FUNDAMENTOS

DE MEDICINA a
edición

Hernán Vélez A.
William Rojas M.
Jaime Borrero R.
Jorge Restrepo M. t
 ENT

Herná11 Vélez A.
William Rojas M.
Jaime Borrero R.
Jorge Rcstrepo M. 1·

Séptima edición

Corporación par
es~gociones
Biológicos
Mcdcllin, <.o loan h ia. 20 12
 Se debe \'alot'".la' la pct'tincncia de lo.. conocianicnlos cicntífi os publicadru en cualquier liht·o de
rncdicina ant de aplicarlo en la pa~cti a líni a. Quien u e L'1 obra debe con~ ultar difct·cnrc.
fuente. de inforrna ión paa~ tener la .. eguridad de que , us decisiones ontcnsan accualiz~1 ionc.
. ohrc~unhi~ e n proccdhniento.. . conrraifldicadoncsysuprcsionc o nu v scnli! ion .. dcfát·anacos~

adcm~ de garantizar 1~ do.. ific;tcioncs co a'a·ccra.. . I•ot• tanto, es el lector (no el autor ni el cditoa")
el re ¡1on. ah le del uso de la infot·mación aquí J>Ublicada y de los r ~ ulrados que oh1cnga con ella.

© 20 12 por la Corpo1-ación pat--a ln e tigacion BioJ6~cas,. Cl B. llcscn·ados todos lo. de a·e Jlos. i tocio
el lih1'0, ni J)!U1C de él., 1>uectc .. cr rc-pmduddo, at-chi\i3do o u-ansnlitido en fornl..'1 alguna o nlcdiantc aJgún
sistcnla ele crónico n\cclnico o de totoa'a ·1>roduccit'>n, an cn1o r~ o cu;Uquiet• orro, sin Jlel'flli! o por csctiro del
editor. 'Jodos los con ·1>t aquí expuestos son r,. pon..~ahilidad del autor.

Prinlca-a edi ión 1969

~ ~uncia cdid6n 1980
·rcrcca'a cdi ión 1984
C.uat•ta edición 1991
Quinta <..xlicic\n 1998
SeXta edición 2004
Sé¡>tinla c<lición 2012

IS
• •
Oirccc ~n <~eneral
.Oi~~o ~figucl Sicrt;l Borero, .;\ t 8A.

Dirección del 1:ondo t':dito al 4

Una 1ttat•ía Gonzátcz Duque, MD. , M. .

Corrección de texto
Sonia Botero C.ardona, ~tD .
. aira E. C.adavid Sabzar ~t D. •

Di. e• o, dia r.lntación y c~átula

Alc.'Xaaulcr t!scohat Pércz

c:orrccción : brc t>ruc )3.

Un;l ~laa·ía Gon~lcz Duque, t\ 40., M. .
José AJI>e1'tO Coa·a·ca \ ! ?.ID. ~ p.
¡ndicc analítico..
J at~Jia Rendón ungo.

lot iiic~n }' tertninación

t.<.~is S.A

Hecho e n C.olo1nhia/Manufacrurcd in C.olon1hi.a

C'...otpoa'!lci6n para In cstigacion Biol~icas..C.JB

"'Jc léfono: 1 57 (4) 403 -;9 50. Fa:!: + 57 (..j) 4 ·¡ SS 14

lntca~ct: hn1>:/, '. cih.org.colfcc
..orreo._c: fondocditoa·ial ib@ h.org.co
~lcdcllfn. C..olonlhia.
la c:JB es una entidad científica y aca<lémica creada el 21 ele agosto de 1970 en la (Jnivcrsidad
de ·"-ntioquia. Su primer laboratorio in<lependiente de la l nhrcrsidad, inici<}laborcs en 1978 en
el H<>spital Pablo 'fobón lJribc de l\tfcdellín. En 1995 la institución construyó su propia sede, un
edificio de cuatro pisos (3.800 m.!) , en el cual se aJojan el fondo Editorial~ el área adn1inistrativa
varios laboratorios de in,·cstigación y cliagnóstico un insectario, un bioterio) y las instalacion~~
requerida.~ para esterilización y preparación de mcclios de cultivo y reactivos.
c:uanclcl usted adquiere un lihrcl del Fondo Editorial de la c:orporación para lnvestigacionc~
Biológica.4i (C:IB) contribuye a la investigación científica en la~ áreas médica y biotccnológica.
la (:18 es una institución pri\·ada, sin ánimo de lucro, dedicada. a:

Formación de investigadores
La <:JB trabaja permanentemente en la formación de universitarios interesados en la investiga-
ción que proceden etc \'3ria.c; universidades del país, y pronlue,·e su d~~arrollo en la disciplina
científica. En programas eJe posgrado (n1ac:strías y doctoracJos) tiene acuerdos ele sociedad con la
l niversidad l)ontific:ia Bolivariana! lJni\'ersidad de r-\ ntioquia, l ni\'ersidad d~l Rosario}' l ini\'ersi-
dacl Nacional de c:olomhia. En prcgrado, capacita a ntédicos biólogos: bacteriólogos, microbió-
logos y auxiliares de laborv.ttori<>.

Difusión del C(>nncinl· nt<>

n .~ de ·1 se ClS ie ti ·os
on 1 . reg es c·c~-.. .~·
á ito latinoamericano. los iAvestigadorcs d la c:tB participan, como autores )' editor~-s en
varios ele los libros del Fondo Editorial que hoy cuenta con más de cincuenta tltulos.

Scrvici<Js de: diagn<)stico

La c:IB proporciona a médicos )' lal,oratoristas, ayucla en la ejecución y elaboración ele cxámc-
n~~ diagnósticos especializados, en el e1mpo ele la.4i cnferntcdaclc..~ infecciosas. Adcn1~ís de los
e.xámencs microbiológicos tradicionalc~, la <:IB ofrece prueh~L~ inmunológica. y moleculares
a.'iÍ como nueva." prueba." ba."adas en tecnología.." rápidas (p. ej.: PC:R) que son de SJYJ.n utilidacJ
diagnóstica. Igualmente ha desarrollado pruebas rápidas para el aislamiento e identjficación de
mic:obactcrias~ así como para la determinación de la sensibilidad a meclictmcntos antituherculo-
sos )' antifúngicos, únicos en el país por su rapi·d cz y confiabilidad.

ID\'cstigacicíJl
En la c:IB crecn1os que la investigación rcprc..~enta un ~~fucr.lo coorclinado entre par<.~ invcs-
tigadorc.~, Jóvenes investigadores y t.~tudiantes, auspiciado y coordin~ldo por instituciones in-
tcrc..~ada.'i en el a'·ance científico y tecnológico clel paí.". La c:JB ahre caminos para los jóvcnt.~
intcrc~ados en la investigación )' le..~ ofrece acontpañanlicnto en su trabaje> de manera que hacer
ciencia se con\'ierta para ellos en un proyecto ele vida.
A continuación presentamos la. unidad<.~ ele investigación del área ele la . aJucl de la (:orpo-
.~

rac:aon:

J'vlicoll~itt
1nétlica 1' e.\1Jerilllelzltll. Respaldada por la l Jnn·crsidad de r\ntioquia y la lJnivcrsidacl
Pontificia Bolivariana, es considerada centro de referencia nacional ¡y.tra el estudio y diagn~tico de
las n1icosis: con má..~ de treinta años de experiencia en el desarrollo de nucV".l$ hcrtan1icntas para
el diagnóstico rápido y oportuno de esta~ cnfer1ncdadcs, lo qu·e se traduce en beneficios para lo.
pacientes.
 c:on el apo)rO de la lJnivcrsidad Pc>ntificia Boli\·ariana, tiene una
lltlCtericJ/(') 1 Ítl )' llliC()/J{lCll!ritiS.
trayectoria de trabajo de más 20 años de experiencia dur.tntc los cuales ha implementado nlé-
todos que per1nitcn el diagnóstico r.ípido ele la tuberculosis y la <leternlinación de rcsL~tcncia a
ltf) 'Coht:lcleritll1l ttlberctlla.:~is a los medicamentos específicos.

celtlltJr r nznlecula1: <:on más de 15 años ele experiencia en progran1as referentes a la

Binlnf.!Ítl
aplicación ele la biología molecular r la genética de los agentes causales de micosis sistén1icas,
incluyendo la 11articipación en el dcsarroll(> del genoma del hongo patógeno humano l~ara­
coccitlioitles brtlsiliellsis. Cuenta además con una línea de invt.~tigación en hipertensión y riesgo
carcliovascular, la cual se ha enfocado en el estudio de las causas genética.4i de la hipertensión
esencial y ele los factores de rit.~go cardicl\"ascular.

c:e111ro clillico l' tle itliJf!Slif!.tlcióll !)1CCJR. Institución de salud que aplica los conocimientos cien-
tíficos y clesarrollos tecnológicos en el área de la ctrcliologJa para la eletección temprana~ nlonito-
rización y tratamiento de los problemas carcliocirculatorios, y p ar-J. la reducción de sus riesgos y
complicaciones. SIC:<>R transfiere a la cc>municlad los clesarrollos de la línea ele in\'cstigación en
Hipertensión y Ric~go <:ardiovascular de: Ja tJnidad de Biología ( ., elular }' ~lolecular.

tJnidad clínica y de investigación en micosis ). t hcrcul,lsis. l.a l Jnidad c:l ínil~ tiene con1o
objetiYo la atención efe pacientes con enfermedades procluciclas por hongos y n1icobacteria..,
principalmente~ con el fin de optimizar. u diagnóstico y tratan1iento a través ele esrudirn; naciona-
les e internacic>nalcs que conducirán al desarrollo de: nuevos medican1cntos~ nuevos protocolos
y nueva.~ herramientls dia ,nósticas. El trahajo de la tJnidacl c:línica se hace ·n co ' ·nio con
ho · italt.:s CJ n n li spital L arra ~1c:d l1
lín. •
Dcsa ollc, en i(>tccn,>lc,~ía y bi ivcrsidad
La <:IB tan1hién trabaja en la c\'aJuación ele bacterias y hongos utilizados en la producción de
bioinsccticidas,. así como en el clcsarrollo de ,
plantas modificadas genéticamente para que se
hagan rt.~istentcs a plaga..~ y cnfet1ncdadcs. Enfasis especial se da al <lc:sarrollo de proyectos que
buscan el conocimiento la conscnración v'" el uso sostenible de la bic>di\'ersidad de c:olon1bia.
Estos )" otros proyectos de investigación ~ así como la prestación de servicios deri\'ados de c~tos
dl~arrollos : son adelantados por grupos ele in\'cstigación en Fitosanidad }' <:ontml Biolc>gico
Biotc:cnología \ 'cgetal, Biodr\'ersidad y el lahoratorio <:cntr.d ele Servicios que presta apoyo ,e n
el área de diagnóstico y control para los sectores agroindustrial }' agropecuario.

Si desea conocer más . ohrc las líneas ele in\'estigación y lo~ servicios de diagnóstico ofrecidos
p(>r la <:IB, p<>r favor ingrc.~c a nu ·strJ. página \Veo ,,.,,~v.cib.org.co
La C,or¡>oraciór1 I'ara Irlvestigadone. Biológica. celebra ellatlzamierltO del texto: Erldocri-
rlología en su sé{ltinla ediciórl, el cual cuer1ta corl el aval de la. Otgarlización Partamericana
de la Salud )' corl la ace¡ltaciórl de n1uchru universidade'l l-Ii'l ¡lattoantericarlru .

La CIB felicita al doctor 1\rturo Orrego ~1, quien ha coordinado este r>royecto <lescte 1969
¡lenllitiettdo que la cornurlidad científica de habla lti.. pana tenga a su di.. ¡)o. iciórl url texto
conlflleto, práctico y actuali2aclo.

La felicitación se ltace exterlsiv·a a todos 1~ autore. partici¡)atlte, erl la ollra,. u r>rel>araciótl

acaclénlica, experierlcia clocente, a. istencial e irl e. rigat• a erl área. e, pecíficas de la Enclo-
crinología, ofrecerl al a lector alta corlfiallilidad de 1~ corlterlicl~ .

La pt·esetlte ediciórl tierle iffi()OrLarlte, rltejoras en el contenido, aden1ru se presenta cort url
di, ei1o r~rtovado, impresiótl etl do. titlt~ y. e h1cluyó el e. tilo del lrltenlat•onal CoJlltllite
of ~·tedical jourrtal Editor, (Norr11as de e .. tilo \'ancou er) que cotl. iste etl la a')ignación de
referetlcia. lliJ)JiográJacru a lo. erlUrlciado. rn~ inlr>ortarlte..

• •
Director Ge11eral
Corporaciótt pa1·a ilttJ-e,.;tigadoJzes Biológicas

Lina Maria G,,nzálcz uquc. ~ID., MSc.

Directora del Fo11tlo E:ditoritll
C(>rportlciótz ptlra ltzvest igt1cio1zes Bi(>lógicas
 Dedicatoria

De~lico ILl séplinz~l edicil)lz ~le/libro tle E·,zdocrilzología, a 11zi esposa_, a 111is tres hi.josJ 111édicos
especi~lli..~tas, ~~ n1is bertna11os. a 111i.~ cit1co nietos, a 111is J>rofesores ) ' tliscipttlos de la Facztltad
de Ale~licitza, l /11 itrersidatl Lle Alzlioquia.

.t\gradec ·tltietttos

Agradezco tila ColtJoraciÓII J>ara f1z uestigacio1·zes Biológicas -C/8-, especial1netzte a sus
Directivas)' a todos ll>S qtle, tie lllltl ti otra forllltl !Jicierl>IJ posil>le la jJttblictlciótz de es/a
s~jJtil1ltl etliciÓII de/libro tle h:tldocrilznlogía.

• •
 EDITOR

Arturo <>rrcgo P.f •

•

~lédico e Internista l nn'ersidad de Antioquia. Endocrinólogo: lJnn'eniidad de \l;"ashington)

Seatdc, tJSA. Profe~or l"itular, 1\ftcdicina Interna Facuhad ele fvtedicina., t Jniversidad de Antio-
quia. E..~jc:fc Sección Endocrinología, ~lt:dicina Interna, Facultad de ~tcdicina, tJni,·crsidad ele
Antioquia.

• •
 RES

Alberto Abad <:.

Internista, Endocrinólogo, <:línica Sonta, lvtedellín

Alberto \'illc as P.
Internista, tJ nivcrsidad Pontificia Boli\·ariana. Diahctólogo SAO, Argentina. Profesor Facultad de
i\lcdicina, tJnivcrsidad de Antioquia.

Arturo <>rrcgo ~ .
~lédico e lnternisct Universidad de Antioquia. Enclocrinólc>go lJnivcrsidad de \\"~a.cthington , Sc-
attle, t JS.I\. Prof<..~or 'ritular l\ltcdicina Interna Facultad ele Atcclicina: (Jnivcrsidacl de Antioquia.
Exjefc Sección Enclocrinología ~lcdicina Interna, Facultad de ~tcclicina: l Jni\'crsidad de Antio-
o

qu1a.

<:arios Alfonso Builcs B.

~lcdicina Interna, tJnivcrsidad de Antioquia. Endocrinólogc>, tJnivcrsidad Militar Nueva (iranada
Santafé ele Bogotá. Docente Sección Endocrinología, l Jnivcrsidad ele Antioquia.

C:arlos Mario <>rrcgcl B.

-
~lédico C:ES. Internista SJEH/Suny Don\\rstatc, NY. <:ardiólogo Facultad de Atcdicina~ lJnivcrsi-

~
dacl de .t\ntioqmia, Assisrant J>rof ssor of ~lcdlcine \~'ei ll <:ornell ~lcdical <:ollc-.-
~ e t ~ liéÍi o_g)·, ' NI • he> ·s 1-

Enrique ..\rdila A.
Internista Endocrinólogo c:tínico Profc:sc>r A.~ociadc> Facultad de Atcclicina, tJniversidacl Nacio-
nal Santafé de Bogotá.

Ciuillcrmo Latorrc S.
Internista., l\1cdicina Interna, Facultad de Medicina lJnivcrsidad de Antioquia. Endocrinólogo
t nivcrsidad ~lilitar Nueva (iranada, Santafé de Bogotá. Profesor ·ritular ~lcdicina Interna, Facul-
tad de Mcclicina~ l Jnivcrsidacl de r\ntinq uia. Jefe Sección Endocrinología, Facultacl de Medicina
t nivcrsidad de Antioquia.

Jo n )airo <>rrcgo B.
~lédico <:ES. lntcrni.ctta y cxpmfesor a.~ociaclo: Facultad de 1\tcdicina:- lJnivcrsidad de .Antinquia,
Enclocrinólogo, (Jnivc:rsidad de Michigan lJSA.

J<,sé Luis Ramircz C.

~lédico nivcrsidaci de .-\ntioquia. Má..cttcr de <:iencias, ( icnética <:línica. Profc.~or titular, Jefe lJni-
dacl CicnétiCl Facultad <le ~lcclicina, l Jnivcrsidad de Antioquia.

Juan Luis Londoño B.

~lédico lJPB. Espcciali~ta en l\ltcdicina Nuclear. tJnivcrsidad de Antioquia l iniYcrsidad de Buenos
Aires, r\rgcntina. Jefe: ~lcdicina Nuclc.~r Hospital lJnivcrsitario San Vicente de Paút. Mcdcllín.

Luis :\lfrcdo \rilla L.

~fédico, C:irujano tJniversidad f>ontific~t Bolivariana. Espc.-cialisra en Neurología, tJnivc:rsidad de
Antioquia, Subcspecialisra en <:uidado lntensn·o Ncumlógico y Enfcrnlc<lad <:crehm\·ascular, lJni-
ver.tiidacl ele: Alabama, Birminghan1 EE.t JlJ. Profesor lJnivcrsiclad de .r\ntioquia. lVtcdellín~ <:olon1hia.
~fauricio ()rrcg<> B ..
-
~fé<lico <:ES. ~tcdicina Interna Facultacl de ~feclicina~ {Jni\'ersidad de r\ntioquia. (i!lstrocntc:rólo-
go, tJni\'ersidad javcriana Hcp·a tólogo, Mayo <:linic, l JSA IPS t ni\rcrsitaria.

Osear Sierra R.
ln\'estigaclc1r de 1\fctahcllisnlo Óseo, Laboratorio de (icnética-ln\rcstigacié>n, Instituto ~acional ·d e
Salud Santafé de Bogotá.

Terc!'ta () tiz P.
<:ientífica de laboratorio de ln\'estigación HormonaL Prc>fcsora Asociada Dcpartan1cnto de Pccli-
atría t Jniversidacl clcl Rosario, Santafé de Bogotá.

\'crónica saza •.\..

1\féclica (iinccóloga, tJni\·crsidad <:J~S 1\ft.cdcllín. J.tástcr en Reproclucción Humana Instituto Va-
lenciano de Infertilidad (lVI),_ España. Ciin<..acóloga clcl <:entro de Medicina Reproclucti\'a C:<lN-
<:EV1DAS, Mcdcllín.

• •
De. de que . e publicó la. exta ecliciótl dellil,ro de Etldocrinología de la CIB, et\ el ai\o 2004,
e~ ta e~ pecialidad . e ha enriquecido y rejuverleciclo con va. tos cotlOCitllietlto~ 110 ~ ólo e11
lo refererlte a la tasio patología: 1~ llecl1os clínicos y la tnejor cotnpren .. iór1 y exrllicaciótl de
n1ucllo. de ellos, lo que lla l1echo po. illle la utilizaciórl de terapia. • tartto 1t1édica~ como
quirúrgic~ , ttlerl~ etllf>Írica. corno Jtasta ahora y n1~1. efectivas con1o ¡luede ol,. ervarse erl
varia. de lru entidad . erldocritlológica. cotno la diallete. mellitu. la. er1fennedacle. tiroi-
dea. , e~ ¡lecialnlente el cár1cer tiroideo, la. er1fen11edade.. autoinmurle. , lo. trastorn~ del
calcio y fó. foro corno el ltil,erparatiroidi. rno, la ~ teo¡)()rosis, la o. teomalada, entre ot~ .
delle er11atizarse que grar1 parte ele lo. aclelruttos y con1preru iór1 de lo.. cuadro. clírlic~ . e
delle al clescullrinliettto de rnétocJo. de laboratorio n1á. precisos y e. I'ecífic~ .

Cacla uno de lo~ autore. de lo~ ca¡lítulo. de e . te lillro de enclocritlología cottciente de lo~
aclelaJltO. ele . ta especialielad er1lo. últhn~ ar\os, se ¡.,ropu. o actualizar. u. re pectivo. ca-
¡lítulo. ttatar1do de tras1t1itir los JlUe\'O. conocimierltos en ur1a fontla lo ntá, contpreru il')le
para los e __ tudiante, , •nédico. gerterales ~ profe~ ior'lales ele ot~ área. de la . alud.

Para darle rnayor autoridad a alguno. capítulos . e r1ombraron nue o-. autores, er1 total 4,
ex¡1ertos er1 cada uno de lo._ te1nas.
• •

El edit<)r
 TABLA DE

<:APIT JL() l. Breve introducción a la endocrinología, al labc>rat,>rio

en ,,crin,, }. al tra..plante de: páncrc.~s en diabétic,>s .............................. 1
Arl11ro ()rrego 11'1.

Eje hipotálamo hipófisis ........................................................................... 13

j(Jhtl]airo (Jrreg() B.

<:APITUL<> 3. • e: u ro hipó fi s l ~ ........... ................................................................................... 39

johlt]tliro ()rrego B.

l.a i lánd u la Pincal ..................................................................................... ; 3

Lt1is .4/fredo \ 11//a L.

•
<:APITtJL<> 5. Cilán ula TI oidcs .............................. ............................................................ 63
c,·,,;//ernz.o Úllc,rre .S.

<:APÍTUL() 6

•
C:APITtJL<> 7. Adrc:nalc:s ··············-······················--········---········--·········-·········-·-·········-······· 2;9
job1J]~1iro ()rrego B .

•
C:APITlJL() 8. Dc~órdc:nc:s del tc~ticulo ......................................................................... 29 3
C~¡r/l)S .4/folzso B't liles B.

i'

<:APITtJLO 9. End,>crin,,l,>gía Ci inccológica ................................................................. 305

Veró1zica lsaza A.

-
C:APITtJL() 1(). Biol,>gia de la detcrminaci,)n y· diferenciación sexual}'
alteraciones del desarrollo scxu ......................................................... 325
]osé Lt1is Ranz,írez C.

•
C:APITtJL() 1 . Diabc es ~lcllitus ..................................................................................... 361
Alberll' \ 1illegas P.

"
C::\PITlJ LO 12. Síndrome Hip()glucémic'> ....................................................................... 42 1
e;,, illel"lll() L~l/l)TTe S.

c::\PI" IJL<l 13. a. pcran d r()gc:ntsm<,

. ................................................................................. -9 .:¡'
¿o

c,·,,¡JferJilo Úlll>rre s·.

C..APÍTlJI.() 14. Crecimiento no mal ). sus trastc>rnc>s .................................... ................. 497
Teresa ()rtiz P.

<:APITULC> 1;. Cánceres dependientes de hormc>nas ................................................... 511

Arltlro ()rrego 1\·f.

,
C.APITlJL() 16. Turne> res endocrinos gastrocn tero pancrcáticc>s ................................. ; 21
l•fa11ricio (Jrrego B.

,
C.APITlJLC) 1 i. ~ anifestacion~~ umorai~"S del cáncer:
S , d o mes parancop ~~asJC(>s
... 10
. ...••••....••..••••..••.••••..••.•.. ••• •..•••..•••.••.•••• •• ••.••...
-:.t:;.
~ :1 -~

Alber/() Ahtld C.

,
C.APITlJL<> 18. Endocrinc,patías múltiples familarcs .................................................... 5 1
Arltlro ()rrego 1\-f.

,
C:A ITULC) 19. Enfo uc: ráctico ). manejo de las dislipldcn1ias }r
c>tros factores de riesgo cardlc> 'ase u lar ................................................ 561
C.t'1rlos J..!ario ()rrego B.

• • • •

,
C:APIT JLO 21. Síndrome poliglandulares autoinmunes .............................................. 595
Arltl ro (Jrregf> 1\-f.

,
C...AP11· JL<> 22. i\lcdicjna Nuclt.~r en ndc,crinc>logia .................................................... (}07
]ua11 Luis l(Jil"/()iin B.

"
C:.API1" JLC> 23. Hc>rmonas ga.. tr<>int~~tinalcs ................................................................. 635
-
Artz1ro ()rrego J\•f .

, "
1N D 1CE A. .~ L1T 1C C> . . .. . . . . . ... . . . .. .. . .. .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . .. . . . .. . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . . . . .. . . .. . . . . . . . .. . .. .. . . . . . . . . . . . .. ()::; 5

•NT<>S DE \"E NTA .................................................................................................................. 6<i 1

• •

Corporación para
Investigaciones
Biológicos
Figur 10·4. . Hibñdización in situ y ftuorascencia (FISH) para diagnóstico de microde.Jación del cromosoma
15q11 .. 13 -Síndrome de Prader 1Nilli-. Sonda de DNA para la región SNRPN (15q ..11.13 rojo). Controles dé la
sonda: eentrómero del cromosoma 15 =verde y gen en P~~L 15q22 = rojo. Los cromosomas corréSponden a
una metafase normal. . tAetafasa oon pérdida de la señal roja en el cromosoma 15q11.13~ gen SNRPN (fle-
cha). Los cromosomas corr~ onden ~un pacien con sindromé de Prader WilJi. Uni d é, enétiea · Aédica.
F ltacf..da edi a. .d ~ eQttes" aeterio a ri '

Figura 22·2. Tiroides lingual. Gammagrafía de tiroides con 2 mC·i dé ~'"Te - pertecnelato.. - • Foto.grafia de
la cavidad oral. Masa en la base de la lengua. . Imagen fateral del cuello.
Figura 22·8. SPECT/CT de cuello 20 mCi de 1 ~F- FDG. E,studio normal. Glándula tiroides normal.
. lmágenés de PET. B. lmágenés de TAC. C. Imágenes dé fusión PET/CT..
 ANTERIOR POSTERIOR

i ra 22·1 • CBDT metastásico. Paeienté con cifras de Tg elevadas. a. Rastreo C()rporaltotal normal. 3 mCi
1

de t:s• r. b. PET/CT. Múltiples lesiones oon hipercaptac·ón dél radiotrazador en cadena ganglionar derecha del
cuello; mediastino y pulmón. oompatibles oon metástasis de CBDT.
 • •

Figura 22·12. Gammagrafia de paratiroides con ~'Te- sastamibi. . Gammagrafia normaL Imágenes de
doble fase, inicjal y 3 horas posinyeeción - tardía-. B. Adenoma paratiroideo inferior izquierdo (flecha}. Imá-
genes dé doble fase. inicial y 3 horas posinyecci6n -tardía-.
 A B e
•

..
•
.

i 1ura 22- 3. Gammagrafia de paratiroides con ~"'Te - sestamibi y 99mTc - pertecnetato. Protocolo de
"doble trazador". A. G,ammagrafía con 99mTc - pertecnetato. B . Gammagrafía con 99mTc- sestamibi. c.
Imágenes de substraeción: adenoma paratoiroideo inferior izquierdo.

Figura 22· 4. Gammagrafia de glándulas suprarrenales con 13 11 - yodocoi&Sterot.. Adenoma de la glándula

suprarrenal derecha. • Imagen posterior.. Glándula suprartanal dereena con hipereaptaeión dél ''11- yodo-
colesterol (fleOha). B. Gammagrafía con 2 !1"'Tc- DTPA. Imágenes fusionadas.
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

·:

~ - -
-

_____.

Al·tttJ•tJ CJrrego JJf.

-

• Cicncralidadcs • Deficiencia h<>rm,>nal

• Síntesis de las hormona.~ F.xccso hormonal
• Almaccnantic:nt,, • Produccidn anllrmal de: h<>rntona-.
• Ubcraci,)n Rc::si.'itcncia hormonal
• Trasporte Medici«)n de las hnrm,,nas
• IX-gradación • lnmunidad1 enfermedades autoinn1uncs
• •
•
ustones
.. C)D
• • Referencias bibliográficas

GF..NERAI.IO DES coorclinar la.~ actividades metabólicas en los

organi!\mos superiores. a•.:t
la interrelación entre las diferente~ células. e l Jna hormona se considera aquclh1 sustan-
produce a través de los sL~ten1as endocrino, cia secretada, en un lin1itado número de teji-
ncrl'ioso e inmune, los cuales constituyen en- clos, a la cjrculación y que es capaz de actuar
tre si una red cc>nlpleja. •• como mediador quín1ico en otros tejido~. Pero
.Adcn1ás de lc1.s neurotr.Ismisores con1o es eJe anotar que ·stas sustancias ran específi-
las catecolaminas, que actúan com<> hor- ca. no solan1ente se producen en l!k4t tejidos
monas a tr.1vés de la sangre los impulsos denominados endocrinos. Alguna... hormonas
neurales pueclen tener efectos importantes como la angiotcnsina 11 y 111 lo hacen en la co-
sobre la liberación de ciertos mediactores rriente sanguínea. Algunas otras como la tcs-
químicos con1o la insulina o la testostcro- tosteron~l en la mujer: y la clihidrotestostemna
na. Del misn1o n1oclo el sistema..inn1une y el estradiol en el hombre, se secretan por la...
c. tá son1etido a la acción neural y hornlo- gónada~ pero también pueden formarse en te-
nal, modulación que estimula la formación jidos extragonadalcs a partir ele proh·o rmonas.
de las citc>cinas por lo. linfocitos produc- ()tra..'t hotanona.. circulan únican1ente en cier-
tos capaces de influenciar las funciones tos con1partin1cntos restringidos: como en el
endocrinas. Las intrincadas conexione~ de sistema portal hipofisiario - hiporalámico y no
esta red . e pueden apreciar ntcjor en toda alcanzan la circulación general en cantidadt.~
su extensión en el hipotálamo donde la co- apreciables. Algunas como la insulina tienen
rrelación ele los sistemas neuroendocrinos un efecto autocrino en la't células que la~ pro-
e inmunológico. son capaces de integrar y ducen: un efecto paracrino sobre la..c; células

1
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

de los misn1os tejidos donde se secretan, una por sus .siglas en inglés) es pulsátil ; la libera-
acción yu~"tacrina sobre las célula. a<tyaccntcs ción ele la A<:·rH (hormona adrenocorcicotro-
v una acción endocrina a distancia.P ~•
#
pa) y el cortjsol <..~ circacliana; la-'i hotanona.._ ti-
roideas se liberan durante ciclos n1ás largos . .:

SíN'I'ESIS DI.: L~S H<)R~t(). fAS

- RASPt)R'I't:
Se han identjficaclo aproxjn1adamcnte 150
mcdjadorcs quín1icos que pueden incluir.¡e l..a \'Ía linfática, la sangre y los líquidos extracc-
-
r,¡

en tres categorías: pcptidos o su. dcri\'ativos, lularcs ti"".L'iportan las horn1onas a lclS sitios de
csteroiclcs v, aminas. acción y dt.~raclación. l..a vida media tan corta
En cada capitule> se esbozará la síntcsjs de de la mayoría de las hormonas peptidiats o
cada una de las hormc>nas. amínicas pudiera explicarse porque el pla~ma
--e t.~ prohablcmcnte un diluyente pasivo de la
mayoría de las hormonas pcptídicas no gluco-
.siladas. Afientras más insoluhle en agua sea la
hormona, mayc>r la necesidad de ser tr'.tsp<>r-
La mayoría etc los órganos endocrino. tienen rada por la..'i protcína.'i, (por ej., las hotanona.4\
una capacidad limitada para aln1acen:1r 13! hc>r- tiroideas). l.a$ horn1onas pueden trv.tsponarse
monas que ell<lS sintetizan. El testículo adulto pc>r proteínas t.~pecíflcas: por ej. la testostero-
contiene una cantidad mínima de la tt.~toste­ na por la SJ~B(j (Se.~ hormc>ne-binding globu-
rona que es capaz de prcxJucir diariamente. lin- globulina unidor.t de hormc1nas sexuales)
A. pesar de que los tejido. tengan orgánulos (véa.~e tcstícu lo) _
ca ces l • -alm~ l)a hormon-as 1• e ti ad La <list iJ:; ci " n d
el e t s • s cj s a 01a en 1. on l iH e r ni a a t as e la. -
Los gtánulos de insulina en a) pucclc estar determinada por la canrjdad
d·c l páncrt.aas gencr.tln1cnte contienen muy ele la horntona, la cantidacl de Las proteína.~
poca insulina. El almacenamiento limitado de unidoras y la afinidad ele la.~ hormonas por la.~
l:L'i hormonas en los teji<los se elche a c¡ue es- proteínas. La relación entre la. hormona libre )'
tas sustancias no son capaces de incorporar.¡e la unida e.-t con1plcja. La hormona libre (diali-
adccuadanlcntc en los tres con1partin1cntos zable) itz vitro n<> se correlaciona con la exjs-
capaces de almacenar ~ustancias, lo~ lípidos: tente i11 vivo; la distribución de la..¡ hotanonas
el gluc(>gcno )' la.'l protcín~~- La excepción a entre el plasn1a y el teJido está en función de
esta regla son las hormonas tiroide~~- 11 ' las proteínas unidoras del plasma y Jos tejidos·
úniCtmentc las hormona." libres interactúan
con los receptores en las célula.¡ cfc:ctclras )'
LI8ERACIÓ son las únicas capaces eJe regular la .secreción
y liberación de las horn1onas.
La lilx:ración de las horntonas dentro de la Se puede rt.~umir, que un cambio en el
sangre puede requerir la con\'ersión de sus- nivel ele las proteínas trn.'iponadora. de hor-
tancia~ insolubles a solubles (protcóUsis de la
monas pucclc traer consigo un can1bio impor-
tiroglohulina a horn1onas tiroideas), c..'Xocito- tante en la concentración de las hotanona.'t en
sis ele gránulos ele aJn1accnamiento (insuHna: plasn1a pero no causa una deficiencia o exceso
glucagón ) prolactina cte.) o la difusión pasi\'a de hormonas si lo. mecanismos de regulación
de las nueva." n1olécula.'t sintcti~.adas como las ele la secreción están intactos.
horn1onas csteroidt.~'i.
La liberación de las hormonas puede ser
periódica o rítmica; los ciclos varían de minu- DEGRAl)A(.. I(J. '
tos a horas pueden ser diario. (circadianos)
o de meses ~l años (jnfraclianos). La liberación La concentración plasn1ática de una hormc>na
de la hc1rmona luteini7..ante )' la hormona folí- depende de su secreción y de la depuración
culo estimulante (LH y I~SH > rcspcctiv~mcntc metabólica ele t.~a sustancia.

2
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

En la depuración metabólica de las hormo- - hormona se pucclc formar en el citoplasma

na. están comprometidos varios mecanismos. y cmigJY.tr al núcleo o forn1a~c dentro ele éste;
lJna porción se elimina intacta por la orina o diclto complejo tiene la capacidad de unirse a
la biiL'i. La mayor porción se degradada o in- secuencias rcgulatoria.." del ADN (elementos
activa en los órganos efcct<>rt.~ y en el hígado r<.t;ulatorios de la hortnona) los cuales contro-
)' riñón. Las horntonas proteínicas son dcgra- lan la tra.~cripción del .-\RN nuclear.t •l
dacla. por pmtcasas. En cada capítulo habrá
referencia a la degradación de cada hotanona.
Los cambios de degradación de las hormc>- RECI~l)' 'OJlES DE ~IE.I\ HR-\ :\
nas conto único hecho, no causan enfcrmc-
dacl endocrina . icmprc y cuancicl los mecanis- l..os receptores de mentbrana capact.~ de unir-
se a la hormona pueden dividirse en \'3rias
-
t.:
mos de retroalimentación estén intactos.PJ
clasc...'i, cada uno de los cuales trahaja por nle-
canisnlos difercnt<.~: receptorc...'i de siete cJomi-
nios tra.'imen1hrana receptores etc la tiro. ina
cinasa, rcceptort.~ de la guanilciclasa y recep-
l.a cc>nccntr.lción hormc>nal plasmática está tores de la fan1ilia de las citocina..~ (horn1ona
determinada prin1ariamentc por el grado de del crecimiento y pmlactina). Sobre algunos
forn1ación. En h1 secreción hormonal se ob- ele <.-stos receptores se hahlará en lc>s capítulos
s·c rva que la producción de la ntayoría de las pertinentes.
hormonas está regulada directa o indirecta-
mente por la actividad metabólica ele la hc>r-
mona. Esto se consigue por mt.--clio de \'arios
gatjvo ffosí ·r\
~

o di rcnt ... 1-
consigo manifcsta-
La n1ayoria ele los fenómeno. de retro- cionc.~ clínica.~. Las manifestaciones de las clefi-
alimentación operan en minutos u horas en cicncia. hotanonales se vef".Ín en cada capítulo.
respuesta a demandas ntetabólic ts variadas
para n1:1ntener el cc>ntrol homcostático dentro
de un estrecho límite. la excepción a esta re- Exc~so H<)JUION:\L
gla c.~ la cspcrmatogénesis~ que requiere dos
m<.~cs y medio d<.~de la iniciación, diferencia-
<:on algunas c.~ccpcion<.~ como la tcsto,.' itcm-
na en el hombre y la progt.--stcmna en la mujer
ción y la e-yaculación del esperma maclum.' 1·.:··' 1
el exceso de secreción hormonal cau~t patolo-
gía. la." enfern1cdadc~ por exceso de hornlo-
Ac;CJ()N H<)R. lt). 'Al. nas se verán en cada capítulo.

Alguna.~ hormonas antes de actuar necesitan

tra4ifornlarsc de precursores inactivc>s a activc>s K<>) JCCI<). Nt)Rl\t L Of. H<)R~l<). 'AS
forn1ación ele angiotcn.sina 11 a angiotcn. ina).
(P~tra la acción de cada hormona en p~trticular,
En algunos casos la secreción de hormona.~
véansc los diferente~ a1pírulos). an<>rnlalcs causa cnfcrmccladcs cndncrinas.
Existe: una forma de diabetes mellitus que re-
sulta de la mutación de un solo gen, dando
F. .- cl,.l'<)ltES 1 'J'IlACELlJL\RES origen a una molécula de insulina an<lrmal
inc tpaz de unirse a lo. receptores de insulina.
La mayoría de las hormona~ intr.lcclularcs En otro. c~sos, se lihcr:1n a la sangre precur-
penetran al citopla.'ima por medio de un me- sores de la hormona~ . uhunidades o péptidos
canismo de difusic>n pa..~ivo )' luego se unen a horanonalcs proccsaclos incompletamente,
receptores específicos par.1 formar el comple- como ocurre en los síndromes de secreción
jo r<.~ptor - horn1ona. El complejo rt.-ceptor ectópica (\,'éansc capítulos pertinentes). 1

3
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

petitiYa de las proteína... , p<>r medio de la cual

se in\'C.stigaha la capacidad d·c una hormona
Se conocen \"arias enfermecladc..as que pueden contenida en una ntuestra en estu<lio de com-
re. ulrar de la resistencia a la n1ayor1a de la.4i hor- petir por proteínas t.~pecíficas o rcccptorc:s
monas. La rt.~istencia a la acción hormonal con cxistcnt<.~ en el plasma contra una horn1ona

- frecuencia resulta de ·u na muración genética

que dificulta la acción ele las hormona.'t, pero
marcada con i~ótopos que se adicionaba. ) La
concentración ele la hormona marcacla unida
también puede originarse en defecto~ aclquiri- a los receptorc..~ cr'.t inversamente proporcio-
-
r,¡ dos en el rc..- ceptor y pos receptor de· la.'t hormo-
nas! o deberse al clesarrollo ele anticuerpos que
nal a la Ctntidad de la hortnona existente en el
.suero del paciente.
bloquean los receptores horn1onale..'t o a una El punto culminante en la ntcdición ·d e
au. encia de las célula.4t efectoras. l..a resistencia bajas concentracionc..~ de hormonas se debió a
a las horn1onas no siempre ocurre en t<ldos los los dcscuhrimicntos <Jc Bcrson y Yalo\v, 1quie-
--e tcjiclo.s; la resistencia a la." hormc>na!' tiroiclcas nes clcn1ostr.tron que los anticuerpos podrián
puede estar confinacla únicamente a nivel ele la ser útiles en las detcrminacionc..~ hormonalc..~.
hipófisis· la resistencia a los andrógenos puede <:on la prclducción de anticuerpos capace-s
. er más . evcra en los testículos que en otros de unirse a cualquier molécula: el empleo de
órganc)S efectores. t.~tas protcín:L't, en los métodos competiti\'OS
<:omo un hecho <..":lracrerí.... tico en los es-- por unión a re<:eptorc..'t trasformó la endocri-
tados ele resistencia horanonaJ, se encuentra nología y otras muchas disciplina.'t. El clc.~arro­
una concenmtción norn1al o elevada en la cir- llo del Rlr\ (radioinmunoanálisis) no hubiera
culación eJe la hor nao na afectada a pt~ar ele la sido posible sin la obtención de hornaona.4i
presencia ele una ieficienci en la c ión hor- • a~tamcnt urifi a ~ D a
as (j Óto os (t r a. e 11·

\ trucrura etooo.s e cctn·os para marcar a.s mofécula.~

de lo.s rcccptore~ de las hormona.~ y al clonaje sin afectar la capacidad de uni~c a lc1-s anti-
de las ADNc, para estas proteínas,. ha sido posi- cuerpos. '\ l En las últimas décadas la cantidad
ble definir Jos defectos moleculares en ntuchos de pruebas con isótopos ha aumentado expo-
de los c..~tado~ de rc~istencia horn1on:ll.l 1 •• • 1 nencialmente dehidcl a la síntcsi~ ele péptidos
}' :l la mejoría en la.'i técnicas. químicas que
han proporcionaclo la faci liclacl de sintctiz=tr
DE tl<)lt~ <> :\S hormc>nas, fl".tgn1entos y análogos hclrmona-
lc.~. 1 lo.s métodos con radiorreceptores y los
<:on la evolución en los métO<Ios ele la medi- biocnsayos toclavta siguen .siendo de ntucha
ción ele ht.-; horntonas en sangre se clctermi- utiliclad en ciertos casos. ln.-; biocnsayos son
•
nc) cómo estas substancia.~ eran capacc..'t de definitivos en la identificación de la actividad
regular ntuchos ele los procesos fisiológicos fisiológict ele hormonas y fragmentos. ) J la
esenciales <lel organismo con lo cuaJ . e inició identificación de una ho1.1nona o sustancia por
una era brillante en la cn<lncrinologí~t. Antes RIA no significa que necesariamente sea fisio-
d·e 1960 la .m edición de la..~ horn1onas por lo lógiC~mcnte activa. Su acti,·idad tiene que cJe-
general se rC".Jiiz.aha por métodos complicados n1ostrarse por bioensayo o radiorreceptores.
etc 1-,iocnsayo. ·rales pruebas .se basaban en la
re. pue:-;t.'l obtenida en tejidos de animales in
vivo, con la inyección de ciertos extracto-s de
materialc..'t en investigación, como . e proce<lía
con la medición de la FSH en l"".ttas inmaclu- El RIA clcpend·c ele la disposición ele hor-
l".lS: ' 'aJol"".tda por el incren1cnto del peso de nlonas suficic.ntcn1cntc purificaclas que S<ln
Jos o\'ario~ o de la LH en ratones ·d e acuerdo al marcadas con L'tótopos y que sirven como
incrcn1ento del peso de la próstata. Posterior- inn1unógcnos y estándar de la existencia ·d e
mente la medición de las hormona~ in \'itro anticuerpcls que idcntific1uen cpítopcs o sitios
d·c pcndía ele Jos principios de la unión com- de unión en la hormona.• con alta scnsibiliclad

4
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 1·1 .. Métodos por inmunoensayo.

Hechos e:e) m p ct ¡ti\ ' 0 Sánduchc

Pequeñas n1olécula.c; (7 ~1~.)
antiguamente utilizado en la Mc>léculas grandes ( fSI-1
l Jsados especialmente.
medición de la ,.fSH , la caJcitonina, timglohulina).
tiroglubulina y la caJcitonina.
Interferencia por con1puc~to.
Significativa. R~tramcntc.
relacionados cstrc.-chamente.
Interferencias por anticuer- Ni\'elcs disminuicln.4t, rara-
-
t.:
Aun1entados fal4tanlcntc.
pos contra otros cc>nlpu<.~tos. ntentc altos.
Interferencia por anticuerpos
Raro. Afecta J<:' de la." muL~tras.
hetcrófilos .

}' cspccificidad.llJ La mayoría <le las pruebas al anticuerpo es in\'ersan1ente proporcional a

con Rlr\ utilizan anticuerpos policlnnales n1ás la canticlad <le hormona existente en el suero
que monnclc>nales porque en los prin1cro!C; . e del paciente. · 1 En la tigur;t - se esquemati-
puccJen encontrar uno o ntás anticuerpos con za e. te procc'So.
alta afinidacl. En camhio en los anticuerpos
monoclonales es menos probahle encontrar
............aMi u ·r os 1 • . t}fici ·n • 1nic ad u tili ad
e la líni a. L . an i · p s n ono ma es
dir: gidos contra cicrt.'ls horn1on s son más es-
pecíficos . perc> ntcnos sensibles. '1 Est~l es la segunda fornaa del inmuncx:nsayc>
El Rlr\ obc..'(lccc a los principio. ele los se utiliza con más frecuencia para medir hor-
métodos que se ha. an en la competencia ele ntonas peptídicas, tales como la 'fSH (<le su
la unión proteínica. En esc1 prueha una can- !-iigla en inglé!-i, hormc>na estimulante de la
tidad limitada de anticuerpos se incuba con tiroides) la calcitonina )' la tiroglobulina· en
el suero del paciente y se le agrega una can- este método una cantidad grande del anticuer-
tidad conocida de la horntona marcada. La po contra la hormona que se va a medir se une
concentración de la hormona marcada unida a un soporte sólido y s·e le agrega el suero clcl
paciente. Después de la incubación se la,·a el
soporte pai""J. remover el sucrc> rt..~idual y Jue-
Abt•evlac/OIIe~: 1. H, bOI'tllOilQ IIIVJeSift iJII/ante go se agrega el anticuerpo marcaclo con isóto-
(Ag ) Ab (libt~) ~ (A~ J f Ah (unida) pos. Este ensayo es dcnon1inaclo ..sanduche"";
lo. clos anticuerpos representan el p:ln y la
hot1nona c.~ el rellene>. <:uando el soporte se
(Ag*)
lava, la cantidad <lcl anticuerpo m:trcado que
permanece en la fase sólida clebería ser direc-
tantentc proporcional a la cantidad etc la hor-
ntona en el suem_l ·1 l
En general los métodos radioinntunonté-
tricos (IRMA) , son más específicos para la.c;
Figura 1-1. El radioinmunoensayo y el métOdo
radiorreceptor astán dirigidos por la acción de ho11nona~ que Jo:r;; compctiti\'Os; el uso de

masas, en el cual la hormona marcada y ra no dos diferentes anticuerpos al reaccionar con

mareada compiten por el limitado núméro de clifcrentes parte.~ ele la hormona~ reduce la
sitios de unión, ya sea én el antisuero o en el posibilidad de interferencia de cc1n1puc.~tos
receptor. químicamente sin1ilarcs.I' J (tahht -2) . Existen

5
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 1·2 .. Factores que alteran la capacidad de unión de las globulinas unidoras a la T 3 y la T 4 •

'

factor AUillCiltO Oisntinución

• #

Estrógcnos, op1aceos, n1eta- .r\ndrógcnos, danazol, glucocor-

Medicamentos.
dona, mitotanc, tamoxifen. ticoicles, áciclo nicotínico.
- Enfermedades hepáticas. Hepatitis aguda)" crónio. c:irrosb;.
E:ritados cc>ngénitos. Nc> inforn1ados. RarJ.s.
-
r,¡

Enfermedad renal. No. Síndrome ncfrótico.

<>t~L'i condiciones. En1barrJ..Zo. rvtalnutrición.

--
e otras caus~L'i de interferencia en los mét<ldos la necesidad ele realizar algunos ele los pasos
inmunométricos, pmhlcma con1ún en la clc- n1encionados atrás par.t C\'aluar la interferen-
terntinación de la tiroglobulina. Los anticuer- cia por anticuerpos. ' J
po!\ contra la horn1ona pueclen producir ines-
perado..-; nivel(.~ bajos de la hormona con los
métodos inn1unon1étricos. Los autoanticuer- l\ ~·r<)Dt) INl\llJ.. f <)QtJI~ ll..l JAll. ' <)Ml-!'I'RIC:<>
pos hun1anos dirigidos contra los anticuerpos ( e~ As)
usados en la prueba pueden clirigirsc a los an-
ticuerpos indicadores presentes en el sopr>rtc l..os principios que rigen el IRI\tA Y el J(:]\tA
sólido aun en a u: _.ncia de la horn1 na.l )'1 • son los n1ismos, excepto qu la. : ·- te. ele-
~,. a ~ s o · ist -1 ~lA
n-ti uc et.'i m · · , con "Q < ia c:tivb
en cambio en el IC~tA este anticuerpo t.a-stá
acoplado a un reactivo 'JUÍmico que emite una
longitud ele onda de luz cuando es activado.r '
inmunontétricos.l1 1 Aunque los laboratorios
Las . ustancias inmunofluoresccntcs n1á.~ utili-
que confeccionan estos métO<Ios les adicio-
zadas son Jos éster(.~ de acridinium, aunque
nan sustancias .p ara reducir las interferencias
se utilizan otros cc1n1pucstos luminL'icent<.~
. e pueden presentar en especial en la me-
C<lnto el luminol y el i.soluminol.l 1 las seña-
dición de las hormon~1s que se oh.'ien·an en
((.~ gcncr--J.das en los IC:MA.~ pucclcn mcclirsc
suero en bajas concentraciones: como la tiro-
en unc>s pocos segundos con un luminonle-
globulina en pacientes tiroidcctomizaclos. l · J tcr: lo que acorta el período requerido en la
Para e\'itar interferencias se puede agregar realización ele( método. los J<:~tAs son al me-
r<.-J.ctivos con1ercialcs ncutralizantes como nos ran sen.'iitivos con1o el lRMA, pero ev·i tan
cantidades aprcciahlc::s ele inntunoglobulinas los peligros de la rrJ.diación producida por las
de roedor al suero del paci·c ntc cJurante la hormonas ntarcada.'i con i:riÓtopos }' el costo
preincubación· cuando se obtienen resulta- originado por los eleshcchos radioactivos} '1
dos inesperados por interfercnci~l ~ se puede Ambos nléto<los inmunométricos requieren la
confirmar esta sospecha si no se ohs·e rva des- captura ele anticuerpos por una matriz de fa.'ic
censo de los niveles horn1onale.s con dilucic>- sólicla, en cantidad suficient·e parn unirse a
nes seriadas.I1 J También sospechar interfe- toda la horntona existente en una muestra. Se
rencias ajena.'i en los resultados de h1 prueba utiliza un prin1cr antisucro por la unión con la
cuando éstos son muy cli.síntilcs realizados hormclna en estudio. El anticuerpo n1~1rcado
con <.astuches o kits de diferentes laho~tto­ se une a la. hormona que ha sido innlo\rilizada
rios. • c:uanclo los rcsultaelos son inconlpati- por la unión al primer antisucro. Dchido a que
bles con el estado clínico los endocrinólogos el IR~IA y el J<:~tA no requie ren anticuerpos
clehen contactar a las laborntoristas para pre- con alta definidad como en el Rl.r\, se utilizan
guntar si el laboratorio tuvo en cuenta las po- anticuerpos monoclonales que pueden ser
sibles interferencias o de lo contrario sugerir proelucidos en cantidades lin1itadas. JI

6
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

los méto<l<lS inn1unométr.i cos tienen \'a- en la mavoría., de lc>s ca.-;os con enfermcda<l
rias ventaja.c; sobre el RIA; los. primeros son <le Ciravcs pero solo excepcionalmente en el
más específicos por múltiples ¡v.¡zoncs: la uti- bocio noclularJ JI La presencia ele estos anti-
li:t.ación de doble anticuerpo y La faciliela<l de cuerpos en la madre en altas concentraciones
marcar con isótoprn; el segundo anticuerpo prt.~agia con frecuencia el desarr<>llo en el feto
debido al tamaño de Las inmunoglohulinas.l~l de tirotoxicosi.s nconatal.
Además~ el antisucro m:trcado es más c.~tahle l..os RRA son útilc..-; para detectar anticuer-
que los péptidos marcados y lc)s efectos pro- pos que interactúan con la insulina)' que pue-
ducidc>s por el sucrc1 originan nue\ra.-; dificulta- den causar ya sc.~ hipoglucemia o hiperglucc-
de.~ ele interfcrencia.LI nti~t )' resistencia a la insulina.
En lo. capítulos ele este libro los clifercnte~ -
t.:
, autores referirán cuáJc. son los mejore.~ méto-
l:l'"(>flO DE LOS llr\f)IOREC :I•'!'"() ES dos de lahorv.ttoricl en el diagnóstico de cada
una ele la.'i entidades en<locrina'i.
Este método mide la interacción entre un li-
gando con receptores biológicos que median
la acción ele la hormona. · ~ Los ligandos pue- OR.\ION S I..IBRES CIRClJL-\ 'J'I~S
den ser agonista..._, agonistas parcial<.~, antago-
nistas competitivos o agonistas inversos. l.a En los últin1os años se ha a\ranzado n1ucho
cspecificiclacl de los RRr\.~ depende la actividad en la medición de las hormonas libres circu-
biológica ele la hormona. Tanto los innlunoen- lantes: pero aún c..~istcn n1uchas dudas sohre
sayos y los RRA.~ tienen lin1itacioncs aunque la impormncia clínica de la ntcclición ele ellas
ésta.._ clifieren. por las dificultades en su 11a liz~ ·ón }'por su
c:on1c> el RL\ •
.: com- fa ta e efi n ci " n n i n 1 -
ifv S~ fl O- r u rm ( aCi. 1
re. más que los anticuerpos fu cionan como Alguna... de la.._ horntonas libre. más in-
las proteínas ele unión.'·"'' la.~ células blanco vestigadas son la..c; tiroide~-;. la utilización ele
o efectoras o los tejidos usualmente sirven ntétodos para me·d ir las hc1rmonas tiroidea.._
como la fuente ele los receptores. La línea ele
libres circulante. se han convertido en esen-
célula_~ clonales que son relativamente fáciles
ciales en la medición de las honnonas tiroi-
de n1antcncr s·e ha utilizado ampliamente en
dea.-.; en algunos labc>ratoric>. la medicic)n de
la <.-ar:tcterización de las pmpicdadc..'i de los re-
la tiroxina libre circulante . e ha convertido
ceptores. Los fibmhlastos y las células sanguí-
en uno de los métodos de mayor inlportan-
nc.~s se han empleado e:\.~cnsamcnte, por su
cia, dc:splazand·o la medición de la.c; hormona..c;
facilidacl de ohtcncrtas como receptores en lc>s
tiroidca.c¡ t<1ttles. En una revisión reciente se
bioen_sayos originados en los RRAs. ' J
lo. RR.J\..c; no se han u tili.,.ado cxten..c;arnente enfatizan algunos ele l<A'i problemas en la me-
en la clínica., aunque la in1porrancia de este mé- clición ele las hormc1na:c; tiroideas libres. '·1 en
toclo c:n la compren. ión de la acción hormonal estos apartes nos concentraremos en la me-
ha sido enorme. l JsuaJmcntc lc>s RRr\s son me- <Jición de las horn1ona.c; libres timicleas circu-
nos sen..~iblcs que los inmunocn.c;ayos. 1 lantes· en cada capítulo de c~tc libro se clefi-
lo~ RRA'i . e han utiliz.'ldo en la medición ne la importancia ele la medición ele las hor-
de anticuerpn.'i dirigidos contr¡t ciertos rcccp- nlonas libres circulantes, secrctacla.'i por cada
te>r<.~, como los que unen a los rccept<1rcs de uno de los órganos y sistema..c¡ endocrinos.
la 'f~l-1 v• de la in_sulina. ~J El método de la medición de la.'i hornto-
la mcclición de Ja.c; inn1unoglohulina.'i que nas tiroideas libres circulantes requiere ser
interactúan con los receptores ele la ,.fSH es de altamente c:spccífico y no elche medir ningu-
importancia en cicnas .situaciones, come> en el na de la.'i horntona.'i unidas a prc>tcínas (o si
diagnóstico ele exoftalmos, particularn1entc si lo hace medir la misma proporción en todas
c.s unilateral, de mixedema pretibial )' cuan- l:ts muc.stra. como en los n1atcriales usados
de> el diagnóstico ele hipcrparatiroidismo es parv.t la calihrv.1ción). No pueden existir otras
incicrto;l ' 1 estos anticuerpos están presentes sustancias que cambien las proteína.c; uniclo-

7
 l:'1:,i,1<.·1·i,1t>lo}�it1
•

ras ele las l1orn1ona..c; tiroiclcas cc>n1para<tas la horn1on:1 marcacla al anticuerpo; la canti­
con la unión existente en los calihrv.i.dores. dad de hc,rmona marcada unicla al anticuer­
Existen múltiplc!'i cscldc1s que afectan <..�te es­ po después ele la,·ar 1:1 n1ucstra está inver­
·- trecho equilihrio y por cnclc la medición ele samente relacionada con el aun1cnto ele la
- las horn1ona.'i tiroideas libres. horn1ona tirc>idea libre en l:1 n1uestra. Ahhot
- .. ·o existen métocios cJcfinitivos para Beekman-C:c1ultcr 'l otros laboratorios utili-
medir ccln precisión las hormona.'i tiroideas zan el mctodc> de los clos pa.4ios para meclir
libres.� Se han utilizado n1étcxlos etc cspec­ hormonas tirc>idcas lil,rcs.
- trometría con dilución i.sótopica medición l�ls clifcrcncia.c; entre los métodos son las
,,.- ele las l1c)rmonas tirc>icteas totales en combi­ responsables •efe la m:1rcada �1riah' iliclacl en
-
•.C nación con ultrafiltración para la mecJición los rcsultacJos. 1 ªJ
ele la.'i hormonas tiroicleas lihrcs pero no se lJn gran número ele: situaciones puede llc:­
han evaluado en una ,·aricclacl ele estaclos (ele ,·ar a rcsultadc>s imprc:,·isihlcs en la medición
enfermedad?).' 1 l..a prueba de oro para n1cclir
csms hormonas es el n1étodo de equilibrio
◄
·' .
e!e la "f )' , Aunque lc>s métcxlos para medir
•

'f, lihrc están programaclos para no ser afecta-

por diálisis. E..,ta prucha puede prc1clucir ci­ dos por los caml1ios en la 1"8(i- textos pueden
fra.c¡ alta.e; en condiciones agudas, pero .se cree modifi<..�rse por una 'fBCi anormal, •:i pero
que en otros cstaclos su medició.n es con­ se demostré> que la TBCi anorrnal mcxlificaha
fiahle.l Sin embargo se asun1e esto sin que poco lci.'i rc.4Sultaclrni ele la 1"• libre.' •
existan rnétodcls m�'i ,tefinitivos parv.1 compa­ En los estados etc enfermedad ne> tiroidea
rar. l l.a temperatura existente elu�lntc 1�1 rea­ o en enfermedades agudas puc:clcn ocurrir
lizacié1n de la pruel,a y cierta drogas pueden cic:rt-c>s cambios que alteran la capacidacl ele
afectar los resultados. 1 ■ ■ unión <le la..4i hormonas tiroici ·a.� · 1 "fB(i.1 1: 1
_
e os :"!�:liaf!oric_ r :afi a quililiric, r JE c�._\s esta o .. uccl a i •1 M )i'
diali�i � la ma)'C1F a e los Jric odc . en Esta­ crit :r..!1 pto!tucccio I ácid . graso.. il,rcs
clos l nietos y Europa usan procedimientos c1ue pueden clesplazar las hormonas tiroi­
deas etc l,1 alhún1ina lo que podría alterr.ir lc1s
basacl<1s en uno ele los principios t· ,ásicc1.s. 111
resultados de las hormona.'i en forma no es­
Lo.'i prin1eros biocnsayos para la..'i hormonas
perada. Se ha considerado que los rcsultactos
tiroidea.-. lihrcs utilizaron análogos ele estas
normales de 'f·• libre pucclen .ser confiahlc:�
hormonas en forma con1pctitiva por lo cual
pero los anormales clebersc a problemas con
la cantidaci de análc1go unido al anticuerpo
el ensayc>.
·
dehería ser in,·crsan1cntc prc1porcional a la
Varios medicamentos y algunas condicio­
conccntl"'.tción de las hormonas tiroiclca...,. Los
nes clínicas alteran la capaci(iad ele: unión ele
análogos antigu:1mcntc eran pequeñas n1olc­
la.e; proteína.'i a la 1" • .' •J
culas que no .se unían a la TBCi (glohulina
unidon1 de la.'i hormonas tiroidc�'i), pero lo
hacían a la albúmina en proporciones ,raria.­
101
Bl{)E.NS:\Y()S
hlcs.r Los análogos n1oclerno.s utilizan an­
ticuerpos n1arcados (para medir 'f.,, se em­ Estos bioensa)'OS generalmente mielen un se­
pican ,.. para que con1pita con la 'f, por los gundo mensajero tal con10 en el A�tPc (acle­
,
sitios de union ele los anticuerpos), o tam- nosilmonofosfato cíclicc>) el cual puede au­
bién se utiliza un análc1go .fijado a un sopc>rte n1cntar con el c.'itÍmulcl ele ciertas hc1m1c>nas
que cclmpitc cc>n las hormonas lil,rc:s en la e> clisn1inuir como en el ca.fic> cJc inhihidc1rc.�
muestra por la unión a una c:tntidacl limitada cJe la acción hormonal; los bioens:l)'O.'i pue­
ele anticuerpos n1arcaclos. den utilizar.;e para n1c:dir la capacidacl de una
Los métoctos de Ba)·er ()rtho )'. Roche muestra ele un paciente de inhihir el efecto
1
utilizan análogc>s. 11 1 1 El otro n1étoclo (el de agonista c.�timulatoricl de la AMI>c. >I En el caso
lo. anticuerpos marcaclos) tiene clos ctap:t...'i. cJc la FSH v de la LH su acción biológica y su
En la primera la m·ucstra se incuba ) y en ese concentración en plasma pueden n1edirse :11
mon1cnto se adiciona un anticuerpo contra in}·ect:lr en rv.1CL'i la. �t1hsc1ncia en estudie>, en
la l1ormona después ele 1:lvarla .se le agrega ,el caso clel primero). en ratones en el caso clcl

8
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

sc..b-runclo tal con1o se esbozó en la inicinción munc..~ como las agrupadas en Jos .sínclmmc..as
de este, capítulo. poliendocrinos autoinmunes que han enri-
quecido la inn1unología y la cnclocrinologia
y sobre las cuate..~ los investigadorc~ tratan
Ac:· '1 ~10:\0 DE Lt\S HOIL\tONi\S como en la diabetes tipo 1, de obtener los
conocimient<~'t adecuado.." y suficientes para
los métodos inmunológicos para medir una prevenir La morhilidacl r s.'llvar v·icla.4t (véase
hc>rmona informan sobre la concentr.Ición , capítulo 21).
pero no sobre su actividad biológica. Las al- Desde hace \'arios años los investigado-
tas cc>ncentraciones ele una hormc>n.a circu- res han trataclo de prevenir el desarrollo de
lante pueden .ser inacti\'as biológicamente
}' pequeñas concentraciones de horn1onas
la diabetc..~ tipo l. Entre los primeros mc<li<.~l­
mentos utilizados para t.~tc fin , por sus efectos
-
t.:

inmunológic~ls pueden s,e r muy activa. bio- inn1unosupr<.~orcs están la ciclo$porina A la

lógicanlente.l• azatioprina, la prc<lnisona y la glohulina anti-
Se utiliza la relación 8 ¡1 para esrudiar la timocítica; los re_sultaclos clíniccls a largo pla-
acti\riclad biológica de una hormona doncle B zo fueron no concluyentes pero sus efectos
es la actividad biolé>gica e 1 la in m u no lógica. !'tecundarios fuer<Jn dc..~a.~trosos. Se observa-
La B es ntedida por mét<><los biológicos y la 1 ron n1ayorcs efectos secundarios que benefi-
por n1étodos inmunolé>gicos.l'l Esta relación cios clínicos.
se utiliza en especial en la valoración de la ~tás recientemente se han utilizaclo otra'i
activiclad de la I..H y la FSH y can1hia con cier- intervenciones para tratar de prc,•cnir la diabe-
tos estados. l.as pacientes posn1enopáusie1s tes en animales cxpcrintentalcs )' algunas otras
y con disgcncsia gc>nad 1 tiene una relac·ón intcr\'cnciones en human e m la nicotinn-
1 a el jcr 'n o·c s mi a .. la i S hna f) al, 1 t r . sa suBe
1 tan1ic w n ·tt.óg os c- ...,i n a y c:J p1 tr t ate=- Q e .- ·Ílo. . H n ff._·...___.

gresa esta relación a lo normal. l fna cli.smi- cios apreciables. Están en c.-xpcriment.'lción en
nución de h1 rch1ción B/ 1 se observa en el humanos la DiaPep277, el r\PL péptido 89-23
hipotiroidismo hipotalántico en camhio en de la in!'tulina, el complejo humanizado Fab29
el hipotiroidismo por tumores hipofisarios los anticuerpos anti-<:D3: DZB; eliFN-alfu oral;
productores de 'fSJwl la relación está elc\•ada. !'te ha propuesto la utilización del anti.:fN-alfa y
la inn1unoglobulina intrav·c nosa.
En los últimos años se ha utilizado en for-
~li~Nif):\0, E Fl~llMI~DADF...S nla experimental la inmunom.o dulación en I:L~
AtJ1"<>1 ltJ. E.S I:L ' DC>CRI .~S, I'REVE. ,CI(>. ' ratas cliahéticas no obesa._ (. <>D) , para tr'.ttar
"!" 'fEilt\llJ.:\ ele prcYcnir la dinbetes tipo 1, como las vacuna.s
proteínicas o pcptídicL't~ las vacuna.. con DNA
Hace varios año~ se ha aplicado a la cndocrinn- con. célula..'t clcntríticas, con el tratan1icnto anti-
logía los conocimientos inmunológicos para c:D3, y la ter-.tp~l génic1 con citoquina.4t. 'larios
tratar de definir~ pre\'Cnir y tratar las enfermc- de estos modelos ~ e han utilizado en estuclios
dadc..-s endocrinas caus~tdas por inm.unidad. l..a clínicos, pero aún se de. conoce cómo produ-
patogénesis inmune de L'l diabetc..~ tipo 1 se ha cen protección. Algunos investigadores creen
estudiado con amplitud en modelos anin1alcs que aunque se desc<>nozc.."3 cómo actúan estos
con el fin de detlnir la secuencia en el dc..~a­ regímenes en la~ ratas . <>D se clcbcn planc..~r
rrollo inicial, su C\'olución y Ja.4t etapas finale~ investigaciones en huntanos cc1n la. terapias
de esta entidacl. con miras a traslaclar estos
r
c¡ue han demostrado ser efectiva." en la.." !".Itas.
conocimientos a La diabetes tipo 1 humana y <:on1o dato interesante, en ratas infectad~~
a su prevención que sería el últinto fin cle.'tea- con rcovirus tipo 1, se ha informaclo la apari-
dc> por los inve!"tigadorLas por su potencial de ción ncl sólo de diabetes, sino también de una
prc\'Cnir la morbilidad y la monalidad de los cnfcrn1cdad policndocrina acompañada de
paciente con ricsg<l de contraer esta entidad. • anticuerpos circulantes cJirigidos contra la hi-
En fecha más reciente los in\'estigaclores pófisis anterior la mucosa gástrica y los L~lotes
han puesto sus ojos en otra~ entidades autoin- clcl páncreas. (.,omo :lntígenos precipitante..~

9
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

de los antic uerp{>S se hallaron la insulina )' la sin1ultáneo ele páncrca~ )' riñón pueda orn.cr-
hormona del crccin1icnto. \'arsc un aumento de la sobrevida.l 1 " 1
()tro método utilizado ampliamente ·e n
diabético$ en ciertos centros c_~pecializados
TRAs •Lt.\. ·rEs "ANC; R~·rtco. tL ' mundiales es el tr'.L'iplante de islotes pancrcá-
DI HÉ ·tcos ·r t•<) 1
- ticos.I 16J P'.1Úl Lacy es considerado cc>mo el pio-
nero de .:_~te acicrto.I 1 'J
La diabetes ntellitus afecta aproximadamen- En el año 2006) el inforn1e de ltzlertzatio-
te a lOO millones de personas en c:l mundo. 1lal Tria/ (if the Etlllll}lll Pro/(K:ol puhlicadc>
-
r,¡
<:onlprometc el 6 39ú ele la poblacion ele Esta- en el Ne\v Englanel Journal of ]\tcclicine,ll '
do~ tJnidos ( 18 miltonc_~ ele indivieluos, la mi- confhanó que n1á.'i del ;o~~ de los cliabéticos
tad de los cuales clcsconocc:n que son diabé- trasplantados con islotes pancrC"'.Íticos pcrma-
ticos). 1 •1 <:a u sa n1ás ele 160.000 muertes pnr ncdan inclependientcs ele insulina. Este estu-
--e año en Estados I nidos v- en el año 2000 Jos
.

costos direc tos e indircct<>. de la cli:tbctes 1 y

dio demostró adcmi'i <JUe má.'i del HO% de los
diabéticos tr'.tsphtnctdos con islotes pancrcati-
2 se calcularon que excedían los 130 billones cos tU\'icmn niveles significativos de péptido
por ano. - e: por más ele 2 años con mejoría intporttnte
E.'ita.~ cstaclísticas tan preocupante_~ h.a n de la hemoglobina glucosilada.
c~tin1ulado la investigación ele los tr.Lsplantcs Se ha consiclerado que el tra'iplante de
en diabéticos con e l fin de tratar de C\'itar las islotes de páncreas se ha convertido en una
complicaciones agudas y crónica." y eJe mejorar gran promc.~a con1o una terapia enlergen-
el estilo de \'ida ele lc>s pacientes. tc para los pacientes con diabetes tipo 1. E.'i
El primer trasplante humano de páncreas un procedimiento mínima"' t At ·
fue Fea-lizada fflli Kccl ' r su. calabornd · ·s. · u e~ J • r'F11"

~a al) 2 .-e a "a re liza :...".... en

toe o • mundo má..4t de 23.000 tr~ plantes ele e 7 0 .. ) de los pacientes se presenta indepen-
páncrc.-.ts y alrededor de 17 .000 !\Ólo en Esta- dencia completa de insulina durante el primer
d ·o s t nidos y el rc..'ito por fucl"'.t de e.-ttc país. año, u.¡ por lo cual algunos autores conside-
En Estados tJnidos la sohrcl'ida a un año ran que L~te tipo de trasplante ha dejaclo de
d ·c l. trasplante ele páncreas en los años 2002 y ~cr cxpcrin1ental. 1rabajos reciente~ parec·c n
2003 fue del 85% para tra'iplante simultáneo inclicar que aunque no se llegue a la con1pleta
de páncr<--.L~ r riñón , del 78% para tr'J.splantcs independencia ele la insulina, un incremente>
ele páncreas de~pués ele un trasplante renal y parcial de péptido e: circulante pO<Iría n1cjorar
del 77~-ó para trasplante sólo de páncreasJ la sohrc:\rida del diabético y disn1inuir las com-
El tnL'iplante ele páncrc.-.ts es el único tra- plicacione.'i carcliova.'icularcs.lu .¡
tamiento q ue restaura la glucemia a la nor-
malidad en la diabetc.~ tipo l. ••1Se pretende
mejorar la caliclad de vida clel receptor del CON(~ LlJSI() ES
trasplante n1ás allá de la obtenida con el tr.ts-
plante único ele riñón. Sin emhargo la inmu- El conocimiento clínico ele los paciente. con
nosupn:sión crónica es una de las limitacio- entidades endocrinas ha avan7~do en foruta
nes más importante..-; para que el paciente . e notoria, gracias a los adelanto. e.n la. prucba.'i
mantenga indepcnclicntc de insulina. Aunque de laboratorio en los nuc..~'OS dcscubrintientos
existe contm\'t:rsia, varios estudios dcnlues- in1aginológicos, tanto racliológicos como isotó-
tran estabilización o mejoría ·d e la.'i complica- picos y en la aplicación oportuna de los ~-onoci­
ciont.~ cré>nica"" de la cliabcte. y pr<>longación nlicnt<lS inn1unofógicos y genético~ en el estu-
d ·e la sohrevicla en pacientes con trasplante dio de los pacientes y en e..'tdarccimiento de la
simulráneo de páncreas )' riñón. 1 1 Los rcsul- fi:;io(Y.ttolc>gía ele las entidad.:_~ endocrina.".
taclo~ sohrc el aun1cnto de la sobrcvida con el Se espera que el futuro ahra nue\fiL4i posibili-
tra.'iplante aislado ele páncreas sin riñón son dades en la definición e identificación de los pro-
dispares, •• pero es probable que en _p acientes cesos., aún no claros en la patogéncsi.4i preven-
cuidadosan1ente .seleccionaclos con tra_$plante c ión y terapia de ciertas entidad<.~ endoc rinas.

10
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Rr.FERF.. (:L\S BIBIJO<'iRÁ~IC.AS O. S tecle: B, Wang E, Palmcr-t<lY D: et al.

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11
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

]oiJII ..ftliro ()1~regc1 B.

• lntrc,ducción Adenoma hipofisiario productor e

• Embriolc>gia ·y anatc>mía ..~c1·u
• Hormc>na-; adc:nc>hipofisiarias • .~dcnoma hipoitsiaric> prc>dttctc>r de
• Prc>lactina (PRL) TSH
• Hc>rmc,na del crccimicntc> (Gil) Hipopitui arismc>
• Hc>rmonas fc>liculocstilnulantc (FSH) Deflcic:ncia e: gonadotropina....
). te ) • •
. .. , . llrCJL (
-- • i d A"
1
•

e> n (T, _.._"!"·--·enes a e tntc ,, e

• .~dcnc,mas hip<>fisiarios adulto
• ••Jncidc:ntalc>ma'' hipo tsiario • E hipotálamc>
• Hipcrprolactincmia. adc:nc>ma hipc>fi- • c:ranc:ofaringionta
siario p <>ductor de PRL • Tuttlc>r<:s gcrminalc..-;
• Adcnc>ma h·pofisiario productor de • Conclusiones
laGH Re crcncias bi li,>gráficas
• Adcnc>nta hipc>fisiario clínicamente
no funcionantc

IN ·a<)DtJCCI<")N hottnona-. aclicionales (\'asoprcsina y oxitoci-

na) las cuales se producen en el hipotálanto.
La h ipófisis (o pituitaria) e~ la principal glán- Existe un estrecho mecanismo de retroali-
dula del sistema endocrino y está compuesta ntentación entre la adenohipófisis y sus glán-
por un lóbulo anterior (aclenohipófisis), un dula.~ endocrinas blanco. c:uando clisntinuyc
lóbulo posterior (neurohipófisi.s) y un lóbulo la sccrccion de una de estas horn1onas hipo-
intcrn1edio) el cual, en humanos, es ruclimcn- fisiaria~ hay una disminución concomitan-
tario y no ejerce ninguna función. l.a adenn- te de la hormona producida por ese órgano
hipófisis proclucc seis hormonas principales blanco; lo nti~mn ocurre cuando aumenta su
(tahla 2-1) , las cuales regulan el crccimicntc>, secreción hay un incrcntento en la ~ecrcción
dt:sarrollo y función de la glánclula tiroides, hnttnonal a nr\'cl clel órgano blanco. En este
la cortc7-'l adrcnal, las gónadas y 1~ glándu- caso, la deficiencia o el ,e xceso hot1nonal .se
las mamaria.~. Alguna." <le c.~tas horntonas consideran secundarios, pues ocurren a nh·el
también actúan sobre tejidos periféricos no de la hip(>fL.~is. En cambio, cuando Ja deficien-
enclocrinos. La ncurohipófisis aln1accna dos cia o el exceso hormonal ocurren a ni\"Cl de

13
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 2 ..1. Hormonas hipotalámicas y adenohipofisiarias.

Horffi()Oas hipofisi()trc,pas

Nc,ml>rc Estructura

-e
V.
V.
l"irotropina (fSH).
1-lclrntona liberadora de tirotropina
(l.RH).
'fripépticlc>.
'&
- Horn1ona liberadora de corticc>tro-
<:orticotropina (A<:TH). f>éptido.
pina (<:RH) 'ra."oprc:sina (A\'P) .
Hc>rn1ona liber.tdor.t de gonadotro-
-
.::
Hc1rmona luteinizantc (LH).
pin.as (CinRH).
44 an1inoáciclos.

Hoa1nona foliculoesdmulante (FSH). (inRH. l)cca pépticlo.

Hormona liberadora ele la horn1ona
del crecimiento (<ii--IRH).
Horn1ona clel crt.~imicnto ((il-1).
Horn1ona inhibidora de la libera-
1 an1inoácidos.
ción de la (jJ..J (somatostatina)t.
Factor inhibiclor efe la lihcración de
Dopamina.
prolactina (PJI=).
Prolactina (PRL).

La TRH estimula la llbetactón de prolac na.

la glándula bhlnco, se hahla de deficiencia~ o (<iH Rl-1) la snn1atostatina, la horanon:1 libe-

excc:!'tos primarios y se observa aumentcl en la raclora de la ho11110na lutcinizante (LHRH) o
concentr.tción sérica de hormonas hipofisia- también llamada la hormona liberadora de la."
ria~ o clisminuciéln clel nivel sérico ele las hor- gonadotropina~ (<inRH) la horntona libera-
mona.-t hi pofisiarias rcspectiV'J.me ntc. dora de la tinltropina ('rRI-1), la hormona lihc-
A ~u vez, la hipónsis está hajo el control raclora de la corticotmpina (C:RJ-1) y la dopami-
del hipotálarno, el cual produce un buen nú- na o el factor inhihidor de la prolactina (PIF).
mero de n1cdiadort.-s químicos, los cualt.-s Yia-
jan hasta la aclcnohipófL'iis por vía del sistema
V'.l.s cular portal, a tr.tvés del tallo hipofisiario.
El bloqueo de· t.~tc rallo causa clisminución en
la liberación de la hormona del crecimiento l.a hipónsis pro,•icnc de la unión <le un com-
(CiH) la hormona luteinizantc (LH) ) la hormo- ponente epitelial (pan; distalis, pa~ intermedia
na foliculocstimulante (FSH), la tirc>tropina y pars tubcralis) con uno ncurnl (infundihulo
(TSH) y la adrcnocorticotropina (Ac:·rl.J) pero tallo hipofisiario y lóbulo posterior). El prime-
se produce un aun1entcl en la liberación ele la ro se origina de la e·, "aginación de la bol-;a de
pmlactina (PRI..): Jo que indica que la influen- Rathkc; el último, de la hols.'l infundihular del
ci3 hipotalámica norm:ll sohrc la secreción ele diencéf:llo. Hacia el final del tercer mes de gt.*S-
PRL es inhibiroria. ración ~ la hipófisis está totalmente forn1ada.
l.a mayoría de Jos factores hipotalán1icos ta hipófi~is está situada en la silla turca o
que ·c ontrolan la secreción de las hormonas hi- fosa hipofisiaria por clcbajo del cerebro. Está
pofisiarias son péptidos e incluyen la hormo- protegida por el hueso esfenoides (a su vez
na liher.1dora de la hc1rmona clcl crecimiento tapizado en toda su c~"tcnsión por la dur.1ma-

14
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

drc), el cual la cubre en su parte inferior y en C<lmprimirlos causanelo dL-;función hipotála-

tocla la circunferencia lateral. En la p~rte supe- nto - hipofL-;iaria.l 1
rior está cuhierra por el cliafrv.¡gma de la silla, l.os cuerpos celulares cic los núcleos su-
el cual tiene una abertura central de - mm de praópticos y paraventricularcs del hipotálamo
ancho, a través de la cual penetra el tallo hi- proclucen vasoprcsina )' oxitocina la.~ cualt.~
pofisiario. Si este orificio c..-; más ampli<l de lo viajan a tra\rés ele los :L"<onc~ nen'iosos en los
normal y permite la trasn1isión de la pr<.~ión tractos . upraóptico hipofisiario y paravcntrí-
de las pulsaciones del líquido cefaJorraquíelco culo hipofL~iario ha.'ita alcanzar el lóbulo pos-
(L<:R) puede oca.~ionar.. el síndrome ele la si- terior donde se aln1accnan .
11~1 turca vacía. Este consiste en una silla turca La aclenohipófL~is tiene el n1ayor flujo san- ...
agranclad~l simétricamente~ llena de I..C:R con. guíneo entre textos los tejidos clel cuerpo. Las
la hipófisis comprin1ida y rechazada hacia un dos arterias hipofisiarias superiores: trihuro-
lado con o si.n compromiso de la función hi- rias ele amha.._ arterias caré>tida~ interna..¡ se
pollsiaria.' 1 ramifican en el L~pacio subaracnoiclco alrc<lc-
la hipófi. is e.-; una glándula oval en forn1a clor clcl tallo hipofi~ iario }' tetaninan en un asa
de fríjol e¡uc mide en prc>nleclio 13 mm en . u capilar en la cn1incncia media. a"tos capilares
diámetro trasverso, 9 n1m en el antcroposte- que tienen un endotelio fencstrado que facili-
rior )' 6 mm verticalntcntey y pesa en un adul- ta la difusión ele los péptidos hipotalámicos .
tel normal entre O, y O,H gn1mos. Es un poco clespués se unen para formar seis a 1O venas
má. pesada en la mujer que en el hombre y rectas conocidas como la circulación po rtal
durante el enliYJ.razo puede lleWtr a. pesar ha.'i- hipcltálamcl - hipofi. iaria, la cual aporta la
ta un gramo. la adenohipófisis es n1is grande principal irrigacic'ln para la adenohipófisis. La
que la ncumhipófisis y constit yc el HO ,l. ele ncurohipófisis t.~ irrigada e t< talidaei por
án ola--~.·-. . ·an p ve e 1s fi. ia ·~·
E W Ci apó si. existe ctn s ..-.Rfctimre:s. &J
ce lares difcrentc..'i: lactotropos (PRL) soma-
totropos (Cii.J), gonadotropos (LH y FSH), ti-
rotropos ( fSH) )' corticotropos (A<:·rH). <:ada OR.. IO. 'AS Af.>F..NOHII•OFISI:\RI:\S
uno de ellos produce seis horm<1nas dL4itintas.
l.a hipófL~is limita con \'aria.~ t.~tructura." que Prolactina (PRL)
pueden \'ersc afectacla.s por el d ~sarrollo de l..os lactotropos constituyen el 1-%-20% ele la..¡
lesiones cxpansn·as originadas en l.~ta. L~" pa- células de la hipófL'iL'i normal, pero clurantc el
rceles lateralc:..-; ele la silla turca c.~tán cercanas a embarazo pucelcn. llegar a cxupar el 70% de la
los senos cavernosos los cualt.~ contienen las gl~indula. la fonna predominante en la circula-
arteria. CJ.rótidas internas y los pares cranC'.tles ción es un monómero de 23 kDa que contiene
111 N y \ '1 y las divisiones VI y V2. l..a compre- 199 aminoádclos ('•littlc'" Pltl). Existen otra.s
sión de estos pares cr-J.ncalcs puede originar pequeñas ctntidadcs ele PRL en la circulación
oftalmoplcjía y disntinución de la sensación en fo1ana de clímeros pnlínteros, agregados y
táctil en la parte superior ele la cara. El seno fracciones unidas a proteínas, Ja..¡ cuales tienen
esfenoida) es anterior e inferior a la hipófisis. ntcnor actividacJ hiológi<.-:1 e inn1unológica.PI
Si un tumor hipofisiario crc..~c hacia ahajo y La PRL es c..~encial para la lactancia. Se han
ern'iiona e invade este seno paranasal, puede encontrado receptort.~ para la PRL en di\'crsos
oca.~ionar rinor~1quia. El c¡uiasn1a óptico yace tejidos incluycncJo mama.._, gónada.~ hígado
directamente sobre el diafragma de la silla en riñón y aclrcnal. "fambién se le ha sugerido un
frente del tallo hipofisiario, por lo que el cre- papel in1portante en la inn1unomodulación.
cimiento supra~elar de un tumor hipofisiario Durante el embarazo el aun1cnto en la
puecle comprimir el quiasma y causar compro- proclucción de estrógcnos e..'itimula el crcci-
miso visual (típican1ente hcnlianop.'iia bitcnl- nliento y la replicación ele los lactcltropos hi-
poral). El tuber citzeretllll del hipotálamo y el pofisiarin.-;, lo que oca.~iona un auntcnto en la
tercer ventrículo del cerehro vacen sobre la secreción de la PRI... El aun1ento clel nivel de
-
r'.tÍz de la silla de tal modo que una lesión que cstrógcnos y progcsterona inducido." por el
ocupe c.~pacio en o sobre la hipófL'iL'i puede embarazo inhiben la acción de la PRL sobre la

15
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

glánclula mamaria, de mcxlo CJUC la Jactancia un aun1cntc1 Cf>mpensatorio en la secreción de

no comienza ha:r¡ta que disminuya el nivel de la (iH. ~
éstos en el posparto. l..a <iHRI-1 tiene 44 amin<>ácidos y• se sinte-
C:on la dL~trucciÓn hipotalámica O Ja sec- ti~l principalmente en el núcleo arcuato cJcl
ción del tallo hipofisiario aun1enra la secreción hipotálan1o. La Cihrclina es un péptido de 28
-e
V.
V.
de PRI. )' por Jo tantc> su cr>ncenuación sérica.
El principal PIF (factor inhibiclor de la PRI..)
aminoácidos que es sintctizaclo en. el fondo
del e.~tómago y se une a receptores hipofi-
'&
- hipotaJámicc> es la dopan1ina aunque existen .si:lrios espt.acífic<>s (<iHS-R). l..a .somatostati-
otros péptidos menos imporL'lntes con1o el na, sintetizada en Jos núcleos pcrivcntricular
péptido asociado a la gonadotropina (<iAP) y )' prcóptico mcclial del hipotálamo anterior
el neumtrasmisor áciclc> gama-amino hutírico existe en dos forn1a..~, una de 28 aminO'.Ícidos,
-
.:: (Gr\BA). La dopamina se une a receptores D 2
hipofisiarios con la con.'iccucntc inhibición de
que tiene una vida media má.4i larga, y otra de
1 amin<Y.Ícido..~ . que aunque t.~ más abundan-
la adenHatcl cicla~a v la subsecuente disminu-
~
te tiene n1enos potencia para inhibir la CiH.PI
ción de la~ in tesis y liberación de la PRl_IJJ Varias hormonas también influencian la li-
Aunque la 1~RH causa la liberación rápida beracié>n ele la <iH. los estrógenos aumentan
ele PRL~ no .se ha podido establecer su papel la cc>ncentración <le la <iH circulante al dismi-
exacto como factor liberador de é..'ita. El pépti- nuir la producción hepática clcl IGF-1. la aclmi-
do intestinal vasoacti.v o (\lJP) y el péptido his- nL~tr3ción crónica de glucocorticoidL-s inhibe
tidina mctionina (PHM) también ejercen csra la secreción de la CiH y puede contrarre. tar la
acción, aunque se desconoce .su significado acción dcliCiF-1 periféricamente lo que r<.~ul­
fisiológico en humanos. ra en la inhib.i ción clel crecimiento en niño~.
La administración aguda ele 1 co ticoidc.-s
• • .. · ilPU 1 1ibc • 1 d a i
~l~· u ·st e tá ab 1 la A , u~ c:nr
mone se sc.~rcta en los somatotropos, que e os obesos.
constituven
•
el 50~' ele las célula~ de la adcno- Los niveles circulant<..~ de la (iH son in<Je-
hipófL'iis. La CiH humana tiene una sola cade- tectahle.'i durante la mayor parte del día , aun-
na polipcptídica de 191 an1inoáddos que con- que ocurren varic'>s picos secretorios distribui-
tiene dos enlaces disulfuro intramolccularcs. dos a lo largo ele la..~ 24 horas en mujeres y
E.~isten múltiples formas ele: la GH circulantes~ principalmente en la noche en hombrL~.
incluyendo la monomérica (22 kDa) que es la l..a Ci H es nece.'iaria par.t el crecin1iento
dominante: oligomériets como la --big'" <iH y linc.aal, aunque parece no st=r el estimulaclor
formas nlá.'i pequeñas (20 kDa). 1bdas estas dirL~t<> principal de éste, más bien actúa por
variantes contribuyen a la concentr.tción total medio ele h1 síntL~is ele los J<iFs. El ICiF-1 (ini-
de la CiH circulante. 1•1 cialnlcntc llamado somatomedina C:), c. el fac-
la secreción ele la (il-1 L~ pul. átil )'está bajo tor de crecimiento posnatal má.~ in1portantc y
el control <le clos péptidos hipotalan1icc>s, la se produce principalmente en el hígado. c:ir-
h·o rmona liberadora de la (il1 (Cif-IRH) y la so- cula unido a seis cliferentc.~ proteínas llamada..~
matostatina, los <...LJalcs promueven la síntesis proteínas tra.~portado~ts del ICif (l<iFBP) , de
v libcr.1ción de la <i I.J e inhiben la liberación
~
las cuaJes la más in1ponantc es la ICii~ BP-3.
de ésta, respectivamente. Recienten1ente . e El ICiF-1 es estrucruraJmente similar a la
dc.~cubrió otro pépticlo estimulador de la (iH proinsulina y ejerce algunas acciones pareci-
bautizado Cihrclina, el cual potencia la acción da-; a la.~ ele la insulina. La <iH aun1enta la li-
de la (iHRii. El factor de crecimiento insulíni- beración ele ácidos gr.tsos libres a partir <le los
co 1 (l<iF-1) proclucido en el hígado como res- adipocitos, y el aumento en la concentración
puesta a la (iH circulante:- inhibe la secreción de ~-ttos tiende a bloquear la lihcración ele la
de la Ci H por dos me<."'anismos, aun1c:nrancJo Cil.f. La CiH antagoniza la acción de la insulina
la síntesL~ de somatosratina )' actuando clircc- sobre la captación de azúe1r y la liber.tción de
tamente sobre la hipófisis. Al contrario~ una. ácidos grasos y complementa la acción anabó-
disn1inución en lc1s ni\'eles clel IC1F-L con1o
~
lica de la insulina sobre la captación de ami-
ocurre durante el ayuno prolongado lle\ra a noácidos.

16
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Hormonas folicul<Jcstimulante (FSll) }' lanocorrjna (PC)M<;), ele la cual se elcrivan la

luteinizantc (LH) ..\C:1''H (39 amincxícidos), la hera lipotropina ~ la
l.o.s gonae1otropos constituyen el 15 ' de Las hom1ona estin1ulantc de mclanocitos (MSI--1) y
célula." ele la adenohipófisis y están dispersos un precursor_ ·-terminaJ. I' l
por toda ella. l.a LH y la FSH son glucoproteínas La r\C:"fH esdn1ula la corteza adrenal para
de tan1año sin1ilar c¡ue companen una su bu ni- que produzca cortL'toL En forma aguda ~ la .m
dad alfa común (tan1bién presentes en la TSH .t\(:l'H también estimula la libcracié1n de aldos- .-:
)' la gonad<>tropina C<lriónica humana) pero tcrona aunque el principal regulador de ésta -...
t:r
~
~

u-
tienen suhunidacles heras únicas. r\mba.s cade- es el sistema renina- angiotensina. r\sí lc>s pa- u.
na~ son coclificada"i por genes loctlizados en cientes con eJcficicncia etc r\C:"fH no requieren ...
diferentes cromos<lma..4i. Aunque la I;SI-1 y la LH rccn1plazo con mincralocorticoide~.
se .secretan en forma pul. átil, la primera tiene La <:RH (4 1 aminoácidos) es el principal
una \'ida media n1á.._ larga., de modo que lc>s ni- rcguh1dor de la liberación de Ac:·rH. Se sinteti-
veles de FSH fluctúan menos durante el elía. l6 1 za principalmente en las neurc>na.s del núcleo
la FSH y la LH r<!gulan la función ovári- paravcntricular del hipotálamo aunque está
ca y testicular. l.a I~SH esdn1ula el cr<:cimicnto prt!~cntc en otras área~ del cerebro (sistema
de las células de la granulc>sa ele los folículos límhico y corteza) ~ la placenta el páncrca'i, el
O\'áricos y r<.~ula la aromatasa r<.~ponsahle de intestino )' la médula adrcnaL La V'.tsoprcsina
la formación ele c.strJ.diol en estas célula.... La potencia la :tcción ele la <:RH sobre la ¡\(:1~1-1
LH estimula la.. células de la teca ovárica para por medio de un mecanismo independiente
producir andrógenos, los cuales difunden a del A~IP cíclico. la naloxona" un antagonista
las célul:ts de la granulosa par-J. con\'enirse en ele Jos <lpiáceos pueeJc esdn1ular la lihcración
estrógcnos. l.a concentración ele LH <.~ má.xi- de <:RH (y por ende A<:T · ~anos.f" l
2 f4 • el<.~ lcl Ut A{;: lil-1 ~ li ·ra e u . !i rf,lt 1~
1
ri ci • ·str nc.>, lo la > 1 an ·, :on a r¡, n d
O\'· lacié>n. Después de ésta, la I!H contrihuyc sueño norn1al.. la concentración de AC:l~H <.~
r

a la formación clcl cuerpo lúteo. t ina vez ocu- n1ayor alredcelc1r de las 4 a.m. y mcnc>r en la
rre la concepción ~ la.4i gonadotropinas hipofl- noche. El ritn1o diurno normal del corrisol
siarias ya no son ncc<.~arias parvJ. sostener el plasn1ático ocurre en rcspu<.~ta a estc>s cam-
cn1barazo.l 71 bios de la .'\.c:·rl-1. <:uando .se administran closis
La CinRI-1 (también Jl:1mada LHRH) se pro- farn1acológiCts d ·e glucocorticoidcs por perío-
duce en el núcleo arcuato clel hipotálamo en dos prolongados, el eje hipotálamo hipófisis
forn1a pul'iátil y es responsable de la lihcr-J.ción adrenal puede permanecer suprimido por va-
de la l.H )r la FSH. l.os agonistas noradrcnérgi- rios n1escs después ele la suspcn_sión de 6tc>s
cos facilitan la lihcración de la CinRI-1, mien- clebiclo a la inhibición prolongada de la <:RH y
tra._ que Jos opioide.. enclógenos la inhiben. la A<.,·rH. El sistema inmune <.~tá estrechamen-
Paradójicamente una perfusión sostenida de te relacionado cc>n c.ste cje. los glucoconicoi-
la CinRI·I y sus análogos resulta en inhihición elcs inhiben la función inn1une, y Jos media-
de la liberación ele la LH y la FSH. Por ende, dores inmunológicc>s cc>mo la intcrleucina-1
éstos .se usan en el tratamiento etc la pubertad son estin1ulacJorcs potentes ele la secreción de
precoz de origen central. Al contrario, pacien- AC:1"H. El <.~trés ff~dco o mental <.~timula la li-
t<.~ con hipogonadismo hipogonadotrópico heración ele A<;"rH, en parte por aumento en
recuperan la función ovárica o testicular con la liberación ele la <:RH. l.os pacientes sevcr-J.-
la aelministración pulsátil ele los análogos de nlcnrc cnfcrn1os que tengan comprometida la
la CinRI1. 1 reserva adrcnal pueden dc:sarrollar una insufi-
ciencia supr.trrenal aguda debido a un aunlcn-
Adrcnocortice>tro ina (ACTH) to en lo. rcquerin1ientos de cortL'tol.t 1
l.clS corticntropns <..~nstituycn el 1; % de las
célula.._ de la aclenohipóft..'tis )' e..-ttán situados TI atropina (TSH)
principalmente en la porción central de la La TSH c. tá compuesta de una subunidad alfa
glándula. Éstos ~intcti7~n una molécula pre- (la cual comparte con las otras hormonas glu-
cursora de 265 aminoácielos la pmopiomc- coproteínicas: FSH, Lfal }' gon:1dotropina co-

17
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

riónic~l humana - hc:<i) y una suhunidad hcra n1ayorc$ a 10 mm). Los tun1ores hipofisiarios
propia que es la que le confiere su especifici- usualmente se sospechan cuando el paciente
dad. l...a ,.f SH es sintetizacla por los tirotropos, n1anificsta síntoma.~ o signos de: hipc:rsccrc-
Jos cuales constituyen el 5 ~l> de la'i célula.'i de ción o hiposccreción hormonal hipotlsiaria
la adenohipófisis, y regula la hiosíntesis, al- de sus órganos hlancos o síntoma'i y signos de-
-e
V.
V.
nlacenanliento y lihcración ele la.'i hormonas
tiroidt. as y clctcrmina el tan1año de la glándula
bidos a la compresión ele estructura~ cercana..¡
a la hipófi~i .. c:on frecuencia (.~tos tumores se
'&
- tiroides. l.os ni\'cles séricos de la 'fSl-1 en su- descuhrcn en forma incidental. La n1ayoría de
jeto~ normales están entre 0,5 y - ,O nl{ J/L. IH• J las lesiones que se originan en la silla turca
la 1"'RJ-I <.~ el principal mediador hipota- son adenomas hipoftsi~trios, sin -cn1hargo~ el
Jánlico para la liheración de la 'TSI-1 y se en- di~tgnóstico diferencial e~ amplie> tallla 2-2 ).
-
.:: cuentra en las má~ al~L'i concentraciones en la
cliv·i sión medial cJcl núcleo paravcntricular hi-
El tratamiento depende ele la. naturaleza espe-
cífica de la le. ión hipofL'iiaria pero en general
potalámico y en la eminencia n1cdia. 'famhién <.~tá sujeto al tamaño clel tun1or y a las mani-
~e localiza en otros sitie>~ celnlo la neurohipófi- festaciones que produzca.
sis y el tracto gastrointestinal. La ·rRH estimu-
la tan1hién la liberación de PRl., por lo que la Incidcntalc>ma hi ofi-.iario
respuesta de la PRL<.~tá aumentada en el hipo- Este término se refiere a las lesiont.~ hipofL'iia-
tiroidisnlo y disminuida en el hipcrtiroidismo. ria.'i <}Ue se clt.~cuhren clurante la realización
la tirox.ina (1.) )' la triyodotimnina rr1) de estudio. radiológicos (generalmente tomo-
-
inhihen la síntcsL._ de la 1~H directamente a g rafías axiaJcs con1purari~das -TA<:- o reso-
nivel hipc>fisiari<1, al unirse a recept<>rcs t.~pc­ nancia~ magnéticas -RM-) por .razont.~ cliferen-
cíficos allí situados· la 1~•, f ·ne O \'eccs más tes a enfermedades hipotála - hip¡ofisiaria ..
afi~ ~st m: la ·. o es m ~ s ·~ E e R ha l~g r.r ma'L'.,.....
hi ir. ;a s "n ..··. e l H. n d s ~rs n · f lHJro
hun1a os ~ se ctc.sconocc el efecto e las h<>r- r diversas causa.'i y se 1 ·s realiza necropsia
monas timidc--.ts sobre la liberación hipotalá- albergan un adenoma hipnfL'iiario. L'l inn1cn-
mica de la "fRii aunque se sabe que cJlas pro- sa mayoría son micmadcnoma. y c~si la n1itacl
ducen inhibición de la síntc..'iL'i y la liberación prolactinomas. •:1
de la 'rRH en animal~'i. En el hipcrtiroidisn1o Si se tiene en cuenta las lc:.siont.~ hipofL'iia-
prin1ario, la 'rSH está suprimida y no hay res- ria.s que se encuentran durante la realización
put.~ta ele la 'fSI-1 a la 1..RH · n1ientras que en el de estudios radiológicos aproximadan1entc
hipotiroidismo prin1ario: el nivel sérico de la 10, ~-20~~ ele los paciente. tienen lt.~ioncs hi-
TSH ha.'ial e.stá elevado y la rt.~puesta a la 1~RH pofisiaria'i mayores de 2 mm. Este porcentaje
es cxagcrada.l 11 1 es mayor e¡ u e el que se describe en esrudios ele
la somatostatina) la clo(Y.lmina y Jos glu- necropsia. lo que prohablen1c:ntc indica que
cocorticoidcs disminuven , la lihcración ba.c;al algunas de esta.." anormalidades r'.tdiológicas
cf.c la 1·s¡.¡ y la respuesta ele la TSI-1 a la TRH. hipofisiarias representan artefactos radiológi-
ln.~ paciente..'i con insuficiencia adrenal prinla- cos (falsos positivos). •·1
ria no tratad~ pucclcn presentar niveles de Todo p~cientc con un rumor en la hipófi-
Ja TSH levemente ele\'aclos. Paciente. ~C\'Cra­ sis inclcpcndientc de su tamaño, requiere la
mentc enfern1os tienen disminución de la 1·s1~ medición de la._ hormonas hipofisiaria~ para
y de la ''f, lo que se conoce como síndrome dc5cartar hipersccrcción hormonal. Por el
•

d·c l eutiroideo enfermo (véase tiroicl<.~). contrario,_ solo aquél con un n1acmadc:noma
debe investigarse para descartar la presencia
de hipc>pituitarL'inlo y alteraciones visualt.~
ENO!tl:\S Hll~I~JSI:\Iti(>S (principaln1cnte si el rumor hace contacto con
el quiasma óptico en el último <.: aso).
Los rumor<.~ hipofisiarirui explican cerca del Si la anormalidad estructural de la hipófi-
J;% de las neopl:L'iias intracr.tncalcs prima- sis se de~ cubrió con una l'"A(:, el paciente pro-
rias. Se clasifican en n1icroadenomas (meno- bablemente necesita una RAf , la cual da mi.._
res de 10 mm) )' macro:tdcnonla.'i (iguale.." o resolución y más detallt.~.

18
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 2-2. Diagnóstico diferencial dé sutismo. Los hombres usualmente se presen-

las léSiones de la silla turca. tan con hipogonaclismcl el cual se manifiesta
por elisminución de la libiclo o impotencia. Se
• Ahscc.. o . ha encontracio que el 10%-40 , .. de las nluje-
• Adenoma hiJlOflsiat·io . rcs con an1enorrca tienen hiperprolactinemia
Angionla. y aproximad~lmcntc 30 ) ele las n1ujercs con .m
amenorrea y galactorrca :lllx:r~tn prolactino- .-:
• Carcinoana pnnlaa·io.
Catcinonla in,'aso•· (n3sofaringc, s~no nla~. l..a galactorrea se presenta en el 30%-90,,) -...
t:r
~
~
esfenoida().
u-
ele las mujeres hipcrprolactinémicas aunque u.
• Catcinoana nlctastásico (. cno" manla n1ujcres n1ultíparas a n1cnudo tienen galacto- ...
n1clanon1a). rrea ~in hiperprolactincmia. En algunas serie~
• Colc.. tcatoan:l .. el 8~~ ele: los hon1hrcs con impotencia y el ; %
Cotdoana.
de aquellos con infertilidad: tenían hipcrpm-
• Coristoma .
lactincmia.111
• Ctaocofaa~i n~iosna .
El hipogonadismo asodado con hipcrpm-
• Qui. re dcnnoidc .
la<--tincmia par<-~c deberse a la altcradón de la
• Qui te cpidcrmoidc .
J·ibi'Otna. !'tecrcción pulsátil de la CinR~l hipotalámict
• Gangliociton1a . lo que origina alteración en la síntesis )' secre-
Ganglioncuron1a. ción de las gonadotropinas (l.I.J y FSI-1) . En ge-
Gcmlinonla. neral cuanto mayor SL~ el nivel ele PRl.. sérica
• <.liotna . n1ayc>r es la prohahilidad ele hipocstrogcnismo
• Glonlangionla. y amenorrea.
• ' 1\unor de élulru grnnula1 s .
• •
h~ e u a:s
H is tiocito. i.! X .. ( a la 2-3) )' Y.trios mecanisn1os: 1) produc-
• l.cucc•ni,a. ci<'ln autónoma (prola·c tinomas) , 2) disminu-
• Hipon: iti. litlfocfri . ción de la clopamina (por enfermedad hipo-
• lJnfonla.
talámica o por drogas que hlcx¡uL-an su sín-
• Meningiorna. tesis , liberación o acción), 3) c:~tímulos que
• Pla.. 0\0CilOnla..
interfieren con la inhibición dopaminérgica
• Qui re de Ja bol. a de Rathkc.
normal (cstrógcnos )' posiblcn1cnte el hipoti-
Pituicito&na.
. a•~co idosi. . roidisnlo), y 4) disminución ele la depuración
• . íflli. . de la PRI. (insuficiencia renal). ' JI
• 'lcratosna. El enfoque di:tgnósticn inicial incluye una
• '1 l~c rcu l~ is. historia clíni<.--a y un examen fi.4\ico con1plctos.
Investigar por la administración de mccliCl-
nlcntos (haciendo énfa..4\is en lo. mencionados
Para el enfoque diagnóstico y el tf'.ltamien- en la rahla 2-.. ) o por cnfermedacJes sistémi-
to específico de cada tun1or refiéra.4\c a las si- cas que pueden ocasi<ln~lr hipcrprolactincn1ia·
guientes secciont..~. antecedentes de enfcrmedacles hipofhdarias,
raclioterapia o cirugía craneal· trauma. cnce-
Hipcrprc,lactincmia ). adcnclma faJocranL~lnos (fE<:); convulsiones recientes·
hipc>fisiaric, prc>ductc,r de PRI~ y por la posihiliclacl de que la paciente esté
en embarazo. Si el nivel ele PRL t.~ menor de
c:tladrc) clínicc) 40-50 J.Lg/L, debe repetirse en dos a cuatro se-
la hi.p erprolactincmia se refiere a una con- mana.~, en ayuna~. Al mismo tiempc>, obtener
centración sé rica ele PRL mayc1r ele 1; ,ug/L en una TSH, crcatinina y prueba de embarazo. Si
hombrL-s y 20 p.gll. en mujcre.-t. La4\ mujcrt.~ en el nuevo \'alor de PRL (.~tá otr'.l \'CZ elevado
ed~ld reproductiva generalmente consult.'ln. y no hay evidencia de hipotiroidismo~ insufi-
por oligomenorrea o amenorrea, galactorrea ciencia renal o cmhar-.tzo, ordenar una R~t de
e infeniliclad. ~tuy raramente lo hacen por hir- la hipófL~L4\.

19
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 2·3. Causas de hiperproractinemia.

1
Estados fisiológicos
En1barazo: • l.acr,ancia rcrnprana. • fu u·és. • '" uci\o.
• & tirnulación del • lngc~tión de ali-
-e
V.
V. J">CZ6n. tncnto ..
'&
-
Antipsicóticos: • Clor·pmallazina. • ·rioridazina. • Pc•-- fcnazina.
• Flufcnazina. • tftiflupronlazin:l. • H alopcr·idol.
• Re pcridona. • Pinlozida. • 1-tolindona.
-
.::
• Clot·pmtixcna .

AntidCJ)l'C. i o .. : Amittiprilina. • .lorin\ ipa':an\ in a.. • Ptotriptilina.

• OOXCJ)ill. • lnllpr-acnina. • Clotdiaxcp(\. ~¡cfo.
.t\111oxa¡lina .. • '" ca,rt".llina. • l)aroxctin;l ..
Antironvul. i antes: • Fcnirofna.
ar· órico. : • ~lctadona ..

Anticnl "ticos: • Alctoclo¡lranlida. • l)rocloa·pca·azina.

Antih t·a nl ínicos: • 'l'rinlcprazina.
Al'\tihipct·tc.. i\•os: AtcrUdopa. • \ 'c•'!lpan\ilo. • Ncscrpina ..

• •
'fu n1orc.. hipo fe iatio. : • Prolac1inon1a. .
• .J\<Icnoanas cronu'>fohn~ no funcionant con conl¡)te.. ión del r,allo
hi¡lofl ia.l'io ..
Enfcttncdad hiporalánl ica • , arcoido.. is }' ou·as cnfcr•nlcdadc. granulon1atos:u .
. del tallo hipofa~ iatio: • Ca'ancofarin~ionla . orro tuanotc..
• NadiotCI'!lJ)ia cr·aneal.
• '" ccción del rallo.
illa tu r·ca • ía.
• 1\ncu t•i: m a ..
• Hilloflsitts Unfocírica.
• Car•cinonla tncr~ rási o.
Hipotiroidi. nlo pa·irnar·io.
In su flcicncia renal crónica.
Cirro. i:.
''J'r.au ana de pared roa~ ic;l.
Convu~ iones.

Prolactinoma.~ mente tienen ni\rel~ eJe PRL leve a ntodera-

El 60 ·'" <le los adenomas hipofL~iarios funcio- danlcnte elc\rados. De aquí se puede cleducir
nantt.--s son proJactinomas. l.a prc1lalencia es- que los p:tcientcs con macroadenoma.~ hipofi-
timada del prolactinoma c. de 100 pacientes siarios con hiperprolactinen1ia n1enor de 200
por n1illón de personas. l<>s pacientes con ma- #lglL albergan rumores que no son proeluc-
croprolactinomas) con má..~ frt.~uencia honl- torcs de PRL y que la hipcrprolactinen1ia se
bres y mujeres posn1enopiusicas, casi sicn1prc debe a. compresión del tallo hipoft iario con la
tienen nivel<.~ ele PRL sérica mayores ele 200 C<lnsccucnte disminución de la acción del fac-
J.Lg/l.. Aquellos con microprolat.1inomas usual- tor inhihidor de la PRL sohre el lactotropo hi-

20
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

pollsiaric>.' •J I la excepción a (!Sta regla c>curre ele ostcoporosis), el acné o el hirsutismo, la

cuando el niYc:l de J>JtL está elevarle> solo le\'C disminución ele l:1 libido e> la g~dactorrc-'.1 sig-
o mocleracJamente en (Y.lCicntc~ con prolacti- nificativa. Los homhrc.s requieren tratan1iento
nonla.!i gig:.tntcs (n1a.yorcs cie 4-- cm) lo que si tienen manifestaciones de hipogonadismo
s·c conoce con1o el .. hook cffect". Esto puede como osteoporosis, disminución de la poten-
ocurrir cuando se utilizan técnicas de inmu- cia o la libido e infertilidad. Si el paciente no .m
nocn~'l)'O que u. an dos anticuerpos~ como el cun1ple al menos uno de <.~tos rcqui. itos pue- .-:
IR~lA (inn1unoradion1ctría) ELl\ (inmuncx¡uc- clc necesitar solo observación. Sin en1bargo -...
t:r
~
~

u-
milunlinometría) o .ELISA (c:nsayc1 cnzinláti- todos lc>s ,p acientes con macroprolactinomas u.
co), clebiclo a las etntidadc:..'t astronómicas de requieren tratamiento para prevenir o revcrsar ...
antígeno (PRL en este caso). los clos anticuer- el efecto de masa que ejerce el ·n tmor y para
pos el de captusv.t unido a Ja pared del tubo cvirar su crccin1iento.
de en!'ayo, y el de señal., presente en la fase En general en el 8; ' -90% de los pacicnt<.~
líquida, se unen al antígeno (PRL) y le: h~tcen con n1icroproJactinomas no tratados la PRL
un .. sánduche'". <:uando Ja cantidacl de antíge- sérica pcrn1anccc estable o clisminuyc, cuan-
no (PRL) es extrenlad~tmcnte abundante, no do se siguen por un pcrícxlo de siete años.fl '
se pucclc formar este .. sánduche ... : ele moclo En pacientes con hiperprolactincmia icliopáti-
que: la mayoría del antígeno se descarta duran- ca seguidos por cinco años sin tratamiento la
te el paso del la\'aclo, danclo origen a niveles PRt sérica retorna a lo normal en la tercera
de prolactina falsamente bajos. '' Para obviar panc.' ''·
esto) a pacient<.~ con tumor<.~ hipofisiarios gi-
gantes se: les debe diluir la n1u<.~tra de pla-'tma Tratamiento farmacolc)~ico: el tratan1icnto
progrc.si\·amente hasta diluciones de 1:100. de elección son los agoni.'" , s · la dopamina.
r er~ inl> as s os m 11 • La ñ s mi. ·nt" i
~~-·~.o. m '~ n1unc E tama¡n se a- de ~: · ·e u · e u cpt > .: Dt
cicma con la producción hormonal: a mayor y 1)1 situados en las células del lactotmpo. El
tamaño) n1ayor nivel ele PRL. !Vtuchas n1ujcrcs tr'.ttamiento se inicia con dosis baja.~, 0 )625 a
con prolacrinomas desarrollan galactorrca por 1 ~25 mg ante. de acostarse sohrc un bocado
prin1cra \'C"'¿ mientras toman anticonceptivos de cc>nlida para minimizar efectos secundarios
orales el experimentan amenc>rrea cuando es- como náuseas, \'Ónlito, mareo e hipotensión
to. se suspenden. c:erca de un tercio de hts postural. Esra dosis se aumenta gradualmente
mujcrc:s con an1cnorrea pospildor.t tienen un ha.4tta que la PRL se normalice. la~ dosis pue-
prolacti nc1ma. den variar ele 2,5 mg a 15 n1g al día (dividida..~
·rodo paciente con hipcrprolactincmia en dos o tres tomas) siendo ma)rores para pa-
inexplicacla requiere una R]\t del hipc>tálamc> cientes con macroprolactinomas. ()tr<>s efec-
y la hipófL4ti .. Si no c. pn. ible, una 1~\C: podría tos secundario. incluyen congestión na. al )'
ser suficiente para clcscartar un. macroadeno- depresión. Las mujeres que muestren intole-
ma hipofisiario. c:u~tndcl h1 R~l <.~ normal se rancia a estos cfectclt\ pueden usar la bronlo-
habla de hipcrprolactincmia idiopática (aun- criptina intravaginal. La eficacia d·c l tratamien-
que no se puede descartar la presencia de un to se monitoriza evaluando la4t manifestacio-
microadenoma menor de 2-3 mm). Pacientes nes clínic~ lc1s \'aJores de la f>Rl sérica v •
el
con macmprolactinon1as n1crccen una evalua- tamaño del tumor por n1edio de la R~t. 17 1
ción completa de la función hipofL4tiaria (para La cabergc>lina es un derivado de la ergo-
dc:~cartar hipopituitarismo) y de los campos tina que tiene m~L)ror afiniclad por los recepto-
visuales. res D.. que la hromocriptina y una duración de
acción má..~ prolong~da. Esto hace que cause
Tr.. tamicnto menos cf<.~tos secundarios y que pueda usarse
Existen ciertas indicaciones que hacen a un una o dos vece. a la semana .•l\dcmás, p~trcce
paciente cc>n hipcrprolactinemia no tumoral ~cr m á. efectiva que la hromocriptina y funcio-
o con un n1icroprolactinoma candidato para na en muchos pacientes que . on resistent<.~
reci'hir terapia. Estas incluyen, en n1ujercs, a ésra. El trataaniento se puede comenzar con
la infcrtilid:td, Ja an1cnorrca (por el riesgo 0~2- mg (n1cdia tableta) un~1 \'C7. a la . en1ana

21
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

aumentanclo progrc~ivan1cnte la closL~ hasra de: los. que recidivó, se demostró crecin1iento
0,25 mg a 1 mg do~ veces por semana. 1 1 adicional del tumor.r:•J .los prcdictorcs de una
l.a pcrgolida, un clerivado del crgot con rcn1ision prolongada parecen ser un nadir de
una duración de accié>n mayor de 24 hora5, es PRL, n1cnor de 6 mcg,ll. y un diámetro tumo-
más IY.trara que la..'i otr:L'i dos medicaciones. Se ral residual menor de 3 mm. '· 1 De estos estu-
-e
V.
V.
comienza con una closL'i de 25 n1cg al acostar-
se, y se puede aumentar la clnsL'i hasta 300 mcg
dios se puede dcclucir <JUe la mayoría de le);.~
pacientes con macrclprolactinoma.s necc:-sitan
'&
- una vez al día. Estudios en \'aria~ dcccna'i ele rcr.1pia prolongada con agonistas ele la dop~t­
pacientes con prolactinoma...¡ den1ostraron su n1ina ~ pero que por el contrario, en aquellos
cfccti,ridacl y buena tolcrancia. ll ? Sin cmhar- con microprolactinomas o hipcrprolactinemia
go, esta medicación se retiró recientemente idiop:ítica ~ se podría intentar su~pender los
-
.:: del mercado nonc-amcricano debido a la nla-
vor frecuencia ele insuficiencias ,·aJvularcs car-
agonistas de [a dopamina dc..-tput!s de 2 años
de normoprolactinenli~t , principalmente si no
~

díacas (mirra!, aórtica y tricuspiclea) , de n1ode- hay cviclcncia radiológica de tumor. Si esto se
radas a ..cveras en paciente. con enfern1cdad hace, los ni\'cles ele prolactina requieren n1o-
de Parkinsnn cxput.~tos a esta n1edicación en nitoría c.~trccha.
forn1a crónica. Aunque los pacientes expues- ()casionaln1cnte, las mujcrt.~ con hipcr-
tos a cahcrgolina también tienen má.'i inciden- prolactincnlia idiopática o microprolactino-
ci!t dc estas anon1alías \'alvularcs esto ocurre nl~'i pueden trararsc con anticonceptiv<>~ ora.-
generalmente en pacientes que toman n1ás de 1<.~ o con terapia de reemplazo hormonal si
3 n1g al clía. 20 El mecanismo para esro pare- tienen oligomenr>rrca o amcnorrC"J. )' no están
ce ser la unión ele la pergolida a un subtipo interesadas en scr férrilt.as, par.1 e'litar el des.a-
d·e l receptor de la serotonina (5-J-rr,.u) que se rrollo de o. tcopcnia u ostco~>¡ r · ·
e • en ah a cia n 1~.. v " vu a~ car. Mujer ~ e n 11 C41lie?RFOI no 1 s
dí e nl 1n~ cucnt · imuf io n r la r i ti a u ' z .
génic napmpiacla de la.~ células va vularcs . .:a J cnta que están cmbara:t..adas y rc~tnudarla
Los agonistas ele la dopamina retornan el <lcspués del parto ya que el riesgo ele expan-
ni,rcl ele PRI. cipidan1entc a lo normal., c·o n re- sión significati\'a del tun1or es solamente del
anudación ele las menstruaciont.~ y clc.s apari- 2-5(,. . c:ontrariamentc., pacientes con macro-
ción ele la galactorrea. tos niveles de PRL se prolactinonla.s graneles tienen una prohahili-
normalizan en el 60%-80<: de los pacientes
1
clad del 15% al 35 6 de desarrollar síntomas
con macmprolactinoma.'i dt.~pués de un año ocasionados por crecimiento del tun1or aun
de tratamiento. La rcclucción elcl tamaño del si no suspenden estas clrogas clurantc el cm-
tumor t.~ más accleracla en los primeros seis 'harazc>. A.'tÍ, pacienrcs con macroadenoma.c;
meses de terapia. Después de un año de trata- <lcben \'igilarse t.~trcch~tmente con fundos-
miento aproxin1~1damcnte dos tercera. partes copia, can1pin1ctría (pcri nlctría) ~ }' si es del
d·e los pacientes con macroprolactinoma.~ tie- ca.'to con RJ.f. 1: •1
nen disminución dcl tumor m~tyor del 50%. IIJ
El tratamiento de los pmlactinomas se ha c:irugía. la.'i indicaciones quirúrgicas para el
considerado que: elche ser indefinido. Scrit.~ de probctinoma incluyen pacientes intolcrant<..~
pacientes con prolactinomas tomando hromo- o re. istcnrc. a los agonista.C\ de la dopamina
criptina por 2 a 4H meses re\·claron que del o quienes volunrariamcntc prefieren cirugía.
6~ -3 7;' conser\'aron una prolactina normal Las indicacionc..'i relativas ~on para los pacien-
1

d·t.-spués de hahcr suspendido esta medicación tes con tun1ores con un gran con1pc1nenrc
y que solo en el 10% de los que rccieli1t~ron quístico o hen1orr.ígico o pacientes q ue toman
se observó expansión tumoral.r.:.: . :: ~¡ Scrit.~ más ncumléptic·o s por enfcrn1edad p.'iiqui:ítrica
recientes de pacientes con micro o macropro- debiclo a que los agonistas de la dopamina
Jactinomas que tomaron <:ahc:rgolina por al puc:dcn contrarrestar la acdón de estos medi-
menos dos añrn;, demostraron que después de camentos. - t·J
2 a 5 años ele habc:rL'l suspendido, aprc>xima- El ahordajc quinírgic·o debe ser por ,·ía
damentc la-'i dos tercera~ partes mantu\'ieron trast.~fenoid~tL Este tratamiento es c.~iroso
ni\rclc:s normales de prolactina y en ninguno inicialmente en el 70 % de los individuos con

22
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

micropmlactinomas }'en el 30%-35 , . de aqué- La evidencia actual sugiere una etiología

llos con macroprolactinomas. Sin embargo, hipofisiaria primaria para la acromegalia. La
muchos de estos pacicnt<.~ recurren, a.'iÍ que n1ayoría ele los tumort.~ hipofisiario.s t ienen
el porcentaje de remisión a largo término es un origen monoclonal. Aproximadamente el
solo del 60~~ para microadcnon1a.~ y del 2; -. 40% de los rumores del somatotropo contie-
para macroprolactinon1a.~. Estos pacientes ne- nen una mutación son1ática en la subuniclacl .m
cesitan tomar en forma continua agonistas etc alfa de la proteína Ci, lo que llev:t a una estjnlu- .-:
la dopamina probablemente en forma indcfi- lación continua de la adenilatociclasa ·CC>n el -...
t:r
~
~
nida_l!.. l
u-
consecuente aumento intracelular del .t\~tP cí- u.
clico y pr<>ducción autónonta de la CiH.I 1J En ...
Radiotcra ia. l...a radioterapia tiene un papel pacientes con ~índron1c de Mc<:une-Albright y
muy limitado en el tratamiento de los pmlac- acromegalia la hiper-secreción ele la Cil-1 ocurre
tinomas y solo está indicada en pacicntt.e.s con por una activación continua ele la suhunidad
macroprolactinomas que no mejoran con tra- alfa de la proteín~t (i en ausencia de un tumor
tamiento mé<lico y quinírgico.P 1 hipofisiario. Jll ()tros mec:anisn1o.-t incluyen la
pérclida de la exprcsié>n de un facto r inciuctor
Adcn<,ma hipt>fisiari<) pr<l ~ uctor de: a GH ele apoptosis (CiADO proteína 4; alfa) y el au-
Del l()U' -1;~' de los adenomas hipofisiarios se- nlento ele la expresión de la proteína trac;for-
cretan CiH. El exce. o de la ( iH circulante resul- nladora del gen <lel tun1or hipofL'tiaric> (PTT<i)
ta en acromegalia, una enfermedad insidiosa, en lo. adenon1~~ hipofisiarios prcxluctor<.~ de
dt:'Sfigurantc, <lebilirante y crónica c¡uc se aso- la CiH. •9 No se clc...-tcarta con1pletamcnte que
cia con sohrecrccimicnto de tejidos blandos, en algunos pacientes la etiología prin1aria sea
huesos }' ór~nos internos. ·rienc una prc\'3- un excesc1 de la <iH RH una • icicncia de
,.~ 4{ r ill ~ n d c:lis{)ruts _....,. ,.......". . p,;,.. in, i
5 a.~o..'t J?Or: mi o or
añ . ()L~rrc con igual frecucnci en hombres y Cua ro clínic'>
n1ujert.~. Es más frecuente en la cuarta o quin- Las n1anifc:staciones clínit:a.~ más comunes
ta déc~das de la \'ida. <:uando el cxce..-to de la de la acromegalia incluyen el aumento en el
CiH circulante ocurre antc.e.s de la puhcrrad, tamaño de las manos los pies )' 1~1 caht:za, lo
oca:riiona el gigantismo (5% de los acmnlcgáli- que se traduce en ht incapacidad para llevar
cos). ta acromegalia puede ocurrir como parte el anillo que años atr'.Ís ajustaba hien y ·e n au-
de la n<.~plac;ia endocrina múltiple tipo 112 ? , mento en la talla de los zapatos)' <lcl sonlhre-
(p:tra mayores detall~ véac;c capítulo 18). ro; rudeza de los rasgos faciales con plicgut.~
profundos y piel grasosa; agrandamiento de
Pat'> •énesi!'i la nariz )' los labios; prognatisnto separación
l.a gran mayoría de pacientes con acron1cgalia ele los diente.-t maJa oclusión dental y macm-
)' gigantismo tienen adenomas hipc>fisiarios glosia; apéndices cutáneos e hiperhidrosis.
productores de la CiH. Al n1omento del diag- Los acromeg.'Íiicos . e parecen más entre ellos
nóstico, el 75( de los pacientes tienen un ma- n1ismos que lo que se asemejan a sus propios
croadenoma (igual o n1ayor de 10 mm). l..os familiares. 1~1 hiperrrofia laríngea y el agran-
carcinomas secretores ele la <l:H son raro. v• danliento sinusal con hipcrncumatizacic}n de
solan1entc se puc<len diagnosticar ante la pre- lo. ~cnos p~ranasales llevan a una voz hueca
s·e ncia de metásta.'tL'i a <lisrancia. l..a acron1egalia v• resonante .
inducida por la Cii.JRH es rara (menos clel 1%) La acmn1cgalia es más q ue una cnferme-
pero t.~ c línicamente indistinguible <le la acro- <lad cosn1éticamente dc:sfigurantc. l.o~ pacien-
mt.agalia causada por tumores hipofisiarios. tes se quejan de fatiga y debilidad· diaforesis
E.xisten algunos t umores que producen ectcl- cxccsi\'a clchido al aumento de la tasa meta-
picamcnte (ii-IRJ.I; los n1á~ frecuente~ son los bólica basal· hipcrsomnolencia como rc:riulta-
carcinoidcs bronquiales y los tumores de los is- do d·c apnt.~ obstructi\ra del sueño; cefalea }'
lotes pancreáticos. Algunos tunlclrcs hipotalá- tr.tstornos visualt.~ debido a efectos tumoralt.e.s
mic~~ (gangliocitomas, hamartoma.'t y glioma.~) locales; atrapan1iento. nerviosos y parestesias
también pueden proelucir la (jJ-IRI-I J 1''1 (síndrome del túnel del carpo por ejemplo)

23
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

y artralgias ostcoartrosis cifoescclliosis y cs-- tes ele que se le haga el diagnóstico, a pesar de
tcnosL-; cspin~tl (principalmente comprome- múltiples \'isitas a clifcrentc..'i tipos de médicos
tiendo hombros, mdilla..4i y columna vertebral) }'especialistas de la salud. Es in1ponantc pen-
debido a la hipertrofia cartilagino~a y el .sobre- sar en <.~ta enfermedad )' cua.ndo se sospt.~he
crecimiento óseo. Aproximadantentc la terce- contparar la apariencia actual del paciente con
-e
V.
V.
ra parte de los acromcgálico.s son hipcrtcnsos
y la n1ayoría de c. tos tienen niveles bajos de
la apariencia que tenia en una foto antigua,
por cjcn1_p lo la de la cédula, par.1 apreciar los
'&
- rcnina. c:asi todos Jos acrc1n1egálicos hiper- cambios en su fisionomía.
tensos }' la ntitacl de los nottnotensos tienen El enfoque inicial incluye la obtención de
hipertrofia ventricular izquierda, con el riesgo nivel<.~ séricos de la CiH y del l(iF-1. Se puede
de desarrollar una insuficiencia cardíaca con- excluir acromcg~llia cuando la concentración
-
.:: gestiva en ausencia ele otros factores de rie"Sgo.
l Jn número in1ponantc de pacientes también
de la CiH es menor de 0,4 p.g11. y la deliCi F-1 <..~
normal para el rango ele referencia de acuer-
d·t.~arroiJa intolerancia a la glucosa y cliabetcs do a edad v• !\CXO. Si uno o an1bos \'aJores so-
mellitu.s. Muchos órganos incluyendo la ti- brepa..~an ese rango, el paciente requiere una
roides , el hígado, los riñon<..~ y la próstata au- prueba de tolerancia oral a la glucosa (7 - g) )'
mentan de tamaño, sin evidencia de alteración n1ediciones de la glucemia y la CiH cada media
funcional. Las mujere..'i premenopáu.sicas pue- hora por clos hora..4i a no ser que ·e l diagnósti-
ctcn referir amenorrea, galactorrca e hirsutis- co clínico sea ohvio y el. f{if-1 esté signifiL-antc-
mo con o sin hipcrprolactincn1ia. Del 3%-7 , ) mcnte elc\rado. Si el nadir al-x'ioluto de la CiH
d·e los acromegálicos tienen hipcrtiroidismo y <..-s menor de l p.g11.) se descarta acromegalia.
el JO-< ' aneurisma..4i intracranealt.~- JJ J tJna concentración intt:grada de la Cil-1 en un
Aunque se ha pmpu<.~to que• el ric.~go período de 24 horas menor ~IL tam-
re ~¡\re d án e lo.~ • r e g .. He s •. t ~ 1 i/:n ~el ~· acr . ~r . ~,
a n1 ' d en e a-ra<..i . . n C()fl e ~ ~ a E i l WF q é e •
blación general, esto es controvef"t't aL En un .s ntan resultados cliscordant<.~ entre los ni\re-
csruclio retrospecti\'o de 1362 acrc>nteg.álicos lt.~ de la Cil-1 v del f(if-1. Dim~1raki v colabora-
• •
Ja incidencia de cáncer fue menor que aquella dores -~ dc.-tcribicmn 16 paciente. con acro-
de la población general; sin embargc>) la mc>r- megalia recicnten1ente diagnostica<Ja quienes
talidad por cáncer ele colon fue mayor de lo tenían concentraciones séri.c as elevadas del
cspcradc> (tasa de n1ortaliclad estandarizada, ICiF-1, pero de los cuales sólo la mitad tenía
2 ,47; intcnralo de confidencia ctcl 95%, 1,3 l niveles de la Cil*l mayores de 1 J.Lg/1. durante la
a 4, 22). 1~ .-\demás, estudios pro~pcctivos prueba <le tolerancia oral a La glucosa. Aden1á."
controlados ele colonoscopia~ de tami7..ajc in- cu~1tro tenían niveles integr.1dos de la (j H me-
dicaron que e l ricsgc> de cinccr de colon en nores de 2 5 ¡..ttt/L. 11unbién se han cle.scrito ~11-
acmmegálicos es el cloblc del ele la población gunos pacientes con ICiF-1 normal, pero la Cil-1
general, lo que probablemente se explica por elevada despu ~s de la carga oral. <le glucosa.
el efecto trófico elcl ICiP-1 en las células cpitc- La concentración de la (rH en acromega-
liales .l '~l lia puede \'ariar durante el clía, aunque nunca
l.clS pacientes acromegálicos que no renli- es in<lctcctablc como ocurre en las persona.-.
ten con las clifcrcntc..'i n1odalidad~'i ele trata- normal<.~- Los tumores hipoflsiaric>s producto-
miento existentes tienen reducida la expt.-ctati- res de la CiH r<.~ponden a estímulos que no
va de vida en una década. Esto se explica prin- afectan los somatotropos normales: la ~rRH
cipalmente por el auntcnto en la frecuencia de aumenta la GH en el 80W. y la CinRH en el 10-
cnfcrsnedad cardiova:iCular cercbrO\'a'icular.• 15% cl·c los acron1cgálicos. Los agonist~" de la
respiratoria y prolY.tblcmente ~1mbién , ele dopamina estimulan La liberación ele la <iH en
ncopla.'iia.-t malignas, prindpalmentc de colon. personas normalc.~ pero la clisminuycn en la
nl~lyoría de Jos acron1egálicos.
Dlagnó~tico tJna vez hecho el eJiagnóstico hormonal, el
Dchido a la poca familiaridad del pcrsc>nal ele siguiente pa..¡o consiste en la localización del
la .saluel con esta enferntedad un acromcgáli- rumor por medio ele una RM de la hipófL4iis. Si
co tiene . íntomas por 9 añO!\ en pr<>medio an- t.asta técnica no se encuentra disponible~ una

24
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

"fA<: podría ser suficiente ya que la mayona. de (4500-5000 rads) en un perioclo ele --6 sema-
los tumores !'ion macmadcnomas. na." J disminuye los niveles séricos de la Ci-H
Finalntcntc en pacicntc!'i con macroade- pero el efecto n1áximo tarda años. La radia-
nonla.!i siempre descar~lr hipopituitarismo. ción detiene el crecimiento tun1oral )' even-
()rros hallazg~ ine.spccíticos ele laboratorio tualmente causa reducción. l.os niveles de la
incluyen resistencia a la insulina en el 80% ele CiH declinan gra<lual y prclgresh·antc:nte. Des- .m
los acromt.~licos~ intolerancia a la glucosa en pués de 5 y 10 años, la concentración de la .-:
el 20S'~-40%, diabetes mcllitus en el 13%-20%, CiH es menor ele 5 J.L y l.. en el 50%-709,) de los -...
t:r
~
~

u-
hipcrcalciuria (por aumento en los ni\·eles cir- pacient<.~ rcspccti\'amentc. Los ni,·elcs de la u.
culantes de 1 25-clih.idmxivitamina D) ~ hipcr- GH n1enor ·s de 2 ,5 p.g/L ocurren en el () ,' de ...
fosfatcmia (por aumento en la reahS<'>rciÓn tu- los pacientes a Jos 10 a 15 años. Sin cn1bargo
bular renal de fcl~fhto) e hipcrprolactincmia. 1 ~olo 24% y ;o, . de lo. paciente. normalizan
la concentración sérica del JCiF-1 a lcls 5 v 10 ~

Tratanticn el años respectivamente .1"0 1 la raeliotcrapia e!l\-

las metas de la terapia son: 1) norn1alizar los tereotáxica parece tener una tasa de eficacia
niveles de la CiH y del J(if-1: 2) disminuir el sin1ilar a la radioterapia con\rcncional. E. ta
tan1año del tumor 3) preservar o restaurar la tiene la \'en taja de proporcionar una dosis alta
función hipoflsiaria y ) disminuir la morta- de radiación en una sola fracción pero está
lidad a largo plazo. Se pueelc: hablar de remi- cc>ntl"'.tindicaeJa cuando el tunlc>r está cerca
sión si se logra normalizar Ja concentración del quiasn1a óptico. J.as complicaciones de la
sérica del l(if-1 (ele acuerdo al r-.1ngo para la ra<lir,tcrapia incluyen hipopituit~lrismo, que
edad r el .sexo del paciente) }'lograr un nadir ocurre: en el 50% de lo. pacientes después ele
de la <iH menor de 1 p., /L des ués de la acl- 1O años (por daño hipot: 14 ·C(j)) neophtsias
1 oos f·J as (m n·n i li n . -
emnstra n la ·n el ca i a i dQ n
olifcnción de una conccntraci6n promedio daño clel quiasma óptico, lc:targia y alteración
de la CiH (espontánea e> integrada) menor de cognn.'icitn'a. ••J
2,5 J.Lg/1. se logra igualar la ta.tta de mortalidad Las indicaciones de radioterapia son: pa-
de la población general. '"l cientes refractarios a 1:1 cirugía y a l:l terapia
ntédica, tumores en una localización inoper.l-
Cirugía. El tratamiento ele elccdón es la ciru- hlc y cr>ntraindicación o rt.~hazo de la cirugía
-
gía trast.~fenoidal la cual es potencialmente por parte del paciente.
cul"'.tti\'a. El éxitcl de la cirugía ~e basa en el ta-
maño del tumor su grado de invasión de las atamient<> médico. Puede ofrecerse a pa-
e.'itructura." adyacentes y en la experiencia del cientes cc1n tumort.~ inc1pcrabl<.~ o a quicn<.-s
neurocirujano. La tasa de curación es del 80 no logran una cur.1ción de. pué. de cirugía.
1 > par.1 m icroadcnoma" y 5% para macroadc- Thn1bién a paciente. <lespués de radiotcrapm
noma.'i. Debido a que los tun1ores grandes son nlientra.'i ésta actúa. Por costos, si la (j fcl y el
más comunes la rata ele eficacia total e.s del ICiF-1 no están dema:r;iado elevados, se pueden
55 ~\,;-60% . Dc!'ipués ele una cirugía exitosa, la probar inicialn1cnte los agonista~ de 13 do-
concentración de la <il-1 retorna a lo normal pamina. La hromocriptina,. en dosis mayor<.~
r'.Ípidamente, n1ic:ntras que la del J(jf-1 se de- que aquella." usadas para el tratan1icnto de los
mora \'arias .sen1anas. El 10 .. ; ele los tumores prolactinoma.s disn1inuyc los nn·ele." de la <iH
recurren a largo plazo. Las complicaciones por dchajo de 5 J.Lg/1. en el 20% }' normaliz.'l el
posquirúrgicas incluyen deficiencias horJno- ICiF-1 en el 10~) de los acromegálicos. l.a ca-
nale~ hipofisiaria~ nueva.." en el JO<' -20% y dia- hergolina, a dosis alta't, parece ser más efectiva
betes insípida permanente, fistulas del. L<:R, que la brontocriptina )' n1ejor tolerada. Sin em-
hcmorr.1gia y n1eningitis hasta en el 10% de bargo, ninguna ele esta.." do~ drogas disminuye
los pacientes.I'?J el tamaño del tun1or. •
ta c>ctreótida c!'t un ntcdicamento análogo
Radi,,tcra ia. La radioterapia hipofisiaria sintético ele la somatostatina que es 45 veces
con\'encion:tl fraccionada [4500-5000 cc,y ntá.s potente que ésta en suprin1ir la secrec ión

25
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

hipofisiaria de !:1 CiH. Este ejerce su acción al res re\'clan que !:1 mayoría de ellos consi~ten
unirse a receptores c:..'tpecíficc>S localizados en de células que tiñen positi\'amcntc para hor-
el tun1or (SS].R2 y SSTR;). Existen clo. forn1as, n1onas hipoft..~iarias. En el 20% aJ 40% de los
una de corta acción que se dosifica efe 100 a casos c..~tas dncioncs son negativas. Estos úl-
250 ¡..tg subcutáneos tres veces al día y una de timos se refieren como adenoma..~ · null-ccll''.
-e
V.
V.
larga acción (Lt\R), cuya do~is inicial es 20 mg
intramuscularc.'t cada mes, la cual se ajusta ele
Apmximad~tmcnte el 40~~-65< de los acle no-
1

mas clínicamente no funcionantc. tiñen con

'&
- acucrelo a los nivelt.~ de la <iH y del l(jJ~-1 ( 10- gonaclotropinas o sus suhunidaclcs y el 10% lo
40 n1g al m<.~). En general, casi el(){) ele Jos pa-
1
hacen con A<:TH. Algunos pocos tumores son
cientes logran nivclt~ de la (i 1-1 sé rica n1c:norcs positivos para la fiH, la 'fSH o la PRL o para
de 2 - J.Lgtl. , y dos terceras partes, normalizan el n1úhiples hormonas. '·1
-
.:: ((,F-1. Aden1á.~ el tamaño elel rumor disminuye
en el 30%-50% de los pacientt.~. l.os efectos se- c:uad () clínico
cundario~ incJU)'en dolor en el sitie> de la inyec- Debido a que en fases tcmpr:1nas (microade-
ción, estcatorrca: dolor abdominal colelitia.ctis nomas)~ estos tumc>rt.~ . on a.~intomáticos) las
(asintomática), intolerancia a la glucosa )' cm- manifestaciones clínic-as son por lo gencr'.ll
pcoranliento de la di~thctcs ntellitus.l tardías (n1acroaelenoma) y tienen que \'C:r con
la lanrcótida otro análogo sintético de la la expansión tumoral y el subsecuente com-
sontatostatina, part.ace st!r un poco ntenos efec- pronli!'io de, la.~ estructuras adyacentes a la
tivo que el octreótido. ,.f an1hién t.~isten dos hipófisis. a'tta. incluyen con má4t frecuencia
preparaciones una de más corra acción que cefaJca alteraciones de los campos \'isualcs e
se administra cada 1 a 2 semanas (()().120 n1g) hipopiruitarisn1o. La.s alteraciones funcionalt:s
y una de larga acción que se dosifi cacla n1cs hipofisiarias más con1unc.~ s 1 deficiencia
(6 • .. 1 • ) . l~ :\!1 t · el · . t ' lti as 1h la 1 }' l S g R3CIO fQ ÍR . ,
o re: 1 a l! ·s e no nc · si ~t..~la . ·y (8 ~ • e 1 : a ··Q t .. e
que el paciente se la puc<le autoaplicar por vía itarisnto respectn·an1cntc, seguidos por defi-
suhcucinea profunda. •• ciencia ele la A<:TI-1: en el 3~ ' y ele la 'fS~I, en
El peg\'i. omant un antagonista del reccp- la tercera parte-' ·- J
tc>r de la CiH , mejora los síntom:ts y nornla- tJna vez <letccradc> el rumor, es nccc. aria
liza c:l J(j F-1 en el 90% ele los pacientt.~ con una evaluación con1pleta del eje hipotálamo
acromegalia. Esto ocurre a pesar de que las hipofisiario para descartar hipo y/o hipcrse-
concc:ntr.1cioncs sérica.._. de la (jH auntentan. creción. hormonal. Es importante ~tnotar que
La dosis varia eJe 10 a O mg subcutáneos cada algunos de los pacientes con macro:~dcnonta..~
día. Se puede usar en pacientes resistentes a hipofisiarios no funcionantcs tienen hipcrpro-
los análogos de la .somatostatina o , en C.1..'tos lactincmia generaln1ente menor ele 1;0 mg/L
espccjaJcs, en combinación con éstos. ·lam- debiclo a la compresión eJel tallo hipofisiario
hién puede utili7..arse en pacicntt~ con cliahc- por el tumor. La importancia de este hallaz-
tcs mellitus refractaria. El L1maño clel tun1or go radica en que éstos ncl son prolactinomas
no ''aría. Se recomienda controlar la.'t pruebas }' por lo t.:tnto Jos agonistas de la dopamina
de función hcpátic'a cada mes por scL~ mt.~es y aunque pueden normalizar la concentración
el tamaño tumoral cada seis meses. ' ' sé rica de c. ta ho1 n1ona, no son cfcctjvos para
Es nccc~ario un seguimiento prolongado disminuir el tamaño tumoral en forn1a signifi-
d·e los pacientes acromt.~licos para c\·aluar la cati\ra. Si el tuntor produce clínicantcntc alte-
posibiliclad de rc:currcncia. raciones de Jos campos visuaJcs o .se demues-
tra que está en t.~trecho contacto con el quias-
.-\denoma hipofi-.iario clínicamente nc> nla óptico en la Rl\/1 se clcht!n hacer csruclicA~
funcionante formales de Jos campos vL~ualcs por medio de
Los adenomas hipofL'tiarios clínicamt!nte no la campimetría (pcrimctría) \risuatr 1.
funcionan tes se caracterizan por la carencia de: Muy raramente, la hipcrsccreción tumoral
manifcstaciont.~ clínicas y bioquímicas ele se- de gonadotmpinas pueclc: producir pubertad
creción excesiva horn1onaJ. Sin emlY.trgo tin- precoz y aumento del tamaño tt.~ticular y de
ciones inn1uno-histCX)UÍn1icas de t.~tos rumo- los niveles sérico~ etc tcstostcrona.

26
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

En un paciente n1~~cuHno que se presen- el HOS'ú de los pacientes. lnfonunadamentc, c:l

te inicialmente con testostc:rona sérica haja y hipopituitarismo usualmente no se re..-tuelve
c:le\'ación del nivel de gonaclotropina.s el cliag- <lcspués de la cirugía. ?
nóstico diferencial más importante e~ el hipo- El tratamiento de los macmadenomas hi-
gonadismo prin1ario (falla testicular primaria). pofisiarios sin compromiso \"i!liual )' sin inva-
En éste se <>hscrvlln bajos nivel<.~ de inhihina sión de los scnc>s CJ.vernosos no está elel todo .m
circulante )' una R~l de la hipófisis normal. claro. La decisión ele recomendar cirugía elche .-:
En mujeres posmcnopáusicas con ma- basarse en varios aspectos, incluyendo la edad -...
t:r
~

del paciente, el ri(.~so quinírgico la proximi- ~

u-
croadc:nom~~ hipofisiar.ios c. difícil clisccrnir u.
si la elevación de l:1s gonadotropinas o<..-urre dad del tumor al quiasn1a óptico, la función ...
por la menopausia norn1al o por secreción ele hipofisiaria y la preferencia del paciente. l.as
gonadotropinas por el rumor. La prueha con elcsventajas de un enfoque conservador inclu-
·rlll1 puecle proporcionar una respuesta par- yen la apoplejía hipofisiaria y el crecin1iento
cial: la mayoría de los aclcnomas se aconlpa- tumoraJ cc>n el suh. ecucntc: desarrollo de
ñan ele un aumento de la suhunidad heta-LH, síntoma.ct. Si se elige observación" e\·aJuar la
de la FSH o la Ll-1. función hipofisiaria y el tan1año tumol".ll con
En cuanto a la historia natural ele los ade- una R~t en scL4t mc::scs y lu<.~o cada año por 3-5
noma.~ hipofisiarin.-t no funcionan tes se ha. oh-
años. Si no se dcmue. tra crccinliento tumof".tl
servado que la progresión de microaden<>ma a en ese mon1cnto se pueden espaciar ]~" Itl\1
macroadenon1a es muy rara. Series de pacicn- cada 2-3 años. 1
El papel ele la radioterapia profiláctica des-
t(.~ con incidentaloma.4\ hipofL-tiarios encontra-
dos al momento ele la necropsia han mostrado pués de la cirugía no está claro. Sin embargo
lo que se puede dc:ducjr aJ reunir los datos
que . olo el 0.. % de estos son macroadc o-
ele: 12 estudios rctrospe_c .. lo.:
nm S" f" biél1. e
i te, ·o~ u n as ip h·
___ uc ui"1 unt-o !l ic lér
s1nnos no fu ronan es pc)r u pr 1mcd1o de
gia l<>s n1icroodcnom~L" hipofL~i~lrios, es
7~.q años después de cirugía es que en aquéllos
n1as frecuente que los tumores disminuyan de
que recibieron radioterapia el tunto.r recurrió
tamaño a que aumenten. lo contrario ocurre
en el 0%-36% mientras que en los que no, la
cuando se monitorizan macroaelenoma.4\ hipo- rccurrcncia se presentó en el 6% -46~:, .1 ' 9 1 Sin
fi.siarios por varios años, el 50% aun1cnta ele ta-
embargo,_ debido a la. complicaciones asocia-
maño micntra.~ que ~olo el 11 % disminuye. •9 1 da.~ a la raclioterapia (nuevas insuficic:ncia.c; de
hormona.~ hipofisiaria.'i, neopl~'ii:ls en el cam-
Tratamiento po ir~1diado, deterioro visual y aumento elcl
la conducta depende gene~tlmente del tama- riesgo de enfermed~1d ccrcbmva.4icular), pare-
ño del rumor v• lo.-t sínton1as asociados. tos ce J".lZonahlc recomendar .R~I s.eriada.~ y usar la
microadenoma.ct hipoftsi:1rios asintomáticos y radioterapia solan1ente si el tumor hipofisi~1rio
sin hipersecrcción horn1onal requieren sola- crece significativamente o si rccurrc .r ~•-".:J En
mente observación y~cgu in1iento con R~l para est<lS ca.-tos también pO<Iría cst.'lr indicada una
d(.~Cartar crccin1iento tumoral significativo. segunda cirugía.
El tratan1icnto de lo~ macrCY.ldenomas hi- La respuesta a la hmmocriptina, a los aná-
pofisiario. clínicamente no funcionantc.-t es la logos de la somatostatina o a lo. agonl-ttact o
cirugía trase..-tfenoidal. La cirugía tra.~crancal se anragonism.-t de la CinRH es decepcionante
.
reserva para rumore..-t gagantc~ con cxtens1on
.
~

con respecto a la re<lucción del tan1año tunlo-

supraselar muy significati\'a cuya rcs-c..~ción tra- raJ, aun cuando se logre una rc.spuc..-;ta hornlo-
scsfenoidal no ~e considere viable. los objeti- nal en algunos casos. t i J
vos de la cirugí!l son la preservación o resrau-
ra~ción de la \'isión v el alivio de los síntomas ..-\dcnoma hip,,flsiario pr<>dtlc or de .~<:TH
•
debidos al efecto de masa tumor:ll (cefalea y (ver capítulo 7)
compromiso de los pares craneales 111 ~ 1\~ \ ' o
\ '1). la resecc ión toral o subtotal elcl adenon1a Adcn,1ma hip,,flsiario r<>ductor de la TS
hipofisiario lleva a descompresión inmediata Los adenc>nla..~ hipofi!-tiarios productore. de la
del quiasma optico }' a mejoría de la visión en 1~H representan menos del 1% elcl total de

27
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Jos tun1orcs hipofisiaricls y catL~an hipertiroi- ner algunos síntomas de hipertiroidismcl. Esta
disnlo central o secundario. Su prevalencia resistencia a nivel central <.~ incompleta pues-
aproximada es de uno por millón de personas. to que la 'fSH puede suprimirse: con nivele.~
la n1ayoría de estos tumore. (88%) son ma- suprafisiológicos de hormona tiroidea }' <.~ti­
crnadcnomas. la hiper.;ccrcción de la l~H esrá mular-se adicionalmente con 1..RH.I1 J
-e
V.
V.
acom(Y.tñada por síntesis de otra.~ hormonas
hipofisiarias en el 30 % de los ca~cls (<i H y PRl.
No sobra advertir e1ue una cantidad impor-
tante de pacientes con adenomas hipofi. iarios
'&
- principaJn1cntc) . Dos tcrccra.ct partes de estos productc>rc.~ de la l'"SH se p ucclcn prcscnrar

tumores tamhicn secretan subunidades alfa. 1 "'~J con cuadros atípicos clchiclo a que no se 1<.~
ha hecho el diagnostico correcto y han sido
<:uadr(> clinic«) tratados con yodo
•
r.lCiioacti\'o o timid<!ctomía
-
.:: las manifestaciones clínica. resultan ele com- por la . ospec ha de c:nfc:rmcdad de <iravc. o de
bocio multinodular tóxico.
presión o inV'.tsión de cstru ctur:L~ cercanas a la
hipófL'tL~ (cefalea alteraciones de los can1pos
visuales o pa~ílisis de pares Cr'.tn<.~lles) o por Diagnc)s ico
hipertiroidismo. Estos pacientes se presentan las prueba~ confirmatoria.~ incluyen la medi-
ción sérica de la subunidacl alfa la c:stimula-
con síntonla.4i típicos de hipcnimidi.smo (pér-
ción ele la 'fSH con l~RH, la R]\f de la hipófisis
dida etc peso, ansiedad , irritabilidad~ intole-
rancia al calor, temblores y palpitaciones entre }' en casos atípicos las pruebas de supresión
con octreótido y con 1·~- La con1hinación eJe
otros), bocio difuso hipcrcaptantc (dos tercc- -
una l 'SH normal o elc\t·acla., concentracion<..~
r'.ls partes de los pacicnt<.~) y ni\'Cics séricos
altas de 'T, }' "f libres y de la . u bu nielad aJfa y
ele\'aelos ele 'f y 1· lihrc.~ semejante a In.~ pa- •

la e.xistcncia de un aclenoma i ·iario con-

ciente.~ con enfermedacl de iraves,:rero a di- •
rman el li3$f1~ 10 hi dr · ·.
fcccn ·~ 1 est ~ nn -en n ·xdfral~ . i -
al. ICa . unid 1 está ·lo (i n
dem~ rcti6ial na . prcsinn la Íh~l sé ·e
. de los pacient ·s con rumor<..~ hipc1fisiarios
La l'"SH c.~tá elevada en el 58~6 de los pacien-
proeluctort.--s de la l"SH. la relación molar de
tes, e "inapropiadamc:nte norn1ar· (debería es-
la suhunidad alfa con la 'fSH está aumentada
tar suprimida) en el resto. Es muy importante
(mayor de 1) en el 80 ' ele los casos. La secre-
diferenciar los p:1cicntes con hipcrtiroidisn1o ción de la 1"'S H es autónon1a }' no rcsponele a
prin1ario de aquellos con hipeniroidisn1o cen- la supresión con hormonas tiroideas ni a la
tral: porque el tratamiento es completamente <.~timulación con 'fRH. Finalmente, es nece-
diferente. Es n1á.~, pacientes con adenomas sario descartar cosecreción tumor'.tl ele PRL y
hipofisiarios secretores de la ·rsH que reci- (jH y dt.~c:anar hipopituit~trismo cuando un
ben terapia antitiroidca ( c:r;pccialmcnte yodo macroadenoma está presente. ~ r.¡
radioactiYcl) pueden tener con. ccuencia.~ de-
Jctéreas (rumor más in\t·asi\'O por ejemplo). lratamicnto
Se sospecha un tumor hipofisiario procluctor El objeti\'o primario de la terapia <.~ mejorar
de la ·rsH cuando existe hipcrtiroiclismo sin o prevenir el efecrc> etc masa sobre la hipófi-
supr<.~ión del nivel de )¡¡ 1·Sli sérica. El <liag- sis v las cstrucruras advaccntcs v rcst:turar el
• • #

nc>stico <Jifcrencial incluye la hipcrtiroxine- c..--staelo cutimidco. La terapia inicial es la ciru-

mia disalbun1inémica familiar )' la presencia. gía tra.~csfcnoidal o trascraneal (depcndieneJo
de anticuerpos contra !:1 T y la 1",, los cuales del tamaño del tun1c1r). La radioterapia con-
producen hipcrtiroxincmia, pero no hipcrti- \'encional se puede u. ar como terapia ad}'u-
roidisn1o. Igualmente, la resistencia generali- \'antc en ca.~os en que la cirugía no c.~ cur.tti-
zada o hipoflsiaria a la :1cción ele~~~ horn1c1nas \'a. <:on este enfoque combinado: sólo aproxi-
tiroid<.~s procluce un aumento en la secreción madamente el 4 0 %-45 % ele los pacientes se
de la TSI-1 en la ausencia de un adenoma hi- curan. 11 • J>or esto, la mayoría de los pacicnt<.~
pofisiario, llevando a la sobreproducción de necesitan, además) terapia médica. Los ago-
hormonas tiroideas. Dehido a que los tejidos nistas de Ja dopan1ina son gener.tlmcnte in-
periféricos no son totalmente rc.~istentc.s a las efectivos. l'' ' los medicamentos ele elección
hormonas tiroidea~ , los pacientes pueden te- son Jos análogos de la sonlatosratina. la oc-

28
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

trcótida logra elisminuir los ni\·cles de la "f~SH El daño estructural o funcional puecle
en la n1ayoría de los pacientes normalizar los presentarse a nivel de la hipófisis y el hipo-
niveles séricos de la.s horn1onas tiroidc:ts en tálamo. <:uando el hipopituitarisn1o se acom-
el 7;% y reducir el tan1año del tumor en la paña de diabctt.~ insípida se puede asegurar
tercera parte ele cllos. 11:tl La forma subcutánea casi con certeza que la lesión causal es hipo-
( 100-500 J.LS al día) }' la preparación 1_1\.R (30 talánlica: en especial si hay hiperprolactine- .m
mg cada me-t) parecen ser igualmente efcc- mia asociacla. .-:
ti\ras. ~· Lo. betabloqucantcs se usan para -...
t:r
~
~

u-
tratar los sínton1as aclrenérgicos. La.~ t.ionami- Patofisl<>logía -
u.
das y el yodo radic>activo se emplean cuando La patofisiología del hipopiruitarisnlo depen- ...
otra..~ ter.tpias han sido inefectiva.s. de ele su causa. En el caso de los aclenomas
hipofisiarios la etiología parece ser L'l com-
prt.~ión mecánica ele los vasos ponalcs: clel
IPO 1111·u l'l'.~ltiSM O tallo hipofisiario y la necrosis isquén1ica de
área..~ especificas de la adenohipófisis o amba.~
Causas )t cpidcmiol<> ía Adcn1á.~ un e~tu<lio docun1entó un aun1cnto
El hipopituitarismo (insuficiencia hipofisia- ~ignifacativo de la prcsié>n intraselar en pacien-
ria) t."S un síndron1e multicaus:ll car'J.cteriza- tes con macroadenon1as hipofisiarios, lo que
dcl por la deficiencia de una o n1ás hormonas puede llcV"J.r a una dL~minución del flujo san-
aclcnohipofisiarias tah a 2 ) . La incidencia y guíneo a través ele Jos \rasos pnrtale-t )' el tallo
la prevalencia de esta cntidacl es ele 4!>2 por hipofisiario, con la consecuente rcclucción del
100.000 pe~on:L-t por año y 45:5 por 100.000 arribo de horn1onas hipotalán1icas a la acleno-
personas re~pccti\~tmente. Las eleficicncias hipófisis. t•• J •
......,h ormclnal ~.- uc:den ·er ca gé ita'i acl i- E hi ptt 1 a is
~ ~ ...s. 1 n ucr a u una dé ac a ..· ía _ __n • ill., tur ' a e ants 1
~ los rumort.~ hipofisiario~ ~ plicaiYJ.n n1:is r sponsable es la hcrni~tción clel I..<:R dentro
del 95% ele los c..·asos de hipopituitari~nlcl, un de la silla turca, c·o n el consecuente aplana-
estudio pohlacional reciente demostró que nlicnto y con1 presión de la hipófisis. t.~¡
este: porcentaje ahora t."S ~o lo del 61 %.' 6 ' 1 E.-tto El "fE<: y la hemorragia subaracnoidca
probablemente se debe al reconocimiento pueden producir hemorragia necrosis y fibro-
de otra~ etiologías previan1cntc sub\'alor'J.das .si. del hipotáhtmc> y la hipóf~ctis. tas lt.~iont~
con1o el tr-J.um:l cncéfalocraneano ( fE<:), la del tallo hipofisiario pueden afectar el flujo
hemorragia suba~.tcnoidea y la enfern1cdad cc- ponaJ y producir necrosis adenohipofL-tiaria.
rehro\'ascular (E<:Y) isquémica y al aumento
1 lJn porcentaje imponantc de los pacientes
de casos secundarios a neurocirugja y radio- <JUe fallecen poco clc.spués ele una hemorragia
tcrapia.lt.. E~tudios prospectivos h~1n rcYclado subaracnoidc-a tienen necrosis isquémica y he-
que un año después de un ·rE<: 6~ti 10%, 15% nlorrágica en el hipotálamc>.
y 25% de lc>s pacientes t.ienen deficiencias de Varios factores de trascripción son inlpor-
la ~fSI-1 gonadotmpinas, r\C:'fH y <iH , re. pcc- tantc:s para el desarrollo ele la hipófL~is. E.~tos
tí\ramcntc. Además, un 3% tienen DI(Diahctcs incluyen 1-IESXl I.HXI, PR()Pl }' J>()t lFl
Insípida) y un 6~; hipcrprolactinemia J t·.'l Si se (Pl'fl). ~tutaciones de c..-ttos factorc. pueden
con1pilan todos los t.~tudios publicados, 35% proclucir hipogcnt.~ia hipofisiaria e hipopitui-
de los pacientes con 'fE<: y 48% de aqucllcls • f 1
tarasmo.
con hemorcag~1 suharJ.cnoidea se diagnostica-
ron con algún grado de hipopituitarismo en Manifestaci<>ncs clínicas
lcl.s 6 a 12 meses después del e\·ento. Esta cifra l.as manift.~tacion~-. clínicas y de laboratorio
es del. 20~ó para paciente~ que experimenta- dependen de la(s) hormona(.s) faltantc(s). l.a
ron un E<:\' isquén1ico. Para finalizar, aproxi- secuencia clá~ica de la pérdida de la función
madamente el 0 ,:-. de los pacientes irradiados pituitaria es el somatotropo el gonadotmpo
u operados por rumores cerebrales distantes el tirotropo y el corticotropo.
del área hipotálamo hipofL._iaria pueden dt.~a­ El diagnóstico de la pérdida funcional total
rrollar hipopiruitarismo.I 6 ~J e. fácil, sin embargo a menudo se requieren

29
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 2-4. Causas de hipopituitarismo.

'J\1n1or hipofisiario. • Prolacrinonla.

• Acavuncgalia.
• Enfcrancdad de C.ushing.
• 'l'unloa~ hipofi. iario pa--o ducror de la ' fSH.
-e
V.
V. • '1\lnloa· hi¡')ofl. iario productor de gonadota·opin~.
'& • '1\JnlOt' hipofi iarao clíni an1cntc no funcionantc.
- • C 1'31lCOf~ltingion\3.
• Quistes hipo ,flsi~u·ios.

'1\lnlor para/suprasclar. • Ct'ancofatingionla.

-
.::
• ~tcningionla .
• Quastc del rca· ct ' 'cnr.-fculo.
G Uoana del tlCtvio óptico .
.oa·doma.
Irradiación. • l-1 i J)Ofisiaa·ia.
• aso faríngea.
• .a'!lncaJ.
Cirugía. • 'l'ta. ·sfcnoidaL
• ·rras.crancal.
..4.¡>o¡>lcjía hipott.. iaria. • Ncca'ru is hcn\Oa'i'á¡;:ic~l
de un tunlOi' hipofl. iat•io.
• ., índa·onlc de Shcchan.

fJ)O . i "s
nofil o hcn1oct·on1at si.).
• lnfec it~n fl'BC.~ mi~ 1s) .
• ~1crásta~i. (seno, puln16n colon, J)M. rata).

~lisccláneas. • . índroanc de la silla turca •acía.

• ·rrauana, cnccf~llocr-.lncano.
• Ancua~u nla de La arteria. carótida intcma.
• l·lcnlort'a_Ria suharacnoidca.
• F.C.V i.: quémica.

prueba.-; <linán1icas (Ydl"".t dc..~cubrir deficiencias drome ele Kalln1ann es un trastorno congénito
hipofisiarias parciales. manifcsta<io por la cJcficiencia aislada ele la
l na vez se encuentre la causa= para lo cual (jnRI-1 }'por anosmia, a veces acompañado por
se necesita una historia clínica v• un cxan1en defectos anatómicos de la línea media. 13m-
físico con1plctos y una IUf del área hipotála- bién se han descrito deficiencia. únicas de LH
mo hipofisiaria, el objeti\'O c. reemplazar la(s) o FSH como causas de hipogonadismo cen-
hormona(s) deficiente(s), en el siguiente or- tral. Las forn1as adquirida." de hipogonadismo
den: cortL~ol timxina~ hormonas sexuales r si hipogonadotrópico en n1ujcrc:s sin hipopitui-
está indicado la CiH. tañ. mo incluyen hipcrproL'lctincmi:t) ejercicio
intcn..'io anorcxja nerviosa desnutrición o es-
De tcicncla de _clnad<ltropina~ tri~ SC\'e rcl. ,,,,,

El hipogonadisn1o central (hipogonadismo La prc..'ientación clínica depcnclc de si el

hipoge>nadotrópico) puede ser un trastorno inicio ele la cnfcrmcdacl ocurre antes o d<..~­
congénito o adquirido. A diferencia de las pués de la puhcrtad. Los hon1hres adultos se
otras deficiencias hormonales hipofisiaria.s la pr(.~enran con ·d isminución de la libido impo-
deficiencia ele gonadotropinas, no infrecuen- tencia, ostcopenia e infertilidad. Mujeres pre-
temcntc, . e presenta en forma aislada. El sín- n1cnopáusic~L't pueden tener oligoamcnorrea

30
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

o amenorrea, infertiliclad, cal<>rt.~ dispare- puede cau. ar una inhibición reversible ele la
unia o~leopenia y atrofia n1amaria. secreción de la <.,RH y la AC:l"l-1 con la conse-
El tratamiento en los homhrcs consiste cuente atrofia aclrcnocortical. r\sí que, si éstos
en la aelministración ele testosterona en una se descontinúan abruptan1cntc o no se incrc-
de sus muchas presentaciones. El tf'.ltamien- nlentan aclecuadamente durante un estrés fí-
to mi.-. barato t.~ el cnantato o cipionato ele sico in1portantc, puede precipitarse una crisis .m
t<.~tostcrona: en dosis ele 100 mg a 300 mg adrcnal. .-:
intramusculares cada dos a trt.~ scm:tnas, de- tos síntoma. de Ja insuficiencia adrenal -...
t:r
~
~

u-
pendiendo de la edad del paciente. los efec- secundaria son sin1ilarcs a aquellos ele la pri- u.
tos secundarios ele la terapia de reemplazo nlaria: e incluyen fatiga , debilidad clepresión ...
con testosterona en general ~ incluyen agresi- anorexia ~ náusea, vómito, diarrea, pérdida de
vidad, cmpcor.tmicntcl de la apnea obstructi- peso, artraJgias y marco postur.tl. Hallazgos de
va del sueño no tratada o de lr>s síntoma.-; de lahor:ttorio inespccificos incluyen hiponatre-
hipertrofia proscítica benigna y policitcmia. Si nlia, hipoglucemia anen1ia norn1ocítica: linfo-
se quiere lograr cclnccntraciones de t<.~toste­ cito. is, eosinofalia e hipcrcalcemia (raranlcn-
rona sérica n1ás fisiológicas, se puede utjlizar tc). la presencia de hiperpigmcntación de la
los parches n el gel ele t<.~tc>sterona. los par- piel y mucosas hipercalcmia y acidosis apun-
ches (2,5 a 5 mg) .se aplican sobre la piel de los tan m á.-. a insuficiencia adrenal prin1aria. '(. 1
muslc>s~ nalga.-; c.~palela o brazc>s y se cambian El enfoque inicial del paciente c<>n enfer-
cada 24 horas. las reacciones adve~a.~ como ntcclad hipotálamo hipofisiaria en quien se
eriten1a prurito e inflamación local<..~ .son quiere descartar deficiencia de A<.:rH se ini-
bastante comunes. r\ vect.~, en climas cálidos cia con la meeJición el el cortisol matinal (en-
y húmedos los parcht.~ se pueden dcspr ·n- tre hL-t 08:00 h v las 09:( h .. deficiencia
-
~ ~r- e 1 i1 1 1 el ta - fuié se a 1· · un cha n · t . ~-·-
,· n ·ce. ari n1tor ar: os 1 re es gil. S er ·so y r 8# •
séAcos de tcstostcmn~t despu6. ele iniciar el la insuficiencia adrenal queda prácticamente
tratamient<l. El ~eguin1ientc> se puede hac-er excluida. En aqucllcls ca.-tos en In" que se en-
clínicamcntc.' 67 1 cuentre un nivel de corti.sol intermedio o . i
Las n1ujcres prcmenopáusicas con hipogo- hay dudas, se realiza una prueba ele estimula-
nadisnlo secundario pueden tratarse con anti- ción con A(:T'I-1 o con hipoglucemia inducida
conceptivos orales (que contengan de 20 mg por isulina. Si el pico de conisol es menor de
a 35 mg ele etinilestradiol). ~lujeres posmcno- 20 J.Lg/L se confirma la insuficiencia adrcnaL
páusica.~ con útero pueden rccihir estrógcnos Sin cn1hargo ocasiclnaln1ente la prucha cnn
y progestágcnns en forma cíclica o continua. A<:TH puede s·e r normal en pacientes con
Si el útero ha siclo rc:mc>,riclo, ~e pueden ad- insuficiencia adrenal central, leve o reciente
minL-ttr.tr c~trógcnos en fclrma continua. La (menos de 6 semana.). •tj? Existe controversia
terapia de reemplazo hotanonal se dchc sus- acerca de si la. realización de la prueba de c. ti-
pe·ncler a la edad de la menopausia normal (;O nlulación con A<:'fH usando 1 J.LCS tiene mejor
años) a no ser que la paciente pr<.~cntc sínto- rc:ndinticnto diagnóstico que cuando se aclmi-
mas va-.omotnres ~ignificlti\'os. nistran 2;0 p.cg. tJn n1ctanálisis reciente no
l.os hnmbre..-. y las mujcre..-. que clesecn en- logró demostrar la superioridad de la dosis
gendrar~ deben recibir inyecciones ele gonado- haja de A<:TH. in
tropinas exógena~ , ya sea h<:Ci or Ll-1 , FSI~ o El tratamiento de la in.~uficicncia adrcrul
mcnotropina.-t. central con.-ti. te en el recmpl:J.Zo con glucocor-
ticoides, pero no minc:ralocorticnidt.~- Se pue-
Deficiencia de ACTH de utilizar hidr(lCOrtisona ( 1; mg en la mañana
La clefaciencia ele Ac:·rH puede ser aislada o y 5 mg en la tarde) o prcdnisona (5 mg en la
acompañarse ele otras deficiencia.-; hormnna- ntañana). La dosis se debe aumentar en eleven-
lcs hipofL'tiaria.-t. La causa mas común ele insu- to <le una drugía o enfernt~6t(lad importante.
ficiencia aclrcnal de origen central es la admi- En gcner.tt los pacicnt<.a.s que van a ser sc'l-
nistraci(>n cxógena eJe glucocorticoides, que ntetidos a una cirugía hipofisiaria requieren
de acuerdo a la cluración y las dosL~ usadas, n1ancjo con closis ele estrés de glucocorticoi-

31
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

d<.-s ha.4tta que se clcmuc~trc en el po~topern­ o ,,.i scer.d disminución ele la masa muscular
torio que la función de la.~ suprarrenales esr.i (sarcopenia) , osteopcnia, intc1lerancia a la glu-
normal. cosa, un perfil lipidico aterogénico~ disminu-
ción de la capacidad de ejercicio alteración ·d e
eficiencia de la TSH la c-alidad de vida y aumcnt<> de la mortalidad.
-e
V.
V.
El hipotiroidisn1o secundario a enfern1edad
hipntaJámica o hipofisiaria se acom(Y.tña por
<:l~lro está, que hay que tener en cuenta que
algunas de estas manif~tacioncs también po-
'&
- Jo general de la deficiencia concon1itantc ele drían cxpliorse:- al menos en parte por un re-
otras hormonas hipofisiarias. Los síntomas cnlplazo inadecuado o exccsi\'O de cstemidt.-s
son similarc..'i a aquellos pre...'ientc. en pacien- tiroxina u hormc>na.4i se..~ualcs.
tes con hipotiroidismo prin1:1rio e incluren Se ha definido como clcficicncia severa de
-
.:: intolerancia a l frío, fatig~ debilidad, ~omno­
Jcncia, constipación, xerodcrmia y aumento
la (jH en el adulto a un pico ele la CiH < 3
J.Lgll. en respuesta a hipoglucemia. Sin cnlhar-
d·e peso. Los hallazgos ele laboratorio in<.~pe­ go, la respuesta de h1 CiH \rana ampliamente,
cíficos incluyen anentia~ cle,·ación de la C:PK: aun cuanclo ~e con1para ese sujeto consigo
hipercc>l<.~terolemia e hipcrtrigliceridemia. mL4tmo. Se ha dicho que el nivel sérico del
la confirmación bioquímica se hasa en la IGF-1 ~ por .n o correlacionarse e.strcchan1cntc
presencia de 'f , sé rica por dcha jo del valor con el valor de la <iH en respuesta al <.-stímulo
normal ·e n pr<.~encia de 1~SH sérica baja e> .. in- hipoglucén1ico, no es ele utilidad para h~lccr el
apropiadamente•· normal. l>ara diferenciar la diagnóstico de deficiencia ele la <iH, excepto
enfcrmedacl hipotalámica ele la hipofisiaria se ral vez, en aquel paciente con déficit ele tcxla.~
puede hacer una prueba de estimulación con las otra.~ hormona.4i hipofisiari~~, en cuyo ca~o
·rRH, no existe respuesta de la TSH en la . e- • la probabilidad a priori ele ten ·r e ~ac· cncia <le
S 1 "Id s 9~l . " i a ·no Hi
m u~· .. t: ot Jo e i n in.'iulin . ~ liÍ n
. . ~ .. ntinistración de tiroxin~ u closis su- mcelad coronaria, epilepsia) se puede utilizar
ficiente par-.1 mantener h1 cc>ncentración ~crica la cc1mhinación de Ja <i~IRH ( 1 p.cg1kg 1\') )' la
de 1" Ubre le\'cmcntc por encima del rango arginina (30 gen perfusión continua I\' por 30
medio de lo normal. La medición de la 1·sH minutos). Si e. te es el ca.4tO: el punto <le corte
. éri<.:a no tiene ninguna utilidad par.t el segui- para deficiencia ele la CiH es 9 #J.Cg/L para per-
miento del paciente: en este caso. Ant<.~ de ini- sonas de peso not1nal o con sobrepeso y de
ciar la tiroxina , es nece~ario estar seguro que 4~ 1 ¡.tcg/1.. p~ra obesos. · ::1
el paciente no tiene insuficiencia adrenal con- La administr.tción. de la CiH en el pacien-
comitante, ante el riesgo de dt.-sencadcnar una te con hipopituitarismo debe con. iderarsc
crisL~ aelrenal, si el paciente no <.~tá recibiendo cuando a pesar de un recmplaz<> adecuado
glucocc>rticoides.I6 : J de la.4t otr-.ts hot·anc>na.~ hipoflsiarias faltant<.~
la!" enfermecladcs severas pueden causar éste aun refiere fatiga , disn1inución del nivel
C'ambios en las horm<>nas tiroidea. indistin- de energía, ganancia significativa de gr.lsa cor-
guibles ele las obsen·ada.~ en el hipotiroidL~­ po~ll }'alteración de la caJidad ele ,·ida inexpli-
mo central, parte de lo que se conoce como cadas. En <.~te <..-a'io se puede hacer una prueba
síndrome del cutiroidco cnfcrnto (\'éa.~e ti- ter.tpéutica pc1r seis m<.~cs: con el objetivo de
roictcs). mantener el nivel del ICjF-1 en la mitad del ni-
\'Cl norn1al para el sexo y la cdacl del paciente.
Deficiencia de la <iH de inici<> n c:l adult<> ()tros problema..~ , come> la ostcopcnia, la os-
]\fucho se ha escrito en la última década acerca teoporosis y la hiperlipidemia, son mejor tra-
cl·e la deficiencia de la (jH en el adulto. Aun- tados, y con mucho menor co~to , C<">n hisfosfc>-
que la mayoría de los autores la consideran natos y estatina.~, r<.~pectn·antente .l'· 1
una entidad que ~icmpre requiere tcr.tpia de La terapia de reemplazo de la CiH elche
reemplazo hormonal otros inciU)'endo el iniciarse con una dosis ele O, 15 mg a 0 ,30 mg
aut<lr, no.I"' •J l.a. manifestaciones clínicas que subcutáneos cada noche. Esta dosL'i se aumen-
. e atrihu)'en a la cJeficiencia de la <rH son fati- ta gradualmc·ntc en Ot 15 mg al día, cada. mes
ga, acumulación cxcesn·a de grasa abdominal hasta alcanzar la dosis de mantenimiento .• la

32
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

cual genef'.llmcnte no sobrepa... a 1 O n1g al elía tión. alin1enticia. El dañcl hipotalámico agudo
( 1 n1g = 3 lli ). l.os efectclS secundario:r; depen- puede prcxlucir hiperglucemia en cambio la.s
den de la do!'iis e incluyen edema, sínclromc lt.~iones crónicas raramente C'.Iusan hipoglu-
del túnel carpiano, anralgia.~ e intoleranda a cemiaP• .e:J.~6 , (para mayores clctalles véase ca-
la gJucosa. El tratamiento con la (i·H es extre- pítulos 19 }' 23).
madamente caro. r~:¡ El hipotálamo regula la temperatura cor- .m
poral. El hipc1tálamc1 :Interior tiene neurona.s .-:
sensitivas al calor y al frícl, las cuales son capa- -...
t:r
~
~

u-
cc.~ ele rcspclnder a c~timulos an1hientales. La u.
serotonina liberada en el hipotálamo es capaz ...
El hipotálamo pt:sa apmxin1adamente 4 g. l..a de estimular la proclucción ele calor en t.~ta
disfunción de esta glándula se presenta úni- zona, efecto clebido a la liberación de cateco-
canlentc cuando existe conlpr<>miso bilateral lamina.'t. El hipotálamo posterior en rcsput.~ta
Los tumort.~ ele esta región solamente se ha- a estímulos del hipotálamo anterior, e~ e1paz
cen clínicamente sintomáticos cuando han al- ele: conscn~r el cllor por medio de \'a-;ocostric-
canzado tamañc>s significativos. <:omo hecho ción y el t.~calofrío. La acctilcolina inyectada en
importante la obstrucción del tercer ventrí- el hipotáJamo posterior produce hipotermia.
culo con la consecuente aparición de hidro- L1 tlchre producida por las infecciones se ori-
cefalia puccle d~lr origen a las manifestaciones gina en el hipotálan1o. Se cree que las célula.s
del hipopituitarismo ele origen hipotaJán1ico. fagocítiets del c1rganL'tmo producen citocinas
Se pueden prc.~enmr síntonla.'i neurológico5 del grupo intcrleucina-1 y el factor de necrosis
por con1prcsión del nervio óptico, quia.'tma tumonll capacc.-s de estimular el hipotáJamo
o sus conexiones. los tumores hipotalárni ·os anterior para producir pr ta andina.~ E~, .. que
ii) me p ac: rod c"v com m· o d~ os co ~- A"an la hi a h.t ñ n 1 ~r. •
1~ Hu
......__..
ro ta B te ral~~-~ · .._..,.
1
1 s 1 . i o nc i ' t3J á .. ti el n p.m·
El hipotílamo tiene impor , ntcs funcic>- ducir anormalidadc..-; en la regulación de la
ne~ no endocrinas entre las cualt.~ están las temperatura. l.a... lesiones hipotalámica.~ pos-
siguient<.~: tcriore. extensas put.~lcn producir poiquilo-
El hipotálamo ba.'tal controla la estabiliza- tcrnlia, aumcntcl ele la temperatura corporal
ción del pc.-so. En el hipotálan1o existen zonas ntayor de 1°<: con can1hios de la ten1pen1rura
involucrada.-; en las sensacionc:..-t de saciedad y• ambicnctl. Las lc...-;ion<.as difusas clcl hipotálan1o
el apetito. Se ha creído que la zona ventrome- raramente causan hipotermia. L'l agenesia clcl
diaJ del hipotálamo controla la saciedad y su cuerpo calloso .r uede producir hipotermia pa-
región latcr.tl regula la sensación del hambre. roxística originada en sudoración, ,·asodilata-
Las scnsacic1nes de saciedad y del apetito pue- cic)n, hipovcntilación )' arritmia... que pueden
den ser c. timuladas por ncuropépticlos )' por mejorar con anticonvul-;ivante:r; clonidina y ci-
ciertos neurorrasmi_sorcs. El apetito es c:stimu- proheptaclina. l.a hipenermia severa trasitoria
lado por el ácido gamaminohutírico (<iABA), puede acompañar una hcmorr.1gia en el tercer
la dop!tmina las heta cndorfinas la.'t encefa- ventrículo, la cirugía hipotalámica o el infarto
lina~, el neuropéptido Y (XP\) y la ghrclina. hipotalámico. l.a insuficiencia adrcnal puede
El apetito c.-; inhihido por la serotonina, la nc>- producir hipencrania severa y el hipcltiroidis-
rcpinefrina, la colccL'ttoquinina la neurotesi- mo~ hipotermia.l'~... ,

na la "fi~J.I, la bombcsina la somatclstatin~ la L'ls lesiones en el centro del ~ueño loc~­

naloxona v el VI P. La obesidad en los humanos lizado en el hipotálamcl anterior pueden pro-
"'
puede: asociarse con lc..-;iones en la \'ecindad ducir insomnio r agitación como ocurre en
del núcleo \rc:nrromedial. <:on le:r;iones en esta pacientes con encefalitis. El compromiso clcl
área se prt.-senta hiperfagia marcada probable- hipotálamo posterior puede producir somno-
mente dchida a un vaciamiento rápido del es- lencia marcada. l...a.'t lesione..~ más extensas de
tómago la cual puede de. apar<..~cr cuando se esta regi6n que ~e extienden a la zona rcticu-
alcanzan cienos ni\'elcs de pe. o. l.as hornlo- l:tr proclucen coma.
nas tiroideas y las aclrenales pueclen mmhién l..as lesiones de los núcleos \'entromedia-
influenciar el comportamiento en la inges- lt.~ y prcnl~lmilart.-s producen compromiso de

33
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

la mcn1oria anterógrada como en el sínclrome remanentes de la bolsa de Rathkc..• entre la

de .K or.sakoff; la n1emoria retrógrada general- adcnohipófisis y la neurohipófisis. Aunque
mente está intacta. las lesiones hipotalámicas pueden situarse en cualquier sitio a lo largo
extensas producen clemencia. Aún csci bajo del canal Cr'.tncofaríngeo, la n1::1yoria de ellos
investigación e l p'apel que ju<.~an la AC:1'" H sus son supl".tselares y 15?,}-20% son íntraselart.~.
-e
V.
V.
fragmentos, la va~oprcsina y la oxitocina en la
integradón de la mcmoria.l'
L<ls craneofaringiomas no tienen c~ipsula, son
histológicamentc benignos y constituyen del
'&
- El hipotáh1n1o controla la scct mectiante la 3 ~.-; % de Jos rumore..~ intracrancanos. La mi-
producción de c:.n1bios en la osmolaridad del tad sc>n quísticos) 1-% son sólidos y el reste>
plasma producidos por ~1 s<.-crc..~ ión de vasopre- .son mixtos. la gran n1ayoría presentan calcifi-
sina en el hipotálan1o (\réasc ncumhipófL-;is) . caciones intratumorales y c.~tán rcvcstictos por
-
.:: El hipotálamo antcriclr organiza lo. c~aí­
mulos parasimpáticos que salen del hipotála-
cpitelicl <.-se:amoso estratificado. los craneofa-
ringionla.~ tienen una incidencia de 1,3 pacien-
mo y el posterior, los sin1páticos. La hemorra- tes por millón de person::L-; por año y son má.s
gia suiY.tracnoidea puede causar hipotensión ~ comun<.-s entre lo, 5 y 1 año. ele edad y des-
hradicarclia, anorn1alidadcs clcctrocardiog.ráfi- pués de los 50 años. l79 • '1
<.~as y necrosis cardíaca. l..a epilepsia diencefáli- L'L-; manifestaciones clínicas iniciales e-;tán
ca es un síndmn1e raro caracterizaclo por c risis rclacionacJas con compresión o inV'.L-;ión ,d e
paroxísticas de hipcr'a~cti\"idacl autclnómica . . ·o estructuras \'ecinas a la hipófisL~ )' el hipotá-
se ha dcn1ostrado que este . índromc sea de lamo, como cefalea, tra..~tornos visualt.-s, hipo-
origen epiléptico }' no responde a los anticon- pituitarisnlo~ diabetes insípida o hidrocefalia.
vul~ionantes. Rarv.tnlcntc la ruptura de un crancofaringioma
Se h:1 dcnc1n1inado síndrome cliencefálico • quístico hacia el líquido cefal r · í eo puc-
d · 1s iñ l.li n·un· 1J n e e , ~ i6n. cnin it · M •1
hi e in .·, v, ot . ma 1fj • taoton s oFi - (le
das cAl glioma.4¡ del hipocilan1o anterior. La } rolverse sintonláticos.
mayc>ría de los niños n1ucrcn a los 2 años pero En los rayos X se pueden apreciar calci-
en los que sobrc\'ivcn el cuadro clínico cambia ficacionc. granulares o cunrilíneas en la ma-
a hiperfagia, obt~idad e irritabilidad. 77 yoría de los niños y en. algunos adultos con
Lrut tumc>res hipotalán1icos de crccimic:n- craneofaringioma. c:uando se utili7~ la T<: se
t<l lento producen demencia, trastornos del dcscuhrcn calcificaciones intratumoraJcs en la
apetito, ohc.sida<l o emaciación. los tra4¡tornos gran n1ayc1ría de estos tumores en adultos. la
agudos del hipocilan1o producen con1a o tras- RM ayuda a establecer la relación del tumor
tornos del sistema ncn•ioso autonc>mo. con las estructuras vecinas en forma más ade-
Entre la.4¡ lesiones del hipotálan1o :tntcrior cuada. ·rencr en cuenta que los germinoma.4¡
están: los crancofaringiomas~ los gliomas del hipotalán1icos tamhién pueden calcitlcarsc. •1
nervio óptico, los mcningioma.s de la silla tur- La terapia del craneofaringioma n<l es n1ur
c~ , las enfermedades gJY.tnulomatosas, los ger- satisfactoria. El tr'.ttamicnto de elección es la
minonla4¡ r lo$ aneuri_smas de ~1 carótida inter- rc..-;ccción quirúrgica con o sin r:1diotcrapia. Si
na. Entre la.4¡ le..-;iont.e.s del hipotálamo posterior la cirugía no puede ser curativa) debe ser al
están Jos glioma.~ los hamartomas, los cpendi- menos paliativa.l· ·· - r\lgunos prefieren la re-
monlas, los gettnin·o mas y los teratomas. sección parcial, con e l fin de e\·itar el panhip{>-
La pubertad precoz, cspt.~ialmente en hom- pituitarismo: seguido de radioterapia. En ca-
hrt.~, puede a-;ocia~ con pincaJonl~ct. los gc:r- sos consider:1do. inoperahlcs . e utiliza radio-
minoma4¡ que se acompañan de puberrad pre- terapia como tratanlicnto inicial. 1 .:¡ Se elche
coz producen gonadotropina coriónica de ori- corregir el hipopituitarL-;mcl adecuadamente.
gen cctópico )' ésta es la causa <Je L'l activación
gonadal y no las gonadotropina..4¡ hipoll.4¡iaria.-;. 1\Jm,>rcs gcrn1inalcs
Esto. tumores se originan en la panc posterior
Crancofaringioma del tercer \'entrículo, en la parte anterior o en
los craneofaringioma..4¡ sc1n rumores epitelia- amhn-; sitios. ·ramhién se les llama teratoma.s
les de origen embrional que se originan de atípicos y antes se confundían con los tumort~

34
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

parcnquin1atosos .rinealc.-;. <:uando están lo- Ant<..-s se tenía temor de la cirugía de hi-
calizacJos en la panc anterior del tercer ventri- pófisis, realizada por craneotomía por su
culo se clcnominan pint.e.alonlas cctópico!;. tos n1orbimortalidacl no cles<..~da, pero en las úl-
geraninomas pueden infiltrar el hipotálamo y tinlas décadas con la introducción de la ciru-
en ocasiones dan origen a metástasis en eli..C:R gía tra. csfenoidal las expectativas de \'ida )'
o a clistancia. el pronóstico de los pacientes han mejc1rado .m
la n1ayoria de los pacientes con c. tos tu- significativ:tmentc, al mismo tien1po que ha .-:
more..~ tienen diabetes insípida y graclo..'i varia- siclo posible conseguir C<">n esta cirugía de hi- -...
t:r
~
~

u-
hl(.~ de hipopituitarL'imo. La pubertad precoz póft.-.Lt.t éxitos si m iJares, en casc>s selecciona- u.
que producen estos rumores se dchc a la se- dos a los c>btcnidos con la cirugía trascraneal ...
creción cctópica de gonadotropina corióni- y aún mejores. lnfortunaclan1cnte con an1bas
ca. <:Omo manifestaciones comunes c. tán la cirugía. con frecuencia t.~ imposible c>btencr
diplopía, cefal~t, lerargia) vón1ito, pérdida ele la curación de los tumor(.~.
p(.-so e hidrocefalia. (:onlo estos tumores son Es probable que el tratamiento n1édico
r.tdi<Jsensihl(.~ es conveniente hacer un cliag- llegue a mejorar mucho m:i.¡ con lc1.s años
, .
nostaco precoz. gracias a nuc\'ClS descubrimientos farn1acoló-
•
la clcV'.lción de la gc>nadotropina coriónica gtcos.
o de la alfa-fctoprotcína en ell.C:R son diagnós-
ticos ele tun1orcs gern1inales (en ca'ios positi-
vos no se necesita biopsia del tumor). <:uando REI:ERENCI.~S BIBLIOGR.{FIC:\S
estos hallazgos son negatiYos dehc proceder-
se a la biopsia, sien1pre y cuando la 1(.-sión sea l. R'>biS<)D ACi 1 \'~rbali..~
jf''. Anterior pitui-
ahordahlc. <:omo terapia se ha utilizado la ciru- tary gland. In larscn PR Kr cnbcrg HM
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por el aumento de los métodos ele cliagnÓ~'i­ 4. Giustina A, \·ctdhuis JD. l~thoph~iology
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costosos. lnfortun:tdamente para muchos secretion in experimental animals ancl the
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d(.~ enclocrinas permanecen ignoradas por lo 5. Ja e C.A.. e ot FR, Bar an :\L. Invol-
inespecífico de sus .signos y síntomas en varias vemcnt of cndogcnous gm,,rth hor1nonc
de ellas, pero m:i~ con1Ún por falta de interés y (Ci H)-relc..~sing hc1ranonc in thc (,H res-
de cnscñan7.as n1éclica.~ aprophtdas. ponses t.o physiological and pharntacolo-
Año.'i atrás el cliagnóstico de un rumor hi- gical StimuJi. ) C:Jin ln\'CSt. 1996; 97: 93 -
pofisiario era sinónin1o ele cirugía o radiote- 940.
rapia y no ele tratamiento n1édico pero en el 6. CJ arib SD Wicrman ME. Shupnik ..~,
momento actual, es posible tratar con éxito ct al . . folecular biolog)· of thc piruitaf)·
casos seleccic1nado. ele (.~tas neoplasias en es- gonad<>tmpis. Endocr Rev. 1990; 11: 177-
pecial los prolac:tinoma.~ los secrctorc.e.; ele (i 1-1 199.
y de 1~H gracias a la existencia en el mercado 7. Filicori M. Sant<, ()
~
~tcrrian1 GR. et
de agonisL'lS de la dopamina de análogos de al. <:h:w.tctcrization of thc physiologic pat-
la dopamina, y de antagonista-. de los recep- tern c>f epi~odic gonadotropin . c'Crction
tor(.~ ele la hormona del crecimiento.• como el thmughout thc n1c:strual cyclc. J (:lin En-
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axones distales ele las neurona. magnocclula- cífico de neurona.-; magnocelularcs las cualt.~
rcs cuyos cuerpos se originan en los núclt..~>s se encuentran en compardn1entos en lugart.~
supraóptjcos y paravcntriculares del hipotá- cletcrn1in:1dos de lo. núcleo. supraópticos y
lamc> anterior. Estc1s axones elistalcs pc1.seen paravcntricuL'lres. Esto sugiere que cada hor-
gránulos neumsccrctorcs que almacenan las nlona tiene su propio mt..-canismo de libera-
hc>rmonas ncurohipofisi~1rias preformadas ción y regulación , siendo independientes en-
(vasoprcsina y c1xitocina) , lista..4i pa~.t su lihc- tre si.I.:J Los núcleos paraventricularcs también
r'.tción. El diafragn1a de la silla la divide en dos contienen neurona." par\'icclularc.s, las cualt.~
regiones superior (infundihulo o eminencia sintetizan otros péptidos (<:RI-1, ''fRH soma-
media) e inferior (proceso infundibular o pars t~'itatina) y opiodcs que v·iajan a la eminencia
ncrvo.sa).r•1 n1cdia, L1lto cerchral )' n1édula espinal, donde
Dun1ntc la cmbriogént.~is las células neu- son in1portantt.~ en diferentes funciones auto-
rocpiteliales que tapizan el tercer vcntrtculo nómicas neuroendocrinas. P J
se convierten en las neuron~" magnocelula-
.r cs micntr.1s cn1igran later.tl y superiormente
con relación al quiasma óptico y a la. parceles SíN 'ESIS \ . L H : nACió.. '
del tercer ventrículo, formanclo los núcleos 1)1~ \ 'AS(>I,RiiSI A
supraópticos y pa~1ventriculares, r~'ipecti\'a­
mcntc. I'J La V'.t.soprcsina (AVP) u hormona antidiurética
J.a irrigación sanguínea de la neumhipófi- (ADI-1 por su sigla en inglés) es un nonapép-
sis se hace por meclio de la." arterias hipofisia- ticlcl originado de un precursor polipcptidico

39
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

(prc-pr<>-AVP-NPII), el cual contiene, además 2% (2,H a 5,6 m()snl/kg) , suprime rv.ípidan1en-

de la .-\VP, un péptido ele señal, un tripéptido te la secreción de AVP, lo nece..-;ario para pro-
conector, ncumfisina 11, un an1inoácido básico ducir una diur~-;L~ acuosa n1á.xin1a. lgualn1cntc
y un péptido glucosilado llan1ado copcptina. un aumento en la toniciclad plasmática ocasio-
El gen que codifica la A\'P contiene: tres exones na un incremento en la secreción de A\'P sufi-
v.. se sitúa en el cron1osoma 20. 1~1 ciente para producir una anticliuresis máxima
l.a principal función ele la AVP en humanos ante. que la o. molaridacl plasmática exceda el
es la reducciiln clel flujo urinario al aumentar valor normal. '
la r<.~bsorción de agua libre ele solut<>s en. los En sujetos norn1alcs el umhraJ del clsmos-
-
..e túbulos contorn~.tdos elistal ·s y col<.-ctores rato varia entre 27- )' 295 m()sm¡kg. La sensi-
E
... del riñón. Esta acción es mediada por los re- bilidad ele la respu<.~ta ele la A\,· p a la estimu-
-zu ceptores V2 situados en la superficie serosa lación osn1ótica también varía amplian1cnte.
de las células principales. En ausencia efe A\'P, Est.'ls fluctuaciones entre inclividuos ele la mis-
Jos rcccptort.~ V2 e.-;tán in:tctivos, y la.s células m•t especie parecen estar determinaclas gené-
que recubren los túbulos colector<.~ son im- ticamente. "fan1bién existen diferencia.~ en un
pelaneabl<.~ al agua. El ultr-.1filtr.tdo diluiclo mL.,mo inclivicluc> clurantc etapas diferentes de
proveniente de la parte proximal del ncfrón la vida como se refleja en un menor umbral
pasa inalterado por su parte distal, )'se excreta osmorrcgulatorio durv.tntc el en1bar.tzo )' la
en un volumen relativamente grande de orina fase lútea del ciclo menstrual, y en un aun1cn-
no concentrada (eliurcsL~ acuo. a). La unión de to de é. te con la \'cjcz.16
AVP a este receptor incren1enta la formación Los estímulos no osmóticos para la libe-
de ,&\Ttlt P cíclico, lo que origina un aumento ración de A\' P incluyen la hipc1volen1ia y la
en el nún1ero ele unos canales <.~pccialcs he- • náusea. <:aícla'i en el volumc· 1 smático o
e "'éde 1 . ~ft F 1 (;(..¡ d 1
. en: ·o e a u a scgui ·sta e gt'.tdi n e na me to
osntó ico creado por el medio hip rrónico ele e <.!ctos hcn1odinámicos son mediados por\'Ía..,
Ja médula renal adyacente. Este nlO\'imicnto nervic>Sa., originada...., en receptores que son
ele agua sin soluto. aumenta la concentración scn.-;ibles a cambios ele presión .situados en la4t
urinaria y reduce el tlujo urinario en propc>r- paredes de la aurícula izquicrcla r las grandes
ción directa a la concentración sérict de A\'P. arteria.-;. los impulsos originados viajan al tallo
En personas sanas) una antidiuresis n1á.xin1a cerebral por medio de los nervios craneales JX
(u na osmolaridad urinaria ele 1200 m<>smlkg }'X, de donde las ví~L'i posinápticas ast.ienden
y un gasto urinario de 10 ml)kglclía) se logra hasta el hipcltálamo para intcr.tctuar con im-
con un nivel sérico de AVP de 3-5 pg/cll. 1 pulsc>s pro,·cnicntcs de Jos osmorrcccptort.~.
la secreción de AVP ocurre en respuesta a l.a náusea es un estímulo rápido)' potente que
estímulos osmóticos }' no osmóticos. En con- puede incren1entar la secreción de AVP ha.4ita
diciones norntalcs el estímulo n1ás importan- 500 veces por encima de lo noraual Ji
te es la presión osmótica efectiva (tonicidad) La capacidacl de la A\'P para impedir la pér-
del plasn1a y líquido extracelular. los princi- dicla de agua está limitada hasr:t cierto punto
pales contribuyentes ele la tonicidad son la ya que para excretar la carga de soluto que se
concentr.tción ele sodio sérica y sus aniones proclucc diariamente se necesitan 6-10 n1Llkg/
acomp~tñantes. ta úrea)' la glucosa tienen un dút ele agua. Igualn1cnte: la evaporación de
papel menor dehido a que ambas . e equili- agua a tra'l¿~ ele Ja piel y lc>s pulmones ( pér-
hran con rapidez a an1hos. lacios de la mem- didas insensihlcs) corre!C'ponde aproximada-
brana celular sin ocasionar movimiento ele mente a 10 n1lJ kg/día. Para compen.-;ar esta..,
agua concomitante.l•l pérdida.., ele agua que son irreducibles se ne-
la osmorrcgulación de la secreción de A\'J> ct.~ita otro mecanisnto fisiológico que r<:cm-
ocurre por n1edio de osmorrcccptor<.~ sirua- place r.ípida )' totalmente, <..~ta deficiencia:
clo~ en el órgano circunventricular del hipo- la sed. La sccl también está re~lada por os-
tálam() antcromcdial. Estos osmorreccpton:s morreceptc>rc.s hipotalámicos que son cxqui-
. on tan .sensibles: que una clisminución de la sitanlentc sensibles a C'.1n1bio.s en la presión
tonicidad plasmática ran pequeña como del 1 o~mótica efectivv.t <le: lo..~ fluidos corporales. Es-

40
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

tos osmc>rreccptores son diferentt.-s a aquellos .Ambas forma.s pueelen ser parciales o comple-
encargados ele la liberación de AVP pcm se en- tas. La DI gestacional se debe a la clcstrucción
cuentran estrechamente rclacion~1dos. El um- cxcc~iva ele AVP por la vasoprt.~inasa placen-
bral osmótico para la sed c.~ - a 10 m()sm¡kg taria. l.a polidip~ia primaria y el consumo
mayor que aquél para la liberación de A\'P.I" excesivo de agua resultante: ocasionan una
supresión continuada de la secreción de AVJ.>
y, por ende, poliuria (tabla 3·2) . '
DIAHF.. 'f.S 1 ,SÍI•JDA (DI)

la diabetes insípida (DI) t.~ un síndrome ca- Diagnóstico diferencia de la poliuria

racterizado por la excreción de volúmenes Existen tres tipos ele poliuria: acuosa, ele solu-
anormaln1cnte grandes ele orina diluida. Los tos y mixta. La poliuria acuosa ocurre por una
síntomas asociados con la DI son poliuria, ingestión cxccsi:\'a ele líquidos o una dismi-
nicturia, polielip. ia y, en niños, enuresis. A nución en la reabsorción renal de agua (DI).
veces tan1hién fatiga dchido ~l la interrupción Debe elifcrenciarsc de la poliuria ocasionada
frecuente del sueño ocasionacla por la nictu- por cloruro eJe soclio (diuréticos o ncfropatías
ria. La DI per se no se acompaña de ninguna perdedoras de sal), bicarbonato (ing(.~tión de
anormalidad al examen físico v, los c~ímenes álcalis), n1anitol urca (estados catabólicos,
de laboratorio son usualmente norn1~lles. Sin tr.ttamiento del cden1a cerebral) : glucosa (dia-
embargo, paciente. adípsicos o aquéllos que betes mellitus) o agente.-; de· contraste radio-
no tienen acces·o libre al consumo ele líquidos lógico.t•oJ
pueden presentar signos ele deshidratación,
hipovolemia e hipcrnatremia. • • Enfo ue diagn,)stico de
E rime ~ n a ~u
n poliu ia o si. e en 1 ua i tea ión de
la DI se clasifica en central nefrogénica, gcs- volumen ele fluidos ingeridos en 24 horas y en
tacional y DI con policlipsia prin1aria ( abla la me<lición del volumen, c>smolaridad y con-
3-l) . La DI central se hace manifiesta cuando tenido de crcatinina en una muestra de orina
se destruyen n1á.s del 80~' de las ncuron~ls de 2 hora.-; o an1bos. El diagnóstico <le DI se
magnocclulart.~ productoras de: A\'1~ La .D I sospecha si el volumen urinario es mayor de
nefrogénica ocurre cuantio el órgano efector 50 mL.'kgldía, la gravcclad específica y la osmo-
(el riñón) no responde a la acción de la AVP. laridad urinarias son menores de 1OlO v., 300

Tabla 3·1. Clasificación dé la diabétés insípida.

!&11' (;.-¡fl ~ --'"" -

...... u n l n iltiL.-t,
.......

Disnlinuci6n de la scca·cción de AVJ~ • curogé nica .

• Ct·ancal.
• C',cntral.
• Hipotahtnlica .
• curohipofl. i~u·ia .
• Sensible a AVI~
O isnlinuci6n del efecto de A\' P. • cfrogén lc!l .
• Re~ i.. ten te a A\'1' ¡lt'inlatia.

Co n~ unlo excesivo de agua .. • l•oUdi¡>. ia pa·inlat·ia .

. cd inapropiada. • Di¡>sogénic:a .
S . "O .. ...
• IC IS. • P. icog ·nica ..
Auancnto del C!ltabolisnlo de AVI~ • Gcs1acional.

41
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

m<>sn 'kg de agua rt.~pcctivamcntc- la tasa de menc>r de: 300 m()m.s/kg antt.-s y después de
excreción ele solutos (v-olumen urinario en L x estos dos eventos. Sin cn1h~lrgo, .si la osmola-
osmolaridad urinaria) es menor ele 1; m<>sm/ riclad urinaria está entre 300 y 7 50 m()snl/ kg
kg de peso corporal/día y no hay glucosuria después de la depri\"3CiÓn hídrica )' <..~ menor
significati\'a. ele 750 m()sm/kg clt..-spués ele la inyección de
l na \'CZ • e cc>nfirmc que el paciente tiene DDAVP. el diagnóstico puede ser tantcl 1)1 cen-
poliuria acuosa, se mide la o. molaridad )' el tral como DI nefrogénica parcial o polidipsia
soelio séricos durante el consun1o de líquidos primaria.l 1 .:1
con lihrc demanda. Si an1l>o~ t..-stán por encin1a
-
..e del valor notanal (mayores ele 295 m()sm/kg y Prueba de in usic)n e sc,luclón sali11a hi-
E
... 145 n1Eq/L, respectivamente) se puede descar- pcrtc)nica. El paciente debe yacer acostado ·e n
-zu tar polidipsia prin1aria con cencza. Por el con- una camilla. Se canaU7.a una \'ena periférica y
trario.• si el sodio y• la osmolaridad sérica están se pcrfundc solución salina al 3% a 0 ,1 n1IJ
d ·c ntro ele límites not anales (con1o ocurre en la kgln1in hasta. lograr la conccntraciéln ele sodio
mayoría de los pacicnte..-t) , la polidipsia prima- y la osmcllaridacl . éricas un poco por encima
ria aún está en la baraja ele las posibilidacles. del valor normaJ (lo que usualmente toma
En cualquiera de los dos casos par'.l confirmar 1 ó 2 hora.¡). f!-..¡tas dos 't'ariablt.-s se miden al
sin ninguna duda la DI }' dasifietrla apropia- empezar la infusión )' lut.~o cacla mcclia hora.
damente se realiza una prueba de restricción 'fan1bién se o'b tienc un nivel ele A\rp basal y
hídrica. Si ésta es cluclosa o cquí\'oca, se procc- otro aJ te11ninar la prueba. El diagnóstico del
d·e a reaJizar la prueha ele infusión de solución rjpr) de DI se realiza al relacionar Jos valor<..~
salina hipertónica intra\'cnosaJ JI séric-os de A\' P con las o~molaridades sérica..c;

."
-....,.,n •
.
la~ui
~

<l. anu.-s e t> e - ·rn\''2,,,n~

1
zar es~ prueba elepende de la sc\'cridad de la potálanto-hipofisiaria para descartar alguna
poliuria. El peso elcl paciente, el \rolumen la deJa..¡ causa...¡ que se mencionan en la 'thl:t 3-2
osmolaridad y la gra,redad c..-tpccífica urinarias )' figur;L-t 3- v -3-2. En el 85~ti-90% de las perso-
se registran cada hora. La prt.~ión arterial, el na..4i sanas y de los pacientt.~ C<ln polidipsia pri-
pulso y la osn1olaridad sérica se controlan maria, la neurohipófisis en1ite una señal hiper-
etda dos horas. La prueba se tern1ina cuando intensa ("mancha brillante'") en la.4i t<>nlas ..f l.
el peso del pac iente cae n1ás del 3% conlpara- Esta señal. está ausente o es mucho menor en
do con el pc:sn inicial, la osmolaridad urin:tria la n1ayoría ele lc>s pacientes con DI central. Sin
es mayor de 800 nt<>sm/ kg la osn1olaridad uri-
1 embargo,. ha}' que tener presente que algunos
naria ha v:triado n1c:nos de 25 mC)slllJkg entre pacientes con DI nefrogénica también pudie-
dos n1ucstras urinarias con.secuth·~c;, el pa- ran carecer de este hallazgo) por lo que la rcso-
ciente está hipotenso o dt.~pués de 6 horas ele nancja magnética solo debe reali7~rsc cuando
iniciada la prueba. En este mon1cnto, se n1idc el diagnóstico de DI central c. de certeza. 1 1
e l nivel sérico etc la AVP )'se administran 2 p.g Si después de tO<Ias esta..¡ prueba.¡¡¡ no se ha
intramusculares de DDAVP ((1-<Jcsamino-8-D- podido diferenciar entre la DI central )' la poli-
arginina ' ra.-;c)presina) (dcsmopresina). tJna di p. ia p rimaria, puede rccurrirsc a una prueba
hora más tar<tc! . e obtienen la osn1olaridad terapéutica cc1n I)DA\rp durante el consumo
. érica y el volumen, la gf'.tvcdad específica y de líquidos con libre demanda. El paciente se
Ja osntolarid:td urinaria$. La rt.~put..a.sta normal hospitaliza por 4H hora-;, y cada R hor.ts se mi-
es el incremento de esta última por encima ele den el sodio } r la osmolaridad sérica.ct, y el volu-
1;0 m<>sm/kg después de la. depri\·ación hí- nlen y la osmolaridad urinarias. l..os pacientt.--s
drica. La DI central se diagnostica cuando la con polidip. ia primaria desarrollan hiponatre-
n.-tmolaridad urinaria es n1cnor de 300 nt()sn1/ mia aquellos con 1)1 ncl. ••J
kg después ele la clcprivación hídrica y mayor <:uando la DI central es aparcntcn1ente
de 7;0 m()sm/ kg después de la administración idiopática: se puede obtener una radiclgrafía
de DDAVP. La DI nefrogénica, en carnbio, se de tórax r niveles séricos ele la enzima conver-
diagnc>Stica cuando la osmolaridad urinaria es tielora de la angiotc~-tina y ele la ~ fetoprotcína

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 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 3-2. Patogénesis de fa diabetes insípida.

Gcné1ic~. • Auro~ónlica doaninantc ( a"'o n1osoana 20. gen AVP- Pll).

• Auto.. 6mica rccesi a ( a·on1oson1a 20, gen .t\VP- Pll).
• Rcccshra ligad~1 al cronlo. oma X (cronl~ oo1a ~ q28) .

Congénit~. • D~pla. ia, .. cptbptica.

~ oda da con el efe tos faciales de la Hnc.~ n1cclia (labio ICJ)OI"'i no paL1daa• hendido).
• . índtontcs holopro. en f:tlicos.
• A gene.. ia o hipogcne. ia de .la ncutohipófL is.

Adquia·ida. • . fa. unla eran ocnccfálico.

• CituEtía o radiotea·apia del áa·ca hiJ>Otál:uno hipof~ iarla.
• copla.. ias (ca'ancof:u·ingion\~1 , gcrnlinoana, aneningioana adcnon1a hiJ)Ofisia·
a•io nlctást;tsls llnfon1a, lcuccn1ia).
• Ga-anuloanas (. arcoido.. is, histiocir~ is, ga';lnulonlatosis ele \'Q'cgcnca·).
• Infecciones (nleningilc ca·ónica, encefalitis \'ir-.11, lOXOJllasnlo.. is).
• Autoinn1unc (lnfundíhulo neu1Xlhipofl. itis linfocfrica, LES).
• 'foxinas (ofldisnlo).
• \ tasculat (sínch·oanc d · . hcchan. ancutisnla, cnccfator)~ltla hipóxico 1! qu ·rnica).
• ldiop ~ tica

Gc 1é1ica.

Adqu ia•ida. • f\tcclicanlcnros (litio dcmc lo iclina, anforc1'icina H.. tifantpicina, cispbtino).
• (\tcl:lhóli • (hipct·calccnlia, hiJ>Ocalcania).
• 1\tccánica (in.. uflcicncaa renal aguda po.. tol t1·ucti a).
• Va. ular (3ncnli3 falcifoa·n1c, i5quc1nia).
• copl. ia (s:u·ooana).
• Ga-anuloana (~r oidosc ).
• lnfih~ción (anliloidosis).
• lcliopática.
Polidipsia. • P. icogénica (c.. quizofa'cnia, nlanía ~ desorden ohs.csi o co1npul. i o).
prirnaa·ia. • Dil)sog ·ni a (ncuro. ~u·coido e . c. lcro. i! nlúhiplc aneningiti.. tuber-culosa,
traunla craneal ~ idiopática).
Gc tacional.

y la subunidad ~ de la gc1nadotropin.a corió- plazar la deficiencia de agua y restituir cual-

nica human~1 para <lcscarrar sarcoidosis y gcr- quier otra pérdida ele líquidos concomitante.
minoma, respectivamente. ]"ambién se pue- A largo plazo, la meta es eliminar la poliuria
de repetir la rc~onancia n1~1gnética. del área y la polidipsia. Los pacientes con un meca-
hipotálan1o-hipofisiaria 6 a 12 n1e~cs <lespués, nismo de la sccl normal y acceso libre al agua
dchidcl a que algunas ''cces, estos tun1orcs no pueclen mantener una osmolariclad y soclio
son aparentes inicialmente. sérico nc1rmales. Sin cn1bargo, pacientes
adípsicos o hipodíp:c;icos o aquellos sin acce-
Tratamiento so libre al agua pueden dc~arrollar hipcrtoni-
~lancjo agud e la DI (hi crnatremia). cidad severa. En pacientt.~ con hipovolcn1ia
tos objetivos iniciales de la terapia de la DI severa se elche infundir solución salina nor-
son corregir la hipo\'olcmia (si existe) rccm- nlal para corregir el cléficit intr:tv~tscular, el

43
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Luego se calcula ht cleficiencia de agua li-

bre, para lo que se usa la siguiente fórntula:
deficiencia actual ele agua = 0,6 x peso cor-
poral magro prcntórbi<lo x { 1 - ( 140/soclio
del paciente) }. (cj O 6 x 70 kg x-140/ IHO) =
O 6 x 7 0 x ( 1-0~ 77) = 9,66 litros.
la hipern:1trcmia aguda o la sintomática
debe corregirse con mayor rapidez que aque-
lla crónica () a..'lintonlátiCl. En los pacientes en
-
..e con1a o con convulsiones la osmolañdacl }' el
E
... nivel séri(.."' de sodio requieren disn1inuirsc r-.í-
-zu piclamcnte h:L-;ta el nivel en que c.~tas compli-
caciones mejoren (alrededor de 330 mOsm/
kg y 160 ml~1. rc.~pecti\'amente). En total la
mitad de La carencia de agua libre se adnlinis-
ua en la.'t prin1eras 24 horas y la otra mitad en
las siguientes 24 a 48 hora'i. El sodicl sérico
Figura 3·1 . Resonancia magnética, corte sagital
se: n1idc Cida 6 a H hora.'l para estar se.g uro ,d e
con contraste .. imagen T1 , mostrando engrosa- que h1 ''clocidad de corrección ele la hipcrna-
miento mareado del tallo hipofisiario en un pa- rrcnlia t.~ adecuada. <:uando la corrección cJc
ciente con infundíbulo-neurohipofisitis Jinfocitica. la hipc:rnatrcn1ia es demasiado rápida) el pa-
ciente pue<le desarrollar cclcma ccrehr.ll. Este
ocurre porque en respuesta , la hlr.crtonici-
c a . ric Ja ncu~ na r.i 'nen ~ t1 um
.: nt • idfl e s i o rgá i o. .a cvi-
t4 r la deshidratación celular. Debido a que las
neuronas no pueden eliminar t.~tos osn1olitos
con prontitud: la corrección acelerada de la
hipemsn1olaridad sérica puede hacer que: el
agua entre a la célula siguiendo el gradiente
osn1ótico tra.'imenlbrana.' 1 ' 5
En forma concc)mitante, es necesario co-
rrL,;ir las pérclieJas de agua ocasionadas por la
orina diluida)' h1s pérdidas insensibles que el
paciente vaya prescntanclo. l.os líquidos que
se utilizan son clcxtro..-;a al ; ..~ por vía intrv.l-
"cnosa o agua por vía oral o a través ele una
sc)nda ,na.'iogá.strica. r\Ún la solución salina al
O 45% puede tener una concentración ffiU)'
alta de sodi<) (77 mEq ..) por lo CJUC es inefi-
caz para disminuir la concentración de sodio
sérico a la velocidad requerida. Las desven-
Figura 3·2. Resonancia magnética, corte sagital
taja.~ ele adn1inistrar dextrosa al 5% incluyen
con contrasté .. imagen T1, mosttando una masa
hipoe1lcmia e hipergluccmia.
suprasefar quistica en un paciente con un eranio-
faringioma.
1\lanej<) cr,)nicn de: la DI (poliuria }. p<)·
lidipsia). ta DI central y gestacional s·c tra-
cual generalmente abarca solo 1/ 12 de la pér- tan CC)n DDAVP. un análogo sintético ele la
dida de agua corporal total. Por tanto, solo se r\VP con una "ida media más prolongada. ta
necesitan relati\'amente pequeña." cantidades dosis diaria de DI)A\rp varía de paciente a
de solución salina normal para corregir la hi- paciente pero, en general es de 50-200 ¡.tcg
-
potenston. ~
dos a tres veces al día por '\'Ía oral 5-20 p.cg,

44
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

una a tres veces a l d ía p o r vía n asa l (aerosol) .Aunq u e n o. exis te un ntétoclo certero para
y 1-2 fJ.CS una o d os \'Cces a l d í~1, po r vía su b- cli n1inar e l estímulo a n o rmal par a hchcr lí-
cu tá n ea. La eliminació n ele la poliuria muy q ui dos e n pacie n tes con polidi psia pri m a-
rarame n te resulta en intoxicación hídrica ya ri a_, la ccJucación p u e d e se r cfecti\'a e n a lgu -
que e lle\'e aumento concomitante de l agu a nos de e llos con u n a forma ia trogénica d el
co rporal rccluce la osmola rid acl p l asm~i ti ca sind ron1c. 1
e n 1<K.-2 ,' , y d i. mi nuyc la sed lo que C\'ita la La DI n cfrogé nica es refracta ria a las
ingestión innecesa ria d e líqu idos. No sobra clos is usua les de DDAVI~ La fo r ma pa rc ial
ad\'cr tir a los pac ientes que beb an líquid os puede respond er a clos is 10 veces m ayores
solame n te c u ando estén sedientos. 1crapias que las requerid a.-; para t ratar la DI cen tra l.
al te r nativas para fo rmas parc iales d e DI cen- Si n emba rgo, e l costo }' la in co n\'cnie ncia
tra l inc luyen c lc>rpropamida clofib rato y hacen que esta ter.tp ia no sea práctica. El
ca r bamazcpina tabla 3-3).11t··• 7 J único t ratam iento d isp onible para estos pa-
l a secl y la ingestión excesiva d e agu a cientes es una ctieta hi posódica y la ~tdmi­
que acompañan a la polid ips ia p r in1aria n istración ele hidroclor otiaz id a d e anl ilori-
no se pued e n corregir conlplctanlcntc con da (droga d e e lecció n para la DI inclucida
D DA\ ' P por<JUC las d o s is n ecesa rias pa ra por litio) o la indc1n1etacina . <:on estas te ra -
e li mina r la cl iures is acuosa co n1pensatoria pias~ se logra reclucir la poliuria e l -o, - 70~,;
gen e ra lme n te llevan a intoxicació n híd rica. (tabla 3-3) .119'::nJ

Tabla 3-3. Tratam iento farm acológico de la diabetes insípida.

AV P.
5·10 Ul s .c. Cada 2·4 h . 1-2 h 2-6 h o uso l' . .
20 l JI/anL.
DDA\' 1)
10 ... o ¡..tg l na o do. .l !lccci6n pata o r
Acm~ ol na. ;ll 1-2 h 8- 12 h
intr-Jn a les. ccc al día. cntral.
1O J.L g rO.1 1\\ l.
DDAVI•
para inyccci{>n 2-4 .us l. na ·O dos pacie nte.
1•:~ra
• 1-2 h 8-12 h • •
l . . o s .c. ccc. a l día . u1con. cacn tc ..
4 pgtn1 L.
DDA\ 'P
O, 1·0..8 ang Dos o 1a·c. Altc rna ti\"a
'tabletas 1·2 h 8-12 h
.o. ccc. a l <lía. DI ccnr a~ l.
0,1 )' 0.2 n1g.
Clorp a~opanl ida
100-500 tJna o dos Po ten ia .t\Vl)
'fahlctas días 24·48 h
ang. ccc. a l día. DI central p;lrcial.
100 y 250 n1g.
H id me lo t'oriazida Di.. nlinu)·c c. ctcción
t na o do~
'fahlc tas 50·100 ang. 2-4 h 24 4 R h t•c na l de a~ua
ccc. al día.
SO~lOO rng. DI ncfrogl:nica.
Aan ilotida ?- --1. h DI .i nducida por litio,
t. na o do.
'fa hlc tas 5·20 n1g. 2h or a~ fo a rn~ de DI
ccc. a l d ía.
5 nlg. ncfa·ogénica.
1ndomcracina De nlinuyc c. crcció n
Dos o 1rc.
'fahlctas ~ o }' 100·150 ang. 2-4 h 6~ h t•c na l de agua.
ccc. a l día.
S n1g. DI ncfrogé n ica.

45
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

SíN'DROME ()E SJiCRF..CI<) l 'A lJ{()J•lAO:\ n1enor ele 10 mg/dl excreción frv.tccional ele
DE HORl\ <) .:\ ·"- 'J'IOllJR!É'I'IC.o\. ( SIAD ) O sodio mayor del 1% y falla para corregir la
\ 'AS<)IlRESI :\ ( :\\'1•) hiponatremia después eJe la admini~tración
de solución salina norma() :•
La secreción de r\\ 'Jl es apropiada cuando
ocurre en rc~puesta a hipcmsn1olaridad
c:linica
pla.."mátic1 o hipovolemia- es inapropiada
cuando lo h:tcc en ausencia de cst<1s estímu- l)ependiendo de la magnitucl y de la veloci-
los. El SIADH se caracteriza por el desarrollo dad de est:thlecinliento de la hiponatrcmia
-
..e de hiponatrcmia en ausencia de un estimulo el SI.ADH puede o no asociarse con síntc>nla.4t
como anorexia, náusea \'Ónlito: dchiliclacl
E
... fisiológico conocido para la liberación de r\VP.
-zu n1uscular cefalea, confusi(>n, letargia, ataxia
psicosL'i, convulsiones~ coma herniación de la
<:riterios diagncistico.· amígdala ccrcbelosa, paro respiratorio)' n1ucr-
Los criterios para el diagnóstico de SIADH
tc. Los niveles ele sodio sérico mavorcs
•
de 125-
son: 1) hiponatrcmia (~~1 menor de 135
130 mEq/1. son generalmente asinton1áticos} al
mEq/1.) hiposmolar (o~ molaridad sérica efec-
igual que la_'t hiponarren1ias crónicas (aquellas
tiva menor de 270 m()sm/ kg); 2) aumento en
que se cstahl(!CCn en má~ de 48 h) . El paciente
la excreción renal de sc>dio (sodio urinario
con Slr\DH carece de signos de hipo o hiper-
mayor de 40 n1Eq/ L)· 3) eu\'Olcntia clínica; 4)
Yolen1ia como hipotensión posrur.tl taquicar-
osmolaridad urinaria inapropiada (mayor de
100 nl()sm/ kg); 5) ausencia ele insuficiencia dia y cleshidr:tración e ingurgitación yugular o
adrenal tiroidea y renal· y 6) no evidencia edema respcctivamente.PlJ
de uso reciente le diuréti os. La• medición • • •
pi' sm "ti a \tp .. 1•
diagn stico e S&\.· . ()tra. mani stacioncs n la mayorJa ele p~tctcnte. con S
que se pueden apreciar son una concentra- fecto en la capacidad máxima para diluir la
ción de ácido úrico menor de 4 mg/dl. BtJN orina se debe a l:1 producción ectópica, aclmi-

Tabla 3-4. Etiología del SIADH.

Congénito

Huró¡li o. • Aso iado a n\alfot'n\acioncs fetal (agcncs i~ del cuct'I10 calloso lab io lc¡loti·
no. Jlaladat hendido, ora·~ defectos de la lío(.~ mcdi~).
:\dgui~ido

F.ctllpjco. • COJllasias {¡.,u ltnlln .. duode no. pánca·ca. ¡la·6srata. o • rio cjiga, . :u·con1a ..
tirnon\a n\c. otclionla) .
• Drogas (vasoptcsin~: DDA\'1~ oxirocina) .
Hutó¡lico. co¡llasias ( ánccr· h•·oncogénico).
• Mcdi~nlcnto. ( in t'isfina carhanl32CI)ina. nicotin~. ciclofo.. fanlida ~lllt id c·
ps·csi o. tricfclicos, inhihiclo de la t•ccapt;tción de scrotonina. fcnotiazi·
n~ :- inhihidOI'CS de ra MAO).
6
• 1t•aunla crnncocnccfáli o (cctl"!ldo o pcnctr-.lntc).
• Jr\fcccionc. (ncunlonía al~ ceso puhnonat o e '" l'Cbrnl tuhct·culos~ puhno·
n~u· o n1cníngca, n\cningitis .. cnccfalit~ ., as¡lcrgilonla).
• M ct;lhólico (porfina).
• cu a·ol6gico (Guillan·B31"1-.é c. -c lero e nlúltiplc clcliriuan t tCll\CI~ .. psico. is,
c. clero. is later-al a nliotrofaca, hidtoccf;llia, cn fcrtncdad cca·cbro a. cuJarr
tron1bosi.! del. cno ca cmo.. o).
Enfcnncdadcs puln\onat•c. (asola, ncuanotór:u ).

46
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

nistración cxógena o secreción. eut<)pica in- a c<>ncc:ntrarsc mucho antes de que el sodio
apropiada de A\' P (ta a ~- ) .
1

sérico se norntalicc.r:'•l Finalmente, el tipo D

se acompaña de ni\relcs séricos indetccathlcs
Patclfisiol,,gia de A\'1~ Esto último puede ocurrir cuanelo el
La A\11> acrúa a nivel de los rúbulos distalc:~ y• n1ediador de la hiponatremia <..~ el péptido
natriurético auricular, como se ha descrito en
colc·ctc>r<..~ del nefrón , en donde aumenta la •

algunos pacientes con carcinoma de célula!'

permC'.thilidad al agua, la cual sigue un gra-
diente trac.;memhrana generado por la médula pequeñas efe pulmón; o en los casos raros en
renal hipcnónica_ que existen mutaciones que activan el recep-
tor V2 en la ausencia de A\ ' P.I:.' 1
La AVP pla'\mátict no disminuye en for-
ta fuente de A\'P puede ser hipotalán1ica
ma significatn·a la concentración plasmática
(cutópica) o e.xtrahipotalámica {cctópica) (t~t­
de soclio a n1enos que la cantid~td de líquidos
bla 3-~ .
que ingresan al cuerpo exceda la cantidacl de
líquidos que cgresan (orina}' pérdidas insen-
sibles). <:uando esto ocurre, el exceso de agua Diagnóstico diferencial
nc> puede cxcrctarse normalmente porque Los exámenes de lahoratorio inicial<..~ a ~olí­
la orina no puede <Jiluirse lo suficiente para citar incluyen electrólitos séricos, áciclo úrico
permitir una diurt.~is acuosa compensatoria BtiN r creatinina:. osmolaridacl sérica y urina-
lo que lle\'a a retención intra y cxtracelular ria v• sodio urinario .
de agua. Esto oca-"ir>na dilución del sodio 1~ hiponatremia \'erdadcra se acompaña

y otros solutos corporales· reelucción de la de disminución de la osmolaridad sérica. La

úrea, el ácido úrico la acti\•idad de la rcnina pseudohiponatrcmia en cambio
' la aldost • n las á e s_· v el au ·nt en osmolaridad ,. ~ ica n(lrmal
.-.....;_ ~
• •
u i a a e . mffin e m o r . a. ta rotcanc: 1 o a ment a
a cx.p ans1on el vo umen pi smático y e.~- (en caso. ifc ipergtucen1ia o por la ailmJnis-
tracclular. La natriurt.~is por su parte agr.t\'a tración de manitol o glicerol). El Slr\011 tiene
la hiponatren1ia dilucional pero parcialmente que clifercnciarse de las hiponatremias hiper-
contrarresta la c.xpansión del volumen extra- volémica'i (1<:<:, . índrome ncfrótico: cirrosis)
celular, y previene la forn1ación de edema y e hipovolémicas (por pérdida~ renales el cx-
otros signos de hipcrvolcmia.r: 1 trarrenalc..'i) y de otras forma." de hiponatre-
Se han descrito cuatro tipos ele SlADJ-.1. I~l nlia cuvolémica (hipotiroidismo, insuficiencia
tipo A se caracteriza por la secreción ncl regu- adrenal drog~L'i). El cstadcl ele l'olun1cn clel pa-
lada de .AVP (independiente de la osmolaridad ciente se clctcrn1ina clínican1entc (historia clí-
plasmática), que ocurre en la tercera parte nica )'un cxan1en físico completos). En los pa-
de los pacientes con SJADI-I.I:•J El tipo 8 . e cientes hipervolémico.s existe una reducción
acontpaña de un ni\'cl hasal de AVll ele,·ado, clel volumen sanguíneo efectivo que estimula
el cual rt.~pondc adecuadantcntc a la osmo- la libcr.1ción de .~VP por n1edio del sistema
lariclacl plasnlática. !S) En el tipo e: tanlhién harorregulatorio. Dcbidc> a esta hipc>volcn1ia
denominada .. readaptación·' del osmostato, la intr.t\"3..'\cular, la urea, el ácido úrico, la activi-
capacidaci de concentración y dilución renal dad de renina y Ja alclclstcmna plasmáticas .se
son normales pero la secrccié>n ele AVP ocu- elevan y la e.~creción urinaria de sodio y agua
rre a un nivel inferior al clcl umbral o~molar clisminuven.f!
•
1
normal (n1enor ele 284 nt(). m/kg) . Pacientes l..a hiponatrcn1ia hipovolén1ica resulta de
con esta cnticlacl pucclen tener hiponatrcmia la excesiva pérdida eJe agua y sal a través del
y clilución urinaria máxima sugiriendo falsa- riñón o del tract(> gastrointestinal. l.a di~mi­
mente que la causa del trastorno hidroclcc- nución resultante clcl fluiclo intra~L'icular e in-
trolítico fue la ingestión cxccsi\'a de agua. Si tersticial pu<.~le llevar a taquicardia e h.i poten-
las n1edicione.s de la osn1olaridael urinaria se sión .r osrural, igual que al aumento del nivel
realizan durante la prueba de cJepri,·ación hí- de la A\' P y de la concentración urinaria y a la
drica, la ''erdaclef'.l causa de la hiponatrcmia disminución de la perfusión renal. <:omo re-
se hace aparente porque la orina comienza sultado la urca, el ácido úrico, la actividacl de

47
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 3-5 . Enfoque del paciente con hiponatremia hiposmolar.

tlipovolcnlia (disnlinución dc'l Na corpor.tl total > disolinuci()n agua corporal total)
a urinat·io > 20 n1Eq/l.. (p-étdi- • Diuréticos.
d!l~ t•cnalcs). • Deficiencia de nlincralocoa·ticoidcs.
• cfropatfa perdedora de sal.
• 8icarhonaturia con a idosis rubular renal)' al ~dosis ancrai)Ó·
lica.

-
..e
• \,C(00U t'i3.
• O iurc . e osanórica .
E
...
-zu Na urinat·io < 20 mEq/ l (pérdi- • VónliiO.
d!l. cxtrata'Cnalcs) . • O i."la't'ca.
'fc rcc t• cs1')acio (qucn1aduras, pancrt~titi. , trau nla.).

Na urinaa•io > 20 nlEq/1.. • In .. uflcicncia adrcnal.

• HiJ)Otia·oidisnlo.
• Est a·és.
f\tcdicanlcnt~ .
• SlADJ~L

a urinaa·io > 20 • n .. uflcicncia renal aguda.

i

• C it·ros~.
• In . u flc icncia carel faca.

renina y la aldosterc1na pla...¡máticas se encuen- correccié>n de la hiponatremia es el siguien-

tran ele~1das }' la excreción urinaria de agua y te objctiYo. La velociclacl y agrcsi\·idad en la
~o<lio reducid~L" f ~thla 3-5)}: 1 corrección clcl sodio sérico clcpcndcn de los
El SIAI)H dche diferenciarse del sínclro- síntoma.s del paciente y la rapidez de la prc-
mc del cerchro perdedor de sal, el cual se .scnmción de la hiponatremia. El sodio sérico
carv.tcteriza por hiponatren1ia y clcpleción del requiere control fr(!Cuente durante la corrcc-
volun1cn del liquido cxtrncclular en pacien- ciéln ele la hipon~ttrcmia .
tes con con1pron1iso del sisten1a nervioso
central. El mecanisn1o <JUC causa t:stc tra~tor­ ,¡ onat ·mia agud · sinton1ática. Si el pa-
no hidroelc:ctrolítico e~ una natriurcsis mar- ciente está en coma o convul~ionando se ad-
cada. ::9 Aunque el Slr\DH parece ser 10 \'cccs ministra solución salina al 3%, 3-5 n1l/ kg1hora
má.s con1ún que este síndrome en pacientes con o . in furoscmida intravenosa, en dosis de
con hcn1orragia subaracnoidc:a e hiponatre- 20 a 40 mg (para acelerar la excreción <le agua
mia ) n1ucho~ n1édicos prefieren usar solución libre y pre,·enir la expansión clcl \'olumen clel
líquiclo cxtJY.tcclular) h~tsta que estas manifes-
salina en lugar de restricción de líquido~ de-
taciones clínicas se resuelvan. En este caso <.~­
bido a l<lS riesgos asc>ciado. con hipo\'olcmia
pccific<l~ la corrección parcial rápida. ele la hi-
en estos pacient<.-s. n¡
ponatrcmia es vital porque el ric.~go de cclcma
ccrcbr.tl agudo excede con largueza el riesgo
1·ratan1icnto de mielinolisis póntica central .l~ 1 Si el pacien-
La estr.tt<.1;ia n1á." imporrnntc en el tr.ttamiento te dt.asarmlla hiponatrcmi:t aguda signifit.--ativa
de SI.a\01-1 es la eliminación de la e1usa dcs- (paciente.~ posquinírgico. hospitalizados que
encadenante. ( :uando esto no <.~ po.sihlc:- la rccilx:n líquidos hipotónicos) r tiene otros

48
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

síntomas neurológico!" menos scvcrc>s s.e pue- el sodic> ~éricc> aumente a una \·clocidad de
de administr.1r solución salina al 3%, usando la 2 n1Eq1L/día. El gasto urinario}' la ingcsta de
siguiente fórm ula: n1Eq Na<:l = 0 ,6 x pese> en líquidos . e control:tn estrechamente porque
kg x (125 - Na del paciente). :1 el Sl.&\DH p uede remitir cspontánean1cnte en
Puesto que la solución salina al 3% con- c ualquier momento, y la eliurcsis acuosa resul-
tiene 513 mEq/1. ele sodio, el volumen nece- tante pucclc producir una cle\·ación clel sodio
sario para aclministrar la cantidad de sodio .sérico si el paciente no norn1aliza la ingestión
calculada ·s: 3< ' Na<:l (n1L) = (1.000) x (mEq ele líquidos. \~ l
i\aC:I)J -13. El objetivo debe ser ·e levar la con- Pacientes c<>n SIADH crónico pueden tam-
centración de sodio sérico aproximadamente bién tener altcracione.-t en el nlccanL.. mo de la
1-2 mEq/l~lhora hasta CJUe Jos síntomas mejo- sed, específicamente la polidipsia dificultan-
ren lo que generalmente se logra cc>n 1-2 mi/ do Ja r(.-stricción de líquidos. En L~tn~ casos
kg1hor.1 ele esta solución ~alina hipcrtónica el tratamiento de elección es la dcnlccloc.icli-
calculada según fórn1ula anterior. La n1á.xima na: en closis de 300-600 n1g dns veces al dí~t,
corrL~ción clel nivel de .sodio sérico elche ser la cual bloquea dircctan1ente la fotauación y
8-12 mEq.IL en las ,p rimeras 24 hora$}: 1 1 acción del A~IP cíclico en los túhulos renales
( y lle\'a a DI ncfrogénica). Se adn1inistra 1-2
Hi onatrcntia cr()nica }' sintomática. Si la hora... de..-tpués de la... comidas y evitarse el uso
hiponatrcmia ha L~tado prL~cnte por más de de antiáciclos que contengan calcio, aluminio
48 h o no se conoce su el u ración y el paciente y magnesio. Su máximo efecto se aprecia des-
no e...-ttá en coma o con1tulsionando la correc- pués de dos a tres scman~.. de adn1inistración.
ción debe hacerse más cuidadosamente. No ~e l..os efectos secundarios incluyen hiper.tzclhe-
sabe exactamente cuáJ e.-t el factor má. inlpor- mia: especialmente en p ~ i · t~~ con disfun-
,___ 1 m·clinnr. is pa ica y t ..
e
~
s• , co rae 1• i o .d h (()~S'-
hiponatremia o la magnitucl d é..-tta. l~-' Debi- pueden usarse incluyen difenilhidantoína: li-
do a <JUC la C-!tnticlad de agua en el cerebro se tio y fludrncortisona tab la _ -6 ).
aumenta solo con un 10 ...-. en la hiponatremia Existen tres subtipos del receptor de AVP
crónica se\rern." la cht\'C <.~ aumentar el nivel ele (\') V la, Vlh y V2. Los primcr<ls .se localizan
sodio sérico solamente un 10 ' (10 mEq/L) . en el músculo liso vascular y su estimulación
Si toclavía existen síntoma... ncurológicos clc..-t- ocasiona vasoconstncción e hipertrofia cardía-
pué~ de esto: se continúa la adn1inistración de ca. tos segundos no tienen una cli.strihución
solución salina hipcrtónica con el objetivo ele selecti\'a y su activación produce un aumento
aumentar la concentración de soclio sérico 1 en la liberación de A<:TH v• endorflnas. Los úl-
ml!q1L,1hora hasta su resolución. 1 Umos se encuentran en la..¡ células principalL-s
Sea cual fuere el caso, una. vez el paciente ele los túhulos colcctorL~ renales v• . u estin1u-
esté libre de sínton1a.~ , se dcscontinúa la infu- ladón conduce a. un aumento en la reabsor-
sión etc solución salina hipcrtónica y se inicia ción de agua libre. El descubrimiento y clesa-
restricción de líquidos. rmllo r(!Cicnte de antagonistas no pcptídicos
del receptor \ '2 representa una nue\'3 opción
Hiponatremia crónica ' asintomática. En terapéutica prometedora para el trataanicnto
este caso, la corrección inmediata del . oclio no de SlADH. A estos antagonista.'i se IL-s ha dado
c..-. necesaria. la rL-stricción ele ftuido.s es la op- el nombre de ..'acuaréticos'" porque inducen
ción más fácil )' exito. a en el paciente coopera- una diurcsL-t muy hipotónica sin afectar la
dor. En total, no se deben ingerir n1á... etc 800 a excreción de clectrolitos (a diferencia de los
1000 ml de líquidos por clía. No sobra recalcar diuréticos) lo que rL~ulta en un aumento en
que esto incluye todo. los hquidns tanto los la concentración sé rica de sc>dio.l ' 6 1 El coni-
que se administran por vía oral como intrave- vaptan: un antagonista de los receptores V la)'
nosa. E.-tta cantidad de líquidos . icn1prc \ ra a V2, ha .sido aprobado en ~.. tad~ tJnidos para
ser n1enor que la combinación del gasto urina- el tratan1icnto de la hiponatremia cuvolén1ica
rio )' las pérdidas inscnsihlcs, de c~ta manera e hipcrvolémica. l.a do.sis varía entre 40 y 80
se establece un balance neg:ttivo que hace que n1g y se aclministn1 en infusión continua por 4

49
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 3·6. tv1anejo de la hiponatremia crónica asintomática.

·rralatnicn to ~lccanisnlo IJosis diaria \'cnt~tjas fJc.svcntajas

Rcsu·ic ión de DL n1inu. e agu;l
800-1000 1\ll Efccti\'O sin costo. Dificil d e .. cguir.
líquidos. liha·e.

• 1•o1iu a·ia .
lnhihc te. puesta Ingestión lihca·al
Dcnlcclociclina. 600· 1200 tng • Fotoscnsihilidad.
-,,.
..,_
"~
e;
t•cnal a AVI~ de líquido .
• cfmtoxlcidad .

-~
..e
Litio.
lnhihc re.. puesta
900-1200 ang
Ingestión lihca·;1l
• Poliut·ia .
• Ran~o tcra¡léu ti·
E
...
-zu a·enal a AVI~ de Hquido .
·O estl'CC'hO.

AntaRono..a ·rratanlicnto
Coni ar,tan. 0-80 nlg l\1 • le tivo
I'CCCJ)(OI' V2. hospitalario.

fludrocotti· Retiene sal,

0.05-0.2 ltg Bar-ato. No n1u • efe ti\';1.
s.ona. inhibe la . cd.
Bloquea .. ccreción Intravenoso,
E¡laanín. V:ta'iahle. Barato.
de AVl~ no nlu .. cfcc1i o.
Aunlcnr_a c. Ct • Ión
• Ororoxiciclad.
Furo~cn1ida. de agua Ubre Variable. l!fccth'a.
• Hipoc:slcnlia.
( 4 2-3 ga· a C.l) ..

• • • •
•
S...-...... lfl
___...
uc 1 •
tes co hiponatremia moderada a severa que ' stigaclores prefieren denominar ••síndrc>me
serían canclidatos para solución salina hipcnó- de diuresis inapropiada" porque puede cursar
nica. ~ Aunque todavía no c:stá disponihle en con vasopresina normal. Se han identific:ado
el mercado, el tolvaptan, en dosis etc 15 a 60 cuatro tipos ele SIADH el A, B, e:, D. Infortu-
mg al día por vía oral, ha si<lo tan1bién efecti\'O nadamente tcxlas las terapias para los pacien-
en pacientes con hiponatremia hipervolémi<.~ tes con SIADH y otras form~L" de hiponatrcmia
o SIADH. 1 El mozavaptan, clisponiblc sola- in<lucida por la \'a.sopr<..~ina tienen limitacio-
mente en Japón , se utiliza para el tr.Itamiento ne~ significati\ra..~ pero ya existen en el nlerca-
d ·e SIAD~I de origen paraneopJásico. do para t:stos estaclos los "acuarético.s.... &.Citos
nuevos :tgcnt<..~ se denon1inan a..'tÍ porque prc>-
ducen diurc..-;is e!'pt..-cialnlente de agu~1 lihrc
CON<: Lt.JSIO. "ES .sin pérdida de sodio ni potasio como se oh-
sen·;l con lc>s <liuréticcls u~ualcs· actúan con1o
En los últin1os años ha .siclo posible clilucidar antagoni~ras de los r<..~eptores ele la V'.L'topre-
en gran parte la fisiopatología de la~ diferentes sina VI y V2. En Estados tJnidos . e aceptó el
V'.lriantcs eJe la diabctc.~ insípi<Ja y llegar a un conivapcin para el tratamiento de la hipona-
diagnóstico etiológico de precisión, gracias aJ rrcnlia eu,·olénliCl e hiporvolémica y c..'ttán en
lognl de métodc>s de laboratorio y radiológi- t.~tudios otros :1gcntcs ele este tipo.
cos de última generación. '"famhién ha nlejora- <:ada vez se reaJiza más con mayor fre-
•
do su~tancialn1cntc el tratam iento méclico •. . en cuenci.a el diagnóstico de las entidades pro-
especial ele la diahctes insípicla central, cc>n el pias de la adenohipófisis por lcls internista.~ y
lanzamiento al comercio de la clesmopre.'lina endocrinólogosl gracias a un mayor interés en
(l-dcsa n1ino-R-D-argenina vasoprcsina), con el conocimiento de esta patología por t.~tos
sus múltiple.~ vías eJe administr'.Ición oral na- t.~pecialista..'t )' por el creciente aumento <le los
sal v subcutánea.
e'
métodos de diagnóstico cacla vez n1~ís sofistict-
Rt:cientementc ha sidc> posible estudiar ·d os, específicos y costo~cls. lnfonunadamcn-
má. profundamente el síndrome de secreción tc para muchos méclicos gencl".tles, varias ele

so
 J~·trdocrJn olo}!IU
• • •

esta.~cnfcnncdadcs cn<locrinas permanecen rcntiatc diabetes in.-;ipiclus fron1 primal)'

elusiva. por lo incspccinco de sus ._ignos y polyuria: a rcvic\\' of 21 paticnt.~. Act:1 En-
síntomas ~ en varia~ de ellas, pero n1ás frccuc:n- clocrinológica. 1983· 104: p. 410-416.
tenlcntc por falta de interés y de enseñanzas 2. Orrcgo ~ arkan AL. 1csting ofhypotha-
mé-clicts apropiadas. lamo-pituitary axis. In Pituita!)' Discasc~ 1"
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S2
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

L11 is Alji·etlc' l'illtl L.

• Anatomía • Diagnóstic<l
- de las c:nfc:rmcdades de la
• Regulación de l<>s ritmos circadianos pincal
-
• l'unl<,rcs pincalcs • Cc>nclusiones
Referencias bibliográficas

• •

~on radiopaca~. Es así como un clcsplazanlien-

to de una pinca[ calcificada de. de su posición
La glándula pineal se deriva de la raíz del ter- normal indica la presencia de una lesión que
cer ''entrículo ccr~~no a la terminación poste- ocupa espacio lo cual puede hacer pensar en
rior clcl cuerpo callo~o y está conectada por un tun1or ccrchraLI ~ 1
medio de un tallo a la comisura po~tcrior y ha- El principal elemento celular de la glán-
bcnular. Hay fihJV.ts en el tallo pero é..""ta.~ apa- dula,_ el pi.n calocito se considera un derivado
rentemente no llegan a la glánclula. 1;1cstronla ncural de los fotorrcceptore. en vertehr-.tdos
de la pin~.tl contien·e neuroglias y célula.'i pa- inferiores. c:on1o en otra'i células ncuroen-
rcnquimateh'tas con caracteristica.s c. pccíflcts clocrinas~ los pincalocito~ liberan péptidos
que sugieren que tienen una función secrctc>- <JUe se pro<lucen en el aparato de Ciolgi y son
ria (hgura -1) . a.: ., J luego en1paquetado~ en gránulos secretorios
C:Omo otras glándulas cndocrin-:ts, la pincal (figura .... -1 ) .I•J
tiene capilares altamente fenestrados. locla la No se conoce hien cómo se genera en los
glándula es irrigada por un rico lecho vas<:ular pineaJocitos la secreción de la melatonina
que recibe la liberación peptidica (en :tlgunos pero parecen utilizar un tipo de secreción va-
mamíferos el flujo por gramo <le tejidc> pineal cuolar alterna de tipo epcndimario. ~~ <:omo
es sobrepa.~ado tan solo por el riñón). se ver-á más adelante: Jos rumores eJe la pincal
En animales jóvenes e infante:;, la pineal es no secretan n1elatonina sin embargo la au-
granclc y las células tienden a esmr distribui- ~encia de melatonina es un marcador útil para
das en al\'éolos. r\ntes <le la pubertad en los CV".tluar la pineaJcctomía quirúrgica.
s·c res humanos, comienzan a aparecer en el te- ta actividad má~ importante ele la
jido pequeño. acúmulos de calcio y <le fosfato glándula pineal es la secreción de mela-
de calcio (arena pineal). En forma ·c orriente, tonina. l ,t•• - ,,, • • an. IJ Esta horn1ona es una de
en adultos, la pineal es \"isible a los rayo. X de la~ moléculas reguladoras n1ás primitivas.
cráneo en vista de que <lichas calcificaciones Representa un sisten1a sincroniz:tdor en-

53
 H1 r do crin niog ia
• • • • • •

TüUrno ~A P'fLAJt SANCUit~I!O

CUinth .lu
Lóbulo f ontal
~
-- , _J: .,..,
...
u' PtNfALOCITO
\_.(
---
.............

-
K"~~Pc.d:• C-t· ~n·N

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LCft CAJIIILAn SAt~CUiNt!O

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e: .;,o / \
·-· ·-·-/ ~
•
Figur 4-1. Via polisináptica de la pi eal. Se inicia e un grupo de célufas ganglionares de la retina
no relacionadas con la visión (alrededor det 1% de todas las célu las ganglionares retinianas). A través
del tracto retinohipotalámico, esta vía alcanza los núcleos supraquíasmáUcos (NSQ) y los núcleos
paraventriculares (NPV). descendiendo hasta el asta intérmediolateral de la médula cervical. De aquí.
fa vía nerviosa hace escala en el ganglio cervical superior (GCS), de donde sare una vía posganglionar
simpática que inerva el pinealocito (a), éste s.e activa por la liberación de norepinefrina que, a través
de receptores específicos. aumenta el AMPc y la producción de los enzimas NAT (N-acetillrasferasa)
y de la HIOMT (hidroxi-0-metillrasfersa), las cuales, desencadenan la producción de melatonina (b).
Esta vía está activada por la noche., pero durante el día la presencia de la luz la inhibe, ro que da lugar
al ritmo circadiano de mela tonina. HET: haz espinotalámico.

dógcno universal para el resto ele Jos rit- Rcgulaci,)n

,_ de los ritDl(>S circadianos
mos endocrino. )' no enctocrino!\ ~ como el na de la.s funciones bá. icas ele los organis-
ritmo sueño-vigilia o el hormonal. l9 • v, l l l mos vivo~ e~ la regulación clel ritnto circa-
Inicialmente, se había encontrado en la diano. Su nombre proviene del concepto de
pineal del. anfibio, un compuesto de . -acetil- un ciclo efe duración de un día. Este fcnó-
5-nlctoxitriptanlina que en su momento fue nlcno está prc.scntc en la fisiología hásica
llamado mclatonina ciado que se notó que del organisn1o y proclucc un estricto control
iluminaba la piel de los renacuajos por acción de las variaciones rítmicas c¡ue el n1ectio in-
ele los melanófc>ros. •1 Sin em.harg<l posterior- terno presenta. to.s ritn1os circadianos están
mente se cierno. tró que la melanotonina no presentes en tc>dos los fenómenos cíclicos
parece tener un papel fisiológico en la regu- como por ejemplo los pulsos hormonales
Lación del color de la piel, tocla yez que está en algunos ciclos en la generación de neu-
presente en los mamífero. incluyendo los hu- rotrasntisores, en la función carclíaca, la res-
manos sin que pmduz<."'a en estos algún cfc..~to piratoria la neuronal, y en el ciclo ~ueño­
hiológico en la coloración de la piel. ''igilia. r~ . •:.1•

S4
 La naturaleza ha crc..-.1do entonces un sis-
tcnla de fluctuación. endógeno que sincroni~..'l
todos eso..._ ritn1os .. La melatonina una de las
moléculas regulacloras más prin1iti1t~S: repre-
senta un sistema sincronizador endógeno uni-
versal par.1 el re. to ele los ritmos endocrinos y
nc1 endocrino. , con1o el ritmo sueño-vigilia o
el hormonal. ,t o¡
Hay una con. tante ritmicidacl circacliana
de la producción de melatonina en la oscuri- ¡;
dad continua. Su proclucción e..-t bá.._icamente
nocturna y por ello a la mela tonina se le llama
-......
0:
t l·
c.
la 'hormona de .l a oscurida<l~. l.a inforn1ación e.
t.l
fc>topcriódica que alcanza la gl!índula pineal y
que se relaciona con la rL~ulación fotoperiódi-
.••-...
'O

ca de la melatonina pro't·iene c.~clusivamente

--
~

de la vía retino hipotalárnica. l .::,t•· 7 1

ti na importante observación que ayudó a
lo.s científicos a dL~cubrir c. to. hallazgos es
que las personas ciega. mantienen una. u pre-
sión diurna de la secreción ele la melatonina,
lo cual dio a .suponer inicialn1ente .su relación
con estímulo. deri\'aclos va ,. sea de la retin: o
e lo.. úch:o -supr.1q i sm ' tic s E g nc al,
. . _e
. lo. s llentano:, es iffcif ·cpá,rar los
ca hios que se prL~entan en el núcleo supra- Source: Gano g WF: Revbel•t of Med.:cal Physlology,
quiasmático de los que . uccden en la pincal. 22nd edltlon : http :JI \VW~I .a ccssmed' e.com
En humanos, la pinc..-.11 no posee la capa-
Figura -2. El pinealocito.
cidad de traducir directamente la luz. 10 • · ' ·
"Joda la información fotoperiódica que regula
la acción de la pincal proviene estructural- Esta acción química simpática postgan-
mente de lo. análogos de los conos retinia- gliónica (1zervia co1zarit) que inetv'.t la pine-:11
nos los cuales trasfc1r1nan !:1 luz direcc1mentc (figura .:¡.]
,
es lle\'acla a <..~bo por la norepin-
en impulsos neurale~ y a. í ejercen parte ele cfrina. Esta actúa a trav(~ ele los rcccptorc~
los n1ecanL~mclS de entrenamiento circadiano B-2 adrenérgicos en la pineal y por lo tanto
de los ritn1os hormonales. Este mccanismc1 aun1enta el At.\tPc intraceluhtr: el <..\lal produce
se ejerce a partir ele un grupo de neuronas un marcado incremento en la acti\'idad de la
ganglionares retinianas no relacionadas con N-acetiltra..-tfcra. a (NA1') y de la hidroxiindol-
la \'isión que contienen mclanopsina la cual ()-mctiltra-tfcrasa (HI<>~tl) tgt1r;1 .q-3 nece-
a . u vez contiene un fotopigmento que no sarias para la síntc. is ele la mclatonina. lt.."l'. •9 1
se encuentra en Jos conc1s o ha..4itoncs. Estas Amba.~ tienen un ritmo circadiano de: acti\ridad
neurona..~ sc1n la. responsables de los efectos y ele expresión que son n1á.'\:in1a.-t por la noche.
crono-hiológicos clel fotoperioclo. Toda la in- tJna clL-strucción ocular hilatc~tl , una lesión de
fornlación lun1ínica que ellas reciben se tl"'.ts- la vía rctinohipotaJámica o del NSQ afectan la
porta a través del haz retino- hipotalámico, al acti\ricla<l pineal de l!t NAT y por consiguiente
núcleo supr:~quiasmático ( NSQ) )' paraventri- el ritnlo ele producción ele la n1elatonina. Los
cular. 9·"~ De. de el hipotálamo con\'ergen pulsos ele luz durante la noche también blo-
ví:L-t descendente. en los hacL~ de la sustancia quean la secreción de n1elatonina. l' ·10 • 11 1
gris intermediolatezes de la n1édula e--tpinal Se ha logrado caracteriz.1r do. sitios de
dorsal y alcanza el ganglio cervical superior: de unión de la mclatonina: un sitio clenomina-
donde una vía posganglionar simpática inerva clo ML-1 de alta afinidad v• un<> dcnon1inado
el pin<.~locito (fi~ura -2) . Ml.-2 ele baja afinidad. Del primero se clclna-

;s
 H1 r do crin niog ia
• • • • • •

r<>n do. subtipos: el Mel·la )'el ~fel-lb. Todos T rlptotano

los receptores se acoplan a proteínas <i ~ con
receptor<..~ ]\fL-1 que inhiben la adcnil cicla.-ta S.hldrox.it.riptófano
y con receptor<..~ Ml..-2 que cstin1ulan la hidró-
lL~is del fosfoinositol. El 1\tl.-2 humano rjene
f CH, CH, NH,
una n1ayor afinidad por los antagonistas ele la 1 11
melatonina que AtL-1. Los efectos mediados
por el receptor se asocian a la inhihición ele H
5·hldroxitrip1amina (PerotiRina)
la acti'lidad eléctrica cerc:bl".tl inducida por la.
- mclatonina. l' ·:·• 9• 7 1 N-ac~tyttrasft-rase

tina vez pro<lucida la melatonina pa.~a a • acetyi·CoA

-
~
la circulación y al líquido cefalorraquídeo. o
11
-
't) Aproximadan1entc, entre las dos )' tres de la
madrugada la melatonina alcanza en la circu-
HO CH., CH, NH-C·CH.,

lación unos ni\·ele.~ aproxim~tdos de 0 ,5 nAf ~

v simultáneamente en el L<:R <le 10 n~f, los
# H
cual<..~ son 20 veces may<lrcs por lo que .se ha N-~c~il S hidtoxltrlptamm
concluido que posiblen1entc hay una fuente: (N ac4til serotonlna)
alternativa de producción cerebral localiza- S~deonosylmethionine
da en los plcx~~ coroiden~. J.a n1clatonina o
pla.~mátic:a circulante tiene una vida media de 11
unos 30 n1inutos se metaboliza por medio de ~- CH. CH, NH-C·CH,

la 6-hi<lroximclatonina hcnática . ..~i<la por •

co·~ m:ió d t 1 , ucrt e m ' d 1 O
• •
el la el o i a u · parece .. n l~1 Jr1na .
en la ferma de conjugados de 6-hid oxilo y ele
6-sulfatoximelatonina (95%). l.a vía por la cual
el ccrchro metaboliza la mclatonina no c. aún
t<>talmente conocida, pero puc<le ser por me- y otros rnetabolitos (en c~rebro)
dio del clivaje nuclt.·ar. En pla. n1a la melatoni-
na ''a unida prcclonlinantcmentc a la albúmina Figura ·3.
(70 ,)) mientras que un 30% esci libre y pa.-ta
a la ~aln·a .l 1 7 '
La oscuridacJ genera la producción ele de vida extrauterina, cuan·d o madura su siste-
norcpinefrina en Jos fotorreccptores, <:stimu- ma fotoncurocndocrino. El feto no pro<luce
lanclo la síntc. is )' liberación de mclatonina. melatonina sino que h1 recibe de la madre
Durante la luz del clía., los fotorrcccptorc:s a tra\'és de la placenta, contrihuyendo a las
retinianos se hiperpobrizan ~ lo cual inhibe la funciones cronobiológicas de aquél. Por ello
liheración de la norcpinefrina:t generando haja los niños prematuros presentan altcracio-
producción de n1clatonin:1. l..a concentración nc~ má.s frecuentes en cJcterminados ritmos
pla."mátic"3 de é~ta hace pico entre las 2:00am con1o el <lel sueño-vigilia. El. recién nacido
y 4 :00am )' gradualn1cnte comienz:t a descen- n<> tiene ritmo ele melatonina, aunque .su pi-
der (hgura -1 ) . 1 ' ~1
1
nc:al puede prcxlucirla tónicamcntc porque:
la mclatonina y las enzimas rcspon.~ahles la ausencia de luz aumenta su producción.
de su síntesis a partir de la scmtonina por N- l.a produccicSn y secreción rítn1ica <!e mela-
acetilacjón o por ()-mctilación (figura 4 ·3) , tonina se mantiene ha.~ta la puherrad cuan-
están prcsent<..~ en las células parenquimato- do <lisminuye de manera notable, para esta-
sas pineales. l.a melatinona es secretada en el bilizarse de nuevo a los 35-40 años. A partir
torrente sanguíneo y en el L<:R. - 1 1 13mbién la de aquí, la producción de mclatonina decae
mclatonina es sintetizada en otrc>S órgancl..-t. ·'1 }' hacia los 55.65 años la an1plitud del pico
()ntogénicamentc, la mclatonina no se nocturno de mclatonina es suficientemente
produce de forn1a rítmica hasta los sei. meses pequeña con1o para no ser bien dctect:tda

56
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

por las células (figura -1) lo que condiciona ños de 1 a 3 años, llegan a z-o pg/dl.- (lORO
la pérdida de su c~pacidad cronohiótica.l"l la pmol11.); en adolc.~ccntes entre 8 y 15 años
codificación en amplitucl clel ritn1o circadiano el pron1cdio c.~tá en 120 pgldl.-; en homhrt.~
de mclatonina es utilizada por el organismo jóvenes entre 20 y 27 años, alrededor de 70
para sahcr en qué n--¡omento del día y en qué pg/dl.· }' en hombre. ele 67 a 8 4 años el ni-
época ctel año se encuentra. Por esta r~tzón se vel prc>mcdio escí en má.s o meno.~ 30 pgldl-.
a..¡ignó al ritmo de melatonina un papel comc1 Sin embargo el clcscenso es gradual a través
reloj (medida ele la hora del clía) y calendario ele la vida., sin que se prc1duzca~ como _uccdc
(medida del día del año) . "J (fig ra -4) . con otra~ hormonas un cambio abrupto en la
pubertad. El nr\'el cliurno plasmático de mela-
Regulación de la ~ccreción de la pinc 1 tonina c.~tá alrededor ele 7 pg/ciL en toclas las
c:omo ya se ha dicho en hurnanos y en otras edades.
especies estucliada.'i la síntesis y secreción de c:omo se apreciará má.4i aclclante, el mar-
la melatonina están incrcn1encadas clurantc capa.~cls c ircadian<l controla el ritmo endóge-
los períodos de oscuridad del día y mantienen no ele la mclatonina, la rern1orrcgulación., el
un bajo nivel elurante las horas de luz (figura sueño y la activación clc.~troencefalognifica
·Í· ) . Esta es la llamada reb-ulación fotoperiódi- clurantc .l a vigilia. Se piensa L'lm hién que la
ca de !:1 mclatonina ):. ~. tJ.Ia. a:. ' l n1elatonina ejerce algún efecto de retroali-
La.. concentraciones nocturnas en plasn1a mentación sobre dichos n1arcapasos y los
de la n1clatonina son mayores en niños que centros teltnclrreguladort.~ hipotalámicos de
en adultos, y ellas declinan con la cdacl. En ni- n1anera que la melaronina inhibe la señal de

{ Ritmo circ~· no de met líltlinlí •

•
- •
$
~
ISO

1
1
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\ Informa efe 1~ hora del

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Hora del dla

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Informa d~J dio del año:
-'= re-Soj circ:sdlano
~
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~
¿ ... .. 1( ..

Figura -4. Ritmo circadiano dé melatonina. El ritmo de melatonina está codificado en amplrtud. Su
acrofase indica al organismo la nora del día en que éste Sé encuentra (función de reloj). Pero, además ..
la duración del pico dé melatonina varía, s iendo mayor durante el invierno (menos horas de luz) qué
durante el verano, ya que la melatonina empieza a producirse al caer la tarde. La diferencia entre in-
vierno y verano (0'-D) la lee el organismo para saber en qué momento del año sé encuentra (función
dé caléndario de la pineal en un niño eon h id roeefalia grave).

57
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Jos NSQ (núcleos supraquia.ttmáticos) y por lo parece depender ele una activación gahaérgica
tanto promueve pérclicla de calor, lo que a . u del núcleo reticular clel táhtmo~ que es prcci-
vez induce somnolencia. t .JJ san1cntc el que incluce las bcnzocliacepina.~. 'l
c:omo se había mencionado.. la sincroniza- Los efectos de la mclatonina comparten esa
ción de la fisiología del organismo al ciclo luz- acti\'ación del complejo Cir\BA-bcnzodiacepi-
oscuridad se considera un proceso ele adapta- n:L" que <>curre en diferentes área" cerebrales,
ción clave para la vida: dcnon1inado '"e je foto incluyendo lc>s NSQ lo que puede ser un efecto
periódico·· que coordina la ritmicidad ele texto crucial de la ntclatclnina sobre el inicio del :r;ue-
el organi."nto y que se organiza en tres proce- ño. c:on el inicio del sueño con1ienzan a inhi-
- sos cla\'c: la sincronización de la actividad de birse la~ neuronas hipocretinérgicas ore.xigena.~
los NSQ por el ciclo luz-oscuridacl a través del del hipotálamo posterolateraJ, las cualt.~ entre
-
~
haz retino hipotaJámico, la producción rítmica otra. accjoncs, activan directamente la cone-
za cerebral. 1 En consecuencia, el inicio del
-
't) de n1clatonina por la pincal regulada por los
NSQ (encriptación de la señal fotopcriódica) y sueño inelucido por la melatonina inhihc la
la clecodificación de la señal trasportada por la actividacl de dichas neurona.~, favorcciencio
melatonina en los tejicJos, para sincronizar sus una disminución de la actividacl cor[ical )' la
funciones rítnticas. aparición de sueño REM. 11 1 Adcn1ás de cst<ls
los NSQ del hipotálamo constituyen el efectos cronobiótiCO$, la mclatonina per se
centro del sisten1a circadiano en el cerehro tiene cfe.c tos soporífero.
d·c l n1amífcm.l ~J A través de sus señales puc- la melatonina inyec tada tiene efecto en
d·c n sincronizar los ritntos de diversa.." funcio- las gónada'i, pero en :llgunas especies (.~tn."t
ne.." fL"iológica.~ y conductuaJes del organL"mo. efectos pueclen ser a veces cstimulant<.~ y a
Desde e l punto de vi.sta molecular, lo:r; ritmos • ''cces inhihitorios, dcpcndic do de la hor.1
ci c¡d·anos :s•i d ter i a s p r- a x 1' e al ' yc a.' · · ·1

p si9=, d • e s ne ct s on.. ituyc:n 1 a ~ hi ótcs s qu e: i iwn

1
osc iladbr circadiano. en la secrccié>n de melatonina funciona como
La integridacl ele lo~_ ·sQ permite el mante- una señal de tiempo que coordina eventos en-
nimiento del ritmo de n1clatonina el cual) a. u docrinos y otros eventos internos con el ciclo
vez, regula la c.~prcsión de gene-s relacionados luz-oscuridacl. l.a." evidencia.~ que ~oponan
con el reloj hiológico (pcr 1/ l, el oc~ bmaJ 1 esta función de tiempo ele la melatonina inclu-
y cl)·l) e indirectamente: .sus consecuencia~ }'Cn la observación que las persc1nas ciega~ con
conductuales (al parecer tienen una función ritmos circadi:tnos no concliciclnaclos cuandc>
clave anticipaclora de la conducta). se les inyecta melatonina comienzan a presen-
Cieneralmcnte, a la hor-.1 que en forma co- tar ciclo!\ regulares de sueñe>.
rriente nclS dc>rminlos se inicia la elevación de Se ha considerado que la pincal inhibe el
la melat<lnina aunque no nos vaY'.tmo. a dor- inicio de la pubertacl en humanos, dado que
mir a esa hora. En e[ momento de acostan;c.• los tuntores pinealc..~ se asocian a veces con
aumenta la . omnolencia )' hahirualmentc hay pubertad precoz. Pero en gener-.tl i~ta se pre-
can1hios elcctrofisiológicos cerebrales sin1ulrá- senta cuando se produce daño hipotalámico.
ne<>s con el aumento de los niveles de nlcla- La rclc\'ancia clínica ele la pineal se rela-
tonina. Esto tamhién se correlaciona con un ciona con la formación ele tun1ores v calcifica-
#

dt.~censo en la producción de calor y con el ción .. ~o hay síntomas o signo~ relacionad()s

incremento de . u pérdida, que condiciona el con los cambios en el nivel de mclatonina.
d·t.-scenso de la tcmper.ttura corpc1ral típico de
esta fa-.e.l '· ' ~· ••1 El aun1ento de la melatonina 1\Jm<>rc:s pincalcs
es la señal que induce el incren1ento del flujo Representan menos del 1% <ie los tun1orcs
sanguíneo hacia las regiones distales de la piel: intracrancanos. Son de 3 clases: 20~,) de ellos
con la consiguiente pérdida de e1lor. 1 J r\.~imis­ !'ton rumores parcncJuimatosos clcl pincalocito
mo, la acti\'ación elcctrocnccfalogr-.ífica dur:tn- (pinc:alocitoma o pincaloblastoma, según .su
tc la vigilia se relaciona también con el ritmo grado de clifercnciación), 5'N· son no parenqui-
de ntelatonina. El componente de· las ondas matosos de origen glial (astrocitoma, gliohlas-
lentas del .sueño en el electroencefalograma toma o cpendimom~1) y 55~. son tun1ores de

SS
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

célui:L-t gcrn1inalc.s (gc& aninoma o teratoma) . ciencia de la pituitaria anterior asociacla a poli-
E..-ttos . e c>riginan a partir ele primordios o ele fagia }' obesicJad. • .~ •1
célula.~ germinales de restos embrionarios. A El tratamiento de los tumores ele la pineal
veces c:stos germinon1a..~ se originan en el piso ha consistido en la cferivación ventricular para
del tercer ventrículc> y .son hi.stológic.1.n1cntc n1ejorar la hidrocefalia o la radioterapia~ aun
parecidos a los gcrminoma~ deri\'3clo.s de la sin haber compmhaclo el cJiagnóstico confir-
pint.-.11; se usa el tét anino ele .. pinealoma ce- matorio por patología pu<.~ los getaninomas
tópico"'" para dcnon1inarlo.s. los gcrn1inomas son muy rudiosensibl<.~ . .Los tuntorcs ele la pi-
intracrancanos se cJi~eminan en forma locaJ, neal tienen un mejor pronóstico que otra.._ for-
infiltran el hipotálamo y hacen n1etásta~is mas de c:~íncer cerebral, con una supervivencia
a la médula espinal. los tcratoma.s con fre- a ; años del 60 ·80% y un:1 supcnrivencia a 10
cuencia tienen dos o más líneas gcrn1inalcs y años del 60%. tJsualmcntc se había evitado el
pueden contener tejido coriónico sccretante manejo quirúrgico· dado lo ina.~equiblc que t.~
de gonaclotropina coriónica humana (hC:Ci) . la pineal, pero con el advenimiento ele la to-
los tumores pinealcs se pueden pre..-.cntar a nlografta a.~ial computarizacla (fA<:) y de la re-
cualquier celad pero en general se encucntr-.tn sonancia n1agnética nuclear (R]\tN), así como
en la. cgunda década de la vida y má.'i en hom- con el u~o del nlicrclScopio intraoperatorio la
bres que en mujeres (3: 1). t •.: 1 posibiliclacl quinírgica mejoró en precisión.
Los pacientes con tun1orcs ele la pineal se
Diagnc)stico de las enfermedades de la
p resentan con manife. tacionc:s ncurológica.~ o
in cal
enclocrinas; los síntomas o los signos neurc>-
El cliagnóstico clcl paciente comienza con un
lógiccls son los n1ás con1uncs. El aumento ele
alto índice de sospecha < • un r ceso intr-.t-
la presión intrncrancana produa~ cefalea, náu-
. l.a e e,ia _....._
~

r
~ (! 5, r~ n - ~~ pr mi. CJel stad al
• umetn o n la P.res·ó n e a~ n
-ap oximactWnl . t en e= ; , d • .os pacicn ·s.
falca , vomite>, somnolencia, trastorno. en la
<:asi la mirad ele los rumores ele la pincal ge-
n1arch~ papilcdcma), ele trastorne>$ vL~uaJes
neran presión C<>ntra la lámina quaclrigeminaJ,
de diahctcs insípida, de pubertad precoz en
causando el llamado . índron1c etc Parinaud:
hombres y de pubertad rcrarclada hacen pen-
paresia en la mirada vertical, ausencia de re-
sar en un posible tumor del tercer ventriculo.
flejo foton1otor: par.ílisis en la convergencia, y
El síndron1c de Parinaud siempre locaJiza el
aumento de la ba-;c de sustentación durante la
proceso en la región pincaJ. ' ·· 1 1
marcha. Las manifestacion<.--s endocrin:1s que tos r.tyos X convencionales de cráneo pue-
se generan por el compromiso hipotalámico den ser útiles en el diagnóstico,. aunque hay
(pr<.~ión o inva-.ion) llevan a pubertad precoz
tumort.-s que tienen calcificaciones con1o los
o retardada o a insuficiencia ele la función de craneofuringiomas y la.4i imágenes pueden . cr
la pituitaria antcric>r. Algunos tumores eJe la ton1adas cc>nlo normales.
pin<.~l son teratclmas que secretan abundantes
La Tr\C: v. la Ri\tN contrastadas s.cln muv" úti-
cantidades de h<:<i; ésta, estimula la produc- le.~ para determinar la pre...-.cncia y localización
ción de tcstosterona en hon1bre.s, pero no la del rumor. No hay unos criterios confiables
secreción de estrógeno. en las mujeres, Jo que desde el punto ele \'"ista racliogr.íflco para dife-
origina puhertacl precoz en hombres jÓ'lenes. renciar las caractcrísticL'i de benignidad o de
La pubertad precoz no es un hallazgo con1ún n1alignidad. El diagnóstico diferencial ele los
en los trastornos pint.--alc.s tumc>rt.-s del tercer ventrículo t.-s diverso. tJn
·rambién se puecle presentar pubertad rc- número significati\'O son henignos, encapsu-
tarclada por causa de hipogonadi:-;mo clcbido a lados y potencialmente c.~traíblt.-s; se inclu-
infiltración tumoral del hipotálamo. ]ambién yen quist<.-s simpl<.-s no ncoplásicos quist<.~
se ha postulado que los tumorc. de la pincal cpcndin1arios, quistes coloideos, dcrn1oides
secretan una hormona antigonadotrópica que ter-.ttomas, crv.tncofaringion1as, meningioma.
puede también causar dicho hipogonadl.,.mo. y ciertos ependimon1as. J.! l J
En el pinealoma ectópico es común encontrar l..a gran mayoría de gliomas encontrados
diabetes insípida t~L'itornos visuale. e insufi- en esta ár<.e.a, generalmente no son opcr.tbles.

59
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Se deben medir los nivel<.~ ele ~-h<:G en suero zheimer, per<) si puede ser de utilidad en el
• •
ven
,. I...<:R obtenido clcl ventrículo. l.os niveles ansomnto.
pla.~máticos de ~-h<:<i se correlacionan con
crecimiento o regresión del tuntor. Infortuna-
damente los tuntorc:s de células gertninalcs REFEltE CI.~S BIBLIOGR..\FIC..4.S
no secretan ~-h<:<i.
. Rcitcr RJ. 'fhe aging pineal glancl and its
physiologirnl conscquenccs. Biot.~says.
J'f <lNCLtJSIO. ' ES 1992; 14: p. 169-75.
- 2. Reitcr RJ. Thc melatonin rhythm: both a
Desde que se clescribió la pincal: .se ha tratado clcx:k and a calendar. E.xperientia 1993; 49:
de explicar el papel de ésta en el organismo: 654-64 .
-
~ hasta se llt!gó a afirn1ar que la pineal podía ser 3. <>rre~o A. (j Jándula Pineal. En Endocri-
-
't)

el ..,dircctclr de ht orquesta endocrina'" pero nolc>gí:t editor Aturo ()rrego ~f. Funda-
mediante profundas investigaciones experi- nlentos de Medicina Interna C:IB. Fondo
mental<.~ ahlativa. de la pineal en animales y Eclitorial <: IB; Mc:dellín, c:olon1bia. 2004,
observaciones clínicas en pacientes y después p. 36-38.
de la adntinistración de melatonina en indi- 4. Reitcr Rj. Mclatonin: the chemical cx-
viduos norn1alcs, se logró definir cc>n n1ayor pression Clf darknc.~s- l\lol c:cll En<locrinol.
clarida<l la pmbahlc imporL'lncia ele la pineal 1991; 79: p. 153·8.
en el ser humano. 5. Rc·tcr RJ. Pincal melatonin: cc:ll biology
Se conoce sin lugar a dudas que la secre- of its S)rnthesis an<l of it.'i physiological in-
ción ele la ntelatonina la hormona n1ás im- tcr.tctions. Endocr ReY. 1991· 12: .1;1-80.
po&:tant de.! la 1 eª~' c. t·á rctwla o Qr ~ n • _,_._ 11_...,__
ce Jílt . (l u i te q\!lc teym · a g la
síntes· y la . ccreción etc a melatct ina están
incrementadas clurantc los períodos de os-
curidacl, en can1hio mantienen un bajo nivel 7. A:~clro J, ,,,..urtman JU ~
'ingct C~l. Afela-
de producción durante Jo. periodos de luz tonin synthesi.'i in thc hcn pincal gJand and
intensa. its control hy light. Nature. 19(~ ; 201: 1134.
axistcn e\•idcncias que la n'lclatonina una 8. jaldo-Alba F~ l t:uñoz-HO}'OS .~, l\ olina-
de la.'i moléculas regula<lora.'t más primitivas, Carballo A, c:t al. Dcprivation incrcasc..~
representa un sistcn1a sincr-onizad<>r endóge- plasn1a lc\'c:ls of meL'ltonin during the first
no universal de los ritn1os enclocrinos )' no 7 2 h of lifc in human infants. In Fanaroff
endocrinos:- como el ritn1o sueño - vigilia o el AA, Klaus Ml-1 , cds. Year hook of nconactl
horn1onal. and pcrinatal medicine:. New '\'ork: ~loshy.
·roclavía se necesitan marores c~tudios 199;. p. 193-4.
para definir si existen estados clínicamente 9. az · ·rigR DCi. J<,hnston JD. Fustin
bien definidos de hiper o hiposccreción ele la J~ . 'fhe
molecular ba.'iis to the circadian
mclatonina, puesto que cxjste la posibilidad effccts of mclatonin. In Pandi-Pcruntal SR
por mcdiclS terapéuticos de clisminuir la secre- c:ardinali DP. cds. ~lelatonin: from nlolc-
ción de mclatonina o de incrcn1entarla. culc.~ to therapy. N e\'\' York: Nova Bion'lccli-
Es intpc:rativc> n1ayor con1prohación para cal Books; 2008. p . 196-206.
establecer la posihlc relación entre los t~'itor­ 10. ijk DJ. <:zcislcr C:\. Par.tdoxical timing
nos de la secreción de melatonina )' alh-unos of the circadian rhythm of slecp propensi-
defectos clcl sisten1a rcprcxluctivo como los ty :c;ervcs t<l consolid:ttc :c;lecp an<l \Vakefu l-
ciclos menstruales alterados~ la oligospcrmia ness in hun1ans.Ncurosci Lctt. 199 ; 166:
o aspcrn1ia y el retardo en la pubertad o su p. 63-8.
aceleración. No !\e ha compmhado el V'.dor de 11. Lavic P. t Jhrashort sleep-\vaking schedule
la administración de mclatonina en el cn\'cjc- IIL '(iatcs"' and 'fc>rhiddcn zon<.~· for slccp.
cinticnto la clepresión la esclerosis n1Últiple, Elcctroenccphalogr c:lin Neumphysiol.
la depresión endógena, la enfermedad del Al- 1986; 63: p. 4 14-25.

60
 }~·trdocrJnolo}!IU
• • •

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ration-dcpcndcnt moclulation of EE<I acti- vailahility of cxogenous n1clatonin in prc-
vation during v.·akcfulnc:s. Ncuro$cicncc. clinical animal modcls and clinical inlplica-
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tor: thc suprachiasmatic hypothalarnic nu- tonin gi-\ 'cn in thc late aftcrnoon on fatigue
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• •

61
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

• Gcncralidade!i • Estados de hipersccrccic)n de la hormc>-

• Fisic>lc>gía de la~ hc>rmc>nas tirc>idca~
- na estimulante de tiroides
• Hc>rmonogéncsl~ intratirc>idca • .~dcnc>matosa
1\letaboli.~mo de la..'i horm<>na~ tiroidt.-a.-; • Nc> adcnc>matosa
• Tirc>ninas circulantes ipc>tiroidl-.m<>
• Regulación tiroidea • Primaric> o tiropri\·o
A ci .~ las a

13 tt • St naciones es es
especiales: Hipotirc>id·snlc> e11 los ancianos
Envejccimicntc> • llipotir<>idi~m<> }. embaraz<>
Embarazo Con1a mixedcmatoso
Evaluacic)n clínica y paraclínica de las • 1·irc>iditis
enfermedades tiroideas • .~gudas
• Síttdrc>me del paciente cutirodco cc>n Transit,>rias
enfermedades extratirl>idea...¡ • Crc)nicas
• Tirc>t<>xico..-¡s Enfo ue del paciente con bocio
Hipcrtiroidcas • e<>plasias
• ·e> hipcrtiroidcas • Enfo ue del paciente con nódulo ti-
• Tirc>tO. ·icc>sis hipertir<>ideas más CODlU· r,>idc<>
nes • Enfern1cdadcs ma ignas de la glán-
• Bocio difuso tóxico (enfermedad ula t•r<>idcs
de Gravcs-Bascdo\\•) • Diferenciadas: papilar~ fc>licular ·y
• Boci<> nodular tóxico medular
Situaciones especiales • Indifc cnciadas e> anaplásicas linf<>·
" .
• Tirc>t<>xicosis en ancianc>s mas ')' mctastastcas
• Tir<>tc>xicosis en embarazo Referencias bib iográficas
Tormenta tiroidea

(la mayor paree <le él es aporcado por el coloi-

de). Posee dos lóbulos principalt:..s, localizados
La glándula ciroidcs recibe su nombre del grie- a ambos lados del ccrcio inferior de la tráqu~-.1 ,
go tbztreos que significa escudo o procector, es cada uno de aproximadamente 2 a 2 5 cm x 2
un órgano con un peso total de 15 a 20 gramos a 2 5 cn1 x 4 cm. ·ricnc~ adcmi..¡, un iscnto hacia

63
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

das por la bilis en la materia fcc·a l, en fortna

de glucurónidos· y cerca de 100 a 150 J.L.S ·e n
la orina. J:\ dcn1á'i tener en cuenta que el )'Odo
plasmático es completamente filtrable en los
riñones~ pero es reabsorbido pa.t.tiV'.tmcntc· en
cerca el el 60 ", - 70% de lo filtrado. r\.~í, lrn; re-
querimientos diarios de )'<><lo \'arían según los
grupos ctarios y cst:tdos fisiológicos del clcs:t-
rrollo (rahla 5- '). El 1· antes de hacer parte de
las horm<>na.'i tiroideas se encuentra principal-
nlcntc en el líquido extr:tcclular ( 10-15 ¡..tg/L
o 250 JLS) y tra. portado activamente por los
rirocitos· una vez incorporado al proceso de
-- horntonogéncsis tiroidea: c. almaccnaclo e .n la
---,.e
e:¡;
tiroglobulina (Tg), principalntcntc como n1o-
--
• (; noyodotimnina y diy<><lotironina. Este <lepó-
sito intratiroidco de yoelo alcanza a los 8000
" p.g y tiene un recambio muy bajo (=:; 1% por
día) . El proct.~o de la hormonogénesis intrati-
roidea es complejo y pucclc sintctizarsc en los
siguientes 5 pasos ( •gura 5-1) :

a. Tra!<tportc del }·odc> inorg/ ·

-
réaDlll ci {~ ~--
le
· r la 1·sH )' aunque es un procc..-;o activo. o
sea que requiere la energía de reacciones de
oxidación y fosforilación , es satura1Jlc porque
utiliza una proteína de ntembrana denomina-
da S)'l1ljJorter de sodio-)·oclo (~IS ó SI..<:5A)
que en los humanos es una glucoproteína
de 643 aminoácidos con 13 dominicJS trans-
FISJ()I.OGi.~ DE A.S }l()ftl\10 mcmbrana. Este sistema se corrclaciclna con
1·1ROIDE:\. (l·~ J la Na K_. r\TPat.ta de ntcmbrana"' que a su \rez
también es estimulada por La 'fSI-1 aunque ele
orntOJl()~éncsis in iroidea manera no paralela con el tra..-;porte ele 1· (co-
l.a forn1ación de horanonas tiroideas requiere trasportc de Na~ )' f·) y clepcnde de la presen-
d·c yodo, éste es adquirido especialn1cnte de la cia del gradiente de sodio a través ele la mem-
dicta~ pero tantbién en una poca cantidad del brana hasal de los tirocitos. ~lcdiante este
que es liberado ele la ghíndula tiroidc.~ dur.tn- proceso por la salida de dos iones ele scldio
tc el pn>ccso de liherJ.ción y ntetaboli.smo de
las hormona.~ tiroideas. El yodo dietario se en-
cuentra tanto en forma inorg:ínica (1") c<>nto Tabla 5· . Recomendaciones para la ingesta de
orgánica forman<lo di\'ersos compuestos. yodo en diferéntes estados fisiotógiC()s y del de-
Para una adecuada formación de hormonas sarrollo.
tirc>idcas se requiere de la disponibilidad de
adecuadas canticladc..-; ele )'Odo que permitan IO:stado
la captación tiroidea de aproxin1adamcntc 60 lnfanchl. 90.. J20
a 75 J.LS diarios. Para garantizar esto, tener en
cucnL'l que en poblaciones con suplencia ade- Adultos. LSO
cuada ele yod<l, normalmente se pierelen 10 a l\tu¡crc.. gcSI30ICS. 200
20 J.LS de y-odo de la.'i yodotironina. excreta-

64
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

U,\(i
TSJI lP.

Tg

--<
•
Coloide
s
"' IT. DI,.

.__ Tr.L<(lOtlc dcT · T • 1~'\:opcprld~<. ~

<:. tcpsfnn

IAodJJicado de: Spftz•veg C. Heufelder AE. A«Jrrls JC. Thyrold transport. ThyroJd 2000.·10(4):321-330.
r.
Nomenclatura: NIS=SJmporter de sodio-yodo: T':J =trlyodotlronlna; = t xma;TG= tlroglobullna: TPO=. Peroxldasa tJ-
roldea: THOX2= gen de la enzima dependiente de calcio, DUOX 2 : TSHR= receptor de la tlrotroplna; AC= sdenN
de/asa: PLC= losfoJJpasa C. DAG= dlacJ.'gJJ-c-erot, IP3= ln'foslsto de moSJt~ D,= deyodlnasa tipo 1: 0 2= deyodaStna
=
tipo 2: F\ IT = moiJOyodotJrosi : DIT= dJyodotJroS.Jna: t= yodo JnorgSnloo. DhAI-1 deshaJoge nasa r: P = fosfato
~
...1 r.f ~~ 1/o fat s~ s · A R- tn' 'OS/Bt(!J d sd na_

Figura 5-1. Proce.so dé las ormonogénésis intratiroidéa

a partir de la captación del y()dO inorgán[co~ hasta la secréción de las hormonas tiroideas.

entra un átomo de yodo, contra un gradien- conocida ral vez ic1dinium (1 .. ); u otro raclical
te electroquímico. El . istema no es específico simih1r con1o el ~ícido hipoyodoso. Durante la
para e ti· y por lo tanto puede ser utilizado por oxidación se forma transitorian1entc peróxido
iones ele tan1año fot1na y carga similar (pcr- de hidrógeno (H"• <> •"') en las mitocc>ndria.s se
clorato, tiocianato, pcrtecnetatc>). De esta ma- cree que este compuesto parece ser el verda-
nera, se confortna un sisten1a de antagonistas clcm oxidante clel ¡· . Para la generación clel
compctiti\·os que bloquean el ingre-to de 1· a H 2 ()~ se requieren dos enzimas de la familia de
los tirocitos. El tra.ctpnrtc también es autorcgu- las clxida.'ia'i que son dependicnt<.~ de NAD PH
lado por lo..'i niveles intratiroidcos del mismo y de c~tlcio la. DlJC)X 1 y 2· cuy~~ genes tam-
t·~ el cual aun1enta en Jos cst1dos de depleción bién son clenominados 'fi-I<>Xl }' 1"HC)X2 y que
y disminuye en los de excc~o. Por último, la codifican para una glucoflavoproteína, expre-
afinidad del NIS por el 1· es n1ayor que: por sada principalmente en la membrana apical de
otros anion<.~ inorgánicos con1o el hromo y el la n1emhr~1na de los tirocitos. l na \'CZ oxidado
cloro le> que hace que este me(.""'.lnisnlo de tf'.lS- el ycxlo es organificado, o sea fijado mcdi:tntc
portc tiroideo s<.~.l selectivo; esto e-t favorecidc1 unionc!" covalcntes a uno. 15 de los 120 re-
porque la trascripción del gen del NIS c. 1·sH siduc>s tirosil ele la Tg (tirc'>glc>hulina), dando
de·p endiente y a su \'CZ esta honnona prolonga origen a r<.~iduos mono y cliyodinizados (~111·
la vid~L n1edia del NIS y• de la uni·Ón de él a la y Drf). A partir de este mon1entc> del proceso
membrana celular. el yodo )'a no es dt.~plazablc por los miembros
del sistema de antagonistas cclmpctiti\'OS que
b . Oxidacicin y organiflcación dc:l )'·cld<> in- bloqueaban su ingreso. La forn1ación eJe ~111·
c>r •ánic<> (J·). El 1· intr.tcelular rápidamente es ., Drr ocurre en la!'i \'CSÍculas exocÍtiCa.'i má.s
V
oxidaclo~ quedando con una estructura aún nc> cercanas a la mcn1hr:1n~L celular apical. Tanto

65
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

la oxidación como la organificación scJn catali- 5· molccula~ de Tg contienen un rt.~icluo de

zada.-; por una proteína que contiene el grupo 'f ,; hc..-cho que puede aumentar hajo <..-stados
•

h·e n1o la peroxidasa tiroidea (l .. P<>) que se en- patológicos de cstimulación de los tirocitos
cuentra en la pared ele la..c; vesículas exncíticas: en los que se encuentran hasta. O, residuos
en la interfa.c;e tirocito-coloide. l.a "fJ,() c.s in- de 1·.. por molécula . .Estos hallazgos son con-
hibida por las tioúrca.." e indirectamente por
altas concentraciones de yodo (cfc,c to \~'olff-
.
cordantes con la alta relación de T a ~r (15:1 )
'
)' ele 1'~ revcrs.1. ( > J 00:1 ) en la ~rg humana.
-
<:hiakoff) , n1ediantc la inhibición de la glucc>- c:omo en el nlecanismo de trasporte del yodo
:r;ilación ele la DlJ<>X2. inorgánico, los procc.~os de c>xidación, orga-
nitlcación y acoplamiento, también son "fSI-1
c. Síntesis de la i ,, lobulina. La 1""g t.~ una cstin1ulado~ y yoclo regulados. Existen .adcmá.-.
glucoprotcína de 660000 Dalton de p c..-so mo- otros mccanisn1os de· control de esta parte de
lecular v•• con solo 10% en carbohidratos. c:ons- la hormonogénesis rjroidea; de ellCh~ , los má.c;
-- tituye el 75% <le las proteínas tiroideas y posee cc>nocidcls son los mccliadcls por la elc\·ación
---,.e
e:¡;
dos suhunidaeles no co,·alentemente unidas. citclpla.4imática de ácido a.'tcórbico y clcl gluta-
--
•(; Está codificada por un RNA con R600 nucleó- tión reducido, ·q ue clisminuycn los niveles de
tidos que es tra'tladado comc1 n1RNA por los 112 (): en respuesta a la acción de la 1·P<>, que
" polirrihosomas grandes: que se encuentran t.~ el principal catali7..ador de la reacción ·d e
unidos aJ retículo endoplá.smico rugoso. Al acoplamiento.
. intctizarsc la porción pcptídica comienza la
glucosilación en el misn1o retículo )' luego en
el aparato <le <iolgi. t Jna vez tern1inada la glu-
cosilación Ja Tg se incorpc>ra a las vesículas •
cit.gpl l'" tic~4i' ocífca.:, · analm nr n1i
gran e a m ·mb ana 3 i fl ara
con el . Acá la Tg, complerament glucosila- monas tiroideas, con un bajo rea1mbio (;::::; 1 '
da., es apta para ser yoclinada y luego almace- por día) . Así, si se tiene en cuenta que la glán-
nada en ellumen folicular. dula norn1al contiene aproximadan1ente 5000
p.g de 1·, (2;0 J.LS por gramo ele peso seco)·
d. Acc>plamicntc>. f!.s el proceso de formación c:sto le permite proteger al organismo de un
de vodotironinas en uno o más clon1inios de la t.~tado hipotiroideo por un período de ha..4ita
"
molécula de 'fg. <>curre n1ediantc la unión de 50 ciÍa$, cuando la síntesis de nueva horn1ona
residuos yodc>tirosil (~111· o DI"l) dentro de la tiroidea se suspcnclc (por procesos morbidos
1·g intacta por un proc<.-so de oxiclación tam- con1o en las tiroiditis subaguda.s o farmacoló-
bién c~1t:alizado por la l ..P<>. En la formación gicamente con las tionamicla..'t). La Tg sérica
de yodotimninas se remueve el anillo yodi- .se produce y lihcra únican1cntc por Jos tiro-
nado de uno de los residuos yodotirosil )' se cito. ; ~u concentración sérica c. ele aproxima-
forn1a un resicluo dchidmaJanil como radical damente 80 nglml.. y pc>siblcmente llega a la
lihre; éste contiene el grupo hidroxifenólico circulación sistémica por vía linf:ítica, luego de
o anillo hcta de la tironina. El anillo )'O<Iinado la proteólisis intratiroiclc-:t de las tironina..4i. l.a.s
es cntoncc..~ unido por un enlace éter a otro tironina.-. y la ·rg formada en los tirocitos son
residuo yodotirosil de Ja misma I'g (rc:acción liber'.Icl:1s por cllumen folicular hacia los linfá-
de acoplamiento) y da origen a la.." timnina.-;: ticos tiroideos mediante un proceso ele cndo-
triyoelotirc>nina ( f j) )' tetrayodotimnina o ti- citc>sis cJel coloielc que pern1ite la formación
roxina ( f .) . La síntesis eficiente ele· la T.\ )r ele de extensiones picnóticas de la n1embrana api-
la 1... :- en los tirocitos requiere ele la presencia cal (vesículas cndocíticas). Este proceso es t.~­
d·e la Tg. Así, bajo condiciones norn1alc:s de timula<lo por la l.SI-1 r puecle ser de dc>S tipos,
iodinación (esto es 25 átomos de yodo por ambos originaclos en la membrana apical· uno
moléc ula de I'g o aproximadamente O 5% de a partir de pscuclópodos que conduce a una
yodo por pc.'io eJe la Tg)~ por cada molécula. macropignocitosis y otro que pern1ite formar
de l''g , exL'tten 3-4 n1oléculas de ·r ,. Lo anterior pequeñas \'esículas o micropinocitosis (pre-
no es cierto para La 'f , ya que solo una de cada dominantemente en los humanos) . l.as vesí-
•

66
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

cul~" enclocítica.-; migran por el citn'iol hacia c<>ncentración ele la ·r es mayor que lcl esperv.t-
la ntembr.tna ba-'tal del tirocito y durante este do del contenido en la l'"g. El procc.-so de la se-
proceso se fusionan con lisosoma." ricos en cs- creción también es inhibiclo por el )'CXlo )'por
tcra.fia.'t y fosfatasas, y se for anan fagolisosomas. el litio, los cuales bloquean la adcnilciclasa,
Dentro de· é..'itos se continúa el tr-.tsporte de la enzima activada fisiológicamente por la TSH )'
·rg y se inicia la hidrólisis de las tironinas me- patológicamente por las inmunoglohulina~ es-
diante la reelucción de los puentes disulfum timuladoras clel receptor ele TSH (abreviadas
de la molccula ele 1"g en un ambiente ácido, internacionaln1ente en inglés como 'TSI) .
por acción de hidrolasas como la cate psi na D y
con intervención de protcasas similares como Metahe,ll~mo de las hormonas tiroideas
el glutatión reducido. ' · ·'~
2
La gl:ínelula tiroides secreta diariamente 80-
1 na pequeña porción de la l'rg no se hi- 110 J.I.S ele hormonas tiroideas, en una relación
droliza ve. liberada intacta a la circulación, de
ti
4: 1 para T :1~., . La T, L~ metaboli7.ada en un
esta manera puede ser n1cdida por métodc>s 80% por desh:dog.ena.~•L'i (deyO<Iinasa.-; o,, D.:
enzimáticos e inn1unoquímicos. En los esta- y 1) ,), en las pnsicione..'i 5 ".y 5- ele la moiC:- cu la
•
dos ele exceso de yodo se incrementa la yodi- (figu r.l 5-2) . En un o ~-. en la posición 5·- por
nación de la 1"gt lo que la hace rcsi.-ttcnte a la las cleyodina.'tas D y la D ,, hacia 3,5,3 ·-uirodo-
hidrólisl't. Luego de la hidrólisis de la 'rg, se
' -
L-tironina (1" ); y en otro 4 0 , en la posición ;-
•

inicia la proteólisis ele las tironinas dentro de por la dcyc>dinasa D,• hacia 3,3" 5"-tri)'Odo-l-
los lis~on1as, lo cual pcrrnitc la liberación ele tironina (dcnon1inada 1"-. reversa, o de ntanera
•
las yodotironinas rvtrr, 011~ ~r y 1"; posterior- abreviada c1" ). I~J r~-ttantc 20% del metabolis-
mente la. dos primeras se exponen a la acción 1110 de la ''f •' ·da
" origen a concentracionc.~ traza
de las enzimas nlicrn4\omalcs ele la fan1ilia ele de 3,3: -diyodotirc>nin~" )' · o 3 '-nlonoyodoti-
• ·h-alog . a'i (el · di nas yodotl c>- ~-·- ·- 1

li q c.:! de a PH , qua a e H.n 110 u .

"' lrJ~

el cxlc) para ser rccicl~ldo. tJ n~t vez ha ocurri- cen ser importantL~ solo cuando se utilizan al-
do este proc-eso, se lin1ita h1 secreción ele ti- gun<>s agentes farmacológicos CJUe aumentan
roninas no activas mctahólicamcnte. la.s des- la conjugación con el ácido glucurónicto, a tr.t-
halogcnasas o deyodinasas son acti,rada.'i indi- vC:~ de la inducción ele la uridin-difosfato glu-
rectantente por la TSI1: pues ésta incrementa curclniltransferasa (tJDP<iT) lo que aumenta
la.-t concentraciones intratiroidc.~s de: Nr\DPH. la excreción biliar de 1" -glucuróniclo (f .-<i) al
El yodo liberado es alm~lccnado en dos cúmu- intestino· y dl"minuyc la circulación entero-
los o depósitos,_ uno pequeño que contiene el hepática etc la 1· . ciado c¡uc el 'f -<i.. se rcah.'ior-
..
yodo recién liberado y que c..-t fuente: para el be escasamente. Dentro de Jos medicamentos
rec--amhio rápido, )' uno granele con la mayoría que causan este efecto, L~tán el fenobarbital
del yodo antiguc>. Parte del )'cxlo almacenado la fenitoina , la rifampicin~ y posiblemente al-
es reutilizaclo en la sínt<..~is hortn<lnal v"' el resto gun<lS inhihidore. ele la recaptación de la scm-
escapa de la glándula tiroides hacia la circula- tonina como la sertralina.
ción general del organismo, para ser excreta- Finalmente también se encuentran pro-
do principalmente por los riñones. ductos o <Jerivados dcsaminados de la T v de #

. o se conoce bien con1o se tra.."fiercn la la 1·, (o sea sin el aminoácido alanina); é~tos
""f y la 'f . haci:1 el citosol y luego hacia el líqui- dan· origen a C(>m puesto!" cc>n el ácido acético
do cxtracclular y la circulación si~témica. Se (tctrac y triac), que tienen muy najas concen-
ha propuc..'tto que la trasferencia e-s mediada traciones sériL~s y actividad<.a.s biológica.". De
por un sistema ele microtúbulo~ y microfila- c~ta n1anera, la principal fuente de la T, cir-
•
mcntns; ademá.~, posiblemente, por el tras- culantc es cntonce..-t la 5'-<lc:yodinación ele la
portador ele hormona." tiroideas clenominado T ., )ra CJUC solo un 20% - 24 ~) ele la secreción
~1<:1·, que se expresa en los tirocitos. Durante diaria de la glándula tiroiclcs corresponde a
este prc>ccso hay una mínima ruptura de la T ,, esta horntona. De igual manera ~ en sujetos
aunque se conoce que usualmente hay una normales, el 97,5% de la r·r l se produce por
~

deyoclinación parcial de ella hacia 1", lo que la deyodinación periférica de la 1·. en la po-
c..'\:plica por que en la secreción glandular, la ~ición 5-.

67
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

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• •
hfodJfJcado de: Zavackl AJ11 .. Larsen PA. CARa and ORUGa: a rtsky com abon. Endocrlnology 20G5;146:992.
Nomenclatura: 0 1 ,0~ y O,: deyodlnasas de las yodotlrolnlnas pos 1,2 .. y 3. respecttvamente.

Figura 5·2. rv1etabolismo periférico de las hormonas tiroideas.

Se conocen trt.~ tipos de ;·-dcyodinasas: 3"' ;·-diyodotironina y a otros compuestos nlc-

to<la.~ micro. on1ale.s. La tipo 1 (0 1) es más norcs con1o el triac.
sensible al propiltiouracilo (P1"1 ) que la tipo
2 (D.) y se encuentra en tejidos periféricos Tironinas circulantes
•
como el hígado,. lo.s riñonc~ y la n1isma glán-
dula tiroides· además, su síntesis ·s depen- a. Tir<>x·na (T._). Diariamente se producen
diente del sclcnic>. l.a D,• se encuentra prin- :;::s 110 nmol de 1" ; toda se origina por secre-

cipalmentc en el cerebro y la hipófL-ti.c;, y en ción tiroidea~• esto conduce a una cc>nccn-

este último órgano tiene un papel preponde- tración pla~mática de 1·. total (libre y unida
rante ya que .se conoce que el 50(' - 60 ' de a proteínas) de ~ 100 nmolll. (~ 8 JLg/dL)·
la 'f ~ nuclear en los ti m tropos de la g~índula }' a un cúmulo c.xtr.ltiroidco, principaln1entc
hipófisis se origina del T, plasmático. l.a tipo cxtracclular (85%) de ~ 1 m mol (~800-1,000
3 (D ) es un~l deyodin:l~l periférica del ani-
•
1-'S)- l.a 1·. circula en forn1a libre en sólo un
llo interno (en la posición 5-) .nc> .sensible al 0,02% a 0:05% de .su cc>nccntración sérica, )'
Pl.lJ . que está an1pliamcntc clistribuida en teji- el rt.~to lo hace unida a diferentes proteínas
ctos cxtrahcpáticos, parece ser acti't~da por los plasmáticas. De ella.-;, se fija en un 75 A1 a la glo-
glucocorticocstcroides y cuya principal acción bulina trasportad ora o fijador-.1 de ·r • (1"BCi); y
es la producción de la r1"',• a partir de ..r.•. La T,• en menor grado a la albúmina y a la transtirc-
se meraboliza en un 50~' mccliantc la 5-D., a rina (T~fR, antiguamente llamada prealbúmina
3,3 ·-diycxlotironina; y la rT por la..~ 5 ·-D 1 y D 1 : fija<lora ele "'f [l.BPA J). Su potencia metabólica
para dar origen a la 3,3 ·-diyodotironina, a la comparati\ranlentc con la 1· ..~: t.~ de solo una

68
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

tercera parte y su tasa ele rl.~mbic> cliario es por sistemas coorclinados de regulación. tJno
unicamentc del 10% del cún1ulo cxtratiroidco, ce1ztra/ hipotá/anzn-IJlfloftsiario y otro itztra-
con una vida media de 6 ,7 ctías· c.~to explica tirnifleo dependiente ele yodo figura o;-3) . El
su presencia en el plasma hasta \'arias scn1anas central tiene aferentes neurohumorales y ac-
después de que se inhihc su secreción tiroidea. túa en su r.tma eferente a tra\'és de 2 efectores
la hc1rmona liheraclora ele timtrc>pina ( rRH) y
b. Tri}·od<>tirc>nina (T-.). Diariamente se pro- el péptido conocido como tirotmpina ( fSH) }'
•
duce .m enos del 50 _, de T que de 1~ lo que
·"'
corresponde a ~;o nmol (;+33 p.g). De ellos,
. el o$ efectores aferentes la 1~ , }'la "'f .
•
ta TRI-1 es un tripéptido modificaelo (pym-
el RO ,:. - 85 , es derivado de la 5 ' deyodinación glutamil-histidil-prolina-amida) que es dcriV".t·
cxtratiroiclca de la ,~• por las dc·1v odinasas D 1 y,. do de una gran molécula, la prepro-l.RH , que
D .. y el 20 , re. rante pm,•ic:nc de secreción ti-
•
contiene 5 secuencia" progenitoras. Algunas
roidc.-a clirccta. El n1ayor porcentaje ele produc- pcpricJa.~a que actúan en los residuos lisina/
ción es vía D:: }·a que solo el 20 , . - 25~~ ele su argjnina liberan la l 'RH de la molécula progc·
producción e~ inhihida por el P"ri J. la concen- nitora. la TRH se expresa en el hipotálamo
tración sé rica norn1al de la ·r1 es de 1,H nmoiJl. en el cerebro en las células <: parafolicularcs
(120 ng/clL) lo que es ~ so veces n1cnor que la tiroi<leas en las células heta del páncrt:as, en
de la 'f ,· La 1", circuL'l en un O 3<' - o,; <' ele su el n1iocardio, en los órganos rcproclucti\'OS in-
•

concentración sérict en forn1a libre el resto lo cluyendo la próstata y los tc:r;tículos y en la

hace unida a proteína" pla.~máticas como la ·r.•; ntcdula espinal. En el hipotálamo, la ~rRH que
este mayor porccnrajc de forma libre con1pa- regula la secreción de la ·rs~l, se encuentra en
rativamente con la 1~., se elche a que tiene 10 a las neuronas de la región parvoccluhlr de los
1; \'cces menos afinidad J?or la TBCi. El cún1 lo núcleos paravcntricularcs ( P-\'
~xtrn iPoidC'o . . lo d il nt 1 (5Ct # ) y la ..L~"N Sla!: n ·ur na.. c.:st
¿ do
r . · n~ ,. tra an~c ·lular i- _ .-. ..~" e e: icn Q

fe~ · ncia de la 'f tiene una alta tasa de rcc-anl- catecolaminas: la leptina: el neuropéptido 't'
bio diario, entre el 60~ú - 7 5%; en parte porque el péptido rclacic>nado con el Agouti (AgRP)
tiene una \'ida mcclia de solo 0 ,75 días. la hormona mclanoestimulantc (~tSH ) y la so-
nlatostatina (SRIH del inglés sonzatotropin
c. T,. reversa ( ·r.). Su producción es cL~i toda release-ilzhibititzg hort110tle) . El gen que codi-
c.xtratiroid<.~ (909',)), pe re> se conoce poco <Ión- fica para la 1·RH tiene secuencias que median
de ocurre; lo mismo que del proceso efe re- la respue.~ta a los glucocorticocsteroidc..~ }' al
gulación. Diariamente se producen 30-40 J.Lg, A~tP cíclico (CrU.tP) · y al meno..~ clos elementos
pero no se sabe a cuánto a~ciendc el cúmulo de <.~ta región permiten la regulación negativa
~~tratimidco. Parc..~e C]Ue la ta..'ta ele recambie> ele la 1~RH y por con!liiguiente de la 'fSI-1 , nle·
es alta)' que n1ediantc una ;~tcycxlinasa sinli- cliada por las hormonas tiroideas.
lar a la --r • 5 "-D 1 , se mctaboliza a 3 ,3-diyoeloti- c;onto otros p éptidos rcgula<lorcs hipota-
ronina a 3,5 · diyodotironina )' posihlcmentc a lámicos, la 1·RI--I \'iaja a tr--.tvés de los axones de
otros con1pucstos menor<.~. las neurona~ pcptidérgicas hasta La eminencia
ntcdia y allí <.~ liberada~ para luego llegar a la
d. mono}·odotironinas (~1 T) y di}·odotiro- adcnohipófisis a tra\'é.~ del sistema pona hi-
ninas (DIT). Esta. tironinas están presentes pocilanlo·hipoflsiario. Finalmente, la 1", tiene
•

en bajas concentracion<.-s en la circulación , la capacidacl de suprimir la síntesis del RNA

pro\'cnicntes de la dicta }' ele la glándula tiroi- ntcnsajcn> (mRNr\) : de la prcpro-TRH en el hi-
d<.~. La 011" pas41 por acción de las deyodina- potílamo; :r;in embargo la retroalimentación
sas ele tirc>nina~ , a monoyodotironina (~liT) , regulatoria noranal de la síntesis de el mRNA
pero también . e <lesconocc clc}nde ocurre e'Ste de la prcprO:fRH por las hormonas tiroidea.~
proceso y su mecanismo de regulación. requiere de la notanal jnteracción de la ' f , )'
•
de la T. circulantes, que luego ciarán origen
Regulación de la funcicin tir<>idc:a a la formación de la 'f 1 a partir de la 5'-D l de
Los tirocitos o células folicularc.~ )' en su con- la ' f en los astrocitos y tanicitos del sistema
junto la glándula tjroides, . on controlados nervioso central. Adicionalmente, la't hornto-

69
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

nas tiroideas ramhién po..'icen la capacidad de L1.s a de producción diaria es de 4 0 a 150 n1l JV
#

bloquear la secreción ele la TSfl, que es es- día. Esta tiene dos tipo..-t de tluctuacioncs, una
timulada por la TRH en lo~" tirotropos de la pulsátil cada 1-2 hor'.ts y otrv.t circadiana la cual
adenohipófisis. D·c esta n1ancr'.t la 1·RH actúa se caracteriza por una elevación nocturna, que
como un eje corto sobre las célula.~ tirotmpas precede al comien7...o del sueño y que surge in-
de la aclcnohipófL-tL~, regulando la ta.-ta de sin- depcnclientc del ritn1o circadiano del corrisol
tesis }' de secreción de la 'fSI-1. la TltH se fija )' de las fluctuaciones en la.4\ concentracion<.~
a receptores ele alta afinid:1d de la membrana séricas de ·r, v, ·r . El rctr'.tS<> en el comienzo
.
•
pla."mática de los timtrclpos, activando el sis-- del sueño aumenta la intensi<1ad v• la duración
tcm:t de la adenil ciclasa y posiblemente indu- del brote nocturno de la 'fSH. Es de anotar
cicndc> el ingrc.~o ele calcio a las célula-t, Jo que que existe una relación lin<.~ll inversa entre la.(\
inicia la secreción de TSH. Por otro lado la conccnrracioncs ~éricas de la 'f ., y el logaritmo
1·RH no solo activa e~te proc(:so, sino ramhién de la concentración de la 'fSH sérica; c..'ito per-
-- el de su síntcsi.s a tra,·(~ de la activación de los mite en pacientL~ con un eje hipc>táJamo-hi-
---,.e
e:¡;
procesos de tra4\crip ción y traslación del gen pófisi. normal :- utilizar la n1cdición sérica de la
--
• (; de la subunidacl beta de la 1~H. Finalmente.... J>fSH como un sensor muy sensible del estado
también ejerce una acción sobre 1~" procesos funcional tirc>idco \'Cf figuras-: . Finalmente
" prnatraslacionales de la 'fSH que la hacen hio- la SRII-1 (del inglés sonzatotropin release ilzbi-
lógicanlentc acth·a. biliotz hornzo11e) clisminuyc la secreción de la
la 'fSH e.s .sintetizada por lo. tirotr<lpos 'fSH a través de la proteína (j inhihitoria (<i ) ·
d,e la adcnohipófisis y esci compuesta de una sin embargo, el tratamiento farmacológico
. uhunidad a. de 92 aminoácidos y un pt.~o con análogos de la SRII-1. no induce hipotimi-
mol<.~ular de 1 kd, la cual es común para la • dismo. Efectos simi~trcs se o n la acl-
ho 1 1 e· · nt ( Ll-1 a honm na ' J...........
l i ~ ~ ~· u an t · · H) ' mn otr:o i a a d p-
corión-tca humana (h(:Ci); y una proteína ele ina y sus agonistas. Aclicionalmente algunos
112 aminoácidos, la suhunidad ~ que es es- medican1cntos }' horn1onas pueden suprimir
pecífica de esta horn1ona y que lin1ita la ta.-ta la secreción de la 1'SH dentro de ellas sohrc-
de secreción de la molécula completa de l"SI-1. salcn lc1~ glucocorticocsteroide. y el hctacaro-
La.4\ concentracion(:S ~éricas de la subunidad a teno (agonista del receptor rctinoidc X, que
flucnían entre 0 :5 y 5 p.g/L pero se aun1entan se utiliza en tratamiento de lc')s linfomas de cé-
en mujeres posn1enopáusic..-as y en rumor~" de lula. "f); los primeros no causa hipotiroidismo
Ja aden<lhipófisis con1o los tirotmpoma..4\ y los con la terapia prolc1ngada, pero el .s-egundo sí
gonadotropomas. la l"RH aumenta la tra.4\crip- (posiblcnlentc porque reduce la trascripc ión
ción de la.-t dos subunidades ele la 1"SH ) mien- del gen. de la suhunidad ~ de la ·rsH).
tras que las hormonas tiroideas la suprimen. t Jna vez . ecrctada, la TSH actúa sohrc: los
La 'fSH así formada ~ ufre un procc:c;o trascrip- tirocitos etc los folíc:ulo..-t, )' <.~timula su creci-
cional en las porciones prclximal y di.staJ del nliento (hipcrtrolla) y su replicación (hiper-
aparato de Golgi: lo que hace que SC".l gluco- p~lsia) , el índice de captación de yodo y la
silada con oligosacáridos en los residuos de .
tasa de síntesis v secreción de la "'fg v de la.s
~

a'ipargina para luego ser almacenada en grá- hormonas tiroidca..4\. Estas. acciones resultan
nulos de secreción. l~'ita glucosilación ele las de: la unic)n de la ·rst~ a receptores específicos
. uhunicladcs Jas protege de la degradación de alta afinidad en la superficie celular de los
intracelular,. permite el plcgan1iento de las ca- tirocitos. Esto conduce a la activ~1ción del siste-
dcna..-t proteínica4\ mediante puentes disulfuro ma de la adenilato ciclasa ele los tirocitos que
y es nect:sario para su acti\'idad bicllógica. llc\'a a un aun1cnto de la 3 ' 5 "adenosina mo-
En pe~ona.4\ normales, se ha aceptado que nofosfato cíclica, compuesto re. pons..'lble de
la 1·s1-1 está en concentracionL~ séricas entre la acti\'ación ele la n1ayoría de los efectos de la
0,4 y 4, 2 n1lJI/ mt· no obstante en la actuali- 'fSH en el tirocito ele folículos tiroideos. Para
dad con ba.'ie en estudios poblacionales, se ccrrv.tr el sistema de regulación central los dos
discute si es entre 0 : y 2~0 o 2,5 mlJI/mL. l..a
vicia media plasmática c. <le 30 n1inutos y la
- .
afercnt<.~ ele este .sistema, la 1', y la 'f , actúan
en el hipotálamo y en la hipófL4\is. El principal

70
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

1,.000
•

Raa1go de refct ncia de la ~r. H

••
.~2 J'~ • •

1
lndctcct:ablc 1 •
• • •
llipn•
Eutirnidc<l 11 ipcrtiroidcn
ti nlidc<•

R:tngo de
9 23 pm <lll).
rcfcrcnci~ de l:t
0.7 1.8 n g!dl.
·r·í lihrc

A:Sben

Figura 5·3. Rélación entre la TSH y la T4L séricas en individuos que pres~ntan
un éstado tiroideo estabte y una función hipotálamo - hipofisaria normal.

sitio de acción son las célula'i timtropas de la generación de .'\~1Pc. Estas n1odificacioncs en
adcnohipófL'il~, dc1ndc c..xiste la dcyodinasa 0 1 , la respuesta a la 'TSH se cxprt~an en las ta. a.._
que con\'iertc la 1" en 'f~- Es c..~ta última hor- de crecimiento y replicación de ln.'i tirocitos
mona Ja que st: fija a Jos receptor<.~ nucl<..~rcs en la captación clel ¡· y de aminoácidos~ en el
en los tirotropos, e inclucc una clisminución de ntctabolism<> ele la glucosa y en la síntesis de
la expresión de los genes de las suhunidades :ícidos nucleicos· tcxln.'i necesarios para la ~ín­
x y p ele la TSH. Finaln1ente, la SRIH y la dopa- tesis de ·rg y de l~L'i timninas (hormonas tiroi-
mina parecen ser los inhibidores fisiológicos dea.).
de la secreción ele la 1·Rii hipotalámic..~. Por
otro lado, farmacológicamente, los es-trógenos .~cci,)n de las h'>rmonas tir,>idcas
estimulan la respuesta a la TRH , n1ientrns los en l'>s tcjid,>s
glucocorticoesteroiclcs la inhiben. Aden1á.'i las Las hormona.¡ tiroideas quínliC'.tmcnte perte-
vÚL'i adrenérgi<.~L'i ~ 1 son inhihidoras y las :t2 necen al grupo de las hormonas peptidicas y
s·o n estin1ulatorias ele la r spuesta a la ' fRH. en general influyen en el crecimiento y la ma-
El sisten1a de t·egtllacióll intratiroi~leo es duración de los tejidos) en el gasto total de
mediado por la concentración intratiroidca de energía del organisn1o en la respir.1ción celu-
yodo or~inico, se le conoce como sisten1a de lar y en el rccamhic> de prncticamcnte todos
autorrcgulación porque no c. dependiente de los . ustratos n1etabólicos del organismo (~"i­
la actividad de la TSH aunque .su efecto final tanlinas r hormonas, incluyéndose ellas ntis-
si .se relaciona con ella. De manera tal que con nlas). La.._ hormona'i tiroideas específicamente
e.~cc~o de yodo hay inhibición y en ~~tados de l:1 1· ,~ actúan en los tejidos gracia~ a la unión
carencia del mismo se aumenta la respuesta a a UflO O n1ás receptores intranucJeares L~pccÍ·
la ~rsH, posiblemente por medio d,e l grado de fico.'i complejos pa~1 la hor1nona tiroidc..~ 1~R

71
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

(receptor de la T, libre)~ los cuales luego se Los genes que ccxlifican los l~R hacen par-
unen a secuencia.~ específicas reguladoras en re de una supcrfamilia de genes que son ho-
el DNA (ele111e1Jtos ~le re.~JJltestcl a /el horl1lO- nlólogos parv.t el protoncogén rctroviral v-erb
IlCl tiroidea o ~rREs). Esta unión se hace usual- A y que codifican para RNr\m celular (-e) . En
mente como un hetcrodímcm con el receptor los humanos se conocen 2 tipos de l'R para
rctinoide X }' c. controlada por los sitios de honnonas tiroidea.4i, que son coclificados por
fijación prcfercnt<.~, del complejo RXR-1 R, co- 2 genes diferentes dcnon1inados 1 R c-erb-A~x
1 1

nc>eidas como J>rt)/eÍIIas Cltl:>.;i/iares del TR (las ("fRa) y c-eriJ A-~ (l.Rp) , localizados rcspecti\..a-
I'RAPs)· y de esta manera al unir!\e al. DNA, nlentc en l<ls cromosoma~ 17 y 3. Se conocen
influye finalmente en la c.-xprL-sión genómica adicionalmente productos génicos de (.~tos
(fiEo! a 5-·Í . los ~rR también actúan en nten<lr dos gen(.~ de los "fR gcneraclos por fraccio-
gr-.1do sobre las mitocondria.4i donde modifi- nanlientos alternativos, que se dcnon1inan
can el mer-abolisn1o oxidativcl y sobre la mem- isoforma..4i; ele ellas hay algunas activas y otras
-- hrana plasmática y el retículo cndoplásmico inacti\ras. La..4i isoforn1as proteínicas •1cti\ra.'t son
---,.e
e:¡;
dond·c modifican la activid~td de la c:a -r\TPa- TR.a. 1 , y TRs ~,, ~ 2 y ~~- Los genes de ~"fRay ·rR~
--
• (; sa y el Rujo transcelular ele sustratos y catic>-
•
coclifican los diferentes dominios del ~"fR de
ncs. l..a "f, tiene 15 \'eces n1ayor afinidad de esta manera la (...Structura de le>..~ "fRs está con-
" •
fijación por el TR.-. que la 1·.: lo que e.-xplica el formada por una proteína con tres dominios
por qué se le conoce como hormona tiroidea nl:t)'C>rcs funcionales: uno que se une al DNA
activa v a la "f como una pro-hor n1ona. uno que se une al ligando, y uno en el carhoxi-
" ·•
lo termin:tl; este último es el dominio que acti-
,.a la trascripción (por ejemplo de la "fSH de la
PRL y de la horn1ona del creci i ·nto ....Además
• • XI t~ ~ ~re fe! ·n ~ .~ fis ares . ,p e "fa ~ 1
, •..,...... CSI C V31il0. lt't ltt . 1
e los cun1plen diferentes funcjon(.~ en cada te-
Jido donde se cxp~'tan. Así: ct1·R~, c:spcclflca-
mcntc 1·R~ ,, parece ser imponante en la rL~-
D'2 D
-
lación de la función tiroidea que ocurre en el
~
T,
•
- - -
1' •
- hiporálanto y en la adenohipélfisis. l~s elifercn-
res isoformas de los ·rR~ presentan variacion<.~
en el a mino tct tninaJ }' ademi4i las el os proteí-
na.-; TR~ 1 y 'TR~ 1 c:stán bajo la regulación de
RXIt Tlt
promotores cliferentes, lo que permite tener
miL~ A'
patrones funcion:tles tisulares específicos. Por
Pr'o,1c fl
TitE ejemplo, el TR~ 2 es regulado hacia abajo por
la 1",, mientrns que la expresión del mRNA <lcl
•
Gen d e tc,.pu ·stn ~ l:t T
TR~ 1 no se afecta por esta hc>tanona. El Tlt~. se
Nócloo <:itoph m:~ encuentra en todos Jos tejidos, pero su mRNA
se expresa de n1ancra panicularancntc alta en
los riñon líos en el hígado en el ccrchm y en
el corazón. El mRNA del l·Rp, se expresa en
To-rnado y modff!eado de: Larsen RP .. Oavles T F, el cerehro y en bajas concentraciones en los
Schlumberger f\ ~ ,Hay ID : REGULAT ION OF n1usculos, pulmones y el corazón . El mRN.A
THVROIO FUNCTION. En: \1/llllams Textbook of En- del 1~R~... también se expresa en la cóclea (de
docr1nology : Kronenberg HM. J1etmed s. Poronsky KS, ahí su asociación con la sor<lera) y finalmen-
Larse PR {Edltors) . 11th ed.: 2008: Sa nders Co: P -
de . PP 305 - 311.
te, el mRNA del _.fR~ se cxprc:sa en muy baja.~
concentraciones, pero C:r\ más abundante ·e n
el hígado y en los riñones. EL entendin1icnto
Figura S-4. Diagrama esquemático dé la activa- de estos procc'!"os, permitirá en un futuro, la
ción é inactivación de una célula que éxpresa dé- obtención de análogos hormonales que sean
yodinasas dé yodotironinas, tipo 2 y 3 (0 2 y DJ . selectivos para los tejidos como el Ci<:-1.

72
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

ORF()fiSI<>LOGÍ:\ 'fJR<)IDfA 1! ria ejerce sohrc la liberación de la ~rSI-1. ()trc>s

Sl'l' ..:\Clt) F.S ESllECI:\LES 1J. J autores~ utilizandcl la respuesta a infusionc..as
continua.-. de la 1""RH han encontrado respues-
a. En el cn\'cjccimicnto ta.~ hifásicas de la 11iH con 2 picos: el prin1ero
C:on el en\rejccimicnto la glándula tiroides entre 30 )' 4; nlinuto. r el segundo entre 90 )'
puede disminuir macroscópicamentc ele ta- 120 minutc>s. Esta rc..-tpuesta bifasica de la TSH
maño o crecer ha.-tta 2 veces, aumentar su a la TRH no Las diferente ni en magnitud, ni
modularidad, prc.~cnrar zonas de infiltración. en tiempo a la encontrada en sujetos normaiL~
•
linf{>Citaria y aun de fibmsis )' localizar.sc en no anc1anos.
la parte inferior del cuello, de tal n1ancra que En relación con la. tironinas los cambios
una buena parte ele la glándula se encuentre parecen ser más constantes. La "f • total: o sea
en el opérculo torácico o suhesternaL Dt.~dc la unida y no unida a la..~ proteínas. érica. ele
el punto de v~ista funcional . e encuentran ' 'a- trasporte disminuye en un 10% - 20~ú en la
rias nlodificacionc.~; por ejemplo, la captación n1ayoría ele los hombres 4tncianos con corre-
timid<.-.1 ele )'Odo cli. minuyc, aun en prc.'iencia laciones inversa. entre sus niveles séricos y la
de rcelucción en la. depuraciones renal y tiroi- edad; pero esto tal vez no ocurre en las .m u-
de~l del mL~mo compuc.~to. jeres o ~i ocurre: es con un dL~ccnso menor
Por otro lado las concentraciones séric·a s con un má:xin1o de disminución del 1()<' . l..a
de la 1·s1-J basal son ,~aria bies. Hasra en el 38% 1", libre tan1bién se encuentra baja)' el índice
•

de los pacientes n1ayorc..-t de 60 años la l"Sll de T , libre (i"fi l..) por lo general se encuentra
. -
está discretamente clcV'.tda. En el resto de los bajo, lo que sugiere que la di.sn1inución de
ancianos no se encuentra esta ele\'acic>n y por la ~r , total no c.~ solo por una menor fijación
•
el contrario tienen una TSH in ropiaelam ·n- de la T , lihrc a las protcí · fj ·
•
~c ornra en >r scncia e ~ í die · de ti'I"Y!''. - ...~-, 1 ·~z ~.....,.
nn lill rr L a, y n li~re no . En n
- .~
intfi,·iduos en la octav·a v.. novena décadas de tiroides o una menor clc:·y odinación hepática
la vida se ha encontraclo una reclucdón en la de 1~ a ·r .
relación sérica de T \ a T . con una reducción
. ~
C:on el proceso ele Cn\'ejecimiento, la 1..4 en
•
en Ja ra.-t:t ele secreción de "ISH. Esto ha scnri- general se encuentra normal tanto en Ja for-
do para postular c¡ue en estos ancianos ocurre nla total,_como en la libre; no obstante, en esta
una reubicación clel umbrv.1l de secreción de la área también hay discusión. Algunos autor<..~
~rsH , elcpenclicnte de las hor1nona.-. timidL~s, han encontrado una discreta disminución de
bien sea por un aumento de la captación de 1·, la ·r • total en hnmbrc..-s )' mujeres, o solo en
libre por los tirotropos o por una mayor con- éstas· micntra. que otros han hallaelo un au-
versión intrapituitari~t ele 1·. a ·r ~ ; y no a una nlento de Ja 'f total. 'fan1bién se ha informado
• •
disn1inución , relacionada cc>n el envejecimien- un rr ,1 bajo asod:tdo a una TSH inapropiada-
to, en la función de los tirotropos pituitarios. mente nor1nal para dicho valor· a una rl· ~ haja
•
Por esto, actualmente c.s accptaelo que las con- y a una 1· total normal posiblen1entc debido
centraciones séricas de 1·sH basaJ, en sujetos ~l un aumento en la actividad ele la 5"-0 1 o a un
normales \'arían con la edad en ambos sexos aumento en la secreción de jOr ,.
•

y que la función tiroidea en edades extremas Los meraholitos de la ·r , están disminui-

·•
de la "ida sicn1prc dehe interpretarse a la luz dos, esto incluye las dcyoclinacic>nc:s hada T,
•

de l<>S síntonla$ y signos ele un paciente indhri- 3 ,3"-011. 3':5"-DI'f y 3,5-011·; aunque es de
dualmcntc considerado y utilizando el apoyo anotar que algunos autores no han cncontra-
de la concentr.tción sérica ele la '.f libre. <fo cambio~ en la 3 . 5 ·-orr. Por otro lado ha-
RL-spccto a la respuesta de la l'"Sii a la llar una rccluccié>n de la 3,3 ·-orr )' la 3 \3 ~-011.
hormona liberador.t ele tirotmpina (l~RH), los (también metabolitos de la rl· ~), en presencia
•
rcsultadc>s tan1hién han sido contraclictorios. de una rf,.. normal, posiblen1ente S~.l por una
Algunos autores han encontrado una hiporc.s- disminución en la. dcyodinacioncs 5 · )' 3 · con
puesta tanto en hombres como en mujeres¡ el proceso ele cnvcjecin1iento o con un recam-
ésta. se ha postulado que es debida a un au- bio de 1· 1 prolongado, hecho ya conociclo des-
mentcl de la supresión que la T,• intrapiruita- ele hace más de 40 años.

73
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Por últim<), c..'t importante r~altar que con una re<lucción etc la tasa de clcgradación pe-
e l envejecimiento ocurren dos hcchn~ que riférica de la n1isma. Este aumento de la 1"8Ci
también modifican las ,prueba.._ de función ti- ocurre cspecialn1cntc por el aumento en la.~
roidea. En prin1er lugar hay un aumento fi~io­ concentraciones sérica..~ de los c. trógenos
lógico eJe la ·rae;, y esta puede . cr una etc las maternos, los cuate.~ inducen dc.~dc el día 20
explicaciones a la disociación entre los valores postovulatorio un4t mayor síntesis hepática ·d e
d·c hormona. totales v• . us fracciones libres. Y la TBC .. . la mavor
•
concentración . érica de la
en segundo lugar en esta época de la vida es 'fBCi se alcanza entre la..._ scn1anas 2(l-24 luego
má~ frec uente encontrv.1r enfermedades aso- se mantiene c:stahlcn1cnte elevada hasta. una.~
c~tdas que requieren el uso de medicamen- poca.._ semanas postparto. A diferencia de lo
tos que pueden modificar la fisiología o los que ocurre con la 1-.B<i ~ la.~ otJV.ls proteínas fi-
resultado. de las evaluaciones funcionales de jadora. de horn1onas tiroideas no se clc\'an.
Ja glándula tiroides (andrógenos, antintlanla- De hecho, la concentración de la albún1ina
-- t<>rin.._ no csteroidc..~s~ clofih~tto, dhtzepam : d.i sminuyc por el aumento del Yolumen \'as-
---,.e
e:¡;
dopan1ina ~ fcnitoína furoscmida , glucocorti- cular propio del emhara7.o }' la transtirrctina
--
•(; cocstcroidcs salic ilatos, sulfonilúrca.~, cte.) . pcrn1anccc estable.
Por <>tro lacio,• las concentraciones libre..~
" b. En el embarazo de la 'f 1 )' de la ~r-· 1 como la..¡ de TSH
"' ,
\'arían
Desde el punto de vista morfológico por ul- de acuerdo con los n1étoclos ele meclición que
tra.~onido . e ha cncontr.tdo q ue hay modifica- .se usen. En general se puecle afirntar que la~
ciones en el \'olunlen medie> eJe Jos dos lóbulos concentraciones libres ele 1·_, y 1"'. d<.~cicnden
hasta aproximadamente un 30% ·c on una c~ta­
bilización hacia la semana 20
c:n cm el F'd A o e n rtn 1i
a m Ato p .__ i 1 a · a}· n n
embargo la elctec ción clínica de bócio es l"'.lra ·mandas de producción diaria de 1·, entre el
en el cmbarv.1zo. Esto se debe: a que en gene- 1% - 3%. lJna tercera parte de las n1ujeres en
ral :c;e cJefine como bocio tener un \'olun1en los primeros trc.~ mc..~cs de la gestación tienen
tiroideo nla)ror de 23 ml; hallazgo que se en- alguna cviclcncia de hipotiroxincmia relativa
cuentra en sc>lo el 15% ele las n1ujere~ al mo- dcbiclo a que tienen un n1cnor índice de satu-
mento del parto que no lo tenían al inicio del ración ele la 1~BCi, una conccntradón más baja
embarazo. El aumento del \'olun1en tiroideo de ·r., lihrc un ligero pero no& anal aun1cnto de
se correlaciona positivan1cntc cc>n el \'olumen
d·c la glándula al inicio ele la gc..-;tación, con el
~
•
.
la 1·sH )' una relación "f :1"' alta.
L1 concentración sérica de - rsH n1edida por
incren1ento en las concentraciones . éricas de un métcxlo de 2a. ó 3~ generación (IRJ.fA o qui-
Tg }' con L'l relación de 'f \:1'' al momento del mioluminiccncia) tienclc a estar suprimida es-
• •
parto. Negativamente se correlaciona con los pecialmente en e l primer trinlL~tre del cntbara-
valorc..'t de la ·rsl·l dur.1nte la gestación y no se :zo al parecer por el efecto de la hc:c; sobre los
correlaciona con la excreción de )'odo urina- rcceptorc.a.s de la TSH de los rirocitos foliculares·
rio. De hecho, la excreción urinaria de yodo por esta acción ele la he: e;, los tirocitos folicula-
se mantiene por debajo de 100 J,tg/d ía en más n.~ son activados. Par.t entender este concepto
del. 50% de las mujeres gestantes, sin1ilar a lo rca>rclar que la h<:Cj comparte la . uhunidad
encontrado en mujeres no gestantes. a de su molécula con la de la l"SI-1 y por eso
la TRH materna cruza la barrera placenta- a diferencia ele la unión. de alta afinidad )' alta
ria }' parece tener algún rol en la maduración c.~pccificidad de la 1·s1-I a su receptor tiroicleo
cl.el e je pituitario tiroideo en el feto ; por el la he:<; se une por un enlace de baja afinid ad y
contrario, la ·rsH no cruza la IY.trrcra placenta- baja c:s p ccificidad en clichos receptores. Sin cnl-
ria y a..._í no tiene ningún efecto en la ' '"ida fetal. bargo, por la alta concentración cjrculante de la
En la n1ujcr en embarazo las CC)nccntraciones he:e;.=- que c.~ste en el primer trimestre elel em-
sé ricas de 1· .. y 1 totales se elevan debido a. barazo, se logr'J. activar e l n..~ ptor de la 1·SI-I y
1

un aumento en promedio de 2 veces en la se clc.~encadenan sus accione.~ posteriores, pero

sínte~is y concentracion . éric1 de la 'fBCi y a no tanto con1o cuanelo es activado por la 1·s1-1.

74
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

El efect<> de la h<:Ci sobre lcl..-t receptores de ele los hallazgos más frecuentes en la fu.nción
].SH se confirma con el hallazgo ele una ele,·a- tiroidea clurantc ·e l curso de un embarazo
ción de la 1"• libre en el prin1cr trimestre del norntal.
embarazo, pero con solo un 3 , ) de la!'i mujeres
con un valor por encima <lcl rango de referen-
cia norn1aL Aden1ás: paralelo al aumento de la V:\I.JJA(:IÓ. ' CLÍNICA \' I'Aili\CLÍNIC UE
"f, libre, la 'fg sé rica también aumenta al inicio LAS ENFEIUIED.~DES ~riROIOE.~S it..t • l
de la gestación, especialmente en las últimas
sentanas <lcl printer trintestre, en aproximada- <:uando un paciente con una enfermedad de
mente el 60% -70% de la.~ mujeres. la glándula tiroides con.tiulta a un médicc> ge-
En unc1 de los estudios que determinó la neralmente lo hace por alguno o varios de los
concentración sérica de 1·s1~ por un método siguientes prohlen1as clínicos: a) por masa,
de 2" generación (IR~IA) , se encontró una hocio o nódulc>(s) ; h) por un trastorno de
cc>ncentración sérica de 1~SH nc> detectable la función (hipo o hipcrtiroidismo), y e) por
en el 13% de la~ n1ujcrcs en primer trin1c:stre, clolor. Sin embargo, la c\raluación clínica no
en el 4 .5% de las que estaban en el segundo siempre pcrn1ite un cliagnóstico definitn·c> de
y en c:l 1 , 2 ~,) de la~ del tercer trimestre. Ahora la cnferntcdad tiroidea)' así se han dcsarrolla-
bien , una vez descienden las concentrv.1ciones clo una serie de métodos paraclínicos q ue bien
séricas de la hc:c;. las de la 'fSI*I aumentan en utilizados son eJe gran ayucla al clínico. Para
el 80 ele la4¡ mujerc. con esta condición en síntoma..~ y signos específicos ele los estados hi-
la segunda mitad del embarazo; pero siguen potimideo$ y tirotóxicos, se remite al lector a
permaneciendo en el rango normal (eutiroi- las secciont.~ c.~pecíficas sobre <.~tos temas en
deo) .. En la fi ura 5-- s resenta una sínt ·sis el pre-sente c-.tpírulo.
• •

~ 'f4 tora l
e:
o
eo,..
-
~
"'C
h CG
~
V
~
"'C ......., ·r4 libre
-
]
o ~

e
o"""
·r, Ii
a z
1
o"""
,~

o 10 20 o -íO
Scanana. de gestación

~~1odJ!IcadodiY. Burra11 GN, Flshet DA. Larsen PA. ,,ech sms of ds ease: maternal and fe1al1hyro functloo. NEngl
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Nomenclatura: TBG= Giobu Fijadora de Tlroxlna: hCG= Gonadotcoplna Cor ónlca humana ; TSH= Hormona Tl-
roestlmulanl e o Tlrotroplna.

Figura 5-5. Evotueión dé la función tiroidea duranté la gestación.

75
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5·2. Clasificación del tamaño tiroideo por observación

y palpación según diversas organizaciones.
1

Gr-ado

o ~o bocio. .Au.. cncia de bocio JlOt" palpación .

oh.. cr • ión.

1 A Bocio dctccrahlc . . o lo J)Ot pal¡)ación ' no visible Bo- lo ¡lalpahlc ¡>ero no isihlc en
aun con el u ello cornplctanlcnrc extendido. J)Osici6n normal o neurta del ucllo.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ lnclu.c los ¡>a icntcs con nódulos
B Hocio J)alpablc . visible solo con el u ello con1 ..
J)31pablcs ~ cu. o t•csro de su titoidc.
plcl!ltllcnrc cxrcndido. es not'nlal.
~
-
-e
~
2 Bocio isihlc en posición normal o ncurr.a del Bo io.. claran1cnt ü ihlc. en la po·
-- cuello. i ión nomlal o neutra del ucllo
--,.-
e:¡;
corno clc\';tcion en la a'cgión cea' i·
cal ;lntcciot•, en tca•titoa•io tiroideo.
--
"C
• (;
que dicha clC\'3Ci6n coincid;1 con el
" crccianicnro etc la glándula riroidcs a
la ¡)alpaci6n.
3 Bocio de un ramaa\o ~·'ande qu · puede sea·
' 'isihlc a una considcr3blc discancia .

Par.t la evaluación clínica clcl tamaño tiroi- te .la deglución de algún líquido no irritante
deo se han utilizado diferentes modalidades.• (iclcalmcntc ele agua). 'fcncr en cuenta cica-
dc:r;dc la planinletría por palpación: hasta mé- trices quirúrgica." antigua.'i, la distensión de
toclos in1aginológicos como el ultrasonido de la..'i venas del cuello, la.s zona." ele prominen-
alta rt..solución, la tomografia computarizada cia y nc1dulaciones, etc criten1a y de fijacion<.~
y la resonancia magnética. E..~istc:n diferentes a planos profunclos· ademá.s, la po~ición de
cla.'iificaciones clínica4i ele los bocios hechas por la tráquea en relación con la línea media del
organizaciones sanitaria..'i como son la ()rgani- cuello. En casc1 de prominencia..'i visihl<.as a la
Z3ción ~tundial para la Salud. (<>~IS), la <>rga- inspección~ definir si se n1oviliz:1n con el acto
nización Panamericana para la Salucl (<>PS) el de la deglución, dado que la glándula tiroidL~
Fondo ele las Naciones t Jniclas para el Desarro- )' sus nodulacioncs normalmente ascienden
llo de los Niños (l NIC:EF) y el c:onsejo Interna- durante e~tc acto por e.star esta glándula fija
cional pal".t el <:ontrol de los Desórdcn<.as por a la fascia prctraqueal· lo que no es usual en
Deficiencia ele YO<Io (JC:<:Il)D); en la tabla 5-2 masas del cuello que no se relacionan con
se pn:-scnta un cuadro comparativo ele c..-;tas la glándula tiroides. Advertir que este signo
cla.'iificacioncs, ad\'irticnclo que en Ja última cié- puede perderse en presencia de grJ.ndt.as ma-
cada, la ClMS ha sugerido fusionar los estadios sas tiroideas .•t\dcn1ás ,. si las nodulacioncs es-
lA y 18 de su clasificación, en uno solo~ el l. ~in en la línea media del cuello, evaluar si ella
se mov·Hiza con la protrusión de la lengua·
a. E\·aluaci<)n clínica de: la glándula tiroides en caso de ser positivo dehe consiclcrar.sc
El examen físico de la glándula tiroides co- un remanente . ólido o quístico del conduc-
mienza con la inspct:ción clel cuello esrancJo tc> tiroglo.so. Para finalizar, particularn1entc
el paciente sentado, bajo la exposición de en niños y adolescentes con hipotiroidismo
una luz clara. Inspeccionar mirando de frente c"S necesario e\'aluar la orofaringe C·e rca ele la
al paciente: primero con el cuello relajado y raíz de la lengua en húsquc:da de teJido tiroi-
luego con una ligera extensión de él, duran- deo lingu~1l.

76
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

La palpación clel cuello puede realizar- la n1ano contraícla o a la ele la r<..-gión cartilagi-
. . .. .
se por una aproxamac1on anterior el poste- nosa de la punta nasal. las nodulaciones por
rior,. inicialn1entc sicn1pre n1anteniendo al zonas calcificadas (hemorragias antigua4i) o por
paciente sentado. Durante la aproximación enfcraneeladcs n1alignas ele la glán<iula tiroides
anterior, la palpación se realiza con los de- tienen una consistencia sin1ilar a las articula-
dos pulgar e índice de las manos mccliante cionc..~ mctacarpo-falángica.tt. En prt.~encia de
una suave presión por debajo del cartílagcl tejido tiroideo nodular~ precisar: localización
tiroicics, entre los boceles internos de ambos tan1año consistencia o firmeza, textura, :tdhc-
músculos estcrnoclcicloma. toidc:os , hasta rencia a plan<>~ . uperficialc..'i }' profundos; y la
la horquilla esternal, entre las .i nserciones prc!sencia <le dolor, calor o rubor.
de los hac<.~ esternalcs clel n1ú~culo men- <:uando existe la sc1spccha clínica de la
cionado. En la aproxin1ación po. tcrior, se prc.~cncia de un hocio retrot.-sternal, cxi. ten
tienen Jos nlL'intos referentes anatómicos, dos maniobr.ts para C\'aluar sus características.
pero la palpaciéln se realiza con Jos cledos l..a. primera es evaluar al paciente en decúbito
ínclices de amhas manos. En la palpación do~al, colocando una pequeña aln1ohada en
tener en cuenta <JUe la glándula usualmen- la r<.~ión escapular para hacer que la cabeza
te está más alta en niños y adolescentes y !'te hipcrc:xtienda y así la tr-.íquea y la glándula
más baja llegando al opérculo torácico en tiroides asciendan. En csra posición !ie <lebc
los ancianos. Mediante la palpacié>n definir hacer prin1cro inspección y luego palpación
las características fí. icas de la glándula tiroi- en reposo y durante la cleglución. la segun-
des: forma., tamaño~ consistencia, textura de da rnaniobra es la de Pcntbcrton ~ durante ella
su superficie presencia de nodulaciones y el paciente dehe estar de pies o ~entado y ex-
de zonas clolorosas, y finalmente la fijación tcncfcr ambos brazos por ·n ·· tl~ de la cabeza.
tra. stf e ur.as d 1 u lo. la al a il>n Es n n e ta s ao ·a ula 1 ra -
sic · ~ · n e :i a rea · se e (!)-.Si He _e~ 1 e ·ac:la al · e e' ~~ ul to á e
re oso del cuellc) y du~lnt la cleglucíón dependiendo el tamaño del bocio se pueden
de algún líquido (ver arriha); esta maniobra comprimir cstructura4i vasculart.~ de él, cau-
puede ~er la forn1a más sensible de ctcfinir sando congestión venosa en lo. vasos elel cuc-
car-.tctcrísticts noelularcs ele la glándula, en llcl (ingurgitación yugular) y ele la cara, plétora
especial clurante la aproxin1ación posterior y facial, clisn<.....t (!'tigno ele Pcn1berton) y en ca. os
;

teniendc> en cuenta que) en c.ste caso, no se cxtren1os, s1ncope.

busca palpar la glándula tiroides sino que l ..uego de la palpación realizar una aus-
ella palpe los pul,p cjos de ln.'i dedos índices. culración del cucllc> que ay~de a definir la
La palpación unida a la deglución dur-.tnte· pr<!"Scncia de soplos por aun1cnto de la \'ascu-
la aproximación anterior se realiza despla- laridad de la glándula como es frecuente en
zando un poco la tciquea con el dedo pulgar el bocio difuso con tirotoxicosis (enfern1cdad
hacia el lado ele lóbulo tiroideo que se quiere de Ciravc~ -Ba..,cdow) . En c..~tos casos e~ con1ún
evaluar. Nunca dejar de buscar y clefinir las auscultar un soplo sistólico o continuo sobre
características clínicas del istmo y del lóbulo la superficie ele la glándula tiroides hiperplá-
piran1idal de la glándula tiroides. si<r-a. Este soplo elche ser clistinguido de los
<:omo parámetro. para evaluar las caracte- trasmitidos de las ~'itructuras vasculares de la
rística'i ñsica.4¡ de la glándula tiroides, se utilizan hase del corazón y del murn1ullo \'c:noso que
algunas comparaciones con otros tejidos corpo- se prt.~enra cuando se hace una compresión
~dcs. El tan1año normal de un lóbulo tiroideo es <le las vcna.c; yugulares e.xterna.c; o cuanclo ellas
semejante al del dorso de la falange distal de un se ohlitef'.tn con los nlO\'imicntos latcralt.as clcl
dedo pulgar. .l.a consi. tencia de la glándula tiroi- cuello. El n1urmullo veno!\C> tan1hién puc·d c
des normal~ semeja a la del tejido gra..,o y com- auscultarsc de man·e ra fisiológica en pacientes
(Y.tratiV'.tnlentc se utiliza la de la región tenar de jóvenes con un alto gasto cardíaco en pacien-
la mano en reposo. En pacjentt.~ con hocios etc tes con la cnfcrn1cdad ele Ciravc..~-Bast.~o,-v, }'
larga evolución, con infiltraciones linfocitarias, en ca.'tOS de anemia severa.
con ár<.~'i de fibrosis o con quistes a tensión la Dentro del cxan1cn tl'iico no olvidar los
consL4¡tcncia scn1eja a la <le la región tenar de ~ignos de compresión de C.'itructura'i \rccina.s

77
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

a la gl~índula tiroides. Dentro de cll<>s se tiene tJna de la. carnctcrúaiats de la tr.tnsición

la ronqucr'.t ). la disfonía: con1o .signos de com- de las últimas clos clécada." en tiroiclología fue
presión de los nervios laríngeo~ recurrentes el cambio en la evaluación bioquímica clcl es-
(m~" frecuentes en presencia de enfermedad tado tiroideo. Hasta hace dos décadas. con1o •

maligna tiroidt.aa y rar.1 vez en presencia de c-~trategia inicial prcdomin~1ba la determina-

graneles bocios noclularc.~ benignos)· en estos ción sérica ele ht 1" pero desde entoncc.-s se:
c~L'ios, el examen requiere complemento con contcnzaron a publicar tr.tbajos que evalua-
una laringoscopia. El otro .signo a tener en ban las nuc,·as mctcxlologí:ts para la dctcrmi-
cuenta es el estridor inspiratorio, causado por naciéln ele la 1"SH sérica. Antes de entrar en
la compr<.~ión de la tráquea por graneles hc>- m:1teria es importante hacer unas prccision<.~
cic>s o por nódulos tiroideos en las porciones tcrnlincllógicas en lo 'JUC respecta a pr11ehas
posteriores ele la glándula. Por últinto: la pal- tleftltzciótztirl,idea y al eslatlo nzelabó/ico li-
pación .siempre n<..-cL~ita incluir el examen de
-- Jos ganglios linfáticos rcgionale.-t de las siete
---,.e
e:¡;
áreas del cuello (fi~ur:1 5-6): con particular én- :t e u 1r •Jn • •

--
• (; fasis en la..._ regiones de las venas yugularc.~, de
..a, "" ,... • .J • "
t li' II..U4\'le lu ,,,.,..
' ,f "M

la'i rcgionc.~ anteriores y posteriorc..~ aJ nlÚs-

" culo c.~tcrnoclcidomastoid<..6f> y de las rcgic>nes
suprada,riculares. v.. ,. ••~ ..
•i t :N'u , u

Jna (>bscr\'acic)n final del examen fi~ico ...,.. ..

v.__...,,
. ~ ---·----~

de la glándula ti oidcs. c:on la aparición del

ultra.,onido }' el clc..-tarroll de trasductorcs
d · Ita f\C ·nlu-c· " n , n línicn
h~ adc> ~"P ci n a va uaci6~ olín•c e
los en ocrini>logos y ya c.s frct.llcn e que en
·~ " .. ~
los consultorios de endocrinólogos tiroi<lólo- .... . . . . ... , .... J .

gos haga parte del instrumental clínico. Esto ~· ... ~.. . ~.s.
es clebiclo en particular a la gran sen~ibilidad ~· · ··"""'"'··
........... .
.... ."
" f- .l.t
~ .t.···

que tiene esta ayuda paraclínica parn elctcctar ·. .... .. ..

...

M ~ •• ••t••".. ,;.a 1
y seguir nódulos tiroideos, en c:spc.~ial para ¡ .;; • .4 . ... ~ ........

d·c finir su tan1año su ta.sa de crccin1icnto v•

algunas características imaginológica.._, que: los At1odlfJcsdo de:. Som Pf.1.• Curlln HD. fl1ancuso AA_.
hacen sospc.-chosos de n1alignidad. Tener en An maglngbased clasm1JcaUon for the cel\•tcal nades
cuenta que: el ultrasonido t.-s una ayuda )' que deslgned as an adju to rocent ~calty based no-
no <lcbe reemplazar el cxantcn clínico de la del claaslftcatlons. Atch Otola t')'ngoJ- H~d Neck Surg
1 999;125 :388~96 : Som Pfi1 .. Curtln, HD fl1ancuso AA.
glándula tiroides, única glándula accesible a la
lmag g-Based Nodal Classdlcatlon for EvaluaUon of
evaluación física. Neck ~1etastatJc Adenop.athy. AJA 2000;174:837-844 :
Robblns KT. Shaha AA, Uedlna JE. Califa no JA~ \Volf
b. Evaluación del estad<, bioquímic<> GT, Ferlho A Som Pf\t, Day TA.Commtttee tor N eck
tiroideo D ssectlon Classlflcatton. American Head and Necl<
Soclety. Consensus statement on the cf.asslftcatlon and
De n1anera rutinaria. y gener'.tl, hoy en día es
termlnology of neck dlssectlon. Arch Oto!aryngol Hea d
factible conocer este estado, n1cdiantc la deter- Neck Surg 2008: 134: 536-538. Carty SE, Cooper OS,
minación de la 1"SH por un n1étoclo de 2"- ó 3., Doherty Gfl1. Consensus Statement on the Termanolagy
generación. Sal\'o contada." excepciones: esta a nd C sslf catJon of central Neck Olssec on for T hyrold
cl.ctern1inaci6n permite clasificar bioquímica- Cancer The Ame ~an Thy ro Jd Assoa atton Surgery •Nor-
kJng Group h Partlclpat on from e American Aaso-
mente a los pacientes como cutiroidcos, hipo d atlon of Endacrlne Sutgeons, American Academy of
o hipcrtiroidcos. Por otro lado la magnitud de Otolaryngolagy Head and Neck Surgery. and American
la alteración se mide con una ·r, total o con un Head and Ned< Soclety.
cstin1aclo de.,u fracción libre (ocasionalmente THYR OID 2009; 19{11 ):1-7.
es necesario también determinar una "f .. total
o un estimado ele su fracción libre). · Flgu ra 5·6. Zonas ganglionarés dél cuéllo.

78
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

I"(Jideo. El uso de la cJenominadón de jJr11ebas tiroideas corporales totales- y esto ha dado

ele .{lltlcic)ll tiroidea , para las cletcrn1inacioncs soporte al concepto ele Nestrategi~l e11 le1 eva-
sé ricas de l~SI-1 : 1... )' 'f ~ en la mayoría de las ve- ltlacil)ll tlel esla~lo 11Zelabl)lico tiroieleo cn11
~
•
.
ces es crronco: puesto que no tJene en cuenta btls.e e11 la 7:')H".
sino la ta.~a de producción y secreción de hor-
mona.~ tiroideas r ele La función tirotropa lo . Dctcrmin ci(Ín sérica d • la ti otro ina
que no siempre refleja e l estado mctahólico (TSH). Paulatinan1entc en las última. dos eJé-
timidc:o del paciente. Además tampoco tiene cada:c; han ido surgiendo nlctodología.-; .m ás
en cuenta <ltra~ funciones de las células foH- sen.-;iblcs en determinar el límite inferior de
culares timidca.4t, con1o Ja captación de yoelo la prueba (lín1itc: inferior de sensibilidad) y
para la síntesis ele tironinas y el crecimiento se construyó con ello lo que hoy conocemos
tisular. EsL'lS clos última. funciones ~e cvalua- como gcncracionc. de sensibilidad ele· la 1"'SH.
dan mejc>r por otros métodos como la capta- Adcnlá.ct, hace ca..'li dos décadas se definió
ción de yodo-131m para la primera y la eco- come> Nse1zsibilidatl ele llllel prtleba de TSH-
grafía ele tiroiclc.s y los métodc>s in\'estigativos cl ,.,aJor mínin1o que se puede <lcrcrminar con
de autorradiografía de tejido tisular en presen- ella, con un coeficiente eJe variación intracn-
cia de timidina tritiada (H ) para la segunda. sayo, menor del 20 ' e idealmente n1enor del
Por lo anterior, desde el punto de vista 1O ). Y se encontró que con el ascenso en una
conceptual y clínico, se recomienda utilizar la generación de '"fSH , se podía detcrn1inar una
denominación '1Jrttebas bioqttÍttzicas pare1 la concentración sérica ele ·rsH 10 veces más
evellltación del estado 11Jetabólico tiroitleo", a haja que con la anterior generación. En él se
can1hio de '1Jrttebas ele fttlzciólz tirl,idea ..._A.-;í, presentan las diferentes generaciones en la
el término eualtlaciÓil ele/ estflfJC' lllelclbó/Jco determinación ele l"SH , s í 1it · inferior de
~· ·li.t)ñ o , ha fere t cc1noc-i icn n in- c:ru· i ilift el y 1 .:;ro ' do. uf liz
t rad e· _ s ro hci n.
La determinación ele 1·sH sérica como
• La ~~pracic1n ele yodo. estrategia parJ. el estudio inicial clcl estadc> ti-
• la formación y secreción de las horn1onas roideo, exige que el paciente sea C\raluado de
tiroideas y de la ~"fg. n1ancrJ. an1hulatoria~ sin cn1bar.tzo, sin enfcr-
• El efecto tisular de las horwnona.'t timidc.~s. ntedaclcs hipofisiarias o neurosiquiátrica.." )'sin
estar hajo efecto de fárn1acos que suprimen la
De esta n1anera, la forma más eficiente de C\'a- secreción <le '"fSI-1, como los glucocorticocstc-
luar el estado metahólico tiroideo e.-; conocer roidcs )' los agonistas elc1paminérgicos. Ni ser
la concentración tisular y el efecto metabólico realizada como norma general, en pacientes
de las hormonas tiroidc.-.~s sobre los cliversos hospitalizados por la.4t fluctuaciones que puc-
tejidos· c.asto, con1o se entenclcr:í: c. difícil por- clen ocurrir (v¿-J.sc adelante, síndmn1c del
que cada tejido puede tener una sensibilidad paciente eutiroidc.~ enfermo). ta utilidad de
y rc<JUerimiento diferente de hormonas tiroi- la prueba de la determinación de la TSH pos-
deas. Sin embargo, e.xLc;te un solo tejido que tcstinlulo con 1·Rl.f se describe en la .sección
puede integrar la sun1atoria ele las nccc..-;idadcs sobre hi potirc>i<lismo.
metabólica" de hormona.." tiroideas de todos
los tejidos: la hipófL-;is anterior o aden<>hipó- 2. Dctc minacic)n sérica de las tir(>ninas .. •

fL.,i!'i y específicamente las células tirotropas. tri)'e,dotironina (T ) }' tiroxina (T ~)- E.4ttc es
E_stas células, en ausencia de los raro. estados un tema que luego de elos décadas de e.stu-
de resistencia a las horn1ona.-; tiroideas y de <lio no es lo suficientemente claro r sc~uro
hiper.sccrc.~ión autónoma de 'fSH , sintetizan y para que se hagan recomendaciones gene-
secretan este péptido en re. puesta al estado rales. c:on los avance.~ biotecnológicos se ha
metabólico tiroideo sistén1ico, con Ja ventaja husc~do encontrar prueba-; para medir la.~
de que este péptido es secretado a la circula- concentraciones séric~.~ de la.s tironina-; libre.
ción sistémica donde puccle ser medido. A.-;í, n1ás que las totales· con la premL~a q ue son
la hipófisis anterior es un Nl1iOIJl(JIZilor de los éstas las que mejor se correlacionan con las
reqLterilnienlos fisiológicos tJe ltls horl1lOIZas alteraciones en las tasas ele producción )' se-

79
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

creción horntonal por l:1 glándula tiroides y todc>s indirectos como la captacic)n por resi-
con el efecto metabólico ele ellas sobre los te- na {r1"\tJ o rl~ lJ). En estos métoclos, la forana
•

jidos. Sin emhargo al comparar los re~ulta<los libre de La hormona a dctem1inar es captada
de ellas con el <..~tándar de oro, la medición por la r<..~ina que actúa como un fijaclor de las
de la..¡ tironinas libres mediante la técnica de tironina.41 lihrcs y a41Í el porcentaje de hormona
la cliáJL'iis en equilibrio ele un suero enrique- m~tr<:ada~ , .. \ o ~r •' que L~ captada por ella, <lchc

.
cido con cantidad<..~ tr37..as de 1"~ o de T ntar-
<.."ada-'i, se han encontrado diferencias significa-
ser inversamente proporcic>nal a la concentra-
ción de los . itios no ocupaclc>s en las proteínas
tivas y de ahí han surgido términos con1o el sé rica. y a la afinidad particular <le la horn1ona
ele ~estilll~lclo ·· de 1·J y 1~. libres que aunque utilizada. En <..~ta prueba se utiliza con más fre-
pucclcn clejar la du<la de lo que realmente se cuencia la ·r , ya que como . e anc1tó anterior-
está midiendo, reflejan mejor lo c¡ue se deter- mente, tiene un pc1rccnraje ele hor1nona libre
mina. E.41tos métodos, en general, se ba..'ian en mayor que la T,. l..a.'i captacionc.." de ·r1 o 1·, son
-- la utili2ación de un análogo de las tironinas, proporcionales, en la ma)'OrÍa ele: le>. ctsos al
---,.e
e:¡;
que se comporta como ella.41 en su porción li- PorcentaJ·e de 'f ·• libre o de ·r•1 libre:~ pero los
--
• (; bre en condiciones controlada~ de laboratorio métoclos pueden ser sensibles a la presencia
("in ,,.i tro·'); pero conto se puede intuir de esta de mcclicamentcls Cl situaciones fL'iiológicas
" premisa el re~ultado obtenido <lcpcndcrá ele que aumenten la fijación y la liberación ·d e
cómo ~e comporte el análogo .. in vivo" lo que las tironinas por su~ protcína..4i trasponadc>ra.s.
ha dcmostra<lo que muchos con1puc..'itos utili- Pero no se dejan n1oclificar por los t.~tados con
zados no ~on tan buenos análogos. De hecho~ cxccs<> o con ausencia en las conccntracion<!S
muchos de ellos tienen patrones de reacción de 1·B<i (tahla 5-3) o con c..xcescl o c-arencia ·e n
con la.'i proteína.41 sérica. de una m nera muy el aporte ele 'r.; así en estn.~ • ~ s._ Ja.41 prue-
di nt (lmo lp b ce r" ni ru Cf 1 . bas de captació j n
q e. en~ ·n · pa ra
En el método clirecto de n1edie ón de las • las tironinas libres.
tironinas: ltl ditilisis e11 equili/Jrio, el porcen- <>tro concepto que fue de uso frecuen-
taje de ·r, que c.~ clializablc c..-; el que está libre te es el de Í11~lice de T, o T., lib,.e (lf~ libre e
• •

y puede ser d0$ificaclo; de esta manera) usual- if, libre); el cual se c>hticne al n1ultiplicar la
mente se inforn1a como J'f • libre al multiplicar r·rJtJ por las concentraciones <le T o 1·, tota-
el valor de hormona ·diali;r..able o libre por el lt~; producto que a su ''ez t-s proporcional a la
valor <le 1" total. Sin en1hargo este: métO<Io es 'f~ libre y 1·, libre. Estos índicc.-s se han rc..-cm-
Jaboric>so no tiene c:n la actualidad utilidad plazado paulatinamente con los métodos que
clínica y fue inicialn1enrc remplazado por mé- utilizan un ~ltlálcJgo de 'f, para los csrudios

Tabla 5·3. Generaciones en la determinación sérica de la TSH.

Pa•ianca •. 1 Radio hlnluno Análi. ~ (RIA).

. .cgunda. o1 lnn1unon1 trien aun1cnr3do (llll\tA)
flUOt'OffiCttía .

Tct·ccra. 0.01 Quianiolunlin~ ccn ia.

.uaa·ta. 0.001 Quianiolunlin~ ccn ia.

Notas: algunas casas productoras llaman a las TSH de segunda generacldn como sen les· y a las de tercera
y cuar1a generadón, como ·u11rasenslbles .. términos que generan confusión y que no son prod o de una regla-
mentación aceptada nternaclona!.mente. Lo q e S1 se 1\a aceptado es que el nllmero de decimales luego del punto
+ 1, lea la generación de la TSH: aln embargo. esta reoomendacldn. no ha sido adoptada por la mayorra de ros
laboratorios cllnloos.

80
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

con doble: anticuerpo mecliantc: la~ técnicas s,é riCClS de la 1"" libre 'V del i''f • libre se salc,an
~ C'
de
de inmunorr.tdiomctría (IR~t.i\.) o de quimio- lo. \ralorcs nortnalcs con n1~~ intcnsidacl que
luminisccncia. Sin cmhargo, como se anotó lo que lo hace el porcetlt~lje ele 1". libre y de
al comienzo de: la sección no sicn1prc se ha rl· t J solamente.
logrado que ·stos t"ltlálogos st.~n sc:n1ejantes Los estados asociados a un aun1ento en
a la 1·. .. in \'ivo·'" y de ~lhi surgió el concepto la secreción ele 1--, son raros y se encuentran
enunciadcl de ..estit1zado de T.J libre- que nc1 básicamente en ·rimtoxicosis hipeni roidea.s
siempre refleja el t.'itado real de la concentra- en las fases tempranas clcl bocio difuso tóxi-
ción libre ele ,las horn1onas tiroideas pero que co (cnfc rn1eclad de Ciravcs-Ba.sedo\v) , en los
por su facilidacl y su rapidez tccnológicl" ha bocios ncxtularcs tóxicos en los ancianos y
ganaclo muchos adeptos en los laboratorios con1o manifestación ele una falla tirc>idea en
clínico. y se ha \ouclto el n1étoclo rutinario c~tadios tcnlpr.tnos en los que para ~lhorrar
de uso en la práctica clínica. F.stos métodos yocJo~ la glándula tiroiclcs aun1cnta la síntL~i.s
no son completamente . cguros en pacientes y secreción de 1· ,: en respuesta a la sobre!~\-
•
hospitaliZ3dos, paniculartncnte cuando ellos timulación con la ·rsi-1. En el primer caso se
reciben heparina intr'J.\'enosa, ya que cau.san encontrarán clcvaclos la 1", total )'el rr\ lihre
falsas elc\'acioncs del c..stimaclo de T libre· ·v nlit:ntra..~ que en el segundo ambos son nor-
·• J
en la g<.!stacion, pues pueden dar resultados nlalc.s, con un \ralor subnormal de la T toral
falsamente disminuidos. ' al-
y del i1·, libre. En la ahl:t ;; .. -;, se presentan
~~ importante señalar que el método ele guna.~ entieladcs en las que cxL'itc un aumento
rT_,l J o de rT. lJ no se altera por las variaciones en la fijación de la 'f •' a proteínas sé ricas que
plasmáticas de la conccntr.tción de la 113Ci ta- no son la 'fBCi, lo que causa un aun1ento nlar-
bla 5-~ ), dado que cambios en su concen - caclo ele h1 T. en prc..'icnci un ~taclo euti-
~·~·s ~ m di 1 :\c;ionc ·r~ la rl·, tJ c - ste . o . ca t ii no ns -
n crrs s ap o in1ada >r- ormal y A .. li Jrt: au1 en ado la rv~
•
cicmales a los de las concentra iones séricas no se incren1enta)· por ello se le denomina
de 1", y 1· ,; lo que permite c¡ue los índicL~ de cstadc> de hipertiroxinemia eutiroidea (para
•
·r,• y 1~• libres: il.,• Ubre e rr libre, pcrn1ancz- una v-i sión má.~ con1pleta del tema !C'C remite
can dentro de parámetros normales. Por otro a la tah la ;.( ) .
lado alteraciones en la secreción de la ·r , sí En un futuro inmediato, se espera que nue-
·•
producen can1hios en el¡Jnrcellta;·e ele T. libre vas técnicL'i como la cspcctmmetría de masa
y de la rT, lJ en el mismo sentido que lo haga la a\'anzada parJ. la cuantificación de hormona~
•
·r, lo que conetucc a que la.~ cotJCelzlrtlciotzes en fluidos biológicos pcrnlita rc..'ioh·cr los pro-

Tabla 5·4. Alteraciones de ta TBG.

Aunlcnto de l;l ·rnG ()isnliuución de la l 'H(i

• Enlha a'a7..0. • Enfcmlcdadcs sL rt~ an icas scvcs~- .

• conato.. • Enfcmlcdadcs hcpáti ~ crónica..
• HCJl:ltitis infecciosa y eró ni a a rh·a • Acrotncg;¡lia a ti\'a .
cia·ro. L biliar. • cfa'O.. is .
• Porfaa·i~l intcml itcn tc aguda. • lf'ftulo. airo. del fa tor rcunla toidc (intcrflct•c
• Gcnéticanlcntc dctca·nlinada. con la ·rae;).
• U. o de tncd icanlcntos. • Gcnéticanlcntc dctctnlinacla .
• Estr6gcn~ (ej. ~u\o ..·ulatorio. oralc. ). • Mcdic:uncntos.
• ll3nlo. ifcno. • And l'Ógcno..
• HCI'OÍO:.l. • Esrc•·oidc ~ anabólico. (ej. danazof) .
• Mctadona. Glucocoa•ticoc. tca"oid .~ en alta ~ dosi. __
1

• I•ca·fcnazina. • Acido nicorínico de Hbca'a ión lenta .

• Mitotano. • l.-a pa•'ginasa .
• F'luorouracilo.

81
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5-S. Entidades C<ln alteraciones en la fijación de la T-4.

Entidad Proteína s~rica fijadora de la ·r4 t)bsct\':tciones

AJhúnlina de alta aflnidad di. alhu·
1-l i pe ni a·ox in e n1 i a_
n1inén1ica familiaa'.

'la~n:;t i tretina o l'tt~lhúnlina fija· Pot· tunlotc, de la~ élul:t insulatc~

~ in denomina ión.
doa~a de ·r4 . o pot· aumento de la afinidad.

En Jl;lcicn re. on cnfca'anedadcs

.. in dcnornina ión. Anticu •t•pos fljadore. de 'f 4 _
autoinmunc. . de titoidcs.

l~toscnlida, fcniloina, c;ltba•nazcpl·

na ~los . alicilat~ . los anrinflam:uo-
-- tio. no c.. cctoid os conlo el fcnclo-
---,.e
e:¡;
·. o d De plazan ele lo. irjo~ de fijación
fcnaco • el á ido •ncfcn;inlico.
hcparina intta\'Cnosa, en la cual, la
la

--
•(;
nlcdicantcl\[0.. paY)tCa~.
•
accl -ación In uitro ((e lipa as de Ji.

" POI)tOicína.. , genera ácido. ~ta. ~

libte.. In tri/ro .. que ¡lucdcn clc,·ar
faJs;¡ancnlc lo.. \'alore de 'f L .

blemas actualt.~ con la medición cie las tironi- depende de la lihcración de sus ligandos para
nas. c:on esta tC:-cnica se e.snera una e!~ipccifici- • la cuantificación. Se prevé q el n1étodo <le
rf'"-rr."l 1 --..
, .--~
cla amalítiea ma~ ,. una ·n e ·rcnci· , l~ti-
c m ·no u a ( • lo..'t in u 0cm~1 e.:
actual sin embargo, por el n1on1ento este tipcl
de técnicL" solo se ha aplicado a las deteranina-
doncs de 'f total. c:on c. ta técnica se espera do por c.~pectmmetría de masa.
que: para los ensaros de timninas totaJcs, se
dcha exigir el requL"ito de la liberación conlplc- c. Estad'> · bioquímicc>s del mctaholism(> ti-
ta ele ell~ de los complejos proteína-horntona rolde(>. 1cniendo en cuenta tocios lo~ comen-
y para los ensayos de tironina." librt.~~ también tarios hechos en la st.'Cción anterior, es nece-
se tenga el requisito de una separación física de sario rresalrar que toda evaluación del estado
Ja hormona libre ele la ligada a proteína~, antes bioquímico clel metabolismo tiroideo debe ser
de la cuantitlc-ación. Para lograr lo anterior:. en hecha a la luz de los sínton1a-t y signos del pa-
la mcclición ele la.~ tironinas libres se necc~ita- ciente, de su estado clínico y de las cnticJadc..~
. ,
ci una nueva tecnología de separación antes 1ntcrcurrentc:s que presente que este o no en
de que se pueeta considerar cualquier méto- gcstación t de la edad del paciente y de los me-
do comcl patrón. Dc.'icle e._tc punte> de vista, dicaancntos que utilice. En la tah d S-7, se pre-
la dilución implícita de pequeña.~ moléculas senta un lL4itado de agentt.~ farmacológicos que
es una lin1itación de la diálisl" de ,e quilibrio alteran con frecuencia las c\'aluacioncs bioquí-
que necesita ser resuelra. La ultrafiltración es mic~L" del e..'itad·o tiroielt.-o por su mcctnismo
una técnica con amplia-. posibilidades: pero de acción. He-cha c. ~l aci\''Cne::ncia una eJe la.-.
los métodos actualc!!i han siclo poco probados Ycntajas del concepto de C\'aJuadón <lcl c....stado
o dcma-tiado impráctico-s para const.1,TUir c.ste metabólico tiroideo con ba.'ie en la <..~tratcgia de
fin. 'fodos los dc..'iarrollc>s en este campo ten- determinación ele la ·rsi-I es que pern1itc de una
drán que tener en cuenta que la calidad de las manera sencilla definir trc.s estados:
mediciones de horn1ona.s por t.~pcctrometría
de masa efe las hotanona.-t que forn1an comple- • Estad'> nlctab,)lico tir,lidcc> norn1al o
jos con la." proteínas séricas csci en relación e: u tirc>idc:,>. Se define en aquella..._ perso-
directa con los p~L'ios de la preparación de la nas con un41 concentración sérica de la
mut.~trn; r en le caso de las tironina..'i lihrcs TSH, por un métoelo <le 2"l ó 3~ genera-

82
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 5-6. Estados asociados a hipertiroxinemia eutiroidea según el mecanismo etiológico.

~ntidad "1' t i1" 1.. l' 'J'Sll () bscr,'acionc.s

1
• • J

• A l nro e la fijación de • •
1. Auancnro de la #f'B •. A N \ 'cr tah la 5-4 .
?
-· HiJlCrliroxincnlia f:uniliar
A
l
•
el~ albun1inl:Jn ica. Al
3. Auancnto de la fijacibn poa·
A •
la tran. urrctina.

• Oca. ionaln1cntc raanhién

4. Anticu r11(), anti 'f . A N •
h a)' conlt'a 'T , .
•

íodros1c. ~ re. a.. r neta

• it ilaraa )Cri:(i rica a la. A •

1
lo llO a. tiroidea..
•
J

c. l~d"
-..,. IC3:0: nao .. .

l. Inhibición de la forn1ación de ·r:J

Ipodaro e
a.
iO Jl!lnO.
A A o A -tedio. de cont~. te.

b.r1 Pt'OJU-.a nolo~ A• A o /A Oosi. a _lr~~~ ·• ,_, • .- _.-,.

~ r-o, ~ --
---- ..-,. e- ,.......,
,.......~_..., ----·
~
L . --
L.
t-·\\ ",-IL ', ~ ," r ~ ~' "' ro.
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11

t.! ~ ~L
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11
1~ ~ ,~J
- ,_
e. J\~)lo ~on 1 0 .'::/.! l) A ...
,_ L) J lll C I~ nlC .. C• .

Aun con dosL intra cno as

2 Hcparioa ¡\ A N •
peque na! .

3. Terapia con L-1· A A o En el 50~ de los ¡l;lcicntc ..

• Otra. en ·da es
l. , índ a·onlc del Jlacicntc culi·
Vea· se ióal cora'CS J){)nd icn·
ao ideo cnfcrn1or 3)'U il0 • Al A o ID
re en e l tCX[O .
clcsnu1a·i ión ..

2. Enfcrn1cdadc. P- iquiá tt•icas

agud~ ~ trauana ti. ico. e [3· A /A iJA Rcnlitc cspontán<.~nlcnrc:
dos po.. tquirú a~icos.

3. Hi ¡lc a~nlc. is ga·a\fídica. l\ A o Rcnlirc csponl;inc~nlcn t c .

Nomenclatura: N= Normal , A=Awnento. 0= Olsmln o. Alv= Aumento leve: Til = T.. libre, íT 4L= lndlce de tlrox na
libre, T2= tnyodotJrolnlna. TSH= hormona tlroestlmulan te o tfrotrop na. L-T.= tevotlroxlna sddtca.

ción entre 0,3 y 5,0 n1tJI/ L (algunos auto- trica..4t, y e l no c:r;tar rccibicnclo fármacos
res sitúan el lím ite inferior en O 4 mtJJ/1. que supri n1an la secreción endógena ele
y el superior entre 2 ,0 y 2,5 n1l 1/ ml este 1'SH (glucocortico.-;tcroiclcs y agonista..~
último lín1itc ha sido muv• discutido en <lopaminérgico. ) . Sin cn1bargo esta nor-
la última década). Para esta defin ición la ma. tiene como su excepción los estados
persona evaluada <lcbc e-;tar en un c.~t a­ de resistencia a las horn1ona. tiroideas }'
do que excluya el primer trin1estrc del los hipotimidisn1o. ccntr.tles~ los cuaJes
cmharazo, Ja presencia ele enfermedades :lfortunadamcntc son de mur rara ocu-
•
agucta. SC\'cras~ pituitarias y ncurosiquiá- rrcnc1a.

83
 H1r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5·7. Evaluación del estado tiroidao y agentes farmacológicos.

~t cc:;ulisnl o :\gente f:trrn:acolúgico

lnhihiciún de J:a ~intc.~i~ y~ccrcción de hurn1onas tiruidca.s.

Oluquco del tDspnnc de vodu •

nrnrno, flúor, litin r ce ion:snl ida.
haci;a la. glindu l;a cirnid • ·.

b. J\ltcr;acicin d e l;a •vodinación de Tiun:amida..~ y tiourc:1. , sulfon;~mid~~~ ~ullc1nilúrc;a.,., ~alix il:a mi ·

l:a '" fg y del :acnplamientn de l;a~ d :a~" y kctn<:un :a ~ol.
vodocirn
•
n in a~.

<:. lnhihidun.:~ de l;a .);CCrt!Ciún de \'odu (dn~is ;titas). litio. ;an1iodarnna }' ;aminoglutetin1ida.
hormon:as tiro idc:as.

-- d. 1f!ct:;¡nismn no conocido. Fcnilhut2 ~on;a, p ·hrnmdilam in:a calcio, inu:rfc ucin:1 2 ). el ;alf2

---,.e interfcrC.n.

--
• (; 1 -·
·")

" ;a. Aumcnt:1n la

T B, ~ri o .
conc c ntr;~ci6n de ~~trógcnc~ , t:amoxii'C! no. hcruin:t. mctadun;t, mitot:tno, d nfi·
b1.1tu, 5•fluor;u;ilo y pcrfcn:azin:a.

b. Disminuyen la cnncentr.sción de Andr•igcnos y e~ter,o idc · :anahólico · (d :an:aznl). l.·:aspargin:a.,.;a,

Til , glucoconicnestcroides ,¿rio . :icido nicutinico de libc~dón gr.tduml o control;ad:a .

<: . Interfieren con l;t unión de l;t~ . :alici l:un~ , d ifcnilhid;antnin:t y :tn:ilugc , furosean id:t,. sullh·
hormon:as eiruid c :a~ :1 l:a T nc; o :a n ilúrc;ss, hc p :arin:a int~\·cno~:a , d in icrofcnol. :icidos gr.:~~os
l:a transt i ~rctina.
• lihrt:~ , u ,p · ·DDJ) , feniJbut_;s~ona, halofen;ato,
1 ljra n . , :a é.

:t. Inhibición de l:a convc~ iiln de T. Prnpiltiour;ac ilo. glu coconicocstcruides, propr3 nnlol~ 41gentcs
;a 1· . de contr:L.. tc yud:tdns, ;am ior;uJona y clonlipr.anlina.

h. Esrimul:an l;a d c gr:sdaciitn hor- D ifcni lhid:tntoin;a o rbamaxcpin a fcnob;arhi c:~ l~ cnlc:$Cir:.mina
mnn:al h c p;icica y ·u
te e .al.
t:. Di~minurcn la :tbson:i•in dc T. y C.olc$ tipol . colc~tir.tm i n6t ,. hidróxido de :aluminio, sulfato fe·
$Uicr3lf:uo. rr·osu.

;t . Aurncntan la concentr;tciún ~i!r i• Yodu, litio, antagonistas del rt..tat:cptor de la dopan1ina (dom·
c;a de ba T. 11 y l:a rc~pucsta a la pcridunc y nlctuclnpr:amida) y de la dopan1ina (su lpiridc) ,
T RJI. inhihidnrc s d e l:a dcc:ubnxil;l$_;t (h c nz c r;s~icl;a) , ;~ge nt e....: dcplc·
t:adurc · de dop:tm in~ (n1onnyu·dntironina) , inh ibidurc · de 1~
l.·dnp:a ( cJorpruma7J n:a , hipcridino, h 4tlnpcridul) , cjmct id in a•
d nm ifcno. cspironnl ~ ctnn;a, anfcc;~min;s~ .. ;~minogtlutctimida y
:a m iod :a ron a .

h. Oi."Sminurcn la cuncc ntr;ación sé· llormon;as tiroidc;a..,; )" su.s :an á lngus~ dnpam in:t y ;~gnnisc :as
rio de la T. 11 y/ o L, respu • t;a ;a dop:a• m iné rgicos (L· Dop:t, hrnmtH.:riptin:a , :icido fus:iricn ~
l:a T RJ I . piridox in 2 ~ ;~pomnrfin3 . li~urid 3) , ;antagonistas dnpan1iné rgi·
cos (pimox.cid:a) " b loque:antc~ :llf:a nnr:adrcnérgicn~ (fcntulam •
n-:s, tiuridazin ~) . :ant:agnni~c2 s ~t!rotoninérgico~ (metcrgnlin-:s,
ciprnhe pt:ldin:t , nlct11scrgida), :tgunistas ~t: roconinérgi cos
( S·h id roxitriptóf:anu • glucocorticoestcrnides. ;ic idc) :acctil .s:a•
licilico. horrnnn:a del crecim iento, snm:atn~t;uin:a., occreótidc"
npinide!' (morfina leucina-e nccfalin:t, heroina) , clofih r:atn,.
fcnclnfcnaco.

84
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

• Estado tnetabcílic<> hipotiroid ·< . Pc>si- la hemaglutinación o mayores de 200 mlJVL

blementc c.~ el c. tado que más dificultades cuando se cuantifican con1o concentrdcionc.~
tiene paJV.t definir por lac; discu~ioncs que séricas· }' menos frecuente Ac:rg en títulos nla·
existen sohrc el límite superior de nor- yorc.~ eJe 1: 00 por el métoclo de la inhihición
malidad en diferentes grupos ctarios. Sin de la hemaglutinación. En el caso de la otra
emhargo, en general se puccle afirmar que enfermedad autoinmunc contra la glándula ti-
se hahla de sospecha de hipotiroidismc> roides) la enfcrn1cdad de Cil"".t\res-Basedo\V, se
cuandc> la concentración sérica. de la ·rsH, encuentr.1n anticuerpos estimulaclores de la
por cualquier generación ele ella e inde- tiroides (TSI) y los Ac:rg (antoriglohulina); los
pendiente clcl grupo etario )' del sexo en ~tnticuerpos microsomalcs (~tS-.&\c) y Jos anti·
que se halle el examinado se encuentre tiroglobulina (r\c1·g) han sido determinados
entre 5,0 y 10,0 mlJI/L. Y ele hipotiroidis- habitualmente por métodos de inhibición de
mo altamente probable cuanclo la 1"'SH sea la hen1aglurinación, sin embargo los 'fPO-r\c y
n1ayor ele 10:0 mt JI/ L; advirtiendo CJUe no también los Ac-1·g pueden .ser e\'aluad<>s por
cxL~te dL~cusión que a cual<JUier ed~td }' en n1étodos enzimáticos (ELISA), por radioim-
an1bos . exos, una concentración sérica ele nunoanálisis (RIA) o por r.1dioinmunometria
·rsH mayor de 20,0 mlJIIL es cliagnóstica (IRMA); métodos ampliamente preferidos en
de hipotiroiclisn1o puc.~to q ue son estos la última década.
últimos valores de corte los que n1ás fre- En relación cc>n autoinmunidad en la se-
cuentemente se asocian a detcrnlinacio- nectud son múltiples los trabajos que han
nc.~ séric~L'i bajas ele ..r ,. demostra<lo la ~tita frecuencia con que se en-
Estad<> meta cílico hi crt·rc>id ·o. Se sos- cuentran ~tS-Ac los ''fP<>-Ac y/o Ac-l..g, tant<> en
pc:c ha cuando la concentración serica de la n1ujcres como en homhr ·.. . o ta la 5-H se
or: n ét le a o a ·nomci ~ n , tan ·~' t . ac
r1o a O, m 1 l. , ~ a el- .· ··h L~ spc..~to 1 . lJ
bah le si la misma es n1enor- <le O, 1 mlJI/1.. ; la tiroid'~ d ·c l. anciano. lcner en cuenta <JUe la
valor que ~e correlaciona con una~ conccn- prc.~encia de anticuerpo..-; antitiroideos no es

.
tracionc.~ sé ricas de T o 1·. elcvada.ct.
.• igual a faJia tiroidea, es má.~, solo al 26% de
lo. pacientes con anticuerpos positivos se 1<..~
d. E\·alua ·iór1 de aut,>antic crp<lS an iti- ha encontrado falla tirc1idea. A~í~ el -o%- 75~,)
roidc<>s. Son ntúltiplc.s los anticuerpos que de los pacientes con anticuerpos antitiroiclcos
se han cncontntdo contra la glándula tiroides, positivos son cutiroiclcc>s, el 25 ) - ;o<' tienen
cstudiaclas con n1ás frec:ucncia son c.~tudiados hipotiroidismo suhclínico )' solo el 5% - 10%
son los antimicrosomales 1"J>() (pcroxida.~a ti- tienen hipotiroidismo clínico. Por otro lado,
roidea) que hoy en clía se conoce son clirigidos en c.~tudios poblacionales, ~olo el 4 2 o~n de los
contra la peroxidasa microsomal de los tiroci- pacientes con falla tiroidea tienen anticuerpos
tos y por eso se les dcnon1ina anti·peroxida.~a positivos. Es de anotar que es n1á.~ frecuente
(1'"P()-Ac): los antitiroglobulina (ac-1"g), anti·l·. encontrar posith•os los AtS-Ac o lo. l'P()-Ac
•
y anti-T" los anticoloide, los antinudcares, que los Ac-1g; y que cuando Jos últimos se ele-
los cstimulaclc>r~'t tiroideos de larga acción van por lo gencraJ los prin1cros tan1bién c.~tán
(l..c\TS), lo. protectores contr.t el L~TS (LA'fS- altos. Por lo anterior, muchos autorc.~ <lcse~ti·
p-Ac) los inhibidorc.~ de la fijación de la TSii n1ulan la medición de los Ac-Tg.
(1.81-r\h ó ~rBII en inglés) y anticuerpos que
estimulan lc>s rcceptore. ele la TSH (TR-r\c o
E . Tiro "lobulina sérica. '"lal ,·cz tenga solc>
·rst y ..rRlili ·e n inglés). dos utilidades en la clínica la ,p rin1era cl.segui-
En la clínica, la dctcrnlinaciéln de los au-
toanticuerpos anti-tiroidcos se realiza espe- nlicnto del paciente con carcinon1a difcrencia-
cialmente cuando se sospecha una enferme- clo de tiroides~ y la segunda lo~ estudios de
dad autoinmune ele la tiroides. En pre.-tcncia la~ tiroiditis facticias (por ingesta de hornto-

de la enferancdad de Ha..~himoto es má, fre- na.~ tir<>ideas) . l.a determinación sé rica de la

cuente encontrar 1"P<>- Ac en tírulos mayores l~g siempre dehc ser e\raluada con base en los
de 1:6 00 por el método de h1 inhihición de títulos o en la~ concentraciones séricas de los

85
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5·8. Frecuencia de anticuerpos antimicrosomales y antitirogto-bulina ..

Antinlicro.sonlalcs .~ n ti ti ro g 1o bu li n ;l
Adulto~ jÓ\"'Cncs

Eutiroideos. < 59 !li)OS.

Hipertiroideos. 20 3 29 3t o .

l 'SH < 5 mlJI 1 0% ?

Eutiroidcos.
~L. 1~1 5·1 O an 1. 1/l 2~ 0% ?

Hipotiroideo ..
·r. J~t > 10 an tJ L & '1'·1 noa·anal 6 ,0 , ~ 29.. 0 ~
'T SH ,.., lO n\ lJ I/ L & 'T baja 63 0 % 3 6 ,0 ~
--
---,.e
e:¡;
Hipcrtiroidcos. 1-i 0 % 9 5%
--
•(;
" Tomado de: Kawebe T. Komlya 1, Endo T, Koaumi V, Vamada T. Hyperthyroldlsm In the elderly. J Am Ger atr es
Sos. 1979: 26: 421 (en este trabajo. a Ut s mayors de 1:1000. por grupos e1artos) ~· Sa ~ n CT . Blgos ST, Land
S. Bacharach P. The aglng thyrold -re la nshlp between elevated ser um tnyrotropln level and thyrold an11bodles In
elderty petlents-. Am J J,ed. 1985: 79: 591.

tjrotoxicosis para definir si son hipcrtiroidea.4\

o no {l'éase adelante) y en algunos pacient<..~
con nódul~ tiroideos en <.~ta os eu Jroideos
· oti iélc: .: ~ · i á-
t:ner n e son e e rneJn cal· 1 qu la'C¡
obtenidas con Yodo'' ' t pero con este último
F. Calcitc>nina sérica. Su dctcraninación basal con1pucsto se c\ralúa además de la captaci(>n
o <.~timulada con pcntaga.strina sola o con cal- la función de organificación de la glándula ti-
cio es útil cuando se sn~pecha un carcinc>ma mi,lcs· así t.~ notorio que el;<' de lc1s nóclulos
tiroideo~ iso o hipercaprantcs con ·Jccnccio"~m
medular ele tiroides bien !'il.~l cspor:-ídico o fa-
miliar. Pero salvo una reciente recon1endacjón sean hipoctptantes con Yodo. 1·"
Antiguanlcntc se utilizo l:1 gammagrv.tfía de
Europea, su uso no es rutinario ni siquiera
tiroicles para calcular el tan1año tiroideo· sin
en el paciente con enfermedad nodular de la
embargo, hoy en día esto es mejor realizado
glándula tiroieles.
por uhr.tsonido.
G .. Estudios imaginole)gicos
2. l Jitrasonido (l ·sT). Es útil en la definición
del tamaño ele lc1s bocios\'• de sus néxlulo..'i, sir-
l. Gammagrafia de tiroides. E. un c~rudio
\'e adicionalmente para establecer si se trata
de la .ft111Ci61z de captacilÍtl de )'Odo que se de nódulr>s sólidos, quísticos e> mixtos y en la
realiza con Yodo-131m \'Odc>-123m o con "Jcc- confhanación de adenopatías. En la evaluación
necio-99m y que con los derivados del yodo) de la enfermcdacl nodular, ha ganado n1ucha
puede .ser cuantificado como porcenta.ie de utilidad en la últim~l década, porque con él
captación a las 24 hora-; (en inglés RAitJ,. de se han elcfiniclo características ultr.lsoncJgr.í-
·-radioacti't·c iodine uptake~·) . Antiguamente: ficas que se asocian a malignidad. Además
en algunas ocasiones se usaba con perclorato bajo igualdad ele condicic1ncs: que incluye un
(prueba de descarga del pcrclorato) y cuan- mLtimo ·C<JUipo y un mismo evaluador es el
do no se tenÍan ~f"SH ele z:t )' 3:t gcnel".lCiÓn, n1étodo más ficJedigno para probar can1bios
se usaba en la prueba ele supresión con triyo- en el t.'lnlaño de los bocios r de sus nódulos.
dotironina para definir autonomía funcional El ultr.1sonido se ha convertido en una , ..alio-
de un nódulo. Su utilidacl actual es limitada sa ayuda para el sc:guimiento de los pacientt.~
y solo se usa en el estudie> de pacientes con con antecedente ele cáncer diferenciaclo ele

86
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

timidt.~ y en 1~1 realización del proceclimien- la práctica clínica cliaria porque generalmente
t<> denomin:1do Naspiraci611 biopsia cil(>/(>gía tienen baja sensibilidad y t.aspecificidad.
co11 tl811Jll fitza" del tejido noclular ele la glán-
dula tiroidt.~.
SiNf)RC>.~tE DEL 1'.-\CI~. rt: Etr t'tKOIDEO Ct)N
3. Ra ic>grafía con\'cncional de cucllc> }. tó- E~ ' FE~IED.~OES ¡.:x·rR:\l"IR<)JU :~siiS.Z3 J
rax ~upe ior. Tiene limitada utilidad clínica,
per<> permite clcmostrar la pr(:sencia de <.""alci- Ul e:\~~sa seguridad }' confiabilidad de la me-
flcaciones, ele desviaciones y de con1prcsioncs dición de las hormonas tiroideas en pacien-
~xtrínsc:ca.s de la tráquea por bocios. c:uando te. con enfermedades no tiroideas conclucc
con este método se confirn1an C<lnlprcsioncs a confusión y., en ocasione!" a más in,·esti-
c..~trínscc~~ de la tráquc.~ la evaluación del gaciones: que la mayoría ele las vcct.~ termi-
paciente ncct.~ita complementarse con unas nan en tratamientos innecesarios. Así, no es
prueba_~ ele función 1icntilatoria. puln1onar. infrecuente que al encontrar pacientes SC\'C-
ranlcntc enfermos, el equipo de salucJ que
4. Tomclgrafí com utarizada }' rcsonaJtcia los atiende se pregunte .si hay asociado un
magnética. Su única utilidad parece ser la tra!"t<lrno de la función tiroidea. No obstante,
e\'aluación y seguin1icnto ele bocios . unlergi- generalmente st: olvida incJagar por el csta-
dos en el mediastino superior que usualmen- clo clínico )' bioquímico clcl paciente antes ele
te no pueden visualizarse por ultrasonido. Sin la enfermedad intercurrentc y• se solicita sin
embargo su sensil.,ilicJad es n1enor que el ultra- n1ucho criterio el grupo ·d e pruebas denomi-
s·o nido en la e\'aluación de los pacientes con nadas .. de función tiroidt.aa"'" ("f \ .v 'r totales
.
•
sospecha ele enfermedael merastá. ica a cu • lo y TSH) . lo usual en cst s 9 · tes es que
~ CJf arcin s drclid Q• • ~~~ ltc s r 5 t tQ.: .. t s ~ ()do~
~ . .
a as " n e a an c:1
h. Estudios morfol<)gicos <> t• anatomía elcsde tan temprano como las 2 primeras ho-
-
atole) ica. Se refiere al BAC.4F (biopsia por ra..~ del inicie> de un severo estrés físico hay
a... piración con aguja fina) de tejido noelular ti- una clisminución ele la 1·, total sérica y que
•
roideo, al csrudio de pie7...'t quinírgica y antros a medida que la severidad ele la cnfern1edacl
estudios en tejido con1<1 la inn1unohi~toquínli­ progresa, se cJcsarrolla s~ldualnlentc un sín-
ca )' el contenido de DNA celular. El BAC:AF es dronle más con1plejo a.'iociado con hajas con-
el métocJo de más bajo (mejor?) co!"to bene- centraciones séricas de 1\• y 'f ., .
ficicl para el estudio clel paciente con nódulo
tiroideo como se \rcci adelante. La evaluación Dejl11 cil11 . Según la clenon1inación dada
por inmunohistoquímica de la timglohulina ti- por L. \'l~1rtofsky y K.O. Burman en 19H2 (en
sular se utiliza en los carcinomas diferenciados inglés .. euthyroid !"ick . yndromc'") se consi-
de tir<>idt.as primarios y metastáticos, mientras etera que el si1ztlro111e tlel elzjerlno elltiroi-
que la e\·aluación de la t.~lcitc>nina tisular se deo (SEE~l) comprende aquella~ alteraciones
usa en lo. carcinomas n1cclulares de tiroicles. de las concentraciones séricas y tisulares de:
l.a dctcrmin:tción del contenido de DNr\ celu- las horntonas tiroidea~ que se presentan en
lar es un n1arcador pronóstico en carcinon1a pacientes con situaciones de e!'itré. ele mo-
diferenciado de tiroides,. especialmente en el derada a severa intensidad como con ciertas
papilar. En la última década, ~1 inmunohi.sto- enfermedades int·e rcurrcntes no tiroideas.
química ha ayudado notablemente en la carac- Este síndrome se ha dc!"crito con el ayuno O'

terización de los carcinomas diferenciados de prolongado, en la..~ enfcrn1cdadcs agudas y

la glándula tiroides. crónicas, durante los trasplantes <le médula
4
ósea, cJurantc las cirugías y traumas· en sínte-
i. lndices mctabcílicc>s. Es un concepto que sis, en cualquier enfern1edad sistémica 5C\'C·
hace referencia a la medición i11 vivo de los ra. Estas altcracion<.as .son n1últiplc.as y algunas
efectos n1etabólico~ ele la" hormonas timidt.a.as. son. comunes a cualquier tipc> de enferme-
Se prt.asentan en la ta .,la ~-9 )r en general son dad , mientra.'i que otras dependen del órga-
de utilidad en investigaciont.~ clínica.~, no en no o sistcnta comprometido. 1\ttás rec iente, en

87
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

,
Tabla 5-9. lndiC(fS metabólicos de acción dé tas hormonas tiroidéas sobré los tejidos.

Pacl•nctro ~létodos ()bscrvación

C.onsun1o de o. ígcno 'la.. a de nlctai)Oii!\nlo h:t! al. Actualnl · ntc de inrct·és sólo hi ·
en csrado h~ aL cbrico.
. ---arinín fo~focina~a. Enziolático . . Aunlcntan en hipotitoidü 010 .
Lac tato de_hidf01tcnasa. se de nlinuycn en las tirotoxi-
•
Aspanaro:tn1inot&'!lnsfcr:a. a. co. ~ ..
'lcBG l. Concentración . l:a'ic:t. . on 'l', H dependiente .. 3U·
J~cr~iti n;t2. n1cnt:u1 en las th·oroxicosis.
E\..~3.

-- .olcstcrol. .onccnttación . éa·ica . Aunlcnta en hipotitoidi. ano . se

---,.e
e:¡;

,
di. O\inu · en L~ rh'oroxi osis.

--
•(;
hldicc.. de ticn1¡>o si. ró lico. Pcrfodo ¡')rc-cyccci6n . tiem-
po de llegada de la onda de
Aunlcntan en hipotiroidc 010
se clisnlinu}rcn en las tiroroxioo-
" pul. o. s~ . . on útilc. en el rccn1plazo
ho&·nlon:tl tiroideo en ancianos
)' en pa icntcs on cnfc&·nlcda-
d cs cardía . .

Nomenclatura: TeBG= GJobuA1ns /~adora de teslosrerona, Ferr1tlna= Protelna trasponsdora de hierro, ECA= EnzJms
8 8 io enskla. • •

la lite rura médica a csta.'t afccciancs se les sio ctlo o, 'Í€l. En el SI~El.
hay alteraciones
dcnon1ina tan1hién sí1zdro111e del enferJIII) 11() en la síntesis: la secreción, el tra.'tporte y en el
tirn/dt!(' para e\'Ítar la prc.~unción del c. tado mctaboJL.,mo periférico de las hormonas tiroi-
metabólico de lo!\ pacientes que c.as bien co- dea!\ (véa.'tc taba 5-10), que dependen de la
nocido que \'aría ele acuerdo con la evolución prc.~cncia de la enfermcclad, de su severidad
de la enfermedad concomitante que la gene- }' de la repercusión nutricional que ella cau-
re y de su recupcracié>n. Cicncralmcnte, como se. Estas ~lltcracionc.:s , como se puecle observar
, .
se cxpre. o antc:raormcnte, se encuentra una en la tigura 5- i y en la tabla --11 ~ pasan por
disminución de la 1· total de la T, libre y de dos fast:s, una inicial en la que prima una 'T~
• -
Ja 1· tcltal; con un aumente> de la 'f \ rc\'crsa baja y una que une lati fasc.*S acti\•as ele la en-
•
(rT~) y con unas concentracione .. séric:ts de la fermedad con su recuperación: en la que se
.
1· libre v
,. de la 1·sH usualmente normales. En encuentran bajas la T, y la 1· •. En la última cié-
la figur~ ; ..~ se presenta una síntesis de los c-ada se ha sugerido el papel de alguna.'t cito-
hallazgos posibles en el curso de un SEEl" y cinas inflamatorias en el desarrollo del SEE1:
~u asociación con mortaliclad general. Por ejemplo, las citocinas factor <le nc.acmsi..~
rumoral alfa,(fNf ..o:) la intcrlcucin.a-1 (ll-1) y
F1·ecllf!llCia: ha..~ta el 70% de los pacientes la intcrlc:ucina-6 (11.-6) se han sugerido como
hospitalizados pueclcn cursar con 1", total baja, mediadores del. índrome de la ·r, baja agudo
•
y el 22 s) de los pacientes admiticlos a una uni-
-
que se presenta en los pacientes cc1n SEE1:
dad ele cuidado. inten~i\ros cursan con hipoti- Durante los períodos de eleprivación caló-
roxinemia (T. tc1tal baja) , en presencia de una rica exL'ttc un aumento fisiológico clel glucagón
l"SH normaL Finaln1ente, .se calcula que del que causa una inhibición de L'l síntc.~b• de áci-
30% al 50 ) de los pacientes en unid~tdcs de clos gra~os al unirse con el receptor nuclC".tr
cuidados intensivos tienen cc1ncentracioncs hepático de T,. •
Paralelamente hay una clismi-
séricas bajas de 'f , y ' f • y que estos esrados se nucié1n <Je la generación <le ~ADPH a partir de
•
a'tocian con un aun1ento en la:; ta'tas de morbi- Nr\DP, lo que pO<Iria explicar en parte la inhibi-
liclad v mortalidad. ción de la derodina~l 0 1 ()'ocluro pemxiclasa?)
"

88
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

F.A. ES SA . <> Rl!C 1JPE N.ACI<) .. ~A 0

rtavcdad ·rcnlJlt·ana 'Tardía

~R~a~n~g~o~========r===========~~::==~==~::~==9f=======,f========¡fn;ango
Aho t''l · , 1 alto
"f Uhtc
•

tOt~l
Rango
nor.mal
-......
Cl
t l·
c.
-..
e
t.:

Rango .i'. tt rtalidad R:.rag.o

-
...
:w2
Bajo J)ajo .,
~

FASES Ot'nlal ·r~~ bajo 'f~ · ·r ,bajo '1\ bajo ot·nlal

~==============~===== ======== . =e==

J,foddlcado de: Nlcoloff JT._ LoPrestJJ : NonthyroJdal lineases. En: deGroot lJ (ed): Endocrlnology: V"B Sa nders Co:
Ph edelp la, 3rd Ed, 1995, p 665-673
• • •

pero con prc:c¡en·ación y aun sen._~ihilización ele Ahora se acepta que en el SEE' f la dismi-
algunos cvcntc>s cnzimáticos selectos como la nución de la , .._\ (total y lihrc) c.~ debida a la
inhibición pituitaria de la síntesis y secreción inhibición ele la ; ·-o 1 que meclia el pa.4io de 'f ,
de ·rsl-1 por la T\, que en última instancia serían a 1"~ y de r·r, a 3,3·-D IT; ra una clisn1inución en
• •
los responsables del eutimidismo metabólico. la captación de la ''f, por los tejidos periféricos
la elisminución de la lipogén<.~is clurantc aptos par.t dL~yodizarla (c-s pc:cíficamentc por
el ayuno puede ser biológicamente imporran- e l hígado). l.a inhibición es rápida y transito-
tc porque así se con!\erva el limi~1do aporte ria, dado que por lo general hacia la segunda
de energía de c. e momento para procesos semana de L..stablL~ida la cnfcrntedad intcrcu-
bioquín1icos n1á.'i c...'icncialcs. Por otro lado, es rrcntc que· la cause hay un regreso g radual de
nccL~ario saber que Ja sola reducción en e l la 1", a su valor normal que no es paralelo a la
•

apone calórico puede: concJucir a la disminu- disminución ele la rT,. Se han postulado dos
ción de las T, total y T, libre: a un aumento de ntecanismos para explicar e l <lesccnso de la
• •
la r·r. v• de la 1· t lihre, sin cambios en la ' f • total T \ : la di.~minución del NADPH y. la presencia
-
~

y con una normo o hiporcspue~'ita de la l"S.H

•
de un inhibicJor sérico de la 5'-0 1 (pos ible-
a la 'fRH. De ahí que la corrección del IY.1jo nlentc un ácido gr.1so libre) . El aumento de
aporte e1lórico prevenga parcialn1cntc el eles- la r]· se cree que se ele ha más a la dism inu-
balance metabólico en estos pacientes y con ción de su depuración que al aun1cnto en su
i •

ello la adaptación del eje hipotá lamo h ipófisis s t nt<.as J ~.

tiroideo. El ayuno induce ten1pranc> una dis- La - ·-01 continúa funcionando adecu:Id:l-
minución del 40 ' - ;o% de la 1·, (total y libre), nlentc en el SEET, y por esto el aporte de 'f -.
• •
con un aumento recíproco ele la rT ; es fac- libre, a pan ir de 1· •:- al receptor nuclear de 'f..
tible que C. te cambio Sea debido al aumento en la." células tirotropas es normal. Esto ex:
de los glucocclrticoestcroicJes endógenos en plica por qué la 'fSH bac;al y la rt.~puesta de
respuesta a l <.~trés metabólico. e lla a la TRH usualmente son norm:llcs. De

89
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5 ... 10.. Cambios en el eje hipotálamo·hipófisis-tiroides-h igado.

durante el sindrome del enfermo eutiroideo.

t:structura c&rn~l ~~
·l111-éCO

~ l.c1~tina sé&'ica.

1-liporál:uno. 1\ Ci toc in ~. ~ Ptoduc ión de 'rnH.

'f\ e.,Oth... o J ~ {. ·
sctaco.

r•a~octucción de 'I'RH. f,ico nocrumo de ·r. H.

Ji i¡l6fisi . . Ciro inas.
"'1' ..orlisol . ético.
~ "1'... H érica •

-- 'Ti &~oid ~ '1, H scttca.

{. . ~
---,.e
e:¡; • Mata de p s·oducci6n de 'l'
·•
x.

--
• (;
~ Rara de Jl &
'oducción de 'f & -ata de de-
pUf3Ci6n lllCLWÓiica de rf • acti J. 'f ~rica rr.
" dad de la de. od hu .. ~ 5 . . IiJlO l.

e i r·culaci6n ~ rata de depuración n1ctah61ica de la

'[ . a la ca1lraci6n de ·r.,. -t ·r·• sétiC;l )' 'T lih i'C .
.. isrénl ica.
rara de ptoelucción de ·r.• la flja-
ción a la 'fH , . . li h •~ ..
'1'.1 sé rica )' .....
t.J - .....
....
~

-
r; ...., n
·-....,
.-

,
~ , .,-
;.¿ .-, F0 / ~ ""~ ~· fi ~.· ~ ~en ~~·•ffihijl~ns~~~ .,~¡~~ ~, I +I ~~¡ac ~~ 1 ~~Prl rl~
~
L. -... ~
llH' ~....,

~ ~ .........,...! .... )..~ ..._ ~7" \'0"- , , V ~~ u~ u ... u \.~../ u . . u L.te.l ~ ~

Jndoxil ~u lfa~c), · cado gt·as o .. l!)·
\..::Á_
:Jif •
lntcr1a.c;c cjrcu- re,.i fa e a do. _• h ilh~ t·ubina. ~ Captac ión tisular de '1' .
lación - hígado.
Con re n ido le ulaa' de A1'P.
~ Captación tisular ele ·f •' ~lut·arión y ~ J\cti idad de la de •odl n asa S'
selenio. ti¡')O l .

J\ c rh ·idad de 1;1 dC)'Od inasa 5 tiJlO

~ Cito inas.
3.
t-Ií~do.
~ _..onjug.aci6n . acti idael ele la dc)·o·
~ '1' su lfato.
di na~ a S' ti JlO l.

Capacidad de fijación del t'CCCJ)·

~ Citocinas . "' ror de hom1onas t il· oidc~ .

Nomenclatura: · en casos m 'severos, ~ = dlsm nuclón. =aumento. TBf3= gtobullna fijadora de tlroxlna.
(modificado de: Wlerslngs Wl1f. Nonthyro.'dsJ J.IJness, En: Braverman LE, Utlger RO (edftors): Werner & lngbar' s The
Thyrold -A fundamental and Cllnlcal Text -. llpplncou V~i ms & W kJns: Ph delph!a; gru ed Ion, 2005; pp 247-263).

hecho dependiendo posihlemente de que los aquellos tr-.ttados con dopan1ina o con gluco-
pacientes se han C\'aluado en cliferentes fases corticoesteroides.
cl.el ~índron1e la concentración sérica ele ·rsH Aden1á.c;, tan1bién se ha informado que leA~
se ha inform aclo como noranal en aproximada- t.~tados que cursan con una 'fSH. baja: pueden
me nte el ;o% de los pacientes subnormal en deberse a los efectos ele las citc>cina..~ inflama-
el 30% y aumentada en el 12 ~~ de los pacientes tori~'i , toda vez que ha)' pruebas que la IL-6
con SEE1·. Pero tamhié n se ha inforn1ado como reduce la secreción de la 1"SI.f~ inhibe Ja expre-
marcadan1ente suprin1ida ( < O, 1 #-!l J/n1L), en sión del RNA men.sajcro de la pcmxida..~a y la
cerca del 7 ) de los pacientes) en especial en libcr-.tción de hot anonas tiroideas i11 vil ro e i 11

90
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

vivo frente aJ estímulcl con 1'SH. De maner.t si- subestin1an sus determinaciones. la presen-
milar, la infusión ele l l l disminuy-e la respuc:..'i- cia ele "r., baja también puede ser elchida a la
ta de la l"SH al estímulo con 1~RH y baja las elisminución en la secreción tiroidea de T o
conccntracione~ sé ricas de T, y eJe ,fSH. Final- al aumento en su ·c atabolisn1o. la hipertiroxi-
mente, la infusión del 'fNF~, induce una dis- nenlia aislada (1-. total v T libres alta.._ con T
' - ·• -~
minución del 36~~ en las concentraciones sé- total baja) usu~tln1ente es un hallazgc> transi-
ric~ts de T' ,, un aumento del 48% en las de rT \ torio en el SEET especialmente en mayores
• •

)' un dt.~ccnso del 68% en las ele 1~'iH <icntm ele 50 años.
de las 12 horas ele .su aplicación a vclluntarios.
AdicionaJn1cnte el 'rNF~ también se ha Di€l811tÁ'iticn. la característit.~ hioquín1ica clel
a.'iociaclo a la inhihición ele la acti\·idad d·e la SEE'f e~ la concentración séric.-a baja ele ~r •' o
dt.~yodinas.a 5 "-D (yoduro peroxidasa?) en de 1·\ y 'f en un paciente en un período pro-
1 •
el hígado y con la acción de las hormonas ti- longado de ayuno o con una cnfern1edad no
roideas a nivel del núcleo celular, mediante tiroidea moeleracla . Sin emhargo las posible.~
la activación del factor nuclear kappa B (NF- combinaciones hioquín1icas del SEE1 son múl- 1

~8) el cual se considera parte del sistcn1a tiples y de ellas encontrada con mi...¡ frecuen-
que contrarresta la hiperacti\'idad de algunas cia encontrada es la presencia de una concen-
citocinas, mediante el control de la el:prt.~ión tración sérica haJ·a de T -~ con unas concentra-
genética ele ella...¡. De acuerdo con esto, se ha ciones :c;éricas normalc..'i de 'f, )' "fSI-1 (véa.-.e 11-
encontrado que el NF-xB suprime la inducción gu r~l - -1) . Por lo anterior, como regla general
mccliada por la 1.. ._ en ht síntesi~ del R. ·A .m en- nunca soportar un diagnó. rico con una sola
sajero de la 5 ' -0 1• (yoduro peroxidasa?) y de la prueiY.t bioquímica ele la función tiroidea en
actividad de esta enzima en la.._ células hcpáti- pacientes con enfermeda e s"sté 1ica:c; o críti-
At clí Í1 rJ1 n~ ?u 1 i da- • nfcr rcc i · <a: ·nton e ,
a e t r-a e nt t • cada9ln •t ·o He s . ~itza d · n ul t pl s A
in ihir la ; . -D 2 lo que lleva a una disminución nas para definir si se trata de un paciente con
de la neogénesis de 1'·_~ intrJ.piruitaria )' por un SEEl. el un verdadero estado etistiroidco.
consiguiente re. rablcce la respuesta normal Y no dche angu. tiar el hecho de que mucha~
de la 1"SH a la ·rRH. vt.~cs sea má.'i razc1nahle el ser prudente y re-
<>tro de los ctmbios importantes en el tardar el diagnóstico final por alguno.'i días o
SEEl" es la alteración en la fijación ele las hor- varias sen1:1nas~ ha.41ita que el paciente se recu-
mona...._ tiroideas a ~ts diferentes proteínas sé- pere del cstaclo agudo.
ricas a las que fisiológicamente se unen. Es- ta concentración séric~ ele la 'TSl-1 usual-
tas alteracion ·s en general sc1n de 2 tipos· en nlente es norn1al (;O% - 80% de Jos pacien-
prin1er lugar existen competidores séricos de te:s;), pero también puede hallarse disn1inuida
baja afinidad, como algunos ácidos gra'ios H- y• se ha encontrado en conccnti"'J.cioncs tan
bre_s, que impiclen o disminuyen la unión de bajas con1o de <0: 1 utJI/mL en el 10% de
la.'i horn1ona. tiroidea..¡ a sus proteínas fijaclc>- los pacientes. Por lo anterior, se recomienda
ras fisiológicas. Y en scguncJo lugar en estos considel"'.tr que un paciente con una enferme-
pacientes no t.~ infrecuente que (a...¡ concen- dad sistén1ica cur.ta con un SEET cuando se
traciones séric!ts de alhúmina desciendan, lo le encuentra conccntracion<..e.s ~érica..._ de T ~
que lle\·a a un aumento en la concentr-J.ción de y T, bajas, con 'fSH normal o normal limí-
hormonas libres. trofe inferior (inapropiadamentc bajas para
En el SEE1: la 1"4 total puede estar haja, el valor hajo de las rironina..,.). En pacientes
normal y aun alta (véa.~e t~tbla 5-1 1 y fi¡;:u ra con esta.'i enfermedades si:\tén1icas cuando la
'5-- ). En los casos en que se ha encontl".tdo concentración sérica ele la 1~S ..I ~e encuentra
disminuida,• usualmente la 'r • libre . e en- por debajo de 0~4 ulJI/ml, en presencia ele
cuentra clc\'ada o nc>rmal. Esto parece ser unas concentraciones sé ricas de 'f ~ y "f ., bajas
dehido a la disminución de la fijación de la sicn1prc considerar el diagnóstico diferencial
~r, a las proteína. sé ricas a las que nornlal- entre SEE·r e hipotiroielismo secundario (hi-
mente se une y a que la mayoría de los méto- pofisiario o hipotalán1ico); lo cual puede ser
dos ele determinación de la.~ hormonas libres elifícil de definir con la sola evaluación clíni-

91
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5·11. Eventos patogénicos dé los estados de T3 y T 4 bajas,

én el paciente con el síndrome det enfermo eutiroideo.

'

~lccanisn1o ;lcluanlc F..stado de ·r~ baja

~
l~stado de ·r .. b:tj~t

Di~minuci6n de Ja ac1i idad de la S'·dcyodinasa li¡)O l. • 1• No

Oisnlinuci6n de la con · nu·ación . ética de La! pi"'Orcí-
.i Si
na.. de fljacióa\.
lnhibidoa·cs c il~u latorios de l.a fiiacit'>n de Las hot' nlon a~
rit·oid<..~.. a las pa·otcinas .. l:t•ic~~ .
s·1 Si

Oisnlinuci6n deJa captación t ~ u lar deJa hormonas

.i Si
lii'Oid(.~ po•· lo .. tejidos J)erifético ..

-- ~lipcrcot--tisoli. s~
• s·
---,.e
e:¡; ano .
-rsH.
•

s·
• 1

--
• (;
Oi~nlinuci6n deJa secreción deJa • l Si

•s· s·
" Citoci.alas intlan\atoria. (IL·l 11..·6 .. 'rNF..%). 1 • 1

Dopan\ina, gluco·
Dopan\ in;t .. gluco...
COl'l iCOCSICtOidc. ,
Fitfil3CO.. corticocstcroidcs
;unioclarona )'
)' pt"'OJ>ranolol.
.. ali ilat~.

ca •
•tcnt) •
·s u rT c.:0n •
s cz ~ sos }' nc ~ lap tí .-
metaHélicas de diferentes etiología.-. que pue- e sus concentraciones sérica.~ de 1" v T to-
den sen1cjar un estaclo hipotiroideo.
•' -
tales sean bajas. En estos pacientes es manda-
.
Ante esta situación~ siempre tener en torio la determinación de la 'f libre o de su
cuenta el t.~tado de los otros cuatro grupos t.~timado, que en el ca..;o de una tirotc>xicosL~
cclularc....; de l:t adcnohipófisis. Entre ellos bioquímica dehe estar elevada acompañaela
son cardinales los ele ln1t conicotropos y los de TSH suprimida.
gonadotmpos~ que si se encuentran bajos, se Finalmente se recomienda que nunca se
recomienda iniciar la suplencia con glucocc>r- le reste: in1portancia a la historia previa del
ticocsteroides) . cguida <le levotiroxina sódica. (Y.lCicntc. Los antecedentes de tratamiento
Ahora bien, en la fase ele recuperación (véase para e .n fermed:ld tiroidea) ele irrndiaciont.~
Jlg ur: 5- puede ocurrir una elevación ele las externas o con Yodo-131m y la presencia
concentraciones séricas de la 1·sH, pero usual- de bocio o ele cicatrices de tiroidc:ctomías
mente en un g~tdo mO<Icrado (4,0 a 10 utJI/ tienen un alto valor en el momento de de-
ml) . c :oncentraciont.~ sérica.4t por encin1a ele fi nir ternpia.4t. De igual manera la.~ prueha.4t
20 ulJI/ml se encuentran en menos del 3~' de de función tiroiclea) mediante ht n1celición
los pacientes con SEET )' las may·ort.~ de 30 de la.4t concentraciones séricas de la ·rsJ-1 , la
ulJI/ ml. usualmente sugieren hipotiroidisn1o 'f, y la 1"', deben interpretarse a la luz ele lc)s
• •
pr1n1ano. niedicamentc>s que recibe el paciente, dacio
()ca.4tionalmente hav• duela con c. tado. ele que n1uchos fárn1acos nlc>difican . u.s concen-
tirotoxicosis, }'a que algunos pacientes con traciones sé ricas (véase ah la 5-- ).Entre ellas
un SEE'f cursan cr>n concentraciones séricas en la condicié>n de paciente con enfernlcclacl
de TSI-1 suprimidas y concentraciones nornla- .si.stémic~ es muy importante recordar que
lcs de ' f ., y #r totales, dchidc> a la presencia de los glucocorticc>estcroidcs )' la dopamina re-
infecciones o de cnfcrmcdadc. hipcrcatabóli- ducen Jas concentraciones de la TSH, de la 'f,
•
c~L'i. Bajo estas condiciones, recorclar CJUC los total y de la 1·. libre sé rica ~ al inhibir la libera-
. . . . , .
pacaentcs con ttrotoxtcosas, que crclnlcamentc ción ele 1·RH )' T'SI-1, y al inhihir la 5 ~~ -D 1 , que
. e encuentran mal y con diferentes grados de me<lia la conversión de 1,... a 1·... .~

92
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

()ero~ fátanacos usada.~ con m:i'i frecuencia tcrior ha exi."tido mucha controversia sohrc si
usados en pacientes <..~n esta." cnfermeclades estos pacientes elchcn o no .ser tratados con
sistémicas como son lo~ medios de c·ontra.~te hom1ona~ tiroideas, ya que se duela de si se
yodados r la amiodarona que contienen un trata etc ~"tados hipon1ctahólicos patológicos
alto contenido de yodo, pueden inducir una o simplemente adaprati1t"Os (para evitar un hi-
elc\·ación ele l:L" concentraciones séricas ele 1· pcrcataboHsmo). Además teniendo en cuenta
total y libre . Los salicilatos pueden clc.."plazar' el aumento en la incidencia de la mortalidacl
la 1·• de la ·rB<i, lo que aumenta la concentra- <le los pacientes cc1n enfcrn1edadt.~ sistémi-
ción sérict ele la fclttna libre· la heparina aún cas s.t:'lcras con concentraciones séricas IY.tjas
en ctosis tan pcqucña.c; como 0,08 unidadcs/k.g de 1·, ) se han propuesto algunos estudios de
por YÍa venosa ó 5000 unidacles por vía subcu- intervención para examin~1r el efecto de las
tánea pueden aumentar las concentraciones horn1ona.~ tiroideas sobre estas tasas de nlor-
de "'r • lihrc en pacientes cutiroideos debido a talidad. l..os t.~tudios con levoriroxina sódica
interferencias ;,., vilrl> <.~n los cn:r¡ayos bioquí- come> con trivodotironina .. muestran resulta-
•
miCOS. dos contradictorios. En general, se puede afir-
mar que, aunque no se han encontrado efec-
JJitlll~jt) lel·clpézltico. En pacientes crítica- tos ad\'crsos con la terapia hormonal tiroidC".t
mente cnfcranos el cliagnóstico ele hipotimidis- no hay cambios significativos en la mortalidacl
mc> es un prohlen1a de clificil sc>lución. Afonu- y por eso no se recf>miencla su uso en todos
nadamente en los pacientes hospitalizadru; es los pacientes. Ahora bien, Ja falta de efectos
común que no cxisra una urgencia clínica para benéficos cc1n el tratamiento con lc~·otiroxina
detlnir este diagnóstico; en lo. casos ele hipo- .sódica puede ser debida a la incapacidad que
timidisnlo subclínico o compcnsaelo (rSH a ta tienen los pacientes con ~ . '!.
·r n m le$) ! ...........
1 <lifr ni. r ca Ja 11 1111
·i d " ica-agutt · fi ·su _.¡ p
H ct ~.t 1 · . Pa t
•
ni el manejo. .,.\sí la mejor rcco endación en problcn1a, algunos C$tudios controlados han
los ca"os de haja sc>spc:cha clínica es clifcrir la utilizado triyodotimniru1 (1. ) Cinto en pacien-
•
determinación clel L~taclo tirc>ideo del pacien- tes adultos como pcdiátricos~ con resultados
te, ha.~ta que éste n1ejorc y se encuentre en cquÍ'lC>cos. .r\demás, existen muy pocc-.s C$tu-
control an1bulatorio. En apoyo de lo anterior, dios controlados)' aJearorios que hayan repor-
se recomienda recc>noccr el SEE·r clc..'ide un tado beneficios con el reemplazo con 'f\. Por
punto de ''ista teleológico, en el cual los cam- todo ~~to, siempre elche primar la cvalu.a ción
bios en el eje hipotálarnc>- hipófisis- tjroides clínica para definir la terapia y no únicanlen-
- tejidos blanco (especialmente el hígado) .son te los criterios bioquímicos de la función ti-
aclaptacione." benéfiL~" (etmhios alosciticos) roidea . .r\.c;Í el centro del tratamiento de los
que ocurren en respuesta al ayuno prolon- pacientes con el SEET elche ser el prc>hlcma
gado y a Las cnfermed~1dcs no tiroidea.", con no tiroideo ele ha.'ie v el mantenimiento de un
"
consen·ación de energía y su~tratos,_ lo que adecuado aporte calórico (inclusive mcdianrc
aminora el catabolismo tisular excesivo (prc>- nutrición parenteral total).
tcóli.sis excesiva). En este .scnticlo: debe recc>- Por otro lado, al intentar corregir por vía
noccrsc que los neurorransn1isores, el si.stcn1a cxógcna la. altcraciont.~ del SEE1. se puede
neuroendocrino, el sistema ncrvi<>. o autóno- aumentar inapmpiadamentc el catabolismo
mo y el sistema inmune: .sc1n mediadc1res de n1uscular )' suspender mccanisn1os adapta-
adaptación a los retos ele la \'ida cliaria e> sea tivo. imponantes para la conservación de la
producen c:tmbio.s alostáticos; entendido éste energía. Por todo esto realmente siempre se
término como ••n1antenimiento de la cstahili- debe utilizar b suplencia con levotiroxina só-
dacl a tf'.t\'é.'i del C."lmbio''. dica cuando la 1·sH sérica se encuentre mayor
Los pacientes cc>n el SEET .se con."idcran, de 20 mtJI/1., o cuando aJc~lncc niveles entre
como su non1hre lo dice, eutiroideos; sin em- 1O )' 20 .m l l/1. }' el paciente tenga otros cri-
bargo~ se han encontrado índices merabólicos terios clínicos o inmunológico. que sugieran
que indic-.tn que la..~ acciones tisulares ele las que existe una. enfermedacl tiroicJca con hi-
hormona. tiroideas t.~tán reducidas. Por loan- pofunción. En t.~tos casos nunca adn1inistrar

93
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Jcvotiroxina sódica sola dchido a <JUC por los fuerte preclictor eJe mortalidad en el SEE1: En
c~n1hios en la conversión de 1". a "'f~, <.~ta úl- concordancja con e..-.to, dentro de los pacien-
tima puede no aumentar tan r'.Ípidamente. tes con un estado de 1--. haja, aquellO!\ con una.~
Pc1r esto, para restaurar la.~ concentraciones concentraciones sérica.'i muy bajas de 1 tienen
1
,
•

sé ricas de T ~ y 'f, , los pacientes req uiere tra- las peores tac;a.~ de . obrcvida.
tamiento con combinaciones de l" \ v ·r ; con . .
do~i. inicial<.~ de 50 J.LS de ·r /clía ~ ádministra-
5 TlRO"f(). ICOSJS 2 ··•MJ
cla. en <fosL-. di\rididas.• cada 8 e> máximo cada
12 hor.ts. Esta ter'.tpia necesita control hioqui-
mica, idealn1ente cada 48 hora.c;, mediante la J>arn tener una con1prensión del tema de la.~
dosificación de la.c; concentraciones séricas .• tirotoxicosis c.~ nec<.~ario conocer claramente
totales y libres) de 'T )' ·r ,; a justar la ctosi~ para qué significa cada uno ele los términ<>. que se
obtener un valor normal lim ítrofe bajo de la utilizan en la clínica. Esto finalmente redun-
-- concentrdción sérica de 'f . dará en el n1ancjo adecuado del p:tcicntc con
---,.e
e:¡;
<:uando ht TSI-1 e~ n1enc1r de 10 l JJ .., en tirotoxicosis. En primer lugar el término ti-
--
•(; general se recomienda rcevaluar al p~tciente 6 mll>.Yic.nsis tiene dos connotaciones: una clí-
nica y una hioquín1ica. Desde punto de v-ista
a 12 semanas después de la salida del hospital,
" .
puc.~to que con c.~tas concentraciones ser1cas
~ . clínico~ se refiere a la..~ manifestaciones que

etc 'fSH , los pacientes u. ualmente no son hi- ocurren cuando los tejidos del organismo .se
potiroxinémicos. E..c;ta es la misma recomenda- exponen y rc~ponden a un cxce~o de hormo-
ción que se pue<le dar cuando los rcsulctdos na tiroidC".t. Desde el punto de vista bioquími-
. c.~n conflictivos: o sea que no se recomienda C<>, el término tirotoxicosis hace referencia al
e l uso rutinario ele horn1ona.~ tiroicleas con el • aumento sérico de las hormona. ti "dcas ( f .
S El!$ di s~ n
· _< m o co le cnt 1 dtl cr· o , l
Pro11 ticc1. Con la recuperación e la enfer- s presión de la 1·SI-I por debajo clel límite in-
medad ~L-.témica de base, la.c; anon1alías adap- ferior de la concentración pla:;mática normal
tati\·as en la función tiroidea d<.~aparcccn con 0,300-0:400 111/ml., s·c denomina hioquímica-
rapidc:z. Sin cn1bargo, tener en cuenta que en mente hipertiroidismo; y .si .se a.-.ocia a adcno-
pacientes críticamente enfermos, una~ cclncen- m:L-. hipcrcaptant(.~ los califican como atlll)-
tracioncs bajas de T, y ·r, se asocian con un lll>IIIOS. Finalmente, el término tirotlxt:icnsis
peor estado clínico y "una mayor tasa de morta- no es sinónimc> de biperliroitlisl1lD dadc> que
lidad. De (.~ta manera.• la ta~a de nt<lrtalidad en este último términcl, dc:~de el punto de \rista
pacientes adn1itidos en unidades de cuidados fisioparológico, hace referencia al aumento en
intensivos, es directamente proporcional a la la producción eutópica o sea en la glándula
conccnrr.tción sérica de su 1 Por esto, la pre-
1
• • tiroiclcs, de l:ts horutona..-. tiroidea ..
sencia de una concentración sérica haJ·a ele T . La-. tirotoxicosis se manifiestan con ner-
••
ocurre especialmente en pacientes con un csra- vio:;i~mo, fatigabilidad labilidad en1ocional
d·o clínico ntuy deteriorado y así se convierte en in.son1nio ccfal~1 , temblor: hiperdefccación
un n1arcador de mal pronóstico para el pacien- diaforesis e intolerancia al calor: pérdida de
te. Entre má~ baja se encuentre la concentra- pe. o en presencia de hiperfagia y dc-hilidacl
ción sérica de 'f. ~ n1enor es la probabilidad de n1uscular proximal; oligomenorrea y a ,,.ece~
. obrcvida. En un e..-.tudio clánico, en un grupo amenorrC".t, clisnea, palpitaciones, fatigahili-
d·c 86 pacientes sc.!VCJY.tmcnte cnfe1anos con una dad muscular y clisminución ele la tolerancia
conccntr.tción sérica baja de 1" , se encontró a l ejercicio. En pacientes jÓ\'cncs predon1inan
una mortalicla<l del 84~~ cuando las concentra- los síntonta.~ ncurosiquiátricos y en los ma-
ciones de dicha horn1ona eran menores de 3,0 yorc.-s y ancianos los cardio\'a.c;cularc:..-;, que a
.ugldL, del 50% cuando estaba entre 3,0 y 5,0 n1enuclo se expresan con1o aumento en la fre-
,u.gldl, y de solo el 1; ,,; cuando era mayor de c uencia e intensidad de la angina de pc.~ho o
5,0 J,LgldL. Más reciente~ se ha inforn1ado que con1o f.1lla cardiaca. Dcntr<> eJe los signos más
en los pacientes con una concentración sérica frecuentes de Las tirotoxicosis se encuentran:
IY.tJ·a de T·•, un índice 'f ( ~.·• n1cnor de 11,5 es un ansiedad piel cálida y hún1ecla; ten1blor acral
-

94
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

y de la lengu~t; eriten1a palmar,. separación de la glándula tiroicles, lo que indirectamente

~~~uñas de su lecho (uñ~ts de Plummcr) )' adel- permite clefinir si puede o no hahcr aumen-
gazamiento con caída difusa del cabello· am- to en la producción ortotópica <le hormonas
pliación de la apertura palpchral, retraso pal- tiroideas. En estos casos, es de uso común la
pehr.tl en relación con los n1ovimicntos ocula- gammagrafía de tiroides con porcentaje de
rc~ hiperrcflexia ostcotcndinosa presión del captación del )'cxlo radioactivo, 22·' 1 ó 1 'I a las
pul~o ampli~ taquicarclia sinusal arritmias au- 2 horas. Este estudio n1icle el porcentaje de
riculares {frecuentemente fibrilación), soplos yodo radioacrivo que: una vez administrado
sistólicos tiroidL~>~ v• carclíacos aumento en al paciente, es captado y c1rganificado por la
la intensidacl de los primeros ruidos apicales, glándula timidt.-s en un pcriodcl ele tiempo
cardion1cgalia y los signos ele la falla cardíaca. (24 horas) . Este porcentaje de capt:tción nor-
Desde el punto de \'isra fisiopatcllógico el mal dchc ser definido para cada área geográfi-
término tiroroxico.sis se refiere a la etiología ca, de acuerdo con el esta·d o de suplencia de
del aun1enro de las hormona~ tiroidea~ circu- yodo· c..xistente. Por ejemplo, en <:olombia~ en
lantes y de sus n1anift.astaciones clínicas. A.sí, estudios hechos hace má. de 20 años, se en-
dt.~dc el punto de vis~t fisioparológico las ti- contró que la captación noranal csrá e .n trc un
rc>toxicosis pucclen ser debidas a un aumento 15 , ) - 2;~:,, a las 24 hora.._.
en La .r rcxlucción: .secreción y acción tisular de c:on base en t.~to, por definición se acep-
las hormona..; tiroidea.~ o a un incremento de ta que en la:c; tirotc>xicc>sis hipcrtiroidca.-t la
la acción de las mismas en ausencia ele un au- RAltJ (<lel inglés rtldioctive io~li1ze uptake)
mento de su pr()(Jucci{>n e independiente ele se encuentra en un rango superior al 5% o
que la secreción sea haj~t normal o alta (tabla sea no siempre .. norm~tl~ ( 15 ~ al 25 %) o alto
;-12) . Par-.1 comprencier esta clasificación. se (> 25%). c:uando c.~iste f: 11~ ~')loqueo en la
~ ·;fme con1 cRI.tcc · 1 elttóp .. a rtat.ri i- ion la ~ l <1 • . w~ ~ r 1 ~--
urlt en la lá d a t roaelc:..-; · o o or . r t-a ~mi u u _,,.,.-
jJn {/tJcci61z ectópic~l, la que ocurre por fuera las gan1magrafías de captación con tecnccio
de la glánclula tiroides. En adelante, se utiliza- raclioactivo ~~·Jn'r~ son técnicamente más fá-
r.í solo el término ortotópico como sinónimo ciles de realizar y muestran una imagen .má~
de eutópico, dado que es el que fisiopatoló- nítida, no ~'ttán cst:tndarizadas intcrnacional-
gicamentc mejor cxprc.~a el prclCc~o que ocu- ntente para esta e,·aluación, puesto que solo
rre. Teniendo en cuenta ·stas definicic1ncs, el evalúan el proceso de captación y no el de or-
término tirotoxicosis desde el punto ele vista g:tnificación; por lo que son informadas como
fisiopatológit.~ comprende clc>S grandes cate- índice de atrapamiento.
goría.._ h,:turas S-H, --9:1 )' ;-9b). 1Jna. dcnonti-
nada tiroll,:-.:ic(JSi.~ IJipertiroidea, que es debi-
da a un aumento en la producción ortotópica TIR(>"l"O.. ICOSIS HI 1 ~R'I'IIl(>IDI~ S
de las hormonas tirclicle'.lS y por con, iguicnte
en Ja secreción v• acción tL'lular de estas hc1r- Desde el punto de vista ele diagnóstico parv.t-
mona.... Y otra que se dcnon1ina tirnto.\·icosis clínico en c. ta. entidades, la RAIIJ ele la ti-
nn IJipertirnitlea debida a un aumento ele la roides se encuentra normal o elevada. En la.~
acción de las horn1onas tiroidea.~, en ausencia tirotoxico:r¡is hipertiroidca!'i el tratanticnto,
de un aumento de !\U producción ortorópica exccptc> en los estados ele hipersecreción ele
ya SC".t por un aumento en la liberación de las la 'fSH (véase sL-cción siguiente), se basa en
horn1onas tiroideas almacenadas en la glán- la disminución de la síntesis de hormona!' ti-
dula tiroidt.~, por una producción ectópica o roidea, por n1edio de fármacos antitiroide·os
por la administración exógcna de horn1onas o por medie> de la destrucción total <l ,p arcial
timidt.~~. de la glándula tiroid<.~ con cirugía o con .Ja
Ahora hien, desde el punto de \'ista clíni- adntinistración de vodo rndiactivo. En esta
#

co, no siempre es posible conocer cuál tipo ele categoría se incluyen:

timtoxicosL~ prt.~cnta ·u n paciente y por esto
es necesario utilizar, con1o ayuda parnclínica a. p,,r c:.stintulacic)n B(>rmal de la pr,>duc-
un índice directo ele la captación de yoclo por cicín de horntc>nas tirc>ideas. Se refiere a

95
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabl 5·12. Clasificación fisiopatológica de las tirotoxicosis.

A. Pot· aumento en la pt·oducción de ·rsH.

l. Adcnon1a hipoft iat•io producror ele 'I'SH.
2. Síndrosnc de t•csi. rcncia hipofi! iaria a la.. hom1onas til•oidcas.

8. 1)01"' CSlÍOlUIO tiroideos no '1 H o no \o r~ iológicos.

t. l:srfnlulo innlunológi o:
3. l:nfcnn dadcs de Gt•a\'C. -8~ celo'"' )' de 1tlas'inc Lcnhat•t.
b. ~l'ia·oidiri.! a·ónica auroinn1unc linfocftica tipo Ha. hinloro con tiroto. ·ico. e rr-an .. irot·ia.

-- 2. J:~rfmulo no inmunológico: hiJlC . ccte ión de hCG.

---,.e
e:¡;
a. 'lun\otes trofobJ:i_rico ..
b. liípcr· ~~nc. i. gr:a fdica.
--
•(;
c. 'Ir roro. 'icosc gcsra ion al.
" C. r•oa· 3UIOilOnlf3 litoid a ill(t'Ínscca.
l. Adcnoana hipcrfuncionantc ró./·ico úni o (Enfcm1cdad ele Cope).
2. Socio tnultinodular o. nlultiaclcnonl~tto.. o hipctfuncionantc tóxi o (J~nfcrmcdad de Jlfu
lllCt).

• •

~1 .
• E pot'ád fea.
• Postparto.
2. '1iroidiris crónica auroinn1unc Hnfocírica con tiro toxico. i: transitoria.
• Con bocio liJ')O cn(crnledad de Ha.. hinloto.
Con att•ofla th'oidca.

3. Poa· nccro.. is:

a. Adcnoana nccrórico.
b. ~~ iroiditis actínica.

B. l'or ot•igcn cxrratit•oidco de hotn\onas liroidc. (origen no ortorópico)

l. ~~ iroto. ·ico. ~ fa eti ia:
a. Pot• ingcsta ele hot•nton~ th•oidca. on. icnrcnlcntca
b. Jloa· ingcsra de horn1on~ th'<lidca de n1ancrn inacl,,c,~rida (ej. riroroxico. ~ pot• h;tm
bUI'RUCS3. ).
C. J•or el U. O de OttOS lllCdicamcnlOS: :uniodarona,• intcrfct•ón «.

2. 'lcjido tiroideo e tópico.

a. Esrnuna O\';Ítico.
b. Carcinoana foliculaa· anct~ t~ ico funcionantc.

los estadc>s de hipersccrcción de ' fSI-1 · inclu- biológicamente funcionante o sea hioacti\'a·
ye la hipertirotoxico.sL~ hipcrtiroidca adcno- son poco frecuentes. La 110 atleiiOIIltltosa es
matosa y• no aclenomatosa. la adellOIIlalosa dchicla también a otra infrecuente cntidact
. e refiere a lo.s tumores benignos ele la adc- en la cual existe una resistencia pituitaria a
nohipófisis productores y secreto re~ ele 'fSH las horn1onas tiroideas por una alteraci6n

96
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

11 ipcrttrt>hl c-"'" u ba¡K" rtat<•""

d C=4\

fu r e~ t i c:u.a l:uuc 'Po r C)\tu:::au l:antc n r :uanacuto

1'-H-f' na:.l fS II 2. n •.una a l el e Ja J. UU ) II CUni:t

Ade n(t=:t Re)\ \lC"II \! 1~"' lt un u u u l ttl &:u ~ 1 in = uuotC t• M u:.t i nndular l h 1 Jtlo.d..a,.
l l N 1Cfi) J10 h i¡MJfh a:en:e :e ,. ·rs t ~~"•Ku (t·nfca =nl;ul ccnfc rmcd:ocl
h r<t n lll hf: • de f'lummer t de :upc)

.u fenn e d1.d d e .u fenn ed~ l d e .u (crm cth.d 11 i J"<" 111 e r · \1 )\ ' rnt e>~inn
e; t :i \~ ·B:t\cdu.n· • 5..an nc: 1.'~ " la:ut uu ro h . 111(2 srJ.'f"ad h:-1 ~ t:u ;h u t:el

Nomenclatura: TSH= hormona roestunu nte o rottoplna: TSI= lnmunoglob llna estimulante del receptor de la TSH:
hCG= hormona gonadottoplna corlón a_

Figura 5-8. rv1apa conceptual del enfoque general de las tirotoxicosis hip6rtiroideas.
• •
~e~ la · aa, lo no p¡ tJuitf! e
tm. forme la "r • pituitaria en 1·J conduciendo
a una falta de inhibición de la secreción de
la TSI-1. En las dos entidades,. la n1ayoría de Estimuladc,res inmunol,)gicos. <:omo
la ' fSl-1 sintetizada es biológicamente acti\'a los que se presentan en la. cnfernlcdadc..~
y se secreta en cantidacle~ supra fisiológicas, autoinmunes contra la gl~indula tiroides
por lo que pueclc estimular la producción y con inn1unoglobulina..~ estimulantes clel
secreción de hormonas tiroideas ele manera rc..~eptor de 1·s1-1 en los tirocitos folicu-
ortotópica. En las dos entidades, existe un lares (1'SI). 1ncluyc las cnfermedadc~" de
aumento etc las concentraciones séricas de (jra,·es-Ba. cclo'\"\r )" ele ]\farinc Lcnhart y la.~
la ·r, y "f o ambas con una concentracié>n fase..~ temprana" de alguna.~ tiroiditis cró-
de "fSH inapropiad~tmcntc alta o normal (no nicas ~tutoinmuncs tipo cnfcrn1cdad de
suprimida ~ con1o er'.t de cspcranie). En estas Ha~himoto (Hashitoxicosis). E!\tos estinlu-
entidades el R,~\Jl J a las 24 horas usualmente ladorc..-s inmunológicos en general .son de
es mayor del 25%. alta afinidad par'J. el receptor de la ~rsH en
lo~ tirocitos foliculares y compiten con la
b. Por cstimulación anc>rmal de la roduc- 1~H endógena, l!t cual es suprimida por
cic)n e hor onas irc>ideas. En estas enti- las concentraciones circulante..~ clc,•adas
dades los rirocitos folicularc..~ de la glándula de la.~ hormonas timidt...,.L.'i ("f, y/ cl1"")
•
.
tiroiclcs son acti,·a<fos por un estinzttl~1dor
tiroitlel' e.\·JraiJi'pofisiario, no por la 1~~H; o Estjmuladc, s n<> inm nol<ígicos. - E.~ta
sea nc> regulable fisiológican1entc. Existe un timtoxicosis c..~ ctcbida a que la mc>lécula de
aun1ento de la.~ concentraciones . érica... de L'l gonadorropina coriónica humana (h<:<i),
la ' f, y T \ o ambas con una concentración
•
comparte una ele las do~ subunidadcs cc>n
sérica de ~rsH suprin1ida (usualmente menor la ·rsH la sttbttnidad alfa, o sea que tiene
de O 100 mt 1/ L). En estas entidades el R.AilJ algún grado etc sentejanza molec..Ltlar con
a las 24 hc>ms usualmente se encuentra entre ella. r~~ta semejanza permite la fijación de
5% - el 25%, r'.tr'J. vez es mavor del 25%. lnclu-
, #
la h<;<i al receptor de la TSH en el timcito

97
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

It a l ! tl tt<ta d cJJ

f"'< tr !altc r.,c:a6 n e n t>r elft.&'<'" f'

c-:1 .a.Jm:.accn:.anucruu urtutt~¡ua: t ) ele
d e la, tar<enan:a" tiru~ an

W. r a~ro \n•
l ir oichd ~ ·iruoclid \ c:rlmac:
tr.uu •uu n:J ele: ~t>m K"ft~t """''d~..a
-- 11 :a¡¡udt ) ¡;

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¡>< tr

"
(1UC:I'V&In

1
1 1
. e) ta :ur-calia
JM I abc:c .nn betcic~
t rc~lc :c

Figura 5·9 ~1apa comcaptual del enfoqu

poli al eraci6 en 1 1

folicular~ pero ccln baja afinidacl }' especi- que ~c>n hercclahles por las células folicula-
ficidad. De t..~ta manera, en los l.~tados de res hija.ct. Dc.~dc el punto de vista bioquímico
hipersecrcción de hc:c;, por un fenómeno existe un aun1enro de la.~ concentraciones sé-
conocido con1o de sobre der,.anz~ll1lienll), ricas de la 'f., o , ..~. o ambas, que incluce una
la h<:<i puede competir con la l"SH por sus .supresión en la concentl".tción sérica de 'f~l-1
receptor<.~ y asa estimula la sint<.~is y libe- usualmente n1enor ele 0,400 n1I JI/L; es menor
ración de la~ horn1ona~ tiroideas. Este tipo a 0,100 mlJI/ml cuando la 1·, r la 1· , pcrma-
de timroxicosL4i se asocia a los tun1orc:s trr)-
• •
nccen elevada(s). Es importante: .scñaJar que
fobhL~tico~ (mola hidatiforn1e coriocarci- en pacientes ancianc>s en los que cursan con
noma ele útero o de tc.~tículo) , al síndrome grand<.~ bocio. y en aquellos con una larga
de hiperém<.~is gra\'Ídica }' a la tirotclxicc~is evolución de la autonomía es frecuente que
gcstacional. solo se eleve la 'f,. En este grupo se incluyen
•
el adcnon1a autónomo tóxico (enfermedad de
c. Aut,>notnia tir<,idca en la producción de c:opc) }' el bocio nlultincxlular o multiadcno-
hornt(lnas tiroideas. En este c~L'tO la riroto.xi- maroso tóxico (cnfctane<lad de Plummcr). Si
cosis se elche al desarrollo de una o más áreas solo csci .suprimida la 1~H sérica, se le, de-
autónomas, que no clcpcndcn de la 'fSH para nomina como adcnoma(s) autónomo(s) no
la proelucción ele honnonas timide:_ls. En estas , .
[OXlCOS.
tirotoxic<lsis hay un aun1cnto en la auronon1ía
ele los tir<>citc>s foliculares, en su.s funciones ele
captación de ycxlo, en el crecimiento rL~ular y Tltto·ro. C(>SJS N<l HII'EKI'litOtf>EAS
en la producción etc hormona.-t tiroidc~L-t. Di-
cha autonomía, en el rejiclo tiroideo normal,. lnclU)'e do:; catc..~orías de timroxicosis: una por
usualmente no sobrepasa el 10 ' de roda la. ~llteraci{JIJ en el alnlaCell~lllliellln de las tirl>·
función tiroidea· pero puede desarrollanic con tlilltlS que por lo general c.-t dchida a procesos
el paso ele los años a partir de ncomutacic>nes inflamatorios ele la glándula tiroiclcs (tiroidirL~

98
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

HlperrJrolclc. ,; No HipertJroldc.

,___lt-----....,
1 l'<lt otlgC'n
Por Ice melón en t:l onot6pL de
;~lmnet: nAn, lc neo de llmnlnn"
Ll: clronln. $

IAttogi:ntc l'or pmdU: • n

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Por tn • ¡:a de "1 LlotOXICO a.:

.\mtadnmnA e~
le. a')Uro "h'la por
i..nCC'IÍct( n :s elle. h:an1blarguc :Ut

~---------------------------------------------------------------------------_1

transitorias)· r el otro por un origell 110 orlo- cioncs sé ricas de la ·r, o la 1'"..~' o amhas con
tópico de ltls tirotzinLIS 11 IJorlllOilt'l~~ tiroideas. una concentración sérica de 1"'SH suprin1ida
(usualmente menor de O, 100 n1I JUL). D(:sde el
a. Por altcraci<ín en el almacenamiento de punto <le vL~ta de ayud~1s paraclínicas en csta.4t
las tir,>ninas .. Para entender c.sta <.-ategoría cntid~1dcs, la RAltJ se encuentra se encuentra
recordar que la glándula tiroides funciona <lisminuida o ausente (algunos la llaman blo-
como una fábrica que tiene una bodega de· queada), a las 24 horas· normalmente cJebcría
almacenamiento de las horn1onas tiroidt.~s ser menor del 3,)- ; %. c:omo consecuencia de
en el coloide, unidas a la tiroglohulina intrati- lo anterior.• en el tratamiento d·e estas entida-
roidca). En C!'ita categoría, durante un proceso efes no son apropiados ni cfecth•os, Jos fárm:l-
inflamatorio de .l a glándula tiroides, se produ- cos que disn1inuyan la producción tiroidea de
ce un freno en la prcxlucción de las hormo- sus hortnona.~. En esta categoría se incluyen
nas tiroideas y se libera Jo que se encuentra tres suhcategorías:
almacenado, esto JleV'.l a exceso de horn1onas
tiroidea-. en la circulación sistén1ica y a la su- l. Tiroidltis tl·clllsitoritls. En esta subcatt.~o­
presión de la secreción pituitaria de --rs~l. De ría se consideran la primera etapa de dos tiroi-
ahí que s<..~ un estado de tirotc>xicosL-., más clitis: que a su vez pueden ser autoinmun(:s )'
no de verdadero hipcrtiroidismo; como se no autoinmuncs:
explicó antes, no hay un aumento ortcltópico
en la producción de hormonas tiroideas. De • Subaguda o dolorosa (granulomatosa de
esta manera, con1o consecuencia del c.staclo Quervain).
inflamatorio, la producción hormonal está • Silenciosa o linfocítica no dolorosa."" en
disn1inuida y es por ello que se cataloga como cualquiera de su.s dos variedades.
una tiroto.\·ico.sis 110 hipertiroide~l. Bioquinti- • Po.stparto.
camente, existe un aumento de las concentra- • Esporáclict.

99
 H1r do crin niogia
• • • • • •

2. 711·tJid •t/s crÓ11iccls c11 ttJillllllllles. Inclu- cla (usualn1entc menc>r ele 0 ,100 mtJI/1.) y
ye la tiroiditi~ crónica linfocítica tipo 1-lashi- paralelamente ha)r supresión ele la.~ con-
moto con tirotoxico:r¡i:r; de rL~olución e~pon­ centraciones sérica.~ de Ja tiroglohulina lo
tánea (Hasbitoxicosis) y a veces la fase inicial que constituye !'iU clave diagnóstica }raque
de una tiroiditis crónie1linfocítica cc>n atrofia. son las únic-as entidades que cursan con
tiroidea. tirotc>xicosis y tiroglobulina sérica baja o
suprimida .
..3. TirtJiditi...,. 11ecró icas. lncluve
•
también • 1ngcsta voluntaria ele lcvotiroxina . ó-
dos categorías en las cuales hay aumento en la dica.
circulación sistémica de las tironinas por au- • Ingesta inad\'crtida de tironina_-;: como
mento en la lihcracion ele las misn1as, sin que en la tirotoxicosis por han1hurguesa-;,
medie un aumento en la producción ortotó- donde la carne de ganado vacuno incluía
pica. En estas cntidadL~ la RAitJ a las 24 horas la glándula tiroielL~ de los animales.
-- también se encuentra disminuida o au~entc.
---,.e
e:¡;
2. Po1· p,.o~ltlccióll ectc)piccl de las tiro zi-
--
• (; .~.l. llttlrlci~ a po1· ;,~fal"to ele 1111 tltlelllJIIla ,,~,s.Incluye clos cntidadc.~ en las cuales hay
tiroideo. En este c..-;taclo se libc~.1 todo el cú- tejido tirc1idco cctópico. Bioquín1icamente se
" mulo de hormona!'~ tiroidea. almacenadas por manifiestan con un aumento de las concen-
Ja necrosis del adenoma. traciones sé ricas de la 1" )' la 1· \ o solc1 una
•

de ella.c;, producidas y secretadas por el teji-

3.2. Til•tJit/iti...; por il•rtltfiLICiÓI n liCIÍiliCLl. do tiroideo cctópico:. con una concentración
Similar a la anterior," se libera todo el cún1ulo sérica ele l"SI-1 fisiopatológican1entc suprimida
(usualmente n1enor de 0: 00 J ~.} . • n esta.-;
~ idaac.. 11 hn ........

•
en pacientes con hocio difuso tc)xico por en-
fcrmeclad de (ira\'e.s-Ba'iedow. • Estrtl11l-O ovárica.· aclc:noma té>xico en un
tumor dern1oidc del o\'ario.
h. Pclr (lri~cn ncl c>rtc,til..,iccl de hLs tirc1nin~ts. • CarcillOIIICl folictllar lltetclsttisicn C(>ll te;·;.
Inclure dos subcategoria.~ , la iatrogéniCJ. o por dfJ tiroideo fttnciollflltle.
fármacos y la de origen no ortotópico o sea
cctópico ele las hormonas tiroideas.
,
IR<)"l"OXJC:OSJS ltll'i!Rl'IROIDl::\S .\lAS
l. ltlll·ogélliccts jtí1·11acos. Incluye
lJ pot· C<)l\ltJ. ' f.St2· • . K
1

dos categorías en las cuales hay aumento en la

circulación sistémica de las timnina.-., sin que De tclda.-. las categorías ele los estados ele: tiro-
medie un aun1cnto en la proclucción <ln<>tó- toxicosis existen alguna.~ entidades que por su
pica. l!n estas entidades la RAI t J a las 2 horas fisiopatología y manejo es necesario conocer
también se encuentra disminuicla o au. ente. mi.-. ampliamente. Ellas son la enfer111edacl tle
Graves-Basedotu, el bocio llo~lttlar táx'ico .)'
• 7iroiditis i11ducidas por 11Jedicalne1J/os la hipersecreció1z adetlOIJlatns~l pittlitaritl tle
1zn tir(Jitlens. <:<>nlo la.~ inclucidas por la TSH. l..as tres cntidaclcs pertenecen ~l las tiro-
amiodarona y el interferón c:x, lo"" cuales toxico..~is hipertiroidea.. La tirotoxicosis origi-
inducen una liberación ele las hormonas nada en los bocios nodularcs es causada por el
timid~.L-. almacenadas. aumente> ele: .l a autonon1ía tiroidea (no clepcn-
Tirolo.\·icosis fclcticicl. Se da por ingcsra dicntc de La 1·SH), en camhio la timtoxicosL-;
de hormonas tiroicleas: en t.~to. pacien- hipeniroidea por hipcr.iecreción de la "fSH se
tt.~ bioquín1icamentc,. e..xhac un aumento origina en un adenoma pituirario. Est.'l última
de las concentracionc..-. sérica-. ele la 1. , y entid~td es el re!'tultado del desarrollo ele técni-
la 'f •\ o amba.-;(dc origen e.~ógeno) con cas más sensibles para la dcteaaninación de la
una concentración sérica ele ·rs11 suprimí- TSH y se ~ospc·cha al encontrar pacjcntcs con

tOO
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

una 'r~·;J-1 sérica noranal o clevacla en pr~-;encia sario para su desarrollo. Sin embargo. entre
de unas conccntracione..-t sérica~ ele hormon~1s lo. portadores de la enfermedad son frecuen-
tiroideas libres y'" totales altas. Es necL~ario tes los haplotipos HlA-88 y -J)R\v3 en t.-aucá. i-
aclvcrtir que cuando se sospecha una de las cos, HlA-B\v36 en japont.~es y HL1\-Bw 6 en
dos últin1as enticladc:s, que son de mU)' r.1ra chinos. De manera in~·ersa, existen haplotipos
ocurrencia clínica, sicn1prc descartar c¡ue el que protegen. contra !"U clesarrc>llo, dentro de
paciente tenga una elevación artificiosa de la ellos el má. reconocido c..-t el HLA-DRBl 0701.
·rsH. Esta situación se presenta cuando cxi-;- En algunos grupos racialt!S la enfermedad
tcn anticuerpos humanos naturalc~, antiratón ele <iravL~-Basco\v también se asocia con po-
o anticuerpo. cont~l la 'fSfl. limorfisnlos del antígeno 4 de ln-t linfocitos
T citotóxicos ..&\dicionalmcnte la cnfermcdael
c. m:ict frecuente entre los familiares de los
ENFEIOIE.D:\0 OE GR.~ 'ES•B.\SEOO ' pacientes con otra~ entidadc..-t autoinmunes
especialmente la misma cnfcrmedacl ele (jra-
De_{illiciÓil. Fue clt.~crita inicialmente por vt.~-Basedo''~.. la cnfcrn1cdad de Hashimoto, el
e:. Parry y 10 años después por R. <iravcs en hipcltjroiclismo tiropri\ro prim:lrio r la anemia
1835·. Se caracteriza por tr~-t m:tnifestaciones perniciosa. ()tra característica ele la enfernle-
mayores: tirotoxicosis hipertimidt.~ con bo- dad de Cira\'C..'i-Basedow es que lo.-t pacicntt.~
cio difuso por un estimulante inmunológico que la presentan a \'eccs evolucionan espon-
(1~1) oftalmopatía y dermatopatía. E.~tas tres táncanlcntc a un hipotiroidisn1o cc1n las carac-
manifestacion<.~ pueden coe.xLcttir o manifes- terísticas de la enfermedad ele Ha.~himoto; o
tarse en forma aL-tlada o en tiempos diferentes provienen ~ má.-t infrccucnten1entc, ele pacien-
de la e\rolucion ele la cnfermedael. tes con esta cntidacl. De uc · nto con el
• •
'*

mi e p~ima io~~ s • s
~~-~Ac a e fcran la liifte 1 des 1 a 11111 1n
dcu es responsable del 60% - de todas tirnitles.
las tirc>toxicosis~ dependiendo de factores rc- Sin embargo, la causa ele la enfern1edaeJ
gionale.-t, dentro de los cuales el principal es de (ira\'es-Basedow aún es clcsconocida pero
la ingc'Sta de yodo. ()curre en cualquier edad, se acepta que la susceptibilidad a ella tiene
con más frecuenci~t entre la 3~ v la 4a décadas
# factores o elementos genéticos, an1hientalL~
de la \'ida. ·riene un predominio ele 7 a 9 veces y endógcnn-t. Y que la confluencia de <.~tos
en las mujeres, frecuencia n1odificada por la factores, conduce a una autorreactividad clel
presencia del hocio endémico; donde éste es receptor de la TSH mediada por las células B
fr<:cucnte, disminu)'e la relación que existe en- y T. El componente tiroicteo, como se anot(l
tre mujeres y hon1hrcs. la incidencia anual, en antes, es causaclo por la prcst:ncia ele eslilllll·
mujerc.~ , L~ alrt.~ledor del 0 ,5 por 1000; siendo ltltll>res illlllllllológicos tlel recejJtor tle la TS"H
la enfern1edad autoinmune n1ás frecuente en. (TSI); este receptor pertenece a la fan1ilia de
Estados t Jnidos. Se considera infrecuente en los receptores acoplados a la proteína (j} y una
niños t.a.s n1ás prc:valcntc entre hlancn-t }' asiá- vez activado conduce a un aumento de la pro-
ticos, y n1enor en la raza nL-gra. ducción clcl AMP cíclico en el interior de los
tirocitos foliculares induciendo hiperproduc-
Etiología J' /Jtltc,Rélzesls. Junto con la tjroi- ción e hipcrsecreción ele hottnona.c; tiroicleas
ditis linfocitica cronica autoinnlune (tipo 1-la.-t- con hipertroft:t e hipcrplasia de los folículos
himoto o atrófica), se considera que es ·d e ori- tiroideos; de ahí la presencia ele tirotoxicosis
gen autc)inmune C<1n factores genéticos prc- hipcrtiroidL-.1 con bocio difuso.
disponcnt<.~ ...ficnc una frecuencia de concor- tos estimulantes inmunológicos del re-
dancia entre gen1elos monocigoticos del 20% C·e ptor de la "fSH fueron enumerados y anali-
y mucho n1cnor entre dicigóticos; esto indica zados en la :;ccción de pruebas ele laboratorio
que la importancia genética en su desarrollo en este mismo capítulo y pueden ser encon-
tiene Sfllo una moderada contribución a su tr.tdo. también en pacient~ con la enticlael
susceptibilidad. No se ha identificado un solo denominada eliferJnetl~ld tle Grat}es-Basetlow
gen que cause la enferanedad o que sea nccc- eutirniflecl co1z ofta!Jill}ptliÍa. En estos pacien-

101
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

tes pueden coexistir TSI, con anticuerpos que de Jos músculos }' del tejido concctivc> con
bloquean el mismo rt!ceptor y esto e.~plica la linfocitos mastocitos, n1acrófagos y célula.~
falta de correlación entre las concentraciones p~tsn'láticas. A..,í las fibras n1uscularcs infiltrJ.-
sérica-. de "'fSI, con las concentraciones séri- da.-. con mucopolisaciridos gra.'la y líquido
c~L'l ele las hormon~L'l tiroideas. Sin emb~trgo, causa proptosis del globo ocular. Por último
en pacientes con la foruta hipertiroidca de la aparece clcgeneración de las fibras n1uscular<..~
enfermedad ele Ciraves-Ba'íedo\v:- la elesapari- con pérdida de la estriación (atrofia) )' fibmsi.s.
ciéln del suero del 1·s1 duJYJ.nte el tratamicn-
t<l se considera un huen índice ele remi.'tión c. Dé1·11lico. la dern1atopatía de <i ravt:s-Ba-
por htrgo tiempo luego de la su.spcn.sión del scdo\v se caracteriza por engrosamiento de la
mismo. Resaltar que aún se dt.~conocc qué dermis dcbiclo a infiltrado eJe linfocitos muco-
dt.~encadcna la <.-a'lc ada ele autoanticucrpos polisacáridos y agua (cclcma).
contra el receptor ele la TSH y mucho más de
-- Jos autoanticucrpos que se han pclstuladcl . e ti. ()t·r tJs tejitltJ..-.. Por el efecto sostenidc> de
---,.e
e:¡;
dirigen contra los ntúsculos cxtraoc..-ulares ..t\..'iÍ, las horntonas tiroidea.~ sohrc los tejidos, o sea
--
•(; la patogént.asis de la oftalntopatía y de la dcr- en forma tóxica~ se puede cncontJY.tr también
matopatía no se conocen por contplcto, aún dcgener.tción eJe fibra.~ musculare.." estriada."
" cuando se sahe que en ambas parece haber crecimiento cardiaco infiltración gra. a o fi.
una activación de los fibrobla4itos mediada por
#
brosis difusa del hígaclo, ostcoporo. is y pér-
citocinas. Estas . ecretan glucosaminoglicanos dida, en general, clcl tejido corporal de so. tén
y pc1r consiguiente .se d ·sarrolla fihrosis con1o (músculo gra.-.a y osteoicle) .
. ecueh1 o evento finaL
lflalr~festaciolles clí1zicn..-.. 1 crJ 'C , s propia.~
las i tm. ,eos·. : 1 Sf. C a~~ d • e ífu
,f ra S 8 S W .. la (:f ~ G p i-
cacioncs. J.a.c¡ manifestaciones de la timtoxico-
tl. 7il·tlitles. Se encuentr.1 hipertrofia e hiper- sis clependcn de la severidad y tiempo de expo-
pla.~ia eJe los tirocitos foliculares con un au- sición de los órganos blanco al cxct.--:so de hor-
mento ele la alrui"J. del epitelio y rcdunclancia monas tiroideas y de la edad de los pacientes.
de la pared folicular, cc>n evidencia citológica
de aumento de actividad folicular. En adición . r
€1. de 1€1 tiroto.\.·icosis. El lector
P1-c1pi€lS
por lo general hay infiltración linfocitaria a ve- debe referirse al comienzo de la sección sohre
ces con forn1ación de verdaderos centros ger- este tema.
minales. la infiltración linfocitaria es el nlarca-
dor celular ele las enfermedades autoinmunes 11. p,.t,pitls ele ltl e11}e1·11tedt1d tle Gl·ttves-
y por lo general se correlaciona con las con- Btlsetlotl·'· --ricne tres componentes=la tirome-
centraciones scrica.-. de auto anticuerpo. anti- galia, la oftaln1opatía y la dern1atopatía.
tiroideos. la infiltración linfocitaria se puede
observar tan'lhién en los ganglios linfáticos 1

• la tirOIII(! ti/ tl. C:aracterÍsticamente

Un CS
(hipcrplasia e hipertrofia linfoide) y o<.:asional- bocio difuso hipcrpi{L'lico e hipertrófico con
mente en la méclula ósea, el bazo y el timo. moderado aumcntcl de su consistencia:. que
E.-.tos Jinfocjtos . on la mavor
•
fuente ct.c auto puede ser asin1étrico y lobular. Además pue-
anticuerpo..~ en los pacientes con enfern1edad de acompañarse de un soplo causado por la
d·c Ciraves-Basedo\v. hipervascularidad ele la glándula. r\proximada-
1~. ()ctlltll-. La oftaJmopatía de <irnv<.~-Basc­ mente el 90~,S de lo~ pacientes menores de 50
clo\-v se caracteriza por edema e inflamación años prt.~enran bocio difuso )' el 75 ' de leA~
d·c los n1úsculos extr:toculares~• con un aumen- pacientes de mayor edad.
to del teJido conectivo y de la gra.-.a de la órbi-
ta. El edema <.~ debido a la acción hidrofilica 2. La o_{l€tllllopatítz. 1íenc dos componen-
de lo~ glucosaminoglicanos ~ ccretados por los tes~ uno espástico y otro mecánico. El (.~pá!"­
fibroblastos y la inAan'lación es debida al in- tico es el propi<l del estado tirotóxico, puede
filtrado celular de la ca,•idad ocular~ esto es, o no estar acompañado ele la propto. is, y t.~

102
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

antinoraclo por los bloqueantes aclrcnérgicos. mayores de 50 añc>s con esta timtoxico!'tis
El n'lecánico c..~tá compue..-;to por la propto- frente a solo un 4 . ~ de controle.~ con la n1isma
sis, la oft:almoplejía ~ la oculopatía congc..~tiva celad), a la angina de pecho y a la falla cardía-
(qucmosis, conjuntivitis edema periorhitario) ca. ·ramhién incluy·e la osteoporosis por activa-
"
y sus complicacionc..-s. E.~tas incluyen la ulce- ción de los o..'tteoclastos, los cambios ntenta-
•

l"'dción corneana, la neuritis óptica y la atrofia lt.~ como la psicn~is y la deprc..~ión; y can1hios
óptica. La oftalmopatía tiene diferente.~ gra- metabólico. hepáticos (elevación en las con-
dos y oca.sionalmcntc tiene un cur!'io rápido y centraciones .série1s de las bilirrubi.na.s de las
severo, CJUC se conoce con1o e.\·oftclllnos 1111'1- aminotran.sfcr'dsas~ de la fcrritina }' la glohulina
/iglzo. L'l oftaJmoplcjía se manifiesta como la fijadora ele las hornton~'t sexuales) la hiper-
dc'h ilidad d·c los músculos extraoculares para calciuria sin hipcrcalccmia y la hiperglucentia
ejercer sus funcione. y por lo tanto a la impo- por aumento de la resistencia a la insulina
sibilidad para elevar el gloho ocular y pal".l Jos que a veces puede llegar a expresarse como
movinticntos ele convergencia· pudiéndose una franca diabetes mcllitus.
exprc.~ar clínicamente como t.astrahisn1o }' di-
plopía. La oftalntopatía ocurre usualmente en Djagn,)stico. Se ba.-;a en la sumatoria de la..~
casi el lOO(' ele los ca.~cJS y por 1<1 general es ntanifestacione.s tirotélxicas y el diagnósti-
bilateral ~ pero se expresa clínicamente como co paraclínico; éste se confirma mediante la
unilateral en el 50 ~ . de lo. pacientes. Por otro obtención ele una concentración sérica de la
lado puede preceder, ser simultánea y aun 1"SH , por un método de za o 3 ~ generación
aparecer luego del tratanticnto del conlpo- inferic)r a O, 00 n1l JI/L y es altantcntc prC'>ba-
nentc tiroideo de la enferntedad de CirJ.\'e'i- hlc si la misma es menor de 0,100 m l JI/ L; va-

ca, como se trata de una tirotoxicosis hiper-

tiroidea., se confirma mediante la realización
de un RAilJ (idealmente con yc>do-123m o yo-
3. La tle1·11latopatít1 . Se prc..~cnraen el clor- do-131m), en el que se demuc..astrJ. una glán-
so ele las _p icrna't o de los pies y se le conoce dula hipercaptantc ele ntancra difusa, con un
como mixedema pretihial o loc11i~1do. Puede porcentaje de captación n1ayor del 25% a la..~
presentarse en pacicntt.~ con historia activa 2 hora.~ (valor para c:olombia). El concep-
(tirotóxica) o inactiV'.l de la cnfermcdacl ele to de tirotclxicosis apatética, se define en la
Ci raves-Ba.-;edo\v, pero en el 50% eJe los ca.-;os sección de tirotoxicosis en el anciano. P:1ra el
s·c prt.~enta durante el estado activo tirotóxicc> cliagnóstico diferencial se rentitc al le-cto r al
de la cnfe·rme<lad. c:línicamente se le reconoce inicio de esta sección.
por la presencia de un área de piel engro~ada
y levantada con apariencia ele cá.~cara de na- l!latzejo te,.tlJJéltticcJ. Incluye: los cuatro as-
ranja. Puede ser pruriginclsa e hiper-pigmenta- pectos de l~'t manif<.~tacione.'t clínicas~ la tim-
da., scmcjandc> una pl:tca discreta o como unas toxicosis, la oftalmopatía:- la dcrn1atopatía y la.~
noclulaciones confluentes y acon1pañarse o no com plicacionc..
de la acropaquia tiroidea) ·q ue son los cambios
clínicos que ocurren en los dedos ele la~ ma- a. Ltl tirtJitJ.'\·icosis. En prin1er lugar :tdvertir
nos y los pi<.as, con ensanchan1icnto de ellos que puede ser cíclica y que en cnferntcdadt.~
por altcracionc~ óseas en las fala nges <fistales. etc larga e\'olución p ueclc existir, como :c;e ex-
prese) antes, un \'irajc espontáneo hacia el hi-
c. Collzplictlcic'''es. Las más frecuentes son potimidL.¡mo por la destrucción autoinmune
las cardíac:-:L't, que en gencr'.ll son debicla.~ a la de la glándula. El control de la tirotoxicosi.s
unión de can1hios por el envejecimiento y el incluye múltiple.~ elementos: la manipulación
grado y duración ele la timtoxicosis. Se refie- inntunológica de la enfcrn1celad, el manejo de
ren específicamente a la fibrilación auricular lo. síntomas la inhibición de la síntesis hor-
(que ocurre ha..~ta en el 20 .. ) de los pacientes ntonal por fármacos antitiroideos, la inhibi-

103
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

ción ele la Jiheración tiroidea v• la inhibición de n1anera se logra el contrc>'l ele la tirotoxicosis;
la conversión de 1'" a , .., . el efec to e.s más rápido con el pmpiltiournci-
•
lo, pc>r el efecto sohre la conversión periférica
l. J1fallijJillaci{,,, itllllllllológic~
ele la ell- de 1·, a 1..•,. Las dosis inicialt.~ usadas con n1ás
ferllletl€ltl. Hace rcfercnci~1 a los efectos in- frecuencia usadas son para el propiltiouracilo
nlunológicos causaclos por los fármaco~ antiti- de lOO mg a 150 n1g cada 6 a R hora~ mien-
roideos especialmente el mctimazol. Ncct.asa- tras que para el metima7.nl de 30 mg a 60 mg/
rio advertir, sin cmhargcl, que algunos autores día en una o \ranas closL.¡. El mctimazol puede
consideran que clichos efectos son clehiclo~ a adn1inistrarse en una sella clo.sLct diaria por la
la mejoría del c.~tado funcional tiroicJeo }' no a tendencia que tiene para acumularse en los
los fármaco..-; por sí mi. mos. tirocitc>s folicu lares:• este efecro tamhién hace
que tenga un rc:sultado má! cstablc . ohre la
2. Dislllitlllc.iótz tle llJS sÍiliOIIItls tle la til'"lJ- inhibición de p eroxidasa tiroicles. Este tipo de
-- to.,·icnsis. Se logra con la disn1inución de la ter.1pia rcquicrc mantenerse de 12 a 24 nlc·
---,.e
e:¡;
síntesis v.. sccrc·c ión de las hormonas tirc>iclcas scs: con la dosi. mínima que logre el estado
--
•(; al usar los fátnaacos antitiroideo.s (yodo inc>r- cutimidco. Algunos autores propusieron hace
gánico mctin1azol y propiltiouracilo) y con más de una década, n1antcner la dosL-; alta y
" la ablación con )'odo-1 3 1 m o con la cirugía; evitar la aparición del hipotiroidismo por an-
tan1bién al blO<JUC'.tr la con\'ersic)n de "f . a 1· : titiroidcos con el usc1 cc>nconlitantc ele levoti-
que es la hormona rncrahólicamentc activa: roxina sódica, h~-;ados en que ele esta mancra
mediante el uso del propiltiouracilo, los hlo- .se obtenía una reducción etc las concentracio-
queantes bctadrenérgicos (hcmbloqucantc..~) , nes séricts ele la 'fSI y una menor tasa de recaí-
Jos glucocorticoc.astcroides l' el uso clel medio • da; sin en1iY.1rgo:- los rc..-sultado · ·estudio
d · onqa r.1 iel ~ ico · e;t ~ to d s <iro u i 1! o ·r nnfi·..-
.'\de . al cli. ir a s ·e •·a n u c:u a b ·f" n a
nas ti idc..-as con el yodo inorgánico (lugol, ct.Jcnta el riesgo de leucopcnia y como ella se
solución saturada de yoduro de potasio o ipo- puede presentar ele manera espontánea en la
dato de sodio) los glucoconicoe..-;teroidcs y enfermedacl ele Ciravcs-Ba.-;cdo\v, se recomien-
el carbonato de lirio tan1bién clisminU'lCn •
los da rcali:t-ar sie111pre un hcmograma completo
. íntomas. El uso ele: antagonistas adrcnérgicos c1111es tiel it1icin etc e..-;tos medicamentos. Adi-
es útil para controlar el componente: adrenér- cionalmente, en el 10% ele los pacientes que
gico de la tirotoxicosi:c¡. El fármaco de elección utilizan. estos medicamentos también hay• una
es el propranolol a una dosL~ de 40 mg a 120 neutropenia inclucida por ellos. Ésta se define
mg por día, q ue logrr.t controlar la sudoración, con1o un recuento de neutrófilos entre 1500 )'
el temblor y la taquicar<lia. Su uso se debe en- 2;00 por mnt·"; la neurropenia en esros ca~os
tender como una ter:tpia acl)'l.l\rantc y juicio- se considera le'lC y no hace necc..~aria la sus-
. a especialmente en c-:t$0 ele disfunción de la. pensión <lcl tratamiento. Sin embargo, cuando
contracción cardíaca y de los tra$tornos del el re<:uento total de neutrófilo~ es menor etc
ritn1o diferentc..~ ele las taquiarritmia..¡ ~uprn­ l. -oo por mn1·' si obliga a su suspen_sión. <:on
ventri(:ularc.s. <;on los hctabloqueantcs, tener las tionami<las, n1enos <lcl 0 ,2% de los pacien-
en cuenta que por la tirotoxico..'iis su mctaho- tes o s<..~ ¡:::s3 de cada 10.000 pacicntc..~/año
Jismo hepático puede estar acelerado, lo que prc:scntan agr.1nulocitosis; la c ual . e define
puede disminuir . u vida mcelia· esto obliga a como la presencia de menos de 2;0 ncutró-
acc>rtar l·o s intervalos de tien1po para su admi- filos p or mm '~ y c. otra indicación obligatoria
. . ,
nastracaon. para la suspen.-;ión de las tionamida5. El ries-
go de su aparicion siempre debe ser adYerti-
3. llzbilJicióll de /~ sítzle..'ltis IJoi·IIIOIIal pe,,.. do fHJr escrito a los paciente.-;, instruyéndole.~
jtí ·llltlCCJ..'\ allliti,-oidens. Incluye los mcdi- que nec esitan suspender inmediatamente el
canlenro. de la familia de las tionamidas, el antitiroidco y avisarle a su médico tr.ltante si
metimazol y el prclpiltiouracilo, y el yodo inor- prt.~entan odinofagia o úlcera.-. Clralc. con fie-
gánico. Las dos tionamidas inhiben la peroxi- bre ( usualmente más ele 38 3° C:) . Esto porque
. •.
dasa tiroidea)' así L'l síntesis ele "f _., v 1· .. de csra su aparición puc<le ser . úhita, espccialn1cnte

104
 }~·trdocrJnolo}!IU
• • •

en paciente..-; mayorc~ ele O años y dentr<> de ..~demás , al aun1ent:ar el conteniclo total de

las primera.c; 12 semanas ele tr.ttamiento. La horanonac; ·t iroideas en la glándula tiroide:r;
prcsenci:1 ele c~ta complicación adcmác; ele la puede prolongar la latencia de rcspuc!'ita a los
suspensión ohligatoria de la tionamida: es una fármacos antitiroid·c os y por esto se reconlicn-
clara indicación de la necesidad de hospitali- da iniciar las tionamid~ts en dosis altas, antt.~
zación del paciente del uso de un antibiótico clcl inicio del yodo inorg,.inico. ()tro uso fre-
de an1plio t.~pcctro y de gluc<lcorticoe. teroi- cuente de este compue. ro es e l manejo de la
dt.~. El papel teJY.tpéutico que juega en estos tirotoxicosis actínica, la que o c urre: luego ele la
ca.'i<1S el ·us<l clel factor estin1ulante de colonias adn1inistración del yodo-13lnl. El ipoclato de
de granulocito!" no c~tá clarnn1cntc clefinido }; sodio actúa inhihienclo la liberación de 'r, y '"f~
•

al n1cnos en un <.~tudio alt.--atori<l, no mostró por la glándula tiroicles, Jo que se suma al efec-
ser ele beneficio. Finaln1cnte en los pacientes to ante~ mencionado (la inhibición síntesis de
con C..'ita seria complicación, siempre es obli- T • y "f ~>. l..a inhibición de la liberación ele la..e;
•

gatoria la ablación tiroidea con yodo-131m o tironinas también se obtiene con grandes do-
con carug1a.
- J
sis <Je glucoconico Lt>stemidcs (p or ejemplo 2
<>tros efectos secundarios <le estos mcdi- mg de dc.xamcta.--ona cada 6 horas) y con una
can1cnto. son la alergia cután<.-.1 }' la! rcaccio- elosi.s de carbonato de litio que prcxluzca unas
n<.~ de sensibilización; l~c; primeras se m:tnc- concentraciones séricas de litio entre 0 ,8 y 1)2
jan ·c on antihi!"tamínico~ y cc>n la reducción nn1ol1L (aproximadan1enre 600 a 900 mg/dí~t,
de la dosis· }' las . c.~undas, con un camhio ele en 3 dosis fraccionada.'i).
mcclicamento, adYirticndo que hay reacciones
cruzadas entre las do~ tionamidas menciona- 5. La ilzi.Jil1ició1 tle la CtJIZtrer.~inll t. e T a T .
das. RaJYJ. vez se prt.~cnm hcpatiris, fiebre or Esta última es la hormona ólicamentc
c:d·camcn f nr- rl a.. l..a ~atitit·. es t1 ,., pa infii9 r a ll 1 .. u
ti > le. e n L ta azol · op t e u- .._,1 r-o ~~ tiouraci o p t h > s s
lar- on el propiltiuracilo) y amaas obligan a la cialn1entc el propranolol que la inhibe hasta
suspensión del antitiroidco· aden1ás, la hepa- en un 20'X.) los glucocr>nico<.~tcroidc~ (que
titis puede persistir luc..ago de su suspensión, inhiben la misma dcvodinasa .. hasta en un
siguiendo a vcc<.~ un curso fatal (especialmen- 50 .- )) y el uso del n1edio de contraste radioló-
te en la hepatocelular). La hepatitis tóxica por gico ipodato de sodio a la dosis de 1 gr c tda
tionan1ida.c;, tan1hién se con~idcra gJYJ.\'C y obli- día· ael\·irticndo que con este compuesto t.~
ga a la ablación tiroi<lea con yodo-131m o con necesario tener los cuidados propios de la
• 1

c1rugta. adn1inistración de yoclo inorgánico (\'éas·c la

Por último, el )'O<Io inorgánico actúa inhi- sección anterior).
biendo la bomba de yodo la proteólis.is del co- Por último consider'.tr que C'.tda terapia
loide v como se Ycrá adelante la inhibición ele
¡#
tiene vcntaja.c; y de..'ivcntajas in·d icacioncs )'
la liberación ele '"f , )' ..r • por la glándula tiroicles contraindictciones )'que clepcndc de un buen
•
juicio médicc1 la seleccic)n de cuál de cll~c; ha
4. 11113iiJiciólz €/e la libe1·t ció11 t ·,·cJitletl tle de usars·c en un paciente definido. Recon1cn-
T )' T . Se logra con la admini!"tración ele yoclo dacioncs más o n1enos fij~'i por género y gru-
inorgánico con el medio de contraste yodado po ctaricl se han abandonado paulatinamente
ipodato tle sodi(J, con los glucocorticcx:steroi- abandonadas y hoy en día es más frecuente en-
de~ y con el carbonato de litio. El efecto del
f
contrar preferencias regionales en el n1undo.
yodo es rápido y eJe ahí su gran utilidael en l..a tcr'.tpia con antitiroidcn-t se ha prefericlo en
casos severos como en las crisis o tor111etllas niños, adolc.~centcs adultos jóvenes y mujerc..~
tiroidec1s (véase adelante la sección corres- en emhar'&~Zcl~ pero puede usarse en ancianos
pondiente) y en pacientes con enfermedad y en genervJ.l es la terapia inicial para llc\·ar al
cardiaet severa concomitante. Sin embargo, paciente a un estado eutiroidec>. Existen clara.c;
aelvertir que su efecto t.~ transitorio y que in<lietcioncs para terapias ablati\'a. )' siempre
usualn1ente no controla completan1cntc la que se recurre a ellas e l paciente debe estar
timtoxicosLc;; de ahí, que se utilice como un claramente acl\·crtido clel alto riesgo de hipoti-
tratan1iento concomitante con otr'J.S medidas. roidismo que ella.'i conlle,·an- e'S mas, se reco-

105
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

mienda ohtener el consentimiento informado n1:L-t baja, es f:tctible y rcc<lmcndablc mantc.n er

del paciente o su acudiente: para realizarlas. al paciente eutiroideo con f~irmacos antitimi-
l.a.. inclicaciones para Ja terapia con yodo- deos y libre..-. de síntomas adrcnérgico. c<>n
131m, son ·d e ·o rden rclati\'O y absoluto;. algu- hetablc>queant<.~, luego de la terapia con el
nas de ellas incluren: yoclo-131nt_, sabiendo que con esms dosis nlá..4i
bajas n<> se dL4tminuyc la frec uencia de hipnti-
l. Falltl tel•tljJélltic.tt a ll>-.~ tlllliti1·oideos. roidismo tarclío,_ sólo que se demorará m~ís su
.
Definida como la persi~tencia de La tirotoxi-
~

presentacaon.
C<lsis clínict y bioquímica luego de seis me- En relación ccln esta terapia se puede afir-
ses de terapia con closis mayores ele 1 () m w m:tr que es de administración simple y efecti-
kg/día de n1etimazol o de 10,0 mglkg!clía de va :s;in los ric.~gos anestésicos e iatr<>gén icos
propihiou~lcilo. Es una indicación absoluta. de la cirugía y que proctuce efectos ablativos
2 . Rec11 re1rcit1. Definida conto la r~p~lrición rirc>idcos sin1ilares a los obtenidos con L~ta
-- de la tirotoxicosL4i clínica}' hioquimica lu<.~o últin1a. 11ene una alta tenclencia a producir hi-
---,.e
e:¡;
de la respuesta inidal a los antitiroicleo. (es potiroidL-tmo elcfiniti\'o con el pa5o del tiempo
--
•(; una falla secundaria a ellos) o al manejo qui- luego de su adntinistración ( O.. ~ - 70 .. ) a los
nirgico Es una indicación ahsoluta . 10 años); que no <.~tá asociada a carcinogéne-
" 3. Recaít tl. Definida como la reaparición sis o efectos leucen1ogénicos en los adultos y
de la tirotoxicosis clínica y hioquíntica lue- que con ella no se han dncun1cnt~ldo efectos
go ele un ciclo completo con antitimid<:os mutagénicos.. tJn efecto dcsagrv.tdablc pero
míninto 1 año y en el que se obtuvo la re- pre'lenible y manejable es la tiroiditis actínica
mL-tión al suspenderlos. Es una indicación que ocurre 7 a 10 di~ls postcrapia con yodo-
relativa que pa.4ta a ser absoluta Juego ele la • 13 1m se ntanifie.-tta como un · 3¡(Crbación
,.n-11 n o oa ). )' tiJ"0 O .X I Ost: 0 O .. in . . Í il
1 Cl ti •
4. ti \'e n a .. ~ 1 ~:· ,-• e n a en ma- y• de e: n i. e
ció siguiente: es una indicación atlsnluta. cia ele la glándula tir<>ides . Es una entidad ntá.._
5. Bcu:icJs gf.t;nlrles c:s; una indietción relativa. frecuente en tirotoxicosis severa._ en ancianos
6. To.,:icitlatl 111LIJ'OI.. de los atltiti,.t>ideos. )' en pacient<.as con cnfcrmcdade. sistémicas
la ag~Lnulocitosis y las hepatitl~ son indica- concomitantes; se previene con el uso tem-
ciones absolutas. prano ele los antitiroideos en los caso~ SC\'e-
7. fllcapacitlatl .Jzsica l> ltlelltttl ptlrtl se- ms de tirotoxicosi:s; c<ln la utilización de los
J;IIil· tl·tlltlllliellll>S lllétlict>s o p~ rtl tisis- hetabloqueant<.~ y con el }'{}(lo inorgánico . la
lit· tl co11troles pe,·iótlict)..~. E:s; una indica- tiroiclitis actínica se trv.tta con antinflamatorios
ción relativa. no csteroideos tipo a,.¡pirina y en ca.4tos nlá.4i
se\'eros con glucocorticocsteroidc:s; :1. elosis
la terapia ahlativa con yodo radiacti\'o (yodo- antinflarnatorias. Finaln1cntc una :td 1lcrtencia:
131 n1) se prefiere en pacient<.~ ancianos (véa- en pacientes con oftalmopatía clínicamente
se aclelantc la sección respectiva) ,. en aquellos significativa es prudente adntini~trar glucncor-
que hacen recidivas luegc1 de tratan1icntos ticocsteroides d<.-sdc 2 semanas :Lntes y• hasta 6
quirúrgicos y en quienes, teniendo indicacio- semanas después de la terapia con ycxlo-131 m.
nes para un:t terapia ahlativa, tienen conco- para reducir la probabilidad de cxacc:rhación
mitantcmente enfermedades si..~témicas que dc:l c<>nlponente Ot.'"Uiar de la enferuaedad de
contraindiquen una cirugía electiva (salvo si <irv.t.\'es-Ba.4tedcl\v; lo que puede ocurrir ha..4tta
hay gt.~tación). Pal".t. revertir la tirotoxicosis se en el 10% ele e..-ttos pacientes.
administra una dosis entre RO u<:i y 160 u<:i Hoy en día la~ únicas indicaciones ah-
(3,0 a 5,9 ]\fBq) por gramo cstimaclo de teji- soluta.4t para la cirugía en presencia efe una
do tiroideo· la dosis mayor •
era más utilizada e::nfcrmcdad de (i ra\'cs-Base<lo\v, son la co-
antiguamente y con ella era más frecuente oh- existencia de nódulo:s; no funcionante~, espe-
. crvar hipotiroidismo. má..¡ tempranos, de ahí cialmente si hay historia personal de irradia-
que los grupos que aún usan esas dosis ini- ción a la cabeza e> al cuello y la presencia de
cien le,•otiroxina sódica ele suplencia rápida- tirotoxicosis se,•erv.ts que no r<.~ponden a lo~
mente pnstcrapia. c:uando se escoge la dosis antitiroidcos en mujerL~ en embarazo (situa-

106
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

ción en que se prefiere rcali~.-ar la cirugía en patía se utilizan n1edida.s locales que protejan
el segundo trimestre del embarazo para mini- en primer.1 instancia la córnC"'J., e incluyen:
mizar los riesgos materno-fetales). Respecto elevación de la cabecera cic la can1a en las
a la ablación quirúrgica , n1encionar que hoy noches:- la oclusión n1ecánica del gloho ocu-
en cJía tiene pocas indicaciones en el paciente lar en la noche, el uso de antinflam~ltorios )'
con. tirotoxicosis por la enfcrmeclad de (ira- lubricantes tópicos conl<> la metilcelulosa al
ve. -Basedov.'.". su uso actual b~ísicamcntc se 1 %· el uso de lentes oscuros para proteger
reclucc a pacientes jóvenes en quienes no se los ojos del . ol, de cuerpos extraños y de las
obtenga respuesta a los antitiroidcos (aunque corriente. ele a.ire~ la suspensión clel taha-
como se mencionó.. hov ,. en día cada vez son quismo; y el usc1 de cliuréticos par'.l reducir el
mi.~ los grupos que utilizan la ahhlcic)n con ceJema. La recomendación de la suspensión
yodc>-13lnl en este grupo etario )' en casos del cigarrillo es fundamental dado que la of-
selcccionado:c¡ de mujeres gestantes). c:uando talmopatía <.-s más severa y responde mcnc1s a
se decida llevar a cirugía a estos pacientes te- las terapias en pacientes fumadores (particu-
ner en cuenta que usualmente .se rccon1iencla larn1ente en las mujeres).
una tiroidectomía suhtotal: siempre y cuando En general, los glucocorticocstcroides
previan1cnte se haya lle\'ado al paciente a un los citostáticos )' la radioterapia orbitaria) se
estado eutiroideo o casi eutiroideo mediante rcser\'an para los casos de exoftaln1os malig-
el uso de tionamida. y si no hay cclntraindi- no y ele neuritis óptica; su uso en casos leves
cacioncs cc1n bctahloqueantcs. l..uego de esto requiere dcscstimularse por los riesgos: los
administrar yodo inorgánico, por ejemplo efectos secundarios y la esca.-;a respuesta. En
s·o lución ele lugol a una clc1sis ele 5 gotas a casos severos, por ejen1plo cuando exista
10 gota:. día por 10 día.~ concon1itantcn1c te progresión del exoftalm s · 1' quemosis
a las · q id s to.. r · :s os LÍf m ~~ "ía <fl~ · 1
•
ap,1a san ~. m mo.. uc s e- 1 t~ a u< · \ta. se r G 1 ie a
se tan en la cirugía para cine r de tiroides dosis altas de prednisona (O --1 ,0 mg/kgldía
e incluyen los anestésicos y los iatrogénicc>s: prcceeJido <> no de hoto~ de metilpredniso-
hemorragia aguda o tardía con el riesgo de lona) con una reducción progrcsi\'a ha..'ita
hematomas sofoCintcs, elaño de los ner\'ios la.~ closis mínimas necesarias para mejorar
laríngeos recurrentes con Ja consiguiente pa- los síntoma.~ y e\'itar los efectos secundarios
~íll'iis de cuerdas vocales, hipop·aratirc>idL'i- de los glucocorticocstcroides- esta dosis se
mo tran:c¡itorio o definitivo e hipotiroidismo; mantiene usualmente por 3 mc~es. En estos
éste, aunque en n1enor frecuencia que con la casos tan1hién es útil la adición de irradia-
ablación con yodo-131m , tan1bién se presen- ción orbitaria (2 Ciy/sesión para un total de
ta con una prevalencia significati~t. 1 O scsiclnes).
()tras medidas farn1acológicas experi-
IJ. Ltl qftallllopatía. En gener.1l es de difícil mentales se han asociado a. los glucocortico-
control, con pobre respuesta a la.~ terapia.~; cstc:roides, con rt.~puestas variables. Dentro
por fortuna en la mayoría de los paciente~ tie- de ellas se incluren los medicamentos inmu-
ne un curso hcnigno. Además en su n1ancjo nosuprcsorcs (azatioprina o ciclosporina)
existe el problema de que su evolución por las inmunoglobulina." intl"'.lvcnosa. el octreó-
lo general no es dependiente elcl curso de la tido )' la pla...¡mafércsis. Las clcscompresioncs
tirotoxicosis ni del tratamiento clcl compo- del gloho ocular se reservan para ca.~os má.s
nente tirotóxico hipertiroiclco. Esto dehe ser severos o que no respondan a terapias médi-
aclvertido al paciente, como también que el cas y en los que es urgente la descomprt.~ión
hipotiroiclismo pn.'ttratamiento necesita evi- orbitaria; remo\'iendo, si es necesario~ entre
tarse porque se ha encontrado relación con una y las cuatro paredes ósea...¡ de la órbita.
empeoramiento de la oftalmopatía· le> que
posihlcn1entc sea más frecuente cuando el c. L.tl tlel·llltltopatÍtl. Es muy poco lo que .se
tratamient<l es realizado con yodo-131 n1, en ha encontr.1do para su manejo y se acepta que
el que el paciente gradualmente se torna hi- lo. ca.'ios sevcro:c¡ pueden mejorar con el uso
potiroideo. Para el tratamiento ele la oftalmo- ele glucocorticoesteroidc.'t tópicos.

107
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

ti. Las Ct)lll 'Jiicaciolles. Ver adelante en las n1er) cuya función de los tirocit<>s y prncluc-
secciones sob·r e tormenta tiroidc:1 y sobre la
tirotoxico.sis en los ancianos.
·' .
cic)n horn1onal de T o 1'" no son dependicn-
tes de la 1·sH ~ ni ele los anticuerpos estimulan-
tes del receptor de l~SH . De esta manera=- la
Prn1zósticcJ. Aproximadan1ente el 20~ú de los producción y secreción de ·r y 1'".• conducen
pacientes con una enfcrtn<..--clacl de (jraves-Ba- a un <!stadc> de suprc.~ión ele la 1"'S H pituitaria
se<lo"' leve que son tratados por un año úni- )' a l repo~o o q uic-sccncia del tejido tiroid<!o
<.."amcntc con hetahloqucantcs, se tornan cuti- no autónomc>, lo que rcsulc1 en un estado de
roicle()s clínica y bioquímicamente, pero se tirotoxicidad (eJe ahí, su nombre de boc io no-
dt.~conocc qué porcentaje de ellos remiten ele dular tó.,:lco). Los pacientes cc>n B. ·1· pueden
por \'ida. Ahora bien, del 30% - 4 0 CK, de los que tener un solo adcnon1a autónomo tóxico e>
requieren antitiroidcos de la fan1ilia de la.ét tio- un adenoma autónomo solitario (AATS) ~ que
namiclas por 18-24 mcse..'i pcrn1ancccn luego proeluce horn1onas tiroideas en c:xcc..-to que
-- eutiroidcos por tiempo prol<lngadcl. Y ele és- suprimen el resto ele la ghindula tir<licles (nó-
---,.e
e:¡;
t<lS apmxin1adamcntc el 15% elesarrollan un dulo caliente o hiperc:ap tante); c..-tto se hace
--
•(; hipotiroiclismo autoinmune a 1~ 10-15 años. evidente en un estudio de RAltJ con ' ·Hf y aun
El curso de la oftalmopatia es el n1á.~ impreclc- con '1sm1·c. ~tientr.ts que los pacientes con un
" cible generalmente en1peora en los prin1eros bocio n1utincxlular tóxico (B~IN"f) cursan con
12-18 n1esc.~, parJ. Juegc1 estabilizarse. En lc>s un síndrome heterogéneo en el cual la glán-
aL'ios leves, ocurre una mejoría espontánea: dula tiroides tiene múltiples adenoma.4i con di-
hasra en el 60 1) de lc>s casos. ferentes Sr'.Idos de autonon1ía que conducen
a la timtoxicidad con o sin nódulo. no autó-

•
De ll 611. E paciente que consulta por una
11zasa tirl>idetl usualn1ente se le diagnostica
un bncin (\'éase sección sobre enfoque del pa-
ciente con bc>cio), p uede ser clifuso <> nodular: Fl'"ecrlellCitl. No obstante la definición de
independiente de que tenga síntomas o signos bocio, tener en cuenta que amha$ form~L'i de
d·c hipo e> hiperfunción tiroid<..aa. El hocio di- bocio, el difuso y el nodular, pueden ser el
fuso también e~ conocido como coloide v al ~ origen más frt.acuentcmcntc de bocios autóno-
hocio multinodular tan1hién ~c.: le dcnon1ina mos v.. aun de bocios tóxico~. Es bien conoc ido
hocio aclenomato.so bocio nodular no tóxico que a mayor tan1año de un bocio, es más fac-
v bocio nodular coloicle. Se define como bocio tible encontrJ.r un estado de hipertiroidismo
"'
difuso y noelular, 110 tó.'\·ico· o sit11ple (BS), al bioquímico, tóxico o no (con o sin ele\'3Ción
crecimiento de la sJándula tiroides 110 ccltlsa- de la 1". y ·r.)· este hallazgo se ha encontr--J.-
do por cnfertne<ladcs autoinmunes de la tiroi.- do hasta en el 60% de lo!" paciente~ n1ayores
d·t.~ , por tiroiditis o por neoplasias n1alignas de 60 año~ . Así el BNT es más prevvJ.Icnte con
(aunque tan1hién se ad,·iertc que ellas puedan el paso de l~'i años , es una enfermedad que
coexistir con el BS nodular) y no a.-tociado a se prt.~cnta clc..'ipués de la 4a. a ;a década de
alteracionc.~ clínicas y bioquímicas clcl cstaclo la \ida; y en . us dos formas, AKfS )' el 8~1Nl'
funcional bioquímico tirc>ideo. De otra mane- ademá~ son m~i.'i frecuente.~ en mujeres que ·e n
ra en presencia ele una adecuada suplencia de hombre ..
yodo se acepta que existe bocio cuando en el
h·o nlbrc la glin<lula tiroides pesa m ás de 25 sr EtitJiogit. )' pattJRéllesi.~. los BN ..f son causa-
y en la mujer mi.'i de 18 gr. dos por Ja acti\'ación constituti\'3 de la proteí-
Se conoce como bocio nodular tóxico na fijadora del nucleótido <le la guanina (pro-
(BNl ) a la prc.-tcncia ele un adenoma (adeno- teína Ci), que se encuentra acoplada al recep-
ma tóxico o enfermedad de c:opc) o de un ho- tor de TSI-1 en los tirClc itos: y meno. frecuente
cio multinodular (multiadenon1atoso o bocio a la activación cc1nstitutiva de la subunidad a
multinodular tóxico o enferancclad ele Plum- de las proteína (i por mutacionc.~ somáticas en

108
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

sus rc!"pcctivc>~ genes. Ahora bien la prevalen- Fisiopatológican1entc se ha propuesto que

cia de la autonomía tiroidea es invcrs~1mcnte ciertas condiciones bociógenas como la detl-
proporcional a la ingcsta de yodo en la pobla- ciencia <le yodo causan hipcrpla.ctia clifusa de
ción: por esto es un hallazgo común en árc..~s la tiroides, con aun1ento en la proliferación
deficientes de )'Odo donde se presenta ca.4ti el celular y posiblemente daño del DNA, lo que
60 ' de t<XI<l..'i los casos de tirotc>xicosi.'i. La for- cla lugar a n1utacic1nt.-s en muchas células en
ma más común de Bi'\T es el BMX1.) de hcchc1 procc~o de replicación. La4t n1utacioncs son
es el responsable de aproximadamente el 50 ,-. hcrcdahlc.-s por las células hijas y se acepta
de estos ca.sos, mientrv.ts que el AAl·s se prc..'ien- que son del tipo de activación constituti~~ de
ta en ellO% restante de los CL'iOS. La deficiencia la cascada del A~lP siruada.4t en el receptor clel
de rcxJo hace CJUC la glándula tiroides aumente tirocito f(llicular para Ja 1'"SH y en la suhunida<l
progrcsi\'amcnte la autonomía de L1. función ele ~ele la proteína (i estimulante, lo que deter-
los tirocito.'i fc>licularcs, desc:le un 10, .. que es el nlina un aumento en Ja función celular ven , el
vaJor normal· dicho de otra manec1, en pacien- crecimiento ti.sular. La formación de clones de
tes eutiroidcos en zona. cJcficientes ele )'Ocio se células al exponerse a factores de crecimien-
encuentran focos de tejido tiroideo autónomo to tisular locales}.. istémicos (ICiF 1 '"fCiF-~ 1
hasta en el 409{. de Jos <.""asos. Finalmcnte'•t. el E<iFl t c..-strógcnos) <letcrminan el clesarrollo
cigarrillo se considera en mujeres como un de los nódulos o de los adenomas.
factor <le ric.sgo en la presentación del B1.tN"f
(hocio nlultinoclular no tóxico). .llallifestLlciolle..~ el ~,,;ca.~.
. l..os síntomas ele
un 8~1"' son Jos propios efe la tirotoxicosis
AllnlolllÍtl jJtlttJlógica. tos nódulos de los (\'éasc arriba en l:t sección inicial sobre ti-
BN"f no tienen una característica histoló ·ca rotoxicosis) y lc>s cJcl nó u o . o ·tario o del
~~·~ i ,.r ·n e~.. cF cúntulns <! c>- hncicr ultin lar.. a ·~
1 --u os n ios un s fu~aion e er _ 1ano , (1 d
un~ran cúmulo de células foliculares con dife- tirotoxicidacl los pacientes a n1enudo son
rente..~ grados de cambios según el cstaclo fun- frecuentemente mono, oligo Cl pauci- sinto-
cional <le la...¡ células de los nÓ<Iulos. Esto de- nláticos respecto a los que se consideran pro-
termina su capacidact ele captación del yodo, pios ele la tirotoxicosis y se les denomina ti-
del contenido del n1R. ·A para la pcroxida..4ta rotoxicosis a patética; la fibrilación auricular y
timidC'.l y para las proteínas que conducen a la la anorexia son los síntomas más frecuentes.
forn1ación v secreción de las hotanonas tiroi-
~
Los signos pueden ser principalmente loca-
d~~s. Según la cla'iificación de la <>rgani::t..ación les, propios del nódulo o del hocio ncxlular
~lundiaJ para la Salud, lc>s nódulos de los BN,f como aumento del pcríntetro clel cuello}' los
histológicamente se clasifican coano lleojJia- origina<los en la compresión <le la tráquea
sias foliculares ellCi'lflStlladas o L'erdatlerlJ"~ clel c..~ófago }'aun de los nervios laríngeos re-
tlclellOIIlas cuando tienen una cáp. u la hiende- currentes. Por la edad ele los pacientes )' por
finida y como tzóc/ulns aderzonzatnsos, cuando el hecho de que la glándula tiroides dc..'icicn-
carecen de La cápsula. Adicionalmente pueden de con el paso de los aña.'i hacia el opérculo
presentar can1hios que tienen que ver con el tor.icico (asociado al aumente> de la cifosis
tiempo de evolución ele In~ nódulos con1o la de las columnas cervical y dorsal ~ que hacen
hemorragia, la-. calcificaciones y hL-t in\·olucio- descender n1ás la glándula) ~ t.-s frecuente en-
nc~ pseudoquística.'i. Finalmente, es imporran- contrar lo.'i signos de un síndron1e clel opér-
te expresar que la autonomía tiroidea es anl- c ulo torácico como manifc..~tación <le un B~T
pliamcntc reconocida conto una enfcrntedad con una n1~1t1 iobr~l de Pe1nberto~z positiva.
casi cxclusi\'antentc benigna y que cuando se Finaln1cnte no despreciar el hallazgo de la
a..ctocia a un diagnóstico de cáncer, usualmente concentración . érica <fe la --rsH suprimida, en
éste se presenta también en el lado contralate- pacientes cc>n bocios nodularcs pero ~in una
ral no autónomo; el n1icrocarcinon1a ( < 1 cm vcrdaelcra tiro toxicidad (clcYación sé rica <le la
de diámetro n1ayor) es el tipo más frecuente 1".r$" o T)
•
lo que ha sido clenominado .. hipcrti-
y rv.1rn vez está localizado dentro del nó<lulo roidismo subclínico··. Esto~ paciente..~ cursan
autónomo hipercaptante (caliente). con algo má. que un 'síndron1e eutiroideo

109
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

con 'TSI*I suprin1ida"' como scln la fihrilación ración con trivodotimnina o con lcv<>tiroxina
#

auricular v• la reducción de la densidad ele la .sódica, ni las pruehas de estímulo con "'f RH
ma.~a ósea. E. má.s en estos pacientes hay un
~

cxogena.
auntcnto en la mortalidael cardiovascular en
cohortes seguidas a 10 años. n·tllallliellltJ. Los pacientes con lx>cios con
área.~ autónc>mas en cuanto a la captación ·d e
DiLllf.llÓslico. El diagnó~tico ele autonomía . e yoelo~ pero clínica y hioquímicamente no tóxi-
IY.1sa en 3 criterios: cos en general solc> requieren seguimiento
<:onfirmación de la tirotoxicosis pc>r una. con observación, pero requiere manejo con
prucha bioquímica anormal; t..~to es una con- yoelo-131nl o mediante cirugía si son n1ayort..~
centración séric-:1 de . .fSH por un método de de 3 centímetros- puesto que csra-; lcsiont..~
2a o 3" gcner'J.ción, suprimida o sea menor de son la." que pueden ciar lugar a un adenoma
0,400 ul JI/mt; es especialmente clara la con- autónomo tóxico, lo ·q ue t.~ particularmente
-- firanación cuanclo la TSH es mcnc>r de O 100 frecuente en personas n1ayores ele 50 años.
---,.e
e:¡;
utJI/ mL en prt..~cncia de 1·, o 'f lihrcs o sus
•
Por otro lado, en pcqucñns grupos de pa-
--
•(;
•
cstintaclos normalt..~ o elevados. cientes con BS) difusos y c~pccialn1ente mul-
. ·ódulo(s) bien definidos por palpación o dnodularcs, con un tamaño que se <Jenomina
" por ultra.~onografía. Rigatzte (grado 3 ele la clasificación de la ()f'llS-
Aumente> etc la captación ele un radionu- ()PS) que comprimen estructurv.ts del cueH<>
clcótido por el nóclulo n los nódulos con o que se ntanificstan como un síndrome eJe
una di.-;ntinución de la capración del tejido ''ena cava superior se han intentado terapia."
tiroideo circundante. f_.¡tn puede ser cletermi- con yodo-131m en elosis alta.'i con acepmhlc
nado tanto cc>n el tccnecio- 9m como con el • rcspuc..-tta. E.~ta closL't se calcu h se en el
yo - ~5 · )rnd - ~ lnt· co oci A uc lo. de 1 ' O J...-o...
tr s el i1tiGJ s puc n. ur tr ormEJ : u 1 ,cr
dentro de los tirocitos por el sistema de tf'.ls- una dosis entre 80 y 100 mC:i, que se adn1inis-
portc soclio-yc>do pero que solo los nucleóti- tra come> etosis única o en dosis fraccionadas
do~ ele ycxlo son organiflcaclos. la imagen es repcticlas~ .Adem~ para c. to. pacicntt..~ existe
más nítida con el tecnccio-99m v aclicional-
~
desde hace casi una década la --rsH humana
mente con este radionucleótido se dL-;minuye recombinante que al usarla a~ociada con el
el tiempo del t..~tudio su costo es ntá.ct econó- )'Odo-13lm pern1ite una mayor captación clel
mico y el tiempo <le radiación al paciente es radio fáttnaco por el bocio.
menor (vida ntedia de 6 hora.'t). Sin embargo: En presencia de tirotclxicosis hipertiroi-
es necesario advertir que hasta el 5<' de los dca..¡ por bocios nodulares, AKfS ó B~IN1" la..¡
nÓ<Iulos que son hipercaptantcs (caliente..-;) opciones terapéuticas son el uso de fárn1acos
con tecnccio-99m: . on hipocaptantc.as (fríek-;) antitiroideos ele la f~1milia de las tionantidafi
en los estudios con yodo-123m o yodo-131m; con1o el metimazol (0,5 ntg/kgldia) o el pmpil-
esto es debido a que con el primer radionu- tiouracilo (5 mglkgldía), la administración etc
clcótido no hay organiflcación. De ahí la reco- una dosis terapéutica de yodo-13ln1, la cirugía
mendación que <...Liando s·c encuentre un nó- y la instilación pcrcutánca de etan(>l. <:uando
dulo hipcrcaptante (caliente) con tecnccio'~?r\ hay tirotoxicosis hipcrdroidea por un r\KfS ó
el estudio sea repeticlc> con un radionucleóti- B~tN'f, usar los antitimidcos de la fan1ilia de
do ele yodo. las tionamidas solo para conseguir el e. ~ldo
Ahor:~ bien con los métO<Ios de eletermi- e u tiroideo (f,• y 'f • normalt..~ , aunque la con-
nación de la conccntr-.tción sérica de la TSH ccntración sérica de la 'fSI-1 :iiga suprimida)
cl.enominados de 2~ y 3! generación, conto los en unión con los bctahlcx¡ueantes (especial-
.IR~tA y quimioluminiscencia, salvo contadas mente con el propranolol, si no existen con-
situaciones con1o sc>n el primer trimestre del traindicacione.-; pa~.1 su uso) y luego definir si
embarazo y el uso ele algunos fármacos cnmo se realiza terapia clcfinitiva: con yodo-131m
los glucocorticoc.-;tcmides y los agonista.~ de con cirugía o <."'n instilación percutánea ·d e
Ja <lopamina hoy en día usualn1ente no son etanol.. Ahora bien, en lo. pacientes cnn BN1"
necesaria las prueba. de supresión ele la c~1p- }' dcscompcnsación tirotóxica por el u. o de

110
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

anlicldarclna, la utilización elcl ácido ipanoíco da~ (\'éase arriba en la s~ección de la cnfer-
intravenoso o de un agente yod:ldcl de lo!'i que n1ed~1d de (iravc.~ Bascclo\"\'), y
s·c u.san para la colccistografía oraJ , puc<len En pacientes con una torsnenta tiroidea
inducir una rápida respues-ta en el control de refractaria a los tratan1ientos n1édicos. En
la tirotoxicosis antes de una ter.tpia clefinitiva de anotar que· en esrudios no ale-atorio~ de
(la cual habitualmente se recon1ienda que sea pacientes en tormenta tiroidea, parece ser
quirúrgica). Advertirse que siempre que haya recomendahlc la cirugía temprana, má.s
so~pc.~ha de n1aligni<lad por clínica o pclr c.~tu­ que una cirugía tardía de cn1ergcncia.
dio citológico, o cuando se esté en ,p resencia
de bocios muy grandes (> 80 a 100 n1L), se 2. Terti/Ji~ c.o11 ,.,,t/iotlctillo, J'odo-
.J'Ot; cJ

prefiere la cirugía y que los pacientes que se- 1.~ 1111. Es altamente eficiente en abolir la ti-
rv.ín llevados a cirugía 110 deben, serpreJKlratlos rotoxicosi. v• en la di. minución del tamaño
co11 solllcinlzes de ) 'Odo itll>rgátzico ya que
aumentan el riesgo de presentar una exacer-
bación de la tirotoxico.sis )' de una torn1cnta ti-
roidea en el acto quirúrgico. ti na observación
final siempre insi.stir en que la terapia con lc-
vc">tiroxina sódica ·stá contrv.tindicada en pre-
sencia ele TSI-1 n1enorc.s de O 400 m 1/1.., aun
en los casos en lc>.s que la.'i concenrradonc.~ de
-r... '.;*" ·r·1 sean normales.
•

1. Te1·n ia t ¡,.,¡ r~ic{¡ l.a cirugía busca ~ u-

oc
~

~ r la t ·r t x · . i m ct a 1 rc~m · ~
to o el tepdo tiroideo tón n hipe f n-
n1~is ele 3 n1e~es, tiempo en el cual se deben
cionante y rcmo\'er el tejiclo tiroideo noclular
continuar la.s tic>namidas; monitorizando la..~
visible n1acroscópicamente. Esto se determi-
pruebas de función tiroidea cada 3 a 6 scma-
na por los hallazgos ultrasonográficas pre-
n~ls. Los pacientes que reciben esta terapia
vios y por la inspección morfológic':l intrao-
clebcn firmar el consentimiento informado
pervJ.toria. l.a cirugía mínin1a no oh.'itante es
par.-1 c.~te prc>ccdimicnto y en él ser c.xplicito
la henlitiroidectomía y no la noclulecconlÍa; el riesgo potencial de pre$cntar hipotiroidis-
y no es infrecuente que se tenga que realizar nlo debido al vodo-131m. Este efecto ocurre
~

una tiroidectomía total o cercana a total, con en aproximadamente el 3 de los pacientes

los riesgos que este procedimiento tiene en al año ele la terapia en el 31 % a los H años
manos de un cirujanc> experto (aproxinlada- y en el 64% a los 24 años de ella· Jo que da
mente un 1% de parálisis de cuerdas vocales una ta . a anual del 2 7%. Recordar que la te-
y de < 1 ) de hipoparv.ttirclidismo). Las ven- rapia con yodo-131m está contraindicada en
tajas ele la cirugía son que permite remover el embarazo y que no debe haber concepción
todo el tejido nodular conocido, la resolu- dentro ele los 6 mese~ siguientes. La terapia
ción rápida y usualmente pern1anente de la con ycxlo-13lm como se afirn1ó en la sección
tirotoxicosis y la obtención de un diagnósti- -
precedente no se ha asociado al riesgc> de de-
cc> histológico definitivc>. Este procedinlien- sarrollo de cáncer tiroideo,, de leucemi~" o ele
to como se anotó arriba requiere efectuarse f>tras enfermedades maligna .. c:c>mo tampo-
una vez .se logre la normalización de la ·r . )'la co a anomalías en la reproducción , ni en el
•
1·, con la" tionamida~ y los b·c tabloqucantes; desarrollo ele defectos congénitos en hijos de
cxceptcl en clos situaciones especiales en que madres que la han recibido. 1:n pacientes con
aun con la. tironinas elevadas, hay que pro- B~INT en los que se elige la terapia con yodo-
ccclcr con urgencia: 131m, ad\'cnirlos que es posible que ocurran
recidivas que obliguen a usar do.sL'i repetidas
• En pacientes con franca tirotoxicosis que de yodo-13lnl o finalmente se llegue a rcctue-
presentan efectos aclversos a las tionan1i- rar . "
- c1rugaa.

111
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

-~· TertljJia co11 l€1 i1zstii€1CiÓ11 pe,-czlltÍiletz res de 2 ,5 cm, el riesgo de desarrollar una tiro-
le eta1zol. Este procedimiento desarrollado toxicosis era del 2% - - %) en el n1L.¡mo período
en Italia se basa en la inducción ele una ne- de ticn1po. f!sta.~ tasas de progrt.~ión pueden
crosis por coagulación de tejido autónomo y aceleran;c cuando los pacientes ~e exponen ·d e
de la trombosis de pequeños va~os intr.Inodu- manera advertida el inacl·, ·crtida a compuestos
larcs (lcl que induce una necrosis isquémica). con yodo, como son los n1edios de contras-
Siempre se debe rc.~li7...ar IY.tjo guía ultr'.tsono- te o Jos jarabes antitu.sivos con yodo, endclael
gr.ífica de manera an1hulatoria por centros denominada tiroto.,·icl>sis i11dl1Cidt1 fK'r J~l~lo.
con an1plia experiencia en el. procedimientc> y
mediante la instil~tción de etanol al 95%, en un
promeelio de 4 :1 8 sesiones de una o 2 insti- litO ·c>XICOSIS EN SI •t Cl(> ES
laciones por sesión. E~ necesario ad\'c:rtir que ESI,ECIAI.ES E. LOS .~DlJ L'J't)S
este procedimiento no tiene estu<lio.s contro-
-- lados frente a cirugía o )rodo-13lm y que por a. Embaraz< . C:On1o se anotó prc\'ianlentc
---,.e
e:¡;
esto se rc.~en--a para pacientes con contraindi- el embarazo se asocia a una ele\ración de la
--
•(; caciones para t.~los dc>s tipos de ter.1pia. Los 'f total debiclo al aun1ento de la TBCi. Se ha
•
inforn1ado que la incidencia ele tirotoxico.-;L.¡
efectos ad\'ersos son: dolor transitoricl local
" en m{L~ del 90% de los pacientes (en algunos en mujeres embara7~das ocurre aproximada-
con características ele dolor se\"cro), hipcrpi- mente en el O 2 9'~ de ella.~. Sin cmhargo por
rcxia hasra en el 8~. de los pacientes, disfonía el descenso general de los autoanticuerpos
transitoria en el 5~'6 de los pacientes)' henlato- el embarazo se asocia a una atenuacion de la.~
ma tr-.1n.sitorio en el 4~~ de ellos. A largo plazo tirotoxico. is debidas a hipcrtiroidisn1o por
puccle clcsarrollarse una cicatñz por fihro~ is: enfcrn1cdael de Ciraves-Ba~cdo\v, en particu-
·~"~-J a las .. t lar- e e l p i cr trimestre. · !Brmt.~a~-
S~ .....,_ ~·~~ rc:s ns bl • el 1 9
ric:sgos de iatrogcnia si se llegara a nect.~itar '--.....- tirotoxicosis en el embarazo; otra.~ cau-
luego una cirugía de tirc>icles. l.as tasa.~ de .sas son: bocios tóxicos nodularcs.• tiroiditi.s
cur.tción ele la tirotoxicosis con c. le tipo ele subaguda.~, hipcrémt.-sis gra,•ídica, mola hida-

terapia fluctúa entre el 68 ' y el 90% siendo tidiforme y coriocarcinoma. 1~1 cnfcrn1edad de
altamente dependiente del tan1año del adeno- Cir.l\'C..'i-Ba.'iedc>\V se modific-a por los can1hios
ma. (con un 7 - de falla en nóclulos de más de inn1unológicos que ocurren en el embarazo,
60 ce ele \'olun1en) y clel estado funcional del .se agrava en el primer trimestre y en el pos-
paciente ( 100 , ~ de curación del adenoma en parto y es más leve en la segunda mitad de
nódulos autónomn.~ · prctóxicos·'). la gestación. l.a tirotoxicosis también puede
cnlpec>rar en el último trimestre· pero esto
Prn11Ós ico. El curso de los pacientes con aunque t.~ raro ocurre con n1ás frecuencia en
BN..f ~~ n1uy lento, se mide en década.~ y la in- pacientes con hipcrtirc>idismo.."i de larga evolu-
ciclencia anual ele tirotc>xicidad, sin tratamien- ción, <1ue desarrollan tc>xemia, falla carcliaca o
to , ha sido calculada en aproxin1adamentc un crisis de tnr111ellfa 1iroidea _ En la tirotoxicosis
4%; le> que es notoriamente dependiente del en la gestación, ante la contraindicación para
tamaño <le lo~ nódulos o adenoma..~ , según la realización de la R.All , la mejor ayuda para
lo <lemostró JI Hamhurger hace 30 años. Este determinar la etiología, o mejor, para definir
investigador inforanó en 1980 que cu:tnclo los si e~ de origen autoinmune, es la mcclición ·e n
aclcnoma.s meelían m:lc; de 3 cm en su diáme- sangre ele Jos TSI.
tro mayor, en el 93,5% de los ca~os existía una De las otras timtoxicc>sis de la gestación
franca tirotoxicosis; adenl:Í..'i ad\'irtió que los n1crccc corta mención la hiperén1csis gr.l\'Ídi-
paciente..-; con adenomas de c.~te mismo tanla- ca (H<i). 1!!-ita entidacl es una condición rara
ño que cr.1n eutimideos al mon1ento de la C\'a- del embarazo que se caracteriza por marca-
luaciiln tenían un rit.~go clc:l 20;' de desarro- dos episodio~ de vómito icliopático con pér-
llar una franca tirotoxicosis ·e n los siguientes dicla de pc..-;o inicio en el embarazo ten1pr.1no
6 años de St.t;Uimiento. ~ticntra..~ que en los (6 a 9 semanas ele gestación) y por lo gencntl
pacientes que presentaban adenomas meno- resolución espontánea entre la!\ semanas 18

112
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

y 20 de la gestación. En. esta entidad las pa- ela a severa historia larga ele evolución de la
cientes no tienen hist<>ria previa ele cnfcrmc- enfermedad y cuando, habiéndose logrado la
claclt.~ tiroideas ni de ix>cio y carecen, excepto rcn1isión , ncurrc una recaída en el n1ismn em-
por la taquicardia~ de la..._ n1anifcstacioncs de barazo.
timtoxicosis tisular. En las pacientes con H<i En casos seleccionados, por ejcmplc>
se ha encc>ntntclr> al n1cnos un indicador bio- cuancln hav,. cfcccos secundarios sc,·eros de
químico ele hipcrtimidi.smo, aumento del iT. las tionamidas o no hay la respuesta a ello.
libre o supresión cic la 1"SH en el 66 ., ) de las y cuando aparecen signos de hipotirc1idL~n1o
pacientt.~¡ pero carecen de anticuerpos anti- fetal (retardc1 en la maduración ósea )' bra-
timidcos. En ellas, el grado de . uprt.~ión de dicardia) queda 1~1 opción quirúrgica, que
la ..fSH se correlaciona con la severidad del sicn1pre se recomienda . ca rc......tlizada en el
vómito y virtualmente tO<Ja.¡ las pacientes con 2•> trimestre del cn1barazo. La mavoría
•
de los
tra..4itornos electrolíticos o con irregularidacles autc>re..-; cnnsidcr.1n que cuando el en1barazo
en las pruebas ele función hepática tienen una cur5a con una tirotoxicosis hipcrtiroidca y no
'ISH. uprimid~t. En algunas series ele pacientes se c·n ntroJa en el primer trime.-;trc con dosis
se ha encontrado persistencia del hipertiroi- máxin1as ele 300 n1g!día ele propiltiouracilo
di.-;mo ha..... ta la segunda mitad clcl en1bara.zc>, o 20-30 mgldía de n1etin1azol, elche cnnsidc-
pero esto no parece ser consL~tcntc. A pesar rarsc la opción quirúrgica. tJna ventaja de la.s
de todos estos hallazgos la terapia cc>n fár- tionamidas es que atraviesan la barrera pl~t­
macos antitiroich:os no ha sido de beneficio y•" ccntaria y a~í prc\'icncn el hipeniroidismo
no se rc:comienda; es más alguna.... pacientes fetal v ,. nconatal en madres con titulns altos
tienen persistencia de los episodios de ''Ón1ito ele anticuerpos ~rsi. El principal riesgo con
cuando se ha norn1ali7..ado la TSH. estos fármacos e.-; el de i ci~ ipotiroidis-
mav• ~ d • 1 ma en e fct9, u o .. ~
aidsp cm ia i L.'i ración onc
sir ipertiroideas en la..._ mujert!!i' en gestación, na sódica ni con triyoclotironina, puesto que
aclvirtiendo que el efcctcl secundario <>bscr\'a- con1o se anotó antes, atraviesan la placenta
clo con más frecuencia es la aplasicl Clllis, que humana n1uy lcntan1cntc y ele manera par-
se presenta con el n1ctimazcJl pero que es ele ciaL De ahí que el uso de tionamidas en el
muy rara ocurrencia )' no claran1cntc confir- cn1barazo elche haccnc;e con un hucn juicio
mado (< ctcl 1% de las mujeres en gestación clínicc1, utilizando la menor dosis c¡ue man-
que lo usan). En gcnc~tl se prefiere el uso de tenga cutiroidca a la paciente, manteniendo
propiltiouracilo debido a la ausencia de dicho la 1" libre· y si e. posible la TSH , dentro de
efecto, por la inhibición de la conversión de· conccntracinncs sérica.4i normales. Advertir
.
·r a 'f ' y por su menor unión a las proteínas
• .
séricas (ele imponancia mayor en las n1ujcres
que hasta en un 25 ' de los p:tcientcs con
tirocoxicosis hipertiroidc.~ en la gc..-;tación
lactantes,. en quienes existe un retardo en la nunca se obtiene la normalización de la "'fSH·
e.~crcción del propiltiouracilo en la leche ma- y por eso en ella.~, las dosis altas de tinnami-
terna). Se recomicnd~l una dosis de 5 mglkg/ das para tratar ele cnnscguir una l"SH norn1al
día de propiltiouracilo o de O ; mg1kgtdía de son inaceptables e inducen un dt.~cen~o de
metimazoL l..a respuesta a la terapia e\'alúa la 'f • lihre que . itúa a la madre: y• al feto en
cada clos a tres scn1anas n1cdiante la clcternli- un estado hipotiroidt:o. tJna huena recomen-
nación de la concentraci<'>n séri<-~ de la.4i hor- dación e.s mantener el i'f 1 lihre )' la 1" libre
mona.ct tiroidc......ts (i'f. libre, rr_
. libre ·r' libre y en el tercio . upcrior <lel rango normal de sus
·r, libre). En cerca de 1 30 ,. ) de la.s pacic ntc.s los
•
concentraciones séricas. En general se acepta
fármacos antitimidc:os se pueden suspender que el riesgo de hipotiroidL~n1o neonatal por
entre la.-; semanas 32 y 36 de gestación o aun fármacns antitiroideos se e\"ita si en las últi-
antes; cuando c.~to se ha logracJo la paciente nlas scmana.s de la gestación se adn1inistran
se \'igila cstrcchan1cnte y de manera e'Spccial menos de 200 mg de propiltiouracilo o me-
en el posparto. Sin embargo, la suspensión nos de 20 mg de n1etin1azoL
de las tion:lmidas no es prudente en presen- Respecto a los bctahloqueantcs en el em-
cia de hc>cios grandes oftalmopatía mndera- barazo,• se ha descstimulado su uso clchido a

113
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Jos informes de retraso en el crecin1iento in- por la enfermedad de .1\tarinc tcnhart (o enfer-
trauterino y por el riesgo de clcpresión respi- medad ele Cif".l\rcs-Bascdow sc>hre un bocio no-
ratoria neonatal; sin cn11Y.1rgo, nc1 se contrain- dular) , que también es de origen autoinmune·
dica su uso v• cuandc> es necesario utilizarlos c.asto en panc es debido a que el diagnóstico ·d e
en pacientes n1uy sintomática..., se recomienda hipeniroidismo es más difícil en los ancianos.
el propranolol a una do~is ele 20 mg a 40 mg Se desconoce adcn1á.~ si esta dificultad es debi-
c·a da 6-H horas o el atenolol 25 mg a 50 mg da a una menor frecuencia ele lo~ síntoma't o a
<.."ada 12 horas; aclemás en1plcars·c por el pe- una clisminución en la intensidad de ello.s. Sin
ríodo más cort<l posible. Y considerarse que en1bargc1) tener en cuenta que tamhién hay un
son de gran utilidad para la preparación ele gran desconocimiento ele qué sínton1as son
las pacientes que serán llevadas a cirugía. El n1:ís frecuentes en cst:L't década.'t de la vida.
yodo-131m nunca puede usarse en el embara- Por ejemplo, es clásica la cle'tcripción hecha
zo )' por <..~tcl a toda mujer en edad fértil a la por FH lahey en 1931 de Jaforllla a¡Jcllética
-- que se le 'raya a administrar dicho con1pucsto de la enfermedad, en que la hiperactividad es-
---,.e
e:¡;
es necesario realizarle primero una prueba de pcr.lda es remplazada por lctargia; }' en la cual
--
•(; embarazo. el paciente luce con1o cansado clesintcresado
El uso ele tionamida.~ nc> cc1ntraindica la por lo que ocurre a su alredcclor )' reacciona
" Jactancia }'~ como se anotó, se prefJere el uso poco ante situaciones de estrés. En estos pa-
ctcl pmpilti<lUr.lcilo porque pa'ta en mínimas cientes también son evidentes la falta ele sig-
cantidadc..'t a la leche materna. El methnazol.• nos oftalmológicos, la ausencia de hocio pal-
que es secretado en n1ayor cantidacl, solo al- pable y lo r'.tro del aumento de la frecuencia
canza concentraciones hajas en la leche mater- cardíaca. Este tipo ele hipertiroidi.'tnlo fue en-
na }' por esto ~ u u.so no c.~tá con1pletamente contrado en el 16 .. de lc>S pac·ent ·s...cn un~l <le
co·n ·ndi · do. 11 cnalqu· lia e: lo e:: s . , mn ác; clá ie s el
. e ti~t> · ce 1 o. is e ~O mg o r <~ tr ~ósl le a . a 'e: s i · e eiu. e
tioura ·lo y de 10 nlg de mcrimaza-1; r ambos las síntoma.~ <.as la \'clocidad de instauración
medicamcntc>s adminL'itrarlos de manera frac- de la c:ntidacl ele acuerdo con tipo de patcJio-
cionacla, luego de cada lactada del nconato: gía de base, enfermedad autoinmunc frente a
para minimizar su :lbsorción. Aclcm:ís~ en esra adenoma..'t autónomos· e~ bien conocido que
. ituación, se recomienda vigilar periódica- el hipcrtiroidismo debido a la enfermedad de
mente el estaclo tiroideo del lactante, median- Ciraves Baseclow progresa cc>n mayc>r rapidez
te clcrernlinacioncs bioquímicas sé ricas de 1" ~: que el causado por lo.s adenomas autónomos .
•
1·, )' 'fSH. En la tab a 5- 3 se con1para la frec uencia de
los sínton1as y .signos más importantes del
. ..\nclanos. los pacientes may<>rcs de 60 hipertiroidismo en Jos pacientes mayores ele
años . c>n responsables del 10% - 17% ele to- 60 año. frente a etapas n1ás tempranas de la
dos los hipcrtiroiclismos pero .solo el 0,5 % al \'ida. Es de anotar que a mayor cdacl (75 a 95
2 ,3?ú de las persc>na~ en estas décadas de la años) c.~ más infrecuente encontrar los s ín-
vida son hipcrtiroidcas. La incidencia en ge- toma... clásicos de la tirotoxicosis. E.'t in1 por-
neral de hipertiroidismos aun1cnta con el en- ctntc hacer clos observaciones con respecto a
vcjccinlicnto con una pre\·alencia maynr en la clínica del hipertiroidL'tnlo en los anciano~.
mujeres que en hombre~ (1 ,2 .- } - 1,4 .. .. frente tJna de ellas hace referencia a la frecuencia
a O 3% - 0~9 %). l.a frecuencia de hipertiroi- de la pérdida de peso; ésta es prácticamente
dismo de origen autoinmune parece ser nle- igual en menores y mayores de 60 años (2;~\&
nor que el dchiclo a adenomas autónomos a 73% frente a 3;% a 85%, rc..~pectivamente).
(únicos o múltiples) en los mayores de 60 La otr.l tiene <JUe ver con la fibrilación auri-
años; no nhstante en esto hay discusión y hay cular, que en pacientes ancianos cur.sa con
grupc>s <)Ue h~1n encc1ntrado una prevalencia hipcrtiroidismo ha... ta en el 2 %· n1icntra...
menor de bocio nodular que difuso (clínica y que solo el 1 ,7~. ele lo. ancianos sin fibrila-
gam n1agráficamen te) . ción auricular son hi pertiroideo~ (cliferencia
. ·o se conoce, en esta etapa de la ' rida, cuál que alcanza significancia estadística con p <
es la verdadc~t incidencia. de hipertiroidismo O 001 en mujeres).

114
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 5·13. Principales síntomas y signos de tirotoxicosis en mayores y menores de 60 años

(frecuencia en porcentajes).

I•alpitacionc . 100

'fcnl hlor. 68-96 - 6- l

4i-92 28·66:!

Astenia. - -
?S. ?

CtviO. e n10 . 69 5-66

Signos

.B ocio. 92-98 58"'81

OftalnlOJlatfa. f l 20-58'
'13qui~u·dia. 65-84 28-75
J· i ba·ilaci6n a u a--i u lar. 4,6 16,4-45
Piel álida )' húrnccla. 3.3·36 1ú ' -;.st
.

•
specti a
~%
., IJ)SQe"M'~
,~un••••

En los ancianos el diagnóstico ele hipcr- tóxicos. c:omo en otros grupos etarios, no .so-
timidisnlo sicn1prc requiere confirn1arsc me- bra resaltar que el uso actual de métodos sen-
diante la determinación sé rica de la 1", libre !'tiblc.s de 2•' y 3"' generación hace c¡ue rara \'eZ
•
(que dehe estar elevada) y de la 1"SH por un sea ncc ..sario realizar pruchas más cc>nl plcja..4t
método de 2~ o 3~ generación (que dehc (.~tar como la dosificación de TSH post 'fRH }'el test
suprimida por debajo de O 400 ml 1/L'" ideal- de su presión con 1· ~ (el 'f .,).
•
mente menos de O, 10 m 1 1¡1~); la medición Al momento de seleccionar la tcrapi~l la
de la ,.f. libre no sien1prc es necesaria pero sí ctic>lc>gía clcl hipcrtiroidisn1o elche estar hicn
recomendable~ sin ol,·idar que en mujeres an- c. tablcc ida= puesto que ello pctanitc c..-ttable-
ci:lnas puede ser norn1al c:ncontr-.tr la ·r., alta ccr el pronóstico en relación cc>n la posibili-
con la.'t concentraciones de ·r \ v, "rSI-1 normales. clad de cu ración o recidiva. l.a determinación
•
Por c:.-to el diagnóstico de los casos \'ercladeros de la etiología del hipcrtimidL4tmo ademá..4t
de tirotoxicosi.-. por 'f. aislada sic: m prc acom- ayuda a . cguir las recomendaciones de algu-
pañarse de 1'"SH suprimida (ntcnor de O 100 nos autores; así por cjcn1plo: (iriffin sugiere
mtJI/L). l...a determ inación de autoanticuerpos realizar sie111pre en la enfermedad de (yravcs-
y la re'.tli~~ción de RAilJ con yodo-131m: en Basedo'v un cu~o corto con tionamidas antes
es te grupo ctaric>, .son necc..-taria.'t par.t poder ele la tcr.tpia ablati,·a con yodo-13ln1, para lle-
definir la etiología clcl hipcrtiroiclismo y por var con rapidez el paciente al c:r;~tdo cutiroi-
tanto no deben omitirse. Sin embargo, una dc:o y para clepletar la glándula t iroidea de sus
captación norn1al de yodo-131m. no descarta horanc>na.4t aln1accnadas, e\'itando que entren
el diagné>stico de hipcrtiroidismo dado que a la circulación y así aminorar el riesgo de una
un valor de menos de 25 . .,) a la.._ 24 hora. se tormenta o crisis tiroidea pcrioperatoria. En el
encuentra ha~ta en el 2 % de pacient(.as an- tr.ttamiento de la enfcrn1cd=tcl ele (jravcs-Ba.'te·
cianos con enfermedad ele Cir'.t\'es Basedo\v y 4
do''' de Jos ancianos con tionamidas (metima-
en el 70% de los que tienen bocios nodularcs zol o propiltiour'.tcilo) tener en cuenta que la.4t

115
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

dosis r el tiempo de tratamiento .son nlcno- requieren clc>sis altas (2- a 30 n1C:i) y repeti-
rcs que en lo.s pacientes m~is jÓ\'encs. Ahora, das, pu<..~to que la captación y la radioscnsi-
cuando no se logrv.t el control de la drotoxi- bilidael elcl tejido tiroideo varían amplian1cntc
cosis, en general el tratamiento ele elección entre los micro}. macronódulos que forman la
definitn•o del hipertiroidismo en el anciano glándula, y aun ele célula a célula dentro de un
es la ablación tiroidea con yodo-131m , que es mismo nódulo. c:uando predominan las ma-
f.icil ele administrar, efectiva en la n1ayoría de nifestaciones obstructivas o se prevé que ellas
las veces y tiene una haja incidencia de: efec tos pueden c>eurrir con la terapia C<1n yodo-131m
colater.tles. <:uando se realiza terapia ablat.iva. preferir el maneje> quirúrgico.
con yodo-131m hacer seguimiento periódico En una de l:1s scric..'t mejor t.~tuetiadas de
del e.stado n1ctabólico clel paciente:- para que pacientes ancianos con hipertiroidismo el
tan pronto la ·rs.H comience a elevarse (hi- 95 , ) de lo. pacicntt.~ (1ili8;) fueron tratados
potiroidismo .subc línico o compensado) ,. se con yodo-131m y s·o lo el 23,5% de ellos reci-
-- realice la suplencia con hr>rmonas tiroideas bieron pre\'iantentc n1etimazol o propiltioura-
---,.e
e:¡;
(ver adelante tratamiento del hipotiroidismo); cilo p or aJgunas semanas y ha~ta un máxin1o
--
•(; advirtiendo que: comcl en pacientes más jóve- de 2 meses. A pesar de lo anterior, y ba.'tándose
nes, el estado hipotiroidc<> puede cur.sar con en 3 pacientes cc1n falla cardíaca, que no reci-
" un patrón de TSH .suprimida (<<l,400 uiJI/ bieron terapia aclyuvante y que fallecieron: los
ml) con ' f' libre o t<>tal bajas. c:uando el pa- autorc~ considcranJ.llicioso , especialmente ·e n
ciente anciano presenta notoria pérclida de pacientes con cnfern1edad cardíaca el uso eJe
peso fibrilación auricular rápida" o angina terapia adyuvante (actualmente tionamicla.~
de pecho o requiere un tratanliento rápiclo, y/o hloquc~ntcs bctadrcnérgicos), antes y dc~­
. e recomienda adicionar un hetahloqueante pués de la administración eJe 'O~ - ~J m .
co Jclt o el crrolcll. ~ . otn P r úlím , t
al n1 rs e n
por al nos autores por los riesgos inherentes c.. ta usualmente reviene espontáneantentc
a la edad de los pacientes~ se puede afirmar cu:1ndo el paciente regresa a su estado euti-
que puede realizarse con huena seguridad en roidco (clcntro ele los n1c. es siguientes); en
la maroria ele los anc.i anos. ca~o de no haber una reversión t.~pontánca la
En el bocio nodular tóxico el tr.ttamiento clectrocon\'ersión solo debe intentarse cuatro
es nlá.4i clificiL las tionamidas en estos aL'tos meses clespués de logr.tr el e-stado cutimid<..&().
actúan más lcntan1cntc y al norn1alizar los ()t~l observación imporL'lnte en los pacientt.~
niveles séricos ele TSH pueden inducir el cre- ancianos con hipcrtimidisnto y fibrilación au-
cinliento del bocio; por esto usualmente son ricular sec undaria, es que para n1inintizar el
poc o efectivas. Por lo anterior el manejo se riesgo ele emboli!l sistémica, se requiere an-
dec ide entre la. opcione.'t quinírgic1 o ahlati- dcc>agular al p~tcientc clt.~dc el n1omcnt<> que
va con yodo-1 3 1m; la primera terapia se con- con1icnce el tratantic:nto cfel hipertiroidisn1o
sidera satisfactoria si el riesgo cardiovascular ha'tta unos pocos días después ele ocurrida
del paciente es moderado o si el estado euti- la conversión (ya sea c..'tpontánca o inducicla
rr>ideo puede obtenerse prcopcratoriamentc por electricidad). Las manifesL1.ciones psiquiá-
con tionamicla. , que se . uspenclc:n tr<..~ a cin- trica.4i del hipertiroidismo se controlan prima-
co día..-; antt.~ ele: la cirugía. Por otrc> lado, si el riantcnte con sopc>rtc psicológico· el uso de
hipcrtirc>idL4tmo es leve o solo subclinico, con psicofármacos se rcser\'a a casos especiales y
. uprt.~ión ele la TSH pero cc1n T .... y T., norn1a- siempre por corte>~ p eríodos de tiempo .
le:;~ e independiente del tratamiento que se
cl.ecida (manejo quirúrgico o con ycxlo-13lm) , c. Tol?llelllt. til·l)/tletl. Fue dt.~crita por pri-
el paciente elche prepararse solo con hctahlo- mer'.l vez por F.H. Lahcy en 192H en una pu-
queantcs (.siempre y cuando no existan con- blicación hecha en la revista Nc\v England
traindicacion~ carclio\'a. culare.'t, pulmonares: journal of Medicine (volumen 199 página
ni metabólica. ) y nunca con yoduros, porque 255), con1o ..,La crisis del bocio cxoftálmicc)''-
pueden exacerbar el hipertiroidismo. Si .se uti- 'fambién se le: conoce con1o crisis tirlJitlea y
liza yodo-131m advenir.se que a menudo . e crisis timtl).\·ica , fue definida por L. \~'arto-

116
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

f..c¡Jcy ct al, en 1993 cc>nto una .. crisL4i metal)ó- clerados a scver<ls de timtoxicosis. Dentro de
Uca cataclísn1ica'". En realidad ·s la n1á.x.in1a lo. descritn4i con más frecuencia se incluyen la
manifestación clínict de un estado timtóxico cirugía tiroidc-'.t )' n<l timidc.~ sin una aelecuada
en un individuo detern1inado. Debe definirse supr ·sión hol'lnonal, la suspensión abrupta de
en cacla individuo puesto que no hay criterios la terapia antitiroidca, la admintstración de yo-
dcterminaelos par.t c.-stablecer t.~te cliagnós- clo-131 n1, la palpación vigorosa ele la glándula
tico en una población. A.4iÍ enronct.~, poelr.ín tiroides en pacientes con tirotoxicosis hiperti-
encontrarse dos inclividuos con estaclrn; bio- rc>idea.4i .se\rer.1s, la administración de 1ncdios
químicos similares pero con c.-stados clínicos ele cont¡v.lste vodadcJs
• las infeccic>nes.• la en-
disimiles }' \'Íccvcrsa. Entre lo.4i f~tctorc.~ que fe&ntcclad cerebro vascular aguda, la embolia
dctcrutinan que un paciente responda o no pulmonar, el trabajo de parto la cctc>aciclosis
con una crisis de tart11e111a tiroidea (<:11) . e ctiabética, el traun1a mayor las crisis de hiper-
encuentran: la edad, la prc..4tcncia de enfcrme- calcemia y aun el estrés emocional.
dadc.~ intercurrente.s y la \rclociclacl con que se
presente el cxcc.4io de hclrmonas tiroideas. La l:1·iterios tlitlJ;1lÓsticos. .. ·o e.~sten criterios
<:'n " se presenta cuando el efecto sumatorio bioquímicos para definir que un paciente se
de estos par.ímctros sohrcpasa la capacidad encuentra en <:1,., pero sí una serie de factores
indi,·idual para mantener adecuados mcCtnis- que predisponen! desencadenan y pcrn1iten
mc>s compensatorios n1erabólicos, terntorre- la c.xprcsié>n clíniC'.t ele la entidad. Los criterios
gulatorios y cardiovascularcs. má.~ cclnocidos . on los prt.~entados por RH Ba-
yley en 1984 y lut:go por HB Burch y L \Var-
EpiclelllitJio •Ítl.. Su incidencia se ha infor- to(4tky en 1993, estos últimos permiten hacer
mado en un amplio ran o , entre 0~9 ..... - 1 ) .. ' una graduación y se presc , ep la tabla 5-14.
h s- Seg ; fi f' mt
pi S C J S
crit-cri<ls diagnósticos utilizados si el paciente
1

se encuentre con reacciones fehrilc.~ (definida

como una temperatura corporal igual o mayor a . Jllatzffe.\-tacio1les clÍilica..~. Son la4t propia~
a 38,3° <:) y si se inclurc:n o no pacientes en de la timtoxicosL4i, con predominio de sínto-
postopcratorios. Sin en1bargo su incidencia nta..~ de hipcractividad del sistema nervioso
actual es muy rara y generalmente se presen- autónomo simpático, espccialn1entc: tipo beta-
ta asociada a cnfern1ccladc.~ intcrcurrent~4i , drcnérgic:a. Esta hipcractividad no es debida al
cspeciatmcntc infccciosa4i. La disminución en auntento de las concentraciones séricas de I:L~
su inciclencia parece ser debida a que la. ti- cttecolamina.4i, que usualmente se encuentran
. . ,
rotox1cosas se reconocen mas temprano y ~e normales sino al aumento en la sensibilidad de
confirman bioquímicamente de manera más los receptores betadrcnérgico. mc<liado por el
sc.b~r'.l; lo ·q ue permite un tratamiento más auntento súbito ele la.., concentraciones sérica..,
precoz ..l\dcmás se manejan ele mejor mane- ele las hormonas tiroidea. En las manifestacio-
ra pre tr.t.s }' posopcratoriamente. También se nes halladas por Rl.f B~tyley en 19H4 se incluyen
ha po~rulado que su incidencia se ha reducido una serie <le sínton1as que advierten .sobre la
porque la. condicionc.as nutricionale.s ele la po- inminencia ele una c:11 con1o inson1nio, ano-
blación han n1ejorado. rexia, vómit'o, diarrea, la diaforesis n1arcada y la
inestabilidad cn1ocional Y entre los signos so-
Ftlcto,-es desellCatlelltlllles. la.4i c:n· son ti- bresale La hipertcrn1ia, <lcfinida como una tem-
pica.., de las timtoxicosis hi pertiroiclc:a y se han peratura ma)'Or de 38 3"(;, taquicardia n1arcada
as<lciado con n1ás frecuencia a la enfermedad y• un acrcccntan1icnto ele tcxlos lo.s . in tomas de
de Cir.tvcs Ba.4tcdo\v· pero tambien han sido tirotoxicosL-t, con manifestaciones del sistema
reportadas en pacientes con bocio nodular nervioso central
autónomo tóxico. Entre el 25 • - 43% de los
pacientes no se identifica ningún desencade- b. Htzllazgns IJioqllÍIIIicns. l.a..~ ·c oncentracio-
nante. Sin embargo se h~tn a4iociado n1últiples nes sé ricas torale. ele 1· • de T..L y la RAit J con
desencadenan tes en p~tciente. con graclos mo- yodo radioactjvo se encuentran :tlto.s en pacien-

117
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5·14. Valoración cuantitativa del estado tiroideo severo según Burch HB ~, Wartofsky L: según
estos autores, un puntaje menor de 25 es improbable para una CTT: uno de 25 a 44 es sugestivo de
una CTT inminente: uno de 45 a 60 es probable y uno mayor de 60 es altamente probable de una CTT.
En el primer criterio, .. Disfunción termoregulatoña '. para convertir a grados centígrados (°C) tener en
cuenta qué 100°F equivalen a 37,8 oc.

1. f)i~fu nciún tcrntnrrcgulatori:~

nF nc
99 . 99 ..9 ~
3..,/ ...
., 37 ,7 ;
100 . 100,9 37.8 38~ 3 10
) o1 • Jo 1,9 3R. 3 - 38 S 15
-- 102 • 102,9 3R.9 39,·• 20
---,.e
e:¡;

103 • 103,9 39.·i - 39,9 25

--
•(;
>1= IO•Í >l = o 30

" 2. ~l;tnifc~t.a~ionc~ del ~i~tcn1a ncrviu~ n c.:cntr;sl

o
l.c •e: :agit:ac ión. 10

l\fnde r.1d :a : delirio. ~i&:o.>is o Je targia. 20

. L"'\'t.:r41: con,·ulsioncs o cnm;a. 30

l.c •e: t i:arrc41. niu~c · ·•'vómito o d u lur 41hduminal . 10

• L"'\' t.: ra: ic t t.: ric..' i."l i n t!X p li e el :a • 20
·i. Di~funciún c.:trdlov;sscular ( l;uidos c.::~rdia co s/rninuto)

90· 109 5
10

120· 129 15
130· 1. 9 20

> 1= l •iO 25
'

; . l:all;a c;ardiaca t:ongc

... ~t h ..;s
Aw;c ntc . o
l.c ·e~ L-dcm:a p<!dio o h a~ta l;a~ pic m :1s. ;
l\fnder.a.d n : t!~tt:rtnrc. crcp it;sntc~ t.: n amb:ls b:a~ •,; pulmun:ar • !l. 10

. C\'t.:r41: f~n(;n t!dt.:rn;a pulmon:1r. 15

1

6. J~i h r il a <.: iú n ;uarii:'U l2r

o
Prc~cntc . 10

Atu;c ntc . o
10

AfodJflcaoo de: 8urch HB, Wsrtofsky L: Llfe-threatenlng thyrotox1cosls-Thyrold Stonn -. Endocrlnol r,<etabol Cl ln NA.
1993: 22: 263-2n y ~Vsrtofsky L: Thyrotoxlc atorm. En: Bra•~erman LE. Utlger RO (Eds.): Werner and lngbar 's The
Thyrold -A fundamental and lnlcat text-. 9" edrtlon. Phlladelph : Llpp tt-Raven:. 2005: pp 651-657.

118
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

tes con C:T".f; jJero 110 1leCeSllri~l11letlle 111ás q11e tada conto en t()(la situación de emergencia
ell pacie11tes co11 1irotn>.;icosis no C()111plic~ldtl. n1édica. Por el t~tado clínico en lo~ JY.!Cientt.~
Las concentraciones. éricas libre~ de T, )'de T con <:Tr, se espera encontrar una clc,·adón de
tamhién se encuentran elc..~ad~LS y ligeran1entc Las concentr.tcioncs sé ricas de cortisol. Por esto
más alL'L'i c¡ue en pacientes con tirotoxicosis no se considera que una c<>nccntración sérica de
complicada. La-; cc>nccntracioncs séricas de 1· , conisol en el rango de referencia normal debe
Ubre y total, pueden c. rar baja.~ dcbiclo a lÓs ser interpretado como inapropiadamentc bajo
cambios prc>pios del síndrome del enfcrn1o para el t.~tado clínicc> de los JY.lCientcs )' para
no tiroid~ao (SEE1). Además, lc>s paciente!" con los e\'cntos fL~iológic<lS que causan las hor-
c:n· pueden cursar con una serie de alteracio- nlona~ tiroidea-;. En ausencia de insuficiencia
nc~ n1ctabólicas y hematológic L't transitorias. adrcnal, la capacidad de respuesta de la corte7-a
Pucclcn presentar hipcrgluccmia leve a moclc- adrenal ante estímulo c-cln la hormona cortico-
rada, posiblemente debida a una resistencia tmpa (prueba de cortisol post A<:l·H e> prueba
aun1cntada a la insulina, con aum.c nto ele la de reserva de la corteza aclren~ll) puede estar
glucogcnolisis r a la inhibición de la liberación re<lucida en In-; paciente. con <:'n : debido a la
de insulina. ffi(!diada por la.'i catccolan1inas. incapacidad de la cortc~La adrcnal ele aumentar
·ranlhién puede haber leucocitosis con lc\'C la secreción ele cortisol a unas concentracionc.
dcS\·iación a la izquierda, aun en ausencia de séricas suficientes para cun1plir con las n(!Ccsi-
infección. los clectmlitn.'i séricos usuaJmentc dacles que se le clentandan; y en presencia del
son norn1alt~ perc> puede ocurrir una leve hi- aun1ento en La depuración clcl conisol~ propio
pcrcalcemia, dt.-biela a hen1oconcentración y a de las tirotc>xicosis.
la activación de la re~orción ósea, por acción
dirc..~[a de L'L.'i ho1anonas tiroiclC'.L-t sobre la ac-
dc lo . cocl . n 1:6 u i , ~ . de
< 1 W 1Ón " ca. ~e: ü· n- t--
•
~ "' 1 ~·· . .,._,.....,.

ciém hepática como consecucn ja ele la tiro-

" ... . .. .
nocer que pactcntc con ttrotoxtcosL'i esta en
.,

t<>xicosis, c¡ue se expresa mediante la elevación riesgo de una (, n· posiblemente sea el m:1yor
de las concentracionc. séricas de: la dcshiclro- factor pronóstico protector y se correlaciona
gcnasa láctica, de la~ aminotr.tnsferasas, ele las con menores tasas de morbi-mr>rtalidad. l fna
~ "
bilirrubinas v• de las fosfatasas alcalinas. Estas se vez se ha iniciado una c:T1·) el diagnóstico )'
clevv.1n en cJos ele . us i~oforma.'i~ las hepática.~ y el tratamiento lenzpranos de la timtoxicosis
la~ óst.~'i; la.~ últimas por el aumento compen- y la corrección de los estados dcsencaelenan-
satorio de la actividad de ln.'i osteoblastos. En tes o concomitantes .son los determinantes
presencia de tirotoxicosis . e espera que ~xista n1á.~ imponantc..~ para el éxito del tratamient<>
un aumento sérico del cr>rtisol pla.~mático total, ele las <:rr. <:On un tratamiento adecuado la
a pesar de que existe un aumente> en su depu- mortaliclad ha di'iminuido de cerca al lOO ~ . a
ración plasmátiCl. El conisol pla. mático está menos del 20CX) en los últimos 25 años. En la
compuesto por tres fracciones: una fracción n1ayoría de lo!\ pacicnt~~ la mejoría clínica .se
unida a la albúmina (:::;20 ~,)) ~ otra unida a su observ:1 en las primeras 24 horas )' la recupe-
propia proteína ele tra.~porte sé rica ( ~ 70 )) y ración completa ocurre dentro ctcl curso de la
una futcción libre (~ 10 %). Las uc. fracciones primera semana dt: tramn1icnto; se debe des-
se aumentan ante situaciones de estrés casi cJ continuar con lentitud para e\r-i tar una recidiva
doble ele su valor ha.~al. Sin embargo La ~cgun­ de la <:l"'f. Par.1 este fin es bueno recorclar que
da fracción c~tá aun1entada mucho más en las la vicia media ele la T . es una semana.
e:,,· por e l estimulo clirecto de l:L'i horlnonas
tiroideas en la síntesis y en La liberación de la Significa valorar
a. li•tlltlllliellto /JI•et'elllil!cJ.
globulina tra~portador.t de cortisol por el hí- en detalle el <.~tado clínico del paciente con
gado. En relación con esto, es bien connciclo tirotoxicosis o sea tener en cuenta los siete cri-
que las tirotoxico. is ~on una causa de hipcr- terios ele H.B. Burch y l... \~··arto(~k)'; evitarle a
corti~olismo enclógeno no autónomo. Ahora e~tos pacientes los fac[orcs descncadenant~~
bien la fracción lihre, como se clcsprcnde de lo de la.~ <:'n · y controlar temprano las conlor-
arriba anotado también se encuentra aun1en- biliclaclcs.

119
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

IJ. Cotzt1·ol. c:omo norma gcnef'.ll, si se tiene lante la sección sobre ..Baja reserva at'lre-
en cuenta que el paciente con una c:1,. cur- llat") . <:on1o líquidos~ se prefiere el agua
sa con una emergencia méclica, tndn fJacielzte con electmlitos como la solución salina y
qtte letzga 1111/Jlllltaje superior a 45 e1zla Vt'llo- la glucosa al 5 ~ - 10%; ésta para aportar
rt'lCiÓil clitzica de H ·.B. Bttrcb J' L. \flartojm re- algo de caloría.~ en medio del estado hi-
qttiere ser ~ldt1zitid(> ..)' trt'll~ltlo e11 1111a llllitlatl pcrcatahólico del paciente con <:TT. Ade-
de c11idadns i1ztet1sivns, al 11lellDS bt1sta q11e más , es recomendable la administración
te1zga putlta;·es 11JellCJres e11 ~/ichtl v~lllJY~ICi()Jz. suplementaria ele vitaminas, en c.."peci~1l
El control ele las c:·rr tiene cuatro ohjeti\'OS: ele tian1ina c¡ue puede ser deficitaria .. Si se
presenta hipercalcen1ia, lo usual e.-; que
• Bri11tlar 11zedit'las ~le soporte ge11eral: son se revuelva con la repleción del \'olun1cn
las mcdid:L~ que buscan controlar distur- plasmático.
bios sistémicos.
-- • Tr~1tar especíjlc~l111ellte la tiroto..'\·icosis: • Tr~ talllieltlr> tle la bi/Jel·te,.111itz. Se rea-
---,.e
e:¡;
son 1~ n1edidas que buscan reducir la pro- liza con ntedid~L-; físicas externas ... con1o
--
•(; ducción y la secreción de la.~ hormonas ti- manta.s enfriadas con agua, con bolsas de
rc>icl~.ts. hielo~ con IY.tños hipotérmicos; y con an-
" • Dar tr~ltanzietzto dirigi~lo a corregir los tipiréticos tipo accraminofén. Evitarse el
tr~lstortzos sisténz icns: hace referencia a ácido acetil s-:tlicílico (a.."pirina) porque au-
1~-; com plicacioncs card ioV'.L-;cu tare .. nlcnta la concentración de hor1nonas tiroi-
• Tr~11ar las conzorbilitiLldes, los factores deas libres, <Jacto que dismi.n uye la unión
~lesenc<l~letl~llltes }'las cotlljJlic~lciolles. ele la 1'" \ y de la "f a la glohulina tra-;porta-
•

dora de tirc>xina, lo que u ·de rav-a r la

'
• • s9
e: h f. El o _ d ~ ~ o rt nd r. 1
ta o .-... em r ttJ a : • la 1n r
leve, <! reemplazo de los líquidos ' los elec- el uso de pequeñas dosis de mepcridina r
trólitos el soporte nutricional }' ele vitaminas: clorpromacina.
Ja oxigenoterapia: el uso de antibióticos si . e • Te,..apitz co11 o.,·íge11o )' 111edica ltreltlc>s
ncce.."itan, el soporte carclic>\"ascular y enfria- l!asopl·e.ttCII·es.
. ~l oxigcnoterapia se elche
miento corporal o control de la flchre. De es- usar siempre en prt.~cncia de una dismi-
tas medidas, es impf>rtante señalar clos aspec- nución de la presión parcial ele oxígeno
tos específicos: y <le su porcentaje de saturación. El uso
de mcdican1cntos vas<>presores se discute
• ,.{¡ ttllllielzlc> de la tlesiJitll·nt~lcicíl . n1ás ~1delante en Ja sección ..Bajtl reserva
<:onlo hay pérdidas aumentada~ por dia- adrentlr.
foresis t:aquipnea y cliarrea es frecuente
que existan grado~ n1odcrados ele deshi- Trtllaltlielllt> e .\1Jec.ífico de ltl tiroltA\·icosis.
dratación. En general es más rccome·ncla- Es la tc::r.tpia dirigida a bloquear la .r rocluc-
ble la prevención de ella: con Ja adminis- ción la secreción }' la acción de las hor·n•ona~
tración de 3·5 litms/ día <le líquidos orales tiroideas. E.~to finalmente se traduce en la in-
o parcntcrales; tener cautela en. pacientes hihición clcl efcctC') de la.~ horn1onas tirclidea..4t
ancianos y c:n aquellc>s con enfern1edadcs sobre lo. tejidos.
cardíacas concon1itantes. Si el paciente
llc~'l d<.ashidramdo, se recomienda el uso Dirigido ~ bloq11et1r ltl prodiiCCiÓil .l' se-
de Cltéteres centrales pafY.t n1edir Ja pre- creciÓil tle bc1riii01ltls lil"'lJide~ls.
Se logra
sión de la cuña pulmonar y así hacer los con fármacos que: inhiben la formación de la.~
reemplazo. n1ás racionalmente. Siempre hormona.-; tiroideas, con tionamida.-; (nlctima-
evitar el colaps<> \'a.~cular y estar alerta zol y pmpiltiouracilo), y con yodo inorgánico.
sohrc el riesgo de una hipotensión re- <:on <.~ta. do. familia. de medicamentos, se
fractaria al rccn1plazo hidro-electrolítico: obtiene un clescenso rápido de las conccntJV.t·
dado que estos pacientes pueelen requerir cioncs sé rica. de "f" ~ y eJe 1· •1 en uno$ pocos
medicamento. vasopr<.~ore. (véase adc- días; que se obricné una concentración sérica

120
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

dentro de lo!" rangos de referencia normales, 10 días, para evitar efectos adversos. Adicio-
en cinco a siete días. En paciente.~ alérgicos al nalmente a c~tas closis se observ-a el fenón1e-
yodo el carbonato de litio, puede emplearse no ele Wolff-<:haikoff: que pucclc contribuir al
como un medicamento alternativo (\'éasc ade- bloqueo de la síntesis de horn1onas tiroiclca.~­
lante). Estos n1cdicarnentos no tienen formas Este fenómeno fue descrito inicialmente por
farmacológicas parentcralcs por lc1 que ne- M.E. Morton I.l.. <:haikoff v S. Roscnfcld en
*'
cesitan administrarse por \'Ía c1ral o por .son- 1.944 y confirn1aelo por J- \\lolff e l.l.. <:haikoff
da nasogá.cttrica en pacientes inconscientes. en 1.948. 'fodos ellos den1ostr.tmn que la sín-
Si el paciente tien·e \'Ómito Cl no tolera la \'Ía tesis de: hc>rmona..4t tiroideas puecJc inhihirsc
oral ~ pueden administrarse por vía rectal. De por closi. alt!L~ ele yodo inorgánico al blo-
In-; antitiroideos se prefiere el propiltioura- quc...,J.rsc la organificacié>n del yodo inorgánico.
cilo por . u efecto sobre la inhibición de la Pero fueron J. Wolff e I.L. <:haikoff quienes
conversión de 1"'ct a 1·• lo que reduce las con- describieron que este efecto se perdía luego
ccnrraciones séricL'i ele 'f •, )' por lo tanto las de aprc>xinladamente dc>s días ~ fenómeno co-
manife. tacionc.~ de la timtc1xicosis con más nocido como ele "esctlpe'· o de ..adaptación'".
nipidcz que con el metimazol· sin embargo, Este fue c.xplicado en 1963 por L. E. Br:l\'erman
en su ausencia no existe problenl~l en utilizar y S.H. lnghar, al demc1strar que el fenómeno
la última tionan1ida. El propiltiouracilo por lo de "esca¡Je'" era una adaptación de los tirocitos
gcner'.tl se recon1ienda en dosis de carga de a las altas dosis ele yodo inorgánico: mc·d iantc
200 mg a 250 mg (e..~L-;tcn informe. en los que la disminución en el t~L-;portc del yodo inor-
se han utilizado hasta 1000 mg) ; seguida ele gánico hacia el interior de los timcitos. El fc-
un:1 dosis de 200 mg a 250 mg cada 4 hora-;. nómencl de '"escajJe- es el rcspon~tble ele que
Del n1etimazol se recomicndan. 20 mg cad " no se considere al yodo · o ~ápL o como un
~ el~ ·. E c:i lo~P, n ele la i tcsi$ de h1 u él r fecfl ·~ n a í ;Ja -
J • m S ir idC:a! OA tAS a iti i- _ • 1 ._ no u
•
A: ic:A e; a uc:a OT-._.
dc.~s se observa desde una hor-a después del de la liberación de <.~tas hormonas ya sinteti-
inicio de estc>s fármacos· sin cmhargn, tener zadas.
en cuenta que ellos no inhiben la liberación En pacientes que no toleran la vía oral =- que
de las horn1ona. tiroidC".ts, ya sintctiz.1das. Por vomitan o que c.-;tán inconscientes, se puede
esto se es necesario utilizar el yodc> inorgá- utilizar un medio de contraste radiológico
nico: que hloquca especialmente la liher.lción yodados soluble~ en lípidos por vía venosa
de las hormonas tiroidea.-;. El efecto del yodo como el ipl,tltlto tle sndin y el tícido iopanni-
inorgánicc) ~ohre la tirotoxicosis (!S n1ás rápi- co. Se recomienda administrar lentamente por
do que el que se· obtiene con la..4t tionami<f~-;¡ vía \renosa, una dosis etc carga de 2 gramos
sin cn1hargo, le11er sie111pre jJre-sente s11 i11icio seguidos de O 5 a 1:0 gramos cada 12 hora~.
lt1ego del bloq11eo tle ltl sítztesis bor111011al co11 El yodo inorgánico liberado por dc)·odinación
el/a._'\. Se: rccon1ienda iniciar el )'(}(lo inorgáni- de estos compuestos, inhihc: la liberación de
co al menos una hora después de: iniciados las las hormona.~ tiroicJca.4i )' al misn1o tiempo
tionamida.ct, p~lra C\"itar un aumento súhito en ellos en su forma original, hloqu~n 1~ con-
la síntesis ele las hormonas tiroideas a partir versión de T., a 1~, lo que rL-<Iucc las conccntr.t-
•
del )'odo adminL~trado )' un cmpcoJV.tmicnto cionc:s .sé ricas <le: ·r ~ y por consiguiente de éste:
del estadc> clínico del paciente con ·u na <;·r·r. a su rec eptor nuclear. El ctlrl1olltllo ~le /iti(J
La dosis recomendada de yodo inorgánico es puede utilizarse en pacientes alérgicos al yodo
de 0~2 g a 2 glelía y se utiliza en forma de !"olu- inorgánico o . implcn1cnte como una medida
ción ele lugol, 5-10 gotas cada 6· horas· o como farn1acológica adicional. Este compuesto inhi-
solución ~aturada de yoduro de pomsio, 5 gc>- be la sínt<.~is ele 1~ y 1· :- pero especialmente
tas cada 6· horas. r\ la. drntis rc.~nmendada.-;, el la liberación de estas tironinas ya forn1adas y
yodo inorgánico !'iUministra ciento~ de miligra- almacenadas. Se recomienda una dosis inicial
mos de: )'O<Io, n1ucho m:í. de la dosis necesaria de 300 n1g cada 6 horas, con ajuste.~ en los
para inhibir efectivamente la pmteolísis de la clías . iguientes, con el objeti\'O ele n1antcncr
timglohulina y la liberación de las horn1onas una cc1ncentración sérica de litio, cercana a
tiroidC".ts. Su u. o se recomiencla sólo por 8 a 1 mEq/l .. Por último) en ca. o_ muy severos,

121
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

ante fallas terapéuticas clcntro de las 12 a 2 asma diabett.~ mellitus tratada con insulina
horas de iniciadas Ja..¡ meclidas recomendadas o disfunción miocárdica. (.,uando se utili~l la
y ante complicaciones grv.tvcs con las tionanli- ''Ía venos~t para conseguir un efecto n1ás r'.Í-
das como la agranulocitosis y la hepatitis:- la pi<fo o por la incapaci<lacl del paciente para
tiroidectomía realizada con1o una n1edida de recibir la ''Ía oral~ se recomiendan O 5 a 1 ,O
emergencia puecJe salvar la ''ida del paciente. mg de propr'.tnolol, como closis inicial· ad-
De manera práctica, se considera una falla te- minist~indolo lentamente en un pcrícxlo no
rapéutica: aun1cnto en el puntajc total de los inferior :1 10 n1inuros y bajo monitorización
criterios ele H.B. B11rcb ) ' L \Vartofsk, dentro clcctrclcardiográfica continua. luego se pue-
de la. 12 :1 24 horac; de iniciado el progran1a den aplicar 1 ,O a 3 O mg cada 10 a 15 minutos,
~.
tcrapcutaco. dur.tntc :llgunas horas y hasta que el paciente
pueda recibir la Vla Or'.tl. 1!-~isten algunos in·
Dil·igitltJ a i11IJibi1· el e.fecto de ltls IJcJ,.- formes del uso del hctabloquc~lnte de corta
-- IIItJIIas 1irtJideas scJIJre lcJ..'t lejitltJs. Aparte duración, esJJiolol, en el manejo ele <:1,~ que
---,.e
e:¡;
del efecto mencionado en la sección anterior, ocurren en períodos peri operatorios; se ha
--
•(; sobre el efecto del propiltiouracilo y de los utilizaclo a una dosis ele carga de 250 a 500 p. g/
medios de contraste radiológico solubles c:n kg de peso, administrados en 5 a 10 minutos
" lípidos~ antiguamente el bloqueo simpático .seguida en infusión continua entre 50 y 100
se realizaba con reserpina y guanctidina pero J..Lglk n1inuto.
y

se abandonó por cfc:ctos indc.~eahles como el

hipotensor. c:omo se enunció antcric>rmcnte:
la sobrc.~1ctividad simpática es especialmente
tipo beta adrenérgica y por ello se utilizan •
fá ac · i? q . t bet el né i ara
. contr ~L ~~ c .ÍI o iqt arta e du l :
bctabl(:lqueantes es en el sistema carclio\'as- entero-hepática de la 'f )'de la1·1 , mediante .su
cular~ cc1n un:1 reducción significativa de la captura en el tracto ga.~trointestinal. Adcmi.~
frecuencia cardiaca lo que se tracluce en un en ca..~os mu'.:• se,•eros de <:·r·r, con concentra-
auntcnto clcl gasto cardíaco y eJe la función cioncs sé ricas n1uy alta.'i de T . )' de 1~•, se ha u ti-
cardio\ra'icular generaL En presencia de una lizado la diálisis peritont.~l y la pla~maférc.sis.
Clrcliomiclpatía como enrielad concomitante, 'Ian1bién existen reporte..~ de hemoperfusión a
debe hacerse un uso cauteloso de los hctablo- rravés ele un filtro con rc.~inas o con carbón
qucantcs· e,~aluandcl si es necesario, día a día, activado que puectcn capturar la 1'·. y la T_, .
su efecto sobre el ~1sto cardíaco. El hetablo-
qucante más recomendado es el propranolcll Di1·igido ti Ct)r,.egi,. /~ clescoiiiPell..~tlciót
por su efecto sohre los receptores y su capaci- sislé111 ictl. Incluye las mcclidas par'.l contro-
.
dad de inhibir la conversión de ·r a T.:.. . efecto
•
que sólo se consigue a la semana ele iniciado
lar situaciones sL~témicas que tienen efectos
ad\'ersos sobre el pronóstico de lo. pacicntt.~.
y por lo que no se considera que contrihura r\Jgunas ele estas dcsconlpcnsacioncs también
al n1anejo agudo del paciente con una <:'n : Se se controlan con lo~ bc~1bloqucantt.~, puesto
recomienda una ctosL'i entre 20 y HO mg cada 4 que clisminuyen la -agitación los contporta-
a 6 horas vigilando la frecuencia c~trdiaca. )' la mientos p.si·cÓticos: el ten1blor la cliarrc:a, la
tensié>n arterh1l clel paciente. ·rcner en cuenta fiebre y la diaforesis.
que a n1ayor actividad tirc1idca e..xL'ite un acor-
tanliento en el intervalo interdosi~ debido Dis1·it111ia.-.. ctll~tlíactts. la más frecuente ·t.as
a que la cJcpuración ele Jos bctabloqueantcs la fibrilación auricular que se maneja con be-
en pr ·sencia de tirotoxicosis está aumentada tahloqucantcs y la eligoxina (véa.~e advertencia
porque se cstin1ula su ~~tabolismo hepático. adelante en ..,rratamicnto de la falla c'.'lrdíaca"').
Si ocurre bradicarclia~ falla carcliaca izquier- En estos pacicnt<.~ siempre se recomicncla la
da o bronco espasmo, pueclen revcrtirsc con anti coagulación. Si se prc.~enta una bradicar-
isoprotcrenol. Sin emhargo, t.-s preferible no dia por el use> de bec1bloqueantcs pueelc re-
usar propranolol en pacientes con historia de venirse con el uso ele atropina.

122
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Bajtl , ..e ..'\eJ·va tltil'"elltll. Los pacientes en. manas y aun por meses. la elección de una
c:'n " usualmente cun;an con una relativa in- tc~J.pia definiti\'a ele la enfermedad tiroidea
suficiencia aclrcnal para el estado metabólico ele base, necesita considerarse en (.~pecial en
ac·e lerado que tienen }' por ello se recomienda prt.~cncia de factores clcsencaclenantes per-
el uso de hidrocortisona a una dosis inici~tl de sistentt.~ o en caso de cc>mplicacioncs sc\·era..~
150·300 mg en holo vcno..'io seguido de una como las cnfcrmcdadc. cercbrova.'icularcs cm-
infusión continua de 50 a 1 00 mg para pe- hólica.s.
riodos de 6 a 8 horas y un tlescetzso grt'ldtlal
rtípido hasta la ~uspen."ión en 5 a 7 días. Es P,-oiiiJ.trtico. En series antiguas , la mclrtalidad
importante recordar que los glucocorticCX!stc- informada fluctuaba entre el 30<v - 75< de los
roiclcs tienen dos beneficios adicionales, di.'i- pacientes en <:'IT. En la actualid:td se consi-
minuyen en un 50% la con\'Crsión de la 'f. a 1·, dera que <!S ntuy rara ~ dehido a que las tiro-
y hloquc:an la liheración tiroidea de (.~tas hor- toxicosis se sospechan, confirman r tratan ,
monas; efectos c¡uc posiblemente no tcng:tn ntás tcmpr'.InCl. r\clcmá..4i porque el paciente
importancia, en presencia del propiltiuracilo y con una <:T·r se maneja en una unidacl ele
de.J )'O<Io inorgánico. cuidadn.'i intensi\ros y pc1rque las condicio-
nes nutricionalcs ele la población general han
J''''''~jo tle la jnlltl ctlrtli€lC<l. Se tr'.lta de mejorado.
n1anera estándar cc>n furoscmida y/o hidro-
clorotiazida; y con digoxina, especialmente
en presencia de fibrilación auricular. c:on la E . "Jl\O<>S DE H 1 lJ~I{S~<'";RECIÓ DE
digoxina tener en cuenta que se requieren clo- llORA () :\ l:..S"fl~tlJLo\ ·r1~ DE l "'J itOIO ·s 3 JI
sL" n1ayc>res de carga y mantenimiento por ue
~su dc.:pu ció c.;. tá aumc tada ton r ·c)l[ia
. . ,
~a· · cm lJ e i-s m;c er ana 1 n e 1a s
al ontrolar la c:·r·r, por el riesgo de causar encuentr'.In n1ás pacientes con una "fSH séri-
intc>xicacic)n digitálica. En estos pacientes el ca norn1al el elevada en presencia de conccn-
tratamiento de los líquidos dchc ser muy es- tracione. sé ricas ele horntona.s tiroideas libres
tricto y las dosis ele bctahloqucantes ajustadas y totales altas. Estos paciente~ tienen ·e nton-
al grado de disfunción miocárdica. ces una secreciÓ11 ilzapropiadatllelzte eleva-
da de TSH para el valor de la 'f, y esto p uede
Tel"tlpicl de CCIIIIOI·IJI/iclatles tle ftlctores ser debido a un adenoma pituitario secretor
tlesellCtldellallles J' de ot1·as COIII/Jliccl- de 1~~H o a un sínclron1e de resistencia st:lcc-
cinlle..'t. Las entidades comórhida.s necesitan tiva en la hipóftsis anterior a las horn1ona.~
control y lo. factores dcsencadenantes que se tiroideas· entidades de mU'l• rara ocurrencia
logren identificar en lo posihlc eliminados. clínica. Por t!sto~ en estos dos casos siempre
c:omo notana gcncr'J.l debido a que la mayclria descartar que lo que el paciente tenga sea
de los paciente:$ con <:IT están febriles y cur- una cle\ración artificiosa de la 'fSH , lo cual se
san con leucocitosi.'i, requieren e\raluación clí- prc..'ienta cuando se c. tá en presencia de an-
nica y par.tclínica para excluir la posibilidad ele ticuerpos humano~ anti ratón o anticuerpos
que tengan causa." inflamatorias o infecciosas contra la TSH. A."t, los estados de secreció11
asociada.~ y/o dcscncadcnantes; sin embargo, irzapro¡Jitldtllllelzte alta de 'r..'H se dividen en
ncl se recomiendan antibióticos profilácticos. dos.• adcnc1matoso. v• no adenomatosos:
·rratar l~L" h ipcrgluccm ias) los d(.~equilihrios
electrolíticos y otras complicacic1nes mayores. Secreción inapr,>piadamentc alta de TSH
](>do paciente que se recupere de una ipo adcnomatosa (adenomas tirot opos).
<:'n~ debe ser considcraclo como ctltzdidtl/(> a Es <lcbida a la hipersccreción de 1·s1.J y de su
1111a terapia de.,finitiua de s11 etiferllletltld de subunidad alfa, por adenoma~ de célu~ts tiro-
base., hien sea n1ediante el 1·' 11 o la cirugía. Esta tropas.
última ser tenida en cuenta siempre que se
ha utilizado el yoclo inorgánic<l, el cual pue- EpitlellliclltJgÍ€1. Estos adenomas pituitarios
de bloquear la captación de 1 11 por varias se- son raros, aproximadamente 100 casos en

123
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

toclc> el n1undo eJc:sdc 1960, año en que se antitiroiden,.¡ por lo general es nc.-g.'ltjva siem-
informó el primero. Sin embargo cada clía se pre y cuando no exista una cnfermcclad au-
han ido informando nuevos casos, con una tri- toinnlunc concomitantcmcnte ele la tiroides.
plicación de los reportados en la última cléca- Finalmente e l marcaclor m~~ fidedigno cJcl
da. As(. los adcnom~ls tirotropo~ actualmente origen pituitario de la entidad es la hipcrse-
son responsables del O 5~-ó - 1 .. ~ de todos los creción pituitaria r la consecuente ele\'ación
adenoma.~ pituitarios lo que corre-tpondc a de la concentración sérica de la srtbttlliLILid
una pre,•aJcncia en la población general cer- Ll/fa de la 1--S H; así, la relacié>n molar sérica de
cana al O 02 .. ( 1 ca-t(> por un millón de habi- esta su hunidad a la ele la . .fSH, es c-asi sien1 pre
tante.~) . Son más frecuentes entre Jos 30 y Jos m:1yor de 1.
60 años de edacl y no tienen ninguna predilec-
ción de sexo (en franca contl"'.tpo. ición con la Ptltologi~ . Los adenomas pituitarios pro<luc-
enfermedad ele <iravcs-Basedo\v). torcs de . .fSH están constituidos por células
-- tirotropas benignas, solamente se ha dc.~crito
---,.e
e:¡;
Etiolo.t;ín J' p~ c1gé11esi~... El origen de estos un e~ o que se pucto chL~ificar con1o un car-
--
•(; aclcnoma.4t no ha sido definido con claridad.... cinonla por su comportan1iento agrcsi,·o cc>n
en su patogénesis puede encontrarse una hi- mctástasL-. sistémic~L-t al hígado y a Jos pul-
" pcrst:i:rcción de 'fRH autónoma o inducida mont.-s (informado e .n 1993). Cicneraln1ente
por un hipotiroiclismo largamente no trataclc> se presenta con1o una entidad aislada y . ola-
(aunc¡ue en esto.-. casos, prcdnn1ina la hipcr- mente en una oca~ión se inforn1a haciendo
pla.~ia no adenomarosa ele los tirc>tropos) , al- parte de un síndrome de neoplasia endocri-
gún grado de resistencia pituitaria a las hor- na ntúltiple tipo L Por otro lado, nunca se ha
monas tiroideas y la activadón ele factores o • documentado la secreción cJ • TS ·ctópica y
p A_ nc . ~ 'jlue cr -~lten el crccimie .tn ~ a riÍst ~a 1 . n 1ft .. ita ..•'t'7i.~-
y a a e~ a a aon · • os tu~ rapo. e un 1 - s e ~~o ~ étc T: in
di,ridue genéticamente susceptible c.xpucsto ímica que e-. positi\'a para la.~ suhunida-
a agentes ambientales. des alfa y be~t etc la 1--s11; en adición, como
se anotó anteriormente también pueden . er
"lt lztfesltlciolle-.~cl "llictts. Los pacientes positivc>s para hc>rmona del crccimicntcl y para
clínicamente tienen una tirotoxicosis hipcr- PRL (en los casos ele cosccrcción hormonal).
tiroidC".t con bocio pero sin oftalmc>patía de En los adenomas timtropos es nlu}r frecuente
(iraves-B~lscclo\v usualmente cursan con nla- encontrar ~írcas de fibrosis, aun en ausencia
crc>adcnonla.s hipofisiarios (85 . -. ele los ca.sos) de radioterapia)' cirugía.
y por esto presentan síntomas por el efecto
de masa hipofisiaria (cefah.-a con1promisc1 de TrtllallliellltJ. E~ b:ísican1enrc quirúrgicc> por
campos vi.sualcs e hipopituicarismc> parcial: \'Ía transcsfcnoidal, preparando al paciente
especialmente hipognnacli. mo) y en el 25%- previamente con tionamidas, hctabloqueant<.-s
30~ .. de los casos tienen hipcrsccrcción con- y con yoduro ele pota..ctio, para e\'"itar una cri-
comitante de otras horn1onas pituitarias (hc>r- sis <le tormenta tiroidea. En tun1orcs n1ayorc.-s
mona del crccinliento, prolactina y FSH). t Jna de 10 mm de diámetro mayor, .,. usualmente la
.

característica clínica que ha. ido común en los cirugía sola no cura la enfcrmc.--clacl y c. necesa-
pacientes d(.~criros~ es la resistencia de la glán- ria la utilización de radioterapia (3000 a 4 500
dula tiroides a ser destruida con 1 ·' 1 1. rads) o el uso del análogo de la somatostatina
el octreótidc>, o ele ambos; este compuesto ha
E.....trltlios pa,·aclíllicos. los paciente~ tienen mostrado que disminuye la secreción ele 'fSI-1
una 'TSH inapropiadamente normaJ o ele,rada }'tal vez el tamaño tumor.tl (lisis tumor'.tl). P<Jr
para la conc."'Cntración sérica elcV'.tda de hor- otro lacio el uso prolongado de la.4i tionamida4i
monas tirc>ieleas que no se deja csrin1ular con no se recomienda pu'-s existe ricsgc1 de cau-
l"RH (respuesta < 2 mtJI/n1L), ni frenar con sar crecin1icnto del adenon1a; de igual manera
1·, ex<\gena (si lo hace~ es parcialmente) . La. debe cv~itarse la ablación ele la glándula tiroi-
•
gammagr.tfia muc.-stra hipcrcaptación del 1 11 des: quirúrgica o con yodo-131m porque hace
o del 12 j l; y la determinación de anticuerpos más difícil el st.-guimienro de los paciente. (se

124
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

pierclc el marcador clínico de la prt.~encia de cr<)nica o ahlación con voclo-13Im.

•
<:on la.~
tirotoxicosis en las rcatídas del adenoma pi- dos últimas terapia.~ hacer seguimiento hipotl-
tuirario). siario pc1r la posibilidad ele que se aun1enrc la
hipcrpl~'iia de célula.-. tirotropas hipofisiarias.
Pro1zóstico. E.~ e.xcclcntc si la enfermedad se Paradójicamente se han obtenido también rc-
trata en la fase de n1icroadenoma ( < 1O mm nlisiones ccln. clo..'iis únicas cliarias de: 1~.\ (25
de diámetro mayor). a 50 JLS) con D-riroxina, con Triac (estudios
nlU}' limitados) con octreótide y con hronlo-
.SecreciÓil il1ap1·opi<zdclllle1Jte clllcl de T..SH criptina (los dos úhimn~ compuestos sc>n ca-
lltJ atlellOJiltlltlstl. E.-. clebida a la resistencia paces ele disn1inuir la hipcrsccrcción de 1~SH
ccntraJ o selectiYa de la hipófisis a las hclr- en forma primaria). 1 n esquema r-.tcion~tl de
mona.~ tiroidc~'t , se considera una entidad de tratamiento es la combinación de hcrablo-
•
muy rara ocurrencia. quC'.tntcs con , .. , .
•

Epi~ e111iologít1. El punto crítico en los pa- Pl·tlllÓstictJ. Es hucno )' depende ele la reali-
cientes con este raro síndrome, <..~ la historia zación clel diagnóstico temprano· más fácil
familiar, puesto que la resistencia a las hormc>- cuando se hace en el contexto de fami lia.-; con
nas tiroidt..,.L'i es heredada con un patrón autc>- esta alteración.
sómico dominante.

EtilJiogítl .)' pc1toge1 ic1. c:omo en otros sín- II'O'l'IK<>JOIS~l()l 9 • HJ

dromes ele resistencia a las hormonas tiroideas
estos pacientes tienen una afinidacl deficie te
·r rs u lc'.tr~ .a la
• •
a t del nt)ni lJatiAr d a JL
1

ta tu a n s )' a
dt.4 receptor de la.~ horntona-'i aroidcas (c-erl> conducen a una deficiente prcxlucc.ión de hor-
A-~) , cuyo gen se localiza en el cron1osoma 3. nlon:ts tiroideas r por·consiguiente a una con-
centración sérica )' tL~ular subnormal de ellas
illtllli_(estaciolzes ciÍIIiccls. l.a secreción in- que se corrige con el tratamiento con hormo-
apropiada ele 1·s1-1 no aclenomatosa se nlani- na tjroidc:a. El hipotimidisnto es la alteración
ficsta como una tirotoxicosi-; hipcrtiroidca funcional más común de la glándula tiroides
con bocio~ pero sin la oftalmopatia de Cir.t\'~'i­ ocurre en todas la. <..~acles, se presenta entre
Ba.'tcclo\'V· y conto su nombre lo sugiere sin 1 por cada 3500 a 5000 nacidos Yivos, hasta
presend~t de adenon1a hipofisiario. un 9~69,)-20 , 3 % de los mayores de 60 años.
Estudios comunitarios han mostrado que
Estrttlios ptl ~lclílzico.tt.
Se cn<..'Ucntran con- aproxin1adan1ente el 8~~-10~. de la. muJeres y
centraciones séricas de TSI-1 inapropiaclamcn- el 1%-2% cte los hon1hres tienen hipotiroidis-
tc norn1alcs o clcV".tdas para la concc:ntr..tción mos subchnicos (véase clefinicjón adelante) y
circulante alta efe horn1onas timidc..-.L'i, que se la n1ayoría de c:.s-tos individuos cursa con an-
deja eslinltllar con 1~H (respuesta > 2 mtJI/14 ticuerpos antitiroideos positi\'cls. El 109~-1 ; 91;
y< de 30 mliJ/1.) y frenar parcial o totalmente de las mujer<..~ posmcnop~íusicas cursan con
con ·r . cxógcna. Además estos pacientes tic- 1~H elevada y anticuerpos antitiroicleos an-
•
ncn concentraciones séricas de subunidad alfa timicrosomalcs positivos. El hipntirc>iclismo
de 1'SH dentro de rangos noraualc~. tiene un prcclc1minio ele 9:1 hacia la.-. mujcrt.as
en toda-. la-~ edades; y es notorio que e l O 5 . ~-
El eslltt/i(J Ptli(J/ógictJ revela hipcrplasia de 1 ,5 .. ) de t<>das las n1ujeres presenten en algún
los tirotropos como en los pacientes con hi- n1on1cnto de su vida un hipotiroiclismo clínico
potiroidismo primario sin suplencia con le\'C>- y que esta frecuencia se elc\rc hasta un 4,~ en
timxina sódica dur.tnte largo tiempo. la. mujcrc. ancianas.

n·tllllll ielliO. Es el mi.'inlCl del estado hiperti- c:ltl...ificLlcióll. Se suhdi"·iclc en tiroitleos o

roideo: hctabloqucante. tionamiclas de for.m a pri111ar.ios y en lrnfnprilJ(>S o celllrtlle.s sien-

125
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

do el 9- 9~ eJe origen tiroideo y 5% o menos blati1;as ele una rirc>toxicosis hipertimidea por
trofoprivos. Se denomina 1Jipotiroidist110 enfcrmcclad de CiJY.tves-Ba.c;edow (con alguna.~
priJiltlrin o tiroideo a la dLc;minución en la excepciones en paciente. que con ycxlo-131 m
producción de ~1s hormonas timidt.~s p or la no alcanzan a destruir la glándula tiroides) .
glándula tiroides e incluye dos CltcgorÍa.'t: Los hipotiroidi.smo.s centrales~ en general, en
tirojJriv o }' C(J11ljJeiJStiiOrio O bnciÓgeiJO. C:on ausencia de pa<lccimicnro primario concomi-
poca frecuencia se encuentran IJipotiroidis- tante (como J:t hemocromarosis hereditaria)
11lOS ce1ztr~lles debidos a una clisminución en se presentan como hipotiroiclismos sin bocio
la cstimulación de la glándula tiroides, por un clínico. .En los .sínclromt.~ de r(..~i. tcncia a la~
defecto en h1 secr<!ción de la hormona tiroes- hormonas tiroideas enun1erados en el a la
timulantc o tirotropina (1~H) , 1Jipotiroidisl11(> S-1 ~ las do. primeras por lo general .se acom-
seclllltlclril> o hi¡Jntirotrl)jJicn, o por un defec- pañan de hocio clínico }' toda.s son forma.s
to en la secreción hipomlán1ica de .l a hormona familiares. Es de anotar que la rt.~istcncia hi-
-- Jiheraclora ele tirotropina ( rRI-1) , /Jif,oliroidis- pofisiaria aL'tlada cursa clínicamente con un hi-
---,.e
e:¡;
11ln terciaril>. pcrtiroiclismo y no con hipotiroidismo véase
--
• (; La cla,'tificación antes anotacla no inclu- la sección sobre síndromes de hipcrsccrcción
- clos térn1inos de uso común en la clínica_,
vc de TSI.J).
" pero de utilidad no claran1ente definida ellos
son hipotirnitlisl1lO clítzico e IJifml iroidisl11(> .~la11ijestL. cic>lle.-; ciÍIIiCtls El estado clíni-
subc/ínico. En general se acepta como bijJo- co del hipotiroidLc;mo se manifiesta en todos
tiroidisJilO clíJJico a la presencia de los sin- los órganos r sistemas. I.os síntc'lmas y .signn.c;
tonla.c; clá.~icos de la enfermedad en presencia se presentan <le acuerdo con ht edad del pa-
d·c TSH ele\rada y• de T • total o el estimado de ciente a la Yclocidad con qu • . • des rolla el
1· • li ' J~ IJ:ipo ; i i ·111 s '11¡~ Íl¡i p o en~ 11n da ~oci
ca a a . n 1a • Jo · sí C) as el " ico s a s e n lo. ln : . oh • . n
enfermedad, con ·rsH alta }' "r, tom o el esti- • esta revisión; sin en1hargo~ amerita r<.~alrar
mado de T, libre: normal- c~ta categc>ría e~ la en ellos y en los adolc:..'tcentes, la estatura cor-
que realmente trae ditlcultach.~ diagnóstica. y ta: lo. tr'.L'ttornos en el clc.'iarrollo sexual (in-
terapéutica~:- claclo que no t.~ infrecuente en- cluycnclo el retardo pubcral en ambos .sexc>S
contrar síntomas mínimos o alteraciones tisu- )' la pubertad precoz vcrclaclc:ra ~in aumento
lares como la elevación de enzimas hepáticas~ en la nladuJY.tción ósea en mujerc:..-;) ~ )' el re-
alrcracion(..~ en lo~ tiempos de contr.tcción tardo mental que acompaña al crctini~mo. En
miocárdica hipcrcolesterolc:n1ia hipcrpro- los adultos las principales manifestaciones se
Jactincmia, cte., similar<.~ a los encontrados en enumeran en la taba S-16 y raramente son
hipotiroiclismos clínicos. "ral vez valga la pena tan se\'era~ que concluzcan a una emergencia
rescatar para c. re estadc> Las denominacic>nes médica como el co111a 111i:rede111atnso véase
etc sÍiltlrotne de la glántlultl tiroitles q11e ftl- adelante).
1/a o tle IJijXJliroidis11lO col1lpe1zsatln, que lo El hipotiroiclismo en los adultos )' en lcls
cl(..~crih-cn
mejor. Finalmente, se define como ancianos generaln1ente se inicia ele manera
1Jipotiroidisl1lo traiJsitorio aquel que se pre- indolente en la edad n1edia de la vida mu-
senta por corros períodos usualmente: menos chas veces tra..~currcn 30 a 40 años ant<:s de
de seis mest-s (la mayoría etc las \ 'cccs menos que el paciente sea sintomático. lo anterior
de tres meses). significa, como bien Jo afirmó P. Star en 1955
C)Ue Jns allCÍllll()S 110 SOII llOTJiltli11lellle bi-
EtioloRÍa. En la t:tbla 5-1 - se presenta una cla- jJntiroideos, q11e a lc1 getzle tle la etlad 111etlia
sificación ctiológict. Del hipotiroidL'tmo pri- tle la vida nn se le clebe per111itir q11e Vti)'Dil
mario o tiroicJeo son forn1a.c; con bocio clínico a ser l1ipotiroidens". Fue este mismo autor
Ja't enumeradas en hts categorías e) y t) de Jos quien en 19; : por primera vez habló de
tirl>priv os tcxla." Jas /1-ociógent1s o COI1ljJellStl- realizar una tamización en personas de edacl
tnricl.~, la" por bloqueo en la sccrecic)n de las media y en ancianos. Por esto, el diagnóstico
hormonas tiroideas y en los hipotiroidismos de hipotiroiclismo iclcalmcntc debe realizarse
transitorios la única excepción .son las pn.'ita- en el estadio . ubclínico (sÍ11Llro111e de /el ti-

126
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 5·15. ·Clasificación etiológica del hipotiroidismo.

A. lfipoliroidhunu prisu:1riu o tiroh..lco:

1. Por de. ·trucción de la •lindula. tin,id so dro¡,ri,·o

:a. Autoinmunc. Corm;a ;urúft..:a.
h . Ahlath~ : t¡uirúrgic.'l ( tnc:tl r parci:al)~ pnr yocJo.J 31m (pnr hipcrtirni d ismo u ..::arcinonu di(ercni:i;tdo de
tirnides) y ¡1or ra diación 1crn;a ( ünlbm:a~ y c.:.1rcinom;~~ d e cabc!:a y cueiJn).
e. ldinp:icicn prirn.;ario.
d. C:recinismn ;acireótico c~pnr;ídico (aplá~ic.;u u displ:i~ico) .
c . Por infl lt~ ci6n m:aligna (orc:innm . prim3rio.,; de tiroidc~, linfom;a~ ciroidL"Cl~ r t:nfcrmL-dad met;a~t.i.~ io) .
f. Pnr infihr;1c:iún benigna (tiroiditi~ crc"'Jnic;s Cabro.: n • :tnun;t de Ricdcl. :a miluidosi~.. c~clcrodcrmi2, ci~ti ·
ncws. hcnlocrom:a tosi~ y ~:arcnidc~is).

2 Por defectos en 1 blo. intc~i. d · s horauona.-. tiroidc:t. ·. hocic·,g o o compen~ator •·o

a . J\utoinmunc. fc1rm;s~ hndógcn:s~.
h . Por ucfacicncia y pnr t!xccsn de )'ildo (endémico n iatrogi!nico .. inclu)'cndo t:l u~u de umind:anul¡t).
e. Por u~u de tion~ ntid;t. (prnpihiour.u;iJu y metim:t7.nl).
d. Por cxpc~ici6n a ancitirnidc<l% nn f2rnucológicos (:ícidn p 3r.a-2minc,.s:alit:ílico, lcnilbut;szonu., rcsorcinol,
pl.ant;a~ c:ruciler.l$ y la c:;asa,·;a).
c. Pnr defectos enzim:iticos bcred3do..~ o di~hormonugén • i~.
Ti pu 1 o d e fcctn de :.trap:;antic ntn del )·culo.
• Tipo 11 o defcc:tn en la organ ific:~Cicin del yn<ln~ con1prendt: 5 subtipns.
• Tipu 111 u dcfL-.ctn de acoplamiento.
• 'fipn IV n dcft:c: u~ t:n la !"incc~l~. ~ce:n.-ción r gluco ~L1ciún dt: l;a tiroglnb u linu..
• Tipu u dcfc ·tn de deh3 I<>KCn;a~a.

~- Por bloqueo~ e1 la ~ccrcciún de bu nona~ tiroidea~

le •
llipntir() 1! ·m u . tr:tJJ
;a. Dentro de le · primt:rc ~ci."' m t!M!~
de un., tt:r.tpi;a con yt>do.J 3 1m o pnst irugá de uru tinttoxicosi~
hipertiroide;s c:au~:ula por unu. cnJerme"<L1d d t: Gr;svc~· R;s~ edc>\v.
h. Tirnidit" · ;agucl· · o ~upur.tti\·;t.-- ~un r.ar.L~ e infrcc:ucntcmcntc cu~:an con hipotirnidi~mu) .
c. Tin•idit~ tr:uu.1coñ;s:c:
• ubagud2 o dulon•~Zl, grJ.nulomaco.~;l d e Quen·;ain, en ~u ccrccr:a Ja ~ .
Silt:nt: in~:a n Unfocitic.-. no clnlnro~:t, t!n ~u ccrct:r.a (:¡)7.(!_
• Esponuine;a.
Po..'-1p:ano de b airuid iti~ linfocitio.
'L Oc-..u.iun:almentt: l2s ciroiditi~ :autoinmunes cn;·,niC*.l$ tipo cnfennc<L1d de lla$himotn.
t:. Pnst ~us¡1cn~iún dt: horrttnn.-.~ tiroidea~ en individue~ eutiruidcos.
f. Por te r.api;a ton tionamid;a~ , con honnon:a del crecimiento y con ;an;ilog< de b ~om;aco..'-"t:ttina.
1

8. Ilipoliroidi~nto ccntr;al:

l. lliputirnitll.smo ~ecund:srin o lai )Utirutn.,pic:o.

;a. IX:ÍL~Co f:anliliZlr ;¡U;Iado de bs céJul:a.s tirotrop3s.
h. P:anhipopituit3rismu (cumnr.d. infaltrativo cnn1o t:n Ja h i(1<>fhüt.i~ linfocitic;a :sutninmunc._ 12 ~a.rcoi<lc~ · !
l:a hL...1icK:itosi~ X y b hcnuK:rnrn:uu..\..Ís. abl:ttn·n quirurgico o por r.uliación Jn<::al o externa, rr:aum;icicu e
i~quémicn cnmu el ~índromc de Shceh:an y );a :apoplcjí.'l p ituit:ui•., ~ ~· r:ar:a vcx por hipupla.~ia picuicad:a) .

2. llipntir •id . mo t!n:iarlo.

2. Defecto ai•d:adn de 1· · n e uron2s T'RN pn~ith'2s (c-omo en ;slgunns c.1sn!' de n iñc).); que rccibt!n hnmtnn;a
del cn.~imicntn .
b. 1ttixtn (c:nmo ocurre en p zcic nt · · que rt..--cihcn :sn;ílngn~ de la ="nm:atc)!"t :ttin;a.. lu~ .:u:tlt.~ inh.ihcn b ~· J t y
la bnrmnna del crecirnicntn).
c. ,Jnb;d (tumor;sl , infih~üvn comn la hcmocromato~l~, pnr r.tdi:tción cxtt!rna y tr2umi tic:n).
C. Siau.lnunc-" de rc:~L'\tcnchl ;a 1:~~ hurrnon;a~ tiroidea~:

1. Rc~i~tcncia periférica.
2. Re~istcncla gcncr:sllz;ada. hipof'siaria y pt!rlféric:t.
3. Rc..~istcncJ;a o in~n!"lbilid3d tiroldc;l rs l•t TSII .. como defecto ••l~ladn o dentro del sindnune de
p~cudobipoparatiruidl~mn.

127
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5·16. Manifestaciones clínicas más frecuentes del hipotiroidismo en los adultos.

Sínton1a frccucnchl ~ú .s··~no frecuencia ~\~

Debilidad. 90·99 Xero. ron\ ía. 60·1 ()Q

Lcl~u·gi a .. 91 t c nguajc le nto. 91

In toleran ia al fa~ ao . 60·95 F.dcn1a palpcha'al. 40·90
Dis1ninuci6n del. udor. 89 Lengua gruc. a. 82
~tcn1oa· i a ;lllc tada. 66 Edcn\a fa Jal. 9
E ttca imicnlo. 61 .. ahcllo á! p c a·o. 6

-- Au1ncnto de ¡>eso. 0- 5 Piel ¡>;ilida. 1

---,.e
e:¡;
Alo¡)ccia. 51 E<lcma ,.,crifénco . 55
--
• (;

roides fallallLID): y para lograrlo es necesario de manera que era normal ha..'ita 4,5 mtJI/1. . a
" rC'.llizar t:'Studios de tamización en personas los 30, años de edad, con un ascenso gradual
de edad n1eclia y en ancianos al menos en de este lin1itc hasta 1O m lii/1. a los 70 años de
aquello. paciente~ con antecedentes de en- t:dad. Este concepto ha sido rccicntcnlcntc
fermedad tirc>idt.~ tran~itoria o familiar con rcevaluaclo por el mismo autor, pues nc> hay
otras enfermedades autoinmunes (particu- nuevos estudios que dcn1uestrcn una clar-.1 cle-
larnlcnte con di~tbetcs mcllitus ti o 1) con pendcncüt de la TSf-1 y la cd' d. Po lo tanto,
ele -en · ~índre e ,. de eri ·- • si i i c do fini a1
. . ..
p$1C: ta • . .. a accpt n c:ll ·n1it~ su • i a el alor
intern cionaln1entc realizar tamización en c.tn que usualmente comienza un hipotiroiclis-
mujeres mayc1res de 50 años (para algunos mo clínicc1 con "f toral y estimado de 1·. libre
autores, cada 5 años a partir de los 35 años): bajos) \'alor que diferentes autores han deñ-
en mujerc. co.n trastornos ele la fertilidad , en niclo entre JO y 20 mll l/1.. Sin en1bargo para
mujeres ge~tantes y posiblemente en t()(los una definición de 1"S11¡mr encii11Ll dellí1nite
lo. hombre. mayores de 6; años. sztjJerior tle, lo tzor11tal,
,
se .remite a ...
la sección
EVAI...t.~C:I<>N <:IJNIC:A Y J>ARA<:IJNIC:A DE
Diag116stico IJioqrlÍIIlico. El hipotiroidisn1o l.AS E . . FERMEDr\DES l~IR<>IDEAS (Evaluación
primario definido o clínico, se basa en la prc- del estado bioquímico tiroideo: estados bio-
~encia de la l"SI-1 elevada por encima del Jín1itc químicos del mctabolisn1o tiroidc.-o).
superior normal y• la T • toctl o un estimado
d·e 'f libre bajas. En los hipotiroidismo, cen- PLlpel de la Jll.lleiJtt co11 TRJI J' ntrtl,~ p1•tte-
trales, el diagnóstico bioquímico radica en la 1Jas. En prc.-scncia clínica de hipotiroidismo
P resencia de "f • total o del estimado de "f • libre la prueba de estimulación con TRH c.stá plena-
IYJ.ja.s con TSI~ de 2:1 o 3 ~ generación baja o mente indicada solo en cJos oca.'iioncs:
inapropiaclan1entc normal para el valor ele la Para tratar de diferenciar lo~ hipotimi-
1" •. En los síndrome.~ de rcsL"'tcncia periférica dismos ccntntles en secuncJarios y terciarios
a la ho11nona tiroidea, de manera similar a los dado que se espera una rc.~pucsta aholid~t ·e n
estados ele hipcrsccreción de TSH adenomato- los secundarios v• nonnal en Jos terciarios .
sa y no adenomatosa o resistencia hipofi.siaria En los paciente.~ con el síndrome de rt.~is-
aislada la TSH <.~ norn1al alta o alta con con- tcncia generalizada a la hormona timid~.t que
centraciones ele 'f~ y "f . totales y . us c. tinlati- cursan con \'alor<.--.s séricos de "f~ y ·r ,, totales)'
vos, normales altos y altos, pero sin signos de lihrt.~, elcV'.tdos· en presencia ele anticuerpos
tirotoxicosis n1ás bien de hipotimidisn1o. anti 'f , y anti 'f negativos y de 1~H sérica nor-
•

Previamente Hay ID de la <:línica Mayo, en mal o Jiger"J.mentc elevada. En estos pacicntt.~

19H7, había afirmado que el lín1itc superior la respuesta al estímulo con ''fRH usualnlcntc
de la 'fSH dependía de la edad del paciente, t.~ normal o ligeramente elevada y por ello se

128
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

rccon1icnda como estudio final la realización topogrv.ífica. C:on excepciÓn de SU infrC(.LJentc

de una prueba ele supresión de la captación uso a."ociaclo a la prueba ele clc..'icarg_'l del pcr-
de rodo-131 m con triyoclotironina: esperan- clorato para algunos subtipos de clishornto-
do que sea negativa, lo que confirn1a el diag- génc$iS y de la mención de hipocapración en
~.
nosuco. los criteri<lS de Fishcr para rimidids linfocídca
crónica de Hashimoto, en gencraJ, la gamma-
E. ~tudios araclinicos grafia de la tiroides con tccnccio-~)m y con
yodo-131m<> con yodo-123m , tiene muy poca
ti. Alzticltt!11Jos alrtilllicrosollltlle..'l (o tlllli- utilida<l en el estudio de un (YJ.Cicntc con hipo-
pertAl:itltiStl lllicrtJSOIIltll ti•·cJitlea. TPC}-.4c) tiroidismo, aun en las fo11nas con bocio· por
.Y alltilil·c, •loiJzllilla (Ac-~v- De los difcrcn- lo que ncl se aconseja su solicitud. ThJ vez su
t<.-s anticuerpos descritos contra partc..'i de la única indicación) ·t..-s cuando se realiza como
glándula tiroidc.~ l(A_.. "fP<)-Ac son los c¡ue más parte de la prueha ele supresión con trirodoti-
pcrn1itcn diferenciar las form~L'i autoinmunes ronina en el síndrome de resistencia generali-
de la..._ no autoinmuncs de los hipotiroicli. n1os zada a las hormona-'i tirclidcas (como se anotó
tiroideos· en scgunclo lug'J.r están los Ac:rg. La antes).
pre'iencia de anticuerp<">S antitiroidcos parece
guarclar relación con la edad ele los pacientes, e. C.'iltJlogía tle ltl tiroide~.. po1" aspi1·tzció11
al menos en lo que respecta a los Ac-·rg, que lJicJpsia co1z ag1~(a {i11t1. E." de utHiclad solo
son positn'O!\ en n1cnos del 50% de los me- para definir la etiología de hipotiroidismos con
nores de 20 años pero ha.4ita en el 85W. de los hocio, como son la tiroidids linfocítica crónica
que snhrcpasan esta ed:td y que tienen Otr'J.s autoinntunc: con hocio o cnfernle<la<l de Has-
manifestaciones de la tiroiditis rónica lin(i cí- lasia4i 1align~~ de
~~· c. Entfi lo. · · acl lt s, -----...áto. i re ít r
Id d , .........· la l
100~' de dula tiroides. Se ad\'ierte que este método no
los CL'iOS. diferencia cJescle el punto de vista citológico
un linfoma de una tiroiditl4i linfocítica crónica
/1. Ti1·o •lcJIJzllill~ sé1·ict1. En general pueclc autoinn1unc, siendo necesario en estos caso~
afirn1arsc que no tiene utilidad en el esrudio la ayuda de estudio. inmunohistoquímicos y a
y seguimiento de t.o. pacientes con hipotiroi- que deben correlacionarse estrechamente con
disnlo: excepto en las determinaciones que se los hallazgos clínico~ del paciente.
realizan en períodos postahlativos con y sin
suplencia hormonal , o con estimulación con TrtltallliellltJ. Mucho se ha avanzado clesdc
·rsH rccombinante, en pacientes con carcino- que ~turray, en 1891, inyectó un extracto de
ma. diferenciados de tiroidc.~ no mcdularc~ . tiroides de carnero disuelto en glicerina a un
paciente con n1ixedema. Luego :r;e superó la
c. Ecog,.afitl tle ltz tirtJitle..... Su utilidacl radi- época en que los pacientes se tratahan con
ca en l:l capacidad que tiene este: procedimien- tiroides clc...'iccado con tiroglobulina o con
to para evaluar de n1ancra segura el tamañcl, n1czclas de "'f , y ' f ·• sintética$. Estas form:ls de
.
•
la ecogenicidad , los contornos y la homoge- terapia han perdido vigencia y hoy en día el
neidad de la glándula tiroides. Además, se tratamiento se hasa en la suplencia con lcvo-
utiliza para detectar la presencia etc nódulcls tiroxina sódica sintética que actúa comcl una
y su aspecto (sólidos quístico. y mixtos) y de prohormona de la T (hormona hioacti\ra).
adenopatías ccrvicalc.~. Recientemente se h:tn l..a glándula tiroides normalmente secreta un
dc.~crito criterio.." ccc1gráficos en la tiroiditis 80 , } de 1~ . y un 20% de 'r,, y a nivel tisular
linfocítica crónica autoinmune con bocio o mediante la.'i D 1 v ,.
D ~' se
•
trásforma la T • en "f ~
•

cnfct1ncdad de l-lashin1oto. de acucrdcl con la.s necesidad'~ de los tejidos

que son variables. A! í en la actualidad el tra-
tl. Galllltltlgl"afi(¡ de ltl t ·,..oides. <:omo . e tamiento ele todos lo.s pacientes con hipotiroi-
explicó en una sección anterior c.-s una prue- dismo, dc..'ide recién nacidc1s ha.'ita ancianos
ba de captación de yodo y de su distrihución se realiza con lcvntiroxina . Ó<lica.• ésta es la

129
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

forn1a que fisiológicamente secreta la glándula l..a adn1ini~tración ele levotiroxina sódica
tiroiclt.~ )"a partir de esa el organisn1o obtiene debe ser en una sola dosis por día solc> con
por la 0 1 periférica, la forn1a n1ctahólicamcntc agua )" de preferencia en ayunas (30 a 60 mi-
activa de la hclrn1ona (T lihrc). <:on la le\'o- nutc>s antes de cualquier alin1ento) o al mo-
tiroxina sódica se obtienen concentraciones mento de acostan\e (a las dos horas del último
sé rica-; estable~ de ·r" libre y T • libre, ciado que alintcnto ), p~tra a. c.-gur.tr su mejor absorción.
l:t vida media <le la preparación es de 8 clías y Bajo e.-;t~~ condiciones, ele la dn.-;is administra-
se logra un freno hipofisiaricl n1ás fisiológicc>, da: se asegura una ab.sorción de un RO~) de
puesto que las células pituitarias mediante la. la lcvotirclxina sódica. La vigilancia ele la su-
0 2 1 convierten la 1 libre en 1·1 libre, y es ésta plencia se realiza clínica y hioquímicamcnte·
1

la hormona encargada de regular la síntesis y esta última mediante un ntétodo ele 2a o 3a

secreción de 1"SH con1o se enunció en la sec- generación de do!-tificación de la l"SH sérica
ción inicial de este capítulo. con el objcti1lO de mantenerla dentro de ran-
-- la terapia con. triyoclotironina causa más gos fisiológicos (usualmente 1,5-2,0 mlilll.).
---,.e
e:¡;
iatrogenia debido a su rápida absc1rción y pa- La utilización concomitante de sulfato ferroso
--
•(; rece ser que esta forma ~-xógena es menos de fcnitoina, ele rifampicina de sccuestrantt.~
eficiente en la rcgulacic)n clcl eje hipotála- de sales biliar<.~ de sulcralfatc1, de los inhihi-
" mo hipófisis. Los niñf)S requieren una dosis dores de la bomha de protones )" los anti-H2
mayor de le\'otiroxina sódica (5-10 p..g1kg/clía lo mismo que la-; dictas alta-; en fibra pueden
en el recién nacido,. 3-4 p.g/kglclía en los ma- hacer que se requieran do. is mayorc.-s de lc-
yort.-s de 1 año, h~~ta 3 4 :t O 3 p.glk, día en ''otiroxina s()dica. Esto.s mcdiclmcntos deben
los adolescentes) : mientra$ que los ancianos ingerirse solo luego de 4 hr)r:ts ele tomacJa la
r<.aquiercn un 25% n1enos de dosL-; de Jcvoti- dosis ele lcvotimxina sódica. >fl pacien-
ro . a . , cr 3 pa ÍJ .: a4Ull S (. te o.n . u 1é · ia an e n icm i , s
jó~~~c nc e a ue i: asis e r...rwu i · ~ ·i. i a r iad r- t a a
supleA{:ia tiroidea en los acJuJtos es OC 1)72 ± .s peso corporal, sexo y estado mcrnbólico ti-
0,36 p..glkgldía )'en Jos ancianos 1 6 :t O, 1 p...g/ rc>idco: :L'icgurar una adecuada cc1ncentración
kgldía; dosi. inferiores a las que se recomen- sé rica ele V"itanlina B 12 pues sus baja.~ rcsenra~
daban antes ele la estandarización de la .lcvo- y su <lcficiencia, disminuyen la absorción in-
tiroxina sódica por cromatografía líquida de testinal de (.~ta hormona. R<.-spccto a esta re-
alto rcndimientc> (2,.21 :!:: O 14 y - ± 0: 11 p...g/ comendación, tener en cuenta que L'l enferme-
kglclía rcspecti\'amente). l.a reducción en la dad autoinmune más prcvalcntc en pac ientt.~
dosis de suplencia con levotiroxina sódica se con hipotiroiclismo primario es la deficiencia
ha recomendado tanto en mujeres como en autoinmune de vitamina 812.
hon1hres ancianos. Así mismo ~ en mujeres en El tratamiento ele los hipotiroielismos cen-
gestación, fumador.ts y que reciben terapias trales se realiza también con lcvotiroxina sódi-
con estrógeno.. (ano\'ulatorios oral<.~ y su- ca y u~uaJn1ente se requiere una menor <losis
plencia hormon~ll estrogénica) es usual que q.ue la utilizada en hipotiroidismos ele origen
se requieran dn.~is mayores que en mujeres tiroideo. Pero el control hioquímico ~e reali-
sin esas situaciones especiales. za n1cdiantc la normalización de los nivele..~
la administración de lcvotiroxina soclica séricos de la 1~ libre o totaJ (por lo general
. e debe ir aumentancio gradualmente en el en Ja parte media del rango de referencia nor-
tien1po en toda.-; las eeladcs~ pero especialmen- mal). Los sindromc..~ ele resistencia a la hor-
te en lcl..~ anciano. y en pacientes cc1n enfctane- nlona tiroidea, comc1 norma gcner'.tl se tratan
dadc:.s c:~rdíacas (falla carclíaca y enfermedad L'lmbién con le\'otiroxina sóclica, ad,·irtiendo
coronaria). La dosis inicial usualmente fluctúa que la f(.~istcncia o inscnsihilidacl tiroidC".l a la
entre 25 )' 50 p.gld ía y se aumenta cada 1 a 2 'fSH usualmente no mejora y que la vigilan-
scn1anas, dcpcnclicndo del estado clíni<."'' elcl cia bioquímica es ele clifícil interpretación. los
paciente· a mayor gra\·cdad del hipotiroidis- hipotiroidismos transitorios dependiendo de
mo, los aumentos <leben hacerse más lenta- la intensidad ele los síntomas, puc<len tratarse
mente (especialmente en 1~ hipotiroidismos con levotiroxina scxlica o simplemente se ob-
pri n1arios) . serlan; en estos c·~L-;os~ como norana gcnc~tl se

130
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

recomien<la utilizar de 25 a 75 J.Lgldía si existe clitis cróniC.1$ autoinmunes). ()tros criterios

un.a hipotiroxinemia \'erdadera (f.• bajo). como el tener nivele~ anormaln1ente altos de
En el tratamiento ele los pacientes con hi- lípidos séricos: el ser una n1ujcr fuma<Jora, la
potiroidisnlo subclínico en prin1era. instancia prt.~cncia de hipcrprolactincmia y la presencia
rccorclar la discusión antes planteada respecto de alteracionc'S de la mcn1oria v del estado de
~

a qué ni\rcles de 'fSH consideran ele\·ados en ~inimo, como ansiedad ~ depresión endógena y
los pacient<.~. En segundo lugar <.~ importante
1 tendencia a la somatización han sido también
mencionar que en mujeres con 1"SI-J n1ayor ele tenidos en cuenta por otros autclrcs. <:uando
1O m tJI/1. r anticuerpos antitimidcos positivos, se realiza el trv.ttamientc> con levotimxin~l sódi-
del J<' -20% por año de ella..c; (en promedio el ca_, recordar que las dosis mcdia..c; rcquerida.c;
7S'{, por año), e"olucionarán hacia un hipotiroi- disminuyen a medicla que se envejece (61 ±
disnlo <leflnitivo sin que esto signifique que la 18 a 1,2 :t 7 J.tg/día) ,_ inv<:stigar si hay factor<.~
presencia de anticuerpos antidroideo.s, per se, secundarios clcsenmascarantcs clcl hipotiroi-
s<.-a equivalente a falla tiroidea. ExLc;te mucha dismo (uso de carbonato de litio y anliodam-
discusión acerca de si se dehcn o no tratar na) y evitar la sobrcclosificación que conduzca
los pacicnt<..~ que cursan con este síndrome, a efectos patológicos bien sea que éstn.1.1 inclu-
algunos autores recomiendan siempre reali- yan o no una acelerada pér<Jicla de la densidact
..
zar trntamicnto..c; de suplencia, hasta con dosis OS<.~.

tan pequeñas como 2- J.Lgldía y justifican esta

recomendación por que la adn1ini. tración ele llipotirc>idi ·me> en situaciones e.-tpccialcs
lc:votimxina sódica es scgur.t:- simple, bar.tta y del adultc>
previene el dt.~armllo y la progresión de canl-
bios físicclS )' mentales insidios s, no especí- a.
....lmentc rccede 1
S "'a.&,• • m
autores son más racionales en a forn1ulación cin1icnto por sí solo (.~ responsable de toda
de la lcvotiroxina sódica en estos pacientes y suerte de síntoma..c; y signos'". 1-loy <lía afor-
la rccon1iendan solo cuanclo hay síntomas ele tunadanlentc (.~to ha camhiado v• cada vez
hipotirc>idismo le\'C anomalías en la contrac- se buscan activamente cnfermcdadc.~ que a
tilidael miocárdica (intervalo ele tien1pc1 sistó- pesar de ser frecuentes en los ancianos, son
lico) o cuando el nivel <le TSH c.s mayor de difícil<.~ de diagnosticar clínicamente mejo-
10 mlJI/1.~ clcbido a que es en estos pacientes rando su calidad <le vida. La dificultad en el
en l<ls que con más frecuencia se encuentran diagnóstico de l~c; cnfcrmedadc..~ tiroideas en
efectos n1etabólicos sobre diferentes órganos los ancianos puede hallarse en la obtención
blanco (lactotropos, miocitos: hepatociros li- ele la historia clínica, en las manife..'ttaciones
poprotcín:ls y apoliprotcínas). En c. tos ca.c;os, físicas, en las pruchas de función tiroidea )'
no obstante se cliscute , i se está ante un hipo- en las con1orhilidades o me<licación adicional
timidisnlo subclínico o ·u no clínico lc\'c. Por que reciban. Del 9~6~~-20, 3 , ) de los anch1nos
esto: conocido } r aceptado el riesgo que tienen son portadores de hipotiroidismo prin1ario
estos pacientes de presentar una mayor .mclr- con un prcdon1inio de 3 a 5 veces en mujeres
bilidad por enfermedad<.~ cardiova.c;culares, si se clifcrcncia entre hipotiroidismo clínico
no <leja de ser curiosa la duda acerca de tratar ffSH alta con 'f, baj:1) y subclínico (fS~I alta
o no In~ pacient(.~ con hipotiroidismo suhclí- con "f.. nclrmal) la prevv.tlencia en ancianos
nico. Por últin1o se ha recomcndadcl hacer c. de O 5% - 17 5% )' de 0)6 ,1}-5 ,9~. respecti-
trat:tnlicnto cuando exista bocio clínico el una vamente. Esta.'t \rariacioncs dependen ca.'ti cx-
alta sospecha de que el paciente e\'olucionará clusi\'anlentc de los criterios de scleccic}n de
hacia un hipotimidismo ·c línico y para ello se los pacientes, por ejemplo cuando se buscan
han dcfinidcl con1o factores de riesgo el tener pacient<.~ con 1·sH mayor de 10 ml 1/ l , se en-
títulos altos ele anticuerpos antidroidcos, ser cuentra que solo el 39 , ).-52,4 , cursan con T'.•
mayor de 45 años y ser hombre (vé'.L'ie discu- bajas (verdaderos hipotiroidcos) , pero C..'ttc
sión sobre frecuencia de hipotiroidismo en criterio solo es st:guido por algunn~ autores.
mavore. ele 45 años en la sección de tjroi-
~
Éstos encontraron una frecuencia ele hipoti·

131
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

roidisn1o verdadero con "f • baJ·a.• solcl en. el En los ancianos, con1o pueclen tener una
4,4% de (Y.lCient<.-s mayores de 60 años, }' en enfcrmcelad cardiovascular de IY.1sc, se reco-
otro estu<lio tocios los paciente. con hipoti- nlienda iniciar con dosis de 25 ~gl<lía que se
roidismo 1lcrdadero tenían l~SH mavor •
de 10 n1antiene por 4 a 6 sen1an~1s e ir aun1entando
mlJI/ L (ninguno con "fSH entre 5 y 10 ml JVL). 25 ~g/día cada igu~tl intcn·alo de tiempo, ha..4ita
los anteriores datos contr.1stan con la fre- una dn~is total ele 50 :1 75 ¡..tglclía (o hasta 1 6
cuencia de elevación de "fSH, independiente :t O) 1 ~g/kg/día) . Además en los muy ancianos
del valor etc 'f ~ en ln.'i mismos estudios: 5,3 , ') (por cndma de la octava <lécada ele la vida) .se
·•
- 10,4% cuando la 'fSI*I es mavor de 10 m UI/l
~
recon1ienda una reducción aelicional clcl 20%
y 14 4( ' - 35 6 ' c uando se incluyen adicic>- de esta dosis.
nalmcnte los pacientes con 1~SH entre 5 y 10
m l Jl/ l . ()tra potencial explicación a las ''aria- b. Hipotiroidism<> y cmbaraz<>. Es una fre-
cionc:s en la prcV'.tlencia de hipotiroidismo en cuente asociación q ue amerita consideracio-
-- ancianos, es la frecuencia de las alteraciones nes especiales. L"t.4i causas má'i frc:c ucntes de
---,.e
e:¡;
en la organifi~1ción del yoelo en las diferentes hipotiroidismo en las mujeres en edad fértil
--
•(; rc.t;ioncs donde se han realizado los csruclios~ son las autoinmuncs y las posrablativas. La
y esto tal vez también guarde relación con la incidencia de hipotimidismo dur.1ntc la ges-
" ingesta del mL'inlo compuesto y la subsecuen- ración ha sido poco estudiada; en un trabajo
te n1ayor o menor frecuencia de hipotirc>idis- entre 2000 mujeres en cmharazo en la4t que la-
mo st=cundario a tiroiditis autoinmunc . mentablemente no se aclvirtió cuántas rccihían
. ·o se conoce la 1lerdadcra distribución
por frecuencia.~ ele las causas del hipotimidis-
mo en los ancianos, se sabe que ~stc puede
se e ·C:l au ·nmun·ct l riroi c:a i cd
ve,
~
u inmu • iraidi is an a-
tica cmnica con bocio o cnfcrme<fa<t de Has- (YdCientcs. En adición, en otro trabajo ~'lmijo
himotr>) , a tr.ltamientos con yodo-131m o con }' colahoradorc.~, encontraron en un grupo de
cirugía por otra! enfennedadc.~ (hocio nodu- 9453 mujcrt.~ japonesas en el primer trimestre
Jar o difuso cutiroiclco e> hipcrtimidc:cl) o a la de la gcsración, 18 pacientes con hipotiroidis-
utilización de otros mc<licamcntos (anliocla- mo. uhclínico (0, 19 ~)) y en todas fue transito-
rona, carbonato de litio) . En los ancianos el rio: rcgres.'!ndo a lo noranal aproximadamente
diagnóstico clínico de hipotiroidismo puede en la semana 18 de la gestación. A~í, la inciden-
ser fácil si s·c conoce un antecedente patoló- cia de diagnósticos nucvcls de hipotiroidismo
gico, quirúrgico o ablativo con ycxJo-13 1 m , en embarazo t.-s infrecuente.
pero puede ser no específico hasta en el 28% El hipotiroidismo en embarazo . e ha :~-;o­
de lo. paciente.~, o estar cnnla'icaraclo por una ciaelo con un aumento en la incidencia de
enfermeclad a.'iociada en un 26 ' de ellos. Así.• hipertensión inducida por la gc.~tación es-
en e l ;4~~ ele lo. casos los sínton1as puc<lcn pccjalmcnte en presencia de hipotimidismos
no hacer sospcch~lr el hipc>tiroidismo. En Jos clínicos (21 , ' frente a 1- ..,) en hipotiroidL~mos
ancianos se sospecha hipotimidisn1o cuando subclínicos) ~ ele alta incidencia de IY.1jo peso
se n1aniftcsten algunos de los síntomas y sig- al nacer y tal vez mayor incidencia de anen1ia
no~ anotados en la tahl~ :;-16 o de cualquier }' hemorragia p ostpano. En la tab la 5-17 se
de Jo. siguient<.~: astenia, inatención ron- presenta un resun1en ele la frecuencia de c!-itos
quera, . ordera, confusión, dcn1cncia, ataxia~ hallazgos. los infclrmes previos sobre un au-
parc..'itesias ctepresión , psicosis alopecia, sín- mento en la frecuencia ele abortos, mortalidacl
clmmc del tunel del carpo, artralgias,. nliopa- nconatal, alteraciones congénita4i y retardo en
tía, cardiomegaJia, eclema articular y pseudo- los dc..'iarrollo. mental y de motricidad fina en
gota. Desde el punto de vista de lahor.1torio, madres con hipotiroxincmia por inadccu~ldo
también c. factible sospechar hipotjroidL4tmo ren1plazo ele. u estado hipotiroidco,_ no se han
cuando el paciente anciano c ursa con anemia. podido confirntar posteriormente r los estu-
(norn1ocítica norn1ocrómi<.."a o n1acrocítica), dios n1ás reciente~ han relacionado la nlorhi-
tmmbastenia e hipcruricemia. mortalidad nconatal en c. tos caso~ con partos

132
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

prematuro~ en pacientes c<>n hipertensión in- recon1icnda hacer una meelicié>n de la concen-
ducida por la gcst:t,c ión. t~tción sérica de la TS~I , de la 1· lihre y.. eJe la T .
El tratamiento ele elección en la mujer ges- total a la.-. 4 sen1ana-; ele iniciada la lcvotiroxi-
tante con hipotimidisn1o también t:s la lcvoti- na sódica con el objeti\ro ífe que todas estén
roxina sódica con la que se hu.sc~1 obtener en dentro de límites normales. En promedio~ el
el menor plazo posible la norn1alización bio- aumento de los re<JUCrimientos de lcvotiroxi-
química y clínica de la paciente. Recientemen- na sóclica, se sitúa entre 25 y 50 J.Lg/día pero
te la doctora <:arol Spcncer prc..~entó a finales pueden ser tan altos como lOO J.Lg/día. Kaplan
del añc> 2005 en el último c:ongrL~O Interna- en 1992, rccomencló guiarse por el valor de
cional d,c l·imidt..~ en Bueno. r\ircs (Argenti- la 'fSH sérica en la primera <!valuación de la
na):- la recomendación de iniciar lc\'Otiroxina gcsración, ajusrando la.~ dosis de levotiroxina
sódica en tcxla mujer gc. tan te con 'fS~I mayor sódica a-~í:
de 2 5 ulJI/ ml... En mujeres con suplencia hor-
monal, los requerimiento~ ele hormona tiroi- ..\un1cnto ele la 1'SH ntenor ele 10 mljl¡l.:
dt.-d durante la gestación aumentan en nlá.4i del aumentar 1 :t 24 J.Lgldía ele lcvntiroxina
50 ' de las pacientes debido al efecto que tie- sódica.
ne el aumento de los cstré>genos sohrc la sín- • Aumento de la ~rsH de lO a 20 mlJI/l: aumen-
tesis de la 1·ac; y la subsiguiente clisminución tar 65 ± 19 J.Lg/día ele le,·otiroxina sódica.
de la~ concentraciones séricas de la.4i hC'>rmo- Aun1ento de la 1'SH mayor de 20 n1li i.1L:
nas tiroideas libre.~. A... í, al comienzo del emba- aun1c:nrar 105 ± 32 J.Lgldía de lcvotiroxina
razo es frecuente encontrar una elevación ele sódica.
la "'fSI-1 en mujeres que venían con su_p lencia
hormonal (entre 2 ,0 ± O 5 mtJI y 13,5 ::!: ,3
....--...1. . clt en: uj r · otJmi-
n lcv im 1na s ~ e ica i u. trc: ) •
una gestación se requiere un aumento en la a 24 v 28 a ,2. l...as concentraciones sérica.~ de
dosis ele reemplazo tiroielco entre un 25~tS y un
-
la ..rSH y de la T libre deben estar dentro de
f •

47%, para mantener una concentración sérica limites notanalcs· la "f total puede <.~tar cerca
norm~tl de "'r SH. del límite superior de lcl normal. Rt.aspccto a
En mujeres con hip otiroidismo clínica- la "fSH se considera normal tydra una pacien-
mente dt!clarado, la dosis recomendada de te gestante en suplencia, una cc>nccntración
inicio <le levotimxina sÓ<Iica es ele 2 mcg¡kg/ entre 1,0 r 2,0 ulil/ mt y para la "f 1 libre un
día; pero si la concentración sérica de TSI-1 valor ccrcancl a la parte mcelia clcl rango de
inicial está solo ligeran1cntc ele\rada, entre 2,5 referencia, que usualmcnre c~tá entre O 8 y
)' 1O mti i/1., una closis ele 50 a lOO ~s'dí:l de 1 =-8 ngldL. El único c~L'iO en que se recomicn-
lcvotirox.ina sódica puceie ser suficiente. Se cla mantener la TSH suprimida entre O lOO)'

Tabla 5·17. Frecuencia de alteraciones materno-fetales en él hipotiroidismo en porcentajes.

r.¡- n..n-1}
tiiiiJf.t(lt
lliU111-.-ft''Jlll. [11'-."1 llltJ ctfl't
.0. .,.,. .... .n.
lllli{!Il)
.......... .t'!l. .a..nn
f l11 t.ltllliC.IJ 111 '-."111111
- ... .n... ..JYll
~ 1 ttitllllllauJ
.i"'..

Ji i¡')Ctrcnsi6 n i ndu ida J)Ot' la gc~tación. 21 IS

Abt•u¡ o de ¡llaccnu _ S •

J-Icntot·rngia postpatto. 66 3,5

Moa inatos. 6~6
•
1..•

Malforntacioncs congénitas. 3.3 •

Sajo p eso al 11acct. 16,6 8 ..•

Ancnlia (hcmarocJ'ito < 26 %). 8'1 3 1,

133
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

0,400 mtJI/1., en el curscl ele un embarazo es n1entos <lebcn. adn1inistrarsc con un inten'alo
en la mujer gc:stantc con tiroidcctomía total de tiempo mayor de 4 a 6 horas. Y en s<..~undo
Por carcinoma tiroideo· en estos ca'tos.• la 1·• lugar, en el periodo del pospano inmed.i ato
siempre dehc estar dentro del rango normal (d<..~dc el día siguiente del pano) la do!'is ·d e
prcgestacional. tas determinaciones de la.'t T. le,·otiroxina sódica requiere reducirse a la que
libre y t<ltal dehcn realizarse luego de 9 horas se recibía antes de l.'l gestación o , si se inició
d·e la últin1a clo.."L" de lcvotimxina sódica ven •
en la gestación: en un 25%· y la concentración
ayunas; 1~1 cletcrminación ele la TSH puede rea- de 1'SH clebc ser rcc\raluada :1 las 6 semanas
lizarse sin ayuno. postparto.
En los últimos ; años se ha recomendaclo
. ustituir la dcterminacié>n de la concentración c. C<lnla mixcdcn1atoso. El coma mixede-
séri<:a de T, libre por la de 'f total tcnicnclo en matoso (C:At) es la otra cJncrgencia tiroidea y
cuenta que las concentraciones sérica-; de la 1·. puede definirse con1o h1 manifestación clínica
-- lihrc clcclinan a medida c¡ue el embarazo pro- má..'t se\rcra de una cleficicncia de hormonas ti-
---,.e
e:¡;
gre. a, y llegan al nadir en el tercer trimestre; roideas. El prin1er repone de un ca.'to de <:Cttt
--
•(; y con valore.." n1edidos con los ensayos comer- se debe a ()rcl, méclico clell-lospital St. 1·homa..~
ciales que hoy en clía se utiliz:tn ~ que pueden de Londres, en 1879. Entre 1888 y 1953 existe
" estar por debajo del rango inferior de refercn- un \'acío en el reporte de casos en la lite~ttura
ci!L En relación con esto es ncc<..~ario resaltar n1éclica. A partir de esta época hay un núnlc-
que ha! ta finales del año 2009 ninguna casa ro 110 siglziflcativo de informes, si . e tiene en
que manufactura los métcxlos automatizados cuenta que el hipotiroidismo c..'t la alteración
de T. libre ha definido rangos de referencia funcional más con1ún c!e la glándula tiroides.
cspedficos para cada trin1esrre de la gestación •
.__.,De a h " 1 ceemcn i ~n e . i i~
i a 1" n a co e traci<Í>n da 1 a itc'-"""'w-w
Jihrc · r la de 1~. total hasta que se disponga
• ca cerca de solo 200 casos. Es más prc't"alentc
r
de esta infclrmación· a su vez recnnocienclo en n1ujer~as ancianas alreclcdor de los 70 añcls
que la concentración sérica de 1~. total: pucclc con una relación mujer a hombre ele 20:4. En
reflejar de mejor manera la tasa de prcxlucción el c :~t el diagnóstico previo de un hipotimi-
de 'f. en la g<..~tación. Ahora hicn ~ para una co- dismo primario está presente en m~is del 90< '
rrecta interpretación de la cclnccntración séri- de los casos· pero es usual que los pacicnt<.~
ca <le la ·r.•total y recordanclo que ella se modi- al recuperarse de su estado hipotiroidco se-
fica por el aumento de la 'fB<i que ocurre por vero, reconozcan que por clifcrent<..~ nloti\'os
el incremento estrogénico propio de la gesta- han omitido la suplencia honnonal tiroidea
ción: el r'.tngo normal de referencia (Y.tra la 1·. por largos períodos de tiempo. En ella.~, <:s
tcltal en la g<.~tación cJehc ser ajustado por un frecuente qu·c exista un clesencadcnante como
factor de 1,5 en relación con la concentración la exposición al frío o a procesos patológicos
de la n1ujer no gestante. conlo las infcccion<..~ pulm{lnare. r sistémicas
'lcner en cuenta tr<..-s advertc:ncia.4i respecto los tr-.1umas , la.~ cirugía.~ los infartos de mio-
al hipotiroidismo y la gestación; la prin1era es cardio la enfermedad ccrehm-vascular aguda
que a toda mujer gestante con hipotiroidisn1o )' el sangrado ga. trointcstinal agudo. El <:M
. e le deben cuantificar sus conccntracic>nes tamhién ha sido clcscrito asociado a la expo. i-
. érica't de pmgcstemna en el primer trimes- ción de alguno..~ mccli~~mentos con1o lo. cliu-
tre de la g<..~tación )' realizarle la suplencia réticos la arniod~tmna el carbonato ele lirJo
con esta hot u tona en caso de deficiencia, ya los scclantcs, lo~ tranquilizant<..~ los narcóti-
que ésta es una causa potenci!ll de aborto en cos y los anestésicos sistémico~. E.4ttos últimn.~
el primer trimestre. Las otra.'i dos tienen que son má~ frccucnt<.-s en pacientes hospitaliza-
ver con la suplencia de levotirclxina sódica en dos, en los que se clcsconoce que cursan con
la mujer gestante:- una c. que el u. o conco- un <.~tado hipotiroidco y el <:rvt es debido en
mitante con , ulfato ferro~o reduce la efirucia. parte~ por la clepresión respiratoria que estos
de la hormona, po.'tihlemente por fijación del causan . .Aproximadamente clcl 5,-. - 10% ele los
hierro ~l la tiroxina y por esto los dn.~ medica- pacientes que cursan con un e'!'itado clínico

134
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

de ·u n <:Mtienen una entidad hiporalán1ica o ele hL't n1anos y de lo~ pies; la macroglosia y el
hipofL4iian~l como cau. a de su estado hipoti- retardo ele la relajación de los reflejos profun-
roiclco; por lo general haciendo parte ele un clos, como el aquiliano. En forma significativa
panhipopituitarismo. los pacientes con un <: ~t por hipotiroiclismo
central hipotalánlico o hipofisiario, que cur-
PaltJ~ ~,,esis. No ·t.~ti clantmcntc entendida; san con un estado de panhipopituirarismc>,
contribuyen ht Clrcncia ~tbsoluta de hotanonas por lo general no presentan los signos clínicos
tirc>idcas (Y.lrn los rt..querinlientcls metabólicos elcscritos en el examen ñsico. lj na de las cxpli-
del paciente y complicaciones de sus nlanifcs-- cacjont.-s par.1 t.~tc hallazgo<.~ la clcficicncia de
taciones clínicas con1o la hipotermia, la hipo- hortnona del crecin1iento.
\'Cntilación aJvcolar (medida biológicamente En el 80~~ de los <.~L4ios se encuentran los
mediante la retención de <:<>,• ancrial), la hi- síntoma.4i }' signos ele hipoxemia )' en el 54%
ponatrcmia y la hipoglucemia. ()tros factores los de hipercapnia, con elcterioro de la con-
que prcdL~ponen a la aparición de un <:~t son ciencia; y en nlá.4i del 85% de los casos la tem-
los e.-ttados hipoxémicCA.¡ acidóticos y la hiper- peratura corporal es menor de 35,5°<> a4iÍ, los
calcemia. Las infecciones puln1onares pueden pacientes con un hipotiroidismo severo se tor-
ocurrir como un evcntc> secundario a la hipc>- nan poikilotérn1icos. c:omo síntoma cardinal
ventilación puln1onar que ocurre por la .somnc>- hay un deterioro progresivo de la conciencia
lcncia o por cpi-todios de a.4ipiración bronquial. con cJifcrcntes grados de profundidad, por lo
que el paciente puede presentar lctargia~ es-
C1·iterios tliagtlós icos. A diferencia de lo tupor confusic}n )' manifestaciones psiquiátri-
que se tiene en las crL4tis de tormenta tiroidea, cas:. hasta llegar a l coma; con o sin síndron1e
nc> e.~L4iten tablas de valc>ración para defini la convulsivo. Este últin1o ·ur e e el 25% de
ha ilida tlia - s i Q el <~1 . in aci n es . 1 . l la -t {1 t •a . a ~-
s .signe s m9s --lc:\ra . snn -~ e u n t ; ce o . 1n ó ,,¡e r u n J
........ l.';li,Ai;.l

ración del estado mental ~ ()efectos en la nos p~cientcs también es debido a episodios
termorrcgulación y la presencia ele un factor hipoglucémicos. El dcteric1rc1 de la conciencia
d<.~cncadcnante. En esta emergencia endo- por lo común s,c a.~ocia a falla rt.~piratoria }' a
crina tamhién considerar dos aspectos: las hipc1tern1ia.
manife~tacionc.s clínic:~s y lo. hallazgos hio- El deterioro de la conciencia se ha posrula-
químicos. De ellos~ leh't prin1eros son los m~ís clo que es elebido a la deprc:sión del centro res-
importantes para so.-tpechar la cntidael pero piratorio en respuc~ta a la retención clel <:C)
•
son los sc:gundos los que se cclnsideran como por la hipovcntilación pulmonar~ lo que causa
f~tctor<.~ pronósticos. una narcosis por hipcrcapnia. Pero también
es debido a la hipotermia clcl hipotiroiclisnlo
ti. lrlaiJije...tacil)lles clÍIJic~zs. t JsuaJmentc el profundo a las hiponatrcmias: a la. hipoglu-
1

estacfo del <: ~1 se instaura de manera in. idio- cenlias, al efecto ele sedantes)' de tranquilizan-
sa, lo que la n1ayoria ele las \'C:Cc..-t retarda el tes: a ln.4i estado. posictalcs y a la coexistencia
reconocimiento ele: l:t entidael. Sin embargo, de scpsis e hipoadrenalisnlc>. La hipoterntia t.~
los síntomas y signos del c:f\.1 generalmente debida a la ausencia ele estin1ulación cat<..~ola­
conforman un cuadro clínico patognontónico minérgica alfa-adrcnérgica de la grasa parda
de fácil reconocimiento. Adem~ís, no <.~ infre- que es n1odulada por las horn1ona. tiroidea.~.
cuente que en la anarnnesi.s de lo..~ familiares l..a hipcltcrmia hahitu~1lmcntc prececlc el es-
o acompañantes del pacjcntc se clescubr.1 el tado de con1a y la tempcr.1tura puccle ser tan
antecedente de enfermedad hipotiroicle~ de baj~t como 24°C: ~~ 34°<:, cJebida al descenso de
terapia con yodo-131m, o que anteriormente la ta4ia de metabolismo ba~al por la carencia de
el paciente ingiriera hormona! tiroideas. En el hor1nona.~ tiroide-as=- a la V.L'iocon.stricción pe-
examen físicc> ctel cuello, puede encontra~c riférica adaptatn·a (no debida a h1 ausencia de
bocio o la cirutriz de una tiroidcctomía y los horanona.4t tjroideas), a la estin1ulación hcta-
signos clínicos del hipotiroidismc>, con1o la adrenérgica y a las hipogluccmia4i.
piel seca, infiltrada y escamante· el eden1a sin IJna ele las car.lcterÍ.'iticas más dramáticas
fóvca o mixeclen1a de l:L'i regiones orbitarias, clel <:M es la depresión rcspir.ttoria:- causada

135
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

por una disfunción clel centro rt.~piratorio clectrot.~rdiclgráfica, la cual mcjo~l c<>n lcvc>-
cerebral, en respuc..··sta a la deficiencia de hor- tiroxina sódica v no con medicamentos anti-
~

•
monas tiroidea.tt. Esta clisfunción . e expresa ang1nosos.
con1o clisminución de la rc:r;puesta respiratoria Es frecuente que cxi~ta disn1inucié1n en el
en respuesta a la hipoxia y como clt.~censo de \'Olumen latido y en el gasto cardíaco, debido
la rt.-spucsra vcntilatoria a la hipercapnia. Esto a ht pérdida de la cont~lctilidacl ele los cardio-
conclucc a un n1:1yc1r estado de hipo\'entila- miocitos; sin embargo t.~ raro que se prt.~ente
ciéln al\rcolar con más retención de e:<>,• con futnca falla cardíaca congt.~ti\ra. la hipoten-
.n arcosis por hipcrclpnia )' mayc>r hipflxcmia; sión arterial es dehida a dcpleción clcl volu-
y en con.~ccucncia mayor deterioro de la con- men plasmático, a la hradicarclia propia ctel
ciencia. ()tros componentes de la depresión hipotiroidismo, a las enfcrntedaclt.~ cardíaca.tt
respiratoria son la disfunción de los n1úsculos intrínsecas del paciente, al hipcY.tdrcnalismo
respiratorios por el hipotiroidL~mo se\'ercl y funcional o central )' a los dcrran1cs pericir-
-- tal vez por la <>hcsidacl. En especiaJ, el primer dicos que se presentan por el hipotiroidismo
---,.e
e:¡;
factor) puede aumentar el estado de hipovcn- profundo que causan taponamientos cardía-
--
•(; tilación puln1onar. Este estado Clhli~'l con fre- cos. Esta hipotensión cc>ntrasta con el hallazgo
cuencia a la nect.-sidad de ,·entilación a~istida de la hipcrten~ión diastólica que se encuentra
" mt.~ánica . .En pacientt.~ profundamente hipo- en el 20~t)-401:' de los pacientes con hipotimi-
tiroideos como consecuencia de la retención di.smc> prin1ario no cc1mplicado. Este halla.zgc>
hídrica, pueclen ocurrir dcrran1es plcuralc. y .se debe al aun1cnto ele la rc..-sistencia va.. cular
~._citis: que reducen el volumen puln1onar y .sistémica al pcrdcr.sc el efecto va..~odilataclclr
a._í agnl\'an la hipoventilación alveolar. 'Jam- de la 'r,. Si se tiene en cuenta este hallazgo
•
bién ~L~ociados a la retcndón hídrica hay dos • la pr scncia de hipotensión un pa-
factor m • "f1ic ue p,ll1 · e ca . ar 111 ,·or i nte .i e~ . ~ i~ i i
re en ió e tt() 2 n111s . i xemia a 1a 1aerttc: SI n a t rtaJ Ja ..-we,

glosia ~ el n1ixcdema efe la nasofurtngc y de la .S ncia de un c:.l\f inminente.

laringe, que causan disminución de la luz de la En adición, en presencia de hipotensión
1 1 •
VJa aerca ~upenor. sostenida que no mejora con los expansort.~
En el <:M por el hipotiroiclismcl profundo, de \'olumen plasntático, y que se acompaña de
ocurre crecimiento cardíaco por dilatación hipoglucemia. hiponatrcmia, hipercaJemia y
ventricular o por clerrantc pcriclrdico.. bra- azoemia, siempre en cuenta la posihilidacl de
dicardia sinusal; disminución de la contracti- una insuficiencia ele la corte~..a aclrenal. Esta
lidacJ de los cardion1iocitos e irregularidades puede presentarse por la coexistencia de una
clcctrocardiográficas en el riuno cardíaco:- di- deficiencia adrcnal y tiroidea autoinmuncs o
ferentes de la bradicardht. En general la fun- .síndrome de Schntidt o puede ser dehida a hi-
ción del marcapasos auricuh1r es normal y las poconicotropi. mo con hipotirotmpismo por
ectopias auriculares !'ion raras· sin embargo hipopituitarisn1o. Por último tener en cuenta
son frecuentes~ en contraste con la.tt rirotoxi- otras manifestaciones propias el hipotiroiclis-
cosis, la.~ ectopias ~·entricularcs que ocasio- mo que pueden agrav.trsc y causar compli-
nalnlcnte conducen a taquicardias \'entricu- caciones. Entre ella~ se encuentra la clisfagia
Jarcs. 1ambién puede ocurrir un síndrome de orofaringea ncurogénica que puede conducir
''torsatle tle pc)illtes~~ cc>n intervalo Q~f largo a aspiración bronquial y a neumonía· y la clis-
y taquicardia ventricular· que se resuelven minución de la motiliclad intestinal con íleo
con la lcvotimxina sódica. De igual manera paralítico y mcgacolon:t que pueden cc>nducir
es frecuente encontr'.tr bajo voltaje gcnerali- a que el paciente tenga náuseas anorexia, do-
~~clo causado por los derrames pcricirdicos, lor y clistcnsión ahclon1inal) cstrcñimient<l y
por alter-.tciones de la conducción ióni·c a de rctarclo en la ~tbsorción intestinal ele mcdica-
los cardiomiocitc>s secundarias a la deficiencia mentcls orales.
hormonal tiroidea y por atrofia carclíaca. Son
usuales lo..'t tra.'itomo. int.~pecíficos de la rcpo- IJ. llallazgos IJi()tJliÍIIIicos. Las concentracio-
Jari7.ación \'entricular (en el segmento S1~ }'en nes sé rica" de "fSH y de ·r • en el c:~t son las
la onda "'f), que pueden sin1ular una isc¡uemia propias del estado hipotiroideo, no se clifercn-

136
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

cian de (ltrc>s e~tados menos severos de clefi- mayoría ele In.-; casos de tipo funcional a la cle-
cicncia hormon~tl v no se correlacionan con la
;¡
fíciencia de hormona timidt.-.1 y usualmente se
gra,·edad clínica. <:on frecuencia se encuentra rccuperv.t con suplencia sin olvid:tr la.'i causas
hiponatrcmia, retención de elióxido de carbón autoinmunc..'i de hipoadrcnalismo que pueden
con la con~ecuentc acid~is respiratoria hipo- coexistir con hipotiroidismos autoinn1unc..~ )'
glucemia y una baja rc_~crv~t adrcnal funcional los panhipopituit!lrismos. <>tros hallazgos
o real. la hiponatrcmia,. que se cxpres_a comc1 hiclquimicos son la hipcrcolesterolen1ia) }' el
lctargia y confusión, Las clcbida a alteraciones en. aumento ele las enzim:ts musculares, lactato
la reabsorción tubular renal de sodio y agua clcshielmgen~-;a y creatinin~l cina..4ia.
dcpendient<.~ de la deficiencia hormonal ti-
roidea,., a elevaciones en las cc1ncentracinncs Trtlltl111 ie11tcJ. l.a historia na rural fatal del <:M
séricas de ''a~oprc_~ina que se ha encontrado puede modificarse con el diagn6stico y el tra-
en alguno. pacjentes con hipotiroidismo, a .l a tanliento temprano y adecuado· éste úlrimo
sobrec~trga hídrica por la incapaciclael renal de incluye la admisión <lel paciente con (.,~t a una
excretar una carga hídrica, a la falla cardiaca si unidael de cuidado..-; intensivos e involucra sie-
está presente y al uso inadecuado de diuréticos. te estrat<.~ias, que deben ser cubiertas en este
La incapacidad renal para excretar una car- orden:
ga hídrica parece ser dehida a la disminución
del aporte de agua a los segmentos distal<.~ de .SojJol·te ttelllilttlorio. La retención de<:<>~ y la
1~-; nefrona4i; o sea que se causa una hipona- acidosis respiratoria son una cau. a ct.e muerte
tremia dilucional sin aumento ele la excreción temprana en el paciente con c:~t, por Ir> que
urinaria de soclio. En este caso la hiponatre- requieren ser n..~·ertidas con la intubación oro-
mia es simplemente debida la retención traqueal y el sopone ,. ·nt~l torio mecánico
ídcil· , nr; t ~ cración de la capa· i de cmp A la m r:í flc
l

éii ooio
~
rc!r a :Lxin . on un osm i d 2 h ~. r
n in i a s~
uri-naria .m ás alta que la séria1. l.as hiponatrc- el mon1ento en que elche suspenderse la ven-
nlias son el doble de frecuentes en pacientes tilación asi'itida. EJ rubo omtraqueal no se re-
con aumento ele la crcatinina sérica y también tirv.lrá ha4ita que el paciente c. té completamen-
en Jos pacicnt<.~ con un <:M asociado a un hi- te con!'dcntc y que sus condiciones clínica.~
potiroidismo central que curse con hipocor- hagan seguro su redro. () st.aa, que nc1 existan
ticcltropismo. La secreción inapropiadamcntc condiciones que favorezcan una recidiva de la
alta de vasopresina parece ser debida a causas hipoxcn1ia y de la hipcrcapnia. Durv.tntc la ven-
no osmótica..~ como el hajo sa.~to cardíaco y tilación asi. tida debe realizarse una monitoriza-
la disminución del volun1en plasmático; por ción frecuente de los gases aneriales para clefi-
e.-;to no ~e correlacionan con la osn1olaridad nir ajusre~ ventilatorios. <:uando el mL~c<1ema
plasmática. ele la lengua: ele la omfaringe y de la laringe
La retención ·d e clióxiclo de carbono es sea n1uy se\'ero, puede recurrirse a la tr.lqueo-
debida a múltiples factores entre los que se tomía tran.sitoria: para asegurar una adecuada
resaltan: la macroglosia, el e<lema faríngeo y oxigenación clel p:tcicnte. t no d -e los elemen-
laríng~~ , la bradicardia, el bajel \'olun1cn lati- tos de mejor pronóstico en el paciente con un
dc>, la anemia los derrv.tmes pleurales y peri- <:~l C. la mejoría ele las funcione. pulnlonarL~
cárdicos la a-;citis, la clcbilidad de Jos mti'icu- empezar andhiotic<>s si hay indicios clínicos o
ln-; rcspi~ttorios las infecciones puln1onares paraclínico-s de neumonía.
cuando las hubiere )' el uso ele fármacos que
cau~an depresión del sisten1a nen·ioso centraJ. .Siste111a ca,-clic'L·' tlscrllal·. Jiacc referencia al
La hipoglucemia generalmente es debicla a la tratamient<l <le la hipclvolemia y la falla Clr-
coexistencia de una baja reserva aclrcnal, a la díaca:
carencia en el apc1rte ele sustratos con diferen-
t<.e.s grados de malnutrición al aumento en la • La hipovolemia y la baja rescn·a adrcnal
sensibilidad a la in~ ulina y a alteraciones en eJe orclinario se corrigen con la adnlinistra-
la gluconeógenesis y en la glucogenolisis. La ción ele hormonas tiroideas ('·é-asc adelan-
baja rcserv.t adrcnal parece ser dchid:t en la te); con el aporte cuidadoso ele líquidos

137
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

intravenosos.• c-omc1 la dcxtr<l..'ta al - /{> ó al el caso de una insuficiencia adrcnal primaria

10~~ . en solución. alina al 0,45 norntal o si por un síndrome de Schmidt~ el paciente una
el paciente cursa con una hiponatremia en \'CZ rccu pcra<lo el el c:M necesita recibir suple-
el rango de 120 a 130 mEq/1.: con solución n1ento de los glucocorticoesteroides con cor-
salina isotónica al 0:9 normal; con la." tr.ts- tisol o c-o n su equivalente por vía oral a una
fu~iones de sangre entera o de glóbulos dosis de cortisol <le 5-7 mg/ m:: de superficie
rojos en1pacados y con la aclministración corporal· y con fludrocortisona como nlincr.t-
de hidrocc1rtisona (véase: adelante). Por locorticoidc, a una dosis única matutina de 50
ello,• r.tra ycz son necesarins los fármacos a lOO J.LS tamhién ,p or \'Ía oral Si la in.'iuficicn-
vasoprcsores y en caso de nccc:..'titarsc pue- cia c:s central, por un hipoconicotropismo,
de ser útil la doparnina; si se utiliza, recor- usualmente .solo se hace el suplemento con
~ dar que estos pacientes tienen dentro de el glucocortic:oestcroidc y no es ncc<..~ario el
-
-e
~ sus hallazgos fisiopatológicos el aumento mincralocorticoicle.
-- de la resL"tenci.a 1lascular sistémica con1o
--,.-
e:¡;
cxprt.~ión ele la desa(Y.trición clcl efecto va- Ree11zpl€lZ O boi7110ilal ti•·oitlelJ. E~ el mane-
--
"C
•(; soclilatador ele la T \. jo etiológico el el <:. f y dc.-sde hace aproximada-
• En presencia de falla cardíaca congestiva mente 20 años, la ma}'oría de los autores re-
" se re·c omienda la digitali7-'lción, los diu- contiendan iniciar con graneles dosis de levo-
réticos y los f~irn1acos que disn1inuyen la tiroxina sódica pc>r vÍtl l)i!llOStl, dado que con
poscarga. Siempre, antt.~ de iniciar la . u- el uso prudente de haja." dosis, para proteger
plencia con hormonas tiroideas, es nece- el corazón, nunca se logró disminuir la mortl-
sario un c:lectrocarcliograma e idealmente lidad que era cercana aJ 80%. Antes de iniciar
una dctertninac:ión de la la suplencia con hortnona.c; · oi
. . . . . ~érica a la ·. ·n-zim ~ Cfl ·tago d ja s J\\. aclr.e ~
~
€i
• t•Moo,il ll'.l. n1a or ~~ m a ta ad
1 • 1..
clrocortisona (véa.'tc: .sección anterior). El re-
Te,-apitl Ct>ll rJ,IIlCncol·tictJeste,.tJitles J ' ,,,;. emplazo hormonal tiroideo en el C:f\;t posihle-
lle,.alacot·ticoides. Siempre c.s rccomenda- mcnte sea el hecho má. controvertido de t.asta
hle el use> de estos mcdican1c:ntos en especial entidad; se elche a su rara ocurrencia y a lclS
ante ltl SlJspeciJ~l de in_suficiencia adrenal (véa- pocos cstudio.'t que existen sobre el efecto del
se arriiY.t la sección sobre manifestaciones clí- tratamiento. Al inicio del manejo del pacien-
nil~ts); ésta debe ~cr manejada con hidrocord- te con un <:~f, no se recomienda administr.tr
sona~ a una dosis inicial de 50 a 100 n1g cacla la lcvotiroxina sódica por vía lJI"tll porque su
8 hora.-;_, preferentemente adn1inistrando 100 absorción <.-s muy limitada dehido a la atonía )'
mg intravenosos en bolo inicial y continuado al edema ele la pared intestinal. La dosis inicial
con 50 mg en infu. ión continua para 8 horas de lcvotiroxina sódica por vítl L'elzostl que se
dentro de los líquido. calculados par.t recupe- recon1ienda es 200 a ;oo J.LS en bolo <lirecto·
rar la volcmia. Se recomienda sien1pre, por la ésta ~e come rciali:za en a m polla." de 100 y 500
posihilidad de estar ante una deficiencia mLx- JJ.g. Hor en día se prefiere Ja dosis inferior, que
ta de horn1onas tiroidea." y adrc:nales; y por- se <..""alcula con ha~c en el peso corporal magro
que se ha postulado que durante los estados o . t.-.t. tratando <le excluir, del peso corporal
ele deficiencia se\'C~l de hormonas tiroideas, medido o calculado el peso del agua corp{>-
usualn1enrc ocurre una illstificiencia jtlllcio- ral retenida y de la gr.tsa depositada. c:uando
llal cc>rticotropa ) ' tle ltl corteza tltlretltll con se utiliza este método la dosis recomendacla
pohre respuc.~ta al estré!'i: que se rcv,i erte du- c.~ de 4 p.glkg <le pt.~o corpor.tl magro. Para
rante la primera semana de la suplencia con el mantenimiento ~e continúa a partir del se-
hormonas tiroidea.'i. Por esto, luego de las gundo día con la levotimxina sódica por v1a
do...-.is alta.~ de hidrcx:ortisona recomendadas.
- ~
''cnosa; se recomiendan 100 J..LS el segundo
realizar un clcsccnso gradual hasta la suspcn- día )' luego 50 ugtdía. La vía venosa se con-
. ión en ; a 1 O días·. iempre y cuan<Jo no exL'i- tinúa ha."ta que el paciente esté consciente
ta panhipopituitarismo o hipoadrcnali."mo sea capaz de ingerir y tolcr.tr la vía oral, )' el
primario como entidadc. asociadas. A...¡Í, en funcionan1iento gac;trointcsdnal comience a

138
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

mejorar; solo en este: momentcl es recomen- vell(>Sa cada 8 a 12 hc>ras hasta que el paciente
dab le el paso a la lc:\'Otiroxina sódica por ''Ía reciba y tolere la vía oral; n1omento en q ue se
oral. Los aju~tt.~ posterior<..~ de <..~ta dosis se continúa solo con la levotiroxina sÓ<Iica pnr
realizan cr>n ba..'tc en la det.etaninación de la 1·, vía oral. la suplencia horn1onal exige una nlo-
lihrc sérica, n1edida luego de 9 hora.~ de adnti- nitorización global del paciente con énfasis en
nistrada e> ingerida una dosis ele le\'Otiroxina su función miocírelica contráctil v• en el cl~-ta-
sódica. Esta medición se recon1ic:nd:1 luego del rmllo de taquiarrirmias· si aparecen u ocurre
tercer dú1 del inicio de la levotiroxina sódica un infartcl ab'lldo de: mio<."ardio, las hormonas
e idealn1cntc aJ séptimo y octavc1 días~ cuan- tiroideas se cfebcn cliscontinuar o como míni-
do la le\'C>tiroxina sóclica se ha di.t.ttribuido en nto reducirse.
tocios los tejidos extr.ttiroidcos de manera fi-
siológica. Algunos autores recomiendan el uso Tratamiento de las complicaciones
de la triycxlotironina ('f_,) pcJr VÍl'l ~'ellOSl'l en metabólicas:
reemplazo de h1 levotiroxina sódica, basadc>s La bipntertlzia se revierte con. la suplen-
en la po. ible inhibición en la conver.c;iéln ele cia hormonal, sin embargo su respues-
·r a 1,. \ que se a.~ocia a la disminución de la
. ta es lenta, pc1r lo que se recomienda el
acrivid:1d de la ~r 5 ~ -D 1 propia el el sínclrome abrigamientc> corporal con mantas. Se
del paciente eutiroideo enfermo (SEEI'), aun dc..-taconsej~a el uso de fuentes térmicas
en paciente.~ con hipotimidismos profundos. exógenas, puesto que ellas c tusan \ra.-to-
Estos autores recomiendan el uso de la triyo- etilatación y emp(!oramiento elel estado
dotironina pc>r ' ría venclsa a una elosis inicial hipotcnsivo del paciente; aun con colapso
de 10 a 20 p.g, seguida ele 10 IJ.S cada 4 hol".ts ctrelio\'a.~cular. Por otro lado, en pacientes
en la. primera4¡ 2 4 hora.tt· y luc&o 10 p.g cad_a 6 con tcmpcratur.1s cor 1,.s por debajo
en ~ d s dí .. u , .i guicn ·!;'. n c .. te - ,..~,_ _n <: : a ce ~ a re c:n
ntc t . • · • a q e e 1 ·ac i re e:: t: ns- lit:nto ·n e > rq~ i n • a r sfüs C>
cit! te, sea capaz de ingerir y tole rar la vía oraJ, de sangre entera no enfriada.
y el funcionamiento gastrointestinal comience • Las bijJOilatrenz ic1s lcv<..as se corrigen con la
a mejorar; por lo que a partir ele apro:dmada- rc.~tricción hídrica y con la suplencia con
mente el quintc> clia ele tratamiento se reco- horn1onas tiroideas, las se\'eras con sodio
mienda hacer la tl".tnsición a la le\'otimxina sérico menor de 120 mEq/1. con pequeña!'
sóclica 01".11. tJna de las \'en tajas eJe la triyocloti- cJo.sis de soluciones salinas hipcrtónica.4t
ronina es la n1cjor absorción gastrointcstinaJ, (50 a lOO ml de solución salina al 39l•)
pero los probtenl~'t con su uso son la mayor seguicl~~ de un holo intravenoso de 40 a
dificultad para la monitorización bioquímica 120 mg de furoscmida, para promo\'cr la
del paciente con la T\ lihrc que con ,~ libre y diuresis de agua libre .
•
el mayor riesgo de que con su uso ocurra un • Las bijJogltiCelnias. e previenen y corrigen
deterioro de la función contráctil miocirdica y• con el aporte de glucosa venosa en infu-
se presenten taquiarritmias. De ahi que su uso sión continua entre - y 10 glhora ntientras
requiere una c uidaclosa monitorización inte- el paciente esté inconsciente.
gral de la función miocárdica }'ser conscientes • Las cnllVlllsiotzes se previenen con la co-
que cc1n la terapia con triyodotironina se ha rrección de la hiponatremia de la hipoglu-
reportado una mayor ta~a de n1ortalidad. l..a ccnlia, de la hipercapnia y de la hipoxia; y
triyodotironina para uso venoso se presenta se corrigen con el uso de anticonvulsivan-
en ampollas ele 10 p.g. .El uso concomitlntc de tes, vigilando sus efectos aclvcrsos sobre el
las dos hormona..t.t tiroideas, la levotiroxina só- ntetaboli:rimo ele la~ hormona5 timid<..-a.-..
dica y la triyodotironina, ha sido recomenda-
do por L. \Vartofskr~ quien utiliL'l inicialmente Trtltalllielllo ~e los . factore..... tleselrcatle-
200 a 250 J.LS de levotiroxina sódica por vía ''tlllles .)' tle ltls el~(erllletlatle." colzcnllli-
uenns~l, seguidos de 100 /J. S a las 24 horas y talltes. "tal \'CZ el hecho más imponantc en
luego 50 ,u.g/clía a partir del tercer día. Parale- e~te a.ttpcct<l es la búsquc<la y eliminación
lo con el inicio ele la le\rotirclxina scxlic~ t.~tc de las infecciones; que están presente. en el
autor inicia 10 p.g de triyoclotironina por vÍtl 35% ele los pacientes en un c:f'ft. Ello puede

139
 H1tdocrinologit1

. er diffcjl, ya c¡ue usualn1ente los pacientes p~1ra cle\'ar las concentraciones sérica.4i de "f
no presentan fiebre diafc>resis sudor.tción: libre y la presencia de infecciones bacteriana....
taquicarclia ~ ni leucocitosis; sin embargo, no
hay clarvJ. indicación para. seguir la recomen-
elación ele algunos autorc..'i , que prcconi7-"'ln la
utilización de antihióticos ele ~1mplio espectro
por vía venosa ha. ta que se obtengan hemo- Son una serie de enfermedade. de la glándu-
cultivos negativo.. El infarto de miocardio, las la tiroide. que conducen a alteraciones ele la
hen1orragia.c; gastrointt:stinale. y la$ enfc:rnle- función timidt.~ de manera transitoria o dcfi-
dacles cerebro-\·asculares son las otras cntida- nitiV'.t y que en general se cla. ifican como agu-
cl<.~ n1ás important<.~ a tener en <."llenta en el da.~, transitoria.~ y crónica.. F.....'ite grupo incluye
manejo ele cnfcrmcdade. concomitante.. afeccione..'t autoinmunes y ncl autoinmunes;
dentro de la. últimas ha}' infecciosa~ , tóxicas
- , f tl ·tltls ele st>jJCJI·te gellel·tll. Se refiere y por a gen tes físicos.
,---
e:;
a los cuidados del paciente en coma, como
e <."amhios posturale. prc\'ención de la aspira- n,~oitlitl:..
ag11dt1 . Son tiroielitL.. abscedada...
-
' (;
~ ción bronquial y manejo de las e\'acuaciones que evolucionan rápiclamcnte en día. o scma-
urinarias v fecale. . Por último no hay una
• r
na.c;.
recomendación especial sohre la anticoagula-
ción en estos pacientes, posiblemente clcbido EJJitlelllilJio¡:ía. tJsualmente son dehidas a
a que el hipotiroidismo . e a.'iocia a un estado infeccione. bacterianas:• son n1:is frecuent(.~ en
de llle11or coagz¡/~lbili~ltld de la sangre debida niños, pero de rar.t ocurrencia general, ya que
principalmente a la clisminución en la conccn- • la glándula tiroides es notoria :1 • t • · ·sistcnte
tracic' n é i a de factor Y(1 1 ' a la. r.o be ~ 1 n · io cs. Esta R2· ibl e t ia~
tenia n 1 na o rol n aci " n el ac Ita ' ·cul riel el la p r se i o o )'
parcial de tromboplastina y de sangría. Sin peróxido en su tejido }~ adcn1:i~, a su posición
embargo, por el sobrept.~c> y el reposo de los con1o 6rgano encapsulado e independiente.
pacient ·s en <:l'lt, tal vez sea recomendable el
uso ele hcparinas de hajo peso molecular de E:tit>logítl .}' pt1tc,gé1zesi.~. Se a. ocia a la pre-
manera profil:íctica como es u. ual en pacien- sencia ele fistulas del sencl piriforme (96 .. de
tes en una unidad ele cuidaclc>s intensivos. El los casos) origen del quinto y últin1o cuerpo
uso de la \varfarina no se recon1ienda en estos br:1nqu ial izquierdo, lo que hace al lóbulo iz-
pacientes porque lcls pacientes hipotimideos quierdo ele la tiroides más susceptible (el últi-
son relativamente refractarios al ef<..~to hipo- mo cuerpo branquial elerccho en los humanos
pmtronlbinénlico de sta fun1ilia de fár1nacos: es atrófico y no se clcsarrolht), a la persL~tcncia
debido a que la depuración ele los factore. de de quistes hranquiales y rara 'lez cuando . on
coagulación está ctisminuicla, especialmente la mediales a la presencia de quist<.~ tiroglosos.
de los factor<.~ 11 \ 111 y X. Los agentes etiológicos con n1i.c; frecuencia
inforn1ados han sido estreptococos: estafilo-
Pro116stico. <:on un tratamiento integr.tl y coco.. neun1ococos, salmonclas hactemid<.~
r

agresivo, la mayoría ele los pacientes con un 1i--epo11e111a jJallidtl11l J\~)'ClJb~lcleritll1l ttlber-
<:l'lt se recuperan. Sin embargo, aún hoy en clía culosis, c·occitlioides inJIIlitis, Aspergillus .)'
estos pacientes tienen una mortalidad cercana Ca11tlitla tllbictlllS; estos 3 últin1os. en pacien-
al 20 ~ '~-2 - %· é.'ita ha descendido clcs<lc cifras tes inmunocompromcticlos.
más alta.~ gracias a la introducción ele altas do-
. is de lcvotiroxina s<)dica por \'Ía \'enosa y al 1'fla1zijesttlci 11es clÍiliCtls. En el 88% de los
manejo de lo. pacientes en unidadc.s de cui- ca. os los pacientes refieren un episodio prc-
dados intensivos. l..a principal causa de n1uene \'io de infección rcspi¡vJ.toria alta. <:línicanlente
de los pacientes en <:~t es la falla re. piratoria hay clc1lor en el 90 ~. de los ca.'ios y como <.~
y el colapso cardiova.'icular. Se consideran fac- usual en el dolor tiroideo, por su origen em-
tores de mal pronóstico la presencia eJe hipo- briclnario, puede irr.1diarse al maxilar inferior
tctlnia profunda )' prolongada, la incapacidad a la omfaringe y al oído. "fambién hay nodu-

140
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

lación y clolor a la palpación de la glánclula obtenido por aspiración siempre en\riar. e para
tiroides (lOO ~ de los padcntc:s) seguido en cultivo y así definir la etiopatogenia cspccífict.
frecuencia por calor: rubor e incluso edcn1a
de tc¡idos blandos del cuello (839ú); ocasio- Trata111ie11 tJ. Por lo general ~e requiere la ad-
nalmente el paciente se· oh-;crla francamente nlinistración hospitalaria de antimicrc>hianos
séptico. Pucclc haber clolor a la nlO\'ili7..ación ele an1plio <:spcctro, hasta conocer el germen
del cuello r a La deglución) )' pre.-;cncia de ade- causante, adcm~ís del uso de antinflamatorios
nopatías regionales. El lOO~' cursan con fiebre no c:steroidcos· ha.."ta en el 85% de los casos
que puede acompañarse de cscalc>frio. se requiere manejo quinírgico. Durante la ci-
rugía elche drenar-se el ah.'iccso y resecarse el
Esltttlia... Jltlrtlclíllicos. tJsualn1cntc lc>s pa- tejido necrótico· )' tratar ele corrL~ir las ano-
cientes son cutiroidccl..~ pero en presencia de malía...¡ congénitas presente. (ej. fístulas) y de
infecciones bacterianas extcns:L'i se han des- prL~eiV'.lr lo que má..-; se pueda del tejido ti-
crito cascls de tirote>xicr>sis no hipertiroidC"'.IS roideo nottnal para c~·itar un hipotiroidismo
transitorias que han eYc>lucionado a hipoti- definitivo.
roidismos dcfiniti\'os esto ha sido clcscrito
en n1enos del 10% ele los ca..c;os. En lc>s otros Pt•tJIICÍ..~ticiJ. ~"
nlU)' hucno si se diagnostica y
estudios parv.Iclinicos hay lcucocitn-;is con dc..-;- trata temprano; en c.1so contrario, ,p uede con-
' riación a la izquierda en el 53% y elevación de ducir a episodios ~ epticémicos.
la vclocielad de sedimentación por encima ele
30 mm/ la hora en el 100 ' , pero generalmen- Ti1·oitlitis t,-a,zsitcJ,..ias. Son una serie de
te no tan alta como en Ja tiroiditis suiY.1guda proccscls inflamatorios de la glándula tiroides
o dolorosa (granulonlatosa ele Quenrain). n cuyo curso se miele en se a a ...
te..ti o tiroidi s"!t ud . p 1 1 gc e- o l rae la e
\ll e> ·(lElo- Jii'L.(,;~ n a , es · sd • tire te i o. i a. ta
deplendiente de la extensión dcil proceso. Los Incluye dos entidades, la tiroiditis subaguda
estudios con de RAilJ cc>n tccnccio~Jrs pueelen o dolorosa (granulomatclsa ele Quervain) , que
mc>strar hipcrcaptación porque c. te radio- es ele origen \'ir:tl; y la Jinfocítica no dolorosa o
fármaco se acumula en área." ele inAamación. silente, que puede ser o no ele origen autoin-
En casos graves, la gammagrafía con taJioN• es nlunc y con clcls \'ariedades una esponí.dica y
de utilidad porque este con1pu<.~to también otra asociada con el postparto.
es retenido en los sitios de inflamación. tJna
vez confirmado el diagnóstico de una tiroidi- a. Tire)iditl-. subaguda () d()lor,>sa (de Quc:r-
tis agud~t ,. especialmente si h~l ocurriclo en el ''ain). Es un procL~o inflamatorio que remite
i •

lóbulo izquierdo es necc..-;ario definir si el pa- espontaneamente en ''arias sen1anas o mcs·c.-s

ciente tiene una fistula dc..'icle el seno pirifor- con tendencia a la..¡ recidivas.
me y para ello es de utilidad la clcglución de
un trago ele bario con el consiguiente csruclio EpitlelllioltJgín. la tiroiditis de Quen·ain
radiológico del cuello. Entre los diagnósticos usualmente se prc.~cnta en hrotes epidémi-
diferenciales, aparte <le la tiroiditis suhagucla cos aún cuando puede hacerlo aisladamente.
o dolorosa de Quervain que en gcneraJ c. un Tiene una incidencia que corresponde a una
proceso más extensc> con. iderar los abscesos octava parte de la enfermedad ele (i raves-Ba-
retmfaríngeos y en general cualquier infec- sedo\v y, aunc¡ue ha sido descrita en tcxla.." las
ción aguda del cuellc>. cclades, c.~ mu)' rv.Ira en niños. Es má. frecuen-
te en n1ujeres que en hombres (3-6: 1) y la ma-
Estrltlio IJistopatiJlcígico. Los hallazgos histc>- yoría <le los casos se presentan entre la 3;1 y la
patológicos, que pueden obtenerse por aspi- s ~ décad_as de la \rida.
r'.Ición con aguja fina son lc>s de un proceso
inflamatorio aguclo con infiltr.Ido polimorfo- Etio/ogítl J' patogé11esis. Solo en el 17rt. de
nuclear y linfocitico a \'cccs con necrosis por los c~L'iOS hay historia de una infccci6n respi-
formación de francos abscesos v• finalmente ratoria superior como e\'cnto previo:" no obs-
por can1hios reparativos fibróticos. El material tante se ha postulado que su etiología es viraL

141
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

los c..~tudios para elefinirla conlc> una infección dolc>r omfaríngco con Ja dcglucié>n (c>dinofa-
IY.1cteriana o como un proceso autoinmune gia), en el n1a.~ilar inferior y en el oído interno.
han .siclo desalentadores. El agente \'iral a~o­ Es común que el paciente prc..~ente n1ialgia.c;
ci~do con mavc>r ,. frecuencia es el virus de la n1alcstar general y artralgias; el 5 CM. cursan
parotiditis, pero tantbién los V'i rus del saJY.lm- con fiehrc pero generalmente de bajo grado.
pión , ele la influenza aclcnovirus, de la mono- La enfermedad tiene má. frecuentemente un
nucleosis infecciosa, de la fiebre clel arañazo curso gradual que dura 1 a 2 scmana.c; antes de
del gato y el \riru.s <:oxsackie. Desde el punto llegar a su máxima expresión clínica y luego
de vista genético, el 7 2% de los pacientes nla- remite con altibajos en 3 a 6 scmana.-t; rara vez
niflcstan el HL\-8,,·3;. la entidael se conlpor- ascienclc con rapidez en 1-3 días ')r el ·saparccc
ta conto Ja inducida por tratamientos con1o la en el curso de una semana. En forma caracte-
manipulación inmune con intcrlcucina 2 }' Ja ristica esta entidad cursa con cuatro estadios
radiación (tiroic-/itis actÍizicLl). cada uno con una duración entre 1 y 4 nle-
-- scs '!lgur~ ~-1 O) ; de ellos el primero<.~ el n1á.s
---,.e
e:¡;
" ftlllt(esltlciolle.... clíllic.as. <:linic.1mcntc el evidente clínican1cntc. En éste ocurre una ti-
--
•(; paciente presenta un se\rcro elolor tirc>idcc>~ rc>toxicc>sis no hipertiroidea en el 47<:' ele los
que puede ser <le comienzo unilateral o bi- pacientes~ con una dur.1ción entre 1 y 12,5
" lateral; y cuando comienza unilateral, puecle .semanas (con una media de 3~6 :!: 2 ,0 meses)
migrar de un lóbulo tiroidc..6f> al otr<l ha.c;ta en en ausencia <le exofc1lmc>s y ele n1ixedema prc-
el 27% de los casos. El clolor . e magnifiat con tibial. La ~egunda fase es la <le la rc\'crsión del
la palpación tiroidea puesto que existe una c..-stado tirotóxico hacia un cstaclo cutiroidco
intensa s,e nsibilidad de la su pcrflcie de la gl:in- rran.sitorio; en ella la glándula permanece fir-
dula tirc>ides c¡ue puede estar aumcntad:1 2 a • me y si huho dolor desaparc · . r du' ln1entc.
3 · c.. n ·u t ñ has en el 7 1 • lo. 1 u ~o , • la ere Fa f: . , ha. u 1 tt iíl". -
e so. j). o ·1 t ·nc...._.. o .qu 1 gg n llcg · ·e: s ~¡ e .·
mente no se ohscr.·an signos inn matorios en el 50 , de los pacientes en el que la glán-
cutáneos en el cuello, pero con1o es con1ún dula inicia un proceso de recuperación hacia
en el dolor ele origen tiroideo: puede haber su e.~taclo norn1al· sin embargo, en un porcen-

Fa. c..~ C\'Olu ti vas

ll iJ)Otiroidca Eutiroidca

..
/

·~
1
V Rango de 1 --fca·cncia noa•tnal

'TSH 1
\ /
.... a ,..

Figura 5·10. Fases évolutivas dé las tiroiditis transitorias.

142
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

taje variable de paciente.'i, que habitualmente casos de tiroiditjs unilateral(.~, el bloqueo en

es menor del 7~ó- 10%, quedan con hipotiroi- la captación del yodo-13lnl or<linariamente
disnlo definitivo. En estos casos es frecuen- es ipsilatcral al lóbulo tiroiclco doloro.'io; por
te que el paciente curse con títulos aJto.s de esto oca.~ionalmentc pue<lc observarse un
anticuerpos antiperoxidasa: posiblcn1entc hay bloqueo focal o unilateral: al menos al inicjc>
una coe.xistencia de I~Ci ctos tiroiditis ~ porque ele la primera fase . .Ante t!sta situación puede
estos pacientes claJV.tmente también cumplen plantearse la duda de si se tr'.tta de un paciente
lo.s critcricls para la tiroiclitis linfocítica crónica con un bocio multinodular con árt_V.tS autóno-
autoinn1une o cnfern1edad de Ha.shimoto. En mas; pero en esta entidad el dolor es inusual
aquellos pacientes sin factores que predL'ipon- y cuando ocurre es dehido a hemorT'.tgias in-
gan a la persistencia del ·L~taclo hipotiroidco t~lnoclulares (adenom:L'i necróticos) ~ que no
c..~L'itc una cuana fase en la q.uc se presenta se a.4iocian a la elevación de: la \'clocidad de
la recuperación gr'.1dual de la función tiroicJca; eritrosedimentación glo'h ular. Sin embargo, a
sin em'h argo, adYertir que. e ha in.form~td<l que 1/CCL~ L*S necesario realizar un c.~tudio in1agi-

hasta el 50 ,,; de los pacientes pueden llegar nológico adicional: el ultrasonido de alta re..'io-
a tener hipotjroidismo clefinitivo con el paso lución de la glánclula tiroides permite aclarar
de los años. <:onlo diagnci~tico diferencial se si hay signos ele innan1ación o de hemorragia
tiene la riroiditis inducida por tratamientos, intranodular. La tiroiclitis subaguda o dolorosa
con1o la n1anipulación inn1unc con interlcud- de <Juerv:lin tiene cc1n1o diagné1sticos diferen-
na 2 y la producida por radiación (tiroi~lil/s ciales las tiroiditi.s agudas y la~ crónica..~ autoin-
actínica). nlUn(.~ tipo Hashimoto con clolor· sin embar-
go el cliagnóstico diferencial más frecuente
Los
(J...tt. c- t!ncontrado es la hemorra t · oduJar por
.mera s la co a
¿ •
·-
c,.l.,..c ·u rin id l lt<> V • n r- IR·
de 0 :100 ul l/mL) con hipertíroxincn1ia por tenso y de menor duración; t!n esto~ casos, la
timtoxicosL~ no hipeniroidea y una significa- palpación tiroide:1 es la de una nla.'ia dolorosa
tiva elevación de la concentración <le la ·rg sé- fluctuante o fitanc (hematoma a tensión) a.'io-
rica. El marcador más frecuente clcl proceso ciada a una \relocidad de critrn.'icclimentación
inflamatorio es la cleV".tción ele la \'elocidad globular nrnanal.
de eritroscdin1ent.1ción globular, con "":llores
superiorc:~ a 50 mn11hora e inclusi\'e no infrc- P~ tollJgía. l.os estudios citopatológicn.'i no
cuentcmente mayorc.~ de 100 mnl}hclra; estos son necesarios y cuando se han r(.-alizado han
descienden paralelamente con la resolución n1ostrado en sus fa.~es iniciales can1bios infla-
del proce.'io inflamatorio, sirviendo de prueba nlatorios agudos con células folicular~ dege·
para el seguimientcl de La rc.~puesta al manejo neradas y alargadas: con nucléolos prominen-
terapéutico )' para la detección. temprana de tes:. linfocito~, coloide, células gigante.~ mul-
recudas. La norn1alización de Ja velocidad de tinucleada..~ y frecuentemente neutrófilos. El
critroscdin1entación globular por lo general ~1un1t!nto de los neutrófilos es mediadcl por un
precede la restitución del estado eutiroidco incremento clel factor estin1ulantc de colonia.~
de la cuarta fa~e de la cnfcrmcdacl; y usual- de granulocito. (<i -C:SF) y aun en auscncia clel
mente ocurre durante la segunda fase tan1hién tratamiento con glucocorticoe..'itemidc.~ (que
llamada f~'ic de cutiroidL~mo tr'.tnsitorio. Sin también inducen neutrofilia) . l.a.4i concentr.l-
embargo, a pt.~ar de la elevación significativa cioncs ~éricas elevada. del <i-<:SF pueden do-
de la velocidad de critro:r¡edirnentación glohu- sificarsc en los pacientes clurante el curso de
lar, solo el 25~· - 50% cursan con lc:ucocitosi.s. la enfermedad.
"famhién ha sido descrita anemia leve con hi-
pcrglclbulincmia . .En la primera fa.'ic, gen·craJ- Para la paliación del dolor y el
Tl'"tlltllll iellf(J.
mcntc existe un bloqueo universal de la cap- tratamiento de la inflamación tiroidea, se re-
tación timidt.~ ele )rodo-13lm , ·c on un RAilJ quieren closis antinflan1atorias ele ácido acetil
> 3-K• - S~ú- significativamente la captación con salicílico ( 1 a 3 g por día) hasta que la vclo-
tecnecios»m puede estar norn1al o elevad~1. En cid~td de eritroseclimentación globular se nor-

143
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

mal ice (2 a 3 semanas) y si no hay respuesta o disfunciones c .n el estado tiro idee> que pueden
está contraindicado este medicamento.• ~e uti- obedecer a la.4\ clifcrcntes fases de una tiroiditi.s
liza la prcclni.~ona a una dosis entre 1-2 mglkg/ .silenciosa o linfocítica no clolorosa (L'arietltld
día por 2 a 3 ~emanas: con suspensión gradual fJOSfKlrlo ), a una timiditis linfocítica crónica
posterior. La fase de· tirotoxicosis no hipcrti- autoinmunc o a la exacerbación de una cnfer-
r<>idea se n1aneja sólc1 con hctablcx¡ucantes meclad ele < i ravt.~-Bascclo"'· De ellas.• las causa..Ci
y n1á." adelante en la fase ele hipotiroidismo más frccucnt(.~ son la tiroiditjs silenciosa o lin-
transitorio puede requerirse suplencia con focítica no dolorosa v.. la crónica autoinmunc
lcvotiroxina sódica mientra.'t dura dicha fase en estadic> tcmpr-.tno.
(en especial cuando hay una hipotiroxincn1ia
vcrcJadera) o sea una 'f . libre por debajo de 0 ,8 EticJ/ngítl J' patcJgé1zesls. Su etiología parece
ngldL o 9 pmc1ltL). <:onsiderar por último que ser ele clrigen autoinmunc como la tiroiditl4i
cuando se <.~tá en presencia ele un paciente linfocítica crónica autoinmunc y se a.."ocia con
-- con una entidacl dolorosa ele tiroicles, :1ntcs de el HLA -DR3 en su variedad esporádica y con
---,.e
e:¡;
iniciar ácidc> acctil salicílico detern1inar cuál es los l-Il.A-I)R3 -DRb5 y el -DRh4 en la variedad
--
•(; la velocidad de eritros<.~limentación globular pos parto.
y, si ésta es nc1rmal, solicitarse un ultrasonido
" ele alta resolución de tiroides para descartar JJt llifesttlciolzes clí 1 ·cas. Su curso clínico
una hcntorragia intranodular por .n ecrosis ele es sin1ilar al de la tircliditis suhaguda o doloro-
un adenoma tiroideo, que puede agravar.;e sa de Qucr\'ain . pero conto su non1brc lo ex-
con el uso de ácido acetil salicílico. presa, no se asocJa a dolor tiroideo. Presenta
las misn1as cuatro fa.s~'t de e\'olución con du-
raciones. imilare." a 1~1 de latir ·d-ti: Sllbagucla
dlllo., .. d Q n· rn - C ;
s Qt: dro o. i osi im1 c e--
to co los antinflan1atorios (no csteroideos o can un n1oderado aumento del tamaño }' de
esteroidec>~). 1·icnc tendencia a la rccidn·a en la consistencia de la glándula tiroides. Y con
el tiempo y en menos de un 7% - 10% de los una tercera fase con difcrcntt.~ grados de hi-
ca~os evoluciona hacia el hipotiroidismo de- potiroidismo primario. Por otro lado en lc>S
finitivo. hipotiroidismos posparto tener en cuenta
como cliagnósticos clifcrcnciales las enferme-
h. Tiroiditis silencio. a e, linf,>cítica no dcl- dades hipotalán1ica hipofisiarias el síndrome
l,>rosa. E.4i una tiroiditis transitoria con clcls va- de Shcehan y la hipofisitis linfocitit-a.
riantes una cspor'.ídica y otra postparto· am-
IY.ts pueden ser o no, de origen autoinn1une. EsllltlicJs ptlrtlclílzico.... l..os pacientes pre-
sentan en la primera fa. e una concentración
Epitle111iolo 'Ía. Puede llegar a. ser la rc..~pon­ de la "f-Sl-1 .sérica suprintida (usualmente nle-
sablc del 1,• l 1n - 20% de la." tirotoxicosis en un nor de O 100 ut JI/ ml), con hipcrtiroxinemia
área gcog~ifica, <.~ más prevalen te entre los 30 por timtoxicosis no hipcrtiroidea y una signi-
y los 60 año.s y tiene una relación n1ujer: hom- ficativa elevación de la concentración de la 1~g
hrc de 1 ~5= 1 O. De las dos var-iantes, la postpar- sérica. lut.-go pasan por una fa"e cutiroidea
to c.~ ntá.'i prevalentc, con una incidencia del para C:\'olucionar a una fase con diferentes gra-
;~' de los parto~ en el occidente y ha."ta en dos de hipcltiroidi~mo (l"SH elevada con o sin
el 35% en el oriente. En área." con adecuada hipotiroxinemia, T, haja); por último las prue-
suplencia de yodo, la tiroiclitis silenciosa o bas ele función tiroidea se norntalizan o per-
linfocítiCJ. no dolornsa postparto se pr(.~Cnta ~isten con1o las de un hipotiroidismo crónico
entre el 35% - 8()<" de hL't mujeres con anti- (partJcularmentc en los pacientes con autoan-
cuerpos antitiroidcn. posith·o.s durante la ge$- ticucrpos antitiroicJcos o con hi."toria familiar
tación o en el pospano. J>or c. to dentro de de hipotiroidismo primario autoinmunc:) . En
las tirc>toxicosis posparto tener en cuenta que la primer.t fase gencr.tlmentc también existe
del 5% - 10% de las n1ujcre:c; en posparto, den- un bloqueo unn·ersaJ de la captación tiroidt.~
tro clel primer año, cursan con una serie de de }'CXlo-13lnl, con un RAitJ >3%-;%; que se

144
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

rc!"uelvc gradualmente con la recuperación de tirotó.,·ica hijJertiroidetl, hasta la ezttiroidea.

los timcitos . En el 24% de los paciente.~ .se ha En la tabla 5- 8 , se presenta la clasificación de
cncontra<lo una n1odcrada ele\·ación de los Davis-Amino, para la.~ tiroiclitis crónicas linfo-
Ac-1·g y entre el 41 ~) - 5 .,,) tienen elevación cítica. autoinmuncs humana.'i (·rc:L-'\).
significati't"a de los MS-Ac. l.a velocidad de eri-
trosedimcntación globular característicamen- EjJitlelllic>ltJgía. La tiroiclitis etc 1-lashimoto
te es menc1r ele 30- O mn1 en la primera hora, hace pane junto con La cnfcrmcd~1d de (j~l-
en franca contraposición c<ln lo que ocurre en vc.-s-Bascdo,v, de la..~ enfermedades autclinnlu-
la tiroiditis suhaguda o dolorn.'ia de Quervain. ncs de la tiroide.s )'tiene una incidencia similar
~l ella. Las TC:LA .se consideran una cnfcrnle-
Pnlnlo ,Ítt. los estudio,.'i ele patología no son. dacl familiar hcre<lacla aparentemente de nl:l-
nccl~ario$ )'cuando . e han realizado son sinli- ner--.t aut<lsÓntica dominante pero cnn dcter-
larcs a los encontraclos en la'i tiroiditis Jinfocí- nlinantc.s genéticos no cla ramente definidos
ticas autoinmunes crónicas. existe infiltr'.Ición
•
(HI-t\ con asociaciones débiles) ~~ pesar ele los
linfocitaria de la glándula timidc.~ )'por ello. e estudios iniciales que mostraron una asocia-
les conside~1 que pueden ser una fase tempra- ción con el -DR3 en la forn1a atrófica y con el
na ele dichas tiroiditis. <:on la saJvcdad ele que -DR; en la forn1a con hocic1)· por lo que se les
en la fase de recuperación del hipotimidismo ha incluido en el grupo de cnferntcdadcs que
se encuentran folículos en regeneración con se denominan con una /)ereiJCi~l conzjJiejtl. Es
escaso coloide· ocasionaJn1ente se ob!-tervan más prevaJcnte en pacientes con síndrome de
célula.~ gigantes .multinuclc.-J.das. l.a infilt~tción Do\Jr'n, con síndrome ele Turner (ha.'tta en el
linfocitaria puede resolverse totalmente o per- 50% de las pacientes) y en la forma familiar
sistir en diferentes grados y ocasionalmente se de la enfcrn1edad de Alzhc"m • _ r otro lado
~ bs &\ fi ro. i csidua . ia 3 i t . :ijta,
• • ¡;

_ ~nn Stf .. Jtua 1

n· l~llllil!lllO. En la tiroi<Jitis silenciosa o lin- de yoclo puede inducir hipotiroidismo rever-
focítict no clolorosa, en sus elos \"'ariantes, la sible (al parecer por el efecto bloqueante de
f:L'ie de tirotoxicosis no hipcniroidca .se ma- la .secreción de hormonas tiroidea.~ y no por
neja sc1lo con betabloqueantc.~ y más a<Jelantc aumento del procc.~o autoinmunc). Fárn1acos
en la fase de hipotiroidismo tr.tnsitorio puede como la amicxlarona (que contienen ha~ta el
requerirse suplt=ncia con le\'Otiroxina sódica, 35 :. de yodo en !'iU molécula) y el litio, que
micnt~1s dura dicha f~'it:. también bloquea la secreción de hormonas
tiroidea~, pueclen inducir mi." frccucntenlcn-
ProllÓsticc>. La \rariedad posparto pude ser te hipotiroidisnto en estos pacientes. Sin em-
reciclivante hasta en el 69 A~ de los embarazos bargo, la frecuencia de autoanticuerpos anti-
po~teriorcs al del ca.~o inicial. tiroideos es más prcvaJcnte en pacicntL'"S que
reciben litio que en la población general (24%
Tir<,iditis crc)nicas. Incluyen dos categorias: frente a 129",)).
las tiroiditis crónicas linfocítica.'t autoinmunes Se calcula que la incidencia de las 'fC:LA l~
y el estrun1a de Ricclcl. aproxin1adan1cntc el 0:3 a 1 5 casos por 1000
hahitantc~/año siendo 15 a 20 veces más fre-
a. Tir<)i itis crónica linfocítica aut<>inmu- cuente en n1ujeres que en hombres. l.a eda<J
nc:. L'l tiroiditis linfocitica crónica autoinmunc ntedia <le cliagnóstico de las 1·c:t.A es de 59
tipo Hashimoto fue descrita en 1912 por H. año. en l:L'i n1ujcrcs y 58 años en lo. hombres
I.Jashintoto como C..'itruma linfomatosa. 'fienc se consideran raras en menor<.~ de 5 años
diferentes forn1as clínica.._ que van desde una pero son frecuentes en adolescentes,. siendo
con bocio, que se le ha clenominado tradicio- responsahlc..'i ha'tta. del 4 0 . ,; de la etiología el el
nalmente elifernzedad ele Hasbii11()/(J, y otra bocio a esta edad. En ciertas poblacic1nes ja-
sin bocio que se le ha denominado tiroitlitis ponL~as son tan frecuentes que se encuentran
lilzfocítictl crÓ11ica attlnillllllllle atróficrl o 110 ha.~ta en el 3 ,) de los menorc.~ de 18 años. En
Hasbi1notn; pero tan1hién inclurc la elzfer- Estados t Jniclos y en Inglaterra del 4 0% - 4;%
llledacl de Grat~s-Basetlnw, dcs,cle la for.m a ele la..'t mujer(.~ y el 20% de los .h ombres tienen

145
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

1 a 10 focos por cm1 de timiditis fot."'al en nc- de la forma con hoc io 'l• en el 20?~ de la forma
crop~ias pero si se hu.scan aquellos con más atrófica de la T<:L\¡ sin embargo dentro de
d·c 40 focos por cm· é.."tos solo se ohscn'an en los paciente. en que Jos anticuerpos desapare-
Jos dos mismos grupos en el 5 %-15~. )' en el cen clurante la terapia con lc\'Otiroxina sódica
1( ' al 5%, r<.~pectivamente. r~~í, la pre\·alcncia .solo el 40~' permanecen eutiroide~ luego de
rcportacla de las "fC: LL\ ele pende ele los crite- suspender dicha terapia, le> que sugiere que
rio. diagnósticos utiliza<los. En el 1O?~ de los los anticuerpos hloqucadorc$ solo conrrihu-
pacientes el proccsc1 puede ser transitc>rio: ca- }'Cn a la presencia ele hipotiroidismo en el ; ,ú-
~tcterísticamentc tienen una Jigc~1 elevación 10 , ~ de lc>s pacicnte!'i.
ele la ..fSH que se normaliza en el tiempo ele
seguimiento; en esos ca"os los anticuerpos .:Jia1 ifesttzcicllles el ~,,;cLls. Se carvJ.cteriza por
antitiroidcos se pueden tornar ncgati\'n.'t en el la presencia de un bocio de 40 gr o mi.~ , por
tien1po. lo general simétrico de superficie granular o
-- lohulacla y moderadamente firme~ con promi-
---,.e
e:¡;
Etiolo. •ín l ' paloJl.élresis. la.4i T<:LA son ele nencia de la.~ lohulillos tiroideos, lo que le da
--
•(; etiología autc1inn1unc; probablen1cntc este un aspecto en empedrado. En el 13% de los
proceso con1ienza cc1n la activación oligoclo- pacientes~ especialmente en anciann."t, el bocic>
" naJ ele linfocitos 'f e: o, (ayudadores) especí- t.~ francamente pétreo debido a una fibrn.ttis
ficos pa~1 antígenos tiroid·c o .. F.sta activación extensa (vtlriallle fibrosa) , lo que hace pen-
puede . cr inducida por una infcccic)n viral o sar en una lesión maligna. c:on frec uencia hay
IY.1ctcriana: cuy-os agentes causales post.~n crecimiento del lóbulo pirami<lal }' en el 20 '
proteínas similares a las tiroideas (minletis- de los ca..~c>s los lóhulos tiroidecls son franCJ.-
mo n1olecular) ; o por la presentación por las • lc R e e nstiruyc
céJ <.-a. kular . o de . s o i .. \ n .o ¡
p t í ar, · 1i oc i t · "' a u d , ore.·· á~ n m ·~r:c ·C
que el s expresan proteínas del complejo nla- ancianos. El bocio n1uy ocasionaln1enre es do-
yor de histocon1patihilidad clase 11 (1-fi)L-DR: lo rose> )' :;·e nsiblc a la p:tlpación ) r puede pre-
Hl.r\-DP y 1-IDL-DQ) , necesarias para la presen- sentarse con adcnopatíac; regionales, especial-
tación antigénic1. El intcrferón gamma {)•), li- mente cc1n el dcnominadc> gtltlglio tle De/fia
hcrado por los linfocitos 1'' activados tiene un arriba del timc1. ~luy rara vez asociado a ex-
papel importante en la perpetuacjón clcl pro- tensa fibrn.~i. y a bocios que pueden alcanzar
cc~o autoinmunc, en este últin1o mecanismo. ha.~ta 350 g , éste puede con1primir la tráquea
t na vez activados los linfocitos 1· ayudadores el c.."ófagc> y l<>!'i nervio. laríngeos recurrentt.~.
pueden estimular a Jos linfocitos B autorreac- Por clcfinición,• la forma atrófica de la ..r<:l..t\ no
ti\'n.~ para que SC'.tn reclutados en la glándula tiene bocio. En ocasiones los paciente.~ con
tiroidt.-s y para que secreten anticuerpos anti- una '"fC:I.A pucclen tener oftalmopatía autoin-
tiroidco~: antitimglohulina antimicrosomales mune similar a la que .se presenta en la cnfer-
e inmunoglohulinas q.ue prclmucvcn el creci- nle<lad de c;ra,·cs-Basedo\"V.
miento tiroideo (hociógenas) , estimuladoras y
bloqueadora.~ de los receptores ele la TSH:- en Estlltlicls Ptlrtlclílzico.'t. lradicionalmcntc en
Jos tirocitos folicularc~. los linfocito..~ 1· ayuda- el diagnóstico ele la.~ ,.rc:LA, p ero má. específi-
d·or<.-s también reclutan linfocitc>s 'f c:os (ci- camente en lo que se ha clenominado como
to tóxico.), que destruyen la~ células tiroideas enfermedad de Hashimoto (que hoy se clasifi-
foliculares: dando origen a la fase hipotimidca ca como 2A) , se habían. utilizaclcl lcls criterios
de la entidad. <>tros mecanisn1n." de <lestruc- de Fishcr y a~ociados, que incluían:
ción tiroidea incluyen: anticuerpos citotóxicos
fiJador<.as de complemento y citotoxicidad me- • Hipotiroidismo clínico y bioquín1ico.
diada cclularntcntc (o células NK del inglés • Pr<..asencia ele bocio.
llaltlral killers<> ast.~ina.4i naturaJe. ) . la prc~en­ • Positividad de In.~ auto-anticuerpos anti-
cia de anticuerpos hloquc.~dores :tntirreceptor tiroidcos positivos.
de ·rsH, pueden contribuir a la prc.'ientación • tJna RAit de yodo-131m con un patrón
de hipotiroidismo; .se han dt.ascrito en el 10% irregular como en parches.

146
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

• l Jna prueba ele descarga de yodo intrati- cuandcl se miden sus dos tipos n1as frecuen-
midt.~ con pcrclorato positiva por los de- tes· esta es la denominada variatzte serotzega-
fectos en la organificación del yodo que tiva, pero que cursa con los criterios clínicos
ocurren con el daño autoinmunc de: los y patológicos patognomónico~ de la entidad.
tirocitos folicuh1rcs. Por otro lado . en pacientes con ·rsH nla-
yorc.~ ele 20 ml fl/1. o títulos de fvtS-Ac por in-
c:on c.~to. criterios se decía que la enfermedad hibición de la hcmaglutinación marorcs de
era altamente probahle si existían trc..'i o más 1:104 .600, la incidencia ele hipotimidismo c.~
criterios y que con los cinco se conllrmaba sin ta.n alta come> del 25~~ por año. Aproxinlada-
nt.-ccsidad de hiopsi:-1. lnfonunadan1entc estos ntente el 20%-25 -. de los pacientes tienen rc-
criterios son poco referidos en lo. c.~tuclios re- grc.~ión de la fase hipotiroiclca hacia el esta<io
cientes)' los clos últimos han perdido utilidad¡ cutiroidco en el curso ele uno o n1ás años:• c. to
por ello, en general hoy se sospecha la enfer- tan1bién ha sido informado durante el cmharv.l-
medad de Ha!"himoto tipo 2.A con los criteric>s zo. c:onlf) un hcchr> inesperado la tasa de ele-
1 a 3 y se confirn1a con los criterios citológicos. sarmllo de hipotimidisn1o en mayores de
Esto <.~pccialmente debido a que en las ·rc:LA, años es cinco veces mayor en hontbres <}U e en
los estudios ele RAit J con yodo-131nt tamhién n1ujerc:s. Tener en cuenta que en el transcurso
pueden ser similart.~ a .l os de una enfermedad de la vid~1 de un paciente con una 1·<:L\ pue-
de <iravcs·Ba."cdo\v hipcrtiroidca (bocio di- den ocurrir cpiscxJios ele tirotoxicidad, que
fuso hipcrcaptantc o enfermedad ele Ciraves- alternan con pcrícxlos d·c hipotiroidi. mo )'
Basc:dow ~ubtipo 3A de las 'TC:LA) : a los ele un aun de cutiroidismo. Incluso en p~1cientes con
bocio multincxlular (por el patrón en parches)¡ est1dos hipotiroidcos crónicos en suplencia
y aun, a lclS de un bocio con nódulos hipoc~ p- con lc\rotirclxina séxfie1 p ·(1 •fLR urrir episo-
~antcs. lns . nogr¡áfi s hnn ..u(~~:. ' fl ot fi 1 a ti · i -
_ u. t liz do en p no ul ,. ~ ui- ti (fe Cirra\ s- se Q u ~ e n !---
mí.ento del tamaño de los hocib.'"; adenlá_ct, en suspensión ele la lcvotiroxina sódica y el nla-
la última elécada, se han descrito los cambios ncjo transit<>ricl con tionantida.~; algunos de
que tienen hucna especificidad en las ·rc:LA, estos pacientes luego pcrn1ancccn eutiroicleos
ellos son: hipoc.-cogenicidacl difusa (inforn1ada por períodos ele tiempo variables o r·e tornan
en el lH~ó-77(' ele los ca~os), mala definición a l estado hipotiroi<lco crónico~ lo que obliga
de contornos ~ heterogeneidad y tendencia a la a l reinicio de la lcvotiroxina sÓ<Iica.
formación de nódulos mal definicln.'i.
En las tr<.~ categorías clínica~ de las T<:Lc\ E...t11dio tle IJistopatnlogía. la característica
(tahla i - 8) existen anticuerpos antitiroideos histc>lógica prin1ordial es la infiltración linfo-
positi\'Os, ~pe·cialmcnte 1~P<>-Ac, y diferentes citaria de Ja glándula timidt.-s, con linfocitos
grados de disfunción tiroiclc..~; ésta put.~le ir en clifcrcntcs c.~tadios ele maduración. E. ta
dc.~dc tirc>toxicosis transitoria o crónica, hasta infiltración característicamente: c. difusa con
hipotiroidismo cróniccl. Solamente el 20% de la forn1acicín de centros gern1inalc.~ oca!\iona-
los pacientes tienen hipotiroidismo clínico al lc!s; }' que se asocia a áreas de atrofia tiroidea
mon1ento de su primera consulta y se c-alcula caracterizada pnr folículo:; tiroideos pcquc-
que clcl grupo rc.~tantc, entre el 3%-5 ,~ llegan ñn.'t con poco coloicle cambios oxiñUcos <lcl
al estado hipotiroideo cada añ<l, siendo los citopla..-tma de los tirocitos foliculare. (célu-
4; años de edad la etapa en la que la tasa de las ele l*lürthle e> A.;kanazy) y fihrosis tiroide~.
hipotiroidisnto se aumenta. Lo. anticuerpos l..os camhin.'t oxifílico. y la fibrosis son menos
,;'

antitirr>idcos positivos especialmente MS-Ac frecuentes en los niños en los que también
en títulos mavores •
ele 1:6. 00 o l'"PC)-Ac en se oh.'iervan diferentes gn1dos de hiperpJasia
concentracion~'i n1ayorcs de 200 tJI/ ml., se en- compensatoria del epitelio folicular no com-
cuentran en el 95% de los pacientes. los Ac-Tg promcticlo por la cnfenltcdad. c:onlo diagnós-
son positn·os en títulos mayo re.~ de 1 :400 en el ticos citológicos difcrenciaJcs tener en cuenta
60% de lo~ pacientes y pn.'iiblemente menos del l:ts neoplasias foliculare.'i de céluJa'i de Hür-
3~,;-5 'K) de los paciente.~ con "f<:LA cursan con thle los linfoma.~ v oc.~sionaJntentc el carcino-
" #

anticuerpos antitimideos circulantes negativos n1a papilar de tiroidc..'i.

147
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5-18. Clasificación de las tiroidHis autoinmune humana, según TF Davies y N Amino, 1993.

'fipo 1: J-:ofcrn1cdad de liashinloto tiJ>O l .

.. ubtipo 1 A Con bocio .

.. ubtipo l B .. in bocio.
Ca racterlstlcas: P;lcicntc cutia'oidco on '1', l*l noa·n1al.
Anticuerpo. antitiro~lobulina )' antii')Ct'O. ida, a usualntcntc prc- en re .. .
'l'i¡1o 2: t:nfcrtucdac.l de Hashintoto ti¡>o 2 .

.. uhtipo 2 A Con bocio, cnferancdacl de Ha.. hin\oto clásica.

, ubtipo 2 8 , in bocio, mixcdcnta pr~inlaa·io ~ titoidiris atr6flca o cnfctn\cdad de .un.
-- c:.aracte-rlsllca. : l';lcicntc con hipotiroidt n\o pcrsi. tcntc on 'l'Sl-l clc\'ada.
---,.e
e:¡;
1\nticucrpru antitiroglobulin;l y antipea~. ida"' u. ualn1cnt prc-.. en re-.. .
--
•(;
1\l~unos pacientes del . uhtipo 2 B se a ocian a anti ueq>os bloqucadoa·es
del receptor de 'fSH.
" .. ?
, u h tapo- # Agra,'anl icnto rrnn.. itoa·io de u na th•oidit~ o th'Oiditi linfocítica ubaguda
no dolor'osa.

(.a l'acterlstlca~: Pacicnrc con hipotiroidi. ano ta~nsitorio con ·rsH ele 'ada. Jlt'cccdida o no
ele una lit·oro. icosi. u--a nsitotia. Si ocut•t•i6~ c .. de liJ>O dcstructi o , con haja
C3J>taci6n del 't'odo-1 la11.

.. uhtipo 3 A Enfea'lllCdad de rta cs-fia. cdO\\' hipCI-.tiroidca .

, ubtipo 3 8 EnfCJ"alledad de rr.l cs-BascdO\l Ulia•oidea.
(;a rae ter lsllca. : Paciente cutia•oidco o hipct•tiroidco con una ·rsH · upa·inlida.
J\nricucrpo.. antit•cccptot• de l 'SH, tipo c .. rin1ulantc presentes.
J\nricucrpo.. antiti~lobulina y antipca-y). ida~ a usualn1ca\tc prc.. ente.. .
Enfcra-n cdad de rt':l CS·fJ3. cdO\V hipotit•oidca.
(Atacterlstlcas: Oa·hilOJ>atfa con hipotitoidi. ano.
Anticuerpo.. anti·a·cccptot· de ·rsH, tipo. cstin\ulanrc.. )' bloqucadoa'Cs,
pt~c ente . .

.~nticucrpo. anti·tiroglohulina y anti·J>Ct~ . ida a usualnlcnrc pre.. enrc.. ..

n·atLIII ielliO. En las l·(;L\ usualmente solo concentración sérica de la ·rsH a un valor en-
se rccon1ienda la terapia de suplencia con le- tre O, l )r 0,4 mlJI/mL, pueden estar indicadas
votiroxina sódica cuando aparece el hipotiroi- con el objetivo de e\'"itar el crecimiento tiroi-
disnlo c.~pccialmentc si Ja 1 libre está baja.
1
deo. Actualmente~ en ninguna de la..-; tiroiditis
En la l·<:IA denominada cnfctnle<lad ele Has- autoinmuncs se rccc>nlienda el manejo cc>n in-
himoto tipc> 2A, pc>r la prc.~encia ele hc1cio ~ el nlunosuprc:sores (citostáticos, ni glucocortico-
objetivo ele la suplcnc~1 con la le,•otiroxjna só- c:stcroidcs) para intentar frenar o revertir eli-
dica, c. mantener la ,-·sH entre 0 :5 r 1 O mlJI/1. cho proceso. En presencia ele un episodio <ic
y así evitar el crc.-cimiento tiroidec>. Aelen1ás, HasiJilo:cicosis,_ en la mayoría de lc1s casos el
en ausencia del estado hipotiroidco y en pre- tratamiento se hace similar al de una tiroiditis
sencia de un bocio en crccin1icnto activo, las linfocítica subaguda en fase ele tirotoxicosis,
do~is de levotiroxina . ó<licl: que suprimen la con hctahloqueantc. . Excepcionalmente~ en

148
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

estos caso~ scln ncc<:sarios cursos cortos por 3 por una ma~a ele tejido fibro~o; 1<> que: puede
a 6 meses con dosis haja.s de tionamida.~; cscin conducir a un hipotimiclismo primario en una
mejor indicados cuando en pre~encia de una tercera parte de lo..'i pacientes y a síntomas obs-
timtoxicosis no clolorosa con títulos altos de tructiYos de la vía aérea) del esófago y a com-
~IS-Ac o ·rp()-Ac la prueba <le RAitJ con yodo- presión de los nen•ios laríngeos recurrcnt<.~
131m demuestra una hipcrcaptacic1n tiroidea con disfonía.lafonía. JH bocio usualmente t.~
del racliofárntaco. bilateral aunque también ha sido clt.~crita la
forn1a unilateral. Se ha a.'iociado en rara.'i oca-
Prn1zóstico. Las TC:L\ se han asociado con si<>nc..'i con .f ihrosis del rctropcritonco de las
el síndrome poliglandular autoinmunc tipo glándulas lacrimal<.~ del tejido conccti\'O ele la.~
JI (70./ ele los pacientes) , con la deficiencia órbita.. de la glándula parc)tida, del n1cdiastino
autoinn1unc de la \ritarnina Bl2 (y . u conco- de los pulmones, del miocar<lio, de los conduc-
mitante g~L-ttritis atrófica tipo A), con el sín- tos biliares y oca~ionalmente put.."'<le con1primir
drome PClEMS (50?-~ de los pacicnt<.~), con el. las paradroicl<.~ causanclo hipoparatiroiclisn1o·
síndrome ele 1\Jrncr (50 ,-.) con la enfermedad c. tos casos de fihmsis c..~tcnsa se les conocen
de AcJclison (20%) con el síndrome de Oo\vn como sí1ztlro111e fil,roesc/erosclllte 11llllt{foctll.
(20%) )' con la etiabctc. mcllitus tipo 1 en su
' rariantc autoinmune. Ademá..4i con "·i tiligo ur- Est11dios ptlr€1clít ·cos. Solo se recomienda
ticaria y alopecia y con el síndron1e de Sjogrcn vigilar la función tiroidea mc<liante la medi-
prin1ario )' secundario. El linfoma timidt.6fl es ción periódica de las conccntracic>ncs séricas
una rJ.ra pero grave complicación de .l as "fC:LA de 1'SH )'T. libre; :tdcmás sicn1prc C'laluar la
(v(.~tse la sección sobre Neoplasia..~ ~talign~ts de presencia de auto anticuerpos anti-tiroidcos.
la <ilánclula 'firoidcs al final del c~pítulo). Es
~- . lrar qu 1 ' el 1 s cona os
re. o o1al · c..-ntc -...- OT-
._.

ria:nte de la enfcrme<lad de Ha..¡hinloto 28 (sin extensas masas de fibrohla.4itos estrcchan1cn-

bocio o atrófica, ramhién conocida con1o en- te adheridos. llunbién se ha informado que
fcrmcdacl de Ciull) ~ presentan un hipotiroidi.s- otro de ln-t marcaclorcs hi. topatológicos de
m<l transitorio ctus~tdo por el paso tras placen- la enfermedad es la pr<.-sencia de un cxtcn.-to
tario de anticuerpos que bloquean c:l receptor infiltrado eosinófilo ele la glánciula tiroides y
de la TSH en la timid<.~ fetal. se ha postulado que la degranulación de <.~tos
leucocitos pudiera tener relación con la exten-
b. El cstruma de Ricdcl. Es una tiroiclitis cró- sión del proceso de fihmsL'i.
nica no autoinn1unc d<.~crita hace: más eJe 100
años (1896). .,.ftltlejo te1·npélllico. En el cstruma de Ric-
clcl por lo general sólo se recomienda la te-
Epitlellliologítl. Es una entidad de r.tra ocu- rapia de suplencia con lcvotiroxina sódica
rrencia pu<.~to que su incidencia se ha calcu- cuando aparece el hipotiroidismo; pero oca-
lado en una cincuentava parte de lac; T<:LA. Es sionalmente c. necesario el manejo quirúrgi-
dos vece~ más frecuente en hombres y se pre- co, para liberar la compresión de t.-structura.~
senta u. ualmcntc entre los 30 y los 60 años. adyacentes a la glánclula tiroicles fibrosa.

Etiolt>gÍtl }' fJatogétlesis. Su etiología es dc..-t- p,.,,,,Ó.'itico. Es dependiente de Ja compresión

conocida pero significativamente el 67% de ele estructuras adyacente. )'del de. arrc>llo de
los pacient<.--s tienen anticuerpos antitiroidcos fibrosis en otros órganos.
y una p!>hlación mixta de linfocitos ·r )' B en
el tejido tiroideo, lo que sugiere una etiología
autoinmunc. E tOQtJE DEI. I•ACIEN.rE t-:o
80(:10111 ·1.!7 1
JJitltlife..~ltlciotles clílzicas. lo.'i fYJ.Cientc:.s cur-
s-an con un bocio firn1c~ en el que el tejido tiroi- Se cJefine como b<1cio, cualquier crccin1ienro
deo es denso y progresivamente reen1pla:zado de la glánclula tiroides independiente de que

149
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

sc.-.t en forn1:t difusa o nodular. Sin embargo) en<."Uentran ntúltiples nódulos en c.~tudios ul-
una elcfinición ntá.'i exacta ele bocio, pero que trasonclgráficos. Además h~L'ita en el 50'K.. de la
exige esrar en prc~cncia de una adecuacla su- población general CJUC prc. cnta una glándula
plencia de yodo: e~ La que acepta que existe tiroides normal a la palpación ta.n1hién tienen
bocio <..-uando en el hombre la gl~indula tiroi- nódulos tiroideos durante la evaluación ultr:l-
dc.~ pesa n1ás de 25 gramos y en la mujer más sonog~ifica. De ahí que dentro ele los tirc>ido-
d·c 18 gramos. Ahora bien se define como logi.sta. se obscnrc una tendencia creciente en
IJocil) si111ple (BS) al crecimiento eJe la gJán- el u.so de la ayuda diagnóstica clcl ultr.t$onido
dula tirc>ides) 110 catlsatlo por cnferanedades de alta resolución de la glándula tiroides en
autoinmunt.~ de la tiroides, por tiroiditis no los pacicntt.-s en quien<.-s se les hace un diag-
autoinntunt.~ o por neoplasias malignas; y no ni>stico clinia> de BSD al misn1o tien1po que
a._ociaclo a alteracionc. clínicas y bioquímicas se ordene la medición de la 'fSH para definir
del t.~tado funcional bioquímico tiroideo. El la función tiroidea.
-- BS puccle ser difuso o nodular, pero siempre l..a. glánclula tiroidea aumenta de peso y
---,.e
e:¡;
cutiroideo: o s<..-.t sin hipotiroidismo, ni tiro- tiende a .ser noclular con la edad en la octava
--
•(; toxiciclad; y puede coexistir con otra.4fi enfer- década de Ja vida, casi toda-'i la..-. glándul:ts tiroi-
medade~ de la glándula tiroiclcs como las neo- des tienen nódulos macroscópicos (no .siem-
" pla4iia.'i malignas. pre palpables~ por la migración de la glándula
Según c.~ta.~ definiciones, el BS cubre un hacia el opérculo torácico). Por otro lado la
amplio espectro desde una glándula clínica- incidencia ele bocio clínicamente detectable <.~
mente notanal h::L'ita un crecin1icnto clifuso ó
ncxJular, incluyendo un crecimiento uninodu-
lar o multinodular, e inclusive debido a pseu- •
d is . tirofd ~ S <Z cr ·on ~ Jl ~U~
el (j e m ce t ir e n te un tto a ic ft)¡ o .s a u l t s or 1 (l un
definitla )'que el paciente sea eutíroideo. De en un BSN o en un BN"f, ral vez se dch'a1 a la
esta manera en aclelante nos referiremos a bo- forma como envejece la glándula tiroides. En
cio si11zple difz¡so como BSD· y a /J(>eio silltple la adolescencia.• c.~ frecuente el denominado
trodtllar como BSN. La~ neoplasias n1alignas bocic> puhcral, que <.~ má.-. frecuente y tiene la
de la glándula tiroides más frc:cucntenlente se tendencia a persi~tir m~is tiempo en las muje-
~4iocian al BSN , encontrándose en aprclxima- res; este BSD puheral en la mayoría de las \'e-
damcntc: el 3<' -5% de los pacientes con esta ces, rcgrc.~a c~pont.:inc--.tmcnte al terminar este
entidad independiente de que sea uninoclular período de Ja \'ida.
o multinodular~ De orclinario los bocios crecen en fotana
Al BSD tamhién se le denomina cc>mo bo- gradual durante unos pocos años }' luego
cio coloide y al BSN como bocio acJenomato- pcrn1anccen L~tahlL~, con poca tendencia a
so, bocio nodular no tóxico )' hocio nodular nuevo crecimiento. Por esto, excepto en la pu-
coloide. ·ranto el BSD como el BSN , pueclen bertad y en el embarazo, en pre. encia de cre-
ser esporádicos o cndéntico~. cimiento rápido se sospecha la aparición de
una neoplasia n1aligna o una hcnloiT'.tgia in-
Epitle111iologla. El BS ocurre en forrna endé- tranocJula~, esta última asociada a dolor pero
mica~ especialmente relacionado C<>n la defi- con una velocidacl de :\edimentación globular
ciencia de yoclo, y esporádica. Se define con1o normal; situación en la que es muy útil para el
BS cndén1ico cuandc1 la prevalencia en niños di:1gnósdco diferencial el ultra-;onido de alta
entre 6 y 12 año..~ es mayor <lel 5% y como rc..-;olución de la glándula tiroides.
BS espor.ídico, cuando ella es menor clel 5%. De.'icle el punto ele \'ism de la a.4iociación
Para c.~ta.() definicionc..-; tener en cuenta que de Jos BS con 1nalignidad tener en cuenta que
Ja cvaJuación clínica de tamaño: n1orfología y elle) es n1ás frecuente en pacicnt<..~ con BSN.
función del paciente con BS, <.~ notoriamente En (~tel. se ha encontr.tdo una frecuencia de
inst.1)Ur'd. Por ejen1plo, h:tsta c:n el 50% de las carcinoma tiroideo que fluctúa entre c:J - 17 '
persona..-. que por palpación se les diagnosti- y son especialmente de la V'J.riedad papilar
ca comcl un BS uninodular o un BSD,• se les poco inv-J.sores. !-iin embargo a pesar de la ~lita

150
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

frecuencia del BSN sólo 36 a 60 cáncer<:s de En general, se acepta que la eleficicncia

tiroides aparecen por cada millón de habiran- de yodo C.'"S el factor an1hientaJ que más con-
t<.~ por año y esto ha conducido al concepto tribuy-e en la etiología de los bocios endémi-
de que: el ri<.~go de encontrar un carcinon1a en co )' espor'.ídiccl. En cc1ncordancia con esto la
un BSN es bajo. ()hsén·csc que si el 4% de: los excreción urinaria de yodo considerada come>
pacientL~ con BSN presentan un C'4rcinoma, la un índice ele suplencia <le yodo en un indivi-
prevalencia esperada de éste en la población cJucl, se correlaciona ele manera inYersa con el
geneJY.ll es de 1.600 caso~ por cada n1illón etc tamaño de la glándula tiroielcs. <>tro elcn1enro
habitantes; sin en1hargo es notorio que sc}lo que se ha con. ideraclo como un factor etioló-
2; de esos 1.600 tumor<.~ hipotéticos SC'.tn gico constitzlcion~ll del BS, es cl sexo. La rela-
diagnosticados cada año}' que sólo el 10% etc ción <le mujcrc.~ a hombres, en rt.1;ioncs con
ello.'t sean fatales. hocio no endémico, puede !oiCr tan alta como
5:1 a 10: l. <>tros factores de ri<.~go incluyen c:l
Etiología J' patogé11esis. El BS tiene una hien fumar cigarrillo, los bociógeno.'t an1bientale~
reconocida asociación familiar, pero sin una el csrri~ emocional, algunos n1cdicamentos e
forn1a de tr'.tsn1isión genérica mendeliana dc- inf(.~ciones. <:omo dato curioso el etanol se
finicla. Desde el punto de vL'tta genérico, tanto considera un factor protcctc>r posiblemente
la forn1a endémica con1o la cspoJY.ídica, hacen porque al ejercer· . U!oi efectos tóxicos sobre la
parte elel grupc1 de cnfern1cdadcs con una he- glándula tiroides~ se a.-tocia con una clisnl.inu-
renci~l co111pleja; similar a lo que ocurre con ción elel tamaño de la misma.
las enfermedades auroinmunes de la glándula Dcsclc el punto de vi.s ta genético y a pe-
tiroides. Las cnfctancdades con una herencia sar de algún graclo de agregación familiar elc:l
compleja tienen cliferentes g dos de se ·c- BS) no se ha logrv.tdo defini or genético
. ,. ._. i<tad y de • oú ic línica; ·--í6co. E e e: J se ~ ~
d • e icn (.~ s ac re. 1 os ~· 1 S el de. ar o 1 a ' S c.
genéticos )' otros n1cdio an1b1entaJes ( figura r s ambientales comunes: sohre algún g~tdo
5-1 1) . lac; interaccic1ncs entre estos factores, de susceptibilidad genética. Así: tanto en el
s,o n los que le confieren a un indi\'·i duo, la BS endémico como en el esporádico se acepta
su~cc:prihilidad para tener un BS; sin embargo que su desarrollo es debido a la interacción
en un indivicluo aislado es dificil definir ·CU~ílc:s ele una susceptibilidad genética que interactúa
de e11os prcdon1inan lo que sí C.'"S posihlc en con factores cc1nstirucionalcs }' ambientales·
estudios poblacionales cuando existe una alta cfcnrro de los últimos predominan el grado
prevalencia de la enfc:rrnedad. de: ingc.~ta ele yodo y el consumo de cigarrillo.

factores
•e e
~ . o .· ~\n1bicntalcs
• Agr;agacicin f:am ili;ar • lngc. ra de. odo
• Cnncord3ncia l!n gemelo~ • Consun1o de ig3rrillo
• ~t :a rc;adorc~ genéticos • Algunos nlcdicanlcntos
• G t!n T iroglobu lin3 • 8et iógcnos. narua·alc.
• en M G 1 • E u·és cn1ocional
Gen TSII·rcccptur • Algunas infcccion ~
.en Sudio·Yndo . importcr
!·actores
cndó e1 o .
• • ·ncro

l•fodifk:ado de: Hegedas L Bonnema SJ. Bennedbmk FN. Management of Simple Nodular Gooer. Curren1Status and
Future Perapecttves Endocn.ne Revte•11S 2003: 24:102-132.

Figura 5-11. Génésis dél Bocio Simple.

151
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Finalmente, algunos esruelios en poblaciones to en el can1po morfológico con1o en el fun-

con agregación fan1 iliar de BS, especialmente cional }' se puede d·e finir como la capacielad
en zonas ele BS no enclén1ico, han mostrado Jll> 111lifnrl1le que tienen las células folicular(.~
algunos genes con1o cand iclatos a ser con- de replicarse, ele captar yoclo, ele sintetizar ti-
siderados con1o factorc.-s ele susceptibilidad mglobulina: etc yodinar tironinas para la .sín-
genética para el cJesarrclllo del BS. E.4itos c.~tu­ tesis ele horn1onas tiroiclea..~ )'ele secretar é.sta..4i
dios no siempre han podielo rcprc>ducirse en a clifcrcntes \'elocidadcs dentro de un mi. mo
otr-as poblacic>nes, pc>r lo que su factor etioló- nódulo v, aun dentro ele un mismo folículo.
gico puecle ser sólo geográfico o intrafamiliar. ~lientra. en el BSD cxi.'itc un gran monomor-
Dentro de lrk4i gen<..as de susceptibilidad o nlar- fismo que lo hace ca4ii indi'itjnguible del tejido
caclorcs genéticas se han encontrado: tiroideo normal, en Jos BSN existe, como se
señaló una gr.tn heterogc:ncidael en el tamaño
• ~lutación puntual, en el gen de la timglo- de los folículos) en el contenido de coloide )'
-- bulina, en el cromoson1a 8 en el BS no en la morfología de la.'i células folicularc.~ , den-
---,.e
e:¡;
encJémico. tro de un misn1o folícu lo (algunas son IY.tja.4i
--
•(; • Cien parv.t el BS n1uhinoclular 1, denomina- otra.'i cuboidalcs y aun columnarcs). Sin em-
do MNCi-1 en el cromosoma 14. bargo es necesario señalar que esta heteroge-
" • Cien del receptor tiroideo para la 1·sH neidad genética morfológica en el BSN no es
• Cien para el ··simporter" de )'C><Ir>- ~odi<l . debida en general a alter:~cioncs clc1nalcs ya
que la n1ayoría de estos bocios son en rcalidacl
Ahora hicn, una vez se establecen las interac- ''crdaclcros adcnonla$ n1onoclonales· aunque
cion(.~ entre lo..~ diferentes factor(.~ constitu- no se pueda negar la existencia ele BSN con
cionales: genéticos } r n1cdio ambi ·ntales;, en • adcnon1as monoclonalc.~ y poi" el nal ·s. Final-
la ' n s:·. eL guie--.: conoc r; lg no. ntl , la C! ·ro id O n S -........
fa t<lr .: l gla lu a ir<1id • · o : a ClOt AldA ~ cr . t O •Ju Uf fo•
intrín.· ·cos que por ser universal s, inAuren r --ularc..'i, sino tanlbién al contenido de tejido
en la aparición del BS. El conocimicntcl ele es- conccti\'O pcrinodular.•&\sí~ algunos nódulos o
tos factores intrínseco. permite tener un con- adenomas tienen una Yerdadcra cápsula ele te-
cepto ·g lobal de las posihilidaclc.s de cambios Jido fibroso: mientras otros carecen de ella, o
en la c.xpresión clínica de la enfcrmcclacl en su c..~tá pobremente desarrollada.
s<.-guimiento en el tiempo. Estos facto res son:
Hetel·oge11eidLitl ge1rética ftillciolltll. E.xis-
• las hctcmgcncidadcs gcn·é tica morfológi- tcn tres n1anerns ele evaluar la funcicín de la.4i
ca y fu ncional. célula_" tiroidea-;, las cual(.~ como c.~presión
• La capacidad de adquisición de nuevas de la heterogeneidad de la.~ células folicularc.as
cualidadc. heredables en el proccs·o ele re- tiroideas. no siempre son concordantcs. Esta
plictción clel epitelio folicular. disparidacl puecle ·cxprc.~arse entre el.'ten.~as
• Las alteraciones secundarias a Jos dos pro- zonas tiroideas_• en el interior de los difcrc·ntcs
cesos anteriores. nódulos o adcnoma'i; y aun entre las clifcren-
tcs células ele un mismo folículo tiroideo. la.~
Hetern~e11eitltld 'e11ética lllt>r..fológictl: en trc. funcione. son: la captación de yodo, la for-
la génesis de los BS se prc.-senra con1o proce- mación y secreción de tironinas y de tirc>globu-
. o fisiopatológico de ba.'ic la capacidad que lina y firullmcnte, el crecimiento tisular. <:acla
tienen los tirocitos folicularc. ele la glándula una de estas funciones tienen métodos clínicos
tiroiclt..-s, ele prolifcr.tr para fotanar nuevos fo- (.~pccíficos de estudio. La captación de yodo
lículos. Así,. los bocios son en última instancia n1cdiante las gammagrafia~ con \odo-1 3l nl o
el r<..asultado del aumento en el número de los con ')9-J•Tc; la fotanación v secreción eJe hornlo-
~

folículos tiroicJeos n1ás que del incremento nas tiroidea~ y de tiroglohulina n1cdiantc la~
d·c l coloide y del tej ido intersticial. En la pato- prucb~L" bioquímica4i del estado ele función ti-
génesis del BSN lo más in1portante e!\ la hete- roidea (l.SH, '"f y 'f ,) )' la determinación sé rica
•

rogeneidad genética de las células foliculares de La tiroglnhulina· y el crecimiento tiroideo

normales <.asta heterogeneidad se expresa L'ln- mediante el ultrasonido ele alta resolución.

152
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

lo anteric>r debe quedar n1uy claro para ciad ahora adquirida y que puede ciar origen a
el clínico, ya que es factible encc>ntrar que un nc:clplasias maligna.~.
área sólida claramente definida por palpación
o por u l tra~onido como nodular) puede ser l•leca1JÍSI1lf>S de colllt..ol de.ftllrciolles
ILIS
hipocaptante mediante la gammagraña; }" al ti1·oitlea".. e11 el pt1cie11te co11 IJocic>. f)tro
contrario zona.~ hipercaptantcs con el último conceptc> fundamental en el conocimiento <lel
método diagnóstico pueden no tener ningu- BS y en su expresión clínica: es el que tiene
na representación nodular a la palpación y al que ver con la atiiOilOtllÍ~l de las célt1las fo-
ultr.tsonido. A~í mismc> áreas hipocaptantes lictllares. Esto se refiere a que el metabolis-
pueden mostrar patrones ele crecin1icnto ac- nto del yodo en algunos folículn.~ dentro de
tivo como en las nec>plasias n1alignas de la BSN puc<le mantenerse notoriamente activo
glándula tiroides; y áreas hipercaptantes mo.s- aun en pr<.~encia de una TSH sérica suprimida
tr.lr poco crecimiento en el tiempo. Es usual (endógena o cxógenamente). r\ l~tos se 1<.~
que la captación <le yodo y el crecimiento ti- denominan comofo/Íclllos co11 c1lto grc1do tle
sular, no guarden relación con el cstadcl bio- alllOilOIIIÍl'l' Jllllcional )' ~e ha calcul:tdo que
químico tirc>ideo. Así se puede afirmar que pueden rcprc~cntar hasta ellO% de la masa de
es factible encontrar casi to<lo tjpo de posi- células foliculares. c:uando se encuentran BS
bilidades de entrecruzamiento lo que desde en los que se expresan este tipo de folículos
el punte> de vL~ta clínicc> es responsable de la e~ factible encontrar que con el tra~cur.;o <lel
muy amplia gama de afeccione. tiroi<lcas. El tiempo usualmente de manera lenta e insidio-
conocer este aspecto del BS, cuandc1 se eva- sa, estos folículos demuestren su autonc1mía
lúa un paciente que consulta por una ma..~a ntediantc el crecimiento acti\'o del nódulo
tiroidea ~ se reHuiere <:star abiertc> a cualq ·er r:oduc ·ión de hor-
•s.i ' de lrt n ermc.a e p r a . e s e " lt~l a..c; ) e
LC tul a aií ie:.~ s 'l1 Cla e~ c·-n-=- -=· e es ,l..._ecc UA ta l Jl1pe11timi~
ue está ocurriéndole al paciente }' así no suhclínico, canlcterizado por la sola supresión
se le cause dañe>. de la concentración sé rica de la 1'SH (de 2! o 3!
generación), con una. concentraciones sé rica~
Atlqtlisicii'''' tle Jlrler•tls Clltllidtltle..'i IJel·e- de,..•~ y,... normal<.~ , o uno de timtoxicidad}en
tlaiJ/es e1z el jJI•ocesr, tle replicttcióll ejJI- el que también se suprime la 'fS~l , pero hay
teli~ r .fnl czlltlr. Es una de l:L'i características un aumento de la producción, sccrt.-ción y cir-
ma~ <.~pcciaJes de las células foliculares y se culación <le las hormon:L'i tiroideas. 1.. \ )'/o T .
~
•
.
trata de la capacidad que tienen los tirocitos En estos últintos ca.-;os, ocurre una migración
folicul:trcs:- de adquirir cu~llidadcs que origi- funcional desde un BSN hacia un hocio nodu-
naJntente no tenían su:r; células ma<lre }' que lar tóxico, BN'f (véase sección sobre enfoque
pa. an a. er hert.~l aclas por su. célula. hijas. r\1- el el paciente con tirotoxicosis) _
guna.'i de esta.~ característica~ ~on: el patrón de El concepto de autonomía también guarda
crecin1icnto, el grado de respuesta de la célula relación con el de heterogeneidad, pu~tcl que
timide~t a la 1~H la capaciclad de: captación es factible encontrar zona.._ nodularcs por ul-
del ycxlo y la fo1anación de las hormon~L'i tiroi- tf".1$onido) hipcrcaptantcs en las gan1magrañas
dt.~s, etc. Estas alteraciones pueden ser clcbi- con poco crccintiento ti. ular pero con gran
das a mutaciones, no asociadas a n1alignidad, acti\'id:td en la síntesis y sccr~-ción de hormo-
en oncogcnc:s como el Yl'IS; pero sí asociadas na.~ tiroideas. Y otras de gr.tn crecimiento, con
a altcracion<.~ morfológicas y funcionales. Las poca captación y pobre producción y secreción
con.~ccucncias mayores de: estos proct.~O..'i son hormonal. Por otro lado cuando se t.~tudian
la pérdida de la conformación tisular y en la los ntccanismos de control <tel crecimiento ti·
compartimentaJización de las en7Jma.~ cla\res roicleo }'etc la trasformación de un BSD en un
en la hormonogénesis) la ruptura de la comu- BSN ~ es importante re<.-onoccr que aci también
nicación intercclulara y como consecuencia etc ~e cxpr~~a la hetcmgcncida<l folicular. A.~í el
lo anterior el crecin1icnto y la función inter e potencial de crec imiento de una célula folicu-
intrafolicular comienzan a <.~tar escasamente lar individual depende de dos a.'ipectos, en pri-
int<..a.gradas. c:on esto aumenta la heterogenei- nler lugar de su scnsihilidacl a la <:stimulación

153
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

por bociógcnos que se mide en la uelocitlad () cularcs también son porcncialmcnte estinlu-
rtlla de IIJi/(>sis; y en segundo lugar, en la capa- lahlc..~ a C(>Til> fJ/azo como se ha encontrado
ciclad que tcng.'ljJara dividirse repetidtllllell- en la enfern1cdad de Cif".t\'Cs-Ba.~edo\v, en la
te bajo cstin1ulación crónica ellos. En general que las inmunoglobulinas cstin1uladora'i eJel
~e acepta que a medida que va ocurriendo la receptor de la TSH (fSI) en la_~ células folicu-
tra~formación ele un bocio hipcrplá.~ico a uno larc..~ de la tiroicles, c~tusan en corto tiempo un
coloide (BSD) y de éste a uno nodular (BSN), bocio difuso tóxico (BD.f).
va expresándose en mayor n1agnitucl la autc>-
.n omía folicular y por esto con mayor frccucn- J laiJijestLlciolzes ,.¡¡,,;cas. Para hacer énfasL~
ci:t se comienzan a encontrar 'fS .H suprimidas; en el enfoque inicial del paciente que consulta
características de los BN~C por una llltlsa tirl>il'letl, en t.~ta se<...~ión se hace
()tro aspecto de importancia en el an~ilisis referencia de manera cxclusi\ra al paciente con
de la autonon1ía de crccin1icnto, es que luego BS o sea a los pacientes con BSD o con BSt ·
-- d ·e iniciado esle procc..'io la cstimulación del que cursan sin sínton1as o sign~'i de hipo o
---,.e
e:¡;
crecimiento a largo plazo~ aumenta en aque- hipcrfunción tiroidea. (véase figurn :;.J2) <:on
--
• (; llas células con mayor potencial para csra l'lase en lo anterior )' por definición, los pa-
función. Y est<> es cierto,• aun en siruacic>ncs cientes con BS consultan sólo por masa y ln.~
" cspccjalcs como son la disn1inución o la eles- síntoma.~ que prc..-senran son los de cualquier
aparición clcl hociógcno, lo que da origen a un l<..~ión que ocupe espacio en la región anterior
hocio autónon1o en su función de crecimiento del cuello y en el árC".t sube. tcrnal; y no tle-
bell aco111paiiarse de sÍIJtOI1ltls, 11i sigll(JS de
altel'tlciotzes tlel esttl{/o ftlnciontllbioqttínz ico
tiroideo. Des<le C..'ite punto .. \ "sta r según
ln en Ja n 1s n ri e ,
o ~Id ra . os f -~ 1 , (
xina, denon1inados dishor onogéne- fusa (BSD) r la nodular (BSN), conto dos es-
sis; pero la nlay<>ría son ambientaJes: que ac- tados de una misn1a enfcm1eclad, en el que el
túan ele cliferentes maneras sohre las células último sería el má5 tardío.
foliculares induciendo su replicadón para dar c:on hase en esto, cuanclc1 se consid·e ra el
lugar al BS. Sin embargo, independiente de BS con1o una ma~a que ocupa c..~pacio, los sín-
los factores anteriores se reconocen otros que tomas e¡ u e se espera encontrar son los propios
mO<Iulan la tasa de crecimiento de la glándu- de los efectos mc<..~inicos o físicos~ que inclu-
la tiroide-s, ellos son: la 1·sH, el yodc> dietario: yen: compresión )' desplazamiento de la tr'.Í-
los factores de crecin1icnto ~imilares a la insu- quC"'.l y del esófago, disfonÍ~l por compresión
lina (ICil; tipos 1 y 11), las inmunoglohulinas ele In~ nen·ios laríngeos recurrentes dolor y
estimulantes del crecimiento timidc:o; y otros cclen1a cervical en prescncja de hemorragias
factores menores con1o el factor ele crecimien- intranoclularcs Y• obstrucción del mc<lia.~tino
to epidérmico (l!Cii=), factor<.~ de crecimiento superior con bocios granclc..'i retroesterna-
tisular ( r<iFs)., el factor de crecimiento deriva- 1<..~; en estos casos es fácilmente dcmostf".tblc
do de las plaquetas (PDCiF) el factor ele crc- la compresión vascular cervical al elevar los
cinlicnto dcri\rado ele los fihmblastos (FCi F) y hf".l.ZOS por encin1a de la cabeza C!'ito causa
experimentalmente, dn·ersas citocinas, con1o congestión facial disnea }' dcsYanecimiento o
l:L'i interleucina..~ v• los inrerfemnes. síncope (siglll> tle l~e,nberll>ll). En la tabla 5-2
la capaciclacl de inclucir crecimiento tiroi- se con1paran las clasificaciones <lel tamañcl ti-
deo, como ya se enunció, no es igual en todas roideo por oh.'ien-ación )' por palpación de las
las células tiroiclcas; ya que hay suhgrupos ele <>rganizacioncs Munclial }' .P anan1ericana para
ellas que pueden denominarse t."'n un alto la Salucl (Cll\fiS/ ()PS), y la de la ()rganización
"
potencial mitótico. Esta~ btljl> estiJlllllacilÍil Mundial para la Salutl en unión <...~n el Fondo
cr61zic~1 con bociógenos, inclusive fisiológicos de las Nacionc..~ l Jnida~ para el Desarrollo de
como la 'fSI-1 , hacen ''arios ciclos de di\'isio- l<1s ~iños y el c:~nsejo Internacional para el
nc..'i repetidas que conducen a La aparición clcl <:ontrol de los Dc..~órdcnes por Deficiencia de
BS. Sin embargo, la mayoría de las células foli- Yodo (<)~tS/tJ NIC:EF/I C:C:IDD).

154
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Ahora bien, no obstante la clefinición de EstltdicJs jJtzl·tzclílzicos: se dividen en tr<.~ c-a-

BS:. debe tenerse en cuenta que ambas for- tcgc>rías: c..~tudios hioquín1icos: estudios im~l­
mas, el BSD }' el BSN , pueden ser el origen ginológicos y estudios hisromc>rfológico..
de bocios autónomos, difusos o noclularcs ,
no tóxicos y tóxicos (véase 1~1 sección sobre Estudios bioquímic<>s:
enfoque del paciente con tirotc>xicosis). <:on a. Ellttllltlció z tlel esltldlJ jit zcitJIILII IJio-
ba. e en lo anterior,. c. bien conocido que a qltÍitlico t ·roideo. En los BS por defini-
mayor tamaño ele un hocio es más factible ción las determinaciones de 1'SH 1" y 'f~
•
encontrar un estacio autónomo con <> sin ti- clchen ser normales. <:c1n1o mínimcl solici-
rotoxicidad· ele hecho, esto se ha encontra- tar la concentr.Ición sérica de TSI-1 , pero
do ·c on el envejecimiento ya que hasta en cada clía se recomienda ntá.~ el par h<>rnto-
el 60 , de lo. pacientes mayores ele 60 años nal sérico de TSI-1 y T ,.
con lo que se consideraba un BS , realmente b. El!alztacióll de ll'l alii1Jill11lll1litlttd ti-
tienen es un hocio autónomo (con supre- I"CJitletl. Los l\itS-Ac TP<>-AcJ Ac-l·g y ~rsi
sión de la 'fSI-1) , clifuso o nocl ular, con o sin por definición clcbc ~ cr negativos. Esto
• "' ,_ .
tirotoxicidad (con o sin auntcnto ele las tiro- es con una concentr.tctc>n sertca o unos
ninas cir<..LJlantes v, con los efectos de ellas título. que sc..~n sin1ilarcs a los ele la po-
sohre los tejidos). blación general.

• •

~~~ ) •Ml:l - 0, fl0 & lJ 1/ mf. .• H >iri..:s :> O,• íl 1' JJ/ ml.

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H~llu¡:u e <ti N I\ Ah u , um' 1
nl ulu lt». > l ,O - 1.5 n::.

l~ u dln ~r.a
tin u lup t·rtaroidcs 1'1.\t'!AF pur ~ l¡u.de>c:a ISA .•\ f
¡:en 1\JI(JtU.HniJ :uam c nu&b Í> ~ub.du p<tr u tr m.klt> Ku.i.a d(t 1' er uh r.a,.un u

. lu:..r y t
l:.r p ·! &N. ele:
••
puu rvuli~•• p tim:u 1a, e'~• 1u..u:ann

Afod;flcado de : Cooper OS., OohertyGM. Hauge BR, et al. t.1anagem en t Guld es for Paoonts • ~ h Thyrox1 Nod les
of O terentlated Thyrotd Canear. Thyrold 2006: 16:1-33 y CooperOS. Ooherty G t.1. Haug en BR, et al. Revtsed Ameri-
can Thytold Assoclatlon t.1anagement Guldlines for Patlents wlth Thyrold Nodules and DlfferenUated Thyrold Cancer.
The American Thyrold Assoclabon (ATA) Gul lnes Taskforce on Thyrold Nodu&e:s and Dlfferentlated Thyrotd cancer
TH YROIO 200 9. 19(1 ). ·1-49, BACAF: Biopsia por A splraclon para Cltologla co Aguja Fin a de Tlro:.des.

Figura 5·12. Algoritmo para la évaluaeión dé pacientés con uno o varios nódulos tiroideos palpablés.

155
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

c. Til·t,gloiJzllitlll sé1·ict1 . Se encuentra ele- cidc>s puede ser de valor en el estudio de

vada hasta en el 60% de lo~ pacientes con BSN luego de la 8 ,-\ (J-\F, con1o se muestra
BS, sin tener ningún papel en su <liagnós- en la figur. 5-13 . En pacientes cc1n BSD no
tico. De hecho su utilidad solo tiene valor tiene ninguna utilid~td y t.~ habitual que .se
en el seguimiento del paciente con cáncer encuentren árt.-.ts con diferentes grados de
diferenciado de tiroides con ablación tiroi- captación del radiofárn1acc1, muy clcpcn-
dt.~ total )' en lo. paciente.~ con timtoxico- clientc. del estado de . uplend:t de yodo
sis facticias (véase la sección sobre el enf(>- en la poblacié1n. J>or t.~to la utilidacl actu~1l
que de los pacientt.~ con tirotoxicosis) . ele la garnmagr.tfia de tiroidc. es limitada
ti.. C'alciltJIIÍIILI sé,~ictl. De utiHclad solo en y ~olo tiene un papel importante en el es-
In-; pacientes con sospech~1 ele carcinon1a tudio de pacientes con tirotoxicosis para
meelular de La tiroidc.. Puede ser c\·aluada definir si son hipcrtiroidca..-; o no (vi:-asc la
en la situación basal y postestímulo con sección sobre el enfoque de lo.s pacientes
-- pcntag.'tstrina o con calcio en infusión in- con tirotoxicosis) )' en algunos pacientes
---,.e
e:¡;
travenosa. En general: sal\'o que exista una con nÓ<Iulos tiroideos en estado.-; eutimi-
--
•(; historia familiar ele carcinon1a n1cclular ele dec>S o hipotiroideos ('·éasc adelante la
timidt.~ no se considera un exan1cn de !'tección del enfoque del paciente con cn-
" prin1cra línt.~- fer•ncdad ncxJular de la glándula tiroicles) .
c. V'eltJcitlatl de sedilltellltlciÓil gloiJllln1: Para tern1inar, antiguan1ente se utilizó la
Es la prue'h a más útil en el t.~tudio de un gan1n1agrafia de tiroides para calcular e l
paciente con BSN y dolor tiroideo , para tamaño tiroideo; sin embargo hoy en día
estahlecer el diagnóstico diferencial en- esto se logra mejclr por ultrasonido.
tre una hemorragia intranod lar (intra- • IJ. l i lll"tlstJ1litlo (CJ..fiT). Se ,.,'"""
~ ~lm ate. a) una iT idi is si <rria
nr.r· Ua lorosa nulo 13 6Sa e e:
Qtren·ain)) como se discutió en la sección nódulos en los BS .. · ; sirve adicionalnlen-
corrt.~po ndicn te. te para cstahlcccr si se trata de nódulc>~
!'tÓiidos: .l íquiclos o mixto. (hoy en día dc-
E~'tllltliosillltlgilro/t)gicos. En general no .son finidcls como cnt11plej·os) y en la confirm~l­
nece..'tarios en el estudio <lel paciente con BS. ción de adenopatías. c:omo se expresó en
la sección correspondiente al inicio del
tl. Gallllltagrtifítl de tiroide,... Conll> se e.\·- capitulo, que hajo igualdad de condicio-
jJresó e11 ltl secció1z i1zicia/ del capítz¡/o, nes que incluye un mismo equipo y un
es un estudio de la ft1nció1z de cajJI~rciólz n1ismo e 1laluador es el n1étodo más fide-
de yodo n1cdida con yoclo-13lm yodo- cligno para probar can1bios en el tamaño
123m o con tecnecio-99m. la función se ele los hocios y• de sus nódulos cuando lc>s
e\·alúa al ~er cuantificada como porcentaje hay. tJna de las principales utilidadt.~ ·d e
de etptación de yodo a las 24 hora.-;. En la tJs·r e. el cálculo del volun1en tiroideo
alguna..~ ocasiones se usa perclorato (prue- y de sus nódulos, que es dependiente del
ba de descarga del pcrclorJ.to) )' anterior- n1étodo que se utilice; e l del volun1en de
mente.• cuando no se tenían métodos de la esfera irregular o elipsoide (11/ 6 x largo
me-<lición de la 1·s1~ de 2! y 3~ generJ.ción: x ancho x profundidad) o la planimetría.
s·e usaha en la prueba de supresión con El métoclo del ~·olun1cn del elipsoide tie-
triyodotironina par.t definir autonon1ía ne un coeficiente de variación intercva-
funcional de un nódulo. La gammagrafía luador del 10, ' v,. del 1 O~t}-16% frente a e~-
de tiroi<les no tiene ninguna utilida<l en el pecimenes de anatomía p atológica. c:uan-
estudio inicial del paciente con BS, inclu- do se tiene un bocio de forma irregular,
si\'c si se trata de un BSN, dado que cl90 ~ :. la diferencia entre los méto<los aumenta
de estos nódulos son hipocaptante..~ }'solo: con el incremento del tamaño de los bo-
máximo el 25%, se dehen a un cáncer de cios, siendo superior el método planimé-
tiroides (en ausencia de antecedentes ele trico que el clipsoidco. Por esto se consi-
irradiación). Bajo protocolos bien t.~tahlc- clera que el método planimétrico por l JST

156
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

óDULO '1 4 IDEO ~\ :A8 1.t!

lh o;tlu..ad •• p ur 8,\ (.,.\ f tto r
pulp.:a ·a /u~ ca KUi.J&1<t pctr u tn..,•ctnkta,

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yrold GM. HaUut.=><.... , t ed
Am rlcan Thyrold Assoclatlon P.1anagement Guldllnes. for Patlents \'t'hh Thyrold Nodu s. a nd Olfferentlated Thyrold
Cancer. The American Thyrold Assoc e on (ATA) Gwdllnes Taskforce on Thyrold Nodules and Dlfferentlated Thyrold
Cancer THVROID 2009, 19(11 ), 1-49, BACAF: Blopsta por Agp..ractón para Ctt®gta con Agu Fina de Tiroides.

Figura 5-13. AJgoritmo para el tratamiento de pacientes con uno o varios nódulos tiroideos palpables.

es suficientemente preciso y seguro para d. To111og•·t~(ít1 co1tlpl1/.tiJ•izat. tt (T(.') ,Y re-

la mayoría ele los propó. itos }' tiene unos st>llallcitl llltlgtzétic~ (RJJI). Su única uti-
bajos coeficientes de Yariación (del 5 .. lidad parece ser en la evaluación y segui-
para comparaciones interc\·aluadc>r y del miento de BS ~umcrgiclos en el n1ediastino
7 .,:, en comparaciones intrnohscrvador). superior (cxtcnsiont.~ subt~ternales ele los
~licntras que el método elipsoideo subes- hocios) , que usuaJn1cnte no pueden ser vi-
tima el volumen tiroiclco con una mectia sualizados po r t JS"f }' en la estimación de
del 9%. )' tiene una menor reproducibi- volúmenes por planimetría, especialmen-
lidad que el méto<lo planimétrico (10% te cuando exi~te un BSN con hocios irre-
frente a 5,; %, rcspccti\'3nlcntc) . I'odas gularmente agrandados. En ·t.-sto. estudios
estas variaciones se espcr-J. <)Ue mejoren ele cálculc> del volumen por planimetría
con los nuevos métodos ele evaluación con la 1'"<: tienen un coeficiente de varia-
por l JST tridimensionaL ción medio, intraobscr\'ador del ; % e intc-
c. R€ltliog•·a.fí€1 ct>llllellCÍOIIctl tle Cite/lo rohsen·aclor del 115\). Sin embargo, cuan-
• tij1·cl.'\· ..~11/Jel·iol~ De limitada utilidad, de> se con1para el volumen ctlcuJado por
permite demostrar la presencia de calcifi- planimetría por (~f con el ohtenido en es-
caciones, de de. \riaciones y con1prcsiones pecímenes quirúrgicn.'i se observ'J. c¡uc la
C.'-~rínseca.'t de la tráquea por un BS. En T<: sobrestin1a el volumen de los nódulos
presencia ele compresionc'S ·d e la tráquea ha.'tta en un 57 , ), con un:1 media del 12%;
se recon1iend:1n las pruebas eJe función posiblemente clcpcnclicndo del grado de
ventilatoria pulmonar. cli. minución del volumen sanguínec> de

157
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

los. espl.-címencs de anatontía patológica. evaluación sien1prc primará la decisión, que

Solo existe un estudio realizado con el ob- con ba..¡e en el buen juicio clínico del médico
jcti\'C> ele comparar la 'f<; con Ja R t ~ nlos- }' las conclicioncs del paciente sea de nla)'Or
trando que la Rf\tt es má.'i precisa que la 1·<; beneficio. Ahora bien: como p(lr definición los
en la eV'.tluación ntorfotopográfica ele Jos pacientes con BS son eutiroidcos usualntcntc
BS subcstcrnal<.~- puesto CJUe el cálculo solo <.~ necc..-;ario vigilar su tamañc> por pal-
del \'olumcn por planimetría con la R]\f ~ pación y por tJsl· par.t detectar cambios en
tiene un coeficiente de variación medie>, parrón de crecimiento, especialmente en los
interon'iel\tador del 2 %-4%. r\hora hicn,, que presentan. un RSD; per<J ba;·o Clltllm CtJtl-
cuando se ha compantdo el cálculo del \'C>- diciotzes se tlejitze 1111 jJ!atl tertlfJétJI ico. Esta.4t
Iumcn tiroideo por planimetría mecliante situaciones son:
Rf\tt con el cálculo del volumen clip~oidco
por lJs·r, este último métcxlo suhc..'itima ·e l ti. Desar,.ollo de 1111 esltltlo IJipotil·cJi-
-- volumen tiroideo en un 22,7 ., ) indepen- tlecJ. Si en. el seguin1icnto de un paciente
---,.e
e:¡;
diente del tamaño tiroideo-- sin embargo con un BS, sea BSD o BSN, se detecta el
--
•(; el C'.Íiculo del \'olunten tiroideo por el mé- dc$arrollo de un estado funcional hipo-
todo clipsoidco es similar si se calcul~l por tiroi<leo, el paciente se reclasifica~ ya n<>
" 1 s·r o pc>r Rf\tt. Si se comparan los dos mé- será n1~is un BS, }' se tr.ttarv.i de definir su
toclos, planimetría y \'olun1en elipsc1ideo: etiología. Indcpencliente ·d e é:r\t.a y de si <.~
mediante RM el ntétodo elip·s oideo sub- BSD o BSN , se le inicia le\'otiroxina sódica
estima el volumc.n tiroideo en un 12% en como suplencia:- come> se recomienda en
comparación con la planimetría. la sección . ohrc el paciente con hipotimi-
dismo. c:.on esta closis, se antcncr
•
ca a •
~..
ira ·ión -l:it 1 ·~a o
Aguja ina de la glándula tiroidc.-; (Br\C:AF) que debe acompañarse de una 1·, libre en
que es de mayor utilidad en pacientes con el tercio ntedio <le su nr>rmaJidad.
BSN: con nódulo. o adenoma..4i entre 1,0 }' 4 ,0 /1. DlaglltÁ'ttico ele la eliferllletlatltle 1Jfa-
cm de diámetrc> mavor tanto en la forma ele
~
,. 11e Le1zht1rl. E..4tta entidad, nc> rcconoci-
B...'iN con un nóclulo solitario, como en la for- cla con frecuencia, se de he a una cnferntc-
ma. etc BSN con n1últiples né>dulos. AcJcmás: dacl autoinmunc contra la glándula tiroi-
es útil en pacientes con BSN y antc..~c<lcntc de des que cuntple los requisitos de la cnfcr-
irradiación a la cabe7~ o al cuello. En lek't pa- ntedad de (irv.tves-Ba..'tedow, excepto que el
cientes con BSN multinodular la selección del bocio c..-s nodular y no difuso. Es una cn-
nÓ<Iulo o de los nóclulc>s a evaluar mediante fetane<lad de <ira\'es-Bascdo\v que a-tienta
el BAC:AF, lo <lcfine el criterio de dominancia: sobre una glándula que pre\'iantcntc tenía
que se puede determinar clínicamente (nódu- una ENT con un BM~; gammagráficamen-
los en crecimiento activo~ prc<lominantes en te lo!'\ nÓ<Iulos no son hipercaptantes sino
su Clmaño o en su consistencia por ser firmes iso o hipocaptant<.~:t y el tejido tiroideo
o pétreos) o por hallazgo. por liST sugestivos libre de EN--r es hipcrcaptante. Su trata-
de malignidad (nódulos hipnccoicos, con mi- miento, siempre y cuando no exista un
crocalciftcaciones) de bordes irregulares,. . in nódulo maligno de ba..¡e en la EN1" !\e rige
halo periférico y con aumento de la. va.'iculari- por los mismos criterios que son usual(.~
dad central por dopplcr pulsado). en la cnfermc<lacl de Cirv.tvcs-B~c·dO\V.
c. Desctr,.ollo tle ~ IIIOilOIIIÍa e11 la jJro-
n·attllllielliO. Dada la gran heterogeneidad dllCCiÓil tle tirtJtlilzns. Si durante el se-
d ·e manifestaciones clínica.¡ clcl paciente con guimiento el paciente con un BS sea. BSD
BS en esta sección se dan una serie de pautas o BSN, evoluciona hacia un estado de tiro-
o guías terapéutica'i. l)e esta n1ancra_, cacla pa- toxicosis~ también es rccJa..¡ificado y dejará
ciente tenclrv.í que ~er ·e valuado <le manenl in- ele ser un BS. En este caso el paciente pasa
di\riclual y difícilmente bajo protocolos o guías a tener un bocio tóxico~ difuso (B"I'D) o
clínicas para grupos de pacientes. En csra nodular (BTN) :ti cual se le debe definir

158
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

su etiología y tratamiento t:specífico. El es- tr'.tción sérica de TSH suprimida <O 400 ul I/
tudio y rratan1iento de estos pacientes está n1l ele manera espontánea o SC"'J. sin n1cdiar la
presentado en t..~tc capítulo en la sección terapia . uprt..~ora ·c on levotiroxina sódica. En
sohrc .. Enfoque del paciente con tirotoxi- estos ca.-;os se contraindica el inicio de la tera-
. ,..,.
COSIS • pia supresora con levotiroxina sódica .
t/. (.~·l·ec.illlielliO def/JOCiCJ, ClJI O Sill C(JIIl·
pre.'iii),, tle estl•ttclttl•tls tld)'tlce11tes. En 2. Tel"apiLI aiJiatiL~a co11 ..J'Otlo l"tltlioactil.ro
C-.'aos casos se tienen como opciones la te- ( •oc. cJ-1.31111) cJ co11 ci••ztgÍtl. El manejo con
rapia farnlac<>lógica (supresión de la l"Sl-1 yoclc>-13lm y con cirugía se rt.~ei'V'J. para los
con lcvotiroxina sildica) y la ablación de la casos ele falla con la terapia con lcvotiroxina
glándula con yodo-131 n1 o con cirugía. sódica y cuando hay compresión de h1s estruc-
turas a<l)racc:ntcs, incluyendo el síndrome de
1. Te,.tljJia fnrlltacológicLI. Si el paciente ,·e na ca\'a superior, por bocios q ue dt.~ciendcn
cursa con un BSN, si11 áreas attiÓilOIIl~ls en. por el opérculo tor.ícico.
cuanto a la captación de yodo-131m y se de-
tecta un crecimiento acti\'O después de clcs- 2.1. Te1·apiLI co11 )'Odo-1.31111. En pacientes
cartar la posibilidatl tle 111aligtlidt1d meetiantc con BSD o BSN, en crecimientc> actn·o ·O con
un BAC:AF guiado por l JST, ptte~le iJzle111arse compresión de estructura.4i adyacentes y que:
la terajJia Stlpresortl co1J /e~.J'OI irc>.Yitza sótlic~l. cursen c<ln comc>rbilidadcs que hagan de alto
c:on ella, se dehc uc,·ar inicialmente la con- rie..-;go el n1ancjo quinírgico, se tiene la opc ión
centración sé rica ele la 1·sH a un valor cercano de la terapia ablati"\'a con yoclo-13lm aclmi-
al 50% del inicial v• finalmente hasta concen- nistrado en una o en ' 'arias st..~ioncs . .Para este
traciones entre 0 ,. 100 }' 0 ,400 ulJI/ ml. con mismo tipo eJe padcntc. ·o BS . usualn1cnte
clr l. . n t.~ te p · ~1J .e i d lar !; 1 t • Xl!it
ru rmar un b ci 01 crna.st-oo o ·a - un' ~ ~la ~ 1 , H
•
co idc y reducir la \'ac;cularida~ del bocio, in- da por recon1hinación genética. Esta al usar-
dependiente ele <JUe se consiga dL._minuir e> no la en una cJosis intr.tmuscular diaria por dos
su tamaño. Esto dci'M! conocerlo claramente día.4i, s"t:guida al tercer día con el yodo-1 3 1m
el paciente dado que solo el ;o<' de ellos lo- permite una reducción de la dosis del radiofár-
gran alguna reducción del tan1año del bocio nlaco, con una duplicación del porcentaje de
}' únicamente el 309i) logran norn1:tli7..ar el ta- captación ctc:l mismo por el bocio; y con. una
maño droiclco; lo que ocurre especialmente distribución del )'odo-13lm de manera n1á~
al inicio de esta tcr'.tpia. Aclcmá.-;, es .ncct..~ario hon1ogént..~ en toda la lesión permitiendo así
informarle sobre· los peligros inherentes de una mayor probabilidad de rt..agrcsión en su vo-
la ter'.tpia supresora con levotimxina sódica. lumen)' un n1enor riesgo ele exponer e;:l tejido
En particular . obre la p osibilidad de inducir extra tiroideo a los efcctclS de la irradiación. En
una tirotoxicidad clínica o subc línica, parcicu- general, la terapia con yodo-13lnl ~e ha prefe-
latlncntc ricsgosa dt..~de el punto de vL~ta car- rido en ¡y.tcientes mayores de 65 años, con alto
• • • • • • •
diovascular, en espedal en pacientt.~ de edad r1c..-;go ancstestco o quarurgJco y en pac1entt.~
avanzada. A<femás: que ella puede aumentar el que rechazan el manejo quirúrgico. La dosi.s de
riesgo de ostcopenia u ostcoporc>sis, en par- yodo-131m .se calc ula con hase en el porcenta-
ticular en las mujeres en la menopausia )' los je de captación del Ycxlo 1 ~ 1 y en el tamaño <lel
años siguientes. bocio, lo c¡uc generalmente da una dosis entre
1cner presente que lo que se consigue con 100 y 120 mC:i pc1r gr.tnlo ele: tejido) corrigién-
la terapia supresora, usualn1cnte regresa al dola por el porcentaje de captación etc yodo-
suspenderla y que la posibilidad de respuesta 131m a las 2 hora..ct; esta dosis, se: adn1inisrra
a ella t.~ inversamente proporcional al tien1po como dosis única. o en do. is fraccionada.~
de cvc>lucion del BSN. r\clen1ás, que en los pa- repetidas con inter\·aJos variables ele tic:mpc>.
cientes con BSN exL~tc una n1ayor posibilidad, <:on c. te tratan1iento se han logrado reduccio-
con el pa. o eJel tien1po, ele que se tornen au- nes de los BSN en un volumen aproxin1ado clel
tónomos en cua.nto a la _p roducción hormonal 4 0% al año ele la terapia )' elel 50%-60%, a los
o SC"'J. que comienzan a presentar una conccn- 3 a ; años de tratamiento. l)entro de los trt.~

159
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

mc.~es siguientes a la administración del yO<Io- norc.~ de O año~, a meno..~ de que la cirugía
131m, se ·o bserva una disminución a la mitad <.esté absolutamente contraindicada.
d·c la masa tiroidea lo que tiene gran utilidad En los pacientes con BS tratados con yodo-
cuando se busca inducir una reducción <le la 131m la ta.~a de hipotiroidismo prim.ario pos-
con1prcsión de cstructura.4t vitales. Finalmente, terapia tiene una incidencia del 20 ' -;o~' a los
elche renersc en cuenta que el porcentaje <le 5 años, siendo má!l' frecuente en pacientes con
reducción del \'olumcn del b<lcio. e correlacio- \'olúmencs tiroideos m:L~ pequeños y ele nuc:-
na positivamente con la dosis de yo<lo-13lm \'0, mal cLrnctcrizados prC\"ianlente como con
admini~trada y negativamente con el volun1en BS, puesto que presentahan tan1bién títulos
del hocio pretratan1icnto. altos de TPO-.Ac. Por último en aproximada-
l.os efectos a<lvcrso.s de la terapia con nlentc el 10% de los pacientes: puede haber
yodc>-131 m para BS, ha jo las premisas arri- una rccidh•a del BS entre 3 a 5 años postcrapia
ba anotadas son !:1 tiroiditis actínica (por }' en ellos es posible adntini. rrar una segunda
-- radiación) y la t.~ofagitis CJUe pc>r lo general dcl.-ti.s de yodo-131m. Estos clos últimos efectos
---,.e
e:¡;
son leves y transitorias. 1Isualmcnte n<l hay
•
adversos, obligan al seguimiento clínico c..~trc-
--
•(; un empeoramiento agudo de los síntomas cho de los pacientes durante los años siguien-
compresiv<ls por la presencia de la tiroiditis tes a la terapia con yodo-131nl. Se clesconocc
" acrínica en consecuencia no se recomienda el rit.*Sgo de cáncer etc tiroides y de otros cán-
el uso rutinario de glucocorticc>c.~tcrc>iclcs ceres cc1n c.-:ste tipo de terapia en panc por la
concomitante con la a<lnlinistración del yo- •
edad avanzada de los pacientes que han sido
do-131m. Sin en1hargo~ los paciente..~ somc- beneficiados con ella. Por lo anterior, la ma-
tidc>.s a esta terapia necesitan ser ad\'ertidos yoría de In.~ t:specialistas en tiroides tan1bién
del riesgo de dcsarrc1llar una tiroto icosi.s hi- recomienclan que en los pacie t •. m ~ ores ele
p ·l:tir id<.- aut i nc rf fctln a 1 l~ 2 ~ - Ai e~ S e ere ·· · ·
<ira\··. -.Da. cd , re" u ibl ~n1 ·ntCf ·na u i a ..,_s nd ~ pi sup ·~
por la iheración de antígenos por !l« tiroiditis mxina sódica se prcfier.1 el ntancjo quirúrgico.
actínic!l dad<> que se a..~ocia con la ap~trición
de novo, de anticuerpo. cstimulant<.~ contra 2.2. JJitlll~jo qlli,.tíl-s:ictJ. r\Jgunos autor<.~
el receptor de la J'fSH en los tirocitos. Esta ti- piensan que pacientes cr>n BSt\, que tengan
rotoxicosis hipcrtir,o idea sin1ilar a la enferme- nódulos con un <liámetm mayor de 4 centí-
da<l de Ciravcs-Ba..~cdo''', ocurre hasta en un metros, nece..~ita consiclerarse el manejo qui-
5<:' de los pacientes~ tipicantente dentro del rúrgico porque tienen mayor probahilicfad de
1~ a 3!! mes de la terapia y por lo general tie- una enfermedad nodular n1aligna de base, la
ne un e1ráctcr clínico se\rcro con oftalnlopa- .scnsihiliclacl del BA<:.~F en esto~ c Lso. es n1uy
tía importante. ~s má:" frecuente en (Y.LCientes pobre, y ~~ posibilidad de regresión espon-
que prc\'iamentc no fueron bien caracteriza- tánea o con lc\'C>tiroxina s6dica c. casi nula·
dos como BS, puesto que prescntahan títulos aden1á~, recomiendan el abordaje quinírgico
altos de 1~PC)-Ac; en la n1ayoría de los pacien- porque consiclcran que el seguimiento de es-
tes es una complicación transitoria, aunque tos bocios genera ansic<lad en los pacicntt.~
ocasionalmente puede ~cr persisten re: lo que y consun1c tiempo }' dinero en cvaluacionc..-s
hace necesaria la terapia para la tirotoxicosis clínicas, prueba.~ bioquímic~L~ estudios imagi-
hipertiroidt.~ y para la oftaln1opatía. Por esta n<>lógicos y histomorfológicos, que habitual-
complicación y porque . e desconoce el rie..~­ mente no son concluyentes. Sin emhargo en-
go de carcinogéncsi.s a largo plazo con estas tre los especialista~ existe con_~c:nso contra el
altas <losis de vodo-131m la mavoría de los
~ ~
manejo quinírgico rutinario del BSN por la.~
tiroidologista.s in. isten que en presencia ele ~iguientes razones:
BS gigantes, la cirugía debe .ser preferida a las
dosis altas con yodo-131m , hasta que se ob- • l..os cáncer<..~ encontrados con mayor fre-
tengan datos s-o hrc e l ri<:~go real de cáncer en cuencia son de la varit.~lad papilar y con
. eguimientos a largo plazo. Y que este tipo de un comportan1iento biológico poco agre-
terapia con elo..~is altas de yodo-131m en BS sivo ( no invasor). Además la ta.~a ele so-
gigantes, no .sea adn1inistrada a paciente. me- brc\rida global en estos pacientes . o lo <.es

160
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

ligeramente menor que la ele pcrson~ls de La.~ siguiente.~

situaciones son indicacio-
la mlctnla eclacl y sc.-xo.. nes absoluta.4i de manejo quirúrgico de BS, sea
• tina tiroidectomía suhtotal no garantiza clifuso o nodular:
la protección contra el desarrollo de car-
cinoma en el tejido residual )' aden1ás, en • <:rccinlicnto del bocio o ele sus nélclulos
el caso de que no se evite la hiperplasia hajo terapia supresora con levc>timxin~l só-
postiroidecton1ía parcial, habrá posible- di<.~l.
mente un aun1ento de la concentración sé- • Sc1specha clínica ele maligniclad.
rica de la "fSH c¡uc es un potente estímulo Sospecha citológica de n1alignidad (véa..~c
para el crecimiento tiroideo. capítulo sobre el enfoque del paciente con
• Existen riesgos inhcrcntt.~ al procedimien- cnfern1cdad nodular de la tiroides).
to quirúrgico que son n1ayorcs que el rie~­ • <:omplicacionc.~ física.4i por compresión
go que conlleva un carcinon1a con todas de la tráquea del c.:sófago y de los nen·ios
•
sus cc1nsccuencras. laríngeos recurrentes. Se entiende como
compresión patológica de la tráquea la re-
. ·o obstante lo anterior tener en cuenta que <lucción de un tercio o n1:ltt ele su luz in-
la tiroidccton1ía, que u:;ualmente c.:s hilateral dcpenclic:ntc del rc.!sultado de las pruebas
y subtotat con la remoción de tocio el tejido pulmonares etc función vcntHatoria o ele la
que macro. cópi<.~mente es nodular, es consi-
. ~ . .
csp•romctrJa cuantatttn'a.
derada la terapia de elección en los pacientes
menores de 20 años y sin otras cc>morbili- Por último, las tasas de recurrcncia con el ma-
dadcs que cursan con BSD y t!specialmente nejo quirúrgico clel &.'.i clepcndcn de la dur.t-
cuando éste c-ausa com resión de estructUr'.lS ción del seguimiento; e ~e eral se acepta
~'imk:s el mJJ lo. Est en· lo u-e e a ~ ,.,, í tldecf ·, ~
--~-c. a p . ifln r.í el e e- _ 1a 1 B (le e · • cnor ·i 1 )
tu s, con una morbilidad por- llipoparatiroi- En c.....stos pacientes se puede realizar una se-
dismo, p~r'.ilisis ele cuerdas vocales, <>hstruc- gunda cirugía o manejar cc>n yodn-13lm el BS
ción traqueal por hemorragia )' traquc..--omala- hipcrplá... ico recidivante; en este último CL'to
cia en menos clel 1 ' de los casos v con una
~
tener la scguridacl clínica)' citológica de ncl es-
mortalidacl también n1enor del J<' . <;uando tar ante un ctrcinoma ele tiroides.
se decide la conducta quirúrgica en estos pa-
cientes que por definición son eutiroideos,
tener en cuenta el riesgo c..~perado de hipoti-
roidismo prin1ario postquirúrgico, el cual es
propc1rcional a la extensión del tejido tiroi- El término ncopl:L4iia incluye clc>s catcg<1ría.s
deo re..'tecado. Si ocurre aclministrar con le- de patología tiroidea, los a<lenomas que son
votiroxina sódica (\'éase closis r esquema te- nec1plasias benignas y In.~ carcinc>mas que son
rapéutico arriba). La terapia con levotiroxina neoplasias malignas. Esta~ neoplasia.s en la
sélclica no bu~ca e\'itar la rccurrcncia del. BS, n1ayoría de los casos, se originan de un bocio
puesto que ha <lemostrado ser poco ef~~ti\'a simple nO<Iular (BSN) ~ pero ocasionalmente
en este c1bjctivo. Esta hormona se debe pres- se prc.~enL'ln en paciente..~ con trastornos ele la
cribir temprano, dentro <le los 8 días siguien- función tiroidea, hipotircJidismo e hipcrtiroi-
tes clel procedimiento quirúrgico (idealmen- dismo; por lo tanto en ~~ta .sección se utilizará
te descle el día siguiente) ~ ~ i se ha rc..~lizado la denon1inación "Enfertlletlad tllKlt1lar tle la
una tiroidcctomía toctl n cercana a lo total. tirnitles~· (EN"f) y no el ·d e BSN para incluir
En el caso ele cirugí:L4i de menc>r extensión, lo los dos grupos ele pacientes· los que son ver-
ideal es e\'aluar Ja función tiroiclc:a, mediante daderos BSN )' los que cursan con una EN'l.
la cuantificación de las concentraciones séri- asociada a tr.lstornos funcionales. La sección
cas de 1·sH y 1 libre, entre 6 sen1anas y 3
1
, ~e ha di\'idido en dos partes· en la primera .se
meses postcirugía· y según esta eYaluación , desarrolla el enjoq11e l'lel jJaciente co11 1111a
definir si se inicia o no la levotiroxina sódica EJVT y en la S<!gunda, el ten1a de In.~ pacicnt<.~
en dosis ele . uplencia. con una ENT de etiología nzaligtll'l, indepcn-

161
 1:"1tdor:rbtologia

diente de que sea originaelo en un BSN o en calcula que la rata de presentación anual de
una ENT asociada a un trastorno funcional. la EN'I es del O, 1 tX. en la población general.
Ahora ele manera gcncr'.tl, . e puede afirn1ar
que la EN1. es 4 a 8 \'cccs má. frecuente ·e n
ENFOQtE F:L a•ACII~ ·rE c:o adultos que en niños en n1ujercs que en hom-
1~ I·I!IUtED.l\.0 <>f>ll l-l\.R ·IR<)IOF..L\.IHS·l 12 1 bre. y en paciente. que han recibido radiación
ioni~ntc en la infancia; aden1ás, que con el
l.a Ex1· t.~ un tópico en medicina clínica ele p:L'to de los años, la frecuencia del NS dismi-
mucha contro\'crsia dehido a que vinualmen- nU)'e posihlc:mentc dehido a que aun1cnta
te cualquier enfermedad tiroidea puede ma- la pre\'alcncia de BMN. c:uando se analiza la
nifc~etr:c;e como un nódulo tiroieJeo. De esta glándula tiroides n1cdiante ultrasonido o du-
manera, se considera que la EN"f es muy co- rante nccrop. ia..'i (incluyenclo pacicntt.~ que
mún y tal vez por c..~to, han existido n1úhiples nunca tuvieron enfermedad tiroidea clínica)
- propuestas sobre cu~ll es el tipo de estudio a se ha encontrado c¡ue la verdadera frecuencia
-,..-..
r;

"C
realizar en el paciente que consulta por un nó- de la ENT es hasta de 10 veces mayor de lo
--
•(; dulo timidc..-6f>. Por c. to, hov en cJía existe una
~
que . e encuentra en estudio. clínicos que in-
~ aproximación cliagnósti~-a y terapéutica que cluyen solo la palpación de la glándula tiroi-
. e ha const.ruidcl durante los últimos 60 años, •
des. Y cuando se analiz.1n hL't poblaciones ex-
pero que en lo. últin1os 5 a 1 O años se ha per- puestas a la radiación ionizantc, la frecuencia
fccciona<lo en búsqueda ele ganar especifici- de la EN1. palpable: aun1cnta en un 20 , ·-30~)·
dad y .sensibilidad en la diferenciación entre hajo c. ta condición, la rata de pre~cntación
un paciente con una EX1. benigna y une> cc>n anual de la ENl~ es del 2~,) en pacientes que
una n1aligna. No obstante, unque ca.si quin- • han recibido de 200 a 500 Rac1;'. ror ' ltimo~ t.~
qu atme te d • -e hace un s 30 año, s han i 1pot1 rt e ~- aJt ~uc <ruanclci s st i un
he n m in acio t:. a 1 algoritma.. d·~ - aeient • con una E · . la pre t ~ uc: si-- __
..
nósticas, la mayoría de éstas ~on el producto p e se elche plantc..~lr c. si esa EN"f es clehicla
de análisis sc>hrc co. to-beneficio ele lc>s proce- a una enfermedad maligna (cáncer) f) a una
climientos, má..c; que \'crdaclero.s avances en el enfermedad benigna (bocio o aclenoma). El
diagnóstico diferencial no invasi\'O o míninla- cáncer ele tiroidt.~, E~1· maligna: se encuentra
mcnte inV'.lSivo, entre ncopla. ias benignas y entre el 10%-20% ele los paciente.." con EX1" sin
maligna.'t de Ja glándula tiroides. Por últimcl: historia de irradiación llevado~ a cirugía y en
dt.~de el comienzo elel enfclque del paciente el 30%-;0<' ele la población con EN·r que ha
con una EN·r tener en cuenta que mientras recibido radiación ic1ni~1ntc.
que la E~1· es muy común, por llo general son
pocos los estudios nccc..-sarios en la evaluación ElilJ/ogí€1 )' p€1tcJgé11esi..... l.a etiología de la
del paciente )' m~" esca$os los pacientes que EN1" en parte es la misma que la del pacien-
requieren una ter:1pia específica. te con bocio ~implc ( BS), por lo etnto . e re-
con1icnda al lector con1o intrcxlucción a la
Epitlelll iolo •ía. Entre el ~ ~ •-7 ~·) de la pohla- prt.~ente sección tener en cuenta el apartado
cié>n general tiene una EN'T palpable el 75 ~ ) sobre el ElzfmJlle tlel pt1cie111e Cl,ll bl,cio. l.a
de los cuate..~ corresponden a un NS. De he- hi. toria natur'.ll ele la Ex·r es poco conocida,
cho, en un estudio en la población inglesa ele en el estudio americano en la ciudad de Fra-
\\;lhickham (1977) t se encont.ró que los NS es- nlingham ( 196H), la incidencia de nuevos nó-
taban presente. en el 5:3 1,) ele la. mujeres y clulos fue calculada en 1 por cada 1000 hahi-
en el 0,8 % de los hombrt.~; para una relación tantes por año· lo que da un riesgo estimado
mujer ~l hombre: de 6,6: l. Sin embargo en este para tcxla la vida entre el ; <' -10~•. Sin embar-
estudio no se dieron detalles sobre el tamaño go este tipo de proyecciones posihlen1ente no
ele los nÓ<Iulos, . u función o su asociación con sean cicrta.'t, si se tiene en cuenta los hallazgos
hocio. En el estudio americlno de la ciudad de ele un e'Studio japoné. , en el que se realizó un
Frnmingham (1968) , la ENT tu\'o una frecuen- scguin1iento de pacientes con EN1. palpable
cia general del 4,6 % y se detectó en el 6,49€. de por 9-1 1 años. En e~te estudio K. Kunn1a y co-
l:L't mujcr<.-s y en el 1 6 ,,; de los hon1hrcs. Se laboradclrcs rcali~tron el seguimiento de 134

162
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

pacicnt<.~ con EN·r, encontr'J.ndo que <lurante C<>ncentración sérica de 1~H menor de 0,400
este largo período de obsenración, el 13-K• de ntlJIJmL y unas conccntr:lcion(.e.s de ''f~ y 1.. nor-
los pacicnt<.~ prc..-.entaron una reducción del nlalcs; y finalntcnte a un estado <Jc tirot<>xico-
tamaño de la ENl. el 34% no tu\'·i eron cambio sis hipertiroi<lca (adenoma autónomo tóxico)
de ram:1ño_, el 23% presentó un aumento del con una concentración sérica de TSJ-1 menor
tamaño y en el 30; ele los pacientt.~ la. EN~r ele O 100 ml JI/n1L v una. de 1" o 1" elc\·ada.'i.
dejó de ser palpa·h te. En este t.~tuclio los nó-
. '
los poco. datos puhlicados han sugeri<lo una
dulos que aumentaron de tamañ<> eran inicial- incidencia ·d e tirotoxicosis hipertiroidca del
mente sólidos y los que desaparecieron Cr'.tn 9 %-l O1 ) a partir de NS, en un pcrÍc>do de se-
prcdc>minantenlentc quísticos. Finalmente, guimiento ele 7 a 12 años; y han sugerido que
en otro csrudio más reciente, Ci. c:sako y co- esta progresión depende <fe cierto grado de
laboraclorcs, utiHzaron toda la inforn1ación predi. posición genética individual, del elcsa-
que brinda la medicina basada en la evidencia rmllo de neon1utaciont.~ somática.4i en algunos
y encontraron que con toda lo información de los nódulos y de factores extrínsecos como
e\'aluahle hasta el año 2000. solo el 12'K. de
~
la exposición al yodo (en jahoncs desinfec-
los nódulos que crecen reducen su tamaño en tantes, antitusígcnos: medicamentos con1r> la
más de un SO% con la terapia supr~-.ora con amin<larona y en medios de contraste radioló-
le\rotiroxina sódica (lo que se discutirá luego gicos yodados).
en t.~ta seccié'1n). tos adenomas autónon1os no tóxic<>s
~~ necesario conocer que con el pa.-.o ele pero hipercaptant<.:. o sea autónomos en
los años, cuando ocurre un aumento en la no- cuanto al gr'.tdo de captación de yodo, pero
dularidad y en el tamaño de los nódulos tiroi- no en la tasa de producción y liberación ele
dt.~s: es frecuente que cxjsta un descenso ·n horntonas tiroidea. tiene a , sa de e\'O·
~--a o tra e a 1 H· ..._l"t. lu,e ró d ele t! • ti tlo -u t ~ e de
1 c. ta • l1n _ le. i , ·~ i
en a secreción de hormona.4i tiroideas por los nico, al estado tóxico, de aproxin1adamente
timcit<>s foliculares que hacen parte ele lcls né>- del 0~>-6W. p<>r año de seguimiento. En esta
dulos tiroideos. Esto contr.tsta con la escasa progresión, como lo dcmo~tró ..J.I. Hamhur-
información que se conoce sobre el grado ele ger en 1980, el tamaño del aclenoma t.~ muy
funcionalidad ele los NS~ y así se acepta que la in1porrante. Este autor, en un seguimiento
mayoría de los pacientes cursan con un C..'itado por 6 años clemostró que los :tdcnomas au-
eutiroi<leo, seguido de aquellos con hipotiroi- tónomo!' no tóxicos pero hipercaptantes que
disnlo y con n1ucha menos frecuencia de los eran ma)'<lres de 3 cn1s al cliagné>stico, tenían
pacientt.~ con tirotoxicosis hipcrtiroidca; lo un 20<: de riesgo ele evolucionar hacia una
1

que recuerda las prevalcncias de esto:c; tra4itor- tirotoxicosis hipertiroid~a.a (adenoma autóno-
nos funcionales. Ahora, si se evalúa la función mo tóxico); mientras que los n1cnore. ele 2 ,5
de captación del yodo radioactivo (yodo-123n1 cms, tenían solo un riesgo de 2%-5% en el
o ycxlo-131m) mediante el estudio gamn1agci- n1isn1o pcrío<lo de ticn1po.
fico, se encuentra que aproximadamente el 51;
de los NS corr(.~pondc a adenomas calientes lJiallijesltlc:icllles clÍIIit.•tzs. L'l n1ayoría de los
o hipercaptantcs (en riesgo de desarrollar un pacientes con una ENT presentan cinco moti-
adenoma autónon1o tóxicn)· el 10<: ' adenomas vos de consulta:
tibios o L._ocaptantes (~lutónomos no tóxicos)
y el 8;% son adenomas frío. o hipocaptantes • EN1. palpable en el contexto del c.xamcn
(no autónomos). Esto, con1o . e \'Cci en la sec- físico por una cnferntcdad no tiroidt...,.L
ción siguiente, tiene implicacion<.-s diagnósti- • Dc:~(."Uhrcn inciclcntalnlenrc un nódulo en
, -
cas y ter.tpcutacas. L1. región ccn"ical anterior <lurantc la ins-
Sin embargo, se <lesconocc la vcrcladera pección <> palpación del cucllc>.
tasa de progresión de un NS desde un c..-tta- • 1icncn un tra~torno funcional de la glán-
dc> de función tiroidea nc1ranal (adenon1a no <lula tiroides con una EN"f palpable.
autónomo), hacia el hipcrtiroidismo subclini- 1icncn una EN1~ asociada a dolor de la re-
co (adenoma autónomo no tóxico), con una gión cervical anterior.

163
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Se lt.~ encuentra incidentalmente una luador; a.~í. no es infrecuente c¡ue la mayoría

EN"'r, <lurante un estudio imaginológico: de los n1édicos solo logren palpar la glándula
estos casos se clcnominan incidentalomas tiroielcs cuando el volun1cn de la glándula ti-
y en la fig ra 5-l-, se presenta el algoritn1o roidc~ ha duplicado. u volumen, mientras que
de su estudio. los n1écJicos endocrinólogos pucclen llegar a
palpar una glándu~1 tiroides ele tantaño nor-
La EN·r palpable es uninodular o solitaria (NS) mal (aproxim~1damcnte 20 ml para 20 gms) .
en el 75 ' de los casos· v en el re~to de los s\hora hien , con base en esta.~ premL~a.~, tener
"
ca-;os, hace parte de un bncio n1ultinodular en cuenta que la detección de los nóctulos
(B~lN). Sin emiY.trgo: cuando en el paciente tiroideos depende finaln1entc de su tan1año,
con una EN1'' palpable se utilizan ayuda~ pa- de su morfología etc su localizacic)n. dentro
raclínicas conto el l S'f, el B~IN es 3 veces más del parénquin1a tiroideo, ele la anaton1ía <tcl
frecuente que el NS (7 5% frente a 25~.) - Así: cuello del paciente y en especial del grado de
-- la mayoría de los pacicnt<.~ con EN"f p:tlpahlc: entrenamiento del n1édico.
---,.e
e:¡;
con un NS o con un BlVtN con un nÓ<Iulo do- tJna vez que se ha definido clínicamente
--
•(;
minante tienen pclcos o ningún sínton1a. Nó-
tese que u~ualmente los pacicnt(..~ no son ca-
por palpación que un paciente tiene una EN1..
lo que usualn1ente se logra cuando un nódu-
" paces de notar los nódulos timid(..~S ha.c;ta que lo tiene uno o n1á.~ centímetros de diámetro
estos han alcanzado un tamaño ele 1,5 a 2 cm mayor, se clchcn conocer sus características:
de cliántetro mayor y que un n1édico entrcna- localización tan1año y consistencia; las carac-
d·o usualmente logra palparlos cuando éstos terLc;tica.'l de su su perficic y la sensibilidad el el
miden aproximadamente 1 cm ele diámetro mL~mo a la palpacié>n (si es o no doloroso)·
mayor. la ausencia o escasa sintomatología de
determinar si . e acom(Y.tñ~l • ·i ,n . infla-
los acientes con ~T (..~ debida a q e no exis-- • •
go~n.. •
te , r 1 ci n are.c.ta e tr .. • ta año · Qi-
rte a< n n e i n el ár a ~ mi-
deo " mo olngía . . fU cio co lo. smt
. .~-a)· si hay linfadenopatía..c; regionales y. i t.~tá
mas que presentan· .i ndependiente de que sea
causando sínton1as o signos ele compresión
un NS o un B"tN. Por último rcc<>rdar que Ja
loe1l c..-;pecialn1cnte de los nervios laríngeos
mayoría de lcls pacientes con una EN1~ maligna
recurrcnt(..~, de la tráquea, del esófago y <lel
tienen glánclula~ tiroides que por palpación
opérculo torácico.
son indistinguible. de las de los ty.tcientcs con
E. tc>s síntomas y . ignos son: clisfagia por
EN~r benigna.
l n.a vez definido que el paciente tiene una con1prcsión del esofago, tos y disnea por
contpresión de la tráquea , disfonía por com-
EN·r por palpación la evalu~1ción requiere
pr<.~ión de los ncn·ios laríngeos recurrentes y
complen1entan;e con una complera anan1nesis
que incluya In.-; antecedentes personales y fa- síndrome de Ycna cava superior por compre-
miliares del paciente· y un examen fi~ico genc- sión del opérculo to~icico. Este último t:.'i má.ct
r.tl. Dentro ele ·t-ste~ la glándula tiroides debe frecuente en pacientes con EN1. con bocios gi-
ser cvalu~1da cuidadosamente· se con1icnza gantes que al ocluir el opérculo torácico cau-
con la inspección desde una aproximación an- .san obstrucción del retorno \renoso de tipos
terior clel cuello st.bTUida por la paJpación cles- contprcsi\'O o tron1bótico de las venas yugu-
d·c una aproximación po.sterior, colocando la lar(.~ subclavia_~ o de la vena cav·a superior. La

cabeza en una ligera hiperextensión y evaluan- obstrucción del retorno venoso clínicamente
do la glándula tiroides en reposo y durante la se pue<le C\'idenciar mediante la Jnatziobra
deglución. Para rc.....aliz.ar esta e\'aluación tener l'le Pe111hertn11 , Ja cual . e realiza C.'-1"endicn-
en cuenta que la glándula tiroides puede ser do lc1 brazos sobre la cahcza. Esta maniobra
difusamente visible solo cuando alcanza el do- hace c¡ue el bocic> dc..'icienda pc>r el. opérculo
ble de su volumen norn1al o se.~ unos 30 a 40 torácico )' cause síntom~ ohstructi'lO.S: clis-
ml; pero, esto t.~ depen<Jicnte ele la cantidad nca (sig11o de Pe111berll>Jl) , cstriclor laríngeo
d·c grasa pretimidca y de la localización de la ingurgitación de las ven~-; <lel cuello plétora
glándula en relación con la tráCJUt.~. Respecto facial y aun síncope. En estos pacientes, la c>bs-
a la palpación, es necesario aceptar que ésta es rrucción se\'ern o aguda de las \'Ía.c; rt.~pirnto­
altamente dependiente de la práctica del eva- rias a mcnu<fo conduce a una intubación de
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

1 \'
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u Cr"J.M tr\Kit) de :alt;a roulu t n
V lr:LI 2 mlé:l\lt> t Ul ci i"(")\UI~do.
•

BACAF: b)opsla por aspiración átotdglca con agu fi na de woldes.

ltfodJJicado de: GharJb H. Chsng1ng concepts jn the d.tsgnosls and msnagement oJ thyro/d nodules. Endacrln Metab :
Clln NA 1997. 26· 777-000. • • •

urgencia y cuando c~to ocurre, entre el 20%- múltiple..-;; alt~l tasa de crecimiento del nó-
;o% de la.4i Yeccs, la EN·r c. n1aligna. Finalmen- dulo, especialmente si ocurre bajo terapia
te, otrc:.s ~ínton1a..'t a tener en cuenta son: dolor supresora con lc\'Otiroxina sÓ<Iiet· nÓ<Iu-
súbito)' transitorio~ con o sin crecimiento del los muy firmes, definidos con1o pétrt.-os·
nóclulo por hcn1orragia.~ intranodularcs· sín- fijación ele la glándula timidc~ o de sus
tomas graduales <le: tirotoxicosL~, síndron1e de nódulos a las estructurvJ.s adyacentes; pa-
Horncr (compresión ele la ca<lcna simpática rálisi~ de las c uerdas vocales confirntad:L~
cervical) y parv.ílisis del nc:n•io frénico. En es- por laringoscopia; signos de mctásta..'iis
tos últimos c~so~: tamhién sospechar una EN"f a distancia (pulnlon<:s, huesos, hígado y
maligna. F"'~tru últim~ ohservacionc. no ohs- sistema nen·ioso central)· Hnfadcnopatía.s
tante requieren e\'aluación cuidadosa dado regionales manifestación que es n1uy fre-
que la incidencia de carcinoma de tiroides cuente en paciente. menores de 20 años
es del 0~)-10% en los pacientes con síntomas que <:ursan con un carcinoma diferenciado
obstructivos cervicales y que menos del ; % de ele tiroides, especialmente con la variante:
los pacientes con <7J.rcinoma de timidt.as tienen papilar. l.a-t linfadcnopatÍa.4t regionalc:s tie-
síntomas con1prcsivos locales. nen un maror valor diagnóstico cuando
·rodo lo anterior ayuda a rt.~llizar una pri- .son unilaterales, firn1cs, fija.~ no dolorosa.~
mera aproxinl~lción di~tgnóstica clínica que y locali:z~lda~ en un:1 de la. caclcnas yugula-
permite clefinir el grado ele sospecha clínica res internas (zonas 111, 1'·' y VI, véase figura
de una EN1~ maligna de la glándula tiroides, ;-6).
nlc(Jiante la cla.~ifiación de 1-o. pacientes en 2. P€1cie111es co11 111odera~ ti sospecha.
...
tres catcgoraas: Son aquellos pacientes menores de 20
años o mayores <le 60 años; de sexo mas-
l. Pacie11tes alta sospecl3a. lii~tc>ria
co11 culino (esto duplica la probabili<fad de
familiar de carcinomas medular y papilar malignidad) , que tienen un nódulo único
de tiroidc..-; o de neoplasia.-; endocrinas o solitario o el antecedente de exposición

165
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

a radiacic)n ionizantc en cahcza o cucllc>: •

ne!" hicn conocidas entre las ENT benign ~ts y
el nódulo con un~l consistencia firme pero malignas ele la glándula tiroides. J>or esto se
no pétrea y con una dudosa fijacié>n a es- requieren estudios adicionales~ que . e descri-
tructura.4t :1dvaccnt<..~ v de más ele 4 cn1s ele
¡P •
ben en las $iguientes secciones.
diámetro, especialmente si es parcialn1entc
quístico (nódulo complejo) aumenta la s.<>s- Esltt€/icJ..-.jJtll·aclílliccJs. lJsuaJn1ente son po-
pccha, al igual que lo..~ síntomas compresi- cos lo. c. rudios que son necesarios para la
vos loctlc.~ como disfagia) disnea, disfonia, evaluación elel paciente: con una EN1~ (hgura
to. }'síndrome de \'ena ca\'a superior. 5-12 ) ) y n1ás csc~-;os los pacientes que requie-
3. Pacie111es co11 b~ja ....o~1Jec1Jtl. S~on todos ren una terapia e..-tpccífica, ciado que: la mayo-
aquellos pacientes con una EN1.. que no es- na son eutiroideos; y solo una nlinoría tiene
tán en las dos categorías anteriores. una ENT maligna.

-- <:on la anterior clasificación tener en cuen- ~~. E....tlltlitJs l'it>qiiÍIIliCtJs. A pesar de que
---,.e
e:¡;
ta que en caso de una alta snsjJeciJtl clílzictl \'irtualn1ente todos Jos pacicnt<..~ con EN1.
--
•(; (primera categoría), la probabilidad ele encon- benigna o maligna son cutiroicleos, las Aso-
trarse una .EN1~ maligna es muy alta y por esto ciaciones .'\mericana (KfA) y Europea (E"fA)
" orclenarsc la timidectomía tcltal: ilrdepe1l€lielz- de tiroid<..~ y la .t\mcricana de Endocrinología
te del resttltadn del estt1din cittJ/t)gico (véase Clínica (AA<:E) recon1iendan que en todo pa-
la sección .siguiente). Así~ un primer aforisrno ciente con E. ·Te..-. obligatoria la cuantificación
en la evaluación del paciente: con EN1,_ es que .sérica de las concentraciones de la l"SH por un
lc1 Í111presi61z clí1zica sie11zpre se sobrepo11e tl método de 2! o eJe 3! generación y de lo.-. ,&\c-
ltl cittJ!tígica ~ a.-tí, ante una sospecha clínica 'fP<),. como evaluación 3elicio al , e s estudios
d · ali:g "dad e ""'·cnt eh se 1 l" i~'i ' "'t ló ae .. "lamt5ic ([f) ·~ tlan
ci(U í e · rucli cit l " ~ice e ,• n . o ic co « n s i--
lo ~ea informado como benigno. Nótese que • 1'SH esté fuera de los rangos considerados
cuandc> un paciente cursa con dos factores de normal<.~ (0~400 a 4, -oo m(JI/ mL): se ordene
alta sospecha, la po. ibilidad ele encontrarle con1o mínimo la detern1inación de la concen-
una ENl. maligna s·e acerca al 100%. <:uando tración sérict de la 'T.• libre. Y en el caso de que
exista una sospecha moderada e:c; necc.~ario la concentración sérica de 1~H se encuentre
reunir dos e> n1á.._ criterios clínicos para re- por clebajo de lo not1nal y la de la ·r, libre esté
comendar la misn1a conducta o darle mayor normaL.. se dctern1inc la concentración sérica
valor al criterio citológico. En esta categoría: deJa 'f~ (en sus formas libre o total) .
-
se incluye el .sexo ma.4tculino porque hay que En el caso de que se encuentre una con-
tener en cuenta que la EN"'r es 5 a 10 veces centración ele 'fSI-1 sérica por clehajo de lo
má! cc>mún en n1ujcrcs, mientra. que 1~ tasas normal (hipcniroiclismo 'b ioquímico) con
d ·e carcinoma tiroideo son e1si sin1ilar entre eleV'.tción de las concentr.tcioncs séri·c a . de la
hombres y mujer<..~. Dicho de otra manera, la T, o de la 1·, (con toxicidacl) o sin ella (hiper-
~

presencia de una ENT en un hombrer aumenta tiroidismo subclínico), es altamente inlpro-

la prc>hahiliclad de que sea debida a un car- bahle que La Er\1. presente sea n1aligna; sin
cinoma tiroideo. lo mismo puede decirse del cn1lY.trgo: ésta no pucclc dc~canarsc con las
antecedente de irradiación de la cabeza o el evaluaciones clínica y bioquímica semlógica
cuello en la infancia o en la adolescencia; la puesto que pueelc coexistir una timtoxicosL.¡
cual independiente de que haya .siclo realiza- hipcrtiroidea por un B~fN con un carcinoma
da por una cnfern1cclad benigna, se con.~iclera diferenciado de tiroieJcs. lt. Ringer y colabor.t-
come> una condición ~ ignificativamentc aso- dores en 1989 encc>ntramn dicha a.4tociación
ciada con la ocurrencia posterior de un carci- en el 1 6~,; de csto.s pacientes) en cambio no
nonla tiroideo. Por últin1o existe un seguncJo identificaron c-asos ele carcinoma tiroideo ·e n
aforismo en La e\·aluación del paciente con los bocio.-; difuso. procluctorcs de enfermedad
EN,.r que clicc que ltl sola evaltlaCi(Jil cli11ica de <i rave. -Bascdo\\'.
110 siel1ljJre es certera e11 el dit1g1zóstico de es- Esta aetvertencia se: hace porque en los pro-
tos fJtlcielzles, dado que existen sobreposicio- tocolos que !"e seguían hace aproximadamente

166
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

15 a 20 años se recomendaba. C\'itar el estudio tantc.~ o tibios (recordar que entre el 3 ' -8 ,\)
citológico de tiroides en pacientes hipertiroi- de los nódulos hipcrcapt:antes con tccnccio~m
deos con E. -~r, por la prohabilidacl de encon- son hipocaptantcs con los radiofárn1acos de
trar cambios citológico.s Srnipccho.sos de nla- yoclo (yodo-131m y yodo-123m); }' nódulos
lignidad. E.'ttas son atipias celulares por hiper- hipcrcaptantes o calientes. ta..'t ,·entaja.. que se
función celular f'atipia." benigna$"') en áreas pregonaban del estudio gan1magráfico eran:
hipcrplásic~L't de pacientes con TSH s·é rica por <la información <le la funcionalidad de los nó-
dehajo de le> norn1al y con captación de yoclo- clulc>s t.~pecialmente en la función de capta·
131 n1 aumentada en los <..~tudios gamm~tgra­ ción ele yodo; pern1ite definir la. posihiliclad de
fícos ele tiroides .. ·órese adicionalmente que utilizar el n1anejo terapéutico con yodo-131m
por ser área." hipcrplásica." los c::studios citc>- en nÓ<Iulos hipcrcaptantc:s· y dett!crar tejido
lógico. frccucntcntcnte .son infonnados como tiroideo cctópico. la. desvcntaj~" de este nlé-
hipcrcclularcs, lo c¡ue como se verá adelante, todo diagnóstico son: requiere de unidade. de
entra en una categc>na citológica indetermina- n1cdicina nuclear y utiliza radiación ionizante·
da que se denon1ina .. nt.aoplasia folicular·'. sus c.~tudios tienen en general una escasa re-
En relación con c1tros c..~tudios serc>lógi- solución y no permiten diferenciar si ln.'t hipo
cn.'t, la .~f.'\ )' la AA<: E: pero no la E"IA, con. id e- o isocaptantes son néxlulCA.._ sólido. o pseudo-
ran que la determinación de la concentración quísticos¡ no petanitc una cstin1ación confiable
sérica ele calcitonina en todos lc>:c; pacientes del \'olumen de Jos lóbulos y de . us nódulos;
con ENT es discutible. No ohstante se ad- puede hahcr incongruencias entre los haJJaz.
V'i crte que si existe la sospt.'Cha ele carcino- gos con difcrcntt.~ rJ.dic>fármacos; no tiene uti-
ma medular de tiroides por historia familiar, lidad si el paciente ha recibido algunos medios
como mínimo rc.~lizar una medición basal y• de contr'.L'tte yclda<los; y fi lmente, la más im-
dncs . rde 10 ~m~$on p.t> te, o f1 . . a r: !S a ra re
~'-~
•
Ja.4i • uacio ·s adu;iom le:. Si a He _si Ufiltl E: ~· h na a
ca inon1a medular e. muy alta:! por una clara Por esto, dt.~dc hace n1ás de 20 años: se
hi.'ttoria familiar:- aden1ás clel estudio g·e nético considera que comenzar el c.~tudio del pacien-
de la enfermedacl practicar una cuantifie1ción te con EN'f con una gan1magrafía de tiroides
de la concentración s·é rica postcstímulo con es inadecuado ~1umenta los costos de la c't"a·
pcntaga.'ttrina o con calcio para evaluar zonas luación del paciente y muchas veces conduce a
hipcrplásica..¡ que se consideran prcmaligna... errorc.~ diagnósticos, debiclo a la baja cspccit1-
En lo~ pacientes con ENl. no se conside- cidad en la interpretación <le los hallazgos. En
ra útil la cuantificación ele las ·C oncentracio- relación con este: últin1o aspecto, t.~ significati-
nes séricas de 'fg y rara vez se rccon1ienda la ,.o que en un estudio de revisión del tenla, que
mcclición de los Ac:rg. la determinación de rcunic} 2179 pacientes en 10 estuclios publiCl-
las concentraciones . éricas de calcio, fósforcl clos y c¡ue incluyó paciente. con EN'"f por NS
)' paratohorn1ona solo se indican en caso de se encc1ntró que gan1magráfican1ente el 90,59'~
sospecha de un hipcrparatirc>idL"mo prima- ele los pacicntc.-s tenían nódulcls h ipocaptantc-s
rio y cuando la a.~pir:1ción de la EN''f da como o fríos: el 5 9~' isocaptantcs o tibios y el 3,6%
resultado un quiste con un líquido cristalino hipcrcaptanres o calientes. Y ~t i revisar la inci-
(.. ele agua ele mea'"). dencia eJe malignidacl en Jos estudios de pato-
logía se encontró que era del l )~el 13 ' y el
b.Estudios irnag"nc>l()gicc>s: 4% en cad~1 subgrupo, respectivanlcnte. Nóte-
se que la fracción de nódulos tiroideos hipo-
1. (;alllllla!l.rl{fí~ ele til·tJitles. liasra 1982 en captantc.s (fríos) e isoclptantcs (tihio. ) con.-
la lirer.trur.1 médica americ-ana se recomencló tituye, en clivcrsas series, del 77~) al 94~> de
iniciar el estudio del paciente con EN1~ bien todos lo.s nódulos pero en estos estudios, solo
fuera por NS o por Bf'ftN, con una gammagr.tfía el 8~>-25?ó de los nódulos poseen una ENT nla-
de tiroides con yodo-123m, yodo-131nl ó con ligna. No oh. tantc los argumentos antcriort.~
tccnecio·99m. <:on el r~~ulmdo eJe este t!studio el tránsito hacia no utilizar la gamn1agrafía de
se cla..'tificahan lo. pacientes en tres subgru pos: tiroide~ como primer estudio en el paciente
nó<lulos hipoe1ptantc.~ o fríos nódulos isocap- con una ENT, no ha . ido fácil- )' un reflejo de

167
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

esto es que en los últimc1s 5 años los 2.13 de los tiroiclólogos ele la El~\ prefieren el tccne-
los miembros de la EII\ u~an rutinariamentc cio'Jt)..r,, por su menor costo por la facilidad de
la gammag.rv.Ifía de tiroides como conducta de su adn1inistración y por la rapidez con que se
entr.1da en este tipo <le pacientes n1icntras que realiza la evaluación. De hecho el 859..> <le lo
solo menos del 25 ~ ele los n1iemhros de la XfA miembros de la ETA recomiendan el tccne-
siguen t.~ta estrategia diagnóstica. cio'JO..Il cuando en la evaluación clcl paciente
l.a e.~ct:pción para no utilizar la gammagra- con una EN'"f, deciden solicir.:tr un estudio ga-
fía <le tiroides como primera <.~trategia en la mnlagráfico; e independiente ele que se trate
EN..r, en las guías de la r\TA en 2006 )' 2009 es la. de un NS o un BM N .
presencia de una E. ··r en un paciente con una En cc>nclusión, en la actualidad la gam-
concentración sérica de la 'fSH <O 00 mtJI,Il .." nl~tgrafía ele tiroides tiene un papel muy pe-
independiente de que la.~ concentraciones sé- queño en la C\'aluación del paciente con ENT·
ricas de las timninas estén o no ele,•ada... En su utilidad se ha rt:stringido a la evaluación
-- estos ca4ios, In.-; algoritmos ele <liagnóstico y de la función de la captación ele }'('>do ele los
---,.e
e:¡;
manejcl de los pacientes con ENT, como ~e ob- nódulos~ per(l: con el desarrollo ele mecli~io­
--
•(; . erva en la h~ura 5-12, recomicnelan realizar nc!'i más sensibles ele concentración sérica
la gammagrafía con ~tlguno de los isótopos del de la ·rsH) la captación tiroidea ha pcrdidc>
" yodo radioacti\'O· y definir el manejo se acuer- .su uso en la." pruebas de supresión con tiro-
do al resuha<lo del tipo de nódulo. Esto no nina-;, que se recomendaban hace 3 clécada.s,
. igni6ca que en este grupo de pacientes esté para confirmar la autonomía en la función
contraindica<la la realización del BA<:AF por- productora ele honnon:L'i tiroideas por los nó-
que como lo recomendó R. Ringer en 1989: dulos hipercaptantes (C'.llientes). Insistir que
existe la posibilidad de ene )ntrar una neopla- • aunque los nó<lulos tiroideos t &n •ar una alta
si , ;g a !$ p p cien s. ~ . a an ae•,~n ·~ oc' Si u ~
· . .,_
bl e o a acient ·s e n una tir lfox.i.r.-., . a • · o m lig a e 1niaamc.;n . i
hipcrrimidea por una ENT p<lr Bl\fN y un car- n se deben excluir de la e'·aluación citol(>gica
cinoma diferenciado de tiroides. Por esto en mediane la técnica del BA<:AI; (ver adelante)
esta ctt<!goría, si e.~istcn criterios clínicos ele cuando exjstan criterios clínicos o imaginoló-
sospec ha ele malignida<l o si al rcaliazar la ga- gicos gan1magráficos que lo recomienden. r\.~Í
mmagrnfía con yodo-123m ó con yodo-131m , las principales indicaciones par.1 la evaluación
se encuentra un área hipocaptante cJentro de de los pacicnt<.~ con EN·r mccliante una gam-
una hipcrcaprante, la conducta correcta es magrafía de tiroides son: a) la presencia de hi-
realizar el estudio cirológico clcl nódulo, lue- pertiroidism<l bioquímico (una concentración
go <le obtenida la imagen gammagráfica. c:on sérica de 1·sH <O 4 mtJJ¡l.) con o sin toxicosL~
esta estrategia se puccle determinar si hay una bioquímica (con o sin elevación ele la concen-
involución o regresión pscudoquística (sin tración sérica de la ·r T o an1h:L4i), para \risua-
vcrcladcra formación de una cápsula epitelial):
• •
lizar nódulos hipcrcaptantc.s (calient<-~) que
de un adcnon1a hiperfuncionante o un carci- sean susceptibles de terapia con yodo-131m.
nonla con un área necrótica (má.4i frecuente b) Las ENT con estudios citológicos informa-
del tipo papilar). dos como "' ncopla.4iia~ foliculares"' (véase ade-
En relación sobre qué radiofármaco elche lante su significado) put.~to que si se trata de
utilizarse en estos ca"os y conociendo que los nódulo. hipercaptantcs (calientes) tienen una
estudios gan1n1agráficos con tecnccio9'Jm puc- mayor prohahilidad de ser benigncls.
d·c n resultar en un nódulo falsamente hiper-
captantc en el 3 .. )-8% ele los ca..._.os se entiende 2. l11tl·tiSOilcJgrtifítl de tliYJides (l1.~T). Has-
porque en Estados tJnidos .los tiroidólogos ele ta hace una década no se recomendaba el uso
la Al.A prefieren el uso del yodo-123m (yodo- rutinario del sonograma de alta resoluci(ln o
131m, en los paí..._.cs que no rengan acceso al ultrasonografía de tiroides (t Js·r) en el estudio
yodo-123m); paniculatlnente en el 63% de }' manejo <lcl paciente con EN"I"· sin embargo
los pacientes con una EN 1" por un NS y en el hoy en <lía<.~ de amplio uso y cada etía se detl-
49~ ' de los que tienen un B~tN. Sin embargo, nen con más precisión las características sano-
la situ:tción en Europa es diferente, dad<l que gráficas entre la~ lesiones malignas )' henigna.4i

168
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

timidt.~L't (t: bht 5-19) . Además se han cncf>n- ción clel p:tciente con ENT. Las clos técnica.~
traclo alguno. otros usos útiles de la lJST en la imaginológica.~ tienen la~ n1isma$ indiclcionc..~
detección de nóclulos tiroideos no palpables; y limitaciones: por lo que se considera que la
en la medición clel tamaño }' volumen de los decisión de escoger la RAt o la T<: p<>Sihlenlen-
lóbulos tiroidt:os ). de .sus nódulos (\'éasc el te dependa de la disponibilidad de los méto-
capítulo sobre el /!)zft)(jlle tlel ptlciellle C()ll clos y ele su coste>. 1.-'l.S dos tecnologías clan una
bocil,); y en la obtención de material para e.s- visualización de alta resolución v• tridimensio-
tuclio citológico bajo visión sonográfica (BA<:F nal de la glánclula timid<!S sin cnliY.lrgo nin-
guiado por tJs·r), tanto ele lcls nódulos como guno de los dos n1étodrn-; tiene ventajas sobre
de las linfadcnopatfrts detei:Cldas. la visión por tJS'f, c.~pecialmente cuando se
.A demás, la l JST tiene otras ventajas: cau- hace referencia a la visualizacié>n detallada de
sa poca ntol ·stia al paciente y <.~ una técnica las cstruc[Uf'J.s intratiroidea. y ganglionar(.~
no in\'a..'tora· tiene una alta disponibilidad, con del cuello anterior. Además, las clos técn.ica..'t
posibilidad de ser rt.~li~,.ado de manera anlbu- tienen nlU)' poco ''alor en la diferenciación de
latoria; pennite una excelente definición ele la los nódulos tiroiclcrn; entre benignos y malig-
morfología ele los nÓ<Iulo.s, con visualización nos. 131 vez en la única . ituación en que se
dinámica en 3 climensioncs- brinda la posibi- elche preferir la 1·c: o la R~t a la c\·aluación por
lidad de definir su flujo sanguíneo mediante t JS1" es en la caracterización de los bocios suh-
la técnica clcl dopplcr pul. aclo; )' no utiliza ra- cstcrnalcs; sin cn1hargo es llanlath'o que s<>lo
diación ioni7~nte. En contraposición tiene al- del 15%-20 .. , de los tiroidólogos americanos}'
guna.'t cles'lentaja.'t como: alta dependencia del europ eos la.s utilicen.
entrcnan1iento del operador)' ele la re.'tolución
de la sonda trJ.nsductora no cla inf<>rnlación 4. Tc'JIIIt'Jgl•tl)la jJor e111i.. • •
:tlidad • 1 s n "clOlQ:\ ltam '11P iz
N1 tiene
.rv::<lo t n-
• ._.... imagi mdao #

además, pesar ele lo IR Fluor- 2 dcoxi- 2 fluor-d-glucosa (FDCi-PEl.

que se prt.-senta en la a la -;.¡9 tiene un bajo por su sigla en inglés), par.1 diferenciar nó-
grado de predicción ele malignidad n1uy infe- duln.'t tiroideos benignos ele lo. malignos. El
rior al clcl estudio citológico (BAC:AF). n1étodo se basa en que l<Js néldulos malignos
tJna de las clesventaja.'t mayorc. de los cs- tienen un aun1ento en el n1etabolL'tmo de la
tuclios tis·r e~ que puede conducir a la cletcc- glucosa }' éste puede ser medido con la téc-
ción ele nódulos clínican1cnte no significantes, nicl del FDCi-PE·r. De hecho, en el año 200 1
lo c¡uc puede EJCnerar ansieclad en los pacien- fue publicad<l un c~rudicl que mostró que casi
tes, debido a la necesidad de un seguimiento el so<, de los nódulos tiroideos h~lllados ill-
que la mayoría de las ,·eces <.as innecesario. En cidelltalnlellle y que eran detectados con el
este aspecto c. in1portantc recordar que una FDCi-PET tenían un cáncer. Sin embargo, el
de la.~ formas como en\'cjecc la glándula ti- aumento en la c.-xpcriencia con esta técnica tie-
roides es foranando nódulos ('•éasc la sección ne como inconveniente el que usa radiación
sobre E1¡foqt1e del pacie1zte co11 bocio). De he- ionizante y requiere de unidad(.--s c..~pccial<.--s
cho, n1cdiante estudios por l JS1~ y por necrop- de medicina nuclear, lo que se traduce como
sia. se ha cncontradcl que la E ·1· es una si- limitacionc. de costo)' de acccsihilidad. El uso
tuación, con una alta prevalencia (1 7 -67% de del PE' f se reserva actualmente para el <.-studio
un~1 población). Así, una de I:L't con~ecucncias de pacientes c<>n cnfern1edad maligna de tiroi-
de la mejoría en la rt.~olución de los . onogra- cles, con I'g elevada y sin detección de tejido
mas tiroideos c..-s el surgimiento de lo c¡uc ha tiroideo yodocaptante en C"J.strcos corporal<.~
sido llan1adc> .. incidentalomas tiroidecls'" (véa- torales por tJS'f ni por ·rA<: (''éasc la sección
se sección adelante) cuya significado clínico final clel capítulo) .
posihlcmente sea de poca importancia.
c. E..~llltlio IJisloJJatológico. Hace referencia
.3. Tc'JIIIt'Jg,.tifía rizttdtl (TCJ J• 1·e-
C0111p111' al ctiagnóstico citológico de tiroiclcs y Jas cate-
so11t 11c ·,, 111a 'llética (R.. f) .. A diferencia del gorías citológicas (ver hgura ~-1-). H~'tta 1982
1 s·r tienen pocas indicaciont.~ en la evalua- se recomendaba iniciar el estudio del paciente

169
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5-19. HaiJazgos en ENT por sonografia de alta resolución,

clasj ficados ségún se consideren sugésHvos de benignidad o dé malignidad.

Hcogcnicid:td. om1al o hipca"Ccoica. liipoccoic:t.

lapo de ~lciflcac onc.. 8utxla . Micro.

Pa cncia de halo pct--inodula.t. Delgado bien definido. Ga·ucSú .. it·t·cgulat o au .. ente.

Regulan: ..
..,. . .
. rccunacnro anv~ avo. Ausente. Pre.! ente.

-- Linfadcno¡')atía regional. Au cnt ,. .

---,.e
e:¡;
Flujo dop¡)lct' ¡lulsado inu·anoclulat• central. Bajo Alto
--
• (;

" Afodiflcado dw. Hege<hls L. Bonnems SJ. Bennedbmk FN: 1,1snsgemenl of Slmp.te Nodular Golter: Current Status snd
Future Perspectives.. Endocrlne Rewm•IS 2003: 24:102-132.

con una EN"f, por un NS o por un Bf'ttN con un paciente con nódulo tiroideo en un 2;~t) r el
nÓ<Iulcl predon1inante o en crecimiento activo número de cirugías ele tiroidt.~ en un 2;~ú-
con una gamn1agrafía de tiroides. En ese año 50 ,.~. Adentás, Ja BAC:r\F tiroidea r,ositi\·a para
AJ • 1 ·rle rEO .f}R dor • ~ ese • , r n, n• cá ce n pacien~~· C(l Nl. , •
1 ·d e-
IY.t. tal o ~s di e e ·to H o . li: :t <liaghó. d H 1 · n~ t -
ficio, recomcnclación de iniciar, J esrudio ía patológica, luego de cirugía, en el 17~ú :11
d ·c l paciente con E. ·1·s con una Biopsia por 51 , ) de los casos· enfatizando la necesidad de
.'\ spiración para c:itologia con Aguja Fina de ti- tener expertos en La realización de la 8.'\C:.c\F y
roides (Br\C:.AF) I~I procc<limiento iniciado en en la lectura de los ~~tendido~ obtenidos por
Suecia en. el año de 1952 y de amplio uso cles- medio de esta técniC'..t.
d ·c cntclncc. en muchas partes del ntundo. En En estudios basados en encuc. tas de la
Ja publicación referida AJ \ran Hcrlc afirn1aha: ATA en l!.stadn.-t t nidos, y de la E'fA en Europa
· Si un centro méctico tiene la fortuna de tener en los que se intcrrogé> a lOO médicos )' ·9 9
médicos aspiraclores y citologistac; expertos en médicos rcspcctian1cnte, se c\'aluó la forma
este procedimiento, nosotros rccontendamos preferente de realizar la.~ BAC:AF. Esto.~ estu-
que la aspiración con aguja fin:1 sea el paso ini- dios ntostraron que en pacientes con EN~r por
ci.'ll y que la escanografía co.n r.tdionuclcótido NS~ en E.~tados tJnidos, el 87~~ de los médi-
(gamntagrafía de tiroides) sea rcscn·ada para cos realizan la B.'\C:AF guiado. solamente por
. ituacione. donde la citología es ~ospechosa"'. palpación y el 13~~ guiados por tJsl·; n1ientras
la BAC:AF e~ la prueba ideal cuando la pre- que en Europa el 58 ,:, la realizan guiados solo
gunta t:s . obre si un nódulo tiroideo es benig- pc>r palpación y el 2?ú guiadc>S por l JS1: .'\ho-
no o n1aligno porque con ella se h:1 ohteniclo ra bien cuando se trata de ENT por B1t.tN, en
una sensibilidad clel 83 ,1) (c<>n un r.1ngo del Estados tJnidos el 64 ,.,) ( 4 n1édicos encues-
6;%-9H%) y una especificidad ctel92% (con un tados) lo realizan guiados solo por palpación
r.tngo del 72%-100%), en serie..-; con cerca de }' el 36% guiados por l iSl·· mientras que en
20.000 pmcedin1icntos. En estos estudios los Europa el 33~~ (94 médicos encuestados) lo
falso. negativos fueron del ; ' (con un rango realizan guiado. solo por palpación y el 67<'
del 1< al 11 ,,)), los fal'tos positivos clcl3 (con
1 1
guiados por tJS1:
un rango del 0 %-IOW.) }' un \<~tlor prcdictivo La BAC:AF clebe ser rL~Hzada en todo NS y
d·cl50 ~ ) para positivos o sospechosos. Además en el o los nódulcl(s) dominantc(s) en BMN
la BA<:AF tiene cc>mo beneficios secundarios definiendo como nód1tlo doiJiillallle aquel
el haber disminuido el costo clcl manejo del que s·e encuentre en crecimiento :1ctivo:- sea de

170
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

mayor tamaño st:'.t más firme esté más fijo a rc.'iultadc> que se <>hticne de una muc.~tra sufi-
estructuras adyacentes o tenga hallazgos por ciente para diagnó~tico, con células fc>licular<.~
lJS"f, .sospechosos de maligniclacJ {tahla S-19) . con alguna.~ anomalías nucleares propi~L'i de
l~ay alguna... series., como la ele .r\. Belfiorc y los carcinon1~1s, pero también prt.~entes en te-
colahoradores en 1992 y la de 1\t.R. Peli72<> y jidos tiroideos hiperfuncionanres.
colahoradclrc..-; en 1997 que ntuestran que la Para una mejor comprensión de los algo-
frecuencia de malignidad es . imilar en pacien- ritmos de la lgura ;.. 3 y lo. <latos de la . b la
tes con una EN1"' con bocios con NS que con. 5-20 tener en cuenta que también se definen
B?vtN. Esto posiblemente sea elehido a la baja como lesiones benignas ele la glándula timidt.as
sensibilidad de la palpación tiroidea cercana ~l algunos quistes: las tiroicJitis agucla. o supu-
al 30% para detectar otros nóclulos cuanclo rativ:L'i, la!ii tiroiditi.s tr.1nsitoria~ 1 las tiroiditis
se ha hecho el diagnóstico de una EN1. con crón ica. y los adenomas q ue incluyen diferen-
NS por palpación. Nótese que ante una EN'f tes subtipos: macmfolit.~lar (aclcnoma .sintplc
con un NS por palpación, lo que realmente se coloicle) n1icrofolicular (adenoma fetal) em-
puede csmr clefiniendo como NS <.as un lliulu- hrionari<> (adenoma trahecular), ele célula..~
/o dntllillallle ele un bocio BAtN; t.~to ha sielo de Hünhlc (adcnon1a oxifilico u oncocítico)
confirmado an1plian1cntc con 1:~ tJS'f. adenomas atípicos, adenomas con papilas
En el año 2009 el Instituto . ·acional de y• adenomas en anillo de sello. No obstante
c:áncer de los E_._tados lJnidos presentó la pro- debe obscn·arsc que los adenomas oxifílico.s
pue. ta clc:l IV C:omité para la clasificación ele y los fetalc.~ y trabccularL~ tienen un potencial
los resultados de la BAC:AF tahla i-20) . De nticroinvasi\ro en el ;% )' en el 25 % de los C.'l-
esta fc1rn1a se pa..._ó de 4 categoría..~ posibles a 6 sos rcspcctivan1entc. Respecto a los CJuiste.s es
categoría..._, cada una con un riesgo má.'t o mc- imponante resaltar que r pr ~entan del 1;,,;
i ·n dcfi, . 1 tic 1{ r ida . a:tru· atcgc>- 5 · d la N:E ~ n . ele . ma~
0 _, ati ia~ de- si ' ifl a ( ·n c- ,..,.r.-.. W . <lUis ·. . on ; s bu pos: q i. ~
tcFminadc> (atipia~ lintítrofcs), eoplasia1 sos- simple..-;, nóclulos coloides hemorrágicos tu-
pechoso de n1alignidad y no diagnósticcl. En ntores paratimidcos quísticos, carcinomas pa-
la tabla - -2C, se prc. en tan estas 6 cat<.~orías, pilares necróticos ( 15 .~ de todos los quistes)
junto con el nombre de las que se utilizaban y adenomas hcn1orrágicos (30% ele todos los
ante$, las entidaelcs que incluyen y el ri(:sgcl de quistes).
malignidad en cada una de ellas. El término 110
tliti811Óslico, se refiere :_l que no cxL~tcn el nú- TrtlltlllliellllJ. Se realiza de acuerdo con la ca-
• 6

mero de grupos celulares y de células/grupo, tcgoraa, asa:

suficientes para hacer un cliagnóstico citológi-
co. El térntino sospeciJl>So de lllclligllicltld hace a. (Jl"ttteglJI•Ítl lllJ ~ itlJJ.IICJ..~tictl. El maneje> clc-
referencia a la presencia ele algunos criterios pcncie de las caractcristic~L'i clcl nódu lo.
citológico. o de agrupación celular, pero no
a todos los necesarios p~ra definir C<Jmo ma- • Si se trata de un nóctulo quístico repetir el
ligna a la lesión. Por ejemplo la pre..'iencia sólo Br\C:r\F con énfasis en las zonas sospecho-
de papila$ en ausencia de los <..--ambio.-; citológi- sa.~ a los 3 mc..'ies del prin1cr BA<:AF y hajo
cos típiccls de un carcinoma papilar o de .solo visión con ST. Si el resultado de nuevo
estos cambios, sin la prt.~encia efe papil:L'i. El es no diagnóstico! correlacionar con la hi~­
término llf!l)jJ/asia folictlftlr se refiere a aspi- toria familiar y realizar un estrecho segui-
r.tdos ricos en células foliculart.~ en cuvo •
ca.~o nlic:nto clínico y por tJS1:
la BAC:AF no permite definir si es un adeno- Si se trata de un nódulo sólido, repetir
ma o un carcinoma, dado que solo la in\'a..~ión el BA<:AF guiado por l JS'f. Si el resultado
celular de la cápsula, del tejido perinodular o eJe nucYo es .n o cliagnóstico, considerar el
de lc1s \'asos sanguíneos dcllnirá que se trata manejo quinírgico. l na opción, cuando el
de un carcinoma:• en el caso ele la ausencia ele nódulo e-; n1enor de 1 cm y el paciente no
esta~ inV'.tsione.s, la lt.~ión se define como un tiene factores ele riesgo parJ. perderse de
adenoma (benigno). El término illdeter11li- control, t.~ realizar un estrecho seguimien-
lladc> n tle atipias limítrofes hace referencia al to clínico r por tJsl·.

171
 Gl~ndnla tlroldc~

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 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

tJna ohscn·ación pertinente a esta categoría es c. CLltego1·ía tle atipiLl..*\ tle si"g11ijtctltln ;,,.
que en presencia de un:1 EN''I' quística (en la deterlllilla~llJ (tltipias li111ÍI1·ojes). Se reco-
cual es frecuente que el resultado del BA<:AF nlicnda repetir la Br\C:.r\F guiada por l JS"I. en
sea 110 diagnóstic(>) , con nódulos mcnort.~ de 3 a 6 n1eses y .según el nue\·o resultado conti-
4 cms, se puede realizar una BA<:AF diagnós- nuar el manejo. Si el resultado de nuevo son
tica }' terapéutica al aspir.tr todo el contenido atipias de significado indcterminadc> (atipias
del quL~te· dado que con e.'ite procedimiento, limítroft.~) o hay empcoramicnt<l clcl estado
entre el 20 ..,)-6;% de los quistes desaparecen. citológico:- remitir a cirugía.
)' un 30% adicional dL~minuyen de tamañc>.
Ahora bien en caso de que un quiste se llene d. Categc>J·'Íct tle 1reopltl ·icl folicz¡/ctr. Se
por .seguncla vez el paciente elche ser rcn1itido recon1ienda remitir a cirugía independiente
a manejo quirúrgico por agota~c la posihili- del estado funcional del paciente. Ad\·irticndo
dacl terapéutica de la B.&\.C:AF y par-.1 dt:scartar que si hay un hipotiroidismo realizar prcvia-
la prc..-;encia de un carcinoma papilar quísti- ntcnte la suplencia con levotirc>xina ~ódica y
co. Finalmente, en relacjón con la terapia de no llcYar al paciente a cirugía hasta normalizar
la E. ··r quístict con la técnica ele la BA<:AF la T ; r si hay una tirotoxicosis clefinir el tipo
a.~ociada ~t <..~clerosis repetida con tctraciclina (hipcrtiroiclea o no hipcrtiroidca) y realizar el
bajo \'isión tJs1: vale la pena advertir que éste tratamiento quinírgico cuando la 1~,• }'la 1·,, cs-
es un proccclimicnto que ha sido propuesto tén en rangos de referencia norn1al. <:On c. ta
por alguno. autores) pero que no se ha tenido premisa, la necesidad de una concentración
en cuenta. en la~ última.~ guías clínicas (2006 y sérica de TSH normal no siempre se puede
• •
2009). <:u:tndo este proceclimiento se ha rca- conscguar na• es neccsaraa.
li;r.ado, se ha ht.-cho con clos re uisitos: te cr
~.a .:e: u ·dac:l étc u e n se s tá ntl u a B~'f
ig ' ~· ·caCio un e~ junt e x-
pe tos ccografistas y aspiradore tiroideos.

b. C'tltegl>ría be11i 'lltl. Solo :c;e realiza un f.(~·~tegorítl '' nlig1la. Se recomienda remitir
seguimiento cada 6 a 18 me. c. por 3 a 5 a cirugía, indepcncliente ·d el estado funcional
años. Este seguimiento incluye el tJsl· .si los y teniendo en cuenta las observaciont.~ hechas
nódulos no. on claramente palpahlc.s con el en la categoría de neopla..~ia folicular respecto
objeti\'o de \'igilar cambios en el dián1etro al estado funcional del pacjentc.
del nódulo. Si en el seguimiento clínico o
por l JS'f <)curre un cambio significati\'o de En los pacicnt<..~ con una ENl. por NS en la.~
tamaño o aparecen cambios ultrasonográf1- catt.~orías en la~ que se ha rccclmendaclo re-
cos sospechosos de malignidacl, debe repe- t1zitir l'l cirtlgÍl't, el proceciimicnto quirúrgico
tirse la BA<;.-\F guiada por tiSl. y según el de entrada es una hcmitiroidectomía (también
nue\'o resultado continuar el ntanejo; te- clcnclminada lobectomía) , con L~tmectomia; y
niendo en cuenta que en el 9() <-ll ele los casos si se confirtna la malignidad: tettninar la tiroi-
el resultado vuelve a ser heningo. En esta ca- dectomía total. <:on esta recomendación la.~
tegoría tan1hién tener en cuenta el esta<to de tasas de rccurrcncia son ele aproximadan1cntc
función bioquímica tiroi<ica r la historht na- el 10% y ~on dchida..~ a néldulos ya cxistcntt.~
tural de los nódulos tiroideos arriba anclta- en el momento ele la cirugía r no revelados
da. Si hay un hipotiroidismo hacer suplencia con los estudios imaginológico.s. la timidecto-
con le\'otiroxina sódica y si el paciente tiene mía total se recomienda como pmccdin1icnto
una tir<>toxicosi. hipcrtir<lidca con nódulo ele entrada en los siguient·es casos:
autónomo se puede administrar yoclo-131m
o manejarlo quirúrgican1ente. <:uandc> el En presencia de una E~T por BMN en la.~
paciente es eutiroideo hoy en día se deses- categoría~ en las que se ha rccomcn<Jado
timula la ter:tpia . upresora con le\'otiroxina
~. . ,
renltllr a czrt1gza.
sé>dica rccontcnclada hace una clécacla hgu- En presencia de la EN"f con nódulclS en la
ra 5-J q ) . cat<..-goría de ~ltipias tle sig11ificado i11~/e-

173
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

.. lll:c\~.aluJ.Ca {jc, ,
u.- u h:ane )lnhlce ale :alu n:•ulucir•n
~ lO). 6 :i 12 '\l"\ ,
Atl m cnt<t al.c- u. nuaiu, .

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d.(" u.m· iau. • ~ rc>o<tlu.< a ~"•n
a i(,,. 6 :a ll ~ '\&!-\.

• • • •

Figura 5·14. Algoritmo para la lérapia supresora con Levotiroxina sódica

en enfermédad nodular tiroidea benigna.

ter111itla~lo (atipias lilllÍirnfes), lllt~)'Dres tivamcnte. Do~ ohscnraciones, la prin1cra c.~

de 4 c111. que el proccdimicntcl quirúrgico clcnominado
• <:uando la &\(:r\F muestra 111arcadas atijJias .. ncxlulectomía'' 110 tietze 1Zitzgu1za J.llstifica-
• <:uandcl el cliagnóstico de la BA<:AF es sos- cilJil ,,¡
11tili~lad er1 llJS pacie111es co11 utza E/VT
peciJ-lJSO tle carcillOIIla papilar. co11 in~licacin1ze.~ para 111a11ejo qtlirtírgico. Y
• En pacientes con historiafa11Ziliar de CLlr- la segunda es que la c..~periencia con lohc..~to­
cill011la tiroit/e(J. nlías tiroidea.~ m ínimamente inva'iora~ asisti-
• <:uando c.~istentllltecetleiJies ,t /e irrtlLiia- das con ,,_idcoscopia tamhién comienza a ser
ciÓil e1z ltl c~11Jeza o el ctlello para cvirar realizada en el campo de la glándula tiroides·
. . . "' .
rcantervcncaonc.~ quarurg1cas y para trarar sin embargo ha.'ita ahora solo ha sido realiza-
de eliminar cu~tlquier riesgo de maligni- da en unos poco. centros de referencia de pa-
dad a'iociada a la radiación ionizante en el cientes con E. T }' por lo tanto su valor en el
tejido tiroiclco rcsiclual. manejo de este grupo de pacientes todavía no
ha sido suficientemente evaluado.
Las complicaciones más frecuentes del manejo En el n1anejo ele la EN·r, tener en cuenta
quinírgico .son h1 h ipocalcemia por hipoparati- otro aforismo que dice que la illlJJresión clí-
midisnlo y las parálisis de cucrclas vocales por llica sie111)1re se antejJOIJe a ltl ci/(J/()gica; así
lt.~ionc..~ a los nervios laríngeos recurrentes· ante una sospecha clínica de malignidad el pa-
sin embargo !\US tasa'l de prcsentacion son ba- ciente será Jlcvadcl a cirugía, aunque la BA<:AF
jas en lo. ctsos ele lohccton1ía~ en aproxim.ada- sea informada como benigna. Esto e~ clefiniti-
mente el l ' y el 1%-3 ' ele lo. c~os , rc..'ipec- vo en presencia de:

174
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

• Nódulos en pacie nt<..~ menores ele 14 años malignos hunlanr>s. Sin en1bargc), el c:1 <..~
1

r de aparicil)ll en m ayor<..-s de 65 años. tan prcvalente como el miclom:1 múltiple, <..~

• Nódulos firmc.s o fijos a tejidos aelyacen- clo5 vece..-. más común c¡uc la enfcrmeelael de
t<..~, especialmente si son de crecimiento Hodgkin y tiene una frecuencia . imilar a la de
rápido o que lo hagan bajo terapia suprc- los cáncer<.~ de esófago lañngc cavidad c>ral
sont con hormonas tiroieleas. y cuello uterino. Si se analiza su frecuencia
• . ·ódulos mayor<.~ de 4 cm, principalmente por sexos es rc:sponsahle ele solo el 0,6% de
si ccogr:ificamentc scln quísticos o mi>-.'tos, todos los cinccres en los hombres y del 1 6 ~ '
a los e¡ u e tan1bién se les dcnon1ina conzple- en las mujeres. E~ n1~~, en Estados lJnidos <..-s
jos por tener área.~ quí.stica.~ y sólidas. responsable de solo el 0,85 }' del 2:5 ,.,., de
• .A denopatías cervicales r<..~ionalcs , mani- nue"os casos ele cáncer, ,e n hombres y muje-
festación muv• frecuente en n1cnorc. de 20 r ·s r<..-spccrn·amcntc. La incidencia anual clel
años, sobre todo si hay ganglios linfáticos <:1--Dno~l varía en el mundo de O 5 a 10 por
n1oclcradamente aumentados de tamaño, 100.000 personas. Sin en1bargo su incidencia
unilaterales, firme. , nlÓ\'iles, no dolorosos, ha aumentadcl en lo. últimos 25 años, a una
en una etc las cadenas yugulares internas. ta'ta del 4,3,-. por año en n1ujercs )' del 1 9~~
• Parálisis de cuerclas vocales . por año en homhres. Por este in·c remento en
• c:ocxL~tcncia con la cnfcrmcdacl ele Cira- la incidencia, el ( :'fl)no1v1 es la cnfcrn1cdael
' 'cs-Ba.sedo,,: en que los carcinomas tic- n1aligna que más rápidamente está aumentan-
i •

ncn aparentemente un curso mas agresi- do en las mujeres)' el se,g undo en la población
vo, puesto q ue crece.n bajo supresión de la general. El c:1·ono~t es más con1ún en nlu je-
fSI-1. rc:s que en hon1hrcs, pero h1 razón de ~~ta di-
ferencia nc> es conocida; :e h stulaclo que
• • e , ~i'Pfl-·~ s d ~rcfi
cm a1 g ~· te n m• A ~
una consecuencia clcl diagnóstico más tem-
prano (algunos casos detectados inicialmente
El cáncer de tiroides o c~1rcinoma tiroideo como incidcnralomas) ) de una mayor expo-
(<:·r) es la cnfern1edad endocrina maligna más ~icié>n a la radiación v •
a otras causas no bien
frecuente , responsable clel 90% de los cánce- cstablecid•L~, con1o la suplencia con yodo. Se
res endocrinn1i )' de· má_.¡ muertes que todos han involucrado los factores c1nccrígcnos am-
los otros cánceres endocrinos juntos. los <:--r bientales en el <:1"Dno~l y muchos eJe ellcls ac-
se clasifican en dek'i grupos: los ~liferelzciatlo.s túan por medio del receptor de la 'fSH en los
(<:·ro) y los 110 difere1zci~1dos (<:1~nol)); a su tirocitos foliculares; rccc>rclar que la cstinlula-
vez lcls <:11) comprenden tres categorías: ción prc>longada del misn1o por la TSJ-.1 puede
los carcinomas jJapilar: folicul~lr y 111e.tlular. causar c:1· en animales.
De éstos, los dos primeros se originan en las El <:1· papilar (C:TP) es el carcinoma dife-
células foliculares ele los tirocito..~ )' el nledu- rcnciaclo más frecuente ele la glándula tiroi-
lar en la.4t células parafolicular<..~ o célula.~ e:. des, siendo responsable de aproximaclamente
En la pr<..~ente sección se utiliz.'l la dcnonli- el 80~' de todn.4t los c:T; se asocia con el exceso
nación c:1·o no mcclular (<:TDno~l) para los de J:t suplencia de yodo }' con Ja radiación cx-
dos primeros y con1o c.·ro medular (<:1'0~1) ter.n a en dosis baja.'t. El <:'f folicular (<:l.F) ~~
al tercero. J.os carcinomas no difercnciaelos etc responsa ole el el - ,.) o n1cnc>s de los c..trcino-
timid<..~ (<:rnoD) se deri,·an tamhién de las cé- nlas rjroidcos y también se origina en los tiro-
lu las foliculares de los tirocitos e incluye dos citos foliculares. Es nlá4t frecuente en mujer<.~
categorÍa.4t, el jJobreJJielzle ~liferelzcl~ldl) y el y en áreas elcficicntes de )rodo )', aunque pue-
Ollapltísicn; los cuales en general son de mal de pr<..~cntarsc a cualquier edad ~ <..~ más preva-
#

p ronostico.
•
lente en los Ol3)'Clrcs de 30 años. El c:TDM se
origina en la.ti células <: el parafoliculares de la
EpitlelllinloJ!.Ítl. La glándula tiroides es un. glándula tiroides y es responsable del 3~~-;9~
sitio no común de desarrollo de cáncer, con_s- de Jos carcinoma.~ tiroideos. Pueden ser espo-
tituve menos del 1 ' ele todos los tumores
~
rádicos o f-amiliares )' estcls últimos pueden

175
 H1 r do crin niog ia
• • • • • •

hacer parte (l no <le los síndromes d ·c neopla- nes celulares y en los gen~'i supresort.--s de tu-
si~~ cn<locrinas n1últiplc.s (~tEN por su abrc- n1orc. ( ... ,u a 5-16). Esto t.~tá bien definido ·e n
V~ltura en inglés de Multiple Endocrinc eo- las formas familiares del C:D'"fM en las que ·e n
pla.c;ia). la mayc>ría, el HO% de los <:DTM son n1á.s del 98% de los casos se han encontrado
cspcu··ádico. y esto t.~ t.~pccialn1cntc cierto en mutacionc..'i en el protooncogén RET. Se ha de-
pacientes may<lres de 40 años. En estos C.1..'iOS mostrado también que existen en un~1 tercera
usualmente son unilaterales, má! agre..-.ivos y pane <le los pacientes con <:DTnc>M papilar
frecuentemente con mctá.'ita.c;is ganglionares re-arreglos en el protooncogén RET. las cualt.~
en el n1on1ent<l del diagnósrjco. lamhién son no son las únicas alteraciones genéticas n1o-
ligeramente n1ás frccucnte.'i en mujcrt.-s, con lccularcs que ocurren. De hecho hoy es bien
un pico ele inddencia entre la ;:. y 6=- décadas conocid<> que los pacientes con t.~tc>s carcino-
de la vida. En pacientes jÓ\'Cnc. ,. con frecuen- mas papilares tienen mutaciones, no cntrccru-
cia son familiares y• heredados de manera auto- zaclas ~ en los oncogencs RET/PTC R.4S y BRAF-·.
-- són1ica dominante, hil~1tcrales: multicéntricos Ahora, c.-stos factores actúan conto iniciadores
---,.e
e:¡;
y de mejor pmnó~tico. Sin embargo cuando del <.,T y como promotores del mism<l.
--
• (; . e a.~ocian al MEN tipo 28 ( AtEN2B) tienen
# •

peor pronosttco. DefectcJ.-. e11IL1 trLIS11li..-.icílltle las selitlle.fi

" Ll.
i1 ti.Llceltllal·es~ idelltljlc.tldtls e11 lcJs G'T:
EtiolcJgÍtl )' ptltcJgéllesis. Recientemente se
han estudiado extensan1cntc lo. mecanismos 1. .lllltacio11es acliu~ tlorLl,ifi tle los Ollco-
celulares y genéticos que dan lugar a tumores gelres tlel R.4.~. Se: han encontrado en In.~
tiroideo. benignos y malignos, lo C)UC ha lle- carcinomas papilares y son nlutaciont:s
vado a afa1anar <1ue.
1 ~
en el desarrollo de estos • que concluccn a la sínte ·$ LCotcína.~
tu a:. •xi. t lremci n s l · co o (). (

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omenclatura: LT,.= Levo rox:ena sódica; Tg= T roglobu sér1ca en ng/dL x método tnmu nometkx>: Tg-Ae= Anti-
cuerpos antl- roglob tina por método anm nomátrloo, USC= Ultrasonido de alta resoluclon de ros comparb.mentos
central y laterales del cuetlo; RCT -Ox: Rastreo Corporal Total Diagnostico: RIA= Radlolnmunoensayo: TSH-rh= Tfro-
troplna recomb ante h umana.

Figura 5·16A. Seguimiéntoentre los6 y 12 mases de la ablación con Vodo·131m.

176
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

ftCf· D con 'a'odo-131 n1

JlOS~ u presión de la J:f.
1
o con 1', H·rh ..
- f
RC.'l ~o. nc~ti\'0 o , RCI'·Dx nc~ui o o R .. r-Dx po~iti\'o.
~rg cstinlulada < 5.. 0 a lO O. ·rg cstinlul-ada < 5,0 a 10,0
; ~

.onsidcrat· c.·r de cuello Sc:guhllicnto de la ·rg C,oru idct._a.. tet-a pi a

ror-ix~• ~liU de cuello
•
•
del l ... con Yodo-131nl.
o I•E'l¡ .. f.

Ncg;ui o Auancnto de la #l'g., con

\ I .. C negativo.

Po. iti o Coa~ idea-a.- cil~ugfa, Yodo-13ltn tadiotct'3J>ia . rct·a~

cnsa. os cHnic . o tca~pia con hlhibidot•cs de La tirosina
cin~ a.

Figura 5·168. Seguimiento entre los 6 y 12 mesés de la ablación con Yodo-131m.

finalmente se c:xpr(:'San como pérdida ele 4. .,.llttacioltes stJI11tÍiictls e11 e e.l:(jl ..=$ de
la <lifcrenciación y trasfo11nación celular ltl rrctlletilla(pr<>tcína ubicua expresa-
(proliferación celular). da en el cit<>plasma ce ular }' que e..'itá
2. J lzll€lcic>lles so111€í ic~1s tlel BRAF (una in\'(>lucrada en la adhesi<Ín célula a cé-
de las tres isoforntas de la cinasa de lula }' en la rc:gu ación de la trascri -
trconina serina). Son rcspon_sahlcs del ci,)n ~enética distal): hallados en el 25 '
cambio genético más frecuentemente en- <le los (:'f pohren1cnte diferenciados y en
contrado en Jos pacicnt~~ con c:o~rnc>]\t el 60% de los carcinonla.." anaplásicos.
papilar (40% de los casos) y no han sido
identificadas en otros carcinomas tiroi- IJ..4/ter€1Ciolle..-. q11e tle. ~LictilJall
. /(>... ge1ze..~
deos. Las mutaciones somáti<:as del BRAF sr1p1·esores tle 111 11101·es.. itle11 ifictldas e11
pueden ocurrir ten1prano en el desarrollo los pt1cie1ztes co1z l:T:
de los c:o·rno~t papilar (fase de micmcar-
cinoma) y le confieren a las células que las • Ge11 del retilzoiJiastollltl (RB). Su papel
poseen propied~tclcs de ma)'Or agresividad en la génc.~is de los c:·r c.~ controvcrsial,
)'poder de trasfclllllación a carcinc>nlas in- se ha propuc.~ro en los c:DT medulares )'
el ifcrcnciaclos o anaplásico.s. en algunos casos ele desarrollo de bocios
3. J fzttacio1zes tlel o1zcoge1z G ..~P (tlel coloid~-s.
co111plejo de fJroteÍIItl~ G.. asocitldtts 2. /11fJiiJitlcJres tle la cilltlsa tlepelztliel te
ttl e~ IP). Ltls mutaciones de la c;s.x se ele ltl cicli11a co1110 el p 16'·v ·•·T. La ciclin:t
han encontrado en los adenomas autó- en unión con cina..,as dependiente~ de esa
nomos hiperfuncionantcs de la glándula promue'lc la progresión a tra,~és ele la fa..-;c
tiroides pero son raros en los pacientes <i 1 del ciclo celular. Ahora la pérdida de la
con c:oT. función <le los inhibidorcs ele ella, como

177
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

c:ljJl61·''-•.,»: conduce a la trasforn1ación de d. Ot ,,s fact'> t.~ en la génesis de los CT:

algunos grupas celulares. Se han cncon-
traclo mutaciones de la pl6 en muchas lí- 1. u1 ,.,ltlitlcióJl it>llizclllle. Se con. idera
nt.~s celulares ele c:·1., pero rara vez en los un cofactor para las alteraciont.~ en onco-
tuntorcs primarios. gcncs celulares y ha sido reconocida dc.~­
..=J. (;e,, sttpre.-aor tle la jJrnteÍiltl /J5.=J. Es el clc 1950 con los trabajos ele Duffy y Fitzge-
gen más comúnmente mutado en lo. cin- rald. Es de particular importancia cuando
cercs humanos. La proteína p53 t.~ un acti- la c:.~posición ocurre antt.~ de Jos 20 años
\rador uascripcic>nal que es necesario para ele edad )' con dosis tan hajas comc1 O 1
la supre.-;ión rumoral de las células }' para Gy ( 1O rads) de F.ldiación cxtcrn:1. La ra-
la iniciación de la pmgran1as apoptóticos diación interna como la que produce el
celulares. Es uno de los mecanisn1o. más yoclc>-13lm utilizado de· manera diagnós-
eficientes para reparar los claños induci- tica y terapéutica no se ha a.~ociado cla~l­
-- dos por la radiación ionizante al frenar ntcnte con el dt.~arrollo de c:·r y h1 razón
---,.e
e:¡;
el ciclc1 celular o al iniciar los programas para esta diferencia no e.-;tá clarantcntc
--
•(; apoptóticos. Se han involucrado las mu- conocida. los factores más importantes a
tadont.~ que inactivan la p;3 en las fases tener en cuenta en un paciente expuesto a
" tardías del desarrollo del c:·r y se encuen- radiación externa son: la." do~is altas, la ex-
tran t.~pecialmc:ntc en los <:·r pohrcmente posición a edadt.~ tempranas ele la \'icla~ la
diferenciados y anaplá. icos; pero no en prt.~encia de concentraciones altac; de Tg
los carcinon1a." papilares y folicularc..-; bien sérica r la presencia de otros tumores rela-
diferenciados. cionados con la radiación en el paciente r
4. JJI11 ftlciolles e11 ltl lí1 ea en sus parientes de printe
li S

<:o ~den , que se asocia a carcinon1a." papi-

lares familiares. carcinoma." fc>licular y anaplá.-;ico, mien-
tr.ls que el exceso incrementa la frecuen-
c. Can1bios e igcnétic<ls en la génesis de cia de carcinon1a papi1:1r. 13mbién existen
lc>s <:T: factores dietarios protectores o sea que
disminuvcn •
la incidencia de c:·r. Dentro de
l. AllCJIIlalítls e1 ltl lllelilctci(Jil del ADJ\ r. ellos se tienen: la ingesta de vegetales cru-
la mctilación de los dinucleótidns <:<i (ci- cíferos,_ que paradójicamente se ha demo. -
tosina guanina), es un n1ecanismo alterno trado que son bociógcnos, el consumo de
de defensa contra la génesis tumoral. De café}' la reducción del tc>tal de calorías que
hecho, la metilación de lo. dinucleótidos e vi te el sohrepc.e.so .
<:Cj resulta en una inhibición heredable ele •=J. FacltJres IJol·lllt>llales. Si hien no son
la trascripción genética· lo que constituye aceptados ampliamente, estos incluyen: el
un mecanismo de inactivación genética ~1un1cnto en la paridad: la printigestación
en las neoplasias. Ahora bien, el aumen- en edades tardías de la vida reproductiva
to de la mctilación clel ADN conduce... en la presencia de ahonos espontáneos o in-
las fase.~ tempranas del desarrollo de las ducidos, en e-special si ocurren durante la
neopla.~ia.~, a la inhihición en la expresión primera gt.~tación· la historia de infertili-
de genes supresores de los tumorc. de las <la<l femenina , el u.so de estrógcnos exó-
ncopla.~ia.~. Este tipo de alteraciones en la genos incluyendo los anovulatorios oral<..~
mctilación clel ADN sc1n muy• frecuentes en el uso de n1edican1cntos para la supresión
los <:1·. de la lactancia) la terapia de sustitución es-
2. Dis ·ztjJCit)lles de ltl ,,,,e,.te celttla,-JJrl>· tmgénica posn1cnopáusica y los fármacos
grcllllacltl. No son tan hicn entendidas: inductores de la o\'ulación.
pero un ejemplo de esras se di. cutió en la. 4. Faclore... /tlrlltacéltticos )' IÓ.'\:icos tfllÍ-
sección sobre el gen su¡>resor tle /~1 protei- '''ict>s. No hay estudios definitivos ·e n
llLI p5.':J. humano~ pero ~í en anin1ales. D·e ntm de

178
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

ello..~ .e encuent~tn fármacc~~

que aumen- NS o un nódulo dc>minantc dentro de un
tan la 1~SH como el lirio y el fcnobarbital. B~IN. ()casionalmcnte) se manifiestan por
5. F~ cto1·es ,f::elzét/c(JS. l.a existencia de agre- las metástasis ganglionares, especialmen-
gados familiares <le <:1~ papilar (en un re- te en niños v• con más frecuencia en el <:TI~
porte en el 6% de 226 pacientes) y de la <:linica }' bioquímicamc:nre la mayoría de los
cxL-ttencia de dos raros síndromes f~lnlilia­ pacientes con un c. . ·ronoAt son cutjroidcos
re!l' que incluyen el <:1· como una de sus y• se clctcctan dentro de la e''aluación clínica
manifestaciones. El sÍIJdrnnze de Gartl11er, por <>tras patologías. Los pacientes con <:·rp
poliposi.~ <lel colon hereclacla <le manera norn1almentc nc> .sc>n pro<luctores <le hormo-
dominante, que ocasionalmente se asocia nas tiroideas pero si de tiroglohulina (l'"g);
al c:T; )' la etiferJile~ltld de COIIJtlell: que es en cambio lo~ pacientes con <:TF u~ualmcntc
la forma aurosómica dominante· de la ha- ~¡ producen las hormona.~ normalmente:- al
m:lrtomatosis múltiple. igual c¡uc la 1"g; es más . us mctá.-;tasis funcio-
nales pueden causar tirot·oxicosis, no hipcrti-
En la.4i fc>rmas famil iarc5 del c.,·rnrvt se ha en- roidea~ por producción y secreción ccrópica
contrado una irregularidad cercana al ccn- de horJnona. tiroideas.
trómero del cromosoma 10. En <.e.studios de El <:1·0~1 ~intetiz.'l )' secreta c~llcitotzitla
genérica molecular: en el año 1993 se de- y sus concentraciones st!ricas:. por lo gene-
mostró que los síndron1e. de carcinoma nle- ral se correlacionan C<ln los síntomas. ta
dular hcrcdadn..~ se originan en mutaciones cliarrca es el principal sínton1a . i. témico: se
en el gen RE"1" clel cromosoma lOq y ella." son presenta en el 25~) <le los pacientes: ocurre:
la base del diagnóstico temprano del carcino- con concentraciones plasmáticas de calcito-
ma medular ele tiroides fan1iliar dado que c.s- nin:t clcvv.1das e implica u h · ronóstico.
_,. ........ .han · • · flc e ~ de 1 (iJJ n y l ~ naJrn-wl \ ás J ()~ (
·m 1ar co :~1 . El ~ruaBn én s e~ A es ti n n n1ct~ t sis 95 ó(Ju]o.:
R T (del inglés REarrenge<l daring Transfec- linfáticos cervicales. los pacientes con <:1-DM
tion), cc>difica para un receptor de mcmhrana por Jo general . on eutiroideos, pero puc<len
de 150-170 kd que e~ . imitar al receptor del cursar con un hipotiroidL~mo cuando las cé-
factor <le crecimiento epiclérmico y <le otros lulas <: n1alignas invaden y destruyen las célu-
factores de crecimiento:• está asociaclo al sis- las foliculares de los tirociros disn1inuyendo
tema de la tirosina cina.-ta (ele ahí que se le de- la producción <le la.4i horn1onas tiroideas. la.~
nomine como reccptc>r transn1cmbrana para formas familiares del c:1.. D~f pueden asclciar-
la tirosina quina..~a - TKreccptor -) y tiene 3 ~e a feocromocitomas a hipcrpla.~ias medula-
don1inio~ , uno externo, otro transmembrana res adrenalcs y a hipcrplasia de la paratiroi-
)' finalmente un tercero interno. Las mutacio- clcs tanto en los ~tEN subtipos 2 A (~tEN2A)
nc.~ del RETen sus porcionc. externa y trans- con1o en el subtipo 2 B (~lEN2B). En la tabla
memhrana se asocian con la activación de 5-21 se presentan las car.1cterística. principa-
la tirosina c inasa por autclfosforilaci<)n, que les ele los 4 grupos de pacientes que: se a..~o­
potencialmente pueden trasformar una célu- cian a <:TDM.
la norn1al en u n ~1 ncoplá_sica, por acti\'ación
de las señales internas de la." célula.c; <lesde la Esltttlins ptlr·tzclÍII ·cos. En general,. los estu-
membrana celular hasta el núcleo. dios recomen<lados son los que se discuten
en las .secciones sobre enfoque del paciente
J ltltzifesttlcio'lzes clítzictls. La mayoría de con bocio y con enfermedad nodular ele .l a
los c:·r tienen un curso indolente )' su prin- glánclula tiroides. Además, en los pacientes
cipal n1anifcstación clínica L~ una EN·r, en un con un < :·rono~•t es in1portanrc la medición
paciente eutiroide<l, a veces hipotiroideo y ~erológica de la Tg y de . us ..\c:rg, en el segui-
r.1ra vez hipcniroidec>. Lo anterior <..~ parti- nliento postcric>r a la terapia )' nunca antes
cularmente cierro para el <:1"DnoM, porque de realizar la tiroidccrom ía )' la ablación con
en el <:l"DM, pueden c.~istir <ltra.~ manifcs- vo<lo-13
•
1m si fuere nece~aria. Por esto en la
tacione~ clínicas. IÁ)s <:·rono~t , usualmente dosificación de la ~rg sérica en el seguimiento
solo se manifiestan como una ENl~ con un ele In.~ pacientes con <:TDnoM tener en cuen-

179
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

ta que el ensay<> con1crcial má!" popular e~ el En l<ls c:1n~1 considerar e¡ u e <:'r casi siem-
inmun<lmétrico (11.tA) pero advertir que sus pre produce calcitonina y su haja prc>clucción
rc.~ultados están influcnciaclos por: se considera un fac tor de mal pronóstico· de
El uso del estándar internacional C:lt\f-457, ahí que la medición de sus conccntracionc.~
el cual reclucc pero no elimina los errores entre séricas ~inra para el seguimiento de los p:l-
los diferentes métoclos ele n1cdición ele la 1·g. cientc.~. En h1s familia.c; con ~tEN2A, en los
El ensayo elche tener la n1ás baja sensihili- pacientes portadores ohligados clcl gen, la
clad que sea capaz de detector peq,ueñas can- hipersc..-crcción ele calcitonina ~e presenta en
tidades de tejidc> tiroideo cuanclo la 'TSH csrá, el 6- ,~ a la celad de 20 años y en el 95% a
suprimid~!. los 35 años; sin embargo solc> el 25~' etc los
·rcner una buena precisión intercnsa)'O pormdorcs clcl gen, a esta últim~t edacl tie-
en inten·alos de monitori7.ación ha.~ta por 12 nen C\'idcncia clínica del carcinon1a medular
meses. de tiroidc..'i. Por <.~to en la.s fornaas familiares
-- Tener en cuenta que por el efecto ••hook.,.. o otros n1icn1hros de la familia pueden cursar
---,.e
e:¡; . .
pmzona" en pacacntc.as con concentracanncs scrt-
, .
con hipcrplasia de la.4i células e:, que se de-
--
•(; cac; mur aJtas ele "fg:- se puc.-<lcn falsear los resul- tecta mediante la clc\ración de la calcitonina
tados bajando L1. concentración sérica de la 'fg. sérica basal o estimulada con pcntagastrina
" los Ac-Tg, también puc.~en dLc;minuir los con calcio o con amha..c;. Por esto, es inlpor-
resultados de la 'fg cuando se miden por un tantc que hcly en día se realicen con mayor
método f]\tA. frecuencia los estudios del ADN para cletec-
Por ·sto) se ha rccr>mcndado con intcn- tar los estados de p(>rtaclor obligatlo del ge11.
. idad que las n1edicioncs seriadas ele la con- Lo. pacicntc.-s con una hipersecreción basal
centración sérica de la 1·g en un paciente sea o estimulada de caJcitonin' sidcran
~n el m·smo la lra i m 11 -
mis mc:t clol 'la e ·1 ms ~ . · ' a i" liza 1es
Puc..-.t que los valores de 1·g no . ~o n inter- lación quinírgica ele la glándula tiroides.
c-an1hial1lcs entre clifercntcs laboratorios, aun tos puntos de cc>rtc aceptados actualmente
cuando usan el mismo estándar internacional para c. ta decisión s·e pre. entan en la tabla
de 1·g y la misma mctoelología. Hasta el mc>- 5-22 . Los pacientes con un c:TDl\tl, por per-
mcnto ele escribir este anículo lo aprobado tenecer a las neoplasias neuroendocrina~
internacionalmente es que antes ele reponar pueden producir crc1n1ogranina A,_ péptido
Ja.-. concentraciones séricas de 'fg, los cn~ayos rclacionaclo con el gen <le la calcitonina, an-
a utilizar en el seguimiento de los pacientes tígeno C'.trcinocmhri(}nico sc1matostatina
con un carcinoma diferenciado de tiroides beta-cndorfina AC:' rH , serotonina, homhesi-
tengan una selzsihilitltld fllllciolzal de al me- na gc>naclotropina coriónica, histamina..-.a y
nos 1 ,ag/L ( 1 n g/n1l), un límite inferior de re- prostaglandinas; todas ellas pucclen determi-
ferencia normal ele referencia ele 3 J,tg/1. (3 ngl narse por inmunohi, toquímica y algunas son
dL) y que la. conccntracionc.-s séricas ele la l"g de utiliclacl clínica en su determinación sera-
deben ser rC".l li~_ada--. en 2 concentraciones: no lógica. De ellas, aparte de la calcitonina, c.~
diluidas o en una dilución 1:10, o utilizando particularmente útil h1 medición del antígeno
un métcxlo que detecte el efecto .. hook'". Por carcinoemhriónico ya c¡ue cuanclo el <:l~DM
último, en lo informado por la doctora c:arole \'a perdiendo su diferenciación ) disminuye la
Spcnccr, en el 13th Internacional <:ongress of producción de calcitionina y aumenta 1~1 del
Thyroicl, en Novicn1hre de 2005, en la acrua- antígeno carcinoemhriónico.
lidacl se est.'Í trabajando en el clc.~arrollo ele
métodos inmunométri,c os para la do~ificac ión E~sltttlio bisttJ}JtlltJ/i)gict>. Varía según el tipo
d ,e '"fg, con una sen. ibilidad funcional de O, 1 de (:'f, así:
.ugll. (0, 1 ng!mL), para cv,i tar la ncc,c.~idacl de
tener que hacer pruebas con c. tín1ulo con a. Ctt,.citlOIIItls tle t ·,·oides tl(fe,·etlciatltJs
TSii endógena o c:xógena (por recombinación 110 111ed14ltl1· (CTDtzol•l). Incluyen al c-arcino-
genética), en el seguimiento de los _p acientes ma tiroideo papilar (<.,"fJ>) y al c.~lrcinoma. tiroi-
con carcinon1as tiroideos. deo folicular (<;·rF).

180
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 5·2 .. Clasificación del carcinoma medular de tiroides.

Tipo de <::ux:inunt3 l.t:~ionc!< :t~ociad3S ~lutaclún en el gen rr.l :\gr~~h·ic.l;sd

sncdul:ar (frecuencia de. pn:~cnta• (do1ninin en 'lliC (frecuencia dl~l

(edad de ocurrencia) clún de csta!'4 lc~iuru!·..~) ocurre) c;arcincnn;a ancdul;ar)

E~pnr;idico Sornáti c~, en e l 25%·33%

Intermedia
(5.1 3 6.J décad;a de 13 Ningun;a. de lo~ c;L~n~
( 100% ele los ca~n~).
,.¡d; a) . (en la tin)sin;a cin;a~) .

f ;amilitLr ;s · ·lada Linea gcrmin;sl.: Meno~ 2gresh-c1

Ningun;~.
(3~ dée*.tda. de L, vid;a) . (Extr.Jcclul;ar . 100-% dc los ca~1~ .

r'Co&:rnnlc>eitonl;a
(20%-60 % de Ir~ c-.l.)()S,
b ibtcr.tl en el 50% de lo.~
c:;a~c~\:) .

~t EN2A
1

Linc=t gc rmin;tl.: lnrcrmcd ~

(•á~ déo d:a de L-. vida, r.J.• l lipcrpar.uiroidisnut por
(cxtr.tcc lubr) .. (9 S~ dt: lcv.< c:a~< ).)t) .
r.s~ la,. nt:omu o l.inn~~) . ncnpl;s~ ~ par.u irnidca
(5 ~; :a 10 % de Ir~ c:a~o.-. .
frLttt:UCOl.. ¡a tlUC puL•de ~t!r
m:syor dcpcndicndn de la
edad del di;agnil~tit:n} .

r~ocrnnloc.:i tnma..~
(\~ riahLc , pero en l;a m:t•
vori;a
•
de los aso~ ~on
il:atcr.llcs) •
• •
r.tctu ~tro inrc~tln · _
o so~ .,.:e) n
Neurom:a~ m ucosn~.
nt!<>mut2 ci nnc. ) .
1fibito m :arf.tnoidc con
c:lll;a aJta.
Ausencia de enfcmu.!d :zd
p;a r.a t irc>idc;a .

' r, EN: Abreviatura en lngtes para Neoplas a Endocrina t.t p . El t.1EN2A tiene otras vanantes a su forma clasl-
ca: el carcinoma medular de tlrcwJes familiar (.F ~ TC). el t.tEN2A con 1 uen cutáneo amlloldótlco (P\ EN2AJCLA)
y el r,4EN2A con . en fermedad de H rshp rung.
2
nea germinal: gnlfk-a en todos los tejidos. Incluyendo tas células germinales.
l~fodJ/Icsdode: Ball OW, BayJin SB. de BustrosAC. Med lary thyr~ carcinoma. En: Braverman LE. UtJger RO (Eds.):
...
·~vemer and Jngbar's. The Thytold -A fundamental and nlcal tex1 -- 9 editJon. Ph11adelph a: Llpp.J)C()1t Wllllams &
•~Vilk ns: 2005. 934-966.
Gagel AF. Hotf AO. Cote GJ: Medu aP¡ thyroxt carCt.OOma. En: Braverman LE. Utlger RO (Eds.): Werner and lngbar' s.
T he Thyro!d ·A fundamental and d leal tex1-. 9 edltlon. Phllade hla: Upplncot1 Wl ms & \'/llklns;. 2005. 967-988.

1. til·oiLiel' papiltll' ((.'TP). Se

C'tlrcitlOIIItl principal de discn1inacion del carcinoma pa-
origina c:n la... tirocitos foliculares y debe su pilar es la linfátic-a y de ahí que con frecuencia
nclnlbrc a que forman papila.¡. Son prcdonli- se encuentren focos múltiples del rumor en la
nantcnlentc sólidcls aunque pueden tener glándula tiroicles y C)UC su sitio preferencial de
pt..~ucños focos quísticos. ..riencn tenden- mctásta~is sean los nódulos linfáticos del cuc:-
cia a infiltrar .l os tcjidc>s circun,·ecinos y sus llcl. La invasión \'ascular es muy• r.tra v• cuando
n1árgenes a menuclo son poco definidas, por ocurre se expresa prcclominantemcntc como
eso solo el 10%-20% son encapsulados. Es nlctástasis pulmonares. l..a mayoría de los c:1·p
frc.-cuente encontrarlos a. ociados a fibro~is contienen papilas que en fortna característi-
y a caJcificaciones no lamclares; adcmi.._ un ca son defotwnada~ o retorcidas, su presencia
30( ' -50% tienen t.~ fe ras calcificada-~ laminares puede con1promctcr dt.~de una mínima parte:
conocida..¡ come> cuerpos ele psamon1a. 1~ \'Ía ele la neopla. ia hasta casi la totalidad.

181
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5·22 .. Tabla de décisiones sagún las concentraciones sé ricas de calcitonina.

ormal. < 2S lnguna ac<.' lón.

. egultnletllo , advittiendo que 1 1, % de los adulto.
no ~auales . el 3,S ~ de Jo pac ic altcs con nó d ulo. th·oi-
Zona gris. 10 a 25 25 • 100
dco. tienen c:\t3:\ conc ntt~ cionc-_ . SI baj • dudc1s: a náli-
.. is d e l p toto . on ogc n RE.1' 1•
• De 100 a 200 pg/ anl.: ritoidcctonlía total ·f análisis
-- > de
del ptoto-oncogcn Rl:l:
---,.e
e:¡; Oiagnó~tico.
2S
> de t OO • Mayot de 200 pg/anl.: titoidcctornía total f Vacia·
nlicnro e ntt~ll del cu e llo (di. ccción de nódulo. lin·
--
•(; f:.itico.. ccntr-.llcs) an:11L is d e l pmto-oncogcn RE'f 1 •

" SI se enttflca una m tacldn en el proto-oncogen RET, sus fam .res en prim er grado de consang nldad también
deben tener un ané s s de d icho proto-oncogen, seguldo de una apropiada eval uación y tratamtento de los Indivi-
duos en q e se detecte la mutac:ón.

Por otro lado, pueden estar conformados muhifocalidad, en el 56,H%, son ele exten-
por folículos~ lo que es meno. frccu ~nte en los sión cxrracap~ular en 27,2% dan ctásta'iL~
. , . . . OS Ji f: . . ~ S (l
carc.1on 1 · anL . o rom ·a ca ra..~ e
d mi i l d J n • o lcncr. p.~tron t b-·· n e 1rt.a ie t ~i .,l

lares, cribiformcs y difusos. La clav cliagnósti- 1 s casos. No obstante se ha reportado que la

ca del carcinoma papilar es la célula epitelial: mortalidad por el cáncer en esta \'ariante cJel
Ja cual por lo general t.~ cuhoidal a colun1nar c:TP C$ de o, 1% y la frecuencia etc las rccurren-
IY.tja, con un citoplasma que tiene inclusiones cia.~ es apmximadan1entc del ; %.
y con un núcleo característican1entc grande e l..as princ.ipalt.~ variantes histológicas clcl
irregular en su fotana con pliegues o invagi- carcinoma papilar descritas son:
naciont.~ con una cromatina que se concentra
cercl a la membrana nuclear, lo que le da al 1.1. l~l ·iatlte eiiCttpsltlatla. <:aracterizada
centro del núcleo un a.4ipecto pálido (como vi- por la presencia franca de una cápsula y por su
drio ele reloj). Los <:1"P tienen una alta frecuen- inva~ié>n por las células malignas. Esta variante
cia de multiccntricidad que llt.-ga hasta un 8 7 1> tiene una baja incidencia de diseminación a
en estudios patológicos estrictos y que se pre- los nódulo. linfáticos y a los vasos sanguíneos
senta hasta en el 20% en los microcarcinomas por lo que su pronóstico es bueno.
( < 1 O cms). Esta n1ulticentriciclad es ele im-
portancia clínica en cl21 %-46% de lo. tumores 1.2.. l't11·itttlle nzÍilillltl tlilllillllla.• ,,,¡,,,¡s-
mavorcs de 1 5 cms. r\dcmás" los c:rf> tienen
- *
(;llftl () 11ltÍS ~()llllÍIIIII~Ille tielllJIIIilltltitl llli·
también una.'i altas tasa'i de bilateralidad de crocal·cilltJIIIa. <:Orrc.sponclc a los ( :'fP nle·
19 ' al 61 .. .,., tanto en niños como en adultos. non:s de 1 cn1 ele diámetro mavor,
- . tienen una
A Jos c·Tp menort.~ de 1 cm se les denomi- prevalencia que puede \rariar entre el 6, )-36%,
na 111ÍtJilllt)S () llzicrt>carcitlOTilOS: pero adver- pueden hall:trse incidentalmente sin embar-
tir para evitar minimizar el riesgo de inadc- go pueden dar nlctástasis locales más frc-
cuaclos seguin1ientos de los pacientes~ que: és- cuentenlcnte que a distancia. Algunos autort.~
tos pueden extenderse más allá de la cípsula con~idcran t.~tos mícrocarcinomas como ocul-
tiroid<:a }. ciar lugar a mccista._.is o in\'asión va:;- tos o jJeqz¡eiios y los definen como n1enort.~
cular. En fec ha reciente se ha informado que de 1 - cm. J)esde el punto citológico carecen
Jos pacientt.~ con <:.rt> tle ltl Vtlritlllle lllÍilitrltl ·d e cápsuht tienen áreas esclerosas)' un patrón
o 111icrocarcillOIJla tienen una frecuencia de predominantemente folicular.

182
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

1 ..~. \~ll'"ialllej(Jlicztlal~ l-listol<1giclmcnte está mente eosinofílico (c>ncocítico) ; rara vez lc>s
con1pucsta totalmente por folículos, pero las núcleos son en \riclrio etc reloj ) pero tienen
células conservan 1:~-~ característica~ de. critas las invaginaciones nucleares características
como propias del carcinoma papilar. Algunos del carcinonta papilar. Es una neoplasia r.1rn,
autores consideran que un <:""fJ> se considera 10~,.)-12 % de los c:TJ> y se asocia a un curs<>
como una variante folicular cuancJo más clcl n1~ís :tgrc~ivo que el patrón cli.~ico; tienden
70% ele la le.~ión está compuesta por folículos; a .ser grande. )' a menudo tienen extensión
esto" para resaltar que dentro de las otnL~ varie- hacia tejidos hlando:c; extratiroidcos y se pre-
dades de C:l~P pueden c.~L~tir, hasta en el 70% sentan con inva.~ic)n ''a.~cular en el 20%-2 - ~,)
de lo..~ C'.L~os, focos de folículo~. La \'arian te foli- de los casos.
cular,• ele ordinario tiene bordes infiltrados.• no Es ntás frecuente en personas anci:tnas·
tiene cápsula y rara vez cuerpos de psantonta. con frecuencia tienen mct~ tasi-; a dL~tancia
1-li-;tológicamcnte, lac; ntetástasis tienen una pulmón y hueso; rccurrcncias frecuente.~ y
conformación mixta papilar y folicular. .El pro- n1al pronóstico, c·o n una tasa <fe mortalidacl
nóstico c. similar al del (:fp e.-;tandar v• ocurren del 2- 11;. Por sus caractcrístiCis citopla. n1ática.c;
en persona_~ más jó\rencs que la de la ntayoría debe diferenciarse <lcl carcinoma de células de
de lo.~ pacientes con <:TF. J>ucde contener áreas Hürthle.
de patrón sólido o trabccular. lo que lt.~ da. nta-
yor potencialidad de ser inva.4.ii\ro. l. 7. \'a1·/nt le tle céltlltls OIICCICÍticas (de
.4skatltlZJ' o tle 1/iirtble). Es muy rard se
1.4. l'tlritlllte sól.tlcl. Es aquella que se pre- asocia a la timiditis linfocítica y a involuciones
senta cuando el (:'fP e.~ casi o totaln1ente só- quísti<..~s. J>osce una alta cantidad de mitocon-
lido (mi.~ clel 50 . ~ de la neop asia) y ocurre drias que le clan al citoplas na caracterís-
~... p;mxima la t en 1 2 de o · s ·. E. ra . ~ • sinofíli s~ int u ffi<¡J
"---"",. a p cec Cener un CQnÓ tiCO S. JfJ al _ qn _ r mte " , . al " .s : d~
de os carcinomas papilares com nt.~ pem en tiene un núcleo hipcrcromático muy peque-
pacientes de edad media y en anciano~ tiene un ño. J>rescnta en forma c"aracterístiCI contl-
curso clínico nlá.ct agrt.~Í\'o con tendencia a la guración papilar y por e.-tto su pronóstico no
desdifercnciación. En c.~tos casos es necesario parece difcrcnci:1rse el el ele la l'aricdad común.
hacer una clara elistinción con los carcinomas Algunos autores han propuesto considerar
medular, fnlicuhtr . ólido y con el insular. Ello esta variante con1o un grupo independiente.
se logra con IY.L~c en las característica~ del c:TP,
en le> que hace relación al núcleo: a la frecuente 1.8. Varia11te tle cél1tlas colllllllltll·es. Ra-
presencia de cuerpos de psantonta, a la tenden- ramente informado; c..-;tá conformada por un
cia a la nterapla.~ia focal , a la infiltr.1ción linfo- epitelio columnar alto con ntarcada t.~tratit1-
citaria intrn y peritumoral y en la ausencia ele cadón nuclear que recuerda el endon1ctrjo
inn1unohistoquímica positiva para <..~lcitonina. secretor temprano. '"ficne un curso muy agre-
•
!\JVO.
1.5. l'tl•·itlllle df{rtstl . ~tuy rara, compmn1cte
tocios los canales linfáticos eJe un lóhulo o de 2. Ca,-cillCIIIIU ti,-tJ/tleo .ftJ/ictt/tlr ((.'FT).
toclala glándula y se acompaña de una intensa Histológicamentc· guarda mucha similitud con
timiditis linfocítica de fibr~is intersticial . de el adenoma folit:ulary casi siempre c..-;tá encap-
metaplasia cscantosa y de nun1croscls cucrp<>s sulado· solo elcl 2 ~' -5% presentan un C<1ntpor-
de psamon1a. Es nti.~ frecuente en niños )' en tamicnto invasor. 1\ticroscópicantentc, tienen
pacicntt.~ jóvent.~; por lo general se acontpa- un a~pecto carnoso, son sólidos )' a vcct.~ lo-
ña de mctá~tasis locales y a menudo de mc- calmente fibrosos. Por definición debe invadir
tá. tasis pulmonares, por lo que tiene má..~ mal la cipsula, el tejido tiroieleo pcrinodular o los
.# •

pronostaco. vasos sanguíneos y por esta últim:t tendencia

de in\ractión su. mct:l~tasis usualntcnte son
1.6. lltlri~ 11te tle célllltls cllltls. <:aractcrístj- !\anguínt.Uds,
' ele preferencia a huesos pulnlo-
camente .la.~ células tienen una altura que es el ncs~ cerebro, hígado y a otros órganos. Tiene
doble ele su ancho, con un citoplasma inten. a- ntU)' poc1 tcndend:t a la invasión linfátict y a

183
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

discn1inarsc a los nódulos linf:ítico~ ipsilatcrn- goría se incluyen los carcinon1as tiroicleos
lcs ( < l lal) . pobremente diferenciados )' los anaplásicos o
Su parrón histológico predominante es el indifcrcnciados.
microfolicular~ pero los patrones trahecular y
sólido son mcxtcradamentc comunes. Los c:Fl. 1. (:Ltl·cil c''''''s jJcJIJJ•elllellte tlije,.ellcitz-
se di\·idcn en localizatlos o JIIÍizinzclnletzle itl- tlos. Raros, con1pu(:~tos <le m~~as s{>lidas o
Vtlsores y en atnjJ/iaJJlente itz vasores, an1bas trabccularcs ele células epitclialc. relativamen-
variedadc.~ pucclcn dar c>rigcn a mctá.sta. is a te unifonncs, con minú~culos folículclS v* con
distancia. Si el carcinon1a in\·adc o penetra áreas de necrosis reciente. En esta categoría se
menos de la tercera parte del hordc e.~terno incluyen el carcinoma insular y las siguient<.~
de su cápsula, sin invasión va~cular, se le de- variedades del carcinoma papilar: ele célula.(\
nomina J11Ítlil1ltll11ente itzvasor. Este últin1o columnart.~ <le célula$ alta.'i v el trnbecular·
*
excepcionalmente recurre o se disemina a si- aunque hay que ad\'ertir q ue generalmente no
-- tios <listantcs y pc>r e'Sto el prc1nósrico <le los sc1n tan agrcsh·os como el anaplá.'iico.
---,.e
e:¡;
paciente.'i que lo presentan, habitualmente es
--
•(; bueno. 2 ..41lLlpli' sien. ~te nos clel 10% ele lo. carci-
l na variedad especial de c:l·F es el oncoci- nomas tiroideos son anaplásicos o in~l{ferell·
" tico o de células de Hürthle tanto que algunos ciados. ~l:is frecuentes en áreas deficientes ·d e
autores consideran que se <lcben considerar yoclo y están constituidc>s por 3 \'aricdades: la
como una neoplasia diferente a los c:rr. Estos m:i'i infrecuente) de céltllcls peqt1eiias (que in-
carcinomas pueden dar metástasis a los nódu- cluye el de células en a.'ICna) y las n1ás frecuen-
los linfáticos cervicales ipsilateralcs (25 '•): casi tes: de célt1/as e11 btJSlJ y Ja ele célt1las gigtlllles.
en iguaJ prc>porción que por la ' "Ía hcn1itica y El linfon1a maligno de célula: pe 1,1-e- as y los
aprm( acta te 30 o • c JJos ti nc ar. in cd lat L 5U 1 ~ filrr..,.....
l"dote • ti . • .: n c.on . n i os o a ·af'i d--
células pequeñas. Las \rariedad<.~ de células e11
1~. Cti,.Cilltlllla ele ti1·oiLies ~ ifereiiCitldo b11Sll y de céltllas giga1ztes, son agresivas, ocu-
,. , . .
llledllltll. (CDTlJI). <:onformacto por masas rren n1as comunn1ente en ancaanos y en muJe-
sólid:L'i clifusas de célula~ poligonales o en hu- r ·s. c:on1o dato interesante, entre el 50%-70 '
sos rara vez por célula.~ pequeñas y por célu- de lo. carcinomas anaplásicos tienen focos
la..-¡ clara.'i. Puede contener ¡>-'icudopapilas, pa- remanentes de carcinoma..; hicn diferenciados
pila." verdadera~ numero~as células gigantes: (papilares y foli<..~lares) y entre el 501 .-100(;'
células con citc>plasma eosinófilo glándulas, contienen queratina.
células productora" de moco y rarv.t Yez mela-
nina. El 80% de los c:o·r~t producen anliloi- d. <>t1·os tlllllt)re..~ '''~ lig11tJS ele tl glálltlll-
dc y t.~to les confiere un mejor pmnó~tico. Al la til•tJicles. En esta categoría se incluyen los
contrario, un patrón aneuploidc de la neopla- linfomas, lo~ carcinoma$ nletasci.'iicos y otros
sia le confiere peor pronóstico. raros tun1ores de la glándula tiroides.
En las forntas hcrccladas de la cnfern1edad
el carcinoma mc<lular con1ienza con una hi- 1. Lil~fo'"'tls. Los Jinfon1a~ malignos con foco
perpla.'iia difusa ele la'i células e:, q ue lu(:go es primario tiroicleo son poco comunc~ pero no
. cguida del crecimiento de múltiples focos de raros. La mayoría son del tipo <lifuso y virtual-
<:Ml' n1icroscópicc1. c::tda uno de ellos confor- mente todos son de células B. Por otro lado
ma un don scparadc1 de células malignas con el 20 ) <Je los pacientes que mueren de un lin-
una gran hetcrogeneid:tcl y un graclo \'ariahle fonla generalizado, tienen compromiso de la
cl.e pérclicla de n1arcaclores endocrinos que in- glándula tiroides. El Jinfoma tiroideo ~~ una
cluyen la capacidad de producción de calcito- rara pero grave complicación de la() T<.,L\,
nina, la que guarda relación cc1n el pronóstico ocurre en el O, 1%. de ln.'i casos, con una preva-
d·c la enfcrn1ed.ad. lencia 80 vece. más alta etc lo esperado en la
población gcnef'.t.l. No orn.tante lo anterior, se
C. (.'tll.CÍilOIIItl-... poiii.C!IIIt!Jlte )' IICJ t/ijerell• debe r<..~tlizar una tiroidectomía a todo pacien-
citldos de tiroides (C.T1zoD). En esta cate- te con esta entidad. Lo rccon1endablc es se-

184
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

guir una adecuada suplencia con levotimxina total o cen.~na a la total, con o sin clisccción y
sóclica y estrecha \'igilancia del tamaño tiroi- re..-;ección de los ganglios linfáticos re,gional<.as
deo clínica )' ccográficamentc; para c¡uc en el y clepcndicnclo del grado de extensión de la
momento que se detecte crecimiento tiroideo, cirugía, del tipo de C:'rD y de , u cla.~ificación
especialmente cuando se utiliz.'ln <iosi~ de le- pronóstica· la cirugía puede seguirse de la ad-
votimxina sódic...~ que suprin1an la TSJ-1 ~ se re- nlini!"tración por vút or.tl de dc>sis altas de )'C'l·
pita el BAC:.&\F )' aún mejor,_ se pueda obtener cJo-13lnt dcnominadasab/~1/ivas. Los pacien-
material quirúrgico para anatomía patológica tes con c:1·0M no requieren de la ablación con
)' clefinir la conducta a seguir. En estos ca.-;os yoclc>-13lm porque la captación de yodo por
los linfoma. u~ualmcntc son no Hoclgkin de las células e: es in~ignificante. En lc>s pacicnt<.~
célula... B se localizan en la glándula tiroides y con <:1nno~t, el traran1icnto incluye la terapia
c>currcn preferentemente en n1ujercs entre los supr ·sora ele la ,fSH con levotiroxina sóclica·
50 y los M años de edad. Se sospecha en pa- pero en aquellos con <:1 0~1 usar dosis tle Sll-
1

cientes mayores ele 50 años con una ·rc:f_J\. tipo plelzcia de lcvotiroxina s&lica puesto que la
enferancdad de Hashintoto 2A, en que el bocio supr~-;ión ele la 1~SH no es necesaria porque
es más firme de lo usual )' presenta crecimien- estas neoplasias no son ,fSH dependicnt~-;.
to activo aun hajo terapia con levotimxina só-
dica a una dosis que suprima la concentración a. l'Jallejo qz1irzí,. • co illiciLII. Son n1uchos
sé rica de la 'fSH. El tratanticnto en <.~tclS ca.-;os l<>s tema.4i en endocrinología que generan con-
s·e rcali7-a con cirugía}' con radioterapia o qui- troversias diagnósticas y terapéutica. ~ y uno de
mioterapia o amlYJ.s, si se confirma que cxL.. te ellos es el tratamiento quirúrgico del carcino-
un con1promiso sistémico. En adicié>n, debe nla tiroideo. Esta discusión ha . ido aJimentada
rccor<lar que entre el 80%-1 OO%. dc los paci ·n- por la baja incidencia del cánc ·r ele tiroides
~c.. n ti ~ s tiroi ~ ·en n e t ji<lo . U .. <1 Jín'c· ftrC.)Jonga -~ . :l.S S C •
~€i u ant a e ·ión dndi na f rea. ct .. I!A. aao. le tf>f l • m D (l 1 r S. •
Po últin1o, la cnferntedad de Hodgkin es c.-x- en el momento presente se acepta que la ci-
tremadamcnte rara en la glándula tiroid<.as. rugía es la hase para cualquier tratamiento
posterior y esta rc.-comcndación se basa en la
2. JVelJpltlsias 11 alig11as llletasttísictls 11 información obtenida de la eficacia de la tera-
IL< glálzt/z¡/a tiroitles. .La~ n1ás frecuentes pia inicial , en grandes series ele cohc>rtcs re-
son el n1elanoma n1aligno y los carcinom~ts trospectivas de pacientes~ s<.~uidos hasta por
de pulmón: n1amas y riñón. De (astos el car- 5 décadas. Sin embargo, aun existen alguna~
cinoma renal por su aspecto de células clar.ts contro\·crsia~ en la magnitud del procecli-
con frecuencia se confunde con un carcinon1a nliento quirúrgico. Brc,•cn1cnte ~e discuten
papilar, el diagni>sticc> diferencial lo establece las clifcrcntes po~ruras acaclén1icas y se dan
la ausencia ele: detección de la tirog.l obulina una.4i recomendaciones.
tisular, por inmunohistoquímica, en el carcio-
noma de célula$ claras del riñón. l. (:Lll·cill011ltl papiltl,.. Es el carcinoma cli-
fcrenciado má~ frecuente de la glándula tiroi-
.-3. lteopltlsias Jlltllig ltls tle til·nicle,...
()tl·tl!i des, por ello existen series grandes ele segui-
Son n1uy rara. e incluyen lo.. arcc>nla.~, el car- miento que han permitido establecer crite-
cinoma mucoepidermoicle ~ el carcinon1a de rios pronósticos )', con ha.4ie en ellos definir
célula4i <.~can1osas v, el carcinoma con diferen- conductas quirúrgicas. Sin en1bargo, ningún
ciación semejante al timo (C:AS"fLE en inglés). estudio prospecti\'o aleatorio ha cletcrmina-
cfo claramente el mejor tratamiento par.1 los
n·attlllliellto. En gencr.tl los <.:r se caracteri- pacientes con <:1· papilar. E." mis, es muy di-
zan por un curso indolente:· con. una morhili- fícil clcmostrar que l:ts tiroiclcctomía.~ totales
dad y mortalidad bajas y se encuentran entre o cercanas a la total influvan sobre la~ tasa...
#

los cinccre$ más curables. Esto c.~ en parte de- de . ohrc\'ida de lo. pacicntc.as aunque existen
bido a la facilidad de su manejo terJ.péutico y suficiente.-; prueba$ ele que ellas si moclifican la
del seguin1iento. En la mayoría ele lo..~ ca~os de ~obrcvida lihrc ele rccurrencias y ele recidi\'as.
<:'rO el tratamiento inicial es la tiroidectomía las clasificaciont.-s pronó. tica.." má. conocidas

185
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

son TNM (\·éase tabl:t ;-2 .. ), E<>RT<: (Europt:an .Así, según la guía 26 ele la A'fA~ en prc..~en­
<>rganization for Research ancl TrC".ttnlent of cia de pacient<.~ con C:1" papilares 11lÍilÍI1lOS
<:ancer) , A~tES (edad del paciente -del inglés ( < 1 cm), sin anteccclentes de irradiación a
'1Jalielll .4ge 's ... presencia ele lesiones met:a~­ cabc7.a y cuello, encontrados incidcntalnlen-
tásic~~ a distancia ~ y extensión )" mmañc> _,/el te v sin e\'idcncia clínica ele ntulticentricidad
inglé-~, ~size-- del tumor primario), D.~ftttES
-
con patrc>nes patológicos no agresivo~ y sin
(igual al anterior, con detern1inación del tipo mctá. tasi.~ ganglionar<.~ ni a clistancia ( e\'i·
de contenido de DNA, ancuploidc/euploidc) , dentes clínica y r.tdiológican1enrc) , se puede
A(iES (celad del paciente y grado del tumor, rccon1endar la Jc-,bcctonlía ipsilatcral aJ <:·ro
extensión y tamaño -tlel i1zglés, "size .... del tu- con i~tmectomía. E.~te grupo ele pacient<.~
mor primaricl) y MA<:JS (lesiones mcL'L~tá.~icas: pertenecen al estadio clínico 1, pero con la.-.
edad -del illglés; ·:4ge,.- del paciente, c..xten- caracten'sticas del tamaño y comportamien-
sión de la resección -del i1zglés, ..C(JI1JjJ/etense to biológico clel <:T señalado, por lo que se
-- of resectio11- - in\·asión y tamaño del tun1or recomienda en ellos un seguimiento estricto
---,.e
e:¡;
-tlel i1Jglé5, "'size ""-); con1o puede observarse de los pacicnt<.as Cl simplcn1entc integrarlos al
--
• (; ellas mc7.clan una serie de factores pronósti- grupo de pacientes con {.,·ro de bajo riesgo.
cos para definir la c.xtcn.~ión del manejo qui- En el resto de los pacientes c:n <..Lialquicr esta-
" rúrgico. De toda.~ ella..¡ la que finalmente va dio clínico~ independiente de la clasificación
. ienclo aceptada por las mayc1rcs asociaciones de 1<>. factores pronósticos (pacientes clefini-
d·c tiroidólogos del mundo es la ·rN~I en . u dos tanto de alto como de bajo ri<..asgo) con
versión del año 2002 (que moclificó la prc:\ria base en la alta frecuencia de n1ulticcntricieJacl
de 1992). )' hilateralidacl (aunque solo se haya dcnlostra-

• • • .
con basa en

C:.rcinonJ;t..~ C:srcino1n3
< · 5 :.uio.· -
;tao. ind l fe re nc i:tdos tucdul:tr

1 ~lO T. T • o+ ,10 •
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T + ~
O "!- "lO TJ T • o+ 1.-10

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T .: +N l b+ lO , .. + lb T MO
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A anguno
T + . l b+ tO T, + lb MO
1-------------c
T
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IV T._:. lb- ~10 C:u:ll(¡uicr + T :a
• + lh + ~10
1----._------+----------~ C:u:d<¡uicr M
n•
angu nn 1· ,h + <: u:slquic r
'r h + Cualquier + ~10
~to

e •
anguno C:u.alquicr T ,.. Cu:alquit: r T ,.. Cual·
C u ~d,tuicr + ll quicr .. + M 1

186
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

do recidiva clínica en el lóbulo contralateral total. La disección profiláctica del compar-

en tiroidectomía.~ parciales en el 4,6%-10% ele timento centr'.ll del c uello (ipsilateral o bil~l­
los casos) y por los argumentos que se ano- tcral) se puecle realizar en pacientes con <:I·
tan más adelante, en gencr'.tlla n1ayoría de los papilar, en los cuales los ganglios linfáticos clel
grupos recon1icndan una tiroidcctomía total compartin1ento central clel cuello no <.~tén clí-
o casi total f'cerctllltl tl la total"). Dejando nicamente involuc~1do~· <.~pecialmcntc para
aproximadamente < 2 g o sea < 2 cm~ de tc- 1<>. tumores prin1:1rios a\·anzados (T \ o T ) . l..a
•
jiclo en la región capsular cliédrica posterior, tiroidcctomía total o cercana a la total"' sin di-
donde ~e encuentran las glándulas paratiroi- sección profiláctica clel compartin1ento C·cntl"'.tl
d~~- Debe rccorda~e que existen variantes del cuello, puede ser apropiada para c:T pa-
anatómica.s como la de células altas la ele cé- pilares pequeños (T 1 o "r.:): no in\·a.~ivos y sin
lula.ct columnares. la oxifílica o de Hürthle. la
r •
evidencia clínica de con1promiso ganglionar
insul~1r y la folicular difusa que aunque menos (guía 27 ele la .r\1"A). I.a disección profiláctica
frccuent~~ tienen un compc>rtanlicnto clínico del conlpartiment<> lateral del cuellr> elche ser
muy agresi\'o y es en ~~tos ca.~os que se debe hecha en los paciente-s con con1promiso ccrli-
ser n1á.'i C..'ttricto en el cumplimiento ele la reco- cal lateral n1etastá.'iico probados por biopsia ..
mcnclaci6n ele tiroiclecton1ía total. pero no de manera profiláctica (guía 2H ele la
Algunos argumentos a favor de la tiroidec- Al.A). E.'ita dist=(..-ción se denomina vacianlicn-
t<>mía total sc>n: facilita La interpretación de h1s to funcional o ntdicaJ moclificaclo del cuello,
mediciones séricas de tirogJobulina y los ras- remo\ricndo t<)dos los ganglios pcri)'Ugular<.*S
treos corpor'.tles total<.~ con yodo-131m que dc~lc la clavícula hasta el hioides) inclurendo
se utilizan en el seguimiento de los pacientes; lo. ganglios que existan a lo largo clel ncnrio
minin1iza el riesgo de daño ele paratiroid<.~ y accesorio espinal· pr<.~e ·a to ·1 músculo
~ e ·•.... lar.íngct iS re urr nt ~, an e so c. r el iclo o 1
~éf • scg n . i •-tas ' JictlCalfte:nt-c ·ri
1· el _ c. 1, 1 ~ • rj S SCRS-iti'l > rYlC C.
ri(j .. go, aunque es muy hajo (~ 1 ~' ) , de que vena yugular interna. <:omo comentario final
un carcinc>ma residual :r;c: tra:r;formc en uno no es importante clecir que cada grupo c¡ue ma-
diferenciado procc. o denominado ..de.~life­ neje estos paciente. elche intentar conocer
rencitlciÓiln. en su me(lio) el comport.amicntcl biológicn de
En cc>ntra ele la tiroidectomía total o cer- c~ta neoplasia )' de acuerclo con e~to definir
cana a la toral se encuentra: n1ayor riesgo de los patmn~~ de n1anejo.
daño de la par.1tiroidcs (d<.~crito en un %-4 0~)
de las timidcctomía..~ totales y en solcl un 0 ,8 %- 2. C.'tlrcillOIIItl .ft>liczlla,... Esta neoplasia ocu-
3?,) en las casi totales) y de los nervios larín- pa el segundo lugar en frecucnci:1 enrrc la.~
geos recurrentes ( 1 , .. y 2~8 , ~ pero ha siclo des- ncc>plasias maligna$ diferenciada.~ de la glán-
crito ccln frecuencias tan prohibitivas como clcl clula tiroides en este caso parece no haber
17~)) ; <.~ta conclucta C..'i agresi\o~ en un cáncer dudas ele que el n1ejor procedin1iento en cual-
que la n1ayoría de hL'i veces tiene un compc>r- quier t.~tadio clínico es la tiroidec tomía total o
tamicnto relatn·arnente benigno y que, aun en casi total. Sin embargo en la variedad ele carci-
ca.~o de n1ctásta..~is ganglionares con frecuen- nom~ts mínimamente invasivos la lohcctomía
cia, no dL'iminuye la <.~peranza de \'ida de los total ip..'iilateral con istmcctomía o la tiroidcc-
pacientes (o se..~ que no aumenta la tasa ele tomía total o cercana a la total pueden ser <>p·
mortalidad dcbicla aJ cá.ncer), pero que puede . ~ -
c1ones teJY.lpeuttcas.
si aun1entar la rasa ele rccidiva.'i locales v.. la de Si existen ganglios linfático. aumentados
la.~ metá.C\tasL'i ganglionar~~ a 20 años. etc tan1año en el área central del cuello nece-
En relación con l<ls vaciamientos ganglio- sitan resección:• de esta manera una disección
nares se recomienda que, la <lisección tera- funcional lateral del cuello. olo se recomienda
péutica de·l con1partimicnto central (nivel VI) cuando existan ganglios linfáticos clínicanlen-
del cuello, elche n_~lizarse en los pacientes te palpabl<..~ y no de manera profiláctica (re-
con compron1iso clínico ele lo . ganglios linfá- comendaciones 26 a 28 de la ATA). ·rencr en
ticos de los companimcntos central }' lateral cuenta que este carcinoma tiene un comporta-
del cuello, en el momento de la tiroidectomía nliento biológico más agrcsiYo que el papilar,

187
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

con tenclencia a la diseminación hen1ática lo /1.. AIJILlciÓII tlel ,.elllallelzte til·lJideo ce'''
que hasta ahora ha sustentado la recomenda- .)'lJtlo-1.=$1111.Se realiza luego del manejo
· "' .. , .
cton quarurgtca que se presenta. quinírgico inicial.)' sólo en los pacientes cc1n
(:TDno~t (no de (:'fD~l) , lut-~o de la suspen-
.~. (:Lli"Cill011ltl 11letlliiLIJ•..
Teniendo en cuen- sión por 2 a 3 semanas de la lcvotiroxina só-
ta que entre ·e l 50%-RO(' ele los pacientes dica mientra.~ el paciente se encuentr'.l en un
tienen metástasis a los nódulos linfático. cer- e~tado hipotiroideo intenso clefinido como
vicales cuanclo la cnfcrntcdacJ se el iagno. ti ca tener una 'fSI-1 . érica 2: a 30 mlJI/ L (lo que
por una ma. a palpable o por la elevación ele n1:i-; frccuentcn1ente ocurre luego del día 22
la calcitonina plasmática basal,. tanto en la de la tiroidectomía)· o por no inicio ele ella
variante fa.miUar con1o en la c.spor-.ídica en luego de la tiroiclccton1Ía o hajo la <-~timula­
cualquier estadio clínico se recomienda la ti- ción con TSH humana reconthinantc (guías
roidectomía total con vaciamiento ganglionar .~\l~A 33 y 34). El objcti\'o de la ablación con el
-- que se ha elenon1inado ·-¡¡,,zpieza ce1ztrLll ~le/ yoclcrl3lnl es clestruir el tejido tiroideo rema-
---,.e
e:¡;
Clle/Jo•, (nivel VI) , esto significa e.'\:traer tocio nente benigno o maligno~ que haya dejado la
--
•(; el tcjiclo linfático desde la \'Cna hr-.tc¡uioccfá- cirugía. Esra ~tblación se realiza en pacicntL~
lica inferior ha.'tta la parte superior del hue!'io con tiroielcctomía total el cercana a la total
" hioides entre ambas caróticla.'l, con e\ralua- que no tengan tumor ntacmscópico residual.
ción ele los nc}dulcls linfáticos }'Ugulares me- En gencr-.tl hoy en ctía en cstf>S pacientes s-olf>
dios ipsilatcralL~; si estos están comprome- .se IL~ realiza previamente un rastrL6f> corporal
tidos realizar una disección ntodificada de total cliagnóstico (RC:l"D) si con él se espera
cuello o \'acianlicnto funcional. Se considera que se ctmhiará el n1anejo (guía ,~\1~\ 35), ele lo
que L~te proccdin1iento es el factor pronósti- contrario no se realiza.
co . :is ·m on rt -uc h~y . cst n rr• .¡~ La hlae•·~,-
m J¡ na, .P C:t o e: a e ft med tl a . 1 J-
V'.lmen e es ntultifocal. l..a recontenéiación ele
la realización de tiroidectomías totales profi-
láctica. y clcl vaciamiento profiláctico central l . .4bltlcitíll oiJligato,·'/a. En todos l<Js pa-
del cuello (nivel VI) ha sidc> moclificada por cientes uc tcn~an:
las guías de la /\fA para el <:' fDAf del año 2009 • Meci..-;ta4tis a distancia.
según si L~te carcinoma hace parte de un sín- • Extensión cxtra·tiroidea an1plia del c:1·.
drome de adenomatosis endocrina ntúltiple • tJn tuntor primario de ntá.-; ele 4 cn1 de alto
o es una forma familiar. según la." concentra- indepcncticnten1entc de otros signos.
ciones de la calcitonina !'iérica v• la edad de los
pacicntt.~ que son son1etidos a tirc>idectonlÍas 2 . AIJltlciÓII ,·ecolllelltltiiJ/e. En l(>S pacien-
profiláctic:ts, por ser portadores de mutacio- tes que t ngan: -
nes del oncogen RET (guías 1\f.~ par-.1 (:'fDAf • tJn <:1. confinado a la glándula timidc~
32 a 43). Es muy in1portantc tratar de defi- con un diámetro entre 1 y 4 cm.
nir a1ztes de jJrogr~1111ar la tiroidectonzía, si Mecista.'iis a g:lnglios linfáticos.
el paciente tiene con1o entidad ~-;ociada un • <>tros signos de alto riesgo (ver adelante)
fcocromocitonla: dado que el estrés quirúr- cuando la con1hinación de edad ~ tamaño
gico anestésico puede ser el descncadenante tum<>ral, estadc> de los ganglios linfáticos)'
de una crisis hipertensiva en un p~tciente con la hi~tología individual, predigan un riesgo
esta patología. ele rt.~u rrcncia o de muerte cspc=cífica por
c:·r, internlcdio a alto.
4. Ctll·cill(>llltl alzapltísictJ. De esta neo-
plasia mal clifcrenciada~ afortunadamente la ablación con yodo-131m no se reco1nie1z-
infrec.:ucntc: en general se puede decir que da en dos grupos ele pacientes con <:l"Dnol\¡1
cualquier proct.~lin1icnto e-; paliativo; no se (guía .1\'"rA 32), a. í:
esperan grv.tndcs logros con la cirugía y, en ge-
neral, por lo extensivo e in,'a..'tivo del tumor, Pacientes con <:1. unifocal < 1 cn1, sin
se realizan solo reseccione. parciales. otros signos de aJto riesgo (ver adelante)

188
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

• Pacient<.~con <:T multifocal, cuando todos timule el crecimiento de cualquier célula

los focos del C:'r sean < 1 cm, en ausencia tiroidea n1aligna ren1ancntc y de cv,i tar el
de otros .signos de alto riesgo. efecto dclctéreo de la sobrcclosificación
con lcvotiroxina sódica, especialmente
En todo!'i l<lS pacientes que se les administre en d05 tejidos, el corazón y los huesos.
una closis ahlati,·a de yodo-l 31m se les de he L'l guía KfA 39 recomienda que el grado
realizar un R<:. .ro entre los clía.4t 5° a 8 ° postc- de suprc~ión etc la TSH en pacientes con
rapia con )rodo-131 n1. <:·ronoM sea guiado por el riesgo de rccu-
la dosis ahlativa ele yoclo-131nl que se rc- rrencia elel (,·r, así:
cc>micnda elepende de la cla'iificación elel pa-
ciente en dos grupos: TSH <0, 100 J.L(JIJml. Pacicntt!s con <:1~ cla-
sificados en los riesgos n1cdio y alto.
l. Dc>!'tis de 30 a lOO m<:i -1 .. 110 ~fBc- (J:uia 1"SH entre O 100 y 0 ,500 ¡..tiJI/ nlL. J>acicnt<.~
ATA 36). Pacientes con hajo riesgo o sea aque- con c:1" clasificados en el riesgo IY.tjo~ incle-
llos que n<> tengan sospecha de cnfern1edad pcndicntc ele que hubie!'ten o nc> recibido
residual conocida. yodo-131m
•
ahlativo.
2. De,sis de 100 a 200 mCi -3.700MBq- (guia
En el ca.'to ele los < ::'fD~I,
la suplencia con lc-
ATA 37): pacientes con:
votiroxina sódica se lleva ha.'ita una dosis que
• Enfermedad microscópica residual so. pe- procluzca una concentración . érica ele TSH en-
chada o documentada tre 0 ,5 y 2,0 .m tJIJ1. (dosis de SllpleiJcia)., o . ca
sin suprin1jr la 'fSH ya que la. célula~ C no
• <:T con histología agresiva (célula.'i altas,
son TSH dependientes.
insular, e~ u las columnare..'i) •
sc. ~ 'il
. . _i!f¡ e en u mt' ue ¡

·re al ie mflmG t
1 ·ra. l.d ·go de a
siguientes aJ tratamiento inicial y que la tcr.t-
tejido tiroieleo remanente con yodol31
pia con le\'Otimxina sódica es por toda la vida·
las guías de la .~fA rec<lmicndan realizar
además que los pacicntt.~ con c. te tipo de cn-
un r3! trc<l corporal total (H.C:l) entre Jos
fettnecladcs requieren seguimiento pc1r largo
días 2 a 10 posteriores a la aelministr.tción
tiempo. \' para este> ha sido ncc<.~ario cliseñar
del ycxlo-131nl (guía 39) y cla~ificar a los
seguimientos guiados por protocolos, que se
pacient<.~ en tres categorías útil~" para
ajustan periódicamente de acuerdo con los
predecir el ri~'tgo de recurrencia y ele resultados de su análisL4t v , del desarrollo de
mortalidad específica por el c;1·o, según nue,·as tc.:cnologías.
los paciente~ presenten cicna.c; caracterís-
ticas. l.a suplencia con levodroxina sóclica Cltl..;ifictlciÓ1l ~ e los ptlc ·e11tes pt11·n jJretle-
tiene como objetivo, además etc reenl- cir el riesgt) de 1·ec.r r1·e11Cit1:
plaz.ar la función de la glándula tiroides,
n1antencr la TSH sérica en ciertos grados a. Ba.i() 1·iesg():
de ~u presión. la levotiroxina sódica se ini- • Ausencia eJe mctá.~tasis locales o distantes.
cia en el ca-'to de c:TDncl~l a los 2-3 días • Resección de tocio el tumor n1acro$cópico.
de administrar la dosis ahlati\·a ele yodo- • • Ausencia de invasión ·d e estructuras o teji-
131nl, (guía /\fA 33) y al día siguiente de elos regionales.
la cirugía en el <:TD~f. En los CTDnol'fl la • El tumor nc> tiene histología agresiva (o
meta es llevar inicialmente la suplencia sea no es de células altas insularc.:s., o co-
con levotiroxina a una dosi~ que prcxluzca lumnarcs) , ni invasión vascular.
una concentración sérica de TSH cercana Ausencia de capación clel yodo-131m (au-
3 0 100 nl(Jl/ l ('•7:5H SII/JI"illlidtl") , con una sencia de tcjiclo yoelocaptante) por fuera
concentración sé rica ele T, libre dentro de del lecho tiroideo en el prjmcr ra.4ttrco
l".tngc>s norn1al~" (O 8 a 1,H ngtm 1..). Esta corporal total (R<:T) rcali~do después ele
dosis supresora de la 1"SH tiene el objeto la ablación clel remanente eJe tiroidc~ con
de minimizar la posibilidad de que se es- e~te radioisótopo.

189
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

IJ. Riesgo i111e1·11letlin: guimiento iniciaJ por 6 a 12 me~cs, el valor del

• ln\•asión n1icroscópica clcl tumor a los te- rastreo corporv.tl total con yodo-1 31m no apona
jidos hlanclos peritiroidcos en la cirugía ninguna información cuando la conccntr'.lción
iniciaL sé rica de timglobulina sea indetcctahlc ( Tg < 1
• ~lctástasis a los ganglios linfáticos cervica- J.lSilitro ) y los Ac-1·g no sean medibles.
les: o captación ele yodo-131m por fuera El US<l ele la 'fSH-hr, a'iOciada a la medidón
del lecho tiroideo en primer R<:1~ pr'.lctica- de La concentración sérica ele Tg es efectiva y
do después ele la ablación del remanente pro\·cc: gran scguriclad· mantiene Ja cllidael de
de tiroides con este radioL4¡ótclpO. Yi<la y cYira la di'tminución. en La producti\'ida<l
El tumor tiene una hL'itología agrcsi\·a~ o lahoral que se observa, ruando la C\raJuaci6n se
in\ra.~ión vascular. rttliza, pre\'ia su presión ele La levotirox.ina con el
misn1o objetivo (elevar. u concentración sérica).
c. Rie~Jl.Otllto: El lJs·r de alta rc..'iolución de la glándula
-- • ln\·a~ión n1acroscópica del tum<lr. tiroides y clcl cuello reali7..ada por un. opera-
---,.e
e:¡;
• R<..~ccción incompleta del tun1or. dor con experiencia en cáncer ele tiroides y
--
•(; • Presencia de metástasis a distancia. no solamente en tiroides, es el métoelo má.~
• <:onccntración sérica de la Tg fuera de la sensible para detectar rccurrencias de los <.:ro
" proporción el tejido yodocaptante que es en el cuello.
detectado en el prin1cr RC:l·: hecho eles-
pué. de la ablación del remanente de tiro i- ti. ()trtls te,.apitls e1z el CTD:
d<.~ con cst.c radioisótopo. • Ptlcie11tes ccJil C'TDIICJJ f. La radioter:t-
pia externa tiene un papel importante
como adyuvante a la ciru í en los
CGSC: • Cf nf¡rm d (1 lo ' f SI·
tli ~ es u
__ ......a rL~mc e a ci > ~- ,o ~ en
1 d i · en-
Jas gu s de la AlA (guía 31), que . e IY.tsa en ciados, en el tratanlicnto de fracturas
los estadios clínico-patológicos del American patológicas por enfcrnle<lad mctastásica
Joint <:omnlittee on C:anccr (AJC:C:), ·O sistema a huc~o y en ca..'ios de dolor óseo agudo.
de da.~ificación del 'fN~l para los c:lD; La cual Puede usarse sc1la o en combinacic1n con
. e prc::senta en las :thhL'i --23 y 5-2 . La sigla dosis bajas de doxorrubicinat aelvirtien-
~r. ·~t se: clerh·a de 1·amaño del tumor:t Nódulos do que la quimioterapia u~ualmcntc: no
(ganglios) linfáticos comprometidos y pre.'ic:n- erradica el carcinoma pero puede pro-
cja o ausencia de ~fctásmsis. La recomenclación ducir respuesta.._ temporJ.lcs sustancia-
d·c realizar esta cla4¡ificación además de su uti- les,. especialmente en el carcinoma an:t-
lidad para predecir la n1onalidad específica por plásico con prc1longación de la \'ida en
el c:1·o, también ~irvc par.t tener adecuados re- pacientes seleccionados.
gistros de cáncer y para n1cjor.1r el pronóstico • Ptlcie111es ccJII CTDllf. En pacientes con
y el plan ele seguimiento ele los pacientes con cnfc:rn1edad local residual o pcrsi!"tcnte, la
un c:l·o. ()tra..4¡ org-anizaciones internacionales terapia con radiación externa se utiliza de
utili7..an otr.1s cat~-gorias de clasificación, una n1aneJY.1 paliativa con ta.4¡as de rcspucsta.4¡
de ellas, que re.'tun1en Jac; recomendaciones de leves y tr.1nsitorias. la quimioterapia con
Ja National <:C>mprehensivc <:ancer Nenvork adriamicina y cisplatino se ha utilizado
(N<:<:N), American l"hyroid .~'i. ociation (KfA), para tratar enfermcd~tdes a\·anzadas ·e n
.t\merican A! sociation of <:linical Enclocrinolo- poc~'i pacientes con rc..'ipuesta...~ parcia·
gist (AC:<:E) y BritL4¡h Thymid ,í\..'isociation (B'fA) l<.as (30%). ()tro e~quema informa<lcl es la
se presenta en la tabla 5-.25. combinación ele: clacariY.1zina y 5-fluorura-
<:on ba. e en c.~tas recomendaciones parn cilo· sin embargo, dcbidc> a que muchos
el n1ancjo inicial del paciente con <:ol-- y clel pacientes ccln enfermedad recurrente so-
análisis de los estudio~ más reciente. se pue- breviven por años, no se recomienda el
den resaltar trc. hechos: uso rutinario de quin1ioterapia. agresi\ra y
En pacicnte.'i con ( :'fDno~t de bajo riesgo, ~olo elche f(.~ervar.;e para pacientes con
sin evidencia clínica de enfermedad en un se- clara e\'idencia de progresión.

190
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 5-24. Clasificación TNM del carcinoma tiroideo (versión año 2.002).

·1\1tnor (lrinlario

" in e idcn ia de run1or p•·ianario.

'1\Jnlot• on u n diámetro 1nayoa· hasta de 2,0 cn1s. confinado a La gJ~ndula liroidc.

1'u1noa• on un diánlct·ro tna. or. upcrios" a 2,0 n1 .. pca•o n1cnor de 4,0 n1s, ' confinado
a la glándula liroidc..

'l'unlot• on un daánlctro rnayoa· de 4,0 cans y confinado a la glándula th'Oidc .

• '1 Jnlot de cualquic1' tarnaño, que se c. tiende pot• fuct;t de la ~lánclula ri.a·oidc.. : a l re·
jido cclu lat• .. uhcur· neo ~ a la l;ltingc, a la tclquca, al c. 6fago o a los nct\'io. laa'fngcos
re e u a·,·cntc.. .
• Carcinorna anaph1. . ico inta·ath'Oidco resccahlc quh·úrgica.nlentc.
• 'lunlot de cualquic •-. tanla a o que in acle la f~ cia pa'C\'CI'tchral. o en\'UCl" e las artcri;ls
b carótidas. o lo. ~os anedia. tinalcs.
• Carcinonla anaplru ico cxrratiroidco irte.. ccahlc quirúa·gicanlcnrc.
(ianglios linfáticos regionales:
del cOOlJ>artinlicnto ccntr-31. ccr\'iC;ll lateral y nlcdiastino SUilcrior
No " in nlct~ ta. ~ a n&lulo ~ linfárico.. regionales.

?ttcrá. ras~ a nódulo.. linf;iti os e rJcalc.. del nivel IV {prcts':lqucalcs, f)3r:tttaqu ale..
hi • •

Mo o C\'idcnci;l de fnct:~ ta.sis a dL ra n i3.

M1 M lru l:'U is a di cu1 la l')tc.. en re.. .

-.5 egrtillliellto tle lc1s jJnciel te..'i co1z t ·,..lJi- destruida.c; con yodo-131 n1. Bajo estas concli-
tleclo111Ía total cJ casi total jJo1· CTD11o1J1. cioncs, se consideraba que el rastreo era¡m-
Incluye tr<.~ fases con acciones protocol:trias siti.vo cuando se encontraha una captación
bien definidas así: f~L~e 1: tercera a scxr~ sema- n1ayc>r del 2 ' a las 72 hor.1s o del 3~• a las
na postopcratoria fa.~e 2: seis a doce m<..~es 48 horas. En los pacientes con ra.~trcos posi-
postopcratorin y fa.~c 3: seguimiento poste- tivos.• se rc·c on1endaha una dosis ablati\'3 de
•
raor. yoclo-13lm esta closis ''ariaha ampliamente
desde 29,9 n1C:i ha..~ta 100 o n1á.~ n1C:L La dosis
F€tse 1. Te1·cel·tl ti se.\·ttl selllalltl postope- inferior se utili7~tba para C:\'itar el aislan1icnt<>
,.tlforia. Con1o norn1a gencraJ, en la.c¡ décadas hospitalario del paciente.
anteriores se rccomcndaha realizar un ra4ttrecl En la última dé<:ada) el R·rc: con dosis ba-
corporal total (R<:1) ,. con 2-5 n1C:i de yoclo- jas ele yodo-131 n1 (2-5 m<:i): se ha suspendido
13ln1, a las 4 6 sen1anas de la tiroidccton1ía con b:L~c en el hallazgo de que el 80~~ o má.~
total ~ siempre que la "fSI-1 sério fuera mayor de lc>..s rastreo. inicialt.~ eran positivos o sea
de 25 a 30 mlJI/L junto con la determinación que desde el punto ele vi..sta m~1croscópico en
sérica de "fg y ~us anticuerpos. la última ten- la mayoría de lo. pacientes: luc·g o de la tiroi-
dencia era utilizar la dosis baja para evitar el dectonlÍa total o cercana a la total~ quedaba
fené>mcno de aturdimiento ele las células fo- un remanente tiroideo- no necesariamente
liculares ele tiroides r<..asiduaJcs capacc. de ser n1aligno. Hoy en clía,. cuanclo se rccon1ienda

191
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5-25. Guta resumida para el tratamiento de los carcinomas diferendados de tiroides no medula-
res. según el estad/o cl{nico (no corresponde al TNM), con base en las recomendaciones de asociacio-
nes intemacionai8S (National Comp réhénsive Cancér Nehvork -NCCN-, American Thyroid Association
- ATA-, American Association of Clinieal Endocrinologist -ACCE- y British Thyroid Association-BTA-).
Tiroidcclorllitt .~ub/(J/al: lnhc!domi:a de l bdo d e l:a lesión nndular. con istlncctomia ,. •
lubccto•nia suhcoal cnntr-.tlatcr;al.
Tirnldcclo111itt c'·n~na tt ltl total: in ccnto por n:mcn"Cr tndu e l tcjidn cirokiL~l. ~ in d :añ:ar los n ervios l ;aringcc~ n.-<:u•
rren tc~ n e l tejado p;ar.uilnid co. Rcspt!C:t e l ingulo dicdro p c~terio r d e la gl:indula ti rui d c~~ donde c~ t:in la.-. p;tr;uiroi·

<~ondici o n clínica

--
---,.e
e:¡;
l\lnlot único. no
rnctast~itico, nlC1lOt
l.obt.~ tosnía o
--
• (;
de 1.5 ans, sin
Utodck:ClOO\Ía
.. ubtotal (b tet\o
'1~ H < 0"500
" h ~ rolog.áa ~l,Rl
CnCOiltlt.;adO t.~
i\-;t,
U ll
aninadón de la ti·
a~idccto1nb solo Ninguna.
Ol IJI/1nl.
'f'g <56 10
¡>t.<.ciancn rcscc.'ldo nc tia, si el
ngtml~
a una J)Ct'SOna joven f'XlcieiUC Jo SOliCi·
(haUa7.go inciden· ta para fadlit!lt su
L11). .scguitnicnto).

•
gía, . i . trata de
o folicu lare. con un carcinonla foli-
in\·asibn ~p ula1· cu lar de lhY)id ,. De. de ningu-
, .
llllrllnla. . i e l ¡>'3cicntc es na ha ta
'fhY)idc toan í."l
nl!l)'Ot de 4 5 años, < 30 3 100
cc a·c~ula a la
i un honlht'C,' nlC. i
rotal.
. i tiene hiSIOI'i!l (.. e coru idct:.l
¡>ersonal prc ia de o ¡>tat i\';1).
i t'Jt.;ad iación cxtct•n;l
a cabeza • cuello
'l ., H < 0,500
nllJI/ n1L
o si tiene he tot'ia
familiar de c.1n
'1g < 1 ngl
ntl.h.
ele tiroides.
'1 nto& entre
1,5 . 4, an. no
f()Clinlcntc inva~- 100 3 150
-?
teS; COO/•.. lfl
•
OlC· anC.i.
'liroidc on'lía
t;lsusis a au)dulru
linfific· . ·rcana a la
ro tal o rotaJ
'IOdo.! lo . . JY.lCicn tes con d~ i6n
ans o que •u\\13· en esto.. csL'ldio . roo\ ¡Y.tttantt..,... tal I SO a 200
den ttu ru t'a. de 1 nódu lO! anC.L
loc~ll . Unf~ítioo~ si
a\<.'Ccsado.
'1~ H <0.100
'1 n1 orc~ con
200m .i o nttJI/anl.
nlcttlstasis a
el~ rancia_
antí. . 'lg <t n~/
nllb.

192
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

dt:!< ; t:~pt:cialn1cntc en cll:zdo contr.a.latcr.U a l de l;a lc~ión nudular..

TS/1: Cnnccntr.u:ión sérica de ~ hurmun:a tirot:~r i mul;ante
Tg: C:onccntrzci(1n ~é rica de L;a tirugluhulin;a .
... \~ lor arbicrariu. con un :a cunC"t!ntrat.i 6n ~cric:. de TSll > 25·30 m UI/nl l.. propuc!'Co puf' El. ~ta:a..afcrri r R'r Klon~ en
e l :añn 200- y c¡uc n L~esiaa ~ c r confirm:tdo en C!\tudiu~ pcl.\tcriort!!\. J~ l punto de cortt! de < 10 n g/dL >e u ci ü~ en l~>
de • ;timulzci6n cnd6gcn;a de l:a TSII (~uspendicndo Ja ~up le n i:a pnr 3 () :m i s ~enl:an:a~") y el de <5 ngldl en a sn de
• tin1ul:ac.iiln excigcna ( mL-. Ii;antc La aplic:u:ión de TSII rccumbinantc hun1:an:a)
. Dctc:rmin:ad:a dur.uuc La ~uplcn ci :a cnn lt:\'Utiroxin:a y dc~put:~ de l:a t:~rimul:ación <..'on . JI end6gcn:a ~ ;uspt!ndiendn
L;a ~plcnci.:l pur 3 6 n1:L-. ~e mana~. u c~(Jgena : nu:d iantc •~• ;apli~J.ci(i n de TSII rccnmbinantc hum:an:a) .. O sea cnn una
conC't!nl~t:ión ~t!ria de TSII > 25·30 an lJ 1/mJ..
Disección etJITl}Jtlrltlntt:ntal de Jos gttn.._v.lio.~ Jinfálfa,.~ tlt:l cuello: in1.:lurc los ~iguicnt • · dos comp:srtimt:ntn!<:
C:cntr.a.l: n ivel 1, n:~pt:tandn l~!< gl;'indula.~ paraciroidl!:t!< y In~ ncrv iu~ l:uingt!u~ ret.:urrentc~.
l.;ucr~••~ nh·cJ • · JI a V. rc~pct:tndo el n1:n·in :ac.:ccsnrin c~pirual. b vcntt yugular intcrn:a r el nu·a.)(;u)n • tcmot.i cidnnla.s-
ruidco.

1,1odJRcado diY. r\ aZ2afer EL, Kloos RT: Cardnoma of folllcular ep he m: Radlolod e and othet tteatments and
ou1oomes. En: Braverman LE, Utlger RO (Eds.): •Nemet and lngb ar's The Thyrold -A fundamentaland cllnlcal text -.
9th edltlon Phlladelphla: Llp tt \'/llllams & Wll lns: 200.5. 934-966.

la terapia con yc>do-13lm para hacer ablación seis scn1ana.'i) y se le inicia por tres o cuatro
del remanente tirc>ielco, el yoclo-131m se ad- semana. 25 mg de triyodotironina (1~,)~ do. a
•

ministra 3 a 4 semana." dt-~pués de la cirugía; tres vcc(.~ al día p~lra aminorar los síntomas
en las ctek~is recomendadas previamente (guias hipotiroiden.~, y obtener al final, una concen-
KfA 36 y 3 7) y con ella se rt-~lliza el RC:l·. • tración séñca ele 1'SH may r • 30 ulJI/ mL que
ago d ~Jaci " d re a -, ·1 a- ~·u-re 1l' or i1 ;--.--~.
~€itt tQ anid · q si. su ras de la S bn ~.nos i ( <, . ) ec> . c.- te._.
levntiroxina sódica (guía A"fA 33, . La concentra- ntomcnto debe mcctirse también la concentra-
ción ele la TSI·I que se debe obtener en pacicn- cic'ln sérica de la 1''g y de su.s anticuerpos) para
t<.~ postiroid<.~on1ía y clcspués de la ablación correlacionarla4t con el resultado del RC:' rD.
del remantc con yodo-131m: hajo supresión Este rastreo se realiza a las 48 3 72 horas de la
con lc\,.o timxina sódica, requiere estar entre administración oral de 2·5 m<:i de yoclo-13lm
•
0, 100 y 0,400 m tJI/L en los estadios de ha jo ries- y se considera positivo si c.~i.~te captació1z fttll·
go y menor de 0,100 a menos de 0 :010 nllJI/1. cio1zal clcl )rodo radioactiva. Sin cn1hargo: no
en los estadios clínicos de alto ric..'igo (guía ATA hay consenso sc>hrc lo que significa captació11
39). Sin embargo, c..~stcn dos pmblema.4t a este jtlllCi(Jil~ll clel yoeto-131 nt puesto que ha va-
respecto primero no c.~i.4tten estudios pros- ria<lo desde la captación de 0,5% hasta más de
pcc tivn" sobre la magnitud de la . uprc:sión etc 3 :. de la dosis ele: yodo-131m administrada.
la "'fSf-1 sérica y segundo la.4t clasificaciones en <;on el advenimiento de la TSH-rh ~ se ha
alto y bajo riesgo no son comparables de un omitido la inducción del hipotimidismo al no
sistema 3 c>tm ('fNM: E<lR·rc:, MtES, DA~IES, ser ncct-~aria la. uspcnsión ele la lc\·otiroxina y
A<iES )' 1.t.AC:IS), por lo que algun<ls autores las se ha simplificado más el ra$trco corporal total
"
omiten y utilizan el mayor grado de supresión diagnóstico. E~tc se r<.~li7.a en un <..~quema de:
solo en pacientes con <:·r folicular que tengan 5 clí~4t , en los dos primerc>s el paciente recibe
mayor riesgo ele recurrencia o ele mortalidad y 0~9 mg ele 1'SH·rh por \'Ía muscular en elosis
en aquellos que tengan ·u n <:T. papilar o foli- única diari~l v• en el tercero se le administran
cular: con cnfermcclad persistente o recurrente 4 nt(:i de yodo-131m por \,.Ía oral, para luego
que no pueda ser erraclicada. practicarle la dosificación sérica ele Ja 'fg con
sus anticuerpos y el 1~<:1·0 a la." 48 hor:ls o . ea
Ftlse 2 ...\"ei..'t tl tlt1ce 111ese..tt ptAttlo el·tlltJrios al 5° día del proccelimicnto. Bajo este proto-
(figu S 5- 6A ),. 5-168). r\ los 6 m<.~es o al
1

colo se ha infornla<to una concor<lancia entre

año de la ablación del ren1anente tiroid<.ao con l:ts dos mctodología.4t, en el H9% etc los pacien-
yodo-13ln1 se le suspcnclc al paciente la le,·o- tes en los estudios discordantes se observó
tiroxina por tres semana. (antiguamente por que en el 8 % de los ca'ios el RC:l· fue. uperior,

193
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

dcspué~ de la suspcn.'iión de la lcvcltiroxina y han utilizado hasta 300 ntC:i (10100 lvtBq)
en el 3% fue superior despu ~s de: la adminis- por sc..'iiÓn repitiendo la terapia cada (l-12
tración de la l~SI-1-rh (diferencia no t....staclísri- n1cs<.as ~in que la dosis to~tl al c1rganisn1o
canlentc significativa) .. Dehc advertirse que la sobrepa.~ase 200 Ren1, pero advertir que
1·sH-rh aumenta el costo del seguimiento del con estas dosis puede ocurrir algún grado
paciente cr>n <:DTnoM y tiene una serie de ele supr<.~ión de la ntédula ósea. Algunc);.~
efectos aclvcrsos que incluyen: náusea en el autores: también tienen en cuenta para de-
10,;~) de los pacientes:- cefalea en el 7 3S'tS as- finir la dosis terapéutica de ycxlo-131 m, las
tenia en el 3, "% ~·ómito en el 2 1S'~ part.~t<.~ia conccntracionc..'i séricas de la "'fg.
en el 1,6% y fiebre, escalofríos, eritema facial y
otros síntoma." no específicos en el 1 ~. de los • Dc>sillletrÍ.tl CIIOill/taliVll O /esiolltlf. Ji.(\
pacientes. Adicionalmente se han informado un método que predice la dosis de radia-
rcaccion<.~ de hipcrsen.sibilidacl con unictria ción que recibirán los tejidos ohjcti\'o..~ de
-- y erupciones en menos del 1 w , ele los pacien- la ablaciéln (remanente tiroideo o mctás-
---,.e
e:¡;
tes. Estos efectos secundarios son transitorios ta.c;is) )' la dosis lín1ite par.1 los tejidos no
--
•(; y nunca gravt.~ y son n1cjor tolerados que los objetivo (mé<lula ósea ~ pulmones y cuer-
propios del hipotiroidismo que .se induce al po corporal total). a~ un n1étcxlo complcjc>
" suspender la terapia con lcvotiroxina. que requiere de un equipo de físicos~ ·d e
l;inaln1ente, si exL'ite caJ>IclciÓil filllciolzal técnicos en medicina nuclear~·• ele n1édicos
d·e l yodo-131m el paciente rccibini una dosis expertos en cáncer ele tiroidc:c;. Se basa en
terapéutica de: este racliofárm~tco, dc..-tclc 29,9 el cálculo estimado clcl tamaño de la-. célu-
m<:i (1110 AtBq) hasta 100 m<:i (3.700MBq) o las tumorales a destruir)' permite predecir
más cuando hay metác;tasis a distan ·ia. La dcfi- • si la terapia con yodo-1 31
nicj:(>·J rd ,. · d<JS1 ~ 1! ·co n a re 1· rta . e
hr;a la asee d .: u ios d . ~i. t tl .,....,..

tres m tcxlos dosin1étricos: lilllilatlte pat·a el te_jido trr>

de l>l~jetiLrl>
In tertl/Jia. Se cJcfinc come> dosis tope de
• Dosis .fi.ia e111pí1·ict1. E~ el método más irradiación corpor.ll t<ltaJ , lo. 200 rad (2
simple y an1pliamentc utili:r~do. Los di- Ciy). <: omo el anterior mét<)do también es
ferente!\ grupos de estudio y n1anejo del complejo y de bcncficicl aún inciertcl.
c:n·r determinan la dosis de acuerdo con
la clasificación clínica del riesgo, utiliw.n Dentro de los 3 a 1O :c¡iguicntc.s a e~ta nueva
de 30 a lOO nt<:i ( 1) 100-3.700 MBq ) en es- dosis ternp~utica ele yodo-131m :. al paciente
tadios clínicos 1 con timidcctomía toral o se le realiza un nueYo R<:TD, para determinar
cercana a la totaJ con el objetivo de elimi- si existen nuc\'as Zflnas de c-aptación no clc-
nar el remanente tiroideo p osquirúrgico. tectada.4i pre,'iamcntc· y a lo. 2 a ; días se ((.~
Se adntinistran de lOO a 17 5 mC:i (3700- reinicia la terapia suprc..'ior.t con levotiroxina
6475 ~lBq) en ca.~os ele: ri(.~gc> moderado sódica"' para acclcr.tr la recuperacié>n clel hi-
bajo como los t.~tadios 11 o cuando existen potiroidismo) en caso de que la hornlrlna se
nóclutos linfáticos compron1ctidos que hubiera suspendido y no se hubiera utilizado
no han sido rt.~ecaclos. En ca'tos <le ries- la TSH-rhy n1cdiantc la administJY.tción de tri-
go n1oderado alto (estadios clínicos 111) o yoclotironia por 10 días. Este: protocolo es útil
cuando el rumc>r se extiende a tra\'és <le: la en la definición de cuales pacientes requieren
cáp~ula timidc.-.1. e in\'ade el cuello, se reco- Rc:·ro con ycxlo-131nly evita lo que muchos
miendan entre 150 a 200 mC:i (5.;00-7.400 grupos han realizacfo hasta ahora, suspender
~tBq)· finalmente , se recomienda una do- pcriódican1ente la levrltiroxin:l para rC".tli7..ar
sis de 200 me:¡ ( ·4 00 1\t Bq) en estadios Rc:·ro con yodo-131m en pacientt.~ con baja
clinicc>s 1\~ salvo en el ca~cl de mctá.~tasis posibilidacl de tener enfermedad residual.
puln1onar<..~ que tengan una captación de
yodo-131m igual o n1ayor del 50% en que Fa. ~e
. ..3. .Segllittzietlltl pnsteric,,.. (fiJ:ura
la <losis debe lin1itarse a 150 m<:i (- .500 S-1 . Pacientes clínicantcntc lihres de en-
~tBq). En caso~ de metástasis :1 distancia. e fermedad despu(...s de 1 ó 2 años poscirugía )'

194
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Padcnt clínicatncnrc lib1 ,. de nfc a·anc:<tad

1-2 aa\ ¡~t cirugta. Yoclo--131nl
---- ------~

Medir 'rg ronlanclo ~~~'oriro4 ina

11

., ~

·rg ~o. 1 ngtanL -

·rg <0, 1 nWflll..
J
\ ..,. figua~s S-16 A. ~lcdia· ·rg 1 )0 t ·r. ~ll'lt.
S- 16 8 o post .. uspcnsión de la t.:f
· ~--

1 ~0 a 2 o ng/ml..

·~ de ocurrencia ~ 60-70 % ~ 15-20% ~ 20-2'i

.. %
f\fcd ir l'g po.. 1 a~h 'l . 1~
(o en . u au . encía posr
'1g tornando IC\'Oti- Vea· figua·as S-16 A
Ac ión rccon1cndada ~
, us¡lcn .. ión ele la [f ,)
a•oxina • .. 16
• ·~
ha ta que no aun1cnrc
.,0
r ·c a·iódica
At\ual lnnlcdiata
cada 6 a 12 n1c s

Objcrivo de la l'. 1-1

0,5 O, 1
p.l 1/ anl.

JAodJ/IC'ado dtY. "'azzaferrl EL Robblns RJ, Spencer CA et al. A consensus ceport of the role of serum thycoglobulln
as a monltoring method for IO'N-risk patlents \\'lth pe ary thyroJd carcinoma. J Clln Endocrln t.1etab. 2003: 88:1433-
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lcvN-risk patlents • h dltferentlated thyro carcinoma : a European perspecttve - AEVIE•N -. European J<>umal of
Endocrlnology. 2004: 150:105-112.

Figur 5·17. Séguimiénto a largo plazo. de los pacientes eon tiroidectom ía total o casi total.
por cáncer difetenciado de tiroides no médular.

yodo·l3lm. Se considera que un paciente está • Radiografía conYcncional <le tóra..-,: no su·
en re1ni.siÓ1J o libre de eliferJJle~lcld clín iccl· gcstiva de lesiones metastá.sicas.
llleiJte .~leteclable cuanclo cumpla los siguicn- • Tg ~ériCt, en ausencia de Ac·Tg y en pre·
tt.~ cinco criterio-s: scnc ia de supresión con lc\rotiroxina sódi·
ca n1cnor del lín1ite inferior del rango de
• Se han cumplido las tres fa~es del . cgui· normalidad, usualmente menos de 0, 1 ng/
miento del pac iente (vi.-.t." c arriha). mL (nlg/1..): en un paciente con tiroidecro-
• <:ritcrio c línico: ausencia de tejido tiroi- mía totaJ o cercana a la total con ablación
deo palpable, de adenopatía.~ ccnrietles <Jcl remanente postquirúrgico.
palpahlcs y de lesiones detectables al exa- l 'g sérica n1enor de 1,0 n n1L (J.tg/1..), en '7

men físicc>. au~cncia de Ac:rg, en prt.~encia de TSH

195
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

sérica mayor de 30 m1Jl/ml (endógena o a clcfinir si es una forma aislada o familiar·

estimulada con ·rsH-rh) clespués clcl año aclemás, en esta última ~ es necesario esta-
de iniciado el n1anejo del paciente. blecer si es una forn1:1 simple o asociacla a
otra neoplasia endocrina. En el diagnó~tico
En los e1sos en lo..c; que no se pueda definir de las formas fan1iliares o heredadas son
al paciente conl<l en re111isiÓil o libre ~le etl- importantes lo~ estuclios ele r\DN para mu-
ferlnetlacl c/Íilicanzetlle tletectable por el exa- taciones RET gern1inales )' la dctern1inación
men ffsico unido a la rndiogr.1fía con\'encional de calcitonina sérica (hasal }' estimulada con
de tórax y por los rastreos corpor.tlcs totales pcntagastrina). En las guías c:·rof\.t del año
diagnósticos o tcr.1péuticos, utilizar otra. ayu- 2009 se han establecido claras recomenda-
das cJiagnóstiCts como el ultr-.1sonido de alrn ciones p~1ra el estudio y seguimientc> ele es-
resolución y la tomografia de emisión de posi- tos pacientes.
trones con ftuorodeoxiglucosa-18-Auor.
-- P,.-cJilÓsliccJ. El <:1·Dno1.f por su relativo
---,.e
e:¡;
.~eg11illlie1l o de Pncie111e..~ co11 ti,.-cJitleclcJ- buen pronóstico es responsable de una baja
--
•(; 'I'Ía tot~1l pcJr '''' CTDJ l. El st.-guimiento se tasa de n1ortalidacl específica por cáncer, os-
realiza C<ln la determinación sérica de la caJci- cila entre el 0 ., 16~~-0,21% }' el O 2 4, ~-0, 30~"
" tonina ba.c;al y poste!'itÍmulo con pcnta~'tstrina (Y.lra hon1hres )' mujeres, respectivamente. A
o calcio. En los casos secretores de antígeno pesar del significativo aun1ento en la inciclen-
carcinocmbriónico, su detcrn1inación sérica cia del c:1 Dnorvt, la tasa de mortalidad por
1

puede ser también de utilidacl en el segui- cáncer solo se ha incrementado un 1 ' por
miento de los pacientes. Desde el punto de año en los último..~ 25 años en lc>s hon1hrcs
vLc;ta imaginológico para la localización de y no ha tenido can1bios en l ·. · ·s. Esto
las uetlc la n ntfía .., cm t~ s i a a a
p t za 1
cia ~n r ·Ga. < e (1 . g ó ti ó e m ·m_pra.'"-
y las gamn1agrafías con st.~tamibi, on meta- noval clescenso de la incidencia del atrcino-
~

yod<>bcnj~Jiguanidina, con pcntetrcóticlo nlar- ma anaphisico. c:uando ~e mide el pronósti-

c-ado con indio-111m (octrcótido marcado): co general clel <:'fDno~l ~ en adultos de edaíl
con difosfonato marcado con 1ccnecio-99m) meclia, n1ecliante la tasa ele sobre\""i da gcner'.ll
con el ácido climcrcaptosuccínico n1arcado a 10 añ<>S, ésta es cerc~1na al 95<' en el pa-
con tc:cnecioqo.n , C·On talio·:~u y con anticucr- pilar y al 90% en el folicular. Estas tasa. son
prnt and~1ntigeno carcinocmbriónico nlarca- n1:ís bajas en niños más altas en ancianos )'
do con yodo-131m. En términos práctico:'\ la en presencia de algunas formas histológica..(\
cura quinírgica se define como la ohtención má. agresivas. En una de la..4t series con má..c;
en el postopcratorio ele una calcitonina basal nún1ero de pacientes con C:'fDno~l diferen-
normal (menor de 10 pg/ml) y una estiJnu- ciado (1355 pacientes) ~ con una edacl n1edia
l~lda 11nrlnal (2; pgln1L ó menos). Se define de diagnósticcl de 36 años la tas~1 de morta-
como eliferJnedttd jJersistelzte la pr ~scncia de lidad específica para este tumor fue del H% a
valores superiores y como etiferlneda~l reci- los 30 años, con un 6 ,:. para el papilar y un
divalzte la elevación desde val<>rcs normales 1;% para el folicular (p <O 001). El 30% ele
ha. ta francamente elevados. En gcner.1l se en- los pacientes con c:1·onoM tienen rccurren-
cuentra enfermeclad persistente en el 50 , de cias en las década.~ siguiente. a su diagnósti-
los pacientes sin enfern1edacl palpable y en el co: más frecuentes en la primera: las cuales
80% de Jos que se consicleran con cnfern1cdad usualmente no son fatales no por ello se
palpable. Esta~ tasas tan alcL~ son debida~ a les dehc considerar un evento trivial, dado
mccista.c;i~ tcn1prana~ a nócluln.~ linfáticos re- que las localizadas en el cuello pueden ser
gionales, mecJia.'itinaJes e hiliarcs pulmonares: el primer signo de un curso letal. Las recu-
al hígado y a lc>S pulm<lncs· n1ucha4t de ellas rrencias ~·on más frecuentes en el cuello en
micro. cópicas y no detectable. por métodos el 79% de los casos- en el 7 % se localizan
imaginológicos. en los nódulos linfáticos: en el 20% en el re-
El diagnóstico de un paciente con car- manente tiroideo y en el 69~ en la tráquea
cinoma mectular obliga al médico tratante }' en los músculos <lcl cuello. El 21 ..~ ele l<ls

196
 que tienen rccurrencias a distancia lo hacen J<)NCllJSI<) F-t;
más con mayor frecuencia al pulntón (63 , )).
l.a n1orralidad específica para el <:TDnolvt es Mucho se ha adclantaclo en el t.-stu<lio de las
del 7% en l<'>S pacientes con rccurrcncia en el afecciones de la tiroidc. en c. tos últimos lO
cuello y hasta clel ;o 1 en los que recurren a años gracia.~ a los estudios genético-s relacio-
distancia· por otro lado tanthién c. mi.~ fre- nados con la ctrcinogéncsis tirc1idea, I:L~ ntu-
cuente cuando la recurrencia se detecta clí- tacioncs intragénica. en el cáncer tiroideo, la.t;
nicamente que cuando lo hace el rastreo con clisrcgulacionc..-; de la . eñal RE·r y del cicle> de
yodo-131m. la 3-cinasa y la epigenética. J'\ J mismo tiempo
El pronóstico de los pacientes con C:l"D]\f se han obscn·ado adelantos .significati\'OS en
depende del tiempo de evolución de ella y los métodos de lahoratorio n1ás utilizados en
de la ahlación quirúrgica de la tiroides; .sin el diagnóstico ele hL'i cnfcrn1cdadcs tiroiclea. ,
embargo, se ha inforn1aclo una sohrevida del pero infortunadamente algunos de estos an:i-
869{, a 10 :1ños: en pacientes sin evicJcncia clí- lisis presentan lin1itacione.s, en cierta~ condi-
nica de enfermedad re. ielual )'a pesar ele ele- ciones, en La interpretación ele los resultaclos. ..-
:...,!
vaciones pcrsi. tentcs de la calcitonina . érica
y de un 9 ~; , a ; años ~ en pacientes con nlc-
En los último. 10 años han surgido serios -·
interrogantes . in resolver en el manejo clel
tá.~ta.'iis a nódulos linfáticos regionales (fren- cáncer tiroideo. Esta aparcnce discrepancia se
te a un 4 1, .. en paciente. con cnfermeclad origina en la utilización amplia ele n1étclclo.s
extranodal). De donele se deduce que los altamente sensible. como la ultrv.1sonografía
niveles séricos de calcitonina no son un prc- ele cuello: la.'i nue\'3S técnicas para ntedir la
dictor de sobrevida, aunque guarelen rela- tiroglohulina y la in1aginología con el 18 FD<i-
ción con lama. a tumoral y sean un m:trcador PE1'". Además la facilid:1d ce n 1 . e se puede
~d., •
la cnferm d31 re, i al~ "'fe cr. en uc ta ~ .. es di s oon y o r e OflCI 'O y la
_ #<u la calclt<l ina séric QUcd lc,ra ..~e:, í- u J ci .~ n e, t • l-.ótAJ] , ¡y el e. i'm ul il-~
nimamcntc, en otra. entidad . como en el la tiroglobulina con la 1·SI-I rccomhinantc ha
carcinoma de células en avena, en la falla re- permitido obtener en muchos paciente. sufi-
nal en la.s pancreatitis: en el carcinoma pan- cientes c..~tuelios y tratamientos sin someterlos
creático . en las tiroiditis autoinn1unc.s ven
• • el a los síntoma. n1olestos de la suspensión de
embarazo. J'\ lgo diferente se puede decir de las hormona.~ tiroiclea.~. Lo n1ás importante es
la inmunohistoquímica para calcit<lnina en que en los últimos 5 años se ha reno\rado el
lr>s pacientes con <:·ro~t, puesto que cuan- interés en las terapi:L~ nue\·a. para las mctá.-
do tienen tumores con más clel sol. ele las ta~is progrcsi\'as pero que no captan el yodo
célula..¡ positi\'a.'i para calcitonina en la ciru- radioactivo lo que ha incren1entado los estu-
gí:t original tienen una sobrcvida relativa del dios preclínicos.
8 7% · mientras que ésta es únican1cnte del La n1ejoría en las técnica.~ de detección
60CK. en los paciente. con tumores con me- ha incrementado . ignificati\'amentc el dcscu-
nos del IO'X) de célula.~ po. itiva.~. Parece ser hrimiento de pacientes con lesiones n1ínima.~
que en los procesos ele malignización y de persistente..~ que crean en ellos )' los médicos
pérclida de marcadore. endocrinos de las cé- tr.ltantcs una marcada an. iedad. Ambos desea-
lulas (;, se presentan nUe\'a.'i mutacionc. que rían la remoción del tejido ganglionar persis-
sc>n responsables de la progresión de la neo- tente en el cuello para tratar ele obtener una
plasia )' a lgunas e'lidcncias de esto incluyen tiroglobulina sérica dentro de le> esperado
la pérdida de material genético ele lo. brazos ca. i sicn1pre imposible.
corcos de los cromosomas 1 )' 22 (25 C.X. y 20% Se c~pcra que en los próximos 10 años se
respcctivan1ente). Las concentraciones séri- pueda conocer cuál de los pacientes con en-
cas del antígeno carcinoemhriónico )' de la fetaneclad persistente de bajo pronóstico está
hi. taminasa parece que también se correla- prccli. pucsco a presentar en el futuro la pm-
cionan inversamente con el pronóstico efe la grt.~ión a un carcinoma tiroideo significativo
enfermedad en especial cuando se elevan en con riesgo para la \'ida, lo que haría posible la
presencia ele unas concentraciones csctbles aplicación ele ter.1pia adicional con la esperan-
o baj~ls de c~tlcitonina .sérica. za de prolongar la vida.

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• Fisic>logía básica del esqueleto: • Hipcrparatir<>idismo primario

t·nidad metabólica ósea ". •
células Hiperparatiroidismo sccundaric>
..
e>seas • Hipnparatiroidl~mo
Eje PTH-vjtamina D • Trastornos de la vitam·na D
• Hc>rmona para in1idca (PTH) Raquitismo
• Calcifc:roles • Ostcc>malacia
E.

• E crme a es osteocc>n ensantcs

• l.itiasis renal cálcica
stornos paratirc>idcos • Referencias bibliográficas

fiSl<)LOGÍA BÁSICA DEL ESQt ELI.:" "O rantc la vida hun1ana. En la tJM<> o unidacJ
mctahólica ósea, prototípic~ <lel endc>stio
l Jnidad mctabc)lica c)sca }" células óst.~s -.superficie interna del hueso en contacto di-
l na manera con\·enientc de entender los recto con la mé<tula ósea-, se llevan a cabo
trastornos del calcio y el fósforo es desde la dos acti\·.id~tde.s principal<.~ en c..'ttc f)r<lcn
pcrspccti\'a de su principal depósito: el hue- temporal:
so. Desde allí se puede reconstruir la endo-
crinología en la que participan el intestino, . Rt.~c>rcicín
c)sc:a que con.'iiste en la destruc-
el riñón, las glándulas paratimideas y otros ción de matriz ósea \ricja, llevada a caho
órganos ele la economía. Sin importar el por células llamadas osteoclastc>~. Es una
tantaño o forn1a clel hueso, sus principales fase catahólica.
eventos metabólicos suceclen en la unidad 2. F'>rmación cisca que consiste en el depó~ i-
metabólica ósea o unidad multicclular ósea tc> y mincraliz..tción de nueva matriz extra-
(tJ ~l()) clonde convergen influencias celula- celular llevada a cabo por células llamada.~
rc..~ , nutricionales, mecánicas horutonalcs, osteoblastos. Es una fase anahólica.
paracrinas y aquellas específicas del progra-
ma de desarrollo para formar un <.~queleto El organismo adulto se caracteriza por un ba-
que satisfaga la.s neccsiclades ele locon1oción , lance neto de huc.-;o . in pérdida.~ ni ganancias
balance iónico, y protección de órganos du- y por Jo tanto se cJicc que la fornaación y re-

207
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

sorción. óseas c..'ttán acopladas. En cambio, linaje '>stcoclástico. Los osteocla."tc>S son
durante el período embrionario )' fetal en la células dcrn·ada." ele precursorc.-s hemato-
infancia y en la adolescencia hay una ganan- poyéticos d·c la línea monocito-n1acrófaga y
cia neta de hueso (acrcción), que se invierte con1partcn con ellos alguna$ característica$
durante la vejez por una disnlinución paula- con1o la capacidad de fagocitosis , de prO<lu-
tina de hueso~ má.4i acelerada en la n1ujer por cir fosfa~ts.a ácid~t resistente al. tartrato (fRAP
depleción súbita de L~trógenos y ele,'ación por sus siglas en inglés de tartratc-rc. istant
de la FSH pc1r falla c>várica (menopausia). aci<l phc>sphatc) de poseer reccptc>res para
De tal maner.t el esqueleto es un órgano en ligandos que aunlentln el crecimiento celular
continuo recambio en el que , clependienelo }' de formar células gigantes n1ultinuclcada..__
del número y actividacl ele la... unidad<.~ me- Si hien la n1ultinucleación es una característi-
tabólicas óseas exL~te una ganancia., equi- ca excepcional en los macrófagos, en los os-
librio o pérdida de hueso:. de acuerdo con teocla.~tos es típica. ()tra diferencia notable
la magnitud neta ele depó. ito e> rLasorción. C<ln los m~Lcrófagos es la función característica
.A... esta actividad se le llama rcn1odelan1iento del o. teocla-"to: rt.~orbcr matriz mineralizada
o rccambicl óseo. Es importante mencion.ar gracias a una maquinaria n1olccular particular
que la 1 ~f() es común a cualquier tipo de (ver abaje>) que aparte clcl interés ae1démico
- hueso considcr!!do_, )'a s~t hue..'to trahecular, L~ blanco de medican1cntos que cletienen la
cortical apendicular a.~ial enclocondral o in- acti\'ida<l resorti\•a, linea inicial de ataque far-
tr.tmcmbranoso. El hueso trabccular es más macológico en la osteoporosis.
acti\'o clebido a un mayor número de tJ ~t<> .
O r

pero el hueso cortical tan1bién puede expe- Diferenciación de: los o!-iteoclast,>s. Dos se-
rimentar rcmodelación cle,'ada como en los ñale..~ son esenciales}' suficic generar
es.t;lllc .: ele h · rscc cci '~ . GS,tc ·cta d- la • -----....-..o e as tos: ·1
P1. hip ~ at11~ tfi L~m s cJi •fe ~ s 1 ni~.¡ e ma ófag
influe cias que rcvL'taren1os dictar "n si neta- en inglés ele n1acrophage colonr-stin1ulating
mente hav deficiencia o exceso de hueso. La
f
factor: tan1bién llamado <:SF-1) que es inclis-
vida promedio de una l JI.f() se ha calculado pensablc para amplificar e l número de células
en lOO a 200 <lías.• de lc>s cuales el 25S\) inicial prccursor.ts ele n."teoclastos, las cuales poseen
corresponde a resorción y el lento proceso el correspondiente receptor c-Fms. La defi-
de formación Ós<..-.t sucede durante el 75% ciencia de l'tt-<:SF ocasiona ostc:opetrosi.s ·e n
rL~tante. tJna frecuencia sostenida de acti\'a- humanos y en modelos animales. Por ausencia
ción de la l M<l conlleva a pérdida rápicla de de osteocl.asros la nueva n1atriz ósea se acu-
hueso en razón a que la forn1ación ósea tarda mula sobre la ' 'ieja n1atriz ósea y cartilaginosa
má.s tiempo que la resorción. y produce un estrechamiento progresivo ele
La forma macroscópica del hueso propio la ca,•idad medular: anemia se<..*l!ndari:l y he-
de cada especie (por ejemplo fén1ur de hu- matopoycsi. e~1r.1n1edular. la replec ión de M-
mano \'S. fémur de conejo) se logra gracias a (:SF alivia este defecto al restablecer la ~"or­
la actividad de la 1J1.f() dentro del programa ción ósea. El l'tt-<:SF es pmduciclo por célula.._
de formación del patrón denomina<lo mo- ~~tron1~1lcs del hueso con1o un ligando soluble
delación (por molde o n1oclelo) para distin- o a~ociado a la n1embrana. Para <.asta última, la
guirle> del de rcnlcldclación. E~ta es una de célula estroma( debe interactuar directamente
Jas s~lndes incógnita~ de J:¡ biología: i.cé>mo con el precursor osteoclástico.
adquieren diferente forma macroscópica tc- Por muchos años permaneció clu. i\ra la
jiclos que microscópicamentc son idéntico..~? identidad del :;egundo factor que estimulaba
La ilgurn l · resume c.~tos clc>s tipos cc- la formación de osteocla.4itos. Hc>'l s.abemn.~
4

lular(.as }' las influencias mc;or conocidas que que se trata de Rr\NKI.. (por sus siglas en inglés
afectan su actividad. A la izquierda aparecen de receptor actn·ator of nucl~~r factor kappa-
las célula. del linaje o~tcoclástico y a la <lcrc- S ligand) o ligando-RA.NK emparentado con
cha la.'i células de linaje estmmalo . teohlásti- la familia de la citocina inRan1atoria 'fNF :t'lfa.
co. Par.t mayor información sobre los aspec- 'frcs moléculas trab·a jan en conjunto en c.~ta
tos hásico. y clínicos del metabolismo óseo. •J ''Ía de :1ctn·ación osteocl:i.. tica: RANKL R.~NK

208
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

l.inajc bcnlatopoyético Linaje c.stronlal·nlcscnquinlal

Pa--ccuJ. or J·tcnlatopO)' ·rico .élula

let, 2 S·Dihid a·oxi\'ita nl iala O
Mono ito C.. li'OOla)
Macrófago
Hoa·nlona l•aratiroidca (P'Tl-1)
.\fcdula 6. ca
HOa'O\Ona ' fia·oiclca ('f \;1' 1)
•

l. F alfa: linfoto. ina

lntcrlcucina-6; 11.·1 · 1 L·ll· Ll F/
oncru tatina At .P'rH ·1•; pa·ostaglan-
dina E2
l.i~'UldO .tucocoa·tiroidcs; á ido rctinoico
RA• .KI.

Marcadorc ostcocl;i ricos Cartílago

OPG
~\t ultinule ación Muscul
Ostcoprotcgcrina
.a¡>acidad de re. orci6n
RA K (I'CCCJllOI') cau· "O. 'f, Dkkl
·rRAP Sh; catcpsina K l~fPO /HPo·•· •

ncccptoa~ de calcitonina
Anhid~. a caa·hónic~
Boanha de pa·otonc.
•••
•• • •
• ••
1ntcrcanlhiador hicarho nato· •
cloruro
•
W,r'!!. Y! n , m a•
O~tcohb~tc~ f;~bri<::an y mint:rali.7..;sn
Bufo. fato..
la m:.urix ci~c;a.
Estrógeno.
Andrógeno. .. Pn1duccn cnl:igcno tipo 1:
fost.11:c · :alc.1lin•• ;
'f ,p beta Ostcopontina y un ~in número d e!
cnxim;~~. pn)dut:tu~ • ;tnu.:tur.a.lcs >·
par.u:rino~. Jlo~L~n rcccptnrc~
J\ctivldmd rc~urpth·a humlun:ales )" de m ~u iad·nr-c~.
(mmrcadun:~ hioquirnico~) : G lucocorricoidc..
En trccru;,.;~m ic nu~ de su pct'\~¡ cncia de l\t att'iZ nl inca-alizada
Piridinulina & uc~nxipirid i nolin:t ostco la,. to.. Ostcocitos Ostco~lcina
Entrccruz;amic nu~ dt:l cuL;igc no .& Apol')to.. is de
(0\CC~IlO· FGf-23~•0?-tl>-t Ostcohlastos
·&C.-cer•n in;sl (t c lopt!p tido~) nladuro.
TRAP 5b
o~tcocito. rra ~du cci6 n) Phcx· SO.. ·r

Ac1Jvid;1d o ..~tcoblá..~tlca (rnan:ado~ bloquimico~)

Fc~ta t:l.":a :tlc-.din2 (i;¡(>fnrm., h ig;u lo · htu!~C)..ri ñún)
Prupt!ptid u del Col;igcno Tipn 1
o~rcoc;alcina

El pane'J Izquierdo ustra la blologta ~fular de los osteoctastos desde su proliferación y d erenctadón a partir de
precursores hematopoyátlcos en la médula osea~ mediante dos sel\ales provenientes de los osteoblastos (a fa dere-
cha). 11-CSF y AANKL se unen a receptores osteaclésUcos c-Fms y RANK, respectJvamen e. N6tese q e hormonas
cale otropas y m~ladores Inflamatorios convergen en la estlmu dón sobre osteoblasto para la praduccldn de M·
CSF y RANKL la osteoprotegerlna circulan te neutrala a a RANKL dlsm uye asr la resorción ósea. Los osteoclastos
diferenciados adquieren una maqulnar.a especia ada para dtsolver el mineral óseo y degradar la matriz extrace lar
(lista a la a quterda). La actividad resort va de osteactasto es regulada negattvamente por hormonas y med.tadores
oomo la caldton na, los estrógenos, los andrógenos, e TGF-~ y med..camentos como los blsfosfonatos. Los glucocor-
t coester~es pueden aumentar la supervivencia de los osteoclastos. La ac11vldad resortava libera ca!do y fósforo a la
clrculaclón y conlrola sus ntv~es ser cos .. y también ros productos de degradación de ~ matriz que sirven en la d lnlca
oomo estima n Indirecta de la remodelaclon ósea. En el panel derecho se pueden observar como s células estro-
Continúa

209
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

Continuacjon

males y s osteob stos mediante senales endocrinas y paracrlnas (lista a l a derecha) estimulan la resoroon ósea
a través de la secreción de M-CSF y RANKL. Los ost,ooblastos proven ientes de c~l s mesenq lmales recub ren la
superllcle d el en.dostJo, proliferan y se diferencian en c~lulas secretoras de protelnas d e la matra ósea y se encargan
de so posterior m erattzaclon. gunos de estos prod os también s1 rven de marcadores de remodefactOn dsea.
Algunos osteobfastos q edan sepultados por su propia matriz, y se d lferenc an a osteocltos, el tipo celular óseo més
abundante. Los osteocttos establecen contactos entte si y se encargan de detectar cargas mecánk·a s al ~gual q ue
regular la concentraclon de fosfato sanco a traves de las protelnas FGF-23, Phex, Of\ P-1 y t.1EPE. Lososteoblastos
estén emparen tados con otras <:E las mesenq ulmales como condto tos, adlpocltos, células mu sculares 1sas de la
vasetdat ra. y se Uustran aqul para lndk:ar su papel central en blologla ósea y su part aaon en atgunas enfer-
medades oomo osteoporosls y cafclft.cactdn vascular.
Aq 1 se resumen dos 11pos celu res y las Influencias mejor conock:tas que afectan su actlvldad.(Para mayor com-
prenstón vease el texto)

Figura 6·1. Células óseas.

y la ostcoprotegcrina. ~~ El ligando RANK candidatos están las microfracturas y la apop-

(RA. · Kl) se expresa en la n1en1hrana ele célu- tosis de los ostcocitos. entre otros. Para re-
•

- las L~tmmalcs u c>Steobla. tos..• la.'t. cuales en- ~orber hueso los ostcocla.~tos se adhieren a
tran en contacto intercelular con precursores la ostcopontina sohrc la matriz mineralizada
osteoclásticos para L-srimular La diferenciación mediante el receptor de "itmnectina y forman
de éstos a través ele su r<.-ceptor RA.. K que un sello periférico, el cuaJ le pern1ite generar
dc:spués ele la unión ~d ligando RANKL esti- un microambicnte ácido apto para la disolu-
mula la clifercndación y . u en·i\rencia de los cié>n del mineral óseo y la rot • ' isL~ de la
ost e 1 . to , l.a tc:o~rotc: e · a c. •, m CF. tri Q~fTi ·a. · a me b e u, fnlm
lécuJa . 9 :>l de l. n11s ;tmi ia ( • S lJ lad'0 t!l n ~ ce 1\ll ~ , O b ro U
neutra iza a RANKL al bloquear la , ormación . ._""'- pillo' que le permite aumentar su superficie.
cf.c osteoclastn.ii, y ulteriormente al bloquear la BJ osrcocla.~to genera un nlicnY.tmbiente ácidc>
resorción con conscn·ación de la ma.~a ósea.• mediante la secreción de H+ por un~l bomba
de aJlí su nomhrc. El balance entre RAXKL y• de protones gracias a la catáli.sis ele c:<>1 y 1-i .:<>
O.'ttcoprotcgcrina dctern1ina la e~timul.ación por la anhiclras~ c1rbónica tipo 11 para gene-
neta sobre la difercnci:1ción de ostcnclastos. rar H + y H<:CJ -. ·P ara mantener el equilibrio
Es imponante anotar que las horn1onas cal- ácido-ba.~c intr.a celular) el ostcocla'tto cxtru-
ciotropas 1 ~25-<lihidroxjviramina O y I)l.H }'C el HC:<>3- e intruye c:l- n1ccliante un ínter-
(también fYfHrJ>) al igual que la mayoría de cambiador cloruro-hicarbonato, expr<:sado al
citocinas prorresorpti\'a~ (l.NF .a lfa P<i E2, in- lacto opuesto del horde en cepille>. El <.-""alcio
terleucina-1 interleucina.6, interleucina-11 ~ el fosfato~ el magnesio y otros mineraJes cle-
linfotoxjna-'fNFhcra; oncostatina ~~ y factor positados en la matriz . on liberados al esp~l-
inhihiclor de la leuccn1ia (LIF por sus sigla..4i en cio intersticial ele donde pasan al plasma para
inglés lcukcmia inhibitory factor) ·L-stimuhln mantener ~us niveles: para producir la fun-
Ja expresión ele RANKL en célul~~ cstmmalcs. ción homcostática del hueso como principal
RANKL tan1hién se expresa en las células den- r ·sen·orio ele mincralL~. En la proteóH.sis de
dríticas y en otra~ clel sistema inmune. la n1atriz orgánica inter\'icnen enzimas secre-
tadas por el osreoclasto (catepsina K~ metalo-
Fcnc,tipo ,, marcadores (JStcoclá~ticos. Los protcinasa.) o por el osteohlasto (gelatina.~a..~,
precursores ostcoclá.'tticos después de prc>lifc,- procolagcna.~a). Durante la clcgradaciéln de
rar graciac; a M-C:SF/c-Fnls y ele diferenciarse la matriz ós~1 se lihcran lo:c; cntrecruzanlicn-
gracia.~ a RANKl./RA~K se unen fusionando sus tos ctcl colágeno en fonna de piridinolina }'
menlbrana.~ r follnando células gigantes multi- desoxipiridinolina., al igual que fragmentos
nuclcadas. l.os osteoclastos resorben la matriz telopcptídicos N-tern1inal o <>terminal del co-
mineralizada" pero las scñ~1les que permiten lágeno. Estos últimos se utilizan para estin1ar
al ost<!oclasto reconocer cuál matriz debe ser inclirecL'lmcnte la t:L'ta de remcxlclan1icnto
re. orbicla son motivo de especulación· con1o óseo del c. quelcto en determinado n1omen-

210
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

t<> del individuo. l<>s osteoclastos son células larn1cntc por cada trímerc1 de cc1lágcno sin-
poco abundantes en las biopsias Ós·c as, pero tetizado, la cuantificación del propéptido <:-
su prc..-tcncia aumenta en procesos de elc,·ado tcrnlinal . e ha utilizado como marcador de la
remcxlelan1iento óseo como el hipcrparatiroi- formación. ósea y sus niveles se correlacionan
disnlo, la hipervit:aminosis D·, y la tirotoxicosis. con la tasa de crecimiento corporal.
·lambién se observan O!;tcoclast<>s en superfi- ()tra molécuh1 caracteristict del osteoblas-
cie. en rcmoclelación como la cspongiosa pri- to es la fosfatasa ale1lina ó. c.aa la cual t.~ una
maria y secundaria cercana a la placa ele creci- L-tofornta glucosilada de la fosfata.sa alcalina
miento (mctáfisis), en la cual los condrocitos clel huc..-to del hígado }' del riñón, también
hipertróficos y apoptóticc>s son rcsc>rbidos y llamada fosfittasa alcalina ósea no-c..~pecífica
reemplazados por nuc\ra n1arriz ósea, aumen- ("rNAP por sus siglas en inglés tissuc-nonspc.~i­
tando a.-tí la longitud del huc..-to. fic aJkaline phosphata-tc). Aunque los e.-ttucht.~
comerciales pcrn1itcn distinguir la isoforma
L· najc c>stc<,blástic<l. La.-; células formadoras ósea de la hepática: rara vez es necesario uti-
de hueso pertenecen al linaje estrontal-mc- lizarlos, pues en ausencia de enfermedad he-
scnquintal-ostcoblástico. ~ <:on1o se discutió pática la acti\"idad total de L'l fosfata..-t~l alcalina
arriba, lo. <lstcol'>la..~tos tan1hién integran las en suero es una prueba diagn<)~tica robusta
señales de remodelación v• tra.~miten dichos cconón1ica )' cuyos \'alort.~ ele refcrencja e~tán
cstimulc>S a los n.~tcoclastos en forn1a de ~~- ntcjor . ustcntaclos en la literatura médica. l.a
<:SF y RANKL. Pero principalmente los o.-tteo- función principal de la fosfatasa alcalina cx-
blastos son las células encargaclas de sintetizar prt.~ada en la membntna plasmática es reducir
la matriz extracelular y garantizar su posterior la concentración ele pirofosfato (PPi) un po-
mincraJización. Al quedar a trap clc>-s en su P,ro- tente inhibidor de la min .. ·"
~"attiz lo. ~tcoh ru e_ se i{l rCJ ci n en • ~ d m pmtcln . .
. ~

a n· s ta . en • n , a ntc e ____
funciones reconocidas en fcch~t hueso, pero tan1hién se encuentran los pm-
papel de mec.~tnostato, o sensor de cargas me- tcoglicanc>s como la clecorina, el higlicano y la
cánica. que experimenta el huc. o con el uso y osteoadherina entre otros. Las proteín~L-t ele la
el desuso. 2. ( ;ontrolar el fosfato sérico a tra- n1atriz que interactúan directamente con la.s
vés del eje hueso-riñón: mediante la . ecrcción células pertenecen a la familia SlBl..IN<i (de sus
de hormona.-; y mccliacloli ·s ("c:r ~dchtntc). siglas en inglés sn1all intcgrin hinding ligand
N-gl)'Cosylated): h1 osteopontina, la sialopm-
Síntesis de: matriz orgánica. Los ostcoblas- teína ósea, DMP-1 (del inglés dental matrix
-
tos sintetizan colágeno tipo 1 el cual constitu- protcin-1), ~tEPE (clcl ingl6 matrix cxtraccllu-
ye el 90 % de la matriz proteínica del hueso y lar phosphoglycoprotcin) , la tmnlhospnndi-
es un trín1ero cuyas clos cadena.-; alfa-1 y una na~ la fibronectina la ''itmncctina, fihrilina 1 )'
única cadena alfa-2 . e enrollan entre sí para 2. ()tea.~ proteína~ como la o.-ttcocalcina (BCiP)
forn1ar en!'ianlhlajcs nl~lcromolccuhtres capa- la proteína de la matriz (ii.A (~t(iP) ~ufrcn ga-
ces de resistir el cstr(-s mecánico propio de un ntma-carhoxil:tción para unirse al calcio de la
órgano de sostén. El procolágeno experimen- n1atriz. la sialoprotcin:l ósea y la ostcocalcina
ta glucosilación e hidroxilación de la pmlina y (B<iP) son proteínac; con expresión selectiva
la lisina para lo cual se requiere ácido ascélr- durante la n1incrnlización <lcl ostcoblasto en
bico (\'itamina C:). <:clmo el colágeno maduro períodos jniciales o tardíos rc.~pecti\·amen te.
está enriquecido con hidroxiprolina que se Ji- 13ntbién el ~t<!ohlasto produce zimógcnns
hera durante la resorción , ello explica por que etc colagcnasas que son activados durante la
la hiclroxiprolina ~e utilizó por mucho tien1po rc$orción. La lista de moléculas paracrinas y
como marcador urinario de resorción ósea. re,g ulatorias producida4t por los osteobla.~tos
<>tro cambio que cxperin1enta el colágeno es es tan extensa que solc> comentaremos aque-
la remoción <le los extremos o pmpéptidos llas ·d e relevancia ineludible en el control clel
an1ino o carboxi-terminal clurante el proct.~o calcio y <lel fósforo en humanos. <:omo los
de maduración clel colágeno.. Dchido a que osteocitos son osteohlastos maduros que han
un propéptido trimérico se remueve equimo- .sido sepultados por su propia n1atriz deben

211
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

anotarse sus productos más típic<>s: la c'lsteo- tes que su ausencia oblitera completan1entc la
calcina, D?.tP-1 , la (.~cleros tina (SC)S1), PHEX diferenciación )' formación norn1al ele ciertos
(del inglés phosphate r<..1;ulating gene " 'ith tejidos. Por ejemplo, la forn1ación clel esquele-
homologies to cndopeptidases on the X chro- to óseo requiere Runx2, un factor de trascrip-
mosomc), FCrF-23, l\JlEPE. c:omo se apreciará ción que controla la expresión de otros genes
n1á~ ade~tnte, (.~tos prcxluctos cuyo estudio ha con1o aquellos ele la matriz cxtracclular. la
avanzado vcrtigino..'iamentc participan en Ja re- total ausencia de Run.x2 genera animales con
gulación del fosfato séricc1 en el denon1inado (.~queleto cartilaginoso: una rotal ausencia de
eje hueso-riñón. hueso y c:s incon1patible con la vida. En hu-
m:tnos tan solo es viable la ausencia de una
~lineralización . En lcls condrocitos se ha cles- de las dos copias ele Runx2 (haploinsuficien-
crito un mecanismo de mineralización por el cia) generando la displa. ia cleiclocranial. la
cual se forman \'c.sículas cxtracelular(.~ cubier- pr(.~cncia y (.~timuladón del receptor PPr\R)'
tas por membrana que protegen en su interior c:stimula la clifcrcnciación de las células clcl
la precipitación ele calcio y fosfato~ }r cxtruren linaje: adiposo, la miocarclina se rc<JUiere para
el pirofosfato de tal n1ancra que el cristal ele la forn1ación ele n1úsculo liso en la \'a.'iculatu-
apatita nace y crece dentro de las \'esículas. ra, y el factor de tra.'icripción Sox9 se necesita
- Aunque no hay C\'idcncia directa de su exis- para la óptima fo11nación del tejido cartilagi-
tencia en lc>s Cl..'itcohla.~tos ningún autor lo noso. Posiblen1entc de interés clínico es la
d·c.~cana. En cambio sí hay acucrclo que las de- relación in\·ersa entre número de osteohla.4itos
presiones crcad:L'i p<>r intersección de fibrillas )' adipocitos en la méelula ósea, sustentada
en el tropocol:igeno sirven de focos iniciales por cliferentes modelos anin1al(.~ y también
d·e precipitación ele minerales, lc>s ·uaJes tien- • o~ervada en alguno. casos
d· el aci ~ - r..~~i ir rzi ' n x ~on<Lé! la li5 in etón
p nen i 1 ac i ~ un ristal r - rmaci ~ ct va . a -ar a e el ciá n ce
forn1a o. La Jitel"'.ltura tiene vacíos a respecto e gran número de adipocitos en la médula
porque la piel tan1hién tiene colágeno tipo 1 ósea. Tr.tdicionalmcnte se ha reconocido a los
v• no exhibe mineralización normalmente.' J o. tcoblastos como aquellas célula'i cuhoidalc.~
En modelos n1urinos con cxpre~ión ectópica que ¡Y.lnicipan acti\ramcntc en la sínte. is de la
y dérn1ica de la fosfatasa alcalina, la cual eli- matriz extracelular y que exhiben hipertrofia
mina el pirofosfato (PPi), los niveles normales de sus organcla'i hiosintética'i como el retículo
circulantes de ·c alcio v.. fósforo son suficientes endoplasmático y el aparato ele Ciolgi. Recien-
para producir depósito de n1incral en la piel temente por su capacidad rcgulatoria tanto
d·c dichos ratones. E.'itos experimentos sugie- (Y.lracrina como endocrina (eje hueso-riñón)
ren que la n1inernlización ·o sea utiliza mecanis- los nstcoblastos se consideran con1o un linaje
mos de remoción de inhihidores. l...a ausencia que agrupa también a las células delgadas que
d·e mineralización en tejidos blandos normal- re\'i. ten la superficie ósea conocidas cc1n1o "li-
mente se c.~plicaría por prO<Iucción de inhi- ning cclls,. las cuales se cree que ~on ostco-
bidorcs inorgánicos (PPi) )' orgánicos (~te;~ bl~'itos ren1p~1nos, con capaciclael de di,•isión
proteína CilA de la matriz). Es de anotar que celular y <Jifcrcnciación a célula...¡ cuboidalc..~
la ausencia de 1\JtCiP (del ingle:~ matrix samnla- que sintetizan la matriz cxtl"'.lcelular. Dentro
<.-arboxyglutamic acid) produce osificación de de: los productos mayoritarios c.~tá el coláge-
Ja aorta en ratones. no tipo l. los osteocitos las células ósea.~ má~
abundantes: son clsteohlastos n1aduros que
Difcrenciaci,)n celular del ostcoblasto. Este quctlaron sepultados por la misma matriz sin-
linaje tiene una gr.tn capacidael ele regenera- tetizada por ello~}' muestran un (.~taclio tardío
•"
cton: . un rcsen·or1o
- y se cree que cxtste
- - enor- de diferenciación posmitótico (no se dividen).
me ele células n1adrc en la n1édula ó~ca y otros
teJidos capaces de clifcrcnciarse en los diferen- Me abo ismo del ca cio. El calcio es el tercer
tes linajes estroma les. Recienten1entc han reci- ion n1ás abundante en el organisn1o y repre-
bido ba~tante interés Jos ..genes n1acstros'·, los senta el 2 ;} del peso corporal. El hueso es la
cual<..~ se presumen como gene. tan imporL'ln- reserva principal de calcio y otros minerales·

212
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

El 9R~9% el el caJcic> se encuentra en los huesos, biológico teniendo en cuenta la incompleta

el 0 ,5 % en los dicnt<..~, el 0,5 ..,,. en lo:r; tejidos hiodisponfhilidad ~ la absorción )' dando cier-
blandos~ }' el O, 1% en plasma )' fluiclo extra- to margen de seguridacl en caso de enferme-
vascular. <:on1o catión divalcntc cumple fun- dad o nccesida<l fisiológica (crccin1icnto). Así
ciont.~ ''italcs como r<..1;ula<lor del potencial el calcio e~ un macronutriente que dchc s·e r
de acción de la contracción muscular carciíaca, suminist~td<l en la clieta en cantidades pro-
de la esquelética y de la musculatura lisa· fa- medio de 600-1000 mgldía) pero es necesa-
cilita eventos de fusión de .m cmhranas:" como rio incrementarlo según los requerimientos
segundo mensajero acti'la enzimas y proteínas (1200-1500 mg en la puberta<l, el embarazo
intracelulares o cxtracclulares cc>nlo ..sucede y ht lactancia). Ln.'i requcrimientc>s de ,c alcio
en la ca.~cada ele la coagulación. El calcio sé- se han calculado de maner.t independiente
rico, o la calcemia <..~ finan1cntc regulada por a como lo anotamo. aquí pero hay ha.4itantc
la horn1c1na paratiroidca (PTH), la vitantina concordancia con los mccanisntos fisiológi-
D y la calcitonin.a que n1anticncn sus ni\reles cos implicados.
dentro de un rango c...-ttrccho (calcio séric<> los alin1cntos ricos en calcio como los
total 8,5 - 10,5 mg/dl; ctlcio ioni7~do 1 O - lácteos proveen el 75% del calcio en la dic-
1,3 n1~t). l.os aportes nutricionalcs a partir ta de la población nclrteamericana. Los ''c-
del intestino, junto con aquellos provenientes gctalcs aunque son fuente de calcio~ tienen
de la r<..~orción ósea o de ac1uel utilizad<> en hiodisponibilidad de calcio limitada por quc-
la excr<..~ión renal avudan
, a n1antencr la calce- lantes conto oxalato. y fltatos (inositol hcxa-
mia (ver al,ajc> los mecanismos de acción ele la fosfatos) . Se cree que la dicta humana en el
vitamina D y la P"fH sobre intestino, hueso y paleolítico era rica en calcio y por ende la ab-
riñón). tJn:tganancia neta de calcio a panir del sorción de calcio en el h oderno es
n (Y J i ta} ro •e ~ s- ficic te inefic( nt . P
ara ~t ·. qu éttco lcdlcl--
rado
lngcsti<)n de calcio. 1~1 esqueleto clcl aclul-
to humano contiene -1 O - 1,3 kg ele c~tlcio. do contra.'itc con una absorción ca. i incxi. -
En 18 años se dehc g:tnar calcio a una ta..~a tcnte en vcrtebrad<ls que habitaban el mar
promedie> ele l;0-180 mgtdía ( ig ra 6-l), cámbrico. La dicta moderna es rica en sodio y
que corrt.asponde al requerimiento biológi- pobre en calcio como lo demuestran estudios
co. <:omo el crecimiento no procede en una en poblaciones en riesgo ele fracturas óseas.
forma lint.~l, los requerimientos )'aportes va- En un estuclio nutricional de 32 mujeres os-
rían según la velocidad de crecimiento; por teoporótica.~ po!'ttmenopáusicas <.fel Hospital
ejemplo en la infancia temprana, h1 pubertad, San. Juan de Dios ele Bogotá, \'crgara y co-
el cmharazo o la lactancia los aportes dieta- labnra(lorcs encontraron que 81 ,3 ) de la.s
rios de calcio requieren ser mayores. c:omo mujeres tenían ingcstas de calcio inferiort.as a
el c"alcio elictario no es 100% biodisponible 800 mgldía, la mimd con ingc:stas inferiores
ni se ahsorhc eficientemente la ingestión de ~l 400 ntgl<lía. El 7 - (, del calcio provenía de
calcio necesita superar el requerimiento dia- fuentes animales, en el 80<' de las mujeres.
rio. De hecho c.xL-ttcn pérdida..~ obligatorias la ingt.~tión ele fósforo fue . upcrior a 400
intcstinale. y rcnalc. que apenas son conl- mg/<lía en todas ellas. ()tros estudios ilustran
pensadas por una dicta de 400 mg de calcio/ sin1ilar panorv.tma por lo cual dehen aplicarse
día , en un adulto sano. Es <lecir, dicha clicta las recomendaciones dictarías (ver bibliogra-
no permite un halancc positivo. Para el crc- fía) , cspccialn1cnte durante la infancia y pu-
cinliento esquelético debe haber ganancias bertad, periodos caracterizados por marcada
de calcio netas a partir ele una dicta que con- acumulación esquelética ele calcio y fósforo.
tenga calcio de acuerdo con las recomenda- En las niñas la vclclcidad <te crecimiento es
ciones ele aportes dietarios según la edad y m~íxima 3 los 11 años, v en los \'arones a los
"
el estado fisiológico 1 (ver bibliografía). Las 13 años ( ag ra 6-2) y por tanto aprovechar
recon1endaciones dietaria.~ de calcio en ge- dichos periodos durante los cualt.-s se acumu-
neral, cqui\'alcn a 4 veces el requerimiento la hasta el 25 .. -. de la masa ósea pico.

213
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

c;ontenido ~lasa ósea

cc>rpor.ll J>ico Afenopausia
de calcio
(gramos) ~
1.200.000 n\g \.~1 to tal
r.- . 1.200
Q 1.000

,
, dCJ)OSitado. en
~

V.
. "¡ lo. hueso por día
e:;
-e
~

·--
fJ'
20
r: ;0 r\ñClS
--e
~ lactancia Niñez Pubertad
11 13
Adulto
13
Senilidad

~ ti

Al nacimiento un ser humano posee - 20 g r de ca~o en su organismo. El ca y el fósforo se depositan en el hueso

d rante el creclm ento corporal y su tasa de acumulacldn se corre na con la velocidad de creclm lento corporal.
siendo més notoria dHrante la lactancia y 1 adolescend En las n s la veloc dad de creonuento an a su máxi-
~C) e el me t or 1 u1 J :en ~~
e Uo rl étl~ erm 1 n,ferlr q a s de de o d G&tc¡t) ~s
eaL Por lo nto la gesta de ca lo debe ser aproximadamente 4
veces d.:cha cifra, para compensar la m•tada b dlsponl Udad del calcio dietario. la absorc ón Intestinal tnrompeeta.
las perdidas renales obligatorias y ocasionalmente una enfermedad Intestinal o una condlelón ftstológlca (lactancia
o adolescenda) . La masa osea pico se alcanza hacia los 30 anos y permanece esta~ hasta cuando se Instaura la
menopausia en la mujer. a los 50 anos con u na p~rdi.da sllbrta de hueso. El hlpogonad mo flslológloo en el hombre
sucede pau tlnamente.

Figura 6·2. Acumulación de ca.lcio óseo en las étapas dé la vida.

.a\bs<,rcic)n intcs ina d • calci<>. Los intes- suero a la luz int<..~tinal (secreción fecal endó-
tino. delgado y gru<..~o ahsorhcn calcio me- gena). Sin cn1hargo, para pern1itir el rr~ porte
diante trasporte paracclular y trascelular. El neto de diversos nutricnt<..~ desde la superficie
tra-;portc paracclular se realiza a tr.1vés ele las lun1inal intestinal a la sérica (absorción) exis-
uniones intercelulares estrccha..4t mecliante ten n1ccanisn1os como las uniont.~ estrccha.4t
un flujo proporcional .al gradiente ele con- intercelulares que favorecen la hermcticiclacl
centración entre la luz intestinal y el plasn1a del epitelio la4t microvellosidadc. del entero-
(>2 m~l) : )'por lo tanto es pasivo, de difusión cito que aumentan la superficie de absorción
. imple e insaturnhle y predomin:l en la.s por- al igual que la polariclad de organclas y molé-
ciont.~ altas del rubo digestivo que enfrentan culas ele trasporte que favorecen el flujo vecrc>-
inicialmente el calcio dietario. El tr.1spone rial de solutos.
tra.-;cclular es mediado por célula.~ es actr\'o, Dentro de los mecanismos n1olcculart.~
saturable y predomina en la.~ porciones bajas para la absorción intestinal de calcio se cono-
del inte.'ttino (yeyuno~ íleon) y es el principal- cen: figura 6-3).
mente regulable por la vitamina D. En una dic-
ta carente de calcio existe una pérdid!l neta ele • <:anal de calcio en la n1cmbrana apicll
etlcio por jugos digestivos y por tra."porte de (l.RPV6; trnnsicnt receptor potcntial cation
e1lcio en la dirección contraria, t.as decir del channcl: subfamil)' vanilloid men1hcr 6)

214
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

c;irculación
-·- Luz de la ncfmna

Tra.sccJular
n hibt: la tr.aslocci6n e e -.
cntr:a~pnrt;adnr •·
;a b mt:mbr.lna apit.-.d

( Klnrho C ut>n:ct!ptuf'
F

C:;a • •
S cr.cc i
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• •

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Tip< · ~ .( ......
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Ti pe~
de 2Na
cak iu <rcan;al d e=
2Na+ ~.licio
.-.--........~alhindina D9K c:a
~~~~...._-----........------~~""Ínnmb;a 3K-
de o k:io

La absorción lntesb.nal de caldo se Ilustra a ta lzquterda. mientras la reabsordón renal de cale o y excrectón de fos-
fato se Ilustran a la derecha. En el centco se Ilustra un vaso sangulneo que trasporta los nas absorbidos. El panel
1 muestra la absorcoon de calcio y fosfato dependr.ente de ooncentrach)n a traves de trasporte paracelular. SI ta con-
centtaaon de calcio o fosfato en e lumen ntes nal es e !evada~ se absorbe e4 caJclo partla paclón de la vltam a O;
s¡ la concentración lumlnal es baja es po le observar pérdidas feca!es netas (<400 mg/d en el adulto). En el panel
2 se Ilustra la a bsorción lntes nal de calcio depend:ente de vhamlna O, la cual se logra mediante la sfntesls de ~s
canales de calcJo (TRPV6) en la membrana ap~ l y de la cal ndlna 09K en el a1op sma y la b omba de calcio en la
memb rana basolateral-serosal. El trasporte Yectonal procede hacia el suero gracias ademés al co rasportadot sodlo-
caJcto (NCX) y la bomba de sodlo-potaslo. La absorctdn trascelular de fosfato depend~nte de fa vitamina O procede
por trasportadores atln en vestlgaclon. El panel 3 stra la accldn fosfat rk:-a de dos hormonas la PTH y FGF-23
en el tLlbulo contorneado proximal , med ante la remoción d e cotrasponadores sod kl-fosfato (Napt a y 2c) de la mem-
brana aplcal hacia el citoplasma. Asl el fosfato del httrado glomerular no p ede ser reabsort>ldo ~ lo que produce un
aumento de la exe~eadn de fosfato. Cada hormona se une a su respectivo receptor. En virtud de utJbzar el mismo
correceptor Klotho. la FGF-23 y FGF-7 pueden ej ercer accldn similar fos a tU rica. El panel 4 Ilustra la reabsorción de
caJ depen ente de la PTH en el tllbulo distal y colector a trav~s de mecanismos poco caracterizados. la PTH a
través de su recep1or PTHA-1 produce h erpola.r zactón del e ~el que s rve de fuerza electromotriz para reab-

Cantinúa

215
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

Continuacjon
sorcldn de calcio mediante mecanismos y moléculas dependientes de la v.tamlna O como TRPVS .. Ia calblndlna D:)8K
y diferente soforma para la bomba de calcio. Se Ilustra el 1raapot1e de cak:to mediado por fa protelna paracel a-1
ubocada en las uniones anter~ ulares. Memas la PTH estimula la conversldn de 25-(0H)O en 1 ,25(0Hh 0 sobre la
1a.tfa-h droxytasa (CYP27B 1) . El panel 5 ustra como ~a 1.25(0H)JO a través de su receptor V DR y RXR &Stlmula la
slntesls de TRPVS .. calblndlna D~SK y bomba de caiC*>, en companla del lnlercamblador aodto-ca!cfo y ATPaaa de
NA-K que resu a en la reabsorcldn de caloo en el tllbufo d tal y colector.

Figura 6·3. Flujo del calcio y fósforo en ros epitelios intestinal y renal.

• Proteínas citosólica.'t de unión al calcio que fo. fato. Si hay repleción ele caJcio, los ni,·cles de
an1oniguan el calcio citoplasm~itico al mis- Yitamina D y P"fH son bajos y por tanto la absor-
V.
e:; n1o tiempo que lo trv.t.'tportan a l:1 superfi- ción intestinal se reduce. En la clínica tan solo
-e
~
cie basolatcral o sérica (calbindina D9K). .se c...~tima la absorción de calcio en . ujctos con
·--
fJ' • Bomha de· calcicl que extruye calcio cic..'icle tr.L~tornn.'t esqueléticos o liti~L'tis renal, .m edian-
r:
--e
~ el enterociro hacia el costado seroso e> ha-
solateral (r\1.. Pasa de calcio P~fC:A tipo 1\').
re pruebas que detcrn1inan la ahs<>rción fraccio-
.~

nal de calcio. Esta corrcspond·e a la fracción o

• lntcrcambiador ele . odio-calcio (N<:X) , porcentaje: ele calcio ahsorbidc> ele una dosis ael-
que de .m anera facilitada cxtruyc calcio ministrada, cuya medida requiere de isótopos
con cntracla de sodio al entcrocito. El de calcio. Norn1almenrc la absorción fracciona!
equilibrio electroquímico· se rccstablece
luego por acción ele la ATPa.~a ele sodio-
.
--.-~o-tasio ~-
·¡·· p~sa) . • •
•
a • ,·ta. na• ...,.
la.~ 3 , rin1c:ras moléculas se expre. n con de- ____ ultos se cc>nsicJcra hipcrabsorción anotanal
pendencia de la vitan1ina D: y son las respon- de calcio si t.~ n1ayor del 60%, en presencia cie
sable..~ de la acción estimulante de la vitamina algún antecedente de litiasis renal cálcica.
D sobre la absorción intestinal de calcic>. Se Si se aun1cntan los aportes dietarios ele Cll-
prcsun1e la exi~tcncia de otrc1 mecanismo de cio la absorción fracciona! disn1inuyc debido al
trasporte ele calcio dependiente de C:..'ita vita- estado de repleción de calcio y a la rcclucción
mina por mcclio de vesículas pinociticas) que en los ni\rcle..'t de horrnonas, como la l ,25-dihi-
puede bloquearse por sustancias lisosc>motró- elroxi\'itamina 03. De manera interesante ·e n
pica.'t como clorocina y quinacrina . .~\dem{L'i la adultos la 25-hidroxn'itamina 03 (caJcidiol) se
trasrultaquia o trasporte r:ápielo ele calcio, cuya corrcladc>na con la abS<">rción intc~tinal de cal-
existencia c. controvc~ial, . e pre·s ume como cio. Es raro ob~en·ar infottnc'S en humanos de
mecanismc> no genómico de la vitamina D. cnrrclación entre l ,25-dihidmxivitanlina 03
"Iambién afectan la absorción de calcio (calcitriol) y la absorción de calcio, a excepción
otros mc..'"Canismos sobre los cuales aún se eles- ele Jos niños. la explicación puede radicar en la
conocen detalles: vida n1á.~ prcllongada cJel caJcidiol co.n respecto
al calcitriol (ver adelante):- y por esta razón la
• los cstrógenos cuyos nivelt.~ hajos en la n1edición de la 25-hidroxi\'itamina 03 c..~ má..4i
pnstn1enopausia conclicic1nan una n1enor significativa e informativa en la práctica clínica.
ahsorción intt.~tinal.
• los azúcares tipe> lactosa aumentan la absor- Eje PT -'\l·itam·na D
ción intestinal de calcio. l~4i <..~ric>So que la le- Por traclición y didáctict se suele abordar por
che .sea un alimento rico en caldo y• lactosa . sepa~ldo la endocrinología de la hormona
paratiroidca (Pl.H) ele l~l vitamina D, pero <.~
La absorción de calcio \'3ria inversamente St.'- neccaric> anotar que existe una permanente
gún el ·h aJance de calcio en el indi,·iduo: si hay interacción entre estas <ln.'t hormona~ (y otras)
depleción ele calcio, la viran1ina D estimulada p:tra lograr Ja homeosta.~i. de calcio y fósforo
por la p·rH aumentará la ah'iorción de caldo y (figur;ts 6-q y l· -).

216
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

Pl.l-1: Las cuatro glándulas paratiroidc.s ubi- Aunque existe secreción tónica de baja
c~tdas detrás de los lóbulos tiroideo.'i sinteti- n1agnitud, la secreción de PI'H se regula prin-
zan la horn1ona (Y.lfY.ttiroidea o parathorn1ona cipalmente por la.s siguicntc.s influencias:
(fYfH) que es un polipéptido de 84 aminoá-
cidos de los cuales los primeros 34 cumplen Calcio sérico. La hipocalccmia o reducción
las funciones tradicionaln1cntc reconocidas clcl calcio sérico que estimula la síntesis y se-
como son: creción ele Pl"H. lo contrario se obser\"a con la
hipercalcen1ia o aumento del calcio sérico que
• Aumentar la rcs<>rción ó.sca. reduce la. ínte. is v• secreción de Pl.H. Estas ac-
• E.._timular la síntesis renal ele \"itamina D. cioncs son mcdiada.'i por el receptor de c-alcio
• Promover la r~tbsorción renal de calcio. (<:aSR por su.s sigla en inglés calcium-scnsing
• Promover la excreción renal ele fosfato. receptor) uhicado en la membrana pla.'imática
de la célula paratiroidcs, que también c.~ hlan-
Sin cmb~trgo otra.._ acci<lne.'i se han descrito co de Jos calciomiméticos utilizados en tera-
para los demás fragmcntcl..'i ele la P"fH, pero su péutica para disminuir la secreción de P1..H ..
conocin1icnto aún es motivo de investigación Aunque raras, las mutaci<>ncs elcl <:aSI~ pue-
y controversia. La.'i célula..¡ principales parati- clcn oca... ionar dos síndromes diamctraln1cntc
roidc.~s sintetizan la p·r1~ , aunque las células opuc.astos: si el c:aSR rc.~ulta con ganancia de
c>xifilicas no tienen dicha función. la concen- función .se obscrv.t hipoC'.tlcemia al dL..¡n1inuir
tracic}n norn1al de Pl'H intacta en suero es ele la PTH; o por el contrario~ si hay pér<lida de
5 a 65 pg/mL )' no se conocen \rariaciones por función del <;aSR entonces se observa hiper-
sexo o celad aunque en promedio c.~ ligera- calccmia por aumento ligero de: la fYfl-1.
mente: más eleYaclo en pcrsona.'i e raza ne .
"H sér· i nc •ida ~r(lm li h-a.'i-
""'--"'tan e ~ na (m·
•
ns
m iición requiere '
fYfH. Aún se de.-;conocc cómo la paratiroidt.~
la muestra. detecta el fc>sfato sérico, pcm se cree que el

.dchi colc~ncrol

(l.uz uha'a\'iolcta 8)

'lhl. Pto itanlina O

Dic1a

( J.. on1criz."l ión)

1t2 anina D (colecalcifcrol) Ergoc alcifcrol O 4

í
2 S·hidroxicolccalcifcJ-.ol, 2 5,.h id t•oxiviraan in a O
10-50 ng/an l - globulina ligad ora de \'ilan'\ina D

•
2 4!2 S (OH):D 1 2 5 (01-1 ) 2 0
1·3 llRJ'an.L l S-60 llg/ml

1.24,2 S (Ofl )iD

..

Figura 6·4. Métabolismo dé la vitarnina D.

217
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

Continuación
el osteoclto, la cual conuarregula la vltam na O y aumenta la excrecJón renal de fosfato (panel 5}. La e~vaddn sértca
de calcio y vi amlna O nhlbe la secreción de PTH. Los ca m éticos ut a dos en terap~utlca tamb.:én Inhiben la
PTH. La FG F-23 podr1a también hlblr la secredón de PTH (panel 4).

Figura 6 5. Metabolismo de la PTH.

cotrasportador de sodio-fosfato tipo 111 (Napt) clifcrcncial de estas señales intracelulares ayu-
Pit-1 podría participar. la hiperfosfatemia cc>- da a entender algunas de la ~lccíones catabóli-
bra mayor relevancia cturantc la falla renal cas y anabólica..c; de la p·rH sohrc el hueso. La
crónica, en la cual existe hipersccrcción de fYfl·l también actúa sobre el receptor Pl._I-IR-2
Pl''l-1 y crecimiento de La glándula paratiroi- (aunque no la PTHrP) el cual tan1hién c.~ acti-
d<.-s. tos mitógenos involucr".tdos son el factor "laclo por el l igando 1..1P-3 9 , o péptido rubcro-
de crecimiento tra.c;formante alfa (1~<iF alpha) infundihular-39- En el cerebro abundan tan te>
y su receptor el ECiFR (<Jel inglés thc epider- el ligandc> 1..1P-39 con1o el receptor J>"fHR-2.
maJ gm\vth factor receptor), los cuales activan Hasta ahora se están realizando los primeros
moléculas infracelulares como LIP, una isofclr- estudios que examinan la acción de la PTH
ma corta de C:EBP-alfa (de sus siglas en inglés circulante a través de su segundo receptor
.. c:<:AA1./enhanccr-hinding protein aJpha"') y fYfHR-2.
al final inducción de la ciclina D-1 que prCl- En el huc. o la P1.H aumenta la rc..4\orción
mueve el crecimiento paratiroideo: lo cual no ós<...,.l mediante cstin1ulación ele su receptor
sucede en un aclulto sano. fYfi-IRI uhicado en los osteohla.-;tos. A su vez
M-<:SF v n1oléculas
• la
"
·fe:
1
......__... ·ta n e
l · ·crcc ié1 · la i StCClC YC a
pr lifcración de la glándula parntiroid<:s, para La secreción pul. átil de P"fl-1 o ._u aplicación
lo cual se requiere del receptor de la vitan1ina intermitente con1o sucede en la terapéutica
D (\rDR) . Para bloquear la multiplicación celu- tiene efec to. anabólicos." es decir~ favorece
lar, la vitamina O induce el anti-oncogén p21 el aumento de la masa c)sea. ta Pl.H aumen-
la isoforma larg~1 de <:EBP alfa (l.AP) y su prCl- ta el número de osteoblasto..-; posiblemente
pio gen VDR. En la falla renal ~ puede ohscr\'ar- a través ele la secreción de I<i F-1 (factor de
se resistencia a la acción de la ,,.itan1ina D por crecimiento insulinoide-1) (ICiF-1), lo que se
e.~cL-so de calreticulina, la cual se: fija al VDR traduce en un aun1ento de la superficie de
(de sus siglas en inglés vi~1min D receptor) , n1ineralización en la tJM<>. 'fambién se ha
inhibiéndolo. clcscrito que la Pl"H disn1inuye la apoptosis
de osteobl~~tos )' al aumentar la Pl.H ligera-
FGF-23 (<lcl inglés fibrohla~t gro,,v th factor mente, aumenta la actividad osteohlástica, lo
23) . E.cttudios en animales clcmuc:stran que la que se traduce en un incrcn1ento en la ta-;a
fosfatonina FCiF-23 inhibe la ~ccreción de P"fH ele aposición mineral.
para lo cual requiere el corrcceptor Klotho En el riñón la PT'H estimula la r<.-absorción
('lCr más adelante). La inhibición ele una hor- tubular de calcio la excreción de fosfato y la
mona fosfatúrica (F(i F-23) ~obre la otra (P'"fl-1) síntesis de c alcitriol (fi~ura 6-3) . l..a r<.-.tbsorción
tiene sentido homcostático aunque faJtan c..'i- de calcio sucede principalmente en la nefrona
tu<lios en humanos. distal. En la nefrona pmxin1al:- el 7; % ele la
los principal<..~ órganos blanco de la P"fl-1 absorción de calcio (y magnesio) se realiza de:
son el huc...'i<> v• el riñón. 'l"ant<> La P1.H como el n1ancrn pa.c;iva ~ paracelular y gracia-; al g~tdicn­
péptido relacionado con la PTH (Pl.HrP) sin- tc: clectroquín1ico ele ~c1lutos. los mc.~nismos
tetizacJo en otras célula.-; actúan sobre células por los cuales la J>"fl-1 c.~tin1ula la rc..~hsorción
blanco mc<liante su receptor J>"fHR-1, el cual de c tlcio son menos conocidos. Se ha demos-
se acopla a un sistema ele trasducción de ~ cña- tr.J.do que la p·rH aumenta el número de cana-
lcs consistente en proteína.~ <i:- adcnil ciclasa, les ele calcio en la membrana apical del epitelio
proteína cinasa e; y ~-:lrrestina. l.a regulación ele la nefrona, pclsiblemcnte lo. mi. mos cana-

219
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

les idcntificaclo. recientemente como 'fRP\'-5 colecalcifcml. Si hay, exceso ele itaadiación so-
v,. 'fRPV-6. Por aumento en la conductancja al lar: la provitamina D se conviene en lun1isterol
cloruro )' al pota.4iio en las célula. del epitelio y taquisterol, razón por la cual se desconoce la
tubular~ la p·rli produce hiperpolarización que hipcrvitaminosis por esta vía. Vale la pena ano-
sirve de fuerza elt:·ctromotriz para la captación tar que los mctaholitos endógenos pertenecen
de calcio, a través ele canales de calcio 'fRPV-5 a la serie D .\ por diferenciarlc>s ele aquellos -d e
y 1~RP\r6~ de intercambiaelorc..-t ele sodio/CLicio origen \'<.~ctal o ~cric D 2 : que po~een un gru-
(NC:X) y ele la bomba de calcio (PC:~tA). Proba- po metilo en <:2 y doble enlace <:22-<:23. Sin
blemente por activar la conversión de 25-(C)H) embargo lcls metabolitos 0 2 y D .. .son indis-
D en 1,25(C)I--1) 2 D en el riñón: la Pl.H tan1bién tinguibles en su furmacocinética y farmacoeli-
aumenta la ctlbindina D,8K, •
una proteína de námica. Al ccllecalciferol colocJuialmente se le
unión a calcio que no solc1 amortigua los nh·e- llama ·-vitamina o·· por ser la forma nl:i4\ típica
les intracelulares d-e calcio, sino que también incorporada en la dicta y por ser el nletaboli-
trrutporta el calcio del extremo apic:al al basola- to ele clepó.-tito (en tejido adiposo r nlÚsculo
teral en el epitelio del túhulo clistal y cont!ctor. L~quelético aunque la mcclición etc depósitos
\ 'ale la pena mencionar que las mismas molé- carece de udlidacl clínica). lJn panel de ex-
cula.~ actr\'adas por la p-fH S<Jn blancos trascrip- pertos ha establecido que la ingcsta aeJecuada
- cionalcs de la vitan1ina D. Los n1ccanismos ele diaria de viran1ina D (colecalcifcrol) en :1dultos
reabsorción renal de calcio y su regulación por es ele 4 00 unidades (10 p..g) , pero cxpenos ·e n
la JYf¡..l . on ba.- ttantc precarios. países con estaciones consideran C$tC v:1lor dc-
n1a.-tiado IY.tjo por la insuficiencia endémica -d e
<:alcifcrc,lcs ''itamina D que se pre.-tcnta durante el invier-
Se denomina ~vitamina D" a un gr ro de me- • no. Dichos c.'\:penos argumcn a uc onsidc-
ta 1i -, s id<.~ , pro s mie tn Gm~o ~ , Ja in~ s e i: ri'
e gi ·1 hí ' d y ·ñoncs ul irut e la. o • ~ :~ )0 u ida e:. g e ta anc -
cton · la 1 25-dihiclroxivitamina - el meta- cnL'lr la dosis diarht en dichos paises. En c:o-
bolito con má.~in1a afinidad por su receptor lomhia nc> existen <.~tuelios pc>hlacionales de
VDR- )' el cual es responsable de las respues- suficiencia de vitamina D (por nivele. séricos
tas calccmiantcs en el organisn1o. tJn estado de 25-hidroxivitamina D) que pcrn1itan com-
adecuado de vitamina D consiste en resen·as panir las mL~mas preocupaciones ele expertos
suficientes de precursores, procesamiento y de países subtropicalt.as. En ausencia de datc>s
acción normal en los tejidos hL'lncos sin refe- la irradiación solar continuar.í siendo la fuente
rirse a ningún n1ctabolito en panicular, pues má.-t económica, con\·cnientc )' de menor rit.~­
en situacion<.~ clínic~L-t como en el raquitisn1o go de toxicidad para la población general. Los
tempr:1no por deficiencia de vitan1ina D los ni- grupos en riesgo de hipovitaminosis D (por
vele. de 1 25-dihidroxivitamina D3 están ele- ejemplo aquello~ con mala'b sorción ga. troin-
vados (por la P1"11), pero sus precursores c:s- tc:stinaJ o los ancianos en hogarc.-t geriátrico. )
t:ín en agotamiento. De tal n1anera que niveles n1crecc:n otras consideracjonc~.
en c.~ceso no significan suficiencia metabólica <:omparada con la 1 25-dihidroxi\'itamina
y mi~ bien: la elevación anorn1al de 1,25-di- D la potencia del colccalcifcrol es 10000 vcc<..~
hidroxivitanlina D es scñaJ de cleficiencias menor. Por esta ra7..Ón el colccaJcifcrol es un
en uno o varios puntos de la rt.,;ulaciéln del metabolito de depósito y precursor de otro!-t
calcio o fósforo. Sin embargo desde el punto mi.~ potentes. En el hígado la 25-hidroxila-
d-e vista clínico el indicador m:ís evidente de sa (C:YP2Rl) con\'icrte el col<.~alcifeml en
suficiencia de vitan1ina D es la concentración 25-hiclroxicolecalciferol o 25-hidmxi\'itamina
sérica de 25-hidrovitamina 03 (\'er abaje)) fi- D. Éste .se une a la glohulina ele unión de la
gura 6-6) . \'itamina D (DB<i) para ser tra!'portada a los
La fuente principal de la vitan1ina D pro- sitios para su ulterior metabolismo. l.os nive-
viene por conversión endógena del precursor les normaJc. de 25-(C)H)D deben ser mayo-
7-<Jehidmcolcsterol a pro\'itamina D por la. res de 32 ng/ml. (80 n~t· n1ultiplicar por 2 5
irradiación solar ultr.l\'iolcta B (290-315 nn1) para convertir ng/n1L en nM). Valores de 10
que por isomeri.zación ténnica se tra1\forma en ng/ml tradicionaln1ente . e consideraiY.tn nor-

220
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

lngc. la de Calcio
tuz ulrt'3violc ra fi Rccotncndacioncs
290·31 S nnl - 800-1200 n1 dia
1,25·(01l) ~D inhihc la produc: iún de PTII
1
(Piel·keratinocitos) 11 lipnc ;slcc mia cstirnub la producción de JYfll.
:a tr;své~ dt!l rcceptnt" dt! o lcio (CaS R) .
C.:al n v c:alc inmimt!trico.\0 ~u primen l;a PTII

~laqu~
l.uanis crol
1 ,2S·(OH) •~ D c. thllUI:1la :1hsoa_, ióll
intcslinal d e . 1 io • fru fos~o
Vit:;ami na D J Vicamiru O fCalb indina O .K
( l!rgoc:alc:ifcrnl) (colcc:tlaft:rnl)
~

t Canal de calcí ('I'RPV6)

n • ):C!fv:J.$ e n tejido f Bonlba e cal io
(dicca_•. u ph:
me nto) -·· :adip<).);() }' m~
e u Ju I!$(J U h! ti(.•o. \( 2- ·1 rnxh·it2min:a 1) (olcidiul)
S Hidtoxil........
_,...,__"' 1> 32 girnl (80nM). tra.."purt:u l:a
en sut! 1 por globulina de u n iiin
ina D ( .e).
e dio - 2 se m:;an:as)
lct,2S-dihidroxi·
vitantiua O
(c~ l c iu·iol)
~ ( .
\ (J

TC:an:d d t! ....._.•n (TRPVS)

• J
Tjh nnll'n de .~ CtO 1
'
P.xcrc~i r•~ <>..\cf.ltn (pnt' 1J:'GJ;·2 3) , /
,
, ,"
,
,,
, ,"
R. tjnlula resorción 6. ca ,
fRANKI. ,,
,,
~

0 . teobla. lO. , ,
,
#1
O, tcoclas1os

fG F23 aun1cnta xcre. . i6n ele fo. fato

+ J)Ot dt m inu ic\n de cotr-.1. J)O t tadorcs
+ aPi ( pt~~l
•
y 2 ).
GF23 d ~ nlinU)'C ni- eles de calcitriol
+ O reo iro.
por di. m inucibt\ de -a lfa-Ol-l a. a.

J
Vircualnlcntc todos lo. tejidos llenen
e l rcccpror de \'ira anina D (VDR)

La p pal fuen te de vltam na O se produce endógenamen te a través de la Irradiación solar ultravloleta B en la p el

(panel1 ) . El pre-cursor 7 -dehldrocolesterol es actrvado fotoUtJcamente en provlt.am na O, la ro al se conviene a taquls-
terol o lumls-ter~ (Isómeros). De manera t~rm lca .. la prova1amlna O se convierte en oolecafclferol (O,), también mada
•vJtam o·. principal metabollto de reserva. Sin embargo. en la dieta se puede admi nistrar el ergocalclferol (vltamsne
0~ ). Ambos Ol o O~ son hldroxllados en el hlgado por la 25-h roxUasa generando la 25-hldtoxivltemlna O, pNnct.pal
precursor y de gran ImportanCia eUn lea (Panel 2). La 25-(0H)O o calcldlo circula a una concentractdn normal de 32-

Cantinúa

221
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

Continuacjon

80 ngfml (80-200 n~) unl.do a la 9'obullna de unldn a~ vltam a O. Por estJmulacldn de la PTH (Panel3)~ la 25-(0H)
O es con\•ertlda en el metabollto más poten te 1.25-dlh roxM1amlna O o calcltrlol que circula a una concentración
>45 pgfml (1 08 pr~ ). La 1,25(0H)l 0 hlbe la producción de PTH en la parawoldes (panel 4), es mula la absorc ón
de ca1clo y fosfato en el testlno (panel 5}, estimula la reabsorción renal de cabo (panel 6)~ esbmu la excreción
renal de fosfato a través de la activación de FGF-23 en el hu eso (panel 7). y estJmula la resorcldn ósea (panel 8).
Por esb.mu don de la FGF-23. Inh ibición de la PT H .. y activación de la 24-h roxllasa, la vltam O oontrarregula
sus propios ntveaes.

Figura 6-6. ~~•étabolismo de la vitamina D.

males en \'irrud a que no se encontraba raqui- los aspectos bá.~icos y clínico..~ de la acción ·d e
tismo clínico a c:~ta concentración, pem hoy la viramin:t D ver la referencia bihliclgráfica.r(·J
. abcn1os que la absorción de calcio se ~atura
hasta los 32 nglml~ y la fYfH alcanza su valor Acción nt<,lc:cular e la vitamina D. La
más bajo a esta concentración. Por lo tanto, 1 25-dihidroxivitamina D ejerce su acción a
- el rango normal ele 25-(<)H)D es de 32-80 ng/ tra\'és de la unión a su rc..~epto r (VDR) que se
ml (80-200 n~1). A pesar de una afinidad 1000 encuentra virtualmente en t<ldos Jos tejidos.
veces menor por el receptor de la vitamina D: Este receptor pt=rtc:nccc a la supc:rfamilia de
Ja 25-(<>H}J) tiene capacidad ·d e unirse al \'DJ~ receptores hormona csteroidcaltir<>idcalácido
y gracias a su concentracié1n sérica 500 veces rctinoico, que comparten un discñcl n1odular
m:ú elevada)' una vida promedio m ás prolon- en su estructura molecular. El VDR tiene un
ga - suman~ • l.~ po iml ~ uc -ontribu , • .•ti a ig •
e "tff( 1: crr:L
cli e= a 1 ntc.: la a e· n e vitamin -:;;..-~. ao •u i n 1 e i
la 5-hidroxivitamina D se con\~ ertc en el '--....·dos de zinc interactúa con sitios específicos
metaholit<> n1ás po tente 1 ~25-dihidroxivitanli­ en la región pron1otora de sus genes blanco
na Den el riñón por n1eclio de la 1-alfa-hidroxi- y <le manera importante ~1n1hién posee su-
Ja~a (C:YJ>27B 1) . <>tras células como Jos macró- perficies de interacción con la mac¡uinaria de
fagos acti~.tdos y los keratinocitos tienen la ca- trascripción (inclurendo a la RNA polimera.~a).
pacidad de . intctizar este nletabolito aunque f)c c. ta n1ancra, el VDR funciona con1o aco-
su contribución de baja magnitud c..~ clcspre- plador de la señal horn1onal y la n1aquinaria
ciahlc sal\'O en ciertas cnfcrmc<Jades granulo- de tra.~cripción de genes. Sin embargo el \ 'DR
matosa.~, las cuaJe. pueden causar hipcrcalcc- no participa. solo, pues debe unirse al recep-
mia in<lucida por calcitriol de origen nlacmfá- tor del ácido retinoicc>-9-cis ( RXR), que luego
gico. La.s principalc.~ influencia. para ~s timular migra al núcleo para unin;c a los sitios en el
la con,tcrsión de 25-(<>H)D a 1,25(<)H) 2 D son ADN conocidos como elcn1c:ntos ele: rc~pucsta
la Pl"H y la hipofosfaten1ia. la.~ influencias ne- localizacios en los pr{)motor~" ele genes blan-
gativas son el f(if-23:1 y en general la norma- co. l.a unión del ligando ocasiona dos fosfo-
lización ele la calccmia y los niYcles de p·fl-1. rilacioncs y una dcsfosfc>rilación del receptor.
Si los niYelc..~ de 1 25(<>H) 1 D ya son elevados) La unión del complejo VDR-R)~R-calcitriol a los
entoncc..~ la n1isma 1 ,25(<>H ) 2 D cstimul:1 la ac- elementos de rc..-spuesta del ADN induce o in-
ti\ración de la 24-hidroxjlasa (<:YP24AI) una hibe, según el caso, la tra.~cripción de gen<.~
enzima que inicia el proceso de oxidación de relacionados con la..~ acciones de la \'itamina D
la vitamina D acruanclo sobre la 25-(<>H)D o la afectando el balance de calcio el diferenciación
1,25(()11) ~0 produciendo la 2 .2 - -<lihidrc>xivi- celular. Los genes típicanlcnte activados son:
tamina D y 1,24,25-trihidmxivitamin:t D, rcs- la osteocalcina, Rr\NKL, FCiF-23, calbind ina..~
pecti\'amente. l..a vida pron1cdio de la 1 25-di- D9K en el intestino y D~8K en el riñé1n, la 24-hi-
hidroxivitanlina Do calcitriol es muy baja (-6 droxilasa en todos los tejidos:. la A.TP'.tsa o bom-
horas). La 1 ~25 dihiclmxi\'itamina D circula a. ba de calcio v.. los canales de calcic> TRPV5/6 en
una cc>ncentración norutaJ de 1;-60 pglml. el intestino y riñón. los genes suprinli<Jos por
(36-14 ~ p~t); para un rt.~umen actualizado de el calcitriol son la PTH, el colágeno tipo 1, los

222
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

pr<'lto-oncogcnes c-n1yc y p21, entre otros (rc- tualmente es motivo de invc:r;tigación intensa
nina). la acción conser\'adora del calcio por para desarrollar medicamentos con efectos
la 1 25-<lihidroxivictmina D sucede a través ele antitumoralcs, sin efectos t.~lccmiantcs. <>tms
un aumento ele la absorción intestinal, reab- deriva<J~ se utilizan para tratar la psori~-;is. El
sorción de calcio a ni\rcl renal, y estimulación receptor ele la \'Ítamina D (VDR) es imponante
de la r<.~orción ósea Ctigur:t 6-6). También la para el ciclo clel cabcUcl, e\'idenciado pc>r la alo-
1,25(<>H) 1 D estimula la ahsordón de fosfatcl pecia en humanos y animales carentes ele VDR
dicrario, espcci:llmcnte a elosis bajas de fos- aunque la vitamina D parece no tener acción
fato (dicta baja en fosfato) , prcsun1ihlemcntc horn1on:ll en el folículo piloso. El VDR . e en-
mcetiantc la cstimulación de trasportadorcs de cuentra ,~inualnlente en tcxla.c; la.c; células del
fosfato en el epitelio intestinal. la ctrrdctcriza- organisn1o, y por lo tanto sus efectos en c>tms
ción de estos trasportadorcs }' su r(.-spuc:sta a órganos de la economía ~on motivo de in\rc..-;ti·
la vitamina D son motivo ele in\'C...'itigación ac- g.ación (si. tema inmune, diabcte5, Clrci.nogéne-
tual. Arriba detallamos proteínas que se e.xpre- sis, sistema ·Carclio't"ascular e hipertensión).
san dependientcn1entc de la vitamina D comc1 La ntedi·c ión de Jos nletaholitos de la vita-
los canales de calcio l:L'i proteínas ele unión al mina D el25-(C)li)D y la 1,25(<>1-I) ,D , acompa-
•
calcio, y la bon1ha de calcio, in\'olucraetas en la ñados del calcio sérico~ la fosfatcn1ia la PTH
absorción de calcio a nivel intestinal y• renaJ . y• la fosfatasa alcalina son las más útiles en la
En el hueso. la 1,25-<lihidroxivitanlina
• •
D csti- clínica. Si por costo tan solo se puede n1edir
mula la síntesis de RANKI.., una molécula críti- uno de lo. nletabolitos, la medición ele la 25-
ca para la diferenciación y actividacl rt.~<'lrtÍ\'a (<>H)D dcherá prcferir.;e por ser una prueba
de osteoclastos .. n1ovilizando calcicl v fósforo
# •
significativa nutricionaJ y hormonal del estado
d(.~dc el hueso. Datos rccicnt ·s demuestran de viro mina D. Por la Jab · idad • la PTI-1 ) la
9. - { Fl 1) es f la sí t i~ ~ m s~ ~
~ .
s rae ~
. . .
~t ~e o g ~ C~( n 1nme m~
. -
o~ e cami . fiñm ".tic -- ) ·n a m1c tP.3$ > ·.s J 'bs J ha o 1< P-ar.;
ns ·oblafitos maduros y ostcocitos cuyo cfec- los n1ctabolitos de la \~itamina D. Se utilizan
t<> neto consl~tc en estimular la excreción de técnicas de radioinn1unocnsayo ( RlA) y para
fosfato a nivel renal. Por lo tanto, . i la vitan1ina su \'a]idez es importante que el laboratorio
D a través de la resorción ósea lihera calcic1 y participe en progran1as internacic>nalcs de
"'
fósfclro, éste scl".i excretado gracia!" al FCi F-23, control de calidad .. NueVW'.tmcnte vale la pena
haciendo que el efecto neto de la \'itamina D anotar que lo. niveles séricos inferiores de 32
~l calccmiantc. Vale la pena recor<lar que la ng/ml <le 25-(<>H)D: no solo se han a.-;oc.:iado a
Pl.H activada por la hip{>calccmia, también n1enor clcnsidad n1ineral ó.-;ca: ~in o a un riesgo
tiene activ'i dad fosfatúrica. Es posible que esta aun1cntado de ciertas enferutc<ladcs multifac-
acción positiva <le la vitan1ina D sc1hrc el cal- toriales come> cáncer de colon e hipertensión
cio pero ncgatn'a sobre el fo. fato a nn'el re- entre otras.
nal tenga un papel protector sobre los tejidos
blandos en condiciones de activación sosteni- Eje iñón-hucso }' cc>ntrc>l de la f,>sfatemia.
da de 1,25(0H) 2 D, al evitar la hiperfosfatcmia. El fósforo exL~te como fosfato inorgánico y or-
l.a conccntr.tción de fosfato se considera uno g:inico a..~ociacJo a otros compuestos foranan-
de los parámetros más críticos para iniciar los do fo. folípido. , fosfoazúcarc:s) fosfopmteínas
procesos de n1ineralización y calcificación de y ácidos nucleicos gracia.-; a una gran varic<laeJ
In-; tejidos blandos. (.,uando fhllan los meca- de cinasas (trasfieren fosfato a un compues-
nismos de eliminación de fosfato como en la to accptor) y feh~fatasas (remueven el fosfato
insuficiencia renal crónica, sucede la calcifica- etc los compuestos aceptores) de gran espe-
ción VW'J$cular y de tejidos blandos asociados a cificidad bioquími(.-:t. El fosfato inc>rgánico Jo
n1ortalidacl cle\·ada. constituyen un par de aniones: uno divalente
De n1anera importante el C!!lcitriol también (HPC) ,. ) )' otro n1onoV".tlente (H 1 f,() '·) , cuya
inhibe la sínt(.~is ele Pl.H v, el crccin1iento ele proporción a pH fisiológico c.-s ele 4 a 1 ~ f(.~pec­
la glándula paratimides (\'cr arriba). La 1 ~25edi- tjvamcnte. En el hue.-to el fosfato se a.'iocia al
hidroxivitamina D estin1ula la diferenciación calcio forn1ando sales de precipitación que al
celular e inhibe la proliferación celular y ac- n1adu1"dr clan lugar a la fa-;e mineral de hueso,

223
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

dentina }' t.~maltc en fot.ana de hidrc>xiapatita. la cual se cc>necta con otros reguladores. La
El fosfato se distribuye en un 86% en hue'ios 1,25(C)H) ~D cstin1ula la secreción de FCiF-23
•
.,v diente.~ un 0,03% en los fluido. extracclula- por parte del ostcob.la.'ito y ostcocito. Al llegar
rc!li v., un 14 % en las célula.~. la fosfatcn1ia me- al riñón y unirse a su receptor y corrcceptor
elida en el laboratorio corresponde a fosfato Klotho, el FCiF-23 tiene 2 acciones principales:
inorgánico del cual el 85% c. ultrafiltrablc y rcn1ovcr los cotrasporradort.~ ele sodio-fosfato
el 1 SCK. t.~tá unido a pr,otcína.~. En adulto. , la (~aPiT-2a y 2c) en el epitelio del túbulo con-
concentración plasm:itica normal se mantiene torneado proxjmal: y de esta manera reducir
entre 2 5 y 4 5 mgldl.. (di,ridir por 3 1 para ex- la rcabsorcié>n de fosfatc>, }' los niveles ele 1-alfa
presar en mM). En niños debido a la n1ayor hidroxilasa, al contrarregular la \ritamina D. la
reabsorción renal de fosfato in<fucida por la clcV".tción sostenida de FCiF-23 causa hipofos-
hormona del crecimicntc>.• c. to. niveles son fatcmia en varios tra.~torno. heredado. y en
discretamente má..~ elevados (4,5-5,- mg/dL). algunos adquiridos. c:onto mencionan1os arri-
<:onlo se eliscure más adelante invcstig.'lcioncs ba, la nlutación ele Phex en el raquitismo hipo-
reciente.-; revelan una nueva serie de actores fosfatémico liga<lc> al cromosoma X no puede
en la homcostasis del fosfatc> y en la patogenia c.~cinclir aJ FCiF-23 el cual se mantiene elevado
ele ciertos trastornos poco frecuentes. en suero y conlleva a aumentada fosfaturia y
- ~'itudios recicntc..'i en pacient<.~ con ra- a niveles de 1 ,25(<lH)zD anormalmente bajos.
quitismos hipofc>sfatémicos hercd:ldc>s }' con En otro trastorno heredado ll:tmado raquitis-
osteomalacia inducida por tumores han reve- mo hipofosfatémico autosómico dominante
lado cómo el hueso rt.b~la de manera endo- el gen del FCiF-23 presenta una mutación que
crina el fosfato sérico a travL~ de la excreción lo hace resistente a la inactivación proteolíti·
renal de fosfato. Esta vía homcostática se in- • ca (furin pmconvcrtasa) que roduc ~ nivclc.-s
te • t e a ct lla ele 2 ·· ami a D ~ >~ l .ld-Qs .ci ~c la~ es. a · sí fl . ti {7).. -
a rav ~ . e 1 d !S p o o tao. o o a~ nduc tt o u 1 ss n
oblast s madurn.~ u ostcocitos. l.as moléculas hipcrproducción de FCiF-23 que ocasionan
implicada.'i sc>n Phex., FCiF-23; Df';tP-1· ~lEPE y hiposfc>sfatcmia, hiperfosfaturia y niveles de
otra. aún en cstu<lio. r·, 1 ,25(C)H)~D muy bajos. Vale la pena anotar
•
Phex (de sus siglas en inglés phosphate- que ncl textos los C:L'iOS ele ostec1n1alacia indu-
regulating gene \Vith hon1ologit.-s to endo- cida por rumore.'i son debidos a elevación de
peptidascs on the X chromosomc) es una f(jf-23, puc. existen tumores cuyos efectos
cndopeptidasa expresada en la superficie de son explicahlcs por hipcrsccreción de otra~
los n... teoblastos maduros o en los ostec>eitos fn.1tfatonina.4fi como sFRP-4 MEPE y FCiF7 (\·cr
y su mutación ocasiona el raquitismo hipofos· adelante). la extirpación clcl tumor induce
fatémico ligado al cronlosc>ma X (XLI-I). Por ren1L'iión del cuadre> ostcomahícico con nor-
. u homología a cndopcptidasa. se cree que malización de la fosfatemia. tJn cuadro clíni-
Phc.x inactiva protcoliticamente ya sea eJircc- co in\'erso se oh'icn·a en la calcinosL tumor'.tl
ta o indirectamente a una hormona también q.uc cursa cc1n niveles rcduciclos de FCiF-23 o
producida en los ostcocitos llamada FCiF-23 acción disminuida de f(jf-23 y por lo tanto hi-
(factor de crccin1icnto fihmblásticc> 23, un po- perf~~fatemia) excreción rctlucida de fnsfat<l, y
lipéptido de 32 KDa). los pacientes con raqui- nivele.~ clc\rado.'i ele 1,25(<>H), D .
..
tismo XLH o sus n1odelos murinos cursan con ()t~ dos proteínas de la fan1ilia SIBlJNCi
niveles cle\'a<lc>s de f(jf-23, hipofosfaten1ia y producida.'i por o. tcobi:L'itos maduros y ostt.~ci­
marcada excreción ele fosfato en la orina. Es- ros influyen sobre los niveles ele FCiF-23, y por
tuelios rL..,.tlizados en animales clemucstran que L'lnto sobre la tosfatemia. La proteína de la ma-
la neutr'.tlización del FCiF-23 en suero alivia la triz dentínica 1 (dcntin n1atrix pmtein 1 ~ DMPl)
hipofosfatemia, lo que sugieric que FCiF-23 es sirve como punte> de nucleación para la depó-
una hormona fosfatúrica e hipofosfatémica. sito de cristales ele hidroxiapatita y aun1cnta la
En resumen, la función normal de Phex con- n1iner.llización. Pe m también la Dl\fP 1 inhibe
. iste en inacti\rar al FCiF-23. al F(jf-23 por mecanismo. aún clcsconoci-
El f(jF-23 es la fosfatonina pmtotipica, es dos. De n1anera interesante en el raquitismo
decir~ la hormona fosfatúrica por excelencia ~ hipofosfaténtico autosómico recesn•o cxjsten

224
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

mutaciones en el gen del DMP 1 que c>easio- en ''irtud a su capacidad de inhibir la acti..li-
nan aumento en los nivclt.~ séricos de FCiF-23 dacl o~teoclástica y ~u relevancia fisicllógica
simulando a otro. raquitL.. mos hipo. fosfaténli- podría radicar en mitigar c~tados agudos de
cos que cursan con niveles ele\'aclo~ de FCiF- hipercalccmia (o hiperutagncscmia). ta per-
23 (ligado a X: mutación en Phex; autosómico fusión de rulcio sérico t.~timula la secreción
dominante: mutación en FCiF-23). ele calcitonina~ aunque pépticlos ga.._trointes-
~lencionamo. la proteína MEPE dado que tinal<.~ cc1n1o la pcntaga. trina y el glucagón
es inhibicla por 1,25(<>H)1 D, y tan1bién porque tan1hién pueden estimularla. La ingestión de
se ha encontrado cleV'.tda en casos de osteo- alimento podría .simular condiciones ele in-
malacia inducida por tumores. la ~tEPE tiene gr<.~o de calcio al organisn1o )' la activación de
un eft.~to inhihidc1r sobre la mineralización hntanonas ga_.4itrointc~tinale.s. 'famhién se ha
a tra\'és del péptido de degr'.tdación ASAR~t . descrito que La nicotina tiene la propicctad de
pero tan1hién tiene efecto positivo sobre los estimular la secreción etc calcitonina cspccial-
ni\reles ele FCiF-23 mediante la inhihición ele ntcnte sobre hts células PN E en el puln1ón, y
Phcx. Los niveles séricos de l\1EPE se correla- de hecho Jos nivel<.~ de calcitnnina son má.._
cionan clircctamentc con la fosfatemia indican- elevados en funladc>res. In \'itro la calcitonina
do que posiblemente participe en la misma ''Ía produce inmovilidad súhita del ostcocla.4ito y
de control del fosfato a través de FCiF-23. retracción d ·c sus pscudópoelos, pero también
El papel críticc> del FCi F-23 en La regulación se ha dcmostra<fo inhibición en la producción
del fosfato. érico en conjunción ·c on mediado- de ácido )' . ecreción de ·e nzimas proteolíticas.
res como Phcx, D~tPl, f'ttl~PE r 1 25(<>H)1 D, in- La CIIcitonina tan1bién reduce la multinucl<..~­
cita la pregunta sobre ci>mo el org~nismo regula ción de preosteocla.stos. c:on closis repetidas
elfo. fato dietario. En primer lug r mencionar a se observa taquifilaxis o si ilización, la
qu c. n clá.~·c rn1 ~ f~ f: t lti~-a. l'mila s i el t r <!una:!:'
s·a e 1 'e jos ·n ntunan . ~ t n _ (fc:nó n d c. e p · t· · ~a n p r oT-._.
qu clietas elc..~·ada.4i de fosfato ~-, 5 gld) produ- disminución de sus receptores (C:l"R) en el os-
cen elc\ración sérica FCiF-23 con nh·eles máxi- tcoclast<> el aparición de nuevos osteoclastos
mc>s a lo. 3 clías .. micntra.-t dieras ~t.~·e~mlcntc
y
carcnt<.~ clcl receptor. A pesar de la intensa
deficientt:s en fosfuto (0,5 gld +hidróxido ele invc.~tigación en la hiolc>gía de la calcitonina
aluminio )' magnesio) clisnlinuyen los nn·cles aún no se ha descrito ningún trastorne> clel ha-
de FCiF-23..í\ún se dc~conocc el órgano y los lance de calcio atribuihle a la calcitonina en
mecanismos para cletecrar la.4i lluctuacion<..~ del humano~ . La mayor relevancia clínica de la
fosfato sérico, pero es claro que los ostc:ocitos calcitonina endógena se refiere a su utilidacJ
y ostcohlastos maduros son capaces de pro- como marcador ele diagnóstico y seguinlient<>
ducir FCiF-23 y moduladores nc:g.ttivos (Phcx clel carcinoma mc<lular de la tiroides (esporv.í-
y DAtPI) , o positivos (At EJll~, sFRJ1 4) . \rule la <lico o a.-tociado a l\IIEi\"2 - multiplc cndocrine
pena anotar que los nh·eles de FCiF-23 se ele- neoplasia) y alb~nos carcinomas pulmonar<..as
van in\'c:rsan1ente a la filtración glon1c:rular en ele células peque·ña.s. No se observa hipocalcc:-
la insuficiencia renal crónica y alcanzan nn·eles nlia en pacientes con c. tos rumores.
máximos en los c~radios firules. l..a calcitonina pertenece a una familia gé-
nica conlpu<..~ta por ; genes que clan origen
c:alcitonina a \'aria..¡ hclrnlonas: el gen calc-1 cla origen a
La e1lcitonina es un pt!ptido ele 32 aminoáci- la calcitonina-1 , calcitonina-11 y al péptido rela-
dc>s producido en la. células e: ele la tiroides cionado con el gen de la calcitonina-1 (C:<iRP-1)
y otros tej ido..~ como el ~istem~l nervioso, el por pmccdin1icnto alternativo. El gen calc-11
gastnlintestinal~ y principaln1ente el sistcn1a da origen al pépticJo relacionado con el gen de
respiratorio, por lo que se considera que la la calcitonina -11 (<:CiRP-11) ~ el gen c.'llc-111 es un
producción por células PNE (de sus sigla." en pscudogcn es decir~ no prcxlucc ningún po-
inglés pulmonary ncuroendocrine) exccctc lipéptido; el caJc-IV pr()(lucc la amilina (pro-
a la calcitonina tiroidea. La tiroiclectomía no elucida en el páncrea." -<lc:rivada clcl amiloide
aft!Cta los niveles sérico. de calcitonina. La de los islote.~);_ el gen cale-\' produce la adre-
calcitonina es una horutona hipoc~lccmiante nomeclulina 1 y 11 (intetancdina). La biología

225
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

de esta familia de hc)rnlonas se complica no Por su interés \'ale la ¡x:na discutir reciente.~
solo por su producción en diferentes tejidos experimentos en ratones mtciendo la sal-
e isoformas sino también por el uso ele sus vedad que su \'alidación aún se espera en
receptor<.~. Se conocen dos rcceptc>rcs princi- humanos. \~'oodm\v y colaooradorc:..'t en el
pales: el receptor de ·c alcitonina (C:1..R) como 2006 dcmn'ttramn que ratonas carentes del
el prc~cnte en la superficie del ostcoclast<l y gen ele calcitonin~l pcrcliemn el~ \'L~s má.4i
el cual aumenta la producción de A~lP cíclico ma. a ósea durante la lactancia ,.v tarclaron
y la entrada eJe calcio lucgc> de la unic>n a la n1ás tiempo en recuperarla que r.1tonas de
calcitonina. En prc. encia ele cualquier.!. de las la cepa s.ilvc.'ttrc (norn1alc..'t). 13.1 pérdida ele
tres proteínas llan1adas RAMP- (de sus .siglas en hueso fue atribuible a una aumentada rcsor-
inglés receptor acti\rity modifying pmtcins l , 2 cic>n ósea y el reemplazo cxógcno con calci-
o 3) , el c:11t adquiere la Ctpaciclacl ele unirse a tonina nor1nalizó la(\ pérdida.~ ósc:L't de es-
la an1ilina. Por ot~l parte el receptor similar al tos ratont~ clefic icntc:s en <:alcitonina. A'tÍ la
d ·e la calcitonin~l (C:Ln. de sus siglas en inglés ctlcitonina protege el esquelet<'l durante un
calcitonin-likc receptor) puede captar al c:CiRP periodo ca~tctcrizado por mayore'l rcque-
si se une con R.AMP-1, pero unido a RA~tP-2 rinlicntos de calcio (pm<lucción de leche
o 3, puede responder a la adrcnomedulina. n1atcrna) en el que al menos en rocdon.~
- Se han d<..~crito acciones de la amilina en el pucclc alcanzar pérdicla de ha~ra el. 5()~' de
ostcobla..c;to, aunque no se han encontrado rc- la ma~1 Ó.'tca. El papel de la calcitonina segu-
ceptorc. para la calcitonina (<./ rR) en el ostco- ramente es contr.1rrcstar la marcacla resor-
hlasto pc..'te a su insistente búsqueda. ción ósea inducida por una compleja endo-
c:ada vez se conocen detall~~ interesantes crinología: la prolactina hipotl.~iaria elevada
d·e la biología de la familia de ~ptidclS ele la cal- • durante la Jactancia estimu a la f> ducción
ci e 1 .. obj i~o. d .. ido ~·. .-
y ~ , i· il'i <lo pte~ .,1 " u m--
nalcs tic la salud. Para sedin1cntar la discusión tra-.;portc de calcio hacia 1:1 leche materna r
de la Cllcitonina en áreas de m:tyor relevancia también estimula la resorción ósea. l.a resclr-
cJínica, discutiren1os solo dos aspecto. : amhos ción osea se fu\'orccc adcmá.4t por la.~ bajac;
relacionados cc1n la capacid:1d inhibitoria <le la conccntracic>nt.~ sérica~ de cstrógenos a
calcitonina sc>bre la resorción ósea. travé.'t ele la inhibición n1cdiada por la prola-
ctina sobre el CinRH hipoL'llámico y LHlFSH
l. <:omo agente terapéutico para reducir la hipofisiarios. l.a calcitonina .sirve de freno so-
actividad clstcocli~tica en trastornos acom- bre csr:u condicion<..~ ele n1arctda re. orción
pañados de ele\"ada ta.~a ele ren1odclación ósea. Faltan muchos eletallt.a.s por conocer.\e
ósea como la cnfermcelad de P:tget la ele <..~ra vía y de la compleja biología de la cal-
hipcrcaJcen1ia de la n1alignidad con1o el citonina, su famili~l de péptielos )' receptores
mielon1a n1últiple, la osteoporosis de altcl con1o lo dcmut.~tr.l el intrigante hallazgo
rccamhio en CU)ros ca.~os su uso terapéu- c¡ue ratones carentes del receptor de caldto-
tico se prefiere si tales pacientes mani- nina (C~fR) mueren en útero, d ·e stacando 3..4\Í
fiestan dolor óseo (fracturas \'enebrales) la inlporttnda de señales 111<..--<liada.'t por este
pue. to que la <.:a lcitonina pos.<..-e efecto r<..-ceptor durante el dc~u•ollo embrionario.
analgésico. 1.3 calcitonina de salmón . e
utiliza por su potencia farmacológica. El
fenón1enc1 de c. cape la V'.lriable biodispo- TRAS'J'ORNOS llOR ()NALl!S
nibilidad de la aclminlc;tración nasal, sus
moclc:stos efectos sobre la densidad minc- 1ras o B(>S paratir,>idcos
rva~l ósea, y la producción ele anticuerpos
anticalcitonina limitan su utilidad clínica. •lipcrparatiroidismc> prlmaric>
Por favor rcmitir.;c a ntonograffa.4i C..'tpccia- El hipcrparatiroidisn1o primario representa
li7~das para su utilización terapéutica. una variccJad de síndromes t""aracterizaclos por
2. <:omo hotanona protectora del esqueleto un aumento en la secreción ele PTH, c1rigjnada
durante ~1 Jactancia en el periodo post(YMto. en una o varias glándula.c; paratiroicles hipcrfun-

226
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

cionant<..~. la presencia ele hipcrcalcen1ia repre- ner.t importante después de los 50 años y su
senta el punto c trdinal de su diagnósticc>, sien- frecuencia <..~ ca. i el doble en el género fcnle-
do la n1ayoría de los pacientes a.-;intomáticos nino. En algunos c.~tudios cpiclemiológicos su
de manera que: se cJctc:cta solo por n1edidón prevalencia se estimó en 4 2 por 100.000 habi-
.. rutinaria'' ele este elemento. c:uando .se pre- tante..-;; sin embargo: otros c..-;tudios han reve-
# .. •

scntan stntomas, estos se caracterizan p<>r: ne- lado unas cifr.ts tan alta.. como de 1 en 1.000
frolitiasis, osteítis fihm.-;a quística y en algunas personas mayores de 40 años, lo que pone en
ocasiones calcificaciones de los tejidos blandos. evidencia la ncccsidacl de realizar estudios cpi-
El hiperparatimdL'timo primaric> se dche clcmiológicos de esta cntidacl.
a un ~1denoma hipofisiario único en cerca del En c:olomhia existen pocos estudios esta-
8()<' ele los ca.c;os y a una hipcrplasia prin1aria dísticos sohrc hipcrpa~ttiroidL-;mo un ejem-
de las para tiroides en alrcclc:dor del 15 ..t>. El plo es el rc:alizado por el Dr. Rafael <:asas ~lo­
carcinom~1 de paratiroiclcs es una causa poco raJes y publicados en su libro ·~El hipcrparati-
común ele hiperparatiroidismc> )' representa el roidismo en c:olon1bia'" (Instituto Nacional de
1% a 2% de los casos. Tamhién con fr<..~uencia Saluc1 C'le <:olombia ~ 1991) . n¡ En éste d'-~Cribe
se reconoce de manera preopcratoria, porque 25 cactos encontrados hasta 1976, los cuales
se pr'-asenta con hipercalcemia gra\'e o n1a.~a corrcsponclían a 12 hombres y 13 mujerL~: 11
palpahle en cuello. Su causa principal es dc...-;- del Hospital San .Juan de Dios de Bogotá: 3 clel
conocida. Debiclo a que en c>casion'-~ varios lnstitut<> Nacional de c:ancerologí~ 4 clcl 1-los-
miembros de la mi~ma familia podrían estar pital Atilitar <:entra() 1 del Ho~pital San Ignacio
afcc~tdos ~e ha pensado en una trasmisión de Bogoci,. 2 del Hospiml San \ ricentc de J>aúl
autosómica dominante, aclemás se ha informa- ele ~tecJellín, l del Hospital Evaristo Ciarcía de
de> en pacientes que han . ido sometidc>s a ir - c:ali y 3 rcnlitidos por mé . ·o ticularcs de
~~·~ iació del e llí ~ a un~s auth~cs Jlilgola . ta la ~ ic ~i d
tar co a al e )'
los casos.
Los adenomas esporádicos paratiroideos
tienen un origen clonal:- lo que indica que se sanguíneo aumentaría esta frecuencia , la cual
pucclcn rastrear a partir ele una mutación on- podría csrar de acuerdo c<>n la calculada en
cogénica en una ~c1la célula progenitora. Se forma teórica internacional.
han iclentificado alguna.-; de esta... alteraciones El análisis patológico de las glándulas pa-
genética.-; o se han a.-;ignado a un . itio cromó- ratiroides afectadas revela hipcrphL'tia adcno-
somico. <:crea del 25 .{) de estos adenomas nla o inclusive 1'-"'Sionl.~ malignas, en todos los
paratimideos esporádicos tienen pérdidas casos no siendo ~encillo distinguir entre los
cromosómicas que involuc~tn al cromosoma clos prin1ems tipclS de lesiones. En el ca.-;o de
1lq l2.13 que se <.~tima eliminan a un pre- que sea una sola glánclula afectad~ en un 80 ..f>
sunto gen del tumor, menina. la pérdida de su origen '-~ un adenoma no sucecliendo lo
esta. proteína llamada menina, constituye la n1ismo cuando encontran1os afección de va-
causa de rumore.-; pal"".ttiroidc:o.s, hipoflsianos ria.4i gl~índulas, lo que llevaría a pensar en una
y p!tncrcáticos en el síndmn1e del ~IEN-1 (nec>- hipcrpla.~ia , c¡uc representaría el 20% del resto
pla..c;ia endocrina múltiple tipo 1) . En el -4 0 .. -. de los cliagnóstico. . 1 1
adici<>nal, en los adenomas paratiroideos se La sospecha de un carcinoma se deberá
identifica la pérdida alélica en el cmmosclma basar en su aspecto micro. cópico, caracterís-
1 p (1 p32ptc:r).•'.IJ ticas histológica.4t y conducta biológica del tu-
mor; este diagnrn.tico representa menos <lel
Frecuencia. Desde que se están closificanclo 2 % ele los casos. El hipcrpar.ttimidismo prima-
rutinariamente los ni\rcles de calcio, se ha ido rio fam iliar y asociaclo a enclocrinopatías múl-
aumentando el número <le los casos diagnosti- tiple~ en la n1aynría de los ca.~os compromete
cados de hipe rparntiroidi~mo prin1ario, a~í . u a \'arias glándula. al mismo tiempo. 1~ 1 pc..-;o
fr<.~uenc ia ha aumentado en más de 3 veces normal de la. glándulas paratiroides oscila en-
de lo que se pensaba. l.a incidencia del hiper- tre 27 a 75 mg, en estos caso~ se encuentra un
paratimidismo primario aun1enta de una ma- aun1ento in1portantc que puede llegar hasta

227
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

V'J.rios gramc>s además ele: su a.~pecto c.~tcrno • Depélsito de calcicl en le>. tejidos, el cual se
de color amarillento rojizo y la relación de . u n1anifcstaría por dcllorcs articulares d·c bido
tamaño con el grado de hipercalccn1ia. Histo- a tendinitis calcificada y condrocalcinosis.
Jogicanlcnte están compuestos especialmente • Deficiencia de vitamina O en los pacient<.~
de células principal<.-s, clar'.IS }' oxiñlic~ts. que presentan niveles bajos de c.-tte clc-
En la n1ayoría de lc1s ca'io..-t Jos pacientes nlcnto elehidc> a un aumento en la con\rcr-
presentan aumento de Ja..¡ su pcrficic. de rc.-;or- sión ele 25-(C)H)I), a 1,25(<>1-1) 1 0; en estos
•
ción! el nún1ero ele ostcoclast<>s de la <>stcólL~is caso. se pueelc encontrar ocasionaln1ente
osteocítica }'en algunos ca... os fibrosis de la m(-. severa nst<..~n1alacia.
dula 6s<.~, lo cuaJ se ha <icmostrado mediante • Aumento de la degradación de la P1"H pe-
hiopsi~~ de cresta ilíaca. Solamente los casos riféri·c a en riñón hígado}' en el n1ismo te-
muy avanzaclclS poclrían estar asocjadn.-; con jido paratiroidco.
los clá...icn.-t quistes óseos y fracturas. Aproxin1a- • Acidosis hipcrclorén1ica: la Pl.,H induce
damentc el 30% prcsentar.ín cáJculos renales, disminución de la concentración. urina-
Jo cual con frecuencia llc\'3 a infecciones uri- ria de hidmgenic1ncs }' un aumento de la
narias, además de calcificaciones cxtcn.-;as en cxcrcci6n de bicarbonato que agra,·a la
la papila renal. ()tros órganos comprometidos hipercalcemia por alteración de la albúmi·
- son: esrón1ago pulmón, corazón y vasos san- na unida al calcio r disolución del mineral
•
guineos: lo mismo que los músculo. que po- oseo.
drian mostrar una arrofta neuropática. • Aun1ento del .~tP cíclico urinario: la P'T.H
estimula la actividad ele la adcnil- ciclasa
Fj~io atolcl 7 Ía. El c.\':ccso de P1"H estimula el renal.
• ()stcítis fibrosa quística .
• •
)' a e
En contraste con los otros tipos de hipcr- t s con hiperparatimidi.-tnlo primario son asin·
c-alcemia, estos pacient<.~ prc..-;entan dificultad tomáticn.-t o pueclen presentar síntomas n1uy
para equilibrar sus nivel<.~ de calcio n1cdiantc inc. pccíficos con1o dchilidad y fatigahiliclacl
un aumento e .n Ja excreción renal o inte..-ttinal. fáciL (.~uando ocurren se relacionan con: 1) el
<:uando los valores ele calcio en sangre no se grado ele hipercalcen1ia asociad~1 a hiper<.~lciu­
encuentran por encima de 11 5 mg/dL, su ex- ria o 2) con la osteítis fibrosa quística.
creción urinaria permanece relativamente naja
en relación con sus niveles en . ucro. Hipc:rcalcemia asociada a hipe calciuria.
~luchos pacientes con hiperparatiroiclis- Sus síntomas incluyen afección del sistema
mo primario pueclcn presentar clisn1inución nervio..'io: con alteración mental pérclid~1 de la
de la absorción tuhular renal para el fosfato, memoria pan1 cventc>s recientes~ labilidad emo-
hiperfosfaturia e hipofosfatemia. cional, deprc. ión anosmia~ somnolencia y en
En persona!\ norn1alcs o en las que se en- oca... ioncs coma y dehiliclad neurc1n1u.scular.
cuentre una disminucjón en la capacidad para <.~pedalmentc etc los n1úsculos proximales.
con\'Crtir el 25-(Cli-I)D a 1 2;(<)1-1) 1 0 ,, los cfcc- Trastornos rcun1atológicos: dolor articular que
•
tos rcnall.~ de la Pl~H ayudan a mantener un en ocasione. puede estar asociad·o a gota de-
equilihri<> minerv.1l <.~timulando la prcxlucción pósito intraardcular de cristales de pirofosfato
ele 1,25(<>H) 1 0 ~ ; sin emhargo, en los pacien- de calcio (seudogota), tendiniti.... calcific:~ntc y
•
tes con hiperparatiroidisnlo primario, la hi- condrocalcinosis. En la piel: prurito. En el sL~­
percalcemia puede agravarse por un aumento tema gastrointestinal: anorexia, náusca-t, YÓmi·
cl.c <.~ta sustancia y por una disminución en ro, cpig.'l..~tralgia y constipación. En el sistema
la cantidad de fosfato disponible parv.1 forntar renal: poliuria nicruria, cólico renal debido a
complejos con el calcio iónico. nefrolitiasis )' ncfmcalcinosis que podría llevar
Existe una serie ele n1ecanismos adaprati- a insuficiencia renal. Esto. tra4itornos se relacio-
vos par-.1 compensar el gJYJ.do efe hipcrcalce- nan en algunas oportunidades con los ni,rclcs
mia, dentro de los cual<.~ los más importantes de calcio en sangre )' gcner-J.lmente no afectan
son: todos los . istcma.c; teórican1cnte susceptibles.

228
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

La pancreatitis .severa y la úlcera, péptica cartc de otras etiologías de hipercalcemi~,

se presentan debido a la hipcrcalcemia, pero n1ediantc una buena histc1ria clínica en la cu~ll
su relación con el hiperparntiroidismo no es se consignarv.ín todos los elatos dc.~critos an-
tan importante lo mismo que la hiperten- teriornlentc lf1gura 6-8 . El tratamiento con
.
sión arteriaL en cuyo caso esta relación no
~
diuréticos tiazídicos }' la.~ enfe1 ancdadcs ntalig-
es muv,. clara. nas no hematológicas son las m~ís comunes
pero también hay que tener en cuenta algunas
Ostcí is fibr,>sa uística. l..a enfermedad hematológicas como el micloma múltiple al-
ósea sinton1ática es rara. Lo. pacientes se gunos tipos de lcuccn1ias y linfontas además
pueden quejar de dolor ..s óseos difusos o ra- de enfermedades granulomatosas como 1~1 sar-
r:lmenre presentar frJ.cturas patológicas. coidosis la tuhcrculosis y la bcriliosis tnlstor-
<:uando se presentan los signos, éstos es- nos cndocrinológico. como el hipeniroidismo
tán relacionados con el sisrcn1a ncuron1uscu- y la insuficiencia suprarrenal, la hipcrcalcc:mia
lar o con los órganos CJUe prcsenran calcifica- hipercalciúrica familiar, la intoxicación por
ciones,. los cualt.~ pueden resultar en artritis, calcio, vitan1inas A. y• D o litio la inmo\'iliz.a-
conjunti\ritjs o qucratopatía en banda. ción prolongada y la hipcrcalccmia idiopática
Algunos pacientes pueden presentar do- ele la infancia.
lor o sensihilidad ósea deformidades óseas,
fractura.~ o deforn1icladc. en la. falanges de Pa <l yéncsis ~ e 1 hi crcalccmia
las mano. simulando tener "clcdos en palillo las alteraciones que producen hipcrcalcemia
de tambc>r.... pueden dividirse en dos categorías, las que
presentan alteraciones ele la P1.H y las debidas
Hallazg<)S radiológicos. El más frecuent · y a otrJ.s etiologias. Solament • i erparatiroi-
~ífi la resor i ~ uhl riil. ti- pFa a ia y. un s fr ft Fmc:
1 tt a e p e e e i n ·iar un ad o- _ la(J . align s c)na 1 ~ ~· · 5mrían e
gr fía ele las n1anos: en especi-al en el dedo esta primera catc.-gc'>rÍa. El segundo grupo se
íncJice. ()tros son, osteopenia y los quistes car.1cteriza por una supresión de la secreción
óseos ... tumores parclo. ·" o erosión de las fa- de p·rH.
langes distales y de la tern1inación distal de Dentro del grupo en el cual se encuentrv.t
la cla\'Ícula. En el cráneo se pueden apreciar un aumento de la p·r1-1 su importancia radicará
unas imágenes pequeñas y puntiformcs lla- en poder establecer un diagnóstico diferencial
mada. en .. sal y pimienta.._ diferentes de las entre el hipcrparatiroidismo primario y las en-
que se podrían encontrar en "'sacabocado... fermedades producidas por el cáncer y la hi-
del mieloma múltiple. percalccmia hipocalciúrica fan1iliar.
LclS cálculo. renales raran1ente son pucs-
t<>s en evidencia, aunque son radiopacos Hipcrcalccmia prc>ducida nr cáncer. Es
compuc.asto.s ele oxalato y fosfato de calcio y poco probable q ue la.-; metást.'lsi.s ósc~~ pm-
c:viclenchlhlc:s en un~l placa simple de abdo- cluzcan hipercaJcen1ia c rónica solan1entc por
men. la pérdida ele la lámina propia alrede- ~tlteración físi<:a del hueso, má..~ prohahle-
dor de los dientes puede ser de gran utilidad ntcntc la.s neoplasias malignas pueden llegar
en el diagnóstico del hiperparatiroidismo a producir una serie de su. rancia.c; capaces ele
• •
prtmarto. alterar la homcoSt'a.~is del huc.~O. E... ta. serían
lixccpcionalmentc: se encuentr:t desvia- una sustancia . imilar a la Pl.l-1 (Pl"H-like) , la.s
ción del esófago por un adenon1a paratiroi- prostaglanclinas, el factor acth•ador ele los
dco .. fá~ raro aún un acle noma de esta glán- ostcocla~tos (ClAF de sus siglas en inglés os-
dula localizado en el ntcdias,tino puede ser tcocla.'itic acti\rator factor) y algunos tipos de
n1otiYo de diagnóstico cJifercnci:tl con otJY.ls interleucina..~, que cstin1ulan la osteólisL-; y a. í
masas. ()ca~ionalmentc se pueden encontrar llegan a producir hipcrcalcemia.
calcificaciones pulmonares, cuya etiología no En 1941 Albright supuso que la P1"H po-
está bien clar-:1. siblenlente era la responsable ele la hipercal-
El diagnóstico clifcrcncial del hipcrpara- ccmia en cicrtcls tipos de tumores sólidos.
tiroidismo primario c..-;tará basadcl en el eles- En ausencia de in. uficicncia renal n1uch,o s de

229
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

esto..'i pacientes podrían Llt.·gar a prt.~entar un scr.í en ayuna. , de sangre venosa y <Jjalá sin el
grado de hipcrcalccnlia e hipofosfatemia si- uso de torniquete.
milar al que vemos en el hipcrparatiroidisn1o tos valore. norn1alcs para la n1aroria de
prin1ario. En t.~tudios realizados en pacientes los lahoratorio!'i oscilan entre 8,9-10 1 mgldL
que presentan estos tipos ele tumorc..'t se han (2,23 - 2,53 mmol/1.) aunque exi.sten algunos
cncontra<to cifras ele\·adas de PTH.• en un 20 1n ''aJores considerados con1o nc>rmalt.as que po-
d·e lo~ casos, aunque en algunos la excreción drían llegar hasta 11 mgtdt (2,75 n1n1o L).
del A~IPc ncfrogénic<l podría ser inclusive más Debido a que la mayoría del calcio está
alta que la que se vería en el hipcrparatiroidis-- unido a la albúmin.a el ''alor real del caJcicl se
mo primario, lo que ha llc\·ado a buscar otros podría ohtener sumando e> restando 0~8 mgl
factorc.as hun1or-.tlcs proclucidos por el misn1o dl (O 2 n1m/l) por cada g/dL ele albúmina por
C'.Ínccr que se unirían al receptor ele la IYfH cs- cncin1a o por dchajo de lo norn1al. Además en
timulan<io la adenilciclasa en los tejidos blan- el Ec:c; el intervalo Ql' está acortado cuando
co. Est<l fue lo que clio lug:tr a la identificación los \'alorcs de calcio esr:in anc>rnlalmcnte ele-
d·e un péptido. imilar a la fYfH en su secuencia ''aclos.
an1ino terminal, pero compleran1entc diferen- Ademá'i clcl hallazgo de valores elevados de
te en su carboxi-tcrn1inal (ver descripción de calcio es n1uy in1portantc clahor'.tr una buena
- la p·rH). historia clínica teniendo en cuenta todos los
datos clcscritos anterioaancnte como el motive>
Hipe calcemia hipocalciúrica familia (hi- de consulta y la evolución de los síntoma.'t, la
pcrcalcemia benigna familiar). Es el segundo ingesta de mcdicamentc-)s (diuréticos tiazídicos
en importancia como cliagnó~tico diferencial litio, calcio y vitamina D), la presencia eJe otros
del hipcr(Y.tr'.ttiroidl'tmo primario. "~ e hereda • posibles tra..'itornos endocrino:, ·toria de
co r:a..¡g \ltJ sómico d n1· nnt , n-eral m
áJculf)j fruil s, .. ~ 1 e., e 1 is r.·
m n ~ ri t ,t · ·on ni ·eles nder s liar J ~ ~ton s • ua · p ·e: •..-·........-
de hipcrcalcemia, hipocalciuria, moderada aéJenopatia.ct o masa$ palpahlc..-;, el aumento de
hipcrmagnesemia y valores un t:tnto V'.triablcs tamaño ele la glánclula tiroides: hc:(Y.tton1egalia
de P'rH. l..a exploración quinírgica de las pa- o t.~plenomt.~ia.
ratiroidcs en estos pacientes ha mostrado en
la mayoría ele los casos, glándulas de a.4ipecto Impc> t ncia de la dosificación de PTH
nonnal y su extirpación quirúrgica no rt.~tau­ Su cuantificación ha reprc..'ientado un cambio
ra el calcio a valores norn1ales. El estímulcl muy importante en la inve!"tigación ele esta
con JYfH cxógcna puede llegar a prc!oicntar entidad con el advenimiento de técnicas con-
una respuesta dcll\AtPc nefrogénico n1ás im- fiables bajo el punto de \rista ele su sensibili-
pc>rtantc c¡uc en los pacientes que presentan dad y especificidacl, a pesar de que aún existe
hipcrparatiroidismo primario sugiriendo una dc..'tproporción entre lo que ~e considera
una hipersensibilidad renal en t.astos pacien- con1o actividad inmunológica y biológica.
tes a los efecto~ hipocalciúricos de la P'fH. La mayoría de los rcacti\'os clisponiblcs
Sin embargo la persistencia de un aun1ento evalúan los niveles etc la PTI-1 por medio etel
de l:t reabsorción tubular renal para el calcio raclioinn1unocn:;ayo pero en el momento ac-
después ele la parntiroidcctomía y ausencia rual se utilizan otros n1étodos de medición
de sccucla.4i características del hipcrparati- con1o el Delfia y la quimiolun1inisccncia. los
roidisnlo primario (cálculos renales)' osteítis ,•aJores dados cc1mo normalc~ difieren para la
fibrosa quí.stica) indican que esta sensibilidad n1:1yoría ele lcls la hora torios elebido a las d ife-
a la Pl~H no sería el único trastorno prt.asentc rcncias en la preparación de los t.astándarcs )'
en este síndron1e. en la cspccificiclad clcl antisuc:m. Hasta hace
poco la mayoría de los laboratorios utilizaba
Estr.ttcgias diag11CÍsticas en el en la do~ifi<.'ación de la PTl-1 hun1ana P1~1-l ho\'i·
hi cr aratirc>idismc> primario n.a marcada con Ycxlo-12; )'un antisucro con-
Para hablar de hipcrcalcen1ia e.s nece~ ario en- tra la PTH porcina o bo\'ina.
contrar valores elevado~ de calcio en sangre <:on el a<lvcnimicntcl de nuevas prepara-
en por lo menos trt.~ meclicion·Las. Su toma ciones de P"rH sintética humana o de su. frag-

230
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

mentos se ha logrado n1inimi~..ar la mayoria. de más bajns que los encontrados en el hiperpa-
sus inconsistencias. Sin embargo variaciones ratiroidismo primario. En el caso en que los
en la espccificidacl ele sus antisucros poclrian valores para el calcio excedan los 12,5 mg/<JL
result:tr en \'alor<..~ diferentes para la hormona v• los de p·rH estén normales o cliscretamentc
aún dentro de la misma muestra de sangre. aumentados se debe seguir inYestigando una
En el momento actual tc>dos los :1ntisueros neoplasia paratiroiclea )' su tr.ttamiento ser
disponibles presentan una afinidad importan- médico por lo n1enos durante 6 a 12 mese.
te que permite su uso en radioinmunocnsayo rcevaluanclo al finali7~r t!ste pcríoclo en busca
)' contienen distintos anticuerpos contra las ele otras etiologías de hipercalcemia.
diferente. rt.ttion<.~ ele la molécula· existe así
la posibilidad de dosificar la hormona com- O ras ·u e has ~ti les
pleta o . olo una pane ~ ya SC".l la amino o la La hipcrfosfaten1ia en ausencia de in. uficicn-
carboxi-terminal de la n1olécula. cia renal impormnte estaría a favor ele un ori-
Dos sitios con acción inmunorradion'létri- gen no paratiroideo y la hipofosfatemia con
ca el quimioluminiscencia para detcrn1inar los una inge..~tión de fñ.~foro nc>rmal estaría má.~
niveles circulantes de P'T'f-1 han n1ostraclo la a favor ele un origen ele la hipcrcalccn1ia en
misma utilidacl en el diagnóstico clínico que una causa paratiroi<lea primaria o ectópica.
la r<.agión media o carboxi-terminal con e.~­ t Jn aumento en los valores del cloro en sue-
ccpción ele los pacient<.~ que presentan insufi- ro hahlaría a fa\ror ele un hipcrparatiroidismo
ciencia renal crónica en los que se encuentran primario. Lo. valores elevados de fo. fata.~a al-
unos \'alc>rcs disminuidos cuanclo se conlpa- calina séríca se \'en más en cáncer que en el
ran con población norn1al. hi pcrparatiroid isn1o primario. l..as anornlali-
Actualmente existen otros meclios más . o- dadcs en la inmunoclcctr f9 t.~i <le Las pm-
L~rica o ffiW1l l ·iflc 1 P "1-1 u a a tc:tna ha ·n s, r n u itJ 1
la :e . ¡(j¡}l~ac r.t . u.. \'ator . oir _ J.., e .. a re d . is si A e o s 9. · v
pv o que son de más compl idad técnica , n1ento de la gammaglobulina ran1hién en los
ésto$ son c:l hioen.~a)'Cl citoquímicc> mediante pacientes con hipcrparatirclidismcl primario
estimulación por meclio de la glucosa 6·fosfato que desaparece d<.~pui~ d·c la extirpación qui-
dt.-shidrogcnasa en riñón de col>ayo, o el uso rúrgica del adcnon1a.
del análogo no hidroli:zable ele la guanosina
trifosfato que tiene la gran vcnt:tja de aumen- La medición del calcio urinario es de \'alor
tar la scnsihlid~1d de la adcnilciclas~l a la p·r1-1 especialmente cuando es naja ~ da<lo que po-
en riñones caninos in vitro. dría ser la clave diagnóstica para un CL'tO de
En estudios clínicos .se ha ·e ncontrado que· hipercalcemia familiar hipocalciúrict entidael
m a~ de 90<!,. de lc>s p~tcicntcs en Jos cuales ~e con un enfoque terapéutico n1uy diferente y
ha l<>grado demostrar un adenoma paratiroi- por lo cual será necesario do. iflcar en todos
deo presentan valores por encima ele lo nor- lo. pacicnt<."S con hipercalccmia.
mal para la Pl.H , el resto tcndrí:t V'.llorcs en el
rango normal alto y con unas cifra. inapropia- El A~IPc ncfrogénico. <:crea del 40 % al 50%
-
damentc elevada.~ de calcio en suero. En los del MtPc excretado en la orina se deriva de
ca.~os en los que la hipercalcemia sea clcbicla l:L._ célula. renales. Su producción y excre-
a otras cau. as como sarcoidrntis o intoxicación ción están bajo el control de: la PTH. En los
por vitamina D SU!\ V'.tlore..~ serían normal<..~. p~lcicntes con hipcrparatiroidisn1c> primario
E.~ conveniente n1cdir en la misn1a muestra está por encima de lo normal en la mayoría
de sangre el calcio y la Pl"H en la mañana y en etc lo~ casos y en otros tipos de hipcrparati-
ayuna~ para poeler detectar los ca.~o.~ que pc>- roiclismo como el hipcrparatiroidismo ectó-
drían beneficiarse de la resección quirúrgica pico. Debido a que su. niveles están bajos
de un adenoma paratirc1idco los cuales repre- en los pacientes con hipcrcalcen1ia de ·o rigen
sentan unas cifra~ entre el 80% y 90~~ de los no paratiroidco a excepción clel cáncer, sus
pacientes hipcrcalcémico:s. ni\'eles son ele utilidad para poder distinguir
<:uanclo se trata de un hipcrpa~ltiroidismo los diferentes tipos ele aun1cnto de la hormo-
cctópico no maligno los V'.tlc>rc.s son mucho n:t paratiroidea.

231
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

Exámenes dinámicos. la prueba ele supre- ta el adcnon1:1 en cirugía. En los casos anterjo-
sión con glucocc>rticoesteroicJcs se puede rcs se realizar.í primero la arteriografía ant<.*'S
usar en alguna..~ circunstancias poco corrien- que la. vcnografía para localizar las venas. la
t.cs cuando los otros cxán1encs muestren arteriografía solo detecct el 60% de lo. adeno-
resultados confusos. Está basada en la ob- mas paratiroideos, no identificados en la ciru-
servación etc que ciertc>s est:1dos como la in- gía. l.a venografia selectiva con dosificación ·d e
toxicación con vitamina D la sarcoidosis, los PTH puede detectar el 80~" de los adenoma~­
síndromes linfoprolifcrati\'OS y el micloma, l..a a.'iociación de ambos hallazgos es clcfiniti-
generalmente responden a l:1 administración ,.a para ·d etección clel hiperparatiroiclismo. La
de -o-lOO mg de cortL~ona o a 40-60 mg de an.giogrvJ.fia con . ustrncción digital no elispo-
prednisona adn1inistrados durante 10 días. nihle en todos lcls medios puede detectar m:i(\
Esta respuesta no . e presenta en el hipcrpa- del 90% de los adenomas.
ratiroidisnto prin1ario o en el hipcrparatiroi-
dismo ectópico·. 1-'1 respuesta será interpreta- Histc,ria natura de· hi crpara jroidismo.
da con cautela pucstcl que su fisiopatología No es hicn entendida debido a que la mayoría
no está complctantentc comprcncJida y algu- de los pacientes en Jos cual<.~ se rcaliz..'l el diag-
nas ''ariablcs con1o la hidratación podrían te- nóstico y son llc\·ados a c.i rugía presentan cu-
- ner que ver con el ni\re) del calcio dur.tnte la
., . ~

rac1on; pero una gran proporcaon presentan

prueba. ti na r<.aspucsta positiva (disminución hiperparatiroiclismo .. bioquín1ico'", que consis-
de los niveles de calcio) podría contraindicar te en un n1odcrado aumento del calcio ~érico
la cirugía y será ncc<.~ario buscar otros orí- sin manifestaciones clínicas de la enfermcdacl.
genes diferentes al hiperparatiroidismo pri- En una serie importante eJe estos pacientes vis-
•
marro. tos en h1 <:línica Mayo
•
solament • • tr ·un 10~~
t s r o El la •
•
u a e . a o po•
s· le identificar factores de predicción en el
Dlagncísticc> intaglnc>lc)gicc>. Solicitar en to- dcsarrc11lo del trastorno. Se supone que los
do~ los ca.~os una radiografia ele n1ano. pues pacientes . usceptihlcs de padecer la enferme-
aunque hallazgos con1o la resorción . ubpc- dad inician su cuadrc1 solamente con camhic>S
rióstica sólo se presentan en aproximadamen- de tipo· bioquímico!' , y algunn1i nunca llegan a
te el 10% de los c~lsos_• esta característica en presentar la enfermeclad en cohortes seguiclas
presencia de hipercalcen1i:1 estaría dcmostr.tn- por un período hasta ele 15 años. Jlacicnt<.~
do la existencia de un hipcrparatiroidL'inlo con ni\'elcs importantes de calcio sérico por
.
pr1mano.- encin1a de 15 mgldL presentar-in complicacio-
nes más prc..~ces y requerirán el tratamiento
~ edidas prcoperatorlas. <:on excepción del adecu~ldo. :q
ultrasonido, el resto ele <.~trategia~ diagnósti- Lo~ estudios de localización de las glán-
c~s se resen·a para los pacientes en los cuales dulas paratiroides en pacientes con hiperpa-
el primer procedimiento quirúrgico no tuYo ratiroidismo primario y la dosificación intrao-
éxito o en los pacientes que presentaron re- pcratoria de la hormona son componentes
caída.... Estos procedimientos se clividen en decisi\'os del tratamiento actual de pacientt--s
no invasivos: esofagografía: ecografía, reso- sometidos a procedimiento.~ quirúrgico...¡ ini-
nancia magnética, tomografia axial computa- ciales. Si los cstudin.'i de localización indican
rizacta y gamn1agr-J.fia con 20l'fl más 99mT<: claramente la presencia de anomalías de una
e invasiv<>s: arteriografía catetcriz.ación ve- sola glándula y se dispone de prueba.-. de
nosa con dosificaciones de JlTH )' aspiración JYfH intraoperatoria, el tratamientcl quirúrgi-
con aguja de la masa ntcdiantc la ayuda de la co actual consiste en cxplc1ración unilateral o
ecografía. remoción solo de la porción glanclular afec-
la aneriografía . electiva para localizar el tada. Los estudios de localización continúan
aclenoma paratiroideo y la vcnografía de para- siendo ·e senciales en el tr:ttamicnto ele los pa-
tiroiclt.~ solo se utilizarán en casos de hiperpa- cientes con hipcrparatiroiclismo recurrente
ratiroidismo recurrente o cuanclo no se dc:tec- o persistente. los de mayor éxito son la ul-

232
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

·a sa bipcrcalccmia IUpen:alccm ·:. \'erd dcra

t.s,o de torniquete
Ocsc~u·rar ct·ror de laboratorio
e al io ion izado Calcio iono...ado
ele ado OONl\3)

llemoconccncr.sciún t:nn
incrcn1ento de l:a :alhiunin:a

Ft\ . foro .. érico Incremento de l:a glnbul i n ~

de unÑi n al ~.llcin
(nliclurn;a múltiple)

F~on, %érlco bajo

PTI t.•lt!'\'ad;t Pl'l e lt.-v:sd

l. ln..\."U fac. rcn;al crónic;a l . S indrnn1e :ilctli•lcche
2. In ;ufic. renal agud;a 2. Acr-nmcgala
••
e n rccupcr:acaun 3. lnrux. pur vit.O PTII~ca
3. Admon. de litio · . S3rcnidos is
'5. Ot~s gr:snulcm1atnsi$
6. lnrux. pur vit~
7. Tirntnxicosis
S. EnJ. Add i~1n
9. Enf. m:aJign:a
P'IJI nonnal o clcv.Ldm PTII baja,

·cio
• •
~
J ;u1i um pr du
Pn~c· tn."pJ:antc n:nal • NeupL-1."i2 t:ndocrin.'l m hiplc
3. l)iuréticns ti:azidicns S. 11 ipc rc:.dccm ia f:amiliar h ipoc:1lciú ñ t~
·'- Jnmu,·iJiz;tci6n

Figura 6·7. Diagnóstico diferencial de la hipércatcemia.

trv.1sonogrnfía, el gammagrama con sestan1ibi Hiperparatiroidismc> prin1ario

• .1 •

de 99m'fc, la 1"<: y la RM. c:ada una tiene una astntomattcc>

sensihilidacl entre el60~' al 80% en manos cx- Durv.1nte mucho ticmp<> existieron contrc>vcr-
pcrt~"· En contbinación tienen éxito al n1enos sias irrcconciliahles entre los que indicaban
en el HO ·' <le los ca."os reoperados. l..os estu- cirugía y los que no en los pacientes con hi-
dios inva.~ivos como angiografia y n1uestreo perparatiroidi.snto primario asintontático
venoso se reservan para los ca."os de mayor aforrunad~lmcnte después de algunas inves-
dificultad. tigaciones clínicas, a largo plazo se log~.tron
la rc~ccción quirúrgica e~ el tr-.ttamien- disminuir las diferencias entre estos grupos.
t<> de elección. Las exacerbaciones son raras Antes el <liagnóstico de hiperparatiroi<1ismo
cuandcl el adenoma compromete a una sc>la se realizaha en la gran mayoría de los casos
glánclula. Su extirpación c.~ curativa en la ma- c uando los síntc>mas y signo. renales }' óseos
yoría de los casos, sin cn1bargo queda la duda eran tan ntanifiestos q ue era difícil no llegar
del p or qué <le la regresión del trastorno re- a un diagnóstico de certeza de esta entidad
nal, de la mejoría de la ostcítL~ fihrosa quística en c_amhio en esta época es posible realizar el
pocos meses dcspuc.s <le la cirugía y de su cu- cliagnóstico ele hiperparatiroidismo primario
rv.tción con1plcta al año. c uando aún los síntoma." de e.sta entidad bri-
Los cálculo..-; renales no aparecen de nue- llan por su ausencia o son m ínimos, gracias
vo. l..a ostcopenia disminuye )' hasta lcls tra."- a l tamiz.aje incliscrin1inado por medio del au-
. ., . . ..
toanal.i zador de n1últiplc.~ pruebas rcali7_adas
tornos pstquaatrtcos presentan mcJort:l.

233
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

en el plasn1a. c:on el tamizajc de Ja calcemia, • <:alcemia > 12 mgldl.

pr.tcticado en pacientes asinton1~íticos de hi- • c:alciuria > 400 mg!día.
perparatiroiclismo, se comprobó un aumen- • Reducción ele la densidad ósea ele la mu-
to en la incidencia de e:;ta entidad en 4 ó 5 ñeca, hueso cortical, de n1ás de 2 d<.~via­
veces. Los pacientes con hiperpar.ttiroidismo cioncs cstánd:1r por debajo de la edad. )'
primario asintomático presentan hipcrc~llce­ sexo de 1~ cc>ntroles (Z=''scorc·. <-2 0).
mias alrccledor de 1 mg/ dl por encima ele lo • Reducción de la depuración de creatinina
nc>rutal Cf>n discretos aun1entos de la para- en au. cncia de otr"J.s causas.
thormona circulante gcner.tlmente no mayor • Eclacl menor de de 50 años.
de 2 veces los límites normales, n1celida pnr
métoclos inn1unoquimiolun1inométricos o Si ~e aplican estos criterios a una pohlacié>n de
inmunorr.tdion1étricos. En estos pacientes el individuos con hipcrparatiroidismcl primario
fósforo sérico está en los lím ites inferiores de asintomático el 60% serían candidatos para ci-
Jo norn1al. Solo el 25~~ presentan franca hipo- rugía. Este grupo representa cl37,5W. de tocios
fa. faten1ia. La calciuria en orina de 24 hor.ts los pacientes asintomáticos. El 62 ~ 5 ) restante
apenas se encuentra por encima ele los línli- no serían cancliclatos para cirugía S(.~n los
tes normales. tos pacientes con hipcrparati- criterios del NIH.
- roidismo primario asinton1ático no presentan Desde que el NIH sentó la.s has<.~ sohrc
sínton1as musculares ni tienen síntomas es- los casc1s de hipcrpartiroidL-;mo asinton1áticr>
pecíficos. ltaramcntc pucclen presentar mani- que debían ser llt.~·a<los a cirugía han . urgido
f<:stacion<.~ neuropsiquiátricas pero es dudo- otras evidencia..¡ q ue avalan nuevas indicacio-
so si se dehen a la entidad. nes para este tratamiento en este grupo c..-;pe-
cial del hiperparatiroidisn1o n iW' ·io· historia
fl act 1

- , ,
scrtcs ontemporanea_._, razon por- a
estudio l".tdiológico óseo en el momento ac- • • .#
en muJeres peramenc>pausacas.
-

tu~ll no hace parte de lo~ estudios rutinarios

de esta entidad. lgualn1cnte la incidencia ele 'iSt<lria natural del hi cr , ara iroidi.~mo
los cálculos renales ha disminuido significa- rimario, C<)R cirugía o sin ella
tivamente, aunque sigue sicndc> la complica- Bilezikian y su grupo en ft.-cha reciente publica-
ción má~ común del hipcrparatiroidi~mo pri- ron su experiencia con IY.L~c en 1O años de segui-
mario, con una incidencia del 20 ,~ en estos miento prospcctivo de casos etc hipcrparntiroi-
pacientes. Debido a que las manifestaciones disnlo primario. El 83~,) de los pacientes fueron
neuropsiquiátricas son tan clifíciles de cu:ln- opcraclo. , los re. tantcs no. En todos los pacien-
tificar y que muchos dudan que hagan panc tes operados, ~L calcemia y otros (Y.trámctms de
d·c l síndrome de hiperpartimidisn1o, muchos hipcrparntiroidisn1o regresaron a lo norn1al.
expertos no las incluyen dentro de las quejas El 73% ele los paciente..-. que no fueron in-
sintomática.._. ()tros piensan diferente. tervenidch~ de las pal".ltiroidcs no mostraron
Se cree que el HO% de los pacientes con evidencias de progresié>n del hiperparatimi-
hipcrparntiroidi.4tmo primario son a-;intomáti- dismo, el resto mostró evidencia de alguna
cos. Estos pacientes no presentan ni signos ni progresión. Bilczikian y colegas J· sacaron la
. intoma. observados en la enfermeclacl. Dehi- conclusión ele que los pacientes con hiper-
do a la marcada cliscusión sobre cuál debería paratiroidi. mo primario a-;intomático que no
ser el tr.ttamiento má..._ apropiado para el hi- cun1plcn los criterios de cirugía de Nll·l, men-
pcrparatimidisnlo primario asintomático, el cionados con anterioridad, requieren meeli-
ln~tituto Nacional de Salud ele los E..~tados tJni- ciones ele calccmia cada 6 mese.-; etc calciuria
dos (NII-1) cc1nvocó a una conferencia sobre el en orina de 24 horas y de n1cdición ele la den-
tratamiento de esta modaJidad ele hípcrparnti- sidad ósea cada año.
roidismo. En esta conferencia se recomencló En el tratamiento del hipcrp~tr.ttiroidismo
cirugía en Jos pacientes con hiperparatiroidis- primario asintomático se han utilizado varios
mo primario en los siguientes casos: medicamentos como lcls fosfatos orales los

234
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

bisfc>sfonatos, los estrógenos: la.4i progestinas la dosis, pero vigilando tanto la función renal
y los meclicamentos calcimin1éticos. Los pri- como el recuento de plaquetas ele( paciente.
meros cuatro meclicamentos actúan inhibien-
do la rt.~bsorción ósea producida por la pa- Fosfatos. El fosfato oral puecle emplearse en
r.lthormona, en cambio ~~~ calciomimético.s, los pacientes que no recihen corticocsreroidcs
que son con1pucstos fcnilalkilan1ina actúan pues se ha descrito la aparición de cálcul<>s re-
alterando la sensibilidad de los receptores nal<.as en los que r<..~iben estos dos medic~tmcn­
paratiroiclcc>s a la acción del c-alcio cxtracclu- tos simultáncan1cntc. Tanto el fosfato neutro
lar. .El efecto últin1c> de c.-stc>s compuestos es como el fosfato ele pota.~io son útiles en ctosis
aumentar la sensibilidad de las células para- de 2 a 4 g por día repartidos en vari:L-t dosis.
tiroicleas a los efecto. supresivos clel calcio Pueden presentarse tJV.lstornos ,S.1.s troin-
extracclular elevado,_ disminuyendo en esta tcstinalt.~ como <liarrca aunque desaparecen
forn1a la secreción ele la parathormona. Estas durante el tr.ltamiento. Es necesario vigilar la
droga~ tienen un efecto antiproliferativo so- función rcn•tl }' los ni\'elc..-; de fosfato ~ calcio y
bre las células paratiroidcas pc>r lo cual se ha potasio en sangre, dadc> que t.astos pacientt.a.s
considerado que podrían ser ele utilidacl en podrían presentar hipocalcmia.
el tr.ltamiento crónico del hiperparatirc>idis-
mo primario. Están en in,·t.~tigación trabajos <:alcitonina . .~\dminlc;trar cJosis entre 400 a
controlados ele la aclministracié>n crónica de 1000 unidades ca<la 12 hor.1s con e> sin cor-
los calciomiméticc>s en la terapia del hiper- ticocstcroidt:s, dependiendo de la scvcridacl
paratiroiclismo primario en humanos,. cuyos del c-:t$0.
re. ultados aún demc>ran.
Estrc)gcnoN. Disminuyen
• la. ni le. ele les '" i,..113~
e ·e i
l róni~- _ sia. n i na n'ie en lllipernaratj
vc: .t con niveles de: calcio menorc..-; de 15 mgl primario, siempre y cuando no haya contr.lin-
dt ele origen no parntirc>ideo rápidamente res- dic~ciones. Siempre scr:ín acon1pañantes en el
ponde al tl"'.ltamicnto méclico,_ se rt.ttl~tra una tratamiento médico del hiperparatiroidismo
respuesta pobre solan1cntc en los casn.~ en - .
pramar1o.
ln.-t cuales se encuentran tumores sólidos ma-
lignos av--.1nzados o trastorno. hcmatológicos .o\.dmini-;tracic)n intra\'Cn<tsa de blsfc>sfc>na-
importantes. Sin embargo, nc> existen toda\'Ía t<>s. Tanto el etidmnato como el alcndronato
protocolos aceptados por cclnscnso en el tra- son útiles. El primero se pucclc adn1inistrar a
tamiento de c. ta entidad. una closis eJe 7 ; mg¡kg de peso en 250 ce de
Actualmente se cuenta con aJgunos esque- solución salina para pa.-;ar en un. período de 2
ma. de tratamiento . como:
oc
horas, durante 3 día. consccuti\'rnt.
En el caso de hipcrcalcen1ia aguda y cuan-
Administraci,)n de gluc,>C<lrticocstcroidcs. clo los niveles sanguíneos ele calcio se encuen-
Indicada en los paciente.'t con hipercalccmia tran por encima de los l- mgldl su tratamiento
asociada a trastornos n1alignos hematológicos. será de inicio inmediato, put.~ esta condición
Se admini_str.tn en dosi. que oscilan entre 60 podría poner en peligro la vida del paciente.
y 120 mg de pr~-dnisona por día, di\'ididos en c:uando la. condiciones lo permiten el
varia.-t dosis por periodo~ que pueden durar paciente debc:r.i permanecer ele ambulación
hasta un mes , tiempo en el cual . i no hay bue- puesto que el reposo poclria aun1cnrar sus ni-
na respuesta es necesario buscar otra alternati- vele~ ele: calcio. 'fomar mediciones para caJcjo
va terapéutica, por ejemplc1 los hisfosfonatos. magnesic> sodio y potasio cada 4 hora.~. En los
pacicntt.~ con antecedentes de enfettneclacJ
i\litramicina. Su.stancia que inhibe la resor- carclíaca se clebcrá insertar un catéter ccntr--.1l
ción ósea útil tanto en los tra. tornos hcmato- para monitorizar la presión venosa puc~ estos
lógicos como en tumores sólidos. Su dosis es pacientt.~ tienen tendencia a insuficienC'ia Clr·
de 2; mcg por kg en holos intra\·enosos. Si la díaca por sohrccarga de volumen. la.-t medidas
hipercalcemia es recurrente se podría repetir que a cabo son:

235
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

Restricción de calcio en la dicta y de todas lt.~d ·c 400 a 600 n1Eq día y por lo n1enos
las sustancias que podrí~tn causar hípcrcaJ- ingcstié>n de 3 litros de agua. Monitorizar
cemia, con1o admini. tración ele vitamina los nivele.~ de calcio: n1agnesio y potasio
D diuréticos tiazídicos, cte. todos los días al principio y luego una vez
• Disminución de la dosis ele digital en el por seman~ }' si el caso lo requiere, hacer
ca.-;r, de que el paciente Jo c.-;té rc:cihienelo: recn1plazo precoz.
debido a c¡ue la hipercllccmia podría ayu- • ()tros tipo. de tratamiento: similares a los
dar a producir más fácilmente intoxicación ele la hjpercalccmia aguda.
por c..~te fármaco. Siempre e.-. .recomenda-
ble realizar n1onitori:zación con electrocar- c:irugía de la paratiroidt.-s. <:onsidcrarla en to-
diograma. los hloqueantes hc:ta adrenérgi- dos lcl. pacientes a quienes !'iC les logre com-
cos podrían proteger al corazón contra los prohar la pre$encia ele hipcrparatiroidismo
efectos de la hipc:rcalcemia, especialmente primario; la edad Y'.l no es una contraíndiCl-
V.
e:; en la aparición de arritmias. ción para la cirugía.
-e
~

• Hidratación y diuréticos: punto central de

·--
fJ'
la terapia: consistente en la administración lndicacicJncs
r:
--e
~
de solución salina~ n1ás. diuréticos tipc> fu-
roscmida o ácido etacrínico. Su ohjeti\"O
l . c;alcio sérico n1ayor de 11 mg!dL.
2. Evidencia de enfermed~ld metabólica ósea.
estará dirigido a aumentar la excreción 3. Nefrolitia.sis recurrente.
renal de calcio lo que lle\'3 a dL.. minuir . Demostración de di. minución de la fun-
el calcio del depósito interc1mhiahle y así ción renal.
mb;mo de la !"angre. Se adrninistra solu- ;. Desarrollo de una o más complicacionc..~
ción salina para aumentar la excreción de úlcera
...........~ld · d id que La l • ·st
___ nto ) la d alci
una fortna pal".llela, además de oaar una
diurt.~i!" osmótica. La furosc:n1ida inhihc la Antes de progran1ar la cirugía en t(l(lo pacien-
reabsorción tuhular ele calcio )'ayuda tam- te Uev".tr a caho lo siguiente:
bién a mantener la diurcsL't. (Jna cantidad Historia dínica completa en la cual se
importante de solución salina isotónica se detallarán todos los elatos clínicos descritos
adminL4itrará en las primerr.L't 24 hora..4t (de determinación de calcio v• fósforo sérico ele-
4 a 6 litros) con 20 a 100 mg de furose- pur.lción de creatinina, <lcns.itometría Ó$ca de
mida cada 2 horas o 10 a 40 mg de ácielo columna y antebrazo, radiografía de manos y
etacrínico adn1inistr.1do endc>venoso cada abclomen o nefrotc>mograma. El cirujano dehc
2 hora't. c:on este esquema se espera que el tener amplia experiencia en cirugía ele cuello
paciente empiece a excretar una t""antidad adcn1á... de sahcr distinguir nlacro.scópicamen-
que podría oscilar entre 500 y 1000 n1g ele te el aspecto ele la.s paratiroidcs.
calcio por día y que sus nivele. ·e n sangre El procedimiento quinírgico má.'t aceptado
disminuyan de 2-6 n1g/dl en la.ct 24 horas. consiste en identificar la't cuatro glándulas pa-
• ~lantencr una buena hidratación )' ~ldnli­ ratiroicle.'t y luego extirpar la glánelula compro-
nistrar pota..;io )' magnesio: la deshidrata- metida. En el caso ele que todas estén afectada...
ción se podría presentar, lo misn1o que la dejar media glándula y solamente extirpar 3 y
disminución de estos dos elcn1cntos~ por mcdi~. Si la~ paratirc1ides comprometidas no
lo que se recomienda adn1inistrarlos en pudic~.1n identificarse practicar hcmitimidectc>-
forn1a temprana. mía, cspecial.n1c:nte del la<lo que no se encuen-
• "ferapia de n1antenimiento: de~pués ele tren las paratiroiclcs pensando en una lc:.sión
que lo. nivele. ele calcio han <lisminuido intratimidca. lJsar suturv.L't no absorbibles, puc.~
a cifras n1:l't 5eguras (menos de 13 mg/dl..) si e-~ necesario rcintervcnir al paciente éstas se-
el tratanliento con_sistirá en la administra- rán m~L-; fácilmente iclcntificahlc..
ción ele furosemida) ele 40 a 160 n1g!día o ()tro esquema ·c onsiste en explorar el cue-
ácido ctacrínico de ;o a 200 mg/día más llo a los lados, en el caso que solamente una
cloruro de sodio en fclrma ele tabletas ora- paratiroidcs esté afectada no . e c.xplorv.tría el

236
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

otro lado; en el ca.~o que sí lo fuer-.1 se cxplora-ele vitan1ina .D v •

calcio clisminución en la ah-
r.í }'se extirparán las cuatro glándulas dejando sorc ión de la vitamina D y el calcio debida a
solamente un remanente correspondiente a enfermedad intestinal primaria del intestino
mcclia parntiroide:ri. delgado, síncJron1e de asa corta )' el ·<.~tado
posgastrcctomía,. los n1eclicamentos como los
C:uidadc>S pc>stopcratoric>S cleri\rado. de las fenitoínas,. el fenobarhital la
colcstiramina )' alguno. l~xant<.~ , lo~ C..'ttados
Hipc>calcemia. Si la cirugía tiene éxito los ele resistencia a la vitamina D la ingestión
nivel<.~ de calcio clisminuirán en la.s primer.ts aumentada de compuestos de fosfato inor-
4H hora.'t. Pacientes que prc:sentahan d<.~mi­ gánico e l pscudohipoparatiroidismo, la hi-
neralizaci6n n1:Lrcacla podrán .p resentar se- pomagncsemia SC\'Cra y la insuficiencia renal
, -
vera. hipocalccn1ia. en las primeras horas cmnaca.
postopcratorias, c¡ue se podrían el istinguir Solamente la insuficiencia renal crónica
de los casos de hipoparntiroidismo por la au- presenta síntomas importantes, con cnfer-
sencia de hiperfc1sfatcmia }' presencia de PTI*I nlcdacJ ósea asociada 1lan1ada ..osteodL'ttrofia
aun1entada. En ese caso administrar calcio rcnar"'~ la cual ha ganado importancia con la
cndovcnoso (ver tratamiento de la hipocalce- generalización de la diálisis y el t~'tplante
mia) mi.~ carbonato de calcio oral a una closis renaL Su fisiopatología se explica por un au-
superior a un gramo acompañado de vitanli- ntc.n to progresi\'O de la P1"H sérica debido a
na D \ 1 a 2 mcg pc>r ctía . una disminución de la filtración glomcrular
•
por debajo de O n1L/ min relacionada con
Hi un aumento del ni\'el de fósforo en sangre.
Los trabajos eJe investiga ·io ce izados por
Jl.ri ~ F ;r col r á .(?U . O n
_ tfemcia an ( CS~ EÍa U • ndo ( dts i ..___.
·

nución en la filtración glomcrular del fósforo

y su consiguiente hipcrfosfatcn1ia en el ori-
<>tras cc>m licacic>ncs. Disn1inución ele la gen del hipcrparatiroidi. mo renal. En con-
función rcn:ll acidosis merahóli<..-a, pancrca- cordancia con estos trabajos cacla disminu-
titis, hipomagnesemia gota o pseudogota. El ción de la filtración glomerular se acompaña
deterioro de la función renal se deberá tener ele un aumento transitori·o de los ni,rc:Jcs sé-
muy en cuenta cuanclo el paciente ya presenta ricos ele fó.sfc1ro el cual a su vez conduciriá a
tra'itc>rnos antes de la c irugía y se podría ad- disn1inución del calcio v a un aumento com-
"
ministl".tr n1anitol en fortna precoz en el poso- pensatorio de la PTH. <:uando estos ciclos se
pcrat<lrio inmccli:tto con el ánimc> de for¿ar la repiten el hiperparatiroidisnlo se intensifica
diuresi.s osntótica. generando una hiperplasia ele las glándula.
El seguimiento de lo. pacientes interveni- par.ttiroides.
dos de las para tiroides se llevará a cabo por lo La hipcrfosfaten1ia ejerce un efecto ne-
menos durante 10 añ<>s, <.~pccialmcnte cuan- g.'ltivo en relación con la producción de la
do el paciente presentó lesiones en múltiples 1 )2;(<>H). D, aun antes eJe producirse la des-
•

glándulas y la posibilidad de CJUe el diagnósti- trucción ele la. ncfronas , al disn1jnuir Ja ahsor-
co histológico no fuera muy claro y el pacien- cié>n int<.~tinal de calcjo, lo ·c ual contribuiría
te pudiera llegar a presentar n1etástasis. aún más ~l la hipocaJcemia y al hipcrparatiroi-
cli. mo ~ecunclari<l.
ipcrparati oidismcl sccundari<l Su repercusión sohre el hueso <.~ clásica
Representa un aumcntc1 en hl secreción de consiste en una osteítis fibrc1sa quística sinli-
la P~fH conto mecanismo adaptati\'O sin rela- lar a la que \'emos en el hipcrparatiroidismo
ción con un tr.tstorno intrínseco de las glán- primario )' la osteomalacia., además en la os-
dulas paratjroidcs. Este trv.tstorno se asocia teoc..'tclcro. i. y la ·O~tenporo:r;is. Por otra par-
con cstin1ulación prolongada ele ellas por te se sabe que los huesos ele estos pacientes
una disn1inución crónica del calcio iónico son resistentes a la acción calcemiante ele la
sérico por: deficiencia dietética importante ~rH.

237
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

~fanlfcstaciont.~ clínicas del cuello, como: timcctomía ablación ele

Est.'Ín relacionadas con el grado de hipocalcc- la.~ gl:índulas paratiroidcs tiroidcctomía y la
mia )' pueden consistir en cllcificacioncs en extirpación de lesion<..~ malignas de esa re-
los tejidos, osteo<lL'itmf~l o prurito, adcn1ás ele giéln. En manos de un cirujano experimen-
otros .sínton1as menos contunes como irritabili- tado esta complicación se presenta entre el
dad neuromuscular y tetania, similares a lo que O 5 ' al 1~~ -
se puede encontrar en el hipoparatimidL nto.
La ostcodi. trofia puede causar dolor óscc1, os- ldi,>pática. c:omprcnde un antplio espectro
tcítL'i fibrosa c¡uística o fn1cruras, cspccialn1cntc de categoría." que muy seguramente tienen
de las costillas. las caJcifie1ciones en los tejidos diferentes orígenes. Pc>drían di,•idirsc en dos
hlanclos .son frecuentes en los hombros. clases dcpen<iiendo ele la cdacl ele aparición:
ausencia congénita o síndron1e de Di<icorge
l"'ratamicn <> el cual se detccm a muy tempJY.tna edad y tiene
Su principal dificultad rv.tdica en determinar un origen genético usualmente de tractmisión
el momento en que se cJcbcrá tratar debido autosómica rec<.~iv-a . Este tipo de hipoparati-
a que inicialmente los v-a lores de calcio están rc>idismo es 1Jan1ado "deficiencia endocrina
clenrrc1 ele los límites norntalcs:. aunque ya múltiple autoinmunc-candidiasis·· cuyas. iglas
- haya. aumento de la P1-..~I, lo cual podría estar en inglés son MEDA<: (múltiple cndocrinc
dcterminanclo un trastorno en la clepuración deficicncy-autoimmune-candidia'iis) o ..cndo-
renal de c. ta horn1ona. Su tratamiento estará crinopatía juvenil familiar"" o "síndrome eJe
dirigido a restringir el consunto ele fosfatcls, hipoparatiroidismo-cnferntedacl de Aclclison y
al tien1po que se hace suplemento de \'ita- candidiasi.s nlucocucinea··. Se pueden encon-
mina D y calcio. Par--.1 lograr la remoción del • trar anticuerpos contra las P' ra ir~idcs y las
fc1 t x·. te · er o tgu o .. 1'nduJ s -drcn. 1 s. L s ma i e , e· nc.
ra o.. i 1 a 1 ci s ·on alu tnio .· "'"'-..,....u •
1
a nali i:J.s s . o g n 1 o t • el ri n
drían ~crvir de quelantes para este elemento. en la infancia., las cuales son r<.~istent<.~ a las
El su p lement<l de calcio se acln1inistra espe- medidas usadas para el tr.1tamicnto de este
cialmente en forma de carbonato )"podría re- tipo de micosi.. .1\tás tarcle ocurren lo.. ínto-
querir dc>sis tan alta~ cclmc> lO g ~11 día. En el ma.'i de hipclpar.ttiroidL'imCl }' de deficiencia de
manejo de la v·i tamina D la mayor experiencia las supr-.trrenal<.~. ·rambién podrían encontrr.tr-
existe con l:1 vitamina D~.. (ergocalciferol) que sc trastornos con1o anentia perniciosa, falla
se administra en dosi~ rclati\'anlcnte bajas OV'.Írica tiroiditis con hipotiroidismo y di~lbc-
aproximadamente de 1000 a 2000 unidades tes mclliru. (tipo 1).
diarias: el uso de la vitamina D_, también po- Se han informado casos esporádicos en la
dría estar indicado. literatura internacional. En estos pacientes se
La implen1cntación tanto de la diálisis podría encontrar infiltración linfocitica y flbro-
como <lel trasplante renal dependerá clel gra- .sis de las glándula. par-.ttimide~.
d-o del tra.'itomo básico renal.
Funciona . Se presenta en pacientes que han
Hipo aratiroidl4tnlo sido sontetidos por largo. períodos a hipo-
la. ccreción inadecuada de P"fH . e caracteriza magncsenlia: cuyo origen podría ser una alte-
clínicamente por síntomas de hiperacti\'idad ración de su absorción gastrointestinal o alcc>-
mu.scular y trastornos relacionados con la hi- holismo. Puesto que el magnesio es esencial
pocalccmia y la hipcrfosfatcmia. para la secreción de P"rH, ésta p<lclria encon-
trarse clisminuida }' alguna." \reces indetecta-
Etic>l<,gía
•
ble adcntá4i se halla hipocalccmia, también el
.las principales causac;. on: quirúrgica, idiopá- magnesio es importante en la acción periférica
tica }'funcional. de la PTf.l. Esct alteración podría estar relacio-
nada con la acción de la honnona a nivel de
Quirúrgica. Es el tipo más frecuente~ puede los tejidos blanco.
ocurrir después de cualquier prc>cedimicnto tJn tipo ele hipoparatiroidismo n1cnos c~­
quirúrgico que involucre la region anterior rudiado e'S el que .se presenta en los recién

238
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

nacicln.'i ele madres C(>n hipopardtiroidL'imo Tctani~l latente: ayuda al cliagnóstico tenlpr'd·
primario. Se piensa que la e:~pn.'iición in úte- no. Dentro de la exploración física de estos p~t­
ro a niveles altos de calcio poelría inducir un cicntcs le>. signc>s n1ás imponantes !'ion:
freno de las glándulas paratiroid<.~ cJcl feto e
imposibilidad de éstas para rt.~pondcr frente a • Signo de <:hvosteck el cual se puede evo-
nÍ\'Cies bajos de calcio. car estimulando el nervio facial utilizando
el n1artillo ele reflejclS en un . itio anterior
~lanifcstacioncs clínicas. las más imporrnn- al lóbulo de las orejas antes del an:o zigo-
tes :r;on: mático c1 entre é~te v •
la con1isura labiaL
La re. puesta cc>n_.sistc en una contracción
. e r<>musc ares. En relación con los ni- eJe los lahios )' de los músculos de la cara
veles de calcio, ocurren generalmente uno o hacia el lado estimulado. Esta respuesta .se
dos d í~.._ clcspués que se h~1 pr.tcticadc> la ciru- puede prt.~cntar en el 25% de la población
gía cuan<lo el calcio disn1inure súhitanlente. nottnal, pero su valor depende clel análisis
la exposición de la. células ncr\'iosas a bajos entre el cuadro clínico }' la extensión de
niveles de calcio disminuye el un1hral ele ex- éste (contracción que podría ir desde el ala
. .,
cttac1on, )' se: prt.~cntan tra~tornos tanto en de la nariz ha.'ita lo.-; mús,:ulos de la órbita).
las fibras sensoriales como n1otorv.1s, con las • Signo de 1~rous.scau: se evoca utili7.ando el
siguientt.-s n1anift.~taciones: n1anguitcl clcl ten~ión1etro que se infla por
encima ele lo: \'alorcs de la tensión ancrial
Parestesias. Adc>rmecimicnto y horn1igueo en sistólica clurante 2 n1inutos v, ohscrv·ando
la comisura labial, punta'i de los dedos de las la nl~lno del paciente. ti na respuesta po-
manos y algunas Ycces en lac; el los pies. • sitÍ\'a consiste en un s ~~· o carpope-
. e n ~e r: ·a i n n r - u 1-
lijlcn e s r c..-nta •. p és ~p:u s Ctc d . in r. •
de las parestesias y se caractcFiza por espa-t- espasmo que desaparece inn1cdiatamente
nlos de lC'>S múscul<>s de la car.1 y de la.~ ex- carece de valor. Este es un signo con una
tremidades en n1anos) antebrazos )' menos buena . en.sihilidad para tetania latente y el
comúnmente en los pies. Los dedos pulgares paciente que lo presente amerita estudio
están en aducción concomitanten1cnte con para hipocalccn1ia.
c.-x-tensión ele las articulacione. interfalángicts • Signos cxtr'.l(liramidalcs: el cuadro clínico
y flexión ele la muñeca y el codo que podría ele parkin.sonismo clá.~ico pucclc ocurrir
llegar a ser clotorosa. en pacientes con hipoparatimidisnlo: el
cual se relaciona cc1n la calcificación de los
Hi cr\·cntilaci,)n. J>osihlementc elehidcl al gangJio~ ha. ale. y que mejora al restituir
mc>mento psicológico que c. tá vi\'iendo el pa- lo~ ni\'clc.-t norntales de calcio.
ciente, C:aste secreta cantidades aun1entada, de ()tras manifestaciones que se presentan
catecolan1ina~ especialmente epincfrina, lo .S('ln: catarata~, manifc:staciones carclíacas
cual lo lle't"a :1 hipenrentilación ~ hipocapnia y consL-;tentcs con un aumento clcl inter\'aJo
alcalosL~, aumentando la unión del calcio a las <}1. en el electrocardiograma, anornlalida-
proteína.~ pla.'imátiC'.lS. eles en la fc1rmación del esmalte dentario y
síndrome de malabsorción intt.-stinal.
Síntomas adrcnér •iCC)S. r\nsiedad, taquicar-
• • •
dia~ sudoración}' palidez. tagnosttcc>
Se deberá :;ospechar en el paciente que ha
C:<>nvulsioncs. ~tis comunes en personas .sido son1etido a una cirugía de cuello o en los
jÓYcne.. Pucclen simular crisis epiléptica.c; o que:- má.~ raramente: existe historia. familiar
presentarse en forn1a generalizada (tetania de t.-sta entidad. La elosificación de lc>.s ni\'c-
seguida ele espasmos tónicos). l Jn hallazgo lcs de calcio v• fósforo es fundamental existe
poco frecuente ele papilctlema e hipenensión clificulrad para ohtener valores confiables ele
endocrancana a.~ociado a conYulsioncs podría calcio en la mayoría de los lahoratorios dis-
simular un tuntor cerebral. ponibles, pero si ésto.. on ele alguna crcdibi-

239
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

lidad se podría afirmar que un paciente con prt.~cntar ni\'elcs incletectabl~~ de PTH su
síntomas }' signos con1o los antcriorme.n te di:tgnóstico estaría sustentado en la dosifica-
anota<los: acom ,p añados de valores bajos de ción de magnt.~io y su comprobación al res-
calcio y altos de fósforo nos orientan hacia taurarse los nivele.~ d ·c PTH al administrar este
un diagnostico de hipoparv.Itiroidismo. En la elemento.
figura 6-H se esboza el diagnóstico diferencial
de la hipocalcemia. 1r' tamicnto
La dosificación de to.s ni\'elt.~ de YfH .séri- 'fcóricamentc el tratamiento ideal sería la acl-
at constituye la forma de con1probar el diag- nlinistración ele ·y rH pero por razones prác-
nóstico. Los \'aJores aun1cntados en presencia tica." v
,. económicas e.sto no es viable en la m:t-
de hipocalcemia orientan a pensar en una }'oría de los casos. Dchido a <JUC por la ausen-
resistencia del órgano hlanco (pseudohipo- cia ele la YrH, y por la hiperfosfatcmia exis-
paratiroidisnlo), clcficicncia ele \'itamina D o tente) la 25-(0J.I)D-la-hidroxilasa, enzima re-
hipcrpar.ttiroidismo secundario clebiclo a ~tlte­ nal que con\'icrte 25-(<>H)D_ a 1 ~25(<>H ) ~D~
raciont.~ como deficiencia dietética ele calcio .•. e~ relativamente inactiva en los pacientes con
malabsorción intt.~tinal de calcio o ingestión hipoparatiroidismo, se obser\'a conversión
ele mediCJ.nlentos que contengan fosfato fácil- baJa ele 25-(<lH)D a 1 25(<>H)zD , lo que nlo-
- mente ahsorhiblc.
•

ti\'a que los pacientes con hipoparatiroidismo

l.c1.s pacientes con hipf>pa~ttiroidL-;nlo sean .rcsistcntt.~ a dosis farn1acológicas de vi-
funcional debido a hipomag.ncscmia po<trían tamina D .

• •
Pla~
nla rccicntcancnrc de .. con·
gclado en pa lentes de hcnlo· Cal io ionizado C.al io iorli2aclo
disaninuido no amal
diálisi.
f!-..,cado..~ de hipo:alhurnincmi3
• c:irn~is
• Ncfrn~ is
• ~t:al:aru.orción
Magnc. io ~ ·a·i o

Nornlonlagnc. cnlia Hipca·nlagnc. c ,n lia

l . ALcohol l. Admon. de sulfuto de l\tg.

2 Gc:nt;smicina
3- Diuréti(:U~ de ~ ~:1
·t . .i~· pl:atinn
- . Mal3hsurciitn

.P I'II normal o hmja PTII elevada

l. llipup:ar.uirnidismu.
2. Sindronlc d e Fo~fatn .sérico bajo (l.-cfato ~len norn1al o alto
··huc~l hambricnt<>"
pn~ t· p :a~tiroidt!<.:tnm i;s . l. Deficiencia de vitamin3 D. l. P~cudohipnp;u-;ui roidi.~mo.
? .
-· Anut:nnvta 1~uvr~-
• ') n .
- ~ 1\.61
hd nm JCt!i
. -i S.
3. P:ancrc atitis. 3. llifK!r:tlirncnt:sciún.
•1•• índrumc de ··ttucsn hanl• •1. At:ido~~ tubul:ar ren:sl.
hrit:nu)' post c i roidL~ tnmi;a. ;. l~ufit:icnci2 n:n~l cn·•nit::a.

Figur 6·8. Diagnóstico diléreneial dé fa hipoealeemia.

240
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

lcóricamente una clieta baja en fosfatos hipocalccmias st..~'eras rcsistent(.~ a. los t~lta­
(procluctos lácteos y carne) )' la ausencia ele nticntos establecidos, lo que constituye el sín-
administración ele gel ele hielróxido de alunli- clrome llamado por los autore~ anglosajont.~
nio, podrían mejorar el cuadro clínico, pcm .. hungry· bonc syndrome""' (el sínclrome .. de
este tipo de ·squcma poco se ha estudiado. los hu(.~os hambrientos!"). Pueden llegar a ser
La adntini~tración de elosis farmacológicrui ele necesarios hasta 10 g de calcio elemental ad-
crgocalcifeml o de su análogo potente el d.i- ministra{los endo,reno. amente en 2'1 hora.'t . i
hidrotaquistcml acompañado de calcio, sería los valorc..'t de calcio oscilan por deiY.tjo de los
el tratamiento ideal. La dosis de calcio estaría 7,5 n1g/ciL. Estos pacientes pueden ser f(.~is­
alrededor de 1 g diario, acontpañaclo de \'ita- tcnres a la ''itamina D, pero Ja adn1inistración
mina D , O 25 mcg. Es necesario dosificar el de 1 25(C)H)~D_, (caJcitriol) en dosis entre 0 ,5
calcio . anguínco regularmente para vigilar la a 2 mcg cliarios c:s útil.
posibilidacl ele hipercalccmia~ semanalmente
al inicio de la terapia, y luegc1 cada 3 meses. c:atcio. [)ebido a que Ja acción ntá.'t imponan-
te de la vitan1ina D es aumentar Ja ah~orción
i\lcdidas e emergencia de c·a ldo estos pacientes ncct.~itan una canti-
la tetania clcbicJa a hipoparatiroidismo re- dad suficiente de este elemento. Lc1s pacientes
quiere tratamiento de emergencia mediante n1enor(.~ de 30 años requieren al ntenos 1 g de
la adn1inistración ele calcio endcl,·cnoso cuyo calcio al día y si son mayc1rcs ele esta c<lacl por
principal objetiYo sería el de prevenir las con- lo menos el doble. Pucclc adn1ini trarse en for-
\'UI~iones y el (.~tridor laríngeo. Se cleherá ad- nla ele gluconato, lactato, cloruro o carbonato.
ministr.tr gluconato de calcio en solución al El citrato podría preferirse para los pacientes
10, ' en una cant.idacl que c"'cila entre 10 y '0 con antecedentes de litias s ·nal.
A"ni'~· ~~ ·~dcio e ntal
r 1a e 1 ntanlcn ()

ta que n1ejorcn los síntomas o os ni 1;elc.s de pscudopseudohi o aratiroidi.-;m<>

calcio (.~tén por encima de 7 n1g/ml~ lo ielc:al El primero es un raro trastc>rnc> de origen fa-
sería mantener lo~ niveles de caldo entre 7,5 nliliar caracterizado por resistencia a la P1"H
mg )' 9 O mgldt. en los órganos blanco para esta hormc>na, ca-
Prestar atención e~pecial a los pacientes racterizado por hipocalcemia, aun1ento de la
que rccilx:n digital debiclo a que el calcio po- función paratiroidca, con una gran ''aricdacl
dría potenciar su acción: para lo cual e~ reco- de tra.'ttornos en el desarrollo del esqueleto
mendable monitoría clcctrocarcliográfaca. La entre los cuales t~tán c. tatura corta y dismi-
terapia oral con calcic> se continuará una vez nución del tamaño de los huesos metacarpia-
que los sínton1as agudos han desaparecido y nos y metatarsianos. En el ps·c udohipoparati-
los ni\'eles sanguíneo. de calcio se han cstabi- roidismc> se pre. entan lo. misntos trv.tstc>rnos
li7..ado. c:onsistirá c:n la administración de 200 somáticos, pero sin pr(.~entar alteraciones
mg ele calcio elemental (con1o carbonato de bioquímicas. Thmhién se pueden pre..~ntar
calcio: 4 0 de calcio) cada 2 horas, el cual se pacientes con pscudohipoparatiroidismo sin
puede aumentar gradualn1entc a 500 mg cada anormalidades somática$ )' otros que presen-
2 hc1ras..• si fuere necesario. Si los ni\'elc-s ele tan normali7.ación espontánea de . us valores
calcio caen a ntenc>s de: 7,5 mgtdL después de de laboratorio. Además c.:~iste c1tro grupo
6 hora.'t de iniciada la terapht combinada, reini- que puede presentar anorntalidadcs bioquí-
ciar la aclminL'ttración endo\'enosa. Dextrosa al nlicas )' clínicas de hipoparatiroidi. mo con
5~S en agua destilada con 10 ce que contengan características de osteítis fibrosa quística, sín-
gluconato de calcio al 105'~ para fY.lSar cada 6 dronte que ha !'tido llamado pcudohipohiper-
horas: aun1cntándola en 5 ce hasta que .se lo- paratiroidismo.
gren c1hte ner lo~ ni\'clcs norntalcs. Su alteración está relacionada con un tras-
torno en uno ele los diferente. pasos en el me-
Hipncalcc ia severa. Paciente!\ sometidos canismo de acción de la p·rH , clcsdc la unión
a paratiroidectomia debido a neoplasias de del receptor a la horn1ona hasta la expresión
las glándula..¡ paratiroides pueden presentar final a nivel celular. En el momento actual una

241
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

de las poc:t.'t alteraciones que ha sido posible RAS'f()Jt ~ os OE L\ '1 ".-\~fl :\. O
pmhar cc>nsiste en una disminución aproxi-
madanlcnte clel 50% de la adcnilciclasa en los Raquitism<) }~ ostc<>malaci' ,
eritrocitos eJe la proteína reguladora (guani- F.l raquitismo y la osteomalacia son deficien-
lnucleótido) que acopla los receptores para cias crónica.-; de miner.1lcs óseos, afectan el
la Pl.H. En c..-sto:c; pacientc..-t este defecto pueclc t.~queleto durante el crecimiento (rn<JUiti.-tnlo)
producir otros trastorn~ asociados de rc:r;is- y en la Yida adulta (o~aeomalacia) }' alteran
tcncia a otras hormonas, como la \ta.'ioprc..'iina el balance de la fase mincntl-nlatriz orgánica
y el glucagón que ejercen su acción c..-stimu- en cletrimento de la primera. la minerali7.a-
Jando la producción de r\AtP cíclico celular. ción defectuosa del esqueleto en crccin1iento
<>tra.._ posibles hipé>tt.~is de este trastorno oca-tiona dcformidacles y engrosamiento clel
pO<Irían ser: secreción de una P1~H hiológi- cartílago anicular acompañada ele artntlgia."
camentc inacti~.t.• inhibicJorcs circulantes a la dolor óseo )' muscular, deformidadc..~ del nt-
acción ele la JY.fH anorn1alidadc..~ intrínsecas quis y mien1brn'i infcriorc..-t. Tan1bién se h:t oh-
d·e los receptores para la p·rH , autoanticuer- scrlado dcforn1icfaci en miembros. uperiorc..e.s
pos contra el receptor para la PT'H defecto en y otros signos clínicos como protuberancia
la adenilciclasa )' alteración de otros procesos frontal cierre de fontanela después de los 18
- . , .
cnztmat1cos. mc~c..~ , primer molar luc..~o de los 1 O n1esc..~
Se han cncc>ntrado nivel<..~ séricos dismi- hipoplasia del <..~maJte, cifoc.scoliosis, rosaric>
nuidos de 1:25(<)1-1) .. D_~ por defecto en la con- raquítico -engro~amicnto de las unionc..-s cos-
versión de 25-(<>H)D a 1 25(0H).:D 1 ; se obser- to-conclralcs-: clcformidadcs en valgo o varo
va: además, una n1cjoría en In~ niveles séricos de hts r<l<lillas fén1ur o tihia tibia rccurvata
d·e calcio r fósforo urinario después de la ad- . fr.1ctura de huesos o pscudofu e ~ n actul-
mi ·... tF ·ión: d . e: mera < it . .) ,
os ~ínto · s · -n co. Cien scl\ i-CJ n i-
cos a 1 s del hipoparatiroicfismo- .. in embar- < uitism<> bi ocalcémico. l.os raquitL~mos
go algunos pacientes pueden presentar re- hipocaJcémicos se caracteri7.an ctcsde el punte>
tardo n1cntal obesiclad v •
facic. rcelondeada. de Yista paraclínico por calcio toL'll n1cnor de
Aden1:ís puc<lcn presentar uno o varios meta- 8 ,5 mg/dl.., elevación de Pl.l-1 (> 65 pglmL) )'
carpianos o metatarsianos cortos dentición fosfatasa alcalina, y disminución en la excre-
retardada, defectos en la formación del es- ción de calcio por vía renal (e1lcio urinario de
malte elentario o anocloncia. ~ran1hién puede 24 horas: menor de 100 mg con cticta ele 4 00
obsen'af"'!l'c en ellos cxostosis, osificaciones mg/día, o menor ele 1 mg,Jkgldía) y clefcctos
ectópicas cox.'l vara o ''algat abombamiento radiográficos de minerv.llización. Se ha estable-
del radio: cúhito o tihia y en ocasiones hipo- cido como regla gcncr.tl que el prc>ducto ( c~l­
tiroidismo. cemia por fosfatem~t en n1g¡'d LJ inferior a 30
El diagn<)sticn se hace cuando el pacien- inclic~tn nlincrali7.ación dcfccturnta. Productos
te presenta las anormalidades descritas an- entre 30 v. 40 caen en una zona limítrofe. sien- ~

teriormente )' aden1ás se encuentran unos do O el ideal. Sin embargo es posible obtener
niveles de calcio sérico disminuidos con pro<Juctos norn1alcs con tra.."torno:; de mi-
unos \'aJores elevados de fosfato en orina, neralización , indicando que los mccanl4tmos
a.'iociado con valores altos de la PTH !'iérica y homcostáricos mantienen lo." minerales en
una marcada disminución del efecto fosfatú- niveles normales séricos a expensas de Ja cali-
rico v• de la excreción del .r\ MP cíclico en res- dad ó. ea. El raquitismo por calcio se produce
puesta a la P'"fH. Esto último nos permitiría por clefecto de entracJa de calcio al organismo
clistinguir el pscuclohipoparatiroidismo de atribuible a falla." en la absorción intc..'itinal de
otros tipos ele hipoparatiroidi. mo. El trata- calcio o por ingesta muy l'>aja de calcio, cerct-
miento del pseudohipoparatiroidismo es el na al requerimiento biológico (200 mg <:aJd )
mismo que el del hipo.p aratiroidismo en el n1ientra4t que e l raq_uitisn1o por fosfato es debi-
cascl del pseudopseuclohipoparatiroidismo do a p érdida.'i exagerada.'t de este anión a nivel
no es necesario administrar ningún tipo de renal. l.as pércliclas renales exagerada'"" de cd-
terapia. cio má.'t bien producen litia.si. renal y cambios

242
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

oste·opor(Ítico~ -equilibrio ele la relación ma- Dcficicnci' de calci'> dictari,>.. "Jamhién se

triz o.steoielc-fasc mineral acompañado de baja han dcscritc) raquitL4tmos por deficiencia die-
masa ósea corporal- y no se cJasifican como taría de calcio en poblaciones de países tropi-
raquitisnlf). cales que gozan de excelente exposición solar
.#

El perfil de metabolitos de la vitamina D · como Nigeria, Sur .4\frica, Bangladc_~h e India

ayuda a diagnosticar el tipo de trastorno sobre y en ca.'tos aislaelos ele niños alérgicos a la le-
tocio si c. herectado. che de vaca que son ~11imentados con leche de
soya cuyo contenido de calcio e~ muy bajo y
e , ciencia de vitan1ina D. l.a causa más además se acc1n1paña ele una alta concentl"'.l·
frecuente de raquitismo es la cleficiencia de ción de fitatos. Es posihle que la etusa de los
vitamina D, que cursa con bajos ' "alorcs de raquitismos cndén1icos sea una comhinación
25-hidroxivitanlina D: usualmente por clcba- de factores cclnlo haja ingc_~tión de calcio (nle-
jo de 10 ngln1I. (25 nAt) y niveles elevados nor de 200 mgldía o cercano al rcquerinlicnto
de 1~25-dihidroxivitamina D al inicio de la hiológico) )'el consumo de alimentos ricos en
enfermedad. Tan solo tardían1cnte se ins- fitatos qu·c pcldrían que lar el poco calcio dieta-
taura deficiencia tanto de 25-(<>H)D como rio. l..a fihr'd dictaria tiene capacidad de sccues-
de 1 25(()H) 2 D. La deficiencia de 25-(<>H) tr'.tr metaholitos hidrofóhicos cc>mo la 25-(<>H)
D puede empeorarse si además existe insufi- D excretada en la hilis y por este mc_-canismo
ciencia de calcio dietario pues la permanen- se puede producir cleficiencia ele vitamina D
te estimulación de la Pl.H y la hipocalcemia por bloqueo en la circulación cnrerohcpática
sohre la 1-alfa-hidroxilasa v• la 24-hiclroxilasa del calcidiol. Se sahe que la pcrn1ancnte acti-
disminu)'e todavía n1ás los hajos ni,•eles de vación de l:1 1-alfa-hiclroxil~'ta dL4tminuye •
toda-
25-(ClH) D por conversión a ~alcitriol o a vía n1ás los niveles ele calc\d. , un1cntando
¡;:¿~~~ -aihid i~·itam res U i rt m hfC. a. d itr r . el el 1 j ._._,,
os . o te d · 1 ·ic ci;¡ ele VI an1an ·u- ta 1n D p r u e os
gieren que el calcidiol cumple papeles com- poblaciones afectadas usualmente son de paí-
plementarios a lo..'t del calcitriol en \'irtud a ses tropicalc.-s ccln abundante irradi!lción solar
la n1ayor concentración sérica del calcidiol tienen piel oscura o son de raza n<!gra, }' en
(500 veces mayor) y a una \"id~l promedio alguna.'t situaciones cclmo c:n paíse.s musulma-
más prolc1ngada ( 2 sen1anas comparada con ncst la.4t mujeres utilizan gruesos \'elos (burqa
6 hora.4t del calcitriol) ~1 pesar de una poten- hurkha) que dL'tnlinuycn la absorción ultr'.t-
cia ele 1000 veces menor para acti\·ar el \ ' I)R. violeta en la pieL E~ tos factorc..'t posiblemente
lnforrunadan1cntc ha sido difícil sustentarlo, expliquen la existencia de raquitL4tmo )' o. tco-
pues en la práctica clínica no se obscr\ran nlalacia endémicos en pais ·s tropicalt--s. l Jna
deficiencias puras de uno u otro n1etaholito, pruciY.t fehaciente sobre la existencia de talc_-s
sc>hrctodo si ademá. . e acompañan de defi- raquitismos <.es la sorprendente curación con
ciencia dietaria de calcio. <:ualquiera que sea la normalización del Ctlcio dietario.
el perfil de los n1et~1bolitos de la vitamina D,
si hay deficiencia severa de calcio en la dicta, ()steclmalacia. Es frecuente obscnrarla en pa-
lo~ defectos de nlincralización pernlanecc- cientes ccln malahsorción intestinal por cnfer-
rán, pues es el calcio el que debe incorporar- mcdad<.-s crónica." o por re. ección intt.~tinal y
se al hueso y no la vitamina D. Aunque cada acompañada ele esteatorrca. l·ambién pueden
vez ~on más r.tros los casos de raquitismo por causarla la ingest~l crónica de anticon\'ul~ivos
deficiencia de ''itamina D, aún . e presentan tipo fcnobarhital, fcnitoína )' meclicamcntos
raquitismos en lactantes y niños pretérmino, como isoniacida o rifampicina que aumentan
sin suficiente exposición solar: de piel o~cu­ la degradación hepática <le vitamina D por
ra y CU)'O único alimento por mucho tiempo inelucción enzimática n1icrosomal. Sucede
es la leche materna que tiene poca V"itamina tan1bién en adultos con reducida exposición
D. Esto . ucedc aún en países desarrollados. ~olar con1o o<..-urre en mujcrc.~ musulmana~
~rambién se ob~ervan r.1quiti.. m os por defi- ele Arabia e India, cc>mo se mencionó ante-
ciencia de· vitamina D asociados a deficiencia riotancntc, por uso de velos y permanencia
dictaría de calcio (ver ahajo). clentro de casas mal iluminadas. Es posible

243
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

a la l'itami11a D tipo 11 es una resistencia de

órgano hlanco y aunque se ha llamado ·de-
pendiente· el •pseudorcsistcntc, en \'irtud a
rc.spuL~ta residual en ciertos ca~os a mcgado-
sis de calcitri<ll, dichos nombres deben aban-
donarse y• más hien conservar el non1hre ·d e
'rc.'iistcntc• de acuerdo con la nomenclatura
para otros trastornos de resistencia hormonal.
Los ca~os tratados con calcio intravenoso de-
muc..'itrnn que la vitamina .D no es esencial para
la vida, siempre )' cuanclo el calcio sérico sea
normal. En la n1ayoría de los ca'iCA~ descritos
mundialmente se han encontrado mutaciones
del gen del receptor de la \'Ítamina D (\'DR)
que se ubietn en las r<.agionc. coclifietntes para
los clominios de unión alliganclo o al D.·.~ (de-
dos de zinc) y conlle\·a a poca o nula inducción
- de la 2 -hidroxilasa, un gen dependiente de la
vitamina D. Muchos presentan alopecia (tip(l
IIA· aunque hay ca.'ios sin alopecia- IIB). El ra-
quitismo resistente a la vi ramina D tipo 11 cursa
con hipocalcemia, hipofosfatcnlia, hiperpara-
tiroiclisnlo secundario, acti\·id' d • C-\racla de la
f¡ fa! a alea in } i les
' · cl · · ,25( ) ) D ser ~ro c.
-
rio mucha cautela al catalogar cualquier raqui-
tismo como resistente a la \'itamina D basado
tan. olo en niveles clcvaclos de calcitrioL Debe
dcscanarsc clcficicncia clcl precursor 25-(<>H)
D dicta deficiente en calcio e inet¡Y.lciclad para
captar· el calcio adn1inistr.1do oralmente. Vale
la pena enfatizar que la elevación del calcitriol
c. una n:spue.'ita nor anal frente a la deficiencia
de calcio, cletcctada pclr el riñón y la glándula
paratiroidt.~, como se discutió antes.

Estudios col(lmhianos. (iiralclo lglL~ias r

colahoradorL~ en el Instituto Nacional de Sa-
Raquitismos heredados lud en Bogotá d<.~crihieron c:n 1993 un foco
de niños de raza negra en zona rural al norte
Raquiti. ·m<>s hipocalcémic<>s. Se dL'ttinguen del departamentO CfCl (:aUCJ. c:olombia. l U l
aquellos denominados rcsistentL~ a la Yitamina Dichos pacientes exhibían Jo .. íntomas y sig-
D, tipo '1 y tipo 11. El ra<JUitisntc) resistente nos clá.~icos de un rac¡uitismo hipocalcémico
a la ,.¡ amina D ipo 1 c. debido a la inca- severo.• con1o dcformidacle. · ósea~ de micm-
pacidacl de convertir el calcidiol en calcitriol bros infcriorL~, hipocalccn1ia, elevación de la
por deficiencia de la enzima 1-alfa-hidrclxilasa fosfat~'ia alcalina, elevación de la 1,25(<>H) 1 D
renaJ (<:YP27Bl). El sustrato 25-(<>H)D se en- e hipocalciuria. Se encontró marcada con-
cuentr'.l elc\'ado con ausencia <lcl productc1 sanguinidad clcntro de la población y se
1,25(<>H) .:D, el cual se suplementa cxógcna- diagnosticó como raquitj~mo dependiente
mcnte mantiene el raquiti. n1o en remisión. de vitamina D tipo liB. El gen del \ 'D R fue
# #

K'ite es un tra..'itorno cncc1ntradc1 en la rcgion descrito como de secuencia norn1al aunque

francocanadicnsc. El raqui ismo sistcntc no se ach1ró cuál de los polimorflsn1os fue

244
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

c:ncontraelo en los pacientes cxanlinadosiH•J mayor que el. requerin1iento biológico. En

(Ciarcía-Ramírez LF)- "f:tmbién fueron nor- los sujetos adultos se dcmclstraron niveles de
males la.~ respuestas clependientes clel VDR 1 ,25(<>1-1) . . D elevados y acon1pañaelos ele in-
como la inducción de la 2 -hidroxilasa por suficiencia de 25-(<>I-I)D. En conclusión, aun-
c:tlcitriol en fibrohla.'tt<ls de piel y la inhibi- que los estudios de Sierra y colaboradores nc>
ción dosis-elepcndientc: de la proliferación pueden clescanar una etiología genética ~ sus
de linfocitos activados •·1 (Pineda M). En \'ir- elato. muestran que los sujetos afectados con
tud a posible:. defectos en sitios clifc:rentes al. raquitismo de la población de Suárez <:auca
receptor de la \'itanlina D , Sierra, Peñaloza y <:olon1bh1 muestran rcsput:'Stas n1etabólicas
Al arcón ( 1999 y 2000) en el Instituto Nacio- compatihlt.~ con dcpleción eJe calcio dietario
nal de Salucl en Bogotá analizaron la única insuficiencia ele \'itamina D )' normalización
vía de ingreso del calcio al organi. mo, la cual aguda de parámetro. de deficiencia de caldo
es dependiente de \ritamina D. Se examinó la con la administración oral cJel n1ismo. Aunque
ahsorción intestinal de calcio utilizando dos es posible ht existencia de alguna susceptibi-
pruebas metabólicas: la prucha de carga oral lidad genética que explique la concentración
de caJcio cliseñacla por Pak y la n1edición de geográfica de dicha enfermedad en el Norte
la absorción fracciona! eJe calcio con isótopos elcl <:auca (municipios ele Suárcz y Buenos
estables de calcio. ' ' 1 En la primera se obser- Aires), en ausencia de un gen identificado
vó que inclividuos afectados de deformidades que permita identificar tcmpranan1ente a los
óseas al igual que aquellos carente. de ellas afectados o ponadorc.s para brindarles trv.lta-
elevaron la. calcemia, la calciuria )' disnlinu- nlientc> intcnsivc>, la etiología gen·é tica en este
)'eron la P1~f.l sérica con la adnlinL'ttración de grupo de pacicntt.~ quienes exhiben respues-
una carga oral de calci~ de 1 ~/ 1, 73 m2 ele ta.~ norn1alt.-s es más una rcg¡ nt acadén1ica.
~.u rfic· • eo e cal, ac:h s v lCll ~s fu ron Se e · en . tud i . ees
lc..'t ' d a mL'\ agn ·ru . , e on.s- élc cal i l on an d ___
tat hipocalciuria en toda.~ las orinas basa- apm\'echar la gran resenra en la absorción in-
les. De ésta prueba se cc1ncluye que dichos testinal de calcio ele C..'ttos pacientes cc>lombia-
pacientes son capacc. de: absorber calcio nos afectados de una cnfctlllc<lad deforman te
acln1ini.strado por vía orv.tl y normalizar agu- crónica y ele presumible buen pronóstico.
danlcntc parámetros de cleficiencia de cal-
cio come> la fYfH elevada o la hipocalciuria. Ra ui ·~m<ls hipnfosfatémicos. Desde el
En la prueha ele isótopos estahlc.s realizacla punto de vista ambiental no ~e cn<.."llc:ntran
en niños de 7-15 años ... .se encontró una ab- raquiti.'tmos por bajo aporte clietario de fósfc>-
sorción del 50 ,. ) . in diferencia entre: niños ro, pues el fosfato <.~ ubicuo en los aJimentn.~
afectados de deformidacJe.s esqueléticas vs. (1-I 5 g/<1 en dicta not1nal) y ademá~ ele una
sanos intrapoblacionales. ' ')1 La calciuria se clicta baja en fósforo se requieren sustancia.~
correlacionó con la ingcsta de calcio indi- secuestr'.ldora. de fc1sfato con1o antiácicfos de
cando que la absorción fue dependiente del n1agnc..~io o aluminic1 para producir deficiencia
calcio dietario.. descartando defectos intesti- de: fosfatc> dietario, tal como se util~l en la tera-
nalcs. De: igual manera, la absorción de calcio pia de la insuficiencia renal crónica. Quizá~ por
se correlacioné> po.siti\'amcnte con los niveles c. ta razón, el organismo ha desarrollado meCl-
sé ricos de 1,25(<>11) D lo que clcscarta nueva- nismos para con1batir 1!1 hipcrfosfatc:mia, dado
•
mente clefectos en la absorción intestinal. El que la hipofosfatenlia ambiental sería mur rara.
por·c entajc pron1edio de absorción intestinal Dichos n1ccani.'tmo.. estarían mediados por la.~
del 50% se considera norn1al alto. Estudios fosfatoninas u hormonas fosfatúricas dentro de
nutriciclnales n1ediantc encuestas de recorcla- las cuales la J>"fH es la n1ejor conocida.
torio de 24 horas y frecuencia etc alimentos Dentro de los raquitismos hipofosfatémi-
(Vcrgara N) n1ostraron una ingc..'tta promedio cos el n1ás frecuente es el ra uitl-.nto hipe>·
de calcio de 205-2 5 mg!d: correspondiente osfatémtc(> ligado al crom<>s,>ma X (XLII)
a un 25~> de la adecuación según ingestas que cursa con pérdida.~ scYeras ele fosfato en
óptimas~ sin eJifc:rencia entre afectaclos v.s sa- orina. Los ni\'eles de calcitriol pueden ser nor-
nos. Dicha ingesta promedio es ligeramente nlalcs, pero dada la presencia de hipf>fosfatc-

245
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

mia, dichos ni\'eles son anormaJn1ente hajc>s. MEPI~,_ pero tan1hién se han dt.~crito el F<iP-
En la terapéutica y con el ánimo de estimular 7 )' h1 sFRP-4 (secrctccl Prizzlcd-relatcd pro-
la absorción intestinal ele fosfato se utiliza el tcin-4) . E~tudios farmacológicos en animal<.~
calcitriol con el que se ohser\'a moderada res- demuestran que clichas fosfatoninas disminu-
puesta a pesar de una n1ayc>r ingcsra de fosfa- yen el número de tr.tsportadorcs de sodio-
to. Esto lleva a muchos médicos a llan1ar este fclsfato (Na.Pfr 1a y 2c) en el riñón involuc~l­
trastorno 'resistente a la victmina o~, nonlbrc dos en la reahsorci{)n del fosfato flltr.tdo. c:lí-
que debe ahanclonarse. la causa de t:sta cn- nicamentc se observa hipofosfatcmia, nivel<.~
fermeclad es por mutación de Phcx, un inhibi- de calcio nc>rntalcs o liger.tmcnte bajos ni\'e-
cl·o r de FGF-23 producido en los osteocitos. El lc:s hajos ele 1,25(<lH)2 D o inapropiadamentc
F<iF-23 .se cncucntr'&t elevado en c.~tos pacien- bajos para el graclo de hipofosfatemia, marc:l-
tes y es el rt.~pon. ahle <le su hipofosfc~'tfatc­ da excreción de fosfato en .la orina v• defectos
mia por exceso ele pérdidas renaJcs de fosfato, de n1incralización Ó..'ica. La extirpación del
e inhibición en la síntesis ele 1 )25(<>H)::D. Al tumor, que n1uchas vcct..as rcprt!senta un reto
tener en cuenta que el calcitriol adn1ini~trado diagnc}stico, produce curación del cuadro de
cxógcnamcntc también puede elevar el F<iF- deplcción de fosfato.
23, la ter.tpia c·o n calcitriol .se considera con-
- tro\'ersial a la luz de ·stc conocimiento. Los
pacientes que rccihcn calcitriol tan1hién mo- TRAS'J'()R os fJEI.. Mf.'l::\8()1.1. MO ÓSEO
vilizan calcio, cuya aurncnmda excreción renal
cré>nica .se h~1 asociado a ncfrocalcinosi.s. Pinal- Ostcopor,>sis
mente la entidad tiene carácter codorninantc .•
put.~ la.~ n1ujerc. _nortadoras rc.asentan trastor- • Impacto de la ostcoporosis
n ~ ~il!O..'t u~ u nis le e q1 e ;\' , ~-.. ~ .ste~E . si.s ·s una ahcr.a .
~.. a. raq ' as m s .ha o(! .. fatt.~ e .· c~l> . cr nu:a V n g . " uc a o D e 1-
son el autosómico onti11antc (por muta- aamentc to o el esqueleto· sin embargo, la
ciones que prolongan la ,,.i da promedio del mayoría de los casos no presenta sínton1as de
F<iF-23 en plasma) y el autosómic<> rc:ccsi\·o alarrna ha.'tta que ocurre una fractura, por lo
(por muración inactivante de 01\ftP-1 , un inhi- cual po<.~s persona.~ $e diagnc>stican tentprano
bidor del FCiF-23). En la sección de •control y en consecuencia no recihen t~ttamicnto ade-
ele la fosfatem ia" se el scribió la hiología de cuad<> en sus fa'ics iniciales.
csta.'t molécula~. c:línican1cnte esto~ raquitis- 1-..r cs <:uartas partt.~ de las n1ujercs entre 5
mos son muy sin1ilar<.-s. El futuro ter'.tpéutico y 75 años nunca .se han planreaclo la posibili-
d·c estos raquitL~mn.ii heredados c<>nsistirá en dad de padecerla y por supuesto, no se lo han
encontrar mancra't de dL'tminuir el F<iF-23 cir- con1unicadc> a su médico. Además clcspués de
culante o su acción sobre el órgano blanco: una fractura, la eviclcncia muestra que el tra-
pues este es el mc:cani~mo ctiopatológico en ramicnto de los pacientes no se acompaña de
comun. " t.~tratcgia.._ preventn·a.s que eviten la aparición
Se puede prc.~cntar raquitL'tnlo en el sín- de nuevo. episodios.
drome <le Fanconi, el cual puccle ser una con- Muchas personas acusan dolor lumbar
secuencia de errores congénitos c¡uc cursan queja que se presenta en n1~-; del 80% de la
con cxc·c.-siva excreción de di\'ersos metaboli- pc>blación: por lo que . u t:~pccificidad t.-s nlU)'
tos cspccialntente fo~fato y bicarbonato) cuya pobre. l.a rnayoría recibe tratamiento con re-
d·c pleción crea acidosis que puccle cn1peorar sultados poco alentaclores que lle~·an a una
la desmineralización. disminución de la calidad de \'ida.
Oc manera adquirida se observa osteo- A medida que la población aumenta su cx-
malacia hipofosfatémica por tumorc..'i que es- pectatiV'&t ele \'ida, la.4i cnfern1cdades crónicas )'
timulan la excreción renal de fosfato a tra\·és dcgcncr.ttn·a.~ tc>man impc1rtancia dcntrcl clel
de la secreción ele fosfatoninas osteoma a- perfil cpiclcmiológico de los países como in-
cla induci a pt>r tum,>rcs). En la sección dicati\'OS etc ntorbilidacl y mortalidad. De esta.~
del metabolismo del fósforo describimos entidades las más importantes son las ncop~t­
algunas de la.s fosfatoninas como FCiF-23 y sia.'t malignas, complicacionc. cardiovascula-

246
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

res y aquellas relacionadas cc1n el proceso de únicos para prescribir el traran1iento. El ric~go
envejecimiento )' clisminución de cjcrtos mc- de fiv.tcturn depende etc muchos otros factor<.~
diadore.'t con1o las hormonas ~ dentro ele Las adcn1:is de la densidad n1ineral ósea con1o por
cualt.~ se encuentra la osteoporosis. 1..:nt ejemplo la expectativa de vida del paciente.
Esra definición presenta una serie de limi-
Dia rtcistic<l de la ostcop<,ros·s taciones ." . , la distribución de los valores de la
l.a osteoporosis ha sido definida en la conferen- cJen.sidacl n1ineral óst.~ (D~I<>) es gaus.si~tna
cia de: consenso en el c:c>ngrcso Internacional. n1icntra.._ la prevalencia ele osteoporosis con la
de ()steoporosis, rt..,.llizado en Hong Kong en edad es cx.p onencial después ele los 50 año~.
1993 como una condición que se caracteriza La distribución ele los valores de la D~l() en
por una baja masa é>sca, deterioro de la micro sujetos con fractura por fragilidacl y a<JUellos
arquitecturJ. del hueso y aumento de la fragili- que no la presentan deberían tener valore.~
dad con una mayor proiY.tbilidad de futcrura.4i. diferentes , sin en1hargo existe una sobreposi-
En el momento existe el dilema de la dis- ción de estos \'alores y n1uchos pacientes con
tinción entre lo patológico y el en\'ejecimientc> fracturas por fragilidad puccJcn tener ''alort."'S
fL~iológico normal. de D1t.f() nntanalcs. Esto se elche a que la D~t<>
La C>rganización ~lundial de la Salud, ca.si no es el único factor asociado a la fracrurJ.. Se
en forn1a simulcínca ( 1994) c.~tahleció un pa- podría utjlizar la analogía con la cnfern1cdacl
r.ímctro operacic>nal basado en las n1edidas de cerebro vascular y la hipertensión arterial,
masa ósea de cualquier parte del <.asqueleto ele siendo C:~ta un factor imponante, pero no ro-
mujcrt.~ blancas sanas c¡uc oscilan entre 20 y dos los que presentan enfermedad cerebro
29 años de edad usan<lo el t ationaJ Heahh vascular tienen hipertensión arterial.
ancl Nutrition Examination Survcy (~HANES) Estos criterios pode", cm lcarsc en
~.. 1 010 (!~ ....
· --- · ~~ · v e : n~
-~m~~~. aci : n (.~ ue C:ti<!a
• . orntal. Densidad óst.--a n1ayor a -1 de.'t- n1omcnto actual suficiente inforanación para
\riación estándar para mujeres jÓ\'enes (f hacerle>. Adcmá.~ e.stc>s \'3lc>rt.~ pueden ser ~tpli­
scorc por encima de -1 DE). cabh.~ a poblaciones norteamericanas y curo-
peas pero podrían no ser tan ~ correctas· : al
• ~la:a ósea baja u ,,stc,>pcnia. Densidad aplicarlos a otros grupos poblacionalt.as, e..'tpe-
c)sea entre -1 )' -2 )5 dt."S\ri~tcioncs estándar cialmentc por no existir ''aJores norn1alc."'S oh-
mcclida para mujeres jóvenes (1.. scorc en- tenidos mccliantc estudios epidemiológicos.
tre: -1 y -2 5 DE). El uso del referente femenino en hombres t.~
inapropiado porque el riesgo de fractura en
()stc<, oros·s. Densidad ósea menc>r a un hombre con un valor similar de D~t<> al de
•
-2,5 des,·iaciones estándar medicla para una nlUJer es menor.
mujcrt.~ jóvenc..-. (1. scorc ntenor a -2,5 tJna serie de factores alteran la e.~ctitucl
DE). c:uando en c.~tc grupo se han pre- clel métoclo: presencia de calcific:acioncs e~1.ra
sentado fracturas se habla de osteopomsis esqueléticas en las tomas antemposterior<.~
severa. de colun1na )' ostcoartrosis en colun1na o ca-
dera. <:on rc:spccto al término de ostcopom-
Es importante anotar que ele acuerdo con esta si~ la densidad minerJ.l ósea baja se u. a para
definición un 0,6 ~) de la población de n1ujercs expresar una clisminuci6n clcl volumen óseo
jÓ\'enc. tendría osteoporosL't )' un 16% ostco- ntedido canto una proporción ele volumen ti-
pcnia. Debido a que la masa ósea empieza a sular como se usa en hisrontorfometría. El tér-
disminuir C(ln la edad la prcV"J.lencia de la os- mino clcnsidad ~e utiliza sin tener en cuenta
tcoporosi. aumenra y se estima que a los 75 el grado de mincr.t.lización y una dL minución
años el 94~~ tendría baja masa <l..'tea y un 3H% en apariencia de la densidacl ósea es analizada
osteopomsis. J por técnica.~ dcnsitontétric~L't y no . icmprc t.*S
Los parámetros dados pc>r la <>MS . on inl- sinónin1o de una disminución de la clensidacl
portantcs para analizar el núrncro de personas ntineral ósea rL~lL c:omo ejemplo de t.~to esta-
afectadas, pero no <1eben . er usados como los ría la osteomalacj:t en L1. cual se encuentra dis-

247
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

minución de los ~.dores cien. iton1étricos pero como grantos de mine~ll Ó:r;e<> dividido por el
donde no ha't·• db;minución ele la dcnsidael mi- largo, el área o el ''<>lumen de la rc.~ic)n estu-
neral ósea real, además estas técnica.c¡ utilizan diada.
generalmente la medida de la den.ctidad mineral tJna rc\'isión reciente muestra el gran nú-
por área (g/cn1 1) en lugar de '·olumcn (g/ml..) , mero ele unidadc..'t empleada~, la mayoría ele la..4i
lo cual no tiene en cuenta todas las \rariablcs \'cccs sfcm para antehra~n }' tobillo, glcm.: para
importantes p3ra la fragilidad ósea como son columna y caclcra o m g/ml. para columna cuan-
la ta-ta de rec tmhio é>sco, la pL'L'iticidad o la es- do se usa la tomograffa computariz.'lcla.
trucrura misn1a del hueso además de que ~-,:is­ El desarrollo del cc>ncepto Ten clcnsironlc-
tcn al.g unas \'ariablc..-t anatómic.1.s indi\'idualcs trÍ!l Ó$ea es el resultado posiblemente etc mu-
en los huesos. chos factorc!'i pero R. Necr y T.Kclly utilizaron
los \'alores indicados con1o bajos <lepen- por primera vez el término ··1· scorc ". ~ refirién-
den aclemá't de la exactitud y prccL4iiÓn del dose al nombre del doctor Kclly, quien es un
equipe> cmplc3do y el rango utilizaclo JY.lra defi- físico que ov.tbaja para la. compañía Holc>gic ·e n
nir nortnalidad , pue..-t existen diferencia.." en mc- Nc\v Bedford, ~~a.~sachusctrs.
dida.'t obtenidas en pcrsona.c¡ en el n1i. n1o sitio, El vaJor 1· se define como la clifcrcncia entre
con la misma técnica y con equipos diferentes. la elcnsidad mineral óst:a (DM<>) clel individue>
- E." importante utilizar rangos de referencia y el valor esperado norntal pan1 personas jó-
apropiadcl.-t , aelen1á.ct de que éstos no pueden venes (PJ) dividido por la ctesviación estándar
ser aplicable.~ a toclas las pohlacione.'i y en todos (DE) de la población:
los paL'tes con diferentes car.tcterísticas ambien-
tales, estilo ele ''ida )' etnias. • ·v alor 1·: DM<1-PJ/DE, que equivale a la dl4i-
El riesgo de sufrir una fiv.tctur.t ele ctdera • tancia de la clcnsidad ós - d · i divicluo
n 1\JC \ ~R?-1· . • . lo ¡¡- la cn.iida in riT'8C:. d c:n 1 ú ere 1

l".tl ~.. Cfi ·e ~ s n s one ~u Cien . r a e r la ié e: ·

necesarios para poder identificar t.lf~ riesgo de pohlación.
fractul".t. • El \---alclr 1· no utiliza unidades, resulta de la
~luchos estudios sugieren q ue existe una relación entre dos númc.:rn4t que poseen la..4t
correlación signifietti\-"a entre la.'t diferentes n1ismas unidadc.~ c.~to C\'ira la dificultad de
mcelidas de clcnsidaeJ mineral ósea realizada en equipos que utilizan difcrcntc.-s tecnología.c¡.
un sido) cuando se compal".t con otro. En gene- Pcrtnite definir en fot1na sencilla si .. s nor-
1".11. esta correlación es cercana cuando se hace mal, alta o baja en relación con lo~ valor~~
en poblaciones jóvenc..~ en las cual~ no existe esperados en pcrsona.c; jóvcnc5. Es útil para
una import.'lntc pérdida ósea. En pcrson:L't con expresar las variaciones en los di'\·cr.sos si-
factores de ricsgcl la correlación en los cliferen- tios del esqueleto en diferentes grupos ele
tc.~ siticls es baja,. los pacientes pudieran pre- celad.
sentar ''alores de osteoporosis en el antebrazo
pero no en la cadera o al contrario. Si se dese..~ ..\nálisis de los factclrcs de ricsg'>
diagnosticar osteoporosis en cadera se deberá El uso eJe la~ n1cclidas etc la masa ósc..-.t para de-
rcali7..ar su medida en e1dera, adcn1á.~ varias terminar pronóstico dc.:pc:ndc en gran parte de
mcclida~ en diferente..~ sitios auntentan la sen- su exactitud, que se conoce como la posibili-
. ihilidad en el eliagnóstico de la <>stc..~porosis. dad de poder mc..-dir el ric..~go ele presentar una
,.
El \'alor "fes n1uy fan1iliar para todo el que fractura.
traiY.tje en dcnsitontetría ósea; ":.stc se u.sa en el El ric. go de fractul".t generalmente se ex-
diagnóstico de la osteoporo.'tis y es uno ele los presa como un ric..~go relativo, pero éste tiene
factores a tener en cuenta para una decisión tc- clifcrcnte significado clcpendic.:nclo del contex-
l".tpéutica· sin embargo la gran mayoraa de los to. En el ca.~o de las medidas ele densidad mi-
clínicos no conocen su origen con1o meclida neral ósea: las escalas de rie~go se usan ele la
clínica . .. ~ . siguiente manera: por ctda dt..~\'iación estándar
Ante.~ ele la den..~idad ósea n1edida por rayos que se eJisn1inuya en la DM() c..xisten 2,6 \reces
X (DXA) ésta se informaha como unidades . im- ric..--sgo de presentar fractura de Clder.t. <:uan-
plc..~ siendo la n1ayoría ele las veces expresada clo . e h:tbla de un riesgo clicóte>mo se expresa

248
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

como el ric..-;go que tiene un individuo con un. año 2008 a disposición la 1-lerramienta para
factor ele riesgo con1paraclo con un inclividuo Evaluar el Riesgo de Fractura, dt..~arroUado
sin c.~te factor: o con el riesgo que tiene La po- por expertos de la <>~tS a la cabeza et.cl doctor
blación general. John A. Kanis, profesor emérito de la l Jni\'crsi-
<:on objeto de con1parar ri<.-sgos, el riesgo dad ele SheflelcJ (tJK).
estjmaclo necesita ser cxpresaclo de una for- El FRr\X 1·~1 se ha desarr<lllado ba.ctado
ma estandarizada, por ejemplo como el rit.~go en estudios de población de cohortes de Eu-
relativo en una población ciada o el dado por rc>(Y.l., Norte América, Australia ~ y A.'tia. lnfor-
gradientes de riesgo; en este: n1omento existen tunaclamente, no existen las tabla~ para los
algoritmos los cuales pueden ser n1ancjados países de .t\mérica Latina~ y la recc>mend:tción
por computador; sin embargo el riesgo relati- es la ele usar la~ tabl:1s empleada.ct par.t los
vo puede tener con1plicacion<..-s, por ejemplo hispano. o lo. chinos, residentes en Estados
con una l)lt.f() dada el riesgo relativo de pre- lJnidos, que nec~-;ariamente no son iguales y
sentar fractura.'t disn1inuyc con la cclacl (siendo nl~is cuando se trata de cntidadt.~ que tienen
esta la población más susceptible de presentar relación con el estilo de Yida; se espera en un
osteoporo.sis) y esto por supuesto trae confu- futuro no muy lejano tener nuestras propias
siones para In~ clínicos. Por todo <.-sto e.xiste tablas.
interés en exprt.~ar el riesgo en térnlinos ab- En su forma m~is sofL'iticada la herranlicn-
solutos o pmbahiliclad de riesgo ( .. likchood .. ) ta FR.t\X 1"~1 es un progran1a ele computador
de presentar fracruras en un período de ticnl- que se encuentra disponible en las siguien-
po clado. :.: . • • tes direcciones y en forma gratuita además
El riesgo absoluto de presentar fractura es sencilla y r.ípida (Y.lr3 consultar por lo cual
depende de la celad y la expectativa de vicia, el n1édico clínico en su e nsult9 ·o lo puede
OMC) tamb~ ' J ri . O clati r a fn h ·.sil f.a . , 1 ftt: .
: :_encl'a e ic. · e p~e, e ntar --, a t ra ~n i. p i~ e
el iempo <JUe le resta de vida a paciente au- siont.~ sin1plificada.~ en papel y pueden oh-
nlenta con fa edad ha.~ta los 70 añCl-S )' de ahÍ tcncr:;c para uso en consultori<>: http://'\VW\'\'.
para adelante. En la abla 6-1 . e detallan múl- shcf.ac.ukJFR.Wchan SP.htm.
-
tiples n1arcadores del rcmc1dclamiento óseo. ].('l.S algoritmos I;R.AX TM proporcionan la
probabilidad de una fractura en 1O años y la
El FRAX Tl\1 probabilid~td ele una fractura osteoporótica
Finalmente <lespués ele mucho tiempo de ~-;­ imponantc en 10 años (columna, antcbra~n
p era se ha pu<.~to en el prin1cr semestre del cadera u hc>mbm) .
Permite racionalizar el diagnóstico de os-
Tabla 6·1. Marcadores bioquímicos tcc>pomsis }' consiste en integrar no solamente
de remodelamiento óseo. la dcnsitonletria ó. ea, . ino que tiene en cuen-
ta otros factore~ de riesgo como el índice de
) are ore. d la fo •ttación:
Fo. f~1 tru a alcalina sp~cífic a ósea .. nla.'ia corp oral, hábito. como el alcohol y e l
Ostco~ l ina. tahaco, medicamentos )' enfermedades que:
J•éptid o~ d e ex ten~ i<\ n d cl¡la~ol:ígcno tipo l. afecten el mctaholisn1o óseo, historia familiar
Glucopa·otc ína cc 2-H S~ de ostcopomsi!\ y fracturas prc\'i:Lc;.
O r •~ pa~orcínas ó. ca n o colágcn~ - - Además, en Ja dirección http:/J\\~vvl.shef.
ac.uk/Fit~q_SP.htnl se pueden encontrar
~larcadorc, d .. la re. orclón: respuestas a las preguntas más frt.~uentes
o. fa1:u a ácid a ta•·u'ato ~ istcnrc . tanto para personal de la $alud como para los
Ac. gamtn :l~ l'l loxiglu táan ico lih rc. pacientes.
Hidroxip rolina total r d ializahlc.
Pit iclinolina . d c soxipit idinolina ua·inaria. . c:ontplicacioncs de las fracturas
'l'clo ¡)é¡ltido e tca·an inal. tas fractura..~ en general no presentan com-
l nn1u nopc ptid:t! a d la p rolina. plicaciones !'tt:rias; sin embargo ~ en las ele
Fragn\cnto. de ¡la·orcína no colágcnru .
cadera solo el 30% eJe los pacientes se rein-
tegra a sus ~1cti\'idades laborales y sociales

249
 ElltlucrilltJiogia

norn1alc. y entre un 15CX. )' un 3 5% tienen 100

una pérdida eJe . u autonomía, lo que hace ""'
<>~ , ohrc ,•i d;~
......, 80
que necesiten asistencia ya sea en la casa o norn1aJ
en el hospital, adcmá. para ello~ dL'tnlinuye
la expectati\'3 de vida en relación con grupos
poblacional<.~ sanos.
Las fractur:ts están a. oci:tdas con aumen-
to en el riesgo ele muerte y disminución ele la ·g 20
,..
expectati\'a de \'ida entre un 12 .. .. - 20~..> · sin -SJ
y
embargo, en ocasiones este e\'cnto se pre-
. enta dchielo a afeccione. coexistentes pero
-~
10 ~-,--~~--~-,--~~--~~--~
Ja n1isn1a fracturvJ. puede aun1cntar el riesgcl o Ai"los dcspue de la ftaac tua'3 JO
de muerte clebido a otras causas que pueden
V.
(; . er pot.encializad:ts ya que se ha visto que
-·--
,CJ.,.
aproximadamente un 4, 3 . ~ mueren dentro Figura 6-9~. Sobrévida de pacientes con fractura
-CJ
ele lo. tres primeros n1eses y el 10 ~6 ..,) al año. de cadera. comparada con sobrevida normaL
rt,.,.
--o la celad por supuesto modifica el in1pacto
que pueda tener }' el número ele comorbili- do el n1i.~ empleado el QtJAI..EFF<> (Quality of
dadc. existentes. Life Questionnairc of the European Founda-
- tion for (). teoporosis) J ~""I
Sc>brcl'ida de: pacicn c.~ con fractura de En relación con los costos uno ele los <.~­
cadera cc,ntparada cc>n !i<)brc\'ida normal rudios más recientes y completos soorc fractu-
ra_.¡ de cadervJ. fue puhlicado 1r la >J)cina de
• lWa(u fÁ "fe nol •ía d 1 : n re a 1 Es·
-~ 0 . d . nieJ(>s () 1c t.~nologj• , s . <:!' en__
cos y . ocialc. de las fracturas· si en1hargo, lA). 1 En este estudio, entre otras conclu-
dehido al alto grvJ.do de alteración funcional sion<.~, se mu<.~trn que aproximadan1entc la
v• clolor están rclacionaelos con las fracturvJ.s mitad de las mujer<.-s que h~tn padecido frac-
de columna y cadera aclcmá. existe una grvJ.n tura.'t <le c:~derJ. pa. an mucho má. tien1po en
di. minución ele la calidad de \'iela. Esto. pa- la. casas para ancianos; con unos costos que
cientes pr<.~entan un grado de depresión o. citan entre 19500 dólares por año para la~
relacicln:tdo con sus limitaciones físicas in- personas por encima ele 65 años y ele 21900
herentes a la fracturvJ. y su implicacié>n en el dólares para las que están entre 50 )' 65 años.
cambio de estilo de vid:t. Este hecho se ha vis- El c<>~to glooal del n1:1nejo de una fractura
to que tiene relación directa con su recupe- de cadera según <..~te misn1o estudio, toman-
ración. En el estudio realizado por Mosscy y do como ejemplo una estancia promedio de
colaboradores en 200 mujeres que se recupe- tr<.~ año. Y •
medio en una institución seria de
raban de fracturvJ.s de cader:t que presentaron 9387H dólares ..~demás concluren que el 14 '
depresión postquirúrgic:t severa, se obsen·ó de las personas fracturadas de cadera pa~an el
que éstas tuvieron una recuperación funcio- prin1er año clel accidente en este tipo de ins-
nal m á..~ pobre y lenta_ PO\, :UJ J titucione. _
l.a ansiedad: el n1ieclo y otras re!ipuestas En un estudio realizado en México con
psicológicas son importantes en la recupera- costo. del ~tñ<> 2006 se estimó que la.~ fractu-
ción del paciente:. l..as que . e presentan con ra.~ ele caclera rcprescntahan par:t el . istema
. frecuencia son miedo a caerse. temor a
mavor ~
de . alud n1exicano 365 dólares por paciente
otras fracturas: frustración: rahia y sensación siendo diferente. la.~ cifras de acuerdo con el
de anulación, lo mismo que disminución ele organisn1o al que pertenecieran (si.'ttcma pú-
la autoestima, aislan1iento y aumento de la blico o privado) . • ~J
. usccptihilidad. En c:l n1on1ento actual existen
instrun1entos validados para cuantificar la cali- Grupc,s de rics 7 0
dad de ''ida en varios país.c. ele habla hispana, l.:l osteoporosis compromete a un grupo im-
tan te> en España come> en América latina, . ien- portante <le la población con características

250
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

especiales, en el cuaJ las n1ujeres de raza blan- os~t o por aumento ele su <lestruccic)n, ade-
ca son la.~ más afectada.. Oc acuerdo con un nlá.'i sirven par&~ el seguimiento a intervencio-
estudie> ba.~ado en la clasificación <le la ()]\fS nes farmacológicas.
se t.~tableció que un 30~,) de la.~ mujeres blan- los marcadores bioquímicos <le remcxle-
cas posmenopáusica.~ de los Estados lJnidos lamiento óseo son enzimas pro\'enientc..'i de
tenían osteoporosl~ )' un 54% osteopenia en células ostt.~hlástica!" u C);.~teoclásticas con1o
colun1na, cadera v- muñeca. Su frecucnci!t fue la fosfata.~a alcalina o ~íc ida respccti\·amente.
~

más baja en n1ujercs <le c>tro~ grupos étnicos y lltn1hién se pueden meclir componentes óseos
en homhres. Se dice que el principal factor de libcr.tdos a la circulación durante la formación
riesgo para padecer o.'itC<1porosl~ es el de ser o la resorción, como la osteocalcina o lo.'i te-
n1ujcr }'de raza blanca. lopépti<lc>s N y <: respectivamente. Si c.~tán
lJn C..'itudio que utilizé> los elatos sumini.s- di~minuida.c; la fosfatasa alctlina v la osteocal-
-
cina se puede asumir que hay disminución en
traclo.'i por la lcrc:era Encuesta de Salud y Nu-
trición (1.hir<l National Health and Nutrition la forn1ación ele tejido (>seo. Si por otro lado
Survey NI-lAXES) de Estados l Jnidos mostró están aun1cntados los tclclpépticlos N y e: y la
que el 21% de las muJerc..'i blanc..--as tenía ran- fosfatasa ácid~ se puede asumir que está in-
gos admitidos para osteoporosis en cadera, cremcntacla La destrucción. '· vi
mientrv.ts la preV'.tlencia para Jos otros grupos El seguimiento ele Jos paciente~ con este
étnicos era n1á~ IY.tja, 1O ; l parn la raza negra tipo de indicadores permite identifi<..~lr en lc>s
}' 16% para la. mujeres ele origen hispánico
primeros n1c. es la eficacia de un tratamien-
to mient~'i que la densiton1etría no nlues-
tra can1hios sino a partir clel prin1er año. Es
()tros mét<ldos diagn,í.·ticos
importante enfatizar que las m cadoces ele
E.xisten otros métodos ra el diagnóstico de
~

~ stt to 1 ló ·e o ele emo • awic¡J)tn ó.. ifú. pa

lia n "stJco dt· a o . te
a rator1 , a mas d )a sospc a clínica Me-
guin1iento.
diante una buena historia.
tos n1arcadores habían est:1do relega-
Dentro de los métcxlos imaginológicos
dos a casos en los cuaJe. no se evidenciaba
está la tomografía axial con1putarizada tridi-
respuesta a una intervención farmacológica
mensional (Q<:'f) ésta brinda resultados pre-
pero en los últimos ticn1pos, dehi<lo a la
cisos de las e\·aluaciones de la densi<lad ósea
in1p~ortancia que han cobrado I:L~ ~!Iteracio­
trahecular y compacra: en forma inclepcndicn- nes de la microarquitcctura del hueso en la
te, y post.~ una resolución especial alta Jo cual evaluación de la ostcc>porosis han ganado
permite el análi. is .. compartimcntal~.. de las • •
v•gencta.
estructuras ósea.s con un coeficiente bajo ele ()trc>s exán1enc.~ de lahoratc>rio son útilc.-s
variaciÓn V dosis n1Ínimas de radiación. r!.Ste
- cuanclo se dest.·a clescarrar cau. as ele ostco-
método es adecuado para el estudio ele la poro.'iis secundaria con base en una buena
masa n'tea· el análl'iL~ de la textura OS<..~l puede histc>ria clínica y c.~men físico completo los
brindar inforanación adicional necesaria para cuales dependiendo de cada ca~o, son útiles:
analizar caliclad y resistencia osc.v.t~ dado que crcatinina séric~ calcemia )' fé>sforo séricos
mide densidad ósea en arca.~ que pueden ver- albúmina, hen1ogr'.tma fosfata.~a alcalina total
se afectadas por el tamaño de los huesos. La 1~H v calciuria de 2 horas. los ·c ximenc.-s cs-
•
QC:1~ mide la clensiclacl volumétrica y por tanto pecificos nclS guían a la sospecha clínica de las
pueclc usarse para meclir en fornta exacta la elifercntes entidades endocrinológicas meta-
densidad en niños de 3 a 4 años. bólica.s y hcmatológica'i.
Su uso no se ha clifundido lo suficiente tos exán1enes imaginológicos periférico~
debido a sus altos costos y dificu ltad instru- como son el uhr.tsonido del ·calcán<..-o y• el
mental. La~ prueba'i de laoor-.ttorio con1o los dexa periférico continúan aún en el plano de
marcadores de recambio o rcmodclamicnto la dL~cusión . ohrc su real utilidad tanto en el
óseo son más útiles para . cguimiento que eliagnóstjco, como en el tamizaje }' seguimien-
para diagnóstico, permitienclo iclcntificar si to de los paciente.~ a los cuales se lc.-s sospeche
el tra.~torno se origina por falta ele formación ostcoporosis.
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

El valc1r de la historia clíttica Tratamiento de la (>ste<>pc>rosis

l Jna buena historia clínica en la cual se pue- En el tratantiento de la osteopomsis 1 como ·e n
dan identificar todos los factores de ric..-;go la mayoría ele los problcn1as n1édicos no exis-
continúa siendo muy in1portante pam poder ten esquen1a.~ rígido~ que permitan tratar c.~ta
sospt.-char pacientes con osteoporosL... entid~td en la misma forma en todos los pa-
Los p~tcientes con c.-;ta entidad poc~L'i veces cientes. Luchar cspccialntcntc por n1odificar
presentan síntonl~L'i , . icndo uno de los p ocos los factores de riesgo etmhiando el c. tilo de
e l de dc>lor lun1bar por microfractura.-; o la dis- vida mediante una nutrición aclt.---cuada, ejerci-
minución de la estatura.
~
cio físicc>- en forma regular y evitar el consunlc>
1Jltimamentc han aparecido artículos en de alcohol }' tabaco. Si el caso lo requiere y el
la literatura internacional en los cuales se les enfern1o se ve oblig~tdo a recibir medicamen-
da intportancia a lek'i hallazgos del examen fí- tos que alteren el metabolismo ó. ecl, adminis-
sico. Circen y colaboradores · 1 ' realizaron una trar tratamiento en forma prcventi\'3, además
búsqueda, en ~tedlinc en el pcri()(lo compren- <le tr'.ltar las afecciones que intcnsifi<Juen la
dido entre 1966 )' 2004, ademá..._ de revL4iión producción de osteoporosL'i.
manual ele la literatura, libro. de tc.~to y c>pi- Existen muchos esc1ucmas terapéuticos
nión de c.~pertos , para determinar la prccL.. ión q ue van desde la administr.1ción de productn.~
- v,. cxactitucl del examen físico en relación con anabólicos hormonas sexuales masculinas )'
osteopenia osteopomsis o fr'.tctura vertebral: femeninas caJci[onina..• hisfc>sfonatos hasta la
cncontrándek'iC que 14 de 191 artículos cum- administración de p·rH , ranelato de estrondo
plían estos criterios. vitamina O y calcio, pero siempre teniendo en
Los hallazgos positivos ~tsociados a osteo- cuenta la indi,•iduali~.!lción de cacla caso }' la
porosis fuerc>n: eso inferior a 51 kg, pre- • importanci:1 ele . u pre\'cnció re r ·. ·ntando
se re·. e me m 15 c:l ~O i c. e a i n ú1 imo unt r mct~
t r e l i 1 . ' ~t ~ :1 e no e 2 t ~te: ·e e -~ n ·1 trata mie o el 1 ·1 ~.
dedo, ausencia de: c ontacto entre occipucio Ciu)'att )' ccllahoradorcs . l rC\"isaron exten-
y la pared por presencia de giba y sensación sa-; experiencias clínicas en el tratamiento de
subjetiva de clolor Jun1har, que hace ~ospc­ la osteopomsis, hasada... en la. C\'idencias) a
char una fractura vcr[ehrv.tl oculta. Este estu- las cuaJes nos referiremos brc\'ementc.
dio reviste gran interés para el clínico que no Es e\•idente que varios medicamentos
tiene posibilidad de realizar una dcnsitomc- reducen la incidencia de las fracturv.1s verte-
tría ósea, además de que ayuda a racionalizar brales, entre é:c;tcls es[án: la vitamina D la cal-
el uso de ésta. citonina ~ el raloxifcno, los bisfosfonatos (cti-
En el <liagnóstico de la osteoporosis exis- dronato riscdronato y el alendronato) En
ten aún problemas de definición <le la~ prue- la últin1a etapa han ap:trcciclo hisfosfonatos
bas diagnóstica-; y sus características operati- con formas farntacéutica. de aplicación sea
va.-; como sensibilidad) especificidad y valores .sen1anal ~ trimestral o inclusive anual ~ como
prcdictivos; por otro lado, el patrón de oro el alenclronato y el riscclronato de adnlinis-
aceptado internacionalmente es la dcnsito- tración scn1anal el ihandronato de adminis-
merría óst..~ pero con1o se ha dicho en este tración trimc$tral y de forma inyectahlc y al
capítulo . e podría afirmar que las definicio- ácido zolcdrónico de administración anuaL
nes derivadas del misn1o ... continuarían sien- Es importante tener en cuenta los efectos ~c­
do provisionales porque los pun[os de corte cundarios potenciales que ele esta forma se
. on arhitraric>s y la.~ característica... operativas puclieran deri\'ar: como serían los trastornos
de la prueba se ven afectadas por nlúltiplcs en la mineralización que fue lo que ocurrió
factclres. f>clr el momento debemos aceptar cc1n el etidr<>nato cuando se administrv.1ba
esta (.~trntegia e incorporar en el diagnóstico por más de dos años.
y tratamiento del paciente todas las \'ariahlcs La revisión exhau~ttiva de <iuyatt y colaho-
relevante .. El FR.AX <..~ un avance imponante raelorcs dcn1osrró que la disminución de las
y de muy reciente aparición. 'fendrcntos que fractura. no \'ertcbrv.IIe.'i solo se obtenía con la
esperar para \'er los resultados que ele él se utilización del risedronato v• el alendronato .
pudieran dern·ar. 'frabajo.-; alcatorizados sugieren que el raloxi-

252
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

feno. y el etidronato prohahlcmcnte pr(}(lucen Enfermedades ostcocondensantcs

un efecto mínimo, si es que tienen alguno, en 1rastornos caracterizados por clcficientc re.'ior-
la disminución etc las fi"'.Ictura.._ no \'enehrv.IIes. ción ósea se clasifican con1o cnfcrmccladcs os-
E.xistcn pocos datos sobre los efectos produci- tc:ocondcnsantc.~ por producir excesiva masa
dos por el calcio, la \'itamina D y la calcitonina ósea y el prototipo c.--s la osteopetrosis. En los
en la disn1inución ele las fracturas no vertebra- casos más se\reros se ohser\'an remanentes elcl
les. la falta de relación entre los cambios en modelo endocondraJ fetal en etap~ts avanzadas
la densidad é>sea y la disminución en el riesgo ele la vida. ()casionalmcntc la cavidad .m edular
relati\'o en las fracturas no vcrtcbraJcs sugie- ósea es tan re<lucicla que prcxluce trastornos
re que s,c debe ser cauto en asumir sobre los hcmatopoyédcos incompatible.~ con la \'ida
efectos ele los cstrógenos en la. fracturas no con1o en la deficiencia congénita ele anhidr'.Isa
vertebrales. El ranclato de c.~troncio ha dc- carhónie1 11. Se han identificado clcfcctos de
mostraelo mediante estudios clínicos a largo nladurv.tción de ostcoclastos (por deficiencia
plazo (más de ocho años) clisminución del. de <:SF ·factor c.-;timulante ele <.:olonias) y ele la
ricsgc> de fracruras, tanto vertebrales como nc> acti,ridad en ostc:ocla. tos maduros (mutación
vertebrales aden1ás de una nlejc>ria en la cali- del protoncogén c-.src) .
dacl de vida inclusi\'e en persona.._ por encin1a I.A">s modelos animales permiten inferir
de los 80 años de edad. que hay defectos en los ostcoclastos, pero
la reducción en el riesgo relativo es se presentan tan1hién ctefecto.s ele los ostc-
aproximadamente la mitacl para el alcndro- ohlasto. enfatizando una vez má. la comu-
nato y ele una tercera pa~t el riseclronato en nicación cruzada osteoblasto-osteocla.sto.
la presentación de fractura't vcrtehralcs y no Los casos en humanc1.s .son raros heredados
vertebrales. v• reciben bastantes non re· ifc:rentcs. Su
admi ·. tnció át6 gcni se el . · ·~ e en 1
ar l . .. 1 to d 1 1 .-a s ol dore. !-
pr vención de l:1 osteopomsL't ontinúa sien- descrito muchos de los casos con diferencias
do una opción importante= c.~o si individuali- clínicas cclmparativantentc: con otros casos
zando cada caso y en lo posihle administrando de la literatura.
dosis lo más bajas posibles y por un ticn1po
determinaclo (no n1á.'t de cinco años). Litia.sis renal cálcica
Para una mujer con ostcoporosis posmc- l..os cálculos renal<.~ junto con la ostc:oporosis
nopáu~ica ~ la terapia más adc.~uada <lependc constituyen el trastorno n1á..'t frecuente del me-
de varios factores. la mavor C\'idcncia indica
!1
taholisnlo fn.1tfocálcico. En e~tudios llevados a
que cuando se clesca clisminuir la incidencia cabo en la c:tínica ~fayo se pudo clcterminar
de fracturv.t.'t vcrtebraJcs y no \'enebrales en que aproximadamente 1 ele cada 10 persona.s
esta._ pacientes, Jos mcclican1entos de elección ele la región de Rochestcr, ~~in ne.--sota había
sc1n lo. hisfosfonatos, (alendmnato risedro- prc.~entado sínton1a.s relacionados con este:
nato, ibandmnato o el ácielo zolcdrónico) o tr.Istornc> en algún n1omento de su ''icla1 aele-
el ranclato de e.'itroncio En cambio, otras tc- nlás ele que 15 pacientes nuevos consultaban
r.Ipia~ opcionales con vitaminaDo <.:~lcitonina semanalmente por ese motivo. J
nunca igualan a los hi. fosfonatos. Su incidencia a nivel internacional es muy
<:uando la n1ujc:r se: preocupa por la pre- elevada calculándose que hasta un 12 .. ) de la
s·c ntación ele c~íncer de mama, en lugar de población tendrá por lo menos un episodio en
estrógcnos cn1plear ralc>xifeno. la clc.~isión en su ~·icla. <:on1o con. ei:ucncia la mc>rbilidad y la
el tratamiento de la ostcoporosis en la mujer pérdida laboral son altas. Entre ·e l 25% - 44%
posmcnopáusica todavía es compleja, conl- de los pacientes afectados requieren hospita-
promctedo~l y a \'c·c cs incierta. lización y entre e l 61 - 28 ' requerirán ciru-
<:on el advenimiento del ranclato de es- gía pc>r este motivo. los cálculos de oxalato
troncio y .su efecto dual (anticatabólico y for- de calcio son n1ás frecuentes en los hon1brt."'S
mador de hueso), es una alternativa importan- q ue en la.._ mujere~ con un pico ele frecuencia
te cspeciaJn1cnte en pacientes mayores y con entre la tercera y quinta décaelas de la vida a l
factorc.as de riesgo para fracru~~'i. contrario de lo que succcle con los de cstruvi-
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

ta y fosfc>aílcicc>s que .se presentan más en el frecuente a.-;ociación ccln la litiasis cálcica. La
género fen1enino. hipcrox:aluria probablemente facilita la form:l-
Su historia narural es muy variable en ción de cálc.-ulos por incrementar la saturación
muchos pacientes hay largos períodos a.-;in- urinaria de oxalato ele calcio.
tomáticos interrumpidos por períodos agu- La hipcruricosuria se considera un factor
dos , característica que dificulta en clca.4tiones ele riesgo para la forn1ación de cálculos <le oxa-
l:t c'•aluación de cualquier intervención tera- lato de calcio para algunos autorc. c. la se-
péutica. l.a tasa ele rccurrencia sin tratan"licn- gunda anormali<lad metabólica n1á... frecuente
to es aprc>ximadamentc del 10% al añ<>, 33% <lcspués de la hipcrcalciuria. Su participación
a los - años, 50 ..~ a los 1O años y elel 90% a parece radicar en el urato monosóctico que
los 20 años. En el 25% de los pacientes se en- actuaría como un "nido- en la formación de
cuentra historia familiar ele cálculn.-; rcnalc.~ y• los cálculo. cálcicos o que el ácido úrico oca-
se ha estimaclo un patrón de herencia pc>ligé- sionaría agregación de los cristalc.~ de oxalato
nica. En c:olon1bia se han descrito "cinturo- <le calcio o su crccin1iento por un proceso Jla-
nes ele cálculo'' en algunas rcgiont.~ del país~ nlado .. epiCLl:ia'" (unión a un cristal de: estruc-
como .sucede en los departan1cntos de la cos- tura sin1ilar).
ta Atlántica y el Huila, sin que hasta ahora se El citrato impide la nuclcación y crecimien-
- haya. determinado la razón de tal distribución
r
to de los cri.-;talc.~ ele calcio, de tal manera que
geográfica. '" 1 en los individuos hipocitrarúricos se favc>rcccn
estos proct.~os de litogénesis cálcica. Sabatini
clemostró la capacidad de este compuesto
para formar con1plcjos solubles con el e1lcio.
En 1934 BoothiY.ty )' Aelan1s o ar, que la
:xcr ·t" n te ·itrt~ro · cll~a 1. mi úi n
•
. u: 't: I?aci nt ·s e n cátc o. ·n~lc , h daz • s
renal<.~ están compuestos principa.ln1cnte ele (, cron corroborados por otros investigado-
oxalatf) de c~lcio .solc> (35%) o en combinación res. ~lás recientemente ()c<lmon )' \~'rong han
con hielroxiapatjta (C:aHPC) .2H.<l). encontrado nil'clcs bajo. de citratc> urinarios
-
los cálculos más con1unc.as nc> cálcicos en pacientes con acidosis tubular renal tipo
1;~' - 20% del total..• t:!'itán forn1ados ele cs- 1, enfern1edael caracterizada por una alta in-
tru\"ita (~lgNH4P<>4.6H~<>) .. proelucidos por cidencia efe ncfrocalcinosi.s. En algunos ca4ios
infecciones urinaria. recu rrentes~• crónicas.• la terapia alcalinizante aun1entó los niveles de
con bacterias que expresan la enzima urea4ia. citratc> y previno la ncfrocalcinosis.
El 5 , son C'.Ílculos ele :icielo úrico puro r por De acuerdo con los estudios citados por
lo menos el 1% están compuestos de cistina. \Vilson:. clcntro de la etic>logía de la hipocitr.l-
< :onlpuc.~tc>. má. raros son los ele xantina: la turia . C\'Cra se encuentran altcracionc. intes-
2,8-dihidroxiadenina }'el triamtercnn. tinalt.as como la ilcostomía, abuso ele laxante.~
c:omo factor<.~ de riesgo específicos se en- y malabsorci<1n, responsables <lel 26% de los
cuentran hajo volumen urinario, hipcrcalduria, casos. La acidosis rubul:1r renal abarca el 21 %
hipcmxaJuria e hipncitraturia. ~"\unquc c..~istcn en tanto que el usc1 de medicamentos como
causas conociclas como el hipcrparatiroidisn1o inhihidorc. ele la anhidrnsa carbónica v• cloru-
primario el la sarcoielosis, en las cuaJe.~ ocurre ro de amonio dan cuenta del lO ,,) y la hipocnl-
hipcrcalccn1ia, Ja mayor parte e..-ttá relacjonada cemia y falla renal del IN%. El restcl no tiene
con lo que se ha dcnomidado ·-hipercalciuria c-ausa conc>cida ha.-;ta el n1omcnto.
idiopática'": término usado inicialmente por Al- l.os efectos en la disminución del citr.1to
hright en 1953 para clc_~crihir un cuadrn clínico en la forn1ación de cálculos se han corrobo-
caracterizado por hipcrcalciuria normocalcc.~ rado por estudios a corto y largo plazn en los
mia y tendencia a la hipc1fosfaten1ia. c uales el rcn1plazo con citrato de potasio ha
()tros factores ele riesgo son la ingcsta cx- demostraclo retar<lar la cristalización del oxa-
ccsi\"a de vitaminas A, <: y D, lo mismo que la. lato de calcicl, los cuales, con1o se e.~plicó an-
acctazolamida. l.a hiperoxaluria en la forma- tcriornlcntc, son componentes importantL~
ción de los cilculos se ha relaciona<lo por su en Jos cálculos rcnalc . .

254
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

En el ~'ituelic> realizado en el 1-lo.... piral San. medido por el DEXA en el terci<l distal del r'J.·
Juan ele Dios ele Bogot.'Í por Rcxlríguez y Arelila dio puede t.~tar disminuido.
en 1~)6 comparando pacientes con litia.~is re- l.a pércJida renal ele calcio en este c~L'iO
nal v, sanos "t·l se demostró una excreción au- puede corregirse con eliuréticos tiazídic~'i, los
mentada ele calcio v oxalaro en la orina de los cualc..'i aumentan la reabsorción tubular de
"'
afectados: con un \'alor esradísticantentc ~ignitl­ c. te ión. En algunos individuos la hipcrcalciu-
cati\'O v una dL~minución del citrato en orina etc
~
ria ren:d puede prc.~entarsc secundaria a una
24 hora.s los pacientes, pero sin pcxler demo~ ingesra excesiva de soclio o de hidr.ttcls de car-
trar una diferencia cstadt~tica de este elcn1cnto. bono refinados.
La hipcrcalciuria es la anorn1:1liclad más
frt.6(:ucnre en los pacientes formadores ele cál- Rcsor i\·a. Este síndron1e es sinónin1o de un
culos, se define con1o una excreción superior hipcrparatiroidisn1o sutil. La hipcrcalciuria re-
a 4 mglkg por 14 horv.Ls , cuando se ingiere 1 g sulta de la cxccsi 1la resorción ósea dependien-
de calcio diario. <:omo la mayoría de las \'eces te de la P"r.H , como tan1hién por un aun1cnto
C..'i difícil conocer la ingcsta ele calcio, se con- de la absorción intestinal de calcic> causada
sidera que un ''alor por encima de 300 mg en por l:1 misma P"fH o por una síntesis aumenta-
24 hora~ para los hon1hrcs y de 250 mg para da dependiente de P'fl-1 ele la 1 , 25(<)H) 2 D~. El
las n1 u jeres <.~ al te>. r ·sultantc incremento en la carga filtrada de
calcio sc>brepasa el aumento de la reabsc>rción
c:lasificación tubular renal ele calcio dependiente de YrH
De acuerdo con el Dr. c:harlc.'i Pak de la tJni- con la consecuente hipcrcalciuria.
\'ersiclad de 1C.~s, ésta ~e subdivide en: lJn e.'itudio realizaclo en 100 pacientes en
el HospitaJ San Juan de Ri s e Bogotá por
-....... u-al pa ent: e mo :1 orm'!lli- • ~ ·1 ,. e ls n m ~a t ·t b~~ · ~ -
....... r;in1a a a\lm nto en la b: r i el __. • 1 . , e a Jl ~u co . ste e Me ( ·
calCio intestinal, no mediacla pc=rr la 1,25-dihi- ntinación de la relación calciuria/ crcatinuria
droxicolcc~tlcifcrol rrip<1 1) . ()tro~ invcstigadc>- basal y cuatro hora~ postestín1ulo de 1 gr de
rcs incluyen en t.~re grupo a los pacientt.~ en calcio por \'Ía orv.tl, petanirió clasifie1r a los
los cuales el incremento en la absorción del pacientes que podrían c.~tar prt.~enrand<) un
calcio intc.!stinal c..~ secundario a un aumento trJ.storno hipcra~'tortivo o renal. l.ns rc~ulta­
en la producción de 1 ~25-<lihidmxicolccalcifc­ clos se expresan en n1iligran1os de elido por
rol asociada o no a hipofosfatcmia (fipo 11). miligranlO..'i ele crc:atinina.
<:ualquiera que sea la caus~ la hipcrahsc>rción tos ,~aJores ba'tales nornlalt:s descritos
de calcio disminuye la función paratimidea e· por Pak fueron <:a/ <:reat:0,057 más o meno~
incrementa la carga renal filtrad:1 de calcio con 0 ='027 y p o. -carga <:a/ <:reat:O, 131 más o n1cnos
una hipcrcalciuria consecuente. No existe C\ri- 0~050. Además: como complemento ele este
dencia de que el esqueleto e~ té afectado en estudio se detertninó el un1bral para la elimi-
esta. condición. Este tipo de hipercalciuria se nación ele fosfato, técnica de!'tcrita por Prunty
reduce con el ayuno y con el uso de queJan tes ntediantc la administración de una infusión de
del calci<l con1o el fosfato sódico <le celulosa. fosfaro endovcnnso por un per-íodo <le 90 mi-
nuros clc>ndc se encontró que los hipcrahsor-
Renal. La anorn1alidael primaria es un clcterio- tivos presentaban en la n1ayoría de los casos
ro de la reabsorción tubular renal de calcio. un umbral bajo de eliminación de fosfaro.
La consecuente rcduccic)n en la concentr.tción
circulante de calcio estimula la producción de
Pl"H ) al igual que la síntesis ele la 1,25(C>H) ,D ,,
lo que coniJc\'a a una cxcesi\'3 mc>vilizacióñ d"c
calcio de los hueso~}' a un aun1ento ele la ab- • Fa\'US ~J. Primer on thc mctabolic
sorción intestinal de calcio. Estos efec tos res- bonc disea.t¡es and disordcrs of mine 1
tauran el ni\'cl de calcio sérico al nivel normaJ. mctaboli.sm . Fifth edition. Washington
Aunque una cnfcrn1cdad Ó.'iea manifiesta es D.<:..American Socictv
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joiJIIJtliro CJrregc1 B.

• La cortc7.a adrcnal • Hipcrald<,stcronismo secundario

Generalidades • Hipofunci,)n adrenoc<>rtical
• Bi<,síntcsis de las horm<,nas adrc:no- • Insuficiencia adrc:nal
corticalc.'i • Deficiencia aislada de mineral<>·
• Diagnóstic<> de las enfermedades c<>rtic<,idcs
adrcnocorticalcs • Pscud<>hipoaldostcronismo
#
• ,...,_,....._
rpl · ·~o::c: •.....,..
<> a
. 1nd omc de .. us in
Tipos de síndrc>mc de <:ushing
• Ald<,stcronismo p imario • Fcocr<,mocitoma
• Otras formas de hipertensión en • (:()OC USi(lDCS
d<,crina • Referencias bibliográficas

Lo\ COK1f..Zl\ A IUiN ..~L interna e!'i la reticularL~ v.. en la mirad <le ella.~
está situada la zona fasciculada. Abarcan el
GENER.~UD OES 15 ~-.~ 10% y 75 ; de la corteza adrcnal rt.~pcc­
tivamcntc. 1 ~J
Lafi glándulas adrenalc. son estructura." pira- La zona glomcrulosa ele la adrcnal prO<Iu-
midales que se sitú:tn encima ele ht superficie ce c..~clusiv:tmentc mincralocorticoidc.-s -al-
postcromc:dial de lo~ riñones. <:ada una mide dosterona v desoxicorticostcrona-. Tantc> la
1'

4 a 6 cn1 de largo, 2 a 3 cm de ancho y 1 cnl ele zona fa..¡ciculada como la rcticularis producen
grosor y pe.'ta aproxin1adamente 4 gramos. En glucocorticoidt.~ -cortisol y corticostemna- y
cada glándula adrcnal al corte . e distinguen horanon~" sexuales, principalmente andróge-
do. regiones: la má~ exterior que e~ amarilla, nos. l.a zona rericulari.s, sin embargo es la Úni-
la corteza, y la pclrción interna de color gris ca que pue<lc convertir .l a clchidrocpiandroste-
perla la n1éclula, CJUC: ocupa predominante- rona (DHEA) en su sulfato· (DHEAS). J
mente la cahcza )' el cuerpo ele la glándula. Los cstrógcnos tienen 18 átomos de carbo-
<:crea del R0%-90 ' clcl peso ele ctda glándula no (<: 11,) , los ancJrogcnc>s 19 (<: 19) y Jos gluco-
corr<.~pond·e a la corteza .. ' 1 corticoi<les y progcstágenos 21 (<: 21 ).
La corteza <.~tá compuesta de tres zonas ta administr.tción aguda de corticotropi-
concéntricas anatómicanlcntc hien diferencia- na (A<:'fH) aumcnr.t de manera inmccliata la
da. ~ la 1nás externa es la glontcrulosa la más secreción de csteroidc.-s adrenaJes. La aclmi-
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

nistració.n n1ás prolongada de A<:l·H procluce lh <~ IONi!S OE <)S (illJC<>(~()Il'flC<)lOI~S

además,_ un aun1cnto ele peS<> ele la glándula
adrenal con un ensanchamiento de la corteza. El mctab,>lism(l de los carbohidratos las pro-
teína.~ }' los lípicios: aumentan la glucogeno-
génesi.s hepática, la resistencia periférica a la
<>R 1<) .~ LII11~RAD<)RA DE insulina, la gluconcogént:si. y la producción
COit'fiCO'I'ItOl>I .. 'A (CR ) de ácido~ gra4\o.'i lihr<..~-

La c;RH un polipéptido de 1 aminoácidos Pie .. ntúsculc> }' tejid<> conectivo. Inhiben

sintctizaelo por neuronas localizada! en el la dn'isión de las célula." epidérmicas }' dismi-
núcleo paraventricular del hipotálan1o, es el nuyen la síntesL" de colágeno; en el músculo
principal factor libcr'.tdor de A<:'fH. Aunque causan atrofia de los miocitos tipo 11 y dismi-
l:L't catccolaminas la vasoprcsina y otros se- nuyen la síntesis proteica.
cretagogos pueden ejercer un efect<> sinérgico
con la <:RH en el estímulo ele la secreción de Hueso } r metabolismo del calcic,. Inhiben la

-
el
la A<:1"H en las condiciones ele estrés, se cree
que la secreción ci~~dica de la A<:TH depen-
función de los osteoblastos~ y elisminuycn la
absorción ga:c¡trointcstinal y aumentan la ex-
de exclusi\ramcntc de la <:RH. lgualn1ente, se creción urinaria ele calcio.
piensa que la secreción ele la <:RH pue<le t.~tar
regulada por neurotrasn1i.~orcs hipotalán1icos Homcostasis de la sal y el agua}. cc>ntrc>l de
especifico." como la scmtonina y la acetilco- la rc:sión arterial. Aun1cntan la presión arte-
Jina, c¡ue afectan tant.o la sccr<:ción circádica rial al incren1entar la sensibilidad del músculo
como aquella bajo condicio es de ·stré'S. lan1inas
....._.·J m '.z u a e·~H _. i etcla , .._, • mientrn. fli. i u
la ci Hlact rtta ipofi. a i ~~une ~ e - ' cp n i ~ rl
tort.~ t(Jcalizados en la superficie d · la..'t célu- i trico; aumentan la síntcsL't del angiotensinó-
la." prcxluctc>ras de A<:~rH de la adenohipófisis geno; causan retención de soclio }' pérelida ·d e
-corticotropo-. ta liberación ele la r\C:Tt-1 se potasio al actuar !<iobre la panc distal del nc-
produce entonces por activación de la adcnil- frón )' antagonizan la acción de la vasopresina
ciclasa v,. el n1etabolismo intracelular elcl calcio -aun1cntan la ta'ta de filtración glomcrular, el
y ele los mctaholitos fosfatidilinositc>les proclu- trasporte de soelio en el túhulo contorneado
cielos por aun1cnto de la acción hiolé>gica de la proximaJ y la excreción ele agua libre-.
fo. folipa. a<: ~ conjunt:tmcntc con la liberación
de los otros péptidos derivados de la prcx>pio- Accic>nes antintlamatoria-t ". ~n el sistema
mclanoc<>rtin:t (P(l1\IC:). ~~
•
inmune. c;ausan linfoc itopcnia rr
> 8) neu-
trofilia )' eosinopcnia; inhiben la síntesi't de
innlunc>globulina.'t y la apoptosis de los lin-
focitos· inhiben la producción de citocinas·
inhiben la diferenciación de los monocitos a
La A(:'fl-1 es un péptido de 39 aminoácidos macrófugos e inhiben la síntesis <le las pros-
!'iintctizaclo en el corticotropo. ta P<l~t<:, una L'lglandina.'t.
pmhorn1ona de 241 aminoácidos, ela origen a
Ja .t\c;·ri.J )" a ~ls endorflna't, lipotropina." y me- Sistema ncrvi()SO central. En excc~o~ causan r

lanotmpinas. l.a Ac;·rH . e une a un receptor n1ucne ele la." neurona." localizadas en el hipo-
especifico -el receptor de mclanocortina 2- campo, el hipocilamo el cerebelo y la corteza
en la célula adrcnclcorcical. ccrehr'.tl.
La secreción de A(:'fH es pulsátil y C'Stá re-
gulada por tres sisten1a." conocidos: un ritnlo Sistema ~astrointcstinal. Su adn1inistración
circáclico un sistcn1a ele retroalin1entación de crónica puede ocasionar úlcera péptica.
a~a cerrada que responde al conisol circulante
en forma nc:gat·iva y un sisten1a de :L'ta abierta :rccimiento }' dcsa roll,>. Su exceso produ-
que ctnaliza Jos c. tin1ulos del c. trés. •1 ce una dL"minución <lcl crt.acimicnto linear ele-

260
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

bido a su efecto catabólico sobre el tejido co- el c-ontrol de tres secrctagogos,_ la angic>-
nectivo, el hueso y el músculo y a la inhibición tensina 11 el pota.-;io, y en menor grado ele
de la acción elcl factor de crecimiento insulíni- la r\C:TH. l.a SC>nlato~tatina la heparina, el
co (ICiF-1). En ta.~as, los glucocorticoidt.~ son factor natriurético auricular y la clopamina
fundamcntalc. en la n1aduración pulmonar pu·e dcn inhibir directan1cnte la síntesis ele
fetaJ y• en el clesarrollo ele la méetula adrcnal. aldosterona .
La ''Ía clásica ele la regulación del sis-
Efcct<ls endocrinos. Suprimen la secreción. tenla renina angiotcnsina comienza en el
de TSI-1, disminuyen la conversión ele T libre aparato yuxtaglclmerular: en el cual existen
a ·r~ libre e inhiben l:1 producción de gonado-
~
receptores en la pared de la arteriol:1 afe-
tropina.~. ' rente capaces ele respon<lcr a la disminu-
ción del \'olumen plasmático efectivo con
aumento de la rc:nina pla. mática una en-
RECEP'I'<)RES OE L<). (iLtJCt)COlt'I'IC<)I - ES zima proteolítica capaz <le hidrolizar el. an-
Y ~11 EllALClC<)Rl'ICOIDI:S giotcn. inógeno ele 14 aminoácidos -sinteti-
zado en el hígado- para convertirlo en un
El cortisol y la aldostcrona librt.-s se unen a re- clecapéptid·o : la angiotensina l. F.sta tíltima
ceptore. intracelulares, al receptor glucocorti- a su vez_, es con\'ertida en un octapéptido
coidt.~ y al receptor mincralocorticoidcc> res- la angiotensina 11 , por accié>n de la enzin1a
pccth·amentc:. Estos reccptorc.~ son bastante convertidora ele la angiotensina (E<:A) la
afine..~ y comparten el 57 ,. ) de la secuencia de cual .se encuentra clistribuicla ampliamente
anlinc>ácieJo.s en el sitio que une el c..~tcroide y en el organismo. La angiotensina 11 se une
el 94% en el sitio que une el AD .. •. Esto explica a los receptores de n1cm rana-<i ~1 tipo de la
r. ué la aJ .sterona · la flud~:oc.olili e: na• . e {l ltC "ft3 i .: i U3 . C la S 1
·ele u ir a e ·ptor. u c cor~1coi ~ l el _ Ci" 1 s la · a g o 1 1
co isol :ti r<..-ceptor m incralocorttcoidco. la fosfolipasa <::- la cual
El gen de los rcccptore!'\ ele los minera- fatcl de fosfatidilinositol en inositoltrifc>sfa-
locorticoidcs,_ situado en el cron1osoma 4, to r diacilgliccroL Estas sustancias elevan
produce un ARN mensajero único c.xprcsado la concentración del calcio intracelular} lo
prin1arian1ente en el riñón el cerebro y el co- cual acti\'a la síntesis de la alclostcrona por
.-J.zón. El gen que codifica los receptores de efecto sobre las enzima. reguladoras ele
lo~ glucocorticoides c.~tá situado en el cromo- este c~teroicle.
soma 5. Los glucocorticoides son e1paces ele ()tra acción biológica in1portante de la
regular la propia acción de sus receptores. angiotcnsina li es su efecto vasoconstrictor
Los receptc>rcs ele los glucocorticoidc:s re- n1eeliado por receptclres en lc>s n1úsculos li-
siden en el citopla. ma celular formando un so. de Jos va. os sanguíneos ~ lo cual ·e jerce
con1plejo con una proteína de choque 90 que un papel in1portantc en la regulación de la
pueele evitar la trJ.scripción en ausencia de la presión arterial más importante que su pa-
hormona. Esta proteína se une a la porción pel en la secreción ele aldo~tcrona. Los com-
c:cJ<>H terminal del rc.-ccptor. La unión de la ponentes del sistema rcnina angiotcnsina
horn1ona pcrn1itc la elisociación del receptor están presentes en otros tcji<lo. incluyendo
glucocorticoideo de la proteína de choque 90 la corteza adrcnal, ele donde se clecluce CJUe
y su trasloctción al núcleo. tJna \'CZ que los el sisten1a renina angioten~ina puede tener
rcccptorc.~ ele los glucc>corticoides alcanzan el efectos importantes en la secreción ele al-
núcleo se activan los gene..~ de trascripción.r 1 cfosterona por medio de acciones autocri-
nas o paracrinas, diferentes a la. mcdiada.s
por el sistema clásico endocrino.l 7
R ..:<~lJ IA(;Ió DE L\ SF..CRECJ()N I>H Se desconoce cómo el potasio regula la
.~LO<)S"fERO. 'A secreción de al<lo. tcrona: aunque puede
clehcrse a cle.spolarización de la membrana
La aldostcrona se sintetiza en la zona glo- celular con la consecuente entrada de cal-
merulosa ele la corteza adrenal y está bajo cio dentro de la célula.

261
 H1r do crin niogia
• • • • • •

A<~CJ(l Of: l.A :\LO(>S 'ER<)NA la 18-nlctil<>xidasa. la P-450 17, localizada en

el retículo cndoplá.'tmico modifica la activi<lad
l.a alcJostcrona regula la excreción de clectro- de la 17alfa-hidroxilasa y la 17:20 liasa. La P-
litos y el volumen intra~·ascular por meclio de 50 21 media la 21-hidroxilación tanto eJe los
acciones sobre los túbulos renales distales y mincr.tlocorticoides como de los gluc<>corti-
los túbulos colectores corticales en doncle ac- coicles.
ti\ra la rcan'torción de . odio y la e.~crcción ele la conversión del colesterol a prt.~ncnolo­
potasio. Esto ocurre al abrir un mayor núme- na en la mitoconclria es el primer paso limitan-
ro de canalt.-s y al mismo tien1po: n1antcncrlos te en la síntesi." ele las horn1onas cstercli<lea,S.
ahicnos por un períc>do n1á..'t prolongado, por Esto in\·olucra tres reacciones distinta~ 20-al-
donde difunclcn pa.~ivan1entc los cationes de fa-hiclmxilación 22-hiclroxilación }' la ruptura
. o<lio. La aldostcrona ejerce la mayoría de sus de la cadena lateral del colc. tcrol para produ-
acciones biológicas por n1edio de receptores cir pregnenolona reacciones catalizadas por
intracelulares del tipo J. Aclemá..'t la aldclstero- la P-4 50,,c·
na puede interactuar con receptores unidc>s a La prt.~nenolona luegc> pucclc sufrir una
-
el
Ja membrana cclular_l"l 17 -alfa-hidroxilación para convertirse en
17-hidroxiprcgnenolona o proge.ster<Jna. tina
.sola cnzin1a~ que no hace parte de las P-450
BI<)SÍ 'l'ESJS Dt: S lt<)Rl\t() :\S cataJiza estos proct.~cls.
:\Ditt: 'OCOit'I'IC.o\.LES 13nto la pregnenolona )' la progesterona
pueden ser 1 7-alfa-hidroxila<la.~ a 17-hidroxi-
La corteza adrcnal produce tres tipo..~ de hor- prt.~ncnolc>na y a 17-hiclroxiprogester<>n"a
monas estemidt.~ls: los miner.tlocorticoicles .
CSJJ:C; ··a
•
cote 1 Id ste ona; los lu oco1iti- •• esto. es ·r i ~s pueden
~a
C<1íd • , e or ~ o ·1 m á.." m rAt~n · tiw 1 nr~ ·c. t e at o ' ic
drógenos, los cuales constituyen más del 50% ediada.~ por la cnz.in1a P-450~ 17.
de los andrógenc>s circulantes en n1ujcres pre- tJna \rcz que la síntesis de progcsterona
"
menopausacas. . )' de 17-hidmxiprogcsterona ocurre, estos
la corteza adrcnal puede ~ intetizar coles- c.~teroiclcs son hidroxilados en el carbono
terol a partir ele acctatcl, pero m:l~ frecuente- 21 para dar origen a desoxiconicostcrona
mente utiliz:t el colesterol dietario trasporta- (D<><:A) y 11-<lesoxicortisol, rt.~pecti\'amcntc:.
do en cJ pla.'ima por las lipoprotcina.'i de naja Estos últimos pa.'tos están modulado~ por la
clcnsiclad (l.DL). La concentración adecuada cnzin1a P-450 21. La enzima final en la síntc-
d·e las LDl. suprin1e la enzima 3-hidroxi-3-mc- "
sis de los n1ineralocorticoides y los glucocor-
tilglutarH coenzima A rcductasa, lin1itante en ticoiclcs adrcnalcs es la P-450e 11 . .Esta enzima
la síntesis de colesterol. l..a A<:rH estin1ul~1 Ja media la 11-hera-hidroxilación del 11-<lesoxi-
esteroidogént.~is adrc:nal, al mismc1 tiempo ac- cortisol a cortisol y las tres etapa." finalt.~ en
ti\'a la síntt.asis de ccllt.~tercll y ele los rccept<lrcs la síntesis de aldosterona a partir de DC)C:A. I '
d·e la. LDL e incrementa la afiniclacl de estos
rcccptort.~ por esta.'t lipoproteína.'i.
la n1ayoría de la.~ enzima!'\ relacionadas Dt.a\('i (>Sf'JCO DI~ l. S E FE lE ).\DES
con la esteroidogénesis son del grupo de las ADRE. ' O<~ <)R 'ICALI:S
citocromo oxiclasas J>-450, que se caracteri7~ln
por estar compuestas por m~ís ele 500 :tminoá- Las enfermed:tcles adrenocorticalcs se carac-
cid<ls y contener un grupc> hcn1o. <:uatro ele terizan por el con1pmmi!'io ele una o más ca-
estas enzin1as oxiclativas P-450 están implic:t- pa!" de la corteza de una e> an1has glándula.."
das en la forn1ación de los csteroidc..'t adrena- adrcnaJcs .• con la consecuente deficiencia o
Jcs. l..a P-450 cc está locali7~da en la mitocon- exceso en la secreción de una o varias hor-
clria e hidroli7.a la ca<lcna lateral del colcsterot• monas . . l..a deficiencia en la función ele las
con\'irtiéndolo en prcgnenolona. l.a P- 50 11, glán<lulas adrenales ocasiona incapacidad de
también mitc>condrial, n1cdia h1 activida<l oxi- éstas para secretar cantidades aclecuadas <le
dati\ra ele la 11-hidroxila. a la lH-hidroxil~'ia y• un:1 o n1:ís hormonas como respuesta a un

262
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

estímulc> trófico. El exceso en la secreción PlllJE.B:\ OE SlJI•IlF..SJ() C() 1 "f(, ()f.

de una o Yarias horn1onas: por el contrario, DF-X.:\MF.'l~SO
proclucc disminución en la secreción de su
tropina para intentar detener o disminuir su En sujetos norn1ales, la administración de una
síntesis. Aunque las detern1inaciones basales dosis supra6siológica de glucocorticoid<.~ re-
en plasma ·d el cortisol y la AC:TH y de ciertos sulta en la supresión de la secreción de A<:1~H
mctaholitos urinarios pueclen aponar infor- y por ende (fe cortisol. En pacientes con sín-
mación in1portante, muchas veces se logra clrome ele <:ushing cndclgcno dosis baja.~ de
una mejor evaluación del funcionan1iento elcxameta.'iona no suprin1en la secreción de
de las glándulas suprarrenales por n1edio de cortL4tol. Después de que el paciente ingiere 1
pruebas que implican supresión -si se sos- mg eJe d·c xametasona a 13! 11:00 h se le mide
pecha hipcrsecrcción- o cstimulación -si se el nivel ele cortisoJ sérico a las 8:00 h del día
sospecha hipo.secreción-. siguiente. En pacientes con síndrome de c:us-
hing, la concentración de cortisol no disnlinu-
yc por clehajo d·c 5 ¡..tg./dl. r\lgunos autore.-t uti-
lizan 1.8 J.Lg/dl.. como el punto ele corte, pero
este ni\'cl no <.~tá amplian1entc aceptado. Dife-
El cortisollibre, o .sea. aquél que no se une a rentes patrones de absorción intestinal y nlc-
la proteína trasportadc>ra de cortisol (C:B<i), tahcllismo hepático ele la elexamctasona pue-
puecle meclirsc en orina de 24 horas por den afectar los rc:sultados. El alcohol y drogas
ra<lioinmunoanálisis (RIA) o cromatografía tal<.~ como la fcnitoína ~ la carbamazepina y la
líquida de alto rcnelin1icnto (l~fPL<:). Debido rifan1picina pueden inducir la síntesis ele en-
a que su detern1inació es n1á. sencilla) c . ta zimas hepáticas que accl · e metabolismo
~ h ~m la· o la U'3 ~· i acil>n a de: a m la . ·a ·e t -
...___...urin~ri 7-ni :Xi-co ~ i ost r ie s.
l . \'atores normale. del cortisol libre uri- sionando falsos ncgati\'Os-. Pc>r el contrario, la
naricl elcpenelen del método utilizado, sien- insuficicnci~l hepática e> renal puede di.sn1inuir
do el. lín1ite superior 90 a 100 ¡..tg!día si se la eliminación de C-'ita droga y ocasionar un au-
.. , , . .
usa RIA:~ ó ;o J.Lgldía si se utiliza HPLC:. En n1ento en su conccntraclon sc:nca -<>Ca.'itonan-
general, pacientes CCln sÍndrome de C:us- do falsos positn·os-. Falsos positivos pueden
hing tienen niveles de cortisollihre urinario tan1bién ocurrir en ntujcrc:s que e..'itán toman-
dos a tre~ veces por encima del límite su- do anticonceptivos ocalc~ , debido al aumento
perior de lo normaL La me<iición concomi- en . u concentración pla.~mática de <:BCi .1 mn¡
tante de la excreción de creatinina pernlite·
evaluar si la colección de orina fue cclmple-
ta. la me<lición del cortisol libre urinario se Cc>m·IS<)L SAL \'.-\R • '<)c·rutt o
considera el mejor método par.t <liagnos-
ticar síndron1e de <:·u shing. Sin cn1bargo En sujct<>s sanc1s con ciclos sueño-vigilia
par~ aumentar su sensibilidad, se recomien- convencionales y estables, las concentracio-
da obtener clos o tres cspecín1cnes en caso nes más bajas del cortisol plasmático ocu-
de que el hipcrcortisolismcl sea episódico o rren entre las 2 4 :00 h y las O :00 h y las más
cíclico) o el paciente cometa errores en la altas entre las 08:00 h y 09:00 h. l.a pérdida
recolección de orina. Pacientes que hebcn clcl ritme> circáclico del cc>rtisol con la au-
ahunclantc. líquidc>s .2:_ 5 Ijelía- o aquellos sencia de una caída del ni\'el pla. mático ele
que están bajo estrés significati\'o podrían éste alrc{lcdor de la meclianochc ocurre en
tener ni\'eJes de cortisol falsamente eleva- pacientes con síndronlc de c;ushing, lo que
dos. Por el contrario, pacientes con una tasa constituye la ha_se para la medición clcl cor-
de filtrv.tción glon1erular menor de 60 mL/ tisol salivar nocturno. l..a concentración ele
min , podrían tener concentraciones falsa- cortisol en sali\'a es un indicador excelente
mente bajas. Este n1étodo nc> es n1uy sensi- del cortisol libre biológicamente acti\'o:t es
ble y por lo tanto no se rccon1ienda para independiente del flujo s4llivar y refleja canl-
diagnosticar insuficiencia adrcnaJ. I•nJ bios rápidos en el cortisol sérico. las mejo-

263
 H1r do crin niogia
• • • • • •

res técnicas de lahoratorio parv.t esta medi- : OICIÓ DE •.\. ~ TH CIRC JL\l " "E
ción son el ensayo de inmunoabsorción en-
zimática (EI.ISA) y la cromatografía líquiela Se utiliza para cliferenciar entre las fo rmas
con espcctron1etría de masa (L<>f'llS/~IS). la dependiente e independiente del síndron1e
ma)'Oría de sujetos normales tienen un cor- de c;ushing )' entre la insuficiencia adrc:nal
tisol sali\'ar n1edido entre las 23:00 h v, 24:00 primarü1 )' la c-entral. El mejc>r método para
h por debajo de 1 5 ng/dL. Se recon1icnda la medición de A<;TH es el ensavc> •
inmu-
la recolección ele al n1cnos dos muestras de norracJiométrico (JR]\fA) . Se elche obtener
sali\'a en noches diferentes. Falsc>s positivos concom.itantcnlente un nivel de cortisol sé-
pueden ocurrir en pacientes fumadores en rico para una adecuada interpretación del
quienes que mastican tabaco.' 10 ni\'el ele AC:' fl-1. En el síndrome de <:ushing
.secunclario a un adenoma hipofisiario se-
cretor ele r\<:TH -cnfermedael de c:ushing-
PRt :B..~ OE S ~ l,RE.SIÓN C.ON DOSIS 8..-\jAS la concentración de· r\(:·r~I está elevada en
F. DEX.t\1\tE'J"ASONA el ;o . ~ etc los pacientes (normal: 9·54 pgl
-
el
.L\Igunos enelocrinólogo. prefieren usar o,; mg
mL). En el síndrome cctópico ele A<:l·H, la
A(.,"fH sérica está ele\'ada en la mayoría ele
de dcxan1ctasona cada 6 horv.ts por 2 días (8 los pacientes:. generalmente por encima de
dosis), en lugar <le 1 mg a las 23:00 h <lebido 90 pg/ mL. De.safc1rtun~tclamente lc1s niveles
a la mejor especificiclad de la prueha n1á.'t lar- de AC:T'H se superponen hasta en el 30 .. .. de
ga. c:uando se mide el cortisol libre en orina los pacientes con estas clos entidades. En el
de 24 horas, se consideran concentraciones síndronle de c:ushing <le origen adrcnal : la
anormalt.~ n1ay~l~t.~ ele 10 ,U·A· Sin ; r_nbargo se • .t\(.~T.H está usualmente supfinl-i (menor
prefic ~la mc<ii ·1o el e FU~ ser e , el t .. . in. - r n 1
n . e> ~ i ·n • mc:·(l"'F. re limrc fl a ...... . . .
•
s
diagn ' ·tico. En este ca."o:- un com. ol mayor lO pglml.. n1icntras que en insuficiencia
de 1 8 J.Lg/d l.. es anormal. 1 J adrcnal secundaria (hipofisiaria) o terciaria
(hipotalám ica)~. e encuentra en el lín1itc in-
ferior ele lo normal e> disminuida. 111
PlllJliB.o\ OE OI:X-\1\IE t:~S(). 'A• .,RH

(.,on el fin de mejorar la sensihili<lad de la PtllJ I~RA DE StJI•R~SJ()N CO DOSIS :\1;1':\S

prueba de . uprc:sión con dosis bajas de dexa- DE DE.. IE'J"ASO A
meta'iona, se d~'i~1rro 1ló esta prueba combina-
da. La idea es que la dexamcta.'iona suprime 1.:1 base para la utilización de dosis altas de
los nivelt.~ séricos ele cortisol en casi todos los dexamera.sona es que h1 secreción de r\C:'fH
. ujetos sin síndrc>mc: de <:ushing pero sólo en en la cnfern1cdad de c:ushing es parcialmen-
unos pocos con tun1orcs hipofisiaric>s; con la te resistente a la acción de la clcxametas<Jna
administración de <:R~I, a diferencia de los mientras que en el síndron1c ele r\C:l'" H cctó-
indn·iduos norn1alcs, aquellos con síndrome pico, c~ta resistencia es completa. Existen dos
ct.c <:ushing responden con un incremento pruebas) la. prueba ele dos días -2 n1g cad~1 6
en las concentraciones de A(./'fH y cortisol. La. horas por 8 dosL'i- }' la prueba nocturna -8 mg
dexamctasona (0,5 n1g) se aclmini.'itrv.t cada 6 a la_" 23:00 h-. La prueba de elos días sugiere
hora. por 8 dosis, empczanclo a las 12:00 h y enfermedad de <:ushing . i el cortisol libre en
terntinando a la." 06:00 h. Dos horas después orina de 24 horas -recogida durv.tntc el segun-
(08:00 h) se administra 1 J..Lglkg intra\'enoso de do día- suprime má'i de 90~) en relación con
<:RH O\'ina y se mide el cortisol sérico a los la concentración basal. l.a prueba nocturna
1; minutn.'i. l Jn cortisol sérico mayor de 1,4 sugiere enfermedad de <:ushing ~i el cortisol
J.Lg/dl indica la presencia de síndrc1n1e de (:us- sérico suprime por debajo de 5 J.Lglcll... Sin em-
hing. Esta prueba puecle ser útil cuando los ba rgo, estas dos prueba." no son demasiado
rcsultadc>s de las pruebas anteriores no son scn.-.ihles ni c.~pccíficas y a menudo originan
concluyen tes. ' nJ fal..¡os positivo~ y negativos. 10 1
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Rti EBA ()E ES'fl~ tJIA(;I(). f (~ON A TH

J ciar enfermedad ele c:ushing del síndrome de
•.\C:1''H cctópico. la n1ctirapona inhibe la tras-
l.a prueba de estin1ulo rápiclo con A<:TI..f c..~ de formación del metabolito 11-et<..~oxicortisol
utilidad en el diagnóstico ele la in. uficiencia en cortisol por bloqueo de la enzima 1 l hcro-
adrcnal. la pruciY.t consiste en La administra- hidmxilasa. En sujetos norn1alc..~ , el dcsccns<>
ción intr'J.\'enosa o intran1uscular de 250 J.LS de en el conisol sérico estimula la secreción de
A<:·rH<1..2 ., (<:Osyntropin o Synacthcn ) con la .t\(:l'H Y*" con ello la síntesis del 11-dcsoxicor-
mcelición el el corti.'iol sérico a los O (cero) , 30 tisol: el cual es incapaz de inhibir la secreción
y 60 minutos. Se considera normal un corti- ele A<:I'H tan efectivan1cnte con1o el cortisoL
sol pico mayc>r de 20 ,ugldl. Esta prueba siem- En pacient ·s con síndrome de <:ushing se ad-
pre es ~tnc>rmal en pacientes cc>n insuficiencia mini~tran 7;0 mg de mctirapona cada ho-
adrenal primaria sin emhargo, en pacientes ra.~ por 6 closi. , cn1pezando a las 08:00 h. Se

con deficiencia de A<:l·H le'le o reciente -me- obtienen nivel<..~ séricos etc cortisol y 11-dcs-
nos de 6 scmana.s-, puede ser ocasionalmen- oxicortisol cuatro horas dt.~pucs de la última
te nclrmal. En otras palabras, una prueha de dosi.s de nletir:tpona (08:00 h) r 17-hidmxies-
cstin--¡ulación con A<:·ri.J nc>rmal elcscarta com- tcroides en orina de 24 hora'i e l etía anterio.r
pletamente insuficiencia adrenaJ prin1aria más clurantc )'al día siguiente de la adn1inistración
no centr.tl. Para ob,riar esto se ha sugerido de n1ctirapona. En pacientL~ con enfcrn1cdael
realizar esta prueha con 1 ,ug de A<:'fH •-: eJ utj- de c:ushing, los ni\'eles ·d e 11-etc.~oxicortisol
li7..ando 18 a 20 .ug/dl a los 30 n1inutos como son mayorc. ele 7 p.gldl.., y la excreción urina-
punto de corte para el cortisol sérico. ••1 ria de 1 7-hidroxiestcroidcs aumenta 2-3 'lcces
sobre la ha.sal. En contr.tste el 11-<lc..'ioxicorti-
.sol v• los 17-hidroxicstero·ct ,. · no etnlhian en
• F i ' .e. . in m,Jll t " i~..
..-...t n rt.Jc a ir a ic.nc po 1 ~~
Se C'>nsidcra la mejor prueba para el diagnós- variahiHdad día a d ía de la secreción tun1oral
tico de la insuficiencia aclrenal secundaria -ra de A<:·rH- pero una negati~t ' rirtualmentc ex-
que evalúa en forma íntegra tO<lo el eje hipo- cluye enfermedad de <:ushing.
tálanlo hipófisis adrcnal-. El. paciente dehc En pacientes con insuficiencia adrenal
guarclar ayuno nc1crurno y monitorizarsc es- secundaria .se administran 30 mglkg de mcti-
trechamente elurnntc su rc_~lización. Se colo- rapona por vía oral, a las 2 4 :00 h :- )' se miden
ca una L--inula intravcnn.'ia una hora antes de las concentraciones sé ricas de 1 l -dcsoxicclr-
comenzar la prueba. Se admini.'itra un bolo ele tis<>l y cortisol a la.s 08:00 h del clía siguiente.
O l-0 15 l J/kg de insulina regular intravenosa. tJn nivel de 11-desoxicortisol mayor de 7 JLgl
lJn estín1ulo adecuado al eje hipotálamo hipo- dl excluye este diagnóstico, sin in1portar e l
fLctiario ocurre cuando el paciente d~~arrolla ni\'el de cortisol. la deficiencia de A<:TH se
síntomas a.'iociados a una glucemia menor ele confirma si el nivel ele 1 l-desoxjcortisol es
40 n1g/cll. -le> que toma aproximada1ncnte 20 menor de 7 ,ug!dt y el cortisol .simultáneo e.s
a O minutos-. En ese momento se administra menor ele 5 pg/el l -lo que indica un estímulo
al paciente con glucosa oraL Niveles ele cor- adecuaefo-.
tisol pla4tmático se obtienen a los 30 y ()() mi-
nutos del episoclio hipoglucémico. (Jn cortisol
pico menor de 20 ,ug/cll indica in. uficicncia PJtlJliB:\ DE ES'riMIJL'\Cl(') <: O e
adrenal centr.tl. Esta prueba está contf".tindi-
cada en pacientes ancianos epilépticos o con <:omo la c:RH estin1ula selectivamente J~L't célu-
enfcr1ncdad coronaria. a:¡ las corticotrópica~ se ha propuesto que el es-
tímulo con <..~ta hipofisiotropina puede ser de
utilidacl en el diagnóstico diferencial del sín-
P'JtL EH:\ DE 1\ E 'IRAI'() A drome de <:u.shing y en la distinción del tipo
ele insuficiencia adrcnal.
Esta prueba sirve tanto para el diagnóstico En personas normales la adn1inistración
de la clcficiencia etc A<:TH como para difcrcn- intf".tvcno. a de 1 .U,g'kg ele C:RH Cl\rina eleva la

265
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

.Ac:·rl-1 phL'tmática en clos minutos y. u n1áxin1o Este <.es un procedimiento in\'a.sivo, que se
incremento se obscnra entre los 15 )' 30 minu- ha a.-;ociado ocasionaln1entc con complicacio-
tos. la cleV'.lción del cortisc1l se observa a los nes nla)rorcs como trombosis venosa y pulmo-
10 minutos el má."<imo se aprec ia entre los 30 nar, enfcrmeclad ccrehrovascular o muene.
y 45 nlinut(>s. Se aconseja catctcrizar una ~·ena
una hor-.1 antes del estímulo ·c on l:l c:RH para
CV'i tar el pico de secreción proclucida por el ENFEIUIE ):\DES .~ORE <l-COR.fiC.:\LES
estrés. 'fomar muestras para A<:l·H y cortisc>l
a los O, 1-, 30 y 45 minutos. Efectos secun- Hiper unción drcnclcc,rtical
darios etc la <:R~I incluyen fogajes en la cara y La hipcrfunción adrcnocortical pue<le produ-
tórax clisnca, hipotensión y taquicardia. cir síndromes por exceso en la secreción de
En pacientes con enfern1edad de <:ushing, cortisol -síndrome de c:ushinh._, de minera-
Ja AC:l--H medida a .l os 15 ó 30 minutos, )' ·e l locorticoide.s -aJelo.stemni5mo primario-~ de
conisol m edicto a los 30 ó ·5 n1inutos después andrógenos -desfemini7.:tción o \'irilización
de la administr:lción de C:RJ~ ..• auntcntan más en mujeres- o cstrógenos -fen1inización en

-
el
del 35<' y 20S\) respectivamente con respec-
to a sus niveles basales, lo que no ocurren. en
hon1hrcs-.

pacientes con síndrome de AC:l·H cctópica. Síndrome de Cushing

Pacientes con insuficiencia adrcnal primaria El síndron1c de c:u~hing es un estado cróni-
y terciaria tienen una respuesta significati\ra a co de hipersc.:c reción de glucocorticoides de-
la adn1ini.stración ele <: RH con una rcspuesra bido a. diferentes caus.1s. Fue clt:scrito por el
tardía en el último grupo de pacientes. Hn la neurocirujano Han·ey <:ushing en 1932. Su
insuficiencia adrcnal sccun aria, hay res- • incidcnci3 anu:ll c. de 1 a 1O casos or n1illón
, , •
p~t a b o u crson s. E~ r?.a.~ con1u n
e om e rt a ·ntc e t
iios. En niños .• los tumores adrcnocorticah.~
li i~Sl RE<) VE ()S() 01~ ACT 1.!
A:O.
r
18(>S primarios !\On más comunes que en adultos )'
explican el 30 ,) de lo. cas~~.

la. forma m:i.¡ directa de den1osrrar un au- lanifcstaci,>nes clínicas

mento anorn1al en la secreción de Ac:·rH de En la ahla 7-1 .se pueden observar los signos r
origen hipofl.siario es la documentación de .sínton1a.._ más comun<.-s del síndron1e de c:us-
un gradiente de .t\C:l·H entre la circulación hing. l.as manife.stacionc.s dependen del grado
central -que drena el tumor- y periférica. }'duración del hipcrcortisolisnto de la presen-
Por tanto~ éste C..'t el ntcjor métcxlo para dis- cia o ausencia de exceso de andmgcnos -el
tinguir enfermedad de <:ushing del sinclrome exceso de cordsol por sí solo no causa hirsu-
cl·e A(:TJ-1 ectópico. En manos cxpcrintcntadas: tismcl o .seborrea- y de la presencia o ausencia
este mut:streo veno~o tiene una sensibilidad . •
de efecto de masa ele los tumores hipofi!"'iarios
especificidad )' exacritud cliagnóstica mayor y adrenaJes.
del 95%. l na relación de AC:l~H entre un seno La ohcsidacl prc>gresiYa es uno de los sig-
petroso inferior y la periferia mayor de 3, clcs- nos n1~l" comunes es generalmente ccntrípe-
puC:-s de la administración de <:RH, se conside- L'l ~ cc>mpromctc la cara, nuca, tronco y abdo-
ra diagnóstico de enfcrmcd:1d de <:ushing. La men· los miembros generalmente permane-
mayoría de pacientes con síndmn1e de A<;l ·H cen delgados: tuhularc..'t. ()ca.c;ionalmentc, la
ectópico tienen una relación n1enor de 2. El obesidad es gcncraJizacla. El exceso ele grasa
uso de este procedimiento para la localización rctrnorhitari.'l puede producir cxoftalmc>s, en
ct.el tuntor en la hipófisi. es m:L-t contro\'ersial. la cara produce .. la cara de luna llena~ y su
Algunos autc1res han encontraclo que si la rela- acúmulo en la parte po~tcrior del cuello~ pro-
ción ele .A<:'fH entre un seno petroso y el otro duce giba -giba de: búfalo-. Además: las fosas
es mayor de 1,4 se ele muestra una localiza- .supraclaviculart.-s se vuei\'Cn convexas por el
ción ipsilateral del micmadenoma prcxluctor ·d epósito· de grasa. Es característica la plétora
d·c r\(:1~1-1 en 70%-90% ele los ClSOS. Il~ J facial.

266
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 7-1. Manifestaciones del Se clete'Cta con la c\rolución, atrofia ele la

sindrome de Cushing. piel, pérdicla del tejiclo gra"o~ lo que cJeja vi-
sualizar los vasos suhcutáncos. las herida. se
demoran en cicatrizar. La pérdida cJel tejido
~,

Santonlas concctiYc> da origen a púrpura de grado varia-

ble cspontánean1ente o desput.-s ele traumas
Ganan ia de p-eso. 91 mínimos. Se pr<.~cntan cquin1osis extensas
l "a·asrornos n1c1~ ra·ualc .. . 8-4 clcspués de las vcnopunciones. l.a piel frágil
sin tejido conectivo: se rom.p c con el aumen-
Hi url n1o. 81
to de los acúmulos de grasa, dandcl origen a
62 las e..-;trias que son roj:L'i o purpúreas porque
a través de la piel tan delgada se ve la . angrc
tu n1halgL1.. 43
,·cno.-;a ele la dcrn1is. Estas c..-;trías son m ás frc-
29 cucnt<.~ en los flancos y abclomcn, pero pue-
den apreciarse en las nlama_-;, caderas nalgas)'
Fa~ tu•~-- . 19
abdon1en superior, hombros y panc alta de los
A10J)CCi:l. 13 n1uslos y• axilas. Ii"tas estrías son n1ás frccucn-
tes en pacientc.as jóvenes. En formas severas
del síndronlc de c:ushing, hay infeccion<.~ por
Oh idad { cnrripcra). 9 (46) hacteri.as u hongo. en la piel y uña. y caneli-
Plérora facial. 94 dia-;is oral.
La hiperpigmentación ele la piel se cJehe
Cara de lu na. 88
al cxc<.~o ele AC:'fH y sus res. Se pre-
•
c:n a es c1
. " .
-~ 1ng fACto ac } e mcn
enfermedad de <:ushing· está ausente en el
I~srrias rojas/purpua·ca~ . 56 síndmn1e de c:ushing aclrenal. Se observa típi-
56 camente en la5 zona.~ e..xpue.-;ta5 y de roce,. en
los nuclillos palntas y muc<)Sas.
Edcnla p rintalcolar. 50 El e..xcc.~o de andrógenos se nlanifie..-;ta por
J~Iipcrpignlcnraci6n. cara gra.."osa acné e hirsutismo leve y oca~io­
nalmcnte calvicie. En la mujer, se pueden prc-
<.)tros
!'tCntar trastornos menstruales amenorrc.~ )'en
O. rcopoa'O.. is. 50 ambos sexos, disminución de la libidc1 y en el
homhre impotencia.
lnrolcran ia a la gluco a . 37
()tra.-; n1anife.-;taciones del síndrome de
cfroliriasi. . 15 c:ushing son el lumbago, la osteoporosis y
.Oiahctc. lllCIIit~ . 13 las fractur.L'i de columna lumhar y la ostco-
necrosis de la cabeza femor.1l; la poliuria y la
polidipsia ocurren en especial en pacientes
Puede c1hscrvar.sc a~tenia~ adinamia, clcbi- con hipcrcalciuria y glucosuria. Es frecuente
lidacl n1usculary n1iopatía generalmente pmxi- la intolerancia a la glucosa por cxcc.~o de cor-
n1al, car.tcterizada por cJificultad para pasar de tisol circulante, pero la diabcte..'t clcclarada es
la posicic'ln sentada o en cuclillas a posición n1cnos común. tos tra.'itornos psiquiátricos se
de pies o para subir e.."Ctleras. l.a hipocalemia manifiestan en la mitad o n1á..-; de los pacien-
cuando se presenta agrava la miopatía. tes: lo que se debe probablemente al exceso
Las complicacion<..-s cardiovascular<.~ del de cortisol. Entre lo. trastornos psiquiátricos
sínclromc de <:ushing incluyen ele hipcncn- n1ás con1unt.~ sclhresalen labilidad cmocic>nal
sión n1oelerada e insuficiencia cardíaca con- depresión an.-;icclad pánico)' la paranoia lc\re.
gestiva (;O(; ' ), espccialn1ente en paciente..-; ma- ta flchotrombosis y el tron1boembolisn1o
yores 40 años. Se puede ohsc:n·ar cclema que son más comunes en el síndrome ele <:ushing
deja fóvea en las pierna.-;. probablentcntc en relación con un aumento

267
 H1tdocrinologit1

en los factores de: coagulación. El exceso de: cambios adcnon1ato. os de las células cortico-
conisol puede: suprin1ir hls funciones inmu- tropas de la hipófisis con e l consecuente au-
nes, pero las infeccion<.~ dchidas a bacterias me.n to en la secreción de .'\(:l·H. Estas célula.~
ele baja patogc:nicidad sólo ocurren en casos se volverían indepcndicntc..'i de ~u hormona
severos de exceso de cortisol circulante. l..as trófica. ()tros investigadores sugieren que el
respuestas inflamatoria y fehril debida. a bac- defecto primario estaría en la hi pófi. is ~ secun-
tcri~~ . c. t.'Ín suprin1ida~. dario a mutaciones ele la proteína (j inhibito-
El exceso de cortisol produce varias anc>r- ria, le> que incrementaría la fase estimulatoria
malidades no específica..~ , aumento del \'olu- de <.~ta proteína y se forn1aría el adenon1a hi-
men globular )' de la hemoglobina· en oca- perprocluctor de A<:l·H · el exceso de cortL'iol
. iones se observa elevación ele los leucocitos resultante~ inhibiría l~l síntesi.'i y scc rccié1n de
circulantes· el total de eosinófilos escí bajo· se la <:RI-1. Ninguna de c. tas hipótesis logra ex-
puede obser\'ar hipcrcalciuria en la n1itael de plicar todos .l os casos de enfcrmedacl de c:us-
los pacientes· además aumento del col<.~tcrol hing. Se duda si habría do. cla.-.cs de enfernle-
y lo. triglicé ridos. l1 • dad de <:ushing~ una de las cuales tendría un
- componente hipotalámico.

JllQS DE SÍ DRO~IE IJE CtJSIIl <~ Diagn<)sticc> por l~tborat<>rio. El diagnó.-

tico de cnferutedad de <:ushing requiere la
Sin ome de Ctashing dependiente demostr.tción de los siguicnt<.as: 1) aun1cnto
d.c .r\C:TH de la producción basal de cortisol· 2) s<.-cre-
.a\proximadan1entc el 80~. ele los casos de: ción de cortisol dependiente ele AC:l.l-1· 3)
. índromc: de <:ushing son dependientes de resistencia relativa a la supr<.-s·
4

etc cc>rti.~ol
AGfH lo gu si nifica uc c.:l hiñ • ·o ti.< • ). la A<: "IJ G n
li.sm dario ~ la s ere ió c. ·ce. ¡,. ·orti ol o n
y anoanal de <:RH )' A<:l.l-1. Este grupo com- spuesta exagerada del cortisol y la .'\<:1·1-1 al
prende la cnfcrnlcclacl de c:ushing -'J.denonla <.~tímulo con la <:RI-1· 6) respuesta del cortL~ol
hipofL'iiario productor de r\C:'fH-, el síndrome a la administración de A<:TI-1· 7 ) demostración
de A<:l~H ectópico )'el . indrome de <:RH ectó- de que la secreción ele A<:l"H es hipofisiaria
pico. Estas elos prin1er.1s entidadc. pueden ser (\'éa..'ic pruebas de evaluación de la hipersc-
a veces clínicl y bioquín1ican1cntc indistingui- crcción adrcnal).
bles, y la única manera de diferenciarlas es por tJna vez demostrada inequívocan1ente la
medio del n1uc:streo venoso <le A<:TH en los hipercortisc-,lcnlia en<lógcna -con la medición
. cnos petrosos inferiores. del cortisol libre urin~lrio la prueba de supre-
sión con 1 mg de dcxan1c:tasona o la medición
Enfermedad de Cushing (adcnc>ma del cortisol salivar nocrurno-.. •
e mide la r\C:'fl-1
hitlofisiaric) product<>r de .~CTH) circulante la cual define si el . índron1c: de
Esta entidad cau. a mi.~ o menos el 7 0 ;) de Jos <:ushing es dependiente ele A<~rH o no; en los
Ca'iOS de . Índrome de C:ushing. ca. os clc:pc:ndic:ntes de: .~<:·rl-1 esta horn1ona t.~
normal o ele\'acla; en los ca. os no dependien-
Patogé csis. la mayoría de los pacicnt<.as tie- tes, la r\C:1"H t.~tá suprin1ida. <>casionaJmentc
nen un n1icro~uJcnon1a (< 1 cn1) hipofisiario pacientes con síndmn1c ele <:ushing ele origen
. ccretor de .a\C:l·H. l.os nlacrcl~ldcncJmas ( ~ l adrcnal con hipcrcortisolcnli~tlcve o epL~ódica
cm) son ~lms; la hipcrpla. ia de las células pueden tener un nivel ele .'\<:1·1-1 en el límite in-
conicotmpa'i y el c lrcinoma . on extrenlada- ferior de lo normal. En estos ca'ios, la prueba
mc:nte rJ.ros. de estin1ulación con <:RH elche realizarse para
Se el ·sconocc el defec to hi.'iico en la en- aclarar el diagnóstico.
fcrnledad de <:ushing. Se ha sugerido que el Si el síndron1e ele <:ushing es depencliente
tra.stclrno báClico estaría en el hipotálamo don- de A<:T'H hay que diferenciar entre un run1or
de se prcxluciría un exceso en la secreción ele hipofi. iario productor de A<:1·11 y el síndrome
h1 <:RI-1 o de otros factores hipotahimicos que: de Ac:·rl-1 ectópico. Para ello se han utili7~do
producirían primcrcl hipcrpla. ia, r después hi. tóricamc:nte tres prueba~: la ele supresión

268
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

con dosL't altas de cJe.xametasona la de esti- cucntr.1 el aclcnon1a durante el pmceclimiento

mulación con <:RH )' la de esrin1ulación con quirúrgico se recurre a una hi(Xlfiscctomia par-
metirapona. El problema radica en que la cial -de la mitad de la hipófL~is que más A<: r¡..¡
sensibilidad y La t.~pecificidad de e1las no son produce o total. En el 5%--10% de e..'ttos ca."os,
lo .suficientemente altas:- con frecuencia origi- el microaclcnoma se descubre de~pués ele la he-
nando fal'tos positivos y fai~CA~ negativo~. Para nlihipofisectonlÍa o hipofL'tcctomia totaL
mejorar el rendimiento de e.stas prueba.~, . e El mejor criterio cle cura para la cnfcrnle-
recomienda que al menos dos sean concclr- clacl ele c:ushing parece ser un cclrtL'tol sérico
dantes. menor de 2 a 5 ,ucfidl en las primera.." 24-72
Si los estudios anteriores son consL'ttentcs hora.~ después etc la cirugía. Pacientes con
con la enfcrmcclad de c:ushing, el próximo concentraciones séricas de corrisol pcrsistcn-
paso t.~ la re. onancia magnética ele la hipófi- temente mayorL~ de 5 J.Lcg/dl.. a las 6 semanas
sis. Esta rc\'elaci un adenoma hipofisiario dis- posquirúrgicas requieren e'·aluación con cor-
creto en 35~)-60% ele los ca.sos. Si el adenoma ti~ol libre en orina de 24 hora.'t.
C..'i mayor de 5 n1m éste es proiY.tblcmcntc la En los c:~.~os en que hay-a rccurrcncia ?._6
causa clel hipercortisoli.smo. Sin cn11Y.1rgo: te- me~t.~ dt.~pués de la curación- de la hiper-se-
ner en cuenta que aproximadamente el 1 O% creción tumoral de A<:l"l-1 =- se: puede intentar
de la población normal tiene incidentafon1as una segunda cirugía, con r<!sultados menos
hipofisiarios y que los pacientes con enferme- alentadores . .r\lgunos neurocirujanos también
dad de <:u.shing y síndron1c de AC:TH cctópico han abocado una hipofiscctomía más comple-
pueclcn .ser clínica y hioquímican1cnte indis- ta poco dcspui~ de la cirugía inicial cuando
tinguihlcs. lesiones menores de 3 a 5 mm de lo. niv<!les de corti'tol sérico no se suprimen
diámetro pueclcn ser artefactos n1diológic s. adecuadamente. • •
~-· cst úlf n o 1 1 iP,9$is·s a a- - < a co 1 li ~ on de 1 •r.ugaa ~ n
l e ce u t ·o SÍ! oiáaJ S C · . en
ceo R: ai ~ t i~ i " O f'C.___.
ve oso de lo.s .senos petrosos Inferiores para de los tejidos; meningitis, fístulas ele l.CJt· he-
n1eclir el gradiente de A<:'fH. nlorragia hipofisiaria· diabetes insípida t~L'tito­
Si se encuentra lateralización en la secre- ria en el 10% y menos frecuente definitiva.
ción ele AC:'rH -.si la relación entre la concen- f.('lS adultos que no se cu~1n con la pri-
tración má.'t alta de AC:l·H en el ~cno petro~o nler.l cirugía y no son candidatos para una
inferior dominante con respecto a la concen- reintcn:cnción, requieren r.tdioterapia. La
tración etc Ac;·rl-1 periférica es > 2 en el estado radioterapia convencional logra la remisión
basal y > 3 después ele la adn1inistración ele en el 50%-80 ,) de lc>s pacientes dentro de los
C:R¡..l-: el diagnóstico de enfcrn1edad de c:us- primeros 2-- años después clcl tratamiento.
hing es de certez.a. l ~ . ar. La radiocirugía cstcreotáctic~ 'gamma knifc"
ha . ido cfecti,·a en las tres cuartas parte. de
Tratamicnt(>. El tratanlicnto de elección para lo. pacientes. Ambos métodos t.c-au~an diYersos
la enfermedad de c:ushing es la resccci(ln se- grados de hipopituitarismo en la mitacl ele es-
lecti\'a del aclenoma hipofisiario por medio tos. La raclioterapia es el tratamiento de elec-
de la cirugía t~1nscsfcnoidal. l.os factores n1ás ción en niños -cur.tción: 859i'. - )' en algunos
imponantcs para el éxito de la cirugía son la adultos que tienen alto riesgo quirúrgico. r•-;o
experiencia r pericia del cirujano. En manos La terapia n1éctica puede utilizarse para
de neurocirujanos experimentados, la tasa de controlar el hipercortisolismo antes de la ciru-
curación del síndrome de c:ushing debiclo a gía transt.~fcnc1idal el cle.'tpués de radiclterapia
un microadenoma -90%-9- ' ele los casos- es -mientras ésta acnía-. Las meclicacioncs inclu-
del 65%-90%. En el caso de n1~1croadcnonla..'t , yen ketoconazol mctirapona, aminoglutetimi-
esta cifra disminuye en forma significatiYa, da <l mitotane. 1
principalmente si el tumor ha invadido la du- l..a adrenalectomía bilateral, se deja como
ramadre. último recurso en pacicnt~~ que no mejoran
Si la r~onancia n1agnética t.~ equi\'OCl o con los tratamiento. anteriores o en quient.~
negativa pero el mut.-:stn:o de sangre de los se- es impo~ihlc descartar un síndron1e cctópico
nos petr~'tos infcriore. es positivo y no se en- ele A<:l·H.

269
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Síndrclnte de: AC:TH ectó ice> octreótido marcaclo con In-111. En 12 ~~-19%
La secreción cctópica ele Ac:·rH explica aproxi- de los pacientes el tumor no se encuentra a
madanlcnte el 10% ele todos lo. casos de sín- pesar de una in\restigación exhaustiva_
drome de Cushing. Existen dos formas eJe prc- En el sínclron1c ectópico de A<:'fH, cienos
~entación , agucla y crónica. La forn1a a~uda es marcadc>res pueden ser positivos, la AC:'fH
generalmente causada por un c·a rcinoma pul- grande, la calcitonina, cierras hor1nonas gas-
monar ele células pequeñas, aunque tamhién trointcstinaJcs, la cromogranina A y la proo-
pucclc a..-;ociarse a cáncer de células pequeñas piomclanocorcina . .:oJ
de la próstata adcnocarcinon1a pancrC".Ítico o
carcinoma ele ovario. Estos tumores casi . ic:m- lratamiento. La resección con1pleta clel tu-
prc han n1ctastarizaclo al momento de hacer el nlor cura el hi,p erconisolismo. Si la cirugía
diagnóstico, por lo c¡uc el pronó. tico e. muy no t.~ posible, por inva.~ión local o mctásra.-tl~
son1brío. Las n1anife..-ttaciones clínica.-; v• de la- a distancia, se pueden usar droga-; para hlo-
boratorio de la forma aguda son n1ás dramári- qut-~r la síntesis de csteroides -kctoconazole,
c~L-t que aquella-; de los pacientes con otr~ fclr- mitotanc, an1inoglutetimid:1 mctirapona-..c\1-
-
el
ma.~ de síndrome de c:ushing e incluyen pérdi-
cla de: p c:so, anorexia intolerancia aJa glucn.-ta
gunos rumores responden a los análogos de
la somatc1statina, con r.ípida reducción de ln.c;
o cliabctcs mellitus~ hipcnensión, hipcrpig- nivelt--s ele A<: fH y conisol. En pacientes con
mentación, alcalosis metabólica: hipocalcmia: hipercorti!"olisnlo SC\'cro debido a carcinoma
cden1a, miopatía .sc\'cra }' deprc. ión. Dchido a mctastásico o en quicnt-as el tumor pcrn1anccc
la agudeza del cuadro estos (YJ.Cic:ntcs gc:ne- oculto, se aconseja acJrcnalectomía bilateral si
rJ.Imente no presentan el fenotipo típico del las drogas previamente mencionada.~ no fun-
•
paciente con síndrome eJe c:ushing. Por el con- • cac1nan .
. . ,_.,.c·ente a for a e óni a de sin
tt d ~:·1 -1 pie nd · ·tin u •l)t s
clínicamente de aquellos con enfcm1edacl ele t.'l es una causa muy rara de síndrome de
<:ushing. Estos pacientes por lo generJ.I tienen c:ushing ( < 1~ú) , clínicamente indl-ttinguihle
un rumor indolente, el cual puede no . cr apa- del síndrome de AC:TH cctópico. La mayoría
rente inicialmente. l..os rumores má.c; comunes de casos de sccrccié>n ectópica de c:RH se han
a'iociaclos con ·sta forma crónica son l<l. car- asociado con tumores carcinoides hronquia-
cinoidt-~ hronquialt-~, tímicos }' pancreáticos~ lt-as. ~tuchos de Jos tumores también producen
el fcocromocitoma , el carcinon1a medular de AC:1 H. las manifestaciones clínic~-t son las clá-
4

tiroidc..~ y otros tumores neuroendocrinos. siets del sínclromc de c:ushing. tos ni\'eles sé-
La r\C:'fH producida por <-~tos tumores C~lusa ricos ele c:RH están ele\·aclcls en t--stos pacien-
hiperplasia e hipcrfunción adrenaJ hihlteral y tes. la resonancia magnétie1 puede revelar
. uprcsión de la C:RH r .AC:TH.I1' J agrandamiento de la glánclula hipóflsLc; debido
a la hipcrplasia clcl corticotropo. El tratamien-
Diagn,)Ntic,, de lab,>rat,,rio to c:s la resección quirúrgica del tumor.
En el. índrclmc ele AC:l''H cctópico~ la secreción
tun1oral de AC:TH es usualmente no suprcsible Síndr,,me de <:ushing independiente
con glucoconicoidt.~ -excepto en el ca.()o de de .~CTH
t--arcinoid<.~ bronquial<.~- y no <.~tin1ulablc con En 20% ele los pacientes con síndrome de c:us-
<:RH. Por esta razón, la mejor prueba para di- hing el hipcrcorti.-tolismo es indepencliente
ferenciar entre La secreción cctópica ele A(:l·H de r\C:T~I lo que significa que la secreción ·d e
y un tumor hipofisiario S(!cretor d ·c AC:l'"J..f es el cortisol por la corteza adrcnal es autónoma.
mu<.~trcc> venoso etc los senos petrosos infe- ~~~te grupo comprende pacientes con adeno-
rior<-~- Si éste no demut-~tra lateralización en ma o clrcinoma adrcnal e hiperplasia adrcnal
la secreción de .c\C:l"J-1 hipc>fLc;iaria ~ el siguiente bilateral micro o macronodular. Estos pacien-
pa! o es la búsqueda del tun1or por mcclio de tes tienen hipercortisolcmia primaria con su-
ton1ografía con1putarizada o resonancia nlag- pr<.~ión secundaria de la AC:TH. Por ende) a
nética de tórax y abdomen. Si éstos son ne- no ser que la causa sea un carcinoma adrenal
gativos se puede hacer una gammagrafía con con prcxlucción concon1itante etc andrógenos,

270
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

la hipc:rpigmentación y el hirsutismc> están au- acrc>mcgalia, neoplasias tiroidea...¡ y aclcnoma..~

sentes. El métoclo diagnóstico de elección es n1amarios elucrales. La cuarta parte de los p~l­
la ton1ogr.tfi:1 con1putar~da de las glándulas cicntcs con este ~índron1c tienen cnfcrmcdacl
adre na le.~. adrenocortical nodular pign1enrada prin1aria;
en ellos, el hipercortLc¡ofisnlo pue<le ser cícli-
Tum<,res adr ·nocc>rticale: co y ~~~ glánclula.~ adrcnalcs pueden aparecer
El síndrome de <:ushing es oca.sionado por normales cuando ~e evalúan con tomografia
adenomas aclrcnales en el 1O. . ) y por carcino- computañzada. Sin embargo la apariencia
mas adrcnales en el H% de los casos. Lc>s ade- macmscópie1 ele las glándulas adrcnalc.s es ca-
noma-e¡ adrenalc.~ son por lo gcnerv.tl menores racteri.fitica por la prescnci~l de pequeños mi-
de 6 cm ele diámetro y :c;Ól<l producen conisol. cronódulos pign1entados que ocupan la cor-
los carcinomas son raros -su incidencia es 1-2 teza. l nc> de lo. gt:nes implictdos en el com-
casos por cacla millón de personas- y gr.tncles plejo de C::lrncy es el que regula la suhunidad
-su tamaño promcclio al diagnóstico fue 11.5 RIA de la. proteina kin~L~a A (PRKARJA). Algu-
+ /- .7 cm en una serie- y pueden ocasionar nos paciente.~ con enferme-ciad adrcnocortical
dolor abclominal efecto de n1a.~a y llegar a ser nodular pigmentada primaria también poseen
palpahles. Los carcinomas pueden también se- n1utacionc:s en este gen o en el que codifica la
cretar andrógenos }' estrógenos y causar virili- fosfodiestera..._a 11A4 (PDEllr\4). El tratanlicn-
zación en mujeres y fenliniz.'lción en hc1n1bres. to de elección de c. ta forma ele síndrome de
El tf".ltamiento ele elección tanto para los ade- c:ushing es la adrcnalcctomía bilateral-':.:
nonla.s como los carcinomas aclrenocorticalcs
es la cirugía. La adrenalectomía laparc>scópica <lduJar
es el tratamiento de elección par'J. los tu o-
ah ~ign 1e or · d • m de
liO. p Ji • • ntr ip S'C p • ICfC ~ a
•
e- . 1

na ·cton1ía abierra para los paciente.~ con car- común en hombres y mujeres. Se hace clíni-
cinoma adrcnocortical, principaJmente si hay camente manifiesta -síndrome de <:ushing-
in\'asión de órganos aclyacentes: linfaclenopa- cn la quinta a se:~1a décadas de la vida. Pue-
tía regional o si el tan1año tumoral es mayor de diagnosticarse a una celad mi~ tcmpr.tna
de 10-12 cm. Si la neoplasia se reseca comple- como incidcntalomas aclrcnaJes bilateralt.~
tamente el paciente va a ncc<..~itar terapia de -enfermedad subclinica-. Las aclrenales mues-
reemplazo con glucncorticoidc..~ hasta que la t~tn nun1crosos m:tcronÓ<Iulos bilaterales . a
glándula adrenal contralatcral norn1al comien- ntenuclo mayores ele ; cm de diámetro. Los
ce a proclucir cortisol ele nuevo. ()tros trata- pacientes con esta entidad tienen un aun1ent<>
mientos para el carcinon1a adrcnal incluyen n1uy significatiYc> del cortisol sérico después
el mitotano y la racliación del lecho rumoraJ. ele la administración de A<:'fH , lo que ayuda a
El pronóstico del carcinoma adrcnal t.~ ~om­ diferenciarla de otras cnfcrntedadt.~ que pue-
brío, con una sobrcvida mcclia etc apenas lH elen afectar ambas glándulas adrcnalt.~ -infil-
mcses.•·'l tf"dción, cinccr metast.1.sico~ linfon1~1 o <:AH-.
l..a patogénesis de t.~ta cnfcrn1edad se <Jebe
Enfermedad adrcnclcortical nodular gcneraln1cntc a la expresión aberrante de re-
i~mentada p in1aria ceptores hotanonalt.~ cctópicos o al aumento
Esta entidad es la causa del 1% de los casos de en la acti\'idacl de receptores cutópicos en las
sínclrome de c:ushing. Puede OC.."Urrir en fornla cortezas adrenalcs con la consiguiente secre-
aislada y csporácliet afectando personas mc- ción de cortisol en respuc..~ta a una hormona
norc.~ de 30 años, o fan1iliar. Los pacientes diferente de la A<:--rt-1 -polipéptid<> inhibitorio
con la forn1a fan1iliar generalmente tienen un gástrico (<iiP) vv-.t.~oprcsina catecolamina~
1

sínclromc de neoplasias n1últiples llamado LH scrotonina, angiotcnsina-. El tratan1icnto

complejo de c:arney, que se tra..c¡mitc como de elección ~ cuando el paciente . e presenta
un rasgo autosón1ico dominante. El comple- con síntomas claros ele hipcrcortisolemia en la
jo de c:arney incluye ademi~: nevus azules, ausencia ele receptorc..~ aberrantes, c. la adre-
mixoma..c¡ cardíacos) neoplasia.c¡ testiculares, nalectomía bilater.tl. En algunos casos . elcc-

271
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

cionados, la combinación ele adrcnalecton1ía en el número de los receptores para ellos. Se

unilateral y tratamiento farmacológico pudie- ignora si una mutación loctlizada en los recep-
ra estar indicada. • 1 tores de los glucoconicoidt.~ pueda ser la cau-
sa. ()tra posibilidad que se ha in,·ot..~do es que
Pseud(> síndr,,mc de Cushing exista una expresión IY.tja de inhibidorcs de la
Aprclximadanlcnte el 1~' de los pacientes vis.- ''Ía <le los receptores <le los glucc>conicoidt.~,
tos en hospital<.as de referencia por posible lo que produciría una hipersensibilidad ele los
. índrome <le c:ushing tienen esta entidad, la tcjidc>s a éstos. Las manifesracionc. clínicas )'
cual. incluye pacientes con ciertos desórdenes de lahoratclrio de esta entidad semejan aque-
no endocrinos que producen manifestaciones lla.~ causadas por el hipcrcorrisolismo iatrogé-
clínicas y bioquín1icas similares a aquellas pre- nico o facticio. l:t única manera de diferenciar
sentes en el síndrome de <:ushing, originando la hipcr!\cn.'tihilidad a lo. glucoconicoidt.-s de
a veces confusión. La resolución de la causa la aciministración exógena de glucoconicoi-
. uh)'acente conduce a la desaparición de las dcs~ c. por medio de Ja búsqueda meticulosa
manifcstacionc.as cushingoidcs. de glucoconicoide'S sintéticos en orina usando
-
el
La depresión puede acompañarse de hi-
percortis·o lismo, el cual es usualntcntc lc\'c.
cromatografia <le ga.'t o 1-IPL<:. t Jna hipcrscn-
sihilidad generalizada a lo. glucocorticoidt.~
La causa de esto parece ser una hiperacti\'idad puede oca$ionar anormalidadc.~ en los . iste-
anormal <lcl eje hipotálamo hipófisis adrcnal: nl:t.'t que son sensitivos a su acción) Ja presión
la cual se corrige con la mejoría de la depre- ancrial la gra~a y el S. ·c:. ~
. ~

SlOn.
Algun~" alcohólicos crónicos con disfun- Resistencia generalizada a los
ción hepática pueden presentar sgo..~ díni- • glucocc>rt · coidcs
e o. ..·i ·lar:e a u ellos to.. en · ~ . 1 C~ 1-$ •n .3 C • r.
co ínclm 1 e s ing. csausa ccc : r ·s c .. n <la e t:tica ·
una alteración en el merabolismo hepático del ntiliar~ caracterizada por una in_sen.'tihilidad
cortisnl con un aumento paradójico en su tasa generalizada parcial <Jel órgano efector a la
de secreción. l.as anormalidades hormonales acción de los glucoconicoid<.~. Esto conlleva
regresan a le> nnrm:tl cc>n la abstinencia de al- a una activación del eje hipotálamo hipófL'tL~
cohol y la suh.'iecuentc mejoría <le las pruebas adrcnal y a una elevación con1pensatoria de
de función hepática ) !•J la A<:l·H y del cortL~ol séricos, sin afectar el
la ohesidad puede acompañarse de un au- ritmo circádico normal. El incrcn1cnto en la
mento leve en la tasa <le secreción de corti~ol.• secr(:c ión etc A<:'fH causa hipc:rpla. ia adrcnal
d·e hido a la activación del eje hipotálamo hipó- con el ·c onsecuente aumento en la procluc-
fisis. Sin embargo, el cortisol libre urinario es ción ele esteroides adrenales con acti\riclad
normal o levemente elevado. El aumento de la mincr.llocorticoi<lc -D<>C:A v cordco. terona-
ta!'ia de secreción de cortisol parece <lcherse a
-
y acti\'idad androgénica -anclmstcncdiona
un aumento en el ntetaholismo periférico de DI--JEA y DI1EAS-. Las manifcstacionc.~ de la
éste con~o consc.-cucncia a una disminución en rc.sL~tencia generalizada :l los glucocorticoid<.~
la conversión hepática ele cortisona a cortisol ''arían ampliamente de fatiga crónica -tal vez
v un aumento en la conversión de cortisol a
~
por una deficiencia ele la acción clel cc>rtisol
derivados resultante..-; <le su 5~x- reducción. a nivel <le SN<: o del músculo e.'tquclético- a
diferentes grados de hipertensión arterial
Hipersensibilidad a los gtucocorticoidcs acompañada o no de alcaJo. is hipocalémica~
E.~isten raras dcscripcion<..~ en la literatura }' hipcr-.tndrogenismo) lo cual se explica por
cl.e pacientes con ntani(i,.staciones clínicas y aumento del cortisol, hormonas que: retienen
ct.e laboratorio consistentes con . índromc de ~odio y andré>genos adrenal<.~. En mujcre'S el
<:ushing, Jos cuales, paradé>jicamentc tienen hipcran<lrogeni~mo puede originar acné hir-
conccntr.tcionc. normalc.~ bajas o indetecta- sutismo: mcn. truacionc.~ irregulares oligo o
blc.~ de corti~ol. Se cree que est<ls pacientes anovulación e infertilidad; en hon1br<.~ infer-
poseen una scnsihilidad anormal a la actil'idad tilidad; )' en niños, pubertacl precoz. Algunos
de los glucocorticoide. o tienen un aumento pacientes refieren ansied:td generalizada la

272
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

cual se: atribuye al aumento en la secreción de Tcxlos lc>s pacientes con aldosteronismo
C:RI-1 y .A<:TH. lin número indctenninado ele prim:1rio tienen hipertensión arterial. ~tuchos
paciente..~ son a~intomáticos y se clc..'icuhrcn ele ellcls . on a-~inton1áticos. l.os .sintomáticos
solamente por sus anotanalidades ele lahorato- .se prt.-senL'ln con manifestaciones clínica.~
rio. El diagnostico de esta entidad se sospecha inespccífi<·a.s, como cefalea clehiclo a la pre-
cuando hay un aumente> en la concentración sión arterial elevada; debilidad fatiga, paráli-
s,é rica o urinaria de cortl-;ol en la ausencia ele si. periódica calambre.~ o tetania y parestesias
manifestacionc..as clínicas eJe hipercortisolcmia. atribuible..-; a hipocalen1ia -espontánea o inclu-
El nivel. de: A<:rH puecle <.~tar normal o ele- cida por diuréticos-; y poliurht, nicturia }' po-
vado. Defectos molecular ·s diferentes) como lidipsia debido a cliabctcs insípida nefrogénica
mutaciones o nlicrcxlclcccionc..~ en lcls genes secundaria y tan1hién a hipocalcmia ..~demá~
de los receptor<..~ de los glucocorticoides, pue- la hipocalcmia crónica puede producir intole-
den alter:tr la función o el número de éstos. l..a rancia a la gluco. a o cJi:tbctc.~ declarada debi-
variahiliclacl extrema en la expresión chnica de do a la disminución en la secreción de insuli-
la resistencia a los gluccx:orticoiclcs } r su capa- na. E.4t in1portantc anotar que la hipocalemia
ciclad <le min1ctizar ciertas enfern1cdades co- no es tan prcvalcntc corno se creía antes~ ya
munes se pucclen explicar por los diferentes que solo ocurre en 9 , ' ·3 7 % de los casos. Esto
grados de severidad de esta resistencia. El. tra- probahlen1cnte se debe a un mejor tamizaje
tamiento consL-.tc en suprin1ir la proctucción de los paciente..-; hipertcnsos lo que permite
excc..~iva de A<:TH con dexameca-;ona 1-3 mg al un diagnóstico más precoz.
día~ para disn1inuir la síntesis de nlineralocor- tos portadores ele adenomas prcxluctore.s
ticoides y anclrógenos adrenales.t.:r.J ele alclostcrona tienen prc:sicln<..~ n1ás clc:\'a·
da~ que aquellos con 1~ steronismo
• • ·di i . ~ r f ct i
s n·. mcl pri Rio ah rca u o s' . a frc :u
de enfermedades caracterizada..¡ por un au- tan1hién es ma)'Or en estos
nlento en la secreción de aldosterona., rela- •
prtmeros.
tivamente independiente del .si.stcn1a rcnina c:on1o hallazgos asociados, el exceso de
angiotcnsina la cual no es supresihlc con una n1incrnlocorticoides puede producir fibrosis-
carga de sn<lio. Aunque se ha sostenido que nliocárdica y perjvascular. Se ha descrito, acle-
la pre,·alencia del aldosteronismcl primario en más, fibrosis pancreática y adrcnal en autop·
pohlaciones de paci·c ntcs hipertensos leves o sia-; ele pacient<..~ con alclostcronoma~.
moderados<..~ aproximadan1cntc l %-2 CK., estu-
din..¡ pm.spcctivos más recientes .sugieren que· Diagnc;stic< del ald,>stcronism<> rimari<>
•

e.-; te porcentaje puede llegar hasta un 10%. Para el tamizajc se mide la acti\ridad de rc:nina
l.os paciente. con alclosteronismo primario plasmática (nglml. por hora) y la concentra-
tienen n1ayor morhi-mortalidad cardiovascular ción de aldostcrona plasmática (ngtcll). <:on
en con1paración con los pacientes con hiper- estos valores se calcula Ja relación aldostcm-
tensión esencial de características .similarcs.r.:-:¡ na/ renina 1~ cual <..~ el mejor método de tami-
Los pacientes a los que se le~ dchc descar- zajc para el aldosteronismo primario.l 2 E.~to.s
tar alelostcronismo prin1ario . on aquellos con cxán1cnc..~ se dchcn hacer en la mañana. al .-

hipertensión y: n1enos dos hc>ra'i cJcspués eJe que el paciente

se haya lcvantadc>, y después de haber estado
• Prc.~ión arterial mavor ele 160/ 100.
tJ
sentado por 5-15 n1inutos. Idealmente el pa-
• Pr(:sión arterial elc\'ada refractaria a trata- ciente debe haber consumido una dicta nor-
nliento farmacologico. m~'tódica y rica en pota.~io, y los antihipcrten-
• Hipocalemia e..-;pontánea o sccunelaria a di u- sivos haberse suspendido clos semanas ant<..~
• •
rctlcos. o cambiarse por prazosín o vcrapan1ilo. Esto
• lncidentaloma adrcnal. último no debe intentarse si la hipertensión t.*S
• Antecedente familiar de hipertensión o acci- n1odcrada a sc\·era. lo que si es fundamental
clente cerebrovascular en personas menores es suspender la espironolactona cplerenona
ele 40 años. amilorida )' triamtereno al menos 4 scmana.4i

273
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

antes. El diagnóstic<> de aldosteronisn1o pri- ronoma o ~índron1c de <:onn-, el hiper.dclos-

mario se sospecha cuando la acti\'idad de rc- tcronismo idiopático, la hipcrplasia adrcn:1l
nina plasmática está suprimida -menos ele 1 primaria o unilateral, el carci.noma adrcna1 y
nglmL por hora-:- la :1ldosterona es mayor de el aldosteronismo su.p rcsihlc con glucoconi-
15-20 ng/eiL y la relación de aldosterona/reni- coides. 13mbién se han descrito unos pocos
na es mavor •
de 30. Si se n1ide la concentra- pacientes con tumores cctópicos prcxluctor<..~
ción elirccta de rcnina (ng/1...) tener en cuenta de aldosterona.
que 1 .n glml. por hora de acti\riclad de renina
pla.~mática corrt.~ponde a 5.2 ng/1.. ele concen- Adenoma ro uctor de aldosterona. Esta <..~
tración dirt.-cta de rcnina. la causa mi.4i común de aldosteronismo prima-
tina vez que se ha encontr.tdo que el au- rio en un 60W,-6;%. I!s má. cc>nlÚn en mujer<..~
mento de aldostcrona c. independiente de que en hombres y en la edad media de la \'ida.
rcnina -mmizaje positi\'o- se nect.~ita clentos- Los rumores son solitarios )'generalmente mi-
trar que la secreción de aldosterona es autó- den menos de 2 cm de ditimetro lo que dificul-
noma. Para t.-sto, es nec~ario realizar una de ta su dct<.-cción radiológica. Hi~tc>lógicantentc

-
el
las cuatro pruebas cc>nfirmatc>rias: la prueba
ele la sobrecarga oral de sodio, la prueba de
son benignos )' sus células recucrclan aquella.._
encontrada~ en la región fa~ciculada de la cor-
la infusión intravenosa eJe solucié>n salina, la teza adrcnaJ. Funcionaln1ente, L~tas células se
prucha ele supresión C{>n ftudrocortisona )' la con1portan, no con1o las célula't glomcrulart.~,
prueha con captopril. Aunque no . e ha dcter- .sino con1o la. fa.'teiculaclas dado que respon-
minaelo cuál prueba es la mejor, el autor pre- den menos a la angiotensina -sólo 20% de ln.4i
fiere una de las dos primera..__ Para la prueba rumort.~- v•
más a la .~<:1·1~ -80~~ ele los tumo-
d·e sohrecarga oral de sodio el paciente ingc- • res-. Se ha demostr-.tdo que 1 s e ~1 1 s ele los
· ~- 2 :a ll in co d co i . \ otn
~-i l~ ~ trc la anana dt: tt:rc r · ·u
días , paciente colecta orina por 24 horas
para la ntedición ele S(ldio y aldosterona. lJna
excreción urinaria ele aldostcrona n1ayor ele
14 JJ.g/día en presencia ele una natruria mayor
de 200 mEq/día se considera como diagnós- ipcrald,>stcronism'> idi,>pático. Esta t.~ la
tic-a de aldosteronismo primario. la prueba segunda c-ausa n1ás común ele aldosteronis-
de la infusión ele solución salina es menos nlo primario 20%-30 .. . ()curre con n1~1yor fre-
laboriosa. Se administran 2 l eJe solución sa- cuencia en homhrcs <JUC en mujeres)' general-
lina normal en 4 hora.._ (08:00 a 12:00 horas). mente los pacientes son mayores que aquellos
Se mide la alclosterona plasmática antes de con aldosteronomas. Esta entidad se caracte-
iniciar)' al finalizar la infusión. Ni\'ele~ ele al- riza po r hipcrpla. ia aclrenal bilatcrat, a v<..-c·L~
dosterona. en pla, ma post-infusión, mayores con fornaación de nódulos. La hipoctlemia }'la
de 10 ng/ dl.. s<ln consistentes con alctostero- hipertensión son menos scven1s que las de los
nismo primario. Niveles menores de 5 ngldl pacientes con aldostemnoma...__ La etiología se
se consideran. norn1ales. c:oncentraciones de desconoce. Existe evidencia eJe que la r'~pucs­
aldostcrona en la orina entre 5 y 10 ng!ml ra a la angiotensina intrn\'Cnosa c.~ exagerada
son indeterminados. ~f) con1parativan1entc con norn1alcs. Se ha suge-
Se requiere corrt.-gir la hipocaJemia signifi- rido entonces que la hipersensibilidad a ht an-
cativa antes de hacer estas pruchas ele sobre- giotensina t.a.s responsahle de esta variedael ·d e
carga de sodio por el riesgo de empcorarta. aldosteronismo. Se ha propu<.-sto que la eleva-
Idealmente: si es po..~iblc, los pacient<.-s clebcn ción de ciertos secretagogos circulantes encon-
suspencler Jos antihipcrtensivos como se ex- trados en L~ta entidad puedan ser la causa del
plicó anteriormente. exceso de mineralocorticoidcs~ como r\(:''fl-1, la
hormona melanocstimulante y prohahlcmcn-
Et·otogías te un factor. no relacionaclcl con A<:.'fH, encon-
E.~isten ; tipos de aldosteronismo primario: el trado en la hipófL'tis anterior. en orina y suero
acJenoma prcxluctor de aldosterona -alctostc- en pacientes con ·ste sínelrome . .!?

274
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Hiperplasia adrcnal prima la o unilateral. un fenotipo r.t.diológico que lo hace sospe-

Es una forma poco común que explica menos choso. El pmblcn1a principal radica en que
del 5~~ de los casos de alclostcronismo prima- los incidcntalomas adrenalcs son con1uncs y
rio. Estos pacientes muestran ra..'igos endo- lo que parecief'd. !'ier un aldosteronon1a puclie-
crinos similares a aquellos que albergan un ra representar un adenoma aclrenocortical nc>
aclenoma prc>ductor ele aldosterona. r\J igual secretor..-\.~ín1ismo, lo que pareciera ser un hi-
que este último, se puc.~c corrt.-gir quirúrgica- peraldo~teroni. mo idiopático, pudi<.~c corres-
mcntc. l'n · ponder a un aldostcmnoma en. una glándula
Aldc>stcronismo su rcsiblc con glucoc<>r- adrcnal y un adenoma no se~retor en la otr'd.
tic<>idcs. Esct Yaricdad se trasmite en forma La r~'ionancia magnética no es mejor que la
autosón1ica dominante. Se cree que explica TA<: para cla.'iificar el subtipo de aldostcronis-
alrededor del 3-x. de lcl..~ casos de aldostcmnis- mo primario. l· 91
mo primario. Se Clr:tctcriza por hipcnensión Por esta razón , en pacientes dispuestos a
familiar de comienzo temprano que es relatj- son1etersc a cirugía si esrá indicada, se rcco-
\ramcntc severa y que pueclc ser rcf'r'.tctaria al nlicnda la realización de un catetcrisn1o de
tratamiento antihipertensivo. Los portaclores amha..~ venas adrcnales. El cortisol y la aJdoste-
de c.~tc síndrome prc.scntan rcnina sérica su- rona se miden en cada vena adrenal v• en una
prinlicla con aldosterona norntal o levemente vena periférica preferiblemente durante la in-
aumentada. El potasio puede ser not1nal. fusión intravenosa de .t\<:l·H. l..o <JUC se busca
la condición esencial es que la secreción es detc.~L'lr un aumento significativo en la con-
de alcl05ten1na esrá bajo el control de la A<;l·H. centración de alclostcrona en la sangre ''cnosa
Ello se debe a la expresión de un gen quiméri- adrcnal de una g~indula en con1paración con
co que involucra los elementos cnéticos que la cltr'J. )' la periferia. De :t~ do se puede
ific n e ,., 112in1~ •ste id en · s e.c; rc- a st co~ . 1 a ~~ i ~ •..
·lad nada c~a-hi fi a. y -~ éf. s e (} a .. n n ión
ldostcrona sintcta.'ia. Así, la mducción de cortL.. ol ~-; confirmar que los catéteres <.~tán
aldo~temna se realiza en la zona fasciculacla lu- hien posicionados.
gar de producción del conisol en condiciones <:uando la catcterización venosa adrcnal
normaJc..-;. La expresión enz:imátiCl cctópica no no es posible -no se hace en el medio o no
sólo produce aldostemna sino también cjcrtos es exitosa-, se pueden realizar otros estudios
mctaholit<lS, el 18-oxocortL~ol y el 18-hidroxi- que pudieran ~c¡r d·c alguna ayucla:
corti~ol que .se encuentran elc\'ado.s en orina.• ~ 1 Estudios postu~llcs. Despué~ de una no-
che de reposo se inserta un catéter venoSC') a
c:arcinotlla adrenal. E.'i una cau..'ia mU)' rara las 07:00 h seguido etc dctcmainacionc..-; de
de aldosteronismo primario. lc>s tumores aldosterona, cortisol y acti\·idacl de rc:nina
malignos son mucho más grande.~ que los ele plasmática a la. 08:00 h. Despué.-; ele dos ho-
los pacientes con aldostcmnomas, a menudo ra, de dcambulación, se repiten las anterior<..as
secretan otras hormonas adrenal<.~ y pueden clctcrminaciones. En c:l 80 ,) de los paciente-s
invaclir <.~tructuras acly·a ccntcs o causar metás- con alclosteronomas.• la alcJostemn:l declin:t o
tasis a distancia. permanece igual, en paralelo con el cortisoL
Pacientes con aJdosteronismo rcmcdi:tblc con
c:Jas·ficacicín del subtipo de glucoconicoidt.~ y alguno.-. con hipc:rplasia
aldc>stcrc>ni.~mc, rimaric> adrenal primaria o unil:ttcral tienen .respues-
la romografia axial computarizacla (11\C:) es el tas similares . En contraste: en el hiperaldoste-
método de elección inicial. El aldosteronon1a roni!'mo idiopático casi que invariablemente
se visualiza como un nódulo hipodcnso me- hay un aumento norn1al en el nivel de aldc>s-
nor de 2 cm de diamctro. 'fun1ores menores tcrona con el camhio postural. Esto también
de 0,5-1 cm pueden no ser e\'identcs. En el ocurre en el otro 20?ú de los pacientes c<>n
hipcraJdostcronL~mo idiopático,_ la. adrcnalcs aldosteronomas -rumorc..'i dependiente.~ de
aparecen normales o nodularc.~. El carcinon1a angiotensina 11-.
adrenal procluctor de aldosterona es usual- ()tras pruebas de: laboratorio. En algunos
mente mayor de 4-6 cn1 de dhlmctro )' tiene pacientes con alcl05teronoma el nivel sérico

275
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

de la 18-hidroxicorticostc:rona a la.4i OH:OO h es ta selectivo ele la aldc)sterona, la incidencia de

mayor ele 100 ng/dl, a diferencia ele aquellos ginecomast~l y disminución de la libido t.~ nlu-
con hipcraldostc:ronisnlo idiopático. Igual- cho menor. Thmbién se ha utilizado amilorida
mente en pacientes con aldosteronomas e }' triamtircno los bloqueadores clcl calcio y los
hipcralcto.steronL-.mo .suprcsiblc con glucocor- inhibidorc. de la EC:A.
ticoides, los mctaholitos urinarios tctrahidro- En el tratamient<> del aldostemnismc> su-
18-oxocortisol v •
18-hidroxicortisol están más prt.~ihlc con glucocorticoides,_ se p ueclen ael-
cle\raclos que en la forma idiopática. ministrnr 10-12 n1g ele hidrocortisona/m.: de
.superficie corpc>r.tl, u otros glucocortic<lides a
Tratamicnt<> dosL'i equivalentes. lambién son útiles la t.~pi­
El tratamiento de elección para Jos pacientes a ronolactona y• l:1 an1ilorida con los cuales se
los que se lt.-s ctocumentc aldostemnisn1o pri- pueden adn1inistrar diuréticos que eliminen
mario unitaleral -'.tlclostcrononla e hipcrpla.4iia potasio. Si la hipertensión y la hipocalcmia
aclrenal. primaria-, es la adrenalectomía lapa- mejoran con estcroiclcs, se requiere un ta-
roscópica. los paciente.~ en los que se ~ospc­ mizaje de los familiares ele primer grado con
-
el
che carcinc>ma adrcnocortical o en aquellos en
los que nc1 sea po. iblc realizar la cirugía por
18-oxclcortisol y 18-hidmxicortisol urinarios o
con análisis gt:néticos.l!' 1
vía lapamscópica, deben someterse a adrena-
lectonlía abierta. Después ele la cirugía~ el po- ()tras forntas de hi ·rtcnsión cnd<Jcritla
tasio se normaliza en tcxlos los pacientes con l.a hipencn.-.ión endocrina . e define como
hipocalemia y la hipertensión se cura en cerca la hipertensión asociada a hipocaJemia y su-
de la mitad de los pacientes..t\qucllos que per- prt.~ión de Ja actividad de renina plasn1ática.
manecen hipcrtensos dchido a hi r\unque la hipertensión ac;clCi a inera]o-
o ~1 nic itl . . pli SAlo un e j pe u -
~~ S p CÍ •nt S fiip C. • Si Ín • n ja_.____..
4

asos de hipcraldn.-ttemnismo icliopáti- c .. potencialmente curable. En la tabJa 7-2 se

co las droga-. de elección son los antagonistas puede \'Cr el cliagnóstico cliferencial de este
de la aldostcrona como la c.~pironolactona, sínclmmc. :1
100 a 200 mg!día )' la eplcrenona, 25-50 mg/ El . índrclmc de cxct.-so aparente de mine-
día. Dchido a que este últin1o t.-s un antagonis- ralocorticoidt.~ e..'i una forma rara, juvenil de

Tabla 7·2. Diagnóstico diferencial dé la hipertensión asociada a mineralo-corticoides .

..\Idos teroni.snlo ¡>rinlario Aldo ~ rct·ona.

Hi cr 1 . i renal co én·ta. Dcs.o. iconico.. 1crona.

Dcfl icn ia de la 11·1) la-hidroxil.asa.
Dcficacncia de la 1 ·alfa-hid aY). il:1s.a.

Rcsi.-ttcncia del rece Jtor de ~lucocorticoidc. . Oc~. iconico.. tetona.

J.luraci6n del re eptor.
~tfcrir-a¡)ona.
?.1 lfcprl ron e.

'luttlor adrcnal secretor de de. o. icortico. tcrona. Dcs.o. icottico.. 1erona.

flcficicncia de 11-bcta·hidroxicstcroidc dcshidrogcnasa. Con~ ol.
E. ce. o aparen te de an inct-alocorti o ele..
Licoricc o c~u'hcnolx ona.
" fnd t•on\C d e A .. ·rH eC[ÓI)iCa.

Síndron1e . e Liddlc -canales de sodio acri •ado.. -

276
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

hipertensión que se hereda en una forn1a au- t~ctio. c:om() rcgJa:- la pérdida de potasio por el
tosómica recesi\'a., caracterizada por alcalosis riñón es consecuencia de todos los estados de
hipocalémica se\'era en prt.~encia de actividad hipcrnldosteronisn1o con tal de que el riñón
de la rcnina pla.4rimática haja y concentraciones sea normal. los niveles de potasio, sin cnlbar-
bajas de aldo~terona. Esta entidad ocurre de- go no siempre son predecibles~ debido a le>
bido a una mu~u:ión inacti\'ante de tipo ho- complejo de las situaciones ftsiológica~ con1o
mclcigótico en el gen que ccxlifica la hormona el embarazo, en donde existen factores hor-
1 lhcra-hidroxicstemidc dc~hidrogcnasa tipo ntonalcs y no horanonalt!S que pueden alterar
2 la cual es rt.-sponsahlc de con\'ertir el cord- el efecto de la aJdosterona sobre la presión ar-
sol a cortisona -forn1a inacti\ra- en el riñón, el tcri~tl v
•
el estado de los clectroli tos. · 1
colon y las glándula." salivares. Dchido a este> El hipcr'.ddostcronismo secund~trio se
los receptores tipo 1 de los nlincralocorticoi- aprecia en ciertas condiciones isquémicas hi-
dt.-s son ocupados conlpetiti,·amcnte por el pcrtcnsi,·as como en la hipertensión .reno\'as-
conisol, ya que los niveles plasmáticos ele t.~tc cular, en la hipertensión m•lligna, en lcls tunlo-
estcmidc son ele 100 a 1.000 veces m:ict altos rcs productores de renina en el cmharJ.Zo, en
que los de la aldosterona. Esto llc'-a a reten- la insuficiencia renal crónica y puede ser de
ción de sodio y aumento del volumen plasmá- origen iatrogénico como en J:t derivación in-
tico efectivo eft.ctos que suprimen la actividad tesrjnal y en el tratan1icnto c.~n ciclosporina.
de la renina y• la secreción de aldosterona. El estado de hiperaldostcronismc> sccun-
En la mayoría de los pacientes con e..~ct.~o elario es común en medicina clínica, ranto en
aparente de nlineralocclrticoidcs, la excreción estados normotensivos con1o hipcrtensivos. En
urinaria de los mctabolitos del cortisol e. ma- algunas condiciones con edema éste se debe
yor c¡ue la de los metabolitos de la cortis na interpretar como respuesta bcn~ a. para resta-
. 1 i ~ n el
. . . .-e trnhielr i cll {l t ·tr hid e>- 1v lumc 1 co e 1 pi s
1hta o corfi: o li re em.m
-
en r1na-.
El tratamiento consi~te en la ~tdnlinistra­
ción de espironolactona o an1ilorida ~ general- HlPOFlJN .J() :\DRIL '()Ct)Rl'IC..Al
mente eJosis mayores que aquellas usadas para
el tratanliento del aldosterclnisnlo primario. In. ·uficicncia adrcnal
la aclminL'itración de hielrocortisona o AC:]]-1
exacerba este estado. la insuficiencia adrcnal primaria se hace gene-
El estado hipcrtcnsivo dchido a la in- ralmente manifiesta con la de~'trucción de m:lct
gestión ele licorice recuerda el síndrome de· clcl so(v -90~. de las glándulas suprarrenales.
~~ceso aparente de n1ineralocorticoide:;: le> Las trt.~ zonas corticalt.~ csrán afectaelas por
que sugiere que el ácido glicirrízico -el factor lo que hay ·d eficiencia de mineraJoconicoides
activo <lel licoricc-, pueda inhibir la enzima glucoconicoides y andrógenos . .la incidencia
11 hcta-hielroxic:..-;temidc dcshidrogenasa tipo ele insuficiencia adrenal prin1aria es 6 ca. os
2, impidiendo la trn.sforn1ación del cortisol en por cada millón ele aclultos por año y la preva-
corti5ona. la droga carhcnoxolona un antiul- lencia ;O-lOO c-asos por cada ntillón.
ceroso, tan1bién inhibe c. ta enzima y produce 11lnto en niños como en adultos, la causa
retención de sodio especialmente:. más común de la insutlciencia adrcnal prima-
ria es la destrucción ele origen autoinn1unc de
Hipcraldostcr<>nismo secundario la concza adrenal -cnfern1edael de Adclison-
El hipcraJclostc:ronL'imo secundario se presen- la cual puede presentarse en forana aislada o
ta en los csmdc)s etr.tctcrizad~-; por elescc:nso como panc del síndron1c poliglandular au-
del \'"Olun1en plasmático efectivo arterial, el toinmunc (\'éase este capítulo). Existen dos
cual activa el sistcn1a renina-'.tngiotcnsina- formas de esta entidad, la tipo 1, caracterizada
aldosterona. E_sto trae con. igo aumento de la por hipoparatiroidismo candidiasis mucocu-
síntesis v• secreción de la aldosterona~ lo cual tánea crónica e insuficiencia adrcnal y la tipo
estimula la reabsorción distal de s(}(lio en el 11, ntanifestada. pe1r insuficiencia adrenal. y ti-
riñón con un aumento en 1~1 excreción de pe>- roiditjs autoinmune o diabetes melliru. tipo

277
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

l. <>tras etusa.-t de insuficiencia supr.1rrenal cati\'an1cntc ele1lacla en la insuficiencia adrcnal

prin1aria inciU}'t:n infeccione..-; crónica.._ (tuhcr- primaria. Aunque no .se requiere la medición
culosis, histoplasn1osis, criptococosis), cán- de rcnina alclclstcrona o DHEAS para el diag-
cer mcta.stásico (pulmón, seno) hemorragia nóstico, la determinación de la concentración
adrenal. ("'arfarina. heparina o síndrome de de estas hormonas puede ser útil en casos es-
\~'aterhou~e-Fridcrichscn dc'b ido a mcningo- pecíficos.
cocccmia): enfermedades infiltrativa4i (ami- Si el paciente tiene historia familiar o per-
loidosis) hcmocromatosis) adrcnolcucoclis- sonal ele diabetes mellitus tipo 1, tiroiditL4¡
trcJfia) cienas droga.._ (kctoconazol, mitotane, <le Hashimoto u otras enfcrmeclacJcs autoin-
an1inoglutetimida, etomidato) y la acJrcnalec- nlunt.-s y la historia clínica, el examen fi.~ico
tonlÍa bilateral. 1 y alguno.-; exámenes de rutina -por ejemplo
lo~ pacientes con sida por estar mi.~ pre- hemograma )' ~cdin1cntación- no sugieren
dispuestos a cliferentt.-s infecciones si.stén1icas, otra etiología el cliagnóstico n1á." pmbahlc es
tun1orcs sólidos)' linfon1as, tienen má!" riesgo insuficiencia adrcnal de origen autoinmune.
d·e cle.sarrollar in. uficiencia suprarrenal prima- Aunque no completamente neccsaño~ este
-
el
ria. Aclemás, aquellos que toman dosis altas ele
acctatr> de mc<lroxiprogestcrona con1o esti-
cJiagni>stico se puede sustentar con la positi-
vidad de los anticuerpos anti:tdrcnales o aque-
mulante del apetito:- pucclen tener supr(:sión llos dirigidos cont~t la 21-hidmxila.~a. Si hay
ctcl eje hipc>tálamo hipófLc;is adrenal e insufi- sclspecha de una infección sistémica neopla-
ciencia adrenal. sia o hemorragia adrcnal bilateral,. se ohticnc
la adrcnolcucodi.strofia es un desorden una ·rA<: ele Ja.4¡ glándulas adrcnalc.:s, la cu:tl
genético trasmitido canto un ra4¡go ligado al n1ostraria agrandamiento bilateral con o sin
cron1osoma X que se caracteriza por clcsmieli- • calcificaciones.
niz:~ i ' dc:J :i:itJ m ncrvi ntml {n.-tufi • •
ci n iaa f.l n o sionad laac mua
de :íciC4os grasos ele cadena muy larga en estos Eh la insuficiencia aclrcnal aguda -crisis adre-
tejidos. Su incidencia t.-s aproximadamente un nal- debe administrarse solución salina nor-
ca-to por cada 20.000 \raroncs. E.~sten al me- nlal con o sin dextrosa al ; % para corregir la
nc>S siete forma.~ diferentes, de las cualc.~, la clcshi<lratación y la hipf>volemia, la hipoglucc-
más común en adulto~ es la adrcnomiclnneu- nlia v los tra-ttornos electrolíticos e hiclrocor-
"
ropatía. En algunos pacicnt ·s la insuficiencia tisona intravenosa lOO mg cada 8 hc>ras para
adrcnal es la primera o única manifc~ctción de recn1plazar el déficit de gJucocorticoid<..~ )'
esta cnfcrmeclacl.' "1 nlincr.tlocorticoiclcs. tJna vez que la causa des-
las manifestaciones clínica.-; )' de labora- cncadcnante se corrige, la dosis de hidrocorti-
torio de la insuficiencia adrenal prim:tria pue- son:l se reduce progr<..-sivamcntc en los próxi-
den observarse en la ~thla 7-3. \J·arían en. cvc- nlos dos o tres días hasta la dosis usual de
ridad y a menudo, el paciente se diaJtnostica. n1antenin1icnto (1 0-12 mg/m 2/daa). En acfultos
con esta entidad cuanclo se presenta con una ésta por lo general corrt.~poncle a 1;-25 n1g
crisis ad renal, la cual .si no se recon<>ce y trata de hidmcortisona al día de los cuales la.4¡ trt.a.s
adecuadan1ente pu~~c ocasionar la muerte. cuanas partes !'\C toman en la mañana y el res-
to en .l a tarde. Algunos pacicnt<..~ se benefician
Dlagnóstic<> de: una dosis adicional de S mg al mediodía.
t na \'CZ que se .so.-tpechc clínicamente (tabla c:omo alternativa se puc·d c usar prednisona
7-3) y por laboratorio -hiponatrcmia., hipcrca- 5- 5 ntg diarios, en Ja mañana. A estas dosis
lemia, hipercalcentia, azohcmia, cosinofilia- el fisiológic:L-t, la hidrocortisona y la prcdnisona
cliag.nóstico de insuficiencia adrcnal., el pa..4¡o no tienen actividad mincraJocortic:oidc por lo
. iguicntc t.-s confirn1arlo con una prueba de que se debe añadir fludrocortL4¡ona O 05 a 0 ,2
estin1ulación con r\C:1"H (véa'ie diagnóstico de mg al clía, dividido en clc1s dosis. An1has droga.._
l:L't cnfcrmcclad,c s suprarrcnales) .ts:.:it·J En ese son para uso de por vida. \
t.··aso" la concentr.1ción sérica pico de cortisol Es in1portante formular la clo..-tl~ adecua-
es menor de 20 ,ugldL. l Jna vez determinado da ele glucocorticoicles para e\'itar síntoma4¡
esto, se n1idc la Ac:·rH sériat que escí signifi- residuales si es suhter.tpéutica, o ra. go. cu.s-

278
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabl 7-3. ~~anifestacionés de por O 05 mg, respcctivan1cnte .. En los últimc>s

la insuficiencia suprarrenal primaria. años se ha aboetdo la terapia de reemplazo
con DHEA 25-;0 mg al día~ para aquellos pa-
cientes que a pc.~ar ele un reemplazo óptimo
con glucocor[icoidc. y mineralocor[icoidcs
no se sientan bien y su calidacl ele \'ida. esté
afcctada.l ''' El objetivo, en pacientes más jó-
lOO venes es mantener el nivel ele DHE.t\S en la
Aflorcxia. lOO mitad clcl rangc> normal.
En paciente.~ que \'an a ser intervenidos
á u seas. 86 quinírgicamente, la dc>sis de hidrocor[i.sona
se incrementa de acuerdo a la complcjidacJ
del proccdinliento. r\sí para intervencion(.~
Con~ ti¡laci6n. 33
pequeñas~ me<liana't y mayores, adminL4itrar
Dolo•· abdonlinal. 1 dosi.s aclicionales dianas de 25.. 50-75 v 100-
~

Da;ltrea. 150 mg r(.~pccci\'an1ente por 4H a 72 horas.

16
Lo mismo si el paciente tiene un trauma infec-
·ccc.. idad de sal. 16 ción o enfcrmcclad inlportan[c.
Marco postUJ'al. 12 1bdo paciente cc>n insuficiencia suprarre-
nal requiere cargar consigo una alerta médica
Ana·algl. o n1ialgi~ . 10 que Jo identifique como portador de esta cn-
ferntcdad y prescrihirscle supositorio. o am-
pollas de hidrocortisona de que no
• ~ d o ra rnl Uli e ~ Fmc:
_ctia i ter~ ~

potcnsibn (. i.. t6Uca < 11 O). 90

Deficiencia aislada d m· nc alc>corticc>ides
Vitilígo. 15 Ademá.4i ele la in. uficicncia adrenaJ primaria
Calcificaciones aua·icula~. otra.4i causas de deficiencia ele alclostcrona
son el hipoaldosteronisn1o hiporrcninémi-
co y el hipoalclosteroni_smo primario, ya sea
lliponau·cnlia. congénito o adquirido. El hipoaldostcronis-
nto hiporrcninén1ico es la e1usa nt:L~ con1ún
H ip tC;llcan ia. (,4
de cJeficiencia aislada de mineralocorticoidcs
Azohcan ia. 55 y ocurre por un defecto en la sintesL~ de re-
nina. El paciente típico tiene- ;o a 70 año. de
Aocn1ia .. o edad y se presenta con hipercalemia cróni-
J:o. inofllia. 1 ca asintomática e inexplicada e in~uficicncia
tlipcrcalccani!l. 6 renal leve a moderada. c;erca de la mitacl de
ellos son diabético~. AJgunos pocos pacientes
tienen debilidad muscular o arritn1ias cardia-
hingoid<.-s -incluyenclo osteoporo. is-, si es su- cas. <>tra~ ·condicion(.~ a.-;ociadas con c...~ta en-
praterapéutica. Esta monitorización (.~ usual- tidacl incluyen lupus eritentatoso sistémico
mente clínica,. aunque la n1edición del corti. ol n1icloma múltiple. amiloidc>sis rcnaJ, cirrosis
lihre urinario puede ser útil, con el ohjetiYo sida, anemia falciforme e insuficiencia autonó-
• • •
de mantenerlo en la mirad clcl rango norntaJ. m1ca prJmaraa.
Para vigilar si la dosis de 8udrocortisona es Se han propuesto varios mecanismo. para
aclecuada, s·e monitorizan la presión arterial, explicar la hiporrcnincn1ia en los pacientc..-s
el sodio y pota.4iio séricos )' la actividad de rc- con hipoaldostcronismo hiporrcninémico
nina plasn1ática, la cual debe estar en la parte pero ninguno de ellos es totaln1entc satisfac-
superior del rango norn1al. la equivalencia torio. Incluyen hipcrvolemia en los que son
de hielrocortisona )' fludrocortisona c. 20 mg hipcrtcnsos, insuficiencia autonóntica en los

279
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

lc>s receptores tipo 1 ele lc>s mineralocorticoi-

elcs en ciertos tejidos. r\unque .se cr<.~ que la
disminución de la función ele estos receptor<.~
sea la causa del ~'icudo-hipoaldosteronismo
no se dL~cana la posibilidad de que el exceso
ele aldostemna circulante por autorregulación
clisminuya . us rcccptore..~ )' que ciertos tras-
torncls en. la acción de la aldostcrona sean la
causa del síndrome.

Hi crplasia adrcna cc>11génita

La hipcrplasia aclrcnal congénita abarca un
grupo de desórdenes autosómico.s rccesi\'OS
que se car:tctcri:zan por defectos en las enzi-
mas con1pmmcticla. en la síntesis de cortisol
-
el
lo que ocasiona un aun1ento compensatorio
en la secreción de A<:'fH con la consecuente
hipcrplasia adrcnocortical. 1hdo c..'it<'l lleva a
la acumulación ele los precursor<.~ de cortisol
que preceden el hloqueo enzimático.
La hipcrplasia adrcnal congénita .se elivide
en chi~ica -severa-,• . .nc> clásica -leve el de ini-
cic> tardío-. La prin1en1 se m n ·,fi ·st al naci-
1 n O Cl f>!?l!O C .S ~ , ' a Últt 1 O n
inez o tapa pe ipuH • l. · .. íntoma.~
(C:YPl 82), con la consecuente in ctivación )1 signos dependen de la enzima defectuosa r
de la enzima aldostemna sintctasa: que con- por tanto, del precursor acumulado.
vierte la desoxiconicosterona a aldosterona.
El recién nacido típico se prc.-tcntl con deshi-
dratación recurrente, pérclida de sal y clismi- Ttll()S DI!. llfllF.K ••...t\ SlA ADRE 1..
lf'
nución del d<..sarrollo físico. C<) G · 11:~

P~cud,>-hi c>aldosterc,nisnl(> Deficiencia de la 21-hidr,>xilasa

Se define ~~te estado como resistencia a la Esta eleficiencia cnzimática ocurre en 1 de cada
acción de la aldosterona: presente poco eles- 10.000 a 15.000 nacimientos y <.~ la causa del
puC:~ del nacin1icnto con signos de deficiencia 90%-95% de la~ hipcrpla.'iias adrenaJes congéni-
d·c mineralocorticoid<.~, pero acompañado ele ta~. La mutación responsable de esta clcficicncia
conccntrJ.cione~ alta.'i de rcnina y alclostcrona. cnzin1ática ocurre en el gen <:YP2l r\2, el cual se
Estos pacientes son resistentes a los mincrv.llo- encuentra en el cromosoma 6. 1~1 clasitlcación
conicoidc.~ y necesitan tratan1icnto con cloru- de la deficiencia de la 21-hidroxitasa se bac;a
"
ro de sodio (2 a 8 gldía). entonces en el grado ele actividad de esta enzi-
Los signos y síntomas de resistencia a la aJ- ma. A..'iÍ~ su con1 plcta inactivación <.":lusa la forma
dostcrona y la concentración de esta horntona
f
perdedora ele sal -con deficiencia de cortisol y
disn1inuycn con la edad, tanto que el cloruro aldosteron~t-; si su actividad re. idual es 2-K. se
de sodio puede clescontinuarse en unos po- produce el fenotipo de \'irilización simple en la
cos año~. <>tros paciente.~, sin embargo~ :;on que no existe pérclida de sal-cc>n deficiencia de
resistent<.as a la terapia con cloruro de . oclio o coni~ol : pero no de aldcl.sterona- y si su acti\"i-
a drogas que disminuyen la concentración de dad está entre el 10,' aJ 75% de lo normal oc u-
pota.~io· ellos pueden morir en la infancia de rre La forma no clásie1 o de inicio en el adulto
hipercalcn1ia. -sin deficiencia de corti.'iol o alclostcmna-.
En los pacientes con pseudo-hipoaldos- l..a. incapacidacl de cc>nvcrtir la progcstc-
temnismo, se ha encontrado clisminución de mna ~1 dcsoxicorticosterona ( DC)C:A) produce

280
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

deficiencia de aldostcrona la cual se mani- ele 2 a 4 ngldl.. (6 a 12 nmol/1..) ; se confirma

fiesta por pérclida de sodio por el riñón , de- cuando el ni\'el ele esta hormc>na e..~ mayor de
tectada en los recién nacidos d·c spués ele la 1 O ngldl. (30 3 nmol/1.) durante la prueba de
st..~unda semana. l.a falta eJe conversión <ic la estin1ulación con A<:TH. 1lunbién (.~tán eleva-
17-hidroxiproges[erona en 11-dcsoxicortisol dos en pla.. ma los mctabolito. el 11-desoxicor-
produce deficiencia de cortb;ol. l.a deficien- tisol: la 1 7-hidroxiprt.~cnolon.a , la anclroste-
cia ele cortisol fetaJ estimula la producción y nediona y la dehidrocpiandmstcrona.u 1
sec reción de A<:1~H por la adcnohip{>fL~is lo El tratamientc> de la deficiencia clá. ica de
cual produce hipcrpla..,.ia adrenal bilateral y la 21-hidroxilasa se realiza con glucocorticoi-
estimulo de toda..4t las cnzjn1as compron1etidas des, a closis suficicntt.~ para inhibir la hipersc-
en la (.~temidogéncsis, en (.~pccial la J>-450. ·' crcción ele .A<:·rl-1, la cual a su vez (.~ la causa
que convierte el colesterol en prc~ncnolona. del exceso de síntesis }' . ccrcción de andróge-
En el feto afectado se producen canridacles nos )' otros metaholitos. El glucoconicoide de
significativa~ de tc.~tosterona durante la mitad elección es la. hidrocortisc>na, 10 ~l 15 mfim"'
de la s(.~tación. El cxcc. o de (.~ta hormona por día di\•idido en tres closis. El otro com-
causa la virilización de los genitales de Jos fe- ponente clcl tratamiento es la ftudrocortisona
tos de sexo femenino, prcxtuce clitoromcga- -mincralocorticoide- 0~05 a O, 1 mg!día lo
lht, con o sin fusión de los pliegues lahioc...~­ que disminuye significativamente los requcri-
crotaJcs con consei"Vación de lo. ovarios Las nlientos de glucocorticoides. A vece~ es dificil
el trompas de Falopio y útero danclo origen encontrar la dosis ideaJ de glucocorticoidcs=- lo
a genital<.~ externos ambiguos o proclucicndo que puede llc,'ar a hipercortisolisn1o iauogé-
virilización suficiente como para sugerir un fe- nico -cc1n baja estatura y rasgos cushingoiclcs)
notipo masculino. • • e> a hiperandrogcnL~mo. Dur s epb;odios
~ E ia 'n " ic de l!l el ficie e· cl "si de fe~ i 1 , l s e '1 í~ a 1os t a.
· a tO<I ilu J ·oni o id c . ~ t e a Jn
=-<'1--

na iclo de sexo femenino que nazca con Jos cvirar una cri.~is adrenaJ. ()tras opciones te-
genitales ambiguos y en tc>do recién nacido rapéuticas incluyen la combinación de dc1sis
varón con crisis de pérclida ele sal -náus<.~s, baj:L~ ele .h idmcortisona con flutamida -antian-
vómito lctargia, hiponatrcmia e hipcrcalc- drógcno- )' restolactona -inhihidor de la am-
mia- en las primeras dos semana.._ de vicia. nlarasa- o la adrenalecton1ía bilateral en los
.A demás, los varones pueden presentarse con casos que no responden a tratamiento mé<lico
pscudopubenad precoz -vello púbico y creci- o a antagnniscts de la <:RH.li''J
miento acelerado no clependicnte de gonado- En n1ujcres adultas con la fc1rma no clási-
tropin:L-.- a los 2 a 4 años de cdacJ. l.as n1ujcres ca de hipcrpla.-.ia adrcnal congénita se· puede
con hipcrplasia adrenal congénita de inicio en usar dc..xameta.. ona O 25 a 0,5 mg en la noche.
el adulto pueden ser asinromáticas o consultar la adición de antiandrógeno. -cspironolacro-
por oligoan1enorrca., hirsurL~mo, acné, ovarios na- o anticonceptivos orales puede ser nece-
poliquísricos o infertilidad. Los hombre.~ son !'taria. l..a prcdnisona puede !'tcrvir con1o una
por lo general asinromáticos, aunque a veces ~tlternativa.
s·e presentan con infertilidad elehido a restos l..a eficacia de la dosis de sJucocorticoidc:s
de rcjiclo adrenaJ ec[Ópico en lo. te.stículcls. se controla clínica y hioquímicamcnte. lnvc.~ti­
En alguno. pacientes adultos~ la hipcrplasia gar síntomas y signos de exceso o deficiencia
adrenal congénit:t se diagnn.~tiC'.l después del de glucoconicoide. . l.a medición en pla~ma
hal lazgo ele inciclcntaloma.-. adrcnal(.~. ele la 1 7-hidroxiprog(.~temna, la androstcne-
El diagnóstico de la forma clá.~ica de hi- cliona y la rcnina pern1itcn la c\raluación bio-
pcrpla.ctia adrcnal congénita se confirma con química. En general, se dchc evitar normalizar
la medición del nivel sérico de 17-hidmxipro- la 1 7-hidroxiprogc.~terona para minimizar e l
gcsterona el cual debe ser n1ayc>r ele 80 ngldL riesgo ele síndrc>me de <:ushing i:ttrogénico·
242 4 nmo L). El diagnóstico de la forma no por el contr.trio la andro. tcncdiona y la rc-
clásica se sospecha cuando el nivel de 17-hi- nina necc. itan mantenerse dentro de un ni,rel
droxiprogestcrona, obtenido an[es de las 10 apropiado para la edad y el sexo del paciente.
de la mañana y• en la fase folicular c. mayor •
En niños con hiperplasia adrenaJ congénita, la

281
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

17-hiclroxiprclgestcrona ~e elche mantener en El tratamiento con glucoconicoides supri-

un rango de 400-1 200 mgtdL. En aclultos t.~te me el hiperandrogcnismo y mejora la hiper-
rango ~ e individualiza. • •1 tensión. En casos en los que la hipertensión
En el momento actual :r¡c puede realizar persista se pueden utilizar diuréticos ahorra-
e l diagnóstico prenatal de la deficiencia de la dores de potasio o antagonistas del calcio. •1
21-hidroxila..4ia v• se ha utiliz.'ldo la administra-
ción de dcxametasona a la maclre para tratar Deficiencia de la 3-bcta-ltidroxicstcr,>idc
de in1pedir la \'irilización en fetos ele sexo fe- dc.shidr'> enasa
menino. r\unquc . e han obtenid<> resultados Esta explica cerca del 1% de los ca.'\os de
alcntaclores con esta terapia, todav~ía no se cc>- hipcrplasia adrcnal congénita. La causa es una
noccn las consecuencias a largo plazc> en los n1utacir>n clelctérea en el gen ~ISD3B2 : locali-
pacientes tratadc>s . zado en el cromo~on1a 1 que coclifica la 3-he-
L'l-hidroxic.stcmidc dcshidrc>gena.'\a gonadal )'
I>cficicncia de la 11-bcta-hidr,). ·ilasa adrcnal. li.4ito lleva a clcficicncia ele cortL4tol con
la deficiencia de 11-bcta-hidroxila. a ocurre o sin deficiencia de aldostemna aumento de
-
el
en 1 de cada 100.000 nacimientos y explica
el 5%.8% de los L~'\OS de hipcrpla.'\ia adrenal
la A<:1"H hiperpla.'\ia adrcnal e incrcn1cnto en
la síntesis de prcgncnc>lona 17-hidroxipreg-
congénita. La mutación del gen (:\'Pl1B 1, ncnolona, DHE.~ )' androstencdiol.
localizaclo en el cmmoson1a H oc a. iona csra Los pacientes presentan signos y síntoma.4i
enfcnuedad. l.a 11-hcta-hidroxilasa c. una de deficiencia de los glucocorticoides y mi-
enzima mitocondriaJ que tiene acti,ridades de nc:ralocorticoides . lo.s cuales son fataJe. si no
r

11-hidroxila..4ia, 18-hidroxilasa y 1H-oxicla.4ta: se cJiagnostican a tiempo. El (.~pc·ctro clínico

paso~ necesarios ara convertir la d ~oxicorti- • con1prendc fc>t"tnas perdedo crdedo-
co. · n'3 1)()( en aJd cmlla. f¡·"-,-. ~._ ció al en ·ar nes e n . ft c'i
. e~ e d~ 1' cfl crud a e e:. ta en .1ma ....,...~ ·Rtl e:> e et s ~ • i os e n i ale · ndr-
ducen Hisminución de la sec reción etc cortisol, ale-" o virilización le\'e, inclu)'endo clitoro-
hipersecrccié>n de A<.,TJ.I, hiperplasia aclrenal megalia. ()tros pacientes se pueden pr(.~entar
bilateral y. virilización ... tal como ocurre en la con puharquia o adrcnarquia prematura. 1"am-
deficiencia de la cnzin1a 21-hidroxila.'\a . El ex- bién existe una fc1rma no clásica en las que las
cc:r¡o de ooc:.l\ circulante tiene un cfcct<l mi- mujeres refieren síntomas o signos asociadclS
ncralocorticoide débil..• causandc> retención de con hipcrandrogcnismo -oligomcnorrca) hir-
soclio e hipcrten.~ión. suti.'\nlo e infertilida<l-. las mujeres presentan
Dos terceras partes ele los pacientes con la menor virilización debido a que las adrcnalc..~
forma cJá'\ica de deficiencia de 11-bcra-hidmxi- procluccn exceso ele 01--IE.t\ -un andrógcncl dé-
lasa tienen hipertensión, la cual a n1enudo se bil- una mínin1a parte del cual es con\'crtid<> a
presenta en los primeros año. de vida. Algunos testostcrona por tejidos cxtradrcnal~"-
pacientes tienen hipocalemia y debilidad mus- El diagnóstico se confitnta con niveles sé-
cular secundaria. l.c>s fetos de se.xo femenino ricos elevados ele 17-hidroxiprcgncnolona,. ya
nacen con signos de virilización y gcnitalc.~ am- .sean basales e> después de la adn1inistración
biguos, indistinguibles eJe aquellos causados de Ac:·rl-1.
por deficiencia de la 21-hidroxila.4ia. r\Jgunos El tratamiento consi~re en la administrn-
pacientes se pr<.~entan mi." tarclían1entc con ci<)n de glucocorticoidcs y mineralocorticoi-
puharquia prematura o aceleración lineal clcl des. Para mc>nitoriz.:lr el tratamiento n1ed ir
crc:cin1icnto. 1amhién existe una forn1a leve o periódicamente la A<:TH: la DHEA )'la DHEAS.
no clásica que octsiona oligo o amenorrea, hir- En la." mujeres aclultas: la administración de
sutismo e infertilidad, sin hipcnensión. 0,5 mg de dcxan1ctasona al día puccte mejorar
El diagnóstico se hace al encontrar niveles el hir.sutisn1o )' r(.~taurnr la menstruación. ' .:
elevados de 0()(:A o ele 11-dcsoxicortisol -al
menos ; veces sobre el nivel no1n1a.l -., va , sea Deficiencia de la 17-alfa-hidroxilasa
en el estado basal o clcspués ele c'Stimulación Esta cnzin1a, que . e encuentr.1 tanto en
con A<:1·H o de sus tctrahidrometaholitos en las glándulas adrenalcs con1o en las gón~l­
orina de 24 hora.4i. das, tiene acti\ridacl de 17-alfa-hidmxila!ta r

282
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

17,2.0-li~'ia. la n1utación del gen que la. codi- que se descubre por a;r.ar durante la realización
fica (<:'t"Pl7), localizado en el cromosoma 10, de esrudios radicllógicos hechos para e\'aluar
ocasiona la cleficiencia enzimática. cnfcrn1cdad<..~ clifcrcntc..'i a patología a<JrcnaL
Esta forma de hiperplasia acJrcnal congéni- En series ele autopsias, la prevalencia global de
ta es ffiU)' fY.lr'.l. C:on la deficiencia de la cn7Jnla los incidcntalomas adrenalcs es 6%. En serit.~
mencionaela se produce disminución en la sín- ele estudios radiológicos:- la frecuencia de es-
t<.~i. de cortisol v como consecuencia e.~ccsc1 ta.~ neoplasias varía de O, 2 ,) en pacientes eva-
"
de síntc.~is y liberación de $\C:TH, la cual activa luados por c1ueja$ no endocrinológic~'i, ha.~ta
los pasos pmxim:de..-; a la deficiencia. <:omo 4,3% en aquello. con una hist<>ria pre\ria de
consecuencia de ·ste hloquc.~ se acumula la cáncer. La prevalencia ele los incidcntaloma.~
conicostemna un gJucocorticoidc débil y la adrcnalcs aumenta con la edad, siendo O 2~~
0()(:A que da origen a hipcnensión. Este mc- en pacientes durante la tercera dée1da ele la
taholito suprime la secreción eJe aldostcrona vida comparado con 7% en pacientes mayorL~
por lo cual los ni\'clcs de este nlinecalocorti- de 70 años_l ·' J
coidc no e.'itán cle\*·adrn;. Las mujeres afectadas La importancia ele los incidcntaloma..¡
son norn1ales fencltÍpicamentc pero presentan adrcnales radica en CJUC algunos ele ellos pue-
con pubertad tardía. clcn ser hiperfuncionantes y malignos. Aproxi-
En Jos homhrcs se manifiesta como pseu- nladamcnte 5% de los incidcntaloma..¡ adre-
dohetanafrcxliti~mo masculino. l.as nlanifcsta- nalcs prcxlucen conisol en forn1a autónoma,
cion<.~ clásicas en la~ mujeres son infantiiL'imo pero no en cantidad suficiente para oca. ionar
scxuaJ, hipe!rtcnsión arterial e hipcx:alemia. El nlanifc..'itacioncs floridas de síndrome de c:.us-
diagnóstico . e hace por el hallazgcl de niveles hing -hipercortisoli.'inlo subclínico-. ()tro ;~;
bajclS o au. entes en pla.~ma ele los csteroicles y 1% de ellos son feocm e> ·itc>ma'i y aldoste-
-b·ct e lo y ' 0 r dis- o'
. c.~ ft · E · e ero 1 ~-:17.""
,.~1 r.~ina u a. 7 -?•Ctrax· t" Cl- ·i e ta ~ J• • n
e.'i ;emid<.~ v 17-cetocsteroidc.~. la corticostc- adrenocorticalc..'i )' 2,5% representan c~ínccr
"
rona y la DC)<:A ~~tán ele\'ada..¡ en plasma. nletastásico. <:laro está: que la pre\'alenci:t de
carcinoma aclrcnocortical primario aumenta
ipc:rplasia ad cnallipoidc C(>n~énita con el tamaño del tumor adrcnal: 2% para
~~~ta es la forn1a de hiperpla.ctia adrcnal ·C<Jngé- aquellos menores de cm, 6 % para los que
nita má.~ rara y se,·cra que resulta ele la incapa- mielen entre 4 y 6 cn1 y 25% para los mayor<..~
cidad de convertir el colc:c¡tcml en prcgncnoiCl- de 6 cm. A.'iin1ismo, 75% de los incidentaloma~
na aparentemente es debido a clcficicncja de la adrcnalcs en pacientes con hi..'itoria de cincer
acti\ridad ele la enzima P-450ac . Sin esta enzima, son nletástasis. ••1
la.~ aclrenalcs y gónadas no pueden iniciar la El diagnóstico diferencial del incidcntalo-
sint<.~is de e..'iteroidc. . l.a enfermedad usual- ma adrcnal incluye los adenomas, los fcocm-
mente se hace aparente en la segunda sen1ana mocitonlas los miclolipomas, lo.s ganglioncu-
de vida con síntomas de deficiencia de gluccl- ronla.'i los quistes aclrenalcs los han1artomas
corticoidt.-s y mincralocorticoidcs: anorexia, le- lo. teraton1as . los ncurofibromas.. los hcmato-
~

targia, hipotensión ctiarrca, vómito, d<.-shidra- nla.'i )'los carcinon1as primarios o metasrásicos.
tación, hiponatrcmia:- hipt:rcalcmia y aciclosis. El enfoque del paciente con un incidenta-
Los hombres afL~tados tienen genitaJcs ~1cr­ loma adrenal empieza con una historia clínica
ncls femeninos normaJes con saco vaginal cerra- y un e.xamen físico completos y una evaluación
do . in útero ni rubos de Falopicl, ni cérvix. Las ele laboratorio para descartar hiperfunción
mujeres afectada.~ prt::sentan genitalt.-:s C.'\.1crnos adrenal tumoral suhclinica o m:~nifiesta, se-
normalc~,. no \'irilizados. Se: requiere iniciar el guido por ~~tudios radiológicos para tr.ttar de
tratamiento temprano cc>n dosis adecuadas de diferenciar entre adenon1a v <.":lrcinoma. "fodo
ti

coni~ol y fludrocortisona. paciente requiere inicialmente la medición de

cat<.6(:olamin.a s y metancfrinas Ubres en orina
"
1 c·dentalomas adrcnalc:s o sangre y una prueba de supresión con 1 n1g
t Jn incidenralclnla aclrenal es una masa adre- de dcxan1etasona. En pacientes con hipe!rten-
na!, u. uaJmentc ele 1 cm o más de diámetro, sión, lo. exámenes adicionales incluyen poc1-

283
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

si<l séric<>, acti\'idacl de la rcnina plasmática y oht.~iclad y osteop<Jrclsis-. FinaJn1cntc, si el in-

la alcln"tcmna. Si hay signos de virilización en cidentaloma llena criterios r'ddiolé>gicos de nc:-
una mujer o fcn1inización en un hombre: tam- nigniclacl puede obscrvar.c;e. Para t.~t<l, se pue-
bién clehcn n1edirsc andrógenos y cstrógenos: de repetir la TAC: adrenaJ en 6, 12 }' 24 n1esc.~
respeccivamcnte. y si no hay crecimiento significativo del tun1or
El siguiente pa."o es la realización ele una en c.-stc intervalcl de tiempf> c.~ muy probable
'TAC: de la~ g~índulas adrenaJcs con lo que . e sea un aclcnoma. los carcin·oma.4i adrenalc.-s
busca C:\'aluar el tamaño y el contenidc> lipídi- típicamente crecen a una \'elocidad ele 2 cm
co clcl incielcntalon1a. Si en las placas. in con- por añc>. Hay <}Ue tener en cuenta que - S'~ -
traste el rumor es homogéneo, n1ide menos ele 20 , ) de los adenoma adrenales t.'lmbién pue-
4 cm y cicne un ''alor ele atenuación -n1cdida den :1un1entar de tamaño, pero su vclocidacl
de ah. orción de los rayo. •
X- n1c:nor de 10 u ni- de crecimiento es mucho mas lento. Ademi."
elaelcs Hounsficld (1--llJ) lo que significa que realizar una prueba de supresión con 1 mg de
tiene un aleo contenido lipídico, es casi segu- dexamcrasona cacla :1ño por los siguientes 4
ramente benigno. Si la ma'ia mide entre 4 }' 6 años debido a que algunos de: estos tumorc.as
-
el
centímetros, tiene un valor ele atenuacié>n me-
nor de lO l..flJ y en las placas tarcláas -quince
.se \'l.lch·cn autónomos ocasiclnanclo hipercor-
tisolismo suhclínico.Jt 1
minutos ctespué.." de inyectar el contraste-: el
tun1or ha elin1inado n1ás del 50% clel contra.4itc
radiológico es pmoaolcmcnte benigno. Si la
masa es mayc>r de 6 cm, independiente de sus
caraccerísti<.--a", tiene una posioilielad alta de e· cncralidadcs
que sea maligna. r• • l.a médula adrenal y el sistema nen•io.so simpá-
di . a t i a L~ - • fWC C A • .oo f<:1E.n1an ~ icl d a a o
ia ó.. ·o tlifc~;en ial · nc u y n a . . 'C co ci a e<>rlld . i. m sim a i :tJ r
nanci' n1agnética, la gammagrafia con yodoco- ~ te sistema c.~tá encargado de la .síntcsLct, al-
lestcrol (NP-59) : la gammagf'.tfía con me~l)'C>­ nlaccnamientc> y• liberación ele las catccolami-
dohcnzilguanidina (~liBCi) y la ton1ografia por na.", las cualt.~ juegan un papel fundan1ental
emisión de positrones (PE'f). junto con el eje hipotáJamo hipófisis adrcnal
l.a a..4ipiración con aguja fina guiada por en las rc.spuesta..c¡ al t.-strés.
~rAe: solamente ~e intenta en paciente." en La célula endocrina de la mécJula adrcnal
quienes ~e sospeche que el incidcntaloma t.~ la célula crom:1fín. Este nomnrc deri,·a de
adrcnal es una l<..~ión metascisica de un tumor la afinidacl de: estas célula.._ por la." sales de
ya conocido. Sin embargo~ hay una alta tasa de cromio. Exi."tcn pequeños nún1eros ele célu-
falsos negati"clS con este procedin1iento. las cromafinc..-s en tejiclos extradrcnalcs -en y
El tratamiento incluye observación, tera- aJrccledor ele los ganglio. sin1páticos-, en el
pia ntédica o rc.~ccción quirúrgica. Si el tumor adulto. ·ranto la. célula.." cromafincs con1o las
aclrenal es funcionantc o hav criterios radiol6- neuronas simpática.4i se dcri\•an de la crc.~ta
"
gicos de malignidad debe ser rcm<>viclo qui- ncural embriónica. A<Juellas destinadas a ser
rúrgicamcntc -cirugía lapamscopia o abierta-. neuronas conforn1an los ganglios simpáticos
Si el paciente c.~ de alto ric.."go quirúrgico y prt.~órtico~ y para"cnchrales; otJY.ts in,·adcn la
tiene un aldostemnoma o síndron1e de c: us- corteza adrenal en clc-"arrollo par.t formar la
hing, se puecle tratar con cspironc1lactona o médula adrenal. Los axones ele la." neuronas
kctoconazol respectivamente. Sin embargo si prcganglionare." hacen sinapsL" con los cuer-
el paciente tiene hipercortisolisnlo subclínico: pos celulares posganglionar<.-s situados tanto
existe controversia en cuanto a si el inciden- en los ganglios prcaórticos y paravcrtchralt.~
talonla necesitan ren1oción quirúrgica o .sólo con1o en las neuronas que conforn1an los gan-
scguimicnco clínico. Se ha sugerido conside- glios celíaco y mesentéricos:- superior e infe-
rar adrenaJccton1ía . i el paciente t.~ menor de rior. Los a.~ont.~ posganglionares de <.~ta. neu-
40 años o si tiene enfcrn1cdades que pudie- rc>nas, a su vez, inen:an los órganos "isceralc.~.
ran estar relacionacla~ con el aumento en la La mé<lula contribuye cc>n el 10%-20('
secreción de cortisol -diabetes, hipertensión,. del peso de la glándula aclrcnal. la médula

284
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

adrenal está con1pucsta casi en su totalidad FeocromncitonJa

de célula. cron1afines dispuestas en poliedros Los tumor<.~ neuroendocrinos procluctort.~
irregulares organizados en cordones o peque- ele catccolaminas que se originan en la..4i célu-
ños grupos y rodL-ados por tejido conccti\'O, las cromafines de la médula adrcnaJ o en los
. ~

neor1os }' \'3,.'\0S sangutnCOS. ganglios simp:íticos recihcn el nombre· de fco-

El precursor ele las catecolamin:Ls es la cmmocitom:L~ y par::Lgangliomas .secretores de
tirosina que proviene de la dicta o de su catccolaminas - (fcocromocitoma.s cxtraadre-
síntesis hepática a partir ele fcnilalanina. La nales-), rc.~pecti\•amcntc. los tumores secre-
L-tirosina hiclroxilasa <.:ataliza la conversión tores de catecc>laminas tienen una incidencia
de l-tirosina a L-dopa, }' es la enzin"la que ~lnual de 2 a 8 ca..4ios por millón de personas·
regula la vclocidacl ele la síntesis de cateen- son igualmente frecuente.~ en hon1brcs y nlu-
laminas. La áciclo aromático-L-amincl des- jcrcs; má. comunes entre la tercera y quinta
carboxilasa cataliza la dcscarboxilación de década.~ de la ,,.ida. ta prc\'alcncia de <..~tos
l-dopa a elopamin:l. La dopan1ina hcta-hi- tumores en pacientes con hipertensión arte-
droxilasa) a su vez cataliza la hcta-hiclroxi- rial c.s mayor como era. de esperar del O 1 ~ú
I:Lción ele la cadena lateral de la clopamina al O 6 -K•.
para formar L-norcpinefrina. Finaln1entc, la
fcnilctanolan1ina t • -metiltrasfcrasa ca tal iza Fisiopatolo •í
la . · -metilación de L-norepincfrina a 1..-epi- La hipertensión arterial que acompaña al
nefrina. fcocrontocitoma se ha atrihuielo al cxcc. o de
Las catecolamina_s .se almacenan en los catecolaminas circulantes producidas por el
gránulc1s cromafines etc la médula adrenal tumor. Sin embargo algunos estudios no han
-cpinefrina- en las tern1ina ·iones ncn'o- demostraclo estrecha corr 1 ~ntre ·e l grv.t-
c .

se origina en la respuesta variable de los te-

originada en las terminaciones nerviosas jidos carcliova.~cuJares a la..~ catecolamina..~
.
sin1páticas prcganglionarc.s. Esta . e une a debido a varios factores: incluyendo el grado
receptores niccltÍnicO$ causando <iespol!lri- de inacdvación de c~tas hortnonas: la capaci-
zación de las céluhts cromafines }' aumento clad mayor o menor de la.~ catccolaminas de
de .su permcahiliclacl al calcio con la conse- difundir a los tejidos efectores, la rcactivictacl
cucnt·c cxocitosis <le las catccolaminas. inherente de los tejidos musculares lisos de
El efecto hioJógico de la~ catecolaminas los vasos a la acción de la..~ catecolamina~ v•
fi-
es muy corto clchido a su recaptación por nalmcntc al número y función <le los recepto-
las tern1inaciones nerviosas simpáticas para res catccolaminérgicos. l.os fc-c>cromocitoma.s
la conversión a n1ctaholitos inactivos o para pueden prcxlucir otros compuc~tos vasCY.tcti-
excreción renal. vo, con1o la dopa alguna.. sustancia.~ relacio-
El n1etaholismo de las catccolaminas nadas con el gen de la calcitonina, el \ ' lP, las
ocurre a través de dos via_s cnzimáticas. La nletacnccfalin:L-t, el péptido natriurético auri-
catccol-<>-mctHtrasferasa (<:<>~IT) convierte cular, la angiotcnsina, la adrcnomedulina y el
la cpinefrina en metancfrina y la norcpin- neuropéptido Y.
efrina en normetanefrina por medio de una El sistema renina angioten.sina aldostcm-
meta-<>-metilación. La monoan1ino-oxidasa na está activa<lo en alguno. pacientes: pero no
~1A<l) oxida la n1ctancfrina )' la normctane- en todos. la angiotcnsina JI podría estimular
frina a áciclo vanilmandélico (\'~·tA). la salida de norcpincfrina de los sitios prcsi-
.# •

El .sistema sin1patoadrcnal influencia la se- naptacos.

creción de mucho. péptidos y hor1nona.~ este- <:omo la adn1ini.~tración aguda de cateco-
midcas indcpendicntcn1entc de la regulación laminas produce taquicardia, aumento de la
espc:dflet de cada asa cerrada. Estos inclurcn Ja r~-tistcncia vascular periférica, incren1cnto de
renina, el gluetgón, la in.~ulina, la calcitonina, Ja l:1 contractihilidacl cardí.a ca y disminución de
gastrina el cortisol la aldostcrona los andróge- la capaciclad de los va~os venosos, .se ha acep-
nos y la progestcmna. tado que el fcocmmocitoma L~tá asociado con

285
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

un t.~tado hipcrtcn~ivo, hipcrquinétic(> \r:t- pérclida de peso, hipcrglucemia, constjpación

soconstrictiYo e hipoYolémico. Sin embargo: }' todas las complicaciones a largo plazo aso-
varias experiencias en hun1ano. han sugerido ciadas a hipertensión. Raramente, los feocro-
que el mantenimiento crónico de la hiperten- nlocitoma..'t .secretan otras hormonas conco-
siéln en el feocmmocitoma se de he primordial- mitantemcntc (la < : RI~, la .AC:'fH , la CiHRH, el
nlcntc al. aumento de la resistencia vascular p·rH-rf: VIP )' el factor liberador de aldostero-
periférica, sin que se hayan encontrado la... res- na) causando síndromes específicos de acuer-
puestas hemcxJinán1icas propia.._ del exceso de do a la hormc>na liberada.
attecf>laminas circulantes. Esto puede obede- El cliagnóstia> <le fcocmmociton1a no <..~
cer ~luna dt.~ensibiliz.'lción clel sistema cardic>- fáciL ftttucha. \'cccs no se sospecha en vida. ~t­
vascular a las catecolaminas y put.--cle explicar ria..¡ scri<.~ de pacientes han clemostrado que
que algunos pacientes con fc:ocromc>citonla o, -.-76% de los ca. os de feocronlocitonla.tt
pueden ser completamente a.... intomáticos, a encontrados en autopsias no se cliagnostiCl-
pesar de presentar niveles altos de catccolanli- ron ante. de la muerte. J.a prc1t~lencia de este
na. circulante.. E.~isten eviclcncias clínic~L't de rumor en estudios de autopsias es aproxima-
-
el
que los retlejcls simpáticos están intactos en el
feocromocitoma y que la hipersensibilidad a
damente de O 05 ' . Esto prohablen1ente se
debe a que algunos feocromocitomas no sc:-
éstos puede ayudar a sostener la hipertensión crc:tan la suficiente cantidad de catccolaminas
arterial. En los pacientes con feocrtlmocitclnla para llegar a ser sintc>mátic-os o para producir
puede existir un e..~ccso de catecolamina. en r ~sultaclos positr\'os }' a que alguna. vcct.~ la
la.'t terminaciones simpáticas que pueden ser secreción de catecolan1inas es episódica. ()tro
liheracla-;, en ciertas circu nstancia..'t a la s-angre factor puede ser que Ja primera n1anifcstación
y entrar en cclntacto con Jos receptores de las • significativa ele un fc..-ocromc>c·ro a cele ser
céJ (1· ' ru ual . u!ta e ínt 1 ft sú.~ita u t:P.~ rm ~a
· .. , · 1 a. crJsis i rtcns~ s. • ct hrn r <:o a l.
el feocromocitoma se puede apreciar Se ha clicho que los feocromocitoma. cum-
oca.'tionalmcntc hipotensión arterial, explica- plen la .. regla clel 10·~ : 10% son extradrenalcs
da por hipovolcmia o por inscnsibilización ele 10 ~,~ c>curren en niños, 10., ' son múltiples o
Jos reccptorc..'t V:L'tculares al c.xcc.~o de catecc>- bilaterales.• 10~ ' son descubiertos inciden-
laminas circulantes. talmente, 1 () , • son malignos }' lOS\) recurren
después de cirugía. Antes se creía que también
~fanifc. ·taci,,ncs clínicas 10, ) eran familiar(.~, pero recientemente se
La.'t manifcstaciont.-s mi.; llamati\'a..'t del fcocro- encontró que esta cifra t.~ mayor 25 , ).
mocitoma s·o n hipertensión arterial, cefalea, El feocron1ociton1a puecle ser<.~porádico­
diafort~is troncal y palpitaciont-~. La hiperten- la mayoría-, o familiar -come> única manifesta-
. ión puede ser sostenida o paroxística. Estos ción o hacienclo parte ele un síndrome. Preelis-
. íntoma:-; generalmente se presentan en crisis posición fan1iliar para el dt~arrollo de fcocro-
que pueden durar 10 a 60 minutos y ocurrir nlocitoma.'t o(.-urre en pacientt.~ con neoplasia
de pocas veces aJ n1es ha.'tta muchas veces al endocrina múltiple tipo 2A ó 28, enfcrmt.~ad
día. Estas r:tchas pueelcn presentarse espontá- de \ ron 1-Jippcl-l..indau tipo 2 , ncurofihronlato-
neamente o ser dcsenCidcnada.-; por cambios sis de Von Rccklinghau. en tipo 1 y síndrome
po~turales, ansiedad , drogas, ejercicio o ma- dc:l paraganglion1:1 familiar. El riesgo de e~tos
niobrv.ts que aumentan la presión intrah<lomi- pacientes de desarrollar feocron1ociton1a.'t du-
nal. <>casionalmentc el paciente se presenta rante su vida es del 5()..•~. 15%, 1% y 20CX,, res-
al servicio de: urgencias con una emergencia pectivamente. La cnfcrmedacl ele Von liippel-
hipertensiYa, eclen1a pulmonar) infarto clel Lindau se dehc a una mutación inactivadora
miocardio enfermedad cerchrova'tcular o una del gen supresor tumor.tl Vl-IL ) r se caracteriza
arritmia maligna. <>tms síntomas que se puc- por hcmangioblastoma.'t rctinalcs y del sistema
d·c n presentar durante estas cri. is son palidez: nervioso central ncopla.~ias y quistes pancr<..-.í-
diarrea, temblor, disnea náuseas y dolor en el ticos, tumores del saco enclolinfático y cista-
pecho o abdomen. UL't manifcs~tciones cróni- denonla.._ cpididimalcs. La neurofihromatosi..-;
CL'i incluyen hipotensión ortostática, fiebre, tipo 1 ocurre por una mutación en el gen NFI

286
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

y se caractcri;r~ por la presencia ele neurofi- la clemostración de mcctnefrina." v normeta-

brc>nlas, n1anchas café con leche, nódulc>s ele
-
nc:frinas libres en plasma ~ 0,5 nmol/L o 0,9
l.ysch y pecas axilares. El síndrome elcl para- nmol/1.~ respectivamente) de metanefrin~L-; ro-
ganglion1a familiar se debe a la mutación de tal<..~ urinarias 2: l ,3 nlg/2 h de norepinefrina
los genes que codifican las subuniclades B <: urinaria ~ 170 JJ.g/2 h, ele ácido vanilmandéli-
y D de la cnzin1a n1itoconclrial succinat'C> ele.-;- co urinario ~ 1 I.ug/24 h y de catecolaminas sé-
hidrogenasa (SDHB SDH<:, SDI-10), Clusandc> ricas -norcpinefrina má...¡ epinefrina- ~ 2.000
paraganglic1mas en abdomen tórax cabeza/ pgldl, sugieren fucrten1ente el diagnóstico de
cuello e> a veces multifocales. "rodas estas en- feocron1ocitoma. E.."tos nivele. están al n1cnos
tidades se trasmiten en una foruta :tutosómica dos veces por encin1a del límite superior de Jo
dominante. Por esto, a 1~ fan1iliares ele primer normal. Si la recc>lección de orina se comienza
grado de los paciente. afcctaclos se les deben con el inicio ele uno de los e _pL.¡odio. sintomá-
realizar c. tudios genéticos para determinar ticos, se puc<le aumentar la positi\ridacJ de es-
quién está en riesgo de desarrollar tun1ores ta.._ pruebas de una n1anera n1uy significativa.
productores ele catccolan1ina.._.r 1 Si las primeras mcclicion<.~ . on normales o
Aproximaclamentc un 10 .. ) ele los feocro- sólo Jcven1entc elcvaclas y aún se sospecha el
mocitomas son malignos. Este porcentaje es diagnóstico ele feocromociroma, <.as necesario
mucho mayor en pacientc..'t portadores de la repetirlas.
mutación en el gen de la SDBH. El diagnóstico Es in1ponantc tener en n1ente que ciena.s
diferencial entre el feocron1ociton1a benigno n1edicacioncs interfieren con la medición de
y maligno es in1po!'ible eJe logr.tr con base en las catecr>laminas r sus nletabolitO..'t, )' ·d eben
los hallazgos bioquímiccls o histopatológicos. clescontinuarse al menos 2 semanas antes de
El criterio de malignidaeJ se ba. a en la in ·a- hacer las prueiYJ.s. 1ncl ·elepresivos
..,....... ió- J d Jo ejido. \ <i:in ' <1 105 ·a- tri 'el" f ~ lal\letal J, (SCo g s ·0-
~"'"1 fum en r 1 s mct · si. a an a. al . ~ lil ra tn imnr S<·----
dis: ancia. los fcocronlocitoma.4t malignos son lol, n1ctildopa, etanol y henzodia7-Cpinas la.s
de crecimiento lente>. la e\ridencia de malig- cu:llcs incrementan los valores.
nidad se puede hacer C\'idcntc años después Se ha invocado que la medición de la cro-
de la cirugía inicial. la sc1brcvicla a cinco años nlogranina A en plasm:t pucclc ser de \'alor en
de los fcocmmociton1as malignos operados es el eliagnóstico del fcocromociton1a, dado que se
aproximadamente: del 50 . ' .1 • J cncuentr.t ele\~ da en RO -90 ' de ln't pacien-
1

tes. Sin embargo, su espcciñcid:ld es muy baja.

Dia nóstico En algunos ca.-;o. difíciles t.~ necesario
l na vez que se sospecha el diagnóstico de· realizar pruebas farn1acológicas. La prueba
feocromociron1a se miden catccol:lmin:ls o sus ele supresión con clc>nielina puede ser útjl en
mctabolito. en sangre u orina, con Jo que se pacientes con niveles pla. máticos o urinarios
confirman má.." del 95% de los ca~os. las prue- de catccolamina.'t o sus metaholitos en rangos
bas hioquími<...~Ls tradicionales han incluido ineletern1inados. La pruel>a de la clonidina se
la medición ele la..¡ cttccolaminas en plasma basa en que el incren1ento normal de las ca-
y orina y la.." mctancfrinas totales -metancfri- tccolamina..¡ en phL"nla está bajo la regulación
na. y normctanefrinas- y el ácido ''anilnlan- del . istcma simpáticcl, en can1hio en el feocm-
délico (V~tA) en <lrina. Ma. rt.~icntcmcnte , mocitonla el aun1ento en pl:L'tnla de estas hor-
s·c han empezado a medir las mcranefrina~ y nlonas depende de la hipcrproducción cie las
norn1etanefrinas libres en pla.."ma con resulta- catecolaminas por el tumor, inclependiente de
do~ muy alentadores. La evidencia acun1ulada lo~ mccani~mos norn1ales de almacenan1iento
hasta ahora indica que las prueba. mas sen- y secrccic1n. l.a clonidina suprime la secreción
sibles para el diagnóstico de fencromocitoma de las catecolan1ina. regulada. por el sistc-
s·o n la.s metanefrinas y normctancfrina.~ libres nla nervioso simpático ~ pero no las liberada.."
en pla. n1a 99% y en orina ele 24 horas c. etc por el rumor. E.4ita prueba consLcttc en La acl-
97~\? . Sin embargo, la especificidad de la't me- nlinistración clral de O 3 mg de cloniclina y la
tanefrinas y norn1ctanefrinas libres en pl~L'tnla n1edición de norepincfrina plasmática antt.as y
es mayor, aproximaclan1ente 89%. En general, clos o tres hora't después. l Jna disminución >

287
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

;o ' en el nivel pla.'tnláticc> <le norepincfrina o lógicos que sugieren que: un tun1or adrcnal
un valor absoluto < 2 96 nmoi!L dc:~cartan el puede ser un feocmmocitoma son: di:imetro
diagnóstico. n1:1yor ele 3 cm, rcclondo u oval heterogéneo
la prueba de: C!\timulación con glucagón con ár<..·-as quística.s por Jo general unilater'.II
puede ser útil ·c uando los niveles plasmáticos }' solitario, usualn1cntc mayor eJe 25 unidades
de nornaetanefrina o mctanefrina están elc\ra- 1-lounsfielcl (1"A(: sin contraste)~ gencraln1entc
dos pero los de catecolaminas están normales \'a~cular, con árL--as de hemorragia y necrosis
o sólo modcraclan1entc elevados. Se aclminis- }' con eliminación tardía del n1cdio de contras-
tran 1 a 2 n1g de glucagón intra\reno~os }' se te -menor de ;o% a los 10 minutos-. Si con
miden los niveles de norepincfrina dos mi- los n1étoclos inicial<-~ no se encuentra el tumor
nutos después. la prueba es posith·a si estos en el a'h domcn se proceclc a realizar una ~1-
niveles aumentan más de trc. veces sobre el mmagrafia con n1ctayodobcncilguaniclina, la
nivel basal o son n1ayorc..'t ele 2.000 pgldl.. lJna cual tiene una sensibilidad del NO ; ), o una ·rAe
complicación etc c.~ta prueba puede ser una o resonancia magnética de otra.s árc.aas corpo-
crisis hipcrten.'tiva en el paciente con feocro- rales específicas si existe sospecha de que el
-
el
mocitoma. • :.1 rumor puecla hallarse en éstas. I"UJ
()tros n1éto<los de imaginología incluyen
Localizaci<ín del tumor la tomografía por cn1isión de positmnc.~ (PE'f)
l Jna vez hecho el diagnó. tico bioquímico se con F' "-fluorodt.~oxiglucosa, e: 11 -hiclroxiefcdri-
procede a localizar el tun1or, el cual es en na ó (..-[F 1 Jfluorodopamina.
general fácilmente visible por su tamaño.
Aproximadamente 90 , ~ de los tumores estin
en las glándulas adrcnalcs v 98% ·scin en el •
ah me: . tas 1 alizacia:-n s mun . ara
lo fe: ·ro o it , . c~tr d nal~· ara,....,. ...... ~-er a as ~'- ..

gliom : incluyen la.'t regiones paraórtica su- t rística..'t ele cada paciente y la experiencia del
perior (46%) e inferior (29~' ) , la \rejiga (10%)~ cirujano. la mayoría de los feocromocitc,ma.~
el tóra_~ ( 10 ' ) , la cahcza )'el cuello (3 , )) }' la son benignos )' .se pueden resecar por conlplc-
pelvis (2 %). Dehidc) a que la mayorí~1 de fcc>- to. La presión arterial es generalmente normal
cromocitoma.s se cncucntr.tn en el abdon1en . ~
al momento que el paciente es dado de alta.
los métoclos imaginológicos iniciales . on la Sin embargo un porcentaje ele Jos pacicnt<.~
li\C: o la resonancia magnética del abdomen continúa sicnclo hipcncnso -hipertensión ar-
con especial énfa..;is en las glándulas adrenalcs terial t.~enciaJ concomitante-. Dos semanas
(scnsihiliclad del 95% y un.a c..'tpecificidact del después de la cirugía se miden hL't catccolami-
6;%). L.'l ventaja de la resonancia n1:1gnética es na't o sus mctaholitos que fueron inicialn1ente
que el fcocromocitoma adrcnal al ser hiper- anc>rmales. Si estos \'atores son normales se
V".L.'tcular, se muestra particularmente brillante repiten cada año por 5 años para vigilar si hay
•
en las scc_-ucncias l·2 con una señal mas inten- recurre neJa.
sa que la del hígado )' la grasa. <:laro t:stá que Antes de la cirugía el paciente tiene que
este hall:1zgo no es patognomónico ele feocro- recibir tratamiento médico para C\"itar la.~
mocitoma. crisi. debidas a exceso ele liberación de catc-
En paciente.~ con diagnóstico bioquímico colaminast producidas por manipulación <fel
de feocromocitoma en quienes se encuentra rumor y otra..; condiciones. l tili7~r hloquea-
una ma.'t.a adrcnal con hallazgos atípicos de dores alfa parv.t contrarrestar la acción V".L-to-
este tumor -<lebido a la alta frecuencia ele in- constrictora de las catecolaminas. El prototi-
ciclencalonlas adrcnales- y en aquellos en que po es el cloruro de fenoxihenzamina, a dosL~
se . ospcche que el feocmmocitoma puedes crecientes- dosis iniciales ele 1 O mg do. vece.~
ser multifocal o maligne>, es neccsaric> realizar al día hasta llegar a 20-4 0 mg tres veces al día.
una ganlmagr'.tfia con ntctayodobencilguani- 'fan1hién se puede utilizar antagonistas sclecti-
clina marcada. con 11,:\ ó 112 } , la cual tic.n c una. \'O~ del receptor alfa-1 como prazosín 3-20 mg/
especitlcidad del 95% al 100% parv.t el diagnós- día, o tcrazn-tín 1-20 mgtdía. luego añadir un
tico de feocmmocitoma. Los hallazgos raciio- ~-bloqueador para contr&~rrc.~tar la taquicardia

288
 }~·trdocrJnolo}!IU
• • •

refleja asociada C<>n el hlc>quco alfa. Nunca clían1ente prO<Iucienclcl la muerte clel paciente
usar ~-bloquC'.tdc>rc. sin pre\rio bloqueo alfa por cáncer. ¿(~ué hacer con tal problema? ()(y¡.
por el riesgo etc provocar una crisis hipenen- clarlo e> afrontarlo tan pronto se diagnostique?
siva. El paciente también nect.~ita liheralizar el Ahí radica la eluda, aún sin resolver hasta este
consumo de sal ~tntcs de la cirugi~1 para clisnti- n1omento. Algunos in,restigadort.~ creen, que
nuir el riesgo de hipovolemia durante e inme- en la solución de este tópico, es necesario te-
diatamente dt.~pui~ de la cirugía. ner en cuen~1 los rie:c¡gos, lo. cclStn. )' benefi-
Los bloqueadores del calcio pueden ser etc cio~,, y las demandas que pueden tener los nlé-
utilidad para controlar la presión arterial en dicos que ~e olvidan el el problema por no tratar
pacientt.~ c<>n feocmmocitoma. <:uando el pa- ele pre,·cnir las cc>mplicaciones o el cáncer que
ciente es inoperable: hay mctá~tasis o no hay pueda t.~tar latente en el incidentalnma, o por
remisión, la terapia antihipertcnsiva se dche no rC".llizar la c irugía nece-taria si la lesión ma-
administrar en forma crónica con labetalol o ligna ya c..xistc. Se han puc.~to en práctica varios
antagonistas del calcio. protocolos para abordar el pmhlcn1a: elisímilt.~
()tra posibilidad es administrar la entre ellos y por lo tanto no definitivos. Espe-
~-mctHparatirosina inhibidorv.t de la tirosina ramos que en un futuro In" cstuelin." genéticos
hidroxila.sa, enzima limitantc en la síntesis de n1arcaelort.~ tumorales u otros medios pucelan
catecolaminas. Sin entbargo, es tóxica y mal identificar deS<Je un principio la presencia de
te>leracla. l.os tratamientos espccíficcls para cáncer en lo:e; incidcntalomas para a'\Í c~·itar
pacientes con fcocrontocitomas maligno. in- den1ora'\ y cirugías inútile..-t.
cluyen ~liBCi- marcado con 1- 1·" y la quimiote-
rapia con c iclofosfan1id:t \'incristina y dacar-
bazina.11"J
• •
·· t · e: ad~ a r e . n,: -.. ____
ONCI. J SIO. '"E~ sen PR, Kronenberg H~t, Afclmcd S Polon-
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nósticc> de las enfe1ancdades de la gJánclula 2007.
adrcnal! grncia..4i a elaborados métodos imagi- 2. Nc~·i le Al\1. <l .. Harc ~IJ. Histopatholng)'·of
nológicos, a la comercialización de c..xámenes the human adrcnal cortc:x. <:lin Endocri-
de Jaboratc>rio de alta sensibilidad y t.~pccifi­ no! ~lctab.l985:• 14: 791-820 .
cidacl, para medir la casi totaliclad de las hc>r- 3. Pcrrin MH \rate WW. <:onicotropin rele'.t·
mona.4i conocidas. En estos logros han sido ele sing factor rcccptors and tl1cir liganeJ fa-
grnn ayuda lo~ ntétoelos por RIA: 11~1\tl.&\, Eli- mil'f·. r\nn N1' Acad Sci. 1999:• 885: 312-28.
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cspectmmctria de masa" ajena a la endocrincl- cr Re\'. 1984:• ;: l-24 .
logía hasta h:1cc poco, y los t.-studios genéticos. 5. Bambergcr ~~f. Schultc HM. ChrouNt>s
Pero la satisfacción en los meelios endocri- <iP.. ~folecular dctcrminants nf glucocorti·
nos y en otras ~pccialidades con la utilización coid receptor function and tissuc scnsiti-
de los n1étodos inlagjnológicos actuales se Yio vity to glucocorticoids. Enelocr ReY. 1996·
perturbada con l:t introelucción de las pal:1br.ts 17: 24S-61.
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nadie sa.h ía o sospechaba ·q ue existían y que. e ro iel horntone recepto~ \Vi tl1 thc tr'.L.'\Cri p-
descubrían durante la inve~tigación ele cltros tion initiation complc.x. Endocr Rev. 1996·
proct.~os ajenos a l:1 adrenal cc>n métodos ima- 17: 5H7-609.
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O\\'ing to 3hcta-hydroxystcroicl dehydro- 315-29.

291
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Ccl,-los A/jclllSCI B11 ile..'t B.

• Intr<,duccic)n ~~t.~ · camentos

• Embriogént.~i. · • Hemocromatc>sis
-
• Anat<,mia testicular Enf<>que diagnóstic,, de
-
• Fisiología
- hipogonadisnto
• Espcrmatc>génesis • c:onfirmaciÓil del diagnc)stico
•

• Pubertad en hombres c:onfirmación de la cti(llogía

~ ta • • -
tr.r.~~u ,,

• •
tpogona •sm<> r<>genaco
-
• Sindrc,mc de Klincfcltcr • c:otlclusiones
4

• Criptc>rq.uidia • Arcas de incertidumbre

• Orquitis Rc:fcrc:ncias bibliográficas
• Radiacic)n

1 'l 'R<)OlJCCJ<) la pohlacion general en la$ etapas finalc..~ de la

vida con el . Ín<iromc de declinación funcional
En los testículos se produce principalmente testicular.
espermatozoides y te. tosterona. El adecuado
d<..~armllo clcl testículo pctwnite que se pro- Embri<>géncsis
duzca una adecuada función rcproducth•a, el El desarrollo del embrión es idéntico par.1 am-
dt.~arrollo etc los caracteres sexuales sccuncla- bos sexos hasta aproxin1adamcntc los 40 día.._
rios y el crecin1icnto somático. La alter.tción de gestación: danclo origen a una gónacla indi-
del eje hipocilan1o, hipófi~is, gónada -testi- fcrenciada. La aparición clcl testículo depende
culo- puecte llevar a disfunción testicular que hásican'lc:ntc del cron1osoma X que induce su
requiere ser caracterizada mediante el análi:cüs diferenciación· SRY o gen relacionado con la
de las gc1nadotmpinas. para C\'aluar el sitio diferenciación sexu~1l en el cromosom:1 Y. En
at~~tado y logr.tr un diagnóstico etiológico. lf el sistema gcnitaJ indiferenciado están los con-
La prevalencia de la cJcficiencia clásica de ductos de \l,"olf~ de ~tüller y el scncl urogcni-
anclrógcnos es cercana a 1 en 200 hombres tal. DufY.tnte la séptima semana ·d el embarazo
acluhos pero existe un suhdiagnóstico en las la gc)nada empieza a a~un1ir características de
etapas tcmprana.'i, comcl . ucede con el síndro- tcsticulo aumentando ele tamaño :1 medida
me ele Klinefelter que se diagnostica solo cn- que \'3 alcanzando una localización más baja
tr,c un 10-30% de los caso. esperados. Por otro en . u descenso de.-tclc: la cavidad alxfominal
lado hay una tendencia :11 sobrcdi:1gnóstico en hacia las bolsas escrotal<..~. Si la gónada cm pie-

293
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

za a trasforn1~1rse en te..~tículo los conductos Internamente el te.'itículo está com,put.~to

de \~'olf. a tnl\rés de la acción de las hormonas por una capa albugínea -capa fibrosa externa
secretadas por el testículo fetal comienzan a de color blanco- la cual cla tabiques que clividc
diferenciarse en el !\Ístema nla.'iculino forman- el testículo en unos 250 lóbulos. c:ada uno de
do el cpidídimoy los va.'ios defcrentt.~, las l'e.'iÍ- estos lóbulos contiene en su interior los túhulos
cula.s seminales y los conductcls cyaculaclores: scn1inífcro~, encargados ele la forn1ación ele los
mientras que los conductos de ~tüllcr comicn- espermatozoide. . lJna vez formados, C.'itos son
Z..'ln a dt.~aparccer. El dcsarrtlllo progrt.~ivo de expulsados por los cilios del túhulo sen1inífcro
los genitales externos adquiere características )'la musculatun1lisa que los .rodea hacia los ce> n-
de homhre o mujer a partir del tercer mes de duetos rectos de aquí van a la rete tcstis -unión
gestación. Durante la etapa indifcrenciada de tcxlos los concluctos rc..~tos- y de aquí a los
aparecen tres pequeña.... protuberancia. en la conductos eferentes -unos 12 por testículo-
memhrana cloacal -zona final del intestino que drenan a la cabeza del epidídimo.
rudimentario del en1brión-: son el tubérculo l..os testículos <:stán irrigado~ por las artc-
y la.~ protuherancias genitales. El tubérculo se ri=L~ Le.speruaáticas, su drena_ j e venc>So se hace
alarga y for1na el pene hacia la undécin1a ~e­ por las \'cn:ls ·t.~pcrmática.~ que desembocan
mana del c:mbarazo.PJ en el plexo pampinifor1ne, la aJtcración de este
--...
e
drenaje produce el varicocele más común en
·--
u
.~atc>mía tes icular el testículo izquierdo. El drenaje linfático .se
..
~ los testículos . e sitúan por dehajo del pene: hace hacia los ganglios lumbares -aórticos-.
por delante del periné y t.~tán en\'Ueltos por Los testículos contienen dos unicladt.~ fun-
el cscr<>to. tas dos gonadas no ocupan el mis- cionales: una red de túhulos necesarios para la
mo ni,ret ·stando el izquierdo un poco más • producción )' tr.1.sporrc del es
ah · n · cl le . h . la i de la mi f,:ii n a in rs ibia o s ~· .......,.
dti t S< ooo1 inat ~ 1.i · m e 1 ' !la io
vés el~ conducto inguinaJ se denan1ina crip- } secreción de andrógenos. Los túhulos t.~­
torcJuidia. La presencia de un sc>lo testículo se permáticos están compuestos por Jas célula~
conoce como monorquidia y la au. cncia ele gcrutinales y de S<!noli. Los túbulos seminífc-
ambos anorquia. El tan1año varía según la eta- rc>s que contienen los elementos de la csper-
pa del desarrollo sexual clel varón, alcanzan<lo matogénesi.s con..~titu}'en el 9; ,;,') del \'olumen
un volumen entre 20 a 25 mi. en la gónada tc.-;ticular y las célula-; ele Leyclig, localizadas ·e n
adulta, e~ decir entre 4 ; a 6 cm <le longirud el intersticio ele los túhuln.'t y encargadas de la
por 2 8 a 3,3 cm de ancho. producción de tcstosterona, cc>nstituycn el;<' .
El testículo tiene una form~l o\'oide y pen-
de de un pcclículo que es el corcJón espcrnlá- Fl~icll(>•ía
tico, por donde le llegan los \'a.~os sanguíneos La aclecuada función del eje gonadal depende
y la iner\'ación )' por clonde sale el conducto de una estrecha relación entre el hipotálan1o
deferente ent.~rgado de llevar los esperma- la hipófisis anterior )' la gónada. Durante la
tozoides cJesdc el testículo hasta el conducto \'ida fetal ocurre la prin1cr.t ola de acti\'ación
cyaculador. El tcstÍ<.."Ulo se cnt.-uentra en el in- del eje~ permitiendo el descenso inguino-cs-
terior de la bol'ia cscrotal que tiene la... siguien- crotal del tt.~tículo hacia su cavidad )' el desa-
tes capas, de la más externa a la interna: piel: rrollo del pene. t'l. st.~nda ola de acti\ración
músculo dart~ -n1úsculo IL~o y ehL-;tico que ocurre durante la pubertad, produciendo la
confiere fle.-xihiliclacl- la fascia t.e.spennática proliferación y diferenciación de las células ·d e
externa -fa~cia ele rccuhrimicnto del músculo Scrto1i )' de le)'dig~ para la t.e.spermatogénc.sis r
oblicuo externo-, músculo crcmástcr -fibras proctucción de te.-;tosterona,_ respectivamente.
musculares del músculo tras\·erso y el ohticuo
f'
En el hipotáJamo se produce el factor li-
del abdomen . permite a.~ccnder o descender beraclor de gonadotropina (CinRh) el cual
el testículo para regular su temperatura-, fas- Le.stimula la producción de las horn1ona. glu-
cia espern1ática interna -f~-;cia tra . ven;alis- y coproteicas: hormona luteinizantc (LH) y
la capa V'.tginal propia -el peritoneo con dos hormona folículo estimulante (FSI-1) en la hi-
h·o jas, la parietal y la viscer.tl-. pófisis anterior. l..a hormona FSH estimula los

294
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

túhulos scn1inífcros para la producción ele los mentando su número en la pubertad. El esper-
cspcrn1atcrJ.:oidcs y favorecer la reproducción, n1ogran1a <.e.s una herramienta útil para el estu-
mientras que la LH estin1ula las células intcrs- clio y diagnóstico del paciente con infertilidacl
ticialc:~ o célula." de Leydig para la proclucción nla.'iculina v• disfunción de los túbuln.~ .seminí-
de tcstostcrona, que favorece el desarrollo de fc:ros. El semen se recoge por masturbación
caracteres sexualc..-; sccundaric>s n1asculinos. luego de un periodo de abstinencia de 2 a 3
La rctroalin1entación cs. fundamental para el clías, el análists debe rcali7..arsc en la siguien-
adecuado funcionan1icnto del eje gonadal, la te hora luego de la recolección ele la n1ucstr.t.
tcstc>stcrc>na inhibe la secreción ele LH, nlicn- Aunque el volun1en y las característica-" \'arían
tra.~ que la inhibina B, un producto de la.~ célu- entre los hombres fértilc.~, los par.ímetms con-
las ele Scnoli.• inhihe selectivamente la FSH.P I siclera<los como norm:llcs son: un \'olun1en de
El comienzo de la pubertad <.~tá enmarca- eyaculado 1,5 a 6 mi; pH del semen entre 7 2 y
de> por el inicio de los pulsos nocturnos de 8· concentración de cspcrn1arozoidcs por mi-
l.H , seguido por el crccin1icnto testicuhtr y lilitro: mayor ele 20 n1illones, conteo total de
dt.aspué-s el desarrollo de característica. se~~a­ cspcrmatozoidt.~ mayor ele O millonc.~; con
les secundarias, incluyenclo el aun1ento del mo,~iliclad lineal rápida n1ayor del 25%, movi-
tan1año del pene. La presencia del crecimien- lidad lineal progresiva (a+b): n1ayor del 50 .. ~;
to inicial del pene en fo1ana aislada requiere n1orfología normal mayor dc:l 30~,) mínimo
dt.~cartar la prc..'iencia de hipcrnnelrogenismo 1 ) según los criterios de Krugcr; csperma-
por una causa no fL-;iológica como sucede en tozc>ides \'Í\'0..~ n1ayor del 50% y aglutinacionc.*S
la hiperpla."ia suprarrenal congénita. n1enorcs del 1 O~t) . •
El estímulo sostenido y con dosis altas La anormalictad de estos par.ímctros pue-
de la CinRh puede producir inhibición en la de clesignarsc así: oligoz~s · mía concen-
e a:c· "n d nad9¡ p·nas. Stn ha ~ i<lo tra-ció · e z 1 .: r2 illen -
a ov. · b o · ín-t~~mcnt on Ío a á o s . . .,.bfl.r 1; a.~ en z ia n ,1 d ___
de a (inRh par.t el tratamiento e la pubertad cspcrmatozoidt.~ con progresión lineal (movi-
precoz ofreciendo así un freno al desarrollo lidad a+b) <> n1cnos del 25«!' con progresión
de los c-aracteres . cxual<.~ y la producción hor- rápida (n1ovilidad a)- teratozoospcrmia alte-
mclnal que lleve al cierre óseo prematuro por ración clel esperma en la que: la mc>rfología
exposición a estcroides gonadales~ especial- es ano11nal en más del 85 % <le la mut.-stra de
mente el cstradiol. semen; azoospermia, :1uscncia de espermato-
La testostcrona funciona como prohor- zoides en el cyaculaclo· :L"permi:t · ausencia de
mona, con\'irtiéndc>sc en dihiclrot<.~tostcrona eyaculado externo.
(DH'"f) y en cstrógcnos a través ele la 5-alfa-
recluctasa. La tc!"tosterona en adultos jóvenes, Pubertad en hon1hrcs
viaja en la .sangre unida débilmente a L'l alhú- los cambios físicos en la maduración sexual
mina en un 68%, unida a la globulina traspor- pueden evaluarse por el método de ~farshal
taclora de las horn1onas sex~alcs en un 30% y '"fannc:r. En los jóvenc5 la primera c:'•idencia
y en forn1a lihre en un 2%. la.-; hormonas t s- clínica del inicio de la pubertad e~ el aun1en-
ticulart.~ se encargan de la in<lucción del de- to del tan1año testicular, seguido por el adel-
sarrollo n1asculino durante La emhriogénc. is gazamiento <:scrotal:. salida del vello púbico y
y durante la pubertad producen los efectos crecimiento del pene. .El crt.-cimientc> tt.-sticu-
en la macluración sexual. La con\'c:rsión ele lar se elche principalmente al incremento de
t<.~tostcrona c:n dihidrotcstostcrona fa\'Clrecc lc>s túbulos seminíferos. tJn \'olun1cn tcstit.~lar
el crecimiento de los genitale~ externos y del mayor de: 3 ml o un cliámetro mayor ele 2,5
vello púhico. Adcmá." Ja DH1~ estimula el creci- cm sugiere el con1ienzo de la pubertad. ta
nliento de Ja pró..-.tata, el \'ello facial y fa\'orecc terminación del d<.~armllo sexual .se presenta
la caída del Ctbello en la región tcn1poral. 1· 1 entre: los 2 a 4,5 añc>s dt.~pué.-s elcl inicio )' el
pico de crecimiento lineal ocurre durante el
Espcrmatogéncsi.~ cuarto t.~tado de Thnnc:r. AcJicionalnlcntc, con
La I;SH estin1uJa la espc:t naatogén<.~i.s t.~timu­ lo. camhios puberales aparece el vello a.~ilar
lando la mitosis en las célula.~ ele Sertoli au- la aparición del olor apocrino el vello púnico,

295
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Jos cambios en el tc>no ele la vc>z, el aumento hidroxipmgc:sterona., la cual si se encuentra

de la masa muscular la salida cJc:l vello facial .... ele\'ada significativamente confican_a el diagnéls-
aparición de acné y piel gr.tsosa, cambio. en tico ele hiperplasia supJY.trrcnal congénita por
el comportamiento. El estirón elel crecimien- deficiencia ele la 21-alfa-hidroxilasa u 11-0Cta-
to ocurre cuando el volumen testicular se en- hielroxila..,a.1~ Si la testostcrona cst~i alta junto
cuentra entre 10 a 12 mL con la DHEAS, descanar una lesión. suprarre-
La adrcnarquia ocurre cerca de los 8 años, nal mt..adiantc tomograña de suprarrenales. Si
con r<.-.tctivación de los metabolitos aclrcnales la tc..'ttostemna está clc\'ada, con la ll-1 baja y 17-
la clehidrc>e.piandrc>Sterclna simple (DHEA) y alfa- hidroxiprogcstcrona norn1al }' la DHEr\S
la forma sulfatada (DHEr\S). Entre los 8 }' 10 notnaale." e\'aJuar el testículo mediante La (Y.tl-
años aun1cntan algunos mctabolito...¡ de la an- pación y ultrasonido para dt..~carrar una lesión
drostcnodinna. F.stc proceso se acompaña de como la ncopla..'tia ele células de leydig.
olor fuerte del sudor corporaJ, salida del \'ello El retardo pubcr.tl en hombrt..-s se define
púbicc> acné y ·c ara grasosa. cc1n1o la ausencia clel d<.~arrollo de las carac-
Se con.siclera pubertad precoz cuando el terísticas sexuales. ecundaria. antes de 1~" 14
dt.~arrollo puheral sucede antes ele los 9 años. años en un \rarón o a la falla para completar
Puede ser dependiente o no de gonadotnlpi- el dc~arrollo sexual en los siguientes 4,; añn.~
--...
e
nas. lsosexual cu~tndo se manifi<.~tan carac- luego de su inicio~ es má." común en V".troncs
·--
u
terísticas consistentes con el sexo con dt..~a­ que en las .n iña.. El retarde> constitucional elel
..
~ rrollo del vello facial y crec imiento clel falo: crecimiento es responsable del 60% et.e los
o hctcrcl..'tcxuales cuando hay d<.~arrollo de casos mientras que el hipogonaclismo hipo-
característit.--a" sexuales fen1eninas en el niño .• gonadotrófico funcional por enfermedael sis-
como el clesarrollo n1an1ario. témica o malnutrición respon o ·crea elcl
cey¿ d •
n. icnt ona • 20 t mi« s q l le. · Q
de tr 1f n s o tamlb é de o inada como u-
bcnad precoz central, es ntcno.s común en va-
rones que en l:L" n1ujercs, a n1cnudo es idiopá-
tica pero puede ser producida por !(.~iones en Retardo constitucional del crecimiento • r
el sistema nervioso ccnrr.d, por le> cual, una \ rcz dcsarr,lllo
confarmada hioquímican1ente deberia hace~e E~ la etusa n1ás común elel rerarclcl puberv.tl.
una resonancia magnética cerebral (Y.tra excluir c:on frecuencia c.~L~tc un ant<.6(:cdente familiar
masa~ infecci6nt inflamación o elcfccto estruc- de mcnarca tardía en la madre y retardo en
tural cerebral. la pruc:ha dinámica con~i.~tc en el desarrollo del padre. <iencralmcnte, hay
medir el vaJor de la LH y la FSH ba~al y cada 30 un retra.~o en la cclacl ósea respecto a la cdacl
minutos por 2 hora.c;) después ele aplicar por vía cronológica menor a 2 años y . e puede decir
vcnn'ta 100 p.g de (inRH. Durante la pubertad se que . on paciente. con un ritn1o más lento de
espera un aumento de: 2 a 3 veces sc>hrc el valor madur.tción,. pero que pucclc:n alcanzar tallas
IY.L'tal de la l.l-1 y la FSH. Durante la vida adulta finales y clesarrollc1 sexual apropiado. El diag-
se <.~pera un aumento entre 3 a 5 veces de la LH nóstico diferencial má" imponante c.s con el
v.- entre el 20-50S'ú del valor l.,a$al de: la FSH . .q hipogonadisn1o hipogonadotrófico e igual-
la pubertad precoz no dependiente: de mente deben descartarse otra.4i cntidadc.~ pa-
gonadotmpina.'t pue<lc ser producida por tológicas que puedan producir deficiencia en
tun1orcs secretores de la hormona gonado- el crecimicntc> o hipogonadismo. Es necesario
tropina coriónica (h<:<1) · pc1r hiperplasia . u- realizar un cliagnóstico de c..~clusión ele la elc-
prarrenal congénita; por rumores producto- ficicncia de la hotanona deJ crecimiento hi-
res de estcroiclcs sexual<.~ en el testículo, la potiroidi.smo,. clel hipogonadisnto primario o
suprarrenal o el O\raric>· por la administración secundario de una enfennedad . istémica~• de
de csteroidc.~ sexuales cxógenos· por el hipo- hiperpmlactincmia e hipnfunción suprarrenal
tiroidisnto y las mutacionc.~ activadora. del re- entre otro. : que requiere seguimiento ha.4ita el
ceptor de la Ll-1. inicio de la pubertad }' el estirón pubcral.
la elt!vación ele tc..'ttostemna con nn·cl El uso de enantato ele tcstostcrona en ci-
IY.tjo de l.H amerita la medición de la 17- alfa- clos cada 2 a 3 semana.", con dosLc¡ baja (50 a

296
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

100 n1g) por 3 a 6 ciclos en niños mayorc.~

de niveles norn1 ~1lcs ele tt.~tostcrona ..• debido a un
14 años puede ayudar a promover el alarga- defecto de los receptores androgénicos.
miento clel pene y crt.e.cimiento del vello púbi- Dc..~pués ele confirmar la clcficicncia en el
co: aunque no se espera cambie su talla medio nivel de testostemna la forma de iclentificar
parcnteral esperada. Este tratamiento no dche el origen del hipogonadisnto es n1idiendo la..~
hacerse hasta hahcr dc.~cartado una causa or- gonadotropinas: LH y FSH: Las cuales c.~tán
gánica y . u u~o en ~1ntidacl exagcr:1da podría elevadas en c~o de daño testicular -hipogo-
incluso promover el cierre epifisiario )' afectar nadismo primario- o estarán en un \'alor in-
la talla final (fig ra H-1) . apropiadamente normal o haja..-t en ca-to de
cnfcrntedad hipotalán1ic 1 o hipofisiaria -hipo-
H ip,>g,>nadismo gonadismo central-. <:uando tanto la testoste-
El hipogonadismo en hombre.~ se refiere a la rona ~ como la Ll-1 y FSH estén elevadas orien-
disfunción en al menos una de las dos fun- tan a resistencia androgénica.
ciones principales del tcstícul<l: producción El hipogonadi.smo primario e..-; más común
espermática )' ele testostcrona. Si el problcn1a q ue el secundario y se asocia principalmente
está en el tc.~tícu lc> se habla de hipogonadismo con disn1inución en la proclucción c~pcrm~i­
primario y si es consecuencia de hipofunción tiCI más que la ele tcstosterona, por mayor
hipofL-tiaria se denomina hipogonadismo se- daño en las túhulos seminíferos que sobre las
cundario o ccntral.lt•l La resistencia anclrclgéni- células ele Lcydig. AdicionaJntcntc pre.'icnta
ca ~ c. una entidacl rara, que cursa con manifc.s- con mayor frecuencia ginccoma.~tia, debido a
taciont.~ \'ariahlcs en el fenotipo , aunque tiene un n1ayor estimulo ele la l..H y la FSH sobre la

l. TSH , 1· , PRL
•
2. 1· ·stostemna .. FSH LH
<r

Hi¡)ogonadl ano

1\fida FSH,, LH
..
r\Jtas
----- -------... Bajo o .. norn1al'.
J ~
Hipogonadi smo l~i pogonad ·
rno
hipct gonau6pioo hipogonatt6pico

<:ariotipo ...,.._,_----- M n.I ------.~

4
Normal Anormal
t
.,.,===;-:;=
t
<:a u. a 1·umor de
Normal Anormal
hipotalámica hipófisis

46,YX 47 ,XX1' ncnrios.a

Anore..~ia

46 ..• XX Estrés ejercicio

5, 46 XY RC:P
Hl-ll --•.-. considere car.iotip o

Figura 8-1. Algoritmo para ta evaluación del retardo puberal én un paciénte con fenotipo masculino.
Abreviaturas RCP rétardo constitucional pubaral; HH hipogonadismo hipogonatrópioo aislado.

297
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

actividad de la aromata..¡a testicular incremcn- ni.vele'!'t de testostcrona bajos y altos de estr.l-

tand<> la producción de cstradiol pm,rcnicntc diol que lle\'an a reducción de la virilización y
d ·c la conversión a partir de la tc!stostcrona. ginecomasria.
El hipogonadismo primario puede pre- El diagnóstico ele esta entidad se podrá
sentarse como consecuencias de causa.'t con- realizar por diferentes manif<.~tacionc..-; según
génitas o adquiridas. l.a. congénitas incluyen la etapa de la ' riela: en la infancia temprana por
el .síndrome ele Klincfclter ~1s mutaciones del hipospadias, falo pequeño o criptorquidia. En
receptor ele la FSH y la LH la criptorquidia: las la etapa. c..~colar por rcrarelo en el lenguaje
alteraciont.~ ele la biosíntcsis de andrógenos y trast<lrnos clel aprendizaje o prohlcnla$ del
la di. troña miotónica. Dentro de la.'i adquiri- con1portamicnto. Durante la etapa puheral
das se incluyen la orquitis por paperas, radia- por el clesarrollo de hábito eunucoide: gine-
ción: c¡uintioterapia, trauma testicular=- torsión conlastia, testículos ele tantaño pequeño. En el
testicul=tr, toxicidad con ciclofosfamida y kcto- adulto se detecta por prohlcmas ele fcnilidacl
conazol, secundaria a <>rquitis autoinmune, al o malignidacl de m~tma. Los efectos sobre el
virus de la inntunocleficiencia humana (\riH). desarrollo cognosciti\'o y fisico se relacionan
El hipogonacli. mo secundario o central con el número de cmmoson1as X extra, se cal-
puede producirse como con.~ccuencia de tu- cula una reducción de 15 puntos en el coefi-
--...
e
mores hipoftsiarios, radiación hipofisiaria, ciente intelectual por cada cromosoma X ex-
·--
u
traun1a craneano: hiperprolactinemia, síndro- tra se afectan principalmente la. habilidadc.~
..
~ me de <:ushing sobrecarga ele hierro, síndro- del lenguaje. Los hombre.~ con 4 XXY tienen
me de Kallman -anosmia e hipogonadisn1o un fenotipo \'ariablc }' no tienen una alte~l­
. ccundario-, .síndrome de Praeler-\Valli:l.. l en- ción en la morfolclgía facial que lo. distinga
de aquellos con caricltipo no El allazgo
l" icm ns n e e ·l t p a ~~ s i ul"
~..,-.cm >, mic t S ~ C! hápi UDUC id •
Pu de presentarse una forma (fe hip<'>go- } el \'ello púbico csc~..¡o son \'ariahlc..-; en su
nadisnlo combinado por la edad, cirrosis he- prc!sent!lción. l<>s niño.-; tienen talla~ peso y
pática y en la hcmoglohinopatía S. circunferencia craneana normales, pero luego
de los 5 a H años comienza a notarsc un incre-
Sindre>ntc de KJirtcfcltcr mento en la talla, cc>n hra.zos má~ largc1s que
Es un desorden cron1osómico en el cual hay
•
las piernas r aJcanzando talla promedio entre
al menos un cromoson1a X extra al cariotipo 179 ± 6 cm.
mac;culinc> 6A~ siendo el mas común la fc>r- Muchos de los hon1hres con 47XA'Y pare-
ma 47 .XA'Y, con una pre,·alencia de 1 en 400 cen entrar en forma norn1al a la pubertad con
a 800 homhres nacidos \'Í\'OS, siendo el eles- la tendencia a la reducción en los nr\'cles ele
orden cron1osón1ico más común asociado con testostcrona en la adolescencia tardía y prin-
disfunción tcstic.."Uiar e infertilidad. 9 • n, cipio <le la etapa adulta: lo cual conduce a la
En caso de hallar un hon1hre con testícu- falta en el desarrollo completo de los c=tracte-
los pequeños, infertilidad , ginccoma.4itia pier- rc.s sexuales secundarios -vello facial y púbico
nas }' brazos htrgos retardo del desarrollo de c.-sca_~o- y el dcsarrc11lo ele ginecomastia. Aun-
los car.1ctcres sc.,-ualcs secundarios, cléficit del que la mayoría ele Jos pacientes son infértiles
Jeguaje y habla, dificultade. del aprendizaje: se han elescrito cac;os de pacientes que han
dificultades del comportan1iento y psicosocia- logrado la paternidacl me·d iante la técnica de
lcs: se dchcn mcclir la. gonaclotrc>pinas y reali- inyección intracitopla. márica de esperma, oh-
zar un cariotipo en sangre. tenida desde la pmfundidacl clcl testículo clcl
El cliagnci.'ttico se confirn1a con el hallazgo paciente. P.l coeficiente intelectual puede va-
cl·e hipogonadismo hipergonadotrópico -tes- riar ampliamente eleS<Jc muy bajo hasta dentro
tosterona baja más LJ.I y FSI-1 elevadas- y el del promedio notanal, típicamente las princi-
cariotipo en sangre que dcmuc..~tre al menos palc..-; deficiencia. están en La producción del
un cromosoma X extra. la histología testicular lenguaje, mi...¡ que en la comprensión r en la
mu<.~trn hialinización ele los túhulos seminí- disminución del proceso de mcn1orización au-
feros y ausencia de la espermatogént.~i. : con ditiva.

298
 }~·trdocrJnolo}!IU
• • •

El riesgo ele adquirir carcinoma ele seno en. ele cada per-sonas con parotiditi.-;, . ienclo uni-
hombres con 47XX1 ' está aumentado, con un lateral en dos tercer.ts panc..-; ele los ca. os. El
riesgo relativo que excede las 200 veces, lo cual análisi. del scn1cn rc<.:upcra su nor1nalidad en
podria ser causado por la relación e.stradiol/ 75% de los hon1hres con orquiti5 unilateral
testostemna aumentada o por el incremento pero solo se logra en un tercio eJe )(>S que de-
de la conversión perifériCI de tcstosterona a sarrollan orquitis hilateral.
c.stradiol. Adicionalmente se han descrito a4io-
ciacioncs con el clc.-sarrollo de enfermedades Radiación
endocrina.-;, como la diabct<.~ mcllirus, el hipo- los tt.~tículos son sensibles al daño por r'.l·
tiroiclisrno )' el hipoparatirodL4imo. Puede a4io- diación, presentando elevación ele LH y FSH
ciarsc con otras entidades como el lupus eri- y daño ele la e.spcrmatogonia con do..~is ele 20
tematoso .sistémico, el síndrome de Sjogrcn=- la racls y (lesarrolla oligospermia o azoospcrmia
arrritis reum-atoidea, el clesarmllo de úlceras en con closis mayores de 80 rads.
pierna.-; por esra-;is veno. a con la clisminución
de la ma'ia ósea hasta en un 2; .,:, ·d e lo.s pacien- cdicament<>s
t<..~) relacionado con su hipogonadismo. Algunos medicamentos causan alteración en la
El riesgo ele rccurrencia familiar no está función testicular como el kctoconazol que in-
incrementado por encima del de la población hibe la síntt.~is de testosterona, la cspironolac-
gener'.tl y no hay evidencia que sugiera que un tona <JUe bloquea la acción ele los :tndrógenos,
proceso de no di.syundón cromosómica vuel- algunos n1cdicamentos de La quimioterapia
va a presentarse en una familia. producen inhibición de la espcrmatogént.-sis
El inicio del reemplazo con tt.~tosterona
debería inidar.c;e antes de la puhertad alrede- Hcmocromatosis
cn~ d .. ClS años, ca . Q le ·a: .~(te o (la
. ___.. a A n (:)_; n i1 1 s n()r~ s d~c: st s- e l
te na para la t.'<lael. El rccntplazo androgéni- in1porenciat artropatía insuficiencia carclíaca .
co prontuc,·e la normalización de las pmpor- hipogc>nadismo concomitantes o antececlcntc
ciont.~ corporalt.~, el clc..-;arrollo de caracteres familiar de hemocromatosis debe medirse el
sexuales secunctarios rc(luce el ric..asgo ·d e os- porcentaje de saturación ele tra'tfcrrina, ferri-
teoporosis y cáncer ele seno, mejora el rendi- tina y el hierro sérico par'.t cle.'i(..~lrtar el exceso
miento del trabajo r el contportamiento: percl ele hierro corporal prcxlucido en la hemocm-
no trata la infertilidad, la ginc:coma~tia o el ta- matosis. El índice ele saturación ele la tra~ferri­
maño testicular. na,. corrcspon(le a la razc'ln entre: la sideremia
y la capacidad total de fijación de la tra. ferrina
c:riptor uidia y se expresa C<lnlf) un porcentaje. lo..~ ''alort.-s
Se denomina criptorquidia cuando no hay un ele referencia en a~·unas
. oscilan entre 20-40~\S
dt.~censo completo del testículo ctcsclc la cavi- en el honthre y entre 15-35~' en la mujer, con
dacl ab(lontinal hasta el escroto, cerca clcl 3 .- .. valores repetidos mayores del 4 5~ó apc>yan el
de los naciclos a térn1ino y elel 30 ,) de los be- diagnóstico de hemocromatosis:- el cual puede
bés ma..'it:ulinos pretérntino tienen al menos 1 confirmarse nlt.'<liantc análisis genéticos. •1
testículo no dc.:~ccndiclo completamente aJ na-
•
cinliento, aunque la incidencia ·d e criptorqui- Gincc<> astJa
dia es menos de 1% a los 9 mesc.s de vida. La E. te térntino se refiere al crecintiento de la
criptorquidia se asocia con incremento con el ntama masculina. Se produce por el exceso de
riesgo de ntalignidacJ e infertiliclacl. La criptor- acción e!"trogénica o aumento en la relación
quidia unilateral, aun cuando se corrige antes cstrógcnos / andrógenos. ta verdadera gineco-
de la pubertad se asocia con conteo e.-tpcrmá- mastia se relaciona con aumento clel tan1año
ticc> disminuido. de la manta, mayor de 4 cm debe clifercnciar-
~e del aumento clcl tejido gr'.tso -lipnma..,.tia-.
Or uitis La ginecom~-;tia puc<lc encontrarse de manera
La orquitis pueclc ocurrir luego de varios días fisiológica en el recién nacido durante la pu-
de la parotiditis y puede ocurrir ha. ta en uno bcrtact y en el anciano. El rie. go relativo de

299
 H1 r do crin niog ia
• • • • • •

<..-~nc·er de seno c~ci aumentaclo en. hon1hres \'ello corpor.tl tanto en la región facial con1o
con ginccoma.-;tia, aunque el riesgo absoluto en el tc1r:L~ )' posteriorn1entc se inicia la caícla
es relativamente pequeño. ·~. • ~ · ••J del cabello en la región fronto temporal.
la aparición de un crecimiento mamario En el adulto, la falt:l ele anclrógenos pro-
rápido, de un tejiclo dclloro."o y especialmente duce r<:gr<..~ión de algunas características de
en un indi\•iducl delgaclot requiere una mayor \'irilización ccln síntomas incspccífic,<lS como
atención y cstuclio, y requiere diagnóstico di- la clisminución de la scn.-;ación de hicnesctr
ferencial con el cáncer de man1a. )' energía, con fatigahilidad y letargia: dL~mi­
la ginecoma..c;tia puede prc~cntarse en los nución del in1pul~o se..xual, del. númcn> de
pacientes con síndrome de KJinefcltcr: rumc>- pensamientos sexuales~ irritabilidad y en defi-
rcs ele células de Scrtoli rumores suprarrena- ciencias seYcra~ pueden prcxlucirsc oleada~ de
les fcminizantcs,_ enfcrn1cdad hepática,_ in~cn­ calor por inestabilidad va4tomotc>ra, ganancia
sibilidad androgénica, hipertirc>iclisn1o, hipcr- de pc.."o reducción de la hemoglobina rccluc-
pla_c;ia sup~.1r.rcnal congénita, ~1un1cnto ele la ción de la ma$a n1uscular y de la ma~a ós<..~. 1as1
actividad de la aron1atasa periférica. La función sc..xual se deteriora en ca.4oto de
En el hipogc>nadismo primario o secunda- una cleficiencia anclmgénica severa., con re-
rio la ginecomastia se a"ocia ccln la rcclucción ducciéln mart--ada ele la líhido. En hombres con
--...
e
en la producción ele andrógenos. En las ncC>- disfunción eréctil pero sin disminución de la
·--
u
pla.~ia.-; supr'.trrcnalc.~ se prt"enta por el au- libiclo c. poco probable que el diagnostico ini-
..
~ mento de la producción de andmstenodiona y cial sea una clcficicncia androgénica y no hay
estrona. c:uando existen receptores de andrcl- una clara justificación para realizar una terapia
genos defectuosos por la di..c;minución eJe la en1pírica, la cual podría n1ejorar la líbido pero
acción androgénica o por meclican1entcls que no la capacid~td eréctil. •
.. e a e n: a. En n nlG. de ~
i str.1 · ~ n ex ' .e (;le strog n •· e:: ( 1
y el inercmento de la actn•iclad de aromata.c;a, Cfln testículos n1á.c; pequeños - ·\ 'olumcn menor
que aumenta la conversión de tcstosterona a a 5 n1l y menos de 2,5 cm en longitud-, pene
estradiol, son otr.ts causa~ de ginecomastia. con longitud 3 a 5 cm, faJta de pigmentación
cscrotll y corrugación, proporción cunucoi-
~fanifcstacit)nt!s clínicas de del t.~queleto, voz aguda: disn1inución de
Dependen de la época de la \'ida en que se la ma--;a muscular rcL'lrdo en la celad ósea, os-
presenten. Durante la "--i da fetal la deficiencia teopomsi~ en la celad adulta. En los paciente.~
androgénica alter.t la diferenciación sexual. y con instalación pn."pubcral, se dt.-sarrc>llan la.~
el desarrollo son1ático v• usualn1cntc no son característicac; sexual<..-s secundarias, pero con
corr<:~ihlcs cc>n la suplementación en la etapa testículo.-; blandos, volumen generalmente
pos natal. menor de 15 ml disminución clel vello pú-
En la actolescenda la deficiencia de andró- bico y axilar de la fucr~a y la masa muscular
genos se manifit.-sta con1o una maduración de La conducta agresiva y la pérdida del dese..~
sexual y sclmática incon1plcta. El desarrollo sexual.
del \'olumen testicular c.~ un signo objetivo de
puhenad y su crecimiento indica un desarro- Enfo uc iagn,)stico
llo pubcral aclecu:tdc>, con 4 n1l al comienzo de Las manifestacion<..~ clíni~~s de la deficiencia
la pubertad y con 8 n1l al final; el inicio de la adquiricla en la vida adulta son incspecífica.c;
virilización n1ental y física son inn1inentes. Los }' necesitan confirma~c mediante el laboratcl-
can1hios c.-sperndos como consecuencia del au- rio: elche tener en cuenta que los ni\'cles de
mento androgénico son el can1hio de la \'OZ tcstostcrona requieren analizis bajo un con-
por el crecimiento de la laringe, el aumento texto clínico que coincida con el resultado clel
de la talla dado por el crecjnlicnt<l óseo lineal lahorat<>rio y que alguna.~ enfermedades pue-
y posterior fusión de las epifL-;is el aumento den reducir transitoriamente lo. niveles de
en la n1usculatura. el crecin1iento clel falo v• los
•
testosterona (tabl~l 8- J.
etn1l>ios en la piel del escroto que se hace más El nivel de testosterona tc1ral mavor
,. de
gruesa, rugos:t y pigmentada, se aumenta el 350 ngldl cxclure la deficiencia androgénica

300
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

mientras que valores menores ele 200 ngldl la <;ualquicr anorrnalidad requiere una nue-
hacen muy prohablc.f 16 1 va mcclición pa~l confirmación del hallazgo.
t ina vez reconfirmaelc1 el \ralor bajo de tcs- La medición ele la elcnsidad de masa ósea pue-
tosterona se debe n1edir la LH ) si ésta es alta de ser un marcador incJirccto etc la deficiencia
habla de daño testicular )' si es normal o baja androgénica y puede ~l}'Ud ~lr a la nlonitori7..a-
se ev~1luara hipotálamo/ hipófisL'i. ción de la respuesta al tratamiento después de
Interrogar por antecedente._~ clínico. comc1 al .m enos un año de suplencia.
criptorquidia, hipospadias, elatos del inicio clel 1cncr en cuenta que los niveles de tcstos-
cambio de la 1lOZ del estirón de la ralla respec- tcrona dehcn interpretarse comparándcllos
to a sus familiares e inicio ele la necesidad del con los r.1ngos norn1alcs de hombres jóven<..~
afeitado.• antcccclentes ele fcrdliclad e> falta ele con función t<..~ticular ··normal.._. La~ medidas
embarazo pe. e a intentos múltiples en condi- de te. tosterona lihre, biodisponiblc, libre
ciones adecuada4i anoi'Jnalidadcs del t<.~ticulo calculada índice de andrógenos libr<.~ no
conocidas, c..~posición a toxina.'t, :1 quimiotera- están validadas como prueha_4i diagnóstica.~ y
pia o racliotcrapia, cambios en el patrón clcl \'e- podrían no tener un aporte aclicional al de la
llo corporal: o cambios o en la función sexual. medición de tcstosterona total. Se reconlicn-
En el examen ffsico evaluar por palpación da medir testosterc>na total si ésta es mayor
el volumen t<..~ticular -utilizando el orquidié>- de 3;0 ng/dl se d<..~carta deficiencia~ si es nle-
mctro de Practer, con1o el instrumente> para nor ele 230 nglcll ·c on síntomas que sugieran
la medición- y la co"'~i_stcncia del testículo, hipogonaclismo ameritaría ~uplemento y en
el cual se podrá encontrar blando en formas caso de estar entre 230 }' 350 ng/dL, se .sugiere
de má..~ reciente aparición o atrófico en prc- volver a repetir ht muestra y simultáneamente
scntacionc..'i desde etapas tcn1pranas del d ·sa- con la medición d·c testo. :t~mna ibre~ ideal-
l uy l!irga Y 1 l::iÓ u i cnsidad, .--....~-- e ilifi i
a ma o ,·en• r a d~·tr· u-eié>m >r-
pnraJ para verificar si hay dismtnución en la Conflrrnaci,)n de la etiología
región púhica, toráci<:a )' facial principalmen- En ca'io ele h:1Jiar hipogonadismo hipergona-
te; C\'aluar si hay ginecomastia y en hon1hrcs dotrópico -origen primario, por falla tc.~ticu-
mayores de 50 años examinarse la próstata lar- con \'olumen t<.~ticular menor de ml
me-cliantc tacto rectal para descartar patología. firmes, ~ugicren síndrome de Klinefclter o
micrcxlclccción clel cron1osoma, que pueden
C:(>DfirmaciÓn del diagJtc)stiC() idcntifit~rse por el cariotipo en sangre· y la ge-
la sospecha clínica de hipogonadism<l ~e con- notipificación, respcctivan1ente.
firma mediante la medición <le la testosterona En los casos de pubertad rctarclada que se
total ~ LH FSH: globulin:1 tr:1sportaelora de las acompañen de alter.1ciones visual<..~ y cefalea
hormonas se.xuale..'i y la prolactina . érica~ pre- elche dc!'icartarse lc.'iión hipofisiaria" como el
feriblemente tomadas en la mañana cuandc1 se prolactinoma o el hipopituitarisn1o por lesión
espcr.1 que sean n1ás altos. o alteración de la región sclar; se recomicn-

Tabla 8-1. Causas de hipogonadismo y su perfil en el laboratorio.

·rcstoslcron~t

Hi¡l:ogonadc n1o prinlario. Lesión tcsri u lat· Baja. .t\h~

flipogonadistno _ccundat'1o. J.c. ión h i ¡)o ~ l a ano/hiJ>Ótl is. Baj;l. No rotal o hajas.
Re. ~ [Cncia andtogénica. Mutación en t•cccptoa· anda·og ·nico. Alta~ Ah~ . .
J•uhcn.."ld retardada. Espc tro de not·analid:ld tardfo. Baja. Baja o nom1aL
En\'Cjccinlicnto. Declinación funcional. naja/nomlal. Ot0\:11 O :lh3S.

Enfcrrncdad sisténlica. HipogonadL n1o tt~n~ itorio. Baja. Baja.

301
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

da completar la evaluación de la hipófisis an- de la inyección y la irritación de la piel en la.c;

terior midiendo el nivel de 'r libre, cortisol presen~tcaoncs topacas.
- # ..

·•
sérico factor de cr<..~imicnto insulínico tipo 1 l..a mc<lición del nivel de testostcmna el
(ICif-1) y la prolactina sérica. día prc,rio a la nueva aplicación puede ayu-
Después de confirmar si hay alteración dar a evaluar la obtención y persistencia de
hormonal que apoye hipofunción central -hi- concentraciones efectivas. Se busca mantener
pófisis o hipo~ílamo- está inelicado realizar los nivcl<.-s de testo. terona en el rango medio
resonancia magnética de la rt.~ión selar-hipó- normal. En los paciente..~ que reciben cnanta-
fisis- para descartar alteración anatómica. to de tc.~tosterona los nh·elcs ele testostcrona
deben situarse entre 350 a 600 ng/dl una se-
Tratamicn () nl:tna luego de la inyección. l..a densidad mi-
la terapia de recn1pJazo con te. tosrerona se ner.tl osea se mide cada 1 a. 2 años para ve-
iniciará una vez se conflrnte el diagnóstico rificar la recuperación y mantenimiento ele la
d ·e finitiYo de hipogonadismo. En los homhres m4L'ia ósea. 1~1 efecto ele la tcstosterona en los
mavorcs
•
ele 50 añc>s es necesario descartar le- síntonla4t clínicos puede manifestarse incluso
sión prostática y realizar ' •erificación de nive- en días o sen1ana.~ , con Ja resL'luracic)n de la
les norn1alcs ele antígeno prostático. (Jna \'CZ función sexual con aun1ento de la actividacl
--...
e
se confirme el diagnóstico el tratan1iento elche des<..-o sexual número de erecciones )' mante-
·--
u
realizarse ele manera continua. '' . . c•J ninlicnto de é..~ta.-;, aparición ele las caracterís-
..
~ El cnantato etc tcstosterona se consigue ticas . C:\llal<..~ .secundarias, mejoría en el nivel
para aplicación intramuscular ele 250 n1g por de energía y sentido de bienestar.
1 n1l, en vehículo oleoso, par.1 aplietr cada 2 a Aunque no hay una clar.t den1ostración que
3 sen1anas, fácil ele adquirir económica, pero • la terapia con tcstosterona Pr<Jduzc cincer <le
co· ri' i tfad en es ue ta ío a. pnl.-r.a · si 5t! anifi . e os
co a 1 i ~ ·1 c. ~e do ním1ccl e lUn-ci 1 ~~"'~''"'n <tí· stcu n Ql uc · ri '~
v nivel s fluctuante.~ de tcstosterona.
¡11
·tar el nn·cl de antígeno prostático y solicitar
evaluación por urología en ca.~o de haber au-
Trasdér1nica. Parches de 2 ~ 5 y 5 mg crema al mento en 1 4 nglml en 1 año o el aun1ento de
1 % y gel del 1~,) - La dclsificación <le los par- 0,4 nglml respecto a la medida previa.
ches va d<..~dc 2,5 a 7,5 m g!dí,a. Puede usarse Se consideran contraindicaciones para la
en pacientes con prohlen1~L~ ele la c<>agulación terapia con t<..~tostcrc1na el antecedente de
y hen1orragia. Pueden producir irritación en la cáncer de próstata~ cínccr de man1a y en for-
pieL En nuestro n1edio se dispone de sclhres ma relativa la hipcrprolactincn1ia ncl tratada la
d ·c gel con 50 mg por sohre. obstrucción severa en el tr.:tcto de salida de la
vejiga apnea elel sueño}' policitemia.
Undccanoato de tes ost~mna. 1.000 mg clilui- los riesgos potencialc.-s de la terapia de su-
dos en 4 n1l de solución oleo. a para aplicación
1 plencia con tcstosterona . on:
cada 3 mc.-scs -4 <losis por año- clurante la tera-
pia de sostenimiento. En forma inicial se . ugie- Enfermedad cardj<>,·a~ular. La e'.:idencia ac-
rc aplicar la4t prin1cras dos dosis con diferencia rual sugiere un efecto neutro o prn;ihlc hcncficio.
de 6 semana.~ y posteriormente CJ.da 3 m<..~~- Se
observa buena estabilidad en la concentración Altcracic>nes en lípidos. Ausencia ele cam-
. ériet de tc.stosterona n1anteniéndose en ran- bios significati\'os con las dosL~ de reemplv..o
gos fisinlc}gicos y con una mejoría sintomática fisiológicas.
de n1anera estable .. Se sugiere aplicar la iny<..-c-
ción mu~cular de fclrnla lenta -l minuto-. ' 2 '1 Eritrocit()sis. E..4t variable su presentación, de-
Los principaJe. efectos adversos de la tc- pendiente principalmente de la \'Ía de aclmi-
r.tpia que pueden presentarse y requieren nistración: 3-18 , , -trasdérn1ica- 44 ; -inyec-
vigilancia son la policitemia y no debería ad- tada-.
ministrarse en <.~~o de hen1atocriro mayor de
52~ ' , en apnea clel sueño por el efectcl neu- RctenciÓJl de líquidos. Rara \'CZ clínican1entc
romuscular en l!t "ía acrea- clolor en el sitio significativa.

302
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Hiperplasia prostática bcni. na. Poco co- c<>n mayc>r certeza y especificidad los diagnós-
mún que sea de significaclo clínico tico. de la.._ patolc>gías relacionadas con el tes-
tículo. Se ha facilitado la terapia ele lo. c~tados
c:ánccr de próstata. <:ontro\'en;ial, se desco- de hipogonadL'tmo hipogono o hipcrgonado-
noce el ni\·el de: riesgo, requiere monitorcc> a trópico con la introducción en el mercado de
largo plazo y vigilancia <lel antígeno pro~tiitico hortnona.tt cad~t \ 'CZ más fáciles de administrar.
c..-; pecífico. de más larga duración y m~i. efecti~L'i. E.~ de
enfatizar l~'t diferent~ vías que pucclcn utili-
Reacciones en la icl. Alta incidencia con zarse en .l a administración ele testostcrona, fa-
•

parches hasta 65 ): baja incidencia con el gel cilitando la adherencia ele los pacientes a esta
aproximaclamente 5 ..ú muy infrecuente con. terapia.
las invcccioncs.
¡#

•
ea.'i de ince tidumbrc:
Atrofia tcstjcular <, ·nfcrtilidad. <:omún , Se requieren estudios a largo plazo que cle-
especialmente en hombrt.~ jóvenes, sicndc> nluc..-ttrcn lo. beneficios vs lo_ riesgos de: la
usualmente reven;iblc. mortalidad cardiovascular con la suplencia de:
tcstostcrona.
Hcpatotoxicidad. Umitada a los a~entes Se imponen estudios a largo plazo que
orate-": los cuales no se clisponen en nuestro ratifiquen las indicaciones de tratanlicntc> cc>n
medio. tcstosterona en el paciente adulto n1ayor con
evidencia clínica de c''cntos fanales clifcrentt.~
Sídrome de decJinaci<)n funciona a síntomas ·c línicos.
artdrogénic'>
-
1-a. . .~·-
··- - en a r u
nie IL-,.. lcner en cuenta que ~ íntoma~ como
fatiga, dehiliclacl altentcion<.~ en la concen- l. tarr}' JJ. Disordcrs of the tt.~tt.~ and mate
tración y el clcscmpeño sexual, no se de-he reproclucti\'e systcm. In 1-larrison" s Endo-
exclusivamente a hipoandrogenisn10 r deben crinolob"Y· l iSA: ~tcGra'''-H ill ISBN; 2007.
descartarse otras causas con1o hipotir<Jidis- p. 175-94.
mo primario~ insuficiencia cónicosuprarre- 2. Ho\\'les e:, Tanaka T, ~fat . u a T. Atanage·
nal, anen1ia~ falla cardíaca malignidacl, cleprc n1cnt of m ale hypogonadotrophic h)rpogo-
sión, trastorno de ansiedad y disfunción de pa- nadism. Enclocrinc Joumal. 2007; 54(2):
reja. El uso ele la terapia con testosterona de he· 177-90.
re~cnrarsc a pacientes con síntomas no expli- 3. Bhasi 1 S~ c:unningha GR, Haycs FJ. et
cados por Clt~l condición y con ni\·etcs hajos al. 1~-ttosteronc thcrapy in adult mcn \Vith
de tcstostcrona total -menor a 200 ng/ dl-. androgen deficienc."}· syndmmes: an en-
Después del inicio del recmplazc> con testo..'i- docrjne socict}' Practice <iuiclclinc. ]<:E]\t:
tcrona. rce\·aluar la efectividad del tratamiento 2006; 91: 199--2010.
y vigilar In-; ni\rcles de hemoglobina y antígeno 4. La~·man l. Hypngonadotmpic Hypogr>na-
prostático al menos 2 a 3 veces durante el pri- <li. n1. Endocrinol ~tctah <:lin North Am.
mer año de tr.ttamicnto ·c onto mínin1o; 1 vez 2007; ~6: 286-96.
cada año en adclante.i.. .u•• 5. Spciscr P, \Vhitc P. c:ongenital Adrenal
1-Iypcrpla.~ia. N Engl J ~ted. 2003; 349: 776-
88.
C<) CJ.tJSIO .,ES 6. Darb)" E. Anawalt BD. Male hypogo-
nadi. m: an updatc <>n cliagno.sis ancl
c:on los adelantos recientes r.1dinlógicos de trcatmc:nt. 'frcat Endocrino!. 2005; 4(5) : 1-
la RN~t , el advenjmicnto de exámenes de la- 18.
boratorio precisos y específicos y con la po- 7. \'\'attcndorf D l\luc:nke M. Pradcr- " 'illi
sibilidad de realizar estudios genéticos má.'t al Syndmmc. An1 Fam Physician. 200;; 72:
alcance de los n1édicos ha sido posible definir 827-30.

303
 H1 r do crin niogia
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304
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

l'e,.Óil iC~I IStlZ~l .4.

In roducción e Sclccci<)n
• \ ida intrauterina
7
u ~faduración-cicl<> mestrual clínicc>
•Infancia e: 0\·ulación
• Pubcrta Amen'> rca
• Gc>narquia • ~fuma
• Estadic>s de la pubertad e Prc>lactina V la mama
· ad {;: 1 • •
•
• •
...... t ~na m
ip tSlS en <>crtna
• c:ic(() de vida fcllicular. Cicl<l ()VáriCC) u Receptores '). cáncer de n1ama

u Rcclutamicnt(> c:onclusión
• Rc:fc:rcncias bibli,>gráficas

• ' 'KOOtJCCl<) dos. a) La liberación de la (inRH ele manera

pulsátil dc!sde el hipotálamo; 2) La secreción
La cncJocrinología rcproductn'a femenina es tan1hién pulsátil de las gonadotropinas (FSH y
un capítulo extenso que determina la capa- LH), clcsde la hipófL-;is¡ y 3) La retroalintenta-
ci<lacl reprcxluctiva de la mujer y en conse- ción positiva clel estradiol -pr()(lucido ·e n los
cuencia de la especie humana. Somos seres ovarios- para la elevación periovulatoria de la
sofisticados en la escala evoluti\'3 v nuc.~tra LH !:1 maduración folicular y forn1ación clcl
-
reproducción es única ·e n cienos aspectos, cuerpo lúteo. J Este eje no actúa aislaclo, ya
dado que no sien1prc se puede extrapolar in- que continuamente recibe señales de n1uchos
fc>rnlación <>htcnida ele estudios ele otros pri- sisten1a_c¡ y requiere ele un adccuaclo dcsenlpe-
mates superiores. En los últimos años~ Jos de- ño de otros eje.-; endocrinos como el timid<!O
sarrollos clinicc>s c1btcnidos mediante técniets para que todo funcione adccuadan1ente.
de reproducción a.~istida nos han ayuclaclcl a En el <>vario la unidad básica es el folí<:ulo
mejorar nuestro conocimiento de la endocri- ovárico (figura 9· ) . r:.~J Esti formadc> por un
nología fen1cnina. o\rocito, el cual está cubierto por material glu-
Se describe al eje hipotálamo-hipófisis coprotcico conociclo como la zona pclúcida.
-o\'arios con1o el mecanismo central del con- EIJ~1 funciona con1o un capar:lzÓn que brin-
trol endocrino en la mujer. Para que éste fun- da protecciÓn al 0 1lOCito r al embriÓn en. SUS
cione deben ocurrir 3 fcnómcnn-; coorclina- primera. fases de desarrollo también funcio-

305
 1:"1tdor:rbtologia

c:élula~ de la granulo. a El . istema nervioso centrnl (SN<:).

c:élulas ele la tec~l
• ta hipófisis.
Los ovarios.
Los botonc. n1amarios.
Antro o
líquido folícul:lr El S 1:c; como ente regulador, coordinadc>r e
integrador de la inforn1ación es b:l'iico par'.t un

••
- ....• • •
• ••
adecuado control de los ciclos reprocluctivos
de las etapa..~ posteriores.
------~. ()\'Cl Cit<l L'l hi ófisisl'·~l tiene <los orígenc:s enlbrio-
narios, la adcnohipófisi. o hipófisi. anterior
Zon:t pclúcida que se origina en la bol~a de Rathkc, locali:r.a-
<:élul:ls de la gr~lnulcls: , da en la ca\-·idad oral primiti,·a, desde donde
r<>dc:tnd<> el (>Vc>cito migr~1 ha..~ta la silla turca· y la neurohipófL'iis o

---.....,.----------------
A hipófisis posterior, que se considera una pro-
'-------------·---
C:úntUl()S longación del teji<lo neural derivado del tercer
Yentrículo. Ambas mitades se unen y confor-
Figura 9-1. Anatomía del folículo ovárico. man la glándula que producirá las difercnt<.-s
hormonas f(!gulador.t..~ de múltiple. sistemas.
na como barrera evitando l:l fertilización por Lo. <)varios tienen 3 orígcnc. embriona-
- n1últiple.s espermatozoides. El O\'OCito esta rios diferent<.~ 1 •· 1: as células Jlrint<>r ialc~
rcxlea<lo íntimamente por un grupo de células que vienen clel epiblasto r dan origen a los
ele la granulO!'ia, confotn1an o el e u los. En •
A óvulos. Ellos dchen migrar e mt.~en­
el tn Ja O\~lació se ex ul.. 1o ~· rJcr.i<> do ..·a ---
n1ufos C(lm t o sea, cJ o 'OOito n su Z(r')Oa ~a e met:lia te
pelúcida y las células de la granulosa que están to. ameboideos. t Jna \'ez que estas células
a su alrecledor. Exi~tc un:t cavidad o antro fo- alcanZ4tn el reborde genital son llamada.~
licular, lleno ele líquidc> el cual 'la auntentado oogonias. Ella.~ se rcprocluccn n1cdiante mi-
a medida que a\ran~ el ciclo n1enstrual: ha.~ta to. i. hasta alcanzar un número aproximarle>
la ovulación. ta zona periférica del folículo de 600.000, a las H semanas ele cJesarrollo em-
c. tá formada por dos capas celulares: la! de brionario y tienen todavía un número par ele
la granul<>sa:- la c.:·-apa n1ás interna: y la..~ ele la cromosoma.~ ..~ partir de la semana 8 , algunas
teca, la..~ má..~ externas. r\rnbas son muv• acti- de ellas continúan con n1ás divisionc. mitóti-
va. en la producción de horm<>na$ sexuales. cas, otra..~ inician la meiosis y otra. entran en
E. ta unidad fc11icular experimenta una serie atrc. ia. El rcsultaclo fin:ll es que a la semana
<le cambios durante el ciclo que veremos má.~ 20 <le gestación hay entre 6 y millont.~ de
:tdelantc considerados luego. oogonias. Desde la sen1ana H hasta el sépti-
Dc.."dc un punto de vista . implenlentc di- nlo mes de desarrollo,• toclas ellas n1ás tarde
cláctico, se recorrerá las diferente~ etapa.~ de dcj:ln de di,•idirsc por mitosis e inician el pro-
desarrollo de una mujer, de. de la ,,.i da intrau- ceso de meiosis, para convertirse en células
terina ha'ita la menopausia. En cacla una de haploidcs -un solo par ele c-ada cromosoma-.
las etapas se explorar~i lo que sucede en dos Sin embargo <.~ta meiclsis es única en el sen-
si. tcn1a.~ básicos: el eje hipo~ilanl<l-hipófisis­ tido de que no se finalizará ha. ta el monlen-
ovarios y el tcjiclo mamario. Se recorcJará la to en que ese ovocito sea fertilizado~ varios
fisiología hásica y algunas notas clínica~ de im- años clcspué.s. La . oogonias que empiezan su
ponancja que permitirán integrar los concep- mciosis son conocidas como oocitos prima-
to$ básicos con la clínica. rios y quedan con1o congeladas en el tiempo,
en la profa.~c de la prin1era dil'isión n1ciótica
. \ 'ida intrautc ·n~ ( ft •ura ~-1) . De todas maneras, algunas oogo-
Aunque no se trata de rcvi. ar tocla la embriolo- nia. y oocitos prin1:1rios entran continuamen-
gía se hará énfasis en la formación ele aJgunc>s te en atresia, hacienclo c¡uc . u número vaya
órgano .. J.os principales sc>n: disn1inuycndo a tra\'és del tiempc1 ..í\1 nacer.

306
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Vida intrauterina <>ogonias que . e multipli-

can por mitc>sis en la vida
intrauterina.

~acin1icnto
()vocito.'i primarios que
inician división mciótica
en la vida intrauterina.

<>vocitos que clcticnen su

n1eiosis en profa.sc l.
<>vulación
1 •' t
1 1 1 Años trascurridos hasta
! 1
que son ovulaclos.
1' 1
t ' <)vociteh'i en .mctafa.~e 11
listos para ovular.

<>vocitos ya fertilizados que finali-

Fertilización zan la n1eiosis, con la expulsión de
2 cucr o~ olares. • •

ra 9·2. Ailosis y meiosis. · ótese como p r mitosis, las oogonias se multiplican. Cuando el
ovocito term ina la meiosis. no hay multiplicación del número de células, sino que sólo hay un ovocito
único y 2 cuérpos polares. qué no son aptos para fertilización y no cuéntan para nada.

ya sólo hay 1 a 2 millones de oclcitos prima- 2. Infancia

rios en los ovarios. Durante la infancia.• los sistcn1as endocri-
La. célula~ estromalcs, que consisten nos reproducti\'OS experimentan un perío-
fundamcntaln1ente de: fib·rohla.~tos sin ningu- do de quiescencia o reposo. No hay canl-
na actividad csteroidogénica. Sin embargo, hios significativos dcsclc el punto ele vista
poseen receptores para los andrógenos, los reproductivo. Es un período de madura-
factores <le crecimiento semejantes a la insu- ción y crecimiento <le múltiple~ órganos
lina y otros. y sistcn1as, que scr.ín indispensables más
la~ células c1váric.. s epiteliales vienen aclelantc. Por ejemplo, el SN<., madur~ e in-
del nlcsnclcrnto y forn1an un epitelio plano o tegra sus funciones pcrmiticnclo c¡ue cuan-
cúbico que recubre tcxla la superficie ovárica. do llegue a ejercer el control y la regulación
necesarios, este sistema esté en pleno fun-
Be, ,,ncs mamarios:l 1 1 en la semana H del de- cionamiento.
sarrollo se c\ridencia sc>hrc la piel un hotón
mamario incipiente: proveniente clel ectc>- 3. Pubertad
dc·rmo. ~lacia la scn1ana 20 del desarrollo se Es el período en el que el ser humano adquie-
ohserva una invaginación ele la cpidertnis y la re l:1 capacidad de reprcxlucirsc t.-stá domina-
forn1ación de un conducto n1amario principaJ , do por el crecimiento r la nladur.lción de los
el c ual está rodcadcl por células mcscnquima- órganos genitales, el desarrollo de caracterc..~
lcs c¡uc d~1rán origen a células mioepitelialcs sexual ·s secundarios y la aparición de ciclos
.
contráctiles. las cuales a1;·udarán
~
a la .l actancia n1cnstruales periÓ<Iicos~ que se e\·idcncian por
futu ra. la menarca.

307
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

La celad de inicio de Ja puhertacl clcpcnde del hipotálamc> el cual mantiene .su plastici-
de muchos f~tctor<.-s en general ~ en las niñas dacJ hasta esta época.
ocurre entre los 8 }' 13 años de edad. La edad Existen elos teorías para explicar la liher'.t-
media eJe la menarca entre los diferente~ gru- ción clel bloqueo sohre el gencraclor de pul-
pos étnicos es de 12 a 13 años. La pubertad sos: existencia de un t.~taclo básico de maelu-
está n1arcada por dos procesos cliferentes:16 J ración s<>mática e> la acti\'ación de un .. relof'
que se presume existe en el SNC:. t•J La segun-
..~drcnar<JUia . Involucra la maduración de la da teoría no ha sido estudiada en prin1att.~ , ni
corteza adrenal lo c¡uc se traclucc en el au- en humanc>s, por le> que no nos dct.c ndremc>s
mento en la producción ele andrógenos: la en ella.
dchidrocpiandrosterona (DHE.r\), la dchidroc- La adquisición de un estaelo básico de ma-
piandmstcmna sulfato (DHE.&\S) y la andms- duración .somática tiene su ba..;e en el concep-
..
tcnodiona. F.stos son los respnnsabl<.~ ele la to clá.,ico de que las niñas con sohrcpc.~o tien-
aparición del vello sexual (pubarquia) ..Aun- den a madurar n1~~ rápido. Se ha in1plic:ado
que el aun1cnto en los niveles ele DHE.í\S es a la lcptina como la proteína responsable de
la n1anifcstación n1:is tcmpJV.tna de la aclrcnar- c.~tc proceso dado que individuos con nlUL'l-
quia éste no obt..~ccc a niveles aun1entados cionc:s en el gen de la leptina, tienen n1ínimcA~
ele A<:l·H. 1an1poco hay una clara asociación nivelt.-s circulantes de esta hormona, )' prc..~en­
entre el índice ele masa corpor.ll pc:sc> o área tan obcsidacl y pubcnacl tardía.
d·c superficie y el incremento en los nn·clcs de ()tro factor son1ático es la c!clad ósea . e ha
DHENDHEAS. La C\"idencia parece indicar que encontrado que ni.ñ as con deficiencia de la hor-
la adrenarquia es un proceso independiente mona de crecimiento y menor C'CJad ósea que la
d·c l eje hipcltálarno- hipófisis- gonadal puc..~to • cronológica tienen puberrad t í.a a, s vez la.4i
q · ni- e i. en ·~i' S a da s nipcr Jasia SU_P.I! r, •n C
-.-.. a1 n e r-----' au en m yo ti · á-t a g e 1
·ca tienen pubertad temprana. Sin cn1bargo
Cic,narquia. Es el proceso en el que las gó- no se ha lc-.grado identificar ningún factor óseo
nada.._ crecen y madurany ha)' prO<Iucción ele dependiente que influya directamente sobre
hormonas sexuales dcsarrc>llo folicular }' c>vu- el eje hipotálamo-hipófisis-ovarios.
lación, menarca y desarrollo mamario. l..a horn1ona hun1ana de crecimiento tanl-
El inicio clel funcic1namicnto del eje hipo- bién pudiera ser el factor que libera el generador
tálamo - hipófisis - ovarios está caracterizado de pulsos de la CinRI-1, consiclerando que esta
por un proceso único c¡ue es la secreción hormona se incrementa hasta 3 veces n1á.-t que
pulsátil de CinRH por el hipotálamo. Existe los niveles basales de la infancia. El aumento de
lo que se conoce como un .. generador de la hotanc>na del crecimiento~ junto ccln la elc..~·a­
pul. os etc <inRI·f"l ~, que funciona con1o un ción en los nivele. circulantes de c:strógcnos y
marcapasos que rige patrones de secreción lns factores de crecimiento scmejantt.~ a la insu-
en pulsos de eliferentc frecuencia )' amplitud lina son los responsables del incremento . ignifi-
de la CinRH que \'3 a ctcterminar la secreción cativo de talla en c.~te período. ~~
de FSI-1 y l.l-1 por la hipófisis. Inicialmente, los l.a activación del eje gonadal requiere de
pulsc>s de la (jnRH se producen por la noche ciertas proteína.~ ováric~ llamaela.~ inhibina~.
e inducen la secreción ele 1.1-1. Luego lo. pul- Son prO<Iucidas por las células ele la granulosa
sos ele CinRH se van generalizando clur.tntc el e indetcctables en la infancia. Empiezan a de-
día y se inicia la producción de LH y FSH. Se tectarse al principio de la pubertad, alcanzan-
cree que durante la infancia este generador do los niveles ele la mujer adulta apmxin1ada-
ele pulsos está bloqueado, y en la pubertad n1ente a los 14 ó 15 años de edad. Se descono-
este bloqueo cesa comenzando así .su funcio- cen lc>s mecanismos que inician su producción
nanlicnto. Aunque tcxla\''Ía no se conc>ccn los en la pubertad y . u papel en esta etapa.
mecanismos exactos del bloqueo y de la libe-
ración clel generador de puL'to. de la CinRH, E... tadios de la pubc tad
. e cree que e l inicio de su funcionamiento l.a producción de andrógenos por las adrc-
está dado por una. rcmodclación estructural nalcs y la producción de estrógenos por

308
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

lc>s <>varios dcsencaclc:nan los c:tnlhi<>s físi- .. rola cli11ica. Se cotzsi~lercl pul>erltl~l pre-
cos ele los caracteres sc.x ua lcs ele la aclolcs- C(JZ CliCIIldo llllCI 11iña des.arrlJI/~l C-ilracteres
ccntc. Estos cambios se c lasifican en cin- se.'l:ttales s.ecttlldtlrios a1ztes ele lo..~ 8 aiios tle
co cstaelios (ta .,fa 9-1 ) , 1 y aunque suelen edc1d. P11e~le ser prlJ~Ittcida jJorqtte se eli11li11a
estar coordinados, también es frecuente de tllltl 111CIIler~l precoz la itziJibiciótz sobre el
encontrar alguna dispariclacl entre ellos y g·e1zert1tlor de pztlsos de la G11RH, qtte pztetle
pueden cfcsarrollar.sc uno~ n1ás rápido que .~er itlioj>~ítico lJ C-(lliStlclo jJor tllgtÍil trtlstnr-
otr<> .. lllJ tlel.~rc. Ta111hién, a veces se tlebe ti ~llgzí11
El incremento en los nivclc.-s de los olrlJ /tlCl(Jr Ílltlej>etztlielzle de ltl G11RH, Cl>Jll()
cstrógenos desencadena el desarrollo ele la la protlttcciótz de e.5trógetllJS jJor 1111 lltlllor
glándula man1aria, cuya primera nlanifcsta- lJUá ricn. r· 1
ción es la pigmentación y aun1cnto del tamaño 1\ rota clínictl . .Se ClJilSitlertl ptlbertad tarc/ía
de la areola -telarquia-. 1-u<:go ocurre: la proli- cua11tlo no ha)' desclrrollo 11laltlario a los 1.3
fcr:tción del tejido glandular y el aumento del a1ins, 11i nze11t1rca a llJ..~ 16 a1zos. P11ede .~er
tamaño de la mama. debitla ti trastortzos ováricos prillltlrios jJor
El vello s~xual sigue un patrón ele dist~ihu­ afecciolzes ge11étictls, croJillJSlJIIl icas, etc., o
ción típicamente fcn1cnino }' está condiciona- JH>r C(JIIljJrOI1lÍSO a IIÍVef Celltraf-bipottí/aJIIO,
do por los ni\rclcs ele andrógenos producidos IJipófisis-.1 11 &

en las suprarrenales.
La aparición de .l a mcnarca indica que ya 4. Mu;cr en edad fértil
se ha cumplirle> un desarrollo n1ínimo etc ca- tJna vez que se inst.'iuran los can1hios de la pu-
racteres sexuales y una integración ele dife- bertad, la mujer empieza la etapa de su \'ida
rentes sistemas - como el eje adrcnal tiroideo fértil en la que funciona t do· los mecanis-
' rico-:-.. s· cmbaD$t: s die qu ·~ d · ~és ri . a a t: , d
~a ·1 prl añ m
• la Rarea, a ma n al He
lo: ciclos son anovulatoric1s v , suelen ser irre- S. C. Se encuentran con1pletamcntc integra-
guiares. Esto no sucede en todas la..~ adoles- dos los sistcn1as ele control y el funcionanlicn-
ccnte't. to del hipotálamo ·e hipófi. is.

Tabla 9·1. Clasificación de Tanner del desarrollo de características sexuales secundarias.

Vello pú bico
C.atcgori~t (:aractcrísticas
l Pa~cpúhcr· : igual ~n puhis ' abdorncn.

-
? E. aso, Jaa'go, li~ctanlcnte pigancnrado. C:ur 'O o recto n lo~ lahi~ nl3 • Ol'eS.
3 Más o. uro, ga·uc. o .. en.. ortijado ... e c. pare· es~ an1cntc por cla·eborde del puhi..
.."}
Pas·ccc , . ello aduho .. pca·o el ái'Ca e_ ancnor.. o se cxricndc a muslo..
S Cantidad cotno en el adulto •
di. trihucibn en ca1·a interna de nlu .. los.
ftrktnM~

1 EIC\'3Ci6n de la papila.

-
? Elc,,ación de la papila y botón man1al*io ¡lcquc o, ausncnto en el caanarlo de la areola.
3 Mayor aun1cnto del ran1ai\o de la n\anla.
l'ro • ección de la areola 1>apUa, fotnlando una ctnincracia se undat•ia
•
4
pot calcio\ a de la anan1a n1L ana.
l.a papila se l')toycc[a poa·quc. e ha rcth~do la areola
S hasta de. cendcr . scguit~ el contorno de la an:una.

309
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

El hipotálamo''·'n Recibe diferentes estímu- proceso que se había iniciaclo mucho tiempo
los por vías colinérgicas~ cloP'.tminérgicas y atrás pue..-. los folículos primordiales inician
otras que regulan la secreción ele la (inRI-l. .su crecimiento casi 300 días antes ele ser 0\'l.l-
~

Est.a se produce de manera pulsátil, )' según lados.l.:l Durante la mayoría de este tiempo
la amplitud y frecuencia de los pulsos se esti- el desarrollo folicular es inclcpcncliente de la
nlula la secreción hipofisiaria de FSI-l o de LH. FSH y la l.H. Sólo~ en los últimos días, recihen
Es la única n1anc:ra en que se explica con1o un la influencia de la gonadotropinac;.
solo factor de liberación induce la secreción
de dos horn1onas diferentes. I.RccltJtamic:nto
La CinRI-1 se libera desde el hipotáJ~1mo al Los folículos primordiales inician una fa4tc de
sistema vcn<>so pona-hipofisiario, el cual baña crecimiento que se caracteriza porque las cé-
la hipófisi. )'de esta manera Jlt.~'l hasta sus re- lula. de la granulosa se tornan cúhicas }' proli-
ceptores hipofisiarios. feran, a<lemás el ovocito aumenta de tamaño )'
se forma la zona pelúcida. tuego se gcncl".t la
La hi óflsis a.nt tJbicada en Ja silla turca, se capa de célula. <le la teca, al expandirse el fo-
ha consiclcra<lo como la glándula mac. tra del lículo y presionar el estroma circundante. t ina
control cndclcrino del organismo. Pero hoy ''ez que el folículo alcanza un dián1ctro ele 110
se sabe que quien regula los procesos repro- a 120 micra4i con una." 600 célula.4t de la granu-
ductivos es realmente el hipotálamo. ta hipó- losa y una capa epitelial de células de la rcca
fisis ~implemente responde al estímulo de la .se llama folículo secundario. E. te procc.~o tar-
CinRH. da 150 a 180 día.4t }' parece induci<lo por cier-
En la hipófisis anterior están ln<.~lizados tos factores intraováricos, con1o la acti\'ita A, el
Jos gonadotrofos que son las cél la.4t cncar- • factor de crecin1iento ele fihr hl ·t s (FCiF) y
~~, la ·c-ié n S y ti . 1 1 liga d Id :: " d m ~.
-.-.. . ·. ta 1' orma(l · ar d · e 1 n s
de aminoácidos, la cadena o: es igual en ambas
:) s s e: sa 1n w
•
s 1
c·ón~ pu<.-sto que se oh.1icrva nornt~llmente en
y difieren en l:l cadcn~1 ~ · Amhas son liher.1das: animaJcs: a quienes se ha retiradc> la hipófisis.
de n1ancra pulsátil a la circulación periférica Sin eml>argo, en primates. upcriorc.~ )' huma-
para ejercer su acción sobre lc1s folículc>s ová- nos se ha visto que la FSH parece ejercer una
ricos. Lo~ pulsos varían en amplitud y frecuen- acción facilitadora del proceso, pues ocurre
cia sc.~ún la.c; fast.~ del ciclo menstruaL m~'t cipido y mejor en pre...¡encia de FSI-1 que
En los ovarios •tf. r::J etc la n1ujcr en edad en la a~"encia de ella. Reclutamiento t~ el
fértil cnconti".Imos entre 300.000 y 4 00.000 fo- térn1ino que describe e.'\ta etapa ~ en el que los
lículos primordiales, que esLin como suspen- folículos primordialc." cn1piczan a desarrollar-
didos en el tiempo, esperando que llegue el se (fig Jra 9·_ ) .
• 41 • •

mon1ento en que: conttnuaran su crecam1cnto

y dc:sarrollo. Recordar que el nún1cro de folí- 11. c:rc:cimic:nto
culos primorcliaJcs es finito. Durante los años El paso de folículos secundarios :1 folículos
de vida fértil de la mujer se ovularán unos 400. antralcs es el siguiente paso y es promcl'lido
Todos los otros se picrtlcn mcdi.antc un proce- por la FSH. El folículo antraJ se cai"J.Ctcriza por
so continuo)' constante de atre..-tia, que ocurre tener una cavidad o ·antro··, lleno de líquido
durante toda la vida de la mujer)' no se detie- folicular.. Se convierte así en un microambicn-
ne inclu. o cuando est:í embarazada. Este pro- tc acuoso, en el que el o\'ocito tcrn1ina su n1a-
ceso de atresia continua se da por apoptosis o dul"'.tción. La formación. clel antro ocurre por
muerte celular programada genéticamente. La la entrada rápida ele agua, a través de canalc.as
apoptosi." ocurre tanto en el ovocito, come> en de la.-. acuaporinas , 8 y 9 en las células de la
hL'i células de la granulosa que lo rodean. gran u losa. r::J
La FSI-1 es la hormona que determina el
Ciclo de \'ida folicular - cicle> ovárico paso del folículo st.~undario al antl".tl. Este
l ..I"J.dicionalmente se considera que la dura- pa"o c.~ cla\'e para la supcn·ivcncia clel folícu-
ción clel cicle> ovárico es ele 28 días pem en lo, puesto que si no recibe el estímulo de la
realidad estos son sólo los últimos días de un FSH para continuar ~-u crecimiento se atresia

310
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Folículo reclutamiento
primordiaJ

Folículo
• •
prtmarto
~ crc:cimlento
Folículo
secundario
)
Inicio del ciclo
) ~elccci6n menstrual clínico

maduraci6n

ovulación

Nótese la gran canltdad de foUcuk>s q e entran en atresia en las diferentes fases de crecimiento y desarrol . Con-
sidérese e In k:1o d el e clo mensllual ctrnloo. como el nieto d e la menstruación del ciclo actual.

Figura 9·3. Etapas de la foliculogénésis.

y mucre. Al final de cacla ciclo menstrual nor- para la FSH. la etapa <le selección folicular
mal, se aumentan los nivclt:s circulantes de· tarda unos 10 días y cronológicamente coinci-
PSH que estimula a todos los folículos sccun- cle con los últin1os 1O clías del ciclo menstrual
dari<lS que existan en esos n1omentos para previo ele la mujcr.1:
continuar su proct.~o de maduración y creci-
miento. Parece necesitarse de un valor un1hral IV. ~faduracic)n - ciclo menstrual clínico
de FSH para que las células de la granulosa del (fase fc,licular)
folículo ~ccundario sean rt.~cptiva..-t a este estí- A principios cJel ciclo menstrual actual, que
mulo, pero es un valor fácil ele alcanzar. Esta clínicantentc tiene una duración ele 28 días,
erapa dura unos 60 a 65 días. c:.• l existen un grupo o cohorte de folículos antra-
lcs en crecimiento: de los que se e~coge sólo
111. Selección uno, que se llama folícutc, dominante, que
Los folículos secundarios en crecimiento su- e~ el que finaln1cnte ovulará. El inicio de la
fren un proceso ele selección y dominancia. menstruación marca el comicnz<l <le este ciclo
l.a selección ocurre cuando sólo los folículos n1enstrual clínico. El folículo dominante ya •
s·c cunclarins que son aptos para madurar y de- está seleccionado en el día 5 del ciclo actuati•J
sarrollarse continúan el proceso: n1icntrati que J\ rota clitzica. Conzo el fo/íclllo ~lot11ÍilQIJ/e
los que no lo son, se atre~ian y mueren. El me- se selecciollt'l desde tan, telll/JI"tltlo etz el cic/()
cani.~mo que deten11ina la selección es Ja capa- ttzenstrlltl/, ésttl es la r~lZl>llJKlra recl>IJlentltlr
cidad del propio folículo de tener receptores il'zici~lr anticl>llcepti~.J'OS l>ra/es a111es ~le ese

311
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

11lOI1lelllo. \ftl}eres qt1ie1tes por descollOCi- Aelemás, producen cambios en el moco ccn·i-
111iento o tnale1 i1ifor111aci61z i1ziclt'lll l"ltllic(,ll- cal y trofL-tnlo vaginal, que f~1vorececin la pcne-
ceptiv os orales despz1és del dit"l 5 llel cicl(> co- trancia y snhrcvicla <le los espermatozoides ·e n
rrell el riesgo de e1nbarazl' 110 deseado, jJtles el tracto genital femenino.
el.foliclllo t'lonzillQIJte J'a file selecciolllldo } ' A n1edida que ~e aproxima la mitad del ci-
él rige s11 propio desti110. l.f>s ant icolzceptilJ(JS., clo, los nivelt.~ crccicnt<..~ de cstr:tdiol secre-
esjJeciallllelzle los 111ás 11loelerll.f>S de bajas do- tado por el folículo dominante ejercen una
si.~ 110 so11 ca¡Jaces tle bloquearlo. acción de cstimulación a nivel central -SNC:-
El folículo dc>minante se \'Uelvc altamente desencadcnando un rápidc> aumento en la se-
sensible a la FSH: •.,:r de manera que, aunque creción ele LH y una acción inhibitoria de la
los nivele.~ ele FSI-1 empiezan a disn1inuir en la secreción de FSH .r•.J .: . a~ l Jsualmcnte cuandc>
circulación periférica,_ sigue siendo n1uy ávido se. u pera el V'.llor umbral de 150 pglml de es-
de ella y es capaz ele sostener su crecimiento, rradiol en sangre periférica 1 se inicia la pro-
~

a pc.~ar <le la <ti~minución ele sus nP;eles. I~ste ducción masiV'.l ele I.H , en fc1t1na <le pico. Este
mecani. mo petnlitc explicar cé>mo el folículo precede a la ovulación en 36 hc1ra. _
clon1inantc crece, mientras que lo.s otm.s fc>- c:uando el fc1lículo dominante en creci-
lículos secundarios, menos aptos r 100% ele- miento, alcanza ram:tños preovulatorios de
pendientes de la FSI-1 se atrcsian y mueren. 16-17 mm y ra posee receptores parva la LH
La FSH que llega al folículo clon1inante ésta empieza a clctern1inar las fases finales <1c
tiene una acción adicional al inducir la apari- maduración )' ovulación, clcjando de ser fun-
ción de receptores para la LH en las células damental la FSH en este punto. Los nivel<..~
de la teca. Ella.~ poseen la maquinaria nccc.~a- crecientes de LH en estos n1omcntos cumplen
ria para la producción de andrógenos a partir • dos funciont.~ fundamentales- 1 P. ·mera ~ c. la
d · ·ot :tcl) l. D . L'l ~-.ta'hlcc ~ .A t fl 3 c;f ró QS :¡.; J • é 1 [ . 1
-.-.. • la. é
gona tropinas,l·~•t que consiste en que las
l:rfaW [ Rar n 1 1 c . i. <le . t -
ciiol y la segunda, es retrasar el c recimiento de:
células de la tcc1 -por acción de la I.H- pro- otros fclliculos pequeños al crear un ambiente
ducen anclrógenos, lo:-; cuales pa.-tan a las célu- anc1rogénico intraovárico que facilita su atrc-
las de la granulosa, donclc son convenidos en .si~l. El anterior ·s otro n1ecanismo de control
estrógeno~, por la acción ele la aromata~a -in- q.ue garantiza que sólo st: ovule un folículo
ducida por la FSH- (flg ra 9--=~) . Ho)~ se sahe dominante.'· 1
que la mayoría clcl C:!l\tradiol es producido por 1\ r()/Q c/illiCCI. c·IIQ11~/(> ell /()S ITQ({llllielliOS
esta vía, pcrn tan1hién existen n1ínin1as CJ.nti- ele fert i/id~ld, tiSelll /(>S ilzeltiCil'res lle ovtlla-
dadcs de aromatasa en las células de la teca. •
ci(Jil par~1 prodt1cir (JVtll~lcioJzes IJltíltip/es, se
que producen algo de cstradiol. .1"0111pe11 /l>S 11leC-lllliS11l(JS ele COiltrof COIJVell·
La función precisa clcl estradiol sobre el cil>11Clles, llljJroveer llit.•e/es stljJreifisio/l)gicos
ovocito, no es clara. Aunque e!'\ lógico pen- ele J :SHt q11e 111011/iene "viv os .. ;· e11 crecil1liell·
4

sar que si hay c:stradiol en el líquido folicular, /(' a varil>S folictllos, que de otra 111-llllera se
elche jugar algún papel en la maduración del hl1hrían atresiado. l(JS i11dttctores de OVIl·
O\'OCito. Estuclios de reproducción a.~istida lacilÍil ..,,(, gasta11 11i 1n.tis 111 111e1Jos OlJocilos
han mostrado que en pacientes con ah~ rcs- de los qtle ltl lllliJ·er iba tl gastar e11 ese 111es-,
put.~tas a inductort.~ de nvulación, que tienen sil1ljJie11lelzle evitcltl le1 atresia lle algllll(JS .)'
niveles altísin1os de e:. tradiol en sangre y en J>eri1Zile lJlle tanzbié11 sea11 (JlJtllad(>s. r••l
líquido folicular producen O\'OCitos ele mala
calidad. Por lo tanto se puecle concluir que 111. ()\'\Ilación
son ne(:t.~arios niveles fisiológicos para una 1~1pico de LH es el e'lcnto indispensable que
maduración notanal, en cambio los nivcl·c.~ su- desencadena la O\'ulación del folículo domi-
pransic>lógicos parecen ser clcletéreo~ pa~l el nante. Este pico de la l..H produce lo~ siguien-
o\'ocito. .:1 tes e\'Cntos que t.-ulminan con la ovulación:' 1 ' 1 1
los efectos del cstradiol circulante son
hicn concxidos, a nivel endonlctrial, en don- E..~pansi,)n del cú tulos. Por el incremento
de ejercen un ,e fecto de proliferación celular. de la síntesis <le ácido hi.'llurónico mediante la

312
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

C:i.rculación
Receptor LH

colesterol
..él u L~ de la rcca
anda•6gcno~

Jiitn in a basal

anda•6gcno
Célula de la gtanulo. a
csu•adiol

Re eptot F. H
Líqu·do folicular

Nótese como las células de teca prod~ n andrógenos a partir de colesterol. por la Influencia del LH. Las e~ las
de gran ulosa toman kls andrógen os y eos aromatizan a estradlol, por flujo de la FSH, que luego es liberado a
la clrculactón perderle-a y al liquido folW:ular.

Figura 9·4. Sistema de 2 células· 2 gonadotropinas.

• • • •
. pi z J
ha.ctta la metafiL-tc 11 ~ etapa en la que es ovula-
do. El ovocito únican1entc termina la meic1sis
Síntesis de prostaglandinas en las células cuando c. fenilizado por el esperntatozoi<le_I :J
de la granul(>sa,. mediante inducción de: la
enzima C<>X-2 <>r la L ~tduracidn cit(l lasmática del ()\'Ocit 1.
JV(J/~ clitzica. La €ltillli1Jistraciótz tle AIJVE e11 También desencadenado por el pico ele la. LH
los tlías C>llliltllc>rios p11etlell itziJibir el proceso y es crítico para el de~a11 olio emhrionario d<-~·
,t /e ruptrtra fnlicultlr }' pt>r lo tanto, la t>Vltlcl- put~ de la fertilización. Esta maduración invc>-
ci61l. Las 11ltl}eres constll1lid(Jrtl.~ cróniccls de lucr.t la activación de ciertos mRNA maternos
Al/VE Sltele1z tener jJrnble111as c>IJlil€1/orios.' '' que han permanecido en quiesccncia desde la
vida intJY.tutcrina de esta n1ujcr y que expresan
Ruptura folicular. liay un adc:lgaz.1micnto cierta!'i proteína" fundamenrale:c; para la fertiliza-
progrcsi\'O sobre h1 superficie del folículc>, ción y• el dc:...'iarrollo cn1brionario,• con1o el acti-
pero no e..'itá <lctern1inado por un aun1ento c:n vador del p,J asminógeno (tPA) , c-m os y el recep-
la presión hidmstática folicular sino que pa- tor 1 del inositol-trifosfato. 'furnbién se ha des-
rece ser prcxlucido por la acción de protc..-4!sas, crito una ciclina llamada factor promotor de la
que pueden responcler al pico de I.H. maduración (~tPF) , que induce la reanudación
de la meiosi. y responde al pico de la LH_t.:.a t
~laduración nuclear del OV(lCito. En este t Jna vez que ocurre La ovulación el O\'CX:i-
momento el O\'OCito reanuda su proceso de to e~ capturado por la trompa de Falopio para
di,risión mciótica, que había dejado intcrrunl- iniciar su trasporte hach1 la ca,·idad uterina
pido desde la vida embrionaria de esta mujer, tiene una "·ida media de 12 a 2 horas en la..c;
en prclfasc L El c:stín1ulo de la Ll-1 produce la que elche ser fcrtilizadc>, pues de lo contr.trio
activación del (is del ciclo celular y la genera- inicia un proceso de apoptosis y mucre.
ción de AftttPc, in<lispcn. able para proseguir la
mciosis. El O\'OCito tcrmin~l la primera división c:ucr ,, lútc<> (fase lútc' ). El folículo roto se
mciótica, con la cxpul-tión del primer cuerpo reorganiza en una estructura conocida como

313
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

cuerpo lúteo, cuya c~1~1ctcrística principal es La Ll-1 aden1ás de inducir la ovulación y

el establecimiento de una rica red vascular. t.'l la luteinización, juega un papel ccntr.tl en el
h·c n1orragia contenida en la que era la ca\·idad nlantcnimicnt<l del cuerpo lúteo, que dura
folicular: c:s seguida por la neoforn1ación de 1 +1- 2 días en los ciclek~ en que no hubo
va-;os, conviniendo al cuerpo lúteo en. uno de embar.l7.o. Esta fa4tc lútea c.~ ca.'ti constante, la..'i
los siti<>s con mayor irrigación por área cua- diferentes \rariaciones en la dur.tción del ciclo
drada del organLctmo. · ·• menstrual obedecen a cambios en la cluración
J oltl clínictl. Co11 cierta frecltelzcitl llega1z de la fase folicular. c:omo la dur.tción de la fase
a los servicios ele llrgelzcias, Jllujeres jóvenes lútea es constante, .se cree que cxi.-;tc un nle-
co11 1111 cttadro de abtlo111elz ag11do .)' shock canismo de control independiente de la FSI-1
bip(>lN>IéJnico. C,o11 la sosjJecbtl de enzbaraz(> }. LH. Se dice que el n1ismo cuerpo lúteo <.~
ectópico roto se 1/evalltl cirztgítl .)' el hallazgo el que rige su dt:stino funcionando en la pro-
1

qztir1írgico es lttl folíclllf> (JVItltttorio Tf>t.o qz1e ducción de horn1onas~ hasta que sus célula."
Stltlgri) abztlzdtlJlteJJlelzle. ltlclltsit•e, 1/egttll tl empiezan a morir por apopto.sis. •1
te1zer IJenzoperitotzeos llltlsit'l>s, qtte po1ze11 e11 1\ rota ciÍ11ica. El heclx> tle qzte la fase ltítea
riesgo ltl vitla. Esta es lllltl evide11cia clí1zica sea co1zstante exjJ/icct el dicho ..q11ien tllellS·
del altísilllO fluJ·n .~lll811Ítleo del folículo ovu- tr11a l1ie11., l>VIlltl bie11 ~, datlo qt1e si baJ' trcls-
la torio rolo J' del czterp(> ltíteo itlcipie11te. tortzos tle T1lelzslrl1Clcil>ll so11 sie111pre del1idos
La \ra.4tcuktri7~ción clel cuerpo lúte<l esrá ti tllteracio1zes e11 la fase folictllctr, /(> que Sil·
d·c tern1inada p"o r factores angiogénico.'t corno giere tlisfutzciolzes e11 la ovz11acló1J.
el factor ele crecin1icnto del endotelio vascular La rcgrc:sión del cuerpo lúteo se llama
(VECiF): inducido por el pico ele la l.H. •s1 lutec1lisis v consiste en camhios funcionales -
#

las célula..4i ele la granulo~a .sufren cam- • disminución de la síntesis ele pro ___
hi-,.- moFÍI 1" ~- ~~ a Ja ~u~ .. · ruc u r: h . a p pt . is i v l
-....- . e n a 1 ein .a . (! en ·~~
dad d mitosis y empiezan a produ -ir masiva-
_ _•.,..:llll e e , o is h11u " 1 • n
t s de l.H, ni del número de sus receptorc.~
mente prc>gestcrona pero tan1bién continúan sino que en el interior de la célula, a nivel pos-
produciendo c..-;tr-.tdiol. la..c; célula. de la teca receptor se observa la reducci·Ón de la .síntesL4t
tienen la enzima 17x-hiclroxila4ia, que hictroxi- de l~'t enzima. cstcmidogénica.s" al disminuir
la la progestemna. ,.fambién las células de la la expre:c;ión del StAR. E..4tte can1hio cnzimáti·
teca mantienen la producción de andrógenos co <.~ lo que se traduce en una menor síntesL4t
que sirven de sustrato para la producción de de estradiol y pr<>gestcmna, al final del ciclo
c:stradiol y progc!ltcrona. D·e esta manera,_ se menstrual.':'
mantiene también activo durante esta fase el Algunos han propuesto a la prosraglan-
mecanismo de las dos célula." - dos gonado- dina F2a con1o el factc>r que dc.~encadena la
tmpinas. .:¡ regresión del cuerpo lúteo . al disminuir la ac-
Se producen entre 25 y ;o mg/día de pro- ción del posrcceptor de la l.H. 'fan1hién se han
gcstcmna, los cualc. inducen cambios cnclomc- implicado otros factores, como el de necrosL'i
triaJc.s indispensables par.1la implantación. 9 1 tumoral ffNF), el cndotelial- 1 y ~tC:P-l. r :.•
JV(J/tl clitzictl. El e1zdoJnetrio prolifera por Al involucionar el c uerpo lúteo se dismi-
acció11 de los estriJge1zos J' se sostie11e por nuye paulatinamente la concentración de c.~­
efecto de la jJr<Jgesterotza. l:."s conlc> cntzstrz.t ir rradiol y prog<.~terona circulantes~ y ~e incre-
llll 111t1ro tle latlri/I(>S, e11 el que l~1s filtts de menta la FSI-1 que va a empezar a estimular el
!ttdrillo.s Olllllentcltl por el estróge1zo, pero crecimiento folicular del ciclo siguiente.
el cenze1zto q11e· los 1111e es jJrndllCitlo jKJr ll'l En el ciclo c:n el que huho fertilización, el
progester(>lla. Po1· eso, siellljJre e11 gitzecol(>gía cuerpo lúteo es rescatado de su n1uertc inmi-
se (Jrdetta, e11 cas(J de he111orragias ttteri11as nente por la hc:c;. ta hC:Ci es proclucida en
all(Jrnztlles, el liS(> de estrógen(JS + J>rogest~í­ el trofoblasto cmbric>nario v ,_ no sólo evita la

genos. El sa1zgratlo cesa por la jJrnlifertlcil>n apoptosis del cuerpo lúteo, sino <JUC .i nduce
etldOIIlelritlljJor /(JS estrógell(JS, pero IJ(>/vertí su hipcrtrc1fia p:lra incrementar la síntesis ·d e
a aparecerrápidtllllenle, si 110 recibe el sopor- progesterona. Sin en1IY.trgo, a partir de la sex-
te de la }'rogesterotza. ta semana ele gc..--stación la pla.c cnta incipiente

314
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

asun1e la producción de estrógcnos y pr<lgestá- El estudio de amcnorrL-.l debe siempre

gcn~"' iniciando el cuerpo lúteo su involución. incluir Ja medición de la TSH y la proJactina
puesto que el hipotiroidismo no cc>ntmlado y
lnhibinas, acti\'lna }' folistatina la hipcrprolactincn1ia producen una clisrup-
La LH únicamente depende del control ele la ción ele la secreción pulsátil eJe la (jnRH )' por
CinRH pero la FSH tiene otros mecanismos lo tanto, una anovulación crónica.
de control adicionale.'t. Estos son factores, nc1
cstemideos producidos a nivel c>várico, pero Mama
que también se han encontrado en muchos Durante el ciclo menstrual normal, la man1a
otros tejidos. La inhihina y activina son molé- experimenta periodos de proliferación celu-
cula.-t compuesL'lS por 2 cadenas~ la jnhihina lar y otros de quie.scencia. En la fase folicu-
tiene una cadena ec, que c. siempre constante lar, las células ducralcs empiezan a proliferar
y un:t cadena ~ que puede ser de clos tipos, bajo el cstín1ulo de lc1s .n ivele. crecientes de
dando lugar a la inhibina A o inhihina B. L'l estracliol. En la fase lútea la progesterona es-
activina tiene 2 cadena."' ~ - l.a fc1Hstatina es una timula la proliferación del cstron1a basal ele
sola cadena monomérica . .:. la.~ células epiteliales y del extremo distal de
La inhihina B se produce por las célula-" de
ln.'t duetos terminale~ . Adcn1ás induce edema
la granulosa~ mientras que la inhibina A, lo es cstron1al y vacuolización ele la~ células epite-
por las células de la granulosa lutcinizacla.'t del liales (figura 9·b) . ~ 1
cuerpo lúteo. Ellas producen inhibición direc-
¡\ rota clilzica. LlJS CCIIJlbios 11ltl11laric's tle-
ta de la secreción de la FSH.
teriJIÍtlal'los por la progestero1za i!ll la fase
La acti"'·ina estimula la .secreción directa de
ltítea e.,plican la sillll>IJILltología tle le1zsió11
PSH )' también inclucc la secreción de (inRH.
nza111aria J' Tllaslc>tlillia e-ex
·- _..rcnt , l s i\' ·1 . d snn
1 l{'l 1111~ ~r . 1 .. r-a lftts e
~co s lu nt · el Ell~ 1 la
- <:Uancfo s · tcia la me stt ~1ca6 , lo. ni-
par la foli~1atina: que se une d manera irre-
veles de estrógenos y progestágenos caen, se
versible a La acti\'ina circulante ncutl".tlizanclo
su acción. r~t elimina el cdcn1a estron1al y los can1hios pro-
liferati\'OS entrando la mama en un esradio
Amenorrea de quicsccncia Ecmporal hasta que a\'ancc
c:uando una mujer no menstrua por más de 3 la próxima fa.'te folicular y comience nue\ra-
ciclos consecutivos se considera que L-stá en mcnte el C:..'ltímulo ele lo. ni\'elcs crecientes
amenorrea. Pueclc ser prin1aria, u.¡ en el ca.'to ele cstradiol. u tJ
J\ rolt ciÍiliC,tl. El Qllloe.\·al1lerz 11ltli11ClrifJ
de la mujer que ha desarrollado caracteres
s·c xuaJes secundarios, pero nunc~1 ha nlens- que se recc>JII ie11cla tl lotla lllll)·er tldtlfla, se
truadc>, o secundaria, cuanclo una mujer ve- acc,Jzseja qtle se realice recié11 tertJlillal'ltl la
nía con ciclos mcnstruale.-t periódicos y luego nleiiSI rtll'tciÓII, períodl> e1z el q11e la 11ll'lnza
cesa su n1enstruación.P 1 Aunque la ausencia azín está e1z re¡JOso relativo..)' 110 ha;,)' coJzges-
de la menstruación es la manifcst.'lción clíni- tiÓil 111QIIlaritl, llÍ dc>Jor, que jJIIt!dtlll eiZIIIClS·
ca C\'idcntc, la!\ causa-. son múltiples }' pue- ctlrtlr lns hallazgos.
den encontrarse en dL-ttinto. nivele. del eje La clifcrcnciación final y el pleno dL~arm­
hipotálan1o - hipófisis - ovarios y endometrio. llo de la mama ocurre cuando Ja mujer se cm-
Desde el punto ele v-i sta práctico es útil tratar haraL'l: por los efectos combinaclc>.s clel estr.t-
de cstucliar el funcionamiento de c-:1d~t uno de cliol, progestc:rona y prolactina. Aunque tam-
e.sto.'t niveles pal".t lograr aclarv.tr la etiología de hién, son necesarios ni\rclcs mínimos de hor-
la amenc>rrea (hg ra ( -5) . nlonas tjroidcas coniSf>l, in~ulina )' horn1ona
lv'tJILI clín ictl. SieiJlfJre recortltlr qtle la pri- humana del crecimiento. Durante el primer
lllt!l"tl cat1sa de a111ellorrea e11 11t1a tnujer qz1e trimestre del cn1harazo, la man1a experimenta
ue1zít1 co11 ciclos nzenslr11ales nnr111ale.~ es el principalmente proliferación cluctaJ, mientras
e111bart1~. De.scarttlr jJritJierc' esta opciÓII, que en los dos últimos trin1estrcs hay diferen-
illtlejJentlienlelllelzte tle si está tiUllldo algtÍil ciacié>n celular y preparación para la .secreción
111étodo de jJitl1Jificaci61l ftllniliar o 110. de leche.

315
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

• Sfndroanc de.~ hca·anan.

l. lra..; torno. d ·1 tracto d
• AnosnaHas nlullctian:t!.
s-alida o de cndonlctrio. • Secundaria ;l anti onccrlti o. or;tlc. .

• Sfndron1C de rfua~ncr . Otras CtOfllOSOI110p31Í3S.

• Mcnopau. ia precoz.
• . ccundaria a radioterapia o quinliorca·apia

• Adcnonl~, .
3. t raclo11Cs de 1 bi ó '· i. a t rio . • Sfndtonl de la. illa rua· a acía.
• sfndcotnc de .. hcchan.

• Anot·cxia, huliania ..
. 'Ir. storno. d ·1 S C: ipotá asno. • Atncnottca hiporal· nlica: rrcss.
• J:jct'Cicio de aho t•cndinlicnto.

Figura 9-5. Causas comunes de amenorrea, según el si,tio original del trastorno.

Prolactina ,• ,. la mama bitorio, que c. la do amina.IIUJ Ella llega a

La prc>lactina es la hc>rn1c1na que regula la pro- la hipófL4otis anterior desde el sistema venoso
ducción de leche. Es prcxlucida en la hipófi- portahipofisiario. los niveles fisiológicos de
. is anterior v •
consiste en una sc>la adcna de dopamina n1antiencn una i ihició
a inoá ~idos u • e incid n n O; l e 1 ~ n la~ti a. Au
-.-.. e' en d~ el la tó ' ne p ent
La ca na ele aminCY.icidos se: cons rva por 3
•
1 no.
.s creción de pmlactina: no hay un consenso
enlaces bisulfuros. En la circulación periférica: en la literatura. Sin embargo: en hum~1nos se
Ja cadena de prolaccina puede experimentar ha encontrado que la hotanona liberadora de
cli\'ajc, enzin1ático. de: cierra~ porcionc.~ pero tirotropina (rRH) puede actuar como factor
con~erlar su actn•iclad biológica. ·rambién c.~timulantc ele su lilx:ración. En condicionc.-s
puede: tener diferente.~ residuos glucosihldos normales, c..~ la dopan1ina Jaque mantiene una
unidos a su cadena básica, que modifican su inhibición ~ostcnida sobre producción, pero
potencia y actividad hiológ,iCt_I \J cuando hay un hipotjroidi~mo primario en el
Votc1 cltlziccl: e11 Cllcllqllier 11l{'JI1len/(J1 la que aumentan con.'iiclcrablemcntc los niveles
11zediciÓt1 de los tlit'l!les séricns de prolactill~l de ·rRH, ésta es capaz de superar el control
refleja 11nc1 SUIJlatoria de la.~ tlzferelztes tllo- inhibitorio usual de la dc>pamina )' estimular
/éctllas tle prolaclilltl etlCtJtllrtltlas, pero ha;· la secreción de prolactina.l 0 • 1 ' 1
qz1e recortlar q11e ellas tienen pote1zcit1 clitzictl ¡\ rota el "niccl: toda pacie11te con IJipeltJr(J·
vc1ritlhle. Por eslJ, ha)' pacietztes cn11 gtllaclo- /actillelnia, requiere 11n es/titilo tiroide(J~ pttes
rrea J' tlit-eles sériCl)S tzort11a/es tle proltlclitltl, en ocasiotzes el atllllenlo e11 /~1 prolacti11a es
esto r·e.flejtllcl presencia tle pro/aclillll ellllive- silnp/eJJiellle 1111 reflej(J de ttll hijJnliroi~lislno
les tl()TJilales, pero de tlltísitJla potetzcitl clíni- Sllbclíllico.
ca. Por eso, 11iueles IIOTIIlales tle prl,lactitza tl(J Se considera c¡ue una paciente: tiene galac·
e.\·cltl)'etz la posihilitlad de tllleraci611 clitliCtl, t(>rrea cuandc1 presenta secreción de leche,
pero tzit'e/es autlletzlatll>..~ de pr(J/aclilza Ctlsi en mon1entos de la vida no relacionados con
sien1pre ilztlicaiJ tllgzÍiljJroblellltl clítzico.lu' el embarazo y lactancia. ()tra.¡ secreciones ma-
La prcxlucción de pmlactina por la hipó- marias no se consider.1n galactorreaJ \I
fisis está controlada ele una man·c ra diferente Las causas más con1uncs de galactorrca
a como ocurren con el resto de horntona.'i hi- son: una hipcrprolactinemia o prolactina cir-
pofisiarias: las cuales se sc.~rctan en respuesta culante c:n niveles nottnales, pero ele mayor
a un cstín1ulo hipomlán1ico. La secreción de potencia clínict. <:uando la galactorrc..,.l se ~t..~o­
pmlactina es control:1da por un factor inhi- cia a oligon1enorrcas o amenorrea. ~ casi siem-

316
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

8 semana.~
de 20 scman:L4i de
desarrollo desarrollo Al nacer Pospubcral
embrionario en1hrionario

Figur 9·6. Désarrollo dé Ja glándula mamaria.

pre se debe a una hipcrprolactincn1ia) porque incremento de la prolactina. En el embarazo

los niveles altos <le prolactina inhiben el pa- se proclucc a nivel placc:ntari<> una horn1ona
trón pulsátil de secreción ele la (inRI-l. Por el llamada lactógcncl _p lacentario (hLP), que tam-
contrario, si hav g:tlactorrca cc1n ciclos nlcns- hién c:stimub la prcxlucci ~ ' etc . ao¡
--..·-la a • ti ul
• •
. . ___.n. . · 'el s no
1 ·s e pr<l ttna etr a ·or rA ' p e eJ e u a
pa encía hiologica. la producción de leche. Sin en1bargo, en
La!" principales causas de hiperprolactine- condiciones normales nc> hay secreción lác-
m1a - !'On: tea durante el cn1harazo, ya que Jos altos ni-
veles ele progc-.stcrona bloquean lo~ recepto-
•
• Adenoma hipofisiarin. res man1arios para la prolactina. lJnicamcnte
• c:onsumo de algunos nlcdicamcntos dcspué~ clcl parto~ cuando c1en los nivele.s
(como la. fenotiazinas). de progesterona se empieza la proclucción
• En1barazo . acti\'a ele leche, no .se .r roduce en ausencia
• Enfern1cclacl crónica renal. clc prolactina.
Hipotiroidisn1o primaric>. Aunque parezca contr~clictorio, los ni-
• Estados hipcre.-ttrogénico. (como consu- veles de prolactina disminuyen dc:sput"S del
mo de anticonceptivos, porque el cstra- parto, pero la proclucción de leche se nlantie-
diol inhihe la clopan1ina). ne por un mccanisn1o reflejo dc.-scncadenado
por la succión c¡ue prcxluce la liberación de
El n1ancjo médico de la hipcrprolactinen1ia ~e un pico ma:;i:\'o y transitorio de prolactina, que
reaJi7.a con agonista..¡ clopan1inérgicos, como la c. capaz de mantener la prO<Iucción láctea. La
bromocriptina, que también se usa para el nla- succic)n L'lmhién desencadena la liberación de
nejo ele la galactc>rrc'd con niYclc!" normales de un pico ele oxitocina <lesde Ja hipófL~is poste-
prolactina y para suprimir la ~tc~tncia. rior, que sirve para estimular la contracción de
células miocpiteliales que rodean los al\'éolo.s
lactancia mamaricls y fa\'orcccn la cy-ccción de la leche.
Durante el embarazo, la prolactina aumenta ()tro efecto, n1cnos notorio ele la succión, es
paulatinan1entc hasta que en el mon1cntc> del aumentar transitoriamente los nivele..~ de ''fRH
parto se encuentra en niveles de 200 a 400 ng/ que parecen senrir para potenciar aún nlás el
mt. Se cree que la prolactina aumenta al mis- pico ele liberación de prolactina.l 1 1
mo ritnlo q ue los estrógenos }' que son ellos 1\ ottl cli11 ·ca: sie1npre q11e e.\·ist~l galac-
quienes inhiben la dopamina para proctucir el torretl co1z niveles de pr(,/actill~l 11ornza/es o

317
 H1r do crin niogia
• • • • • •

liger~lTiletzle st1periores tl lo tzort11al, ttde111ás demos que han estaclo en un e.stad<> de <}Uics-
de jJetl.t;{lr e11 prol~tclilltl de t11Qj'Or potellCitl cencia . ostcnida por más de 40 añn.~ y no
biolñgictl IJa) ' la 11ecesidad tle i11terrogt1r ~~ sicntpre son capaces de reanudar su desarro-
lll 11lUJ·er para descctrltlr qzte e•...;ista utza esti- llo )' crecimiento pues han perdido alguna...¡
lllttlaciÓil frectletzle jJor sttcciÓTl tluratzte ltt enzima~ proteín:1s }' factores indispensahles
actillidtlll se.\·ual o por la llliSIIla 11ltljer, qzte para hacerlo. l.<>s niveles más altos de FSH a
frecuentelllellte presiona s11..~ fJeZl>tzes partl principi<>s clcl ciclo ~ estimulan a un número
11Jirar si /l)tltiVÍtl sale /eciJe. Parle tlel 11llltle- mayor de fe>lículos printordialcs a iniciar su
j(J tle la gttl~ICI(Jrrett es jJrobiiJir a ltl 11ltl)"er ltl de~arrollo, talvez como mcc~tnismo compen-
esti11lttlttciótz sobre e/fJeZÓJI, partl evitar el re- satorio: porque muchos ele ellos ~on defec-
flejo t/e ftl SliCCiÓIJ. [l JJ tuosos v •
no ovularán.
1\ rota clínlctl: los caJnbios S(JCitlles IJtlll
5. .1\ cnopausia hec/JO qzte cttda l}ez ltl 11111jer bttsque el et1Jba-
Se define la n1enopausia como la pérclida ele Ttlzo tl edades 111ás tartlitiS de s11 vida. Cl>nzo
Ja menstruación. Es una manife. ración de lo lllétlic(JS, es inlporttlllte iTifortn~tr tle la pérdi-
que t.~tá ocurricnclo a nivel ovárico, clonde ya tla de ltl cttpctcidatl reprodttctit'l"l 11ornztll, a
se acabaron los folícu·ln'i primordiales y por lo pllrlir de ll>S 40 a1ios. La JK>sibilidatl de e ni/Ja-
tanto no hay ovulación. ta mujer empi~ un razo e11 estas 11111jeres., atiiJ Ct'>ll Jral.tllllientos
período de su vida en el <JUC ya no es fénil y esrá tle repr(¡dz1cción asist itla, es 111Íilil1ltl. lJfttciJas
sometida a un c. rado de hipoc.astrogcnismo. Las JerlllitzaiJ ttcej>tatld(> 1111 pr(Keso de recejJcióll
mejoras en la sal u el pública )' en la.-. condiciones tle tlotltlción de ovoci/(JS tle T1ltljeres co1z ó vtl·
de \"ida de la poblacion mundial~ han llt.~·ado a los 11lásJ·óvetzes ) 'de h1ten.t1 calitlad. Con este
un auntento en la e.~pcctath·a ele vida del ser hu- • mbar~1zo
ma . - Q)' , ~~ ar q la uj sa
-.-.. uqa e cera ¡#rft · vida..e n1cn au ia.
la dad de inicio de la ntcnopau~ia está l..os niveles crecicnt<..-s de FSH a princi-
detern1inada genéticamente y en promedio pios del cicle> continúan incren1cntando con
ocurre entre los 51 y 52 años de edad. 19 ·: 1Sin el pa..c;o del tiempo, mientras que los de la in-
embargo, la n1enopausia no es un fenómeno hibina clisminuvcn ctda vez n1á.'i. lniciaJmente
·~

de a{YJ.rición súbito sino que existe una tran- los niveles de esrradiol y LH no can1hian. Sólo
sición gradual cle.-;cle la vida fénil con ciclos cuando la FSJ-1 supera los 20 (JI/l., empieza la
O\'ulatorios, h~'ita el agotan1iento eJe la reser- 1.1-1 a aumentar y el estradiol a disminuir.l J9J
va folicular y la menopausia. Este periodo de J\ rota clitzica: como los 11iveles bort110ila-
transición se llan1a pcrimcnopausia, y tiene les C-tltllhiall 11lttc1Jl> tluratzle el ciclo, JKlra de-
• • • J •

una cluración promedio de 2 a 8 años (con leT111111ar sz tilla tllliJer esta o tl(> en perztne1zo-
una media de 5) y empieza entre los 39 y ; 1 JNlt1Sill es necesario refllizar la tlletlicil>tl tle
años de edad (t."'n una n1cdia ele 46).1.: 0 J FSH, LH .)' estratlil>l e11 los prinzeros res días
c:uando las mujeres alcanzan la edad tlel ciclo 111enstrttal. Los vall>res tle f:~·H llla-
aproximada de 40 años, c:n el o\·ario empieza Jrores de J(J fl i /L e11 pritlCijJios del cic/l) 111arca
a acelerarse el procc~o normal de atresia de el inicil> tle la jJeriJnetzopaltsia J' el pobre jJro-
varios folículos al me..~ , que \'ic:nc ocurriendo tl(JSt icn reprl>clztclivo. l·: 1
dt.-sde la vida intrauterina. : .:o1 Parece ser que A medida que trascurre el tiempo, la FSH
esta pérdida aceleracla se debe a nivele:c; de sigue aun1ent:1ndo y los folículos O\'áricos se
FSH ligeramente más alt~ que lo habitual agotan. Si no hay folículos para ovular, no hay
a principios del ciclo menstrual. Este incre- quien produzc a c~tradiol y p or lo tanto no hay
mente> se debe a que como quedan n1cnos fo- proliferación cndometrial y cesa la menstrua-
lículo. primordialc..'i hay menos células de la ción. El <lvario menopaúsico repleto de folí-
gr.tnulosa, que producen menos cantictad de culos es incapaz de prcxlucir estr.tdiol y pro-
inhibina )' por lo tanto se clisminuyc su efecto gcstcrona. Sin cnltY.lrgo:- continúa la pro<luc-
inhibitorio a ni\'el centraJ, sobre liberación de ción de andrógenos, fundan1entalmenrc por
la FSH . lambién . abemos que los poc~ folí- el cstímulel de la IJ-1. No sohra recorclar que
culos que quedan . on de mala CJ.liclad rccor- <..~to. andrógenos se producen en cantidadt-as

318
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

pc:queñas en el ovario pue..~ son. las adrcnales tamhién un aumento en la rcsLc;tcncia periférica
su principal fuente. •0 1 a la insulina, aun en mujer<.~ no obcsa'i. 'f<xlos
l.os ni\'el ~s ele ~-stradiol en. la mujer me- c~os efectos son rcverticlos con Ja tcr'J.pia de re-
nopáusica son <lcl orden de 10 a 20 pglml., emplazo hor1nonal. • ·..:~¡
que reflejan fundamentalmente h1 conve~ión Lo mencionado antcriorn1entc sirve para
de c. tronas a cstrndiol por el tejiclo graso. El apoyar el concepto de que existe un efecto
tejido adiposo contiene aron1atasas que per- carcliopmtcctor mt.A(Iiado por c. tré1genos el
miten la con\'ersiéln periférica de andrógenos cual se pierde una vez la ntujer entra en un
a cstrógenos. Sin embargo, <.--sta producción estado menopaú~ico.
de cstrógenos por el tejido actiposo, :1un en J\ rottl clltlictl: z,~1rios estz1dios tle colmrte
mujer<.~ obesas~ no alcanza a los ni\'Cics de cs- t1lllestralz redz¡cci(Jil de/ 4 fY..X, e11 ll'll1lnrtalitlad
tracliol que tiene una mujer con ciclo.~ ovula to- getlerl'll de llltljeres qz1e recibe11 tertlpia de re-
1
rios durante su \rida fértil. 1 ~1 elnplazn IJ(>I"Jil(Jntll fretlle a las que tl(> la re-
Los hajos ni\'eles de estrógenos en el or- cibell, jJriltcijJalt1letlte tlebido tl tlis111 ilttlciótz
gani. me> tienen diferentes manifestaciones de ltls etifertlzetlades cclrtliovasczlltlres.l:'•l ..s·;,,
clínicas. ellliJtlrgo, es intjJortatziÍ..tt;it1ln anotar qtle este
A nivel de SNC) existen receptores a )' ~
beneficio se obtie11e sólo si la terapia de reelll-
ampliamente distribuidos para los cstrógcno.'i. plazo se inicia e11 la perlnzetlnpatlsitl o e11 los
El principal efecto del hipocstrogcnisn1o a ni- prinzeros ó nzeses de tllelloptltlsia. Si la 11111}er
vel central son las "oleadas de atlor''. Ellas ocu- tie11e varif>S tltios de JllellOjJtlllsia, )' jJor lo tan-
rren desde dos añc1s antes ele que clínicamen- to de hipoestrl>getlisnlo ;.·se itlician estrógetzos
te se logre evidenciar una caída en Jos niveles
se obtie11e el efecto cotltrario, pz1es pritll~l la
de estradiol. Las ..oleadas de CJ.lor'' ••sofoc s~
af!.ariciÓIJ tie j'e11Ó111eno. Ir 11 ~ oe1nhólico~
c..-:n un u ·•Ara la
a1111bi'el 11 e~ ia o. ar ic. ~ s 1· 1t Pp ló
-..J-P (;lismanuci la
re. -tstencia curánca, diaforesis } disminución
tmtll t des e / t 1 lO ae Vfst C fflto QSCll1ar
esttl COill,·tlitltlictldo i11iciar terapitl de reelll·
de la temperatura centr.LI clel organismo. Las
plt'tzo hornzot1al cuatzt/() se está en nzetzopatl-
pacicnt<..as que las presentan CL'ii . icmpre tie-
sitl por ntás de 1111 aii(>.
nen también tra~tornr>s ele· sueño e insomnio,
El estrógeno tiene un efecto tónico so-
lo que a ~-u vez se tr'J.ducc en irritabilidad y
bre el colágeno y el tejido conecti\'O,. inclu-
f:-ltiga. 'foda <.~ta sintomatología rcn1ite con la
terapia de reemplazo hormonal. •9.: o¡ yendo el hucsc> y la piel. <:crea del 30S'~ del
~lamhién se ha mencionad<> una disminu-
cohígcno cután<.~ se pier<le en los primeros
ción de la capacidad cognoscitiva de las nlujc- cinco años de menopausia y una cifra similar
re~ menopáusica'i aunque hay mucha cclnfu- ocurre con el tejido óseo. El tratamiento de
sión en la literatura. reemplazo hormonal con cstrógenos) mejora
<:on la n1enopausia el ri<.asgo de enferme- el gn~~or cutáneo )'el contenido de colágeno
dad cardiovascular auntcnta. Ho}~ c.-s la prin- evita la pérdida c}sea y mantiene cierto grJ.do
cipal causa ele n1orbimortalidad en mujeres <le formacic)n ós<.~- El principal efecto de los
menopáusica!i~ por encima del cáncer de man1a cstrógcnos sohrc el hueso es disminuir los os-
-el riesgo de mucne por enfermedad cardio- teoclasto. por mecanismo~ de apoptosL'i para
\rac;cular c. de 31%, mientras que en cáncer de reducir la resorción ósea.
mama es del 3 ...~-- l~l hallazgo n1ás prevalcntc l-lay síntomas \'U \'c>va~ina e~ frccucnt<.~
en la mujer menopáusica es el incremento del en la mujer n1cnopáusica) por pérdida ele la
colesterol de baja densidad (lDI..). ''fan1hién, elasticidad elel tejido, adelgazamiento de la
hay clisntinución del flujo \'3scular en todo el mucosa por elisminución clel colágeno y se-
organi. mo fundamentalntente debido a una quedacl \'aginal ~ por ausencla de secreción de
reducción en la producción de pmstacjcJinas, n1oco y lubricantes \"aginalc..~ narurvJ.Ics. Estos
aumento ele enclotclin:t! v• aumento en la rcacti- cambios producen dispancuria y aumento en
vidad va.c;omotor'J. frente a la acetilcolina .. 'lbdo l:1 su. ccptibiliclad para vaginitis y 'laginosis. Es-
lo anterior ·s un reflejo ele la elisminución en la tos can1bios atróficos usualmente se manejan
acti"idad ele la sintcta-ta del óxido nítrico. liay con estrógenos que pueden adn1inistrarsc de

319
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

manera tópica para evitar riesgos ele eventos nutricic>nalcs, estilo ele \'ida y an1bicntalcs. De
tromhocmbólico~. c..~tos , el principal c..'i ·e l genético, pues se ha
l.a decisión de administrar terapia ele re- ''isto que mujeres con un familiar en primer
emplazo hormonal elche ser indn·idualizada y grado afectada (por la línea materna): tiene
usualmente está indicada para el manejo de el doble o triple de riesgo para de~arrollarlo.
la.~ .. c>leaclas ele calor''., las alteracion<..~ vul\'o- Este riesgo aumenta :1un más, si tiene 2 o m á.~
vaginales o los sangrados irregulaCC-~ en las familiares afectadas o alguna de ellas fueron
mujeres perimcnopáusicas. El ri<..~gc> de cán- diagnosticadas antes de los 4 5 años. Se ha
cer de mama aunque real es mucho ntcnor encclntr.tdo qu.c hay familias que tienen una
de lo que cree la población general La mujer mutación de un gen supr<.~or de crecimiento
mcnopáusica tiene n1ás riesgo de n1orir por tumoral, conocido con1o Bll<:Al y que está
un C\'Cnto cardioV'.L'ic ular o por cáncer de pul- localizado c:n el cromosoma 17. Hay• dc:c;critas
món que pc1r cáncer de mama.11 . .:n De e$to más etc 4 0 mutaciones diferentes del BR<:Al .
concluimos que el control médico periódico Si la mujer sólo tiene ntutación ele un alelo
d·e la mujer menopáu.sica debe incluir ele ma- del gen , el riesgo para desarrollar c~íncer ele
nera prioritaria el control de factores ele riesgo mama a los 70 años es del 85 %: pero más de
<.~rdiovasculares y tabaqui.'into. la mitacl de ell<ls se diagnostican antes de l<ls
El famoso <.~tudio WHI -Womcn "s Health 50 años. ~.a -:o1
lnitiative puhlictdo en el 2002- :•·: 6 J causó lan1bién se han d<..~crito mutaciones ·e n
tocio un rc\'uclo en mé<lico. y pacientes, por- otros gene.~ como el BR<:A2 y P53. En pa-
que p arecía que la terapia de rccntplazo hc>r- cientes que nacen con ara.~ia.-telangiectasia
monal el".l nociva, por lo cual tuvieron que también hay un n1ayor riesgo para dt.~arrollar
tcrauinar el estuclio antes d·c tien1po. Ellos • cáncer eJe mama.' 1
e cnnt r n un mcnt 1 .. m l~ Lamruta
-.-.. e~ de ma a e-ven . atKJi<? scu s "
1a s · s 1 1. e u .
e <~ an
en la..._ pacientes que recibían estrá gcnos con e riesgo prcsumiblcn1entc por la exposición
pmgcstágenn~: frente a la.~ que sólo recibían prolongada a cstrógenos que inducen prc>life-
estrógeno .. ~loy=- luegn de analizar detallada- ración del tcjiclo ductal. La paridad y la lactan-
mente Ja inforn1aci6n sabemos que aproxinta- cia tienen un efecto protector.
damente la.._ dos tercera. parte.." de las mujeres El us·o pmlong.'ldo de anticonceptivos Or'.l-
incluida.._ en el e-studio eran mayorc!' de 60 1<.~ no se a:c;ocia con un aumento del riesgo.
-
años y lleV'.lhan '*·arios años ele menopausia - l.a ter.tpia de reen1plazo hormonal parece pro-
ha~ta 1O años-. Ya hemos dicho que en estas ducir un leve aumento del riesgo de cáncer
mujeres está contraindicado iniciar la terapia de mama, <.~pecialn1ente cuando se u~a por
de reemplazo hormonal porque el e.'itado m~" de cinco años. El \VI-11 ntostró un ligero
sostcniclo de la hipoe..~tmgenemia , por V'.lrios aun1entn en lo. casos en el grupo de estudio
años, hace imp osible que el estrógeno revier- que rec ibía cstrógcnos y progcstágeno. , pero
ta los cambios sobre el endotelio va.~cular y la no en l:L~ que recibían estrógeno. solos (no
placa ateromatosa, además ele poseer el riesgo recibían prog<.~terona porque eran pacicnt<.a.s
tron1hótico. hi~terccromizada.~). De hecho, el grupo de
mujeres que sólo tomaba csrrógenos no fue
suspendido y esa parte del cstudicl continuó.
CÁ CEil DE Al.;\A A tJ .-\ f..N.t:ERMEDAD Se pudier.1 entonces concluir, que es la pro-
E DC>CKINA gcstcrona usada en los rcgímenc..~ con1hinados
de terapia de reemplazo hormonal la respon-
El cáncer de man1a es una enfermedad que sable del incrcn1enro en los c~~os ele cáncer
afecta a nun1erosas mujeres en el mundo. El de mama. Hay estudios en marcha para acl:lrar
20(' ele ellos se diagnostican antes de lc>s 50 este hecho.
años (premenopausi~) , pero el HOCK. ocurre
después de los 50 años (menopáusica'i).l ''J Rcccpt<,rcs ). cáncer de lama:l•?·- 1
~tuchos factores influyen en la aparición l~ay una estrecha correlación entre la presen-
del cáncer de n1an1a: genéticos horn1clnalcs: cia o no ele receptores cstrogénicos en el te-

320
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

jido n1amaricl canccrc>so, el con1pc1rtamiento De esta manera se confirma la natuJYdl~J~l cndc>-

clínico y pronóstico. la mujer jo\'Cn y prcme- crirul siempre cambiante de la mujer que influ-
nopáu. ica ~ usualmente tiene rcccptorc..~ es- ye ele n1anera directa en cada etapa ele su vida.
trogcnicos negati\ros y por le> tanto prescnc1n Aunque ~e ha aprendido mucho en la.~
mayor mortalidad y menos períodos libres de última.c; dée1das . con el advenimiento de la..c¡
~

la cnfcrmcdacl de~put:~ de tratamientos -qui- diferentes técnicas ele reproducción a.~istida

rúrgico, quimioterapia radioterapia-. las mu- toda\'Ía existen grandes interrogantes para re-
JCrcs con receptores cstrogcntcos posatavos,
• # • - •
sol\rcr en el futuro. la mayoría son producto
independientemente de si. tienen o no ·e xten- elcl aumento en la expectativa ele vida que ha
sión del cáncer a las :1denoparías axilar ~s peri- traído la vida moderna con sus mejoras en sa-
féricas tienen n1ejor rt.~puc~ta al tratanticntc> luel pública, haciendo que las mujcrl.~ de hoy
menor n1onalidad y mayor periodo libre de tengan dos car.lcterísticas única$ y sin prece-
cnferlnedad. a~tas paciente..~ se benefician del dentes en la histori:l:
manejo endocrino adicional con medicamen-
t<l. antiestrógenos, como el tarnoxifcno. Dt.~ean embarazo a edades cada ''CZ má.c¡
El tamoxjfcno se une: a los receptores ele tardías.
estrógcnos~ compitiendo con el estrógeno sis- • Vi\rcn 20 años o má.~ en menopausia.
témico y evitando a.~í, el estímulo proliferath~o
normal del e~trógeno sobre el epitelio ductaJ. c:ontc> se menciono la mujer está diseñada
Por este comportamiento único se considera para tener el entbarJ.zo joven puLas sus Ó\'ulos
que el cáncer de mama es una enfcrn1edad van perdiendo calidad y capacidad fec..-undante
endocrina. a n1edida que trascurren los años. Esto está cle-
El tamoxifcno tcrminadcl elc.~cle un. punt e ista C\'Cllutivo y
t F9ar os illnnt! tf 16 rl .
, . .. m311) r re . . .-..Ho , a m jor . 1 icln ·~
es :rc>gentcos postttvos produ~cn una dlsntt- piensan postergar su maternidad es cc>nside-
nución ele un 25% en l:L~ rccurrcncias )' de un rar la c>pcion de congelar Ó\'ulcJS micntr'.lS es-
17% en la monalidad. -~J tán jó,·cncs~ para con.'icguir emhaJYJ.Zos en eda-
J'lot€1 clín ic€1: Lc1 111QI1lOgrcifía es el ele- des más a't~nzadas. <:olombia <..--ucnta con uno
11le1Jto ele/ q11e tlisjJOilellllJS ho.)' ¡wra IJacer ele los centros pioneros en l..atinoan1érica en la
lliZ la11JiZ-elJ·e de la jJoblaciÓIJ }' deter11li11ar congelación ele ovocitos. :·¡ Pero e.~ta opción
Clltíles so11 /esio1zes snsjJecbosas q11e a111eritall necesita que la mujer sea consciente de esta
estuclios ClJIIIjJieJJielltario.~. a11tes de q11e sea11 realidael y que planee para el futuro. Quicnt.~
clílzicallleiJte nzaltifiesltls .)' pernzilalltlll cliag- ya se encuentran en el final de su vida rcpm-
IZ6st iClJ te111prano .)' OjJCJTillllO. la IIICllll08rll- cluctiva y ele..'iean embarazo pueden con.siderar
jfa J''() se orilentl de 111anerlt rlttitzaria e11 la la opción de recibir una donación ele ovocitos.
evaltlaciÓil tle 11ltljeres jóue11es -111ennres de TO<Iavía hay anucha~ inquicruclcs acerca de
4 fJ años-, porqtte la 111a11l~l de la lllliJ·erjoveJl los beneficios y riesgos de la terapia ele reem-
es 11111)' de11sa .)' llCJ per111ite visualizar las le- plazo hormonal:. su~ indicacion .. s~ el tiempo
sioJzes. ;Sólo se lJrde11a nza11togra[ia e11 ptlciell- que elche.: ser suministrada dosis y tipo de
tes ;·6ve11es e1J sit 11acio1zes 11111)' especificas. J:)z medicamentos recomendados etc. Ho)~ múl-
ellas, /~1 ecografia 11lai11Clri~l es la Jor111a de tiples estudios en <:urso están tr.ltando ele so-
evtllllaciiJil recolllellcladcl a111e Cllalqtlier sos- lucionar esta.~ inquietudes. Se .sahc: CJUC: la pér-
jJech~l de jJatología lllDIIlaria. elida del influjo t.~trogénico en la menopausia
<lctcrmina una serie de cambios: que implican
deterioro en ''arios sistemas. Aden1~ís, existen
,.,0 CLtJ~ l<J. ' otra.~ terapia..'t altcrnati\ra.~ en in,·estigación
para mejorar o disn1inuir el ritmo de decaden-
Se efectúo un recorrido dur.1nte la vida <le una cia por la edad en c~da organismo. la .. bú. -
mujer, mostrando en sus diferentes etapas las quecla de la eterna juventud'!, posiblentcntc
fa.c¡es v, mt.~anismos de control endocrino más no.~ hrindc rl.~pucstas a las duelas sohrc el ma-
importantes, con alguna. aplicaciones clínicas. nejo hormonal etc la mujer mcnopáusica.

321
 H1r do crin niogia
• • • • • •

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• •

323
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

.fosé L11is Rt1111Í1·e:z C.

• Introduccicín • ~lc>saicismc>s
• Cic:nc>ma humane> 45.X0/46.XX:
. - .
• c:n,mosc>ma'"i en la especie umana 45.X<>l
• 47,XXX· 45.X<>J·
• • 6 ..XXI47 ..XXX
• •

• Crc>mosc>nta.'i SC.'-"Uales y determinación • Isc>cromc>s<>ma X dc:l brazc> larg<>,

~c.xual 46~X:i(c>Xq)
<:romc>s<>ma sexual X ".
•
cromatina • Dclccic)n del brazc> ce> te> del cromc>-
soma X. 46,X del ( ro
sexual
• •e-
o
r
• c:romc>sc>ma sexual r cromatina X\'·, (síndrc>mc de . oonan)
se ·ual '\" C:ondici,)n iple X ( 4 7. >OC<)
• Auto~omas)" el desarrollo tc..-sticular Síndrome de Klinefeltcr
• Altcrncion~ de los crclmosoma.~ humano..~ • Variantes más cc>ntuncs en el ca i<>ti-
• Alteraciones numéricas po del síndrome e Klincfelter y sus
• Alteraciones estructurales manife..'itacionc..-s clínicas
• ~arrr>lh> cmbrionaric> del si-.tcma re rcJ- Otrc>s síndromes
ductor • Sínd ome de Del c:astlllc>
• lra.~tomos de , dcsarrc>Uo SC..'-"Ua Varones~
Alteraclont.~ de los ntc:canisnl<>.S detcrnli- • C.. aricltipo 47, XYY
nante.'i del se.~ cromc>SÓmico • Dl.~gc:ncsia gonadal ml,"ta o asimétrica
• Errcl es numéricos o estructurales • ..o\ltcracic>nc..-t de los mt:canl.~mos determi-
durante la maduraci,)n de las células nantes del se.~o: gc>nadal )" fcnc>tipicc>
germinales • Síndrome de agenesia tcsticula
•

• Errc>rcs crc>m<>sc)micos durante la • Síndrc>mc de feminización testicula

fc>rmación del cigc>to
- • lnscr1sibllidad cc>mpleta a lc>s andró-
Síndrome..¡ cau~ados por altcracl,>ncs nu- gcnc>s (!-tÍndrc>me de feminización
mérica.-. e> estructurales de los cn>moscJ- tc..~ticular completa o síndrc>mc de
mas sexuales .lorris)
Síndrorne de Turncr e> di~gen •sia gc>- • Insensibilidad incompleta a los an-
nadal drógcn,>s (sindrc>mc de fentinización
l. Disgenc.'iia gonadal mi~ta tt.--sticular incc>mp cta)
2. J)i'lgcne.~ia gonadal pura Hiperplasia adrer1al \·iri izantc con-
" .
3. Síndn>me de NClonan ~
gcntta
• \ariantcs má~ comunt.~ del car·otipc> • <:c>nclusioncs
del sin romc de 1\Jrncr ~· •
sus manifcs- Referencias bibliográfica..~
taci,>nes clínica~

325
H1 r do crin niogia
• • • • • •

l. '1'Rt)0\JCCI<L> • la integridad de procesos tan complicaclos

como la meiosis la gamctogénc.~is y la fer-
1·anto el proceso de clifercnciación como la tilización, son prcrrequisitos que capacitan
función etc las estructuras relacionada!'\ con para producir, en tornta. exitosa un núme-
la reproducción en el hombre y en los ani- ro normal )' Yiahlc ele dc.~cendientc.--s.l
nlales: han suscitado gran interés clesde la
antigüedad. Sin emhargo, . ólo durante las l..a dctetaninadón y la clifcrcnciación sexual
últim:1s clécadas, mediante experimentación comprenden una serie de prcxc.asos que se in-
en diferentes campos <le la biología en par- dican en la tahla 1 -l .
ticular la genética n1olccular }' hiología mo-
lecular ha siclo posihle acun1ular un gran
número de conocimientos básicos acerca de
Ja diferenciación }" determinación sexual. En
la :1ctualidad se tienen los siguientes conoci- 'fod!h~ los anteriorc.-s procesos tabl:t 0-1) guar-
mientos:! J,!.,JI dan íntima rchtcjón con el genoma humano. Se
define el genoma humano como el conteni-
los mecanisn1os que condujeron a la bi- do total de material genético característico de
sexualidad cvoluci·o naron n1ás hien tem- una espec ie. En el ser hun1ano como en otros
prano en la mayor parte de los c1rganisn1os organismos, el genon1:1 está constituiclo por
conocidos. cuatro bases nitrogenada.~: adcnina (A) tin1ina
• lni<..i almcnre, las diferencia.~ sexuales se hi- (T) guanina (Ci) citc>sina (<:), la. cuales hacen
cieron aparentes durante etapa.~ tardías clel panc de nuclt!Ótido.~ que se aparcan siempre
d(.~armllo embriológico y <.~taban contrc>- • como ..r=A y <i=C: par'J. co o dob·l c
- <tru r f.'! ela · nad s tantA n •1 11 "tic ol " u la el
·1 t m o · n"lo a o el rgan i. e 3,2. 1( i
• Si cmhargo, durante la filogcnia e\'olu- illonc.~ CJUCse disponen en 46 secuencia li-
cionó casi tO<Io el control genético para neales cclntinua.4i -22 pan._--:s ele autc>snmas y un
dicho., procesos del clcsarrollo cnlhrioló- par de cromosomas sexu~1le.s XX o XY-. Además
gico y culmin<) con la especialización ele las células humanas contienen secuencias cir-
In.~ cron1osomas .sexuales -gonosoma~-. cular~-. ele 16.569 nuclt.-ótidos que hacen parte
Debe mencionarse que los proceso. deter- del cromosoma mitc)conelrial. Por lo tantf) la
minantes del ~exo evolucionaron separa- secuencia de nucleótidos de estas nlolécula_'t de
damente en especies ele vertebrados más ADN presentes en los cromoson1a.~ con. tituycn
o mcnn.~ relacionadas. Lo anterior se hace el genr>ma humano en el cual se encuentra la
C\'idcntc en a\'CS en algunos pece.~ y en infc>rnlacié)n ncc<.~aria -2;.000 a 30.000 genes-
anfihio..~ en los cuale~ las hcmhra.s cons- que determinan tO<Ias las caracterl.~ticac; heredi-
tituyen el sc:xo heterogamético A'Y. l,<)r el taria. en el horno sapicns. 1 : . ·•1
contrario, en los demás vertebrado. in-
cluvcndo Jos n1amíferos~ los machos son
-
hctcmgaméticosJ &.:.~¡ CRt>~tt)S<>~iAS E. f LA I~SI•ECIE lllJ~l ..\.N ..'\
• tJn n1ccanismo ~e.,~al cmmosómico o ge-
nético hizo posible el control de la relat.i\ra En la esp ecie humana cada una de las célu-
igualdacl numérica de lo.s sexos en Jos or- las con excepción ele las células sc:~-ualcs
ganismos que tienen gc)nadas funcionales contiene 22 pares de cromosoma..¡ somáticos
de uno u otro sexo. (autosc1ma.~) )' dos cromosomas scxualt.~ (go-
• l n hecho de gran tr.tscenclencia fue la ev()- nosomas aloson1a.s o hctemcromosoma.-;). A4iÍ
lución de control<.~ genéticos para la pr()- se <.!stabl<.~e un complen1entc> cmmosómico
ducción de células germinales scxllalcs e$- diploicfc normal de 46 cronlo.'iomas~ en los
pecíficas) lo cual permitió la aparición de cuales c. cí C<lntenida la información genética
un mecanismo tan importante como la rc- (genc)tipo) p!lrn la dcteraninación de las clife-
comhinación genética durante el proc<.~o rcntcs caracterí..~ticas (fenotipo) que posee un
de nteiosis. individue>. Los autosomas contienen nun1cro-

326
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 10-1. Procésos que intervienen en la determinación y diferenciación sexuaf.P.-.,f·J

l. l~ornl3Ción de g~ullctos en los progcnitorc.~ (n1ciosis).

2. l:crtili2.'1Ci6n.

4. Iniciación dc.l de...a.rrollo de Jos prin1ordios gonadales y su con1pctcncia cstr·u ctural y funcional.

5. Oifcrenci..'lcl6n de las célula..; ~nlitt.1.lcs llrilllOf'dial~ y nlif:ración haci:t los priJuotdios gonad."llcs.

6. lnlcr.lccic.)u de célula..; gcrnliflalc:.." prin1onlia.lcs con los con1¡10ocurcs de los Jlritllordios gonadalcs.
~ . . ~

1O. J)csccnso testicular nornlal.

11. <-:onstitución de la idcnridad ')' J)3JlCI sexual norn1alcs.

12. ~taduración de la.~ caracrcrí..,nicas sexuales secundarias durante la pubertad.

13. ~tantcninlicnto de una a¡lrot,iada funcit.in sexo endocrina\'

. función gcrnlinal
- en el adulto.

sos genes que controlan la estructura y fun- ocurre dur.tnte la gamerogénesis (o\'ogéncsis
ción del org-anismo en general: mientras que y t.~permatogénesis). lt.:¡
los cromoson1a..tt se~:ualL~ contienen: además, Desde 19-6, año en el que ,.jio r LC\'afl
genes con1promericlos c:n la determinación detern1inaron un nún1em de 46 cmmo$oma..~
del fenotipo se.,~al. Las célula..tt sexuales o ga- para la especie humana, se de.'iarrollamn va-
metos sólo contienen 23 cromn'iomas ( núme- rias técnicas ele cultivo y coloración que pcr-
ro h:tploidc), tal reducción en el número . e nliticron un mejor análisis de la estructura de
obtiene mediante el prcxL~o de n1eiosis que cacla uno de los crontosomas durante la n1ito-

327
H1 r do crin niogia
• • • • • •

sis e hicieron posible su cla.-;ificación y orde- vas- y IY.1ndas páJiclas -banda'i (j negativas-.
namiento facilitando así su estudio detenido la.c; banda..; Ci corrt!spondcn a la.-. banda..¡
(cariotipo). lluorcsccnrcs Q (figur~L'i 10-la y 10-lb).
Actualmente el dt.~arrollo de las técnicas • Ban a!'t R. Es un parrón al patrón in~·er.so
de bandas constituyen los métodos má.., uti- de: bancla.s Ci. l.o.s cromo.-;omas metafásicos
lizados para el ~1nálisis de los cromosc>mas se ~on1cten al cal<lr en una solución sali-
metafásicos humanos. t.: Entre las técnic-as na.• el calor clesnatur.IIiza el ADN rico en
se incluyen: adcnina-tirnina Juego se hace tinción con
Ciien1sa. Las banda...; R corr<.~pondcn a las
Bandas Q. S·c utiliza la quinacrina, una han das(~ n<.~tivas (figuras 10-2a \' 1 O-lo).
sustancia fluorescente que se une al .J\.DN • Bandas T. Identifican un !"ubgrupo de
rico en adcnina-timina. Para la ob~cr\'a­ handa.'i R que se concentran prcdon1inan-
ción de las bandas se requiere un micro.s- tementc en los telómcros. l.as banda.-; 1"
cc>pio de fluorescencia. La.-; bandas que corresponden a las banda.c; n. n1ás intc:n-
muestran fluore..'iccncia se dcnon1inan san1ente teñidas se observan sometiencio
bandas Q. los cromosomas a una mayor temperatu-
• Bandas G. l.os cromosomas se son1c:rc:n ra y luego se tiñen con Ciiemsa.
a una digestión controlada con la enzima • Bandas e:. Se utilizan para identificar la
tripsina luego se tiñe con Ciicmsa, un colo- cromatina constitutiva especialmente en
rante químicc> que reacciona con el ADN y los centrón1cros. l..o. cron1o!"on1as se dcs-
produce handa.; oscuras -handa.c; Ci- positi- naturali7..an sometiéndolos a una solución

• • • •
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20 21 22 XX 19 20 21 22 XXV
B B

Figura 10-1. A. Cromosomas metafásioos de

una mujer normal. B. Cariotipo de una mujer nor- Figura 0·2. A. Cromosomas metatásioos de un
mal. Los cromosomas fueron tratados C()n tripsi- varón con síndrome de Klinéfelter. B. Cariotipo
na y luego teñidos con Giemsa para révelar Ban- del mismo varón. Los cromosomas fueron trata-
das G. Unidad de Genética Médica. Facultad de dos para revelar bandas R. Unidad de Genética
~A edicina. U.deA. Cortesía de las Bacteriótogas. fv1éd ica. Facultad dé M~dicina. U.de.A .. CortéSía
Nora E. Durango ~'Cl aud ia Cristancho. de la Baeterióloga Gloria Ram írez.

328
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

saturada de hidróxidc> eJe bario y luego se no identificables con los métodos tradicic>-
tiñen con e; ien1sa. nales.

• Bandas con alta esoluci,)n. Se ohticnc • Técnica FISH. En las dos últin1a.c; década.c;
en cromosoma.." de fas(.-s temprana..c; de la se han desarrollado las técnicas de hibridi-
mito~is -profasc o pmmetafase-, cuando 7-ación in sit11 y fluorescencia (FISI-1) para
aún .se encuentran . in una completa con- examinar la presencia ,o ausencia de una .se-
densación de su cromatina. Estas bandas cuencia particular de ADN o C\raluar el nú-
se obtienen mediante las misn1as tincioncs mero u organización de un cromosoma o
utilizacla.c; para las bancJa.c; ( " y R. El ban- región cromosómica. La técnica de FISH ha
deo prf>merafi.c;ico permite identificar 5;0 revolucionado la investigación en hl: citogc-
a 850 o más handas~ comparadc1 con solo nética clínica. Esta confluencia de enfoqut.~
4;o bandas o~-;en·ahl(.~ en preparaciones n1olecular y citogcnético citogcnética nlo-
nletafásica't con bandeo Ci e> R (tlguras 10- lecular- ha expandido clram:iticamcnte la
3a y 10-3 b) . precisión del análisis cromosómiccl rutina-
rio. En el FISH sond:L't ele AD • cspccífica.c;
las técnicas antcriorc. permiten la idcntifi- para determinados cronlosclma.c;~ regiones
c~lción n1icroscópica de las regiones cronto- cromosómica.c; o genes, pueden utiliz.'lrse
sómicas y una lc>calización n1ás precisa de para iclcntificar reordcnamientc>s cmmosó-
diversas altcracionc. de su estructura -tras- nlicos o diagnosticar con rápidcz Ja cxLc;ten-
locaciones, deleciones, inversic>ncs, etc-, cia de un número anormaJ de cromo~oma.4i
en un material clínico. <>eras sonclas son
específic~L't par.1 un dcte inado gen o Jo-
• • 1 : ,.
:a-H'-i!f&l · ) s etc
lc:tc:c ~'i n ia a s R· ...___

~ _.., cia o lc>calización ele un gen en particular

1
·. ,· ...
' ·~, tantf> en cromosomas metafá..¡icos como en
"•
• .' '>-·f_¡'~..~~·' l
--.. .. 'J ..,-. . '\
célula. interfá.c;icas_l ·?1
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)E"I't:Rl\tl :\Cl > SF-Xl .. ~l..
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•

•
t <t El hecho de que los indn•iduos de uno u otr<>
1 .2 . 3 4 6
, '
1
sexo se encuentre-n en nún1em aproxinlada-
1(=' l ' ' i t-b mentc igual, . ugierc que en la detern1inación
sc.1(ual intcn•icnc un mc<.~nisnto hcrcclirario de-
6 7 8 9 10 '11 12
mclstrable por ,p ruebas fisiológicas y citológiL·a$.
IJ )) }( i ~(
•
La mayoría ele los organisntos poseen un
par ele cron1osoma.c; sexuales que en el curso
13 14 15 17 18 1
de la evolución .se ha e~pecializado en la de-
\
i 1 ft • ternlinación sexual. El sexo femenino posee
19 20 21 22 -XX un par de cromosomas idénticos (XX); el otro
B sexo puede tener un solo cromosoma sexual
bien sea en fotana impar (X<>) como en algu-
Figura 1 0·3. A. Cromosomas prometafásicos de nos insectos o forntando pareja con un cm-
una mujer normal. B . Cariotipo de la misma. En nlosoma Y (XY) en los seres humanos. Este
ambos casos los cromosomas fueron tratados par XY .se clcnc>mina heteromórfico debido a
para obtener bandas con alta resolución. Uni- la diferente morfología q ue presentan tal(.*S
dad de Génética Médica. Facultad de Medicina. cron1c>somas.P, 1
U.de.A. Cortesía dé la bacterióloga Claudia Cris- En la e.specie humana las células sexual(.~
lancho. o gametos difieren con rt.aspcctc> a Jos cron1o-

329
H1 r do crin niogia
• • • • • •

)' procluce é>vulos de un solo tipo que contie-

nen un cron1osoma X -sexo homogamético-.
Según lo anterior, durante .la fertilización s>ó lo
:iOn po~iblc~ dos combinaciones de gametos
lo cual da con1o rc.sultaclo unas proporciones
idénticas, 50% para cacla scxc>. f!.Stc tipo ·d e
determinación sexual se encuentra en todos
los man1íferos) incluycnclo al hombre, y en
ciertos insectos. ~ ·o obstante existen algunos
''cnehrados v cierto. invertcbraclos en los cua-
~

le.~ la hembra es el scx<> hcterclgamético y el

macho el ~e.~o homogaméticoJ :.

<:rom,>sc>ma sexual X ·y cromatina sexual ...

En 19 . 4 Barr y Bcnr.tm observaron en gatos
de ambos sexos, cliferencias en núcleos intcrfá-
sico ele neuronas. La-t hembra" n1ostraban una
masa densa ele cromatina en los núclc..~s de un
alto porcentaje ele clichas células. Por el contra-
rio, c.~a ma"a de cromatina estaba ausente en
las neumna.'i de los machos. -~ c~ta ~-ttructura
se le asig.n ó inicialntentc el non1bre de croma-
tina sexual o cuerpo de Barr; e crualiclad
...-X al
-1 ne.-; . t x.t. re ~ tr~c; . .,.,.,
ros y en humanos, n1ostramn la gran utilidad
clínica que tendría este haiJazgc>J :·'l
tJna mujer norntal que tiene un conlplc-
mento cromosómiccl XX presentará una masa
de cromatina densamente coloreada en un
20 .. ; a 50~) de las célula." obtenidas de su nlu-
cosa yugal. l n varón normal (XY) con1o sólo
Figura 10 • 1. Hibridizaci6n jn situy fluoréscencia pos<..-c un cromf>soma X, carece ele cromatina
(FISH) para diagnósti co de mfcrode~eci6n del cro- sexual.
mosoma 15q11.13 -Síndrome dé Prader Willi-. Existe una regla en la cual . e expresa que
Sonda dé DNA para la régión SNRPN (15q.11.13 el número de cuerpos de Barr o de ma. a. de
rojo). Controlés de la sonda: centrómero del cro- cromatina . c:.xual X, c.~ uno menos, que el nú-
mosoma 15 = verde y gen en P~AL 15q22 = rojo. nlero ele cron1osoma.'i X. Así por ejemplo, un
Los cromosomas corresponden a una metafase ''arón normal XY no tendrá cromatina sexual.
normaL 2. ·Aeta fase con pérdida de la señal roja tJna mujer normal XX o un varón XXY tendrán
en el cromosoma 15q11.13~ gen SNRPN (flecha). una ma~a de cromatina sexual. tJna mujer XXX
Los cromosomas corresponden a un pacie·nte con tendrá clos masa._ de cromatina scx"Ual. r:J
síndrome dé Prader Willi. Unidad de Genética f\~é­ tJna interpretacié>n acerca del significldo
dica. Facul1ad de rv1edicina. U.de.A. Cor esía de Ja de la cromatina sexual se dchc a ~tarv• Lyon •
Bacteriotoga Gloria Ramírez (ver Atlas en color). quien en 1961 propuso la hipótcsL~ de un solo
cron1oson1a X activo tratancJo de explicar un
son1a.._ sexuales que contienen; el varón es >..'Y gran número de ohserv:lcion<.~ pre"ian1cnte
y procluce dos tipos de c. pcrmatozoidcs en realizadas por \raricls invcstigacfores. El Cltro
proporciones sin1ilarcs -sexo hctcrogaméti- cromoson1a X se inactiva tcnlpr-d.no al comien-
co-} es clccir espcrmatozoiclt.~ que contienen zo del desarrollo embrionario ele la mujer y
el cromosoma X y espcrntatozoides con el corresponde a la cromatina sexual X o cuerpo
cromosoma Y. Por c>tr'd. panc la mujer es XX de Barr.

330
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

El cr,,moso•na X }~ genes de prc>tccción man1ario }' falla C1\'árica completa· al parecer

"' .
ovartca dicha región es el eje centraJ par.1 el manteni-
Si los dos cromoson1as X completos no escin nlicnto clcl ovario. la.., pacientes con dcleción
presentes los folículos o't·áricos comúnmen- del cromosoma X, región q21 q24 {del (X)
te degeneran hacia la époc~l del nacinticnto; (q21 q24) } mcn. trúan mucho más a n1cnudc>
esto ocurre en la-'i n1ujeres 45:X. Por lo tan- que aquellas que prc. entan delcciones más
to los genes que ·c ontienen un segundo cro- proximale. sugiriendo que c:sta. mujerc~ po-
mosc>ma X son más bien r<:sponsablc.s del clrían haber retenido una región con un gen
mantenimientfl ovárico que de la diferencia- ele mantenintient<> ováriccl que se delec.iona
ción primaria del mismo. A c.~te respecto ~ls en Xql3. En delecioncs Xq dL'italc:s a Xq13
correlaciones cariotipo fenotipo por n1ucho el fenotipo mi.Ci común no <.~ an1cnorrca pri-
tiempo han indicado la pr<.e.sencia ele gene. en maria .sino falla ovárica prcntatura; taJe~ clcle-
el cromo~oma X tanto en el brazo cor[o (Xp) cíones con no poca frecuencia son famHiar<.e.s y
como en el hrazcl largo (Xq). <:crea del 50 ~ :. tienen un efecto mencls severo en la estatura
de las mujcrc..'i con clelcción del hrazo concl que las deJcciones proximales. 1:..~J
de-l cromclsoma X { 46)X del (Xp){pl 1)} tie- Es necesario anorar que aden1ás de genes
nen amenc1rrca primaria)' disgenesia gonadal; localizados en el cromosoma X, otrcls genes
orras prt.~entan ciclos n1enstrualcs y pclr lo ge- de carácter autosómico requieren pcr1naneccr
neral clcs~lrrollo mamario. l.a..Ci mujeres con de- inntodificables para un desarrollo normal clel
lec ion<.~ más distales {d·e l (X)(p21.1 a p22.1 ó O\rario: esto se puede deducir de los numero-
22.2)} menstruan más a menudo pero son in- sos clcsórclenes autosómicos que causan falla
fértiles o tien·e n amenorrea secundaria. Por lo ovárica en mujeres 46,XX.I.:.r-J
tanto el Xp distal {X(pter p21) } dcfinitivamen-
~c ·uc n ¡1] im aptc e el ~ . afJmllo
~o ·ari (1)~ L rc(f " noc a~~AD in t re: ·f.) n- · m e · une o.
de la Xp21- 22.1 ó 22.2. las múj ·res con clclc- pero cumple un papel muy in1portante en la
ción de la región p22.3 clcl cron1o$oma X {del diferenciación sc~"llal. l.a e\·idencia actual su-
(X)(p22.3)} menstruan normalmente.'·'' giere que en el brazo corto <lcl cromosoma \'
En algunos ca~os tanto madre con1o hija .subyacente a la rt..-gión scudoautosón1ica, exis-
pueclcn n1ostrar la ntisma delcción Xp, del (X) te la región determinante .sexual (SR\') ~ la cual
(pll) como también, del (X)(p21 ó 22). El corresponde al factor de clifcrenciación t<.~ti­
fenotipo puede variar entre Jos miembros de cular (fDF). Lo anterior se confirma en V"'.lm-
una misma familia. Es clinictmcntc significati- nes 46)XX -.scxc> inverso-, una condición que
vo que las mujeres con delccic>nc..-; del hrazo ocurre en forn1a natural. Estos varones son el
corto clel cromoson1a X (Xp), por lo contún producto de un interc-ambio desigual entre los
tienen haja (.~tatura. El hecho de que las muje- cromosomas X y \' durante la meiosis pater-
res con delcción (Xp) puedan men. truar y sin na· se con1promctcn no sólo la.'i regiones .seu-
embargo ser de baja estatura,. inclica que las re- cloauto~Ónlicas, sino también la región suh-
sioncs en Xp r ·sponsahles ele los determinan- yacentc del cromos<lma Y que cc>ntienc TDF.
tes ováricos y c..~ tatuca dchen ser diferentes. ~.~J El análisis de los vamnc~ 46,XX rc!\'Cla que el
Se han propuesto pocos gene. en el crc>- SR\' se localiza en la pequeña rL~Ón trnsloca-
mo~oma X como candidatos d·c la función da, la cual se relaciona con la diferenciación
O\':Írica. tJn gen candidato para baja e.'itatura nta.-;culina. Además el 10 . ~ de las disgcnc~ia.s
y falla o\'árica c..'i el Zfx que se localiz.'l en el gonadalcs XY que son c. porádica..c¡ muestran
brazo corto del cromosoma X región 22.1- mutaciones puntual<.~ <lentro <lel SR\~ Por
21.3 (Xp22.1-21.3)· otro gen candidato es el otra panc varios invL~tigaclort..~ han sugerido
t SP9X, que codifica una protcasa 9 ubiquiri- que el brazo largo del cromoson1a \' contiene
na específica y se localiza en la rc..~ión Xp 11.4. genes que regulan la espcrnlatogéncsis: la es-
. ·o . e ha dcterntinado en humanos la función tatura la maduración ósea y dentaria y prote-
de clicho gen. <:a. i toda. las clclc-ciones que gen contr-.1 la neoplasia eJe célula.c¡ germinales.
comprometen la región XcJ13 se asocian con l..a.s deleciones del hrazc1 largo del cronto-
an1enorrca primaria) au. cncia de desarrollo soma Y se asocian con infertilidad masculina.

331
H1 r do crin niogia
• • • • • •

c:crca del 15 ,} ele los varones azoospérmicos ..~ctuaJmcnte se conocen otra.~ rcgionc:s
y 5 .' a ]() , }de los oligoospérn1icos presentan autosómicas que cuando presentan clelcción
delccion<.~. Varios loci -genes- están compro- impiden el de. arrollo t<..~ticular. Se incluyen la
metidos pero su nún1cro e intcrrelacione:r; no n.-gión 24.3 en el brazo corto del cromosoma
están claran1entc ciefinidas. Se asun1en tres 9 (9p24.3); la región 26 del br.tz<> largo del
loci: la deleción clcl AZFa, la menos frecuente, cromosoma 10 (10q26) la cual contiene el gen
se asocia con ausencia de cspennatogéncsis Sfl; la región 11 p que contiene el gen \~rr-1 y
y de células gcrn1inalcs prin1orclialcs· la dclc- la región 33 en el brazo largo clcl cromosoma
ción del AZFb, produce retra..~<'l en la. madura- 2 (2q33). · 1
ción }r la delcción del AZFc, tiene relación con ()tra C\ridc:ncia del control de los :tutn'io-
azoospcrmia o se\'Cra oligoospctania. nl:ls sobre la diferenciación testicular se ob-
En 1970 <:aspcrsson )' colaboradores de- serva en los hermafroditas vercJaclcros 46,XX
mostraron que el cromosoma Y tiene afinidad en quiene~ ocurre diferenciación de gónada
por ciertas sustancias fluorc..'iccntes, como el ma.~culina. <:asi textos estos individuos ~-are­
hidrocloruro de quinacrina. El C..'itudio de Jos ccn del SRY. lo cual sugiere c¡ue otros gcnc..-s
cron1osomas en n1etafasc pern1ite obscn·ar que clirigcn la difcrcnciaciéln testicular deben
una intensa fluorescencia que se localiza en el t.~tar localizados en los autosonla$. 1 1
extremo dL~tal del brazo largo del cromosoma
Y. PC'.tr~ on }' colabor'J.dores~ en 1970, encontra-
ron que célula. en interfase obtenidas por un ALl]~R:\CI<)NES DI! .os CR<)~IOSOl\1:\S
suave ra.ctpado de la muco$a yugal de varones tt l JM.a\N OS
normales~ muestran un cuerpo fluorescen-
te n1uy brillante. A dicha estructura se le ha • En
da " d ·n · x:·nn ele ·no ati . a . ,-~O

O U < el d ~ la Offi3 IR C CS Í~ (J • U ~ra . O S

Y c.s un n1étodo útil que permite (fcterminar ""~·1 grupo (i. Des~le entonces: mediante el US<l
el número ele cromosflma. Y presentes en un de mejores técnicas, se han reconocido nu-
indn·icluo. Así por ejemplo el hallazgo de dos mero. a. alteraciones tanto de los autosomas
crclmatinas Y en varias células) puede obscr- con1o de los cromosom:1s sexuales. Aproxima-
var.c;c en paciente..'i con alteración cronlosómi- damente seis de cada mil recién nacidos,• 6<'
ca del tipo A'YY.I•·::,a ·l::J de los n1oninatos y 60 , de los alxlrtos espon-
táneo.'t, presentan altc~tcioncs cron1o.sómicas.
."-utos<lmas v.. el dcNarrollc, testicular En la actualidad varios in\'c:stigadores conside-
C:ierto número de regione.s en los cron1osc1mas ran que alrededor clcl SO% de las concepcio-
nc> sexuales -autosoma.~- contienen genes que nes humanas exhiben defecto.~ cmmosómicos.
se requieren para la diferenciación testit."Ular. E. to. son directamente rt.~ponsahles de: ano-
E.~tos gcnt.~ ejercen su acción bien sea ant<.~ o malías del clcsarrollo embrionario en un alto
dcspué~ del SRY. Se han propuesto lcls genes porcentaje: de los casos. la gran mayoría etc
\~'nt- , Sfl y S<>X9. La deleción ele t.~tc último~ embriones con anoma1Ía..4\ se eliminan como
que se localiza en 17q23, es responsable <le la abortos espontáneos, el resto sobreviven ha..4\-
displasia can1pomélica y ele la dL4tgcncsia go- ra el 6naJ de la gc:·stación y presentan al nacer
nadal XY -sexo in\'crso-. E..¡ intcrc..~ante anotar n1últiplc..'t malformaciones y un grado V'.lriable
que en un indi,rieluo 6 XX la duplicación ele la de retardo mental.
región q23.1 q24 .3 clcl cromosoma 17 la cual De e.'ite grupo sobrcvi\'ientc cerca clcl
contiene el gen SC)X9) ocasionó la presencia 0 % presentan alteraciones de los cromo-
cl.c gónada4\ -prcsun1ihlc:mentc testiculc1s- en ~omas sc.,-ualcs, un 30<' tienen altcraciont.~
el escroto, un pequeño falo ma. culino y ori- numéric~~ o t.~tructuralt.-s no IY.tlanceada.~ ,d e
ficio uretral perineal -varón XX con sexo in- los autc>somas )' alrededor del 30% muestran
verso incompleto-. lo anterior sugiere que la alteraciones estructurales balanceadas de los
diferenciación femenina implica cferreprc..~ión:. n1L4\mos. las altcracionc..'i cromosómicas pue-
posiblemente por el SRY, ele una región auto- den clasificarse en dos categorÍa..4\: alteraciont.~
sómica constitutiva detenninantc tcsticular.I~ J numéric~L~ y alteracic1nes estructural<.~. .:.
•

332
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Altc:racic,n<.~ numéricas proceso de meiosis en la formación de lc)s ga-

.Ant ·s de dcscrihir este tipo de alteracic1ncs es nlctos o al iniciarse l~L't divisic>ne..'i mitótica.s
preciso cJefinir algunos términos. El número clcl cigoto. la no disyunción es un tra.'itorno
de cromoson1~1s en una célula sexual humana que ocurre con .mayor frecuencia en mujeres
o gameto es de 23 y éste se considera como que en homhrcs: especialmente durante los
número haploide (n). c:ada una de la.ti células últimos añc>s de la edad rcprO<Iucti\ra.
somáticas tiene 46 cromosoma$, que corres-
ponde al número cliploide (2n). Altcraci<>ncs estructurales' 1 ' ··'J
<:ualquier n1últiplo e.ucto del número ha- Este tipo de alte~tcioncs ocurre como con-
ploidc se denomina cuploidía. Jlor lo tanto los secuencia del rt:orclenamiento de segmentos
núnteros haploide (n) y diploide (2n) que son. cromosómicos -matcri:tl genético- bien sea
múltiplos de 23 son cuploide. . Poliploidía dentro de un mi. mo cromoson1a o entre cm-
es una condición euploide en la cual existen nlosomas diferentes. Dichas alteraciones oca-
múltiplos del nún1cro haplr>idc diferentes sionan un . C\'ero imbalance en la inforn1ación
, . . .. . .
a 2n., ej. 69 cromoson1a.4t (3n) ó número tri- gcncnca y por consaguaente \'araacaones muy
ploidc; 92 cromosomas (4n) é> número tetra- noL'lblcs t:n el fenotipo. las altcracionc:s es-
ploidc, etc. Esta última condición rara vez se tructurales más frecuente~ se reprc. c·ntan en
presenta en humanos, exceptuando abortos la figura 1()..5 r se describen a continuación:
espontáneos, en ·c ulti\'os de cierras células y
en alguno. tipos de tumores.
<:uando un individuo tiene un núme-
ro de cromoson1as que no es un múltiplo _,..
exacto de 23, dicha conclición se dcnomi a
oi l ten ~· ti <>. de
•
•

i\l,,n,>s,>mía. Es la ausencia de un cromosc1ma fk led &l terminnl

de un par de homólogos:- ej. la monosomía del

cromosoma X en el síndrome de 'furncr. Las
monosomías eJe lo~ autosomas scln c.~trcmacla­
mcnte rara..'i . rO • (\?

Trisomia. E.'t la presencia ele un tercer cromo-

soma homólogo, en adición al par ya c.xL'iten-
te. Se conc1ccn varias trisomías ele los autoso-
mas(21, 18 13, 8, 22) }' una trisomía de un
cromosoma sexual (condición triple X).

~losaic·sm,>. Se refiere a la existencia de

dc1s o más líneas con diferente número de
cromosontas en un mismo indi\'icluo. <ic- rom ~m en anillo
ncralnlentc la.'i n1anifcstaciones clínicas que ,,
se proclucen en esta conclicié>n son menos ~
•
•

severas que en la monosomía )' la trisomía.

Los n1osaici~mos pueden presentarse tanto
en los autosomas como en los cromosomas
sexuales. En estos últimos se observan con
relati\'a frecuencia.
--rodas las altcracion<.e.s numéricas men-
cionadas anteriormente tienen su origen en
tra'itornos ctcl mc>vimiento o distribución de Figura 10·5. Alteraciones en la estructura
los cromosoma.. -no disvunción- durante el
#
cromosóm ica.r• ,:.•\J

333
H1 r do crin niogia
• • • • • •

I>clcción. (:Onsi'ite en La ruptu~t de un segmen- nlatoz<>iclc que fecunde el óvulo. Sin emhargo
to cromosómic<l. Puede ser de dos tipos: termi- .sólo hay indicación morfológica del sexo hacia
nal, si la ruptufY.t es en un extremo, o intersticial, la séptima semana cuando las gónadas-futuros
. i ocurre en un sitio <lifcrcntc a los extremos. En ov:triek'i o testículos- empie7..an a adquirir sus
ambos ca~os el segmento que cart..-cc de centró- característica~ sexuales -sexo gonadal-. Inicial-
Oleros se pierde en la siguiente divLc¡ion celular. mente los primc>r<lios clel aparato genital !'ion
similares en ambos sexo. y en esta forma todo
Tras ocación. En esta condición un segmento embrión humano norn1al es potcncialn1ente
de un cmn1o..'ton1a se trasfiere a ouo cr<lnlo~o­ bisexual. E.c¡te período inicial del desarrollo ge-
ma_ ·rraslocación recíproca cu:tndo se rompen nital se <:onocc con el nomhn: ele ·e tapa indife-
dos cromosonla$ y luego se intcrcamhian los rcnciada de los órganos reproductores.
segmentos resultantes. la tr.L'ilocadón mbcrt- El de~armllo gonadal se inicia hacia la
soniana consLc¡tc en la fusión por sus ccntrómc- quinta semana con un engrosamiento del
ros ele <los cmnlo.'iomas acrocénuico~ diferen- epitelio cclómico hacia la parte interna de
tes pre\·ia ruptura de hrazos cortos de amhos. la crl.~ta umgcnitaL Desde la cuana semana
del clcsarrollo, las células germinall.~ prinlor-
Cr,,mosontas en anille>. Es un tipo l.~pecial dialcs se obser\'an entre las ·Célula.e¡ endodér-
ele delcción que ocurre cuando se presentan mica~ de la pared del saco vitelino y clesde allí
dos ruptura.c¡ hacia lo. extremos de un mis- ascienden hacia el sitie> de forn1ación ele la.-.
mo cromosoma. tos extremos rotos luego se gónada..¡ en donde se clifercncian como ovo-
fusionan para constituir un cromoson1a en gonias o cspermatogonia.~. Entre tanto Ja pro-
forn1a de anillo y un pequeño segmento que liferación del epitelio celómico y del mesén-
carece de centrómero. quima suhyaccnte produce u ab tw micnto
• • hac· l p rl! ·nt a ti cada
Js · Cí:S un ti uspc )mina~ r~ ·ta 1v d 1
~

racton n la cstrucrura cromn.'iÓmica~ue ocurre 1 gónada.

com<l con.c¡c:cuencia <le una división t~L~vcrsal En embriones c¡ue poseen un comple-
del ccntrómcm. Dicha divi~ión anormal produ- mente> cmmosómico XX la zona cortjcal <le la
ce dos tipos de cmm<lSomas, uno que contiene cresra gonadal se diferencia normalmente· en
lo.s drut hrazc>S largo$ del cromosoma original, ovarios mientras que la zona me<lular invo-
pero no los hrazos cortos -isocromoson1a de luciona. En c:mhriont.~ con un complemento
brazos largos- y otro que contiene los dos br.t- cron1osómico ~"Y, la zona medular se diferen-
zo.s cortos y carece de brazos largos -i~ocromo­ cia en tt.~tículo y la zc>na conical sufre regre-
soma de hrazos cortos-. <:ada uno de estos iso- sión. Se ha c!\tahlecido que el cromosoma Y
cromosomas representa simultáneamente una tiene un gran cfectc> en la diferenciación clc:l
duplicación )' una cleleción. <::omo ejemplo, . i testículo al influir sobre la médula de la gó-
un i'iocnlmosoma. de bra7ns largos se encucnaa. nada indifcrenciada. Bajo dicha influencia se
prL~cntc en una célula diploide los genes <lel diferencian los tuhos sen1inífcros. J>or el con-
brazo largo c..~tarán rcprcscntado5 trc..'i \'ec s-tri- trario la ausencia del cromosoma Y ocasiona
S<">mÍ~l del brazo largo- mientras que los genes generalmente la diferenciación en un OV'.trio.
del brazo cono estarán reprc~cntaclos una sella En consecuencia: el tipo de complcn1ento cro-
vez -rnonosomía del bra:t-O corto-. mosómico que se l.~tablecc durante la fenili-
Las anteriores alteracion<.~ y otras altera- zación ~cxo cromosómico- determina el tipo
cionl.~ e.~tructurales menos frecuentes -inver- de gónada que se clcsarrolla a partir de la gó-
siones,_ duplicaciones etc.- pueclen originarse nada indiferenciada -sexo gonadal-_ tJn poco
en la meiosis clurante el proceso de formación n1á.~ urcle las gónad~~ cletern1inan el tipo de
d·e los gametos. diferenciación s~--<uat que ha ele· ocurrir en los
conductos genitales )' en lc>s genitales exter-
Desarrollo embrionario del sistema nos -sexo fenotípico-.
rc:productor1"·'· 1'¡ Durante la erupa ele indiferenciación
El scxcl cromosón1ico del embrión se establece sexual se puede ohsen.·ar en el interior <icl
durante la fertilización sL-gún el tjpo de csper- embrión <Jc an1hos sexos, el desarrolle> de dos

334
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

pares ele conductos genitales. Los conductos testostemna, ocasiona la virilizacié>n ele
m<.~onéfricos o de ~'olff y los conductc>s pa- los genitalc..-t externos. la.-t antcriorc:s hor-
ramc.~onéfricos o de ~'lüllcr. ta clifcrcnci:tción nlonas actúan sobre los tejidos enlbriona-
final de el ichos conductos está relacionada con rios para orientar la ·d iferenciación hacia
el tipo de gónada que se forn1a. A.-tí, cuando en el sexo n1asculino ( agura 10-6). Los em-
el embrión se desarrolla testículo, este tipo ele briones CJUC desarrollan ovarios no pro-
gónada claboJY.lla..-t siguientes hormona.-;: ducen tale. hormonas v en consecuencia
~

sólo los conductc1s paramcsonéfricc>s se

• Factc>r inhibiclor müllcrianc> (hc>rmona an- diferencian en c!"tructura~ .g enitales fcme-
timüllcriana) que inhihc la clifcrenciación nin~ts (t:thJa lfl-2) .
de los conductos pa~tmt.~onéfricos o ele
~tüllcr entre la.4¡ . emanas H a 11 del dc:sa- los genital<.~ externos también pa. an pc>r una
rrollo. Esta hortnona es una glucopmtcína etapa de indiferenciación sexuaL Durante la
sintetizada por las células de Scrtoli. cuana semana del clc..-tarrollo embrionario se
• l.a tcstostcmna que ~timula la diferencia- forman lo. primc>rdios a partir de los <..-ualtas
ción de los cc>nductos mesonéfricos hacia se diferencian cstructui"'J.s nla.4\culinas o fc-
csrrucrura.-t gcnitalt~ n1asculinas ( t:th a 10-2) . nteninas (talJI~t 10-2). Aunque las característi-
la síntesis de <.-sra horntona se realiza en las cas scxu~tles externas empiezan a aparecer a
célula.-; de Lc..·ydig. con1ienzos clcl período fetal, debe destacarse
• La elihidrotcsto. terona que resulta ele la que los genitales externo. en ambos sexos
acción de la enzima 5ct-rcductasa sohrc la prt.~cnran característica-; morfológicas simi-

ra gonadal

+
.l>al.'lda indifc t-cn iada Fa toí' de diferenciación tc!uiculat

'lcstfculo e anbrion;uio

Homloa'\a :ltltim llcriana (OSlCl'Oil!l

lnhihicic'.n de conducto. paraan onéfl'icos l!stin1ula i6n de conductos m onéfrcti~

(~t~llcr). No difcrcnc a .. l6n de úr~ro, ("\ ,_"olft). Dif(.~ nciadón de cpidfdin\o~
O\'aduclo. pat•tc .. upcnot• de \'agu'\a •

••
conducto deferente w· ndul~ scnliaufc.

•
Enzin13 5cc·tcduct:l.! a --------·- .
Oihidt'OtCS(OstCl'OI\.3

Vit'ilizaci6n gcnit31

.P ene

J::s l'OIO

Figura 1 0·6. Diférénciación séxual de un varón normal.

335
H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 10.2. Desarrollo embrionario dél sistema reproductor~ primordios

y estructuras dérivadas én ambos sexos.l .r.J

Prianordio~ indiferenciado~ f>cri,,ados l'nasculinos Derivado~ fctncninos

. lulas gcrnlina.lc primot•dia· ~ pctn\atogonJas. Ú\'Ogonia .

le.. .
Células de los cot·dones ~e ua- Célul~ de .. crtoli. Células folicularc .
lc.. . -c¡,irclio ccl6anico-..

. ·lulas nlcscnquin'l:uo. as de la Célula.. antersticialc. Cl:lulas hiliaa·es )' del cstron1a

gónada indifct··c nciada. (1 .. dig) . O\'ático.

.oncluctos p:u·antc.. onéftico. A¡')éndicc rcsticulaa·. Ü\'iductos.

-conductos de M llct·-. t u·{ u lo pa'O.. L1tico. útero, cuello, paa·cd flba'Oillu. u-
lar de :tgina.
"l'úhuJo. n\c on . fticos . A1nducto eferente.. . Epol>foro.

.onducto ntc. onéfrico Er')id íd iano. Apéndice

~onducto de \~'olff-. Ap éndice del cpidídin1o. ' 'esi ulosa.
\...onducto dcfct·cnrc.
Gl~ndula . crninal. Conclucro . quiste. de
_...""u 1 {1 ,•. _ • •
~:lll•!!'O\
Ligantcnto redondo del Cltcro .

.""cno urogcnilal. Vejiga. Veji~.

t. rcrra pt·ost:1tica. tJrctra.
l. rctr-.l n1cnthr-.anosa. Epjtclio aginal.
11M. [~l:l. Glándulas urett".l.lc. •
Gl~ndul~. pat3urctralc. (, kcnc).
hulho·urcu alcs ( .A')wpct).
1
GLándulas \'Cstihularcs ( Ban.o lino).

lubéa~ u lo del .. e no. A1lliculu . .. cnlin31. Hitncn.

<~enitalcs cx·tcrno~

'1\.théa' ulo genital Gl~ndc del pene. Glande del clhotis.

- tubét•culo del falo-. Cuca·¡')os cavcrno~ os. Cuerpo, a emoso..
Cuci'I')O c .. ponjoso. Bulbo \ ' C.. tlhu lar.

Pliegue ut()genitalc.. A! pccto cnu·al del pene l...!lbio.. 0\CnOtc.. .

Pt·onlincncias l~hioc ... · croto. l..:tbi~ 0\3 'OI~S.

lares ha. ta la novena semana. Sól<> h:tcia la 'lra!'ttorn,>s del dcNa rc,llc, sexual
décima semana del cl~-tarrollo adquieren su ~túhiplt.~ factores son responsables de la cle-
cstrucrurJ. definitiva. rernlinación y cxprt.~ión final del sexo en la
A mcclida que s·e dcsarrc1lla el testículo~ se t.~pccic humana} -u Factores tanto cronlosó-
producen andrógenos los cuales son rcspon- mico~ con1o genéticos están in1plicados en la
. ahlt.~ de la nlattculinización de los genitales formación de los primordios de las gónadas y
externos indifercncjados. ta ausencia de an- conductos genitalt.~ e igualn1cntc en la <.._·apa-
drógenos causa, por el contrario feminización cidad de ciertos órganos para responder a un
d·c los mismos figura l(l-6) . t.astímulo apropiad<>. 'larios factort.~ cndocri-

336
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

nos son tan1bién in1ponantes en la aparición y<>ría ele los casos ele hermafroditismo verda-
de la.4t caractcrística4'i externas propias de cada dero y posiblemente en el síndrome del varón
sexo. Por otra parte, el medio sicológico y . o- con complcn1cnto cron1o.sómico 46 XX uno
cial en el cual participa un indiv:icluo clurante de los cmn1osomas X recibe gene..-; clctcrmi-
el período de crecimiento, es otro factor que nantes tc.~ticulares del cron"tn-;oma Y paterno.
contribuye notablen1entc en su futura c>rien- Durante la mciosis paterna dichc>s genes pa..-;a-
tacion sexual y en el papel que debe cun1plir rían aJ cromosoma X por entrecruzamiento o
en la sociedad. Es evidente por lo tanto que por traslocación.
pueden ocurrir alterac;ionc.-. básicamente a
tres ni\'eles}cada uno de los cuales es cletermi-
nantc de indi\'iduos con tr".t.'ltomc>s sexuales. RR<)Rf.S C.R(>1tt(>S<)~t C<)S l)lJK..~'fF. LA
Según lo anterior alteraciones en diferentes FOIUt.'\C.t(> OHL CI<~O'I'()
mecanisn1os c¡ue determinan el sexo, pue<len
dar origen a heranafroditi. mo o a c..-;taclos in- Quimeras (ej. :X.'XA1'). Fucr.1 de una doble
terscxuales. igualmente, tra!'tornos en la ma- fenilización , \'arios n1ccani.c;mos pueden con-
duración . c.xual puc<len cc1nducir a una apa- clucir a esa cc>nclición ob~crvable en algunos
rente alteración sexual o estados de .i nterscxo. casos de hern1afmditismo verdadero. •··1
En un tercer ni\'el) alte¡v.tcionc.~ en la orien-
tación sexual pueden lle\'ar a un individuo a Mosaicisntc> (ej. XY <> y XXIX<>). Las alter'.l·
adoptar un papel aberrante de-;de el punto ele ciones del fenotipo en c..-;tos casos dependen
vista sicológico, el cual .se manifiesta en homo- clcl tipo ele líneas celulares anorn1ales..
scxuaJL-;mo, travcstL-;mo y transcxualiclad. En
este capítulo destacar ·mos rincipalmente Síndrc>mcs causad(>S por altcraci<>ncs nu-
~.slt n l s m 1 r1o. n~ " o
e u lar s, que nquc os · m n r: e -
pleto parecen estar n1ás claramente definidos
que aquello. rclaciclnados con alteraciones en Síndr,>mc de Turncr <> disgcncsia gona-
la orientación ~exual. · ·'·1 dal. En 1938 Turncr describió en mujeres
un síndrome caracterizado por baja estatura
pterigium colli cúbito \'algus )' ausencia <le
Al: 'EIL\CIO. 't:S DE L(>S 1\tEC.Al ' ISl\tOS características sexuales secundarias después
Ol!"rEIUtl .. 'A.. ·.:s DEl.. SEXf> Cl <)M<)S<)~tiC<) efe la pubertad (fig r.1 fl-7 . t JIIrich ya ha-
bía descritc> <licha.4t anon1alias en 1930, y las
Errores cmmosómia>s numéricos o estruc- comparó con obscn·aciones previas de Bon-
turale~ durante la macluración de las células nc:vie. ~tuy pronto se detinió claran1ente el
gcran inalesll :. 1 cuadro clínico )'se corrc·lacionó con el cario-
tipo 4 5 :X (tiguras 1 l-Ha y 10-Hb) . Sin cmbar-
Pérdida de un crom,>s,>ma X ó '\' dc:l csper- goy en la..-; últimas ·d écadas se ha clescritc> una
matoz<>idc o de un cromo.:c>ma X del c)\·u- gran variedacl ele anomalías en el número y
lc>. Dicha situación conduce a la forn1ación ele la estructura ctcl cromosoma X y aun en el
un cigoto X<> con la.c; consiguientes altcracio- cromoson1a Y, en pacientes que exhiben un
nc.~ en el dcsarrc>llo gonadaJ (ej. síndrome de fenotipo de síndrome eJe 'furncr más o me-
·rumcr). nc>s completo. En la ta la 10-3 se presentan
los hallazgos más comunes oh!"er\rado~ en
<:rc>mosoma X adicic>nal en Ólrulo o c:spcr- este síndrome .' ·\.a:.• ~'J
mat<>zoidc:. Se origina por error en la distribu- Tener en cuenta que los tétanin<>s utili-
ción de los cron1osoma. scxualc.-s -no disyun- zado. en algunos casos para denon1inar el
cii>n- clurante la primera o SL1,Ylln<Ja meic>sis. síndrome de Turner son inapropiados. Ac;Í
por ejemplo, se utili7..Ó por mucho tiempo el
c:r<>Rlosoma X pc>rtador de: determinantes nombre de sínclrome <le Bonne\'ie-lJilrich;
testiculares. r\J re..-;pecto alguno~ in\'estigado- esta denominación sólo :r;e asigna actualmente
re. con1o Fergusson-Smith opinan que la ma- al sín<Jromc observado en recién nacidas que

337
H1 r do crin niogia
• • • • • •

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•• il 1

19 20 21 X
B

orneí. m ma
paciente .. Unidad de Genética Médica. Facultad
de ~~ed icina. U.de.A. Cortesía de la Bacterióloga
Claudia Cristancho.

tin1os son términcls básicamente c<lrrectos se

utilizan por lo general para designar también
algunas anomalías específica..~ del desarrollo
sexual que se mencionarán mi..._ adelante. E.s
importante anotar que el térnlino disgcnc:sia
gc>nadal según Simp..'ion "J es aplicable a cual-
quier indh•icluo con gónadas rudimentaria.~.
El síndrome de l"urncr t.~ un desorden
en el cual ocurre una <lisgcncsia gonadal en
personas fenc>típicanlentc mujeres. Se c-arac-
Figura 0·7. Paciente de 18 años con síndrome teriza por an1cnorrca prin1aria infantilisn1c>
de Turnar 45, XO. Obsérvensa sus caracteristi-
sexual haja cstatur'.t gónadas rudimentarias
c.as fenotípicas: baja estatura, rasgos de ta cara,
y múltiples anomalías congénitas tahla 10-3).
pterigium colli muy notorio, apariencia del tórax,
E:"ta condición elche cliferencmrsc de los tr<..-s
falta de desarrollo de las características sexuales
elcsórclcnc!'t . iguicntcs que presentan algunas
secundarias.
n1anifestacioncs sin1ilarcs. ~.• JI

exhihen entre sus manifestacione!li ptcrigium l. La disgenesia ~onadal m xt -o asinlé-

colli (figuras 10-9:t y I0-9b) y linfedcm~t en el trica- caracterizacla por la presencia de un
dorso de las manos y de los pies. ()tms tér- testículo clisgcnésico en un lado y una gó-
minos utilizaclos en una forma m~is an1bigua nada rudimentaria al lado contra.rio.
~on los ele agenesia O\'árica o g·o naclal o el ele 2. La dis encsia onada pura en la cu~tl
disgenesia ovárica el gonadal ..&\unquc esto. úl- amha.~ gónadas son rudimentarias y se

338
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Figura10·9 A y 0·9 B . Paciente con síndrorna dé Turner .. Bonevie Ulrich· .

Obsérvense edema de dorso de manos y pies .. pterigium colli y rasgos faciales.

asocian con amenorrea primaria y estatura r<..~ién nacidos \'ivos con 45.X•
se abonan
norn1aL cerca de 300 productos de la concepción
3. E sínd omc: de Noonan es un desoreJen que tienen complen1cnto cmmosón1ico si-
que se tra'\mitc en forma autosélmit~ clo- milar. De ahí que la incidencia de recién
minantc a individuos de ambos sexo. con nacidas que presentan el síndrome de 1·ur·
gónada." y cariotipos normalt.~. Se carv.tcte- ncr c.~ aproximadamente de 1 por 5.000.
ri7.a por haja estatura, cuello alado (ptcri- Es obvio que en la cifra anterior no se in·
giunl colli), cardiopatía congénita~ cúhito cluycn
.. mosaicismo. X<l¡XX o casos con
\r:tlgus pcctus e.-xe1vatum y otras manifcs- clcleciones parciales.
tacion<..~ (figura.~ lfl·lOa y 10-lOh). La incidencia de síndron1e de Turner en
nuestro medio no se ha c.~tablccido. Sin
El síndron1c de ·rurner es una alteración muy embargo, elc.sclc 1976 hasc1 el presente he·
intcrc!santc: dc.~dc el punte> ele vista médiccl y mos cstudi!tdo en la l Jnid:td de <1cnética
biológico por \'arias r.tzoncs:' l. l.' Médica de la Facultad de Medicina de la
lJniversjdad de Antioquia, 153 casos, to·
• Presenta una gran lctalidad prenatal. la cJc1s pro\'cnicntc.~ del departamento de An·
mayor parte ele las concepciones humanas tioquia.
con un complemento cromosómico X<>, En el síndrome de 1·urncr se observa una
mueren ten1pr.1no al con1icnzo del desa- alta incjcJencia ele mo~aicisn1os )' altcr.tcicl·
rrollo y tern1inan como abortos espontá- ncs en la cstructur.t cron1osón1ic'a mayor
neos. Se ha establecido que por cada mil que en cualquier otro síndmn1e ancuploi·

339
H1r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 10·3. Hallazgos más frecuentes en el síndrome de Turner.l-"·1 •· • 1

Cr cinlicnto: llcnal:
Bajo peso al nacer (2.500 a 2.900 g). I»equct\a Rir ón en herradura.
c., cuur-a C't'idcnrc al nacca·. Baja cstatua·a en el Agenc.. ia o hipo¡.,lasia.
adulto (Jltonlcdio: 141 ± 0.62 can). tah•tora illn.
(•el t o uretca· hífido..
De. arrollo . icon1otor: <~astrointc .tinal :
Ligca·o a·ctatdo sncntal - 10% de lo.. p:.cicntcs- . 'Tclangic tasL~ del in te.. tino .
.ocicntc intelectual pa·on1cdio 95.
.
Pl
C:ránco ./ c3ra: ~ u a.:
Fusión tcanprana de . urutas, Jo cual condu e a C't~S ¡lign1cnt:1do..
br.lqui cfalia. 'fcndcn ia a forn1~u· qucloidcs.
C.:1a~ ttiangul:.t~. l s ~ hipo¡.,J· . i.c.
o hipcrcon ~ as.
Ot·c;a~ pa·onlincntc., posición baja. Ahcraca6n en los dcrnlatoglifos.
Fisut ru pal¡lcht~lcs in Unadas.
Pliegue cpidntico Jlto.. is pal¡')cbt':ll. L ·nfático. :
.oan~ ua. labialc. hacaa abajo. l.infcdcnla congl:niro.
Paladar alto )' oji al.
Dentición anorn1al - n1ala oclu .. i6n- .
~lipopla ia anaxilar upctior.
J~upopla. ia nlandihulat )' tcttognatia.

Acottarnicnto del 4 ~ nlctacar¡liano . nlctaL.-.t·

~--------------------------------------~
c:ucllo: .. iano.
•ucllo cott.o )' antplio. Ahctacioncs 6. casen la n1ua· c<=a .
Ptca·igiu nl olli. Di.. pla aa ósea.
lanplantaci6n haja del cabello .. Retardo en la edad 6. ca.
Ora~ n1anifc. raciones t"acliológi~ .

•
.ontorno. a·ccrangul~u·c. - tóa'a. ' en cotaza- <-;cnilalc c~'lct·nos hi¡>opJru, icos .
.'*tamila l'llU)' separad~ e hil'>oplá.. icas. Ausencia de ello a ilaa· . J)Úbico .
J»ectu.. cxca :1tun1 anodca•ado. 0\'atio. hipo¡llásicos o atrofi ~ - a·udinlcntru -
Au. ncia de célula.._gca·ntinal s ' folfculo. -
h is tológi~ tll en re- .
1 tero hi¡,opl~.. ico .
,lándulas nlarnat·ias hipoplá i~.. .

Cardiova. e ·lar: E. t dio. de labcu·atorio:

.o a t•raci6n abttica. FSfl • LH en uca·o aumentan oorahlcancnrc
C. o rn un ic ae i6 n in t ca·..·c n trie u lar. de~ pués de 10 anos.
J~fipcttcn. ión. Estradlol ¡>lasnlático bajo.
Cron1atina . cxual X: negad a.

dico. Algunos autores han informado h:ts- anillo, dclccioncs clel brazo largo y cono
ta un 909',) de n1osaicisn1ns.1'J y• tr.L.'tlocacioncs del ml~mcl cromosoma .
c:on r~~pccto a las alteraciones estructura- Dichas alteraciones cstructuralc..'t puc:-
les la mi.~ frcc.-ucntc está representada por clcn estar o no :L'iociadas a mos-.ticismo!\.
el i~ocron1oson1a X del brJ.Zo largo i(Xq). De los 153 ca.'tos ohscn~dos en nuestra
·r~tmhién se han infotsnado cromosoma." en tJnidad de Cienética ~lédie1 ()() corres-

340
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Figura 1O· o. Características fenotípicas en un varón de 8 años con síndrome dé Noonan. A. Obsér-
vese su baja estatura. apariencia general.. criptorquidia birateral. B. Obsérvense los rasgos faciales.
orejas bajas, pterigium coJii, el aspecto del tórax, pectus excava tu m~ mamilas invertidas.

ponden a un cariotipo 4; ,X<)· 67 mo- • La inciclcncia de gentelaridacl está aumcn-

saicisn1os 46,XX/ - XC); 10 mosaicL'inlos tacla significativamente tanto acompañan-
47,X'XX/45,X<>; ~ isocron1o~on1as de bra- clo a paciente~ que presentan el ~ínclron1c
zo largo 4 6,i(Xq); 2 dclccioncs clcl brazo ele: ·rurner como en hcrn1anos sanos de di-
corto 6,X del (Xp) y 4 cromosoma." en chos pacientes.
anillo.l Se ha c.~peculado que las tendencias hacia
• El síndrome ele ''furncr permite deducir la no disyunción )' gcmelaridad c.~tán cau-
que la ··tronización:' no es ah~oluta en el salnlcnte rclacionada'i en el síndrome de
humano. 1~" decir que todos lo~ cromc>- 1\lrnc:r. Rc:pctidarncntc: se informan en la
soma!i X que exceden a uno sufren una literatura parejas de gemelos n1onocigóti·
inactivación genética completa dc~de el cos con cariotipc> X<>IXX y X<>JXY.
momento de Ja concepción. Si así fucrvJ. la • No ha sido posible ictcntificar ningún
condición X<) en humanos, no produciría agente etiológico que se a'iocic con la pm·
alterv.tciones y dichos individuos poclrian ducción de concepc iones 45 X<> en huma-
dc.~arrollarsc como mujeres norn1ales. nos. Igualmente no se ha encontrado au-

341
H1r do crin niogia
• • • • • •

,
mento ele la cdacl materna, antecc<lentes Rl:\ 'fES l\tAS C<)~llJ ES EN El.
de irradial-ión o ~tutoanticuerpos tiroideos C.~lllO 'll,<) Y SlJ. ~ IFES :o\Cit) ES
,
en la madre. Thmpoco cxL~tcn datos que C:LJ IC."-S
indiquen que algún subgrupo particular
de población tenga un mayor ric~go de M()Saicismos 45 . X<>t46,X.'X; 45 . X<>! 4 7,XXX;
producir concepcic>nc..-t 4; X().P:J 4 5 .X<>/46 ,>...~/4 7 ,XXJC.
• l.a única información acerca de la etiología Estos mosaicismos exhiben una gran varia-
del cariotipo 5 X(), proviene del estudio ción en sus manifestaciones clínicas. Sin
del grupo sanguíne<> Xg" en recién nacidas en1hargo no es sorprenclcntc cnco.n trar un
vivas que prt.~entan dicho complementcl. efecto "normalizantc ~· con1o consecuencia
Datos obtenido!' por este medio demues- de las línC'.lS de células normales existentes.
tran que: el 75% de tO<Ja.~ la.~ recién nacidas c:on frecuencia ocurre que algunas pacien-
45,X<>: tienen un cromoson1a X de origen tes que presentan <lichos cariotipos tienen
materno y carecen del cromoson1a X pa- pubertad norn1al, fertilidad y células germi-
terno. lo anterior sugiere que la mayoría nales en sus gónadas. Alrcdeclor de un 20 ~\'..
de los inclivicluos 45.X<> resultan de la fer-
~
pueclen n1cnstruar y cerca del misn1o por-
tilización de un óvulo normal por un cs- centaje presentan una estatura dentro clcl
pcrmatozoicle de 22 autosc>nlas y carente promedio normal.P J.•·•J
de cromoson1a X, o más probablemente
de un retarclo en la anafasc con . uhsc- lsocr<,mosoma X del brazo largo~
cuentc pérdida del cromosoma X paterno 46 . X,i(X ,).
en una de las prin1eras divL~ioncs clcl hue- c..~ta.c;

vo fertilizado. 1 :1 s gen<.-s
• •
'fornc -p e:. n ta 17 .. C!ara • • · l e n
""'--"lt as i e~ a . -v ~ r: haj sta e ~· J·nr..w
disgcncsia gonadaJ y monosomí comple- rucntran duplicados. Desde el punto de \rista
ta del cromosoma X o pérdida parcial del clínico y citológico se parecen a la.'t pacicnt<.~
material cromosómico clel mismo. Sin em- con cariotipo ;X<)}' - ,X<>J46=XX por su baja
bargo, t!stc síndrome exhibe una gran va- t.~tatura, gónadas rudimentaria.~ , escaso desa-
riabilidad fenotípica, la cual es explicahlc rrollo ele las características sexuales secund~t­
por las numcrosa.c; variante. que suceclcn rias, ncvus pigmentados cúbito vaJgus y otras
en el cariotipo. anomalías n1enorcs. En este grupo rara \ 'C:Z
• <:crea del 90~' ele pacientes con síndrome hay retardo mental. ' · ·1·•1
de 1\Jrncr tiene cromatina sexual X nega-
ti\'a, el 109~ re.~tantc tiene recuentos de Dclcci,)n del braz<> e<> te> de cr<>mosc,ma
cromatina sexual positiva menore. ele Jos X, 46,X del (Xp).
hallados en n1ujercs normales. Asin1ismo: Pocos casos con <.~ta ~llteración del cariotipo se
la ma.~a de cromatina sexu~tl X puede pre- han informado en la literatura y el fenotipo de-
sentar un tamaño mayor o menor que lo pende de la cantidad de n1aterial genético que
normal. E.~ta an1plia variación en los patro- se pierde. los hallazgos más comune:; en esta.~
fl(.~ de cromatina S<cxuaJ sugiere una hc:tc- pacientes son: baja t.~tatura )' ovarjos ructimcn-
rogeneidacl de lrn; cariotipos que pueden tarios. r\Jgunas pueden prt.~cntar anomalía..c;
encontrarse asociados con el síndron1e de torácicas, cuello alado y ne\'US pigmentados·
·rurner. •:1 <><.-a.-tionalmcnte ocurren menstruaciones.
• Durante la última década se ha ohser\'ado
que los cultivos de fahmblastos provenien- Dclc:ci<in del braz(> larg<> del cr<>mosoma
tes de pacient<.~ con síndrome de 'furner ~ 46, del (Xq) ..
presentan un cicle> celular pmlc>ngaclo. La mayor parte de la~ pacicnt<.-s con este tipo
Esto podría ~"<plicar la gran letalidacl em- de dclcción tienen amenorrea primaria y gó-
brionaria... el retardo en el crecimiento in- nada.~ rudimentarias v •
cerca del 20% de las
trauterinc> y la baja e-statura posnatal ob- mL~mas tienen menstruación. El hrazo largo
servada en este síndrome. del X contiene al parecer aJgunos detenninan-

342
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

tes de la estatura st.,;ún lo sugieren la correla- Fuera del análisis cromosón1ico, otr<>s
ción de datos de esta última con la cantidad estuclio." pueden ayudar a con1plementar
de n1~1tcriaJ genético pcrdi<lo en t.~tc tipo ele el diagnó. tico. A...:.í por e_jen1plo el estudio
dcleción ) '·' J de hormonas en orina rc'lcla la ausencia de
estrógenrn; y prcgnandiol y el aumento en la
c:rc>mosoma X en nillc>. 46.X~ r(X). excreción de .F SH. Esta última puede demos-
La. pacientes con este tipo de alteración tie- trarse en algunas pacientes después de la pu-
nen gran similitucl cr>n las c¡uc pr<.~cntan mo- bertad. Igualmente los 17 -cctostcroides t.~tán
saicismos. Sin embargo: registran mcn..~trua­ frecuentemente: disminuiclos , pero la función
cionc.~ con mayor frecuenci~l y pr~entan un tiroidea e..-; normal. Por otra parte la ecografía
dt.~armllo mamario normal. pélvi·c a y la laparc>scopia son buenas ayudas
ctiagnóstiCts después de practi(.-ar lo. estudios
Crc>mosomas nor a les..... ~ 6 . .XX v. 46.-,a:
... . anteriorc~. El estudio ele los clertnatoglifos no
l n grupo de pacientes ele an1bos sexos con. pern1itc hacer el <liagnóstico de síndrome de
cariotipos complctantcnte normales presen- 1·urner: pero sin duda p roporciona alguna in-
tan en oca.."iones vari~-; manifestaciont.~ del formación.
sínelrome ele 1·urner. Al parecer dichas mani-
festaciones fenotípicas se dehcn má" bien a Tratamiento
una mutación genética que a una alter.tción Se han considerarle> varios tr.ttanliento. para
cromosómica reconocible. Noonan , en 1968, la baja estatura en pacientc.s 5 ,X(): hormona
dc.-scribió un síndrome car.tcterizado por baja de crecimiento, esteroidcs anabólicos y ba-
estatura~ estenosi..-; de la \ráh·ula pulmonar hi- jas dosis de estrógenos. Al parecer todos los
pcrtelori"nlo) n1alforntaciones CS(JUclétic; s, anteriores muestran alg n s cneficios, es-
~t.~fuul s l!i Lt' uí · s rdc en al .pc i lme te ua ,J o nt te
in dQ ·índm te le ...,E:I s étc es ~ '<e s ~o t-ra in<luo
ra O- l Oa )' 10- I Oh) . Esta altera(.~ n es de natu- un desarrollo satisfactorio de las glándulas
r&~ lcza familiar y en muchos casos sigue un mc>- n1amarias: el crecimiento del vello pubico ~ e l
delo de trasmisión autosómica dominante con de. arrollo de genitales internos y externos)'
una c.xprt..~iviclad variable. AhoJYJ. se prefiere la finalmente la aparición de la menstruación.
denominación de síndrome de NCXlnan para Esta última y el desarrollo n1amario influ-
tocios :tquello.." pacientes '\~ron<.~ o mujeres, yen grandcn1ente en el estado sicológico de
que exhihcn un fenotipo con las Clr'.tctcrísti- la paciente. Es importante tener en cuenta
cas de 'furner y un cariotipo completamente que existen \'ari~tciones individuales en la
normal. Los nombres utilizados anteriormen- respuesta al tratamiento, razón por la cual
te como: síndrome de l"urner masculino, fe- en algunos casos no se dehe ser muy opti-
notipo de Turncr con cariotipo normal :- sín- mista. El tratamiento con estrógenos no pa-
drome de tJllrich v ,. slnelrome de , cuclo'furner rece tener gran influencia en e l crec imiento.
femenino, no se utilizan en la actualidad. lgualntentc 1~1 hc>rmona del crecimiento y los
~1nabólicos que con relati\'a frecuencia se han
Diagnóstico utilizado en algunas pacicnt<..~ , gcncraJmente
El diagnóstico clínico del síndrome de 'furner tienen un efecto temporal )' modifican poco
dc.~pui~ de la pubertad generalmente presen- el crecimiento. No obstante, algunos clínicos
ta pocas dificultades. 131 sospecha re<JUierc opinan que se puede obtener un aun1ento ele
sicn1pre un cstuclio cromosómico. ~lcdiante 6 a 8 cm en la estatura final. <>tro aspcctc> a
un adecuaclo análisis ele los cromosomas -ca- tener en cuenta en el tnttantiento, es la pre-
.r iotipo con handas o FISJ-1- pueclcn identifi- vención de ciertos tumores gonadalcs -go-
carse, adcmá. ele la monosomía clel cromo. o- nadoblastoma disgcrn1inoma- que aunque
ma X (XC>), algunos can1hios estructurales del raros, pueden aparecer en algunas variantes
cromosoma X -<lelc:cioncs isocromosomas y• cromosón1ica.~ clel síndrome de ·rurncr, en
cromoson1as en anillo-, considerados como especial en aquellas en las que existe ntosai-
variaciones que conducen a algunas ele las ma- cismo que compromete el cromosoma Y. En
nifestaciones clínicas del síndrome de 'furner. estos casos está indicada la gonadectomía.

343
H1 r do crin niogia
• • • • • •

Condición ri le X (47,XXX). con retarde> .m ental múltiples anc->n1alías nlc:-

Esta alteración cmn1osómica fue dc.~crita en nor ·s, ClClsionalmcntc convulsiones y altera-
1959 por Patricia Jacohs y cols: en n1ujeres ciones en la función n1cnsrrual. Algunos rv.t.'igos
que presentaban una <..-statura mayor que el faciales en estas pacientes tienen cjena seme-
prome<lio r amenorrea secundaria. A dichas jan7..a con los obser\·ados en la rrison1ía 21. 1~·• ..'1
pacientes se les asignó inicialmente el non1brc
d·e .. supt:rhembras·· por analogía a la situación Síndrome de Klinefelter.
<..'":lriotípica y fenotípica que se encuentra en la En 1942 KJincfclter )' colaboradorc.~ describie-
drosófila, pero muy rápidamente: esta deno- ron un síndrome e1racterizado por ginc:comatt-
minación entró en dt!'SUSO. En la actualidacl se ria, atrofia testicular:. azoospcrmia hialini:za-
sabe que dicho tipo de alteración .se prc..~en­ ción de los tubos sen1iniferos, hipcrplasia de
ta con una frc.6(:uencia apmxin1ada 1 x 1.000 las célula.; de Lc)'clig y aumento en la excreción
recién nacida." )' que se a.ttocia con algunas de FSH. En 1956 Bradburr y colaboradores
anomalías menores, incluycnclo variaciones J>lunkct y Barr. demostraron que estos pacien-
en los dettnatoglifos. lJn aumento moderado te.'i tenían crclmatina sexual X positi\<"3. Final-
en la edad n1atcrna parece ser un factor con- mente en 1959 Jacohs y Strong c..~tablecieron
tribuyente a la no di~yunción n1eiótica en la que el cariotipo corr~pondía a 47 X}O~· · ~
mayor parte ele los ca.ttos. La condición en sí El síndrome ele Klinefclter ocurre con una
misma no c<>n. tiruye un v·erclaclc:ro sínclromc frecuencia de 1 x 1.000 recién naciclos v tam-
clínico. En la mayoría ele la. paciente. el fe-
-
bién se a.c;ocia con aument<l de la edad n1ater-
notipo,. aparición de la pubertad y fertilidad
. on norn1alc..-s. Sin embargo cerca clel 30% de
Jos c~L'ios informados en la literatura presentan •
al ' n .-po d · tl raci · n ":!; • La-; ani es a
ci n . · o . ·rvi J, · on m ~ ~ CCU¡ neta o :
anom:Uia-; esqueléticas attimctría ciaJ~ c rá-
nec> anormal en tamaño, epilepsia y alteración
en el clt.~arrollo ele los dedo.. Alguna..-; pacien- ''ariacionc.s en lo. de1 1natoglifos disminución
tes pueden prc.~cnrar rcrarclo en la menarca de la lc1ngitucl y clin<>dacdlia del 5° clcdo en
amenorrea secundaria y menopausia precoz. amha.tt manos.
Aproximadamente 30% de los casos exhiben Las manifc.~taciones ~lntcriorcs muy rara
un clcsar-rollo intelectual norn1al cerca del ''C:Z pcrn1itcn hacer el cliagnóstico en el re-
70~'' c.~tá por debajcl de lo normal. r\Jgunas cién nacido o durante la infancia. tJn poco
pacientes de este grupo tienen una mayor ten- antes de la pubertad puede sospcchar.;c la
dencia a los tr.1stornos emocionale~ y manifes- alteración por el tamaño reducido de los
tacione.-; e..'iquizofrénicas. De hecho es fre<..Ltcn- testículo~ . Dur.1nte la pubertad empiezan a
tc encontrar mujerc..~ 7,XXX en instituciones observarse cierta.~ características pmpia.tt ·d e
2
mentalc..-s.r '· "J la insuficiencia tt.~ticular como attpecto cunu-
El diagnóstico ~e has.a en el estudio cmmo- coide, aun1entc1 en la estatura~ distancia pu-
~ómico, el cual revela un cariotipo 4·7,XXX com- bis-pie mayor que la distancia pubis cabeza
pleto o una forma en mosaico -í6,X:Xt. 7)X}C{. brazada n1ayor que la estatura,. ginccomastia
~reóricamentc los hijos de mujeres 47~XXX hipogcnitalismo y falla en la aparición de los
deberían ~r 50~~ normales )' SO% con carioti- caracteres sexuales secundarios. la degene-
po 47, XXX ó 47:XXY. Sin embargo) la descen- ración progresiva de los tubos sen1inífcros
dencia de estas mujeres es normal. Se ha suge- conduce irreversiblemente a la infertilidad.
rido la existencia ele: un proceso de selección AJgunos pacientes pueden exhibir en forma
prccigótico que impide la fertilización de un Yariable las manifcstacionc.~ fenotípicas ant<.~
Ó\'u(o cromosc)nlicamente anorn1al por un es- descrita..tt (figura 10-11 ) . ()tros, por el contr.t-
pcttnatozoide norn1al X o 'a~ rio presentan un aspecto mattculino norn1al
()tras concticione. con un ma~·or •
nún1ero con n1uy peleas alteraciones morfológicas. Al-
de cromosomas X tal~" como 4H,XXXX (tetra gunos pacientes con diagnósticcl de Klincfel-
X) o 49 XXX>LX (pcnta X) se a.'iocian siempre ter presentan una c..~tatura haja. ). a)¡

344
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Ademá..c; ele los clcfcctc>s causado. por la

"cL~tr.t.ción funcionar· en la personalidad de
esto. pacientt.~, algunos presentan gran labili-
dad emocional y c..~tán predispuestos en n1:-tyor
o n1cnor grado~ en forma crónica o episóclica
a tra~rornos mentales y altcracic>ncs del com-
ponamiento. Varios de ello. prt.~entan muy a
n1enudo dt.~adaptación social o alteraciont.~
en el comportamiento !\cxual. En general el
deseo }' actividad sexual en cstn" indi\riduos
están al tcracios.
Alrededor de un RO% de los indi\"icluos
con las manifcstaciont.~ del síndrome ele Kli-
ncfclter corresponclcn a un cariotipo 47 XXY
-síndrome de KJinefelter completo o chl'iic.o-
(figur~L~ 10-2a y lfl-2b) . En un 20~' se obser-
van variantes en el cariotipo principalmente
formas con un número mavor ele cromosomas
"'
X (4R,XXXY: 49 xx:xA'Y), o forn1as en mosaico
(47,XA1'/46 X~· 47,XX1'/4 6 XX), ctc.P· ~J
Dc.scle 1976 ha.c;ta el prt.-sente henlcls es-
tudiado en la t Jnidad de <ienética ~lédica 39
' 25 padcntt.~
~.... ellAs ~ro,~,"-

cn tiJ)I 1
racterí.stica.c; del síndrome de Klinefeltcr_r~ .t .' J

\"a iantc..-s más cc>muncs en el cariotipo }"

sus manifestaci,>ncs clínica:

• Formas 48.~XXY; 49,XXXXY. .~-\n1bas se ca-

racterizan por pr~'tcntar n1anifcstacioncs
ele: Klinefeltc:r pero el tra.'itorno testicular
v• las alteraciones mcntalc..~ son más SC\'e-
ras. En la segunda forma se observan con
relati\'a frecuencia clismorfia facial r tra....
tornos esqueléticos.
• MosaicL'inlos 47 XX~'/46,X1'; 48,XArxY/ 4 6
XY. cte. Estos pacientes, especialmente
el primer tipo~ son relativamente comu-
nc: .. Dependiendo de la distribución ele
la. diferentes línc:L~ celularc. el fenoti-
Figura 10·11. Pacienté de 51 años, con síndro-
po puede desviarse de la forma clásica.
me de Klinefelt1er .. forma completa 47~XXY .. gine-
Cicncralmcntc la presencia de una línea
comaslia .. trastornos varicosos en extremidades
celular X'Y normal tiende a atenuar la se-
inferiores.
veridad etc la..~ nlanifestacic>ncs clínicas.
()ca. ionalmente en estos casos se ohscrva
l.a mayor parte de los individuos 47 )~JCY cspcrmatogéncsis.' ~.a .\J
tienen un desarrollo intelectual nonnal. Sin
embargo~ alredcclor de ·u n 25 ~. pueclcn pre- Diagn<)sticc>
sentar retarde> n1ental, variahle en su seve- Sin el estudio citogcnético -cromatina s,e xual
ridad. X y análi. is cromosón1ico-, c. prácticamente

345
H1 r do crin niogia
• • • • • •

imposible hacer el diagnóstico de Klincfcl- célul.a!'i ele Lcyclig son hiperplásicas y existe
ter antes de la pubertad ~ por lo tanto dicho azoospermia. El pene )' el escroto son peque-
cstuclio es de gran importancia. La biop. ia ños en tan1año pero están hicn clifcrenc~l­
testicular en el niño es prácticamente nor- dos, los ni\'eles ele gonadotropinas urinaria..¡
mal. En la pubcnacl puecle obscn·arsc des- }' plasmáticas c.~tán clevad·o s. l.os andrógenos
organización de In.-; rubos seminíferos con pueden ser norm:lles o hajos. Esto.-; pacient<..~
atrofia y marc::tda hialinización. Las células difieren ele los que presentan el . ínclrontc de
de Sertoli se reducen aJ mínimo) pero algu- Klinefclter en las siguientes características:
.n os elcn1cntos del epiteli<l germinal pueden
identificarse. Las célul:ts de LC)'dig se obser- • La estatura promeclio e..-; menor que la de
van formand<> grandes acúmulos entre los varones no11nalcs.
tubos sen1inífcro. atrofiados. l.a ausencia de • los ·dicntt.~ tienen un menor tamaño .
espermatozoides e_-; un hecho casi const~tntc. • Exhiben una mayor incidencia de hipospa-
El estudio horn1onal no revela cambios antes dias.
de la pubertad. l)espu(~ de ésta se aprecia un • Cienef"J.Imentc no prc-;cntan deficiencia
auntento ele los ni\'elcs plasmáticos de FSH mentaL
v 1.1~. La excreción de lc1s 17 kctO(.~teroicles
-
puede estar normal o rcducicla. Los derma- c:on respecto a la etiologí~l de (.~te desorden
toglifos pueden mo. trar algunas \'ariacionc.-;, se sugiere que lo más probable es una traslo-
pero no son característicos. ~'· 1 J·' ' cación de origen paterno X-\' o Y-autosoma-.

Sind <>ntc de: Del C:astiUo -o a lasia de cé- <:a iotip(> 47 .,X\~r. (Pi~ l"3S 10-12a y 0-
12h). Los primeros casos co • · riotjpo
__,an d s ritos
• •
,auenc1• ama ..._,. -~~-_. . J S ndl*: v . c1irü 5 en
#

K.Jine~ lter clá.-;ico. <>curre en indiviCtuos geno- · acioncs posteriores efectuadas en centros
típicamente V'J.mnes. E.~isten dos tipclS: el tipo de reclusión para delincuentes o individuos
printario) descrito por Del <:astillo, pr~cnra subnormales,. han den1ostrado mayor fre-
una ausencia total de células gcrminale~ pero cuencia ele este tipcl de alteración crom<>SÓ·
los tú bulos seminíferos están conservados y las mica. En 196; .Jacobs y cols sugirieron que
células de Sertoli !liC disponen normalmente. los inclivicluos con un caric>tipo 47,XYY tie-
No existe hialinización ele la mcmbf"J.na basal.• nen una predisposición a un comportamien-
ni alteraciones del tejido elá.~tico· la.'i células to anormalmente agrc.si\'o. Los mismos auto-
d·c Lcydig exhiben una hiperplasia clifusa. El res realizaron un estudio en 197 inclividuos
tipo secundario se presenta con1o consecuen- recluidos en una institución eJe seguridad
cia de un prclCc.~o inflamatorio o traumático. quicnc. presentaban retardo mental y ten-
El cuadro histológico revela áreas de fihrosis y dencias \'iolentas o criminale.. y encontr.tron
atrofia q.ue alternan con áreas en las cuales la q.ue 9 tenían los siguientes cariotipo:c;: 7 con
estrucru~1 y la espcrmatogéncsis son nornla- cariotipo 47,.A'YY· 1 con cariotipo en mosaico
'lc:s. En ambos ctsos el <..~triotipo es 46 ,XY y la 7,X\'Y{Xry· 1 con cari<ltipo 4H:XX)'Y (figuras
cromatina sexual X es ncgativa.r J .., ••• 10-13:1 y 10-1 3h) . Estos individu<>s exhibie-
ron actemás, una mayor estatura. La condi-
\'ar,lnc:s 46.XX -Inversión SC:\."Ual-. Estos pa- ción 47,A"YY se presenta con una frecuencia
ciente.~ presentan semejanzas con el síndrome de 1 x 1.000 recién nacid<>s. Dicha frecuen-
de Klinefehcr clásico en su apariencia general cia puede auntentar a 4. x 1.000 en hospi-
y orientación sicoscxual de tipo ma.~culino. tales mentales o 20 x 1.000 en instituciones
<:arecen totalmente de genitales internos fe- pe nale. . En nuc. tra ca su í. ti(.41 sólo hcn1os
meninos v las característica.~ sexuales secunda- cncontraclo un paciente c<>n n1osaicismo
"
rias pueden ser normales o ligeran1cntc altc- 47 X\rvl 6 ,Xl' y otro 48X'XYY (h-13a y 10-
f"J.das. Los testículos tienden a ser pequeños y 13 ) . Estos indi\riduos en general presentan
mu<.~trnn disn1inución en el número v •
tamaño pocas \'ariacioncs fenotípicas con excepción
de los túbulos scn1inífero. v hi!llinización. Las
#
del aumento en su estatura, cuyo promeclio

346
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Figuras 10-12 A y 10-12 B. Paciénte de 14.5 años con cario tipo 47 XYVJ46, XY .. Obsérvese el aspé'cto
general, estatura de 1.73cm, pene~ escroto y tesliculos son pequeño. vello pübico prácticamente au-
sente .. genu valgus bilateraL

puede variar entre 180 y 186 cm. A \'eces se cha constitución cromosón1ica que no llegan
describen algunas malformaciones menores a manifestar ninguna ele. \'iaciéln ele los patro-
pero no :c;on cspecífica.4¡. Se han dt!~crito: ne~ normales de comportamiento. Est.o per-
diente...-; graneles: glabcla pron1incntc, orejas mite suponer que existe una predisposición
graneles~ moderado pecrus excavatum seve- genética que al interactuar con un ambiente
ro acné nódulo quístico en la aclolesccncia, social inadecuado,. hace que algunos varc>ncs
sinosto~is radiocubital criptorquidia, nlicro- X1'Y sean mas ~usceptibles a ciertos cambios
pcnc e hipospaclias. r\clcmás con frecuencia en dicho comportan1iento. · ·1 • J
se presentan alteraci<>ncs en el electroen-
cefalograma y electrocardiograma. Desde el Diagnc)stico. En vista de que esta condición
punto ele \'ista siquiátrico algunos \'arones no presenta manifestaciones nlU)' caracterís-
47,XYY pueden presentar las siguicntt.~ ca- ticas, el diagnóstico clínico sólo se hace muy
racterística. : trvJ.stornos precc1ccs del carác- c>casionalnlente. Pr-.ícticamcntc el cliagnó.stico
ter=- poca integración al medio social inc!'ita- se cfecrúa n1cdiantc la clctern1inación de la
bilidad emocional, poca t.c1lerancia a frustra- cron1atina sexual \ '}'el análisis cron1osómico.
ciones, impulsi,ridad muy poco autocc>ntrol Desde el punto de vista hormonal no se c>bser-
y marcada agresi\ridad. A menudo alguno~ de van mavores
. n1oclificacioncs.
estos indh•iduos están in1plic:ados en robo,
pero n1uy rara \'CZ están cc1mprometido.s en Disgencsia gonadal mL~ta -() asimétrica.J 1
casos ele sangre. Posiblemente en la pobla- En esta altcraci6n los individuos fenotípica-
ción general también hay indiviclucls c·o n di- mente de uno u otro sexo tienen un testículo

347
 1:"1tdor:rbtologia

, n1entc mceliantc un saco vaginal que a vece.~

A •
' '.. .
... •
r-.
contunica con el útero u O\'iductc)s .
• ' -' ", r l ....'ls estructura. gonadalcs \'arían dL~cle ru-
, ..-
. .. . . ¡)

•
•
. { . ·-
. ..• . .·
. " .
• '1
• t " . ..
• <. '-
•
'• ,• w.
dintentos gonad~dc.s bilateralL~ que en ocasio-
ne. cr>nticnen rL~tos hiliarc~ del mL~oncfros
y alguna." célula.'i hiliarcs, hasta testículos hi-
.. . popl~ icos hilater:tl<..-s, o un rudimento de gó-

--" n~tda con re. tos de te. tículo displi.'iico aliado

' opuesto. l..o. restos enthrionario. en la región
hiliar de algunos rudimentos gonadalcs . on
susceptible:~ ele sufrir cambios neoplá.sicos.
1 2 3 4 Las células hiliar<..~ en tales gónadas parL~cn
ser hls responsables de la virilización progrcsi-
r ll ;,,, ,,...,¡ ,.a que se ohscr\'a en a lgunos casos.
6 7 8 9 10 11 12 c:uando ha ocurrido un noL'lblc dc.~arro­
;¡ llc> te. ticular, los genir:tles internos fen1cninos
8~
13
••
'14
•
16
!
18
f'l
17
il
18
L~tán ausentes o son rudimentarios. En talL~
ca. os los conductos internos ma. culinos -go-
¡: J .. •• t1 naductos- cscín presentes y ntá.'i o menos de-
sarrollados. En ca'ios ele hipopl=t.4iia gonadal se-
19 20 21 22 XXYY
B vera o disgcnL-sia ~ los gonaductos masculinos
son rudimentarios o inaparcntc.~ n1ientras
que lo. dcrivaelos paramc.soné ri encrnl-
cntc se en uen a i n des r 1 e .
Hacia la uh ·n Cl a madur ·i " n ·"-";A.

oo.st~lntc cleficiente en L~tos p~lcicntes. Sin em-

bargo, en algunos que presentan clitoromcga-
Nora Durango.
lia y han sido cclucados como mujeres, el desa-
rrollo de características sexuales secundarias
clisgcnésico en un lado y una gónada rudimen- ma.'iculin~L'i es la causa de la co~'iulta inicial.
taria en el otro. La mayor parte ele c. to. pa- .r\Jgún gr.1do de masculini~lción ocurre en to-
cientes tienen generalmente cariotipc> en mo- dos los ca.~n.'i, menos en aque llos que presen-
. ~tico - ,X/~6 XY, pero pueden pr(:sentar otros tan ru<limentcls gonadalcs n1uy clisgcnéticos.
<..~riotipos. Dcspué. de la hiperplasia adrcnal l..a clitommcgalia congénita indica activida<l
congénita, es la causa nl:Í.'i común de genitales androgénica fetal y la probabilidad ele una re-
amhiguos en el recién nacido. currcncia de la actividael androgénica hacia la
<:crea del 65 , de los pacientes se lt.~ eelu- pubertad. En varias ocasione. se ha informado
ca con1o mujeres y la mayor parte ele los que neoplasia en rudimentos gonadalcs disgenési-
presentan fenotipo masculino exhiben un:l vi- cos; sin embargo, se desconoce la verdadera
,.... rilización incompleta al nacer. incidencia en esto. paciente . .
o
.-.. Los hallazgos más frecuentes son los si- las anomalía.._ somática. del síndrome de
= guientes: el pene pequeño o el clítoris lige- "furner pucelcn . er más o n1enos n1anifiesta.._
ramente aumentado de tamaño. En la mayor •
en lc>s paciente. con disgenc. ia g<lnadal mix-
parte de los pacientes hay hipospadia; en los ta; la baja estatura es la car.1ctcrí. rica . on1ática
ca'ios severo. cxL~te un orificio del seno uro- que . e :L'iocia con más frecuencia pero todos
geniral en la regic1n perineal. El escroto tiende los otros elcfectos som:íticos, incluyendo las
a ser hipophlsico o hífido. En Jos ca. os en que malformaciones renales~• el cuello alado v• la.4i
existe aumento del clítoris pueden apreciar- anon1alía~ en los <lcrnlatoglifc>s, . e han ohser-
. e diferentes grados de fusión de los labios \'aclo en c. ta entidad. Lo. criterios mínimo. de
menores. Rara vez . e palpa un rudimento de diagnóstico . on: genitales externos ambiguos
tc.stículo en el L~croto o en la ingle. El seno -o clitoromcgalia- en indi\'iduo. con o sin ma-
umg·e nital o la uretra están unidos frecuente- nifestaciones somáticas elcl síndrome de 1ur-

348
ner y un cariotipo en n1osaico , 46,XY. En F.X<:I~SIV:\ I,K<)OtJC.CIÓ. ' DE
cuanto a la patogénesi. ~ el n1osaico 45 .~ 46 :X"\'
r- :\ f>R(>GEN<)S
conelucc a una elisplasia gonadal o hipopla.sia
a ...Utcración de la
. ~

DCUlll
testicular con función testicular fetal inadecua-
da -cstintulación del crecinticnto y de. arrc>llo adre e co icalCI '•I
de lo~ gonaducto. masculino~~ supresión ele Si la función de la corteza adrenal . e altera
los gonaducto. femeninos y virili7.!lción ele los antl.~ de la decim<1scxta . emana se produce
genitales externos-. La conducta que se sigue cierto grado de virilización ele fetos normales
en l.~tos ca'ios con. iste en tomar inmediata- que son genéticamente femeninos. ~fientras
mente en el pcricxlo neonatal una dedsión n1is temprano se inicie la producción anor-
acerca elel sexo en el cual se \ ra a educar al ntal de andrógenos, mayor será el grado eJe
paciente. H:.tccr cirugía si c. necesario: ejem- ntasculinización de los genitales externo. _ Lo
plo resección eJel clítoris o ren1oción ele los anterior se presenta en el síndrome adrcno-
rudimento..¡ gonadales con el fin de eliminar genitaL
el po~ible elesarrollo de neoplas~ . Aelen1ás ha-
cer tratamiento de otra" anontalías . on1iticas . Derivados de la tcstc>stcrona
y adn1inistración ele los esteroide. apropiados e accic)n prc>gcstacional
durante la pubenad y luego de ésta. Dichos productos se han utilizado con relativa
frecuencia en mujeres enlbarJ.zada.s para pre-
venir el aborto. En muchos de t:stos casos se
At:rERAClO ES · t<)S tE ...:\ JS1ttf>S prt.~enta \'irilización del feto.
DE' Ettl\t ~ "l"'f.,..-; [)l!.l SI~X<) (iO. 'AD l. Y

• •
--..·'+---.~ d i~-- 10r . en re. ·nt ___
Est ·tipo de alteración sólo afecta aquellos enl- en la madre durante la g ·stación puede causar
briones que por su constitución cron1osómica virilización del feto fen1enino. r\ continuación se
están de. tinado. a ser varones. 1Jna falla en los elcscrihc una serie de entidad ·s cuya etiopatolo-
mecanisn1os de inducción puede reflejar: gía c. tá relacionada con alteración de algunos
ele Jos mecanismos antes descritos. Varia" de
• tJna gónada bá.'iicamente defectuosa. ella.~ con. tituven l.~rados interscxuales, los cua-
• r

tina a.~incronía en el efecto inductor. les se caractcri7.an por presentar amhigüedad

• Falta de respuesta ele cienos primordios al ele lc>s gcnitalt.-s internos y c.'Xternos.
efecto inductor.
Dis,. ·ncsia • na(lal ural"" 1
Algunas forn1as de seudohermafroditismo Es una alteración en la cual indi\riduos feno-
masculino y algunos caso. clínico. de agona- típicamente n1ujcre. exhiben rudimentos
disnlo \'erdadero pueclen corresponder a las bilatcrJ.Ies de gónada. útero )' oviductos hi-
etiología.~ antes n1encionadas. poplá~icos e infantilismo sexual tienen una
e~tatura norn1al o por encin1a de lo normal -
Insuficiente can ··da }" actj,~idad de lc>s n1ás de 170 cm-. l..a eleflcicncia de c. trc'>gcnos
andrógenos: una falla ele los testículo. para se manifiesta en que la amenorrl.~ primaria va
producir andrc'>geno. suficientes o fisiológica- acompañada de falta de elesarrollo mamario
mente activos puede explicar alguna. forn1:1s e inmadurez vaginal. 1~1 vello axilar y púhico
de seudohermafroditisn1o masculino. 7 1 c. escaso y los genitale. internos están úni-
camente repr~'icntados por derivados ele los
Rc.-.pucsta dcfcct sa a los andrc)gcnos: conductos parame. onéfricos.
dcterminada.4i condiciones clínica." como in- En las gónada. rudintentari~" pueelen ocu-
sen. ibilización a los andrógenos parecen ori- rrir rumor~-t del tipo disgerminoma o gonado-
ginarse en una rcsi. tencia V'J.riable ele ciertos hJa..¡tonta, particularmente en aquellos indivi-
prin1ordios ele los órganos scxuaJe~ a la esti- eJuos que presentan la forma 46: X'l~ Estos tu-
mulación androgénica. l 1 nlores muchas vece. empiezan a manit(:starsc

349
H1 r do crin niogia
• • • • • •

por ~ignos de \'irilización o aparición de una Síndrome de agenesia tes icular r• · 11 • 1•1
masa en la pelvis. tJna varic!<lad de fenotipos s·c han descrito ·e n
Descle el punto ele \'i.sta fisiopatológico, \'arones 46,Xl' con testículo. ausentes o rucli-
aunque una variedad de mosaicismos cro- n1entarios en quienes existe alguna e\ridencia
mosÓn1icos se han descrito hajo este nom- que la función tc..'\ticular se· realizó en algún
bre, se restringe el tén11ino ele disgenesia momentc> ele la \'ida en1hrionaria o fetal. Esto
gonadal pur.t, para los individuos con cario- último lo distingue claran1cnte de los indi\'i-
tipo 46,XX ó 46 >-.'Y.. to.s que presentan mo- duos con clisgencsia gonadal pura. A esta alte-
saicL'\mc>s, actualn1cntc se clasifit.~ln come> ración .se le han asignaclcl una gran cantidad de
variantes de clb;genesia gonadal o disgenesia nombres: anorquia regresión testicular age-
gonadal n1ixta. La razón para esta restriccic1n nesia gonadal, t ·stículos d isgénicos, agon!l·
en denominación."" se basa en el hecho de dismo, etc. y prest:nta una gran variación en
que tanto la forn1a A'X como XY resultan de sus manifestaciones clínicas el •s(le una com-
mutaciones genéticas únicas. Se ha informa- pleta falla en la \ririlización y diferentes grados
do en la literatura varios hermano. :lfecta- de ''irilización incon1pleta de los genitales ex-
dos con la forn1a 46,XX que pro\'ienen de ternos, hasta \"arones con anorquia hilatcr.ll
uniones consanguíneas. l<) anterior sugiere fenotípican1entc normales.
que la alteración .se trasmite siguiendo un L1 forma mi.ct pura ele C..'\te sínclrome t:stá
patrón autosómico recesivo. Pc>r c>tra parte representada por individuos 46,XY fenotípica-
se han clescrito \'arios caso. de la varieclad mente mujeres con ausencia te. ticular infan-
46 XY que ha ocurrido en familias. En algu- tilismo .sel..~al }' ausencia al mismo tiempo ·d e
nos de éstos la mutación parece heredarse estructuras dcri\'adas de los conducto..~ par.t-
siguienclo un patrón recesivo lig~t o al ero- • mesonéfricos -conductos de lüUcr- y órga-
m( . X · a. en o. se bs r.v: un ' <ie la p a t>d rsA h n .. .
p tr n t ~·si Ji i ado 1 ~arq . s 1 ls i i ·d u . e • 1n e i e d·
pucclc oncluirse mediante análisí. de segre- las de la forma X"\' de disgenesia gonadal pura
gación. De lo anteric>r se deduce <JUC parece en que no .se encuentran restos de gónada en
existir hctcrogcneidacl genética en la forma ningún otro sitio. En algunos ele los pacien-
46 XY de disgenesia gonaclal pura. AcJen1ás tes "mujeres.. la falla testicular dehió ocurrir
el hecho de que algunos de estos pacien- en algún n1omcnto entre el comienzo de la
tes tengan el antígeno 1-1-Y pc>siti\'o es c>tra formación ele hormona antin1ülleriana )' la se-
evidencia en favor de la heterogcnciclad creción. de tc..'\tostc.:rona es decir, desput=s clel
genética de esta altcrv.tción. En la actualiclad desarrc>llc> de lc>s rúhulos seminíferos, pero an-
no se conoce el n1ccanismo n1cdiante el cual tes de la iniciación funci<1nal de las célula." de
tanto en la fc>rma 6 ,Xrx come> 46 XY, la nlu- l.cydig. En otros la.~ manifestaciones clínicas
tación impide la re. pccti\'a clifcrcnciación indican que la falla t(:sticular ocurrió durante
del c>vario o clel testículo y luego el fenotipo los períodos finales ele la gestación y por esto
femenino se manific:st~l cc>mo consecuencia a aJgunos de tales pacientes es dificil asignar-
ele la falta de desarrollo gonadal. La caren- lt.~ un sexo. En ciertos CL'\OS ocurre una falla
cia de funcic>namicnto gonadal ocasiona au- en la regresión de los concluctos paramc..'to-
mento en la . ccreción de gonaclc)tropinas y néfricos o conductos de ~tüller en un nla)'Or
una baja secreción de estrógenos. grado que el defecto en la secreción ·d e tc..-stos-
En cuantc> al maneje> de c. ta entidad, se re- tcrona pero ninguno muestra un clesarrollo
duce a la aclminL'\tr.tción de cstrógcnc>s hacia completo de los conductos paran1csonéfricos.
la pubertad y luego en la \'ida aclulta con el fin Algunos indh·iduos con una \'irilización más
ct.e suplir los bajos ni\'cl ,.s ele esta hormona. amplia de lc1s genitales externos son fenotípi-
tJna vez se llega al cliagnóstico debe hacerse camente masculinos pero internamente pue-
cirugía cxploratc>ria y remoción ele los rudi- de hallarse C)\,.i ductos rudimentarios y concluc-
mentos ele gónada.4i debido a la alta frecuencia tos dc:ferentt.~ al misn1o ticn1po.
de tun1ores gonaclalt:s, particulam1ente en la. Algunos inclividuos fcnotipi<..""anlentc \·a-
forn1a 46,XY y más aún si existen signcls de vi- rones presentan una condición extrcn1a, el
rilización. síndron1c de anorquia bilater:ll, caracterizado

350
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

por ausencia de estructuras par-.1mcsonéfriC1s La.'i características fcnc>típica.'i ele los her-
y gónada.4t, pero cc>n un clc-sarrollo comple- nlafroditas verdacleros pueden resumirse en
to de lo. conductos n1csonéfricos y genitales las siguientes: gran ambigüedad de los geni-
<!.'-"ternos en la dirección del sexo nla.'iculino. tal<.~ externos los cual<..~ pueden V'.lriar entre
Estos incli\,iduos prc..'icnran micropenc, el cual el sexo masculino y femenino. En el 65 ' ele
se explica por una alteración en el crecimiento los ca.'ios hay una n1ayor tendencia a la \'irili-
mediado por Jo...¡ andrógenos al final de la em- zación por e.'ita razón un re,c ién nacido con
briogénesis, clespu(~ de que se ha completado criptorquidia o hipospadi~t o una asociación
el clesarrollo an~ttómico de la uretra ma.'iculina. ele amh1'i n1uy a n1enudo se le cla..ctifica como
En la actualidacl no se conoce la patogéncsis del sexo ma.'iculino. Igualmente esa m~tyor
de esta alteración. En todos los indivicJun'i afec- tendencia hacia la virilización hace que Ja gran
tados el cariotipo es siempre 46 >-.~ No está muy mayoría de hermafroclitas verdaderos sean
claro si ~l regresión clel tejido tc.~ticular se debe educados como varon<..~.
a genes mutantes, tcrntógenos o traumas. En la Durante la pubertad se presenta dt!sarm-
literatur.t existen infor1ncs ele múltiplc.-s ca'ios ele llo man1ario en el 80% ele los caso. y pueden
agonadismo en ht n1isma familia, tanto en la for- aparecer mcnstruacion<.~ en la mitad de los
ma uni como hilateral. En cuanto al n1anc:jo ele n1i~mos. Hacia esta época una mujer joven
estos ca~o~ es necesario efectuar una t."\'aluación puede consultar por amenorrea e hipertrofia
mU)' completa por pane ele un grupo preferen- del clítoris, mientrv.ts que un \'arón puede ma-
temente muhidisciplinario el cual n.~mcnclaci nifc!star ginccomastia y hcmaturia.ct periódicas.
la conducra más adecuada a St.1)Uir en cada caso. El cx.a men de los genitales internos muestra
la persistencia tanto de cstructur'.L.'i deri\'adas
Estad()S intcrsexualcs. c:omo va se indicó : n-
~
de le~" conductos parame on ~ ti¡· s o ele ~tü-
~~-.·t · n~rscxo lt.-s . e ra eriz-a .......u¡o-~~de o nEtu ·t s -
~-·-·.:. .J S! tar mili ·· c'lad d ·(!)S gc atales 1 t r s ~l r c.· p · en i e: tUl o
y externos. l.a diferencia entre h rmafroditisn1o de Falopio~ un útero normal o generalmente
verdadero y scudohcrmafmditi~mo radica ex- hipoplásico, epidídimo y glándulas semina-
clusivamente en la naturaleza de las gónaclas. El l<..~. Toda.~ esta~ estructuras pueden c.xistir en
hcrnlafroditL4tmo vcreladcro es una condición n1últiples cc>mhinacionc..~. to ~lntcrior refleja
en la cual amhas gónada~ -ovario r testículos- la incapacidad del testículo fetal para suprin1ir
o una estructur.t con caracterÍ.'iticas histológicas completamente La diferenciación de los con-
de amhos (o\'ot<..~tis) se cnc..-uentran prc~ntes ducto~ paramc.~onéfricos o estimular la dife-
en el mi.'imo indn·iduo. Por el contrario) el seu- renciación de los concluctos mcsonéfricos.
dohcrmafroditi.smo se caracteriza por un solo Las gónadas ele los hcr1nafrodita..,. \rerclaele-
tipo de: gónada. Según lo antcriclr, se denomina ros deben contener siempre ambas tipo. de
scudohcrmafroclitL4imo masculino cuando se tejido gonadal. l.a . c>la pre..'icncia de un tejido
prc_scnta testículo y seudohern1afroditL'imo fe- inclifcrenciado o de estron1a de: ti pe> o\"árico t.~
menino cuando existe ovario. ·7 • insuficiente para confor1nar el diagnóstico de
esta entidad. Deben identificarse, por lo tanto
Hermafr(Jditismo \'Cr adero.11°·' 1·' 1 Según túbulos sc:n1inífcros y folículos ováricos muy
la disposición interna de la~ gónadas los pa- claramente. En general, an1has gónadas son
cient<.~ que presentan esta alteración se clasifi- intr.tabdominales; sin cn1hargo en oca.ctiont.~
can en tres \'aric:dadcs: ambos testículos u ovotcstis pueden cncon-
t~trse a lo largo de la ruta de dc.~censo testicu-
• Hermafroditismo lateral (40~' ); prc.scntan lar fr<.~ucntcmente con hernia inguinaL
un ovario en un ladc1 y un testículo en el lJn hechc> importante par.t anotar t:s que
otro. los concJucto~ genitales adyacentes a h1 gó-
1-lcrnlafroditisnlo unilatcr-.tl ( 40~' ); presen- nada corresponden al tipo de gónada pre-
tan dos tipo..~ de tejido -o\'Otc. tL4i- en un sente. Ej. en el hern1afroditismo Ycrdadc:ro
lado y un testículo u ovario en el otro. tipo lateral _p ueden obsenrarsc en un htclcl,
• Hermafrodita bilateral (20%); tiene los dos tcstículcl, ·e pidídimo conducto clefcrente y
tipo. de tejido -o\'otcstis- en ctda lado. glándula seminal; en el otro ovario, trompa

351
H1 r do crin niogia
• • • • • •

de Falopio y hen1iútero. Sin embargo, es n1ás adultos, si las gónadas )' estructura..¡ internas
frecut=nte encontrar una combinación de es- no corrt.~pondcn con el fenotipo predomi-
tructuras deri,radas de los conductos meso- nante )' cc>n la orientación sc.xual dchcn rc-
néfricos o paramesonéfricos, hien sea sepa- mover.ie si es necesario, y modificar los genita-
rada..-. o contiguas e .n uno de an1hos lados. l<.~ externos en la fornta más apropiada.
En. la actualiclad se han clescrito alrecledc>r de
19 variantes cron1o. ómicas en esta enticlad. Scudohcrmafroditl~mo ma!'tculin<>
El caric>tipo 46,XX es el n1ás frecuente (65 , ') Los pacientes que presentan c:-..sta entidad tie-
de los casos). nen ·u n cariotipo 46 ,~ poseen testículo~ n1i.'t
El mccanL-.mo responsable para el clcsa- o menos bien dcsarroll:ldos y cc>múnnlente
rrollo gonadal en el hermafroditismo verda- una cliferenciación incompleta de los geni-
dero se de. conoce. Aunque no demostrvdhlc tal<.~ internos~ de los genitales externos o de
por estudios cromosómicos convencionalc...-t, ambos. Según lo anterior, el sexo de h1 gónada
. e sugiere que en e'Stos pacientes existe sufi- cc>rrc..-tpondc al sexo cromosómico, pero sus
ciente material genético derivado del cromo- genitales internos y externn.~ puecl·c n ser amhi-
santa 't' como resultado ele traslocacioncs, no guos o del scxcl opuesto con mayor frecuencia.
clis)runción o mutación, para inducir el dc~a­ Los seudc1hcrn1afroditas n1a.¡culinos, pc1r
rrollo del tejido testicular. Los hermafrodit.'ls lo tanto , son vamnt.as desde el punto de \rista
verdaderos XX con1únmente tienen antígenc> genético y gonadal en quienes ocurrió una fa-
H-Y presente . .Adcmá~, las células de la por- lla en e l proceso de \'irilización.
ción testicular de un O\'Otestis tienden a .ser En la etiología de esta conclición se han
positi\'a.-t para el antígeno H-'t' nlientr-J.s que in1plicado un sinnúmero de ntccanisntos, los
las deri\'aclas de la porción ovárica. son ncga- • c u:llcs pueden clasific~trsc d • r d · la't dos
tiv' . 11 cl ·nti " .
Se b · or atl - --=-
ratura ·n los c uales \'arios hernlaAns con ca- . Alteración de l<>s n1ecanismos primarios
riotipo XX están afectad~"· lo anterior sugiere determinantes del sc.x'> urante la cmbri,>·
que esta forrna ele hcrmafrocliti.-tnlo verdadero géncsi. En esta categoría se incluyen condi-
4

puede estar determinacla por un gen auto~­ ciones tales como CL'tOS ·sporádicos de dis-
sómico reccsi\'O o causado por una tra...¡Joca- gcnesia gonaclal mixta )' el agonadi.sn1o puro.
ción. Algunos investigadores han sugerido la En a lgunas ocasiones estos n1ismos pueden
prntibilidad que en algunos ca~os de hcrnla- prt.ascntar una alteración cromosómica -in-
froditisnto \'Crdadero p ueden co~--<istir líneas cluyendo un mosaicisn1o oculto- como nle-
cclularc.s XY que no alcanzan a clctectarse en canismo etiológico. El scudohetanafrcxlitismo
los diferentes tejidos después de un detenido n1asculino rara vez se debe a una alteración
análisis cron1osómico. c romo. ómica· . in embargo cuando se pre-
()tro~ cariotipos menos frecuentes son senta~ el cariotipo corresponde a un n1o. aico
46 ,X1' ( 10% de los ca-tos) y varios tipos tipo 46,XY/45,XO. E.~ccpcionaJn1cnte ocurren
ele ntosaicc>s (2 5%): de los cualt.as la forma casos eJe hcrmafrcxlitismo n1~-tculino ocasio-
46 ,X1'/4 6 XX c:r; la n1ás frecuente. Prácticamen- nados por altcr.lciones en la estructura ero-
;1 •

te en todos los ca.4\os de mc~._aicismo existe una mosomaca.

linea celular que contiene cromo:r;on1a 'l'. E..¡te
tipo de mc>saicismo resulta posiblemente de la 2 ...Uteracioncs C<>n~énitas en la cndocrin(>·
dohlc fertilización de un óvulo binucleado por logía fetal. E..'tta categoría es n1uy in1portantc
dos c:~perutatozoiclc.-. , o por una fusión tem- porque puede conducir a scudohcrmafroditi~­
prana entre dos cigotn~. nto tanto masculino con1o femenino. En este
t na \ 'CZ que e l diagnóstico de hetanafro- grupo ~e presentan ca..-tos familiares )' amplia..¡
ditismo verdadero :r;e cstahlccc en un recién variaciones en el fenotipo . .Estas última.-. ele-
nacido o en un niñ·o pequeño, se debe ciar un penden de cuál pcríoclo del desarrollo fetal
trat.1n1icnto aclecuado a la situación. 1..-'l :L'tigna- intervino con mavor •
intensidad una determi-
ción del sexo depende principaln1cnte de los nada cleficicncia enzimática que ocasiono al-
hallazgn.ii anatómicos¡ en niños mayorc. y en teraciones en la síntcsL~ o actividad de los an-

352
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

drógenos. En la actualidad hajc) el non1hrc ge- 5. Defecto en la conversión de tcstclstcrona a

nérico de seudohern1afmditi~mo masculino, 5o.:-dchiclrotcstosterona por deficiencia en
se reconocen un gran nún1cro de sindrclmcs, la acti'\'idad de la enzima 5a-rccluctasa en
tocios ello!' constituyen un grupo muy hetero- los tejidos que responclen a los andróge-
géneo con notahles variacion<.~ en el grado de nos.
v·i rilización. \ 'arios ele ellos se dehen a muta- 6. ()tms sinclromc..'i asociadn~ con anon1alías
ciones genétic-a. y se tra. miten siguiendo un no genitales -ej. síndrome ele agonaclis-
patrón rcccsh'o Cl reccsi\'o ligado al X. Existen. mo-.
forn1as cc>mpletas y formas incon1pletas. Algu-
nos de los síndromes conocidos como scudo- 111. Tipc> C<>n gcnitalt.~ c.~tcrnc>s masculi-
hcrn1afroditisn1o masculino se incluven ,. en la nc>s:
siguiente cla..~ificación: - .lo,u ,a'·'6J Síndrome de la hernia uterina.
• De la cla.'tifacación anterior ele seudoher-
1. Tipo C<>Jl gcni al~ ex crnc>s femeninos: n1afroditL'tmo n1asculino destacamos a
l. Disgencsia testicular pura -síndrome de continuación vaña'i entidaclc.s que requie-
S\vvcr-.
• ren una :ttención <.~pecial.
2.. Defecto bioquín1ico cc1n1pleto o n1uy mar~-a-
do en la hiosíntcsi~ de lo~ andrógenos. Disgcnesla tes icular pura - sínd ome
• Dcfcctcl en la conversión ele colestcrcll de Sl\'Vcr-
a !t5-pregncnolona por carencia de un -
c:orrcsponde a la forma XY de la disgcnesia
sistcm~l cnzimático que incluye: 20 a.
gonadal pura antes descrita. Los individuos
-hidroxila.'ia, 22 p.-hidroxila..4ta, 20 22 de'i-
con esta entidacf parecen n1ujcres normalc~
nlolasa.
.......Aooo.fi i e ia ~~e • y resentan las siguie ctcrísticas_:-.
aci fr.
e •· en ·i e e
3. Falta de rt.~pu<.~ta testiculaF a la tH y hC<i
-apla..4tia de células ele leydig-.
4. Síndromes debidos a insensibilidad com-
No existen alteraciones son1áticas asocia-
pleta a los ancJrógenos. -Síndrome de fe-
da.'t, ni genitales masculinos. llacia la pubcnacJ
minización t<.~ticular o de forris-.
el diagn~~tico puede sospccharsc casi siempre
11. Tip<l celo genitales interne>.· de am <>s por la an1enorrca primaria y por el clcsarrollo
sexos: n1an1ario mínimo o totalmente ausente. F...stos
l. ..Disgcnesia testicular·· -seuclohcrmafrodi- pacientes exhiben una apariencia cunucoide
tisnlo ma..4tculino clisgenético sin anomalías con las siguientes característica'i: estatura ma-
3..4tOCiacla.~.
yor que la normal ~ segmento pubL'i-pic n1:1yor
2. Síndromes elebidos a inscnsibiliclad par- que el segmento pubis-cabeza )' brazada ma-
cial a los andrógenos -feminización testi- yor que la estatura.
cular incompleta: incluye los síndromes A vcc<.~ un crecin1icnto progresivo del clí-
de Lubs, <rilhcr-Drcr fus y Reifenstein-. toris indica la presencia de células hiliarc!fi o
3. Hipcrpla. ia adrenal congénita: "' ele gonadobl:tstoma productores de andróge-
• Deficiencia de 3~ -hidroxi<.~tcroicJe nos. A menuclo se ha informado neoplasia go-
de. hidrogenas.a. nadal con tendencia a la malignidad.
• Deficiencia de l 7!t-hidroxila.sa. Estos pacientes representan un claro ejem-
• Defecto de La conversión de c<>lcstcrol plo del efecto Jost, es clecir aparcnten1entc su-
a () prcgncnolona por defecto en varias fren una completa alteración testicular durante
enzimas n1encionad~-. antes. el pcríoclo prenatal. Se presume que las células
4. Defecto en la biosíntesis ele t<.~tostcrona gcrminalt~ prin1ordialt~ n1ucrcn clurantc su
limitada primariamente al testículo: n1igración hacia las crestas gonaclaJcs o un poco
• 'Defic iencia ele 17 ketoc..-ttcroide reducta.-ta clcspués de su llegada. Desde el punto de vi.sta
-1 7~-hidmxicsteroide dehidrogenasa-. etiológico este síndrome parece deberse a un
• Deficiencia de 17,20 clcsn1ola.sa. estado hc>nlocigótico de uru.l mutación rcccsiva

353
H1 r do crin niogia
• • • • • •

c¡ue se cxpn.-:sa sólo en el sexo ma-'tcuUno. Sin padia a individucls fenotípicamente mujert.~
cmhargo, algunas gcnealogía.'t son compatjbles quienes antes ele la pubertad parc..~cn pacien-
con un gen ligado al cromosoma X o un gen tes con síndron1e de feminización testicular
autosómico ctominantc limitado al sexo ma~cu­ con1pleta. Esta \'ariación tan notable parece
Jino. En este síndmn1c . con1o en el síndrome
r
deberse a distintos grnclos de :severidad ele los
de feminización testicular, aún no está ciar<> si defectos cnzin1áticos en los diferentes pacien-
el gen rcspon..4iahlc c. tá situado en el cromoso- tes y a efectos variahlc.~ de Jos c~teroiclc.s que
ma X o en un autoson1a, )' luc..-go se cxprc. a en se acumulan ante.~ clcl bloqueo ntetabólico
individuos cromc>sómicantentc '-amnes. Tam- existente en estas alteraciones.
poco se sabe si el gen anormal suprin1c direc- tJna descripción n1ur completa desde el
tamente en el cromo.sc>nla algunos Joci que son punto de Yista n1ctabólico y clínico de tO<Ia.(\
dctcrminantt.~ testiculares o bloquea aJguna <.~ta. deficiencias cnzimáticas se encuentra en:
etapa temprana en la morfogénc:sis testicular. 'fhc !'ttetabolic and ~lolecular Ba.~es of inhcri-
ted Diseascs. V'.trios aspectos genético.'i pue-
.~tcracic>n<!'S en la biosíntcsis de I(>S an- den consultar.tie en: ~tendclian inheritancc in
dr,)gent>S Se han descrito 5 defectos cnzimá- tvtan.l 1 1
ticos que ocasionan alteración en la síntt.~is
ele la testo.-ttcrona y por lo tanto virilización Alteraciones debidru· a respuesta defectuo-
incompleta del en1hrión masculino durante sa a los andrcígcnc,s. E.xisten \'arias alteracio-
. u desarrollo. c:ada una ele la~ enzima. catali- ne. en el desarrollo fenotípico del varón que
za una detcrntinada función bioquímica en la se deben a tr:lstornos de la actividad androgé-
conversión de colesterol a testostcrona -20,22 nica como insensibilidad completa o parcial al
d·c..~molasa, 3í?rhidmxi stcroide clehidrogena- • c..~tímulo androgénico.
.,
tam (.~ n
re~ les y r e
e.-tta razón su deficiencia ocasiona Hipcrpla.-tia cntinización testicular C(>mplc:ta
adrerutl congéni~l: como también seudohcrma- e> síndrc,mc: d • ~fc>rris-
froditismo m~L-tculino. las otras do.4i ho1 n1onas Es la forma má. común de .seudohermafrodi-
-17 20 desn1olasa y 17 ~-hiclmxiestemidc dt.~hi­ dsmo n1asculino. la inciclcncia de este síndro-
drogena--ta- participan únicamente en la . ínte- me no está hien establecicla, ~e ha informado
sis de andrógenos)' su deficiencia por Jo tanto en la literatu~.l frecuencia~ que varían entre 1
~ólo causa scudohcrmafrO<litismo masculino. x 20.000 a 1 x 50.000 varones. Los indivicluos
1cnicnclo en cuenta que ciertos andrógenos afcctadcls poseen tt.~tículos bien desarrollados
son prccurs,o rcs obligados de estrógcnos, se )' hormonaln1entc acti\'o.s puesto que pro-
concluye que en lc>s prin1cro.-t cuatro defectos ducen Clntidadc:s notanale~ de testostc:mna.
cnzinláticos antes n1cncionados, la síntesis de Thnto la apariencia externa com<> los genita-
cstrógenos es ti también dL minuida en los in- les externos son completan1entc: fcn1eninc>.s.
dn•iduos afectados de ambos sexos. N<> ~e de~armllan genitales interno.-. ele tipo
Fuera de la hiperplasia adrcnal congéni- femenino -cuello~ útero y tmn1pa.~- pero .sí
ta que acompaña las clcficienc:ias cnzinláticas alguno~ derivados muy rudimentario:; del con-
antes mencionada.-., los individuos que prc- ducto mesonéfrico o de \"olff. Muy a menudo
. cntan estos trastornos carecen de útero y ovi- se presenta retardo de la. pubertad, no obstan-
ducto lo cu~ll indica que la función inhibidora te ocurre feminización con buen d~arrollo de:
antimülleriana del t<.~tículo ocurrió normal- las glándula. mamarias) pero n1uy poca pig-
mente durante el desarrollo embriológico. Sin mentación de la areola. El ''ello axilar y púbico
embargo, la ma..~culiniz.ación ele los conductos t.~ esca.~o o a veces no se desarrolla. ta vagi-
me..-tonéfricos: seno urogcnit:tl y tuhérculo na es poco profunda y termina en fondo de
umgcnital y el grado de ,,.i rilización hacia la saco ciego. La an1enorrea primaria es lo que
puhenad varían clesdc normal hasta ausen- llanta la atención en estas pacientes. El de. t.-o
te. Por lo tanto, el cuadro muestra un amplio sexual es normal y la orientación sicoscxual
rango de variaciones desde individuos fenotí- es completamente femenina. En general tien-
picamente varones con una moclerada hipos- den a .ser más bien altas tanto su edad ósea

354
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

como su inteligencia son nr>nnalt:s. l.as her- epiteliales inespccíficas. r\o se obsen·a esper-
nias inguinales ocurren con mayor frecuencia nl~ltogéncsis. l 1
6; ' de los caso. en t:stos pacient<.~ y a veces
constituyen una importante cla\'e diagnóstica. Tratanticnto
En un 60% de la.'i pacientes los testículos se Se basa: 1'•1
localizan en el canal inguin~tl , en un 20 .. ~ en . En la prevención mcdi~lnte ~1scsoramiento
; .
los labios mayores y en el 20% restante dentro gen cuco.
de la cavidad ah<lc>minal. Según algunos auto- 2. Remoción ele ambos tt.~tículos con el fin
re. aproximadamente: un 20 , .. de los casos de ele prevenir trasfc>rmación maligna. Si este
testículos con localización abdominal pue<Jen procedimiento se rt.~liz.'l antes de la pu-
sufrir trasforn1ación n1aligna -scminonla.'i-. l..a bertad: se <lchen ~ldn1inistrar c. trógc:nos
etiología de ·stc síndrome) según la.'i cv·i den- en el momento en que ésta c>currc con el
cias •·1 actuales, parece corresponder a un gen fin de producir la. feminización.
rcccsi\'O liga<lo al cromosoma X. 3. Reparación <le hernias y \'aginoplastia si se
•
la patogénesis radica en una completa fal- requ1erc .
ta de respuesta a los andrógenos. Este último 4. Psicoterapia.
puede deducirse de los siguientt.~ hechos:' 6 J 5. Educar a la persona ~cgún el sexo fcnle-
nino y continuar la administración de
l. Falla <lcl seno urogeniral y genitalc~ exter- csrrc)genos hasta la n1enopausia.
no. para masculinizarsc.
2.. <:.ompletl falla en l.1. aparicié>n <le I:L'i ctrac- Insensibilida incompleta a l<>s
terísticas sexuales secundarias m~L'iculinas, andr<)gcnos -síndrontc de la fcnlinizaci,)n
-
a pesar de una producción norn1al de cs- testicular incompleta-
st m os . ca ~ qcl a · nre . E s fre
. ...-.__, t alta ~· r: ·sp e- t a-,la a mm t ciun o ra A
de testostemna por \'""Ía exóg ·na. genitales e~1ernos representada por fusión
parcial de los pliegues lahiocscrotalcs y clito-
<:on mucha probabilidad el síndrome de fc- rontegaJia. Existe aclemás: vello pubiano nor-
nlinización testicular corresponde a una mu- nlal y alguna virilización C) también feminiza-
tación en un gen regula<lor. Según C!'ttc>, todos ción hacia la época de la pubertad. La vagina
los gent.-s que deberían responder a los andró- c. corta en longitud }' termin:1 en fondo de
genos produciendo una proteína t.~tructuraJ, saco. Al contrario de lo que ocurre en la fc-
per1naneccn reprimidos debido a la inCtpaci- nlinización testicular con1pleta, los dcri\'·ados
dacl del andrógeno -inductor- para combi.nar- de los conductos mesonéfricos se desarrollan
s·c con la molécula rcprcsor.1 mutante. l 6 1 parci~llmcntc. La historia fun1iliar ordinaria-
mente aporta muy poco. Sin embargo~ en al-
Diagnóstic<>. Muy poca..'i veces se hace an- gunas familia. varios miembro, están afccm-
tes de la puhcrtad ~ excepto en aquellos ca- clos en una fo11na con1patible con un parrón
sos en lo. cuales la historia familiar revela a de herencia ligado al cromoson1a X.fl 6 1
una .. hermana" afectada, o en el examen de En la acrualidad se aplica la clcnominación
"una niñ~t"' se obscn·a una m~~a en los lahios de síndrome de Reifcn. tein a varia..'i form~'i de
mayclres o una hernia inguinal que contie- seudohermafroditi.'inlo ma. culino incomple-
ne testículos. En tales situaciones avuda a #
to que anteric1r1nentc se les d~cribía con un
confirmar el diagnc'lstico el extendido de las nombre diferente -síndrome de I.ubs. Ciilbert-
•

células de la mucosa yugal, el cual permite Drcyfus Reifcnstcin }' scudohcrmafroditismo

dcn1ostrar una cron1atina X negati\ra. La fluo- masculino familiar incompleto, tipo J-. Antes
rescencia con quinacrina revela la presencia se creía que cada fenotipo correspondía a una
de cromatina Y. El análisis cromosómico con- forma completaancnte <listinta. En la actua-
firsna la presencia de un cariotipo 46 XY. La lidad existen razon<..~ par.1 pensar que todos
biopsia testicular muestra hipcrpla.'iia de las esto~ síndmmt.~ constituven•
manifestaciont.~
células <le Lcyclig, disn1inución del calibre de variables de una sola mutación. El fenotipo
los túbulos seminíferos )' prc. encía de células n1ás común corresponde a un \'arón con hi-

355
H1 r do crin niogia
• • • • • •

prntpadia pcrincocscroml y ginccon1a.-;tia, pero nal~'i n1ientra.'i que la dihidmtestosterona <.~

existe un amplio espectro de n1anifcstacic>ncs la hormona int.~1cclu lar c¡uc ocasiona la \'irili-
en miembros de algunas familias el <.."Ual pue- zación clel seno urogenital y de los prin1orclios
de variar clesdc 'lar<>n<..~ con ginecomast~l y de los genitales externos. Según lo anterior, si
azoosperntia, hasta indi\riduos fcnc>típicamen- un embrión ma..¡culino con .síntcsLc; normal de
tc mujerL~ con seudo\ragina. El vello axilar y tcstoster<>na }' rccept<lrcs androgénicos nor-
puhiano es norn1al pero el desarrollo del ve- males pre. c:nta una alteración de la formación
llo corporal r facial es nlÍnimc>. <:on frecuencia de la dihiclrotL~tostcrona ) puede ·L-spcrar.se
se presenta criptc1rquicJia los te. tículos son que demuL-stre el fenotipo que se <lcscrioe en
pec¡ueños generalmente y la <.-spcltnatogéne- L~tc síndrome. E.~jstc gran heterogeneidad en
sis es incompleta. Algunos tienen defectos de cuanto a la clcficicncia de la enzima alfa reduc-
los de·rivad~~ de los cclnductos mesonéfricos tasa. En la mayor parte: de estos indi\riduo. la
tales como ausencia o hipopla. ia de los con- enzin1a o bien es muy deficiente o carL~c de
ductos clefercntcs. Estos pacientes tienen un función. En otro..~ ca.'ios la enzin1a se sintetiza
estado .sicológico ca.~i sien1prc orientado hacia a un ritmo normal pem estructuraln1entc c:stá
el sexo masculino. Por lo tanto, la hipospadia alterada. l"·
y la ginecontastia, si están pr<..~entes, requie-
ren corrt:cción quirúrgica.'' 6 J Sc:udc>hcrntafroditismo femenino. Los pa-
cientes con c.~ta condición son n1ujcrc!i des-
Deficiencia de 5 rx-rcducta.-.a -hip,lspadla de el punto ele ' "i!'tta genético y gonadal ~ en
sc:ud<>\'aginal ncrinc<>escr<ltal-: esta fc>rnta quicnL~ SC presentan diferentes 8~ldOS ·d e
de seudohermafroditisn1o se hereda siguien- \'irili7.ación de sus genitales externos y otra.c¡
do un patrón de herencia autosón1i o rccc~i\'O • anomalías a.~ociada.-; cc>mo d · e to.: del in-
t =r.iz# p e m r.tna clv e 1 A 1 '1l
S nital E~ . a i t • i n ul
l. Hi ospadia pcrineoc.scmtal s \era y un iotipo 46 XX y una cromatina sexual X pc1-
prepucio recubicrt<> por piel, un ~urco sitiva. En este últim<> síndrome, al contrario
uretral localizado en la superficie ventral de lo. otros estado. de hcrmafroclitismc>, los
y el orificio uretral localizado hacia la hase pacicntt.~ exhiben una funcic1n sexual normal
del pene. inclurendo su fertilidad , siempre y cuando
2. lln saco vaginal ciego de tamaño \'3riable, c.-sta condición se reconozca prL~ozmcntc y
que se abre hicn sea en c:l surco urogcnital se realice el tratamiento adecuado. Exi~tcn
o más frecuententenrc en la uretra innledia- \'arias fornta.~ de scudclhcrntafrnclitismo fcnle-
tamcnte por detrá.'i del orificio urcrr.d. nino cuya etiología se presenta en la siguiente
3. ·restículos bien de~armllados y diferencia- cla..c¡ificación:' 1 1
do~ histológicantcnte con epidídimo, con-
ductos deferentes r glándula. seminales Clasificación del ~udohcrmafrc>ditismo
normales y tern1inación de Jos conductos fcmcnin<>
e}·aculador<.-s en el saco ciego vaginal.
4. A..¡pccro femenino sin el correspondiente . Form~~ congénitas.
dt.~armllo mamario pero con vello axilar y 1.1. <:·o n clcfect<> en la hiosíntcsis adreno
puhiano normales. cortical.
5. Ausencia de genitales internos femeninos. 1.1.1. l-liperph1sia adrenal.
6. NivelL~ normales de testostemna en el -síndromes adrenogcniralcs-.
plasma y masculinización de grado varia- Deficiencia enzin1ática.
ble hacia la pubertad. 21 hidroxilasa.
con pérdida de sodio.
t n hecho in1ponantc es el que la tc..~tosrcrona , sin pérdida de sc>dio.
andrógeno .secretado por el t ·stículo fetal, es lla -hidroxilasa.
la mediador.! intercelular para la diferencia- 3cx-ol-clehidrogcnasa.
ción ·<le los conductos n1esonéfricos en cpidí- 1.1.2. f.lipcrpl~1sia adrenallipoídica.
dimo, concluctos deferente. y glándula.. emi- cleficicnc~1 enzim~itica.

356
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

20et.-hielroxilasa. casos el desarroll<l ele las gónadas y ele lc1s

22 R hidroxi~1sa. coneluctos paramcsonéfricos -conductos de
20,2 2 R desmol~-;a. Müllcr- permanece sin alterarse porque no
1.1.3 Deficiencia ele 17o:-hidroxila.-;a. depende de la influencia de andrógenos.
1.2. Sin defecto en 1~1 hiosíntesis adrcno- Los síndmm<.~ de hiperplasia adrenal
cortical. constituyen la causa más común de genita-
Scudohcrmafroctitisn1o debido a causas les ambiguos. Dichos síndromes deben des-
no adrcnalcs. cartarse cuanelo se estudian individuos con
2. Formas tcratogénicas. genitales ambiguos, teniendo en cuenta que
2.1. c:aus~~ hormonales . las ctcficiencia.-. de corrisol v• cortico.sterona
Andrógenos. ocasionan pérdida ele scxlio. Si no se tratan
Progc. tágcnos. tales clefectos pueden producir hiponatrcn1~1
2.2. 'fumores secretant<.~ ele: andrógenos. hipcrcalemia dcshiclratación y en muchos ca-
Arrenoblastoma. so.-; la muerte clc:biclo a insuficiencia. adrcnal.
·runtor ele célula. de l..cyeJig. Las mujeres que tienen elcflciencia de 21 u
Luteon1a. ll!t-hiclroxHasa muestran hipertrofia de clíto-
Aclrcnocarcinomas con mcrásta.~is a ris, fusión labioescrotal y dcsplazanlicnt<l clcl
•
ovar1o. orificio uretral sen1ejantc a lo que se observa
2.3. ()tras causas. en un varón normal El grado de \ririlización
varía entre lcls individuos con el mismo tipo
De· la clasificación anterior debe destacarse de deficiencia enzin1ática. los derivados de
que todas aquellas formas que tienen como los conductos n1csonéfricos o de \~'olff -epi-
caus:1 una deficiencia cnzimá ica presentan díclimo~ conducto cJcfcr te y •lándula se-
~ ~. , .
a r.on gc;nc e a mst)mJ- mi ak= m~y
"
M-"-ron se • a-ra• • mas
'*
_ ex li a o q .. ~ e (-) ' . . . . . . . . .
de las anteriores cnti- empieza a funcionar demasiado tarde para
c¡uc pueda estimular la diferenciación de los
conductos mesonéfricos. l.os dcrivaclos ele
ipc:rplasia ad cnal virilizantc: los conductos parantesclnéfrico~ o de ~lüllcr
C()Ogénita110 " 1 c•J se dc..~arrollan normalmente como es de es-
EsL'l entidad es el resultado de la elcficiencia perarse ya que no existe producción de hor-
de varias enzimas que norn1aln1entc intcn·ic- mona antimüllcriana. Asímisn1o el desarrollo
nc:n en la biosíntcsis de c:stcroidcs. La forma de los ovarios es norn1aL Puecle prescntan\c
más común se clcbc a una actividad reduci- hiperpign1enmción del labio t.~crotal y areolar
da ele la 21 hidroxilasa. Sin embargo, otras posihlcn1ente a causa del efecto cstin1ulantc
deficiencias enzimáticas como la..¡ menciona- ele los n1el:tnocitos que posee la A.C:TH. En los
das antes, pueden conducir a una situación varones cuyos genitales externos aparecen
similar. En todos estos c~-;os existe una pa- norn1ales al nacinlicntcl, la pign1cntación pue-
togéncsis común que resulta ele la disnlinu- de facilitar el diagnóstico ele: deficiencia de 21
ción en la producción de cortisol adrcnal. de u lltt-hidroxilasa. Si en tales "aronc:s no
Esta última sustancia norn1aln1ente regula la se hace el diagnóstico al nacimicntcl,_ por lo
secreción de A<:TH mediante un mecanismo general hay que esperar hasta. los dos años ele
inhibitorio. Si disminuye la producción de edad cu~1ndo empieza a observarse desarrollo
corrisol aumenta la proelucción de r\<.,Tl-1 y clel \'ello púbico y aumento en el crecimien-
en consecuencia .se incrementa la cantidad to estaturaL Si hacia Jos 18 n1csc:s de edad se
de precursores e.steroidcos a partir de los logra establecer el sc..~o en el cual se va a cclu-
cuales se sintetjzan andrógenos. 1cnicndo car y . e efectúa Ja cc1rrccción de los genitales
en cuenta que la glándula adrenal empieza entre los 2 y 4 años~ el dt.~arrollo psicoscxual
a funcionar ctc:sdc el tercer mes de la ges- de tal indi,riduo elche corresponder al sexo fc-
tación: el aun1ento en la producción ele los nlcnino. En todos estos ca~o~ es in1portantc
andrógenos ocasiona virilización de los ge- atención especial a la administración de corti-
nitales externos clcl feto femenino. En estos sol corrección de la hipcrcalcn1ia y rcstablcci-

357
H1 r do crin niogia
• • • • • •

miento del balance hidroclcctrolític<). Puede obtenerse ·u na localiz.'lción prt.~isa ele nlu-
ser necesario utili~tr hormonas que retengan chos genes en los cmn1osoma.ti (loci) su
sal (ej. hidrocortisona fluorinada) . l.a adnli- secuencia normaJ ele nucclcótidos y su fun-
nistración de cortisol debe continuarse de ción,. \'arios de eS<>s gene~ inter\'ienen en la
por \·ida, aunque los requerimientos por uni- dcterntinación )"diferenciación sexual.
dad de peso pueden clisminuir con el tien1po. 3. Será posible identificar en forma prccLc;a In.~
.~dem:i4t , tener en cuenta que los mincralocor- camhios q ue ocurren en genes únicos -mu-
ticoides ncl son nect.~arios después ele los 5 taciones nlc>nogénicas- causantes ele algu-
añcls de celad. nos de~órdene. dc.scrit.o s en este capítulo.
Aun en Jos ca.tios en que la administración 4. c:on los conocimientos anteriores se abre
de cortisol se inicia dc~de el n1omcnt<> del na- la posibiliclad de desarrollar ··medicina.-.
cinlicnto, lc1s pacientes con hiperplac;ia adrc- genéticas", terapia.-; que utilizan trasferen-
naJ sólo obtienen una talla entre el tercero v• cia ele ADN y ARN para modificar la cxprc-
• '!# , • •

d·e cimoquinto percentil. Si no se adminL4itra s1on gcncuca y corrcgar o con1pcnsar un

coni. ol, los individuos afectados experimen- fenotipo anorn1al.
tan un crecin1icnto acelerado durante la pri- 5. Los anterior<.~ desarrollos incluyen la uti-
mera infancia; sin embargo, se presenta un lización ele células somática.ti n1adrc, tr~ti­
cierre pr<..~oz de las epífisis que conduce a una fcrcncia de genes, modifictción del ARN )'
estatura finaJ por debajo clel tercer perccn- en un futuro célula.'i n1adrc cn1hrionaria-'i.
til. <>tra.c¡ \rariantcs ele seudohcrmafroditisrno
femenino pueden producirse por acJminis-
tración eJe algunos prepar'.ldos hormonale. a R f"EilE CI:\S B 8LIOGR:\FIC.:\S
madres g<.~tantes. En estos ca.tios la droga pr<>- •
cit.~ alguno. ~ os ~ "'!#~)'
¡i¡jli a i '
Ig al . t F c.ncia a
ina ·
l ·rtc~ tUAl
.. .
net1 a e ac . _..
virili7~fltes en el o\'ario materno Lfturantc la ving..titonc: Elsevier; 2009.
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C:iertas forn1as considcracla.ti COfllO Medicine. 7th ed. Saunders El~evicr: 200 .
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rrespondcr a . C\'cras alteraciones genitales c:hrosmosomc aberrations in nl:tn. 2nd
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zón la designación de seudohcrmafroditisn1o vclopmcntal Biolog}~ St l..ouis: ~lo.-thy-Ycar
femenino es apropiado. Entre clicha.ti altcra- hook lnc· 1994. <:o~• 1992.
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359
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• Dcfinicic)n • Tiazc>lidincdic>nas
• fl i.stc>ria Inhibidorcs de la DPP-4
• c:Jasificación • .~álogos de larga acción del G LP-1
• Epidcmiolc,gía • Terapia insulinica
• Fi~ic>patc>logía Cc>tltplicacic>nes de la diabetes
• i\fanift.~tacioncs clínicas • Aguda.s
• • • - --~· u .....""r!r<......~r
.... • •
•
tra CC OSJCO
• Prc>tocolc> del tratamicntc> • Crc)nica~
Educación de diabéticc> y su fan1ilia • Fisic>patc>lc,gia
Tcra ia de nutrición medicada • Cc>mplicacic>nes ofta molc)gicas
• Ejercicio • <:c>ntplicacic>ncs renales
• Autc>medicic)n de los niveles de glu- • Cc>mplicacioncs ncurc>lógicas
-
cosa Pie: diabético
• Tratamiento farmacc>lógicc> • Cc>mplicacic>ncs macrc>vascularcs
• Sulfonilúrea.s Lecturas rccontcndadas
l\lc:tiglinides • Re crcncias bibliográficas
• lnhibidc> t.as de la alfaglucosidasa

Dt:FI ICIÓ togénicos están invcllucrados en el dc..'iarrollo

de la diabetes, incluyen la destrucción auto-
la diabetes mcllitu. c. un síndron1e clínico inntunc de la. células hcra, la disminución en
caracterizad·o por aumento de los niveles de la producción de insulina y la.ct anormalidad~~
la glucosa sanguín<......l causado por alteraciones que resultan de la resistencia a la acción de la
en la secreción de la insulina, de !'tU acción o insulina. l..a.'i clos últimas pueden coc.xL'itir en
de ambos y que se asocia a otros trastornos del un misn1o paciente.' '
mctabolismc> intermedio; su expresión más se-
vera conduce a la cctoacidosis }'el c..'ita<lo hipc-
rosmolar .n o cctósico: y luego de varios años ISl'(llllA
puede producir complicaciones en <livcrsos
partes clel cuerpo como: ojos, riñones, pies, La historia de la diabetes se ren1onta a la di-
ncnrios pcriféricrn;, corazón )r aun1cnto en el nastía XVIII ele Amcnofi~ 11 de Egipto en el año
riesgo de arteriocsclero!fiis. Varios procesos pa- 1536 a.c:. En los papiros de F.hcrs se ctc..~cribió

361
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

una enfermedad consistente en pérdida de arábigos. Se conserva el estado ele disnlinu-

peso poliuria y polifagia. En el siglo V a.(:_ el cic)n de la tolerancia a la glucosa; se le añade
médico inclú Sushruta, también dt.~cribió so- un nue\'o estado la alteración de la glucemia
bre un ~índromc similar }' .mencionó la orina en ayunas el cual comparte las mismas carac-
dulce. tcrí.sticas epidemiológica_.¡ y de riesgos. l.a dia-
~o fue h~tsta el siglo 1 d.<:. cuando Aretco betes gestacional continúa como se había L~­
etc <:apaclocia en (irecia,. denominó este sín- tableciclo ~ pero se selecciona el tamizajc para
clrc1n1e como Diabeneim, lo cuaJ significaba ciertos ca..4ios y no en forma univer~aL El grado
·-sifólz'" o ·-¡msar a través tl~l... (jaJcno poste- de hipergluccmia y la clasificación no son ab-
riormente lo atribuyó a la incapaciclacl del ri- solutas, en ciertos casos asignar una clasifica-
ñón par-.1 retener agua. DurJ.nte el renacimien- ción determinada a un paciente en particular
to, Paracclso aisló una · sar~ en Ja orina de los t.-s difícil y ésta puede can1hiar con el tiempo
diabéticos. Thomas \'(1illis en 1600, describió por lo cual en ciertos pacientes es más impor-
Ja orina como dulce y <:ullen, en 1776 le dio tante c .n focar bien el tratanlic:nto, que asignar
el nontbre de mellitus clifercnciándola de la un tipo especifico de clasificación_111
diabetes in$Ípida.
los científicos ~tinkov.'sk1' y \'on ]\fcring, Diabetes tip(> 1
en IAA9 encontraron que el origen ele ht dia- Resulta de la d(.~trucción de la..4i células beta
betes era pancreático y no renal. En 1901: n1t!eliacla inmunológicamcnte, es responsable
<>pie le atribuyó el origen a alteraciont.~ de de 5 .. )·lO% de tocios los ca.'tos ele diabetes.
Jos islott.~ ele tangerhans. Al inicio del siglo Los marcldorcs de la destrucción inmune in-
XX dos investigadc>rc. demostrarr>n que un cluyen los autoanticuerpo. contra los L'tlott:s
~ extracto pancreático era e az de lt.~cender (I<:As) los autoanticucrpos e ntc )a insulina
a la t1 ~ n1·a \ZJu se . P~ 1 ..· A) p r sus i - IA1\s In. uto a
...u
= F0 difU ~ idas. · "1 11 . ta h el jd ic { < 6 ) , os a -
~ 1921 n "foronto c:anadá, Frcclcri Banting y t anticuerpos contra la fosfatasa de la tirosina
~

...uu <:hartes Bcst, el primer(l un ortopedL'tta y el ~c­ IA-2 y lA-28, se encuentra en el 80~' a 90~. de
los pacientt.~, es proclucida también por facto-
.e gundo un estudiante de medicina, trahajando
.2! en Jos laboratorios del Dr. JJR Maclcod encon- r ·s amhicntalL~ aún no muy claros. E.~istc adc:-
Q
traron un extracto el cual inyectado en perros m~í.s asociación con elcn1cntos del HtA princi-
pancrL-.ltectomizados producía una di..'tminu- palmente con el HLt\ DQ..\ y DQB aden1á.._ de
cié>n de h1glucosa circulante; este e>..rtractcl ini- los HLA DR. l.a velocidad de clestrucción de la~
cialmente lo denominaron islctina pero luego células beta es muy variable puede ser rápida
Jo bautizaron como insulin~ posteriormente }' cxprt.~arsc en la niñez o ser tan lenta que se
la diahctes ha <.~tado en la historia de la me- exprese en la edad adulta y se acompaña ele
dicina en múltiples oportunidadt.-s con varios aun1ento en la aparición de otras enfermeda-
premios Nobcl por in\'Cstigacioncs en diabe- des autoinn1uncs como hipotiroidismo, Aeldi-
tes y múltiples estudios que han sido bases son, \'itiligo, anemia perniciosa entre otras. 1 1
para n1cxlificar el estudio y su traran1ientc>. 1
Diabetes tipo 1 i inpática. Alguna_.¡ fornla.'i
rara. ele diabetes tipo 1 no tienen etiología
autoinmunc, predisponen a la cetosis la ma-
yoría son de origen africanc> o asiático: tienen
En 1998 la .1\DA puhlicó una serie ele mocli- asociación familiar y no tienen nlarcadc>rt.~ au-
ficacioncs a la~ anteriores cla..'iificacioncs ha- toinn1unes.
sacios en los nuevos conceptos adquiriclos
(tabla 1 - . Diabetes tip'> 2
l.clS ténttinos diabetes insulino depen- Se clcsigna para aquellos pacientes quicnc.~
diente y no insulino dependiente fueron eli- pr~cnt.an en su etiología un factor de rL~is­
minados porque se refieren n1á.-; a tipo. de tencia a la acci<)n de la insulina acompañado
traran1icnto que a etiología. Se conser\'an los de di'tminución en la secreción pancreática de
tétaninos tipo 1 }r tipo 2 : pero en nún1cros insulina pucliendo predon1inar cualquiera de

362
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 1-1. Cfasificación etiológica de la diabetes mellitus.

l. Diabetes tJ¡)O t -el trucdón de la ·Jul3 hcL~ E. Inducida por drog~ o quítnicos.
IIC\':1 a dct1 icncia absoluL1 de insulin..1-. l. Vaco•··
A. lnmunolc\giC!lnlcntc an diada. 2. f'cnt;ullidin;t.
,
B. ldiopática. 3. A ido nicotínico .
4. Glucocotticoidc .
2. D iahc t 1ipo 2 -pu<:dc ir d~lc r · rcn ia a
1.3 insulina con a larivo déflcil h;~ ta la pl'cdo-
S. HOt'tllOil~ tiroid<.~. .
aninan ia de la dcflcicncia de insulin~ -. 6. Diazó. 'ido.
7. Agonisl~ ))cta aclrenétgicos.
3. Ott•ru tip , pcdflcos 8. ' Ti32idas.
A. Defecto. gcnéric~ de la célula ))Cta. 9. E¡)amín.
l. C.ronlos.otna 12, HNF-lalfa (~tODY3). 10. Alfa intca•fctón.
2. C.mmos.oana 7 glucocinru a (~t 0DY2). 11. <)u·os.
3. .tonlOS.Oftla 20 fiN F·-i a.lfa (1-tODYl }. F. 1n fccdoncs .
. O A nlitoconda·ial.
l .. Rubéola con~énira .
5. Ou·ru .
2. Citonlcg!lloviru . .
fJ. Defectos gcné~roo.. en la a i6n de la
3. Otro..
insulina.
G. Foa'rn. raa'3. inal\unol6gicanlcntc
l. R . . ~ tcncia a la insulina li(>O A.
n\ccl i.:tda. .
2. Lcprcchaun i. nlo.
l. Síndrome- del hornbrc t•ígcdo ..
3 . ., índt•onlc de R.1h. on-1\lcnclcnhall.
4 . Dtal)ctc.. liJ)O:ltMflca. 2. AnticucfllO. anritre<:CJltor ele la
5. Úll'~.
insulir\.1.
C. Enfcrnl del l4n •·cas x • 3. Orros.
l :\Í
• •
, ,.,..,_. iahc ..
om1a.
l. Síndron1c d e Oo 11.
. Fihro.. ~ qué rica. 2 .. índmn1c de KJincfcltca'.
5. llcanocronl3(0.. ~a 3. Síndron\c de ~rumca·.
6. J~n rcaropatía flbrocalculosa . 4 .. indromc de ..; ·rolfranl.
. Ou·~a S. At:c ia de Fticda i h.
O __ Endocrinopatía. . 6. Col'ca de Huntington.
1. Actonlcgali:t-. . Síndrome de l.auteal ,.loon BicdL
2 .• índa·onlc de: Cu. hing. 8. Distrofia aniot6nica.
3. Glucagonoana. 9. Porflria.
4.. 1· "OCt'Oano ltorna. LO .• índtonlc de Pa·adcr-\X'illi.
5. HipcJ·tiro d ~ nlo. 11. Ou·os.
6 .• onlatostatinonla .
. Aldo~tcmnonla.
8. Ott·ru. 4. Oiahctc~ gcsracional.

los clos estadc>s, )' otros factores que están en pertcn.-.ión ~ las clislipidcmia.~ y ciertos grupos
d<:sarrollo con1o clisminución en la produc- étnicos. '1
ción ele incretinas y aumentcl en la producción
de glucagón. En estos pacientes la etiología no iab tes ~estacional
está hicn definida no hay factor<.~ inmunes, Se define con1o cualquier grado ele alteración
la gran n1ayoría son obesos cxL~tc asociación en la glucn.-ta que inicie o ~ea reconocido du-
familiar, presentan niveles de insulina cle\'a- rante la gestación. l Jna Yez tctaninc la gc~ta­
dos normales o clisminuidos, pero éstos son ción ~e c~pcra seis semanas par.1 rccla."ificar el
insuficiente. para los ni\·cle.~ ele glucn.-ta del diagnóstico de acuerdo a los parámetros que
paciente. El riesgo ele presentarla se incremen- se: describirán. l..a importancia ·d e reconocer
ta con la edad la obesidad, el . edcntarismo, las mujer(.~ con diabetes gcstacional radica
los anteccdcnt<.~ de diabetes gcstacional:. la hi- en los riesgos ele: morhimorralidad pcrinatal

363
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

principalmente para el feto pero pueeJe pre- Yect.~ .más pmbahiliclacl de elcsarrollar enfer-
sentarse también para la madre, además la medades cardiovascularcs v,. es la causa de la
gr.1n mayoría de la.4i n1ujercs con cliabetes ges- n1~1yoría ele los casos de ct.-gucra en pcr. ona.~
tacionaJ . on asintomática.'t y sólo la búsqueda entre 30 y 50 años; la n1itad ele los tra~plantt.~
sistemática de esta patología logra identificar a renales se efectúan en cliahéticos y c..-; la causa
aquellas CJUicnt.~ la presentan; se conr>cc que del 75 ,l) ele las amputaciont.~ no traumática.Ci
I:L't mujeres quienes tengan diabetes gestacio- en los micmhros inferiores. El costo de t.~ta
naJ tienen un riesgo aumentado, má.~ rarclc, ele enfcrmcclad en EE.l li . se calcula en 174 .000
presentar diabetes tipc> 2 , calculándose en un n1illones ele ele)lares en el añ<l 2007 , de C:~tos
; . .~ anuaLI:J el 50 ' son costos clirectos de la diabetes, el
33% por las complicaciones y el restante in-
()t os tipos<> diabetes secundarias dirc:ctos.
E.xistcn otr-.1..-; entidades en las cualt.~ la cliahc- l..a diabctt.~ mcllitu!\ tipo 1 presenta ca-
tt.~ se n1anifiesta con1o parte de enfermedades racterísticas demográficas in1portantes. l..a in-
específicas o dentro de . índrome~ en los cua- cidenda aumenta dc.-;cle los 9 mes<.~ ele edael
les la cliabctc..-; hace parte. De ellas hacen pane hasta los 12 a 14 añn."' para luego declinar. Se
la diabetes tipo ~f<>D't' -dc:l inglés diabett.~ clcl han descrito variaciones t.-stacionales, camhin.~
acJulto presente en jó,rencs- de esta se cono- episódicos en el tiempo y diferencias entre los
cen 6 V'.lriedades de acuerdo al defecto especí-
, # •

patscs )' grupos ctntcc>s.

fico de la célula beta. ()tras altcracione., en la L.a incidencia ele acuerdo a la raza va-
acción de la in.'tulina~ enfermecladt.~ del pán- ria clcsdc cifras muy bajas en Japón y c:uba
crea't~ endocrinopatía.~, inducicla por droga-; el (2/ 100.()00) ha..~ta las incidencias n1~ís ele,•ada.Ci
~
químicn-;, inft.-cciosas, inmunológic s y síndrc>- • en los país<.~ escandinavos (2 10 . ( 0) .
a me 6 · : a..; ·act rS a · befes. m~ Alía di .. é
...u
= el e:. t - ti · lo. ra ~· · o-,..,.-y
'
u
•
C.l •"""~!
~ puecleA ohsen·ar en la práctica clín1 .s a los 50 años c..-; de 10%, con1parado con
~

...uu Disminución de la tolerancia a la gluco~a

la p<>b~tción general que es de 0~ 5%. la tasa
de concordancia entre los gcn1clos monoci-
.e
.2! e hi crgluccmia en a·yunas góticns está entre el 25% al 50% únican1ente.
Q
Se refieren a un estado intermedio entre la h()- El riesgo de prc..-;cntar cliahctes tipo 1 entre
mt.6flstasis normal ele la glucosa r la eliahctcs. los hijos de padres diabéticos es diferente de
Estos indi1liduos son norntoglucémicos en las acuerdo aJ sexo ele los padres siendo 3 vec<.~
acti'lidacJes diarias aun cc1n \'aJores de hemo- mayor si el progenitor es masculino ' "crsus si
globina glucosilada normalc!\, pem en ciertas t.~ femenino.
situaciones hajo cstrC:~ o ciertas condiciones A diferencia de la diabett.~ tipo 1, los datos
presentan hiperglucen1ia transitoria o a veces epiden1iológico.s de incidencia de la diabctt.~
definitiva. Estos do~ estados no ~on entidades tipo 2 son escasos y la mayoría son de preva-
clínic·as por sí mismos, !\ino que son factores de lencia. La prevalencia de la cliahctes tipo 2 va-
riesgo para la presentación de la diahett.~ y se ria en los diferente. paí..~es y grupos étnicos
a~ocian dentro del llamado síndronte metabó- desde 2%-3 ' en Polonia, c:hina y Japón, hasta
lico como factores de rie~go cardiovascular. 1 45, }·56% en los Nauranos y Pinla.'i respectiva-
mente. En una misn1a región la prevalencia
puede \'ariar de acucr<lo a los grupos étnicos
E 1 1DEI\ti0L()(~l:\ así en EE.lJlJ.) la prevalencia de diabetes tipo 2
en los anglosajones es del 7 7~1> c:n los negros
la dia'h ctcs mellirus <.~tá rccon<>cida con1o del 11 , 1~; ,en In.-; hispanos del 12%-1 4 'K), hasta
un problema de salud púhlie1 intponantc. Su el 56% de los indio. JlimaJ ''
prevalencia aumenta cada \'CZ más, en nues- En l.atincY.lmérica se espera un aumento
tro medio la prc\'alencia se encuentra entre exagerado de la prevalencia de diabetes tipo
7~)-9% ; es causa de un porcentaje importan- 2) meclido por la pre<lisposición genética ,d e
te ele mc1rhimortalidad en las estadística...¡ de las pohh1ciones amerindias, el ..elesarroUo n
los países. Los diahétic~ tienen entre 4 y 40 la n1igración hacia áreas urb:tnas )' el cambio
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

de hábito~ ·d e vicia. La prc\'aJcncia \'aria entre ele la diabetes Sf>n el crecimiento ele la pobla-
1,3% en indígenas del Perú, hasta 12 7~) en ción , el en\'CJ·ccimiento 1 el aumento en la ohe-
<:iuclaci ele 1\téjico. En <:olombia la prevalencia sidacl v el .seelentarismo. Las provccciones de
- ti

aju~tada a la edad e~tá entre 7 ,3%-8,9 % en Bo- la Fedcr.tción lntemacic>naJ ele Diabctt.~ v •
la
gotá y El Retiro (Antioquia) rcspcctiv:tmcntc. ()l\tS calculan que en el mundo la diabett.~ se
La pre\•alc.n cia es un pace> mayc>r en las muje- triplicará entre el año 2000 al 2030 principale-
res que en los hombre.~ ) 1 mentc a expensas de los paísc.~ en clc.sarroiJo }'
Se ha demostrado un. papel importante del los países asiático.~. "''
medio ambiente en la génesis de la diabetes
tipo 2 es así como exi. te una diferencia en la
prc\'alencia de diabetes tipo 2 en poblaciones FJ SI<) J•A·J'()L()G ÍA
de igual origen étnico que \'ivcn en sitios clifc-
rcnt<.~ como: los chinos de .Asia ~·ersus los chi- El defecto primario en la diabetes tipo 1 es la
nos americanos; los bantúes de c1rigcn rural y disminución de la secreción de insulina por
de origen urbano; los japoncse..~ en el Japón las células beta del páncreas. Este defecto cau-
versus los japoneses rc..~ielentes en Ha'''aii etc. sa hipcrglucen1ia poliuria, polidipsia y pérdi-
Esta diferencia en las prevalencias entre las da de peso, síntomas que se ohscn·an en la
diferentes poblacir>n(.~ se atribuye a las clife- mayoría de lo~ di~1héticos que se diagno. tican
rcncias en los hábitcls ele las po'h laciones, con por prin1er.t vez con di abete.~ tipo 1; algunos
el aumento en el consumo de grasas . atura- de ellos llegan hasta la deshidratación , alte-
das, carhohidratos simpl(.~, disminución del raciones clcctrolítiC'.ts }' cctoacidosis en casos
consumo de fihra y carbohidrato.~ con1plcjos n1á.~ a\'anzados. ~~

y mayor sedentarismo. La asociación entre el Este pcrícxlo clínicc> está reccclido por un
la re 1 e-·a d ~¡¡ ~ ·r . tipo . ._.. ~ocio arint má ic qu u • • d \Wio ·
n o ñad n aifcr ntcs !St 1 s, ,...... y• dura t e cu 1 ru 1 ~ sfln
pv o es más evidente en las mufer~~ que en los destruicJas paulatinamente por fenómenos
hombres, aunque recientemente se ha encon- autoinmunc.s. c:uanclo se pierde el 90% de la.s
traclo una relación más estrecha con la circun- células beta la secreción de insulina es insu-
ferencia de la cintura -obesidad central- que ficiente para n1antener la.~ conccntr.tcion~~
con el peso. plasn1áticas de glucosa en límites norn1alc~
<:icrtos c~tudios en familiar .. s de diabéti- se inicia el auntento de lo .. niveles de glucosa
cos tipo 2, encucntr.tn que cerca del 40 de- 1
y se alter.tn concomi~lntementc las otras \'Ías
sarrc>llan este tipo de diabetes antes de los 40 n1etahólicas -proteínas y grasas-.1~1
años, 40 la dt.~arrollan entre los 40 y los ;9
1
La insulina es la principal hormona ana-
año.~ y el resto la elesarrollan después de los bólica clcl organisn1o. Suprime la producción
60 años. La concordancia entre los gemelo. ha ele glucosa por el hígado -gluconcogénc.~i.
sido demostrada entre el 40 % al 90% en cfifc- glucogenóli.sis- suprin1e la lipóli~is y la pm-
rent(.~ estudios.~'· 1 teólisis. Aumenta los depósitos de glucn.~a en
En los diferentes ·(.-studios epidemiológi- el hígado, estimula la SÍntesis de tejido 8~L~O
cos de la diabetes tipo 2, se ha encontrado un y muscular: estimula la entrada de glucosa en
porcentaje del 30%-50% de pacientes no cliag- lo., tejidos disminuyendo los nivel(.-s plasmá-
nosticadn.~ , y un porcentaje similar de indivi- ticos de ella, además contribuye C<>n el crcci-
duos presentan dL'tminución en la tolerancia nlicnto v la diferenciación celular.• ·
#

a los c~1rfxlhidratos, lo.'i cualt.~ tienen impor- En individuo.~ nor1naJcs la cclnccntración

tancia c:piclcmiologica puesto que presentan <le glucosa se mantiene dentro de unos límit(.-s
un alto riesgo de desarrollar luego diabetes y estrechos ( O a 120mg/dl) determinado por
cnfc:ttnedadcs cardioV'.t.~cularcsJ · un balance entre la absorción de la glucosa
li no de los aspectos más importantes a por el intestino~ la producción de glucosa por
consiclerar c. con respecto a las proyecciones el hígado y la captación de Ja glucosa por los
de la prcV'.tlencia de la diabct~'i acorde con el tejido~ periféricos de éstos en el n1ú. culo, la
comportamiento poblacional, los factores po- grasa y el hígado la captación )' el me~lbolis­
blacionale. que n1ás influyen en el aumento nlo ele la glucosa (.~ta regulado por la insuli-

365
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

na n1icntras <¡ue en tejidos como el cerebro) asc>ciados a otras cnfcrmedacJcs autc>inn1unc.~

riñont.~ y eritrocitos la insulina nc> intcnricne tale.~ con1o la tiroiditis ele 1-lashimoto, la enfer-
en estos procesos. El 75% de consumo ele la nlcdad de <i ravcs: vitiligo: anemia perniciosa, y
glucosa ocurre en el músculo esquelético, el enfcrn1cdad de Addison.' "''
teJido graso con$umc el 5%-15~~ el cerebro el En la tlgura 11-1 se mucstr:Lla historia na-
30 ' y el resto los tejidos c_splácnicos. •·'1 rural elel defecto de la.~ células beta del pán-
l.a. alteraciones en la secreción de la insu- creas.
lina en la diahete~ dpc> 1 preceden la~ nlani- La eliabetcs tipo 1 .se encuentra fuertemen-
fc:-;caciones clínicas por años. La alteración que te ligada a los antígenc>s de 1 con1plcjo n1ayor
primero se presenta e s la rcclucción progr<.~iva de hi. tocompatibilidad, principaln1entc de la
en Ja prin1cra f.L'iC de la .secreción ele insulina, clase 11. los antígenos DR3 r DR4 han sidc>
dcnlo.strada durante una prueba intra\'cno.sa tradicionalmente ligados a la diabetes tipo 1
ele glucn-;a. El proceso inn1unológico principal se han encontrado c1tro.s antígenos con m~tyor
ocurre por la ele.strucción de los islott.~ mc.~lia­ afinidacl por la diahctcs tipo 1, los antígenos
do por la inmunidad celular) ca-;i simultánea- DQ y de particular imp ortancia es la ausencia
mente se presentan alteraciclncs ele la inmu- del áciclo aspártico en la posición ; 7 ele la ca-
nidad humoral caracterizadas por la presencia dena beta ele la molécula DQ c¡uc le confie-
ele varios anticuerpos, principalmente contra re predisposición al de. arrollo de la diahcte~
con1ponentes de la.~ células heta (JC:A.-.) , con- tipo l.
tra la insulina ( IAA) contra la decarhoxilasa del ()tros antígenos de clifcrcntc.~ orígenc. se
ácido glutárnico (CIAD) y los anticuerpos con- han cncontraclo a..~ociados al inicio ele la diabe-
tra la.~ fosfatasa~ de la tirosin~1 (JA-2 y lA-2B). tes: particularmente antígenos asociadcl.s con
~
La velocidad de dc~trucción de las células beta infecciones viralc.~ proteína: de 1 che ele
a -,:. ..,. . . l
...u
= u ,.nta e ac t s, a < ~
~ autoinmunc tiene factores genético. r ambien- células hcta ~ la capacidad secretoria de insuli-
~

...uu tales aún no muy claN>:;· y se han cncontradcl na es insuficiente para regular los niveles de
.e
.2!
Q Participación genética
Alteraciones inmunológicas
Lihcr.1ción norn1al
-c:s Ja Deteriore> pmgrcsi\'Cl en
de insulina
100 t-
-- liberación de insulina
Diabetes
'1 franca
1
1
1
: Periodo de la
1
50 t- ··tuna e mief'

1 --~
11 , , - ' '
acin1ientc> 1
1 ,, , .,, '
'\
1
1 , "' "' \
'
1 , '
1 '
1 ',
() ~~-------------------------------------·--------~------------------'--
()
l i en1po (años)
~======================================

Se desconoce el momento de preclpltactón de t.as a.tteractones lmm ldg as. Nótese q e la d be tes no se hace
aparente hasta que las reservas secretoras de lnsul son menores de 10%-20% de lo normal.

Figura 11-1. Historia natural del defecto dé las cé l ulas- ~ .

366
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

glucclsa, ésta comienza a aumentar su concen- muchas veces dentro clel síndrome metabóli-
tración pla.4imática al dL'iminuir la capt~1ción co. La característica básica en la diabetc.~ tipo
periférica de la glucosa ingerida )' al aumen- 2 c.~ una reducción de la sccrecic)n ele insu-
tar la producción hepática de glucosa. t Jna lina acompañad~t de una disminución ele la
vez que la concentración de glucosa excede el sen_sihilidad de los tcjiclos -hígado, músculcl
um·b ral renal (180 n1g/ell.) ~e inicia la salida esquelético y gr.tsa- a la acción ele la insulina
de la glucosa por la orina acompañándose etc recientemente . e han involucrado otros pm-
grandes cantidades de líquidclS y clectrolitos, cc.~os en la fisiopatología ele la cliahctcs tipo 2
lo que Ue\'a a clcshidratación y l.os síntonla.'i de la clisminución en los ni\'eles ele incretina.'i cs-
poliuria y polidipsia. Al continuar la deficien- pecíficanlcntc elel <iLP-1 y del CiiP, el aumento
cia de insulina, se inicia un proce..'io catabólico dclglucagón y el aumento ele los ácidos grasos
con lipóli. is y protcólisis. Se induce produc- libre.~ como causante.~ ele re. istcncia a la insu-
ción de horn1onas contrarrcguladoras de la lin:l )' ele apoptosis de la... células ~ _1 1
1

insulina -glucagón horn1ona de crecimiento, t.a secreción de in~ulina es un proceso que

epincfrina, conisol-.. é..'ita... inhihcn aún más se regula por muchos factores tant<l cstinlu-
la acciéln ele la insulina incluciendo la síntesis lantcs come> inhibidorcs. La glucosa ingerida
de cuerpclS cc:tónicos )' aumentando n1~ís los es el principal t.-stimulantc de la secreción
niveles de glucosa. La proelucción excesiva de acción aumentada por el ..efecto incrctina~ la
cuerpos cetónicc>s conlleva a La acielosi..'i al con- cstimulación de las vías neuralt.~ y hornlona-
sumir la rcsen'a de hi(.:arbonato y por lo tanto lt.~ entre el intestino y las célula.... ~ acrh·aclas
a su elisn1inución ·e n el riñon , llevando c..'ito y por la ingestión de alimentos. La secreción
los demás defectos a la fa.'ie final de la descon1- ele insulina en las células ~ incluye dn... pasos:
una fase inicial que se prc.'i • ' lo.'i prinlc-
f()!l; minu ~os g 1 e. í 1 ca
..____...__.
· . ~ era el s i r.1tad .. n
es"-.. ._.... ___ ' ·
ft'f··~ os , le e ~ i n u
tr · ítico y acidosis n1etabólica pnr el aumento ca por la liberación de los gránulos intracito-
de la concentrncic}n de los cuerpos cctónicos plasmáticos etc la célula ~ y una fa.... e tardía que
r el consumo del bicarbonato. 1 se pr<..~enta por la sccrt.-ción de in.'iulina que
En algunos casos de cliabctc..'i tipo 1 se se sintetiza cclnlo respuesta al estímulo eJe la
puede presentar Ja llamada fase de .. luna de célula ~- ..\.un cuando la secreción de insulina
micr, que se caracteriza por recuperación está influenciada por los nr\'ele..'i de la gluce-
parci~ll de la producción pancreática de in.~u­ mia previos (toxicidad por glucosa) existen
lina luego clcl período inicial del cliagnósti- varios puntcls claro5 con respcctel a la secre-
co )' tratamiento de la cliabetes. E.~tc perío- ción de la insulina en la diabetes tipo 2. J.a
do puede durar V'.tric>s m<..~es pero después primera fa.'ic de hl secreción se encuentra mar-
de un tiempo de fácil control con pequeñas caclamentc: disminuida aún en fa.'ie. inicialt.~
dosi.s de .i nsulina los requerin1icntos nuc\'a- de la diabetes. La ~ccrcción total de insulina
mentc aumentan) danclo por tern1inada esta !\i bien puede estar aumentada con rt.~pccto
fase. Se han intentado \'ari~ls estrategias de ~l ln.4i individuos no diabéticos se encuentra
control inmune: algunas de ellas inicialmen- disminuida con relación a los rcqucrin1icntos
te promisorias pero lut.~o clcn1ostr.tron su para a. cgurar una norntoglucentia) en el ~stu­
ineficacia.l ·l dio inglés etc control de la diabctt.~ tJKPDS se
La fisiopatología ele la di~lhctt.~ tipo 2 si encontró una ·d isminución del ;ocx, del toul
bien concuerda con la diabetes tipo 1 en los ele la producción de la.'i célula.4i ~ en el .m onlcn-
mecanisn1os de la alteración n1etabólica pro- to elel diagnóstico clínico de la diabctt.~ tipo 2
ducida por la hipcrglucemia su patogenia es 1 a medida que pasa el ticn1po con la diabetes
totalmente clifercnte. J..os mccanisn1os exactos ~e va elisminuyendo en pmn1cdio 4% anual la
1

aun no se conocen, pero se encuentra una producción de la insulina; lo cual causa el lla-
combinación de factort.~ anthicntaJes ~tite­ mado frv.lC:L'iO secundario a lektt mcclicamcntos
raciones nutricionalt.~, scdcntari. mo, obe..-;i- orales, po~iblcmcntc por un "agotan1iento ...
dad- )' genéticos . los cuales unidos producen del páncrea... con1o fu.se final de la secreción
el síndrome clínico ele la diabetes enmarcadas ele insulina.l E.~

367
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

La pérclida ·d e la secreción ele: insulina por célul.a!'i efectoras. <:iertas vías intr.tcelular-c s
las células ~ no está muy clara, aunque no hay presen~tn diferente rc~puesta a la insulina
un déficit extenso de la ma. a de: célula~, sí hay por lo cual lo. efectos de la insulina afectan
una reducción de n1ás del 20% de la n1a.~a ele en diferente!" grados roclos los pmcc..'tos mc-
células por el depósito de amiloide en lo:; is- L'lbólicos conelucienclo a una gran eliversidacl
lotes pancreáticos. ()tros posibles m(!Ctnismos de alteraciones fisiopatológica.~ )' clínicas. a~
in\'olucrados incluyen: cli~n1inución de la. cnsi- así como la rL-si. tencia hepática a la insulina
hilielad de las células ~ ante los niveles de glu- c.~ responsable de la hipcrgluccmia en ayuna.~
cosa y alteración en los Cil.tJT-2 en la~ céluL1..~ ~· resultante de un exceso de producción de
La respuesta deficiente de: la célula ~ panl secre- glucosa n1ediado por la gluconeogénesi. }' la
tar insulina puede deberse a una clisn1inución glucogcnólisis. la resistencia a la insulina ·e n
de la scnsihilidad de estas células a la glucosa, el n1ú. culo (.~quclérico y Ja gra.4ta resulta en
causada por mutaciones en el gen que ccxlifica disminución en la c~tpmción de la glucosa lue-
<iLlf f-2 el cual tra4iporta .la.glucosa a estas célu- go ele la inge~tión ele alimentos, produciendo
la~ con intervención de la hc.~ocinasa. a.~J principalmente la hipcrgluccmia posp~lndial.
l.a respuesta ele las células ~ a la conccn- Los mecanismos ele rcsiste.n cia a la in. ulina
traciéln ele glucosa puede afectarse tanto por son bastante complejos y aún no muy bien en-
factorL~ medio ambientales como la pubertad, tendidos. la acción de la insulina a nivel peri-
el cmhar-.1zo o la o'bcsidaeJ como por V'.triantcs férico involucra V'.lrios procesos. Primero clehc
en los genes que controlan los pasos de la . c- presentarse unión de la insulina a su receptor
crc!ción de insulina, los cuales han demostra- en la.~ células efectoras, el receptor de insulina
do ser cruciales en el ele.sarrollo de D~l tipo 2. es un tetrámero de dos cadenas ~ }' dos cade-
~
La alta producción etc in~ulina por I?~nc etc las • na.-; ~ la cadena (.t está locali5 a ·n e espacio
a céJ o o ~ u esta 1 i pcr 1 · a xtrac lula ' co u nc sift o i n l: n
...u
= e S1!1 d
16:

c1oro ' a la m ac..

-- " r 1 · f1 ulin . ~ c .. u i 1
~ apopt sis mediada por lipotoxicidafl: dehicJa a membrana~ posee p~lrte$ con actividacl tirosi-
~

...uu estrés del retículo endopla.~mático y amiloido-

sis producida por un péptido beta dcri,·ado ele
na cin~L~a específica· la unión de la insulina al
receptor en la cadena a. inclucc fosforilación
.e
.2! la amilin~l: una proteína cure) gen .se expresa de los rcsicluos de tirosina cina.'ta en ~~ cadena
Q
con el ele la insulina )' por lo tanto la sohreex- ~ intracelular dcscncadenanclo la ca.'tetda de
prcsión de la insulina incrementa los niveles ''Ía.~ intracelulare~ para la acción de la insuli-
de la amilina.r ,, na. l na vez el resicluo de tirrn;ina cinasa de la
la rL~istcncia a la insulina. e presenta des- c-adena ~ se ha fosforilaclo fosforHa a su vez los
d·c las faste.s iniciales en los individuos obesos llan1ados IRSI e IRS2 -sustratos de los recep-
nc> diabéticos con normalidad en la tolerancia tores ele in~ulina- y• el Shc. Posterior a Ja acti-
a la glucosa" posteriormente se presenta una ''ación de est~4i proteínas, se acti\ran cln.'i ''Ías
disn1inución de: la tolerancia a la glucosa y intracelulares. la primera in\'olucra el Shc, el
má~ tarclc ocurre la clc\'ación incquí\'oca de .sisten1a Cirh2-S<>S que actn·a la MAP cinasa vía
los niveles de glucentia, inicialmente después el complejo Ras: modulando el crecintiento
de una comida -posprandial- y dcspué~ en intr.1cclular al unirse a receptores nucleares.
ayuna~. E. ta re. istencia .se puede ohscn·ar La . egunda vía actúa por medio del .IRS 1 -el
también en los fan1iliares de diabético~ tipo 2 papel del IR..~2 no está claro ha.'ita ahora-) el
y en pacientes con otnL'i patc>logía.~ integr.tntes cual activa la Pl3-cinasa, la que a su \'CZ induce
d·e l llamado . índromc metahólico. traslocación del CiLtr r-4 del citosol a la mem-
En la tigura 11-2 se muestra la relación ele brana celular para el tra.'iporte de la gluco:ria
insulina respuesta a. la insulina y Jos niveles al interior <le la célula )' por medio de la prc>-
d·e glucemia en la diabetes tipo 2. ·"• teín cinaS"'.l 8 (PKB) actúa en el metabolismo
l.a resistencia a la insulina ocurre en C'.tsi de la glucosa del cual la vía mas conocida <.-s
tocios los órganos ele la economía pero la sen- la acti\'ación de la glucógeno sintasa cinasa 3
. ibilidad de los difercntL~ órganos no es igual ((iSK3) por meclio de la PKB. En la tigurn 1-_
por lo cual la manifestación ele ésta puede \'a- se muestran la.~ vías intr.1celularLas de la acción
riar entre los cliferentcs órganos y aun en las de la insulina.l t.J. 1

368
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

300
140

120 z;o
100
Promedio insulin~l .aptación de glucosa
pla. n1:-ítica 200
80 inducida pot
clurantc "f()p (JJl J/ml) insulina ( ng/n\ 2 rnin)
60
40

20
- lOO

400

300
Promedio glucosa
pla.~mátic~t
<lurnnte P'f()p
200

·ro )- Prueba de tolcr•tncht oral CO ::: Control l. ~ro .= lntoler•tnci.t

P 'J$01)= Pruc·b " de tolerancia oral poKprandiml OB = Ob~ id ad l. S= ln~uUna
DIAB = Dhtbctc~

Figura 11·2. Rel,a ción de insulina .. respuesta a la insulina y nivelés de glucémia én la diabetés tipo 2.

Si bien existen anot1nalidades en el .recep- tica de glucosa mediada por una rc..-.istencia
tor, éstas. ólfl explican un pequeño porcenta- hepática a la acción ele la insulina este pm-
je de los in<lividuos con di:tbct<.~ y puccle ocu- c<.~o aún no ha sicl<> bien <.~tudiado hasta el
rrir clisminución en la unión ele la insulina al ntomento.
receptor c.~te mecanisn1o no es probable que Mejor entendida es la resistencia a la insu-
juegue un papel importante en hl resistencia a lin:t en los tejidos periféricos; una vez que la
la insulina en la diabetes tipo 2. glucosa ingresa a la célula m u. cular, puede se-
El tra~portc de la glucosa mediado por in- guir V'.trias \rías: 1) la producción de glucógeno
sul.ina es producido por una serie ele gluco- in<lucicla por la enzima glucógeno sintctasa, ó
trasportador<.~ de lo..~ cualt.~ el (il.lJT-4) sensi- 2) la \'Ía oxiclativa hacia la producción de ATP.
ble a la insulina, se encuentra en el ntúsculo y <:<>1 y agua, YÍa del ciclo de Krebs induciclo por
los adipocitos. Pese a que se han encontrado varias enzimas sensiblt.~ a la insulina. la pri-
defectos en c:l glucotrasportador en alguna..¡ fu- mera vía -metabolismo no oxidativo- c.~tá al-
milia.'t, <.~t<> <.~ raro y probablemente no sea el terncfc> en la <liabctt.~ tipo 2, primc1rdialmente
principal mecanismo en la cliabctcs tipo 2. ' ' ' 1
por modificacion<.~ en la glucogeno sintctasa.
los procesos metabólicos que inducen hi- La segun<la vía -nletabolLc;mo oxidatiYo-, aun
pcrgluccmia varían de acuerdo al tiempo:- en cuando no parece ser el mecanismo principal
ayuna.c; o posprandial. Los mecanisntos de la también se encuentra alterada. 1• 1
hiperglucentia en ayunas radican principal- La.s aheracic>nes en el metabolismo de
mente en el aumento en la producción hcpá- los lípidos intluencian también la glucosa. El

369
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

1 1 Insulina c:inasa-t

Receptor
IRS 1

Cirb2-SC)S Proteincinasa B
1

ADP

r\DP <iLtr r 4, glucógeno sintctasa

otro~ efecto. metabólicos
Al.P
Núcleo y crecimiento
~
a
...u
= ra
~
~

...u
u aumento en la concentr-.tción de ácido~ gra-
. os libr<..~ al interferir con la oxidación de la
nético emplc~1ndo IY.lrridos gc:nómicos, en los
que se ha demostraclo a~ociación entre sus-
.e
.2! glucosa por medio de !:1 maJonyl-<:oA y la car- ceptibilidad a DM tipo 2 y diferentes regiones
Q
nitina palmitoyl trnsfera..._a 1, llevan a una dis- cron1osón1ic-as y genes canclidatcl~: los cualt.-s
minución en la oxidación etc los A<iL -ácidos han rc..-;ultado diferentes de acuerdo a la etnia
gr.L-tos lihres- y disminución en la glucólisis y de la población de estudio. Aden1ás, al utilizar
por ende un aumento de la rc.~istcncia a la in- la genética funcional a nivel n1olecular se han
. ulina. E~te mccanisn1o se encuentra alterado hecho acercan1icntos a la etiología genética <ic
tanto en el hígado como en el músculo y la D~l tipo 2 a través de la inactivv.tción selectiva
gr.L-ta. Los r\CiL también tienen interacción en de cliferentes genes en modelos animale. que
la producción de in.-.ulina por la, célulact ~ del causan rcsL-ttcncia a in, ulina, daño en la sccre-
páncrt.~ls clisnlinuycnclo su producción .1 • ·~·• 1
1 2
cicín de insulina y fenotipos <liahéticos.
Los t.~tudio:; en genética de la 01\1 tipo El valor ele la hercdabilidact (40%) en D~l
2 han pcrn1itido inferir que lo~ factores tipo 2, pern1itc inferir que es una entidad con
genéticos y ambientales .son prcdon1inantes etiología genética poligénica y el efecto que
en la etiología de e-;ta entidad , cxi.-tten evi- tienen factort.-s medioan1hicnmlcs -ejercicio
dencias obtenidas a partir de la genética tra- físico la cantidad y caliclacl de IQ-t alinlen-
dicional, como: alta concordanda en gemelos tos- en su expresión hacen que DM tipo 2
monocigóticos comparada con dicigóticos y .se considere un fenotipo con patr,ó n de he-
los análi~is de segregación que n1uestran que rencia complejo -poligénico, componente
la mayoría de las familia.ct con D~l tipo 2 tie- medioambiental ~ heterogcncicJacl genética de
nen un patrón de herencia con1plejo: clc>ndc locus, pcnctrancia incon1plcta y cxprcsi,ridad
Jos familiarc.~ en prin1cr gracJo de un pacien- irregular-.r 1 ·~1
te tjcnen un riesgo má.. aJto de desarrollar la. En la mayoría de los pacientes la D~f tipo
enfcrntcdad que la población general, esto se 2 puede :c;cr el resultado de altcr.tcioncs en 'l~l­
ha corroborado con los estudios de m apeo gc- rios genes:- cada uno con un efecto parcial r

370
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

adit.ivo, c!fito~ gen(.~ pueden estar involucrados tos clínic<lS resultantes de las c<Jmplicacion(.~
con la Rl, la regulación ele la secreción de in- crónicast principaln1entc neumpática.'i y ofral-
sulin~l por la.s células ~ y la ohcsiclacl; clebido nlológicas_l ·'
a que en cada uno ele t.'itos n1ccanismos intcr- En la tahla 11-2 ~e pucífen apreciar las di-
,rienen varios genes el patrón ele herencia de fcrcncia'i clínicas entre 1~1 diabetes tipcl 1 y 2.
la DAt tipo 2 (.~ consielcrado complejo. En la L'ls complicaciones crónicas de la cliabct(.~
DM tipo 2 poligénica los factores anlhienta- pueden producir un sinnúmero de manife. ra-
les tienen un papel in1portantc favort:'Cicnclo ciones clínicas, la, cuales se rc\'Ísarán en clcta-
o retra.'ianclo el desarrollo ele la enfermedad, llc n1ás adelante.
por lo tanto el efcctcl etc un solo gen no es
suficiente para causar diabetes, únicamente el C:ritcrios diagn<ÍstiC<lS para iab,e tes
efecto aditi\'o de \'arios genes, en ciertas com- mellitus
binaciones, confiere susceptibilidad genética, En la tabla 11-3 pueden \'erse lo. criterios para
que combinada con factor(.~ de riesgo, como el cliagnóstjco ele la cliabetes mcllitus.
la ob(.~idad c:l estilo de vida scclc:ntario o Las los valores normales para la glucemia en
dieras con alto contcniclo de grasa pern1itcn ayunas, se establecieron en lOO n1g¡'cll la ra-
que se exprese el fenotipo eliahético, el cuaJ, zón para ello es la pérdida de la prin1cra fase
como todo rasgo con1plejo tiene expresividad de secreción ele insulina a partir ele esta cifra.
irregular y penctr.tncia incompleta. La inhe- La prueba de tolerancia utilizaba valores a la
rente complejidad de D~t tipo 2 ha dificultado hora, hora y media y a las dos hora .. De acuer-
la identificación de genes implicacJos. a.~ do a los criterios sélln se tienen en cuenta los
valores a la.s 2 horas. P'.tr.l la realización ele la
prueba oral a la glucosa e -
• n. .. I_Bll ie
......- ...... .. ·.. tl na di • !\ m e
a manafcstaciones chnica~ en los indiYiduos n1o de 3 día.." con una diera de al menos 150
diabéticos \'arían de paciente a paciente, eJes- gramos/dÍa de Clrbohidratos )' no suspender
de totalmente a~intomático hasta cetoacidosis lo. carhohidratos concentrados, un ayuno de
o estado hiperosmolar no cetósico. l~s mani- 8 a 12 hora.~, no realizarse en h<lspitalizados
festaciones clá.~ic~s y por la~ que con~-ultan la ni durante cnfc:1ancelades intcrcurrente.'i, ni
mayoría de los pacientes son .l as clerivaclas ele hajo la acción de mcdicamcnt<').S hipcrglucc-
la hipcrgluccmia -poliuria, polidipsia, polifa- mi:tntes. 1·"·'··-·"1
gia-, el aumento de los nivel(.~ de glucosa san- El procc.~limicnto requiere las siguient~~
guínea al traspasar el umbral renal -alrededor condiciones: se dchc realizar entre las 6:00 )'
de lHO msfdL- induce salida de glucosa por la las 9:00 A~l , la dosis de glucosa anhidra es de
orina produciendo una diur(.~i. osn1Ótica que 7 5 gramos, o en niños , 1 75 gramos/kg h~ ta
lleva a dc.shidratación y concomit:lntementc a lo. 7 5 gramos disueltos en 250 a 300 ce de:
la aparición de sed; la polifagia se produce al agua ingerirse en un periodo máximo ele ;
presentarse disn1inución de la glucosa intra- n1inutos, est.1r en reposo y abstencr.ic de fu-
celular lo cual es interpretado por las células nlar durante el procedimiento, las determina-
con ausencia de sustrato energético condición ciones se elcbcn realizar en pla'tma, si se V"'.tn a
indispensable par-.t el normal funcionan1iento demorar en procesar se deben tomar en tubos
celular por lo cual se estimuhtn centro:\ ce- con oxalato v.. fluoruro. Se han establecido tres
rebral(.~ ele hambre; puede acompañarse de criterios hásic<>S para el diagnóstico de etiabe-
otro!" sínton1a.-; como a~tcnia somnolencia, tes. c:ada uno <le ·e llos debe ser confirmado en
boca seca, piel seca prurito genital vagini- un día diferente. Por cjcmplc> síntomas con
tis o balanitis, pérdida ele p(.~o, alteraciones una glucemia al azar mayor ele 200 mg/dl, nc-
' ""i suales y aun n1anifcstaciones neurológicas C(.~ita contlrmarse luego por una gluccn1ia en
re. ultantes de la hipergluccmia. Sin embargo ayunas mayor o igual a 126 msfdl..; una glucc-
un gran nún1cr<> de diabéticos tipo 2 cursa nlia 2 horas po. carga oral de gluc<lsa mayor
sin manifestaciones por períodos de ticn1po o iguaJ a 200 mgldl. · u otr.1 glucemia al azar
\rariablcs ~ consultando tardíamente por e"cn- nla)'Or o igual a 200 mgldL. '

371
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 11-2. Diferencias clínicas entte la diabetes tipo 1 y tipo 2.

<:aractcrí.stic3 Oi;lhctcs tipo 1 f>iahctes tiJlO 2

·dad de iniciación. 1-lcnor de 20 aa\os. Mayor de 40 anos.

Sin romatología. -. ~
nuido a. te e o nula.
,
Asociada a ohcsidacl. o. ~ l.

l•,ropcn~ o a la ceros~. .f. o.

lni lo lfni o. AhtUillO. Lento.
Asociación con 1-1 LA. sr. o.
Oc nlinuiclo. nom1alcs,
i eles de in. ulina en ~nga"C. Nulo. .
aun1cn1ados.
Re islcncia pet•ifér-ica a in . ulina. orrnal. Aunlcntada.

Autoanlicuer¡)os. l•a'Csentcs. Au~ntes.

l•ot'Ccnrajc de la ¡lohlación. 5% -10 ~ . 90~ ·95 %.

Diera, ejercicio~ ;lgcnles oa-alcs

'fa~ t ~l n1 ic n to. la~ ulina dice a eje ax: icio.
e in. ulina.

~
a 3)'UD3S . • Diagnóstico tes -re-
...u
= q fir
~
~ • Ciluccn1ia norn1al: menor a lOO mg!dl.l 1
...uu • Hipc:rglucen1ia en ayuna.¡: entre 100 mg/ Los estados de hipc:rgluccn1ia en ayunas y clis-
.e dl }' 125 n1g/cll . minución de la tolerancia a la glucos~l s,c po-
.2!
Q • Diagnóstico provisional eJe diabetes -elche drían considerar como cstaclos de prcdiahct<.~
ser confirmado-: mayor o igual a 126 mgl ya que conliC\'an un riesgo aun1cntado de dia-
dL. betes en un futuro próximo, aclemás se consi-
• Para la prueba de tolerancia a la glucosa, dcf"J.n como ric:"Sgo c-ardio\'ascular elevado aún
las categorías, son: n1ás si se acompañan de lc>s otros con1poncn-
• Cilucctnia norm:tl: menor ele 140 msfdl 2 tcs del síndrome metabólico.
horas poscarga. l.a utilizacié>n de los niveles de hemoglobi-
• DL-;minución de la tolerancia a la glucosa: na glucosilada (HbAic) para el diagnóstico ·d e
entre 140 mgldl }' 200 mgldL, 2 horas pos- la cliahctes se encuentra en controversia. Los
carga-. nivel<.~ normaJc. ele la .H hAlc no <.~tán aún

Tabla 11·3. Criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus.

l. ~ ínton1as de diabct ~ , acon11lar ado.. de una gluccn1ia a cualquict~ hor-.1 n1a. ot· o igual a 200 nlW
cll.. lo. SÍil[00l3~ clásiCO. incfu 'Cal : poliua•ia polldillSi3 )' pétdida ele p SO.
2. ,fu cn1ia en ayuna.. nla}'Ot o igual a 126 angtdl.. A. 1nas ~e define on1o la no ingcsra call>tica
a l menos pot' 8 hotecas.
3. Do.. hora po. caa·ga dutantc una payucba de tolct;an ia ot·al a la glu O! a (PT'OG) n1ayor o igual a
200 nlg¡'dl.. Paa·a ello . e utilizan S gtan\o.. de gluco a anhich·a di5uclra en 300 ele agua.
4 . Hcnloglohina G lucosilada (HhAlc) anayot o igual a 6 S%..
En la au~cncia de hipc-rgluc-cmi;t inequiwM:a con descompcn~;~ciiin :1gucl2 e,.,;tns criteric~ ncce."ibn cunfinna·
iún por nar.s prut!h2 rc;aJix;ul:t en un día díferenh!.

372
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

c:~tctamente determina<los pero un nivel en- Tabl 11- . Esquema diagnóstietJ

tre ;,75 ..il y 6~4 ,,; . e considera como norntaJ, en diabetes gestacional.
un valor de HhAlc n1ayor a 6,5% ha sido acep-
tado con1o criterio cliagnóstico de cliahctes
por la A... ociación Antericana de Diabetes, pero 92 mg,tdl.
no ha sido adoptado por otros grupos. 1cner 1 hora. 180 nlg,ldl..
en c uenta que la prueba paf"d. la medición ele "-) 1lOta. . 153 nlWdl...
la hemoglobina gJucosilada se ha mejorado ele .. i uno o m~ de los \•alot~s se ex cele .. e
acuer<lo a los estándar~-; del (NCiSP) progra- diagno. (ica diabetes gc. racional.
ma nacional ele estandarización de la hemo-
globina gluco!"ilada~ por lo cual si los ni\'Cics las complicaciones de la diabetes~ .r or lo cual
de la hcn1oglohina glucc1silada se van a tener c~ta enfermedad sin diagnosticar C..'i una con-
en cuenta para el diagnóstico~ la metodología elición importante, su hallazgo temprano y el
utilizada para la medición necesita ser estan- subsecuente tratamiento disminuirá la pre\ra·
darizada de acuerdo al programa nacional de lcncia ele clichas complicaciontas, por Jo c ual se
estandarización ele la HbAlc. 11 recon1ienda realizar prueba..'i en pobl.aciont~
asintomáticas de ~tito riesgo: 1 1
l ..<>s critc ios para el diagnc)stico de:
dial>c es e:tacic>nal En tc>dos los individuos mayort.-s •
de 45
los criterios clcrn·ado. de ()'Sullh·an )' Mahan año. ). repetir a los trc.s años si <..~ normal }'
modificados por c:arpcnter y <:oustain han siclo si no tiene facto res de riesgo.
tradicionalmente utilizaclcx~ para el diagnóstico <:onsidcrar realizar prucha..~ más tcnlpr.t-
de la cliabct<.-s estacional aunque estos fuer n na.... o más frecuente e
.......,..1 · lt:ado "d tifioar el
· cli~ t s h3-
~ y no para identificar el rit~go inherente al
en1barnzo. En 1998 se c reó la asc>ciación in- •
ternacional de diabetes y embarazo lo cual de
acuerdo al estudio de hiperglucemia y resul- • Ser mien1bro de grupos étnico_ de alto
tados ad\'ersos dur.1ntc el embarazo (HAP<>) rit.~go -afroamericanos~ hispanos el nati-
•
presentaron unos nuevos criterios para el vos amcncanos-.
diagnóstico de la cliahctes en cmharazo. TO<Ia • Historia de hijos con mi... de 91ibras ·d e pe-
mujer que prl.~entc glucemia en ayunas ma- so al nacer o diabetl.~ ge~'1acional prc\ria.
yor a 126 mgldL, o glucemia al azar mayor a • Ser hipertensc1 -n1ayor de: 140/90-.
200 mg/dl o una hemoglobina gluco. ilada • <:olc!"tcroli-IDL n1c:nc1r de 3- o unos tri-
mayor a 6,5% se considera cliabética. Se reco- glicéridos mayores ·d e 250 m{VdL.
mienda realizar detección temprana en grupos • Disn1inución prc:\'ia de la tolerancia en
de alto riesgo para diabetes cspecialn1cnte si ayunas o poscarga.
no se han realizado pruebas con anterioridad, • Síndrome me~tbólico.
en el resto de hts mujeres en g<..~tación .se recc>-
micnda rt.~li:zar una prueba ele tolerancia a la La relación entre la diabetes tipo 2 y el sín-
glucos3 ele 75 gr.1mos con medición a la hora drome metabólico se ha reconoc ido desde
y do. horas en hL'i sen1anas 24 a 28 de la ges- hace ticn1po, .n o sólo en la diabetes sino los
tación con Jos criterios de cliagnóstico enun- diversos grados ele hipergluccn1i~1 previos a la
ciados en la a la 11- j . <:on esto. criterios Ja <liabc:tes que son parte imponante del síndm-
llamada prueba de ()"Sullivan no se utiliza. -1 nle metabólico, del cual hacen parte también
dislipiclemia -hipertrigliceridemia, bajo HI)L
Pruebas c:n la oblaci,)n asintomática y lDl. pequeñas y densas-, obesi<lacl central
la prevalencia de diabetes no diagnosticada hipenensión y según la ()~fS presencia ·d e mi-
en la población general, llega a ser hasta el croalbu nlinuria ta a 11-- ).
50% de la población diabética, algunos pacicn- La importancia clel síndron1c metabólico
t<..~ se les hace cliagnóstico cuando ,p resentan es la reunión en un mismo incJividuo ele va-

373
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 11·5. ldentificacion clínica del síndrome metabólico.

C.a ractcrística clínica Ct'itcrios .~·rp 111

Ahcr-.ación de la gluco. a > 100 n1gldl o dx d 01\1 2 . > 110 n1g/dl. ayun3
> 140 rng/dl..
2 ho r~ po"" arg...'l cliah·ctcs.
Aun1cnro de la pfl il>n arrcrjal > 1~ o 5 n1n1 ligo no. IY.l1'3 H·rA. > 130/85 ntnl Hg.
Hipcrtl'igliccridcnlia > 150 n1gldl. o tratanlicnto. Igual.
.o lcstcml HOL h;ljo < 40 tngtdl. H < SO n1g/ dl.. ?.t. < 40 ang/dL ~l, < 50 mg/dL 1\t .
Obesidad cntral CC < RO ctn Al, 90 · an H. C.C. > 8f4 nl M > 102 n1 li.
En lo.. criterios de la IOF . e rcquic a de la ¡>re. ncia etc obc.. adact ccnu·al dos de los otro. c t•itc·
ti o .. La circun fcrcncia de La intut·a es la aceptada p:u'a LaUnoan1ca'i c..~ nos.

IDF: Fed eración Internacional de Diabetes. ATPI II: Panel de T ratam ento del Ad o del Programa de Educación
Naclona de CcOOsterol del Instituto Nacional de Corazón, P món y Sangre de EE.UU., r\ C: indace de masa co.poral
(peso en kg. ella en m· • CC: Cltcunfereo de la cintura. H: hombres, t.~ : mujeres.

rios de los principalc.~ factc1rcs de riesgo ele En el trat tmiento, el paciente y su fan1Hia
cnfcrntcdade. cardiovascuL'lres cc>nforman- deben ser part.c activa del grupc> de tratanlicn-
~ do el llamado síndrome d · rc.-sis ·ncia a la to, por lc1 cual la cclucación n1 )ti\ración
a
...u
= e o a re ·ist n i;¡ la n. fí'n
---nc tañtc 1 s n_te
. , e on1cr~to. ~n am n ' t,J •
•
· ~llt · on
~ del au c:nto de los diversos con1ponentcs su Idealmente el enfoque terapéutico debe
~

...uu posterior expresión clínica clepcnderá de la ser realizado por un equipo que conste como
.e c-arga genética que presente el indi\'iduo de mínin1o de: médico entrenado en diabetes,
.2! cada uno de ellos.' '·"1 enfermera educadora, nutricionista dictista
Q
Si hien aún nc> hav• un con~cnso interna- sicólogo y trah~tjaclor 5ocial. ,.•. ~•u l
cional en la definición y c:aracterísticas del
síndrome mctahóliccl: es clar(> que debe ser O jeti\·os e tratan1icn el de la iabctcs
reconocido como un participante importante me litus
dentro de los ritasgo.s cardiovascularc.-s y no ex-
cluirse al evaluar un ,p aciente con rit.-sgo car- • Mantener los niveles glucén1icos lo n1á..c;
diovascular. cerca posible a lo norntal.
E.xistcn otros constituyentes del sínclromc • Evitar hipogluccn1ias e hipcrgluccmiac; r
mctahólico que han sido descritos pero no tratarlas en forn1a oportuna y adecuada.
son nect.~arios para su rcconocin1ie.n to y- trata- • Mantener un c recimiento y clesarrollo adc-
miento. Ellos son: hiperuricemia aumento del cuadc> en el niño.
PAJ-I , aun1cnto del fihrinógeno: l.Dl peque- • <:ontrolar los nivele. de Upoprotcínas y de
ñas y- clcnsas, proteína e: reactjva clc\'ada, cte. la presión arterial.
• Prevenir o minimi7~lr lac; complicacion<.-s
agu<la..c; y crónicas.
• Aceptar el estado diabético con una acti-
tud realista y positiYa.
El tratamiento de la diabcte..-t mellitus recjuicrc • Pcrn1itir un estilo de \i da tan notan al como
un enfoque intcrdi.'iciplinario, pucstc> que in- sea posihlc.
volucra no sólo aspectos farn1acológicos sino • Asun1ir el cargo ele ser diabético.
educatiYos nutricionales, social<.~ psicológi-
cos y• fan1iliares ..• los cual<.-s la hacen diferente a El objetivo primordial es norn1alizar los ni\rc-
cualquier otra enfermedad. lt.~ de glucemia; en el indi\'iduo no cliahétjco

374
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

esto se logra gracias a la intervención de fac- influyen en la fluctuación de ht glucemia clu-

tores neuroendocrinos los cuales aseguran rantc el clía v•
los efectos de los diferentes in-
unos valores llan1ados de normalidad,, con tegrantes <lel tratan1icnto como: el ejercicio
la liberación pulsátil de insulina y glucagón la alimentación la n1eclit~ción y el autonlo-
entre otras hormonas v• el aumento en la Ji- nitore<> de lo~ niveles de glucosa c:n sangre:
be ración de incretin~ts como el <iLP-1 y el CiiP. capilar. '"·aa· , ~ 1
~luchos son ln--t factores responsable. de las
alteraciones en los niveles ele gluccn1ia~ en- <lhjctivos metal>c)licc>s en el tratamicnt(l
tre éstos están: lo.s alimentos .• la inactividad de la dial>ctcs mc:llitus
física! el aumento de peso, el estrés y las cn- L<ls ,objetivc>s metabólicos \·arian de acuerdo al
fermedadc..as que producen aun1cnto en la glu- tipo ele paciente. Acor<le con lc>s resultados del
cemia- el ejercicio el ayuno, la aplicación de D<:<; r -En.-tayo de c:ontrol ele la Diabetes y la.s
in. ulina o la tc>nla de hipoglicemiantes orales <:on1plicaclonerr- y del tJKPDS -Estudio pros-
)' el alcohol en ciertas circunstancias, cli.smi- pectivo de la diahctcs en el Reino (Jnido- es-
nuyen la glucenlht.l' '· · "1 '.J 6 1 teA~ ohjctivos son ahor'.l mis estrictos se acepta
En el diabético tipo 1 )'en n1cnor propor- por ahor-.1: que los criteric>s para el control en
ción en e l tipo 2 lo~ niveles de glucemia \'a- el tipo 2 son iguale.~ que en el diabético tipo 1 ..
rían cnorn1emente durante el día, influcncia- Es evidente que c:n ciertos pacientes quienes ya
dc>.s por los f~tctorcs mencionados antes y por presenten las complicaciones <liahéticas a\'an-
otro.s nlct:tbólicc>.s de di fícil reconocimiento. 7..adas u otr:ls patología:ri )' que no tengan una
Es por esto que el control de la diabetes sólo expectativa de vida prolongada La ncct.~idad de
puede logr-.1rsc mediante el llamado auto- tener un control -·stricto no es tan necesaria.
control, el e al involuQiia la educación en el
~
_ En la tanla 11-6 se pu tl o a cciar los ni-
ctl s fe-e nt janl: e

Tabla 11-6. Niveles de control én el diabético.

Gluc anaa
• Ayu n~. 80-120 121-1 40 > 140 *
• POS()t'3ndial. 80-1 40 14 1-180 > 180*

llcanoglohin a glucosilada (~ ) <65 6 ..6· ,00 > ; .. oo ~

• Hh i\l c .

C.olc ~tc a·ol 'fo~ l. < 180 180-200 > 200

• Colcstc rol l. O L. < 100 130-129 > 130
• C.olc ~terol HOL. > 40 ~40 < 40
l'rigl icé rielo. . < l o 150-200 > 200
,
lndicc d e n1a. ;1 orpo1-al (kg/nl).
J~tonl h•·c. 20·2 5 2 5-2 > ?_,-
,f U jCI"CS 19-24 -i-26 > 26
~1 4 0/8 0 > 140J o

• Este valor no debe ser tan estrecho en pacientes de edad o con enfermedades que p resenten riesgo d e hlpoglu-
cem as (ECV} .

375
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Pr,>t<lcolo del tratamiento de la diabetes aseguren una supervivencia y no atihorrarlo

mcllitus de información, muchas Yc:ces excesiva y frus-
El control de la diabetes depende de la trante para él y su familia.
intcr'.lcción de los diferentes integrantes del El procc:~o de educación consta de cinco
equipo ele salud: quienes deben dirigir sus con1poncntes: evaluación inicial que identi-
esfuerLos a cinco acciones terv.tpéutica.~ , a . a- fique las necesidades )' la.s posibilidadc. de
bcr:(t.. u.a . •~1 aprendi~tje:- planeación de las me~L-t y las es-
rratcgL'ls parvJ. llegar a. ellas, in1plemcntación
• Educación al diabético v su fan1ilia. de la..~ estrategia.~ educativas~ regi-ttro de esta~
-
• Régin1en alin1enticio adec uado. acti\ridadc:s dentro de la historia clínim v., ''alo-
• Actividad física regular. ración de los rc.sultados obtenidos con el fin
• ~ledicación
-insulina} agentes orales-. de evaluar el in1pacto eelucativo en el segui-
• Automonitorco de los niveles de glucemia . miento clel eliabético y proporcionar rctroali-
mcntlción del sistcn1a.
Educació del diabético .. r S famili El paciente y su familia necesitan com-
La educación ha cobrado importancia en el prender la fisiopatología bá.-tica los objetivn.~
tratamiento de la eJiabetes en lo~ últimos años.• del tratamiento a corto mceliano y largo plazo
siendo en este momento la piedra angular del }' las CC>mplicaciont.~ agucfa.s y crónica.~. C:omo
mismo entcndiénelose la eelucación como la mínin1o aprenclcr a aplicarse la insulina: medir
adqui!'tición de conocimientos y habilidades la glucemia, reconocer y saber tratar la hiper e
que llc:,·cn a un can1bic1 de comportamiento y hipoglucen1ia y los cuidados de los pic.-s.
de hábitos. Para esto es necesario involucrar Establecer un ,p rograma edu<.-:.t ti\'o, basa-
en forma activa aJ paciente y su familia en el do en la C\'aluación y lo,.'i recursos con que se
~
a proceso cducativ ~ de acue <l a su. nccesiela- • cue.n te en el n1on1cnt<l. Jn .--...
...u
= de.: P" r i <fe · indivi u a : est ICJ ·
tes met dologia..~ y o jetÍ\'O -. "
___ . .·¡-"
.• - on r
Cf etc pre. etT e s ñanza indñ·t
~

~
~ De acucrdr) a la evaluación que: se realice aplicación de insulina ~ automeclición de los ni-
...uu con el paciente dchc efectuarse un pmgran1a \'elt.~ de glucosa en sangre u c>rina y una pro-
.e cduetti\'o, el cual puede tener componentes gramación de acti\rictad ·s educativas grupalt.~
.2!
Q de educ~ción indiYidualizada -taller ele insu- con los siguientes ten1ario.s:
linotcrapia, automcelición de lo~ niveles de
gluco.-ta en .sangre u orina-, y de educación • tJna reunión inicial donde se le plantee al
grupaJ, siempre teniendo en cuenta la homo- grupo el progran1~1 se conozcan entre sí
gc:nización de los grupo~ cducatiYos. El grupo los int<:grantc~ del grupo y se compartan
de atención dehc involucrarse en el procc- las expectativa.~ .
. o educativo, si el médico no cuenta con un Cicnt:l".llidades sobre la eliabctcs· conlprcn-
grupo de educación elche refc:~ir el paciente a cle causas) clasificación) síntoma.~ diagnós-
centros donde se cuente con estos recursos. I"J tico, pre,·cnción de complicaciones cróni-
La cducacié>n del paciente diabético es un cas: fuctort.~ ele riesgo y pautas gencralt.~
proceso que requiere de planeación ~ ticnlpO:- ele tratamiento.
matcrialcs, cspacicl y experiencia en procesos • Hipcrgluccmia e hipoglucemia. <:ompren-
educativos. El can1hio en háhito. }' la adqui- ele definición cau~a~ síntnnla$, autotrata-
sición de: c<lnocimicntos y habilidadt.~ que
. .
n11cnto y prcvcnc1on.
..
requiere el cliahético no se adquieren en una • Principios de alin1entación. <:omprcnde ti-
. 0~1 sesión eclucativ~l~ ni en un programa úni- pos de requerimientos de acuerdo al nivel
co" es conocido que requiere de: educación <fe obcsida<l, clasificación de los alimentos
continua<la y ele la evaluación de lo.s resulta- acorde con las listas ele intercambio v• las
dos esperados acorde con los ohjctivos pro- porcion ·s d ·c cada uno de ellos )' algunos
puestos en cada paciente, es aquí donde el ejemplos ele: comidas de acucrcto con los
trabajo del educador toma un papel prepon- háhito. regionales.
derante en el é.xito eJe la terapia del diabéti- • Pie diabético. Incluye factores que alteran
co. En el momento del eJiagnóstico e.s crucial el pie clel diabético, cuidados del pie .sano
proporcionarle herramientas mínimas que le en rit.asgo y con úlceras.

376
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Evaluaci()n del curso rcpa~o tnal picos de acción ele la.s insulina..'i, ademá..¡ pro-
las sesiones educativas grupaJcs dehcn partir porcionar .. entrcc<lmida..¡- para que, cuhran el
de un objeti\'O general ~ un plantean1iento del aun1cnto de la acti\ridacl física o la realización
ten1a que incluya ·e xperiencias de los partici- de ejercicio. Para pmgran1ar el plan de alinlen-
pantes un resun1en general y un planteamien- tación es necesario tener en cuenta el valor
to ele la siguiente st.~ión. No ser grupcl..'i mayo- calórico total el cual dependerá del gJY.tdo de
res de 20 persona. , en un amhicnte agradable ohe. idacl del indi,riducl. Existen \'arias fonna.s
)' que pc1 111ita la participación, ~¡ se utilizan ele dctct1ninar el grado de ohcsidad como el
ayudas aucliovi:;ualcs ésta.._ necesitan permitir índice ele masa. corporal (.l~lC:) , el cual rt.~ulta
cortes para discusión el grupo ctche tomar de- de dividir el peso en kilogran1os sobre la talla
cisione~ y r~tlizar C\'aluaciont.~ d·c casos iclcal- en metros al cuadrado.l ,a!
mente cxtraidcls de lcl..~ mismos participantes
facilitados por el educador. · ·11·1 p (kg)
I~IC: = ----
Terapia de nutrición medicada
El n1anejo de la <liahctes requiere de un cuida-
doso balance entre el consunto de cal<lría.c¡ y Si el índice es superior a 25 se prescribe clicta
nutrientes, dosis }' horario de in~ulina o hipo- hipocalórica, si está entre 20 y 2 4 dicta nor-
glucenliantes orales }' acth·idad física clcl dia- nlocalórica, si es menor ·d e 20 clicta hipc~~l­
bético. El plan de nutrición medicada pmpor- lórica. En un adulto normal Ja..¡ ~J.Iorias por
cic>nado por un nutricionista ha elcmostrado kilogramo de peso cliario oscilan entre 25 y 40
disminuir la hemoglobina glucosilada entre Kcal, de acuerclo al sexo: cdacl y actividades
1 ..~-2% en los diferentes tipo. ele pacicn cs.
1

diarias. l Jna grJ.n proporci •1 s cliabéticos

ter pia rru trie· ~ l!el i de ~ 2 tr :en e .. : el eu' pu
la hi ll r. y · utracion i n- - . . . .s b ~ t-a 5 J d ór.
te onsiderando los datos antropométricos, Por esto en ellos el principal objcti\'o de la
bioc¡uín1icos, clínicos, alin1entación anterior tcrJ.pia es la reducción en el pesc1. Se encuen-
-horario~ gustos~ rechazos, lugar, cantidad-, tra una disminución marcada de la glucemia
la'i condiciones socioeconómica.._, el grado ele con sólo iniciar el régimen alin1cnt~1rio aun
~'icolarielad )' la capacidad ele entendimiento !-iin <lisminuir el peso. la disn1inución del 5~ú­
que tenga el diabético parv.L ejecutar las reco- l O :. del pt.~o inicial proporciona una mejoría
mendaciones ter.1péutica..¡ .r -~.:1 considerable en un gran número ele paciente..~
En la implementación de la terapia nu- al disminuir la resistencia a la insulina. Esta-
tricional e~ nect.~año tener en cuenta como blecer un peso deseado en conjunción con el
característica primorclial la educación )' la paciente diferente del .. peso idear· el cuaJ rara
moclitlcación de lo. h:íbitos; proporcjonar vez . e logr:t y que puc<lc inducir muchas vect.-s
herran1ienta. sencillas fáciles de entender y• a la deserción clel paciente por fru. tración de
de seguir. No ol\·idar que n1ucho~ pacientes, !\U logro.

principalmente diabéticos tipo 2 pueden ser La reducción del peso se log~t con una
analfahcta'i y tener en cuenta quién realiza la combinación de ht restricción calórica mO<Ie-
preparación de los alimento. en la casa, por racla, ejercicio, modificación de lrnt háhitos
lo cual ~e reitera la participación de la familia alimentarios y apoyo sicológico. En mucho~
dentro del tratan1icnt<l. la terapia nutricional de Jos pacientes e~to c. ca.'ii que imposible de
dche brindar un aporte adecuado de calorías lclgrar: pero por ello no dejar ele intentarse )'
)' nutrientes de acuerdo a las características in- <le pcrsi!"tir) tanto en la dL.¡minución del peso
di,riduales de cada ¡yaciente. iniciaJ, como en su consen·ación. La respuesta
Fraccionar la alintcntación con el fin de metabólica a los alimentos varía· existen prc-
regular el ingreso de carhohidratcls. Este frac- disposicion(.~ g·cnética..¡ r hay factores sicológi-
cionamiento dehe Lastar acorde con la nlcdica- cos que influyen en el apetito requieren con-
ción ordenada~ teniendo en cuenta que para sideración. Para disn1inuir una libra de peso
los que utilizan insulina se elcben proporcio- es necesario tener un déficit calórico de 3500
nar ..cntrccomi<la.'i'" que coinciclan con los kcal, lo cual se logra disminuyenclo 500 kctl

377
 H1 r do crin niog ia
• • • • • •

de los rcqucrin1icnto. eJiarios durante una se- Ycrsial, si bien ·c.s preferible utilizar alimentos
mana; C$to no siempre se cumple y har que con b~tjo índice glucémico. Se ha informado
considerar que un paciente que no obteng.'l que la utili7..ación de alimentos con hajo índice
estos resultados no siempre t..~ por falla en el glucémico aumenta el ni'l·el de colesterol HDL
st.-guimicnto clel régimen. l.a p~íctica del eJer- }' disminuye el riesgo de ctcsarrollar diabct·e s
cicio puede mejorar t..*Sto. 4a,7'1 tipo 2.
Rt..~ímcnt..~ de menos de 1.200 calorías Hay que controlar el consumo de eJisaci-
sólo clcbcn prescribirsc bajo a.'icsoría ele pcrs(>- riclos v e\'itar el consumo de monosacáridos
-
.naJ entrenado y con ~uplcmentos ele vitaminas fon1cntar el con.'tumo <le granos, \'egctaJes y
y minerales. <:on~iclerar que la disminución frutas que proporcionan además etc carbohi-
del peso no se obtiene en forma continua; se dratos complejo.'\, vitaminas, minerales y fibra.
disnlinU)'C el peso en forn1a de ~calera con En lc>s diabéticos que presenten hipt:rtriglice-
periodos ele pérdida de peso y períodos de cs- ridcmia los carbohiclr-.ttos requieren control·
tahili7.-'lción, sicnclo necesario el apoyo en los el auton1onitoreo de los ni\"clcs ele glucosa
periodos de meseta para que no se presente pc>sprandial c. de gran utilidad en el control
dt.~crción por frustración del régimen. t•:¡ de la ingestión de ln."t carhohidratos y puede
El uso de mcdictmentn."t para clisn1inuir ayudar a definir la cantidad de carbohidrato.:
ele peso en diabéticos ha ~ido de n1ucha con- día que deben ingerirsc .r •~ I .:J
tro\'en;ia, los medicamentos permitidos en la La fibra debe ser soluble, se encuentra
actualidad se reducen a dos. l..a . ibutramina •. en fruta.'t, lt.1tllminosa. y algunos cereales en-
un inhibidor de la rcctptación ele serotonina teros· se ha demostrado en algunos trab~tjn.~
y norcpinefrina a nivel central y el orlistat que que la fihr-.1 disminuye el índice glucén1ico de
~
inhibe la lipasa pancreática elisminuycndo la los alin1entos adcrná.'i tambié · efecto
a ah. r ión eL 1 sa · nge r~" . b s t· a 1 n· ·~ • ;olc!i
...u
= m n lla m strno o ·te to..-; cm a;e ..-"&e 1 d) a. di~ ia ..~
~ ción d peso y en la mejoría de los parámetros amos en mu jeres y 18 gr:~mos en hombrt.~.
~

...uu metabólicos, pero sus efectos son modesto~ y

no put.-dcn desligarse de un programa integral
P'.tra el consume> ele proteína.¡ tener en cuenta
el c.~taclo renal yv.t que la prt..~cncia de micro
.e
.2! en los <liabéticc>s y la primera se ha controver- o macmalhuminuria aunque dL'icutido, puede
Q
tido por el riesgo en pacient<.-s con cnfctanc<la- indicar la reclucción en el porcentaje de pro-
dt."S ctrdi0\'3SCUiarC..'i. 1 .t. ,":',. l J teína...¡ además el embarazo. la lactancia v el
r _.

los c trhohidratos .se cla:'iifican en azúca- período ele crecimiento requieren un aunlen-
res oligc>sacáridos y polL'iacáridos. Los térmi- to en la proteína consumida. La.'i proteína..¡
nos de carbohidratn.'i simples o complejos de- de origen vegetal se han relacionado con un
ben ser abandonados. tJn número de factores menor daño renal, por lo cual . u utilización
influencian la rcspue. ta glucémica a la ingcsta en cliabéticos con nefropatía . e debe tener ·e n
d·c los carbohidratos cantidad, tipo ele azúcar cuenta al ordenar una terapia dietaria.
-glucosa, fructosa suerosa, lactosa-, natura- Las clictas para reelucción de alta" porcio-
lcZ4'l de la fibra -amilosa amilopeptina- coc- nc. de proteínas y baja:r; porciones de carbo-
ción ) proct.-sc> de preparación, glucemia prc\ria hicl~ttos están de moda, ~i hien elisminuyen el
y otros componentes elcl alimento que pue- pe. o )' los triglicéridos, los niveles de colcstc-
dan influenciar en la digt.~tión. Si bien se en- ml 1.01. tienden a cle,•arsc )' su seguin1iento
cuentran estudios en diabéticos tipo 1 clonde a largo plazo: así como . u seguridad no han
. e utiliza suerosa sin encontrar diferencia en el sido evaluada.ct.
control, esto se ha rC'J.Iizado en individuos con Para el consumo ele grasa tener en cuenta
terapias insulínicas intensificada4\ donde la do- lo~ niveles de l(lS lípidc>s sanguíneos; en dia-
sis previa a los a limentos . e adapta a la ingesra béticos con clislipidemia, cvirar el consumo de
y no a dosi.s fijas de insulin~ en estos la con- gra~as saturadas )' cc>lt..-stcrol, la inter\'cnción
. istencia en la ingc.~ta deter ntina los niveles de dietaria disn1inuyc el colesterol I..DI. entre un
la glucemia como rt.-spuesta a los alimentos. 12 1' )-16% los triglicéridrni entre un 8%-15% )'
La utilidad del índice glucémico para el un aumento del colesterol HDL del 7%. De Ja.s
cilculo de la terapia nutricional es contro- diferentes grasas, las . aturadas deben ser el

378
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

7% del total de las calorías. El cc1nsumo de gra- res parán1ctro..'t. los alimc:nt<ls llan1actos dieté-
sas monoinsaturadas procluce disminución ele ticos~ no siempre son para cJiabéticos por lo
la r<.~istcncia a la insulina y por tanto de ~1 glu- cual se rccon1icnda enseñar al cliabético a leer
cemia y clel col(:sterollDL. E~iste muy poca in- las etiquetas antes ele consumirlos. En algunos
fornlación acerca de los efectos del consumo países existen sustitutos de las grasas que se
de grasas poliinsaturada..~ en cliabéticos. El uso clcrivan de carhohidratos lo cu~tl reelucc su va-
de ácido. gra.ttos omega 3 en di:théticos con l<lr calórico pero pueetcn afectar la r<.~pue. ta
hipcrtrigliceridemia tiene el inconveniente etc glucémica a los alimentos. Por esto: . i se utili-
elc\'ar el colesterol LDI.., por lo cual requiere zan, c:..'t neccsaricl controbr la glucemia.
control cuando se utilicen. los ácidos grasos Para el consumo de sodio, tener en cuen-
trans-margarinas- elevan el col<.~terol I.DL y ta lo!" ni\·elc.s de pr<.asión arterial: la pre. encia
disnlinU)'en el colesterol HDL por lo cual su de falla renal y de cclcma; es difícil iclcntificar
uso se desaconseja. En la tabla ll-7 se puede la sen.'tihilidacl al sodio aunque los cJiabéticos
apreciar ~ distribución y l:L't recomendaciones por sí misn1os tienden a retener sodio. En ge-
2
dietarias. · ·' ·' 1 ncrat.• se dchc rccomenclar un cc1nsun1o de
La utilización de edulcorant<.~ ha dcnlns- 3 gramos/día. la fórmula eliecaria idealmen-
trado disminuir la glucemia cuando reempla- te debe ser elabc1rada por un nutricionista y
zan la suerosa o las harinas en la alin1entación, discutida con el paciente de acuerdo con sus
el consumo de fructosa en grandes candclades características individuales: gustos creencias,
puede afectar lík~ niveles ele lípidos adversa- hábito. capacidacles }'estado gencraJ de ~alud.
mente· el uso de polioles -sorbitc1l y otros- es Siempre se introduce junto ccln el tratamiento
seguro pero pueden causar diarrt.~. l.a utili- farmacc1lógico a.'tÍ podrá :ldccuarse a la mcdi-
zacic)n de edulcor'.tntes no calóricos como sa- cadón ordenada. No cxi.: e~ res iccione.-; ni
-r~¡-~e acc l n1c • s11f:~lnsa o f e ~ o nci A • <1 . aum a 1 a .. u m.
""'--"'t Clil i . o la . a t e ~ . 1n vi u s. ia. ~ tt• manas J s 'ine al s ~n lo.. < aihc
a 0 . ...___
.
En el proceso de aprobación por la FDA -()fi- Aunque existen algunas e\ridencias del ef<:'Cto
cina de Drc>ga.'t y r\Jimcnto~ de Estados tJni- .
benéfico del cromo y del zinc. en cliabéticos
~

do. - están otro!\ <.~ulcorantcs ..~ largo plazo esto no c..~tá completamente reconocido. ,.,.... 1
no hay <.astudios que clcmucstrcn el heneficio La.'t bchidas alcohólicas pueden tener efec-
en los resultacJos ele la glucemia en diabéticos. tos duales en la glucemia; una cantidad nlcxle-
El consumcl diario aceptahlc:: de acuerdo a la rada en algun:L't hehidas puede aun1encar los
FDA~ de la mayoría <le lo.'t cclulcorantc..~ está nivele~ de glucemia y Clnticladc~ excesivas o
muy por encima de los niveles usuales de la el con. un1o sin alin1enr.ación pueden llevar a
utilización, por lo tanto no existen restricción hipogluccmia.'t severas y prolongadas en dia-
al uso ele ellos teniendo en cuenta los anterio- béticos principalmente en quienes utilicen
insulina.,,..-..•J.mn¡
Durante los días en que el diabético <le-
Tabla 11-7. Distribución y récomendaeiones
pendiente de insulina p~'tenta enfcrn1cdadc-s
dietarías.
interc..~rrentcs, se le proporcionan herramien-
tas que le permitan consumir alin1cnto de fácil
Oi.stribucit)n de calorías ('f.6 del toral)
deglución y que no afc.-cccn aún mi.~ lc1s nive-
Carbohidr.at~ . SS-60 .. l<.~ de glucen1ia .

J•t·orcínas. .. En el plan de autocontrol clcl diabético

15-20
la mcxlificación d·c l consumo ele carhohi<lra-
Gra~~. Menor· de 30. 16·18 dfa. to.s puede utili7~r.¡c en conjunto con las do-
J· i.ht·a. .. si~ suplen1cntarias de insulina para ~tdccuar
lo~ nivel<.~ de la glucemia~ por cjcmplo1 si un
-"tenor de diabético presenta cifra.~ de glucemia antes clcl
Colestero l. •
200 an g/clía.
almuer.lo en niveles de alrededor de 200 mg/
~tenor de cll puede ser mejor disminuir una porción
Sodio. •
3 gldf3 .. de carbohidrato~ que aplicar una closis de
insulina regular. Si esto c. frecuente, la n1o-

379
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

dificación podría ser en la •Aentrccomida"" de En el cliahético que utiliza insulina, (~ta

la mitad de la mañana. Así~ sobre todo en un continúa con su efecto o puede aumentar . us
diabético con exc<..~o ele peso esta medida se concentracionc..-; en sangre si h:1 sido inyc:ctaela
puede emplear como coadyu\"antc en la tera- en los músculos en los cuales se realiza el ejer-
pia de reducción. cicio por lo cual el diabético puede pr<..~enmr
hipogluccnlia: la cual puede prescntanie du-
Ejercicio rante el momento del ejercicio o tardíamente
El ejercicio practicado en forma regular po- 12 a 18 horas después. Para e''itar esto, el pa-
see efectos benéficos para el diabético para ciente que utilice insulina debe tomar n1ecli-
ello tener en cuenta el estado de salucl pre- das que lo impidan: se recomienda dL~minuir
vio, la edad, e l plan alimentario los horarios la insulina que actúe en el n1omento elel ejer-
y el tipo de medicación. Durante el ejercicio, cicio en un 10%-20%, o ingerir 40 ó 50 gramos
los músculos requieren ele un aporte rápido de carhohiclratos por cada hora de ejercicio.
y eficaz de energía adccuaclo para la contrac- En los diabéticos mal controlados la ausencia
ción muscular, pasan de utilizar prinlordial- de un balance entre los nivel<.~ ele insulina y
mcnte ácidos grasos como fuente de energía las horn1onas contrareguladoras:- concJuce a
a utilizar el glucógeno n1uscular y la glucosa una excesiva producción de ácidos grasos)' de
circulante: para ello se requiere de un proce- glucosa hcpátic"a, pudiendo lle,·ar a la hipcr-
so Jtletahólico coorclina<lo por una serie ele glucenlia y a la cetosis.
r<..aspuestas neurohormonales en las cuales se Para recon1endar ejercicio a un diabético
disminuyen la ~ecreción ele insulina y aumen- son necc..-;arias \'3rias consiiclcracionc..-;. Prinle-
tan la secreción de las horn1ona..~ cc>ntrarcgu- ro) re~l izar una evaluación física para identi-
~
ladora.4i. Estos cambios condicionan al hígado • ficar cnfermedad<..as principa e t • ele tipo
a pa n-ro l ir 81 c0sa ci q apte e el i-a te: la aT.d· s a o 1 ol gica 1
...u
= gl . nt: gen ;ls la gl ·egenóli. i. a-cti r, fl
t u uea ·n afc: t e p ~ 1
1\0~
~ la Jih ación de ácidos grasos por el tejido c·crcicio. Si bien un diabético puede rt.~lizar
~

...uu grasc> y la glucogenólisis y la m:tyor captación

muscular de la glucosa circulante. Adcmá5 ele
cu:llquier tipc> ele cjcrcic.:ic> aquellos que con-
llc\'an cieno grado de peligro comcl: el alpinis-
.e
.2! utilizar Jos ácidos grasos el músculo clurante mo el paracaidismo, el hueco el boxeo y el
Q
el ejercicio puede C~lptar y utilizar en cierto con1etisn1o no se rccomiendan. ~'·"· 1 10

grado glucosa aun sin la ayuda de insulina, Se recomienda que el ejercicio se inicie ,e n
aun1entando el porcentaje de ocupación de forma gra<lual y progresiva, aumentando tanto
los receptores de insulina. Tanto la obesidad su intensidad como su duración:• un mínimo
como la inactividacl contrihuyen al dc"Sarrollo de 30 minutos~ 4 días a la semana pucele ser
de la resistencia a la insulina que se observa la cantidad necesaria de ejercicio. Requiere un
en la cliabctes tipo 2 y a la dL~n1inución de período de calentanlicnt<l y <..~tirv.1micnto al
la tolerancia a los carbohidratos. Existen C\ri- inicio y un período ele relajación al terminar-
dencias en las cuales programas de can1hios lo. c:onsiderar la posibiliclad ele hipogluccmia..tt
en l<ls c.~tilos de v·i da .• en los cuales se hace por lo cual enfatizar su prevención.
énfasis en la disminución de peso y en practi- N<l sólo el ejercicio tiene beneficios desde
car ejercicio disminuyen la progresión a dia- el punto de \'ista de la eliabctes, tan1bién prc-
betes en los individuo. con disminución en \'ienc enfermedades ,c ardiovascularcs. dismi- ,

la tolerancia a los carbohiclratos, con mejor nuyc los niYelc..-; ele lípidos, la presión arterial
efecto que el uso de metforn1ina . imultánca el cxcc.-;o <le peso en ancianos prc..~·icne atro-
o sola. -:-.r•. ao¡ fia.~ }' retracciones n1usculares, y tiene efectos
l.a mejc1ría en Ja scn.~ihilidad a la insulina ~icológicos aumentando la autocstima y con-
se observa tanto durante el ejercicio como trarrestando el estrés.
hasta 48 hora.~ después: por lo cual es impor-
tante que se desarrolle un programa regular Automedición de lo.· ni\'cle. · de glucosa
de ejercicic>. Aden1á.c;, éste puede disn1inuir los E~ la medición <le los niveles de gluccl.'ia en
requerimientos diarios de in!'tulina o ele los sangre realizada por el paciente en su hogar.
medicamentos orales. Esto ha . ido uno de los adelantos n1ayor<..as
•

380
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

en el tratamiento del diabético en los últin1os son: me<lición simultánea ele la glucen1i~1· si
años. Permite al paciente hacerse cargc1 de su el diabético rt!aliza una técnica adecuada, la.s
conclición de eliabético, ayuda a entender los clifcrencias entre esta.~ elos me<liciones simul-
efectos de la alin1entación, la medicación y tánea$ no deben ser de n1ás de 5 ~~~-1()~,). El
orros aspectos en el control metabólico, ade- paciente puede comparar la automedición de
más ele presentar otros efec tos a nivel etc acep- la glucc>Sa capilar con la medición en el labo-
tación psicológica de su c.~tadc1. Aún má.~ , sin ratclrio, para lo cual el eliahético elche llevar
la automcdición no sería posible obtener los el .i nstrumento al laboratorio inn1ediatan1ente
niveles de cc1ntrol n1ctahólico que se r·e quie- se tome la muestra veno~a, se realiza la. toma
ren para elisminuir las contplic_acioncs ele la de muestra capilar, debe recordarse que los
diabetes. La narur-.tleza elinámica de la concen- valores en sangre capilar, son 1; ' n1enor<.~
tración de la glucosa sanguínea la cual varia que en . ucro o pla.~ma .l 1
constantcn1entc, influenciada por estímulos La frecuencia de las tomas de glucemia
hipcrglucenliantes e hipoglucemiantes: hace capilar) la determinan en conjunto el mé-
que una sola n1edición eJe la glucosa en ayu- clico y el diabético, <lepcndicndo ele lo que
nas ocasional sea insuficiente para un acJecua- pretendan alcanzar. l·raelicionalmcnte: se
do control. 1c. •• ·• D utilizan n1uestra. ton1adas en ayuno antes
La automcdición de la glucosa en sangre del almuerLo, cena y antt.~ de aco.~tarsc y los
la put!de utHizar cualquier eliabético, pero se resultados se apuntan en libreta.~ destinadas
recomienda principalmente en todos aquellos para c..~to; se re\'isan cada dos día.~ inicialnlcn-
que utilicen insulina o que presenten flucrua- te hasta lograr un control adec uado · una \ 'CZ
ciones grandes en los ni\'eles de la glucemia. que se ha logrado el ajuste de las glucemias
Para su determinación ueden utilizarse a a- .se puede aumentar nl~~ • i te r l<l entre las
(J 1\o-ali \'is ~·1 nte. L dif rc-nc:ia tomas. : r . ultaelos s
.
~
""''..:ru ~113. a el e: , co. t ~

aent J3 n o e
.

iicione.s. glucen1ia que presente mayores valores para

En la actu~tlidad los ctiferentt.~ instrumen- luego moelificar la glucemia en ayunas conti-
to. para la me<lición de la glucemia cada vez nuando con las demás. El paciente debe co-
presentan mayores aclelantos tecnológicos, nocer las metas en el control de la gluccntia
In.~ últin1os pa~amn de ser fotocolorímctms a los tiempos de acción de la.c; elifcrcntes insuli-
mcclir la glucemia por métodos electroquími- na.~ y los efectos ele otros factores en la gluce-
cos con muestras de sangre cada vez menores mia esto le pcrmiti~í posteriormente ajustar
y con tecnologías que asf.~uran un adecuado los diferentes con1poncntes del. trv.ttamicnto
procedimiento, su costo varía de acuerdo a los para lograr mejores controles. Se recomienda
diferentes paíst.-s. Al igual que los monitores que el diabético aun1ente la frecuencia de los
de glucemia, los punzadores de la yema de los controle. cuando presente síntomas <le dcs-
dedos han pmgrc..'tado hasta ser casi indcllo- contpensación, enfermedadt.~ intcrcurrentes
ros, lo cual mcjor.t la calidacl de vida del dia- cambie el cstil<l de vida, o se encuentren ci-
bético.l"1 fras de hemoglobina glucosilada ele\'adas lo
r~~ necesario que el diahético y su familia cu~tl indica mal control. I"J
se familiaricen con el instrumento que se va a El monitoreo de la glucruta pern1ite ajustar
utilizar; para ello el papel del educador es de las <l<k~is de insulina siempre que se encuen-
vital importancia. No debe etejar de cnfati~.arse tre una cifra alterada de glucen1ia; primero
que se necesita un excelente n1ancjo de estos identificar fact<>rc..~ que puedan haber pro-
instrumentos, tanto al principio com<l pos- ducido este camhio tanto en la alimentación
teriotancnte· .se deben re\'isar las técnicts de como en las activi<lacles física~ , una vez que se
automonitorco para estar . eguros de su uso. hallan dcscanado estos factores se procede a
El paciente puede realizar pruebas con reac- n1odificar la.-. dosis de insulina ba.~al .si los re-
tivos que la.4¡ compañías productoras de estos sultados de 2 ó 3 días coinciden en La altera-
instrumentos distribuyen , el incon\'Cniente es ción ele la. cifras de la glucemia. capilar. Así las
que tienen fechas etc vencin1iento muy corros cifras <le glucemia en ayunas .son el resultado
)' su \ralor es cclnsiderablc. <>tras alternativas ele la in. ulina ha. al aplicad~t en la noche; la.s

381
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

glucemias dcs.p ués del dt.~ayuno }' ant<.~ del Tabla -8. Al goritmo para ajustes de
aln1ucr.~.:o son el resultado ele la in.'iulina regu- insulina rápida supléméntaria.
lar aplicada antes del dt.-sayuno: las gluccn1ias
Juego del aln1uer.~.:o o antes de la cena, son el <~Juccsnia Insulina rtipida
resultado de la insulina NPH aplicada antes
del desayuno o de la ele acción rápida aplica- Con .. u sna una
~\tenor 80 nlsJdl..
da antc.'i del almuerzo en los esquemas de tres pos· i<\al de harina.
dosis, la glucemia después de la cena o antes 8 1-150 mg,ldl.. o se aplique aju. te.. .
de dormir, es el resultadcl de la insulina de ac-
tS 1·200 n1g,tdL. A¡)Hquc 2 unidadc~.
ción r.ípida aplicada antes ele la cena)' las glu-
cemias entre la media noche r la maelrugada 201-300 ntWdl ... Aplique 4 unidadc~.
son el resultaclo de la in. ulina hasal aplicada
antes de la cena o antes de acostarse.
30 1-400 n\g,ldl. .t\pliqu 6 unidad e~ *.
l.os incrementos en la elosis ele insulina de ?.la o•· 401 n1g/dl.. Aplique 8 unidad e~ *.
acuerdo al monitorco . on variables'" algunos
promueven el aumento del 10% de la dosis • Se deben medir ce tonas y reattzar n ueva medición
prcvi~t de insulina cuando las cifra.." se encuen- en 2 horas.
tran elevadas; el autor rccon1ienda que acorcle Las dosis de ajustes pueden modi lcarse de aouer-
do a la respuesta Individual.
con las cifra.~ se aun1cnte la dosis ele insulina
a4¡Í: si el promedio de la glucemia . e encuen-
tra por encima ele 2;0 n1g/dl se aumenten 4 momento de la alimentación, alarmas pai"J. cli-
ó 6 unidadt.-s de la insulina correspondiente: ferentes situaciones ~ sL'itcnl~l para conectar al
~
. i el valor está por debajo ele 250 mgldL pero • con1purador y poder gl".tficar ~ • r-n ucir los
a p e 1 ran os d e ntrol ad ~ a~n l!C.'i ka o cli r nter form . .
...u
= . e aum Ato 2 ni ~des 1 in,· i-lifla oFrcs o - o e n sin1·1 1 (...~-~
~ diente. c:uanclo las cifra.'i están por- aebajo ele e • este ~istcma han pcrmiticlc> poder rC'.tlizar
~

...uu 70 mg/dl.. o se presenten hipc1glucen1ias repe-

titi'\'3.4¡ no e.-xplicadas por altcracion<.~ en los
mejores ajustes en pacientes de difícil control,
aquellos con variabilidades extrema." en los
.e
.2! otros con1poncntt.-s del tratamiento, se disn1i- ni,.:elc.-s de glucemia cmbaraz~tdas: pacientes
Q
nuyc el 1() , ,. de ht dosis <le la insulina que cs~'Í con bombas etc insulina }. cualquier paciente
acruandc1 en esos momentos. que desee mejorar su control.P
Para el ajuste diario ele la glucemia, se pue-
de utilizar la." dosis suplementaria." de insulina Tratamiento farntac,>lógico
d·c acción rápida~ para ello se le puede pro-
porcionar al cliabético una t:tbla que le ayude Sulf,>nilúrcas
a interpretar los rt.-sultado. y aplicar diferentes lJtHizadas desde 1950. tJn 409-..S de los pacien-
dosis de acuerdo a ellos. , lt). l l~ tes con diabetes tipo 2 se tratan con ella't. El
En las tahla.'i 11-8 v -9 se detallan los algo-
1
n1cc:~nL-;mo de acción se basa en la poten-
ritmo. pant ajustes ele insulina ele acción rápida ciación de la secreción de la insulina ante el
~uplementaria y los ajustes <le insulina hasaL estín1ulo hipcrgluccmiante ele los carbohidra-
El sistema de monitorco continuo de glu- tos, esto se prcxluce mediante la unión a un
cosa es un instrumento rccienten1cnte dt.~a­ receptor en la célula ~' el cual está asociado
rrollado que proporciona la medicic)n cada 10 a los canalc..~ de pota~io dependientes de Al"P
minutos de la glucosa intersticial clurante tres pro<luciendo cierre ele dichos canales con au-
día.s <..~to proporciona una \'isión más comple- mento del pot:L'tio intl".tcelular y apertura de
ta del compf>rtanlicnto de la glucosa en lc>s pa- los etnalcs depcndicntt.-s <le calcic> lo que lle-
cientt.~. El .sistcn1a comprende un sensor que ,.a a un aumento del calcio intracelular, el atl-
monitori7.a la glucosa en el tejido intersticial, cio se une a la calmodulina lo cual resulta ·e n
un monitor que se adapta al sensor y tiene va- liberación de la insulina guaretada en lo.s g¡v.í-
rios programas que permiten los informes de nulos citopi:L'tmáticos. Todas las sulfonilúrca.s
los resultados)' la incorporación etc datos por se unen al receptor, las ele prin1era y segunda
el paciente como la aplicación de insulina, el generación se unen a una subunid:td de 1 O

382
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 11·9. Algoritmo para Jos ajustes de insulina basaL

Ni,·clcs de glucosa Ajuste de insulin~t

<80 nlg/dl.
Disaninu • a ha. al nocrumo 2 unid.
80-120 nl~;/dl.
Igual do~ is.
Antes del dcsa)•uno. 121·150 tng/dl. 11)
Aunlcntc ha. al noctumo 2 unid.
151·250 tng/dl el •
Aunlcntc ha~l noctua·no. 4 unid.
>251 mR/dL
<80 mg/dl
De nlinura t•ápicla a. uno 2 unid.
81-120 nlg.ldl ..
Igual do. is.
Ante .. del ahnuca-zo. 121-150 tng/dl.. 11
Aunlcntc a·ápicla ayuno 2 unid.
151·250 tng/dL •·
Aun1cntc t•ápida a. uno 4 unid.
>2S l tnR/dL *
<80 n1gldL Distnlnuya r-.i¡lida aln1ucrzo 2 unid.
81-120 n1g,ldL lgu;ll do. is.
:\ntcs de la cna. 121·1 50 n1gldl.. «1 Aurncntc d¡lida aln1ucrzo 2 unid.
1 S 1·250 rngtdL 111 Aurncntc dpida al n1ucrzo 4 unid.
>251 nls/dL ~·

<80 n1g/dL
DisminU)'3 rápida on1ida 2 unid.
81-120 n1g,ldL
Igual do is.
Ante. de la merienda. 121·1 50 n1g/dL 11 1
Aun\ca'lcc tápida on\ida 2 unid.
-.
1 ..5 1·? 5O m. ct L 11'
• -.r 2 d
Aunlcntc rápida

f\ edlr oetonas y realizar ajustes Insulina ráp~ · frecuente.

•• Cuando se u lee basaJ en la manana los ajustes son en ella .
(2) t•• edlclones durante 2 dlas.

kDa: micntr.t..'i la glimepiricla y la gliclazida se La gliC17.ida (Dia1nicro1l )y la glimcpiri-

unen a una .subunidad de 65 kDa. 11 da (.4nzal)'l ) presentan menos pmbahilidacl
la. ~ulfonilúrea.~ dL~n1inuycn la glucemia de hipoglucemias por lcl cual están indicada..~
en ayuna.ct )' posprandi~l, la glihenclamicla principalmente en aquellos diabéticos que
debe ser administrada n1edia hora antes ele prt:scnten mayor riesgo ele hipc>gluccmia con
los alimentos, las demás no .l o necesitan, se la. anteriores droga.~; se ha cncontradcl con
ahsorhcn ca.~i en su totalidad; se unen a la al- la gliclazida disminuci6n de la adht:sividacl y
búmina, tienen n1etabolismo hepático, mcta- agrcgahilidad plaq.ueraria, aumento de la fi-
bolizadas a procJuctos inacti\'os con excepción hrinólisis )' efectos a ni\·cl n1icrovascular que:
de la glibcnclanlicla que tiene mctaholitos ac- sugieren acciont.as henéfic~ts micro y macm\ as- 1

• • • *'
tt\'OS; soscn excretan por ortna con cxccpcton culare ..
de la glibcnclan1ida {Ettg!ttCOil ') que presenta La glimepirida pr~'icnta \raria.c; \'enrojas
c:..~creción biliar )' rcn~ll. Se inician ·c on dosis sobre las anteriores: hiodisponibilid~ld casi
bajas y s,c aumentan cada ocho día. , hasta ob- elel 100~', ah'iorción no influenciada por los
tener control o llegar a la ·d osis n1á.xima. alimentos, \riela media corta metaoolitos no
La glibcnclan1ida presenta riesg<l de pro- acti\'OS por lo cual presenta n1cnor riesgo de
ducir hipoglucen1ia.. C\'eras, por lo cu•ll está hipoglucemias, presenta especificidad por re-
cclntr.tinclicada relati\ramcntc en ancianos, ceptores a nivel de las células ~ lo cual la hace
en paciente. con compromiso renal , hepá- en reoria prc. cntar n1enor riesgo ele complicar
tico, y en pacientes que utilizan múltiples l:ts enfern1edades carcli0\'3.Scularcs, y se ha en-
medicamentos porque se puede potenciar contrado que disn1inuye la resistencia periféri-
.
su accaon.
,
ca a la insulina.

383
 H1 r do crin niog ia
• • • • • •

La5 sulfc>nilúrcas pueclen asociarse con inhihidores de la x glucosiclasa intcsdnal o in-

insulina: higuanidas: -se encuentran en cc>m- sulina. No se deben mezclar con sulfonilúrcas.
hinacioncs de 1,25; 2,5 y 5 mg de glibencla- Existen dos prc.~entaciones: repaglinide (JVo-
mida con 500 n1g de metforntina-, con inhi- lJOIIOTIJi ~ y natc.1;Hnicle (Star/i~· ) . El prime-
hidorcs ele la x glucosidasa intestinal y con m se usa desde O 5 mg hasc1 4 :0 mg ant<.-s de
las tiazolidincdionas- en la a.~ociación con cada comida: el segundo se utiliza como 30 a
insulina se utiliza ésta en la noche. No se de- 60 mg ant<.as ele cada comida.
ben combinar clos sulfonilúrcas. En la tabla Los ·efectf>S secundarios son muy similarc..~
1 1- ~e aprecia el perfil farntaccllógico de las a los de las sulfc>nilúrca.-;, pero se ha rcportadc>
sulfonilúrea.c;. JII J meneA~ incidenc~l ele hipogluccn1ia, se pueden
utilizar en pacientes con problemas renales , )'
Afctiglinidas hay que tcn·e r en cuenta que son ntetaboliza-
Las ntetiglinidas son moléculas derivadas del dos por el citocromo P4 SO 3.r\4, por lo cual de-
ácido 'bcnzc>ico cura acción es estimular la ben vigilarse cuanelo se utilicen en compañía
secreción de in. ulina al cerrar los canales de de otros medicamentos con .similar nlctabolis-
pota~io sen_siblcs al Al.P en la membrana ce- mo.l ., 1o . 111

lular, lo cual inhibe la salida elcl potasio y des-

polariza la membrana prc1ducicndo ingr<.~o Bi~uanidas (mctformina)
etc <.~lcio a la célula a través ele los canales ele Las biguanid3.4t se han empleado clcsclc 1950
calcio n1ediados por voltaje. Se ligan en sitios en el tratan1iento de la diabetes, durante los
difercntc..-s de las sulfonilúrcas, no ingresan a años 70 una de ellas, la fcnfor1nina fue reti~l­
Ja célula ~ ni <.~usan liberación de insulina por da del n1crcado en 1 SA por producir acielosL~
•
otros mecanasn1os. táctica. Pese a esto,. en Europa se e inuó .su
a~
., • r-...- A ~ - nu ..,.,....
...u
= ~'u a-ce
ni,~cle. d re ios. e: cc t . sa n ye canJ,• ...... .
~ tcntes, rápidos y dependientes de los niveles mo de acción no <.~tá completamente acla~l­
~

...uu prc\"ios de glucosa~ tienen una vida mcelia de

menos ele 3 hora. por lo cual se acJmini..~tran
do· se conoce que: disminuye la absorción de
gluco. a por el intestino produce lc\'c anorexia
.e
.2! previo a cacla una de las principalc.~ comidas por lo cual puede inducir leve ciisminución de
Q
afectando primordialmente la hiperglucen1ia peso o no aumentarlo· disntinuye la rc!'tistcn-
posprandiaL Son mctaholizadas en el hígado cia a la insulina, tanto a nivel hepático con1o
y excretadas por vía biliar con1o metaholitos periférico. Disminuye la producción hepática
inactivos. Disminuyen la hemoglobina gluco- de glucclSa al parecer disminuyendo la gluco-
silada entre o,; ' -2,0 ;, similar a las sulfonilú- ncogéncsis. Auntenm la captación de glucosa
reas, pueden utili7~r.;e cc->mo monoterapia, o mediada por insulina con predc1minio en la
mezclada..'i con n1etformina, tiazolidincclionas: acti\ración clel metabolismo no oxidativo -glu-

Tabla 11·1 o. Perfil farmacol6g ico dé las sulfonilúreas.

Euglucón
G liben lanl ida_ 2 5-20 1-2 16- 24 ·+- C.oan pr. S n1g.
o di. ponihlc
Glipizida. 2,5-40 1- 2 12- 16 •
en ,o lonlhia.
O iaan ict•6n , ~tR
G liclazida. 80- 320 1-2 10- 20 - Conlpt·. 30 80 nlg.

AnlaM
G 1imcph·idc. 1- 6 llna 24 • •
Coan pr. 2 y 4 ang.

384
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

cogcnogénesis-. Se aumentan la activación y Inhlbidorcs de la a-glucosidasa intestinal

-
tra4tlocación ele los (ilt Jl··l y CillJ'T-4 . 1 • • 1 ~ La ingesta de carbohidratos en un indi\'iduo
Aun<)Ue la principal indicación del uso proeluce una serie <le proce~O!i mcta'·hólico~
de la n1ctformina es en diabéticos tipo 2 obe- que 'lan dt.~de la producción ele amila$a sa-
sos la ausencia de ohc..-;idael no contraindica li\'ar, amilasa pancr~.ítica, acti\'ación cic pép-
su utili~..ación ni put!<lc utilizarse como único ticlos intestinales como el péptido inhibidor
medicamento, asociarse con su lfonilúrca.~ tia- gástrico (<riP) y el péptido-1 sin1ilar al gluca-
zolidinedionas, n1ctiglinidas, inhibidores de la gón (CjlP-1) que actúan como incrctinas, ac-
DPP-4, inhihidc>res ele la et glucosida.'ia intesti- tiv:.tcic1n de las cnzinla.'i del bor<lc en ccpillel y
nal o simultán<.-.tmente con insulina, si hien el ~lbsorción de glucosa n1ediante el cotrasporte
uso concomitante con inhibieJorcs de la glu- de soelio y glucosa; el aumento de la glucosa
cosida.'ia intestinal no está cc>ntraindicado, la sanguíne:l produc ido por los alimentos conllc-
potenciación de Jos efectos secundarios ga-;- ,.a a un aumento de la secreción de insulina
tmintestinale.s ele e.sta asociación no la hace destinado a mantener los ni\'elcs ele glucosa
muv• recomendable . ha jo un rango estrecho; ..e conoce que la in-
Se le han atribuido cfccto.s en el perfil li- gestión ele alimentos produce un aun1cnto de
pídico -disminución de triglicéridos pr-inci- a lrceleclor de 45 mgldL en los niveles ele gluco-
palmente-}' en el sistema fibrinolítico -<lismi- sa que luego disminuyen paulatinamente. ':\9• vJ
nución del PAI 1 y fibrinógcno- al iguaJ que tos inhihidorcs ele la ~-glucosidasa intesti-
disn1inución en las cifra.~ de la presión arterial, nal (Ac~1rbosa ) actúan al con1pctir con los eli-
estos efectos le han ciado un p apel imponantc sacáridos y <Jiigosacáridos por los sitios activ·os
en la prevención de cclnlplicaciont.~ macrova-;- ele las a-glucosida!\a..~ del borde en cepillo en el
cularcs, efecto que se cncc>ntró en el c. tu · io yeyuno proximal, esto lle'' una disminución
_.....A lfl~ ~1 ( d r.cló tl se r td t
m• s · a dit:l v,. r ns e u u a m.~ OT-. _ .
son los ga_'itrointestin~lles, tan o la diarrea. excursión de los niveles de glucemia pospran-
como el elolor y las náuseas ~e prt.~entan con dial con disn1inución cc>ncc>mitante de los ni-
fr(!c uencia:- algunas vece. ccclen con disminu- veles de insulina re..-;ultantes de un menor cstí-
ción ele la do~is) pero en c>tros casos es nece- nlulo, al nlisn1c1 ticmp<l lc1s inhihidores de la.s
sario elescontinuar la medicación. l..a acidosis a-glucosida.~as estimulan los niveles de (itP-1
láctica es la complicación más temida la in- que actúa como incrctina aumentando la pro-
ciclcncia de elL'l es mucho menor que con la ducción efectiva de insulina ante el estímulo
fenformina. los factores predL~pc>nentes )'que de los carhc>hidrntos ingeridos.
por tanto contraindican su uso son cnfcrmc- c:on el continuo estín1ulo de los oligo-
dael renal hepática proceso.-; que induzcan .
sacáridos y leA~ disacáridos en el vevuno
, , ter-
hipoxia, scpsi.s, cirugía.~ n1ayorcs y uso de me- minal e íleon) se induce producción de la
dios de contra.'itc. a-glucosida.~a: ·di.sminuyénda.~c la entrada de
la n1ctformina (GltiCl>phage ) se distribu- e:c;tos compuestos al colon y por consiguiente
ye en comprin1idos de 500, 850 y 1.000 n1ili- disminuyendo los efectos gastrointcstinalc.~.
gran1os, se encuentra asociada a glihcnclan1icla Los efecto. de lo~ inhibidorc. de la.~
en relacionL~ de 1 25 2)5 y 5 mg ele glibencla- o:-glucosida.4ia.'i en los diabéticos tipo 2 son de
mida con 500 mg d·e metfor1nina; :L'tociada con varios tipos: se presenta una disminución de
inhihidorcs de la DPP-tt a dosis de 500 850 ó la glucemia posprandiaJ ele 50 mg/dL, en la
1000 miligramos de metformina con 50 mili- glucemia en ayunas la clisminución es ele 20
granlos ele sitagliptina o vildagliptina; asociada mgldl y la clisminución de la hcn1oglohina
también con rosiglitazona se elche comenzar glucosilada t.-s ele 0,5% a 0~8% .
con dosis pcqueña.'i y aun1entarse paulatina- Los inhibidores de las a-glucosid:L'i:ts se
mente hasta alcanzar una dosis tope de 1.700 deben iniciar gradualmente, hasta una dosis
mgldía ~ aunque algunos hahlan de una dosis máxima de 300 miligramos/día el momento
tope de 2.;50 n1g/día en una o dos elosis. Se ele la ton1a elche ser al inicio de la ingestión clel
recomienda administrar con los alimentos para alimento, ma.'iticados en conjunto con el ali-
dL-;minuir los efectos gasrrointesrinalcs.l··'·11 1 nlento el contenido de la clic:ta es importante

385
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

para su acción, clictas con cxc<.-so <le carhohi- intima() pueden in<lucir cfisminución ele los
dratos lleV'.tn a aun1ento en los efecto. secun- nivelt.~ de presión arterial posihlcmcntc por
darios y dicta.._ con muy pocos carhohidrv.ttos n1ecanismos directos derivados de la acción
disn1inuyen su acción. los principal<..~ efectos en la musculatura lisa ,..·ascular o s<..~undarin a
~ecundarios son gastrointestinales, diarrea, efectos metabólicos.l · ··
flatulencia distensión ahdc>minal v <lolor; los
fl
l..as tiazolidincclion:L'i se absorben con r.t-
cual<.--s se reducen cuando se inicia la closi. en pi<lez luego de la adn1inistración oral~ la ahsor-
forma gradual, -o mg día y con aumentos se- ción se incren1enta por la ingcsta de alimen-
manal<.~ . .. · 1 tos. Se metaboUzan en el hígado y presentan
cxcr<.~ión biliar ca.~i total. Los efectos secunda-
Tiaz<>lidincdi<>nas rios de las tiazolidincdionas son ' 'a rios v• cli\rer-
luego de su síntesis en 1982, los derivados sos, de éstos los más rclc,,.a ntcs son .síndromt.~
de las tiazolidinc<lionas <lcmostraron dismi- edcm~1tosos los cuales las contraindican en
nuir la resistencia a la insulina en diabéticos pacientes con falla cardí:1ca aumento de peso
y en obc. os. En 1997 la troglitazona fue apro- rclacionaclo cc>n clepó. ito de grasa periférica y
IY.tda por la I•DA~ pero en 1999 por algunos disminución <le la gra4ia central disminución
<.~tsos de toxicidad se retiré> clcl mcrca<lo. Las en los niveles de hemoglobina y henlatocri-
tiazoliclinediona. poseen n1ccanisn1os para to aumento en los ni~·clt.~ de las AST y- ALT y
la disminución <le la rcsL~tcncia a la insulina aumcnt<> 1 5 a 2)5 vcc·L~ el ri<.~go de fractur:L4i
principalmente en tejidos grasos y en menor principaln1entc cuando se utiliza junto con in-
pn1porción en nlÚS·c ulo. Estos mecanismos in- sulina, la r<'>siglitazona se h:t a.'iociado a efec-
volucntn r<.agulación de la expresión genética, tos cardio\'ascularcs, si bien esto no ha sido
~
por lo tanto tienen que ' rer con la unión ~~ re- • con1pmbado hay que cstarat n s a s rL~ul-
a ccp A •• nu lo · . • han i ·o ifi .-,-. f.>. /tu 10-s d, e ui i nt( ... ·
...u
= e' o l
tnc; cu
los ,. e ~>re df ic's a tiva~ r s ..,.._,rln1 d · ·U' . gfi ta_.___.
~ prolifi ra~lores ~le /l)S fJero:t:isc)Jlltfs ga111111tl can falJa hepática y retirada del mercado, las
~

...u
u (PPARsg). Estos rcceptc>res son rcguladr>rcs
importantes ele la hon1eosta. i. lipí<lica y ele la
otras clc>s -piclglitazona y ro.siglitazona- hasta
el momento no han presentado c. te problema
.e
.2! acción de la insulina. r:-.~ aunque es nccc.~ario vigilar la función hepática
Q
1.3! tiazoliclinc<lionas aumentan a nivel pe- en especial durante el prin1cr año de uso; no
riférico la cxprL~ión ele los CillJT-1 y los CiltJT- son influenciada. por insuficiencia renal. ::.
4, estimulando el trasporte de la glucosa. Se pueden utilizar como monotcrapia
Diferentes estudios clínicos han clemostrado asociarse a sulfonilúrea.'i, mctformina, metigli-
aumento en el depósito pcriféricc> de la gluco- nida.4i, inhibidorcs de la a glucosidasa intt.~ti­
sa n1ecliado por insulina disminución en los nal v, la insulina. Se aclministran un:t vez al día .

niveles de insulin~1 pese a niveles similarc. de con el desayuno. las do. is recomendada. son
glucemia r en los nivele. de glucosa tanto en de 15 a 30 miligramos al día de pioglitazona
:tyunas como posprandial. l!.stos efectos se han (Acto. ~. .. >y de 2 a 8 miligramos al día de rosigli-
observado tantc> en diabéticos tipo 2 con1o en tazona ( A v a11tlia -) .
pacientes con disminución en la tolerancia a
los carbohicJratos en obesos con rc..~istcncia a Inhibidorcs del DPP-4
la insulina y en mujeres con aCtntosis nigri- En los años setenta el conccptc> <le incretinas
c-ans y ovarios poliquí.sticos. P·"I surgió <le la <lifcrencia en la. concentracionL~
las tiazoli<linedion:L4i han clemostraclo de insulina y glucosa luego de una curva con
efectos en el perfil Hpídico. ,i\umentan los ni- glucosa intra\'eno.sa y glucosa por vía oral
veles de colesterol H 'D t, dL'tminuyen los ni- diferentes tipos ele péptidos intestinales se
vele. de ácidos gra~os libres y por tanto los encontraron con actividades hormonales, de
niveles de triglicéridos y pueden disminuir ellos el péptido similar al glucagón 1 (<iLP-1)
la acción de lrnt oxidantes sobre el colL~tcrol tiene el papel má..4i importante en el proce-
lDL. A nivel cardiovascular, las tiazolidinc- so de acción de las incretin:L._. En la diabe-
dionas han clcmostraclo reducir el crecimien- tes tipo 2 se ha encontrado disminución en
to del músculo li. o \'a.'icular) y la hiperplasia la producción del (jl.P-4 -péptictc> similar al

386
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

glucagón- - este interviene en el proct.~o de La tabla 11-11 presenta un resumen de

digestión al ser producido por la.~ células L la!'i carv.tctcrísticas de Jos medicamentos oral<..~
del íleon luego de una comida, estimula la se- para el control de la diabetes.
creción de insulina cJependicnte de glucosa,
disminuye h1 pro<lucción de glucagón, dismi- Terapia insu ínica
nuye la prc1clucción hepática de glucosa y la En 1921 cll)r. Frc.*<lcrick Ci. Banting inicia trn-
captación periférica ele glucosa y disn1inuye hajos en el laboratorio del profc..~or john J.R.
el \'aciamicnto gástrico por lo c ual disminu- Macleod de la t Jnivcr.siclad de "'fomnto con
ye la glucemia tanto posprandial con1o en la avuda •
del estudiante de n1eclicina <:harlc.~
ayunas el GLP-1 se mctaholiza ~lpidamcntc Bc.st. la hipótesis de trabajo ern encontrar el
por la cnzin1a dimetil clipcpticlasa-4 (DPP-4) extracto pancreático que disminuye los ni\'C·
la cual remueve los aminoáciclo~ terminales les de glucen1ia utilizando diferentes técnicas
causandc1 una inactivación del péptido muy para ligar los conductos pancr~.íticos previo a
nipida. l .?J la extracción del páncreas, sólo fue hasta cli-
Se desarrollaron varin-t inhihiclorcs ele la cicn1hrc ele: ese año que logran éxito en una
enzima DPP- de estos dos sitagliptina (JtlllU- perra Settcr llamada .. ~tarjorie'" la cu:ll fue
via ) y vildagliptina (Gtlluzts ) se cncucntr.1n pancrcatectomizacla para volverla diabética y
en c:olombia) la sitagliptina se adn1inistra una vivió luego 70 días con aplicaciones del extrac-
vez al día y debe disminuirse en casos de in- to pancreático, al cual llamaron inicialmente
suficiencia renal, la vildagliptina elche . unli- 4i lslcd na, ..

nistrarse dos veces al clía v.. no se afecta con El 11 de enero ele 1922, leonard 1·homp-
la insuficiencia renal. Se asocian a mctforn1ina son, joven de 14 años, ingresó al Hospital de
en dosis de 500 ó 1000 mg ele m ·tformina con 1bronto luego de llevar est.~ con el
~-o nt • d sita iptina Id lir. ina-. ~.'ailo.n ó Mi d
ocos sccu d ri(A>s s a ar • ui o 5k y r ~ lucc.{llia ct 4 ()
a lAs inhihidores del DPP-4 con excepción de n1g/dl el paclrc clel jo\'cn aceptó que se le co-
efectos sa.~trointcstinale.s y posibles alergias. loc~ra un e~1r'.tcto prcparadcl en ellahoratorjo
de fisiología con el cual logr:tmn dL~minuir
Anál,>gos de la a acción del Ci P-1 la glicemia ~l 320 mgldl., po..'iteriormcnte le
El análogc1 clcl CiLP-1 exenatide es un dcrn·ado aplicaron closis fraccionada durante 24 horas
de la sali\·a clel lagarto monstruo de (rila <..~ el disminuyendo la glucen--¡ia en forma con_siclc-
prin1em de los similes al CiLP-1 : se aplica sub- rahle hasta 120 mglcll., concomitantemente ~e
cutánccl 2 veces al día antes dt: los alin1entos logró una reducción notable en los cuerpos
tiene acción hipnglucemiante }' posee acción
~

cctontcos.
.
anorcxigena central )'aumento de la s:1ciedad Desde ese mon1cnto en adelante se c uenta
las <:. uales le dan propiedades c. pecialcs para con insulina para el tratamiento de la diabetes
disn1inuir de pcscl, tiene una analogía del 50% cnfern1cdad hasta ese momento consideJYJ.da
con el Ci [J>.¡ v• es resistente a la inactivación n1ortal. En c:olc1n1hia la primera aplicación se
por el DPP-4. realizó en 1924 por el profesor Jorge E. <:avc-
l.ns mayor<..~ efectos sc..-cundarios son gas- licr, quien obtu\'o la insulina en Panam:i tr'.l·
trointcstinale. con náuseas }' vómito princi- yéndola al país para tratar a un pariente.' .an
palmente al ini·c io del tratan1iento y disminu-
yen con el tien1po tan1hién se ha asociado Cicnc:ralidadcs
con episodios de pancreatitis. El excnatide l..a in...¡ulina, hormona proclucida por la.4i célu-
(BJ'e/lti ) se administra inicialmente 5 J.LS las ~ ele los islotes de tangcrhans en el pán-
dos veces al día por 4 scn1anas para luego creas es sintetizada como respuesta a lc>s ni-
aun1entar a 10 JJ.S dos veces al d ía. Se indica vclt.-s de glucosa de la sangre pero también
en combinación con medicamentos orales. puede ser estimulacta por otros substratos
()tros efectos que se han obscnrado . on dis- como an1inoácidos, cuerpo. cctónicos ácidos
minución de lo. niveles de triglicéridos, del grasos y por vía.-; neuroendocrinas, la.~ cualt.~
contenido gf"'.tso del hígadcl y ele la presión pueden tanto t.~tin1ular como inhibir la secre-
arterial. 7 ·? ción ele insulina.

387
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 11- 1. Características de los agentes antidiabéticos.

La tna oría tienen

Ojsaninu • e Bcncn io.. cv. ,
C1"E\' NO. falla a l u·ar~rnicnto
rodos. co. [0.
en 1 ano.
Peso estable,
~lctforntilla 1~- l s. N O. línianos.
0~ [0.
Efecto., en ·re; l .
Aun1c n1o de .J>C. o e
Sulfonilúrcas 1 96- l ~S ~ SI. NO. 'f íen\ po e o .. to.
hipoglu n1ias.

Inyecciones. n1oni to·

.. in lfnlitc de tco, aunlcalto
11 sulina o. •t " l. "rG .
dosi. , o. ro. de pe .o e hiJ>OWUCC·

Efccro. en e l 'fGJ ,
0,5 ~ · No e fecto en
.o\carbo~;:t NO. ~lín i anos. costo~ , adan inistra·
08% e l pe. o .
i6n ' 'ec ·.. al d fa .

3 CCC al d ía OSIO·
Glinida. 1 ~- t .. S ~ " l. NO. CotL"l duració n.
a~
• • sa, hiJ> tu
...u
=
~ o. "1" 1\lc jora lípid~ . de pe. o :> fraccuras,
~
'·
...uu COSIOS!l.

.e
.2! Inyecciones. efectos
Q E.. ~enatide O. ~lfnilnos. f, ·t··d ida d e pe.. o .. intestinales costosa
po e. pen en ia .

Sin estudios 3 Jat'8o

lnhibidorcs 0 ,8~- Pocos efe ro.. sc -
O. O. pla2o, c fcclos intc. ti·
DPI,·IV 1 1, ~ c u nd~U'iO'" .
nalcs Je cs.

La insulina se produce con1o una prohor- La insulina es una proteína compuesta etc
mona -proinsulina- en el aparato de Ciolgi, 51 aminCY.Ícidos organizados en dos cadenas r\
posteriormente .se almacena en gránulos cito- y B ele 20 y 31 an1inoácidos:. r~~pcctn·anlcntc
pla.c;máticos doncie se convierte en insulina y unidas por dos puentes bisulfuro. El péptido
péptido cont:ctor -péptido B-. Luego se secre- <: o pépticlo conector es un polipépticlo de 34
ta aJ n1ovili7.:1rse los gránulos a la parecl celular aminoácidos el cual es secretado en cantida-
una vez se prcxluce el estimulo. des equimol~trcs a la in. ulina y no tiene ~tcti­
l.a secreción se prO<Iucc en dos fa.'ics: la \'idad metabólica, .su meclición se utiliza para
prinlcl"'.t. es inmediata y tiene una ciuración calcular la sec reción de insulina. (Jna vez la
aproximada ele 15 n1inutos: consiste en la insulina e~ secretada, llega ~1 los tejidos peri-
secreción de la insulina que se encuentra al- féricos donclc se une a receptor<.~ específicos
macenada en los gránulos po. tcriormente se locali7-ados en las membranas celulares. Luego
inicia una fu.~e má..c; lenta y de mayor duración de la unión, el complejo in. ulina rcccptc>r se
en la cual se prcxlucc insulina por la célula ~ intcrnaliza para lu<.~o ser cl<.1;radaclo o rcci-
v,. se excreta de inntcdiato .sin almacenarse. I"J cla<lo.

388
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

la unión de .l a insulina al rc.~eptc>r varia en- ya que lo." critericls para el contr<>l ele la eliabe-
tre Jos diferente.~ órganos )' numerosos factores tcs son caela vez má:r; estrictos y que con el co-
pueden in8ucnciar la unión de ellos; algunos rrer ele los años se observó un incremente> en
son Jos niveles previos de gJuco~a y los niveles la falta ele efc:ctn•idacl en los h ipogluccmiantcs
plasn1áticos de insulina que actúan conto con- orales por la progresiva disminución ele l:l se-
trarrc!gulador de los receptores. l.a elisminución creción ele insulina en los cliabéticos tipo 2.
de la unic}n de la insulina a lo.s receptc>r<.~ hace las principaJes indicaciones, son: NJ
panc ele la llamada insulino-rcsistc:ncia que se
ohscrv'.l en clifercntc.~ condiciones) cc1n1o obcsi- Diabetes tipo l.
d~td . cliahetc.~ tipo 2 ~ cndocrinc>patias~ etc. • Dial)éticr>s tipo 2 con glucemias mayor<..~
eJe 300 mgldl y síntomas severos.
Efectos metabólicos de la insulina •
Estados de dcscompen. ación aguda .
La insulina c..-; la horntc'lna anabólica por ex- Durante procedimientos quirúrgicos ma-
celencia, todo el mctaholisnto es influenciado yor<.~ o estados de compromiso de salucl
en mayor o menor graelo por ella. Los cf<!ctos SC'\'em.
en el ntetabolismc> de lc>s carhohiclratos . on: • Embarazo cuando la dicta y ejercicio no
aumentar el tra."portc de glucosa, la síntesis de controlen la glucemia.
glucógeno, la glucólisis ~ disminuir la glucoge- • Falla con el uso ele mcelicamentos orales.
né>lisi.s }' la gluconeogénc.~i~. Las acciones en .. Desnutrición'".
el metaholisn1o de Jos lípidos son: aumento
en la síntc.-sis ele ácidos grasos triglicéridos y La utilización de insulina en algunos indivi-
colesterol disn1inución en la oxidación de los eluos en los cuales el diagnóstico diferencial
ácidos grasos · · ruptura de ésteres <le colc ·te- entre D~t tipo 1 r 2 no es . O, S comicnda
. stimul ··intesl-; ica . di ffii U e la ~ s t q e si . c<l nt
el ci 111 d · pri>te " , s. l.___. _ t:il. i h ~ i (~~ ti n n rodu,-- a n r ---
·
los mecanisn1os involucra los en éstas sidual de insulina por el páncreas, podría po-
y otra." acciones S(>n \P.triados y de: diferentes tencialmente inducir n1ayor reacción autoin-
órdenes: pero los principales son cambios en nlunc perdiéndose totalmente la producc ión
la fosforilación y desfosforilació.n de scrinas y endógena de insulina, en cambio el uso ele in-
treonina$ en proteínas c.~pecífica!fi, pudicnelo !oiulina en diabéticos tipo 2 no lleva a ninguna
ser dependientes de rUtPc en algunos ca..4ios; complicación.
no hay mediadores específicos para esta..._ di- <:uando se prc_-sente f.llla en h1 utilización
versa~ expresiones. De las cina. as~ la más es- de medicantentos or.tlcs, la cual puede ser pri-
tudiada <.~ la timsina cinasa Jocali:zacla en la ntaria o secundaria, pueden utilizarse alguna
porción interna de la suhunidacl ~ del recep- ele las siguientes estrategias:
t<>r de la insulina .. Después de la c.~timulación
de la tirosina cina."a=se estimulan un grupo de tJtilizar me;.-Lda~ de medicamentos orales, de
sustratos, ele los cuales el ntá" conociclo e~ el el(:cción es la e<>nlbinación de un estimulan-
IRS-1
,
-sustrato del receptor de insulina- 1-. te de la seCI"L~ión de insuliru con un agente
l~ste al ser f~'iforilaclo se une a otras proteínas e¡uc <lisminuya la ~i'itcncia periférica.
activando diferentes enzimas del metabolismo • Mezcla de insulina con n1cdicamentos ora-
interanedio" otros sustratos menos con<>cidos
~
1<.-s, de los cual~" cxi.sten \rarias alternatiYas
s·o n: Shc, IRS-2 y varias proteína.." ele 60 k'Da, ya aceptada." y otr.ts en proceso ele C\~"alua-
.,
las cuales interactúan con diferentes cina.'ia't. "1 ClOn.

Indicacic,nt.~ para insulinc>tcra ia l..a terapia comhinada en diabéticos tipo 2 tie-

la utilización de in. ulina como método te- ne varios beneficios. Disminuye la glucemia
r.tpéutico fue introducicta eJcsdc el descubri- del a)'uno y la posprandial , suprin1c: la pro-
miento. Despu~" clcl inicio de los medicamen- ducción hcpátit~t de glucosa disminuye la do-
to. orales, el uso ele la insulina di.sminuyé>, si. toral ele insulina aplicada al paciente y por
. ,
pero postertorntente aumento pese a contar
• • • •

consaguaentc tJcnc mayor aceptacaon por este.

# ti

con elivcrsa'i cl.ast~ ele n1edican1entos or.lles, Para la . ele,c ción ele los pacientes que utiliza-

389
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

rán terapia con1binada de insulina cc>n medi- Porcina: Sólo difiere en la alanin:t de la po-
c~nlentos oraJes tener en cuenta Jos siguien- sición 30 en la cadena ~. no se utiliza en la
tes aspectos: diahctcs con cluración n1cnor a actuaJiclacl.
10 años, sohrcpcso u obesidad, diagnóstico
después de los 35 ~1ños, hemoglohina gluco- Hun1ana biosintética: Es La más utilizada
silada m:1yor de 7~0 , )'presencia de secreción actualmente puede clerivarsc ele la síntesis a
basal de insulina por el pincrca..c;. pan ir ele E. coli S. cereviciae.
1

Efectos secundarios Análo <>s: La li.'ipro, glulisina y la a!"partato de

1·a1 vez el efecto secundario más in1portantc es corct acción, la glargina y -e l efctcnlir eJe larga
la hipoglucemia, la cual ha sido causa ele un ."
accaon.
número considcrahle de n1ucrtcs, casi todas
unida." a factor<.-s que aumentan el riesgo de En la tabla 11-12 se observa la clasificación de
causar hipoglucemia. El aun1cnto de peso es la insulina de acuerdo con su duración.
uno de los prohlemas a considerar cuando se Existen insulina.4t pren1czclada.4ii en clifercn-
inicia terapia con in. ulina. Dos efectos ~ccun­ tes proporciones de regular y N~ ele la.._ cualc.~
clarios de n1enor importanci.'l son el edema y sólo existe en <:olomhia la 30 O, y la 50/ 50 de
la lipoatrofia esta últin1a causaela por la aplica- lispro/ NPH, también se consiguen mezcla." ,d e
ción continua de insulina en un se> lo sitio. c:on aspartato y NPH en elifcrcntc.s proporciones y
la utiliz.'lción de la.s insulina. humanas va
, no se mezclas de lispro y NPH (~PL). "1
ohs~crva la lipoatrofia que se producía por an-
ticuerpos contra la insulina de origen animal.

a~
• •
...u
= s ra-e te . t1ca.;, s
·-·~-·n t

~ insuJi S se pueden dividir de acuerno a SU ori-

~

...uu gen o a . u tiempo de acción. En los próximos

años tcndrcmo.. producdón de insulinas me- in.'iulinas; el volumen ~ la concentración )r en
.e
.2! diante tc.~nología genética con la cual se alteran su momento la acidez de la insulina también
Q
algunos de los anlinCY.ícidos camhiándole la ac- afectan su acción. lgualn1entt: el sitio de apli-
dón a estas, los cuaJes han sido llamados aná- cación; en orden de menor a n1ayor rapidez
logos etc La insulina, en el momento se encuen- de acción se clasifican en: muslo. caelerv.t ~

tran cinco -insulina lispro a'tpartato, )' glulisina brazo y abdomen. La profundidad de la apli-
como análogos de acción rápida, y glargina y cación afecta su ~1cción, siendo más lenta la
dctcn1ir com<> análogos de act:ión larga-. acción cuando 5C aplica intradérmica, inter-
De :tcuerclo al origen tenemos la4t siguien- mcclia la aplicación suhcutánca }' n1ás rápida
tes in. ulinas: la aplicación intramuscular de allí la impor-
tancia de la apropiada técnica de aplicacic)n
B<>vina: Tiene tres aminoácidos ele diferencia. ~
}' del tamaño de las agujas. La temperatura
no se utiliza en la actualidad. cxtrcn1a la realización eJe n1asaje en el sitio

Tabla 11· 2. Clasificación de la insulina.

¡ltn!(UJ M.lrtl!l!'i~
......
Pico (hor-as) Duración (n1iou tos)

Lis p t•o/as ¡la t•r.a t o/gl

.,. u 1isi n e 5·15 1·2 34
Regular· 30-60 2-4 6-8
f•H 60-120 6~ 18-20
? .
_.¡
.lat•gina/ dctcnl h· 30-120 no ricnc.

390
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

de aplicación y el rcali:t..ar ejercicio utilizando locidad de absorción entre los sitios para me-
el sitio elondc se aplica la insulina aumenta jo~dr el grado de control la insulina glargina
la \'clocidad ele absorción a cliferencia de la no se puede mezclar con la clemás por su Ph
prc~encia ele anticuerpos contra la insulina, ácido.
los cuales al ligarla no permiten su acción en Existe una gran \'ariedad de jeringas se
lc>s reccptclres retrasando la absorción y ac- recomiend:1 utilizar aquella." que no posean
ción. " espacio muerto, tengan aguja número 29, 30
()tros factores que afectan la dosificación. ó 31 y posean cscala.'i adecuadas a la dosi.s que
se diYiden en aqucllcls que auntcntan la nece- se utiliza. Se encuentran jeringa. ele 30 50 y
sidad <le: más dosis, como la presencia de obe- 100 unidades, la diferencia radica en la separa-
sidad, hipergluccmia severa, aumento en la ción entre las escal~'i y en que las etc 100 uni-
ing(:~ta de alin1cntos . cdentarL4imo, pre.'iencia dades las que se usan no poseen sino c:~calas
de infección cstré.'i físico o síquico, la gesta- para números pares, por le> cual al utilizarla.."
ción principalmente en el tercer trimestre, la no ordenar la insulina en números .in1parL~
puhcrtad ciertc>s mcclican1entos e hipcrfun- pue..'ito que no se a.'icgura prec isión en la dosi-
cié>n endocrina. ficación. En muchos sitios se ha popularizado
Facto~" que clL'intinuycn lc>s requerimien- el uso ele lo~ .. lapicero. ··, lo. cuales facilitan
tos de insulina son: pérdida de pc..'io el cjcrcj- la medición y .simplifican el proceso de aplica-
cio clisntinución de la ingt!sta calórica, inicio ción ele la insulina } 1
de falla renal, el puerperio y el uso conconli-
tantc ele ciertos ntedicantentos. tnJ Programa de terapia insulinica en
diabetes
.A lmacenamiento }. técnica de aplicac # n La

• • iJ

~.. a · ua o qu ~ · pr~ rea 10 11 n

insulina:- He,•ará a que se C<">ns rve en condi- conceptos básicos; la respuesta indn·idual }'
cionL~ ideales }' no pierda su acción· cuan<lo las con<iiciclncs cliferentc:s en cada día hacen
ocurren cambios en la molécula de insulina, que cada diabético sea diferente de lo. <le-
principalmente dcamin:lción, pierde gra<lual- n1as; JUnto a este concepto tener en cuenta
.# -

mente su potencia, por lo cual requiere siem- que la insulina tiene una \'ariahilidacl intra e
pre refrigeración entre ZQ <: y HQC:; a temperatu- intcrindi,ridual del 25 ; s) hasta el 50%, y que se
ra ambiente pierde gradualmente la potencia está pmporcionancfo un reemplazo por una
de acuerdo al tipo de insulina,_ lcl cual varía vía no fisiológica -subcutáneo ' 'ersus portal-
entre 10 día." para la insulina 30170 }' 1 n1es con una diferencia sL'tténtico/ porta opuesta a
para las de acción corta. Necesita guardarse al lo fL'iiológico, dctcrn1ina la complejidad ele la
ahrigo ele la luz puc. to que ésta aumenta la insulinoterapia. ''J
deaminación. La...¡ insulinas regular y análogos En general se consideran dos patmnc.s de
se encuentran en soluciéln y por lo tanto no secreción una basal interalin1cntaria y una
tienen nccL~idad ele ser agitarse., a diferencia posprandial. Ambas requieren considerarse
de la insulina . "Pl-1 que se cnt..-uentra en su.s- al iniciar un progranta <le terapia: adcn1á.'i te-
pc:n. ión )' por lo tanto se precipita)' dchc ser ner en cuenta la variabilidad diaria para evitar
agitada prc\'ia a $U aplicación, en forma sua\'e fluctuaciones cxagerv.tcJas de la glucemia, para
para no a lterar los cristales. logr'dr un control ~obre t..~tCl..'t factores e l auto-
Para el cn\'a..'ic y apliatción siempre tener ntonitorco de la glucosa L~ fundamental.
en cuenta extraer prin1cro la lispro o la regu- Al iniciar un programa de insulina el pa-
lar y luego la ~PH . 1~1 ángulo de aplicación es c iente debe tener una educación mínima:
de 90~, tomando un pliegue cutáneo para la estar seguro de su técnica de aplicación, rea-
introducción de la jeringa; en la actualidacl no lizar algún monitorco de Jos ni\'eles de gluce-
se rccomicncla camhiar el sitio de aplicación mia, dchc conocer las metas de control, co-
constantemente basta con que se cambien , nocer y ~aber resolver problemas con1o hiper
entre lc1s sitios, un mínimo de clos cledos de e hipoglucemia al igual que algún intt!grante
diferencia y que se utilice las diferencias eJe ve- ele la familia ~ y por últimcl enseñarle cómo

391
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

obviar prclblemas de la vida cotidiana con la control adecuado, se pueclcn utilizar dos do-
insulina.l , ! 1 sis de insulina :11 día. Para ellcl puede utilizarse
l.a dosis ele inicio clepcnclcrá ele algunos NPH glargina o clctcmir o mezcla de in.sulina.4\
factor<..~ , como: de acción larga con regular o análogos ele ac-
ción corta antes del dt.~avuno , v con1ida o an-
~

• Diabético tipo 1 de recién cliagnó.stico: 0,5 tes de acostarse. <ieneralmcnte se inicia con 4
t / kgldía. unidades de insulina de acción corta ante.-. de
• Período de luna de miel: O 2-0,6 lJ/kg!día . los alimentos ele acucrclo con la glucemia que
DM tipo 2 no ohc.~o: 10 t /día (> 0,3 tJ/kgl prt:scntc c:lcvacJa, así: si la glucemia está clc\1-a-
día. da luego del dt.-sayuno o antes del almucrLo
• DM tipo 2 o he.~ o: 20-30 l /día ó O 5-0:7 tJ/ utilizará insulina de acción corta antes del cle-
kg/día. .sayuno si la glucemia está elevada luego ctcl
almuerzo o antes de la cena utilizar insulina
El c.~quema de in.sulinr>tcrapia basado en una de acción corta antes del aJn1uc:rLo y si la glu-
do~is diaria de insulina se utiliza principal- cemia t.~ta elevada luego de la cena o ant<.~
mente en la d.iabctt.-s tipo 2, siempre combina- de acostarse utilizar insulina de accic)n corta
clo con n1edícan1c:ntos oralt=s..• en este: ca$o la ante~ de La cena" la titulación es similar a la de
insulina se utiliza principalmente en la noche, la insulina de acción larga, dos o cuatro unida-
puede ser insulina NJ>H o análogos ele: acción des cacla rrc.~ c1Ía.4i acclrdc cc>n las glucomctría.-.
larga que pueden ser utili7.ado. también solo que renga el paciente.• ·••
en la mañana o combinaciones cc>n regular, la La •gura 11-5 muestra el perfil ele acción
dosis ele inicio por lo general t.~ de 10 unida- de: la in. ulina con clos dosis cliarias de insulina
d·t.~ }' se elche: titular de a 2 ó 4 uni ladcs cada • de acción larga }' corta. n.u¡
a~

d í ucr o a a gl o i n •
...u
= a)1Un · ~ u ca tir·~av una: dos ~ · • s ti- •
--nt,..'"''
~ na en iabetcs tipo l. S · llama terapia insulínica intensific~da aquel
~

...uu La a~ r;t 11 -4, mut.~tra el perfil ele acción

de la insulina con una dosis diaria de acción
plan de tratamiento en cliabéticc>s que incluya
un programa de: entrcnan1icnto con detalle,
.e
.2! larga y corta. aplicar insulina previa a la. comicJa.-; con un
Q
c:uando el monitoreo ele la glucenlia o de análisis de: cada uno ele los procc~os que pue-
la hemoglobina glucosilada no clen1uestr.1n den afectar los ni\'eles de gluco~a realizando

tJna dosis: ~PH: Regular:

regular:
,.
,. ' ' .,; .
... '' / 1

/ '' 1
1

--f, , 1

'' ,
'' 1
1

'' 1
1

1)
' e:
D A <:

10= desayuno 1 A= almuerzo 1 C= comida 1

1 0 = desayuno 1A= a uerzo 1C= comida
1

Figura 11-4. Tratamiento con una dosis diaria Figura 11-5. Tratamiento oon dos dosis diarias
de insulina N PH y/o régular. dé insulina NPH y régular.

392
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

los. cc>rrectivos nccc~arios. Pal"'.t ello se requie-

re de un grupo intcrdL"ciplinario en el cual el
paciente es parte activa del grupo, estableci- ,.,
miento ele n1cta~ cspc..~ificas, mccanisn1os para
'
lograrla..¡ }' una comunit."ación constante entre ''
todos los micn1hms elel grupo. ' ·11 1 ' /
/

la terapia intensiva se indica en todos los /

diabéticos tipo 1 2 ¡,diabéticas en plan de em- '' /

barazo, que no prt.~cnten con1plicaciones im- ''

portantes: quienes tengan el propósito firnte ''
de e\ritar las con1plicacion<.~ la llam:tda diahe-
t<.-s "inc. tahlc~~ quient.~ rengan la mc>tivación y D A
'
convicción de que es el rratan1ienro indicado
para ellos y aquellos que pCA~can las posihilida- 1 0 = desayuno 1A= almuerzo 1C= comida 1
dt.as intelc:cruales y cconón1icas para ello.
t ina ele las principales herramientas es la Figura 1·6. Tratamiento eon trés dosis diarias
utilización permanente del auton1onirorco de de insulina NPH y regufar.
la glucemia como un n1cdio de obtener in-
fornlación acerca del cc1mportamicnto de la
gluccn1ia en diferentes condiciones, por tanto Para. la dosL._ ha."al se utiliza insulina de ac-
c..'i con1pletamente indn'idualizada la dosis ele ción interme<lia o prolongada ant<.~ ele la co-
insulina es variable de acucrelo a cada una de nlicla o de acostar.;c, algunas veces también en
las difcrcntt.~ condiciones; su aplicación gcne- la mañana. l.a distribución ini -~ 1 de la insuli-
~r..,.,.yia a 1 limen s.
1
~\.....-.... o • e a do . it , l i . lin
in de la rapia i ten unn ,a ·a lat "1 P . aná og · " lc:l
insulina:- ~on: clisminución importante de las al 50% de la elosis rotal, la.¡ dosis preprnndialt.~
complicaciones crónit.:a s, sensación de control de insulina de acción corta -regular o análo-
de la enfermedad n1cjoría del re. ultado du- gos- . e cliviclen en O ~~ ante~ del desayuno
rnnrc el embarazo n1ayor libertad en el estilo 30 ~ } antes del almucr¿o )' 30% antes de la co-
de ''ida y mayor cstabilielad ele los niveles de mida -este porcentaje se deri'\'a elel resto de la
glucc>.sa. insulina que no .se aplicó como basal-.
los riesgos y contraindicaciones incluyen 1~ Jgura 11-6 muestra el perfil de acción
m~.¡ frecuencia de hipoglucemias scverv.ts po- de la insulina con tres o cuatro dosis diaria..¡ de
sibilidad de hipoglucemia sin sínton1as, au- insulina ele acción l:trga )' acción corta.
mento de peso, mayor necesidad del tiempo
del pcrs<,nal de . alud. No se indica en aque-
llos con cxpcctati~.t de vida corta, ausencia
de moti\'ación:_ pre-sencia de compli<."'aciones
importantes razones económica. , sociale. o '
intclcctualc.s, y falta de experiencia del perso-
''
nal del área de la salud. La <losis <le insulina ''
varía de acuerdo al plan de terapia elegido, ''
recordanclo que la insulina se secreta en elos ''
forma. : una insulina basal continua v• una se-
creción posprandial. Para ello se requiere de
'
aplicación de insulina ele acción corta previa ''
a las comidas de acuerdo a la cantida<l de ali- D A
mentos y la glucemia previa, el tiempo pre-
vio a éste depende ele la glucen1ia y tipo de 1 0= desayuno 1A= almueno 1 C= oomda 1
in. ulina utilizado -regular n1edia hora antes
y .lispro o a..¡partato de cero a diez minutos Figura 11-7. Tratamiento con tres dosis diarias
antes-. J,.,l de insulina NPH y lispro.

393
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

acción cc>rta. l.a fi~ura 11-7 muestra tres elosL.¡

de in. ulin:t de acción larga )' análogo~ de a·c-
,. .,
cr.on corta.
'' l.a figura 11 -8 n1uestJY.t cuatro elosis de in-
' sulinas de acción larga y acción corta.
'' tos algoritmc~'t para los ajuste.~ ele La elosis
1
1 de insulina s·e di\'idcn en ajustc.~ anticipatc>rios
'' 1
1 }' ajustes compensatorios. le>..._ prin1cro. se uti-
'' 1
1 lizan cuando se espera realizar cualcJuier ac-
tividad que aumente los nivelc..'t de glucen1ia
'' 1
principalmente aumento en ~llgún a lin1cnto
D r\ <: y le>. segundos para responder cuando se en-
cuentran niveles elevados eJe glucemia cc>n el
10= desay no 1 A= almuerzo 1C=comkia 1 fin de restaur-J.r éstos h•tcia los niveles adecua-
dos. Existen algunos patronc.~ c¡uc pettniten
Figura 11-8. Tratamiento con cuatro dosis determinar qué acciones seguir cuando se
diarias de insulina NPH y lispro. encuentran alteradonc.~ en los resultaclos de
las glucemias. En la ta la 11·13 se ohscrva los
l.a utilización de los análogos eJe acción ajustes de insulina :tcorcle con los r<.~ultados
corta tienen la ventaja sobre la insulina regular del monitoreo.
que se aplica inmedi~ttamcnte antc.~ de los :lli- El conte<> ele carbohidratos, el ·c ual con-
menteh't lo cual le pcttnitc al diabético progra- siste en el conocimiento por el cliahético elcl
~
mar mejor la dosis de insulina ele a uerdo :1 la • contenido de carhohiclratos e t do.-- los ali-
a glu ·:e: ia ga:c ia imcnt ) a tipo ' anti ad 'rf tQ. ) la 11 "Hz e é n d la in. Ji ,
...u
= el ali · t uc a tng ri~, :1! cm s t ncr """,..,.r.tá aco d n a a 1 ad ·n
~ meno periodo de acción se ajust: n1ás al au- b · hidrato de ln.'t alimentos par.t ello el pacien-
~

...uu mento de la glucemia pc>sprandial y procluce

menos cpi~cxlios de hipogluccn1ia y pueden
te utiliza la relación insulina/carhohidr-J.t<>s la
cual se saca con la fórmula 500 si c. análogo ó
.e
.2! omitirse ciertas .. cntrccon1ida.'t·' que cun1plen 00 si es regular sobre la dc>sis total diaria de
Q
únican1ente una función de prevenir hipoglu- insulina el número resultante es la <..·antidacl en
cemia.~ con la insulina regular la cual tiene un gramos de ctrbohidratos que ·s metaholizada
mayor período ele acción que los análogos de por una unidad de insulina ésta varía entre

Tabl , 11-13. Ajustes de insulina acorde con resultados.

Oisaninuh-- tncricnda .
A)'Unas (1 suhado de la .t\un1cnro ancricnda.
Evaluaa· hipo~luccn1ia nocrurna.
NI•H de la noche). Oisnlinuir NI•H.
Aun1cnrar NPJ·L
Antes de ;1ln1uctzo Mcfot·l-'11' "'" nlcdianla• a na .. . Disaninuh· w.n1cdian1aa a na...
(a•cgular o Uspro anrc. del E alu~u· cjca· i lo. R ·aliZaa· cjct• icio.
de.~. no). A~LDisrninuit in ulina. 1\Uill ·ntat-. iru ulina.
1\nrcs de on1icla J\unlcnta a.. a lgo. Oisaninuia~ algo.
(NPtl AM , regula•~ o lt pro Disn1 inu h· c¡crcicio 1.:u·dc. ncalizaa· cjcr icio.
al n1cdiodía). Disn'linuir in ulina. J\un1cntaa· ~~~ ulina.
Anrc. de acru taa~.. e Aun1cnrar onlida. Di aninuh· coanida.
(rc·g ul:u· o 1~ pa·o aaltcs de Disminuir cjca·cicio. Realizar· cjca· icio.
Ja comida). Disminuir in. ulina. Aunlcntar in.! ulina.

394
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 11·14. Algoritmo de ajusté C()mpénsador En la t~tbla l .. ].q se ohscn·a un algoritmo

dé las glucém ias. para el ajuste de las glucemias.
l.a con1hinación de insulina v mcclicanlcn-
-
t~-; orales se utiliza en un número <..~d:,l vez
n1ayor de diabéticos tipo 2. l.as princ ipalt.~
conclusiones de su US("> son: se produce un
Aplicar la insulina luc..~o del
<NO mejc1r control o al menos. imitar con la comhi-
alin1cnto. nacié>n de insulina y• mcclicamentos orales, las
8()-150 No modificar. closi.s tot:tlcs de insulina .se disminuyen con la
combinación, el control de la gluccn1ia }' por
150-200 Retrasar contida o 2 tJ.
ende la eJisminución de la HbA le es mejor con
200-300 4 (J. las combinaciones ~in in1ponar el mcdicantcn-
to oral utilizado la insulina nocturna produce
300-400 6 (J.
ntcnos hipogluccmi:ts y n1enor ganancia de
> oo ~ 8-10 • peso que la insulina diurna al igual CJUC una
dosis de insulina versus varias dosis la utili-
• Valores mayores de 300 mg/dL alg flcan severo zación de metformina induce menos ganancia
detlclt de Insulina e unptJcan ma~~r cu ado verifi-
de peso que los demás mccJicamcntos orales
cando cetonas y real zendo con1rmes més frecuen-
tes -dos o tres horas luego-. el uso ele in. ulina análoga ele acción larga pro-
duce niveles más e.-.tahlcs y meno. episodios
de hipoglucemia que la insulina NPH.
En la fi~ur:L : 1-9~t. ll-9b } ll-9c, se ~hoza
__• d" ético tipo 2

, el cua (') .
~

ac rde con a glucemia preprandial y la. metas cinna un manera diferente de tratar al diahéti-
propuesta-; en ese paciente para ello se utiliza C<l tipo 1 la bomba consiste en un. dispositivo
la fórmula de 1800 de análogo de acción rápi- que tiene una s·e ric ele programa..¡ para inyec-
da ó 1500 regular elividielo por la dc>sis total de tar in.-;ulina con múltiples varicd~tdt.~ acorde
insulin~t, el rc..-.ultacl<l es la cantidad de gluco~a
con diferentes progran1acic1nes bien sea p:1ra
que disminuye una unidad ele insulina ele ac- la insu lina ha~aJ como para la insulina prt:\'ia a
ción rápida y varia de acuerdo al 1t-alor mccliclo la comida algunas de Ja.. bomba.-; están conec-
}' L'ls ntcta~ dc..~eada.s. ' 1 l tadas a monitores ·d e glucosa continuos}' per-
los ajustes que se realicen en L'l dosis per- nlitcn un control má.-; estricto de la glucosa
manente de insulina clehen ser basados en. lo~ incon\'cnientes a c:stc>s dispositivo~ . on: el
patronc..~ de glucen1ia-;, c..-;to es que .se repitan.
costo, el cual no la hace disponible paJYJ. todos
ra que por la V'J.riabilidad de la. glucenlia una los pacientL~ .. la necesidad de un compromiso
s·o la determinación alterada, se debe corregir com pleto del paciente puesto que debe estar
pero no siempre .significa alterdción de la insu- pendiente de todos los a..¡pt..-ctc>s relacionados
lina cliaria. Por esto sólo si estas alteraciones con el tratamiento y la necesidad de un grupo
se repiten en el tiempo se realizan camhic>S en para el entrenamiento del paciente.
la terapia diaria. Sientprc que ocurran canl-
bic>s en la glucentia: evaluar qué factor puede
ser el respon.-.ablc de dicha alteración -dicta, ()~ll'l..lCAC.IO ' :t!S .-\<-; tJOAS
ejercicio, enfcrmedadt.~ concomitante.~, cte.-
y n<l sólc> realizar cambios en la insulina. Es Hipoglucemia
nL-ct.~ario realizar lo_~ ajustes poco :1 poco es Los ni,lelcs exactos para la clcfinición de hi-
dL-cir, sólo n1odificando 2 ó 4 unidades por vez poglucenlia son difíciles ele precisar algunos
teniendo en cuenta que la mcxlificación de la in<Jividuos presentan síntoma~ con niveles de
insulina no sólo :,Lfecta Jos ni,•elcs corrc..-.pon- 50-60 mg/dL, pero en otros no se presentan
dientes a su pico de acción sino a otros hora- ha.. ta niveles muy por debajo o por encima de
rio. aJ corregir las gluccn1ia't previa..1 •J los anteriores.

395
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Diabético 110 obc...'io

. hl .. ÍlllOOlru gl UCC2lli.
•
le:t ores de ... 00 n1g/d

Dicta . ejercicio
• n1e.~s

rlu llli3S 3 Vllll!l5

•
, i ha.. contt-ol, 120 nl~'dl .
continua a' igual.
~
su1fonilut·cas nlctiglini d~ o acarho~ a
l a 3 OlC. .

~
Si hay control .tuceania > 120 nlg/dl
coaltinuat' igual. Insistir cuanrllimicnto dic ta . cjct icio.
C.onlhinat. tJ 1· higu-anida. nlc tiglinid3.
·rzo o ~cat·ho:;a 1-3 n1cscs.
Si hay control. Glu ccnl~. >120 angtdl
oontinU!U' igual. iniciar i a~ ulina nlc zcJacla.

Figura 11·9A. Diabético no obéso sin síntomas.

a~
• • • •
...u
= r:c 1• n e_ nc n
~ r lo tanto la respuesta a la hiposlucemia
~
puede alterarse lle,•ando a n1ayor dificultacl ·e n
...uu el traramicnto del diabético. La sinton1atología
.e
.2! dicación, principalmente insulina metiglini- de la hipoglucen1ia resulta ele una combina-
Q
das o sulfonilúreas exceso de actividad física, #
ción de efectrn¡ causados por la ncumglucope-
disminución <l retardo en la alimentación· el nia y la respue--.ta adrenérgica a la hipogluce-
uso concon1itantc de alcohol v cierms medi- mia· los síntomas varían entre lc\'cs a severos
-
cacioncs las cuales asociadas con las sulfonilú- dcpcnctiendo de la \'clocidad ele disminución
reas potencian su acción y pueden precipitar de la glucosa y de los niveles n1ínimos. Sínto-
hipoglucemia. •·1 ' 1 n1~-. adrenérgicos: consisten en tcn1blor pal-
Al <lisminuir los nn·clcs ele glucosa san- pitaciones:- diaforesis, frialdad. Síntomas ncu-
guínc.-.t por debajo <le lo normal, dt.~encadc­ rc>glucopénicos: \'an dc.sclc: cefalea confusión
nan una serie de can1bios neuroendocrinos irritabilidad , disnlin·u ción de la atención ~ ha.... ta
dirigidos a proteger e l flujo de gluco. a al can1bios en el componamiento: pérclida de la
S ·e: elevando los nivel<..~ <le glucosa sanguí- conciencia y convulsiones. ·11 1
nea. Diferent<.~ hotuaona.s como el glucagón) El tratamiento de la hipogluccn1ia varia de
la epinefrina principaln1ente )' otras como el acuerdo con el grado de compron1iso. c:on
conisol )' la hormona del crecimiento, en me- síntonla.4t le\'CS a moderados se utilizan ingesta
nor magnitud: contribuyen a cle\rar los niveles de carbohidratos de absorción r.ipida como:
de glucosa. En lo..~ cliahéticos tipo 2 que aún líquidos azucar-.tdos) miel de abejas, azúcar o
presenten sec reción de insulina., los niveles confites. Si la próxima cc1n1ida es muy <lcnl<>ra-
disminuidos ele glucosa inhihen su secreción da, se debe acompañar de la ingc.~ta de un car-
endógena. bohidrato de absorción lenta ·c on proteínas.
En los <liabéticos tipo 1, con el trascurso Para el tratamiento de la hipoglucemia
del tien1po se presentan varia._ alteracion<.~ en severa con compromiso mental, se utiliza la
Ja respuesta a la hipoglucemia; la sec reción de aplicación de glucagón 1 mg subcutáneo o in-
glucagón inicialmente y posteriormente la se- rramuscular si se <lisponc de él, o de lo contra-

396
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Oiabl:tico obc. o
sin síntonta..-t gluccnli.a..'t
< 300 Sllg/dl

Dieta )-y ejercicio

di."intinución de 1 n.sol-3 n1 s s
t t __________....
control,
. i ha. Gluccnlia. a)run~
continuar igual.
~ +- -
120 nl(Vdl-

Conlhinar ntcdicanlcntos
. i hacontrol, o aga·cgaa· . ulfonilúrca.-t:
oontinu:.r igual. nlctiglinid~ fiht~uo.
si e~ te hapcrrti~i a·idc:tlli~l.

+
. i hacontrol, Gluccnlias > 120 ang/dl.
continuar igual. alta . ~undaa·i~ ini iat
in. ulina nte7..clada.

Figura 11-98. Diabético obeso.

•
rto, dcrados ante una hi
, -
unaca
#

a 1n o a el og a e s
o S pronl'l~ . curo lógico . e' · ro que ,,
la rcspue:rita y ele la ousa etc h1 hipoglucemia, cambios de compc>rtanlicntc> ha.~ta el coma
el paciente puc<le ser n1ancjado anlhulat<lrio y convulsiones. L'l causa prc>bable es la pér-
u hospitalizado. dida de la re~pucsta contrarrcguladora del
En lc1s diabéticos tipo 1, se encuentra una glucagón y la cpinefrina. E.~tas manifcstacio-
característica en la respuesta a la hipoglucc- ne. L~tán asociada." a fluctuacionc. cxc,~iva.."
nlia que es inlpclrtante resaltar, es la hipoglu- de la glucosa plasmática, su tratamiento es el
cemia sin .síntomas prcmclnitoricls. En. ella el n1cjor control de los niveles de glucosa tra-
paciente no p resenta síntoma.4t aclrcnérgicos tando de evitar fluctuaciones excesi\"as de la
ni sínton1as neuroglucnpénicos lcvt.~ o mo- glucosa.l ' 1 1• ' 1

Oi hético cotl.SÚltonlas. e e .
glucetltiru > 300 n1 ·dL

Obeso. o obc.o.

" ulfonllúreas In uliau.

t- nlctforan in:._.
t
Gluccnli.~ 120 ntg/cll In~ ulina.
Adi ionat: acarho. ,
'1ZD o nlctiglinid~ .

Figura 1..9c . Diabátioo con síntomas Séveros.

397
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

El fenómeno de Somogy C) la hipcrglucc- cosa, este aun1cnto en la glucosa circulante

mia lut.~o ele hipoglucemia, es en ciena pane provoca una deshidratación clel espacio intrd-
una reacción normal de c..xccso de respuesra cclular a nivel renal al exceder el umbral se
de los mecanismo~ contrarcgulaelores; en el produce <tiurcsis osmótica la cual se acompa-
día esto se intensifica por la ansicdacJ que pro- ña eJe pérdidas de sodio, cloro, potasio mag-
duce la pre~encia ele la hipogluccn1ia tanto en ne~io y fo~fato. El <léflcit ele insulina produce
el paciente como en la fan1ilia y por el exc<.~o lipólisis en el tcjiclo graso; csL'l lip61isis pn:ldu-
de ingestión de alimentos para contrarrc..'itar- ce un aumento en los ácidos grasos libres, los
Ja · lcl ideal es prevenirla con terapia adecuada. cuales a nivel hepático elevan Jos niveles de
e instruir al paciente a no sobretratar la hipc>- acctil CoA, el cual dehido a la ausencia de in-
gluccmia. sulina y al exceso de glucagé>n penetra a la mi-
tocon<Jria produciendo gr.1ndes cantidades de
Cetoacid<)Sis v• estado hi er<,smolar D(> cuerpos cctónicos. El aun1ento de los cuerpos
~

ccto.stc<>
. cctónicos rá,p idamcntc copa la disponihilicla<l
la cctoacidosis y el estado hipcrosn1olar no de ~u consun1o y se acumulan produciendo hi-
" .
cetosaco permanecen como causa ..tmportante drogenionc.s lc>s cuales causan acidemia, C<ln
ele hc>spitalizaciones en los pacient<.~ cliahéti- la consecuente con1pcn.'iación rt.~piratoria y el
cos, aunque mucha.c; veces son sobreeliagnos- desplazamiento del pota.~io intracelular que se
ticados al interpretar simple. hipcrglucen1ias picr<fe suhs<.-cuenten1cnte en la orina.P,.J
como complicaciones. tJn número imponante El rípico paciente con cetoacidosL't se pre-
d·c diabéticos clebutan con su prt:scncia, mc>r- senta con cle.shidratación, sed, poliuria astenia
talidad en la actualidad ha disn1inuido hasra y polipnea la cual a \'CCe.'i es el síntoma n1á~
~
el 1% .1 1 1 8orido para el paciente y su ·na Se pro-
a ~....-1 di < u en n t:ha oe si nc.
...u
= . e r iza rar a ucc ¡ -~ r 1nélu ·tln.'t or la e t sis, -- e: P. ·so
~ de 25 ~ mfidl, acompañada de un · potcnsión, dc>lor ahdominal n1ás infrecucn-
~

...uu de 7,25, un bicarbonato menor efe 14 ml~q/l.

y cuerpos cctónico. fucrten1ente positivos en
tementc, mucosas secas, piel caliente y seca
olor cctó. ico -olor a removedor de esmalte de
.e
.2! orina y plasma en prc..'tcncia ele deshidr.1tación uñas- en la rcspiracié1n pnr la elin1inación de
Q
en difercnt<.~ grados. El <liagnóstico del e.'itado la acetona por el pulmón· en ca~os más a\'an-
hipcrosmolar no cctó.sico se re'dliza con una zados el paciente llega confuso o inconsciente.
glucemia mayor de 00 n1gldl. osn1olariclad El paciente con cl ·t.~tado hiperosmolar no
mayor de 320 n1<>sm/L, sin encontrarse alte- cctósico, nc> presenta los síntomas y signos de
raciclnt.~ en el pH, bic1rbonato y cuerpos ce- la acidosis, la deshidratación puede ser n1á.ti
tónicos. u•J .severa y en mucha. <lC~tsiones presenta signos
Las causa." más comunes son: prc..'icntación ncumlógicos inc~pccifico. <JUC se deben clifc-
etc novo de la diabetes, infecciones, omL~ión renciar de un accidente ccrebrovascular. '"1
o disminución de la dosis de n1cdican1entos, Para el diagnóstico, la clínica es la parte
enfen11edades .severas concomitantes -infarto más importante) unida a determinaciones de
del miocardio, cirugías mayores, trn.un1a seve- glucemia ~ ga.. cs arteriales ionograma, cuerpos
ro, etc.-, uso de cstcroidc. y en un número cctónicos en sangre y orina: BlJN, creatinina
importante de ca.so.s n<> se encuentra la causa hc:mograma y otros estudio. ele acuerdo a lo!-t
prcd isponcntc.l' "J hallazgos que se encuentren en cada c~Lso.
la <Jeficicncia ahsoluta o relatn·a <!e insu- El tratamicntc> se ba.~a en tti ·s parámetros
lina, acompañada de un aumento en los re- fundanlc:ntales: hidratación insulinización r
querimientos y un aun1ento en la secreción corrección de las pérelidas de elcctrolitos. Para
ct.c horn1onas contrareguladora. conlle\'3 a un la hidratación en ntucho. ca.~os e. nccc. aria
dt.-scquilihric> metabólico acclcr.ldo )' sc\'cro. una línea central para n1onitorizar ésta sohre
Se pr(.~enta un aumento en la gluconeogénc- todo en diabéticos tipo 2 ó tipo 1 etc larga data
. is hepática que unido a una dL~minución en puesto que no se conncc la reserva carclíaca.
Ja e1pmción periférica de gluco~a conducen a Se inicia con suero ~alino isotónico a ra7.i>n de
un aumento exagerado en lo. ni\·eles de glu- un litro en los primero. 30 minutos y luego

398
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

entre 0,5 a 1 litro cada hora por las primeras en grupclS ele riesgo, cu ltivos de fluidcls y se-
tres hora.'i, en t.~te n1omento se cvalua el esta- creciones v• uso <le antihióticos si es neces~l-
do de hidratación nuevamente para decidir el rio y tratamiento de los factores prccipitantc.~
esquema a seguir; en general la pérdida de lí- cu~lndo c.~Lc;tan.
quidos es de 5 a 10 litros en total El u~o ele so- En el tratan1icnto clel C..'itado hiperosmcllar
lucion~ hiposn1olarcs solo se en1plca si exi.4ttc no cetósico, el uso de la hidratación requiere
marcada hipcrnarrcmia. lJna vez la glucemia ~cr más <.."llidacln.'io por la posibilidad ele com-
llegue a 250 mg/ dL se cn1plca dextrosa al 1 O, -. promiso carclíaco, la insulinización es similar
a razón de 50 a 100 e · h simultáneamente con al igual que el potasio; pu<.-:sto que es un esta-
el suero salino.' 1 J do hiperosmolar tener más cuidaclo en el nivel
La insulina debe asegurar unos niveles del sO<Iio sérico.
sanguíneos entre 30 a 60 l j/mll lo cual se lo- tJna \'CZ la glucemia clcscicnda a nivelt.~
gr.t coloc~índola en infusión continua a rr.tzón cercanos a 250 mgldl como se enunció antes
de O 1 t J/kg () entre ; y 10 t J/hor.t para ello la insulina de he clisminuirse y adicionarsc dex-
se uriUza una mezcla de 1 unidad de insuli- trosa al 10% a los líquidos inrraveno~O..'i. c:on-
na por cada 10 ce de suero salino -infusión tinuar con la insulina intravenosa pu<.~to que
entre 50 y lOO ce/hora-. c:on este régimen la la glucemia se corrige primero que la cetosi. y
glucosa dehe disminuir a una velocidad de la acidosis, por lo cual no se debe suspender
1o~. por hc>ra por lo cual si a la.4t tres honls ha.4tta no corregir la acidosis.
la glucemia no ha clisminuido en un 30 .. •: la Para iniciar La terapia subcutánea el pa-
velocidad de infusión dehe aumentarse. l Jna ciente debe tolerar la vía oral y ajustar la
vez la glucemia <lisminuya a 250 m gi<I L., la ve- primera dosis ele in!\ulina subcutánea con la
loc idad de infusión de h1 insu lina debe dis i- alimentación, de_jando la ·
1- t m ~¡ hor 1 Q

cu n
.__
- · p r 1u CJl p fidi ~ ans lina. a a·u. m a a sis
d · . los elcctrolitos, el potasi permanece previa que tenía el paciente, o si es de novo
como el principal elec:tmlito a tratarse en la de acucrdcl al peso: se utiliza mezcla de NPH y
cetoacidosis: no s-ó lo porque se pierde duran- regular, prcprandiale. _
te la fa.~c de dc.-sarmllo: sino que clurnntc el Las principales complicaciones de la ce-
tratan1icnto puede clisn1inuir aún más y pro- tc>acidosis y el estacJo hiperosmolar no ce-
ducir complicacionc.~ cardiova'icularcs~ por lo tósico son acidosis láctica, celema cerebral
cual siempre c.~ nccc.~ario tenerlo en cuenta y complicaciones cardiovasculares. De ellas
en el tratan1iento de la cctCY.tcidc>sis. El suple- la m:i~ grave es el eden1a ccrebr.tl, el cual
mento se inicia a razón de 20 n1Eq/h al iniciar aparentemente se presenta por acumula-
la insulina, a la.'i tres hor.l-'i ele iniciado el tra- ción de icliclsmolcs a nivel del SN<: llc\'ando
tamiento se evalúan los \'aJore. y ele acuerclo a un compromiso del estado de consciencia
con éstos se suplementa. c;on valore.~ de po- mayor con una mortalidad del 70 .. ). Para
tasemia de menos de 3 mEq/L dar 40 n1Eq/h; su prc\'ención se recomienda no disminuir
con ni\'eles entre 3 y mEq1L dar 30 mE<Jih, la glucemia a una \'elocidad mayor del 10%
con ni\'Clcs cntrc 4 y 5 mEq lL dar a 20 mEq1h, cada hora. ' 1
niveles entre 5 y 6 mEq1l. dar a 10 mEq1h con
niveles mayorc.-s de 6 n1Eq/L suspender la infu- Contplicacioncs e <)nicas
sión de potasio. an <:on ln.'i adelantos en el tratan1iento de la dia-
El uso de bicarbonatcl clurante La cctoocicfo- hete. desde el dc.'icubrimiento de la insulina)'
sL._ sólo se indica con valores ele pH menores de el u~o de los mcclicamcntos ora.lt.~ la expecta-
7 O acompañados de compromiso hemodinámi- tiva ele vida de los diabéticos aun1cnt6 en for-
co, hipotensión o dep~'"Sión ccrchral. Se utili7..a ma significativa· pasó ele: ser una enfcrmedacJ
60 a 100 mEq de bicarbonato en solución salina que r.ípidamentc terminaba con la vida ele( pa-
en 45 minutos con un control po. terior para cie nte a ser una de las cnfcrn1celadc.s crónica~
verificar re~ u hados o repetir la do!"is. 1 J n1ás frecuentes~ con una prevalencia que tien-
()tras n1edidas terapéuticas incluyen, con- de a aumentar en todo el mundo y• sobre todo
trol de eliminación urinaria heparini7-ación en los países en de~ arrc>llo.l 1 ?··:1

399
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

En los últin1o~ años el n1ayor ~'tfucr¿o en prc.~ión arterial n1cnor <le IH0/ 105 mn1 1-lg, se
la lucha contrJ. la cJi~tbet<..~, no es el manejo de .siguieron por un promedio de 8 ,5 años y clc:-
)as con1plicacioncs agudas sino la prevención nlostraron disminución n1arcada de los even-
y tr.ttamicnto de la.~ con1 plicacionc..'i crónicas. tos v• muertes relacionadas con la diabett.~
A ·stc respecto se han publicado 3 grandes disminucion en la presencia de enfermedacl
estudio~ de prevención ele complicacic>nes ccrebrova'icular, falla ·C ardíaca y e\'entos mi-
crónicas, el primero c.~ el D(:C:'f o el E. ruclio cro\'a.'iculares, no a4iÍ del infano de miocardio.
de c:ontrol y (.,ompli<.""acioncs ele l:t Diabetes, La diferencia de presión arterial entre los gru-
realizado en 144 0 diabéticos tipc> 1 en lc>s cua- pos al final fue ele 144/82 del grupo c.'itudic>
Jes se utilizó terapia insulínic.1 intensificada }' 154i87 mn1 Hg en el con\'encional y no se
versus terapia convencional, el pmn1cdio de encontró diferencia entre captopril )' atenolol.
st..-guimiento fue de 7 años: la diferencia en las El control de la presión arterial ha dcmos-
hemoglobinas glucosiladas fue de 2 ' ver.sus rr.tdo sus beneficios en diferentes estudios
9,0% obteniéndose una disminución del 25 .. ., aparte del t JKPDS. Se encuentra una clisminu-
al 75 f. en las complicaciones micro\'a.4iculares; ción en la pre. encia de C\'entos carcliovascula-
no se ohruvo resultados en las nlacro\'a..4icula- rcs del 30 ~ }-60%. En relación al tipo de meclica-
res por el poco número de epL'todio. . El se- mentos utili7..ados. e ha encontrado una menc1r
gundo estudio es el estudio KtJ ~tAftft()"fO el disminución en la mortalidad cardioV'.tscular
cual es una copia del D<:c:T~ pero en diabéticos con el uso ele calciCY.tntagonL~tas dihidmpiri-
tipo 2 con un nún1em menor de individuo. y dínicos. En otro. estudios se ha encontrado
con rcsultacios similares. rclacié>n positi\ra con el uso de cliuréricos (ALL-
El tercer estudio fue el t JKPDS o estudio HA.f) inhibidon:s de la enzinl~l convertidora
~
de angiotensina ( t JKPDS, H ~ : 9\ ·gr, <:A-
a PP AR :01 1f cci n m ~te · 1 i dO :0
...u
= ,.....~se era uar .
.1 cuco.
... .
tJ 1 ~ 1'1 e :p · ele "' ·n-s· a ILIIrE RE
~ recién diagn~ticados alcatorizado: a trata- P-kil\tE) aunque en éstos los eventos cardio-
~

...uu miento intensivo con ~ulfclnilúrcas .... mctformi-

na o insulina con el ohjetivcl de mantener la
\'asculare:; fueron rcsultaclos secundarios ya
que se enfocaron en la prevención renal en la
•
.e
.2! glucemia en ayunas menor ele 108 mg/<IL r un cual demostrarc>n disminución de la progre-
Q
grupo de trar.1miento convencional de man- sión tanto en pacientes sin ncfropatía con1o en
tener la glucen1ia en ayuna.~ menor de 270 aquellos con nefropatia manifiesta.
m gld l . Los resultado~ en hcmog.l obina gluco- l..a dL~Iipidcmia en los <liahéticos ha ~ido
silada n1uestran un pron1edio en el estudio de ton1acla en cuenta sólo rccicntcn1entc.. ~ a'iÍO'

7,9% en ·e l grupo de tratamiento con\'encional como en la~ recomendaciones del N<:t:P -Pro-
v,. 7,0% en el trJ.tamicnto intcnsivc1, además grama ~acional de Educación en <:olestcml- o
muc.~tran una disminución de lo. eventos ;\TJ>lll la diabctc. tipo 2 es ton1ada como un
y muerte~ relacionadas con Ja diabetes y las equivalente coronario~ por la alta pmbahilidad
complicaciones microvascularcs, Ja~ compli- de desarrollar un c'·'t:nto cardio\'ascular en los
caciones nlacro\'3..'iculares no obtuvieron una diabéticos sin enfermedad coronaria pre"ia
disn1inución signific.:·atr\'a, con ht excepción clcl igualando a los no diabéticos con infurto de
. ubgrupo de ntetformina quienes dL4iminuyc- miocar<lio previo. Por t.~to las n1etas de control
ron el infarto con relación al grupo de control de: los lípidos son . imitares a 1~ <le los prt. .via-
con\'encional. En rcsun1en , l~l disminución en mcnte infartados. \'arios estudios dirigidos al
un punto en la hemoglobina glucosilada ob- control de las lipopmteínas se han efectuado
tiene una disminución en la.~ complicaciones en poblacionc.~ de diabéticos (<:ARE~ S: I.JPID
microvascularcs del 25%. J·lelsinki VA-Hrf) dcmc1strando que la dismi-
t n suhgrupo de 1.148 pacientes con dia- nución eJcl colesterol LDL) triglicéridos )' el au-
betes tipo 2 e hipertensión fueron alcatori- mento del colesterol l~DL rt.~ulta en disnlinu-
zados a tratamiento intensivo con captopril ción de la morbimortaJidad carclio\~scular.t•· J
o atenolol con el fin <le mantener la presión A nivel de salud pública Ja~ complicaciones
arterial menor de 150/85 n1m Hg y un grupo crónicas de la diahctes presentan un balance
de tratamiento con\rencional que mantiene la preot:upante. E.~ la principal causa etc ceguera

400
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

en personas entre 30 y 60 años la mitad de Normaln1ente el exceso ele: glucosa en algu-

los trasplantes renales se realizan en dial">éti- n~ts céluhts aumenta la actividad de· la enzima
co.s , un 25%-30 ' de los pacientes ele unidactcs aldosa reducta.sa:- la cual reduce la glucosa
de di~ilisis son diabéticos, un 75 .A) ele la.4i am- a sorbitol con consumo de NADPH, este in-
putaciones no traumáticas se realizan en los cremento efel sorhitol se asocia con un:t dis-
diabéticos· lo~ cliabéticos presentan hasta un nlinución del mioinositol, clisminución de la
40~~ má! de probabilidad ele presentar enfer- actividacl de la N~l/K .t\TPasa e incremento ele
medades carclio\'asculares que la población no las prostaglandina.'i \"asodilatad<'lras. Este me-
diabética y é.sta.4i !'on más se\'eras y con. mayor canismo es rt.~pon.'iable principalmente ele
mortalidad; es por esto que las complicacio- ~Literv.1cioncs a nivel de los nervios periféricos
nt.~ crónicas de la diabctt.~ ~on un problcn1a y ele producción ·d e cataratas, en los demás
que no debe: . cr suhvalorado. órganos su efecto no está tan claro. Se han
utilizado I<Js inhibiclorcs ele la alclosa reduc-
Fisi,>pat,>l<> -ría tasa, su efecto clínico no ha sido lo esperado,
las cc>nlplicacioncs crónica.4i de la diabetes presentan toxicidad por lo cual su uso no se
afectan casi la totalidad del organisnto~ princi- ha fomentado. :a ,::z
palmente los ojos ncrvic>s, riñont.~, corazón, lJn segundo mecanismo involucra Ja alte-
cerebro )' micn1bms inferiores) afectando ran- ración en la relación NADH¡NAD reflejando
t<l la microcirculación con1cl la ntacm. los me- una alteración en el t:stado ele oxidorcduc-
cani.~mos que producen el compron1L"o de la ción. Este mc<.-anismo c. ci asociado a otras
circulación en los diabéticos son múltiples y 'lÍas metabólicas, puesto que puede ser inicia-
más conocidos. El cambio (Y.ltológico má.s inl- elo por la ' ría del sorhitol y por sí ntismo au-
portante asociado a la diahct<.-s es el aume to mentar lo. ni\'cle.'i ele día-· i cer l.
m mb ~1 nasal e ji t e cu~ se ohscr- lrnsrn , a l'l ¡~ n
,. n t OS fa-w jliJos a A!Sani!-i O } n S ~ lo ~~~-· !glicc ol tc'í~ in . a ~- uc: e
en el glomérulo y la retina_ Est aumento es a plicar ntuchas alteraciones inducidas por
c.~pensa.'i de acumulación de colágeno tipo I\' hiperglucemia. La hipcrgluccmia incrcnlcn-
r de diferentes componente. ele carhohidratos ta la producción de cliacilglicerol a través de
y prc>tcínas gJuc<>si.ladas. ()tros componentes la glucólisLc;, este incremento del DA(j activa
de la ntcmhrana ba.4ial como la laminina la fi- varias isclforn1as de protcín cinasa <:~ las cua-
bronectina y los proteoglicann.~ se encuentran l<.~ incJucen alteracionc..'i en varias funciones
reclucidos.l ·J.lc•·· 1···J como: disminución de la acti\'idad de la Na/ K
El cngrosan1icnto de la n1cmbrana ha.'ial Al.Pa..;a, regulación de la exprt.~ión de ntúlti-
produce di.sfunción \'ascular por varios meca- plcs genes de proteínas principalmente de
nisnlos. la disminución en las cargas negativas tipo contráctil y de la membrana ba.4ial:- adcmá.s
puede inducir c.~ccso ele filtración de lo.. capi- puede alterar las accione. ele clifcrcntt.~ facto-
lares, afectar el metat-,olismo ele las células ~.L.'i­ res de crecimiento como el factor cndotcUal
culares, inducir liberación ele f~tctorcs nocivos ele credmicnto v~'icular (VECii•) y el factor de
e inhibir la liberación de factores protectorc..'i. crecimiento endotclial (E<iF).
Son ~cis lc>s principales n1ccanismos invo El n1ccanismo más cstudia<lo y con nl~tyor
lucrados en la gén<.asis de las con1plicacion<..-s: prohabilidad de ser afectaclo por trataanicnto
farmacológico t.as la glucosilación no enzimá-
La vía del sorbitol y del mioino..4iitol. tica. Se conoce c¡ue la hiperglucemia induce
Alteraciones ele oxidorreclucción }r el es- la unié>n de la glucosa con los grupos an1ino
trés oxidatiYo. etc las proteínas formando inicialmente un
Activación clel diacilgliccml (DC:Ci) y la compuc~tcl int.~table llamado base Schiff. Si
proteína <: cinasa (P<:K). continua la hipcrglucemia c..~te compue. to
la glucosilación no enzin1ática de las pro- fácilmente rc\'Crsible sufre una serie de re-
~

tcana.'i. agrupacion<.~ llamada~ productos .~madori los

• la vía de la hcx<>samina-N acctil glicn'tan1ina. cuales ya no son reversibles }' clcpcnden de la
• Activación v• altcl".lción de factores de creci- concentración de gluco. a clurante un tiempo
miento. ele aproximadamente 4 . emana.'i. Esto$ pm-

401
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

duetos Amaclori lucg<> se degradan a una serie n1uchos factort.~ ele crecimiento )' otras hor-
de componcnt<.~ llan1aclos prcxluctos finales nlonas:. C..'ttos rL~ulan la biología ''ascular y
d·c la glucosilación (ACiEs). l.a glucosilación de fihrosi. tisular lo cual contribuye a la patogé-
la hemoglobina <.~ el producto más estudiado ne. is ele las complicaciones micro,lasculart.~.
y refleja la concentración de la glucosa ele Jos l)e ellos el n1i.._ esrudiado t.~ el factor de creci-
últimos 2 a 3 meses. Son muchas las proteínas miento vascular enclc>telial (VECjF): otros son
que pucelcn afectarse por la glucosilación )'su la factores ele crecimiento clcrivado~ de la..¡ pla-
alteración explica varios de lc>s proc<.~os de gé- quetas y el factor de crccin1iento trv.tsforn1ante
.nc..'tis ele la~ con1 plicacionc..'t crón icas. l~ · ("rCiF~ l).
Son tres los m<.-canismos por los cualc..'t Jos
.L\.(i E.~ pucclcn causar can1bios patológicos. Pri- c:ontplicacioncs c>ftalmolc)gicas ~

mero,_ la formación ele A(jJ=s directamente alte- Las complicaciones oftalmológica.'t son de alta
ra la.'t funcjont.~ proteicas en los tejidos, como prevalencia y se,•eridad en el eliahético, en
por ejemplo .l a gluco. ilación del colágeno tipo Estados t nidos h1 retinopatía diabética es rt.~­
1\~ afecta sus propiedade-s de a.sociación en la ponsahlc (lcl 12 ..,.. de todos los casos nuc,·os
mcn1hrana basal. Segunelo: los A<iEs alteran de c<.~uera cada año y las n1cdida-; de control )'
]a't vías ele trasducción en la matriz cxtracelu- tratamiento pueclen saiV'.lr un 50 •-75 , ~ de ln.~
Jar, tanto las propiedades del colágeno tipo 1\~ casos de ccguer.1 si son diagnosticados a tiem-
la adhesión cndotelial, la unión de lo. protco- po; por lo cual la evaluación oftalmosccípica
gliC~no. )'la laminina a la memhrana basal y la debe incluir.;c como rutina ·e n el scguin1iento
matriz extracclular. del diabético: en eliahéticos tipo 2 cada 1 o 2
El tercer n1ec'anismo involucra la exprc- años desde el inicio y en di:Lhéticos tipo J cada
~
. ión de genes resultantes de las interacciones año luego de cinco años clcl e ·a
a d · 1 s · (' · · s - ce~ Q •• csp cifi~ s PJ
4

¿ ~ ---
...u
= luf s. stos . ~ ~ lentificado nmn0 i-
la .. tiru
. ' nl •nt ~n
t
d S m diabeti
(Jja i a S
( t:. p C. d •
Ji .. •

~ tos ')' macrófagos inicialmente: complejo que · ) años de diabctc..-; un 95% de los pacientes
~

...uu cstintula la producción de múltiples prc>duc-

tos como interlculdna-1 IL(i f-1 y 'fNF~:x. Los
pr<.~enmn algún grado ele retinopatía, pero
sólo en un 30 .. ) ésta a\'anzará a estados más sc-
.e
.2! recept<>r<.-s etc los ACiEs se han iclcntH1cado ''cms. 'Ihnto el nc:c:1" con1o e l (JKPDS, el DRS )'
Q
también en las células mc.sangiales glomeru- el El.DRS han elem<>straclo que el control de la
Jarcs, células endotelial<.as <londe se alter.1n diabet<.~ previene la progre..'tión de la rctinopa-
varios de los procc!l\os ntediados por ellas. tia y el tr;Ltamicnto con lá . cr, tanto tentprano
Se vienen estudiando agcntc..'t farn1acc1lógicos con1o clurante la fa.'tc: de rctinopatía prolifera-
que afectan la gluc<>silación como l:1 amino- ova previenen la progresión a la ccgue~l en la
guanidina con efectos pron1i..~orios a nivel de retinopatía diabética, al igu:d que los estudios
la retina riñón nervios y arteria..._, en animales de control de presión arterial tambicn han etc-
d·c laboratorio. • •.: ~.~::J mostrado disn1inución en la progresión de: la
Las alteraciones en la \'Ía de la hcxosamina- rc:tinopatia al controlarhl.l!'l
N acctil glucosamina consi. ten en el acúmulo Durante los primeros cinco años del ctiag-
de l DP-N acctil-glucosan1ina por el aumento nóstico, prácticamente no se ohser\'an altcra-
en la glucosa intracelular V'Í a de la glucosami- cion~-; en la retina. Aunque a nivel clínico no se
na 6 f<>sfato este aumento lleva a fosforilación observan cambios: pueden c>hscrvarsc: cambio!-t
de residuo!'\ de scrin~l y treonina ln.'t cuales son celularc..t.t )' hemcxlinámicos. A niYcl celular se
importantes en la regulación ele la función de <>bservan pérdiela prc1grcsiva ele los pcricitos
muchas proteínas al alterar factor<.as tra.~crip­ los cuales son las células de sostén del endo-
cionalt:s intracelulares y enzima.~ como el telio retinal. Se: observa pénlida ele La autor•c-
factor trascripcional Sp 1 y disminuyendo la gulación del flujo 't'ascular n:tinal: con áreas de
actividad del óxido nítrico cndotclial (eN<>S) hipopcrfusión y árt:'.lS ele hiperfiltración. Am-
conduciendo t.~to a altcracionc..'t genéticas y ha! altcracion<.~ aJ progr<.~ar llevan a los cam-
va'tcu Lares. bios cJínicos observados en la retinopatía . .. 1
Las alteraciones metabólicas ele la eliabetes El primer can1hio clínico ohscn·ahle es la
JleV'.ln a di. turbios en Ja expresión y acción de presencia <le microancurismas los cuales se

402
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

obser\'an come> pequeños puntc>s rojos gene- Clasificación de la rctiJtopatía diabética

r'.tlmcnte asociaclos a un capilar, cambian muy ~1 clasific1ción ele la rctinopatía se utiliza
poco con el tiempo pero pucclcn ocluirse par.1 instituir el tratamiento y para recomen-
por crecimiento ele sus paredes con la consi- dar el seguimiento oftalmológico. El primer
guiente desaparición. <:asi al igual que los nti- nivel es la no presencia de retinopatía, las re-
croaneurismas se puccle observar la prc~en­ contcndacioncs son continuar un buen con-
cia de exud~ldos cluros, los cuate.~ resultan ele trol de la diabetes y controle.-; oftaln1ológicos
acun1ulación ele lípidos por la hipcrfiltración. anuales. :.'
de los capilares. Estos se o~-tervan como pe- El segundo nivel es la n:tinopatía. no proli-
queñas mancha.4t ele color blanco nacarado de fcrntiva o de fonclo. E.-ttc: a su vez se subdivide
boreles nítidos e irregular«-~ y tamaño variable, en cuatrc> grupos:
los cualc.~ pueden e.-ttar scpar'J.dos o agrupa-
dos formando una lt!sión llan1ada rctinopatía l. l.c\'c. Se caracteriza por la presencia de mi-
circinada. <:a~i sintultáneamente se presentan croaneurisnlas y hemorragias int~lretiniana.s
hc·nlorr'.tgia'i intr.trrctinal<.~ llamadas ..en llan1a csca.4ta.4t en el fondo ele ojo. Al igual que el an-
o en a-ttilla"' por su forn1a }' otras redondeadas terior el control oftalmológico es anual.
por su situación en la capa retinal. los canl-
bios má4t aV'.tnzados incluyen e.xuclados blan- 11. ~fodcrado .. Se caracteriza por la presencia
dos o aJgodonosos los cuaJes como su nombre de e.xucladc>S durcls, rnicroancurL4tnla.~ y henlo-
lo indica . on manchas muv• sutiles de horeles rragia. en dos o más cuadrantt.~ de los cuatro
poco. níticlos que sintulan una mota de algo- requiere un control más estricto ele la gluce-
dón por lo general se obsen·an en pequeño ntia y los controlt.~ oftalmológicos elehen ser
nún1cro v aisladas una.c; ele otras rt.~ultan ele cacla 6 v• 12 meses.
-
~' du:si - n · . lar u e u ce .. r: as is uémi-
:~llazges u rctino_
~

€ • ( t o. ¡pu 1 a\'3 z la p ' ,

son asas veno~a.ct tortuosidad venosa y anc1r- caracteriza por la presencia de uno de los si-
n1alidades intrarn:tiniana4t microvascularcs guientes hccho.s:
IR~lAS). • 1
<:uan<lo se desarrolla la retinopatía proli- • Micrc>aneurismas e> hemc1rragias en los
fer'.ttr\'a, se observan los nco\'asos como pena- cuatro cuadrantt.-s.
chclS o pequeñas formadon<.~ de capilares re- • Presencia de rosarin-t venosos en al n1cnos
unidos foranando hace~ generalmente asocia- <los cuadrantt.~.
dcls a un capilar. ()curren como r~.t.cción a la • Prl.~cncia de anottnalidadcs intrarc:tinia-
obliteración de los capilares y a la pre.'iencia de· na.4t microvasculart.-s (IR~tAs) en al menos
áreas de no perfusión con áreas de isc¡uemia un cuadr'.tnte.
retina!. Se observan hemorragias prerctinales • En este nivel también se presentan los cxu-
o ~ubhialc>idea.~ la.ct cualt.-s muestran un nivel clados algoclonosos) existe un porcentaje
líquido hemorragia.4t retinalcs y pmlifc~tción nlU)' grande de progresión a retinopatía
glial: la cual se obser\'a como un haz de tejido n1ur severa y a ncovascularización en el
fibroso que se superpone a la retina. lJJ siguiente año. De acuerdo al caso en par-
la causa principal de la pérdida \'i. ual en ticular puede contemplar.;e la po.sihilidad
la retinopatía prolifcratiV'.l c:s la cicatri7~'lción <le tratamiento con lá.-ter controles oftal-
con la consecuente tracción de la retina y su mológicos caeJa tres ntcscs, con un control
dc:sprendin1icnto. En los <liahéticos tipo 2 ~ la estricto de la diabetes . .nJ
causa más frecuente de ceguera es el eden1a
ma<..-ular, el cual resulta ele la acumulación de IV. Rc:tin<>patia n<, prolifera iva n1uy ·sc:vc-
n1atcriales principalmente lípidos en el área a. <:uando existen dos o n1ás criterio. simul-
macular con pérclida ele la visic1n central; !\C táneos de la clasific~ción anterior se acepta
puede sospechar por la prc. cncia de múltiples como muy scver'.t. E.. te paciente tiene un alto
microancuri. mas}' c.xudados duros pcrimacu- rist.~o de presentar neovactcularización, por lo
lares con disminución ele la agudeza visual cual necesita fotocoagulación panrctinal, con
me-elida en la carta de Sncllen_tz-.J controles oftalmológicos clda 2 mc:..-tcs.

403
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

La rctinf>patía proHfc:rativa se cli\ride en grcsión ele la rctinopatía en un -o%-75 ,) por

dos estados. El prin1cro de no aJto riesgo y lo cual se deben intentar textos lo~ esfuerzos
el segundo de altc> riesgo. Para asign~tr uno para asegurar un adccuaclo control en tocios
de los clcls estados se C:\'alúa la pre..'iencia de los pacientes y en particular en los cliabéticos
neovasos en e l área del disco óptico tamaño que presenten pocos o ningún cambio en el
de la nco~.1scul:trización y presencia ele hemo- fonclo del ojo.1 ::~
rragia prerctinal y ''Ítrca. Siempre el tratamien- tJna 'lez que se prc.~ente la retinopatía, el
to es fotocoagulación panrctinal con conrrc>l rratamient<'> además del buen control nletahó-
oftaln1ológico cda 2 n1cscs. lico, c.s la fotocoagulación de la retina. Este
c:ualquier grado de rctinopatía requiere proceclimiento demostró en dos estudios~ el
evaluación si cxi.'itc la pre:c;encia ele edema DRS y el EDRS que en la fase ele retinopatía
macular}' si i~te es :c¡ignificativo clínicamente, no proliferativa muy severa y en la rednopatía
para lo cual elche medirse la agudeza visual: prolifcrati'la la panfotocoagulación cc>n rayos
además de un examen con lán1para de hen- láser de argón, previene en un 50 ~ )-7;% la
didura. c:uando cxi.4itc edema macular clínica- progrc..~ión de la pérclida visual SC\'Cra. El El·-
mente significativo, se trata con fotocoagula- Dl~S también de: mostró que la fotocoagulación
ción en rejilla del área perimacular. : \l en rcjill:t para el edema macular clínicamen-
En la evaluación de la retinopatía diahéti- te . igniñctti,·o <lisminuyó la progresión de la
ca, se utiliza la angiografía con ftuoresceína y pérclida visual. l~ .~
la fotograña de c<>lor del fondo de ojo, las cua- la fotc)CC>agulación si hien cletienc la pro-
les, aunque no son completamente necesarias gresión de la rctinopatia en un gran porcen-
para la CV"'.tluación de la rctinopatia diabética, taje, no n1ejora lo~ daños ya causados y tiene
pueden utilizarse para ayuclar en cienos CL't-OS ''arios efectos secundaricls:
a~
e identificar lesio <..as no mu claras. • •
...u
= ne
m 1 ,, 1 a ián
o ooru iderar ciertrn
ti t~l ti •~ e~
ero s. E
____·Ion ~ isib no t
.....-..-ución e 1!1 visión pe iléri
.

~
~ etapa prepuberal no se obsef'V"~ presencia de • Alteraciones en .l a percepción del color.
...uu retinopatia por lo cuaJ no es necesario la C\'a- • Quemaduras de otros con1ponentcs del
.e luación sistcmátict del oftaJn1ólogo :ll igual globo ocular.
.2!
Q que: dur.tntc los primeros 5 años clcl diagnó5- • Atrofia fovC'.tl. -uso inadec uado-.
tico etc la cJiaherc. tipo 1, postcrio1n1cntc se
requiere una evaluación anual con1o mínimo. En algunos paciente.'i con Jcsic>ncs mi.~ avanza-
En los cliabéticos tipc> 2 dc.asdc el diagnóstico das se realiza \ritrectomía con hiser intraopcr.t-
se requiere una evaluación por el oftalmó- torio como tratamiento cuando la fotocoagu-
logo postcriotanentc evaluacionc.-s anualc:~. lación no detiene l:t prc>gresión de la retino-
<:uando se prcs·e nte retinopatía, de acuerdo a paria. Para el tratamiento clcl edema macular
la clasificación será la frecuencia del contrc1l .se está utilizando la inyección intra \'Ítrca de
oftaln1ológico. Durante el embarazo se cono- ranihizumab. r\l igual que el control de la dia-
ce que se puccle exaceriY.tr la progresión de la betes el. control de la presión arterial tan1hién
retinc>patia por lo cual, previo a la concepción ha dcmcl.strv.tdo disminuir la progrc~ión de la
y posteriorn1c:ntc cada trimestre debe realizar- rctinopatía diabética.
se una evaluación oftalmológica. <:uando se
presente edema macular) siempre evaluarse el ()t as lc:si(Jnes <lcularcs
estado de la agudeza vL'iual en cacla consulta, ta neovascularización del iris -rubeosis iri-
la C:\'aJuación oftalmr>lógica seci acor<le con el dis-, que compromete el clrcnajc: clel ángulo
gr.tdo de con1promiso. : J c.~clcro-corncal , llc\ra a glaucoma ~cvcro y re-
sistente a Jos tra~tnlientos, siendo en algun(>s
l·ratamien <>deJa re ino at ~a diabética casos la única solución, la enucleación del ojo.
El trntanlientc> de la rctinopatÍil cliahética se 1-'1 catarata típica eJe la diahctc..'i, es una
puede dividir en dos ti_p os. El primero c. el complicación poco común. La catarata lenticu-
trat.1nliento prcventi\'0. los estudios oc:<:·rr- lar es 1 ..• 6 \'eces más frecuente en el ·d iabético·
t KPSD y KtJ ~tA~t<>·rc) demostraron que el la fisiopatc1logJa se ha atribuido principalmen-
control estricto ele la gluco. a retarda la pro- te al mctahclli'inlo anormal del sorbitol. P~ •

404
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

c:(>mplicacioncs renales Clasificación de a ncfropatía diabética

la ncfropatía cJi~tbética es la primera causa de En los di,abéticos tipo 1, ~logcnsen ha suge-
falla rcnaJ en la mayoría de los paísc.~, ~ ~-tí rido una clasificación ele ~-stados, hasada en
como en f . ..¡tados
. t nido~ la ncfmpatía diabéti- ciertos cambios clínicos v de laboratorio. l.: J
•
ca es L'l causa del 27,2 ' -3 7,5% de las terapias
con <liálisis o tra.~plantcs en la.~ cliferent<.~ se- Estad(> 1 . Hipcrfil raci<)n }' rcn,>mc alia
ries. Existen evidcnci~-t que n1uesrran predi$- Se observa en diabéticos recién cliagnostica-
posición familiar a la ncfr<'>patía diabética. clo$. Se observa hiperfiltración glomcrular que
La epidemiología de la ncfropatía diabéti- llega a ~cr hasta del 140% ele lo.-t valores nor-
ca varía de acuerdo con el tipo de diabetes. En nlales, en muchos casos está correlacionada
l~'t <liabéticos tipo 1, luego de 20 año$ apmxi- con los \'alor(.~ ele glucemia y clisminuyc con
madamcnte el 30~,) de ellos <les.arrollar:i cnfcr- el control <le la mi.-tn1a. En un 25 ~. -40 .. de lo~
me(lad renal En los diabéticos tipo 2 aunque casos este c...-ttaclo puede persistir}' acompañar-
la presencia <le protcinuria es similar e> leve- se de n1icroalhun1inuria transitoria.
mente mayor que en los diabéticos tipo 1: la
frecuencia de enfermedad rcnaJ terminal sólo Estado 2. l.~c..-.lc,ncs glomcrulares
se observa en apmxin1~ld~lmcnte el lOS\). l.! tempranas
Pt.~e a que la nefropatía continúa siendo
Luego de los primeros 5 años del diagnósti-
un problema de graneles proporciones, su in- cc>, ,c on1ienzan las lesiones glomerularcs de
cidencia en los últinlcls años ha clisn1inuiclo, ellas el cngro. amiento de: la mcmhrana ba'tal
probablemente reflejando un mejor control
glomerular es la más significativa. Se puede
en la glucemia y en la presión anerial. acompañar de microalhuminuria ocasional
El primer e1n1hio morfológico que se
e> a.c;ociada con el cjcrcic·~ La filtración glo-
obsenra en 1 s riñones de lo..-t• diabético.- es
~

m ula ~li 1 fl ti -
el cng os t e la m b nan H .al o-
m ·tar, p steriormente s cncmcntr n-
...a.·a a u·w-..-
gmsamicntc> del n1csangio principalmente a
Estad,, 3. Nefrc,patia diabética incipiente
c.-xpcnsas de la m:ttriz mcsangial; se acun1ula
Es ad<> de mlcroalbuminu ia
en especial colágeno tipo 1\t; laminina }' tibrcl-
L.~ n1icroalhun1inuria.• marcador fundantcnml
n~-ctina. A nivel de los <.:~tpilarcs aferentes}' efe-
ele t.-stc estado, se clefine como la excreción de
rente.~ se dcsarrc>lla una hialinosis.
Toda.-t estas lesiones llevan a pérdida de la albúmina en orina entre 20 a 200 ¡..tg/min o 30
superficie <le filtración glomcrular que produce a 300 mgl24h o la relación ele micmalhuntinu-
la clisminución en la ta'ia de filtracion glomeru- ria /crcatinuria en La primera orina de la maña-
lar. Las clá..-tic~L-t lc..-tioncs de glomerulocsclemsis na ele 30 a 300 mgtg, en do..-t de trc.s muestra..~
nodular -lt.~iones ele Kimmelsticl v, \V.lson- re- clurantc un período de 6 m<.~es, puesto que
sultan de la expansión mcsangial. ()tnts lc.~io­ presenta una gran \'ariabilidad intraindividual
nc..~ que tan1hién pueden ser \'ista~ son las coro-
(40%) . ! t J
nas hialinas}' las .g otas capsulares. ·•t La nlicrCY.llhuminuria determina, una pm-
En la gran mayoría de los diabéticc>s la gr<.~ión en la lesión glc>mcrular. Esta puede

biopsia renal L~ innecesaria la clínica y lc>s e!'ttar o no acon1pañada inicialmente de au-

hallazgos de lahoratorio son por sí mismos mento de la.~ cifras ele presión ancrial ) pero en
suficientes para asegurar el diagnó!'ttico de ne- estados mi.-; avanzados . icmprc . e a'iocia con
fropatía diabética; se indica la biopsia renal en hipertensión arterial. Inicialmente la micrc>al-
los siguientes casc>s: huminuria no se acompaña ele cli. minución de
la filtración glomerular, pero una vez que pasa
<:OmpromL~o en diabéticos tipo 1 en cela- de 70 p.glmin, la filtracié>n gJon1erular comien-
d<.~ prepubcralcs o antL~ de los 10 años za a disn1inuir paulatinan1entc.
del di~lgnóstico. Para el cliagnóstico de la microalhuminuria
• ~ ·cfropatía rápidan1entc progresiva. deben clt.~canar.sc factorc..-t que produZC"'-.tn fal-
• . ·efropatía sin compron1L~o ocular. sos positi\'OS, con1o: hipertensión descontro-
• Hallazgos clínicos o de labol".ttorio que su- lada, ejercicio fí!'tico intenso, infección urinaria
gieran otra entid~td. y exceso de ing~-ttión proteica. Lo. pacientt.-s

405
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

con microalhun1inuria sin tratamicnt.o p~~an a prt.~encia de micrc>albuminuria en un diabé-

estados n1ás avanzado. de comproml'ic> renal tico tipo 2 hace n1andatorio un estudio ele la
en su gran nla)roría: · •l rc..'ier...-a cardio\'ascular )'un control estricto de
la medición <le la n1icroalhuminuria se re- los factores ele riesgo cardio\'ascularcs. • •1
comienda en los diabéticos tipo 1 anualmente
Juego ele 5 años del diagnóstico de la cliabetes Tratanticnto de la ncfr,>patía
y en lo~ diabéticos tipo 2, anualmente desde Para el tr.ttamicnto <le la ncfropatía hay que
el diagnóstico. considerar Jos estados ele desarrollo. Durv.tnte
la fase inicial r la fase de la microalhuminuria
Esta o 4 .....cfropatía clínica el D<:c:T y el l JKPDS han demostrado que el
~ acrclalbuminuria 1t. falla renal control c.~tricto de los niveles de glucosa pre-
•
t n grupo de pacientes luc.~o de la fa.~e de mi- \'iene la progresión de la fase no pmtcinúrica
crc>albuminuria, progrc..'iivamentc aumentan la a la presentación de microalbuminuria en un
excrec.i ón ele albún1ina sienclo inicialn1entc se- 60% y de la fase de n1icroalbuminuria a la fase
lectiva:. pero luego se pierde cst.'l selectividad ~ de macroalbuminuria en un 50%_1.: J
filtrándose todo tipo de proteína.-- y llegando a Existe una serie <le estudios a mediano
una fase de protc:inuria que puede ir hasta ni- plazo con el uso de los inhihidores de la en-
veles del síndrome nefrótico con gran pérdida zima convertidora de angiotensina (lECA)
etc proteínas diarias. Siempre que la protcinu- los cuales tanto en la fa.~e de normoprcsión
ria sohrcpasc Jos niveles de 200 ¡..tg/min o 300 conto en la fa. e de hipcnensión ancrial dismi-
mgl24h o n1ás, se h=tbla de macroalbuminuria. nuyen la progresión de la microalbuminuña a
La filtración glon1erular inicialmente puede macroalhun1inuria aun sin con1pmmiso de la
~
estar o no levemente disn1inuida, pero en este filtr.tción glomerular. Los es li · fA ~ recien-
a .n • r ACiÓn fli. OU)' ~ - u al n d an 38, ni, S iJ 1 .
~ ufili mn
...u
= m n n1 mi ' s, po~ · • . có5i a am 6 131l ~.:::'
~ aproximadamente ; a 7 años se lleg-. t4 rdo tanto en la pr<.~entación de la nlicroal-
~

...u
u tertninal de falla rena1.1:•1 buminuria come> en su progresión o en fast.~
m:L'i avanzadas. c:uanclo existe con1promiso de
.e
.2! Esta <l 5. Falla renal terntin la filtración glomcrular no sólo en la ncfmpa-
Q
La falla renal tertninal ·Con sus múltiples conl- tía diabética sincl al igual que en otra$ c.""ausa.--
ponentcs ocurre en el 30%-35% de lo. eliahé- dc con1promiso renal, el cc1ntml de la pre-
ticos tipo 1 dc.~pués de 20 a 30 años de diahc- sión arterial es el factor má.-- importante para
tcs. Los síntomas )' signos ele uremia ocurren la progrc.~ión en la dec linación ele la tasa de
a niveles n1ayorcs c1ue en Jos no diahéticos y la filtra·c ión glomerular. Sin embargo, en diabéti-
terapia sustitutiva <lcbc ser iniciad:t mi.-- pre- cos tipo 2 los estudios con inhihidores de los
cozmente. receptores ele la angiotcnsina han demostrado
El con1promiso en los diabético. tipo 2 no su utiHdacl específica por encima del control
está tan claramente cstahlecido, en algunos la de la presión arterial.l:•t
microalhuminuria pucete estar pre.'icnte clescle El beneficio de la r<.-stricción proteica en
el di~tgnóstico de la diabetes bien sea por el las fa'ies iniciales aún no t.~tá establecido. F.n
período de diahctc~ sin diagnó. tico o causada c..~tados avanzados, la restricción del consumo
por otra." altcraciont.~ con1o hipcncnsión arte- de: proteína. tiene un papel muy claro en la
rial la c ual muchas \'eccs precede al <liagnós- tcr.tpia de soporte renal no sólc1 disminuye la
tico clínico de la cliabctes. La progrt.-sión no reducc ión de la tasa ele filtración glc>nlerular
está tan cstabJcci<la, muchos diabéticos tipo 2 sino que puede disminuir la protcinuria en los
puc:clen presentar microalhun1inuria y la t~'ia pacientes con síndron1c: ncfrótico. Por esto se
d·e filtración glon1erular pertnancccr c.~tahlc recomienda una disminución entre O 6 a 0,8 *

por períodos pmlc1ngados. En t.~tudios de sfkg!día de ·proteína.-- cuando se t.~tahlecc la

. cguimicnto ele diabé ticos tipo 2 con microal- n1acroalhuminuria.
buminuria, ·s más significativa la asociación En la fase de enfermedad renal terminal
con enfermedades carciicl\'ascularcs que con el tratamiento depcndcrv.í de los recursos con
Ja progresión ele la faJia renal por lo cual la que se cuente y del t.~taclo clínico del paciente

406
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

al llegar a este t.~taclo. La terapia en C..'ita fase Tabla 11·15. Clasificación dé la

no clificrc de la terapia en otras enfcrmcclades na u ropa tía diabética.
renales con la diferencia que en los diabéticos
el inicio de la terapia dialítica o del trasplante ·cuJ~opatía sube ·Ínica
s·c realiza a ni\·clcs de filtración glomerular ma- • r\normalidacl en Ja.c; prueba.'i clcctro-
yores y que el compron1iso de otros órganos d iagnósticas.
pnr la cliahctc. y el tr.ttamiento ele la cliahetes - Disn1inución en la velocidad de con-
pnr sí n1isma hacen más ·d ifícil el tr'.ttamiento ducción nen•iosa.
de la faJ1~1 renal terminal. Disminución en la amplitud clel po-
Dependiendo de las condicjoncs y de la tencial de a·c ción nerviosa.
c..~pcriencia elcl centro ele terapia renal: se • r\normaliclacl en las prueha.c; ele sensi-
puede escoger entre la hemodiálisis, diáli. is bilidad.
pcritoneaJ o el trasplante rcnaJ de cacláver Vibratoria.
o intrafamiliar. Duntnte la etapa de falla re- 1"ácriL
nal muchas de hL'i otra4i complicaciones ele la 1cmperatura.
diabetes hacen su aparidón o avanzan n1ás • r\norntalidacl en la't prueba~ autonómica-¡.
r.ípidamentc. E. así con1o la rctinc1patía y la Reflejos cardiovac;cularc..
ncuropatía con1partcn muchas ·d e la'i causas Rcspucsta.'i bioquímica.c; a la hipo-
fasiopatológicas y elurante la fa~e de ncuropa- glucemia.
tía, la retinopatia requiere e\'aluación má.'i cer-
. cu opatJa .
.. e ruca
cana puc..'ito que puc<lc a\ranzar r.ípidamentc. • Ncuropatia somática difusa.
La cnferntedad carciiovascular también a\'anza Polincurc>patía distal simétrica sen-

e lvtixta.
e:,,m licaci<,ncs ncur<,lóg ·eas Polincuropatía scnsomotora
El con1promiso neurológico en la diabetes proxin1al.
mcllitu!\ es múltiple y prt.~enta muchos aspcc- a Simétrica.
tc>s diferentes tanto en ~u ~patogéncsis como a A! imétrica.
en sus manifcstacionc..~. El sistcn1a nervioso Neuropatía focal.
central rcqui·c re ele la glucosa con1o fuente o f\.tononcuropatút.
fundamental de ·e nergía, sólo después de un a ~tononcuropatia múltiple.
período de adaptación puede utilizar cuerpos Ncuropatía autonómica.
cctónicos con1o fuente alterna ele energía: por c:ardio\,'ascular.
lo tanto la hipoglucemia produce alteraciones a Pupilar.
notoria.4i en el funcionamiento del SN<:, las a (jastrc>inte. tinal.
cualt.~ se enunciaron antcriormcntc.P~I a (jc:nitourinario.
Durante los períodos prolongaclcls de Anormalidades ele la rt.a.spucsta a
hipcrgluccmi~l , la barrera hematocncefálica la hipoglucemia.
presenta algunas adaptaciones para clisn1inuir a Anoranalidades sudonlotor.t.~.
la entrada de glucosa cxccsi\'a al SN<: por lo
cual es común obscr\'ar síntomas compatihles
con hipoglucemia con valores ele norn1alidad l<..~ioncs
de la enferancclad ccrchrovascular no
luego ele un período prolongado de hipcrglu- difieren significativamente ele l:L'i de ln.'i no dia-
•
cerna a. béticos en su presentación .
l.a diabetes es uno de lc:.s factores mayo- La hipoglucemia debida a la terapia far-
res de riesgo de enfermedad ccrchmva."cular, nlacológica ele la cliahctcs, presenta como
aun de..'t<lc el período de la di. n1inución etc componente fundamental Ja sinton1atologia
la tolerancia a los carbohiclrJ.tos, se aumcn ta
• ncuroglicopénica ctl como se enunció previa-
más cuando se asocia con hipertensión y di.sli- nlentc; con períodos .severos )' prolongados
pidcmia, muy comunes en los cliahético.. Las de hipoglucemia pueden presentarse daños

407
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

neurc>lógicr>s que varútn en su severidad y que a elisfunción a.~oglial, por la separación de la.c;
pueden ser transitorios o permanente. _1.: J laminillas tetntinales eJe la mielina con altcrd-
ciones t.~tructuralc.~. : •.~~~
Clasificación de la ncuropatía <>trn hipótt.~is atractiva t.~ la va.~cular hi-
La ncuropatía involucra una serie de anornla- póxica. En ella .se enfatiza en la reducción del
lidacles que compmn1cten tanto la función Rujo sanguíneo cndc>neural, incremento en la
nerv·i osa periférica como la autonómica, ade- re_sistcncia cndoneurat• y• disn1inución de la
más ele producir alteraciones sutil t.~ a nivel del tensión de oxígeno cndoncurJ.L
. istema nervioso central. Se pueclc manift.~tar Múltiple.~ factorc.'t intervienen en esto. da-
tantc> clínica como suhclínican1cntc, detccta- ños ..í\lgunos de ellos incluyen la fonnación de
hlc sólo por pruebas específicas. De acuerdo ACiEs, la actividad de los radicalc.~ ele oxígeno
a la patología puede diferenciarse el tipo ele la disminución de la acti\•iclad del óxidc> nítri-
nervio involucrado, clase de lesión, C\'t:nto co, factores ele crecimiento y factores hemo-
patogénico in\'olucrado y sitio ele la lesión. La rrcológicos alter.1dos.
tah. -15 presenta un esquema de cla.'tifica- En fecha rL""<:icntc se ha hallado evidencia
ción que permite una clara delimitación entre acerca elel papel de ciertos factores ele creci-
los diferentes síndromes. : J miento en la génesis de la neuropatía diabé-
tica. Se han_involucrad·o \rarios factort.~ entre
Fisiopatc>logia ellos: el factor de crecimiento neuronal (. ·ciF)
El can1hic> patológico n1ás frecuente en los }'el l(if-1 o factor de crecin1icnto similar a in-
nenrios de los diabéticos es la pérdida de los .sulina-1.1.! ·-- ~
axones de la.~ fibras an1ielínicas y• n1ielíniCJ.s . Tan1hién se ha resaltado el papel <le la
Los nervio. distales se encuentran más co- inn1unidad, los autoanticucrpos anti CiAD
~
a múnnlente afcct dos que 1 s proximales. Se • 1 -

c?~1parten e ato~ es co ~ cte · c>s

...u
= eni.lde t <t • .a. • la é tjitJa a.~ nal, . . . . . ..""
mae Íi · acínn .s ·gmcntaria. ~n cic >. ~ín'dr
l gt s, o 1 lo. te 1n les .....,",..r"10
...
crpo'S ce ularc.. Se Han ele. iro otros au-
~
~ mes neurológicos en el diabético se cnt."Uen- toanticucrpos fijadorc.~ del cc>mplcmcnto en
...uu tran altcraciont.~ en Jos vasos ncn'c1run1 con diabéticos con neuropatía.
.e zonas infi1nadas principalmente en las monc>-
.2!
Q ncuropatí:L't aguda.~. 1\lanifcstacionc:s clínicas en a neuropa ía
la ncumpatía cliabética, pese a que conl- diabética
partc algunas de los factores fisiopatc>lógicos
de las demás complicaciones crónicas ele la Ncuropatías !i<Jmáticas
diabetes~ también tiene vías fisiopatológicas
intrínsecas que están siendo cstudiad:1s, en- Polincurc>ptía simétrica distal. Es la pre-
contrándose una interacción entre anoranali- sentación clínica más común. El comicn7..o
cladcs re. ultantcs de la hipcrglucemia, factc>- gcneraln1cnte es insidioso, pero en oca.'tion<.~
rcs genéticos, ambientales }' ' ra.'tcularcs que relacionado con períodos ele de~CC'>mpc:nsa­
hacen su <lefinición dificil. l.:z.::.:\1 ción metabólica, puede ser de inici<> aguelo. El
De todas las vías patogéni(.":L't de la. neuro- principal compromiso es sensiti\·o, en c>ca.'tio-
patía la via de los poliolcs h:1 sido una de las nc:c; mixto cc>n compromiso motc>r. 1radicio-
n1~ <:studiadas. E. ta involucra la conversión nalmcntc se clistribuyc en forma ele n1edia o
de la glucosa en .sorbitol y fructosa por la enzi- guante~ pero pue<le interesar porciones má.c;
ma aldo. a reductasa y la sorbitol <leshidrogc- proxin1ales de las c:xtren1idadcs. De acuerdo
nafia. l~l acumulación clcl S<">rbitol y la fructosa a la.'t fibras alteradas, la . intomatología L~ elife-
en los nervios, lle\'a a un:1 serie de cvent~ que rcntc. La.~ fibras grandes conducen las sensa-
incluven
•
disn1inución del contenido eJe mioi- ciones de posición vibración y tacto. l ..'L't fibras
nositol .. dismin·u ción en la activida<l de la Xa 2 · -
~
delgad~4i conducen la sensación de dolor y
K• A'fPa.t;a. acuntulación <le Na! ~ intraxonal.. la
~
temperatura. r\mb:L-. pueden compmmetcrcsc
disminución en la velocidacl de conducción y en forn1a sin1ultánca.
ruptura estructural de nen·ios. Se ha hipoteti- (ieneralmente se presenta conto dolr>r
zado que la acumulación del Na.: • intrnaxonal nocturno tipo picadas, ardor sensación de
en la región (Y.lranodal llcYa a edema a..~onal y quemadur.1 . calambres horn1igueos acompa-

408
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

ñaclc>s ele sensación de entumecimiento de no han controlarle> sus niYeles ele glucemia en
la zona afectada los síntomas se presentan form:1 adecuada por períodos prolongados.
principaln1ente en la noche \'ariando de inten- Tiene una duración variable que puccle ll<.~r
sidad y carácter en oportunidades. l..os miem- a ser de varios años, pero en su gran mayoría
brO!' infcr " iores se afectan con n1á.~ frecuencia se resuelve en forn1a total.
que los superiores. <:uando la presentación es
nocturna, el contacto con cualquier superficie Ncuro latía diabética focal
c.x.'lccma el dolor y puede disminuir al le\ran- Varios síndromes se engloban en este nombre.
tarse v dean1bular. En ciertas ocasiones <.~te la radiculopatía o mononeumpatía truncal
-
tipo de ncumpatía acompaña los primeros con rareza afecta las r:tíct.~ de un nen·icl especí-
síntomas ele la eJiabet(.~ }' se puede incremen- fico se manifiesta principalmente con compro-
tar al iniciar la terapia y disminuir las cifras de mi. o sensitivo, siendo de comienzo agudo en
glucemia (neuropatía hiperglucén1ica). · rradi- especial en eliahéticos de mayor edad. Puede
cionaJmcnte, ~e ha explicado el dolor como semejar una neuritis herpCtica, un evento corc>·
regeneración ele las fibra.~ ncn·iosas y las pa- nario o abdominal. Persi.~te por varia... emana.c¡
restesia.~ con1o pérdida de la.~ fibras, por lo pero gcner.llmente se rcsucl\re totaln1cntc.
tanto, ele más difícH curaciónJ ! • ()tms tipos de ncuropatía.s foCJ.Ies, son las
El compron1iso n1otor <.~ n1enos e~·idcntc, que in\'olucran los pare..~ c~tncale.~, entre los
en Ja.c¡ manos pucele ser apreciable al notar que cuaJe..~, el compron1iso del tercer par e~ el má.s
s·c caen las cosas. En los pies, la manifc. tación común. Se car-.Icrcriza por la aparición súbita
más común del compromL4io n1otor es la alte- de diplopía acompañada o no de dolor en el
racion de la sustentacié>n, aparición de callos lado ipsilateral se con.scn-an los reflejos con-
y ulceración ~ostcrior al perderse la relación sensual y de acomodaciónlJ o cual la difercn-
. ai ~ er/&a!i n ~u 3f; . ·1 (?ic. ·a de
(~ o d 1 s e mprd is s 'F e
1 · es la
n~ roartmpatía o articulación Eic <:harcot que n1an~~ y se y hay recuperación completa. <>cu-
resulta ele la combinación de alterv.tcioncs mc>- rre por lo g-cner.t.l en diabéticos tipo 2.
toras con pércJicla de la arquitectura norntal
del pie y ele la sensación de propioccpción Ncurc> atía autonómica diabética
y dolor, generando n1icrotraumas repetidos, El compromiso autonómico en la cliahctcs (.~
que evolucionan a lesiones avanzadas con múltiple y de difícil cliagnóstico en la gran
pcrdid:1 con1plcta de la arquitectura <lel pie y mayoría <le los casos es .subclínico y .sólo evi-
grandes dcfc>rn1acioncs. l .:~ denciahle por las con~ecucncias clínicas o por
pruciY.t.s cliagnó.stica.~ c..'ipecífica~- El sistema
. , . .
.. e ropa tía s ·n. ·omo <>ra pr<>ximal ncrv1oso autonomo conststc en un ststcma
1-la sido también llamada an1iotrofia diabética. aferente v. eferente. con n·c nrios eferente." lar-
~

Se caracteriza por la tríada ele dolor severo, gos en el vago y fibras de corto tamaño dcs-
atrofia muscular v• fasciculacionc. muscula- nlielini7.ad:ts en el simpático. La diabetes afec-
res. El comienzo es po lo general agudo: pero ta cualquier sitio de este sistema .'::~
puede ser subagudo. Se acc1n1paña en muchas l..a.~ manifestaciones oculares inclU)'Cn la
de la.c; ocasione~ de pérclida ele pc..'io marcacJa, pérdida del hippus pupilar, la cual (.as n1uy su-
llamada caquexia neump:ítica, lo que en for- til y no prt.~enra consecuencias clínicas impor-
ma eventu:tl pucele confundir al clínico con la tantes, la pupila ele Argyll-Roherts<>n también
probabilidacl de ser de origen tumoral. Puede se presenta con cierta frc~Llencia.
. ~ .. . ,. .
ser s1n1ctraca o as1mctrtca, compron1ete pr1na-
. .
A nivel t."arcliovascular se prc~entan tanto
paln1ente los n1úsculos iliopsoas, cuádriccps y compromiso del sistema para.~impático~ con1o
los aductores. los p·a cientes presentan dificul- del sistema simpático. c:on aJguna frecuencia
tacl par.t deambular. Puede acompañarse con se encuentra hipotensión ortostátit.~ definida
frc.~uencia de cuadros severo. de dcpr<..~ión como la caída de la prc.~ión si. tólica > ele 30
de difícil controJ.P~ n1m Hg, al ponerse de pié. E. con frecuencia
Se presenta en la gran mayoría de ca~os en asintomática y se atribuye a compron1L.. o sim·
diabéticos tipo 2, de sexo ma..c¡culino~ quienes pático princip:tlmcnte J.:~J

409
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

l n síndron1e de dencrvación cardíaca ciones. ()tra n1anifcstación que se: c1bserva c.~
caracterizado por taquicardia en rep oso, dis- la in1potencia, que lleg~1 a ser clcl 60~' en los
función diastólica e infano nc1 doloroso, se en- homhrc. diabéticos: para diferenciarla se ctc-
cuentra con frecuencia en diabéticos de larga hcn descartar causas sicológicas) \'a'icularcs y
dat~ se acompaña ele intolerancia al ejercicio, \'enosas. ()casionalmcnte, se encuentra eya-
la cual elche diferenciarse ele angin~l y con.'ii- culación retrógrada que puede ser causa ·d e
d·e rarla al programar un plan ele ejercicio. La c~tcriliclad .r : 1
ncuropatia cardíaca se ha asociado a morta- Los trastornc)s sudomotorcs aunc¡ue su-
lidad ele\·ada inicialmente se encontré, una. tilc.~ pueden !1\er ctusa de alteraciones en los
mortalidacl del -o% a los 2 año~ pcm otros mecanismos de defensa del pie )' hacen parte
inforntes no lo confirmaron. l.a prolongación del pie diabético. Se encuentra disminución
del intervalo Q·r se ha asociado a la ncuropatia de la sucloración en los miembros inferior<.~
cardíaca relacionandose con el auntento de la con aumento compensatorio eJe ella la por-
mortalidad por muerte súhita _l !~l ción .superior. Sudoración gustati-,.·a, la cual se
la neuropatía autonómica gastrc>intestinal caracteriza por exceso de sudof'.tción con el
presenta varia.'i manifesracic>ncs clínicas inl- c.~tímulo de ciertos alimentos. Se encuentran
portantes. El esófago puede estar comprome- anormalidades capilares con pérdida del tone,
tido pero no pre..'ienta muchas manifestacio- ,·asomotor fístulas artcriovenosas las cuales
nes clínicas. El compromiso gástrico, llamado llc\'an a i. quemia funcional en los pies)' a d<.~­
gtlslrojJaresis diabetiCl)Tlll11 comprende un calcificación , ambos son factor<.~ contribuyen-
cuadro que puede ser asintomático o típico de tes p~1ra alteraciones de este órgano.':" 1
anorexia, náuseas vómito y sen~lción de lle-
~
nura gástrica. Su rincipal problema <.as la ma- •
a la lli • ~ n te.. 1, or e vé ito C:rti :
...u
= la ·t si g st i " ·st< He a a dt.~cc1ntr.o a o npu-
~ glucc ia con la aparicion de hipoglucemias y ba'i específicas para la.c; difcrent<.-s manifesta-
~

...uu a cpisr>dicls de vómitos persi~tentes de difícil

control.
ciones· siempre excluir otra~ c"ausa'i ele neuro-
patía antes de dctlnir el diagnóstico.
.e
.2! El compromiso intestinal puede producir L.~ clectromiografía y la velncidaci de con-
Q
constipación o un cuadro de diarrea principal- ducción ele las fibra:c; nerviosa.~ se pueden utili-
mente nocturna: muchas vece. acompañada zar en el cliagnóstico la ''clcx:idad de conduc-
de incontinencia de fecalc.-s lo cuaJ hace la vida ción evalúa la.~ fibras miclínica'i grandes: los
social dificil para el diabético. En su patogénc- otros parámetros cclnlo la latencia de la onda
sis se ha involucrado, al sohrccrccimicnto bac- F, la amplitud de la respuesta evalúan el tipo
terianc>, a la n1ala absorción de salc..'i biliare~ y de fibra, el compromi. o axonal y otros par.í-
alteraciones en el tninsito intestinal mediadas mctros.
por péptidos intt.~tinales o por el vago. :~a En los pacientes asintomáticn.'i pueden
\ ra rios de los péptidos intestinal<.~ se han existir variaciones en lrn¡ estudios de concluc-
encontrado alterados en los diabéticos, ele ción al igual que cuando existe un con1promi-
ellos los más importantes son el polipéptido so sensitivo puro no encclntrarsc altcracionc..~
pancr<.~tico, el glucagón: el péptido inhihidor en los c. tudios de conducción. En la. ncuro-
gá..'itrico y la motilina. Algunos ele ellos se han patías foclles y la amiotrofia los estudios de
utilizado para diferenciar los diabéticos que conducción pe&tniten un diagnóstico n1ás
presentan disn1inución en la respuesta a la hi- exacto.1.:" 1
poglucemia r lc1s cuate.~ se contrainclican para ()tros estudios como la cuantificación de
terapia intensific.~da . la clisminución en la scnsihilidacl vihr'.ttoria
los tra'itornos gcnitourinarios por neuro- con el hio-tensióntetm~ que pe&tnitc cuantifi-
patía comprenden la vejiga neurc>génica clia- car con exactitud el grado de compr<>nlL~o: la
hética de tipo scn~itivo con di.'iminución eJe la n1cdición de la sensibilidad térmica v la nte-
~

sensación de repleción ,~csical y con posterior dición del tacto fino con el n1onofilan1ento
daño mecinico del detrusor con aumento perntitcn una adecuada evaluación de la neu-
~ J •

del residuo vesical v alta frecuencia de infec- mpataa somatlc!l.

-

410
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Para la neuropatía carcliovascular se han ele los factores patogénicos de la neuropatía

iclcado \raria.c¡ pruebas diagnósticas <..~tas mi- diahérica -vía de los policllc:s-. Se han cmpl~l­
den tanto la alteración simpática conto la pa- do varios inhihidor~'i de la alclosa rccluctasa
rasinlpática. De ellas la.~ mác¡ utilizadas son: :' aunque sin mucho éxito ha'ita el momento o
con La inducción de efectos tóxicos, lo mismo
• \ 'ariación del R-R del el<..~trocarcliogranta que . uplementos de mic1inositol. El use)> ele la
con la rt.~piración. aminoguanidina un inhibidor de la glucosila-
\ rariación del R-R del clectrocarcliograma ción no enzintática está en investigación, ha.c¡ta
con la maniobra de Valsalva. el ntomcnto no está di.sponihlc para uso en
• \tariación del R-R del cl<..-ctrocardiograma hun1anos.
con el cambio de posición. El tr'J.tamiento del dolor c.s uno de Jos ma-
• \ rariación de la pr<.~ión anerial con el cam- yor<..~ retos en el ntancjo de los paciente.~ día-

bio de posición. héticos, un porcentaje grancJe de los paciente.~

• \ 'ariación ele la pr<..~ión con el ejercicio sn.'i- tiene además del clolor un componente clepre-
tcnido. sivo asociado, lo cual hace el tratamiento más
difícil. _, ,
las tres prin1eras miden el compromiso sinl- Se han observado tres tipos de dolc1r ca-
pático y las dos últimas el compromiso para- racterísticos. l Jno de ellos es el dc1lor tipo que-
sin1p:ítico, .se encuentra que el auntento nor- madura con marcada hiperestc..'iia_ El otro tipo
mal en el R-R y el aumento normal ele La pre- ele clolor es n1ás profundo ele tipo muscular y
el tercero es el dolor asociado a parestesias.
sión no ocurre cuando el paciente presenta
La hiclantoína en la neuropatía cliahética
neuropatía autonómica car<lio\'a.scular. l).,.lr'.l la
ha sido de utilidad la oxcarbazepina ha
gastmparcsis se han utilizado marcadores -
_.-"'.:" o:;trado ~ ·r má. efe f · 1 neu c1patia
rn . urnciru· , r da.~ ~ ttan- -
ls te
con n . ' luar • iami n f) ru t _·. .... •
~
amazep1n .
la vejiga puede estudiarse por n1cdio de
Los antidcprcsivos tricíclicos son los mcdi-
cistomctría, clcctmmiog.rafía del esfínter y otras
camcnt<lS de mayor utiliclacl en el tratanliento
pru<..tr.ls funcionales. l..a impotencia . e evalúa
clel dolc1r de la neuropatía. El prob:tblc meca-
con pruclY.L't que descarten impotencia psicó- nismo de: acción in\·olucra el bloqueo de la re-
gena como La tumesccncia rx=neana nocturna,
captación ele norc:pincfrina en Jas sinapsis de
estudios con Dopplcr de la circulación penca- las ''Ía.c; clesccndentes del dolor; los n1á.ct utili-
na y la ~ltcncia del reflejo bulhoca\'crnoso para 7~dos }' mác; efectivos . on la amitñptilina y la
estudiar la porción autonómica. Hl compromi- imip~tmina a dosi!'i de 25-150 mg en la noche
so suclomotor mediante pruebas de t:~tímulo otrcl~ antidcpresi,·os cc>nlo la duloxedna han
de la sudoración con acetilcr>lina o con calor. clemostrado su eficacia en el tratan1iento <lel
clolor en la ncuropatía diabética. Los efectos
Tratamiento de la ncur,>patia .secundario~ de tipo colinérgico como boca
Para la neuropatía el control estricto de la dia- seca y retención urinaria en ocasiones impiden
betes ha demostJY.tdo que prel'ienc tant<l los su utilización. Se put..-<tc administrar la flufena-
tracttornos clínicos con1o las alteraciones en zina a dosis de 1-6 ntgldía simulcincantcntc
los estudios ele conducción en un 50%. Inclu- con lo. antidcprcsi\'os en caso. n1á.ct severos. :~1
so, cuando se presentan alteraciones~ muchas El gahapcntín., un anticonvul'ii\·antc es-
de ella." se asocian con un mal control v, re- tructuralmente relacionado con el ácido gam-
\ricrten con el control metabólico, aunque en maaminohutirico, ha comprobaclo en diferen-
ocasione. se pueden c.xaccrbar o prO<Iucir tes estudios su utilidad en ncuropatía d~théti­
disestesia..¡ cuando se inicia la terapia, lo cual ca }' ele otros orígenes con n1eno.s somnolen-
gcnt:JY.tlmentc es ele corta cluración. cia que los tricídicos. l.a dosis útil -v·aría entre
El u~o de complementos nutricionale~ o 900 y 1.800 n1g/clía.
vitan1ina.~ no ha demo. tracto ser de utilidad La prt.·g.abalina otro anticonvulsn·ante .se
en el tratan1iento de la ncuropatía diahéti- está utilizando cada. vez má.._ con1o mcclica-
ca. Dt.~de hace unos años se han tratadcl de ntento antincurític<l, se ha empleado en neu-
utilizar n1edican1cntos cspedficos par.t uno ropatia diabética y poshcrpética, su utilidacl su

411
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

efecto beneflco se ha comprobado en varios Pil! diabé ic<>

estudios. La dosis útil varía entre 150 a 600 Desde Avicena en el siglo IX d.C:. se reconoce la
miligramos en dos dosis al clía. importancja de la cliabet~ en las amputacionc..~
El ácielo alfa lipoico es otro medicamento de los n1iemhros inferiorc..-s. La diabetes es cau-
con propiedad<.~ antineuríticas su acción es sa del 7;% ele la'i amputaciones no traunlática4\
diferente de los anterior<.~, actúa a nivel neu- ha.~Cl ·u n 3~·-7 , ' de los diabéticos puede sufrir
ronaJ mejorando la conducción nerviosa y el algún tipo de amputación}' ésta.'i son causa de
flujo sanguíneo endoneural, ciisn1inuye la pe- un número impc>nantc de aumentcl en los día."
r<>xidación lipídica la captación cndoneural de hospitalización. En los paciente.~ con pie
de glucosa)' el contenido de mioinositol neu- diabético un 20~' presenta diabetes de novel. : 1
ronal y mejora la relación Nr\D+ · ADH, los El pie diabético es el rt.~ultado final de una
niveles ele su peróxido disntutasa y catalasas en serie ele altc:~tcionc~ las cuales comprenden:
el nervio es por esto que no solo dL-;minuye
Jos síntomas positi\'os siendo el único que dis- • Neuropatía periférica -somática y
" .
auronomaca-.
minuye los síntoma. negati\ros -parestesia.-.
la dosis varia entre 600 y 1800 miligramos con • Va.-;culc>patía.
el estómago vacío. f.!~l • Infecciones.
Agcnt<..~ como la mexiletina y el tramadol
• Trauma.
• Factor<.~ ortopédicos.
se han usaelo en el control elel dolor de la neu-
ropatía diabética, otros tipos de tr.ttamiento Factores clcrmatológicos.
• Descuido.
como la capsaicina, la estim·u lación trascutá-
nea o el bloqueo nervioso se han ernpleado
El pie es la estructura de sostén elcl cuerpo
con resultados \'ariablc.~.
a~

~a la gas o r sia se 11 •
u ti i7.adQ~ • c:stá con.-;titu ieJo nor huesos li am
...u
= to lo · iW is rtCIC, o ·di na, nitro • i-
)11) · s·n
i ,. n e erm inadrl-".
~ na, clompcridone. De ellos el má.o; eficaz c.-s el
~ que el apoyo se realiza en tres puntos princi-
...uu prin1cro. Para la diarrea diabética se en1plea
una mezcla de antibióticos de amplio espectro
pales, cabeza del primer metatarsiano, quint<l
.e mctatarsi!lno }' calcánc!o; cualc¡uier cambio ·e n
.2! con colcsriran1ina v, difcnoxilato. la clonidina
Q c.~te sL-;ten1a ele sustentación conlleva a altera-
también se ha utilizado en la diarrc.~. El oc-
ciones que en el eliahético se n1ultiplican. La
treótielo también con r<.~ultados variable~. r.:~ J
neumpatía periférica c.~ el f:lctc>r má.-; impor-
La impotencia luego de dc.~cartar pato- L'lntc en la génesis ele la.c; lc:rii<lnes en el pie. l.a
logía VV.L'icular susceptible de ser tratada qui- participación ele la \'asculopatía es n1~ís impor-
rúrgicamcntc puede: tratarse de diferentes tante en los rcsultaclos de la ulceración que
mancra'i: inyecci<>ncs ele prostaglaneJinas en la en la génesis, pero un número in1portante de
base del pene uso del \'acuum o de yohimbi- ll.~ioncs son de origen vascular. La fig tra 11-
na, un antagonista alfa adrenérgico. El uso del 1O mue:c¡tra la patogéncsis de las lesiones elel
sildenafil y . us derivados como el tadalafil y pie cliahérico. : r•.:, 1
el \'ardclafil han .revolucionado el tl".ttamiento Las cleformidades en el pie pueden ser
de la impotencia: pero la r<..~puc.~ta de los clia- el primer paso en el inicio de la ulccracic)n,
héticos . on menores que: en la.~ otras pobla- ésta. pueden provenir de alteraciones indu-
ciones. Para utilizar el sildenafil recordar las cidas por calzados inadecuados, alteraciones
principale.-; contraindicaciones: hipotensión: ortopédic:L'i o dircctan1ente por la diabetes.
disfuncion ventri<:ular y enfcrntc:dad hepática ta ncuropatía periférica con el con1promiso
sevcra..4\ y angina inc.~tahlc. I~ SI n1otor lleva a un dc:sbalancc entre los múscu-
Para la cistopatía, lo más importante es un los intrínsecos del pie prcxluciendo dedo. ,e n
horario estricto para la micción acompañado garra o en manillo y alteraciones en los arcos
de maniobras de c:rc<le con el fin de vaciar longitudinalc.~ o trasversal<..~ del pie· textos <.~­
totalmente la \rcjiga; se han utiliza<lo meclica- tos can1hios en la arquitectura producen zc1nac;
mcntn.'i parnsimpaticomiméticos como el bcta- inadecuadas de: hipc:rpresión, la re. puesta ·d e
neccll. <:onto últin1o recurso se ha utilizaelo la la piel a c..-;tos cstintulos de presión y fricción
caretcriZ!lción interutitente de ~l \rejiga. inadecuados es la formación de hipcrquerato-

412
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Ala e t'oangiopa ría. Enf. pcq uca\o. Autonónlica. Alorora. ~ · en .. iti a.

~O~ .

J
1s.q u e an i a. Alte ració n : Sudon1otoa'. I,.;a·d ida
• E Sll' UCt U !31. • Au torrcgu laci6n. ca~ ibiUdad .
• Fu n cional.
~ Attofla anu sculat.

• Di minuca6n flujo .. an&uínco.

• De minuci6n icattizaci6 n. . . - - - - - Dcfoa·n1idad.

t
Gangrena. Infección.

F
• •

sis y callosidades. Si al mismo tiempc> el dia- bético inicia la deamhuhtción nuevamente se:
bético prc..-tcnta par<-~t<--sias, no siente la hiper- reinicia la cascada de eventos. El resultado fi-
presión de: la.4fi callosidades se proclucen zonas nal es una cfefotanidad completa <le la arquitec-
de isquemia y necrosis en el área interna de la tura ósea del pie con fractura~ mal con.'iolida-
callosi<facl. Todas esta.-; lesiones se incremen- da.'i scudoartrosis y colapso articular, ue,·ando
tan por el uso de calzado inadecuado . .u .. :-, el pie al llamado .. en mecedora .. que presenta
la articulación de <:harcot t.~ la cli'iica ctc- ulccr.tciones plantares de difícil curación. El
formidad del pie diabétic<>, aunque no es tan n1ejor tratamiento desde la_-; primcrv.t.'t ctapa.'i
frecuente: cuando se n1~1niftcsta produce le- es la sospecha ante cualquier le.-tión eritema-
siones muy importantes. Su inicio se debe 3 tosa y edematosa en el pie ele un cJiahético
con1promiso neuropático,. con la pérclida de confirn1ándo~c el diagnó~tico mediante una
la sensibilidad y la propiocepción lo cual l1eva radiogr.tfía. Para el tratan1iento se recomienda
al pie diabético a situaciones extrc:n1as, pro- el uso de y<.-sos de: contacto totaJ con reposo
duciendo inicialmente pequeña.~ w.tcturas, su- del apoyo por pcríod<lS pmlongados. I~ J 7

bluxaciont.~ y esguinc<.~ que son. interpretados Difcrcnt<.~ lesiones d ermatológicas pue-

con1o celulitis . o al ser in<loloro. no se tienen
•
den ser de in1portancia en el pie diabético, de
en cuenta por el P'.tcicntc· al misn1o tiempo la ellas la." n1~-t in1portantt.~ son las uñ~ts encar-
neuropatía autonómia LJle\'a a disminución de nadas, la onicomicosL-t )' la. uñ.as en teJa. En
la ositlcación ósea produciendo huesos más un pie isquémico y ncuropático <.~te tipo de:
frágiles. El resultado es un pie levcn1cntc dolc>- lesiones por lo general sin importancia en los
roso c<lcn1atizado caliente r eritematoso que in<lividuos no <Jiabéticos pueden ser el inicio
m u eh~~ veces es considerado por el méclico. in de un proceso de amputación pr(>gr(.~iva por
experiencia en diabetes como celulitis, orde- lo tanto no pueden ser ignoradas. 1
nan<1o reposo antibióticos y antiinflan1:1torios. Sin el compromiso vascular La grv.tn mayo-
Al guar<lar reposo por un período corto el pro- ría de las lesiones del pie no tendrían inlpor-
ceso remite parcialmente, pero una ''CZ el dia- tancia. El con1promiso vascular ele la. extrcmi-

413
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 11-16. ~Aanejo dél pié diabético. Ín<lice isquémico que resulta de la <liferencia
entre La presión sistólica tomada en el brazo
. E\·aluac·ón. con1paracla con la presió.n en el tobillo con el
• Apariencia clínica. Dopplt:r prc>porciona una inforn1ación im-
• Profundidad de la úlcera. portante en la C\'aluación del resultado de la
~

• Apariencia a los rayos X. úlcera. lndiccs mcnort.~ de O 5 indican com-

• <:uerpos extraños. pronlisos mayores y predicen menor po~ibi­
()stt.~mielitis o artritis séptica. lidad de curación. ·rambién se ha utilizado la
Fractura..¡ o luxaciones. medición de la oximetría tra~cucint...,.l en di-
• Prt.~cncia de ga~. ferentes segn1entos como índice de curación
• localización de la úlcera. y para ayudar a buscar el sitio n1ás adecuado
• <:ultivo de biopsia de tejido. para la amputación. I.Z .. J
E\'aluación del esrado \ras<."Uiar.
2. Dcsbri amiento d · tc,do ·l tejidc> 1ratamicnto de pie diabéticll
ncc
~ .
otJC<>. c:ualquier ulceración en el diabético no puede
3. ..ulti~o
de l<>s tcjid,>s. considerarse a La ligera, una simple uña encar-
4. Control•nctabót·co. nada puede ser el inicio de un proceso ele am-
5. An bioticotc:rapia. putación n1ayor. Por esto siempre requiere ser
• <>r.tl. evaluada y seguida cuidadosanlcntc hasta su
curación completa. ::-
• Paren teral.
L'ls lt.-siont.~ del pie se clasifie1n siguiendo
6. Man e cr el p e seco.
7. Disminui edema si existe. los criterios <le \~'agner modificacl.c>s:
8. Im. cdir e ap,>yc> del
a~
• • •
...u
=
~ Silla de rueda.ct.
~ •
...uu Yeso de contacto toraL
9. P.f jorar el aporte .: a guío o.
.e • Grado 3: úlcera profunda con celulitis )'
•2! • (;irugía va . cular. . . " .
compromaso s1stemtco.
Q
• (irado 4: úlcera profunda con celulitis
dadcs en el diabético es 40 veces n1:ís frct.~en­ abscesos~ osteomielitis y necrosis local.
te que en el no diabético y su extensión es. más • (irado 5: úlcera con g~tngrena en todo el
•
distal compmn1etiendo n1ucha~ vt.-ct.~ arterias pae.
de mediano y pequeño calibre. La existencia
de lc..-sioncs de la microcirculación es una fal- El manejo de los callo:c; y las hipcrquerato..t.tL._
sa creencia que debe .ser olvidada aunque la requiere de di_sminuciéln de la hipcrpresión )'
ncuropatía con la inducción <le fí!"tulas anc- de la fricción para lo cual evaluar la alteración
riovcnc>sa.'t puede llevar a hipoxia relativa. de en la sustentación del pie y prclporcion~lr plan-
los capilares. ti tia. )' calzado adecuado.
Es por t.a.stc> que ante cualquier lt.~ión en el El m~tncjo <lcl pie <liahético requiere de
pie:. es necesario evaluar la vascularización sin un equipo interdisciplinario constituido por
tardan~; se inicia con una valoración clínica el <li:thctólc>gc>/cnclocrinólogcl, \'a.scular, podó-
interrogando acerca de claudicación y prt.-sen- logo/ortopedista~ infectólogo y enfe1n1era con
cia <le lesiones anteriore..t.t, e idcntifie1rsc facto- entrenamiento en el manejo de úlcera..
res de riesgo va~cular. la palpación de los pul- Realizar evaluación ele la c~-tcnsión y <lel
sos y la búsqueda de soplo:c; fcmo¡v.J.Ies deben potencial de curación la :tbht 1- ( l muestra
realizarse concienzudamente; la presencia de los pa.~os en el tratan1icnto clel pie diabético.
pulsos pedi<>. o tihiales posteriores casi eles- Las úlceras se presentan luego <le fricción
carta la prcs,c ncia de va!l'culopatía. rcpetiti\ra con hiperprc. ión l1a. ta que los nle-
c:uando no se encucnt~ln pulsos: inves- canismos de defensa de la piel ceden. Por lo
tigar n1ccliante estudios no inva'tivos cc1n1o la general antt.~ de presentarse la ulceración se
pletisn1ografía !lrterial y el uso clcl Doppler; el prt.-sentan prin1ero ampollas o callos con áreas

414
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

necrótica~ v• al final ulceración. U)S sitios más in1ipenen1/ cilastatina más aminc>glucósicJo o
con1unc..-; de ulceración ncuropática son h1s penicilina antiestafilococo más aminoglucó. i-
cabczac; de los metatarsianos, el dorso de los <lo n1:ís metmnidazol. .:c.,: 7 1
dedos y el área plantar clel primer artejo. A no ser que la úlccr--.1 . ca grado 2 , los an-
El tratamiento ele .l os sitios de hiperpre- tibióticos siempre deben ser intravenosos y la..~
sión y ele callos, se rcaJi7~1 luego de una evalua- closL~ c¡ue ~e utilicen elevadas recordando que
ción etc la causa de la alteración en la . usten- muchos de los pacientes pre!-ientan alteracio-
tación. El callo se deshricla n1icntra. se corrige nes en la circulación, lo cual h:tcc que la pene-
la hiperpresión así se disnlinu}rc un poco la tración a .l os tejidos no sea óptima.
presión sobre el tejiclo suby.tccnte y disminu- Para la terapia inicial mientras llegan los
ye la pn.-;ibiliclacl de hemorragias y necrosis. l..a cultivos se han recomendado múltiples es-
corrección de la hipcrprcsión puede ser con quema.4i <le antibióticos. Para . u l.~cogcncia
cambio de calzado, plantillas o con cirugía recordar los gérntenes más comunes en el pie
preventiva. t Jna vez la ulceración ocurre, se su sensibilidad en el medio y las posibilidadl.~
C\'alúa en cuanto a . u localización, extensión, cconómicts del paciente. r.: 6 .:: 7
profundidad, suplencia sanguínea y compro- Siempre que c.:<ista infcccié>n descartar la
miso interno, tanto clínicamente: como con presencia de osteomielitL-; y de artritis sépti-
prueba~ diagnósticas. _(...: 1 ca, pucstc> que ésta.~ aumentarán considera-
El dcsbrid~tmiento extenso l.~ ele YitaJ inl- blemente el tien1po de duración de la terapia
porrancia; much~L'i \'Cccs una pequeña úlcera antibiótica.
esconde una gran área de necrc>sis o un gran Siempre recordar que (YJ.r'J. una adecuada
absceso. 'f<.,do el tejido necrótico posible debe función inmunológiC'.t, el control n1etahólico
ser retirado. Para ello es necesario llevar el a- es fundamental, mantcnc gl e, ·mias y el oh-
ui fancl. ~Ci!lt o . lu 1-a: ·b~ iJ ( n1 ~~ .. e
Sio p cxis .......-.. ....,.pr.om ~d·o.
tiv s tanto para génnenes aerob-ios con1o para (Jno de los con1poncntes fundamentall.~
anaerobios, icleaJmcnte el material no t.~ el de e~ e\'itar el apc>yc> del pie para lo cual el repo-
la secreción sino del tejido del fondo de la úl- so en cama es de importancia.
ccr-.1 clircctamentc, hien sea durante el la\'aclo La suplencia sanguínea asegura la curación
y <lcsbridamiento ·O por ton1a en la cama del ele 1'.1 úlcera. Si se encuentran pulsos tihiall.~
paciente. La presencia de infección extensa la posteriores o pedios, se puede asegurar una
cual diferencia el gr.1do 2 <lcl grado 3, indica adecuada suplencia sanguínea cuando existe
la necc..-;idacl de tratamiento hospitalario y an- compromiso vascular evaluar lo. índices is-
tibioticoter-.Ipia intra\'enosa. quénlicos o la oximctría tr.L-;cutánca. Si se en-
La selección de los antibióticos se efec- cuentra cc>nlpromis<> in1portante dado por un
túa de acuerdo con lo. rl.~ultados del culti\'O, ínclice menor de 0,4 5 o una oximctría n1enor
mientras ranto se utilizan antibiótico. de am- de 30 n1m ..Jg, considerar la posibilidad <le rea-
plio e!'tpectro que cuhran tanto anaerobios, lizar procedin1icntos de revascularización.P'I
como (iram negativos~ l.~tafilococos y entero- El manejo de la herida luego de la etapa
cocos. l.a presencia de gas en los tejidos no inicial es de gr.1n inlpc>nancia para la <.LJI".l·
siempre es indicativa de anaerobios puesto cié>n. c:on mucha frecuencia son necesarios
que los coliformes y aun el estafilococo pue- varios n1esc. ele cur.1cioncs para que la úlcera
den prod ucirla. l.l 6 ,:: 7 r cierre. Se han utili7~dc> múltiples programas
Infecciones leves se puc<len manejar con para ello. Perc> una cuidadosa observación con
cefalcxina.• clindamicina amoxicilinalclavulá- un buen control metabólico dc..-;hridanliento
nico o ciprofloxacina por vía or-.11. Infecciones continuo, reposo de la extremidad ~ uso de
n1ás se\·era.s con antibióticos por vía venosa aposito. hidrocoloi<fes acorde con el tipo de
como: an1picilina/sulbactam imipcncm/cilas- úlcera y una adecuada suplencia \'4L'icular: son
tatina, ciprofloxacina or.1l, penicilina antic.sta- los componentes principales en el éxito de cu-
filococo má. aminogJucósido n1ás clindamici- raci(>n de la. úlcera..-;.
na o cefoxitina. Infecciones nlU)' severas con 13nto en el paciente que presentó úlceras
anlpicjlin~lJ'sulbactanl más aminoglucósido, previamente como en todos los diabéticos, la

415
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

educación en lo!" cui<Jadcl-S del. pie as<.~uran dotclio. La hipcrglucemia la dislipidemia, la

una disminución imponantc en h1 frecuencia hipertensión }' la rc..~istcncia a la insulina son
d·c la. antputacioncs. los fac[orcs ele riesgo n1ás importantes en la
génc..'iis de la ancriosclcrosis. la. diabct<.-s afec-
C(>mplicacioncs macrova~cularcs ta la función ele múltipl(.~ tipos celulares inclu-
(artcric t.~clcro. ·t·) yendo endoteli<l, células n1uscularcs lisas, y la.Ci
l.a relación entre <liahctcs y.- las enfermedades plaquec1s. ,, .••
cardiovasculares es de gr.tn imp<lrtancia el J>rc>- El enclotelio es la intcrfa.~c: entre la sangre
grama Nacional de Educación en <:olcstcrol, y los tejidos !C'e considera uno· de los n1ás ~tcti­
panel de tratamiento de adultos 111, reciente- ''os órg.'lnos de !:1 cconon1ía. Sintetiza y secreta
mente le asignó :1 la diabetes tipo 2 la categoría imponantc.~ sustancias \'asCY.tcti\ra~ que regu-
de cqun·aJcntc coronario basado en la probabi- lan la c~tructura y función del los vasos san-
lidad sintilar del <liabético tipo 2 de desarrollar guíneos. la diabet<.~ altera la función del en-
eYentos carcliovascular~ que el indh•iduo no dotelio por múltiples mecanisnto..~. Disminuye
diabético con enfern1edad coronaria P~'"'·ia. la producción de óxido nítrico e incrementa la
Es bien conocido c¡uc la frt:cucncia ele pro<lucción de varios vasoconstrictorc!' como
enfermedacl coronari:1, cnfcraneclacl cerebro- enclotclina 1, angiotcnsina 11 y las prostaglan-
vascular y cnfern1cdad va..'icular periférica es di na.~ vasocon.'itrictoras.
mucho n1á..~ alta en los diabéticos que la pobla- La diahctc..-s aumenta en el endotelio la for-
ción general el enfoque de lT.ttamiento p:tra mación de célula. c..~pun1osas los iniciador<.~
su prevención tracticionalnlcntc se centra en de la placa a[erosclcrótica. La hipcrgluccmia
el cc1ntml glucémico: pero deja apanc los ele- al disntinuir el óxido nítrico, aumenta el es-
~
más riesgos car<lio\'ascularcs. Exist • C\'idencia trés oxiclativo r los productos fi ale.; e la glu-
a d · ta - · n o d • t m lo. ~ . ilae ó l~t t s ri i. T g t.~
...u
= rt~sg e Rdiev~ ~uJar. o 11 an m i e' e.." ~
1 1
rot so. rt-
~ reconoce que la diabetes aumenta el rioc.~dcrótico como: n1olécula.._ de adhesión
~

...uu riesgo de enfcrmed:td coronaria entre 2 y 4

vece. má:c; que la población gcncrat pero no
lcucoc;itaria, intcrleucina-1 , factor de nccrosi..~
tumoral y el factor nuclear KB. E.'itos procesos
.e
.2! sólo aumenta el riesgo de producirla, la pre- .se refucrLan si ocurre concomitantemcntc dis-
Q
. cncia de diabetes aumenta el riesgo de mor- lipidcmia. i' 9
bimortalidad en los pacientes que presenten La <liahet<.~ aclentá.~ inclucc incstabili<lad de
enfermedad coronaria, no sólo <lur.tnte el epi- la placa atcrosclerótica al producir citocinas en
soclio agudo, sino el ,p ronó. tico a mediano y las células endotclialcs que disminU)'Cn la pro-
largo plazo es peor en esta población. ducción de colágeno por la$ célula~ musculares
La a_~ociación de cliahctcs con enfernteclad li.~a.~ al igual que induce la pro<lucción de me-
arterial periférica es hicn cc1nocida, los diahé- talopn>teina.~:L.ti de !:1 nlatriz que d:tñan el co-
ticos prc!sentan entre 4 y H \'eces má~ compro- lágeno volvien<lo la placa más inestable y pre-
miso en la circulación periférica aden1ás de ser dispuesta a la fotanación de trombos. Adcmá.~
más extensa y di_stal. Al igual que las anteriores por la hipcrglucemia el endotelio aumenta la
la diabetes incrementa el riesgo de desarro- producción de factor tisular, uno de los fucto-
llar enfcrn1cdad ccrchro\·ascular entre 1,5 )' 4 res prncoagulan[CS con n1ayor activiclad.'.:a,. .:f
veces~ encontrándose en esta población una l ..as paredes arteriales no . olamentc se
aparición ntá~ temprana de accidentes cere- afectan p or Jos factores endotcliales para in-
hrovascularc.~. ducir \'asoconstricción la ncuropatía autonó-
La diabetes bloquea la protección de en- mica disminuye •
la resistencia aneriolar. us cé-
fermedades cardiovascularc.~ en el sexo feme- lulas muscularc.~ lisas de la parccl ar[erial son
nino, en ellas la diabetes aumenta má.~ el ries- intlucnciadas por la mayoría de los factorc.~
go igualándolas a los homhrcs. antes clcscritos y su papel dentro de la forma-
ción de la placa artcriosclcrótica está muy bien
Fis·opatolo 7 Ía dcfiniclo. Las células muscular<.~ cstintulada.~
Las anormalidades metabólica~ a~ociada.-. a la por las células espumosa.._ migran a la lesión
diabetes causan múltiples agresiones en el en- inicial, se replican y comienzan el proceso de

416
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

producción ele colágeno constituyente impor-

tante de la placa arteriosclerótica. La combina-
ción de hipcrgluccn1ia y dL~lipiclemia incluccn
migración }, apoptosis de J~-. célula.-. muscula-
rc. lisa-'t pron1oviendo la producción de placa
arteriosclerótica inestabilidad ele la placa y las
consecuencia. clínicas postcriorL~.
La. plaquetas hacen parte funclamental etc
la función vascular y la forn1ación del trombo.
la glucosa ingresa a la. plaquetas libremente
sin la ncccsidacl de insulina. En la cliabctcs tornos lipídicos L~ bien r<.-conocida. En la
el aumente> de la glucosa en el interior de ctiahetc. tipo 2 se ohsen:a un aumento en las
las plaquetas altera su funcionamiento. Se VLDI .. v
•
disminución de las HDL con un au-
incrementa la producción de protein cina~a ntento en las I..DL pequeñas )' densas. .Por la
<:~ disminuye la producción de óxido nítric<> gran predisposición a desarrollar arterioscle-
dcri\rado de Las plaquetas: aumenta la produc- rosis los diabéticos tipo 2 son considerados
ción de () 1 , aclen1ás se altera el metabolismo equivalentes c·o ronarios y por tannto tener
del calcio intr.tplaquctario, el cual induce ac- n1etas similares a los no diabéticos con cnfcr-
ti\"'idacl plaquetaria anorn1al con cambios en la ntcdadt..a.s cardiovasculares prc\"'ia.'t. l.os cJiabé-
forn1a, secreción agregación y forn1ación ele tico. tipo 1 entran en la categoría ele riesgo
tron1hoxano. Por la.~ modificaciones cndotelia- intcr1nedio. J :.t~· • 9 1
les . e inciuce expresión de glicoproteína lb la Varios de los estudios de prevención de
cual me<lia la interacción con el factor de V'on enfermedadc!\ carclio\'a.ct 1 r s e<liante el
~,_,... ,.illc rand~.--.-..
cda in li W'~ n ... ,
en
___... ~--~M ct a o. S a. 1
pr tronlbótica.t:n.... , como el L~tudio <1e Helsink")', el <.~tuclio cs-
Simultáneo a los can1bios celulares. los ~
candin~t\'C> ele supc:nrivencia cc1n sim\'a.~tatina
factorL~ de la coagulación también están alte- (4S), el estudio de protcccjón cardíaca (HPS)
rados en la diabetes. Los diabéticos pr ·sentan el estudio de \'ete~tnos (V$\HIT) y el estudio
deterioro de la capacidad tlbrinolitio por te- IJFE utilizaron e.statina..~ o fibratos para lograr
ner clcvadcls los ni,rclcs del acti,·ador clel in- una disntinución significativa en el ric.sgo car-
hibidclr del pl:L~nlinógcno tipo 1: se aumenta dio\'a~cular.
también el factor tisular y el factclr \ rll y se dis- Por lo cual de acuerdo a las meta~ de
minuyen los anticCY.tgulantes endógenos como control de los lípidos t..~ imporrante iniciar
la antitromhin~t .111 y la proteína <:. precozmente tratamiento con mc:clicamentos
acorde con la alteración pre.'tentada~ c.-ttatina.s
Tratamiento si predomina el colesterol LDL y flhra.tos si
La arteriosclerosis en la pohlaci6n diabética prt..~lominan los triglicéridos. la utilización de
es el resultado de un síndrome metabólico la mezcla de fihratos )' estatinas si bien pre.'tcn-
caracterizado por dislipidcmia, hipertensión , ta el rit.~go de miositis, su uso con control cui-
hipcrcoagulahilidad hipcrgluccn1ia e hipcrin- dado..'tO de esta complicación puede rcalizantc.
sulinemia. <:ada uno de ellos hace parte inl- El control de la hipertensión en la pobla-
portantc clel procc. o artcrio. cleróticcl y como ción cliahética con el fin de clisn1inuir el riesgo
tal tratadcl en el paciente <liabético. Clrdio\'3! cular ha demn-ttrado su bondad. Son
Pt:se a que la hipcrgluccmia es el factor múltiples los ~tudios que mue.-ttran La disminu-
crucial en la géncsL..¡ de la artcrioclcrosis, su ción de este riesgo con el ·u so de inhLhidore.s de
control no ha producido rL~ultados importan- la enzima ·c on\'ertidora de angioten. ina, beta-
tes en la disminución de la macroangiopatía. bloqucadorc..a.s car<iiosclecti\'os~ diuréticos )' blcl-
Estudio. epidemiológicos demuestran que qucadorcs de los receptores de angiotc:nsina.
los niveles le\'emcnte clc\'ado.." ele glucc:mia El uso de la a"pirina en la prevención de la
aumentan los riesgos cardiovascularcs aún en cnfern1edad cardiova-;cular ha demostrado ser
poblaciones no diabCtica't. En el tJKPDS ni- efectivo tanto en prevención prin1aria como

417
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

secundaria. Los riesgos ele sangra<lo se disnli- entidad de lo. factorc..'i genéticos y ambienta-
nuyen al utilizar dosis haja.4i, el rit~go de afec- les comprometidos en la patogéncsis de este
tar el funcionamiento renal es mínimo pues- grupo de diabéticos que ha facilitado la iden-
to que las dosis bajas no tienen acción sobre tificación ele posible agentes causales con1o las
la-'i pnk'itaglancJina.4i renales.. o hay aumento infecciones enterovirales los antígenos como
del sangrado retinal evidenciado en estudios la insulina y otras proteínas que pueden in-
como el ETDRS (E. rudio 'femprano de la Rcti- fluenciar la acti,ración de lo. linfocitos T, dentro
nc>patia Diabética). de la.'i limitaciones impuestas por los factort~
La terapia médica con tron1hc1líticos an- genéticos (cj HLA). :w¡ Los n1odclos anin1alt~
tiagrt~antes plaquctarios y anticCYdgulación ha diabétjcos han ayudado a clcfinir algunas de la.4i
dcn1ostrado que son seguros en cliabéticos y \'Ías y los antígenos que pueden proclucir la dia-
disntinuyen la mortalidad ~ al igual que el uso betes tipo 1 en humanos: y la..c; posibles tcrnpia.4i
de betabloqucadorc.s en el posinfano. que han sido y ~crán utilizadas en intervcncio-
, . .
Tanto en la angiopla.'itia como en el uso de nes tcrapcuucas en t.-:stos pactentes.
stent )' en la cirugía coronaria lo._ diabéticos Resaltar los grandes aelelantos obtcnidc>S
presentan nla)ror n1orhimorralidad que los en los últintos años en el tratamiento ele la di a-
no diabéticos,. !\iendo la respuesta a la cirugía bete~ tipo l .. con la utilización de la insulina
mejor que los pmccdin1ientos percucineos. humana rccombinante en difercntL~ formas
En los primcrc:>~ elche evaluarse el riesgo ele de acción corta o lcnra o en combinación, le>
compronti. o renal con el uso de los medios que ha di. minuido en forma significativa la hi-
de contraste lo cual no contraindica su apli- poglucemia y otros efcctcls ind ·scahles.
t-acic}n ni el. uso concr>mitantc efe metforntina_• <:omo terapias emergentes potenciales de
~ pero .siempre \'igilándn'ic la nció renal prc- • la diabetes tipo 1 <.~tán: el e nt · e la ho-
a r cdi ic: g •:.. · 1 ~ s ~i~ cte la ~luc . la ann ól ~t.Ri ~ 1
...u
= ins fi i n aa GiJl= lator a.-;pl t .f1E. cr :ític otal 1 t p.l a'lt d ·
~ miem~ os inferiort~ existe muy poco que ~·4otcs, la terapia genétic~ y la. neogén ·sis r
~

...uu ofrecer a los eliabéticos:- sumadc1 a que prc.~cn­

tan conlpromiso más clistal r c~~enso que la
regeneración de los i.slot<.~ por intermedio de
droga.4i (excndin-4) y de la proteína a.c;ociaela a
.e
.2! población no diabética. El compromiso circu- la neogéncsis de las célula..¡ beta (JN(j.&\P). ~ 9 1
Q
latorio de los n1iemhro!' inferior<.~ conllc:\'a un <:omo ntás nuevo que el trasplante total de
alto ric..'igo de amputacionc.~ cuando se asocia páncreas está el tJYdsplante de los islotes. Este
a úlccr.t.'i, en csra población el cuiclado de los último tr:L~plantc ha surgido come> uno de los
pies elche cxtren1arsc. En caso de úlcera4i lue- tratamientos nl:Í.4i pr<1mL'iorios en el control
go de controlar la infección, el siguiente pa.so t~tricto ele la glucosa y en muchos casos con-
será el rcstablecimient<> de la circulación para sigue la independencia de la insulina en los
ac;egurar la cicatrización. diahéticos tipo 1 -80 ,,) a dos añ<>s-.1-'-t•l El tra..¡-
Recientemente se utilizan procedimientos plantc de islotes requiere n1cno. hospitaliza-
trascutánc:os de rccuperJ.ción circulatoria en cicín que el trasplante total de páncrc:L'i y tiene
los miembros inferiores con re. ultado. varia- la ventaja que t~ un métcxJo poco .i nvasivo.
hit~. E.~i.stcn algunos inforn1cs con cilostazol y En la di~bctes tipo 2 tamhién se han obser-
pentoxifilina, que disminuyen la claudicación vado grandes can1hios en la. última. década.c;
al igual que con terapia física dirigida. en cuanto a la fisiopatología. de la entidad y de
sus cc>mplicaciones crónicas conl<> la artcrio-
csclcrosis y sus con.'iccuencia..¡ cardiov:L'icula-
CONCLlJSI(). ' ES re..'i y• rcnales. 1.r,J
<:omo digno <le anot!lr, además de la uti-
.la diabetes ntellitus ha cambiado dramática- lización de los nuevos agentes oralc..-s en el
mente en los últimos 20 año.s, ambos tipos ele tratamiento ele la diahcte.'i tipo 2, se inició ·e n
diabctc. la 1 y la 2 seguirán cambiando con los últin1os años una terapia emergente con
los años. Es de enfarjzar los grandes adelantos drogas orales, insulina, su con1hinación y el
cc1nseguidos en la diabetes tipo 1 con la com- cn1pleo ele agonistas del CiLP-1 (pépticJcl simi-
prensión de la naturaleza autoinmunc de esra lar al glucagón-1) y ele los inhihidores de la

418
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

21. Yan SH F, Shi Du ~·an, ct al. Receptor 26. Sibbad CiR: Landolt JS~ Tc,th D. Skin
f'>r ad\'anccd glycation cnd products and diabetes. Endocrino! Mctab c:lin Nor-
and thc cardi,,vascular complications th An1. 1996· 25: 463-72 .
(lf diabetes and bc}'Ond: lcsson fro1n 27. Lc:vin E~l. Foot lcsions in patie11ts '''ith
ACiEing. Endocrinoli\ttctah <:lin North Arn. diabetes mcllitus. Endocrinol ~lctab <:lin
2006; 35: 511-24. North An1 1996; 25:4 7-62.
22. Sch'\\'artz Ae, Rcaveo DP. Molecula and 28. Hv()tv
• •
H. Enviromcntal causes: ~·iral
signaling mcchani-.ms of athcr,lcsclc:- cause. Endocrino! ~lctab C:lin . ·onh .r\m.
rosis In inst1lin resi ·tancc. Endocrino! 2004; 33: 27-4 .
~lctah C:lin North An1. 2006:• 3 -: 525-50. 29. Ru ·~lc.e.s .. J, Kclc:mcn, Ba <)DA. En1crging
23. A·ctlo PA, c:a\'allcran(l J, Bu .·cll S-E. thcrapics: controlling glucosc homcos~l­
Diabc ic c}~c disca~e. Endocrino! ~lctah sis immunoclterapy, islet trasplantation
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420
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

• Intr<,duccic)n • Síndrc>mcs pc>5prandiales nc> hipc>glu-

• C:Jasitlcacic)n de lc>S estados hipo~Jucé-
J •

ce macos
•
macos • Otrc>s diagncistiC<)S difcrcncialt.~ nc> hi-
• Aspectos clínicos generales . oglucémic<lS
• Dcfinicic)n de hi <>glucemia anejo de los cpis,>dic>s hipc>glucémi-
-
• Síntomas cos agudos
• st~ •
t .. )C

simple: se pueclc afirmar que el síndronte

hipoglucémico es debido a la disrupción de
El síndrome clínico denominado bipngluce- dichos mecanisntos y a veces a la falta ele
'''i"les el conjunto de síntomas y signc>s que aporte cxógcno de glucosa al organismo.
presenta un paciente: cuando la concentra- Para entender la necesidad que ricnc el orga-
ción de la glucosa plasmática, o glucemia, nismo ele mantener la glucemia por cncin1a
cae por debajo dcllín1ite inferior ele un estre- de 3 ,3 ntmol/1.. (60 mgi<IL) es importanrc co-
cho r.tngc> de seguridad. Este rango es man- nocer que el sistema nervioso central (SNC:)
tenido en el período ele ayuno -pos-ahsor- no es capaz de sintetizar glucosa y sólo la
rivo-, entre 3,3 y 5 6 mmol.ll (60 a 100 n1g/ alntaccna en bajas concentraciones -2,5-3 :0
dl); y p~tra ello el organismo tiene una serie p.mol/gramo de tejido-, por unos pocos mi-
de complc.j os y bien integrados mecanismos nutos. Aclemá.s, es un consumidor c1hligado
horneo. táticos que buscan principalmente, ele glucosa para satisfacer su. necesidades
que la.'t células nerviosa. ccrchralcs no sean cncrgétic~ts en el estado fisiológico. Esro Jo
lesionadas. L<'ls cuatro elementos básicos ne- diferencia del n1úsculo del tejido aclipo~o y
cesarios para la aclccuacla homcc>stasis de la del hígado, que pueden utilizar ácido~ grasos
glucemia en ayunas son: la hipoinsulincmia, y otros sustratos como fuente energética. En
el auntento de las hormonas contrarregula- el presente capítulo se ciL'tcutcn breven1entc
doras, los sustratos gluconeogénicos }' unos los aspectos clínicos de la." di\'ersas causas
mecanismos cnzintáticos gluconcogénicos de la hipoglucemia con hase en una. cl~tsifi­
hcp!Íticos intactos. Por esto de una manera cación clínica.

421
H1 r do crin niogia
• • • • • •

1..:\SIFit::\(~1<) F..S DE l.(>S F..Sl.AO<)S producción y utili~..ación de la glucosa. Fi-

Hll>OG LtJC~t1~tlCOSI 1 1 nalnlcnte, tampoco se han de..'tcrito hasta el
pre~entc entidades cc>n producción norn1al
Existen d ive~a.'t clasificaciones de los esta- de glucosa )r con únicamente aun1ento ele su
dos hipoglucémicos: por características hin- utilización.
químicas· por la tasa de recambio ele la glu-
cosa plasmática- según el momentn en que 3. Se •ún el estado alimenta io en que
ocurr.t la hipoglucemia en relación con la <)curre. Fue la más utilizada hasta hace unos
ingcsta de :~lin1entos -momento prandial-· y años~ !C'C ba~aha en el período alin1cntario en
según c:l estado clínico del paciente. De las que ocurría la hip{>gluccmia. En esta clasifi-
cuatro clasificaciones, la~ n1ás accptad:1s son cación .se clefinían dos categorí:ts según el
las clos últin1as y .son la.." que se desarrollan período alimentaricl en que ella ocurría, el
m~" anlpliamen[c en es[e capítulo. de ayuno o pos-absor[ivo y el pos-alimenta-
rio o pc>sprandial· adicionalmente~ en ella
l. Por caractc:risticas bioquímicas. Se basa se incluía una tercera c:~tcgoría ) la de las hi-
cn la cc>nccntración de la insulina plasmática~ poglucemia.s inclucidas. Y en t.~ta última se
o insul incmia en relación con la glucemia, incluían por sustratos n1ctahólicos por me-
y por ello se le considera la n1ás fisiológica. dicamcntos y por tóxicos. En el grupo de la..ct
Sin en1hargo, tiene el inconvenien[e de que pos-absorcivas ~ estas ocurren cuando se sus-
desconoce cicr[os ntccanisntos como el de penelen los alimentos o sea se in<luccn por
los factores de crecimientcl semejantes a la el ayuno; y las posprancliales se carac[erizan
insulina (ICiF) y el de los anticuerpos anti- por tener glucemias en ayunas norn1ales
insulina)' anti-rcceptor de la insulina. • pero hay hipoglucenlia entre 2 r ras lue-
) ~ la i g
2. S ) is ÓJito en ~
cosa lasn1ática. Permite definí hipo- s'ificación· teniendo en cuen[a que la primera
glucemias en dos grupos, por sobrezltiliztl- categoría esta confc>rmada por enfern1edades
ción y por bajtl jJrotlucción de gluco~a. Sin orgánica..'t, que se exprL~an primordialmen-
embargo, esta categorizacié>n generalmente te por los síntomas del déficit de glucosa en
no es fácil ele realizar en la clínica y adent:is el SN<:, denominados síntoma." neurc>glu-
no hay estudios del recambio de: la glucosa copén icos· y en la segunda categoría, están
en la mayoría ele los clifcrc:ntcs estados hi- la!" dehidas a altc~tciones funcionalc~ que
poglucén1icos. De otro lado, esta forn1a de se cxprc..'tan como síntoma." de la ac[iv-a ción
cla$ificarlos desconoce que ellos sólo se pre- <fel sistema nerv,ic>so autónomo (SNA). Esta
sentan cu:~ndo la vclc>cidad de utilización clasificación fue abandonada hace una dé-
. ohrcpa.~a la de producción. <:omo cjen1plo cacla por uno de sus pioneros y defensores
de lo último, en los pacientes con insulino- el profesor JF Service de la <:línica ~layo en
mas , que son el mejor modelo ele exceso de Rochester (t SA), argun1entando que ella no
utilización ele la glucosa se ha encontrado facilita el diagnóstico , ni permite un cnten-
que cuando se comparan con sujeto. nor- dinlicnto de la fisiopatología de los estados
males realmente tienen menor velocidad de hipoglucémicos.

Tabla 12·1. Antigua clasificación de las hipoglucemias en relación con los estados prandiales.

l'os;tbsorlivas l'ospr3ndialcs Inducidas

fl ncloctinol6gica . . ldiopáti a o fun ional. ('O l-. d t•og."l.. .

f-1 cp~itic'!l . Alhncnraria. Po•· tóxico .

Por d ·ficir de .. u. r~tos. Diai)Ctcs •ncllitu.. tcn1p1'ana. Por . usttatos nlctahólico..
.~\utoinnluncs. ~~ jscclánca

422
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

4. Según la prcscntaci,)n clínica. Fue pro- lado no se conocen predisposiciones por gru-
puesta por el profe..-tor JF Scr\'ice en 1993 y pos étnicos; y sah·c> el mal elefinido y aceptado
reconfirmad:1 por él durante múltiples publi- síndrome hipoglucén1ico rcacti\'O, que es más
caciones en la última década. B~"L'ticamente no frecuente en mujeres,. tampoco exL'tte una prc-
intenta clactitlcar los estados hipoglucémicos, dispo~ición por sexos.
si110 el estatlo clínico ele los i11tlivitlt1os q11e <Juizá lo mi.-t caracteristico ele los síndro-
jJresellfcltl 111.1 sÍil~IT()IJie hipoglttcélnico. Se mes hipoglucémicos es . u naturaleza episó-
basa en la apariencia clínica de los paciente.~ y dica con períodos intercpisódicos asinto-
en el hech<> ele que no siempre se pue<len cla- máticos· los cualc:.s sc>n de cluración \'ariahle
sificar los <!stados hipoglucén1icos en relación desde minutos ha.._ta horas, má.._ que de día."
a los períodos alimentarios. Por ejemplo en o sen1ana--t. Se a.-tocian a concentraciones de
los pacientes con in.'tulinomas, que fueron la glucemia Jo ~uficicntemcntc- baja! para pm-
entidad n1á.'t caracterL'ttica de lo que se conocía nlo\'er los mecani. mos fisiológico~ contrarrc-
con1o hipoglucemias pcls-absortiva't, se pue- guladores: que buscan norn1alizar la glucen1ia·
den presentar episodios hipoglucémicos tanto ello. con1icnzan con la acti\'aci<)n del SN.r-\ que
en ayuna.." como en el perioclo posprnndial. De pern1itc la secreción ele catecolaminas y de
otro lacio, hay hipoglucemia.." inducicla." por glucagón, la.'t cuales alertan al paciente para
la ingestión ele alimentos come> la galactose- que ingiera alimentos y que hioquímicamente
n1ia, la intolerancia hereditaria a la fructosa y inician mccanisn1os contrarrcgulador<.~ que
la intoxicación por hipoglicin A -fruto del ac- permiten aun1cntar la producción endógena
kce, árbol que crece en Jamaica- que tienen de glucosa, principaln1entc en el hígado.
síntomas neuroglucopénicos. En esta nueva l..os sínton1as ele la activación del SNr\ o
clasificación .- · definen catc8 rías ele hi o- autonómicos, ocurren Juc acti\'ación
l:-.1 9''
1ta. · t~s oe 1 e11 e1z a · 1 • S (.
,
o
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'$. ec,t:n.. o il1s qu a 'lt:rell etJ ;_JJ e e1 es • • 1 tom s ·ur9 ' uc~ nac ~ aa n e C>

e1J/ermos· y las que se preselllún en pacientes del SNC: busca evitar que se alteren sus funcio-
bl,spitalizat/os. Esra cla~iflcación se presenta nes y es la rcspon~able de la liberación de la..._
en la abl: 12-2, y como puede verse, no in- horanona..c; que contrarcgulan la utilización de
cluye ,l as antes clenominadas hipoglucen1ias la glucosa pc>r lo..'t rcjidc>s periféricos; especial-
posprancliales funcionales. Esto es clchido a la nlente cortisol )' hormona del crecin1iento. El
carencia de evidencia clínica de su existencia y ca~ícter episódico de los síndromes hipoglu-
por la incapacidad que ha existido ca.~i . ienl- cémicos: entonces es dependiente de la capa-
pre de confirn1ar una hipoglucemia hioquínli- cidad que tiene: el organisn1o de aumentar la
ca clurante los episodios clínicos de síntomas gluccn1ia cndógcnamente, en respuesta a su
potencialmente hipoglucémicos. elcsccnso, por n1edio de los mecanisn1os con-
trarcguladorc.s nlencionados· r por la ingc. ta
de aJimcnto:;. Para el diagnóstico ele una hipo-
Asl,l!Cl·os C.Lí IC<>S GE ER~\LJ!s l • glucemia se requiere de una tríada de elemen-
tos, denominada tríada ,t /e \VIJipple; con~ta de
la incidencia ctcl sínclrome hipoglucémico dos elementos clínicos y de uno bioquímico:
enclógcno en una población es dificil de co- síntoma." hipoglucémicos, glucemia c:n rango
nocer. E..c; muy frecuente que los pacientes y hipoglucémic<> y clcsaparición ele los síntomas
aun los n1ismos n1éclicos atribuyan sínton1as al corregir la glucemia.
como ansiedad irritabilidad v• han1brc a una
hipoglucemia, sin que se documente la pre- Definición de hip,>gluccmja, la tríada
sencia ele una baja concentración de azúcar de Whipplc ll· 1
en la sangre. Por esto, la verdadera prevalen-
ci~l del síndronte hipoglucémico enclógeno, l. Síntomas hi oglucémicc>s. c:omo se ex-
-
con una gluccn1ia menor de ;o mgldl1 en ge- plicó antes: son de dos tipos: atllonót1licos }'
neral se ha calculado que ocurr'.l solo en un llellroglttc('jJétz icos los primeros son debidos
; % -}()<-' ele hL~ personas que se presentan con a la activación del S~A -simpáticcl adrcnal y
síntomas sugestivos de hipoglucemia. De otro parasimpático-; y los segundos son la exprc-

423
H1 r do crin niogia
• • • • • •

abla 12·2. Clasificación clínica de tos estados hipoglucémicos de JF Service.ra. ! , JI

1. ll3cicntc clínicafltcntc . ano

A _ in cnfct'nledad concon'lilante, cau .. as o condiciones pt~cdi. ponente, :
1.. F;itnlaco. : etanol, salidlatosr quinina, halopcl'idoJ.
2. l*lipoglu eolias cctogéni~.
3. Insulinoan~ · hipogluccanias pospt•andialcs r>ot hipetfunci6n difu. a de 1~ células ~ ' en
aduhos.
4 .. liipoglu cn1ias facricias inducida. por in .. ulina.
S- Ejct· i io intenso.
8. Con cnfcl'anedadcs coexistentes hajo trataaniento .. cau. ~ o condiciones predi! ponentes:
l. 1~;\tnlaco. : pot• CN'()t'CS de adn'linistt·ación, de oph~anida , hloqucadoa·es ? adrcnérgicos,
n1edican1 ntos con radical .. ulfadtil o tiolc. en ()tC. cncia de un sfndt•onl · auroinanune a la
in~ ulina.
2. Jnto. icación con hipogli in A - ácido L-;llf;l·anlino-beta-(nlctilcnciclopt·opii)·J)t'Opic\naco-
que. e cncucnu·a en el fa•uto \·crcle o innladut·o del átbol Blt(Ibla suplda -en ingll:. Ackcc-
r,·uil JlOiSOiling- .
3. Oc, nutrición.

11. l,aci ntc con 3 >. ri ,.ocia cnfcrnt:t

A. Ca u.~ o condi ion c. ptcdiSJ>Oncntcs )' f;it rna os:
l . In su t1cicncia .r enal: ttinlctopt•ia"'"' su lfa pro J'>O. "ifcno, ~ li ilatos tópico.. .
2 .. Ncuanonfa por ncunlOC),Stis: ¡lcntanlidin;l.
3. ~'~talaria: quinina . quinidin .
' nf¡ ·rt:n ·d · o n ci ncs: • •
1 e ·ono i ic o n J in~ ncia. c ..
k"'ith·Wicdcnlann, eriu·ohlaslJ se fetal, hipcri . ulincnlia en hijo. de n1adrc. con diabetes
rncllitus, cnfcrnlcdadc.. dclalanacenaanicnro del gtue<)geno altet'a ionc. en clallctabolc n1o
de Jo. ácido. ~~~os )' de los aaninoácido.. sfndroo1c de nc. e cnfcranedadcs ongénitas
c~u·cHacas cianó[icas, galac1oscn1ia .. intolerancia hct·cditaria a la fructosa, deficiencia de cat·~
nirina defc tos tipo 1 en tt3, poa'te de glu osa en el . C..
2. Sin una edad c.. pccífica de reconocimiento: hipopituitarisano, dcfa icncia aislada de hot·-
nlona del crccianicnto, defa icncia aaslada de corticotropina, cnfcmtedad de J\ddison .. en·
fcrnlcdad hcp· tica .. e Ct';l adquh'ida grnndc.. tu anote. de células no ~' .. CJ~ is, falla renal,
falla ~~·díaca congcsti\'a,. acido. i.. lácrica, a. uno pa·olongado, anore. ia nct osa, tcn1oci6n
quia·úrgica de feocro•no itoma. .. hipogluccan ias inducidas J)O.- anticuet·po. aalli-in, ulina.

111. l•acieotc. hos r)iralizados

.4. I·lo. pitali7~ ión por una entidad de 1~ catcgot·í~ 1 . 11.
B. uu·i ión p:u'Cntcrnl total . tet"aJ)ia con in ulina.
C. lnrcrfercncia en la ah. orción de lo glucocot~ticoidc.. en pacientes dcr>cndientc. de ello. ,
por el uso conconlitantc de colestit•anlina.
1). Choque.

1
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S Servlce JF. H~·pogtycemla. Endocr1n f\ et.abol e n NA. 1997: 26: 937-55.

sión ele alteraciones en la.~ funciones del SNC:. l..os si1ztonzas ~lt.IIOIIÓ11Zicos gcncraln1entc
Es imponantc afirntar que no existe un orclcn se presentan temprano cuando la glucemia ar-
cronológico de pr~~cntación y que ·l a antigua terial se encuentra en el rango de 3 06 a 3,61
creencia q.uc lo. autonÓnlicos siempre prece- mmol.t1. (55 a 65 n1gldl.) o la venosa en un valor
dían a l<hii ncuroglucopénicos no es cierta. ~o 56 n1mol/L (lO m~'clt) menor. Los~ íntoma.ii

424
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

autonón1icos m~~ frccuc:nt<.-s son: paJpitacio- b. Del COIItl·c,/ f!,lttcéllticcJ p,·et,it). Los sínto-
ne. , an.4iie<lad, diaforcsi~ tcn1blor y sensación ma...¡ hipoglucémico.s se presentan en el in-
de hambre. Su 3(Y.lrición sigue al clcscenso ele dividuo sano con glucemias tan normalc..~
la glucen1ia y son paralelos al incrcn1cnto ele Ja como de 2 78 a 3 89 n1n1ol/L (50 a 70 mg/
concent~tción pla.~mática ele la epinefrina y ele ell). En pacientes con diabetes mellitus
la norepinefrina. E.4ttos síntomac¡ 5on de alerta dc5compensados crónicamente o sea con
y requieren Ja integridad neuronal autonómica hipcrglucemia. crcínicas: se activan aun
p:tra que se manifiesten. Sin cn1bargo, no es ne- con concentraciones glucémicas superio-
• # •

ct.~arJo que csten presentes para que se· actavcn res entre 5 y 5,56 mn1o L (90 a lOO mg/
los n1ecani~mos contrar<.1;ulaclores; ~L~Í en pa- ell)· y en l<lS q·u c tienen hL~t<Jria de episo-
. ., . ~ .
c1entcs con neuro(Y.ltla autonomact, sccctoncs dios frecuentes ele hipoglucemia, con glu-
medulares, simpatcctomía toracolumhar o blo- ccnlia.~ menores de 2 78 m mol/l.(~ 50 mg/
queos farmacológicos tl/fa y beta adrenérgicos, ell). ·o e hecho, en estO$ últimos paciente..~
en que los .síntomas autonómicos pueden <.~tar y en aquellos sometidos a ayunos por más
ausentes~ existe una adc<.:u ada conaarrcgulación eJe 3 semanas~ tienen una disminución en
•
que permite la no1rnalización de la gluccn1ia. la percepción ele la hipoglucen1ia: porque
Los sÍiliOIIlLIS lleutvglucojJéllicos son la activación del SNr\ tiene un un1bral glu-
aquellos que se presentan por falta. de apor- cémico más bajo.
te de gluco.-;a al SNC: y su .subsecuente n1enc>r c. De la t isptJIIibllitlcltl tle cJtr·ct.."i jilellte.."i
consume> de oxígeno. Lo. episodio. repetidos 1.-'llel-gétic~zs. Que para el SN<: son los
y so~teni{l~~ ele hipoglucemia, con síntomas # •

cuerpos cetonacos.
neuroglucopénicos, pueden tcrn1inar con una
De otro lado no existe c·o rrclación entre
pérdida definitiva ele funciones ccrchrales lo
uraJ .: • ni ese com u . ín 17Cln1 cnlal -un eletern1inaeio síntóm
; >n uc e , p o.
---o r áni o. ... cip 1 · santom s u u-
re e tlp de ltcració S
co énicos se presentan en la t. la 12-3.
cen1ia arterial -paJV.t valores en sangre ve-
Ahora bien, •~~ síntomas hipoglucémicos
nosa, tener en cuent.a (¡uc son 0,28 a 0,;6
dependen de elifcrentcs factores:
mmol/1.. ó 5 a 10 mgldl más bajos-, esta
a. Del llllli:J,.tllglztcéi1Zico del indi\'idu,>. () correlación se prc~enta en la a 12-q .
sea del niYel de glucemia durante el cual Finalmente~ cxi. ten otro. .síntomas que
se activan los mecanismos contrnrcgulado- pueden acompañar los episodios hip<>glu-
rcs. Se correlaciona con el valor absoluto cénlicos, a ellos se les denon1ina sínllJI11Cl.5
de la glucemia y no con la vclociclad con aconlpa1ia111es y se refieren a la hipoter-
que ella desciende. mia y algunos ~íntomas propio~ del recién

Tabla 12·3. Síntomas neuroglucopéniC()S por catégorías.

<: ~t tcgoría Sínton1:ts clá~icos

OCJlt'C. il>n de la oncicn ia. Desde incapacidad para con cnttarsc hasta c. tUI)Ot ) ' con\a .

'ft~srorno. del COfJlpOtl:lOliCiltO. Confu.. i6 n coanportanlicnto hizata'O. alucinaciones.

•'

No cspccfflco.. 'fcnlblot•., de.. \,anc inlicnto )' cefalea.

Con ulsioncs. focalc.. o gen t•alizada..

Otflclt nlotot• súbito. Desde el ·fl it focal ha. t~ hcnlipat'CSia. ):(.

•
J1és frecuentes en pactentes con otlos factores de nesgo para enfermedad cerebro-vascular como h ertens.lón
artenal. diabetes mellltus. lnsuflclencla rena y a~hollsmo. En aquellos pacientes, generalmente a nos, que
ya tienen dlsm ua ón aslntomá a del apot1e sangulooo de érea cerebral .. semejan un episodio de Isquemia
cerebral aguda, la mayorla de las veces transitoria.

425
H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 12-4. Glucemia arterial y alteraciones dél sistema nervioso central.

Gluccsnia arlcrial
tll lllOI/1. Olg_ldl.

3~89
•
~~ 4,.44 O a 80 Ahct·acion • clcct~ofl. iológicas asintoanática$.

3~06 a 3~61 SS a6 Du rninu ión de la :ttcnci6n •

allcracioncs_ anotora! fin~· .

2 50 a 2,78 45 a 50 Altct·aci6n de las hahilidadc. 0\CI'Hal • •• •

< de 2,00 <de 36 Aho riesgo de coana.
< de 1,11 < ele 20 Convu~ iones )' da a o ccrchtal itrc "tSiblc O 0\UCttc•••.

• Los valores tnferlores se correlaoonan con los sfntomas autooomkos y los superiores con la llbera ~n de las hor-
monas contrarreguladoras.
••se correlaclona con enlenteclmlento de las ondas ele~roencefa!ograflcas y con claros alntomas neuroglucop~nlcos.
•••Los dos tl Irnos cuando se asocian a un registro lsoelt:1ctrlco del e'.ectroencefarogmma y son directamen te propor-
ciona s a la duración de este n el de hipoglucemia.

nacido como la irritahilidad, la letargia., la a ¡- mg/dl.) menor que en adultos hombres·

cianosis, la ta<¡uipnea )' la dificultad para posiblemente por un menc>r aporte de sust~l­
la alin1entación. l.a hipotermia no c..-t prc- tos proteicos para la gluconeogéncsis hepáti-
dictiva de otro síntoma ·n esp ·cial, ni se ca, d·c sciendc menos al en\' •· · ca;. (" ln esta.¡
~o¡r, 1' ·A ..-ni'""'*,.,_.._..
._., a • as, s n
m ~. frccuent(.~ en pacientes con1atosos o
severamente ohnuhila<lcls, en hipogluce-
mias inducidas por etanol y en nconatos. 3. Desaparicic)n de los sintc>mas al cc>rrc-
De otro lado recordar que la hipotern1ia gir la •luccmia. Se e\'alúa aportando glucosa
no es car.1cterística de la hipoglucen1ia y oral o venosa. Sin en1lY.1rg<), este tercer criterio
que se presenta en otras entidad ~s con1o aislaclo no constiruyc una prueba irrefutahle
en el coma mixcclematoso, en las exposi- de que Jo que el paciente tiene una hipoglu-
ciont.~ prolongada..¡ al frio y en la sobre- cenlia dado que los síntomas de ansiedad
dosis por barbitúricos. Además: existe una pueden también dc~aparcccr cuan<Jo se utili-
serie ele .síntoma.-; que no son propios ctel za glucosa. De: esta ohscn•ación ha .surgido la
síndrome hipoglucémico y se les denomi- recomendación, si las condiciont.~ clínica-S lo
na setltloiJip(>glucélllic()S. En este grupo pcrn1itcn ~ ele demostrar hioquímican1cntc la
se incluyen la fatig:t, la la..~itud y la falta ele hipogluccn1ia antes de hacer el diagnó.-;tico clí-
atención; ellos duran dÍ:L'i, semana." o me- nico y <le intentar rc\'enir los postulados sínto-
s<.~, sin un episcxlic> definido de inhabili- m4L~ hipoglucémicos con el aporte de glucosa.
dad mental.

2. Ciluccmia en rangc> hipoglucémic,>. Des-

d·c el punto ele vi-;ta bioquín1ico se han pre-
scntadcl muchas discrepancias respecto a qué Respetando la discusión planteada en la sec-
valores son los que se deben utilizar con1o ción .. c~lasificaciolzes tle los esttldos IJijJogltl·
rango hipoglucémico. Esto se dchc en panc cénzlcos!·, por su utilid!ld didáctica~ para la
a qué hay diferencias por sexo, edad de los exposición de las causas t.~pccificas se man-
pacientes y cluración del ayuno prc\"io a la tiene el orden de la_-; cnti<laclcs como si se
determinación de la glucemi:t. Por ejemplo~ c~tu'l·iera . iguiendo la clasificación de la ab l:t
durante ayunos de 7 2 hora-; la glucemia en ni- 12· -según el período prandial en que mi."
ños y en n1ujercs, <.~ 0,55 a O 83 n1mol1l. (10 frecuentemente ocurren las hipogJuccmia.4i-·

426
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

" o. pc~ha de h iJ)Oglu cn1ia

Definir e l c .. r~do ciánico dcl l'>:.lCicnrc

por .. u a . pe ro fisi
1
Salu d3b1c o . ano • Hnfcrano u ho. pitali7..ado

lndcpcndicnrc del '" rado prandia l Re onocirnicnro de cau.. a. o entidades

en que .. ~ e J)tc. nra a .. ~ ociad~ a hapogluccania

E.. rahlccca· un período de a, ru no (Jcaslollaltnente prueba$ especificas

Aduhru : 12· 2 hoa•as para cada entidad..
i O .. : 12·36 hO I'aS
/ -.._,

De te aninat la~ conccn tt:.tcioncs . éticas Vigilar la gluccn1ia cada 6 hor:as

h~ a'l c.. de gluco. a . insulina, péprido e y 4 hasta que sea ~ 60 angld L . luego
ele pt'Oinsu lin;l cada l -2 ho a':ls
,\.
- ~

El ayuno s.c dcricne cuando s.c obtenga:

Si no se o btiene un;l glucemia ~
'
una glucean ia ~ 4 n1~/dl ~, e l l'> acicntc
de 40 anWdl
tCllS,.'1 . intOlllaS hii)Oglu cénliCO. Síndronlc no hipoglucén1ico
"'-
Dclcrm inat· concent raciones . éticas de
glucosa. in~ u lina p "J)tido ., l)toin .. u li·
na, beta Of~l-hurfrico )' su lfon ilúa·ca Oclta glucén1ico
el vafoa· J>ico n1c-nos
1 ' ';doa-. al final del
•t'Í 1 •
Hipogluc n1ia. ipo 1 cen1i.a. ,
s1orsnoh1. ulin nlica. bi¡>crin. ulinétllicas
~
.....
In. ulinc-tnia ~ 3,0 ptJ/ntl. lnsulincnlia -:...; ::
1• "l)tido e . ético < 0 .2 r\lllO)JL 3,0 ¡.tll/ nlL
~ -
..---
,.- e
('";
-o -N -~""' --
--- .._,.
-;
~
.e";

PJ'O-insulin;t < 5.. 0 ptnolll Beta Oll-hutía·ico ~j ?. ·~ .:

~ ulfonilúrc;~ nc~th·as ~ 2, 7 n1mol1l o~-~
e: .. .. ,_.. ·-
(J :::
lll r,; ""' =
- -. -,..
o u .- :;
....
~ ,..- ,,..
._. -
-
fiera OH-hutfrico •nano L l•éprido C no10l1l -..J

--
1/í =
,.. .
~ ·-
~

,. ~
-

- V=-
o
,.. - -
::::2 - -
(Proin. ulina 1>ntoi/L)
<?
- -· > 2,
:2:02 <02 •
f/:
Js~-;
- "" •

o in •
Or UlSU •
103 (~ s.o (<50) --
<-; ..;

Acido ácti o '

, ulfonilutéas ~
'
Ah o --se~--...1-l>- 8:.1 o Positi o

Inducida Inducida Por anricuea·po. Inducida In~ ulon1a

por p01-. anri-in.. u lina poa• f Jnducida
HiJ>ogli in A: alcohol •
)' pot f:1a·anacos sulfon ilúrc. . en~ ihilidad J)Ot
fru to~cnli3 no insulina a la lcu i.na in. uUna
ni su lfonilú a·ca~
t______ ~ 25- - - - -
Delta glu énlico p~ glucagón J
mg/dL

Contlnúa

427
H1 r do crin niogia
• • • • • •

Continuación
• Se ~comp:tñzt de in ;ulincmi:t < 3,0 p. U/mi.. pt!ptido C. <0.2 nnlol¡1.• prn i n~ulin:~ < '),0 pmnl'L, :icidn ~ - hidrnxi•
buciricu >2.7 nmul¡1., un~ dcu:raninaciún de ~ulfnnih.ire;a~ nc~th·a~ r un deh;a glucémicu posglut:agón <25 mg/dl;
~in c mh:U"gn .. u~u:~lmente nn h:t}' <¡uc re:tliz.1r toch.L._ cst.1~ mcdiciunc!'t.
J E~tn~ tc~t t~n1biC:n pueden r$-t! como prucha_,~ de t:amixat:iún .. :il ntc~ del ayunn proJung:ado.
J Se dctL~ t:a con un buen interrogatorio y el cornpoM2micntu e~ ~imil2r a L;a deficiencia ~~1én1 i a:a <Le ca.micin:~ y a l:a~
hipngluccmia_,~ induc-Jdas prw IGF 11 - tumurc~ de C'élula." no ~ .
• Se dct L~ tan con un buen intcnngatorio y el compunamicntn e~ in1 i l:~ r :a bs glucngc nc ·is l:;¡¡ y lb. cncid;uics en la~
<JUe u~u :~lrncnte nu c. nccc~a.rin rea.liz:ar c~ca pruch:a.
' Se coanpon:t igu :~l <IUC en 12s dcfic-icnci~ endocrin:t.~. hcp:itias y nutdLion;~lc..,; ; cntjd:;¡¡dcs e n 12s c¡uc u~ualn1cntc
nn ·~ nccc~ariu realiur c~t2 prueha.

Figura 12·1 Evaluación básica dél paciénté con sospecha de hipoglucemia.

Tabla 2·5. Definición bioquímica de la hipoglucemia en diferentes estados prandiales.

'Fase posabsort iva :\y·uno prolonsado

Fase JlOSJlrandial
Sexo lla.sta 12 horas de lCtllJlr.lUO
Ilosconl ida n1ix1a
avualo
•
nocturno 12 a 72 horas

l i nid3d de
rng/dl antno L annlo L mgldl.
nlcdida.
FenlCtliOO. <3 33 < 6{) <2,50 <2. 8 <50

pero redefiniendo la denominación de las ca- l. Por cxccsc, de insulina

tegorías mayores. En la figura 12-1 , se prt.~cn­ a.Tumor pancrcáticc> productor de: in-
ta un algoritmo diagnósticor que C.'i de utilidad ~ulina <, insulin<,ma. l~n 1927 \\lilclcr
clínica. estableció la asociación entre hipcrinsu-
los estados hipnglttcélllicos desde un Jinismo y un tumor de célula!" insular~~
ohjcti'\'o dicláctico, se pueden agrupar en fundonalc:s. En 1929, Graham consi-
dos subgrupos de hijJogltiCelnia uerda~ler~1: guió la primervJ. cura quirúrgica de un
entidatles as1)Ci~1das a hipogltiCelllia e IJi- adenon1a de célul:1s .insulares asociado
poglucelnias ÍlldliCitltls, y do. subgrupos de a hipoglucemia. Los in. ulinoma.tt son tu-
entidades que ho}' en día no se les reconoce mores neuroendocrinos que se deri\'an
su carácter como c. tados hipog.lucémicos: los principalmente de los L'ilotcs de células
sl11dro111es p!Jspra1ztli~1les 110 bip(,g/ucénz,icos pancrC'.Ítica.ct y que producen cantidadt.~
y ()/T()S dit1g1zóst icos diferenci~lles 110 IJipl,glu- excc.'iivas de insulina· siendo la causa
, .
cen1rcos. má..tt común de hipoglucemia por hipe-
rinsulinismc> endógcncl. Son tumort.-s
Entidades asociadas a hip,>gluccmia muy raros, con una incidencia estimada
-
Incluyen entidades ele origen endocrino y he- ele 1 a 4 casos por 1 millón de pcrsona_v
pático lo mismo que alguna.c¡ siruacioncs en año; pero sc1n los tun1ores neuroendo-
que hay déficit de sustratos mctahólicos o pre- crinos más frccucntc.:s del páncr~J.s. En
sencia de auto anticuerpos (tabla 2-<>). una gran serie, ·e n un solo centro médi-
co con 125 pacientes con tuntorcs neu-
l. Causas endocrinol,)gicas roendocrinos del páncrca.c¡ los insulino-
ma.tt fueron el tipo tumoral en la mayo-
.~.Por exceso de insulina <> de facto c:s de ría de los casos (55%), seguidos por los
crecimiento similares a la insulina lJ·: .~t·· •ll gastrinomas (36%), los \ 'IPoma.'i -<lel

428
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 12~. Entidades asociadas a hipoglucemias.

l. C.tusas cndocrinológic
A. l'or c . ce. de in.. ulina o in~ulin-Jikc gt•o\Vth fa toa~.. (lGt:) .
l. Por exceso de in, ulin:t.
a. Adcnon1a de células ~ del páncr<.~.. o in. ul nonl~.
h . HipogJuc anias pospt~ndialcs pot• hip t•fun ión difu .. a d las ctlulas ~ n adulto ..
c. Hipogluccanias no t: togénacas de la infancia.
• 1-Bpcrpla. ia de e ·lula. ~ panca'Cática. .
• csidiohlastosi .
• 1-Bpcrin. ulinlsano dclt•ccién n~lcido.
Hijo. de mach·c. con diahctc.. nlcllitu ..
fla'itrobla. ro. ~ (!·tal.
• . índroanc de Hcck\ ith·\~'icdcn\ann.
2. l'or ex ero de lGF: tunlorcs c. trapancrcático productot·cs de JGF 11.
8. Por c. tactos de defl fcncias hotn\onalcs.
1. Dcficicncla de ho~rnona del t•ccinlicnto (HG).
• Dcflcicncia aislada de HG.
• P:lnhipopituitari. ano.
2. Deficiencia de corli. ol.
• Jnsufi icncia adr·cnal Jltinlaria -cnfcrnlcdad de Addi. on- .
Deflcicncia aislada de AC'fH .
J~nhipopituitari ano.
3. HlJ)Otia•oidisnlo.
. ·ficic ia d lu gós . •
·~-·-· 1 ca.
e hepática aguda.
8. falla catdf~ca congc.. ti a.
C. G lucogcno . is.
l. ·r¡J)O la o dcfl lcncia de gluco. a-6-fosfara. a (G-6-Fasa) .
2. 'l'iJ)O 1h ·O deficiencia de la rra ~ locas:a de 1:1 G·6-Fasa.
3. 'fiJ)O 111 o defl icncia de la :unilo·l ~6-gluco. id asa.
4 . 1 iJ)O VJ o deflcicnci:l de la fosfot~ilasa hcpáli :1.
1

D. Dcs6rclcncs de la glu oneogénc ~ is.

1. Deficiencia sL ténlica de c-arnitina.
2. Deficiencia de fruc tuo, a-1 ,6·difosfatas:t.
3. Defacicncia de la piru ato ca~ho. icinasa.
E. Deficiencia de la glucógeno-.. intctasa.
F. h'\madut<:z hepá tica del tccién nacido con bajo J>e. o.
111. cficit de su. ratos ntct:.lbólicos.
A. Hipogluccn1ia por ayuno en el canharazo.
8. HiJ'lOgluccn1ia. cclogénicas de la infancia.
C. t ten\ ia.
D. Desnutrición .. L"'Vcta.
E. Enfcrn\cdad de las orinas en '·jarahc de a a' •••
1\r Autoinn1unc..-t.
A . l'or anticuerpo a la insulina.
8. Por anlicuct·po. al t'CCCJ)toa-. de la in. ulina.

inglés: \ra,~rractivc intestinal pol)·pcptidc concentraciones sérica~ de insulina y de

rumc>r- (5 C.X.) , y Jos glucagononl:L~ (3<' ). glucemia.
En forma característica, los insulinon1as (icneralnlcnte los insulinon1a~ son be-
secretan la insulina en hrcltc:s cortos, nignos en un 80% - 9 %, solitarios s;~,;
causando amplias fluctuaciones en L'ts - 91 %; y se presentan más frecuentes

429
H1 r do crin niogia
• • • • • •

en mujeres (60%) y en n1ayorcs ele 20 ~c>matc>statina. las células l'eta de los

años (90Q' ). l..a edad prom<..-<lio de prc- insulinoma..c; contienen menos insulina
scntació.n es 50 años y n1enos del lO y gránulos secretorios que las célula..~
se diagnostican en mayort.-s ele 70 años. beta normales, pero n1a.yorcs concen-
c:uando son múltiples 10% ele los casos: tr.Icioncs de proinsulina. Tan1hién exis-
pueden ser forn1a'i c..-sporáclicas 40~-6 a ten insulinomas con gránulos at ípicos
• •
50~ó o hacer parte ele una adenomatosis y que aparentemente no contaenen grv.t-
o neoplasia endocrina múltiple (~lEN) ~ nulos -agranulares-, por la..~ técnicas
genervd.lmentc tipo l. Así: el ~tEN 1: es de inmunohistoquín1ica clásica· estos
resp<>nsahle clel 5 ~ ~8% de los insulino- insulinc>ma.c; generalmente secretan
mas: aunque sólo el 10~)-21 ' ele los pa- prclinsulina pero no insulina. En estc>s
ciente~ los presentan y en é'ito.s, el 50%- casos el paciente puccJe virar de un
8()S\) tienen la forma de insulinomas síndrome hipoglucémico endógeno a
múltiples. Expresado de otra manera, una diabetes mellitus.
de los pacientes con insulinoma..~ múl- .&\proximadan1entc el 10 ,~ ele los i~~u-
tiples e l ;ocx. tienen un ~lEN l. La edad Jinomas son malignos. Sin embargo
de presentación en c..~tos ca'ios~ usual- es nccc...'iario afirmar e¡ue no exj~tcn
nlcntc es antes de la 3;' ó 4" déc ada ele la criterios histológicos para ctefinir ma-
\'ida y por eso en lo. raros casos en que ligniclael en lo.s insulinomas )" que este
se encuentra un insulinon1a en un niño, diagnóstico sólo se basa en la prc~encia
•

es necesario in\'C:stigar la posihilidacl ele de metástasis; más frccucntc.'i a ganglin.~

que haga parte de hts manifestaciones .linfáticos y al hígad<> -30% de los ca..'io.'i-.
(Jsualmentc los insulin rpa ·den O 5
de un ~lEN ti · o 1 e el paciente o en •
. 2 'o tí e:...,.,.
. l rl'l...::'-

e as ·m s s ·.
son n1, J• s m ........,_.J'"'
ios, t-en ·r en c"Ucn e mcl cli gnosticos
-el promedio de una serie 6~2 cm-; no
diferenciales una hipcrplasia ele células
obstante, es muy mm que se pre..'ienten
beta y .l a nesidiohlastosis (ver adelante).
síntoma. por el efecto de masa donde
tos insulinom.as se localizan en el 56 ~,)
ellos se presentan. Finalmente~ es im-
- 60% de los ca$os en el cuerp o y cola
portante advertir que el tamaño tumor'.ll
del páncreas, el resto en la caheza. los
no se corrchtciona con la SC\'Cridacl de
insulinclmas cctópicos ( < 1%) , se han
los sínton1as clínicos.
hallado en el estómago, en el cluodc- la clá. ica tríada de Whipple, en los pa-
no , en e l di\'ertículo de lvleckel, en los cientes con insulinomas, se prc..~enta clí-
conductos biliares en el mesenterio:. nicantente ha.'ita en el 75% ele los casos-
en el cuello uterino y en los puln1oncs. en una serie de 67 padente!'ir-. \ "en ellos
"f<>dos lc>s insulinon1as se caracterizan hasta el 85% ele los paciente~ presenta-
por tener una <..~tructura adenon1ato~a , ron sítzlot11as autotlÓIJlicos como dchi-
conforn1ada por células bet~1 ele las que Jidacl general, sudoración, taquicardia..~
se observan en lo. islotes del páncrc--.1s palpitacionc..-s }' sen~ación de hambre·
adulto. l.a actividad secretoria de estos pero lo m:l'i característico fue encontrar
adenon1as~ no se puede definir por nli- sítzto111as tzeuroglztcopénicl>S. Dentro
croscopía ele luz: pero sí mediante in- de éstos, se encontró que en el 80~ú de
nlunohistoquímica· técnica que adicio- las veces huho diplopía , r¡. ion horro. a
nalntcntc, ha permitido conocer que confusión mental o comportamientos
los insulinomas inelucen aun1ento ele la psicológicos anómalos; en el 53<~ de leA~
secreción de los gránulos de secreción pacientes períodos de amnesia e incons-
de las células insulares adyacentes; y ciencia, y en sólo el 12 ): un síndron1e
que pueclen co-secrctar: gastrina ~ áci- convul'iivo tónico-clónico gencraJizado.
do 5 hidroxi-inclol acético horn1ona. <:arJ.cteristicanlente los pacientes pier-
adrcnocorticotrópica (A<:l''H) , gonado- den pe..'io: pero se ha infotanado ganan-
trofina coriónica humana ~ glucagón y ci!l en e l 20%-40~" de los casos.

430
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Los síntomas pucclen incrcn1enrarsc mas como . e afirn1a más adelante. r\.~í
por ·e l ejercicio, la ingcsta de alcohol, la elevación del péptido <: que puede
la! clictas ricas en proteínas )' haj:L-t en llegar h:L-tta valores 50 vcct.~ más altos
carbohiclratos) el uso de sulfonilúrcas y que los de sujetos normales y la haja
por Jos pcríc>do. prolongados de ayune>. concentración concomitante del ácid<>
c:omo se afirmó antes no c.~istc correla- ~hidrc>xibutírico, que t.~ n1ecliacla por
ción entre el tipo o la magnitud de los las acciones antilipolítica y anticctogéni-
síntclnlas )' el tamañ<l ele los adenomas. ca de la insulina son clave..~ diagnósticas
l ...'l hipclglucemia en los in.-tulinomas . e en los pacientes con insulinc>mas.
pre.-tcnt:l en ayuna4i en el 25% de los ()tro hallazgo significativo en los pacien-
pacientes, antt.~ etc la comida de la no- tes con insulinoma.~ t.~ que la relación
che o algunas horas de. pués de ella en insulincmia/proinsulinemia en ayunas
el 50 , )· y rar.1 vez sólo en el período u~'Ualmentc es menor de 5, put.~to c¡uc
posprandial inn1cdiato o . ea dentro de la proinsulina se aumenta hasta en un
la." primeras 4 hora.¡ clcspués de una 70% -lo normal e.-t que sea n1enor clcl
con1ida -59t) de los ca.-tos-. la glucemia 20% clcl total de la insulincmia inntu·
cJur.tntc los síntc>mas agudos es n1enor norrc:activa-· sin en1bargo la dctet n1 ¡.
de 2,56 n1mol/L (~ de 46 n1g/d l ) en el nación de proinsulina tiene el incon-
100% de lcls pacient<.~ menor de 2 17 veniente de que este con1puc..-tto puede
mn1o L (~39 mgldl) en el 75%: menor fijarse al péptido e; dando lugar a deter-
de 1:94 mmolll. (~35 n1g/dl) en el 50% minaciones falsamente norn1ales. Final-
y menos de 1,56 mmc1l11. (~28 mg!dl..) mente vale la pena advertir que el crite·
en sólo el 25% de ellos. l latencia en re rio de un índice-, es rá o en ayunas
• ·<lUJ., n de iag- e ~ólo 1 flora .
nós i o Ou a~úa en ~ un
- luce i a
ta ~·arias década..¡ -hay un inforn1e que ha perdido vigencia al demostrarse que
n1enciona 23 años-~ con una media de dicha relación no e..-; lineal sino sigmoi-
24 me.-tcs en una serie de 59 pacientes. clca y que de él, se ha ahusado al utili7.ar-
DDcsdc el punto ele v-i sta fisiopatológi- lo en pacientes sin hipogluccn1i~1 clínica
co, la hipoglucemia se elche a los efectos y hioquímica.
metabólicos de la elevación atiiÓilOI1la y• De orro lado la.c; pruehas dinámicas cs-
clhsoltlltl de la concentración pla.~n1ática timulatorias que fucrc1n de uso común
de insulina que no re..-;ponde al descen- antiguamente han cli~minuido debido a
so ele la glucemia. La hiperinsulincmia que por su autonomía, la rc..-;pucsta de
causa la inhibición de la nlo,·iHzación los adenomas a e!\tos estimulo..-. <-as va-
de las grasas y de los amin·o ácido. : y en riable, lo que c.~plica ha.-tta un 2;% de
el hígado se inhihc la glucogenólisis y falsos negativos. Sin embargo, se pue-
se interfiere con !:1 gluconcogénesis. den usar como prueiY.ts ele tamización
.r\dicionalmcntc se aumenta un poco la o como complcmcntaria.c; en casos en
captación periférica. de glucosa. El <liag- que.: la prucha de ayuno prolongado no
nósticcl bioquín1ico de los insulinomas . ca concluyente. De estas pruebas: las
se basa en el algoritmo presentado en que aún se utilizan ocasionalmente son
la fiAura 12-1 ; resaltando que en indi- la de SlljJI"e..<:ilJII c/e péptido C C(Jil iiiSII·
Yiduos sanos la insulina y su péptido li11a e.-.:óge1za ve11osa )' la de toler~ltlcia
conector -péptido e:- se secretan en a la tolhtlla11litlcl ve11osa. Finalmente.:
cantidadt.~ cquin1olart.~ clebiclo a que es in1porrante tener en cuenta que los
ellos son derivados del n1ismo., prc- insulinomas malignos paradójicamente
cursor inactivo la pminsulina. Esta es puc<len ser secretores de s ·o naclotrofi-
normalmente lihcrada directamente na corióniCl v de sus subunidad<.~ en el
#

a la ·c irculación en un valor menor del 63% ele los ca-tos-52% <le ellos secretan
20S\; de su concentración posihlc, pero la suhunidad a . 22% la ~ y sólo el 11-x. la
aumenta en. los pacientt.~ con insulinc>- molécu la con1plcta-.

431
H1 r do crin niogia
• • • • • •

Es de anc1tar que el 50% de los pacien- lar la localización. imaginológica clc:l

tes prt.~entan los criterios diagnósticos adenoma teniendo en cuenta CJUe estos
presentado. en la figura 12-1 a las 12 a estudios tienen más éxito en los in:ciuli-
14 hora~ de iniciada la prueba {le ayuno nonla.'i solitarios. La principal dificultad
prolongado, un 25% - 3 - % adicional .son radica en que ha.'tta el 70% de los insu-
diagnosticados a las 16 hora~ y sólo en Jinomas .t ienen un diámetro nla\t·or •
infe-
un 10% se necesita el ayuno de 72 ho- rior a 15 milímetros y 80% son mcnclrt.~
ras .•~sí, a la.s 24 horas ya el 71 de los
1
de 20 mm , lc1 que los puede h:tccr no
pacientes se han diagnosticaclo~ a las 36 vL'tihlc.'t a la ton1ograña com putarizacla
horas el 92<.t )' a las 60 hora.4i el 97~> - Es (fA<:) y a la ultra.4ionografía tra..~abdomi­
notorio que a las 72 hclr.ts sólo h~l}' un nal. l.a locali~.ación exjtosa prcopcrato-
2% de pacicntt.~ con in.-;ulinonla.'t CU}'O ria de los insulinomas se han informado
diagnóstico bioquímico no se puede en s<}lo cerca del 60 1 de lo..4\ paciente..~.
confirmar ele hecho hav •
raros casos en la extensión y nún1cro ele ·e stuclios ima-
que ni con ayuno..'t de 96 horas . e logra ginológicos depende de la experiencia
hacer el diagnóstico. En la ya larga expe- de los cirujano~. Por esto, en sitios cc1n
riencia de la <:línica ~layo, en Rochcster, cirujanos con gran experienda en esta
ftftinn --sota (Estados tJniclos), la mayoría patología .sólo se reali7~ ultrasonografía
de los pacientes cc1n insulinomas tienen trv.1sabclon1inal prcopcratoria o ningún
prueba. de ayuno prolongado positivas procedimiento imaginológico preope-
dentro ele la.4\ prin1eras 48 horas, pero el ratorio, con ba.'te en que: entre la ex-
1 4~> sólo dt.~pués de este tiempo· por lo ploración quirúrgica por palpación clel
anterior~ JF Scnrice en el año 2000 rece>- páncrC".ts y 'l a ultr-.tsoncl
~l: d ; n
•
nar e ::-1? ·fiodo d_c. . din
• ri idq im a . ee
1 in 'aopera-
l
~ • 1 C ol . 1(;~ S U 1 ero ore.. Et í Ha e e c.: s·h li 1 el tl 1 .:
lirshberg, A. IJvi Dl.. Bartlet , ct al en esrudios imaginológicos se aprc:cia en la
el n1ismcl año. JF Sen·icc: se apc>yó en tahla 12-7 .
la.4i tres seri(.~ de la (:línica ~layo~ que ()tros n1étodos que se han utilizado en
tiene ctatcls publicados desde 1927; . c- el esruclio de insulinomas snn la laparo-
gún este autor la prueba del ayuno pr()- tonlÍa cxplor.ttoria con palpación pan-
longado en pacicntt.-s con insulinoma es creática clirccta ~ que tiene un índice de
positn~o clcntro de las primeras 4H horas pn.'titividad h:lsta del 100 ; , en adenoma~
en el 9 ~ (n= 108 1927-1965) y 92% solitarios y del 82 ; ) en lo~ múltiplcs. El
(n= 51 , 1964-1975) ele los casos. En el monitoreo intraoperatorio de la gluce-
perícxlo siguiente, de 1976 al año 2000: mia mediante sistemas computarizados
su grupo ha ohtenidcl confiranación his- o cada 15 a 30 minutclS con el fin de de-
tológica posopcratoria de insulinon1a. tectar , u ascenso súbito cuando se re-
en 205 pacient<.~. Entre c.-stos, a 170 se seca exitosamente el aclcnoma, tiene un
le realizaron prucba.4i de ayuno prolon- índice de positividad del 9 % al lOO< 1

gado de acuerdo al protocolo estándar cuandc1 se ha nl:lntenido la glucen1ia tr.t-

- 72 horas.• como. e recomienda en la fi- . c1pcratoria en 4,4 ± 0 ,5 mmol/L (80
gura 2-l - y el ayuno fue terminado por ± 9 n1g!d l) pcn> tiene el incon\·enien-
la positividacl de la prueba a la.'t 12 horas te de que ha.4\ta en el 23% de los cac;os
en el 33 -. de: lo. pacientes~ a las 24 ho- el ascenso de la glucemia sólo ocurre
ra.'t en el 65%, a las 36 horas en el M 'K., a Juego de haber tr'.L'icurrido 90 ó má4i mi-
la.'t 48 hora" en el 93<1 y a las 72 horas en nutos posadenc>n1ccton1ía. Esta técnica
el 99Q de lo. pacientes. En esta serie 2 parece ser más útil~ en. las cirugía." por
pacientes tuvieron una prueba negativa insulinoma.4\ múltiples asociados a los
a la. 72 hora. uno de los cuaJe ...• aún fue !\tEN tipo l .
negativa a la:r; 96 horas. El manejo ele los insulinomas t::s quinír-
Sólo /tJego ~le heclm el diagnóstico IJio- gico dchido a que su r<..~ección logra
qziÍIIIico clel insulinoma: se debe i11letz- c..~rar el 909' <le los pacientes· sólc> en

432
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

l~.¡ casos malignc>s se indica la quimiote- tcctomía subtotal con enucleación clcl
rapi~l como segunda opción. la cirugía tumor de la cabeza pancreática y clel
puede ir clcsdc la simple enucleación proceso uncinado, má. que la sin1plc
del adenoma -adenomectomía- hasta enucleación: debido a lo frecuente que
la."i pancreatcctomías parciales y total~-t. cursan con múltiples pequeños tumor<.~
1~1 proccdimicntc> quinírgico ele elec- clifusamcnte expandidos en el. páncrea"i.
ción, en in. ulinomas localizados en la <:on1o norma general e\'itar la pancrea-
cabeza pancreática, es la simple enu- tectomía total.• debido a sus altas ta.~as
cleación del tumor. Resecciones mayo- ele mclrbilidad v mortalidad. Si. se en-
res como la cirugía ele \~'hipplc , a veces
-
cucntran múltiples tumorc.~ o lt.~ionc.~
son necesarias cuanclo el rumor se halla mctastá..¡icas, debe resecarse todo el te-
en la caheza pancreática y la <.~cisión lo- jido que macroscópicamcntc esté com-
cal no es posible. En los pacientes con pmmctido; incluyendo rescccionc~ en
~~EN tipo 1, se recon1icnda la pancrca- cuña ele las n1etástasis hepáticas, pero

Tabla 12· 7. Estudios imaginorógic:os en pacientes con insulinomas.

24·301 'l'écnicas de "'lección en la húsquc-

1---------------------+-------c da de nlctásrasis h(.íJ!itic~, con
fndi de posiri idad aun supe·
.Resonancia ado niunl. ~ ____.,..

1.;1 scgut·idad dia~n6sti

a c. tá
Ancriografia ~ l<:eth~a de ran1as de la
afectada poa· una tasa de 5% de
a nena ce lía ~ 1•
fa~ O. J)OSiti OS.

Arrcrio~~afia . electiva de ran1as de Ja attcria cclfa.. L.as ill)'Cccioncs de calcio cstinlU·

a, coanhinada con c.1lcio inyccrado en el~ y n1c· •
.:¡
Jan la lihcració n de in~ u lina del
di Ión .. inlultánca de la insulincn1ia en la \'Cna he· tejido ncoplá ico pero no de los
párica. duranrc cada in . ección sclcaiv;1 de cal io. lslot not•nl ale..
'ficnc el prohlcnla de que n\U·
Gan1n1agraffa de lo. a'Cccprores l iJ')O 2 de eh~ in su linon1a.. at·ccen de
•
60
sonlato. t~uana. a ccptotcs del . ubti¡)() 2 paa a la
son\atostaUna.
tJitrasonogr;1fia pancreática cndoscó¡lica •· 7 ln ~t·odu cida en 1992.

lJ ltra~onografTa t t-asabdonlinal de
alta a·esoluci6n •. -S
" 6Jo pcrtnitc detectar 1 ionc.
~---------------------------------------+----------~
IJltras.onografia u-asah<lominal de alta n1a • oa·c. de 10 a 1 S nlilfn1cta'ru .
te.. olución, n1odo B, en ricanpo a"Cal.
so
Fue introducida en 1982. su lf..
anltc ele . en. ihilidad rarnhién
tá en lo.. 10 anilíanctros . El tra~
tJ ltra~<>nografia pancreática ialu·aopcratot·ia > 90 ha ra ductoa'.. envuelto en un guante
ele alta fl" olu ión . lOO
ele phistico cstéa~u , c. ¡>asado a Jo
l:u·go de la supct~ficic r>anc·~~tica
~ J)UCSt3~.

Contlnúa

433
H1 r do crin niogia
• • • • • •

Continuación

1:! una técnica obsoleta)' difi il que nlidc

la insulincania en difca·entc. áa·ca. de drc·
R2 en ·n ajc ' 'enoso ancdiantc el atete•·~ n1o
~1u 11-co \'cno. o r>or tal adcnoan~ 'P . . rcutánco tra~hcp·ático que alcquict ·
p·a'cop r:atorio. .. olitaa·ios de ancste .. ia gcncr:~l. Puede sea· útil cuan-
panca·eá li os. do todo l.o s mérodos inlaginol6~icos
utilizados han fallado y los hallaZAO~ de
la c. pJoala il>n quirút~ica . on 1lcg..-1th·os"'.

Locali7-'1 ión con anticuerpo~ ·ricnc un;l t:'U a de fals~ po. iti\'0. del
1
anti·insulina n1aa-. ado. con ·' lYodo.
so 3 5%. JlOt lo que no. e rcconlicnda.

I'UC de.. crita en un J.l acicnrc con un in-

Asr>ir:ación biopsia con aguja fina, J)Ot
."1 sulinofna está i.ndicada n ¡la icntc. en
ría cndo~cópic a )' gui.'1da poa-- ( .
que e l diagnóstico hi. rolc\gico <lche cr
ultta~nido.
K"-!lli7..ado ante. ele l:a cirugía .

Uiop . i;t guiada JlOt

[U l'll oral
' "1
Puede ser u. ;lda ca'\ aso.
(.
ultra~nido laJlaro~ ópico. seleccionados.

1
eJ
•
W\,#Qd e
• tar sta e ., e
•ptt •e t,t11Uz
O Sl!lStT lgen'es. E é:Sfos..ca pancue ti ~UodEfnal_gen afment es
més xttosa que la del tronco ceHaco. e Imagen obten da s la de una masa altamente vascularaada dentro del
pancreas. rara vez se obtiene una Imagen avascular.
Esto es debido a que las t~cn lcas se ba~an en la diferencia de denmades e lnten&dades de los IE!ildos y la ma-
yorla de los lnsullnomas tienen Igual dens¡dad e lntens dad que el pancreas normal. Ad onalmente el Imite de
senslb dad de estas tém lcas son 7 mm y parece ser más t.ltlles en lesiones de mas de 1O mm, especialmente si
estan localizadas en el cuerpo y la rola.
s Tiene adicionalmente la ventaja que perm te definir las relaciones del adenoma con la vena porta, arteria me-
sent~nca super or y con las estructuras ductafes billares y pancreáticas: también es lltll en la loc-allzacló.n de
metástaSiS hepáticas, de adenomas múltiples y aun de les ones no palpables.
• Con la ultrasonografla se obttenen usualmente lmagenes hfpoecokas, aunque en pactentes menores de 30 anos
parece que es mas frecuente ob ener lmagenes h ero tsaecd(cas y aun m X1as.
' Tiene una alta tasa de mort>JIIdad (3%- 1 0~~) y mot1al ad {40%).

evitando la ligadura de la arteria hepá- Advertirle pre\•iamcnte al paciente que

tica que puede ser necesaria para pro- clicho pmcctlinticnto tiene una tasa de
cedintientos cmhé>licos posteriores. Es~'l éxito de sólo un 25%; porque usual-
cirugía requiere realizarse antes de cual- mente lo. tumort.~ no encontrados nor-
quier quimic>terapia. maln'lcntc se localizan mi.~ en la cabeza
Finalmente si el tun1or no es localizado pancrc..~itica (5 .. }) que en el cuerpo
en la cirugía -10% de lo. casos- si el (20 .-.)) y en la cola del páncreas (1 4%).
paciente no rc..'ipondc a la enucleación Asinlismc>, a lo. pacientes con insulino-
tumoral -;-1 ow . ele los casos-, o pre- ma.s asociados al ~~E~ tipo 1 ad,•crtir-
senta intolerancia a los fátanacos que . e Jcs <le que la cura quirúrgica definitiva
usan para controlar médicamente la en- es rara. Es in1portantc tener en cuenta
fermedad, una vez descartada la enfcr- que la glucemia requiere vigilanda cui-
nlcdad cctópica, se recomienda realizar dadosa dura.ntc la cirugía, especialmen-
una pancrc-atectomía distal a ciegas que te cuando el insulinoma se comienza a
reseque los 213 clist.alcs del páncrt.-J.s. palpar y manipular.

434
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

r\elen1a'i, en presencia ele un insulinoma jarse cc>n pequeñas elosis ele .i nsulina
por un ~tEN tipo 1, tener en cuenta que rcg.u lar -cristalin~l-, por vía . ubcután~l
si existe un (.~taelo hipcrparat.iroidco, cada ~6 horas. l..a diabetes rncllirus ele-
debe corregirse la hipercalccmia me- finiti\1-a -5-7~-ó de los ca-;os-, usualmente
diante paratiroidectomía múltiple an- se elcsarrolla en pacicntt.~ con pancrea-
, .
tes ele la cirugía pancr~itica; y:t e¡ue la tcctomra.4t mayores y en estos pactent<.~
hipercalcemia puede inducir aun1entos el m:tnejo debe realizarse con in. ulina
en la secreción de insulina. Actualmen- subcután<..,.t, y recientemente, con los
te en fcltana glohaJ, el éxito del n1ane- anál<lgr>s del insulino-sccretagclgo <iLP-
jo quirúrgico es elel 86 ,:, siendo h:tsta 1 -<ilucagon Like Peptide typc 1- o de
del 93% en adenomas y sólo del 50 ~ . los inhihidores de la enzima DPP-4 -cli-
en carcinomas. Ahora bien) teniendo en pept.il pcptidasa 4 , que cataholiza el
cuenta que aproximadamente el 90~. - (iLP-1.
95~) de ln.'i insulinomas son benignos, En los c~ts.c>s que el in.sulinoma no pue-
lo que nornaalntcntc ocurre luego de la cla hallar:r;e .si el rumor t.~ maJigno o
resección quinírgica es que el paciente cuando el paciente rechace el n1:1ncjo
obtenga un~t curación a largo plazo· con quirúrgico, se puede intentar el tr.tta-
una resolución completa de lc1s síntc>- nliento mécJico. Esta terapia tiene dos
mas preopcratorios. la rccurrencia de fases el primero elirigido a prcYenir
los insulinon1a.'i benignos se ha encon- las crisis ele hipoglucen1ia y el SL1)Undo
trado hasta en el 54 ,~ de los pacient(.~­ a disn1inuir el tamañc1 tumoral en los
en una serie con 120 pacientes- duran- pacientes con insulinon1as n1alignos.
te un período de . t.1)Uinliento de 4¡ 17 Dentro de la.~ prime ·dida.c; u tili-
, iiclS. c:stos e ~ :e r L-oi ie ela . e- a i g sta frc n
1
ir lo. llliSJllO.. ;BITOtOCOl . i n S- ca a - ~'r~- ) al
tico y de tratamiento recomendado para hipcrgluccmiantcs con1o
lc1s casos primarios. los diuréticos tiazidicos )' el glucagón.
ta n1orbilidad posoperatoria en una se- El diazó.,·ido ha sido el con1pucsto que
rie recicn publictda fue del 14%, prin- más se ha utilizaelo, dacio que elisn1inu)rc
cipalmente debida a complicaciones la. ecreción de insulina hasta en el ;o~;
locales como pscudoqui.st<.-s, pancrea- de los casos; pero tener en cuenta, que
titis y abscesos; y otra~ complicaciones no afecta el crccin1icnto tumoral. l~sta
n1ás gcncl".tles como obstrucción intes- rcspuc:sta clínica se correlaciona con el
tinal, derrame..-; pleurales, hemorragias tipo de gránulos y con las tasas de sínte-
y formación de fístulas secundarias a la sis y de secreción que pose:1n las célula.s
resección pancreática. la monaJiclad in- insularc. beta tumc1rales. El diazóxido
traoperatoria de los pacientes con insu- es un compue. to relacionaclo con los
linoma.~ sin tener en <.-uenta el tipo de eliuréticos tiazíelico~, que tiene como
cirugía, es del 4,5% y la po..-;opcratoria, efectos adversos la retención de sodio
en otra serie eJe 117 pacientes con in- y de potasio, y la tendencia a inducir
sulinon1a fue del 7 ,7 1n. Después de la falla etrclíaca congestiva. Estos efectos
resección del insulinoma, la hiperglu- aclversos pueden contrarrcstarse ·c on el
cemia puede pcrsi. tir por 48-72 horas, uso concomitante de la hidroclorotiazi-
dchido al fenómeno de regulación ha- d~l un diurético tiazídico) que sirve para
cia abajo c·ctown-rcgulation -) de Jos controlar el edema y la hipcrkalcn1ia
receptores ele insulina. Ellos usualmen- y para potenciar su efecto hipergluce-
te están interiorizados debido a la alta miantc. El glllcagótl siempre se elche
concentración circulante de insulina se- utilizar en las emergencias por crisis
cretada por el tumor y por la supr<..~ión hipoglucémica.s severas, cuando el pa-
crónica ele la. células beta pancreáticas ciente se encuentre inconsciente o con
normal<.-s. Si la hiperglucentia excede los un !-tÍndromc con\'ul-;i,·o. Dentro del tr.t-
300 n1g/dt (16~7 mmol/1..)~ puede n1~1nc- tamiento farmacc>lógico aparte ele los 3

435
H1 r do crin niogia
• • • • • •

meclicamentos enunciados, tan1bién se y pasva los pacientes que no pucclcn ir a

cuenta con el verv.tpamilo: la fenitoína
.
ctrugaa.
,

y ·e l propanolol: con respuesta.~ clínicas En casos ele enfermedad metasrásica

variables y sien1prc como coadyuvantes. a\'anzada, la indicación de quimiotera-
Finaln1cntc, el diazóxiclo r la hidroclo- pia y de otros tratamientos intervencio-
rotiazida pucclen utilizarse de manera nistas debe ser con_siclcrada dentr<> ·d e
continua en pacientes que no pueden un equipo médico n1ultidisciplinario
ser lleva{Jos a cirugía o cuando la resec- que incluya cirujanos t.~pt.~ialistas en
ción tum<lral no ha sido exitosa. quin1io-cmbolización, gastroenterólo-
En p-acientes que no responden o que go.s, endocrinólogo. }' oncólogos. En
son intolerantes al diazóxido ( 10%) , la casos ele cnfcrn1cdad progrt.~iV'.t~ con
somatostatina o . u análogo el octrcóti- un aumento de más del 25~~ en la m a. a
do c..-ttá indicado para prevenir las hipo- clcl tumor en un pcríod·o de seguimien-
glucenlias, ya que. uprin1en la secreción to de 12 n1csc.s <l cuando los síntomas
de los péptidos g~L-ttrocntcropancrcáti­ tumorale.-t no sean tratables con los
cos, incluycndc> a la insulina. Además ~ medicamentos antt!s n1cncionados se
cst<>s medicamentos tamhién son útiles recomienda iniciar quimioterapia. En
para disminuir el tamaño tumoral por- algunos paciente. con in.4iulinoma-., se
que a dosi.-t altas, tienen un efecto anti- ha elcscrito la dL-tnlinución de las crisL~
proliferati\'O. ta re. puesta inicial a estos ele hipoglucemia sostcnicla cuando se
compuestos se correlaciona también ha usaelo cstrcptoz<>tocina. Este com-
con el tipo de gránuln~ y la.~ ta.~a~ de
. . . , .
put.~to taenc accaonc. SL~tt:nlacas }' sien-
.
síntc.sL~ y secreción ue posean las cé- • do necesario ad\'Crtirle a te que
a.'i i sut r.cs beta f m-ale . (f a.·. s da!itr q e
Hié Jicp na e d 1 CXISten ia e S el ca s r
élulas beta del insulinonla) ac recepto- manifestado con1o aminoaciduria, glu-
res subtipo 2 para la .somatostatina. En cosuria, acidosis metahólica, pmteinu-
general entre los pacientes con un in- ria y di_sminución de la <lepuración de
.sulinclma el 50% se pueden hcneficiar creatinina. En adición que la t.~trcpto­
del octreótidco para prevenir las hipo- zotocina tan1hién es tóxica hepática y
glucenlias, pero los pacicntt.~ dchcn ser c-ausa elevación de la.-t an1i.no tra--tfcrasa.4t.
advenidos que no obsctnte los efectos Finalmente, c.s importante saber que la
henéficos de estas medicaciones) la apli- estrcptozotocina es lítica para el tumor
cacion de la somatostatina o su analo- tanto en el tun1or primario como en la.c;
go a largo plazo también puede inducir mct!Íst~-tis ha4tta en el 50% de los casos
una rc..agulación hacia abajo de su. re- pc1rque t.a.s antiproliferati\'a; adcm:Í.4t
ceptores en Ja..4i células beta tumor.tles: que secundariamente a esto) cli. minuyc
lo que se expresa com<> una pérdida en la insulincmia. Por todo lo anterior, con
su eficienci!l que no responde a postc- ella se obtienen rei1Jisio1Jes pc1rciales
riorc. aumentos en las closis. El uso clcl no curaciones, ha.4tta en el (l4'K, ele los
ocrr<:ótido no exige como prcrrcquisito etso. )' renzisio1zes COIIlJJ!etcls aunque
la realización del octrecx:scan ya que en a veces temporales, en el 25S'-~ de los
pacientes con un insulinoma y un t.~tu­ casos. Finalmente elche notarse que a
dicl negati\'o, la son1atosratina disminu- p~~ar de las clt.a.sventajas <le este fárma-
ye las concentraciones ele insulina lo co con él se ha logr.tdo aumentar la
suficiente para reducir la incidencia ele sohrevida etc pacientes con insulinomas
los eventos hipoglucémicos:- aunque no malignos a más de un año duplicando
disminuya el tamaño tumoral. 1b<los los Ja sobrc,·icla mcd ia -la llc\'3 a 3 5 años.
medicamentos enunciados para la tera- El efecto de la estrcptozotocina puede
pia médica están indicados para la pre- aun1entarsc cuandc> . e comhina con el
paración prequirúrgica de lo. pacientes, 5-ftuoracilo y en los casos que hay fraet-
pa~1 aquellos con in.-tulinomas malignos so con ella, se puede intentar un rctra-

436
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

tamicnto C<ln <loxorruhicina -adriami- los síntomas para inhibir la lihcración

cina- y dacarhazina~ pero la eficacia de de insulin~t para disn1inuir el crecimien-
t.~tos compuestos sigue siencl<l incierta. to tumor'.tl )' para mejof".tr ht sobrevida.
En general, con la.~ poliquimiotcrapias En la acrualid:.td existen nuevac; terapia..~
se han obtenido mejores resultados que en invc..'ttigación dentro de ellas se tie-
con las n1onoquimiotcrapias. A.._í, en ne el ()ctreo·rher · que consi~tc de un
la actu~tliclad la quimioterapia . e ba~a péptido análogo de la somatostatina
primariamente en la. cstrcptozotocina marcado con un emisor eJe rayos beta
en con1hinación con doxorruhicina o _qn''ttrium-. Este comput.~to, al estar di-
5-fluoruoracilo; porque la cstrcptozo- rigido a los rumores positivc)..'t par-J. los
tocina sola puede conseguir re. pucst:ls rcccptort.~ 2 y 3 ele somatostatina -<lc-
parciales en el 50 . ~ de los pacientes y tectado. por ganlnlagrafía/cscintigrafía-
respucsta4i completas en sólo el 20% de aportan una dosis local de irradiación
ellos. f.n e-studios ele monoterapia con. que es lítica para el tumc>r en. una exten-
t.~trcptozotocina, la sobrcvida media de sión de ; mnl de longitud r por una \'ida
los pacientes ha sido ele 16 mt.ascs; pero media fisica de 6 1 horas.
si .se combina con 5-fluoruoracilo, se ha
obtenido una respuesta completa hasta b.Hipoglucemias posp~dnd"ales por hi-
en el 33 ' de los p~lcientes y un aumento per unción difusa de las células IJela,
en la sohre,•ida media a 26 meses. en l(>S adultos. Son hipoglucemia. hi-
No obstante Las resput.~tas comple~'ls, pcrinsulinémica.-t pancrcatogénicas
t.~ importante conocer que los pacientes pero no asociada.4i a in.-tulinomas o sea
pueden clesarrollar una enfermedad mc- no ncoplásicas, cuy r ~~ntación la in-
~,... rro fun~ nte e · h ' ad<l, u jo j f · ·m··c . u. e la.-..··"' - "·
~
nes e. ues d la r . ciun 1999. Ud.. at::i nt on : ' • i a....~
del insulinoma. Es más~ autor mane- son adultos con hipoglucen1ia hipcrin-
jó una paciente CJUC a los 30 años de la sulin~nlica cc>n síntomas ncurogluco-
primera cirugía habiendo quedado con pénicos ~le1ztro ~le las 4 horas siguie11tes
una cliabctes mellitu.s .secundaria pre- a lltla cor11i~ltl y con prueba$ de ayuno
sentó un insulinoma metascisico pul- prolr>ngado por 72 hora.'t negati"\':1!'
monar que fue rc..-tecado. Esta paciente para hipoglucen1ia. los pacientes carac-
tuvo a los 6 años de la cirugía pulmonar, terísticamente tienen tO<Ios los estudios
una enfcrmcdacJ metasci.-tica múltiple al imaginológico. prcoperatorios negati-
sistema nervioso central cuyo csrudio vos: ultrasonografía trasahdominal to-
n1ediante la innlunohistoquímica del mografía computarizada helicoidal, re-
tejiclo obtenido por una biopsia c....stero- . nna.ncia magnética y angingrafia celíaca
t~íxica confirmó CJUe se trataba de un tu- selectiva. r\demás la.4i evaluaciones in-
mor ncurtlcndocrino no productor de tranperatoria.-;, ultrasonido ,p ancreático
insulina -positi\'o para t1e11 ropéjJI ido l ' intraoperatorio y palpación con movili-
y para crotJzogratzin~l A-; muriendo sólo zación con1pleta <lcl páncreas, también
4 años d<!'Spué .. Esta hi.'ttoria: sirve tam- . nn negativas para insulinomas; pero
bién par'.t hacer notar que algunos in- con prucba.4i de l~timulación arterial se-
sulinonlas cursan con una cnfer1nedad lectiva con calcio, positivas paf".t hiper-
n1uy indolente la cual depende de la función de la.."' célula..c; beta-pancreáticas.
biología del tun1or rcspon~ahle de una Por anatomía patológica, los pacientt.~
.sobrcvida prolongada. tienen una IJiperttY>jia e IJipelt>lasia
En pacientes con enfcrmcdacl mem.~­ de las células beta pancre~iticas y Jle·
t:ísica al hígado e irresccable, cuanclo sidioblastosis; o .sea que tienen una
la quin1iotcrapia sistémica no ha sido hipoglucemia posprandial por hiper-
exitosa. la embolización de la arteria
•
función difusa ele la.s célula.4i beta . •~un­
hepática y la quimioterapia intra anerial que este tipo de entidadt.~ sc1n propias
pueden t.~tar indicada.c; par'J. controlar de la infancia, ocasionalmente pueden

437
H1 r do crin niogia
• • • • • •

encontrarse en pacientes adultos que de lt1s células beta, la llesitlil,blasll,sis ..)'

se estudian p~lra insulinoma -menos los biperinsrtlin isnzns del recié11 lltlcltlo.
del 5 ' -10% de las hipoglucemias hi- En la IJiper¡Jiasia tle las cél1tlas beta y la
pcrinsulinémicas pancrcatogénicas del llesidil,hlastosis: los c.riterios cliagnósti-
adulto-. la hipertrofia)' ltl biperplasitl cos clínicos y bioquímicos son simil:1rcs a
de las céltlltlS beta son clefinidas con1o ln-; del insulinon1a:• como sc>n cnticladt.~
el aumento de manera difu. a, en el ta- de niños, el ayuno no se prolonga n1á~
maño y el número de las células bettl de 36 hor.ts -puesto que lns depósitos
que conforman los b;lot<.~ pancreáticos, hcpáticc>s de glucógeno son mcnorc~ y
respcctivan1entc. 1~1 nesidiobltlstosis es la dosis en l:1 pruclY.1 de t.~tímulo con glu-
el ~lcÚmulo ele pequeños pac1uetcs de <."'agón es ·d e 30 ¡..t.glkg de pe. o. En cuantc>
célul~ insulares originada.4i en el epite- al tratamiento aunque algunos (Y.tcicnt~~
lio ducml del páncrea.~ y clisrribuidas a evolucionan espontáneamente hacia la
través clel tejido acinar pero separados mejoría, el n1anejo tantn en niños como
de los islotes de langcrhans. Estas dos en los raros ca.4ios en adultos, e.-; la pan-
entidades pue<len o no acon1pañarsc ele crt.aatectomía .subtotal del 7;%-80% que
los cambios cclulare. conociclos con1o .i ncluya cuerpo~ cola y p roceso uncinado.
displa.-;ia de células endocrinas. Puc..~le complcmcnta~e con terapia far-
El diagnóstico histológico de la micros- nlacológica cnn di:rzóxido -12 a 25 n1gl
copía ele luz sicn1prc requiere, corno kgtdía- y recientemente con análngn. eJe
en los insulinon1as, de la confirmación .l a somatostatina -ocrrcóticlc>-.
inmunohistoquímica -siendo pclsitivos Los 11'iperillStllillisl1l(J-tt; del recién traci-
para insulina y par.t cromogranina r\-· y do son tres cntidad<.a.s e 1 · cuales cxis-
--a~üonalm t ele r· 5 el lli ce m~ a 1
w;:,o.-

l6 ta
...____.... n i n1 · iato: h;·J, ·
~. en estos pacaentcs
encuca, - · Cl,ll tliabetes 111ellitz1s la eritrnblt'lStosis
de los pacientes con insulinoma~: 110 se fetal y el sÍ1zdro111e tle Becktuitb-\Vietle-
elzcuelltl·all 11111/~lCil,lles e1z los gene"S 111a1Jil. la incidencia de hipoglucemia
Kir6.2 ) ' SlJRJ; Jos cuales ccxlifican para en este períoclo fluctúa entre 1,5 y 3 de
la.~ subunidad<.~ de los canales pancreá- cada 1.000 nacidos , ,.i vos y lns criterios
ticos eJe poCL-;io sensibles al ATP -trifos- diagnósticos clínico..4i )' bioquímicos son
fato de adcnosina- q ue rcsponclcn con similarc..-; a los de la~ elos entidades an-
secreción de insulina cuando se estimu- teriores. El n1anejo se rcali7~ con per-
lan con glucosa. El tratan1iento que se fusiones venosas de 6-H a 12-16 n1g/kg
ha rc:~tl iZ!ldo en los casos inform:1dos es ele pesn/ nlinuto de glucosa -en ca~os
la pancrcatcctomía suhtc>tal del 75 ) al se\'cros. y ~persistentes pucclen utilizarse
RO% que incluya cuerpo, cola y proc<.~o ha~ta pcrfusionc, de 20 a 25 mglkg ·d e
uncinado· ya que no responden a mane- pc.so/ minuto-. los hiJ"os de 11zatlres co11
jos médicos farmacológicos al n1c:nos al di~l/Jetes 11zellit11S, prc..-;entan hipogluce-
diazóxido )' a los inhihidorcs de la alfa mia ncon~u:al transitoria en el 80~~-90., '
gluco~idasa intc..-;tinal. de: los casos:- pero sólo menos del 20%
tienen hipoglucemia sc\'cra persistente .
c.Hipogluccmias nc> ce <)génicas de la .No hay diferencia. i son hijos de n1adrt.a.s
infancia. Son un conjunto etc entidades con diahetc. gcstacional o con diabct<.as
caracterizada~ por hipogluccn1ia hipe- dcscle antes de la concepción. El sÍIIdro-
rinsulinén1ica similar a las de los insuli- 11Je de Beckwitb-\f1iede111~lllll se caracte-
nomas) en ausencia de formacionc. adc..~ riza por gigantismo, nlicmccfalia, hcmi-
nomatosas de las células beta pancr~.iti­ hipcrtrofia, fisurJ.s de los lóbulos de la.~
cas y son r<.~ponsahles de los síndromes oreja.~, cxoftaln1os, macroglosía, hernia
hipoglucémicos por hipc ri14~ulinismo umbilical, visccromegalia con hipcr-
endógeno en los prin1cros 6 mt.-ses de plasia <le riñones, páncrca~ y gónadas·
\'ida. E.-;ta~ enticlad<.~ son la hipe1plasitl adicionaln1entc tienen m:1yor ri<.asgo de

438
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

de. arrollar tumores ele \'(•"ilms, hepato- por· alteraciones en la gluconeogénesis

blastcJn1:L'i y• retinohla~toma~ . y un aumcnt<l en la captación periférica
ele la misn1a: lo que se expresa crlmo una
2. Por cxcc~o de pr,>ducci,)n de la I<~F-11 hipoglucemia. I~L'i alteraciones en la glu-
en t more:~ ex ra anc <!áticos. <:om- concogént.-sis son debidas a clc:fectos en
prenden un extenso grupo d ·c tun1ores l:1 oxidación de .la NADH y a la presencia
hcnigno. )' malignos de origen nle~en- de metabolitos clcl triptófano ~ecretados
quimatc>so._ epitelial <> hcmatopoyéticcl. por el tumor; lo prin1cm conduce a una
Los n1ás frecuentes ~on los de origen me- disminución de la ~AD y por consiguiente
scnquinlatoso -45%-6-4% de todos los ca- <lel piruvato_, que e..'i uno de los sustratos
sos- y,. frecuentemente están localizados para la gluconcogénesis· y lo.'t segundos se
en el rctropcritont:o -65% de las~ veces-¡ conocen conto inhibidorcs directos <le la
•
pero ramhién en el ntcdia~tino -30~,) de 1111Sffi3.
los casos-. l~stos tuntores usualmente se <:omo efectos secundarios ocurre una glu-
presentan entre la ;a y la 7'' década ele la cóli.sis acclcf'.tda -efecto Pasteur-~ . in un
\riela e incluyen fibroma:r;!' fibro~arcomas , aumento compensatorio en la producción
neurilen1omas, linfosarcomas, mesote- de glucógeno; y la supresión ele la secre-
liomas de baja malignidad liposarcomas, ción de hormona del crccin1icnto (CiH) )'
lciomio. arcoma.~ rahclonliosarcc>ma.~ r he- ele la insulina mccliado por los n1ismos
mangiopcricitomas. Característicamente l<iF ll incompletamente procesados al
los rctrc'lpcritoncales y Jos torácicos son actn·ar lo. receptores pituitarios y pan-
muy grandes siendo los abdorninales muy creáticos de la I<i F-1. L3 su prt.~ión de la
fáciles de e\·idcnciar al examen clínico del secreción de la CiH as ., usa una re-
- <1 ción e nc
-~-~-mqs n1 r . _ 1~ F~ le <•P.B¡? u a·a m
orden de mavor ,. a menor frecuencia: he- (o sea la ICiF-BP3) )'de la proteína láhil a
patonta.~, carcinon1a.'i adrcnocortietlcs los ádclos; lo que peaanite que má~ ICil~-
funcionales el no, carcinomas intestinales 11 incontplctamcntc procc. ada circule en
-adenocarcinc>ma acinar clel páncrca.~ )"tu- forma de complejos pequeños perduran-
mor carcinoide- ·c arcinomas pulmonares dc'l la hipoglucen1ia. Por todo t.-sto , una vez
}' el tumor ele \l'ilms. se sospeche el diagnóstico clínico de que
El contún denominador de tod~L~ estas el síndron1e hipoglucén1ico en<lógcno c..~
entidades t.-s la hipcrsccrcción, en casi <lchido a un rumc'lr de célula~ no insula-
la mitad de los pacicnt ·s, de factores de· rt.~, la medición etc la CiH sérica v •
de la.~
crecimiento similart.~ a la insulina (ICiF), concentraciont.~ séricas clcl I<iF-1, de la
inconlplctamentc proce~aclos especial- l<iF-BP3 y de la insulina pueden ayudar
mente el tipo 11 (lCiF-11). Normalmente la a confirn1ar el diagnóstico. Por último, los
mayoría de la l(if-11 sérica se sintetiza c:n tumores muy grande-s pucclcn utilizar can-
el hígado, allí también es procesada a una tidades significati\"as de glucoS'.t pem este
forma madura, la que nonnaln1cnte sale a efecto no es un factor critico en la. hipo-
la circulación sl~témica y en el. uero forn1a glucemia.~ inducidas por tumort.~.
grandes complejos con las clenominadas En cuanto a Jos hcpatomas de 1 - %-229"~ se
proteína..4i ligantcs de las ICrFs (I<iB-BP) y ~L'iocian a hipoglucem~l espontánt.~.t cc>n
con una proteína lábil a 1<>. ácidos lo que concentraciones plasmática~ ba. ates de in-
an1inora su activiclad biológica. <:uando sulina}' péptido <:que son el 50% y el 15~,)
la ICiF-11 incompletamente: pmces.1da se ele lo normal rcspcctivan1cnte; y con una
sccrc:L'l, circula c:n complejos más peque- abolición posiblemente mediada por l(j F
ños lo que le pcrn1itc interactuar con 11, de las respuesta.~ de csta'i sustancias, de
mayor rapidez con los receptores insuli- la glucemia}' del cA]\tP plasn1ático al ~tí­
niccls en el hígado, en los n1úsculos y en mulo con glucagón (fiJ;ura 2-1 ) . El mane-
el tejido adiposo· causa neto una inhibición jo de la hipogluccn1ia asociada a tumores
en la producción hcpátic1 de la glucosa cxtrapancreáticos e.s la remoción p~trcial o

439
H1 r do crin niogia
• • • • • •

tcltal del tumc>r mediante cirugía y qui- la presentan versus sólo un 25 % de los adul-
mioterapia. No son útiles las drogas que tc>.s-. La hipoglucemia en la deficiencia ele la
suprimen la secreción ele insulina, dado CiH puede ser asinton1ática )'sólo se presen-
que no existe hipcrinsulinismo sino hi- ta con ayunos prolongaelos, mientras que la
poinsulinenlia secund~tria a la hipogluce- deficiencia aislada de A<:TH puede cursar
mia; tampc1co sir\rc el glucagón porque cc1n hipoglucen1ias .sin ayuno prol<lngaclo.
existe una depleción clel glucógeno he- l)c otro htdo.• la enfcrmcdacl de Adelison
pático. Recientemente ha sido informa- raJY.t vez es causa ele hipoglucemias sinto-
do el use> de la (il-1 para el manejo de las nlátic:L~ y cuando las presenta generalmente
hipoglucemias de este grupo, que son est:_i asociada a la disminución nutricional
mediadas por ICiF-11 incompletamente -inapetencia- o por el vón1ito y la eliarrc:1,
procesado. de los depósitc>s de glucógeno hepático. En
los hipotiroidisn1os también rara \'eZ ocu-
B. Estadc,s de deficiencias rren. hipoglucen1ias y ellas .son dehidas a una
hormonalcst a.• J ·!() respuesta insulínica retardada }' exagerada
<:onocicndo que para .l a hc1meostasis ele la a la glucosa. De la elcficiencia ele glucagón
glucemia en el estado ele a)"Uno se requie- hay inforn1ado un solo caso fue descrito en
re no sólo la disn1inución de la insulinemia 1970 y se trataba de un hombre joven con
sino también la secreción intacta de la CiH .• deficiencia pancreática endocrina doble -
del cortisol y del glucagón, es fácil compren- glucagón e insulina-.
der que en los estados de deficiencia de ·e s-
tas hormona.s puedan presentarse episodios 11. Causas hepáticas 11 • 1 '-- 1 •1 ·'J
hipoglucémicos. Esta. hi ogluc ·mias son • Son un hcterogént:o grupo cu-
m .~ f · u • c. lQs niñ n rr )' ~ a f'r tes us a m t
y a - s, . ~ ial e re uanela son s -..... (Ía (!~ á ) ri tl i 11 r111 l (
dos a ayunos prolongados; ya qu ellos tie- en los cuales p()T lo getzeralno IJll)' qz1e hacer
nen un aun1ento hasta en tres veces del flujcl tllQ)'nres procetlitllietltos di,lgnó.stiC(JS para
de glucemia en la fase posabsortiva. Eso es esclarecer la causa de la hipoglucemia -habi-
debidcl a que los niños tienen una n1ayor tualmente nc1 requieren el procedimiento des-
proporción de cerebro por ma.sa corpor'.tl, crito en la figu~1 12-1-.
menor cantidad ele tejido muscular fuente
de su:r;tratos gluconeogénicos }'a una nl:_tyor •.\.. Nccr,>sis he ática aguda -
demanda en la proclucción hepática de glu- los episodios hipoglucémicos se prc..'tentan
cosa. Las características bioquín1ica.-; de es- en las fase.-; tern1inalc:s de la necrosis hcp:itic t·
tas hipoglucemias se presentan en la fiEtura c uando queda menos del 20~) del parénquima.
12- ; en este grupo de cntidaelc. se tienen: Se prt.~cntan en el 2;% de las hepatitis viralt.~
la ~leficietlcitl tle bortnolltl tlel crecitllietzto y en el 50~) de las sepsis; pero también se han
(Ci H) aislada o má.s frecuentemente asocia- informado en pacientes con hígado graso, con
da a la deficiencia ele AC:"rH · el ptltzbipopi- cirrosis hepática, con neopla.c;ias metasrá.c;ica.~
tztitarisnzo· la tle(icietzcia
•
de cnrtisol, rara :_ti hígado con enfermedades obstrucri~~" de
vez de hiela a una deficiencia aislada de Ac.,·rH , en lo~ niño. con el . índromc
las vía.'i hiliares v
y por la enfermcelad de Addisc1n; Jo. hipoti- de Reye -vón1ito con enccfalopatia hipcramc>-
roidistllos, especitlfllletzte las [ti .ses críticas némica e infiltración gra.~a del hígadc> asociada
de los seclllltl~lrins asnciatlns a bipoC()I"tisn- a infecciones virales y a ingc. ta ele salicilatos-.
lislllO )' tle los pritlltlrios set•eT()S o setl los Son debidos a que la gluconeogénesL~ es insu-
IJiJJopitzlitaristnns agutlns )' el co111cl tlli.'\:e- ficiente y se clisminuyc la capacidad ele almace-
detllatoso, respectiVt"lllletzle; y la deftcietzcitl nanliento de glucógeno· sin embargo la acti\'i·
de glzlcag{,,z. <lad de la glucn'ta.(.,..fosfatasa }' ele la fosforilasa
El panhipopituitarismo es la causa n1ás son normales, pero . e alteran lo~ n1ecanisn1os
frecuente dentro de este grupo de entidades de inactivación ele la insulina -acti\ridad de la.c;
y las hipoglucemia. ocurren especialmente disulfidr.t.-;a.s hepátic:1s-: lo que prolonga la v'ida
en menores ele 6 años -hasta el RO ' de ellos media ele la in.~ulina circulante. La actn·ación de

440
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

la.~ hcJtanonas contrarregulaeloras es normal y la glucogcnolisis )' ele la gluconec>géne.sLc;, en

la.c; hipogluccmi:L'i son hipoin.4iulinémicas: a pe- prc.~encia de retardo en el crecimiento pon-
sar ele la prolongación de la \'ida mcelia de la clo-estatural, con un hígado y unos riñon(.~
insulina. En fotaua ~~tracterística no r~~pondcn aumentados de tamaño -c1rgaclo.s de glucóge-
al C!'timulo con glucagón, dado que pc)r la dis- no-; y con actividad nonnal de las ' 'Ías glucoli-
minución ele la gluconeogéncsis y del almace- ticas )' oxidati\'a". Se trasn1itc de n1anera auto-
namiento de glucógeno hepático, no pueden sómica rcccsiva y su frecuencia fluctúa entre 1
aumentar los niveles plasmáticos de gluco. a ni por 100.000 a 00.000 recién naciclo.s. Por lo
disminuir lc)S ele glicina, ni los de alanina -ami- general cursa con una hipoglucemia profunda
noáciclos gluconcogénicos--. Para prc\'enir los que puede pre~entarsc clesdc el primer día de
epL.¡O<Iio..~ hipoglucémic:os en estos pacientes vida pcrcl más caracter.í stica enrrc los 6 me-
se rce1uicren n1ayorc. dosis de glucosa que las ses)' los 6 años de celad. Jne5pcraclamcntc la
necesaria.~ ¡y.tra el sin1ple reemplazo de la que hipoglucemia espontánea tiene la tcnclencia a
se consume en. la utilización periférica durv.1ntc desaparecer con el trascurso ele los años. Dc!l\-
el ayuno; generalmente ha.~ta )()-25 mglkg de dc el punto de \'ism bioquímico los pacicntc.as
pt.~o Cf)rporal/ min de glucosa. tan1hién cursan con acidosis táctica cróni~~l
cctoncmia y cctonuria, hipcrlipidcmia, hipe-
B. Falla cardíaca congc ·ti\' ruriccmia y balance negativo de calcio -posi-
La hipoglucemia asociada a esta causa es blemente secundario a la acidosL'i crónica-. El
rara excepto en los niños y en pacientes pronrn.tico, cuanclo se hace tcn1prano el diag-
muy anoréxicos con dcplcción previa de los nóstico y el manejo, c.~ rclativan1enre hucno·
depósitos de glucógeno. la fisiopatolc1gia cspecialntente en lo que se refiere a riesgo
es similar a la de la necrosis hepática aguda de mortalidacl temprana )', , au ·encia eJe se-
~~ adtcion -me.nte. : b • C) • \1 nt tos e cla..-. no
uro ( ieas n•
,.,. . .... , ~ ic s H~ i xiaJ n XI' se d ismi ~· la ~J • e:. d ht :a a la le 1
gll:!Concogéncsis: se incrementa la glucólisis locas~1 lllicrosolnttl de la glucosa-6-fosfatasa .
anaeróhica -efecto Pasteur- v se aumenta el
~
c¡uc trac;lada elicha enzima al rctículc> cndo-
lactato. Este último hecho es el respon. ahle plásmico. E.c; una rarv.1 enfermedad con un clé-
de que se disminU)'a la relación <Je NAO/ cimo ele la frecuencia de la Tipo ltl, con sente-
NADH cc>n la consiguiente mayor reducción jante~ manifestaciones clínica." pero de mayor
de la glucc1neogénesis. La prevención ele (..~­ severidad y que aclcmás se a'iocia a ncutrope-
tos episodios se realiza en los grupos de alto nia y disfunción ele lo.s nc:utrófilo.s, lo que ~e
riesgo,_ de igual manera que en la necrosis expresa con1o infecciones recurrentes.. l.a TifHJ
hepática aguda. 111 <.~ causada por la cleficienci.a de la enzima
clesrantificadora del glucógeno la a1nilo-J ~6-
e:. Glucogcnosi-t gltiClJSi~lasa,_ hepática y muscular. Se . uhdi-
Son un conjunto de errore. congénito$ del vide en Tipo fila O enfernzet/ad de C()T/ () de
metabolismo caracterizados por acúmulc>s de Forbes, cuando cursa con la deficiencia de las
glucógeno, principalmente en el hígado. Su dos cnzin1a~ dc5rv.lmifie:adoras; y en la Tipo
diagnóstico se realiza en tejido hep~itico con //lb , cuan<lo sólo es deficiente la hepática.
criterios hL~tológicos y bioquímicos, mcclian- 1an1hién se tra~mite de n1anera autosÓnliet re-
tc la meclición de la acti"idad de la.c; diferen- cc.~iva siendcl más frecuente en descendiente.~
,
tes en:zin1as que pueden c.-star eleflcientes. De de judíos del norte de Africa. El cuadro clínico
ellos hay cuatro asociados a hipoglucen1ia hi- e:. semejante al de la glt1cogenosis ttfHJ ltl , con
poin:riulincmica que no rc.~ponden al estímulo la excepción de que no hay nefromcgalia, ni
con glucagón: Ja 11jJo la -antiguamente enfer- acidosis láctiet· pcm ~í csplenontegalia debi-
nle(Jad de Von Ciierkc.'-, la TiJJn lb, la Tipo 111 lid:td muscular -en la 1tjJo 11/a-, elc\'ación de
-antiguan1cntc enfermedad de c:ori o de For- las tras:.1n1inasas y a veces cardiomcgalia. Hasta
bcs- y la 17po \ 11 -antiguamente enfermedad el 80 ~:. de los pacientes cursan con hipogluce-
de f.lers-. ntia leve, las elo.s terceras parte. con hipcrli-
J.a TiJX> la es clehiela a la cteficicncia de la pi<lemia y gencraln1ente no presenta hipcruri-
glucosa-6-fo. fatasa que causa un bloqueo de cemia. l..os síntomas hepáticos de la 71po lila

441
H1 r do crin niogia
• • • • • •

tienen la tendencia a mejorar con el paso de tlzedit'IS: en la que se altera el n1etaholisn1o

los años y por eso en la edad adulta se expre- de los ácidos gra.4tos de cadena media y existe
sa m:ís con atrofia v debilidad muscular. En la una disn1inución en la excreción urinaria <le
"
Tipo \ 11 c.xiste una deficiencia <le la fosforilasa los ácidos clicarboxílicos. Para el diagnóstico
hepática en presencia de su fosforilasa B cina- definitivo se requiere de la dosifie1ción ele
sa normal, clínicamente se part.~e a hlg}ttcoge- los ni\'clcs séricos y hcpáticc>s de carnitina; y
llosis 71plJ lila , pero con una mayor tendencia de la ntcdición etc la actividad enzintática ele
a las hipoglucemias nocturnas. la J>allllitl>il car1ziti11tl trasfertlsa y de la .4ci/
El manejo de las glucogen<lsis se reaJiza. CiJA deshil'lroge11asa de cade11rls 111edias. En
con diera diurna fiv4lccionada , alta en carbohi- adición ~ hioquímicamcnte cursan con hipo-
dratos -c.~ccpto de lcls nlclno.'taciridos fructo- cctoncnlia y esto los clifcrcncia ele c>tras hipo-
sa )' gaJacto.-.a que son poco metabolizados- y glucemias hipoinsulinémica.~. El manejo ele
con perfusión nocturna por sonda n~L-;ogástrica las dos primeras formas se: realiza de manera
que aporte ~-6 mglkg de peso corporal/min ele profiláctica, cvitanclc1 el ayuno y realizando
glucosa. c:on lo anterior se logra evitar la hipo- una forn1ulación nutricional rica en carbohi-
glucemia, disminuir la hcpaton1egalia y obtener dratos y triglicéridos de cacJcn:1 media q·u e
un adecuado desarrollo estarural. La "fipo 111 no son clependicnte.s ele la carnitina para su
rara vez requiere de las perfusiones continuas oxiclación. En la última forma del desorden
nocturn:L'i de glucosa)' en estos pacientes se les también se <lebcn on1itir lc>s triglicéridos de
recomienda suplementar la elicta en proteínas. caclcna media. la t'leficielzcitl tle frztctosa-
1,6-tlifl>sjatastl se caracteriza por sc\'eras
D. Descírdcncs de la J.:luc,>nc,>génc.~is. hipoglucemias, he::paton1cgalia y :tcidosis me-
Es un infrecuente grupo de defectos metabó- • tabólica crónica. El diagnós ·co · · confirn1a
Ji 1 .. e res u es luconcA · nic .....,. _.
. d i:lntc ki ct Fltli'n tf ó 1 a ti1-· Cla
·ol< n~ o s cft uos - -· l. ~ i a en ·( 1 a 1 . c:u,__,....
desóritenes hay tres a.-;ociaclc1s a ipoglucc- t s. Durante los episodios ele dcscompcnsa-
mia hipoinsulinémica que no responde al ción agud:1 se re<JUicrc un aporte cxógcno
estímulo con glucagón: deficiencia sistéllli- de glucosa y de bicarbonato; crónicamente
ca de car1zilitza -ácidlJ bettl IJidroxi gtll1111ltl su manejo es hásican1entc la restricción ele
trilnetilaiiZinoiJtltírico- n tle /~1 .a cil c~lrlli­ fructos~1 y ele alimentos con alto contenido
tÍil trasferasa tleficienc/a de frtlctosa-1 ,6- de alanina y glicerol, puesto que inhiben la
dift)sjtllasa y la tleficiencitl de la pirztvatl' producción de glucosa. la deficielzci~l de la
carboxicitzasa. En la deficiencia sisté111ica pirzLvato Cllrbn.\·i ci1zasc1 es la más rara ele
de cariJitilltl o tle la acil ctlrJzitill trtls{erastl
.. t.-stc grupo de desórdenes y se caracteriza
hay debilidad mu~cular, disfunción hepática por incapacidad para iniciar la gluconecJgé-
y cardiomiopatia. Desde el punto ele vista ncsis. El diagnóstico pucclc: hacerse ntcclian-
metahólico en esto. pacientes, por el déficit te la determinación de la rcspue.-;ta hiperglu-
de carnitina o ele la enzima que rne::dia su tras- r
ccmiantc al glicerol su ausencia cuando se
ferencia~ los ácidos grasos de cade::na larga no prueba ·C on lactato o alanina sustratos que
pueden pa.sar la membrana interna mitocon- requieren de la enzima para entrar a la vía
drial para oxidarse. En el tejido muscular se gluconcogénica.
altera la función contr.íctil pasando a !'ier n1ás
dependiente de la captación de la glucosa E. Deficiencia de la glttcó..r,:ellO si111etnst1.
plasmática. En el hígado la oxidación de es- Es otra rara entidad en la c:ual hay severas hi-
tos ácidos grasos está notoriamente ligada a poglucemias hipoinsulinémica-; que tampoco
la gluconeogént.-sis, dado que la acetil-<:oA, responden al glucagón, ciado que .n o hay sín-
proclucto final de . u oxidación es un activa- tesis ni <lcpósitos hepáticos de glucógeno.
dar alostérico ele la piruvato cinasa -princi-
pal enzima de la \'Ía gluconcogénica-. Exi~tc F. Inmadurez hepática del recién nacido
una tercera forma de la entictad en la cual hay con bajo pe.~<).
una deficiencia de la enzima intramitocon- c:ausa no infrecuente ele hipogJuce::mia neo-
drial Acil Co.4 desl}idroge11asa de ctltle11as n:ttal inmediata y generalmente transitoria

442
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

dchida a la haja cantidad ele depósitos de <liante la ingt:~ta ele dictas fr.tccionadas en - ó
glucógeno hepático )' a la incapacielael de una 6 porciones diarias, con un alto porcentaje de
aclecuada re~puesta gluconeogénica por inma- hiclrntos de c:lrbono.
durez cnzin1~ítica. Bioquímicamente c1n1hién
causa una hipogluccmi~l hipoinsulinémica con C. t·rcmia.
tendencia a la cctosis que responde poco al En estos pacientes sólo el 1 ~ ' -3 ~) cursan con
estímulo con glucagón. Dehido a ~u carácter episodios hipoglucémicos. <:uando é. tos ocu-
transitclric>, en su manejo se recomienda nlan- rren , por lo general pero no ncccsar~tn1entc
tencr un altc) aporte \'enoso de glucosa, con se rcladonan con un déficit ele alanina vele los
"'
una perfusión inici!ll de 6-8 n1g/kg de peso elcpósitos de glucógeno hepático, los cual<.~
corporal/ n1 in. !'ton debidos usualmente a déficit nutriciona-
les. ~o obstante: el sindron1c hipoglucémico
111. Déficit de sustratos me abc)licos endógeno también puede ocurrir en pacicnt<.~
l.os . ustratos glucone-o génicos son el cuarto hien nutridos, por lc1 que ~e ha postulado que
elen1cntc> nece.-tario para la adecuada homcos- existen toxinas urémicas, que son capacc..~ de
ta. is de la glucemia en ayunas. En ausencia ele inhibir la gluc<>neogénesis; lo que contribuye
estos. ustratos n1etabólicos"• funclamcntllmc:n- a la no recuperación de la hipoglucemia en los
te de alanina, c..-; lógico que en los estados de estados de ayuno. Bioquímicamcntc también
ayuno prolongado pueda ha'h er hipc1gluccmia !'te caracterizan por hipoinsulincmia a pe:. ar de
hipoinsulinémiat. Se enfatiza en la alanina, que durante la urcn1ia, como en la insuficiencia
porque en sujetos nc)rmalcs en ayuno, la ta"ia hepática, se prolonga la \riela n1edia de la insu-
de liberación ele alanina por e l músculo, es la
lina por una disminución de la actividad ele la.~
lin1itantc de la generación ele glucosa. En c.-ra
disulficll".t.-ta.4i tubulares. Es e ú tihi h
~.... fl o Í3' S' (J ·en ip '8111 emi lsirr-{6- el ti n n ay• l [ • ·\ nd 1
g_ica illil e1 b r, ~~j 1 ·/Ji o /11 enz1a.. e /(~é-
al, tra-
IJi .l s de /el ilt/tlllcia la 11Te111fa la tleslllttri-
taclo con insulina. De nuc\'O el manejo es prc-
ciÓil selJera )' la etiferi1Jedatl de lt'l l)Tilltl e11
vcnti'IC> con diet:l rica en hiel ratos de carlx>no y
;arabe tle arce.
fraccionada en 5-6 porciones por clía.
A. Hip'> •luccmia fisi,>lógica del cmbarazc,.
D. Dc. nutric(ÍD severa~ marasmática }r
4

Es dchida :1 periodos ele ayuno prolongado, en

presencia de la disminución fisiológica de ala- kwashiorkor.
nina que ocurre en el en1bar-.tzo. Su manejo es Los episodios de hipoglucen1h1 generalnlcn-
prc\renti'lO n1ecliantc la ingcsta fraccionada de tc se pr<.~cnran en estadios tcr1ninalcs y son
alimentos que contengan hielr.ttos ele carbón debidos en p~lne a la disminución de precur-
y alanina. sores an1inoácidos gluconeogénicos. En e l
kv.·ashiorkor también se ha informado que la
B. IIip,>glticcmias cct,,génicas de la gluconcogénc~is he(Y.Ítica se disminuye pm-

infancia. porcic>naJn1entc al grado de infiltración gr.tsa.

"fambién se relacionan con la deficiencia de Finalmente, en la anorexia nerviosa también
r

alanina se presentan entre los 6 meses y los pueden observarse hechos similares a Jos ele la
6 años de edad. Se caracterizan por el d(.~a­ clesnutrición crónica.
rrollo de hipoglucemias, con cctosis, durante
tra.4itornos gastrointestinales· responden al E. Enfermcda de la orina en jaral>c de
aporte e.~ógcno de gluco~a, pero subnormal- arce ,, e ·tonuria de cadenas latcralc..~.
mente al estímulo con glucagé>n. Por la edad Es una de ]a_..¡ causas de hipoglucemia hipoin-
de presentación r la característica bioquímica sulinémica del período neonatal inmediato~ de-
de hipoinsulincmia es nt.~t.~ario el diagnósti- bida a un clcfccto cnzimático de la clccarboxila-
co diferencial con los estados de deficiencias ción de los aminoácjdos de cadena ramificada
h<>rmonales. En general tienen buen pmnósrj- -\ralina, leucina e isolcu.c ina-; que !\e expre~a
co con tendencia a desaparecer hacia los 7 u como una incapacidacJ para la formación de ala-
8 años de edad. El manejo c.-t pre\"cntivo, me- nina en los músculos ..r\.:-;í cntoncc..-..s, la hipogJu-

443
H1 r do crin niogia
• • • • • •

cemia asociada a ~ta entidad se debe a umt in- glt1cenzias itzdttcitltlS Pf>r illsu/inLI -incluyen-
suficiente gluconcogéne~is hepática por déficit do la facticia-. En el diagnóstico diferencial,
d·c su principal sustrato metabólico, la alanina. tener en cuenta que aunque: la positi\"idacJ de
Su manejo es con base en dictas con alto contc_'- c.-stos otros anticuerpos prueba que el pacien-
nido de hidratos de carbono}' aJanina. te se ha aplicado insulina exógena, su nc..~ati\'i­
dad no pern1ite afirmar que se: tr.tta de una hi-
1\~ .~utoinmunes 1 ·•-1 poglucemia no facticia autoinmune. El manejo
lnclurc do:-; rv.tros grupos de entidades en las de esta cntidacl se realiza con glucocorticoicl<.~
que los pacientes tienen anticuerpos anti in- con el fin de inhibir la respuc..~ta inmune.
sulina, denominados sítrdro111e autoitlllltllle tl
ltl illStllitla o eliferJJletltld de Hirat~l y anti- . Anticuerpc>s a rccept<l de in. ·ullna.
Ctlerpl>S antirecejJtor tle lc1 .insulitltl. Son anti·c uerpos insulino miméticos, que es-
timulan el receptor de in.'iulina y así causan la
.~. Síndr<>mc autoinmunc a la insulina o hipoglucemia. Se han dc.-scrito en el Japón a'io-
en crmcdad de Hirata. ciaclos a la cnfcrmc:dacl de Ha.c;himoto, al lupus
<>curre especialn1entc en el Japón, donde es eriten1atoso sL'ttémico y en pacientes con dia-
la tercera causa de hipoglucen1ia espontánea. betes n1ellitu~ tjpo 2 con acantosis nigricans
Se han descrito pacientes con un amplio mar-
-antiguamente denon1inada rc.~i. tencia a la
gen ele cclades, desclc niños hasta ancianos; insulina tipo 8-. En estos pacientes, los anti-
ninguno con historia previa de uso de insuli- cuerpos primero actúan como hloc¡ucador~
na cxógcna y to<los asociaclos a fármacos y a siendo entonces responsables de la resi.c;tencia
diversas cnticladc:s. En fecha reciente tan1bién
a la insulina, }' que sin saberse por qué~ Jue-
. e describió un ca.c;o en ()cciclcn c.• donde
~o actúan con1o estimulante.. o stas del
ha~~·
e tt r in J"ni n . s • iS<l i ~ e h i e • -
..__ • qu s res
hipoi . lf iné1nicos ' gc er lmcntc
pacicn e con una. cirrosis alcohóli_.
dur.tntc períodos de ayuno. El tratantiento
doncle puede haber otr.ts mod~tlidadc.as de hi-
de este tipo de hipoglucemia también se .h ace
poglucemia. l..os anticuerpos son del tipo ele
con glucocorticoidcs.
jnmunoglohulina (i de caclena liviana ktlpptl
y en esto se diferencian de los anticuerpos
\~ Hipoglucemias inducidas • -~oJ
que se detectan en los pacientes con diabe-
tes mellitus que se tratan con insulina y en Es otro heterogéneo grupo de cnticlacles c t-
los cas<>s de hipoglucemia facticia ya que ractcrizada!" por el desarrollo de hip<>gluccmia
en ellos se encuentra una gran \'aricclad de .secundaria a la exposición de drogas, tóxicos
inmun<>glohulinas: Ci, A, f con ca<fenas li- ). sustratos mctahólicos (tabla 12-8). Se inclu-
vianas kapjJa y la111bda. Entonces, es imp or- )·cn l:Lc; facticias que son dL'icutidas dentro clel
tante señalar que sólo ocasionaln1c:nte los subgrupo de inducidas por drog:Lct.
pacientc.as con ctiahetes mellitus tipo 1 tienen
exclusivamente anticuerpos del tipo inmuno- l. Hi oglucemias .i nducidas por fármaccls.
glohulina Ci. los episodic>s de hipoglucemia Se consideran factores de ric..asgo para el de-
por anticuerpos a la insulina son dchiclos a la sarrollo de hipoglucen1ia secundaria a n1ecli-
liberación súbita de insulina de los complejos camentos: las edadc.~ extrema.~ de la vida, e l
insulina anticuerpos r aunque esto puede antecedente de pcríndos de ayuno y las alte-
ocurrir en ayunas o en los períodos prandia- raciones de la fundón renal y he(Y.Ítica. En la
les, es en los prin1eros en que ocurre la hipo- tabla 12-9 se presentan los medicamentos que
glucemia severa. c:aracterísticanlente durante se han rclacionacJo con episodios de hipoglu-
las crisis hay hipoglucemia hiperinsulinén1ica cemia. Dentro de este grupo se consideran
Cl>ll péptidl> C tl/to }' sin anticuerpos anti· las !Jipogltlcetnias Jacticias o incluci<las por
proinsulina ho\'ina o porcina ~ ni anticuerpos hipoglucen1iantes oralc.~ y por insulina ,e n
antipéptidcl <:. La elevaciótz tlel péjJti~lo C )' person:ts que requieren o no del uso de estos
/~1 a 11senci~l de otros a U/()tllll ictlerjJl>S Sl>ll ltl fármacos , pero <JUC las utilizan con fine.~ 110 te-
cltlt"i! del Lliagtzóstico tliferetJcial de las l~ipo- J"ajJéztticos. Su frecuencia es mayor en mujerL~

444
 Tabla 12-8. Hipoglucemias inducidas. persona )' hospitalización y hasta el 60~ú tie-
nen un episodio leve pclr n1es. Los cpi-;odios
l. Inducidas pc>r fármacos hipclglucémicos son responsables del 3 ,.f>-7~ú
r\. Jnsulin:L ele las muertes que ocurren en estos pacien-
B. Sulfonilúrea.-;. tes }' si se consideran sólo p:tcientcs hospita-
e:. Salicilatos. lizados el porcentaje se aumenta al 12 ,,). En
D. Bloqut.-.ldore. ~ adrcnérgicos. lo. pacientes con diahete. n1cllitu. tipo 2 , aun
E. <>tros fármacos ; bl:t 2-9) . considerando los que son in. ulino-tratados
11. Induci as pc>r t(). ic<)S tienen una menor incidencia ele hipoglucen1ia
r\. Alcohol. inducida por insulina· posihlen1entc por la re-
B. Hipoglicin .A. sistencia periférica a su acción tisular. l..os fac-
111. Inducidas por stJstratos mctabc)li- tores ele riesgo para elcsarrollar hipogluccn1ia
cc>s por el uso de insulina y su fisiopatología , son
A. Sen.-;ibiliclad a la leucina. tnttados en el capítulo sobre cliahete~ melli-
B. lntolcr.tncia hereditaria a la tus. Desde el punto ele vL-;ta fL-;iopatológico la
fructosa. hipoglucemia se prc. enta por el aumento en
e:. eiaJactosenlia. la utilización de la gluc<>sa: cspecialn1cnte en
el músculo siendo menos aparente el papel
que juega la disnlinución de la prO<lucción he-
jÓ\'ene. en personal médico y paramédico en pática de glucosa. E. to. paciente. cursan con
pacient<.~ con diabetes mcllitus -especialmen- hipcrinsulinemia y bajas concentracionc..-; de
te en lo. tipo 1- )' en . us convi\ricntcs. e:on péptido e: (figur~t 12- ) . A \reces elurante los
relati\'a frecuencia., los acientcs tienen c~tros cpis<lclios hipoglucén1ico cd obscn·arse
~rc1r tq ic ~~ · el últ"mo •rupo cuinsulin mi , dcb·tt a la ~ en ~ ia d · tit -
. . . ..... ca ~nr s. · · free e ue . • aJ~i o .e j . u to. (le nti r-po.- a t -ins lina o , la
•

omitan \roluntariamentc una o varia.'i dosis de utili7~tción , durante el procese> de lahorntorio -·

IJl
=
,.......
insulina al elía, para autolimitar la profundidad de elc..xtJY.Ín con carbón acti'\'aclo. Igualmente
de lo. episodios hipoglucémicos. También en la medición de péptido <: puede encontrarse
c..-; tos paciente.s con diahetc. mellitus tipo 1, faJsan1entc cle\'ada, elebido a que hay una re-
<lcasionalmentc la.-; hipoglucemias se presen- acción inmunobioquín1ica . cruzada entre este
tan duJY.lnte las ho. pitalij'-1Cione.. Estas formas pépti·d o y la proinsulina de la insulina aclmi-
facticia.-; o inducicla.-; ele hipoglucemia, . e de- nistrnda; por cstcl se recomienda hacer las
ben sospechar en presencia de hipoglucen1ias ntedicioncs de él en ht orina el una extracción ....
se'leras en ayuna. que . e autolinlitan o que se n1ediante anticuerpos ~tnti proinsulina antes =
.-...
presentan con perfiles episódicos n1uy errá- ele procesar la mue. tra para su dosificación. 8
ticos a lo largo ele los día.. Finalmente, con En paciente. que no requieren de in. ulina
poca frecuencia: este tipo de t.~tado hipoglu- como terapia, también existe una hiperinsuli-
cémico hace parte del síndrome de Munchau- nemia.. pero en ellos lo n1ás sensible es la do. i-
sen -daño auto infringiclo-. ficación de anticuerpos anti-insulina, cuya po-
sitividad pueele perdurar :tún por varios nle-
i ogluccmia i11ducida por la insulina scs, d ·spués de . uspen<lida la admini. tración
Debido al ~-;trecho n1argen que existe entre la ele la in.'iulina exógena. Sin en1bargo, recordar
dosis de insulina necesaria para ohtener una c¡ue la ncgati\·idad de los anticuerpos anti-in-
norn1oglucemia )' la que induce hipoglucemia, sulina, no clcscarta el diagnóstico; puesto que
no es infrecuente ob. ervar episodios hipoglu- con el u. o ele in. ulina. n1:L-; pura-; -o sea con
cémicos con esta terapia, especialmente en pa- menos contenido de proin. ulina- y humana.
cientes con diabetes mellitus tipo l. De hecl1o, se c. timula meno. la producción ele anticuer-
c..-;ta es la principal complicación del uso de pos contra ellas. De otro lacJo la positiviclael
la in. ulina del 10, ' -25 ~. de Jos pacientes con tan1poco es patognomónica dado que esto
diabetes mellitus tipo 1: presentan aJ menos también puede o~e..vv.1rse en I:L~ hipogluce-
un episodio anual de hipoglucemia severa o nlia. etc origen autoinmune como se explicó
sea aquella que requiere ele la ayuda de otra en la sección anterior.

445
H1 r do crin niogia
• • • • • •

también pueden ser hipcrglucemiantcs por·

B. Hipogluccmjas inducidas P'>r que desacoplan la fosforilac1ón oxidati\ra en el
sulf,lnilúreas c.~tado prand ial.
Realmente las sulfonilúrcas rara vez incluccn
hipoglucemia a closis ter.tpéuticac; en pacien- D. Hip,>gluccmia5 lacionadas cc>n
tes con cliahctcs n1cllitus tipo 2 y cuando lo blo ucadorcs IJela a rcnérgicos
hacen por lo general c.~to ocurre al inicio de c:au. an una hipoglucemia más profunda en los
la te~tpia. Se acepta c¡uc sólo dcl4%-6~' de los c.~tados prandialcs, posiblemente porque cau-
pacientes con sulfonilúrc......ts pr<..~entan episo- san una hipcr:iensihilidad a la insulina al blo-
dios hipoglucémicos siendo la clorpropamida qu~tr los cfectc>s beta-2 adrcnérgicos anti-insu·
la droga causante ele la mayoría. l.as otr.Ls dos línico~ de la cpincfrina. A.._í por ejcn1plo, en el
. ulfonilúreas que también se han implicado hígado se altera la glucogenólisis, por la pérdi-
son el gliburide -o glibcnclan1ida- y la glipizi- da de la n1odulación beta-2 adrcnérgica. Estos
da, las cuales siendo ele st!gunda generación fárn1acos en pacientt.~ con cliahctc..'t ntcllitus
. on más potentes y tienen una vida meclia tipo 1, también se asocian a hipoglucenlia4i
larga. <:on Ja4i sulfonilúrcas, en general, se ha durante pcríodc>s ele aumento de la acrjviclacl
inforn1aclo incidencia de: episodios hipoglucé- física o cuando hay un cléficit en la producción
micos hasta de O 2 4/ 1.00() padcnt<..~/año. La de glucagón. Aclcm:ís, en estos pacientes, los
m<lrtalidacl debida a la hipoglucen1ia asociada fárn1acos bettl bloqu~.tdorcs dL-tminuycn lar<.~·
a las. ulfonilúreas es clcl 4-7%. to. factores de puc..'tta hipt:rgluccmiantc aJ glucagón durante
ri<..~go para lac; hipoglucemia.¡ inclucidas por hipoglucemias incfucidas por insulina.
. ulfonilúreas se discuten en el capítulo sobre
diahctc:s mellitus. El <.~tuclio del paciente con • E. Hipoglucemia asociada a
est h. O •luce . S S m "... cr cil
1) , ~ · q i a do ficació
tido e·' porque estos fárlnacos inducen en las .s. lt!trsc: el antiarritmicc1 dL.,opiranlicla, la me:z·
células beta del páncreas la secreción <le él cla quimiotcrapéutica sulfametoxazol más tri·
y ele insulina. El mejor método de estudio es mctoprim -especialmente si hay· insuficiencia
la dosifiCtción en plasma }' en orina de estos renal- y el antiprotozoario quinina -cuando se
compuestos. Y en el c~L._o de la tolhutamida, usa en malaria cerebral-.
tener en cuenta que ella puede ser precipitada
como carhoxitolhutamida cuando se acidifica JI. Hipc>gluccmias inducidas por tóxicos
la orina. Finalmente, advertir que cuando se
investiga un paciente con hipoglucen1ias in- l)entro de este. ubgrupo ha}r do. compuestos:
ducidas: existen pruchas que utilizan co n1o el alcohol y el hipoglicin A.
estimulo la leucina y ellas dan falso. positivos
para hipoglucemia. hipcrinsulinémicas endó- A. Hipclgluccmia lnduci a por alcohol.
genas -con1o es el c-.L.¡o ele Jos insulinomas-; E..¡ ht causa n1ás frecuente ele hipoglucen1i.a in-
debido a que las. ulfonilúreas, acentúan la re~ ducida en no cliahéticos. Se presenta con hchi-
puc..~ta insulina·sccretora de las célula4i beta d~'t alcohólica..¡ que contienen etanol tanto en
de 1 páncrca't, a la lcuci na. pacientes desnutridos, como en sujetos nor-
males; en estos últin1o. ~ luego ele períodos de
C. Hipoglucemias rclaci,>nadas C(>D ayuno de 48 a 72 horas. Es más frecuente ·e n
~alicilat,>s bebedores de alcohol etílico habituales que
(:on c.:xccpción de . ólo un caso puhlicado en concomitantemcntc tengan una baja ing<.~ta
aclultc>s siempre se ha descrito c:n niños. Se alimentaria. o que prcsc:nren \'Ónlito, por uno
a.¡ocia a alcalosis respiratoria y aJ síndrome de o vario~ día~. ()tros grupos de pacientes sus-
RC)'C. l..os salicilatos aun1cnran por sí misn1os ccptiblc..-s a la inducción de hipc>glucemia por
la captación periférica de glucosa y la glucóli- alcohol son: los niños que lo consumen acci·
. is anaerobia; esto~ en presencia de clcpósitos dcntalmente· los paciente..-; con diabetes mclli·
de glucógeno disminuidos, conduce a la hi- tus que se tratan con insulina; y los pac iente.~
poglucemia. Paradójicamente estos f.írmacos con hipofuncion<.~ pituitarias y adrcnalcs. En

446
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 12·9. Otros fármacos asociados a hipoglucemia.

ACCI311l inofén. Fcnilbutazona. Oxitcct·aciclina.

An fctanl in a.. . l~noriacina . . J•As. *
Clot3tnfcnicol. Halopct•idol.* P ~nranl idina.*
De- ttOJli'Opo. ifcno. ~ lnhihidorcs de la l\IAO. Quinina.
Dicutnat·ollnhihidorcs E\~. Quinidina.
Oi ~-O pi r-aan id a. litio. .. ulfa .

• De estos me-dicamentos. sólo se ha Informado un caso.

forma característica la hipoglucemia ocurre es .n ecesario conocer el metaholi. mc1 hepá-

entre 6 y 24 horas pos-~uspcnsión de la ingcs- ticcl ele c..-;tc compuesto y el graclo ele dis-
ta etílica, cuanclo generaln1entc ya se h~t perdi- nlinución clel gluci>gcno almacenaclo en el
do el dato clínico del aliento alcohólico y por n1isn1o órgano. El etanol en el hígaclo sufre
esto se puede retardar su eliagn~-;tico. En t.~te un proceso ele oxidación en la \'Ía cnzin1ática
tipo de hipoglucemia son n1ás frecuente. los citosólica de Ja alcohol dt.~hiclrogcnasa )' c.s
síntomas autonómicos; además~ a diferencia trasformado a acctalclehído. ( .,omo cofactor
de lo que ocurre en h1 intoxicaci-ón alcohólica, ele esta reacción ele oxidación se requiere
estos pacientes c.L!rsan con hip,otermia cuan- el N.i\0, que a.~í pasa a .s f9 m cducida el
~~~c. J-ar Tu ce i s . n s <1 Y mm 1/1. NI\: E ta -5
d ); e caqui Ll1 a r aid o:· • e- _ o e e ''
taoolica Jáctica a.'i<lciada · v con alcoholemias
~
lactato y a..4ií se genera la acidosis táctica ca-
menores de 100 mg/cll -valor inferior al ele la racterística ele la entielacl. De otro ladcl, al
intoxicación agucla-. estimularse el paso ele piruvato hacia lacta-
El esquema diagnóstico de c.~tns pacientes to, se disminuye el aporte de piruvato y de:
se presenta en la figura 12-l usualn1ente son !\U precursor el aminoácido alanina, para la
hipoinsulinémicos con cetonc:mias le\'t.~, no gluconcogéncsi.s hepática. El aumento de Ja
responden al glucagón y usualmente tienen relación NADH i · AD acelera el pa.--o del acc-
pru<..OOs de función hepática noranales. Pre- taldchído hacia acetatcl~ uno de los cuerpos
sentan una acidosis metabólica eJe alta hn.~ha cctónico.s; reacción mediacl~1 por la aldchídcl
aniónica ele bid o a la acidosis táctica· v no ncce- clcshidrogcnasa. Al n1ismo tiempo: se dis-
"
sarian1ente asociada a acidosi cctogénica alco- minuye la oxidación del clifa-glicerofosfato
hólica. El cliagnósdco puc.-de ser difícil de con- hacia dihidroacctonafosfatcl, sustr.ttcl meta·
firmar cuando se ha corregido la hipoglucen1ia bólicc1 también de la gluconeogéne.sis hepá-
con la ingcsta alin1enticia. 'fanto que si se h~lce tica. c:omcl eventos asociados se ohser\'a una
una prueba de reto ccln etanol, en este monlcn- inhibición de algunas reacciones del ciclo de:
to en que ya se han repletado los depósitos ele los ácidos triCtrboxílicos y del pa.~o degluta-
glucógeno, gcncr'.llmente c.~ ncgati·\ 'a o sea que nlato a alfa-kctoglutarato y un aumento del
ncl induce hipoglucemia. En hipoglucen1ia.-; re- ácido be/cl·hidroxibutírico del glicerol y ele
curaentes se elche bu. car otra causa diferente los ácidcls gra.'icls libres.
al etanol· si es necesario, realizar la prueba de Estas alteraciones se ob~c:rvan tanto en las
ayuno h4L~ta por 7 2 hora.'i, con ella se encuentra fases ahsortivas, con1o en la..~ de ayuno prolon-
que cuando el etanol ha siclo el único r<.-sponsa- gado. A~i la hipoglucemia ocurre en presencia
blc de las hipogluccn1ia.~ )'siempre que se evite de una disminucion de los depósitos eJe glu-
la ingt.*Sta alcohólica durante el t.~tudio., no se cógeno . por la disn1inución neta ele la gluco-
logra inducir una hipoglucemia. ncogéncsi.s. ta .susceptibilidad que se oh.'tcrva
Para comprencler los eventos fisiopatoló- en los niños: aun en au~encia de ayuno.'t pm-
gicos de la hipoglucemia inducida por etanol lclngados . es debida al rápido recambio de la

447
H1 r do crin niogia
• • • • • •

glucosa que tienen r a la tendencia a la dis- adipato, su peratc>t- se ha cato )' erilmalonato-
minución de los depósitos de glucógeno. t.'l son inhihi<Jorcs de la gluconeogénesis; por-
hipoglucemia inelucida por etanol tiene una que bloquean el trasporte mitoconclrial ele
mortalidad del 10% en adultos v del 2-% en n1alato, compuesto necesario para la génesis
-
los niños por t.~to requiere corección rápida. de oxalc>acctato, que a su vez es un precunior
Para lo anterior se utilizan perfusionc.~ ele glu- del sustrato glucont.~génico, el fosfoenolpi·
cosa \'enosas -ver al final del capirulo-, no . e ruvatc>. Asímismo, la hipoglucemia inducida
justifica el uso ele glucagón porque c.~tos pa- por hipoglicin r\, s·e mcja a la causada por la
cientt.~ csLin clcpletados de glucógeno. deficiencia sistémica de carnitina· porque se
disn1inuye la gluconcogéncsis, al inhibirse
B. Hipogluccn1ia inducida la producción de r\cctil c:oA, que como ya se
por hipoglicin A mencionó c:s un activador alostérico de la pi-
Descrito por primera 'tez en 1875 documen- ru\·ato carhoxila~ a.
tada en 1904 v• estudiada en fc>rnla en 1991 ..\demás, al no utilizarse cc1n eficiencia los
en Santa Ana (Jamaica), como síndrome hipo- ácidos gra'ios, se aumenta el consun1o ele glu-
glucémico tóxico. Los pacientes presentan Yó- cosa y c.~to junto con la in.h ibición ele la pro-
mito (77S\)), con1a (26%) con\'ulsiones (24%), duccié>n hepática, causa disminucié>n de In.~
con hipoglucemias severas -hasta 3 mg/dl-, acún1ulos de glucógeno y conduciendo a la
que dul"a~n de horas a 2 a 3 días. El hipogli- hipogluccn1ia. Su m:_tnejo requiere clel apc>r-
cin A c. una toxina soluble con. tituida por el te continuo ele glucosa venosa h~L'ita que el
ácido L-alja-an1ino-beta- (metilcnciclopropil)- con1put:sto tóxico sea eliminado }' no es útil
pmpiónico que se encuentra en el fruto vcr- el glucagón porque los dcp~~itos de glucóge-
d·e o inmaclum del ackcc. Este es un árbol el • no e..-;tán clepletados. La muer e pued · ocurrir
Bli ia sztn· a! e rec ri-n ip' lm e n la ip g uccmi s u e: _{)1U s u
.Ja aic , r tam - icn e 1 l"i ccnt S C r. •. a. .: • dt.-s onc · sj . > t.~ . ·~ d ri
oc'Ste, : al sur de la Florida en Estad s ti nidos. os daños neurológicos que cUa causa o a un
Sin embargo, sólo en _lan1aica el ackcc se con- efecto tc)xico propio cJel hipoglicin A.
. ume como un elemento básico de la dicta y.-
es allí donde se ha dt.~critcl en jóvenes m~tlnu­ 11 . Hipoglucemias inducidas por
tridos y• rara vez en adultos -éstc>S usualmente sustratos mctabólicosts•J
e\"itan dicho fruto- la enfetanedad del '" \'Ómi- Dentro de este suhgrupo se incluyen tres cn-
to jamaiquino''. <:omo la hipoglucemia (.~ tan tidacfcs: sensibilidad a la lcucina) la intoleran-
severa, los paciente.~ presentan predominante- cia hereditaria a la fructosa o fructoscmia )' la
mente sínton1a..-; ncuroglucopénicos: que oca- galact<>S.Cnlia.
sionalmente conduce a la muerte. la entidad
se acompaña también de acidosi. metabólica A. Scn.·ibilidad a la leucina.
no cetósica, ni táctica (figura 2-1) debida a Es el único aminCY.Ícid·o que se ha informado
un aun1cnto de ácidos orgánico. dictrhoxíli- q.uc causa hipoglucemia clínica, a pesar ele que
cos y grasos de cadena corra. la perfusión de éstos o la ingesra de protcína.4t
El hipoglicin A mediante unos procesos causa un aumento en la secreción de insulina.
de dccarhoxilación oxidati\•a }' dt.-dminación: Se conocen clos subtipclS de la enfcrnlc<lacl
es trasforn1ado en ácido mctilen ciclo pmpil une> congénito de rara ocurrencia y uno acl-
acétie<>. Este es un metaholito tóxico, pue.-;to quiriclo asoci_:tdo a lc>s estado~ de hipcrinsu-
que es un potente inhibi<lor de la cleshidroge- linisnto adenon1atoso y no adcnon1atoso )' a
na.~a Acil <:o.~ de cadena corta y un compcti- sujetos norntales que reciben ~ulfonilúl"cas.
elor de lcls ácidos grasos de cadena larga por 1~1 tipo congénito es familiar, compromete
la carnitina ..~1 inhibirse la <>xidación de los por igual a ambo. sexos y se presenta desde
ácidos Sr'dsos de cadenas largas y cortas, éstos los primeros 6 meses ele \'ida. Los pacicnt<.-s
. e acumulan, causando una acidosis mctahó- pr~enmn severas hipogluccmia.4t manifc. ta-
lica. Los ácidos grasos de cadena corta -hexá- das como con,'Uisiones recurrentes o falla clcl
nico, hutírico e iso,•alérico- y los inusuales desarrollo somático y psicomotor. En los dos
dicarhoxílicos de cadena. media -glutarato, tipos hts hipogluccmia.c; caractcrísticanlcnte

448
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

son mas frecuentes en ayunas, pero más pro- liza al hacer el cambio <le leche nlaterna por
nunciadas con la ingesta de proteínas rica. en fórmul:ts con1ercialcs o cuando se inician los
leuci na -ej. la leche..~. Algunos n1etaholitos ele alimentos ricos en fructosa como las frutas.
la lcucina, como el áciclo iso\'aJérico y el a/ftl- En los lactantes la exposición repetida a
ccto isocapmico, y otros aminoácidos de cade- la fructosa, induce la aparición ele vómitc>s
na ramificada, con1o la i!"oleucina y la valina, cleshiclratación y episodios de severa hipo-
también sc1n capaces ele inducir hipoglucemia glucemia; con . íntoma. neuroglucopénicos
pcr<> su pc>tencia es menor. que ' 'an desde el lctargcl hasta las con\<'ulsio-
<:uanelo se sospecha sensibiliclad a c..~te nes. Poseriorn1entc, hay retardo en el elcsa-
aminoácido elche reali7..arse una prueba de rmllo son1ático }' psicomotor· hepatomegalia
tolerancia a la Jeucina oral con 150 mg~kg por los acúmulos de glucógeno o ele grasa; y
de pc:so corporal} n1idicndo la.'l respuestas puede hahcr ictericia y anormalidades de las
glucémicas e insulinén1icas. En personas con pruebas de función hcpátict. 'fan1bién . e han
sensibilidad a la lcucina hav, un aumento encontrado anormalidacles renalt.-s del túbulo
de la insulincmia en má. de ; a 10 JL(JI/nll y contorneado proximal; manifestadas como
un <le. censo d·c la gluccn1ia mayor de 0,28 a aminoaciduria, fclsfaturia, glucosuria y pér-
0,56 mmoliL (5 a 10 mg/elL). En adición, no dida." aumentadas de hicarhonatc> -semeja al
hay esta re. puesta hiperinsulinémica cuando sínclmn1e de Fanconi-. ,.\dicionalnlentc: se ha
se hacen las prueba.~ de tc>lcrancia oral a la observado presencia de acielosi.." láctica e hipc-
glucosa: ni aJ estímulo venoso con la sulfona- ruriccmia. El retardo en el diagnóstico puede
mida tolhutamida. <:omo es de t..~perar, estos conducir a la muerte en los primeros n1eses
pacientes tienen una adecuada respuesta glu- ele vida, pero cuando se sobrepa'ia esta cdael
cémica al glucagón (figura 12-1 . Respecto al el pronóstico mejora po~u
. , .
1---11 t · acame - t • o q • s · use~ es mi nzao a id n i1i a ~ r c-'- -
~éiis 1i w ct apc r · d • le tna e la..¡ p ti cí as _ qn _ > ti ne u e s;t.
de la clieta¡ sin embargo, esto no es fácil de La entidad t.-s causada por dos tipos de de-
lograr, dchido a que implica una restricción de fectos enzimáticos, el primero es la ausencia
los requerimientos proteicos nccesarirnt para de la fructcJsa-1-fnsfatn al€/cJ/ascl -a/dolasa
el desarrollo etc lcl..'i niños. Por esto, para C\'itar B- que es una isocnzima cito,.sc)lic~l c1uc se en-
esta"' restricciones severa.~ ~e ha recu rrido al cuentra en el hígaclo, el riñón y el int<..~tino. El
manejo mixto con cliazóxido, como se utiliza segundo <..es la clisminución en un 10% a 50S'ó,
en lo~ estados hiperin!"ulinémicos. Aunque de la acti\ri<lacl de la .(rliC/()Sa-J-6-tlifosfatasa.
algunos pacientes responden a los glucocorti- Esta s<.1;unda norn1alidad=- no causa altcr'.l·
coidcs se elche ev-i tar por su efecto deletérco ciones de la gluconcc>géncsis dur'.lnte el ayu-
s·o bre el crecimiento y sólo se u tilizan en hipo- no prolongado. Sin embargo, al adn1inL'ttrar
glucemias scver.ts. En el tipo congénito c.~L4ttc fructosa, a pacicnt<.~ con estas alteracion<..~
la tendencia hacia la mejoría espontánea con cnzimátic~L'i, se acun1ula ¡,.IICiosa-1-fnsfatn y
el crecimiento· y por esto} la entida<l es rar.t a frliCtnstl; clehido a que el primer conlpuc!'ito
los 6 a lO años de (!-<lad. inhibe: lafructlJCitl€lStl. El aumento de fruc/l)·
Stl-1-fiJ..iftllo en asocio con el déficit absoluto
B. Intolerancia hereditaria a la fructosa o de fosfato inorgánico intracelular, causa adi-
fructosc:mia. cionalnlentc una inhihicié>n <le la fiJsforilasa
Es otr.t rar.1 enticlad, con p~tr<}n de herencia !Jepátic~l; impidit!ndose el fraccionan1iento
, . .
autosomaca rcct.-sl\"a que compromete por clcl glucógen<>. Finaln1entc tan1hién existe
igual a ambos sexos y que causa hipoglucemia una inhihición compctitiYa de la frttctostl-1-
en Jos períodos pr.tndialc.s. Se c."lracteriza por 6-cl{fnsfattlsa por la JrttcllJsa lo que impide
inducir hipoglucemia y síntoma." gastrointc.'i- la utiH7..ación cic los prccursorc..~ gluconcogé-
tinalcs: al ingerir alimentos ricos en fructosa nicos ele tres etrhnnos -lactato, alanina, pi-
como la leche infan til -rica en suerosa-, los ru\'3to y glicerol-. En síntesis, se bloquea la
dulces o golosinas y la.s frutas. c:omo norn1a glucogc:nolisis y se inhibe la gluconeogént..-sis,
general, los padres son usualmente a..~intomá­ ineluciéndosc hipoglucemia. Las alter.tcioncs
ticos y el diagnóstico en los pacientes se rca- gastrointe'Stinales }' renales, posihlcmentc s-o n

449
H1 r do crin niogia
• • • • • •

debida~ a c:Jmbic>s en las concentraciones in- )' luego convertirse de ga/actostl-1-ft,sfat() a

tracelulares de lafrltctosa-l:fnsfato y del fos- gltiC()Sa·I:fosfatn en prt.~cncia ele urltlil tlifos-
fato inorgánico. fato de g!ttcc>sa. <:u ando la gtlltlCii>.s a ci11asa
Para confirn1ar el diagnóstico de fructosc- es deficiente, la vía mcta'h ólica enunciada (.astá
mia, es necesario realizar la prueba venosa de bloqueada desde el primer pa.-to; en cambio
tolerancia a la fructosa. -para e\ritar los sínto- cuando la deficiente es l:1 GALT, lo que se al-
ma.c; gastrointe..-ttinalL~: utilizandc> una dosis tera es el segundo paso. No obstante, en los
de 3 g lmt 2 de superficie corporal. Las pers(>- cJos casos, ocurre un acúmulo <le galactosa en
.n as norn1ales , clurante t.e.sta prueba aumentan el plasma y en Jos tejidos. De C:.astos une> de
la glucemia )' la insulincmia; pero los que tie- los ntás afectados es el cristalino, en el cual
nen intc>lerancia a la fructosa !' rt.-sponden con por acción de la enzima a/dc>sa redt1ctasa se
hipoglucemia, hipoinsulincn1ia ~ hipofosfatc- forma el azúcar galactio. E..~ te. e acun1ula en el
mia, acidosis láctica, hipern1agnesen1ia, hipcr- interior del cristalino, causando su opacida<l
fosfaturia y• con un aumcnt<> de la excreción -cataratas-.
renal eJe bic1rhonato. En e.-ttos paciente.~ la En general ~ la gal:~ctoscn1ia se presenta
prueba con glucagón no produce un signifi- en 1 de cada 80.000 nacidos y• se caracteriza
<.~tivo aumento ele la glucen1ia (figur~t 1-- . por episodios hipoglucén1icos en Jo. perío<tos
El tratamiento de la fructoscmia se basa en prandialcs: generalmente desde e l período
evitar la ingestión de fructosa ; acl\'irtiendo que neonatal inmediato. En la.'t dos \rariant~-. hay
las restricciones ele fructosa a 130 a 160 mg1kg hcpatomcgalia ictericia catarata.~ )' retardo en
d·c peso corporal/día ~ prc\ricn·e n los sínt<lmas el desarrollo pero en la forma chi.-tica~ adicio-
agudos de toxiciclacl; pero sólo las rt.~triccio- nalme·nte hay cirmsi~ y retardo mental. E.~tclS
ne.s a menos de 40 mg1kg ele peso corporaL/ • pacientes:- tienen una · ili~la<l cspc-
día, e ita ,r e r<ln <le ~ •€)n1icnla..---... fi p ·o i :E[_ Gl? /l.
e ct rírt ·o e • lA exi ci n ró i a. e •38 o p_ue · · clli' · 1
1Jn entidad que debe ser difer nciada ele ·mostración <le la deficiencia enzin1:ítica en
la fructosemia y que también cursa con hipo- los glóbulos rojos )' con la presencia ele po-
glucemia y aci<Josis táctica es la tleflciellcia tr¡- sitividad para azúcares reductores en la orina
t~ll J' aisltltia de frltc/c)sa-J-6-tlifosfattlstl. En -galactosa-. El tratamiento requiere instituirse
ella, la~ hipoglucemia.~ ocurren sólo cuan<lo temprano y consiste en remo\'c:r la galactosa
se ingieren grandes carga.ct de fructosa } r clu- de la dicta.
r'J.ntc el curso de cnfcrn1cdadc.~ febriles. J\clc-
mic; cc>nto car.tctcrística clínica, los pacientes
tienen hepatomcgalia y hacen las hipogluce- Sí OR(>~IES IJOSI'lL\NOIAJ.F.S • ' ()
mias durante p eríodos <le ayuno e> luego de IIIJ•()GLlJC ~l\IIC.(>S(~:!J
la administración etc glicerol; hechos que no
ocurren en la fructosemia. Son un conjunto de . índromes, algunos mal
definidos y en general benignc1s (ta la 12-
C. Galact<lsemia. 10) . Se prcscnctn dentro de unas poca..¡ hora.~
Es un error congénito del n1ctaholismo, con después etc la ingcsra de alimcnto!'t en el pe-
un patrón ele herencia autosómico rcccsi\'o y ríodo de tra.~ición hacia el estado de a'tuno· •
con dos variantes. 1~ forma clá.'tica es debida en lo5 cuales, ~u asociación a hipoglucemias
a la deficicnchl de la enzima ga/actosa-1-fos- química.4i sintomáticas, 110 !Jtl sitio cltlranzeiJte
/tlto-uritli/-trasfertlUl (CiAJ:r) que es codifica- t"le111ostracla. Por ello hoy en clía se sugiere
da en el cromosoma 9. l..a segunda \rariante: retirarlos de las clasifictcioncs de los síndro-
es causada por la deficiencia de la galactosa nlcs hipoglucémicos o con1o m:L~imo clejarlos
cilltlsa•.. enzima codificada en el cromosoma conto cliagnósticos diferenciales de los <:"Stados
17 . l..a galactosa es un n1onosacárido <lcri- hipoglucén1icos verdaderos. r\ estos pacicnt(.~
V".tdo de: la Jacto. a, que para ser mcraboliza- se les debe advertir que aunque los potencia-
do por el hígado.. requiere . er tra~ forma<lo le.~ síntomas .h ipoglucémicos se presenten Jue-
en glziCOStl-1-fi'S./tll()· por (.~to, inicialmente go de la ingcsta de los alimentos y disminu)'an
debe ser fosforilado par.1 ingre. ar a la célula con la ingesta de hidratos de etrhono, amba.~

450
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 12·1 o. Clasificación de los síndromes en jJerso11as tzornlllles, luego de la ingesta de

posprandiales no hipoglucémicos. 100 gramos de glucosa oral, del 15?.(, al 4; ,,;
prc!sentan glucemia.~ menorc. de 3,33 mmoVL
l. lcliopático o funcional.
(60 mgldL) ) y entre el 5 .- :. y el 23% menores de
2 ~78 mmol/L (50 n1g/dl.).
11. Alimentario.
111. Fases tcn1pran~1s ele la cliabctc"S mellitus. Por últin1o en persona. a quienes se le.~
han di~tgnosticado c..~tos síndromes con una
prueba de tolerancia oral a la glucosa, cuando
se ha tratado de establecer la cnrrelacic)n en-
características son pobre..~ n1arcadore." ele sín- tre los resultados con ella )' los ohteniclos con
dromes hipoglucémicc>. verdaderos. Esto es una prueba de tole~tncia a una comida mixta-
debido a que hay persona.~ sin hipoglucemia con carbohidratcls, grac;a.~ y proteína~-, se han
química:- pero con sínton1as episódicos u.sual- obtenido rc.-tultaclos dispares ya que persona.."
nlentc generados por situadoncs de ansiedad, con hipoglucemia química con la glucosa oral
en las c¡uc la ingcsta de alimentos los linera no la pre.-tentan con la comida mixta. Ademi~
de ellos. Recordar que la mayoría de las per- se ha encontrado una mala correlación entre
sona.~ con síntoma:-; paroxísticos aclrcnérgicos, la aparición de los síntoma.~ que retlere el
no tienen hipoglucen1ia prandial; y que la e.'i- paciente y las concentraciones de glucemi~
timul:tción simpático-adrcnal no es específica tanto en la prueba con la glucosa oral~ como
de la hipogluccn1ia siendo a·c ti\'ada con más con la de la prueba con la comida mixta: igual-
frecuencia activada por ansiedad y deprc. ión. nlentc, entre los .sintonla.'i potencialmente hi-
<:On alguna." de las cntidadc.~ ha existido poglucénlicos )' la magnitud de la acti\'ación
gran controversia; é_'ita se ha t.~timulado or simpática adrenal,. n1cdid. po el ' untcnto de
-----1 allaz •o, e ·rsona. orm-&1 ·s, d · hi o- 1~ s / ~ica ~~~ .(jU e t.r .
'rl~cmia í i en ·ai n:_ m ·nn~ ·. ~r 3 e. c1 Ó ! ( -- '• e t ·
n1mol/L (60 n1g/dl) luego eJe la angesta ele ali- personas manifiest-an IJipogfz¡celnia q11Í111ica
mentos cc1n un alto contenido ele hidratos de sillllJIJltÍiica durante una prueba prolongada
carbón )' ell QIISellCia COTlljJ/eta t/e SÍIJI0111QS. de tolerancia oral a la glucosa. De otro lado, la
Igualmente) ha contribuido a la controversia, dosificación de la insulinemia prandial e> carga
el encontrar que en la mayoría de las perso- ele glucosa oral,. no tiene ninguna utilidad en
nas normales, el hacer dc~ccnder la glucemia el csrudio de estos síndron1es ya que aun en
por debajo ele 2)78 mmol/1.. (50 mglell) causa sujetos no~ntal(.-s, la respuesta insulinémica c..~
síntomas hipoglucén1icos. A..'iÍ, la prevalencia nlU)' variahle y dependiente de otros factorc.~
\rcrdaclcra de estos sinclromes, no está bien como la r(.~istencia periférica a su acción.
establecida; en parte por todas la.s dificultacles Respecte> a la flsiopatología ele los síndro-
anotadas y porque no se h~tn definido claros mes prandiale." funcionale.'i, no se han encon-
criterios cliagnósticos. Recientemente la SO$- trado mecanismos concluyentes; sólo una se-
pt:cha ele cst:1 entidad ha resurgido dentro rie ele hipótesis: una respuesta insulínica exa-
de las con1plicacionc..~ ele las cirugía.'i hariátri- gerada relacionada a resistencia a la insulina o
ca.'i, para la obcsiclad; ya que 1~" síntomas son a un aumento del péptido similar al glucagón
reproducidos por el síndron1c de dt1111pi118 o tipo 1 (CilP-1) ; persistencia de la utilización
e\·acuación gá." tri ca rápida. periférica e inadecuado rebote en la produc-
Se han utilizarle> diferentes métodos efe c.-t- ción hepática ele la glucosa en presencia de
tuclio; dentro de éstos se ha incluido la prueba hipoglucemia química; cxccsi\'a o inapmpiada
de tolerancia a 75 ó 100 g de glucosa oral pro- secreción de insulina que interfiere con los
long~tda a 5 hora.'i y luego del ayuno nocturno. mccanL~mos que normaJn1cnte ocurren en el
Sin emhargo, esttl pr11eba 110 e.~ fisiológica, IJi período de trasición entre el e. tado prandial
ha sitio estanclarizatlclfJara el cliag1zóstico di- -~-aptación de glucosa- y el etc ayuno -produc-
ferencial de los est~ldlJS bipogi11Cét11icos ) 'por ción de glucosa-; déficit en la . ccrcción com-
esto se ha tll>cllldallatlo. Adicionalmente, para binada de glucagón }' epinefrina; defecto." en
reafirmar la poca utilidad de la prueba de to- la respuesta al gluc~gón· falla_" en los nlecanis-
ler:_tncia a la glucosa actualmente . e sabe que nl~'i de autorr<.-gulación hepática de la glucosa

451
H1 r do crin niogia
• • • • • •

y en el control ncurogénico ele la pro<lucción .sccund~trio a c. te hecho, se aumenta la secrc-

hepática de ciJa; glucosuria renal; altcracic>nes cic)n de insulina. Sin embargo, no hay eviden-
en la función intt.~tinal C)UC pueclen causar cias claras de que en estos pacientes existan
una mala regulación endocrina y ncurogénica alteraciones gastrclintestinalc..~· ni alteraciont.~
-\'Ía vagal-, de la..'i secreciones pancrC'.Íticas y en Ja.'i rL~put.~tas contr.treguladoras hornlona-
en la acción hepáti<...~ de la insulina· y alta sen- lt.e.s, ni ncurogénicas, ni en Jos mecanisntos ·d e
. ibilidad a la in.'iulina:- que puccle ser compen- autorcgulación hep~irica de la glucosa. No se
sada con hipclinsulincmia y que pc1r lo tanto han descrito tampoco alteraciones en la sen-
.n o se puede n1edir por índices de sensibilidad sibilidad periférica a la insulina. <:omo factor
a Ja insulina conto el modelo homeostáticcl. de confusión adicional, puede haber hipoglu-
E.'ite últin1o n1ccanismo, en el concepto ele JF cenlia quín1ica cuando se evalúa la rt.-spuesta
Brun y colaboradores~ parece ser el que se ha glucémica a una carga oral de glucosa presen-
encontrado con más frecuencia en 50% a 70% tándose: lo que se llama una resjJllestcl tlisocia-
d·e los c~'ios. tla entre la comida mL~ta )' la glucosa onll. Fi-
El manejo de e.stclS síndromes se ha b:L~ado nalmente:- la mayoría ele lc>s paciente. ele t.-sta
en una formulación nutricional fraccionada en categoría mejoran cc1n una cla~l explicación
6-7 p<1rciones diarias} con pocos ctrhohidra- de lo c¡uc les sucede y a veces utilizando medi-
tos simples y con o sin el apoyo de algunos canlentos ansiolíticos o anticlc:presivos.
medicamentos como los inhihidc>rt.~ ele la alfa-
glucosida.4¡a intestinaL Alime11taric> 41 ·S'f
Se presenta con una frecuencia eJel 5%-3 - ?',) en
Idiopáticc> <> funcic>natrJJ-11 J pacientes con historia de cirugía gástrica como
k

Es la entidad mi.'i contm\'ertida clentro del es- gastroycyunos o J~, Yagucc-

tu in 1n s p - cliale..'i · icr á-¡ ico . da. · -v• ov en h
¡¡v;;¡~-ta

y .i 11¿ • i · la un idad ás au m~ ica o e i d. ( QL~i a

sohre ütgnosticada en la historia He la medi- prt.~enta en pacientes con úlcera péprica y se
cina; especialmente, se consideró epidémica a ha sugerido que en ellos, la cirugía intensifica
finales del . iglo XX. Para algunos autores es la la alteración preexistente. Se caracteriza por la
entidad más frecuente en el período prandial presencia de intensos síntoma~ adrenérgicc>S
y para otr<>S:- como entidad, t.-s inexistente. Es- entre 1 ,5 y 2 horas después de la in gesta de
tcls últimos afirn1an que los síntomas que se alimentos. Parece ser causado por la ahsorción
presentan en este período generalmente son acelerada y exagerada de glucosa: y al aunlen-
debidos a tra.~tornos de personalidad y ansie- to temprano ele la insulinemia, que ocurre por
dad; al sínclmmc de fatiga crónica· o a· ~liS<lll­ un vacianticnto g~ístrico rápido. la elevación
tollOIIIÍas i~lil,páticas··. De lo observado en temprana ele la cc1ncentración pla... mática ele
Jos poco. pacientes en que el diagnóstico se insulina que se correlaciona con una rccluc-
ha rt.~lizado con "criterios estrictos·"', se sahe ción cJel glucagón pla.'imático c. una rt.~pues­
que se presenta usualmente ·e n n1ujercs entre ta fisiológica a la ingt.-sta alimentaria que es
Jos 25 y los 35 años con buena salud, pero mediada por dos hormona. gá.¡tric-rL'i , el¡Jépti-
con algún grado de labilidad cn1ocional. En ~/l) J si111ilar al gluctlgÓil (Ci LP-1) y el jKJ!ipéjJ-
estas pacientes, Jos síntomas hipotéticamente tido instllitJotrófico tlejJellllielzte ~le la ~lzlco­
hipoglucémicos, generalmente son episodios sa (CilP). E.cttn~ péptidos causan un aumento
de intensos sínton1~1s autonómicos -adrcnér- en la producción de la insulina ntediante la ac-
gico~; que se presentan entre 3 y 5 horas des- ción insulinotr()fica del CiiP y un aumento en
puC:~ de la ingc..'ita alimenticia, pero sin hipo- la secreción de la insulina mccliante la acc ión
glucemia química ..&\demás esto. síntomas son insulinc>Secrctagoga del Ci l.P-1.
fluctuante..-; durante largos períoclos de tiempo Sin cmhargo, en estos paciente.~, no se
-años- sin tener una tendencia al aumento de han encontracto alteraciones en los mc:canis-
inten. idad. nlos contrarrcguladort.~ que se rcladonan con
Algunos autores consideran que estos pa- el glucagón y con la epincfrina. Por ello e~ta
cicntt.-s tienen un aumento del tono vagal que entidad debe ~er difcrcnciacla del sí1rdrn11le de
induce un \'aciamiento gá.'itriccl rápiclo y que vaci~llllie111o gcíslricl) rápi~il> ..dlllllfJing" que

452
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

tampoco ~e asocia a <.~tactos hipoglucémicos y Q·a•ttOS OIA(i ()S·I'ICC>S DlFf:l~ENCl:\LES . f()

que se presenta 30 a 60 minutos lucgc> de la 11 •t)GL CÉP. IC<)SISGI
ing<.~ta ele alimentos con sínton1as autonc)nli-
cos que incluyen eritema facial y ortosratL~mo. Incluye dos entidades: la pseudohipoglucemia
Este síndron1e posiblemente es debido a una o hipogluccnlia espuria o artificiosa r el sín-
contracción del ' '<llumen plasmático, secunda- clmnle no hipoglucémico.
rio al escape de líquidos hacia la luz intestinal
)' por esto caractertsttca.mentc se acc>nlpana
4 • -
l. Pscud<Jhipc>gluccmia o hipoglucemia
de síntomas ga. trointestinalcs come> plenitud espuria o ar jflciosa
gástñct, n:íusca.'i y diarr<.~. En 1927, l:aJcon Lcsses reportó la ~ipida <les-
aparición de la glucosa i11 vitro en la sangre
Fases temprana.· de la diabetes mc:llitus tomada de pacientes con lcucocitosis lcucé-
l!..~tospacicntt.--s :r,c caracterizan por tener una glu- nlica. Se prc..'ienta ·e n un grupo de enticladc!it
cenlia en ayunact normal, pero con un incremen- hcmatológicas en las cuales existe una excesi-
to temprano c.-uger-J.clo -1 a 2 hora.4i pranclial- y va glucólisis i11 vitrlJ., principalmente debido
un d<.ascen.c¡o a rangos hipoglucénticos tardía- a la presencia de lcucocitosis policitcmia o
mente -3 a 5 hclr.L.¡ clcspués- el cual, e11 la nl~l- ambas . .r\$Í, la pseuclohipoglucemia no c..'i un
)Y'ría ~le los casos, 110 es siJIIOIIlático. Esta~ alt<..'- síndron1e clínico, sino etc laboratorio; por
ra.cioncs son dehielas a pérclicla ele la primera fa.cte ello tan1hién ~e le conoce como espuria o ar-
de sccn!ciÓn de insulina y a una secreción tardía tificiosa. Se ha informaelo en la.4i lcuccmias
e inadecuaelamentc alta de la s<..-gunda fase. Ha en las crisis hemolíticas y en la policitcn1ia
sido descrita en JXlCiente. en quienes n1ás ade- vera. En ésta también ~e ha encontracto que
lante se ha diagnosticado una cliahetes meUi s la hipoglucemia adicion' ln • te es debida a
2 n te e ~abe é lJc~n t jc di. tA ución u •ual
r . -• on e. e i (J); de liabCt : nl lli- Sce t O ito # • J2la5m'3. C
tu: h:1n tenido este síndmn1e prc\riamcntc. puede ocurrir cuando se rerarda la separa-
No se sahe cuántos pacicnt<.~, ele los que cicín del pla..4ima, ele los elementos forn1e~ de
presentan las car.l·crcrasticas dc..'icrita. arriba, la sangre.
llegan a ser diabéticos ni en t.-uántos <le ellos, La pseudohipoglucemia se h:t ob~crvado
las altci"J.ciont.~ son persistentes . .Aunque tasio- en pacientes con lcucen1ias linfocíticas cróni-
patológicamente los e\·entos anotados pueden cas~ en que la hipoglucemia bioquímica ocu-
explicar la hipogluccn1ia química ~ no se ha de- rre como resultado del n1etabolisn1o de la
mo~trado dcfinitivan1cntc que la hipcrinsuli- glucosa itl vitrn , por el gran número de leu-
nenlia sea la responsable de ella. Se ha cncon- cocitos presentes -en un caso reportado, la
traelo que en fases ten1pr.1nas <le la cliabctes cuenta ele glóhulo. blancos e~1 de 300.000/
mellitus tipo 2: la respuesta insulinémica no mn1·\ 99 . ~ de Jo. cualc!" eran linfocitos-. En
discrin1ina a los pacientes que se pr<.~cntan estcls casos ~ el 90(' del descenso de la glucc-
con hipogluccn1ia química. Finaln1cnre no nlia ocurre cuando la sangre se mantiene a
hay una aeJccuada correlación entre los hallaz- tcmpcr.ttura ambiente por 2 horas. 13nlhién
g<lS que se observan luego ele una prueha de ha sido inforn1ada en casos de lcucocitosis
tolerancia oral a la glucosa y los encontrados henignas, por el retardo en la . eparación del
luego de una con1ida mi~'ta. J.fenos del 5% de plasma de los elementos formes de la sangre.
ln'i pacientes: que dura.n te la prueba de tole- Finalmente, la pseudohipoglucemia también
r'J.ncia oral a la gluco. a presentan glucemias ha sido rcponada en paciente..'i con n1acro-
menores de 2 ,78 n1mol1l. (50 mgldl) tienen globulinen1ia de \Valdcnstrom o macroglo-
hipoglucemias sintomáticas, a las 4 ó 5 hoi"J.S hu lincn1ia pc>r inmunoglobulina ~1 , debido a
de haber ingerido una comicia n1ixta. El m:lne- que en estos paciente!" ocurre un síndron1e
jo <le esta enticlad se realiza con una dicta frac- de hipen·iscosidad sanguínea) que no permi-
cionada, haja en carhohidratos simples y con te obtener suficiente suero libre de proteínas
un adecuado control de la obesidad, con el fin par.t reaccionar con los reactivos que miden
de evitar mayores grados ele hiperinsulinismo la glucemia· en estos casos, la glucemia me-
por rcsisten·cia a la insulina. jc>ra luego de plasn1aféresis el de diluir la

453
H1 r do crin niogia
• • • • • •

muc:r;tra hasta una. vi5cosidad de 1,4-l ,R me- época., tanto para méelicc>s generales con1o
diante un \'isci>mctro capilar de ()srn·alcl. para internistas y endocrinólogos-; como lo
nteron )as hipoglucemias pospranclial(.~ espe-
11. Síndrome no hipoglucémic(l cialmente la hipoglucemia funcional o reactiva
Se le denomina también pseltdobipoglllcenzitl .sohre la cual se venía escribiendo dc..-tde la dé-
clílzica y se prt.~enta en pacient~ cc>n conlpo- cada ele lc1s 20. Se ha dcfinielo en el nlon1en-
nentes funcionaJc. dc:riélrdenes de la persona- to actual que los pacientes con hipoglucemia
lidad o psicológicos~ que se expresan como: reactiva o funcional, caracterizados por la pre-
emhotan1iento ccfálicc1) clt.~orientación , sentación ele síntom.:ls autonc)micos pospran-
confusión an. iedad, fatiga, cefalea, marco: di:llc..-. pueden pertenecer a un:1 de la.~ trL~ ca-
paJpitaciones y clchilidad general. Frecuente- tegorías. 1) Personas con curva de tolerancia a
mente los misn1os pacientes ~e autoren1itcn la glucosa norn1al -hipoglucemia funcional-·
al médico, relatan que los sínton1as n1:l't que 2) pc:rsona.s a quienes se lt.~ realizó cirugías
episódicos duran clÍa$ o n1eses y c¡uc carv.tcte- del tracto gastrointestinal -gastrectomía, gas-
rí.-tticanlcntc mejoran con dictas hajas en car- trocnteroanaston1osis, pilomplastia y Yagucc-
hohidratos o agudamente cc1n cargas orales de tomía- y 3) persona.-- con glucemia anorn1alt.~
ellos. los estudios bioquímicos de la gluccn1ia a las l ó 2 hora~ ele una curva de tolerancia a
son nc>rmales, tanto en ayunas como luego de la glucosa oral -hipoglucemia antes ele la pre-
carga.._ orales ele glucosa)' comida.-. mL~ta.ct aun sentación de una diabetes-.
en presenci:1 de los . upuestos . íntoma. hipo- C:omo novedoso e interesante Scrvicc y
glucémicos. Algunos autores lo consideran .su grupo de la c:línica Mayo logr'.trcln definir
cclmo una 'lariante del síndrome posprandial y separar de la.-. hipoglucemia.._ posprandialt.~
idiopático o funcional que , e dt.-sc ihió en la )' de los in~ulinoma.s clc.selc: 99 grupo
se"L..._"' ~

uc e Ja cf e n1
tlipoglucemia de origen pancreático no debi-
fA. Ej(> ()f.. Lf>S EI•JS<>DI<)S da a insulinoma. Esta entidad se caracteriza
Hl •<)GI..l JCÉl\IIC<)S AGtJ (>S por hipogluc:cmia .siempre posprandial por
la no detección ele in.sulinc>ma por ecografía
,t\nte un paciente con una bijJoglllCel1litl q11Í- trasalxlon1inal l·Ac: espiral angiografía y ul-
111icc1 sintonlcític~l lo prjn1ero a tener en cuenL'l trasonido intraopcratorio ni clurantc el acto
es el estado de conciencia y luego tr.1rar de dt.-- quinírgico. El e~tudic1 clel p:íncrea.s resecado
finir cuáJ (.~ la e1usa de la hipoglucemia. En la no clemostraha in.-tulinoma pero .si en todos
figura 12-2 se pre. cnta un algoritmo útil en es- hiperpla.-tia de los i.slot<.~ y nt.~idiobla.'ttosis.
tas situacionc..-t; sin en1bargo, hay tres mcelidas c:omo intert.~ante en todos los pacientes cs-
adicjonalc.'i de utilidad en los rcdén naciclos el rudiados se encontró un:1 prueba positi\·a con
uso de glucocorticoidc:c; ele Ci H y de diazóxiclc>. la inrccción selectiva cic calcio arterial en la
los glucocorticoidcs se utiUzan a. partir del ter- L~plénica, la gastnlduodcnal, o la mt.~entérica
cer día de \'ida -5 mg1kg de peso corpora Vdía superior que indica hiperfunción ele l:Lct célu-
de hidrocortisona jntramuscular o 1-2 mg1k g las beta del páncreas.
ele peso corporal/día de prcelni.sona vía oral-. <:on el tiempo la prucha de estímulo de
la (j ~~ tanlhién se usa a partir del tercer clía .secreción de insulina con la inyección selcc-
de vida -1 tJ/clía \'Ía .m uscular- y el cJiazóxidc> a rjva de c~lcio intrarterial que se creía en un
partir del 5° clía -10-2- m.g'kg de peso corpo- principio que era definitivamente para dife-
raL'día fraccionada en 3 dosis vía oral-. renciar el síndrome NIPHS de un insulinoma
bien jcfcntificahlc se convirtió en una prueba
bastante efectiva para localizar rt.~ionalmentc
Ct)l Cl.tJSl<)NF.S los insulinomas y no las hiperpla.--ias etc las cé-
lulas beta o la ncsiodioblastosL._.
En las últimas clécaclas se ha logrado clarifi- ta pr(.~unción que un aumento n1ayor de
car }' definir ciertos estados hipoglucémicos: 2 \'cces la insulinen1i:1 hepática después de la
-moti\'o de confusión y preocupación en esra inveccié1n
•
intraartcrial de calcio jndicaha un

454
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

i ogluccotia sioton1· tica aguda

f
H. tado de con icncia
Concic o te -4~._..._ _ _ ____..I_ _ _ _ _ _J>{il/l 1ocoucieo te
t -c:r~------
'lapo de de. en adcnantc Glucag6n 1\~ • C o Jl\t 1
• O,uglK ·n niho..
o autolinlitado
1·2 n1g en :1dullo..

.. omida an~ la Coanida n1ixta

{OJ) ionalmcnlc o carga d · gluco5a: nccupetación de
at·ga ele ~lu osa) . ¡>re cnci6n Ja con icncia
de s'ccaíd. -'

Al administrar glucagdn recorda r que ayuda a cotteglr la hlpog m de manera transltoria -15 a 20 minutos-
y soto al los deposr1os de glucdgeno y las vfas uconeogenlcas hepáUcas. están tactas. 1V= Intravenoso,
SC::subcuténeo, e IM= Intramuscular.
:l
Admln traclon por vla venosa o por sonda nasogéstnca1 cuando no haya forma de tener aoceso venoso de
glucosa en agua des da en forma de bo : 15-30 g de dextrosa al 30% 6 al 50% -50 a 1 00 ce al 30% 6 30 a
60 ce al SO%- en ad ttos y 0.5 gfkg de peso corporal en ntnos.
l
r\tedlan te el aporte -.·en oso de ucosa: en adultos con adecuados depóshos de g ucógeno. 5 g de glucosaJh -50
oc de dextrosa al1 0% o 100 ce de glucosa al 5% en agua des ti da- y cuando os depósitos de glucdgeno estén
disminuidos. 1 O g1h -100 ce de dextrosa al 1O% en agua destilada-. En lactantes y ninos, G-8 mglkg de peso/
mln de glucosa, al la hipoglucemia es transl aria: 6 de 12-25 mgl1<g de peso/mln. si es persistente o recurren te.
En los n nos, este aporte-se reall~ en dexttosa al 1O% 6 al 15% en a~ destilada. •

proceso patológico ele las células ~ necesita in- <locrinology. 2~ cd. Philadclphia: \l~'B Saun-
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457
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

• Intr<,ducci,)n • Endógcnc>
• Dcftnici,)n de términc,s a ()váriC(l
• C:JasificaCi(lDC!S del hirsutiSffi(l del acné e -~drena(
"·ulgar }. de la alopecja femenina a ¡¡·pofi.~ario
• Andrógcn,>s: dcfinicic)n }. accic)n a ldtC)pátiC(l }r C>trC)S
• Estcroid,>géncsis androgénica: control • E.ógcno •
•
dr #rice, • •
e ,
ases ractf>na es de tratamiento
• • c:otlclusiones
•
DtCClS • Referencias bibliográficas

riliz.'lción y de acantosis nigricans. -"lc)dos e..'ttos

síntomas son el reflejo del aumento del efecto
El hlfJer~llldrogetliSIIl(> <.~ un heterogéneo y de las hormonas ma.~culinas sohre los tejidos
no bien definiclo . ínclrome, uni o multic~usal , no sien1prc con una hiperandmgenemi~l a1">so-
que agrupa un conjunto <le entidaclcs en las luta ·o relativa, con o sin resistencia a la insuli-
que predomina el aumento en la producción na; )' con una n1ayor sensibilidad tisu~tr a los
y secreción; y en la acción periférica de los an<lrógenos sistémicos. El hipcran<lrogenismo
cstemides adrcnalcs y ováricos. ~tuchos pa- se relaciona con el síndro111e ~listllelabó/ic~J o
cientes cursan con una sobreposición eJe enti- tllelabó/ico (tahla 13-1 , presentado hace dos
dades lcl que frecuentemente hace que s<.-a di- décadas por Ci. Rcavc:n , con1o sÍ11tlro111e X el
fícil un diagnn~tico etiológico o fisiopatológico cual relaciona la resistencia a la c-aptación de
único (fl~ur.1 13-1) . Este sínciromc es causa<lo glucosa mediada por in.'tulina con el aumento
por una serie ele proccsc>s patológicos, aún no del riesgo de n1orbimonaJidacJ cardio\'ascular.
completamente elucidados, que conducen clí- Finaln1entc, hay que mencionar que alguna..~
nicamente a la presencia de hirsutismo -prin- de la.'t manifc.stacionc:s del síndron1c clínico de-
cipal síntoma eJe este síndrome en la n1ujcr-, nominado hipcrandrogeni.~mo, como el acné
acné alopecia y a veces a la prcscnci~l de vi- el hirsutismo ~l alopecia los trastornos ovula-

459
 H1 r do crin niog ia
• • • • • •

sínt<>nla.4t son n1anifc.staciones variablemente

expresada~, de un excc..~o de andrógenos· que
puede existir de manera ai. lada o en combi-
nación por .c Jifcrentes período!' <le tiempo y
con diferentes capacidades de respuesta del
órgano blanco, la t JPS. Las difercnci~ en la
expresión ele la a·c ción de los andrógenos
Resistencia a
-
!) • sobre los tejidos andrógeno dependiente.~ )'
la in. ulina específicamente sobre la t JPS, son el reflcjf> de
SOAP
las variaciones genétic~t.s en los cJivcrsos facto-
res que modulan el efecto <le los andrógenos
en éstas. Por esto en un e.xtremo del e. pcctro
) normal se encuentran mujeres cuya.4t l JPS son
__/ hipcrsensiblcs a concentraciones sérica.~ nor-
males de los andrógenrn; como es el ca.-;o de
<1 ~. las mujeres con hirsutismo idiopático y acné.
1-lAC:no<: Y en el otro extren1o, se encuentran 1~" muje-
res cuyas l JPS son relativan1ente insensibles a
AfodJflcado de: t.1erke DP. Bomsteln SR, Avil a NA. los andrógeno. con1o en el caso del hipcran-
Chrousos GP. Future dlrec ns In the study and ma- drogenisnlo críptico o hiperandrogenemia sin
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n1anifcstacic1nes cutánea.-;.
Med. 2002: 136: 320-34. El IJir.:~tltiSIIIC> se define en la n1ujer como
el cr<.."Cinliento del pelo andrógeno de endicn-
on un pa ró ma,-; úlin . " 1 o
l aizl} lJ ·e c> e ., ilietzte u 1 e . l •
caliza entre la nariz )r el labio ~uperior, en la
o punta de la nariz, en la barbilla en las patilla.-;
e en lo. lóbulo. de la.'i orejas, en el cuello, en
-
~
••... el tór'.t.~.• en el tronce>, en el triángulo púbico
~
~ superior, en las caclerns en la región perineal
2 torios r mucha.~ veces la infertilidad:- tienen un }' en la.~ extremidadc..~. El hirsutismo puede
-='... ser debido a un aumento en la producción de
~ efecto psico.-;ocial devastador en mujcrc...-; jó-
... vcnc..~ y en edad reproductiva. Además, puede andrógeno. por las glándula-; adrcnalcs o los
........~ a'iociarsc a ansiedad . evera y clcprc..~ión cncló- ovarios· o por un aumento en la scn.-;ibilida<l
.... de la tJPS a una. concentraciones sérica..'i nor-
gena· semejanclo n1uchas veces, los síntomas
propios del síndrome di. fórico pren1enstrual. malc..'i de lo. anclrógenn.-;. F.l pelo andrógeno
dependiente ~e encuentra en la mujer normal
con1o pelos finos o gruesos, pero 110 pignzell-
tados en la rura en el 26% de ellas; en el tóra.~
o en la.s mam~l:;, especialmente alrccledor de
El término hiperalzdrogelliSI1JO se refiere al las aréolas~ en el 17%; en la porción inferior
aumento del efecto de los andrógenos sobre del abdon1en en el 35%; y en la-; cxtrcmidadc.~
los tejidos andrógeno dependiente~ más es- en un porcentaje variable de clla.'i. El hirsutis-
pecíficamente sobre la lltzidLtd jJill>sebáce~l nlo en la mujer se correlaciona mejor con la
(t JPS). A su vez., !Jiperarzdrogene1nia haa: re- concentración plasn1ática ele tcstostcrona li-
ferencia a la elevación de los andrógcnc>s en bre q ue con la de la tc.~tostcrona rotal.
el suero, en presencia o ausencia ele hirsutis- De otro lacto, el términc1 bipertriclJsis,
mo; y ele otras manifestacione~ de hipcr.ln- también significa aumento del crecimiento del
drogenismo. El hipcrandrogenismo puede o pelo, pero clcl no andrógeno <lcpcndicnte· y
no acompañarse de hiperandrogenemia y se con car.lcterL-;ticas de vcllc> -no pelo terminal-.
manifit!sta por uno o varios ele los sínton1as y l!ste se puecle encontrar en niños )' adultos, in-
signo. que se enumer.1n en la a a 1.. -2 . Estos dependiente clcl sexo; pr~-don1ina en la región

460
 Tabla 13-1 . Componentes del síndrome dismetabórco ~"' tabófico, con definioones solo para mujeres.

Fcdcrac.i ón lntcrnaclonal de Diabctcs5 •

para n.1 ujcrcs. 2006

~ 150 rng/dL {1, 7 1UOlOI/ L) o U'at:unicn to e~

Triglicé ridos > 140 Jngld 1. J

pccíflco ¡Y.ia'a esta anorm aH dad li¡lfd ica.

<.:ol~teroi . H .I)I. < "ÍO lllS'dl. ó Triglicé ridos ~ 150tng.( ll,
O lsll pide m la. ~. Colesterol HDL <50 mgldL ( 1.29 mmoi/ L). o
¡lar.-lfculas de colcslcrol LDL con la· colcstca~ll-rDll J ~ 50 n1g/dL.
tratamiento t~pc:ci11co para t~ sta anormalidad
maa\o < 200 1\ {26 nan).
lipíd ie4l.
1\un1cnto de la glucosa ¡llasanática en ayunas
Res is1ellci;l 4l l;a insulin.-. o
Glucemia en ayunas > 110 mg/dL o Glucemia -eh-.
_.. nas 2:.110 mg/ (FPG)
4\Jte ración de 1~ gJuce to.i;a
D.i abetes mc_llitus tipo 2. dlha~1a 12 .~,.. /dL . '! : 100 mg/dL (5.6 mmol/L) o
en 3 ••VUIUS.
l)i_;agrlóst ieo l>revio de d .i:tbet ~ 1i.pO 2 .
,
lnclicc de rna~ C01l)(lf3l
Circunferencia <.lt~ la cintura en surasiáticas.
Obc:·sldad - Ob<.~Jdad ab- 1 <25 kg/m2. o Clrcu nfcrcn:da:J rdc la cln rura •
.;
~u r:a rne rtc:a n;lS v
dominal. 1 lndicc cinnara 1 cadt·ra >0.85. o >88 cm r~~5 il,l ]. •
ccn U'Oa tnca'icanas > 80 cn1.
Circunferencia de la cinntra > 100 on .
HiJlCrrcnsión aa--rcrial:
1'

. 1 a. sistólica. ~ 130 o. •
P res..aon. ~art
~ . en~ Presión ;1r1
Hipertensión ancrlal. b. diastólica ~ 85 m m 'H g o~.
> 140/90 rnnl ·H g. ·~ 130/~SS
c-. tratamiento previo. por diagnóstico de hi- •

perle.os i6 n arr erl:t l.

,
Acido úrico séa~ico elevado
o ara s InJllbldor 1 del actJvador del plas- 1 No dcflnJdo. 4
No definido.
:.tlonn4l 1id:.des.
minÓ!,'<! no sérico clc_-vado.
l e ner obesidad centr;d de ;-acuerdo a r.alores
Con qu C: critc rios se hat~ Requiere de Ja presencia de al me-
érnicos ~"'S JX~ ffk:os y 2 de los 4 ca--itca·io$ d ife·
el diagnóstico. nos 2 de los 3 primeros criterios . 1 criterios.
• rentes al del criterio de obew-sldad .

• r:,
....
~

1
Amertcan Assocta1Don of CtidcaJ Elldocttnofoo.l91S: ~;1ed:JCaJ ~lines for ci.n ccal pract~e_:tór the cuagnos ts and treatment of hyperandrogen!c d.lsorders. En.docr Pract ~
o
2001 : 7: 12().34. ......:
r¡

l' E>;>ert Pa ~ on De1ectl()Jl, Eva tuatron, a nd Tr·eatment o1 Hg h :Btood Cho3estero1i.n Adut1s-:-E,xe<:u1ive Summal)' o1 1\e TJt:rd Repor1 o1 ~be Na1ó0nal Ch01estet04 EdtteatX>n . .......
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~

~ Program (NCEP) Expert P~ on .Oe\ectooo. E\cafua1ton, andTt~atmen1 of HOQñ Btood c @ er<>l r.n A<M ts (Adu'Jt Tteatmént P~ 111). JAti1A. 2001; 285 ; 2486·97. ..,..
.,~ .

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~

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.... )Too IDF oonsensus Ylo rkt11 fde defi mtion of the );1ETABOLIC SY,NDRQ)¡1E. h t1p:Uvrttll.tqf;Qrg(tlebda1aldocsl)¡1e1S_def_u pdate2006.pdf: acced:do ea 0010512010. ~

O UISfll~~ ()~p11P.~;xl !J·I

 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 13 2. Síntomas y signos del hiperandrogenismo.

Sínt<>Jnas Signo~

Disminución o aumento de la libido. Acné/seborrea. 1-lipoatrofia mamaria.

<ialactorrca. Acantosis nigricans. Patrón muscular ma'tculino.
Hirsutismo. <:litommegalia2 • Sobrepeso/obesidad 1 •
Infertilidad 1• VirHización. (ialactorrc:a.
Tr.tstorna.~ clcl ciclo menstrual. Alopecia •.
Voz masculina -grave-.

1
C-, U-Qd 2 pur :tnO\"UL;tcif.n . por aher;sc iun • · de 12 f ¿,\,(! lút c:t n por ahcr2rinnc. del mocu ccrvictl.
J Definida comn un indicc c-litnr:al - longicud por • -p c snr, en nlnl• . m:ayo r de 35 mm cuadr:adn~ .
.• Dc.f'i nido~"' p nr un índ ice de m;a~a cnrpur.tl pc~n en kg it:tlb en m e tr< :al <:uadr.sdn) entre 25 )" 30 · y mayor de 30
kg./m.:, n:~pccti\·;smcntc.
• Pér did :a piJe de l:a regiiJn cempor;tl.

frontal de la car~ en los antebrazos y en las congénita, el . índmme de <:ornelia l.angc y la

piernas. La hipcrtricosis tiene un significado clí- desnutrición. En los niños también se cncuen-
nico <liferente al del hirsutismo, 110 es cattsc1da tr.t en e l hipotimidismo prin1ario -que mejora
por disba/aJlces etl las horJ1tl,Jlas e..~teroicletls • con la su lcncia hormonal- ctutato-
Ql a eni ~~ r íj rse ll ' ' ili ~ ~ hi e rj rnf~ e:~,,

l .l .. · l litiS, si o por- con<h cion s h e itar i . , o curre e

por e ceros secundarios de fárn1acos por alte- voidc, en la secundaria a irritación crónica de
o
e raciones rncClbólicas y por factores nutriciona-
lcs. las causas más frecuentes son: los fármacos
la piel y en las injurias a nervios periféricos por
tr'.tumas -<le pre..-;entación en la4¡ ex1rcn1idaclcs
-
~
••...
~ (ta la 13-.. ) , clcntm de la.4i susranci~L4i químicas y en la <..-ara-.
~
2 enconrran1os el fungicida hc.~clorobenccno y Se define como ac1zé o ac1zé vulgar: a la
-='... d·c ntro de la4t entidades hereditaria." la rara hi- nlanif(:stación del hiperandmgenismo causa-
~
... pcrtricosis lanugin~-ta, en la cual ellanugo per- <la por el taponan1icnto folicular del compo-
........~ siste luego del período neonatal. (}t.r-.ts cau. as nente sebáct.~ de la lJPS· )' por los procesos
.... son: la hipcrtricosis nevoide que o<..-urrc en las infecciosos e inflamatorios localt.as, secunda-
árca't del cuerpo dond·c existe la hipcrpign1en- rios a dicho taponamicntc>. Esut manifestación
tación de los nevus~ las porfiria4¡ -cutánt.-a tarda se expresa en la cara, el tórax antcriclr: en ln.'4¡
y critropoyética congénita- la epidcrmcllisis homhros y• en clorso del tóra.~. Por cletlnición
hulosa, el síndrome ele Hürlcr, la macrogingiva virilizaci61z es el conjunto de: clitoromc:galia

Tabla 13·3. Fármacos asociadas a hipertricosis e hitsutismo.

Hirsutismc>
<:iclosporina A. Cilucocorticoidt.~. l~steroiclcs anabólicos.
Diazóxido. Minoxidil. Pmg<..~tágenos.

Estreptomicina. Pcnicilamina. r\ndrógcno...¡.

Fenitoína.

• Espeoalmente en n s y posmJemente asociada a desnutncldn.

462
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

-definicla como un índice cJitoral, longitud por ele los brazos> la zona .i nterna y anterior clel
espesor clel clítoris ~ mayor de 35 milímetros tercio superior de los muslos la zona dorsal
cuadraclos-: voz de tonalidad grave, dc~arrollo superior intcrcscapular y la zona sacra y su-
de musculatura androgénica, atrofia mamaria, perior a las crc.~tas ilíaca5. <:on esta clasifica-
hirsutisnlo severo, alopecia con patrón mas- ción se ha establecido que menos del 5% ele
culino )' háhito corporal fenotípicamente ma.-t- las mujeres pren1cnopáusicas caucásicas cur-
culino. La viriliz.ación u. ualmentc se asoda ele san con un valor sumatorio de 8 ó nlá.'i; por
una hiperanclrogcnencmia st..,..·era"' por tumo- estcl, se ha cscogiclcl clicho puntajc como mí-
re. O\'áricos o adrenaJcs} por hipcrtccosi~ o\rá- nimc> requerido para hacer el diagnóstico ele
rica o por hiperpi:L-tia-t adrenales congénita~. IJirstltisJno clilzical11ellle it1zpnr1a1zte n sign,i-
Finalntentc, se define como tllopecitl o ficativo. Esto es, un hirsutismo que amerite
calv icie tllldrngelzétictl -o tllldrngéniccl- a la ser estudiado)' tratado· esto no c.~ un criterio
p érdida clifusa de pelos en el cuero cabelludo estricto, porque oca.'iionalmente se deben es-
que típicamente ocurre en el vértice o ápex tudiar mujeres con puntajes inferiores a 8 , ya
del cráneo y que no con1pmmete la.-t regiones que pueden tener acúmulos de pelo terntinal
parictalc.~ del mL'imo. En ca.~<lS extremo..~, aso- androgcnizado en sitios aislados. Alguno. de
cütdos a otras manifcstacionc.~ de v,i rilización , ellos, con importancia des<lc el punto de vis-
puede compron1eter la r<.1tión temporv.1l ante- ta cc1sn1ético; como la cara, la región internla-
rior, cc>n un tapice> patrón n1a.~culino. Se asocia nlaria <> la línea media abdominal. 'fan1bién
también a otros factores como: preclisposición puede ocurrir que el puntaje s<.~ inferior a 8
genética ~ deficiencias nutricionalc..~ -como el pero que se a.'iocie a otras manifestaciones <le
hierre> y el zinc-, pérclida reciente de peso, dis- hiperandrogenismo, lo que ohliga a realizar
funciones tiroidea~ .• sit acioncs emocion~1es el estudie> clínico y bioq imi a e la mujer
t .. ~· i n s Ji r
J
4

n- e 1J ~r: co ~· i ~ . Clrr e it~ 1 ~J? -

tot ·gua e e 1 Cid 1J -olil111 , E.
y c oL ( 1976) , que incluía sólo 3 categorías:
le\'c modc1"'.1do y severo- en cinco área.'i ana-
L\Slfi(.:AC.lt).. DEl. HIRSt 'IS~tO, OEL tómicas: las extremidades~ la cara -patillas
....
'C
,
:\C t! \'lJ .GAR Y DE 1-~ .'\1.() •ECIA y barbilla-,, el tórax: el abdomen y la región ..,flt
fEltF.. "1 :\ l .. :t.S·IOJ perineal. Esta fue abandonada porque mc7.-
.....c.:
c.
claha criterio$ de hirsutismo con los de hiper- 2
En la actualidad en la C\'aluación semicuanti- tricosis, porque era más subjetiva que ht de ~...
tativa de la paciente con !JirsutiSIJl() se utiliza Ferriman-<iall\'Vcy-Lorenzo-Hatch; )' porque c.
...
~
la cla.c;ificación de Hatch R. ) ' en/ (1981) ~ que
está basada en las que previamente habían
las área. glúteas y el periné son de e\~"aluación =
e
molesta para la paciente. Para h1 c'laluación
publicado f"erri111an D.}' Galllue;r.fD. (1961), scmicu~tntitativa del acné vt1lgar en 1993
)' Lore1zzo, E\f. (1970). E.'ita clasificación semi- RL Roscnfiel<l y r\\V Luck)' propusieron una
cuantitati\'a incluía inicialmente 19 regiones clasificación n1orfológica que debe :r;er cJefi-
(f"eri"ÍI11Qil D. y (iallwe; r]D. , 1961) algunas nida para cada una ele las cuatro área~ clonde
difíciles de C\'aluar y otras que correspondían ocurre esta manifestación del hiperandroge-
a regiones de hipcrtricosi~. Por eso la CJ UC nismo (tabht 13-~) . Por último) en la figura
actualn1entc se utiliza es la de Hatcb R. J' col 13-3, se presentan los patrones ele alopecia
( 1981), que incluye 9 regiones cc1rporales y fen1cnina según EA ()lscn ( 1999).
cada una de ellas es califlcacla de O a 4 - cero
si el pelo es nc>rn'lal para el área y 4 para el
pelo frv.1ncamcnte androgcnizacfo. la.~ regio- ---- EFI ICJ(). V AC<~ lt). • DE LOS
f

nes a e\"aluar . e presentan en la fi ,ura 13-2, :\ OllÓGENOsl 1 ··' .. 101

e incluye la.~ siguientes: entre la parte infe-
ric>r de la nariz y el labio superior, la barbilla, Se define como tllldrógelzos, a un grupo de
las mamas )' la zona n1eclio esternal la zona horanona.~ estcmidea.'i de 18 ó 19 carbonos
ahdon1inal media supraumbilical, la zona ab- que <.~timulan el desarrollo ele las característi-
dominal media infraumhilical, la cara externa ca. sexuales secundarias del hon1brc. Ellas se

463
 H1 r do crin niog ia
• • • • • •

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Hatch R.. Ronsenfle RL.. Klm '' H, T red\\'ay O. Hlrsullsm: lmpUc-atioos. et ~ g y, and management. Am J Obstat
Gynecol. 1981; 140 : 8 15-83{).

Figura 13·2. Clasificación s.emicuantitativa del hirsutismo según Hatch R y eolaboradores 1•

 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 13·4. Graduación del acné~.

Severidad ·ri¡Jo de lesiones

l•ú .. rulas •
pápula.. Nódulo~ > 5 nlm .
Mict·ocomcclonal ( < l n1nl) . inguna. inguna.
•
Coancdon;tl (~ 1 ntnl) .. lnguna. anguna.
Con inf13nl:tci6n.

a. LC't'C. < 10 •
snguna.
h. ~tod ctada. 10-25 I•ooo.. .

c. . . e era > 25' .Atu hos.

O cuando existe d renaje persistente; ttayectos sinuosos -fistulas-; o avance hacta clcatttzacldn
J A4odl'f)Csdo de: Oeple111Skl O, Rosen1le!d A L. Role of hormones In pllosebaceous unlt deve pment. Endacrlne Rev.
2000, 21: 363-92.

sintetizan primariamente en las adrenalt.~ y en roides, que inciU)'C el andmstenccliol la tcs-

las gónada. ; y sccundarian1cnrc se tra..¡f<>rman to.'ttcmna (1)~ la clihidmrcsrostcrona (Dl-l"f )
en órganos periféricos como el hígado, la piel, y el 3rL-androstcnecliol (3o:-.t\-diol). los 17 ke-
el teJido gra. o y los pulmont.1 ¡ La actividad tot.~tcmides son más abu anr ·s en la mujer.
~ ndrogénica e: .uicr • na ·t e ra uc e ,~. ba · n~""'
se u ct ~ en 1 ~oslci n G n n }'OS , g • 1 ... lli ~ l ie-;t r i c . ...___
·
grupo hidroxil en la posición r beta. Pero la Los 17 kctot.~tcroide~, junto con la forma . ul-
potencia andmgénica es dada por la presen- fatada ele la DI-lEA (DI-lEA-s)~ se han con.'ti<le-
cia eJe grupos metil en las posiciones e 1, c7 y rado prc:andrógcnos, porque requieren <le su ....
'C
c17. En la cstcroidogénesis de los andrógenos tr.tsformación a 1" (l a sus n1ctaboliros (vía de ..,flt
son importantes dos ''Ía..¡: la de los 17 keloes- los 1 7-hidroxiestcroidt.~): para ejercer su acti- ..
....c.:
c.
teroitles1 que inclurc la clchiclmcpiandrostc- vid~ld androgénica. De mane~a contraria, los
2
rona (DHEA), la androstcnediona (A-diona) 17 hidroxit.~tcroidc:s, son activos nletahólica- ~....
y la androsterona; y la de los 17-bic/ro.\·ieste- mente )' ele: ello. la DHT es la n1ás potente c.
...
~

=
e

* ~1odlflcsdo de: Olaen EA: The mld e part: an lmportant physlcal clue to the cllnlcal dlagnosts of androge ettc
a lopecia In \\'Omen. J A m Acad Oermatol 1999: 40: 106-109.

Figura 13-3. Patrones de alopecia femenina1 •

465
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

seguida por la T. El origen el porcentaje de que realiza la hc>rn1c1na luteotmpa (L~I) sobre
forn1as librt.~ y la potcnci.'l de los principales las células de la teca. r\.~í la anclrogénesis ová-
andrógenos se presentan en la tabl:t 13· - . rica se controla por la l.H , la cual actúa utili-
En relación con la in1porrancia clínica de zando con1o sc..~undo mensajero aJ A~IPcíclico
los andrógenos es de: resaltar que: la A-diona (cAl\;lP) . él. existencia de otros f.1ctorc.." pituita-
se encuentra elc 1tada entre el 49% )' el 100 1n rios, como la hipotética hormona e~timul~lntc
d·e las mujeres con hi~utismo, la DHEA en el de los anclrógenos adrenalcs~ n<l ha sid<> aún
53 ~' , la ·r en el 32 , -82~,) }' la DHT en el 30%- probada, aunque se acepta que c..xi.sten algu-
91 ' de las mismas. Estos esteroidt.~ tienen nos glucopéptidos estimulantes c:specíficos de
en genenll ritmicidad circadiana paralela a la la adrenoondrogéncsis, receptores adrcnalt.~ y
del cortL'iol se encuentran en hajas concen- oV'.Íricos para la prolactina (PRI..). Esta hormo-
tracic>ncs sérica" en la infancia y en la sencc- na, en las adrcnales aumenta la acti\ridacl de
tucl· y tienen . u acme, en el período pospu- la citocmmo microsomal P450cl7: e.spccífiCl-
bcral inntediato. AclcmíL'i, con excepción ele la mcnte en Ja parte que media la e 17 20 tra.'tfor-
DHT tienen picos pcriovulatorios. La J)H"f se mación; y de la Sll/foqtlill~lsa, que es la enzima
metaboliza en los tejielos a 3~-.t\-diol, el cual responsable ele la sulfatación de la DHEA. Al
al n1edirsc en el suero, refleja n1i." la acción al n1ismo tiempo, dl'iminuye la actividad de
periférica de la Dl-l"f. De otro lado, la A-diona la 3P hidmxic..~temide dcshicJrogenasa, lo que
parece ser la principal fuente de 3CL-A-diol en aumenta la \'ida media de hl DHI!A y ele su for-
las n1u jercs con hirsutismo. ma sulfatada (DHEAs); lo que finalmente se
traduce en una disminución de la producción
adrcnal de .A-<Iiona y 1.. total..
Ctl Este efecto, es cc>ntf".trio
• a 1
i6n e ; m elia i o e
rol e e La csteroiclogénesis anamgénica e parece ser dependiente de la inhibición
o adrcnal es pituitaric>. Depende de la cstimu- hipotalámica que hace la PRL~ en la síntesis y
e lación por la horntona adrcnocorticotrópica secreción de la hormona liberadora de gona-
-
~
••... (AC:l..H) sohrc: la zona reticular de Ja cortc7.a dotropina" (GnRH) . ]\fc(liantc t.~tc mecanis-
~
~ aclrenal· que nc> tiene un mca1nismo de re- mo la PRL incluce un dt.~censo ele la Ll-1 y de
2 troalimentación negativo hicn definido. Por. u la FSH; v el descenso ele la última causa una
-='... parte el control ele la cstcroidogéncsis ovárica
~

inhibición de la actividad FSI-1 dependiente

~
... también e!" pituitario) mediante las acciones de la arc>ntatasa de la~ células ele la granulosa.
........~
....
Tabla 13·5. Origen. formas l ibres~, potencia de los principales andrógenos an la mujer.

OIIEA {JJ-:rl' :\-diol

()rigen ( %)

Ovario. 50 60 < 10 <5 25 60 o 20 o 20

Adren al so > 90 > 95 5 25 o o 35
Pcrifcri;l 51 o o 35·502 803 50 lOCt'
l.iba·c (%) .Alto. Alto. Ah o . -
? • •

f'<ncncia~ 10 Baja. 100 100 Baja_

1
A part de la OH EA.
~ A pa de la A-dtona.
s A part de la T y de la A-diana.
4
A partir de la OHT.
s En comparaaón con la testosterona.

466
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Por esto ocurre una disn1inucié1n de la~ íntesis crementa con la edad. Es pigmcntacto, grueso
de ·str.tdiol (E_.) : con la con.'tiguiente n1crn1a y posee dos subtipos; uno aJ1lbise.\·ucll de-
-
de lo. ni\'elcs ct·c la globulina trasportadora etc pendiente ele los andrógenos aelrenales y que
1

las horn1onas ~cxualcs (Cil''HS) ; y a...¡Í, un au- crece en las axilas, en el triángulo púnico in-
mento mayor ele la 1"' y de la DH1. librt.~. Se ferior y algo en el cuero cabelludo y en las ex-
dt.~conocc si t.--stas accion~'t ele la PRl., ocurren
~
tremidades; y otro 11lascltlilll>: <JUC crece en
a niveles .séricos fisiológicos o solamente en la cara en e l triángulo púbico .superior, en la.
estado..'t de hiperprolactincmia. De las hormo- extrcn1idadcs, en el tronco, en los lóbulc>s de
na:r; 11cJ pilltilaricls ~e !-tahe que los cstr()genos las orejas; y en la punta y en el dorso nasal.
incrementan los niveles de DHEA-s,. pero aún El pelo cumple do. tipos ele procesos du-
no t.~ claro cuál es su mecanismo ele acción; rante su existencia uno de creci11Jie111o v otro
además la propia secreción androgénica adre-
-
de 111tlcltlrtlciólz. El proceso ele creciJnielllo
na! parece que autorrcgula los procesos de no es dependiente ele los andrógenos y tiene
síntesis anelrogénica, mediante un mecanL'tmo varios ciclos que incluyen tres fa.~cs -anagéni-
de inhibición por p roducto terminal. Final- CJ. catagénica y telogénica-· las cuales, según
mente..- la in_sulina en altas concentraciones la localización del pelo, tienen difcrent<.~ du-
sérica't, como se ohsen·a en los síndromes de raciones en el tiempo. ltl fase Llllagéllica, Ua-
resistencia a ella., también es c:apaz de indu- ntada así porque es de crecimiento acti1iO, <.~
cir androgént.~is f)V'drica · posiblcntente por la rcsponsahlc de la longitucl del pele) }' clura
interacc ión con los receptorc. para e l J<iF 1, má.~ en el cuero cabelludo doncle se mide en
en lo~ tres grupc)s celulares del OV'J.rio: células años. La fase anagénica t.~ prolongada por los
de la granulosa, de: la teca y clel estroma. Esta estrógenos en el \'ello púbico )' en el mismo
acci(}n de la insulina ha sido denontinada (l.Or cuero CJ.belludo. E.'tta acci ~
----1 t (}l(j "fica ce . ·t' ociu ~d qad
éi· él en ~ a· e uc nn. .
l..os principales factores mcxluladorcs de esta
fase, son para su inicio: el factor 1 ele crecimien-
,
ISIOLOGIA DEl. <~ ltECil\IIE 'f() to similar a la in.4tulina ( ICiF-1) y el factor 7 de ....
'C
DEl.. I'EL()l l-·i·9 •1 '>J crt:cimicnro de los fibroh~lstc>s (FCi F-7), tam- ..,flt
bién conocido como factor de crecimiento de .....c.:
l.os folículos J>ill>sos hacen paree de la IJPS , c.
los kcratinocitos; y para su tern1inación: el fac- 2
aparecen al tercer mes de gcstacié1n y conti- tor ; de crccin1icnto de los fihmbla~tos (FGF-5) ~...
núan surgiendo en los tres meses siguientes. y el factor de crccin1iento epidérmico (E<iF). c.
Al nacim iento ya existe el número definiti\·'O ...
~

de folículos pilosos, aproximadamente 5 mi-

La /tlse cattlgétzica o de involución t.~ aquella
en la C)UC el pelo dc:j:1 ele cr~-cer y entr:.l en un
=
e
llones; que se mantiene con_stantc a lo largo proceso de involución altamente controlado·
de la \'ida y que e..'t igual parJ. ambos sexos. c¡ue conduce a una muerte celular programada
E_stos fcllículos ocupan toda la superficie cor- o apoptosis en la mayoría de los kcrarinocitos
poral excepto las palmas, las p lantas y los la- foliculares. la jc1se telogétzica o de reposo~ se
bios. Dt.~clc el punto ele vista clínico: existen reconoce clínicamente por la caída del cabe-
tres tipos de pelo: el pelo fino (> laiJilgo que llo v' también tiene una duración variable de
es el que cubre la superficie corporal durante acuercJo al sitio de la su pcrficie C<lrporal que .se
e l desarrollo embrionario y está presente al evalúe· por cjcn1plo, el 5%-15% ele los folículos
nacimiento; el pelo velloso, que es el que re- pilosos del cuero Cibelluclo se cncuentrdn en
emplaza al h1nugc> }' se caracteriza por ser fino la fase tclo-génica en cualquier momento que se
y no pigmentado; y el pell> terT1lÍilal,. que es evalúen y al mismo ticn1po, el 40~~-50% de los
e l que aparece en la pubertael. En la categoría folículos pil~os ctel tronco, . e encuentran en
de pelo ter111inal, también se incluye el del la mL..¡ma fa...¡e. <:on1o no11na general ~e acepta
cuero cabelludo, el etc las pestaña't y e l de las que a menor número de pelos en crecimiento
cejas. El pe/(> terlnillal es ·o riginado en la tra.'t- acti\to n1á! e.~ la cluración de la fa.'te telogéni-
formación c!cl pell> velloso, por acción de las ca. AJ final de esta fase) se cae: el cabello -por
hormonas sexual<.~ ; y por esto último~ se in- cjentplo 50-150 pelos ciel cuerc> cabelludo por

467
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

,
día- y comienza el crccin1iento de nuc...~os pelos ISI<>J•A"l'<)L<)G ~~ DE L'\ lit
anagénicos. El síntoma clínico ele la caída del J•ILO. EBÁC ::\l 3 • ,H-Il l
cabello, que ocurre al final de la fa'ie tclogénica:
se clcsconocc si es una fase del ciclo clel cabello La tJPS es el conjunto conforn1aclo por el fo-
mediado por un proceso de regulación activo liculc> piloso y la glándula seh:ícc~1 en la piel.
o un e\'ento pa.'iivo que ocurre al inicio de una Dc.'iclc su desarrollo )' crecimiento, ha.'ita ·e n
nueva fase anagénict. su rasa de actividad la t JPS es intensamente
El procc.-so de llladtl,.acióll del pelo es de- andrógeno sensible; )' solo, tal vez factorc..~
pendiente de n1últiples ho1n1onas y de facto- genéticos intluyen tanto so·h re ella con1o los
res de crecimiento. Dentro ele las primcr.ts se andrógenos. L'l porción sebácea c.s más sensi-
encuentran lo. :1ndrógenos, In.~ t.~trógcnos las ble a los andrógenos y su cstimul:tción se ex-
hormona~ tiroideas, los g.lucocorticoidc.~ los prL~a en la sccrL~ión holocrina ele .~ebo por las
rctinoidc.~ , la prolactina y la hormona del crc- glándula.-t sebáceas; por esto, en los ~~tados de
cinlicnto. De las hormonas sc.~uaJcs ... los andró- hipcrandrogenismo, antL*!'i c¡ue surja el hirsu-
gcnos son los más imponantc. y actúan sohrc tismo , hay piel gra~osa. Y es esta piel scborrei-
los folículos pilo$os cJel pubL'i, de la axila, del ca_, la que se asocja al taponamiento folicular
clorso corporJ.I ele la car.t, clel té>ra.~ anterior, )' a procL~o.s infecciosos locales· dando lugar
del abdomen y en algún grado en los folículos a la n1anifL~tación del hiperandrogenismo de-
pilosos de las e.'\.1rcmidacles. La 1· }'su metaboli- nominada ac11é vulgar. De igual manera, c1tra
to activo la DH1·, actúan a tr'.l\'é.." de receptores expresión ele la sensibilidad del componente
para los andré>genos, en la papila <lérmica del scb~icco ele la tJJ>S a los andrógeno~, es que
epitelio folicular. E.~tas hormonas causan en las durvdntc la terapia antiandrogénica, primero
áreas anclrógeno-dcpcndientcs) un aumento • regresa la ~chorrea y el acn ~; y . "1 tardia-
e 1 de lp. líe 1 pilos : nt ntl , ·t m u tiüfl
.. _·s u ci ; y aJ 1 al e 1 VJ(ia c(Je · sti i a dt: rfm n .:
ducir miniaturización de los folículo. del cuero s bre el folículo piloS(> de la l JPS. Ahc1ra bien
o cahclludo: acción rcsponsahle de la alopecia cxi~ten modulador~~ de la acción anclrogénica
e androgénica en an1bos sexos. ct acción andro- en la t PS=- ellos son primordialmente factorL~
-
~
••... génict sohre esto!\ folículos rcspondcdorcs genéticos y de n1cnc1r importancia otras hor-
~
~ parece ser tiempo dependiente; ya que el clc- monas no sexuale~ cnn1o la tiroidea. Final-
2 sarrollo del pelo terminal guarda correlación mente, otro factor que inftU)'C en la activielad
-='... con la duración de la exposición hormonal
~ de la 1· y de la DH1" <.~ su concent~tción ti-
... y ~~to tiene imponancia clínica. l.a~ áreas no sular como andrógenos libres cla<lo que .-on
........~ andrógeno-dependientes tienen un metabo- t~tos los responsables clircctos de la acción
.... lismo del andrógeno diferente, porque tienen hormc1naL A.~í, lo~ cstadc>s que alte~tn la ctpa-
un menor número de receptores androgénicos cidad de fijación o la cantidad ele su.s p roteínas
en Las papilas dérmicas· y por esto~ una me- trasportadora.'i, afectan la acción de los andró-
nor ta~a de respuesta secretoria de la.~ células genos sobre la tJJ>S. Pc1r ejemplo, la tcr-.1pia
que ella contiene. De hecho~ alguna..4t papilas L~trogénit--:t! el cmbar.1zo )' el hipcrtiroidismo
dérn1icas secretan mitógcnos ante el estín1ulo aun1cntan los niveles de la globulina tea~ porta-
anclrogénico) n1ientras otr~ .sintetizan factores dora de hotJnona.4i sexualc. (Ci.rHS): reducien-
inhibitorios: que reducen el crecimiento de los do la fracción libre de andrógenos. Al contra-
pclns .. Adcn1ás, estas \'ariaciones de rL~pucsta rio: el hipodroidismo, los progcstágenos los
por regiones corporales, son dependientes n1i.~mc~ andrógenos y los corticoc..'itemides
de diferencias genétican1cnte determinadas. disminuyen la CtfHS aumentando la porción
FinaJntentc teniendo en c uenta los múltiples libre de los andrógenos y pc1r consiguiente la
factores de crecimiento tisular que interactúan probabilidad de que se haga manifiesto un es-
con el folículo pilosc>, se ha sugerido ()Ue algu- tado de hipecandrogeni.smo.
no~ de lo. efectos tróficos de los andrógenos La piel e.~ el principal . itio ele forn1ación
. obre el folículo piloso de .l a tJJ>S, son media- de la 1~ en la mujer, en quien tal vez más ·d e
dos a tra\·és ele factores ele crecimiento con1o la mitad de su proctucción es derivada ele la
ln-t similares a la in.'iulina (l(if). conversión periférica de los 1 7-kctocsteroid(.~

468
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

(DI-lEA, DI-lEA-sulfato y A-diona) secretados En relación ele la 5:t-rccluctasa <.~ impc>r-

en panes igual<.~ por las aclrenalcs y los O\'a- tantc conocer que es 2-4 \'ec<.~ m:l't activa que
rios. Ahor.t bien, aunque la piel no (.~ capaz la 1 7~-HSD, en la. glándulas schácca.4t de la
de sintetizar andrógenos ~le llOl)O a partir del piel de la cara· y también nlá.4i activa ~ favore-
colesterol, sí contiene toda.s las enzin1as nece- ciendo la forn1ación de DH"f, en las g~índula..._
saria.~ para convertir la.._ prohorn1on•L~ DH EA y sudoríparas y en el vello púbico, pero menos
A-diona: en 1"; y en su má.4t potente metabolito, en el cuero cabelludo. La actividacl biolé>gica
la DH1~ (figura 13 ). tos anexos de la piel que <le la T en los tejidos blanco como la piel, L~
son andrógeno-scn5ibles, las glándulas sudorí- cJcpcndicnte en gran medida de su con\'ersión
paras y los dos componentes de las l JPS -folí- ~~ DH"f por la 5a-rcclucta4ia. Esta es una enzima
culo piln.'to y glándula sebácL-a-, metaholi:t..an microsontal clcpcndicnte de la XADPI-1 , c¡ue L~
cada une> los andnlgeno. de una n1ancra indi- c. tintulada por la ,.f y por la misma DHl" que
\ridual. De manera especial, ~1s glándulas sudo- origina. l..a 5-:.:-rc<lucca_-;a u na vez acth·ada, por
ríparas, St.t;Uidas de las sebáceas, son ~ts que ntcdio de la <.~timulación de Jos receptores an-
mctaholi~tn La mayoría de los andrógenos en <lrogénicos, incrementa la concentración <lcl
la piel (tabla 13-(,). La acri\'idad de las difercn- RNAnt-asociado a ella y• la acti\riclacl enzimática
t<.~ enzimas que con\'ierten las prohormonas ele la n1i. ma. 1-'1 ;~-rcducta!"a tan1bién tiene dos
DHEA y A-diona en 1 y en DH'T <.~ variable y L..¡ocnzimas~ las tipos 1 y 11 que tienen diferen-
1

depencle de la.4i difcrentc..'t organelas o anexos tes pl-1 de acción , sensibilidades a inhibidor<.~
de la piel que se C\'alúen· por e¡en1plo, la y ecladt.as de cxprc. ión; en relación con La-sta úl-
3 ~hidmxicsteroidc-ft.~hidrogena.'ta (3 ~-HSD) , tima característica ~ ht tipo 1 tiene dos picos de
es particularmente abundante en la~ glándu- expresión, entre el nacimiento y los 2-3 años
la-e; sebác<.-.L't y <.~ca..~a en los folículos pilo..-; s. de edad, y clcscl-c la adole.- en ·la. hasta la c<lad
~"'~ist n is as u t u s de 1t . t ti........,..~
e . ltl.4i ( uc se ti-e ftlinrr iW>Ct 3$j
--- --i icnt h s
s tienen funciones espccífi s y en algu- casi no hiológican1cntc activa en la piel aclul-
n<>s ca.~os tienen acciones con1plcn1cntarias; ta -donde puede ser detectada por inmuno-
este es el caso de la 1 ~hiclmxicsteroidc­ histoquímica-. Las dos isocn¡~Jmas tienen un ....
'C
dcshiclrogena.4ia ( 17 ~-HSD) , eJe la cual existen 46% de homC'>logía en su secuencia similart.~ ..,flt
tres isocnzimas. De eJlas, las tipo 2 y 3 ~ son estructura.... génicas, amba4i son hidrofóbicas y .....c.:
c.
importantes en la exprL~ión de los cstado..'t hi- muestran . imitares preferencias de sustratos. 2
perandrogénicos· mientras que la tipo 2, se ex- l..a tipo 1 es la fo1ana n1~~ importante en la piel y ~...
presa principaJn1cntc en las glándula.~ .sebácc~s se encuentra predominantemente en la._ glán- c.
...
~
y en los f<llículn.._ piloso~ de las zonas cutáneas
menos susceptibles a clcsarrollar acné. Y actúa
dulas seiY.íccas y en los folículos pilosos, nlicn-
tf'.lS que la tipo 11 en la.-; papila4i dérnticas que
=
e
en la inacti\'ación oxidativa de Jos cstrógenos y contienen la. l JPS. Esta última, ctmhién se en-
de la 1~ a precursores menos activos ..~1 contra- cuentra en la glándula prostática clcl homhrc y
rio la tipo 3 se exprtw~a en las papi~1s dérmicas, c. inhihida por el fármaco fina.c;teride. De otro
donde fa\'Or<..a.ce la formacjón de . .r. lado ~~ cantidad )'actividad de la - ~-reductasa

3 ~­ 17~­
HSD HSO
DftEA --P-A ..d iona 'f' OH"r ~D- _ a -Adiol -~ 3et ·Adiol-glu curón ido

En negn . las enZJ.maa: 3~HSD= 3fi-Hidrox.testeroode-deshldrogenaaa. 17~-HSD= 171l- Hidro ester e-desh ro-
genasa. 5«-R= s~-Red tasa. Para la nomenclatu ra de los asteroides adrenales. véase en el texto la secOJón
··ANDRÓGENOS: DEFINICIÓN Y ACCIÓN". ~todltk:-ado de: Oeplewskl O. Rosen11etd AL: Role ol hormones In pUo-
aebaceous unlt d evelopment. Endocrina Aev. 2{)00; 2 1: 363-392.

Figura 13 • Representación esquemática dél metaboHsmo de los andrógenos en la pieP.

469
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 13.f3. ~~etaboli smo de los andrógenos en las organetas de la piel. en axila y cuero cabelludo 1•

7p-HidroxieNteroide- 3[3-Hidrc>xiesteroldc-
Enzima
Deshidr,>gcnasa Deshidrc,gcnasa
-
()rganela.
(ilándula sehácea. 17 21 50
Folículo piloso. 8 15
<Jlándula. sudorípara. (){) o
DcrmL-;. 9 6 8

Epidern1is. 6 11 2
TOTAL 100 100 100

1
h4odlfJcado de: Aosen11e RL Maudelonde T. " oll GW. Blolo eftects of hyperandrogenemla In potycys.tlc o\•81)'
ayndrome. Semln Reprod Endocnnol. 1934; 2: 28-96.

v de los receptorc~ ele oH·r en los clifcrentcs han unido al receptor androg ~ ·
•
te·¡ o.· oacle e '"túa
•
u _. f: f.1 . (!Jl • n F e n
como .. • J • ifl · antes J1 :clla si tilar a e - -· res toT 1 gcª
Ja senÁihilidad de los folículos pilosos a los an- a como factor de trascripción al interactuar
o drógenos. lo anterior, clínicamente se expresa con la cromatina, regulando la tra.'icripción
e como diversos grados de maduración pilosa y génica en el D .. ·.~ e inclucicnclo la tra. crip-
-
~
••... de producción. de seho, en Ja..'i diferente..'i regio- ción del RNA mensajero. Este, luc..~o es trasla-
~
~ nc.~ andrógenos depcneJientes, aun en ausen- dado a los polirriboson1as, donde se efectúa
2 cia de hipci"J.nclrogcnemia. la dccoeJificación que ela origen a la sínt<..~i~
-='... El modo <Je acción de los andrógenos en de nueva. proteínas. El complejo ~tndrógcno
~
... Ja t PS e~ similar al de otras células blanco de receptor mi~ efectivo en activar la trascrip-
........~ ellos: próstata, vesículas seminales y músculc> ción génica c1ue c·o nduce al crecin1icnto del
.... esquelético. l!n clla.s ln~ andrógenos princi- pc:lo, es la DH1·-reccptc>r anclrogénicc>· mien-
palmente la ·r~ pueclen entrar libremente al tras que el complejo T-rcceptor lo es para la
cito. ol )' en él se trasforman en OH]' por ac- tra.'icripción génica que conduce el clesarrollo
ción de la enzima 5o:-reductasa microsomal. de los concluctos ele \l'olff )' de los músculcl~
Luego, tanto la ~r como la DH1" se unen al <..-striadc>s. Además, tan1bién lo c. para la tras-
rL~cptor androgénico el cual c..~ un miembro cripción génica que induce la elifcrenciación
de la .subfan1ilia ele los receptores de las hor- del epiclídimo y ele las vesículas seminales du-
monas esteroides, que incluye los receptores rante la embriogénesis.
para la progcster<>na: parJ. los minerJ.Iocorti- Finalmente, es necesaric> expresar que ~tún
coicles y para los glucocorticoides. La T y la no se conoce con claridad el modo de acción
DHT se unen de maner.1 sin1ilar con una alta de los andrógenos en la proliferación de los
afinidad, al receptor andmgénico; sin cnlhar- scbocitc>s. Desde hace mi4ri <le una década se
go los grados de afinidacl y la. constantes trabaja en dilucidar este mecanismo y en este
de elisociación, s·n n diferentes par.1 cada uno campo son prometedor<..~ dos hallazgos¡ ·e n
de ellos. r\..~í, la ·r y la D .H l' tienen diferentes primer lugar, que los andrógenos aumentan
grados de eficacia en cstabiliZ3r el receptor el efecto inductor etc la diferenciación de los
androgénico y diferentes papeles lucg<> de scbocitcls, que c~usa la actn·ación del receptor
su acti\r:tción. tJna vez que la T o la DH'f . e que induce la proliferación de los pcroxisoma.~

470
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

(PPAR ·) y en segundo lugar. que exL~ten in1- bla 13-7 se muc..'tt~l la cla.'tificación etiológica
portantes interaccione.~ posrcceptoras., entre de los estado. hipcrandrogénico..-t.
la hormona del crccin1icnto y algunos cleri\ra-
dos del ácido retinoico y los andrógenos. tos l. u·pcrandrogc:nismos endógenos
receptores que activan la prolifer'.lción de los
pcrixosoma~ (PPARy), originaln1ente fueron ..\.. Hiperandrclgcnism<l de origen
identificados con1o parte de una suhfamilia de Cl\'áricor • J·.: ~n
receptores denomina<Jos ·~huérfanos··~ porque La principal causa ele hiperandrogcnismo c.~
no se les conocía .su ligante y que hacen par- la hipcrproducción o\·árica, que se manifiesta
te de lo. rcceptorc.~ horn1onalc..~ nuclc.~res de como un aumento en la conccntr.1ción sérica
la familia ele receptores no esteroitleos. De los de la r\-<Jiona y clínican1cntc como oligoamc-
PPAR existen tres subtipos: a:- () y "f los PPARct norrc..~. la hiperanclrostcncxlioncnlia ocurre
s·o n activados por los fibratos y los PPAR"/ por en el 20%-30% de las mujeres con etiología
la.~ tiazoliclindionas. 1-IO)' en día se cc1noce que o\rárica aislada ,·crsus el 34~ú-47% en el de etio-
la acti\ración de los receptores PPAR regulan logía mixta., O\'árica y ad renal. De c1tro lado
múltiples genes del metabolismo de lo..'t lípidos sólo el 20% al 30% de las mujeres con hi~u­
en los pcroxisoma.-;, en los n1icrosoma..~ )'en las tismo cumenorreico -con ciclr>s menstruales
mitocondrias actuando a tr.1vés de los elemen- normales-) tienen un hipc.randrogenismo de
tos ele respuesta ele los receptores PPAR. Así, origen o~irico. De los diferentes tipos de célu-
alguno. acth•adclrc.~ de los PPAR inducen Upo- la. ov--.íricas con capacidacl de sintetizar anch'"Ó·
génesL~, pero .sólo irz vitro, en scbocitos de al- geno~ la.-t hiliares la.~ estmmales y las tecalcs
gunos animales; y esta respuesta, se considera las má..~ activa..¡ son las últimas. la producción
con1o un mar adclr de la diferenciación de los ovárica de andrógenos a m ·nt , lo largo de
- .-cbg ·i s nqoc . en . is fo ·cu ~ f c .. ma
d 1 é \'Ul~li-. de fl~ti, tamh e n ce
q la adición de DHl. a dichos ctivadores del
PPAlt·r, causa un efecto aditivo en la formación
ele gotas ele lípidos en Jos schocitos sugiriendcl
....
'C
que los PPAI~·r influyen en un paso de la dife- . Síndrome del ova Í(l andr(l én · ccl <lli- ..,flt
renciación de los scoocito.s ele la l JPS, el cual quístic'> (S().:\P). •a-: .::~¡ Esta frecuente cnti- .....c.:
c.
se relaciona, pero que es clistinto del que es dacl, ocurre en aproximad:1mcntc el - % de la.~ 2
influenciado por los andrógenos. mujeres en edad reproductiva y se caracteriza ~...
por la tríada de irregularidades menstrual~~ c.
...
~

,
. 1'1 0I.<)GIA OE I.<)S FJSfi'AIJOS
que se asocian a oligo o anovulación en el
15 ~ -.-62% ele los cas<ls; de ohesiclacl de predo-
=
e
Hll,EilA1'lOit<)Gf: JC:os12 ·S·6 ·H·lf),l 2 J minio troncular o androide ''tipo man7~lna'" en
ell6%-49 ,>·)·dehirsutismoencl17%-83 , )de
En la gran mayoría de las mujer<.~ que consul- los casos. Nótese que la presencia de obesi-
tan por esta patología lo inusual <.~ encontrar dad, no es un requisito diagnóstico en el SClr\P.
una causa específica o única del hipcrandro- Ncl hay un acuerdo general en sus criterios
genL~mo, bien sc..aa hirsutismo acné o alopecia. diagnósticos) en la anla 13-8 se prc. cntan los
En los diferentes c..-ttados de hiperandmgc- criterios diagnó5ticos e¡ue se han utilizado en
nisnlo lo que ocurre es un incremento en la los últimos 20 años. Ciencraln1cnte la enticla<l
producción y secreción de anelrógenos~ con comienza en la adolescencia y puede a. ociarsc
la consecuente hipcrnndrogcncmia; y un au- adicionalmente con infertilidad -35%-9 % de
mentcl en la sen$ihilidacl a lo..'t andrógenos en los eL-tos-, fr.1nca virilización -0%-28% de la..~
los órganos blanco, en prescnci:1 de concen- pacientes- y ocasionalmente con amenorrea
traciones séricas norm:lles de ellos. E.s tos hi- primaria. Adicionalmente, dentro <le todas la..~
pcrandrogcnismos sin causa etiológica espccJ- mujeres que consultan por infertilidad ha. ta
fica se denominanfllllcioll~lles }'posiblemente el 4% tienen un S<>AP. En la mayoría ele las
reflejen el estado actual ele desconocimiento pacientes con el SC).c\P se encuentra un hipe-
de procesos celulares o moleculares. En la ta· randrogenismo ovárico y en casi h nlita<l de

471
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 13-7. Clasificación etiológica de los estados hiperandrogénicos.

l. En ó • ·n<l
.&... <h•árico.
• Síndrome del ovario poliquísticc> o androgénico.
• ~rumores hcnignos o malignos.
• E. tados de hipcrinsulinL'imo con/sin acantosis nigricans.
Hipcrpla.'i~'l de células hiliarc.as e hipcrtricosi.._.
B. .r\ drcnal.
,.rumores benigno$ o nlalignos -síndrome de c:ushing-.
• 1-lipcrpla~ia~ adrenalcs congc!nita. no clásica._.
a. Alteración de la P450c21.
h. Alteración de la 3~hidroxiestcroidc deshidrogcnasa ..
c. Alteración de l=t P450cll.
(.,. Pituitario.
• 1-li perproJactinemia.
• Acromegalia.
• AC:1,.H dependiente -enfermedad de <:ushing-.
D. Af isa: lánc.-o.
• ldiopático con/sin ob ra.sidad.
• Hipotiroidismo primari<>.
• Síndrome de resistencia parcial a la tcst<>stcrona.
11. Ex<ígeno • •
.Al. pi
:D · rapi e
':....A - 6 . et:~s
( .,. Terapia con pmgestágeno. con acti\~'idad anomgénica.
o D. "fcrapia con glucocorticoicles.
e
-
~
••...
~
~
2 ellas, en adición ha~· un hipel"".tnclrogcnismo tensión arterial, la. cuales junto a la obt.~idacJ
-='... adrcnal. Esta~ alteraciones son debida~ a altc- les confieren un riesgo aumentado <le enfer-
~
... r'.tciont.~ reguladora~ de las ·stcroidogéncsis medad car<liova.~cular al cc>mp-anir elementos
........~ O\'árica y aclrenal, bien sea secund~tria a un es- del "sítzdrn111e Jllet~lbi)/icfJ'' o · dist1letab(",/i-
.... tado de hiperin. ulinismo pc1r resistencia peri- co ". Finalmente, también cursan con riesgos
férica a la acción <le la insulina o a alteraciones aun1entado. de cincer cndomctrial y tal vez
autocnna.~ o paracrinas en los n1ecanismos ele
~ .
ovartco.
regulación de la..~ esteroidogénc.~i. intragJan- En las pacientes con S()r\P. los O\'arios
dulares. Por último, dentro de la.._ mujeres pueden ser dcS<Ie norn1alc..-; ha. ta tener, por
prcmcnop:íusicas obesas co.n S<>AP, indepen- procesos de hipcrpla~ia e hipertrofia, la cl:ísi-
dientemente de que tengan o no acantosis ca hipcrtecosis cstron1al descrita por .~tei11 )'
nigricans (A. '" ), el 20 , }-25% tienen diferentes levelliiJl'll· C:~ta es la rc!-tponsable <1el incre-
gl"".tdos de intolel"".tncia a los hidr'.ttos de car- mente> ele la androgéncsi~ o~·árica. En general
bono, con un aumento hasta de 7 Yeccs en Ja los ovario. (.~tán aumentados de tamaño ha.sta
frecuencia de la diabetes n1ellitus tipo 2. En en 2 \'eC(.~ y presentan un engrosamiento de
ciJa.'i .se han encontrado clifcrcntes grados ele la túniC'.t albugínea, ausencia <fe cuerpo lúteo
disfunción de la.~ célula. ~ pancreáticas y de }' aumento de los folículos antralcs atré.sicos,
activación ele mecanismos de rcsi..'itencia a Ja que es el responsable del aspect(l poliquís-
acción de la insulina:. que son similares a los tico de los o\rarios. Desde el punto <le vi~ta
enc<lntrados en la obesidad y• en la diabetes ft iopatológico, existen n1Úitiplcs hipótesis
mellitus tipc> 2. J\dem~ís, es n1i.c¡ frc.~uente en- }' algunas evidencias que oblig.'ln a postular
contrar en estas mujeres dislipidemia..c¡ e hiper- que el origen del SC)AP es muhifactoriaJ o que

472
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 13·8. Critérios dia.gnósticos del síndrome del ovario androgénico poliquistico.

f. .S tlltl:/:\ R1ttS ~ F. u ropcan Socicty

for tlun1an Rcproducrion 3nd
NIH. National lnstitulcs Andro~cn l!xccs5
En1 hryology/ ..\ntcric:-tn Socict)'
of Hcalth ( 1990) Socicty (2006)
for RCJlrodnctivc ~tcdicinc
(ltottcrd~ull 2003)

1. Hipc a·and t~ogcnisnlo e Dchc incluit· dos de lo. _iguicntc. 1: Hit·su tisn1o e hipcranct a·o·
hfpcrand rogencnlia. ca·itcrio.. inclu • cndo la cxclu. ión gen can ia .
2. Oligo • ovulaca6n. de la'a..c¡torno. a·clacionado. . 2: Oligo-~no\rulación o ario.
3. ExcJu. ión de u~ (o a· nos l. Oligo ·o anovuh1ci6n. poliqu ístico.. .
t'Chlcionados. 2 .. igno. clínicos y hi()(Juínlico. de 3: H. clu ibn de exceso de
h i pcaian da·o gc n is n1 o. anch·6gcno. o de ttastornos
3: O aa~ios poliqufs ticos. rcla ionados.

J,fodJDcado d.e: Barth JH, Yasmln E, Balen AH. e dlagoosts ot polycystJc ovar1¡ syndrome: the critena are ansuffl-
clentty robust for clln cal research. Cllnlcal Endocr logy. 2007; 67: 811-5.

múltiples cntidaclcs se expresan clínic.1mente hace manifiesta L'l función estromatotropa de

de manera similar. Se han descrito factores la insulina, c¡ue es agonista a la acción de la
LH sobre la c~~eroidogént.~is tecal. .A sociado a
la r<.~i~tcncia a la insulina existe tan1hién un
aum~nt •
intr o'·ári ·o el lo. nlic'.....__br,. . . ..... --.
•
~< 1 a¡ ~· ir~ étc fa to · e e e 1 i ila c .
y n asociación a alteracion<.~ mmosómicts la insulina -especjaln1ente el I<iF-11- que .se
tipo 45:X<> -Síndrome de 1·urner- y a mo:c;ai- oponen a las vías rcgulatorias endocrinas nor-
cismo~ cromosómicos con1o el 6 XX/45,X<> y •
males, in8u)rcndo en el crecimiento de los fo- ....
'C
el 46,X.X/4 6,~Xq. lículos, en la cstcroicJogénesi.s ovárica y en la ..,flt
En las pacientes con SC)AP. ran1hién . e atresia folicu l ~tr. .....c.:
han encontrado alteraciones enzimáticas ele 11unhién .se ha encc>ntrado una cle\'ación
c.
la androgént.~is ovárica, especialmente de la de la LH inmunorrcactiva (LHi) y bioactiva
2
~...
3~hidroxicsterc>idc dt.~hidrogc:nasa y de la ci- (LHb) y lo que se c.xprcsa como se mencio- c.
tocromo P 450 aromata.c;a (P 10arom). r\demis, nó antes, en un aumento de la relación de la.~ ...
~

se ha descrito un freno en la maduración fo- LH:FSH inmunorrcacti\·as (LHi:FSHi). lo ante·

=
e
licular~ por insensibilidad de 1~ folículos en rior en parte c. dcbiclo a la inhibición en la
desarrollo a la FSH; lo que permite la e.xpre- .sínt<.~is y secreción de la FSI-J, y a altef'J.cioncs
sión cspontínt.~l de la actividad de la J>_,1- 0amm en la secreción de la LH que cambia su cicli-
en las células de la granulosa, disminuyendo cidad nonnal por una secreción tónica o por
los nivel<.~ intrafc>liculares ele E,. Este mcca- un desplazan1icnto del pico circ.~diano noctur-
-
nisn1o posiblemente: es el responsable de la no hada las horas clel n1cdioclía, con maretdo
degeneración clcl oocito y de la anovulación. aumento de la amplitud y en menor intensi-
<>curre entonces un aun1cnto en la. relación dael de la frecuencia de le>..~ pul~os. l~n esta.~
andrógcnos/cstrógcnos que pasa de 2 hasta pacientes,. Jos pul--os de secreción de la LH
relaciones de 8/ 1... v, un aumento en la secrc- clcjan de ser depenclientes de la ·stimulación
ción o\'árica de inh ihina ( 1), que es la rc..'tpon- por la hormona lihcradora de gonadotropina.s
sahlc de la clisn1inución de la síntesis }' de la (Cini~H) porque ocurre una rcmtí\'a insensibi-
secreción hipofisiaria de la FSH, pcrmitic.:neJo lidad a los estcroid·t~ O\'áricos en el generador
que la relación LH:Fs¡...¡ aumente en relaciones de pul~os hipotalán1icos; inscnsihilidad que t.~
mayores ele 2,5-3: l. De otro lado en presencia n1á.-- evidente en presencia del aumento ele la.s
de resistencia primaria o secundaria a la insu- concentraciones séricas ele la r\-diona v de la #

lina, con el consiguiente hipcrinsulinismo . e estmna (E 1) .. Este último cstré>geno es gene-

473
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

rado por la aron1atización acíclica periférica o con anovulatorios orales. Las concentracio-
de la r\·clion~l en el tcjiclo gra_"o visccr.1l-grasa nes sérica.~ de E~ por lo general son normal<..-s,
•
parda-, y es responsable del estado de hipcr- a pesar de las alteraciont.-s antes de. crita~ y de
estrogenisnlo que es característico de las pa- que la.~ concentraciones sérica.c; de la Ci'fHS
cientes con SC)AI~ .~dicionalmcnte hav.. una in- usualmente estan disminuidas. Las concent~l·
hibición ele la secreción de la FSI-1: efecto que ciones séricac; de la PRt. se encuentran ele,•acla.'i
es mediado como ..e mencionó por la 1 r por la en el 30 . } de ~ts pacientes pero dentro de un
E, . 1·ambién en un subgrupo de mujeres con rango que S·e considera funcional (25-;0 ng/
el S<lr\P. se han encontracio diferentes gr-.tdos dl). Finalmente la. insulinemia en ayunas y su
de hipc:rprolactincmia, posiblen1cntc ~ccun­ aun1ento ante una carga ele glucosa, general·
daria a la estimulación ele Jos lactotropos por n1cnte no se clifcrcncian de los Yalores que .se
Ja E · y ~~ta hipcrpmlactincmia, puede cclntri- obtienen en una mujer norn1al o ntá.xinto son
buir a las alteraciones de la relación I..'H :FSH las esperadas por Ja presencia del sohrcpeso
y ser responsable de parte del aumento de la cuando éste existe. De otro lacio~ par-.1 tener el
andmgénesis adrcnal y de la eli.sminución de diagnóstico del SC)r\P nn es 11ecesario rc.-aliz.ar
los niveles de E2 • Sin embargo, es importan- la dcterminacic)n ultrasonográfica del tamaño
te señalar, que: la coexistencia del S<>AP con }' cara<:tcrística.'i de los ovarios, ciado que hasta
hipcrprolactinemia puede ser sólo una co- el 40~ú de las pacientt.-s tienen ovarios norma-
inciclcncia de dos entidad~as cc1n relati\'a aira lt.-s en los estudios imaginológicos. No obstan·
frecuencia en la población. Finalmente,. otros te si . e cJccidc rt.a.alizar el e. rudio, tener claro
hallazgos que .se han descrito son la clc\o·ación a qué ha de llam~trsc poliqui.stosis· para ello
de la f1-cndorfina, que pucele ser responsable no hay criterios universalmente aceptados
d·e una inhibición adicional de la secreción pero aJgunos autorc.-s e.~igen 1 ·s ·ncia ele
el • hH~ a • r e ·a •
d ~ ~ in • ca ·m )
anél~ ·n• o e · n-Eluc - un a mcnt e n1 itc · · .
múltipl~-s csteroidcs adrenalc.." sin ninguna ~vés de un denso núcleo de ~-stroma ovárico.
o disfunción cnzin1ática específica; )' un aumen- El tratamicntcl clel S<lAP se basa en Ja su-
e to en la tasa de depuración de andrógenos, presión de la función ovárica y de la conc-
-
~
••... secundaria a un aumento de la actñ•ación ele za adrenal- <.~to se logra con anovulatorios
~
~ la 5tt-reducta'ta en la pubertad, al aumento de oral<..-s y con 0.25 a o.; mg de DX~IS a las 11
2 los ni\'elc.s de cortisol y a una e..'ttimulación de ele la noche respectivamente. l·amhién se
-='... la síntesis hepática de la <il.HS~ en respuesta han utili~tdo otros fármacos con actividad
~
... al estado ele hipcrcstrogcnismo por E,. En antiandrogénica como el acetato de cipro-
........~ relación con este últinto efecto: advertir que tcrona la espironolactona, la flutamida etc .
.... J~" concentraciones séricas de la <iTI-IS.• usual- En presencia de sobrepeso/obcsidad: la oh·
mente se encuentran disminuida.-.. tcnción del pt!so .. saludable'', n1ediantc una
El hallazgo bioquín1ico más característico adecuada formulación nutricional y el au-
del S<)AP es encontrar una relación l.H:FSI-1, n1ento ele la acti\'idad física .•. son la." medidas
en fase folicular media igual o mayor a 2.5- nt~ís importantes para n1odificar el ambiente
3:1. La detetaninación de andrógenos séricos hiperanclrogénico y revertir factores perctur-.t·
no tiene un patrón cspecitlco, como tan1poco dores ele la entidad. <:uando con la.s medidas
- , .
CXL'tte una rc.aspu~-sta patognomonJca a otras antcrior<.-s persiste la anovulación }' se clesca
pruebas que se han utilizado para. tratar de obtener ovulación con fln~-s de concepción
esclarecer el origen de los andrógenos y por puede recurriese al anticstrógeno citrato ·d e
ello se dche desestimular su uso. Dentro ele clomifcno solo o en con1binación con aná-
estas prueba$ se cncuentr'.tn los estudios diná- logos de larga acción <le la LHR.H -también
micos etc la rcspucs~l sérica de los diferentes conocida con1o CinRH-~ con o sin FSH purifi·
esterc>iclc..-s a estímulos como la r\C:' fl-1, la go- cacla: h<:<i y gonaclotropina de mujer meno·
nadotropina coriónica humana (h<:Ci), la mc- páusica (H~l(i). Para prevenir la hiperplasia
tapirona, el citrato de clon1ifeno la hormona. y un carcinoma endometrial, que pueden
liheraclora de gonadotropinas (CinRH) o sus ocurrir por el arnbicntc cstrogénico pcrsis·
análogos y frenn.~ con <lc~tmeta'tona (DX~tS) tcnte -secunclario a la ano\'ulación crónica-..,.

474
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

se utilizan ciclos de pr<lgestágenos sin acti- l..os tumores ováricc>s pueden ser autóno-
vid:td androgénica. Recientemente~ en las úl- nlo.~ por con1pleto o responden a la cstinlu-
tima." clos décadas, con b:tse en los estudios lación con h<:<i y aun a la .t\(:'fH; en adición
de re. istencia a la acción ele la insulina en un algunos .se dejan frenar con conicoc.steroide:ri.
suhgrupo de pacientes con S<>AP,. se han ini- En el esrudio ele una paciente con sospecha
ciarle> nuc\'os protocolos con fármacos que ele un tumc>r ovárico ~tndrogcnizante: además
reducen dicha rc..~istcncia. Dentro de éstos eJe las detctaninaciones bioquímicas anotada.
últimos están la biguanida mctformina y las son de utilidad los cstuclios imaginológico. de
tiaz<>lidincldionas: troglitazona, rosiglitazclna abclclmen con énfa..._is en la pelvis: la tomogr'.t·
y pioglitazona; sin embargo debe advertirse fía axial computarizada (l.AC:) y la resonancia
que la troglitazona fue retirada del uso clíni- magnética (~tRI). Estos estudios son de má.s
co por su clcvaela frecuencia de toxicidad he- utilidacl que los c:studios de cateterización de
pática. Finalmente, existen algunos informes las vena." o\'áricas, con y sin t.-stuctios de !'u pre-
del uso del 0-chir(¡-inositol, que es el poten- sión o estímulo:• además tienen menos n1or-
cial cf(:ctor de la acción de la insulina, que bimortalidacL
han corregido las alteraciones metabólicas y El manejo de t.-stos tumores por lo gencr'.tl
la ovulación en pacientes con S<>AJ> a.~ociado es e¡uinírgico y en alguna.~ ca.sos se requiere:
a resistencia a la acción de la insulina. de quimioterapia adicional~ de ellos sólo los
Rt.~pecto a Jos prc>ccdinlicntos quirúr- luteon1as regresan en forn1a espontánea. Los
gicos, con1o la resección en cuña frccucn- tumorc.~ ováricos androgcni7.antes se clasifi-
tenlc:ntc utilizacla en décadas pa.~adas., dchc can de acuc:rcto al tipo de célula que los ori-
decirse que han sido ab:tndonados porque en gina. El mi.._ frecuente es el de céltllas nrigi-
presencia de in.fcniliclad rt.~tlmentc . e en1p ·o- llatlas e11 los cordo11es s ·11 le$., f)UC incluye
mnn. ac or 1 Jt frc u n~·a d- •.._,l s t 1 cr y 1 o
nl"~r~u; ,.ri l~u ar s C5l ua .
1

ha t • el r.¡:cn, hl~-, to a lli e · g

35 ' de las pacientes-. Este procedin1iento se losa· y Jos de células lipoideas. Los otros gru-
ha abandC'>nado sin elejar de reconocerse que pos n1cnos frecuentes ~on Jos origin:tdos en
con ellos se obtenían regularizacionc..~ de los la. célttlas del IJi/io, en ,.estos adrentlles en ....
'C
ciclos menstruales entre el 6% y el 95~' ele las célttlct.~ gernzintlle.~ o tlisgerJltitzonzas: los de ..,flt
veces y ta~a.~ de emharazo entre el 13~~ }' el (¡rigen 111i.\"I(J gerl1lilttll y go1zadal o gnlzado- .....c.:
c.
89(' . Sin emhargo en presencia de hirsutismo IJ/asttJ11ltls )' los lt1teo111as. 2
como única m~tnifestación del hipcrandrogc- ~...
nisnlo . la respuesta terapéutica a la resección 3. Hiperin.sulini~m(>.' 6 2
• •1 los estados de re- c.
...
~
en cuña, sólo .se observaba entre el 0 % y el
18% de las pacientt.-s.
sistencia a la insulina y la corrección ele ellos
han aportado nuevos clcn1entos clínicos y
=
e
hic>químicos en el cntcndin1iento del hipcran-
2. Tum<>rcs c>váricc>s que cau~·an hipc:ran- drogenismo. Se han encontrado una serie de
dr,>gcnismc>.l: 1Durante la celad reprcxluctiva, correlaciones positi\'a$ entre la..~ concc:nt~tcio­
los tumores ováricos androgcnizantc:s o mejor nes séricas de insulina, en ayunas y poscarga
conocido.~ como virilizantc..~, prcfc:rcncialmen- de glucosa oraJ, con los de "f y A-diona. Esto
tc . on prc>ductclres de A-diona y rara vez ele ha sido la fuente para plantear diferente. hi-
~r. Sin c:n1hargc>, en los raros ca. os en que se pótesis fL'tiopatológicas del hiperandrogcnis-
encuentran rumore..~ productores de T, ellos se nlo: de las cual(.-s Ja que posiblemente sea más
localizan con más frc<..Licncia en lo. ovarios. La cicn.a <.~ la que prc. c:nta al hipcrandmgcni. -
A-diona prcxlucida por los tumores ováricos es mo como una consecuencia del aun1ento en
lucg<l trasformada en ·r y por esto una cla\'c la producción de andr(lgt:nos ováricos por la
diagnóstica c. encontrar concentraciones séri- acción de la insulina sobre la.c; células <..-stroma-
cas de 1· n1ayort.-s de 200 ngldt (6.94 nn1oi/L) , lc.a.s y teca les, similar a la ele la ll1 o sea est rtJ-
que no se dejan suprin1ir con DX~tS. Durante tllatrójJica; y actuanclo en ,l os rcccptorc. clel
el en1barnzo, puc<le desarrollarse cualquier factor de crecimiento l(if 1 y 11. De otro lado,
tipo de tumor, no obstante el ltllen111a es el la hipótesis que hacía aparecer a la resistencia
tuntor androgenizante n1ás frecuente. a la insulina y .su consiguiente hipcrinsulinis-

475
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

mo, con1o una consecuencia del hi,p crandro- )' conservando la de 'r!E ••~. Igualmente, cuando
gcnismo~ ha sido abandonada, claelc1 que al se adn1inistra una carga de glucosa oral a nlu-
eliminar éste por medios farn1acológicos o jcrcs con rc.-sistencia a la insulina el incremen-
quirúrgicos no . e corrige la resistencia a la to de los niveles séricos ele insulina en la.-. 3
insulina. tJn hecho importante de resaltar es hora.¡ siguientes a la carga en las que cursan
que l.'l rt.~istcncia a la insulina no es uniforme con hiperandrogcnismo y resistencia a la in-
en todo~ los tejidos del organismo así en mu- sulina, l.~ ha..~ta 8 Yccc..-t el \'3lor ele las mujcrt.~
jeres no ohe~as se prt.~cnta en tejidos como normall.~ y hasta veces el ele las hipcrnndro-
el músculo c. quelético pero no en el hígaclo. génicas sin resistencia a la insulina. c:omc> era
Esta puede ser la hase para el entendimiento de l.~perars.c~ ·stos incrementos de la insuli-
de la fL~iopatología ele la l.-stinlulación que in- nemia se correlacionan directamente con la
duce la in.'iulina en los O\'arios y en la piel -ver elevación de los niveles séricos de A-diona., T
adelante acantosis nigricans-; y de situaciones }' DH1" en el primer grupc1 de mujeres e in\rer-
como la presencia de re. istencia a la insulina, samcntc en las normales y en las hiperanclro-
sin intcllerancia a los hidratos ele carbono. r\Ún génicas sin rt.~istcncia a la insulina .•l\dcm:l~
. e dl.-sconoce el papel que la resistencia a la se ha dcn1ostrJ.do que la insulina tan1hién au-
insulina ejerce en las neuronas hipotalámicas menta la disponibilidad etc h1 "f a los tejidos
y de cón1o puccle contribuir al dt.~armllo ele porque es c:~paz de inhibir la síntt.~is hepática
hipcrandrogcnismos adrcnales y ov:íricc1s; sin de Ci'fi-IS. I;inaln1cntc, en presencia de hipe-
embargo, . e están descubriendo nuevos me- randrogcncmia e hiperinsulinLc;mo, la dL'tmi-
canismos fisiopatolc)gicos , que pueden ayudar nución farmacológica del últin1o con medict-
en un futuro próximo al entendimiento de es- mcntos que inhiben la secreción de insulina
tos c..-ttados. En este can1 pcl sc1n n torios los • con1o el diazóxido, sin cc>rrc i 1 sistcncia
re nt -- l e de ~-.traa . ca l~ in.. r a 1a n 1 , n el . mi A ) ' • i
re ·i h i t! 1~ J a a la · n uli n e• 1 1i e an r
trihucif1n al de<Sarrollo de hipergl cernía en Entre la.-. mujeres con hiperandrogenismo
o pacientes aln diabetes mellirus tipo 2. de origen prcfcrencialmentc ovárico, aproxi-
e ln.4i factores ele crccin1icnto tisular seme- madamente el 50% tienen rc:~i. tcncia a la ac-
-
~
••... jantes a la insulina ICi F 1 o somatomcdina e:, ción ele la insulina e hipcrinsulini.sn1o secun-
~
~ el I<iF 11 o somaton1edina A.• el factor de ere- dario. De igual manera, se encuentra rt.~istcn­
2 cimiento de los nenrios r la relaxina en altas cia a la insulin:1 hasta en el 90 ,.) ele las mujerl.~
-='... conccntr:tcione:c; son e1paces de interactuar con hipenccosis. t n subgrupo de las mujer<.~
~
... con los receptores ele alta afinidad ele susL'ln- con rc:sistcnda a la insulina tienen intoleran-
........~ ci~ls análogas en diferentes tejidos. En la teca cia a lc>s hidratos ele carbono con el paso de
.... y en el estron1a ováricos ele n1ujerc:. nornla- los años (25%-359tr.). Adicionaln1ente, cuando
lcs~ Ja producción de .r-\ -diona en estado basa se evalúan mujcrc. con resistencia a la in. uli-
y cuando . e estimula con tH o in. ulina sepa- na, se encuentra que hasta el 5 ~· tienen acan-
radamente l.~ c..-tcasa; pero cuando se utilizan tosis nigricans (AN) hecho que se considera
los dos <.-stímulos simultáneamente: hay un con1o un cpifenómeno clchido al aumento <fel
incrcn1cnto significativo de su producción. En J(iF 1 )' su acción sobre sus receptores de la
mujeres con hipcrandrogenismo, pero no en piel. l.a !oicvcridael de La AN se correlaciona con
las normales.• la insulina en bolos o en infu. io- el grado y la cronicidad del hiperin!\ulinismcl .
nc..'i prolongadas de in. ulina -clan1p euglucé- La AN se ha encontrado en adolescentes obe-
mico-, causan un mayor aumento en la lihcr:~­ sas c-on hipcrinsulinL4imo, aun sin intolerancia
ción ele .r-\ -diona r <le 1·: que lo que hace la Ll-1. a lo~ hidrato~ de carbono; }' ha.'ita en el 29% de
No se sabe si este aumento es clcbido a una las mujerl.-s hipcrnnclrogénie:as, especialmen-
mayor producción o a una <lisminución de la te si sc>n obesa-;, y hast.'l en el 50% d·e Jas que
I"J.ta de depuración n1ctahólica de los andróge- tienen SC)r\P. r\clicjonalmentc se han descrito
nos; aunque se han dcmos,t rado ambos efec- ca. os de hiperinsulinismo }' AN en mujcrL~
tos y esp c-cí'ficamente, se ha <>bscn:aclo cómo con nL-opla..~ia.~ ovárica..c¡ andrógeno-secretora.~
la insulina inhibe la aronlatización de andró- y en n1ujerc:s con t.~tados secundarios de re-
geno. disminuyendo la relación de A-diona/E 1 sistcnci~l a la insulina como en el sínelrome de

476
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

<:ushing y en la acromcgaUa. La .,.\N se localiza lado en el 60%-70% de los ca.'ios v mixto en

con mayor frecuencia en la nuca , las axilas, la
-
el 24Q' -- En el grupo de las oligomcnorreica.s
región subn1an1aria y en la ingle. Existen tres o amcnorrcicas entre el 23%-46% tienen un
síndromes asociados con ht A~ ·, en fecha re- hiperandrogenismo de origen exclusivamente
ciente re<lefinidos con base en el tipo ele resis- adren:tl.
tencia a l:t insulina y en los tres puede haber
hipcrtecosis e hipcrandrogcnismo. . Tumores benignos o malignos asnciad,>s
En Jos síndrom<.-s ele hipcran<lrogcnL~mo O 0() al síndr<)ffiC: de C:ushing. los llii110Tf!S

o\·árico a.'iociado ~l hiperinsulinismo por re- adrenLlles tJirilizantes usualmente son malig-
sistencia a la insulin:1~ clc.~dc el punto de vis- nos y se: manifiestan antes de la pubertad o
ta bioquímico h:ty una insulincmia en ayun:ts en el período po.smenopáusic<>; siendo signi-
por klo general mayc1r de 20 ¡..tl 1/ ml y una ficativo que en el prin1er grupo, ha~ta el 55%
clc\'ación de ella entre 1 y 4 hor.1s poscar- se prc..'ienten en menores de 2 años ele edad.
ga de glucosa oral, hasta valore.'\ mayores de tJsualn1ente producen DHE.r\, que se con\'ier-
200 y 4 00 J.LUI/nlL; un:t rel:tción LH:FSI-1 en ten la periferia a DHE.í\-s; y menos frecuente-
fase n1cdia folicular menor o igual a 2:1 y una mente a A-diona. Los nivele. ele DHEA gcne-
concentración sérica ele PRL nonnal. En estos ralnlente son mayores de 20 ng/ml. y los de
síndromes, cuando e.~L'ite obesidad se requie- DHE.i\-s mayores de 00 J,.Lg/dl (19 J.Lmol/ L);
re un maneje> nutricional y de activida<l física, adcmi.'i, luego de una prueba de freno con
pero cuando no . e conoce la causa de Ja resis- DXAtS, una concentración sérica de cortL'iol
tencia a la in. ulina o ésta no es moctiflcable, n1ayc>r de 3.3 JLg/dl (90 nmoi/L) y una con-
se recurre a la." terapi~1s supresr\'a-" O\'árica'i y centración pla."mática <le DI*IE,t\-s superior al
a los antiandrógencls -ver al tlnal <lel capítu- rango iY.tsal norn1al hace al · te probable
o os Pl n ·on ' en Ja. ccilin
, . .
e d1 h ás rot-o (f) s He a au. ca, . a a e
manejo con terapias farmacc1lé> icas que anli- tan como una ''irilización de rápida evolución.
nc>ran la resistencia a la acción periférica <le la En las niña." prepúhcres, al momcntcl <lel diag-
insulina· la." n1ás utilizadas son las higuanidas nóstjco el 95% C..'itán virilizadas, el 50% tienen ....
'C
y las tiazc1lidincdiona.'i. hirsuti.sn1o el 30% acné y el 48% tienen masas ..,flt
abclon1inale!" al examen ñsico. Cieneraln1ente .....c.:
c.
4. Hipe p asia de la!~i células biliares e hi- los tumores son de gran tan1añc> y C..'ite es el 2
pcrtccc>sis. Pueden ser las responsables de reflejo de su ineficiencia en la síntesis hornlo- ~...
la v-i rilización en la posn1cnopausia, aunque nal cstcroidca~ dado que se requiere de gran- c.
...
~
en este período lo que más frecuente se en-
cuentr.t es una di~minución en la produc-
des masas tumoralc.~ para que la producción
hotanonal . c.~.t c-apaz de hiperandrogcni7~lr a
=
e
ción de andrógenos },_ c.~trógcnos. El hipc- la. paciente..
randrogenisnlo a esta cclacl es mi.~ factible Estos rumores adrcnalcs rara vez prO<Iu-
que sea debido a un aumento de la relación ccn cxclusivan1entc ·r, con niveles mayore-s
andrógenos:<.~trógcnos, por una n1ayor dis- de 200 ng/cll· }r los que lo hacen tienen un
minución en la proclucción de los últin1os comportamiento biológico diferente puesto
en prt.~encia ele una alteración de la relación que son adenomas eficiente. que cursan con
""f:(il"I-IS. ~ramhién se ha encontrado hiperpla- virilización temprana y no alcanzan a expre-
sia de células hili~tres en clisgenesias gonadales sarse como tumores grande.~ . .r-\lgunos de és-
tipo 45,X<> -síndron1c de "lurncr-, en c¡uicnes tos pueden c~tar hajo control gonadc>trópico
se han encontrado difcrent<.~ grados de hipc- y rc.~pondcn a la h<;Ci, también pueden tener
.r .tndrogenemia. los gránulo.." de Reinke característico de la-" cé-
lulas de lcydig; finalmente, al menos en uno
B. u·pc ~ ndr<,gcnismos de <)rigen adre- de ellos, se ha logrado <lcmc>strar un aun1cnto
nal. 1~"·~.'1 En la. mujeres hirsutas=- s·o lamcnte en la acthridacl de la enzjma 17-ketorreducmsa.
la tercera parte son eumenorreicas y es en l.os tumores adrenalcs~ salvo contadas excep-
este grupcl en que es más frecuente ·e ncontrar ciones, son autónonln.'i en la sc.-crcción hornlo-
causas adrenalcs de hiperandmgcni. mo -ais- nal y por lo tanto no clejan que ell~t se deje

477
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

. uprimir cc>n DX~tS. los rumores que no son tiva de las enzimas, las cual<.~ ca.~i tc1das son
palpables pueclcn ser locali7.ado. con la 1~\<: n1icmbros de las oxigcna.c;as del grupo etc la
o la AtRI ele abdomen y con la gammagr.tfía citocronto P-450. Estas enz.imas c. rin codifi-
con vodo-metil-norcolcstcrol; ~-ttos tre.-t mé- cada.c; por diferentes genes y ha.'tta hace dos
•
tocios son superiores a los estudios in\'3..4iivos elécada.-t fueron n1alllamadas depcnclicntcs de
como el cateterismo \renoso y• tienen menos la citocrc1n1o P-450; sin embargo, es claro que
morbin1onaliclad. El manejo ele .l os tumores ella c.~ realmente la enzima que media La con-
adrenalc.~ androgenizantcs usualmente es qui- versión c. tcroidea. Las citnc rc>mos P-450 que
~ .
rurgaco. son de interés en el cstuclio ele la mujer con
los otros tun1orcs adrenales a.~ociados a hipcrandrogenismo son la cll-mitocondrial y
hipcrandrogcnismo son los adenomas causan- la c21-microson1al. La cll mitocon<lrial n1edia
tes del sÍiltirt>lne tle CtJs!Jing pero en ellos las la 11 ~-hidrclxilación dcl 11-dcoxicortL-tol para
manifcstacion<.~ de hipc~ccrcción de andró- dar origen a cort.isol y de la 11-dcoxicorticos-
genos: al igual que la ele minernlocorticoi<les, terona para generar cortica.~tcrona· además,
. on muy variables. Sin embargo, es importan- n1cdia la 18-hidroxilación de la coni<..-osterona
te conocer que cuando se inclurcn tocla.s las hacia IH-hidroxicorticostcrona )' Ja 18-oxida-
ctiología.c; del síndron1e de <:ushing., entre un ción del últin1o cc1n1pucsto hacia alclostemna.
64%-82~'6 de los pacientes tienen hirsutL-tmo. La c2l microsomal mcd.ia la 21-hiclroxilación
Para una exposición n1ás extensa ele esta ca- de la l7tx-C)H progestcrona ( 17tt-()1-1-P4f) y de la
tegoría de hipcrandrogcnism<l, se remite al progesrerona (P4) para dar origen a 11-dcoxi-
lector al capítulo 7. corri.sol y 11-deoxicorticosterona rcspccti~~l­
nlente. Finalmente, la otra enzima con1pro-
2. Hipcrplasias adrcnalcs n1ctida en los hipcrandmge is : a renal<.~
~ : : S 1 n· i a Xl .. t rQÍd
co éni ~
...__..~· . a
·~·~ or mtcor re .. v .· ·strli , e ~ .a/ r , - i ~ e e (
en qu se altera la actividad de alguna.c; de las nversión de prcgnenolona y de DI--lEA a P4
o enzimas de la C..'iteroidogéncsis aelrcnal. Son y A-diona rc.~pectn·amcntc. Ella no es citocró-
e n1~ frc.acucntcs en juelíos europeos y en hi.-tpa- mica y parece que existe una sola ' 'ariantc para
-
~
••... nc~; .se ha cstima<lo que en conjunt<l las tres su pclrción 3~-hidmxic.~temide dcshidrogen:t-
~
~ altcraciont..~ que se describen adelante son sa )' varia.-t ele la r 4,5-isomerasa.
2 rcsponsahl<.-s del ; ?,;·25% ele los hirsutisn1os Las HAC:noc: se manifiestan como un hipe·
-='... que ante~ se consideraban i<liop:iticos. Su de- randrogenismo que generalmente cc1n1icnza
~
... nominación como forn1as nn clásictls o tlle- en la adolt..~cencia sin ninguna característica
........~ IJtladas, no se elche a que sean incon1pletas: clínica que la.~ diferencie ele otros hipcrandro-
.... sino pc>r su comienzo tardío en la \'ida; y a.-tí: genisnlos, ni entre ellas n1isn1a.-t. Las trc.~ cnti-
diferenciarlas de hL-t forn1as clásica. que . e nla- claclcs n1ás comunes de cUa--t son: la HAC:no<:
nifle, tan desde el nacimiento. por alter.tción ele la citocron1o J>-450c21 (HA<:-
Desde el punto de vista flsiopatológico la no<: p-450c21)} la HAC:no<: por alteración etc
hiperplasia adren:tl ocurre como un meca- la 3 ~-hidroxicsteroide deshidmgcnasa/r4,5-iso-
nisnlo con1pcnsatorio para n1antcner en ni- nlc~-ta ( HAC:no<: 3~HSDH/i) )' la 1-IA<:noc: por
vele. fL-tiológicos el coni~ol. Este mccanL-tnlo alteración de la citclcmmo P-4;0cll (H.A<:ncl<:
es A<:1~H dependiente y parece ser media<lo p -450cll). ParJ. una discusión mi'i amplia de
a través del ICiF 11. El hipcrandrogenismo es esta-t enticladc.~ se remite al lector al capítulo 7.
causado por una verdade~t hipcrandrogenc-
mia )' C!sta se produce por el bloqueo ele las ) HA<:noC por alteración de la cit<lcromo
vías enzimáticas ele la estcmidogént.~i~ en P-450c21 (HA<:n<,C 450c21 ) . Es la má~ fre.
las capas fa.~ciculada y reticular de la corteza cuente de las 3 entidades, se ha encontrado
adrcnal· con el consiguiente acún1ulo de pre- entre un 1.2~. y un 30 .. • de las mujer<.~ hirsu-
cursores andmgénicos; los cualc. son deS\'ia- ta~. Esta~ mujeres no tienen ambigüedad de
dos hacia la capa. reticular donde se sintetiza genitales~ ni pérdida" !"alina't como ocurre en
la DI-IE~L\ y la A-diona. El bloqueo es debido a las forn1a-t clásicas; su hiperanelmgcni.-tnlo se
una disfunción y no a la deficiencia cuantita- manifiesta al final de la infancia, en la pubertad

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 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

o más tarclíamcnrc. ExLc;ten pacientes conlplcta- 4 50c21 parece existir un leve defecto en la vía
mcntc a4tinromátic~-. que se det<:ctan bioquími- de los mineJV.tlocnrticoides. 1.~ concentracio-
canlente y en ellas se dice que tienen la Yarian- nes sérica.~ ele la 17a.-C)H-P4 bas:tlc..-; pueden
te críptica; ésta no depende de la condición ser no1anaJcs y por ello es ncce~ario realizar la
horno o hetcrocigote ele las pacientes )' Clrac- prueba con csrín1ulo con ·"-<:·rH acuosa) la que
tcrísticamcntc puede expresarse cíclicamente a claramente logra poner en evidencia al 100%
lo ~trgo de la vida, pa. ando ele ~ forma críptic:~ eJe las mujert.as hon1ocigotas y hasta el 26% de
a la sinton1ática y viceversa. No se conoce qué las hcterocigotas para el gen; sin embargo, no
determina t.-stos cambios de con1porramicnto, sir\'c para diferenciar las variante~ sint<1nlá·
pero es signitlcati\'o que el tratamiento con ticas y críptica~. t Jsualn1ente el criterio que
conicoc.steroidt.--s generalmente inclucc un es- se utiliza para considerar el diagnóstico de
tado prolongad·o de rcmi.~ión luego de su sus- HA<:no<: p450c21 ) c. encontrar una cclnct=n-
pensión~ como si indujeran el camhio hacia .l a tr¡¡ción sérica de 17a ·<>l*I-P4, 30 ó 60 minutos
variante críptica e inclusiYe hacia la induccié>n post-.-\C:l'H acuosa intra't·cnosa mayor de 4 5.5
enzimática que cure ~1 enfermedad. nmolll. -en la literatura se encuentran ''alort.~
Los genes que codifican la citocromo P- que fluctúan entre 30 y 60 nmol/L-. J.a detcr-
450c21 . e encuentran en el hrazo corro del nlinación concon1itanre de las conccntr¡¡cio-
cromosoma 6 , en cercanía del con1plejo ma- nes séricas del 21-dc..~xicortisol basales )'post-
yor de histocompatibiliclad de los leucocitos estímulo con A<:'fH, sir\'e para detectar las
(HLA) y con él pre.'ientan frecuentemente mujeres hcrcrocigotas~ ya que en las dctclrni-
dt.~c:quilihrio de unión en los HLA 81 4 he- nacioncs basales el % y post-Af:'"fH del 94?,>
cho encontrado en el 75% de las pacientes eJe ellas: tienen concentraciones n1ayorcs que
estudiadas. En adición se ha calculado que el máximo valor ohrenid
~ tado . 1(.~ Eo 1 íto ~ e 1 •
ayo !Sa~ es · lo. di re c. n róg<;n · ~ A i<
ucncia genética de la 1-IA noC: J>-450c21 y 'f, no discriminan a la HA<: no<: p "50c21 de
-homocigote- y del estado etc portador -hc- otra~ causas ele hipcrandmgenismo; además
tcrocigote-, tienen una amplia variación en las concentradonL'"S séric:L~ de cortL4tol 1 tanto ....
'C
la'i clifcrcntcs pohlaciones cstudi~tdas. Sicnclo basales como post-A<:TI1, por lo general son ..,flt
más frecuente entre los judíc>s,. con una pre- normales en la mayoría de las pacientes y sólo .....c.:
c.
valencia clel estado homocigote de 1:27 muje- un pequeño subgrupo tienen respuc..-;ta..c; IY¡¡ja..4t 2
res y del estado heterocigote de 1:3 mujeres; al estímulo con A(:l.l-1 , sugirienclo que son pa- ~...
y menos frecuente) en los caucásicc'k't no ita- cientes en riesgo de hacer manifiesta una <lc- c.
...
~
lianos: que tienen una prevalencia del c...'itado
homocigotc dc 1:1.000 mujeres: y el el e'itadc>
ficicncia de cortisol ante· situaciones de estrés
-IYdja rc..'icrva adrenal-.
=
e
hetemcigotc de 1:14 mujcrt.as. E.~ importante En relación con otrac; n1edicinnes la rc~t­
resaltar que entre hispanos, las frecuencias ción LH:FSH en fase media folicular t.~ varia-
encontradas para etda esctdo son 1:53 y 1: ble, desde norn1al ha.~ta la que clásicamente se
mujeres rcspcctn·anlc:ntc. ve en c:l SC>~-\P· las conccntr.tciones séricas de
El diagnóstico hinquímiccl eJe la 1-IA<;- PRL usualmente son normalt.-s; y la actividacJ de
no<: P-4;0c21 se basa en el aumento ele la 5a.-rcductasa a menudo c..~ baja y esta parece
la 1 7~-()H-P4 . del 21-dt.~>xicortisol v• ele la
•
ser la explicación clel retardo en la regresión
21-cleoxicort icostcrona. ta e levación de la de la.~ manifestaciones del hipcranclrogenismo
17a-()J-I-P se elche al bloqueo ele la 21-hi- en csta.4t n1ujeres. Ahor'd hicn la prucha de su-
dmxilación y la del 21 cleoxicortisol po~ible­ presión con DXAtS, tiene un bajo poder discri-
mentc !\ea debido a la acción de l:t cirocromo minatorio y ha sido abandonada en el estudio
p450cll normal o de una variante, sobre la de c..-;ta. pacientes. Por últin1o, dependiendo
17-()f-1-P4, vía no habitual de la c..~teroidogé- del c..-stadn de anovulación crónica puede en-
nesis adrcnal. 11tmbién se ha <Jcmostrado la contrarse o no poliquistosL-t ovárica como una
cle\'ación de la 21- deoxicortico.'iterona pero rt.~pucsta no c..~pecífica de este <Írgano.
no tiene ninguna implicación clínica y ~ólo El tratamiento se rt.~liza por lo con1ún con
ha serl'ido para sugerir que en la HA<:no<: P- 0.2- a 0.5 mg ele DXJ.\fS, administrada por vía

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 H1 r do crin niogia
• • • • • •

oral a la..~ 11 de la noche y mínimo por un pe- tes cc>n S()AP, tienen la alteración ovárica ele la
ríodo de un año; ticn1po c:n el que el 85 ,,) de 3~-h idroxiestcroide eles hid rogen asa/r4, 5 -iso-
Jas pacientes han cli:r;minuidcl su hir: utismo y nlernsa. En relación con la terapia se ad'licrte
del 55%-100% ·o btienen regresión clel acné. En que aunque algunas pacícnt<.-s no rt.~pondcn
adición , con este tratan-,iento las pacientes se ella debe ser realizada con DXMS como se· in-
n1antienen en remisión por m á.~ ele un año y. e dicó en la HA<:no<: p 450c21.
logra rt.agularizar la ciclicidad m en. trua) a los 3
a 6 meses en el 33%-65% de las pacientes. Por 3) H.o\CnoC P'>r altcració de la cjtocrc,mo
estr>, aqueiJa'i con vida sexual activa y que no P-4.:;0cll (H.~Cnc>C: -450cll ): es la fortna
dt.~cen qut.-dar en emiY.lrazo, necesitan algún de H.t\C:noc: menos conocida y su prevalencia
método de planificación familiar. Par.t e\'itar se ignor.1 por completo. 'fampoco tiene a'io-
la sohrcdosificación, las pacicntt.~ requieren ciación con el HLA, pero se sabe que el gen
evaluación pcriódio para ajustarles la dosis que codifio la dtocromo p 50cll se lr>caliza
d ·c DX~fS de manera tal que mantengan una en el crontosoma 8. Rara vez se acrlmpaña de
concentr.tción sérica de conisol matutina ma- hipenensión ancrial lo que ha dado ba..¡e a
yor de 2 J..Lglcll.. y a-tí ncl adquieran un fenotipo que se proponga que sólo se altera la porción
cu. hingoide, el cual inicialmente se cxprc$a enzimátiCl que media la 11-hidroxilación. Bicl·
como un aumento del pelo velloso no andró- químican1ente a diferencia de lo encontrado
geno elependiente. En <..~-;os resistentes a la en la forn1a clásica, hay mínima." altcracion<.~
DX!VtS, posiblemente c.~i.sta una marcada sen- ha..~alt.~; el 11-clcoxiconisol, la 11-dcoxiconi-
sibilización de ht lJPS a los an<lrógenos y por co~terona, la A-diona el cortisol )' Ja 'f, están
esto dche adicionar.te terapia antiandrogénica u~ualn1ente norn1alcs; y generalmente, no har
que actúe en las células blanco cp¡mo la es- disminución de los mcrabolitcl 8· ~droxila-
pi la~t,lna Rutanri ' Fina m a ~os, 8-hKt ox· ~ r:_mc~)s cm ~ y la
nc: c..
1
u. cst~· na ·ie~ c.~·~na r - a. E 1 e a hl. 1 u
e •. m o Ir"'-'

quicrLq¡ sustitución con mineraJocanicoides. acuosa, en el ;o~~ de las pacientes aumenta la

o excreción de tctrahiclro-11-deox.icortisol en la
e 2) HACnc>C por alteración de la orina- pero co.n un estimulo má.. prolongado,
-
~
••... 3P-hidrc>xicstcr<>idc de~hidr<>gc:nasa/r4, 5- se logra una mayor sensibilidad ele la prueba.
~
~ i-.,>ntcrasa (HAC:nc,c: 3~HSDH/i). Se estima En t.~ta HA<:no<: tampoco se han informado
2 que c..'ita alteradón se encuentra hasc1 en el alteraciones en la relación sérica de LH/ FSI-1
-='... 13% de las mujeres hirsutas el sea 1 de cada ni en las concentraciones de PRL. El tratanlien-
~
... 8 hirsuta'i, con un rango de 1 por cada 5.3 a to es ~imilar al de la HA<:no<., P-450c21.
........~ 14 pacientes, en diferentes informes. c;omo ya
.... se anotó, no está a.'iociada al 111A y en ella" el <:. ipcr ndr<, 'cn·smc>s de o igcn hip<>·
hipcrandrogcnismo parece ser causado por la fi~iario. r~ · Se refiere a 3 entid:tdcs la enfer-
r4,5 trasformación de los precursor~ andro- medad <le <:ushing, la hiperprolactinemia y la
génicos en Jos órganos blanco (t JPS) , donde acrome~llia. Para una exposición n1ás detalla-
la enzima no <..~tá alterada. La alteración en- da: se remite al lector a Jos capítulos respec-
zimática tan1bién se ha dcteccldo en la c.stc- tivos~ de ellas es in1portantc resaltar que en
roidogéncsis O\'árica, lo que puL6.(1e contrihuir mujere. con hirsutL~mo e hipcrprolactincmia
adicionalmente al hipcrandrogenismc>. Para su se encuentra un aumento de las conccntracic>-
diagnó:r;tico hioquín1ico no hay criterios uni- nes sé ricas de ,~ libre en el 43~' ele los c~'ios y
versales definielos y• se basa en el incren1ento de DHEA-s en el 19~~-21 % de ellos. Adcmá..~
de la~ relaciones pregncnolona.1P 1 7~-()J-J- ellas cursan en el 19%-21 % de los casos, con
pn:gncnolon:Vl7cx-()li-P4 y DHE.i\/A-<Iiona, un descenso en las concentraciones ~éricas de
postcstimulo con A<: rH. <:on1o en la entidad J)H'f y de la (j'fi-IS. J)e otro lado entre 20% )'
anterior, l:t pruciY.t de supresión <Xln DX-"fS no un 4 0 % de las mujcrc..'i con hirsutismo tienen
tiene ninguna utiliclad; adcn1á.4¡, la relación ll-1/ hiperprolactincmia de di\'ersas ctiología.4¡. En
FSH y la Pn.t, usualmente son noranales. En los la acromegalia hay un aumento ·d el pelo cor-
o\'arios se puede encontrar una poliquistosis y poral terminal y en la funci(ln de las glánclulas
es notorio que hasta el 3 ,;, de la'i de la.'i pacien- sebáceas que se exprt.*Sa como una piel gr.t-

480
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

sosa, pcrcl no es usuaJ encc>ntrar hirsutismo. o sea con ciclos menstruales regulare.-. )' con
Sin en1bargo, sí puecicn cursar con una serie ausencia de hipcrandmgcnemia.
de alteraciones que se relacionan con hipe- Algunos autores consideran con1o HI sólo
randrogenismo:- con1o t.~ la anovulación; lo al 5%-17% de mujeres con hirsuti. mo .sin cJi:ri·
que también puede ser debido a que algunas funciones ovulatoria-., que cursan sin hipcran-
cursan con hipcrprolactincmia. Además, inde- elmgenemia. .l~n este subgrupo ele n1ujercs
pendientemente de ..sto, rienen disminución posiblemente le> que permite esta manife. ta-
de la <i-1~S: lo que aumenta la fracción libre ción clínica, está determinada genétican1cntc
de los andrógenos y la. rcsi!'itencia a la insulina. como una scnsibilidacl aumentada de la l JPS
~1 los andrógenos; caus~tdo por un aunlen-
D. c:ausas misceláneas de hi a.randr(l~C­ to ele 1!1 activ·idacl efe la enzima n1icroson1:1l
nism<>.l12 -.~ .\r.¡ Hace referencia a 4 entidades, s~-reducrasa de los folículos piloso. y de los
el IJirslllisllllJ ido¡Jático, el IJlpotiroillisnlo fibrohlastos de la piel clcl puhis. Este hecho
jJriJJI~IrilJ, el sí1zdro111e de resistellcia jJarcial no es dependiente de la secreción y acción
a la 1estostero11a -variatJte deltestíctt!ojeJJii- de los andrógenc>s lo que abrigó la espcrvdnza
''iztlllle- v la obesidad. de encontrar en la determinación sérica ele la
"
DH'f }' en el 5 o:-Androsranc-3a·1 17~-diol o en
l. Hirsutism<> idio átic<> (H ). Inclu}rc: aquel su forma glucurónida un marcador dell-11. Sin
grupo de mujerc..~ con hirsutis.n1o sin una aire- embargo) e.xisten ntujcres con HI con cclncen-
ración clefinida ele los subtipos OV'.Írico, adre- tntciont.~ séric~t.s normalt.-s ele estos nlarcado-
nal, e hipofisiario· de ahí, su denomin:tción rcs de la acción de la 5-:t-rcductasa periférica·
como idiopático o ele origen descntJocido. y mujeres con otrcli.~ tipos de hiperanclrogenis-
1-lclv• en día al TUnos autc1re" denominan al 1-11 mos, que la.~ elevan. Lo ue elcn1ue.-.t~1 que
~. . . oJml l 'fR Tfl ~rlJ8,e11i. zo f riiiC IJRl tlio '1i- . o 1 a ti o
4

bo itos e
c - o m 'Jlh:. 111.(111 S lll le() eri leo El e •
o:-r ua a stno m uen
• f

Hl se acompaña de ~1lguna-. manifestaciones hipcrandrogcnemia, de manera inespecífic~l.

de hiper..tndrogcnismo: pcrc> rara vez de verela- Ahor..t bien alguna~ de c..~tas pacientes
dera v·iriliz:tción. <ieneralmcntc Las pacientes también tienen la capacidad ele con\'cnir itJ ....
'C
ricnen antecc<lcntes familiares de hirsutL~mo, situ andrógenos rclath'arncnte inactivos C<lmo ..,flt
pero . in un patrón ele herencia definido; de la A-diona, en DHl·· y este hallazgo, se correla- .....c.:
c.
ahí que antiguan1entc se le dcnon1inara erró- ciona con el hcchc> de que la A-dic>na ~ más que 2
neamente con1o l1irs111isnzo Ja111iliar. El 70% la 1"' parece ser el precursor m á. in1portante de ~...
de ella~ tienen una disminución de la <11.1-IS, DH'f en la.-. n1ujcres. ()tra~ hipótc..~is patogéni- c.
...
~
a.~ociado al aumento ele la grasa corporal)' una
producción elevada ele T; Jo c¡uc cau~a una
cas se han postulado, de ellas no se han po-
eliclo confirmar polimorfismos en el receptor
=
e
concentración sérica total de 1.. normal '•*. una ele Jos andrógenos; pero recientemente, . e ha
fracción libre alta -T libre-. Aden1á.-., cursan mostr'..tdo que un suhgrupo de e.sta$ mujeres
con una.'i concentraciones séricas norn1ales de tienen alteracionc!oi lc\'es en la csteroielogéne-
la Ll-1, de la FSH de la 17a -C)H-P.,., ele la DHEA- si. adrenal y diversos grados de resistencia a
s y de la A-diona. Finalmente la.~ pacientes con la acción de la insulina con hipcrinsulinisn1o.
Hl ~ no pueden ser caracterizadas conto tales, Ademá.~, que el hiperinsulini.smo potencia la
por la prc..~cncia o ausencia ,
de irregularidades actividacl ele la 17-hidroxilasa y de !:1 17,20-lia-
en el ciclo menstrual. Esre pueele ser rL-gular, sa, dependientes de AC:1'"1-L El manejo del Hl
en presencia de otras alter..tciones ovulatorias se realiza con antiandrógenos -ver adelante-.
en el O~S de la. n1ujcrcs con hirsurisn1o· por
esto: el antiguo criterio de hiperandrogcnismo 2. Hi c>tirclidisnto rin1aric>. Aunque el hirsu-
con menstruaciones regulares, ya no es válido tismo no es un halhtzgo frecuente en las pacien-
para definir las mujeres con 1-11. En síntesis, el tes con hiporiroidismo, esta~ pacientes tienen al-
diagnóstico de Hl se reaJiza ntcdiante un pro- gunos fuctort.*S que pcnnircn que lta)'a hipcrnn-
ceso de exclusión, mediante el cual se encuen- clmgcnismo. En primer lugar tienen una disnli·
tra una mujer con hirsutismo que cursa con nución ele Ci"fHS, lo que concluce a un aun1cnto
ausencia. de disfunciones O\'ulatorias mayores sérico de la T lihrc: adicionalmente.. el 20~25~{>
~

481
 H1r do crin niogia
• • • • • •

de todos los hipotimictL.. mo.'t primarios se a'io- que con el índice de masa corpor'J.I (l~tC:). Así
dan a hiperpmlacdnen1ia. Estas anom1alidades se ha encontrado que cuando la mujer tiene
se corrigen con la suplenda hormonaL una ohc.sidacl ccntr'.tl con pre<iominio de la
grasa en la nuca, hombros y alxlomen, con un
3. Síndrome e resistencia parcial a la tes- ic:¡¡c:a n1ayc>r de 0,85 ,o con un perímetro ab-
tostcr<lna -'\·ariantc del · cst~culo (i·mini- dominal mayor ele 88 cm -80 cn1 en mujer<.~
zantc-. En esta forn1:1 parcial clcl tt.~tículo fe- latinas-, por un acún1ulo de la gra.~a en el epi-
minizante: persisten algun:ts ·c aracterísticas ele plón -vL.. ccral- y no en e l tejido . uhcutáneo
la fotnaa clásica cr>mo son las ma.s:L'i gonadales de la pared alxlon1inal tiene un riesgo n1ás
inguinales y la :tusencia de pelo en los sitios alto de tener hipcrandrogenisn1o. Ademá!'t
anclri>gcnos dependientes. Pero a clifercncia este p~trón eJe ohe.'iidad, se asocia a un n1a)'Or
de la.~ formas con1plet:l! las concentraciones grado de re!'istencia a la insulina e hiperinsu-
séricas nl~'iculina.-; de la "f son capact.as etc in- linl'tmo~ lo que les confiere un mayor riesgo
teractuar en diferentes gl"'.tdos con el receptor de diferentes grados ele intolerancia a Jos hi-
intracelular de andrógenos. Así se induce la di- drato. de carhono etc hipertensión arterial e
ferenciación y el crecimiento exccsn•o del pelo hipcnrigliceridcmia -síndrome disntetahé>lia>
tetntinaJ sexual ma..... (:ulino· principalmente en o metabólico, antiguamente síndron1c X o sín-
la puhertad cuando se manifiesta conto un drome de R(.....J.ven-. ()tms hecho. encontrad<lS
hir.c;u tismo. en n1ujeres c>lx:sas son las corrclacion<:.s posi-
tivas entre el índice 'r/Ci].HS y la localización
4. Obesidad. H:tsta cl 7 5 ,
del hi~utismo en la car.t) cuando el ll~t<: '~
mi.'i alto· la primera ocurre independiente de
la edad v la segunda es un mati ac r de co-
miu · ·mp an ti . l )'i ' ~ a -
s1• esa
~
, ra. Por ' l~o~ s ampottante .1firm' r c¡ue en
cursar a n1ayoría ele las \'ece.s con -onccntrn-
las mujeres obesas la... alteraciones del ciclo
o cion(.~ sérica'i normal<:.s o hajas de andróge-
e no~ es un estado de producción aceler-J.da ele
n1enstrual guardan m:í.s rclacic)n con las con-

-
~
••... centraciones sérica._ <le los andrógenos, espe-
ellos, que .se presenta como una cc>ntpensa-
~ cialnlente con los ele 1" libre que con el l~t<:
~ ción del aumento en su depuración nletahóli-
2 }' no parecen correlacionarse con el grado de
et· este estado de hiperproducción se relacio-
-='... na con todo tipo ele anclrógenos, los c;·rHS re- hirsutismo.
~
... lacionados y los independientes. De c>tro lado:
........~ el hirsutisn1o en estos CL'ios.• no se relaciona 11. Hipc:randrc>s:cn ·smc> e ógcn<>
.... con la cli. minución fisiológi~.! de la <il.HS que 'l iene importancia principalmente en mujer<.-s
ocurre en la ohcsidad· aunque sí puede cc>ntri- que utilizan en forma crónica glucocorticoi-
huir al estado hiperJ.ndrogénico, al aumentar des atletas que emplean esteroid(.~ anabó-
la frJ.cción libre de los andrógenos que dicha licos y en cierta.ct con1hin~tcionc:s de annvula-
globulina tractporta. Sin emhargo, se consiclcra torios orales que pose-en pmgcstágenos con
que la ohc.. sidad es el resultado y no la <.:~lusa acti\"idad androgénica.
del hiperandmgenismo. Aclicionalmcntc, la
obesidad puede o no asociarse a rcsi. tencia a
Ja insulina y a hiperinsulinismo secundario, a StJG :ltE CI:\S llAR.-\ E
intolerancia a lo. hidratos de carbono v •
clia- Es·rtJDIO DE LA ~lt ~I~R C<) .. '
he tes mellitu. tipo 2 y a AN; así la obesidad H 11,E IL\l 1> lt<)<~E 1Sl\t (> l6 ~ 9 · 10 ";; ¡.. 0 1
se considera con1o la causa má. frecuente ele
resistencia a Ja insulina. El estudicl eJe la n1ujcr con hirsutismo se rea-
()tro hallazgo en el hipel"'.tndrogcnisnlo liza ambulatoriamcnte.• en esta secc ión se clan
ac¡ocia<lo a obcsidacl es que guarda más rela- algunas normas generales de ahordaje con mi-
ción con el tipo ele dL'itrihución <le la gra'ia ra.~ a obtener un cliagnóstico si no etiológico
corporal evaluado por el índice cintura/cadera al menos fisiopatológico c¡ue sea de utilidad
(iC:i/C:a) o con el simple perímetro ahdon1inal,. para la terapia)' seguimiento (figura 13-; .

482
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

t:om;ultA por c:xce;th~ crc:cimJeoro de: •~ pclo~

i + t
"~t~Anre noran,al Hi~utümo HJperuic~J~

Tr.unnl nto tacal ~ lnr001d.cico Tnu:1micn ro lo~

l>cflnJ r ~ ha; •lr1 1i~ión
sJntom tloo :
4t(~-~'' .. -----!la•
. ~pender :tgc.:nt
f:U"m~cnt6~
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(6.9 nmol¡l.) (6.9~1 nn)0)•1.) (6nmo~·l) (6 nmoi¡L c.
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de :k 1 :11 de 1:1 cno1in
21·hid m. ~n
.M:t~
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1lét\ :1
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< 1.ouo ns·~L > I.<UKI ng, 11.
(30.2 nmolll.) (~(1.2 nn)()t/L)

lil~u t «mo ldtop. lloo

P<lnndor H~\<:no( i.cn
Anocnul bcter oto de (de cofnlc-n;(o u rdlo)
b de ·nch de d e J¡¡ dcl1clcncln d e
In 21-hklt~iln,.u In 21-hlclr ·Unu

f.kJdt'fJcado de: Hunter t.1H .. Ca re k PH: EvaluaUon and treatment of women YJICh hltSutlsm. Am Fam Physlc:tan. 2003;
67: 2565-2572).

Figura 13-5. Algoritmo para la évaluación de la mujer que consulta

por aumento dé tos pelos corporatés 1 •

483
 H1r do crin niogia
• • • • • •

l. Printcrc> definir si existe hipenricosis o hir- minaciones horan<>nal<.-s, sólo permiten un

sutismo, en prt.~cncia del último cla.'iificar- acercamiento diagnóstico, clebiclo a que
sc por grados (tlgura 13·2). puede haher sobreposición de entidades.
2. Lut.~o in\'Cstigar por el uso ele fármacos Se sugiere rt.~lizar en fase folicular media
que causen hirsutismo o hipcrtricosis (ta- determinaciones hasaJes séric-as de: Lf.l
hh 13-3) y definir si se e..-;tá o no en prc- FSI-1, PRL, T tc>tal y lihre, DI-JEA-s, A-~diona,
s,c ncia de aquellas cntidadc. congénita.'i o 3a -cliol glucurónido sérico, 17a.-()H-P
adquiridas que causan hipcrtricosis. Eva- y de cortisol· si <..~ posible, tamhién de
luarse así mi.~n1o la posibilidad de causas 21-deoxicortisol y ele pregncnolona. Ade-
st..-cundarias de hirsutismo como la hipcr- nlás realizar medición sérica post.~tímulo
prolactJncmia el síndrc>mc de <:ushing, la con AcTI-1 ele te.stostemna total (el 60% t.~
acromegalia y el hipotiroidisn1o primario; normal en condiciones hasaJc:s) corti.sol
dado que el m~tncjo de estas entidacJcs, de l7ct()J-JP y }' si <..~ posihlc nue\'amcnte
por lo general se acompaña de r<..~rcsión de 21-dcc>xicortisol y de pregnenolonas.
del hirsutismo. Las clctcrminacioncs de 17 ketoe.'itcmi-
3. En adición ) estahlcccr si hay criterios para dcs urinarios y los <..~tuclios suprcsi\'os
viriliz.ación, que sugieran un origen tu- con DX~fS y anovulatorio~ orales, cxccptc>
moral ovárico o adrcnal. También definir cuando se sc>spcche síndron1e de c:ushing
la presencia o ausencia de otros . íntomas y los raros casos de tun1orcs virilizantes, nc>
y .signos asociado. (tabla j-2), ya que la tienen utilidad por su baja confiahilidacl.
presencia de oligoamcnorrea es más fre- Adicionalmente,• las determinaciones hor-
cuente en hiper.tndrogenisn1os de origen n1onales ntcdiante estudios in\'asivos, ca-
o\·árico y la presencia de A~ se asocia a re- • tctcrisnlos venosos de ov ' a renales~•
~ist ia a -a sutina h p ins li,nict o.. Ol) d . a[l.i ~ _an
• T: ttli n n · la e aCf u apa~iCJ(')A · 1 ......... ~-II!T,-,¡s clc: n1 o. 1 :

hi .:utismo y de la virHización .: t la hay; y inl~lginc>lógicos se utilizan para localizar

o la velocidad con que se han establ<.-cido. tum<>r<.~ así: en Jos ovári<."'s se utiliZ!t la
e ll s sabiclo que el desarrollo rápiclo )' en ultrasonografía de superficie o tra~\'aginal,
-
~
••... especial en los cxtrcn1os de la \'ida) su- la 'l".r\(: y la ~~ Rl ele la pelvis; y en lc1s adrc-
~
~ giere un origen tumoral ovárico o adre- nale.~ son de utilidad la gamn1agrafía con
2 na(· así mi. mo que el desarrollo lento a yodo-nletil-norcolcsterol, la 'fA<.- y la AfRI
-='... cualquier edad es n1á..'i frecuente en el hir- de abdomen. la mayor ventaja actual de la
~
... sutisnlo idiopático. los hirsutismos que MRI sohrc la TAC: está en el estudio de los
........~ aparecen en la infancia y no son eJe origen adenoma" etusantcs de la cnfcrmedacl de
.... tun1oral posiblemente estén asociadc>s a <:ushing~ en Jos micropmlactinomas )' ·e n
estados de resistencia a la insulina y los los aclenoma. causantes de la acromega-
que se inician en el período pcripubcral lia -en estos últimos) como panc del plan
. , .
generalmente ~cr causados por un S<lAP, qu 1ru rg•co-.
una HAC:noc: o un síndron1c ele resisten- . Por último, la detcm1inación sérica de E 1 y
cia a la insulina. E1 no tiene ninguna utilidad; de otro lado
5. Rt!alizar un completo ~~amen físico: que en mujeres hirsutas cumcnorreicas e infér-
permita hacer Las cJefinicioncs de los nu- tilcs, invc..~tigar la posibilidad de ciclos ano-
meralc~ 1, 2 y 3, haciénclosc énfasis en la vulatorios o de altcracionc.a.s en la fase lútea
búsqueda de galactc>rrea, ele masatt abdo- para ello se realizan en la fase lútea media
minales y de clitorom<..~'llia; la.c; dos ulti- b$ cun·as de P. y los seguimientos folicula-
mas sugieren un diagnóstico tumoral. res ovv.íricos por ultr.L~onido. Si por clínica
6. <:uando se tiene un puntaje 11l~l.)'Or ~le 8 en se sospecha un síndrome de c:ushing~ una
la clactiflcación etc Hatcb R el al (tlgura 13- acromegalia o un hipotiroidismo prin1ario
2) , se debe probar la hipót<.~i. clínica me- ~e solicitan lo. estudio. que se sugieren en
diante detern1inaciones horn1onalc:s bio- los ·c apítulos rc..~pccth·os. Si la sospecha c.~
quínlicas y esrudios imaginológicos. Sin una variante del tt.~tículo feminizantc se so-
embargo, en mucha..c; ocasiones las dcter- licita cario tipo.

484
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

B .-\SES R.-\CI<) :\LI~S DE mendacionc~ farmacológicas. Estas :r;e ha~an

l'RA"!:~\IIE. '()12.6,7.9.10,29.37.4 J. 7J en las drogas definidas como antiandrógcnos
que son aquellas que previenen la acción de
la monoterapia es efL-ctjva en la reducción del los andrógenos en, los sitios hlanco especial-
hirsutismo entre el 23 ' -95 % de las pacientes, n1ente en la piel. Esta.., sustancia_~ 110 eifectaiJ
con ella se logra como beneficios adicionales el pelo terJJlinal¡JigiJleJlltlelo e11 crecinziell/()
la inducción de la ovulación la contracepción actit'O y por esto la evaluación clcl éxito te~t­
)' la protección cont~tla hiperplasia y el carci- péutico sólo se efectuará al cabo ·d e 6 a 12 ntc-
noma cndontetrial. La combinación ele drogas scs de su inicio· además, pc>r ello, en algunos
es hien tolerada y cfic-:LZ recomendándose su casos es necesario recurrir tcmporaln1entc a
utilización en hirsutismos que n<> responden terapéutica n1ccánic1. Entcnelido el mecanis-
a la terapia simple,. obteniéndose tasas de res- mo <le acción de los fármaco. antiandrógenos
puesta ha.4ita el el NO El mayor éxito se obtie-
1 .. . es claro que con ellos no se husca siempre <lis-
ne con la terapia tentprana y tal vez por t.~to , nlinuir los ni\'eles ~éricc>s de los andrógenos
C..'i ntás fácil de conseguir en la n1ujer jo\'en. La aunque puede ocurrir; adcnti.'t, es importante
terapia dchc ser lo mi.~ espccífiC'.t c¡ue se pue- re..'taltar que la eficacia terapéutica puede oh-
da y si se logra t.~tahl-ccer una etiología ·d efini- servar.;c antes ele que disn1inuyan la.., conccn-
da, basar.;e en ésta. Si es por medicamentos se trdciont.~ séricas de los andrógenos. De otro
espera que regrese al . uspcndcrlo~ )' cuanelo lado, cuan<lo se ha buscado este objetivo~ las
s·c trata de una HAC:noc: dehc rt.--. tlizarse con dosis terapéuticas han sido tan alt~'t que los
base en la DX~fS. los tumores virilizantcs C1\' á- efectos secundarios que se prt.~entan han he-
riccl~ y adrenales por lo general son ele manejo cho imposible la continuaciéln efe su utili7..a-
quirúrgico, aunque ot.-asionalm ·ntc requieren na advertencja la lí s uc,st terapéutica
miott ~i-a. c:ua--n 1 ~e nw • t una · ~ dL~ a r. ru ·f¡ r n s rcgian.t:$='
,. ed lá. 1aa d tes u~u 1 wa 1 a o se _ "'""17 r: 1 ·s com metí -a. ~ Id u puc: e . ~=---
reE mienda la orq uidccton1ía ni atcral con la el reflejo de las diferencias en la sensihilidad
suplencia hormonal estrogénica posterior. loc~l a los andrógenos o en la vida media de
En los c-a sos a'tociados al síndrome ele la actividad de la 5-:t-reductasa microsomal en ....
'C
c:ushing, a 1~1 hiperprol:tctincmia a la acrc>mc- cada rc.~ión. ..,flt
galia y al hipotiroidismo primario, el manejo tos sitios potencialc..'i de acción terapéutica .....c.:
c.
específico de cada una de e~tas entidades dehe son la lJPS, las adrcnales: los ovarios, lc>s go- 2
cor.regjr el hipcranclrogenismo. <:uanclo exis- na<Jorropn~ pituitarios y los tejidos a.~ociados ~...
ten otros factores a.s ociados q ue modulen y a la gén(.~is de la resistencia a la acción de la c.
...
~
hagan perdurar el hipcrandrogcni~mo, como
en el ca.~o de la obesidad! deben corrcgin;e
insulina. los fárnl€lcos qtte acttÍClll e11 le1 fJP.\
por definición son los \'erdaderos antiandró-
=
e
antes o paralelamente con la terapia farmaco- gcnos. E. ta't sustancias disn1inuyen la acti\'i-
lógica. c:omo norma general se contrajndica da<l de la 5et-rcduc~L~a micro.~nmal e intpiden
cualquier terapia dur.tnte el curso de un em- la unión de la 0~11. . a su receptor intracelular.
barazo, por lo que durante éste ~ólo se dehc En este grupo se incluyen el clcetatn ele cijJro-
realizar en presencia de tumores que requie- terolla que intpidc la unión al receptor la es-
ran cirugía; siendo má. segura para la madre pirniJnlclclolla que tiene la. dos acciones~ los
y su hijo en el curso del segundo trirncstrc del allticl)llCejJiivos orales por su contenido de P.
cmhara7.o. "fal \'eZ la única excepción para esta -recordar que algunos pmgcstágenn.., tienen
norn1a . can las HA<: no<: en la.~ que la .. u pre- actiYidad androgénica: tlutamida, nilutarnida
sión con DXMS puecle continuarse a lo largo finastericlc, clurasteridc y cin1etidina-. J~n la Sil·
del cnthar.tzo; es n1:L~, en algunas pacientes es presi(JIZ adrelll'll se utilizan los glucocorticoi-
nL~t.~aria., para ev·i tar un an1biente hipcran- dcs, c!iipccialmcntc la DXI\fS· pero tamhién tie-
drogénico que \ririlicc un feto fen1enino. nen acción a este nivel la <..~pimnolactona y el
A.,í práctican1cntc sólo quedan trc. en- kctoconazc>l. Para la stlpresil'll ()lJárica se utili-
tidades que no tienen n1ancjo específico: el 7~n por su acción directa sobre le~ ovarios: la
S<lAP. el hiperinsulinismo y el hirsutismo idio- espironolactona que disminU)'e la producción
pático· a ellas van dirigidas la.'t próximas reco- ele T y la DX!l.JS; y por acción indirecta al su-

485
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

primir las gonadotrc>pinas, se utilizan las t1lez- cspiron<llactona, la .f luran1ida y el flnasteridc·

clas borlllOilales all(JVltlcltoricls (E·~ + P.). Para .sin cmiY.trgo) ha.4tta el presente s·c dc.-sconocc
la sttpresiÓil de los golltldolmJK>s jJilu itarins el origen elcl PSA sérico en las mujeres cvalu~l­
se utilizan por su acción dirccra lo!'i ago1zistas das.
de larga acciótz de la c;1zRH o l.I~IRH como
el acetatatr> de leuproliclc, y el clcelatn de ci- Recomendaciones respecto a d<>sis ).
pmtcrona -que tiene acdón progc. racional-; advertencias cspccialc..-s
e indircctanlcntc: a travé!'i clel hipotálamcl, los
glztcncorticnitles que pueden actuar come> mo- l. Supresión de la androgcn<,géncsis
duladorc!'i ele la respuc.~ta de los gonaclotmpos <)várica ".
•
adrcnal'' ~""J
a la <inRH: dLctminuycndo la sccrccion de go-
nadotmpinas. En los últin1os 15 años se viene • Los glttccJcc,rticoides. Son efectivo._ en
trabajando inten:c;amcntc en lo:c; fármacos qzte n1ás elel 50% de los casos, independiente
dislllitltl) 'a·lz la resistencia a la acciÓ11 tle ltl de la ctiolc>gía; disminuyen la4t concen-
illSttllncl y por lo tanto del hipcrinsulinL4tmo; traciones séricas de ' f en un 40 %-80 ') sin
dentro ele ellas hay trabajos que demuestran in1portar cuál sea su origen aclrcnal u ová-
Ja utHidacl de la higuanicla mctformina y de las rico. Sin embargo, se recomienda limitar
tiazolidincdionas: troglitazona -suspendida su uso a las diferentes forma..4t de las HA(:-
ctcl mercaelo por la aJta frecuencia de toxicidad noC: , bien sea aislacla~ o asociada-; al SC)r\P,
hepática-, la rosiglitazona )' la pioglitazona. aunque en la últin1a cnticlacl por la acción
Se ha infortnaclo que en el seguimiento O\rárica pucclen ser útiles en la normaH~l­
ele las pacientes con hipcr-.tndrogenismo es ción de Jos ciclo." menstruales pero no ·e n
útil la dcterntinación elel antígcno. espccífico • logr'.tr la di-tminución eJel crecimL ~nto elcl
•
d · r " sta P" d su o in a ión rri i a. ts Jnt -• ,
n:(l e in ~ un s r·na-pli r ·a g e n1 el r 1 i. C)
en lor hc1mhres regula su cxprc:si6n genética 0~ 50 mg de DXMS por 2-3 me:c;c..-; y luego
o por medie> de los andrógenos. En ellos se sin- una dosis ele mantenimiento ele menos de
e tetiza principalmente en la pró~tata, constitu- 5 ~0 mg ele PD .. S ó 0,25 mg de DXJ.tS por

-
~
••... yéndose en el marcaefor más c!'ipccífico para otros 2-3 m ·ses.
~
~ el cincer de próstata. 1-lasta 1997 se pen_saba
2 que el único tejido que sintetizaba P.SA era la • La..¡ 111ezclns 1Jol·'l1lOIIales 11 ll)Vlllatc,,..itls
-='... pró~iara y que por c..~to no se <lehia medir en (E_ + P )· Su mejor indicación está en el
~
... la" n1ujercs. Sin embargo, en c:se año se infc>r- S<lAP y us:índola pc>r periodos n1ayo~ de 1
........~ mó por EP Diamadis y cols, que utilizando en- año. Paradó.jicamente son de ayuda hasta en
.... sayos bioquín1icos :c;éricos altamente scnsihles el 7 5% de Las anujcrcs con hintuti-;mo idiopá-
para la clctcrn1inación clel PSA se encontra- tico aparentemente porque por su conteni-
ba elcV'.tdo en mujcrc.~ con )' sin hir~ utismo; do cstmgénico eleva la concentración sé rica
y que en ellas el PSA se encontraba tanto en ele la c;·rf.IS permitiendo una disminución
tcj.idos -n1an1.a s y O\'arios-~ como en líquidos de los nivelc.-s de la 'f libre. Se recomiendan
corporalt.~ -amniótico y leche n1atcrna-. lo fórmula4t <Jc 3" generación con baj~ clo. L4t
interesante es que el PSA en las mujeres se co- ele cstrógcnos -35 o menos ¡.tg de etinilc.~­
rrelaciona con las concentraciones séricas del tradiol- y con progc.~rágenos ele ca~i nula ac-
3(1.-androstanediol g lucurónido: e1ue cc1n1o . e tividad anclrogénica -con1o la noretindrona
cxprc.~ó ante.~, es un mctaholito de La DH1" y ele O - n1g, el dcsog<:strel y el norgcstimato-.
es útil en el scguin1icnto de aquella.s n1ujcrcs: Estas combinaciones son efectiva." como
que teniénelolo ele,•ado antes de cualquier terapi,:t contraceptiva y~~ la~ dosis recomen-
terapia ~ lo reeluccn en seguimientos a largo dada.-;, lc>s electos secundarios son csca~o:c;;
plazo -6 ó más n1csc..~-- De esta manera~ la clc- nc> obstante para aminorarlos n1ás, se reco-
terrninación del J>Sr\ sérico, puede utilizarse mienda re. tringir su uso a mujcn.~ menores
como un marcador bioquímico ele la acción ele 3- años. Se contraindican en mujcrc.-:s
anclrogénica en los tejidos ele las n1ujercs y del con historia de ftchitis, de migraña severa
efecto terapéutico ele varios fármacos con1o la ele aume.n to de pc..'io sostenido, de historia

486
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

familiar de cáncer de n1ama tcntprano por mecanismo antiandrogénico el cual no

línea materna y <:uanein e.-xisre resistencia a solamente se realiza por el compuesto in-
la in. ulina -puesto que los progcstágcnns la tacto sino tan1bién por sus mctabolitos, la
pueden aun1entar-. canrenona y e l canrcnoato ele pota5io. Sin
embargo, la ESPL, tiene sólo 1/20 de la ca-
• Lo.· fármacos LlgtJili..was de lat-gtt tlccitj,, pacidad de fijación que tiene la Dl-t~r por
tle 1€1 G11RH (L -RH). Son medicamentos el receptor ele: andrógenc>s; c~to e.~plica
costoso.." que se aplie1n por vía muscular tanthién, por qué se requieren closis altas
cada 1 a 3 mc.'ies y que bloquc..~tn la libera- ele ESP.L par.t suprimir el crecimiento de
ción ele gclnadotm~pina" hipof~~iaria.ct. De los pelos en la IJPS. "'f icnc una leve acción
esta mancl".t,• incluccn un freno ováriccl in- progestacional que pucclc ntodificar las
tenso, que se traduce en la disminución ele relaciones de LH:FSH y las respuestas de
la c. tcmielogénesis 0\':Íril--a. Por disn1inuir éstas a la GnRI-1; por medio de c..~tc efec-
concontitantcntente Ja síntt.~is y la secre- to : clisminuyc la secreción de andré>gcnos
ción de E 2 ~ p ueden inducir osteoporosLc; y ováricos, dependientes de la stimulación
síntomas vattriomotc>rcs, si se usan por largos de la l.H. Finalmente, parece tener un
periodo." de tiempo o si no ~e utilizan con- míninto efecto antic.strogénico. Baja los
contitantententc mezcla.~ de t.astrógcnos con niveles séricos de 1" y aumenc1 su depu-
progc..costágenos. Son má..'t eft.e.cti\'OS en for- ración posiblemente porque clisminuyc el
mas severa. de hiperandrogcnisn1o ovárico, porcentaje ele fijación a la <iTHS. 1·ambién
pero no rc..'Ciucen el hipcrin.-;ulinismo en rceluce la A·diona_ no modifica la DHEA-s
;

casos ac;ociados a este hipcrandrogenisnto e incrcn1enta la 17a-()f-1-P .

•
-como el S<>AP-; y en general hay lin1itados La efectividad de la E · P
. .-- ·tudios ._.,.., a a ~
1 isr i uc i . 111ti~ ,
95 ~' . Se utiliza en dosis inicial ntínima de
2. Bl,KJucadorcs del rcccpte)r 100 mgldia: hasta un n1áximo de 200 a
androgénico'" · ~ a-b lJ
7
300 mgldía; de mancr'.l continua o entre ....
'C
los días 4 y 21 eJe cada ciclo; con este úl- ..,flt
• la cspironolact,,na (ESPL). Es un anta- timo esquema ~e disminuye la frecuencia .....c.:
c.
gonista ele la aldosteron~1 cstrucru~tlmen­ eJe metrorragia e hipermenorrca. <:on las 2
tc relacionado con los pro.g<..~tágenos y es elosi!" superiores a 200 mg/día se disminu- ~...
considerado como el antjandrógeno más yen más los niveles . éricos ele 1:
pero no c.
...
~
potente de uso acrual que tiene acción en
diferentes . itios. En primer lugar: clisnti-
se aumenta su eficacia clínica de manera
.signiflcati\'a pero st los efectos .sccunela-
=
e
nuyc la biosíntcsis adrcnal y ovárica de ·r, rio .. la disntinución del calibre del pelo
ya que la 17 -hidroxilación de la ESPL o de con 100 ntg!día a los 3 meses de terapia
su metaholito, la canrenona., originan otro es del 19 .. ),_ mientras con 200 mglclía es
compu ~sto activo que inhibe las citocrc>- eJel 25% 30 ~) y 40 % a los 2 3 y 6 meses
mos P4 50 n1icroson1~tlcs y mitocondriales, de terapia~ respectivantentc. c:uando se
al de'i,t ruir su grupo 1-IE~lE. Este efecto. e ha evaluado la eficacia n1celiante la reduc-
obsen·a con cl~is mayores de 200 mgldía, ción del peso del pelo se ha encontrado
y a t~t\'és de él, se reduce entonces la 11-, que éste baja en un 22% a los 12 meses
la 17- y la 21-hidroxilacion~'t , así como la ele estar usando 100 mgldía. En re. umcn
actividad de fraccionamiento de la cadena cuando se ha analizado c.l volumen del
later.tl del colesterol. F.n segundo lugar, pelo, se ha observado que con una do-
disminuye La acti\'"idad de la 5:x-rc:ducta.c;a sis diaria ele 200 mg la disminución es
microsomal ~ con1pitc por la fijación de los clc:l 4 8 ..,) a los 12 n1cscs. La ESPL se indica
anclrógcnos a la (i1..HS e inhibe la fijación en el Hl ) en el S<>AP junto con anovula-
de la Dl·rr a su receptor citosólico; in1pi- torios oralc. (A<>) y puede u. arsc con1o
diendo su tra..c;locación al núcleo celular. monoterapia o conto coadyu\'ante en los
&.c;ta última acción parece ser su principal hirsutismos . evcros ele la~ J..J,.\<:noc: ~ que

487
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

no han rcsponcliclo adecuadanlcntc a la • El acetato de cip <>te <>n A<:P). Es la

supresión con DXtvtS. Este último uso pa- forn1a sintética ele la hidroxiprogestcro-
rece paradójico con ha~c en el auntcnto na la 17-<>1-1-P ;acetato· con fuertes pro-
que causa sobre las concentraciones séri- pieda<les progcstacionales, similares a
c~ts de 17tx-C>H-f>4 , pero está claramente la.c; del acetato de mcgesterol. l·iene una
demostrada su utilidad en. el control de acción clual, inhibe la unión de la J)H1.. a
las manifestaciones clínica~; posiblemen- su receptor citosólico en la. células blan-
te por su cfcctcl en la lJPS. Durante la cc>: impidicnclo la formación del com-
ter.tpia con la ESPL se ,p uede re'lcrtir la. plejo receptor androgénic<l-andrógeno·
anovulación )' por esto elche advertírsele y por su actividad progestacional se ha
a la paciente sobre el riesgo ele embara- postulado pero no siempre confirmaclo
zo el cual es una contraindicación abso- que dL-;n1inuyc: la secreción hipofisiaria
luta para su uso -ric..~go de feminización de gonadotropinas lo que influye en la
de un feto n1asculino-. Los principales esteroidogénesis ov.irica -efecto contra-
efectos sccundari<l~ de la ESL son: irrc- ceptivo-. El A<:P produce una disminu-
gularida<lcs menstruales -19%-67S\) ele ción en las concentraciones séricas de T
las \'c:ccs-; sangrado uterino intcrmens- A-diona y ele la LH. Su efectividad para
trual -19 , -33 ~ de los c~'io~-; mastc1mc- reclucir el hirsutismo va cJel 70 ' -100%
galia y ma.stodinia -la última presente en pero con una alta frecuencia de recidiva
el 48% de las mujeres que la usan-; cefa- al suspender la terapia. Sus principales
lea, astenia, adinamia )" hasta episodios indicaciones son el S<>AP y el lil se usa
sincopales; poliuria y nicturia· piel seca: con un amplio ntargen de dosificación
disminución de la libido y• síntoma..(\ clis- -2 a 200 mg!clía-. las do.:L· a t~~
~ ~~~.-.·e .. en 1 avo ~ las 3 ._..,. , g n r 1m ~ e .
-
....... .~...U• .- o: síntc·) ~'i a~ rcz-ca -~· ' i r a dnsi~ ·as d 1
ar.
se nicia con closis bajas (2- m • clía) las evitar algunos efectos secundarios inde-
o cuales se aumentan lentamente; y las que seables como el sangrado uterino irregu-
e lo. pre~entan hacen tolerancia farmaco- lar }' la amenorrea. En la actualidad , se
-
~
••... lilgica a estos síntomas con el uso cró- recon1icnda el esquenta de dosis estable
~
~ nico o al disminuir las dosis con el uso entre los días 5 y 25 clel ciclo, a pesar de
2 concomitante ele A<>. No se ha informa- que: se acumula en la grasa liberándose
-='... do hipcrkalcmia y parece que no cxi~te en la fa:c;e luteínica clcl ciclo menstrual.
~
... riesgo de que se presente, a meno~ que <:uando se u~an dosis altas se adntinis-
........~ la paciente tenga una función renal al- tran 20-100 mg/día los printcros 10 día..(\
.... terv.tda o se utilice concon1itantcmcntc clcl ciclo: a. ociaclos a .3 0-35 mg de ctanil
con otra. drogas que también tengan el E2 por 21 días; esta forma ele administra-
mismo riesgo como otros cliuréticos aho- ción es tan eficiente como la ESPI. y la
rradores de potasio, los inhibidorc:s de tlutamicla en el control ele los estados de
la enzima conv·ertidora de angicltensina hiperandrogenismo.
y los inhibidore..'i de los receptores de la En n1ujercs posn1enopáusica..~ y en la.c;
angiotcnsina. Se contraindica su uso en histcro-oforcctomizadas se pueden usar
mujeres con insuficiencia renal aguda o dosi~ alta. de 50 a 100 mgldía en terapia
crónica y en la anuria de cualquier ori- continua. Se contrainclica absolutamente
gen; en presencia ele hiperkalemia ~ de cJurante el en1har'.tzo,_ dado que puede cau-
sangrado uterino anormal y de emha- sar feminización eJe un feto masculino. Los
.r azo; y en mujeres con preciL'iposición principales efectos sec..-und:tric>s son: náu-
genética a l cáncer de n1ama. En ratas: seac;, fatigabilidad ~ disminución de la libi-
cc)n dosis 25 a 2;0 veces n1ayc1rcs de las do:. depresión, cefalea, aumento de pe..'io
usuales en los humanos ~ la ESPL induce mastodinia y• atrofia n1an1aria· ésta no se
adenomas benignos de la tiroicles y de presenra si se usa concon1itantcmcnte con
lo. testículos; cambios hepáticos y cán- el etinil E2 • En 1996 se confirmó que ·e n
cer ele mama. humano~ no se asocia al desarrollo de he-

488
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

pat<>nla_4t, hecho bien demostrado en ratas. con ella y se desconoce la magnitucl de sus
lJn efecto adicional del AC:P es que inhihc efectos tóxicos.
la secreción hipofisiari:1 de AC:TH : posible-
mente por un efecto similar al del cortisol; • El kctoconazol (KCZ). Es un cleri.v-a do
por esto se ha sugerido c¡ue la droga pue- imid~tzólico q ue inhibe la síntesis del co-
de usarse en pacient<.~ con HA<:no<:, sola lesterol en los man1íferos y que además
o en asocio con la J)XMS y que las do. is interfiere con el grupo HEME del sisten1a
alta.'t en terapia prolongada pueden clisnli- cnzimático de la citocromo P-4;0 prin-
nuir la rcser,la hipofisiaria adrenal -baja cipalmente en las gónad:ts y en menor
reserva adren:ll hipofisiaria-. Advertir que grado en la. aclrenales, el riñón )' el hí-
hasra el año 201 O no ha recibido aproba- gado. 'ficne prcclilección por la citocro-
ción para su uso en ~4itados lJnidos. mo P-4;oc:-17 en la p orción que media
la <:1 7 20 trasformación, causando una
• La flu amida (Fl"~f). Es un antiandró- clisminución preferencial de 1·. Por esto,
geno potente, cc>n una efectividad igual la relación de 17a-()H-P., }' 17 20-diolhi-
y tal vez algo mayor que la ESPL ·e n re- droxiprogestcrona a ..\-<liona o ·r, se incre-
ducir el hirsutismo. 'fiene una estructura menta. l"an1hién actúa, en la porción de la
no csteroidea, que bloquea la captación citoc romo que media la 17-hidroxilacion
de los andrógenos y su fijación nuclear, y en la citocron1o J>-450scc. Es capaz de
pero que tiene el riesgo potencial de cau- bloquear la citocromo P-450c 11 en las
sar hepatotoxicidad fatal. Dentro ele los 5 porcion<.~ que me<lian la 11- y la 18-hi-
primero~ años de aprobación en Estados droxilación. Poco se sabe de su papel en
l nidc>s, causó 20 muertes 26 hc1spit: Ji- el metaboltsn1o estro ;:. · · ·n las mujc:-
epa o "cid el; j · e h ar- n •n(i
ía . c f on • ho 5res, y L e le
la aprobación para su uso · como terapia
adyuvante en el cáncer de próstata. Su ac- pófL-;is, pero al hajar la 1· puede aumentar
ción es debida a la molécula íntegra}' a su la liberación de LH· así mismo: p ueden ....
'C
mayor mctaholito) la 2-C)H-flutamida. Se causar un aumento ele la Ci'fHS.• disminu- ..,flt
prescribe a una dosis de 250 n1g, una o yendo las concentraciones séricas de an- .....c.:
c.
dc>s ' 'cccs al día, vigilando periódicamen- clrógeno.s lihres. l~l K<:z es potencialmen- 2
te la..'t pruebas de función celular hepáti- te útil en el hirsutismo: en pani<..'"Ular si la ~...
ca: en c~pecial la.4t transan1inasas. A dosis hipcrandrogcncmia es ele origen ovárica c.
...
~
mayores también se ha encontrado que·
recluce la síntesis de andrógenos e incre-
siendo más efectivo a dosis altas per<>
con el rit.~go de mayores efectos tóxicos
=
e
menta su metabolismo. Puede causar piel hepáticos.
seca y coloración \'crclosa de la orina. Por
su h·c patotoxicidad, es necesario restrin- • La cimctidina. E.~ otro dc:ri,·ado imidazó-
gir su uso a casos de hiperandrogenismo lico con actividad antirreccptores 1-12 para
SC\'cms o resistentes a otr.ts formas de la hisramina, que compite con la 01-IT por
tratamiento; y por el riesgo de fcminizar su rec eptor intracelular ele una n1ancra do-
un feto masculino.• es necesario usarla en sis dependiente pero por su baja potencia
forn1a concomitante con un método anti- antianclrogénica en la piel se ha abandona-
conccpti\ro eficaz. clo su uso.

la nilutamida ( T~l). Es una. sustancia 3. los inhibid<>rcs de la 5ct-Rc uctasa

con c. tructura no cstcroid<.~ cn1parentacJa (.. ~ · -"? ,(..~ •• ,

con la FT~t , que también actúa sohrc el ni-

vel clel receptor androgénico intracelular, • E fi1tastcridc:. Es un inhihidor de la
bloqueándolo irre\'cr.\iblemente· tiene ac- 5cx-rcductasa aprobado a dosis bajas: 1
ciont.~ similares a las de la J~T~l v a la del
~
mg/clía, para el tratamiento de la a lopecia
A<:P. Aun existen pocos ensayo. clínicos androgenctica de los hombr<.~, perl> 110

489
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

e11 las lllllJ·eres· y a closL'i alta.ti, - n1g!clía eleccié>n en pacientes con S<>AP que cursan
con1o adyuvante en la terapia antianclrógc- con rc..-;i.stencia a la insulina obesidad y oligo-
na de la hipcrpJa.t¡ia hcnigna de la próstata nlcnorrea.~ entre moderada. a se\'cras.
en los hombres. Es tan1hién cfccti\'O. a una •

dosis ele 5-7,5 mg/dí~ en el tratamiento de • Bi "U anida.·. DL'inlinuycn la rL~istencia a la

las pacientes con Hl; pero con rcsulc1dos acción periférica etc la insulina retardando
inferiores a los obtenidos con la E.'iPL, el la absorción de carbohidrato~ de la <liera
A<:P + Etinil E,, •
la F·r~t '1 el K<:z. Actúa hl<>- y disminuyendo la producción hepática
queando primarian1entc la acti,ridacl de la. ele glucosa. En forn1a simultánea, ayuclan
- fl.-redliCiast'l tijJo 11: disminuyendo sólo la ~1 disminuir pe-so porque inhiben la sensa-
producción ele 01.¡1: aumentando las con- ción de hamhrc. De estos compuc-st<>s el
ccntracinncs séricas de l. y bloqueando único aprobado actualmente es la metfor-
cspc:cífican1entc la acti\ridad de la gl:indula nlina (M'fF) y con ella . e han informado
schácca· c .n esto se cliferench1 ele los otros reduccinne..'i en las manifestacionL~ clcl
antianclrógcnos más potentes, los cuales hipcrandrogenismo, lo mL4imo que mejo-
bloquean tanto la ·r como la DJ.Il: 'fiene rías en la función menstrual ovulatoria
buena tolerancia oral y no altera la ciclici- no depcndicnt~ ele la reducción clcl pese>
dad menstrual. De manera similar a otros corpol".d. No es tel".ttogénica y se ha Us:'~do
antiandrógenos, también puede feminizar con1o monoternpia o concomitanten1cnre
un feto ma:c;culino, por lo que se requiere con el citrato de clomifeno y es más efec-
que se use en combinación con mcclidas tiva en mujeres c>b ·sas con el SOAP. Se re-
anticonce_p tivas. comienda utilizar a una dosis <Je 500 n1g/
día come> dosis inicial h' s 1 ·~ a dosis
.0(10 mg ~ ..~
-~s n
~-· ...
aga a n
,
1 l-
.
ea,. que tamhién inhibe la activiCJ~1d de la
o 5rL-rcductasa: pero con acción dual· blo- vados son ga_t¡trointestinales: flatulencia
e quea lo. dos . ubtipos de ella el 1 y el 11. náuseas, vómito y diarrea· seguidos de la
-
~
••... Por ·sto y p<1rque hloqu~1 2-3 veces más deficiencia no autoinmune de la \'itamina
~
~ que lo que Jo hace la finasterida, el subtipo B 12 por inhihición de su absorción intes-
2 11 de la ; a-rcductasa se le considera un in- tinal, en el 30 ,~ de las pacientes que u.san
-='... hibidclr de la acti\'idad ele la 5 tt-rcducta~a .• M~rF a largo plazo· }' el n1ás severo, la aci-
~
... más potente que ella. De hecho, inhihc la dosL~ Jáctica, que se prc~cnta en L~tados
........~ producción de J)H·r en ·u n 99 , ), durante de hipopcrfusión tisular, cuando se utili-
.... las 2 hor-as siguientes a la administración zan concomit.'lntemente meclios de con-
de una sola dosis diaria. Este> ha genera- traste yod~tdn~ }' cuancJo hay falla renal. Se
do expectati\'a.~ para su uso en la alopecia. contraindiCJ. en pacientes con insuficien-
anclmgenética, en el acné )' en el hirsutis- cia renal y hepática. Se ha cncontr.tdo que
mo. c:omo el fine..'itcride puede feminizar lo. marcadores ele respuesta a la ~tTF son
un feto n1a.~culino; por ln que también se insulincmias basales altas.• concentracio-
de-he usar con medidas anticonceptn·a.~. nes . érica.-. de A-clic>na baja.~ y altcracionc..--s
menstruales menos severas .
. ..\gentes reductores del
hipcrinsulinismo' 6 .t.-: • Tiaz,>lidinedif>nas. Son compucst<>. que se
han utili7~do primarian1ente en la diahetc.s
Incluye clos categoría.~, las biguaniclas rcduc- mellirus tipo 2 y que actúan como scnsibi-
torL~ ele la resistencia a la insulina )" l:t-'i tia- li7..adorL~ de la insulina en las células mus-
zolidinodionas inductores clel aun1ento ele la culares -aumentando la captación de glu-
. cnsibilidad a la insulina. Los clos grupos son cosa-, en los hepatncito. -<lisminuycndo
útiles en prc. encia de hipcrandrogenisn1os la producción hepatica de glucosa-)' en los
atiocia<los a otras manifL~taciones del síndro- adipocitos -corrigiendo el acúmulo anor-
me dismet.abólico. Pueden ser las terapias de nlal de rriglicéridn-; en los adipocitos vis.cc-

490
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

r:dcs, al JY.lr<.~r rcspf>nsahlcs <le media<lo- san1iento progresivo del pelo tern1inal
res etc la disfunción y taJ \ 'CZ de La apoptosis que se encuentra en crccin1icnto activo.
de la-; células ~ pancreáticas-. Los inforn1cs Sin embargo: puccle causar irritación de
existentes se han referido principaln1entc la piel con foliculitis, p.seudofoliculiti.s y
a !'tU uso en mujeres con S<>AP asociado a crecimiento de pelos had:1 adentro; y nc>
resistencia a La insulina y con el compuesto tienen efecto sobre la m.-;a ele crecimiento
troglirazona~ que con1o se expresó anterior- de ellos.
mente .• ha sido retirado del mercado mun- • Lt1 tlepilacitÍII. Para algunos autc1res t.~
dial ,p or su toxicidad hepática . En el S()AP una forma de afeitada sin cn1hargo, tiene
c.~isten en la acrualiclad estudios con la rosi- n1ayorcs ricsg<> de foliculitis porque pm·
glirazona y la pioglitazona. <lucen más irritacié>n ele Ja piel. 13mpoco
afecta po. itn•a o ncgati\·antcntc la tasa de
5. Modificadc>rcs bic>l<;gic<>.· del
•
crecimiento de In.~ pelos. El uso de cera..'t
crecimiento del fo ic11lo pil<lS<l clepiladoras debe de.sestimularse, porque
es una técnica clolorosa que tiene .mayorc..~
El c/nriJidrato ~le ef/()riJitillLl es un compues- riesgos de infección y de ~ecuelas cicatriza-
to para uso tópico~ que ha completado los les en la piel.
estudios de investigación clínica fase 111 y que • LLI electl·(>tlepiltlciótr. Es la electrólisis o
induce paro o clisminución del crccin1iento <le.strucción por calor de la raíz pilosa de
del vello facial en. las n1ujeres. Se cree que cada uno de los folículos pilosos. <:on la
actúa al inhibir la síntesis proteica de keratina clectroclepilación se obtienen en general
en el folículo piloso el mecanismo de acción huenn.-; rc~ultados a largo plazo, aunque
exacto }'el grado de cfic~tcia a ' n no son bien <le manera gradual. ' i .. ~ , sas de pér-
~onnc·d s. ,c r S m n ntc U tU
t .. 1; ' • 5 . ~ , si . ·1-
an :iCS i n · r __.
·
petitivas. El proce<limicnto requiere ser
r~.11izado por una persona profesional en
Por último, algunas línea. sobre la terapéuti- la elc-ctrología, para e\'itar cicatrizaciones ....
'C
ca n1ecánica del hirsutisn1o (T~tH), dado que que clañen la piel. ..,flt
a ella se recurre con frecuencia con base en • L~l Cil•ttgÍLl /a ..;e,. O t/epiftiCiÓil COtl
.....c.:
c.
los aspectos cosmético r psicológico del hir- lá .'lel~ Fue introducida en la clínica en 2
suti~mo. Sin embargo es nccc..~ario reconocer 1992 ~ luego <le su dcscuhrin1icnto en ~...
que su efecto es rran~itorio y como tal puccle 1979. Su principio se hasa en la fototcr- c.
...
~
en1plcarse· durante la latencia del efecto de los
fármacos anriandrogénicos. La "f~tH puede
ntóli.sis de los pelos obscuros y en la in-
ducción de una fase telogénica ele hasta
=
e
usar:c;c independiente de la etiología del hir- 2 años de duración, en Ja tJPS afccta<la.
sutismo y es de más utilidad en las mujeres <:on esta técnica se ha rcportaclo con una
de mayor edad ya que en ellas la respuesta sola sesión a los 2 años de seguimiento
farmacológica generalmente es incc>mplcta de- pérdidas completas de pelos en el 31%
bido :l que la fa.se de crecimiento activo c..~ n1ás de un pequeño grupo <le 13 pacientes y
lcnra conduce a un pelo tcrntinal más gru<:"So pérdidas parciales en un 46 ~ ) adicional
y posiblcn1cntc sea menos andrógeno <Jepen- <le pacientes. En general se acepta que
diente. l.a 1"~11-l ramhién puede usarse como la depilación con híser sirve en pacien-
monote~tpia en mujeres con hirsutisn1os leves tes con hi~utismo con peln.-; rern1inalcs
o localizados en ~itios sin efectos cosméticos pigmentados )' usualmente en n1últiples
importantes y que no tienen ninguna otra ma- sesic1nes. En la actualidad se utilizan lá-
nifestación ele hiperandrogenismo. ser rojos con longitudes de onda de 694-
nm, de 1064-nm, ele 775-nnl -de alexan-
• La tl}eilaLla. Es la ]~fvtH ntcnos costosa, drita pulsado- y de HOO-nm -dioelo-. Fi-
más fácil y segura de remover el exceso de nalmente~ este procedin1iento tiene altos
pelo terminal· se advierte que es .segura, costos y también algunos riesgos, con1o
porque . -e sabe <JUC no , e a..._ocia al en gro- pigmentación del área ele piel tratada y a

491
 H1r do crin niogia
• • • • • •

veces quemaduras y cicatrizacic>ncs an<lr- rcscarch. <:linical Endocrinology. 2007·

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males de la pieL Estas !\e han aminorado 67: Hll-5

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c.
2
~...
c.
...
~

=
e

495
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

• Intrc,ducci,)n eTalla baia pat,>lógica

• Etapas del crecimiento - Endocrin,>patias
• Regulación del crccin1ic:nto • Tratan1icnt,,
"'' mona de crecimiento TaU' alta e> sobrccrccimicnto
• Diagncisticcl de la talla baja C:lasificac"(lO
• Definición • Variantes nc>rmales
e s • • ,.,....,.,...~ J;~· • d .. .--.. ...

Durante la etapa prenatal el indi\'iduo ha

rccorriclo las fases de crecimiento )' clesarrollo
l.a caractcrí~tica n1á~ fundamental de la in- nlá.'i cipicla.~ ele su vida. El crccin1icnto posna-
fancia es su etapa de crecin1iento el cual se tal ·stá caracterizado por el incrcmcntcl m~lr­
\'icnc realizando clesdc la \'ida intrauterina, cado de la talla y ,e l pt.~o, acompañadcl de la
es un proceso multifactori~ll y complejc>=- una nladuf".tción ósea v scxualJ ••
~

desviación del patrón de crecimiento normal El potencial de crecimiento está sujeto a

puede ~cr la prin1cra n1anifestación de una clctern1in~tntcs genéticos al igual que el ritmo
enfcrmeclad que está en proceso, inclu yendo ele n1acluración;. in embargo, el re.-;ultaclo final
desórdenes de origen endocrino o no endo- ctcpcnde de una compl·c ja interacción entre
crino. l na Yez tcrn1inado el crecimiento fetal factores gcnéticc>~, ambientales nutricionaJcs
se presentan tres períodos de crecin1iento psicosociales y un medio interno adecuado ca-
que se dividen en etapas muy in1por~lntes: paz ele responder a tO<Ios los estímulos y apor-
el primero clcsdc el nacin1icnto ha..~ta el lac- tes recibidos. l':"·?l
tante mayor, es un periodo de: crecimiento
f".Ípido, en este pcríoclo la influencia predo-
minante sobre el crecimiento <.as la nutrición; E r.-\I>AS IJf:L CR~CI~tiE ·r<)
luego sigue la cdacl prc~-;colar hasta la es-
colar -prepuhcral- la cual es un pcríoclo de Crccimicntc, prenatal
crecimiento lento en el cual la hormona de El crecimiento intf".tuterino es un pmce-;o
crecimiento participa activamente; el tercero complejo en ' "irtucl del cual a partir de una
y último ciclo es la puhcrtacl con la cual se cla única célula Ya a con.'itituirse un ser pluricelu-
la finalización del crecimiento y desarrollo= y l:tr con órganos y tejidos bien difercncia<ios. El
s·o n los csteroides sexuales los que intervie- período de la emhriogén<.~is se extiende hasta
nen durante este pcríodo.ll·t•J la semana doce de la gc.-;tación clurante este

497
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

trin1estrc el fetcl c~tablccc los n1odclos par.1 la

forn1acicín de los cliferentc.s tejiclos }'órganos.
De la primera a la tercera semana el ectoder-
mo, mesodermo y endcxlern1o se forman en el
disco embrionario. J)e la cuarta a la octava, el
crecimiento es rápido. En el sc.~TUndc> trintes-
tre cc>mo las características del crecimiento
fetal, cst:ín el incremento en el número ele
célula.'i la clifcrcnciación y la maduración fun-
cional de ésta.~ para forn1ar todos los Ó~'1nos
y definir el de maduración detcrrninaclo para
cada uno de cllosJ ..
De la cuarta a la clécima . egun-
da semana la vclocidacl ele crecin1iento
es de 33 crn}añcl, ele ésta a la veinticuatro es
de 62 cn1/año )' ele ésta hasta el final ele la
gestación c.~ de 8 cm/año. El aun1cnto de
peso durante lo~ misn1os intervalos tiene un
patrón diferente, inicialmente el aun1ento
de pe. o c. muy poco -0: 1 kg/año a partir de
la cuarta a la décima. segunda semana-:- se-
guida de 2, 7 kg/año ele la sen1ana doce a la
veinticuatro, en las últimas dieciséis serna- •
n n inca:~ · nto i o nt d
p 1 iCi e cc- • irrucnt c,.·._.n. . . . s e
últin1 período disminuye not blemente.
El estado ele nutrición n1atcrno . má.~ un adc-
•
El cr e miente, P'>snat. 1
cuado desarrollo placentario son fundamen- 'Iraclicionalntcnte se divide en cuatro etapa. :
tales para un crecimiento y dcsarrc>llo ópti- la printern va desde el nacimiento ha. ta lc-.s 2
mos del fcto. l ~'~-9 1 ó 3 años, la segunda clcsdc la infancia ha~ta la
la coordinación de este proce.'io <..~ depen- pubcrcad, la tercera coincide con la pubenacl
diente en parte: por el desarrollo de genes la cuarct }' última es el pcríoelo ele crccin1iento
pencnccientes a la familia hc>meohox. \ In pospubcral. •c..•.: 1
homeohox tiene una extensión de uno..'i 180
,... .. pare.~ de hascs )' ccxlifica una secuencia de <:recimicntc, de la rimcra infancia
....C':
aminoáciclos o clon1inio proteico -el homeo- E. Cl fase está car.tcterizada por <los fenóme-
e donlinio- que puede adherirse a scgntcntos nos importantes, una \'Clocidad de crecimicn-
Q
e
...oe
Cj Tabla 14-1. Ejemplos de mutación del gen homeobox que causan désórdenes
.....
e
e;
en el crecímiento y desarrollo.

..u
CJ
PAX 6 Anit·idi"!l anotnalía de Pctct, dcf<..~ lo de la clanat;l antct'ioa· del ojo. anoftalanía.

~tSX-1 Crnnco. inosro. e .

.HOX 'lalla baja en el sínda•on1c de ·aurncr. causa t'at'a de lalla baja idiopáti a, .. indt'onte de
Lcri·"'cill, la di. ond a·n! tcos~ .
l-IES~ ·1 DiSJll~ ia scpto-6ptica fantiliar.

Pl'f·l Deficiencias cosnhinad!l. de la hot·mona. del etc ilnicn1o .. de la ·r. H la Jlrolactina.

JlltQ(l.J flipopituitar'i: nto cong ·nito.

498
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

t<> ntuy elevada después clc:l nacimiento, pero Existen. f:.cto.rcs pcrmisi\'os para un huen
con un rápiclo descenso desde el inicio y por crecimiento con1o son la nutrición, los fac-
otros factores detcrnlin~tnt<..as , el potencial ge- tores .sicosociales y• ambientales: la altura., e l
nético }' la influencia clel medio intrv..tuterino clima, la industrialización, el estatus socioeco-
en el cu:1l se desarrolló el feto~ que tiene una nómicc> y la paridad.l 1
influencia dominante sobre el crecimiento tos factores r<..~laclorcs son lo. cncarga-
durante los clos primeros años etc vida. tCJ·t!J efos ele convertir las instrucciones ccxlificada.s
l in parrón sin1ilar a la ganancia t.~tatural en los genes en el fenotipo del indh'iduo adul-
y luego su dt.~acelcración se presenta con el to) de: acuerclc> con las p<>sihilid~tdcs ambienta-
pt:so. l<..~ y el conjunto de factores permisivos.

e: ccimic:nto rcpubcra -preescolar Control cnd<lcrino del c ..ccimicnto

~y escolar-
r~sta f~tse se caracteriza por una desacclc~tción La pituitaria
progrcsi\'a ele la vclociclad de crecin1icnto se Actualmente el concepto de que la pituitaria
consiclera cc>mo un período de crccimientc> es la glándula n1aestra en el control de la.s
estable con1prendc el pcríO<Io preescolar y actividacles endocrinas del cuerpo ha cam-
escolar: la \'clocidad de crecimiento es aproxi- biado, teniendo en cuenta la in1pormncia del
madamente entre ; a 7 cn1 por año y sus incre- cerebro y particularn1cntc ctel hipotálamo en
mentos tienden a disminuir h~L'tta alcamar la la regulación de la producción y .secreción
mínin1:1 \'clocidad en el n1on1ento que se inicia hormonal. l' ·"·ltlJ
el estirc)n puhcral_l o,u¡ No obstante ht pituitaria ~igue siendo muy

...-~ n
• • im octante en la re •ulaci _,
acful o 1 a
1 rccimiento .
e a i-
-
puf>C ar-..t<..~e iza p 1 es tari es e 13 .. · 9 . · l n1m· :- . p ·s p nmc<iio
can1hios son1áticos y psicológicos que coin- es de 600 mg, con un r-..tngo de 400 a 900 n1g
ciden con el proceso de n1acluración sexual, en la mujer es un poco menor su tamaño y se
c.'Xistc un ritmo de crecimiento ele\·aclo y, fe- incrementa clu~.tntc el emharazo; en el recién
~
nómenos madurativos importante.s que \'3n a nacido el pe~ o pmmcclio es ele lOO n1g.. · or-
~
terminar con la ohtcnción de la talla adulta .• la malmcntc la pituitaria se encuentra en. la silla o.
diferenciación sexual e<>mplera y el logro de la turca el volumen de ht silla turca ·s ·u n huen a
(O.
capacidacl repmductiva.l · ·' · reflejo del tan1año de la pituitaria, la cual puc-
=
....
o
El ra.~go má.~ c:aracterí.~tic:o de esta etapa es
el estirón pubcral consiste en una acclcr:tción
<lc t.~tar reducida en niños con hipopla~ia de
esta glándula. 11 1 .....o
brust.~t del crecin1ic:nto longitudinal: este fenó-
meno filogenéticamente sólo se presenta en
La proximidad anatómica entre el quiasma
ópticc> y la pituitaria es in1portante la hipopla-
e
~
~
-.,,i-
lo." prinl~ttt.~; simultáneamente se incrementa sia del c¡uia.~ma óptico puede ocurrir asoclli- (1:.

la masa ósea y la n1asa grasa. cla a una disfunción hipotalámica/pituitaria e(,/)

En los \'a roncs el crecimiento de tejido no como en la di~pl~'tia scpto-óptica. ....
~
graso es n1ás intenso; en can1bio en las niñas, La hormona de crecimiento (H<:) es el ....
(1.

la ganancia de la ma.~a grns~t (..~ ma)'Or, lo que principal regulador del crecimiento~ es pro-
o
constituYe •
una manif(..~tación mi.~ del dismor- ducida cc>mo una cadena simple ele 191 ami-
fismo _sexual. noácictos, no es glucosilada, pero en su for-
nla n1adurv..t, contiene dos uniones dL.¡uJfidc
Regulación
- del crccimicntcJ intramolc<..-ularc:s, la hormona de crecimiento
c. hon1óloga con otras proteínas producidas
Factllrcs dctcrminatltcs }r lcrnlisi,'os. por l:t pituitaria o placenta: la prolactina, la
c:omo se señalaba al comienzo, el crecimiento somatomamouopina coriónica -lactógeno
c..'ttá cletcrminado gcnétic:an1ente y lc>s factores phtc:entario- y una variante de horn1ona de
an1bientalcs facilitan u obstaculizan la realiza- crecimiento ele 22 Kcl (h-CiH-\') secretada úni-
ción del patron genético_l J.-:-J camente por la placcnta. t•.~- 1

499
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Norntalmcnte el 75 % de la H<: producida tJna disn1inución de la secreción de la. 1-IC:

por la pituitaria es en la fc>rma maclura, 22 Kd: ocurre ·c uando la liberación ele somatostatina
otr.ls forma~ con1o la ele 20 Kd son 5 %-10 ~e incrcn1cnta en presencia de la disminución
de la 1-I<:, el resto ele la H<: de la pituitaria son de la actividad de la JkiLH<:. •J
oligónteros. Este balance está regulado por múltiplt.~
influencias neurológica.ct hormonales y nlcta-
Secreción de la HC: bólicas; ciertos neurotrasmisores y ncuropép·
Se caracteriza por un patrón pulsátil, lo cual tidos se encuentran in\'olucrados en la cstimu·
refleja la i ntcracción de clc>s regulado re..-. pcp- lación de la pr<)ducción de la H<: con1c> sc>n la
tídicos hipotalámico. : la hormona liberadora scrotonina, la histamina, la norepincfrina) la
de 1-IC: (1-ILHC:) y la somatn.'ttatina -factor inhi- dopamina, el ácido y-aminobutírico (CiABA)
hidor ele la H<:-. · ··~· · '1 la acetilcolina..• la..4i hormonas liberadoras <1c
la pulsatilidad de la He: observada en vivo 'f.SH y corticotropina~ el ncuropéptido Y, la
es debida a Ja reducción sim.ultánca en el hi- ''asoprt.~ina el péptido intestinal vasoactivo y
potálamo de la liberación de somatostatina y la calcitonina. E~to. factores están claramente
el incren1cnto de la acti\'idacl de la HLH<: y re- implicados en la.~ \'ariacionc.s en la producción
cíprocamente (flgu~l ·Í-1) . de H<: observado. en una an1plia canticlad de

• •

JiL·Mfl

Pituitaria

liC·R Grasa C.araholi. ano

,... ..
....C': HC-PI:.
e lnhibicitin:
Q
e o 'f
...oe Eof. aguda IG F·l lG Fl-BP
Cj Enf. cr6ni ~
.....
e
e;
Dcflcicncia Jt.}~( •
Ac R-JiC
..u
CJ
Dcflcicnci;l R·l rfl
l ,J:-1/ IGFK
luc:. o).
tiC/ HC·R

m•·aJeuln ,_ IG f· l (aulo/para a·ino)

AfodJflcsdo de: la referencaa·•l

Figura 14- .. Diagrama del éje HCIJGF1, hormonas hipotalámicas GHRH - liberadora de HC-, Sf\~ so-
matostatina -inhibidora de HC-. HCPE -proteína de enlace HC-. R-HC y R-IGF1 -receptor para HC
e IGF1- interactúan con sus receptores específicos.

so o
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

estados fisi<>lógicr>s como son el cstré.~, el sue- incrementa la produccic)n de la HC:, concomi-
ño, el ayuno, la hipoglucemia y el ejcrcicio. r.. n ¡ tante con una elevación .significativa del f(jf-1 ·
t Jn gran número ele pruebas cmpl~das la H<: declina en la adolescencia tardía, para
para la evaluación de la capacidad secretora seguir disminuyendo en la vida adulta ..
de la HC: tienen fundamentos en lo antcrior. l•. Los ni\'eles el el ICi F-1 se relacionan con
Recientemente se ha hc:cho énfa~L~ en la los cst~tdio~ ele 111nncr o con la edad élsea y al
gala.nina . un péptido de 29 aminoácidos en- igual que la HC: disminuyen con la edad.
contrado en el hipotálamo y capaz de c~tin1ular ExL~tcn proteínas con alta afinidad por
sin1ulcincan1cntc la liberación de la He: 'V de los l(ifs, conocida.~ come> iltStllill-like grrJtvlh
-
incrcn1enta.r la re..-;puesta st..'Crctora de la 1-ILH<:. .factor hinding protein.~ (ICiFBPs), ·stas nto·
l.a secreción ele l-1<: es~i también in- léculas regulan la ctpacidacl de los I<iF.s para
fluenciada por la secreción ele: hormona~ no interactuar con lc1s receptorc.~ de los J(jfs. •1
peptidica.~ incluyendo los anctrógcnos~ los Esra familia de lo~ IGFBP esta forn1ada por seis
cstrógenos: la tiroxina y los glucoconicoides.l · proteínas. l..a ICi.FBP-1 con alta.~ concentntcio-
la ghrelin~t c. otro nuc\'O péptido de 28 ncs en el líquido an1niótico, la J(iFBP-2 cncon-
an1inoáciclos, encc>ntrado en el hipcltálamo tr.tda en el líquido cefalorraquídeo, el plasma
y el estómago, ha sidc> idcntifictdo como un seminal y otra.~ célula~· la I<ii~ BP-3 e.s la de
ligantc endógeno para el receptor de los se- n1ayor concentración posnaral <..~ sintetizada
cretagogo.s de: la HC:, en animalt.~ de experi- por el hcpatocito· se encuentra en el plasma
mentación adminL~tr.1do por difcrcnt<..~ \'Í~~; como parte de un complejo de 150 Kd , el cual
estimula el apetito y causa. obesidad, juega por también incluye la subunidad ácido láhil (ALS)
lo tanto la ghrelina un papel muy importante y ntoléculas del I<i F, este complejo es depen-
en el sistema regula torio de la 1-Je:.P '1 diente de l:t HC:; la ICi FB - •' es idcntifietda
la~ ann a icla e y • 1· u ito . {)r~
r S • f'.l. ri cti()n e fa Jl itaria _en~ n ra en e 1 id~ t 1 lira ·~~-o
an in1 plicado en las form~t. genéticas de pequeñas cantidades en el suero· la ICiFBP-6
la talla baja. 1 El PC)tJ lF 1 (Pit-1) fue el primer tiene mayc>r cspecific.:i<la<l por el ICi F-2 que por
factor específico de trascripción identificado el ICiF-1. '
en humanos el y ratón , está involucrado en f.('lS rangos norn1ales de producción de la ~
la rt..-gulación del desarrollo no solamente del H<: Sf>n de 0 ,25 a O52 mg/n11 · varios t.~tados ~
o.
somatotropo: sino dcllactotropo y <Jel tirotro-
pn, por lo tanto las anottnali<lades en el Pit-
fisiológicos come> el sueño~ el ejercicio, el ayu-
no.,• el t.~trés.• los estcmiclcs sexuales son facto-
a
(O.

1 se a.~ocian a <ltra.Ci deficiencias horn1e1nalcs; res importantes en la ~ccrcción de la He:. =

....
o
las mutaciones en <..~te gen se han descrito en
pacientes con forJnas hcre<lada.~ de múltiples
La producción de la I~C: e~ pulsátil; en gen-
te joven ~e encuentran 12 pul.sels de la H<: en
.....o
deficiencia.~ de hormonas de la pituitaria. 24 hora~, en la obesidad . e <lisminuyc la pro- e~
A la compleja regulación anterior <le la H<: ducción de la H<: el ayuno aumenta la pulsati- ~
..,_
se unen los pépti<los ilzsulilz-like grnwtb fac- lidad y la amplitud de los pul~os de la He:. 1"1 J (1:.
e(,/)
tor ICi F -péptidos similart.~ a la insulina-; fue-
....
ron identificados en 1956 )' llamados factores ~cci<>ne. · de la hc>rm,>na de crecimiento ~
de sulfatación o somatomedina..~. Son múltiple. las acciones de la 1-1<: pero las ....
(1.

o
Lo~ l<iFs 1 v•
JI son n1crahólicamente muy•
más in1portantes son a nivel. dc:l • • ·'1
1 11 1

impor~tntes) producidos en el hígado, en

las células óseas y otros tejidos. Los ICiFs • Epífisis. E. timulación del crecimiento epi-
interactúan con rc.--ceptorc..-; específicos cono- fisario.
cidos como rcceptc1res J(if tipo-1 y tipo-2; el • Hucsc>. Estin1ulación <le la diferenciación
receptor tipo-1 está muy relacionado con el y• de la acti"idad o. teoblástica~• con aumen-
receptor de la in.~ulina. to de la ma.4ia ósea por forn1ación ósea en-
La lt<: pue<lc idcntificano¡c en el suero fetal docondral.
al final del primer trimestre, las ·c oncentracio- ejido a iposo. Efecto agudo de los fac-
n<..-s .son más haja..~ en los niños a término que tores de crecimiento insulínicos seguido
en los prematuro. durante la aclolcsccncia . e por aumento de la lipólisis inhibición de

501
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

la lipopmtcína lipasa dL'iminución del Muchc>s factores no endocrinos afectan el

tra~portc de glucosa y disminución de la crecimiento}' todos no son conocidc>s uno de
Ji pogé ncsis. los más in1portante. es el factor genético el
r\lúsculo. Aumento del trasporte de anli- cual determina la velocidad del crecimiento
nc>áciclos aumenta retención de nitrógeno la edad de la pubertad y la talla final en ht \'ida
e incrementa la masa magra. adulra.l 1
la malnutrición, la malahsc>rción, Las en-
Fuera de la HC: otros factores endocrinos son fermedades crónica" pueden interrumpir el
muy importantes en la regulación del creci- crecimiento nor1nal en algunas de· estas con-
miento del ser humano.. a saber: las hormonas diciones se encuentrtln elevados Jos niveles de
tiroidt.~s son esenciales paJYJ. el crecimiento la H.<: pero disn1inuiclo..~ los de ICiF l.
esquelético lineal, los glucocorticoides pue-
den frenar el crecin1icnto cuando se producen
en cxce~o, los esterc>ides sexuales, por difc- Dt.:\GN<)S'fJ(:O DE LA 1·.:\LI-~ HAj.'\
rcnt<:s mecanismos.• ~tcclerJ.n el crecimiento y•
nc>rmalmcntc facilit~tn el crecimiento pubcral~ Para hacer el diagnóstico ele talla baja debe
la hormona paratimidca y la vitamina D ~on conocerse mur hien la dinámica <le creci-
esenciales en la osificación esquelética nor- miento del niño desde la vida intrauterina
mal, la ausencia o resistencia <le esto~ agen- hasta la adolescencia los criterios para ha-
tes t.~tá asociada con patron(.~ ele crecimiento cer el cliagnóstico se fundamentan en la tabla
anormal. ,1 ' 1 · • ! . •J l-1-2.11· · 10, 1 .1 1

,... ..
....C':
e · alla apro¡>iada Enfcr• 1cdadc. De. órdenc. Sajo ¡>eso a nacer E. "tres ·dadc.
Q de acuerdo a . istémi a . en ocrinos corta.tt
e
...o
e
la talla de los
J>adrc.. ·r,·a-~torno.. 1*1i ¡>oth'oidismo.
" . de " ih~ca~ Kuscll.
Anonnalidadc..
A ondaYl¡)lasia.
Hipoacondro¡>lasi:a.
Cj
..... p ., i osocialcs. Dcflcicnc ia hor- CI'OrllOSÓilli~ Di. plasia cpift ial
e
e; 'Halla baja f:uni· S. de 111 rner. n)úhiJllc.
..u
CJ liar.
'llllla no apaYl¡')i:l·
micnro .
J~t i J}OP i ru itat·~ •
" lnclt·onlc.. taro .
•
da de acuca·do nlo. tron o ot•to.
a la talla de lo ~ .. . de Cu. blng. Di. plasia nlclatr-c\·
padre.. H il)()p:u·atiroi- flca.
Rctatdo con. • di. 010. ·rronco corto.
titucional del ~ cudohipopata· 1tl u o poli. a ca ti·
ere hnicnto. lil'oidisano. dosi . .
Di plasia CSJ')()ndi·
locpir~ aria.

502
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

la dinámica elcl crecimiento es el reflejo Finalmente:, la eclael é>sea apona importan-

real del crecimiento notanal o anormal de un te inforanación referente a la edad esquelética
niño por lo tanto l.~ muy importante tenerla el carpograma se hace en niñc>s ma)'Orcs de
siempre en cuenta. la velocidacl de crecimien- 2 años.
to normal durante los primeros 6 mese.~ de Los demás estudios radiológicos )' de la-
' "icla es 16 a 17 cm~ en el segundo semestre boratorio enclocrino ~e solicitan de acuerdo a
c.s aproxin1adamcntc de 8 cm; el crccimientcl cada caso, es decir, en el caso ele documentar
en el scgunclo año de vida es de 10 cm: en el una diferencia de HC: e~ mandatorio solicitar
tercer año 8 cm y 7 cm en el cuarto año. Del una R)t.
quinto hasta el cJécimo año -hasta la puber-
tacl-, el crecimiento promedio es ele 5 cm por De lnici<)n
año~ durante el período prcpuhcral la vcloci- La talla baja no es un problema de cliagnóstico
dacl ele crccin1icnto di'iminuye para presen- n1édico.• como lo veíamos resumido de acuer-
tarse lut..1;o el (!Stirón puhcral que alcanza un ele) :1 los criterios diagn6sticos, es un térn1ino
máximo de 11 a 13 cn1. En las niña.~ el estirón descripti\ro para una per. ona <..-uya estatura t.-s
puhcral ocurre al inicio de la pubcnad - 'Ian- considerada !'iignificati\'amente por debajo clcl
ner ll man1ario- y en los niños. e presenta más rango norn1al par.1 su c<lad, sc.~o y grupo ra-
tardíamente - 'fanner 111-IV para vello púbico-, cial o también se define come> talla baja a todo
con un volumen testicular ele 12 a 1- cn1 ~ . sujet<> que se encuentre con clos desviacio-
Lo primero y má. in1portantc en el cliag- nes c. tándar o más por debajo de la media
nóstico de la talla baja es la capacid~1d para e~ decir inferior al pcrccndl trt.~ o cuando la
obtener una ntedida e.xacta y reproclucible. velocidad eJe crecimiento se hace inferir>r al
la exactitud en la medida requi ·re de equ· o percentil 25. at¡ •
~--p~i a~ anmo 1 rr~ot del E. te últin liáma t
. . . . . . .icntc ~ ruñrn not1 o. la
-m iición debe hacerse con el naño acostadcl,
t. n ia sr tit..~· e cue a q
c. un proceso dinántico la existencia en un
nto

la medida cx.acta requiere ele dos personas, ntomc:nto dado de una talla norn1al no exclu-
una que . osticnc la <:aheza contra la cabecera ye la posibilidad de un crecimiento anón1alo.
del milímetro)' el cltro que extiende las pier- ~
nas se sitúan los tobillos a 90 grados contrv.l el Clasificación ~
o.
pie movible del milímetro. En los niños nlayo-
res de 2 año..'i la medición se hace de pie, para
Dentro de las anorn1alidades del crecimiento a
(O.
las más frecuente..-¡ son las V'.triantes normal<..~
una posición cclrrccta, los talones las nalgas , o la talla baja st..~ndaria a enfermedad(.~ cró- =
....
o
la espina torácica: y la cabeza deben tocar el
tallín1etm o estadiómetro, aclen1á.-¡ mantener
nicas, en la tabla 14-2 rt.~un1imos la.s causas .....o
una posición erecta en fonna correcta. •· ~· ••J
má.'i comunes de talla baja. l"-u ·•·•l
Dentro de la.'i variantes normales se cclnsi-
e
~
La segunda herramienta l.~ la curva. de deran la talla IY.tja familiar y el retardo cclnsti-
~
-.,,i-

crecintiento, la cual debe ser lle\rada por todo tucional del crecimiento y la pubertad
(1:.
e(,/)
pt!<liatra en el control del niño sano, para así
....
poeler detectar en que ntomcnto se detiene o ~
Talla baja familiar
se acelera el crecimiento. Igualmente la curva ....
(1.

l..os niños con talla baja familiar crecen a una o

de velocidad de: crecimiento. 1 • 1 •
velocidad normal, pueden c..~tar 2 DS por ele-
tina historia clínica cuidadosa es un requi-
bajo ele la media. Sin cn1bargo estos niños
sito para poder entender el crecimiento de un
crecen dentro del percentil de talla c.spcradc>
niño, debe incluir la historia prenatal, la talla - 1gencttco.
, . liJ
d e acuer<1o a su potcncta
y el peso al nacer, la prc..~encia de enfermeda-
tJna fórntula sin1plc para dcrcrminar el ta-
d<..~ crónica..¡ o la$ mcclicacioncs recibida.~ por
nlaño ele: un niñc> de acuerdo a su talla genética
largo plazo lo~ antecedentes quirúrgicos y
o taJla blanco -parental o hc:rcelada- es:
traumáticos) la talla parental y edad de la pu-
bertad de los padres. El cxanten ñsico se enfo-
ca a buscar enfermedades crónicls o evidencia
(talla de La madre en cm + 13 + talla elel padre)
fisica de síndromes. 2

503
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Si el niñ('> t.~ var<)n, suhstraer 13 cm de la de la voz, aparición del olor del su<l<lr y acné.
talla del pad ret o ele la talla de l:1 maclre si es <:amnios en su personalidad también pueden
niña; dividir en ambo:; ca~c1s, por clos. Este re- p rl.~c n tarsc .
. ultado · talla pmmcclio parental'' ± - cm da
un rango aproximado a lo c..-;perado par-1 la Tdlla ba;a atológica
talla en la vida adu Ita. l..a talla baja patológica es la n1enos frecuen-
te en prt.~cntación pero es un prohlcma se-
Rctard'> cc>n. ·tituci >nal del crecimicntc> rio cuanclo se diagnostica se sospecha en los
}' desarrollo niños cuando la \'elocidad de crecimiento ·t.~
El retardo constitucional del crecimiento afec- anormal es clecir, infcrior a los 4,.5 cm des-
ta al 2<' de los niños, se car.1cteriza por talla pués de los 5 año.-;. Es de gran importancia
IY.1ja y edad ósea retardada ~ reprt.~enra un pa- tener en cuenta . icmprc: la \'elocidad de cre-
trón ele crccin1iento normal en la vida adul- cimiento con1o el parámetro má~ certero para
t;t. tos niños afectados tienen un período de definir la norn1aJidaci o anorn1aJidad· el can1bio
crt!cimicnto suhnormal entre los IR y los 30 de un percentil superior a un pc:rccntil infe-
meses) s.cguid<l ele \relc>cidad de crecimiento rior sicn1prc c. una llamada ele alerta_l 1 • 10• a.l•l
normal durante el resto de su infancia~ su pu- l.a talla baja patológica puede ser causada
bertad se inicia en forn1a tardía, se prt.~enra por una endocrinopatía o ser el reflejo de una
con má. frecuencia en vamnt.~ existe el ante- enfermcdad sLf\témica su etiología t.~ múltiple
cedente familiar de crecimiento similar y pue- siendo la causa endocrina la meno.-; frecuente·
de tener una dcsaceler.1ción n1ás dram~itica ele para hacer n1ás sencilla la clasificación cxi5ten
dos grupos en cuanto a la etic1logía como son:
los de ori~cn rcnatal y los d ori c1l
G u~ - ene nt am . · l~tafla

un-a e. atura t.-spc a de arot.-re o a . u-pofc - ita r la ticsp r ionaaa.

cial genético c..-;pcr.tdo.l10• 12 •1 • 1
Dentro del. grupo de rctarclo constitucio- Endc1crlno atías: la.-; cndc>crinopatías son la
nal del crccin1iento merecen ,t.~pccial atención causa menos frecuente de talla baja, sólo el;<'
los niño:; e¡uc cursan cc1n retardo en su edad de la~ talla.c¡ hajas patc1lógica-; tienen origen en-
ósea, pero no prt.~cntan pubertad rctarclada: docrino el sistema endocrino en su conjunto
inician .su desarrolle> pubcrnl de acuerdo con desempeña junto con lc>s factores genéticos y
. u edad cron<>lógica sobrepasando el retardo la nutrición un importante papel en la regula-
en su edad ósea en muy poco tiempo y no ción del crecimiento; la..f\ horn1onas que mayor
,... .. rcatrapandc> su crecimiento para alcanzar la efecto tienen sobre el crecimiento son La H<:
....C': talla espcrndaJ l J la tiroxina la insulina, los csteroidt.~ sc~~alt.--s
e En los aclolcscentcs con retardo constitu- la parathormona y una serie etc factores de crc-
Q
e cional del crecimiento la terapia cc>n testc>ste- cimicntcl con1o: las somatomcdinas: especial-
...oe rona a corto plazo - 75-100 mglm<.~ ele ésteres nlentc la e: o el ((if-1.
Cj de la tcstostcrona ele acción prolongada du-
.....
e
e;
rante 6 meses debe suspenderse cuando se Dcflcicncia de la horm,>na de crc:cimicntc>
alcance una edad ósea de 12,- años-~• es rece>-
..u
CJ •

mcndada en algunos adolt.a.scentes que se \'en E iolc>gía de la de tcicncia de la hormc>na

muy afcccldos psicológican1entc por sus ·h aja de crecimiento
cstatur.t.l " La eJeficíencia idiopática ele la horn1ona etc cre-
El crecimiento se acelera y el desarrollo cimiento o son1atorrópica afecta entre 1:10000
puheral se c..-;timula sin comprometer la ta- a 1:15000 niños. En la gran mayoría ele ca.c;os
11!1 final esperada o adelantar la cd~ld ósea. es csporáclica., ~e han reponado caso.....¡ hereda-
<:línicanlcnte, los muchachos experimentan dos, algunos con dclccioncs <..~pccificas en el
camhio.s en su desarrollo pubcr.ll -que no in- gen de la hon11ona de crecin1iento; las causas
cluven incremento en el volumen tt.~ticular-..
~
m•ís importantes ele deficiencia de la H<: apa-
crecimiento del vello púhico y axilar can1hio recen a continuación: · .t .:J

504
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

• c:,,ngénita elatos siempre nece.s itan correlacionarse con

• l)isplasia septo-óptica. valores de ICiF-1 ) lc)s cual<.~ se encuentran b~l­
Hipófisis posterior cctópica con hipopi- jos cuand<l hay deficiencia ele 1-1<:.
ru ita risn1o .. Existe también el tra~torno ele neurosc-
• r\plasia piruitaria. creción de la He: doncle hay respuesta nor-
• J)elcción del gen de la horn1ona soma- nlal para Jos test de estín1ulo ele la HC:, pero
, .
rotrop1ca. el I<iF-1 t.~ hajo. Excluirse en esta.s situaciont.~
• Hormon:l somatorrópica inactiva. cnfern1edad crónica, malnutrición: problemas
• 1'rauma psicosocialcs y las pruebas de función tirc>idc-a
• Accidental. deben ser normale-'i
• No acciclcnral -abuso infantil-. l..os criterios cliagnósticos para la defi-
• latrogenica ciencia de H<: son clínicos ..,. confirmarse
~
"
• c:irugía. sien1pre con los exán1encs de laboratorio
• Racliación. las pruebas din~ímicas para evaluar la defi-
• En crmedadc:s infecciosas e infiltrati\'3S ciencia de la HC siempre se deben r<...,. tlizar
• Sarcoidn.-tis. ( !lblas 1 -3 y 14- ) -
• ''fuherculosis.
HL~tiocitosis X. Tratamiento
• \t·a. ·cular tJna \'ez establecido el cliagnóstico de la de-
• ficiencia de la H<: el tratamiento indicaclo e.s
la administracié)n de H<: rccomhinantc hu-
nlana.l ·•:!
•
•

noma.
• Resistencia del ,)r •ano final
.~uxio ()gicos
Enanismo de l.aron -t~L'ttomo del rc-
ccpt<">r ele hormona SC)matcltrópit"3-. • 13lla pc>r clehajo del pcrcentil 3 ó
~
• 1\ftalnutrición. -2DE pnr debajo de la mt.~ia.
~
• Velocidad de crecimiento anormal o.
la H<: c.~ la hormona más importante en la re- -< pcrcentil 25-. a
(O.

gulación del crecin1icnto po~natal· por el con- • Estadio de de. arrollo puhcral.
=
....
o
trario, durante hl vida intrauterina sus efectos
s·o bre el crecimiento son mínimos, por lo tan-
• 13lla parental.
.....o
te) en lo. niño. con anencefalia se encuentra Radjofó ~'ico. -
Edad ósea.
e
~
talla normal al nacimiento. ~
-.,,i-

En los niños en los cuales se . ospct:ha de- Rx de cráneo. (1:.

• R~tN con gadolinio de región selar y e(,/)

ficiencia ele He: la. velocidad ele crecimiento
suprasclar. ....
anormaJ se m~tnificst.a a partir de los dos años , ~
gencJV.tlmcnte cuando la c~usa t.~ congénita. ....
(1.

Lab >rato io r ·tina o

c:uanclo t.~ aclquirida el freno en la \'chxidad
de crccimientc> se presenta de acuerclo a la • <:uaclro hcmático con VS<i.
etiología y al tiempo de cv-olucic)n. • Función renaL
lo~ niños normaJc~ rcsponclen a los te:r;t
• Análisis cr<>mosómico en niñas.
del cstin1ulo para HC: con niveles superiores
a 1O ng!n1l y pucclcn tener nivelt.~ tan altos Laborat(lrio ndoc ·ino
como 30 ngldl. <:uan,lo la rcspu<..~ta a eJifc- • Función tiroiclca.
• l(i f-1 ICiFBP-3.
rentes te.st de estímulo parv.t H<: ~~ inferior a
10 ngldl el diagnóstico de deficiencia ·de: H<:
• Test cie estímulo para hormona de
es consistente encontramos ctcficic:ncia con1- crecimiento.
pleta ele la He: y una deficiencia parcial estos

505
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 14-4 .. Test para el diagnóstico TAl.L\ :\Ll":\ o SOBilE(~Itl~(~l~tlf:N'l'O

de deficiencia de hormona de crecimiento.
En contraste con el gran número cf.c condicio-
Fisiológicos: nes que disminuyen o retardan el crecin1iento
son muy poca't las condiciones que dan como
Secrecion diurna o nocturna, o am-
bas. rc.sultaelo sobrccrccimicntc>.ll'l
Hipoglucemia cspontán<.e.a. En el contexto de esta rc\risión, los desor-
den<.~ de sobrecrecin1ienro s.e caracteri7-an por
Ejercicio estandarizado.
• Excreción urinaria de H<:. L'llla alta, la cual se clcfine como etos OS o mi.'t
sohre la línea media o por una velocidad de
Fa ,macológic,, - crecimiento anorJnal.
l ..o-.'\ desórdenes de sobrecrc..."Cimiento son
E.·tímulo.: ·on:
de origen genético; en muchos casos la.~ bases
<:lonidi.n a.
moleculares han sido bien definidas v• muchos
• liipoglucen1ia in. ulínica .
interrogantes han tenido re. puesta; .sin enlbar-
• Ciluetgón .
Arginina. go, en otro.s cL~os no se conoce la ctiopatogenia.
• l.-dopa, propanolol.
c:la!'ificacie)n
c:ombinación: CiHRH.
CiH RJl + CiHRH.
En el tabla 14-5 encc>ntrvJ.mos la ci:L~ificación
etiológica de los cle.-;órdcnes de sobrecreci-
( ii-IRH + . omato!\-tatina.
n1iento o talla aira. 1

\rarjantC$ normales
•
taliz-aci n
efect . secundarios que produc . c:uando antecedente fan1iliar en uno o en
existe panhipopituitarismo dar tratamiento ambos pacJrc.~ o en otros miembros ele la f~t­
etc suplencia de acuerdo a cada deficiencia. milia. P · .:t
La.'t otra.'t causas de talla haja secundaria L.~ talla alta en nuestros días es n1á.'t acep-
a enclocrinop~ttía como son el hipotiroieli.s- tada en las niñas; sin embargo, no deja de ser
mo, el exceso de glucocorticoidcs o ele an- una preclcupación en alguncls casos en nues-
drógenos y los tra.'ttornos del metabolismo tro medio no es n1otivo frecuente ele consulta.
fosfocá lcico ameritan revisarse en forma se- En lo~ niños la talla alta es ocasic>nalnlente
parada . moti\'o de: con.sulta o preocupación.
,... ..
....C':
e Tabla 14-5. Clasificación etiológica de la talla alta.
Q
e
...oe .Apariencia nurl'nal Apariencia auorn1al
Cj
.....
e
e;
..u
CJ
'1311a aha Signos ¡,ubcrtad . ' o .. 1gno.
. de . reconocí o~ 1' • rna. larga.
fan1iliaa'. l ubertad Síndton\c de Síndronlc de f\lat•fan.
Obesidad. Pl) ~ cntral. ~ OIOS. Hon1o utinuria.
PP l'ea·ifct ina o es6rde1 e. . • fn d ron\c de Con ca a·iotiJ)O XYY.
gonadotropino elldocrltlos \X'ca ct.
indc¡)cncl icntc. 1*1 ipen h·oidisrno. . fndronlc de l~ler 1as largas e
Hx eso de hor~rnona Bcck"t ith·\~1 idc· blpogo1 a (4 'NI o
d a•ccimicnto. anann. sínda·ornc de Klincfcltct.
Den icncia fan1ili:tr-. Deficiencia de ~onado·
de glucocol'ticoidcs. tropina. . .

506
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

lo má.s importante en estos niñcls es eJes- el tt.~t ele carga ele glucosa, con lo cual deben
cartar cuaclm. clismórficos, la secreción ele disn1inuir los niveles de hormona de crecimien-
hormona de crecimiento y la't clemás hor- to por lo menos en 2 nglml despuC:--s de una car-
mona.ti cxan1inadas siempre son normalc..-; la ga de glucosa. La cirugía trascsfenoidal t.~ el tra-
edad ósea y el inicio de la pubertad escin acor- tamiento de elección inicial, las otra.~ opciont.~
dt.~ siempre con la edad. incluyen racliclterapia y algunos medicamentos
En Jos ca.~os en que c.xistc aceleración ele com<l análogos ele. omatostatina y bromocripti-
la edad esquelética debe clc..'i<.·anarsc siempre na con r<.~ulrados poco aJentadorcs.t ·9 • 1 "1
orrc> tipo de patología endclcrina cuando la
dt.~viación esrándar de la edad ósea v .. la vclod- Hi crin. ·ulinismo-lipodistrofia
dacl de crecimiento son ano1anales. Se in·c luyen en este tipo ele patología un grupo
En Jo~ niños ca.c¡i nunm se requiere trata- de de. órdenes raros <.--aractcrizaclos por ausen-
miento . en las niñas son recon1endados los
r
cia parci:tl o toral de grasa ~ uhcutánc-:1 r<.~is­
cstrógenos pero priman sohrc cualquier tera- tencia a la insulina hiperin.sulinemia hiperli-
pia lc1. cfect<l!" sec undarios del n1eclican1cnt<>. piclemia y cJiahetc~ mellitus no cetótica. '9 '

()bcsida o sc,brcnutrición Hipcrandro 7 cnismo

los niños obesos tienden a ser muy altos y t Jna causa de talla alta prepubcral es el exce-
la tcrcer.t parte de ellc>s .se con1ponan como so de andrógenos o t.~trógenos por patolc>gía.s
maduradores rápidos clctcrio~tndo a.~í su talla clifercntes com<l la hipcrplasia adrcnal=- los
final por prc..'icntar edad ·sc¡uelética 3\'anzada tumores \'irilizantt.-s, el tumor de célula.~ de
al igual que el ele.sarrollo puheral.l 11 • 17 l..eyclig la pubertad precoz completa o incom-
El mecanismo por el cual existe soh ci- pleta y la pubertad prt.~· isoscxual. Estos pa-
nto n no. t.~ á dar<J .n<r (\> o c- ~c · na e: ad s a
~ ec> on · Ci .""'....decu el opn 111
final será muy haja. l10·'-

De. ·órdenes e docrinos Deficiencia o rcsi~tcncia de hormona.·

scxua es ~
Ciigantismo l..a cleficiencia permanente de testos.teron~l en ~
o.
Se caractcri;r~ por crecimiento exagerado con
aumento desproporcionado del crecimiento
el hombre y de andrógenos en la n1ujcr puede
dar ·c on1o rcsulta<lo una talla aira por retardo
a(O.

de piel y manos , )' camhios en los ra.~gc1s fa- en la maduración esquelética este período =
....
o
ciales. IIJ
Su etiología es una producción e.~ger:tda
prolongado de crecimiento llelt·a además de la
talla alta, a pmpc>rciones cunocoides. •r•.IJ J
.....o
de la horn1ona de crecimiento por la prcsenda La clcficiencia eJe te..s.t osterona en el hom- e~
de adcnon1a o hipcrpla~ia ele la pane anterior de bre puede ser r<.~ultaclo de la clcficienda de la.~ ~
-.,,i

la hipófisis. E. un desorden muy raro en niños. gonadotropina.~ . anormalidade. en la síntesis (1:.

e(,/)
la cnfcrutedad se diagno:r;tica . ólo cuando de testostemna, deficiencia ele la~ células de
....
s·c tiene un desarrollo insidioso de las nlani- l..cydig o anorc¡uia; la deficiencia de cstrógcnos ~
fcs~tcioncs. en la mujer puede ser oca:r;ionada también por ....
(1.

o
El 90~) de los casos se clebe a adenoma o la deficiencia de gonadotmpinas,. por anormali-
hipcrplasia hipofisiaria, 20% de <.~to~ pacicn- dades enzin1áticas en la síntt.~is de estrógcnn.~
t<.~ son síndromes ele ~lcunc Alhright: 1% de por ejemplo, clehido a deficiencia de la
los casos se relacionan con producción e.xagc- 17«-hidroxila..-;a, o deficiencia ele la aromatasa.
.r .tda de (iHRH .' J Recientemente se han encontrado pa-
l.as m:tnifcstaciones clínicas están relacio- cientes hombrt.~ }" mujeres con elcficicncia de
nadas con la proelucción exccsn·a ele hormona estrógcnos, como resultado de cleficicncht de
de crecimiento y del l<iF-1 y por lo. efectos la aromat.'tsa, por una mutación del gen <:YP-
mecánicos de con1pcc. ión que causa el tun1or. 19 encoclado en el cromoson1a P- ;o o una
El tt.~t que define el cliagnóstico ele la secre- resistencia a los cstcógcn<'ls com<l resultado de
ción exagerada de ho1tnona de crccin1iento es una mutación del receptor de cstrógenos.

507
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

CtlNCLtJSI<). t"l-!S 2. Quinglc}r A Ch.. (irowth horn1<lnc

kreatment of ncln-gro\vth hormonc-clcfi-
<:on el acl\'enimiento de la hormona del crc- cicnt growth dcsorders. Endocrino! Me-
cinlicnto obtenicla ele n1étodos rccon1hinantcs tah <:lin. ·orth Am. 2007; 36: 131-86.
en la clécada del HO la terapia con esta hor- 3. '-lcinhar t U1 H'> 1\."YK. Regulation of
nl<>na en niños con corta estatura debida a grc>,,rth hormonc action by gonadal stc-
deficiencia o no de la H<: ha aumentado en roids. Endocrino! ~tctab <:lin . "orth r\m.
forma notoria, a pesar del altísimo co:r;to ele la 2007; 36: 57-74.
horn1ona del crecimiento. Se ha estimado que 4. orgcnscn JOL .. Mollcr L. Krag L.. ct al.
cada mg de esta hormona cuesta 4 0 dólares Effccts of gro\vth hornl<>nc on glucosc
y que el costo cada año de terapia cc>n la H<: and fat ntt:tabolism in hun1an subjects.
podría costar entre 18..000 a 20.000 dólart.~- Endocrinol ~fetah <:Hn North Am. 2007·
Ningún cncJocrinólogo cuestiona la te- 36: 75-88.
rapia con J-f(; en niños , cc>n deficiencia de 5. ':tllcr N, Cc>pcland C:K. S cckumara
esta hormona, pero aún se espera la última KN. Ciro,,rth hormonc affccts on protcin
palabra sohre el costo-beneficio ele la utili- mctabolism. Endocrino! ~tetab C:lin ~or­
:t.!tción de la horn1ona clcl crecimiento en ni- th Am. 2007~• 36: 89-100.
ños con corta estatura idiopática· toclavía se 6. _.\ttnasi,, _.\. Shalct ~ S. {iro,,rth hormo-
discute parte de lo:r; criterio. accptadc>s por nc an<l the transition from pubcrty into
la FDA en el tratan1icnto ele esta cla4ie de pa- adulthood. Endocrino! ~tetab c:lin North
cientes. Algunos investigadores consideran Am. 2007· 36: 187-202.
que la icJcntificación de ciertos defectos nlo- 7.
lecularcs coexistentes con la corta estatura
p r.edc-c· r.ela i sp e •
•
·---XL'itcnt S.._...
o . . My opitUI·
Se a consideraclo como útiL sl .. e va a ini-
~

tarLsm and othcr clisorders of the gro\vth

ciar la terapia con 1-1<: en pacicnt<.~ con corta
hornlc>nc-insulin-likc gr<>\Vth factors 1
estatura icliopática, tener prc. ente las ~iguien­
axis. In: Fima IJfshitz ecl. Pcdiatric Endo-
tes condiciones: la <.-statura fin:1l calculacla, tra-
crinology. 5'h cd. 2007; 2: 65-99.
tar de 1 a 3 año~ con HC:, ha.~ta obtener una
9. HJ GU}' a. <iro\vth: Hormonc Dcficicncy
estatura cere1na a un promedio de 2DS; tratar
(CiHD) \Vhat is it and he>\\' is it diagno-
hasta conseguir ~l t.~tatura calculada, limitar el
tratanlic:nto dur.tntc la adolc~cencia., pcrí<xlo sccl? In Scrc1no Symposia 1JSA. A currcnt
en el cual la rc.'tpu<.~ta t.-s menor· desarrollar re\riC\\' of pcdiatric cndocrinology. 1997:
,... .. criteric>s para clifcrcnciar aqucll<>S con rcs- 53-8.
....C': 10. Broo ,. C. Bron'n R. Prohlcms of gro\vth
pu~ta inicial exitosa de los que no tienen un
e crecimiento lineal aceptable lo que . ugeriría in childhood. In: Handbook of Pc:diatric
Q
e la su. pen. ión ele la terapia. Endocrinology. 1': ed. 2008; 33·- 4.
...oe Estamos a La espera de las nuevas invcs- 1 .JF So <)S. ()ver <irO\"\'th Disordcrs: In Se-
Cj tigacic>ncs en curso para clcfinir sin lugar a rono Symposia t JS.A. A currt:nt rcvicw of
.....
e
e;
duda.~, la utilidad de la terapia con la hor- pccliatric cn<focri.n ology. 1997: 91-1 O .
2. Zci cr P, Slovcr R. Disordc:r.s of gmwth.
..u
CJ mona del crccin1iento en la corta estatura
idiopática o en la posibilidad de ohtener una In: Hanley & Belfus ed. Endocrinc Sc-
horn1ona del crccin1icnto a mcnc>r precio. crcts. 3"1 ed .. 2002: 226-36.
·3. Di Iingmaicr ~1, S tras urge J <:h.
\Vhat cndocrinologisrs should kno\v
REFERE ' CIAS 818LJOGRÁFIC.AS abclut gro\vth hor1nonc mcasuremcnts.
Endocrinol Aterab c:lin North Am. 2007;
l. (ioldcnbcrg , Barkan ..\. Factors rcgu- 36: 101-8.
lating gro\vth hormone sccretion in hu- 4. Garagc>rrl JM!' M<>renc> LA. I'alla baja
mans . Endocrino! ~fctah c:lin North .t\m. fan1iliar y retardo constitucional del cre-
2007; 36: 37-56. cimiento y desarrollo. En Argente J: c:a-

508
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

rrascosa A, (ir'dcia R, Rodríguez F cds. 6. Ciubitosi-Kiug ..~R c:uttlc L. ldiopatic

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gro\vth factor systcm markers in the as- and mctabolic conscqucnccs of childho-
scssment of gro\vth status. End<>crinol ocl ohcsity. Endocrinol Mctah <:lin North
~lctah <:lin NonhAm. 2007 ; 36: 109-31. Am. 2005:• 34: 6 3-58.

• •

~
~
o.
a
(O.

=
....
o
.....o
e
~
~
-.,,i-

(1:.
e(,/)
....
~
....
(1.

509
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

• Cieneralidadcs • Carcinc,ma cnd,lmctrial

• c:áncer de seno • Lcuccmias y linfc>mas
• Rcccptc,rcs de cstrc)gcnc>s en cáncer Otrc>s tumores
de SCOCl hcJ modcpcndicntcs
• c:áncc.:r de mama en clll(>mhrc • c:oncltlsiont.~
• c:ánccr de p císta a Referencias bibfi,>gráficas
Generalidades
• • •
U... li ti S
S
de cinccr esporádicos. En este grupo de pa-
En el clcsarrollo del cáncer c:stán involucrados cientes se demostraron facrorL~ hcrcclables en
factorL~ genéticos y ambientales; y algunos ti- el 27-K.-42% de los p~tcientes con cáncer colo-
pos ele cincer conto el eJe ~ eno y próstata: en norrectal seno y próstata..~ pesar de la rela-
c.-;pecial L~tán influenciados por componcn- tiva gran hcredabilidad de 6tos en gemelos
tL~ hormonales: como lo. cstrógcno.s, en el de lc>s aur<>rL~ tuvieron que aceptar que existían
seno y los aneJrógcnos en el ele próstata, pero n1uchas laguna$ en la comprensión de los ti-
, . . . . ~

no como causant<..~ un1cos s1no en asoctacJon pos de cáncer hercclitario. l.a mayoría de los
con factores genéticos y ambientales. 1 pares de gemelos de este estudio, con eviden-
Hasta ahora ha siete> clifícil definir la inte- cia L~tadística significatiV'.t ele presentar com-
rrelación entre los factores genético. y Jos am- ponentes heredables de cáncer, desarrollaron
bientales en la mayoría de Jos cáncerc..~ esporá- n1alignid~ldes cliscordantL-s lo que indicaba
dicos, se desc<lnocc dónde principian unos y que a nivel ele t.~ta población el aumento clel
dónde terminan los otros )" como interactúan riesgo ele cáncer, aun en parientes cercanos de
entre sí c:c;tos causales prcclisponcntes. En un los afectados L~ gcncralntcnte m<XIcrado.
e5tudio de los paí~es escandinavos 1 en el cual Se ha sugerido que la~ hormonas actuarían
s·c estudiaron un grupo importante de geme- en el desarrollo de ciertos tun1ores malignos
los n1onocigote. -que comparten la totalidad ntínimo por tres n1ecanismos diferentes. Pri-
de los genes- y dccigotes -que compancn el nlero lrlS estrógcnos actuarían como factorL~
50 ' ele )r)s genes-, en total 9.- 12 gcn1elos, carcinogcnético$ directos, uniéndose al ADN
con el fin de calcular los efect<>s ele factores celular)' motivando ntutacionL-s genéticas,. que
genéticos y ambientalL-s en la n1ayoría ele Jos activarían la expresión hereditaria elcl fenoti-
tipos de cáncer se concluyó que los factores po maligno. Segundo, las horntonas actuarían
genéticos heredados tienen poca contribución en conjunto con <ltro. factores carcinogcnéti-
en la susceptibilidad de la ntayoría de los neo- co. , los que serían activados por el ambiente:
plasmas. Este hallazgo les indicó a los autores hotanonal. "ferccro, hls h<lrmona4i actuarían
que los factorL~ ambientales descn1pcñamn .simplemente como factores permisivo. que

511
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

petanitirían el desarrollo carcinogcnético de estos receptores, no responden a esta tcr'.l·

otros factort~- En ciertas conclicion<.~ clínicas pia. La predicción de la dependencia de un
es inlpclsihlc distinguir entre los factort.~ pcr- rumor de los C..'itrógenos~ no sólo se basa ·e n
misi\'OS y causalt.~ por ejemplo la no presen- la detección ele este receptor hormonal sino
tación de cáncer prostático en eunucos. · J que es necesario in'lc~tigar la posible función
que puede producir la unión del receptor y
la hotanona. Esto puede conscgui~c deter-
CÁ ~ c~K DE st~N<) minan<lo simultáneamente los rcccptor<.--s
para los e~trógenos r para la progc.stc:mna.
El cáncer de seno es la . cgunda causa de En las célulac; mamarias y uterina.c;, normal<.~
muerte en los Estados ti nidos. Puc..~Jc ser cliag- }. carcinomatosa.4t la síntesis de los receptare.~
nosticado en el 12% de todas las mujeres y de propios de la progcstcrona es inducida por
éstas el 30 ) mueren a causa de él. La inciden- los c:strógenos, actuando a través de sus rc:-
cia del cáncer de man1a aumenta durante la ccptore..-; cstrogénicos. Excepcionalmente ~ los
cuarta déc-.tda y aún más ant<.~ de la quinta. rumor<.--s de n1ama a los que: faltan lo. recepto-
Después de la menopausia se ohscr\'a aumen- ~ . . .
res estrogcnacos son pos1t1vos para receptor<.~
t<> de este cáncer con la edad pero en mcn<>r de la pmgesterona, en can1bio el 7; ,) de ln.4t
proporción. Después de la década del 80 se carcinoma.4t de mama positivos para recepto-
• •
oh~ervó en Estados tJnidos un incremento del rc.s estrogcnacos • •
son pos1t1vos para receptor<.~
,
cáncer de seno, probahlcn1ente en parte en de la progcstcrona. 1 nicamcntc una tercera
relación con la utilización m:l'i frecuente: de parte de los cánceres ele mama positivos para
, . .
receptores cstrogcn1cos pero ncgatavos para
d · a la te-

p .i . ~ ) ¡,· ~~¡,.6&

en la detcrn1inación de los receptores hormo-

Rcccptclrcs de estrógen<>S en nales en el cincer de ~ene> su utilización tiene
,
~~ s . canccr e seno un \'alor importante en la terapia endocrina y
, , .
~tucho se ha aprendido clcsdc 1%0 acer- cnnto guta pronostica.
ca de la naturaJc~_a de los receptores de los El panoram~1 <.~ más con1plicado por el
estrógeno. y el m<:canisnto molecular por el dcscubrin1icnto de un segundo receptor <.--s-
cual regulan la exprc..-;ión genética pero aún rrogénico (ERh) y por el hallazgo que el ta-
existen n1uchcl'S vacíos. :¡ moxifén y el raloxifcne son antagonista.-; pu ros
Las moléculas funcionales de los recep- de Jos RRb.
tores son ne<:<.~aria.c; para la acti\ridad de los l..os moduladores de los receptores se-
esteroid<.--s y en ~1nin1alc.s de experimentación lectivos de cstrógcnos (SERM en inglé.-;) re-
se demostró que la ablación endocrina era presentan el a\·ance te~.tpéutico n1ás impor-
efectiva .sólo en presencia de estos receptores. tante en la práctica mé<lica en la prevcncic)n
Jen.~cn y a.'\ociados encontraron en la.4t células }' terapia de cáncer de n1ama independiente
del cáncer de scncl en hun1anos la capacidad del estado n1enopáusico y en otros estados
de ciertas proteína. de unirse a los cstrógenos como en la pre\'ención y tratamiento de
y de retenerlos, aJ m ismo tiempo demostraron la osteoporosis. c:ontrario a lo que ocurre
una cc>rrelación directa entre la prc. encia de con los estrógcnos, los cuales son agonistas
receptor<.~ para los e.'itrógenos )' la respuesta uniformes: lc>s anticstrógcnos SERM ejercen
clínica.l ··•l En la práctica médica c."iste una co- efectos agonistas o antagonista.4t c:n varins teji-
rrelación estrecha entre la presencia de recep- dos sensibles a los estrógcnn-;. los SER~t son
tores cstmgénicos y la respue~ta a la terapia con1pucsto. químicamente diferentes que no
endocrina. l\1ás del 60% de la.-; mujeres porta- poseen la estructura ele lc>s cstrógenos pero
.. . .
dora. de cáncer ele: .seno que pr<.~entan recep-
~

s1 una estructura tercaar1a que permuc que

tor<.~ par.t cstrógenos en el rumor re.s ponclcn ellos se unan a lns rcccptorc. <.~trogénicos.
a la terapia endocrina; en cambio el 9; ,,. de Aunque algunos miembrns de esta clase de
los cánccr<.as de seno c¡ue son negativos para drogas han existido por décadas su espccifi-

St2
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

cid~td sobre los tejidos humanos sólo se reco- pue.sto.-t genéticamente a la presentación elel
noció en los últjmos años. C:iertos fitocstró- cáncer de mama se pueden beneficiar de la ad-
genos como la genistcína~ también parecen nlinistracíón ele antiandrógenc>s profilácticos.
tener propiedaelcs SERM. : J <:on frecuencia pacientes con cáncer pri-
l.a mayoría de las acciones farmacológiCis nlario de man1a tratados con tan1oxifén rccicli-
únicas de los SERM pueeJcn cxplictd:lr!"C por van. Las razc>nes por la..~ cualt.~ los tumores de
tres mecanismos interactivo. : expresión clife- man1a clc..-tarroUan resistencia al tamoxifén se
rencial del ·CC>nlplejc> receptor estrógeno en un. elesconocen, pero pueden cleher.se a la acción
dctcrminaclo tejido, confor-mación diferencial agonista del tamoxifén estimulada por facto-
de la unidacl receptor <.~trógcno en cuanto a res de crecimiento. ()tro n1ccanL-tmo pO<Iría
la capacidael de unión, y por último, expre-sión ser el de can1bios genéticos dentro de la célula
diferencial y unión a los receptores estrogéni- que activarían factores independiente.~ no hor-
cos de las proteínas corrcguladora.'i.I!J nlonalcs mitogcnéticos. En apoyo de esta su-
Debido a lo.s hallazgos en la investigación gerencia existen algunos estudic1s clínicc1..-t. •· 1
"'fhe \~'on1cn "s 1-lcalth lniative:" (\\;1]-fl) ha au- En fecha más reciente se demostró la ac-
mcntaelo el interés en la terapia con SER~f , tivación eJe lo. receptores estrogénicos por la
gracia.s a que t.~tas drogas retienen la mayc1ría ciclina 0 1 en la ausencia de csuógcnos. l.a ci-
de los efectos benéficos de los estrógcnos, en clina D, se expresa en el 50~~ de los cáncert.~
camhio evitan la n1ayoría ele los efectos noci- de seno pero no existen evidencia.~ que este
vos. factor ~ca re ..pnnsahlc de la resistencia clel
El tamoxifén ha den1ostrado eficacia en cáncer ele .seno al tan1oxifén.
el tratan1icnto y prevención en el cáncer de ()tm t.~tudio reciente demostró que el
mama portador ele receptores aspartato 351 ele los rcc · te> es ~strogénicos
~ o-sit·vc).li. Exi • men xp rie ha • ron ct n 1 ade a J t r
a e n ot11 s a mp 3 r.,__,... ,
co o el raloxifenc, el toremifenc y el arzoxifc- 35 a tirosina mn1pe la interacción con el r.t-
nc. El tc>rc.xenifenc fue aceptado recientemen- loxifene y con\'icrte este antagoni~ta en ago-
te por la FDA para el tratamiento de cáncer nista.
a'lall7.adc> de m:tma. El tamoxifén es el único lJn n1ccanismo genético alternativo para
agente hormonal para la pre\'ención prin1aria explicar la re~istencia del cáncer ele seno a
del cáncer ele mama. • la terapia c:ncJocrina es el posible incrcn1ento
Algunos de lo~ compuestos SER,l\f se han de coactivadores de los receptores estrogéni-
utilizado en la prevención y tratamiento de la cos que estabilizan estos rcccptc>res, pero no
ostcoporosis con resultado. halagadorc...-t, Jos existen e\'idencias para con1prohar esta hipó-
mas estudiados han sido el tamoxifén y el ra- tesis. : .J 1
loxifcnc. ·1 <:uando el cáncer ele mama en la n1ujcr
a~tudios clínicos c..xtensos han demostra- posn1enopáusica recurre con el tratan1iento
do que el tamoxifén es un producto bien to- con antiesuógcnos, se utilizan como clrogas
lerado en el trat.'lmiento del cáncer de mama, de segunda linea los inhihidorcs ele la enzima
con una rcspue.-tta en la tcrcer.t parte de Jos ammatasa., que conYierte la andmstencdiona
pacit=nt<.~ no scleccionaclos. Parece que el ta- a cstrona en la periferia, aumentando en esa
moxifén es una terapia endocrina ele búsque- forma lo. niveles circulantes ele estrógenos.
da independiente clel e~tado menopáusico, Entre los inhihicJorcs de la aron1ata.sa escin el
con rt.~pu(.~ta S<>stenida por cinco o más años. n1ege.-ttro el anastrazolc y elletmzolc. Todavía
Debido a que la acción de lo~ antic:strógcnos se desconoce el valor real ele t.~ tos inhihidort.~
cs. mediada por receptores de le~ estrógcnos, en la terapia ele( cinccr de seno recurrente en
no sorprende que en estudios pequeño..-; no se .
muJeres " .
posmenopaus1c1s.
hayan dcn1ostrado efectos clínicos impormn- <:omc> otra terapia potencial endocrina
tt.~ en el cáncer ele seno. Estos hallazgos pue- en el cáncer de seno recurrente se ha pro-
den . er debidos a diferencia en la selección puesto la utilización efe inhibidores de la. en-
de los pacientes. Se necesitan estudios poste- zima sulfatasa, capaz de trasformar la c.strona
riores p:tra e-stabl<.~er, si los pacientes predi.-;- en 178..:stradiol.
•
Esta enzima se encuentra

513
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

abuncla.ntcmente en las células carcinoma- Cáncer de 1nama en homl>res

tosa. de seno. c:omo los inhibidores de la El cáncer ele mama en hombre..~ c..~ sólo c:l 1 ~'
enzin1a aron1ata.sa son capaces eJe controlar del total ele este tipo de c~íncer, a. í como ·e n
Jos niveles plasmáticos ele est.rona y e~arona la mujer es hormonodependicntc. (:onlO fac-
sulfato es improbable que haya nccesidact de tores ele ric..'igo conocidos <..~tán la e..xposición
utilizar los inhibidc>rcs de la enzima sulfata- cxógena a c..-ttré>genos ~ la hipcrpmducción
sa como terapia coaclyu\'antc en el cáncer de endógena de estas horn1onas como en el sín-
seno. p . " 1 drome de KJincfelter, la exposición a la cadio-
Se suspendió el estudio \VHI (\Vomen . s tcl"'.tpia la historia fan1iliar ele c...-ánccr eJe seno
Health Initiative) .r. que utHi~1ba los cstró- la ginccoma.~tia y la orquitis.l .:1 El cinccr de
gcnos conjugaelos equinos más acetato de seno en hombres expresa receptores cstro-
mcdroxiprogc.~tcrona en posn1cnopáusica.'i: génic.-os en el 90~. y con frecuencia también
porque se demostró que eran n1ayores los receptores para los pmgestágenos los gluco-
riesgos que los beneficios. La incictencia de ce>rticoides y l<ls andrógenos. <:uando se hace
cincer de seno fue mayor en Jo. tratados el cliagnó..._tico ele cáncer de mama en el hom-
con hormonas que en los controles y estos bre, la entidad C..'itá más avanzacla que en las
eran de mayor tan1:1ño y más avanzados; mujeres} probablemente por la dificultad en
además . la frecuencia de las anormalidades
<
el diagnóstico, se piensa menos en esta enfer-
en la mamografía y en l:1s 'b iopsias de seno nlcclad en hon1brcs. A pesar de un eliagnósticr>
fueron mayores en el grupo tratado con hor- tardío la sohrcvicla en hornbrcs es . imilar a la
mona.. ':' Dc..~pués del 2002, la utilización de de .l as mujeres con cáncer de seno. r\pro:xim:l-
estrógenos disminuyó consicJerablemente en danlente el RO~~ de Jos hombre~ responden a
Jos Estaclos l Jnidos. lJn año m:l~ t rdc se ob- • la orquidcctomía el doble de 1 bs • ad.a ·e n
" d se n p e la · ~ ¡d neta cán
~ ha(l oro r
tigadores:l 1 pero no por todos. · n Se sugirió,
que este clesccnso del cáncer de .senc> con la
~~ s . ~uspensión hormonal indicaba cau. aliclad,
pero no se puc:cle descartar un n1ayor con-
trol anual n1cdiantc la nlamogr'.tfaa. c:uando
~e suspendió el \VI-11 se observó n1ás c~ínccr
de seno en l~'i año~ que siguieron en las
mujeres que habían tomaclo hormc>nas que Á. 'CER E 1 1 RÓS1~ ":\
en Jos controlcs.' 7 ' El riesgo mayor de cáncer
de . cno asociado cc1n el uso de estrógcnos y Cicncralidadcs
progc.stinas db;minuyó sustancialmente con El cáncer de próstata lidera Las causa. de en-
la .suspensión de estas hormonas. 7 fernaedad ..,.• muerte entre los hon1bre. de Es-
Los datos recientes clcl Survc:ibhtncc: Epi- tados nieJos y de Europa Clccidental.l ~~ En
clenliolog)', and ltesuiL~ Program (SEER) : •J algunas series de :tutopsias .se detectaron cán-
mostraron la reducción ele la incidencia del ceres prostáticos pequeños en el 29% de los
<7.Ínccr ele n1ama entre la.c; ntujcres posnlcno- hon1bres) entre los 30 y 40 años de ed_ad y de
páusica.c; en l<>s Estado. t Jnidos que se obser- 6 % en los hombres de 60 a70 años. I~J Adcmi.c;
vó en el 2002 y que ~iguió sostenido durante el riesgo eJe cáncer proscitico t!S ele 1 en 6 y
el 2005, espc..~ialn1cntc entre la.c; edades de 50 el ri<.~go de muerte debido a metásta..'iL~ c..~ ·d e
a 69 pero no entre las n1ujcres de má.~ edad 1 en 30. 1 c:on los tamizajes para ·c áncer de
# • ,

o mas JOVenes. próstata utilizados hoy en día con la medición

En conclusión, el riesgo aumentado de del antígeno prostático, el exan1en digital rec-
cáncer de mama asociado con la utilización tal y con el tratamiento tempr.tno elcl cáncer
d·c estrógeno.~ y progc..-ttina.c; declinó poco eles- prostático utilizado, la morralidacl por cáncer
pué~ de la suspensión etc hL~ horn1ona. y no se prostático ha comenzado a disminuir. 1- 1 En el
originó en el dc..-;censo de la utiliz."lción de la año 2002 se: c..~tim<) que el diagnóstico de cán-
mamo.g rafía. cer prostático se realizó en 189.000 hombrc..-s

St4
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

y hubo una nlc>rtalidad cstin1aela en 30.200 Factc,rcs genéticos

muertos por esta e1usa. t .\i ln'i estudios en gemelos idénticos y en Jos dici-
gotcs re\rclamn fuertes conlponent(!S hcrc<lita-
Dicta. estilo de vida y cáncC!r prostático rios en el riesgo de presentación de cáncer de
La dicta. ciertos factores en el estilo de
~
próstata, más que en otro tipo de cáncer. 1" 1 411 l
vicia y los andrógenos son factores prcdis- Análisis de agregacic1nes complejas han
poncntes para la presentación del cáncer sugerido que raramente un alelo clominante
prostático) "'· 1 Durante la ·ú ltima década, puede ser r<..~ponsable de una proporción im-
lo. estuclios moleculares han prclporciona- portante de casc>s hereditarios de cáncer de
do acercamientos inesperados sobre cómo próstata que ~e presentan por debajo de los
se inicia y cómo progr·e.sa. 1 Se han iden- 5; añOS. 1 .I"".IHI

tificado y caracterizado los genes asociados Los factort.~ .g enéticos del cáncer de prós-
con la susceptibilidad hercelada p~lra la pre- tata han sido difíciles ele csrudiar.l ~ 1 A pt!-sar
1

sentación elel cáncer de próstata y los genes de cst~L'i limitacion<.-s los estudios gc.n éticos
que predisponen a alteraciones ~omáticas han proporcionado imponant<.~ pistas en la.~
que pueden explicar la contribución de la causas del cáncer prostático. Por ejen1plo
intlamación o infección en su dcsarrollo.fiH además de la importancia de lcls andrógenos
Además se han propuesto algunos nlecanis- en el desarrollo del cáncer prostático: se ha
mos involucraelos en la interacción entre los sugerido la posibilidad de quc ciertos virus o
factores amhientales los receptores andro- bacterias al producir infJamación o infección
génicos y los cc>mp<Jnentes genéticos en su de la próstata pued~ln producir cáncer de esta
progresión. •~ J ghindula!- ~.·~· 1 "1 gracia.'i a identific~ción de los
Los factores rclacic1nados con el estilo gene." l~NASEl. y AtSRI conto -n~'i de cáncer<.~
· 1a •
. p i a 1 J, cr ta . on .: el ter- p!Q· ~ tic .: fa ra e . ~~
mpo" , t s en el e a o lo E\1 án ·cr p . ráti tac; ~
cáncer de próstata en Estados tJnidos. con supresión de ancfrógenos con antiandm-
l.a típica dicta ele los estaunidenses es rica genos e> con la combinación ele ambos. A pesar
en grasas animales ~ carnes y pobre en fru- de una respue. ta inicial . ignificativa~ la pro-
tas y \'cgetalcs. En un estudio prospectivo gresión del c..-áncer de próstata es inevitable
de ; 1.529 hombres la ingestión excesi,•a clebiclo a la presentación de células carcinoma-
de grasa animal y ca.rne roja estuvo asocia- tos~L'i prostáticas c¡uc llegan a ser indcpeneJien-
da con una n1ayor •
incidencia ele cáncer de tcs de la acción de los andrógenos 1 •1""· 20 1 con
próstata, 11 ' lo que se comprohó en otr·o s es- la conservación en la n1ayoría de: c..-stos ca. os
tudios; 7 las carnes cociclas a altas te m pera- de la cxprt!sión de lo. receptor<.~ prostáticos
tur.ts e> a..~adas en carbón aparentemente son y muchas de sus funciones petananecen intac-
la. más Ctrcinogcnéticas.l '1 ta.tt. Existe e\"idencia que los receptores pros-
Los \'egetales pueden proteger contra táticos estimulan la fo1anación de células can-
el cáncer de próstata. l. a ingestión de altas cerosa.tt inelcpcnclientcs ele andrógenos, aun
cantidades del antioxidante licopenc: conte- en la ~1usencia ele c..-stas hormonas. 1' ' Se han
nido en el tomate parece prevenir el cáncer descrito muchas alteraciones somáti<..-a s en los
de próstata.' .... t~J la ingestión alta de crucífe- receptores andmgénicos) especialmente en
ras, vegetales que contienen cantidade. inl- lo. pacientes en los que a pesar de la terapia
portantes de un protector anticanccrigcno, el tumor prostático progresa.lt 1 ··'
el . ulforafanc isocianato protege contra la
presentación del cáncer ele próstata, proba- lnflamaclc)n prostática ').
blemente por aumentar la expresión de en- carclnc> éncsiN pros ática
zimas encarg:tdas de la desintoxicación de Es prohahle que la inflamación recurrente
carcinogenéticos.ll'·1 1 l..os sulforafanes pue- pueda dar origen a cáncer en el humane>. ta
den actuar indirecl'!lmente como antioxidan- prostatL'i sintomática ocurre en el 9~. de los
tes. ()tros anticlxidantes como la \'itamina E pacientes: entre la~ edades de 40 a 79 años· fl~l
y el selenio pueden reducir la presentación la mitad de esto~ pacientes presentan más de
de cáncer de próstata. un episodio. En la n1ayoría de los caso.'i no

515
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

se identifican las causas de la inflamación.' 'l adicional <fe los andrógenos secretaclos en el
La infección produce una ~ttrofia inflamatoria hombre aelulto.
pmlifcrativa ~ ' ·' que al parecer c. un precursor No existen <lcternlinaciones corricn[es de
del cáncer de próstata~ mediada por oxidantes los re<:eptore..-; <.~pccíficos o ele la.~ hottnonas
inflamatorios. El epitelio prostático prolifera que pcrn1itan la identificación bioquímica de
y se presenta atrofia en algunas regiones: es- las células tumc>rales prostáticas como clepcn-
pecialmente en las porciones laterales ele la dient<.~ de andrógenos sensibles o indepcn-
próstata, donde primr>rcliaJmente se origina el dicnt(.~-
~ , .
cancer pro.statJco. Diferente a lr) que ocurre con la húsquccla
de los r(.~eptores cstrogénicos y progestáge-
Rcsun1 11 nos en el cáncer ele n1ama en el carcinoma
los genes, los factores dietético. y el estilo de de próstata la investjgación de los recepto-
vi<la contribuyen •
al desarrollo del cáncer de res para lo. andrógenos no !'te ha ~tablt!cido
próstata.lt ,;.a t •• , .... .: • cc>nto práctica útil para pronosticar la rc..~pues­
Dos genes predisponentes al cáncer de ta a la terapia endocrina.
próstata: el R. ·.~SEL y el ftftSRI: pueden eles- Se ha e\'idenciado que el cáncer de prósta-
empeñar papel en la respuesta a la infección, m con el tiempo puede perder su dependencia
dando origen a la posibilidad, que la infección de los anclrógcnos y convertirse en indepen-
o la inAamación sean <.~rcinogenéticc>s. La diente de estas hc>rnl<>na~. Si se conocieran la.~
atrofia pmliferati\ra inOan1atoria, recientemen- causas se poclrían utilizar en nuc\'a. técnica...¡
te cl(.~crita puede constituir el nido donde se de te~tpia. En el mon1cnto actual se sabe que
origine el cáncer de próstata.•I\J ta pérdida del existen vario. factc1res que pueden tra"formar
gen CiS'fP 1 y de su función predispone a la las células prostática.~ n1align · endicnt<.-s
atrp_fi roJt · t,nflam ~ r· ele ' st t an r ~8ctn S A ancle: en U • • (1 U
1

q e · e da o i n al e rci on1a in me i - i v :t!g tioíi · · el m st r f\ q 1 (' ' t 1 s

lial y a cáncer de prÓ5tata, fa,·orecidos por la metástasL-; de cáncer prostático, que se habían
dicta pobre en antioxidantes y rica en factores converticlo en refractarias a los andrógen<>s
~~ s . carcinogcnéticos. Daños gcnómicos que inclu- tenían alguna n1utadón en el gen que codifiCJ.-
yen el NKX3.1 , C<1mo el gen p·rEN y los recep- ba el receptor anelrogénicc1, y má." import:tntc
torc..~ androgénicos celulares pueden activar la algunas de estas n1utacioncs causaban sustitu-
progresión del cáncer de próstara. tt',:::J ción de un an1inoáciclo en la porción de unión
del receptor }' el andrógeno. <:on tal cambio
Rcceptclrc:. androgénicos en c:l el reccp[or pierde especificidad y podría res-
cáncer de prc)stata ponder a hottnona~ como el <.~tradiol )' la pro-
En el NO% ele los pacientes con metástasis gesterona, hormonas que usualmente no re-
de carcinoma prostático, las células tumora- conoce. Sin embargo la importancia de <.~tos
les son dependientes de andrógenos para :c;u casos no se conoce. Estas mutacionc.." podrían
actividad -células dependientes de andróge- ser manifestación de un cáncer a\'anzaclo·
nos- o pueden ser acti\'adas en su c recimien- igua.lmentc,_ algunos in\' stigadores creen que
to con mayor rápidcz por andrógeno. pero <.~ta. mutacic>nes scraan las rcspon....ahles de la
no inYolucionan en prc. cncia del bloqueo de resL~tencia a los andrógenos de las células nte-
Jo. andrógeno. -células sensibles a los an- tastásica~ prostática.-;. ()tros expertos sugieren
drógenos-. l.a dihidrotcstosterona es la que que e l <.~cape de la.~ células prostáticas nlalig-
produce el mayc>r factor an<lrogénico sobre nas de la dependencia de los androgeno. que
las célula.~ tumorales. Los testículos secre- ocurre en algunos pacientes, podría deberse
tan diarian1cntc 7.000 J.LS de testosterona y a que otra~ hormonas ocupan los receptort.~
de e. tos 500 J.LS son convcr[ido. por día en an[es rcserva<los a los andrógenos.
dihidrotcstos[crona en varios tejidos perifé- Se dc:..-;cc>noce si la ablación ele los andró-
ricos. En la próstata .se forma localmcn[c una genos, médica o quirúrgica por sí .m isma pue-
porción significati\·a de dihidrcltestostemna:. da fa\'orccer el crecimiento o persistencia ·d e
tanto en tejielos benigno. conto n1alignos. las células, que expresan la mutación de gen<.~
l.as glándulas adrcnales dan origen a un 5·% propios de receptores de los andrógenos o si

St6
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

c:l aumente> creciente de la.4i célula~ malignas cáncer de próstata con el objetivo ele tratar
con mutacionc..~ de estos genes en las metásta- de prevenir la rc..~istcncia tumof".tl a la tent-
sis del cáncer de próstata, es solo consecuen- pia endocrina. Se clan ciclos de tratan1iento
cia del <..'"llrso natural de la diseminación del con andrógenos ha.~ta obtener una rc..~puesta
~

cancer. n1á.xima y cuando exista escape a la terapia se

La n1utación de l<>s genes de los recepto- reinicia. c:on esta modalidad se ha obtenido
res androgénicos en el cá ncer de próstata y en algun:t respuesta significatiV'.t pero se nccc. i-
sus metástasis es de gran imporcancia pi"'.Íctica tan estudios al azar pmlongadc>..~ para definir
)' teórica. Estas mutaciones pueden hacer que su utilidad real.
otras hormona.4i o antiandrógc:nos como la flu- Se ha utilizado en el tratamiento de cáncer
tamida se: pucelan comportar como :tgoniscts pro. cític<> refractario a la terapia endocrina
andmgénicos. En la pr'.Íctica, el hallazgo de clá. ica.• la administración de finastcricle inhi-
mutación en las células carcinomatosa..~ ele la hidor <le la en7.ima 5a.-rcducrasa que trasforma
próstata trae consigo algunas preguntas como la tc.~tosterona en 5~-dihidrotestosterona. La
si en el cáncer de próstata se debe realizar inhibición de la form:tción de c_astc últin1o nle-
una ablación más completa ele las horn1onas tahcllito no disn1inuyc la concentración de la
cstcmideas, por medio ele la adrc:nalcctomía, tesrosterona circulante, lo cual no es dcscahlc.
médie1 o quinírgica combinada con ablación Los c..~tudios clínicos no sugieren rc..~ultados
anclmgénica o .si puede ser .suficiente la ahla- halaga<lorcs con la utili.,..ación del finasteridc
ción andrc1génica. en el cincer prostático.
No ol\ridar que la n1utación de los genes ele La suspensión de los antianclrógenos puc-
los receptorc..~ anelrogénicos no explica todos clc llevar a una rc..aspuesta n1ayor clel tumor.
los casos de resistencia a la terapia endo ri- Es probable que alguna. le: ·.~t .. respuestas
"'Í n p ostáti o .. "e h i ·nci:RJo ct51 as mu ~·on
n .. ca.. . 1a p ~ r ·<l fu a og iosp n u am c -
re ·ptor<.~. Adcmá.4i, se ohscn·a amplifia~ción esteroideo.s y no estcroideos, pueden actuar
de In~ genes <le Jos receptores andmgénicos en forn1a c..~timulatoria como agonistas duran-
en cáncer rt.6.Qirrcntc de próstata. En algunos te mutación ele los receptc>res androgénicru;.
casos, el ARN mensajero de Jos receptores ele
In.~ andrógenos se ha encontrado lxtjcl o no
detectable.
<:Omo c:n el caso de cáncer de seno en el
cáncer de próstata se han utilizado antiandró- El endomctrio está bajo el control de dos hor-
genos puros, no esteroiclec1s conlcl la flutami- nlon:ts el es tf".td iol y la prog<.~temna. <:o m o
da la nilutan1ida y la bicalutamida capaces de en el cáncer <le seno, los c.stmgcnos juegan
antagonizar la acción de andrógeno..~ a nivel de un papel permisivo:- carcinogcnético y pro-
los receptores androgénicos. mueven el desarrollo clel cáncer endomctrial
l Jn uso n1aror de lo.~ antianclrc}genos ha este último a..4ipccto c..~ aJ parecer el n1~-t im-
sido la a.4iociación con análogos de la horanona portante.••·
liberaclora de l..H para con1plctar el bloqueo <:on b:L~c en elatos clínicc1s biológicos
de andrógenos. Esto c..~ debido a que ciertos y epidemiológicos se ha evidenciado que la
andrógenos débiles como la androstenediona adn1inistración prolongada de estrógeno. au-
y la clc:hiclroepiandrosterona son prc>ducidos nlcnta el rie..~go ele carcinon1a enclomctriaJ.I~ '1
por la adrcnal. Además estos andrógcnc1s son A más larga duración en la administración de
convertidr>s: en pequeña proporción a tcstos- C!lita hormona c..~ mayor el riesgo de carcinon1a
tcrona c:n tejidos pcriféric<>s. l..os análogos ele cndc>metrial, en especial sino se cc>ntrarrestra
la LH son incapacc.-s de rcclucir los ni\'clc.s de el efecto proliferativo del endomet:rio causa-
estos andrógenos por lo cual la asociación de do por In~ cstrógenos con la adn1inistración
antiandrógcnos y un análogo de la 1..~1 puede de prog<..~tágenos simultánea o secuencial
constituir una terapia más eficaz. n1cnte. &!1 Sin emhargo, en el estudio \VHI
la utilización de la supresión de andró- (\~'o m en Hcalth lnitiative) ,~~.f·l en el. cual se utili-
genos . e ha propu<..~to en el tratamiento del zó la combinación ele c. trógenos y pmgt.-stáge-

517
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

nrn;, tuvcl que .ser !liuspendido por un aumento LE (~1! L\.S y l.l FO~ :\S
significati\'o en la presentación de cáncer de
mama. Los glucocorticoiclcs influencian el crecimien-
El desarrollo oc.1sional de cáncer c:ndo- to, diferenciación )' función de pr'lcticanlente
metri~ll en pacientes con disgcne5ia gonadal todos los tejidos y órganos del cuerpo. Tie-
tnltadas con solcl estrógenos y la alta inciden- nen acción inhibiroria sohre el tejido linfoide,
cia de la preexistencia (le menstruaciones proclucen especialmente linfopcnia y atrofia
irregulares en mujeres con cáncer cndc>mc- rin1iCl. Se han encontrado receptorc..~ para
trial apo)'a el continuo <:stímulo cstmgéniccl los sJucocorticoides en linfocitos y monocitos
del endometrio~ sin modificaciones progcs- normalt.~ circulant<..-s que son similares a los
tacionales como factor Clusal del cáncer cn- encontrados en el hígad<>, lc1s timocitos, los
domctrial. P~I El regrt.~o a las menstruaciones linfocitos y en otros tejiclos. a:
norntalc..-. con la resección en cuña del ovario tos receptor<..~ para los glucocorticoidc.~
en el síndrome ele ()\~ario poliquístico dL-tnli- t.~tán prc..-.enrcs en Jos linfohla-ttos de leuce-
nU)'C: la hipcrplasia cndomctrial y l:t adnlinL-t- mias linfohlá5ticas no tratada_-.. Existe alguna
tración de progcstágcnos termina con. esta evidencia que sugiere que hay una correlación
hipcrplasia. entre la elisn1inucié>n de lcls receptores ele la.c;
()tro factor de riesgo en la presentación células leucémicas y la resistencia a esta~ hor-
de cáncer cnclometrial es la obcsiclact. P=~ Esto nlonas. la cantidad ele los receptores para los
se dchc a que el cxcc.~o de grasa cstin1ula la glucocorticoidt.~ en la leucemia linfoide aguda

prc>ducción extraglandular de cstrógcnos. El correlaciona con la duración de h1 remisión

uso de estrógenos c.~ógeno..-t en mujeres pn.-;- independiente de otros factore. pronósticos
aumenta el riesgo le cáncer • con1o el tipo de célula presente, el número de
louco ··to..-; ic: ·ul mtcs •
e tc.fi lp e s nn a ·ce to . s
los es ógenos n1ejor estudiado. El-contenido mhién cstan presente.~ en la lcuccn1ia nlie-
de receptores estrogénicos del cndometrio loidc aguda en la crónica, en cri is mielohlá... -
dcas de Sézary. No existe correlación entre la
~~ s . aun1cnta dur-.1ntc la fase proliferati\'a, y dis-
cantidad de receptor<..~, los parámerros clíni-
minuye en la fa~e lutcínica }' la administra-
ción ele progt.~tágcnos clecrece la cantidacl de cos y el pronóstico en ninguna de estas enfer-
ft.6(:eptorc.~ c:strogénicos cndomctriales.
medades .
El mecanismo por el cual los progcstá-
genn... pueden clisminuir la presentación de
A
rR<)S ·rtJ~tORF_.s
cincer cndomctrial no se conoce. En el útero
li<)RT\ION<)flEI,E OlE. ' 'ES
tr.1tado con cstrógcncls la progcsterona cau-
. a maduración del cndometrio: . cguid<l por
¡\Jgunos expertos han considerado que los car-
atrofia Y• n1uertc de las células cndomctrialcs
cinomas de ovarioi~~J )' el carcinon1a de larin-
por apoptosis, siempre que los progestágc- ge son hormonodcpcndicntcs etc c. rrógenos
nos se utilicen por un tiempo prolongado. c.~pc.~iaJmenrc el primero en el cual se han
Después de la a<lministración de progcstcro- encontrado aparentemente rcceptc1rcs cstro-
na en n1ujcrcs con cáncer de endometrio se génicos y progcstágcnos. ()tros in,rcstigado-
obsen·a disn1inución ele la actividad mitótica.• rcs creen que aún falta .m ucho por esclarecer
el epitelio glandular se convierte en más di- para pcxlcr considerar estos rumores n1alignos
ferenciad<> y la relación clcl citoplasma cc1n el con1o hormonodcpcndicnte.s, especialmente
núcleo aumenta. Estos can1hios son similares el de laringe.
a los observados en normales con la adnlinis-
tración de progcstágcnos. Esta..~ hormonas
también disnlinuy·c n lc>s receptores cstrogé- CONC:Lti SIONF--i
nico. )' aumentan la capacidad de la. células
cndometriales de metabolizar cstrógenos. Aunque s·e ha progrcsaclo significati\·anlcnte
Por hrcvedad no nos .referimos al trata- en el conocimiento ele la patogént.~is ele los
miento del cáncer cndomctrial. cánceres hc>rmonodepcndientcs: seno prós-

St8
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

tata }' cndclmctrio, de sus aspectos genéticos O. \"aidya. Declines in invasivc breast Ctnccr
y de los factores de riesgo relacionados con el ancl use of n1cnopausal honnonc thcrapy
mt!<lio an1hicntc con1o la clicta la n1ortalidad in a screcning n1ammography population J
sigue siendo .significativa en t.~pccial en los Natl <:anccr lnst. 2008; 100: 598-9.
cánccrt.-s de seno y próstata y a pesar de los 1

l. Sur\'C:Í ancc. Epidcmiology ancl Ends

progranla.'i cncan1inados a la detección tenl- Rcsults Progran1 home pagc r\cccsst.~l
prnna,_ de los gntndcs aclclantos en la cirugía JanUaC)r 12 ~ 2009.
de estas nc<>plasias y de la existencia cada vez · 2. Li pma EM. Endocrinc responsibc can-
más efectiva de productos quinliotcrapéuti- ccr In \t'illiam ·s lcxthook of Endc>crinolo-
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519
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

• lntroducci<)n • Somatostatinoma
• Epidemiolc,gía Tumor<.~ no funcic>nalcs
• Pat<>logÍ' 'r
1\farcadores ti~ularcs ., bio • •
UlffilCO~

• c:línica Diagnóstjco por imágenes

Thmorcs carcin<>idc.s Tr:-ttamicnto
Tumores de la-. células de lo~ islotes • Cirugía
• • •

,
J»IOF:l\t I<)L()(¡ L\

los tumore~ neuroendocrinos gastrocntero- La incidencia de Jos rumores neuroendocrina.~

pancrcáticos constituyen un grupo hetero- ga."tmentcm-pancrc..-áticos c..-:s alrededor de 2 5
géneo de tumort.~ con localización prinlaria a 5 caws por 100.000 por año.l'l El grupo nlá$
en la mucosa gástrica, páncrt.~s: intestino común de castos tumor<.~ son los neuroendo-
delgado y grueso. La mayoría de los tumores crinos intt.~tinalc~ pequeños -<.:arcinoidcs del
neuroendocrino. son de crecimiento lente>, intestino primitivo medio, con una incidencia
pero en oc~~iont.~ son altamente malignos y de 2,4 por 100.000 por año-.ll J La incidencia
muestran un comportamiento agrt.~ivc>. tJna en ~crics ele autopsia" es más alta con H, por
característica especial de ·stos tumores es la 100.000 por año. La incidencia)' prevalencia de
capacidacl efe producir péptidos u hormona.'i, los tumores carcinoicJcs ha aumentado s-ustan-
como . crotonina, hL"tamina, AC:TH: \'1~ insu- cialmente, lo cual pueclc ser en parte <tenido
lina, glucagón o calcitonina, que a su vez van a un incremento en el cliagnóstico de lesione..~
a producir síndromes endocrinos incapaciran- benigna." iclcntificada~ incidcntaln1ente: gracia$
t<.a.s como el síndrome carcinoide., el sínclromc a un aumento en la clisponihilidad de la." imáge-
carcinoidc atípico el síndrome de c:ushing cc- nes ra<liológicas r endoscópicas más avanz.'lda..~.
tópicc> el insulinoma o e l glucagonoma. tos gastrinon1as e in.sulinon1as !'iigucn en
A pe. ar de que los tumores ncurocncfocri- frecuencia., t.~tos rumort.~ tienen una preva-
nos se han considerado una cnfern1cdad rara, lencia similar de () o; a 0,2 por 100.000 por
datos cpidcn1iológicos sugieren que su pre\'a- año. ~fcnos comune-'t son lo. VI Pomas, los glu-
lencia ha aumentaclo en la.~ pa.'iadas tres cléca- cagonomas y los somatostatinomas.
da~ debido a un mavor conocimiento del tu- l..os tumores neuroendocrino~ gastmcntc·
-
mor y a la mejoría en la. técnicas <liagnósticas. ro-pancreáticos pueden presentarse en cual-

521
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

c¡uicr edad . cc>n la incidencia n1~-; alta después ro-pancreáticos sc1n esporádicos pero pueden
de la quinta década de la vida. tJna excepción .ser múltiples y hacer panc de un síndrome
es el carcinc>iclc clcl apénclicc el cual ocurre fan1iliar~ tal como el ~IEN-1, el von Hippcl-
con una mayor incidencia por debajo de los Lindau y la ncurofibromatosi.s tipo l.
30 años de edad. L<>s pacientes con neopla- La presentación clínica depende del sitio
sia.~ cndc>erina~ n1últiplcs tipo 1 (1\fEN-1 ) o con de origen de los tumc>rc..'i prin1arios y de si son
enfermedad de von Hippel-Linclau pueden funcionales , que son los que producen . ínto-
tener una prcsentacié>n clínica hasta 15 años mas por secretar en c.~ce~o hormonas acth·a.~.
má~ temprana que los pacientes con tun1orcs La nl~tyoría ele lclS tumc1res neuroendocrinos
neuroendocrinos esporádicos. gastmentem-pancrC".Íticos no son funciona-
le.~ y se presentan tardíamente, con síntoma.-.
de efecto ele masa o por mctá. tasis dL4itant'~
p A1"0 l()(~ ÍA -usualmente hepáticas- o anthas. Aunque los
rumor<.-s funcionales causan distintos sínclro-
La cla. ificación de la ()rganización ~tundiaJ etc mes clínicos~ los síntomas individuales pasan
la Salud de lo..'i rumor ·s endocrinos clar.tmcntc comúnmente inadvcniclos o no se reconocen
agrupó los fcnc>tipos de lc>s tun1orcs neurocn- con1o parte de un complcjn. f_.¡ típico el diag-
d·o crinos por el graclo de diferenciación: con nóstico tardío -5 a 7 años en promedio-~ lo
base en las característica..¡ clinicopatológicas que aumenta la prc>hahilidad ele enfcrmeclad
"' .
cspcdfica.4i de acuerdo al . itio de origen del tu- mctastastca.
mor)JI Esta clasificacié>n es útil especialmente
para los tuntores cluO<Ienales~ los pancreáticos Thmorcs carcionc,idc:s
y de estómago en CJ.mhio h sido clifícil carac- • Los rumores carcinoidt.~ se suh
tcóz:t • cli Itfn ·ar s 1 5i e~ hi e 1.. si a. 1 rig n r1J iolq · n derii\
V
, i. ".sic S a 1 ic . C len V.
Y e n ·r n iti r an e i 1_aregtlt n s in
el pronóstico, Jo misn1o que eJe las lesionc..'t de imiti\'0 ntedio 11litlgrtt r del intestino primi-
comportanlientc> anómalo. tiv<> posterior hilltlgrtt. Dentrc> ele lc1s ctrcinoi-
Aclcmá. no cxi. te uniformidad y rcprodu- des dcri\'aclos ctcl intestino anterior están los
cihilidad en Jos critcric>s diagnósticos entre Jos de pulmón tinto, gá..4itriccls )' cluodcnalcs; lc>S
patólogo.'i y las instituciones, principalmente carcinoides derivados del intc.'itino prin1itivo
debido a una falta de aclhcrencia a la clasifica- medio se originan en el apéndice, el ye}'Uno
cié>n de la Organi7~ción ~lundial de la Salud. el íleon y el colon proximal; mientras que los
Es necesario el dt.~armllo de mejores nlar- c-arcinoidc..'i ctcrivados del inte..'itino prin1itivo
cadorcs que sean más <.~pccificos de los teji- posterior se localizan en el colon distal y recto.
dos u órganos durante los diferentes estadios l..os <.~rcinoid<.~ gá..;tricc1s se clivide n ·e n
ele formación ele Jos tunlOrt!-'i neuroendocri- cuatro tipos. Los tres prin1eros ~e originan ·e n
nos gastrocntcro-pancrciticos con el fin de la~ células similar<."S a la...¡ entcrocmmafinas

correlacjonar <.~to!'t marcadore.'i con Jos hallaz- (E<:L) de la mucc1sa gástrica. Los tumores tipo
go.~ histologico. típicc>s. 131 desarrollo pudiera 1 son dependientes etc ga.'itrina, asociados con
alcanzan;c a tra\'és de análisis proteonón1ico y gastritis crónica atrófica, hiper~tstrincmia y
~ . ancn1ia perniciosa. los tipo 2 son tan1hién ele-
......,1 gcnomtco .
pendientes de ga4itrina )" ~e ven en pacient<.as
~ con 1\tEN-1 y síndrome de Zollinger-Ellison.
'.1'1 ,
o .,Ll JC,-\. Los tipo 3 son tumor<.~ solitarios sin asocia-
e
·-'- ción con niveles elevado~ de gastrina. Los
...,oe
CJ
c:on1o los rum<>r<."S ncurnendocrinos gastrocn-
J •

tcro-pancrcat.Jcos son raros, se necesita un

•
rumor<.-s tipo 4 son carcinoma..¡ neuroendocri-
nos pobrcn1cntc: diferenciados.
CJ
alto índice ele sospecha para el diagnóstico.
~
o Estos tumores sintetizan, almacenan }' secre- <:arcinoidcs gát-itric<>s tipo 1
e- tan varios péptidos y neurCY.lminas que pue- Están localizados en el cuerpo o fundus y son
~ den producir cli. tintos sindrom~'i. l.a mayoría principaln1entc múltiples. Las células tumo~l­
de los tumores neuroendocrinos ga~trcx:ntc- lc.as colorC'.tn positivamente para cromogranina

S22
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

A y pueden ocasic>nalmcnte secretar histami- que produce hiperglucen1ia.P 1 J El rratan1iento

na. Esto. tun1orcs son usuaJmcntc benignos, de elección c:s la cirugía radical, la cu~1l es el
pero las n1etástasi.s pucclen presentarse princi- único tratanliento curativo. 0 1 Se ha intenta-
pa.l nlcnte en los nódulos linfáticos regional~-;, do la quimioter.tpia con diferentes conlhina-
pero también en el hígaclo. l:L frecuencia glo- ciones de drogas en los ca.~os de mctásta.-;is
bal de la. metás~L4iL4i t.~ del 9~.-23% )' Las meti.-;- di~tanres usualmente con pobre rt.~put.~ta y
ta. is hcpátic~L-; se han informado en 3%-5% ele cuanclo se ohtiene ésta c..-; por períodos limi-
los pacientes. No hay un consenso completo tados de tiempo. 10 1Se ha t.~tabilizado la enfer-
acerca clcl n1ancjo de lo. carcinoides gástricos medad durante el tratamiento con cisplatino
tipo 1.1' Se describió la desaparición espontá- o c_arboplatino, combinado con etopósido ..
nt.~ de este tumor tipo 1.1 1 los poli pos peque- ()tr'.L.~ posibles medida..~ terapéutica..~ incluyen
ños menores ele 1 cn1 pueden re. ecarsc por la administración de octrcótido la cmboliz.'l-
endoscópia, mientras que los tumores más ción hcpári~.l el uso de 111 ln-octrcótido el
graneles requieren resección quinírgica. Des- tntsplante hepático y el intcrfcrón alfa. · :¡ La
pués de la remoción del pólipo se recomienda supen·ivcncia es gencraJn1entc menor del 50?ú
la \'igilancia cndoscópica etda 6 mese.~ puesto para estos tumort.~ carcinc>idcs gástricos espo-
que las recurrencia.~ no son infrecuentes.'"" rádicos, no dependientes de gastrina.

c:arcinoidcs gá..-.trico.· 'i o 2 Tumc>r carcinoid • gástrico · o 4

Son a menudo multifocales. Pero .son má..~ ma- E. tos tumort.~ consi. ten de carcinoma.- neu-
lignos que Jos del tipo l. El tratamiento reco- roendocrinos pnhremcnte difercnciaclo~ y de
mendado es cirugía. En caso ele metásta.~L~ dis- carcinomas exocrino-endocrino mixtos. <:omo
tantes se puede utilizar el interfcrón aJfa ~ el su promedio prolifcrativ es , lt las mctás-
~' c~~ó id . oim_iorer · i-a con . ~te· t 1na ta.-;·s ·stan ia n u
___, .'. . • ~~ -5-flu raed S tJ t DllC t fl e- · · · tgn . ti >. • puc es i ten a i ¡. ter ___
•
fe ·do de los tumor<..~ pancreáti os endocrinos apia con combinaciones CJUe C<lntengan plati-
n1etastáticos~ tanto los esporádicos como Jos no. 'fienen pc>hrc pronóstico r la c:xpcctancia
relacionado. con el ~tEN-l. No c. claro si <..~te de su pcrvi\'cncia es n1cnor de 12 me..-tes.' ~~
tratamiento tamhién retardará el crecimiento
del ·c arcinoide gástrico tipo 2. Sin emhargo, se Carcinc,idcs derÍ'\'ados del intestino
ha dc..'icrito la resolución complem del tipo de primiti\·<> medie>
carcinoidc g,.i.~trico tipo 2 después de la resec- Locali7~tdos con más frecuencia en hl p~Lrtc tcr-
ción quirúrgica de rodo~ los ga'itrinomas, con nlinal del íleon: pem pueden encontrarse en
la normalización de la gastrina en los pacien- la mitad proximal del colon y en otnts panc~
tes con el síndrome de Zollingcr-EilL'ion.~ · l clcl intestino delgado. El pmn1edio ele metás-
ta.~i. c. alrededor del 70%. La diseminación
Tumor carcin,>idc gát-tt ice> tipc> 3 metastá~ica ocurre con n1á.'i frecuentemente a
. o tienen relación con la ga.-;tritis atrófica o nódulos linfáticos mesentéricos y al hígado. El
con el síndmn1e de Zollingcr-Ellison. F-~tc>s tu- paciente puecle presentarse con dolor abdomi-
mort.~ tienen un alto potencial de n1alignidad nal ~ obstrucción intestinal, diarrea, malabsor-
y :r;on a n1cnudo mcta'itáticos en el momento ción ma.~a palpable o falla cardíaca derecha. El
del diagné>Stico. Se ha infcltanado metástasis tamaño del tumor c:s un preclictor poco crci-
entre el 60%-82 ..,) de los ca~n.-; . .J Este tumor hle del potencial meta.~tásico; las metásta.-;is
puede secretar his~1mina }' <lar un sínclrome pueden ocurrir en tumores primarios que son
carcinoide atípico con fogajes gencrali1.-.'ldos, menores de 1 cm ele eliámetro. tJn síndmn1c:
lagrimeo, inflamación periorhital y diarrea. El carcinoide típico clcurre en aproximadan1cntc:
síntoma principal aJ momento de la presenta- el 18% eJe los pacientes con tumores cntcro-
ción es el dolor ahdominal. 1 1 Se ha clcscrito cromafincs ycyuno-ileaJcs~ y en estos casos t.-s
recicntentcnte, que estos tumor<..~ sccrc~n evidente la identificación de ntctásta~is. En la
grelina, la cual t.~ una hormona pcptídica que presencia ele nletást.'L'ii:c; hc(Y.Íticas~ la semtoni-
c..-.timula la secreción de la hormona del crc- na, las taq uininas y otras .sustancia.~ va.~oactn·as
cinliento e inhibe la secreción de insulina lo pueden alcanzar la circul~1ción sistémica y cau-

523
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

~ar sínelrome carcinoide) Clractcri~uio por fo- déficit ncurolc}gico permanente. la rt..--spu<..~ta
gajes~ diarrea y dolor alxlominal.l'' catccolarninérgica e..-;tá a.~ociada con temblor,
ansiedad palpitaciones, náuseas~ hambre y
Carcinoides dcr"\·ados del intestino sudoración. Los episodios de hipoglucemia
rimitlv'> P'>steri,>r ocurren temprano en la mañana y pueden ser
Estos tumores usualn1entc no producen hor- inducid<lS por el ejercicio.
monas acti\'as clínicamente. Lo. carcinoidcs El diagnóstico del tumor se ba.-;:1 en la de-
rectales e> colónicos pueden manifestarse con mostración ele la triada ele Whipple sínton1a.~
sangrado, constipación o diarrea. los tun1orcs de hipogluccn1ia, cr>n glucosa concomitante
rcctalt..~ son por lo general pequeños y benig- menor ele 45 n1g/dL y la cle..-;aparición de los
nos )' pueden ser resecados totalmente. En sínton1a.c; con la ingcsta de azúcar. P -I El ayune>
algunos ca4ios, sin embargo, la.4i metástasis al L-s la principal n1aniohra usada en el diagnós-

hígaclo o a nódulo..-; linfáticos están prL~enrcs tico del in. ulinoma y riene dos propósit~~= el
durante el diagnóstico. primero es clocumentar hipoglucemia -nive-
le.~ de glucosa < 45 n1g/dl-: y el segundo t..~
Tumor<.~ de las células de los i..4¡lotcs demostrar la hipoglucen1ia asociacla a nivelL~
Se ha identificado un:t \'ariedael de sínclromcs inapropiados de insulina > 4,3 ~tJ I/dl .. (> 30
clínicos en los pacientes con tumor<.~ ele las pcn1ol/L) y una concentración de péptido C
células de los islotc:r; lo que reAcja el poten- (> 300 pcn1oVl.). Se ha denlc>strado que los
cial de la. célula. endocrinas para secretar: nivclL~ de pminsulina son de valor diagnós-
tanto péptidos como amina.~. Sin enlhar- tico dchido a que n1ác; del 90% de los pacien-
go, hasta el 20 Ja) de esto. tumores sccreun tes con insulinon1as tienen un con1poncnte
hormonas no medible.~ en la.~ma y pueden • de proinsulina pla.~n1ática , d • menos
.•• ""~ml!ntc o iag o. i ado. 1 d • ,1 1 ·nsulm
icm Cl a. t: fl U • C:.'" O n • l.). nd c1 ns der u
un estado irrcsecable, con sínton1as e agnóstico altamente prohahle, se debe reali-
debidos al cfectcl de masa del tun1or o ele la zar un ayuno de 72 hr>ra~ en el paciente. En la
enfermedad n1ctastásica.l ~~ mayoría de la. serie. los individuos afectados
desarr<>llan sínton1a.~ en casi el IOOW, de los ca-
lnsulinoma sos, a hL~ 72 ho~ts.
<:onstituycn el 60% de los tumorc.~ de Las cé- Es necesario excluir otras causas de hipo-
lula.~ <le los L~lotcs y son típican1cntc hipervas- gluccnlia con1o la administración ele insulina
culares, solit!lrios, con tamaños menores de 2 exógcna, la ingestión de sulfonilurt..~s, los tu-
cm, en el 90% de los casos y de menos de 1 mores que secretan factores de crccin1iento
cn1, en el 30~> de los paciente.~. 1 1 Apr<lxinl:t- insulínicos (ICiF-1) y la presencia ele autoanti-
damentc ellO~..) . on múltiples: cll 0 % son nla- cuerpos contra la insulina el contra los recep-
lignos, y el4%-7~' están asociados con ~tEN-1; tores de esta horn1ona.
en este síndrome los insulinomas usualmente Sólo el 5~;-10% de los insulinc1n1a.~ son
son múltiples y malignos, en un 2;% de los ca- \'crdaderamentc malignos, se presentan sínto-
sos. La n1ayoría de los tun1orcs están localiza- mas clínico-s similares a lo. pacientes con en-
......,1 dos en el páncrca!ot pero hay cL~os aheiT'.tntes fermedad benigna, principaln1entc sínton1a..c;
dt..~critos en el ducxleno, el íleon, el puln1ón: de hipoglucemia. Est<>s tumore. son usual-
~ v• el cérvix_ ll~J mente unicos y graneles, con un pron1edio de
'.1'1
o El tumor se caracteriza por hiper.iecreción 6 cm de diámetro y una . upcrvivcncia n1edia
e
·-'- de insulina v el subsecuente dc..~armllo ele de 4 año:ri. 1
...,oe
~
CJ
síntomas de ncuroglucopenia y de síntomas
re. ultante:r; ele la rLaspuL~ta catecolaminérgica: Ciastrinoma
CJ
la cual no sien1prc está presente. Los pacien- Los gastrinomas son tumores que secretan
~
o tes con síntoma.~ de neuroglucopcnia puL'<fen gastrina se dcri\ran ya sea clcl duodeno o del
e- quejarse de cefalea: lctargia, marco. diplopía:. páncreas dan origen al síndrome de Zollingcr-
~ vL..,ión borrosa y amnesia¡ raramente: la hipo- Elli.-;on por producir hipergastrincn1ia: la cual
glucemia puede originar convulsion<..~, coma o genera en hiperclorhidria )' cngro.-;amicnto de

S24
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

la mucc>sa gástrica. ' 9 1 La n1ayoría ocurren en. cstin localizados dentro de la ~-uhn1ucosa
o cerca de la cabeza del páncreas, con menos duodenal )' en los pacientes con 1\t EN-l con
frecuencia están localizado. en el intestino síndrome de Zollinger-Ellison e~ta prc\ralcncia
delgado y el estómago. El gastrinon1a después puede alcanzar el 90%.1.:. IÁ)s pacientes con
del insulinoma, t.~ el segundo tun1or endocri- síndrome de Zc>llingcr-Eili.son y ~tEN-1 son clí-
no más frecuente del páncreas, se presenta nicamente difercntL~ de los pacientes con la
s,t.-.1 en forn1a esporádica o ha. ta en un 25%, forma esporádica de la enfcnnedad, en aque-
en asociación con el ~lEN-1 .' 1 1 La localización. llcls pacientes la enfermedad se presenta en
del ~-;tri noma en el ~tEN-1 t.~ principalmente forma más tcmpra,na y en la n1ayoría ele los ca-
duodenal~ los cuales son usualmente peque- sos los pacientes tienen hiperparatiroidismo o
ños )' frecuentemente multifocalcs y por lo enfermedad pituitaria al tiempo ele la presen-
tanto d ifícilc. ele elctt.-ctar por métodos imagi- tación de c. ta asociación. I-JJ <:crea del 25% de
nológicos tradicionales o durante la cirugía. 191 los gastrinom:L't están a..¡ociados con el MEN-1
Aunque la mayorÍ.'l de los gastrinomas corren. y en un 19% ele ellos prc..-;cntar asociada una
un curso maligne>, su comportamiento bioló- enfermedad ele c:ushing le\'c, secundaria a se-
gico no clepcndc ni clel tan1año ni de ~"U apa- creción pituit'..tria de AC:1"H. En los pacientes
riencja histológica. l.a. nletástasis hepáticas y asociados con el MEN-1 , cl efecto trófico de la
el compromiso de los nódulos linfáticos t.-s- hipcrga... trinemia prolongada sobre las células
tán presentes en el 70 %-80 %, en el mon1ento similares a la.-; enterocromafinas (EC:L) puede
del diagnóstico y las mctá. ta.4iis óseas~ en el llc...,.·ar a la formación de carcinoides gástricos
12%. 1 ,. Se han descrito gastrinomas primarios especialmente con compromiso del cuerpo )'
en nódulo. linfáticos o\'arios y corazón. • elel fondo del estómago· estos ca.-;os <lemucs-
Los síntomas del síndrome de Zollin er- tran pérdicla de 1~1 heterozig ·da del cronlo-
~....-lti.-~ o a 1 3.
......,.
•
,..,._St ID
•
1- c.. n. 1 er c:..-.un n s
(lV sc:crcción de ácido gá~trico que produce. de Zollinger-Ellison en los casos de una úlcera
La edad promedio de presentación clel tumor de loatlización inusual o ele úlceras refracta-
es alreclcdor de 41 años v existe un retraso ele
~
rias aJ tratamiento, de diarrea inexplicada ~ de
5,2 años entre el inicio de Jos síntomas }' el pérdida de pesc1: )' de pliegues g{L-;tricos pm-
tiempo del cliagnóstico. r~oJ La ulceración ele ntinentes durante la encloscopia. La" evalua-
la mucosa del tracto ga.-;trointcstinal superior ciones bá... ica." para establecer el diagnóstico
se presenta en el 90 , . ele los pacicntL-s, con de C:rite .sínclromc son la concentración ele la
menor frecuencia se observa enfcrn1cclad duo- gas trina sérica en ayunas, la prueba de cstintu-
denal clistal y yeyunal. El con1promiso c~ofá­ lación con secretina v.. el estudio de la secre-
gico ocurre en el 1 0~)-60 "; ele los pacientLa.s e cic)n gástrica. La medición de la ga.strina sérica
incluye pirosis y clisfagia secundaria a reflujo no t.-s interpretable en la prt.~cncia de elroga.s
ga..~trot.a.sofágico y . us complicaciones. •0 1 l..-'1 <JUe inhiban la secreción gástrica. La gran ma-
diarrea es el st.-g.undo sínton1a más común, yoría (> 90%) de los pacientt.-s con c:l síndm-
presentándose en el 50~' .65% de los pacientes nle de Zollingc:r-Ellison tienen hiperg~~trine­
y puc<le preceder, acompañar o seguir a la en- nlia en ayunas y un pH n1enor <le 2,5 en el llui-
fcrnledad ulccrn.-;a péptica; en el 7%-35<' pue- do gá-;trico. t Jn ni\'cl de gastrina igual o mayor
de ser el único síntoma inicial.t.:• El síndrome a 1 000 pcgtd L es diagnóstico ele ga.-;tri noma
de <:ushing ocurre cc1n una incidencia de 6 , , siempre y cuandc1 cl paciente ~t.-.1 normocalcé-
en los gastrinomas esporádicos, debidos a una nlico, esté libre de obstrucción pilórica! tenga
producción ectópica de AC;I'H es usualmente función renal normal y c..xista la presencia de
severo y a.-;ociado con pt.~r pronóstico.l!~l l.os secreción de ácido. 1 ~tuchos pacientes con
83! trinon1as duodcnalt.~ cstán lo<.:~lizados en ga.-;trinoma pueclcn tener niveles de ga.~trina
la primera y segunda porción del duodeno, sérica no diagnóstica en tales casos se puede
son con frecuencia pequeñas menores de 1 rc..~lizar un análisis gá4itrico )' u na prueiY.t de
cm y pueden dar metásm.-;i_s a nódulcl..-; linfáti- estimulación con sec rctina para (.~tablecer un
CO$ rcgionales en el 3m ' -70% etc los pacientes. diagnóstico corrccto.I•\J La prueba de estinlu-
Aproximadamente el 40% ele los gastrinomas lación con secrctina consiste en la perfusión

525
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

intravenosa de t.~ta horntona 2 J.L/kg/peso; la esta lesión ele piel puede ocurrir en forma. ais-
ga.4ttrina sérica debe medirse antes y a los 2, 5~ lada. l Jna \'CZ se desarrollan Ja cliahctcs v• el eri-
10 y 20 minutos n1á.~ tarde; se considera una tema n1igratorio necrolítico: el diagnóstico de
rcspue~ta positi\ra cuando cxL~ta un aumento glucagonoma se efcctua co.n rápidez. - 1 <>trns
~ 200 pcg/dl de gastrina sérica; esta respues- manifestaciones comunes son trombosis, dcs-
ta se halla en el 87% de los pacientes. :: 1 IJn órclencs psiquiátricos y fenómenos tr<lmbo-
30%, aproximadamente ele los pacientes con cntbólicos como trombosis \'cno. a profunda
una prueba de estimulación con sccretina }' embolismo pulntonar.
equívoca tendrán una prueba pc>sitiva con la. El diagnóstico de glucagonon1a se basa en
perfusión de calcio. •JI Para la medición de la la sospecha clínica)' en la demostración de un
ga.strina sérica en ayuna.~ el paciente necesirn ni,·el de glucagón plasmático en ayunas (>;o
. uspender lc>s antagonistas H2 como míninto pcn1ol/L) en presencia de un rumor pan-
por una semana y lo!it inhibidorc.~ ele la lx>mba creático. ::t.¡ Aproximadamente, el 20 .. )-40<'
d·e proton~ por lo menos 3 semana!" antes. de los pacientes con glucagonoma pueden
la prt:~encia ele meti.4ttasis hepáticas, :11 mo- tener también nivclt.~ elevados de gastrina y
mento del diagnósticc> es el factor más impc>r- VI~ t.~tcls pueclen estar asociados con ~índro­
tantc .p ronóstico negati"o en la supcr\'i\rencia. mes endocrinns secundarios, particularntcn-
Aproximaclamcnte el 2-% de los pacientes tc gastrinoma. los pacientes sin mctásta.~i~
con un gastrinoma siguen un cur.c;o agrcsi\'o: establecida..._ tienen un buen pronóstico des-
con el desarrollo de ntctásra~i!\ hepátic~~ y una pués eJe la cirugía, con un promedio de su-
sohrc\"'i da a 10 :1ños del 30%_1:"'1 La sobrevida pcn•ivencia pnr encima del 85 % en un tiempo
en general de los gastrinomas relacionados de seguimiento ele 4 a 7 años, mientras que
con el MEN-1 son similare. a la forma esporá- t.~ te pron1cclio cae al 60 v e cic t ·s con
di · · ~ tá d aclra ~or; Ja pr ci ele ·Ent ·dad IJlali . ..,, . s tro m
h a 1. a. . ...--,.Tla' ~ Úcc s u t· n --c:r ~u. de n1as eJ 1
~ ~~

-. de las muertes atribuida al síndrome de

Ciluca~<,ne,ma glucagonoma. I •~ J
Son tumor<.~ raros de crecimiento lento ~ que
surgen de la.~ célula. alfa clcl páncreas . común- \ rJpc,ma
mente asociado con un síndrome carJ.ctcrísti- l..a mayc1ría de los VIJlomas son cspor.ídicos y
co como resultado de una ~ccreción c.:xccsiva en el 70~' -80% se originan en el páncreas, prin-
de glucagón y otros péptidos. l..a mayorí~l de cipalmente en la cola pancreática. <>tros sitios
los casos son c.~porádicos, pero entre el 5 J - menos comunes de origen son la.~ glándula.~
17c; ' están a..,ociados con MEN-1 o más raro a adrenaJcs, el rcrroperitoneo, el media.~tino el
poliposis adenon1atosa familiar.I•\J Los pacien- pulmón, y el ycyuno.rn1 l.os tumores primarios
tes con enfermedad esporádica se prc..-;entan .son usualmente graneles, mayorc. de 2 cn1 y
en la quinta década de la vida con lesiones un 50%-60~~ de los Vll>omas pancreático.~ ya
principalmente localizacla.4t en la cola elcl pán- han desarrollado mctásta.4iis, princi(YJ.lmentc
cr~ls, mientras que en los pacient<.~ con ~tEN- al hígado y a los nódulos linfáticos, al tiempo
1 se presentan a edades más tcnlprana.4t. : 6 1 Los del diagnóstico. ~~ Los \'IPoma.~ pueden ser de
......,1 glucagonomas pueden . er tan grand<.-s conto origen neurJ.l~ en c.~tos c.-a~o$ la presencia de
de 6 cm son altamente malignos, y en los ca- mct:l~ta.~is c.~ menos cc>mún y principalmente
~ . os esp<>r.ídicos se ha documentado metásta- comprometen los nÓ<Iulos linfáticos. l..os VIJlo-
'.1'1
o sis hepáticas al nton1ento del cliagnóstico en nla4t pueden ser multifocalc.s en el 4%, y en el
e
·-'- más dcl80%_1l 6 J 8 ,7% hay una asociación con l\ltEN-1.11 1
...,oe
CJ
Los síntontas más comunes son pérdida ele
peso (70 .. -80~~) .. eritema (65 ' -80~.) , cliahetes
El síntoma uni,~ersal de este tumor es la
diarr~J. acuo5a severa~ es secretora:- continua,
CJ
(7; , ..) estomatitis (30 )-40 %), y diarrea (15%- en el 47 ' e intermitente, en el 53%. Los pa-
~
o 30%). El . íntoma más característico es el eri- cientes típicamente producen una diarrea de
e- tema clenominado eritema migratorio n<.~ro­ mi.~ de 3 litros <le hecc. acuosas con un rJ.ngo
~ lítico. l..a cliahetes puede preceder el eritema hasta de 30 litros por día. la diarrea crónica
migratorio nccrolítico por ..,·ario. años~ pero puede producir hipokalen1ia severa, pérdida

S26
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

de bicarbonato con acid<>sis hiperclorémica, clucxlcnaJes tienden a ser más pcqueñc>s con
hipofosfatemia e hipomagncsemia. ()tros sín- cuerpos de samoma y acti,ridacl multisecrcto-
toma.~ son intolerancia a los carbohiclr.1tos y •
el ria , en el 43tK, cuando están asociados con la
fogaje facial h~LSta en un 20 ' de los pacientes enfermedad ele \ ron Recklinghausen.' '~1 Se lle-
debido a una acción vasodilataclora directa de ga al diagnn'itico por la demostración de los
la secreción ele 'VJP. f:: 7 El diagnóstie<> se ba.4ta niveles elc\'ados ele son1atostatina en un pa-
en la pr<..~encia ele diarrea secretoria en a.~ocia­ ciente con una historia sugt.~tiva y la pre.'ien-
ción con ni\'eles de \ ' IJ> clc't~dos de una lt.-sión. cia ele una masa pancreática; los .somatostati-
pancreática u c>tra lesié>n a.soc iada con. la pro- nonlas duodenales pucelcn no <..~tar asociados
ducción de ·sta horntona. con ni\'cles elevados de somatostatina. No hay
diferencia en el prc>nlcdio ele 13! mctásta.4iis y
Somatostatinoma el grado de n1alignidad entre los somato. tati-
Son tumores raros, se prcsenran en el pán- nomas pancr~iticos y cxtrapancrcáticc>s. l.a so-
creas o en el intestino delgado, principal- hrc\''i da a 5 años es del 7; ' o el e l 60% cuando
mente en el eluodcno con una incidencia la. metá..ctta. is están presentes. '''
estimada de 1 en 4 0 millones por año.PJI A
diferencia de otros tumores pancre:íticos Tum,>rc:~ ne, funciclnalcs
funcionales, los somatostatinomas se caracte-
~
Estos tumores se presentan en el 20<' de
rizan por una rclati't·a baja incidencia de un todos los tumc>res pancrC"'jticos endocrinos
síndrome hipcrsecrctor y la baja asoc iación y no c. tán asociados con sínton1a. clínicos
con ~t.EN- 1, mientras que están n1ás cclmún- causaclos por hipersccreción hormonal. Son
mentc asociados con la ncurofihromatosis eliagnc>Sticadcls, principalmente en la 5 y 6 cié-
tipo 1 y el fcocromocitoma , su estivo ele u a cada de la \'ida }' se loca j - · • preferencia
~mtoc in e red ' ......_
1 rea.4i, m ' s uc n lo ac .. t
. on u u:ilm n a- mo e, s n r o e e 1 r des y i g·
yo s de 2 cm ~ cc>n un dián1etro promedio de nosticados como hallazgos incidentales o por
5,1 cm v están asociados cc>n síntomas loetles
#
síntomas causados por un efecto de masa o
y de secrec ión cxcc. ¡,,.a de somatostatina, con ntetá..'ttasis. Se han descrito dos suhgrupos ele
actividad n1ultisccrctoria, en el 33~3 ,' de los tumc>rcs p~ncrcáticos nc> funcionales, unos
casos. 1 Los síntomas relacionaclos con hipcr- que n1uestrv.1n alteraciones cromosómicas, la.s
s<..'Creción de somatostatina se hallan en el 11% cuales son fuert<..--s factores pronóstjcos inde-
de los pacientes con estos tun1orcs: hiperglu- pendientes y otro que no l~'t prc..'icntan. La
cenlia (95 ..~)y colclitia'ti.~ (68 , )), diarrea (60 ' ) , sobrcvida general a 5 años es del 65 . :. y a 1O
c..'tteatorrea ( 7%) ~ e hipoclorhi<lria (26 ' ). 1 años, del 49%. 1
Estos tumor<..~ se diagnostican generalmente
tarcle entre la quinta y sexta déoda de la \riela, ,
st.~ elurante una laparotomía exploratoria o ARC O<)RI~S ..riSlJ L\Rl~S Y IJI<)QlJil\tiC<)S
dt.--spu(~ ele \'arios estudios l"ddiológicos . . . J
La mayoría ele los somatostatinon1as extra- El <liagnóstico de los tumor~~ neuroendocri-
pancreáticos se detectan en el duodeno, pero nos se basa en la presentación clínica, en las
pueden estar pr<..~entes en el yeyuno, el con- pruebas hor1nonales y en la hi.stopatc1logía.
ducto cístico, el colon y el r<..-cto. Su sintoma- Algunos marcadores bioquímicos encontrados
tología depende más de lo. efectos ele ma.~a en los tluidc1s corporaJes sugieren tun1or<..~ <..-s-
local<..~ que ele las manifc. tacion<.-s rclaciona- pecíficos, mientras que otros sc>n comunc. en
da!'i con la hipc:rsccrcción de sc>nlatostatina, Ja cliferentc..~ tipos de tunton..-:s ncurocndocrinc)S
mayoría de los caso. se diagnostican inciden- g.'l.Strocntcro-pancrt.-áticos ahla 16- ).•• ILa co-
1

talmente clurnnte procedimientos endoscópi- rrelación de marcadores rumornl<..-s con la sinto-

cos . .. J c:o.n mi.~ frecuencia los tumort.-s duo- nlatología y la localización ele las lesione..~ es im-
denal<..~ están localizados cerca etc la ampolla portante para facilitar un diagnóstico prcci. o.
de Vater )' estar a.'tociados con obstrucción del Para los tumores carcinoides del tracto
dueto biliar, en un 39% con pancrcatitis y san- gastroint<..~tinal el producto ele degradación
grado gastrointestinal. Los son1atostatinomas ele la serotonina el acido hidroxiinclolacéti-

527
 H1r do crin niogia
• • • • • •

co, puede n1eclirse en orina en un pc:ríoclo Los n1arcadores que son con1unes a nlu-
de 24 hoJY.ts· son necesarios restricciones de chos tipos de rumores neuroendocrinos gas-
drogas y alin1cntos (Y.lJY.t la medición. Para el troentcro-pancrcáticos incluyen la cromogra-
diagnóstico ele los tumorc.~ neuroendocri- nina A una glucoprotcína secretora soluhle
nos pancreáticos existen marcador<.~ séricos norntalmcntc contenida en las \'e$Ículas de la..4i
csp·(!CÍficos para los diferentes síndromes células ncuroenclocrina.4\. lck~ ni\'Cies eJe cro-
clínico. sugestivos. Para los insulinomas:- los mogranina A c. cin aumentados en el 60%-80%
marcadores incluyen insulin:t péptido e: y de los tumorc. neuroendocrinos ~·lstroentc­
proinsulina; un ayuno. ele 2 a 72 hora.~ pue- ro-pancrcáticos y son especialmente útilc. en
de incrcn1cntar la sensibilidad a t.~os marca- el cliagnóstico ele lo!'i tumores no funcional<.~.
dores, pero pucclc precipitar una hipogluce- Sin embargo, los niveles elevados de este mar-
mia severa. Los niveles ele ga..~trina pi~~Jnática cador L'lmhién pueden pr~~cntarse en la falla
están clc\'ados en la mayoría ele los gastrino- renal y con la hipcrplasia de la.~ células sinlila-
mas y la ~ensibiliclad ele esta meclición puecle rc..~ a las entcrocromafina~ (E<:t) causada por
aun1cntarsc por la cstimulacié>n con sccrctina los inhihidort.~ de la bomba de pmtone..~ y la
o por la perfusión de ·c alcio. t: ·'0 1 gastritis crónica atrófica."''"~~ ~

Tabla 16·1. Aarcadores séricos con uso pronóstico y diagnóstico ..

en tumores neuroendocrinos gastroanterO·pancreáticos.

~\tarcadotcs tunloraiC$ Es tl e e i fi e id ~t d

•
PolipéJ>tido pan ,--cá ti o cnolasa c. pe ffic: de la ncut·ona intct-
nlcdia.
~ o•·iogonadou·opina de cadena aJfa y beta. Baja.
t .o ara diagnó. tico espe 'fico
l'inlo tloranona ad t·cnocorcico trópica. .l ntct1llcdia.

Bronquio Ho•·•nona adrcnocot•ticott6pi . hoa·n1ona anridiu ·rica. Jaltcttncdia.

Seto tonina -ácido S·hidt•oxiindolaccti o en ot•ina-.

Histanlina. p ·ptidos lihcradot·cs de &ascrinar ho1'n1ona liberado· Baja.
ta de hoa•nlona del Ct'Ccintic nto, péJ)tido intestinal :~ oacti o t - - - - - - - - e
pt'orcína rclacion~1da con la homlona paa~tjroidca ..
H~ ró anago lHst;lnlina, gastrina. Aha.
G htelina. Baja .
......,1
Páncreas ,;lSt&'ina, p•--oansulina.. in. ulina, ~lucagón, soanato tatina. Aha.
~
'.1'1
o l•cr)tido .. pt\()insulina, ncurotcn~ ina, -péptido in te rinal lntctnlcdia ..
e
·-'- \'aso!l th·o .. Jltotcína rcla ionada con Ja homlon:l pat'3th·oidca
calciron ina.
...,oe
CJ

Duodeno Soanato.. tarina. gastt•ina. Aha.

CJ
,
~ Jlco . crotonina -acido S·hid J~o. Hndolacéti o-. Aha.
o
e- curokinina A.. ncuto¡)éptido K.. su .. rancia P. Jntctntcdia.
~ Colon recto J•~pticlo 'a '.. sonlato. tatina. lntccnlcdi;l.

S28
 J,·,tdocriltfllrw
••
ia
• • • • • • • • • • • • • • •

Otros marcadorc.o; frecuentemente ele\ra- DIAGNÓSTICO POR IM ..\GENES

dos en los rumorc.o; neuroendocrinos inclu-
yen la enolasa específica de las neuronas y la r\segumr la locali7.ación y la c.xtensión de los
gonadotrofina coriónica humana; c.-;ste último rumorc.-;s neuroendocrinos ga.o;troentem-pan·
marcador puede sugerir un fenotipo más ma- crcáticos es crucial para el manejo. A pesar del
lignoY •I El polipéptido pancreático c.o; pro- uso de múltiples modalidades diagnósticas
ducido por los islotes pancreáticos normales, radiológicas, de medicina nude:tr y endoscó-
los rumorc.o; neuroendocrinos p~mcreátkos picas, ninguna técnica dia~nóstica es 100%
y algunas \'ecc.o; por los carcinoidc.o; gastroin- sen.o;ible, y con frecuencia, son necesarias múl-
testinales· este polipéptido esta aumentado tiples modalidades de im:igenes para detectar
en el 40 %-80% de lo.o; tumores pancreáticos. pequeños rumores diagnosticados bioquími-
La adrenomedulín:t, una hormona polipepti- camente.
clica comprometida con la angiogénc.sis tiene En el momento actu:ll no es posible de-
algún uso pronóstico en los carcinoma.-; neu- tectar del 20~) al 50% de los tumores neuroen-
roendocri nos. l1 •1 docrinos g:to;troentero·pancre:iticos en \'ida,
Los marcadores inmunohismquímicos en siendo los gastrinomas y los carcinoides del
tejido tisular, incluyen mucho.o; péptidos séri- intestino delgado los más difíciles. l.:Lo; imáge·
cos y otros que pueden identificarse sólo en nes convencionales -ecogmña, TAC o RMN-
el tumor tal como la .sinaptofto;ina y el marca- en los rumorc.o; neuroendocrinos pancrc-.iticcn;
dor sináptico relacionado con la glucoprotcí- .son po.o;itivas, en sólo el 1()%.()()% de los casos.
na 2 y la sin:tptobrevina 1, la molécula 1 de Generalmente, la posibilidad de deteccion
adhesión de la célula neural, CDX2 , el factor con la RMN v• 1:1 TACes del 22%-45%, lo cual es
1 de la tem1inación de la trascripción y los m:b alto que la ecografía 13%-27%). 1HJ La an-

a ar el grado y pron .o tumor tostatina tiene una sensibili de 57%-77%

neuroendocrino. la sinaptofisina una gluco- p:tr:l no insulinomas )' 25 % par:t insulinomas.
pmteina ele membrana integral se encuentra La ultrasonografía endoscópica puede detcc-
en las vc.-;sícul:to; neuronal<..o..s presinápticas y t:lr el 45 Wl -6m\S de l:1s lesiones duodenales
en las \'c.o;ículas claras pequeña.-; ele las célu- y el 90-100% de las lesionc.o; pancreáticas.
l:to; neuroendocrinas neoplásicas, se exprc.o;a El análLo;is de gradientes hnrmonalcs dur-.tn·
independiente de otros marcadores neuroen- te la angiografí:t tiene una sensibilid~td del
docrinos en los rumores pobremente diferen- 80%-1 00%.11·•1 Pa.ra la detección de metástasis
ciados. La molécula 1 de adhesión de la célula hepáticas la gammagrafía con receptorc.o; de
neural es cxprc.o;ada por la.s célula.c; neuronales somatost:ltina es la modalidad má.o; sensible
v• los tumores neuroendocrinos. El factor de -Rl %-96% compamdn con 50%-90% de la an-
tra.o;cripción CDX2, el cual regula el desarro- giografía, 55-70% de la RMN , }' 14 -63% de
llo del int<.-;stino, es un marcador creíble de la ecografía-. rJ:r Toda.o; la.o; modalidades diag-
los tumores neuroendocrinos de las células nóstica.o; pueden d<..o..sestimar la extensión de la
enterocromafinas del intestino, y el factor 1 de enfermedad al no detectar lesiones hepática..-;
terminación de la trascripción el cual activa la meta.o;tá.o;icas menores de 5 mm. Además, nin-
producción del .surf:tctante en los pulmones, guna de las modalidades diagnósticas no dan
es un marcador de rumorc.o; neuroendocrinos información pronóstica.
pulmonares agrc.o;ivos. L'l SPECT Y la PET-SCAt , sistemas útiles
Aunque los marcadores pam rumorc.o; neu- p~tra correlacionar L'l locali~tción anatómi-
roendocrinos c.xi.sten, los m:trcadores especí- ca con la función .se vienen utiliz;mdo en el
ficos y .sensibles que predigan el crecimiento acercamiento diagnóstico de los tumores neu-
tumoral y el comportamiento, aún no .se cono- roendocrinos. l..a PET con 1&-fluorodesoxiglu-
cen. Idealmente, c.-;stos marcadore:c; deberían cosa (ll8F J PDG) es .solo útiJ para tumorc.-;s
10
ser capac<..o..s de detect:lr lesionc.o; de menos de altamente agresivo.o; .l ' En los tumores carci-
un millón de células y adem:ís células tumora- noidc.-.s la PET con llSPJ levodopa es mejor
les circulantes. que la g-.tmm:tgrafía con receptores de soma-

529
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

tostatina~ pero lo cc>ntrario ocurre con rumo- daciones no es~ín ntU)' definiclas se necc.~itan
re~ no carcinoides. la PE1" con t••c:) se ro toni- e\o"aluaciones prospcctiV'.ts ntulticéntrica.4t. ! '
na es más efectivo que la ·rAe; y la gammagr.tfía Para los paciente..~ con cnfcrmeclacl irreseCt-
con receptores de somatostatina proporciona blc la cirugía puede impedir ht obstrucción in-
más infotanación diagnóstica complcn1cntaria testinal por la fihrosis carcinoicle de intestino
acerca de pequeños rumores detecta posibles delgaelo; una cirugía extensa puede realizarse
rccurrencias y ,..i.'tualiza tu more.~ ocultos.l J con una morbimortalidad aceptable -rango de
El de~arrollo de técnica.~ con ecografía 0 ~.- 5 % __ ,,.•,
v• ct>n n1cdio d·e a1ntrastc intra\'enc>so ha fa- El principal lintita.ntc de la cirugía <..~ que
cilitado la caracterización y detección de las m:L't del 80 ' de los pacientes tienen metásL'tsL~
met!Í.sta.~is hepáticas y de los tum<lrc.~ neu- de los nódulos linfático~ <lcl hígado o de am-
roendocrinos pancreáticos primarios. ~J I El bos y nc1 hay n1étodos diagnósticos a La fecha
examen dinámico permite la e\'aluación del que den infcJrmación ele la..4t microJnetásrasis
patrón <le hiper<..~ptación del n1edio de con- hepáticas, n1enores ele O - cn1 antes Cl dur'J.nte
traste c..~pacial y temporal en el tumor en las la cirugía.
fases aneriale.s., \renosas y tardías. Se puc<len
clctectar metá.~tasis menores de 3 n1m y es po- Insulinomas. En el 90S\)- lOO~' de los pacien-
sible definir lo.s hallazgos equívocos. Las nue- tes puede rc.~tlizarse una enucleación)' a V(!Ccs
vas técnica..4i con RAtN pueden ser de ayu<la: resección con ·c uración en el 85<' -95 % de los
pero no se han investigado en pacientes con ca. os. Má. del 99% ele los insulinomas son in-
tuntores neurocn<lc>crinos. La C'.Ípsula cndcls- trapancrdticos y por lo tanto se recomienda
cópica y la cntercoscópica pueden ser de \'3lor una investigación rigurosa del páncreas:- con
en detectar tuntorcs primarios ncuroendocri- • ecogr.tfía intraquirúrgica. t:-• • •
n 1 ·nt tino e ~<lo .. on de tiii !lcl n
p i n ~ ·da~ a.'t.tá. ~ ( l i-
gen d C!:conocido, después ele realizar laTA<: y 45%-6; , de los pacientes están libres de
estudios por enterocHsi~J ··•J enfcrn1eclad <lcspués de la cirugía y el 35~'
permanecen a.'tÍ a lc>s 5 años. El 60%-80~. de
los rum<lrcs .s<>n duodenales)' pnr .l o tanto una
ducxlcnoton1ía de rutina )' la trasiluminación
ducxlenal son importantes. Las lesiones duo-
El tratan1icnto elche ser indi\'idualiz.ado de dcnalc~ son por lo general pequeñas ~ meno-
acuerdo al tan1año tumor.tl y a la presencia ele r ·s ele O, 1 cm de <Jiámctm y usualmente no
. íntomas. La mejor opción terapéutica para son cletcctadas por imágenes diagnósticas. La
c~da p·a cientc clependcr.i ele los clhjc:ti\'OS del cirugía t.~tándar es la enucleación o la rc..~cc-
traran1icnto, di.'tminuir el tan1año del tumor o ción locaL fJ ''
disntinuir los sínton1as por meclio de la inhibi-
ción de la secreción <le los agentes bioactivos. <:arcinc>idcs gast ointcs inales pe ucños
Sin embargo, no existen claramente meclidas ~luchos de estos tumort.~ del e.'ttÓmago, duo-
dcfinitn'a!\ para predecir cuilcs tuntorcs res- deno o recto son n1cnort.~ <le 1 cm <le diánlc-
......,1 ponderán a una modalidad particular o para tro y puc<len ser erradicada.'t endoscópica-
evaluar una eficacia terapéutica rigurosa. ••1 mentc, si no son in\'a.sivos. De ·o tra ntanera
~ una resección en bloque es necesaria.1:· l
'.1'1
o c:i ugia
e
·-'- La cirugía es c..-tencial en mucha.'t fa.~cs del ~lctástasis he á icas
...,oe
CJ
manejo de los tumores neuroendocrinos
gastrocntem-pancreáticos, y en aquellos con
La diseminación hepática ocurre en el 50S\~-
75% <le lc1s carcinoidcs del intestino dclg~tdo,
CJ
enfermedad lin1itada: c.~ el método primario en el 5 %-7 0 ;) de los carcinoidcs del inte~tino
~
o d·c cura. J·a•.:f Para pacientes con enfcrntcdad primitivo anterior y en el 14% de lo. etrcinoi-
e- a\:anza<fa, la cirugía citoreducti\·a ~ e reco- des del intc~tino primitivo po!\terior. El 30%-
~ mien<la para la paJiación y el incremento en 8; ,; ele Jos tumorc~ pancreáticos tienen ntc-
la sohrcvida, sin cnttY.trgo~ como la. recomen- rásta.4iis hcp~itica..~ y . on resccabl<..~ sólo en el

S30
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

7%-15<.' de 1~ ca.~os. ••1La presencia de metás- agentes quimiterapéuticos sellos o en cc>mhi-

tasis hepáticas empeora el pronóstico quirúr- nación han sielo ineficaces para la supresión
gico. la enucleación o la resección hepática <lel crecimiento y diseminación del rumor.
<!.'-1'cn.-;a con o sin ablación son usualmente ne- los an:ílogos de la somatostatina perma-
cesarias: pero en menos del 15% se consigue necen como la piedra angular del tratan1icnto
la curación. Se ha planteado la posibilidad del sintomático para los tun1orcs neuroendocri-
tra4iplantc hepático en pacientes jóvenes con nos ga.-;rrocntero-pancr~--áticos. H:tsta la fecha
enfetntedad ntetasrá.-.ica limitada al hígado. ~~~ la formulación n1á.~ efectiva jnduve el Jan-
~

rcótidc y el c>ctrcórielc de larga eluración, los

Radiol,>gía intcn'cnci,>nista cualc.s son ampliamente aceptadn.-. r cft.~ti\·os
l.a n1ayoría eJe las metástasis hepáticas de los en controlar los síntomas relacionados con el
tuntorcs neuroendocrinos son hipcr\'ascula- tumor al menos en el 75 ' de los pacicntL-s y
rcs, y la emboli7..ación de la aneria hepática en reducir 1~-. concentraciones sérica.-; de los
con partícula.-; o agentes citotóxicos~ cfcctn·a- n1arcadorcs tumorales. Estas clmgas son bien
mente genera necrosis. Sin embargo no hay toleradas y seguras. El efecto sohrc el creci-
estudios aleatorios que comparen los bene- miento tumoral(.~ lin1itado menos del 5 .' de
ficio~ y riesgos ele la cn1.h olización mecánica los pacicnt<.~ alcanzan una regresión tun1or.tl
con agentt.~ citotóxicos.l1 ' r\ pt.~ar de que no objetiva, aunque el 50 ,,.,. eJe lc>.s pacientes al-
ha)' estudios controlados:- se ha usado quimio- canzan t.~tahili7-"'lción del tamaño del tumor.' '1
cmholización con doxorruhicina, estreptozo-
tocina, n1itomicina }' fluoracilo por 15 años. Intcrfere)n. Este produce una respuesta alta
t jna respuesta completa de larga eJurnción o en cuanto a la disn1inución sintomática y
parcial se ha vi.sto en el 80~.. eJe los paci ·n- hiológica -80% de los pa pero tiene
..,...... 1 . da 1 ti· oión. El t .. h~
la
. ..
su f'ervn•enc1a a ., anos
.. - an:ílogo. de la somatostatina incremente la
to~ advcrsr>s incluyen el síndrome posquimic>- rcsput.~ta tuntoral. Sin emhargo t.~ta comhi-
cmholización que consiste en fichre~ dolor y nación lle\'a un rit.~go significativo menor de
enzimas hcpática.c; elc\radas, lo que ocurre en progresión de la cnfcrmcclacl comparada con
el 90% de los pacientcs. '' 4 ()tra.~ complicacio- los análngos ele la som.a tostatina sola y pro-
n<.~ se pueden dar en un IO'X) ele los paciente..-;, duce un mayor índice de sobrcvida -51 '"' 3-
como falla renal aguda falla hcpátiCl aguda, mes<.~. ' 7 J
crisis carcinoide, colccLc;titis o el sangrado di-
gc.-;tivo por úlceras pépticas. Quimi(>tcrapia
No está claro si la quimioterapia utilizada l..os agente.~ citotóxicos son considcrv~dos la
con la cmholización tiene una \'entaja sobre prin1era línea de tratamiento par.1 los tunto-
la embolización sola. Las partículas o L~fcras rc.s neumcnelocrinos gastroentcro-pancreáti-
que contienen la clroga citotóxica comhinan la cos r--.ípidamcntc progresivos o pobremente
quimioterapia y la cn1boliz.ación. En los tumo- diferenciados. El etopósido n1ás la cisplatina
re~ mavorcs de: 3 cm. la ablación con radiofrc-
~ ~
tienen alguna cfccti\•idad en los tun1orcs mal
cucncia, en a-;ociación con la quimiocmholi- diferenciados micntra..c; que la cstrcptozotoci-
zación podría ser n1ás efccti\·a que ésta última na con fluoroacil o doxorrubicina bcnetlcia a
s·o la. Sin embargo, el papel de la radiofrecuen- lo~ pacientes con tumores neurcx:ndocrinos
cia en el ntancjo general de los tumores neu- pancreáticos por reducir la carga tumoral ra-
roendocrinos permanece mal dcfiniclo. • cliológica en n1á.-. del 30% en un tercie> de los
pacientes. '~"· 1
Tr.. tami nto médic'> Esrán bajo estudio unas nueva.-; dmg:ts di-
El objetivo del tratamiento médico pucele eJcfi- rigidas contr.t moléculas específicas como los
nirsc como la elisn1inución de los síntoma.-; v• la receptores de los factores ele crecimiento epi-
supresión del crecimiento y di. eminación del telial los receptores del factor de crccin1iento
tumor. l..a mcjc1ría de Jos. íntomas puede clbtc- insulínico.. la fosfoinositicfe 3 cinasa v, otros
ncrsc con análogos de la somatostatina. 'l'.trios ( abla 6-2) .

531
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

CtlNCLtJSI<). t"l-!S nlc>lecular y en. el moclelo de la cnfcrnlcdacl.

Por últin1o .se hace necesaria la creación
los tun1orcs neuroendocrinos gastrocntcro- de centros de excelencia que pern1itan coor-
pancrC'.Íticos son neoplasias rar.L'i. .A unque dinar estudios multicéntricos v• la creación ·d e
se han recr>nocido descJc: hace por lo menos medid~1s terapéuticas dirigidas a aumentar la
una centuria, muy poco se conoce acerca de .sohrevida de los pacicnt<..~.
ellos. la super\'ivcncia con c.-;tos tumores no
ha \'ariado en fa...¡ ultinla.'i tres clécacla.'t en paí-
se-s industrializado.-; como los Estaclc1s t Jnidos REF.ERF. CJ:\S BIBLI()("iR:\FIC.-\S
o Ciran Bretaña.
A pt.~ar de <JUC estc1s tumor(.~ neuroendo- l. Modlin ll\1~ L}·c KJ), Kidd ll. A 5-dec~dc
crinos gastrocntercrpancrcáticos se han \'eni- análisis of 13 715 carcinoid tuntors. <:an-
do manejando por diferente!\ c..'ipc:cialist.'L'i, se ccr. 2003; 97: 93 -;9.
hace necesario trabajar más en la consecución 2. <>hcr~ ~ Jc ic S. Ncuroendr)crinc gas-
cl·e m~1rcadorc. tumorales má. e.-;pecíficos en trocnteropancrcatic tumors: ESJ.f() clinical
el avance de las técnicas cliagnó.sticas para su recommendation.'t for diagnosis~ trcatment
localización y en el mejor entendimiento de la and follo\v u p. Annal-; of ()ncology. 2008·
biología del tun1or con énfasis en la genética 19 (Supplen1cnt 2): ii 104-ii 10;.

Tabla 16·2. Nuévos tratam ientos para los tumorés

neuroendocrinos gastroentero-pancréátiC()S.
•
Be a izu an ab Anticuct' I)O n1onoclonal contra el factor Alcatoa·izado 18
del ere inlicnto cndotclial v~. cular. tipo u
" unitinih Inhibidoa' de la tiro, in a cin~ a del rcccp- F- tudio ·n fase 11 2 (c:u~cinoidc) 1 S.
toa· 1·3 del factoa· de (ú lote~) ere in1iento en tumores de:
endotclial ~ cular·., <lel re ptor del factor
de ca·ccinlicnto dca·i ado ele Ja. plaquetas ..
KI'J'r li~ando 11 del JtE'J' L'l3.

" orafcnib Jnhibidor de la tiro. ina cin~ a del rccc1')· & tu dio ·n fase H. !O pro eso.
toa· del factor de a·ccinliento cndorclial
,-- asculaa·.. del a·cc "l')toa· del fac1or ele a·c·
cinl icnro dca'i~clo de la. plaquetas, FL'I 3
Bft.\f, Krl' del re cptor 1 del f;l tor del
crccinlicnlo de lo fihtohla ro ..

\'atalanih lnhibicloa· de la rimsina cin~ • ~ del a'C r>tor ~ tuclio en fase 11.
......,1 l-3 del fuc1oa· de crecinlicnto ndotclial as-
cuL"lt' dcla·cccptor del factor de crccianicnto
~ dcrh•ado de );~ plaquct~ ~ , Kl'l'.
'.1'1
o
e
·-'- llcnl~irolhllu Jnhibicloa' de la 1>a·orcína cinasa. del a·c·
ccptor de la t".!ll:llllicina de lo.. rnaanífct'O..
F.... tu dio en fase H
en 1umorcs de:
S (c~r inoidc)
(i. lores).
...,oe
CJ
(nl'l'Oit) .
CJ
E crolintu .. Jnhibidot' de la pa'Otcína cina~a. del tCCCI)· ~tu dio en fase JI. 12 (e are inoide).
~ toa· ele la tar)anticina de lo:; tuntoa•c. ele: 15 (islote.. ).
o
e- ntantffcto. (nl'I'OR).
~ ( é;ls a·cfcrcn ia: 14)

S32
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

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S34
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

AlbertcJ .4./Jtld c.·.

• Definición • Síndrc>mes parancc>plá'iicos ncu olc)gi-

• Síndrclmc~
parancopláslcos endClcrinc>s cos
• Síndrome de Cushing - • Síndrc>mc:s aranc:c>plásicos dc:rmatoló-
•
• Hipercalccmia gacos
-
• Secrccic)n inaprc>pia a de hormc>n <>trcls síndrc>mcs parancoplásicos
antidiurética • ConclusionC$
• •

dromcs tienen un cuadro clínico tan caracte-

rístico que permiten su diagnóstico precoz. 1
Se dchcn a la a.-tociación ele ~íntomas o signos
originadc>S en la presencia ele <.~Ínccr, pero en Endc>crin,>lógicc>s. Par.t atribuir estos sínclm-
localizaciones distantes del rumoro sus metás- mcs al tumor se requieren varios criterios:' '
ta. is, y causad:L't por la proclucción, en la nco-
pl~4iia de hormona~ o factores libcradorc:s ele E\ridc:ncia clínica o bioquímica etc función
ellas, por citocinas o por anticuerpos produ- endocrina anormal en un paciente con un
cidos por el tumor que reaccionan a clistancia tumor.
en fottna cruzada con otro. tcjidos.lll Mcjnría o remisión contplcta clcl cuadro
Las manifestaciones clínica.. en estos sín- con la resección exito~a del tuntor
dromes pueden anteceder por meses o años, • Prc..~cncia de un gradiente artcrioveno5o
al diagnóstico clcl tumor presentarse simultá- hormonal aumentaelo en el lecho 't'ascular
nea o n1ás rardíamentc. cJel tu n1or.
Los síndromes paraneoplásicc>. se c la. ifl- • Demostración eJe un aumento ti. u lar en el
can en cinco graneles catcgorias:PI tumor de hormonas o principios acti'\'OS y
cvielcncia de la síntesis en culti't'<> por la..~
• Endocrino lógicos. céluh1s tumorales de hormona_-; o por la
• . curológicns . extracción cv,i dentc de mARN del rumc>r.
~~ ucocucineos.
• Hematológicos .
()tros. Sí ,DR<)~I~S I•AJL\l ' I~()J• _4.Sl<~<)S
l:NDOC.RI OS
Los tun1ores más contúnntente a.~ociados a es-
tos síndromes son los del pulmón seno, o't'a- Se supone que la producción hormonal
rio estón1ago y linfon1as. Algunos de estos sin- prO<Iucida por rumores que tienen un ori-

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H1 r do crin niogia
• • • • • •

gen tisular no cndocrinc> es una ~secreción Síndrome de <:ushin 7 c:ctc)pico

hormonal ectópica~·. Sin embargo muchas Este síndrome es causaclo por la secreción
hormonas y factores de liberación hormonal cctópica ele la hormon~l aclrenocorticntropa
hipotalámicos se generan en ni\'elcs bajos en (Ac;·rH). El 20% de los pacientes con síndro-
varios tejidos diferentes a los clásicos tcjiclos me de <:ushing se originan en tumor<.~ n1alig-
endocrinos que secretan hormonas "eutópi- nos de los cuales el tumor de células peque-
c·amentc~. Por tanto, la ··secreción hormonal ñ~L'i del pulmón es el mác; común -60~. de los
cctópica·· por tumores no endocrinos es más ca:r;os- seguido por el carcinoma n1edular de
un trv.Istorno cuantitativo más CJUC cualitati- la tiroides tin1oma.-; , carcinoid<.~ r tUffi(>r<.~
vo, ' si hien con una fisiología n1uy altera- pancreáticos. El 2 ~ ' _gc;' de los pacientes con
da expresada por niv·e lcs altc>s de secrccic1n tumor ele células pequeñas el el pulmón cursan
hormonal no rcgulaclos pnr los moduladores con síndron1e de <:ushing. l~l
norntalc..-., y por la presencia de múltiples En <.aste síndron1e de c:u~hing ectópico
péptidos y varic~-. precursores no procesados, prcdon1inan la hipertensión, la hipocalemia,
entre Cltra.4t alteraciones. Entre los posihles la alcalosi. mctahólica, la hipergluccmia, la
mecanismos de tal disrLagulación se postula debilidad n1uscular o atrofia. l.a obesidad del
la traslocación de gen~~~ el rcorclcnan1iento tronco: la.4t estrías rojas, la hiperpigmcntación
del genoma y su cJifercnciación que le pernli- son mt:nos frecucnt<.~, probablt:mentc debido
tc a estos tumores regresar a especialidades a la rapidez del crecimiento del tunlc>r con fal-
• t# • • •

:r;ccrctoraa. mas pramttJva .. ta de tiempo para que se clesarrollcn. la alca-

En <.~tos síndromes se producen única- losis hipocalén1ica ctehida al exc~-sc1 de actt\'i-
mente hor-mona.'i pcptídicas probablemente dacl minc:ralocorticoide se presenta en un 7 0 <:'
porque para la síntesis de poHpé ticlos por • de Jos pacientes. • •
lo:¡ uic:rc ··dembl ·nt
m n s prQc s s Ju are y metab le s g e _......,.... a
para 1 síntesis de las horn1onas c. tcroideas y ·. uno de los síndrome~ parancoplásicos n1á.._
tiroide~ls, las cuales en su forn1ación necesitan con1un~~ causante dt: notable morbilidad y
múltipl~~ y complejas ca~cadas cnzin1~íticas y monalidad. El cáncer c. la causa má.4t común
de tra~locación de moléculas antes ele su . c- de hipercalccmia en los pacicnt(.~ hc)spitali-
crcción.' •1 zados y la segunda causa más frecuente en la
El primer casn fue descrito por Bro\vn en poh~1ción gcncraL1.1 1
1928 un paciente con hipc:rplasia suprarcnal. Los cáncc~~ pueden prcxlucir hipercalcc-
En la ~lhla 17-1 c~cin los síndrom~~ para- mia por tr<.~ nlccani.-.mcls. Primcrcl, las mctá4t-
neoplá.-.icos cnclocrinos má-S comunes. ra..4tis óseas dc_~truycn directamente el hueso.

Tabla 17·1. Sindromes paraneoplásicos endocrinos más comunes.

Cáncer asociado
C.áncc•· élula_ pcquca\as de ¡lulnlón. carcinon1a nlcdulat• de tit•oi·
Oc C.ushing
des, cáncer pancreático.
C.áncct· del . cno! tun\OJ '. cscanloso.. del puln1ón e 6fago ..
tl i J)CtCa lec n1 ia
lcuccania de célula. "'J'.• linfon1a .
, ccrc ión inapro¡liada de
~l'u tnor de élula. J>Cquclla del puhnón . tuanoa·c. tnaligno· del S. C.
hOl'lllona antidiur ·rica
Fihro.. ;1tcon1a C!u , inonla hcpatocclular, otro. run1orc. del n\cs ·n·
fliJ>O~Iuccmia
quinl a .

. índ1Yunc carcinoidc C.arcinonl3.! gá.. ra~ ico.. ., panc•·cálicos e ilcalc.. .

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• • •

Segundo, por hipercalcemia humoral por por el mieloma n1últiplc y las leuccn1ias, por
malignidad, y tercero hipcrcalcemia por os- intermedicl de factores que estimulan al os-
teólisis local. l.as dos última~ representan hi- tcoclasto y con la participación ele los facto-
percalcemias parancoplásicas. Indepcnclicn- res de necrosis tumoral alfa y beta el factor
te de la causa productora de hipcrcalccmia, beta de trasforn1ación, las citocinas como las
el exceso de calcio circulante se debe a tres interleukinas 1 y 6 y la prostaglandina E2 -
mecanismos que actúan solos o asociados: cáncer clcl seno-. ~r
aumento de la reah. orción del hue~o o de la l.a hipcrcalccmia clesaparece con la re-
absorción intestinal o por disminución ele la sección exitosa o la ren1isión con otros tra-
excreción rcnaJ. IJI tanlicntos clcl rumor prin1ario. Si esto no se
Los c>steocl:lstos tienen todas la. enzin1as logra, las n1cdidas paliativas serían la hidra-
para liberar calcio clcl huc. o , hicn sea que tación, la diurc:sis for7.ada, los glucoconicoi-
estos se encuentren en la fase n1incral, la hi- des la calcitonina, los bifosfonatos y nitrato
drc>xiapatita, o en su fase c>rgánica: compues- de g~tlio. l~ l
ta prcdominantcn1ente por colágeno. la. ci-
tocinas: las prostaglanclinas los n1astocitos, Scc cción inaprtlpia a e hc•rmc•na
ciertos factores de crecimiento y células del anti iurética (SIHAD)
sisten1a inn1une también participan en el Este síndrome se dehc a la síntesis v• sccrc-
proceso ele reabsc1rción ósea. l.os participan- ción de hc>rmona antidiurética -arginina
tes moleculares en esta ''Ía son las proteínas vasoprcsina-AVP- por las células clcl tumor
asociadas a la.-; membranas nucleares deno- inapropiacJamcnte, en el scnticlo ele que esa
minadas RA~Kl. -receptores acti\radores de secreción no es modu lada por la expansión
factores ~ Kap;.t . . 1 del volun1en plasmático ·i culante ni por la
• • hi os ari~a 1 . a .. El 6U , tic l
c>r , i . - a..'i S S . rigi ,
hipercalcemia humoral p r malignidad pequeñas del pulmon , el que también pue-
( ..IHM) se :lsocia con frecuencia a lc>s tumo- de prc1ducir la hipon:1tren1ia característica
res de mama los de células escamosa.-; del del síndrome por otra \'Ía como la procluc-
pulmón y esófago, los de n"·aricl el carcino- ción por el tumor del péptido natriurético
ma renal los linfon1as )' las leucen1ias -cé- atrial. 1 En el 68~~ de los pacientes con este
lulas T-. tun1or S·C detectan anormaliclades en el me-
Esto~ tumores producen un péptido Jla- taholisnto clel agua· sin embargo el diagnós-
maclo la .. proteína relacionada con la parata- tico ele SII-IA'D sólo se hace en n1enos del
hormona'" (P1"HrP), estructuralmente pareci- 10 , ' de los pacientes. l•l
da a la par.ttc1horn1ona (P.fl-1) . Los genes que ()tros tun1ores elel duocleno} páncr<.~s
codific~n la P"fHrP y la P"fH rcsiclen en los esófago colon del SN<:} linfon1as y tumores
cromosomas 11 y 12, y el gen de hl l)"fl~rP carcinoides bronquiales se han a.sociado con
se expresa en tejidos nc>rmales como células este síndron1e. 1
epitelial<.~ cscan1osas células de la n1ama , La expresión clínica clcl síndrome consis-
célula.-; de las túbulos renales. La Pl.l-lrP no te en hiponatrcmia, niveles bajo~ ele azohe-
se detecta en persona. norn1ale. ni en pa- mia~ hipoosmolaridad en suero e hiper.o smo-
cientes con cáncer a no ser q ue estc>s últimos laridad de orina en pacientes con funcic>ncs
cursen con hipcrcalcemia. En este síndrome nc>rmalcs de tiroiclcs v• aclrenalc.s.
los pacientes tienen hipcrcalccmia con PTI-1 El tratamiento consiste en lograr la remi-
baja o suprimida, P1"HrP ele\'ada, leucocito- sión clel tumor y restricción de líquidos.
• o

sas y caquexia. <>tros .síndromes pa ranec>pl:isicos endo-

crinos n1ás raros sc1n producidos por la se-
Hipercalccmia por e>. ·teólisls lc>cal. Hiper- creción ectópica eJe la hormona liberadora
calccmia que se produce porque la. célu las de AC:' fH, de hc>rmona del crecimiento y ele
tumorales .. cJisuelven ~ localmente al hueso, su hormona libcraclora, de la gonadotropina
con lihcrv.tción hacia el torrente sanguíneo coriónica, calcitonina, y etc sustancias hipo-
de los depósitos óseos ele calcio, en especial gluccmiantc.~. • •J

537
H1r do crin niogia
• • • • • •

S iN Dlt<)l\t t:sl,AR:\ E<)Pl.ÁStc:os el tumor. J:n la ahla 17-3 se hace ellL.. tado de
• f..UROLÓGIC()S los síndron1cs parant!oplá~icos dermatológi-
,
cos mas comunes.
El con1promiso del sistema nervioso de origen
parancoplá..'iico puede ser dramático y devas- ()tf()S síndrc>me.s parancoplásicos
taclor. Los cánceres más comúnmente afio- Se ha dcscritc> bloqueo cardíaco asociado a
ciados con (.~tos . indromes son el de células rimoma; policitcmi:1 asociada a tumores rena-
pequeñas del pulmón) los cánccrL~ gástricos, le.'i, hcmangiomas cerc:bclosCk~ r hepatomas
de mama y de O\'ario. Desde el punto de \'isra. por producción de eritrc>pclyctina; cndocar-
patológjco se caracterizan por enccfalomiclitis ditL'i tron1bótica no bacteriana y glomcrulo-
inflamatoria, clegcncración ncural, dcsmielini- nefritis membranosa asociada!" a L~ncerL~
~ción, anormalidades ele la unión ncurontus- avanzaclos. PI
cular o mionecrosis. De la ubicación de las lc-
~ioncs se cleriv~1n las manifcstacionc..'i clínicas.
Se le atrihuyc su patogéncsis a un fenómeno Co ~c~LtJ StONF..s
inmune por anticuerpos. En la t~lbla 7-2 se
hace ellistaclo de los sínclrom<.~ paraneopl:ísi- En los últin1os años se ha conocidc> n1á.c; sobre
cos neumlógicos mi." <.-onluncs.lt•·••J la patogénesis de los sandromes parancoplá-
sicos, pero aún permanecen por esclarecer
''arios de los mecanismos íntimos r<.~ponsa­
~ ~

" IN Olt()J\ ES I,AR.-\ EOI»L\SIC()S bles que relacionan los tumclrcs nlalignc>s,
DER. lXfO ()GI(~()S con sus manifestacic>nes humorales :1 distan-
cia. Se ha pensadc1 que muchos ele los sín-
" ·as
-.-.-.eu tan • V~ -r-a eqp:f " ·icos c. n r • i do·
~n r n s-jcm~ 1mpli an j munictalci,l • cia me 1! 1
scncia maJignidac . subyacente omo por ' en algunos eJe origen ncurolé>gico como
cjcn1plo la.s querat<1sis schorreicas que .sólo el sínclromc miastcnoidc de Eaton-l.amhcrt
cuando se desarrollan en forma rápida y masi- la miastenia gravis y la degeneracié>n ccrchc-
va -signo de }.(.~cr-l·rélat- sugieren la existen- lar parancoplási<..~ cnticJades en las cuales los
cia de un rumor.1 a:1. ()tras como el eritema nc- antígenc>s efectores son ln.'i receptores ele la
crolítico migratorio se considera un signo pa- superficie de las céluta.c;. La importancia rela-
tognomónico <le cáncer. ()tras como el rubor tiva de los papeles jugados por la inmunidacl
y fogaje "flz¡s/Jilzg" de los tun1orcs carcinoidcs humoral -los anticuerpos- y la celular -linfo-
son producidos por sustancia.~ secretadas por citos "f- se clesconoce.

Tab a 17·2. Síndromes paraneoplásjcos neurol6gicos más comunes.

~tiastl:nico de J..aanhcrt-Eaton. Cé lula. ¡')cquc ~ puln16n.

En cfalornicliti. . e :tlula. pcquca\as d JlUinlÓI\ GAD65,\'GKCs, , 40 kd alCUt'O·
7
cá ncer testicular. 9 1 nal Jlt'Otcína.
Degeneración ccrchclo~a. Puhnóal 0\'3tio, n1an1a. Anti J•urkinjc .l 1 (anti·Yo)

0¡>.. ocJonus,.anioclonía. 1-taana. e ·lulas ¡>cquena. Anti·ili.

JlUIOlÓn.

Ncut·onliclitis óptica. Alaana puln1ón ~ rinlo, úrci'O.. An ticuct'I)O. ~fO lgG.

lJolian iositt. . J.laana. o l'io pulnlóal.

Nc io. pct•ifl:a'ico.. y ~'lnglio.. Célula. ¡')cquc ~ puh11ón,

dot•.. ale.. . linfon\a de Hodgkin.

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• • •

Tabla 17-3. Síndromes paraneoplásicos dermatol6gicos más comunes.

'

1
Síndron1c "1\anlor 3Sociado

.'\ca nro. nigricans . Aclcnocarcinoan;ts ,J. I)Uimc)n útero.

Dca·n1aroan iositis. na·oncogl:ni 0 :- lllanla.
Ea·ircnla nc a'Olítico nliga•;ttot•io. Gluca~onon1a.

Ea·itc1na giraro rc¡lcntino. Puln16n. •naana.

" índron1c de S\ cct. l.cuccnlia •nicloidc a•ónica .
Oca·n1aritis c. foli!lti\·a. Linfon1a de élula. 'f.
Pioclca·n1a g:tn~.-.cno. a.
HlJlCttricosi. adquirida gcncrali7..ada ..
Papilomaro ..i: curánca florida.

No se conoce por complctc1 si la rcspuc. ta Secrction of lnsulin-lJkc (iro\,rth Factor-1

inmune contra el tumor prin1ario en lo$ síndro- in a Patient with Mctasta..-tizing l.arge-<:cll
me~ paraneopli~icos, puede aprovecharse en el c:arcinon1a of thc Lung. J C:lin Endocrinol
tratamiento ele Jos tumores sin daño del tejiclo Merab. 2007; 92(-): 1600-;.
donde ~e originaron. Se ha demostrado que .l a 6. Pittock SJ, '\,.os ika,,· sk,,g JE!' ct
~·n u ci ' n d 1 apoptori •
la. CC: u ....---·m o- . .:~~ j 1)
. . . . l puc a
. ____.rn la ,.sp o:ta mun ra n n1 at rwn t ~-
el u mor, probablcn1cnte media - a por los lin- and Spinal c:orcl Dy.sfunction. ~layo c:lin
focitos ·r a~csinos. Esta~ ohscn"acion(.~ sugieren Proc. 2006; 81 (9): 1207-1 .
que si se llega a conocer el n1ecanl«tmo que clis-- 7. Thicbcn l\ J, Lennon VA, Bocvc BF~ ct
para la re..-;pucsta inmune en los tun1orcs con al. PorcntiaUv• .R cvcr.sihlc ,.\utoimmunc:
síndromes paraneoplásicos, estos haJJazgns po- Lin1hic Encephalitis \Vith . · curon:tl Potas-
drían utilizarse en el clL~arrollo de het1an1icntas si u m C:hanncl Antibody. Ncurology. 2004 ·
útiles en la terapia inmunológica del rumor. 62(7): 1177-82.
8. Hc:tzcl DJ~ Stanhopc CR.. () cill BP, # ..

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539
H1r do crin niogia
• • • • • •

sis. 1t •• ~ ...1 Se ha calculado que las n1uertes por del cluc>deno y del páncreas y a la probahlc
cáncer en la ~tE.· -1, pucclen alcan~u- el 25%. 7 l presencia ele met~~tasis oculta~ se dificulta la
El síndrome de Zollinger-EIIison causado curación elefiniti\'a de los gastrinon1a.~ en la
por tumores :r¡ccrctorcs de ga~trina, situados ~tEN-1. 1 1
en el páncreas y el clucxleno o la hipoglucenlia l.os gastrinon1as en la ·~tE ·-1 muestran
dchid.a a insulinomas pancreáticas son los sín- una clistribución en tejidos diferentes a (e);.~
drome. cncJocrinos más comunes, en la AtEN- encontrados en pacientes .sin e~te síndrome
l. Se puede obscrv:1r el intercambio si el pa- que normalmente es el antro gástrico. lc•. 7 •1·•1
ciente se mc>nitc>rca por años, ele un síndr<>mc Por <.~te> algunos con.~ideran todo. los gastri-
espcdfico pancreático a otro. J,t·.-1 Es posible nomas extragá.4itricos como ectópicos y nlalig-
detectar la cxcesi\ra secreción de una \rariedad nos, independiente del grado histológic<>.l ~· ·J
de péptidos, en forn1a aislada secuencial o Los tun1orcs menos comunes en la AtEN-1
combinada, entre los más frecuentes están, la son solitarios como el feocromociton1a v. el
cromogranina .A el PP -polipéptido pancreáti- insulin<lma. c:on frecuencia, se obscrv·a en
co-~ el VIP -pépticlo \'ac;ooctivo inhibitorio-~ el este síndrome: malignidad en los tunlclr(.as
glucagón ) la somatostatin:t y l'l calcitonina.'-t· 1 ncuroenclocrinos pancreáticos y en los car-
Se ha inforn1ado que la. lesiones pancrc:á- cinoidcs derivados del intestino primitivc>
ticac¡ en <.~te síndrome se pueden observar en- anterior -bronquios, timo-.16 1 la malignidael
tre lc>s 6 a Rl añc>s 1 .HI pero el cstuclic> de series en los tumores paratiroi<lcos en la fvt E. ..-1 <.~
g~tndcs ele paciente. con la AtEN-l demc>stró excepcional, a pc~ar de la multiplicidacl eJe
que el periodo de iniciación má.c; con1ún de los los adenomas en este síndrome y de su ap~l­
tun1orcs pancreáticos estaba por encima ele la rición temprana, con frecuencia ant<.~ de lc1s
4a a la ;a década. Sin cmhar o , cuanclo los pa- • 20 años.' "J No se conoce ni C..'itacJo prc-
Ci<:ntc ·om ·c1 .: a f! S ll4Ch S fl\ ra fiatgmo(fatc 1' gica
n d ·.. a • las c:si n ..· anc catt€a.4t e , ~fE - 1.
detect en una edad promedio d 25 años,
con un rango entre lcl..~ 16 y 3H años. ,_ J E.~tudi«, de lc>s genes
ln.4i rumor<.~ de la lVtEN-1 que no s,e crctan
-
Es probable que todos los caso. típicos de la
hormonas sc1n comunes, pero son n1enos evi- MEN-1 tengan igual m·u tación en el mismo
gen.'"· ·· ·~ El gen ele la MEN-1 t.~tá localizado
6
dentes porque no producen sínton1as llanlati-
vos hormonales· entre estos tumores e~tán . 11 ·"l <e
en el cromosoma 11q13 y contribuye a la for-
el angiolibron1a, el colagenoma del tronco mación de los tun1ores, especialmente por un
(72%) el lipoma (33 ; )), elleiomiona del trac- mecanismo de pérdida ele función: por inac-
to gastroint<..~tinal }'del útero' 1y el mcningio- tivación de 2 aletos. El 80% ele la mutación
ma. • 1 Los tipos de tumorc~ mcsenquimalcs genética o somática predice la ausencia de una
de la ~tEN-1 son similarc. a lo, encont~tdos proteína la menina; el 20, ' de la mutación de
en la esclerosi. tuberosa 1e.1 lo. angiofihron1as: la línea germinal predice el e1mbio de uno
los colagcnomas, los lipomas los lciomiomas, o pocos codoncs y es proiY.tble que tan1bién
el nleningi<>ma, el pinealon1a. Recientemente: produzcan pérdida de menina.' '• l La n1cnina <.a.s
se elescuhricron en la AtEN-1 un tumor hipo- una proteína de 613 aminoáci<los, proelucicla
flsiario gonadotropo, 11 1 un tumor carcinoidc por el gen MEN-1 que e~tá localizada, espe-
tímico secretor de A<:l'l-111 :: y una enfcrn1edad cialmente en el núcleo y cuya función no se
de c:ushing.l· •1 conoce: pero al parecer pueclc interactuar
con1o mínimo con otra. 1 O protcín.as. No se
Hallaz~os cndc>crinos han demo. trado señales de procesos de tras-
<:onlo hallazgo sobresaliente al microscopio ducción u otnls procesos r.ípidamcnte regula-
es la OlUltiplicidad tUOlOI".tlJ 1 C:uando . e dos en la interacción de la menina. '· 1 l.a pér-
practica paratiroidectomía en la AtEN-1 ) típi- dida de la n1enina se cree podría aumentar la
canlente :J, ó 4 paratiroidcs son adenomas. Los suscc~ptibilidad al daño elel ADNI }'al mismo
ga..c;trinoma~ -<luodcnalcs- en este sínclromc tiempo convierte junO de supresor de creci-
. on pequeños submucosos y múltiples; e~tos miento en acti,·adclr, aumentancfo ht prolifera-
hechos aunados a la difit.~ltad de la cirugía ción ccluhtr.l • •· ·~•

S42
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• • •

En los tumores esporádicos se encucn- todo el cronln.'ioma, en determinado sitio para

t~l la misn1a mutación somática bialélic~ clcl que se presente la progresión tumornl.l~ . •· 11·1
gen f'it EN-1, en los adenomas parntiroiclcos
en el 20 %; en los in. ulinon1as el 10%; en los E\'olución de l<>s tumores de la~ EN-1
gastrinc>mas el 20%· en los carcinoides bron- lJn ht.e.cho clínico dL~tinti\ro de la MI~N-1 ts la
quiales el 4 0 ,-ó, pero es rara en los tun1ores variabilidad en la pre..-;enración clínica_l 6 ..f ·"'· 17 • 1 '
de la hipófisis (2~)) y en los tumores tiroi- Puede apreciarse a>mpromiso de uno, dos o
de<l..-t foliculares (2 ' ) .l '··"J tres de Jos órganos o sl-ttemas afectados, la pi-
la may{>ría de los tumc>rcs propios de tuitaria, la."t glándulas paratiroid~t.-t y los islotc..-s
la .l\tEN-1 tienen una inactivación de ambos del páncreas. C:omo tÍpico de C..-tte sÍndronlC
alelos del gen MEN-1 , lo que se ha supuesto se pucclcn obsenrar clentro un n1i~mo órga-
porque s.c encontró pérdida constitucional de no, diferentes proc<.~os hLcttológicos al mismo
la heterogeneidad del gen f'IIEN-1 , dentro del tiemp-o, un microadenoma situado en una par-
tejido ncoplásico paratjroideo, en pacientes te puede alternar con un adenonta, un poco
con hiperparatimidisnto comprobado lo que n1á.-t allá. J>or último, en forma característica
sugeriría un posible origen monoclonal de las se puede evidenciar multiplicidad y ''ariahi-
lesiones paratiroiclea..41.1"·6 • 1 • 11·1 lidad en la secreción hormonal.''·· ''·' 7 • 1 t n
Los genes que predisponen a la hipcrse- solo rumor ncopli.~ico sea de la hipófisL"t o
creción endocrina, ya sea monoclonal o hi- del páncrea..~ puede prcxlucjr mtíltipl<.e.s hor-
pcrclonal pueden alterarse por \'Ía heredada o nlonas. tt•·'· liJ
adquirida_l ' ·' La n1utación hercciada se pre- Es mandatorio que un paciente sospecho-
senta en el zigote y se llama mutación de la so de la MEN-1, presente mínin1o dos l<.~iones
línea germinal porque se prc1pa a después del de las consideradas clásic s <J • ·stc síndron1e
~ a in1ic:n o ' as 1 é la.-.,...~,,.,. a tirni 1 a.
~
e . '''e e i s últtmas on racic> e ca.~ ompr l , e ~ ta e tt-
Independiente, de que un dad no se necesita .sino la prc..~cncia de un solo
recJe o no un gen n1utante que predisponga componente. Se desconoce la prevalencia de
a un tunl<>r el mismc> gen u otros pueden la ~lE ·-1· se ha . ugerido que podría oscilar
mutarse e .n cualquier punto después del na- entre O 02 a O, 2 por 1.000 personas, pero para
cimiento en una o en una. poe1s células no algunos expertos estas cifras están por deba-
germinales:- las son1ática.."t. t•• -;o <:acta n1utación jo de lo esperado, dehid<l a la falta de reco-
genética o adquirida puecle presentarse por nocimiento del síndrome. t••• ,l El <liagnó.stico
factores externos -radiación exposición a clínico del síndrome declar.tdo o sintomático
carcinogenos- o por anorn1alidadcs celulares generaln1ente se hace en la cuarta década de
inherentes del r\DN. '·· •~ la \'ida, pero el <liagnóstico puede hacerse o
En todo síndrome hereditario, en el cual no hacerse más tarde, debido a l<l mínimo de
esté involucr.tdo un gen supresor tumoral , la sintc1n1atología )' a lo inespecífico <le é. ta
como en la .l\fEN-1 la expresión de los tumores inicialn1cntc o por falta ele conocimiento de
se presenta un tiempo clespués del nacimien- In. médicos .sobre la entidad. La hipersccrc-
to. t. Parte ele c..e.ste período lihre de tuntorcs ción de las hottnona..~ por los tumores puede
representa el tiempo nccc. ario par.1 adquirir !oicr a~intomátic~ durunte mucho tiempo. Las
una mutación somática en la copia n<>rmal del neoplasia. pueden hacerse ev-identcst no por
mismo gen afectado por una mutación here- la secreción horntonal, sino por el efecto de
dada lo que produce una inactivación de dos n1a...-ta sohrc 1~41 tejidos circundantes o por la
aletos ele c:~e gen de una célula susceptible. t. prc..~cncia de mctásta.~i~. c:omo ejemplo ·c..astán
Además, la demora posnatal en apreciarse las el hipopituitarismo que puede prcxlucir un tu-
le. iones tumorales. e clebc al tiempo emplea- mor de la hipófisis por compresión del tejido
do en el desarrollo y crccin1iento para que sccrctC'>r o la-t manifc..~taciones locales o a <lis-
llegue a ser sintomático o a apreciarse clíni- rancia originadas en una neoplasia pancreática
camente. tt ()tr'.l razón adicional para la demo- no funciC'>naL
r".t en la expresión tumoral puede dehcrse a (iracias al lamizaje genético ha siclo posi-
que e-s necc..~aria la alteración etc otro gen o de ble descender el período de diagnóstico, en

543
H1 r do crin niogia
• • • • • •

uno~ 20 años.' .Jt. u •. •·t Por medio de estos es-- clínicos y 3 hL'i anornaalidadcs histológica.~. 7 J
tuclios gcnéticc>S se ha identificado! al menos En <..~tuclios combinaclos de autopsia.4i y de m:l-
uno ele los tres componente.~ del síndrome~ terial clínico se clc:rcctó una pre\'alencia ele la.~
antes de los 18 años r se ha realizado el diag- lt..~ionc.~ hi pofL'iiarias, en el 50%-65 , ). .... •''
nóstico de todos los individuos afectado..~ , a la Las lesiones hipofisiarias en la ~lEX-1 . ge-
cd~td de 25 añcls. ·~ ' 17
16
neralmente se cliagnostican durante la cuarta
c:on el tamizaje genético se ha dcntos- década de la vida por la hipcrsecrcción hor-
trado que: uno ele los tres con1poncntcs del monal, p(lr el cuadro clínico o el efecto de
:r;índrome puede ser el nlá.'i C\'idente. <:on el n1asa local c¡uc .r rclclucen.
estudio ele algun~1s familias cc>n ~tEX-1, se ha L'ls neoplasias hipofl.siarias ele este sínclro-
dcn1ostrado que Jos mien1bms afectado. pue- nle pueden ser multicéntricas y la gr:1n mayo-
den presentar una predisposición a manifes- na son microadenclmas. ~. 1 c:on gran frecuen-
tar cicna.~ patrones específicos de secreción cia, los rumore.~ hipofisiarios ele la ~tEN-1 son
hormonal y de compron1iso de los órganos, acti\'OS hormonalmcnte }' capacc..'i ele secretar
lo que hace posible identificar, dentro de una grandt..~ cantidadc. de prolactina, hc>rmona
mism:1 fantilia ciertos . índron1cs clínicos cs- del crccin1icnto o corticotropina., en fotana
pecíficos.t ·1 ~.• 1 única o en cc>mbinacic">n.l"· ·· ·'''
Con1o los signos y síntomas, los hallazgos
Lesic,ncs pa at·roidcas. Los estudios de au- de Laboratorio)' radiológicos de los tun1orcs de
topsia y clínicc1s han demostrado que la pre- la hipófisis de la ~lEN-1 son scn1ejantc.~ con
valencia ele hiperparatiroidi.snto primario en n1uy pocas variaciones a los c.~porádicos se su-
Ja MEN-1 c.~ alrededor del 90%.1 '·"1 El com- giere revisar el tema en el capítulo ele hipófi.'il~.
promiso para tiroideo es gcneralm ·ntc multi- •
gla o l-ar o n cv.oll1ci • n a. in réJn\c; l~ r
J~ . ion de la lanelul · ife encaa r an ca
~ .e
patológict entre la hiperpla~ia pa tiroidC'.t y e 30%-75 cuando se utilizan técnicas de ta-
el aclcnoma es difícil, como lo es en el hiper- mizajc clínicc>, pero llegan :11 80%, en los es-
paratiroidismo primario csporádico.r·.• 1 E.~L'itc tudios de autopsia· las lesiones pancrcática4t
evidencia que los adcnon1as paratiroiclccls ele en forn1a característica son ntulticéntrica..;
la ]\t EN-1 son monoclnnalt.~, cnn1o se men- doncle se obser\'a el paso ele hipc~pla.~ia ele los
cionó con anterioridad, en el estudio de los islotes, a cJL~pl~~ia , formación de micmadeno-
gcncs.l ,::o-:::1 mas, adenomas y t..~inccrJ,_.. , l..as célula." de los
<iracias a estuctios prospcctivos,. con la islotes por su potencial neurc>cndocrino, pue-
medición del calcio corrc.~ido por la alhúnti- den secretar el polipéptido pancreático (PP)
na y con la medición de la parathormona cir- el glucagón, la insulina, la somatostatina la
culante se clcmo:c;tró que era posible realizar gastrina el polipéptido ,~asoactivo inhibitorio
el diagnóstico ele hiperparatiroidi.snlo prima- (\'IP) y la neurotcnsina en orden descendente
rio,. entre los 12 y 2H años ele eclacl, con un de prevalencia. ·'•· •'1
promedio de 19 años en los pacientes con la Apmxintaciamente, el 50% de los tumorc.~
]\fEN-1. s,-;o. El hipcrparatiroidisn1o prin1ario, pancreáticos son malignos, dctcctaclos por :c;us
come> entidad única o asociada 3 otras mani-
,.
mctastasL'i.
-
.
fe!itaciont.~ se diagnosticó primero en el 57% f...o. tumores end<>crino:c; del páncreas de
de los pacientes con MEN-J.F·11 l la ~~E~-1 pueden secretar \'arios productos
El cuadro clínico del hiperpar.ttiroidisnto horn1onales, pero una sola horuaona., gene-
primario ele la ~lEN-1 es similar al clel hiperpa- ralmente predomina y es la que puede dar
l"dtiroidisnlo primario no famiJiar~ por lo cual origen al cuadro clínico manifiesto. ,.~J r\Jgo
se sugiere revisar el tema en el capítulo de pa- similar se ohsen'a en la hipófisis anterior en
I"J.tiroides de este lihro. este síndromc. r~ ....... u.J
<:omo llamati\'o, a pesar de la hipcrsecrc:-
C.'ii<Jncs hi (>fisiarias. la._ lesiones de la pi- ción horn1onaJ etc la~ célula. neumcndc>crina.~
tuitaria en la MEN-1 son menos frecuentes que del páncrca.'t estos tumores pueden pasar in-
la." paratiroidcas:- de acuerclo a los síndromes ad\'crtidos por años J ~-·J

S44
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Entre los sínd.rclmt.~ más con1uncs <lh- Otras lc:sionc:s. En la ~tEN-1 se presenta una
sen·ados en los tumores neurocn<locrinos alta prevalencia de tumores carcin<>icJes <lcl
pancreáticos están el síndrome de Zollinger- clucxleno, en a-.ociación con tun1orcs endo-
Ellison (ZE) clebido a la hipcrsccrcción de crinos pancreáticos. l!stas neoplasias son ge-
gastrina, producida en el duodeno o el pán- neralmente pequeñas~ secretan scrotonina
crca.'t y la hipogluccn1ia debida a un insulino- son1atostatina y gastrina_fi.!J La hipersecrt!ción
ma. Puede advertirse el paso de un síndrome <le ga..'ttrin:l por estos tumores produce el sín-
endocrino pancreático a otro cuanclo el pa- <lromc de Zollinger-Ellison. Son frecuentes
ciente se obser\'a por un tiempo prolonga- en la. MEN-1 lc1s tumores carcinclides, rín1ico~,
do. l1· 1 La hiper-secreción de otros péptidos bronquiales}' gástricos clerivados clcl inte:r;;tino
puede presentarse en varias con1binaciones primiti,;o anterior lo mismo que los adeno-
y las m:i'i comunes: la cromogr'.tnina .~ el PP, mas, los bocios coloicles, los carcinomas tiroi-
el \ I JP. el glucagón, la somatostatjna y la cal- decl.s diferenciados y los lipomas} 1
e i t o ni na. rt.·':'· 1,. • 19 1 En una tcrcer--J. parte ele los pacientes con
En largas ~erics de pacientes se ha lo- MEN-1 se detecta durante la autopsia o por
grade> c>hscrvar que el diagnóstico ele los tu- métoclos radiolé>gicos, un compron1iso adre-
mores .n euroendocrinos del páncreas, gene- nocortical.171 Los hallazgc>s más comunes son
ralmente se realiz.'l entre la cuarta y quinta una hipcrplasia adrenocortical o adenomas
década de la \'ida pero si se hace el tan1izaje benignos, con algunas carvJ.cterísticas atípicas.
bioquímiccl apropiarle> el <liagnóstico puede Es con1ún~ que no . e encuentre evidencia de
efectuarse entre los 16 a 38 años, con un hipcrpmducción de corticoidcs. 7 Es raro, el
promedio de 2 5 años.l "191 Estas cifras tan carcinoma adrenocortical en la MEN-1, pero
halagadc>ras se ohtu\'icron con un tamizaje se informó un paciente p rtadQr e síntomas
ím1co ig ntc, n el u ~ se 1 bip4" ~ .ce ·ió n
~1" ~ r n d tlS ele s ·1 a 'nó t · o . e _ ate: 'd 61 la n
lo. tumores de la MEN-1 _1 ':'· 1 c:an la detección de larga e\'olución.r·¡ No se han encontrado la.s
n1~~ temprana de las neoplasia." .se cli.sminu- alteraciones propias de ADN en la ]\tE~-1, en
ye ron en 6 \'cccs los síntomas rclacionaclos los tejidos proliferativos adrcnales, similares a
con los tumore.." }' en 3 \'eces la presencia de las hallada.'i en le~ tunlclrcs endocrinos pancreá-
cambios malignos en los tejidos obtcniclos ticos y paratiroideos, lo que sugiere que este
con la cirugía. 1"'·" 1 tejido deri,·ado del mesodermo no está bajo la
En un análisis prospcctivo de lesiones acción del gen suprL~or ~IEN-1 .1 '·"1 c:-nmo inte-
pancreáticas en la AtEN-1 se detectó un con1- re.'tante se encontró que la proliferación adre-
promiso neuroendocrino de esta glándula, nocortical en la ~tE.· -1 se p rescntaiY.t sólc>
en el 759'~ de todo~ los pacientes cc1n este .sín- en presencia de tumores neuroendocrinos
drome. · ·' 9 1 El ;o% presentaban anormalida- pancreáticos ~ intomáticos; lo. n1á.~ frecuentt.~
des de este órgano con1o prin1era manifesta- fueron los insulinomas productores de insu-
ción de la MEN-1 y en otro 29%, se detectó lina y proinsulina. Esto indica que pueden
compromiso simultáneo del páncr~ds y de la existir en la AtEN-1 y en t.~pccial, en este caso
paratiroiclcs. -:-,. , l ), l i l intcr3cciones distintas a la supresión del gen

Tabla 18·1. La ~EN-1 presenta neoplasias inherentés, peto no endocrinas.

Síndrontc r\copl:t~i:ts endocrinas N copl:1sias no endocrinas

1' "
ME. ·1 Patatia·oidc.- . An~iofibroana.

Entca·ocndoctin:~ . Jolagcnoan a.
Ji i l)t~fi5 i antctiot•.. l.iponta.
~ar inoidc.. . l..ciomionla.
C.ot·tc7..:t adt·cnal. Mcningion1a.

545
H1 r do crin niogia
• • • • • •

]\fEN-1. ' 6 •7 1 En la t;thla 18-1 se aprecian le~iones n1ayor frecuencia con la <."Ual se hace el diag-
neoplásicas inherentes, y ncl cnclocrinas en la nóstico ele c.~tc síndrome más temprano utili-
]\fEN-1. zando método~ intensivos de tami~'ljc clínico
pero no .se ha eterno. tracto, sin lugar a duda.._
Pr<lnóstico que un diagnóstico tempr.1no de la l'ftE. ·-1 : en
E.~L~tc evidencia histórica que la úlcera pépti- paciente.~ prc.sintonl:.Ítico.~ . recluzca la morta-
c·a.• en la déc ada de Jos cincuenta era la causa lidact.l·Jtl Esto contr.1..~ta con la detección tem-
más con1ún de muerte en la ,l\tEN-1 ya que· no prana en la ~tEN-2 del compromiso tun1or.1l
existía la ter.1pia médica apropiada paJV.l tra- con lo cual se ha ohservadcl un auntento sig-
tar esta patologí-a; la mayoría ele los pacientes nificativo en la ~obrevida . .Esta aparente dis-
morían por hcn1orragia gastrointestinal de- crepancia probablemente obedezca a que los
hido a úlcera péptica o por diseminación de tumc>rcs ele la MEN-1 evolucionan má. lenta-
los tumores pancrc~íticos endocrinos. Existe
. .
mente y q ue se ncc<.~Jta un sc.-guJnlsento mas
. ,

evidencia, que en e l momentc> actual el 30 / ) prolongaclo para poder valorar la utilidad del
o más de los pacientes con AfEN-1 mueren a tamizajc clínico en cuantc> a un aumento en
consecuencia de un tun1or maligno como tu- la sobrc\icla de los pacientes. la opinión de
mores pancreáticos, gastrinoma_~, carcinoides much~~ expertos es la de utilizar métocln.~
ele timo, hronq u ios e..~tón1ago, etc. 6 •..._,.1 El pro- selectivos de tami7.!tje) ,, . ";".::o.!:J para reducir la
nóstico ·e n la ~tEN-1 ha mejoraclo significati\'a- nlclrhilidad asociada a la AtEN-l ..
mentc con el control del síndrome Zollingcr- El estudio genético e..~ de uso corriente en
EIIison. ·1 n1uchos pa(~cs para el diagnóstico de la ~tEN­
Se ha puesto en evidencia en estudios l. Es posihle con este estudio identific~tr el cs-
con1parativo.s:- que la sohrcvida ele los tu- • tadcl de portaclor en f~1n1iliarcs acicntc
rmos nc cátíc . e la :t la ·M- 99,
ños más r to~ga gu t . e uch · gc éti r---' r c'l:'llt.-.....
obser • da con los mismos run1ore . esporádi- t do de porradclr de la ~tEN-l. ()tra indicación
cos . , J La muerte de los pacientes con ~tE. ·-1 para la participación de un tamizajc genético
ponaclorcs de tun1orc.~ endocrinos p ancreá- c.~ la posihilidad de obtener un con.""cjo . obre
ticos se origina en la progresión tumoral o la plancación eJe la familia . ' 1
en los .síndron1cs clínicos de hiper-secreción En la J1g ra 18- se esbc1za el ramizaje ge-
de péptido.s o en an1bos. ~·'··"1 En cambie> el nético ele la ~tEN-1 , Sl.~Ún Skogscicl }' c:oL 1
hipcrparatiroidismo primario: inadecuada- }' en la figura 8-2 el tan1izajc hioquín1ico de
mente tr'.ltado en la ~IEN-1 puccle causar nc- acuerdo a un programa definido. ';'' En la t:tbla
frolitiasis recurrente, pero la muerte dehida IH-2, se detalla el tan1izaje bioquímico para el
a insuficiencia renal por la hipcrcalcemi:1 u diagnóstico de los rumores de la ~t EN-1 }' la
otras patolotogías, c.~ rara .. frecuencia con la cual debe realizarse según
Es razonable creer que la detección tem- el caso (figuras lk- y 18-2 .1 6 ~ .u.
prana de la ~lE .. ·-1, por medio del tami:zajc
genético y hioquín1ico, }' con un tl".ltamicnto <:onclusioncs
tcmpl".lno se puede mejorar la ~ohrc\"ida y la Desde la dé<.:ada de los cincuenta cuando .se
caliclacl de vida de los paciente..~. .. t,,u.¡ identificaron y describieron los .síndron1t.~
~tEN-1 y ~tEN- 2 , se han logrado obtener ex-
Tamiza;c genético en la !\lEN- tensos conocimientos )' logros sobre el cuaelro
Se debe realizar el tamizajc genético en la clínico: la evolución, la identificación tem-
]\fEN-1 p<lr varias razones . ... ,:o-::t l.a primera prana de la entidad, ~u patogénesis, los tr.lta-
necesidad es identificar a los portadores del nlicntos opnrrunn._, pre\·entivos del clcsarrollo
gen MEN-1. 13n importante como la anterior con1plcto de los rumore.~ inherentes a la ·e nti-
es descubrir las anorn1alidaeles endocrinas dacJ. c:nn la iclcntificación del gen lvtEN-1 se
tan tcn1prano como sea posible con la espe- hizo posible el diagnóstico de lo~ ponadclrt.~
ranza ele mejorar la ctlidad ele \'ida y la . o- del ~IEN-1 , en pacientes asinton1áticos~ pero
hrevicla en le>~ pacientes con c..aste síndrome. obligó a los médicos a :c;cguir pautas de tamiza-
Varios infonnes recientes h:tn den1ostraclo la jc bioquímico complicado y costoso, práctie1-

S46
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

13nlizajc gcnéti o

o pol'ladot•

~
1n fo t'lll ación 'laanizajc biO:quíntico anual
iniciar > 1 S anos

~t arcad ore. Marcadores

clc.,•ado. not·malc..

Confit~ntc con radiología ' PtTucb~ h&oqufnlica anuales.

pruebas din;inticas Radiología cada 3·5 aa)OS

Figura 18·1. Flujograma para el tamizaje génético.

mente durante ntuchísimos añrn; de la \'ida de el fin de dt.~cuhrir los tun1ores} en sus etapas
los portadore. y con una frecuencia exigente, temprana.._.
pero es imperativo hacerlo.
la mayoría ele los experto..'t e~tán de acuer-
do que el descubrimiento temprano en la N E(>t•l.ASii\S E Dt)CitlN:\S
~~E. · -1 , de los tumorc.-s pancr~ítiC<lS e h ipofl- tt:n: ·aa•LES ~rtl•<) 2
siarios especi~llmcntc y en menor proporción
de los paratimidco~ aun1enta la esperanza de En los últimos 30 años se han clt.~arrollado
vida de los pacientes}' el estilo de \'ida. técnica.~ hioc¡uín1icas y d,e tan1izaje genético
La inactivación bialclica del gen supresor que han hecho posible la identificación de
~lE. ·1 constituye un evento tcntprano en la los pacientes asintomáti<.:o..'t con neoplasias
patogénesis ele la tumorogénesis de t.~tc sín- endocrinas n1últiples tipo 2 (1\tEN-2), antes de
drome, pem aún se t.~pcra una mayor clarifi- e¡uc se presenten serios prohlcmas clínicos
cación en los eventos rclacionaelos con la tr:L't- lo c¡ue ha rcclunclaelo en un aun1cnto en la
formación maligna de estos tumores. <;on la ~obrcvida y en el estilo ele vida ele t.~to~ pa-
e.~periencia de otras cnfern1edadc.." ncoplási- cientes, por décadas. c:on los programas de
cas hereditarias, es eJe csperJ.r que o<.."Urra u na t.amizajc la presentación clínica de la l'ftEN-
complicada cadena de eventos en los cromo- 2 ha can1hiaclo ele un síndrome sintomático
s·oma.s que activen la trasforntación tumoral a con compron1iso clínico n1ultigJandular a una
malignos. Si conto se cree que la duración de entidad asintomática, gracias a un diagnóstico
lo..~ tumore!" puecle ser un factor importante temprano,t: ~-:'1 y a intenrenciones quirurgica.s
en la trasfc1rmacjón cancerosa se impc>ndría la oportunas del carcinoma medular tiroideo y
aplicación ele los ctmizajes bioquamicos, con elel feocromocitoma.

547
H1 r do crin niogia
• • • • • •

·ranlizajc bioquímico
> 1S a a o.

Anoa·anal

Rc¡lira pt•ucb~ cada Re pira cstud io

lfi :11 o..

oNnal en 3 ocasione~ Norrnal AJlOI'Ol:.ll

•
> 3 a.t)o.

C...onta•ol a los C.onflm1e }' oo1pa-uchc

6 0\C.. C. con Jlt'uch:t.! dinánli as
Dcclaa~a·lo coo1o no
pos·radoa-- . a-ad iología

oa'anal Anom1al

Figura 18·2. FlujGgrama bioquímiC() en él tamizaje dé la MEN-1.

Las neoph.L~ias enclocrina.~ múltiples (AtEN- lar tirc1ideo) en el 95~~- el fec>cromocitoma, en

2) se han clividido en dos síndromes con mu- el 50% y el hiperparatiroidi. mo en ·e l 30 ' . : 1
chas diferencias entre sí: la ]\tEN-2r\ y la AtEN- La AtEN-28 tiene las misn1~L~ características de
28.' .!. l los carcinon1as medulares tiroideos la ~tEN-2A, per<l además .r rc.."enta ganglioneu-
familiares (F~IT<:), sin otro.~ componcntc:r¡ del mnlas intcstinalc.~ y• neuromas mucosos en el
síndrome se cstudi~tn aparte. ta ~~E~-2A se ca- 90 ~-. pero se asc>cia menos frccuentententc
racteriza por la presencia de carcinoma medu- con el hipcrparatiroidi~mo. r:.'· 2 •1
Sc>brc cstc>s síndromes c.~L4iten 1t":lrias rcvi-
Tabla 18-2. Programa bioquímico de tamizajé sionc.-s y trahajos de invc.~tigación: mudtas de
en él ~~EN-1. ellas muy recientes, sobre la chnica, h1 patogé-
ncsis, la evolución: el compron1iso genético
• H01'anona pat';lth'Oidca. el diagnóstico y el tratamicnto .l :,.,~
• Albúanina paa·a cot•tcgir alcio total. <:ada uno de los tres síndrome..~ mcncic>-
• J•a·olacti na. nados, la ~tEN-2A,. la ~tEN-28 y los casos ·d e
~ ~

1 ,F-1. los carcinomas medulares famili:trcs ai,da-

• G luccan ia. dos (F]\fT<:) son \r:triantes de la ~tEN-2. '1 La
• Insulina)' proinsulina. prevalencia relati\'a c.~ ~tEN-2A > ]\tEN-28 >
Pépticlo l)anctcárico (PI~). Fl\tl·c:. l·\•f la discn1in~1ción tarclía clcl carcino-
• Glucagón. n1~1 medular tiroideo puede ser a puln1on<..~
• Gasttina. hígado y ccrehro_r:,.:•¡ El orden relati\'o ·d e
• Con1ida de pt·ucha pat~a n1cdi il>n de La conticnzo más temprano y ele agresividad es
~ U'ina y el PI• . kogscid y cols. 1
altamente dependiente del síndrc>mc: ~tEN-
2.r\ > MEN-28 > FM..rc:. El conocimientc> de

S48
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

la edad n1ás ten1prana en la cli~cn1inación del plasia de las células e: y del carcinoma nlcclu-
carcinoma medular timidt.4fl de la.~ diferentes lar tiroidecl, en los paciente. portadores de la
variantes del ~índmme, ha siclo de gran ayucJa MEN-2. El estudio de los portadores de este
en la de::cisión de acon.'tejar la tiroidectomía ~ínclrome con la medición ele la calcitonina
total profiláctica para los ponadores. --~: ·· · en sangre ha sido antpliamente rccn1plazadc>
Se han identificado n1etásta.'tis del carcinon1a pc>r el tan1izaje genético PJ~ • ' · 16 1 con el cstu-
medular tiroideo, tan tempranc> como al añc1 <lio del gen ret. l~ ·.6.~ ... ~?
de c<lad, en la l\11EN-2B; a lc1s 5 años en la
~IEN-2A y antes de los 15 añc>s en la forma Gcnc:s ). localizaci()n
FAITC:. : ... ,.~.J•J El feocromocitoma fue una cau- El gen ret -en inglés, rcarrangc<l cluring tras-
sa importante en la n1orbilidad de Ja J.tE~-2, fecti<>n- codificó un receptor tirosina cinasa
pc·ro no: en los tiempos actualt~, gracia.~ a la que está expresado, espedalmcnte en células
realización del tarnizajc bioquímico que facilita precurSOr'.L't de la CCC:..'tta neuraJ )' deJ tracto
el cliagnóstico temprano de t.~te componente urogenitaLIJii.,?J E.'tte gen es esencial para el cle-
del síndrome y por la facilidad y seguridad qui- sarrollo temprano norn1al del simpático, <lel
rúrgjt~l actual que le brindan al paciente con el para.~impático~ de los ncr\'ios entéricos, de los
manejo farn1acológicc1, cspecialn1ente durante riñones y de la csparn1atogénesis. '" <:on1o in-
la cirugía.' : · '~·=''' El feocromociton1a causa m~ís teresante, la inactn·ación de rct es rcsponsahle
síntonla.-t en la I.tEN-2 que en el síndrome de de la no fc1r1nación de las neuronas entéricas
\ 'on Hippcl-IJndau porque en el primero se del tracto ga.~trointe. tinal en La cnfcrmcdacl de
producen mayor cantidad de catccolarninas. l~t.¡ Hirschsprung, en can1bio su mutación rcor-
• • * • ~• 1

El hiperparatiroidismo primaric>, uno de los ganazacac>n y acttvacton, causan clnccr como

tres componente..-; hiper.secretorcs de la Afi:N- en los síndron1cs ~fEN-2) , de á..c; carcinomas
r ·lid d IV\ du<:: •. ::~'1 m P, u a fa dia clo ·c D~
1i J?3 tht io ·m rdntari0 n la lE -2 . . 61 1
alcmnza un 50% de los casos diagnn.'tticados: a
la edad <le 70 años}' con frecuencia, las glán- iclentificó por primera vez en
dulas paratiroidea..tt compron1etidas, son múl- 1985.1 n El rct t.~tá localizado en el cromoso-
tiples. :•1 Los tuntores paratiroidcos son más nla lOql 1.2 y una ele sus mutacione.-t genéti-
a.ttincrónicos, en la ~lE. ·-2 <JUC en la ~lEN-l. cas es cletectahle en el 98 ,) de las variantes
MEN-2. ~NJ De hecho , el ret nunc."l se ha exclui-
Hallazgos cndc>crinos pat<>lógic,>s do del cron1oson1a 10.. en ninguna fan1ilia con
la hiperplasia <le la~ células <: tiroidC'.lS, donde MEN-2. ·\9 El codé>n <:is634 constituye •
el 80 '
s·c ori.g ina el carcinon1a mcclular tiroideo, co- de la.c; mutacionc5 gcnética't, en la AIEN-2A ~ en
mien~t comcl lesion<.~ multifocalcs v tern1ina cambio el codón ]\fct9l R es responsable el e l
•
microncxlular.r:~¡ Se ha sugerido que la mono- 95 ,; <le la.s mutaciones genéticas~ en laMEN-
clonalidad de la hiperfunción de la. célula." <: 28 la mutación más frccuente.l • Alguna.~
se presenta en el estado de hipcrplasia. y que nlutaciont.~ ret puecten encontrarse en tejidos
aun posiblcn1cnte se manifieste durante el somáticos, en tumort.~ cspoJY.ídicos del carci-
período embrionario, antes ele la lohulación nom:t me<lular tiroide::o' '"·~ 1 o en el fcocmnlo-
9

de la glándula tiroid ~s. !JI El fcocmmocitoma, citom~ pero con la presencia de diferentes co-
en la ]\fEN-2 también se inicia con la fotanación doncs. El codón ~tct91H t.~ la mutación somá-
de hipcrpla.,'tia de la médula adrenal, ~lntes de tica m~" frecuente en los carcinomas medula-
la progres.i ón a n1onc> u oligoclonaJidad. fJ ~' 9 1 re:..-; esporádicos. llr'J l..a-t muracic1ne~ son1áticas
Cicneralmentc, el feocromocitoma tiene ten- con ganancia de funcione.~ se encuentran en
dencia en ·t.~te síndron1e a perm:Lnccer histc>- el 25 .. -. de los rumores ntedularcs timide::os es-
lógicamente benigno, pero ocasionaln1ente es porádicos}' en el 109'~ de los fcocromocitoma.c;
mctahólican1ente muy agresivo. "" J c~porádicn.'t. .J''I No se han encontrado en los
En el pasado reciente, la mcclición de la adenomas paratjroideos. 1
calcitonina en plasma1 antt.~ y clespués de la
utilización de la pentagastrina con1o estímu- olécula. Ret es una tirosina cinasa con 4
lo se utilizó para el cliagnóstico de la hiper- cadenas repetida.~ exrracelularcs, similarL~

549
H1 r do crin niogia
• • • • • •

a la ctdcrina parte ele una larga familia que lleV'.ln un punto ele n1utación en el gen ret.
incluvc <:-ME1: El rct c. funcional clurante la
~
La cxpr<.~ión clínica de las 2 variantes etc la
organogéncsis de los ganglios ncuralcs in- ~~E~-2 v del carcinoma n1celular tiroideo fa-
~

testinales r ctel riñón. Llama la atención, que n1iliar (F~tl~(:) , aislado tienen diferentes ex-
en la cnfern1edad de Hirschsprung, este gen presiones ( anta -:\) . El carcinoma n1cdular
pierda su función, s<.~ inactivo por lo cual no tiroideo <.~el prin1cro en manifestarse, a cau-
se fc>rn1an los ganglios ncuralcs del intestino y sa de la alta penetración del gen y ele su prc-
.. , 4fi •

que en camhio, en la ~IEN-2A en el cual este scntacron n1as tcn1prana, comparv.ttiV".Imcntc

gen actúa como activantc, este ~índron1e pue- con el fcocron1ocitoma o la hipcrpla..~ia pa~l­
da a.'iociarse con la enfern1cdad Hirschsprung riroidea. • ·· ·· 1 Esto indica que la.s células <:
donde el rct <.~ inactivo. •~1 tiroideas son mi.~ susceptibles a ht activ:1ción
E."\:iste una notahlc: correlación entre el por el oncogen rct que la. célula.-; de la médu-
genotipo ret r el fenotipo l'ltE. -2. La mayoría la adrenal o de las paratiroides.'' 1 El fenotipo
de las mutaciones rct genéticas en la ~IEN-2A de la cnfermeelad correlaciona fttertemente
están en la cisteína en la región c.\:tracelular, con mutaci<>ncs específicas de los coclon<.~
alrcdcdc1r de la cisteína-634. la n1ayoría de rct,r:· ,,,._,? independiente de la substitución
las mutaciones ret de la MEN-2B están en la de lc>s an1inoáciclos. la MEN-28 es cau.sadc>
metionina 918 (~lct91H), a nivel de la tirosi- prcdon1inantcmcntc por mutaciones en la
na, en el citoplasma. La mutación genética ele tirosino-cina.'ia en el subdominio 2 -el 95('
reten el carcinon1a medular fan1iliar aislado.• compron1cten el codón 918 )'el 5%) el codón
se sitúa en una zona casi específica en los 883-. La ~tEN-2A afecta predonlinantcmen-
codoncs 768-844 . l..as mutaciones cxtracelu- tc la posición extracclular rica en cisteána r
larcs ele ret probablemente producen acti\'a- • <.~tá menos asociada con m tac.-cm ·s en el
ci " n ·i 1, 1 ~ z p 10 tfm ri min,n d ~ e sa E'n a
~~ció el re . · · J 6 , · s e 1 m "s a o ép u io
El atrón de herencia en la ~~ .. -2 v en el #
5 %).1-' ·' 1 En el 5%-10(' de la ~~E~-2A, los
carcinc1ma medular tirc>idco familiar (F~ll~<:), codones 609, 611 6IH ó el 620 están com-
aislado es autosómico dominante y todos pronletidos: en can1bio en el 5 % no se en-

Tabla 18·3. Expresión clínica del carcinoma medular tiroideo. en sus variantes.

Carcinoo1a o1cdular

Cat'Cinonla medular tiroideo. 100 100 100

Hip-crpl~ ia de lula, C. 100 100 100
I·cocrotno itorna. o lO a 60 so
Hipe tp aa·at l 1'0id isn1 o. o lO ;1 30 o
Liquen :uniloidc ut1ineo. o < 10 o
Hnfct'rncdad de l-11 . chspa·ung. o o o
H1ihito nlatfaaloidc. o ~JY) • 100
•anglioncuroanato. is intc. rinal. o o 60 a 90
cua·onla~ rnuco~ .. o o 70 a 100
En~ro. anlicnto de lo. nervio. corn ,.ale .. o ta l'(). 60 a 90
Edad de JltC cntaci6n (aa\os). < 20 >50 • < 10

sso
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

cuentra mutación en los codones 609, 611, El 75 , )-9;% ele los carcinomas meelula-
618 620 ó 634. res tiroideos son c~porádicos. Sin emhargo
Alguna't mutaciones ele la línea germinal la historia fan1iliar e.s inadecuada para esta-
rct ~-ttán asociada..._ con el carcinoma n1edular blecer una enfern1edael fan1iliar y• no es infre-
tiroideo -u otros rumores endocrinos-, sólo cuente que el estudio bioquímico y genético
cu.ancJo c.~tán presentes en c.~tado homozigote, ele un paciente con carcinoma medular tiroi-
lo que sugiere que ·c.~ta't mutaciones tienen una eJco considerado ha. ta ese momento <.e.spo-
capaciclacl n1ínima ele tra..;formación_l;:\ n,J 1 Los ráclico, clemuestre que es un caso familiar.
individuos hcterozigot<.-s para .m utaciones rct <:on los esruelios bioquin1icos y ele tami7..aje
con poca capacidad ele tra.;foranación necesi- genético se ha demostrado que hasta el 2- %
tan una segunda mutación gcr1ninal o son1ática o n1ás de los carcinomas medulares tiroideos
en ret o un gen suprc~or rumol".tl para que re- son familiart.~. ::~
sulte en la expresión clínic.l de la ~tEN-2. · ·' 9 1
P cscntación clínica
~lanifc:staciones clínicas de: la MEN-2A c:on1o el cuadro clínico de las formas farnilia-
La manifc.stadón má...; comun de la MEN-2 c.as la re..-t no se diferencia ele Jos esporádicos se su-
hiperpla.~ia de la.~ células e: de la glándula tiroi- giere consultar el c.~pítulo de tiroides.
dea que progre.~~ (Y.L'tando por "arias etapa't in-
ternledias, ha.'tta desarrollar un carcinon1a me- Lesione. cutáneas de Ji ucn amil,>idc
dular de tiroiclc~. El 95 ,.;., ele lo. portadorc. del Recientemente se han de. crito \'aria..; familias
gen rct presentan un carcinoma mcclular apre- en las cuaJes se ob.scn·ó la asociación de la
ciable dínican1ente hasta la edad de 7 () añosJ l ~J MEN-2.~ y unas lesiones hcreclitarias de liquen
Del 20%-50% ele los indn•iduos afecradclS el ·sa- amiloide, una variante d · E -., . La lesión
i a ni bl ·ral v un '3
e ntc: ~e ~rr<? Ja ñan r 1 si a
p tiroidea o múltipl ·s adenomas. ! J -. ~ . J 1 En
1

•
alguna.'t familias con g.r.tn frecuencia, puede e-arcano ma
apreciarse una manifc..-ttación única.

c:arcinonla medul .. r tirc,idco Fec,c omc,citoma

Se origina en las células parafoliculares o cé- La médul:1 adrcnal en la ME~-2A típica-
lul~~ <: las cuales sintetizan calcitonina. El mente, presenta Jo~ cambios morfológicos
tun1or está localizado u: ualmcntc: en el área que son sin1ilarcs a los cncontr.tdos en las
de más alta concentración de célula.ct e:, en células e: de la glándula tiroides, una hipcr-
las rcgionc..-t supcro~tterales de la glándula. plasia difusa y nodular com<l precur!'ora del
En la.~ forma. hereditari~ts se pueden detectar fec>cromocitoma. <:ontrario} a lo encontrado
macroscópicamentc n1últiples tumores peque- en los feocromocitomas cspor.ídicos, que
ños y• a diferencia de los tumores medulares ca.~i siempre son unilaterales, )' unicéntri-
tiroideos c.~porádicos, los familiares casi siem- cos, estos tun1ores en la ~IEN-2 pueden s·c r
pre son bilaterales y múltiples. Excepto por unilaterales o bilaterales . .: .'· ~· · · r. <:uando se
la hilateralidad v la multiccntricidad no c:\':L'ttc encuentra un fcocromocitoma unilateral en
"'
manera de diferenciar los carcinoma4'i mc(lula- la ~lEN-2A~ en el lado opuesto es común <>b-
res tirc1ides familiares de los c.-tporáelicos. l..<lS servar una hiperplasia difusa o noclular. La
carcinomas medulares tiroideo. fan1iliarcs son presencia <le feocromocitoma en la MEN-2A
con frecuencia multifocalc~ y acompañados de varía mucho con las estadísticas: pero osci-
hiperplasia clifu~a o nodular. ()casionalnlente, lan entre 20<; -50%.1!'1
un~l hipcrpl~.;ia nodular de las célula-; e: se
puede observar en l:L't vecindades de lesiones ,_fanifcstaci,,nes clínicas
benigna. o maligna-; tiroideas como la tiroidi- <:omo las manifestaciones clínicas del fco-
tis de Ha..;hinloto. La hipcrplasia ele las células cromocitoma esporádico y los fan1iliarcs son
<: puede ciar una prueba positn'a con pcnta- similares, . e en\'Ía el lector al capírulo de
gastñna. :,. ' -~· adrcnalcs.

551
H1 r do crin niogia
• • • • • •

Hiperparatiroidisnto Carcin,>m , mc:dular tiroidec>

El hiperparatimidisn1o prin1ario en la MEN-2A, Se ha pensado que el ca.rcinon1a n1eclular ti-
se presenta apmxin1adamcntc en el 10%-25% roideo ele la MEN-2B es n1ás agresivo que el
de los paciente. l.!. <:omo la clínica del hiper- de la MEN-2A,'~ pero algunos ponen en duela
paratiroidismo en la fttlEN-2A, no difiere de los c-~ta aseveración}:. Lo que sí es muy claro ·e s
esporádicos (véase capítulo paratiroiclc.~). que lc>s carcinoma.4t mcdularc.~ tiroideos de la
ftttEN-28 se presentan mác; temprano que los
AIEN-28 de la ~tEN-2A. En un estudio se informó que
<:onlo característicc> es posible hacer el diag- el pmnc)stico del carcinoma n1cdular tiroidec>
nóstico clínico, sólo por el fenotipo. Los ha- de la ftttEN-28 era peor que: en el ~tE. ·-2A pero
l~lzgos típicos son: hábito marfanoide neuro- no diferente al espf>r.ídico. lJtl (Jna razón que
ma. mucosos labios prominentes de tapir y puede explicar el pronósticcl peor en el carci-
ganglioncurc>matosis en el tracto gastrointes- noma ntcdular ele la ]\fEN-28 c. su presenta-
• .1 .1
tinal. : . .: ' En el síndrome MEN-2B , este fc.n o- caon nta..c; precoz.
tipo se acompaña de carcinoma medular tiroi-
deo v, fcocron1ocitoma. :.,.: ·1 Implicaciones del genotipo re ~ en la ~IEN-
2 ~·
•
en el carcinclnla medula de t•rc>idcs
Hábit(l marfanoidc Paciente." que presentan un carcinoma medu-
Se describe práctican1ente en el 100% de lc>s lar tiroideo clcberían tener un estudio genéricr>
CL'tOS (taba -3) . C:onjuntanlcntc con el de la mutación rct: dcbiclo a que la po. ibilidad
háhitc> marfanoiele existen anotanalidadcs de pr(!Sentar el paciente un .sínclrome familiar
músculoesqueléticas, que incluyen pie ca\'US: )'no un tumor esporádico esci entre el 3 ' -7%
d·c.~lizamiento ele la epífi!"is fen1oral ifosis, cs- pudiendo beneficiarse eJe la ti i<J ·e omía total
cotiQ:-;hi i ud d ula i m~ ma Cc:l,PlO Úni O m •dio Cf . ra~io
v
~
J.: e d~ cvcn i " n~ . J n . i \restig ·~n ~ 1 ri srwll''
exrrem;idades e hipotonía_ • un individuo con carcinoma me<lular tiroi-
Diferente a lo encontrado en el síndro- dcc> con ~tEN-2 debe practicarsc un anáJLc;is de
me de Marfán, en la ~tEN-28 no ~e encuentra ADN par-J.la dctecdón de mutaciones en el gen
di. loctción del cristalino o anc>rmalidadcs rct, que constiruyc la regla ele c1m· un rcsul~l­
aórticas.•:),:~1 do positivo es una indicación de tiroidecromia.
El ramizaje gcnéticc> incluye el análisis ele los
curc>mas mucosos }' cxoncs 10, 11: 13, 14, 15, 16, porque lac; mutacio-
gangt·oneu omatosis nes informativas están en c.~tos c.~oncs. ' ·u•.J~I El
Los ¡x1cientcs con la AtE. ·-28 tienen rasgos fa- descuhrin1icnto reciente de mutacionL...s ret en
ciales característico~: presentan a~rgamiento el codón 321 , del c..~ón 5 }' en el codón 523 del
difuso y nodular ele los labios -labios de tapir-, cxón 8 indican que deben analizarse, adcn1á~
causados por ganglioncuromatosis. · JI Los gan- los exoncs 5 y 8.1 ?l Los paciente~ con ~IE N-
glioncummac; se e~'tienden deS<Ie la caviclad oral 28 que prc:c;cntan los carcinomas medulares
a todo e l tTilCtO gastrointestinal. C:omo sÍntomas tiroiclt.e.os nlá.4t agrcsi\'os son los portadort.e.s de
producicJos por esta (Y.ttolog1a están la diarrc..-a mutaciones en los codone.s 883 ó 918. Ellos se
y la con..4itipación. Se ha info11nado, además vó- clru ifie1n como nn·el 3, In... <le más alto riesgo.
mito~ dolorc~ abdominal<.-s y dificultad para ali- Los paciente.~ con ]\fEN -2A con las mutaciont.~
mentarse.'.!·' En un~1 serie, tocios, menos uncl se en los co<loncs 609 611 , 618, 620:. 630, 634
quejaban de .síntomac; ga-ttmintcstinales.l·~ tienen un riesgo nivel 2 , airo y lo. pacicntc.as
Pueden presentarse neuromas oculares: con mutaciones en los coclonc..'t 76R: 790, 791
evidcnciahlt.~ por medio de la lámpara ele 804 y 891 están en ni\'c:l 1, hajo riesgo del de-
hendidura. <:omo hallazgos oftalmológicos . e sarrollo agresivo del carcinoma medular tiroi-
puede encontrar engrosamiento de los nervios deo. Sin embargo algunos paciente~ con nivel
ocularL~, de los párpados )' ncuromru suhco- 1 ele riesgo prc~entan un con1portamicnt<> bio-
juntivaJes. 1~1 descubrin1iento ele un neuroma lógico variable; , e ha obscn·ado en pacientes
muco..c;o en un niño de he alertar a la búsqueda con e-ste nivel metásta'tis ganglionarc.-s a los 6
de un Circinoma medular tiroideo. año. ele eclad .l~9& <:on hase en los 3 ni\'cles de

S 52
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

ric. go n1cncionaclo, a pesar <le sus limitaciones antes ele los 10 años, en portadc>res de muta-
en ocasion<..~ se ac-onseja timi<lcctomía roed y ciones en los codones 63 y H04 y pos ponerse
disección de ganglios ccntJY.tlcs en el prin1cr ha."ta los 20 añc>s en lo!'\ ·q ue presentan otras
año de vida, en ,p acientes con ric:-sgo 3 por- nlutaciont.~. 1 Por con1odidad y scguriclacJ el
que: en ellos el carcinon1a medular tiroideo se tan1izaje bioquímico debería con1binarse. I.a..4i
prc.-;cnt.a ~lntes del año y ~-. muy agrcsi\rcl, con recomendacionc!'i sobre las conductas que se
la presentación de adcnopatÍa.ti. :.•..:~. 1 En pa- <lehcn seguir en el tratamiento quirúrgico de
cientes asintomáticos portadores: con ni\"Cl 2 los 3 componentes <le la MEN-2 están ba. ados
de ric:sgo, recomiendan la tiroidcctc>mía total, en el lnternational <:<>nscnsus Statcmentl• 1 y
ant<..~ de los 5 años, pero .se dc:bcrÍ!1 pr.tcticar la ~lmpliaclo con la experiencia obtenida en los
cirugía t<>tal antes de los 2 años si se encuen- años siguicntc.~.l 1
tran mutacion<.~ en los codont.~ 630 ó 634. Sin
emhargo~ .se ha den1ostrado que todos los pa- Tamizajc bi<>quimic<,
cientes opcnldos entre los 4 y 5 años, con co- Este tamizaje no puede reemplazar aJ tanli~l­
dones 630 y 634 c.-ttán con calcitc1nina normal jc genético en el l.~tuclio de los ponaclore.s de
en plasma. .,?J la MEN-2, pero si puede ser un complcn1cnto
·lodavía exL-.te gran controvcr.;ia sobre invaluahlc para eletccrar el compromiso de los
cuándo debe practicarse 'racian1ic:nto gan- 3 órganos principales en estos sín<lrom<..~ en
glionar c·c ntral. las metásta..-.is ganglionares pacientes asintomáticcls, aún de. pués de ha-
no son comunes antes de la c<lad de 10 años, ber rC'.tliz.'ldo el diagn~~tico genético) debido
en pacientes porradorcs de mutacionc..-. en a que el compromLc¡<J de los órganos afectados
los codon<.~ 630 y 634, y antes de los 20 años en este síndrome: generalmente no es sinlul-
táneo: sino secuencial f_, "'CUC!ntemcnte . epa-
fa~ as 1~ ~ an·te:. a lO· $ ;q:·~
1

r .. g . rtu ~ an1 n e -e.x:is ·n a ue _ ..~.~ n ta aaUe . e co r. M1t 1t

co tradicc:n t:stas regla.4t )JsJ En os aL'ios que perparatiroidisn1o, por añcl..~. Se pretende con
presenten niveles altc>s de calcitonina se acon- este tamizaje bioquímico rt.~.tli:t..ar el diagnós-
seja una tiroidectomía total con disección gan- tico de cstc1s tumores, lo nlá'i pronto posible
glion~lr central) independiente de .la edael del antes que se presenten la." con1plic:tcioncs
paciente. En la ~fEN-2A , pacientes con muta- aún mortalc~ como en el cas·o <lel carcinoma
ciont.~ del codón rct 634, con frccucnci~ pre- medular ele tiroides. Se pretende prevenir y
sentan feocron1ociton1as tan ten1prano como no tratar complicacione.-.. : · ·· ?l
los 5 ó 10 años de cclacl.l.: ·lt•. '" 9 Sin embargo, En las etapa.~ tempranas del clesarrollo
en alguna institución, en un e..-;tudio de cohor- del carcinoma medular tiroideo , la hiperpla-
te, se sugirió el tamizaje par.t fcocron1ocitoma, !'tia prcn1aligna y los micro:Ldenon1as micros-
má. tareJíamcntc, en pacientes con MEN-2A. cópicos, la calcitonina sérica t.~ nc1rmal, pero
<:on h~-.e en los elatos conocidos se ha pro- si en este período se utiliza la penragastrina
puesto que el tamizajc p~tl".t feocron1ociton1a o la perfusión de calcio, clos potentes !\ecrc-
en este síndrome ~tEN-2A .• elche con1enzar con tagogos los niveles de t.~ta hormona se ele-
la medición de catecolaminas urinaria." y sus van anormalmcntc.f!'l Esta prucha, ha sido
mctabolito. antes ele las cdadt.~ en la.4i cuales aceptada unn·ersalnlentc~ pcrc> si se utiliza un
se han info,·•nado casos, 1 por lo ranto~ en método raclioinmunonlétric<> para medirla. Se
pacientes con n1utacion~" ret en los cocloncs inyecta pcntaga."trina, en un holo -O,Sp.g1Kg
634 y•. 630 en la MEN-2A debe inicianc;e el tan1i- <le peso-, diluida en 1 centímetro de solución
zaje con n1edición ele catecolaminas urinari~s salina; se mide la calcitonina en el suero a los
y .sus mctabolitos antes de los 5 años y conti- 2~ 5, 10 minutos ele inyectada la hor1nona. ta
nuar cada año· en los restante. pacientes con combinación, al n1inuto ele una perfusión de
este síndrome, se aconseja que el tamizaje !\C calcic> -2 mglkg pese>- cc>n pentagastrina (O,;pj
practique dt.aspué. de los 20 años, siempre y kg) :. tamhién se ha usa<lo satisfactoriamente.
cuando pertenezcan a los niveles de riesgo 1 ó Para obtener los mejore..~ resultados confiablt.~
2 de mutaciones. En los casos de tamizaje para cada laboratorio debe tener sus propios <.~tán­
hipcrparatiroidismo primario dehería iniciar. e clarc.s noruaaJe~ de la calcitoncmia. l..os nivelt.~

553
H1 r do crin niogia
• • • • • •

do en paratimidcs. Si es norn1al elche deternli-

narsc la calcen1ia cada año o ctda tres. l:;u¡

Rct c<lmo tera ia de tir<)

En fortna breve, nos vamos a referir a este
tema por sus probables beneficios en el fururo
para prevenir o t~ttar el carcinoma medular
tiroidccl. ~" ... :1
En el carcinon1a medular tiroideo y el
fcocromocitoma, la cirugía ahlati\'a de todo
el tejido canccro!'io t.~ la única opción exis-
tente con1o terapia efcctiYa. tJna \'CZ que el
carcinoma medular de tiroides ven , raros ca-
sos el fcocron1ocitoma maligno) han pr<lduci-
do met á.~tas is , no existen opciones terapéuti-
ca$, aunque el •.u 1-mcta-yodobcncilguanidina
puede prcxlucir paliación prolongada, en feo-
cromociton1a disen1inado. Por ·stas razones
se vienen investigando otras posihilidadt!'S
~ .
tcrapcuttcas.
Aunque el impacto que puede producir la
inhibición clcl estimule> de rct nc> se conoce
se han comenzado a in\'csti • r '' ·os inh ihi-
cl t
d

ción de complejos entre . ubstancia. efectora~

)' rcccptc>rC..'i (CiFR..(JFL), la dimerización la au-
tofosforilación de rct, reclutantiento de protcí-
Tamizajc del fcocrc>mocitc>ma na'i adaptador.t.'i en ciertos punto. de anclaje
<:on anterioridad se d·t.~cribió cuando iniciar e iniciaciéln de las scñalt.-s de tf'.tS<Iucción. El
el tan1izajc para fcocromocitclma )' con qué fenómeno de ..dottll reglllatil)ll··, con desapa-
frecuencia (taha H-.:t). ~H. J 1 rición de ret de la superficie celular, consti-
El tamizajc b ioquímico tcn1pf'.tno clcl fco- tu)re otro n1ecanismo prolY.tble por el cual se
cronlociroma, antes de que llegue a ser sinto- podría controlar el ret, abriendo una posihili-
mático puede practicarsc con la medición ele dad tcrapéutict. 'fodos estos pasos put..~lcn ser
c~tecolamina.~ y sus mctaholitos~ las nletanc- sometidos a inhibidort.as cspccíficos,l ._,, •.•.:J
frinas libres o totales, en c>rina o plasma las utilización de antagoni.'ita.~ y anticuerpos n1o-
cuales ~e deberían medir cada año. noclonaJc:s. Sin embargo, de varios antagoni~­
L' l.S de los rcct:ptorc. que ~e han dt.~arrollado
Hipc:rparatir<,dism<> ninguno af<.-cta el rct o sus receptare~. Ln~
El tamizaje del hiperparatimidisn1o primario en anticuerpos monoclonales contra lo~ ligado-
Ja AfE~-2 se iniciará ante. de los 10 años si el r ~s Ci Fl pare.'<:en atracti\'n.~ , pero toda\'Ía no
portador presenta mutaciones genética.~ rct ele exisrcn.
Jos codoncs 634 y 804 ó pc>sponcr!'te hasta los
20 años, si presenta otr.L'i mutacione..-;J' ··" 1 ta lnbibidorcs de la dimcrlzaci<)n. Se necesita
mcclición de la calcen1ia cclrrcgida por la albú- demostrar su utilidacl.l -••·•1 1
mina sé rica c. suficicnrc como prueiY.t inicial. Si
el calcio está elevado significativan1ente orcle- Aut<>f<>sforilacic)n. l.a dimerización de lc1s re-
nar la medición de la parathormona. En casos ceptores con1o colh'iecuencia de la acti\'ación
positivos pedir consulta al cirujano espcciaJiza- de los ligandos o mutacionc..'t, rt.e.sulta en au-

S 54
 Tabla18·4. ManeJOde pacient4S"':"óon MEN·2 y F~1 TC.

3 883 No d c~ a-.ito . 1 No d csc a·ito < 1 < 1 10

3 9 18 9 mt~s . 1 12 < 1 < 1 10

-
")
609 5 :H\0~ . --
')
Dl~nocid o . <S ~ 20 20 20
2 6 11 7 a ños. 30 do. < 5 ~ '20 '20 20

2 618 ..
'
-
anos . 29 < 5 ~ 20 20 20
--, ,,
'lto 620 6 ~ ños. -- <5 ~ 20 2() 20
2 630 12 meses. 32 < 2 ~ 10 5 20
.,
- 63 l'3 rueses. 5 <2 ~lO 5 < JO
2 9 12 4 a ños . 5-10 20 20 20 •

-
? 533 21 :ti\OS . .
5-10 .
~ 20 20 _o
1 649 - .
anos 20 20
•

1 666 35 :t ílO~ . 35 .t; .. JO ~ 20 20

1 68 22 años . 59 5-10 2: "20 20 20

~tCilOS
1 i 90 10 a ños . 28 5-10 ~ 20 20 20
1 791. 21 ~ños . 38 5· l0 ~ ?Q
-' 20 20
1 804 6 años . 28 5-10 2! 20 20 < 10
r:,
....
1 891 1'3 :años. 52 5·10 2 20 20 20 ~

....._ or ¡
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Vl CtJfT: cAn(er moo oidoo: Feocr: foocrom()(i1oma; HPT; hi>erparat ro dac ÑI\.~ Consoo.-so ln1e.roo.ceonéJJ 1999. am p~da po ..,
~ .

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Groot y C ~ (38}. --"...-
·' ·~

VI ~

S;)~l?J(!Uil!J S~(d!lf!,lUI SP.!lP.d011f.DOp11:

H1 r do crin niogia
• • • • • •

tofo~forilacié>n ·d e la tirosina cinasa. El rclati\10 de los carcinomas n1cdularcs tiroideos..• fami-

éxito de estc>s inhihiclorc:s de la tirosina cinasa liar<.~ (F~t1'·<:), aislaclos , lo que . e dcntostró
en cáncer, ha estimulado a In.-; cancerólogo. a sarjsfactoriamente má. tarclc. Este dt.~cubri­
investigar ciertos inhihiclorc.~ ele esta cn7Jma. nliento motivó la utilización clel tami7~jc ge-
El papel de ret en la oncogéncsis se debe a su nético~ ·c on el fin de trarar profiláctican1cnrc
única función en el dt.~arrollo y• crecimiento lo~ paciente. de la MEN-2 con cáncer medular
d·e tumores neuroendocrinos. El imatinib es tiroiclco y feocromocitoma, antes de que pre-
un inhibiclor de la tirosina cina..~a, se ha utiliza- senten la.'i complicaciones: comcl ntctásrasL~
do en la terapia de la leucemia n1ieloide cn1ni- a clistancia y la muerte, cspecialnlcnte, en el
C'3: etc los tumores del estroma gastrointestinal carcinoma medular tiroideo y con muchí. ima
y otrc>s. No se ha clcn1ostradc1 que el in1atinib n1cnor frecuencia, en el fcocron1ociton1a . .r\
sea un buen canclidato para la terapia sL~témi­ pt:. arde la relación clara entre el genotipo y el
ca del carcinoma medular tiroidccl. Está en in- fenotipo en la ~fEN-2~ el mecanisn1o molecu-
vestigación cl.í nica un inhibidor del receptor lar que une el receptor con los diferentes fc-
d·e l factor de crecimiento va'icular endotcliat• nómcno.'i de t.~tc . índrome~ no . e conoce. En
el ZD647, en la terapia del cáncer medular ti- contraste con el carcinc>ma papilar tiroideo
roideo fan1iliar, está en la fiL'ic 11 y parcc·c pro- que tiene mejores recursos de trJ.t.amicnto, el
metedor. ' _,.,.• : ~ carcinoma medular tiroideo tiene como única
terJ.pia efccti\ra de curación la cirugía en eta-
Reclutamiento de otcína~ adaptad,,ras. pa~ temprana. , tanto en la AfEN-2 con1o en
La acti\'ación de las fc>sf~tr.asas lleva a rcmc>ción el carcinoma medular familiar (Ff\tll''C:) aisla-
de fosfatos, lo que controla las señales de la do. Se necesitan nueva~ opciones para el trJ.-
tirosina. Se cree que podría ser ele utiliclacl en • ramiento del carcinoma med l~r dis ·minado
u wr e e o 1 an1iliar. · • X d f¡ ~thiñ ci aJi qu
.1 nJ. n Pe ra .. r:oc
lnhib ores de las señales intr clula cs . cialn1cnte una terapia de tiro, efectiva todavía
No ~e clcscarta que la inhibición a c:;te nivel se necesita comprobar esta c.-speranza.
pueda afectar la activación de rct~ lo que . c-
ría de utilidad en el cáncer mcclular tirclideo)
pem no se han hecho esrudin.'i clínicos.' · ~ Ol•lt<>S . l Jl\f()RES HEit .. DI .ARI<>S

.~ticucrpos con ra la in crnaci,,nali7.aci,)n r\unquc son síndron1es o entidades no fre-

}r trasl,>cación nuclear. Ya se han producido cuente.~, es intert.~ante referirnos~ en fom1a

anticuerpos e1paccs ele inhihir ht internacio- breve a algunos de (.~tos rumore.~ hereditarios,
nalización del ret, pem no se ha clcmostrado varios de ellos acompañ:1dos ele hipcrsccre-
. u eficacia. ción hormonal. H,J • ·~ -"' 7 1

Biosíntcsis. 1-.erapia gcnétiCl. Se con1ienza a ipc---aratiroidismo fan1iliar aislado

vL~ualizar la posibilidad de utilizar la terapia Se duda si en realidad existe el síndrome de
genética. en el tratamiento del cáncer medular hipcrparatiroidismo familiar aislado, no re-
tiroideo. J>ara la terapia genética se necesita in- lacionado con una expresión incompleta de
tegrar un material genético nueve> dentro del otros sínclromc.~: ~fEN-1, ~lE. -2~ la hipocal-
genoma, Jo que teóricamente se podría obte- ciuria familiar, la hipcrc1lcemia benigna o el
ner utilizandcl como vcctc>rc.~ adeno\t·irus o rc- hipcrparatiroidisn1o acompañado ele tumor
tro,·irus. Todavía csrá todo por haccr.1•·J1 óseo del maxilar. En investigación del hiper-
paratiroidismo familiar aislado idiopático se
C'>nclusioncs encontró que la etiología de :11 n1cnos una
En lc>s últin1os 20 años con el descubrimien- tercera parte se clivi<lía entre una expresión
to del gen rct con1o promotor y actiV'J.dor del incompleta de lo~ síndromes ~IEN-1 la hi-
crccimientc> de tumores encJocrinos, se co- pocalciuri~l fJ.miliar o el hipcrparatiroidismo
menzó a visualizar la posibilidad de que este primario acompañado de tumores del maxi-
gen fuera rc.~pon. ablc ctel . índron1c ~lE. ·-2 y lar inferior.t ~· E.'\:istc un:t posibilidad basada

S 56
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

en e.stucHo de familias, que el hiperparatiroi- Carcinc)ma tiroide<> no medular familiar

dismo familiar aislado~ causado por una mu- El cáncer tiroiclc:o, no n1c:dular es común. Se
tación MEN-1 pudiera prc:sentar un fenotipo ha informado que esta condición pudiera ~cr
durable. En el síndrome ele hipocalciuria fa- trasmitida en forma autosómica don1inante.
miliar se encuentra con1promiso de múltiples l.os etrcinomas tiroicfcos no medularc..-;, ge-
glándulas paratirclidca.._, ~incrónica.4i o no. Las neralmente son papilarc..-;. Se observó en 2
glánclula. par-atiroiclcas presentan comp onen- familias que prcdominaha la variante oxifílica
tes monoclonalc:s pc>liclonalt.~ o quistes. Esta papilar. X o se han identificado mutaciones ge-
hcterogeneidacl puede reflejar la combinación néticas en este síndrome familiar.
de ''arias etiologías dentro de este síndrome.
\ 'irtualmente: en cada una de la..4i grandes fa- c:arcinoma me ular tiroidC!() familiar
milias estudiadas su. con1ponentc. prc..~cntan aislado
una mutación genética dell\ttEN-1. Por definición , a este carcinom~1 medular fami-
liar (F~f<:·r) aL._Iado le falta otro componente:
Tumores hipc,fisiarios ai..~lados de la MEN-2. En c.~tc síndrome, el carcinoma
Se ha encontrado en n1ás ele 100 fan1ilias tu- medular drc>idco se pre!itcnta más tardíamen-
mort.~ de hipófisis. 1 Los tumc>rcs hipofisia- te con menos n1orbilidacl que el del síndron1c
rios predominantemente sccrcun hormona MEN-2A.
del c.recin1ientc>. ()casionalmentc presentan El carcinoma medular familiar.• aislado se
prolac tinomas. l.os tumores hipofisiarios en puede identificar por la mutación ret o por
este: sí.ndmmc aislaclo, son benignos y no se su fenotipo. En cada caso, se puede conside-
distinguen etc los t.~poráclicos; presentan conl- rar una \'ariante de ~tEN-2,.\ , aunque ·e stric-
promi,So clligo o monoclonal de la hipófisis. El tamente: no es un sínclro ll • ~J N. En el 1O..ú
nir:i · ge é d o ~liffl<f ~ '"oan1 ~ fa- . . ~. .....-....,~-,...._ S ~~

,.~1 . i~ r'~n e . ostr, . cari 1 é ti-

cor a la ~tEN-l. asociado.IJ t

Paraganglioma~ aislados <> Tumores adrcnclCartjcalcs familiares

fcocrc,mocitclma aislados
El paranganglioma c.~ un rumor vascular, ge- l.os tumort.~ adrenocorticaJes familiares aisla-
neralmente benigno_, que se: origina por fue- clos pueden dar origen, por separado a exce-
ra del tejido adrenal: asociado con el sisten1a so ele cortisol o a hipcraldo~tcronismo prima-
ncnrioso par.tsimpático. "9 1 El parnganglion1a rio. tos tun1orcs adrcnoconicales pueden ser
s·e distingue del feocmmocitoma por su locali- n1anifcstación de la l\ftEN-1 o del complejo de
zación )'las propiedades químicas. El paragan- <:arncy. En Austr.tlia: se realizó el cliagnóstico
glioma . e loc aliza típican1cntc en la cabe7..a o ele: hipcraldostcmni.-;nlo primario) en 67 pa-
el cuello, cerca al cuerp o camtídeo: en la vena cientes de 27 familias. El hiperaldosteronismo
yugular en el plejc> tin1pánico o el vago. Cicne- en estos individuth.¡ se originaba en una hiper-
ralmcnte:. los síntomas se originan por efecto plasia :tdrcnal más que: en adenomas. No se
de n1asa. El 1% prc..-scntan sínton1as debido a encontraron halhtzgos genéticos que sugieran
c.~cc.-so de secreción de cttcc olan1inas. En el síndron1c. cspccíficru;.
10 ' . e reconoce tra'tnlisión familiar. La mayo-
ría ele Jos rumores son par-agangliomas, pero Carcinoidcs familiares aisl:tdos
pueden presentarse: c:n t.~ta. familiac;, feocro- l..a mayoría de lcls pocos ca.4ios informados, se
mocitomas~ con penetración \'ariable. l·\"· 1 l..a caractcriz.'lmn por la presencia ele carcinoi-
apariencia microscópica del paranganglion1a des deri\~.tdos del intestino anterior prinliti-
)' el fcocmmocitoma es similar. El 5%-10 de vo , timo, bronquios o estómago; lo que po-
an1bos tumores llegan ~1 ser n1alignos. No se dría sugerir que hacen parte de un síndrome
puede clc:scartar genéticamente que este sín- MEN-1 incompleto. No. e han encontracJo ha-
drome no sea n1anifestación de la MEN-2A o llazgos genéticos in1portante~ }' la patología
del síndrome de \ 'on Hippcl-Lindau , del conl- no ha den1ostraclo diferencias ~4ipecíflca.4i en
plcjo ele C:arne)' U otros.l 1 los tumores carcinoides.

557
H1 r do crin niogia
• • • • • •

Hiperparatiroidisnto familiar con tuntorcs ntellirus~ hipogonadisnto. Su mtsn1isión es rc-

de mandíbula ct.~iva. Se: puede acc>mpañar de cincc:r tiroi-
Se han descrito aproximadamente 40 familias. deo: del tipo folicular.
Se c trr.lctcri7.a por hipcrparatiroidisn1o pri-
mario (90%), a.'iociado a cáncer paratiroidco Síndron1e Beck"'ith-Wicdclnann
( 15%) a tun1ores osificant<.-s de mandíbula: Se caractcri7..a por macroglosia, gigantismo a.~i­
a quistes de mandihula, a quiste. y hanlano- mctría de: la Clr3., onfalocclc. c:on frecuencia, se
mas renales a tumores uterinos y a tumor ele acom(Y.tña ele hcpatclhlastclma_, rnhdonli~-tarco­
\Vilms. Los csrudic>S genéticos sugieren que nla, carcinc>ma adrcnocortical, a ''cccs aconlpa-
la causa de Jos tumores puede sc:r pérdida ele ñaclo de virili7..ación v rumor ele: \~1ilms. Las ba.4ies
"
función de el~~ aletos. genética.'\ y molccula"'"'~ no se ,c onocen.

Síndrc,mc de: f'..<)\'\'den }. de Pr,>tc:us E.'iclcrosis tuberc,sa

El síndrome de <:ov.·den, se caracteriza por l~ts hechos más importante.~ en. la esclero.'iis
la presencia de cáncer de seno, de cáncer ti- rubcro~a son ) tuntorc. corticales (93, ) nó-
roideo, predominanten1entc folicular; de ha- dulos subcpcndin1arios de células gigantc.~
martomas ele piel, pólipo. han1artomatosos de angiomiolipon1a renal (-0%), angiofibron1a.._
colon, lciomiorna.4i tempranos uterinos , cáncer faciales (;O~'), manch~~ hipontelanóticas le-
cndometrial, lipoma.~ macrocefalia r etc rctar- sic>nt.~ fibrosas periungücalc..'i, dificultad para
d,o mental. El cáncer timidc..ao folicular se pre- aprender. Son poco con1unt.~ los quistes pan-
senta en el 1O"{' cic los pacientes. creáticos o los tumores de los islotes, pem: gc-
La expresión clcl síndrome de J>mteus - ncl".tlmcnte no son procluctor<.~ de sínclromt.~
Dios de la antigua mitología gri<.1;3 que cam- • clínicos. E. común que se e ·u· t • pérdida
biaba ~ m1 -
t
c--aract a or o--..
(l) se~ca t
de la ~ . ttn d7 ~· s al s 1~ b'F¡~i
tr fj de un e eu r: ~~.-n ~ · . . f 1 ~ , 1 • •n: .. ~ruu
macr efalia asintctría facial, hip rostosis y ilitmartina v el 'fS< :2, la tuhcrina.
"
c-an1hic1s de la piel conto verrugas ~ ncvus, hc-
ntangion1:L~ , lipomas )' lc.sion<.~ plantares. En
el 25% c:stc síndr<>nlc se acompaña de rumc>- REfER~ .. C:J:\S 8l8LI<)GR..\FIC:\S
rc. O\'áricos v testiculares.
"
En el sínclmmc: de c:o'''dcn se obsc:f"V'an l. Schneider N\'" William \VR, <:ha .,an-
mutaciones inactivantes en el gen PTEN y en i RSK. Cicnctic cpidcntiology of farnilial
menor proporción en el síndrontc de Protcus. agregation of c:1nccr. Adv c:anccr R. 1986;
47: 1-29.
p,,liposis adcnomat<>sa familiar de cc>lc,n 2. 8'1urnvi le DZ\1. Shemsc rubercusc de.~ cjr-
<:onlc> típico, t.~te sínclrome se car.tctcriza por cun\·olutions ccrcbralc: idiotic ct epilepsic
pólipos múltiples adcnom.atosos de colon, hcn1iplcgiquc. Arch Ncurol. 1880; 1: 81-9.
con gran tendencia a clegenc:rar en c:incer~ en 3. \ron Rcchlinghauscn FD. l Jehcr die mu[-
uno o más poli pos. Presenta, además hipertro- tiplcn· flbrome clc:r Hautund inhrc hczic-
fia congénita del pigment<> retiniano, quistes hungzu ntultiplen cien neuromcn. Bcrlin
del ma.'\:ilar qui:c;tc. seiY.íceos y osteoma.4i. Se H i rsch\vald.
acon1paña de cáncer papilar en el 2 ..,; del tipo 4.. "'c:rner . Cienetic a.~pcct..~ of adcnomato-
crihiforme, de t·e ndcncia agrc. i\'3. Se identifica sis c1f cndocrinc gland ...\t\l J J\tccl. 195 ;
muración genética clcl gen .A\PC; en el 80% de 16: 363· l.
los casos, es inactivantc v• se localiza en el hra- ;. arx SJ. ~lultiplc cndocrine neoplasia
zo largo clcl crontosoma ;. typc l. In: Bilez,e kian J, ]\tarcu~ R, Lcvine
M cds. ,.rhc parathyroid: h~~ic and clinical
Sínd ,,ntc: de Wcrncr concepts. 2M cd. San Diego: Acadcmic,
Se caracteriza por vejez prematura, retardo Prc.~. ; 200 l. p. ;35-84.
en c:l crecimiento . voz chillona cataratas tem- 6. Piccha G. e: ude J, Wic:cet ~~. J.tultiplc
pranas, :ttrofia ele piel~ calcificaciones etc los cndocrinc ncc>plasia typc l. Eur J lntc:rn
tejidos:. o~ tcoporo. is: ateroesclemsis, cliahctcs Mcd. 2008; 9: 99-103.

S 58
 J~·trdocrJ n olo}!IU
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560
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

• Dislipidemias • Tratamicntc> farmacolcígico

• Fi-.iología de: las lipoproteínas • Factorc~ de riesgo cardio\'ascular
a Triglicéridos • Hipertensión arterial
a c:c>lcstcrcll • lnacti\·idad física
a Fosfolípidos • Diabetes mcltltus
a Apopr(>tcínas • Obesidad
a Enzimas li ídica~ plasmáticas • Síndrome metabólico
a Pr,,duccicín }" catabc>lismc> de • Ejercicic> cc>mo tnll'l'tJ:odl

.,....,. ....- as
• Diagncístico • Ejercicio y dislipidcmias
• Tratamiento Hiperten..-tión ·y c:jcrcicic>
Prc:vcnci,)n p imaria • Síndrome metabólico }' c;ercicio
Enfermedad cc>rc>naria }' su equi\ralcntc c:(lnclusionc:s
de ric:sgc> • Rcfcrcncia..4¡ biblic>gráficas
- -

<:uando se combinaron las mucrtt.-s por cnfer-

nledad carclio\'a.4icular y ccrehro\'a.4icular repre-
La aterocsclems~'i, o h1 forn1ación de la placa sentaron más del 20 ;) de 10!\ 50,5 n1illoncs de
atemcsclerótica calcificada en las arteria$ de muertes ocurrid~L'i en 1992. En (:Cllomhia la.4i
los human<ls es un proceso progresivo que estadísticas no sc'>n n1uy diferentes, de acuer-
pueclc ser e\ritahlc. En la mayoría de la. socie- clo al Departamento Administrativo Nacional
dadc~ prcindustrializadas no hay C\'idcncia de de Estadístic-a (Dr\NE) en el añc> 2006 la.~ cau-
en fer 111cdad cardiov-a..-tcular atcrocsc !erótica. ~a4i de muerte rclacionacla.~ con los difcrent<..~
La existencia de la atcroc.sclerosi. fue ·d escri- factores de riesgo cardiovascular incluida.~ la
ta hace más de .000 ~Lños en la ci\'iHzación hipertensión arterial, la aterocsclcr~._is y por
egipcia. En la.s autopsias de momia.4i c..~ipcias consiguiente la enfermedad cardioccrchro\'3S·
se halló que la arteriosclerosis coronaria y el cular fue de aproximadamente 35% a () , . r~
;1

infarto del n1iocarclio se presentaban en per- tJltiman1ente, la atcroc.'iclerosi~ al. igual

sonas rica_.s. En el últinlo siglo la enfermedad que otra.'i enfermedades como la diabett.-s nlc·
cardiovascular se incrcn1cntó casi <los veces llitus la ohcsiclacl y la hipertensión se consi-
en los Est.'ldos tJnidos y otros paí~c~ inclus- deran enfetancclacles inflamatoria.~ en donde
trializados. Esta epiden1ia clel siglo XX ~e ha clifercntc.s factores genéticos )' an1hiental<..~
generali7..ado a nivel munclial, siendo la prime- interactúan entre sí para producir un. efecto
r'.! causa ele n1uerte de acuerdo con la ()~ts. clcletérc.-o. De igual forma, las lipopmteína.s

561
H1 r do crin niogia
• • • • • •

pl=t.-tmátic~L~
son también moduladas por los (.IDL) , lipoprotcínas ele haja densidad (LDL) y
genes r el medio ambiente. Este sistema ele lipoprotcínas ele alta densidad (1-IDL) .
trasporte energético c. <!sencial para condu-
cir en el centro cl·e las lipoproteínas:.los ácidos Triglicérid<>s. Los triglicéridos son los lí-
s~~os ricos en energía a los tejidos, que des- pidos más importantes almaccnaclos en los
pués son almacenados en gra.~a o con\'Crtidos quilon1icronc~ y las \ ' LDI.. l..o~ triglicéridos
en energia. l 1 se utilizan con1o un sustrato de energía en
los diferentes tejiclos inclu)rcndo el hígado
Fisi<>logía de las ti oproteínas (fi~ura 19-1) )' otrc>s tcjielos periféricC'>S: particularmente
La.4t lipoproteína.4t, son t!structura.«t complejas el músculo. El exceso ele energía que no es
de forn1a esferoidal, con excepción de la.~ ~IDL utilizado por estos tejiclos se aln1acena en el
que tienen forn1a discoidc, que trasponan di- tcjidcl adiposo. Los quilomicroncs y las \ ' I..DL
ferentes lípidos y proteínas en el plasma, y que se sintetizan en el intestino }" en el hígaclo
~irvcn para proteger eJe .l a degradación lo~ tri- respectivamente, después son trasportadcls
glicéridos y lc1s ésteres del colesterol circulan- al plasma y por últin1o hidrolizados por ac-
tes. Los éster(.~ de colesterol y los triglicéridos ción de la lipoproteína lipasa circulante (LP)
son moléculas hidrofóhicas almacenadas en el }' la lipasa hepática (LH). Los ácidos grasos
ccntrcl de las lipoproteínas, envueltas por una liber-ados por esta reacción .son captados por
mc1nocapa anfipática de molécula~ proteicas: el hígadcl , los músculos y el tcjiclo adiposo.
Jlamacla. apoprotcína.. y por co lesterol lihre y l.os triglicériclos que hacen parte de los qui-
fosfoslípiclos. '·•1 lonlicroncs y las \ 'LDL pueden ser intercam-
las lipoproteínas se dasifiC'.tn de acucrclo bhtdo.s por ésteres de ccllcstcrol en las LDL
a las carv.tctcrísticas físicoquímicas en: quilon1i- • )' las HDL este proceso es cd· d por la
cr i m na. ele ~ ).. aj cl ·cda~ p tc.ma trasJ?or <lnrr.t e i!~ cr - el 1 o ··--.-
(\'iL.D 1 il~O r tea · oc UJ1Sielad i crm ~~ t r.ol e E .. •

Accti, CoA._ _.....-------- C-LDI. ._

Colc.. tcrol . olcstcml
de .l a diera 40 ..ole.-tct•ol
biliar .r
~ -LDI.
R-LDL
~ SR-Bl
(';()1 ·. tc a·ol
ll·lDI. \ C-LDI.

quilon\ictoncs l.
lnte..c•tino
1
Quilotnictoncs

E.. r toidcs
fe ale~ H. tcrol pca·n\L~.. a
Accril Coi\

·rcjido.
extra hepático~

Para detalles consultase el texto. Abrev1at as Acetll CoA= Acetll coenz.una A. . C-LDL= Coles1erol ~ prote l nas baja
=
den ad: R-LOL receptores de las LDL: SR-B 1 r~to:es hambti entos.

Figura 19·1. Producción y catabolismo de las lipoproteinas de baja densidad (LDL).

562
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

c:(>lcsterol. El colt.~terc1l el lípiclo central de B es necesaria. para la foranación inicial y se-

las LDL r la. HDL es un con1pucsto esencial ele creción de las Vll)l. dc..'icle el hígado. A ni\rcl
las membranas celulares:, un componente ele plasn1ático la Apo B interactúa con el receptor
los ácidos biliares hepáticos, } r un precursor de de las LDl., jugando un papel muy importante
los C:..'itcmidt.~ adrenalcs y gonacJalcs adem~is, en el cataholismo de las I.Dl y probablemen-
hace pane de la.s \ 'LDt y los remanentes ele te tamhién en el catabolismo <le las IDL y• la.s
los quilomicroncs que tienen La ctpacidad ele VLDL. l..as personas que no sintetizan cantid~l­
tra.~portar grandes cantidades de colesteroL El <lcs nclrmalc...'t de Apc> B no pueden sintetizar
colesterol es sintetizado en la n1ayoría de los las VLDL.
tejidos por mcclio de procesos cnzimáticos. l.a ApoB4R hace parte de los quilomicm-
En la.~ lipoprotcinas, el colesterol se trasporta nes y es necesaria para la forn1ación inicial y
en el centre> de la partícula principalmente en secreción de estas li po_p rotcínas.
forn1a de éstert.-s ele colesterol. (Jna pcc¡ucña Las Apo <:-1, c:-11, <>III !\on sintetizadas en
prop<>rciéln del colt.~teml lo hace como co- el hígado. ta Apr> (:-1 es un contponentc nle-
lesterol lihrc localizado en la su perficic de la nor de los quilomicroncs, las \r LDL~ la. IDL y
monocapa de las lipoproteínas. Este colesterol las HDI... Su función principal es conectar los
Hhrc puede .ser estcrificado en el plasma por la quilon1icroncs y la.~ \ 'tDL a Jos receptores de
acción de la cn7Jma lccitina colc.astcrol acetil- las LDL (R-LDL) y a la.~ proteínas relacionadas
transferasa (l.<:A1): pern1itiendo el ingreso del con lr>s receptores de ~~~ LDL; además:- tienen
colesterol desde la . uperficie al centro de la la hahilidad ele hloquc.~r la c~ptación de tipo-
particula. proteínas por el hígado.
La Apo c:-11 se encuentra en Jos quilomi-
Fosfolípid,>s. La superficie de la.4i lipopmtcí- croncs: en la.~ VLDL, en 1 s r ~n las 1-IDL y
...,.......__
C'5ta en . a ' rfa de ~ s- c. . ? ampo 1e t ·1
1 i 1 ~' lr 1 n o not:ap · tunn ....., e fa F ere a~: n la d
co o interfa.c;es, tanto del componente pla..'i- Apn c:-11 se encuentra una hipertrigliceriden1ia
nlático polar como de lo~ lípidos no polares y quilomicronemia cxcesÍ\'as.
del centro de las lipoprotcínas. la lccitina, es La s\po C-111 se encuentra. principalmente
el principal fo. folípido en el plasn1a )' es la en la las VLDL, hace parte del 4 0% de la pro-
fuente de linoleato para la formación de éste- teína. 'fan1bién c.~tá prc~cnte en las ll)l. y 1:1!'
res ele cc>lesterol por medio de la reacción de HDL. r\ctúa inhibiendo la acción de la LPL y la
la t<:A'r. tJna deficiencia ~c,·cra ele fosfolípidos captación hcp~itica de los quilomicront.-s y los
puede resultar en una reducción en la forma- rcmanentt.~ ele las VLDL.
ción). secreción hepática de las Vl.DL. La Apo E es sintetizada en el hígacJo y se
encuentra en tod~ts I:L-; lipoproteínas, excepto
Apopr,>tcínas. l ..as apoprotcína. se encuen- en la.'i LDL; tiene un papel muy importante en
tran en la superficie de la.-. lipopmteínas y la remoción de los remanentes de las lipopm-
tienen \'arias funciones como la <fe dar esta- teínas del plasn1a al inter'J.ctuar con clifercntc-s
bilidad t.-structural· como cofact·o r de ciertas receptores hepáticos como los receptores de
cnzin1as como la lipoprotcína lipa4ia (LPI.) o las tDL y las l.RP.
como acti\'aclor de enzima..4i como la lecitina La .~po A-1 se. intetiza en el intc~'ttino delga-
cole.-;teml acil tr'J.nsfcra~ a ( L<:A1). Adenlá.4i tie- do e hígado y se encuentra principalmente en
nen una afinidad especifica por ciertos reccp- las fiDL, constituye el 70( ' -80% de la proteína.
t<lr<.~ a ni\'cl hepático conto es el ca. o de las ..\ctúa modificando el trasporte ele colc.~terol )'
Apo By la Apo E. Se han clcscrito quince tipos se crL~ adcn1ás que mantiene la integridad de
diferentes de apoproteínas de las cuales sólo las partícula-~ de las HDL en el pl~~ma y pcxtría
se con.-;iclerarán a la.~ más conocid:L~ por su in1- actuar como factor de unión aJ receptor Bl.
portancia clínica. Pcrson~L'i sin 1\po A-1 há.4iicamcnte no produ-
La Apo8100, . e . intetiza en el hígado y es cen las HDL.
la principal Apode las VLDL las IDL y l:1s LO l., ta Apo (a) es una proteína que se encuen-
representa el 30%, 60% y 90~~ de las proteínas tr.l presente en una subpohlación de las par-
de las lipoproteína.~ , respectivamente. La Apo tículas LDl., cuando se encuentra unida a la

563
H1 r do crin niogia
• • • • • •

.Apo B se le conclcc: como Lp(a). La concentra- numerosos estudios en animales v.. humanos
ción pla.-;mática de las Lp(a) está determinada han dcn1ostraclo que . u producción poclría ser
genéticamente en su n1ayor proporción. En independiente de las 'lLDL y las 101...
varia.-; poblaciones:- se ha clemostrado que la Sin importar, si la._ l.DL son formadas por
presencia de alto~ ni 1lclcs de lp(a) es un f~tctor .secreción clirccta del hígadc> o por el catabo-
de rie.sgel independiente para la enfern1edad lismo ele lo~ precursores de las Apo B ric~ts ·e n
coronaria. la función exac~1 de la" lp(a) o las triglicéridos, su compo..~ición Upíclica puede
Apo(a) se desconoce. afectarse en fortna significativa por acción de
las lipoprotcínas Apo B rica.-; en triglicéricl<lS
Enzimas lipídicas plasmátjcas a panir ele la acción de la 111"EC:. Por lo tanto,
cuando existe una c.xccsi\ra cantidacl ele Hpo-
Lipop,-oteÍII Lipasa (IPL). C:onvicrtc lcls tri- proteínas rica. en triglicéridos c1eurrc un in-
glicéridos en ácielos grasos lihn.~ y en n1ono y tercambio ele éstcre'S de colcstrol ele las LDL
diglicéridos, permitiendo a-;í la captación de áci- por quilelnlicmnes o triglicériclo.-; ele la..¡ \ 'LDL,
dos grasos por lo.-; tejiclos periféricos. la J.. PI.. se qucclando unas LDl. rica! en triglicéridos que
produce en el tejielo adiposo)" ntti-;culo, }'luego interactúan con la LPL o más probable con la
es trasportada a la superficie de los capilares ele l.l-1 generando las LDI.. más pequeña.." y den-
Ja...¡ células endoteliaJc:s, en donde se une a los sas que están relativamente clcplctadas de tí-
prott..6()glucancls del hepar.ín .sulfate> e interactúa picios. Estas LDL mi.'t pequeña--; )' dcn~a~ son
con Ja.¡ lipoprotcínas rieL~ en triglicéridos. m U)' importantes, dado que no son capac<.~ eJe
interactuar muy bien con el receptor LDl..., pc>r
LiJJnstl IJepiítictl tle los t•·i!l.licéri~ cJs (LH). lo que tienen una mayor probabilidad de . er
La lipasa hepática funcic>na como una hidrola- • oxidadas y. er más atemgénic" s.
. a o~ lip_a. , d . riglic "ritf s , . e pr l e E t:; lis L P.l
e el híga~o a tua rcnlO\ricnoo ri li ér:ic . ·
fo:r;fohp idos de los remancntt.~ de Jo... quilomi-
croncs y de las VLI)L posiblemente aunlentan- glucopmteínas con un pese> molecular de
do la captacic)n de quilomicron<..~ por el híga- 160.000 kD, prt.~entcs en la superficie celu-
do. Además se cree que actúa en h1 conversión lar de la mayc>ría de lo.s tejidos humanos, .sin
de las VLDI. a las I.DL y sus suhfr'.tcciones. l.as cnliY.trgo aproxin1adamente un 70 ., ' de estos
persona.~ .sin LH acumulan remanentes de los se encuentran en los hepatocitos. Dcspué-; de
VJ..DL pero tienen nivclt.~ notuaalcs o altos de que las J.Dl-ApoB 100 o 1~" lipopmtcínas que
la" HDL., a pesar de tener hipertrigliccridemia. contienen Apo E interactúan con el receptor
LDL, son intcrnaliz.'ld:t.'i y liberadas en forma
Proteilltl ,,.,,...,lJOI"ttl~lc',.a tle los éste1·es del de lisosoma~. Dentro del lisoson1:1 las apo-
coleste,.ol (PTEC). Sintetizada en el hígaclo: proteínas se mctabolizan a anlinc>ácidos y los
es una proteína importante en la conversión ésteres de col<:stcrol son converticlos a coles-
de los triglicéridos en las VLDL los quilomi- terol libre por acción de una lipasa ácida. Por
croncs y los rcn1ancntes de los ésteres del co- ultin1o: el colesterol libre dc.spué.s t.~ liberado
'J csterol en las 1-IDL y las LDL. al citoplasma en cfondc: interactúa con proteí-
nas de men1brana del retículo encloplá.sntico
LL#citill~l colestel·ol acetiltrtlsjel·tlsa (P~tRE) produciendo ruptura de la~ P~tRE , )'
(LG.AT). <:onvierte el colesterol de las HI)L en la liberación clel amino terminal que entra ·e n
ésteres ele col<:sterol:- lo que pcrn1ite el tr.ts- el núdco donde inhibe la trascripción ele los
porte de estos último:; de.sde la superficie al gene.-; para el receptor de las IDL) la H~lCi (hi-
centre> y así permite que n1á.'t partícuhts lihn:s droximetilglutararnil sintetasa) y la H~tCi<:elr\
d·e colesterol se unan a la . uperficie. (hidroximetil glutaramil coenzima A) rcduc-
ra.-;a. Esm es la \'Ía regulatoria que permite a
Prodllccil>ll }' ctltaiJc>lisiiiO tle ltl.... LDL ( .tgu- las células mantener la homcosrasis del co-
ra 19- ). Siempre se ha afirn1ado que 1~" l.Dl lt.~teml. La ausencia ele los rcceptorc.'i del co-
. on producidas principalmente a partir clel ca- lesterol resulta en un metabolismo celular de
taboli~mo de las \ IJ.DL y las 101.; sin enllY.trgo, colesterol no regulado y por ende un mare1-
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

do incrementcl de los nivele. de las c:-tDL. La <;línicanlcntc se n1anifiesta con condicio-

hipercolt.~terolemia familiar homocigota es la nes relacionadas con aumento de los nivele..~
representación ele c.~ta anorntalidad. ele colesterol como: los xantomas) el arco cor-
En indivieluos nottnalcs aproxintaeJamentc ncal y la cnfcrnlcclacl coronaria. prematura que
el (lO% al 80~,) ele hL'i c:-tDL plasmática.c; son mc- causa la muenc en n1enort.-s de 3 0 años.
taholizadas por la vía del receptor ele lac; LDL y El cliagnóstico nconatal .se rC'J.Iiza al en-
el resto por otra vía que no utiliza rc..~ cptores contrar un incren1cnto de las c:-LDI.. en san-
de la" IDL, con1o la endocitosi.s. 13m'h ién ~e gre del cc>relón umbilical o unos niveles de
cree c¡ue hay otros rt.~cptore-. específicos con1o colesterol aun1cntaclos dt.~pués del primer
los LRP )' los receptores han1brientos (SR-Bl) ~tño de \'ida.

incluidos aquéllos que reconc>cen a los R-LDL

-n:ceptorcs relacionados con las I.Dl- y lo mo- Hctcrocigotos: aumento del colt.~terol total
difican oxidativan1entc. Por lo tanto, e l incre- -300 a 500 n1g¡'dl- }' de las tDL -2 a 3 1lCC(.~
mento en la captación mediada por no receptc>- por encima ele los \'a lores normales- as<lciado
res pcxlría ocurrir en situaciones en la'i cuaJes a cambios . imilare.'i en uno de los padres o en
la oxidación <le las I..DL está ~tumcntadaJ 1 • ·•J un pariente en primer grado de con!'tanguini-
dad; los triglicéridos y la." Vl.Dl.. son normales
en el 90% de los pacientes y elc,·ados leYenlcn-
IPEltLII•IDE.. llAS I,Rll\t.Al~lAS te en el otro 109l . Se encuentra apmximad~t­
nlcnte en 1 en 500 en la población general }'
Hipertrigliccridcmia severa ( jpo 1) en el ; <-' de los sobrc,·ivicntt.~ de infarto agu-
Dcsc>rden n1uy raro aut<J..'iÓmico rcct.~ivo pro- clo del miocardio (IA."t), menores de 60 años.
ducido pclr la deficiencia ele la LPL o las A o Las manifestaciones clínic s s 1 s xantoma.s
~.·. -1 · JtitlidoF · · ant ~~ Ja5 lP . te cl in y la

• Se caracteriza por niveles pt!rsistentemen-

te elevados de l<>s triglicérido. ( > 1.000 Hii1crccllc.. tcrcllcmia poli~énica (tip'> 1-.~)
mgldL) , la.s VLDL )' los quilomicmnc..~. En Se caracteriza por un colc..~tcrol total persi. -
aelición se puede encontrvJ.r un aumento tcntemcnte ele\'aclo (>240 mgldL) }' auntento
de la.~ transan1ina.~a..~ hepáticas debido a ele Jas tDl..,. pero sin hipercolesterolen1ia fami-
hígado grJ.so. liar o hipcrcolc.stcrolen1ia fan1iliar combinada.
• Su tratamiento inicial consiste en clicta.'i con Los triglicéridos plasmático. son normaJes.
restriccionc~ c~trictas c:n gr:t.'ia.c; )'con medi- ta cnfcrn1cdad coronaria ocurre en ctap:L'i
camentos tipo ñhratos o ácido nicotínico. ntás tarclías de l:t vida si se compara con la hi-
•
• Se a.'iocia a pancrcatitis recurrente mas pcrlipidcmia familiar con1hinacla )' los xanto-
que a cnferntcdad coronaria. ma.~ son raros.

Hiperc<>lcsterolcmia familiar (tipll 1) Hipcrlipidcmia familiar C<) binada

Desorden autosómico dominante que se ca- (tipcl 11-B, 1\~ \ r)
r:tctcriza por la ausencia o disminución ele los Se encuentra en el 0 ,5% <le la población gene-
R-I.. DL elepende de ~i es un desorden hon1o o ral v en el 15 , ) de lo. sobrcvivicn tes ele un IAAt
~

hctemcigoto. menores de 60 años.

Los receptor<..~ ele la.~ LDL en los flhrohl~'i­ Se caracteri7~l por aumento ele una o V'J.·
te>s o las células . anguíneas m<>nonucl<.a.:tres ria..c; de la..e; lipoprotcínas las LO L, las \ rl..o l o
están ausentes en pacientes homocigotos y en los quilon1icrones· las HDL generalmente son
lcls heterocigotos t.~tán reducidos al 50" de haj~" y uno o n1~~ de lc>S miembros de una
los encontrados en norntalt.~. familia tienen niveles cleYados de colesterol
triglicéridos o an1hns.
Homc>ci~<ltos: condición n1U)' rara (1 x millón), La cnfcrn1cda<l coronaria prematura gene-
los niveles de <.""Olcstcml son muy altos ((l00- ralmente se pre. cnta en mayores de 30 años,
1.000 mgldl..) y la~ LDI.,-(-.-8 vect.-:s de los 1t-alorcs a clifcrcncia ele la hipcrcolt.-stemlcn1ia familiar
normales-. Ambos padre.~ son hetcrocigotO$. que se presenta en edades más tempranas.

565
H1 r do crin niogia
• • • • • •

Los xanton1a'i son raros y los pacientes a Hi ol>etali o oteincmia

menudo tienen sobrcpc..-to. De.'torden autn-tómico codominante carJ.cteri-
zado por una longt:\'"idad mayor)' baja inciden-
isbetalipo rotcinemia familia (tipo 111) cia de aterot.~clcrosis.
Se presenta en 1 en 5.000 de la pc1bh1ción ge- Las LDL y la relación de l.Dl/HDl. son n1uy
neral. Este desorden ~e elche a una anot lnali- bajas.
dad de la r\po E asociado a un exceso ele lipo- Lo. pacientes honlocigoto.s tienen nivele.~
prc1teina.-t anormales -la." VLDL con movilidad bajos de colesterol ( < 60 mg/dL) y triglicé-
beta-.. colesterol t<ltal > 300 mg/dL y trigJicé- ri,ln-t.
ridos > 400 mg/ dL. la relación de la.4i \ rLDL
colcstcrol/triglicéridos = O 3. Dia rn<)s ico
los hallazgos clínicos pueden ser xanto- Las investigacione. en animales, los estudios
mas tuberosos , tendinosos y estrías xantonla- de los laboratorios los epiclemiológicos )' la.4i
t<>sas a ni\rel palmar r plantar. La enfermedad fc1rmas genéticas ele hipcrcolcsterolemia indi-
ateroroc..-tc lerótica de la. arterias periféricas es can que las c:-l.Dl son la principal causa de
mi~ común que la enfcrmt:<lad coronaria. cnfern1eelad cc1ronaria. Recientes trabajos de
invc.~tigación clínica mostraron que al reducir
Hipertri •liccridcnti familiar (tipo V) el c:-LDL clisminuye el rit.~go· de enfcrmt:dad
•
<:ondición autosómica don1inantc, que se en- coronarta.
cuentra prc:scnte en el 1% de la población ge- El Programa ~acional de Educación del
neral r en el 5% ele lcl..'i sobrevivientes de un c:olc..-tteml (N<:EP) en Estados tJnidos se re-
lAM menores de 60 años. unió en el año 2000 y por medio del Panel 111
para Tratamiento de Adultc>S (Al") puhli-
- ct • )01 i uj n
a. on nes ' H....-.. - -
1t 6&-'-¡. n s a. a las e e . al io
la ' ni ca forma de diferencian;e ele la hi- • los riesgos de acuerdo a la posibilidad de
pcrtipidcn1ia familiar con1binada es con un desarrc1llar enfcrmc<lacl c~rdio\'a~cular a los
tamizajc familiar exhaustivo. 10 añclS y enfatiza que la meta principal e.-t el
tratamiento de lc>s ni\'clc.s elc\'ados de c:-LDl.
ctalip,)pr,)teinent·a (síndrc)mc de )' el tratamiento debe basan-ie en los factort.~
Bas~cn-Ke, nZ\\'c:ig) de riesgo del indi\riduo asociado a los nivele.~
Es un desor<len auto~ómico rcccsivo extre- de las <:-LDL. Después de la publicación de la~
madamente raro, debe sospcchars·c en niños guía.-t clel .~rP 111 al menos se dicrc>n a cono-
con malahsorción de grasas, estcatorrea: cer ; importante.~ trabajos clínicos controla-
problemas ele crecimiento sint<>nlas neuro- dos -1-IPS , PRC)SPER, ALI.RAR-ll"f, AS<:<Y'f-LL\
lógicos, rctinopatía pigmcntosa y acantoci- y PR<>VE 11·-TIAtl 22- lo que obligó a que la
•
tosas. NC:EP se reuniera ante. <le lo acorclado para
Se car-acteriza por muy bajos ni\'eles de actuali7~r las guía4i ele manejo del colesterol
triglicéridos ( <30 mg/ cll) , que se incremen- que fueron publicadas en el 200 y que rigen
tan muy poco después de la ingcsta de grasa para la pr.íctica clínica en gencraJ. I~·'·i
y por un colesterol total ( 20-;0 m g!dl.}.
Los quilomicr<>ncs) las \ rlDl.., las l.Dl.. y las \ 'aloraci<)n del riesgo: primer pas<)
.&\po B están ausentes y las 1-IDL son m:i" bajas en el manejo del ricsgc,
que en pcrsona.4i norn1al<.~. El principio básico de Ja prevención es, que
l.o..'i acantocitos c!stán prc.~entes en el la intensidad de la terapia para la rcclucción
;o;}·90% de los glóbulos rojos, acompaña- del riesgo requiere ajuste de acuerd<> al ries-
dos de anemia hemolítica de le\'e a intensa. go ah. oluto ele cacla persona. la valof'.Jción
Existen bajos niveles de carotcnc> y otr.1s del riesgo está cletenninada por los niveles ele
vitaminas liposoluhles. la.4i LDL y la identificación de los factores de
•
~o se encuentra artcriosclero. is. rtesgo.
Los lípiclos pla.-tmático. s·o n normales en A todos los acJultos n1avore.
•
de 20 años se
pacientes heterocigotos. le.~ debe realizar un perfil lipídico completo -

566
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

colesterol toral l~L'i LDl.) la..'i HDl. y los triglicc- Tabla 19·2. Factores de riesgo mayores (éxclui-
riclos- en ayunas cada 5 años. Si el examen no das las C-LDL) qué modifican ras metas de las
se reaJiza en ayunas, sólo los ''alorL~ de coles- LDL.
terol total v de las HDI. se tendrán en cuenta.
1'

Si el colL~terol total es mayor de 200 n1g/dl. o

Fumar cigarrillo.
las Hl)l. <40 nlg/clL, se elche orclcnar la me-
Hipertensión arterial (PA > 140/90
dición ele la~ I .. DL para el rcspe<:tiYo manejo
mm Hg ó medicación antihipertcnsi-
de acuerdo a ellas. ta relación entre el riesgo
va.
de enfermcclacl coronaria y los niYclcs de las
• HDL bajo (< 40 mg/dt).
<>LDL depende de qué tan bajos o altos estén
• Historia familiar de enfcrmc.~lad co-
estos últimos. l..a nueva cla.'iificación .1\'ff>-111
ronaria prematura -hombres < 55
adoptó unos nuevos ''alort.~ en lo referente
años con pariente.." en primer grado
a las <>LDL, que se muL~tra en la tahla 19-1,
ele consanguiniclacl; mujeres < 65
conjuntamente con los niveles de colesterol
años ·c on parientes en primer grado
t<>tal y las HDI...
de consanguinidad-.
Aclcmás de la." c:-LDL, los otros clctermi-
Edad -hombres > 45 años- mujeres >
nantt!s del riesgo ~on: la presencia o ausencia
-5 años-.
de enfermedad coronaria otras forn1as clíni-
cas ele cnfcrmcdacl atcrocsclcrótica y Jos otros
factorL~ de ric..'igo mayor ~s para enfermedad La prin1er:1 catc.~orí~1-ric:sgo alto-~ se refie-
coronaria diferentes a las <:-lDl. (tabla 19- re a la enfern1cdad coronaria o al equivalente
l) . De acuerdo a las nueYas definiciones del de riesgo para cnfcrmeclad coronaria. E~te úl-
riesgo, el ATP-111 iclcntificó tres categorías ue timo conlleva un rie.'igo P.3Gl 'lt! tos corona-
~ odifican 1~ %\S v - licl el~ ~~ rios al 5la le i R
a G . Dli Uilt Í .DU t J 1 • atl e ron n¡f : ~f eje le, :>-~O
años -significa má.'i de 20 de 100 ind ividuos
Tabla 19-1. Clasificación de ATP-111 de acuerdo dcs.arrol lar.in enfermedad coronaria o tendrán
al LDL ~ colaste rol total y H DL (mg/dl). eventos coronarios recurrentes en 10 años- .
El equi\'alentc de riesgo coronario conlpren-
clc lo siguiente: otra'i fornta.._ de enfermedad
Colcstcrol·l.D L
aterocsclerótica, la diabetes mcllitus, los múl-
< 100 ()ptilllO. tiples factores que predisponen a un riesgo >
100-129 C.crcano a óptiano. 20 } para la enfermedad coronaria en 10 años.
130·1S9 Línlitc supca--iot. Las personas con cnfcrn1edad coronaria el el
160·189 Airo.
equivalente de riesgo para esta afección tienen
una meta ele la. <:-LDI. < 100 mg!cll. Sin cm-
> 190 !\tu)' alto.
~ Q{trtit fttl f({]
abla 19·3. Tres catégorias de riesgo
< 200 Deseado . que modifican las metas de C-LDL.
200·239 I.Ínl itc SUI)Criot.

> 240 Airo.

Colcstcrol·H DL
< 40 Bajo. Enfca·ancdad coronaria
o .. u cqui\'alcnrc.
< 100
> 60 Airo.
faCtOttCS de nc.. J:;,O -· < 130
?

La betes es equivalente en rtesgo a enfermedad co- factoa·cs de tic.. go 0·1. < 160
ronaria.
Una C-HDL > 60 mgldL se considera un factor de riesgo t:actoa·cs de tic. go que n1odiflcan lo. C-LDI..
•negawo•·: su presencia sustrae un factor de riesgo del c ~nán incluidos e n la t .. bla -2 ..
conteo to1aL

567
H1 r do crin niogia
• • • • • •

bargo, algunos pacjcnt<.~ cc1n ntúltiples facto- go para enfermedad coronaria; algunas perso-
rc~ de riesgo en <.~pecial la diabetes mellitus o na." necesitar:ín medicamentos para alcanzar
el ~índrome metabólico )' la cnfcrntedad coro- este fin. El n1ayor problema en el uso de los
naria establt..-<:ida o con un síndrome corona- meclican1cntos es el incremento ele los costos
rio agucto, se consideran que tienen un riesgo para el paciente y el sistema de salud.
extrcntadamentc alto, por lo que se aconseja
una reducción de los ni\reles ele la~ c:-LDI.. a Prevención prima ·a
< 70 mgldL. De acuerdo a \'arios <.--stuelios clí- La prc,·ención primaria es la n1t..-clida costo-
.n icos, recién infornla<fos, se: den1ostró la re- efectiva mi" imponante pant tratar de disminuir
lación linear existente entre los niveles de las algunos fuctorcs de ric!sgo cardiovascubr: espe-
<>LDL y el riesgo carclio\'ascular, por cacla 1% cialmente el ci~vrillo el scdcnrarismo, la obesi-
que ~e reduzcan la" <:-IDL se logra reducir un dad y la enfem1cdad coronaria en la ntayoría de
1% el riesgo cardiovascular; o sea que mien- los pai.-tes en ,.ía etc desarrollo, a-tí como en los
tras más bajos <.~tén los nivele~ ele las c:-tDL el paísc.~ inelustrializados. La importancia de la pre-
ric:sgo <.e.s mucho menor. vención printaria se basa en lo. parámetros ele la
La segunda cat<.~oría -riesgo intern1celio-, salud pública que promulga cambioes en el estilo
se refiere a personas con más de dos factores de Yida como: reduccié>n etc la ingcsta de gras."L~
prcdisponcntt..~~ en quienes el riesgo a los 10 saturadas y colesterol, incremento de La acci\'i-
años (Ydra enferrneclael coronaria es < 20~' . La dad físie1 y el control del peso con1o formas de
meta ele la. c:-J.DL en personas con múltiples disntinuir los niveles ele colt..~tcml y el riesgo de
factores ele riesgo ( + 2) es etc < 130 mg/dl... enfcrn1cdad coronaria. lJno de los ohjcti'~)." de
La tercer.1 c_ategoria -riesgo ha jo- compren- la prevención printaria ~reducir el riesgo, tanto
d·c personas cr>n 0-1 factor de rit~go la mayoría a largo plazc> (> 10 año!'i) com e rto .lazo ( <
d · . n~1 . e ~~~'3 cat 1f¡¡i • 11 alias . n1c ~ de: r~11
gc a fi ~ d • . rmcd -c'>C<(=)na¡lji U nd· >R
la me de las c:-LDL es < 160 mg/d . par.1 enfcrntedad coronaria, por ejen1plo la pro-
El métodc> para la v:tlr>ración del riesgo l.,ahilidad de tener un evento coronario a corto o
consiste en el conteo de los factores predis- largo pl:v.o, a mayor riesgo, menor deben ser L"L~
ponentes y el estimativo ele los riesgos a los <:-LDL deseadas. Trabajrn¡ recientes en prc\'Cn-
10 años par-J. cnfern1edad coronaria. J>ar.1 las ción primaria demostraron que lclS mcdicanlc:n-
persona.~ con múltiples factores de ric..'igo tos qu·e disminuyen la.'i <>LDL reducen el riesgo
(+ 2), la valoración el el riesgo a los 1O años se par.1 e'·entos coronarins ntayorcs y la monalidad
realiza ele acuerdo al puntajc de Framingham cardiova.'icular, aun a corto plazo.
(tab a 19-·Í) con el fin de planear la intensidad
de la terapia. c:uanelo una persona tiene entre Prclrcnci,)n ~ccundarj'
0-1 factor de riesgo, la vaJoración del punmje Es una intenrención terapéutica que hu~a
d ·e Framinsham no c..~ necesaria dehido a que <lisminuir la morbimortalidael en pacientt..~
el riesgo ~l 10 años raran1cntc alcanza niveles con enfermedad cardiova'tcular. Recientes
. . "' .
para una 1ntervenc1on tntensJV:l.
. trabajos clínicos han elemostrado que trata-
nlientos utilizados para elisminuir las c:-1.01..
l·ratamicnt<) reducen la mc>rtalidad general y coronaria, las
1clda persona con niveles clcv:ldos de las c:- n1anifcstaciones coronari~ts mayorc~) los prc>-
LDt requiere manejo con cambios en el estilo ceelintientos coronarios y la EC:V (enfermedad
d·c vida que sean efectivo. en elisn1inuir estas ccrehrovascular) en personas cc>n enfermcdael
lipoprotcínas. Aclc:mas, las personas ele alto coronaria c.stahlecida. EL A"fP-111 , ugierc man-
riesgo son candidatas para el tratamiento con tener las c:-LDL < 100 ntgldl como meta para
medicamentos; éstos se basan principalmente la prevención secundaria.
en la.'t consideraciones de riesgo beneficio, así
las personas con riesgo más alto son la-" que Enfcrn1cdad corona ia ,, •
su
más se benefician. l.os camhios en el estilo de cquil'alc te de ricsg<>
vida son las ntedid~L'i ele n1ayor impacto en el Los trarantientos para disntinuir el <:-LDL re-
ámbito ele costo beneficio al disminuir el rics- ducen el riesgo par.t evento. cor<>narios n1a-

568
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 19 . Riesgos estimados a los 1 o años para enfermedad coronaria,

en hombres y mujeres -puntajes de Framingham- (pa_ra la interpretación véase el texto).

(t>unt~tjc de Fr~tnlingh:lnl) ( J•a• n t;tjc de t~r.tol ingha n1)

~dad (•untos t:d~ld l'untos
20.34 ·9 20.34 .-r
3S·39 -4 40. . 4 o
40..44 o 3S·39 ·3
45'"49 3 45·49 3
S0-54 6 50.54 6
SS· 59 8 55·59 8
6().(,..{ lO 60-(ri 10
65-69 11 65-69 12
70. 4 12 ;(). ... 14
75'" 9 13 75· 9 16

Puntos JI untos

Colesterol Edad Colesterol Edad

....--- ¡....--- -. .., ·....---
·antal nlR/dl.. 20-_ 9 4049 S0·59 60-69
c•.
1
o. 9 #to tal n1-,_· dL 1• 20·. 9 4().;49 i• 1'
S0·59 6~69 0-79
< 160 o o o o o < 160 o o o o o
160·199 4 3 -
? 1 o 160..199 ...
•
3 -
? 1 1
200·239 -1 5 ,...., 3 1 o.. 200-239 8 6 4nn l
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l'- ...
(
J
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1' -
-

~
.'P untos
. - ·-

40;49 S~S9 20·39 40~9 O·S9 60.69

Ulll3dOt'. o o o o o funlador. o o o o o
No fu m2dor. 8 S 3 1 1 ofu•nadoa·. 9 -
? l

1·1 {)l.~ Ol~/dl. l)untos llf)L. n1g/dl. Punto~

~ 60 -1 C! 60 -l
~0-59 o S0·59 o
4().-i9 1 -i()-49 1
< 40 .,- < 40 -
?

'P resión sistólica No trat.ada ~fratada Presión si...;t61ica No t~tada ·¡¡.atada

ll\Ol 1·18 Puntos l.,untos tlUll llg Jluntos Puntos
< 120 o o < 120 o o
120·129 o l 120-129 1 3
1 0·139 1 -
? 130·139 -
?

140·159 1
-
? 140·1 · 9 3
160 -
? 3 e:! 160 4 6

Continúa

569
H1 r do crin niogia
• • • • • •

Continuacjon

<0 < 1 <9 < 1

o 1 9 1
1 1 10 1
-
")

-~
1 11 1
- 1 12 1
4 1 13 -
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S -
? 14 -
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6
7
-3
? 15
16
8 4 17 S
9 S 18 6
10 6 19 8
11 8 20 11
12 10 21 14
13 12 --
?? 1
14 16 23 --
??

IS 20 24 -
?

16 2S ~ 2S ~ 30
~ > 30

• •
•
vorc.
~
.,.,_._~ 1n

(tabla ().:;) . ele vida y tratamiento fam1acológico para

Si las <:-LO l. son > 130 mgtclL, el tratamien- elisminuir las <>LDL.
to cn1pieza con cambios en el estilo ele vida y • Enfati:r..ar en la reducción de peso y la ac-
contr<>l de los factores de riesgo, pero <lebido tividad fi.~ ica c:spcciaJn1entc en pacientc.-s
a que la n1a.yoría de los pacientes necesitarán con síndron1e metabólico.
medicamentos para mantener las c:-J..OL < 100 • <:onsiderar el tratamiento farmacológico -
mgldL se puede inic iar tratamiento farn1acoló- ácido nicotínico o fíbricos- par'.l disminuir
gico al mismo tiempo. triglicéridos o aumentar las HDL.
Si las <:-LDL se encuentran entre 100-129 • Si las <:-J.Dlson < 100 mgtdL no se necesi-
mgldL, ya sea en el examen inicial o clurantc ta ninguna terapia pn.'iterior pero es nece-
tratamiento médico existen <lifcrcntes moda- sario continuar el énfa.c;is en mantener un
lidaeles a seguir: cstil<> de vida sano y ejercicio regular.

Tabla 19·5. Metas de C-LDL déspués del tratamiento.

Enfern\cd:td coronaria o
~130
su equiv-alente < 100 ~ 100
(100- 129 opcional).
(Rics~o a 10 ai\o. > 20 , ).

RJc ~ a 10 a ~ 10%-20%.
l~croa· de tics~o > 2 ~ 130
(Rics~o a 10 ano. 20%).
< 130 :?; 130 Ric goa 103 ~ < 10%.
~ 160

Facroa· de nesgo 0-1. < 1(,0 ~ 160

> 190
(160- 189 opcional).

S70
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

1\lás de 2 factor~~ de: riesg<)

- .·riesgo
- a 10 El propósito de usar n1cdicamcntos que
años < 20W, (tabla 9-5) disminuyv.tn las <:-LDL en persona~ con 0-1
factores de riesgo es rcrorclar el cl<.~arrollo de
Jfltí..~tle 2 fac·to,-es p,..etlispo1re1ttes tle l·ie..fi- atcroesclcrosL-; coronari~ el cual recluciJY.Í el
gtJ, co11 ' ' ' ' t•iesgo ~ los 1fJ a1itJ..~ et1t1·e 10%- riesgo a largo plazo.
2fJ'f.~.En esta categoría la meta es mantener
las <:-LDL < 130 mg/cll y cli. minuir el rit.~go Cambic,s en el estilo de vida
tanto a corto como a largo plazo. Si Ja.s <:-LDL El .t\·rJ>-IJI recomienda un enfoque multifacé-
son > 130 mgtdt iniciar canlhi<>s en el estilo tico relacionado con lc>s cambios en el estilo
de \'ida por 3 n1est.~. Si las <>LDL continúan de ''icla para rcclucir el ri<.~go ele: enfermedad
> 130 mgldl pens~1r en la iniciación de trata- coronaria. A continuacic)n detallaremos esas
miento farn1acologico par.t. mantenerlas lY.tjo recomendaciones:
valore..-; mencionados. El uso de nledicamen-
tos en <.~te n1omento reduce el riesg<l ele en- Reducir la inge~ta de grasas saturadas a <
fernledact corc>naria y es co...¡to cft.~tivo. 7% del total de las caloría~ y el colesterol
< 200 n1g!clía ( abla 19-6).
JJitís tle 2 jnctt1t..es tle riesgc1 p1·edl..~potze11- • Reducir la ingcsta de grasas trans.
te.~ J' '''' rie..~fl.O n los 1 (J tllios < 101.~. En esta • Algunas opciones terapéutica_~ que ayudan
categoría, la meta es también mantener la.~ c:- a disn1inuir l~1s <:-LDL tales como algunas
LDL < 130 mg/dl y además reducir el rit.~go planta.4i tipo cstanolcs o este roles -2 glclía-
a largo plazo. Si la.-; <:-LDL son > 130 mgldl., y un aumento ele la fibra soluble -10-25 g/
lo primero es una dicta baja en colesterol y día-.
cambios en el estilo de \'icta. Si la.~ c:-LDL spn •
~~ Ó( m Id . ól menr~ : ce s·ran mhios
C: e SM C i6a; • ene C AtmU ig al
~y h~ se recomienda iniciar me icamentos ya
que la persona no tiene un aJto riesgo a cor-
to plazo, pero si las c:-tDL son > 160 n1g/ciL Tratamientc> fartatac<lló~icc>
iniciar terapia mcclican1cntosa para mantener L.~ tabla 19-5 muestra Jos ni'lelc.~ de las c:-LDL
las <>I.Dl < 130 mg/dL y así reducir el ri<..~go por encima de los cualt.-s se de he considerr.tr el
a largo plazo. tn1tamiento farmacológico Cinto en la preven-
ción primaria como en la set.-undaria. <:uando
De 0-1 factores de: riesgo (tabla 19-5) se utilizan mcclicamcntos lo nlá4i importante
La mayoría de los pacientes con 0-1 factor-c.." de· es alcan:r..ar la meta de las <:-LDL deseadas se-
riesgo tienen un riesgc1 a 10 años < 10~" ¡y.tra gún los criterios ante. mencionados.
enfermedad coronaria. Ul meta en esta catego- Existen cuatro grupos de mccliatmcntos
ría es mantener la .. <>LDL < 160 n1g/dl. y así utili:r~dos para disminuir lo. ni\'clcs del coles-
reducir el riesgo a largo plaz<l. Se recomiendan terol total. de la! <:-LDI., los triglicéridos y para
can1bios en el estilo de \'ida por 3 m ·scs1 si las ~tun1cntar las HDL (tabla 19-7 .
<>J.DL son < 160 mg!cll se continúa el misnto Los medicamento. más ampliamente utili-
tratamiento pero si 13! <:-LDl. están entre 160- zados a nivel mundial para disminuir los nive-
189 mg!ciL~ a pe. arde lo anterior, pensar la po- lt.~ de colt.~tcml total y la.'i <:-LDt son lo~ inhi-
sibilidad de iniciar tratamiento f:trmacológico, hidor<.~ de la enzin1a 3- hidmxin1etilglutar.tmil
especialmente en los siguientes casos: cocnzima A. rcduct~-;a (3-~11.fG <:oA reducta..,a)
más conocidos como c:.statina_~.
Factores de ricsgc, únicos pcrc> severos La.~ c:statina.~ se consideran de clo!-i tipos:
cc>mo. Fumar cigarrillo la H"fA no controlada, las proclucicla. a partir de moléculas narura-
una historia fan1iliar de enfern1edad coronaria lt.--s como la lo\'astatina y la pravastatina y la.~
o unos nivel~-s hajos de la.~ HDL. moléculas ~intética.-; como la atofV'.L'itatina }' la
t in ric.."go :1 los 10 años cercano al 10% rosuva~tatina. A pesar de tener diferentes e:r;-
a.-;ociado a las <:-LDL > 190 mgtdt, a pesar de tructurv.L~ moleculares, una hiodisponihilida<l
camhio..1i en el estilo de vida. y una potencia diferentes, se C(ln. ideran que

571
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 19·6. Nutrientes de la dieta recomendada para manéjo no farmacoJ6gico.

~·' it.ftliltl ['1 fl"""

1111.(~00 üU!i!(tJ_...
......... U<.T•&
11 1:'111..n

Gta~a .. arut;lda. < ~~ del rora l de calo na~.

.rasa poliin. arut·ada. J·l:1sta el 10 ~ del rotal de caloa·í~ .

rt3~3 lllOOOillS31Utada. Hasta ·1 20 ~ del total de caloa'ÍfU .

Gta~a 'foral. 25%-3$9{, del rotal ele caloa·ías ..

C.at bohidta tos. 50~)·60 9b del rotal de caloa·ías.

Fibra. 20-30 gtcl ía.
Pa•otcínas. Apt~. inladaancntc 1 S~ del rotal de calot•ías.

.. OICSICtOI. < 200 nl~'día .

~ .alot·í~ toralc.. . Balance cnrrc Ja ingc.. ta )' el ~ .. to cncrgéti o para nlanrcnct-. un
·au pe.. o idea prc cnit' ganancia de peso.
wo
.....
: Los carbo ldrntos deben ser predominantemente comp!ejos como: granos completos, frutas y vegeta~s . El gasto
,
.~ energátlco requiere fnclu la res acldn de efer lo moderado (aprox. 200 cal/dla).

y lo\'a.~tatina 40 mg-. \'arios estudios clínicos

•

•
J ce
cliova. ularc.~, con c.~tas droga.., na solamen- • colesterol de~c..~das, aden1ás ele ser capaces
te esci relacionado con la disn1inución de los de disminuir la progresión ele la enfcrmcclad
ni\rcles de la. <:-LDL sino con otros m<..-canis- coronaria y en algunos ca.c;o.s proclucir regre-
mos clifcrentes o .. efecto pleiotrópico..,_ Estos sión de la placa aterocsclerotica en las arteria..,
efectos positi·\ 'os son una combinación de la coronaria.~. · 1
Ctpacidad para disminuir el colesterol así Infortunadamente:~ no siempre c:s posible
como de prO(Iucir efectos en la modulación de alcanzar los niveles de I:L'i <:-LDI. rcconlenda-
Ja repuesta inflamatoria por vía de la disminu- dos, espt.-cialnlentc en aquelln.'i pacientes con-
ción de la.s citcx:inas, o por una mejoría de la siderados de muy alto ri ·sgo. Lo má.~imo que
disfunción cnelotclial meeliada por ht di.~minu­ se logr.t reducir con un sc>lo mcdicament<l o
ción de las radicales libres,)' al mismo tiempo la combinación ele varios es no más del >50%
por un aumento en la proclucción ele óxido ní- de la cifra inicial. Sin emhargo~ clebemos re-
trico; Jo que lleva a la estahili7.ación ele la placa cordar que el traramient<> de las clislipidcmia.c;
atcroe.'iclcrótica y por consiguiente a una me- no solamente es fattnacológico sino que la
nor frecuencia de eventos coronarios. ''··• intervención ele los otros factores de riesgo
la potencia para disminuir los nivclt.as de tiene beneficios adicionales en la disminución
las <:-LDL es prohahlen1ente la principal dife- de: evento~ carclic>\'a~culares. Por cada 1,,,. que
rencia entre J~" varia.., c.astatinas· la rosuvv.Lsta- se clisminuyan las <:-l.l)l se logra clisminuir el
tina y la aton·astatina son las más nuevas y a riesgo relativo para evcntc>s ctrclicl\·ascularc.as
la vez las mas potentes .. dc..'ipués le siguen la mayores en aproximadamente un 1 ,,...
sim\'astatina y la pravastatina y por último está ()tros n1cdican1cntc>s utilizados para el tl".t·
la n1ás antigua y menos potente que c.~ la lo- tamiento ele la.'i dislipidemias son los deri\·ados
V".L'itatina. En general: las diferentes estatinas de ácido fihrico o fihratos v• el ácido nicotinico.
tienen dosis equipotcntes capaces de dismi- l.os fibratos tY.ísicantente se utilizan en pacien-
nuir entre un 30<: ' a 0% los niveles de las <:- tes con ni\'ele.s elevados de triglicérido. > 200
lDt -rcl..~U\'a~tatina 5-10 mg, atorvastatina lO mgldl. El medicamento más amplian1ente
mg:- sintv~L'itatina 20-40 mg, pr.tva.'itatina 40 mg utilizado es el gemfihrozil, el cual demostró

S72
 Tabla 19-7. ~~ed ica mentos que afec1ai l :.el'metabofcsmo de los tipidos.

rnhibidores de la m .t G IJ)J. ! 18%-6 1% "t io¡):t tía. 'fernle-<L1d he¡y.í t i<.' ;t l)isrninuyen J:. .lllOrt:llidad ge ne~l. 1 ~ t~erl ·
redtu.'t~~. ~tatioas. HDL lS%-lS% 1\urnento de .las eol.i.t_n ~ <..TÓI1 i el ....._.., tos coro n:ari ~ ul;lyores . L-. o1uerte por e n ~~
hep;í t ic;lS. . 1'~~1[:'-
.Re1;U rv.-\ A;Orn b" . e"S
· en +lc..~Oñ con rned.-.d coron¡lri:l. la n«'eSic:l4l.d de ¡)r<k.'ed i.•
TG 17%-30%
otras drogas. rnienaos coronarios v. Ja
.
J:~(,\~
7... '
Bl 0<1üe:ac..lores de los .I J)I. i 15%·30% SítUOtU ;iS G.l: Absol uf.Q~_<Ji$bet~ 1i proa en ir:l ern ia t>isrninuyeo los occidentes coron~rios J1l4l}'O--
;.~~dos bili;l res cotes• 'HDL l3%-:5~u COOSI i.(XlCió n. db"1llitlU)'e TG > 4pf¡~lgldl.. tesy la rnuerte por e.oJerrned:l<l corooa.ri.1.
ul
rt-,1 ;un ;a, <.l) 1~~ i pol. TG t 10%·20% l;a ~tborción de Otr;tS dro. .Rehu iv:J,1~~ 200 .rng.~ll ..
~s. de J:-~s vil~ttU.Ül41S l)EK .
,
'--• los e"\'eOt os coron:a ric>~ Jl);tyO~ y
.1>i~1lli.Jluye
A.ddo rli(OC Ítli(O.
LDl. l S%-2S% ~j~. hipe rgl\t<.'e tni••· Ab.sol\a ~~aa se'~r.l. enfenne· es pos-ible qtae ,la t.no rt:a_Ud••d ge r:\el4lL
hiperuricerlli;l (80t+1) sín. d:t<.l . h e~~ crór:d~..
1-lDL t 15%·35% t<..l.mas (;J be¡y.ttOxieidad Relal iv:t :"'"'~ · (alcera pép-Hc~ {aci_
·
1•(; l 20%-50% ( r)lue n es oc~•sion~d~) . do (J rioo. 1 •

,
l\ Cidos fíb riCo-s. l>ispe¡?Sia. (4Í.Iculos v~i· ' ·•~· .o~fertlle<b.d renalr.llflf\ 1>i~1n in.uye tl .Jo.s eventos ooroo:tr.ios rJ)fl.yore s~
LDL l 5%-209u c ul:u~~. rniOp:uía. rnuer· ntern~<L1d ,be ¡>~•t.K:a de
Hl>.l. t 10%·20% ces inexpJil~d•tS no ooro- in t er,~.
·rG 1 20%r50% n:ari:ls e.n el es tudiO \VHO.
•

-
E2CLinliha. LDL ! ~~ "'
~

Diart-ca, dolor ahclonlinal. D) No cvidcnda de la d~rninudón de eventos •

OOI'On.-vios.
Ezctlmlh1 + s lmvas- LDL ! >55% Dlarrt.-a. dolor abdominal. No existe c.~klencla de .la dlsmlnudó n de
tatJna. HDL l > 10~¿ c..-.,.~ntos coronarlas.
TG l > 30~o
•
Addo nlc01inlco dc LDL 12S% Fogaj~o.s. d o lor abdomJnal. No datos <.~mocn la anterior.
atx:k>n prok>ngada + HDL t 25~u d larrt'"a.
sJmvastatlna 1~G 1 36-50?,; •
• r:,
....
~

~
~rpreta<ió n de Sglas y dosis: H)J1G· COA. 3-hidrox· ara.mrl OO OOZtmél.A; ot&inas de baja OOnsidad (LO L)~ uvu . 01Q has de atta 001\stdad (H OL): 1~~ n· or ¡
céridos { TG ) . ......:
. .......
Dosis: rovatasfn a. 2()..8() m9'dla: pavastaf ~ s1a1ina , 20-00 m9'dla: ceñvas1a.Hna. 0,4..0.8 m9~la: rosu vas1afina. '1()..40 '""\
~

Vl mg~Ua: co6esh.ramt.na, 4-16 g'dla: c ~S1LUUU ~ _,..¿otln!Co - de Lberactón inmecha.ta-. 1.5-3.0 g/dla: áctdo n tOOtlrcco -de acQ6n ..,..
.,~ .

--"...-
~

....J
~ te1ardada-, 1-2 9'dfa: ácidO n!(o1 iniOO ~ ~· u 2 \•eces a l dfa: f~ft>ta 10 200 mg/dfa: crotibtato, 1000 mg, 2 veces al dla. ~

SP.!UI~!d!(S!P ~!f ;)p O{~lmUI Á O:l!J:)~~d ~nbOJli!J

H1 r do crin niogia
• • • • • •

una rcclucción de: eventos cardiova.~<:ulares tina es mas potente en reducir los ni\rcles de
principalmente en p~1cicntes diabéticos con las c:-LOL que la rosuvatatina (61~ { vs 57%) ,
o sin sínclromc n1ctabólico a.~ociaclos a valo pero la disminución de eventos carclio\'ascu-
rc!li elevados ele triglicéridos y bajo. de las c:- lart.~ la regresión ele la phlca ateromato.sa o la
HDI.. :. Infortunadamente, se prc..'icntaron disminucion de la mortalidad cardiova~cular.
algunos efectos secundarios, como las miopa- no se ha demostraclo ha5ta el momento. lJn
tía.s con la con1hinación ele la.c; cstatinas y cier- c~tudio reciente cue~tio na la posihiliclad de
tos fibratos lo que limitó <.~ta asociación . .Los aumentar el riesgo de cáncer, que será resuel-
m á~ recientes o de últin1a generación como el to en un futuro cercan<> cuando se tengan los
fenofihrato no interfieren con el metaholL'imo resultados finales de 2 estudios con más de
de las cstatina~ por lo que se consicleran muy 20.000 pacientes aleatorizados.r ' ·::•¡
st..-guros aJ combinarse con éstas. La di~minu­ l..a referencia últin1a es a un compuesto
ción de los cYcnto.s cardioV'.L'iculares totales en que \"icnc sienclo utilizado como suplemento
paciente..'\ diahéticos se inforn1ó en un estudio nutricional para diferentes patologías como
multicéntrico, aleatorio y cc1ntrolado de casi la hipertensión :1rtcrial la hipertrigliccride-
10.000 pacientes. mia o como antiinflamatorio, que adcmá~ <.-s
El :ícido ni·CCltÍnico e5 un medicamento un n1edican1ento aprobado en \'arios paíst..~
que se ha utilizado clesde hace varias décadas alrccledor del mundo. los áciclos gra.~os omc-
para el maneJo ele las dislipidemias~ aunque ga-3 tienen clc1s fuentes principales, una de
. us efecto. .secundarios, principalmente las origen anin1al como en los pescados -ácido
oleaclas de calor, han limirado mucho . u uso eicosapentanoico (EPA) y ácido cJocosahcxa-
como mecJicamcnto ele primer.t línea. En mi noico (DHA) y otra de origen \'cgetal como en
concepto ·s un medicamento que se elche las nuecc.~ }' los aceites -ácida '1 a-Jinolciccl-
cc-:x L) d ~nte .. ·1 ro l~ o- CR: te. tU i S JTIOSt O
di h i e 1a..4¡ L tQ a u~ s ~ - ·-· -. . ;_:: w 1 n o de n ·urno dic:t~a 1
to e$<! de aumentar las <:-HDL di. minuir los ilización ele medicamentos con ácidos onle-
triglicéridos y el col~'itcrol nc-ri-IDL~ pero tie- ga-3 clisn1inuycn lo.s niveles de triglicériclos
ne un efecto mocle.sto en di. minuir las c:-LDL. entre un 10 ,~ )' 33% con efectos neutros o leve
Además se debe considerar en (YJ.Ciente. en aumento en las LDL y 1-IDL. El efecto es closis
la.'i cuales las metas proput.~ta. no se logran dcpcncliente }' es limitado algunas veces por
alcanzar con el uso de las estatin~ts. Por lo an- los efectos secundarios que produce el nlc-
terior, la combinación de ácido nicotínico de dicamcnto. Aden1ás, se ha dcmcl.stra<io en es-
larga acción con sintva'itatina en un solo me- tudios pohlacionales que podría disminuir la
dicantcnto está siencJo utilizado con más fre- morbi-mortalidad card iova~cuhtr en pacientes
cuencia para el n1ancjo de dislipdemias s·e ve- cc>n enfermedad coronaria. ::~
ras,. con un poco menos efectos secundarios:
pero aún con tasa~ de abandono del nledica-
mento~ en aproximadamente un 20%. Sin em- F..\( .. "ORES )1! Rlf.S<'i<) C.'\lt()I()V:\SCUI..Ait
IY.trgo,. este medicamento es una opción muy
imporclntc ya que tan1bién se ha clcmostrado <:igarrillo
que dL~minuyc la progresión de Ja ateroesclc- El uso del tabaco se ha citado conto la princi-
rosis y al n1ismo tien1po ctisminuyc Jos e\'Cntos pal causa e\'itable de enfcrn1c:dacl }' muerte }'
c-arcliovascular<.~. ••-~~ c.s responsable aproxin1adamcntc de 400.000
El má. reciente medican1ento aprohaclo n1uenes c-:1da año en los Estados t Jniclos. El
para clisminuir los niveles de colesterol c.s el cigarrilto tiene: un eJe,rado consumo a nivel
ezctimihe~ cuya acción<.~ la de bloquear Ja ab- n1undiaJ, se estima que n1á." del 2;% ele leA~
sorción intestinaJ del col<.~tcrol y los fitoL~tc­ noneamericanos fuman cigarrillo y que entre:
roles ele la dicta. Recientemente se le adicionó los adolt.~centcs y las mujeres hay un incre-
Ja sim\'a.~tatina con la idea ele producir un efec- n1cnto imporcante del consumo, má'i de 3 .000
to clual capaz de disminuir en mayor propor- niños y adolescentes se \'uel\'cn adictc>s cada
ción los ni\'elcs de las c:-LDL. Estudios recien- día . .:. 1 En c:olomhia las cifras no son n1uy di-
tes han clemostrado que la czetin1ihc/sin1va.'ita- ferentes: . t.~n datc>S clc:l Ministcric> de Pro-

S74
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

tección Social de 2007, aproximadamente: 5 Hipc:r ensión arterial

millon<..~ de personas fumaban cigarrillo r ele La presión alta afecta a cerc1 ele 50 millonc..~
estos al menos 1 n1illón eran niños entre los ele c. tadounidcnsc.~ y es un prohlen1a ele sal u el
12 }' 17 años, con un consumo entre 1 y 10 pública a nivel mundial. Se <.~tima que entre
cigarrillos al día. el 15%-20% de la población n1undial sufre de
~lúltiples c.stuc1io. observacionale..-; han hipertensión arterial. En < :olombia ~ según la
dcn1ostrado que el cigarrillo es un factor ele primera cncuesc nacional de ntorbilidael un
riesgo n1ayor de enfcnnedad corc>naria y que 9 :.6 ' ' y 9 2% tenían hipertensión ancrial sistó-
c.-xiste una relación lineal entre el número de lica y diastólica respecti'lamcntc. l· -,
cig.1rrillos consumidos y el riesgo cardiova-;cu- Estudios epidemiológicos indican que la
lar. El riesgo aumenta ramhién de acuerdo al presión arterial no controlada conduce :1 cn-
nÚnlero de años de adicción r la profundidad fermeelad cercbrovascuJar (EC:\~ cnfeEnlcctacJ
de la inhalación. En forma aguda el cigarrillo coronaria insuficiencia cardíaca}' cnfettncdad
aumenta el riesgo debido al aun1ento del con- renal crónica. La enfcrn1cdad cardiova.4tcu-
sunlo de oxígcncl miocárdico, reduccié>n del lar fatal y no fatal incluyendo la cn.ferrncdacl
tra.~portc de oxígeno aumento de la suscep- coronaria y la mortalidad gcnel".tl, aumentan
tibilidad a arritmias ventriculares, predispc>- progrcsi\·amente con Jos altos ni\'clcs de la
sición a e.spa.4tmo coronaric> e incremento de presión sistólie1 y elia.~tólica. En la pohlacion
la aclhe:-;i\"idacl plaquetaria. J~n forn1a crónica, gcncral el riesgo para la población adulta <.~
1

el cigarrillo di~minuyc la. 1-IDL }' promueve la ntenor cuando se encucntl".l una presión si. tó-
oxidación de las <:-l.DL,• aumenta la concen- lica < 120 mn1Hg y una ctiastólica < 80 mntHg.
tración de fihrinógeno, aumenta la viscosidad Algunos estudios clínicos han denleh'itrado
sanguínea }' produce cJaño en el enclotelio. El que al dL'inlinuir la prcsi
4

f
a cr·, 1 se reduce
~.... iffli 1 :1m ific el e ~ de . í cth~cs . .. n te ci~1 e e r: a ~ iolas 1-
a • flctS 'el, e l r.andc ~ J (! p r <:_<:•.6l ter c:.s- azg ,. ., e n u
clc.! ótico. Los pacientes que continúan fuman- n1inuir la presión arterial sistólica sé>lo en 2
do dt.~put~ de un infarte> agudo clcl mioetrdio n1m llg se clisminuyc la mortalidad general
tienen un 22% a un 47'-}{. mayor riesgo de mo- la enfermedad cc>ronaria. la E<:V en 3% 4~\;
rir o sufrir un rcinfano. y 6~,> .. r<.~pecti\'amcntc. El número potencial
Sin importar el tiempo ele adicción, el ele vida..¡ sal\·ada~ por año se ha calculado en
dejar de fumar reduce el ricsgc> de enferme- 11.800. Por todo lo anterior es muy impor-
dad coronaria; particularmente, el riesgo de tante mantener la presié1n arterial cercana a lo
infarto agudo de miocardio di~minU)'C con normal, de acuerdo a las recomendaciones clcl
mayor rapiclez que otros factores de riesgo panel de cxpcnos # 7 (JNC:-7). Aelcmás, cstu-
carcliovascular. El beneficio n1ás grande en clios recientes demc>straron que Jo más impor-
la reducción del riesgo de infano de miocar- tante es disminuir la presión arterial a nivele..~
dio y la mortalidad cardiovascular ocurre en óptimos si.n importar el medicamento o clase
los primeros meses; lo anterior debido a una farmacológica utilizada; entre más norn1al las
mejoría ele la función endotcliaJ y del estado cifras tc:nsional<.~ má.4i hajo es ·e l riesgo carclio·
protron1bótico. t.: ·1 Afortunadamente, t:_lnto en vascular. La monotentpia o la combinación de
paise-s de. arrollados como en país<.-s en vía ele varios n1edicamcnto. mucha..~ veces no logra
dt.~armllo ·C<>nlcl <:ol<>nlhia, se han establecido es<>s objeti'\'os; por lo tanto , la combinación
nuevas leyc..-; que prohiben el uso de cigarrillo de intervenciones no farn1acológica.-;, como
en Jugare.~ cerrados edificios .g ubernamenta- cambios en el estil<l de ''ida en csp<.-cial la re-
les }' hasta en IY.tre:r;. J.a idea de estas ley<.~ es ducción ele peso y el ejercicio, el cual se con-
la de proteger al fumador pasi\'o, ya que c:s- siderará luego, son cada. vez más importantes
tuclios previos demostraron que el cigarrillo para el manejo de la mayoría ele Jos facto res
produce In." mismos efectos ncgati\'os para el de riesgo. ·"1
sistema cardiova.'icular que si fuera un fuma-
dnr activo. Los resultados positivos de estas Inactl,,idad fisica
medid~.¡ tomal".ín :llgún ticn1po para incidir en l..a inactividad fisica es un factor de riesgo
la morhimortalielad cardiovascular. n1ayor para enfermedad cardio\'ascular, las

575
H1 r do crin niogia
• • • • • •

persona..~ menos acti\·as }' cc1n pohrc acondi- la obt:sidad se considcr'.t un factor de ries-
cionamiento físico tienen un 30%-50% mayor go cardiov~scular independiente pero que
rit.~go de hipertensión arterial. \l'arios estudios tiene relación directa con otros factores:• al clis-
clínicos han den1ostra.clo que la acti\riclacl física n1inuir ele peso decrece el riesgo ele enferme-
disn1inure la presión arterial en pen.ona..~ nor- dad coronari~l con descenso en otros factores
nl<ltensas e hipcrtensas: independiente de la de rit.-sgo. Los progran1as que incluyen dicta,
pérdida de peso. :9.J0 J modific!lción de patrones de componan1iento
A pesar de lo expuesto: n1illc>nes de per- )' el ejercicio han n1ostntd<> ser efectivos para
sona~ alrccledor del mundo continúan siendo disminuir de pC$() )'producir significativo~ be-
sc<lcntarios. El número ele incliviciuos inacti- ncfici05 cardiovascularcs en algunos pacien-
vos es sustancialmente n1ayor que el nún1em tes obesos. Se h:1 encontraclo que con la sola
de fumadores, hipertcnsos o que tienen hi- disminución del 10~) del peso inicial se obtie-
percolcstcmlcmia. Por todo lo anterior, el sc- nen beneficios en la mayoría de Jos factores
"
d·c ntarisnlo podría ser consideraclo junto con de ri(:sgo coronario; e.-tta n1cta mínima es n1uy
la obesidad una de las n1ayc1r s amenazas del imponantc y realista para la mayoría de los pa-
siglo XXI y que va a ser muy clifícil de combatjr cientes cc>n obesidad. t u ¡
clchiclo a que los estilos de \'ida han can1hiado L'l mejoría en los factores ele ric:c¡go coro-
clrá'tticamcntc en todo el mundo )' cada vez nario se pierde al regresar al peso inicial, )'
los niños y adultc>s jÓ\'cncs realizan menos ac- esto es nccc.-sario tenerlo en cuenta dadc> que
tividacJ física. la gr.tn mayoría de estos inclivicluos obesos no
conscr\ran el cJcscenso ele los kilos ohtenidn.~
Diabetes mcllitus
La prevalencia de enfcrn1cdacl corc>n m a-
~ ·naent d 2a
co i b e · ·1 itus. . a ~te e: le.....,.
ca el 8 % de la n1ortalidad en pacic • rit.~go mencionados.
ticos, siendo el 75~> de las mucrte:c¡ debida a la
enfcrutcdad coronaria. Se estin1a que el 25 .... Síndrome mctabt)lico
de los infartos agudc)S clel mic>eardio ocurren Está caracterizado por una asociación de alte-
en pacientes con diahetc.-s mellitus. raciones a ni\rel del metaholisnto ele Ja insulina
l l n excelente control ele: los niveles de glu- )' de la glucosa, por un aumente> en la clistri-
cemia, así como un agresi\'o n1ancjr> de otros hución de la .g rasa abdominal sobrcpcso clis-
factort.~ de riesgo, inclurc:ndo la dislipiden1ia lipidcmia leve e hipertensión. Este síndmn1e
y la hipertensión arterial: continúan siendo el t.-s realmente imponante por su a.-tociación )'
maneje> más lógico par.t reducir el riesgo de la desarrollc1 posterior de diabetes tipo 2 )' de la
enfermedad carcliovattcular en pacicntt.~ dia- enfermedad cardiovascular.
béticos. ~ · Se caracteriza por resistencia a la insulina
y es también conocido con1o síndrome de re-
()bcsidad sistencia a la insulina.
La pre,ralcncia de la obesidad, tanto en los l..a patogénesL-t ele este sínclrome es mul-
paises desarrollados como en los en. vía.-t de tifactorial,. pero la ohc. idad y el scclenraris-
dt.-sarrollo . incluyendo l<>S países Jatinoanleri- mo ascx:iado con la clieta y ciertos factor<.-s
c-anos." se ha incren1entado en for1na su. L'lncial genéticos aún no iclentificados claran1cntc
en la última década y se seguirá incrcnlentan- interactúan para prO<Iucirlc>.
do de maner.t lineal en los próximos 20 años: Dchido a la epidemia ele sobrcpcso y de
uno de cada tres aclulto. se considera que tie- ~cdcntarisn1o alrededor del m u neto ..• el sindrc)-
ne sobrcpcso o es obe.-to. La obt.~idacl se a. o- me metabólico es un hallazgo supreman1ente
cia a muchos problemas ele :c¡aJud entre ellos, con1ún. De acuerdo c<>n estudios realizados
aumento en el riesgo de cnfern1edad cardio- en Estados t Jnido~ una tercera panc de los
vascular: hipcrtcn. ión arterial y diabetes. Se hon1hrc~ y la.s mujcrt.~ tienen el sínclromc me-
estin1a que contribuye con 300.000 muertes rahólico. En el t.-stuclio ele Botnia la mortali-
anualn1entc en los E. tado. lJnidos. dad generad y cardio\·a.~cular fue má. alta en

S76
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

personas entre .l os 3; )' los 70 años cc1n una ha.~ta ahc>rn ninguno de ellos ha dcntostrado
historia familiar de diabetes tipo 2 y ele síndro- ser superior a los clásicos y especialmente
me metabólico definido por la <>~fS. porque n1uchos de ellos cla.~ifican como un
El síndron1c n1ctahólico fue definido por ri~-;go, pero no existe forma de inten'cnirlo
la N<:EP como 3 ó n1á.~ de los siguientes hc- por lo que no se utilizan rutinariamente en la
chc>s: glucosa plasmática en ayunas > 110 práctica clínica.
mg/ cll.. (6,1 mmoi/L) triglicériclos > 150· mg/
di.. (107 mmoi/ L), c:-HDL < 4 0 mgldL (1,04 1\fancjo integral de l<>s factc>res de riesgc>
mn1ol!L)) presión sanguínea 130/85 n1m Hg u
obesidad abdominal -perímetro de cintura Ejercicio cc>mo tratamiento de fact,>rc5 de
> 102 cn1-. La ()f\ttS lo ele fine con1o: hiperin- ricsgc> }. cnferm !dades mctabc)licas
sulincmia o glucosa pla.'tnláti<.-a en ayuna.'t > La actividacl física se define con1o el consumo
110 mgldL y 2 o más de ln.ti siguientes: obcsi- de energía a partir del movimiento corporv.1l
da<l abdominal, .relación cintura/cadera > O 90 realizado por cualquiera de los n1úsculos e!l\-
o 11-f<: > 30, o cintura > 94 cm; triglicéridos queléticos. El ejercicio se define con1o movi-
> 150 n1g/dl.. o HDL < O mgldL; hipertensión mientos corporv.tlcs estructurados plane-ados,
> 140/90 n1m Hg.l ,.:J y repetitivos que se realizan parv.1 mejorar o
Las personas con el síndron1e mctahólico n1antencr uno o má.~ de los con1ponentes <lel
tienen un riesgo aun1cnradc> para enfermedad acondicionamiento físico.
cardiovascular a'tÍ como un índice de mortaU- Los ejercicio. cardiorcspiratorios son acti-
dad n1ayor para las cnfcrn1edadl.~ generales. 'lidadcs físicas que causan un incremento en el
Por esto~ un manejo integral tanto de la pre- trv.tsporte )' captación de ·o xígeno por el n1ús-
sión sanguínea, la obesidad, la ?islipidemia y culo esquelético E.'tt:L~ ac ·v· , ~e realizadas
~ • la glu "0-'i .. an uí"c • tiene n ~ tiQ si- a ·g 1 r, n ctíczi -
ta
""'--"'
a el smi t11r la (\) alid t.~ eral ......... di r •- i tc> 1 )r r · ti e
y por tanto de la enfer1ncclad cardiovascular pies beneficios parv.1 la salud.'J'J
propia de los pacientes con enfermedades me-
tabólicas. Princi ios gene alcs de ejercicio
c:omo es hicn sabido, la activiclad física Al realizar ejercicio se husc1 que los beneficios
regular disminuye el ri(.-sgc1 de enfern1edad o resultados positivos se consigan con ha.'tc
coronaria así como la aparición de diabetes en .sesiones de ejercicio repetith·o y posterior
tipo 2. · • acondicionamiento físico. Diferentes princi-
la n1ayoría ele los estudios han mostrado pios fisiológicos con1o el princi i<> de adap-
que la asociación entre la acti\·idad física , enfer- ación acepta que, .si a una capacidact fisio-
mcclad coronaria)' diabetes tipo 2 (.-s indepen- lógica específica se le impone un estin1ulo de
diente <le los factore. de riesgo cardio~.Lscular, entrenamiento fi. ico con un cierto grado y re-
con1o son: la hipertensión la dislipidemia y gularidad la capacidad fi~iológica aumcntarv.í.
los niveles de glucosa sanguin(.&J.l cle,·ados. La adaptación ramhién clependc del umbral y
a sobrecarga. Para alcan:~_.ar una adaptación
.. ucv<ls fact<>res de ríes~<> ca dio~·ascular la capacidad fisiológica requiere encarar un
Entre un 20~.-30% de los pacientes que su- cierto nivel mínimo llan1ado umhral de entrc-
fren un infarto agudo del miocardio no tienen namicnt<>. Si el estímulo de entrenamiento ex-
ningún factor de riesgo cardiova.'tcuhtr mayor, ccclc este umbral, esto es, si existe una sobre-
presente al mc>mcnto del C\'cnto; por (.~C mo- carga de entrenamiento se presenta un proce-
ti\ro se han buscado otros nuc\'OS factor<..~ de so de adaptación fi:r;iológica. A mcclida que las
.r iesgo que abarquen la n1ayoría ele la~ peni<>- capacidades aumentan el estímulo debe ser
nas cc1n C\'cntn't cardiovascular<..~. Algunos de incrementado - rogresión- para mantener o
los no,·cdosos factores ele riesgo cardioV'.tscu- ntejorar la capaciclacl física. Rcgrcsi,)n se re-
lar son: niveles alto. <le hon1oci. tcína, niveles fiere a la pérdida de los can1hios adaptativos
aumentados de la proteína<: reactiva la lipo- alcanzados que ocurren clcspués de que el en-
proteína (a), el fihrinógeno y algunas infec- trcnanliento cesa y la.'i capacidades fisiológicas
cione-s crónicas con Cblanz,J'dia plli!tiiiiOIJiae, regresan al nivel de prcentrenamiento. J 1

577
H1 r do crin niogia
• • • • • •

tiempo -<luración- y el tipo de ejercicic>. Acle-

m~-; tener en cucnc1 la adherencia clel indi\'i-
duo }'el disfrute ele la actividad.

Frecuencia: 3.6 días/scn1ana

lntcn.'tidad: 50% -85 ~) clel consumo máximo

de <>1 ( \' () 2 máx) o 60%-90 de la frecuencia
1

cardí~tca má.xin1a

Ticm <l: 20-60 minutos/sesión

TI C): aeróbico -caminar, correr, n1ontar en

bicicleta, nadar IY.1ilar, etc.-

P escri ción del ejercicio

~1 ejercicio puede producir beneficios en la
salud general }r ga--"to calórico a cualquier ni-
,·cl ele intensiclacl <JUe se realice. Si la nteta <!'S
.solan1ente rec reación v salud ordenar una in-
~

tcnsidad que podría ser suficielztenzeiJte fller-

Je partl aulnenltlrla respiraci611, jJern 110 e..-,:-
trenladaiJlelzte jt1erte jJara ~ ej ro ~:IJatlslo
·,·e. E. ·m (:) a11 e <r n ('
a q. z l!ln' p ca a a s rlc:c s ri
canocer los principios de entrenan1iento an-
tes mencionados y por consiguiente el indi,'i-
duo requicrce\'aluación y ~eguimicnto regular
por un especialista en ejercicio.
l.os grupo. que m~i..-t se benefician de la
prescripción del ejercicio de acuerdo a la in-
tcn.-tidad son paradójicamente los atletas y los
pacientes. Pacientes ccln problemas cardía-
cos pulmonares o con enfermedades cróni-
ca. pueden desarrollar ~ignos de isquen1ia e
hipoxcmia con car~ts fisiológicas e.'ipccífica.-;
por lo tanto necesitan la prescripción exacta
deJa intensidad y duración del ejercicio.
El nivel del umbral ele intensidad p!lra ini-
ciar una adaptación en el acondicionamien-
to cardiorcspiratorio es aproximadan1entc
del 50CX, del V()1 n1á.x o 60% de la frecuencia
cardíaca máxima. l.as personas <.:o n n1enos
acondicionamiento físico pucclen alcanzar
una duración ele 5-15 minutos cada uno y son respuesta.-; significati\"3..-t al entrcnantiento con
acti\ridadc.as similares a la.-; realizadas como intensidades un poco menort..~ como del 40<'
estímulo condicionante con una intensidad del V()~... máx ~ mientras que los cleportistas de
aproximada del 50%. 1 alto rcndin1icntc> pueden requerir intensida-
lin programa de ejercicios par--.1 aumentar des nla)rorcs del 60 1:. del V().: n1á.x. El entrena-
el acondicionamiento cardiorespiratorio dche miento con intensidad·e s n1ayor<.~ del 50% clcl
tener en cuenta los siguientes parvJ.mctros: la V<> z m á..~. generaln1entc produce una mejoría
frecuencia -<tías por semana-, la inten~idad el superior en la capaciclad aeróhica. r.:uJ

S78
 }~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Por lo tanto la intcnsiclacl ideal para un in- cialmcnte los triglicéridos. El ga..~tc> calórico
di,riduo puede oscilar entre 4 0%-85% elel V()1 n1ínimo para aumentar las 1-IDL es de 1.000-
,
max. 1.200 kcal por semana. Varios estuelio. han
E..~i.stcnvario$ métodos para valorar la in- reportado una relación closis respuesta entre
tensidad clel ejercicio, .l os más utilizados son: el acondicionan1icnto el gasto calórico )' el
el V<)~ máx, la detern1inación de áciclo láctico, incremento de las HDL. t Jna pérdida ele pe.so
•
la frecuencia carclía~1 má..--<ima y ht percepción y del tejiclo adiposo resulta en un n1ayor au-
del t.~fuerm. nlc.n to de las HDL. ~ticntr.ts menor ~can las
la percepción del c..-;fucrLO o e~cala de i-'IDL al principio~ n1ayor será el incremento
Borg <.~ una tabla que tiene una gracluación ~ll final elel programa ele ejercicio, a menudo
en números ele 6· a 19 )"cada nún1cro significa toma ''arios meses de ejercicio regular con
qué tanto esfuerzo se percibe en el momento un ga.~to calórico mayor de 1.000 kcal/senla-
de ejercicio \'a desde muy lc\rc ha..~ta el can- n~t para obtener los resultados esperacJos. r 1
sancio totaL Esta escala es n1uy importante En relación con las l.DL y• el colesterol to-
parn el n1anejo de todo tipo de pacientes: es tal la nl:t)'Clría de las inv<.~tigacionc.s muestran
un n1étodo id<...,.tl para la cuantificación de la que no hay cambios significati\'OS durante el
intcnsidacJ clcl ejercicio, puesto que es fácil de ejercicio. En un c·. studio publicado por Kraus.s
aprender tanto para los pacientes como para y cols, ·"s contmlacto y aleatorio, se compara-
los encargados clel seguimiento; t!S barato su ron diferentes planes ele ejercicio en cuanto
montaje y es reproducihle. Se ha encontrado a la jntcn. idad y la duración \'ariahlc en pa-
una correlación entre la escala de Borg y el ciente--; obesos con dislipidcmias n1ínimas a
\'() máx actn•idades inforn1ada..~ como 12-16 n1oderadas, demostrándose que el tiempo
2
que cc>rre.sponden a percepción clel ejerci io de duración ciel ejercicio • n1:" s significati-
,--,...,.~ nunt duro, se: ·orrcla i u 1 int n. iaad etc e·
la~ · t nsr a es entre - Ja>;so~
1
~-.n d · ~ J:aH • . l pa r:c>tl í as
pv cepción del ejercicio entre 1 -12 . on los ni- ph1sn1áticas y sus fracciones: aún sin obser-
veles apropiados de intensidad con lc>S cuales var can1bic>S significati\'OS en la reducción de
se elche iniciar un progran1a ele ejercidos en peso. En particular se demostró que el ejer-
personas sin ningún acc>ndicic>namicnto físico. cici<1 aeróbico regular cc1n un equivalente
Después de hacer una breve cxplictción calórico de 27t2 a 28 km por semana y una
sobre los principios bá.cticos del ejercicio y la intensidacl equivalente a trotar con un pa-;o
forn1a general como se dehc prtascribir (aste, moderado, disminuye significativamente las
a continuación se dl-;cutirá en forn1a mi.._ pre- concentraciones ele la..._ LDL pequeñas y I:L~
cisa el ejercicio )' su utilidad en las diferentes partículas de las LDI., ademá..~ de aumentar
enfettnedades metabólica..._. el tamaño ele la.-; LDL, .sin camhiar las <:-LDl..
plasmáticas. Adcmá..~ se encontró un aumento
E;crcicio }. disli idcntias de la concentración de Ja.'t HDL totales de la..._
El aumento en la activiclad física v,. en el acon- partícula.~ J.IDL grandes)' una disminución de
dicion~lmiento físico disminuye claramente el la concentración de los VLDL y los triglicéri-
riesgo <le enfcrn1cclael cardiovascular en to<lo dos. ~ ·¡nguno de los hallazgos, con excepción
tipo de pacicnt<.~, en especial en aquellos con de los triglicérido~ y la't HDL~ podrían haber
mayorc. factc>res de riesgo. sido detectados en un perfil lipídico norn1al.
El ejercicio es un complen1ento de la elie- <:antidadt.~ menores de ejercicio previenen la
ta en el manejo <le la cli.slipidemias, no sólo ganancia ele pe..-;o )' tienen un cfec[o más bené-
con la intención de disminuir lo.s lípidos en fico que el 5edentarismo y las cantidadc~ ma-
general sino también con1o prevención pri- yor<..~ de ejercicio dan un beneficio máxin1o
nlaria en dislipielemias leves. La n1ayoría de para prevenir los eYc:ntos carclio,·a~cularc:s y la
los t~tudicls han demostrado un efecto posi- n1uerte por cualquier causa. sJ
tivo en la di. minución ele lo,-. niveles de tri- A diferencia ele los estudios mencionados
glicéridos y el aumento de los niveles ele las un estudio piloto aleatorio con 4 1 pacientes,
1-IDI... • 9 1 <:uarenta y cinco n1inutos de ejerci- demostró que can1bios esránclar en el estilo
cio acrónico diarian1entc disn1inuven •
sustan- ele \'ida no produjeron ningún bcnefici·o im-

579
H1 r do crin niogia
• • • • • •

portante en cambio una dicta estricta como la n1ayor que con otros métodos no farntacológi-
recomendada por el ATP-111 a.c;ociada a ejerci- cos como la dicta baja en sal, suplementos de
cio regular supcr\'isado o no prcxlujo una dis- potasio o rc<lucción de alcohoL tJf'. '* 9
minución de los ni\'Clt.~ del c:·r de 6 ' de las
c:-l.Dl.. de 7 ,.6 :. )' de la prcsié>n arterial sistólica Síndrontc: ltc:tab()lico )'. ejercicio
de 7,3.S,H mm I-Ig} ' 61 El síndrome metahóliccl, <lefinido ante. como
una con1hinación de trc.~ o má. factores de
• - J • • •
tpertcnston ·y eJcrctct(J riesgo car<liovascular entre los que se cuen-
La Sociedad Americana de ~tcelicina Dcponiva tan: oht.~i<lad central hipertrigliceridcmia
recomienda ejercicios para auntc:ntar la capa- hipertensión arterial~ intolerancia a la gluco-
ciclacl aeróbica en pacientes con hipertensión sa y bajos niveles de las 1-IDL: es consicleradc>
leve. Se rt:comiend~tn ejercicios que utilicen en la actualidad come> una epiden1ia a ni\'el
gJY.tn<les grupos musculares, una frtw-cuencia mundial; requiere n1ancjo de manera inte-
d·c 3 \reces por semana, una durJ.ción ele 20 a gral en clonde el control <lcl peso: los cam-
6<J minutos por s<.~ión }' a una inte""'iidad de bios en el estilo de vida v,. la actividad física
50(;' -85 % V<> . máx. En personas con hipcrten- juegan un papel primorelial pa~l su pre\ren-
-
sión moderada a severa se dchc continuar el - .
caon r tratanllcnto.
~

trat.'lnlicnto farn1acológico y la intcnsiclad del Son múltiples mecanisn1os Jos que pue-
ejercicio debe ser un poco ntenor entre 4(L. .-- den contribuir al efecto protector de la acti\'i-
70~\; V(), m:L"<.r 1 dad física en el . índronte nletabólico. Los altos
•
la efccti\ridad del ejercicio como un com- nivele.~ de acti\rida<l física r acondicionanliento
plemento aJ tratamiento farmacológico, fue cardiorespiratorio tienen cfccros favorables ·e n
d·c ntostrado en un c..'itudio con pacicnt<:-'i de los factores de ricsgc1. La act · ·i si<.."'a me-
r.r sión art rj 1 1 0/. n j íf la s sifiilicl d • a Jnsttl ., un
qt.Jic clce pli & ma d • «·e e· l : ~Y~ ntc> e 1 ú · ): 1 · du e 1 .·
de 3 ,, ces por scn1ana de 45 n1inu os ele du- OJasportadores de la glucosa a ni\'Cl del mús-
f'.tción y una intensidad elel 75% por 16-32 culo y del tejido adipow. En un estudio, los
. cn1anas, se encontró una di. n1inución de la altos ni\·elt.'S de actividad fisic-a y acondiciona-
presión arterial si~tólica }' diastólica y un:1 re- miento C'.trclic>respiratorio se asocian con la
ducción del ventrículo izquierdo después de disminución de trc_-; o m ás factort.-s de riesgo
16 semanas de ejercicicl, que prolongó su efec- en pacientes de r:ua blanca. Recientes estu-
to hasta las 32 semanas a pt~ar <le disminuir el dios mostraron que la resistencia a la insulina
tratanlic:nto farmacológico.'' 1 y la hiperin!lulincmia pueden contribuir a la
ltecientes meraanálisis demostraron que (Y.ttogéncsis etc l:1 hi pertcnsión arlerial y que el
el cjercicic> aeróbico tiene un efecto antihiper- ejercicio aeróbico clisminuye la rt:..'iistcncia a la
tcnsivo importante clisminuyó la prc. ión ar- insulina y los nivcl<..'S de insulina en pacicntt.~
terial sistólica 3,8 mm Hg y la diastólica 2,58 hipertensos. 0 ·• '1
mm Hg; estos \'aJores parecen insignificantes .~sí como se recon1icnda para los pacien-
pero recordemos que la sola disn1inución de 2 tes con hipcrten_sión ancrial y dislipidcn1ia
mn1 Hg en la presión sistólica tiene un efecto los pacientes con síndrome mctahólico deben
muy importante en la reducc ión de la morta- realizar ejercicio aeróbico -correr c-aminar
lidad cardiova~-;cul~tr )' muerte en la población nadar:- montar en bicicleta, etc.- a la n1isma
general. r\den1ás se encontró que el ejercicio intensielad, duración y ticn1po en la sema-
es tan1hién útil en pacient~as no obeso. y que na, descritos anteriormente. ••-• 1 Adcmá. se
al parecer el efecto antihipcrtensiYo es inde- lt.~ puede adicionar ejercicio con pc..'ia'i para
pendiente del cambio en el pt.-so. El ejercicio n1ejorar la fucr¿a muscular e incrc:ntcntar el
acróhico· tiene un efc.-cto un poco mayor en aconclicionan1icnto físico. El ejercicio en el
pacientes hipertcnsos que en pac icnt~~ nor- síndrome metabólico es el arnta mis eficaz y
motensos. La reducción de la prc.~ión ancrial barata tanto para Ja prevención con1o para el
. istólica fue mayor en pacientes de raza negra tratamiento y requiere énfasis a diario si que-
y la clia...¡tólica en paciente-s asiáticos. l..a reduc- remos rcclucir la mortalidad cardiova.-tcular y
ción eJe la pr<..~ión arterial con el ejercicio fue disminuir costos en los sisten1a.s de salud.

580
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

CONCI.l.SIO. ' ES The ~ted c:lin Nonh An1. 2000; 8 : 199-

21 -
Siempre se ha consielcraeio que el principal 2. D E. Defunciones por grupos )'sexo, se-
riesgo para la presentación ele la enfermedad gún lista ele: causas agrupada.4t de acuerdo
cardiovascular son la.4t lipoprotcínas de baja a C:IE-10 de: la OPS. 2006.
densidad (l.DL) con1o parte de una conexión 3. Hoeg . Lipoproteins ancl atherogent:~is.
compleja entre hl resi. tencia a la insulina, la Endocrinol ~terab <:lin Nonh .L\n1. 199M·
dislipidcmia, la hipertensión arterial y conse- 27: 569-84.
cuencia, la ancriot..~clerosis, pero c:Yidcncias 4. Schacfcr JE, Brou~scau E~l. Dict lipo-
recient<..~ han demostrv.tdo que este comprcl- pmtcins, and cc1ronary heart di.-tcasc. En-
miso ele las aneria.c; csrá más en relación con cJc>crinol ~fetah <:lin North ..\m. 1998· 27:
los triglicéridos, las lipoproteínas de muy baja 71 1-32.
densidad (VLDL) y las lipoprotcína.._ de alta 5. Lanc: D~f. 'fhird rcport of rhc National
densidad (HDL). l.a disfunción del hcpatocito <:ho.l cstcrol Education Program (NC:EP.
y del adipclcito juegan papel primordial en e.-t- 111): A S\Vitch fron1 dictal)p modification to
tas anotanalielades. ri~k factor aS..'iC:SSnlcnt. C:urr ()pin ln\'CStig
El c.~ccso de triglicéridos circulant<..~ cons- Drugs. 2001; 2(9): 1235-8.
tituye el riesgo mayor para la enfermedad 6. Cirund}' S f .. <Jc manj ~ Mcrz <:N .. et aL
cardiovascular de los cinco componentes del lmplications of rcccnt clinical trials for thc
síndrome metabólico. National c:holestcrol F..<lucation Pmgram
La hipcrtrigliccrcdcmia trae consigo un Adult l"rcarrncnt Panel 111 Ciuidclincs. •J Am
d<..~cc~L-to en la concentración ele la.-; HDI. y de <:oll c:ardiol. 2004; 4 4(3): 720-32.
su capacidad funcional. 7. \11ingwc)rth RD. I.ta e r of hyper-
E :rara-m· n ele cri.:te cia ~ la ~lil.ctuli- - eh 1~ crol
,." " " ~' • , OfllO ~~ • tatim ~ ( S i h hi- 2 ()()· :2
d<~r<..~ de la enzima convertidora y los bloquea- 8. Pedcrscn TR, ·ck.~hus J. Bcr K: ct al.
dores ele la angiotc:nsina, pueden disminuir la Ranelom isc:d tri al of cholcstcrol lc>v.·eri ng
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tuvo mucha esperanza en la utilización ele: los sc: thc Scanclinavian Simvastatin Survival
scn~ibilizadorc:s de la insulina en la resistencia Study (4S). 1994. Atherc~4tcler SuppL 2004;
a t.~ta hc>tanona, como las tiazolidinedionas, 5(3): 81-7.
pcrc> datos recientes n1ostraron un hcnc.f icio 9. fR<:IBHF Heart Protcction Stu<lv c>f ~

mínin1o y aun un incrcn1cnto en los eventos cholcsterol lcl\Vcring v,•ith sin1va.statin in

cardiovasculart.~ y en la presentación o agra- 20.536 high-risk incli\'ieluals: a randomi-
vamiento ele la in.-tuficicncia c:lrdíaca con au- sed placcbo-controlled trial. Lancct. 2002·
mento de la mortllidad por t:'Sta ·c omplic!tción. 360(9326): 7-22.
los indivicluos con rc..~i. tcncia a la insuli- 10. 'in lcr ~ (,reten H . (Pra\·astatin for
na tienen tendencia a ser obt..a.so.s, lo que ha older gticnt. \Vith risk of \'ascular disca-
hc..acho pen.-tar en nuevas estrategias que ten- se. 1"hc PR()SPER~'itudy). lntcrnisr (Berl).
gan en cuenta la relación entre los adipocitos 2003, 44 (11): 14 50-2.
)' el procc.so de infl~1n1ación de las arter~1s. Si 11. Homn1a .·. l.lPID srucly (tong-term ln-
se pudiera interferir en el dañe> a las mitocon- tcrvcntion \Vith PraV'.tstatin in lschaemic
drias y al genoma nuclear ello podría ser la Dist.-.Lse study) .. ·¡ppon Rinsho. 200 1· 59
fuente de nuc:'':l! posibilidadc..~ en la terapia S u ppl (3): 4 16·21.
de la artcriocsclcrosis en personas con rcsis- :2. Ni ·~en SE, Nic olls SJ, Sigahi!l ct al.
tenci~ a la in. ulina. Effect of vcg\' high-·i ntensity 5tatin thcrapy
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i!FERF..NCIAS 8 "
BI~OGRAFIC.AS 1556-65.
3. Ra}r KK .. C nnc)n C:P, fcCabc CH, ct al.
l. Duckcrs JH Nabc:l e· E. Prospccts for gc- Earlr ancl l~tte hcncfits of high-dosc ator-
nctics therv.tp)' of cardiov:tscular discasc. vastatin in paticnts \Vith acutc coronal")'

581
H1 r do crin niogia
• • • • • •

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582
 J~·trdocrJnolo}!IU
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~fanual .~mcrican <:ollegc of Sport:~ Afc- clyslipiclcmia: ancl effcctjvc prclin1inary

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583
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

• Definición El tejido adiposo: Cltro órgano

e

• Fisiopatc>logía cndc>crino
• Balance cncrgéticc> e ()tra.. horrn<>nas y péptidos
• El tamaño de lc)s depósitos de energía • Regulación central de balance
-
• RegttlaciÓtl del balance calcíricc> cale) rice>
-
u Las señales aferentes ). cfcrc:ntc:s • Factores genéticos
_ .....,_a il atn ic • •
•
S!
ormon • Re crcncias bibliográflca.s
- <>tras afercnc·as hc,rm,>nalcs
La leptina
La insu 'ina

Df.FI ICI<)N El médicc> en su práctie1 mide la relación

peso/estatura~ a la cual se le hacen algunas ma-
Por obesidad se entiende la acumulación ex- nipulaciones maten1ática.~; la. ele uso más co-
cesi\·a de tejido acJiprn;o -adiposidad-· al decir ntún <.~ el llamado .. ín-d ice de nl:L'ia corporal''
excL~iva implica una clefinición cuantitati\ra, (l~t<:) que aplica la fórn1ula: pcw (kilos)/talla
señala el porcentaje de la n1asa corporal qu-e (metro. ) 2 . 1~
corrc:sponde a los adipocitcls. Este porcentaje Esra simple medición correlaciona acepta-
normalmente varía con la edad, es menor al hlcmcntc con la medida clirccta de la masa adi-
inicio de la pubertad y se incrementa con Jos posa por la hidrodcnsitometría -pesar la per-
años hasta alcanzar un 30 .. -. .• entre el sexto y• sona sumergicla en el agua- y con las predic-
séptimo clcccnio de la vicia y \'aria con el sexo, ciones acruarialcs de morbimortalidacl cuando
siendo mayor en la.c; mujcrc:s.f •·•l ese índice excede· cierto JímiteJ·- 1
Para la cuantificación ele la m~1sa del tejido Al cJcfinir ht obc..'iidad, es necesario c.xpresar
adip(lso se h:1n empleado métodos que utili- dos sal\'cclad<.~: ella no es simplemente un cc>n-
zan la clilucié>n de isótc>pos u otras sustanci~1s tinuo incremento en el porcenraje clel tejido
que tienen afiniclacl cspcc.í fica por el tejido adiposo, pues pa<lria englobar un grupo hetcrc>-
adiposo:- o aquéllas que se localizan exclusi- génccl de múltiples enfermc<lades con etiología
vanlcntc en el agua corporal. Estos procedi- patogéncsis o hercdahilictad clifcrcntcs además
mientos son engorrosos y no son aplicables el comportamiento metabólico r el pronóstico
en estudios epidemiológicos de gran tamaño, del excesi\'O acúmulo etc tejido adiposo no <.~
o en la clíniL~l cuando se atiencle al paciente el mismo para la grasa .subcutánea, la periféri-
ind i\'iclual.l :... 1 ca que para la visceral, ele lOCtlización centraL

585
H1 r do crin niogia
• • • o • •

FlSJ() l;\"f()LOGÍ.-\ convertido en un riesgo .r ara el dt.~arrollo de

ohc.sidadJ 6 1
Balance cner~ético Si un adulto tiene un c..xcc.~o extra calórico
El peso corporal )' el porcentaje que corres- de 100 calorías diaria...¡ en el año tendf".Í en su
ponde al tejido adiposo resultan ineludible- hahcr 36.500 caloría~ sobrantes y puesto que
mente del balance calórico, ele ~1 cantidad de en promeclic> un kilo de grasa clcl ser hum~tno
energía que entra al organismo menos la que proclucc 7.000 calorías~ el adulto de nuestro
. e gasta. c;.-:- ejemplo engordará 5 2 kilos en ese lapso de
La ohesidad es .siempre la expresión de un tiempo.Eil
balance calórico positivo~ al cual .se llega pnr
un incremento en la ingesta de alimentos pnr El tamañc, de los dcpÓ!-iitos de c1 ergÍ'
disminución del gasto o por la con1hinación lJna ob~crvación clínica, apreciada por déca-
d·e amho5 factores. das, <.~ la tendencia a que los depósitos de
Hay un gasto calórico mínimo y necesario, tejido adiposo permanezcan constantes en el
el metabolismo basa que es el ga.4itCl reque- individuo a lo largo del tiempo. 1111 tendencia
rido por el cuerpo en estado de repose> mayor a n1antencr la n1isma ma.-;a de clepósitos se ve
cu~1ndo artificialmente se intenta n1odificar el
que el requerido durante el sueño pero me-
nor que el producido durante el ejercicio y el peso de las personas du~lntc el ayuno con el
estado po.sprandial. excescl de alimentación. Se producen cambios
Aproximaclamcnte clos tercef".t.tt partes ele en la rasa metahólica ~ en el gasto de energía
la energía entrante o acumulada se: utilizan basal y en el inducido por el ejercicio, en la.4i
concentraciones plasm~íticas ele triyodotiro-
para las funciones ntetahólicas de: reposo:
nina )' en el tono de los si.st 1as sim ático y
como son n1antc er la ho1111:otermia, ' la sín- • . .
~ .
te~·1s e • na • lares c. e r.t . , s pa~'tl P. lC q J St A p
·~ ori in 1 1
g • di ntes inn o . a travc. e Ja.s ·mhran s
Aún mi'i a los animales a los que se les
celulares y las funcione.~ respiratorias y cardio-
quita una porción del tejido ~tdiposo hiper-
~L'icu~tres· es clecir n1antcner.se C·o n vida. l.a
trofian otras zc>n~'i clel mismo para mantener
otra tercera parte se destina al trabajo ñsico y
constante su masa. Los injertos de tejido graso
a Cltras funciones. i
no se clesarrollan si con anterioridad )' en la
los hombres tienen un n1ctabolL-;mo ha.ttal
mL'tma proporción ncl se ha sustraíclo parte de
6< superior al ele la.~ ntujeres, pero en ambos c.~e tejido del recipiente. Si en dos animalt.~
sexos se encuc:ntr.t una variación ele ha.-;ta un uno obt.-so -mutan te nb/l)b- y c>tro el otro del-
2o<v entre personas normales.
gado -ce~t.silvc$trc- se conectan sus si. tenla..4i
l.o.s obc.-;os tienen un mctaholL-;n1o ba..4ial circulatorios -parahiosis- el anintal obt~cl per-
aumentado en términos absolutos, pero es cibe .señales que le> inducen a la anc>rcxia la
igual al de los sujetos norntales si se expresa desnutrición v• aun a la muerte como en los
por n1etm cuadrado de .superficie corporal.16 · 7 experimentos clásico"" ele <:hapman.
El ayuno clisminuye la tasa mec1hólica
IY.tsal más ele lo que . e esperaría por la sim- La rcgulacic)n del balance cal<)ric<>
ple disminución de pese> -o de la superficie Así canto existen ntecanismc>s homt..~. táticos
corporal- inducida por esa pri\·ación, lo que para mantener dentro de cierto rangc> la tem-
pudiera rehtcionarse con la menor generación pcr.ttura cc1rporal la glucen1ia el calcio sérico
de T , a partir de ~r o con Ja menor actividad hay e\riclencias ele que esa misma homeosta.ttL4i .
•

del sin1pático que ocurre con la. desnutrición. se aplica para mantener constantes los depó-
La capaciclad eJe almacenar eficientemen- ~ito.s de enc:rgía_l . . l El control de Ja c..-;tahilicJad
te energía alimenticia como la grasa ha .sido de la n1a.-;a del depósito de energía se logra
importante para la supervivencia de la espe- por los efectos coordinados sobre la inges-
cie h·u mana cuanclo ésta en la prehistoria re- ta )' el ga.'ito calórico, mediados por señale.~
cogía frutas raíces y ~1dcmá.~ car.1ba. Hoy, con endocrina~ y ner\'ÍO.."a.s que emanan del tejido
un. suministro de comida n1ás predccihle esa adiposo, y de los sisten1a~ endocrino, ncuroló-
capacidad de aJmacenanticnto eficiente se ha gico y ga..'itrointestinal (Cil) y que son integr.t-

S86
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

dos en el .si.sten1a nervioso centrJ.I (S. <:) para qucxiat e hipermetaboJismcl, dependienclo clel
regular el apetito la moti\'ación para comer y núcleo lc.-;ionado.l' ·•:.1
la actividad física, en rcsun1cn el peso. En cJ humano~ el equiv:tlcntc clínico <le es-
Numerosos factores hiotlsiológicos in- ta-; le. ione. es el llan1ado síndrome de Friilich
ciden sobre la conducta alimenticia. La obe- causado por daño hipotal:ímico de cualquier
sidad se agrupa en famili~-; y la composición origen )' que se asocia a hiperfagia: obt.~iclad
genética de c.~ta. familias c. parte de la e.~­ hipogonadismo y con frecuencia a tumor hi-
plicación, porque también hay que tener en. pofisiario y diabetes insípida. 10 1
cuenta la.~ tradiciones culturalc.-s ele ella." en el In anterior puecle sugerir que la búsque-
arte de alimcntar.se. l-1 cla de comida o el estaclo de saciectad c.-stán
En prc.~encia de comida, el S. <: rcdhe detcrn1inactos por el gr.tdo ele insatisfacción
señale..~ visuales) olfativas y gustativas que . e -estin1ulación- o de inhibición de los núcleos
intc.~ran con la memoria de experiencias prc- hipotalámicos. au
vi~L'i -lugar, iluminación, presentación conlpa- ..\sí, la glucc>!'ta instilada en el centro clcl
ñía etc.- que inician la f:L'te cefálica del apetito, han1hre, lo inhibe. con lo que cc.asa la búsque-
manifestada por mayor . alivacion y secreción da de alimentos por el indi\'icluo.
de hormona" g~-;trointestinales )' de insulina. Por tanto, ·C. válicto pos tu lar que algun~~
Durante la ingestión y digc.~tión de los ali- obesidades ~ultan ele un reajuste a otro nivel
mentos el S~<: recibe información de recepto- de la scnsihiliclad de los centros hiporalámicos a
res sensibles a estímulos n1ccánicos y quínli- ~1$ alteraciones del medio interno y externo: de
cos que recubren el tracto (il. suerte que su ..disminución de acti\ridad~.. ocurre
El gr.1do de saciedad gá.~trica . el tamañc1 de clcspués de un ingreso mayor de calorías-' •1
la comicia, re.IDJlan la sacieclacl, ·onvirtiénd se
na !tcñat re ulacl con J .. Q'~ k ts
s • al . cc,a clt l tam -o e , r an · a s a ·re
los depósitos de energía son .señales .. de largo inciden sobre Ja saciedad v salen orras efcren-
t(

plazo .... l .?. H•I tes que inciden .sobre el gasto de energía y sc-
En el núcleo ar<.:uato del hipotálamo: antes crccione. hormonales . ...?. a J
llamado centro de la sacicclacl hay dc>s pclbla-
cion<.~ de neuronas que controlan el apetito Aferentes
de manera opuesta.. lJn grupo de ncuron~ts
produce la hormona a-melanocito estimulan- Hl,rmonas gastrc>intcstinalcs
te (x-~tSH) que recluce el apetito y otro grupo
produce el ncuropéptido y (NP') y Ja .. agouti Coleclstc1qllillitltl ((:G'K). l~s un péptido pro-
relatecl protein (AgRP)·~ t.~timulantes del ape- elucido en el duodeno y ye)·uno en rt.~puesta
tito. la.c; neurona." que procluccn tx-~ISH se· co- al ingrc.~o en ellos de grasa y proteína. la li-
nectan con el receptor de la melanocortina 4 beración de ese péptido disminuye el apetito
(M<:-4R) cuya activación reduce el ~tpetito; a su y retarda el vaciamiento g.'Ístrico. 1-lay dos rc-
\rcz AgRP antagoniza <..~te receptor. •· 9 · 10 1 ceptore.-; para la c:c:K el A y el B. El receptor
En el hipotálamo lateral, antt.~ llamado A prc<fomina en el tracto Cil )' el B en el SNC:.
centro del hambre un grupo de neuronas La c:c:K de origen duodenal no atraviesa la ba-
produce la hormona concentradora ele me- rrcr.t hcmatoencefálica y la \raguectomía blo-
lanina (M<:H) <JUC estimula eJ apetito· en lcls qut:a su efectcl sobre el apetito, su acción llega
r'J.tones ohe. os genéticamente modificados al hipotálamo por afcrencia ''agal. .~unque la
(ob/ob) c.~te pépticlo se encuentra en mayor <:<:K periférica no penetra en el SN<:, en este
concentración, lo que sugiere resistencia a la tan1bién se produce c:c:K y su instilación in-
acción de la ~tc:H. (véa.c;c capitulo 23) tracraneana induce sacicdacl, potenciando en
Las lcsiclncs clcstructivas de los núcleos este efecto a la insulina.l•oJ
hipotalámicos en los animalt:s de experimen-
tación y en hun1anos prn<luccn polifagia conl- Otrtls IJni·IIIOIIClS (;J. El pépticlo Jihcrador
putsi,·a, hiperinsulincmia, hipomctaholismo de ga..c;trina (CiRP - gastrin rclca..~ing pcptidc)
)' obesidad extrema o al re,·és, anorexia ~ ca- hace parte de una familia de pépticlos que in-

587
H1 r do crin niogia
• • • • • •

cluyen la bombcsina las ncun>mcclinas B y e;; La lcptina se une a su receptor espe-cífico

son producidos en h1 n1ucos:1 gástric~ inhiben en el núcleo arcuato del hipotálamo donde
Ja ingcsta por \"Ía vagal y hun1oral. regula a la proopiomclanocordna ~ de cuya
la apc>lipoprc>teína A-IV (Apo A-IV) pro- <..~cisión por converta..¡a.s de prohorntona'i se
veniente del intestino e hígado, estimulada genera la hormona melanocito estimulante a
por la absorción de grasas, inhibe el apetito (!!-i\IISH) que actuando ~obre el receptor nle-
actuando directamente en el SNC:.r 1 lanocortina 4 (~l< :-4R) causa anorexia al di.s-
El péptido glucagc>noidc-1 (glucagon-like minuír la expresión del NI~ así como la de
peptide-1) es secretagogo de insulina en la. la proteína relacionada cc>n agouti (Ag RP)
mcdicla en que la glucemia posprandial se poderosos estimulantes del apetito y aun1en-
ele\"C y reduce !:1 producción ele glucagé>n por ra los niveles de la hormona liberadora de la
los islote. de langerhans· proclucido en la mu- corticotropina (C: I~H - corticotmpin rcl(.~'ting
cosa intc.~tinaJ tamhién retrasa el \'aciamiento hormone sigJas en inglés)' · •.an.l!J aumenta
d·c l estómago.1101 también la cpinefrina (E) la norepincfrina
la cntemstatina que rc.~ulta de la digestión (~E) acthrándosc a-'tÍ el sistema nen"ioso sim-
tríptica de la procolipa..-ta pancreática, inhibe la pático, el que inclucc lipólisis en el tcjicl·o adi-
inge.sta, en especial de s~'t:L'i y requiere para poso y promueve la tern1ogéncsis en el tcjidc>
acruar de la vía vagal intacta.l'"l pardo adiposo -mediada por receptor<..~ S-3
La ghrelina, es un péptido de 28 anlinoáci- adrcnérgico.s-. l•o.a .. r\demás , la <:RH : '"Ía \"3~11
d·o~ que fue originaln1cntc identificado co rno desactiva el sistema nervioso parasinlpático
un ligantc cndógcnc> del receptor sccretagogo disminuyendo la producción ele insulina.
de la hormona del crecin1iento, se produce En el modelo animal clel ratón mutante
principalmente en l:1 mucosa gá.'itrica. Su . e- • ob!ob no .se produce leptina " no cll no hay
cr · ·ón ·e ume on ·t o, )' ~ r e o al a~ ·ro ~ al r ·im • t el 1 e t<1
vía 11 ~o 1 en e ar.otál A ~a.stim land a li · . E 1r t uta ~ IJ (
pmdu ción de ncum péptido Y (N~, d cual • ta muran te f~l/fa la producción de leptina
aumenta el apetito~ reduce la lipóli~is y tiende c.~ nc>rmal, pero su .señal no se percibe por
a aumentar el pcso. Pn-a J Para mayores clctallcs un defecto en el receptor hipotalámico, ge-
véa.-tc capítulo 23. nerando el mismo trastclrnc> descrito en el
mutante (>b/ob.
En los humanos ohc!'SO..'t la lcptina en suero
se encuentra elevada con1o .si su función como
L€1 leptillLI . E..~ un péptido ele l'"l6 aminoá- señal de suficiencia de clepé>~itos de: energía
ciclos, producto del gen LEP -inicialmente no fuera percibida por los núcleos hipotalámi-
llamado gen o/,_, producida en cspcciaJ en cos Jo que . ugiere en efecto: un estado de re-
el tejido adipo. o. ''·9 ·•:1 Sus niveles en plasma sistencia a la lcptina en la población obcsa.1•o1
son proporcionales a la n1asa de (.~C teiido y Asf..• los ni\'eles séricos de esta horntona o
se constiruye en una señal aferente d·e la nlag- su eficacia reprc.~enmn un imperativo hiológi-
nitucl del la energía guarclada en los adipoci- co para desarrollar o no la obesidad.l6 • 10
tos. Par.1 una cantidad igual de tejido gra-to:. las Por otra parte y en \'irtud de sus efectos
mujeres tienen n1ayorc,.'t niveles etc lcptina que sobre las honnona.s liberadora-. de gonadotro-
Jos hombres. pina.'t y la honnona del crecimiento~ !:1 señal
Su producción es estimulada por la in. u- mediada por la leptina puede ser un eslabón
tina, los glucocorticoides y los c. rró~enos y critico entre la~ resenras de energía son1ática
disminuye con la.~ agonL~tas B- adrcnérgico .. y por un lacio y el crecin1iento y la fertilidad por
qui7~s con los andrógenos. Otm.IIOJ
Sus nivel<..~ declinan con un avuno •
de 24 Las Yariaciones en lcls n ivele. sérico..'i de la
horas en mayor proporción que lc>S espcr.tdos lcptina o la percepción de ellos en el SNC:, son
por la rcclucción de la n1asa de tejido gra"o consistente. con las antigua.~ oh'tervacion<..~ de
en ese período, por lo que la lcptina también la conscn·ación de la masa clel tejido adiposo
funciona como una señal a corto plazo ele la mantenida en contra de lo~ intentos de mani-
falta de ingreso de nutrientes. pular su cuantía) mencionados arriba y que

S88
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

es pertinente al enfn:ntarnc>s a la práctic1 qui- E tc.ido adiposo: t>tro ,)rgano cndocrinc>.

rúrgica de moda~ la llamada "'liposucción··. 101 El tcjiclo adiposo no es sólo un depósito pa-
sivo para guardar los sobrantes de energía en
La ÍllSllli11a. Los niveles séricos etc (~ta tam- forma de triglicéridos sino que sus célula.~
bién son proporcionales al tan1año del teji- activamente regulan los ~enderos metabó-
do aeliposo. 13sta hormona logra accesc1 al licos responsables clel balance de energía y
S. ·e: por un sistcn1a de tra~portc saturahle y cuya.~ acti\ridadL~ están rcgida.ct por una red
rcelucc la ingcsta al inhibir la expresión en con1plcja ele señale..-; neuronales y hormona-
el hipotálamo del NPY; adcn1.á s potencia la les.1"•·9· tn
inhibición del apetito ele la <:<:K y merma la De hecho~ el tejido adiposo produce una
recaptacié>n de noradrenalina en las termina- variedad ele horuaonas y n1cn. ajeros quínli·
ciones axonales. 10 J cn.-;. .6.10J

En la..~ ratas genéticamente obesas (faifa)

que tienen un receptor de leptina defectuoso l..a le,p tina.
en el S ·e;) la insulina no reduce la cxprL--sión El factor de nccrosi. tumoral alfa (fNF-a)
del .~RN mensajcr<> del NP\' lo que sugiere in1plicaclo con1o uno de los mediadorL~ de
que sus efectos anorexiantcs clepcnden ele la la resistencia a la insulina.
señalización ele la lcptina.l 1 • El angiotensinógcno .
Por otro lacto, la acción per.i férica de la in- La acliponectina_ Esta glucoproteína es an-
sulin:t, si no hay ingrese> de comida causa hi- tiinflamatoria )' antiatcrogénica. ~ticntras
n1á.~ cle\'acJos SC"'J.n sus niveles plasn1áricos
poglucemia, la que es un potente estimulante
má.~ hajos los niveles de glucosa: insulina
del apctito.l •lJ
triglicériclos, )' n1ás aJt s 1 s ·1 cole.-;tcml
Por la prol?orcionaltcJad entre los niveles
- H ~. ign fi n e ~ á
t!r cns ac ·nsü1i , ~-la n a le t ji ' ll . o ,
i a, la in:u in a s- )1 ~ f.· ... ..&JI.

e~· a tlot an - na- n es sol na eñ"á1 corto

sus niveles bajos se asocian a ohL~idad
plazo'" de la ingcsta de nutricntL~ sino tanl-
cliahetcs mcllitus tipo 2 y enfcrn1cclad co-
bién una señal ..a largo plazo'" de la cuantía de
ronaria. Sus niveles incrementan tras la ad-
las rL-scrvas de energía corporal~-;. 10 1
nlinistración ele los agonistas ctcl receptor
En muchos oht~os y• en lc>s di:théticos no
g activad e> clel prolifcrador del pemxL-;oma
dcpendicnt<.~ de insulina, hay insulino.rcsis-
(PPAR-y). t••9. ao¡
tencia que se tracJucc en tener que prcxlucir • la rc!'iistina,• dcs·c rita en el ratón tiene
más insulina para mantener ni\'eles plasnláti- 114 aminoácidos v , circula como un
cos de glucemia normalL-s. Esta rL~istencia a la homodín1crc> de dos pépticlos. 1 •. ' J.a
insulina es diferente según los tejidos. 1 • 1.. • 1 ~ rcsistina se exprL~a principalmente
Es n1ayor en el hígado y el músculo esqueléti- en el tejido adiposo blanco. En los r.t-
co que en el tejiclo adiposo, )' en este último, tones obesos su. niveles sérico.-; c.stán
e..'i mi.~ resistente la gra~a subcutánt.~t-femoral muy elevados y esto~ disminuyen con
que la gr.tsa vi~ccral por le> que la hiperinsu- la administración de tiazoliclincdionas
linemia resultante favorece el crecimiento de agonistas de PPAR- ·. la rcsistina pue-
la gra. a viscc:r.tl con aumento de la obesidad clc ser un <..~lahón importante entre la
ahdominaJ }' de la relación cintura/ cadera, aso- obesidad y la resistencia a la insulina
ciadas a mavor morbiliclad.
ti puesto que su neutralización mediante
~lientra~ las célula~ B del páncreas sean ca- anti<.:uerpos antirrc. istina: mejoran la
paces de incrementar su producción de insu- sensibilidad a la insulina.
lina para compensar la resistencia a su acción ,
no se presenta 1~1 cliahetes mellitus tip<> 2. 1u•1 Lo anterior hace pensar que la~ horanona~ clel
Para el clcsarrollo ele esta se necesita la concu- tcjidc> adiposo, la rcsistina, la adipont!ctina: el
rrencia de la rL~istencia a la insulina y la falla 1~N F'"":x y los ácido. grasos lihrcs liberados por
secretoria claudicación. de la.-; célu~ts S. En
~
e~tc tejido influyen sohre la sensihilidacl a la
insulina en los adipocitos y otros tejiclos peri-
féricos. ao.u- 1' 1

589
H1 r do crin niog ia
• • • • • •

Aclcmá~, en el estroma \r:t.~<.-ular del teji- rectamente por sus efectos sohre el gasto. 101
do adiprnio residen aromata.sa.ti, enzin1as que Por ejemplo en el hipertiroicli. mo hay má.ti
cattlizan la conversión de androstencdiona a :1pctito para compensar el mayor con. un1o.
estrona y ele testostemna a estradiol. A mayor l.as citocinas) incrcn1ent:tdas en las infec-
adiposielad n1ayor actividad ·d e la cnzin1a con ciones, inflamacion<.~ y condiciones maligna.."
lo que la relación andrógenos(cstrógenos se deprimen el apetito.I 6 ·?J
altera y en consecuencia se reducen los ni-
veles en el suero de l:L-; proteínas ligant<.~ ele La rcgulacicín ccn ra1 el balance cal<íriccl
l!L't hormona." sexuales (SHB<i - sex hormones El neuropéptido Y (XPY) liga las señales afe-
bineling glohulin) _l f•, • n rentes que reflejan el <.~tado nutricional elel
En las mujer<.~ se aumenta h1 ta.tia de re- organisn1o: provcnient<.~ de los sisten1as en-
cambio ele ~tndrógcnos y estas adquieren un docrino gastrointestinal nen·ioso central } r
perfil hormonal anclroide con cjclos mens- periférico; con señales efcctora.'t que regulan
truales irregulares y ano\'ulatorios. En algunas el gasto y el ingreso eJe caloria.-;. 1 1 E~te pépti-
pacientes se \'en signos de hiperandrogeni- do es .sintetizado en las neuronas del núcleo
zación, clepcnclienclo de que tan activa sea la arcuato del hipotálamo y trasportaelo por sus
enzima 5 alfa-rccluccl.sa. Además~ la hiperin. u- axones al núcleo parv.tvc:ntricular donde se
linemia aun1enta clirccran1entc la proclucción concentra. También es ~intctizado y liber'.t·
d·e andrógenos por los ovarios.l:·'"l do en glándula adren~tl y en lc>s nen·i~ sim-
En el hombre hay aumento de cstrogenos páticos pero este Nl'Y periférico no cruza la
circulantes e inhibición de la 1..1-l , por ello) barrera hemato-cncefálica. En roedor~" ' el
disminución de la tcstosterona en la~ ohcsicla- a)'l.lno se asocia a un aumento de N P'J' en el
SNC:. Los glucocorticoicles 1 entan }'
dcs C:.'--trcma.4i (1~1<:> 40), llc:~ndo al hi <lgo- •
1 la 1 f n 1 . . t ' 1
n ll o
i suli . •o1 E~ im 1 Ftc cm· · e o
1fCr n ia!' · a di.c;trihució ag -
t4 mbién inhibe el tono simpático con Jo que
sa corpor'.ll al L~tilo femenino ••tipo guitarra o
disminuye la termogénesis en el tejidc> pardo
pera'' y el m~ticulino ·-manzana" se atribU)'Cn
adiposo mcdiacla por receptare~ &-3 adrcnér-
a la diferente activid~td ele la lipopmteína Ji-
gicos. r\Un1enta la activicfad de la Jipc>proteÍna
pasa en el adipocito -los estrógenos la dismi-
lipasa que p .m mueve el almacenan1iento de
nuyen-; y a la diferente sensibilidad lipolítica
triglicéridos en el tejido adiposo blanco. A~í,
de los diferentes compartimientc>s clel tejido
este péptielo coorelina efectos .sc>hrc el ingreso
adipos<> -subcutáneo \'Cr.;us visceral-. La res-
de comida y sobre la conservación de energía
titución ele los ni\reles de la testosterona en que pron1ucvcn la ganancia de peso. 10 1
varones ohesos induce a la pérdida de la adi-
Los glucocorticoidcs son esenciales para la
po~idacl viscerv.t.IJ 10 1
prt.~cn--ación del tejido adiposo y necesarios
Hay correlación entre los bajos niveles de para que se expr<.~e toda ohc.~idad sea ésta de
SHB<i v la obesidad abdomino-\risceral .. nlan-
4
origen genéticcl, dietario, endocrino etc. Esti·
zana.. , el hiperinsulinL-;mo~ )' la alteración del muJan la expresión del NPY y <lisminuyen los
patrón secretorio de lc>s pulsos rápidos de in- nivel<.~ hipotalámicos de <:RH .I ',I
sulina tanto que la merma de SHB(i predice En el hígado y tejido adiposo la ·c nzin1a 11
en alguna medida el desarrollo ele eliabetcs ber~t-hidroxiesrc:r<licle dcshidrogcnasa tipo 1
mellitus tipc> 2.110· " · · • J rc..'itaura intracclulartnentc la actividad bioló-
gica clcl corti.'iol, con incremento en la síntesL't
Otra~ hc>rmonas }' pépti os. La hormona del de los triglicéridos. En r.ttones que expresan
crecimiento}' su hormona liberaelora (<iH-RH) en cxct.~C> esta cnzinla,• desarrollan ohesicJad
aumentan el apetito. '' · \'isccral, hipertensión, diabcte..'t y dislipide-
La somatoscttin~t el glucagón y la amilina, n1ia es decir el ··síndrome mctahólico··. 1 En
-co.secretada con la insulina por las célula...¡ B humanos no c.-; tan clara tal a.sociación. Por
d·c l páncrea..c;- lo inhiben. 10 el contrario, en la insuficiencia suprarrenal
l.as hormonas tiroideas y los andrógenos: se aumentan lo..'t niveles ele <:RH} se pierde el
tienen influencia en el ingreso calórico indi- Lastímulo hiperfágico producido pnr la NE ·e n

S90
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

c:l hipocílan1o, se aun1enta el recambio de ca- S. efe Pradc:r-~'illi.

te-enlaminas en el tejido pardo adiposo incre- • S. ele <:ohen.
mentando en él la tcrmogéncsi!'i y el consumo l.a hipcrostc>si.s frontal interna o . índromc
de c:nergía _l t•. ·'"l Disminuyen la hiperinsuline- de .\lorgagni-S te'''art- ~lo re 1.
mia y la resistencia a la insulina asociadas con • La enfermedad ele almacenamiento de tri-
la obesidad. l.a rc:stitución de glucocorticoides glicérid<ls -(jaltnn. y <iilbert-.
c:n estos pacientes con enfern1edad de Addi-
son reversa todos estos fenómenos. La herencia da cuenta de un 30% a 0% ele la
En la enferme<lacl de c:ushing se tiende a variación en factores que determinan la adipo-
la obc:sidacJ en la de Addison a la caque~ia. sidad con1o su dL-;trihucié>n -\'iscerat.• centrvdl
vs periférica-, metaholisn1o ba.4ial) acti\'idacl
Factc>rcs genéticos física, ga.~to c-alórico en re. pue. ta a la sohrcali-
De los estudio..-; de pares de gemelo.." idénti- nlentación, la acti\•idad ele la Ji pasa y de la tipo-
cos se puede inferir la influencia ele la carga proteína la rasa basal de la lipólisis y la síntc:sis
genética en la obc~idad : como tamhién,. de los de triglicéridos estimulada por insulina, )' otro
misn1os estudios se deduce la importancia ele factC'>r identificado recientemente que dctcr-
lo.." factores ambientalcs.1 a.:.•~1 nlina diferencia..4i en el gasto calórico a-;ociado
En la serie de 57 pares de Von \ rcrs- a la actividad física cotidiana rutinaria. u• .• 1
chcuer 1"1 los mien1bros ele lc>s pares que se La obesidacl es un ejemplo de un fenotipo
criaron juntos tuvieron una cliferencia de pc:so que no es atribuible a un gen único excepto
entre uno}' otro de l 39% y los criados aparte quizás en lc1s síndromes enumerados arriba y
la ruvieron de 3,6%.
•
en los ca4ios ele las llamada.... obesidades mono-
gé nicas. 1J.:oJ
- E b

ógicos -factor genético m¡Í.." an1bicntal-.

• La deficiencia clcl receptor ele la nlelano-
Corrcla ·ión de p~so cortina 4 -es la e1usa má.~ común de la~
Padre adoptivo y niño () 113 formas de obesidad mé>rhida monogénica
l\tadre acioptivv.t y niño () 157 3<' a 5% de estas-.
l\t~tdrc biológica y niño () 340 • L'ls mutaciones en el gen ele la lcptina que
PacJrc biológico y niño () 592 lleva a hipolcptinen1ia y ohcsidad similar a
lo que ocurre en los ratones ob!o/J.
Ademá. se ha notado que: En el receptor de la leptina.
En el precursor PC)~t<: del anorcxiantc
• Si ambos padres son oheso.: el 73 . ~ de los cx-~ISH.
hijo, serán obesos.
• Si un solo progenitor lo es, el41 ,2% de los En los humanos hay inclicios que in1plican a
hijos serán obeso~. ~llgunc>s n1arcador ·s moleculares como son el
• Si ambo.-; padres tiene pc..~o .n ormal, ~ólo el receptor B-3 adrenérgico, el receptor de los
9 1% ele los hijos serán o be. os. glucoconicoidc.as }' el de la A'rP-asa de !:1 t-,onlba
sodio/ potasio.
Lo. anteriores clatc1s aluden a la contro\'ersia de
si en los fenómenos biológicos lo que precio-
mina es el gen o el ámbito .. Naturc vs Naturc'".
En los humanos se describen sínclmmes
hereditarios en los que la ohc:~idaci es un . ín- La obesidad, en especial la visceral, predis-
toma cardinal) acompañada en aJgunos de ellos pone a la dislipicJcnlia hipertensión arterial
de clL-;morfismos . cveros vr cuvo listado es: enfermedad cardiovascular diabctc. mc-
"
llitus tipo 2 y a n1orralidad ten1prana sobre
• S. de l..aurence-Moon-Bardet-Biedl. todo· en la que es masiva y de aparición en
. ~ ,,f).''l
• S. de Alstrc")m-Hallgrcn. JOVenes. • ••

591
H1 r do crin niogia
• • • • • •

La calielael ele ,,.i da se <lisminuyc porque se con1o anorexiante; no tenía efectos sohre la
dificultan las acti\·idades físicas recreativas, y frecuencia del pul-;o ni la pre~ión arterial~ y
es causa de ostracismo social suh\'aloración era hien tolerada, pero fue retirada del n1cre1-
estética y de n1enos posibilidades de encon- do por que su uso junto con la fentermina se
trar empleo. asoció a casos de hipertensión pulmonar fatal
Las ohc.~idadc.s extremas s,c asocian con y a val\rulopatías careliacas similare~ 41 las ob-
frecuencia aJ sínclromc ele hipoventilación scn·adas en el síndrome del carcinoidc.
al\'eolar -Pick\vick- con apneas nocrurnas re- El anticlcpresivo fluoxctina y otros inhibí-
currentes, riesgo de arritmias cardíaca... e inl- dores selccti\'OS ele la recaptación de scmtoni-
balances en la relación ventilación/perfusión na ayudan a reducir el apetito .
pulmonar. Las nuc\'a~ drogas mi.'i fa\'orccicla.c; son la
En r.tzón de estos rit.~gos la obesidad sihutramina -Reductil' - : un agonista catecola-
d·c hc tratarse . • , ..r~ J minérgico y semtoninérgico con acción rccluc-
Sin embargo pocas empresas ~on más frus- tora del apetito y ele aumento ele la lipólL-;L-; y
trnnt~-;. El porcentaje de paciente.~ que a largo como inhihidor ele la lipasa intestinal El rin1o-
plazo conser\ra la pérdida de pc.~o inducida nabant -Acomplia - bloquea los receptor<.~
inicialmente es apenas de un 2 ~) -5 % en c.-spc- canahinoidcs tipo 1(C:B-1) en el SN<: }' en el
cial en aquellos que han sielo obesos dc.~cle la hígado }' el tejido adiposo~ clisn1inuycn el pe-
infancia. n .! 1 rinletro ahclominal corrigen la dislipidcn1ia.
En el tratamiento de la obesidad t.~ cloncle r\prohada en Europa: todavía no en t JSA (julio
más se encuentran procederes que apelan al 2008) por el riesgo de inducir dcprt.~ión. ~ .. El
orlistat -Xcnical· - que previene la digestión y
pensan1icnto mágico o a la ingenuidad de los
absorción en un 30~~ de la gr ~e ·da.
paciente.-;, con J?f~ mesas clu métcxlns eficaces •
~11} S l
e s ~ , n se ·e~ ~
a- al
de h1s ccta o..
La estratt.~ja del tratamiento busca reducir
el ingrc-sc1 calórico y aumentar el gasto ener-
gético. : 1
• Disn1inu)'cn la diferenciación de adipoci-
l.a reducción del ingreso se lograría con
tos a partjr de fihrohlastos.l '· 17 • 1 1
dicta haja en calorías, con fármacos anorexian-
• Bloqut.-adorcs del ·rN F-a. que mejoraría la
tes, con reacondicionar el comportanlient<l y scnsihilidad a la insulina.
con proccclimientos quirúrgico~.
• Agentes que inhiban la activicJad de los es-
La~ dictas deben incluir los alimentos que
timulantes del apetito como el NPY , y la
se encuentran localm.cntc y su prcpal".tción: ghrclina de origen gástrico.
ceñirse a la.-. tradiciones lugareñas. t.:• Es huc- • F:írn1aco. agonist:L-; de an<Jrexi:tntcs como
no rccorclar continuamente a lc>s pacientes lo. receptores ~t<:-4 R o la <:<:K que causan
que ~-alorías son calorías nc> importa bajo que saciedad.
forn1a se ingieran y que no hay nutrientes que • Estimular el ga(\to calórico con agonista." de
no cngorelcn. lo que importa c.~ la cantidad de los receptores ~3-adrcnérgico.s -sólo en el
comida la suma to~ll de calorías. tejido (Y.trdo adiposo- y los PPAR.
La. ·d rogas anorc:xiantt.~ cc1n efectos sim- • lnhibidorcs de la enzima ll ~HSJ)-1 -llbc-
paticominléticos.l::7 Ejemplo. efe estas drogas ta-hidroxicstcroide dc.~hielrogenasa-1-.
son: el mazindol, la fenn1etrazina:- la fentermi- • l..a utilización ele cicna.._ horn1onas g.'tstro-
na el clictilpropion, la fenilpropaJonamin~ el intcstinalt.~.
clorhiclrato de clohenzorc.~ , ya no s·e con1er-
c~lizan. c:on la premisa de que la obesidad re.-;ulta
La actividad simpaticon1imética ele ellas las de una serie ele reflejos condicionados que
hace ricsgosas en pacientes con cnfctancdades se as·o cian a hiperfagia=- se han hecho ohscr-
careliovascu la re.~. "acioncs mcticul<lsas de algunos obesos, tra-
l na ele las inhibidoras de la rccaptación tando de determinar que hora del clía que
ele serotonina, la fcnfluramina cstU\'O en hoga olor que compañía: que situación emotiva,

S92
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

cte., cvoc.1 el reflejo condicionado hiperfá-

gico. P<>r rcacondicionamiento se puede
destruir el arco reflejo. En varios sujetos los l..a creciente prevalencia de la obesidacl en to-
rt.-sultado.s han sido pronlL'iorios. dos los países se ha convcrticlo en un motivo
E.'i ob\'io que el gasto de energía aumenta de preocup ación por el auntento que trae con-
con la acti\'idad física y es fácil ohscr\'ar que sigo <!Sta patología en la incidencia de la dia-
csca.'ta es la pre\ralcncia ele aclipo. idad entre betes mellitus tipo 2, la enfermedad cardiO\'as-
las persona.'\ ocupa<las en trabajos extenuan- cular, la hipertensión ancrial y por el aun1ento
tes como el ele los lahric:gos. I.!~J exagerado del co,sto del cubrimiento ele la sa-
l Jn plan de tratamiento qu·c incluya el lucl para los portadore. de la obesidad. En los
ejercicio metódico, constante y prolongado Estados IJnidos la obesidad (índice de masa
ayuda mucho.l -~ El ser hun1ano está cli.sc- corporal (B~II) 2: 30 kg/ m 2 ) alcanza el 30% de
ñado para una vida de esfuerzo muscular y la población· es probable que: en c:olombia
no para una ~edcnt~tria. En verdad, entre los y otros paises latinoan1ericanos, la ohesidacl
grupo. de población que viven mi.._ años se puede estar cercana a c. tas c ifras. c:omo má.._
encuentr.t que uno de los hábitos que n1ás preocupante c:r;tá e l hecho que la obesidad en
contribuya a la longc\'idad es el trabajo físico niños y aclolt.~ccntcs se ha triplicado y que .se
pesaclo. espera que para el año 2040 las cifras de cn-
\'arios tipos de cirugía se han intentado femlcclad car<lio\ra.~cular se incren1entcn c.xa-
para limitar la asin1ilación del alimento. : 1 gerndamcnte con respecto a las cifra~ actuales.
En el pasad<'> se hacía una derivación entre Hace años que: dejó de considcr'.trsc al te-
los primeros 40 cm del yeyuno y el íleon jido adipf>so cc1mo simple depósito ele grJ.sa
terminal prctenclicndo causar malabsorción para cJarlc en t.e.stc n1om nto 1 · tegoria de
. • ti ¡ai 0 . fnada :1 :JPCr, on S j "~·ne X- g1a <1 la n<l n na u h
té:-;cr •i diÓ h f
C • iv
,._
~
c.: • C:.'ia~, inllucta r " · i a
el peso inicial ~ pero no se lograba llegar a
clicla
- J O. S .-r.'l R·

testinal: el SNC: y los centros subcortietles. El

la meta )' con un costo de morr.alid~td y de adipocito t.~ una célula altamente activa en se-
complicaciones que prohibían su indicación. creciones por mccani.sm~" aún no conocidos
Ahora se acostumbran otras cirugías· de completamente, como las adiponectinas c¡ue
nue\'o !'iUS candidatos son jóvenes con obe- c~tán presentes en cantidades significativas en
sidades scvcra.c; )' refractaria_s. A unos, se les plasma ~ con una dt.~radación rápida. No está
inserta }" se les infla un balón intragá.strico, claro en todos lo.s casos en qué proporción el
para rcclucir la capacidad del estómago. ()tra adipocito es el responsable de la secreción de
técnica es estrangular al C..'itómago en su seg- a lgunos factores o si otl".lS células del tcjidc>
mento superior, colocan<l<> un anillo que adiposo coa<l)'U\'an en la producción; sin em-
deja una estrecha conexión -<le un ccntÍnlc- bargo, es nece..'iario considerar el tejido gr.t.4io
tro de diámetro- entre la bolsa superior y la como una unidad. Se conoce que el intc:r;tino
inferior que representa el 90~~ de la capaci- juega un papel esencial en la homeostasis de
dacl de vc1lumen eston1acal. la energía. Las horn1onas gastrointestinales
()tra variante quirúrgica es la de excluir no sólo tienen papel en Ja <ligcstión sino que
por completo el 90 ,. inferior clel estómago y varias de ellas dcscn1pcñan papel en la mcxlu-
conectar la porción superior con el intestino lación del apetito en animales y humanos. Las
mediante gastroyeyunostonlía. Este procecli- droga..~ cc>rrientes no endocrinas para obesi-
micnto es rever. ible y produce una pérclicla clacl son de esc~ts.a eficacia y la cirugía bar~í­
de pescl con un éxito compar.tble al de la ci- trica sólo está la indicada en casos c~pcciaJes.
.r ugía por travesía al intestino delgado , pero <:on el desc ubrimiento de las interacciones
sin la malabsorción, diarrea o hcpatotoxi- entre el cerebro }' el intestino en la modul~t­
cidad. <>bservacione. recientes, le atribuye ción del apetito, surgió la pn!-tihilidad ele utili-
la eficacia prolongada en el tiempo de esta zar ciertas hormona.4¡ gastrointc~tinales como
cirugía, a una marcada disminución ·d e los el rosa..~ para el control clcl ap etito)' del balance
niveles séricos de ghrelina, un estimuhtnte energético en la terapia de la obesidad. E.~tán
del apctitoJ !flJ en <.~tuclios clínicos el neuropéptido PY\"._ ...• 0 •

593
H1 r do crin niogia
• • • • • •

y ciert<ls análogos clcl (ilP-1 , el cxendin-4 ele clocrinc c>rgan. t ·cw EngJ Mcd. 2001· 345:
larga cluración . .En el 2005, la FDA (Focxl and 134 --6.
Drug r\dministr.ttion) dio licencia para la uti- 5. Btldcn Ci. <>hcsity and free farly acids. En-
lización del c.xenatidc un análogo del cxcn- docrino( J.tctah <:lin . ·onh r\m. 2008· 37:
din-4 capaz <Jc disminuir la glucemia en ayu- 634-46.
nas la posprandial y la Hb r\lc, de utilidad en 16. <iallag cr FJ . LcRc>ith D~ Karniclli E. 1'hc
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•

S94
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Al·tttJ•tJ CJrrego JJf.

-

• Cieneralidadc::s • <>trc,s síndrc>mc:s

• Síndrome Tipo 1 • Predi. ·posición genética
Sís1drontc Tipo 11 Precipitantes de autoinmunidad
• Síndrome Tipo 111 • Marcadc>rc:.-; inmunes
• Sí11drontc Tipo 1\,. Rccc>mcndacionc:s
• Patc1géncsis, mcldclcls animales Tratamiento
• Pc>liendocrinopatía ligada al cromoso- <:(lnclusioncs
• .
midt-, si además este síndrome se acompaña
de diabetes tipo 1 se denomina síndrome de
En 1926 Schn1idt dt.~cribió el curso clínico y• c:arpcnter. En el tipo 111 se ohscn:an pacicnt<..~
los hallazgos de autop~ia en clos pacientes con con enfermedad autoinmune tiroiclea }' otra.s
compromiso de dos glándula. cndocrina..'t. ' 1 cnfcrntcdad<..~ ~1utoinn1une.s, no acompañada..~
Los paciente. muricrc>n de insuficiencia adre- ele enfern1cdad <le Addison (tal a 21-2)· en el
nal y en ambos ca!'os se halló en la nt.~rop­ tipo IV la enfermedad de Acldison se asocia
sia compromiso marcado por linfocito~ de la con otras cnfcrn1edadcs autoinmuncs cnn ex-
glándula timid(.~ }' de la ~.ípsula adrcnal, con clusión de los componcntt.~ mayores.
conservación de la médula adrenal. Los síndromes poliglandularcs autc>innlU·
1~1 con1promi.'to de las g~índulas endocrinas nes incluyen cstadclS monogénicos como el
por linfocitos sugirió que la patogénesis de las autoinn1unc tipo 1 caractcri:t..ado por asocia·
enclclcrinopatÍa.'i descritas por Schmiclt y de Jos cioncs clá.'ticas di.'ttintiva.-. y estados genéticos
casos ct(.~cubicrtos luegc>, . e debían a proce- complejos como se obsen·a en el síndro1nc
so. autoinmuncs. poliglandular autoinmunc tipo 11, en el cual los
lJna característica in1portante ele estos componentes del síndrome son n1~L't 1t~1riables.
procesos autoinntun(.~ ,e ndocrinológicos es •· 1 Algunos de los desé>rdencs son comuncs
su tendencia a agruparse entre sí y con otros por ej. la. cnfermcclaclcs tiroidc~L't autoinntu·
dt.~órdenes autc>inmunes dirigiclos contra ór- nes v• la enfermedad celíac~ en can1hio otros
ganos específicos. son n1enos frecuentes como la cnfern1cdad de
Basados en esta observación, Ncufclcl y• Addison, Ja ancntia perniciosa y la ntiastenia
a..ctociados, • agruparon los síndromes poli- gravL~. Algunas de esta't entidadt.~ son por lo
glandulares autoinmuncs en do..~ grupos, tipo general a.~inton1áticas, come> la cnfermcclacl
1 y tipo 11 (ta a 21-1 ) · postcriornlcnte, se di- cclíaca }' otras son sintom~iticas, pero eJe pre-
ferenciaron cuatro tjpos. ,. En el tipo 11 se aso- sentación insidiosa, diagnosticada. d<.~pués
cian la enfermedad autoinntunc tiroidea más de \'arios años de c\rolución come> la cnferme-
la enfermedad de Addi. on -síndmn1c de Sch- clacl de Addison manifestada en sus primeras

595
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 2 -1. Características clínicas y componentes de los síndromes tipo 1y JI..

1

lipo l ( ~) ,.i1>o •• e~ >

1

Frecuencia conlpat~tiva. f\tcno. con1ún. 1\t:is con1ún.

Con1icnzo. lnC.~nci;l ..
nh cz. ia\cz tardía, adult~.
1-tca·cd ita ti o. Autorreccsi o. l•oligénico.
. cxo. ~toanhtc . anu jca s . Ptedonlin.a ncia fcnlcnina.
•cnétic:a.. . .cale AIRE: no a. ociación fll.A. Asociación Hl.A.
'fl ipoparatiroid i. n1o. 7·89 Ninguno.
.andidia. ü n1ucocur:inca. •
3·100 anguna.
Das ¡>lasia e lodétnl ica. inguna.
Enfcnncdad de Add~ on. 60-86 70·100
Oiabctc. tipo l. 4-18 41- 2
Hnfctnlcdad tiroid ·a autoinanunc. 8-10 o
Ancnlia pctnicio. a. 12-15 2-25
l·alla gonadal.
lttujcrc.. 0"60 3.5-10
Hoanhrc ... -•' . 1-
1 5
\ 'itfUgo. ·13 4·5
AlOJlCCi3 ..
Hcpa1iris auroinanunc.
?
- '
10-15
-
?
Rat~.
~talab~rción. 10-lR Rara .
l'u1
e:
=
ee: • • •
•
cta a. !" 1 e ililia ·n a me
tt r
••e
... d·c pe o; la cliahcfí ·. tipo 1, com ncnt ó tsples c~taclos autoinn1uncs }' que poc rían
=
C'l estos síndrome~: e.~ de presentación clínica tener parientes con ric:r;go significativo de pa-
~ clran1árica. decer algunas enticladcs inmunológicas lo
.....~ El térn1ino policndocrino <.~ considerado que podría activar al médico a la inYcstigación
= por algunos: clcsaccrtado; <lado que no todos temprana de estos estados.l'·'l
"';' los paciente. tienen estados endocrino. múl-
tiples y muchos .son portador<."'!\ de enfetanc- Síndrome tip,, 1
dadcs autoinmunes no endocrinas. Sin embar- Este síndrornc se caracteriza por la presencia
go, la identificación ele múltipl<.~ estado. au- de hipoparatiroidisn1ot candiadiasis mucocu-
toinmunes en pacientes sugiere que puc<lcn t!Ínea e in.~uficiencia adrcnal. En franco con-
tener un sínclromc genético especifico y que traste con el síndmn1c poliglandular autoin-

Tabla 21·2. Características del sindtome poliglandular autoinmune tipo 111.

Enfcrnlcd~tdcs tiroideas autoino1uncs

'l"iroiditis de J.Jashianoto. :nfcm1cdad de Gt3\' . .

~tixcdcnla idiopár ico. Oflalnlo¡>atf:l cndocrin;t.
·riroiditi. autoinan unc asinto•nátic;ls.

+ + +
Oiabctc. tipo l. .a. rritu au·ófic;t cr6nic~. Vitfligo.
Enfcrrncdad de lt ir:u;l. Anemia J>Crni io. . a. Alo¡>ccaa.
fl ipoflsitL~ linfa ftica. Enfcrancdad cHaca. M iasrcn ia gra\'is .
Enfct'nlcdadc. int ~ 1inalc. a•ónica .. . índroanc de ··st iff·nlan ...
Hcpatiri. autoinnlunc. 1:.. lcrosi.. n1úhiplc . otro..
C.h,a·osis hili.1a· prinl31'ia.

S96
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

m une tipo 11, el tipo 1 no está asociado cc>n los La.~ mutacic>nes n1ás frccucntc.-s en este
antígenos de histocompatibilidad humanos .síndrome son: R257X~ 1094-1106 d·c l 13 bp
(HLA). l.o~ pacientes con el síndrome de insu- 1085-1097 clci 113 hp: K83E YH;<:, Rl39X.
ficiencia adrcnal portadores del tipo 1 no ex- El tipo 1 . e conoce además con los nom-
presan un aumento de los antígenos I..JI..A-DR3 bres de poliendrocrinopatía candidiasis cJis-
y Hk\-01~4 . 'T~lnlhién en contraste con el tipo trofia cctoclérmi<.~ o síndrome de \"'' hitakcr_PI
11, que caractcristicanlcntc compron1ctc varias El tf'J.tamiento para el control de la4t can-
gencJVJ.cioncs el 1 está limitado a una genera- cliclia.'tis mucocut:ínca crónica, en el .sínclm-
ción efe indi\rielu<>s compronlctidc>s. I ' ·~J me poligla.ndular tipo 1, se elche rt.~li:z.ar con
El tipo 1 por lo general se diagnostica en droga.4t localt.~ contra la eindida y en forma
la niñez, mientras el 11 tiene un pico de in- sistén1ica mantenerse un buen control clental
cidencia mayor •
en la cdacl n1edia de la vida. y ele higiene bucal evitando lo. aparJ.tos or-
<:aracterísticamente en los pacientes con el todónsicos orales plásticos porque activan el
tipo 1 se hace el cliagnó.stico de candidiasis crecimiento de las candiclas. l)ehiclo al riesgo
e hipopar~ttimidisnlo simultáneamente; la in- de cáncer oral es importante mantener al pa-
suficiencia aclrenal aparece más tardían1cnte. ciente libre de candida--; en la boca, aunque es
Pueden pa~ar década.~ entre el diagnóstico de difícil. Se pueden utilizar drogas locales como
un con1poncnte )' el de los otros. El síndrome anfotericina que es efectiva r no produce rt.~is­
tipo 1 c.~tá a~ociaclo cc>n poliendocrinc>patías tcncia a la candida. En caso de falla se puede
autoinn1uncs: hipoparatiroidismo, faJla adrc- utilizar flucona7.ol o ketoconazol cuando apa-
noconical diabetes tipo 1, falla gonadal, hi- rezcan los síntomas. El itraconazol c.s preferi-
potiroidismo, anemia perniciosa y hepatitis; ble para la candidia.'tis Of'J.I adminL'ttrado du-
candiclia... is mucocutánca crónica; distrofi' s rante 4 a 6 mes<.~. -:1 •
~-..e ml ~ itiligo lf p,eci re1 opat "a, e ati L • ut 1n un
LA&·- ungu al y tin1p n1 • . -- la u ~du íl j ra q
a a 21-2 se pueden apreciar la.~ característi- supreso~t como la ciclosporina_l 1
cas clinicts de los síndrome poliglandularcs y Para la terapia de las cndocrinopatías hi-
sus difcrcnt<.~ componentes. poparatimidi.~mo, enfermedades tiroideas au-
El hecho de que el síndron1c tipo 1 com- toinmunes, enfermedad ele Addi.son cliabctt.~
prometa tanto a hombres como a n1ujeres, tipo 1, hipogonadisn1o cte. ren1íta.~e a lo!\ ca-
• • . ~ J . .# •

sugacrc una trasmasaon gcnctaca autosomaca pítulc>s penincntc..-;.

rcccsiva. Se desconoce porqué los pacientes
tienen marcacla susccptihilidacl a la candidia- Síndr()ffiC tip() 11
sis n1ucocutánca; sin embargo, se ha descrito El .síndrome pr>liglandular autoinmunc tipo JI
en estos pacicntt.-s anormalidaclc.s de la hiper- es el síndrome n1á.~ común ele la.~ endocrino-
sen. ibilidad retardada y• de lo. linfocitos T.'6 •7 J parías inmunes. Aglutina la insuficiencia adre-
El síndron1e tipo 1 es una entidad rara he- na( las cnfcrn1cdaclc..-; tiroid~.L.'i autoinn1uncs y
reditaria trasmitjcla en forma autosón1ica recc- la diabetes tipo l. En e:c;tc :c;índromc se presen-
sn·a. El gen etcfcctuoso responsable para este tan cc>múnmentc autoanticuerpos circulant<.~
sínclrome se conoce en el momento actual v• dirigidos contra órganos específicos, aun en
se ha dcnominaclo en inglés r\IRE -autoinmu- la ausencia ele cnfcrn1cd:ld clínica dcclar.tda.
ne rc.~lador-. El gen AIRE c.astá localizado en Por lo general c:.ste síndrome se cJiagnostica
el cmn1osoma 2lq22.3. Se conocen cerca de en la edad n1edia ele la vida y compr<lmctc 2
4; cnfcrmcclades clifcrcntes c¡uc causan muta- a 3 vec~ con más frecuencia hls mujeres que
ción de este gen. lo:c; hombrt.-s.ra-e·J
La n1utación del gen AIRE en los pacien- En aproximadamente el 50 ,) de los casos
tes con .síndrome tipcl 1 ocurre predominan- del síndrome tipo 11, Ja falla adrcnaJ C'S la cn-
temente en finlandeses: por lo cual se con- docrinopatía inicial.r .. , \'ario.~ de los compo-
sidera con1o parte integrante eJe esta pobla- nente. de este síndrome pueden estar pre-
ción. 1ambién c. frec uente en juclíos irJ.níes y !\entcs cuando se realiza el diagnóstico por
en menor proporción en Europa <:entral y en lo cual los clínico. requieren estar alertas a la
Nortcamérica. •· ·'··-1 posibiliclad de que el paciente presente más

597
 H1r do crin niogia
• • • • • •

de uno ele lc>s con1ponentc..'i clel sínclron1c en Enfermedad de :\ddis,>n asociada a <>tras
e l momento del diagnó~tico o de la sospec ha enfermedades aut,>inmune5 (tipo IV)
clínica. El síndrome poliglandular autoinmune tipo
c:uanclo e l paciente es portador de la IV es un sínclrome raro carv.tcterizaclo por la
enfermedad ele r\ddison.." la enfcrntedad au- asociación de comhinacione. autoinn1unt.~
toinmunc tirc>idea ce> incide en el 2;<' ele los no comprcnclidas en las categorías ~lnteriort."S.
paciente." y la diabetes tipo 1 en el 75 ~ ). ~ ~ De Por ejemplo pueden cla~ificarsc en el tipo l'l
esto se· dcsprenclc que la cliabctt.~ tipo 1 y la la asociación de enfermedad de Addison con
enfcrntcdad autoinmune timidt.~ necesitan uno o más con1ponentcs menores de enfer-
invcstig.ación cuidadosa cuando se diagnosti- medades autoinmuncs como hipogonadismo,
ca la cnferntedad de Addison. En n1ujercs es gastritis atrófica, anemia perniciosa, enfernlc-
má. común la coexistencia de la enfcrn1edad dad celiaca, n1iastenia gra\'ÍS:- \'itiligo,. alopecia
autoinn1une tiroidea que en hombres. La aso- hipofisitis; pero con la exclusión de: los com-
ciación ele la enfermedad autoinmune tiroidea ponentes mayores de los síndrome.'i poliglan-
en el síndron1c tipo 1 ocurre en ellO J.. en mu- dularcs autoinn1unc.~ tipo 1 y 11 como: candi-
jeres. La enfermeclad autC">innlune tiroidea es dia-'iis crónica, hipoparatiroidismo diahct<.~
el componente más común que se presenta en tipo l. Algunos autort.-s encontraron. anticuer-
forn1a aislada en el síndrome tipo 11.' ' ·"' pos anticitoplasmáticos contra la adrenal en el
100~~ de los paciente. en este grupo. Las en-
Enfermedad tiroidea au C)inmunc sin fcrmedade. autoinmuncs a'iociadac; se acom-
.~ddj~on (tipc> 111) pañan ele la presencia de los autoanticucrpn.~
l'u1 ~'ita variante se presenta con mayor incidencia específicos circulantes.r·1
e:
=
ee:
a lo. 10 años, con un pico de aparición en la
6~ éc d~. i oicr ~ d H t1· t -
Existe amplia controversi
os i cJ es, J
•• ti l i i.. j ~DY.l 1 S ,.....P :n 4 lip s d san li
...
e •• poli an-

=
C'l
comú de enfermeclad tiroidea autoinmune,
aunque no son infrecuentes la enferanedacl de
< ularcs autoinmuncs, tal como se esbozó an-
~ tcriornlcntc, en cambio Jos integradores úni-
Ciravcs y la timiditis posparto. La autoinnluni-
.....~ camente aceptan 2 tipos, el l y el 2.ri1
= dad de los b;lotc.-s pancrC'J.ticos ocurre en el 3, -
"';' ; S\> de los casos. El 1 .. ) prt..ascnta cviclencia ~c­
rológica ele autoinmunidad aclrcnaJ, de donde PX,"OGÉ 'ESIS, tOOEL<)S ~ 1 ALES
~e deduce que el compromiso pluriglanclular
es infrecuente: en pacicntt.-s con cnfermcclad Existen an1plias evidencia.~ y expcrimcntalt.~
autoinmune tiroidea sin síndrome de Acldi.'ion. en anin1ales, humanos y por clínica <}Ue los
Sin embargo, la presencia de autoinmu- síndromes pluriglanclulart.~ autoinn1unt.~ son
nidad tiroidea sin síndronte de Acldison o de de origen autoinmunc. 1•6 -ttJ
historia familiar de este síndrome, son comu- En 19;7 Witcbsk1· )' cols, propusieron cier-
• • • • • •
nes en pacacntes con anem1a pernrc1osa vau- tos criterios que debía cumplir una enferme-
Hgo alopecia_, miastcnia gravL~ r sínclrome ele dad para con.'iiderarse autoinmuncl .o.":'¡ (ta la
Sjogrcn; por lo cual es necesario investigar el 21 - . Posteriormente los postulaclcl$ origina-
. índromc de autc>innlunidad tiroidea sin sín- les ele \l•'itcbsky fueron rcvi.'iados )' ahora se
drome ele Addison en estas asociaciones. · 1 acepta que se neccsiran tres tipos de ev"idencia
para que una enfermedad pueda ser conside-
Diabetes tipo sin Addisc)n
1

rada autoinmunc: 1) prueha directa tal con1o

En aproximaclamente el 20~~ ele los casos con la capacidad de trasferir la cnfern1edad por
cliahctcs tipo 1, se encuentran anticuerpos n1eclicl de anticuerpos o linfocitos 1~ reactivos·
contra las~ céJul:ts parietales en el - ~) de los 2) c'ridencia .i ndirecta basada en la etpacidacl
hombres y en el 10% de las mujert.~. La pro- de reproducir la cnfcrmcclacl en animal<.~
gre. ión a anemia perniciosa clínica raramente cxpcrimentalL~ y 3) evidencia circunstancial
ocurre en jóvenes. En el 3'K-, de los pacientes de la presencia de hallazgos que signifiquen
con diabetes tipo 1 se encuentra enferntedad destrucción ele los órganos afectados, como la
celiaca. 1·'··-1 infiltración linfocitaria de los órganos compro-

S98
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 21-3. Criterios para definir enfermedad autoinmune.

. De acuctdo o '.it b. k)T ' Ctlls.

• Den1ostracion de autoanticucrpos y eventos celulares n1ediados por inmunidad.
• Demostración de infiltración linfocítica en los órganos afectados. Identificación y ca-
racterización de autoanticucrpos ..
Inducción de la enfermedad en animales modelos con la inyección de autoantigenos
y por medio de la trasfcrcnda pasi\ra de linfocitos o . ucro.

2. De acuc o con Rose )' Botla

Pruc,h a directa -trasferencia de la cnfcrntcda<l por medio de autCY.tnticucrpos o Unfoci·
tO~ I'C3Cli ru - .
• Evidencia circunstancial (infiltración linfocitaria de los órganos afectados~ ~ ociaci6n
con ota'ru cnfcnncdadcs inanunc.. oa"'.t cla ic\a\ on con1plcjos de his1ocon1patihilidad . nl ··
joa·ía on la in1nuno. upa·c. ic)n).

metidos la presencia de otras enfermedades una paciente y la presentación de un síndro-

aut(>inmunes correlación con los con1plejos ntc poliglandular autoinmunc con el curso de
mayores de histocompatihiliclacl l-ILA )' hcnc- los años prohablcn1cntc está en parte gené-
ficío~ con la inn1unotcrapi~1. 1 .t.:; ticamente dctermin~tda pero <.~ necesario re-
El pa!"o inicial para ht comprensión de la conocer que la. penetración de la enfern1cdacl
autoinn1unidad de un órgano n estudio. es autoinmune no alcanza O ) -usual 30~,;­
~--a é elida ~ lcran ia innt n 1 ~ ica a un ( -. ' ..
' tiri dcnt (!) e un m k-cu~ s e J a lo- .S u i
ca zada dentro de un órgano efector o bl:tnccl. inn1unc pueden c-ausar c..-ttado.s autoinmuncs
l.os clones de las célul~~ linfociras ,~ las c:o4 c<>mo La poliendocrinopatía ligada el cronlo-
que reconocen el péptido proliferan al mismo .sonla X. ()tr:t hipótc~is atracti\o~ que puede
tiempo que producen citocinas, rc..-;ponsahlcs explicar la autoinmunidad está en los gen<.~
de .r roc(:sos intlan1atorios activados por los que pucclen incrementar la cxpresié>n tíntica
ayudadores tipo 1, como el gamma-interfcrón en In.-; autclantígenos periféricos favoreciendo
o favorecen la producción de anticuerpos la tolerancia con las consecuencias disnlinu-
mecliados por los linfocitos 1" los ayudadores ción del riesgo de cnfelancdacl .l 10 1
tipo 2. la probabilidad de autorr<.~cti\ridad de El estudio en animales modelos ha fucilita-
1~-; células 'f es dehida al timo, sitio de la to- clo la comprensión de lo.s síndromes poliglan-
lerancia inmunológica central y en la perife- clular~-; autoinmunc.s.
ria -tolerancia periférica-, la cual es altamente· Se han c..-;tudiado raton<.~ sometida..¡ a
influenciacJa por los aletos HlA.I 1 timectomía neonatal con o sin irradiación
\tario~ aletos HtA contrihuyen difcrcn- posterior raras BB (BioBreeding) y los rato-
ci~tlmente a La prc.~entación de la enfcrn1edad nes diabéticos no obesos (~<>D). La rcnlo-
porque definen qué péptidos son efector~-; y cié>n clel timo,. en los 3 printcros días resulta
cuáles tejidos dchcn .s er comprometidos. La en inva.4tión por linfocitos de ~·arios órganos
ruptura de la tolerancia está probablemente acon1pañ~Lda ele inflan1ación, con la presen-
influenciada por el medio en el cual está pre- tación de oofc>ritts, ga..~tritis y tiroiclitis. 11 Se
sente el péptido, por ej. la infección pueclc cree que en estos animaJcs por la remoción
fa\'oreccr la pérdida ele la tolerancia inmune) 9 J del timo, Jos anim~tles pierden la regulación
la pérdida de la tolerancia puede ser la e:xpli- de los linfocitos T que notanalntente contro-
cación de la presencia oetsional de anticuer- lan la inn1unidad.'"'·11 En el ratón N<>D.• en los
pos contra múltiples órganos o ele la autoin- cuales espontáneamente se prc.~enta diabetc.*S
municlad que se puede presentar con la admi- tipo lA )' sialitis: son portadorc..-; de 15 sitios
nistraci(>n de interfcrón. La diferencia entre la genéticos que contribuyen a la cnfermeda<l' J
presentación de una .sola cntidael inmune en le> n1L~mo que de ciertos aJclos del complejo

599
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

mayc>r de histoconlpatibiliclad (htJ~IC:), y de las Poliend<K:rin,>patía ligada al cr,>mosonla

moléculas clase 11 ele HL&\.12 t Jn péptido com- ~ disf tnción inmune). diarrea
puesto de los aminoácidos clel 9 al 23 de la Este . índrome es conoci<lo com<l XPID <.~
cadena beta de la insulina t.~ reconocido por n1uy raro y e..-;tá caracterizado por autoinnlu-
los linfocitos 'T de los ratones . ·<>D, las células niclad fuln1inantc y diahctes tipo lA que per-
1· que son activadas por el pcptidc> in\'aclen los siste usualmente en nec1natos, con frecuencia
i. lotes pancrL~ticn.._ lo que en última instan- fatal .1 7 l El tra..4¡plante de médula ÓsL..,.l puede
cia proclucc cliahctcs tipo ¡a_ 7 1 a~tc péptid(>, rcgresarlo.l 1
B: 9-23 induce la prO<Iucción de autoanticuer-
pos cuando se inyecta en ciertos ratones expe- Otr<ls síndromes
rimentales. c:uando se administrv.1 con ciertos Muchos síndromes incluyen ,. trv.L~tornos cndo-
aclvuvantcs,
•
y un acti\'ador del sistema inmune
• •
crinos. 7 El reconocimiento de c. tos síndro-
produce insulitis; en ciertos lotes, se produce me. temprano facilita su oportuna ter:tpia.
diabetes. . . Suspender el n1etimazol cuanclo es causa de
En los ratones BB se presenta espontá- la cnfermeclad de Hirata -síndrome autoinnlu-
neamente diabctL~ y tiroiclitis. Alguno. genes nc con la forn1ación d·c anticuerpos contra la
clcl con1plc:jo mayor son lc>s factores <lc:termi- insulina que producen hipoglucemia-. ~'=' l.a ra-
nantcs de la diabetes en las ratas BB. 7 ' la dia- dioterapia oportuna localizada a los huesos o
betes se desarrolla en forn1a espontánea en lc>s un trasplante óseo aut{Jlogo en presencia clel
ratones BB, únicamente . i c. cin linfopénicas sínclromc P<>E~tS -polineuropatí~ organonle-
y expresan Jos aletos tipo Rl"l-tJ del complejo galia, cndocrinopatia proteína Af y cambios en
l'u1 mayor de histocon1patibilidad (MI-1<:). la piel- pueden controlar la entid~td.
e:
=
ee: ta inn
En síntesis, en estos roe<lorcs las manifes-
u: in t.-stnt n í l • •
••e p : · i fo ic:rtot 3J • o. paaicnt in
...
=
C'l
AfHC:.
La regla general m:ís imp(lrtante para que
une que tienen una entidad única , con1o la
enfern1cclad de Addison ~ la prevalencia de una
~ se presente autoinn1unidad en anin1ales es la cnfcrmedacl inmune sobrt..~grcgada c. de 30 a
.....~
= prcscnci:1 ele alclos del MlJC:, en particular 50 veces con relacié>n a la poblacié>n general .
"';' genes responsables <le respuesta inmune -si-
mil:tr a los aletos 1-I LA-DQ y 1-ILA-DR de los
l..a a-;ociación de más de una cndocrinopatía
autoinmune probablen1ente se dehc a que
humanos- y la pérdida de l:1 tolerancia inmu- con1partcn una susceptihiliclad genética con
ne. La cnfcrmc..~lad depende de células deri- pérdida de tolerancia de múltiph.~ tejidos •-· 1
vadas de h1 médula ósea y los mayores efec- }' pueden compartir un antígeno.
tores son an1bos, los linfocitos 'f <:D4 y c:D8; <:omo se: mencionó antes, el síndrome: tipo
cienos linfocitos ·r regulatorios puccten evitar 1 ele pacientes con cnfcrn1edades poliglandu-
la inmunidad. 7 larcs autoinmunes se caracteriza por una nlu-
c:uando una entidad tan l".lr:t como la en- tación rccL~iva en el gene AIRE -autoinmunc
fermedad de Acldison ocurre t.~pontáncamc:n­ regulador-•• •1 La enfermedad. de Addison se
te: existe una alta prooobilid:1d que se desarro- manifie:;ta en el M 'K. de los paciente~ con el
llen otra..4¡ entidades. . . <:on la presentación de sínclromc poliglandular autoinmunc tipo 1
una enfcrmc<Jad tiroidea autoinmune con1o en cambio la <liahcte. tipo lA se presenta en
única, el desarrollo de otras enfermedades au- el 18 .. ~- En contr.1ste la enfcrn1edacl de Aclcli-
t<linmunc. es má.~ infrecuente. .. <:ierta.~ enti- son como conlp(lncntc del síndrome poli-
dades <le prc,ralencia intermedia" como la dia- glandular autoinmunc o <..-omo enti<lad ai.~lada
betes lA v• la enfermedad ccláaca.• con frccuen- autoinmune es un estacl(l genético complejo
ci~ se asocian a otra..c; ,e nfermedacles inn1unes. con genotipos 1-ILA-I)R y HL\-DQ que produ-
Por ej. el 1 ; 9,; de los pacientes con cliahetes cen un alto rie.-;go. l ~.a .. 1!1 mayor riesgo par'.l el
tipo lA tienen anticuerpo. antiadrcnal~~ con- desarrollo <le la enfermedad de AcldL-;on y• de
tra la 21-hidroxila.'h'l y están en alto riesgo de la diabetes tjpo l r\ están en el genotipo he-
presentar cnfern1edad de Addi..c;on, la cual e\'o- terozigote I-ILA-DR4-DQ8/Hl.A-DR3-D<)2. Se
. , .
Juciona en la tercera parte <le los pacientes. 7 , cree que exJstc otro componente gcnctaco que

600
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

predispone a la enfcrntcdad <le Addison, los :\.nticucrpc>s C<>ntra las adrcnalcs y las
antígenos de los linfocitn't 'f citotóxicos, pero gc)nadas en enfermedad autoinmune
este hallazgo ha sido dificil de d·en1ostrar. ~'· ' En la enfermedad ele r\ddisoni'J la rt.~pue. ta
El dc~cuhrimicnto reciente de la presencia de a los anticuerpos ·t.-stá L~pcciaJntente dirigida
\ritíligo en una familia con tiroiditis autoinmu- contra la enzima P4 50c2l (21-hidroxila.4ta)
nc r de una familia, en la cual 21 micmhros esencial en la síntesis ele esteroid·t.~. Se han
presentaban diahct<.~ tipo lA y enfermedad observado, además, anticuerpc>s dirigido. con-
celiaca sugieren, que un subgrupo de enfer- tr.t otros miembros de las enzintas citrncromo
medades autoinmunc .. cr,muncs ~on hetero- oxidasa la P4 SOscc que hidmliz.a la cacJcna
génea." gcnéticamcnte.I7 J lateral del colesterol y• contr.t la 17-hidroxjlasa
( 17-<lH) en el síndrome poliglanduJar ~tuto-
Precipitantes de autojnmunidad inntunc 11po l. De estas trc. enzimas, única-
Se han descrito ''arios factores que puc<lcn ntcnte las 2 1-0H es especifica de la adrenal; la
precipitar autoinn1uniclad come> la administra- 17 .()J-I se expresa en la adrcnal r las góna<l3-4i y
ción de intcrfcrón alfa: el cuaJ se cree que pue- la P450scc se prL~enta en las aclrcnaJcs: góna-
de acti\'ar la fotanación de anticuerpos contra da.4t y la placenta. ' '
la enzinta 21-hidroxila.'ta y de anticuerpos an- lJn análisL't de la interacción ele los anti-
titiroidcos . .. , El embarazo puede tener efectos cuerpcls en la-" enfermedades autoinmunt.~
importantes en paciente. con enfermecladcs endocrinas, sugiere que los antjcucrpos en
autoinn1unes. L.a tiroiditi. posparto se presen- la mayoría de los casos están dirigidos contra
ta en la tcrcerJ. parte de las pacientL-s con dia- sitios limitados de unión, I<)S cualc'S en su ac-
betes tipo r\ .1 ··1 tividad dependen elel doblamiento tridinlcn-
sional de la proteína. Est lic por qué al-
• • nd ·nr
m n ae ua el IJi(JlCn ·a 'O:P ~ u- ic: , ;
las célula$ 1· autoinn1uncs stán en su ini- inhibitoric>s en otras) ' '1
cio aunque se han obtenicto algunrnt adelan- En los C3-4tOS de los anticucrpc>s contra
tos. Para detectar autoinmunidad el ntétodo la. enzimas propias de la cstcroidogénesis
más utilizado es la medición de anticuerpos ( 17-<>H ) 21-ClH , f>450scc) ~ varios estudios <ie-
cuando éstos son <lirectamcnte patogénicos nlostraron que los principales autoanticuer-
como se ohscn•a con el tra4tpasc> placentario pos circulantes en la. enferntedad de Addison
de anticuerpos procluctorc:r; etc: enfermedad en están dirigidos contra la enzima 21-Cll-1. En
el nconato, como en la cnfermL~Iacl de <i ra- cambio ~ en el síndrc>nle poliglandular auto-
ves y en la mia..4itenia gra\'is· es esencial medir- innlune tipo 1, existen discrepancias. Algunos
los en el recién nacido. En las enfermedades in\'Cstigadores nr, encontrv.tron anticuerpos
mediadas por lo. linfocito. 1~ causa de la ma- séricos contra la 21-ClH en ningún paciente
yoría de las enfermedades autoinmuncs, en con el síndrc1mc tipo 1 en can1hio . í encon-
la." cuales existe dc:struccic)n de glándula.", la traron en est.'l condición autoanti<..-ucrpos
medición de los autoanticuerpos sin'e como contra la enzin1a P 50·s cc que al parecer no
marcador. 11 ' 1 existen en la enfermeda<l de r\<ldison autoin-
El 12 .. :. de los pacicntt.~ con diabetes tipo munc. 'frcs grupos clifercntes: encontraron
lA prL~entan anticuerpos contra la transglu- que el 50% ele los pacientes con tipo 1 tenían
taminasa. -:1 La tercera panc ele los pacientes autoanticucrpos citoplasmáticos circulantes
con tipo lA y que sc>n ponadc1re" de los ge- contra la 21-()H_ra .J. ~I
notipos l·ll.A-DR3-DQ2i1-IL\-DR3-DQ2 tienen 5e ha !\ugerido que la presencia de autoan-
autCY.tnticucrpos contra la uansglutanlina..4ta. ticucrpn." citopla..4tmáticos cir<..Lllantes contra la
La mitad de estos pacientes tienen ni\'clc.s de enzima 21-<)H en la cnfcrn1edad ele Addison
anticuerpos y presentan dt.~trucción intesti- serían capaces de inhihir la activiclacl de esta
nal, detccrahlc con. la biopsia. La conthinación enzima en la producción de csteroidL~ adrc-
de autoanticuerpos presentes y una 1"SH n1ayo nales y que este hecho explicaría la presencia
de 5m~J./l ihra sugiere riesgo de hipotiroidismo de la insuficiencia adrenal en los indi\'i<luos
.
pr1marao. - afectados. E.~ta asociación fue demostrada i11

601
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

vilro perc> en experiencias con pacientes con n1a P4 50scc circulante ~ hallazgo no confirnla-
anticuerp~ citclplasmáticos contra la enzin1a dos pc1r otros.
21-C)H con clínica o subclínica ele enfertnc- tos datos disponibles indican, que la res-
dad de Addison autoinmune, sometidos a estí- puesta autoinn1unc a antígenos de las gónada..~
mulos con AC1"H.• no se den1ostró aumento de }' ele la aclrcnal con1promete la forn1ación de
la 17-<>1*1 progesterona en plasnla: lo que era autoanticuerp<l\... dirigidos contra las enzima."
d·e <.~pecar si huhicra existiclo bloqueo de esta 21-<>H: 17-<>H -prt.~entes en la adrenal y gó-
cnzinla. li.~tC estudio demostrÓ CJUC lc>S cfcc- nadas- y la P4 50scc -presente en la adrenal
tClS inhihitorios de los anticuerpos clirigidos gónadas y placenta-. Exi!"ten ramhién alguna.~
contra la enzin1a 21-()H ~ no h~tbían alteraclo evidcnci~-; que sugieren el compromiso de
esta actividad cnzin1ática in ' rivo. No se ha de- una proteína de 51-kDa: nc> identificada.ri-. 11 1
mostrado que los anticuerpos citoplasmáticos En cuanto a los autoanticucrpo. contra las
dirigidos contra la cnzim:t 21-<>H atf".t\'iescn la cnzin1a.~ 21-<>H 17-C)J*f y la P4 50scc hay cJis-
placenta clurante el cmharazo. r'J crepancias en cuanto a la existencia de <.~tos
. ·o cxi:r;te e\'idencia que los anticuerpos autoanticuerpos en la enfcrmcclad de Addison
contra la cnzin1a 21-0H sean responsables del }'el síndrome tipo J.I ' ~J
clc:sarrollo de autoinn1unidad en la cnfertnc- En fecha reciente se identificaron auroan-
clad de .Addison ~ pero sí se conoce, que son ticuerpos circulantc!'ii contra La enzima 3-beta-
marcadores s<.~ros de autoinmunidad adrc- hidroxi<.~tcrclidc clcshiclrogenasa en pacicntt.~
naJ y son in\'aluables en la prcdiccjón de la con falla ovárica precoz en la ausencia de otra..¡
presentación de insuficiencia adrenal. l.a pro- enfermccladc..-; poliglandulares y que puede
l'u1 gresión de la enfermedad adrenal autoinmune serlir de n1arcador en la menopausia precoz
e:
=
ee:
está prin1ordialmentc relacionada con los títu- •
lo:¡ ~ s ntiCDu s ciF 1~ áti ~ ntra
autc>inmune.

••e la •Jl 1a ..J •.( . · c..~Jad d l~· p~ · ·cnt !S1 a

...
= prcsen 'ia de candidiasis crónica c 1" hipopara- diagnóstico de los síndromes pluriglanclu-
1

C'l
tiroiclismo crónico )' la diabetes ti pe> 1.1 1·.,·11 1 lares autoinmune se puede hacer por clínica
~ Recientemente se ha comenzado a dar o por laboratorio -medición de anti~~erpos-,
.....~
= in1porcancia a autoanticucrpos de la super- con la detección de 2 ó m:í. componentes. El
"';' ficie adrcnal reactiva a antígenos adrenalcs
en la patogénesis de la enfermedad <le Addi-
diagnóstico del síndron1e tipo 11 se establece
cuando a un individuo se le identifica una
~on .l ~~ Estos se demostraron en el 86S'ri de los adrcnalitis.• más una enfcrmcdacl tiroiclea au-
pacientes con anticuerpos citopla.~máticos y toinn1une o insulitis. Se clcfine la aclrcnaJitL~
cnfermeda<Jcs de Addison idiopática. Estos es- con1o enfermedad de Addison o anticuerpos
tudios sugieren, que Jos anticuerpos de super- antiadrenalcs. la enfermed:td tiroidea autoin-
ficie de la adrcnal .rcaccion:tn con antígenos munc se define come> la presencia (le enferme-
microson1alcs expresados tanto en la mcnlhra- dad tiroidea clínica o presencia de anticuerpos
na, cc1n1o en el citopla.'tma ele hts célula." adre- antitiroiclcos. Se define la insuliti. como dia-
nales~ El hecho que los antígenos citopla'inlá- betes tipo 1 clínict o presencia de anticuerpos
ticos puedan expresarse sc>bre la superficie de dirigidos contr.1 las células insulares clcl p:in-
la célula adrenal podría . ugerir imponancia crea.'t. p. -~· 7 1
en la patogén<.~is ele la enfermedad de r\ddi- tJna vez q ue se sospecha el síndrome tipo
. on autoinnlune. l'l 11, se dchc realizar un estudio endocrinnlógi-
En cuanto a los autoanticucrpos contra co complete> en pacjentes que pr<.e.sentan anti-
la eruima 17-<>H, existen discrepancia." am- cuerpos o en q uienes se ~o,specha la cntidacl
plias.ll· .·1 tJnos in\'estigadorcs encontraron aunque los anticuerpos sean ncgativos. ' 1 •7 Se
en pacientes con el síndron1e poliglandular deben investigar anticuerpos contra las. célu la.~
autoinmune tipo 1 anticuerpos contra la 17- beta contra la4i células tiroideas_ contra las cé-
~

<>1-I en sangre en el 50 ~ . ele los pacientes pero lula~ adrenalcs, las gónadas, etc. Es ·c laro que
otros no confirmaron estos hallazgos. En la. c.~iste una relación entre La presencia de anti-
enfern1edad de Addison autoinmune pueden cuerpos esp<.-cificos contra órganos, ya sea por
encontrar. e autoanticuerpos contr.t la enzi- la aparición posterior ele la enfermedad.

602
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

c:urs clínicc> la insuficiencia adrcnal puede detenerse en

.A unque los hct:hos que llevan a la insufi- .su evolución cuando los anticuerpo. se ne-
ciencia aclrcnal autoinn1unc no se conocen, gativizan.t• .-1 la tercera obscr\'ación . ugicre la
e..~i..sten progresos en el t..~tuclio de la histc1ria posibilidad de evitar la progresión de la enfer-
natural etc esta entidad. Se reconoce que ~L'tÍ nlcdad de .t\ddison autoinmune con autoan-
como ocurre con otras enfcrn1cdadc..~ autoin- ticuerpos antiadren4tlcs. circulantes positivos
munes que comprometen otros órganos la con la administración de glucoconicoidt.~ por
insuficiencia adrenal autoinmunc es un proce- varios n1es<.~. J>ar'.t clefinir esta po,sihilidacl t.~
so crónic<> con un período asintomático pro- necesario esperar los rt.~ultados ele trabajos
longado. Se han reconocido tres etapas en la prospc:ctivc>s controlados: doble cic.~o en un
historia natural ele esta...¡ enticlades:l• "·7 1 grupo adecuado de pacientt.~ cc1n ni\reles ~ig­
nificativos de autoanticuerpo. contra la adre-
l. Potencial. na( lo que no va a ser fácil de realizar por Jo
2. latente o subclínica. poco, común de esta entidacl.
3. c:línica.
Rccclm ndacio11cs
la etapa potencial (1) , está caracterizada por En el síndrome poliglandular autoinn1unc
la presencia de susccpti11iliclad gc nética y por tipo 1, se debe estar a la t!xpcctati'la de las
la prc!\encia de autoanticucrpos anticitopla-;- enfermedades autoinmuncs que la conlpo-
máticos cont!"J. la enzima 21-()H en ausencia nen de la presentación de candidia.-;is local
de con1promiso c línico adrcnal. En la etapa o generalizada y ele la aparición de nucv·os
latente (2): .se obsen·a compmmL~o ~ubclinico compron1isos autoinmunes. En el .seguimien-
de la adrenal primcran1cnte se afecta la z na to de los pacientes incluir 9 ratamiento
~1 me ul a · d es u~ 1 • a f: czi iv e 1 ndi ~a ~
w ·-
la · tap ~hni a 3), .se o ~ewa com r Sr Cl• >n a . SI• X • 5 t S · C 1----
•

clínico clcclarado de la glándul adrcnal. -demostr:tda por la presencia de cuerpos de

lJna investigación reciente de l)c:Belli.s y Hc'l\vell-Joli en .sangre periférica- invt.~tigar­
cols~ tJ arrojó muchas luce~ sohre la c\'olu- se la prc.~cncia de hepariti. )" ele otras enfcr-
ción narural de la insuficicnci..'l adrenal autoin- nledacles inmunes pc>r n1étodos aprc1piados y
mune ~obre la correlación existente entre los la medición de horn1ona~ . ..... 1
autCY.lnticucrpos circulantes contra la glándula Se rccon1icnda que los pacientes con el
adrenal y la remisión (:spontánca cc>n dcsapa- síndmn1c poliendocrino autoinmunc tipo 11
ricié>n de estos autoanticucrpos. Se pueden y sus familia res en primer grado con d iabctt.~
sacar tres conclusiones de este trabajo_, cuan- tipo lA y cnfermeclad de r\ddl-;on ~e invc.~ti­
do los tirulos de los autoanticuerpos antiadre- gan con pcriodicid~ld para la detección de
nalcs alcanzan nivele. circulantes ele 1:8 se hipotiroicli. mo con la n1cdición de hormc>na.s
puede obscnrar la progrc.~ión de la cnfermc- tiroideas lihres v •
·rst-t. ~ Se crc.ac conveniente
dacl adrcnal con el tiempo. En estos casos lo en niños practicar estas mediciones cacJa año·
prin1em, que se observa es una elevación de la en adultos se aconseja realizarlas cada S año!".
rcnina plasn1ática con nivele..~ bajos de alclos- También se rccon1icnda practic~1r tamizaje
terona,_ seguida de una respuesta anormal del de anticuerpos contra la adrcnaJ y la transglu-
conisol a la r\{;' rH; a continuación se oh. erva taminasa -para enfermedad cc:líaca-. <:omo
ele\'ación de la A<:'fl-1 y por últin1o se presenta lo~ anticuerpos contra la adrenal pueden apa-
la cnfcrn1edacl de Aclclison dcclar.1da. <:lásica- recer en cualquier edad se aconseja repetirlos
mente) se ha considerado que en la evolución luego) si éstos son negativos en la primera nle-
natural de la enfermedad ele AcJdison autclin- dici6n. E,.¡ prudente medir·cortisol y el estÍnlu-
nlune una vez que . e ha present:tdo el daño, lo cc1n AC:''fl-1 cada año, en búsqueda de una
éste es progresivo e irre\'ersiblc, 11 · ' ·6 ' pero Dc- enfermedad de Addison inicial. .·1
Bellis y sus colegas demostraron que puccte En el caso del tamizajc para cnfcrmedacl
e.~L'ttir remisión de la cnfern1edad~ en especial cehaCJ. tener en cuenta que esta enfermedacl
en los estados tcn1pranos ele la in~uficiencia con frecuencia es a.-;intonlática ele sus mani-
adrcnocorrical subdínica. 1 Esto sugiere que fc..-;tacionc.'t ga.'ttrointt.~tinales: pero puede

603
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

presentarse con osteopc>rclsis y fracturas, y se associated \~·ith diffcrcnt pol)'gladular

raramente es origen ele linfoma.~ intestina autoimmune (P<iA) S)'nclromc.s. Afcdicinc
les. PJ c:omo los anticucrpc>s contra las trans- (Baltimorc). 1981; 60: 35;-62.
glutaminasa fluctúan an1plian1ente en los pa- 3. Bc:t cric: C.. Dal P ~ antcro F, ct al .
cientes asintomáticos es aconsejable practicar Autoimmunc adrcnaJ insuftlciencr and
hiopsia intestinal cuanclo los niveles de csra autoimmunc polycndocrinc srndromcs:
enzima están elcvados.l · 1 ~· 1 1 autoantibodic.~ autoantigcns~ and thcir
La medición de los anticuerpclS contr.l los applicahilit)' in diagnosis and clisC".l$C pre-
islotes del. páncrca. en fan1iliares cerctnos del cliction. Endocrinc Rcv. 2002; 23: 327-64.
paciente: no se recomienda por ~llgunos, sin 4. Ahc>nen ~ ~~ rllarnicmt S~ Si i a l.• ct al.
embargo su presencia puccle detectar la clia- <:linic..-al \'ariation of autoimmunc polycn-
hctes tipo lA antes que sea . intomática y pue- docri nopathy-cand id ias L4t-t:ctodermal clys-
de ayudar a planear la ternpia.r·t trophy (APE<:ED) in a series of 68 patient.4i.
N Engl J ~fe<l. 1990; 322: 1829·36.
Tratami n e> ;. Schatz AD, \Vintc:r E\~ Autoimmune po-
El reemplazo hormonal u otras terapias es si- lyglandular syndron1c 11: <:linical syndro-
milar para lc>s diferentes componentes de la nlcs ancl treatmen. Endocrino( l.fetab <:lin
cnfcrmeclad }ra sea que se presente aislada o North An1. 2002; 31: 339-52.
en asociación con otras entidades (véase <.--api- 6. Einsenbarth GS~ G(lttlicb PA. 'fhe imnlu-
tulo. de tiroidc. adrcnal: diabetes tipo 1).11 .:::¡ nocndocrinopathy syndron1cs. In: Larscn
PR Kronon1bcrg HM Mcln1ecl S, Polonskr
l'u1 KS, ccl. \Villian1 tcxtbook of cndocrinology.
e: 1o•h ed. Philadclphia: Sa d .:- 7 003. p.
=
ee: • •
•• . i ig-aci nc.. lc1s s h
e
... inmu 1lógicos y genéticos rca iza .as en ani-
=
C'l males de e.~perimcntación }' en los hun1anos
nc polycndocrine S)'ndrome..'i. Nc\v Eng J
Mcd. 2009; 3;0: 2068-79.
~ ha sido posible conocer con m~L" detalle y 8. Ficlds PE Kim ST~ Flavell R..-\. c:utting
.....~ pmfundiclad, gran parte de los proce..-;os in\'o-
= cdgc: changc.~ in hL'ttonc accty.l atinn at the
"';' Jucraclos en la patogén<.~is y definición ele los
. índromcs pnliglandularcs autoinn1unes, . in
11..-4 and ll~i'; -gan1ma loci accon1 pan y 1--h l /
Th2 diffcrcntiatic>n. J lnlnlunol. 2002; 169:
embargo todavía permanecen sin c~clarcccnie 6 7-;o.
en su totaliclad los pr<lccsos íntin1os responsa- 9. Barton GM. ~lcdzhitc>l' R. <:ontrol of
ble..~ del dc..~armllo de esms entidades. adaptati\'C immunc response..~ hy 1bll-likc
Se espera en un fururc> que con nuevos rcccptors. c:urr ()pin lmmunol. 2002; 1 :
dt.~cuhrimientos inmunoló~ico. y genéticos 380-3.
se logran conocer Jos procesos hasta ahora O. llannahan D. Periphcral-antigen-e..xprcs-
vcclados a la ciencia y se pueda con1prendcr sing cclls in thy-m ic medulla: factors in self-
mejor la interrelación entre la genética y los tolerance and autoimmunity. <:urr Opin
factorc..~ inmunes. lmmunol. 1998; 10: 656-62.
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trollcrs of immunologic sclf.,tolcrancc .
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2.. . ·ufcld lf, l\faclarcn NK, Bi iz7.ar M. tes typc 1 diabetes: ·rhe <icrman BABYDir\
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604
 J~·trdocrJnolo}!IU
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mctabolisn1 in adult celiac disea.~c. Bonc. <lic.-:s rcspon~c ro islct transplantation in typc
1996; 18(6): 525-530. 1 cliabctcs. Diahetcs. 2001; 50: 24(H-71.

.....
{11

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• • • • ~
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o.

605
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

./11€111 L11is LtJIItlciiÍCI B.

• lntroduccic)n • Glándula paratiroidcs

Glándula tirc>idc:s • ~létodos gammagráficos para 1 · loca-
Radiotrazadc>rcs lizacic)n de la glándula paratiroides
Tccnccio-99m-pcrtecnctato cc>n sestamibi
• "c>dc>-131 • SPECT/ CT en paratiroide.·
• '\"odo-123 • Glándulas suprarrenales
F n • • G 1_,-
_ ~,

(,ammagrafía
u Hipc>tir,>idism(l congénito • Gammagrafia
u Enfermedad de <ir Ycs cc>n mctatc>}'C>do cncilg anidina
1
u Tirc>idcs de Hashimc>t<> ( ' l-. IIBCi)

u Tcjidc> tirc>idcc> autc)nc>mo • SPECT)TC: en glándtJia :uprarrenalcs

u Bocio multinodular cutiroidco • PET.1TC en glándula~ suprarrenales
u N()dulc> tirc>idco Tumc>res ncurocndc>cr·IIOS
u Cáncer de tirc>ides Glá dula pi uitaria
• c:oncl usic>nes
Referencias hibliclgráflcas

l. ' 'll<)OtJCCt<) En este capítulo nos referimos a los i.-tóto-

pos y sus cc1n1pucstos mi.-; utilizados en el cliag-
La Meclicina nuclear viene adquiricndc1 cacJa nó.-ttico de la-. principal~-. cndocrinopatías.
vez má.4\ in1portancia en el diagnóstico de las
en tidaclcs en<locrinas, gracias al clcscuhri- G L.\ Dl)L\ •t'JilOIDES
miento de nuevos compuesto.-; con isótopos,
antes desconocidos o poco utilizados que han. l..a gan1mag¡v.1fia tiroidea facilita la clcrección
incrementado signifi<."2tivamente la sensibi- ele anon1alías focales o gl<>halcs ele la anatr>mía
lidad y c. pecificidad en la detección ele c ier- tjroidca; pcrn1itc la correlación de la anatomía
tas lesiones endocrinas. Ul imaginología con. con la función y la clctccción de tejido tiroideo
isótopos radioacti\'o.s, no :riOL'lmcntc es capaz aberrante o meL'l.-ttá.~ico funcionante o rcsi-
de detectar la masa tun1oral comcl la l'A<: o la cluaJ normal después de una terapia.
Rf'ltN , sino que tamhién nos informa si e..-t fun- La captación tiroidc.~ permite la mc<lición
cional. ele la función en forma global ele la glándula

607
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

tiroidc:s reflejada pc>r la evaluación de la acu- bargo ~es produciclo en cic.lotmnes, lo cual le
mulación de un radiotrazaelor y la evaluación hace poco disponible )'costoso.
d ·c la c inética del yoclo en la glándula. P I Las imágenes se realizan 4 horas cl<.~pu(~
de la administración de 200 - 400 .tt<:i (7,4 -
Radie) trazadores 14,8 MBq) del racliotrazador.

Tccnccio-99m- c:rtecnctato FIU() odcoxiglucosa con flúor-18

El tccnccio-99m ~)"'fe) - pcrtc:cnctato c.~ uno (
1
F- FDCi)
de los radiotrazaclorc.~ m á..~ usadcls para reali- La tomc1grafía con cnlisic}n de positrc>n<.~
zar in1ágcnc:s de la gl:índula tiroides. -1 Su pc>- (PET) se usa en la e\'aluación de una varic!dad
pularidad se <lchc a su disponibilidaci -a partir de ncoplasi~ts, inclurendo el cáncer clifcren-
de generadores ponátilcs de molibdeno - tcc- ciadc> de tiroidt~.
nccio-7 a su precio, a su baja dosis ele racJia- 1.3 captación focal ele la 1 F - FDCi en la
ción absorbida va
•
la ausencia de emisiones de glándula tiroides .r uede ser un hallazgo inci-
radiación beta. dental en la evaluación de otras patología.~ con
El 99mTc- pcrtccnctato es atrapaclo por la t.~ te radiotrazador y puecle corrcspclndcr a pa-
glánclula tiroides, pero a cliferencia del yoclo, tología benigna o maligna.
no es organificado y pern1anecc dentro de la
glándula por un períoclo corto de tiempo por (jan1ma rafia de tir,)idc: ·
lo cual la. imágent.~ deben realizan-te unos c:on el desarrollo y perfeccionamiento de la
20 minutos despu~-; de su adn1inistración. Se técnica de la bie>psia-a.spirado con aguja fina
usan entre;- 10 m<:i ( 18;- 370 MBq). para la C'laluación ele la enfermeclad nodular
tiroidear combinado con el dct 11.. prc!ciso
• • ~ Ja e gra a la n1 e 1? a la i
.a u ienc un im rt nt p 2 cla l\ ) · J· r .· n ACi;t a ti a R\.1 ca
siología y la fisiopatología oc la glán-
...e~ dula timid<.~, ~u~ análc>gos son ntuy útiles en
l'vlN): el uso ele la gamn1agrafía tiroidea se
ha reducido notablemente en las últimas dcca-
....e: el diagnóstico funcional de las patología. ti- das. Sin embargo, continúa jugando importan-
b roideas. El primer radiofárn1aco utilizaclo para re papel en la cvalu~tción funcional de algunas
"'
""'
'tS imágenes fue el yodo-1 31 (' ·u l) , el cual es un enfermedades tiroideas v• en la clct<.~ión del
e:
u i~ótopo clcl yoclo emisor de panícula.._ gamn1a cáncer tiroicleo n1etasci.-;ico.
e:u
de 364 kcV (kilo electrón-voltios), que permite l..a gamn1agrafía de tiroides provee inforana-
....
la realización de in1ágencs gamn1agrá6c~•s; sin ción única a nivel molecular eJe las alteracionc.~
...u
~

u embargo, su energía es n1á.._ aira que l:1 energía morfológica._ y funcionales de la glándula.l' l
=
= óptima para la dete"Cción en las gamn1acán1a- c:onsistc en la ·o btención de una imagen fun-
~ ras,. por lo cual necesita el uso de colimado- cional de la g~índula tiroide. prc\"Ía aclmini. rra-
.5u
...] re, de alta energía, lo que a su \'CZ rc..-;ulta en
imágenc.~ de haja rc.~olución espacial. Estos
ción de un radiofármaco que es atrapado y en
el t"a"o de los isótopos del yO<Io, organificado.
::é factores combinados con el hecho de la alta
dosis de radiación ionizantc para el paciente) (. amn1agrafia OC)rmal
dado que también emite racliación beta., hacen En la in1agen los lóbulos tiroicleo. aparecen
de este un radiorrazador poco favor-.tblc en el como dos columnas elípticas= C<>n ~"Us bordc.as
diagnóstico de rutina en las enfern1edades be- con\'t:.~o.-;, uniclos por el i!"tmo: que puede o
nignas de la tiroides. 1icne una ''ida n1cdia de no ser ''isualizado. En un 10% de lo. pacientes
8 02 clías. Se adn1inistran 150-300 (5 5- 22,2 puede identificarse el lóbulo pir.tmi<lal. Se e\u.l-
AtBq) J.L(:i del radiotrazador. lua la fota na el ~tmaño la posición de la glán-
dula aelcmás ele la captación y distribución del
lod,)-123 radiotrazador, que ha.~ta en un 70 .. ) de lc>s ca....os
El }'O<Io-123 ( 'z·' I) es un emisor gamma pum: c. hon1ogénc:a: con incremento en el centro de
con características fí..~ i<.-as m á~ favorables que el la glándula, debido al engrosan1icnto fisir>lógi-
Ha 1 (\'ida n1cdia física de 13 h, energía gan1ma co de la ghindula en esta zona (figur~l 21- ) _l·•l
de 159 kcV. ausenci.a de emisión beta); sin cm- "foda gammagrafia tiroidea requiere acompa-

608
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Diferenciar el hipc:rtiroidismcl de otra~ for-

nlas etc timtoxicosis.
<:álculo de la closis para la adn1inistración
de yodo-131 en pacicntc..'i con hipcrtiroi-
dismo.

El'aluación gammagráfica cuantitativa

La captación de yodo es una función básica de
la glándula tir<>idcs y t:s un paso fundan1enml
en la formación de la. hormona.4i tiroidea .. Se
define como el porcentaje <le }'Ocio adnlinis-
trado al paciente que es incorporado y orga-
nificaclo por la glándula tiroides, a las 2 y 24
horas. En nuestro n1cclio se considera como
normal un valor de 10?~ 15 .. :. a la.¡ 2 horas~ y
15 .. )-25% a la.~ 24 hora'i.

Factores que ínfln)'t:n en la captaci<)n

del radiO}'Odo

Aumcnt<> de la captaci<)n
Figura 22·1. Gammagrafia de Tiroides.
• 1-lipertirclidisrno.
Imagen Normal. 3 mCi de g;n,Tc - pértecnetato.
• Deficiencia de yoclcl - la dieta o
• • .-

•
( •ClU3 1-
~
os.a inspccciéln y palpación d • Adn1inistración ele litio. ft
c.
.....
• Efectc> de .. rebote~ luego de la suspensión
Indicaciones de mt!<licamentos antitimidcos. ......o.
=-
• Evaluación clel ran1año y localización del Disminución de la captaci<)n
tejido tiroideo. La razón más común para la disn1inución ele la
• Evaluación del hipcrtirc1idismo. captación es la contaminación con rodo oca-
• Evaluación de c:nfcrmc<lad focal-masas- o sionada principalmente por:
difusa.
Evaluación en c·a so de rcsulctdos de la- Imágenes con m<..a.c:lic>s ele contraste yoda-
boratorio que sugieren función tiroidea <los: los medio. ele conrr.1stc vodado.'i
,. oct-
anor1nal. sionan una gran cxpo.'iición de yodo para el
• Evaluación de pacientt:s en riesgc> ele tener paciente. Son la fuente má.'i con1ún ele con-
neoplasia de tiroides -por ejemplo des- taminación con yodo; aportan en prome-
pués de la irradiación clcl cuello-. dio unos 150- 380 mg de yodo orgánico.
• \"aJoración de la función de nódulcls tiroi- • Adn1inistración de amioclarona: la anlioda-
deos identificados en el cxan1en clínico, rona es un deri,•ado del henzofurano uti-
en I!C:<) o con otros métodos imaginológi- lizada en h1 terapia de arritmias carclíacas.
cos. La <lclsL.¡ diaria de mantenimiento, de 200
• Evaluación de las anomalías tiroideas con- - 600 mg!clía oca.¡iona una ingesta diaria
; .
gen na~. ele yodo c1rgánico de 75 - 22; mg.
• l.ocali~.ación <le tejido tiroideo cctópico. ()tras fuentes de contaminación incluvcn •
• En el <liagnóstico diferencial ele la tiroiditis los dc:"infcctant<..~ tópicc>s que c<>nticncn
r la cnfctlllC<Jad de Cira\'CS Bascdow. yodo; lo. agentes expcctorante.'t, gota~ of-
tálmica. )' ungüentos para la piel.
El cálculo clcl porcentaje de captación es útil l..as hormona..~ tiroidc.-.ts suprimen la 1'"SH.
para: Por <..~tose rccomicncla la. uspcnsión <le la

609
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

terapia hclrmonal por 3 semana..¡ ~¡ el pa- tiroicleo normalmente diferenciado en el ova-

ciente ingiere triyodotimnina y 6 semanas rio -estrun1a ovárico-.
si ingiere rctrv.tycxlotironina.
liipotiroidismo primario o secundario. Tiroides ling--
• ~riroiditis suhaguda en frL4te activa. El tejido tiroideo cctópico localizado en la
• ~tcdicanlc.nto~ que bloquean la captación base de la lengua entre La epiglotis y .l a papi-
del ycxlo en la glándula tiroides: la circunvalar se llanta tiroides lingual. Esta
• J>ropilriuracilo, nlctimazcll carbin1azol. anomalía congénita rara es a menudo asinro-
• Pcrclorato) tiocianato. nl:Ítica ha..4ita que c1currc un estrés ñsiol6gia>
• Otros mcdietmcntos: conto la pulx!rrod, embarazo o ntenopausia, o
• Sulfonamidas, ácido paraanlino.salicí- enfern1cclades sisténticas severas que causan
lica. aun1ento de tan1año del tejido tiroideo e-eró-
• (jJucocorticoidcs. pico.'''' Puede causar disfagia:- clisnc.~ y clisfonía
y asociarse a hipotirc>idismr>. En la ntayoría de
Hip<ltirc>idi..-.mo congéni C) los e~ os, la timidt.~ lingual c.~ el único tejido
El hipotiroidismo congénito primario }' per- tiroideo funcionantc. En todo paciente joven
manente es una condición contún y prevcni- o niño con masa orc1faríngca es necesario rc..~­
ble de retardo mental. Tiene una incidencia lizar una gammagrafía del cuello con ·)~'lc­
de 1:3800 nacimiento. vivos. La disgcncsia ele pcrtccneraro para contlrn1ar La prt.-sencia eJe
Ja glándula tiroicles c>currc en un 80%-90 ,) tiroides lingual (figura 22-2) .
de Jos casos· aprc>xin1adamenrc dos tercios
de los pacicntt.~ tienen ectopia tiroidea y un E\'aluaci<)n gammagráfica de la
-
tercio agenesia tiroiclea. I'\J los defectos del • enfermedad tiroidea autoi•...,.....,......H
me m; iism ili rden ser.~ a tos ~ miCQ:\ li 1 c:f\adc s e • ~ troa t.~
.a e ·shl >. ~· a o 1 n · 10 -2 de todos 1 s . · n u m n s; a~ n e 2 ' · 1s
casos ~e hipc>tiroidisnto congénito. El defec-
...e~ to ele organific-ación del ycxlo por falla de la
ujerc:s y un 0,2 ' de los hombres. l..os pacien-
tes pueden clasificarse en aquellos con hiper-
....e: peroxidasa: es el error del n1etabolismo m~ís tiroidismo -enfcrmcclael de c.ravc~ y aquellos
b común en la clishormonogént.~is tiroiclea. con tiroiditis auroinmune.
"'
""'
'tS Se han identificado mutaciones específicas
e:
u de los genes que codifican la pcroxidasa la Enfermedad de Graves
e:u
tiroglohulina y la pcndrina. l..a gammagrafía l.a cnfcrmcctacJ de (iravt.~ es la causa n1ás co-
....
tiroidea con '"'~...1c - pertccnctato ó •.u ¡ es el mún de hipcrtiroidisnto en la.~ zonas geográfi-
...u
~

u método m~ís eficaz para la detección de la dis- cas con ingesra normal de: yodo. l.a enfcrnte-
=
= gene.'iia tiroidea. dad ele Ciravcs se car'.J.Ctcriza principalntc:nte
~ por la presencia ele anticuerpos contra los re-
.5u
...] .~tc:racioncs en la localización
El origen embriológico de la glándula tiroides
ceptores de TSI-1. En la tiroiditis autoinmunc
existe infiltración linfocítica dcsrructi,•a con
::é a partir del foramen cccum en la unión de los
dos tercios anteriores con el tercio posterior
de la lengua, con su consecuente deseen. o y
bifurcación en el cuello da origen a una gran
variedad ele anomalías debidas al mal dt.-sa-
rrollo emhriológico. la falla completa en la
migración t.-s la causa de la tiroides lingual;
la n1igración incompleta es la causa de La ri-
roidc.'i cer\''ical alta micntra.4i que la migración
cxct.~iva produce una tiroides localizada en el Figura 22-2. Tiroides lingual. Gammagrafia dé
mediastino superior. La n1igración anómala tiroides con 2 mCi de ~"Te- pertacnetato. . FO·
puede producir una gran variedad de focos ce- tografía de la cavidad oral. tAasa én la basa dé
tópicos -esofágicos intrarraqucalcs e incluso la Jangua. B. Imagen latéral del cuello (ver Atas
intrahcpáticos-. Tambicn pucclc cxL-;tir rejielo en color).

610
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

o sin bocio; pueden exjstir sínton1as ele hipo- glándula}' ter.tpia con )'OCIO r.tdioactÍ\'0. C:ada
tiroidismo en el 30%-40,' de l<ls indh·iduos
.-.~ .;- . .
opcton ter.tpeuuca ttenc ~us ventaJa." y sus
afectado. )' ha.4ita en un 10% pueden existir <lcsvcntajas; ~in embargo el objetivo ele toctas
síntomas de hipertiroidismo. Existen anticuer- las opdon<.~ es el ele rcelucir la hipcrsecreción
pos antiperoxidasa en un 70%-90% de los pa- tiroidea.
cientes. L'l respuesta al interrogante de cómo tra-
tar al paciente con hipcniroidismo depende
<iammagrafía: la característica principal ele la <le la zona geogr~ífica, tam~1ño <lcl boci<>, celad
cnfetlne·d ad de (ira~·t.~ e.'t un aumento homo- clcl paciente, scvcridacl elel. hipenirf>iclismo
géneo d·e la captación clel radiotrazador, con y experiencia persc1nal del médico tratante.
poca captación de los tejiclos hlandos circun- Tantbién tener en cuenta el factor socio-eco-
dantes -fondo rv.tdioacti\'o- ( ~ 1gurn 22-3) . Los
~ .
nomtco.
nódulos tiroideos en pacientes con enfcrme-
da<l de (ira\rcs dehen evaluarse para dt.~canar Tratumient'l con '·' '1
malignidael coexistente -síndrontc de Marinc- Existen clclS alternativa~ tcr.tpéutica.'t cuando
Lenhart-, puesto que el cáncer de tiroi<les en se ,.a a administrar La dosis ablativa ccln 1•11 1:
pacientes cc1n enfermedad de (iravcs es más Dosis fijas n clnsis variables. Aún no existe con-
agrt.~ivo probablemente dehido a Jos efectos sen.so definido al respecto.l 7
cstimulantt.as de los receptores de 'fSH por los Las terapias con dosis fijas preten<len ael-
autoanticucrpos. Por lo anterior, se recomien- mini. trar una dnsis ahsorhida ele radiación ro-
da el u.so de la g.'lmmagrafía de tiroides en la tal a la glándula tiroides de lOO - 150 <iy. Se
e\'aluación ele los pacicnt<.~ con enfermedad utilizan alrededor de 8 - 15 m<:i (296 - 555
de (ira\'es y nódulos tiroideos. MBv) de 1 ·' 11.
e.~·src..n
• •
·a4t opeinn ~~ ~e~nt ri a ... rara L-- Lru ap ~.
t m1c t e: hi ure1et.smo o r.. aona- 0 - 1 o <:i 1
1 3, - ~
~
d · por enfermcclad de Ciraves,. -conto ntedica- nto de tejido tiroideo corregido de acuerdo ft
c.
.....
nlentos antitiroidcos, re~ección suhtotal de la con el porcentaje de captación tiroidea a la..~
2 horas. ......o.
Es necesario rcspnndcr los siguiente..-; in- =-
terrogantes como meelida de aprnximación
terapéutica en el paciente.: con enfertncd~1d de
(ira\'CS:

¿se dcsc.-.1 eliminar el hipeniroidisn1o a

costa de una :11ta ta~a ele hipotiroidismo?
• lSc dehe tratar de obtener el resultado
poco prolY.tblc de eutiroidismo sin tener
que recu rrir a la substitución con lcvoti-
rnxina?
• ¿Qué se c<>nsidcra con1o una falla en el tr.t-
tanticnto: el hipcrtiroidi. mo pcrsL~tente o
el hipotiroi<lisnlo postcrapt!utico?

l.a mayoría de lo. médicos nucleares )' cndo-

crinólngos definen la cura <le la cnfcrmeda<J
de (irv.t\'es como un eutirclidisnlo que no re-
1
quiere meclicación antitiroid(.~ n terapia de
Figura 22·3. Bocio difuso hiperCdptante. Gam- sustitución hormonal.
magrafía de tiroidés con 3 mCi de VJoTc - per· El tratamiento con )'odo radioactivo tiene
tecnetato. Aumento de tamaño de forma di1usa, varias ventaja..~ sobre los ntros tipos de trata-
con incremento uniforme dé ra captación del ra- ntiento. El l.H 1 adntinistradcl en fornta de vo-
•
dioltazador. clum es captado por la glándula tiroi<lcs, las

611
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

glánelulas saJivares y la mucosa gástrica y se Cianlntagr~tfia:las imágenes en timiditis .son cli-

excreta por el tracto urinario. En la gJándula fídl<!S de interpretar por la disminución severa
tiroidt.~ ingresa a la célula folicular por un me- de la captación del r'.tdiotrazaclor sec undaria a
canismo ele trasporte activo con A·rp y, a dife- la inflamación transitoria que reduce la capa-
rencia de otros órganc>s, la timidt.~ lo rerjene cidad de c-aptación (hgu ~~ 22- ).
a n1cdicla que L~ procesado, igual que el ycxlo
no radioactivo en precursores de la timxina. Tcjid<> tir<>idco autónomo
la retención en la célula folicular depende ele Después de la enfermedad de (ira\'es, la auto-
la actividad ntetaholica de la célula. nomía tiroidea es la segunda e1usa de hipcrti-
El •J•t emite racliación hcta y gamma y rclidL..¡mo en .la.'i área.~ con deficiencia ele yodo.
tiene u na vida media física de 8 04 di:L~. l..as 1..:1 prevalencia ele la auconon1ía aumenta con
emisiones hem tienen una energía máxima de la edacJ, el volumen del hodo y la ncxlulari-
606 ke\' y una energía mcetia de 192 kc\~ con dad. Al con tr'.trio del tei ido tiroideo norn1al
un. rango máxin1o ele penetración de 3 mm en las célula.-- foliculares timidt.~'i autónomas
los tejidos; pc1r Jo que los efectos secundarios tienen un alto grado ele independencia de la
en Jos tejidos clifercntt.~ a la tiroides son muy J>fSH. lloy en día existe una gran evidencia
lin1itaclos. El rratan1iento con 1-' 11 es fácil de de que en la.~ 7.(lna.'i ele deficiencia de yodo
realizar )' puede administra.-tc a pacicntt.~ que la mayoría de los nódulos tiroideos solitarios
no :c;on candidato:c; para cirugía. 1cner cuiela- hiperfuncionant<.~ presentan alteraciones ge-
d·o especial en cuanto a la protección radio- nética.~~ c.~pcciaJmentc n1utaciones en la pro-
lógica, ya que también emite rayos gamma de teína ( isa que producen acti\ración crónic.--a ·d e
alta energía (360 kc\') y alta abundancia, que la ca--cada de la adenilato cicla.sa - A~lPc,• con
pucclen dar altos niveles ele radiación a los fu- •
m ·t¡ re. 1 nal del . ·it:{l el m ti 1 a
~

SJ nt
. .
S S e e ta ..-

.a n el a la sí t is r

...e~ Tir,>iditis
11s tiroideas. Los adcnon1as se caracterizan
por un alto graelo <le atr'.lpamicnto de yodo
....e: E.xisten varios síndromes conocidos como ti- que corresponde a un alto nivel de expresión
b roiditis el mi.-t común es la tiroiclitis autclin- del gen clel tra.--porL'ldor ele yoduro un alto
"'
""'
'tS munc o linfocítica -enfermedad ele 1-la.'ihimo- nivel efe la pemxidasa del RNA n1cn.-tajero y
e:
u to- r tamhién la tiroiditis . uhaguda. la enfer- contenido proteico.
e:u
medad <le 1-lashinloto puctle presentarse con
....
cuadros clínicos de hipotiroidi.smo o hipcrci-
...u
~

u rc>idisn1o o incluso puede existir en paciente

=
= completan1cnte asintomáticos. I"J La mayoría
~ de los pacientes se presentan con un hocio
.5u
...] ~-tintonlático , con prueha~ de funcion tiroidea.
variahles, con autelanticuerpos eleV'.ldo:c;. l.a ti-
::é roiditis suhaguda -enfcr·1nedad de Quen:ain-~
cuya etiología se sospecha sea ele origen \"iral;
~

es ma.4t comun en muJeres, y . e pr<..~enta con1o

ti •

una tiromt.~alia dolorosa con signn.~ de hipcr-

tiroiclisnlo en la mayoría de los paciente:c;. Exis-
te una v-ariante llan1ada tiroiditis silente que
es indolora.
()tra..4t fornla.4t de tir(liditis ~on la aguda su-
puratjva -bacteriana o por hongos-; posparto
o posradiación. la tiroicJiti~ aguda piógcna es
muy rara y .se debe a la cliseminación de un Figura 22 . Tiroiditi s. Gammagratía de tiroides
foco séptico. Se presenta con dolor severo y con 3 mCi de :aPnrrc - pertecnetato. Severa dis-
. ensihilidad en la tiroides (\'éase el capítulo de minución de la captación del radiotrazador en la
tiroidt.as). glándula tiroides.

612
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

la gammagrafia de la :tutr>nomía tirc>idc:a- por lo <.-ual, la nc1rn1alización de estl horn1ona

cnfernaedad de Plumn1er- puede etifercnciarsc después de la terapia con yodo usualmente in-
en enfcrmcda<l tiroi<Jca hiperfuncionante -in- clica un resultado favor.tblc, mientras que los
dependiente de la 'fSH- unifocal , n1ultifocal o ,·aJores de 1·SI-I persistentcmentc suprimidos
difusa (figura 22-5) . Si existe supresión de la tienen un \ralor predictn·o bajo, ya que este
·rsH endógena o cxógena se apreciar.í en la puede permanecer bajo por un largo período
gammagrafia uno o má. nÓ<Iulos hiperCiptan- <lespués ele la terapia con yodo. ,,
tes focales combinados con poca captación en. l.as indicaciones para el tratamiento con
1 1
el resto de la glán<lula. En la autc>non1Ía elifusa, 1 en la aut<>nomía tiroi<lea son:
~-xL-;te un aumento difuso en toda la glándula.
Si lo.'t V'.llorcs de TSH csrán dentr<> ele lo nclr- Pacientes con o sin autonon1ia funcion:1l
mal, se requiere ele una prueba de . upresión relevante par.t norn1alizar la función tiroi-
para lograr el diagnóstico. dea.
Eliminar la :tutonomía funcional.
Tratami nto con 1 1 1 Reducir el volumen tiroideo.
El objetivo de la terapia con yodo en la au-
tonomía tiroidea e.-; la dt.~trucción del tejiclo El riesgo de recidiva cc>n el tratan1ienro mécli-
autónomo y el restablecimiento del eutimidis- co con antitiroidcos t.~ alto, mayor del 80-K-. .
mc>. En algunos centros ele meclicina nuclear Se prefiere el tratamient<> con yodo en
s·c utilizan canticlade.'t estándar de 1·" 1, mien- pacientes con bocios pequeños -volumen me-
tra.. que otros rcali~tn el cálculo de la cantidad nor de 100 ml-, ausencia de nóclulo.s fríos o
a administrar de acuerdo al pt-so estin1ado de quistes sospcchosos de malignidad; en aque-
la glándula noruaalizado con el nrccntaje ele llos a quicnc.~ se les ha p • tic el ·irugía tiroi-
e· ' ~~- ITa ra. . • ~ . 3J O ~ S , d • ~ .3 ~p 1 ..., ~
Si : .. cfimi a- uar:urg• a1 u 1 ~ tn~ aHa e
~
cic.! tes con autonomía, se con.. idcra exitoso pacientes con bocicls grandes o con síntomas ft
c.
.....
el tra~tmicnto con yc>do. Los \'atores <le l~SI-1 comprcsn•os y en aquello..~ en que se desea un
mayores ele 0 ,5 p.tj J/ml excluyen autonomía efecto terapéutico inmediato. ......o.
de la función tiroidea c<>n una probabilidad A excepción del embarazo, no existen con- =-
del 88~ú -en zonas con deficiencia de yodo-, tr.tindicacioncs absolutas para el tratamiento
con rndioyodo en pacientes c<'ln autonomía
funcional.
Se elche u. ar tratamiento antitiroiclco pre-
vic> a la adn1inistración clel ~ 1 para lleYar al pa-
2 1

ciente al csrado eutiroideo- la meclicación se

suspende 5 di:L4t previos al tratamiento y debe
protegerse el tejido no autónon1o mediante
adn1inistración ele hormona tiroidea.
La dosis de radioyodo a adn1inistrar en los
pacientes puede calcularse hasán<lo~e en e l
volumen tiroideo· sin embargo, la admini.-;tra-
cié>n de do. is fijas permite alcanzar el cutiroi-
dismo con mayor rapidez y en un n1ayor por-
centaje ele pacientes.
1.3 inciefcncia ele hipotiroidismo luego clel
tJV.ttamiento con ra<lioycxlo para autonomía
funcional<.~ clel 10%-20% -la mitad ele la inci-
dencia <le hipotimidismo posc¡uirúrgico-.
Figura 22·5. Gammagrafía de tiroides con 3 mCi
de ~·Te- pertecnetato. Nódulo hipercaptante en Bocic) multin<>dular cutir<>ldc<)
el lóbulo izquiérdo .. con inhibición parcial de fa En poblaciones con suficiente ingesta de
captación dél radiotrazador en el lóbulo derecho. yoclo, el bocio se define como un aumento

613
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

de tamaño de la glándula tiroidt.~ por encin1a

de los 20 g. 10 1 El bocio es cau~ado por repli-
cación excesiva ele la~ célula~ epiteliales con
forn1ación de nuevos folículos. Después de la
cstin1ulación sostenida con "fSH se forn1ará un
bocio difuso· si la cstimulación <.~ internlitcn-
te.• se formará un bocio nodular. la ·rsH es una
horn1ona, una glucoproteína secretada por la
glándula pituitaria. Se compone de una suhu-
nidad aJfa_, que comparte con la hottnona lu-
teinizante (LH) , la folículo estimulante (FSI-1)
y la gonadotmpina coriónica hun1ana (h<:Ci) y
una . ubunidad beL'l. La 1·sH se une: a recepto-
res en la$ células epiteliales lo cual concluce
a activación de las vías intracelulares que: con-
trolan la produccic1n, almacenamiento y l.i hc-
l".tción de las. horn1onas timidt.~'i y también la
replicación de las células tiroideas.
()tros estí.muln..¡ que causan hocic>, princi- Figur 22·6. Bocio multinodular. Gammagrafía
palmente por la inhibición de la.4i hor1nonas dé tiroides con 3 mCi de !Jgw,'T c - pert eenetato.
tirc>idcas y por lo tanto aumentan<lo los nive- Múltiples nódulos en la glándula tiroides, algunGs
les ele "fSI-1 son los agente~ tirostáticos, las ~us- con hipereaptaeión (flecha oscura) y otros con hi-
tancias que contienen yodo las grandes can ti- • poeaptación del radiotrazador ( le a 1 ra).
da S )' O - C:CICl de Xt;" Jf-- C:haik 1ffr , •1

.a litio ' lns te i s met >lia.,~. do on tra ien (l re~ i

la historia natural de ~1 enferm dad se ca- r con1binante humana (rh1~H) J 1 0 1
...e~ f'.tctcriza por un incremente> gradual en el ta- En muchos de Jos <.-studios publicadc>s
....e: nlaño del bocio, con desarrollo simultáneo ele se informa una imponante disminución de
b la noctularidad y posible autonomía tiroiclea. los síntomas obstructivos en la mayoría ·d e
"'
""'
'tS Si la prcV'J.Iencia del bocio en una pobla- los pacientes que recibieron tratan1iento con
e:
u ción dada es de n1ás del 10% .se: llama endé- J ~ 1 1. Virtualmente todos los pacient<.*'S tienen
e:u
mico. Si es del 10% o n1cnor se le llan1a es- una di.sn1inución del 31 ' -60~. del tamaño
....
poráclico. del bocio.
...u
~

u las n1anifcstacionc:s clínicas del bocio euti- Los efectos secunclarios del tratamiento
=
= roiclc:o provienen sc>lamcntc clcl aumentf) de con ycxlo ~c1n la tirc>iditis, el hipertiroidismo
~ tamaño de la glándula"' puesto que el e'itado transitorio y el hipotiroicJismo.
.5u
...] metabólico es normal. Pueden ocurrir sínto-
mas por con1prcsión, como clisn·c a y disfagia. •,)dulc> tirc,idco
::é Los bocios rctroc..e.stcrnales grand<..~ pueden Es una enfermedacl rclati\ran1ente con1ún;
producir compresión mediastinal causando la prevalencia de nódulo. cJetcctal'>lcs e.-; de
. índromc de vena cava superior o ronquera aproxin1adan1ente del 4%-7~~ y la incidencia
por compresión del recurrente: laríngeo (véa- anual es cercana al O, 1%.' 11 El riesgo <.~tima­
. e tiroides). do ele desarrollar un nÓ<Iulo tiroideo durante
la gan1n1agrafía tiroidea provee una c..~ce­ la vida ele una persona es clcl 10%. Se <.~tima
lentc: informadón funcional de la glánclulat tam- que ele todos Jos nódulos detectados solamen-
hién del tamaño y nodulariclad (fi~ura 22-6). te el 5%-15'K. son malignc>s J •:1 la prevalencia
El tratan1iento está indicarle> cuando exis- aun1enta ele forma linear con la celad, la expo-
ten .síntc>ma.¡ de compresión o cuando se sición a la ra<liación ionizante v •
la deficiencia
observa un crecimiento progresivo: <.~pccial­ de )'CXIo. l..os nÓ<Iulos tiroideos son más fre-
mente hacia La cavidad torácica. Las opciones cuentes en mujerc~.
terapéuticas son la terapia de suprc..-sión de l ..as estrategias diagnóstica..4i y tcr.tpcutica.s
l"SH con tiroxina· la cirugía el r.tdi·o yodo· y se ba~an en hl correcta diferenciación de la en-

614
 }~·trdocrJnolo}!IU
• • •

fernteclad tiroidea noclular maligna de la be- 5,3%, mientra.-; que en regiones con uso ade-
nigna (vé-'.t.'ic tiroides). cuado de ycxlo es de solamente el 2)7 .,,). ~
En alguna'i oportunidades los nóclulos
Evaluac·<>n de los nódulos tiroideos hipercaptantcs en la gan1n1agrafia con '!9s•l·c
Los nódulos tiroiclcos dehcn evaluarse por las - pcrtecnctato son hipocaptantes con ·' 1~ le> 1

siguientt!s razones: cual puecle c.xplicarse por un defecto en la or-

g.anificación clel yodo. Por el contrario los nó-
Pueden ser maligncls. elulos que captan. el )'Odo, pcrc1 no el pcncc-
• Pueden causar hipertiroidisn1c> . netato, tienen una muy pobre expre.sión del
• Pueden causar sínton1a.-; compresi\'os . trasportador de yocluro, aunque el mt:canismo
de c1rganificación del ycxlo e.'itá intacto.
El csrudio diagnó. tico de primera línea en un
paciente con un nódulo tiroideo incluye una Patrc>nc:s gammagráflcc>s
- .._ de lc,s n,) ul,>s
dosificación de ~fSH si es ~ospc:choso ele auto-
nonlía· aspiraclo hiop~ia. i se .sospecha malig- Hipcrcaptantes . Aquellos que presentan ma-
nidad; ecografía tiroi<lca o gammagrafía c1 una yor captación que el tejido tiroidecl n<lrn1:tL
combinación de e~tos estudios. El estudio a Son aproximadamente el 5% de todos los nó-
realizar depende de la e.xperiencia local y de dulos. l"icncn. una pmbahiliclad de maJignidacl
la prc,•alencia ele la deficiencia ele yodo en Jos del 1% (figur~t 22-;) .
pacientes investigados. La gammagrafía tiroi-
dC"J. pro\'ee una informadón molecular única Nódulos i~c>captantes. Son los que presentan
de la función del nódulo y es el único estudio igual captación del radiotrazador que el tejido
que puede demostrar la rcscncia de nódulos tiroideo normal. Se calc.:ul uc ·o apmxima-
irlc<l_. autó m os ~ • ~'alm • e 6 ulos
· ·a a te.. vea." i 1 es).
,.-nl)~ :r 1
r~·
~
En los paí..~es en los cuales l-a dicta es rica de malignidad. ft
c.
.....
en yodo, la autonomía de un nódulo puede
dcn1ostrarse con facilidacl ba'iándosc en la di.s- N( dolos hipocaptantcs. El 80%-85 .. ) de los ......o.
n1inución de los niveles de 1"SH y los hallazgos nódulos tiroi<lec>s presentan hipocaptación =-
ecográficos, y por lo tanto se recon1icnda hoy clel radioisótopo,. pero solamente un 10%-
en día realizar un aspiradc1 biopsia como c.-stu- 15 :. de estos son n1alignos; ''1 más aún, cer-
dio de ~egunda línea si la ·rsH está en el rango ca de un HO<v de los nódulos sospechoso~ de
norn1al. n1alignidad en la citología sc1n hipocaptantt.~
En la mayoría de los ca.~os, el carcinonla y solo un 25~' de ellos son n1alignos (ilgura
tiroideo ~e prc~enta como un nódulo hipo- 22- ) .
captante en la gammagrafía. La. hase n1ole<:ular La gammagrafía tiroidea apona poco en
para este hallazgo gammagr.ífico ele la clismi- el diagnó~tico inicial ele los nóclulos tiroi-
nución de la capt~tción en la mayoría de los cleos. Su papel hoy en día c. conlplemen-
carcinomas -pero también en los adenomas tario. Sin embargo, puede ser útil en los si-
•
hipofuncionantcs- c. la disminución. de la guaentcs casos:
cantidad o la pérdida de la función del t~'i­
pormdor de yc>duro. En los tejido~ malignos, • Dctcrn1inar el estado funcional de un. nó-
la e.xpresión del tra.sportador está una'i 1000 dulo en un paciente con cviclcncia clínica
\reces por clcbajo de lo normal. La presencia o bioquín1ica de hipertiroidismo.
de un nódulo hipocapt.'lntc gamnlagráfica- Detern1inar el estado funcional ele un nó-
mcnte sugiere malignidad pero es ntuy poco <lulcl reportado en la citología con1o neo-
específica -menos del 10 .. - parv.1 r<..~lizar el pla..-;ia folicular.
diagnóstico. En grandes scrie..'i ele pacientes Determinar la c~~cnsión subcsternal de un
con carcinoma hicn diferenciado de tiroides nódulo o un bocio.
se ha encontrado que en ár<..-as clcficientcs de Detern1inar el tan1año de un hocio cuando
yodo, la frecuencia ele cincer de tiroid(.-s en esto SC'.t importante para el manejo clínico
pacientes con nódulo. hipocaptantcs es del Determinar el tejido tiroideo cctópico.

615
H1tdocrinologit1

les acumulan mis el radiotrazador, que puede

''isu~tlizarse durante el rastreo con tomografía
pc>r emisión de positrones (PE"f, por sus. igla.4\
en inglés).
El uso del PE'f h~t. ido valiclaclo en el mane-
in posopcratorio de los pacientes con cáncer
tiroideo. Algunos estudio. han valorado la po-
sihiliclad ele que el PE1~ con 1 F- FDCi se pueda
u. ar de forma prcopcratoria en el cliagnóstico
diferencial de las lesion<.~ henigna.4\ y malig-
nas y que de esta forma pueda guiar la. terapia
adecuada. tJna de la.~ limitaciones elcl PET <..as la
falta de información anatómica. Recientemen-
te las imágent.-s elel PE1" . e han mejorado con
el desarrollo de equipo. combinados clcl PEl"
)'de la tomografía computada ( PE"("/C:'f) , en el
cual, las in1ágencs de J>·r . e fusionan con las
imágenes ele la 'fA< :; combinación que permi-
te obtener un buen detalle an~ttómico de la..4\
Fig ra 22-7. Nódulo hipocaptante. Gammagrafia
área_4\ con incremento de la C'J.ptación ele la 1"F
de tiroides con 3,1 mCi de snrnTc - pertecnetato.
Nódulo en el per1i1 externo de los dos tercios infe- - FDCi (tlgura 22-8) . De acuerclo con algunos
riores del lóbulo derecho" con aus~ncia de capta- autores, pueden prevenirse cirugía.s innecesa-
ción del radiotraza~o r. ria.~ en un 66 ..~ ele lo. pacie es e iantc la
•
• i form ~<..-ión del al
la
• nejo posopcratorio de paa1 ntc. con .. I U , I~I
( ).
cáncer de tiroides.
c:áncc:r de: tiroidt.~
PET }' PET/CT en a c\·aluación El c~íncer de tiroides repre. cnta un l ,a}-3<'
del ncídulo tiroidc<> de todos lo. tipos de cáncer. l~n general tie-
A pesar de los avances en el diagnó. tico del ne un buen pronóstico, aun en casos con me-
nÓ<Iulo tiroideo: un número significativo ele tástasis a di.stanci~t, que tengan captación de
paciente:..~ con nódulos tiroieleclS son someti- yoelo radioactivo. tos tipos de ctrcinoma de
dos a cirugía innecesaria: debida en gran p~tne tiroielcs: papilar y folicular son los dos tipos
al hecho de que no hay un método confiahle principale. de carcinoma hien diferenciado de
para distinguir ciena. lesiones benigna." ele tiroicles (<:BDT) deriv~dos de la. célula~ foli-
1~~ malignas, especialmente en el caso de las culare~ y rcprc:~entan el 80~,) y 1; <' de los cán-
ncoplasi~~ folicular<.-s. 1 1 Además la interpre- ceres <le tiroides respectivamente.
tación correcta del BAC:AF depende ele la expe- l..a CL~a de . ohrevida a 10 años del Clrcino-
riencia ele la per.;ona que la reali7_a y ele la ex- n1a papilar es de un 93<' )' del folicular es de
periencia del citopatólogo. l.os métoclos que un 85 ' . u . 1 ~ 1
petanitan n1cjorar la hahilidael para diferenciar l.os pacientes deben agrupar. e ele acuerdo
la~ le. iones henigna_4\ )' las maJignas de la ti- al pronóstico de la enfern1edacl· aquellos con
roides serían de beneficio clínico significatiYo. tumort.~ menores o iguales a 2 cm, mujeres )'
Esta mcxlalidad de in1ágencs aprov<.&(:ha aquellos pacientes que no tienen in\'a.~ión lo-
el hecho ele que la. lesiones malignas meta- cal o a distancia) son los ele mejor pronóstico.
boli7-an la glucosa con un~1 ta. a más alta que Luego del di!!gnó. tico c:BI)1" se procede a
los tejidos normal<.~. l.a ucp - FDCi .se convier- realizar tiroidectomía total o suhtotal seguido
te en el interior de la célula por n1cdio de la de esruclios hotanonal<.~ ~l l:L~ 4 - 6 semana$
hexoquinasa en 1 uF - I=D<i - 6 - PO, que no que deben incluir do. ificación ele TSI-1: Tg sé-
. ufrc ningún otro mctaholisn1o y por lo tanto ri<.~ y anticuerpos antitirclglobulina (véase la
se acun1ula en la célula. Las células tun1ora- clínica en el capitulo ;).

616
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

~
ft
c.
.....
......o.
=-

......
~

c.
~
:!
....
...e
.....
e
Figura 22.S. SPECTJCT dé cuello 20 mCi de H! F - FDG. Estudio normal. Glándula tiroides normal.
...
~
~
A. lm.á genes de PET. B. Imágenes de TAC. C. Imágenes de fusión PET/CT (ver Atlas en co or).

Tratatnicnto ele la expresión del tra.sportador de )'<>clum

El metabolismo del yodo está profundamen- y de los genes de pcroxidasa. l.os niveles . é-
te alterado en el tejido clel c:sol'r. la capta- ricos de la pcndrina y de la ·rg están dismi-
ción ele yodo
•
en el cáncer tiroideo usualmen- nuidos pero detectables. los receptores de
te <..~tá dL~minuida, y• es indc:tectable en un 1~SH están pr(:~entes en la mayoría del tejido
tercio de Jos pacientes; la organificación del tumoral, por lo que la cstimulación ele TSH
yodo es defectuosa, por lo cual existe una inducirá la captación del yodo en el tejido tu-
vida media biológica más reducida . con sín- ntoral y aumentará la p roducción ele Tg, aún
tesis hormonal por le> gener-al ausente. Estas aquel tejido que no posca la capacida<l ele
anomalías se relacionan con la <lisnlinución concentrar el voelo_f
•
• ·1

617
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Los bajc1s .n iveles de c..xprL~ión elcl tra.~pc>r­

tador de yoduro requieren de una adecuada
cstin1ulación con l"SH ante. de la admini~tra­
ción del radioyodo. Sin en1bargo la L-stimu-
lación con 'fSH tan1hién puede t:!\timular el
crecimiento tun1oral r por esto su secreción
necesita . uprimirse en todo paciente con evi-
dencia de cnfcrn1cdad.
La dosis de radiación apc1rtada por el
1 1
-' 1 en su mayorÍ!l proviene de las partículas

~ -energía media de 190 ke~ n1áxima de 660

ke\'- que se cla. ifican con1o partículas no
penetrantes -en el caso del .. 11, el 90% de la
energía de sus partículas se absorbe en los pri-
meros 0,8 mm de la fuente-. Dado que ''irtual-
mente ninguna partícula beta se c. capa del
yodo dcpositadc> en el tejido tumoral, pueden
acJministrarsc grv.tndes dosis de radiación a es-
tos tejidos ~in prácticamente producir daño
en la.Ci células que rodC'.tn el tumor. la radia-
ción gamma contribuye solo con el 10% del
total ele la dc>sis de radiación con una frv.tcción
d·e rayos ahsorhidos por el tejido funcional y
la gJ;an 1a nría n on ~ ·1 aci n ~ la
.a c:r tci de pie '"
c1sis de radiación que pr \'Ce el ~~ ~ 1
...e~ concentrado en un tejido depende de clos
....e: factores: la concentración del yodo y la \'ida
b media efectiva ele éste en el tejido, que a su
"'
""'
'tS vez depende de la \riela n1cdia física --8 02 lizado 5 - H días despuC:~ figura 22-9) . •f·J En
e:
u días- y de la vida media bicllógicl -que es la pacientes que nc> presentan Ciptación del 1·\ 11
e:u
eliminación <lcl yodo clel t.cjido en clondc se por fuera del lecho tiroideo en el rastreo pos-
....
concentra-. terv.tpia ~e verifica la cfectividacl de la ablación
...
~
u
u Se define ablación de rcn1anentc..-; tiroi- a los 6 - 12 m<.~cs con un RC:1"' rcalizaclo con
=
= deos como .. la destrucción del tejido tiroideo 2- 5 mC:i ele 1 11 (74- 185 ~IBq).
~ re. idual, microscópicamente normal de. pués
.5u
...] d·e una tiroidectonlía'·.
La terv.tpia <le ahlación ccln radioycxlo
lndicacionc:. ·
La ablación cc1n 1 1
1 L~ beneficiosa por lo si-
::é usualmente se aclministra 4 - 6 semanas ele~ guiente:
puC:~ de la tiroidcctomía sin que .se le adnli-
nistrc al paciente ho11nona tiroi<lea y que Jos • Disminuye la..¡ tasas de rccurrcncia y mor-
niveles. éricos de l''SH alcancen cifra.~ mayores talidad por la erradicación de focos tumo-
de 30 ,ulJI/n1l. Para el'itar el hipotiroidismo por raJes microscópico~ residuales posoper.t-
la su~pcnsión ele la hormona tiroidea) puede torios.
emplearse ·rsH rccomhinantc (l.Siirh) -(),9 • Hace posihlc la realización de un RC:l'·
mg intrvJ.musculares por 2 día.~ consecutivos-, poster.tpia -ra.'ttrco corporal tc1ul-, que t.~
. in que exista la nccc.-;idad eJe . uprimir la tc- altamente sensible para la det<:cción ele tc-
r.tpia hot1nonal. Debe excluirse embarazo en j ido res id u al o n1eta.~tático.
tocla n1ujcr en edad reproductiva. • Facilita la dett!cción de rccurrencia~ nle-
Acrualn1entc se recomienda. la administra- cliante la meclición de ·rg y de ~ucesi\'os
ción ·<fe 3, 7 CiBq (l 00 m<:i) de • 1 1 seguido de R<:·r gracias a la ablación clcl tejido tiroi-
un rastreo corporal totaJ (RC,T) posterapia rea- deo residual.

618
En pacientes con tun1ores menc>res de 1 - 1, 5
cm el pronóstico es muy favorable luego de
realizar nnclulectomía o hcmitiroidectomia y•
no se rccon1icndan ot~L't n1odalidades tera-
péutic~L't; la terapia abl:tti\'a con 1 ·' 11 no ha de-
mostraclo disn1inuir la tasa de rccurrencias en
estos p:~cicntcs.
En pacientes con tun1ores má. gr.lndes -
mavorcs
• de 1 - cm-,• con multifocalidacl c.'\:-
tensión tumoral más allá ele la cápsula o me-
tá. tasis ganglionar, elche administrarse una te-
rv.tpia ahlativa: Jo que logra disntinuir las tasas
de rcc urrcncia a largo plazo . .a ·1 l.a dosis de ·~ 11
a adn1inistrase en adultos es ele 100- 150 m<:i
(3)7 - 5,5 <iBc¡) )'en niños es de 1 m<:l,kg (37
~IBq/kg).

Recurrcncia c11 el cucll<> después de

tir<>i cctontía s btotu
Si c.~.ste captación de ' ·" 1 en metá..ctta. is g:~n­
glionarcs: . e recon1ienda resección quirúrgica
y :~clministración ele una nuc\'a dosis de 1·' 1 1.
En las n1ctá. ~lsis ganglionarl.~ uc no captan Figura 22-10. Rastréo corporal posterapia 8 días
despué.s de la ad91 inistracio CJ 2~ m Cj de l :S l J
1 ~ hace: uicl de
e ente: n hietá t sis pul o a s y <&se s de
ca cinomCl foli ul tiroideo. L ve n rémento de
la captación en el lecho tiroideo. Zonas con incre-
~lctástasis a distancia
mento anormal de la captación én ambos cam-
En paciente. con metista.~i. óseas pueden ad- pos pulmonares .. en los tejidos blandos del flanco
ministrase 200 m<:i (7, CiBq), rt..~Jizando un derecho y en fa cadera izquierda.
I~<:T posterapia 7 día. luego (figura 22-10) .
Pueden ad n1inistra. e dosis sucesi\'as a lo. 3 - 6
meses y repetin\e anualmente ha..'tta que se ob- Fibrosis pulmonar: supreman1entc rar:t
tenga la ablación con1plcta del tejido merastá- aun en la. prc..~encia ele mctástasi:r; pulnto-
ticc1. No se: ha dcmostrndo un limite para la do- nares. Puccle evitarse administrando dosis
sis ~1cun1ul:tti\'a de ~ 1 que pueda administra. e
1 1
fraccion:td:ts de 1.11 1.
a Jos pacientes con n1etásta. is a distancia,II,•J
sin emhargo puecle aumentarse el riesgo de Infertilidad, falla g<>nadal }. efectos
1 •

leucen1ia v• cáncer. gcnettcos

l..a adn1inistración ele ' ·' ' 1 está absolutamente
Efcct<>s colaterales de Ja terapia ablativa contraindicada en embarazo y lactancia.
1
C()O 1 1 En hombres , la admini. tración repetida
l~abirualn1entc lc>s efectos ccllaterall.~ de la te- ele grande"S canticlades de '· '1 puede producir
rv.tpia con '·" 1 son míninto.'t y transitorio~: cli~minución de la cspermatogéncsis y aunlen-
to en la FSH. En mujerc. pue<lc ocurrir falla
• Náu~ea~ y epig:tsrralgia: que ocurren con ovárica transitoria, c. pe-cialn1ente en mujerl.~
1 •

cierta frecuencia y• son autolimitados. posn1cnopaus1cas .

• SiaiO'.tcJenitis: dolor y eclcma de las glánclu- No c..xL~te ha.~ta la fec ha evidencia de ntal-
la. . ali\'ares, que en muy raras ocasiones formaciones congénita. en hijos de n1adrl.~
conduce a xcrostomí,:t. Puede evitarse con la que recibieron tr.ttamicnto con 1·' 1 1· sin embar-
ingestion de líquido~)' compuestos áciclc>s. go se recomienda posponer la concepción al
l.a pérdida del gusto -<lisgeusia- es con1ún menos por un pcríodc> de 1 año cle.'tpu<.~ de
}' trv.tnsitoria. la aclministración de closis terapéuticas de 1 1 L

619
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Efectc>s carcinc1 énicc>s dic>s patc1lógicos rutinarios c>btener medición

El ric..~go de leucemia aumenta con grv.tndes de Tg en el aspirado.
dosis acun1ulatiV'.lS de radioycxlo, en c..~pecial tos resultados clel R<:r posterapia ~ la ceo-
si se administra concomitante con ntdiotcrn- grafía de cuello y la dosificación de la l"g per-
pia cxtcrna.116J miten clasific-ar el riesgo del paciente y planear
las c..~trategias terapéuticas y el st.-guimiento a
largo plazo.
lrcs a seis mc..~cs Juego de la terapia abla-
r
tiva efectuar seguimicntc> clínico ajustar la
dosL'i de levotiroxina de acuerdo a la medición
de la 'fSI-1 sérica. El objcti\ro ele la terapia con
supresión ct.c la 1~H es el de obtener nivelt.~
de esta hormona menores de O 1 ,utJJ/ml con
'f , y 1" lihres dentro de Jos rangos normal t.~ .
•
Esto último pcrn1ite clisn1inuir efec tos sc<:un-
darios cc>mo la osteoporosis. 13mbién realizar
dosificación ele Tg. Si los niYelcs ele Tg e'itán
aJtos -mayores de 2 nglml con tcr.1pia ele su-
prc..~ión ccln 1"Sf.l- programar al paciente para
un nue\'O RC:T con ~ 1 y proceder ele acuerdo
1

con los r<.~ultaclos. En pacientes con 'fg nor-

mal hacer un R<:1 a los 8 - 12 me~es luego
1

de la terapia ahlati~t para ar • •u " ... • que se

h m lera a la ·i y • e ir la
.a ro · ~ s e cap a e· " n H 1
•

...e~ Hc1y en día se considera que el e.'itudio

....e: m:L'i sensible para predecir la remisión com-
b pleta Cl la enfc:rn1ed:td pcr.-;istc:nte c..~ la dosi-
"'
""'
'tS ficación ele ·rg. <:a'ii el lOOS\; de los paciente..~
e:
u con enferancelad local o a distancia tienen ni-
e:u
\'el<.~ detectables o clc\'aclos de 1·g, micntra~
....
que los pacientes con rcn1isión estahle tienen
...u
~

u niveles indctectahles .
=
= Si e~tns ni\reles cstín por encima ele los valo-
~ res normales, se considera q ue: el paciente tiene
.5u
...] alguna fuente ele pm<lucción de l"g, sea en e l
lecho timidc:o o en nlcti~ta'iis locales o a di.~­
::é tancia. En este CL'io, se necesitan estuclios ima-
gjnológicos para lo<..-aJjzar e l foco productor de
1"g. Dacio que el (..0%-80% ele las mccisCL'iis del
<:Bol· poseen la capacidad de c tptar el rodo
pucd·c realizarse un R<:1" d~tgnósticcl, o ba'i.ado.s
en. los factores pmn<'lsticos individuales, aclnli·
nistrnr una nueva dosis ahlativa con 100 - 200
n1C:i (3: 7 - 7,4 (iBq) ele •.u¡ sc:guidos de un R<:l·
posterapia.l' 7 1 En caso de que el Rc:r diagnóstico
sc..-.1 ncgati\'o, utilizar otros medios imaginolc)gi-
cos como el r.Lstreo con q~*Tc-sc.~tanlibi, ·rA<: o
RAtN , gammagrafía Ó$~~ y estuctios con tomogrn-
fia por emisión de positrones (Pcl) utilizando
fiuomdcoxiglucosa con flúor- 18 ( 1"F- FDCi).

620
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Seguimiento a larg<> plazo vaJorcs <fe ·rg se encuentran anorn1almente

El pronóstico general en c:ao·r t.~ bueno; sin elevado!'\ en pacientes en quienes se ha reali-
embargo, hasta un -o~~ de los pacientes de- zado una tiroidectomía totaJ o subtotal con te-
sarrollan rccurrcncia, en cspccjal en la región rapia ablativa y en el seguimiento se clctectan
cervical )' hasta un 8% de los pacientes mue- "·atores ele 'fg altos o en ascenso con rt.~pt.~to
ren por esta enfermed:-td. 1-lasta un 5~~10% a los valor<.~ bas:tles. En estos pacientes debe
de los pacicnt<.~ tienen mc:tásta.~i. a cli~tancia , l<lcalizarsc el tejido tiroideo productor de Tg
principalmente en los dos años p0$teriorcs al. ya que pueclc tratarse de n1etástasis del <:Bol:
tratanlicnt<> inicial.
Después de los estudios iniciales a Jos 8 - Estímul<> C<>n TSH rcc,>mbinantc humana
12 n1escs los p~tcientcs de bajo riesgo -Tg ne- (rhTSH)
gativa sin terapia hormonal R<:r negativo- a Por muchos años, el scguin1icnto estándar clcl
quienes se considere que tienen curación, s·c - <:BDT ha sido el cxan1cn ñsico, la meclición de
r.in. controlados con dosificaci6n de '"fg perié>- los ni,·elcs de 1.·g y el R<:"r con 1·\ 11. Estos pm-
dica durante la terapia de . upr~'tión hormo- ccclimicntos diagnó. ticos . e reaJizan dt.~pués
nal. la terapia con lc\rc1tiroxina <lebc reducirse de la suspensión de la hormona tiroidea para
para obtener unos niveles de "'fSH bajo-s pero incren1entar de esta forma los nivele. ele 'rSH
no suprimidos (0,3- 0 ,5 J.Llil/ml), por el bajo por encima de 30 ml 1/ ml (Y.ll".l t.~timular una
riesgo de recurrencia que tienen estos pacien- adecuada captación de ·~ •¡ por parte de la.s
t<.~. En pacientes de alto riesgo: aun q uienes células timid<.-.ts }'para e.'itimular la liberación
se consideren como curados, requieren do~is de ·rg. ¡ Este procedimiento se asocia con un
su pr(:sivas de Jcvotiroxina~ por el alto rit.-sgo in1pacto en La calidad de \'icla de los pacientes
de recurrencia. Si los niveles de 1"g se vucl\rcn por los síntomas y . ignos del h~ tiroidisn1o
--~·~~~1c:otr hJ ~ mnte ·cguin1ic O S~ S Y. ~ ~· • t S p éicnt S O fl
• de: a te a~i.r 11 rnt nal , se =uu:za cm e ·sa oJUtr. u, acu,. ~ de~ n > a s n so
~
cu neto la l"SH alcance ni\'elt.~ mayores ele 30 hogar o sitio de trabajo. También, el hipotimi- ft
c.
.....
,u.tJI/ml o hicn luego de usar l'"SHrh. dismo puede agravar cualquier cnfernleclacJ
sistémica subyacente. ......o.
Valc>r'~ de Tg clevadc>s cc>n RC:T negatiV<) El uso de la 'fSI-1 rccc1mhinantc humana =-
l~xi.ste <.~ta condición especial en la cual Jos (rhl.SH) se aprobó para diagnóstico n1édico

•
ANTERIOR
Figura 22·11. CBDT metastásico. Paciente con ci1ras de Tg elevadas. a. Rastreo corporal total normaL
3 mCi de '~1 1. b. PET/CT. ~ úl tiptes lesiones con hipercaptaci6n del radiotrazador en cadena ganglionar
derecha del cuello; mediastino y pulmón, compatibles con metástasis de CBDT {ve Atas en color).

621
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

por la FDA en el año 1998 y por la Agencia <:uando se va a realizar de forma simultá-
Europea para la Evaluación ele Productos nea un RC:T. se adn1inistran 3 - 4 n1<:i de t.\1 ¡
1-féclico.s (EMEA) en 2001 )' en los años 2005 2 hclras elespués de Ja segunda inrccción de
y 2007, respectivamente· para su uso como rh~fSH ) r se adquieren imágenes de cuerpo en-
preparación para ahlación de ren1anentes tero a las 48 hora.s.
tiroidec1s luego de tiroidectomía. Dt.~de en-
tonces, el uscl de la rh,rSH (1~hyrc>gcn ) ha t•so de rhTSH en el tratamiento de
<.'":lmbiado de forma radical el manejo y s<.t;ui- enfermedad pcr-ti~ ente }' mcta..titá!'tica
micnto p{>~tcrapia de los pacientes con cán- c:crca ele un 10 )-15 ' de los pacientes con
cer de tiroides. c:so1· dcsarrc1llan mecista~is } r tienen una tasa
de n1onalidad de 50$\) a 20 años. Los sitios má.(\
Princi alcs aplicaciones frc~-uentcs de nlctásta-;L~ a distancia son pul-
l Jso ele rh·rsH en terapia ablati\'a de remanen- món: huc..-;o sistema neniruto ccntr.ll hígado
. , .
tes pn.-;quarurgtcos. y piel· rara vez existe comprontiso del riñón,
Dado que las célula. foliculares depcnclen suprarrenal y clvari<>.r1 1
de la TSI-1 para su pmlifcracion y captación ele El •.u ¡ es el tratamiento de elección en nle-
vodo, la eficacia el el tratan1iento con •~ · I ele- cista.si. pequeña.~ o irrcsccables que capten
-
pende de ni't·elt.-s altos de TSH. Anteriornlcn- ~ ~ ' 1. Para un adecuado tr.1tamiento, los niveles
te. la ablación ele rt.-stos tiroideos con 111 1 se
~
de TS.I-1 deben c. tar por encima ele 30 J..Ll 1/ ml
realizaba al n1cnos 4 scmana.4i después de sus- que generalmente se alcanzan con la suspen-
pender h1 hormona tiroidea, para obtener ni- sión de la horntona tiroidea por 4 semana.~ lo
veles aJtos de 1·sH (> 30 mlJIJmL), necesarios cual induce un hipotiroidismo con los consi-
para ohtcner una cap~tción ele yodo-131 óp- • guiente_ efectos ncgati\'os so .r • , e iclael <le
ti . Bl . o d l .. H ti .-. algu n fa· .. \i d 1 ti la fc tl~, e ~ , ul

.a e o a la - i acl de ·ida csp cialm nte c:vt9 n c. t '· R u:nte. 1\

...e~ la disminución de complicacione. carelíacas,
pulmonar<.~ )' c-crebro\'asculares y una clis-
si do aprobado.

....e: nlinución de un tercio de la radiación en el SPECT/CT en CBDT

b cuerpo por una c.~crcción renal acelerada del Las imágenes planart.~ etc rastreo corpor.tl
"'
""'
'tS 111
L., ademá.~ de e\'Ítar los síntoma~ de un hi- to~ll con ~ 1 1 combinada.-. con la medición de
1
e:
u potiroiclismc> prolongado con la consiguiente tiroglobulina sérica se consideran el procedi-
e:u
disntinución en los co~tos por pérdida <le días miento diagnó~tico <le rutina en pacientes con
....
Jahoralc.~ y mejoría de la caJidad de vida para c:BDT.I21 Esta modalidad ele in1ágencs permite
...u
~

u los pacicn tes. l •J la detección de tejido tiroideo residual }' de

=
= En general, la adn1inistración del rhl.SI-1 es metástasis locales o a distancia, después ele
~ bien tolerada, solo con algunos efecto.-; secun- una tiroidcctomía y en el . eguin1iento a largo
.5u
...] darios menores, como náusc..~s -11,9% de los
pacientes- y cefalea. \ rarios ·t.~tudios han ele-
pluo. Se han reportado cifras de sensibilidad
de 4 5 ~ ..-75 ·. y de especificidad d·c 90%-100%
::é mostrado que el uso del rh1.SH es igualmen- en la detección de enfermedad recurrente con
te efectivo que la suspensión de la hormona rastreo corpor.tl t<>tal con 1 !-' I.
tiroidt.~l en la detección v ., ablación de restos Alguno. factort.as pucclen limitar la eficacia
tiroid(:os. t.:nJ de: este proccclimiento. La rc~olución t.~pacial
limitada de la.~ imágenes planarcs, sumada a
Js,, de hTS en el scguimicnt<> del CBDT la elevada actividacJ ele fondo de la. imágenes
En la práctica clínica, el protocolo de adminis- pueden ciar falsos negativos en lcsiont.~ pe-
tración más común consiste en la inyección ele queñas, mientras que la presencia de algunas
0,9 mg de rhTSI-1 por dos días consecutivos. zona..'i de captación fisiológica son difíciles de
Se realizan mediciones eJe 'fg en condiciones diferenciar de la captación patológica y pue-
basales y luego de 7 2 horatt después de la se- den dar falsos positivo:r;. t.:::J
gunda inyección de rhTSH. la n1cclición ele la. L.'ls imágenc~ planarcs, que carecen ·d e
1·g siempre debe acon1pañarsc ele la detección referencia~ anatómicas en los focos de capta-
de anticuerpo. anti - 1·g. ción patológica pucclcn faJlar para inclicar una

622
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

adecuada clasifictción de la cnfernledacl y en. logos de la glucosa para cletcctar actividacl tu-
la instauración del tratamiento adecuado. La nloral en \-~lrios órganos r sitios en el cuerpo.
gammagrafia tomogrv.ífica por emisión de foto- Se ha usado la fluorodcoxigluco..~a con flúor
nes o SPE<:'f, se ha utilizado para mejorar las - JR ( 1 "1=- FD<i) para la detección de lt.~iones
limitaciones de kL't imágent.~ planarcs. Aunque n1alignas en varios órganos o sitios en el cuer-
el SPE(:"f tiene una mejor sensibilidad y una po. La 1 F - FD<i permanece dentro de la cé-
mejor re.'tolución espacial que las im:ígenes lula después ele su fosforilación en FDCi - PC)
planarcs )' de que pueele obtener imágenes y• se acumula en el interior de la célula con el
tomográficas la evaluación anatómica de las pa.'t<l clcl tiempo, lo cual pcr·•nite .su detección
imágent.~ es difícil. El dt.~empcñc> del SPE<:'r n1ediantc el uso de la ton1ografía de emisión
puccle mcjorv.t~e mecliantc la fusión de l:ts de positronc~ (PEl).
imágenes gan1magráfica. y ele --rA<: o mecJian- los estudios de PE.' f se han utilizado en cáncer
te el uso de sL.¡tem:L't híhridos, que integran el de tiroidt.-s con las siguicnt<.-s indicaciones:' 1
SPEC:l· con la l·Ac: (SPEC:l·/ ( :'f) que pcrn1iten
la adquisición sin1ultánea anatómica y funcio- Evaluación del nódulc> tiroidec> con o sin
nal. Además ele la referencia anatómica, el \'a- resultados concluyentes en el :L'tpirado-
lor agregadc-> del corregistrcl con "fA<:, se nasa hiopsia.
en la capacidad de corrección de atenuación • Locali:zacion de las células tumorales en
del 'fAC:_I.:.:J pacientes con 1·g positi\ra y R<:1" negativo.
• Dctern1inación de la C:\.1cnsión ele la enfer-
PET/<:T en CBDT nledad en pacientes ele alto o bajo ril.-sgo
El st.-guinliento de los pacientt.~ con <:BD1 in- E\'aluación prc>nóstica.
1

cluve•
la medición de 1~ • sérica· un n1arcador • Valoradón de la respu ~. , a ~tamicnto
aífico u ti liza arn al o- .;;-~a& la::Jció y ·1 anam de ·-<#·~.
-la "ia e tr \!1 as tic Hu l
~
dct ctar enfermedad r<!current o mcrastási- • Selección de pacicnte..'t para terapi~L't invc:-;- ft
c.
ca. Sin embargo· su eficacia está lin1ictda por tigati~.ts. .....
la presencia ele anticuerpos antitiroglohulina Dctern1inación ele la c.xtcn.'tión y relación ......o.
circulantes. Además, <.~te n1arc~1dor no provee ele las metástasis conocid:L't con estructu- =-
inforn1ación sobre el ~itio de la enferntedad, ras vitales.
que permita un buen acercamientc> quirúrgi-
co. El R<:T ·c on 1) 11 es muy útil en la detección PET/ CT en carcinoma tiroi 'ce, recurrente
del sitio de la cnfern1edad· sin cn1bargo su La sensihiliclad global en la localización de la
s·e nsihilidad ·specialmente para la clctccción enfcrn1edad recurrente o metastásica varía
de lesiones pequeña. fluctúa entre un 2%- con rangos de 45%-100 ,} y una cspccificidael
62%. ••1 'famhién c..xistc la po. ibilidad de una ele 4 2 ,\-90%. De acuerdo con c. ras cifras se ha
dt.~diferenciación progresiva ele la.._ células tu- postulado una relación inver.ia entre el incre-
morales que presentan una pohrc exprc~ión nlento del metabolismo de hl glucosa y la cap-
del tra..'iportador de yoduro, lo cual se presen- tación del rodo }' se han cncontraclo estudios
ta en un 10%-30 ' de los ca.'tos, especialmen- de PE1. cc1n mp - l 40 (j positivos en cnfcrn1edacJ
te en pacientes mayort.~ de 6; años. En estos
~ .
recurrente o nletasta..'tlca con poca captacaon
. .
ca.'ios, el radioyodo tiene un papellimitaclo: a de yodo.
pc~ar de que t.-stos paciente"' tengan altos ni- Algunos pacientes tienen grados variables
\relcs de tiroglobulina. Se han utilizaclo otros ele captación de JY.tdioyodo y ele 11'F- FDCi, por
radiotr.rzadores en t.~tos pacientes, como el la heterogeneidad del cáncer de timid(!S. Por
~ m"Jc - lsonitrilos; el clc1rum de ~" T1 y el oc-
1 1
cstcl, la sensibilidad con1binada de ambos es-
trcótide con Indio - 111 para la detección de tudios es mayor que la de cada uno por . epa-
cnfct1ncdad local persistente o n1etastásica, rado.
con rc..'tultados controvcrsiales en la literatura. l..o. estudios con 1 F - FO(j son superio-
En 1930 \~'arhurg, reportó q ue la't células res a lo~ realizados con radioyodo cuando ele
maligna.¡ tienen incren1ento del metabolismo antemano se sabe que las célula..¡ tumorales
de la glucosa. Por lo mnto, se pueclen usar aná- tienen pc>ca captación de yodo, como por

623
1:"1tdor:rbtologia

ejemplo en c:l carcinoma de células de Hurt- entre un 3CX)-92%. l.a sensibilicla<l reportada
le y el carcinoma inclifercnciadc> ~tnaplási­ p:lra la Rl\tN es clel 50~' -93,,;_p ...::.
co-. Se han informa cifras de :r;ensibilidad ele l...a cirugía mínimamente invasi\ta es un
92 1-9- ~~ - de cspecificiclad ele un 80%-8; ,,) proceclimicnto ideal no . oJo para el cirujano
en pacientes con carcinon1a de células de sinc1 para el paciente: ciado que ofrece menor
Hurtle. rraun1:l quirúrgico, menor tiempo de cirugía,
n1cnor ticn1po de anestesia y c. tadía hospita-
laria, un menor costo y un excelente resultado
cosmético.
El sestamibi n1arcaclo con ~· m·rc e..'i un
l.as gl~ínciulas paratirc1ides . u pcriort.~ se origi- complejo catiónico )'es el agente de elección
nan ctel cuano arco branquial y generalmente hoy en día para la. imágenes de para tiroides.
. e encuentran en ht región posterior ele los dos Este radiof~írn1aco se locali~.:t de forma no
tercios superiores de l:l glándula tir(lidcs. l.as específica en la.'i mitocondrias y el citophls-
inferior(!S se originan clel tercer arco branquial n1a ele la célula paratiroidea en respuesta al
y descienden con el timo hacia la región in- elevado potencial tr~1nsmen1hrana que existe
ferior del cuello. Por este trayecto n1igratorio en este tejido por el aun1ento del estado me-
má. largo pueden encontrarse en cualquier mbólico.
posición desde el cuello h:tsra el mediastino.
l.a mayoría de la. persona..~ tienen 4 glándulas étcld<)S gammagráfic,>s para la
paratiroidt.-s pero pueden existir h:lsta seis. localización de las glándulas para iroidcs
El papel de las ghíndulas paratiroiclc..'i es C<)D cstamibi
el del mantenimiento de 1 home stac;is clel Protoc<llo de .. d<>hle fa~e··: est • r to lo para
calcio. a e "lula n~ion'31 do inan e '"'. 1 det ae a r 1 s·
la cé ula prinoi a que st:clict.a la :Uatohaf- a-;a en ,
mona Pl.H). ' 'famhién existe la célula oxifílica~ diofármaco ~}"'Te - metoxi-lsobutil l. onotri-
que también prO<Iuce JYff.l. l.a ~rH C..'itimula la lo (sestamihi) de la..~ célula" tiroidea..~, el cual
rcab. orción ósea por los ostcoclastos y causa es rápido y varía consiclerablcmcntc con re. -
reabsorción del calcio en la. células tubulares pecto a la eliminación del tejido paratiroidl.~>
rcnall.~; activa la cc>n,·ersi<)n de vittmina O en con adenoma o hipcrplasia, en el cual la elimi-
el riñón y• ésta a su \'CZ aumenta la absorción nación t.~ mi.~ lenta. Se han inforn1ado cifras
de calcio en el intestino. l.a secreción aumen- de sensihilida<l según los diferentes estudios
tada de Pl·J.¡ resulta en hipercalcen1ia. Actual- entre el 87%-91 % y especificidad clel 95 " . Se
mente la pre,·aJcncia de hipcrpar-.ttiroidisnlo realiza una imagen ele la cap~tción inicial clel
es de alredt.6(1or de 1 en 1000 personas. sestamihi con '" 981 Tc en la glándula tiroid~~ y
El diagnó.'ttico del hipcrparatimidisn1o . e en l:L'i glándula." paratiroidcs y po. tcriornlcn-
realiza mediante estudios bioquímicos }' el te una imagen tardía de 2 a 3 hora~ después
tratamiento en paciente. sinton1áticos l.~ la re- de la adn1inL~tr:~ción de <.~te compuesto ca-
. ección quirúrgica. La c.xploración cervical bi- dónico: par'.t ver la per.sistcnci:t o no en la.~
lateral tiene tasas ele curación de hasta un 95 , ) glándula-; paratiroides (fi~ura 22-12) . Se han
en n1anos c:xpcrinlcntacla.. ~~~ ~ Sin embargo, en descrito fal-tos positiV<ls con c.sta técnica, sien-
un 80%-85% de los casos el hipcrparatiroidis- do el n1ás con1ún la presencia de glándula. ti-
mo está causado por un adenoma único. L'l r<>idca~ multinodul:lrcs_ adenon1as foliculares
•

tendencia actual L~ a la realización de cirugía nódulo. tiroideo. solitarios ven . el carcinoma

mínimamente invash·a o al menos, cirugía uni- tiroideo.
lateral, ya que con estas técnicas~ se puede dis-
minuir la rasa de con1plic~lcioncs. Prot<,colc, de ••doble trazado ,.. Al terminar
El papel principal ele la gan1magrafm de las imágenes con ~~m-re - Sl.~tamihi: se adminis-
paratiroidt:s c. en la localización prcopcra- tra una dosis de 1 - 4 n1C:i (137 - 148MBq)
toria. La 'fr\C: tiene un papel lin1itado en la de ·~~.nTc - pertecnerato por 'lÍa intravenosa )'
evaluación preoperatoria de lr>s adenomas pa- luego de una adecuada inmovilización de la
ratiroideos, puesto que la sensibilidad oscila cabe7..:t y el cuello, se procede a :1clquirir una

624
 }~·trdocrJnolo}!IU
• • •

SPEC:T/C:T en paratirclidcs
A pesar ele que el ·rA<: <.~ un~1 técnica n1cjor
que la E<:<> para adcnon1as retrotraqueales
rctrocsofágicos y medi.'lstinalcs, su sen~ibili­
dad es muy baja en las lesiones ectópicas lo-
cali~tdas en la parte inferior del cuello y en
lesiones cercanas a la glánclula tiroidcsJ .!~ El
uso del Sf>E<:~r¡c:1~ mejora la eficacia global del
estudio y pcrn1ite una mejor Jocalizacii>n ana-
tÓnlica y tiene ~-;pccial valor en la localización
de adenomas ectópicos. r~c.r

G L.\ Dl . .AS . IJP ~RRI! ..\LES

Las glándulas suprarrenales son estructuras

pares :c;ituad•ts en el polo superior de cada ri-
ñón; poseen su propia fascia de .sopc>rte. Pe-
san apmxim~tdamcnte 4 gr. cada una y están
compuestas ele dos porciones: la externa o
cortcz.'l, que ocupa un HO , ) de la glándula cfcl
adulto r la interna e> mC.:~Iula que ocupa la par-
te central y constituye el 20% de la glándula.
eh <.~ á-slt a >m á · lta · ~~.._
a ¡zgaJ
~

~
im gen anterior del l~'Cho timt<Jco. Posterior- 1~ aorta~ con sus rama..~ frénica:- renal y ft
mente se realiza sustr'.tcción de la in1agen de lun1bar~ proporcjona irrigación directa)' abun- c.
.....
99mTc - pcrtecnetato ele la in1agcn de s~-tta­ dante a 1~ glándula.s suprarrenales. El flujo ......o.
mibi (figura 22-13) . <:nn esta técnica pueden vcno.sc> se realiza a través <le la Ycna cortical =-
obtenerse cifras de sensibilidad elel 92~,) y es- la cual clrcna hacia la vena cava inferior en la
pecificidad del 100 ' en adenomas ·y 79% en .suprarrenal derecha y hacia l~l "·cna. renal iz-
hiperplasia. quierda en la contralatcral.

A 8 e

Figura 22-13. Gammagrafia dé paratiroides con w-nrc- sestamibi y 99mTc- pertecnetato. Protooolo
de ..doble trazador''. A. Gammagrafía con 99mTc- pertecnetato. B. Gammagrafía con 99mTc- ses-
tamibi. C. Imágenes de substracción: adenoma paratoiroideo inferior izquierdo (ver Atlas en color) .

625
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

La corte~,...'l se cleriva del tejido mesocférnli- cose basa en el grado de acumulación del a.\1 1
co y se divide en tre..-; segn1entos histológicos - yodocolcstcrol en la corteza suprarrenal y
y funcionales -glomerulo..-;a: fa-;ciculata y reti- la po:c;ibilidad de detectar la radiación gamma
cularis-. La médula se desarrolla a partir del que en1ite )' es captada con dispositivos detec-
neurncctodernto y.. se fornta de la"i neuronas tores de radiación gamma .
simpáticas del sistcnta nervioso autónomo. tos principales interrogantes a resolver ·e n
.~lguna.~ de estas célula.4i .se con\ricrten en las <lifercntes patologías, para realizar la gama-
endocrinas o cromafincs y ocupan el centro grafía con 1·\11- yodncolcsterol son:
de la gl~inclula.
1 na vez que se detecta una masa adrcnal ··pe <>rti!!iolism<>
por métodos imaginológicos convencionales: • ¿se elche la cnfcrn1celacl a un adenoma o a
es necesario rl.~olYer Jos siguiente. interro- una hiperpla.-;ia bilateral de la corteza su-
gantes: prarrenal?
• ¿Existe alguna evidencia de malignidacl?
• il..a masa es adre no medular o adrcnocorti-
cal? Hipcrald,>stcron · smo
• ila masa es honttonalmentc acti\'a o inac- • ¿se elche la cnfermcelad a un adcnon1a o a
tiva? una hiperplasia bilateral de la corteza su-
• iLa masa es maligna o benigna? prarrenal?
• il.a masa c. un tumor primario o mc~L'itá­
sico? Hipcrand clgcnismo
• ila ma.'ia es una lesión solitari~l? • iExL-;tc: alguna evidencia de tun1or adreno-
cortical o hiperplasia hilat ·rul' •
•
•
.a Cl S S
imágc <.~ radiológica-; como laTA< .. , la ecogra-
...e
~
fía y la R]\fN dan una excelente infc1rmación
....e: anatómica, pero en la mayoría de los pacien- • tJna leve cap~tción bilateral :c;imétrica se
b tes, no proveen información funcional. f ~nJ lJna consi·d cra normal.
"'
""'
'tS vez que se ha establecido el estado :c;ccrctor • l.os aelcnomas hotanonalmcntc hipcrsc-
e:
u hormonal ctel paciente, prestar atención en crctorcs )' nc> hipcr.sccretores clemucstran
e:u
diferenciar si la masa e~ maligna o benigna y incremento ele la captación del radiotr.t-
....
si tiene discn1inación n1cta. t.ásica antes de ini- zador concordante con la n1a.'ta conocida
...u
~

u ci~lr el tr'.ttamiento . con otras modalidades imaginológic-as.

=
= • Las ncopla~ia.4i malign~-; no funcionantc_as
~ Gammagrafía de la corteza adrenal con -primaria..4i o secundarias- y otra..¡ lcsiont.~
.5u -
...] •J•J 6 ~·}'0domctünorcc>lcstcr<>l ( 1 11 -
}'Odocc>lcst rc>l)
ocupante-s de espacio dcn1ucstran dismi-
nución ele la c_~ptación en la glánclula afec-
::é La gammagrafia ele la corteza suprarrenal con tada . <le forma discr,rctantc con el estudio
~

1
~ 1 - yocfocolcsteml pro\'CC ranto información
1
radiológico.
anatómica como caracterización funcional i1z • El aumento ele la captación de fornta bi-
VilJ(' de las glándulas adrenalt.~ debido a la lateral y sin1étrica . e con. idcra una en-
c-aptación del radiotrazadc>r por el tejido adre- fct •nc<tad horn1on~dmcntc activa hilater'.tl
nal cortical funcionantc. Dt.~pués de la admi- -hipcrplasia-.
nistración intra,·enosa este radiotrazador se
une a la.-; lipoprotcínas <le haja densidad que rcmcdicación del pacjc:ntc:
son trasportadas por la circulación hacia re- Bloqueo ele la glándula tiroides: la captación
ceptores t.~pccíficos en tejidos cr>mo el hepá- del 1 1 1 lihrc por la dcyoelinación de la molé-
tico v• la. células de la corteza adrcnal. tJna \'CZ cula de u •¡ - yodocolc..-;tcrol debe inhibirse
que el radiotrazador se une a los receptores: mediante la adn1ini. tración oral de , olución
. e e:c;terifica y almacena a nivel intr'.tcelular, . in saturada <le yoduro de potasio (Lugol ®, lOO
sufrir ninguna otra n1odifictción. El di~lgnósti- - 200 msfdía por \'Ía Ol".tl 24 hora'i antes clel

626
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

comienzo del estudio y hasta una semana cJcs- l..esiones con funcionamient<"> horn1onal
pués de tcrn1inar la.~ in1ágencs) .l ~" · norn1al.
axantcs: parv.t reducir la cantidad de radioac- l.csioncs con hipofunción: que pueden
tiviclacl cxcrctacJa por el colon, administrarse ocurrir ele enfc1ancdad de Addison idiopá-
un la.~antc suave -p. ej. hisacodilo, 10 mg el tica o patología adrcnal bilateral.
día clel c..-;tudio-
lnterrumpir lo. n1edicamcntos que inter- Gamagrafía de la médula adrenal con 1 ~ 1 1
fieren con la captación del radiotrazador: n1ctayodobcncilguanidina ( ~ 1- MIBG)
1 1

los tun1ores de ·c élulas cron1afint.~ pueden

• (ilucoconicoidc.~ . ~tfcctar una o ambas glándulas suprnrrenalc.~
• Diuréticos . -fcocromocitoma- o en ~itios extraadrt!nalt.~
• E.~pirinolactona . -paragangliomas-, tumores que pueelcn estar
• Betabloqucadorcs. localizados dt.~dc la base clel cráneo hasta el
• Bloc}ucadort-; ele los canales del calcio . diafragma pél\•icr>. Pueden aparecer con1o le-
• Bloqueadores alf:t. siones c..-;porádicas o asociada.~ a carcinoma
medular tirc>idco) con los .síndromes de neo-
En t.~tso del hipcraJclostcroni.smo reali::t..ar su- plasia enclocrina múltiple tipo.s 2A }' 28; ncu-
presión con dexamc[¿'L~ona para mejorar la rofibronlatosis ele Von Recklinghauscn~ cnfer-
sensibilidad del t!'Studio con 11 11 - yodocolc.s- ntcdad de Hippcl-l.indau y en el síndrome de
terol. La elc..xamcta.~ona .suprime la producción Sturgc-\Vchcr. La ma)'Oría de los tumore:c; ele la
cortico-aclrcnal ele C<1rticoidcs lo cual permite n1édula adrcnaJ de los adultos son de compor-
la diferenciación entre hipcrplasia y adenon1a, tanlit:nto benigno y ctsi siempre son unilaterv.t-
y disminuye la ta.~a de ex osición de la glán u- lt:s. La localización prcop • t ri' 'el csL'ldiaje
~--a dr ·nal rnaal :1 la di' ción ·n :e ~aria. cli ·e aít cu di t •
anL't ra - 1 ntg cuatro rece. a, la a.." ~
co enzando 7 días antes del <.~tudio y duran- anatómicos ele la lt:.sión pueden obtenerse con ft
c.
.....
te la rc.-.llización el el mismo. n1odalidade..'i imaginológicL'i como el ..r.~c: )' la
RAtN. Sin embargo, estas técnica.~ en alguna~ ......o.
Ciammagrafía opclrrunidadcs no logran localizar las lcsiont.~ =-
l.a do.si.s usual del '·''1 - yodocolestcrol es de n1ultifocalt.~ o cxtran1cdulares. l..os prc>tocolos
1 mC:i (37 MBq) administrado por ''Ía intra- recientes promueven el uso inicial ele las técni-
venosa lenta. l.a c\·aluación gamm:1gráfica se ca. gamn1agráfica~ funcionales ~cguidos <le las
reaJiza al tercer o cuarto día en pacientes cc>n técnicas imaginológica.'i anatómica.~.
hipcralclosteronismo }'el día quinto al séprinlo, La 1·u l - ~IIBCi es un análogo de la guane-
si existe otra patología adrenal cortical Se ad- tidina y también es un análogo funcional )' es-
quieren imágenes en proyección posterior elcl
ahdon1en y ele ser necesario, imágent.~ latera-
les (fi~ua.t 22- 4) . P~1ra una mejor loc llización
anatómica, pueden u.sar.se radiotraz.adores de
a<.:umulación en la corteza renal como el o9m~rc-
DMSA (ácido dimcrcapto sucdnico con tecnc-
cio - 99m) y realizarse imágenes de cuerpo
entero si se sospecha enfermec:lad cxtr.taclrcnal.
la patología adrcnal puede clasificarse ba-
sándose en la funcionalida<l hormonal de las
glándulas adrcnalc..'i, la apariencia imaginoló- Figura 22·14 . Gammagrafía de glándulas su-
gica o en la detern1inación patológica. Existen prarrenales con ,:s,1 - yodooolesterol. Adenoma
tres categorías de estados funcionales: de la glándula suprarrenal derecha. A. Imagen
posterior. Glándula suprarrénal derecha con hi-
• Los c.~tados hiperfuncionales, que inclu- percaptación del 1:s 11- yodoC()Iesterol (flecha). B.
yen el síndrome de c:onn o el síndrome de Gammagrafia con ~ 0 TC - .DTPA. Imágenes fu-
c:ushing. sionadas Jver A Uas en color).

627
H1 r do crin niogia
• • • • • •

tructur.tl del neurotrasmisor norcpincfrina P cparacicín del · acicntc

que utiliza el n1ccanisn1o ele captacié>n de Bloqueo de la glándula tiroides: para evitar la
precursores de las an1inas y logra ser incor- captación de yodo libre por panc de la glán-
poraclo en las vesícu las de los gránulos neu- dula tiroides, ésta se debe bloquear con 100 -
rosccretorcs del citoplasma. 200 mg al. día de solución sarur-J.d~l ele yoduro
La clistrihución gammagráfica ele la ~ · 1 de potasicl (l.ugol ) comen7..ando 2 ciÍa.'t ant<..~
- ~tJB(i ocurre principalmente en órganos de la aclminisrración de la !VtiBCi y por una se-
con inervación adrenérgica y en órganos mana mas."

que procesan catccolaminas con1o el hígaclc1

y la vejiga. El grado de visualización de la ~~ · 1 La."\:ante.'i: se recomienclan para una mejor visua-
- AtiB(j en los tcjicJos dcpcncJe del balance lización del área clel abdomcn 10 mg al día de
1

entre la captación, capacidacl ele almacena- Bi.~aco<lilo" 1 a 2 días previos a la garnn1agraña.

miento v• recan1bio. ~ ··? l.a dosis adminis-
trada de 1·" 1- ~fiB<i es ele 2 n1<:i (74 MBq) 1\tedicamcnt<ls que intcrficrcat con la
por ' 'Ía intravenosa. Se adquieren imágenes acción de la MIBG.r.:"1
de cuerpo entero a la.-. 4R h . .Debe bloquear-
se la captación de '·" 1 libre por parte de la • Medicamentos que: repletan los dc:pósitCA~
tiroides n1cdiante la adn1inistración previa de catecolamina.-. en los gránulos neumse-
de solución saturacla ele yoduro de potasio cretores:
(l..ugol®) . • R~'tcrpina.
Esta técnica permite la localización segu- • (iu~lnetidina.
ra y no invasiva de los feocron1ociton1as y • Agonistas de las catecolaminas:
paraganglionl~ls con muchas ventajas sc>hre • Dc..ascongestionantc.s oral ~~ om
la ~en · e~ s: liJ t ~ icas, l ue s-e dl·n f r · na, ..- _.u el t: ((l An n il " r¡j"'
re ti~ i á e s e e e ent ~Col; t~a e
............
-
· ~
bajas ~sas de falsos positivos, cifr s altas de • Antjsicóticos
scnsibilidael )' especificidad. La sensibiliclad • Fenotiazina.~.
para la detección del feocromocitomas con Tiotixinas.
1
· ' 1- ~fiB<r oscila entre un RO ~ .. v 90-K•. I· 1
~
• Antideprc.si..,·os tricíclicos:
l.a hiO<Iistribución norn1al ele la MIB<i in- • Amitriptilin~L
cluye captación en las glándulas :-;alivarc..~ glán- lmipramina.
dulas lacrintalc..'i, corazón y hazo, d~tda la gi"J.n • Mcdicamentns ~lntihipertensi\'OS:
incrv'J.ción simpática de estos tejidos. Tamhién • lahctalol.
se visualizan de forma normal los órganos que • ].tctoprolol.
excretan esta sustancia con1o l<)S riñones, la • Bloqueadores de los canale.'i clcl calcio.
vejiga ~ el hígado y el intestino . <.,ualquicr acu-
mulación por fuera de esto~ sitios fisiológicos G ammagrafía
es altamente sCh.¡pechosa de ser un tejido anor- l.a ·~ ·1- ].tiBCr se administra por vía intral'cno-
malmente ávido por la ~IIBCi. .sa lenta para evitar los posible.~ efectos secun-
l.os interrogantes clínicos al realizar la gant- darios como taquicardia o crisis hipertensiva.
magrafia con MIB<i son los siguientes: Se realizan imágenes de cuerpo entero a la."
24 48 horas y 72 h·o ras. fi

• c:aracterizacic1n de una lesión detectada l.a clistribución gamn1agráfica normal de

incidentalmente -inciclentalon1a-. c.aste compuesto incluye la." glándulas salivares
• E\"idcncia clínica o bioquímica de hiper- miocardio, hígado y vejiga (fig 1rn 22-1 ;). En
secreci6n eJe la médula aclrenal: ¿(a cn- algunos casos, es posible visuali:mr las glándu-
fermeclad se debe a un feocromc>citoma las adrcnalcs normales.
unilateral o a hiperplasia medular bilate-
ral? SPECTf .Ten glándulas suprarrenales
• ¿Ha)' evidencia de malignidacl? l.as imágenes n1orfológicas como la --rA<: o la
• i.la lesión conocida es solitaria o existen RMN ofrecen una alta scnsihilidad en la detec-
otr~ls lesiones? ción ele tuntorcs del si.stcma nervioso . impáti-

628
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

co. las \'entaja.'t ele las imágenes con SPEC:l''/ ción n1etabólic:1 ele las lesiones y permite cli-
C:'f son su mejor cspccificidacl, que permite fcrenciar mctá..¡tasis de le.siont.~ hc:nigna.ct, con
una n1cjor cal".lcterización de la..¡ lesiones y cifras de sensibilidad <Jc 93 .. -100% r (.~pt..ci-
una mejor cliferenciación del tejido cicatricial ficida<t ele 90%-94% y eficacia diagnó:r;tica de
con respecto al tumor residual dt.~pués de 92 )-96%, por lo cual es la técnica imaginc>ló-
la resección quirúrgica. 1·an1hién tienen gran gica de elección cuandc> se clc..'ica canlcteri7.ar
utilidad en la detección ele los sitios de tu- las masas adrcnale .. r n
mor cxtraadrcnaL las técnicas raclioisotópi-
cas cclnlplcmentan las imágenes anatón1icas Tumores ncurc>cnd,>c inos
para la c\'aluación de la cnfcrn1ectad adrcno- los tumores neurocnclocrino!" (l"NE) son un
cortical.l:~1 grupo heterogéneo ele neoplasias relativamen-
te: raras:. ele crecimiento lento, caracterizadas
E"f/C: en lándulas su rarrcnaJcs por su mcrabolismo endocrino y patron his-
la elctccción de una lt.~ión adrcnal en pacien- tológico, que ocurren en 1 - 4 por 100.000
tt.~ con tumores maligncls conocidos t.~ difícil hahirantcs por año~ e.'tpccialmcntc el "fNE de
en cuanto a su caracterización en cnfcrn1edad tipo carcinoidc.fJ'I E. tos tun1orcs se originan
metastá..¡ica o un "incidentaloma·· bcnignc>. ele las célula.'t madre pluripotcncialcs o de cé-
Además, se necesita de un diagnóstico ade- lulas neurocndocrin:L't diferenciadas. Histoló-
cuado del posible conlprc>mi.so mcta.¡tásico gicamente _p ueden cla.'tificarsc por su grado de
adrcnal en paciente. con cáncer para una co- clifcrcnciación en trc~ clase. : tipo la., son los
rrecta c.staclificación y "laloración prc>nóstica. TNE bien eJifcrenciados· el tipo lh, son los car-
Es conveniente realizar una evaluación no in- cinomas neuroendocrinos bien diferenciados·
vasiva de las lesiones adrenalcs ara evitar , s y el tipo 2, son lclS carcin nl ~ · R rocndocri-
J"cac;in S ·nncc . as ci!IQ S ·on la no,. f?óht n1e i~ ~ ·nei ·<o .
. i a n n ~- 1 s ec u 1~ s ~r ~ a s1. -
~
la tomografía por emisión positrones tema de capracié>n de prt.~ursorcs de an1ina.s ft
c.
.....
con u•F- FD<i puede ayudar en la caracteriza- y decarboxilación (APlJD, por sus sigla.'t en
inglé. ) que puc.-<len producir una gran varie- ......o.
dad de su. tancia.ct y expresan varic>s tipos de =-
receptores, lo cual hace a e.'itc tipo de tumort.~
susccptihlt.~ de cliagnosticar y tratar con nlecli-
cina nuclear.
tos sitios más comunes de inicio de los
TNE son los bronquios y el tracto gastro- en-
tero-pancreático. <>tra.'t localizacic>nt.~ n1cnos
frecuentes son la piel las glándulas supra-
rrenales y el tracto genital. Los T~ E pueden
ser funcionante. o no funcionantcs, según
la presencia o ausencia de síntomas y por su
producción hormonal. El factor pronóstico
más importante para la . ohrt:\"icla y e'•olución
a largo plazo c. la presencia ele mctásta.~L~ he-
páticas~ que están prc.~entes en un J5<-' -25 ,ú
•
si el diámetro del tun1or primario c. n1cnor
... etc 1 cm; 58 -K.-80~ ' si el diámetro del tumor
At~TEROR
.. POSTERIOR
primario t.~ de 1-2 cn1, y en n1á.ct de 75% si el
diámetro tumoral t.~ mayor de 2 cm.
Figura 22·15. Gammagra fía con 1 :~ 1 1 - ~~IBG. tos 1. E incluyen a los adenomas de la glán-
Feocromocitoma én la glánduta suprarrenal dé· dula pituitaria, tun1ort.-s de los L4ilotes JY.lncrcáti-
recha (flecha). Distribución fisiológica de! radio- cos, el fcocromocitoma y ncumblaston1a eJe la
trazador en ras glándulas sa livares~ hígado, bazo n1édula adrenal, el carcinoma etc células medu-
y véjiga. lares~ los carcinoidt.~ y los paragangHomas.

629
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

La~ imágenes anatón1icas o fisiológicas La distribución fisicllógica normal del ()c-

funcionales de los l"NE se rt!Serv'.ln para pa- treoscan - 11 11n incluye el hígado~ el bazo,
cicnt<.~ con historia clínica )' análisis de laho- los riñon<."S y la vejiga. l~stc radiofármaco se
ratorio compatibl<.~ con este tipo de tumor: une a los receptores de la son1atostatina (ss"f)
en quien<.-s se ncc<.~ite realizar una localiza- en ''arios tejiclos en todo el cuerpo, pero se
ción precisa del tun1or o sus metástasis. Estos concentra en mayor cantidad en tun1orcs que
paciente.'t se pueden c\'aluar con estudios de contienen una alta den:r;idad de los rcceptorc.~.
imágenc.~ anatómicas convenciclnalcs como el E. altan1cntc sensible en la eletccción ele carci-
TAC:, E<:<> o .l a R~lN : que tienen una eficacia. noide, con cifras reponacJa.~ de 80%-100( ' y
lin1itacla y poca utilidad en el scguimientc>: en el feocromocitoma y gastrinoma cc>n sensi-
especialmente en cierta.~ árc.~s anatómicas es- bilidad de hasta el 90%.
pecífica~) como intc.stino delgado o en la de- La mctayodo hen,cil guanidina (l\ltiB<i)
tección de ganglios linfáticos o lesiones óseas marcada con vodo-131 ó vodo-131 e!'t un~~-
- #

pequeñas. u1 lan1poco pern1itcn seleccic>nar diotra7..ador elesarrollado a principios de la cié-

a los pacientes que se beneficiarán de terapia cada de lo. M: para la l'i. ualización de los tu-
metabólica con radioisótopc>s. mores ele la médula adrcnal. Aún hov en clía la
#

El estado funcional de c..~tos tun1ores se gammagrafía con 11·'.1 - ~tiBCi o con •..u 1- ~tiBCi
puede 'V--alorar con imágenes funcionales me- t.~ la n1odalidacJ imaginológica para el diagnós-
diante gan1magrafa.a convencional con el use> tico de fcocronlf>citc>nlas paragangliomas y
d·c sustancia." de unión a rcccptorc..'t e-specífi- ncumbJastomas. 1i cnc un _p apel complemen-
cos en los 1"NE o con la realizaci<}n eJe PE1~/<:·r. tario en otros rumores ncurocnclocrinos con1o
carcinoma medular tirc1ideo: carcinoidt.~ y pa-
ragangliomas no funcionantc.: . ~ ~ •

.a -- t
_.. rt.~lización de las imágen<.~ combinadas de
...e
~
SPET/ <:-r permite una mejor lo~.tlización ana-
....e: tómica de las imágenc.~ funcionales y permite
b Radic,trazadorc:s el camhi<'l del manejo clínico en un número
"'
""'
'tS La son1atostarina es un neuropéptido inhibi- importante de pacientes. ::1
e:
u tclrio natural etc 14 aminoácidos~ cuyos efec- Desde su introducción hace ca.~i do. dé-
e:u
tos están mccliados por la unión a receptores caclas, la gan1magrafia con receptores ele la
....
específico..~ en las células blanco. c:a'ti todos .somat<1Statina se ha convertido en la moda-
...u
~

u los tumor<.~ neuroendocrinos expresan una lidad imaginológica de elección en la eva-

=
= mayor densidad de receptores de la . onla- luación de los 1-.NE , tc1n1ando ventaja de la
~ tclstatina. 1ambién algunos tumorc. no neu- sobrccxprcsión ele los SST en la membrana
.5u
...] roendocrinos expresan lo, rcceptorc:~, con1o
los meningioma.'t, los tumort.~ cerebrales bien
celular de estos tumores, mediante la obten-
ción de in1ágcncs con pépticlos análogos etc
::é diferenciado~, linfoma.'i maUgnn~~ carcinoma la somatostatina. La modalidad de im:ígenc.~
de células renalc~; el carcinoma de mama v• híbridas con SPEC:T y l"r\C: (SPEC:l·; c:T) es una
pulmón también denlUC..'ttran C'Stc tipo de re- tecnología que combina la información fun-
ceptores. cional y estructural etc fc>rnla rápida)' eficien-
Se han sintetizado y modificado análogos te, usando gammacán1aras con ton1ógrafos
d·c la somatostatina~ el más utilizad el ho)r en día incorporados. '
es el octrt.~tide marcado con Indio - 111 (Clc- l..a mejoría en el clt.~empcño <Jiagnóstico
treoscan - auln) . Se administran 6 n1C:i (222 de Ja gammagrafía con péptidos de unión a
AtBq) <le 111 1n por ''Ía venosa, con el paciente SSl" se dcrn·a <le:
bien hiclr.1tado para aun1cnrar la climinacjÓn
rcnaJ clel radiofármaco y reducir la tasa de • Mejor localización anatón1ica de los si-
exposición. Se adquieren imágenes ele cuer- tios de incremente> de actividad -y por
po entero, localizadas a las 4 y 24 hora.Ci )" de lo tanto, una mejor caracterización de la
SPEC:l· del sitio en que se sospeche el tumor. lc..'tión-.

630
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

• Aplicación de algc1ritn1c>s de 1·Ac: para co- Dado que la mayoría ele los ~rNE expresan
rregir la atenuación de los fotones en h1s lo. SS"[ forman un blanco icJeal para el tracl-
imágcnc.~ de SPE<:·r. ntiento con péptidos clerivados ele la son1a-
t~'itatina. Los principaJes péptidos deri 1lados
PET/C:T e un1ort:s nc:urocndocrin<>s de la somatostatina son el octrcótidc y el lan-
Los racliotraz.'ldorcs utilizados pueden clasifi- rcótide, que tienen acción biológica similar a
ca~c en dos grupos: la somatc>statina pero tienen una vida media
n1á'i larga -90 min versus 2 min ele la soma-
• Radiotrazadorcs de unión a receptores, tostatina-; s.<>n rc.~istentcs a .l::t clcgradación
como los clcrivados de la somatostat.ina: el plasntática· tienen gran afinidad por los recep-
0()].A- ~r<><:; J)(rf.i\ -1~\1~E v •
O()TA- N<><: tores sst ~, s.'it y sst~ y tiene un tiempo prolon-
para marcación con galio- (l8 (° Cia). gado de ..retención en el receptor. J
• Radiotra~..aíforcs metabólicos, que pcrnti- El manejo inicial de los 1·NE es !:1 escisión
tcn in\'C:..'itigar varias vías ntctabólicas como quinírgica clel tun1or primario, lo cual es su-
la de producción de . erotonina) almacena- ficiente en muchos cas<>. . Los tumores recu-
miento ele aminas: tra. porte de catccola- rrentes maJignos o diseminados requieren
minas y el metabolismo de la glucosa: otro tipo ele .m anejo, especialmente en los de
Derivados de la semtonina: 5 hidroxi origen gastro-entero-hcpático. La mayoría de
triptófano con carbono - 11 ( 1 •<: - l<>s ~r. E son relativamente quimiorc.'iistcntes.
5H~fP). La tesv.tpia metabólica con péptidos deriva-
• Producción v almacenantientc> ele anti- dos de la somatostatina unidos a radioisóto-
-
nas biogénicas: L - DC)Pr\ marcada con pos de alto poder ionizantc produce una closis
ftúc1r- IH ( 1 F- DClPA): ti ne utilidad en efectiva en el sitio del tu oca irradia-
--i ~ ri o ·p rgl · ia f~al y n . · te ad . s
ifus - pJ;cnit cmás i s_éf cci se e
~
rico y seguimiento de los TNE. el tipo de radiación c:mitid~t su energía; la ft
c.
.....
• ~tarcaje de las vías de tra.4ipclrte ele las distancia en la cual se clcposita t.~a energía
catccolamina. : 11 (: - efedrina y 21 C: - hi- y La vida media del r'~dioisótopo. l na de la~ ......o.
droxic:fedrina: para el dhtgnóstico y se- n1ayc>rc..'i \'Cntajas de la terapia metabólica con =-
guimiento de feocrontocitoma y neuro- raclioisótopos es que la radiación puede depo-
blastclma. sitarse de forma s·cl<.-ctiva no sólo en los runlo-
RadiotrJ.zaclores para marcar el incre- res primarios independiente de su tamaño y
n1cnto del n1ctahoiL'in1o de la glucosa: en la$ mecista~is también en los rumore.~ sub-
1
uF - FD(j en el diagnóstico y seguimien- clínicos y mecista4iis pequeñas indctectahlcs
to ele Jos JT. l! E: especialmente en aque- con los métod<)S imaginc>lógicos convenciona-
llos ntal diferenciados. l<.~ y que nc> son . usccptiblcs de tratanticnto
<Juinírgico o con radiotcr'.tpia. ~~
lndicaci<JD(.~ para la rcaliz ción de PET/ tos radiofármacos usados con n1ayor fre-
e: en. TNE •
cuenc1a son:

~tiB(i.
1 1
• E.4itadiaje. • ·' 1-
Rccstadiaje. • ?CIY - D<>1.A'f<>C:.
Detección de tumor primario. • Q&y - Lanrcóticle.
• Selección de pacientes para la terapia me- • •rry- ()ctreotate.
tabólica con radioisótopos. •-Lu - ()ctreotatc.
\ ratoración de la rc:spue..'ita al trntamicntcl.
Glándula pituitaria
"Terapia nlctab<)lica de TNE cc,n La somatostatina es un péptido regulatorio
radioisóto os ampliamente distribuido en el sistema ner-
De Jos 5 mayorc.~ , uhtipos de s~r prc.~entes en vioso y tamhién se c:xprc..'ia en algunas células
la.~ célula4i de los ·rNE, los subtipos 2 )' 5 son los inllan1atorias, inmunológicas y neoplásicas.
que má~ comúnmente se expresan (T1 y ss'f2 ) . los efectos hiológico. son mediados por re-

631
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

ceptorcs específicos ele mcn1hrana que son han fallaclo. l<ls métodos ccln isótopos y lc1s r'.l·
de 5 . uhtipo:r; (sst 1 ~t . st.) .1 1 El octreótide es diológicos no se excluyen en el diagnóstico de
un análogo ele la somatosratina que tiene afi- ciertas patologías endocrinas sino que pueden
nidad por algunos tipo:c; de receptor<.~ de la con1plemcntarsc para llt..~.r a un diagnóstico
misma, cspcciaJmentc sst~ y sst,. la n1ayoría de probable o ele ccrtez:t. La T.A<: )' la RM~ dan el
Jos tum<lr<.~ ele pituitaria y otros tumort.~ del diagnóstico anatómico preciso del tumor y ·e n
. istcma nervioso central.• como los ncumblas- mucha menor proporción el ultra~onido pero
ton1a.~, astrodton1as y meningiom:L't expresan no pueden cc>nlo los n1étcxlos con ~ótopos
rcccptort.~ etc la somatmtatina. tos adenomas definir la capacidad funci<lnal de la neoplasia
pituitarios e.xpr<:san más frecuentemente el de suma importancia en la detección de los in-
.. .
. st . . . v también los otros suhtipos pero en me- cidentalomas y de lc>s tumort.~ ectópicos de la
nor cantidad. supra renal.
La TAC: y la RMN pro\'cen una excelente vi- AsinlL'tmo .• se ha ohscn•aefo en los últimos
. ualización anatómica ele la fosa pituitaria y de
las <.~tructur:L4i que la rodean, siendo muy úti-
les en el cliagnóstico inicial y en la planeación
clel tr'.ltamicnto. El tejido anormal se define e
identifica ba.'tándn.'tc en la..~ alteraciones estruc-
turales al utilizar estcls métcxtos; el tejido con
función anorn1al pero con cstrucrura norn1al
no se interpreta cu~tndo se usan C.'ita.~ técnicas
imaginológicas.
la ganlmagr'.tfia con
- --... - u¡ ) tancia A
liz,áció e r e ucció eerc1 •.•-...
.a
...e~ de homtona adrenocorticotrópica (. c:·rH) ele
<il-1 o de horn1ona Liher:tdor'.l de la hormona R :F Eltl~ (~ 1:\S RI8LI0("; R..\FIC.:\S
....e: del crccin1icnto (Cii-IRH)· incluso, permite cla-
b sificar :1 los pacientes que se van a hcneficiar l. Sebe .~. S ics 1• Practicc Ciuiclelinc for
"'
""'
'tS de tcr.tpia con análogos ele la somatostatina. thc Performance of 1·hyroid Scintigraphy
e:
u c:asi la toralidad de los a<lenomas secreto- and lJptake ~leasuremcnts. American <;o-
e:u llcgc of Radiolo~'Y- [En línea J 2009. [ c:ita-
res de hormona del crecimiento (fil-1) expre-
.... elr) el: 05 de l!ne.r<> ele 2010. )
san r<.~cptorcs de la son1atostatina¡ la sensibi-
...u
~

u lidad del ()ctrcoscan - 11 1 1n en la detección http:l "'"v.acr.org/Sccondary·~tainAfc­

=
= de esta patología es del 89(' y en .los tumr>res nu<:atcgories/qua 1ity_safcty/gu id el in e s/
~ productores de TSH es cercana al 100%, al nuc_ mcd/ th)'roicl_ sci n tigraph)'. as px.
.5u 2. :\bdclhamia.. El~azzar H. ·rhe Pathophy-
...] iguaJ que en los adenomas no funcionantes.
Los tun1orc..~ pituitarios productores ele cor- siologic Basis of Nuclear fvtcdicinc. Ne'''
::é ticotmpina y los adenom~L" adrenaJcs produc- York: Springer- \ 'crlag; 2006: 209-19.
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11 1
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5. c:l e J, Bcckc:r ~~ 'fhc <:ontinuing Im-
los mct(l(los imaginológicos por medios iso- portancc of 1''hyroid Scintigraphy in thc
tópicos con frecuencia no son definitivos en el Era clf High-rcsol.ution t JJtra.~ound. Europ
diagnó~tico de los tumort.~ endocrinos, pero J Nucl ~tcd. 2002· 2: S426-S4 38.
si pueden ser ele gran ayuda diagnóstica cuan- 6. Ak oltlm C:, Demir :, Bcrk F. Diagnc>Sis
do otros métodos radiológicos (TA<:: R~tN) of c:omplctc Ectopic linguatl·hyroid with

632
 J~·trdocrJnolo}!IU
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• •
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634
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Al·tttJ•tJ CJrrego JJf.

-

• Tciido adipc>s<> Sistema ncr\·iosc, ccn 1 }' el con rol

• c:c>ntrc>l hormonal de la ingestión de del apetito
alimcntc>s • Hipotálamo rcguladc>r del apc:tit<>
Rcgulaci()n periférica del apetito. Fisiopatol<>gía del hambre }. la saciedad
• Hc>rmonas del tcjidc, grasc> C:tlDCI USÍC)Dt.*'S
• Hc>rmonas pancreáticas Referencias bibliográficas
• • •
El ceo gastrointestinal t.~ el órgano endocri- Se tienen C\'idencias: que en el tracto gas-
nc> más extenso del organismo y es el respon- tmintt..~tinal funciona un sistema <JUe informa
sable de la secreción de múltiplt.~ péptidos sobre la exi. tcncia de nutricntt.~ en c. te órga-
reguladores horn1onalcs. 1..3 , ecretina fue la no dc.~pués ele la ingestión alimenticia y que
primera sustancia que recibió el nomhre de é~tc t.-s capaz ele notificar al si..~ten1a nervio.'tO
hormona. Las primera.~ inve~cigacioncs hor- central por ,rj'a hemática y neural, sohrc este
monalc.~ que se realizaron en el rubo digcstn·o estado posprandial de sacicda<l )' luego sobre
s,e centraban en el estudio clcl papel jugado la scnsadón ele hambre. El tractc> ga~trointes­
por las hormonas del tracto gascrointc:stinal en tinal e..'t capaz de secretar n1á.'i ele 20 péptidos
el funcionamicnt<> y regulación del tubo cliges- en presencia de estímulos t.~pecíficos y nlu-
tivo: por ejemplo, interc.'taba conocer los efec- chos ele ellos son sc:nsihle.'t a la pr(.~cncia o
tos de la s.ccrc:cina sobre el páncreas, de la co- ausencia de nutrientes en esce si..~tema , en un
lecistocinina sobre la vesícula biliar y de la ga't- n1omcnto ciado.
trina sobre la secreción ele ácido clorhíelrico. Se sabe que en animales de expcrinlcnta-
En la década del 70 con el de$cuhrimicnto de ción )' en hun1anos la adn1inistración de cier-
nuevas hormc>n:L.'t gastrointestinales con1cnzó tos péptidos pueden proelucir sensación de
a ''isualizarse que t..~tas sustancias hc>rmona- han1bre o de . aciedad. J!· . 1
les:. no sólan1ence actuaban a nivel periférico,
sino que en\"'i ahan mens~ljes al siscema nervio-
s,o central., en forma veJada o notoria. En 1973, TFJIO<) A011 10S()
se dcn1ostró que la colcciscocinina era capaz
de influenciar el apetito, lo que abrió un nue- Por mucho tiempo, se creyó que el tejido gra-
vo can1po de invescigación entre la interacción so era inerte, sin ninguna función distinta a
de la.'t horn1onas gastmincestinalcs y el sistema la de aln1accnamicnto de energía, pero se co-
nenrioso central )' ele los efectos de este eje noce en el momento actual que este órgano
gastrointcstinal-ccrcbraJ sc1brc la hon1eostasis es un vercladcro sistema endclcrino.l 6 ·"· 1vl El
de la energía. •t cerebro regula .l a homcostasis de la energía

635
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

en respuesta a señales proveniente~ del tejido el pcrío<lo posmcnopáusico y aumenten más

adiposo y del tracto gastroint ·stinaJ. En la últi- de pcsc1.l ... Si se tienen en cuenta esto. he-
ma década ha aumentado significatn·anlente el chos se dccluce que Ja'i horn1onas sexual<.~
conocimiento sobre el sistema de Ja homeos- juegan papel esencial en la.c; diferencias me-
tasis.l'·•• tabólicas entre la gr.L'ia pre y posmcnopáusica
Se han rc.~li:r~tdo importantes avances con de la mujer. Es de suponer que leA~ cstrógcnc};.~
l:t identificación, el aislamiento y síntesis de son rcspon. ahlcs de ran n1arcada.~ diferencias
varios nc:urotrasn1isorcs v• con el clc.scuhri- en los depósitos de grasa entre dos periodos
mient<> ele conexiones ncurales hipotalánli- fisiológicos , tan diferentes de Ja mujer)r,, · 1
C"as y con la identificación de hormona:c; en el Se cree que el tejido adiposo visceral t.~
tejido graso que envían . cñales al cerebro e n1ctahólica y funcionaln1cnte diferente al teji-
informan sobre el estado nutricionaJ clcl or- do gra'io pcriférico.l 1 E~tudios cpidcmiológi-
ganismo. •.a::¡ cn.~ han demostrado que c:l aumento de la cir-
El aclipocito es excepcional, frente al resto cunferencia de la cadera, independiente de la
de las células del organismo porque el 95 . .~ gra.~a total., está asociada a resL'itencia a la in-
está ocupada por etc pósitos de grasa. E~tc ma- sulina) a clislipidcmia a hipertensié>n arterial)'
terial lipíclico está clisponible pal"'.l ser libera- a un graclo bajo <le inHanlación.I"··1J ta cir<.."Un-
do por proceso de lipólisis cuando se necesite fcrencia ele la cadera, al parecer es un huen
en la formación de triglicéridos. <:omo los de- predicror de eventos coronarios: más que el
pósitos de grasa ocupan Ja gran mayoría del B~ll , tanto en hombres como en mujeres. ut
citopla.~ma del adipocito, la acumulación cx- Recientemente Klein y coJs, demostraron que
tr.t de este material produce aumento del ta- la liposucción, con remoción de abundante
maño de la cclula. ln1prc.~iona que una célula • gra.c;a periférica, no mejoró J. r. •. ·s · cia a la
ll m ntre ~ a _o o m di " n . • dis id ·mia .
,..._ •
c:d ...........: ogula ió e e · ac · ·.j 1 d a s
glicéri os. Esta capacidad de alma~cnan1icnto visceral es compleja debido a su multifun-
de lípidos del adipocitc> hizc> pensar que su cionalidacl y a cicnas características inheren-
única función era la de acumular grasa. Pero, tcs. I 1 El tejido gra.'io visceral no sólo expresa
se ha demc1str.tdo que el ;~' del total <le la receptores de múltiples citclcinas y hormo-
célula no ocupada por lípiclos, es muy activa nas sino también la n1ayoría de receptc1res
de.scte el punto de vista mctahólico_l · 1 En la de la familia PPA~r (gama) , receptores X
década del 80 .se había demostrado que los hepáticos, los receptores de las hormonas
adipocitos eran capaces de secretar ''arios fac- tiroideas ele los glucc>corticoidcs y de los
tores y que algunos de ellos se producían en estrógenos. 1"· 1 <:omo ejemplo especial, en la
condicione-s de disrcgulación n1etahólica. l1 '· 1 J grasa se expresa la enzima llheta-hidroxies-
Existe diferencia significtti\r:t en el depó- tcroiclc deshidrogenasa-1 que trasforma Ja
~
. ito ele sra.~a entre el honlbrc y la mujer. las cortisona inactiva, en cortisol metabó.lica-
~
e mujeres tienen más alto porcentaje de gra- nlente muy activo.l 1 Además, de la accic)n
e sa que los hombres )' tienen mi.ct tendencia del cortisol en la actiV'.tción de Ja lipólisis y
E
e a clcpo~itarla en la región glútcofcn1or.tl, en en la sensibilid~td a la insulina, este g1uco-
= cambio lo. hombres la almacenan, prcfcren-
cialmente en las regiones abdominal y vL'ice-
corticclidc promue\re la diferenciación de los
prc:adipncitos hun1ano. a adipocitos maduros
ral. las mujeres presentan célula..~ adiposas }' es un potente acti\rador de la trasformación
de mayor tamaño con n1ayor capacidad de de andrógenos a estrógenos. "J Las enzimas
lipólisis, de forn1ación de triglicéridos y etc c:steroidógenas con1o la 17a -hidroxilasa y la
expresar n1enos lipoprotc:ína lipasa en los de- aromata..'ia se cxprc.san difcrencialmcnte en la
pósitos grasos que los hombre~. c:omo inte- gra..c;a pcriferica y \'isceral. Se cree que la lipo-
rt~ante con la n1cnopau~ia clcsaparecen las protcína lipa..'ta, una hidmlasa de lo~ triglicé-
diferencias n1etabóJica.~ entre la gra.~a perifé- ridos, que regula el elepósito ele los triglicéri-
rica y la visceral, probablemente esta homo- dos dentro de los adipocitos tiene un papel
logación con la edad explica que las mujeres importante en el acúmulo diferencial ele la
presenten aumento de la gntsa abdominal, en grasa, entre el hombre y la mujer.I"J

636
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

l'ROI.. H<>R~IO :\1.. f>l~ l.. 1 GES'ff(JN hor1nona, moduhtndo su bioacthridad y dispo-
OE AU~IE .. ·os nihilidad.l .. 1
l.a forma larga del receptor <Je la Jcptina
Regulación periferica del apetito <>h-Rh se expresa an1pli~mcntc dentro clel
hipotálamo, t.-specialmcntc en el núcleo ar-
Hormc>nas del tcjidc> grasc) cuato, en la región vcnrromedial, dorson1edial
y lateral del hipotálamc>, y en el área prcóp-
Lcptina tict. La aclministración periférica de leptina
La leptina t.~ un péptido importante, con modifica la actividad ncural en el hipotálamo
múltiples acciones, capaz de inllucnciar la ho- y en los centros supcriorcs.'"·11 1 En el núcleo
mcosrasis ele la energía y tiene funciones neu- arcuaro se diferencian dos grupos principa-
roencfocri.na.-t e inmunes. 1.. les etc neurona...¡ un conglon1erado ele célu-
La leprina es un producto cJcl gen oh cx- las que cxpr<.~an el neumpéptido orcxígcno
prcsadcl, prcclominanrcmente en los ~tdipod­ el neuropéptido Y (NPY) y el AgRP -péptido
t<>. y en n1enor proporción en el epitelio gás- relacionado con agouti- que producen sen.-ta-
trico y la placenta. La lcptina circulante refleja ción de hambre y en otra región del mismo
tanto la energía de depósito con1o el halancc núcleo cxi~ten neuronas rclacionacla.-t con la
energético agudo. I"7·" J Los ni,rclcs pla.4imáticos saciedad, que expresan la proopionlelano-
de lcptina están ·L~trcchamcnte relacionados cortina (PC>MC:) y lo~ receptores de la cocaí-
con la masa clel tejido adiposo pero la rc~tric­ na anfctan1ina (<:AR.f) .l.. 1 L.a lcptina inhibe
cié>n clel alin1ento suprin1e la cantidacJ circu- la actividacJ orcxígena de NPY/AgRP y reduce
lante de c..~te péptidc>, la cual regresa a niveles la sensación de hambre, en camhicl acti\ra los
nc>rmales con la inge~ta alimenticia o con la centros anorexiantes P<l~lf' ' ·r~r. <:uando la
tm• ·5tra . ~ insuJin . . ll ~~ , rcraci1Ín le. tin 1 u 1 n o nt · a -
~· s Aa ct le-¡p ina~ t nt or vía cc:nt 1 o o ·s u "s e 1~ Y~ .. t~·l:"·~

pv iférica, disminuye el consumo de alimento

y produce rcduc·c ión d ·e peso.
El receptor de la lcptina pertenece a la
familia de los receptores de las citocinas -.•• elevación de la leptina circulante acti\'a el pm-
y se presenta en 3 forn1a!": largo, corto y se- ct.~o anorcxiante mceliado por la J>O~tc: y la
crctado_r-: C:ART. Experimentalmente se demostré> que
La forma larga del receptor ele la leptina la hipcrexpresión crónica de la lcptina en los
(<)h·R) tiene una porción intracelular donli- núcleos arcuato, paravcntricular y ventromc:-
nantc que se une a laJAK <:inas.as y a unos fac- dial del hipotálamo producía disminución de
tores de trascripción S1'"A1·-3. La activación de la ingt.~ta alimenticia y del consumo ele encr-
esta vía induce la expresión de un suprc..-tor ele gia_ r~ . •
o
la citocina (S<>C:S-3): perteneciente a la fanli- La ausencia ele la leptina tiene profunda.."
lia de inhihidores inducihlcs de las citocinas. repercusiones sobre el organismo. l.a falta de
La ~--<presión ele S<l<:S-3 está regulada por la lcptina circulante debido a una mutación cJel
lcptina en el hipotálamo a nivel de lclS recep- gen ()h, en rata. ()h/()b produce hipcrfagia
tor<.~ ()h_ El exceso de ·c xpre. ión de S()(:S-3 obc. idad,. tr~'ttorno. serios neurocnclocrinos
bloquea la acción de la leptina a nivel centraJ, y ele inmunicladl..··· que se pueden cclntrolar
por lo cual se ha sugerido que la resistencia a con la adminL-ttración de leptina. La deficien-
la acción ele la lcprina en ohc.sos . e debe a la cia de leptina en el humano, tanto en niños
hipcrexpresión de SClC:S-3.1 ·" Si c..-tto c..~ cier- como en adultos: produce oht.~idad e.xcc..-tiva
to la suprt.~ión de la acti,ridad cxccsn·a de esta e hipogc>nadisnlo 1 1 que n1cjoran cc>n la acl-
citocin.a podría ser efccti,ra en el tratamiento ministración de leptina rccomhinantc. 7 •11 1 J.a
de la obesidad. lcptina en roedor<.~ modula: también el con-
La leptina circulante cruza la barrera hc- sumo ele energía pero no en humann1t.P"I
matocncefálica por un proceso de sarurv.tción. ta rc..~puesta del organismo a una disminu-
Se piensa que la forma secretada o soluhle del ción de los depósitos ele energía parece que se
receptor de la leptina circulante se une a esta regula con el descenso de la Jcptina circ..~lantc.

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 H1 r do crin niogia
• • • • • •

La clisn1inución ele la capacidacl de los re- con la adiposiclad ele roedor<.~ primates y hu-
ceptores de unirse a la leptina~ ran1hién pro- manos. Esta horanona se eleva en plasma, ·e n
duce obesidad y trastornos cnelocrinos, lo que rocclorcs y hum:tnos,_ con la restricción de ali-
se ha demostrado en meclorcs y ltumanos_l'"'· • nlentos:- la pérdida de pL~o y con la cirugía IY.!-
c:on una mutación ele los receptores de la lep- riátrica, en humanos obesos.' .u La adnlinis-
tina se prc~enta en humanos obesidad mé>rbi- tración periférica de adiponcctina ~~ roedor<.~
da., temprana e hipogonadisnto.l ··11 disminuye el peso corporal ~ por aumento del
<>casionalmente Jos humanos obesos tie- consun1o de oxígeno, sin afectar la inge~tión
.n en una deficiencia rclatiV'.l o absoluta de lcp- alintenticia.l-:\stl.aa Es probable que la acción
tina., pero la mayoría de los animales ohe..'ios periférica de la adiponcctin:1 en el consumo
y de los humanos tienen niveles de lcptina de energía se produzo por la mediación clel
circulante elevados. E. to sugiere resistencia a hipotálamo. I·J Se ha sugerido que la dismi-
la acción de la lcptina, lo que se contprueba nución ele los ni,·cles circulantes de adipo-
porque la administración parentera.l a hunta- nectina d~cmpeñe un ,p apel etiológico en
nos de esta hormona, produce cambin~ míni- la obesidad;' 1 1 en cambio~ la acJministración
mos en la obesidad.l"· 11 la resistencia ele los prolc1ngada de adiponcctina en obesos, por
obesos a Ja leptina puede dcbcr.;c a varios fac- aun1cnto del con. umo ele energía produce
tores a clificultad del tra.'iporte de L~te pépti- reducción de peso y mejoría eJe la resistencia
do, a través de la barrera hcntotoenccfálica y a a la insulina.
disntinución de la respucsra de la.4i neuronas No se conocen por completo los nlccanis-
a la lcptina. La resistencia a la .leptina puede n1<Js por los cuales la acliponectina ntcjora la
deberse a la obesidad ~ y la reducida scnsihi- rc..~L~tencia a la insulina, el metabolismo eJe la
lidacl a la acción ele la leptina pro u ce obc- • glucosa y la pérdida <le pt~o· t 1 l'~ algunos
sos: 1 n r e . un ·ef3 alt n ~ sa ~- , ·~. Q . _ s u lo ~~ . ~ • a 1 .re u 1 -
p"ec • u ir r ,•. l en ia 1 le~tina-. IOn GC 1 1 ~ ' a lmC tiOUl rfc Ja ' U O CO•
la Ctcficiencia de la lcptina proéiucc pro- génc..'iis y de la lipogénc~is. Se ha dcn1ostrado
fundos efectos sobre la ingestión alimenticia, el con1o interc.asante, que los agonistas PPARy
peso corporal y ciertas funciones endocrinas, conto las tiazolidinedionas~ en los diabéticos
en cambio su clc,lación en plasma en las per- tipo 11, pucclcn C..'iti.mular la secreción de la
sona~ obesa" dificulta la reducción de pc..~o. adi~poncctina con la consecuente activación, a
Se cree, por e::sto, que el papel prin1orelial de la nivel muscular de la A~IPK (adcnosinfosfuto-
leptin~l c.:s mi.~ como una horntona ele carencia cinasa), lo que aumenta la fosforilacion de la
nutricional, que de plenitud. acctilcocnzin1a: la oxidación de ácidos grasos
}' la captación de glucosa. Este misn1o efecto
.~dipc1ncctina a nivel del htgado incrementa la AMPK, lo que
Recientemente,_ se han publictdo excelentes disminuye la fonnación <le Jos precursorc..~ de
~
revL'iionc.~ sobre la adiponcctina. •. 10• 11 1 la gluconeogéncsis acelera la fosforilación ·d e
~
e La acliponectina, es una proteína de 244 la acctilcoenzima }' la oxidación ele lo. ácidos
e an1inoáciclos secretada por el tejido gra.~o. graso-s. o1
E
e <:ircula en concentraciones 1000 veces más En fecha reciente ..• se clc>naron dos dL'itin-
= alta que la insulina y la leptina. la adiponcc-
tina consta de 4 regiones, a- aminotern1inal:
tos receptores ele la adiponectina el adipoR-1
expresado espccialn1ente en el. músculo y el
b- una no parecida a ninguna proteína cono- adipoR-2 expresado en el hígac1o. Se han des-
cicla, e- una similar al colágeno)' el- un radical crito receptorc..'i de la adipc1ncctina, también
carlx>xitcrminal globular. El componente glo- en el cerehm y en el hipotálan1o.
huJar comparte un:1 secuencia hon1óloga con Se ha clemosrrado que la adiponcctina
varias proteína.'\, como el factor necrotizante incrementa la scnsibilidacJ a la insulina a ni-
tunloral_I ... J \'cl del hígado y del músculo. Puede producir
Aunque se de. conoce la función de la adi- efectos positivos en el síndrome n1ctabólico y
poncctina~ se cree que regula la h(lmeostasis en la prevención ele la atcrocsclcrosis. Recién
de la cnergía.r:-. •oJ la concentración pla..~mática se inforanó que la adiponcctina podría ser de
de la adiponcctina L~tá en relación inversa utiliclacl en el cincer por su actividad antitu-

638
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

mc>ral y que poclría ser útil. en el trv.ttamiento cuato, elorsomcdial y paravcntricular }' en la.~
de la csteatosis hepática. 10 1 regiones ~upraquiasn1áticas y pcri\'entricular.
l..a activación ele los r<.-ccptorcs insulínicos se
Rc..-ti.. tina produce por m<.-dio etc dos substrato~ IRS-1
La rcsisrina es producida por el tejido gra.~o y IRS-2 -receptores de los . ustratos insulíni-
y al p~1rccer produce r<.~istcncia a h1 insulina. cos-.. Es prclbable, que el efecto insulínico en
los ni\'clcs ele la rcsistina circulante aumen- el núcleo arcuato sea mediado por el substra-
tan en roedores c>hesos y dL'iminuycn con la to lRS-2. "'u
pérdida de peso en hun1ano.. Aunque la rc- No se conoce cón1o actúa la insulina en la
sistina puede contribuir a la presentación de rc:guhtción de la ingesta alimenticia. t u l El neu-
resistencia a la in. ulina en cliabéticos obesos ropéptido hiporalámico NPY (ncuropéptido
su papel en la patc>géncsis de la ohcsiclad ne- PY) puede estar involucrado en la acción loctl
cesita csclareccrsc.P J insulínica. La insulina inyectada intraccrebm-
~

l Jitimamente, se sugirió que la rcsistina 11cntricular: en rata~ elurantc el ayuno pre\'ie-

puede contrabalancear los efectos scnsibili- nc el aumento del ARN mensajero del NPY en
zantes ele la insulina proelucidos en el hígado. lo. núclt:os hipotalámicos, el paraventricular
y el arcuato. •· 1 )f Se ha sugerido que: el sistema
Horm,)nas pancreáticas n1elanocortina puc<le estar relacionado con
la acción insulínica a ni\'el central. Existen re-
Insulina ceptores insulínicos en el núcleo arcuato, en
Existe c''idencia CJUC la insulina actúa como las neuronas P<>MC: (proopiomelanocordna)
anoréctico clentro del sistenla nervioso cen- y la adn1inistración de in.'iulina en el tercer
tral. Si se adn1inistra insulina or \'Ía cen~ al ventrículo incren1cnta la e ltosión ctel ARN
·clo s ~snainuy; _a ingc ta in ntic:ia d a l .. J , • a~e1
___,.' .: du · · u ·ci ·s~. n ·e , a ·n '-6_~1 la in. 1 a pu n Htcm e ~ oT-___
pvPfusión en el tercer \'entricu~fo de roedores antagonista.'i de la melanocortina. Por lo ante-
y en los ventrículos laterales, en prin1atcs: dis- rior, c..~ crc1ble que ambos~ el NPY y el sistema
minuye la ingestión ele alimentos }' reclucc el n1elanoconina son im_p ortantc.s mediadores
pc..~o. l J c:uanclo se inyecta en roeclores en el de la acción central de la insulina en la ingcsta
núcleo parav·c :ntricular, se obscn'a pérdida de alimenticia y en el peso corporal.
pc..~o y disminución del apetito. Si se inyectan
anticuerpos contra la insulina:. en el núcleo Polipéptid<> pancr<.-ático
ventrc1n1edial del hipotálamo ele rata~ se prc>- El polipéptido pancréatico (PP) está compues-
duce aumento de la ingestión alimenticia, y si to de 36 aminclácidos y es producido por el
s·c inyectan rcpc:tidan1ente se produce incre- páncreas· es un miembro ele la PI~ fan1ilia de
mento clel pc.~o. l J l..a administración por ''Ía péptidos CJUe incluye el péptido Y\' (P\'Y) )'
o
central de· ARN modificado contra las proteí- el péptielo NPY.I'· 1 Se secreta en lru célula.~
nas precursora~ eJe los receptores de la insuli- ele la periferia de los islotes de langherhans
na proeluce hipcrfagia y aumento de la gra.~a. pero también es producido por el páncrc:a.~
en los anin1alc..~ investigados. ' IJ cxocrino y el tracto gasrrointc..'itinal distal. l.a
la insulina es capaz de atrav<.-sar la barrera concentración plasn1ática del PP muestra va-
hematocnccfálica en proporción a la concen- riaciones diurna.'i, con ni\·elcs n1ás bajos en la
tración e.\:istente en sangre, gracias :1 la cap- n1añana y los más altos: en la tarde; después
tación de la insulina por los receptores ele la ele la ingestión de le>. alin1cnto. aumenta sig-
barrera. Se ha pensado que la insulina admi- nifiClti\·anlente )' perman<.~C elevado durante
nistrada por vía periférica puede producir sen- 6 hora ..1'"·1 1 la liberación del PJl pn.'tpr.tndial
sación de hambre, pero esto ocurre únicamen- c. bifásica y la primera fase . e incrementa con
te cuando se presenta hipoglucemia., la cual .si comidas consccutiva.~ .' -1 Los ni\'Cles plasmáti-
produce esta scnsación. tu cos del PJ> aumentan con la adminL~tración de
Los receptores de la insulina están anl- ghrclina: n1otilina y secrctina )' con la disten-
plianlente distrihui<los en el cerebro, espe- sión gá.strict y se reducen por la administr.t-
cialmente en el hipotálamo, en lo. núcleo. ar- ción de somatostatina. 7 1 Los ni\reles ele Pf> en

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 H1 r do crin niogia
• • • • • •

pl=t.-tma están bajcls en obesos y se incremen- relación con la ingestión calórica, aumenta
tan con la ingestión alimenticia. 7 1 Los pacien- progr<.~ivan1ente y alcanza el máximo en 1 a
tes con ohcsiclad debida al síndron1c Pradcr- 2 horv.ts, después de una comida y permane-
\\;'illi tienen ni\'cles hasalcs reduciclos de PP v •
ce elevado por 6 hora.'i. -:-- u1 El incremento ,d e
menor rcspue!\ta posprandial que: los nornla- PY\,. en sangre, se consigue, rápidamente an-
Jcs, lo que pO<Iría ser en parte la causa de la tes ele que el alimcnt<l haya lleg.a do al int<.~ti·
hipcrfagia existente en <.aste síndrome. no dist.al lo que sugiere que en la secreción
La acción de PP sobre la ingestión alimen- temprana de este péptido está ,i nvolucrado
ticia, elcpende d ,e la ruta ele administración) · •J un factor reflejo neur.tl y que el contacto del
Por vía periférica, el PP dL.¡minuye la ingestión intestino con los nutrientes puccle jugar un
alimenticia, el consumo de energía y mejora la papel adicional, tardíamcnte.l7 • 11 1 La ingestión
resistencia a la in.-;ulina, en roedores ohesos. de gra. as: estimula en mayor proporción la
La eficacia del PP puede disminuir en la obcsi- sccrc..~ión del PYY c¡ue los carbohidl".ttos )' las
dad.I'J IH PP tamhién es efectivo en hun1anos. proteínas·1·1 el ácido g~ístrico, ht colecistocini-
En voluntarios hun1anos de pe.'io normal la na y• las. aJes hiliares intralun1inalc..~ , la bombc-
perfusión ele PP redujo la ingestión alimenticia sina y la calcitonina aumentan la secreción de
en un 25 , )' en un período de 24 hc>ras; en el este péptido, en cambio el péptido semcj~tntc
síndrome de Prader-\Villi se redujo la ingestión al glucagón (CiLP-1) reduce su sccreción.' 7 •11 1
alimenticia en un 12%, con la administración
~
Contrario, a lo que ocurre con el PP, la clisten-
cto~ veces aJ día del PI~ -:-¡ sión gástrica no modifica la secreción del P\'Y.
los receptores de membrana clel polipép- El PY\,. existe en la circulación, en dos •

tido PP hacen parte ele un grupo de . iete aco- formas: P\'Y 1 • \,." \'. P't'Y..... ,,"' . 1:1 sc(lundo
C'
tiene nla-
• •

placlos a la proteína Ci y se elenominan \' 1 -Y~. • )'Or capacidad de unirse al rece to ,,.•, y en
L · ~n da:· a s e u-~ran .:ta fo · CJ re . u ~ to a or a t
a i r J PB el ·~y ~· el Q n inl li op idi n. id . i-
lipépti~o pancr<.~.ítico se une especialmente b ·ra 2 aminoácidos del P)'Y ~· \t· ,,1 da ori(len C'
al
a los receptores Y, )' Y~. El PP c.~ incapaz de péptido P\'Y 2_,r,· Se elcsconocc la proporción
•

atravesar la barrera hcn1atoenccfálica, pero circulante del PYY 1 .~,.-Y del P\'Y,. ~·
• • •

puede producir ~us efectos anorC:-cticos en el L.~ adn1inistración periférica del PYY pro-
área postrcn1a, La cual no tiene barrera henla- duce varios efectos. Retarela el vacian1iento
tocnccfálica. El PP puccle influenciar el apetito gástriccl, disminuye la secreción ácicla gá..,.trica,
por vta \'agal. l.=t$ acciones periférica!\ elcl PP: el funcion~tnlicntc> pancreático y aumenta la
probablemente se efectúan por medio de los absorción ilcal de fluiclos y clcctr<llitos.l17
receptor<.~ Y~. 7 "1 1 1 La administración periférica En anin1ales de: experimentación inhibe la
de PP reduce la exprc.~ión del ARN nlcnsajc- ingesta alin1cnticia y el aumento de peso, ,e n
ro de la ghrclina gástric~ que se traduciría ratas, ratone,s, y prin1ate. . K En persona. nor-
~
en el clcsccnso ele esta hormona en sangre: males de peso, la administración intJY.tvenosa
~
e disn1inución que explicaría el control de la del PYY redujo la ingcsta alimenticia en fc>Eana
e hiperfagia en el síndron1c: de Prader-\~1illi. La significativa y la sensación suhjcti\•a de ,h am-
E
e cxpre~ión hipotalámica del NPY se disminuye bre.11 J c:on1o digno de anotar, c.~te efecto se
= . ignificativamcntc con la aclminL'itl".lción peri-
férica del PP.
apreció por más ele 12 hora.¡ de. pué. ele haher
tern1inado la perfusión intravenosal '1J )' nlu-
cho después de haher regresado a lo norn1al
Horm<>nas intestina es los nivele. circulante..~ clel péptido. Lo. datos
anteriores puntualizan que el P\'Y puede cons-
El péptido YY tituir una hormona con efectos posprandialc..~
El péptido YY (PYY) consta ele 36 anlinoáci- de sacieelad.
dos rclacionadcl estructuralmente con el PP .~ diferencia del PP, el PPY pucclc cruzar
y el neuropéptido PY (NPY). Este pépticlo es la barrera hcmatoenccfálica. Existe evidencia
st.-cretado por las células L del tracto gastroin- que el efecto anoréctico de PYY.\- ,, puede ele-
testinal , su mayor secrccié1n ocurre en el íleo, berse a un efecto inhibitorio de lo...¡ receptor<.~
el colon y recto. ~ J La secreción de PYY está en Y ~ presentes en la~ células ncn:iosa.4i del nú-
2

640
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

clco arcuato.l '·' J En particular el PY\"._.1() inhihc octanolación es esencial para . u unión cc1n
~~~ neuronas NPY )' reduce la expres.ion hipo- el receptor (ii-IS-n.I y para sus acciont.~ en la
talámica del.'\RN n1ensajero elel NP)". l.a reduc- ingcsta alimenticia. Es la única hormona con
ción de la actividad del .. ·py neural aumenta la acciones orcxígenas periféricas .. Dc~pués ele
activación de las neuronas del núcleo arcuato su de..-.cubrimiento en 1999, -• se demo~tró
que expresan la PC)~t<:, le> cual puede contri- que la ghrelina c~timulaba el apetite> .. :,l) y
buir a la reducción de la ingc. ta alimenticia. que su efecto era hipotalámico, porque la ad-
Ew~iste evidencia, que el sistcn1a mclano- nlinistracic)n de acilghrelina en el tercer \'Cn-
cortina no parece vital para la reducción del trículo aumentaba la ingestión alimenticia.
apetito mediado por el PYY. No existen estu- Se demostró dt.~pués que la administración
di~ c¡uc demut.~tren: si en el efecto anoréc- periférica en humanos norn1ales también au-
tico del PYY1.\0. pueden estar involucrada..¡ las mentaba la sensación ele han1brc )' que no ~e
•
neuronas c:ART. en alguna forn1a. ~n Sin em- debía a efecto~ sobre el cstón1ago. 1.:~
bargo l.a adn1ini...¡trnción periférica del PYY•'r l..a secreción de la ghrelina e~cl regulada
'6-' también reduce los ni\'eles plasn1áticos de por un ritn1o endógeno diurno y por la ingcs-
•

ghrelina lo que puccle contribuir a la ano- tié>n de alimentos.': '1 los niveles de la ghreli-
rexia. 7 • 11 1 Ambos~ el estrés y el P\'Y '-'tr. actúan
••
na circulante, cc>nlo la leptina ~ son má.c; altos
sobre el núcleo arcuato para n1odificar la in- en la n1añana y más IY.tjos, en la tarde. l.. En
gestión de alimcntos.r·.ut humanos los nivel<.~ pla.ctm:íticos ele ghrelina
En cuantcl al papel jugado por el PY\' en la son má.¡ altos en avuna.~
•
v• disminuvcn
•
con la
regulación del peso corporal está menos cla- ingestión alin1enricia.t7 ' La rc<lucción pospran-
ro . Los humanos obesos tienen niveles reduci- elial de la ghrelina circulante está regulada
dos del P\'Y en plasma y una m ·nor sc..acreción por la ingc..'ttión calórica y torcs nutri-
~ o-sp n ial e .~ te e fe o , lc1 odría c·n al o "le~ la e . _
ay cla ~t a¡; la b si ad. · · l. o e- e las átic s e g e r
so. no son resistentes a la adm nistración de después de la ingestión de gra~a~ y Clrhohi-
P\'Y,_~t: ta cirugía b~triátrica para la obesidad dr.ttcls percl t.~ mác; duraclcm con el cc1nsumo
mc1rhosa eleva los ni\'elcs pla.4imáticos de PYY y de carhohidratos. ";,l., c:on la ingestión de agua
pucclc contribuir a la disminución. clcl apetito los ni\'el ·s de ghrclina no caen, lo que sugiere
que presentan estos pacientcs.I7 J que la distensión gástrica no tiene efectos so-
c:ontrario, a lc1 que ocurre con respecto hrc Ja ~ecrcción de este péptido_l .. 1 Los nivel<.~
al apetito con la administración periférict. de plasn1áticos ele la ghrelina están en relación in-
P\'Y..\.\t. , la utilización de este péptido por \'Ía versa con la obesidad. Los depósitos de ener-
central aun1cnta el apetito y la ingestión ali- gía también regulan la ghrelina. r:- los indivi-
menticia ya sea inyectado elentro los ventrícu- eluos anorécticos tienen niveles plasmáticos
los cerehralc..~ el tercero, cllatcraJ, y cuarto lo más altos que los obesos. El exceso de peso
o
misn1o que en el núch..ao parav·e ntricular o en se acompaña de niveles bajos de ghrelina los
el hipocampo. Esto se ha. tr.ttado de explicar, cuales rcgre. an a lo normal'" con la reducción
por menor ~tfinidad de los recc:ptorc..~ Y 1 y Y,. de peso. los indi\'iduos obesos parece que tie-
cxi,stcntcs en el sL~tcn1a nervioso central por el nen tra~tornos en la regulación de la ghrclina
P\'Y.'-~t. que lo. receptores\'. periféricos. posprandiaJ, ellos no ntuestran el dt.~censo
de este péptido en pla-;n1a, como se observa
Cihrelina en indn·iduos con peso normal y se hipotetiza
la ghrclina es un :tgc>nista endógeno del que los nivele.~ altos circulantes de este pépti-
receptor de la hormona del crccin1iento cfo) no rc.~"Uiados, es una de las causa$, por la
(l-ICiHS-R). Se produce y s,e libera. en el cs- cual el obeso pueclc ser glotón.•11
tÓnlago, en la. células oxínticas; la gastr<..~to­ El aumento de los niveles circulante. de
mía total sólo reduce el 50% de la ghrclina ghrcHna en la mañana y antes ele las comida.c;
cir<."Ulante. El resto es liberada por duodeno, puede deberse a una reacción de alarn1a, a la
el ciego )' el colon. Está con1puesta de 28 necesidad de ingerir alimentos y de iniciar su
an1inoácidos, con adición de una ctdcn~t acil, consun1o. la administración periférica o cen-
ácido octanoico, en la tercera serina. E~ta t~tl de ghrclina aumenta el apetito en ratas

641
 H1r do crin niogia
• • • • • •

y en el hombre.~-=~- ~~ El bloqueo de la acción PC)M<:, la hormc>na liberadora de corticotropi-

central de ghrelina con anticuerpos contra este na y que son etpaccs ·d e acti\'ar la.-; neurona.~
péptido, disminuye el :tpetito, lo que !'Ugiere AR<:-~PY (núcleo arcuato neuropéptido PY)
que e~ta hormona acilada es un regulador en- con el fin ele integrar un circuito central ,e n
d·ó geno de la ingestión alimenticia. La ghrclina la regulación de la energía homeostática. las
también incrementa el apetito en hun1anos.'.:::J neuronas con ghrclina también terminan en el
l.a adn1inistración intra,·cnosa de ghrclina en núcleo hipotalámico lateral, donde se expre. a
indh·iduo~ normales, aumenta la ingesta ali- la orcxina la cual es estimulada con la aclmi-
menticia en el 2H%. Se cree que la marcada. nistración de ghrelina, aun1entando la inges-
hipcrfagia en el síndron1e de Prader-\'t'illi pue- tión aJin1enticia. -:- .•J J
da deberse al exceso ele ghrelina circulante y a Los anticuerpos antiorexina adminL-ttr-.t-
los niveles bajos de PP.I 11 1 ta cirugía bariitrica dos ccntr.tlmentc decrecen la acción central
en humanos reduce sus ni\'cles plasn1áticos a de la ghrelina, disminuyendo la ingestión ali-
pesar de la pérclida ele peso y es probable que menticia.
esto contribuya al ele.-tccnso creciente de peso~ La ghrelina tiene acciones potentt..as en
en leA~ obesos inten·enidos. -:-¡ animales y hun1anos sobre la ingestión de
Se cree que la acción de ghrclina sobre: la alimentos, pero en lc1s roedores en quient.~
ingestión alimenticia pueda ser n1ediada por genéticamente falta la ghrelina o no presentan
el receptor del sccretagogo de la hormona del los receptores ele esta horn1ona tienen apeti-
crecimiento (CiHS-R). la ghrclina aumenta: to nonnal con una dicta estándar. Esto hace
además la secreción de la hormona clel ere- .suponer,. a algunos in\'c.stiga<lorcs que el hlo-
quco de la acción de la ghrelina a largo pla-
zo, puede no tener efecto sob ~ 1 ~ dida <le
~· Q e oh . ' s 11
ue ru dr
•
o ex uc 1 tea g e · os · ·ftt e~ 1 g re in uc -,·; ; . ~_
su cfce o es independiente eJe la hern1on~1 del Hes en la terapia de la ohcsidad. u¡
crecimiento.r: El Cl-HS-R se detecta en v:trios
teJidos) el hipotálamo, el estómago, la hipófi- GLP-1
sis anterior} el corazón, el intestino clelgado) El Cl-LP-1 (péptido .semejante al glucagón-1) .se
el hígado,. el riñón, la placenta)' los linfocitos sintetiza en las células l del intt.~tino clclga-
~r circulantt..~. do: en el páncreas y en los centros cerchr.t-
f!.Sprobable, que la acción de la ghrclina les superiorc..~. El gen del preproglucagón cla
sobre la ingestión aJinlenticia . t:a mc.~liada origen al progluctgón del cual por acción de
por el núcleo arcuato del hipotálamo. La ad- enzinla$, las con\'ertasas 1 y 2 se foranan en el
ministración periférica de ghrclina aumenta páncreas el glucagón y en el intestino,. el <iLP-
la actividad de las célula4t neuralt.~ del NPY en 1 )'la oxintomodulina.l""·"'
~
el núcleo arcuato, pero si se produce la abla- El <iLP-1 se libera por estímulo de la in-
~
e ción ele este núcleo. se pierclc el efecto sobre gestión de alimentos; lo. nivele. circulantes
e la ingestión alimenticia.r 1 Exjstc: e\'idencia que de este péptido están correlacionados inver-
E
e el cerebro superior tan1hién puccle mediar la sanlcntc con la masa corporal· están disnlinui-
= acción de la ghrclina ya que el <iRS-R ~e de-
tecta en el vago)' la administración de ghrclina
dos en obesos v •
auntentan con la reducción
de: pc.~o. r·._ 11 El (ii.P-1 inhibe: la ingestión de
aumenta la actividad en el núcleo del tracto alimentos; la ~1dn1inistracié>n de este péptido
. olitario N'fS). " 1 por vaa central y periférica disn1inuyc el con-
Aunque la mayoría de h1 ghrelina se sin- sumo de alimentos, en rocdores. 7 •1 '1 111mhit:n
teti7~ en la periferia, tamhién se detecta cen- en hun1anos dependiendo eJe la d~~is dismi-
tralmente ' cerca al tercer ventrículo ' entre
.
nuye la inge. tión de alimentos.l: l..a acción
los núcleos& el dor.someclial el ventromcclial..
r r
pcriféric~ del Cl-PL-1 puede influenciar la ener-
el lateral clel hipotálamo y eJ núclc..~ arcuato. gía horneo. citica por \ría de centros ccrcbralt.~
•
La.,-; neurona.~ que expresan ghrelina terminan supertores.
en el hipotálamo donde t..~tán siruadas las Se piensa que los niveles bajos en sangre
neurona,.¡ que regulan el NPY/AgRP, el sistema del CiLP-1 en obesos: pueden tener alguna. re-

642
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

lación con la (Y.ttogénc:sis de la obesida<J y de oxintomoclulina actúan por interntc:dio de re-

su mantenimiento . .... t ceptores diferentes pese a las aparentes mani-
El Cii.P-1 t!S una potente incretina que po- fiesta.~ similitudes de an1bos péptidos, frente
tencializ.a todos los pasos en la biosíntesis de a los receptores del CiLP-1 . La adn1inistración
la insulina no sólo a corto plazo, sino también periféñca del (iLP-1 y de la oxintomodulina
durante \'aria..4i sen141nas de aelministr.tción. 7 producen diferentes patrc>nes de acti\~ación.
Es efectivo en la norn1alización de la glucemia la oxintomO<Iulina acti\'a las neuronas del nú-
en diabéticos tipo ll mal controlados. Sin cm- cleo arcu:1ro, pero no de lns centros cerebral<.~
h~lrgo, se ha inforn1ado que su adminL-ttnlción superic1rcs. El extenclin un antagonista de los
puede producir hipoglucemia en indi\•iduos receptore..-t del ( iLP-1 bloquea los efectos ano-
no diabéticos, lo que limit.'l su utilización en el récticos de la oxintomoclulina y del (ilP-1 , acl-
tratamiento de la obc. idad.l' <>tro obsciculo ministraclo por vía central pero cuando este
en el probable uso clel CitP-1 en la obesidad, anragonista se inyecta en el núcleo arcuato
es su período de acciéln tan cono, porque rá- sólo se obscn·a bloqueo ele la acción clcl (iJ>L-1
pidamente ~s desactivado por dipcptidasas. y no de la oxintomoclulina. Por lo anterior, pa-
Esta lin1itaciéln se ha obviado con la utilización rece que la oxjntomodulina y el (iLP-1 actúan
de análogos clcl {ji.Jl-1~ no hidrolizado. por las !'t<lhrc diferentes receptor<.~ para ejercer sus
dipeptidasas, que se comienzan a prescribir en funciones. la oxintomodulina puede ejercer
la eliabctcs tipo 11 y que podrían utilizarse en la en parte ~u papel anor~~ígcnc> por inhibición
obesidad; tienen la ventaja que se utilizan por de la liberación de la ghrelina.
v'Ía oral y son de acción más prolongada. · ~1 En En un t.~tudio se demostró que la adnlinis-
Estados tJnidos, la PO.~ aceptó el h~~netide tración parcntcral <!e oxintomodulina a huma-
como agonista clcl CiLP-1 en la terapia d la nos obesc~, reclucía la ing stió ele alin1entos
.•
~.;:.~aa R:tc. u. o . "'' •~ o tic pp
réio e : m d
(). · ntom,>dulina
E.s liberJ.da eJe: las células L clel intestino del- ?
-
5 )
1 •
la.: .,: ... ' 1
gado, t.~timuladas por la ingc!~tión calóri~"a. Se Algunos autores . ugicren que la oxinto-
deriva del prcproglucagón y en el intestino, el nlodulina es la prin1cra ternpia de la obesidad
pmglucagón cla origen al CiLP-1 y la oxintomo- que simultáneamente suprin1c el apetito y t!s
dulina. <>riginalmcnte, se identificó como un capaz ele aun1cntar la actividad e~poncin~J.­
inhibidor de la !\Ccrcción del :icido clorhídrico mente. 1 1 ' n,:o¡
gástrico pem como el <iLP-1 la oxintonlcdu- l.a dicta norn1al de reducción ele peso
lina, tan1hién rcclucc la ingt.~tión alimenticia disminuye el consumo de energía, lo que cli-
cuando se administra centralmente a rot.~orcs ficulta la pérdida de peso. La oxintomodulina
o pcriféricarnente a roedor<.~ o humanos . .:t.J en cambio aumenta el consumo de encrgí.'l al
o
La oxintontodulina se une a los receptores mismo ticn1po que reduce la ingestión ener-
del <iLP-1. Sin en1bargo, el receptor del {ilP-1 gética. Con t.-stas ventajas se espera que la
tiene más afinidad por este péptido que por oxintomodulina sea investigada ampliamente
la oxintomodulin:l, hecho que .n o impide que en el tratanlicnto de la obt~idacLI · 2 ''·· 1
11

an1bn. péptidos, tengan efecto igual en la su-

presión clel apetito. 'lanto la oxinton1odulina Colccistocinina
como el <ii..P-1 causan el n1ismo patrón de ac- l.a coleci.~tcx:inina (<:<:K) se localiza~ en gran
ti\ración ncural después de la administr.tción pane del tr.tcro gastrointestinal pero se en-
periférica. - - 1 Lo~ receptores del <iLP-1 se de- cuentra prcfcrcncjalmente en el cluocleno y
tectan en el hipocilan1o en el tubo gastrclin- yeyuno·
• •
existen vari:L-t formas acti\'as deriva-
testinal, en el páncrea~ el pulmón el riñón y d~4i del mismo producto genético: la <:<:K-58,
el corazón. La aclmini.~tración por vía central la <:<:K-33 )' la <:<:K-8. La colccistncinin:1 t.-s
de e~~endin un antagonista de los receptores !'tccrctacla del tracto digestivo a la sangre, de.-
del <iLP-1 bloquc.~a ambas accione.~ del CiLP-1 pués de la ingt.~tión alimenticia. Su liberación
y ele la oxintomodulina. Existe c\'idcncia por es r.ípida )' las concentraciones plasm~íticas
varios c..-;tudio. en rcx:dores, que el <iLP-1 y la continúan ,e levadas pnr 5 horas. Esta hornto-

643
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

na también se detecta dentro del St <;, donde Bombcsina

acrúa como ncurotrasn1isor en la ansiedad , la La bomhL~ina es un tetradecapéptido, aislado,
mcn1oria y la sacicclad _l-1 por primera vez, de la piel de anfibios: se ctc-
la colcci~tocinina regula la digestión tccta en el intestino de mamíferos v lo. nivelL~
ó'

y el apetite>. Estimula la secreción de cnzi- en pla..c;ma aun1entan después de la ingestión

nla.~ biliares inhibe el vaciamiento gástrico alimenticia.
v, aumenta la motilidad intestinal. Su efec- la bomhe.-;ina estructuralmente es similar
to clura sólo unos 2 min·u tos; es inacti.\ra si al factor liberador de la gastrina (<iRI>) y a la
se adn1inistra n1inutos antes ele ingerir lc}s neumn1ecJina B. Se une a 3 diferentes recep-
alin1cntos. r·1 La administración repetida de tores: al receptor <iR~ al receptor de la ncu-
colecistocinina no altera el peso corporal rontedina B y al receptor de la bombo.sina-3.
de los anin1alcs en cxperin1cntación, pues La aclministración periférica y central de este
aunque disminuya la ingestión de alimento.s, péptido reduce la ingL~tión de alimentos, ac-
cada vez aumenta la frecuencia con la cual ción que no es bloqueada por vaguectomía y
los consumen, con1o resultado no se apre- su efecto es independiente de la c:<:K_r·. IJ
cia elisn1inución en la cantidacl diaria de ali-
mentos. la perfusión continua ele c:c:K no es
efectiva después de la adn1inistración por 24 L SIS1.. A Ell.VIOS() CE. . ·a:\L \' EL
hor:as. l 1 C<) "R<)L OI:l :\J».E'fi'J'<)
El efecto a largo plazo de la c:<:K sobre
el peso corporal puede ser el resultado de Hi otálamo re ulad,lr del a ctito
Ja interacción con varicls factores como la A pesar de la amplia variación en el consumo
leptina, ya que e.~ta hormona incr ·menta la • diario de alimentos y del con. mo d · ·ncrgía
sacieda md a r.or la e· e;; ~. l ' •\f.i n ia 1 corp 1 e an ·e st na ~ t ·a 1 n
el la 3 • iCi) es
1 az d la :<:K .A 1 Ir - tali • ct r ntc 1 o. petiAdJ . ti mp . 1
gulacif)n del peso corporal está en iscusión potálan1o c.~ esencial para la regulación cfel
lo mismc> que su utilidad comc1 terapia de la apetito y del halancc energético. Hcthering y
ohcsidad.P"E R.'ln.son · " ~ Anand y Brobeck1J 1 1 propusieron la
La <:<:K ~tctúa a ni\•el de receptores per- cxi~tcncia de un centre> de aJimcntacié>n en el
tenecientes a la proteína (i, denominaelos hipotálamo lateral y un centro ele saciedad: en
<:c:K,. y <:<:K... Los receptores <:<:K A se expre- la región ventron1edial hipotalámica. l.csionc.~
san ampliantcnte en el hipotálan1o: en el nú- en el hipotálamo lateral disn1inuían la inges-
cleo dorsomcdial en el área postrema ~ en el tión alimenticia en animales,. y podía lle\'ar a la
páncreas en las neuronas aferentes del vago caquexia y a la muerte· en c-amhio, las lesiones
y en las neuronas entéricas. los receptores destructiva!'\ de los núcleos n1edio ha.ctalc.~ hi-
<:<:K11 se expresan en las fibra. aferentes del potalámico. producían obt.~idad disminución
~
vago clentro del c:r;tómago y en el S <:. de la acti,·idacl y anorm~tlidad~~ neuroendocri-
~
e Los efectos de la c:<:K sobre el apetito se na.~. la destrucción del núcleo arcuato con
e efectúan por interntedio de los receptores de glutamato n1onosódico producía obL-siclad e
E
e la <:<:K . l"".tt J l.a forn1a sulfatada de la <:<:K es
•
hiperfagia, n1ientra..~ Jas lc.~iont.~ del núclc'f>
= la única activa, capaz de unirse estrechamen-
te al receptor <:<:K• para producir el efecto
l'cntromcdial producían obesidad e hipo-
gonaclismo central. Al parecer, cierta.4t zona5
anorcxígeno . .la <:<:K atr:a\•iesa la barrera hc- bien. dcfinicla.c; ele los núcleos del hipotáhtmo
matocncefálica, por lo cual la aplicación pe- juegan un papel e-sencial en la regulación clcl
riférica de esta hormona puede actuar <lircc- peso corporal y ele la.~ fu ncionL~ endocrin.as.
tamcnte en el hipotálamo. ~1 Hay dudas~ si la
<:<:K puede actuar en el núcleo dorsc1mcdial Núclc'> arctJat(l
para inhibir las neuronas del NJl\' y produ- Se cree que clescmpcña un ,p apel invaluablc
cir saciedad. la acti\ración del ''ago también en la regulación de la.-; señales que controlan
puede producir saciedad lo que se haría en el apetito. El núcleo arcuato se localiza cer-
forma paracrina localmente, sin aumentar ca ele la entinencia n1edia está clesprovisto
lo. niveles circulantes de la <:<:K. de la barrera hematoencefáJica por lo cual

644
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

puede recibir las señales <le las hormonas ej., el NP~ !~1 la ghrclina,PJ la <lrcxina-A, • la
circulantes. <:icrta.~ hormonas como el PY't' c:c:K,r:::f.Jia leptina IJ!J y el (ilP-l _l .!oiJ La iny<..~ión
y el Ci l.P-1, cruzan esta barrera sin obstáculos ele agonista.4i de la melanocortina en el PVN in-
por medio de un proceso no .saturable. ()tras hibe el apetito. Estudios clcctro6siológicos de
hormona!'i, como la leptina son trasportadas las ncurona!'i P\" · han demostrado que las neu-
de la sangre al .sistcn1a nervioso por un nlc- ronas clel AR<: que expresan la P<l~tc: potcn-
canismo saturable. ciaJizan el efecto inhibitorio Cir\BA. <Jentro <Jel
~

Primordialmente, existen <los grupos etc PVN, con lo cual reducen el apetito. En con-
neuronas dentro del núcleo arcuato que in- tr'.Lste) la-; neurona.-; del AR<: que expre. an NPY/
t<..~ran la." señales del estado nutritivo del AgRP inhiben los signos Ci.ABAnérgicos y c.a.sti-
organismo e influencian la homeostasi-t ele la mulan el apetito. ·rrahajn.-t recient(.~ sugieren
energía. En la región m<..~tia clel núcleo arcua- que los neuropéptidos que regulan el apetito
to existe un grupo de neuronas que expresan pueden actuar por un mismo mecanismo en el
los neuropépticlos NPY }' ..\gRI~ que son orcxi- PVN, que involucra activación ele la -~~tP y de
gcnos. Estos neuronas se proyectan esencial- la proteína cinasa (AMPK). Las señales anoréc-
mente al núcleo para\'entricular (Jl\' N), pero ticas, tal<..~ como la lcptina, la insulina y la ntc-
tan1bién se conectan entre . í dentro del nú- lac<>nortina dL4tminuyen el complejo a-AM .P K
cleo arcuato. <>tro grupo de neuronas de <..~te en e l ARC: y en el P\'N en camhio, los factor(.~
núcleo con cxpre. ión <lel péptido NPY libera que estimulan el apetito~ con1o el AgRJl y la
CiABA (ácido gamaminohutírico) , localmen- ghrclina aumentan la activiclad de la o:-AMPK.r·1
te para inhibir la_4i neuronas que cxpr<..~an la El aumento de la actividad de P\'N r\]\IPK con
P<>~t<: (proopiomclanocortina) . Má!'i ~teral- fárn1acos incrementa el apetito. E.~pcrimentos
mcnte: está situaclo otrcl grupo <le neuronas pu ·de ser con-
~ ~!~ "nl1ihun
... • in cstió a1·me ti t~ D me- l-..._
__ a sa. cm' ;AR a<~aaina an~ amina,
re lada por trascripción) y por la POMC:, El núcleo dorson1cdial del hipotálamo
que (.~ prcx<..~ada para producir hormona (DMH) juega un papel en la modulación de
~-mclanoestjn1ulante (t.r.-f\IISH). E. te subgrupo, la energía ingerida. Los péptidos orcxígcnos
se proyccra extensamente dentrc> del sistc1na el N~ la galanina y el CiABA inycctaclcl.s en el
nervioso a los núcleos clel hipotálamo, el dor- D~IH aumentan el apetito. 1!.1 DMI-1 tiene cx-
so medial, el L'lteral (LHA) el área pcrifornical tcn.-;a.-; cone:xione.s con núcleos hipotalámicos
(PFA) como también al núcleo paravcntricu- recibe neurr>na.-; AgRPJi PY desde el núcleo
lar (P\'N). Sch\''arth y col-t, ':1 propusieron un arcuato v •
concxic1ncs con el sisten1a n1elano-
esquema de regulación del apetito, en el cual cortina l.~lAIPFA.
el .n úcleo arcuato era el centro principal de
acción ele las hormona. periférica~, como la LHA/ PFA
o
insulina y la lcptina. Esta..~ hormona.~ modula- Estas áreas, la lateral (tl·IA) y la perifornical
rían la actividad <le los neurona..~ del núcleo (PFA) rcc.iben señal(.~ relacionada.~ con la in-
arcuato }' de aquí se prorcctarían a núcleos gesta alimenticia. Estas zonas contienen la
hipotahímicos secundarios, el P\' . · }' otros. La horanona melanina conccntrantc (f\lt<: H) .I ~~~ Se
lihcración de horn1onas orcxígcna. o anore.:ci- deduce que c~ta hormona es regulada por el
gena-;, tienen conto fin prin1ordial ajustar a estado nutricional ~ pul~to que el ayuno indu-
necesidad la ingestión de energía y su consu- ce la expresión de su ARN n1ensajero. la f<:H
mo o cl(.~ga.ste. parece: tener un papel importante en la r-egu-
lación del apetito. Inyecciones intravc:ntricu-
úclec> para\·cntricular
1
lares repetida.~ de esta horntona aumentan el
Este núcleo integra las . _ eñal<..~ neuropéptidas apetito y la obc. idad:•7 en cambiot la adminis-
de numerosos regiones del SNC:, incluido el tr.tción por la misn1a vía de antagonista~ de la
núcleo arcuato (r\R<:) y el si. tema nervioso ~u­ M<:H, disminuyen el apetito. Existen eviden-
perior. Las microinyeccionc.." dentro del núcleo cia. experimentales que la f\lt{:H puede ser un
P\'N <le mucha." de la!'i hormonas orcxígcnas y n1ediadr>r sobre los efectos producidos por la
de las anorc.~ígenas, modifican el apetito por leptin:1 y la P()]\tC:, en la ingestión alimenticia.

645
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

La~ áreas l..HAJPF:\ tienen neurona~ que ha hi potctiza.dc> e¡ u e los receptores. Y ., Y 2 , Y. )'
cxprt.~an prcpo-orexina A )' BJ -1 Las neuronas Y~ del hipotálamo meclian el poder or~-,:ígeno
que contienen orc..'Xina se proyectan amplia- del NPY.I-1 Después de extensa discusión sol1rc
mente al sistema ncr\'ioso central, al PVP, al los receptores Y se sacó la conclusión que los
núcleo arcuato~ al núcleo del \'ago }" a otras efectos del XP\" sobre la alimentación puedan
áreas rclacionaclas con la atención. La orcxi- t.~tar mecliacln... por una combinación ele re-
na A y B tienen iguaJ afinidad por los rcccp- ceptorc..-t y no por uno solo J':'I
tort.~ orcxjna-2. La administración central ele
orcxina problablcn1cntc es orcxígcn<J por un Sistcnta melanc>eortina
efecto secundario. La administración crónica El sistema ntelanocortina comprende los pép·
de orcxjna no aJtc~l el pt.~o corporal. ticlos derivados ele la P()~t<: (proopiomcla-
Es posible., que Ja orcxina puede actuar nocortina) sus rcceptort.as )' su. antagonista.._
como un regulador de la homcosta.s is energé- .r\gRP y agouti. c:uando el gen J>()~l<: presenta
tica,l .. ) aunque .se desconoce el n1ecanismo. mutación o existe un pmct.~o anormal en la
formación de la J>()fttt<:. se observa una ohesi-
~

\"~1 dacl tcn1prana acompañada de pelo rojo: insu-

c:uando se destruye, cxpcrimentaln1cnte, el ficiencia adrenal debida a pérdida ele Ac.,·rH. ~·•
núcleo vcntromcdial del hipotálamo (V~lH) se En la fi~ura 23-l se obsenra el procesamiento
produce hipcrfagia y obesidad.'-"l El VAtH re- de la.ct horn1onas precursoras ·d e la PC)MC:.
cibe pmyeccionc. del N P\" y el el AgRP. cxpre-ta Se han de. crito ; rcccptorc. de la me-
rz.-IVtSH (hormona o:-n1elanoc~timulantc) )'~~su lanocortina ~tC:l-R- ~t<:5-R; el ~1<:3-R )' el
vez pro)'Ccta conexiont.~ a otros n·ú clcos hipo- .M<:4-R juegan un papel en la homcosta$is
talámicos (D~tH) y centros cerebrales supcric>- • energética. E.-;tin an1plian1e t • is ihuidos
rcl! ,..n 1 (tl prt.~ - . i Qific ti\-a ·nt i ál n1o, n · ;tR
el actor c:u tró ll o er br D ,., el 1 -~. .. ~~- a au: e i M• -
dismi re con La deprivación alimenticia y p rfagia y obesidad en ratas; se cree que el
con los agonista:; de la mclanocortina. Se cree 1 al 6% de los humanos, con c1besidad tem-
que este factor BDNF actúa en el \r~tH , a tra- prana presentan c. te defecto genétjco.l' l El
vés del cual el csrado nutricional }' el sistcnta receptor Atc:4-R c..-ttá invc>lucrado en la regu-
mclanocortina modulan la homeosta."is ele la lación del consumo de alimentos, en cambio
energía.1-:-1 existen dud~-t en la in~portancia del ~tC:3-R. r·a
La hormona .:c-!'ltSH es la m:is importan-
Reguladores hipotalámicos del apetito te que se une a los M<:3-RJM<:4-R, la cual
.se cxprc..-ta en hl parte lateral del núcleo ar-
P\' cuato. La administración ccnt~ll de agonis-
El NPY ( neuropéptido PY) es uno de los ncu- tas ~t<:4-R suprime la ingestión alimenticia
~
rotrasmisort.~ más abundantes en el SN<:. Los en cambio los antagonistas por la misma
~
e ni\'eles elel NI~ en el hipotálamo están en rela- \'Ía producen hipcrfagia. 1 1 ta hormona
e ción con el estado nutridonaJ del organismo; «-mclanocstimulante, ademá.." de su acción
E
e la . ccrcción y liberación del NPY aumentan sobre la ingestión alimenticia incrementa el
= con el ayuno )' dL'tminuycn con la ingt.~tión ali-
menticia .. El NPY es el má. potente orcxígcno
consun1o de oxígeno., lo que sugiere un au-
mento en la pérdida de energía.
conocido )' aelministrado centralmente produ- Existen 2 antagonistas endógenos ele los
ce hiperfagia y c>bcsidad , :11 mL-tnlo tiempo que receptores de la melanocortina: agouti y el
produce inhibición de la gra.-ta .r arda , suprime AgRP. JI La proteína agouti es un antagonis-
el .simpático, inhibe el axis tiroideo y reelucc ta competitivo de la a-MSH a nivel ele lc>s
el consumo energético.F Al n1ismo tiempo, el fttt<: 1-R Y M<:4-R. la expresión de agouH está
NP~ por vía central .i ncrcntenta la insulina ha- restringida al folículo piloso, donclc antago-
. al y el conisol plasmático en la n1añana. niza el ~te: 1-R periférico, dando origen a un
El NPY: como perteneciente a la fan1ilia del colc>r an1arillo o rojizo del cahcllo. <:ontraria-
PP (polipéptido pancreático), s·e ·u ne a recep- mentc a lo que ocurre con agouti, el r\gRJ>
tores ele la proteína (j, designados Y1 Y2 J 1 Se se expre.s~l en el S ·e:, en el núcleo arcuato.

646
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

I•roh o mlona

Lóbulo ante rior

. . '
Jlaruatatto
.

-------------------------~--------------i---------- PC1/ PC3

l.óhulo intermedio .
.p ?
·-
de Ja hipófisis .
~¡ -MSH Clip
n úc l c.~ :u·cu ato del
hiJ'>Otálanlo

Figura 23·1. Procesamiento de las hormonas precursoras de PO~~C. Preprohormona: proopiome-

lanocortina (P0f\J1C). Prohorma: ACTH + BLPH (beta-lipoproteína) + N terminal. ·r-fv1SH (hormona
gamma-melanoesti mulante). a·MSH (hormona alfa melanoeslimulante). Clip (proteína semejante a la
corticotropina).

AgRP <.~ un antagonista potente, selccti\'O Centros supcriore..-. }r la regulación

del ~tC:3-R v del ]1.tC:4-R. la adn1inistración del apetito
-
central de agc>ni:r;tas AgRP <.~ capaz de blo- Existe una cc>nexión estrecha y• extensa entre
quear la anorexia proclucida por la horn1 a el hipotálamo y los ccntr ~ ralcs supe-
~ -m lan e · wlante · e m n · r a ingc:s- fiOifJ'i El er ~ a . ,a lil m: un a t
n C·f tC. e .. e~·ó _ e 1 ál~ e e • gctic . El ~ nú le
en el experimento anterior que una sola in- tracto solitario) está cerca del á rea p ostren1a .
yección producía hiperfagia clurante \'arios C<ln una barrera hcmatc>cncef:ílica incclmple-
días. ta. c:on1o el r\RC:, el Nl~S está en una posición
El 90% clcl AgRP y del Nf>Y están locali- ideal para rc:..'tponder a las señales que· se ori-
zados en c:l núcelo arcuato. l..a acti\·ación ginan en la circulación sanguínea; además re-
de NPY/.t\gRP <lcl núcleo :1rcuatc> estimula la cibe fibras aferentes del vago desde el tracto
ingestión alin1cnticia, probablemente por ga'ttrointt.~tinal y del glosofaringeo.
varias vía.._: por el efec to orc:xígeno del NPY, En la tlgu~1 23-2 , se muestra la integración
liberad el en el Jl\rN, por el antagonismo de· del tejido SJY.lso, la.._ alteraciones en la inges-
los MC :3-~t<>i-R en el PVN, por la liberación tión de alintentos y e l consumo de energía y el
local de (J-ABA, en el núcleo arcuato, capaz de balance energético.
o
inhibir las neurona.~ PC)~t< :.
GLP-1
C:ART El NTS (núcleo del tracto solitario) contiene el
c:art significa, t~L'tcripción de receptores de NPY, la mclanocortina y el CiLP-1 , conectados
cocaína y anfetamina. por circuitos ncuralcs. El Ci l.f>-1 es sintcti:mdo
La dcpri\'ación alin1enticia rccJucc: la ex- exclusivamente, en e l N'fS y estas neuronas
presión de <:AR"f en el núcleo arcuato en roe- q ue contienen prcproglucagón: también ex-
dore.~ en cambio la lcptina, la <.~timula . El presan rcceptort.-s de la lcp tina. El N"I'S proyec-
c:r\R'f in~·cctado
•
en el tercer ventrícu lo.,• inhihc ta fibra~ ncn·io:r;as ampliamente, pero en fo1n1a
el NPY }' la ingestión alin1cnticia. c:on la adnti- especial al PVi\" y al DMN con prolongaciones
nistración central de ( ..r\lff en roedores se han n1enorc:s al núcleo arcuato. tos receptores clcl
obtenido resultados <lisímiles, que han hecho (iLJ>.¡ se expresan ampliamente en el SN<: c<>n
p ensar a algunos investigadores si no exis- prcdon1inio en e l PV~, en el DMI-1, en el nú-
ten "arios grupo.-; de neuronas que exp resan cl<.~ su praóptico y en otra.~ region<.-s . l..a adm i-
c:AR"f, con clifcrentcs acciones en e l control de nistración de Ci LP-1 clentro del tercero o cuar-
la alintcnración. r: to ventrículo, disminuye la ing<.~tión a limenti-

647
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

AnaboiL ano -

~arabolisn1o
'-._.,.

4
ln~c tión
- '- . e alcs al
alinlcntic ia Con. umo tejido adiJ')OSO
de nct•gía
lnsulinaJ1cptina
~tctabolisnlo basal
Acli ich1d flsica

- Depósitos
de g1'~1sa
Balan e
cnctgé1ico

Figura 23·2. Este Rrafi co m u~ tra co o el eambi en los depósitos de grasa produc n 1e~ ·ones en
ra · e:s · r t i y en 1 sumo de e11 ia. L lapji a J su i ~o o ee ta •
en pr o · ,n la a 1dad e
grasa xtSt . sto p~é i s ae úa ve 1 ist trl~ nar o o
~nttat, en el hipotálamo y en centrOS' erebrales supe ores, activando procesos catabólicos, al mismo
liempo que inhiben las vias anabólicas. Este sistema endocrino de retroalimentación negativa deter-
mina él balance energéti co (la diferencia entre las calorías ingeridas y las consumidas) para regular la
adiposidad corporal.

da)' la expre.sión <lel XP\' (véase CiLP-1 atr~t-t). hamhrc y saciedad, esta<los relacionaclos con
Se cree que: el (jl.J>-1 hiporalárnico jut.~ algún la conscn·ación y consun1o de la energía, con-
papel en la hc1mcostasis de cnergía. r: diciones indi~pcnsahlcs para el balance de la
hc1mcosta.'tis energética clel organismo se han
()tros hecho grandes a\'anccs en la patogénesis de
En los centros cercbralc. supcriorc. existen e~ tos c..-t ta<los.
ncuron~" que expresan el NP\' que se proyec-
~
~
e tan al PVN, al NPY y al núcleo <Jel tracto soli- Sensacic)n de hambre
e tario (N rS). E.xL~tcn receptores del NP\' en el r\unquc . ya se: hizo alusión a la...¡ hornlonas que
E
e N1"S que incluyen Y1 )' )'". Existe la po~ihilidad pueden estar relacionadas con la ~ensación
= de la existencia del sistema n1clanocortina en
el N·rs) clondc también se sintetizan péptidos
de hambre en seguida se hace referencia a la
integración neuroendocrina y hormonal que
P<>~t<:. l.os receptores ~1<:4-R <.~tán prc..~entes puede explicar este estado fisiológico.
en el N'fS de la rara )' parece que regulan la Existe: C\'idencia adicionaJ sohre el papel
ingc..-ttión de encrgia.l JJ jugado en el hipotálan1o por el sL-ttema de la
melanocc1rtina en cuanto a la!\ scnsaciont.-s sa-
1

,
cicdad/hanlhrc c\ridencia nacida clel e..-ttudio
ISI(>I•A1'()l.()(;IA EL lf~ r!BRF. Y LA de la ghrclina. I·•·:JJ Rccord:lr:, que en el núcleo
S:\CIE0:\0 arcuato se encuentran receptores de la ghrc-
lina (<iHS-R.) y que la inyección de ghrclina
.~ pt.~ar
de CJUC no se conocen por completo en rata4i, por vía periférica o central, clepnsi-
los mccanisn1os que llevan a la sen. ación de tada en el hipntál:lmo producen activación de

648
 }~·trdocrJnolo}!IU
• • •

la.s neuronas N PY locali7..ad~ts en el núcleo ar- ventriculares y parcnquimatclsa.4i ele agonista.~

cuato: con signific2ti\'o aumento del apetito e y antagonistas de la melanocortina produje-
incremento de pc!so. F· 21 ': 1 La administr.tción ron los n1ismos efecto. sobre la ingt!stión ali-
de ghrelina en humano..-; aun1cnta la ingc..-;tión nlenticia que cuando se utilizaron por la vía de
de alin1entos.P'J E.xiste e\'idencia que indica los ventrículos laterales.
que e l sistema. melanocordna es imponantc En adición a las señale. de la distensión
en los efectos rclacionaclos con el consumc1 intc..-ttinal ~ de la secreción de hormonas ga~tm­
de alimentos. ''1 El incren1c:nto en la ingc..-;tión. intestinal<.~ estimuladas por la ingesta alimen-
de aliment<lS producicla por la adminL-ttnlción ticia la sensación de saciedad necesita regula-
.
; .
de ghrelina es bloqueada por la utilización de cton por centro..-4i :c¡upertorc..~.
antagonistas clel NPY/Y 1 )r de Ys. \.' La inyección Se piensa que estas señale. periféricas
p c·riférica de la ghrelina acti\'a solo y única- interactúan primero con centros de regulación
mente las neuronas que contienen el NP\" y de p eso,. por n1edio de conexiones ncural<.~
a .l os receptore.-t de la ghrclina. Los estudios con el hipotálamo para controlar la ingestión
elcctrofisiológicos cc>nlprobaron lo anterior y <liaria de alin1cntos con ajuste del tamaño de
al misn1o tiempo sugirieron que la inyección las comidas su nún1ero o ambos flgur~l 23-3) .
periférica de ghrelina, no sólo cstimulaha las 1-a colccL-;tclcinin.a (<:<:K) es un buen ejem-
neuronas NP~ que :c¡on orexígcnas, sino que, plo de Jos péptictos ga-;trointestinales. Se pro-
en forma coordinada inhibía las neuronas que duce en el tubo digcsti\'O, por la acción de la
contienen la P<)MC: que son anorcxígenas, ingestión alimenticia· produce acciones como
gracia.~ a la liberación local de Ci.ABr\. la estimulación pancrcátic1 } r clel intestino: in-
hibición de la motilidacl gástrica y de la inges-
tión de alimentos. En un p i cinio ~ se pensó
•
c:rriO'I! es 1 :, ...K d . m -
•
e e o e ~ uc..'i ' mb · v a 1 . a ie- a. a te
~da~. En la producción de la sensación de ~a- En la flg11ra 23·3, se puede apreciar la inte-
ciedad están in,rolucrados centro..._ superiores, gración entre el tejido gra~o~ el sistema mela-
las neuronas P<>~tc: del núcleo arcuato del noconina r la . acicdad.
hipotálamo, las vías aferentes del vago que al- Se ha sugcriclo que el sistema nlelano-
canzan el núcleo clel tracto solitario (XTS), los cortina ccntml es importante en la acción de
nutrientes, las hormona.~ ~'tstminte::stinales, la iniciación de la saciedad producida por la
toctn.~ estos componentc..~ en acción conjun- adn1inistración de <:c:K, I·'~ por inhibición de
ta, regulados por fenómenos de rctrc>alimen- los receptores ~1<:4-R. E.4i improbable, que la
tación y por acción paracrina de hottnona~ y saciedad producida por la inyección ele la c:c:K
neurotrasn1isc1res .. ,,,,(figura 23 -~) .
•
se dcha a activación de la_-; neuronas PC)MC: .
Exjsten evidencias que sugieren un papel En el momento actual, cxi. ten estudio~
o
importante del sistema n1elanocortina en la in1portantc..~ que indican que en la saciedad
saciedad y en la activación del vago. 1• • Se ha el PYY•"- \ t. clescmpeñ:t un papel esencial, por sí
•

demostrado expresión ele neuronas PCl~t(., en solo sin ncc<.~idad de la cooperación del sis-
centros . upcriores y en el núcleo del "ago. En tema P<>rvtc: ni <lcl sistema l\ttC:R-4 . 1~ Estudios
~~~ mismas célula4i se ha dctcc t.1do r\( :'fH , la clectrofL-;iológic~~ den1ostramn) que· clara-
hormc>na ~-melano~-;timulantc v,. bcta-cndor- mente el P\'Y _•,. f,. inhibía e ·t sistcn1a P<>-"tC:, des-
finas. cartando la acción del P<>MC: en la saciedad.
Se han hallado fibras nerviosas con inmu- En la figura 23 ,_ se resumen las interco-
norrcactividad parn la PC)~t<: en el mesencé- nexiones entre el tejido graso, el estómago el
falo, la mt:dul~ con doble incr\'aci6n hacia páncreas y el hipotálamo.
el hipotálamo y centros superiores y en otras
regiones con1o el núcleo Dlvt\' (. ·úcleo motnr
dorsal del \'ago) y el núcleo reticular lateral. Co CLtJ St<)NF,.,...,
Se ha evidenciado ·e xpresión de los receptores
de la n1elanocortin~1 (M 4 <:-R) , dentro de los En los últimos 40 años se ha profundizado
núcleos DM\~ el N1~ v otros. Las invecciones
# #
inntensamcnte, en el estudio de la intcgr.t-

649
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

__,..
---
CNS

.., .., --.

- -- _------
(
LPB
,. , ' , • ~--- N'l.

,~
~"
CEA
~ .,
PV.
~ --- - -----~ ~
-- , ~~-""-""'4 Dltf\'

s. ·r LH llE'f

\ 'ía aferente
ARC
del \'ago
ME

. ca al de saciedad
Sea ;llc del tejido adipo. o .. K
l.c tina

Fi ci6n t jrdo g so y e s te a mela otlina 1 sensa ón sa ie a .

Sistema PO~~C .. presente en las neuronas del nücleo arcuato (ARC) y del núcleo del tracto solitario
(NTS); núcreos que contienen ~AC-4-R (receptores del sistema melanocortina): D~~V (núcleo dorsal me-
dio del vago): RET (núcleo reticular); LPB (núcleo parabraquial lateral); LH (área lateral); PVN (núcleo
paraventricular) .. CEA (núcleo central de la amígdala); AP (área postrema): ME (órgano circunventricu·
~ tar). zonas C6rcanas a las neuronas POMC. Las flechas azules son proye-cciones del sistema POrv1C:
-.
.~ fas fléchas con tinta negra son proyécciones AgRP) (éxpresan reCéptores agouti}.
~

....u
...=
e
ción del tracto ga:r;trointe.stinal con el sistema. L1.s hormona.'t gastrointt.~tinalcs son una
...... nenrioso central)' pcriféricc> gracias al descu- esperanza nue\'a en el control ele la grv.tn epi-
~

a
~
brimiento, aislamiento y sínt<.~is de varias hor-
monas gastrointestinales, a Ja identificación
demia de obt.~idad e.~i.~tentc en el momento
actual. <:uando. e comparv.tn las posibilidad<.~
~
e de nue\ros neurotrasnlL'iores} de ~u lugar de de la utili:t-ación de las hormonas 8-'l..'itrointcs-
e origen central o periférico: su sitio de acción, tinal<..-s en el tratamiento de la olx:sidacl con
E
e endocrino )' paracrino y a la capacidad de los las tcrapia..'t farn1acológicls cxistcnte..'i, pueden
= investigadorc. de interpretar e integrar tantos
dt.-scubrimien tos.
encontrarse ventajas útiles y clara~ con el uso
de: las hormona.~ del rubo digt.~tivo. <:on estos
En el mon1ento actual se conoce n1ucho péptidos c:r; posihle controlar el apetito, con la
má. sobre la fL'iiopatología de la.-; sensacio- t.~peranza de que se presenten esc~Lsos afect(h~
nes de hambre y saciedad, gracia:r; a lo cuaJ ha secund~1rios, a deh~i:r; hajas: ya se conoce que
sido posible pensar en la aplietción de estos a clo.'iis alta.~ pueden presentar complicacio-
conocimientos en el tratamiento ele la obesi- nes, no d<..~eablc:s como vómito. En trabajos
dad estado en el ~-ual han fraca:r;ado toda~ las recientes, se demostró que el neuropéptido
terapias, excepto la cirugía hariátrica cuya in- PY\',.u. y el (iLP-1 con1hinado. a dosis bajas
-.
dicación está lin1itada a obesidades morbosas.• disminuían, en roedores )' en humano, , el
infortunadamente con la presentación ele se- apetito. ~t·i <:on la utilización de la oxintomo-
ria. complicaciones, no deseadas. clulina en humanos en un estudio corto se

650
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Neuronas CU1'003 ngcsli n <.onsunlo

,
2° orden MC -R alhnenricia enecgaa

In~ c.
tión
lng "Siil>n alinlcnticia
e alimentos

POI.I . ..
CAR~I .~"--'" ~lC.3·R
, ú leo areuato
Rcccpror ~~- Ncut•ona de 1 'orden
lcptula Rcccpror
'lcccct· ICt)tina
\'Ciltriculo

- Ghrclina
Lcptina

l.cptina
Esrl>n1ago
" " ·do gra~
•

Figura 23· • El hipotálamo es blanco de las señales del tejido graso, a través de la circulación sanguí-
nea. La reptina y Ja in-sulina por medio de sus re-ceptores estimulan las neuronas POMC (proopiomela-
nocortina). Da estos precursores, se origina la a-melanoestimulante (:x-rv1SH) .. que actúa por intermedio
de los receptores de la melanocortina (f\~C4-R) y el MC3-R para ejercer efectos catabólrcos sobre la
ingestión alimenticia y el consumo de energía. La leptina y la insulina suprimen, en cambio la ghrelina
estimula la actividad de las neuronas adyacentes que producen los neuropéptidos anabólicos, NPY y
AgRP. Existen varios tipos de interconexión entre las neuronas NPY/AgRP y las PO~~c .. lo que invo-
lucra los sistemas GABA. tAC3·A. y Y1-R (receptor Y1 ); la activación de unas neuronas pueden inhibir
las otras y viceversa. Para conseguir los efectos sobra la homeostasis energética las señales del tejido
adiposo, por intermédio dé las neuronas de primer grado:- se proyectan al núcleo arcuato y de esté al
o
área hipotalámica lateral, al núcleo paravantticular y a otros.

demostró un descenso de la ingc~ta alinlcnti- de administr.1ción de csta'i hormona.-; por vía

ci~l.•en el 25%. • -:,J 1 nasal o parentcn1l, de depci~ito u otras.
<:omo las homtonas ga.~trointcstinal~-; se Sólo las experiencias clínicas a largo plazo
s·c crctan a diario toda Ja vida, se <.~pera que en trabajo-.'i controlados doble cicgot pueden
no se prc.-;cntc taquifila.xL-; o que si ocurre: sea indicar la real utiliclacl de esta.~ hormon~ts en la
en bajo grado. terapia de la obesidad.
las principal<.~ Jin1itacioncs en ht utiliza-
ción ele las hormonas ga.'i.trointestin:llcs en
la obesidad son la corta acción~ y que hasta
ahora no pueden utilizarse por vía oral. Sin
en1bargo, con lo.s adelantos actuale.-; de la in- . Gibbs . \ "oun RC. Smi CiP. <:holc-
dustria farmacéutica es posible que en unos cystokinin dccrca~cs fcx>d intake in r:1t.._. J
poco. años .se pucclan utilizar nuevas formas <:omp Phy. iol Psicol. 1973; 84: 488-95.

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 H1r do crin niogia
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intakc in ovcrnrcigh ancl obcsc hun1ans: monc secrctagoguc, i.s a novel orcxigcnic
a ranclomizccJ contmllcd tcial. lnt J <>hes pcpriclc: that antagoniz<.as lcptin action
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~

• • •

653
 ,
INDIC:E ANALÍTIC:<>

f: figura, t: tal,la

A <leficinic ión ele ..• 149

cpidcn1iologia clel: 150
c~rudios in1aginológicos del 156
acetato de ciprotcrona, 4 88
c~rudios paraclínicos del 155
acctaZ(>Iamida, 254
acné 462 etiología del , 151
manif~tacionc..-t c línicas del..• 1-4
clasificación del 463
acrcción, 208 multinoclular cutiroidco~ 61 4
nodular tóxico 108
adrenarquia 296, 308
adrcnocortic<>tro ina, 17 paciente con, 149, l55f
deficiencia de . 3 1 tf"J.tamiento del, l57f
adcn<,hipóflsis, 15 hotont.-s n1amari,1s 307
adenoma.·
adrcnalcs 271
e
paratiroidcos, 227
productor de a ldostcrona, 274
adip,>nectina, 638 calcio, 207,
ald<>stcrona 261 absorción intestinal del 21 215f
clcficicncia de, 243
acción de: , 262 • •

tratamiento clcl, 276 sérjco, 21 7

alc>pcsi , 4 59 calciff!rolcs, 220
clasificación de la, 63 calcit<>nin , 213 225
amen,>rrca 315 ~érica 86, 156, 182
attdrógcnos, cálculc>s renales 253
-
c:."Xc<.~iva producción de, 3 9 con1p osición de los, 254
•
acción de los, 463 carctn<>ma
anor uidca, 294 adrcnal 275
antidiabéticos, 388t dependiente de hot anana.s 511
ap,>pr<>tcína'i 563 cndon1etrial, 51
artcri,>cscler,>sis, 4 16 n1an1a:- de, 320 512
aspcrmia ~ 295 hon1hres, en, 51 4
astcnc>zoospermia, 295 próstata 514
atcroesclcro . ·i-..~ 561 tiroideo, 616
azati<>p ina 9 anaplásico~ IHH
azoc>spermia 295 cla!"ificación del . 191 t
diferenciado, 18
folic ular. 187
8 medular. 18lt !AA,. 551
~

papilar, 181 , 185

l~t\C:.L\F. v. biojJsia por a ..pirtlCilÍil cn11 agtlja cé utas óseas, 209f
jill(l cctoacidc,sis.• 398
biguanidas 384, 490 C:h\·ostCC - sigO() de 2 39
-
blocnsa}·os H c·clos orina.~, 9
bi,>psia P'>r asplrac.<Í con aguja fina cimctidin 4 89
t<>rc>i<l~-. , ele l(l6f, 170 , 172t citrato 254
bc>cio•. 76t <:olccistoquinitta 587

655
glandula hipcrinsulinisn1 , 47 -
pinC".ll 53 hipcrlipidcmias prin1arias 56-
cnfcrmedaclcs de la.• 59 ltipcrnatrcmi' , 43
tiroidc~ 63 hiper<) ·aluria, 2- 4
cáncer de la. 175
• hipcrparatir,>idismc> 20M: 5-2
citología de la 129 primario 226
estudios imagino lógicos de la: 86, J 29 a.'iintom3tico, 233
c\'aluación de la, 76 secundario. 237
#

cxan1cn ft._ico de la, 78 hipcrplasia adrcna 27 1

lingual, 610 congénita, 280
glán ·utas virilizantc 3;
adrenaJe~" 259,• 625 hiper r<,lactinemia, 19
hiperpl:tsia de la. 275 ctusa'l de 20r
par.ltircJidea..'i, 21 7 624 hipcrtcnsi()n en oc itt:-t 276
glibcnc ant·da , 383 hipcrtiroidl~mo H5 , 94
glicazida~ 383 hipcrtricosi-. 460
glimcpiridc 3H3 hip<,calccm~at 237
globulina anti imc>citica: 9 diagnóstico diferencial de, 240f
glucagonoma:
- . 526 SC\'Cf'a,• 24 1
glucc:mi:t
hip<) tsi.~ , 13, 310, 499
arterial 4 26t
adcnon1as <le la, 18
ayuna.s en: 372
anatomía de la~ 15
glucc>co ·icc>i es
#

embriología de l:t, 1
funcione, de los • • •-
711

- 8
gl cc>ncogént.~is , 4 2
estados de, 4 26
gónada 293
causas de 42H 29t
gonadotropina. ·
inducida, 44
deficiencia ele _ O
gonar uia 30H con in$ulina: 265,
síntoma.~ de, 23, 42;r
hipogonadismc>, 19, 296
H hiponatrcmia: 47, J 20 139
crónica 49
hcm,>cromatosls"' 2~) hip~._mc1lar, 48t

hcmc>glc>bina glu · lsilada, 372 hipopara iroidi.·mo, 237, 238

hcrntafrc>di ism 351 cliagnóstico de, 239
hidr<)CO · tisona, 276 etiología del , 238
hi pc:raldc>s te: roni.~n1o tratamiento.• 2 O
idiopático, 274 hipopitu •taris lC), 29
sccund arto,. -?7-1 causa'i ele" 30t
hipc:rattdrc>gcncmia, 460 hipotá ame,, 1: 3 3, 3 1O
hi(lcrandrogcnistll<> 459 hipotermia 139
cndógeno,47 1 hipotirc>idismc>, 32, H5 125
c..~ógeno 4H2 cla~ificación del , 127t
signos)' síntomas, 4 62t embarazo, }~ 132
hiperca ce tia, 228, 229 233f: -36 manift.~tacioncs clínica.._ dct, 128t
tratantiento ele la, 23- primario 4H 1
hipcrca ciuria, 2;- situacionc..~ espccjales, en, 131
hipcrfo~fatcntia, 217 t~tramicnto del, 129
hipcrfunción a rcnocc>rtica , 266 hirsu ismo" 459. 460 462t
oc

hipcrgluccmiu 36 clasificación del , 463

657
hc,rnl 1na insulinon1as, 433, 524
antidiurética. v. tJasojJresilla isc, ltmin<>l 6
crecimiento, del, 16: 499
acciones de la ;o 1
secreción ele la_• ;oo K
deficiencia ele 32
·stimulantt.~ del tiroides. v. tirotrnpilltl ket<>COD3Z<>l, 489
foliculocstimulantc 1 t: 17 K\v~tsltiork<>r.
F
4 3
lihcradora de corticotropina, 260
luteinizante, 14t, 17
paratimidt...,J.. v. partli1Jnri110ila
horntonas 1
actividad de las, 9 lactancia.• 3 17
adrenocorticalcs_• 262 lcp ina, 588
hiosítcsis de la 262 lcucc:m · . -¡H
adenohipofL'tiarias, 1- lcucina 48
almacenamiento de l~'t, 2 lc\'Otir<>xina, 1 4 f
dt.ttradación de las: 2 li1tajc o:tcc>blástic<>, 211
li11ajc ostc:oclástico, 20H
ga. trointesdnalt.~, 635
hipofisiotmpas, 14t Jinf<>D13S.• 518
lipopr<>tcína!-t -62
lihcración ele las 2
liquen amilc,i e , 551
lihrcs circul~tnte ...
•
litiasis renal cálcica.• 2-3
medición de las 4
ancr _9 • • 1 1 6
SI. C:S l..
. d 1 S~ -,
id<.-.L.'t, 7, 8, 71
fi~iología de la. 64
metaholisnto de las: 67, 6Ht
ntacroadenoma..¡.• 269
tr:~nsporte de las 2
n1an1a 305: 309, 315
hormon 1 cnt.--sis in ratirc,ldca 64 cáncer ele, 320
hucsc>.• 207
marasm<> . 443
•
tipos de, 208 médul~ · adrcnal, 284
mc:Jatonina 53
n1c:na ca, 309
menopausia, 208, 318,
mct.aboli.¡mo ósec1. r'dSt<>rn<>s del, 246
•
incidentaloma n1c orn1· ~ 384
aclrenal ) 283 mctiglinidas, 384
hipofisiario 18 mc:tjr' pona, 265
timidc.~ 165f méte,d<>
inhibidc1rcs e a «-gluco:idasa intestinal equilibrio por eliálisis, ele 7
385 inntunoquemilunlinométrico, 6
l'iC>CCClDlClSClma, 334, 542 530 raclioinnlun<>métrico -
·nsuflcicncia adrcna , 277 racliorcceptorcs, de los,
insulina, 1f 3Hl, 382t, 5H9 mi ·r<>adcnoma, 269
ajustt.~ ele, 383t minera ización <)se 212
clasificación ele la, 390
•
mine a neo tic<>id(.--s.. 261
efectos metabólicos de la .• 389 cleficicncia aislada de, 279
técnica ele aplicación de hl, 391 hipertensión :lsociada a, 276t
terapia con, 387 mitranticina.• 235
indicaciones para, 389 ixcdcnta 134
intensificada 392 monorquidia, 294

658
mc>nc>sc>mia 333 poliuria, 41
monc>vndc>tironinas,
•
69 prednisc>na ~ 9
mc>saicisnto, 333, 337 342 ohormonas 1
mutaciclnt.-s=- 176, 17 p olactina ~ 14t 15, 19 316
p olactin<, a!'t, 20
scud<>hip<>para iroidismo 24 1
ptc:rigium co11· 337
pubertad
nateglinidc 384 estadi<>s de La 308
necrosis hepá ica goda ~ 440, hon1brcs, en, 295
nefrocalcinosls~ 254
~

ncfropatía diabética, 05
neoplasias Q
cnclocrina.4t, 541 ;47
tiroideas, 161 quimeras 337
malignas 175
neu ohipófi.~is , 39
ncuropatia diabética ~ 407 R
nilutamida} 489
diolnntunc>c:nsa}'O, 4, 5t
aquitismc>t 242
o ccambio cisco) 208
rcmodclamiento osee>,. 208, 249t
ínclro1 ze 11lft-IClh6 ico -~·d
~ c, 8 • •
(

<l •
te ~ ?()
osea~ _
'<>ligozc>ospcrmia, 295 ctino a ía diabética. 402 r

c>rquitis, 299 clasificaión de la . 403

~

ostcíti.~ flbrc>sa uística, 2 29 tratamiento de la 404

osteoblastos 211 ritme> circa ian(l .• 54
c>stc:ocla.stos 208
(>Stcodistrofla re11al, 244
r

c>stcomalacia, 242, 243 S

ostcopontina 210
c>stco orosis, 246 Semen, 295
tratanlicnt<> <le la, 252 silla turca 19t
ostcoprotcgcrina, 210 síndrome
ovario 305 AC:1·H cctópico de, 270
<>vulación 312 agenesia testicular, de 350
c>xitc>cina, 317 Ba. scn-Kornz\vcig, de 566
<:c1rnelia Lange de, 462
<:o,vdcn, <le 558
p
<:u.shing, de, 266 271, 272, 77
ectópicc>, 5 36
parathormona, 213: 217 manifestaciones clcl 267t
mctaholisn1o de la 218f tipos de, 268
arkin~onism<> , 239 tratamicntc> del, 269
pc:lo, 467. lJt. !Jirsutisiii~J clcclinación funcic>nal androgénico, de,
Pcmbcrtc>n, maniobra de 164
r
303
pié diabétiC<> 412 Del c:astillo eJe 346
clasificación clcl 41 Dn\-v n, de, 332
'
pinealc>cito 53 hipoglusémico. v. hijJogltlsel1li~l
pituitaria. v. bijJofisis Klinefclter de, 298, 344

659
 metabólico..• 374t, 459 46lt trasplante de áncreas 1, 10
. ·oonan de 339.• 34lf triglicéridos, 562
O\'ario ancJrogénico poliquistico del, 471, trisc1mía, 333
473t
tri}"<,dotironina!- 69
paciente eutiroideo con enfermccladcs
e.~tr'.ltiroidca~, del .. 87
69
fC\'CCS3 ,

parant:oplá..c;ico 535 Thousseau: signo de, 239

dermatológicos, 538, 539t tumores
enclocríno .• - 3 - adrenocorticales, 271
ncurológicos, 538, 538t carcionoidcs 522
Pmtcus:- de, 558
células de los islotes, de la..~ , 524
secreción inapmpiada de vasopr~ina, de, 46
cndncrinos gastrc>cntcro-pancreáticos:
--rurner, eJe 337,. 340t
\l'crncr, de, 558 521
!<iistcma inmune 1 germinales, 34
sobrc:crc:cimicnto 506 hereditarios, 556
!'iomatclstatinoma, 527 no funcionalc..~, 527
!<tulfonilúrc_~s~ 382, 384t pi ncaJcs 58
tiroiclcc>S. v. tzeojJI~lsi~ls liTl)ideas
T

• • •
te cmia, 4
anatomía del 294
dcsorclcncs dcJ, 293
tcstc>stcrona 1 29-
tctania, 239
tiazc>lidine ionas, 386: 490 \:-aric<>ccle, 294
tire> •lclbulina 66 vasoprcsina, 39
sérica, .R ;, 129 156
\riP<lma, 526
tiroidectclm "a, 195t
tiroiditis 99, lOO, 612 vitamina : 213, 216, 220
crónica linfocítica autoinmune 145 ac~ión molecular de la, 222
linfocitica no clolorosa, 1 4 mctabolismcl ele la, 217( 22lf
Quer\'ain, etc 141 trastornos de la, 242
transitorias 141 deficiencia ele, 243
tirc>mcgalia 102
tirc>ninas circulante_~ ..• 68
tjrotoxicosis 94-100 103
en1harazo en, 112
w
ancianos en: 114, 115t
tirc>trclpina, 14t: 17 \l'hipplc, triada de 423
determinación sérica de la 9
dcficien·c ia de 32
e.~tados ele hipcrsccrcción de, 123
tirc>xina.• 68 82t
lihre 7
.,.,,do
•

tormenta tiroidea, 116 in<Jrgániccl, 64

traslocaci<in 334 radioacti\'O 111, 1-9~ 1 6f, 177f

660
OPS .~gcntina (54-11) 43 1 3 1578 OPS Honduras (504) 221 ()()91
OPS B'>livia (591 -2) 241 2303/ OPS Nicaragua (505) 289 4200
(59 1-2) 339 2177 <>PS 1\léxico (5255) 509 908 60
OPS <:c>lombia (54) 31 41 41 OPS Panamá (507) 262 00 30
OPS Cc>sta Rica (506) 25H 5810/ 257 5930 <lPS Paragua}' (595-21) 450 495
<lPS <:hile (56-2) 264 9300 OPS Perú (51-1) 421 30 30
<>PS Ecuador (593-2) 2460 330/ 2460 332 OPS República Dominicana ( 1-809) 562 15 19
OPS El Sal\radc>r (503) 29R 3491 <lPS lJrugtla}' (598·2) 707 35 90
OPS Guatemala (011 -502) 332 2032 OPS \'Cnczucla (58-211) 206 50 5
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PaJ13nterian;' de la Salud. OPS. \rj~Jte: WW\\'.p:sho.orgJ. p;:an' sh/ P.-\11 F;P.,\Ll~fOOp;dtc ·homc.ht•n

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661
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..-\~l._tcncha lédica lllblingrtifica Tc ls: (58212) 693 23 - • <>61 7 2 9
3 :a. <::alh: 3· 7 1 .. 7.on_.. 1 2 •· :. ivcl • (.M :.~ ~tcr 693 10 03)
Tt!lcf:ax:: 2232 • 30R 1 r.ax. (58212) 693 11 ·a7 (O 26) 628 0 1 11
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662
 . Futtda111entos de Medicitt, V. ·utldantentos de OdOJltología
Cardiología :\tlatlual B~ ico de Er1dodoncia
Dermatología Odontología Pediáuica
Dolor y Cuidados PaliatiV'O. Ortoclotlcia: Teoría y Clí1lica
4

El Pacier1te er1 ~ t.ado Crítico

Etldocrhlología VI. Fu11da tentos Básicos de . edici11a
Etlfermedade. Ir1fecciosas Biología ~4olecular:
Ga. troerlterología y J~Je¡latología l)fitlCi¡>i~ )' ar>licaciOtle.
Geriatría Patología
I·Ienlatologfa Microt,iología de 1~
Marlual de Electrocardiografía lrlfeccioJ\es llun1a1la.
:\1arlual de Uquiclo. )' Elecrrolito.
~larlual pata Examer1 Físico del Norrnal . ,. tdaJtleJltos de · nferotería
~latlual de 11 rapéutica ltlfeccione. k, ociaclru al Cuidado en la
~ar1ual de VII·I~~icla y otras ITS Práctica Clír1ica: Prevertciór\ v, Cotltrol
Medicina del De¡1orte
Medicirla Psicosonlática •y VII . ·UJldaJtletttos. edici11a ·'eteritlaria
Psiquiatría de Etllace Tera¡léutica Veterinaria
Nefrología
• • • •
u 1 g.a eti\'tda í a , . al . ·0 u~--
P~ iquiatría ~ pectos Claves erl Electrocardiografia
Radiología e Imáger1e.. Diagr1ósticas Ñ I'ectos Claves e1l . eortatología
Reumatología ~ r)eCLOS Clav~ etl l Jrgenciru Odonto-
Terapia Dermatológica lógica~
l Jrgenciru erlla ¡\terlciórt Prello pitalaria J\tlas ele Parru itología
Cón1o lli cribir y Corregir url Texto
11. Fu1 da111e tos de Pe iatría etl las Cier1cias Bion1édicas
Tortlo l. Gerleralidacle. y Neotlatología Córtlo . er un Buen ~ tudiante
Torno 11. InJectología y Neun1ología ele ~ledicitla
Tortlo 111. Card. G~ L. Ertdoc. v Derm.
1 Conlr>enclio de la 15~
Ecliciótl de
Ton1o rv. Ilernat. Otlcolog, efrol. Ir1n1unología de Rojas
Oftal. ,.
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Getlética El Paciente l Jrgente
Tomo V. Neur. Alergol. ltlmun. Reumatol, Ética ~4édica
Otor. Ortop. y l Jrgencias. E aluación lrltegral ele la Ge. tante
en ~ taclo Crítico
111. "Uil a.JtleJttos de Salud Pública
I~Ii. toria de la Medicir1a
Ton1o l. Salud Púl>lica
ltln1unología de Rojas
To1t10 11. Achnórl. de Servicio. de Salud
ltltroclucción al Pe11. an1ier1to
TorllO 111. Epidenl. Bru ica y P¡)iOs. ele
Científico en Microl>iología
lrl · e. t.
01). tetricia )' Girlecología
rv. F JtdatlleJltos de Cir gía Parasitosi.. Ilununas
Coloproctología
Orto¡ledia }' Trautllatología
lJrología

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