Diabetes Mellitus Gestacional

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
 Diabetes gestacional: el inicio o primer reconocimiento de la tolerancia anormal a la glucosa

(carbohidratos) durante el embarazo. (ACOG).
 Diabetes pregestacional: Se refiere a la DM tipo 1 o tipo 2 diagnosticada antes del embarazo.
 Prediabetes: Niveles de glicemia de 100 a 126 mg/dl. Antes del embarazo o de la semana 20
- En la diabetes tipo 1 no hay nada de secreción de insulina en el páncreas

- En la diabetes tipo 2 la secreción de insulina es insuficiente o inadecuada y los tejidos no la van a
captar adecuadamente
DIAGNOSTICO DE DIABETES PREGESTACIONAL (Antes del embarazo)

- A1C > 6.5
- Glicemia en ayunas > 126 mg/dl
- Medición a las 2 horas post carga durante la CTOG > 200 mg/dl
- Glicemia al azar > 200 mg/dl o con síntomas de hiperglicemia
- Creo que en todos los valores es mayor o igual
DEFINICIÓN DIABETES GESTACIONAL: Intolerancia a los carbohidratos, de severidad variable y

que se presenta o se diagnostica por primera vez en el embarazo.
PREVALENCIA
- Se estima en cerca del 7% de todos los embarazos, variando entre 1 y 14%, según el tipo de
población analizada, con todas las complicaciones materno-fetales que esto conlleva.
- Mujeres caucásicas tienen menos tasas en general.
- Aumento en hispanos, afroamericanos, americanos nativos, mujeres asiáticas o de las islas del
pacífico.
- Obesidad y edad avanzada  aumentan el riesgo
FACTORES DE RIESGO
- Edad mayor 25 años
- Glucosuria
- SOP (Síndrome de ovario poliquístico)
- Historia familiar de DM
- Óbito fetal previo sin explicación
- Obesidad con IMC >25 en estado no gestante
- Historia previa de DMG
- Aumento de más de 5 kg en poco tiempo previo al embarazo
TRIMESTRES DEL EMBARAZO

- 1er Trimestre: hasta la semana 13
- 2do Trimestre: semana 14-28
- 3er Trimestre: semana 28-40
- la diabetes gestacional se va a dar por cambios metabólicos que se dan principalmente en el
segundo trimestre de gestación
- PRIMER TRISMESTRE: Existen unos cambios que es el aumento de hormonas, especialmente

estrógeno y progesterona, el estrógeno para crear un ambiente para la embriogénesis y la
progesterona que ayuda a la maduración y sobrevida fetal. Estos 2 van a generar cambios a nivel
de las células pancreáticas haciendo que se secrete mas insulina; al secretarse mas insulina en
el primer trimestre, va a haber mas consumo de la glucosa por eso puede haber hipoglucemia.
FISIOPATOLOGIA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

- Hiperplasia de las células beta del páncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa por efecto
de los estrógenos y la progesterona  Aumento de la sensibilidad a la acción de insulina a nivel
periférico  Como consecuencia: disminución de la glicemia en ayuno y postprandial tardía.
FISIOLOGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
- En la segunda mitad del embarazo hay un Aumento del anabolismo (para la producción de
glucosa y glucógeno), también hay un aumento de las hormonas anteriormente mencionadas por
parte de la placenta
- El aumento de estas hormonas placentarias nos lleva a efecto diabetógeno, lo que nos genera
una disminución de la tolerancia a la glucosa, aumento de la resistencia a la insulina, disminución
de reservas hepáticas de glucógeno y aumento en la producción de glucosa hepática. Por todo
esto, en el segundo trimestre se genera mayor probabilidad de generar intolerancia a la glucosa y
resistencia a la insulina  diabetes
- Sobre la placenta por acción del lactógeno placentario y la prolactina se aumenta la

concentración de cortisol y glucógeno  Conllevan a una mayor resistencia e intolerancia menor
a la glucosa  Como resultado una hiperinsulinemia e insulinorresistencia.
EFECTOS SOBRE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA

- DM pregestacional o gestacional  Aumento de glicemia, aminoácidos y lípidos  En el feto
aumento del crecimiento fetal, mayor nivel de insulina fetal y nutrientes.
EFECTOS FETALES:
- La glucosa atraviesa libremente la barrera fetoplacentaria, no ocurre lo mismo con la insulina
materna.
- En la diabetes gestacional el feto está expuesto a concentraciones más altas de glucosa que las
normales.
- Induce un aumento de su propia secreción de insulina.
COMPLICACIONES
1. Preeclampsia:
- 9,8% glucosa en ayunas <115mg/dl
- 18% Glucosa en ayunas >115mg/dl
2. Parto por cesárea:

- 25% de las mujeres que requieren medicación
- 17% control dietario.
- 9,5% Pacientes sin DMG.
DIABETES GESTACIONAL: Cualquier grado de intolerancia a la glucosa en el embarazo o

detectado por primera vez durante el embarazo. TODO ESTO QUE APAREZCA DESPUES DE LA
SEMANA 20, ANTES SERIA PREGETACIONAL O DM 2 EN LA MAYORIA DE LOS CASOS
- El embarazo está acompañado de una resistencia a la insulina  Ambiente hormonal favorable a
la intolerancia a la glucosa  La mujer tiene mecanismo para compensarlo y cuando éste falla
sobreviene la crisis metabólica
NOREÑA:
- Para hacer el diagnostico de diabetes gestacional se hace la curva en la semana 28, se le da una
carga de 75gr. Vamos a evaluar 3 valores
o Ayunas: 92
o 1 hora: 180
o 2 horas: 153
o Esto también es mayor o igual para hacer el diagnostico de DMG
- Según la ADA con cualquiera de estos alterado se hace el diagnóstico
- La ACOG en el 2014 dice que solo se le hace tamizaje para diabetes PREGESTACIONAL a 2
pacientes:
o La que haya tenido antecedente de diabetes gestacional
o Obesidad
- El año pasado lo volvió a cambiar, y en lugar de obesidad, estipulo que fuera sobrepeso + ser
latino, lo que aumenta la cantidad de pacientes a las que se les debe hacer tamizaje
- Entonces a estas pacientes se le hace el tamizaje a la semana 15 con PTOG 75grs y por
ejemplo en ayunas le dio 115, a la hora 180 y a las 2 horas 160  DX: Diabetes pregestacional
→ esto por el valor que encontraron en ayunas, ya que según la ADA es mayor o igual en ayunas
a 126
DIAGNOSTICO
• 2011: La ADA del 2011 recomienda practicar un test para descartar la DG a las 24-28 semanas
mediante la PTOG con 75 gr de sobrecarga de glucosa anhidra.
• 2013: En “dos pasos” desde la ADA del 2013, mediante una SOG con 50 gr en ayunas seguidas
de una PTOG con 100 gr a las 3 horas en las mujeres en las que el cribado salió positivo.
ESTRATEGIA DE PRIMER PASO (1 solo paso)  esta es la que usamos

- A las 24-28 semanas de gestación en mujeres no diagnosticadas previamente con diabetes
manifiesta: 75 g CTG
- Medir la glucosa en plasma en ayuno y a 1 y 2 horas
- Cuando la glucosa plasmática excede:
o Ayuno: 92 mg / dl
o 1 h: 180 mg / dl
o 2 h: 153 mg / dl
SE HACE DIAGNÓSTICO DE DG CON UN VALOR POSITIVO
Ojo, tener muy muy en cuenta que para el diagnóstico es mayor o igual a los valores anteriores
ESTRATEGIA DE DOS PASOS

- PASO 1: realizar una CTOG con carga de 50 gramos de glucosa (no en ayuno) en mujeres
embarazadas entre la semana 24 - 28 de gestación y que no tengan antecedentes de diabetes
• Si los niveles plasmáticos de glucosa medidos en la primera hora son >130 mg/dl, procederé a
realizar la segunda prueba con una carga de glucosa de 100 mg/dl
- PASO 2: la CTOG con carga de 100 gr se debe realizar en ayuno
• El diagnostico de diabetes se realizará cuando al menos 2 de los siguientes valores se encuentre
alterado
 Guía del ministerio

En el cuadro dice 155, pero es 153
A1: Solo dieta y ejercicio
A2: Insulina
B1: Insulina y se hace el diagnostico de novo
 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
1. TERAPIA NUTRICIONAL
- Lograr normoglicemia
- Prevenir la cetosis
- Proveer una adecuada ganancia de peso
- Contribuir con el bienestar del feto
Plan de nutrición personalizado basado en el IMC

- Consumo de carbohidratos: 33-40% de calorias
- Calorias restantes: proteinas 20%, grasas 40%
2. ACTIVIDAD FISICA
- Programa de ejercicio moderado
- El ejercicio mejorara los controles glicemicos y la pérdida de peso
 Los objetivos principales del tratamiento médico nutricional

- Disminuir todos los desenlaces de esta condición que afectan a la madre, el feto y el neonato.
- Lograr la normoglucemia
- Prevenir la cetosis
- Generar el control adecuado del peso materno
PLAN DE ALIMENTACIÓN
- En la práctica clínica, las mujeres a menudo requieren 1800-2500 kcal por dia.
- Bajo peso: hasta 40 kcal/kg/día
- Peso corporal ideal: 30 kcal/kg/día
- Sobrepeso: 22-25 kcal/kg/día
- Obesidad mórbida: 12-14 kcal/kg/día
CONTROL INADECUADO DE LA GLICEMIA

- Mayor riesgo de embriopatía diabética, especialmente anencefalia, microcefalia, cardiopatía
congénita y regresión caudal.
- Directamente proporcional a las elevaciones en A1C durante las primeras 10 semanas de
embarazo.
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
- La guía del Ministerio da la opción de que la paciente sea quien elija si quiere realizar manejo con
insulina o con metformina
- Se recomienda manejo farmacológico, a las pacientes que se les inició el tratamiento médico
nutricional y que a las 2 semanas o en controles subsiguientes presentan más del 10 % de los
resultados de glucometrías por encima de las metas de control. (esto según la guía del
ministerio)
- Si la paciente nunca ha sido medicada con insulina, inicie dosis a 0.2 UI/kg/día y luego reajuste
según glicemias de control
- Lo ideal es que estas pacientes estén hospitalizadas para realizar el control y ver con que dosis
va a quedar
- Si la paciente alcanza las metas con dieta y ejercicio, pero tiene un bebe con un peso con el
percentil >95 o un perímetro abdominal por encima del percentil 75  requiere insulina
- DOSIS DE INSULINA RECOMENDADAS (Según ACOG)* Según semanas de embarazo:
• Semana 6-17: 0.7 UI/Kg/día
• Semana 36-40: 0.9-1 UI/Kg/día (A partir de las 35 semanas los requerimientos de insulina
pueden disminuir)
- Una estrategia común de dosificación consiste en dividirla en dos aplicaciones (2/3 en la mañana
y 1/3 antes de cenar), en la dosis de la mañana 2/3 serán NPH y 1/3 será insulina de corta
acción, en la dosis de la tarde 1/2 será NPH y 1/2 será insulina de corta acción.
Dice 0.2 UI/kg pero puede ser 0.7
Ejemplo:
60 kilos
0,7ud x 60 k= dosis total 42 ud
2/3 AM = 28 ud 1/3 PM =14 ud
2/3 NPH= 18 ud NPH 1/2 NPH: 7
1/3 cristalina = 9 ud cristalina ½ cristalina: 7
- Las de la mañana, ambas son en ayunas

- Las de la noche, puede ser a las 7 de la noche
METAS
- El objetivo de control de la DM durante el embarazo debe ser óptimo (HbA1c entre 6-6,5%)
1. Glucemia en ayunas = <95 mg/dl
2. Glucemia postprandial = <140 mg/dl al cabo de una hora
3. Glucemia postprandial = <120 mg/dl a las 2 horas.
- Cuando utilizan insulina se recomiendo una glucometría adicional que se haría en la madrugada,
esto para descartar efecto Somogy (se hace a las 4am porque a veces hay una hipoglucemia tan
severa, el páncreas para tratar de compensar hace una hiperglucemia, entonces esa
hiperglucemia en ayunas la interpretamos como que hay que incrementarle mas la dosis de
insulina y esto puede terminar en una hipoglucemia tan severa que puede afectar al feto)
AJUSTE DE LA DOSIS
- Se ha puesto mayor énfasis en el uso de la insulina como el medicamento preferido para tratar la

hiperglucemia en la diabetes mellitus gestacional, ya que no atraviesa la placenta en una medida
mensurable y la forma en que la metformina y la glibenclamida no deben utilizarse como agentes
de primera línea, ya que ambos se cruzan la placenta y llegan al feto.
- El automonitoreo de la glucemia basal y especialmente de las cifras postprandiales es
fundamental para guiar el tratamiento.
- El tratamiento de elección de la diabetes durante el embarazo consiste en cambios en el estilo de
vida y la insulina.
- La insulina solo será necesaria en pacientes que ya la recibían previamente al embarazo o en
aquellas que no consiguen un control adecuado mediante los cambios en el estilo de vida.
- Las mujeres que presentan Diabetes Gestacional (DG) o DM2 también pueden ser tratadas con
metformina durante el embarazo, aunque se debe tener en cuenta la falta de datos sobre su
seguridad a largo plazo.
- Metformina y glibenclamida: no aprobabas por FDA porque atraviesan barrera placentaria.
NOREÑA:
- En diabetes gestacional así este controlada la desembarazo a la semana 37
- A1 y A2 quiere decir que no esta controlada
- La paciente con diabetes gestacional queda con riesgo de quedar con diabetes
- Se realiza control a las 6-12 semanas posterior al parto otra vez con curva con 75gr
o Se confirma el diagnostico con una glucemia >200 o 2 basales >126
- Esta curva se les repite cada 1 a 3 años por su riesgo de presentar diabetes
- Paciente en el contexto de una diabetes pregestacional, se embarazo, ¿yo cómo sé que el feto
tiene bajo riesgo de cardiopatía, qué examen le tengo que mandar?  Hemoglobina glicosilada,
si da por debajo de 6,5 no tiene riesgo por lo que no habría que hacerle ecocardiograma. Si le da
7, ese feto si tiene riesgo de cardiopatía
- Tenga diabetes o no tenga diabetes se le hace la ecografía normal de rutina (3er nivel)
- Fetos con real macrosomía (>4500gr) en el contexto de diabetes, el tabique interventricular se
pone muy grueso, eso me puede generar alguna anomalía cardiaca
- Pacientes con diabetes pregestacional que quieran embarazarse, lo ideal es que hagan un
control preconcepcional y que se embaracen cuando tengan una glicosilada < o igual a 6.5
LEAN LA GUIA DEL MINISTERIO
http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_637/GPC_diabetes/Guia_Diabetes_Profesionales_Gestacional.p
df

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 Diabetes gestacional: el inicio o primer reconocimiento de la tolerancia anormal a la glucosa

- En la diabetes tipo 1 no hay nada de secreción de insulina en el páncreas

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- PRIMER TRISMESTRE: Existen unos cambios que es el aumento de hormonas, especialmente

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- Sobre la placenta por acción del lactógeno placentario y la prolactina se aumenta la

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2. Parto por cesárea:

DIABETES GESTACIONAL: Cualquier grado de intolerancia a la glucosa en el embarazo o

ESTRATEGIA DE PRIMER PASO (1 solo paso)  esta es la que usamos

ESTRATEGIA DE DOS PASOS

 Guía del ministerio

Plan de nutrición personalizado basado en el IMC

 Los objetivos principales del tratamiento médico nutricional

CONTROL INADECUADO DE LA GLICEMIA

0,7ud x 60 k= dosis total 42 ud

2/3 AM = 28 ud 1/3 PM =14 ud

2/3 NPH= 18 ud NPH 1/2 NPH: 7

1/3 cristalina = 9 ud cristalina ½ cristalina: 7

- Las de la mañana, ambas son en ayunas

- Se ha puesto mayor énfasis en el uso de la insulina como el medicamento preferido para tratar la

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