sí, ya que se ha comprobado que algunos fenotipos
obtienen puntuaciones significativamente peores que otros (Kamdar et al., 2011).
Para el constructo de control atencional no encontramos diferencias
significativas entre ambos grupos, pero sí en el índice de memoria de trabajo del WISC,
205
ya comentado. Un estudio encontró diferencias significativas en memoria de trabajo,
valorada a través del span de dígitos inverso, especialmente en chicas (Jain et al., 2009).
Como variable de planificación hemos considerado las puntuaciones obtenidas
en las variables de la prueba de la Torre de Hanoi. Aunque en el primer ensayo ambos
grupos obtuvieron resultados similares. El grupo de niños y adolescentes con leucemia
en fase de remisión se mostró significativamente más lento que el grupo control en los
ensayos dos, cinco y seis. Esta demora coincidió con el hecho de que realizaron un
mayor número de movimientos de forma estadísticamente significativa. Esta diferencia
nos indica que mientras los participantes pertenecientes al grupo de comparación
aprenden y planifican sus movimientos dirigidos a una ejecución más eficiente, el grupo
de niños y adolescentes con LI en fase de remisión no se muestra tan efectivo en este
aspecto. Igual sucede en los dos últimos ensayos, donde el grupo de comparación
muestra buena capacidad de planificación al realizar la tarea prácticamente en el
mínimo de movimientos, mientras que el grupo que padeció LI no lo consigue. No
disponemos de elementos de comparación al no haber encontrado estudios que empleen
esta prueba o similares ni que valoren capacidad de planificación en este tipo de
pacientes. Actualmente no hay duda de que la conducta dirigida a un objetivo y que
requiere un cierto grado de planificación depende del funcionamiento de circuitos
prefrontales (Fuster, 2009; Goldeberg, 2009). Ya hemos comentado anteriormente que
los supervivientes de leucemia presentan cierta afectación de la sustancia blanca
prefrontal (Elalfy et al., 2014; Morioka et al., 2013; Tamnes, et al., 2015), lo cual
contribuiría a explicar porqué en nuestro estudio estos sujetos obtuvieron peores
resultados.
206
Discusión
Más allá de las pruebas de rendimiento ejecutivo, también se ha estudiado el
comportamiento ejecutivo en la vida cotidiana a través de cuestionarios. Concretamente,
con una valoración del funcionamiento ejecutivo a través del cuestionario BRIEF
concluyeron que los sujetos que habían padecido leucemia mostraron un perfil más
disejecutivo y una peor regulación emocional, tanto en niños y adolescentes (Campbell
et al., 2009) como en adultos (Krull et al. 2013a; Tamnes et al., 2015).
El sexto objetivo específico de nuestro trabajo fue estudiar y analizar el
rendimiento cognitivo de niños y adolescentes con LI en fase de remisión en tareas que
miden habilidades visuomotoras y habilidades visuoconstructivas. En nuestros
resultados solo hemos encontrado diferencias significativas en la variable Mano No
Dominante de la tara de motricidad fina en el Tablero Purdue. Estudios previos que
también evaluaron la motricidad fina manual mediante esta misma prueba no
encontraron diferencias significativas cuando realizaron la evaluación en periodos
postdiagnóstico similares al nuestro (Kingma, et al., 2001; Kingma, et al., 2002), sin
embargo, en una evaluación posterior con más de cinco años de diferencia sí
encontraron un peor rendimiento por parte del grupo de leucemia en la ejecución con la
mano dominante y con ambas manos (Kingma, et al., 2001). Los datos aportados por los
trabajos que estudian la motricidad en sujetos que han padecido leucemia no siempre
son consistentes ya que, por ejemplo, Hockenberry et al., (2015) encontraron que estos
sujetos presentaban un rendimiento levemente inferior únicamente en pruebas de
motricidad fina mientras que otro trabajo no encontró diferencias en ninguna habilidad
motora (Hung, Rankin, Virji-Babul, Campbell, Pritchard, & Fryer, 2017). Una amplia
revisión de este tema (Green, Knight, Mccarthy, De Luca, & 2013) reveló que muchos
de los estudios apuntaban a un rendimiento ligeramente inferior en motricidad fina y

207
gruesa únicamente, aunque no había unanimidad al respecto; sin embargo, en el caso de
las habilidades visuomotoras concluyeron que no existían diferencias de rendimiento
con respecto a los sujetos sin leucemia.
Por otro lado, no hemos encontrado diferencias significativas en las variables de
habilidad visuoconstructiva valorada a través de la variable Copia de la FCRO y la
subprueba de Cubos del WISC-IV. Otros estudios sí encontraron un rendimiento
significativamente peor en la copia de la FCRO por parte de niños y adolescentes
supervivientes de leucemia, pero que como ya hemos dicho, se trataba de una muestra
en la que todos los sujetos habían recibido radiación (Whitaker y Schutte, 2012), que se
sabe que es más nociva que la quimioterapia; por el contrario, adultos que padecieron
leucemia en su infancia (Follin et al., 2016), no mostraron diferencias de rendimiento en
esta prueba. Igual que sucedió en nuestro estudio, otros no encontraron diferencias
significativas en el rendimiento en la prueba de cubos del WISC en una muestra similar
(Kim et al., 2015).
El séptimo objetivo específico de nuestro fue estudiar y analizar el rendimiento
cognitivo de niños y adolescentes con LI en fase de remisión, en tareas que evalúan
praxias gestuales. No hemos encontrado diferencias significativas entre el rendimiento
del este grupo y el grupo de comparación. Tampoco hemos encontrados trabajos que
evalúen específicamente estas habilidades aunque sí otros que, de manera más genérica,
evalúan motricidad. Podemos remitirnos a los trabajos citados en párrafos anteriores
sobre motricidad en los que se pone de manifiesto que únicamente se observan algunas
alteraciones en motricidad fina y gruesa sin que estos resultados sean homogéneos ni
por supuesto concluyentes. Es necesaria más investigación en este campo.
208
Discusión
El octavo objetivo específico de nuestro estudio fue determinar la presencia de
alteraciones conductuales y emocionales de niños y adolescentes con LI en fase de
remisión. En nuestro trabajo, este grupo obtuvo puntuaciones significativamente más
altas en todos los índices que evalúa el CBCL: Retraimiento, Quejas Somáticas,
Ansiedad/Depresión, Problemas Sociales, Alteración del Pensamiento, Problemas
Atencionales, Conducta Infractora, Conducta Agresiva, Problemas Internalizantes y
Problemas Externalizantes. Este cuestionario ha de ser cumplimentarlo por los padres
de los participantes, por lo que no debemos olvidar que las alteraciones emocionales y
de conducta que presentan los supervivientes de leucemia lo son según la percepción
que los padres tienen del estado emocional del niño y del contexto que le rodea.
Estudios similares también hallaron diferencias significativas en estos pacientes;
nuevamente sus padres reportaron mayor problemas externalizantes que el grupo de
comparación y aun no siendo estadísticamente significativo, el grupo LLA obtuvo
puntuaciones más altas en índices del CBCL como problemas internalizantes,
retraimiento, quejas somáticas, problemas sociales o conducta agresiva (Hamidah et al.,
2014). Además en una muestra más heterogénea de pacientes de pediatría oncológica, se
encontró, utilizando este mismo cuestionario, mayores problemas de ansiedad, quejas
somáticas, alteraciones afectivas, problemas de conducta y TDAH (Hernández, López y
Durá, 2009). En la línea de estos resultados, Baytan et al. (2016) encontraron niveles de
ansiedad y depresión significativamente mayores en supervivientes de LLA junto con
una peor calidad de vida y autoconcepto al compararlos con sus iguales no enfermos.
Algún trabajo también encontró, no obstante, que el grupo de supervivientes de LLA
obtuvo puntuaciones significativamente más bajas en ansiedad/depresión, problemas
209
sociales, problemas atencionales, conducta agresiva y problemas externalizantes (Nazari
et al., 2014).
El uso del índice de Problemas Sociales de este cuestionario en población
clínica ha de ser analizado con cautela, ya que la frecuencia de algunas situaciones
sociales puede ser baja debido al tiempo de hospitalización de estos sujetos o a la falta
de asistencia a clase. En lo referente al índice de Ansiedad/Depresión se han realizado
estudios experimentales con presentación de imágenes neutras y con carga emocional
positiva y negativa que aseguran que los supervivientes de LLA presentan un sesgo
atencional hacia lo positivo que les hace ser más resistentes a padecer depresión
(Firoozi, Besharat y Farahani, 2011; Firoozi, Besharat, Pournaghash y Tehrani, 2011).
Estos hallazgos no están en la misma línea que nuestros resultados; una posible
explicación radica en el hecho de que, como comentábamos anteriormente, nuestros
resultados hacen referencia a la percepción de los padres sobre los aspectos emocionales
y conductuales de sus hijos. Los padres, como informantes externos, resultan buenos
informadores para aspectos observables o de conducta externalizante, como lo son los
índices de Problemas Sociales, Conducta Infractora, Conducta Agresiva y Problemas
de Atención; pero en el caso de aspectos internalizantes no resultan informantes óptimos
y es posible que su observación sobre el estado emocional de sus hijos se vea influido
por el suyo propio, como es el caso de madres, que presentan indicadores depresivos a
la hora de informar sobre la posible depresión de sus hijos a través de la
cumplimentación del CBCL (Barrera, Atenafu, y Pinto, 2009). Además, hay otros
factores que pueden condicionar la percepción que los padres tienen del
comportamiento y el estado afectivo de sus hijos; aspectos como la experiencia previa
que los padres hayan tenido con el cáncer, el nivel de información facilitado por los
210
Discusión
profesionales sanitarios o el entorno en el que reciben los tratamientos pueden
condicionar esta percepción (Bansal, Sharma, Bakhshi y Vatsa, 2014; Patistea y
Babatsikou, 2003; Tremolada et al., 2011). Un estudio longitudinal (Myers et al., 2014)
realizado con un cuestionario de características similares, el BASC-2, para la valoración
de aspectos conductuales y emocionales, encontró que las puntuaciones en ansiedad y
depresión variaban en la muestra a lo largo del tiempo y estaban condicionadas por
aspectos como la estructura familiar o la etnia de la familia del paciente.
El noveno objetivo fue estudiar y analizar si existe relación entre los
rendimientos cognitivos y la edad de inicio de la enfermedad, el tiempo transcurrido
desde el fin del tratamiento, los periodos de ausencia escolar como consecuencia de la
hospitalización y las horas de apoyo escolar recibidas al margen de la escolarización
reglada. Hay que tener en cuenta que estas dos últimas variables habría que
considerarlas de manera conjunta ya que están muy relacionadas, puesto que la ausencia
escolar se complementa con apoyo académico tanto hospitalario como domiciliario.
La única variable que correlaciona con diferentes constructos cognitivos es Edad
de Inicio de la Enfermedad ya que las otras tres solo muestras algunas correlaciones
puntuales sin mucha consistencia entre ellas.
En el caso de la variable Tiempo Transcurrido desde el Fin del Tratamiento no
hemos encontrado correlaciones relevantes, únicamente con una variable ejecutiva,
WCST-Errores Totales, aparece una correlación verdaderamente significativa. Varios
trabajos han puesto de manifiesto que los adultos que han padecido leucemia en su
infancia o adolescencia suelen presentar déficits cognitivos que se incrementan con el
paso del tiempo (Espy et al., 2001; Kingma et al., 2001; Krull et al., 2013a; Van del
211
Plas, 2015), sin embargo no es nuestro caso. Quizá en nuestro estudio hemos manejado
un periodo temporal demasiado corto desde el fin del tratamiento para que los efectos a
largo plazo se pusieran de manifiesto. No obstante, son necesarios más estudios
longitudinales que permitan comprobar este aspecto y valorar la magnitud del deterioro
a medida que pasa el tiempo.
Con respecto a las variables escolares, hay trabajos que ponen de manifiesto que
el progreso académico en niños y adolescentes que han padecido leucemia es similar al
de sujetos de comparación que no han padecido la enfermedad aunque sí se encuentren
alteraciones cerebrales y déficits cognitivos (Kingma, van Dommelen, Mooyaart,
Wilmink, Deelman, & Kamps, 2001). Alguno encuentra una sutil diferencia en
Matemáticas, pero nada más (Harshman et al., 2012). Por el contrario, otros trabajos sí
han encontrado problemas académicos en este grupo de población junto con
alteraciones cognitivas en supervivientes de leucemia (Campbell et al., 2007; Mody et
al., 2008). En nuestro trabajo, únicamente hemos encontrado una cierta correlación
positiva entre la variable Apoyo Escolar y variables lingüísticas como Identificación de
Palabras y Lectura en Voz Altas, y una variable de Memoria y Aprendizaje, lo cual
parece lógico que un mayor apoyo escolar refuerce estas habilidades ya que este tipo de
intervenciones han demostrado su eficacia (Askins & Moore, 2008; Leigh & Miles,
2002; Searle, Askins, Bleyer, 2003).
Donde sí hemos encontrado bastantes correlaciones es con la variable Edad de
Inicio de la Enfermedad, ya que correlaciona con variables de Lenguaje, Aprendizaje y
Memoria, Funcionamiento Ejecutivo y Habilidades Visuoconstructivas y Visuomotoras,
además de con el Rendimiento Cognitivo Global. Está claro que el mero hecho de
212
Discusión
padecer leucemia y someterse a los tratamientos habituales para esta enfermedad
conlleva el riesgo de sufrir alteraciones cerebrales y los correspondientes déficits
cognitivos, independientemente de en qué momento del desarrollo aparezca la
enfermedad (Prasad et al., 2015); sin embargo, son muchos los estudios que señalan la
temprana edad de diagnóstico como un factor de riesgo para la posible aparición de
futuras secuelas cognitivas en niños y adolescentes que han padecido leucemia (Kadan-
Lottick et al., 2009; Kahalley et al., 2013; Mertens & Yasui, 2005; Mulhern & Butler,
2004; Patel, Lo, Dennis, & Bhatia, 2013; Reddick et al., 2014; Wengenroth et al., 2016).
De hecho, hay numerosos trabajos que han encontrado un efecto similar en otras
patologías infantiles como la epilepsia (Berg, Zelko, Levy, & Testa, 2012), la
meningitis (Anderson, Anderson, Grimwood, & Nolan, 2004) o en tumores y
traumatismos cerebrales (Duffner, 2004; Ewing-Cobbs et al., 2006; Mulhern, Merchant,
Gajjar, Reddick, & Kun, 2004). Además, las funciones cognitivas más claramente
afectadas de manera tan general son las funciones ejecutivas (Krivitzky, Walsh, Fisher,
& Berl, 2016; Walsh et al., 2015), algo similar a lo encontrado en nuestro estudio,
donde es en estas variables, junto con las correspondientes a Lenguaje y Memoria y
Aprendizaje, donde hemos encontrado un mayor número de correlaciones con la
variable Edad de Inicio de la Enfermedad. Una posible explicación sería el efecto
neurotóxico que los tratamientos tienen sobre la sustancia blanca cerebral, ya que los
sujetos que han padecido leucemia presentan un volumen menor de sustancia blanca en
el cerebro (Reddick et al., 2014). Los efectos de la edad temprana de inicio del
tratamiento afectarían en mayor medida a la mielina ya que, la mielina recién formada
es mucho más inestable y, por tanto, susceptible de verse dañada (Chu et al., 2003;
Paakko, Harila-Saari, Vanionpaa, Himanen, Pyhtinen, & Lanning, 2000)

213
Aunque las muestras evaluadas y la metodología utilizada varían mucho de unos
trabajos a otros, sí parece claro que los tratamientos que se aplican habitualmente a los
niños y adolescentes que padecen leucemia pueden afectar a diversas regiones
cerebrales y ocasionar alteraciones cognitivas, las cuales pueden comprometer su sus
actividades cotidianas y su rendimiento académico. Es necesario potenciar los
programas de apoyo y estimulación cognitiva para minimizar estos efectos y
proporcionar a estas personas una mejor calidad de vida.
214
CAPÍTULO 7
CONCLUSIONES
Conclusiones
7. CONCLUSIONES
1. Los rendimientos cognitivos globales en niños y adolescentes con leucemia en
fase de remisión se encuentran por debajo de lo esperado en comparación con el grupo
de comparación.
2. Los rendimientos atencionales en niños y adolescentes con leucemia en fase
de remisión son similares al grupo de comparación.
3. Los niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión presentan un
peor rendimiento en la escritura que los sujetos sanos; sin embargo, muestra un
rendimiento similar al del grupo de comparación en habilidades de comprensión
auditiva, expresión oral del lenguaje y habilidad lectora.
4. Los niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión presentan peor
memoria visual que el grupo de comparación.
5. Los niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión presentan una
memoria visuoconstructiva, memoria verbal, memoria verbal lógica y memoria verbal
semántica similar a la del grupo de comparación.
6. Los niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión presentan una
flexibilidad cognitiva inferior a la de los sujetos sanos y peor capacidad de
planificación. Por el contrario muestran una fluidez verbal, control atencional y
capacidad de categorización y razonamiento similar a la del grupo de comparación.
7. Los niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión presentan similar
habilidad visuoconstructiva y visuomotora que el grupo de comparación.
219
8. Los niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión presentan similar
capacidad práxica gestual que el grupo de comparación.
9. Los padres de niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión
informan de mayores alteraciones conductuales y emocionales en sus hijos, que los
padres del grupo de comparación, en todos los indicadores del Child Behavior Checklist
(CBCL).
10. En los niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión la edad en el
momento del diagnóstico correlaciona positivamente con el rendimiento cognitivo
global futuro y más específicamente con el rendimiento futuro en lenguaje, aprendizaje
y memoria, funcionamiento ejecutivo, habilidades visuoconstructivas y motricidaz.
11. En los niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión de nuestra
muestra no existe correlación entre el rendimiento cognitivo y el tiempo transcurrido
desde el fin del tratamiento, duración de la ausencia escolar y horas de apoyo escolar
recibidas.
220
Conclusiones
Limitaciones y futuras líneas de investigación:
Una de las principales limitaciones de este estudio es el tamaño relativamente
pequeño de la muestra que se ha logrado reclutar. Este aspecto ha sido tomado en cuenta
a la hora de realizar los análisis estadísticos pertinentes, tratando así de reducir el efecto
que una muestra pequeña tiene sobre los resultados; aún así se ha de tener cautela al
generalizar los datos. Cabe destacar que es frecuente encontrar estudios que también
analizan aspectos cognitivos en niños y adolescentes con leucemia en fase de remisión
que emplean muestras de pequeño tamaño (Buizer et al., 2005; Campbell et al., 2009;
Dowling et al., 2014; Lewis et al., 2011; Lewis et al., 2013; Morioka et al., 2013;
Robinson et al., 2010; Whitaker y Schutte, 2012). A este respecto y dado que el número
anual de disgnósticos de LI no es demasiado elevado, sería conveniente plantear
estudios multicéntricos a mayor escala ya que como hemos visto la integración de
solamente dos Comunidades Autónomas no es suficiente para asegurar un tamaño
muestral grande; lograr la implicación de los centros hospitalarios también supondría
una mejora en cuanto a la recogida muestral.
En relación a esto, una primera sugerencia sería la realización de estudios
multicéntricos, para así cubrir un mayor número de casos, poder realizar mayores
correlaciones intragrupo e incluso poder establecer subgrupos y comparaciones entre
ellos atendiendo a diferentes caracteristicas del cuadro clínico (genotipo, tipo de
leucemia, estructura familiar, etc.). Una futura línea de investigación de interés, sería
determinar qué medicamentos concretos son los causantes de las secuelas que hemos
encontrado en nuestro estudio, ya que a pesar de que determinados estudios ya han
221
tratado de establecer estas correlaciones (Carey et al., 2008; Conklin et al., 2010; Jain et
al., 2009) sigue existiendo cierta controversia.
Por último, no podemos dejar de considerar el importante avance de las técnicas
de neuroimagen que permiten obtener información estructural y funcional del cerebro
vivo. Ya hay numerosos trabajos en este sentido con niños y adolescentes que han
padecido leucemia pero se echa de menos un mayor número de investigaciones
longitudinales que proporcionen información de cómo “se recupera” el cerebro del niño
y que tipo de intervenciones contricbuyen a optimizar esa mejoría. Teniendo en cuenta
el alto índice de supervivencia actual, es fundamental trabajar para una mejora de la
calidad de vida de estas personas.
222
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Tesis Doctoral

Estudio de las Funciones Cognitivas en Sujetos con

Raquel García Gómez

Mª Victoria Perea Bartolomé

Valentina Ladera Fernández

Dª Valentina Ladera Fernández. Dra. en Psicología. Profesora Titular de Universidad.

Área de Psicobiología. Dpto. de Psicología Básica, Psicobiología y Metodología.

Facultad de Psicología. Universidad de Salamanca.

Gómez, Licenciada en Psicología y alumna del Programa de Doctorado “Psicología”,

criterios necesarios para optar al GRADO DE DOCTOR por la Universidad de

Salamanca, Diciembre de 2017

Fdo.: Mª Victoria Perea Bartolomé Fdo.: Valentina Ladera Fernández

Considero que es de agradecer a todo aquel que en estos años se ha interesado en

mis avances, aguantando mi retahíla de datos, agobios y hallazgos entusiastas, por lo

que debo agradecer su aguante impasible a mis explicaciones.

Especialmente quería mostrar mi gratitud a la Dra. Mª Victoria Perea, no solo

confianza y ayudarme a plasmarlo en este trabajo.

A la Dra. Valentina Ladera, por el incuantificable tiempo dedicado a este

veces tan necesaria, cuando estás fuera de tu ciudad.

Quiero agradecer también al equipo de la Asociación de Padres, Familiares y

Amigos de Niños Oncológicos de Castilla y León (PYFANO), su colaboración y por

compartir conmigo su experiencia en Oncología infantojuvenil. No puedo dejar pasar

esto es para ellos.

A Luis Ángel Minguela Blanco y a los responsables y profesores que han

colaborado con este estudio participando desinteresadamente; y por cuestiones menos

y vocación que transmiten y plasman en sus alumnos.

liviana cada jornada.

como investigadora, por compartir conmigo su gran conocimiento sobre

Neuropsicología, estoy agradecida por haber contado con su ejemplo.

mi madre, por escucharme con dulzura, a mi padre, por aconsejarme y apoyarme, y a mi

hermano, por saber distraer mi hartura. A Hugo Marte, por confiar en mí y

ABREVIATURAS Y SIGLAS UTILIZADAS ................................................................... 11

1. LEUCEMIA INFANTOJUVENIL. ASPECTOS GENERALES. ............................... 29

1.1. Definición, Presentación Clínica y Diagnóstico ....................................................... 29

1.2. Clasificación, Incidencia y Prevalencia .................................................................... 36

1.3. Etiología ...................................................................................................................... 44

1.4. Tratamiento ................................................................................................................ 48

2. FUNCIONES COGNITIVAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON LEUCEMIA 57

2.1. Maduración Cerebral y Desarrollo Cognitivo ........................................................ 57

2.2. Evaluación Neuropsicológica Infantil ...................................................................... 83

2.3. Rendimientos Cognitivos y Estado Emocional en Niños y Adolescentes con

3. OBJETIVOS E HIPÓTESIS ......................................................................................... 107

3.1. Objetivo General ...................................................................................................... 107

3.2. Objetivos Específicos e Hipótesis ............................................................................ 107

4. METODOLOGÍA ........................................................................................................... 115

4.1. Diseño ........................................................................................................................ 115

4.2. Descripción de Variables ......................................................................................... 115

Variables Dependientes............................................................................................... 115

Variables Independientes ........................................................................................... 126

4.3. Participantes ............................................................................................................. 126

4.5. Procedimiento ........................................................................................................... 143

Consideraciones éticas para la realización del presente estudio .................................... 144

4.6. Análisis estadísticos.................................................................................................. 145

5. RESULTADOS ............................................................................................................... 149

5.1. Análisis Descriptivo de las Variables Dependientes ............................................. 149

5.1.1. Rendimientos Cognitivos Globales .................................................................. 149

5.1.2. Atención.............................................................................................................. 150

5.1.3. Lenguaje ............................................................................................................. 151

5.1.4. Aprendizaje y memoria .................................................................................... 152

5.1.5. Rendimientos Ejecutivos................................................................................... 156