Expediente clínico

1. Ficha de Identificación: FECHA ELABORACIÓN: 00/00 /00

Nombre: Sexo: Edad: años

Fecha de Nac.: 00/00/0000 Estado civil: Ocupación/Empresa:

Escolaridad: Escuela: Recomendación:

Domicilio:

Lugar de Nacimiento: Religión:

Persona responsable: Interrogatorio: directo

Grupo Sanguíneo y RH: Teléfono(s): Correo electrónico:

2. Signos Vitales y Somatometría:

Tensión Arterial: / mmHg Frec. Card: 70x’ Frec. Resp: 18 x’ Temp: 36 °C

Peso: 89kg Talla: m IMC:

3. Padecimiento Actual:

Acude por…

Padecimiento
Actual

4. Antecedentes
 Abuelos maternos:

Abuelos paternos:

Madre: Negado.

Padre: Negado.
HEREDO
FAMILIARES* Hermana(s): Negado.

Hermano(s): Negado.

Otros**:

* Edad, vivo/finado, indicar principales afecciones, si alguno ha fallecido anotar fecha y causa de la muerte.

Vivienda Tipo: Concreto Servicios: Completos Limpieza: Cte.

Bucal: 2 al
Higiene Personal Baño: 7/7 Cambio Ropa: Cte. Manos: Cte.
día
Número comidas/día: Donde: Hogar
Puerco: 0/7 Res: 0/7 Pollo: 0/7 Pescado: 0/7 Huevo: 0/7
Fruta: 0/7 Verd: 0/7 Harinas: 0/7 Embutidos: 0/7
Tortilla: 0/7 15 al
Alimentación Semillas: 0/7 Legum: 0/7 Agua: 0/7 lts.
día
Leche: 0/7 Queso: 0/7 Yogurt: 0/7 Crema: 0/7
Café: 0/7 Picantes: 0/7 Dulces: 0/7 Rica en grasa: 0/7
PERSONALES Rica en sal: no Chocolate: 0/7 Refresco: 0/7
NO
PATOLÓGICOS Entretenimiento Tiempo libre:

Actividad física Tipo: ninguna Tiempo:

Tabaquismo #/día: NO Inició a: Susp. a:

Toxicomanías Alcoholismo Frec: Social Inicio a: 15 años Susp a:
Pasivo NO Alcohol Tabaco

Perros: 3 Gatos: 0 Aves: 0

Convivencia con animales
Otros: 0

** Tíos, primos, sobrinos, convivientes.

 Enf. Congénitas: Negado
Enf. de la Infancia:
BCG: + Hepatitis B: + DPT: +
Esquema de
Polio: + Rotavirus: + Influenza: -
Vacunación
SRP: + TD: + VPH: -
Traumáticos: Negados.

Quirúrgicos: Negados.

Transfusionales: Negados.

Alérgicos: Negados.

HAS: Negados.

DM: Negados.

Cáncer: Negados.

ANTECEDENTES Enf. Neurológicas: Negados.

PERSONALES
PATOLÓGICOS* Enf. Tiroides: Negados.

Enf. Cardiacas/Circulatorios: Negados.

Enf. Vías Respiratorias: Negados.

Enf. Digestivas: Negados.

Enf. Hígado y Vías Biliares: Negados.

Enf. Renales: Negados.

Enf. Ginecológicas: Negadas.

Enf. Dermatología: Negados.

Enf. Venéreas: Negadas.

Artritis/Reumatismo: Negados.

Últimos viajes del niño o familiares cercanos: negados.

Otras: Negados.

*Indicar inicio, tiempo de evolución, complicaciones, y tratamiento(s) previos.

ANTECEDENTES Menarca: años FUR: Ritmo: 28x7 Cantidad: +++/++

++
 Dismenorrea: si/no IVSA: años Tx. Hormonal: años
Etapa actual: Embarazo actual:
FPP: 1er FUR+7, Mes-3,+1â
madurez/menopausia. si/no.
Gestas: 00 Abortos: 00 Partos: 00 Cesáreas: 00 Hijos Vivos: 00
GINECO-
OBSTÉTRICOS Prematuros: 00 Lactancias: 00 Complicaciones: - Flujo:

Papanicolaou: negado Colpo: negado Mama:

Otras: Negado.

5. Exploración Física.

Cabeza Con adecuada implantación de cabello, cuero cabelludo hidratado. Cráneo normo céfalo
simétrico sin endo ni exostosis.
Ojos Simétricos, con adecuada implantación de cejas y pestañas, conjuntivas de coloración e
hidratación adecuadas, escleróticas blancas, pupilas isocóricas y normo-refléxicas,
movimientos oculares adecuados.
Oídos Pabellón auricular implantado adecuadamente, sin presencia de lesiones en piel, conducto
auditivo externo permeable en ambos oídos, mucosa de buena coloración e hidratación,
presencia de cerumen +/+++, con membrana timpánica íntegra y de coloración aperlada
sin abombamientos ni secreciones purulentas.
Nariz Con ligera desviación, coloración e hidratación adecuadas a la edad, sin presencia de
lesiones, mucosa de color rosado, con presencia de mocos, cornetes no inflamados.
Boca Labios simétricos, ligeramente deshidratados, coloración adecuada al tono de su piel, sin
presencia de lesiones, mucosa de carrillos hidratada, encías de coloración rosada, sin
presencia de lesiones, correcta implantación de piezas dentales, sin presencia de caries,
lengua de tamaño mediano, de coloración rosa, sin presencia de saburra.
Faringe-laringe Con mucosa rosada, amígdalas GI, sin presencia de puntilleo blanquecino y/o
secreción de pus, no ulceradas, sin presencia de moco retro nasal.
Cuello A la inspección se observa cuello cilíndrico con buena hidratación y coloración
adecuada al tono de la piel del paciente, sin megalias visibles, sin ingurgitación
yugular, a la palpación se encuentran ganglios cervicales de tamaño normal, sin
dolor a la palpación, glándula tiroidea sin megalias, tráquea movible, sin dolor a la
palpación.
Tórax A la inspección se observa tórax simétrico, con buena coloración e hidratación de la
piel, sin presencia de lesiones, movimientos de amplexión y amplexación
adecuados, a la auscultación bien ventilados, con murmullo vesicular presente, sin
presencia de estertores ni sibilancias, a la percusión claro pulmonar. Ruidos
cardiacos de buen tono y ritmo, sin agregados.
Abdomen A la inspección con piel hidratada adecuadamente, de coloración correspondiente
al tono de la piel del paciente, sin presencia de lesiones, sin presencia de megalias
visibles, abdomen distendido a expensas de panículo adiposo, sin presencia de
hiperestesia ni hiperalgesia, a la auscultación movimientos intestinales de 8-20x’, a
la palpación superficial, media y profunda sin presencia de dolor en las 9 zonas
abdominales, a la percusión predominio de sonido mate en los 4 cuadrantes.
Mcburney (-), Murphy (-), Puntos uretrales (-).
Extremidades Con adecuada coloración e hidratación de la piel, presencia de llenado capilar
menor a 2segundos, sin limitación al movimiento pasivo/activo, tono y fuerza
muscular adecuados, sin onicomicosis en miembros inferiores y/o manos.
Sistema Nervioso Exploración de pares craneales sin/con alteraciones.

Sistema Genitourinario Diferido al momento.

Piel y Faneras Coloración adecuada al tono de piel del paciente, hidratación adecuada, sin
presencia de lesiones.

Nosológico ¥
6. Impresión Diagnóstica.

7. Tratamiento.

8. Estudios Solicitados: Al momento no se solicitan laboratorios.

9. Pronóstico: Reservado a evolución.

Elaborado por alumno(s):

Autorizado por Médico(s): Dr. Vicente Asael Méndez Heras.

1. Notas de Evolución

Fecha 00/00/2014 Nombre: Edad:

Hora :00hrs Evolución:

TA /mmHg
FC x´
 FR x’
Temp °C
Peso kg
Talla cm
IMC

DIAGNÓSTICO(S) ¥

Tratamiento.

Medicamento Presentación Administración Indicación

Estudios Solicitados; Al momento no se solicitan laboratorios.

Pronóstico: Reservado a evolución.

Elaborado por alumno(s):

Autorizado por Médico(s): Dr. Vicente Asael Méndez Heras.

10. Anexos: (Laboratorios, imágenes, documentos, videos…)