“PROTOCOLO PARA EL ABORDAJE DEL ALTO RIESGO OBSTETRICO”

Normativa N – 007, tercera edición/febrero 2022

DIABETES Y
EMBARAZO
CIE – 10: 024 (024.0O24.9)
 La diabetes durante el embarazo
Prevalencia de DMG en America 5 – 10%

DMG Prioridad de Salud Pública

• Incidencia incrementada con la obesidad
• Aumento de las relaciones sexuales a temprana edad.
• Inadecuado control metabólico.
• Resultados adversos en el embarazo y a largo plazo en la Madre y el Recién
nacido.

Del total de pacientes embarazadas con diabetes:

El 87 – 90% es diabetes gestacional y el 10 – 13% es diabetes pregestacional
 Riesgos asociados
a la diabetes en el embarazo
1. Abortos (perdidas gestacionales recurrentes)
2. Muerte perinatal (5 veces más)
3. Macrosomia fetal
4. Malformaciones congénitas
5. Labio y paladar hendido y agenesia del sacro
6. Induccion de labor o cesárea
7. Trauma al nacimiento de la Madre/Neonato
8. Morbilidad neonatal transitoria: Hipoglucemia, SDR
9. Muerte neonatal
10. Incremento del riesgo en el RN de desarrollar:
obesidad/diabetes en la vida adulta
11. Polihidramnios, estado hipertensivo del embarazo prematuro
Dos situaciones durante el
embarazo
• Mujeres con Diabetes Mellitus tipo 1 o tipo 2
desde antes del embarazo (Diabetes pre-
gestacional)
• Mujeres con diabetes que se diagnostica
durante el embarazo (Diabetes Mellitus
Gestacional)
 FISIOPATOLOGIA
DIABETES GESTACIONAL
Hiperplasia Cel B Páncreas
1. Precozmente a finales I trimestre: con Aumento - secreción
Secreción placentaria, estrógeno y INSULINA
progesterona
• Aumento –utilización
periférica de GLUCOSA
• Aumento deposito de
NIVELES NORMALES DE GLICEMIA EN glucosa en forma de
AYUNA Y POSTPRANDIAL 12 – 20 SDG Glucógeno

Reducción de los niveles de glicemia

en ayuna y postprandial
 FISIOPATOLOGIA
DIABETES GESTACIONAL
Movilización de los depósitos de
2. Tardíamente a finales del II glucosa materna con:
trimestre o III trimestre • Aumento de la glucogenolisis
Demanda fetal de nutrientes hepática
aumenta • Resistencia periférica a la
INSULINA
AUMENTO NIVELES DE GLICEMIA • Medido por aumento
EVIDENTE ENTRE 24 – 30 SDG Lactogeno y placentaria

Elevación de los niveles de glicemia

principalmente postprandial
 ETIOPATOGENIA
DIABETES GESTACIONAL
1. Embarazo normal Diabetogenico
Gran resistencia periférica a la insulina
MECANISMO FISIOLOGICO:
Aumento significativo de insulina basal
(1.5 – 2.5 veces > previo a la gestación)
y la estimulada con los alimentos.
2.EMBARAZO CON DIABETES GESTACIONAL
*** MECANISMO FISIOLOGICO NO ES SUFICIENTE
*** INTOLERANTES A LA GLUCOSA DE GRADOS VARIABLES
*** ALCANZAR LOS CRITERIOS DIAGNOSTICO DE DABETES GESTACIONAL
**EVIDENTE ENTRE LAS 24-30 SDG, POR EL HORMONAS
CONTRARREGULADORAS
Y EL DE REQUERIMIENTO DE INSULINA
** 25 SDG INICIO FASE DE MAXIMO CRECIMIENTO FETAL (aumento de
la demanda de
nutrientes fetales)
FACTORES DE RIESGO PARA
DIABETES GESTACIONAL
Edad mayor de 30 años
Grupo étnico de alto riesgo para diabetes(americano, latino, sudeste
asiático, africano, Afroamericano).
Sobrepeso/ Obesidad Materna
Gestación múltiple, diabetes gestacional en embarazos anteriores,
Hijo macrosómico(peso<9lbs)
Resultados perinatales adversos (2 abortos, feto muerto sin causa
aparente o malformaciones fetales)
Síndrome de ovario poliquístico
Enfermedad periodontal
Feto grande para la edad gestacional y polihidramnios en embarazo
actual
Clasificación
 DIAGNOSTICO
• CLINICO: Características de la paciente (Edad, IMC, Peso,
antecedentes, FR …… triada clínica clásica 3P)
•
LABORATOTORIO:
1. Antes de las 24 semanas
2. De las 24-28 semanas
3. De las 32-34 semanas
Los criterios diagnósticos actuales están basados en el consenso de The
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)
y
los resultados del estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome
(HAPO) y criterios de la ADA (American Diabetes Association)
ANTES DE LAS 24 SEMANAS
DE GESTACION
CRITERIOS ESTANDAR:
a) Glucosa plasmática en ayunas (≥ 126 mg/dL)
b) Glucosa plasmática en ayunas ≥ 92 mg/dL, pero < 126 mg/dL
c) Hb glucosilada A1c (≥ 6.5%)
d) Glucosa plasmática casual (≥ 200 mg/dL)
DE LAS 24 – 28 SEMANAS DE
GESTACION
DE LAS 24 – 28 SEMANAS DE
GESTACION
DE LAS 32 – 34 SEMANAS DE
GESTACION
 ENTRE LAS 32 – 34 SEMANAS DE
GESTACION
Prueba de tolerancia oral a la glucosa de 2 horas
Con carga de 75 gramos (PTOG)
 ACLARACION
Concepto de prediabetes o Diabetes Mellitus Gestacional no se debe utilizar
durante el embarazo

Diabetes Pregestacional o Diabetes Gestacional se pueden establecer en

cualquiera de los trimestres del embarazo.
No se debe utilizar ningún método de escrutinio, tamiz o CTOG que no se
contemple en la NORMATIVA
Estandarizar metodología diagnostica (<24, 24-28 y 32-34 SDG)
Para el diagnostico utilizar glicemia plasmática venosa / nunca utilizar
glicemia capilar
La glicemia capilar solo se debe utilizar para evaluar el control metabólico en
respuesta al tratamiento farmacólogo.
 RECOMENDACIONES
 No se ha definido claramente un valor de HbA1C que refleje buen control
durante el embarazo, ni tampoco un punto de corte para diagnostico de DG

 Diabéticas tipo 1 o 2 deben tener una concentración de HbA1C ≤ 6.5%

antes de embarazarse para reducir riesgo MFC. (realizar en I Trimestre)

 No usar de forma rutinaria la HbA1c en II y III Trimestre para valorar el

control glicémico (DPG descontrolada)

 No se recomienda utilizar PTOG 2hrs 75 gr para diagnostico antes de las 24

SDG

 No realizar cribado diagnostico después de las 34 SDG

MANEJO FARMACOLOGICO
DIETA PARA DIABETICO
AUTOMONITOREO
 MANEJO NO FARMACOLOGICO
5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
*EKG.
* Fondo de ojo.
* Pruebas de coagulación.
* Ecografia: 1er trim, 2do trim, , 30-32 SG (PFE /ILA)
* Prueba de Bienestar fetal: NST/PSS a partir 34 SDG
* Doppler color: sospecha de RCIU
* HbA1C 1er trimestre
* Control glicémico capilar / Automonitoreo:
( ayuna, antes de cada comida y 1hr postprandial)
 MANEJO FARMACOLOGICO

1. INSULINA : NPH / CRISTALINA (Lispro y Aspart)

*Calculo de dosis total de Insulina NPH será a partir de 0.3 UI /Kg peso actual. Real/ día.
*Proporción de insulina NPH es 2/3 7AM y 1/3 10PM
*Se deberá iniciar insulina Cristalina antes de la comida en que se encuentra alterado el valor
postprandial de 1hr.
Se puede calcular la dosis con el 10% de la basal o 4 unidades de inicio, tomando en
consideración que 1 unidad de insulina metaboliza 30mg/dl de glucosa.

Si no se alcanzan las metas posprandiales se va adicionando insulina cristalina en los

otros tiempos de comida (desayuno, almuerzo y cena).
Para alcanzar las metas se va incrementando 2 unidades en el tiempo de comida que sea
necesario (desayuno almuerzo o cena) hasta alcanzar las metas posprandiales en todos los
tiempos de comida.
 MANEJO FARMACOLOGICO

2. HIPOGLICEMIANTES ORALES «METFORMINA»

Pacientes embarazadas con Diabetes Gestacional, que no logran un adecuado control
metabólico con adecuada terapia medica nutricional por al menos 2 semanas o que
no puedan usar insulina por los riesgos que conlleva

DOSIS: 500mg PO cada 12 hrs ………… ajustar dosis máximo 2000mg al día.

3. GLIBENCLAMIDA (dosis de 2.5 mg – 10 mg en 24horas fraccionadas en 2 dosis o

en una sola dosis diaria
 METAS DE BUEN
CONTROL METABOLICO
 Metas de tratamiento en mujeres embarazadas
con DMG y DM pre gestacional (Auto monitoreo)

ADA: American Diabetes Association 2015

NICE: National Institute of Health and Clinical Excellence 2015
CDA: Canadian Diabetes Association 2010
 ATENCION DEL PARTO
La paciente debe estar controlada metabólicamente.

No realizar inducción del T. de parto, ni cesárea (salvo alguna

emergencia que ponga en peligro vida materna o fetal, si no hay adecuado
control metabólico 24 horas previas al procedimiento).

La atención del parto debe ser de forma electiva y la vía de elección en
primera instancia es la vaginal, la cesárea se realizara solo por
indicaciones obstétricas.( inducción del T. de parto o cesárea electiva se
realizara entre las 37 - 38 SDG)

No se debe prolongar el embarazo mas haya de las 38 semanas.

FINALIZACION DEL EMBARAZO
INDICACIONES DE FINALIZACION DEL
EMBARAZO
CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
RECLASIFICACION POST EL PUERPERIO
 CONTRAINDICACIONES
DE LA GESTACION
 Niveles de HbA1c > 8% (85.8 mmol/mol)

 Nefropatia grave creatinina plasmática > 2 mg/dL

proteinuria > 3 g/24 h hipertension arterial de difícil control

 Cardiopatía isquémica.

 Retinopatía proliferativa grave, con mal pronostico visual.

 Neuropatía autonómica grave.

GRACIAS