Introducción

 Más del 13% de la población española padece DM2, siendo esta

desconocida aproximadamente en el 50% de los casos.1

 La DM2 suele asociarse a múltiples factores de riesgo CV como el

sobrepeso/obesidad y la hipertensión arterial (>70%).1,2

 El 75% de la mortalidad a largo plazo de los pacientes con diabetes

es de causa cardiovascular.3

 Debido a la aparición de complicaciones asociadas, el diagnóstico y

tratamiento temprano de la DM2 resulta esencial para evitar
futuras posibles complicaciones.
CV: Cardiovascular
1. Soriguer A, et al. Diabetologia 2012; 55:88–93
2. Pérez et al. Rev Clin Esp. 2014; 214: 429-436.
3. Cordero et al. Am J Cardiol. 2016 (en prensa)
 Prevalencia de DM2 en España
El 13,8% de la población española padece DM2 y casi la mitad lo desconoce1.

Aproximadamente el 40% de esta población padece sobrepeso1

Estudio [email protected] Estudio Diabcontrol2 PREVALENCIA(%)

Obesidad 43,4
Normal Sobrepeso Obesidad Obesidad Obesidad III
I II Obesidad abdominal 70,1

IMC (kg/m2): 18,5- 25-29,9 30-34,9 35-39,9 40 o más

HTA 73
24,9

IMC
cHDL < 40/50 mg/dl 41,8
(kg/m2) 20-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 > 40
Triglicéridos > 150 mg/dl 41,8
%
población 26,7 39,8 21,4 6,4 2,7 Obesidad abdominal y/o 87%
dislipemia aterogénica

70%

El tratamiento de la DM2 no solo está relacionado con el manejo de la hiperglucemia

IMC: Índice de masa corporal
1. Construido a partir de Soriguer A, et al. Diabetologia 2012; 55:88–93
2. Pérez et al. Rev Clin Esp. 2014; 214: 429-436.
Cada 10 segundos... 3 personas desarrollan diabetes
• En todo el mundo, se prevé que el número de pacientes con diabetes
aumente de 382 millones en 2013 a 592 millones en 2035
Número de pacientes, millones 2013 2035

América del América del Europa África India China RdM

Norte Sur y
y Caribe Central

RdM, resto del mundo. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th ed.
http://www.idf.org/diabetesatlas.
4
Cada 6 segundos, 1 persona muere por
complicaciones relacionadas con la diabetes1
La diabetes incrementa significativamente el riesgo
de…

Cardiopatía en Ictus en un grado

un grado 2-4 > 2-4 veces mayor2
veces mayor2

En EE.UU., en las próximas 24 horas, 5258 pacientes desarrollarán diabetes…

...180 pacientes
...habrá 1104 nuevos casos de ...133 pacientes sufrirán una
retinopatía diabética, que puede iniciarán diálisis2 amputación2
provocar pérdida de visión2,3

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th ed. http://www.idf.org/diabetesatlas. Consultado el: 13 de enero de 2014.
Estimación basada en
datos de mortalidad. 2. Adaptado de CDC. National Diabetes Fact Sheet, 2011. http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/estimates11.htm#12. 3.
Fong DS, et al.
Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):S84–87.
5
 Diabetes se asocial con pérdida de años
de vida
Men Women
7 7
Non-vascular deaths
6 Vascular deaths 6

5 5
Years of life lost

4 4

3 3

2 2

1 1

0 0
0 40 50 60 70 80 90 0 40 50 60 70 80 90
Age (years) Age (years)

On average, a 50-year-old individual with diabetes and no history of vascular

.
disease will die 6 years earlier compared to someone without diabetes

Seshasai et al. N Engl J Med 2011;364:829-41

Mortalidad en Diabetes
• At least 68% of people >65 years with diabetes die of heart disease2

Mortality risk associated

3 with diabetes (n=820,900)3
Hazard ratio (95% CI) (diabetes
vs no diabetes)
2

0
CV death All-cause mortality
1. IDF Diabetes Atlas 6th Edition 2014
http://www.idf.org/diabetesatlas; 2.
Centers for Disease Control and Prevention
2011; 3. Seshasai et al. N Engl J Med
2011;364:829-41
 Diagnóstico a edades más precoces
y larga duración
En general… peor pronóstico

Riesgo relativo de infarto de miocardio con diabetes en

La diabetes tipo 2 es más peligrosa y letal que la
comparación con los sujetos de control de la misma edad y sexo.
diabetes tipo 1.

100
46,1
12 80

Supervivencia acumulada (%)

Hombre y mujer
10
Hombre
60
8 Mujer

6 40
DM2 15-30
DM1 15-30
4 20
DM2 15-30 = Cociente de riesgo 2,0 (1,2-3,2) P=0,003
2
4,9 3,9 10,8 2,3 2,3 2,5 0
0 0 10 20 30 40 50 60
Inicio precoz Inicio habitual
Duración de la diabetes (años)

Hillier TA, et al. Diabetes Care. 2003;26:2999-3005

Constantino MI ,et al. Diabetes Care. 2013;36:3863-9.
 Supervivencia estudio eControl (2007-2013)
Tasa anual de mortalidad variable entre el 1,3 y el 1,9%

Fuente: Estudio longitudinal del control multifactorial de la diabetes tipo 2 e intensidad del
tratamiento en Atención Primaria (eControl 2007-2013). Datos proporcionados bajo el
consentimiento del Dr. Josep Franch
El riesgo de complicaciones microvasculares es significativo a partir del diagnóstico
de diabetes, pero el riesgo CV aumenta mucho antes, en la fase de prediabetes

Diagnóstico

Adaptado de Ramlo-Halsted B, et al. Clinical Diabetes 2000; 18(2):80-85. Roman G, et al. Horm Metab Res 2009;41:116-122.
Type 2 diabetes significantly increases
the risk of cardiovascular disease
Overall, people with diabetes are 2-4 times more likely
to develop cardiovascular disease than those without diabetes1

Increased risk (x-fold)

Stroke2,3 2-4
Transient ischemic attack1 2-6
Coronary heart disease3 2
Coronary death3,4 2-3
Non-fatal myocardial infarction3 2
Heart failure1 2-3
Peripheral vascular disease1
Lower-limb amputation 15-40
Intermittent claudication 3-9
1. International Diabetes Federation. Time to Act. 2001. Available at:
http://www.idf.org/webdata/docs/Diabetes%20and%20CVD.pdf. Accessed: 6 Feb, 2013.
2. Folsom AR, et al. Diabetes Care 1999;22:1077-83.
3. Emerging Risk Factors Collaboration. Lancet 2010;375:2215-22.
4. Huxley R, et al. BMJ 2006;332:73-8.
 Prevalencia de las complicaciones microvasculares (2007-2013)

Fuente: Estudio longitudinal del control multifactorial de la diabetes tipo 2 e intensidad

del tratamiento en Atención Primaria (eControl 2007-2013). Datos proporcionados bajo el
consentimiento del Dr. Josep Franch
 Prevalencia de las complicaciones macrovasculares (2007-2013)

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

14 12,8 13
12,112,412,6
11,8
12 11,4

10
8,4
7,5 7,8 8,1
8 7,2
6,6 6,9
6,2
5,7
6 4,9 5 5,3
4,6
4,2 4,5 4,1 4,4
3,7
4 3,3
2,6 2,9

0
C Isquémica AVC Art. Periférica Insuf Cardiaca

Fuente: Estudio longitudinal del control multifactorial de la diabetes tipo 2 e intensidad del
tratamiento en Atención Primaria (eControl 2007-2013). Datos proporcionados bajo el
consentimiento del Dr. Josep Franch
Mejoría del control metabólico mejora la
complicaciones relacionadas con la diabetes
Intensive vs
Conventional Treatment 10-year Post-Trial Follow Up
(Non-Interventional)
1977-1991 1997 2007
Randomisation (20 years) (30 years)

Any diabetes
related endpoint
Microvascular
disease
Myocardial
infarction

[* p<0.05 ** p=0.052] – Intensive vs Conventional Treatment

The benefits and risks in the UKPDS

T2D, type 2 diabetes

Holman et al. N Engl J Med 2008;359:1577–89; UKPDS Study Group. Lancet 1998;352:837–53
BMI, duration of diabetes and rate of severe hypoglycemia seem to
predict CV death in intensive therapy groups

Risk of CV death
Meta-analysis and meta-regression
analysis of 6 trials: ACCORD, ADVANCE,
PROACTIVE, UKPDS 33 & 34, VADT
Baseline BMI (kg/m2)

Risk of CV death
N=32,629 T2DM patients
OR IC 95%
Cardiovascular events 0.89 0.83-0.96

Myocardial infarction 0.85 0.78-0.93

Stroke 0.94 0.83-1.06
Duration of diabetes (yrs)
Chronic heart failure 1.10 0.91-1.32

Risk of CV death
Cardiovascular deaths 1.01 0.82-1.26

All-cause deaths 1.01 0.88-1.16

Odds ratio 0.5 1.0 1.5

Favors intensive Favors standard Difference between severe hypoglycemic rates

(Intensive vs. Standard, %)

Manucci E, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009;19:604-12.

 Controlling multiple parameters is essential for
effective treatment of patients with Type 2 diabetes

HbA1c
Reductions in glycaemic control
(HbA1c) and other parameters
Weight that are sustained over time can
benefit the health of patients with
Blood pressure Type 2 diabetes1–5

Lipids

1. Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405–12; 2. Pi-Sunyer FX. Postgrad Med 2009;121:94–107; 3. Williamson DF, et al. Diabetes Care 2000;23:1499–504;
4. Patel A, ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007;370:829–40; 5. Pyǒrälä K, et al. Diabetes Care 1997;20:614–20.
 Control deficiente:
porcentaje con HbA1c < 7% en España

Pacientes en
Estudio Duración de Media HbA1c
N tratamiento no
(año) la DM2 HbA1c <7%
farmacológico

Franch y
RedGEDAPS 5.121* 7,6 ± 6,5 años* 22,1% sólo dieta* 6,7 ± 2,4%* 59%*
cols. (2010)1

Población Pérez y cols

6.801 8,9 ± 6,8 años 2,2% sólo dieta 7,3 ± 1,2% 40,4%
española (2012)2

Población
Vinagre y
asistida en 286.791 6,5 ± 5,1 años 22% sólo dieta 7,15 ± 1,5% 56%
cols (2012)3
Cataluña

Población Pérez y cols

5.591 8,8 ± 6,3 años 0% sólo dieta 7,1 ± 1,1% 48,6%
española (2014)4

DM2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: hemoglobina glucosilada; N, número de pacientes incluidos en el estudio.
1Franch J, et al. Med Clin. 2010;135:600-7; 2Pérez A, et al. Med Clin. 2012;138:505-11; 3Vinagre I, et al. Diabetes Care. 2012; 35:774-9; 4Pérez A, et al.

Rev Clin Esp. 2014;214:429-36.

*Resultados de la muestra de 2007.
La mayoría de los pacientes con DT2
están por encima de los objetivos de
glucemia El 12,4% tiene un nivel de
HbA1c > 10%1
10,0

El 20,2% tiene un nivel de

9,0 HbA1c > 9%1

El 37,2% tiene un nivel de

HbA1c > 8%1
8,0

El 63,0% de los pacientes Objetivo de la ADA/EASD

con DT2 tiene un nivel de 7,0 (< 7%)2,3
HbA1c ≥ 7,0%1
Objetivo de la AACE/ACE
(≤ 6,5%)4
6,0
HbA1c

AACE, Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos;

ACE, Colegio Americano de Endocrinología; ADA, Asociación Americana de Diabetes; DT2, diabetes de tipo 2; EASD, Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes;
HbA1c, glucohemoglobina. 1. Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335–342; 2. ADA. Diabetes Care. 2013;36:S11–S66;
3. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35:1364–1379;
4. AACE/ACE. Endocr Pract. 2009;15:540-559.
18
Control deficiente: porcentaje en objetivos
Prevención primaria (A1C ≤ 7%, PA ≤ 130/80 mmHg, cLDL < 130 mg/dl)
Todos (%) 12,9
Hombres (%) 13,3
HbA1c
Mujeres (%) 12,7
< 65 años (%) 12,2
<7% ≥ 65 años (%) 13,3

Objetivos
individualizados
Prevención secundaria (A1C ≤ 7%, PA ≤ 130/80 mmHg, cLDL < 100 mg/dL)
Todos (%) 12,1
Hombres (%) 13,3
Mujeres (%) 9,9
Riesgo CV < 65 años (%) 11,9
≥ 65 años (%) 12,1

Vinagre I, et al. Diabetes Care. 2012;35:774-9.

SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA

LANTUS 0-0-20
NOVORAPID 4-8-6
En al año 2009 se publicó en España un consenso sobre el
tratamiento de la hiperglucemia en el hospital:

En el mismo se indicaba que el momento del alta suele ser una de las
situaciones más conflictivas en los pacientes con diabetes hospitalizados
por motivos no relacionados con el control glucémico, y se resaltaba la
importancia de una adecuada planificación del alta hospitalaria.
RELEVANCIA DE LA HIPERGLUCEMIA
DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN

PACIENTES CON HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL

• 30-40% de los pacientes atendidos en la urgencia

• 25% de los pacientes ingresados
• 40-50% de los pacientes operados
• Aumenta la estancia media 3-4 días
IMPORTANCIA DEL CONTROL GLUCÉMICO
Relevancia de la diabetes en el medio hospitalario:

• NO existen estudios que demuestren beneficios del control glucémico intensivo

en pacientes hospitalizados no críticos.

• En los críticos, aunque los estudios iniciales sugerían una mejoría pronóstica con el
control estricto de la hiperglucemia, publicaciones más recientes no han confirmado los
beneficios del control glucémico intensivo, que incluso puede asociarse a una mayor tasa
de hipoglucemias graves y a un incremento de la mortalidad.

• Objetivos de glucemia < 110 mg/dL conlleva mayores riesgos, dependientes del
mayor riesgo de hipoglucemia o de otros mecanismos, y, por tanto, debe abandonarse.
Menos clara es la decisión de establecer como objetivo glucemias < 140-150 mg/Dl o <
180 mg/dL.
RELEVANCIA DE LA HIPERGLUCEMIA
DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
NICE-SUGAR STUDY
 Relevancia de la diabetes en el medio
hospitalario: COSTES

• Durante el periodo 1993-2006 se ha observado un

incremento del 34% en el consumo de recursos
sanitarios y una duplicación en la tasa de
hospitalización por parte de la población diabética en
España.
Relevancia de la diabetes en el medio
hospitalario: COSTES
Relevancia de la diabetes en el medio
hospitalario: COSTES
Relevancia de la diabetes en el medio
hospitalario: COSTES
Estudio reciente realizado en 7 países europeos, incluida
España, ha mostrado que los pacientes con diabetes tipo 2
que presentan complicaciones macrovasculares, en
comparación con diabeticos tipo 2 sin dichas complicaciones,
consumen más recursos sanitarios, tienen más del doble de
riesgo de requerir hospitalización y presentan unas estancias
hospitalarias más prolongadas.
Impact of concurrent macrovascular co-morbidities on healthcare
utilization in patients with type 2 diabetes in Europe: a matched study.
Fu AZ, Qiu Y, Radican L, Yin DD, Mavros P. Diabetes Obes Metab.
2010;12:631–7.
PERIODO TRANSICIÓN TRAS EL ALTA HOSPITALARIA

Es una etapa de RIESGO para todos los pacientes.

Elevado riesgo de COMPLICACIONES, sobre todo en diabéticos:
• El principal predictor de hipoglucemias graves en ancianos es el alta
hospitalaria reciente.
• La presencia de diabetes incrementa en 2,6 veces el riesgo de
reingreso por reacciones adversas medicamentosas.

LA JUSTIFICACIÓN --------- el alta hospitalaria constituye un periodo

especialmente vulnerable para la seguridad farmacológica del paciente,
especialmente en enfermos pluripatológicos y polimedicados, como suele
ocurrir en muchos pacientes con diabetes.
PLAN DE ALTA HOSPITALARIA:

• ESTRUCTURADO.
• ADAPTADO A CADA PACIENTE (“individualizado”).

• OPORTINIDAD :
• Identificar a los pacientes con diabetes no
diagnosticada.
• Establecer una adecuada comunicació al alta
con Atención Primaria para optimizar su
seguimiento ambulatorio.
 PLAN DE ALTA HOSPITALARIO
La American Diabetes Association considera que un plan de alta adecuado
debe incluir los siguientes aspectos:

a) realizar una «conciliación de los medicamentos» para asegurar que la medicación habitual del
paciente no se haya suspendido, ası´como la seguridad y compatibilidad de los nuevos
medicamentos
prescritos;

b) efectuar una comunicación estructurada del alta, informando de manera segura y rápida a los
equipos de Atención Primaria de los cambios terapéuticos efectuados, las pruebas
complementarias pendientes y las necesidades futuras de seguimiento;

c) es recomendable que todos los pacientes con hiperglucemia hospitalaria sean revisados en el
mes posterior al alta por el equipo de Atención Primaria o especializada, y

d) Para evitar vacíos asistenciales, es importante que se suministre a los pacientes el

equipamiento necesario para realizar el tratamiento y se les instruya en los aspectos
esenciales para el manejo seguro.
Requerimientos para establecer un plan de
tratamiento al alta adecuado:

1. Equipo multidisciplinar.

2. Conocimiento de la situación previa a la hospitalización sobre el

3. tratamiento de la diabetes.

4. Prever la situación clínica al alta.

5. Necesidades educativas

6. Monitorización y seguimiento al alta.

 Equipo de Gestión Integral de Diabetes
American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology
Clinical Practice Guidelines for Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan

Endocrinólogo
Neurología Profesional Médico
de salud de Atención
mental Primaria
Oftalmología
Cardiología
Personal Nefrología
Especialista Paciente asistente y
en ejercicio enfermería

Medicina Interna
Cirugía Plástica Enfermera
Nutricionista
Urología Educadores especializada Cirugía Vascular
especializados
Psiquiatría... en diabetes

43
Endocr Pract. 2015; 21 Supl 1: 1-87.
 1. Equipo multidisciplinar.

La colaboración del farmacéutico de hospital, especialmente cuando

el médico responsable del paciente está poco habituado a tratar la
diabetes, contribuye a garantizar la prescripción adecuada a la
situación del paciente al alta, tanto de los medicamentos necesarios
que recibía antes del ingreso como de los de nueva prescripción.
2. Conocimiento de la situación previa a la hospitalización sobre el
tratamiento de la diabetes:
1. TIPO Y TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA DIABETES.
 Diabetes conocida (DM1 y DM2).
 Diabetes no diagnosticada: Hiperglucemia (≥126mg/dL basal o ≥200mg/dL al azar) durante la
hospitalización y que persiste tras el alta hospitalaria.
 Hiperglucemia de estrés: Hiperglucemia (≥126mg/dL basal o ≥200mg/dL al azar) que ocurre durante el
ingreso y que revierte a la normalidad tras el alta hospitalaria.

2. EL TRATAMIENTO Y GRADO DE CONTROL DE LA DIABETES:

• DM2: difícil, complejo, crónico y progresivo.
• Escasos estudios. España, adición de insulina basal.
• Otros aspectos: adherencia, pautas de alimentación,…
• MEDICIÓN DE HBA1C.

3. GRADO DE AUTOGESTIÓN PREVIA DE LA DIABETES:

• Manejo de la dieta, autocontroles, autodeterminaciones.
• Dispositivos de insulina, conservación, técnica de administración.
• Reconocimiento y actuación ante hipoglucemia
 Mecanismos implícitos en la fisiopatología de la DM2
Disminución del efecto
de
la incretina Aumento
Células b de los islotes
de la lipólisis

Alteración
de la secreción de
insulina
Aumento de la
reabsorción de glucosa

Células a de los
islotes

Aumento
de la secreción de
glucagón

Disminución de la
absorción de glucosa
Aumento
de la HGP
Adaptado de Ralph A. DeFronzo. Diabetes 2009. vol 58 no 4 773-795
 Getting Patients to Goal Becomes More
Challenging as Disease Progresses
Parameter (NHANES)
% Patients with HbA1c<7% 49.8% (2001–2002)
Mean HbA1c 7.9% (1999–2000)
100 Diabetes Monotherapy Requiring
diagnosed failure insulin

80
β-cell function, %

Monotherapy
60 Dual-drug
Multidrug
regimens
combination
+/– Insulin-
insulin based
40 regimens

20 Prediabetes
Diabetes

0
-10 0 10–20
Approximate time, years
NHANES=National Health and Nutritional Examination Survey.
Lebovitz HE. Med Clin N Am. 2004;88:847–863; Turner RC et al. JAMA. 1999;281:2005–2012;
UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249–1258; Warren RE. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65:S3–S8;
Resnick HE et al. Diabetes Care. 2006;29:531–537; Koro CE et al. Diabetes Care. 2004;27:17–20. 25
 Intervención basada en
objetivos
Consigue los objetivos de control y reduce el riesgo de complicaciones

Dieta y
10 ejercicio

AO
monoterapia
HbA1c (%) 9

AO AO AO + AO+ MDI
combinación titulación insulina basal
8

Duración de la diabetes
Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405-12.
La introducción de insulina basal a tiempo es esencial para
lograr mejoras importantes en el control glucémico

La falta de progresión del tratamiento, cuando está recomendado, llega

a retrasar la insulinización hasta 8 años

Dailey G. Diabetes, Obesity and Metabolism, 10 (Suppl. 2), 2008, 5–13

Incumplimiento e Inercia Terapéutica

Son las 2 principales causas de mal control de las enfermedades crónicas

INCUMPLIMIENTO
INERCIA

• Fenómeno de comportamiento • Fenómeno de comportamiento /conducta

/conducta del paciente. médica.

• Grado en que el paciente sigue las • “Falta de inicio o intensificación del

recomendaciones. tratamiento cuando está indicado”.

• Adherencia • Parte de la necesidad de aprender a

manejar mejor problemas crónicos.

D Orozco-Beltran, V Gil- Phillips LS, et al. Ann Intern

Guillen 2009 Med 2001;135:825-834
Elementos de decisión para la individualización de objetivos.

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

 Tratamiento de la glucemia:
Objetivo de control
A pesar de que se establece un objetivo general de HbA1c <7,0%, la cifra
objetivo debe individualizarse según las características clínicas del paciente:

Edad Duración de la DM, presencia de complicaciones HbA1c

(años) o comorbilidades objetivo (%)
Sin complicaciones o comorbilidades graves <7,0*
≤65 >15 años de evolución o con complicaciones
<8,0
o comorbilidades graves
≤15 años de evolución sin complicaciones
<7,0
o comorbilidades graves
66-75 >15 años de evolución sin complicaciones
7,0-8,0
o comorbilidades graves
Con complicaciones o comorbilidades graves <8,5**
>75 <8,5**
Basada en: Ismail-Beiji et al. Ann Intern Med. 2011; 154: 554-559.
*Puede plantearse un objetivo de HbA1c ≤6,5% en los pacientes más jóvenes y de corta evolución de
la diabetes en tratamiento no farmacológico o con monoterapia.
**No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del
objetivo de HbA1c.

Diabetes Práctica. 2014; 5: 18-20 (disponible en: www.redgdps.org).

 Tratamiento integral del paciente con DM2 según ADA/EASD
Control de la glucemia

Standards of medical care in diabetes 2016. The Journal of clinical and applied research and education. Volumen 39. Supplement 1
 Tratamiento integral del paciente con DM2 según AACE/ACE
Control de la glucemia

La guía AACE/ACE aconseja

un objetivo control de HbA1c
<6,5% en pacientes sin
enfermedades serias de base
y con bajo riesgo de
hipoglucemia.

Asimismo, en pacientes con

HbA1c>7,5%, se aconseja
empezar con la doble terapia
desde el inicio.

*En España, Dapagliflozina sólo está indicado en monoterapia en pacientes intolerantes a metformina.

T2D algorithm, Executive Summary , Endocr Pract. 2016;22 (No 1)

 Otros algoritmos en la práctica clínica:
Manejo de la DM2 en pacientes con IMC ≥ 30

Gomez Huelgas et al. Rev Clin Esp.. 2015.

Requerimientos para establecer un plan de
tratamiento al alta adecuado:

1. Equipo multidisciplinar.

2. Conocimiento de la situación previa a la hospitalización sobre el

3. tratamiento de la diabetes.

4. Prever la situación clínica al alta.

5. Necesidades educativas

6. Monitorización y seguimiento al alta.

 4. Prever la situación clínica al alta
• A ser posible desde el inicio del ingreso.
• Reevaluar la situación clínica y social.
• Evaluar “nuevos escenarios”.

a) Determinar la capacidad de autocuidado y compromiso de cada paciente

y/o de la familia o persona responsable del tratamiento, y
b) Prever la situación clínica del paciente y su evolución.
• I. Renal, i.Hepática, ICC.
• Proceso destucción células beta.
• Mantenimiento de la situación de estrés que condiciona la
hiperglucemia al alta.----------------”Pauta PUENTE”.
 Necesidades educativas
ASEGURAR ASPECTOS DE SUPERVIVENCIA PARA GESTIONA Y ASUMIR LA
RESPONSABILIDAD DEL AUTOCONTROL DE LA DIABETES.

Las necesidades son muy variables, dependiendo de los conocimientos y

habilidades previas del paciente, y el tipo de tratamiento al alta.

DEBE ASEGURARSE:
• plan de comidas con selección de alimentos y número de tomas adecuado al
tratamiento farmacológico,
• Autoanálisis de la glucemia, en su caso, una técnica adecuada de
administración de insulina.
• Riesgo de hipoglucemia cuando recibe tratamiento con sulfonilureas,
meglitinidas o insulina y que aprenda a reconocerla, cómo prevenirla, cómo
tratarla y cuándo es imprescindible llamar a un médico.
 6. Monitorización y seguimiento al alta.
Es el periodo de mayor riesgo.
GARANTIZAR:

• MONITORIZACIÓN DE GLUCEMIA POSTERIOR AL ALTA.

• CONTINUIDAD ASITENCIAL: Comunicación con el MAP:

• Directa. (bidireccional)
• Digital.
• Informe de alta.
 PLAN DE TRATAMIENTO AL ALTA

TIPO DE DIABETES (ETIOLOGÍA DE LA

HIPERGLUCEMIA)

TRATAMIENTO PREVIO Y GRADO

CONTROL (HBA1C).
Necesidades no cubiertas en el tratamiento
de la diabetes tipo 2
• Control glucémico duradero
- Eficacia en diferentes etapas de la DM2
- Abordar las alteraciones fisiopatológicas
- Corregir la glucemia basal y posprandial
- Prevenir/retrasar la progresión de la enfermedad
• Evitar efectos adversos
- Hipoglucemia
- Ganancia de peso
- Infecciones
- Otros: neoplasias, fracturas…
• Reducir el riesgo cardiovascular
- Factores de riesgo cardiovascular
- Episodios cardiovasculares
 Oral glucose-lowering agents: effects on CV risk factors

Blood Body Hypo- CV

HbA1c1
pressure2-7 weight1,6 glycemia1-6 risk

Insulin Yes ?
Sulfonylureas Yes ?
Metformin No

α-glucosidase inhibitors No ?
Glitazones No ?
Gliptins (DPP4 inhibitors) No

GLP1 mimetics No

SGLT2 Inhibitors
DPP4 = dipeptidyl peptidase 4; GLP1 = glucagon-like peptide 1
No ?
1. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1364-79. 2. Boyne MS, et al. Diabetes Care 1999;22 Suppl 3:C45-53. 3. St John Sutton M,
et al. Diabetes Care 2002;25:2058-64. 4. Chu NV, et al. Diabetes Care 2002;25:542-549. 5. Wagner H, et al. Diabetes Care
2006;29:1471-7. 6. Tahrani AA, et al. Lancet 2011;378:182-97. 7. Tanaka T, et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2011;20:476-81.
Tasas de hipoglucemia con ADO
(Metanálisis de 27 estudios en que se utilizaron ADOs y análogos del GLP-1 en combinación con
metformina) Tasas de hipoglucemia con ADO
(Metanálisis de 27 estudios en que se utilizaron ADOs y análogos del GLP-1 en
combinación con metformina)

Datos extraídos de Phung OJ. JAMA 2010;303:1401-1408.

 Medications most commonly
associated with emergency
hospitalisations in patients >65
years

Percentage of estimated number of

Estimated number of hospitalisations

hospitalisations
Data given are number and percentage of annual national estimates of hospitalisations. Data from the NEISS-CADES project.
ER visits n=265,802/Total cases n=12,666

Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:2002–12

Fármacos hipoglucemiantes
Riesgo de hipoglucemia y ganancia de peso
Frecuencia de hipoglucemia grave Ganancia de peso con diferentes fármacos en
en 1 año de tratamiento (% de pacientes) DM2
+3 kg
6% mezclas, rápida, basal-bolo insulina, sulfonilureas,
+2 kg glinidas, glitazonas
5% insulina

Basal +1 kg
4%

0 kg iDPP-4, metformina, iα-

3% glucosidasas

sulfonilureas -1 kg
2%
meglinitidas
1% -2 kg AR GLP-1,
iDPP-4, AR GLP-1, iSGLT-2
0 metformina, glitazonas, -3 kg
iSGLT-2

Adaptado de: Moghissi E et al. Endocr Pract 2013;20:1-33

 Estudios de seguridad cardiovascular en la DM2

Guías DM. Eur Heart J. 2013; 34: 3.035-3.087.

 Seguridad CV de empagliflozina: Ensayo EMPA-REG OUTCOME

Bernard Zinman et al. N Engl J Med 2015; 373:2117-2128.

 Tratamiento integral del paciente con DM2 según ADA/EASD
Control de la glucemia

Standards of medical care in diabetes 2016. The Journal of clinical and applied research and education. Volumen 39. Supplement 1
Clasificación de las Insulinas por su Perfil Farmacocinético

PERFIL DE ACCION
TIPOS DE INSULINA Inicio Pico Duración
máximo
Lantus (Glargina) 2-3 h Sin pico 20-24 h
Prolongadas Levemir (detemir) 2-3 h Sin pico 17-20 h
BASALES

Humulina NPH (NPH) 2-3 h 4-12 h 12-16 h

Insulatard NPH (NPH) 2-3 h 4-12 h 12-16 h
Intermedias Humalog NPL (NPL) 2-3 h 8-10 h 15-18 h
Actrapid (regular)
PRANDIALES

Rápidas Humulina Regular (regular)

30 min. 2-4 h 6-8 h

Apidra (glulisina)
Humalog (lispro) 5-15 min. 1-3 h 2-5 h
Ultrarápidas Novo rapid (aspart)

Humalog Mix 25(25% lispro/75%NPL)

0,5-4 h 15-16 h
Humalog MIx 50 (50% lispro/50%NPL) 5-15 min.
MEZCLAS

Humulina 30/70 (30%regular/70% NPH)

30 min. 2-8 h 12-16 h
Mixtard 30 (30% regular/70% NPH)

Novomix 30 (30% aspart/70% NPH) 5-15 min. 1-4 h 12-16 h

Propiedades deseadas en una nueva insulina basal

• Optimizar el tratamiento con insulina:

• Con una titulación sencilla y segura
• Sin aumentar el riesgo de hipoglucemias
Necesidades • Una inyección al dia y posibilidad de flexibilidad en el horario de inyección
Clínicas

• Buen control glucémico

• Duración: Control de la glucemia más de 24 horas en todos los pacientes

Control
Glucémico

• Perfil PK: Cinética cercana a orden cero, ratio pico-valle reducido

 Perfil PK más suave: liberación de la misma cantidad por unidad tiempo
• Perfil PD: Tasa de infusión de glucosa (GIR) cero
Perfil  Perfil PD más estable y más prolongado
PK/PD

Shah VN et al. Diabetes Technol Ther, 2013;15:727-732

 La variabilidad de la glucosa predice el riesgo
GPA
futuro de hipoglucemia GPA
(mmol/l) (mg/dl)
12,0
11,0
10,0
GPA promedio
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0 Zona prevista
3,0
2,0
Zona de hipoglucemia
1,0

Día

Adaptado de Kovatchev et al. Diabetes Care 2006;29:2433–8

Insulina degludec: liberación lenta tras la inyección
Depósito subcutáneo [Zn2+ ]

Insulina degludec,
multi-hexámeros

El zinc se difunde lentamente y hace que

vayan separándose los distintos hexámeros,
liberando
monómeros

Los monómeros se absorben

hacia la circulación desde el
depósito
 Metaanálisis preespecificados:
hipoglucemia confirmada
DT2

Solo basal
Casos de DT2 nunca
0,83 [0,70; 0,98] Significativo
tratados con insulina

Basal-bolo
DT2 agrupada 0,83 [0,74; 0,94] Significativo
DT1
Basal-bolo

DT1 agrupada 1,10 [0,96; 1,26] No significativo

DT1 y DT2 agrupadas 0,91 [0,83; 0,99] Significativo

0,25 0,5
A favor de insulina degludec A favor de insulina glargina
Ajuste respecto al ensayo, el tipo de diabetes, el tratamiento antidiabético en la selección, el sexo, la región y la edad.

Ratner et al. Diabetes 2012;61(Suppl. 1):A101

 Metaanálisis preespecificados:
hipoglucemia nocturna confirmada
DT2

Solo basal
Casos de DT2 nunca
0,64 [0,48; 0,86] Significativo
tratados con insulina

Basal-bolo
DT2 agrupada 0,68 [0,57; 0,82] Significativo
DT1
Basal-bolo

DT1 agrupada 0,83 [0,69; 1,00] No significativo

DT1 y DT2 agrupadas 0,74 [0,65; 0,85] Significativo

0,25 0,5
A favor de insulina degludec A favor de insulina glargina
Ajuste respecto al ensayo, el tipo de diabetes, el tratamiento antidiabético en la selección, el sexo, la región y la edad.

Ratner et al. Diabetes 2012;61(Suppl. 1):A101

 ¿En qué se diferencian Gla-300 y Gla-100?

Menor superficie del depot (1/2)

Gla-100 Gla-300
Lantus® U300
U300 tiene un volumen de inyección 2 tercios menor que Lantus.
Tras inyección sc, el tamaño del microprecipitado de U300 es
menor que el que se forma con U100.
La liberación de moléculas de glargina desde el depot es
proporcional al area de superficie
GLA-U300 libera menos cantidad de unidades de glargina pero
durante más tiempo

85

Steinstraesser et al. Diabetes Obes Metab. 2014 Sep;16(9):873-6

Nº hipoglucemias confirmadas y/o severas con U300 vs Lantus® durante todo el dia
(24 h) y por la noche en DMT2

Análisis agrupado EDITION 1, 2 y 3 en DMT2

Hipoglucemia
Hypoglycemia ataany
cualquier
time (24hora
h) (24 h) Hipoglucemia nocturna (00:00–05:59 h)
Nocturnal hypoglycemia (00:00–05:59 h)
Cumulative mean
Número medio number ofdeconfirmed*
acumulado and/or
eventos confirmados* y/o Número medio acumulado de eventos confirmados* y/o
Cumulative mean number of confirmed* and/or
severe events
severos por participante severos por participante
10 U300 3 U300
Lantus ® -14% Lantus®
8
2
6
-31%
4
1
Rate ratio 0.86 (0.77 to 0.97)
2 P=0.0116 Rate ratio 0.69 (0.57 to 0.84)
P=0.0002
0 0
0 4 8 12 16 20 24 28 Maintenance 0 4 8 12 16 20 24 28
*Confirmed events based on
Time, weeksplasma glucose ≤70 mg/dL (3.9 mmol/L)
Time, weeks
Ritzel R et al. Poster presentation at EASD 2014; Abstract 963 Available at:
http://www.easdvirtualmeeting.org/resources/18908 Accessed September 2014
 EDITION
Menor ganancia de peso con U300 vs Lantus® 4

(LS) Diferencia media al 6º mes:

(SE) Cambio medio en el peso desde inicio, kg –0.56 (95% CI −1.09 to −0.03) kg
1.5 P=0.037
U300
Lantus®

1.0

0.5

0.0
Inicial 2S 4S 8S 12S 4º Mes 6º MesLOV

Home PD et al. Poster presentation at ADA 2014; Abstract 80-LB Available at:
http://ada.apprisor.org/epsAbstractADA.cfm?id=1 Accessed June 2014
SAGLB.DIA.15.03.0136/2015-03
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN