Nauseas y Vomitos 2016
Nauseas y Vomitos 2016
Nauseas y Vomitos 2016
EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 42 > n◦ 4 > noviembre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(16)80723-9
E – 36-423-A-10 Náuseas y vómitos postoperatorios
Hipotensión Movimientos
Hipoxia Estómago Glosofaríngeo
Intestino delgado Trigémino
5-HT3
Emetógenos circulantes,
como : citotóxicos, Irritantes locales
Aferencias sensoriales colinomiméticos, Citotóxicos
vista, gusto, olfato L-dopa, ipeca, Radiaciones Faringe
cornezuelo centeno, CuSO4
Dolor digitálicos,morfínicos Bacterias, virus
Figura 1. Modificada a partir de [6] . El centro del vómito es estimulado por múltiples vías que utilizan numerosos receptores (en itálica)
y sus mediadores, en particular los receptores dopaminérgicos D2 , acetilcolinérgicos muscarínicos M, histamínicos H1 , morfínicos y
serotoninérgicos 5-HT3 . La sustancia P (SP) y el receptor NK1 podrían tener una función central en el proceso emético (cf texto). La
multiplicidad de los receptores implicados explica el número de agentes antieméticos y la incompleta eficacia de las monoterapias. CTZ:
chemoceptive trigger zone, zona gatillo quimiosensible. El centro del vómito está actualmente discutido en tanto que entidad anatómica de
localización precisa y parece prevaler la noción de una red neuronal difusa (central pattern generator) que genera el proceso emético [7] .
NVPO: náuseas y vómitos postoperatorios.
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La proporción de pacientes operados en el marco antieméticos con base en la escala de Apfel y una pobla-
ambulatorio está en constante progresión. Las caracterís- ción en la que la prescripción de antieméticos se realiza al
ticas de estos pacientes así como las modalidades de su azar» [39] . Este estudio está aún pendiente de realización.
tratamiento son susceptibles de modificar los valores pre- Sea como fuere, los profesionales deben añadir siste-
dictivos de los factores de riesgo que se observan en cirugía máticamente a las escalas su propio juicio clínico y tener
convencional. en cuenta particularmente las situaciones en las que la
Sinclair et al propusieron un modelo predictivo basado aparición de NVPO constituye un riesgo mayor (hiper-
en el estudio prospectivo de pacientes en el marco espe- tensión intracraneal, fijación bimaxilar, cirugía gástrica o
cífico de la cirugía ambulatoria [32] . En este modelo, los esofágica, sobre todo).
factores utilizados son: Independientemente de la profilaxis primaria, el trata-
• la edad (cada tramo de 10 años reduce la probabilidad miento de las NVPO podría mejorarse por la optimización
de NVPO un 13%); del tratamiento curativo mediante el uso de asociacio-
• el sexo (el riesgo de las mujeres es el triple del de los nes antieméticas. La prescripción de entrada de dicha
varones); asociación se basaría en el conocimiento de los facto-
• ser no fumador; res de riesgo de recurrencia de episodios de NVPO tras
• los antecedentes de NVPO; el primer episodio. Se trata de una auténtica profilaxis
• el tipo de anestesia (riesgo multiplicado por 11 en el secundaria cuyos beneficios humanos son evidentes y con
caso de la AG); ventajas financieras ciertas si el precio de las medidas aso-
• la duración de la anestesia (cada tramo de 30 minutos ciadas es inferior al del tratamiento de un nuevo episodio.
aumenta el riesgo un 6%); Independientemente del primer tratamiento, los facto-
• el tipo de cirugía (riesgo multiplicado por 6 en cirugía res predictivos de la recurrencia de las NVPO son el sexo
plástica y en cirugía ortopédica del hombro). femenino, los antecedentes de NVPO, la analgesia pos-
La escala de Sinclair parece ser menos fiable fuera del toperatoria utilizando la morfina y la premedicación sin
contexto ambulatorio y tener un menor rendimiento que hidroxizina [40] .
la escala simplificada de Apfel [33] . En caso de recidiva de NVPO, es posible que sea pre-
Las NVPO que aparecen tras la salida de la unidad de ferible recurrir a una clase farmacológica diferente de la
cuidados (o post discharge nausea and vomiting de los anglo- utilizada inicialmente. Este dato, verificado en múltiples
sajones) son especialmente desagradables en la medida en ocasiones [41] , confirma el interés de la asociación de dos
que el paciente ya no es directamente accesible para un clases de entrada para la profilaxis secundaria en presencia
tratamiento adecuado [34] . En un estudio prospectivo mul- de factores demostrados de riesgo de recurrencia.
ticéntrico, Apfel identificó los factores de riesgo de estas
NVPO tras la salida de una cirugía ambulatoria [9, 24] .
Estos factores son:
• sexo femenino; Principales tratamientos
• antecedentes de NVPO;
• edad inferior a 50 años; Antagonistas del receptor de tipo 3
• uso de opiáceos en la URPA; de la serotonina (AR5-HT3 ) [42]
• náuseas en la URPA.
La presencia de ninguno, uno, dos, tres, cuatro o cinco El ondansetrón, el dolasetrón (cuyo efecto se debe al
de estos criterios predice la realización del riesgo en un metabolito principal, el hidrodolasetrón), el granisetrón,
10, 20, 30, 50, 60 y 80% de los casos, respectivamente. derivado de la metoclopramida, y el tropisetrón son los
principales representantes de esta clase. Más reciente-
mente, se ha desarrollado el palonosetrón para actuar
Límites de la escala simplificada contra los síntomas de náuseas y vómitos tardíos de la
de Apfel quimioterapia antineoplásica. Su semivida es del orden
de 40-128 horas, frente a menos de 8 horas en el caso
La escala simplificada de Apfel tiene el mérito de una de los otros setrones [43] . Esta semivida no se ve alterada
gran simplicidad, aunque no tiene en cuenta factores que por la coadministración de aprepitant [44] , mientras que el
parecen ser importantes y son verificables en la práctica dolasetrón y el tropisetrón han sido retirados del mercado.
cotidiana. El conjunto de trabajos reclutados sobre el ondansetrón
así como el registro de este fármaco para la indicación de
Uso de escalas predictivas NVPO en numerosos países han hecho de este fármaco el
de referencia para la evaluación de los nuevos antieméti-
La razón de ser de las escalas predictivas es mejorar cos.
las indicaciones de profilaxis de las NVPO. A pesar de En relación con el ondansetrón, existen numerosos
los límites señalados, esta estrategia ha permitido obte- estudios que permiten concluir que la dosis apropiada
ner resultados positivos [35] . En particular, en el estudio de tanto en prevención como en tratamiento de las NVPO es
impacto de Pierre et al, el uso de una estrategia profiláctica de 4 mg por vía intravenosa. Para la prevención oral son
basada en la escala de Apfel redujo la tasa global de NVPO necesarios 4-16 mg. En cirugía pediátrica, la dosis profilác-
del 49,5 al 14,3% y redujo el tiempo medio de estancia tica es de 50 g/kg, y la dosis terapéutica, de 100 g/kg,
en la URPA [36] . La mejora de la calidad de la atención y sin sobrepasar los 4 mg [45] .
la optimización económica conciernen sin embargo más Algunos pacientes tratados con ondansetrón no respon-
a las NVPO agudas que a los síntomas diferidos [37, 38] . den al tratamiento, Uno de los probables mecanismos de
Este enfoque no está reconocido con unanimidad. Inde- este fracaso sería el metabolismo ultrarrápido del fármaco
pendientemente de las reservas de Van den Bosch sobre por el sistema del citocromo P450 y más específicamente
la no reproductibilidad de las escalas, Thomas señaló la por la enzima 2D6 (CYP2D6). Este metabolismo ultrarrá-
dificultad de clasificar a los fumadores en abstinencia pido se observa en pacientes que poseen múltiples copias
(¿fumadores o no fumadores?) y a los pacientes que no funcionales (≥ 3) del alelo que codifica CYP2D6 [46] . Una
han sido operados nunca (¿cómo reseñar la existencia de observación interesante es la disociación del fracaso de la
antecedentes de NVPO en ausencia de antecedente qui- profilaxis de los vómitos en los metabolizadores rápidos o
rúrgico?). Además, no siempre es posible prever la admi- ultrarrápidos, mientras que las náuseas sí son controladas
nistración postoperatoria de opiáceos. Para este autor, la por el ondansetrón en esta misma población.
hipótesis nula que se debe probar es: «no existe diferencia Kovac et al observaron que, cuando fracasa la profila-
de incidencia de NVPO entre una población tratada con xis de las NVPO con 4 mg de ondansetrón, la repetición
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de esta dosis es ineficaz en las NVPO diagnosticadas [47] . • se ha comunicado un aumento de la incidencia de
Para tratar estas NVPO se recomienda utilizar un fármaco NVPO recurrentes tras anestesias con propofol cuando
de una clase diferente. Esta recomendación de cambio de se realiza una profilaxis con droperidol [60] . Además,
clase farmacológica en caso de fracaso es válida para todos en el estudio mencionado previamente de prevención
los antieméticos (cf supra). de NVPO durante sedaciones con propofol, 1 mg de
En el caso del dolasetrón [48] , la dosis recomendada era droperidol no fue suficiente para reducir la incidencia
de 12,5 mg por vía intravenosa, tanto para la prevención de NVPO. Estos elementos sugieren una posible inter-
como para el tratamiento de las NVPO. La Food and Drug acción entre los dos fármacos que, hoy día, no se ha
Administration (FDA) de los Estados Unidos ha retirado estudiado perfectamente [61] ;
la autorización de comercialización del dolasetrón en la • se ha observado que el droperidol sólo es eficaz en la
indicación de náuseas y vómitos inducidos por la quimio- prevención de las NVPO en las mujeres y no en los
terapia debido a los riesgos de prolongación del intervalo varones (cf infra).
QT y de la aparición de torsades de pointes. La retirada Para la profilaxis de las NVPO, en un estudio compara-
mundial de este fármaco se realizó en 2011. tivo entre 4 mg de ondansetrón, 0,625 mg o 1,25 mg de
La profilaxis de las NVPO por el granisetrón intrave- droperidol y un placebo, la conclusión fue la superioridad
noso es eficaz a dosis de 1 mg [49] , o de 20-40 g/kg en el de los 0,625 mg de droperidol [62] . Sin embargo, las muje-
adulto y el niño [50] ; 3 mg (alrededor de 60 g/kg) son más res representaban más del 87% del reclutamiento de dicho
eficaces que 1,25 mg de droperidol en la prevención de estudio, y los antieméticos se administraban al inicio de
las NVPO tras colecistectomía laparoscópica [51] . La dosis la anestesia.
óptima para la indicación de NVPO demanda una mayor En el niño, la dosis profiláctica es del orden de
precisión (ocurrió lo mismo con el tropisetrón que, antes 75 g/kg [63] . Es menos eficaz que 4 mg de ondansetrón y,
de su retirada, se había demostrado eficaz en prevención a en algunas evaluaciones, ha dado resultados no diferentes
dosis de 5 mg por vía intravenosa [52] , mientras que otros a los del placebo [64] .
trabajos han mostrado que 2 mg podrían representar la Para el tratamiento de las NVPO, 1,25 mg de droperidol
dosis ideal en esta indicación [53] ). tienen una actividad comparable a la de 8 mg de ondanse-
Cuando se inyectan los setrones inmediatamente antes trón, aunque entre los pacientes tratados con droperidol,
del despertar de la anestesia se obtienen tasas de respuesta únicamente el 85% elegirían de nuevo el mismo antiemé-
equivalentes con dosis menores en comparación con su tico, frente al 93% de los tratados con ondansetrón [65] .
administración al inicio de la intervención. De este modo, Más recientemente, se ha observado que 0,625 mg de
12,5 mg de dolasetrón inyectados al final de la anestesia droperidol tienen una actividad similar a 4 mg de ondan-
producen un beneficio comparable a 50 mg administrados setrón, tanto para la profilaxis como para el tratamiento
antes de la inducción [54] . En cirugía otorrinolaringoló- de las NVPO [66] .
gica (ORL) ambulatoria, es menor la necesidad de recurrir El droperidol, cuya retirada se consideró en 2001, sigue
a un fármaco de rescate cuando se administran 4 mg de disponible en sus formas inyectables y en particular en la
ondansetrón al final de la anestesia, en comparación con indicación «tratamiento de las NVPO y prevención de las
si se realiza antes de la inducción [55] . Este tipo de ven- NVPO asociadas a la analgesia controlada por el paciente
taja no se ha observado de forma constante [56] , aunque se (ACP) con morfina». En Francia, las menciones legales
mantiene en las conclusiones de la conferencia de exper- son muy estrictas y las reiteradas llamadas a la vigilan-
tos de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation cia por parte de la FDA de los Estados Unidos (FDA black
(SFAR), que indica que cuando se administra un AR5-HT3 box; diciembre 2001), que recomienda una monitoriza-
con intención profiláctica, se recomienda hacerlo al final ción electrocardiográfica de 2-3 horas tras la inyección de
de la intervención [3] . droperidol, contrastan fuertemente con la impresión de
Los AR5-HT3 también están recomendados de entrada seguridad que parecen experimentar numerosos médicos.
en el tratamiento curativo de las NVPO [3] . Tras observar un caso clínico de torsades de pointes poste-
rior a la administración de droperidol, un equipo francés
llevó a cabo un estudio experimental que puso de mani-
Droperidol fiesto una prolongación del QT en el 70% de los pacientes
que recibieron 0,25 mg/kg de droperidol intravenoso bajo
La acción antiemética de esta butirofenona se explica AG [67] . Esta dosis es ampliamente superior a las dosis
por un antagonismo sobre el receptor dopaminérgico D2 . recomendadas para el tratamiento de las NVPO. Lischke
Los límites del droperidol están relacionados con sus confirmó una prolongación dosis-dependiente del QTc
posibles efectos secundarios (sedación y acatisia) así como para posologías altas de droperidol (0,10-0,25 mg/kg al
a un cuestionamiento de su efecto antiemético en caso inicio de la anestesia) [68] . Igualmente, dosis sedativas de
de asociación con el propofol y en los pacientes de sexo droperidol (100 g/kg) administradas tras cirugía cardíaca
masculino. En el plano cardiocirculatorio, a las dosis anti- pediátrica se asociaron también a una prolongación del
eméticas (0,625-1,250 mg) el riesgo de torsades de pointes QTc [69] . No obstante, no se ha podido encontrar de forma
no sería finalmente específico de este fármaco, y el efecto cierta ninguna relación causa-efecto entre la administra-
hipotensor por antagonismo alfa parece teórico. ción de droperidol a las dosis antieméticas y la aparición
El droperidol potencia el efecto hipnótico del propofol de trastornos cardíacos graves en el análisis de la base de
de forma dependiente de la dosis. Una dosis de 20 g/kg datos sobre la que la FDA fundó su advertencia [70] . En
de droperidol reduce significativamente la cantidad de 2005 se evaluaron, en un ensayo clínico prospectivo no
propofol necesaria para la inducción de una AG [57] . Para- aleatorizado, los efectos comparados sobre el QTc del tra-
lelamente, en pacientes bajo anestesia raquídea, sedados tamiento de las NVPO establecidas en la URPA, mediante
con propofol (índice biespectral [BIS] de 60), 1 y 2 mg 4 mg de ondansetrón o 0,75 mg de droperidol [71] . Este
de droperidol reducen significantemente el BIS [58] . Las estudio muestra que el intervalo QTc está prolongado en
implicaciones clínicas de esta potencialización no son el paciente con NVPO en la URPA antes de cualquier
importantes. En cambio, la sensación de inquietud y la medida terapéutica: se observaron duraciones superio-
agitación de la que se quejan en ocasiones los pacien- res a 470 ms en las mujeres y 450 ms en los varones
tes pueden representar un problema real, en particular en en el 21% de los casos. La duración del QTc presenta
cirugía ambulatoria. Un estudio prospectivo realizado en una correlación inversa con la temperatura y correlaciona
cirugía ambulatoria mostró que 0,5 mg de droperidol no directamente con la duración de la anestesia. Tras la admi-
provoca menos acatisia que 1 mg [59] . nistración de un antiemético, el QTc aumenta, incluso
Las cuestiones sobre la eficacia antiemética del droperi- significativamente, durante los primeros 15 minutos, y
dol son de dos tipos: el aumento máximo es de 17 ± 9 ms tras droperidol y
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La prevención de las NVPO mediante acuestimulación tegia, que precisa una importante inversión en trabajo,
por emplasto de capsicum (chile) es comparable a la que permite evitar los límites inherentes a la aplicación de una
se consigue con 4 mg de ondansetrón en cirugía ORL [116] . escala estándar, que es menos apropiada para las contin-
Según las conferencias de expertos de la SFAR [3] y de la gencias locales (cf supra, escalas de riesgo).
SAMBA [4] , únicamente la acupuntura podría considerarse La conferencias de expertos de la SAMBA así como la
como alternativa no farmacológica en el tratamiento de de la SFAR proponen un algoritmo análogo: tras la eva-
las NVPO. luación del riesgo individual de NVPO (riesgo ligado al
paciente y riesgo contextual) y la reducción en tanto que
posible del riesgo basal, la profilaxis farmacológica depen-
Conducta práctica en el derá del riesgo «residual» bajo, moderado o alto:
• en caso de riesgo bajo, la actitud será la expectativa
tratamiento de las náuseas armada;
• en caso de riesgo moderado, se instaura una profilaxis,
y vómitos postoperatorios mono o bifármaco;
• en caso de riesgo alto, la profilaxis asocia tres inter-
Vías de administración venciones o más (de ellas, al menos dos agentes
Para el tratamiento de las NVPO, la vía intravenosa es antieméticos).
la vía más evidente, teniendo en cuenta la naturaleza de Entre las intervenciones validadas, los diferentes algo-
los síntomas y la disponibilidad de una vía venosa. ritmos dejan una amplia parte para la adaptación
Las formas orales son más fáciles de instaurar y en institucional en función de los hábitos locales.
general menos caras. Para la profilaxis de las NVPO, se La conferencia de expertos de la SFAR [3] precisa: «se
administran con la premedicación. Las formas liofiliza- recomienda utilizar un algoritmo para el tratamiento de
das orales (lyoc) son especialmente útiles en el contexto las NVPO y adaptar este tratamiento de acuerdo con
ambulatorio, para la prescripción de rescate, una vez las situaciones locales o particulares». Además, «se reco-
el paciente ha salido del hospital. Su eficacia aumenta mienda tener en cuenta las situaciones en las que los
debido a la ausencia de primer paso hepático tras su absor- vómitos dan lugar a un riesgo particular para el paciente
ción sublingual. y considerar las imposiciones locales perioperatorias, y es
Aún existen supositorios de ondansetrón y de metopi- conveniente tener en cuenta los deseos expresados por el
mazina, válidos en otros tipos de náuseas y vómitos. paciente».
Las formas transdérmicas conciernen sobre todo a los En el niño, el algoritmo de tratamiento de las NVPO es
anticolinérgicos (escopolamina). en gran medida comprable al de los adultos respetando
los factores de riesgo, las clases farmacológicas así como
las posologías adaptadas a esta población. En el caso de
Profilaxis o tratamiento de las náuseas y los niños de bajo riesgo, no está indicada la adminis-
vómitos postoperatorios establecidos tración profiláctica de antieméticos. Para los niños con
riesgo moderado o alto, se recomienda una «estrategia
Teniendo en cuenta las cuestiones sobre la definición preventiva en la que son preferibles las asociaciones de
del grupo de alto riesgo de presentar NVPO y del coste de antieméticos» [3] .
los AR5-HT3 al inicio de su comercialización, a la Agence «En el niño, la asociación terapéutica preconizada de
Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de entrada es la combinación de un AR5HT3 con la dexame-
Santé francesa (antigua Agence Française du Médicament) tasona; el tratamiento de las NVPO establecidas o de su
le pareció lógico conservar sólo la indicación tratamiento recidivas es extrapolable al del adulto» [3] .
de las NVPO establecidas y no la indicación profilaxis de En el caso de NVPO constituidas, «si ha fracasado la pro-
las NVPO. No obstante, situaciones particulares como por filaxis en las 6 horas siguientes a su administración, para
ejemplo la colecistectomía laparoscópica en cirugía ambu- el tratamiento de rescate se recomienda utilizar otra clase
latoria, los antecedentes de NVPO importantes o incluso farmacológica diferente a la que se ha utilizado para la
cuando las NVPO pueden tener consecuencias dramáticas profilaxis. En esta situación, parece razonable administrar
(cirugía oftalmológica sobre ojo único) representan indi- una asociación de antieméticos para garantizar un trata-
caciones ciertas de una prevención que, sin embargo, no miento curativo y una profilaxis secundaria eficaces» [3] .
está establecido realizar siempre. De la misma forma, en pediatría, la conferencia de
Las NVPO se citan entre los tres acontecimientos más expertos de la SFAR [3] recomienda: «en caso de fracaso de
temidos del despertar postanestésico junto a la sensación una profilaxis, utilizar otra clase farmacológica antiemé-
de frío y el dolor tras la intubación [117] . Leslie comunicó tica que la que ya se ha utilizado, y es posible en ocasiones
que el 99% de los profesionales de enfermería de la URPA readministrar el mismo antiemético tras un período de
demandarían para ellos mismos una profilaxis mediante 6 horas, aunque se recomienda no readministrar la dexa-
ondansetrón [118] . metasona; se recomienda no utilizar el droperidol, salvo
En el contexto particular de los Estados Unidos, la pro- en caso de fracaso de otras clases y únicamente en el
filaxis sistemática mediante ondansetrón es más rentable paciente hospitalizado».
que el tratamiento curativo si la incidencia de las NVPO
sobrepasa el 33% aunque el beneficio clínico es despre-
ciable en comparación con el resultado del tratamiento Asociaciones antieméticas
curativo en cirugía ambulatoria. La profilaxis multimodal
tiene resultados objetivos superiores a los de la profilaxis En lo que concierne a las asociaciones de fármacos anti-
con un único antiemético, aunque esto no cambia nada eméticos, quedan por resolver completamente numerosas
respecto a la satisfacción de los pacientes. cuestiones. Son las relacionadas sobre todo con las posolo-
Para instaurar una estrategia antiemética apropiada, gías ideales, la administración simultánea o secuencial de
una etapa indispensable es la evaluación local de la inci- los fármacos, los protocolos de tratamiento de las NVPO
dencia y de la gravedad de las NVPO, puesto que estos establecidas y el interés de las asociaciones basadas en los
parámetros son multifactoriales y los datos publicados antagonistas del receptor NK1 .
no pueden simplemente extrapolarse al conjunto de las En 2004 se publicaron los resultados de un estudio mul-
unidades de cirugía. ticéntrico aleatorizado con objetivo de establecer, sobre
El equipo de Limoges (Odon et al) [43, 44] ha sabido 24 horas, los beneficios de seis acciones antieméticas
optimizar el tratamiento de sus pacientes aplicando un profilácticas instauradas, tanto de forma aislada como
algoritmo basado en una escala de riesgo local. Esta estra- combinada (26 = 64 grupos [119] ).
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En la cohorte estudiada y en ausencia de toda interven- concentración (AIVOC) con propofol combinada con
ción, el riesgo emético es del 59%, y pasa al 17% cuando la administración de ondansetrón y de droperidol. Esta
se asocian las seis medidas. Para cada medida tomada de prevención multimodal es más eficaz que la profilaxis far-
forma aislada, el beneficio, expresado en reducción del macológica y que la AIVOC con propofol realizadas por
riesgo relativo de NVPO, es de: separado.
• ondansetrón 4 mg: 26%;
• dexametasona 4 mg: 26%;
• droperidol 1,25 mg: 26%; Náuseas y vómitos postoperatorios
• mantenimiento con propofol frente a agente haloge- y analgesia postoperatoria
nado: 19%;
• exclusión del N2 O: 12%; Cualquier forma de analgesia con opiáceos, sobre todo
• remifentanilo frente a fentanilo: 0. la ACP, puede provocar NVPO importantes. Estas NVPO
En el análisis multivariante se observó que no existe se exacerban con cada autoadministración de morfina, lo
interacción entre las diferentes medidas y que el beneficio que ha hecho designar en algunas ocasiones a la ACP bajo
de una asociación es el producto de las reducciones del el término de «emesis controlada por el paciente» [122] .
riesgo relativo de cada medida. Los pacientes no deberían tener que elegir entre dolor y
Teniendo en cuenta la eficacia equivalente en este estu- NVPO.
dio de los tres fármacos antieméticos, se sugiere que es El droperidol es eficaz para la prevención de las NVPO
preferible utilizar la dexametasona como agente farmaco- asociadas a la ACP con morfina. Sin embargo, la sedación
lógico profiláctico de las NVPO debido a su menor coste y potencialmente inducida por este fármaco impone una
su relativa seguridad. Las evoluciones de los precios de los administración codificada, basada en los datos de estudios
fármacos, sobre todo a favor de la introducción de gené- controlados. Así, 1,25 mg de droperidol inyectados antes
ricos o de negociaciones por los farmacéuticos de gestión, del inicio de la ACP o bien 0,16 mg administrados con
podrían modificar esta sugerencia. Teniendo también en cada bolo de 1 mg de morfina permiten una disminución
cuenta el sobrecoste implicado, se preconiza reservar la significativa de las NVPO. Asociar estas dos administracio-
estrategia multimodal de tratamiento de las NVPO a los nes (inyección inicial de 1,12 mg y aporte en la bolsa) no
pacientes de alto riesgo. procura ningún beneficio adicional, pero da lugar a una
Otro dato proveniente del análisis de los resultados de importante sedación [123] . La misma dosis de droperidol
este trabajo es que el droperidol sólo es eficaz en las muje- (0,16 mg por miligramo de morfina, es decir, 10 mg de dro-
res y no en los varones. Esta información necesita ser peridol en una bolsa de 60 mg de morfina) se juzga como
corroborada por otros trabajos; daría lugar a poner en no adecuada en otro estudio porque los pacientes suelen
cuestión el interés de este fármaco si se confirmase (cf presentar mayor confusión y, finalmente, están menos
supra). satisfechos que con la morfina sola [124] . Sharma [125] y
Entre las asociaciones farmacológicas posibles, la confe- posteriormente Barrow [126] habían sugerido que añadir
rencia de expertos de la SAMBA propone, en el adulto [4] : 0,05 mg de droperidol por miligramo de morfina (2,5 mg
• droperidol + dexametasona; por 50 mg de morfina), tras una dosis de carga de 20 g/kg
• AR5HT3 + dexametasona; o de 1,25 mg, podría representar una solución intere-
• AR5HT3 + droperidol; sante. Un equipo canadiense estableció que la protección
• AR5HT3 + droperidol + dexametasona. conferida por 1 mg de droperidol inyectado antes de la
El número de fármacos asociados depende de la impor- inducción de la anestesia se potencia con 0,04 mg de dro-
tancia del riesgo de NVPO. peridol por miligramo de morfina en ACP, mientras que
Para la población pediátrica, la asociación terapéutica 0,02 mg por miligramo de morfina no es suficiente. La
aconsejada de entrada para la terapéutica de las NVPO sedación es importante, pero no realmente molesta en
combina un AR5HT3 con dexametasona; la alternativa esta población hospitalizada [127] . Posteriormente, se mos-
sería ondansetrón + droperidol [4] . tró que la asociación de ondansetrón (4 mg de carga más
En relación con la gestión de las NVPO para los 0,13 mg por miligramo de morfina) y de droperidol ofrecía
pacientes tratados en cirugía ambulatoria, es conveniente mejores resultados que el droperidol utilizado aislada-
prevenir su aparición de acuerdo con una estrategia mente [128] . Por último, una dosis de 0,05 mg de droperidol
basada en los riesgos individuales. Para su tratamiento, por miligramo de morfina parece a la vez suficiente y bien
la conferencia de expertos de la SFAR [3] recomienda un tolerada.
tratamiento que se basa en la prescripción de antieméti- Las mezclas realizadas en las bolsas para la ACP no son
cos validados en profilaxis, cambiando de clase y en una siempre compatibles. La combinación droperidol-morfina
forma galénica adaptada, como por ejemplo el ondanse- es completamente estable, pero la adición de una pequeña
trón lyoc. cantidad de heparina (1.000 U) al droperidol no diluido
puede dar lugar a una precipitación [129] .
Aún no se sabe si, al igual que para la profilaxis gene-
Estrategia multimodal ral, el droperidol asociado a las ACP sólo es eficaz en las
Se han descrito numerosas estrategias multimodales mujeres.
de prevención de las NVPO. Scuderi evaluó la efica- Los setrones parecen ser superiores a los otros antiemé-
cia de dicho enfoque en cirugía ambulatoria. Propone ticos en la prevención de los efectos emetizantes de la ACP
asociar una premedicación ansiolítica, una hidratación con morfina. Son eficaces, y los que se encuentran en el
abundante, un aporte suplementario de oxígeno, la mercado tienen pocos efectos secundarios propios signifi-
administración de fármacos antieméticos profilácticos cativos. La incidencia de las NVPO pasa, respectivamente,
(droperidol y dexametasona a la inducción y posterior- del 59% al 35% y al 14% para la morfina sola, la profila-
mente ondansetrón al final de la cirugía), una anestesia xis con droperidol (1,25 mg + 5 mg en los 60 ml de la
intravenosa total utilizando propofol y remifentanilo con bolsa) y la profilaxis con ondansetrón (4 mg + 8 mg en la
la adición de un AINE. Se deben evitar el protóxido de bolsa). En el grupo del droperidol, la sedación fue la más
nitrógeno y la curarización. Esta estrategia multimodal importante [130, 131] .
permite conseguir una tasa de respuestas completas del Se ha evaluado el parche transdérmico de escopolamina
98%, muy superior a la que se observa tras una mono- en la prevención de las NVPO asociadas a la ACP. En ciru-
terapia antiemética (76%) o tras anestesia estándar y gía pediátrica, permite disminuir alrededor de un 50% la
administración de un placebo (59%) [120] . incidencia de los síntomas, a coste de una sedación y de
Habib et al [121] probaron una profilaxis multimo- una sensación de sequedad de boca más frecuentes. Se ha
dal basada en la anestesia intravenosa con objetivo de observado un episodio de alucinación reversible tras la
10 EMC - Anestesia-Reanimación
Náuseas y vómitos postoperatorios E – 36-423-A-10
EMC - Anestesia-Reanimación 11
E – 36-423-A-10 Náuseas y vómitos postoperatorios
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P. Diemunsch ([email protected]).
E. Noll.
Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale, Hôpital de Hautepierre, Centre hospitalier universitaire de Strasbourg, avenue Molière,
67098 Strasbourg, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Diemunsch P, Noll E. Náuseas y vómitos postoperatorios. EMC -
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico
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