MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

FORMA: 15-779
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD FECHA DE SOLICITUD
DIRECCIÓN FÁRMACO TERAPÉUTICA DIA MES AÑO
05 09 19
FICHA FARMACÉUTICA PATOLÓGICA DE ALTO COSTO NÚMERO DE HISTORIA
(HEMATO-ONCOLÓGICAS, REUMATOLOGÍA CLÍNICA, ASMA DE DIFÍCIL CONTROL Y HORMONA DE CRECIMIENTO)
(LLENAR CON LETRA LEGIBLE)
281/19

PARTE I: DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

ESTABLECIMIENTO DE SALUD LOCALIDAD PARROQUIA MUNICIPIO ESTADO
Hospital militar Dr Carlos Arvelo San Martin San juan libertador Distrito capital

PARTE II: DATOS DEL PACIENTE

APELLIDOS Y NOMBRES: CEDULA DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO EDAD
V DIA MES AÑO
ADRIANA RAMIREZ 6178464 CARACAS 53
E x
1 01 1966

SEXO PESO ESTATURA SUPERFICIE CORPORAL OCUPACIÓN

M 54.100 1.60 1.54 Del hogar
F
DIRECCIÓN COMPLETA DE RESIDENCIA
URBANIZACION VALNEARIO ENTRE CALLE 3 Y 7 5TA SAGRADA CORAZON DE JESUS CATIA LA MAR

LOCALIDAD PARROQUIA MUNICIPIO ESTADO

CATIA LA MAR CATIA LA MAR VARGAS
N° DE TELÉFONO RESIDENCIAL N° DE TELÉFONO MÓVIL N° DE TELÉFONO DE FAMILIAR CORREO ELECTRÓNICO
02123526550 04241441715 04142270300 [email protected]
PARTE III: DIAGNÓSTICO
Carcinoma ductal infiltrante de mama derecha estadio IIIA LUMINAL B
PARTE IV: TRATAMIENTO Y ESQUEMA INDICADO
FECHA DE INICIO DEL
N° DE CICLOS ESTIMADOS INTERVALO POR CICLO TIPO DE PRESCRIPCIÓN
TRATAMIENTO
DIA MES AÑO 4 Cada 21 días INICIO CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO REINICIO

PRODUCTO FARMACÉUTICO O PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACIÓN XDE

DOSIS APLICAR (CONCENTRACIÓN POR M2/KG DÍAS DE APLICACIÓN
PESO)
CICLOFOSFAMIDA 500MG 770MG 2 FCO DE 500MG D1
DOXORRUBICINA 50MG 77MG 2 FCO DE 50MG D1
Aprepintant 125/80/80 1 blister total 2 D1D2D3_15
Ondasetron 8mg 1vial 1 ampolla total 2 D1-d5_15
NEUPOGEN 300MG 1VIAL SC DIARIO 9VIALES
RECORMON 10000UL 1VIAL SC INTERDIARIO 9VIALES

APELLIDO Y NOMBRE N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD ESPECIALIDAD FIRMA Y SELLO

Adriana amado 18895411 oncologia
N° DE REGISTRO N° DE TELÉFONO N° DE TELÉFONO DEL CORREO ELECTRÓNICO
MPPS MÓVIL LUGAR DE TRABAJO
103088 02124061416 02124061111 [email protected]
OBSERVACIONES:

PARTE VI: DATOS DE LA FARMACIA DE ALTO COSTO

INFORMACIÓN DEL PACIENTE DATOS DEL SERVIDIOR PÚBLICO AUTORIZADO PARA LA RECEPCIÓN
PESO TALLA FECHA DE RECIBIDO APELLIDO Y NOMBRE DEL (LA) FIRMA SELLO DE LA FARMACIA
FUNCIONARIO (A)

F: 15-779

DDI.: 06/2017
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
VICEMINISTERIO DE SERVICIOS, PERSONAL Y
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
LOGISTICA
VICEMINISTERIO DE SERVICIOS, PERSONAL Y
DIRECCION GENERAL DE SALUD
LOGISTICA
HOSPITAL MILITAR “DR. CARLOS ARVELO”
DIRECCION GENERAL DE SALUD
DEPARTAMENTO DE TERAUPETICA ONCOLOGICA
HOSPITAL MILITAR “DR. CARLOS ARVELO”
DEPARTAMENTO DE TERAUPETICA ONCOLOGICA

NOMBRE Y APELLIDOS : ADRIANA RAMIREZ

EDAD: 53 años
CI: V-6178464 NOMBRE Y APELLIDOS : ADRIANA RAMIREZ
EDAD: 53 años
CI: V-6178464
CICLOFOSFAMIDA 500MG 2 FCO
DOXORRUBICINA 50MG 2 FCO

___________________
Terapéutica Oncológica

______________________

Terapéutica Oncológica

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
VICEMINISTERIO DE SERVICIOS, PERSONAL Y VICEMINISTERIO DE SERVICIOS, PERSONAL Y
LOGISTICA LOGISTICA
DIRECCION GENERAL DE SALUD DIRECCION GENERAL DE SALUD
HOSPITAL MILITAR “DR. CARLOS ARVELO” HOSPITAL MILITAR “DR. CARLOS ARVELO”
DEPARTAMENTO DE TERAUPETICA ONCOLOGICA DEPARTAMENTO DE TERAUPETICA ONCOLOGICA

NOMBRE Y APELLIDOS : ADRIANA RAMIREZ NOMBRE Y APELLIDOS : ADRIANA RAMIREZ

EDAD: 53 años EDAD: 53 años
CI: V-6178464 CI: V-6178464

___________________
Terapéutica Oncológica ___________________
Terapéutica Oncológica
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
VICEMINISTERIO DE SERVICIOS, PERSONAL Y
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
LOGISTICA
VICEMINISTERIO DE SERVICIOS, PERSONAL Y
DIRECCION GENERAL DE SALUD
LOGISTICA
HOSPITAL MILITAR “DR. CARLOS ARVELO”
DIRECCION GENERAL DE SALUD
DEPARTAMENTO DE TERAUPETICA ONCOLOGICA
HOSPITAL MILITAR “DR. CARLOS ARVELO”
DEPARTAMENTO DE TERAUPETICA ONCOLOGICA

NOMBRE Y APELLIDOS : ADRIANA RAMIREZ

EDAD: 53 años
CI: V-6178464 NOMBRE Y APELLIDOS : ADRIANA RAMIREZ
EDAD: 53 años
CI: V-6178464
RECORMON 10000UL 9 VIALES
NEUPOGEN 300MG 9 VIALES

___________________
Terapéutica Oncológica ______________________

Terapéutica Oncológica

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
VICEMINISTERIO DE SERVICIOS, PERSONAL Y
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
LOGISTICA
VICEMINISTERIO DE SERVICIOS, PERSONAL Y
DIRECCION GENERAL DE SALUD
LOGISTICA
HOSPITAL MILITAR “DR. CARLOS ARVELO”
DIRECCION GENERAL DE SALUD
DEPARTAMENTO DE TERAUPETICA ONCOLOGICA
HOSPITAL MILITAR “DR. CARLOS ARVELO”
DEPARTAMENTO DE TERAUPETICA ONCOLOGICA
NOMBRE Y APELLIDOS : ADRIANA RAMIREZ
EDAD: 53 años
CI: V-6178464 NOMBRE Y APELLIDOS : ADRIANA RAMIREZ
EDAD: 53 años
CI: V-6178464

Ondasetron 8mg 2ampollas

Aprenpintan 125/80/80 1 blister
______________________
___________________
Terapéutica Oncológica Terapéutica Oncológica
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
VICEMINISTERIO DE SERVICIOS, PERSONAL Y LOGISTICA
DIRECCION GENERAL DE SALUD
HOSPITAL MILITAR “DR. CARLOS ARVELO”

Caracas 5 de septiembre de 2019

NOMBRE Y APELLIDOS : ADRIANA RAMIREZ
EDAD: 53 años
CI: V-6178464

INFORME MEDICO
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO CON ANTECEDENTE DE CARCINOMA DUCTAL
INFILTRANTE DE MAMA DERECHA ESTADIO pIIIA SE PLANIFICA PARA ESQUEMA AC X 4
CICLOS:

PRODUCTO FARMACÉUTICO O PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACIÓN DOSIS APLICAR (CONCENTRACIÓN POR M2/KG DE DÍAS DE APLICACIÓN
PESO)
CICLOFOSFAMIDA 500MG 770MG 2 FCO DE 500MG D1
DOXORRUBICINA 50MG 77MG 2 FCO DE 50MG D1
Aprepintant 125/80/80 1 blister total 2 D1D2D3_15
Ondasetron 8mg 1vial 1 ampolla total 2 D1-d5_15
NEUPOGEN 300MG 1VIAL SC DIARIO 9VIALES
RECORMON 10000UL 1VIAL SC INTERDIARIO 9VIALES

_____________________________
TERAPEUTICA ONCOLOGICA
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
VICEMINISTERIO DE SERVICIOS, PERSONAL Y LOGISTICA
DIRECCION GENERAL DE SALUD
HOSPITAL MILITAR “DR. CARLOS ARVELO”

Caracas 5 de septiembre de 2019

NOMBRE Y APELLIDOS : ADRIANA RAMIREZ
EDAD: 53 años
CI: V-6178464

REFERENCIA A RTE
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO CON ANTECEDENTE DE CARCINOMA DUCTAL
INFILTRANTE DE MAMA DERECHA ESTADIO pIIIA LUMINAL B quien realizan
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA SE PLANIFICA PARA ESQUEMA AC X 4 CICLOS
ADEMAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA :

PRODUCTO FARMACÉUTICO O PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACIÓN DOSIS APLICAR (CONCENTRACIÓN POR M2/KG DE DÍAS DE APLICACIÓN
PESO)
CICLOFOSFAMIDA 500MG 770MG 2 FCO DE 500MG D1
DOXORRUBICINA 50MG 77MG 2 FCO DE 50MG D1
Aprepintant 125/80/80 1 blister total 2 D1D2D3_15
Ondasetron 8mg 1vial 1 ampolla total 2 D1-d5_15
NEUPOGEN 300MG 1VIAL SC DIARIO 9VIALES
RECORMON 10000UL 1VIAL SC INTERDIARIO 9VIALES

_____________________________
TERAPEUTICA ONCOLOGICA