Mais 2016

Manual del Modelo de
Atención Integral
de Salud - MAIS
Atención Integral
de Salud - MAIS
Subsecretaría Nacional de Gobernanza

de la Salud Pública
Dirección Nacional de Articulación y
Manejo del Sistema Nacional de Salud
y de la Red Pública
Dirección Nacional de Políticas y Modelamiento del Sistema Nacional de Salud
Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública
Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Manual del Modelo de Atención Integral de
Salud - MAIS: Ministerio de Salud Pública, Viceministerio de Gobernanza y Vigilancia
de la Salud, 2016, 211 pág.
Segunda Edición
Este manual es una guía para la implementación del MAIS en los establecimientos de
salud del Sistema Nacional de Salud (SNS)
Se reservan todos los derechos de MSP, bajo el protocolo 2 de la Convención Univer-

sal de Derechos de Autor
4 Ministerio de Salud Pública
SUBSECRETARÍA NACIONAL DE GOBERNANZA
DE LA SALUD PÚBLICA
DIRECCIÓN NACIONAL DE ARTICULACIÓN Y MANEJO

DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y DE LA RED PÚBLICA
MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL

DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Ecuador 2016
ACUERDO MINISTERIAL 725 - 1162
Ministerio de Salud Pública 7

PRESENTACIÓN
La reforma en salud que ha vivido el Ecuador, desde el inicio del gobierno de la

Revolución Ciudadana, ha sido un hito reconocido tanto a nivel nacional como
internacional. El camino recorrido no ha sido fácil, sin embargo el trabajo realizado desde
salud ha sido muy gratificante y los cambios en cuanto a la recuperación del derecho a
la salud de las personas y la dignidad en acceso y cuidado de la salud son evidentes.
Hemos logrado fortalecer la rectoría de la Autoridad Sanitaria, al hacerlo se disminuyó

notablemente la fragmentación del Sistema Nacional de Salud (SNS), con la creación de
la Red Pública Integral de Salud y la Red Complementaria. El Ministerio de Salud Pública,
como parte del poder Ejecutivo, ejerce de esta manera la rectoría, regulación,
planificación, coordinación, control y gestión de la Salud Pública ecuatoriana a través de
la gobernanza, vigilancia, promoción y provisión de servicios, toda su gestión se
encuentra enfocada en garantizar el Derecho a la Salud.
En estos nueve años el Ministerio de Salud Pública como Autoridad Sanitaria Nacional,
ha desplegado un enorme esfuerzo logístico, financiero de infraestructura y de
reingeniería institucional para reforzar la rectoría sobre todos los integrantes públicos y
privados que conforman el Sistema Nacional de Salud, para garantizar el acceso a la
salud con calidad y calidez en todo el territorio nacional.
Con el Manual del Modelo de Atención Integral en Salud, emitido en el año 2013, se ha
orientado en el corto plazo las estrategias, planes y proyectos del sector salud y, con
este Modelo se plantea seguir enfrentando los retos que el perfil demográfico y
epidemiológico de la población exige y que aún se mantiene dentro del sector.
Por este motivo, con gran satisfacción presento la segunda edición del Manual del
Modelo de Atención Integral de Salud del Sistema Nacional de Salud Familiar,
Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI), el cual define como interactúan los actores de los
sectores público y privado del SNS, para dar soluciones integrales a las necesidades o
problemas de salud de la población, incluyendo una amplia visión sobre los
determinantes de la salud, lo cual constituye un salto cualitativo en cuanto a mejorar el
estado de salud de nuestra población.
De esta manera, esta publicación reafirma el compromiso de la agenda de salud pública

para garantizar el derecho a la salud de las y los ecuatorianos, así como generar un
mayor control de aquellos determinantes responsables de la morbilidad y mortalidad
potenciales para la sociedad y reafirmar la visión de garantizar la cobertura y acceso
universal a una red de servicios integrales e integrados, con la participación coordinada
y articulada de organizaciones públicas, privadas y de la comunidad.
Para finalizar, este documento, constituye una herramienta conceptual y metodológica

para la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud, tiene como objetivo
orientar a los actores de salud en el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y la
implementación de estrategias, programas, proyectos y demás instrumentos técnicos
normativos que requieran los diferentes integrantes del SNS y actores sociales, para
asegurar que el enfoque familiar, comunitario e intercultural se consolide, y que juntos
logremos alcanzar las metas de salud que nos hemos planteado como país.
Dra. Margarita Guevara Alvarado
MINISTRA DE SALUD PÚBLICA
INDICE
TABLA DE CONTENIDOS
ACUERDO MINISTERIAL 725 - 1162 7
PRESENTACIÓN 11
INTRODUCCIÓN 19
CAPITULO 1 21
1. ECUADOR: EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: ANTECEDENTES,
AVANCES Y RETOS 23
CAPITULO 2 27
2. MARCO LEGAL Y NORMATIVO RELACIONADO
AL SECTOR SALUD 29
2.1. Constitución de la República del Ecuador 29
2.2. El Plan Nacional para el Buen Vivir 2013 - 2017 32
2.3. Ley Orgánica de Salud 33
2.4. La Agenda Social 2013 – 2017 (MCDS, 2013) 34
2.5. Objetivos de Desarrollo del Milenio 34
2.6. Visión y Misión del Ministerio de
Salud Pública del Ecuador 35
CAPITULO 3 37
3. MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR, COMUNITARIO E
INTERCULTURAL- MAIS-FCI 39
3.1. Salud 39
3.2. Determinantes de la Salud 40
3.3. Enfoques del MAIS 42
3.3.1. La Atención Primaria de Salud Renovada (APS-R) 42
3.3.2. Epidemiologia Comunitaria en el Modelo de Atención Integral de
Salud y en la Red Pública Integral de Salud. 44
3.3.3. La Participación Social en el Modelo de Atención
Integral de Salud y en la Red Pública Integral de Salud 45
3.3.4. Enfoque de Interculturalidad en el Modelo de Atención Integral
de Salud y en la Red Pública Integral de Salud 45
3.3.5. Integrar a la Salud Mental en el Modelo de
Atención Integral de Salud y en la Red Pública
Integral de Salud 47
3.3.6. Integrar la Investigación, la formación y
capacitación del talento humano 48
3.3.7. Los Cuidados Paliativos en el Modelo de
Atención Integral de Salud y en la Red Pública
Integral de Salud 48
3.3.8 Enfoque de derechos 48
Dirección Nacionalde
Dirección Nacional deArticulación
Políticas y yModelamiento del Sistema
Manejo del Sistema Nacional
Nacional deySalud
de Salud de la Red Pública
3.3.9 Enfoque de género 49

3.4. Prioridades y Estrategias Nacionales 50
CAPITULO 4 51
4. EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL
DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO
E INTERCULTURAL– MAIS-FCI 53
4.1. Definición 53
4.2. Propósito del Modelo de Atención Integral de
Salud Familiar, Comunitario e Intercultural 56
4.3. Objetivo del Modelo de Atención Integral de
Salud Familiar, Comunitario e Intercultural 56
4.4. Objetivos estratégicos para el fortalecimiento
del Modelo de Atención Integral de Salud 56
4.5. Principios del Modelo de Atención Integral de Salud- 57
CAPITULO 5 59
5. COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO E
INTERCULTURAL– MAIS-FCI 61
5.1. COMPONENTE DE PROVISIÓN DE SERVICIOS
DE SALUD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD 61
5.1.1. Grupos de población a quienes se
entregará la atención: 62
5.1.2. Conjunto de prestaciones por ciclos de vida: 63
5.1.3. Escenarios de la Atención: 64
5.1.4. Modalidades de atención 65
5.1.5. Estrategias y Herramientas para brindar las
prestaciones integrales de salud: visita domiciliaria,
ficha familiar, criterios de dispenzarizacion 70
5.2. COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD 84
5.2.1. Niveles de Atención: Tipología y homologación de establecimientos
de salud 84
5.2.2. Organización de los equipos de atención integral
de salud 89
5.2.3. Organización y funcionamiento de la Red Pública
Integral de Salud y Complementaria 90
5.2.4. La articulación territorial de la red pública y complementaria
de salud en zonas, distritos y circuitos 91
5.2.5 Organización funcional de la Red Pública Integral de Salud y Red
Complementaria 93

INDICE
5.3. COMPONENTE DE GESTION DEL SISTEMA

NACIONAL DE SALUD 97
Gestión basada en la metodología de Gobierno por Resultados (GPR) 97
5.3.1. Herramientas de diagnóstico y monitoreo de las condiciones de salud:

Diagnóstico de salud Análisis situacional de Salud. ASIS 98
5.3.2. Planificación estratégica participativa
y programación operativa 99
5.3.3. Gestión y Desarrollo del Talento Humano 100
5.3.4. Gestión de infraestructura, equipamiento y medicamentos de
acuerdo a los estándares definidos por la Autoridad Sanitaria
Nacional y el cuadro de medicamentos básicos 101
5.3.5. Sistema Único Integral e Integrado de Información
y Telecomunicaciones 101
5.3.6. Sistema de Control de Garantía de la Calidad 102
5.3.7. Monitoreo, Evaluación y Supervisión Integral 103
5.4. COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO DEL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD 104
5.5. RESULTADOS DE IMPACTO SOCIAL 105
CAPITULO 6 109
6. FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA IMPLEMENTACION
DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
FAMILIAR COMUNITARIO E INTERCULTURAL– MAIS-FCI
EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. 111
6.1. Lineamientos generales 111
6.2. Funciones de los servicios de salud en el primer
nivel de atención 112
6.3. Los equipos de atención integral de salud 113
6.4. Modalidades de atención. 113
6.5. Campo de acción de los Equipos de salud 116
6.6. Otros criterios a ser considerados. 116
6.7. Productos de los equipo de salud de primer nivel 118
6.8. Fases y herramientas para la Implementación del
MAIS a nivel distrital en los establecimientos del
Primer Nivel de Atención 118
6.8.1. Atención Integral a nivel individual, familiar,
comunitario y del entorno 119
6.9. Monitoreo y evaluación de la programación de
actividades y proyectos: 125
6.10. Sistema de registro 126
ANEXOS 129
ANEXO 1 131

Nacional deySalud
ESTRATEGIAS NACIONALES DE SALUD 131

ANEXO 2 134
CONJUNTO DE PRESTACIONES POR CICLOS DE VIDA 134
Actividades odontológicas 155
ANEXO 3 162
Tarjetero 162
Tarjetas de Citas 162
ANEXO 4 172
ASIS, MAPA PARLANTE, SALA SITUACIONAL 172
ANEXO 5 198
GUIA DE SUPERVISION PARA EQUIPOS DE SALUD 198
GLOSARIO. 203
BIBLIOGRAFIA 209
RESPONSABLES 211
Ilustración 1
Marco Conceptual de los Determinantes de la Salud. 40
Ilustración 2
Determinantes de la Salud 42
Ilustración 3
Modelo de Atención Integral de Salud MAIS 53
Ilustración 4
Integralidad en el Sistema Nacional de Salud 54
Ilustración 5
Objetivos Estratégicos del Modelo de
Atención Integral de Salud 56
Ilustración 6
Componentes del MAIS - FCI 61
Ilustración 7
Niveles de Atención 85
Ilustración 8
Zonas de Planificación 92
Ilustración 9
Estrategia de Desarrollo Integral Infantil 132
Tabla 1
Ciclos de Vida 62

INDICE
Tabla 2
Escenarios de Atención del MAIS 65
Tabla 3
Visita Domiciliaria 70
Tabla 4
Ficha Familiar 77
Tabla 5
Criterios de Despenalización para diagnóstico y
seguimiento de las familias 81
Tabla 6
Tipología de las Unidades Operativas del Sistema
Nacional de Salud 87
Tabla 7 88
Tabla 8 88
Tabla 9 89
Tabla 10
Metas del Plan Nacional del Buen Vivir 2009 - 2013 106
Tabla 11
Distritos administrativos a nivel nacional actualizados
al VII Censo de población 2010 163

INTRODUCCIÓN
El Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural tiene como
desafío trabajar con las familias, desarrollar nuevas formas relacionales, ubicar al usuario
en el centro de la atención, instalando buenas prácticas, desarrollando intervenciones
orientadas hacia resultados de impacto social. Desde la convicción de que el enfoque
biopsicosocial, multidisciplinario e intercultural, son la alternativa para responder
de manera más efectiva a las necesidades de las personas, familias y comunidades,
contribuyendo a mejorar su calidad de vida.
Está dirigido al personal de salud de los establecimientos de la Red Pública de Salud
(RPIS) y la Red Complementaria y en esta publicación se ha incorporado las directrices y
herramientas para la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud en todos
los niveles de atención.
Ha sido estructurado en base a capítulos, orientados a entregar diferentes conceptos
teóricos y prácticos sobre la implementación del modelo.
Capítulo I:
Ofrece una visión general del contexto de salud en nuestro País Ecuador.
Capítulo II:
Revela la importancia de conocer el marco legal que direcciona la implementación del
Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural MAIS.
Capítulo III:
Desarrolla temas relacionados con la parte conceptual que sustenta el Modelo de
Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural MAIS.
Capítulo IV:
Se ha destinado a revisar los principios, objetivos, objetivos estratégicos para
fortalecimiento del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e
Intercultural-MAIS.
Capítulo V:
Contiene los componentes que señalan el proceso de implementación del Modelo de
Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural MAIS.
Capítulo VI:
Incluye lineamientos metodológicos y herramientas de utilidad práctica para desarrollar
el Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural en el Primer
Nivel de Atención.
En esta edición, probablemente se llega a cubrir las inquietudes de todos y cada uno
de quienes integran los equipos integrales de salud en los tres niveles de atención del
Sistema Nacional de Salud. Sería inadecuado pretenderlo, considerando y validando
toda la experiencia que ellos han ganado durante años de desarrollo del modelo de
atención en nuestro país, sin embargo, desarrolla conceptos, estrategias, instrumentos
y directrices para apoyar a garantizar el derecho a la salud en el Ecuador.

Capitulo 1
ECUADOR:
EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD,
ANTECEDENTES, AVANCES Y RETOS
CAPITULO 1
1. ECUADOR: EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD:
ANTECEDENTES, AVANCES Y RETOS
En el país el Sistema Nacional de Salud se ha caracterizado por estar fragmentado,
centralizado y desarticulado en la provisión de servicios de salud, otra de sus
características ha sido la preminencia del enfoque biologista - curativo en la atención;
centrado en la enfermedad y la atención hospitalaria; con programas de salud pública
de corte vertical que limitan la posibilidad de una atención integral e integrada a la
población. En este sentido, las políticas anteriores a este proceso, de corte neoliberal
fueron muy eficaces en cuanto a acentuar estas características y además, desmantelar
la institucionalidad pública de salud, debilitando también la capacidad de control y
regulación de la Autoridad Sanitaria.
Esto conllevó a profundizar la inequidad en el acceso a los servicios de salud de los
grupos poblacionales en situación de pobreza y extrema pobreza. Fueron marcadas las
barreras de acceso a nivel geográfico, cultural, económico; es así que el gasto directo de
bolsillo en el país representó casi el 50% en las economías de las familias ecuatorianas.
A pesar del reconocimiento acerca de la importancia de que los servicios de salud
se encuentren organizados por niveles de atención, el primero y segundo nivel de
atención en los que se puede resolver más del 90% de los problemas de salud, en el
sector público han estado debilitados por los bajos presupuestos, el abandono de los
establecimientos, la escases e inestabilidad laboral del personal, e incidieron en una
limitada capacidad resolutiva y la consiguiente pérdida de confianza por parte de la
población en el Sistema Nacional de Salud.
De igual manera, el III nivel de atención, que es predominantemente hospitalario de
mayor complejidad sufrió el embate del progresivo desmantelamiento de los servicios
públicos, expresados en la falta de recursos y la baja calidad del gasto por la debilidad en
los procesos de supervisión y control. Además la situación se complicó por la ausencia
de un sistema integrado de información que permita obtener datos reales, necesarios
para la planificación, toma de decisiones y monitoreo de los resultados sanitarios y de
la gestión.
En la actualidad el Sistema Nacional de Salud debe enfrentar, a más de los rezagos
de estos problemas, nuevos retos y necesidades que devienen de cambios en el perfil
demográfico y epidemiológico. Es así que la tendencia a la disminución de la tasa de
fecundidad que en el período 1950-1955 fue de 6,7 pasó a 2,6 en el período 2005-2010.
La pirámide poblacional, muestra una estructura demográfica joven, los grupos etarios
de 0 a 24 años constituyen algo más del 50% del total de la población, con más del
30% de menores de 15 años. La expectativa de vida, es de 75 años (72,1 para hombres
y 78 para mujeres) y el porcentaje de personas de la tercera edad es del 6,19 %. (INEC-
CEPAL, 2009).
En cuanto al perfil epidemiológico, el país está experimentando un giro de las causas de
mortalidad hacia los problemas crónicos degenerativos, la emergencia de las entidades
infecciosas y la presencia de riesgos que favorecen el incremento de las lesiones
accidentales, intencionales, los trastornos mentales y emocionales y los vinculados al
deterioro ambiental.

Nacional deySalud
En el 2009, en el país se reportaron 59.714 defunciones lo que arrojó una tasa de

mortalidad de 4.26 muertes por cada mil habitantes, y entre las primeras causas de
muerte están en orden de frecuencia, la diabetes mellitus, enfermedades cerebro
vasculares, accidentes de transporte, enfermedad hipertensiva, influenza y neumonía,
las enfermedades isquémicas del corazón, violencia, insuficiencia cardíaca, cirrosis,
cáncer de estómago. En el caso de la morbilidad las principales causas son debidas
a procesos asociados con el deterioro y la privación en el consumo de los bienes y
valores básicos para sobrellevar la vida en condiciones adecuadas. Entre las principales
causas de egreso hospitalario están la diarrea y gastroenteritis infecciosas, neumonía,
colelitiasis, aborto no especificado, apendicitis aguda, hernia inguinal, falso trabajo de
parto, traumatismo intracraneal. (MSP, INEC. 2010).
Los problemas nutricionales son en el país un problema de salud pública, tanto la
desnutrición como el sobrepeso, que en los últimos años se han incrementado y tienen
una clara relación con las condiciones de vida, el acceso a alimentos y patrones de
consumo. En este sentido, la desnutrición crónica afecta fundamentalmente a niños y
niñas indígenas, a la población que habita en zonas rurales donde hay mayores índices
de pobreza. (ENDEMAIN ECV 2006). En el país no existe información actualizada sobre
los problemas nutricionales, sin embargo, es importante considerar que los problemas
de sobrepeso y obesidad se han incrementado de manera alarmante sobre todo en
mujeres en edad fértil y población adulta mayor (ENDEMAIN 2004). Relacionado a esto,
en el país menos del 50% de niños y niñas menores de un año son alimentados con
leche materna hasta los 3 meses de edad. (Freire, Wilma. 2011).
El VIH-SIDA también es uno de los problemas de salud pública que preocupa al país,
el mejoramiento del sistema de registro y la oferta de tratamiento para el VIH-SIDA ha
permitido evidenciar que este es un problema que tiene una tendencia creciente.
Las relaciones y concepciones de género inciden en riesgos diferenciales para mujeres
y varones, al comparar las principales causas de mortalidad y morbilidad según sexo, se
evidencia que en varones las relacionadas a accidentes y violencia tienen un peso muy
importante, mientras que en las mujeres los problemas relacionados a la salud sexual
y reproductiva son más evidentes (ENDEMAIN 2006). Merece especial atención el alto
porcentaje de embarazos en adolescentes por el impacto en las condiciones de vida y
salud de este grupo poblacional.
La salud mental y los riesgos ambientales6 son en la actualidad condiciones y problemas
que deben suscitar la atención prioritaria del sector salud. La violencia y los suicidios
consumados constituyen problemas de salud pública por la alta frecuencia en que se
producen y las graves consecuencias que generan a nivel individual, familiar y social.
Por otro lado, los indicadores a nivel nacional no reflejan las profundas disparidades
a nivel territorial y la situación de desventaja de grupos poblacionales en situación de
pobreza y de los pueblos y nacionalidades indígenas y afro-ecuatoriana que constituyen
el 11% de la población del país.
Frente a esta realidad, desde el año 2007 el gobierno de la Revolución Ciudadana
en función del logro del Sumak Kausay o el Buen Vivir, que constituye la orientación
6
Se entiende por medio ambiente el entorno o suma total de aquello que nos rodea y que afecta y
condiciona las circunstancias de vida de las personas o la sociedad en su conjunto. Se refiere a la
contaminación sociocultural y psicosocial, en la que incluiríamos la dependencia, violencia, estrés,
competitividad. Lalonde M. A new perspective on the health of canadians. Canadá 1978

ECUADOR: EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: Antecedentes, Avances Y Retos
ética y política que marca el accionar del Estado y sus instituciones, ha definido como
prioritario el sector social y particularmente la salud, lo que se expresa entre otros
aspectos en un incremento importante del presupuesto7 y en concordancia con el
mandato Constitucional, se establece la política de universalidad y gratuidad progresiva
de la atención pública de salud. Al ser la salud uno de los elementos más sensibles
para el mejoramiento de la calidad de vida, la transformación del sector se constituye en
un eje prioritario del desarrollo del país.
El logro de la transformación propuesta implica superar la deuda histórica que tiene el
país con el sector salud y cambios profundos en la institucionalidad y las modalidades
de prestación de servicios, que requieren estrategias de intervención de corto, mediano
y largo plazo para fortalecer el Sistema Nacional de Salud.
En una primera etapa se intervino en el mejoramiento de la infraestructura, equipamiento,
recursos humanos, dotación de medicamentos e insumos a las unidades de salud del
Ministerio de Salud Pública, con la finalidad de incrementar la cobertura de atención y
disminuir el alto gasto para la recuperación de la salud de las familias ecuatorianas. Se
inició además con el fortalecimiento del I Nivel de atención con la implementación del
Modelo de Atención Integral de Salud y la constitución de los Equipos Básicos de Salud
(EBAS)
La política de gratuidad y la inversión en establecimientos del Ministerio de Salud
Pública, incidieron en un incremento significativo de las coberturas de atención,8 por
otro lado se ha logrado reposicionar los servicios públicos de salud como una alternativa
para la resolución de sus necesidades.
El fortalecimiento del Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque Familiar,
Comunitario e Intercultural, (MAIS-FC) incorporando la estrategia de Atención
Primaria de Salud Renovada (APS-R), es uno de los ejes prioritarios del proceso de
transformación del sector salud, su organización e implementación debe responder a
las nuevas demandas y necesidades de salud del país que devienen de los cambios
en el perfil demográfico y epidemiológico, a la necesidad de superar las brechas en
el acceso a servicios integrales de salud; consolidar la articulación de la Red Pública
y Complementaria de Salud , así como el fortalecimiento de la capacidad resolutiva
del primero, segundo y tercer nivel de atención. IV nivel de atención se encuentra la
investigación y Centros de Subespecialidad. En este enfoque se enmarca el presente
documento, como guía conceptual y práctica de oferta de servicios en el contexto del
Sistema Nacional de Salud.
7
En cinco años la inversión del Ministerio de Salud Pública pasó de menos de 600 millones de
dólares en el año 2006 a 1.400 millones de dólares en el 2011.
8
El número de atenciones de morbilidad, preventivas, odontológicas y de emergencia se
incrementaron en un porcentaje de 171%, pasaron de 14.372.251 en el 2006 a 34.631.099. Si bien
el mayor número de atenciones son de morbilidad, también las atenciones preventivas tuvieron
un incremento significativo. La cobertura del parto institucional alcanzo en el año 2010 el 85.7%
frente al 80.8% registrado en el año 2005. La gratuidad de los medicamentos también incremento
sustancialmente el número de recetas entregadas a las y los usuarios de las unidades del MSP. La
inversión en medicamentos desde el 2008 al 2011 es de aproximadamente 200 millones de dólares.
De igual manera, los exámenes de laboratorio que se incrementaron en un 134%, las cirugías en un
47% y los egresos hospitalarios en un 43%, de 384.000 en el 2006 a 503.315 en el año 2010.

Capitulo 2
Capitulo 2
MARCO LEGAL Y NORMATIVO
RELACIONADO AL SECTOR SALUD
CAPITULO 2
2. MARCO LEGAL Y NORMATIVO RELACIONADO AL
SECTOR SALUD
El país cuenta con un amplio marco legal y normativo relacionado a la garantía del
derecho a la salud, la estructuración del Sistema Nacional de Salud y la protección de
grupos poblacionales.
De igual manera el Ecuador ha suscrito Acuerdos Internacionales que se orientan a la
garantía y cuidado integral de la salud de la población.
La Constitución de la República, el Plan Nacional de Desarrollo para el Buen Vivir 2009-
2013, la Agenda Social de Desarrollo Social y los Objetivos del Milenio, están entre los
principales instrumentos normativos que guían la construcción del Modelo de Atención
Integral Familiar, Comunitario e Intercultural de Salud.
2.1. Constitución de la República del Ecuador
La Constitución aprobada en el 2008 constituye el marco normativo que rige la
organización y vida democrática del país, representa un nuevo pacto social para la
garantía y ejercicio de los derechos y responsabilidades en función del logro del Buen
Vivir, el Sumak Kawsay.
Desde la perspectiva de una concepción integral de la salud y de la visión integradora
del marco constitucional, varios de sus capítulos y articulados establecen derechos y
garantías que se relacionan con la generación de condiciones saludables.
“DERECHOS DEL BUEN VIVIR”

La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización
se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al
agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la
seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen
Cap. II vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas econó-
Sección 7 micas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso
Art. 32 permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servi-
cios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud
reproductiva.La prestación de los servicios de salud se regirá por los
principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad,
calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de
género y generacional”.ii
Define las personas y grupos de atención prioritaria y establece que la

responsabilidad del ámbito público y privado de garantizar una atención
prioritaria y especializada. El Estado prestará especial protección a
Cap. III
las personas en doble condición de vulnerabilidad. Con respecto a
Art. 35
estos grupos en varios articulados menciona sus derechos en salud.
Incorpora artículos importantes en cuanto a los Derechos Sexuales y
Reproductivos (Capítulo Sexto “Derechos de Libertad”):

Nacional deySalud
Se reconoce y garantizará a las personas: El derecho a tomar decisiones

Art. 66 libres, informadas, voluntarias y responsables sobre su sexualidad, y su
vida y orientación sexual. El Estado promoverá el acceso a los medios
necesarios para que estas decisiones se den en condiciones seguras.
Sobre el Sistema Nacional de Salud (SNS) en los artículos 358, 359, 360 y 361 establece su
creación, los principios, los componentes, características y garantías que debe cumplir para
garantizar el derecho a la salud de toda la población. Establece también las características del
Modelo Integral de Salud y la estructuración de la Red Pública de Salud.
En el Art. 361 establece que los servicios públicos de salud serán universales y gratuitos
Señala que el Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la

autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la política
nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades
relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades
del sector y en el Art. 363 las responsabilidades del Estado para
Art. 361
garantizar el ejercicio del derecho a la salud.
La actual Constitución también promueve la participación de la

comunidad en todos ámbitos y se constituye como el Quinto Poder del
Estado (Art. 95, 208)
El Sistema de Información de Salud, está regido por un marco legal que va desde
la Constitución de la República, pasando por el código Orgánico de Planificación y
Finanzas Públicas, la Ley de Estadística, la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud,
hasta el Estatuto Orgánico de Gestión Organizacional por Procesos del Ministerio de
Salud Pública.
Además, cuenta con reglamentos, normas, resoluciones, etc., que son las que
estructuran adecuadamente el proceso del Sistema de Información para canalizar
adecuadamente la información a usuarios internos y externos.
Todas las personas, en forma individual o

colectiva tienen derecho a:
1. Buscar, recibir, intercambiar, producir y difundir información veraz,

verificada, oportuna, contextualizada, plural, sin censura previa
acerca de los hechos, acontecimientos y procesos de interés
general, y con responsabilidad ulterior.
Art. 18 2. Acceder libremente a la información generada en entidades

públicas, o en las privadas que manejen fondos del Estado o
realicen funciones públicas. No existirá reserva de información
excepto en los casos expresamente establecidos en la ley. En
caso de violación a los derechos humanos, ninguna entidad pública
negará la información.

MARCO LEGAL Y NORMATIVO RELACIONADO AL SECTOR SALUD
Código Orgánico de Planificación y Finanzas Públicas

Sección Primera de la Información para la Planificación
Generalidades.- La información para la planificación, tendrá carácter

oficial y público, deberá generarse y administrarse en función de las
necesidades establecidas en los instrumentos de planificación definidos
en este código. […] Adicionalmente, definirá el carácter de oficial
Art. 30
de los datos relevantes para la planificación nacional, y definirá los
lineamientos para la administración, levantamiento y procesamiento de
la información, que serán aplicables para las entidades que conforman
el sistema.
Libre acceso a la información.- La información para la construcción

de las políticas públicas será de libre acceso, tanto para las personas
Art. 31
naturales como para las jurídicas públicas y privadas, salvo en los
casos que señale la Ley […]
Sistema Estadístico y Geográfico Nacional.- El Sistema Estadístico y

Geográfico Nacional será la fuente de información para el análisis eco-
nómico, social, geográfico y ambiental, que sustente la construcción
y evaluación de la planificación de la política pública en los diferen-
tes niveles de gobierno. La información estadística y geográfica que
Art. 32
cumpla con los procedimientos y normativa establecida por la Ley de
la materia, tendrá el carácter de oficial y deberá ser obligatoriamente
entregada por las instituciones integrantes del Sistema Estadístico
Nacional al organismo nacional de Estadística para su utilización,
custodia y archivo […]
Del Sistema Nacional de Información.- El Sistema Nacional de
Información constituye el conjunto organizado de elementos que
permiten la interacción de actores con el objeto de acceder, recoger,
almacenar y transformar datos en información relevante para la
planificación del desarrollo y las finanzas públicas. Sus características,
Art. 33 funciones, fuentes, derechos y responsabilidades asociadas a la
provisión y uso de la información serán regulados por este código, su
reglamento y las demás normas aplicables. La información que genere
el Sistema Nacional de Información deberá coordinarse con la entidad
responsable del registro de datos y la entidad rectora de las finanzas
públicas, en lo que fuere pertinente.
Ley de Estadística
Capítulo I
Del Sistema Estadístico Nacional
Todos los organismos o instituciones del sector público, que realicen

Art. 3 labores de carácter estadístico, se sujetarán al Sistema Estadístico
Nacional.
Todas las personas naturales o jurídicas domiciliadas, residentes, o
que tengan alguna actividad en el país, sin exclusión alguna, están
obligadas a suministrar, cuando sean legalmente requeridas, los
datos o informaciones exclusivamente de carácter estadístico o
Art. 20 censal, referentes a sus personas y a las que de ellas dependan,
a sus propiedades, a las operaciones de sus establecimientos o
empresas, al ejercicio de su profesión u oficio, y, en general a toda
clase de hechos y actividades que puedan ser objeto de investigación
estadística o censal

Estatuto Orgánico de Gestión Organizacional por Procesos del Ministerio de Salud Pública
Dirección Nacional de Información, Seguimiento y Control de Gestión
gestión institucional para proporcionar información de calidad que

permita la toma de decisiones. Con sus respectivas atribuciones y
responsabilidades”
2.2. El Plan Nacional para el Buen Vivir 2013 - 2017
El Plan Nacional para el Buen Vivir, en concordancia con los mandatos constitucionales
define objetivos, políticas y metas prioritarias que en salud se puede resaltar los
siguientes:
En el Objetivo 1,
“Consolidar el Estado democrático y la En la Política 1.7: Fortalecer el Sistema Nacional
construcción del poder popular” Descentralizado de Planificación Participativa, con
establece las políticas y líneas un enfoque de derechos.
estratégicas necesarias para
radicalizar el proceso de En la Política 1.9: Consolidar la participación
transformación del Estado y fortalecer ciudadana en los procesos de elaboración de
el poder popular y ciudadano. políticas públicas y en el relacionamiento Estado –
sociedad.
El principal agente de acción colectiva
es, sin lugar a dudas, el Estado; pero En la Política 1.13: Fortalecer los mecanismos de
no es el único. El Gobierno control social, la transparencia de la administración
ecuatoriano busca recuperar el pública y la prevención y la lucha contra la
Estado para la ciudadanía y, también, corrupción.
fomentar la acción colectiva de la
propia sociedad. Se parte del respecto
a la autonomía de las organizaciones
sociales y se reconoce el papel del
Estado para promover la participación
social y ciudadana.
En el Objetivo 3 En la Política 3.1: Promover el mejoramiento de la

“Mejorar la calidad de vida de la calidad en la prestación de servicios de atención
población” es un reto amplio que que componen el Sistema Nacional de Inclusión y
demanda la consolidación de los logros Equidad Social.
alcanzados en los últimos seis años y
medio, mediante el fortalecimiento de En la Política 3.2: Ampliar los servicios de
políticas intersectoriales y la prevención y promoción de la salud para mejorar
consolidación del Sistema Nacional de las condiciones y los hábitos de vida de las
Inclusión y Equidad Social. personas.
En la Política 3.3: Garantizar la prestación

universal y gratuita de los servicios de atención
integral de salud.
En la Política 3.4: Fortalecer y consolidar la salud

intercultural, incorporando la medicina ancestral y
alternativa al Sistema Nacional de Salud.
En la Política 3.5: Garantizar el acceso efectivo a

servicios integrales de salud sexual y reproductiva,
como un componente del derecho a la libertad
sexual de las personas
En la Política 3.6: Promover entre la población y en la

sociedad hábitos de alimentación nutritiva y saludable
que permitan gozar de un nivel de desarrollo físico,
emocional e intelectual acorde con su edad y
condiciones físicas.
En la Política 3.7: Fomentar el tiempo dedicado al ocio

activo y el uso del tiempo libre en actividades físicas,
deportivas y otras que contribuyan a mejorar las
condiciones físicas, intelectuales y sociales de la
población.
El país cuenta también con varias leyes y ha suscrito acuerdos internacionales que
tienen que ver con la garantía de los derechos de salud como: Ley Orgánica de Salud,
Ley del Sistema Nacional de Salud, Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia,
entre otras.
2.3. Ley Orgánica de Salud
Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública: 3. Diseñar e

implementar programas de atención integral y de calidad a las personas
Art. 6 durante todas las etapas de la vida y de acuerdo con sus condiciones
particulares.”
Quienes forman parte del Sistema Nacional de Salud aplicarán las

políticas, programas y normas de atención integral y de calidad, que
Art. 10 incluyen acciones de promoción, prevención, recuperación,
rehabilitación y cuidados paliativos de la salud individual y colectiva,
con sujeción a los principios y enfoques establecidos en el artículo 1 de
esta Ley.”
La atención integral y el control de enfermedades no transmisibles,
crónico — degenerativas, congénitas, hereditarias y de los problemas
declarados prioritarios para la salud pública, se realizará mediante la
acción coordinada de todos los integrantes del Sistema Nacional de
Salud y de la participación de la población en su conjunto.
Comprenderá la investigación de sus causas, magnitud e impacto

sobre la salud, vigilancia epidemiológica, promoción de hábitos y
Art. 69
estilos de vida saludable, prevención, recuperación, rehabilitación,
reinserción social de las personas afectadas y cuidados paliativos.
Los integrantes del Sistema Nacional de Salud garantizarán la

disponibilidad y acceso a programas y medicamentos para estas
enfermedades, con énfasis en medicamentos genéricos, priorizando a
los grupos vulnerables.”
2.4. La Agenda Social 2013 – 2017 (MCDS, 2013)

Define para el sector salud tres ejes prioritarios de intervención:
1 2 3
Garantizar el acceso universal Promover la construcción del Fortalecer el Sistema Nacional
a la salud a toda la población, poder ciudadano desde el de Salud como un medio
con características de fortalecimiento de los institucional para la
integralidad, suficiencia, procesos participativos en construcción del Buen Vivir.
excelencia y calidad, basado salud.
en la Atención Primaria de
Salud y centrada en las
personas en los planos de la
atención individual y las
intervenciones colectivas
La Agenda sectorial establece también la importancia de incorporar de manera

transversal en las políticas de salud el enfoque de género, intercultural y generacional,
así como la promoción de la participación ciudadana.
2.5. Objetivos de Desarrollo Sostenible
En 2015, los 193 Estados Miembros de las Naciones Unidas llegaron a un consenso
respecto del documento final de una nueva agenda de desarrollo sostenible titulado
“Transformar nuestro mundo: la Agenda de 2030 para el Desarrollo Sostenible”. Esta
agenda contiene 17 objetivos y 169 metas.
El cumplimiento de los objetivos y metas son interdependientes, su consecución se

orienta a reducir la inequidad en el acceso a condiciones de vida dignas para toda la
población mundial y en el ámbito de la salud son los siguientes:
Objetivo 2. Poner fin al Objetivo 3. Garantizar una Objetivo 6. Garantizar la

hambre, conseguir la vida saludable y promover el disponibilidad y la gestión
seguridad alimentaria y una bienestar para todos para sostenible del agua y el
mejor nutrición, y promover la todas las edades. saneamiento para todos.
agricultura sostenible.
2.6 Visión y Misión del Ministerio de Salud Pública del Ecuador

El Ministerio de Salud Pública como la máxima Autoridad Sanitaria (AS), para cumplir
con los objetivos del MAIS-FCI, organiza y construye los procesos con la finalidad de
definir la ofertar las prestaciones de salud en los tres niveles de atención, cuya misión es
la atención integral de las personas, familias y comunidades en un espacio poblacional
determinado. Esta es la parte fundamental en la que se asienta la estructura del Sistema
Nacional de Salud.
• Su MISION es: “Ejercer la Rectoría del Sistema Nacional de Salud a fin de garantizar
el derecho a la salud del pueblo ecuatoriano, por medio de la promoción y
protección de la salud, de la seguridad alimentaria, de la salud ambiental y del
acceso permanente e ininterrumpido a servicios de salud, conforme a los principios
de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y eficiencia;
• Su VISIÓN “Para el año 2020 el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, ejerce
la Rectoría del Sistema Nacional de Salud, modelo referencial en Latinoamérica,
que garantiza la salud integral de la población y el acceso universal a una red de
servicios con la participación coordinada de Organizaciones públicas, privadas y de
la comunidad”.

Capitulo 3
Capitulo 3
MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO
DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
FAMILIAR, COMUNITARIO
E INTERCULTURAL- MAIS-FCI
CAPITULO 3
3. MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
FAMILIAR, COMUNITARIO E INTERCULTURAL- MAIS-FCI
3.1. Salud
El concepto de salud dado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su
Constitución de 1948, define salud como el estado de completo bienestar físico, mental,
espiritual, emocional y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
La salud implica que todas las necesidades fundamentales de las personas estén
cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales.
La salud9 entendida en una doble dimensión: como producto de las condiciones sociales
y biológicas y a la vez como productor de condiciones que permiten el desarrollo integral
a nivel individual y colectivo, se construye en el marco de las condiciones económicas,
sociales, políticas, culturales, ambientales, de las formas de relación con los grupos
sociales, de las formas en que cada sociedad se organiza para la distribución de los
bienes, entre ellos los servicios de salud y de cómo a nivel individual y sobre una base
biológica y espiritual se procesan estas condiciones.
En palabras de Del Bosque S. (1998, pp. 20) “La salud se crea donde la gente vive, ama,
trabaja, y se divierte: es la integración entre ambientes y gentes, en el proceso de la vida
diaria lo que crea un patrón de salud”.
La salud como productor de desarrollo implica un esfuerzo consciente de los individuos
y los grupos sociales, en función del mejoramiento de las condiciones de vida, de la
generación de oportunidades, adquiere un papel de cohesión social y puede constituirse
en una de las fuerzas que juega un papel constructivo en el proceso de desarrollo social.
El cuidado de la salud es un eje estratégico del desarrollo individual y colectivo, un
elemento clave para la consecución del buen vivir. Como señala Betancourt Z. (2011) “la
salud y la enfermedad son formas de caminar por la vida”
La salud y el enfoque de la Atención Primaria de Salud APS-R están en estrecha
relación con la noción de desarrollo humano sustentable, que trasciende el sentido
de generación de riqueza económica pues plantea el desarrollo como el logro de
bienestar y generación de oportunidades en el presente y para las generaciones futuras.
El bienestar significa la satisfacción de necesidades materiales y espirituales, la
potenciación de las capacidades humanas, la libertad, el ejercicio de derechos, la
participación, el cuidado de los recursos naturales y los ecosistemas, el reconocimiento
y respeto a la diversidad, es decir, el mejoramiento de la calidad de vida. Citando a Max
N. (1986), “el mejor proceso de desarrollo será aquel que permita elevar más la calidad
de vida de las personas”
La Constitución Ecuatoriana, desde una visión integral de la salud (Capítulo segundo,
Art. 32) reconoce la salud como un derecho fundamental que tiene que ser garantizado
por el Estado y cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos que sustentan
el Buen Vivir.
9
Estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad.
OMS 1946

Nacional deySalud
En este marco, el MAIS-FC se orienta a la construcción, cuidado y recuperación de

la salud en todas sus dimensiones: biológicas, mentales, espirituales, psicológicas y
sociales. Y pone en el centro de su accionar la garantía del derecho a la salud de las
personas, las familias, la comunidad y desde este enfoque organiza las modalidades
y contenidos de la prestación de servicios integrales, la articulación intersectorial y la
participación ciudadana.
3.2. Determinantes de la Salud
Se denomina al conjunto de procesos que tienen el potencial para generar protección o
daño, para la salud individual y colectiva. Factores complejos que al actuar de manera
combinada determinan los niveles de salud de los individuos y comunidades.
Se refiere a las interacciones entre las características individuales, los factores sociales y
económicos, y los entornos físicos, en estrecha relación con la distribución de la riqueza
en la población y no solo con su producción. (Health Canadá 2000)
Los determinantes de salud que el MAIS-FCI lo asume es el modelo elaborado por
la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS son: APS-R, Atención Primaria en
Salud-Renovada.
Ilustración 1
Marco Conceptual de los Determinantes de la Salud.
Contexto socioeconómico y político. Se refiere a factores estructurales del sistema

social que afectan de forma significativa a la estructura social. Se incluyen los siguientes
aspectos: a) gobierno en su aspecto amplio, b) políticas macroeconómicas como, por
ejemplo, las políticas fiscales o las políticas que regulan el mercado de trabajo; c) políticas
sociales que afectan al mercado de trabajo, al estado del bienestar y a la distribución de
la tierra y la vivienda; d) otras políticas públicas (educación, atención sanitaria, etc.), y e)
valores sociales y culturales, como el valor que la salud y los servicios de salud tienen
para la sociedad. Aún se dispone de pocos estudios que relacionen el contexto político

MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR
con la salud y las desigualdades en salud de la población, aunque ya hay algunos que
demuestran la influencia de la tradición política en la salud, en el sentido de que los
países con tradición socialdemócrata potencian un estado del bienestar más extenso,
con menos desigualdades de renta y políticas de pleno empleo, y logran mejores
resultados en algunos indicadores de salud (sobre todo, se ha estudiado la mortalidad
infantil) y menores desigualdades de salud. (Krieger Et al, 2005)
Posición socioeconómica. En este apartado también se incluyen determinantes
estructurales de las desigualdades en salud, como los distintos ejes de desigualdad de
la estructura social, en concreto la clase social, la posición socioeconómica, el género
y la pertenencia étnica. Estos ejes determinan las oportunidades de tener una buena
salud y ponen de manifiesto la existencia de desigualdades en salud debidas a las
jerarquías de poder o de acceso a los recursos, en las que resultan más beneficiadas
las personas de clases sociales privilegiadas (Krieger Et al, 2000), o grupos que
detentan el poder en las relaciones sociales. La desigualdad que se produce se define
relacionalmente, en el sentido de que el mayor poder y el mejor acceso a los recursos
por parte de las personas más privilegiadas están en relación con el menor poder y el
peor acceso de las más desfavorecidas. Estos ejes de desigualdad están relacionados
con el concepto de discriminación o de «las relaciones de clase, género o etnia injustas
basadas en prácticas institucionales e interpersonales donde miembros de un grupo
dominante adquieren privilegios a base de subordinar a otras personas, y justifican
estas prácticas mediante ideologías de superioridad o diferencias», que se denominan
clasismo, sexismo o racismo. (Lynch Et al, 2000)
Los determinantes intermedios o factores intermediarios. La estructura social
determina desigualdades en los factores intermediarios, los cuales, a su vez, determinan
las desigualdades en salud. Estos factores son: a) las circunstancias materiales, como
la vivienda, el nivel de ingresos, las condiciones de trabajo o el barrio de residencia; b)
las circunstancias psicosociales, como la falta de apoyo social, las situaciones de estrés
(acontecimientos vitales negativos), el poco control, etc.; c) los factores conductuales y
biológicos, como los estilos de vida que dañan la salud, y d) el sistema de salud, pues
aunque los servicios sanitarios contribuyen muy poco a las desigualdades en salud, el
menor acceso a ellos y su menor calidad para las personas de clases sociales menos
favorecidas es una vulneración de los derechos humanos. Además, el pago de los
servicios de salud puede llevar a la pobreza a la población de estas clases sociales.
Determinantes ambientales. La interacción entre elementos naturales y sociales
contribuye a la generación de condiciones de protección o riesgo para la salud. Según
el informe Landone (1974), se estima que un 20% de la mortalidad en los países puede
ser atribuida a riesgos ambientales.
La protección de la salud depende de la capacidad de la sociedad para mejorar la
interacción entre la actividad humana y el ambiente químico, físico y biológico. Esto
debe hacerse de manera que promocione la salud humana y prevenga la enfermedad,
manteniendo el equilibrio y la integridad de los ecosistemas, y evitando comprometer el
bienestar de las futuras generaciones. (Placeres Et al, 2007)
En el país, los determinantes ambientales tienen una gran relevancia en la exposición
a condiciones de riesgo, por ejemplo las limitaciones en el acceso a agua segura,
servicios básicos, a condiciones para la seguridad alimentaria, que afecta sobre todo a
las poblaciones de zonas rurales y barrios populares de las ciudades.

Nacional deySalud
El Ecuador se encuentra amenazado por la acción de varios fenómenos geológicos:

sismos, erupciones volcánicas e inestabilidad de terrenos, además de inundaciones
sequías, granizadas, heladas, entre otros, debido a su ubicación geográfica en el
denominado Cinturón de Fuego del Pacífico. Además, la actividad humana ha generado
y genera deforestación, incendios forestales, derrames de petróleo, contaminación con
sustancias químicas peligrosas, contaminación del agua superficial y subterránea que,
en conjunto, pueden ocasionar desastres, y provocar un impacto importante en la salud
directamente o alterando la disponibilidad de alimentos y del agua de calidad sanitaria.
Ilustración 2
Determinantes de la Salud
Determinantes Determinantes
Conductuales Ambientales
Hábitos Aire
Costumbres Agua
Creencias Tierra
Actitudes Fuego
Comportamientos
Determinantes Determinantes
Biológicos Sociales
Genes Relaciones familiares
Edad Situación financiera
Género Trabajo
Nutrición Comunidad y amigos
Inmunidad Libertad personal
Vigor Valores personales
Fuente: Marck Lalonde, 1974.
3.3. Enfoques del MAIS

3.3.1 La Atención Primaria de Salud Renovada (APS-R)
La APS-R es una estrategia que orienta el desarrollo de los sistemas de salud. Su
implementación como todo proceso social, ha estado sujeta a las contradicciones e
intereses económicos y políticos que configuran las formas de organización de las
sociedades.
La APS-R tiene sus raíces en la APS formulada en Alma Ata (1978) que esta, a su
vez recogió el pensamiento y práctica de la medicina social que inicio la reflexión y
demostración de los determinantes sociales de la salud y la inequidad en el acceso a los
servicios que en la década de los setentas toma mucho impulso sobre todo en América
Latina, unida a los procesos libertarios y de cambio social, surgiendo así valiosas
experiencias locales que desde la reivindicación del derecho a la salud, pusieron sobre
el tapete la necesidad de trabajar en torno al mejoramiento de la calidad de vida y la
participación como elementos sustanciales para el logro de la salud.

A partir de la Declaración de Alma Ata (1977) la estrategia de APS toma importancia para
los Estados y las políticas nacionales de salud, sin embargo del reconocimiento formal,
su aplicación es limitada en la mayoría de países.
Otro aporte de esta declaración es que identificó requisitos previos para la salud, tales
como un ecosistema estable, justicia social, equidad, y recursos como la educación,
alimentos e ingresos. (Bolívar K., 2011).
Posteriormente, en 1986 se realiza en Ottawa, la Primera Conferencia Internacional de
Promoción de la Salud, que define a la promoción como “el proceso de capacitar a las
personas para que aumenten el control sobre su salud, y para que la mejoren. Para
alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social, un individuo o un
grupo debe ser capaz de identificar y llevar a cabo unas aspiraciones, satisfacer unas
necesidades y cambiar el entorno o adaptarse a él”.
La OMS (1986) plantea la necesidad de implementar acciones orientadas al mejoramiento
de la calidad de vida de la población como una condición ineludible para el logro de la
salud. La estrategia de promoción de la salud establece algunos lineamientos como
reorientar el modelo de atención hacia un enfoque integral en el que las acciones de
prevención y promoción de la salud son los ejes fundamentales, la construcción de
políticas públicas saludables, intervenciones intersectoriales, la promoción de estilos de
vida y espacios saludables, y la participación activa de la población.
Otro hito importante fue la conferencia de Santa Fe de Bogotá en 1992, en donde se
plantea la necesidad de armonizar el desarrollo económico con el mejoramiento de las
condiciones de bienestar y equidad social como condiciones indispensables para el
logro de salud. En ese sentido “el desafío de la Promoción de la Salud en América Latina
consiste en transformar las relaciones excluyentes conciliando los intereses económicos
y los propósitos sociales de bienestar para todos, así como en trabajar por la solidaridad
y la equidad social, condiciones indispensables para la salud y el desarrollo”.10
En la década del 90, el embate del pensamiento y la práctica neoliberal incidieron en que
la Estrategia de APS se reduzca a intervenciones puntuales, focalizadas, locales y de
bajo costo, coartando su potencial transformador, se institucionalizó las intervenciones
focalizadas y de bajo costo para los pobres y se estimuló el crecimiento y consolidación
de la salud como una mercancía impulsando las acciones de salud centradas en el
enfoque curativo.
La evidencia del fracaso del modelo de desarrollo economicista y de las políticas
neoliberales, que en el campo de la salud significo profundizar la inequidad en el acceso
a condiciones de vida saludables y a los servicios de salud, ha incidido en que se
reposicione la estrategia de la APS como eje de los procesos de transformación de los
sistemas de salud bajo los siguientes objetivos:
• Facilitar la inclusión social y la equidad en salud
• Promover los sistemas de salud basados en APS
• Potenciar la promoción de la salud y promover la atención integral e integrada
• Fomentar el trabajo intersectorial y sobre los determinantes
• Orientar hacia la calidad de la atención y seguridad del paciente
• Fortalecer los recursos humanos en materia de salud
10
Declaración de la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, Bogotá:1992

Nacional deySalud
Tanto la Constitución Política como el Plan de Desarrollo para el Buen Vivir, establecen
que la estrategia de Atención Primaria de Salud, debe ser la base de la organización y
funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública Integral de Salud.
Este mandato implica reorientar el modelo de atención hacia un modelo que fortalezca la
promoción y la prevención; implementar estrategias que permitan el acceso equitativo y
continuo a servicios integrales de salud, que se adecuen a las necesidades y demandas
de la población, reconociendo y dando respuesta a las especificidades que devienen de
la diversidad étnica y cultural, del momento del ciclo vital, de género y territorial. Implica
también la articulación intersectorial y la participación ciudadana en torno a procesos
de desarrollo y mejoramiento de la calidad de vida. La Atención Primaria no significa
exclusivamente servicios en el I nivel de atención, sino que considera que el I nivel de
atención es la puerta de entrada a los otros tres niveles más complejos de atención, con
la finalidad de dar atención integral y específica a las demandas individuales.
3.3.2 Epidemiologia Comunitaria en el Modelo de Atención Integral de Salud y
en la Red Pública Integral de Salud.11
Es una concepción metodológica y una herramienta para el análisis de la realidad y la
transformación de la misma, con la participación activa de la comunidad, constituyéndose
en un elemento clave para la implementación del Modelo de Atención.
La Epidemiología Comunitaria se caracteriza por:
• Los datos epidemiológicos que se generan no tienen un camino unidireccional
(desde la periferia hacia el centro) si no que transitan en un camino de ida y
vuelta, donde se validan, se enriquecen y finalmente se convierten en elementos
fundamentales para el diálogo en y con las comunidades.
• No excluye el uso de la tecnología informática y de las telecomunicaciones, pero se
fundamenta en el uso de la palabra, de la escucha, del pensamiento, de la reflexión;
habilidades humanas que, hasta donde se conoce, no han sido todavía superadas
por ningún software, Smartphone o red neural.
• Es una herramienta de uso popular, sirve para: “conocer mejor la realidad en la que
vivimos para poder transformarla”.
• Concibe a la comunidad como un conjunto de personas que comparten un interés
o un problema común y no solamente como un lugar delimitado geográfica y
demográficamente, por lo general aislado, deprimido y exótico.(Tognoni, 1998)
• Da mucha importancia al papel de la comunidad en el campo de la investigación,
que a través de un proceso sistemático y participativo evalúa permanentemente
en qué medida el(los) derecho(s) que ha(n) sido reconocido(s) está(n) siendo
garantizado(s).
Para su implementación se ha desarrollado una serie de herramientas didácticas,
sencillas pero que encierran una gran profundidad de conceptos; tendrán que ser
incorporadas en el trabajo de los equipos de salud y de los actores comunitarios.
11
Documento preparado por el Dr. Juan Moreira, La Epidemiologia Comunitaria en el Modelo de
Atención Integral de Salud, Quito.2011

3.3.3 La Participación Social en el Modelo de Atención Integral de Salud y en la

Red Pública Integral de Salud
La APS renovada está fuertemente ligada a procesos de organización y participación
social que se construyan desde las necesidades y demandas más sentidas de los seres
humanos. La posibilidad de generar espacios democráticos deliberativos y asociativos
de poder ciudadano pueden convertirse a corto y mediano plazo en la oportunidad de
generar procesos de trasformación en el ámbito de la salud y la calidad de vida.
El MAIS-FCI se orienta a generar condiciones y mecanismos que contribuyan a que las
personas y las organizaciones sociales locales tengan el control sobre los determinantes
sanitarios, a través de procesos de información, educación permanente y activa
participación, facilitando el pleno ejercicio de sus derechos y responsabilidades en
salud.
La generación de condiciones saludables no es posible sin participación activa de las
personas como sujetos de derecho, que tienen la misión de construir sus organizaciones
representativas para conocer, acordar, ejecutar y evaluar conjuntamente con los equipos
de salud las intervenciones del modelo de atención. La organización local se constituye
en la contraparte de veeduría del ejercicio del derecho a la salud y el funcionamiento de
la red de servicios.
3.3.4 Enfoque de Interculturalidad en el Modelo de Atención Integral de Salud
y en la Red Pública Integral de Salud
La lucha y demandas de las nacionalidades, pueblos indígenas, montubio y afro
ecuatorianos del país, ha permitido el reconocimiento constitucional del Ecuador como
un país intercultural y plurinacional, lo que establece una nueva lógica de organización
del Estado y sus instituciones para garantizar sus derechos.
La hegemonía del enfoque occidental en el quehacer sanitario y la incapacidad que han
tenido las políticas y programas de salud para comprender, respetar e incorporar los
conocimientos y prácticas de salud ancestrales de la medicina tradicional y medicinas
alternativas, se expresa entre otros aspectos en las profundas limitaciones de acceso
a los servicios de salud, especialmente a los pueblos y nacionalidades indígenas y afro
ecuatorianos.
Para el sector salud el reto fundamental es incorporar de manera transversal el enfoque
intercultural en el modelo de atención y gestión, y que los recursos de la medicina
tradicional y medicinas alternativas sean complementarios.
La incorporación de la interculturalidad implica fundamentalmente un posicionamiento
ético y político de reconocimiento y respeto a la diversidad que permita una interacción
horizontal y sinérgica, sustentada en el conocimiento, el diálogo y el irrestricto respeto
a los derechos de las personas.
En este sentido, el MSP a través de la Dirección Nacional de Salud Intercultural y
Derechos, ha implementado importantes avances en cuanto a la incorporación del
enfoque intercultural y la adecuación cultural de los servicios, particularmente de los
servicios de atención a la mujer embarazada y la atención del parto con resultados
muy positivos en cuanto a acceso y disminución de complicaciones y riesgos para la
madre y el/la niña. Por otra parte, a nivel local existe una red de agentes de salud de la

Nacional deySalud
medicina indígena y tradicional que históricamente han tenido un papel protagónico en

la atención y cuidado de la salud de la población.
El fortalecimiento del MAIS-FC implica por lo tanto definir e implementar estrategias
que permitan incorporar el enfoque holístico de la salud de las culturas ancestrales y
operativizar el enfoque intercultural en los diferentes niveles de atención, Para lograrlo,
se requiere, entre otras acciones, la formación y capacitación del recurso humano en el
enfoque intercultural, generar actitudes y condiciones para garantizar una interacción
con las y los usuarios respetando sus conocimientos y prácticas de salud, con la activa
participación de los actores de la medicina ancestral y alternativa, que contribuyan a
recuperar, fortalecer y potenciar sus saberes y prácticas en función de una atención
integral.
Es así que la interculturalidad en salud se vincula como el enfoque que permite la inter-
relación entre culturas sanitarias distintas, aquella que se da entre los proveedores
de salud que tienen en sus orígenes, en su preparación y formación, concepciones y
prácticas distintas, contribuyendo a responder adecuadamente a las necesidades de
las y los usuarios que por su origen tienen y generan distintas demandas de atención
en salud.
La organización de los servicios de salud al interior del Sistema Nacional de Salud,
incorporando el enfoque intercultural permite acercar los servicios a la población porque
reduce las barreras de acceso sociocultural principalmente.
Desde la oferta de servicios de atención en salud la interculturalidad como enfoque
busca hacer efectivo el mandato constitucional donde se establece la conformación
y presencia efectiva de los proveedores de las medicinas occidentales, en conjunto
con las medicinas alternativas y complementarias, que interrelacionados logren el
bienestar del individuo, familia y comunidad respetando y considerando sus situaciones
y condiciones diversas, a fin de que la provisión de servicios cumpla con criterios de
pertinencia, coherencia y correspondencia.
La Interculturalidad en el Modelo de Atención Integral de Salud: Reconoce la Gestión
y Atención de Salud Intercultural: Corresponde a la unidad hacer operativo el mandato
constitucional, diseñando los mecanismos que posibiliten la coordinación entre los
sistemas de salud occidental y de los pueblos diversos, ancestrales, tradicionales y
alternativos, garantizando la atención de las personas usuarias con el debido respeto
a sus derechos humanos según su elección, así mismo fomentando la promoción de la
salud desde su cosmovisión, proyectando las prácticas saludables.
El reconocimiento de la diversidad cultural implica un DIÁLOGO INTERCULTURAL, cuyo
fundamento es el reconocimiento del otro sin barreras, ni jerarquías sociales en el que
por una parte el Estado y los pueblos, nacionalidades indígenas, afro ecuatorianos,
montubios y mestizos, puedan debatir la prestación de un servicio integral adecuado a
su cosmovisión y / o en su defecto se valore, respete su propio sistema, garantizando el
acceso conforme a su elección en un plano de igualdad.12
12
La Dirección Nacional de Interculturalidad, Derechos y Participación en Salud del MSP está
trabajando en una propuesta conceptual y metodológica para la incorporación del enfoque
intercultural y de género en las políticas y en el MAIS

3.3.5 Integrar a la Salud Mental en el Modelo de Atención Integral de Salud y

en la Red Pública Integral de Salud
La Salud Mental es definida como un estado de armonía y equilibrio del ser humano,
que le permite sentirse bien consigo mismo, realizarse en relación a sus creencias,
interactuar de una manera consciente, coherente y respetuosa con su entorno cultural,
social, natural y con “el otro”; desarrollar valores y suscitar condiciones éticas, para
construir un proyecto de vida y desarrollarse como sujeto de derechos.13 En este sentido,
es más que la mera ausencia de trastornos mentales; e incluye bienestar subjetivo,
autonomía, competencia y reconocimiento de la habilidad de realizarse intelectual y
emocionalmente.
La salud mental también se refiere a la posibilidad de acrecentar la competencia de
los individuos y comunidades para alcanzar sus propios objetivos (OMS, 2004). En
este sentido, la salud mental es materia de interés para todos, y no sólo para aquellos
afectados por un trastorno mental.
En el Ecuador la Constitución de la República señala la importancia de la asistencia
psicológica para garantizar estabilidad física y mental14 a la población. De igual manera
en la Ley Orgánica de Salud constan artículos relacionados directamente con algunos
tópicos de la salud mental15 y en el Plan Nacional para el Buen Vivir se inscriben de
manera tácita aspectos relacionados a la promoción de la salud mental.16
Bajo estos instrumentos legales el Modelo de Atención Integral de Salud, enfatiza en
la importancia de intervenir en las condiciones de esta dimensión de la salud,17 y la
incorporación de la Salud Mental Comunitaria en los planes de salud y la organización
de los servicios,18 superando los Modelos: Curativo y Clínico Biológico19 que marcan
aún el quehacer de los servicios psiquiátricos y de salud mental en el país.
13
Definición tomada del Encuentro Nacional “Salud Mental para el Nuevo Milenio” y en donde se
planteó la Política Pública de Salud Mental para el Buen Vivir. Dirección Nacional de Atención Integral
de Salud Mental. 2009
14
Artículo 38 literal 9, que se refiere a políticas públicas y programas de atención a las personas
adultas mayores.
15
Como en el capítulo IV, Art 31 que se refiere a la Violencia como problema de salud pública.
De igual manera en el capítulo VII lo relacionado con tabaco, bebidas alcohólicas, psicotrópicos,
estupefacientes y otras substancias que generan dependencia, entre otros temas.
16
De manera más evidente se aprecia en los Objetivos Nacionales para el Buen Vivir. Uno de ellos:
Auspiciar la igualdad, cohesión e integración social y territorial en la diversidad.
17
La salud mental y los riesgos ambientales son en la actualidad condiciones y problemas que deben
suscitar la atención prioritaria del sector salud. Tal es así que la violencia hacia la mujer, el maltrato
infantil y los suicidios consumados constituyen problemas de salud pública por la alta frecuencia en
que se producen y las graves consecuencias que generan a nivel individual, familiar y social. MSP.
Modelo de Atención con Enfoque Comunitario, Familiar e Intercultural. Ecuador 2011
18
En este modelo los servicios se estructuran de acuerdo a las necesidades de las personas y a sus
condiciones bio-psico-sociales. Éstos funcionan con equipos multiprofesionales e interdisciplinares
que, a diferencia de otros modelos (Curativo y Bio clínico) permite tres desplazamientos que lo
configuran: a) del sujeto enfermo a la comunidad. b) del hospital a los Centros Comunitarios de Salud
Mental y, c) Del Psiquiatra al Equipo de Salud Mental.
19
El Modelo Curativo parte de la premisa que el paciente es potencialmente peligroso para sí o
para otros, esto explica que se actúe aislándolo de la sociedad. La atención está enfocada en el
internamiento en hospitales psiquiátricos, la misma que no está sometida a mayores controles,
constituyéndose por regla general en indefinida e indebida, por no efectuarse por razones sanitarias
sino sociales. En cambio, para el Modelo Clínico Biológico, la enfermedad mental tiene una base
biológica compleja por lo que su tratamiento debe estar en manos de médicos especialistas que
trabajen en centros de alta complejidad. Tiene su apogeo en el siglo XIX, tiempo en el cual se piensa
que todas las enfermedades tienen una base biológica, prescindiendo de otras etiologías. Como
consecuencia de ello surgen prácticas cuestionables a la luz de la valoración actual de los derechos
humanos como el coma hipoglicémico, terapia malárica, lobotomía prefrontal y el electroshock TEC.

Nacional deySalud
El modelo comunitario de salud mental permite comprehender al individuo en sus

dimensiones biológicas, psicológicas, culturales, sociales y políticas; fortalece la
participación de la comunidad en la planificación y desarrollo de actividades orientadas
al cuidado de la salud mental, la prevención, identificación, manejo y el seguimiento de
las personas con trastornos y/o afectaciones mentales en sus comunidades, además
de reducir la estigmatización y discriminación de las personas que estén afectadas por
algún trastorno.
3.3.6 Integrar la investigación, la formación y capacitación del talento humano
El MAIS plantea fortalecer los procesos de investigación, formación y capacitación del
talento humano y que la producción de conocimientos se constituya en una herramienta
para contribuir al mejoramiento de las condiciones de salud y vida de la población.
El talento humano constituye el pilar fundamental del cambio en el modelo de atención,

los procesos de formación, capacitación y la investigación se orientan a lograr excelencia
técnica, integralidad y compromiso.
Se implementará estrategias para el desarrollo y la gestión del talento humano a
través de procesos de capacitación continua, la carrera sanitaria y la formación en los
servicios. En el primero y segundo nivel se incorpora especialistas en Medicina Familiar
y Comunitaria y Técnicos de Atención Primaria de Salud el segundo y tercer nivel se
formaran especialistas en las áreas que son pertinentes y el cuarto nivel constituirá el
gran espacio para las grandes especialidades y la investigación científica.
3.3.7. Los Cuidados Paliativos en el Modelo de Atención Integral de Salud20 y en
la Red Pública Integral de Salud
Uno de los retos del MAIS-FC, es incorporar el abordaje y servicios de cuidados
paliativos.
Los cuidados paliativos se orientan entre otros aspectos, a ofrecer atención integral
a la persona que está en fase terminal del proceso de enfermedad, atendiendo las
necesidades biológicas, psicosociales y espirituales hasta el momento de morir y, a la
familia y la comunidad facilitando el acompañamiento del paciente y apoyo incluso en
el proceso de duelo.
Durante todo el ciclo vital de las personas se pueden presentar enfermedades que
amenazan la vida, sin posibilidad de curación y por lo tanto requieren cuidados paliativos,
que se deben prestar en los tres niveles de atención de acuerdo a los protocolos
establecidos por la Autoridad Sanitaria Nacional, cumpliendo actividades de promoción,
prevención, tratamiento activo, intervenciones interdisciplinarias en estrecha relación
con la familia y la comunidad.
3.3.8 Enfoque de derechos
El enfoque de derechos se basa en el reconocimiento de que las personas son titulares
de derechos fundamentales, universales, inalienables, interdependientes, indivisibles
que generan obligaciones para el Estado en el ámbito de su garantía y de la creación
de condiciones para el ejercicio de los mismos. Este enfoque plantea un cambio en la
forma de aproximación a la ciudadanía, como sujeto de participación, y de concepción
de las políticas públicas, que se constituyen en herramientas que requieren para su
20
Acuerdo Ministerial para Cuidados Paliativos. Marzo 2011

construcción de la dinámica e interrelación entre diferentes actores/as y que sirven para

potenciar el ejercicio de derechos y la exigibilidad de los mismos.
3.3.9 Enfoque de género
Este enfoque nos permite entender las relaciones de poder existentes entre los
sexos, la construcción sociocultural de las identidades de género, y como las
mismas se estructuran en un sistema social que jerarquiza a las personas según sus
marcas corporales creando condiciones de desigualdad, inequidad, discriminación y
marginación. Permitiéndonos de esta manera dar cuenta de:
• Las creencias, símbolos y comportamientos a través de los cuales se diferencia los
hombres de las mujeres.
• Los mecanismos institucionales y culturales que estructuran la desigualdad entre
los sexos y la exclusión de identidades de género que no se correspondan con lo
socialmente establecido como femenino o masculino.
• Como la asignación de roles y características específicas para hombres y
mujeres han establecido situaciones diferenciadas en términos de derechos y
oportunidades y un código que organiza y regula las relaciones entre sexos.
• La existencia de una división sexual del trabajo que privilegia roles productivos
para los hombres y reproductivos para las mujeres.
• Relación desigual de poder entre mujeres y hombres que tiene que ver con una
distribución desigual de conocimientos, propiedad e ingresos.
• La existencia de la hétero – norma como la única forma legitimada de vivencia de
la sexualidad y las relaciones afectivas entre personas.
La inclusión del enfoque de género en la construcción de las políticas públicas, nos
permite tener una mejor comprensión de la realidad y de las vivencias, necesidades,
condiciones específicas de las mujeres y las personas con identidad sexo – genérica
diversa, ubicando como un problema central a la desigualdad en las relaciones de poder
entre hombres y mujeres, sus causas y efectos en la vida social. Y de esta manera
potenciando nuestra acción transformadora de esta situación, mediante la elaboración
de políticas que nos permitan corregir los desequilibrios existentes, garantizar la
restitución de derechos y trabajar por la igualdad social.
El enfoque de género además nos permite una mejor comprensión de las condiciones
que implican mayor vulnerabilidad, al mostrar que el binario masculino – femenino y las
condiciones históricas jerárquicas entre hombres y mujeres, adolescentes y adultos,
entre otros inciden en las relaciones de atender la sexualidad y la salud según sea la
edad, la étnica, la orientación sexual, la condición de salud, el lugar de residencia, el
nivel educativo y las condiciones socio – económicas. Todas influyen en la generación
de una doble o triple situación de exclusión social y discriminación, que determina una
mayor inequidad y desigualdad en cuanto al acceso a recursos de todo tipo y al ejercicio
de derechos.

Nacional deySalud
3.4 Prioridades y estrategias nacionales

Las prioridades nacionales se orientan a movilizar los recursos en función del logro
de objetivos y metas de corto y mediano plazo. Son estrategias que requieren una
intervención intersectorial y que se orientan a modificar los factores o determinantes
críticos que generan la prioridad sanitaria, por el impacto en la población y en el
desarrollo del país. Se enmarcan en las políticas y metas nacionales establecidas en el
Plan de Desarrollo para el Buen Vivir, acuerdos internacionales como los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODEM).
El MSP ha definido estrategias nacionales de acuerdo a las prioridades y perfil
epidemiológico de la población como la ENIPLA, Nutrición Acción-Desnutrición Cero,
Prevención y Atención Integral a personas con problemas crónico-degenerativos,
tuberculosis, VIH-SIDA, entre otras, que se vinculan a las metas del Plan Nacional del
Buen Vivir. Anexo 1 (Estrategias Nacionales en Salud)

Capitulo 4
Capitulo 4
EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE

SALUD FAMILIAR COMUNITARIO
E INTERCULTURAL– MAIS-FCI
CAPITULO 4
4 EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO E
INTERCULTURAL– MAIS-FCI
El Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-
FCI) es el conjunto de estrategias, normas, procedimientos, herramientas y recursos
que al complementarse, organiza el Sistema Nacional de Salud para responder a
las necesidades de salud de las personas, las familias y la comunidad – el entorno,
permitiendo la integralidad en los niveles de atención en la red de salud.
Ilustración 3
Modelo de Atención Integral de Salud MAIS
Sistema Nacional de Salud

Participación Social
Mejoramiento de la calidad de vida de la población

Planeación
Problemas de salud priorizados en la
Comunidad estratégica
Comunidad /
territorio
a través de la solución de problemas

Programación de
Prestaciones
Red de servicios
FINANCIAMIENTO
de salud prioritarios
Control de
Familia
población
gestión
Primer II-III
Individuo nivel de nivel de Administración
atención atención de recursos
Supervisión
integral
Otros Evaluación
sectores
Atención Integral entregada por proveedores de Gestión desconcentrada

medicina occidental, tradicional y alternativa por resultados
Aseguramiento de la calidad
Elaborado por: Equipo SGS
y privado, los miembros de la red de servicios de salud y la comunidad para llevar
a cabo acciones conjuntas que permitan dar soluciones integrales a las necesidades
o problemas de salud de la comunidad contribuyendo de esta manera a mejorar su
calidad de vida.
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Ilustración 4
Integralidad en el Sistema Nacional de Salud
La integralidad en el Sistema Nacional de Salud

contempla
Integralidad en la atención individual y familiar: como ser biopsicosocial perteneciente a una

familia y a una comunidad, no sólo como el receptor de las acciones diseñadas, ofertadas y
brindadas por los servicios de salud de la Red de Salud, sino también como un actor social y
sujeto que define sus propias metas en la vida y por tanto toma decisiones respecto a su salud
de manera consciente y sistemática. Por consiguiente, la Atención Integral a la Salud de las
personas y/o grupos poblacionales son todas las acciones realizadas por el Estado y la Sociedad
Civil de manera concertada y negociada tendientes a garantizar que las personas, las familias y
los grupos poblacionales permanezcan sanos y en caso de enfermar, recuperen rápidamente su
salud evitándoles en lo posible la ocurrencia de discapacidad o muerte.
Integralidad a nivel territorial : Para el Modelo de Atención MAIS-FCI se responderá a las

necesidades locales, tomando en consideración: el perfil epidemiológico, las especificidades y
necesidades de los grupos poblacionales según ciclos de vida, pertenencia étnica, relaciones de
género, estratificación social, la realidad local de cada zona y distrito por lo que deberán revisar
sus objetivos y metas en función de intervenciones que den respuesta a las necesidades de
la población e integrar las acciones a través de los servicios, para lograr la horizontalización y
convergencia de programas.
La integración de las unidades de salud en los tres niveles de atención debe dar como resultado
una atención continua a las usuarias (os) por medio de una red con organización y tecnología
apropiada, jerarquizada para prestar atención racionalizada a los pacientes, de acuerdo al grado
de complejidad médica y tecnológica del problema y su tratamiento.
Integralidad en la atención: superar programas verticales e integrar la atención

considerando las especificidades y requerimientos de la población en los diferentes
momentos del ciclo vital.
• Atención Integral a la población: Es dirigir los esfuerzos con acciones sistemáticas

y coordinadas con enfoque intercultural, generacional y de género, que persiga la
reducción, neutralización o eliminación de los factores (presentes o potenciales)
que incrementan el riesgo de enfermar y morir.
Integralidad en las acciones intersectoriales: El Sistema Nacional de Salud tiene por objeto
mejorar la calidad de vida de la población. Los esfuerzos aislados del sector salud no bastan
para mejorar la salud de un modo evidente, por lo cual es necesaria la participación de otros
actores que pueden influir en el mejoramiento de la salud a veces con más recursos o mayor
decisión que el propio sector como el caso del abastecimiento de agua potable o las alternativas
nutricionales.

MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR
Los planes de salud deben ser preparados y discutidos con toda la sociedad civil organizada para
lograr articular los esfuerzos hacia un objetivo común. El personal debe incluir en la programación
de su tiempo de trabajo las actividades de coordinación intersectorial y participar activamente
en las instancias de coordinación intersectorial y la construcción de los planes de desarrollo
territorial en coordinación con los GADS, SENPLADES y otras instancias gubernamentales..
En resumen se deben promover acciones encaminadas a mejorar la calidad de vida, mediante

actividades de coordinación intra e intersectorial, para actuar sobre los determinantes de la
salud.
Integralidad en la participación de la comunidad: El Modelo de Atención Integral MAIS-FCI

promueve la participación comunitaria como un medio y un fin para el mejoramiento de las
condiciones de vida de la población, lo cual implica que deben superarse los esquemas de
participación basados en la simple colaboración de la comunidad en las tareas institucionales.
Este enfoque integrador apunta hacia la creación de espacios de gestión y autogestión, donde los
conjuntos sociales y los trabajadores de la salud concerten sobre los procesos de identificación
de problemas, el establecimiento de prioridades y la búsqueda de soluciones.
Para ello, se debe establecer de manera sistemática en todos los niveles del sistema la relación
servicio de salud-población, mediante:
• La participación de las comunidades en la planificación, ejecución y evaluación de las acciones

de salud.
• El apoyo a la conformación y/o fortalecimiento de grupos u organizaciones comunitarias

vinculadas con el cuidado de la salud.
• Fortalecer los procesos de capacitación tanto a nivel comunitario como institucional, así como
el fortalecimiento de conocimientos y experiencia en temas de participación y comunicación
social, al mismo tiempo que en promoción, prevención y atención de los problemas de salud.
• El establecimiento de mecanismos de referencia y contrareferencia que incluya

como puntos de partida y de llegada a la comunidad. Al respecto se debe trabajar
conjuntamente con la comunidad en la conformación de redes que vigilen el flujo
de la atención desde la comunidad, pasando por las unidades de salud, hasta su
regreso a la localidad de origen.
• La creación y/o fortalecimiento de las redes de vigilancia epidemiológica
comunitaria que constituyan elementos operativos indispensables para potenciar
la atención que se brinde a la población.
Integralidad en la gestión institucional
El Nivel Central apoyará el desarrollo de las capacidades técnicas de las Zonas, Distritos y
circuitos, pasar de una organización vertical a una organización horizontal y a una integración de
acciones por conjunto de necesidades y problemas.
Las Zonas, Distritos y Circuitos deben organizar sus servicios en función de las necesidades
de la población, según los principales problemas de salud y los recursos con que cuenta,
desarrollando acciones integrales de atención orientadas a la promoción, prevención, curación,
rehabilitación y cuidados paliativos, para la satisfacción de las usuarias y usuarios en los tres
niveles de atención de la red de servicios de salud.

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4.2 Propósito del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e

Intercultural
Orientar el accionar integrado de los actores del Sistema Nacional de Salud hacia la
garantía de los derechos en salud y el cumplimiento de las metas del Plan Nacional de
Desarrollo para el Buen Vivir al mejorar las condiciones de vida y salud de la población
ecuatoriana a través de la implementación del Modelo Integral de Salud Familiar
Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI) bajo los principios de la Estrategia de Atención
Primaria de Salud Renovada, y transformar el enfoque médico biologista, hacia un
enfoque integral en salud centrado en el cuidado y recuperación de la salud individual,
familiar, comunitaria como un derecho humano.
4.3 Objetivo del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e
Intercultural
Integrar y consolidar la estrategia de Atención Primaria de Salud Renovada (APS-R)
en los tres niveles de atención, reorientando los servicios de salud hacia la promoción
de la salud y prevención de la enfermedad, fortalecer el proceso de la recuperación,
rehabilitación de la salud y cuidados paliativos para brindar una atención integral, de
calidad y de profundo respeto a las personas en su diversidad y su entorno,21 con
énfasis en la participación organizada de los sujetos sociales.
4.4 Objetivos estratégicos para el fortalecimiento del Modelo de Atención Integral
de Salud
Ilustración 5
Objetivos Estratégicos del Modelo de Atención Integral de Salud
OBJETIVO ESTRATEGICO DEL MAIS
4.4.1 Reorientación del enfoque curativo, centrado en la enfermedad y el individuo, hacia

un enfoque de producción y cuidado de la salud sustentado en la estrategia de APS,
fortaleciendo y articulando las acciones de promoción, prevención de la enfermedad,
en sus dimensiones individual y colectiva; garantizando una respuesta oportuna, eficaz,
efectiva y continuidad en el proceso de recuperación de la salud, rehabilitación, cuidados
paliativos; con enfoque intercultural, generacional y de género.
4.4.2 Acercar los servicios de salud a la comunidad reduciendo las barreras de acceso,
disminuyendo la inequidad, fortaleciendo la capacidad resolutiva del primero y segundo
nivel, organizando la funcionalidad del sistema de manera tal que se garantice que el
primer nivel atención se constituya en la puerta de entrada obligatoria al sistema de salud
y que los hospitales, dependiendo de su capacidad resolutiva se conviertan en la atención
complementaria del primer nivel de atención.
4.4.3 Fortalecer la organización territorial de los establecimientos de salud en Red Pública

integral y ampliación de la oferta estructurando redes zonales y distritales conforme la
nueva estructura desconcentrada de gestión del sector social y la articulación requerida en
los diferentes niveles de atención, fortaleciendo el sistema de referencia y contrareferencia
para garantizar la continuidad en las prestaciones.
21
La Constitución Ecuatoriana desde una visión integral de la salud, establece los principios que
deben orientar la estructuración e implementación del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS):
igualdad, equidad, calidad; universalidad, progresividad, interculturalidad, solidaridad, suficiencia,
bioética, y no discriminación, con enfoque de género y generacional.

MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR
4.4.4 La excelencia en la prestación de servicios en los tres niveles de atención con

talento humano capacitado, motivados y comprometido; garantizando el
cumplimiento de estándares de calidad en la atención y gestión; la aplicación
de las normas, protocolos terapéuticos y guías de manejo clínico por ciclos
de vida y niveles de atención establecidos por la ASN; implementación de
procesos sistemáticos de auditoría, monitoreo, evaluación y rendición de cuentas; así
como la implementación de un sistema de control de la garantía de la calidad de los
servicios que incorpore la percepción de las y los usuarios. En el primer y segundo nivel
se incorpora especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y Técnicos de Atención
Primaria de Salud.
4.4.5 Implementación del Sistema Integrado de Telecomunicaciones y el Sistema Único de

Información para fortalecer los procesos de atención, gestión y toma de decisiones así
como la asesoría, apoyo diagnóstico en línea y los procesos de educación continua.
4.4.6 Impulsar la participación plena de la comunidad y de los colectivos organizados,

generando estrategias y mecanismos organizativos y comunicacionales que faciliten
el involucramiento de la población en los procesos de información, planificación,
implementación y seguimiento de las acciones de salud, evaluación, veeduría y control
social. El sentido de la participación es facilitar el ejercicio de derechos y responsabilidades
en salud, que los individuos, las familias, la comunidad y los grupos organizados se
constituyan en SUJETOS ACTIVOS de la construcción y cuidado de la salud.
4.4.7 El fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica y la incorporación de experiencias

innovadoras y eficaces como la epidemiologia comunitaria que contribuyen a integrar
activamente a la población con un sentido de corresponsabilidad en la identificación,
análisis y acción frente a las principales condiciones de salud de la comunidad y por otro
lado a democratizar el acceso a la información.
4.4.8 Fortalecer la planificación e intervención intersectorial que permita intervenir sobre los
determinantes de la salud, una actuación coordinada y potenciadora para el desarrollo
integral de los territorios, el mejoramiento de la calidad de vida y de las condiciones de
salud de la población. El enfoque intersectorial contribuye a la consecución de indicadores
de impacto social.
4.5. Principios del Modelo de Atención Integral de Salud

• Garantía de los derechos de las y los ciudadanos y la corresponsabilidad en
el cumplimiento de los deberes hacia los otros, sus comunidades y la sociedad.
La garantía de derechos implica generar condiciones para el desarrollo de una
vida saludable y el acceso universal a servicios de salud integrales, integrados
y de calidad, a través de mecanismos de organización, provisión, gestión y
financiamiento adecuados y suficientes para cubrir a toda la población, eliminando
las barreras de acceso a la salud.
• Universalidad: es la garantía de acceso a iguales oportunidades para el cuidado y
atención integral de salud de toda la población que habita en el territorio nacional
independientemente de la nacionalidad, etnia, lugar de residencia, sexo, nivel de
educación, ocupación, ingresos. La articulación y funcionamiento de la Red Pública
Integral de Salud y red complementaria para garantizar el acceso a servicios de
excelencia a toda la población.

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• Integralidad: desde una visión multidimensional y biopsicosocial de la salud

individual y colectiva, actuando sobre los riesgos y condiciones que afectan la salud;
identificando y potenciando los factores protectores de la salud. Articula acciones
de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación, cuidados paliativos de
las personas, familias, comunidad y su entorno. Interrelaciona y complementa
actividades sectoriales, ciudadanas, y los diversos sistemas médicos (medicina
formal / medicinas ancestrales / medicinas alternativas).
• Equidad: Eliminación de diferencias injustas en el estado de salud; acceso a la
atención de la salud y ambientes saludables; trato equitativo en el sistema de salud
y en otros servicios sociales. La equidad es un requisito para el desarrollo de las
capacidades, las libertades y el ejercicio de los derechos de las personas.
• Continuidad: Es el seguimiento al estado de salud de las personas; las familias,
el control de los riesgos y factores determinantes para la salud y su entorno;
atención de cualquier episodio de enfermedad específica hasta su resolución o su
rehabilitación.
• Participativo: Generando mecanismos que contribuyan a la participación activa
de las personas y los colectivos en la toma de decisiones sobre las prioridades
de intervención, la asignación y el uso de los recursos, y en la generación de una
cultura de corresponsabilidad y auto cuidado.
• Desconcentrado: Transferencia de competencias de una entidad administrativa
del nivel nacional a otra jerárquicamente dependiente (nivel zonal, distrital,
local), siendo la primera la que mantiene la rectoría y asegura su calidad y buen
cumplimiento.
• Eficiente, eficaz y de calidad: Optimización y uso racional de los recursos,
orientados a la satisfacción de las necesidades de las personas, principalmente de
los grupos poblacionales más desprotegidos o en situación de riesgo. La eficiencia
del gasto se define como la implementación de mecanismos y procedimientos que
garanticen el uso adecuado y un mayor rendimiento de los recursos.
• Que la expresión médico-paciente que reflejaba la relación entre la comunidad y la
institución en el anterior modelo, se cambia a la relación equipo de salud-persona
sujeto de derechos o ciudadano.
• Que la gestión y atención busque no solo resultados institucionales sino
fundamentalmente resultados de impacto social, para mejorar la calidad de vida
de la población.

Capitulo 5
Capitulo 5
COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO
CAPITULO 5
5. COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR
COMUNITARIO E INTERCULTURAL– MAIS-FCI
Los componentes del MAIS-FCI hacen viable la operación y desarrollo del mismo y son
los siguientes:
Ilustración 6
Componentes del MAIS - FCI
Pr
La coherencia entre estos componentes y una actuación coordinada y sinérgica de los

actores que forman el SNS, en torno a las necesidades de salud de las personas, sus
familias y la comunidad permite el logro de los objetivos del Modelo de Atención en
Salud Familiar, Comunitario e Intercultural.
5.1 COMPONENTE DE PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DEL SISTEMA

NACIONAL DE SALUD
La provisión se relaciona con la oferta de servicios integrales e integrados de salud,
garantizando la continuidad en la atención y respondiendo a las necesidades de salud
de la población, a nivel individual, familiar y comunitario.
La estructuración de la oferta de servicios públicos y privados se fundamenta en el perfil
epidemiológico del país, las necesidades de acuerdo al ciclo de vida, la priorización
de condiciones y problemas de salud considerando criterios como la evitabilidad y
equidad, así como las necesidades específicas que devienen del análisis de género e
intercultural.
La Autoridad Sanitaria Nacional define el conjunto de prestaciones integrales de salud
(considerando las dimensiones biológicas, sicológicas, sociales y espirituales de la
persona, integrando las acciones de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación,
cuidados paliativos), así como las prioridades nacionales de intervención, que deben ser
implementadas por las unidades y equipos de salud de la red pública y complementaria,
bajo los lineamientos, normas y protocolos construidos participativamente bajo el
liderazgo de la Autoridad Sanitaria Nacional (ASN).

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Por la diversidad y heterogeneidad del país a nivel socio territorial, el marco normativo
general de prioridades nacionales y prestaciones debe adecuarse a las necesidades de
los ámbitos zonal, distrital, y de circuitos. Por otro lado, es importante considerar que la
realidad y necesidades de salud también están en constante cambio, por lo que están
sujetas a una revisión periódica que permita responder de manera adecuada y oportuna
a las necesidades de la población.
Los elementos que constituyen este componente son:
5.1.1 Grupos de población a quienes se entregará la atención

5.1.2 Conjunto de prestaciones por ciclos de vida.
5.1.3 Escenarios de atención
5.1.4 Modalidades de Atención
5.1.5 Estrategias y herramientas para brindar las prestaciones
integrales de salud: visita familiar, ficha familiar
5.1.1. Grupos de población a quienes se entregará la atención:
La definición de los grupos poblacionales se sustenta en los siguientes criterios:
• Individuos y familias considerando las necesidades de acuerdo al ciclo vital

• Grupos prioritarios establecidos en la Constitución de la República,
• Grupos expuestos a condiciones específicas de riesgo laboral, ambiental y social.
• Ciclos de vida:
Las atenciones en salud, se entrega a las personas y las familias considerando
las especificidades y necesidades de cada grupo etario y con enfoque de género,
garantizando una atención integral durante todo el ciclo vital:
Tabla 1
Ciclos de Vida
Ciclo de Vida Grupos de edad
Niñez Recién nacido de 1 mes a 11 1 año a 4 años 5 años a 9 años

0 a 9 años 0 a 28 días meses
Adolescencia Primera etapa de la adolescencia Segunda etapa de la adolescencia

10 a 19 años de 10 a 14 años de 15 a 19 años
Adultos/as 20 a 64 años
Adulto joven: 20 a 39 años Adulto 40 a 64
Adulto/a mayor Más de 65 años

COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
• Grupos de atención prioritaria:

La Constitución Ecuatoriana en el artículo 35 establece que las personas y grupos
de atención prioritaria: adultos mayores, mujeres embarazadas; niños, niñas y
adolescentes; personas con discapacidad; personas privadas de la libertad, personas
que adolezcan de enfermedades catastróficas o de alta complejidad; así como las
personas en situación de riesgo, las víctimas de violencia doméstica y sexual, maltrato
infantil, desastres naturales o antropogénicos, quienes recibirán atención prioritaria y
especializada de los servicios públicos y privados.
Personas y familias en las que alguno de sus miembros tiene problemas de salud en fase
terminal y requieren cuidados paliativos, el equipo de salud tiene la responsabilidad
de brindar atención permanente, continua, de acuerdo a los protocolos de cuidados
paliativos tanto a la persona como a la familia.
El MSP brinda atención a estos grupos a través de estrategias integrales e integradas
Pr con la Red Pública y Complemetaria que en el MAIS-FCI se incorporan de
de atención
manera transversal.
• Grupos con riesgos específicos de acuerdo a condiciones sociales,
ambientales, laborales
Estos grupos pueden variar de acuerdo al contexto histórico, social y en espacios
socio-territoriales concretos, por lo que los equipos de salud tienen la responsabilidad
de identificar las condiciones y riesgos, intervenir para el cuidado y atención de su
salud, por ejemplo familias en riesgo biológico, psicológico y social identificadas por
los equipos de salud en las visitas domiciliarias, trabajadores con riesgos laborales,
comunidades que están sujetas a riesgos ambientales.
5.1.2. Conjunto de prestaciones por ciclos de vida:
Se llama conjunto de prestaciones a una relación ordenada en que se incluyen y

describen el conjunto de derechos concretos, explícitamente definidos, en términos
de servicios, tecnologías o pares de estados necesidad-tratamiento, que el sistema
de salud se compromete a proveer a una colectividad, para permitirle acceder a ellos
independientemente de su capacidad financiera y situación laboral.
El propósito central de un CPS consiste en contribuir a la transformación de un
derecho declamado a la salud, con los ciudadanos como destinatarios, en un derecho
objetivable a unas determinadas acciones de promoción de la salud, prevención de
problemas y enfermedades, atención durante episodios de enfermedad y rehabilitación
en formas adecuadas y tiempos oportunos. Este cometido se logra mediante la garantía
por parte del CPS de suficiencia operativa y financiera dada por su adecuación a los
recursos disponibles, niveles adecuados de efectividad y eficiencia de las prestaciones,
mejoras en la equidad de acceso a todas las fases de la atención y seguridad jurídica
por establecer claramente el derecho a determinados servicios.
El conjunto de prestaciones debe:
• Ser actualizadas periódicamente lo que involucra realizar un monitoreo de los
necesidades de salud que por derecho deben ser cubiertas.
• Incluye la atención de enfermedades catastróficas

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Para lograr integralidad en la atención y prestaciones de salud es fundamental, el MAIS-

FCI reconoce las prestaciones de Promoción, Prevención, Recuperación, Rehabilitación
y Cuidados Paliativos, acorde a las necesidades específicas de los grupos poblacionales
indicadas para la aplicación según las normas y protocolos definidos por el
Ministerio de Salud Pública. Anexo 2 (Conjunto de prestaciones por ciclos de vida).
5.1.3. Escenarios de la Atención:
Atención Individual.- Reconociendo el carácter multidimensional de la persona, cuyo
desarrollo y necesidades de salud no se relacionan solamente con las condiciones
biológicas sino que se enmarcan en un complejo sistema de relaciones biológicas,
emocionales, espirituales, sociales, culturales, ambientales que son procesadas a nivel
individual generando elementos protectores o de riesgo para su salud y su vida, la
atención integral individual se orienta a promover una cultura y una práctica de cuidado
y autocuidado de la salud, de atención a las necesidades específicas en cada momento
de su ciclo vital, su estilo de vida, garantizando continuidad para la recuperación de la
salud en caso de enfermedad, rehabilitación de la funcionalidad y cuidados paliativos
cuando ya la condición sea terminal. La atención individual debe basarse en el respeto
y el reconocimiento tanto del equipo de salud y de la persona de los derechos y
responsabilidades en salud, que debe ser un espacio interactivo y de aprendizaje mutuo.
Atención Familiar.- La familia constituye un espacio privilegiado para el cuidado de la
salud o puede constituirse por cualquier tipo de disfuncionalidad en un espacio productor
de riesgos y enfermedad para sus miembros. El equipo de salud debe identificar
oportunamente problemas y factores de riesgo de cada uno de sus miembros y de la
familia en su conjunto, así como factores protectores y brindar una atención integral,
promoviendo el autocuidado, brindando apoyo y seguimiento, educando y potenciando
prácticas y relaciones saludables. El equipo de salud tiene la responsabilidad de
identificar necesidades y articular intervenciones intersectoriales frente a riesgos y
problemas que rebasan las posibilidades de intervención desde los servicios de salud.
Atención a la Comunidad.- La comunidad es el escenario inmediato donde se
desarrolla la vida de las personas y las familias, donde interactúan y se procesan las
condiciones sociales, económicas, ambientales generando potencialidades o riesgos
para la salud. Es el espacio privilegiado para la acción de los sujetos sociales en función
de la generación de condiciones sociales ambientes saludables.
Atención al ambiente o entorno natural,- la provisión de servicios debe incorporar

también estrategias y acciones orientadas al cuidado ambiental como uno de los
determinantes más importantes de la salud. El deterioro ambiental, la contaminación, el
impacto del cambio climático están ocasionando graves riesgos y problemas de salud
en la población que deben ser enfrenados con acciones de prevención, promoción de
estilos de vida saludables, educación e información sobre los riesgos ambientales. El
cuidado de la salud y el entorno implica intervenciones intersectoriales y con la activa
participación de la comunidad.

Tabla 2
Escenarios de Atención del MAIS
MODELO DE ATENCIÓN
INTERSECTORIALIDAD
Articulación de los servicios públicos

a las necesidades del territorio
EQUIPO INTEGRAL DE SALUD
Promoción Intra murales

Prevención
Pr
Actividades con resultados de
Curación Impacto Social
Rehabilitación, cuidados, INDIVIDUO

paliativos, integración social Extra murales
FAMILIA
COMUNIDAD
5.1.4. Modalidades de atención:

El MAIS-FCI organiza la atención integral bajo las siguientes modalidades:
• Atención extramural o comunitaria.
•Atención intramural o en un establecimiento de salud.
• Atención en establecimientos móviles de salud
• Atención Prehospitalaria
MODALIDADES DE ATENCIÓN DE LOS EQUIPOS INTEGRALES DE SALUD EN LOS

NIVELES DE ATENCION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
El equipo integral de salud en las unidades operativas de los tres niveles de atención deberán
planificar anualmente las actividades SEGÚN LAS MODALIDADES DE ATENCIÓN , además de
estimar el volumen de atenciones y la cantidad de insumos y medicamentos que requieran para
cumplir las actividades programadas por los equipos de atención integral quienes brindarán su
atención bajo las siguientes modalidades caracterizadas por OFRECER según su capacidad
resolutiva lo siguiente:
ATENCIÓN INTRAMURAL PROPORCIONADA POR LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DE LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN:
Atención intramural o en la unidad de salud: La atención intramural es la que se brinda en la unidad
de salud implementando el conjunto de prestaciones por ciclos de vida, que articula acciones de
recuperación de la salud, prevención de riesgos y enfermedad, promoción de la salud, cuidados
paliativos y rehabilitación. Se implementa bajo las normas, protocolos y guías clínicas de atención
establecidas por la ASN que son de cumplimiento obligatorio para todas las unidades de la Red
Pública Integral de Salud y Red Complementaria.

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La atención integral a nivel intramural debe garantizar calidad, calidez, oportunidad y continuidad
en las acciones y sustentarse en una relación de respeto y reconocimiento de los derechos de
las personas.
Las actividades intramurales contemplan también los procesos de formación y capacitación en

servicio para el equipo integral de salud y la investigación de acuerdo a las prioridades nacionales
y la realidad local.
• Desarrollarán las actividades según su nivel de resolución: de atención de especialidad,

morbilidad, preventivas y de promoción de la salud, aplicando el conjunto de prestaciones
integrales por ciclo de vida y las Normas de Atención del MSP, las cuales deberán ser
planificadas anualmente para estimar el volumen de atenciones y la cantidad de insumos y
medicamentos que requieren las unidades de los tres niveles de atención.
• Se realizará actividades informativas y educativas a usuarios/as
• Actividades de entrenamiento práctico para los TAPS en el caso de las unidades de primer
nivel de atención.
ATENCIÓN EXTRAMURAL O COMUNITARIA PROPORCIONADA PRINCIPALMENTE POR

LOS ESTABLECIMIENTOS OPERATIVOS DE PRIMER NIVEL:
Atención extramural o comunitaria: El objetivo es el Cuidado de la Salud a través de medidas

que se orienten a la identificación y control de riesgos a nivel individual, familiar, comunitario
y del entorno, implementación de estrategias y acciones de prevención, promoción de la
salud, educación sanitaria, fortalecimiento de la participación ciudadana y de la coordinación
intersectorial para actuar sobre los determinantes de la salud y contribuir al desarrollo integral a
nivel local.. Lo ejecutan fundamentalmente los Equipos de Atención Integral de primer nivel de
atención quienes realizan:
a) Actividades de organización comunitaria involucrando a los actores sociales de la zona de

cobertura para trabajar sobre los problemas prioritarios de la población.
b) Identificación oportuna de riesgos y/o daños en individuos, familias y comunidad e
implementación de planes de atención.
c) Actividades sistemáticas de promoción de la salud a nivel individual, familiar y comunitario.
d) Atención a población priorizadas y comunidades alejadas.
e) Realizar identificación de eventos centinela para la realización de medidas epidemiológicas
oportunas.
A. TRABAJO EN ENTIDADES EDUCATIVAS
Atención en instituciones educativas, centros de cuidado infantil, de acuerdo a la normativa del

MSP
Implementación de estrategias y actividades de promoción de la salud planificadas en función del

perfil epidemiológico y las prioridades identificadas a nivel local así como la implementación de las
estrategias nacionales (Nutrición Acción, Problemas de Salud priorizados de acuerdo al modelo
de evitabilidad, promoción de estilos de vida saludables y prevención de problemas crónico-
degenerativos, Estrategia Nacional de Planificación Familiar (ENIPLA), diagnóstico temprano
de deficiencias sensoriales, salud mental, atención a personas con discapacidad, Estrategia de
atención integral a menores de 5 años entre otras etc.).
• Implementación de estrategias y acciones de promoción de la salud enfocadas en la

promoción de estilos de vida saludables a nivel individual y colectivo, la generación de
espacios saludables, difusión de derechos y responsabilidades en salud, participación en
los procesos de desarrollo integral del territorio.

Campañas de promoción de la salud, pueden ser: 22
• Campañas informativas y educativas adaptándolas a la realidad local y dinamizando

los recursos de la comunidad (fechas simbólicas para la comunidad, medios formales y
alternativos de comunicación local, etc.)
• Jornadas de promoción de estilos de vida saludables de acuerdo a las necesidades
identificadas a nivel territorial: promoción de la actividad física, nutrición, derechos, buen
trato.
• Colonias vacacionales de promoción del buen trato en niños, niñas y adolescentes, adultos
mayores. En la planificación intervienen los grupos a quienes va dirigida la actividad, además
se gestiona el apoyo para materiales y logística con instituciones públicas, privadas; así
como organizaciones formales e informales.
• Encuentros de culturas juveniles y urbanas. En los cuales se deben considerar las dinámicas
internas de cada grupo, organización o movimiento social.
Pr garantes de Derechos. Proyecto en el cual se integran todos los actores de la
• Colegios
comunidad educativa y otras instituciones del sector público, como Ministerio de Inclusión
social, Salud. Enfocado en la exigencia y restitución de derechos de los y las adolescentes.
• Clubes de apoyo de pares y autocuidado en personas con enfermedades crónicas. En los
cuales se deben incluir consideraciones de tipo cultural, funcional, psicológicas para la
conformación y acceso a estos clubes.
• Ferias de la salud y el Buen Vivir: en coordinación con los actores institucionales y comunitarios
en las que se implementan actividades de atención, prevención y fundamentalmente de
promoción de la salud.
• Festivales de integración generacional. De igual manera intervienen instituciones y sectores
presentes en la comunidad.
• Coordinación y participación en actividades de desarrollo comunitario y generación de
ambientes saludables.
B. TRABAJO EN COMUNIDAD, CENTROS CARCELARIOS, FABRICAS, EMPRESAS
Atención en instituciones y centros laborales de acuerdo a la normativa del MSP
Actividades de organización comunitaria involucrando a los actores sociales de la zona de

cobertura para identificar, planificar y trabajar sobre los problemas y necesidades prioritarios de
la población.
• Elaboración del diagnóstico situacional, mapeo de actores, planificación participativa,

planes operativos y suscripción de compromisos de gestión.
• Formación y fortalecimiento de las organizaciones locales de salud (comités locales de
salud, comités de usuarios/as, grupos de autoayuda, entre otros)
• Coordinar la identificación y formación de los TAPS
• Participación en actividades intersectoriales de desarrollo comunitario
• Realizar identificación de eventos centinelas para la aplicación de medidas epidemiológicas
oportunas con la participación de la comunidad implementando las herramientas de la
Epidemiología Comunitaria (asambleas comunitarias para la identificación y priorización de
eventos centinela, recolección y análisis de historias de vida, mapas de riesgo, planes de
intervención, seguimiento y monitoreo).
22
Existe todo un Conjunto Priorizado de Intervenciones de Promoción de la Salud, en el Proceso
de Promoción de la Salud del Ministerio de Salud Pública. Las experiencias mencionadas en el
documento provienen de iniciativas de las áreas de salud.

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Brigadas de atención en las comunidades alejadas, de difícil acceso y que no cuentan con
servicios de salud cercanos así como, a grupos de población cautiva (instituciones educativas
y de cuidado infantil) a quienes entregaran las prestaciones definidas por el Ministerio de Salud
Pública para establecimientos del primer nivel, mediante:
• Brigadas de salud integrales: El Equipo de Atención Integral de Salud se movilizará

de acuerdo a una programación, a poblaciones de difícil acceso, llevando insumos,
medicamentos, vacunas, equipamiento móvil entre otros. Realizará actividades de atención
integral (curativa, prevención, promoción de la salud, educativas, salud mental), identificación
y seguimiento de familias en riesgo. La dirección de distrito realizará en coordinación con el
equipo de la unidad operativa la gestión para el apoyo logístico; además el equipo de salud
coordinará con la comunidad la intervención.
• Brigadas de atención de especialidad: de acuerdo a las necesidades identificadas en el

territorio se realizará brigadas de atención con especialistas en coordinación con la dirección
distrital.
C. TRABAJO EN DOMICILIO
Atención Domiciliaria. Cuidados médicos y /o de enfermería a personas que por enfermedad,

discapacidad, emergencia o estado terminal de alguna enfermedad requieran de atención y no
puedan movilizarse a la unidad.
Además el equipo integral de salud estará obligado a realizar seguimiento y evaluación de estas
personas.
Identificación oportuna de riesgos y/o daños en individuos, familias, comunidad y el entorno e

implementación de planes de atención:
Visitas domiciliarias para diagnóstico y seguimiento de familias en riesgo a través de la aplicación

de la ficha familiar y elaboración del plan de intervención. Estas acciones se desarrollaran con
visitas domiciliarias programadas, no es necesario que todo el personal de los equipos salga a
realizar esta actividad.
• Detección precoz y atención integral de problemas de salud: mental, biológicos, deficiencias

y discapacidades como físico motora, intelectual, auditiva, visual; y sociales en los grupos
prioritarios,23 elaboración, implementación, registro y evaluación de las intervenciones.
• Identificación, atención y apoyo de cuidados paliativos a personas con enfermedades en

fase terminal y a la familia.
• Evaluación dinámica, organizada y continua del estado de salud de las personas en su

entorno familiar y/o social, con el propósito de influir en su mejora mediante la planificación
y el desarrollo de acciones que contribuyan a ello.
• Identificación de riesgos ambientales y grupos laborales en riesgo, elaboración y ejecución,

registro y evaluación de planes de intervención con intervención intersectorial.
ATENCIÓN EN ETABLECIMIENTOS MOVILES DE SALUD
Atención en Establecimientos Móviles.- Los Establecimientos Móviles de Salud (EMS) forman

parte de una estrategia de prestación puntual y ambulatoria de servicios de salud.
23
Grupos de atención prioritaria definidos por la Constitución del Ecuador 2008. Capítulo Tercero que
son: adultas y adultos mayores; jóvenes; niños, niñas y adolescentes; mujeres embarazadas; personas
con discapacidad; personas en situación de movilidad humana; con enfermedades catastróficas;
enfermedades crónicas; privadas de la libertad; personas usuarias y consumidoras.

Su fundamento es “mantener una presencia” en el terreno; sin embargo, la estrategia de las EMS
es una estrategia de excepción, que sólo se utiliza, como último recurso, para prestar servicios de
salud a poblaciones que no tienen acceso a un sistema sanitario. (Du Mortier, 2006 pp. 6)
La presencia intermitente en el terreno, de los EMS genera limitaciones “intrínsecas” que se

deben tomar en consideración, previamente a la decisión del tipo de servicios que prestarán.
La acciones de salud como promoción, prevención (vacunación), atención médica ambulatoria,

resolución de problemas quirúrgicos de mediana complejidad, debe planificarse de manera
puntual, haciendo énfasis en las limitaciones estructurales de la unidad móvil, el equipamiento,
los recursos humanos, los recursos materiales, los tiempos a emplearse en el traslado y en la
dedicación a las acciones previstas, el tiempo de regreso, etc.
Estas acciones normalmente responden a la atención y remediación de problemas de salud de

alta prevalencia referidos por los indicadores de morbilidad y mortalidad en la zona de acción.
Los EMS se relacionan con la red de servicios de salud a través de la referencia de pacientes,
como el Pr
mecanismo más idóneo de mantener la continuidad de los servicios.
Los EMS no son exclusivos de los servicios de atención primaria, pueden surgir de niveles
de atención más especializados como las clínicas quirúrgicas. Son soluciones que facilitan la
resolución de problemas quirúrgicos, en el nivel local, de casos que de otra manera no podrían
asistir a la unidad hospitalaria. Estas acciones, sin embargo, requieren de EMS de mayor inversión,
con equipamiento de resolución clínico quirúrgica pre establecido para el caso, con un equipo
médico y de apoyo de alta calificación, con una impecable planificación de todos los niveles de
intervención, para garantizar los resultados y minimizar los riesgos quirúrgicos, trabajando con
altos niveles de seguridad.
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
La atención prehospitalaria se define como un servicio operacional y de coordinación para los

problemas médicos urgentes y que comprende todos los servicios de salvamento, atención
médica y transporte que se presta a enfermos o accidentados fuera del hospital. La atención
prehospitalaria debe constituirse en un sistema integrado de servicios médicos de urgencias y
no entenderse como un simple servicio de traslado de pacientes en ambulancias, atendidos con
preparación mínima. (MSP, 1993)
La atención prehospitalaria es una actividad más dentro de los cuidados de salud (Tintianalli,
2004) y constituye la extensión de la asistencia médica de emergencia hacia la comunidad. Es
ejecutada por personal profesional certificado y equipado para realizar un conjunto de actividades,
procedimientos, intervenciones y terapéutica prehospitalaria, encaminadas a prestar atención
en salud a aquellas personas que han sufrido una alteración aguda de su integridad física o
mental, causada por trauma o enfermedad de cualquier etiología, tendiente a preservar la vida y a
disminuir las complicaciones y riesgos de invalidez y muerte, en el sitio de la ocurrencia del evento
y durante su traslado hasta la admisión en la institución asistencial.24
La APH requiere posibilidades de comunicación entre los usuarios y la red de atención de

urgencias, estas interacciones debe ocurrir a través de números de marcado rápido para la
comunidad, Es necesario contar adicionalmente con adecuados sistemas de comunicaciones,
transporte y coordinación tal como ocurre en los llamados centros reguladores de urgencias
CRU.25
24
Asociación Colombiana de Tecnólogos en Atención Pre hospitalaria, Emergencias y Desastres,
disponible en: http://www.acotaph.org)
25
Los Centros Reguladores de Urgencias una propuesta para la atención de urgencias, Carlos E.
Rodríguez

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El objetivo fundamental es ubicar el paciente en el lugar más indicado para su patología y realizar
durante el transporte una serie de actividades médicas de reanimación y/o soporte que requieren
capacitación específica al respecto, con lo cual se logra una mejor condición de ingreso del paciente
al hospital y por tanto mayor sobrevida frente a la causa del evento urgente. En síntesis la filosofía
de la APH se resume en “llevar al paciente adecuado, al lugar adecuado, en el tiempo adecuado”.
Se incluye dos tipos: APH primario desde el lugar de ocurrencia del evento urgente hasta la
institución receptora y APH secundario entre instituciones o hacia el domicilio del paciente.
También es importante tener en cuenta la clasificación de las ambulancias terrestres en
cuanto a su ámbito de servicio: traslado simple, asistenciales básicas o asistenciales
medicalizadas, pues de esta clasificación se desprende también el tipo de personal que
debe tripular los vehículos y que varía desde auxiliares con formación en el tema hasta
personal médico debidamente capacitado. (Servicio Seccional de Salud de Antioquia, 1991)
5.1.5. Estrategias y herramientas para brindar las prestaciones integrales de salud:

visita domiciliaria, ficha familiar, criterios de dispenzarización
Tabla 3
Visita Domiciliaria
DEFINICION:
Es el encuentro o acercamiento del equipo de salud al domicilio del usuario, familia y/o Comunidad;
suele responder a una necesidad identificada por un miembro del Equipo de Salud, que tras la
valoración del usuario, decide un plan de intervención a seguir en el domicilio y la periodicidad de
los mismos, sobre aspectos de salud y detección de problemas que rodean a la familia: biológico,
psicológico, social y ambiental, dando opción al descubrimiento de factores de riesgo y a la
corrección de los mismos.
FINALIDAD:
Con esta nueva visión que encierra en un todo, lo biológico y psicosocial, lo sanitario y lo social, en
un escenario y con una estrategia de intervención específicos, el hogar y la atención domiciliaria;
el equipo de salud deberá asumir el reto de una atención integral, individual y familiar. Para poder
afrontar con éxito este nuevo abordaje, es necesario aprender nuevos conceptos y sobre todo
capacitarse para utilizar otros instrumentos, de forma que un mismo profesional pueda atender
los aspectos biomédicos y psicosociales y coordinar los recursos sanitarios y sociales
Consideramos que los profesionales de los Equipos Integrales de Salud, implicados en un

programa de atención domiciliara y atención familiar, deben prepararse para realizar las siguientes
actividades:
• Diagnosticar los riesgos para la salud.

• Planificar actividades terapéuticas, los cuidados y la rehabilitación.
• Realizar un enfoque psicosocial.
• Estudiar los riesgos en el contexto familiar, analizando las repercusiones sobre la familia,
evaluando de forma especial las repercusiones sobre la organización y función familiar.
• Evaluar los apoyos informales y la necesidad de utilizar los recursos formales de la comunidad.
• Realizar el diagnóstico, decidir la intervención y planificar el seguimiento del proceso clínico-
familiar y de las visitas domiciliarias programadas.
• Realizar una evaluación dinámica, organizada y continua del estado de salud de las personas
en una comunidad determinada, y supone su registro, diagnóstico, intervención y seguimiento
con el propósito de influir en la mejoría de su estado de salud, mediante la planificación y
desarrollo de intervenciones que contribuyan a ello.

• Evaluar con un examen integral de cada persona independiente de su estado de salud con
un abordaje al individuo biológica, psicológica y socialmente, lo que posibilita clasificarlo en
diferentes categorías: aparentemente sano, con factores de riesgo, con patologías crónicas, y
con deficiencias/discapacidades.
• Intervenir con medidas al individuo para promover salud, evitar daños, tratando de modificar
positivamente o eliminar cualquier condición que pueda favorecer la enfermedad. A su vez
completa la aplicación de procedimientos y acciones educativas o terapéuticas en las cuales
estar o no presente la prescripción de medicamentos.
• Seguimiento, como un proceso continuo, donde se producen ajustes sistemáticos de
la atención y las intervenciones, en dependencia de las variaciones en el estado de salud/
enfermedad individual y la respuesta a las medidas previamente aplicadas.
Especial mención merece la detección, estudio y abordaje de las familias de riesgo, ya que
requerirán estrategias globales de coordinación a nivel interprofesional e interinstitucional y
trabajar con enfoque de riesgo para establecer una adecuada intervención sociosanitaria, así
como, para desarrollar políticas de trasformación social, que prevenga y detenga estos riesgos.
Pr señalar que las familias de riesgo socio-sanitario son aquellas, en la que por
Es importante
el tipo de problema de salud, y de forma especial por la presencia problemas en la función
y organización de la familia o por la existencia de problemas socioeconómicos, requiere una
intervención sanitaria, socio-sanitaria o social de emergencia. El descubrimiento de una familia de
riesgo socio-sanitario, obligará a una reunión urgente del equipo de salud, para evaluar el caso y
decidir la intervención pertinente.
Es por esto, que la visita domiciliaria, que es una actividad propia de la atención primaria, adquiere
un enfoque nuevo cuando se utilizan los conceptos y técnicas de la atención familiar, y esto
permite mejorar la calidad de la asistencia miembros de la familia.
La visita domiciliaria es la actividad básica del modelo de atención integral - MAIS. Por medio de
ella se realiza un intercambio de información entre la familia y el equipo de salud del primer nivel.
En esta actividad se tiene la oportunidad de conocer la situación familiar, el ambiente familiar, el
ambiente físico y sus recursos. Para tal efecto se utiliza como instrumento la Ficha Familiar, el cual
debe ser llenado conforme la información obtenida de la familia.
Estas acciones contribuyen a mejorar el estado de salud individual, familiar consecuentemente el

de la población. En este proceso se identifican los riesgos y daños a la salud de cada persona,
mediante procedimientos básicos de observación, exploración física e instrumental, interpretación
y análisis de los resultados. Al mismo tiempo favorece la planificación de las acciones y los
recursos para la atención a las necesidades del individuo, e influye en su educación, capacidad
de autoevaluación y cuidado de su estado de salud o enfermedad.
El equipo de salud, realizará la distribución del sector de acuerdo a su criterio y el personal

disponible.
Las principales actividades que se puede tomar en cuenta para programar son:
• Grupo Materno Infantil (adolecentes)

• Enfermedades de impacto como: las enfermedades transmisibles (TB, ETS, IRA, EDA, VIH/SIDA
entre otras), las enfermedades crónicas degenerativas no transmisibles (HTA, Asma bronquial,
Diabetes Mellitus, artritis reumatoide, Cardiopatía isquémica entre otras) y las enfermedades de
notificación inmediata y obligatoria.
• Adultos en riesgo
• Adulto Mayor
• Personas con discapacidad.

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• Personas que tengan dificultad para ir a una unidad de salud.

• Saneamiento Ambiental Promoción de la Salud
• Educación Continua y Educación para la Salud
• Desarrollo Comunitario
• Clasificación Individual
Aparentemente sano: Personas que no manifiestan ninguna condición patológica o de riesgo
individual y no se constatan, mediante el interrogatorio o la exploración alteraciones que
modifiquen ese criterio.
Con Riesgo: Personas en las que se comprueba o refieren padecer de alguna condición anormal
que representa un riesgo potencial para su salud a mediano o a largo plazo. En este caso se
refiere a hábitos tóxicos como el tabaquismo, el sedentarismo, el consumo anormal de bebidas
alcohólicas, el uso inadecuado de medicamentos o sustancias psicoactivas, los riesgos sociales
de adquirir enfermedades de transmisión sexual por conducta inadecuada, el intento suicida, el
riesgo preconcepcional, así como también los riesgos en el medio escolar o laboral, entre otros.
Con Patologías: Todo individuo portador de una condición patológica, así como trastornos
orgánicos o sicológicos que afecten su capacidad para desempeñarse normalmente en su vida.
En este grupo se incluye cualquier entidad nosológica de evolución crónica, infecciosa o no. Entre
las enfermedades de mayor importancia sobresalen las enfermedades no transmisibles de larga
evolución como la HTA, DM, Cardiopatía isquémica, obesidad, epilepsia, y muchas otras.
Con deficiencia, discapacidad o secuela: alguna alteración temporal o definitiva de sus

capacidades motoras, funcionales, sensoriales o psíquicas.
Es un proceso dinámico influido por múltiples variables que se pueden presentar en un sujeto
como consecuencia de una enfermedad o factor externo de naturaleza diversa.
La discapacidad es un fenómeno de incidencia cada vez mayor y de alta vulnerabilidad en

la población general y se vislumbra como uno de los principales problemas del futuro al cual
se le ha estado dando cada vez mayor atención. Se recomienda tener en cuenta los criterios
actuales de la OMS para la clasificación internacional de discapacidades, que establece 3
categorías: deficiencia, discapacidad y minusvalía. La deficiencia es toda pérdida o anormalidad
de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. Se caracteriza por pérdidas o
anormalidades que pueden ser corporales, temporales o permanentes, entre las que se incluye la
existencia o aparición de una anomalía, defecto o pérdida producida en un miembro, órgano, tejido
u otra estructura del cuerpo, incluidos los sistemas propios de la función mental. La deficiencia
representa la exteriorización de un estado patológico y, en principio, refleja perturbaciones al nivel
de órgano o estructura corporal.
La discapacidad es toda restricción o ausencia (debido a una deficiencia) de la capacidad de

realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser
humano. Se caracteriza por exceso o insuficiencias en el desempeño y comportamiento de
una actividad rutinaria normal, los cuales pueden ser temporales o permanentes, reversibles
o irreversibles y progresivos o regresivos. La discapacidad concierne aquellas habilidades, en
forma de actividades y comportamientos compuestos, que son aceptados por lo general como
elementos esenciales de la vida cotidiana.
Esta clasificación tiene los siguientes principios:
1. Profiláctico: Constituye un principio cardinal, porque favorece la planificación de acciones de

promoción de salud, de prevención primaria, secundaria o terciaria.

2. Dinámico: Rasgo esencial que está determinado por la permanente susceptibilidad de cambio
de enfoque de atención a los sujetos clasificados de acuerdo con la variabilidad en su estado
de salud y la necesidad de ajustes en las medidas terapéuticas y de atención general.
3. Continuo: Por la necesidad de su aplicación de forma ininterrumpida desde que se evalúa y

registra al individuo.
4. Individualizado: Porque se establece una estrategia de atención en cada individuo según sus
características personales y el problema de salud, riesgo o daño que presente.
La frecuencia de evaluaciones puede variar de una persona a otra e incluso dentro de un mismo
sujeto, en dependencia del tipo de problema que se presente y su evolución en el tiempo.
5. Integral: Es también un principio básico que implica el abordaje del individuo atendiendo a
sus características biológicas, psicológicas y sociales, su interacción con la familia, otros
individuos y su comunidad, así como en su medio laboral o escolar.
6. Universal: Por el alcance global que implica abarcar la totalidad de la población atendida por
Pr de Atención Integral de Salud, desde los recién nacidos hasta los ancianos, sin
el Equipo
descuidar su relación con el entorno.
7. Atención en equipo: Se refiere a la atención que brinda el Equipo de Atención Integral de

Salud: Médico y Enfermera de Familia, TAPS, en estrecha relación con los especialistas del
nivel secundario y terciario.
Seguimiento:
La evaluación de los sujetos pertenecientes al grupo I, en consulta o terreno, incluye un

interrogatorio y un examen físico minuciosos, incluso la indicación de exámenes complementarios
(si así se considera), en busca de características de riesgo o daño. Al mismo tiempo este encuentro
debe aprovecharse para orientar o reforzar hábitos y conductas que favorezcan un estilo de vida
saludable.
Las personas con riesgo de enfermar (grupo II) deben ser evaluadas según el tipo y la magnitud
del riesgo presente, y la confluencia o no de múltiples factores que puedan constituir una amenaza
para su salud. En modo alguno deben aplicarse esquemas de seguimiento prestablecidos que
desconozcan esta condición.
En ese sentido se recomienda seguir una estrategia basada en el enfoque de riesgo y partiendo
de la mejor evidencia científica disponible. Para ello, se debe contemplar la estratificación del
grupo, en personas con riesgo alto o bajo de acuerdo con la evaluación integral realizada. Por
ejemplo, no serán iguales la frecuencia de evaluación, ni las medidas de intervención las que
deberán proyectarse ante un sujeto de 40 años, obeso, sedentario y fumador de más de 20
cigarrillos diarios, que ante una persona de 28 años, fumador ocasional y que realiza ejercicios
físicos regularmente, aunque los 2 estén clasificados en el mismo grupo.
Los sujetos clasificados en el grupo III, pueden estar sometidos a mayores variaciones en las
estrategias y la frecuencia de evaluación y seguimiento, teniendo en cuenta la amplia variedad de
posibilidades o situaciones que pueden presentarse a partir de criterios de magnitud y severidad,
número de problemas confluentes en un mismo paciente, el tiempo de evolución del problema,
etcétera.
En los pacientes del grupo IV, será necesario considerar también múltiples factores en el momento
de establecer la frecuencia de evaluaciones. Obviamente, el seguimiento no será el mismo en
una persona que padece una limitación motora por un trauma desde pequeño y que no ha visto
afectado su desempeño profesional ni social, que en un sujeto con una discapacidad reciente e
invalidante y que, independientemente de su edad, se percibe una afectación irreversible en su
desempeño ante la familia y la sociedad.

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En general se sugiere, que por lo complejo de este estado de discapacidad, secuela o invalidez
en los individuos, la frecuencia de las consultas de evaluación y la propia intervención, se realice
en estrecha coordinación con el especialista en rehabilitación.
Criterios para la priorización de la visita domiciliaria:
Los criterios de selección para la priorización de la visita domiciliaria, deben establecerse con
base a los criterios de adscripción de la familia al MAIS FCI.
Criterio socioeconómico: se le confiere prioridad a los grupos familiares clasificados dentro de

los estratos de mayor pobreza y pobreza extrema (quintiles 1 y 2 ).
Criterio epidemiológico: se clasifica a la familia con base a los riesgos de salud, considerando
aspectos del ciclo de vida familiar, factores endémicos y epidémicos de las enfermedades
infectocontagiosas, factores de discapacidad e invalidez, enfermedades ocupacionales,
necesidades de atención del enfermo terminal y seguimiento en el hogar de pacientes que no
requieren hospitalización.
Criterio demográfico: se considera a los distintos grupos poblacionales. Los menores de 5 años
son los más vulnerables, y entre este grupo, los menores de 1 año, siendo aún más susceptibles
a enfermar los menores de 1 mes. Los adultos mayores en situación de dependencia, sola o
abandonada.
Criterio administrativo: está relacionado con los recursos disponibles (técnicos, humanos,
materiales y financieros), que redunda en todo caso, con el aumento de la cobertura según la
demanda real del servicio de salud, con base a las necesidades y riesgos del grupo familiar.
Criterios de selección de las familias:
En este sentido, el criterio epidemiológico es el que prevalece por encima de los restantes para la
selección de la familia para la visita domiciliaria.
Criterio epidemiológico: para la visita domiciliaria se considera la magnitud del daño en cuanto
a la morbilidad, mortalidad y discapacidad o invalidez; el riesgo de exposición del individuo; la
vulnerabilidad y el grado de dependencia o capacidad para enfrentar o resolver las necesidades
de salud.
Criterio socioeconómico: se considera igualmente, los estratos socioeconómicos.
Criterio demográfico: está relacionado con la estabilidad del domicilio de las familias, es decir,
aquellas que hayan permanecido entre tres y cinco años en un mismo sector. Acá se consideran
la distribución de la familia en un área determinada, la accesibilidad geográfica, el desplazamiento
y la distancia que media entre la vivienda y el servicio de salud, además de la estructura etárea y
la razón de masculinidad entre otros.
Criterio administrativo: tomo en cuenta la disponibilidad de recursos con que cuentan las visitas
domiciliarias: personal, transporte, recursos de la comunidad y los propios del hogar, además de
los servicios de apoyo a la visita.
Según la OMS (1981), existen algunos criterios mínimos acerca de las situaciones que requieren
de forma prioritaria atención domiciliaria, con el objeto de proporcionar información, educación y
apoyo al individuo (sano o enfermo) y a su familia. Entre éstos criterios se encuentran:
1. Familias con adultos mayores de 80 años.
2. Personas que viven solas o sin familias.
3. Personas que no pueden desplazarse al centro de salud.
4. Familias con enfermos graves o con discapacidad.
5. Personas con alta hospitalaria reciente.

6. Personas con medicación vital.
7. Personas con riesgo biológico que no acuden a consulta subsecuentemente.
Igualmente la OMS, establece algunos objetivos claves con base a éstos criterios, que el Modelo
de Atención Integral debe cumplir, entre ellos está:
1. La proporción de la atención a la población que no pueda desplazarse al centro de salud.
2. La proporción de la información, educación y apoyo al enfermo y su familia.
3. Facilitar la prevención primaria, secundaria y terciaria.
4. Evitar ingresos innecesarios.
5. Unificar la calidad de atención de todos los profesionales implicados: protocolos de

actuación, sesiones clínicas control del dolor, prevención de úlceras, etc.
6. Promover la coordinación entre la oferta de servicios sanitarios y sociales.

Pr
Así mismo, para garantizar el desarrollo de la visita domiciliaria, se requiere de:
1. La participación de todos los miembros del equipo de salud.
2. La valoración integral del individuo y su familia.
3. La coordinación con los demás recursos sanitarios y sociales.
4. La participación comunitaria, desde la propia familia hasta las diversas asociaciones que existan.
Las actividades que se lleven a cabo van a depender del grado de dependencia del enfermo, de
la patología que presente, de las características de la familia que le cuida y de los recursos con
que ésta cuenta.
Etapas para la vista domiciliaria:
1. Preparación de la visita: antes de acudir al domicilio, se debe concertar el día y la hora en

que se va a realizar la visita con la familia, para hacer un mejor uso del tiempo, tanto de
los profesionales como da la familia, y evitar situaciones inoportunas. De ser necesario, debe
consultarse la historia clínica familiar. Por otra parte, es fundamental el equipo de trabajo
(maletín de visita domiciliaria), con todos los implementos de trabajo.
2. Presentación en el domicilio: la presentación a la familia es fundamental, así cómo decir de

qué institución proviene, sobre todo cuando la visita es por primera vez. En este sentido, la
percepción inicial que tenga la familia de dicho profesional puede condicionar las opiniones y
las relaciones que se establezcan en el futuro.
3. Valoración: es muy difícil realizar una valoración completa a los miembros y al grupo familiar en la
primera visita, pero ésta se podrá complementar en las visitas sucesivas, y dan la oportunidad,
además, de afianzar las relaciones con la familia. El personal de salud debe respetar las
negativas de los miembros de la familia, si se producen, o responder determinadas preguntas
o dudas, si llegan a surgir. Se debe tener presente que la atención domiciliaria comienza un día
determinado, pero puede continuar a lo largo de mucho tiempo.
4. Planificación de los cuidados: en esta etapa se deben tener en cuenta tres aspectos
fundamentales: Establecer los objetivos que hay que alcanzar a corto, mediano y largo plazo,
los cuales han de ser realistas, pertinentes, mensurables y observables.
Establecer acuerdos o pactos con la familia. Identificar y movilizar los recursos disponibles:
la familia y el cuidador de la familia, el equipo de salud, las ayudas materiales y técnicas y los
recursos comunitarios.

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5. Ejecución de cuidados: éstos pueden ser los cuidados profesionales directos, dirigidos a
las personas que lo necesiten y los cuidados profesionales indirectos, que son aquellos que
repercuten en la mejora de la calidad de vida de las personas atendidas.
6. Evaluación de la visita: sirve para continuar o modificar la planificación de los cuidados, detectar
las dificultades, revisar los objetivos y planificar otros nuevos.
7. Registro de la visita: una vez realizada la visita, se procederá al registro de la misma:

sintomatología, cambios observados, cuidados, medicación prescrita y administrada, fecha de
la próxima visita, entre otros elementos en la ficha familiar.
Pasos para realizar la visita domiciliaria:
1. Salir a realizar la Visita Domiciliaria, previo llenado de hoja de desplazamiento
2. Llevar la programación de Visitas Domiciliarias junto con las Fichas.
3. El rendimiento promedio de visita será de 30 a 40 minutos.
4. El mínimo de visitas será de 5 diarias en el nivel urbano y 3 en el nivel rural.
5. Una visita domiciliaria será considerada efectiva cuando el equipo integral de salud realiza
un mínimo de tres actividades por familia.(actividades para evitar, controlar o eliminar riesgo
biológico, sanitario y socioeconómico).
6. Queda a criterio del equipo de salud, realizar el número de visitas, de acuerdo a la prioridad,
actividades a desarrollar durante la visita, ubicación geográfica.
7. El equipo de salud realizará un informe semanal y mensual de visitas realizadas.
8. El reporte de las actividades realizadas debe hacerse preferiblemente en el hogar, realizando

anotaciones en la Ficha de Control individual al paciente que lo amerite, de las acciones
realizadas, los compromisos efectuados y las referencias correspondientes.
9. Diariamente informará a los demás miembros del equipo de las situaciones especiales
encontradas.
10. Diariamente informará a los demás miembros del equipo de las situaciones especiales
encontradas.
11. El equipo de salud mantendrá continuamente el croquis actualizado, con los riesgos,
problemas de salud y de servicios de salud, para ser rápidamente identificados.
12. El equipo de salud mantendrá una coordinación con grupo, comités organizados, instituciones,
etc, de la comunidad.
Requisitos para una buena visita domiciliaria:
La visita domiciliaria es una actividad compleja, ya que debe abordar diversos aspectos como
la observación de las necesidades individuales dentro del marco de la familia, el establecimiento
de relaciones de cooperación e igualdad entre el equipo de salud y el grupo familiar, y el
fortalecimiento del papel de la familia en el cuidado de su propia salud. Para ello, es necesaria la
planificación de la visita teniendo en cuenta:
• Apoyo logístico del nivel distrital y zonal

• El trabajo interdisciplinario.
• La coordinación entre niveles asistenciales.
• La movilización de recursos disponibles.
• La relación de ayuda y la educación para la salud.

El equipo de salud que realiza atención primaria de salud tiene un compromiso consigo mismo,
porque el promueve y mantiene acciones de baja complejidad, en promoción de la salud y
prevención de las enfermedades, que benefician al usuario, la familia y su comunidad.
La labor en la comunidad para el equipo de salud, constituye un compromiso que le obliga a

desempeñarse con máxima dedicación, eficacia y calidez. Por tal, su estilo de vida, sus hábitos,
costumbres y conductas deben ser ejemplo para la comunidad en general
Perfil del personal que realiza la visita domiciliaria:
Es importante mencionar que el personal para poder brindar este servicio en su comunidad debe
poseer ciertas características personales que le ayudarán en un desenvolvimiento óptimo; estas
cualidades van a depender de la experiencia y la madurez, ellas son:
• La extroversión, porque debe relacionarse con los integrantes del equipo de salud, el individuo,
la familia, la comunidad y otros actores sociales. Caso contrario no se le hará fácil abordarlos
y lograr con éxito los objetivos planteados.
Pr
• La comunicación, es importante esa cualidad porque se debe dominar a la perfección los
diferentes tipos de comunicación.
• Capacidad gerencial para administrar los recursos, ya sean los humanos, técnicos, materiales
con el fin de realizar el trabajo en el menor tiempo posible y con los mayores beneficios.
Indicador para realizar visita domiciliaria.
La ejecución de la Visita Domiciliaria se basa en un enfoque de riesgo por prioridad. Cada

familia se clasificará de acuerdo con el riesgo, biológico, socio económico, higiénico sanitario,
es importante también considerar el criterio epidemiológico en una familia para calificar riesgo.
Clasificación de las visita
• Visita Primera: En la primera visita, debe encuestar y diagnosticar a todo el grupo familiar,
dar asistencia a cada miembro de la familia, caracterización y clasificación de la familia en
base al riesgo. Se elabora el plan de seguimiento y se establecen las Visitas de seguimiento
por prioridad.
• Visita de Seguimiento: En las visitas subsecuentes, se actualizan datos, se brinda atención

integral. Mínimo se debe realizar tres actividades por visita.
Tabla 4
Ficha Familiar
DEFINICION:
La ficha familiar, es instrumento de archivo de la unidad, para lo cual debe destinarse el espacio
respectivo dentro del área de estadística. Este instrumento no remplaza a la historia clínica
individual, es un complemento.
Es un instrumento esencial del MAIS-FCI que nos permite vigilar el estado de salud de la población
sus necesidades y desarrollar las mejores políticas de salud para garantizar la prestación de
servicios sanitarios.
Tiene dos objetivos fundamentales:
• Medir de las condiciones de vida
• medir los determinantes sociales de salud

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La Ficha Familiar será implementada por el personal de todos los establecimientos de salud de
primer nivel de atención así como por los integrantes de equipos móviles de salud, en directa
coordinación con los líderes o autoridades de la comunidad y principalmente las propias familias.
La apertura de la ficha familiar y la primera consulta, permiten conocer la realidad social de la
comunidad, clasificar a la población en grupos de riesgos, realizar un diagnóstico de salud a
nivel local y establecer prioridades en la atención; fortalece la estrategia del primer nivel de
atención como puerta de entrada al sistema, permite el desarrollo de actividades de promoción y
prevención e incrementa el acceso a los servicios de salud.
La Ficha familiar nos servirá además para:
• Identificar las determinantes de la salud de la familia.

• Realizar educación para la salud con la familia.
• Planificar visitas domiciliarias en base a sus prioridades.
• Clasificar las familias según el riesgo que presenten y priorizar su atención.
• Dispensarización: Realizar la clasificación individual para dar el seguimiento a miembros de
la familia con problemas de salud y riesgos identificados y categorizados.
• Orientar a la familia para la protección y autocuidado de su salud Mejorar la calidad y
oportunidad de la atención.
• Conocer el perfil epidemiológico de las comunidades.
• Elaborar el plan estratégico de salud de y con la comunidad.
• Elaborar el mapa de riesgo.
• Diagnóstico de familias con riesgo que permitirá el análisis y una proyección de un plan
de intervención, el mapeo tratando de lograr la homogenización de los sectores, y la
direccionalidad de los mayores esfuerzos a la población con mayor riesgo.
La calificación de los riesgos biológicos - psicológicos, familiares y comunitarios permitirá un
mapeo de cada nivel, facilitando el análisis y la dirección de los esfuerzos a los grupos de mayor
riesgo. Los criterios para calificar riesgo deberán tomar en cuenta:
• El perfil epidemiológico de la región.

• Categorización del tipo de riesgo: Biológico - Psicológico, Sanitario, Socio-económico e
identificación del subtipo de riesgo.
• Los datos de los criterios deberán encontrarse registrados en los diferentes instrumentos
según los niveles correspondientes persona, familia, comunidad.
• En la dimensión persona, los criterios deberán elaborarse por etapa de vida.
• Los criterios deberán revisarse con la periodicidad indicada por la región.
• El nivel nacional ha establecido 18 criterios de carácter nacional.
¿QUE PASOS DEBEMOS SEGUIR PARA APLICAR LA FICHA FAMILIAR?
• Coordinamos e informamos al líder o autoridad comunitaria sobre lo que se va a realizar y

para qué sirve la ficha familiar.
• Recibimos la capacitación.
• Recibimos el material necesario.
• Realizamos junto a el líder o autoridad comunitaria un cronograma de visitas a cumplir.
• Informamos a la familia porque se le está visitando: que es y para qué sirve la ficha familiar.
• Registramos a cada familia en la Ficha Familiar, asignándoles su número de código
correspondiente.
• Asegurarnos de que todas las familias cuenten con su Ficha Familiar.

• Aseguramos que la Ficha Familiar funcione, registrando todos los eventos que ocurran en la
familia, durante todas las visitas domiciliarias.
• Analizamos y aplicamos la información recabada de la siguiente manera:
CARPETA
FAMILIAR
PROCESAMIENTO
Pr
LOGRA EL DEFINE PERFIL DE IDENTIFICA
ACERCAMIENTO A LA SALUD DETERMINANTES DE LA
FAMILIA DE LA FAMILIA SALUD
SALUD FAMILIAR GRADO RIESGO CALIDAD DE VIDA

COMUNITARIA
¿COMO APLICAREMOS LA FICHA FAMILIAR?
El responsable de cada unidad de salud o brigada de salud programará un cronograma de visitas

a cada familia de sus comunidades para llevar adelante el registro de las familias en la ficha
familiar. Para ello es recomendable:
• Que toda la población se halle oportunamente informada acerca de la Ficha Familiar, que es,
para que sirve y como se ejecuta.
• Que todo el personal de salud se halle debidamente capacitado en el llenado de la ficha familiar.
• Elaborar el cronograma de aplicación de la ficha familiar, respetando las costumbres,
calendarios agrícolas ó laborales, horarios y valores culturales de cada comunidad.
• Al ser parte de la comunidad debemos primero saber que este instrumento debe manejarse
todo el año para ver con claridad cómo vamos a actuar sobre las determinantes de la salud y
hace seguimiento de lo planificado.
• Para ingresar a una vivienda y registrar a la familia, debemos presentarnos con nuestra
identificación en la puerta, explicando el motivo de nuestra visita, tratando en forma amable a
todas las personas que se encuentran en la vivienda y registrando todos los datos requeridos
en la ficha familiar.
• Con ayuda de las familias, debemos dibujar un croquis de su vivienda, donde debe remarcarse
los puntos de referencias fijos que sean comunes y conocidos por la población.
• Se asignará a cada familia una Ficha Familiar. No debemos olvidar que se entiende por
familia al grupo de personas que tienen vínculos sanguíneos, legales, culturales y/o afectivos
que comparten espacios colectivos como el techo común y practicas colectivas como la
alimentación de una olla común.
• Para el llenado de los datos personales de cada miembro de la familia, debemos proceder de
la siguiente manera:

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• Solicitar la presencia de todos los miembros de la familia.

• La fuente de información estará a cargo del jefe de familia o del responsable.
• Si no se encuentra el jefe de familia, se obtendrá los datos de una persona mayor de 15
años.
• El registro de los miembros de la familia, se debe realizar en el orden establecido en el
instructivo.
• En caso que uno de los miembros de la familia no se encuentre físicamente en la vivienda,
(por ejemplo si hubiese realizado un viaje de corto tiempo) también será registrado, debiendo
verificarse su existencia con alguna documentación o con información de los vecinos. Se
recomienda regresar posteriormente para reconfirmar la información.
• La apertura de la ficha familiar y llenado de los datos está bajo la responsabilidad del personal
de salud del establecimiento de primer Nivel de Atención.
• Los datos específicos de evaluación médica, odontológica y de enfermería serán llenados por
personal de salud de los establecimientos, previa capacitación.
• Al concluir el registro de datos de cada familia, se debe evaluar el tipo de riesgo de cada familia,
y determinar el ámbito de responsabilidad para realizar las acciones comunitarias y familiares
e individuales.
• Para mantener en orden las fichas de las familias que hemos registrado y que estén disponibles
para su posterior análisis, debemos archivarlas de la siguiente forma:
• Asignar en el establecimiento de salud un lugar para archivar las fichas familiares de cada
una de las comunidades a cargo del personal de salud.
• Debemos separar las fichas familiares por comunidad de acuerdo al orden alfabético.
• Una vez separadas las fichas familiares por comunidad, hay que ordenarlas según el número
de código de la ficha hasta completar la última ficha de la comunidad.
• Finalmente, es necesario que realicemos un seguimiento periódico de las familias y actualizar
la información en la ficha durante cada visita.
La Ficha Familiar, y su instructivo está publicado con Acuerdo Ministerial en el marco de la Nueva
Historia Clínica.26
TARJETERO PARA CITAS
Tarjetero: de citas es el instrumento complementario de la ficha familiar, ya que permite la

programación sistemática (aprovechando cualquier contacto entre el usuario y la unidad) y la
recuperación de los usuarios que no cumplieron con su cita.
Su estructura y tamaño será de acuerdo a la realidad local de cada unidad y de la población de

responsabilidad. La forma será igual al de la imagen que está en anexo.
Tarjetas de citas: Las tarjetas se utilizarán únicamente para fijar las citas a las familias en riesgo.
No se utilizan sistemáticamente para todas las citas, ya que se quiere priorizar el seguimiento y
recuperación de los grupos en mayor riesgo. Entonces el tarjetero es una “agenda del equipo”.
La programación de las visitas domiciliarias se realiza en base a la organización y revisión del

tarjetero para seleccionar aquellas personas que no han asistido a su cita en la unidad y en base
a la revisión mensual de la carpetas familiares de las familias en riesgo (codificados con colores)
para cumplir con los objetivos no necesita de una programación específica ya que se trata de
eventos puntuales.
Si la programación puede realizarse desde la unidad de salud en base a la información disponible

en el tarjetero de citas, de las carpetas familiares y de los pedidos individuales de los usuarios, la
visita domiciliaria no puede ser sistemática a todos los domicilios de una cuadra o un caserío, sino
que será orientada según el riesgo ANEXO 3
26
Tomado de Salud Familiar Dr Jose Luis Contreras, Metropolitana, Chile Director CESFAM EEF

Tabla 5
Criterios de Dispensarización para diagnóstico y seguimiento de las familias
PLANIFICACION DE ACTIVIDADES INTRAMURALES Y EXTRAMURALES PARA EL SEGUI-

MIENTO INIDIVIDUAL Y FAMILIAR SEGÚN CRITERIOS DE DISPENSARIZACION UTILIZA-
DOS EN LA FICHA FAMILIAR
GRUPO DE
SEGUIMIENTO CON
CLASIFICACIÓN
DEFINICIÓN DEL ACTIVIDADES LA FICHA FAMILIAR
INDIVIDUAL SEGÚN
GRUPO INTRAMURALES Actividades
CRITERIO DE DIS-
Extramurales
PENSARIZACION
Personas que no ma- El número de consul- 1 visita de seguimien-

nifiestan ninguna con- tas de control sano to al año a las familias
dición patológica o de que se realizara en que tengan todos sus
riesgo individual y no el año estará bajo los integrantes en este
Pr se constatan, median- estándares del MSP grupo I aparentemen-
te el interrogatorio o la por ciclos de vida: te sano :
exploración, alteracio- Actividades:
nes que modifiquen • Promoción y Pre- Actividades que de-
ese criterio. vención berán ser detalladas
• Registro: Historia en la ficha familiar son
Clínica individual de:
• Coordinar visitas • Promoción
domiciliarias y lle- • Prevención
nado de la ficha fa-
miliar en caso de ser Utilizar las activida-
necesario. des a ejecutarse por
GRUPO I: Incluye un interro- el equipo integral de
Aparentemente gatorio y un examen salud detallada en el
Sano físico minuciosos, anexo 1 del Manual
incluso la indicación del MAIS 2012.
de exámenes com- Se coordinara con la
plementarios (si así se unidad operativa res-
considera), en busca ponsable la entrega
de características de turnos para facilitar
de riesgo o daño. Al el acceso al servicio
mismo tiempo este de salud en casos es-
encuentro debe apro- peciales.
vecharse para orientar
o reforzar hábitos y
conductas que favo-
rezcan un estilo de
vida saludable.
Coordinar visitas do-
miciliarias en caso de
ser necesario
Personas en las que El número de consul- 2 visita de seguimien-

se comprueba o refie- tas de seguimiento y to al año se recomien-
GRUPO II: ren padecer de alguna subsecuentes que se da a las familias que
Con factores de condición anormal realizara será bajo los tengan integrantes en
riesgo que representa un estándares del MSP este grupo II con fac-
riesgo potencial para por ciclos de vida: tores de riesgo:
su salud a mediano

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o a largo plazo tanto Actividades: Actividades que de-

biológicos, psicológi- berán ser detalladas
cos y sociales como: • Promoción y Pre- en la ficha familiar son
vención de:
Hábitos tóxicos como • Registro: Historia
el tabaquismo, el se- clínica individual
• Promoción
dentarismo, el con- • Coordinar visitas
domiciliarias y lle- • Prevención
sumo anormal de • Curación
bebidas alcohólicas, nado de la ficha
familiar en caso de • Rehabilitación
el uso inadecuado de
medicamentos o sus- ser necesario
Utilizar las activida-
tancias psicoactivas, La evaluación se rea- des a ejecutarse por
riesgos sociales de lizara según el tipo el equipo integral de
adquirir enfermeda- y la magnitud del salud detallada en el
des de transmisión riesgo presente y la anexo 1 del Manual
sexual, el intento sui- confluencia o no de del MAIS 2012
cida, el riesgo precon- múltiples factores
cepcional, así como que puedan constituir Se coordinara con la
también los riesgos en una amenaza para su
unidad operativa res-
el medio escolar o la- salud.
ponsable la entrega
boral, entre otros. de turnos para facilitar
En modo alguno de-
ben aplicarse esque- el acceso al servicio
mas de seguimiento de salud en casos es-
preestablecidos que peciales.
desconozcan esta
condición, en este
sentido se recomien-
da seguir una estra-
tegia basada en el
enfoque de riesgo y
partiendo de la mejor
evidencia científica
disponible.
Para ello, se debe
contemplar la estrati-
ficación del grupo, en
personas con riesgo
alto o bajo de acuer-
do con la evaluación
integral realizada
para planificar un se-
guimiento tanto en
consultorio como de
visita domiciliaria si
ameritara.
Esta categoría inclu- El número de consul- 3 vistas de seguimien-

ye a todo individuo tas de seguimiento y to al año se recomien-
portador de una con- subsecuentes que se da a las familias que
dición patológica, así realizara será bajo los tengan integrantes en
GRUPO III: como trastornos or- estándares del MSP este grupo III con pa-
Con patologías gánicos o sicológicos por ciclos de vida: tologías crónicas.
crónicas que afecten su capa- Actividades que de-
cidad para desempe- Actividades: berán ser detalladas
ñarse normalmente en • Promoción, Pre- en la ficha familiar son
su vida. vención, de:

En este grupo se in- • Curación y Rehabi- • Promoción

cluye cualquier enti- litación. • Prevención
dad • Registro: Historia • Curación
Clínica individual • Rehabilitación
nosológica • Coordinar visitas
de evolución domiciliarias y lle- Utilizar las activida-
crónica, nado de la ficha des a ejecutarse por
infecciosa o no familiar en caso el equipo integral de
infecciosa . de ser necesario, salud detallada en el
a partir de crite- anexo 1 del Manual
Podemos citar: del MAIS 2012
rios de magnitud y
HTA, la cardiopatía severidad, núme-
isquémica, la diabe- ro de problemas Se coordinara con la
tes mellitus, el asma confluentes en un unidad operativa res-
bronquial, la epilepsia, mismo paciente, el ponsable la entrega
las nefropatías cróni- tiempo de evolu- de turnos para facilitar
cas y muchas otras. ción del problema, el acceso al servicio
Pr etcétera. de salud en casos es-
peciales.
Se trata de personas El número de consul- 4 visitas de segui-

que padecen alguna tas de seguimiento y miento al año se reco-
condición que implica subsecuentes que se mienda a las familias
una alteración tempo- realizara será bajo los que tengan integran-
ral o definitiva de sus estándares del MSP tes en este grupo IV
capacidades motoras, por ciclos de vida: con secuela o disca-
funcionales, sensoria- pacidad.
les o síquicas. Actividades:
Actividades que de-
Es un proceso diná- • Promoción, Pre- berán ser detalladas
mico influido por múl- vención, en la ficha familiar son
tiples variables que • Curación y Rehabi- de:
se pueden presentar litación.
en un sujeto como • Registro: Historia • Promoción
consecuencia de una clínica individual • Prevención
enfermedad o factor • Coordinar las aten- • Curación
externo de naturaleza ciones en consul- • Rehabilitación
diversa.
torio y las visitas
GRUPO IV: domiciliarias con el Utilizar las activida-
En este grupo obvia-
Con secuelas o llenado de la ficha des a ejecutarse por
mente se incluyen su-
discapacidad familiar en caso el equipo integral de
jetos que padecen en-
fermedades crónicas de ser necesario salud detallada en
o agudas en las que considerar también el anexo 1 del Ma-
se presentan condi- múltiples factores nual del MAIS 2012
ciones que provocan en el momento de Se coordinara con
un grado de limitación establecer la fre- la unidad operativa
mayor en el pacien- cuencia de evalua-
te (complicaciones y responsable la en-
ciones. trega de turnos para
secuelas que deter-
minan un estado de facilitar el acceso al
Obviamente, el se- servicio de salud en
incapacidad variable). guimiento no será casos especiales.
Se incluyen las per- el mismo en una
sonas con discapaci- persona que pade-
dades: físico motoras, ce una limitación
intelectuales, auditi- motora por un trau-
vas, visuales, viscera- ma desde pequeño
les, psíquicas, mixtas. y que no ha visto

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afectado su desem-
peño profesional ni
social, que en un
sujeto con una dis-
capacidad reciente
e invalidante y que,
independientemen-
te de su edad, se
percibe una afec-
tación irreversible
en su desempeño
ante la familia y la
sociedad. En ge-
neral se sugiere,
que por lo comple-
jo de este estado
de discapacidad,
secuela o invalidez
en los individuos,
la frecuencia de las
consultas de eva-
luación y la propia
intervención, se
realice en estrecha
coordinación con
el especialista en
rehabilitación.
5.2. COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

La provisión de los servicios de salud en el Sistema Nacional de Salud se organiza por
niveles de atención en I, II, III y IV nivel y en la lógica de trabajo interinstitucional en
redes y microrredes a nivel territorial. El componente de organización comprende:
5.2.1. Niveles de Atención: Tipología y homologación de establecimientos de

salud27
El MSP como autoridad Sanitaria Nacional y con el objetivo de articular la Red Pública
Integral de Salud y la Red Complementaria, homologa la tipología de los establecimientos
de salud por niveles de atención del Sistema Nacional de Salud, que rige para todo el
sector salud del país.
27
Tomado Del Acuerdo Ministerial 1203 Tipologia De Establecimientos

La organización de los servicios de salud en niveles de atención, permite organizar la

oferta de servicios para garantizar la capacidad resolutiva y continuidad requerida para
dar respuesta a las necesidades y problemas de salud de la población.
El nivel de atención es un conjunto de establecimientos de salud que bajo un marco
normativo, legal y jurídico, establece niveles de complejidad necesarios para resolver
con eficacia y eficiencia necesidades de salud de diferente magnitud y severidad, se
organizan de acuerdo al tipo de servicios que deben prestar, estándares de calidad
en infraestructura, equipamiento, talento humano, nivel tecnológico y articulación para
garantizar continuidad y el acceso escalonado de acuerdo a los requerimientos de las
personas hasta la resolución de los problemas o necesidades de salud.
El primer nivel de atención se constituye en la puerta de entrada y debe resolver el
80% de las necesidades de salud de la población y a través del sistema de referencia-
contrarreferencia se garantiza el acceso a unidades y servicios de mayor complejidad
hasta la resolución de la necesidad o problema.
Pr
El Acuerdo Ministerial No 0.01203 establece que en todos los establecimientos de salud
se aplicará la Estrategia de Atención Primaria de Salud acorde a las necesidades de
la población. Establece también que el sector salud representado por el Ministerio de
Salud Pública, promoverá la investigación científica, y su integración con la actividad
asistencial y docente en todas las unidades de salud que conforman el Sistema Nacional
de Salud, y orientará al abordaje de los problemas de salud prioritarios. Señala que el
flujo del usuario se regirá estrictamente según la normativa del Sistema de Referencia y
Contrareferencia emitida por el Ministerio de Salud Pública.
Se ha definido la distribución de los servicios de salud por niveles de atención y acorde
a la tipología conforme los siguientes cuadros explicativos, para más información ver
página web msp.gob.ec en acuerdos ministeriales. Anexo 4: estructura de los niveles
distritales
Se ha definido la distribución de los servicios de salud por niveles de atención y acorde
a la tipología conforme los siguientes cuadros explicativos, para más información ver
página web msp.gob.ec en acuerdos ministeriales.
Ilustración 7
Niveles de Atención

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Elaborado por: Equipo SNGSP

El primer nivel de atención es el más cercano a la población, facilita y coordina el flujo de
pacientes dentro del Sistema, garantiza una referencia y contrarreferencias adecuada,
asegura la continuidad y longitudinalidad de la atención. Promueve acciones de Salud
Pública de acuerdo a las normas emitidas por la autoridad sanitaria nacional. Es
ambulatorio y resuelve problemas de salud de corta estancia. Es la puerta de entrada
obligatoria al Sistema Nacional de Salud. (Acuerdo No. 1203)
El I Nivel de atención, por su contacto directo con la comunidad debe cubrir a toda
la población, este nivel debe resolver las necesidades básicas y/o más frecuentes de
la comunidad. Los servicios darán atención integral dirigida a la familia, individuo y
comunidad, enfatizando en la promoción y prevención. Estas actividades serán intra y
extramurales.
El II Nivel de Atención comprende todas las acciones y servicios de atención

ambulatoria especializada y aquellas que requieran hospitalización. Constituye el escalón
de referencia inmediata del I Nivel de Atención. Se desarrolla nuevas modalidades de
atención no basadas exclusivamente en la cama hospitalaria, tales como la cirugía
ambulatoria, el hospital del día. (Centro clínico quirúrgico ambulatorio).
Da continuidad a la atención INICIADA en el primer nivel, de los casos no resueltos y que

requieren atención especializada a través de tecnología sanitaria de complejidad mayor.
El ingreso al II nivel se lo realizara a través del primer nivel de atención exceptuándose
los caso de urgencias médicas que una vez resueltas serán canalizadas a nivel uno.
Se desarrollan actividades de prevención, curación y rehabilitación en ambos niveles.

El III nivel de Atención
Corresponde a los establecimientos que prestan servicios ambulatorios y hospitalarios
de especialidad y especializados, los centros hospitalarios son de referencia nacional;
resuelve los problemas de salud de alta complejidad, tiene recursos de tecnología de
punta, intervención quirúrgica de alta severidad, realiza trasplantes, cuidados intensivos,
cuenta con subespecialidades reconocidas por la ley; se incluyen los siguientes
El IV nivel de Atención
El IV nivel de atención es el que concentra la experimentación clínica, preregistro o
de procedimientos, cuya evidencia no es suficiente para poder instaurarlos en una
población, pero que han demostrado buenos resultados casuísticamente o por estudios
de menor complejidad.
Estos establecimientos solo serán autorizados en los subsistemas públicos de la Red

Pública Interinstitucional de Salud (RPIS).
El nivel de Atención Prehospitalaria

Es el nivel de atención autónomo e independiente de los servicios de salud, que
oferta atención desde que se comunica un evento que amenaza la salud, en cualquier
lugar donde éste ocurra, hasta que él o los pacientes sean admitidos en la unidad de
emergencia, u otro establecimiento de salud, cuya capacidad resolutiva sea la adecuada.

Tabla 6
Tipología de las Unidades Operativas del Sistema Nacional de Salud
NIVELES DE ATENCIÓN, NIVELES DE COMPLEJIDAD, CATEGORIA Y NOMBRES DE LOS

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
NIVELES DE CATEGORIA DE CATEGORIA

ATENCIÓN ESTABLECIMIENTOS DE ESTABLE. NOMBRE
DE SALUD DE SALUD
1° nivel I-1 Puesto de salud
2° nivel I-2 Consultorio general

Primer nivel de
atención 3° nivel I-3 Centro de salud – A
4° nivel I-4 Centro de salud – B

Pr
5° nivel I-5 Centro de salud – C
AMBULATORIO
Consultorio de
especialidad (es) clínico
1° nivel II-1
– quirúrgico médico u
odontológico
II-2 Centro de especialidad

Segundo nivel de
atención 2° nivel Centro clínico- quirúrgico
II-3 ambulatorio (Hospital del
Día)
HOSPITALARIO
3°nivel II-4 Hospital Básico
4° nivel II-5 Hospital General
AMBULATORIO
1° nivel III-1 Centros especializados
HOSPITALARIO
Tercer nivel de
atención
2° nivel III-2 Hospital especializado
3° nivel III-3 H. de Especialidades
1° nivel IV-1 Centro de experimentación

por registro clínico
Cuarto nivel de
atención
2° nivel IV-2 Centro de alta
Subespecialidad

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1° nivel APH-1 Unidad de atención

Prehospitalaria de
transporte y soporte vital
básico

Nivel de Atención Prehospitalaria de
Prehospitalario transporte y soporte vital
avanzado

Prehospitalaria de
transporte y soporte vital
especializado
Los establecimientos descritos, podrán contar con el apoyo de unidades móviles de

medicina general, de especialidades y odontología, que prestarán servicios programados
e itinerantes; su misión es extender la cobertura de atención a comunidades distantes y
en lugares donde no existan servicios de salud.
Servicios de apoyo: Apoyo diagnóstico transversal a los niveles de atención.
Tabla 7
CATEGORIA DE
ESTABLECIMIENTO CARACTERISTICA ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD
CDI general CDI-1
CDI mediana complejidad CDI-2

Centro de Diagnostico
Integral
CDI de alta complejidad CDI-3
Tabla 8
CATEGORIA DE
SALUD
CRI general CRI-1

CENTRO DE
CRI mediana complejidad CRI-2
RAHABILITACION
INTEGRAL
CRI de alta complejidad CRI-3

Tabla 9
CATEGORIA DE
SALUD
Laboratorio de diagnóstico
clínico general o de baja L-1
complejidad
Laboratorio Clínico Laboratorio de diagnóstico

clínico especializado: de
mediana complejidad L-2A y L-2A; L-2B
alta complejidad L-2B
Pr CATEGORIA DE
SALUD
I-1 Establecimiento de
I-1
imágenes básico
I-2 Establecimiento
de imágenes con
I-2
Imagen intervencionismo diagnostico
especializado
I-3 Establecimiento de
imágenes de alta complejidad I-3
CATEGORIA DE
ESTABLECIMIENTO CARACTERISTICA
ESTABLECI. DE SALUD
Cardiovascular F-1
Musculo esquelético F-2

Laboratorio Fisiológico
dinámico Neurofisiológico F-3
Metabólico F-4
5.2.2. Organización de los equipos de atención integral de salud

Los Equipos de atención Integral de Salud constituyen el eje fundamental de la
implementación del MAIS, constituyen el conjunto de recursos profesionales de atención
y gestión que permiten cumplir con los objetivos y metas.
Un equipo es definido como aquel grupo de personas que realizan diferentes

aportaciones, con una metodología compartida, de cara a un objetivo común. Cada
miembro del equipo tiene claramente asumidas sus propias funciones, así como los
intereses comunes del colectivo y todos los componentes comparten la responsabilidad
de los resultados.

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deArticulación
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Factores que influyen en la conformación del equipo:

• Se deberá tener en cuenta:
• La normativa de la Autoridad Sanitaria
- estándares de licenciamiento
- tipología de la unidad
• La realidad territorial de acuerdo a:
- el número de habitantes
- ubicación rural o urbana
- concentración y dispersión de la población
- condiciones de acceso geográfico (tipo de vías de acceso-trocha, fluvial,
aérea- tiempo de acceso a la unidad), cultural, funcional
En el primer nivel de atención, la composición de los equipos de atención integral de salud
deben ajustarse a las características concretas del sistema y la comunidad que atiende.
Por tanto, no existen modelos universales que permitan describir una composición
válida para todos los lugares y contextos sociales. Es necesario que asuman objetivos
comunes y que se establezcan entre ellos vínculos funcionales que posibiliten un
desarrollo armónico y un conjunto de tareas, basándose en la división funcional del
trabajo y de las responsabilidades compartidas de acuerdo a la capacitación técnica de
los profesionales de salud que lo integran, en lugar de basarse en una línea jerárquica
vertical. (cita Normatización de Talento Humano).
La composición de los equipos varía en los diferentes países de la región. En países
como Brasil, Costa Rica y Cuba se han visto experiencias exitosas de la aplicación del
EAIS en la prestación de los servicios de salud.
Es así que para el sistema de salud ecuatoriano se ha definido los siguientes estándares:
• A nivel urbano: Un médico/a, una enfermera/o y un TAPS por cada 4000 habitantes.
• A nivel rural: Un médico/a, una enfermera/o y un TAPS por cada 1500 a 2500
habitantes.
Cada equipo tiene la responsabilidad de garantizar la atención integral de las familias
asignadas y de cada uno de sus integrantes a través de la aplicación de la ficha familiar,
la identificación de riesgos y necesidades de salud, la implementación y seguimiento de
planes de intervención, garantizar la continuidad de la atención a través de la referencia-
contrareferencia.
El equipo de atención integral de salud ampliado está constituido por los profesionales
establecidos de acuerdo a la tipología de unidades y la cartera de servicios.
5.2.3. Organización y funcionamiento de la Red Pública Integral de Salud y
Complementaria
Las redes integradas de salud implican la articulación complementaria de instituciones
y personas con el objetivo de garantizar el acceso universal de la población a servicios
de salud, optimizando la organización y gestión en todos los niveles del sistema,
para lograr calidad, eficiencia y oportunidad en los servicios de salud, articulándose
funcionalmente con vínculos jurídicos, operativos y de complementariedad.

Las Redes Integradas de Servicios de Salud deben cumplir los siguientes atributos
esenciales (1):
• La cartera de servicios disponibles debe ser suficiente para responder a las

necesidades de salud de la población, incluyendo la promoción, prevención,
diagnóstico precoz, atención curativa, rehabilitadora y paliativa y apoyo para el
autocuidado.
• Entrega de servicios de especialidad en el lugar más apropiado
• Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo

de servicios.
La organización de redes de salud comprende la articulación de las unidades y servicios

de salud de la Red Pública y Complementaria en Salud, se enmarca en la nueva
tipologíaPrde unidades de salud establecida por la Autoridad Sanitaria Nacional y se
orienta a acercar los servicios de salud a la población, garantizar el derecho de todas las
personas a servicios oportunos, de excelencia, la continuidad de la atención y mejorar
la planificación y gestión de los servicios en función del logro de indicadores de impacto
social.
Para la articulación y funcionamiento de la Red Pública Integral de Salud y Red

Complementaria es necesario considerar los siguientes aspectos:
5.2.4. La articulación territorial de la red pública y complementaria de salud en

zonas, distritos y circuitos
La estructuración de las redes y micro redes territoriales de salud, responde a la nueva

organización territorial desconcentrada y descentralizada que se está implementando
en el país, para la planificación territorial y la gestión de los servicios públicos, que
establece 9 zonas de planificación, 140 distritos y 1134 circuitos.
La organización territorial de la red de servicios de salud permite responder de manera
adecuada a la realidad y necesidades de la población y activar los espacios de
coordinación intersectorial y participación comunitaria en función del mejoramiento de
la calidad de vida de la población.

92
NUEVA ORGANIZACIÓN TERRITORIAL
CLASIFICACIÓN DE LAS ZONAS
Dirección
ZONA 2 ZONA 6
ZONA 1
PROVINCIA PROVINCIA
2 1
DirecciónNacional
ZONA 9
5 NAPO 19 AZUAY
3
Nacionalde
16 6 PICHINCHA 20 CAÑAR
6 7 ORELLANA 21 MORONA SANTIAGO
4
13 26
ZONA 3 ZONA 7
ZONA 4 ZONA 2
Elaborado por: Equipo SEPPS

deArticulación
8 5 7 PROVINCIA PROVINCIA
12
11 8 COTOPAXI 22 EL ORO
Ministerio de Salud Pública

15 14 9 CHINBORAZO 23 LOJA
ZONA 3
10 PASTAZA 24 ZAMORA CHINCHIPE
ZONA 5 9 10
17 11 TUNGURAHUA
18
25
Políticas y yModelamiento
ZONA 8
20 ZONA 4
21
ZONA 8 ZONA 6
PROVINCIA
Manejo del Sistema
19 PROVINCIA
ZONA 1 METROPOLITANO
25
12 MANABÍ DE GUAYAQUIL
22
del Sistema
13
SANTO DOMINGO
PROVINCIA
DE LOS TSACHILAS
Nacional
24 1 CARCHI ZONA 9
ZONA 7
2 ESMERALDAS
23 ZONA 5 PROVINCIA
Ilustración 8 Zonas de Planificación
3
Nacional
IMBABURA
de Salud
4 SUCUMBIOS DISTRITO
PROVINCIA
26 METROPOLITANO
14 BOLIVAR DE QUITO
15 LOS RÍOS
deySalud
16 GALAPAGOS
17 SANTA ELENA
18 GUAYAS
de la Red Pública
Las Coordinaciones Zonales y las Direcciones Distritales de Salud, se encargan

de articular e implementar gerencialmente la Red Pública Integral de Salud y Red
Complementaria en su territorio de influencia, para brindar atención de salud integral,
de calidad, eficiencia y equidad que permita contribuir al buen vivir de la población.
• La organización territorial de la Red Pública Integral de Salud en el Distrito

implica:
• Implementación progresiva de los estándares establecidos por la ASN en la normativa

de planificación territorial de las unidades de salud (Anexo)
• Definir las áreas geográficas y población asignada para lo cual se debe sectorizar y
adscribir a la población a la unidad de salud más cercana
• La adscripción: constituye una estrategia para acercar los servicios de salud a la

Pr y ordenar a nivel territorial la provisión de los servicios, fortaleciendo el
población
primer nivel de atención como la puerta de entrada a la red de servicios de salud.
La adscripción permite también garantizar el acceso oportuno y continuidad de la
atención y de ser necesario referir a los usuarios a un nivel de mayor complejidad de
una forma ordenada, con el fin de resolver su problema de salud.
COJIMIES
COJIMIES
DISTRITO DE PEDERNALES-JAMA
PEDERNALES
PEDERNALES
ATAHUALPA
10 DE AGOSTO
JAMA N
JAMA
CENTRO DE SALUD CANTÓN
SUBCENTRO DE SALUD
PUESTO DE SALUD
5.2.5 Organización funcional de la Red Pública Integral de Salud y Red

Complementaria
La Red Pública Integral de Salud (RPIS) está conformada por: el Ministerio de Salud
Pública (MSP), Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social-IESS (Seguro General de
Salud Individual y Familiar, Seguro Social Campesino, Seguro de Riesgos del Trabajo),

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Fuerzas Armadas-ISSFA y Policía Nacional-ISSPOL, como lo dispone el artículo 36028

de la Constitución, a esta red debe articularse las Unidades de Atención de la Dirección
de Rehabilitación Social.
Esta liderada por la Autoridad Sanitaria en coordinación con las autoridades de las
instituciones del sector público. Los proveedores privados con o sin fines de lucro
conformarán la red complementaria.
La red implica una lógica de interconexión que con sus potencialidades y debilidades se
articulan en torno a objetivos comunes y acuerdos.
La estructuración y funcionamiento de la RPIS se orienta a superar la fragmentación y

segmentación actual del sistema de salud, ampliar la cobertura, organizar y homogenizar
el acceso a servicios de salud de calidad a partir de el establecimiento de normas y
procedimientos para su funcionamiento.
La estrategia de articulación de la red se basa en el desarrollo y fortalecimiento de sistemas
integrales e integrados de servicios de salud basados en la APS-R que implementan
el MAIS fortaleciendo la participación social, la intersectorialidad, la coordinación de
fuentes financiaras, la integración de los diferentes niveles de complejidad a través de
la referencia-contrareferencia y garantizando la continuidad y calidad de la atención
(Manual Operativo AUS. Anexo Redes.SODEM, 2006)
Para la articulación y funcionamiento de la Red Pública Integral de Salud como núcleo

estratégico del SNS y como apoyo la red complementaria, se considera los siguientes
aspectos:
• Conformación y funcionamiento permanente de la Comisión Técnica Interinstitucional

integrada por delegados oficiales del MSP, IESS, FFAA y Policía Nacional.
La gestión de la Red Pública Integral de Salud estará liderada por el MSP como
Autoridad Sanitaria Nacional y la Comisión Interinstitucional en el nivel nacional. Se
conformará comisiones interinstitucionales desconcentradas a nivel zonal y distrital.
• Población y territorio a cargo definidos: definir la zona/territorio con población
adscrita, a través de la sectorización y adscripción de la población a la unidad de
salud de la red pública integral más cercana.
• Adecuación de la oferta y demanda: para ello la oferta de servicios a nivel territorial
debe responder a las necesidades de la población para lo cual es necesario contar
con información actualizada sobre las condiciones de salud y sobre las características
de la oferta de las instituciones de la red pública y complementaria.
Las zonas, provincias y distritos conformarán las redes y micro redes territoriales,
para su articulación se requiere establecer las características de la oferta de las
instituciones públicas y privadas en su territorio, considerando criterios como
capacidad resolutiva, accesibilidad, isócrona, cartera de servicios, tipología de las
unidades de acuerdo a la normativa del MSP y las características de la demanda
considerando criterios como población, perfil epidemiológico, percepciones sobre
necesidades de salud y atención.
El MSP ha desarrollado un sistema geo referenciado de la oferta de servicios a nivel

28
ART 360 de la constitución:

nacional – Geo - Salud
• Homologación de la Tipología de los establecimientos de salud del SNS: la

Comisión Interinstitucional de la RPIS con la Dirección Nacional de Normatización
del MSP consensuaron los estándares y tipología de las unidades para cada nivel
de atención de acuerdo al nivel de complejidad y capacidad resolutiva. (Acuerdo
Ministerial No.1203)
• Implementar el proceso de licenciamiento de las unidades de la RPIS y Red

Complementaria de acuerdo a la normativa de la ASN.
• Conjunto de prestaciones: el conjunto de prestaciones es una relación ordenada

en que se incluyen y describen el conjunto de derechos concretos, explícitamente
definidos, en términos de servicios, tecnologías o pares de estados necesidad-
tratamiento, que el sistema de salud se compromete a proveer a una colectividad,
Pr
garantizando su acceso independientemente de su capacidad financiera y situación
laboral.
El MSP en coordinación con la Comisión Interinstitucional de la RPIS, considerando

criterios como el perfil epidemiológico, pertinencia y evitabilidad, ha definido un
conjunto de condiciones de salud y servicios integrales e integrados (promoción de la
salud, prevención, curación, rehabilitación) que responden a la demanda de la población
y que se orientan a garantizar los derechos de atención y cuidado de la salud.29 Las
prestaciones corresponden a condiciones de salud y están codificadas con el CIE10,
y el CIAP. Incorporan prestaciones individuales, acciones de salud pública y acciones
intersectoriales.30
La prestación de servicios de salud debe enmarcarse en los lineamientos del Modelo

de Atención Integral de Salud, centrada en la persona, la familia y la comunidad e
incorporar el enfoque de derechos, de género, intercultural e intergeneracional.
• Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención como puerta de entrada obligatoria

al sistema, para lo cual se ha implementado el proceso de adscripción. El primer
nivel debe contar con una base de datos con el registro de usuarios a nivel individual
y familiar.
El primer nivel de atención debe tener un carácter multidisciplinario, abarca a toda

29
El propósito central de un CPS consiste en contribuir a la transformación de un derecho decla-
mado a la salud, con los ciudadanos como destinatarios, en un derecho objetivable a unas deter-
minadas acciones de promoción de la salud, prevención de problemas y enfermedades, atención
durante episodios de enfermedad y rehabilitación en formas adecuadas y tiempos oportunos. Este
cometido se logra mediante la garantía por parte del CPS de suficiencia operativa y financiera dada
por su adecuación a los recursos disponibles, niveles adecuados de efectividad y eficiencia de las
prestaciones, mejoras en la equidad de acceso a todas las fases de la atención y seguridad jurídica
por establecer claramente el derecho a determinados servicios.
30
Las acciones o prestaciones de administración individual son aquellas que se indican y se realizan
frente a una condición o problema de salud que presenta un individuo y puede proporcionarse en
diferente nivel de atención. Las acciones de salud pública son aquellas que se desarrollan en forma
colectiva, tales como la inmunización o acciones de saneamiento ambiental. Tienen como objetivo
prevenir o modificar estados de salud determinados por condicionantes colectivos. Las acciones
intersectoriales son aquellas en las cuales se requiere la concurrencia de sectores distintos al de
atención de la salud para la acción conjunta.

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la población y se articula en el territorio a los otros sectores con el fin de intervenir

sobre los determinantes de la salud y contribuir al desarrollo integral del territorio y el
mejoramiento de la calidad de vida de la población.
Fortalecimiento de la Red de referencia-contrareferencia que permita la continuidad
en las prestaciones, para su implementación y funcionamiento el MSP ha desarrollado
el Sistema de Referencia – Contrareferencia.
• Organización e implementación del Sistema de Atención Pre hospitalario: es un
nivel de atención autónomo e independiente de los servicios de salud que oferta
atención desde que se comunica un evento que amenaza a la salud, en cualquier
lugar donde esto ocurra, hasta que los pacientes sean admitidos en la unidad de
emergencia, u otro establecimiento de salud de la red pública integral, cuya capacidad
resolutiva sea la adecuada.
• Definición e implementación de protocolos terapéuticos y guías de manejo clínico:
la ASN ha definido los protocolos terapéuticos y guías de manejo clínico que son de
cumplimiento obligatorio para todas las unidades de la RPIS y complementaria. Se
clasifican por ciclos de vida y niveles de atención y han sido validados por la Comisión
de la RPIS y sociedades científicas del país. El control de su cumplimiento lo realizara
la Autoridad Sanitaria.
• Implementación del Tarifario para el sistema nacional de salud31
El Tarifario es el instrumento técnico que regula el reconocimiento económico de la
prestación de servicios de salud, tanto institucionales, como profesionales,
proporcionados por las instituciones de salud pública y privada en el marco de la Red
Pública Integral y Complementaria del Sistema Nacional de Salud.
El tarifario integra las unidades de valor relativo de los procedimientos y el factor de
conversión monetario que permite establecer el monto de pago por cada uno de los
procedimientos utilizados para la atención de la salud.
Constituye el instrumento para compra y venta de servicios a nivel de instituciones

públicas y entre éstas y las privadas y registra el techo máximo para la compra
de servicios. El tarifario sustituye al que se ha venido aplicando en el Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito.
Para el pago entre las instituciones del sector publico se realizará a través de cruce de
cuentas para lo cual se requiere la implementación del planillaje/facturación.
La implementación del tarifario se sustenta en la siguiente normativa:
• Convenio Marco Interinstitucional entre el Ministerio de Salud Pública, Ministerio del
Interior, Ministerio de Defensa, Instituto Ecuatoriano de la Seguridad Social, Instituto
de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas e Instituto de la Seguridad Social de
la Policía Nacional para integrar la Red Pública Integral de Salud.
• MSP. Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud. Registro Oficial no.
289.
• Instructivo RPIS-001. Para la Viabilidad de la Atención en Salud de las instituciones

31
Los direccionamientos son dados por el MSP y serán aplicados en todo el Sistema de Salud del
PAIS

de la RPIS y en la red privada (complementaria) de prestadores de servicios de salud.

• Contar con Talento Humano suficiente, competente, comprometido y valorado por
la red; La calidad de la atención será apoyada por una formación continua del talento
humano de las instituciones participantes sobre la normativa y herramientas para el
funcionamiento de la red.
• Implementar un sistema de información integrado que vincula a todos los miembros
de la red;
• Un sistema de seguimiento y evaluación del funcionamiento de la red que involucre
a sus participantes: usuarios, proveedores, financiadores garantizando transparencia
y procesos de rendición de cuentas.
• Implementar estrategias comunicacionales que permitan a los usuarios y usuarias
contar con información sobre el funcionamiento de la red, los servicios que presta, los
mecanismos
Pr de acceso.
• Contar con el licenciamiento de las unidades de salud por parte del MSP
La organización, articulación de la Red y el fortalecimiento de la capacidad resolutiva
del primero y segundo nivel, permitirá racionalizar los recursos, resolver de manera
oportuna el mayor número de necesidades y problemas de salud de la población y
descongestionar las unidades del III nivel de atención.
5.3. COMPONENTE DE GESTIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
El componente de gestión comprende los procesos gerenciales que brindan un soporte

a la provisión y organización de los servicios de salud, para el logro de resultados
sanitarios dentro del contexto del Modelo de Atención Integral.
En concordancia con los cambios estructurales planteados por el MSP, la gestión
del modelo se orienta a superar el enfoque centralista hacia una gestión integrada,
desconcentrada, de base territorial y participativa.
La desconcentración se sustenta en la nueva división político-administrativa del país,
dada por SENPLADES, y se orienta a reorganizar y fortalecer la capacidad de gestión
de las nuevas unidades administrativas, el traspaso de competencias y recursos de
acuerdo a los requerimientos del MAIS-FC.
La nueva visión de la gestión implica generar condiciones para una articulación
intersectorial en función del logro del desarrollo integral y el cuidado de la salud a nivel
territorial, el reconocimiento de la diversidad y la implementación de herramientas
gerenciales.
La gestión debe sustentarse en el Sistema Único de Información que permita la toma de
decisiones de manera oportuna y basada en evidencias.
Gestión basada en la metodología de Gobierno por Resultados (GPR)
La Presidencia de la República establece a través del Acuerdo Presidencial 1002 de
la Norma técnica de Implementación y operación de la Metodología de Gobierno
por Resulados (GPR) que es de cumplimiento obligatorio para las instituciones de la
Administración Pública Central e instituciones de la Gestión Ejecutiva.

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Esta metodología se orienta a una lograr una gestión pública de calidad, orientada
a resultados, centrada en los ciudadanos, y se fundamenta en los principios de la
Administración Pública establecidos en la Constitución de la República, así como
dar transparencia y continuidad a la gestión de las instituciones públicas mediante
la definición, seguimiento y actualización de planes estratégicos, planes operativos,
riesgos, proyectos y procesos.
Los lineamientos de gestión para la implementación del MAIS se orientan a garantizar la
generación de respuestas frente a las necesidades y problemas de salud de la población
y sus determinantes, la sostenibilidad y sustentabilidad del MAIS y el logro de resultados
de impacto social.
La gestión implica la coordinación y concertación con los actores institucionales y
comunitarios a nivel territorial para la construcción participativa de los planes de
intervención, el establecimiento de compromisos de gestión y un proceso sistemático
de monitoreo y evaluación.
La gestión sanitaria es desconcentrada y por resultados. Desconcentrada por la
transferencia de competencias del nivel central a los niveles zonales y distritales y por
resultados orientados a la obtención de resultados de impacto social.
5.3.1 Herramientas de diagnóstico y monitoreo de las condiciones de

salud: Análisis Integral de Salud – ASIS, diagnóstico dinámico,
mapa parlante y sala situacional
5.3.2 Planificación estratégica y programación
5.3.3 Gestión y desarrollo del Talento Humano de acuerdo a la norma-
tiva nacional.
5.3.4 Gestión de infraestructura, equipamiento y medicamentos de
acuerdo a los estándares definidos por la Autoridad Sanitaria
Nacional y el cuadro de medicamentos básico
5.3.5 Sistema único integrado de información y telecomunicaciones
5.3.6 Sistema de control de la garantía de la calidad
5.3.7 Monitoreo y Evaluación - Supervisión
5.3.8 Organización y responsabilidades de los equipos de gestión
5.3.1. Herramientas de diagnóstico y monitoreo de las condiciones de salud:

Diagnóstico de salud, Análisis situacional de Salud-ASIS
El ASIS es una herramienta metodológica para el diagnóstico y análisis de la situación

de salud de la población de un determinado espacio territorial en un momento dado.
Anexo 5: ASIS, mapa parlante, sala situacional.
La OPS define al ASIS como los “Procesos analítico-sintéticos que abarcan diversos
tipos de análisis. Los ASIS permiten caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-
enfermedad de una población, incluyendo los daños y problemas de salud, así como

sus determinantes, sean éstos competencia del sector salud o de otros sectores. Los
ASIS facilitan también la identificación de necesidades y prioridades en salud, así
como la identificación de intervenciones y programas apropiados y la evaluación de su
impacto en salud.” (OPS, 1999)32
La elaboración del ASIS tiene diferentes momentos: el diagnóstico a través de la
recolección de información cuantitativa y cualitativa sobre las condiciones sociales, de
salud y de la oferta de servicios de salud identificando problemas y potencialidades,
el análisis de actores y de manera participativa se realiza la priorización y análisis de
los problemas y necesidades que se constituyen en la base de la planificación de las
intervenciones de salud. La participación de los actores locales es fundamental para la
elaboración del ASIS.
Diagnóstico dinámico: el diagnóstico dinámico se orienta a la actualización periódica
de la situacion inicial e identificar oportunamente a los individuos y familias con
posibles y potenciales riesgos, a los cuales mediante una planificación adecuada, se
Pr
implementarán acciones o intervenciones oportunas.
La información del diagnóstico dinámico se obtiene de las fichas familiares de
seguimiento, la información recogida por los TAPS y los registros de atención de los
establecimientos de Salud.
Mapa parlante: Los mapas parlantes son instrumentos técnicos y metodológicos,
que permiten conocer en forma gráfica el proceso vivido por los actores locales, los
factores de riesgo y protección: sanitario ambiental, socioeconómico y biológico. El
mapa parlante es también una herramienta dinámica que permite identificar los riesgos,
implementar acciones y monitorear las condiciones de salud de una población.
Sala situacional: Es un espacio, virtual y matricial, de convergencia en donde se
conjugan diferentes saberes para la identificación y estudio de situaciones de salud,
el análisis de los factores que los determinan, las soluciones más viables y factibles de
acuerdo con el contexto local y el monitoreo y evaluación de los resultados obtenidos
después de la aplicación de las decisiones tomadas. La información es difundida y
presentada en diferentes formatos como tablas, gráficos, mapas, documentos técnicos,
informes, etc.
La sala situacional supera el quehacer tradicional de la epidemiología aplicada a los
servicios de salud y se convierte en el instrumento idóneo para realizar la vigilancia
de salud pública y que favorece la toma de decisiones en la búsqueda de una nueva
realidad o una nueva situación
5.3.2. Planificación estratégica participativa y programación operativa
La planificación estratégica participativa, se desarrolla en los diferentes niveles de toma
de decisiones (Nacional, Zonal y Distrital), articulando especificidades y necesidades
territoriales con las políticas y estrategias nacionales.
Deben ser procesos que involucren a los actores institucionales y comunitarios en la
identificación de problemas y necesidades, basada en información (ASIS y sistema
32
Citado en Curso de Gestión Local. Unidad Modular 9. Caja Costarricense de Seguro Social Centro
de Desarrollo Estratégico e Información en Salud,y Seguridad Social (CENDEISSS),Proyecto Forta-
lecimiento y Modernización del Sector Salud.Universidad de Costa Rica.Vicerrectoría de Acción
Social Facultad de Medicina. Escuela de Salud Pública

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de información integrado), con enfoque intersectorial, sustentada en consensos y

compromisos para el logro de metas y resultados.
La planificación debe también contemplar los presupuestos y recursos necesarios para
el cumplimiento de los objetivos y metas.
La SENPLADES , en el marco de la metodología de Gobierno por Resultados, ha definido
las directrices y herramientas de planificación para las instituciones públicas con el
objetivo de estandarizar las metodologías, articular la gestión gubernamental en función
del logro de resultados de impacto social y contar con un sistema de seguimiento y
monitoreo sistemático de resultados, que permita articular las intervenciones en función
del Plan Nacional para el Buen Vivir. Las herramientas de planificación son: PAPP, Matriz
de Marco lógico de Proyectos Plurianuales y Anual.33
La programación operativa permite la organización sistemática y ordenada de
actividades y recursos en función del cumplimiento de objetivos y metas del plan, en
tiempos definidos.
Estas herramientas serán elaboradas en los distintos niveles según normativa del MSP
dadas por la Coordinación Nacional de Planificación del MSP.34
5.3.3. Gestión y Desarrollo del Talento Humano
La gestión estratégica del talento humano es un aspecto fundamental para el Modelo
Integral de Salud, se enmarca en la normativa nacional (LOSEP). El equipo de salud es la
columna vertebral del sistema su desarrollo implica procesos transversales y continuos
de capacitación y actualización para fortalecer sus competencias para la gestión y
atención integral.
La gestión del talento humano se orienta a fortalecer las capacidades técnicas y de
gerencia; la revalorización del recurso humano de salud; retención e implementación
de un sistema de estímulos en función de resultados; la implementación de procesos
sistemáticos de evaluación de acuerdo a competencias y resultados; y, la formación y
capacitación continua.
La Autoridad Sanitaria Nacional en concordancia con las necesidades del país define
el Plan de Formación y Capacitación del Talento Humano en coordinación con las
Universidades implementa la Carrera Sanitaria, la educación continua y los procesos de
certificación y recertificación. Todas las unidades de salud en los diferentes niveles de
atención se constituyen en espacios docentes, con la finalidad de fortalecer el primero
y segundo nivel de atención. En coordinación con las universidades y el SENESCYT, el
MSP implementará el post grado de Medicina Familiar y Comunitaria y la formación
de Técnicos en Atención Primaria de Salud. Se mantienen y se incrementarán también
los postgrados en especialidades médicas y técnicas en salud para el II, III y IV nivel.
Por otro lado, cada establecimiento de la red de salud y, en el marco de las políticas
nacionales de talento humano, deberá contar con un plan local de desarrollo de
competencias y perfil de sus equipos de salud en función a las necesidad operativas,
que faciliten la apropiación local de los contenidos y actitudes para aplicar el Modelo de
Atención Integral de Salud, incluyendo sus especificidades locales.
33
Utilizar matrices de SENPLADES
34
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social-IESS. Anexo Resolución No. C.D.308. Guía de Reorien-
tación de los Servicios de Salud de la Seguridad Social en Red Plural. 1910

A nivel distrital se implementará las Unidades Asistenciales Docentes, Centros de

Formación para el talento humano y se desarrollará competencias para el uso de las
nuevas tecnologías de la información y comunicación-TICS, lectura científica y el auto-
aprendizaje para viabilizar los procesos de educación continua.
La Autoridad Sanitaria Nacional define de acuerdo a las necesidades nacionales y
estándares la dotación de talento humano para atención directa del paciente y su
distribución en las unidades operativas de primero, segundo y tercer nivel asegurando
la disponibilidad oportuna y la elaboración del plan de contratación en el caso de falta
de talento humano.
5.3.4. Gestión de infraestructura, equipamiento y medicamentos de acuerdo a

los estándares definidos por la Autoridad Sanitaria Nacional y el cuadro de
medicamentos básicos
La gestión
Pr de infraestructura, equipamiento y medicamentos se rige bajo la normativa
establecida por el MSP: normativa para la Planificación Territorial de establecimientos
de salud y Acuerdo Ministerial de Licenciamiento, define de acuerdo a las necesidades
nacionales el plan y estándares para la dotación de nueva infraestructura, mantenimiento
correctivo y preventivo de la existente, equipamiento y su mantenimiento correctivo y
preventivo y el cuadro de medicamentos básicos, el sistema de distribución financiera
que asegure la disponibilidad oportuna de insumos y medicamentos.
La gestión es desconcentrada y conforme a los lineamientos legales pertinentes.
5.3.5. Sistema Único Integral e Integrado de Información y Telecomunicaciones
Una de las herramientas básicas para la gestión e implementación del MAIS-FCI es
el registro, análisis y toma de decisiones fundamentadas en evidencias, sobre las
actividades de atención a usuarios, producción de los establecimientos de salud,
información epidemiológica y la gestión de la red pública e integrada de salud. Es uno de
los ejes prioritarios del proceso de transformación del sector salud es la implementación
del Sistema Único Integral e Integrado de Salud que va a permitir la articulación de la red
pública y complementaria y de la información.
El sistema único de información en salud es el conjunto de definiciones, instrumentos
y modalidades de manejo de la información que facilitan el registro de las prestaciones
realizadas a la persona usuaria, las familias y comunidades según sus riesgos, las
atenciones y servicios entregados tanto en las fases de promoción, prevención,
recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos. Es fundamental contar con un
sistema de registro que permita tener los datos necesarios y de manera oportuna para
que ingresen al Sistema Único Integral de Información en Salud y dar seguimiento de las
atenciones y servicios que se asignan.
Todos los establecimientos de la Red Pública y Complementaria de salud deben
implementar el Sistema Único de Registro que permitan disponer de información: verás,
oportuna, actualizada, objetiva que a partir de su análisis facilite la toma de decisiones,
la resolución de problemas y los procesos de monitoreo y evaluación.
El sistema tiene varios módulos o componentes:
• Sistema de Atención Individual a Usuarios (citas, triage, historia clínica única

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electrónica y ficha familiar, referencia-contrareferencias, farmacia-receta electrónica,

laboratorio e Imagenología, estadística) para la atención ambulatoria y hospitalaria;
• Sistema de gestión administrativa (información de los diferentes sistemas de gestión
y planificación).
• Sistema epidemiológico de notificación y alertas.
El Sistema Común de Información del Sistema Nacional de Salud constituye el principal
medio para registrar y enviar la información de la producción tanto intramural y
extramural del sector público y privado, para lo cual se utilizaran los formularios 504 y
505 que son el parte diario y los concentrados mensuales que estarán en forma digital.
El Sistema de Información en Salud, formará parte del Sistema Nacional de Información,
que estará regentado por la SENPLADES, cuyo propósito es construir indicadores
fundamentales para la planificación y toma de decisiones a nivel gubernamental.
Incluye el manejo de la historia clínica única, capaz de conjuntar las variables necesarias
y suficientes que competan a los distintos programas, sistemas y subsistemas.
El Ministerio de Salud Pública se suscribirá a la Organización HL7 y adquirirá los
estándares HL7 e ISO TC 215 complementarios.
Determinará además los estándares HL7 ISO TC 215 complementarios que utilizará
para la correcta implementación de esta normativa y definirá la entidad que será
responsable de la socialización, la difusión y la aplicación obligatoria del Acuerdo
Ministerial No. 0001190 en todas las entidades del Sistema Nacional de Salud.
5.3.6. Sistema de Control de Garantía de la Calidad
Tanto la Red Pública e Integral de Salud, como la Complementaria deberán garantizar

las normas y procedimientos de atención y gestión definidos por el MSP. El sistema de
control de garantía de la calidad incluye:35 36
1. Gerencia estratégica, de proceso y de calidad de los establecimientos de salud, que
comprende la organización efectiva y eficiente para mejorar la calidad y eficiencia
de las prestaciones integrales de salud con criterios de calidez y costo-efectividad.
2. Definición de perfiles para cargos técnicos y de gestión de los servicios de salud,
implementación de concursos de oposición y merecimientos y el registro de
profesionales a través de un proceso de certificación y recertificación.
3. Levantamiento de procesos para la gestión de los servicios de salud y de apoyo
administrativo
4. La formulación y revisión periódica de guías de práctica clínica y terapeútica
basada en evidencia científica.
35
MSP. Estatuto Orgánico de Gestión por Procesos del Ministerio de Salud Pública, 2011
36
Políticas: 3.1 Promover prácticas de vida saludable en la población. 3.2 Fortalecer la prevención, el
control y la vigilancia de la enfermedad, y el desarrollo de capacidades para describir, prevenir y con-
trolar la morbilidad. 3.3 Garantizar la atención integral de salud por ciclos de vida, oportuna y sin cos-
to para las y los usuarios, con calidad, calidez y equidad. 3.4 Brindar atención integral a las mujeres
y a los grupos de atención prioritaria, con enfoque de género, generacional, familiar, comunitario e
intercultural. 3.5 Reconocer, respetar y promover las prácticas de medicina ancestral y alternativa y el
uso de sus conocimientos, medicamentos e instrumentos”. Plan Nacional del Buen Vivir 2009-2013.

5. Implementación de Auditoria Integral en Salud.

6. Procesos de licenciamiento, certificación, acreditación de las unidades de la red
pública e integrada.
7. Control de calidad de insumos y productos farmacéuticos.
8. Un sistema de capacitación continua en gestión y gerencia de los servicios de
salud y de gestión clínica.
9. Sistema de fármaco vigilancia
10. Implementación de mecanismos para la veeduría y control social de la gestión y
atención de los establecimientos de salud.
La red pública integral de salud conformará los equipos multidisciplinarios que
desarrollen ciclos de mejoramiento continuo de la calidad ubicados en todos los niveles
de atención.
Pr
5.3.7. Monitoreo, Evaluación y Supervisión Integral
Es un proceso continuo de acompañamiento, asesoría técnica y capacitación en

servicio a los equipos de salud, sobre los procesos y resultados en la implementación
del Modelo Integral de Salud. Se orienta a medir avances, limitaciones, propuestas de
solución, en función de indicadores de gestión. Por otra parte, se orienta a medir la
calidad de la atención, la aplicación de normas y protocolos que contribuyen al mejorar
el desempeño del personal en la prestación de servicios y al mejoramiento de la calidad
de la atención.
En cada nivel de atención se estructurará equipos de supervisión, quienes responden a
un plan de trabajo, productos y resultados.
Se orienta a la verificación de avances y cumplimiento de actividades y metas, así como
la identificación, análisis y resolución oportuna de problemas. El sistema de monitoreo y
evaluación contempla los siguientes aspectos:
• Análisis de planes estratégicos, operativos y de prestaciones, de los procesos de
organización y gestión.
• La ejecución presupuestaria.
• Avances en el cumplimiento de actividades, metas y resultados institucionales y de
impacto social, orientados por el Plan del Buen Vivir
• Mecanismos de evaluación participativa.
Los procesos de monitoreo contarán con insumos del Sistema de Información
Único e Integrado que proveerá información estratégica, de metas operacionales
y presupuestales para la toma de decisiones en los niveles correspondientes. Los
procesos de evaluación deben ser periódicos, sistemáticos y orientados al análisis de
la pertinencia, suficiencia, eficiencia, efectividad, eficacia e impacto de las acciones en
función de los objetivos y resultados.
La evaluación participativa implica que la institución genere mecanismos adecuados
para que la comunidad acceda a información suficiente y oportuna y toma de decisiones
en la planificación, gestión, monitoreo, evaluación y control social. Todos los niveles

DirecciónNacional
deArticulación
Nacional deySalud
deben implementar procesos anuales de rendición de cuentas. Anexo 6 guía de

supervisión para equipos de salud
5.4. COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
El componente de Financiamiento permite asegurar la obtención de los recursos

necesarios para el cumplimiento de:
• Planes Estratégicos nacionales, zonales, distritales, provinciales y en circuitos.

• Proyectos en salud de las organizaciones que forman el SNS.
• Conjunto de prestaciones
• Plan Nacional de Inversión en Infraestructura y Equipamiento del sector público.
Los elementos para el desarrollo de este componente serán.
• Recursos de la comunidad
• Definición de las fuentes de financiamiento
• Definición de la forma de asignación de recursos
• Definición de los mecanismos de pago
• Definición de las fuentes de financiamiento
Para el financiamiento de los Planes Estratégicos y Proyectos sus fuentes provienen de

los diferentes presupuestos de las instituciones involucradas en el SNS.
El financiamiento del Régimen de Prestaciones Garantizadas y el Plan Nacional de

Inversión en equipamiento e infraestructura sus fuentes provienen de las instituciones
del sector Salud que forman la red pública: Ministerio de Salud, IESS, Fuerzas Armadas,
Policía. El sector privado lo realiza con fondos propios.
• Definición de la forma de asignación de recursos
Normalmente la asignación de recursos a las unidades ejecutoras está basada en
gastos históricos y capacidad de gasto, en función de estos dos insumos se asignan
los recursos cada año.
El país está dentro de un proceso de Transformación Democrática cuyo objetivo es
llegar a un “profundo rediseño institucional del Estado en la búsqueda de su rol regulador
y planificador, la modernización de las empresas públicas y los sectores estratégicos,
la modernización del servicio civil, la profesionalización de la función pública y la
reorganización territorial del Estado”.37
Como se indicó en el componente de Gestión, el Ministerio de Salud Pública es
considerado una Institución de Tipología 2 es decir altamente desconcentrada con baja
descentralización, propendiendo entonces generar competencias desconcentradas a
nivel regional, distrital y local, surgiendo de igual manera dinámicas propias de cada
37
http://www.senplades.gov.ec/index.php?option=com_content&view=article&id=17:reforma-de-
mocratica-y-gestion-publica&catid=24:reforma-democratica-del-estado&Itemid=39

sector que permitan la prestación de servicios públicos desde el nivel local a través de
distritos administrativos.38
El artículo 366 de la Constitución indica: “Los recursos públicos serán distribuidos con
base en criterios de población y en las necesidades de salud por tanto la asignación de
recursos se realizara según los siguientes criterios:
Criterios de Población:
• Territorial:
• Densidad poblacional
• Grado de dispersión de la población
• Vías de acceso disponibles (fluviales, terrestres, aéreas).
• Estructura Demográfica:
Pr
• Pirámide poblacional: niños, niñas, adolescentes, adulto mayor etc.
• Nivel socioeconómico:
• Población pobre enfatizando parroquias, cantones bajo la línea de pobreza.
• Características Culturales:
• Facilitar la adecuación cultural de los servicios y prestaciones de medicina
tradicional, alternativa y complementaria definidas en el MAIS-FC.
Criterios de necesidades de salud
• Perfil epidemiológico: Considera las causas de mayor morbimortalidad en la
población ecuatoriana.
• Determinantes que afectan el desarrollo del individuo, familia comunidad por
ejemplo, saneamiento ambiental, nutrición, educación, vivienda, migración
entre otros.”
Definición de los mecanismos de pago
Se están estableciendo los mecanismos/formas de pago dentro y fuera de la Red Pública
y Complementaria , se ha avanzado con la elaboración de un Tarifario consensuado en
el Sector Público, que constituye una herramienta para el ajuste de cuentas.
5.5. Resultados de Impacto Social
El Modelo de Salud se debe a nuevos retos, éstos son alcanzar y demostrar que con
la gestión y atención brindada se puede alcanzar resultados de Impacto Social en sus
zonas de responsabilidad.
Por definición, los resultados institucionales tienen que ver con el enfoque integral de
la atención y la productividad de los servicios como número de atenciones, número de
fichas familiares, coberturas obtenidas en las estrategias o intervenciones normadas por
Ministerio de Salud Pública, así como asegurar la calidad de atención en los servicios
de salud.
38
Esquema metodológico para la Revisión de matriz de Competencias y modelos de Gestión, Sub-
secretaría de reforma Democrática del estado e Innovación de la gestión Pública, SENPLADES,
2009.

DirecciónNacional
deArticulación
Nacional deySalud
Los resultados de impacto social a nivel distrital y zonal se refieren a:

• la mejora de las condiciones de salud de la población adscrita, los mismos que
deben ser medibles y verificables, por ejemplo:
• reducción de muertes y discapacidades prevenibles;
• disminución de la muerte materna e infantil,
• disminución de enfermedades prevalentes,
• potenciación de condiciones, estilos de vida y espacios saludables, entre otros

Estos resultados deberán estar alineados a los objetivos 1, 2, 3, 7, 9 y 12 del Plan Nacional
de Desarrollo 2009-201339 y deberán estar claramente asumidas e interiorizadas por los
equipos de salud ya que esto dará la lógica a su trabajo.
Para producir impacto social se requiere la participación plena de la población y la
coordinación con los otros sectores e instituciones como: Educación, Trabajo, Vivienda,
Ambiente, Policía, Gobiernos Locales, entre otros.
A continuación se detallan las metas establecidas en el Plan Nacional del Buen Vivir y su
relación con los problemas de salud los cuales deben ser enfrentados por los equipos
de salud y los actores sociales.
Tabla 10
Metas del Plan Nacional del Buen Vivir 2009 - 201340
• Disminuir en 35% la mortalidad materna al 2013

• Reducir en 25% el embarazo adolescente al 2013
• Aumentar al 70% la cobertura de parto institucional público al 2013
• Reducir en un 35% la mortalidad neonatal precoz al 2013

• Disminuir al 3,9% el bajo peso al nacer en niños y niñas al 2013 (OBJ. 2)
• Reducir a la tercera parte la tasa de mortalidad por enfermedades causadas por mala calidad
del agua al 2013
• Reducir en un 18% la tasa de mortalidad por neumonía o influenza al 2013
• Reducir en un 25% la tasa de mortalidad por SIDA al 2013
• Reducir al 2% la tasa de mortalidad por tuberculosis al 2013

• Erradicar la incidencia de tuberculosis en las cárceles al 2013. (OBJ. 9)
39
Objetivos: 1. Auspiciar la igualdad, cohesión e integración social y territorial en la diversidad; 2. Me-
jorar las capacidades y potencialidades de la ciudadanía; 3. Mejorar la calidad de vida de la pobla-
ción; 7. Construir y fortalecer espacios públicos, interculturales y de encuentro común; 9. Garantizar
la vigencia de los derechos y la justicia; 12. Construir un estado democrático para el buen vivir. Plan
Nacional del Buen Vivir 2009-2013.
40
MSP. Adaptación de la tabla 9 Metas de los Objetivos del Milenio y enfermedades priorizadas.
Boletín Epidemiológico Vol. 6 N53 Ecuador 2009

• Disminuir a 4 la razón de letalidad del dengue hemorrágico al 2013.

• Reducir la incidencia de paludismo en un 40% al 2013
• Reducir en un 45% la desnutrición crónica al 2013 (OBJ. 2)

• Reducir al 5% la obesidad en escolares al 2013.
• Garantizar un consumo kilo calórico diario de proteínas mínimo de 260 Kcal. /día al 2013.
(OBJ. 2)
• Aumentar a 4 meses la duración promedio de lactancia materna exclusiva al 2013 (OBJ. 1)
• Triplicar el porcentaje de la población que realiza actividad física más de 3.5 horas a la semana
al 2013.
• Reducción de la muerte por causas oncológicas a través de la detección oportuna
•
Pr
Revertir la tendencia creciente de los delitos hasta alcanzar el 23% al 2013.
• Disminuir la tasa de homicidios en un 50% al 2013. . (OBJ. 7)
• Reducir la violencia contra las mujeres: (OBJ 9)
• 8% Física
• 5% Psicológica
• 2% Sexual
• Disminuir en un 20% la mortalidad por accidentes de tránsito al 2013. (OBJ. 7)
• Aumentar al menos a 7 la percepción de calidad de los servicios públicos (OBJ 12)

• Aumentar a 7 la calificación del funcionamiento de los servicios de Salud Pública al 2013
• Disminuir en un 33% el porcentaje de hogares que viven en hacinamiento al 2013
• Alcanzar el 80% de las viviendas con acceso a servicios de saneamiento al 2013.
• Disminuir a 35% el porcentaje de hogares que habitan en viviendas con características físicas
inadecuadas al 2013.
• Disminuir a 60% el porcentaje de viviendas con déficit habitacional cualitativo al 2013.
• Aumentar a 7 la calidad del servicio de la Policía Nacional según los usuarios al 2013
• Alcanzar el 40% en la tasa de ocupación plena en personas con discapacidad al 2013
Elaborado por: Equipo SGS 2012
A nivel zonal, distrital y circuitos podrán establecerse metas y problemas de salud

adicionales de acuerdo a la realidad local.

Capitulo 6
Capitulo 6
FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA
IMPLEMENTACION DEL MODELO DE
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
FAMILIAR COMUNITARIO
EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.
CAPITULO 6
6. FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA IMPLEMENTACION DEL MODELO DE
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO E INTERCULTURAL–
MAIS-FCI EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.
El Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque Familiar, Comunitario e Intercultural
debe implementarse en los tres niveles de atención. En este documento se presenta las
fases y herramientas del MAIS-FCI para la implementación en el primer nivel de atención
que constituye la puerta de entrada al sistema.
El modelo de atención desarrolla en el primer nivel de atención un proceso planificado
y organizado que permite articular cuatro elementos: la DEMANDA en salud de la
comunidad, la EXPERIENCIA y el CONOCIMIENTO de la realidad del área geográfica –
poblacional, epidemiológica que poseen los equipos de salud , las NORMAS de atención
y los PROGRAMAS SOCIALES impulsados por las instituciones gubernamentales,
GADS y organizaciones no gubernamentales y de la comunidad.
El primer nivel de atención es definido como el primer nivel de servicios, que constituye
el punto de encuentro entre la población y el sistema de salud. Éste se ubica en los
Distritos de Salud y es el centro de la red integral y la puerta de entrada al sistema
de salud. En consecuencia, la implementación del MAIS requiere de un conjunto de
acciones específicas, procesos e instrumentos que al operar coherentemente mejoren
la calidad de los servicios, promuevan la participación efectiva de la población sobre las
decisiones y acciones que afecten su salud.
Es así que en los Distritos de Salud, los planes locales a ejecutarse por los equipos de
salud, deben centrarse en destrezas estratégicas (gestión) y operativas (atención), que
se requieren para mantener la coherencia y correspondencia entre la Gestión y Atención
del Modelo de Salud, por tanto los planes deben ser concebidos como un proceso
continuo que se retroalimenta a sí mismo y se reajusta permanentemente para abordar
los problemas que se vayan presentando.
6.1. Lineamientos generales
• Incorporación de la estrategia de Atención Primaria de Salud Renovada
• Fortalecimiento de las acciones de promoción de la salud y prevención de
enfermedades con enfoque intersectorial.
• Garantizar la continuidad de la atención
• Implementar el sistema de referencia y contrarreferencias de manera efectiva y
una red pública articulada.
• Identificación y adaptación de las intervenciones a la realidad epidemiológica,
social, económica y cultural del territorio.
• Priorizar las intervenciones en problemas de salud y muertes evitables, en los
grupos poblacionales en situación de riesgo y/o vulnerabilidad, considerando
las barreras de acceso económicas, geográficas y culturales.
• Incorporar el enfoque comunitario, de género, generacional e intercultural.
• Facilitar la participación de la comunidad y grupos organizados en la
planificación, ejecución y control de las actividades de salud.

Nacional deySalud
• Incorporar la Salud Mental Comunitaria en el desarrollo de los planes locales, así

como en la organización de los servicios de salud.
• Mejorar la capacidad resolutiva del equipo de salud, a través del fortalecimiento
y desarrollo de nuevas destrezas y habilidades.
6.2. Funciones de los servicios de salud en el primer nivel de atención
El Primer Nivel de Atención tiene como objetivo ser reconocido por la población como
puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud, y contar con servicios de salud
articulados en la Red Pública Integral de Salud y Red Complementaria para garantizar
la continuidad de la atención con los más altos estándares de calidad y excelencia
técnica, actuando sobre los problemas de salud y sus determinantes para contribuir al
mejoramiento de las condiciones de vida y salud de la población.
Tiene tres funciones fundamentales:
• Ser la puerta de entrada al sistema de salud. Es decir, ser el primer contacto que
tiene la población con los servicios. Y para ello se procederá con la adscripción de
la población a las unidades de salud más cercana al lugar de vivienda.
La Unidad de Gestión Distrital procederá a asignar una población al establecimiento de

salud considerando los siguientes criterios:
a) Tipología de la unidad
b) Población de acuerdo al censo 2011 y proyecciones del INEC, de acuerdo al
territorio.
c) Accesibilidad geográfica, económica, cultural, funcional.
d) Se aplicará el principio de equidad
La unidad de gestión ajustará periódicamente la población asignada con la población
real para fines de gestión y atención.
En caso de urgencia o emergencia todas las unidades de salud públicas y privadas
independientes del nivel de atención están en la obligación de atender al usuario que
demande la atención.
Tomando en cuenta que por contacto se refiere a la interacción entre el servicio de salud
y la comunidad, es muy importante dinamizar la participación mediante la articulación
con los diferentes actores comunitarios, e instituciones de diferentes sectores.
• Responsabilidad del cuidado de la salud individual, familiar y de la comunidad:
Prestar servicios de excelencia en promoción, prevención de riesgos y problemas
de salud, atención curativa, rehabilitación y cuidados paliativos de acuerdo a la
normativa nacional. Incorporar el enfoque de género, intercultural y generacional
en las prestaciones y acciones de salud.
• Síntesis de la información: Es manejar y registrar la información necesaria los
individuos, familia y comunidad respecto a sus necesidades y problemas de
salud, para su tratamiento o atención; así como transferir esta información al nivel
correspondiente. Utilizando los formularios establecidos por la ASN. La información
del usuario debe permanecer en las unidades de primer nivel en la Historia Clínica
Única o Fichas Familiares.

FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA IMPLEMENTACION DEL MODELO DE ATENCIÓN
6.3. Los equipos de atención integral de salud

• Conformación de equipos:
El equipo de salud es definido por la OMS, en 1973, como una asociación no jerarquizada
de personas, con diferentes disciplinas profesionales, pero con un objetivo común que
es el de proveer en cualquier ámbito a los pacientes y familias la atención más integral
de salud posible.
De la Revilla define el equipo de salud como un grupo de profesionales sanitarios y no
sanitarios que realizan distintas actividades encaminadas al logro de una elevación de la
salud de la comunidad sobre la que actúan.
El equipo está conformado por profesionales y personal administrativo de acuerdo a la
normativa de Tipología y Licenciamiento establecidas por la ASN.
El trabajo se coordina con proveedores de medicina ancestral, terapias alternativas
o complementarias: parteras, pajuyos, shamanes, acupunturistas, homeópatas, entre
otros, de acuerdo a la realidad local.
Todo el personal presente en el primer nivel de atención será responsable de implementar

las acciones establecidas en el MAIS.
• Sectorización geo-poblacional y asignación de EAIS:

La Dirección de Distrito conjuntamente con la unidad de conducción del distrito, serán
quienes conformen y designen los Equipos de Atención Integral de Salud.
Los criterios para la conformación de los EAIS son: un número de población y familias y
acceso geográfico, cultural y social.
Las unidades de salud pueden tener varios EAIS de acuerdo al N°. de población que
cubren.
Para la definición de la ubicación y número de EAIS se planifica apoyándose con la
información de las cartas censales a nivel de circuitos, analizando criterios como acceso
geográfico, isócrona, vías, medios de transporte y número de población.
Estos equipos estarán constituidos por: médico/a general o especialista en medicina

familiar y comunitaria; enfermero/a y técnico de atención primaria de salud de acuerdo
a los siguientes estándares:
• A nivel urbano: 1 médico/a y 1 enfermera/a y 1 TAPS por cada 4000 habitantes.
• A nivel rural: 1 médico/a y 1 enfermera/a y 1 TAPS por cada 1500 a 2500
habitantes
Los EIAS son parte del equipo de los establecimientos de salud y coordinan con otros
actores comunitarios de salud, agentes de las medicinas ancestrales y alternativas.
6.4. Modalidades de atención.

Los equipos de atención integral de primer nivel brindarán su atención bajo dos
modalidades:

Nacional deySalud
• Atención extramural o comunitaria.

• Atención intramural o en el establecimiento.
Actividades de organización comunitaria involucrando a los actores sociales de la zona
de cobertura para identificar, planificar y trabajar sobre los problemas y necesidades
prioritarios de la población:
• Identificación y mapeo de actores.
• Formación y/o fortalecimiento de organizaciones locales de salud.
• Diagnóstico situacional participativo.
• Intervenciones sobre los problemas y necesidades de salud.
Diagnóstico integral de la salud de individuos y familias, identificación oportuna de
riesgos biológicos, sicológicos, sociales, ambientales e implementación de planes
de atención:
• Estas acciones se desarrollarán a través de visitas domiciliarias
programadas mensualmente dentro del cronograma de actividades de la
unidad operativa y de los EAIS.
• Con el objetivo de garantizar el acceso y la continuidad de la atención se
asigna un EAIS a un grupo de familias de acuerdo al estándar establecido
por la autoridad sanitaria quienes tienen la responsabilidad de implementar
la ficha familiar, identificar riesgos y factores protectores y establecer
planes de intervención en conjunto con el resto del equipo de la unidad
de salud más cercana. (anexo guía de visitas familiares y aplicación de la
ficha familiar).
Actividades sistemáticas de promoción

• Actividades de promoción de espacios y estilos de vida saludables.
Identificar y potenciar factores y condiciones protectoras de la salud.
• Coordinación y participación intersectorial para intervenir sobre los
determinantes de la salud y contribuir a la formulación e implementación
de los planes de desarrollo territorial.
Atención a población priorizadas y comunidades alejadas:
• Brigadas de salud: el Equipo de Atención Integral de Salud se movilizarán a
poblaciones de difícil acceso llevando, insumos, medicamentos, vacunas,
equipamiento móvil entre otros, para desarrollar actividades de atención en
morbilidad y prevención, diagnóstico y seguimiento de familias en riesgo,
actividades de promoción de la salud y comunitarias. La dirección de
distrito realizará la gestión para el apoyo logístico además de que el equipo
de salud coordinará y gestionará el apoyo de la comunidad para cumplir
esta acción.
• Ferias de la salud: Fundamentalmente se realizará en zonas priorizadas
por las unidades operativas, en escuelas colegios, mercados. Se entregará
información y atenciones médicas.

• Atención Domiciliaria. Actividades preventivo promocionales y de cuidados

médicos y /o de enfermería a personas que por enfermedad, discapacidad,
emergencia, requieran de atención.
• Atención en escuelas, lugares de trabajo de acuerdo a lo especificado en el
conjunto de prestaciones.
Identificación de eventos centinela para la ejecución de medidas de control
oportunas.
• Sistema de Vigilancia Epidemiológica SIVE-Alerta.
• Implementación del Sistema de Vigilancia Comunitaria con participación
de la comunidad.
Todo el personal de primer nivel de atención debe planificar y realizar actividades

extramurales en función a las necesidades de la población.
Las actividades extramurales serán planificadas mensualmente y formarán parte

del cronograma general de actividades de la unidad operativa, identificando las
responsabilidades y tiempos de cada miembro del equipo.
LA UNIDAD OPERATIVA NO SE CIERRA NUNCA
Para la atención extramural o comunitaria y la atención intramural que tienen que

desarrollar los EAIS en el primer nivel de atención, se ha establecido una asignación de
tiempo para cada uno de los profesionales y una guía de intervención a nivel individual,
familiar y comunitario (anexo)
Asignación de tiempos para los equipos de salud.
La distribución del tiempo busca fundamentalmente asegurar y ordenar el cumplimiento
de las actividades extramurales dentro de la aplicación del modelo por cada uno de los
miembros de equipo, se ha considerado para ello los siguientes criterios:
• Perfil de cada miembro del equipo
• Tipo de unidad por su ubicación.
Unidades Urbanas Unidades Rurales

Profesional
Intramural Extramural Intramural Extramural
Médico 70% 30% 50% 50%
Psicólogo 50% 50% 30% 70%
Enfermera 50% 50% 40% 60%
Odontólogo 80% 20% 30% 70%
Obstetriz 80% 20% 30% 70%
TAPS 10% 90% 30% 90%

Nacional deySalud
Observaciones:
Bajo ninguna justificación el servicio de salud permanecerá cerrado durante las
actividades extramurales por lo que el personal de la unidad deberá turnarse en función
de la planificación de la unidad.
Por ningún motivo se disminuirá el tiempo asignado a la actividad extramural establecida,
por el contrario se podrá incrementar en los siguientes casos:
• En situaciones de emergencias sanitarias.
• Campañas de vacunación
• Si el equipo de salud no justifica actividades intramurales en función de un análisis
de productividad realizado por la dirección del distrito.
El equipo de salud en el marco de la planificación local deberán contar con la
participación de la comunidad para las actividades extramurales.
6.5. Campo de acción de los Equipos de salud.
NIVEL EPIDEMIOLOGICO
• Permite construir la base del perfil epidemiológico como herramienta
fundamental, para mantener la salud mediante acciones dirigidas a grupos
desagregados por género, etnia y por ciclo de vida.
NIVEL DE ENFERMEDAD
• Identifica quién requiere de atención y oportunamente decidir la acción
inmediata a realizar: la cual puede ser atenderlo o referirlo a otro nivel.
NIVEL FAMILIAR Y COMUNITARIO
• Explora, identifica y reconoce las inequidades y las desigualdades
diferenciales por factores étnicos, culturales, de género y socioeconómicos
que inciden en los patrones de enfermedad, discapacidad o muerte en
las familias y comunidades, al tiempo que contribuye a la generación de
estrategias para el mantenimiento y mejoramiento de la salud respetando
su propia cultura, principios, costumbres, creencias y valores.
NIVEL SOCIAL
• Contribuye al desarrollo social de la localidad promoviendo familias sanas
que participen activamente en la construcción y conservación de espacios
saludables impulsando la solidaridad entre los miembros de la sociedad.
6.6. Otros criterios a ser considerados.
A nivel distrital y circuitos los planes de salud deben articular intervenciones estratégicas
y operativas que se requieren para mantener la coherencia y correspondencia entre la
gestión y la atención Integral e integrada de salud, deben ser concebidos como un
proceso continuo que se adecúa y reajusta permanentemente de acuerdo a la realidad
local.

Aspectos a ser considerados

• Las Direcciones de los Distritos organizarán y establecerán estrategias de trabajo,
que se asegure la permanencia en sus zonas de cobertura para garantizar el
cumplimiento de metas y objetivos en los tiempos estipulados.
• El Equipo Integral de Salud laborará en coherencia y correspondencia a la dinámica
de la población adscrita, para el efecto la Dirección de Distrito organizará los
servicios con el fin de satisfacer las necesidades de la población en relación a
horarios, adecuación cultural entre otros.
• Los equipos de salud recibirán por lo menos tres supervisiones al año (capacitación
en servicio), estas deben ser integrales, es decir, se supervisará la implementación
del Modelo así como la aplicación de las normas de atención. Una primera para
realizar el diagnóstico y generar compromisos, una segunda para verificar el
cumplimiento de los compromisos y realizar ajustes de ser necesarios y la tercera
para evaluar resultados institucionales y de impacto social.
• Se formará a Técnicos de Atención Primaria en Salud-TAPS que apoyarán y
serán parte del equipo integral de salud con personas de la comunidad, los
mismos que desarrollarán actividades de promoción de la salud, prevención de
las enfermedades o complicaciones y notificará al equipo cuando determine un
riesgo potencial. Desarrollaran también actividades para el fortalecimiento de la
participación comunitaria.
• Formación de profesionales de la salud “in situ” en especialistas de Medicina
Familiar y Comunitario, con el fin de mejorar su capacidad resolutiva en el primer
nivel de atención y mejorar las condiciones de salud de la población.
• Las direcciones distritales serán las responsables de planificar y dar todas las
facilidades logísticas, materiales, insumos que necesiten los equipos integrales de
salud para el desarrollo de sus actividades tanto intramural como extramurales
previamente planificadas en el plan operativo de la unidad operativa.
• Todo el personal que conforme el equipo integral de salud deberá tener un perfil
óptimo del desempeño que integre actividades de promoción, prevención, curación,
rehabilitación, cuidados paliativos, cuya evaluación cuantitativa y cualitativa,
deberá corresponder a un contexto en particular. La evaluación del desempeño
de los equipos de salud será en función del cumplimiento de resultados de efecto
institucional y resultados de impacto social.
• Las actividades y metas propuestas deben corresponder con las inscritas en los
proyectos locales de salud, que como proceso de corto, mediano y largo plazo
deberán contribuir a generar Resultados de Impacto Social.
• La Gestión y facilitación de recursos para las unidades de salud deberán tener en
cuenta la tipología, así como el acceso a estas unidades. (priorizar las que se tienen
que acceder por vía aérea, fluvial, trochas).
• Se implementará incentivos para los equipos de salud asignados a una localidad
de acuerdo a la normativa del MSP que garanticen la permanencia del personal en
unidades más lejanas y de difícil acceso.
• De igual manera, se entregarán mecanismos de incentivos de acuerdo a la
normativa, como producto de una efectiva gestión distrital, que garantice la
permanencia del personal y la sostenibilidad del modelo

Nacional deySalud
• El equipo de atención integral de salud deberá tener habilidades en el plano cultural

que le permita complementarse con los recursos humanos de la medicina ancestral
y alternativa.
6.7. Productos de los equipo de salud de primer nivel
Los principales productos que se enumeran a continuación deber ser obtenidos por los
equipos de salud del primer nivel para alcanzar resultados de impacto institucional e
impacto social, por tanto son parámetros para la evaluación de desempeño.
• Organización comunitaria/comité de salud local funcionado y en el que se evidencie
planificación, ejecución y evaluación de acciones en salud para controlar problemas
prioritarios de la zona de cobertura.
• Comités de usuarios/as, comités o grupos de adultos mayores, diabéticos, juveniles,
personas con discapacidad organizados, funcionando con planes de intervención,
estos grupos se conformarán de acuerdo a la realidad y prioridades locales.
• Diagnóstico situacional inicial y diagnósticos dinámicos para la priorización de
problemas de salud comunitario, familiar e individual.
• Salas situacionales implementadas y actualizadas de manera periódica con
participación de la comunidad.
• Planes de salud local formulados de acuerdo a la normativa y herramientas de
planificación establecidas por el MSP, informe de implementación, monitoreo y
evaluación de los mismos que permitan evidenciar los resultados institucionales y
de impacto social.
• Conjunto de prestaciones integrales dirigidas al individuo, familia y comunidad
implementadas en la unidad operativa de acuerdo a las normas de atención del
MSP. Incluye actividades intra y extramurales.
• Compromisos de gestión.
• Acciones en salud Monitoreadas y Evaluadas.
6.8. Fases y herramientas para la Implementación del MAIS a nivel distrital en los
establecimientos del Primer Nivel de Atención
Un momento clave de la implementación del MAIS en el primer nivel de atención es el

diagnóstico y el análisis de la situación social y de salud del territorio y su población.
Este proceso debe realizarse con la participación de los actores locales para lograr
mayor integralidad, objetividad y compromisos para la resolución de los problemas y
necesidades.
En este componente se presenta las herramientas metodológicas para:
• Conformación y/o fortalecimiento de la organización comunitaria de salud -Comité
local de salud
• Diagnóstico Situacional
• Diagnóstico Dinámico

• Mapa Parlante
• Sala Situacional
6.8.1. Atención Integral a nivel individual, familiar, comunitario y del entorno
La provisión de servicios del MAIS se caracteriza porque la organización se basa en el
escenario de atención lo que le permite implementar acciones de promoción de la salud,
identificación y prevención de riesgos y enfermedad, atención, rehabilitación y cuidados
paliativos de acuerdo a normas y protocolos establecidos por la ASN. Vigilancia e
intervención con enfoque intersectorial frente a los determinantes de la salud, promueve
acciones de Salud Pública de acuerdo a normas emitidas por la ASN.
1. Organización de los establecimientos de salud para la provisión de atención según
paquete de prestaciones en el escenario individual.- La entrega de los servicios a
la persona en el contexto de su familia se efectuará considerando las necesidades
y paquete de prestaciones según el ciclo de vida.
PROCESOS PARA LA ATENCIÓN EN EL ESCENARIO INDIVIDUAL

La entrega de los servicios al individuo en el contexto de su familia se efectuará considerando
las necesidades y paquete de prestaciones según las etapas de ciclo de vida. Para lo cual es
importante los siguiente pasos
Las personas pueden ser captadas en el establecimiento de salud

(consultantes, acompañantes, usuarios de otros servicios y los referidos) o
pueden ser captados en la comunidad (a partir de las visitas domiciliarias o a
instituciones). Para la captación es necesario:
CAPTACIÓN
• Planificar actividades de mercadeo social de los servicios Eje. Ferias
de la Salud
• Participación de todo el personal de salud, pacientes, agentes
comunitarios y otros actores sociales.
Es un momento clave de la atención, porque adicionalmente a los procesos

que habitualmente se desarrollan en ésta, se incorpora la identificación y
priorización de necesidades (parcial o completa) de salud individual y familiar,
lo cual permite ofertar un Plan de acción. Se realiza:
• Apertura de historia clínica y reconocimiento de riesgo personal

ADMISIÓN (individual).
INTEGRAL • Identificación y priorización de necesidades de salud
• Derivación a otros servicios según necesidad, se realizará la
transferencia, referencia o contrarreferencia según el caso
• Sensibilización e información sobre derechos y prestaciones.
• Triage. En el caso de niño o gestante, la toma de peso, talla y Presión
Arterial se efectuará durante la consulta. Para otros ciclos de vida se
evaluará el beneficio y factibilidad del triaje durante la consulta.
En respuesta al problema de salud, riesgos y necesidades identificadas, se le

ATENCIÓN ofrece un paquete de prestaciones específico, teniendo en cuenta las guías
INTEGRAL clínicas, normas y protocolos respectivos del MSP

Nacional deySalud
• Seguimiento y monitoreo de personas en el contexto de la familia: Se

asegura la continuidad de las acciones hasta completar la oferta del
Portafolio de intervención, luego de la identificación y priorización de
necesidades.
• Se concerta el cumplimiento del Plan de acciones elaborado de
acuerdo a las necesidades de la persona identificadas dentro y fuera del
Establecimiento de salud.
• Se continúa con las acciones familiares, comunitarias y del entorno de
ser necesarias.
2. Organización de los establecimientos de salud para la provisión de atención

según paquete de prestaciones en el escenario familiar.- Debemos considerar
que la familia es la unidad fundamental del gran sistema social que representa la
comunidad, y se encuentra en constante interacción con el medio natural, cultural
y social. En el campo de la salud, la familia debe constituirse en la unidad básica
de intervención, ya que dado que sus miembros “tienen el compromiso de nutrirse
emocional y físicamente compartiendo recursos como tiempo, espacio y dinero”,
es en esta unidad donde se debe enfocar la atención para mejorar la salud de la
población del país.
PROCESOS PARA LA ATENCIÓN EN EL ESCENARIO FAMILIAR

Dentro de los procesos considerados para la atención integral de la familia existen momentos en
los que las acciones de promoción de la salud son preponderantes así como también las acciones
de prevención.
Proceso por el cual las familias son captadas por el EAIS en los servicios
de salud o en la comunidad, identificándolas en la parroquia, sectores o
agrupaciones familiares que pertenecen.
PROCESO 1.-
Identificación y Sub-Procesos más importantes:

Captación de la • Planificación
Familia • Sectorización
• Levantamiento de la ficha familiar
• Identificación (criterios de selección de riesgo)
• Dispensarización y planes de intervención
El llenado debe realizarse en el domicilio, en la agrupación familiar implicando

un compromiso de trabajo mutuo entre la familia y el equipo de salud. Se
sensibiliza a la familia para el llenado de la ficha familiar.
PROCESO 2.-
Sub-Procesos más importantes en la familia - comunidad:
Llenado de la
ficha Familiar • Convocatoria a las agrupaciones familiares y a la comunidad a reuniones
específicas para sensibilizar en la importancia del llenado de la ficha
familiar.
• Visita a las viviendas y/o agrupaciones familiares para llenado de ficha
familiar.
• Llenado de la ficha familiar

Proceso por el cual se delimita con precisión las prestaciones a recibir por las
familias captadas, según sus necesidades de salud, es realizado a partir de la
información proveniente de la ficha familiar, y de acuerdo a las características
de los sub-grupos de familias, de sus miembros individuales por ciclos de
vida, así como los datos de su vivienda y entorno.
PROCESO 3.- Sub-Procesos más importantes:

Diagnóstico
• Revisión de datos levantados en la ficha familiar
Básico de
• Tipificación de los riesgos
Necesidades de
• Listado de necesidades de salud identificadas:
Salud
• Individuales
• Del grupo familiar
• De la vivienda y el entorno
• Priorización de las necesidades sobre las cuales se iniciará el trabajo
con los instrumentos y metodologías aplicables a cada necesidad, de
acuerdo a criterios de dispensarización.
Proceso por el cual se formula el portafolio de intervención familiar que

contiene las prestaciones específicas para la familia, en función a las
necesidades identificadas en el diagnóstico respectivo. Las prestaciones
están listadas en el paquete de prestaciones del Modelo de Atención de Salud
Familiar comunitario e intercultural.
Estos planes tendrán una periodicidad más espaciada o más frecuente en

PROCESO 4.- función a riesgo de los miembros individuales y el grupo familiar.
Formulación
del Plan de Sub-Procesos más importantes:
Atención
Familiar • Revisión de necesidades de salud familiar priorizadas
• Listado de prestaciones para cubrir las necesidades de salud
priorizadas y anotación en la ficha familiar
• Programación de la oferta en función a las necesidades, considerando
el riesgo familiar inicialmente y complementando con acciones que
promuevan comportamientos saludables para el desarrollo integral de
la familia posteriormente.
Proceso por el cual la familia recibe las prestaciones de acuerdo al plan de

atención familiar formulado.
Las prestaciones y acciones para la vivienda se realizarán respetando

los acuerdos en cuanto a las visitas, incorporando el saneamiento básico,
espacios físicos limpios y estructuralmente adecuados y redes de apoyo para
PROCESO 5.-
lograr ámbitos psicosociales sanos y seguros.
Formulación
del Plan de
Atención Sub-Procesos más importantes:
Familiar • Permanente interacción de la programación de la oferta con las familias,
acordando fechas de visitas y acciones.
• Evaluación de avances en la cobertura de las necesidades de salud
abordadas y reajuste de la programación de prestaciones si amerita.
• Registro permanente comunitarios de salud capacitados. De las
actividades y prestaciones por el equipo de salud o los agentes

Nacional deySalud
Proceso por el cual la familia es acompañada hasta que alcanzan criterios

prestablecidos para una familia saludable.
PROCESO 6.- Sub-Procesos más importantes:
Seguimiento y • Evaluación de avances en la oferta para verificar si se ajusta a la

monitoreo de programación del portafolio de intervención.
Familias • Visita a las familias que no están siguiendo con las prestaciones
programadas.
• Evaluar adquisición de hábitos saludables de acuerdo a la programación
del portafolio.
• Evaluación de criterios para ser una familia saludable.
3. Organización de los establecimientos de salud para la provisión de atención según

paquete de prestaciones en el escenario comunitario y entornos saludables.-
Para la construcción social de las estrategias comunitarias en el marco del MAIS-
FCI es necesario lineamientos técnicos para la generación de comunidades y
entornos saludables a través de guías metodológicas, que contienen mecanismos
y herramientas de participación comunitaria
PROCESOS PARA LA ATENCIÓN EN EL ESCENARIO COMUNITARIO
Para la construcción social de las estrategias comunitarias en el marco del

Modelo de Atención Integral de salud Familiar, comunitario e Intercultural; es
necesario construir lineamientos técnicos para la generación de comunidades
y entornos saludables a través de guías metodológicas, que contienen
mecanismos de abogacía, negociación y herramientas de participación
comunitaria.
Las estrategias a trabajar en esta dimensión son las siguientes:

Municipios Saludables:
Ejecución a cargo de las Direcciones Zonales y Distritales
Entornos Comunidades Saludables:
saludables: Ejecución a cargo de las Unidades Operativas y los Equipos Integrales de
salud
Desarrollo Comunitario:
Concertación Local para la Salud (construcción de espacios de diálogo sobre
los determinantes de salud y las estrategias a desarrollar)
Educación para la Salud y participación social
Trabajo con Agentes Comunitarios
Escuelas Promotoras de Salud
Sistema de Vigilancia Comunitaria en Salud
Salud Ambiental
Vigilancia y Control de Riesgos
Municipios Saludables es una estrategia que implica el esfuerzo de

coordinación entre el sistema de salud y los gobiernos locales para promover
Municipios
entornos saludables a través de la generación de políticas públicas saludables
saludables:
que propicien la participación ciudadana, el bienestar y desarrollo de sus
comunidades, de manera que influyan sobre los determinantes de la salud.

El desarrollo de las acciones contribuye a fortalecer la intersectorialidad,

la concertación y la generación de políticas públicas saludables desde el
nivel decidor en el nivel regional en concordancia con las políticas de salud,
nacionales, regionales y locales. La Dirección Zonal y distrital de salud es
quien ejecuta esta estrategia y difunde sus acuerdos a los Establecimientos
de Salud involucrados.
Los Procesos identificados son:

Convocatoria y Sensibilización
• Identificación de problemas y necesidades locales
• Desarrollo de capacidades locales (talleres de capacitación, análisis de
resultados)
• Compromiso municipal (firma de actas compromisos)
• Capacitación municipal (análisis de resultados)
• Municipio calificado o certificado para extensión de compromisos.
(firmas de convenios)
• Organización (establecer un comité intersectorial, directorio institución
se obtiene del mapeo de actores)
• Planificación (desarrollo del plan de acción)
• Ejecución (trabajar en forma coordinada, promover políticas públicas)
• Seguimiento y Evaluación (cronograma de reuniones que permita
revisar información en forma periódica, consolidar estrategias, analizar
experiencias demostrativas más relevantes
Es el desarrollo local, de actividades dirigidas a fomentar el cuidado de la

comunidad.
Los Procesos identificados son:
Desarrollo Comunitario:
Fomenta localmente la participación de los ciudadanos, en corresponsabilidad
de acciones para los cuidados de la salud. A través de esta estrategia se
desarrolla el Plan Local de Salud. Las actividades principales:
Conformación de equipos de los Consejos Parroquiales de Salud, con
participación de las autoridades e instituciones locales de la comunidad,
autoridades del establecimiento de salud y representaciones de la sociedad
civil.
• Elaboración de Análisis Comunitario de Salud (utiliza el ASIS)
Comunidades • Elaboración anual del Plan Local de Salud periódica del Riesgo comunal
Saludables • Elaboración, negociación y ejecución de proyectos
• Calificación periódica de comunidades saludables
Concertación Local para la Salud:

La Concertación Local para la Salud es el espacio de alianzas
interinstitucionales e intersectoriales, con la participación activa y organizada
de la comunidad, para formular y ejecutar políticas locales para el desarrollo
comunitario, el control social, el ejercicio de la ciudadanía y sus derechos.
Las actividades principales son:
• Concertación Local e Interinstitucional para la Salud

• Plan de Trabajo

Nacional deySalud
Trabajo con Recursos de la Comunidad
Está basado en el trabajo colaborativo de miembros de la comunidad.

Requiere que el personal de salud promocione su organización, los capacite
e incorpore a las acciones de salud.
La integración de los recursos de la comunidad implica seguimiento y
evaluación de los resultados. El trabajo de los recursos de la comunidad
puede expresarse de diversas formas:
• Recuperación y aprovechamiento de los conocimientos y capacidades
de las comunidades.
• Acompañamiento y participación en la elaboración de los diagnósticos y
en la planificación de las acciones de salud a desarrollarse.
• Colaboración en acciones específicas de las Estrategias Sanitarias
(inmunizaciones, seguimiento de casos de tuberculosis, control
vectorial, detección de casos de malaria, veedurías, etc),
• Manejo de centros de estimulación temprana basada en la comunidad,
acompañamiento en las visitas domiciliarias a las familias, etc.
El Sistema de Vigilancia Comunal está basado en el trabajo de los recursos de

la comunidad, sin embargo, para fines metodológicos su concepto y procesos
se desarrollarán en las estrategias de VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA. Revisar
el documento de Epidemiologia y Diplasede del MSP Ecuador
Las actividades a realizar son:

• Selección, capacitación, educación continua, seguimiento de recursos
de la comunidad
• Implementación con materiales, equipos e insumos
Programa de Promoción de la Salud en Centros Educativos. Involucra a

alumnos, padres de familia, docentes (comunidad educativa) y personal de
salud del centro educativo así como a los servicios de salud y la comunidad,
con el fin de Incorporar y fortalecer las prácticas de salud de los escolares
Escuelas ecuatorianos.
Promotoras de Se considera un Centro Educativo Saludable a la institución educativa
la Salud: que ha alcanzado estándares de mejoramiento en sus ambientes, y cuya
comunidad educativa realiza prácticas saludables en su vida cotidiana; por
lo que es necesario incorporar el enfoque de promoción de la salud en el
Proyecto Educativo Institucional, es decir en la Currícula Educativa. Revisar el
documento de Escuelas Saludables del MSP Ecuador.
Es el desarrollo de actividades dirigidas a fomentar el cuidado del entorno

familiar y comunitario con la finalidad de minimizar los riesgos ambientales
para proteger la salud de la población. Las actividades a realizar son:
Salud
• Vigilancia periódica de la calidad del agua
Ambiental:
• Vigilancia periódica de la calidad de los alimentos
• Vigilancia periódica de excretas
• Vigilancia periódica de residuos sólidos
• Vigilancia y control vectorial
• Vigilancia periódica de la calidad del aire
• Vigilancia periódica de la calidad de los recursos naturales

La vigilancia de riesgos y daños está dirigida a identificar riesgos reales y

potenciales que afectan a la salud de la población. Las actividades a realizar
son: Revisar documentos de Salud ambiental del MSP Ecuador.
• Vigilar y reportar en forma oportuna las enfermedades epidemiológicas

Vigilancia de de notificación obligatoria y factores de riesgo
Riesgos y • Vigilancia Comunitaria en Salud
Daños • Vigilancia de problemas sociales (alcoholismo, violencia, drogadicción)
• Vigilancia y seguimiento a personas con discapacidad
• Vigilancia de micronutrientes
• Elaboración de Planes de emergencia con la participación de la
población y autoridades locales.
• Atención de brotes
El objetivo fundamental es revalorar la cultura andina respecto a las creencias,

procedimientos y uso de recursos naturales en el cuidado de la salud
orientando todo su accionar hacia el SUMAK KAWSAY.
Para ello se debe:
• Implementar un nuevo modelo de atención en salud que considera las

características sociales y culturales de la población que se pretende
atender, con características muy profundas y especiales, la mayoría
de la población explica sus procesos de salud/enfermedad a – varios
Bienestar y niveles, esta forma de ver el mundo ha sido heredada desde tiempos
Salud a traves antiguos.
de la Intercultu- • Si bien la medicina tradicional no solo tiene que ver con el uso de
ralidad plantas, es en este campo en donde podemos identificar una área de
interrelación con la medicina occidental para el control y tratamiento
de enfermedades prevalentes en la zona, planteamos algunas acciones
tendientes a implementar estas actividades.
• Promover el uso del conocimiento de las principales plantas medicinales
existentes en la zona, su uso, su forma de preparación, clasificarlas en
cálidas o frescas.
• Es necesario tener contacto abierto con terapeutas tradicionales o
promotores de salud que conozcan y manejen estas plantas.
• Intercambiar conocimientos y experiencias entre promotores, parteras y
terapeutas para la conservación y el manejo de las plantas medicinales.
• Promover la instalación huertos de plantas medicinales a nivel familiar o

comunitario que se expidan también en los botiquines comunales.
• Capacitar al personal de salud en el conocimiento y manejo de las
plantas medicinales.
• Impulsar a nivel de establecimientos de salud y asociaciones de
promotores de salud, implementar centros de acopio, elaboración de
formulas y distribución de productos de medicina tradicional..
6.9. Monitoreo y evaluación de la programación de actividades y proyectos:

El equipo de cada unidad de salud conjuntamente con los actores sociales de comité de
salud deben vigilar el cumplimiento mensual de la programación de la unidad, así como
los gastos a fin de:
• Hacer reajustes que corrijan oportunamente las dificultades, retrasos o
incumplimientos.
• Analizar los avances y obstáculos a las soluciones propuestas para los problemas
comunitarios; y,

Nacional deySalud
• Evaluar periódicamente el impacto de los servicios en la situación de salud de

cada familia y de la comunidad, a través de indicadores usuales o de estudios e
investigaciones locales, en cuyo caso es recomendable la participación y apoyo de
la Jefatura de DISTRITO respetiva.
Las metas anuales de cobertura que se establecieron en cada unidad de salud, como
un elemento referencial de la cantidad y contenidos de las actividades a realizar, deben
ser monitorizadas a fin de que el personal de salud disponga de un instrumento para la
orientación de sus esfuerzos y recursos.
Monitoreo del seguimiento a las familias
La ejecución de las actividades programadas a los miembros de cada familia debe ser
revisada semanalmente, utilizando el tarjetero, a fin de:
• Determinar incumplimientos a citas.
• Identificar oportunamente eventos (nacimientos, amparaos, defunciones, etc.)
producidos luego de las encuestas familiares.
• Problemas que adicionalmente se pueden presentar en el seno de cada familia o
comunidad.
6.10. Sistema de registro
Es el conjunto de instrumentos que facilitan el registro de la información sobre la
persona, las familias y comunidades según sus riesgos, las atenciones y servicios
entregados tanto en las fases de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación.
Es fundamental contar con un sistema de registro que permita tener los datos necesarios
y de manera oportuna para que ingresen al sistema común de información en salud y
dar seguimiento de las atenciones y servicios que se asignan.
Todos los establecimientos deben implementar el sistema de registro de acuerdo a la
normativa del MSP que permita disponer de información: veraz, oportuna, actualizada,
objetiva que a partir de su análisis facilite la toma de decisiones.
El SISTEMA DE REGISTRO del MAIS-FCI, queda lejos de poder verse aisladamente
como un programa; debe contemplarse integrada en un proyecto de mejora de la
atención sanitaria que postule las ventajas que han de recibir los tres agentes implicados:
• La población (individual, familiar, comunitario): porque contribuye a aumentar la
calidad, la accesibilidad y la equidad de los servicios.
• Los profesionales: porque aumentan los conocimientos científicos y la efectividad.
• La administración: porque muestra la eficiencia y rentabilidad social (relación de
las necesidades sanitarias resueltas respecto a las existentes) de las acciones
sanitarias emprendidas
Objetivos del sistema de registro
• Disponer de información que permita optimizar la planificación, programación,
monitoreo y control al cumplimiento de metas e indicadores, resolución de los
riesgos, la satisfacción de los usuarios, calidad de los servicios, la aplicación de
las herramientas de gestión, asignación de recursos y fortalecer la política pública
de salud.

• Identificar los principales problemas y necesidades de salud, determinar prioridades,

toma de decisiones, definir estrategias, concertar alternativas de acción, y organizar
y ejecutar el proceso de producción de servicios hasta la resolución o control de
dichos problemas.
• Crear las condiciones necesarias para negociar la responsabilidad conjunta con
instituciones intra y extrasectoriales y con los diferentes participantes involucrados
en el espacio - población, para que organicen las acciones destinadas a satisfacer
las necesidades de salud de su población
El sistema de registro de información en el Modelo de atención incorpora:
• Ficha familiar
• Parte diario y concentrado mensual de consultas ambulatorias y registro de
actividades extramurales
• En cada visita domiciliaria se registraran todas las actividades utilizando los
formularios respectivos por ciclos de vida.

Anexos

ANEXOS
ANEXOS
ANEXO 1
ESTRATEGIAS NACIONALES DE SALUD

• Tamizaje Neonatal
Una de las estrategias nacionales es el tamizaje neonatal cuyo objetivo es prevenir
la discapacidad intelectual mediante la detección temprana y oportuna de cuatro
enfermedades metabólicas hereditarias (Hipotiroidismo Congénito, Hiperplasia
Suprarrenal Congénita, Galactosemia y Fenilcetonuria).
• Priorización de condiciones y problemas de salud desde un enfoque de
evitabilidad:
El Ministerio de Salud Pública, con la finalidad de lograr equidad y progresividad en la
garantía del derecho a la salud, ha establecido prioridades de intervención frente a los
principales problemas de salud considerando el criterio de evitabilidad.
La intervención en estos procesos puede incidir de manera significativa en la prevención
de la muerte, la enfermedad y sus consecuencias. El modelo de priorización de
enfermedades a través del -Índice Compuesto de Priorización de Enfermedades, INPRIS
que combina criterios e indicadores (magnitud de la mortalidad, muerte prematura
y evitabilidad de la consecuencia y el evento), estima que la intervención integral y
prioritaria en 18 enfermedades de alta prioridad puede contribuir a disminuir el 42% del
total de muertes en el país.41 42
Estos problemas coinciden en gran medida con el mosaico epidemiológico del país y
una intervención integral y oportuna con acciones de promoción, prevención, curación,
rehabilitación, así como, intervenciones intersectoriales, puede permitir un importante
impacto en la disminución de muertes y complicaciones evitables.
• La Estrategia Nutrición Acción - Desnutrición Cero 43
Que la población ecuatoriana se encuentre en buen estado nutricional, es una de las
metas nacionales que ha convocado a diferentes instituciones del sector social. Desde
la perspectiva del derecho a la vida y cuidado de la salud, es inadmisible que las y los
niños y mujeres embarazadas estén sujetos al riesgo de desnutrición y sus secuelas,
cuando es un problema eminentemente prevenible con medidas de fácil implementación
pero que implican cambios culturales y prácticas tanto en los servicios y equipos de
salud como en la población.
41
Modelo propuesto por Alberto Narváez y Juan Moreira - Priorización de Enfermedades en el
Ecuador. Boletín Epidemiológico. Dirección de Control y Mejoramiento de la Salud Pública, Ministerio
de Salud Pública. Quito,Ecuador
42
Las 18 enfermedades priorizadas son: accidentes de transporte, violencia, neumonía, ciertas
afecciones originadas en el periodo perinatal, diabetes millitus, tuberculosis respiratoria, enfermedades
hipertensivas, fiebre reumática aguda y enfermedades reumáticas crónicas, enfermedades por VIH,
difteria, tos ferina, sarampión, anemias, diarreas y gastroenteritis de presunto origen infeccioso,
paludismo, lesiones autoinflingidas, enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores, otras
enfermedades del corazón,
43
Ver normativa del MSP publicado en la pagina web

Nacional deySalud
Para la implementación de esta estrategia se han definido 303 parroquias en las que
hay un mayor índice de desnutrición infantil y concentración de población en extrema
pobreza. La estrategia tiene dos grandes objetivos:
a) Disminuir la desnutrición de los menores de cinco años y eliminar la desnutrición de
los niños que nacen hasta el año de edad y
b) Desarrollar destrezas y capacidades del personal técnico del MSP para mejorar
la calidad de atención, incrementar las coberturas de atención en los siguientes
ámbitos: control prenatal para asegurar por lo menos cinco controles a las
embarazadas, seis controles a los niños en su primer año de vida y la atención
institucional al parto.
Los grupos de intervención son las mujeres embarazadas, niños/as menores de 1 año
y niños/as menores de 5 años. Se ha generado mecanismos de incentivo y apoyo para
las mujeres en situación de pobreza (Quintil 1 y 2) que permita superar las barreras
económicas y geográficas para su acceso a los servicios de salud.
El Modelo de Atención en Salud integra las prestaciones en nutrición en los tres niveles
de atención del Sistema Nacional de Salud.
• Atención Integral en salud a personas con problemas crónicos degenerativos
Las enfermedades crónicas no transmisibles ECNT, han cobrado relevancia en la
Agenda Internacional de salud, su tratamiento requiere mayor atención por parte de
jefes d Estado y de gobierno, debido a que el aumento de la incidencia y prevalencia
de las mismas significa no solamente daño social a las personas, las familias y las
comunidades, especialmente en la población pobre, sino que constituye un obstáculo
cada vez mayor para el desarrollo humano.
Las ECNT son enfermedades que pueden tener una determinación congénita, hereditaria
y muchas veces son autoinmunes, idiopáticas; la mayoría de enfermedades crónicas se
deben a factores de riesgo modificables durante todo el ciclo de vida, como la mala
alimentación, el sedentarismo, estrés, hábitos como fumar, tomar alcohol entre otros.
Sin embargo hay factores de riesgo no modificables como la edad, sexo, etnia, herencia,
autoinmunidad que pueden agravar la condición.
La realización de actividades, cumplimiento de objetivos y metas se encuentran en el
Plan Nacional para la prevención y control de las ECNT del MSP – Normalización, que
son parte de este Modelo de Atención en Salud.
• Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar - ENIPLA
La Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar y prevención del embarazo
adolescentes ENIPLA, considera que el Buen Vivir en el ámbito de la vida sexual y
reproductiva significa tener una vida sexual placentera, segura, que la maternidad sea
una opción y no una obligación, que cada embarazo sea deseado, que todos los partos
sean seguros y que las mujeres no pierdan la vida al dar la vida.
Para las y los adolescentes y jóvenes ecuatorianos, de manera particular la sexualidad
es un componente central en sus vidas, un determinante para la construcción de sus
identidades, por lo que la manera cómo es vivenciada y socializada por ellos y ellas es
trascendental para el resto de sus vidas.

ANEXOS
Actualmente se tiene información parcial sobre las causas del incremento de la

fecundidad en adolescentes y es necesario ampliar las investigaciones y los análisis para
una comprensión sociocultural de los comportamientos sexuales y reproductivos, los
significados y valores, imaginarios y tensiones de la sexualidad, la extensión y frecuencia
del abuso y violencia sexual en edades tempranas, las dinámicas del desarrollo socio
emocional en el mundo informatizado, la construcción de la identidad a partir de la
sexualidad, la salud mental, la comprensión y el ejercicio de los derechos, todo esto
partiendo del reconocimiento de que jóvenes y adolescentes están practicando su
sexualidad.
También es necesario recalcar que cuando se trata de la población indígena, lo primero
que se debe reconocer es que para estos grupos la adolescencia no existe como
parte del ciclo de vida, por el contrario de la niñez se pasa a la juventud y con ello se
adquiere un rol social diferenciado de los niños y niñas. Esta especie de “invisibilidad”
de la adolescencia está asociada al matrimonio en edades muy tempranas según las
recomendaciones de la CEDAW.
Desde los servicios de salud, no se han generado suficientes metodologías ni estrategias
que permitan responder a las demandas y necesidades de la población joven indígena,
reconociendo las especificidades culturales y las problemáticas específicas de estos
grupos, lo que implica que las y los jóvenes no acceden a los servicios de salud sexual
y reproductiva, salvo en momentos de emergencia por morbilidad y en el caso de las
mujeres, cuando hay un embarazo de por medio.
Para promover la toma de decisiones de manera libre e informada sobre aspectos de la
salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes es necesario hablar de sexualidad,
de medidas de prevención y de autocuidado, es necesario hablar de prácticas de
riesgo y de acceso a los anticonceptivos; de embarazos no esperados o planeados,
de relaciones de pareja, de los derechos que tiene todo adolescente de no recibir
coerciones para tener relaciones sexuales, del derecho a manifestar su opinión y del
derecho a estar bien informado y a recibir atención profesional en áreas que afecten
su sexualidad y su reproducción y también de sus propios derechos para ejercer su
sexualidad de manera placentera y segura.
La identidad sustentada a través de la maternidad se encuentra potenciada culturalmente
en las mujeres, no así el significado de la identidad paterna en los hombres, lo cual
constituye una desventaja para lograr corresponsabilidad en los casos de embarazo en
adolescentes. Ni en la adolescencia ni en la edad adulta la paternidad para los hombres
se constituye en el imaginario social con el peso de la maternidad para las mujeres.
El Modelo de Atención pone a la usuaria y usuario en el centro de la prestación y de
la relación intersectorial, promoviendo un trabajo coordinado entre el los Ministerios
de Salud Pública, Educación, Inclusión Económica y Social, con apoyo de Gobiernos
Autónomos Descentralizados, y la Sociedad Civil organizada.
• Estrategia de Corto Plazo
Es un proceso de articulación de varios Ministerios para la ejecución de actividades
en el ámbito salud, educación y social, esta siendo direccionado por la Dirección de
Planificación del MSP.

Nacional deySalud
• Estrategias de Salud Colectiva y Vigilancia Epidemiológica

Son todas las estrategias desarrolladas en la Dirección de Salud Colectiva y Dirección
de Epidemiología, por ciclos de vida y bajo el enfoque del modelo de Atención integral
de Salud.
• Estrategia de Desarrollo Integral Infantil
Es un proceso de cambios continuo por el que atraviesan los niños y niñas desde su
concepción a través de la interacción permanente e indisoluble de las tres dimensiones
humanas: biológica, psíquica y social.
Ilustración 9
Estrategia de Desarrollo Integral Infantil
ANEXO 2
CONJUNTO DE PRESTACIONES POR CICLOS DE VIDA
CONJUNTO DE ACCIONES INTEGRALES DE ACUERDO A CICLOS

CICLO DE VIDA
DE VIDA PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Recién Nacidos 0 a PRESTACIONES DE PROMOCIÓN

28 días. Información Educación a padres o cuidadores
Referirse a: • Promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del niño/a
Normas de Atención a y fortalecer el vínculo afectivo. Informar a padres y/o cuidadores
la niñez. de la importancia de la vacunación, lactancia materna exclusiva,
estimulación Psicomotriz.
Norma y Protocolo • Generar mecanismos de motivación para que acuda a los controles
neonatal en la unidad operativa
Atención Integral • Comunicar a los padres y/o cuidadores acerca de variaciones
Enfermedades de la benignas y comunes en el desarrollo del niño/a así como en
Infancia (AIEPI) el comportamiento del recién nacido, y, cuando corresponda,
Normas PAI confirmarles la salud satisfactoria del niño/a

ANEXOS
Determinación de Riesgos utilizando la ficha familiar

Riesgo Biológico:
a) Bajo peso al nacer: < 2 500 g.
b) Peso al nacer 2500 a 3000g.
c) Parto pre termino, edad gestacional < a 37 semanas.
d) Gemelar o más.
e) Desnutrición.
f) Antecedentes de enfermedad aguda grave en la madre o en el RN
g) Antecedentes de enfermedad crónica en la madre.
h) Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el RN
i) Dificultades o rechazo a la lactancia.
Riesgo Socio- económico:
a) Muerte evitable.
b) Pobreza.
c) Madre adolescente.
d) Madre soltera.
e) Embarazo no deseado.
f) Baja escolaridad de padres o cuidadores.
g) Violencia intrafamiliar, maltrato infantil
h) Consumo de alcohol y otras drogas.
i) Hábito de fumar o fumador pasivo.
j) Riesgo de accidentes.
k) Desempleo.
l) Hacinamiento.
m) Otros que el equipo de salud considere.
Riesgo Ambiental
a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras.
b) Animales dentro de la vivienda.
c) Agua insegura
d) Contaminación
e) Mal manejo de desechos
PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
• Atención de R.N. según normas AIEPI menores de dos meses
Atención Integral del Niño Sano (evaluar Nutrición, desarrollo
neuromuscular y psicomotriz, lactancia materna, crecimiento y
desarrollo de acuerdo a normas del MSP)
• Inmunización según la edad: Vacunación BCG y Hepatitis B Salud
mental. Detección de conflictos de pareja, consumo de sustancias
psicoactivas, tabaquismo en padres.
• Detección temprana de problemas sensoriales (visión, audición)
• Detección, prevención y consejería de ITS y VIH/SIDA
• Tamizaje neonatal
• Desnutrición.- suplemento de micronutrientes, según metas en
grupos de edad
PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
Atención de la patología más frecuente en recién nacidos (normal
complicado y prematuros):
• Diagnóstico y tratamiento de (Infecciones respiratorias agudas,
enfermedades diarreicas agudas y parasitosis, enfermedades
infecciosas y transmisibles)
• Diagnóstico, tratamiento y manejo de la Dificultad respiratoria,
Retardo de crecimiento

Nacional deySalud
• Diagnóstico, tratamiento y manejo de Malformación congénita

• Recuperación de trastornos de la agudeza visual en niños
(estrabismo y catarata)
• Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental:
conflictos de pareja, consumo de sustancias psicoactivas,
tabaquismo en padre/madre.
• Diagnóstico y tratamiento de Discapacidades Diagnóstico y
manejo de lesiones traumáticas y de tejidos blandos (curación y
suturas)
• Diagnóstico y tratamiento y/o estabilización de esguinces,
luxaciones y fracturas de extremidades.
• Diagnóstico y tratamiento de emergencias medicas
• Otras
PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
• Actividades de rehabilitación de fracturas o esguinces en el primer
nivel de atención.
• Actividades de psicorehabilitación basadas en la comunidad.
Discapacidades
VISITA DOMICILIARIA:
• Diagnóstico y seguimiento de pacientes y familias aptadas con
riesgos
• Realizar la búsqueda activa de riesgos con el fin de desarrollar una
intervención oportuna, los mismos que pueden ser clasificados de
acuerdo a la ficha familiar (CÓDIGO CIAP)
• RN nacidos en domicilio (captación dentro de las primeras 48h y
monitoreo telefónico)
• RN hijo de familias que estuvieron en seguimiento como familia
de riesgo.
• RN hijos de madres con sífilis, VIH, TB, con discapacidad
• Problemas en la lactancia
• Violencia intrafamiliar
• Consumo de sustancias psicoactivas, tabaquismo.
• Otros determinados por el equipo de salud
CICLO DE VIDA CONJUNTO DE PRESTACIONES INTEGRALES
PRESTACIONES DE PROMOCIÓN
Niños/as lactante de Información educación a padres o cuidadores
29 días a 11 meses: • Promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del niño/a,
Referirse a: fortalecer el vínculo afectivo
Normas de atención a
• Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la vacunación,
la niñez.
lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, a partir de
Atención Integral
Enfermedades de la los seis meses lactancia mixta, alimentación complementaria y
Infancia (AIEPI) ablactación según esquema.
Normas PAI • Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la Higiene,
Guía para la atención salud bucal, riesgos de accidentes en el hogar, derechos de los
Oftalmológica infantil niños
Normas y • Promover la estimulación psicomotriz y de lenguaje, prevención de
procedimientos de discapacidades y ayudas técnicas.
atención en Salud • Generar mecanismos de motivación para que acuda a los controles
Bucal. mensuales en la unidad operativa

ANEXOS
• Comunicar a los padres y/o cuidadores acerca de variaciones

benignas y comunes en el desarrollo del niño/a así como en el
comportamiento del lactante, y, cuando corresponda, confirmarles
la salud satisfactoria del niño/a
Determinación de riesgos utilizando la ficha familiar
Riesgo biológico:
a) Desnutrición
b) Antecedentes de enfermedad prevalentes de la infancia
c) Antecedentes de enfermedad crónica en la madre o en el lactante
d) Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el lactante
e) Dificultades o rechazo a la lactancia o alimentación
f) Niños con esquemas incompletos de vacunas
g) Niños que no acuden a control de salud
Riesgo Socio - económico:
a) Muerte evitable
b) Pobreza
c) Madre adolescente
d) Madre soltera
e) Embarazo no deseado
f) Baja escolaridad de padres o cuidadores
h) Consumo de alcohol y otras drogas
i) Hábito de fumar o fumador pasivo
j) Riesgo de accidentes
k) Desempleo
l) Hacinamiento
m) Otros que el equipo de salud considere
Riesgo ambiental
a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras
b) Animales dentro de la vivienda
c) Agua insegura
d) Contaminación
• Control de salud: Evaluar el desarrollo físico (valoración nutricional)
y neuromuscular y psicomotriz del lactante en relación con su edad,
salud bucal, agudeza visual, auditiva, neurosensorial y tamizaje de
patologías prevalente
• Cumplir con el esquema de vacunación: OPV, pentavalente
(DPT+HB+Hib) Influenza pediátrica (a los 6 meses y solo en
campaña)
• Administración de micronutrientes, sulfato ferroso y vitamina A
hasta 36 meses de edad
• De la deficiencia y/o discapacidad
• Evaluar el bienestar del lactante e identificar anomalías congénitas
o problemas médicos adquiridos
• Prevención de la caries
• Salud mental. Detección de problemas en el desarrollo (lenguaje,
motricidad, social). Además de violencia, consumo de sustancias
psicoactivas, tabaquismo en padre/madre
grupos de edad

Nacional deySalud
Atención de la patología más frecuente en niños (normal o
complicado):
• Diagnóstico y tratamiento de enfermedades prevalentes de la
infancia
• Diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la región, provincia
• Diagnóstico de deficiencias para evitar que se transforme en
discapacidad
• Diagnóstico, tratamiento y manejo de retardo de crecimiento
• Diagnóstico, tratamiento y manejo de malformación congénita
• Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental. Manejo
de maltrato: físico, sicológico, sexual. Del desarrollo. Tratamiento
de violencia intrafamiliar, consumo de sustancias psicoactivas,
tabaquismo en padre/madre
• Diagnóstico y tratamiento de discapacidades
• Diagnóstico y manejo de lesiones traumáticas y de tejidos blandos
(curación y suturas)
luxaciones y fracturas de extremidades
• Otras
nivel de atención
• Discapacidades
• Diagnóstico y seguimiento de pacientes y familias captadas con
riesgos
• Niños con esquemas incompleto de vacunas
• Niños que no acuden a control de salud
• Niños de familias en riesgo
• Seguimiento de niños con EDAS con deshidratación, neumonías,
desnutrición, discapacidades, TB, cuidados paliativos, entre otras
Información educación a padres o cuidadores
• Promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del niño/a,
Fortalecer el vínculo afectivo
• Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la
vacunación, lactancia materna hasta los dos años, alimentación
complementaria

ANEXOS
• Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la higiene,

salud bucal, riesgos de accidentes en el hogar, derechos de los
niños
• Promover la estimulación psicomotriz y de lenguaje, prevención de
discapacidades, ayudas técnicas.
• Promover la alimentación saludable
• Generar mecanismos de motivación para que acuda a los controles
mensuales en la unidad operativa
comportamiento del lactante, y, cuando corresponda, confirmarles
la salud satisfactoria del niño/a
Riesgo Biológico:
a) Desnutrición
c) Antecedentes de enfermedad crónica en el niño/a
d) Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el niño/a
e) Alimentación no saludable
Niños/as de 1 a 4 g) Niños que no acuden a control de salud
años:
Referirse a: Riesgo socio - económico:
Normas de atención a a) Muerte evitable
la niñez. b) Pobreza
Atención Integral c) Madre adolescente
Enfermedades de la d) Embarazo no deseado
Infancia (AIEPI) e) Baja escolaridad de padres o cuidadores
Normas PAI f) Violencia intrafamiliar, maltrato infantil
Guía para la atención g) Consumo de alcohol y otras drogas
Oftalmológica Infantil h) Hábito de fumar o fumador pasivo
Normas y i) Riesgo de accidentes
procedimientos de j) Desempleo
atención en Salud k) Hacinamiento
Bucal. l) Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico,
sexual
Riesgo ambiental
c) Agua insegura
d) Contaminación
y neuromuscular y psicomotriz del niño en relación con su edad,
salud bucal, agudeza visual, auditiva, neurosensorial y tamizaje de
patologías prevalente
• Cumplir con el esquema de vacunación DPT, OPV, SRP, varicela,
fiebre amarilla, influenza pediátrica (solo en campaña)
• Administración de micronutrientes, vitamina A hasta 36 meses de
edad

Nacional deySalud
• Evaluar el bienestar del lactante e identificar anomalías congénitas

o problemas médicos adquiridos.
• Detección de problemas en el desarrollo (lenguaje, motricidad,
social), aptitud intelectual. Además de violencia, consumo de
sustancias psicoactivas, tabaquismo en padre/madre.
• Detección de la agudeza visual y ceguera en niños
grupos de edad
Atención de la patología más frecuente en niños (normal o complicado):
infancia
discapacidad
diagnóstico, tratamiento y manejo de malformación congénita
• Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental. Manejo
de maltrato: físico, sicológico, sexual. Del desarrollo. Tratamiento
de violencia intrafamiliar, consumo de sustancias psicoactivas,
tabaquismo en padre/madre
• Otras
nivel de atención
• Actividades de psicorehabilitación basadas en la comunidad
• Discapacidades
Diagnóstico y Seguimiento de pacientes y familias captadas con riesgos
• Seguimiento de niños con EDAS con deshidratación, neumonías,
desnutrición, discapacidades, TB, cuidados paliativos, entre otras

ANEXOS
Información educación a padres o cuidadores
• Promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del niño/a,
Niños/as de 5 a 9 fortalecer el vínculo afectivo
años (ESCOLARES): • Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la
vacunación y una buena alimentación
Referirse a: • Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la higiene,
Normas de atención salud bucal, riesgos de accidentes en el hogar, derechos de los
a la niñez. niños
• Promover la estimulación psicomotriz, de aptitudes intelectuales;
prevención de discapacidades, ayudas técnicas, participación
derechos de los niños y sexualidad saludable
• Promover la alimentación saludable

en la unidad operativa
comportamiento del niño, y, cuando corresponda, confirmarles la
salud satisfactoria del niño/a
• Promover las escuelas saludables
• Promover la salud bucal
• Promoción de los derechos de los niños
• Fomentar espacios saludables

Riesgo Biológico:
a) Malnutrición, por defecto o por exceso
Atención Integral
Enfermedades de la
c) Antecedentes de enfermedad crónica en el niño/a
Infancia (AIEPI)
d) Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el niño/a
Normas PAI
e) Alimentación no saludable
Guía para la atención
Oftalmológica Infantil
g) Niños que no acuden a control de salud
Normas y
procedimientos de
atención en Salud Riesgo socio - económico:
Bucal. a) Muerte evitable
b) Pobreza
c) Madre adolescente
d) Madre soltera
f) Baja escolaridad de padres o cuidadores
h) Consumo de alcohol y otras drogas
i) Hábito de fumar o fumador pasivo
j) Riesgo de accidentes
k) Desempleo
l) Hacinamiento
m) Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico,
sexual
n) Otros que el equipo de salud considere

Nacional deySalud
Riesgo Ambiental
c) Agua insegura
d) Contaminación
y neuromuscular, psicomotriz y emocional del niño en relación con
su edad, salud bucal, agudeza visual, auditiva, neurosensorial y
tamizaje de patologías prevalente
• Cumplir con el esquema de vacunación DT, y SRP segunda dosis
y varicela hasta terminar las cohortes de edad (solo en campaña)
• Evaluar el bienestar del niño e identificar anomalías congénitas o
problemas médicos adquiridos
• Salud mental. Detección precoz de problemas en las habilidades
escolares; trastornos afectivos, emocionales. Prevención de
maltrato: físico, psicológico y sexual
Detección, prevención y consejería de ITS y VIH/SIDA
grupos de edad
• Prevenir riesgos de accidentes en el hogar y la escuela.
• Prevención de discapacidades y uso de ayudas técnicas
Atención de la patología más frecuente en niños (normal o complicado)
incluyendo la entrega de ayudas técnicas:
infancia
discapacidad
Diagnóstico, tratamiento y manejo de malformación congénita
• Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental.
Problemas de habilidades escolares, trastornos afectivos,
emocionales; maltrato infantil
luxaciones y fracturas de extremidades.
• Diagnóstico y tratamiento de emergencias médicas
• Otras

ANEXOS
nivel de atención
• Discapacidades y ayudas técnicas
riesgos
• Seguimiento de niños con problemas de salud según la edad,
cuidados paliativos, entre otras
Información educación a padres, adolescentes o cuidadores
• Promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del
adolescente, fortalecer el vínculo afectivo
• Información educación sobre: Nutrición, higiene, sedentarismo,
salud bucal, riesgos de accidentes en el escuela, comunidad,
violencia, derechos, salud sexual y reproductiva, alcoholismo,
drogas, tabaquismo, culturas urbanas y juveniles
Adolescentes 10 a 19
• Promover crecimiento y desarrollo
años:
• Promoción de salud sexual y reproductiva, salud mental, salud
bucal
Referirse a:
• Procesos identitarios en adolescentes y jóvenes asi como de
Normas y
identificación social
procedimientos de
• Fomentar espacios saludables, recreativos, con otras instituciones
atención para la
atención integral
en la unidad operativa
de Salud de
Adolescentes.
Protocolo de
comportamiento del niño, y, cuando corresponda, confirmarles la
atención integral a
salud satisfactoria del niño/a
adolescentes.
Normas PAI Determinación de Riesgos utilizando la ficha familiar
Normas y Riesgo Biológico:
procedimientos de a) Malnutrición, por defecto o por exceso
atención en Salud b) Antecedentes de enfermedad prevalentes de la infancia
Bucal. c) Antecedentes de enfermedad crónica en el/la adolescente
d) Alimentación no saludable
e) Inicio de precoz de relaciones sexuales
f) Tos más de 14 días, TB
Riesgo socio - económico:
a) Muerte evitable
b) Pobreza
c) Discapacidad

Nacional deySalud
d) Embarazo en adolescente
f) Deserción escolar
g) Madre soltera
h) Baja escolaridad de padres o cuidadores
i) Violencia intrafamiliar, maltrato infantil
j) Consumo de alcohol y otras drogas
k) Hábito de fumar o fumador pasivo
l) Riesgo de accidentes
m) Desempleo
n) Hacinamiento
o) Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico,
sexual
p) Trastornos de depresión, de la conducta alimentaria (anorexia y
bulimia nerviosa) intento de suicidio, violencia
q) Otros que el equipo de salud considere
Riesgo Ambiental
c) Agua insegura
d) Contaminación
• Control de salud: Evaluar el desarrollo físico (valoración nutricional),
psicomotriz y emocional del adolescente en relación con su edad
• Vacunación: Hepatitis B y varicela hasta terminar las cohortes de
edad
• Atención: Crecimiento y desarrollo, atención en salud sexual y
reproductiva, salud mental, salud bucal
• Atención preventiva de adolescentes en riesgo
• Malnutrición: obesidad
• Sicosociales: depresión, consumo de sustancias, trastornos de
la conducta alimentaria (anorexia y bulimia nerviosa) intento de
suicidio, violencia
• Infecciones de transmisión sexual, embarazo adolescente
• Tuberculosis (tos por más de 15 días)
• Inactividad física
• Discapacidad
• Evaluar el bienestar del adolescente e identificar anomalías
congénitas o problemas médicos adquiridos
• Salud mental. Detección de problemas de violencia, aprendizaje,
afectivos, emocionales; trastornos de la alimentación; consumo de
alcohol y otras drogas; prácticas sexuales de riesgo, embarazos
no planificados
Detección, prevención y consejería de ITS y VIH/SIDA Desnutrición.-
suplemento de micronutrientes, según metas en grupos de edad
Prevenir riesgos de accidentes en el hogar
• Prevención de discapacidades, uso de ayudas técnicas

ANEXOS
Atención de la patología más frecuente en adolescentes (normal o
complicado) incluyendo la entrega de ayudas técnicas y cuidados
paleativos:
adolescencia
discapacidad
• Diagnóstico, tratamiento y manejo de malformación congénita
• Recuperación de trastornos de la agudeza visual en adolescentes
• Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental.
Trastornos afectivos, emocionales, de la alimentación; violencia;
problemas de aprendizaje
• Diagnóstico y tratamiento de emergencias médicas
• Otras
nivel de atención
riesgos
• Seguimiento de problemas de salud o discapacidad
• Adolescentes con esquemas incompletos de vacuna
• Cuidados paliativos a niños en etapa terminal de la vida
• Información educación
• Nutrición
• Salud bucal
• Buen trato
• Derechos
• Salud sexual y reproductiva
• Salud mental culturas urbanas y juveniles

Nacional deySalud
• Participación social y exigencia de derechos

• Discapacidad y ayudas técnicas
Determinación de Riesgos utilizando la ficha familiar

Riesgo Biológico:
b) Antecedentes patológicos familiares de enfermedad crónicas
c) Alimentación no saludable
d) Relaciones sexuales no seguras
e) Tos más de 14 días, TB
f) Riesgos cardiovascular
g) Riesgos metabólicos
h) Detección oportuna de cáncer: cérvico-uterino, mama
i) Detección oportuna de cáncer de próstata
j) Salud bucal
k) Planificación familiar

a) Muerte evitable
b) Pobreza
c) Discapacidad
Adulto de 20 a 64 d) Embarazo en adolescente
años: e) Embarazo no deseado
f) Deserción escolar
Referirse a: g) Madre soltera
Normas del Programa h) Baja escolaridad
de Salud Preventiva i) Violencia intrafamiliar, maltrato infantil
del Adulto 20 a 64 j) Consumo de alcohol y otras drogas
años k) Hábito de fumar o fumador pasivo
Normas PAI l) Riesgo de accidentes
Normas y m) Desempleo
Procedimientos de n) Hacinamiento
Atención en Salud o) Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico,
Bucal. sexual
p) Trastornos psicosociales: depresión, consumo de sustancias
psicoactivas, trastornos de la conducta alimentaria (anorexia
y bulimia nerviosa) intento de suicidio, violencia. Trastornos
emocionales, afectivos. Deterioro mental y cognitivo
q) Otros que el equipo de salud considere
Riesgo Ambiental
a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras.
b) Animales dentro de la vivienda.
c) Agua insegura
d) Contaminación
• Atención salud preventiva en adulto: Riesgos cardiovascular,
Riesgos metabólicos, detección oportuna de cáncer: cérvico-
uterino, mama, malnutrición: obesidad, sicosociales: depresión,
consumo de sustancias psicoactivas, trastornos de la conducta
alimentaria (anorexia y bulimia nerviosa) intento de suicidio,
violencia, Infecciones de transmisión sexual, tuberculosis (tos por
más de 15 días)

ANEXOS
• Salud Bucal, Prevención de la caries

• Planificación Familiar
• Diagnóstico de deficiencias y discapacidades
• Vacunación: DT embarazadas y MEF en áreas de alto riesgo.
• Atención preventiva del adulto en riesgo:
• Malnutrición: obesidad
• Salud mental: trastornos afectivos, emocionales, cognitivos;
consumo de sustancias, trastornos de la conducta alimentaria
(anorexia y bulimia nerviosa) intento de suicidio, violencia,
trastornos cognitivos
• Inactividad física
• Discapacidad
• Evaluar el bienestar del adulto e identificar anomalías congénitas o
problemas médicos adquiridos
• Detección oportuna de problemas sensoriales (visión, audición)
grupos de edad
• Prevenir riesgos de accidentes en el hogar
• Prevención de discapacidades y uso de ayudas técnicas
Atención de las patologías más frecuente: Diabetes, hipertensión,
enfermedad isquémica cardíaca, enfermedad renal, cerebro-
vascular, neoplasias, tuberculosis, infecciones de transmisión
sexual, metaxémicas, depresión, ansiedad, problemas cognitivos,
discapacidades y cuidados paliativos en la etapa terminal de la vida
nivel de atención
• Actividades de psicorehabilitación basadas en la comunidad,
discapacidades y ayudas técnicas
riesgos
• Seguimiento de problemas de salud mental, discapacidad grave y
cuidados paliativos.
Adulto mayor > 65 Información educación a miembros de la familia ( cuidadores)
años: • Nutrición
• Salud bucal
Referirse a: • Buen trato
Normas y protocolos • Salud Mental
de atención integral • Salud sexual
del Adulto Mayor • Envejecimiento activo
mayores de 65 años
• Discapacidad
• Fomentar espacios saludables, recreativos, con otras instituciones

Nacional deySalud

Riesgo Biológico:
b) Enfermedades crónicas. degenerativa
c) Alimentación no saludable
d) Accidentes propios de la edad
e) Tos más de 14 días, TB
f) Demencia senil
a) Muerte evitable
b) Pobreza
c) Discapacidad
d) Desempleo
e) Violencia intrafamiliar
f) Soledad y/o abandono
g) Consumo de alcohol o drogas
h) Hábito de fumar o fumador pasivo
i) Riesgo de accidentes.
j) Hacinamiento
k) Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico,
sexual
l) Trastornos de depresión, intento de suicidio, violencia
m) Deterioro mental y cognitivo
Riesgo Ambiental
Normas PAI
Normas y f) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras
procedimientos de g) Animales dentro de la vivienda
atención en Salud h) Agua insegura
Bucal. i) Contaminación
j) Mal manejo de desechos
• Valoración Geriátrica Integral
• Identificar factores de riesgo, condicionantes de deterioro funcional
y cognitivo
• Valoración precoz y diagnóstico de la fragilidad
• Dependencia funcional
• Salud bucal
• Violencia, consumo de alcohol y tabaquismo
• Vacunación: Neumococo polisacárido e influenza estacional solo
en campañas anuales
• Prevención, detección y manejo de violencia, maltrato y
discapacidad
• Atención de la patología más frecuente
• Síndromes geriátricos
• Prevención y diagnóstico de problemas visuales, auditivos
(detección de catarata, retinopatía diabética), motrices, y otras
discapacidades
• Depresión, ansiedad
• Cuidados paliativos en etapa terminal de la vida

ANEXOS
Actividades de rehabilitación de fracturas o esguinces en el primer nivel
de atención
Actividades de psico rehabilitación basadas en la comunidad
Discapacidades y ayudas técnicas
riesgos
• Seguimiento de problemas de salud, discapacidad grave salud
mental y cuidados paliativos
• Atención en casos de postración o discapacidad y cuidados
paliativos
Información educación a embarazada y su pareja
• Lactancia materna
• Cuidado del recién nacido
• Salud bucal
• Buen trato
• Salud mental
• Fortalecimiento de vínculo afectivo con el recién nacido
• Preparación al parto
• Promover el parto institucional
• Promover preparación para el parto
Embarazadas
Referirse a: Determinación de Riesgos utilizando la ficha familiar
Normas y protocolos Riesgo Biológico:
materno a) Riesgos en el primer trimestre de embarazo
Normas PAI b) Riesgos en el segundo trimestre de embarazo
Normas y c) Riesgos en el tercer trimestre de embarazo
procedimientos de
atención en Salud
Bucal. Riesgo Socio - económico:
a) Muerte evitable
b) Pobreza
c) Discapacidad
d) Desempleo
e) Violencia intrafamiliar
f) Soledad y/o abandono
g) Consumo de alcohol y otras drogas
h) Hábito de fumar o fumador pasivo
i) Riesgo de accidentes
j) Hacinamiento
k) Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico y
sexual.

Nacional deySalud
l) Trastornos de depresión, intento de suicidio y violencia

m) Deterioro mental y cognitivo
Riesgo Ambiental
c) Agua insegura
d) Contaminación
• Control prenatal: evaluación estado nutricional, salud bucal y
tamizaje de patologías prevalente.
• Consejería genética
• Vacunación: DT embarazadas
• Prevención, detección y manejo de violencia y maltrato,
drogodependencia.
• Trastornos afectivos y emocionales
• Prevención de embarazadas que no acuden a control (visitas
domiciliarias)
• Atención de postparto (visitas domiciliarias)
• Seguimiento de problemas de salud (visitas domiciliarias)
• Captación de embarazadas en puerperio
• Parto domiciliario
Atención de la patología más frecuente en embarazadas
• En el parto
• En el postparto
• Enfermedades perinatales
• Ansiedad, depresión leve
• Atención de parto
nivel de atención
riesgos
• Embarazadas que no acuden a control
• Seguimiento de problemas de salud
• Captación de embarazadas en puerperio
• Parto domiciliario otros determinados por el equipo de salud

ANEXOS
Atención a la comunidad
COMUNIDAD CONJUNTO DE PRESTACIONES INTEGRALES
Conformación Redes Sociales Locales de Salud
Plan de salud
Elaboración y ejecución de proyectos
Promoción
Incorporación progresiva y sistemática de la población al ejercicio
físico: se iniciara con clubes de adultos mayores, de hipertensos,
diabéticos, embarazadas y puérperas, posteriormente en lugares de
trabajo, escuelas, etc
Realizar actividades educativas que contribuyan a disminuir los factores
de riesgo identificados en la comunidad. Entre ellos la obesidad,
hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica,
accidente vascular encefálico, cáncer, sedentarismo, malos hábitos
Referirse a: alimentarios, hábito de fumar, violencia, maltrato infantil, consumo
Sistemas de excesivo de alcohol
Vigilancia
Promover acciones para controlar los riesgos de accidente en el
Epidemiológica
domicilio, escuelas, lugares de trabajo, lugares públicos y del tránsito.
Guía de elaboración
Educar a la población en la importancia y la responsabilidad sobre:
de proyectos: Manual
la vacunación, diagnóstico precoz del cáncer: cérvico-uterino, mamas,
de capacitación
higiene bucal y la atención estomatológica periódica, control de los
del subproceso de
niños y la vigilancia de su desarrollo, de su proceso de aprendizaje,
epidemiología.
del lenguaje; control de las madres embarazadas y riesgos, cuidado
del recién nacido, atención preventiva del adulto, lactancia materna,
cómo evitar enfermedades transmisibles, respiratorias, digestivas entre
otras enfatizando en infecciones respiratorias aguda, enfermedades
diarreicas agudas, tuberculosis, infecciones de transmisión sexual
y VIH/SIDA, paludismo, dengue, sexualidad humana, planificación
familiar, embarazo en adolescentes, higiene personal y cuidado
ambiental, alcoholismo y otras drogas y sus efectos
Discapacidad y cuidados paliativos
Identificación y manejo de problemas y riesgos:

Vigilancia de calidad de agua, vigilancia de eliminación de desechos
sólidos, vigilancia de excretas, vigilancia de plaguicidas, vigilancia
y control de vectores, vigilancia comunitaria de violencia, maltrato,
drogas y alcohol
Para la construcción social de las estrategias comunitarias en el marco

del Modelo de Atención Integral de Salud; es necesario construir
lineamientos técnicos para la generación de comunidades y entornos
saludables a través de guías metodológicas que contienen mecanismos
de abogacía, negociación y herramientas de participación comunitaria
Las estrategias a trabajar en esta dimensión son las siguientes:
Entornos saludables
Distritos saludables:
Ejecución a cargo de los distritos de salud
Comunidades saludables:
Ejecución a cargo de las unidades operativas y los equipos integrales
de salud

Nacional deySalud
Desarrollo comunitario:
Concertación local para la salud (construcción de espacios de diálogo
sobre los determinantes de salud y las estrategias a desarrollar)
Educación para la salud y participación social
Trabajo con agentes comunitarios
Escuelas promotoras de salud
Sistema de vigilancia comunitaria en salud
Salud ambiental
Vigilancia y control de riesgos
Distritos saludables es una estrategia que implica el esfuerzo de

coordinación entre el sistema de salud y los gobiernos locales para
promover entornos saludables a través de la generación de políticas
públicas saludables que propicien la participación ciudadana, el
bienestar y desarrollo de sus comunidades, de manera que influyan
sobre los determinantes de la salud.
Los procesos identificados son:
Convocatoria y sensibilización
• Identificación de problemas y necesidades locales
Distritos Saludables • Desarrollo de capacidades locales (talleres de capacitación,
análisis de resultados)
• Compromiso de gobiernos locales (firma de actas compromisos)
• Capacitación a gobiernos locales (análisis de resultados)
• Organización (establecer un comité intersectorial, directorio
institución se obtiene del mapeo de actores)
• Planificación (desarrollo del portafolio de intervención)
• Ejecución (trabajar en forma coordinada, promover políticas
públicas)
• Seguimiento y Evaluación (cronograma de reuniones que permita
revisar información
Es el desarrollo local, de actividades dirigidas a fomentar el cuidado de

la comunidad.
Los Procesos identificados son
• Desarrollo comunitario:
Fomenta localmente la participación de los ciudadanos, en
corresponsabilidad de acciones para los cuidados de la salud. A
través de esta estrategia se desarrolla el Plan Local de Salud. Las
actividades principales:
• Conformación de equipos de los Consejos Parroquiales de
Salud, con participación de las autoridades e instituciones
locales de la comunidad, autoridades del establecimiento de
Comunidades
salud y representaciones de la sociedad civil.
Saludables
• Elaboración de análisis comunitario de salud (utiliza el ASIS)
• Elaboración anual del Plan Local de Salud periódica del riesgo
comunal
• Elaboración, negociación y ejecución de proyectos
• Calificación periódica de comunidades saludables
• Concertación local para la salud:
La concertación local para la salud es el espacio de alianzas
interinstitucionales e intersectoriales, con la participación activa
y organizada de la comunidad, para formular y ejecutar políticas
locales para el desarrollo comunitario, el control social, el ejercicio
de la ciudadanía y sus derechos.

ANEXOS
Actividades odontológicas
Las actividades principales son:

• Concertación local e Interinstitucional para la salud
• Plan de Trabajo
• Trabajo con recursos de la comunidad
• Está basado en el trabajo colaborativo de miembros de la
comunidad. Requiere que el personal de salud promocione su
organización, los capacite e incorpore a las acciones de salud
La integración de los recursos de la comunidad implica seguimiento
y evaluación de los resultados. El trabajo de los recursos de la
comunidad puede expresarse de diversas formas:
• Recuperación y aprovechamiento de los conocimientos y
capacidades de las comunidades
• Acompañamiento y participación en la elaboración de los
diagnósticos y en la planificación de las acciones de salud a
desarrollarse
• Colaboración en acciones específicas de las Estrategias
Sanitarias (inmunizaciones, seguimiento de casos de
tuberculosis, control vectorial, detección de casos de malaria,
veedurías, etc)
• El Sistema de Vigilancia Comunal está basado en el trabajo
de los recursos de la comunidad, sin embargo, para fines
metodológicos su concepto y procesos se desarrollarán en
las estrategias de VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA. Revisar
el documento de Epidemiología y la Dirección Nacional de
Gestión de Riesgos del MSP Ecuador
• Las actividades a realizar son:
• Selección, capacitación, educación continua, seguimiento
de recursos de la comunidad
• Implementación con materiales, equipos e insumos

Nacional deySalud
Trabajo comunitario:
Sensibiliza a actores sociales: sociedad civil y Gobierno local:
Socializa “El Modelo de Atención Integral de Salud”
Análisis de la situación de salud
Participación social y comunitaria en la localidad: para la elaboración de la programación local

y participativa con la participación activa de todos los actores sociales de la comunidad
Evaluación del medio físico y ambientes humanos
Detección y seguimiento de personas en ambientes de riesgo
Atención básica de adultos mayores enfermos y deficientes
Detección, captación, referencia y seguimiento grupos de riesgo (niños y jóvenes en situación

de callejización, adolescentes embarazadas, personas con conductas de riesgo, adultos
mayores en riesgo, etc
Detección de niños/niñas, jóvenes y adultos con deficiencias o discapacidades
Detección seguimiento y/o referencia de casos de maltrato y violencia intrafamiliar
Promoción y organización de la salud para grupos específicos, como el caso de las personas
con discapacidades, comisiones de alimentación e higiene
Detección de medios de comunicación colectiva locales
Promover la creación de áreas y ambientes saludables para adolescentes y adultos mayores
Promover la creación de áreas comunitarias para rehabilitación básica y orientación de la

familia y la persona con discapacidad
Investigación sobre la morbilidad y mortalidad, morbideficiencia y las situaciones sociales de

riesgo de la población
Promoción y educación para la salud y para las actividades de rehabilitación con tecnología
simplificada
Vigilancia de la morbideficiencia a través de la detección temprana de deficiencias
Vigilancia de muertes infantiles y maternas
Promoción de la participación social y comunitaria: (movilización de la comunidad en torno a

temas de salud)

ANEXOS
FUNCIONES, ACTIVIDADES PARA EL ODONTÓLOGO DEL

EQUIPO INTEGRAL DE SALUD44
El Plan de Salud Bucal, dentro del nuevo Modelo de Atención Integral de Salud, Intercultural Fa-
miliar y Comunitaria, tiene un enfoque en la Promoción y Prevención , estableciendo un adecuado
equilibrio con los componentes curativo y restaurativo y una relación de complemento con la aten-
ción médica, además busca articularse con los programas de atención a las personas, a fin de me-
jorar la calidad de salud y vida, eliminando las disparidades sanitarias y facilitando la colaboración
entre las personas, profesionales de salud, comunidades y de todos los niveles de la sociedad.
La salud bucal está dirigida a la familia y a la comunidad con atención directa a los miembros
más vulnerables, además está basada en el principio de atención de calidad y de ser accesible
a todos. Las intervenciones tienen énfasis en la educación de la salud bucal, la prevención y el
control de la morbilidad de las principales patologías en especial de la caries dental.
Para que este Plan alcance sus objetivos, es fundamental promover que la comunidad se com-
prometa con este, entendiendo su importancia como parte integrante y activa del proceso social,
económico y cultural enfocando a la salud bucal dentro del concepto de mejorar la salud general.
La salud bucal está relacionada directamente a los problemas sociales de las comunidades.
La participación e integración de las comunidades es fundamental. Los principios básicos de
la atención primaria son tomados en cuenta en los programas de salud bucal colectivos, para
que se obtengan soluciones durables con la participación de la comunidad y la cooperación
e integración multisectorial. Tomar estas medidas evitará que los esfuerzos se transformen en
simples paliativos, reafirmando servicios de salud equitativos y de calidad.
La cobertura del Plan será creciente y apoya la intersectorialidad y a la red de servicios de salud
bucal. La gestión del Plan es descentralizada y de responsabilidad compartida, la gerencia debe
ser participativa como garantía de adecuación del Modelo de Atención a las necesidades del
entorno. Los servicios de salud bucal se deben prestar en los establecimientos de salud y en la
comunidad apoyados por el equipo básico de salud EBAS.
Para el control de la calidad de los servicios odontológicos y la práctica profesional se realizará

de manera periódica una medición de desempeño para tener un diagnóstico operativo de las
áreas y fortalecer la infraestructura, capacidades humanas y equipamiento necesario para su
buen desempeño, de esta manera se podrá conseguir un mejoramiento continuo de la calidad
en salud bucal.
El odontólogo operativo es el que brinda al individuo sano o enfermo para la promoción,

prevención, recuperación y rehabilitación de la salud bucal y atención de emergencias. El
odontólogo debe cumplir con las medidas de bioseguridad y principios de epidemiología.
44
Elaborado por Equipo de Normatización de Salud Bucal 2009 – 2010 - 2011

Nacional deySalud
ACTIVIDADES
EXTRAMURAL EN LA CONSULTA
Promoción de la salud bucal: Sus funciones son:
• Diagnóstico de hábitos y comportamientos • Elaborar la programación local en su unidad

saludables en salud bucal dentro de la operativa de acuerdo a lo que establece
familia el modelo de atención vigente para los
• Comunicación, educación y consejería a las diferentes ciclos de vida y dar a conocer
madres, o representantes de la familia en: al Director de la unidad operativa y al
• Importancia de la lactancia materna odontólogo del área
• Seguridad alimentaria: nutrición, • Ejecutar el Programa Nacional de Salud
micronutrientes y dieta no cariogénica Bucal según las normas del primer nivel
• Hábitos saludables en salud bucal: atención
limpieza de dientes y encias, técnica de • Ser el responsable del registro del sistema
cepillado, control de placa bacteriana, de información, la recolección y análisis de
utilización del hilo dental. los datos de las actividades odontológicas
• Otros de acuerdo a la necesidad cumplidas y presentar el informe al nivel
superior
• Responsabilizarse de la conservación y
mantenimiento del equipo, instrumental
y biomateriales entregados y solicitar
oportunamente su reposición
• Coordinar con los directores de las escuelas,
personal docente, padres de familia y líderes
comunitarios, para la ejecución del programa
de salud bucal en escolares
• Concurrir obligatoriamente a las reuniones
técnico administrativas convocadas por los
niveles jerárquicos superiores
• Supervisar al personal auxiliar odontológico
asignado a la unidad operativa
• Coordinar las actividades con los demás
miembros del equipo de salud
• Cumplir con las demás actividades
relacionadas a su cargo y demás que por
ley y reglamento le fueren asignadas por sus
superiores

ANEXOS
Referencia:
El odontólogo del Equipo Básico de Salud,

debe referir al servicio odontológico, a toda
persona que necesite tratamiento.
1 frasco 80
1 hora por niño 3 calzas 15 min por pieza
PARA TRABAJO EXTRAMURAL

Prevención de las principales patologías:
INSTRUMENTAL:
• Detección de placa bacteriana y enseñanza • Espejos bucales
de técnica de cepillado • Exploradores
• Aplicación de sellantes (si cuenta con las • Pinza para algodón
facilidades necesarias de equipamiento y • Cucharetas: pequeñas, medianas y
bioseguridad) grandes
• Aplicación de flúor gel acidulado al 2% apli- • Hatchet
cación de flúor laca • Caver
• Diamante
Aplicación de la técnica ART ( técnica de res-
NOTA: Cada odontólogo deberá contar con 8
tauración atraumática) si cuenta con las facili-
equipos
dades necesarias de equipamiento y biosegu-
ridad BIOMATERIALES:
• Ionómero de vidrio
• Flúor gel acidulado al 2%
• Flúor laca
INSUMOS:
• Guantes
• Mascarillas
• Gorro
• Rollos de algodón
• Algodón en rama
• Vaselina
• Papel articular
• Cubetas desechables
• Papel toalla
• Fundas para basura
• Mandil
NOTA: La cantidad de biomateriales e insumos requeridos por cada odontólogo dependerá del
número de pacientes a ser atendidos.
En relación a los aspectos técnicos de la Norma, referirse a las normas y protocolos de salud
bucal para del primer nivel de atención.
PROTOCOLOS DE PREVENCIÓN DE LAS PRINCIPALES

PATOLOGÍAS BUCO DENTALES
CEPILLADO DENTAL
Definición
Es la forma mecánica de eliminación de placa bacteriana y restos alimenticios.
La duración aproximada de un cepillado no debe ser menor de cinco minutos, que es lo que
aproximadamente llevaría hacer ese recorrido por todas las superficies de los dientes y de la
lengua.

Nacional deySalud
Procedimiento:
• Cepille los dientes anteriores colocando las cerdas sobre la encía en un ángulo de 45 grados.
Las cerdas deben estar en contacto con la superficie dental y la encía
• Cepille suavemente la superficie dental externa de 2 ó 3 dientes por vez con un movimiento
rotatorio de adelante hacia atrás. Mueva el cepillo al próximo grupo de 2 ó 3 dientes y repita
la operación
• Mantenga un ángulo de 45 grados con las fibras en contacto con la superficie dental y la
encía. Para el cepillado de los molares, cepille suavemente con un movimiento circular al
mismo tiempo realice un movimiento de adelante hacia atrás sobre toda la superficie interna
• Incline el cepillo verticalmente detrás de los dientes frontales. Haga varios movimientos de
arriba hacia abajo usando la parte delantera del cepillo
• Ponga el cepillo sobre la superficie masticatoria y haga un movimiento suave de adelante
hacia atrás
• Cepille la lengua de adelante hacia atrás para eliminar las bacterias que producen el mal
aliento
Es importante que no se humedezca el cepillo para no crear espuma,

lo que nos impediría ver con claridad. Como norma general, la cantidad
Indicaciones de pasta dental a utilizar debe ser la del tamaño de la uña del dedo
meñique de la niño/a o del tamaño de una lenteja
Los cepillos deben guardarse secos y limpios, recambiarse

aproximadamente cada tres meses y no se deben compartir. La placa
bacteriana vuelve a establecerse sobre la superficie dental a las pocas
Recomendaciones horas tras su eliminación, por lo que los dientes deben cepillarse al
menos una o dos veces al día. Lo ideal es que se realice el cepillado
después de cada comida, aunque se recomienda que el cepillado más
minucioso se realice por la noche antes de acostarse
UTILIZACIÓN DEL HILO DENTAL
Definición
La utilización correcta del hilo dental previene la formación de caries interproximales (entre los
dientes) y las enfermedades periodontales, principales problemas de salud bucal de la población,
los dientes y encías permanecerán sanos, porque el hilo dental permite acceder a zonas donde el
cepillo de dientes no alcanza
Procedimiento:
• Enrolle 20 centímetros de hilo dental alrededor del dedo medio de cada mano
• Mantenga estirado 2 a 3 centímetros de hilo entre los dedos. Use los dedos índices para
guiar el hilo dental entre las superficies de contacto de los dientes inferiores
• Guíe suavemente el hilo dental entre los dientes usando un movimiento de “zig-zag”.
Introduzca cuidadosamente el hilo entre los dientes y alrededor del diente
• Deslice el hilo dental de arriba hacia abajo sobre la superficie del diente y también debajo
de la encía
• Después de pasarlo por todos los dientes, enjuagar vigorosamente la boca para eliminar la
placa y los residuos de los espacios interdentales
La limpieza con el hilo dental en los niños/as debe ser realizada por la
madre o responsable del niño que esté debidamente adiestrado para
que pueda insertar el hilo dental sin lesionar la papila interdentaria.
Indicaciones El hilo dental que se utilice para la limpieza dental debe ser sin cera
deslizante
Con el empleo del hilo dental y de un enjuague bucal (colutorios) se
estaría completando de manera eficiente nuestro aseo dental diario

ANEXOS
TOPICACIÓN CON FLÚOR
Definición
La aplicación tópica de flúor en gel es una técnica, capaz de reducir a la mitad la presencia
de caries. El tratamiento es fácil de implementar y no tiene efectos secundarios conocidos, ni
agresivos
El flúor actúa sobre los cristales del esmalte dentario, transformando la hidroxiapatita en
flúorapatita, haciendo más resistente al proceso carioso y se cree también que actúa sobre
microorganismos causantes, interfiriendo su proceso destructivo
Procedimiento:
• Realizar una profilaxis o cepillado riguroso de las piezas dentales antes de la colocación del
flúor gel. (utilizar pasta sin glicerina)
• Establecer el tamaño adecuado de la cubeta para flúor desechable y se llena la cubeta con
una cantidad máxima de 2 ml. o 40% de su capacidad con fluoruro
(colocando algodón en toda la cubeta para mejor absorción del flúor)
• Colocar al paciente sentado en posición erecta con la cabeza inclinada hacia adelante a fin
de disminuir el riesgo de ingestión de flúor
• Aislar los dientes con rollos de algodón y secar con la jeringa de aire para obtener un campo
seco que permita mayor absorción de fluoruro
• Insertar la cubeta en la boca por 4 minutos, presionándola contra los dientes, para asegurar
el cubrimiento de los espacios interproximales y se le pide al paciente que cierre la boca
para ayudar a llevar el fluoruro alrededor de todas las superficies dentales
• Finalmente solicitar al paciente que incline la cabeza hacia abajo para retirar la cubeta bucal.
En esta actividad se debe mantener supervisión continua con el fin de prevenir accidentes
con fluoruro
Indicaciones Indicar al paciente no ingerir alimentos ni bebidas al menos por una

hora
Es conveniente realizar topicaciones con flúor gel acidulado al

2.3% a partir de los 6 años de edad, ya que el mismo actúa como
un recubrimiento para evitar posibles lesiones cariosas. Su uso es
Recomendaciones principalmente importante para la prevención de las caries en niños
durante la visita periódica. La frecuencia recomendada es de dos
aplicaciones anuales, considerándose que cada aplicación supone un
aporte de unos 5ml.
APLICACIÓN DE SELLANTES (TÉCNICA ART) NO INVASIVA
Definición
Es una técnica simplificada de prevención de la caries dental, con preparación mínima, indolora
y efectiva
Procedimiento:
• Diagnóstico clínico de la pieza a sellar

• Control oclusal
• Aislamiento relativo (rollos de algodón)
• Remoción de la placa y restos alimentarios en las partes más profundas de las fosas y
fisuras con el explorador
• Limpiar la superficie del diente con torundas de algodón y agua y secar con torundas de
algodón
• Acondicionamiento de las fosas y fisuras adyacentes por 10 a 15 segundos, se usará el
mismo líquido del ionómero de vidrio

Nacional deySalud
• Lavar la superficie con torundas de algodón embebidas en agua y secar con torundas de
algodón
• Aplicar el ionómero de vidrio en cantidades pequeñas en fosas y fisuras
• Colocar una pequeña capa aislante (vaselina) y aplicar la técnica de digito-presión en las
fosas y fisuras de la pieza a sellar
• Remover el exceso de material una vez que este se ha semi-endurecido
• Realizar el control de la oclusión
• Aplicar una capa extra de aislante (vaselina)
Indicaciones Indicar al paciente no ingerir alimentos ni bebidas al menos por una

hora
Contraindicaciones Hipersensibilidad al cemento de ionómero de vidrio
EDUCACIÓN EN HIGIENE BUCAL
Definición
Es altamente comprobado el beneficio que tiene la educación y prevención para evitar la aparición
de patologías bucales, en estos protocolos se indicará cuales son las más recomendables para
ser utilizados tanto en la casa como en el consultorio
BEBÉS (0 meses a 2 años)

Abarca el inicio aproximado de la erupción dental hasta la erupción completa de la dentición
temporal
Cuidados en casa.
Recomendar a la madre o responsable del niño:
• Explicar que con la erupción de los primeros dientes, la alimentación nocturna (tanto leche
materna o de biberón) debe disminuir
• Recomendar que a partir de esta etapa el niño siempre debe dormir con la boca limpia, que
debe realizarle la higiene después del último alimento, esto con el propósito de evitar el
desarrollo de la caries por alimentación nocturna o de “biberón”
• La madre o responsable del niño deberá realizar la higiene en la mañana y antes de dormir (2
veces al día) sólo con gasa o una tela suave embebida en agua hervida tibia
Se podrá utilizar cepillo de dientes cuando los molares ya estén presentes
Cuidados en consultorio.
En la primera cita el profesional odontólogo indica todos los cuidados arriba mencionados
• Realizar la demostración práctica a la madre o responsable del niño luego evalúa en citas
posteriores la efectividad de sus cuidados del bebé
• En cada consulta se realizará la higiene bucal del bebé con gasa o el propio cepillo del
paciente si ya tiene los molares presentes
• Con criterio de riesgo se realizarán topicaciones de flúor
Las consultas odontológicas serán trimestrales, o mensuales en caso

Recomendaciones
de alto riesgo de caries
Definición
de patologías bucales, en estos protocolos se indicará cuales son las más recomendables para
NIÑOS PRE-ESCOLARES (3 a 5 años de edad)
Cuidados en casa:
El cepillado dental es responsabilidad ABSOLUTA DE LOS PADRES. A partir de los 3 años se
recomienda a los padres o responsables del niño/a el uso de pasta dental

ANEXOS
con flúor (de no más de 500 ppm) en una cantidad aproximada a un grano de lenteja (0.15g) en
los dos cepillados, tanto en la mañana como en la noche
Cuidados en consultorio:
El odontólogo podrá cepillar los dientes con cepillo en motor de baja velocidad, sin utilizar pastas
que contengan flúor, solo con agua limpia
Control y
Semestral: control de dieta
mantenimiento
Definición
de patologías bucales, en estos protocolos se indicará cuáles son las más recomendables para
ESCOLARES (6 a 14 años)
Cuidados en casa:
A partir de los 6 años se dejará que el niño/a se cepille sus dientes solo/a, siempre abarcando
todos sus dientes con la respectiva supervisión de los padres, no es necesaria una técnica
sofisticada. Se recomienda el control de los padres. Uso de hilo dental
A partir de los 10 años ya puede utilizar la pasta dental de adulto (que contiene 1000 ppm)
• Profilaxis con o sin pasta fluorada, utilizando baja velocidad
• Asesoría de la técnica de cepillado
• Se indicará y demostrará prácticamente el uso del hilo dental
• Con criterio de riesgo se realizará topicaciones de flúor
• Con criterio de riesgo se podrá realizar topicaciones de flúor o aplicación de flúor gel con
cubetas
• Uso de hilo dental
Control y Semestral: dieta

mantenimiento
Definición
de patologías bucales, en estos protocolos se indicará cuáles son las más recomendables para
ADOLESCENTES Y ADULTOS
Cuidados en casa:
• Uso de pasta dental
• Práctica de técnica de cepillado correcta que abarque todas las caras de los dientes
• Uso de hilo dental
• Uso de enjuague de flúor al 0.05% diario (en caso de utilizar aparatos ortodónticos y/o
indicaciones del especiali
• Profilaxis con o sin pasta fluorada, utilizando baja velocidad
• Asesoría de la técnica de cepillado
• Se indicará y demostrará prácticamente el uso del hilo dental
Control y Control semestral en adolescentes y por lo menos una vez al año en

mantenimiento adultos

Nacional deySalud
ANEXO 3
Tarjetero
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10
11 12 13 14 15
16 17 18 19 20
21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
Tarjetas de Citas
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO NOMBRE DEL JEFE DE FAMILIA Nº FICHA FAMILIAR
DIRECCIÓN TELÉFOCNO BM SE SA
RIESGOS: BM = Bio Médico SE = Socio Económico SA = Sanitario Ambiental (Marcar “X”)
RIESGO CUMPLE
FECHA ACTIVIDAD PROGRAMADA
COD. DETALLA SI / PA / NO
RIESGO CUMPLE
FECHA ACTIVIDAD PROGRAMADA
COD. DETALLA SI / PA / NO

ANEXOS
Tabla 11
Distritos administrativos a nivel nacional actualizados
al VII Censo de población 2010
Código Población VII

Código Código
Provincia Cantonal Descripción Del Distrito* Censo 2010
Distrital Provincial
por Distrito INEC
Zona No
0000 90 9004 El Piedrero 6324
Delimitada
Zona No
0000 90 9003 Manga del Cura 20758
Delimitada
Zona No
0000 90 9001 Las Golondrias 5302
Delimitada
Nulti, Paccha, Ricaurte,

Llacao, Sidcay, Octavio
Palacios, Checa,
Chiquintad, Sinincay,
San Joaquin, Sayausi,
01D01 01 Azuay 0101 Machangara, Hmno 239693
Miguel, El Vecino,
Totoracocha,
Cañaribamba, San Blas,
El Sagrario, Gil Ramirez
Davalos, Bellavista
Baños, Cumbe, Chaucha,

Molleturo, Turi, Valle,
Victoria del Portete,
Tarqui, Gingeo, Santa
01D02 01 Azuay 0101 265892
Ana, San Sebastian,
El Batan, Yanuncay,
Sucre, Huayna
Capac, Monay
0102-0106 Giron, Pucara, San Fer-

01D03 01 Azuay 45045
0107-0108 nando, Santa Isabel
01D04 01 Azuay 0111-0103 Chordeleg, Gualaceo 55286
01D05 01 Azuay 0104-0110 Nabon,Oña 19475
0112-0114 El Pan, Guachapala,

01D06 01 Azuay 37828
0105-0113 Paute, Sevilla de Oro
01D07 01 Azuay 0115 Camilo Ponce Enriquez 21998
01D08 01 Azuay 0109 Sigsig 26910

Nacional deySalud
02D01 02 Bolivar 0201 Guaranda 91877
02D02 02 Bolivar 0202 Chillanes 17406
02D03 02 Bolivar 0203-0205 Chimbo, San Miguel 43023
0206-0204 Caluma, Echendia, Las

02D04 02 Bolivar 31335
0207 Naves
0301-0302
03D01 03 Cañar Azogues, Biblian, Deleg 96981
0306
03D02 03 Cañar 0303 Cañar, El Tambo, Suscal 73814
03D03 03 Cañar 0304 La Troncal 54389
San Pedro De Huaca,

04D01 04 Cañar 0406-0401 94122
Tulcán
04D02 04 Cañar 04050402 Montufar, Bolivar 44858
04D03 04 Cañar 0403-0404 Espejo,Mira 25544
05D01 05 Cotopaxi 0501 Latacunga 170489
05D02 05 Cotopaxi 0502 La Maná 42216
05D03 05 Cotopaxi 0503 Pangua 21965
05D04 05 Cotopaxi 0504-0506 Pujili,Saquisili 94375
05D05 05 Cotopaxi 0507 Sigchos 21944
05D06 05 Cotopaxi 0505 Salcedo 58216
Chimbo-
06D01 06 0604-0601 Chambo,Riobamba 237626
razo

ANEXOS
Chimbo-
06D02 06 0602-0605 Alausi,Chunchi 56775
razo
Chimbo-
06D03 06 0610-0608 Cumanda, Pallatanga 24466
razo
Chimbo-
06D04 06 0603-0606 Colta,Guamote 90124
razo
Chimbo-
06D05 06 0607-0609 Guano-Penipe 49590
razo
0705-0706
07D01 07 El Oro Chilla,El Guabo,Pasaje 125299
0709
07D02 07 El Oro 0701 Machala 245972
0703-0711 Atahualpa. Portovelo,

07D03 07 El Oro 42130
0713 Zaruma
0704-0708
07D04 07 El Oro Balsas, Marcabeli, Piñas 38299
0710
0702-0707 Arenillas, Huaquillas, Las

07D05 07 El Oro 79923
0714 Lajas
07D06 07 El Oro 0712 Santa Rosa 69036
Esmeral-
08D01 08 0801 Esmeraldas 189504
das
Esmeral-
08D02 08 0802 Eloy Alfaro 39739
das
Esmeral-
08D03 08 0803-0806 Muisne, Atacames 70000
das
Esmeral-
08D04 08 0804 Quininde 122570
das
Esmeral-
08D05 08 0805 San Lorenzo 42486
das
Esmeral-
08D06 08 0807 Rioverde 26869
das
Esmeral-
08D07 08 0808 La Concordia 42924
das
09D01 09 Guayas 0901 Ximena 1 305431

Nacional deySalud
Puna, Estuario del Rio

09D01 09 Guayas 0901 11659
Guayas
09D02 09 Guayas 0901 Ximena 2 239508
Garcia Moreno, Letamen-

di, Ayacucho, Olmedo,
09D03 09 Guayas 0901 Bolivar, Sucre, Urdaneta, 229740
9 De Octubre, Rocafuer-
te, Pedro Carbo, Roca
09D04 09 Guayas 0901 Febres Cordero 350602
09D05 09 Guayas 0901 Tarqui-1, Tenguel 258263
09D06 09 Guayas 0901 Tarqui-2 293135
09D07 09 Guayas 0901 Pascuales-1 254431
09D08 09 Guayas 0901 Pascuales-2 310090
09D09 09 Guayas 0901 Tarqui-3 42555
Progreso, El Morro,
09D010 09 Guayas 0901 Posorja, Guayaquil Area 55501
De Expansion
Alfredo Baquerizo
09D011 09 Guayas 0902-0922 50662
Moreno,Simon Bolivar
09D012 09 Guayas 0903-0911 Balao,Naranjal 89535
0904-0905
09D013 09 Guayas Balzar, Colimes, Palestina 93425
0913
0928-0924 Isidro Ayora, Lomas De

09D014 09 Guayas 72719
0914 Sargentillo, Pedro Carbo

ANEXOS
09D015 09 Guayas 0908 Empalme 74451
El Triunfo, Gnral. Antonio

09D016 09 Guayas 0909-0927 55420
Elizalde
09D017 09 Guayas 0910 Milagro 166634
Crnel. Marcelino
09D018 09 Guayas 0923-0912 49219
Maridueña, Naranjito
0906-0925 Daule, Nobol, Santa

09D019 09 Guayas 178849
0918 Lucía
09D020 09 Guayas 0919 Salitre 57402
09D021 09 Guayas 0920 San Jacinto De Yaguachi 60958
09D022 09 Guayas 0921 Playas 41935
09D023 09 Guayas 0916 Samborondon 67590
09D024 09 Guayas 0907 Duran 235769
1001-1005 Ibarra, Pimampiro, San

10D01 10 Imbabura 209816
1006 Miguel De Urcuqui
10D02 10 Imbabura 1002 Antonio Ante, Otavalo 148392
10D03 11 Imbabura 1003 Cotacachi 40036
11D01 11 Loja 1101 Loja 214855
1103-1105 Catamayo, Chaguarpam-

11D02 11 Loja 42669
1116 ba, Olmedo
11D03 11 Loja 1109 Paltas 23801
1104-1114
11D04 11 Loja Celica, Pindal, Puyango 38626
1110
11D05 11 Loja 1106 Espindola 14799

Nacional deySalud
1102-1107 Calvas, Gonzanama,

11D06 11 Loja 45238
1115 Quilanga
11D07 11 Loja 1108-1112 Macara, Sozoranga 26483
11D08 11 Loja 1111 Saraguro 30183
11D09 11 Loja 1113 Zapotillo 12312
1202-1201 Baba, Babahoyo,

12D01 12 Los Rios 217621
1203 Montalvo
12D02 12 Los Rios 1204-1206 Pueblo Viejo, Urdaneta 65740
12D03 12 Los Rios 1212-1205 Mocache, Quevedo 211967
12D04 12 Los Rios 1213-1207 Quinsaloma, Ventanas 83027
12D05 12 Los Rios 1209-1208 Palenque,Vinces 94056
12D06 12 Los Rios 1210-1211 Buena Fe, Valencia 105704
13D01 13 Manabi 1301 Portoviejo 280029
1321-1308 Jaramijo, Manta,

13D02 13 Manabi 315257
1309 Montecristi
13D03 13 Manabi 1306-1319 Jipijapa,Puerto Lopez 91534
1316-1313 24 De Mayo,Santa
13D04 13 Manabi 86075
1318 Ana,Olmedo
13D05 13 Manabi 1304 El Carmen 89021
13D06 13 Manabi 1307-1302 Junin, Bolivar 59677
13D07 13 Manabi 1303-1305 Chone,Flavio Alfaro 151495
13D08 13 Manabi 1311 Pichincha 30244
13D09 13 Manabi 1310 Pajan 37073
13D010 13 Manabi 1320-1317 Jama, Pedernales 78381
13D011 13 Manabi 1322-1314 San Vicente,Sucre 79184
13D012 13 Manabi 1312-1315 Rocafuerte, Tosagua 71810

ANEXOS
Morona
14D01 14 1401 Morona 41155
Santiago
Morona 1407-1411 Huamboya,Pablo Sexto,

14D02 14 17225
Santiago 1404 Palora
Morona
14D03 14 1410-1406 Logroño, Sucua 24041
Santiago
Morona Gualaquiza, San Juan

14D04 Z04 1402-1408 21070
Santiago Bosco
Morona
14D05 14 1409 Taisha 18437
Santiago
Morona 1403-1405 Limon Indanza, Santiago,

14D06 14 26012
Santiago 1412 Tiwintza
1503-1509 Archidona, Carlos Julio

15D01 15 Napo 89513
1501 Arosemena Tola,Tena
15D02 15 Napo 1504-1507 El Chaco, Quijos 14184
1601-1602 Pastaza, Mera, Santa

16D01 16 Pastaza 77442
1603 Clara
16D02 16 Pastaza 1604 Arajuno 6491
Nanegal, Pacto, Gualea,

17D01 17 Pichincha 1701 12485
Nanegalito
Calderon, Llano Chico,

17D02 17 Pichincha 1701 179128
Guayllabamba
Puellaro, Chavezpamba,
Atahualpa, S.J Minas,
Perucho, El Condado,
Ponceano, San Antonio,
17D03 17 Pichincha 1701 361269
Nono, Cotocollao,
Pomasqui, Calacali,
Comite del Pueblo,
Carcelen
Puengasi, Centro
17D04 17 Pichincha 1701 Historico, San Juan, La 223576
Libertad, Itchimbia

Nacional deySalud
Concepcion, Mariscal
Sucre, Belisario Queve-
do, San Isidro Del Inca,
17D05 17 Pichincha 1701 387310
Rumipamba, Kennedy,
Nayon, Iñaquito, Cocha-
pamba, Jipijapa, Zambiza
Chilibulo, San Bortolo,

Chimbacalle, La Argelia,
17D06 17 Pichincha 1701 Solanda, Lloa, La Mena, 429775
La Magdalena,
La Ferroviaria
Chillogallo, Guamani,
17D07 17 Pichincha 1701 Quitumbe, Turubamba, 321478
La Ecuatoriana
Conocoto,Pintag,
17D08 17 Pichincha 1701 Amaguaña, Alangasi, 166812
Guangopolo, La Merced
Tumbaco, Cumbaya,
Pifo, Yaruqui,
17D09 17 Pichincha 1701 157358
El Quinche, Puembo,
Checa, Tababela
Cayambe, Pedro
17D10 17 Pichincha 1702-1704 118967
Moncayo
17D11 17 Pichincha 1703-1705 Mejia, Rumiñahui 167187
Pedro Vicente Maldo-

1708-1709
17D12 17 Pichincha nado, Puerto Quito, San 50942
1707
Miguel De Los Bancos
Augusto N. Martinez,
Constatino Fernandez,
Cunchibamba, Izamba,
Pasa, Quisapincha, San
Tungu- Bartolome De Pinllo, San
18D01 18 1801 146096
rahua Fernando, Unamuncho,
Ambatillo, Atahualpa, La
Peninsula, La Merced,
Atocha Ficoa, La Matriz,
San Francisco
Huachi Grande, Juan

Benigno Vela, Montalvo,
Tungu- Picaigua, Pilahuin, Santa
18D02 18 1801 183760
rahua Rosa, Totoras, Celiano
Monge, Huachi Chico,
Huachi Loreto, Pishilata
Tungu-
18D03 18 1802 Baños de Agua Santa 20018
rahua
Tungu- Patate, San Pedro

18D04 18 1805-1807 70070
rahua de Pelileo

ANEXOS
Tungu-
18D05 18 1808 Santiago De Pillaro 38357
rahua
Tungu- 1803-1804 Cevallos, Mocha,

18D06 18 46282
rahua 1806-1809 Quero,Tisaleo
Zamora
19D01 19 1904-1901 Yacuambi, Zamora 31345
Chinchipe
Zamora Centinela del Cóndor,

19D02 19 1907-1903 15529
Chinchipe Nangaritza, Paquisha
Zamora
19D03 19 1902-1908 Chinchipe, Palanda 17208
Chinchipe
Zamora
19D04 19 1906-1905 El Pangui,Yantzaza 27294
Chinchipe
San Cristobal, Santa

20D01 20 Galapagos 2002 25124
Cruz, Isabela
Sucum- 2106-2102 Cascales, Gonzalo

21D01 21 23093
bios 2105 Pizarro, Sucumbios
Sucum-
21D02 21 2101 Lago Agrio 91744
bios
Sucum-
21D03 21 2107-2103 Cuyabeno, Putumayo 17307
bios
Sucum-
21D04 21 2104 Shushufindi 44328
bios
22D01 22 Orellana 2203 La Joya de Los Sachas 37591
22D02 22 Orellana 2204-2201 Loreto, Orellana 93958
22D03 22 Orellana 2202 Aguarico 4847
Alluriquin,Luz De
Santo
America,Esfuerzo,Toachi,
Domingo
23D01 23 2301 Periferia, Rio Verde, 195073
De Los
Santo Domingo, Zaracay,
Tsachilas
Rio Toachi, Chiguilpe
Santo San Jacinto Del Bua,Valle

Domingo Hermoso,Puerto
23D02 23 2301 172940
De Los Limon,Periferia 2, Abra-
Tsachilas ham Calazacon, Bomboli
Santa
24D01 24 2401 Santa Elena 144076
Elena
Santa
24D02 24 2402-2403 La Libertad, Salinas 164617
Elena
14483499

Nacional deySalud
*Los Cantones de Quito, Guayaquil, Ambato, Santo Domingo de los Tsachilas y

Cuenca se subdividen en distritos (nivel parroquial) por su alta densidad poblacional
Fuente: INEC
ANEXO 4
ASIS, MAPA PARLANTE, SALA SITUACIONAL
Diagnóstico Situacional
c. Diagnostico Situacional
El desafío del Modelo de Atención es resolver los problemas de salud o las
necesidades de la población, potenciando la capacidad de la misma de influir
positivamente en su vida y su entorno.
El diagnóstico situacional debe realizarse con la participación de los actores locales
y se orienta a identificar las necesidades de salud, los problemas y prioridades de
intervención y las potencialidades para el cuidado de la salud, que permitan la
construcción participativa del plan estratégico y planes operativos de intervención
estableciendo cronogramas y responsabilidades tanto de los equipos de salud
como de la comunidad y las instituciones locales.
El diagnóstico de salud es de aproximación a la realidad local, implica contar con
información y análisis de los determinantes de la salud a nivel biológico,
económico, social, cultural, ambiental, que inciden sobre la calidad de vida y sobre
los procesos individuales y colectivos de la salud, la enfermedad, la invalidez o la
muerte. El propósito básico del Diagnóstico Situacional es analizar las causas y
consecuencias de los procesos salud-enfermedad en la comunidad, así como
identificar las condiciones y necesidades particulares de la población
Guía Metodológica
Pasos para el diagnostico de la situación inicial de salud45
Papel del equipo de salud.

El contenido de las sesiones con los actores sociales implicados para definir el análisis de situación
de salud en el nivel local, requiere de una excelente conducción por parte del equipo de salud.
El equipo de salud debe manejar con pericia la información relativa a los problemas de salud; y
sobre las necesidades de salud de los espacios-población, que, además se complementará con
la información de los actores sociales; es decir, estos participaran aportando otras informaciones
subjetivas y cualitativas, de gran valor
• Ejemplos de preguntas para orientar la discusión ampliada

• ¿Qué y cuáles necesidades de salud se encuentran presentes en las familias y en el resto
del sector?
• ¿ Qué factores podrían favorecer que ciertas enfermedades persistan como causa de
morbilidad o de mortalidad en un grupo social?
• ¿Se concentran estas patologías en las familias de riesgo?
• ¿Cuáles necesidades de salud se repiten por grupo?
• ¿Cuáles manifestaciones se repiten por grupo?
• ¿Cuáles son los factores protectores que tiene la comunidad?
• Otras preguntas que el equipo de salud considere oportunas y pertinentes
45 Formato de ASIS (Anexo 3)

ANEXOS
Definición:
El diagnóstico de la situación inicial de salud, (DSIS) es el conjunto de aproximaciones a

la explicación de la situación de salud – enfermedad de un espacio-población, según sus
necesidades por condiciones de vida y los problemas de salud que se generan de las realidades
biológicas, sanitaria, sociales, económicas, demográficas, ambientales, culturales y de los
servicios. Es un proceso compartido entre actores sociales mediante el cual se describe y explica,
en un momento dado, la situación de salud de un espacio - población
Finalidad:
Proporciona información que facilita la toma de decisiones para mejorar la situación de salud
Caracteriza, mide y explica el perfil de salud-enfermedad de una población, incluyendo los daños
y problemas de salud, así como sus determinantes, sean éstos competencia del sector salud o
de otros sectores
Facilita la identificación de necesidades y prioridades en salud, así como la identificación de
intervenciones y programas apropiados y la evaluación de su impacto en salud.46
Permite y facilita la presentación, distribución y difusión de la información en salud, para coordinar
y colaborar intra e intersectorialmente con los actores sociales involucrados
Aporta evidencia para la planificación, conducción estratégica de la prestación de los servicios y
la asignación de recursos a nivel institucional según necesidades reales
Desarrolla la capacidad de negociación con otros sectores y la comunidad
Direcciona el desarrollo organizacional: definición de niveles resolutivos, definición de indicadores
para el monitoreo y evaluación de los compromisos de gestión
Permite observar la heterogeneidad de la población, con la finalidad de elaborar respuestas
específicas que permitan resolver sus necesidades propias
Objetivo General:
Generar información sobre las condiciones del proceso salud enfermedad de la población y sus
determinantes; identificando problemas, riesgos, necesidades y factores protectores a fin de
promover respuestas integrales, integradas pertinentes, efectivas y de calidad, por parte de los
actores sectoriales, institucionales y ciudadanos
Objetivos Específicos:
• Identificar la magnitud y distribución de los problemas de salud y sus determinantes

• Actualizar el mapa parlante del espacio población de intervención
• Elaborar de manera participativa un plan de intervención que permita fortalecer los factores
protectores de la salud, pero además mitigar y resolver los riesgos para la salud de la población
• Elaborar y monitorear el cumplimiento de indicadores, que permitan valorar las respuestas
generadas a los problemas de salud
• Entregar a la Jefatura del Área de Salud, información que le permita elaborar el DSIS del área
Ámbitos para realizar el DSIS:
El DSIS se realiza para llenar el primer paso, muy importante, en la planificación y gestión local
de la salud. El abordaje se hace desde una división programática de servicios de salud (área de
salud), o división político administrativa (parroquial, cantonal, provincial, regional o nivel nacional);
cada una de estos ámbitos tiene metodologías y técnicas específicas, tanto cuantitativas como
cualitativas, para recopilar, procesar y analizar la información.47
46
OPS, 199
47
CASTILLO, Alcira, Sáenz, Rocío, Céspedes, Virginia, López, M.E. Análisis de Situación de Salud
para el sector salud de los EBAIS. Editorial.
EDNASSS. San José, Costa Rica. 2000.

Nacional deySalud
Los actores responsables del DSIS:
El diagnóstico de situación de salud es un proceso práctico donde los actores sociales se

involucran para hacer efectiva y real la participación social, con decisión, autonomía y respeto.
Estas condiciones generan compromiso hacia la acción y favorecen la construcción social de la
salud individual y colectiva.48
Actores Sociales:
Se entiende por actor social a los sujetos individuales o colectivos que desde sus intereses,
detectan la capacidad de intervenir en forma significativa en una situación, o bien que cuentan
con los recursos de poder que los torna estratégicos en la construcción de un proceso, en este
caso el de la construcción colectiva del DSIS. Es importante tener en la unidad de salud un mapeo
de actores con representatividad y cuál es su finalidad
La conformación de los actores sociales puede ser individual o colectiva. Actor individual es
un sujeto que tiene intereses en el área de salud y que ocupa una posición que lo coloca en
una situación importante, que tiene peso e influencia en la comunidad. Actor colectivo es una
agrupación de sujetos sociales, una organización, institución, etc. que se estructura y representa
con actores sociales
Ej. Individuales: miembros de organizaciones de base comunitaria, líderes comunales,

representantes institucionales, líderes religiosos, miembros de la comunidad con intereses en el
campo de la salud, personas con discapacidad o sus representante
Ej. Colectivos: Representantes de Instituciones como los ministerios, u otras Instituciones que
pueden ser públicos o privados, ONG, etc
Actores Institucionales:
Sectoriales de Salud: Son los representantes o funcionarios del sector salud, se debe tomar en
cuenta, tanto de los sectores públicos, como privados con y sin fines de lucro
Extra sectoriales: Representan a organizaciones sociales, con representación local pero que no
realizan acciones de salud
Momentos para la ejecución del DSIS:
El DSIS contribuye a organizar el proceso de búsqueda de información, a orientar el análisis, la

síntesis y a la creación, toda vez que se espera que el equipo de salud elabore, indague, profundice,
integre y cree una propuesta de transformación de la situación de salud de su comunidad
a. Asignación de la Población
b. Identificación de las necesidades y problemas de la población (demanda)
c. Identificación de la oferta de servicios de salud públicos y privados
d. Determinación de prioridades en base a los determinantes de salud y factores de riesgo-
protectores
a. Asignación de la Población.
La unidad geográfica poblacional constituye la unidad el espacio básico

de gestión de los servicios de salud; Esto es, la ubicación político-
administrativa, la ubicación geográfica, los límites, el número de
La unidad población, los recursos en infraestructura de salud, educación y otros
geográfico - de importancia
poblacional El Ministerio de Salud Pública divide el sector salud, en zonas, distritos
de salud; esto posibilita asignar responsabilidades específicas,
identificar y solucionar problemas de salud en la población en un
espacio y a una población definida
48
Ver mapeo de actores

ANEXOS
Como es lógico pensar, las unidades geográfico - poblacionales, entre

Selección del más pequeñas sean tienden a ser más homogéneas que aquellas de
espacio población mayor tamaño espacial y poblacional. Esto es que a cada uno de
(EEP) y análisis los espacios - población le podría corresponder diferentes variables
de la situación de
o diferentes formas de abordaje de una misma variable; así como
salud
distintos procedimientos de recolección de información.
Un procedimiento de uso generalizado es identificar los indicadores

promedio de desventaja que son altos en los espacios población. Ej.
La tasa de mortalidad infantil en el nivel nacional para el año 2007 fue
de 18.1 x 1.000 n.v.; en Chimborazo esa misma tasa se calculó en
22.8.49 Esas desventajas configuran la prioridad, este ejemplo puede
servir también para priorizar a nivel local.
La priorización Otro procedimiento es la utilización de la perspectiva de equidad,

de los espacios- la que también aporta criterios para establecer prioridades en los
población (EEP). espacios población, con respecto a las causas de enfermedad,
lesión, condición o muerte evitable e injusta, cuando se dispone de
la tecnología apropiada y los recursos necesarios. Ej. En Ecuador
la mortalidad materna, independientemente del lugar donde se
produzca, se considera injusta y evitable.50 El porcentaje nacional de
discapacidad es del 12%, si en la comunidad se encuentra un mayor
porcentaje, es un criterio de prioridad
• Características geográficas: Características históricas, superficie,

límites geográficos, red fluvial, componentes hidrográficos, altitud,
clima, régimen de lluvias, presencia de sequías, temperatura media
• Grupos prioritarios: etnia, género, generación, discapacidad,
violencia
• Características demográficas: Población total y según ciclos de
Características vida, sexo, ocupación, número de nacimientos y muertes, tasa de
socio demográficas fecundidad, total de familias, clasificación de familias por riesgo
de la población. biológico, sanitario, socioeconómico.51
• Saneamiento y contaminantes: Fuentes de abastecimiento de agua,
Calidad del agua de consumo, acceso de la población, frecuencia
del servicio de abasto de agua, eliminación de residuos sólidos
urbanos e industriales, etc
• Fuentes de contaminación ambiental: localización, peligros
potenciales, fuentes de agua contaminada, etc
• Este determinante de la salud es muy difícil de medir en realidad

pero es necesario al menos evaluar los siguientes aspectos:
Estructura
económica y social • Situación laboral de la población: Posibilidad y nivel de empleo,
instituciones para el disfrute del tiempo libre
49
Anuario de Estadísticas Vitales: Nacimientos y Defunciones. INEC 2007
50
CASTILLO, Alcira y otros. Sistema de Información en Salud. Módulo No.7. Serie Administración de
Sistemas Locales de Salud, Ministerio de Salud. San José, Costa Rica. 1988.
51
C.C.S.S. -MINISTERIO DE SALUD, Normas de Atención Integral de Salud, Primer Nivel de
Atención, Costa Rica 1995.

Nacional deySalud
• Trabajadores, jubilados, amas de casa, personas que reciben

subsidios o bonos, personas con discapacidad desocupados o
desempleados
• Distribución por sectores laborales: agrícola, industrial
• Vivienda: Características constructivas de las viviendas
• Recursos de servicios públicos, transporte público, red vial
• Educación: Alfabetización de la población, escolaridad promedio,
integración de personas con discapacidad a educación regular,
acceso a la enseñanza superior, etc
• Prestaciones en salud: de prevención, promoción, recuperación y
rehabilitación, unidades de salud pública y privada, como funciona
la red de servicios de salud
• Acceso a servicios de la medicina ancestral y alternativas, como se
coordina dentro de la red de servicios
• Recursos humanos que prestan atenciones de salud, tanto de tipo
occidental como ancestral y alternativo
• Presupuesto, mecanismos, responsables y resultados
• Política Cantonal de Salud: organización, funcionamiento y

adaptación a los lineamientos nacionales
• Ministerio de Salud Pública, IESS y otros: coordinación y convenios
• Política social: problemas y líneas de acción
• Política ambiental: problemas y líneas de acción
Conducción y • Política de grupos prioritarios: problemas y líneas de acción
participación
política • Política de promoción: líneas de acción
• Desconcentración territorial de los servicios: grado de avance
• Organismos multilaterales de cooperación: montos, destinos y
avance de proyectos
• Agencias de cooperación externa: montos, destinos, avance de
proyectos y alineamiento con las políticas sanitarias locales
a) Morbilidad:
• Morbilidad general, materna e infantil: enfermedades y relación con
los servicios
• Morbilidad materna: programas y resultados morbilidad infantil:
programas y resultados
• Morbilidad de notificación obligatoria: enfermedades y los servicios
• Morbilidad crónico-degenerativa: enfermedades y tendencias
Análisis de la • Morbilidad dental: enfermedades y tendencias
Morbi- Mortalidad • Morbilidad por malnutrición: enfermedades, tendencias, servicios
• Morbilidad por accidentes y violencia: enfermedades, tendencias,
servicios
• Morbilidad de adolescentes: programas y resultados
• Morbilidad del adulto: programas y resultados Morbilidad del adulto
mayor: programas y resultados
• Morbilidad de la etnia indígena: programas y resultados Morbilidad
y complicaciones de personas con discapacidad

ANEXOS
b) Mortalidad:
• Mortalidad general: causas, cambios, tendencias.
• Mortalidad materna: causas, evolución y problemas de los servicios
y del registro
• Mortalidad infantil: causas, evolución, comportamiento temporal y
territorial
• Mortalidad del adulto mayor: causas, cambios, indicadores,
tendencias
• Mortalidad por complicaciones de discapacidad
• Años de Vida Saludable -AVISA- perdidos: edad promedio de muerte
temprana, promedio de AVISA y problemas que ocasionan los AVISA.
• Agua potable: organización, financiamiento, acceso, contaminación,

red pública
• Eliminación de desechos líquidos: planes, normas de manejo,
acceso, red pública
Análisis Ambiental • Eliminación de desechos sólidos: planes, normas de manejo,
acceso, red pública
• Eliminación de desechos sólidos: rellenos sanitarios, vertederos,
reciclado e incineración, desechos peligrosos, red pública
• Niveles de ruido por fábricas, tráfico, música, altoparlantes.
• Municipio Saludable: aplicación y resultado de las experiencias

• Escuelas promotoras de la salud: avance y resultado de las
experiencias
Análisis de • Eco clubes: avance y resultado de las experiencias
Promoción • Auto cuidado y estilos de vida saludables: avances de la difusión y
práctica
• Educación para la salud: instrumentación y avances Comunicación
social: concertación entre autoridades y medios
• Programas prioritarios: numero, características, organización,

cobertura y problemas
• Programas prioritarios: impacto en la reducción de morbilidad y
Análisis de mortalidad
Prevención
• Programas prioritarios: satisfacción de usuarios y participación
social
• Factores de riesgo de grupos vulnerables: programas y resultados.
• Grado de avance en la extensión de cobertura.

• Red de establecimientos: oferta y necesidades
• Red de establecimientos: estructura, proceso y resultados
Análisis de los • Sistema de información: confiabilidad, oportunidad, pertinencia e
Servicios de Salud integración
• Tecnología de información: equipamiento, competencia de los
responsables
• Servicios de salud ancestral y alternativa.

Nacional deySalud
• Gremios y sindicatos: nivel de intervención e impacto

• Asociaciones ciudadanas y grupos de auto cuidado: avances en
veeduría y apoyo social
Análisis de la
Participación • Comunidad: apropiación, gestión participativa
Social • Comités local de salud
• Organizaciones Indígenas
• Organizaciones de personas con discapacidad
• Coordinación sectorial, sala situacional

• Implantación de normas: avances, problemas y causas
Análisis de
• Transferencia de competencias: conflictos y causas
la regulación
sanitaria • Vigilancia sanitaria: inspección, medidas correctivas, sanciones
• Sistema Común de Información: integración, confiabilidad,
actualización, pertinencia, validación
b. Identificación de las necesidades y problemas de la población (DEMANDA).

Las necesidades de salud no se resuelven sólo con la intervención de los servicios de salud, se
requiere de acciones intersectoriales, por lo tanto los servicios de salud deben responder a una
demanda que presenta: aumento de los costos en salud, el envejecimiento de la población, el
cambio del perfil epidemiológico, los cambios sociales y culturales de los usuarios del sistema,
la presencia de nuevas tecnologías en salud y el modelo de atención que prioriza la promoción y
prevención por sobre la curación
Por problemas de salud, entenderemos la brecha existente entre lo que

un determinado actor social espera encontrar y lo que en realidad existe
Tradicionalmente los problemas de salud, entendidos como
Definición de enfermedades, lesiones, condiciones o causas de muerte se
problemas de enmarcaron en la dimensión bio- lógica o curativa. Esa forma de
salud entender la salud de alguna manera dejaba las soluciones sólo en las
manos del sector salud, en la actualidad se tienen otras claridades y
abordajes, en especial porque se sabe que los problemas de salud
trascienden la dimensión biológica y la de los servicios de salud, pues
necesariamente involucran a otros actores sociales
• Dimensión subjetiva
Los problemas de salud tienen en su definición una dimensión subjetiva
que la aportan los actores sociales concernidos y no puede ser obviada.
Ej. El embarazo en jóvenes adolescente en las comunidades rurales,
tiene una percepción diferente del embarazo en muchachas de colegio
Características de de secundaria en el centro de la cuidad; por tanto, la priorización de
los problemas de este problema de salud, podría ser diferente
salud52 • Periodo
Los problemas de salud también se pueden identificar por los diferentes
períodos del proceso salud-enfermedad (temprana, tardía). Ej. El
cáncer de cérvix en mujeres en la provincia de El Oro (tardío - curativo).
Mujeres con baja cobertura de (DOC) Papanicolaou en la provincia de
El Oro (temprano - preventivo)
52
O.P.S./O.M.S., Promoción de la salud y equidad en la transformación productiva. División de
Promoción y Protección de la Salud.. Washington D.C. 1993.

ANEXOS
• Potencialidad
Los problemas de salud pueden ser identificados también como
problema potencial (procesos que significan mayor riesgo) como los
indicadores de condiciones de vida que se relacionan con los procesos
patológicos. Ej. El saneamiento básico y su relación con el aumento del
dengue, malaria o la parasitosis53
• Productos finales
En general los problemas de salud se consideran productos finales, es
decir, causas de muerte, enfermedades y accidentes, en los diferentes
grupos sociales. Ej. Si la mortalidad infantil fuera un problema
identificado (muertes), convendría incorporar otros indicadores de
morbilidad asociados y los relativos al control prenatal
Se operacionalizan con indicadores que expresan situaciones

particulares en cada una de las dimensiones de las condiciones de
vida: biológica, sanitaria, socio económica, ambiente, y conducta en
el ámbito de la salud
Este momento se construye con cuatro pasos:
• Descripción de las necesidades de salud, según la categoría de
Necesidades de condiciones de vida (dimensiones) en el espacio población
salud
• Identificación de las familias prioritarias, según riesgo familiar o
necesidades de salud
• Ubicación de las familias en el espacio-población o unidad
geográfica poblacional, la elaboración del mapa parlante con las
familias de riesgo es importante
• La elaboración del mapa parlante es un paso importante en el DSIS
Identificación de la situación de la oferta de los servicios de salud54

Cada institución del sector salud, mantiene un esquema de organización, gestión, provisión y
financiamiento. Los servicios del MSP están organizados por niveles de complejidad:
I Nivel: El I nivel (complejidad baja), se encuentran los puestos de salud, subcentros de salud,
centros de salud, los cuales ofrecen atención ambulatoria, fomento y promoción de la salud,
prevención de la enfermedad y recuperación de la salud. Todos promueven acciones básicas de
saneamiento ambiental y participación comunitaria
II Nivel: El II nivel (complejidad intermedia), conformados por hospitales básicos y hospitales
generales, que además de la atención de I nivel, ofrecen hospitalización de corta estancia. El
hospital básico ofrece atención ambulatoria y hospitalaria de medicina genera, Gineco-obstetricia,
pediatría y cirugía. El hospital general ofrece, además de lo mencionado, especialidades de
acuerdo a su perfil epidemiológico y auxiliares diagnósticos y tratamiento de mayor complejidad.
Los consultorios de especialidad clìnico-quirùrgidos y los centros de especialidades, y los
hospitales del día son parte de este nivel
III Nivel: El III nivel (complejidad alta), compuesto por los hospitales especializados y de
especialidad, y los centros especializados que ofrecen hospitalización en una especialidad o
subespecialidad y atiende a toda la población del país a través de referencia, además realizan
docencia e investigación, están ubicadas en ciudades consideradas como polos de desarrollo y
de mayor concentración poblacional
53
República del Ecuador. Ministerio de Salud Pública. Programa de Extensión de Cobertura en
Salud. MSP, OPS/OMS, MODERSA, Mayo de 2004
54
Para ampliar el tema revisar documento del MSP-Ecuador: O.P.S./O.M.S., Resúmenes
Metodológicos en Epidemiología: Análisis de la situación de salud (ASIS), Boletín Epidemiológico,
Vol 20. 20 No. 3, septiembre 1999.

Nacional deySalud
La oferta de servicios del MSP deben estar en estrecha coordinación

con otras instituciones públicas (IESS, Policía, Militares, Junta de
Beneficencia de Guayaquil, SOLCA, Instituciones municipales, etc.) y
privadas
El MSP tiene el mayor número de unidades de salud en los niveles I,
Oferta de servicios II, III. El sector privado está integrado por entidades privadas con fines
de lucro (hospitales, clínicas, dispensarios, centros especializados,
consultorios, farmacias e instituciones de medicina prepagada) y los
servicios de salud de organizaciones privadas sin fines de lucro como
ONG, organizaciones populares de servicios médicos, asociaciones de
servicio social, etc
Es importante conocer la calidad de los servicios que tanto el servicio

público como el servicio privado brinda a la comunidad y un punto
Calidad de los importante es el licenciamiento completo de las red de servicios
servicios unidades operativas y conocer si han completado un licenciamiento
completo, licenciamiento condicional o si existen unidades de salud que
no han cumplido el proceso de licenciamiento o no están licenciadas.55
d. Determinantes de la salud y determinación de prioridades
Este paso se relaciona con la identificación y caracterización de la

morbilidad, la mortalidad, u otras condiciones de salud en el área
para identificar los problemas de salud que más intervienen en la
comunidad. Adicionalmente se debe identificar los problemas de
la oferta para resolver los problemas de la demanda, basados en
Calidad de los información objetiva (indicadores, índices etc.) y sustentada. La
servicios búsqueda de la información necesaria para caracterizarlos en el ASIS
es tarea del equipo de salud y existen varias fuentes de información,
como el mismo MSP, otros ministerios, Instituciones como los
gobiernos locales, ONGs que trabajan en la comunidad, grupos
focales o líderes comunitarios locales, diagnósticos de salud de las
organizaciones indígenas
Este paso se relaciona con la identificación y caracterización de la

morbilidad, la mortalidad, u otras condiciones de salud en el área para
identificar los problemas de salud que más intervienen en la comunidad
Adicionalmente se debe identificar los problemas de la oferta para

resolver los problemas de la demanda, basados en información
Identificación de objetiva (indicadores, índices etc.) y sustentada
los determinantes La búsqueda de la información necesaria para caracterizarlos en
de la salud y el ASIS es tarea del equipo de salud y existen varias fuentes de
priorización de los información, como el mismo MSP, otros ministerios, Instituciones
problemas de salud como los gobiernos locales, ONGs que trabajan en la comunidad,
grupos focales o líderes comunitarios locales, diagnósticos de salud
de las organizaciones indígenas
La selección de las causas de morbilidad, mortalidad y otras

condiciones, puede hacerse por el criterio de frecuencia en el espacio-
población. Se utiliza también el criterio de causa evitable, esta última
tiene un gran potencial para abordar la salud con enfoque de equidad
55
Consultar Licenciamiento del MSP.

ANEXOS
La búsqueda de la información necesaria para caracterizarlos en

Identificación de el ASIS es tarea del equipo de salud y existen varias fuentes de
los determinantes información, como el mismo MSP, otros ministerios, Instituciones
de la salud y como los gobiernos locales, ONGs que trabajan en la comunidad,
priorización de
grupos focales o líderes comunitarios locales, diagnósticos de salud de
los problemas de
salud las organizaciones indígenas
La selección de las causas de morbilidad, mortalidad y otras

condiciones, puede hacerse por el criterio de frecuencia en el espacio-
población. Se utiliza también el criterio de causa evitable, esta última
Selección de tiene un gran potencial para abordar la salud con enfoque de equidad
las causas de
Además, las causas se seleccionarán haciendo uso del peso que
morbilidad,
tengan al distribuirse por grupos etarios, por sexo, etnia y por ocupación
mortalidad y otras
condiciones (cuando tenga implicaciones biológicas o sociales importantes), según
las condiciones de vida, o sea, por los grupos sociales de pertenencia
en sus propios espacios-población
Resulta imposible abordar al mismo tiempo y con igual dedicación

todos los problemas o requerimientos de una comunidad. Los criterios
que deben ser utilizados para la priorización son:
Magnitud.- A cuantos afecta o involucra el problema
Frecuencia.- Cuantas veces se repite o presenta el problema
Gravedad.- Cuanto o en qué nivel compromete la salud individual,
familiar o comunitaria
Factibilidad de cambio.- Condiciones políticas, socio-culturales y
administrativo-organizativas que influyen en la resolución del problema
Su técnica consiste en seleccionar un grupo de criterios y otorgarle
un valor que puede ser 0, 1 o 2 para cada uno de los problemas
analizados. La puntuación mayor, es decir; dos puntos, se le otorga
Matriz de a: alta gravedad, alto número de casos (frecuencia) alta repercusión
Priorización en la población, factibilidad de cambio de acuerdo a los recursos
disponibles, tendencia ascendente. Los otros valores, es decir; 1 y 0,
se le otorgan a los que cumplan los requisitos en parte o no lo cumplan,
respectivamente.56
Estos valores dado por cada participante, que realiza el DSIS es
sumado por el moderador y posteriormente se obtiene la puntuación
promedio para cada criterio en cada problema, la cual se coloca en la
matriz confeccionada. Cuando concluye esta operación con todos los
criterios y todos los problemas, se suman los valores obtenidos para
cada criterio, con el fin de obtener la puntuación que corresponde a
cada problema. Seguidamente los problemas se ubican comenzando
por el de mayor puntuación y terminando por el de menor, quedando
organizados así por orden de prioridad
56
Pria, M. del C. Bernal, I. Guía para la elaboración del Análisis de la situación de salud en la atención
primaria. Revista cubana de medicina integral. 2006

Nacional deySalud
Ejemplo de matriz de priorización:
Problema de salud o Magnitud Frecuencia Gravedad Factibilidad Valor

de servicio de salud de cambio Total
1. Mala calidad
de agua en la
comunidad de 2 2 2 1 7
Tupi gachí
2. Alta prevalencia 1 2 1 1 5
de Infecciones
respiratorias agudas
en niños
Una vez definidos los problemas priorizados, con amplia participación comunitaria, estos
se integran hacia hipótesis diagnosticas mediante el análisis de la información pertinente,
estableciendo entre ellos una correlación lógica y justificada
La enumeración ordenada y unificada de los grupos relacionados de problemas conduce el
pensamiento hacia diagnósticos situacionales. Las hipótesis dudosas o no confirmadas deben
ser aclaradas mediante la recopilación de información estadística adicional
El diagnóstico situacional orienta la formulación del plan de intervenciones diseñado para resolver
los problemas planteados, aplicando la guía metodológica incluida en el conjunto de instrumentos
operativos para el monitoreo y la evaluación que se encuentra en la planificación.57
1. ACTUALIZACIÓN DEL CENSO POBLACIONAL.-
a. Actualización del censo: una vez realizado los censos para ajuste poblacional llevada a cabo
por el distrito, se entregará a cada unidad para su actualización semestral.
b. El equipo integral de salud deberá contar con información actualizada sobre:
57
SAENZ, Lenín, Cantones Prioritarios en Salud, Documento Unidad Sectorial de Planificación,
Ministerio de Salud, San José, Costa Rica.

ANEXOS
• Individuos sanos, con riesgo, con enfermedad y con discapacidad (consta en la ficha
familiar).
• Familias sanas, con riesgo, enfermedad, discapacidad
• Embarazadas
• Menores de un año
• Adultos mayores
• Personas con discapacidad
• Fallecimientos Personas con problemas de salud mental
• Personas expuestas a violencia intrafamiliar y maltrato infantil
• Personas y familias que requieren cuidados paliativos
• Otros de acuerdo a la realidad local. Por ej. Mordeduras de serpientes, episotias.58
Esta información deberá ser actualizada por el TAPS y constará en el cuaderno del TAPS El
equipo de salud una vez que recibe esta información:
• programará las acciones pertinentes: visita domiciliarias, brigadas medicas, ferias de
salud entre otras, además deberá levantar las fichas familiares respectivas de los casos
notificados por el TAPS.
• Atenderá en la unidad operativa y tomará los diagnósticos atendidos por morbilidad a partir
de los partes diarios, SIVE Alerta y EPI 2, registros de referencia y contra referencia, historias
de vida, diarios de campo (cuaderno epidemiológico) del TAPS y/o promotor de salud.
Mapeo de Actores
Definición:
Es el proceso que permite identificar las relaciones de las personas, sociedad civil organizada,
delegaciones de gobierno, instituciones educativas, municipalidades, agencias de cooperación
técnica; los niveles de poder y la posición en términos de apoyo indiferencia u oposición respecto
de un “OBJETIVO CONCRETO” que se construye alrededor de una nueva forma de hacer salud,
el nuevo Modelo de Atención Integral de Salud Familiar Comunitario e Intercultural
Se basa en:
1. Levantamiento de información de actores individuales y colectivos con su representatividad
y finalidad
2. Clasificar los actores por las acciones y los objetivos de su participación
3. Identificar funciones y roles de cada actor
4. Análisis de actores: relaciones predominantes, jerarquización del poder
5. Relaciones sociales de los actores
Objetivo general:
Identificar a los actores públicos, privados y sociales que están involucrados en el desarrollo del
espacio territorial asignado, sus proyectos y relaciones, acordando con quienes de ellos sería
favorable concertar y coordinar las acciones locales
Objetivos específicos:
• Identificar a los distintos actores públicos, privados, sociales que están involucrados en los
procesos de salud en un espacio población de cobertura
58
Enfermedad que afecta simultáneamente gran número de animales de la misma especie o de
especies diferentes. Por ejemplo: rabia, gripe aviar, porcina.

Nacional deySalud
• Conocer las relaciones y acciones que desempeñan los actores en el ámbito territorial
prevaleciendo la sinergia y cooperación
• Realizar un análisis que permita la toma de decisiones concertadas, con respecto a mejorar
la calidad de vida de la población
• Fortalecer la rectoría en salud a través de la conformación de la red de actores locales
Metodología:
Para elaborar el mapa de actores y relaciones se debe:

Socializar y sensibilizar la participación activa y empoderamiento de acciones encaminadas a
mejorar la calidad de vida de la población
Identificar funciones, roles y mandatos de los principales actores públicos, privados y sociales
involucrados en los procesos salud enfermedad del territorio para conformar una red de servicios
con lineamientos enfocados al desarrollo común de la población en su ámbito geográfico No
olvide incluirse y/o incluir a su organización en el mapa
Analizar el rol de los actores tanto en el diagnóstico, planificación y evaluación en el proceso de

desarrollo y mejoramiento de la salud
Resultado esperado y forma de presentación:
El resultado esperado es haber conocido los roles, posición y potencial de competitividad para
generar acciones conjuntas en un futuro cercano
Para ver la utilidad en la solución de los problemas de salud, es necesario preguntarnos:
• ¿Cuáles son las instituciones que tienen mayor liderazgo en el territorio para fomentar el
proceso que iniciamos? y ¿quiénes pueden ser?
• ¿Con cuáles de ellos estaríamos dispuestos a hacer alianzas?
• ¿Cuál es la posición de nuestra organización dentro de este Mapa de Actores?
• ¿Existen espacios de concertación en el territorio que puedan ser aprovechados para la
puesta en marcha de iniciativas locales?
Pasos para realizar el mapa de actores:
Objetivo concreto:
Definir el “OBJETIVO CONCRETO” y realizar la clasificación de actores. El Equipo
Integral de Salud debe definir desde su inicio.
¿Para qué quiero tener

un mapeo de actores?
¿Cuál es la finalidad de No como instrumento
tener un mapeo de sino como sujetos
actores? sociales organizados
¿Cuál será la función de
Paso 1
este mapeo de actores?
Y determinar:
• Que instituciones, grupos organizados o personas individuales, forman parte
del Sistema Nacional de Salud, es por ello que el mapeo se hace necesario
para identificar en forma concreta los posibles actores que se vincularán, que
tipo de relaciones se establecerá con ellos y cuál será el nivel de participación
de cada uno

ANEXOS
• Mediante una lluvia de ideas hacer un listado de los diferentes actores que
tiene una influencia positiva, negativa o neutral en la propuesta de intervención,
investigación, proyecto o programa. Luego clasificarlos por grupos de actores,
con la finalidad de hacer un reconocimiento de los más importantes que
intervienen en la propuesta, se plantea la siguiente clasificación de grupo de
actores
1. Instituciones públicas, conformadas por las entidades de gobiernos locales
y/o centrales
2. Instituciones privadas, conformadas por empresas privadas que puedan
contribuir y/o participar en el proyecto
3. Organizaciones sin fines de lucro. conformadas por las Organizaciones no
Gubernamentales (ONGs)
4. Organizaciones sociales
5. Profesionales de la salud en su práctica privada, incluyendo servicios de
estimulación temprana, consultorios médicos, de obstetrices, terapias
varias, rehabilitación, cuidados paliativos, proveedores de medicinas
alternativas
Identificación de funciones de cada actor
El objetivo es reconocer las principales funciones de los actores sociales e

Paso 2 institucionales en la propuesta de intervención; así como identificar las posibles
acciones que podrían desarrollar los mismos perfilando una red de alianzas
interinstitucionales en relación con la propuesta de organizar la Red Pública y
Complementaria de Salud
Análisis de los actores

Realizar el análisis de los actores siguiendo las dos siguientes categorías planteadas:
• Relaciones predominantes
• Niveles o jerarquización de poder
Con ello se busca realizar un análisis cualitativo de los diferentes actores de cara a
los procesos participativos
Relaciones predominantes:
Se definen como las relaciones de afinidad (confianza) frente a los opuestos

(conflicto), en la conformación de la Red Pública y Complementaria en Salud. Se
considera los siguientes aspectos:
a.A favor: predomina las relaciones de confianza y colaboración mutua
b.Indeciso/indiferente: Predomina las relaciones de afinidad pero existe una
Paso 3 mayor incidencia de las relaciones antagónicas
c.En contra: el predominio de relaciones es de conflicto
Jerarquización del poder:
Se define como la capacidad del actor de limitar o facilitar las acciones que se
emprenda con la intervención. Se considera los siguientes niveles de poder:
a. Alto: predomina una alta influencia sobre los demás
b. Medio: La influencia es medianamente aceptada
c. Bajo: no hay influencia sobre los demás actores
Elaboración de la matriz de mapa de actores
Elaborar un cuadro de doble entrada en donde cada columna (eje vertical) esté
determinada por los tres grados de poder que puede poseer cada actor (alto, medio,
bajo) y cada fila (eje horizontal) este identificada por la posición de cada actor
respecto a la propuesta de conformar la Red Pública y Complementaria (a favor,
indiferentes y opuestos)

Nacional deySalud
Mediante la discusión entre los participantes, se procederá a la ubicación de cada

actor identificado en el cuadro de acuerdo con su nivel de posición y grado de poder,
de tal manera, ir tejiendo el mapa de actores
Grupo de Actor o Rol/ Posible Relación Jerarqui-

actores Repre- Funcion acción o Predomi- zación de
sociales sentante en el intereses nante su poder
proyecto
Clasifi- Conjunto Funcio- Cuáles Se define Capaci-

cación de perso- nes que serían como las dad del
de los nas con desem- sus relacio- actor de
diferentes intereses peña intereses nes de limitar o
Paso 4
actores homogé- cada y sus afinidad facilitar
sociales neos que actor y el acciones (confian- las accio-
en un participan objeti- frente za) frente nes
espacio en un vo que a esos a los
preciso proyecto persigue intereses opuestos 1.Alto
o pro- con sus (conflicto) 2.Medio
puesta accionar 3. Bajo
NOMBRE 1. A favor
2. Indife-
rente
3. En
contra
Reconocimiento de las relaciones de coordinación:
El propósito es identificar y analizar el tipo de relaciones que existen entre los

diferentes actores identificados, por ejemplo: relación fuerte de coordinación y
Paso 5 trabajo conjunto, relación débil con poca o casi ninguna coordinación y relación de
conflicto. Se plantea los siguientes niveles de relaciones sociales
• Relaciones de fuerte colaboración y coordinación
• Relaciones débiles o puntuales
• Relaciones de conflicto
Reconocimiento de las redes sociales existentes:
Se identifica las redes existentes y el conjunto de acciones que deben tomar. Por
ejemplo se puede identificar redes sociales que coordinan actividades en común
Paso 6 para la gestión de riesgos en su comunidad, grupos que presentan relaciones que
requieren ser fortalecidos y los que presentan relaciones de conflicto. A partir de
ello se puede plantear estrategias para trabajar con las redes consolidadas y para
fortalecer las relaciones entre los grupos que presentan relaciones débiles.59
59
Elaborado por Antonio Pozo Solís Lima, Febrero 2007 http://www.preval.org/boletin/index.
php?boletin=85

ANEXOS
Gráfico 1
NIVELES DE PODER
Alto
Clínicas
Hospital
Cruz Roja
Centros, Dispensarios,
Centro de Salud Consultorios médicos,
Medio
ONG,S psicológicos y odontológicos,
Actores sociales servicios de rehabilitación
SOLCA, FFAA,
PN, JB
Bajo
A favor Indiferente En contra
INTERÉS EN EL OBJETIVO
NIVELES DE PODER
Alto
3
7
8
4
Medio 9
10
11
12
13
14
15
5
Bajo 19
16
18 17
A favor Indiferente En contra
Buenas relaciones de colaboración

*Poca relación (*en caso de vacunas)
Ninguna relación (sin conflicto)

Nacional deySalud
Listado de Instituciones Clínicas 12 CEMEDIC

1 Hospital General 6 Los Andes 13 Centros Médicos
2 IESS 7 Sta. Cecilia 14 Dispensários médicos
3 Cruz Roja 8 FAE 15. Consultórios obstétri
4 Centro de Salud 9 Continental cos y/médicos
5 SOLCA, FFAA,PN, JB 10 Latacunga 16 Consultorios odontoló-
11 San Agustín gicos
17 Consultorios psicoló-
gicos
18 Servicios de rehabili-
tación
19 ONG;s.
20 Actores sociales
f. Mapa parlante
Los mapas parlantes son instrumentos técnicos y metodológicos que permiten conocer en forma
gráfica a los actores sociales, el proceso vivido por los actores locales, los factores de riesgo y de
protección: ambiental, estilos de vida, sanitario y biológico
Para la elaboración de los mapas parlantes se debe utilizar los mapas disponibles en el distrito, o
a su vez se los elabora conjuntamente con la población en talleres, asambleas
La elaboración del mapa base deberá partir dentro de lo posible, de documentos cartográficos
existentes y actualizados. A continuación se listan varias instituciones que disponen de cartografía
que pueden servir de base para que el equipo de salud construya el mapa parlante
• Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, INEC, que dispone de mapas y planos censales
urbanos y rurales
• Instituto Geográfico Militar, IGM, dispone de mapas planimétricos
• Municipios, Consejos Provinciales y Juntas Parroquiales disponen de planos y mapas, fun-
damentalmente sus departamentos de Planificación y Catastros
• Empresas de agua potable y luz eléctrica
• Sistema Nacional de Erradicación de la Malaria, Sobre todo en zonas rurales de la costa
• Se puede imprimir bajando el mapa de internet
El mapa parlante será actualizado periódicamente con los datos obtenidos de los diagnósticos
dinámicos. Los pasos a seguir para la elaboración del mapa son los siguientes:
COMO ELABORAR EL MAPA PARLANTE:
Paso 1. Elaboración del croquis:

Se elabora el grafico o dibujo a partir de uno o más documentos cartográficos señalados anterior-
mente, se identifican accidentes geográficos, ríos, quebradas, las vías de comunicación, fuentes
acuíferas, áreas de cultivo, áreas de pastoreo, áreas forestales, las viviendas, unidades de salud,
unidades educativas, edificios importantes, mercados, entre otros
Su dimensión es de: 1.20 m. de largo por 90 cm ancho.

ANEXOS
Paso 2. Proceso para la sectorización urbana y rural

Numeración de manzanas
La numeración de las manzanas se utilizara la existente
+ + +++
+ + + + y asignada por los gobiernos locales, de no existir se rea-
14
1 2 lizará en dependencia de la ubicación de la unidad ope-
rativa:
13
19
4 Si la unidad se encuentra ubicada en el centro de la zona
5
de cobertura la numeración es en sentido centrifugo
12
17 6
(de adentro hacia afuera) y siguiendo la dirección de la
Rio Verde
11 manecillas del reloj, se utilizará los números arábicos
7 1,2,3,4
Si la unidad se encuentra en la periferia la numeración es
10
9 8
centrípeta es decir de fuera hacia adentro siguiendo las
manecillas de reloj
Numeración de sectores:
II
+ + +++
+ + + + I La zona de cobertura se subdivide en cuatro sectores,
apoyándose en los accidentes naturales (calles, avenidas,
quebradas, ríos, etc.) que pudieran existir; cada uno de
ellos se identificaran con números romanos y de manera
secuencial siguiendo las manecillas del reloj
IV III Esta subdivisión es facultativa pues a nivel de zonas
rurales de población dispersa, suele resultar muy difícil
Rio Verde
esta subdivisión
Cuando sea posible sobre todo en zonas urbanas, hay
que tratar de que cada sector tenga un número similar
de manzanas
Numeración de viviendas
+ + +++
+ + + +
Las viviendas se numeraran secuencialmente en cada
14
1 2 una de las manzanas, partiendo con la vivienda No. 1
del extremo superior izquierdo de la primera manzana,
13
19
4 continuando la numeración ascendente siguiendo la
dirección de las manecillas del reloj, sin romper la
5
12
17 6 secuencia en la manzana No. 2 y subsiguientes
Los lotes baldíos y las casas en construcción no
Rio Verde
11
10
7
recibirán numeración
9 8
Identificación de Familias
1
A cada familia se le asignará un orden numérico (números
y letras mayúsculas); el número será el mismo asignado
a la vivienda, acompañado de la letra A. Cuando exista
19
4 dos o más familias habitando en la vivienda, se mantendrá
5 el mismo número y se añadirá la letra que corresponda,
en orden alfabético
17 6

Nacional deySalud
Sectorización en áreas dispersas:
Generalmente no existen manzanas y es difícil o imposible conformar sectores, en estos casos

para la identificación y numeración de las viviendas pueden servir los referentes locales como
accidentes geográficos, vías de comunicación etc.; o cualquier otra que se adecue más a la
realidad local. Lo importante es que exista la máxima claridad en el diseño del mapa del territorio
que debe cubrir el equipo de salud
En los centros rurales a menudo deben realizarse varios croquis. El primero de ellos es global,
poco detallado e identifica todas las poblaciones y comunidades de la zona de influencia. Los
demás deben elaborarse para cada población y comunidad con el debido detalle
Paso 3. Identificación de sectores y familias de riesgo
Se realiza una convocatoria a los actores de la Red a los cuales se les socializa el proceso de
construcción y/o actualización de los mapas parlantes enfatizando al mismo tiempo la importancia
de la participación organizada en la construcción de dichos instrumentos, la utilidad en los
diagnósticos, auto evaluación progresiva y la utilidad para permitir una planificación que mejore la
salud de la población
Al grupo de actores se le presenta el mapa debidamente sectorizado y numerado de las manzanas

y viviendas; se solicita entonces que identifique en los sectores cuales son los de mayor riesgo
utilizando la siguiente matriz A cada uno de los criterios se le dará una valoración de manera semi-
cuantitativa utilizando la escala de Liker: 1 (bajo), 2 (medio), 3 (alto) con votación individual de los
integrantes del grupo, luego se sumarán horizontalmente y el resultado se lo ubicará en la columna
total. El sector de mayor puntuación será entonces la base de trabajo del equipo y la comunidad
Ejemplo:
EJEMPLO DE SELECCIÓN DE SECTORES PRIORITARIOS
SECTO- DIFÍCIL POBRE- AGUA ELIMINA- TOTAL OR-

RES ACCESO ZA INSEGU- CIÓN DEN
GEO- RA INADE- DE
GRÁFICO CUADA PRIO-
A SERVI- DE BA- RIDAD
CIOS DE SURA
SALUD
SECTOR 3+3+3=9 =3 =5 =4 21 3
I
SECTOR =12 =8 =9 =9 38 2
II
SECTOR =18 =12 =12 =14 56 1
III
SECTOR =3 =12 =6 =3 14 4
IV
Elaborado por: Equipo SEPPS 2011
Luego se solicita a los participantes que identifique familias que ellos las consideren de riesgo
dentro de su comunidad, estas serán ubicadas en el mapa para su posterior diagnóstico a través
de la ficha familiar (SELECCIÓN POR LA COMUNIDAD,) y seguimiento

ANEXOS
Simbología.
Inst. Deportivos Casas Consistoriales Centros Culturales Centros Sanitarios Edificios Públicos
Parques y Jardines Mercados / Lonjas Centros Educativos Cementerios Protección Civil
Es necesario adoptar un sistema de símbolos estandarizados para dar a conocer en el mapa

parlante los límites político administrativos de la comunidad para lo cual se tomará como referencia
la simbología de la cartografía de los gobiernos locales
Para la presentación de mapas existe una simbología internacional que permite una comunicación
más adecuada de lo que queremos representar. Para que la representación nos facilite aún más la
identificación de las características del terreno, se utilizan colores o tintas que más se asemejen a
los que en realidad tienen los objetos o rasgos considerados
Entre estos colores usados convencionalmente, tenemos:

• Verde: Para las vegetaciones tales como bosques, huertos, campos cultivados, viñas
• Negro: Para las curvas de nivel, ciudades, edificios, líneas férreas, límites de estados,
distritos, etc., nombres en general, etc
• Azul: Para todo lo que se refiere al agua: ríos, lagos, mares, océanos, lagunas, etc
• Rojo: Para ciertas vías de comunicación, asentamientos humanos, servicios, institutos
educacionales, instalaciones industriales etc
El Mapa de riesgos del entorno: describen probabilidades de ocurrencias de eventos o fenómenos
naturales: Ej. Inundaciones, terremotos, erupciones, deslaves. Para el efecto se dispondrá de
instrumentos relacionados al tema.60
Los diagramas históricos: describen la evolución histórica de la comunidad en términos de los
cambios del entorno tales como: agricultura, forestación, medio ambiente, flora, fauna, cambios
climáticos
Entre las simbologías más frecuentes utilizadas en la elaboración de los mapas parlantes
encontramos:
Elementos construidos Elementos de agua
Estanque Río ó Lago Pequeña Ciénega Panamericana

Panamericana en construcción
Charca Terreno Firme en Carretera general
Ciénega
Carretera general en construcción
Bolsa de Agua Fuente, Pozo Carretera secundaria
Carretera secundaria en construcción
Arroyo Manantial Camino grande, pista forestal
Camino pequeño
Canal, Acequia Surco Pantanoso Senda grande
Senda pequeña
Tierra Pantanosa Curso Temporal
de Agua Senda poco visible
Carril visible en zona de tala
60
Displasede. Buenas prácticas en reducción del riesgo de desastres en el Ecuador. Care Ecuador 2010

Nacional deySalud
Establecimientos de Salud Públicas y Privadas por Niveles de Atención

Simbología de Las Unidades de la Red de Salud Pública
H
ES MSP HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
HE MSP HOSPITAL ESPECIALIZADO
HG MSP HOSPITAL GENERAL
HB MSP HOSPITAL BASICO
MSP CENTRO DE SALUD

MSP PUESTO DE SALUD
H
ES IESS HOSPITAL DE ESPECIALIDAES
HG IESS HOSPITAL GENERAL
HB IESS HOSPITAL BASICO
IESS CENTRO DE SALUD

IESS PUESTO DE SALUD
HB ISSFA HOSPITAL BASICO
HG ISSFA HOSPITAL GENERAL
HG ISSPOL HOSPITAL GENERAL
HB ONG HOSPITAL BASICO
HG SOLCA HOSPITAL GENERAL
HG UNIVERSITARIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO CENTRO DE SALUD
HG JUNTA DE BENEFICENCIA HOSPITAL GENERAL
HE JUNTA DE BENEFICENCIA HOSPITAL ESPECIALIZADO
HB MUNICIPIO HOSPITAL BASICO

ANEXOS
Simbología de los factores de riesgo.- El mapa parlante debe contener los factores de riesgo:
biomédico, sanitario ambiental y socio económico de cada familia identificada a partir de la visita
domiciliaria, utilizando la ficha familiar
Serán graficados en forma de casa de acuerdo a la simbología teniendo presente que los colores
verde, amarillo y celeste solo sirven para identificar el riesgo mas no para dar algún tipo de valoración
del grado de riesgo:
Techo: registra la identificación de la familia (apellidos de la familia) y el nombre del jefe
de hogar
Puerta: representa el número de integrantes de la familia a la cual se realiza la visita
domiciliaria, además registra datos de hacinamiento, y enfermedades de impacto
Ventana: es la ventana del riesgo, representa el tipo de riesgo identificado el cual será
representado utilizando colores, en el caso del riesgo biomédico el color que se utilizara
será el verde, el riesgo sanitario ambiental se identificara con el color amarillo y el riesgo
socioeconómico se identificara con el color celeste, es importante recalcar que los colores
utilizados identifican los riesgos mas no dan algún tipo de valoración del grado de riesgo,
además identifica también con el color lila la presencia de grupos vulnerables (embarazadas,
niños menores de 5 años, tercera edad, personas con capacidades especiales
• Riesgo biomédico
• Riesgo sanitario ambiental
• Riesgo socioeconómico
• Grupos vulnerables
Ejm: en la visita domiciliaria se encontró:
Persona sin vacuna corresponde al código BM
Persona con discapacidad corresponde al código BM
Persona con problema mental corresponde al código BM
Mala eliminación de excretas corresponde al código SA
Desempleo del jefe de familia corresponde al código SE
PRESTADORES COMUNITARIOS DE SALUD

Nacional deySalud
Simbología Factores de riesgo
Apellidos de la familia
Nombre del jefe de hogar
Nº de personas:
6 BM SA
Ventana de riesgos y
SE
Datos de
hacinamiento,
y enfermedades
Número de vivienda
Elaborado por. Equipo SEPSS 2011
Sala Situacional
Definición:
Es un espacio, virtual y matricial, de convergencia en donde se conjugan diferentes saberes para

la identificación y estudio de situaciones de salud, el análisis de los factores que los determinan,
las soluciones más viables y factibles de acuerdo con el contexto local y el monitoreo y evaluación
de los resultados obtenidos después de la aplicación de las decisiones tomadas. La información es
difundida y presentada en diferentes formatos como tablas, gráficos, mapas, documentos técnicos,
informes, etc
Cuando se habla de situaciones de salud no se está refiriendo, como podría pensarse,
a las tradicionales situaciones de analizar los daños y, en el mejor de los casos,
evaluar los riesgos sino a todo tipo de situación empezando por las relacionadas con el
análisis y evaluación del proceso de formulación de políticas y la fijación de prioridades hasta la
evaluación del impacto en la población, pasando, por supuesto, por los asuntos relacionados con
los recursos humanos, la tecnología empleada, el financiamiento del sector, el proceso de reforma
y muchas otras variables
Vista y entendida así la sala situacional supera el quehacer tradicional de la epidemiología aplicada
a los servicios de salud y se convierte en el instrumento idóneo para realizar la vigilancia de salud
pública y que favorece la toma de decisiones en la búsqueda de una nueva realidad o una nueva
situación
Finalidad:
Convertirse en un instrumento para la gestión institucional, la negociación política, la identificación

de necesidades, la movilización de recursos y para el monitoreo y evaluación de las intervenciones
en salud
Objetivo General:

ANEXOS
Desarrollar una cultura de análisis y uso de la información producida en los servicios de salud
institucionales y comunitarios, para que mediante la aplicación del instrumento de sala situacional,
se identifiquen las inequidades en salud y sus determinantes y se puedan aplicar las intervenciones
más costo/efectivas, mejor sustentadas; para reorientar los servicios de salud hacia la atención de
las prioridades identificadas, con eficacia y eficiencia; a fin de mejorar las condiciones de salud y
de vida de la población, con calidad y equidad.
Objetivos Específicos:
1. Identificar y medir las desigualdades e inequidades existentes entre grupos humanos,

especialmente los más postergados
2. Contar con planes operativos locales basado en las políticas, prioridades y compromisos de
gestión en salud, para la reducción de las brechas detectadas
3. Identificar inequidades para anticiparse ante las amenazas que puedan presentarse frente a
los problemas salud pública y proponer la respuesta institucional y social organizada frente
a las mismas
4. Incorporar, progresivamente, esquemas y procedimientos metodológicos prácticos e
innovadores que faciliten combinar información de fuentes y sectores diversos, como un
apoyo al proceso de crear escenarios favorables para la reducción de las inequidades y
los mecanismos para su monitoreo y evaluación, en los diferentes niveles de gestión, con
especial énfasis en el nivel local
Pasos para construir una sala situacional:
Información sobre
población
Información sobre
condiciones de
1 vida
2
7
Productos de la
sala situacional SALA
Información sobre
SITUACIONAL factores
DE SALUD protectores y riesgo
3
6
Funciones de la
sala situacional
5 4
Información
sobre los daños
Respuesta social a la salud
organizada

Nacional deySalud
1. Elementos Los elementos mínimos necesarios en toda sala situacional son:

básicos
POB. CV. FR. DAÑOS
- Estructura - Educación - Agresores - Morbilidad

- Composición - Empleo - Protectores - Discapacidad
- Distribución - Ingreso - Ambientales - Mortalidad
(dinámica pob.) - Vivienda - Biológicos
(ciclo vital) - Alimentación - Conductuales
- Energía - Nutricionales
- Recreación - Laborales
COMUNIDAD:
Autoridades, grupos barriales, ONG.
RESPUESTA SOCIAL
INSTITUCIONES SECTOR SALUD:
ORGANIZADA. MSP, IESS, Policia, FFAA, privadas
INSTITUCIONES OTROS SECTOR:

Municipio, educación, viviendas
Contexto Subsistemas
- Político - Información
- Económico - Vigilancia
- Social - Investigación
- Étnico y extranjeros - Planificación
- Género - RR-HH
- Geográfico - Financiamiento
- Educación - Red de servicios de salud
POB: población / CV: condiciones de vida / FR: factores de riesgo
El conocimiento, lo más cercano a la realidad, de la población sujeto de

atención por parte de los servicios. Es básico pues genera el conocimiento
sobre las características fundamentales de los derechos de la población y,
en consecuencia, es la base de toda la programación. Se debe conocer el
volumen de la población, su distribución (urbano, urbano-marginal y rural),
su composición (según sexo, etnia), su estructura (según edades, ciclo
vital), su dinámica migratoria, natalidad, fecundidad, componentes de las
2. Información dinámicas demográficas, políticas de población
sobre Elaborar un mapa para visualizar las relaciones de los asentamientos
población: humanos urbanos, urbano-marginales y rurales, su relación espacio-
Georeferenciada temporal con la red de servicios y los horarios de prestación de los mismos,
problemas de salud como mortalidad materna e infantil, rabia, Tb, el dengue,
la malaria, diarrea, etc., y su relación con alguno de los determinantes de
la situación de salud, por ejemplo, con la situación económica -PIB-, social,
cultural, política, étnica u otras
Tener la población según ciclos vitales (niños/as, adolescentes, adultos,
adultos mayores y mujeres) para poder ser equitativos en la aplicación de
intervenciones
El conocimiento de las condiciones en que viven las personas, es decir,
las características sociales y culturales, tales como la escolaridad, el
empleo/desempleo, el ingreso, las principales actividades económicas
3. Información so- (ocupaciones), tipo de viviendas y hacinamiento, fuentes de energía, dieta,
bre condiciones ejercicio/sedentarismo, etnicidad, relaciones de género, uso de servicios de
de vida salud, inversión social (público y privado), cobertura y calidad de servicios
ambientales básicos (agua potable, alcantarillado, recolección de basura,
control de vectores y roedores), tenencia de animales en casa, recreación,
etc.

ANEXOS
En este apartado es necesario hacer mucho esfuerzo por producir estos

datos; es mejor identificar las fuentes que los produzcan y establecer
negociaciones para obtenerlos con menor esfuerzo pero con el grado de
detalle requerido, por ejemplo, si se requiere la escolaridad, por áreas o
unidades operativas por sexo y etnia, es imperioso obtenerlo así
El conocimiento de los factores protectores como de riesgo,61 que agreden a
la salud, derivados de las condiciones de vida identificadas; son importantes
para anticipar los daños a la salud que se enfrentarían a corto, mediano y
largo plazo. Factores de riesgo como los biológicos, sanitarios, ambientes,
4. Información nutricionales, sociales, culturales, conductuales y laborales. El detalle sobre
sobre factores los factores de riesgo por unidades operativas, área de salud, según sexo,
protectores y de etnia y edad por ciclos de vida
riesgo Los factores biológicos, ambientales y nutricionales tienen mucha influencia
en los extremos de la vida, lactantes, niños y adultos mayores; mientras que
los conductuales y culturales tienen una mayor influencia en adolescentes,
adultos, (ejemplo, violencia, uso de drogas, tabaco, licor, etc.). Identificar el
conjunto de prestaciones que ofrecen las unidades de salud
El conocimiento de los daños a la salud esperados como consecuencia de
la información sobre los puntos anteriores, medidos en términos de carga
de enfermedad, discapacidad y muerte prematura evitable. Este apartado
tiene una gama amplia de fuentes de información muy bien reconocida,
sobre todo para la morbilidad y mortalidad. Aquí es recomendable tener las
10 primeras causas (el resto y total) de morbilidad y mortalidad, según edad
por ciclos de vida, sexo y etnia, tanto en consulta externa como de egresos
hospitalarios, con el mayor grado de desagregación por unidad geográfica
tratando de mantener un equilibrio con la precisión de los indicadores que
se quieran estimar en función de numeradores y denominadores que se
hacen pequeños. En el caso de la morbi-mortalidad infantil y materna,
generalmente, basta con tener las cinco primeras causas Es necesario
hacer gráficas de tendencias y priorizarlas
Respuesta social organizada
Frente a toda la información previa y, sobre todo basada en ella, se debe
5. Información evaluar y monitorear la respuesta que la institución, el sector salud y otros
sobre los daños sectores de la sociedad civil, en su conjunto, están ofreciendo frente a los
daños priorizados, los riesgos y condiciones de vida prevalentes
La información de la respuesta de los servicios de salud debe tener en cuenta
los recursos de las instituciones gubernamentales, no-gubernamentales,
el sector privado, las iglesias, las comunidades (medicina ancestral y
alternativa), las agencias internacionales, etc
El presupuesto, gasto ejecutado en salud, tanto público como privado,
es de vital importancia para el monitoreo y evaluación de la asignación
presupuestaria para atender las prioridades
Es conveniente disponer de datos sobre la estructura, procesos,
productividad, rendimientos, costos y recursos humanos de los servicios
de salud. Es de mucha utilidad tener el dato sobre, por ejemplo, camas
disponibles para cada una de las prioridades, y su porcentaje de utilización
En términos financieros es útil contar con el mayor desglose posible del
gasto asignado y ejecutado en cada una de las áreas de salud, para cada
una de las prioridades
61
Factor de riesgo en este documento es definido en función de sus dos componentes: factor y riesgo.
Factor:” es toda característica cuya presencia o ausencia facilita o limita la aparición de un evento”
(en esta caso salud enfermedad o muerte) y Riesgo: “ es la medida estadística -probabilidad- de la
ocurrencia de dicho evento”.

Nacional deySalud
Funciones de la sala situacional

Las funciones de las salas s situacionales son:
1. Funciones preventivas: anticipar el comportamiento de una acción en
situación de normalidad, de problemas y/o de catástrofe
2. Funciones reactivas: dar respuesta pertinente, rápida, oportuna,
eficiente y de calidad a las situaciones contingentes que se presenten
para la ejecución de las acciones
3. Funciones proactivas: diseño de énfasis y estrategias delimitadas
que permiten abordar, corregir, disminuir, neutralizar o eliminar las
posibles reacciones ante una acción, así como las resistencias que
su aplicación genera y los conflictos o turbulencias derivadas de
potenciales catástrofes
4. Funciones de abordaje crítico: se refieren al diseño de cursos
alternativos para el desarrollo de las acciones en un marco de
calamidad en el entorno
Productos de la Sala Situacional
• Fortalecer la capacidad anticipada de un problema.
• Planificación estratégica de los servicios sociales y de salud.
(Necesidades)
• Intervenciones de alto rendimiento social (Costo/efectivas). basadas
en evidencias
• Programación integral e integrada interinstitucional e intersectorial
• Balance entre actividades preventivas y curativas
• Análisis, Monitoreo y evaluación de las políticas, prioridades y
compromisos de gestión
• Incrementar la capacidad de negociación
• Trabajar con enfoque sistémico
• Racionalizar la inversión pública y privada
• Estimular la participación interinstitucional e intersectorial de los
diferentes actores sociales
Elaborado por: Equipo SEPSS 2011
ANEXO 5
GUIA DE SUPERVISION PARA EQUIPOS DE SALUD
Guía de supervisión
Para zonas, provincias distritos
a unidades de II y III Nivel
Nombre de Región, Provincia, Distrito:
Responsable de la supervisión:
Fecha de la supervisión:
Fases Actividades SI NO Técnica
Cuenta con un Plan Verifique se está en concordancia con

de Salud en distri- el Plan Nacional del Buen Vivir, Plan de
to, provincia, región Salud de MSP, Plan de Saluds Regiona-
les, Provinciales y distritales

ANEXOS
Verifique si los proyectos aportan o es-

Cuenta con pro-
tán en concordancia con los Planes de
yectos para inter-
Salud. Si están financiados
vención de los pro-
blemas de salud
Verifique Información de diagnóstico si-

tuacional, coberturas concentraciones
Sala situacional que este actualizado.
actualizada Toman decisiones en función de infor-
mación,( visualizados a través de cua-
dros o gráficos elaborados)
Verifique si se ha realizado el diagnóstico

Organización de Integración de la de integración de las redes y si se
la red pública red pública y com- dispone de un plan de intervención.
integral de salud plementaria Identifique el avance en función del
diagnóstico
Verifique que todas las Unidades hayan

Análisis de las me-
enviado el PLIS y analice la calidad de
tas de cada unidad
la información
operativa en fun-
Verifique el consolidado de produc-
ción del PLIS, y el
ciones y requerimientos de insumos y
Análisis de la requerimiento de
materiales y si están vinculadas a pre-
Programación insumos
supuesto
de las Unidades Análisis de la pro-
Operativas gramación de me-
dicamentos por
unidad operativa
Consolidación de la
información
Acuerdos de ges- Verifique que existan acuerdos de ges-

Control de la
tión entre los dife- tión para cada una de las unidades ope-
gestión
rentes niveles rativas, distritos o regiones
Verifique en el distributivo si las unida-

Distribución de des de salud del primer nivel disponen
los equipos de todas de Equipos Básicos, analice la
atención integral distribución del resto de profesionales.
de acuerdo a las Verifique que las zonas de mayor ries-
necesidades de la go cuenten con equipos de atención
población Integral o por lo menos con Equipos
Básicos
Administración
de recursos Verifique que todo el personal de primer
administración nivel este realizando actividades del
de recursos Modelo. (diagnóstico situacional, diag-
nóstico y seguimiento de familias, etc)
Implementación del para lo cual debe visitar por lo menos
modelo por todo el dos unidades del distrito.
personal Verifique si los equipos de atención
integral están apoyados por especia-
listas, odontólogos, nutricionistas, etc.
Solicite programaciones de actividades

Nacional deySalud
Verifique si el distrito cuenta con

programación de insumos y fármacos.
Administración Constante en las unidades operativas la
de insumos y existencia de medicamentos e insumos
medicamentos suficientes y que hayan sido requeridos
por la unidad
Verifique si el distrito cuenta con un

diagnóstico sobre necesidades en
Adecuación de infra estructura y equipamiento y si se
infraestructura y dispone de un plan de intervención.
equipamiento Analice el nivel de avance
Verifique si se cuenta con un plan de
mantenimiento y verifique su avance
Verifique plan de supervisión y que este

cuente con financiamiento, constante
Supervisión el avance, identifique el equipo de
Supervisión a unidades supervisión, analice los informes de
operativas supervisión y visite dos unidades
supervisadas y constante los avances
Verifique si se realiza monitoreo del

Monitoreo de
Plan de Salud y de los Proyectos, y el
El Plan de Salud
el avance en las metas del PLIS por uni-
Proyectos en salud
Monitoreo dad operativa
Programación
Verifique el desempeño del sistema de
Integral de las
información
prestaciones (PLIS)
Verifique evaluaciones realizadas por el

Evaluación Evaluación distrito en el Plan de Salud, Proyectos,
PLIS
Equipos de Verifique si los distritos disponen de

Control de Auditoria Médica equipos de mejoramiento de la calidad
calidad y de mejoramiento y se disponen de auditoria médica
de la calidad
Indicar las fortalezas del equipo:

Comentarios y/o
resultados de la Indicar problemas identificados y sus causas:
supervisión
Por Supervisor:
Por el Equipo:
Compromisos
Firma Director Distrito, Provincia o Región.
Firma del Supervisor.

ANEXOS
Guía de supervisión
Para el I nivel
Distrito:
Unidad de Salud:
Responsable de la supervisión:
Fecha de la supervisión:
Actividades SI NO Técnica
Verifique actas de reunión, resoluciones

Dispone de un comité local de salud y cumplimiento de compromisos
El comité está trabajando en la imple- Verifique plan de trabajo y ejecución de

mentación de las intervenciones para actividades
controlar los problemas de su comunidad
El equipo dispone de un diagnóstico si- Revise el diagnóstico y verifique fuentes

tuacional actualizado y consensuado con de información y si se construyó con la
la comunidad comunidad
Revise que el mapa cumpla con lo nor-

mado, responde a los límites asigna-
dos, tiene zonas priorizadas
Mapa parlante actualizado
Escoja al azar un grupo de 10 fichas fa-
miliares y verifiquen si están ubicadas
las familias en el mapa
Verifique Información de diagnóstico si-

tuacional, coberturas concentraciones
que este actualizado
Sala situacional actualizada
Toman decisiones en función de infor-
mación,( visualizados a través de cua-
dros o gráficos elaborados)
Implementación de intervenciones en Verifique avances de las actividades en

función de los proyectos definidos en el relación a los proyectos de distrito y
distrito determine el avance de las actividades
Verifique si el llenado cumple con la

Fichas familiares aplicadas normativa Escoja 10 fichas familiares al
azar y analícelas
Verifique programación de actividades

Planificación de actividades extramurales
extramurales y cumplimientos
Verifique en el tarjetero. Con las 10 fi-

chas familiares escogidas al azar, anali-
ce si se cumplió el plan de intervención
Seguimiento de Familias en riesgo y cuáles son los resultados
Verifique si las normas de atención se
están cumpliendo en los casos priori-
zados
Concentrado de de fichas familiares Verifique que esta herramienta este ac-

tualizada y analice sus indicadores prin-
cipalmente sobre los resultados en las
familias de seguimiento

Nacional deySalud
El equipo dispone de PLIS Verificar que los miembros de equipos

conozcan el manejo de la herramienta
y su uso
Indicadores de producción de servicios. Verifique si el equipo monitoriza las ac-

(PLIS) tividades intramurales y si ha tomado
correctivos? Y analice el avance de los
indicadores con el equipo
Disponibilidad de insumos, vacunas, fár- Verificar que los insumos, vacunas, fár-
macos macos estén en las cantidades planifi-
cadas para la unidad
Monitoreo de actividades Verificar si el monitoreo es mensual rea-

lizado con el comité
Sistema de Información Verificar el cumplimiento de las normas
Indicar las fortalezas del equipo:
Indicar problemas identificados y sus causas:
Por Supervisor:
Por el Equipo:
Firma Director de la Unidad:
Firma del Supervisor.

GLOSARIO
Accesibilidad: Caracterìsticas de la organización para garantizar el principio de equidad,
y se manifiesta con ausencia de barreras geográficas, financieras, organizacionales,
estructurales, culturales, para la participación en el sistema de salud y/o para la
utilización de los servicios de salud y otros servicios sociales. Es fundamental que las
personas puedan recibir servicios de salud acordes con sus necesidades
Actividad: Conjunto de tareas involucradas en un proceso, necesarias para asegurar el
alcance de los objetivos y metas previstas en los planes
Sujeto social: Es un sujeto colectivo estructurado a partir de una conciencia de
identidad propia, portador de valores, poseedor de un cierto número de recursos que le
permiten actuar en el seno de una sociedad con vistas a defender los intereses de los
miembros que lo componen y/o de los individuos que representa, para dar respuesta a
las necesidades identificadas como prioritarias
Apgar Familiar: Constituye un instrumento para detectar el grado de funcionalidad (o
disfunción) de la familia
Atención integral e integrada: características de la atención de salud en una doble
dimensión, por un lado el reconocimiento del carácter multidemsional de la salud
individual y colectiva, es decir el reconocimiento de que la salud es el producto de las
condiciones económicas, sociales, culturales, ambientales y biológicos, y, la provisión
de servicios integrados de promoción, prevención de la enfermedad, recuperación de la
salud, rehabilitación, cuidados paliativos
Atención Primaria de Salud (APS): Se considera a la atención en salud basada en
métodos prácticos, científicamente respaldados y socialmente aceptados que estará
al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad. La APS es reconocida
como una estrategia eficaz para mejorar la accesibilidad y la equidad en la utilización
de los servicios y en los resultados en salud, como el compromiso de dar respuesta a
las necesidades de salud de la población, la orientación a la calidad, a responsabilidad
y la rendición de cuentas de los gobiernos, la justicia social, la sostenibilidad, la
participación y la intersectorialidad. Un sistema de salud basado en la APS, además de
estar conformado por elementos estructurales y funcionales que garanticen la cobertura
universal con equidad, debe prestar atención integral, integrada y apropiada a lo largo
del tiempo, hacer hincapié en la prevención y en la promoción y garantizar la atención
del paciente en el primer contacto. Incluye la organización de los servicios en los tres
niveles de complejidad
Ciclo de vida: Secuencia de etapas interconectadas que atraviesa el individuo y la
familia a lo largo del tiempo
Complicado: Se llamará a un problema de salud como complicado en su evolución
cuando se han sumado a este, uno o más problemas, teniendo siempre el mismo origen
Comunidad: Concepto de niveles múltiples que abarca desde entidades definidas local,
política y geográficamente, hasta ciudades, naciones. También se refiere a un grupo de
personas relacionadas por un asunto específico

Nacional deySalud
Consejos Cantonales o Parroquiales de Salud. Es una instancia organizacional

conformada por representantes de instituciones y/o organizaciones de la sociedad
civil para la definición de lineamientos y planes de intervención, en base a las políticas
nacionales establecidas por la autoridad sanitaria y necesidades locales. Se encargan
del control social en salud por medio de las veedurías ciudadanas; además de la
recepción de quejas y denuncias, y se encarga de la complementación y canalización
de recursos nacionales e internacionales
Comitès locales de salud: Son organizaciones de usuarias/os de servicios y que tienen
la función de emitir informes de satisfacción de la calidad de los mismos, promover la
coparticipación ciudadana y de la familia en el cuidado de la salud, y coordinar con
las Unidades de Salud para el mejoramiento de la calidad de la atención
Comitè Local de Desarrollo, constituida por representantes de los sectores e
instituciones de sus circunscripciones territoriales (barrios, comunidades, escuelas
colegios, instituciones gubernamentales y no gubernamentales de desarrollo entre
otros). La organización tendrá una directiva y deberá contar con un reglamento para su
funcionamiento
Controlado: Cualquier problema de salud que por sus características no podamos
solucionarlo pero si mantenerlo dentro de los límites establecidos como adecuados, por
ejemplo un paciente con HTA si bien no podremos curar su enfermedad, si podremos
mantenerlo “controlado” a través de la práctica de las normativas y comparación con
estándares existentes como referentes
Determinantes de la salud: Son los factores ambientales, económicos, culturales,
sociales y biológicos, así como los factores protectores que influencian en el estado de
salud de los individuos o poblaciones
Zona y Distrito: Subdivisión territorial con fines administrativos.
Eficacia: Es la capacidad científicamente comprobado y de acuerdo a condiciones
locales de resolver un problema y de producir un resultado específico
Eficiencia: Es el uso racional de los recursos disponibles empleando la tecnología
apropiada a las necesidades de la población para obtener el mejor resultado al menor
costo
Enfoque familiar, comunitario e intercultural: práctica de intervenciones sanitarias
centradas en las necesidades de la ciudadanía, identificadas mediante información
comunitaria de su entorno familiar, social, cultural y laboral.
Equidad: Se considera a la asignación de recursos de acuerdo a las necesidades de
la población y del individuo con el fin de brindar igual oportunidad para desarrollar y
mantener la salud
Equipo Integral de Salud: Grupo interdisciplinario de recursos humanos de la salud
que realizan actividades de atención al usuario. Realiza acciones de promoción de la
salud, prevención y tratamiento de enfermedades de impacto (enfermedades crónicas
degenerativas y de vigilancia epidemiológica), así como de rehabilitación y cuidados
paliativos, con el apoyo y utilización de todos los recursos de la comunidad lo cual
permita la conducción de las acciones para preservar la salud

GLOSARIO
Espacios de encuentro Comunitario para la Salud: (casa comunal, escuela, posta

de salud, botiquín comunitario) para realizar acciones de; salas situacionales en salud,
ferias de la salud, atención médica programada entre otras actividades extramurales.
Pag 142
Estilos de vida saludable: son factores medioambientales y de comportamiento
humano que tienen el mayor peso en la probabilidad de que las personas enfermen o
se mantengan saludables
Evitabilidad: Mortalidad que pudo evitarse con mediante sistemas adecuados de
prevención, tratamiento y control en el primer nivel de atención.
Familiograma: Se define al familiograma como instrumento que permite valorar la
dinámica, la composición, estructura, el tipo de familia, relaciones, los roles que asumen
y el ciclo evolutivo por el cual esta cursando la familia en un momento determinado
Gestión: Constituyen todos los procesos de planificación, administración, aplicación de
la epidemiología, gerencia, monitoreo, supervisión y evaluación que son enlazados en
su aplicación en cada una de las unidades operativas, les da sentido, direccionalidad y
coherencia
Gestores de salud: Es el personal que conforman los Equipos integrales de salud,
TAPS ( en la red del MSP) y Gestores comunitarios. Son los actores que detectan los
problemas que influyen directa o indirectamente sobre la salud de la población y se
encargan de mejorar la calidad de vida de la comunida
Gestores comunitarios: Son personas de las comunidades que tengan experiencia en
atención de partos y en tecnologías ambientales limpias y de energías alternativas no
contaminantes y de bajo impacto, con legitimidad social de su trabajo y su quehacer se
desarrollará en el ámbito de la salud y son: (autoridades locales o sus representantes,
líderes comunitarios, promotores de salud, voluntarios de salud, agentes comunitarios
de salud tradicional, Yachak, agentes y terapeutas de las medicinas ancestrales, entre
otros)
Impacto: En el ámbito evaluativo, es evidencia confiable del efecto o efectos plausibles
de una intervención específica
Insumo / Recursos: Las materias primas o productos intermedios que se transforman
durante el proceso. Son necesarios para poder conseguir las tareas
Interculturalidad en salud: Enfoque necesario de las intervenciones sanitarias,
caracterizado por el respeto social y la promoción científica de las prácticas de salud
ancestral
Intervención: Acción o conjunto de acciones ejecutadas con un objetivo explícito
definido a priori para obtener un cambio expresable en resultados o impactos; en el
ámbito social, por lo general, son políticas, normas, planes, programas o proyectos, de
una o múltiples estrategias implementadas secuencial o simultáneamente
Participación Comunitaria: Involucrar a la comunidad en una estrategia de cambio
social; además de involucrarla en la estrategia de cambio de comportamiento individual
Participación social : La participación social es el derecho y la capacidad de la

Nacional deySalud
población para participar de forma efectiva, activa y responsable en las decisiones

sobre la atención en salud y su implementación. La participación social en salud es
una faceta de la participación civil, una condición inherente al ejercicio de la libertad, la
democracia, la equidad y el control social. En el ámbito de la salud, se considera tres
ejes de participación: Intersectorial, Interinstitucional y la participación comunitaria
Planificar: Es una de las funciones principales de todo proceso. En su sentido más
amplio, planificar significa diseñar un futuro deseado y los cursos de acción efectivos
para lograrlo. O sea, decidir anticipadamente lo que se desea hacer. El objetivo de la
planificación es lograr un conjunto de acciones coherentes para alcanzar ciertas metas
Prevención: la prevención se concibe tradicionalmente en tres niveles: la prevención
primaria combate la enfermedad antes de que ésta se presente; la prevención secundaria
una vez la enfermedad ya apareció; y la prevención terciaria, cuando la enfermedad ya
siguió su curso
Primer Nivel de Atención: Es la organización de los recursos que permiten resolver las
necesidades básicas y/o más frecuentes en la atención de la salud de una población
dada, en consideración de que estas necesidades se resuelven con tecnologías simples
que deben estar accesibles de forma inmediata a la población
Priorización: Técnica mediante la cual se ordena los problemas identificados en una
situación de salud
Problema: Los problemas se definen como la discrepancia entre la realidad observada
y la situación ideal
Producto o Resultado: Es la manifestación o concreción de un esfuerzo o actividad
realizada en un proyecto
Promoción de la salud: La combinación de educación en salud e intervenciones
organizativas, políticas y económicas diseñadas para facilitar cambios en la conducta, y
adaptaciones medioambientales que mejorarán o protegerán la salud
Proyecto: Es un conjunto de actividades relacionadas y coordinadas, ejecutado por
un equipo humano definido, para alcanzar unos objetivos específicos y resolver un
problema identificado, en un tiempo determinado y con un financiamiento específico
Red: Conjunto articulado de unidades prestadoras de servicios de salud, ubicadas en
un espacio geográfico, interrelacionadas funcionalmente, con distinta complejidad y
por lo tanto capacidad de resolución, apoyadas por normas, reglamentos, sistema de
información y recursos que ofrecen una respuesta a las necesidades de la población
Red Social Comunitaria para la Salud, es la organización que asume la responsabilidad
de conducir las acciones de salud de su localidad / comunidad y/o Sector; como por
ejemplo:
• Los miembros del consejo cantonal o parroquial o distrital de salud (alcalde
municipal, jefe de área, director de unidad operativa, personeros municipales o
parroquiales, gestores comunitarios de salud, sector educativo, líderes comunitarios
y comunidad),
• autoridades de las Juntas Parroquiales,

GLOSARIO
• líderes locales (que forman parte del concejos cantonales de salud),

• grupos organizados existentes (Comités de la comunidad, Juntas de agua potable,
grupos religiosos y ONG´s, entre otros)
Resultado de impacto institucional: Efectos producidos sobre una institución que
produce cambios en la gestión de los recursos y/o redireccionamiento de actividades
planificadas o a planificar. Está relacionado con los procesos de calidad
Resultado de impacto social: Se refiere al cambio efectuado en la sociedad debido
al producto de las acciones realizadas e implican un mejoramiento significativo y, en
algunos casos, perdurable o sustentable en el tiempo, en alguna de las condiciones
o características de la población objetivo y que se plantearon como esenciales en la
definición del problema que dio origen al proyecto. Un resultado final suele expresarse
como un beneficio a mediano y largo plazo obtenido por la población atendida
Riesgo: Es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o un
daño a la salud o sus determinantes, es decir representa la mayor o menor vulnerabilidad
que tienen ciertos grupos para sufrir determinados daños
Segundo Nivel de Atención: Es la organización de los servicios en que se agregan
y agrupan mas recursos con un mayor nivel de complejidad, que atiende los eventos
menos frecuentes pero más complejos y que requieren habilidades y tecnologías de
tipo medio
Tercer Nivel de Atención: Organización de los servicios en que se agrupan más
recursos con un nivel de complejidad mayor para atender eventos altamente complejos,
de menor ocurrencia y para cuya atención se precisa habilidades especializadas y
tecnología avanzada
Sistema de Registro y Seguimiento: Es el conjunto de instrumentos que facilitan
el registro de la información sobre la persona, las familias y comunidades según
sus riesgos, las atenciones y servicios entregados tanto en las fases de promoción,
prevención, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos
Tipo de Familia : Forma de organización del conjunto de personas que conviven bajo
el mismo techo, organizadas en roles fijos (padre, madre, hermanos, etc.) con vínculos
consanguíneos o no, con un modo de existencia económico y social comunes, con
sentimientos afectivos que los unen y aglutinan. Naturalmente pasa por el nacimiento,
luego crecimiento, multiplicación, decadencia y trascendencia. (IINFA) Instituto
Interamericano del Niño y la Familia
Universalidad: La universalidad es la inclusión de todos los miembros de la sociedad
llámese individuo, familia y comunidad en los servicios de salud tanto en promoción,
prevención, curación y rehabilitación de la salud con el objeto de lograr una prestación
integral

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22. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud.
Renovación de la Atención primaria de salud. OPM/OMS/ Washington D: C: 2007
23. Organización Panamericana de la Salud Relatoría del Encuentro sobre Gestión de
Calidad, publicada en la serie Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de
Salud N° 10, OPS-OMS, octubre 1998, p46
24. OMS, “Carta de Otawa” 1986
25. SENPLADES. Manual para la Formulación de Políticas Públicas Sectoriales. Quito
2010
26. SENPLADES. Plan Nacional del Buen Vivir 2009-2013.Quito 2009
27. SENPLADES, Esquema metodológico para la Revisión de matriz de Competencias
y modelos de Gestión, Subsecretaría de reforma Democrática del estado e
Innovación de la gestión Pública, 2009
28. Tognoni G. Manual de Epidemiologia Comunitaria. Esmeraldas: CECOMET; 1998
29. Wilma B. Freire, LA SITUACION NUTRICIONAL EN EL PAIS, ROL DEL SECTOR
SALUD
30. Manual de programación local para Unidades Operativas del Área
de Salud Serie: Desarrollo y fortalecimiento de Servicios locales de Salud número
2 1995
31. Manual de Organización de las áreas de salud MSP junio 2000

RESPONSABLES
RESPONSABLES
Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Subsecretaría Nacional de Gobernanza en Salud Pública
APORTES TÉCNICOS
Viceministerio de Gobernanza y Vigilancia de la Salud

Viceministerio de Atención Integral en Salud
Subsecretarías y Direcciones Nacionales del MSP
VALIDACIÓN
Provincias:
Equipos de Salud Azuay, Esmeraldas, Napo, Bolívar, Cañar, Carchi, Cotopaxi, Chimbora-
zo, El Oro, Guayas, Imbabura, Loja, Los Ríos, Manabí, Morona Santiago,
Orellana, Pataza, Pichincha, Sucumbíos, Tungurahua, Zamora
Este documento ha sido elaborado de manera participativa con los aportes de personeros de las
diferentes instancias del Ministerio de Salud Pública y recoge las propuestas de los equipos
técnicos que en diferentes momentos han sido responsables de la Coordinación del Modelo de
Atención Integral de Salud en el MSP.
EDICIÓN 2016
a 211
Atención Integral
de Salud - MAIS

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Manual del Modelo de

Subsecretaría Nacional de Gobernanza

Se reservan todos los derechos de MSP, bajo el protocolo 2 de la Convención Univer-

DIRECCIÓN NACIONAL DE ARTICULACIÓN Y MANEJO

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La reforma en salud que ha vivido el Ecuador, desde el inicio del gobierno de la

Hemos logrado fortalecer la rectoría de la Autoridad Sanitaria, al hacerlo se disminuyó

De esta manera, esta publicación reafirma el compromiso de la agenda de salud pública

Para finalizar, este documento, constituye una herramienta conceptual y metodológica

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14 Ministerio de Salud Pública

5.3. COMPONENTE DE GESTION DEL SISTEMA

5.3.1. Herramientas de diagnóstico y monitoreo de las condiciones de salud:

Ministerio de Salud Pública 15

ESTRATEGIAS NACIONALES DE SALUD 131

16 Ministerio de Salud Pública

Ministerio de Salud Pública 17

Ministerio de Salud Pública 19

Ministerio de Salud Pública 23

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24 Ministerio de Salud Pública

Ministerio de Salud Pública 25

“DERECHOS DEL BUEN VIVIR”

Define las personas y grupos de atención prioritaria y establece que la

Ministerio de Salud Pública 29

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Señala que el Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la

La actual Constitución también promueve la participación de la

Todas las personas, en forma individual o

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Art. 18 2. Acceder libremente a la información generada en entidades

30 Ministerio de Salud Pública

Código Orgánico de Planificación y Finanzas Públicas

Generalidades.- La información para la planificación, tendrá carácter

Libre acceso a la información.- La información para la construcción

Sistema Estadístico y Geográfico Nacional.- El Sistema Estadístico y

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Ministerio de Salud Pública 31

gestión institucional para proporcionar información de calidad que

En el Objetivo 3 En la Política 3.1: Promover el mejoramiento de la

En la Política 3.3: Garantizar la prestación

En la Política 3.4: Fortalecer y consolidar la salud

En la Política 3.5: Garantizar el acceso efectivo a

En la Política 3.6: Promover entre la población y en la

En la Política 3.7: Fomentar el tiempo dedicado al ocio

Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública: 3. Diseñar e

Quienes forman parte del Sistema Nacional de Salud aplicarán las

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2.4. La Agenda Social 2013 – 2017 (MCDS, 2013)

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2.5. Objetivos de Desarrollo Sostenible

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Objetivo 2. Poner fin al Objetivo 3. Garantizar una Objetivo 6. Garantizar la

2.6 Visión y Misión del Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Ministerio de Salud Pública 35