ASIGNATURA: ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS Y AUTOINMUNES

DR. ALEXIS ORTIZ

8VO SEMESTRE. UDLA
FISTERRA
Pruebas de laboratorio en reumatología
Mercedes Freire González
Servicio de Reumatología. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña.
Servizo Galego de Saúde. A Coruña. España.
Médico Especialista en Reumatología
Última actualización: 13/02/2018
© Elsevier 2014. Todos los derechos reservados
Introducción
Las pruebas de laboratorio son una parte importante de la evaluación de
pacientes con enfermedades reumáticas. A medida que se progresa en la
comprensión de las enfermedades reumáticas, se desarrollan nuevos
biomarcadores y se perfila la utilidad de los existentes. No existe una prueba
sensible ni específica para confirmar el diagnóstico de estas enfermedades.
La mayoría de los estudios detectan inflamación, afectación de determinados
órganos, así como la toxicidad de los tratamientos.
Ninguna prueba es perfecta. Las personas sanas pueden tener pruebas con
resultados anormales y las personas con artritis resultados normales. No se
diagnostica y trata a los análisis sino a los pacientes.
No deben repetirse una vez que se ha confirmado el diagnóstico. Si se repiten
es para verificar la eficacia del tratamiento o efectos secundarios del mismo.
En la práctica clínica se pueden clasificar en pruebas generales, reactantes de
fase aguda y pruebas especiales.
PRUEBAS GENERALES
Hemograma
Para detectar posibles alteraciones hematológicas.
Anemia: puede ser secundaria a hemorragia gastrointestinal, por fármacos o
debida a inflamación. Muchas veces es multifactorial.
Leucopenia, linfopenia y neutropenia: muchas veces se deben a fármacos. Son
frecuentes en el lupus eritematoso sistémico (LES) y hasta en un 10% en
pacientes con otras enfermedades autoinmunes sistémicas (EAS).
Trombopenia: suele ser farmacológica. La trombopenia autoinmune es
importante en el LES.
Leucocitosis, eosinofilia y neutrofilia: la leucocitosis es frecuente en artritis
idiopáticas juveniles sistémicas (AIJ), en la enfermedad de Still del adulto y en
pacientes tratados con glucocorticoides. No obstante, siempre obliga a
descartar una infección.
La eosinofilia puede aparecer en el 12-24% de los pacientes con AR, aunque
deben descartarse parasitosis, alergia o neoplasias.
Trombocitosis: puede aparecer en cualquier proceso inflamatorio persistente.

Bioquímica sanguínea
Los efectos adversos de los fármacos y la comorbilidad determinan la
necesidad de individualizar los controles periódicos de hematimetría, glucosa,
lípidos, iones, creatinina o transaminasas.
El aumento de morbilidad cardiovascular en estas enfermedades obliga a la
determinación periódica del riesgo cardiovascular que incluye la determinación
de lípidos y glucosa.
La mayoría de las alteraciones analíticas se deben a fármacos. Los AINEs
pueden producir insuficiencia renal e hiperpotasemia en situaciones de
tratamiento con diuréticos y/o IECAS/ARA2, en situaciones de hipovolemia o en
casos de insuficiencia cardíaca o hepática (Dreischulte T, 2015).
Un porcentaje importante de pacientes con EAS presenta aumento transitorio
de las transaminasas durante exacerbaciones de la enfermedad.  El aumento
ligero de los valores de fosfatasa alcalina se correlaciona con actividad
inflamatoria, si este aumento es importante obliga a descartar enfermedades
óseas.
El aumento importante de creatinfosfocinasa y otras enzimas musculares se
debe a rabdomiólisis o polimiositis. Niveles menores se deben a toxicidad
farmacológica o miositis leves en el contexto de otras EAS.

Alteraciones de la coagulación
En algunas enfermedades aparecen inhibidores de la coagulación como el
anticoagulante lúpico que produce un alargamiento en las pruebas de
coagulación dependiente de los fosfolípidos que no se corrige al añadir plasma
normal.

Orina y sedimento
Se debe realizar en la primera consulta y si el paciente está en tratamiento con
fármacos nefrotóxicos. Se deben solicitar proteínas en orina de 24 horas o
cociente albúmina/creatinina para descartar glomerulonefritis por
inmunocomplejos o vasculitis renal. Los pacientes con síndrome de Sjögren
presentan alteraciones de la capacidad de concentración renal y acidosis
tubulorrenal muchas veces subclínica.
Reactantes de fase aguda
El incremento en sangre de proteínas de fase aguda es un fenómeno
fisiopatológico que acompaña a las enfermedades inflamatorias. Las proteínas
de fase aguda se definen como aquellas proteínas cuya concentración en
suero aumenta o disminuye al menos un 25% durante el proceso inflamatorio.
Los marcadores de inflamación más utilizados en la práctica clínica son la VSG
(velocidad de sedimentación globular) y la PCR (proteína C reactiva) (Gabay C,
1999).
Velocidad de sedimentación globular (VSG)
No es una proteína de fase aguda, pero refleja viscosidad plasmática y por lo
tanto la presencia de proteínas de fase aguda. Es una medida indirecta de la
concentración en sangre de estas proteínas. Es sensible en todos los tipos de
inflamación, pero no nos permite distinguir si la causa es infecciosa,
inflamatoria o neoplásica. Un valor normal puede ayudar a descartar una
enfermedad inflamatoria, pero un 5-8% de las personas sanas pueden tener
una VSG elevada. Su normalización casi siempre va detrás de la resolución de
la inflamación.
Proteína C reactiva (PCR)
Es una proteína de fase aguda sintetizada en respuesta a lesiones tisulares.
Los niveles de PCR responden más rápidamente a los cambios de la cantidad
de inflamación que la VSG. Elevaciones importantes de la PCR se asocian a
infecciones bacterianas y aunque es un buen reflejo de inflamación no es
específica de esta. Valores entre 0,3-1 mg/dl pueden reflejar grados menores
de inflamación, así como otras situaciones no inflamatorias como obesidad,
consumo de alcohol y tabaco o alteraciones metabólicas, como diabetes
mellitus, hipertensión, uremia. A diferencia de la VSG, un valor normal o
indeterminado no excluye un proceso inflamatorio.
PRUEBAS INMUNOLÓGICAS
El sistema inmunitario es la defensa natural del cuerpo contra las infecciones.
Por medio de una serie de procesos el organismo destruye los agentes
infecciosos antes de que causen daño. Pero en algunas enfermedades el
sistema inmunitario no distingue lo propio de los extraños (antígenos) y se
producen sustancias para defenderse (anticuerpos) que van dirigidas contra las
propias células y tejidos (autoanticuerpos), produciendo las enfermedades
autoinmunes.

Factor reumatoide (FR)

Los principales marcadores biológicos de la artritis reumatoide (AR) son el FR y
los anti-CCP que se usan tanto para el diagnóstico como para predecir la
evolución funcional como radiográfica.
El FR es un autoanticuerpo que se fija a la región Fc de la IgG humana. IgM es
el isotipo más común de FR, aunque también pueden detectarse IgG e IgA. Se
consideran positivos títulos mayores de 1:20.
Se detectan por nefelometría o Elisa en un 70-80% de los pacientes con AR.
En la AR establecida tiene una sensibilidad de un 70% y de un 50% en la AR
de inicio, ya que la seroconversión en algunos pacientes se produce tras una
clínica de semanas o meses. No es específica de AR y puede aparecer en
otras enfermedades autoinmunes, así como en un 5-10% de personas sanas e
incluso en un porcentaje más alto en mayores de 65 años. Su presencia debe
valorarse siempre en un contexto clínico.
Cuando la enfermedad está muy activa, el nivel del FR suele ser alto. Sin
embargo, si la enfermedad está en remisión puede incluso llegar a
desaparecer.
El isotipo IgA está relacionado con enfermedad erosiva y vasculitis reumatoide.
Títulos elevados de FR se asocian a peor pronóstico funcional con enfermedad
más agresiva tanto desde el punto de vista articular como en cuanto a
manifestaciones extraarticulares. Sin embargo, no es válido para el
seguimiento longitudinal de la actividad de la enfermedad, siendo en este caso
más fiables los valores de la PCR (Taylor P, 2012).

 Tabla 1. Frecuencia de FR en enfermedades reumáticas y otras.

Enfermedades Frecuencia aproximada (%)

Artritis reumatoide 80

Síndrome de Sjögren 75-90

LES 15-35

EMTC 50-60

Esclerosis sistémica 20

PM/DM 5-10

Crioglobulinemia mixta 90

Endocarditis bacteriana subaguda 40

Hepatitis infecciosa 25

Tuberculosis 15

Sarcoidosis 10

Artritis idiopática juvenil 10

Adultos sanos 5-7

Mayores de 60 años 15

Anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP)

Son autoanticuerpos dirigidos contra aminoácidos formados por la modificación
post-translacional de la arginina. Se cree que pueden tener un papel en la
patogénesis de la AR.
Son característicos de la AR, con una sensibilidad de 70-80%, una
especificidad de un 94-99%, valor predictivo positivo (VPP) 87%. Pueden
aparecer antes de los síntomas de la enfermedad, por lo que su medida, dada
su alta especificidad, se utiliza en el diagnóstico diferencial de una AR de inicio
precoz y en pacientes con sospecha de AR.
Su positividad en AR temprana incrementa el riesgo de progresión del daño
articular y pueden predecir mejor que el FR una enfermedad erosiva. Los anti-
CCP pueden ser un mejor predictor de enfermedad erosiva que el FR. Su
detección no su concentración se correlaciona con enfermedad articular grave
y manifestaciones extraarticulares. Su valor desciende con el tratamiento
(FAME clásicos y biológicos) aunque en menor magnitud que el descenso del
FR.
Son muy específicos de la AR, aunque también pueden aparecer en otras
enfermedades reumáticas autoinmunes, en infecciosas como la tuberculosis y
en enfermedades crónicas pulmonares. En el LES y síndrome de Sjögren se
asocian a artritis erosiva (Whiting PF, 2010).

Anticuerpos antinucleares (ANA)

Son autoanticuerpos dirigidos contra una parte del núcleo de las propias
células del organismo.
Son los marcadores serológicos de los pacientes con enfermedades sistémicas
autoinmunes y se usan en las siguientes situaciones clínicas:
 De ayuda para establecer un diagnóstico de sospecha de enfermedad
autoinmune.
 Excluir aquellas enfermedades en las que hay pocos o escasos datos
clínicos.
 Subclasificar a pacientes con enfermedades autoinmunes.
 Monitorizar la actividad de estas enfermedades (por ejemplo, anti DNA
disminuye cuando se instaura el tratamiento en la nefritis lúpica).

 Tabla 2. Frecuencia de ANA en enfermedades autoinmunes.

 Enfermedades Frecuencia aproximada (%)

LES 93

Esclerodermia 85

EMTC 93

Polimiositis/dermatomiositis 61

AR 41

Vasculitis reumatoide 33

Síndrome de Sjögren 48

Lupus inducido por drogas 100

Lupus discoide 15

ACJ pauciarticular 71

Los ANA pueden ser positivos en pacientes con enfermedades autoinmunes

órgano-específicas como las que afectan a la glándula tiroides, hígado y riñón.
Otras enfermedades asociadas a ANA (+) son las infecciones crónicas, como la
mononucleosis, hepatitis C, endocarditis bacteriana subaguda, tuberculosis y
VIH, entre otras. Son significativos títulos superiores a 1:40 en adultos y 1:20
en niños. Su detección no es útil en pacientes sin signos ni síntomas de EAS.
También pueden ser positivos hasta en un 30% en personas sanas,
aumentando la prevalencia en mujeres y personas ancianas (Reichlin M, 2012).
Los distintos patrones reflejan diferentes componentes celulares (tabla 3).

 Tabla 3. Patrones de ANA.

Patrón Antígeno nuclear Asociaciones clínicas

Homogéneo ADN doble cadena Lupus eritematoso sistémico

Difuso Histona Reacción a fármaco 

Lupus eritematoso sistémico

Topoisomerasa I Esclerosis sistémica

 Moteado ENAS (Sm, RNP) EMTC 
Lupus eritematoso sistémico

Ro-SSA/La-SSB Síndrome de Sjögren

Otros Poli/dermatomiositis 
Otras enfermedades autoinmunes 
Infección 
Neoplasia

Nucleolar Ag asociados a ARN Esclerosis sistémica

Periférico ADN de doble cadena Lupus eritematoso sistémico

Centrómero Centrómero Esclerosis sistémica limitada

ADN: ácido desoxirribonucleico; ARN: ácido ribonucleico; ENAS: antígenos nucleares

extraíbles; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; Ag: antígeno (Tan EM, 1997).

 Tabla 4. Autoanticuerpos en las enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas.

Enfermedad Autoanticuerpo

Artritis reumatoide Factor reumatoide, anticuerpos frente a proteínas

citrulinadas

Lupus eritematoso sistémico Anti DNA nativo, anti-Sm, antifosfolípidos, anti-U1 RNP,
anti-Ro/SSA 60 y 52 kD, anti-La/SSB

Polimiositis/dermatomiositis Antisintetasa, anticuerpos asociados a neoplasias y otros

específicos de polimiositis

Esclerosis sistémica Antitopoisomerasa I (Scl 70), anticentrómero y

antinucleolares

Enfermedad mixta del tejido Anti-U1 RNP

conectivo

Síndrome de Sjögren Anti-Ro/SSA 60 kD y 52 kD

Anti-La/SSB
Factor reumatoide

Vasculitis necrosantes sistémicas Anticitoplasma de neutrófilo, antimieloperoxidasa,

antiproteinasa 3
 Síndrome antifosfolípido Anticardiolipina, anti B-glicoproteína 1
Anticoagulante lúpico

Las indicaciones absolutas para el estudio de ANA son: pacientes con

combinación de síntomas generalmente relacionados con EAS o que lo
sugieren, en artritis idiopática juvenil, lesiones cutáneas como eritema malar,
fotosensibilidad, lupus discoide o lupus cutáneo subagudo, si el paciente
presenta esclerodactilia, fenómeno de Raynaud, edema en dorso de manos,
lesiones cutáneas como pápulas de Gottron o eritema en heliotropo, así como
en pacientes con hipomotilidad esofágica, fibrosis pulmonar o xeroftalmia.
Y serían indicaciones relativas: oligoartritis o poliartritis no erosiva, úlceras
orales, alopecia, serositis, proteinuria y alteraciones del sedimento urinario,
manifestaciones del sistema nervioso central (SNC) y periférico, anemia,
leucopenia y trombopenia no relacionadas con fármacos, así como en
presencia de telangiectasias, calcinosis, debilidad muscular, linfadenomegalia o
poliartralgias inflamatorias.

Anti DNA
Se consideran patognomónicos de LES. Se detectan en el 60-70% y hasta en
un 90% en enfermedad activa. Se relacionaron con nefropatía y afectación del
SNC. Pueden aparecer o aumentar durante los brotes de la enfermedad.

Anticuerpos anti Histonas

Son característicos de lupus inducido por drogas como procainamida,
hidralazina e isoniazida.

Anticuerpos anti Scl 70

Son específicos de la esclerosis sistémica y se detectan hasta en un 70% de
las formas difusas y en 10-15% de las limitadas. Se asocian con enfermedad
pulmonar intersticial, isquemia digital, insuficiencia renal, enfermedad cardíaca
grave y en afectación neurológica.

Anticuerpos anticentrómero
Se detectan en esclerosis limitada en un 70-85% y en la difusa en un 10-30%.
En otras EAS en menos de un 55%. Se asocian a fenómeno de Raynaud,
esclerodactilia, calcinosis, telangiectasias, artralgias, hipomotilidad esofágica e
isquemia periférica grave con úlceras digitales.

Anticuerpos anti-Sm
Son específicos del LES. Se han relacionado con una mayor prevalencia de
fenómeno de Raynaud, erupción malar o lupus discoide, adenopatías y fiebre,
vasculitis, miositis, serositis, neumonitis, enfermedad intersticial pulmonar.
Leucopenia, trombosis, nefropatía y manifestaciones neurológicas.

Anticuerpos anti-U1 RNP

Son característicos de la EMTC y necesarios para su diagnóstico, pero no son
específicos, se pueden detectar en el LES en alrededor de un 30-50% y en
otras EAS. Se asocian a fenómeno de Raynaud, edema de manos, miositis,
esclerodactilia, hipomotilidad esofágica, serositis y FR.

Anticuerpos anti-Ro y anti-La

Precipitan varios ARN humanos y reconocen isoformas de 2 proteínas de 52 y
de 60 kD. Los anti-Ro 60 se detectan en SS primario (60-70%), en el LES (30-
40%). Son característicos de lupus neonatal, del lupus cutáneo subagudo, del
LES ANA negativo y del lupus asociado a déficit congénito del complemento.
Los anti-Ro 52 son más frecuentes en el SS. Se detectan en PM (55%), DM
(22%) y en síndromes de solapamiento PM-ES (33%), y se han relacionado
con el desarrollo de enfermedad pulmonar intersticial.

Anticuerpos antisintetasa y otros anticuerpos específicos de miositis

Los anticuerpos antisintetasa son específicos de la PM detectándose en el 20-
30% de los pacientes.
Los anticuerpos frente a la proteína CADM (cancer associated
dermatomyositis) 140. Se detectan en pacientes con DM (7-30%) y se han
relacionado con DM amiopática, poliartritis similar a la AR, enfermedad
intersticial pulmonar, calcinosis y en DM juvenil.
Anticuerpos anti-SRP (signal recognition particle) en PM-DM (2-8%), pero no
son específicos. Se asocian a miopatía grave y mala respuesta a corticoides.
Anticuerpos anti-Mi2 son exclusivos de la DM y aparecen en 11-18% de los
pacientes.
Anticuerpos anti-p155/p140-TFIƴ aparecen en PM en un 21%, DM juvenil (29-
33%), en un 75% en las DM paraneoplásicas, DM (16-21%) y en PM asociada
a otras EAS en un 15%. Son muy útiles en el diagnóstico del 40% de aquellos
pacientes con DM que desarrollen cáncer.

Anticuerpos antinucleolares
Anticuerpos anti-PM-Scl se detectan en pacientes con síndrome de
solapamiento PM-ES y se asocian a debilidad muscular, fibrosis pulmonar.

Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA)

Los ANCA son autoanticuerpos que reaccionan con los gránulos
citoplasmáticos de los neutrófilos. Mediante inmunofluorescencia pueden
detectarse dos patrones: citoplásmico (c-ANCA) o perinuclear (p-ANCA). En las
vasculitis sistémicas como Wegener, poliangeítis microscópica y Churg Strauss
estos patrones reflejan autoanticuerpos contra dos enzimas lisosomales
contenidas en los gránulos de los neutrófilos la proteinasa 3 (PR3) y la
mieloperoxidasa (MPO), respectivamente. Los anticuerpos antinucleares
dirigidos contra PR3 y MPO se denominan PR3-ANCA y MPO-ANCA.
Los ANCA desempeñan un papel importante en el diagnóstico y clasificación
de las vasculitis.
El 90% de los pacientes con granulomatosis de Wegener son ANCA (+), 80-
90% PR3-ANCA. Hay pocos casos de pacientes con enfermedad activa y
generalizada que no tengan ANCA; sin embargo, en formas localizadas con
afectación del tracto respiratorio superior y afectación renal pueden ser ANCA
(-) hasta en un 40% de los casos, teniendo en cuenta que la ausencia de ANCA
no excluye el diagnóstico.
El 79% de pacientes con poliangeítis microscópica son ANCA (+) (MPO-ANCA
y una minoría PR3-ANCA). Esta serología puede ser usada para distinguirla de
la PAN clásica, una vasculitis de arterias de mediano calibre que no se asocia a
anticuerpos PR3 ni MPO.
Se correlacionan con la actividad y extensión de la enfermedad, y con
frecuencia se normalizan con el tratamiento, aunque no siempre. Una elevación
persistente o títulos positivos una vez que se han negativizado pronostican el
riesgo de enfermedad recurrente. Sin embargo, la biopsia de tejidos continúa
siendo el criterio diagnóstico de referencia y las decisiones terapéuticas no
deben basarse solo en el resultado de los ANCA, ya que estos pueden deberse
a una infección, fármacos o incluso a otra enfermedad autoinmune (Stone JH,
2012).

Complemento (C')
La cascada de complemento corresponde a un conjunto de proenzimas,
proteínas reguladoras y receptores de superficie celular que median y
aumentan la respuesta inmune humeral y celular. Actúan como un
“amplificador” de la respuesta inmunológica.
El sistema se activa por 3 vías diferentes:
 La vía clásica (C1, C4, C2). Su activación es iniciada por
inmunocomplejos formados por IgG e IgM.
 La vía alternativa (factores B, D y properdina). Su activación se produce
por polisacáridos y estructuras poliméricas similares (lipopolisacáridos
bacterianos, por ejemplo los producidos por bacilos Gram negativos).
 La vía de la lectina de unión a manosa.
Estas vías producen una enzima con la misma especificidad: C3 y, a partir de
la activación de este componente, siguen una secuencia terminal de activación
común. El producto liberado (C3b) induce formación del complejo de ataque de
membrana C5-C9, cuya función fundamental es la lisis celular (bacterias Gram
negativas, parásitos, virus encapsulados, eritrocitos y células nucleadas).
El propósito de este sistema de complemento a través de sus tres vías es la
destrucción de microorganismos, neutralización de ciertos virus y promoción de
la respuesta inflamatoria que facilite el acceso de células del sistema inmune al
sitio de la infección (Walport MJ, 2001).
Una reducción de los niveles séricos del C3 y C4 se correlaciona con el
incremento del consumo observado en las enfermedades mediadas por
inmunocomplejos activos como el LES. En cambio, las enfermedades
inflamatorias presentan niveles elevados de complemento debido a que son
proteínas y por lo tanto reactantes de fase aguda.
La hipocomplementemia no es específica de ninguna enfermedad y puede ser
consecuencia de enfermedades no reumáticas como la endocarditis bacteriana
subaguda y la glomerulonefritis postestreptocócica. Los niveles de C4
desproporcionadamente bajos en comparación con los de C3 pueden indicar la
presencia de crioglobulinas. Los pacientes con déficits genéticos de
componentes del complemento C1-C4 tienen un mayor riesgo de desarrollar
enfermedades por inmunocomplejos, especialmente algunas formas de LES
(Ratnoff WD, 1996).

Crioglobulinas
Son inmunoglobulinas que precipitan de forma reversible a bajas temperaturas.
En algunas enfermedades se fijan a proteínas del complemento y otros
péptidos para formar inmunocomplejos. Se clasifican en 3 tipos:
 Tipo I: inmunoglobulinas monoclonales del isotipo IgM.
 Tipo II: son una mezcla de IgG policlonal e IgM monoclonal.
 Tipo III: son una combinación de IgG e IgM ambas policlonales.
En las de tipo II y III el componente IgM tiene actividad FR, por lo que todos los
pacientes con estos trastornos son positivos para el FR.
Para una recogida idónea debe extraerse la sangre entera y mantenerse a
temperatura corporal hasta que coagule, luego la muestra se centrifuga, se
retira el coágulo y se deja reposar el suero restante a 4 ºC varios días hasta
que se observe precipitación. La muestra se centrifuga de nuevo y se mide el
criocrito en un tubo calibrado.
Las crioglobulinas no son específicas de ninguna enfermedad. Las de tipo I no
activan el complemento, por lo que los niveles de complemento son normales.
Se asocian a trastornos linfoproliferativos, neoplasias malignas y síndromes de
hiperviscosidad y aglutinación en los vasos de extremidades, ojos o cerebro.
Las de tipo II y III fijan complemento y se relacionan con infecciones por virus
de hepatitis C y un síndrome de vasculitis de pequeño vaso (Ferri C, 2002).

Complejo mayor de histocompatibilidad (HLA)

Conjunto de glucoproteínas de membrana celular de extraordinario
polimorfismo, codificadas por una serie de genes localizados en el brazo corto
del cromosoma 6. Está formado por 2 tipos de antígenos:
 Clase I: HLA-A, HLA-B y HLA-C. Se expresan en todas las células
nucleadas y plaquetas.
  Clase II: HLA-DR, HLA-DQ y HLA-DP. Se expresan en linfocitos B,
monocitos y macrófagos.
El conocimiento del tipaje HLA es útil en trasplante de órganos, investigación
de paternidad y estudio de asociación con enfermedad. El HLA B27 es positivo
en el 90-95% de los pacientes con espondilitis anquilosante (EA), en menos del
50% en la enfermedad de Reiter y hasta en el 9% de la población general. Está
justificada su búsqueda en pacientes con EA, sospecha de Reiter y en uveítis
anterior aguda de repetición.

Uricemia
El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas. En los tejidos
y en la circulación se encuentra en forma de urato monosódico. La presencia
de cifras elevadas de urato en plasma es un factor de riesgo para el desarrollo
de gota. La determinación de uricemia debe realizarse en sospecha de gota y
los controles periódicos se realizarán para objetivar la respuesta al tratamiento.
La hiperuricemia es el dato analítico característico de la gota, aunque solo el
20-30% de los hiperuricémicos la desarrollan. Durante las crisis agudas pueden
observarse valores normales de uricemia por una movilización de los uratos, y
pasará a cifras elevadas una vez resuelta la crisis (Janssens HJ, 2010).
Marcadores biológicos de la artrosis
La artrosis primaria es una enfermedad articular en la que la mayor parte de los
análisis utilizados en la clínica habitual para detectar inflamación, así como
alteraciones inmunológicas y metabólicas, son de escaso valor, aunque sí de
gran ayuda en el diagnóstico diferencial.
La artrosis secundaria a procesos inflamatorios, enfermedades metabólicas o
neurológicas, pueden detectarse por determinaciones analíticas como
alteraciones del metabolismo del hierro, como la hemocromatosis, o elevación
de glucemia, como en la diabetes.
En la articulación artrósica se produce una alteración del balance entre la
síntesis y degradación de macromoléculas, que afecta al cartílago, al hueso y a
la membrana sinovial. Estas macromoléculas difundirán al líquido sinovial,
pasando al torrente linfático y luego a la sangre, actuando como
transportadoras de fragmentos al hígado y riñón, para posteriormente ser
eliminados. Estos marcadores bioquímicos pueden reflejar actividad ósea,
sinovial y del cartílago. Sin embargo, no nos permiten conocer el estado del
cartílago en los distintos estadios de la enfermedad, así como tampoco predecir
su progresión o valorar el efecto del tratamiento empleado, por lo que su
determinación carece de utilidad en la práctica clínica diaria (Garnero P, 2000).

 Tabla 5. Hallazgos de laboratorio en la artrosis.

 Velocidad de sedimentación Normal o levemente elevada
globular

Bioquímica elemental Normal

Hemograma Normal

Proteinograma Normal

Factor reumatoide Negativo

Anticuerpos antinucleares Negativo

Líquido sinovial Viscosidad normal 

Leucocitos ligeramente elevados

 Tabla 6. Alteraciones bioquímicas en la artrosis secundaria. (De Miguel Mendieta E, 2002)

Hemocromatosis Elevación de hierro y ferritina

Hiperparatiroidismo Aumento de PTH, calcio y FA y disminución del fósforo

Enfermedad de Wilson Disminución de ceruloplasmina

Hipotiroidismo Disminución de hormona tiroidea y aumento de TSH

Acromegalia Elevación de hormona crecimiento

Gota Hiperuricemia
Cristales de urato en líquido sinovial

Ocronosis Ácido homogentísico en orina

Sífilis Serología positiva

Diabetes Hiperglucemia

Serologías
Se utilizan para diagnosticar las enfermedades reumáticas que aparecen tras
una infección. Se debe realizar cultivo, si es posible, en el sitio de la infección,
aunque raramente se consigue, ya que cuando aparece la clínica articular este
suele ser negativo. La determinación de anticuerpos frente a un
microorganismo solo tiene valor si se hacen determinaciones repetidas y se
observa un aumento progresivo (Brancos Cunill MA, 1990).
Artrocentesis y análisis de líquido sinovial
La artrocentesis y el análisis de líquido sinovial son importantes en la
evaluación de pacientes con derrame articular o signos que sugieren
inflamación dentro de una articulación.
Las dos indicaciones diagnósticas más importantes son la evaluación de una
artritis séptica en el caso de una monoartritis y la confirmación de una artritis
microcristalina al MOLP (microscopio óptico de luz polarizada). Otras
indicaciones terapéuticas son la infiltración de esteroides dentro de la
articulación en el caso de artropatías inflamatorias, cuando persiste una
articulación inflamada (articulación centinela) o la infiltración de tejidos blandos
periarticulares (bursa, tendones).
El estudio de líquido sinovial puede ser de gran ayuda diagnóstica en las artritis
infecciosas y en sinovitis inducida por cristales. Una artritis monoarticular
inflamatoria aguda debe considerarse infecciosa o inducida por cristales, y la
artrocentesis es la única técnica que nos permite diferenciarlas con certeza.
Debe realizarse una artrocentesis si existe sospecha de infección para iniciar
un tratamiento antibiótico lo antes posible por el riesgo de destrucción de hueso
y articulaciones. El análisis de líquido sinovial permite que el médico identifique
los cristales responsables. Si se utiliza un microscopio polarizado, la
sensibilidad para identificar una artropatía por cristales es del 80-90%
(Carpenter CR, 2011).
La artrocentesis es útil en la evaluación de artropatías crónicas o
poliarticulares. Nos permite distinguir una artritis crónica inducida por cristales,
como una gota poliarticular, o una artritis por depósito de pirofosfato cálcico de
otras artropatías como la AR. Aunque las infecciones crónicas micobacterianas
o fúngicas pueden identificarse en el líquido sinovial, a veces se requiere de
una biopsia sinovial para diferenciar infecciones de otros procesos inflamatorios
crónicos. Una artritis monoarticular aguda en un paciente con una enfermedad
inflamatoria crónica que está bien controlada es indicación de artrocentesis
diagnóstica.
En una articulación séptica pueden ser necesarias artrocentesis repetidas para
reducir la acumulación de material purulento que puede dañar los tejidos
articulares y periarticulares. En articulaciones inflamadas el drenaje del líquido
elimina las células y otros mediadores inflamatorios, reduce la presión
intraarticular y disminuye la probabilidad de daño articular. La presencia de
sangre en una articulación puede provocar adherencias que limitan la movilidad
de la articulación, por lo que es necesario la artrocentesis terapéutica.

 Tabla 7. Abordaje anatómico para la aspiración. (Roberts N Jr, 2012)

Articulación Posición de la Localización abordaje

 articulación

Rodilla Extendida Interno o externo bajo rótula

Hombro Aducción/rotación Anterior: infero externo a coracoides 

externa Posterior: bajo el acromion

Tobillo Flexión plantar Anterointerno: interno a LEL 1º dedo 

Anteroexterno: externo a LEC 5º dedo

Subastragalin Dorsiflexión 90º Inferior a la punta del maléolo externo

a

Muñeca Posición media Dorsal hacia la articulación radiocarpina

1ª carpo-MTC Pulgar abducido y Proximal a la base del metacarpiano

flexionado

MCF/IF Dedo ligeramente Bajo el mecanismo extensor superointerno o

flexionado superoexterno

MTF/IF Dedos ligeramente Superointerno o superoexterno

flexionados

Codo Flexionado a 90º Externo, en triángulo formado por epicóndilo

externo, cabeza radial y olécranon

LEL: ligamento extensor largo; LEC: ligamento extensor corto; MTC: metacarpiano; MCF:
metacarpofalángica; IF: interfalángica.

La mayoría de las articulaciones pueden aspirarse sin asistencia radiológica.

Otras, como las caderas o sacroilíacas, deben aspirarse bajo control
radiológico/ecográfico. Debemos tener en cuenta que no deben realizarse
aspiraciones a través de áreas de infección, ulceración, tumor o estructuras
vasculares evidentes.

 Tabla 8. Tipos de líquido sinovial.

  Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

 Normal Inflamatorio Séptico Hemorrágico

Color Claro/amarillo Amarillo/blanco Amarillo/blanc Rojo

o

Claridad Transparente Traslúcido/opaco Opaco Opaco

Viscosidad Alta Variable Baja NA

Coágulo de mucina Firme Variable Disgregable NA

Recuento <2.000 2.000/100.000 >100.000 NA

leucocitos

Diferencial <25% PMN >50% PMN >95 PMN NA

Cultivo Negativo Negativo Positivo Variable

NA: no aplicable; PMN: polimorfonucleares.

Características macroscópicas
En condiciones normales el líquido sinovial es escaso y transparente. En las
artritis por microcristales y sépticas el volumen es variable y el aspecto puede
ser amarillo o blanquecino y siempre turbio.

Características microscópicas
Recuento celular: el líquido sinovial normal contiene menos de 200 células/ml.
El de las artropatías no inflamatorias puede tener 2.000 células/ml con menos
del 75% de PMN. Las artropatías inflamatorias no infecciosas tienen recuentos
muy variables, que van desde 2.000 a 100.000 células. Cuanto más se acerque
el recuento a 100.000 células/ml, mayor es la probabilidad de una artritis
séptica. El líquido sinovial de una articulación séptica normalmente contiene
más del 95% de PMN. Los ragocitos son PMN con inclusiones citoplasmáticas
refringentes que contienen inmunocomplejos y complemento, que pueden
observarse en el examen de líquido sinovial de pacientes con AR (Pascual E,
2005).
Examen en fresco con luz polarizada: los cristales de urato monosódico son
en forma de aguja con fuerte birrefringencia en campo oscuro.
Los cristales de pirofosfato son en forma de paralelepípedo con birrefringencia
débil en campo oscuro.
Los cristales de hidroxiapatita solo pueden verse si se tiñen con rojo alizarina.
Cuando los cristales son intracelulares la inflamación es aguda.
Tinción y cultivo: todos los líquidos sinoviales deben ser remitidos al
laboratorio de microbiología para realizar tinciones de Gram o de Ziehl y
realizar siembra en medios de cultivo adecuados en función de la sospecha
clínica.
Biopsia sinovial
Puede aportar información diagnóstica importante y la artroscopia ha facilitado
la obtención de tejido sinovial. Las enfermedades granulomatosas son difíciles
de diagnosticar por medio del análisis del líquido sinovial, ya que los cultivos
son negativos en un número importante de pacientes. El diagnóstico de artritis
tuberculosa se basa en la demostración histológica del granuloma caseificante
o evidencia en el cultivo de Mycobacterium tuberculosis en el tejido sinovial.
La biopsia sinovial está indicada si existe sospecha de neoplasia articular
maligna. El diagnóstico de algunos procesos infiltrativos no malignos depende
de la evaluación histológica o microscópica del material sinovial, como en el
caso de amiloidosis, hemocromatosis o sinovitis villonodular pigmentada.
La comodidad de la biopsia directa de tejidos diana gracias a las técnicas
artroscópicas no ha modificado las indicaciones de la biopsia sinovial y ésta
debe realizarse si resulta imposible hacer un diagnóstico mediante
procedimientos tradicionales menos invasivos.
Bibliografía

 Birtane M, Yavuz S, Tastekin N. Laboratory evaluation in rheumatic diseases. World J

Methodol. 2017;7(1):1-8. PubMed PMID: 28396844. Texto completo

 Brancos Cunill MA, Sanmarti Sala R, Larrosa Padró M. Microbiología. Técnicas de

exploración y diagnóstico en reumatología. Barcelona: Salvat; 1990. p. 27-32.

 Carpenter CR, Schuur JD, Everett WW, Pines JM. Evidence-based diagnostics: adult
septic arthritis. Acad Emerg Med. 2011;18(8):781-96. PubMed PMID: 21843213. Texto
completo

 De Miguel Mendieta E. Laboratorio y marcadores en la artrosis. Manual SER de la

Artrosis. Sociedad Española de Reumatología; 2002.

 Dreischulte T, Morales DR, Bell S, Guthrie B. Combined use of nonesteroidal

antiinflamtory drugs with diuretics and/or renin-angiotensin system inhibitors in the
community increases the risk of acute kidney injury. Kidney Int. 2015;88(2):396-403.
PubMed PMID: 25874600

 Ferri C, Zignego AL, Pileri SA. Cryoglobulins. J Clin Pathol. 2002;55(1):4-13.

PubMed PMID: 11825916. Texto completo

 Gabay C, Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responser to

inflammation. N. Engl J Med. 1999;340(6):448-54. PubMed PMID: 9971870

 Garnero P, Rousseau JC, Delmas PD. Molecular basis and clinical use of biochemical
markers of bone, cartilage, and synovium in joint diseases. Arthritis Rheum.
2000;43(5):953-68. PubMed PMID: 10817547. Texto completo

 Gerlag D, Tak PP. Synovial biopsy. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005;19(3):387-400.
PubMed PMID: 15939365
 Janssens HJ, Fransen J, Van de Lisdonk EH, Van Riel PL, Van Weel C, Janssen M. A
diagnostic rule for acute gouty arthritis in primary care without joint fluid analysis.
Arch Intern Med. 2010;12;170(13):1120-6. PubMed PMID: 20625017. Texto completo

 López Longo FJ. Pruebas de laboratorio en reumatología. En: Alperi López M, Balsa
Criado A, Blanco Alonso R, Hernández Cruz B, Medina Luezas J, Muñoz Fernández S, et
al, editores. Manual SER de enfermedades Reumáticas. 6.ª ed. Madrid: Sociedad
Española de Reumatología; 2014. p. 49-54. Texto completo

 López Longo FJ. Significado clínico de los autoanticuerpos en las enfermedades

reumáticas sistémicas. En: Rúa-Figueroa Fernández de Larrinoa I, Calvo Alén J,
Cuadrado Lozano MJ, Freire González MM, Martínez-Taboada VM, Muñoz Fernández
S, et al, editores. Manual SER de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
reumáticas autoinmunes sistémicas. 1.ª ed. Madrid: Sociedad Española de
Reumatología; 2014. p. 9-15. Texto completo

 Pascual E, Jovaní V. Synovial fluid analysis. Best Pract Res Clin Rheumatol.
2005;19(3):371-86. PubMed PMID: 15939364

 Ratnoff WD. Inherited deficiencies of complement in rheumatic diseases. Rheum Dis

Clin North Am. 1996;22(1):75-94. PubMed PMID: 8907066

 Reichlin M. Measurement and clinical significance of antinuclear antibodies. En:

Shmerling RH, Romain PL, editors. UpToDate; 2012. Disponible
en: http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?16/53/17232?
source=see_link

 Roberts N Jr. Joint aspiration or injection in adults: Technique and indications. En: Furst
DE, Romain PL, editors. UpToDate; 2012. Disponible
en: http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?35/23/36223?
source=see_link

 Stone JH. Clinical spectrum of antineutrophil cytoplasmic antibodies. En: Glassock RJ,
Appel GB, Sheridan AM, editors. UpToDate; 2012. Disponible
en: http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?20/3/20529?
source=HISTORY

 Tan EM, Feltkamp TE, Smolen JS, Butcher B, Dawkins R, Fritzler MJ, et al. Range of
antinuclear antibodies in "healthy" individuals. Arthritis Rheum. 1997;40(9):1601-11.
PubMed PMID: 9324014. Texto completo

 Taylor P. Clinically useful biologic markers in the diagnosis and assessment of outcome
in rheumatoid arthritis. En: O’Dell JR, Romain PL, editors. UpToDate; 2012. Disponible
en: http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?11/59/12208?
source=see_link

 Walport MJ. Complement. First of two parts. N Engl J Med. 2001;344(14):1058-66.

PubMed PMID: 11287977

 Whiting PF, Smidt N, Sterne JA, Harbord R, Burton A, Burke M, et al. Systematic review:
accuracy of anti-citrullinated peptide antibodies for diagnosing rheumatoid arthritis.
Ann Intern Med. 2010;6;152(7):456-64. PubMed PMID: 20368651
Más en la red

 Conrad K, Roggenbuck D, Reinhold D, Sack U. Autoantibody diagnostics in clinical

practice. Autoimmun Rev. 2012;11(3):207-11. PubMed PMID: 21621008

 Jog NR, James JA. Biomarkers in connective tissue diseases. J Allergy Clin Immunol.
2017 Dec;140(6):1473-1483. PubMed PMID: 29221579

 Ledingham J, Snowden N, Ide Z. Diagnosis and early management of inflammatory

arthritis. BMJ. 2017 Jul 27;358:j3248. PubMed PMID: 28751303

 Waits JB. Rational use of laboratory testing in the initial evaluation of soft tissue and
joint complaints. Prim Care. 2010;37(4):673-89. PubMed PMID: 21050950