Introducción.

Los sucesos traumáticos generan terror, ponen en peligro la integridad física o

psicológica de una persona y dejan con frecuencia a la víctima, en tal situación emocional que es

incapaz de afrontarla pos sí misma.

Cualquier acontecimiento que cause un alto nivel de estrés o trauma, como pueden ser una

agresión sexual, un accidente, presenciar un asesinato, estar en una catástrofe natural entre otras,

puede generar una fisura en los sentimientos de seguridad y estabilidad de una persona. Su

sensación de control sobre sí mismo y sobre el medio ambiente físico, y la creencia de seguridad

son amenazadas en forma dramática.

Por ende, las reacciones posteriores a el suceso, pueden ser transitorias o prologarse por

largo tiempo. De este modo se plantea que la capacidad de un “estímulo” para producir este

trastorno está en directa relación con la percepción de amenaza que se tenga de éste. Dicha

percepción dependerá del acontecimiento o de las características de la persona para afrontar un

suceso traumático.

Por consiguiente los criterios diagnósticos del TEPT en el DSM V sugiere se debe ser muy

cuidadosos a la hora de una evaluación sintomatológica, dado especialmente que el paciente

evita cualquier estimulo o referencias asociados al trauma experimentado, así como a la existencia

de fenómenos disociativos de los sucesos vividos a la realidad actual, las cuales pueden provocar

que el terapeuta no perciba con claridad la conexión con los síntomas actuales, como la ansiedad,

depresión, irritabilidad, consumo abusivo de alcohol entre otras y la experiencia del trauma por lo

que puede conllevar a no ofrecer el tratamiento adecuado

Datos Generales

NOMBRE: María José

EDAD: 15 años.

ESTADO CIVIL: Soltera

OCUPACIÓN: Estudiante

ESCOLARIDAD: 10° de bachillerato

RELIGIÓN: católica.

Motivo de la consulta

María José, paciente menor de edad, asiste a consulta psicológica en compañía de su

madre. La acudiente refiere que se encuentra próxima a cumplir sus 16 años de edad, y que,

desde hace aproximadamente 10 meses, posterior a un accidente de tránsito en el que ella estuvo

involucrada y su pareja sentimental falleció; la menor ha presentado alteraciones en su conducta

las cuales considera que no son normales.

Historia y datos familiares

María José vive con sus padres y pertenece a un estrato socioeconómico medio permanece

la mayoría del tiempo con su madre quien se esmera por complacerla en todo, es una joven que

tiene poca responsabilidades en casa ya que su madre se hace cargo de todo, para que ella solo se

dedique al estudio, es muy dependiente de su madre por lo tanto no toma decisiones por sí

misma, en el colegio es popular por su apariencia física ya que es muy bonita y por qué se

desataca como una de las mejores estudiantes, la relación con su padre es muy distante ya que el
permanece ausente de casa por su trabajo y el tiempo que está en casa no se interesa mucho por

compartir con la familia, tenía una relación sentimental con Juan José el joven que falleció en el

accidente desde hacía 16 meses.

Antecedentes Psicológicos y Psiquiátricos.

Hasta el momento María José no tiene ningún antecedente de atención por psicología o

psiquiatría, sin embargo, en el contexto escolar tiene varias visitas reportadas con la

psicoorinetadora para acompañamiento en la relación con sus compañeros ya que se muestra muy

autoritaria y poco abierta a respetar la opinión de los demás lo cual la lleva a tener peleas o

discusiones con sus compañeros y maestros.

Descripción Clínica del caso

Primera entrevista (La madre y la paciente)

María José, paciente menor de edad, asiste a primera consulta psicológica en compañía de

su madre, durante la entrevista permanece muy callada y distante mientras se habla con la madre,

su presentación personal es sencilla pero organizada; no muestra ninguna reacción mientras la

madre expresa su preocupación o el motivo por el cual consulta.

En la entrevista la madre menciona que María José era un joven muy alegre y popular en

su institución educativa y se destacaba por su excelente desempeño académico, sin embargo,

desde hace 10 meses se ha notado que durante su jornada de estudio María José está

desconectada de lo que sucede a su alrededor y en muchas ocasiones estalla en llanto

incontrolable y se aleja corriendo del salón de clases, también la madre refiere que se asusta al

escuchar el ruido del motor de una moto o lo que se le parezca, cuando sale al espacio público,
“me toma de la mano con fuerza” y “Puedo notar como tiembla con solo escucharlas” transitar a

su alrededor; así mismo la madre dice que en las noches despierta llorando y gritando que la

ayuden y en su gritos “pide perdón a su novio”, la madre está preocupada porque cada noche

María José revive lo que paso el día del accidente.

Se le pregunta a la madre como sucedió el accidente

“María José se encontraba con su pareja cuando esté perdió la vida, menciona la madre

que fue el día del cumpleaños de ella, iban camino a una cena sorpresa que él preparó para ella,

cuando de repente por culpa de un imprudente perdieron el control de la moto y terminaron

chocando contra una pared, el Juan José no llevaba casco, por lo cual tuvo lesiones mortales y

ella vio como quedó desfigurado mi hija permaneció por varios días postrada en cama y por esto

no pudo despedirse de él, siempre me dice que se siente culpable por todo lo que sucedió”.

Al finalizar la entrevista se le pide a la madre firmar el consentimiento para entrevistar a

solas a la menor en la próxima cita.

Segunda entrevista

Se entrevista a la menor sin la presencia de su madre y esta se muestra muy inquieta al

hablar, se puede evidenciar que lo relata en presente demostrando que lo reexperimenta con solo

hablar de lo que sucedió, en su relato María José recuerda incluso el olor de la gasolina que está

saliendo del tanque de la moto al estrellarse, y dice “me duele la pierna” “Juan José ayúdame”,

sin embargo tiene momentos en los que reacciona y dice “Estamos bien” “Vamos a estar bien “

“Juan José va a estar” dejando ver como la evitación se presenta en su sintomatología, no sé qué

me pasa, comenta; que constantemente tengo ganas de llorar, siento mucha tristeza, estoy muy
enojada con todos no debieron ayudarlo a organizarme esa sorpresa, siento que no puedo borrar

ese episodio de mi mente, puedo sentir el viento que pega en mi cara cuando vamos en la moto y

me da mucho miedo, “nunca más volveré a subirme a una moto”, tengo miedo de salir y que

vuelva a suceder, a la hora de dormir tengo pesadillas que no me permiten estar tranquila y

conciliar bien el sueño, “ya nada es lo mismo” no quiero hacer nada con mis amigos como antes

y prefiero permanecer en mi casa tan solo si “No hubiéramos salido en esa moto”, “si él no me

hubiera preparado esa sorpresa no estaría muerto”.

Posible hipótesis (Biológicas o de aprendizaje social)

Una vez presentada la descripción clínica del caso, plantearemos una posible hipótesis del

origen y mantenimiento del problema. Y es que los estímulos que desencadenan el problema son

los recuerdo del suceso del accidente que tiene constantemente y que actúan de manera intrusiva

en la conducta de María José. Estos recuerdos generan en ella pensamientos de culpa por el

momento vivido y la sensación de no haber tenido tiempo para despedirse de él, sin embargo, es

importante considerar que María José presenta en su desarrollo social una dependencia en su

madre ya que ha sido muy sobreprotegida y poco se le ha permitido madurar en la toma de

decisiones y solución de situaciones difíciles siempre a tenido quien haga las cosas por ella “Su

madre” y este aspecto la hace más vulnerable a ser afectado por el suceso vivido.

Descripción de las pruebas que se aplicaron para el proceso de evaluación

ESCALA DE GRAVEDAD DE SÍNTOMAS DEL TRASTORNO DE ESTRÉS

POSTRAUMÁTICO (EGS-R). Es una escala heteroaplicada que está estructurada en un

formato tipo Likert de 0 a 3 según la frecuencia e intensidad de los síntomas. Consta de 21

ítems en correspondencia con los criterios diagnósticos del DSM-5: 5 hacen referencia a
los síntomas de reexperimentación (rango de 0 a 15 puntos), 3 a los de evitación

conductual/cognitiva (rango de 0 a 9 puntos), 7 a alteraciones cognitivas y estado de

ánimo negativo (rango de 0 a 21 puntos) y 6 a los síntomas de aumento de la activación y

reactividad psicofisiológica (rango de 0 a 18 puntos). Se considera un síntoma presente

cuando se puntúa, al menos, con dos puntos en el ítem correspondiente. El rango de la

escala global oscila de 0 a 63 puntos. Además de los síntomas nucleares del TEPT, se han

añadido cuatro ítems destinados a evaluar de forma complementaria la presencia de

síntomas disociativos por la importancia que se concede a estos síntomas en el DSM-5 y

seis ítems para valorar el grado de afectación o disfuncionalidad relacionado con el suceso

tramático. Esta escala supone una versión modificada y actualizada de la EGS (Echeburúa

et al., 1997), que mostraba unas buenas propiedades psicométricas

INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK (BDI-II): es un autoinforme que

proporciona una medida de la presencia y de la gravedad de la depresión en adultos y

adolescentes de 13 años o más. Se compone de 21 ítems indicativos de síntomas tales

como tristeza, llanto, pérdida de placer, sentimientos de fracaso y de culpa, pensamientos

o deseos de suicidio, pesimismo, etc. Estos síntomas se corresponden con los criterios

para el diagnóstico de los trastornos depresivos recogidos en el DSM-IV (Manual

diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, American Psychiatric

Association, 1994) y CIE-10 (Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y

Problemas relacionados con la Salud, Organización Mundial de la Salud, 1993). En

concreto, se incluyen todos los criterios propuestos en las dos referencias citadas para el

diagnóstico de un episodio depresivo mayor y casi todos los propuestos para el

diagnóstico de distimia (en concreto, todos los del DSM-IV y el 75% del CIE-10). 6 El
 BDI-II es fácil de utilizar. Se puede aplicar de forma individual o colectiva, con formato

de papel y lápiz o de forma oral. En general, requiere entre 5 y 10 minutos para ser

completado; aunque los pacientes con depresión grave o trastornos obsesivos a menudo

pueden tardar más tiempo en cumplimentarlo. Las instrucciones para el BDI-II solicitan a

las personas evaluadas que elijan las afirmaciones más características que cubren el marco

temporal de las últimas dos semanas, incluido el día de hoy, para ser consistente con los

criterios del DSM-IV para la depresión mayor. Cada ítem se responde en una escala de 4

puntos, de 0 a 3, excepto los ítems 16 (cambios en el patrón de sueño) y 18 (cambios en el

apetito) que contienen 7 categorías. Si una persona ha elegido varias categorías de

respuesta en un ítem, se toma la categoría a la que corresponde la puntuación más alta.

Las puntuaciones mínima y máxima en el test son 0 y 63. Se han establecido puntos de

corte que permiten clasificar a los evaluados en uno de los siguientes cuatro grupos: 0-13,

mínima depresión; 14-19, depresión leve; 20-28, depresión moderada; y 29-63, depresión

grave.

Proceso de evaluación

Diagnóstico clínico presuntivo

La paciente cumple con los criterios para un diagnóstico de:

 309.81(F43.10) Trastorno de Estrés Postraumático – TEPT.

En el proceso de evaluación María José muestra síntomas claros de reexperimentación,

que se evidencian en episodios continuos de pesadillas y un claro estado de guardia en el cual se

encuentra alerta todo el tiempo, como si estuviera pendiente de un peligro a su alrededor y no

consigue relajarse, además que ha mostrado un cambio significativo en su aprendizaje y conducta

con las personas que la rodean todo esto infiere que la menor se encuentra padeciendo un cuadro

de estrés postraumático desencadenado por el accidente en motocicleta en el cual se vio envuelta

y que causo la muerte de su actual pareja.

Se descarta un 308.3 (F43.0) Trastorno de Estrés Agudo – TEA ya que no se halla

presencia de síntomas de disociación o de aturdimiento y dado que los síntomas han permanecido

por un lapso mayor aun mes.

Diagnostico Multiaxial

Eje I Trastorno por estrés postraumático

Eje II Sin diagnóstico

Eje III Sin diagnóstico

Eje IV problemas psicosociales y ambientales, puesto que el detonante de la patología

psicológica actual de la menor de edad radica en las consecuencias del accidente; la muerte de su

pareja sentimental.

Eje V EEAG = 51-60 Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad

social, laboral o escolar.

Tratamiento y objetivos de la intervención de acuerdo con los resultados de

evaluación

Se definen los siguientes objetivos terapéuticos:

2. Adoptar nuevamente sus hábitos adecuados de inicio del sueño.

3. Ser capaz de utilizar nuevamente la motocicleta como medio de transporte, sin que le genere

recuerdos angustiosos o pensamientos intrusivos con imágenes asociadas a la situación

traumante.

4. Recuperar el grado de acercamiento afectivo con su familia y amigos que la paciente tenía

antes del evento traumático.

Se define el siguiente tratamiento: Bajo el enfoque cognitivo conductual se pretende

trabajar con la terapia de exposición, en donde se quiere con María José propiciar paulatinamente

un enfrentamiento ante el estimulo causante de malestar que revive el evento traumático (Sonido

de la motocicleta), iniciando con la presentación de imágenes del vehículo en mención y del

mismo modo ruidos asociados al mismo y posteriormente un acercamiento directo con una

motocicleta real.

Adicional a lo anterior, la silla vacía, constituye una técnica terapéutica de la Gestalt,

pertinente para el abordaje del presente caso clínico, puesto que permite al paciente, en este caso

María José tener un encuentro con su expareja con el fin que pueda dialogar con ella y

emocionalmente pueda contactarse con el suceso, con el fin de ella pueda aceptar la situación y

cerrar emocionalmente este suceso.

El estrés post traumático es un trastorno que surge en el paciente después de haber

sufrido una situación traumática que detona niveles estresores muy altos en el sujeto y se

caracteriza por la presencia de síntomas que modifican la conducta y causan reacciones

emocionales que afectan la integridad de la persona y su desarrollo social.

Cuando una persona como María José se enfrenta a un accidente de graves

consecuencias puede ser afectada psicológicamente y entrar a ser considerada como

afectada por un TEPT, sin embargo, es importante tener en cuenta que:

Los síntomas deben durar más de un mes y deben producir en el sujeto un malestar

o deterioro significativo en sus hábitos cotidianos a nivel personal y social, también es

importante considerar que puede haber muchas situaciones estresantes, pero no

necesariamente tienen que causar un trauma en la persona, la incidencia de un TEPT varía

de acuerdo a la intensidad de la situación, pero en gran medida en el estado psicológico de

la persona,

Por lo anterior en el caso de María José aunado a la situación que fue de un nivel

alto de traumatismo se le suma que la forma como su madre la tenía sobreprotegida la

dejaba vulnerable a enfrentar situaciones difíciles por sí misma.

Compas, B., & Gotlib, I. (2003). Introducción a la Psicología Clinica. Mexico: McGraw-Hill.

Ortiz-Tallo, M. (2013). Psicoptología Clinica: adaptado al DSM-5. Madrid: Difusora Larousse-

Ediciones Piramide.

Psiquiatría, A. A. (2013). Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5. Arlington:

Asociación Americana de Psiquiatría.