Historia Clinica de Tratamiento Estético Facial
Historia Clinica de Tratamiento Estético Facial
Historia Clinica de Tratamiento Estético Facial
Fecha: ___________________
DATOS CLÍNICOS
Enfermedades sufridas:
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Enfermedades cardiacas:
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Enfermedades renales:
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Enfermedades digestivas:
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Enfermedades circulatorias:
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Embarazos: ____ Tiene implantes faciales: ___________ Tiene implantes dentales: ___________
Cirugías:
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Fracturas faciales:
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Herpes: ____ Micosis: ____ Consume alcohol: ____ Fuma: ____ Horas de sueño: ____
Piel normal: ____ Piel seca: ____ Levemente seca: ____ Medianamente seca: ____ Muy seca: ____
Zona seca en exceso: ___________________ Piel grasa: ____ Levemente grasa: ____
Medianamente grasa: ____ Muy grasa: ____ Zona grasa en exceso: ___________________
Piel seborreica: ____ Piel desvitalizada: ____ Piel asfíctica: ____ Piel hidratada: ____
Piel hiper hidratada: ____ Piel deshidratada:____ Piel Alipídica: ____ Piel sensible: ____
Piel hiper sensible: ______
ALTERACIÓN CIRCULATORIA
ACNÉ NO INFLAMATORIO
ACNÉ INFLAMATORIO
Pústulas: ____ Pápulas: ____ Nódulos: ____ Quistes: ____ Acné conglobata: ____
Acné pre menopausia: ____ Acné por fármacos: ____ Milliums: ____
Rostro: ____ Cuello: ____ Espalda: ____ Pecho: ____ Cabeza: ____ Orejas: ____
FLACIDEZ
Cutánea: ____ Muscular: ____ Orbicular de párpados: ____ Frente: ____ Mejillas: ____
Orbicular de labios: ____ Cuello: ____ Papada: ____
MARCAS O ARRUGAS
COLOR DE PIEL
Amarillo rojizo: ____ Amarillo leve (blanco) rojizo: ____ Amarillo profundo: ____ Amarillo medio rojizo: ____
Amarillo leve verdoso: ____ Amarillo profundo verdoso: ____
GROSOR DE LA PIEL
Levemente gruesa: ____ Medianamente gruesa: ____ Muy gruesa: ____ Levemente fina: ____ Medianamente
fina: ____ Muy fina: ____
ALTERACIÓN POR HIPERPIGMENTACIÓN (HIPERCROMÍAS)
CICATRICES
TUMOR DÉRMICO
ALTERACIÓN PILOSA
COMENTARIOS
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AUTORIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Los libero de toda responsabilidad que se presente por causas de la naturaleza de la piel y ajenas al tratamiento,
certifico que he leído y entendido muy claramente la explicación sobre el tratamiento, la responsabilidad que
tengo yo para el éxito de este y las precauciones que debo tener. Mi firma certifica mi aprobación para realizarlo.
CC: CC: