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ANEMIAS

Disminución de la cantidad de glóbulos rojos, del hematocrito o de la concentración de

Hemoglobina en la sangre.
Anemia leve: Hb 10-13 gr/dL
Anemia moderada: Hb 8-10 gr/dL
Anemia grave: Hb <8 gr/dL.
* La primera causa a nivel mundial es la Ferropenia (50%).

Patogenia:
Los GR se producen en la Médula ósea, y para ello se requiere un estroma adecuado, citoquinas,
ciertos nutrientes (Fierro, B12, Folato), precursores hematopoyéticos y EPO, producida por
fibroblastos modificados del intersticio renal. La Eritropoyetina es el principal estimulador de la
producción de GR. Promueve crecimiento y diferenciación de precursores eritroides.
El Glóbulo rojo maduro circula 120 días, siendo luego removido por macrófagos del sistema R-E.
Normalmente la producción iguala a la destrucción del GR, y hay 1% de reticulocitos circulantes.
La anemia, es decir, el descenso de eritrocitos circulantes, puede ser resultado de la producción
inadecuada de estas células, o del aumento en la destrucción o pérdida de glóbulos rojos.

Clasificación:
a) Según MECANISMO.

 DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN (HIPOREGENERATIVAS: IR > 2)

- Defecto de stem cells: Aplasia medular, leucemia.
- Defecto de progenitores de los GR: aplasia roja pura, insuf. renal, enfs. endocrinas.
- Defecto en síntesis de DNA: deficiencia de vitamina B12 y folatos.
- Defecto en síntesis de Hemoglobina: deficiencias de hierro, talasemias.
- Otros: anemia de enfermedades crónicas (inflamación), infiltración medular, otras.

 AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN/PÉRDIDA (REGENERATIVAS: IR > 2)

A) DEFECTOS INTRÍNSECOS:
- De membrana: esferocitosis, acantocitosis, etc.
- De enzimas: deficiencias de G-6-PD, piruvato kinasa, etc.
- De globinas: enf. de céls. falciformes, Hb inestables, etc.
B) DEFECTOS EXTRÍNSECOS :
- Mecánicos: microangiopatía, prótesis
- Químicos o físicos: Hemólisis por drogas, venenos, calor
- Infecciones: Clostridium, malaria, otras septicemias.
- Anticuerpos: Hemólisis (autoinmune, aloinmune, drogas).
- Hiperactividad monocito-macrófago: hiperesplenia.
- Pérdida de sangre: Hemorragia aguda.
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b) Según VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO.

ANEMIAS MICROCÍTICAS: VCM < 80. Se originan por síntesis deficiente de Hb: Deficiencia
de fierro, defectos en síntesis de globinas (talasemias), síntesis de heme (anemia
sideroblástica), anemias hemolíticas.

ANEMIAS NORMOCÍTICAS: VCM 80 – 100. Anemias aplásticas, leucemias, secuestro

esplénico, hemorragias, anemia de enfermedades crónicas o etapas tempranas de otras
anemias.

ANEMIAS MACROCÍTICAS: VCM > 100.

VCM 100 - 110 Enf. hepáticas, alcoholismo, hipotiroidismo y mielodisplasias.
VCM > 110 Anemias megaloblásticas (deficiencia de folato o vit B12).

Clínica:
Los síntomas de la anemia ocurren principalmente por la disminución del aporte de O2 a los
tejidos. Cuando ocurre se activan mecanismos compensatorios del SN Autonómico (adrenergia,
SRAA, etc.) y a nivel celular (disminución 2,3 DPG, Aumento extracción O2 por pH bajo o CO2 alto,
etc.) lo que mejora la oxigenación a pesar de la anemia. El sistema compensatorio es eficiente
sobre todo si la anemia se instala lento y se mantiene la volemia, lo cual determina que los
síntomas se produzcan con Hg bajo 8-9 gr/dL en reposo y con niveles superiores en ejercicio o en
presencia de patología CV. Con el sangrado crónico se pierden los depósitos de Fe, con lo cual la
médula se hace incapaz de responder, agravando el cuadro. Son frecuentes las pérdidas crónicas
gastrointestinales y ginecológicas.

Una situación distinta es la pérdida aguda de sangre: en ese caso la hipovolemia domina la
presentación, con hipoperfusión precoz de los tejidos y respuesta compensatoria muchas veces
insuficiente. Los niveles de Hg/Hcto no reflejan adecuadamente el transporte de O2 con la pérdida
aguda de sangre.

ANAMNESIS
Síntomas dependen del grado de anemia, la volemia concomitante y su velocidad de instalación,
además de la comorbilidad, principalmente cardiovascular.
Preguntar por Disnea de esfuerzo, Fatigabilidad, Falta de concentración, Palpitaciones, “Mareos”.
En algunos pacientes puede verse letargia, compromiso de conciencia, angor, ICC, etc.
Preguntar por pérdida de sangre digestiva o ginecológica, historia familiar de anemia, Exposición a
Plomo/Cobre, etc.

EXAMEN FÍSICO
Palidez, que tiene gran variabilidad interobservador. Taquicardia. Puede haber ortostatismo. En
algunos pacientes, signos de Insuficiencia Cardiaca. Pueden orientar a la causa: Ictericia (en
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hemólisis), Adenopatías / Hepatoesplenomegalia, Dolor a la palpación del esternón (sugerente de

infiltración MO), Lesiones osteolíticas, etc.
LABORATORIO
Debe ser dirigido a la principal sospecha diagnóstica: Se usa el Hemograma con VHS y Frotis como
exámenes iniciales. Se puede solicitar Reticulocitos (índice reticulocitario) o perfil de hierro.
Otros exámenes también pueden orientar hacia la causa Bilirubina, LDH (elevadas en Anemias
Hemolíticas, Déficit B12, etc.), Creatinina, TSH, Pruebas Hepáticas, etc.

Importancia del frotis sanguíneo:

HIPOCROMÍA: por disminución de Hb globular. Sospechar anemia ferropriva.
POLICROMASIA: Reticulocitos teñidos.
ERITROBLASTOS: ¡en sangre periférica! Sospechar Leucemia.
NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS: Déficit B12 o folato
CUERPOS DE HOWELL-JOLLY: en asplenia.
PUNTEADO BASÓFILO: hemólisis, intoxic. por plomo.
"PILAS DE MONEDA" O "ROULEAUX": mieloma, crioaglutininas.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Para el estudio etiológico de la anemia es necesario responder 3 preguntas principales:
1. ¿Es sólo anemia o se alteran otras series? Existen muchas causas de anemia que no
alteran las otras series (ej. Anemia Enf. Crónicas, Ferropenia, Talasemias, etc.).
2. ¿Cuál es el Volumen Corpuscular Medio? Evaluar el Hemograma y Frotis.
3. ¿Existe una respuesta de la Médula ósea a la anemia? Evaluar el Índice Reticulocitario.
 importante en normocíticas. Si IR alto: Hemólisis o sangrado agudo

1) ¿Es sólo anemia o se alteran otras series?

Pancitopenia: Restringue el diagnóstico a patología medular, hiperesplenismo, deficiencia de

B12/Folato, LES y otras patologías inflamatorias.
Causas:
Anemia aplásica Deficiencia severa de folatos
Síndrome mielodisplásico Deficiencia de vitamina B12
Leucemias Lupus eritematoso sistémico
Mieloptisis Síndrome agudo de radiación
Infecciones virales (VIH más común).

ANTE SOSPECHA DE PATOLOGÍA DE LA MÉDULA ÓSEA: Un mielograma o una biopsia medular

puede ser útil en algunos pacientes. Se reserva para anemia hipoproliferativa y sin elementos que
orienten a déficit nutricionales. Puede diagnosticar enfermedades primarias de la MO
(Mielofobrosis, Mielodisplasia, Aplasia, Infiltración, etc.).
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2) ¿Cuál es el volumen corpuscular medio?

MICROCÍTICA:
 Anemia ferropriva: Hiporegenerativa (IR<2)
 Anemia hemolítica: Regenerativa (IR>2)
 Talasemias: Regenerativa (IR>2)

ANEMIA FERROPRIVA: Anemia microcítica hipocrómica hiporegenerativa

Debido a su alta frecuencia, debe descartarse Ferropenia siempre. 1° causa de anemia (50%).
En el estudio de la anemia ferropriva se debe pedir siempre una cinética de hierro y medir la
ferritina.
Considerar que:
- Pérdidas ginecológicas son la causa más frecuente de anemia ferropriva en mujeres en
edad reproductiva.
- En mayor edad sospechar neoplasias ocultas (especialmente tubo digestivo).

Perfil de hierro en anemia ferropriva:

Hierro sérico se encuentra bajo
Transferrina, molécula de transporte, se eleva en
forma reactiva a la ferropenia
Porcentaje de saturación (relación entre hierro
sérico y transferrina) está bajo.
Ferritina, molécula de almacenamiento, está baja.
Pero hay que tener en cuenta que esta última es una
proteína de fase aguda, por lo que eventualmente
en una inflamación puede estar elevada.

Causas de pérdida de Hierro:

1.- Aumento de los requerimientos de hierro.
 Crecimiento
 Hemorragias (principalmente flujo menstrual y pérdidas digestivas en ambos sexos)
 Embarazo: Feto requiere alrededor de un cuarto de las reservas de Hierro de la madre. Es
por esto que actualmente a las mujeres embarazadas se les suplementa hierro en la
alimentación, aunque no tenga anemia, como profilaxis.

2.- Disminución del aporte.

 Dieta pobre en hierro
 Malabsorción
 Post-cirugía gástrica
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Manejo:

1) Estudio de la causa de la anemia ferropriva: Qué estudio realizar primero depende de la

edad del paciente y de la clínica. Si no hay una pérdida ginecológica evidente, la búsqueda
del sitio de sangrado se hace en el tracto GI mediante EDA y Colonoscopía en primera
instancia. En algunos casos buscar enfermedad celíaca o estudiar el intestino delgado.

2) Suplementación de hierro oral/endovenoso: Se absorbe en duodeno y yeyuno proximal.

Dar alejado de comidas y de antiácidos. Se puede mejorar su absorción con ácido
ascórbico (Vitamina C). Tiene síntomas GI y pseudomelena como efectos adversos.
Dosis: 100 – 200 mg/día x 3-6 meses.
Existen varias presentaciones
 Sulfato ferroso 1 comp= 40 mg fe elemental
 Fumarato ferroso 1 comp = 109 mg fe elemental.

TALASEMIAS: Anemia microcítica hipocrómica regenerativa

Grupo heterogéneo de enfermedades genéticas que se caracterizan en que hay alteración en la
síntesis de una o varias 2 de las cadenas de la Hb, generando menor producción total de Hb.
La Hb alterada precipita, dañando el eritrocito y produciendo eritropoyesis inefectiva o hemólisis.
En las talasemias, la microcitosis siempre suele ser muy intensa, independiente del grado de
anemia. Preguntar por antecedentes familiares de anemia. Muy poco frecuente en Chile.

NORMOCÍTICA
 Anemia de enfermedades crónicas: Hiporegenerativa
 Anemias hemolíticas iniciales
 Hemorragia aguda
 Secuestro esplénico: Sospechar en DHC.
 Anemia aplásica: Disminución o ausencia de tejido hematopoiético, causada de forma
idiopática en la mayoría de los casos (50-70%).
 Leucemia: Pérdida de capacidad de hematopoiesis normal. Presencia de Células
Inmaduras (“Blastos”) en sangre periférica (>20%).

ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: normocítica normocrómica e hiporegenerativa

Es la 1ª causa de anemia en pacientes hospitalizados, y la 2ª causa en la población general.

Causas: INFLAMACIÓN. Con esto nos referimos a:

 Infecciones de cualquier tipo: aguda y crónica (viral, bacteriana, hongos)
 Neoplasia: Hematológica y sólida
 Inflamación (no infecciosas): Artritis reumatoide, Lupus, Vasculitis, etc.
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Patogenia:
Si bien la cantidad de fierro total en el cuerpo es la normal, éste está secuestrado en el sistema
retículo endotelial por lo que el fierro ya no está disponible para la hematopoyesis. Además, hay
aumento de la fagocitosis con disminución de la vida media del GR.
Hay bajos niveles de Eritropoyesis, siendo todo esto mediado por citoquinas (IFN, TNF), que
producen una respuesta inadecuada a eritropoyetina.

Diagnóstico: no tiene un examen específico para diagnosticarla, básicamente es en base al

contexto clínica del paciente
VCM es habitualmente normal, pero puede estar reducido (microcítica). Ante la duda, el perfil de
hierro es orientador:
Hierro sérico disminuído leve por el secuestro.
Transferrina está disminuída producto de las citoquinas
Saturación transferrina está disminuída
Ferritina está normal o aumentada (producto de la inflamación)

Manejo:
Responde a tratamiento de la enfermedad de base.
En algunos pacientes, sobre todo cuando son enfermedades crónicas que no es posible resolver
uno puede suministrar eritropoyetina exógena. El escenario más estudiado es la IRC.

ANEMIA HEMOLÍTICA: Anemia microcítica regenerativa (Inicialmente son normocíticas)

Implica destrucción o acortamiento de la sobrevida de los glóbulos rojos por el sistema retículo
endotelial
La mayor parte de las veces es microcítica. Hay que tener cuidado porque puede tener lo que
llamamos la curva bimodal, o sea que el tecnólogo les indica que la VCM está en 77 pero en el
frotis hay microcitosis (++) y macrocitosis (++).

Otros hallazgos de labotario:

 Al haber acortamiento de la sobrevida de los glóbulos rojos, va a haber mayor liberación
de hemoglobina y catabolización de ésta, va a llevar a un aumento de la bilirrubina, y va a
aparecer hiperbilirubinemia de predominio indirecto.
 Además, producto del catabolismo de la hemoglobina habrá elevación de la LDH
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 Hay disminución de la vida media de la Haptoglobina, que es una molécula del plasma
que cuando hay eliminación de Hb, se conjuga y se retira por el sistema retículo endotelial
en forma precoz.

Clasificación:
a) Según UBICACIÓN:
Extravasculares: se refiere a que el sistema retículo endotelial es el que destruye el GR.
Intravasculares: son las que ocurren dentro del vaso sanguíneo, no actuando el sistema
retículo endotelial.

b) Según ORIGEN:
Heredadas: Defectos de membrana, defectos enzimáticos, microesferocitosis familiar, etc.
Adquiridas: Anemia Hemolítica Inmune, Microangiopática, por infecciones, etc.

Anemia hemolítica Inmune (+ FRECUENTE):

Dentro de este grupo la más frecuente es la autoimune, que se divide en:
 Extravascular: Por anticuerpos calientes. Esta enfermedad frecuentemente es
idiopática o puede ser sobre todo en adultos mayores secundaria a procesos
tumorales (leucemias y linfomas). Test de Coombs (+)
Manejo: Corticoides que inhiban la actividad del sistema retículo-endotelial
 Intravascular: Por anticuerpos fríos. También son en su mayoría idiopáticas, pero
pueden ser secundarias a infecciones virales o bacterianas, o por tumores. Test de
Coombs (-).
* La Anemia Hemolítica Inmune también puede generarse por drogas.

Anemia hemolítica microangiopática

Hay microcoagulación que produce una distorsión de los vasos sanguíneos y de la
circulación, produciendo una ruptura traumática de los glóbulos rojos. Típicamente se ven
glóbulos rojos semidestruidos con forma de espícula que se llaman equistocitos.
 Sospechar en Anemia + Trombocitopenia.

MACROCÍTICA
 Anemias megaloblásticas: por déficit de vitamina B12 (la mayoría), y por déficit de folato.
 Anemias No megaloblásticas: Daño hepático crónico o hipotiroidismo.
 Mielodisplasias

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: Macrocítica (VCM > 110)

El mecanismo en la mayoría es por déficit de vitamina B12 (ANEMIA PERNICIOSA), pero también
se puede dar por déficit de ácido fólico.
Se puede dar a cualquier edad pero es más frecuente en el adulto mayor.
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Esta anemia por déficit vitamina B12 se va produciendo muy lentamente: Recuerden que la
severidad de la anemia tiene relación con la comorbilidad del paciente y la velocidad de
producción, y como aquí se produce muy lentamente, puede llegar a ser una anemia
tremendamente acentuada.
* Frecuentemente también la Lactato deshidrogenada (LDH) está elevada en estas anemias, ya
que aumenta en cuadros inflamatorios. En LDH alta sospecha tumores hematológicos o anemia
megaloblástica.
La alteración no solo afecta a los glóbulos rojos sino que también puede afectar a plaquetas y a
leucocitos (leucopenia y trombocitopenia) e incluso puede haber una pancitopenia.

Patogenia: Tanto la Vitamina B12 como el ácido fólico son coenzimas importantes en la
duplicación de los ácidos nucleicos en general (DNA y RNA). Si el DNA no se está produciendo
adecuadamente, ocurre una separación en la velocidad con que madura el núcleo con respecto a
la velocidad con que madura el citoplasma, por lo tanto la división celular se atrasa. Como el
núcleo se demora, y el citoplasma sigue creciendo, eso da origen al tamaño aumentado de la
célula. Cuando no logra en un cierto tiempo la maduración completa, esa célula va a apoptosis.
Esta destrucción es lo que se llama eritropoyesis inefectiva y es lo que contribuye a la elevación
de la Lactato Deshidrogenasa (LDH).

Causas:
 Deficiencia de Cobalamina (Vit. B12):
- Nutricional: La vitamina B12 es de origen nutricional (no producida por el organismo), y
es de origen animal, por lo que los vegetarianos estrictos necesitan suplementación.
- Defecto de absorción: la vitamina B12 para ser absorbida en el íleon terminal requiere
estar unida a una proteína que se llama factor intrínseco, esa proteína es producida por
las células parietales del estómago. Lo que sucede es que pueden producirse anticuerpos
contra células parietales, las cuales se van destruyendo estas células. Esto es mucho más
frecuente en la población de mayor edad, aunque se puede dar en cualquier edad.
Entonces, al no haber células parietales, no hay factor intrínseco y se impide la absorción
de vitamina B12 y por lo tanto empieza a caer.
Vitamina B12 tiene depósitos que pueden durar por varios años sobre todo en la gente
con mayor grasa abdominal: Enfermedad tarda en manifestarse, a diferencia del ácido
fólico que se manifiesta a las pocas semanas.
Clínica: Lengua depapilada, ataxia.

 Deficiencia ácido fólico:

Esta deficiencia puede deberse a ↓Ingesta (desnutrición), ↑ de requerimientos
(Embarazo), malabsorción o algunas drogas.
Como en el caso del hierro, durante el embarazo siempre es importante aportar ác.
Fólico porque el bebé también requiere de éste.
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Diagnóstico: Medición de Vitamina B12 y ácido fólico en sangre.

Manejo: Aportar de forma parenteral vitamina B12 una vez al mes de por vida (Neurobionta). En el
caso del ácido fólico se realiza una reposición también.

RESUMEN

INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE ANEMIAS

 NO usar sangre total: Basta con unidades de glóbulos rojos
 Evitar usar umbral automático: Considerar etiología, intensidad y velocidad de
presentación de anemias.
 Anemias crónicas son mejor toleradas que las agudas

HEMOGLOBINA < 7 gr/dL TIENE INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN.

Sobre eso, está sometido a criterio clínico.

Anemia aguda:
Sólo se indica transfusión tras volemizar (y si se mantienen los síntomas de anemia).

Anemia crónica:
 Asintomática: No transfundir (aunque sea muy bajo). Descartar causa reversible o si es
peligroso para alguna comorbilidad (Ej.: ICC, enf. Coronaria, etc.)
 Sintomática: Evaluar si los síntomas se deben a anemia y si habrá mejora significativa post-
transfusión.
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COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

La coagulación intravascular diseminada es un proceso sistémico con el potencial de causar

trombosis y hemorragia. Se puede presentar como una emergencia grave, potencialmente mortal.

FISIOPATOLOGÍA
La hemostasia normal asegura la formación de un coágulo de sangre en un sitio de lesión del vaso,
seguido por la resolución del coágulo para permitir la reparación de tejidos.
Existen múltiples feedbacks incorporados en este sistema para evitar la activación de la
coagulación en ausencia de lesión de los vasos y restringir el coágulo en el sitio de la lesión.
Sin embargo, en la CID, los procesos de coagulación (formación trombos) y fibrinólisis
(degradación trombo) se activan anormalmente dentro de la vasculatura (y con frecuencia de
forma masiva), lo que lleva a la coagulación y la fibrinólisis constantes.

La secuencia normal de eventos incluye lo siguiente:

1.- Exposición procoagulante: La sangre se expone a una o más sustancias procoagulantes, tales
como el factor tisular (TF), de la que está normalmente protegida. Sin embargo, existen otras
sustancias que favorecen la actividad procoagulante: Algunos productos bacterianos (tales como
lipopolisacáridos), algunos tumores, trauma, daño endotelial, etc.
2.- Coagulación: La activación de la cascada de coagulación conduce a la producción de trombos
que consisten en fibrina y plaquetas. Una amplia formación de trombos, como ocurre en la CID,
conduce a un consumo de plaquetas y factores de coagulación endógenos, produciendo una
"coagulopatía de consumo".
3.- Fibrinolisis: La fibrinólisis se activa en los sitios de formación de trombos, con la generación de
productos de degradación de la fibrina que, cuando están presentes en cantidades significativas,
interfieren tanto con la formación de coágulos de fibrina como con la agregación plaquetaria,
aumentando el riesgo de hemorragias.
4.- Reparación del daño a órganos: Producto de las trombosis o hemorragias los órganos
afectados pueden terminar con perfusión reducida y sufrir daño. La insuficiencia orgánica puede
dar lugar a morbilidad y mortalidad significativas.

* La acidosis y la hipotermia también puede interferir con la coagulación adecuada en el contexto

de un traumatismo grave o sepsis severa porque las funciones enzimáticas de los factores de
coagulación son pH y temperatura dependientes.

Coagulación intravascular diseminada: Puede desarrollarse cuando la sangre se expone a grandes

cantidades de sustancias procoagulantes durante un breve período de tiempo, con la generación
significativa de coágulos. Esto conduce a un rápido consumo de factores de coagulación que
supera su producción. Los productos de degradación de la fibrina (PDF) que se generan, a su vez,
interfieren tanto con la formación de coágulos como con la agregación plaquetaria. Por lo mismo,
el plasma fresco congelado (FFP) y las transfusiones de plaquetas son generalmente
insuficientes para corregir completamente esta patología.
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La coagulopatía de consumo, combinado con la alta concentración de los PDF, predispone a la

hemorragia severa (diátesis hemorrágica), lo que explica la prolongación de los tiempos de
coagulación.

ETIOLOGÍA
Entre las causas comunes de la CID se incluyen los siguientes:
 Sepsis de una variedad de organismos (bacterias, hongos, virus, y parásitos)
 Malignidad: Leucemia promielocítica aguda, tumores mucinosos (por ejemplo, de páncreas,
gástrico, de ovario), y los tumores cerebrales.
 Trauma: sobre todo al sistema nervioso central
 Complicaciones obstétricas: Incluyendo la preeclampsia, feto muerto retenido, hígado graso
agudo del embarazo
 Hemólisis intravascular: a menudo debido a reacción de transfusión hemolítica aguda (AHTR)
en la transfusión ABO incompatible, pero también en otras formas de hemólisis como en la
malaria grave.
 Otras causas: Shock por calor, aneurismas aórticos, sobredosis anfetaminas, veneno serpiente
o escorpión, etc.

CLÍNICA: SANGRADO! (Aunque también pueden ocurrir trombosis)

- Trombocitopenia
- Pruebas coagulación TP y TTPK prolongadas
- Fibrinógeno en plasma bajo
- Dímero D en plasma elevado
- Anemia hemolítica microangiopática, producto que la formación de trombos ocluye los vasos
sanguíneos y destruye eritrocitos (generando esquistocitos visibles al frotis)

Además, puede provocar disfunción de órganos:

Esto debido a una variedad de mecanismos incluyendo trombosis vascular, hemorragia, e
hipoperfusión.
 Insuficiencia renal (25 al 40%)
 Insuficiencia hepática: Ictericia por disfunción hepática es común en los CID. Puede
agravar la CID al afectar la producción y/o eliminación de los factores de coagulación
hepática.
 Lesión pulmonar aguda o Hemorragia pulmonar: Presentan hemoptisis y disnea producto
de daños en el endotelio vascular pulmonar. Microtrombos pulmonares pueden contribuir
a la lesión pulmonar.
 Disfunción neurológica: Estos incluyen coma, delirio y síntomas neurológicos focales
transitorios.
 Insuficiencia suprarrenal: Síndrome de Waterhouse-Friderichsen es una forma de
insuficiencia suprarrenal que puede resultar de hemorragia suprarrenal o infarto.
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DIAGNÓSTICO:
a) Clínico: Sangrado abundante con mal control a pesar de medidas transfusionales y con
antecedente de factor de riesgo.
b) Laboratorio: No hay prueba de laboratorio puede confirmar con precisión el diagnóstico
- Trombocitopenia
- Consumo factores coagulación: Tiempos coagulación prolongados o fibrinógeno bajo.
- Fibrinólisis activa: Aumento de D-dímero
* Los test de laboratorio se pueden repetir cada cierto tiempo para determinar si CID está
empeorando o mejorando. La frecuencia de las pruebas depende de la gravedad de los hallazgos
clínicos.

TRATAMIENTO:

a) Eliminar causa subyacente: A fin de eliminar estímulo para coagulación y trombosis en curso.
Las anormalidades de laboratorio asociadas con CID por lo general comienzan a mejorar a los
pocos días después de retirar el gatillante inicial.

b) Soporte UCI: Hemodinámico y/o ventilatorio. Hidratación abundante. Transfusiones de glóbulos

rojos en caso de sangrado importante.

c) Prevención/Tratamiento del sangrado: No utilizamos habitualmente la administración

profiláctica de plaquetas y factores de coagulación en pacientes que no están sangrando o que no
se encuentran en alto riesgo de hemorragia, siempre y cuando el recuento de plaquetas sea ≥
10.000, ya que no hay evidencia de que el sangrado se pueda prevenir estas terapias.
Sin embargo, el tratamiento sí se justifica en pacientes con sangrado abundante o alto riesgo de
sangrado:
 Trombocitopenia < 50.000 con sangrado  Transfusión de plaquetas (1 U c/10 kg peso)
 T. coagulación prolongados o fibrinógeno < 50  Plasma fresco congelado o crioprecipitado.
 Agentes antifibrinolíticos (ác tranexámico, etc.) están contraindicados por la evidencia.
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Coagulopatías congénitas y adquiridas

Las coagulopatías son un grupo de enfermedades en las cuales hay un problema con el proceso de
coagulación sanguínea del cuerpo. Estos trastornos pueden llevar a que se presente sangrado
intenso y prolongado después de una lesión, o bien, a que se inicien sangrados de manera
espontánea.

Las hemorragias se pueden dividir en:

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

PASO 1: ¿Paciente tiene una coagulopatía?

La sospecha debe estar presente si paciente presenta sangrado abundante, que ha requerido
consultar en Urgencias o múltiples episodios de sangrado o hematomas a repetición.
Considerar en los siguientes casos:
Epistaxis: si ha necesitado o no cauterización.
Equimosis: el tamaño, si ocurren frente a traumatismo o no, o si aparecen en el tronco, puesto
que la equimosis en extremidades no es rara, pero en el tronco sí.
Alveolorragia: generalmente le dan el antecedente de que tuvo una hemorragia importante
posterior a una extracción dental.
Hemorragias quirúrgicas: Dato pude obtenerse de la ficha muchas veces.

PASO 2: ¿Causa local o causa generalizada (trastorno coagulación)?

Muchas veces los sangrados obedecen sólo a causa local (Ej.: Metrorragia por uso de ACO,
epistaxis por malformación vascular, etc.) Sospechar trastorno coagulación si presenta además
otros síntomas: equimosis, gingivorragia, sangrado abundante.

PASO 3: ¿Enfermedad adquirida o enfermedad hereditaria?

La anamnesis también ayuda a determinar si se trata de una enfermedad adquirida o hereditaria
familiar. Generalmente en las historias de reciente comienzo, sin antecedente previo, se habla de
enfermedad adquirida. En casos con síntomas de larga data desde joven y antecedentes
familiares, se sospecha enfermedad hereditaria.
Si paciente refiere parientes de primer grado con historia de coagulopatía, tiene una capacidad
predictiva muy alta de tener una coagulopatía también.
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PASO 4: ¿Hemostasia primaria o secundaria?

La hemostasia primaria depende de las plaquetas, y la hemostasia secundaria de los factores de
la coagulación.
A) HEMOSTASIA PRIMARIA: Por alteraciones plaquetarias. Se manifiestan más
frecuentemente como sangrado mucocutáneo.
 Alteraciones cuantitativas de las plaquetas: Trombocitopenias
 Alteraciones funcionales de las plaquetas:
- Defectos extrínsecos: Enfermedad de von Willebrand
- Defectos intrínsecos: Alteraciones de agregación-secreción
B) HEMOSTASIA SECUNDARIA: Por alteraciones factores coagulación. Se manifiestan más
frecuentemente como sangrado profundo.
 Deficiencia factores coagulación (Hemofilias)
 Déficit Vitamina K
 Insuficiencia hepática (DHC)

* Las petequias, en general, son muy específicas de trombocitopenia.

ESTUDIO BÁSICO
El estudio básico de coagulopatías incluye:
 Recuento de plaquetas
 Tiempo de sangría: evalúa el tiempo que se demora en parar de sangrar una incisión
estandarizada de 1cmx1mm y es un evaluador global de la hemostasia primaria.
 Pruebas de coagulación:
- Tiempo de protrombina
- Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA)
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DEFECTOS HEMOSTASIA PRIMARIA

FISIOPATOLOGÍA:
Al generarse una herida, se expone Factor tisular de fibroblastos al torrente sanguíneo. En
circulación, el factor Von Willebrand reconoce el factor tisular y se une a él. Luego, las plaquetas se
adherían al factor Von Willebrand, porque tenían una glicoproteína de membrana (Gp Ib) que lo
reconoce. Una vez ancladas, las plaquetas se activan y cambian de forma:
- Expresan receptores de fibrinógeno y así se unen otras plaquetas y se agregan entre ellas.
- Secretan el contenido de sus gránulos, con sustancias pro-coagulantes, capaces de ayudar en la
generación del trombo.

TROMBOCITOPENIAS
(Ver resumen de Púrpura trombopénico)

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND (EvW)

Es una enfermedad muy frecuente (casi 1% población), afectando tanto a hombres como mujeres,
pero con una gravedad bastante variable.

La EvW es una enfermedad autosómica dominante, que se encuentra en el cromosoma 12, donde
se codifica el Factor de von Willebrand (FvW).
Las dos grandes funciones del FvW son la adhesión plaquetaria y el transporte del factor VIII.

La enfermedad de von Willebrand se caracteriza por tener una disminución cuantitativa o

funcional del FvW, y por lo tanto producir un defecto en la adhesión plaquetaria.
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Clasificación:
Tipo 1: Disminución leve/moderada en la cantidad del FvW. Representa el 80% de las EvW.
Tipo 2: Alteraciones funcionales (está normal en cantidad). Existen distintos tipos: 2A, 2B,
fenotipo Normandía, etc.
* La EvW tipo Normandía se produce por una mutación en el sitio en el cual el FvW
transporta al factor VIII, por lo que disminuye el nivel de VIII en el plasma. Estos pacientes
se pueden confundir con una hemofilia, por lo que cuando en un examen se tiene un factor
VIII bajo, se debe descartar la variante Normandía de EvW.
Tipo 3: Disminución extrema de la cantidad de factor, casi indetectable en sangre.

Diagnóstico:
Medición cuantitativa: Pedir FvW antigénico en sangre.
Medición cualitativa: Existen 2 ensayos funcionales.
 Cofactor de Ristocetina: Es un antibiótico que al ponerlo en un plasma rico en plaquetas
hace que a estas se les pegue el FvW. Por lo tanto, aquí se mide tanto función como
cantidad. En la EvW tipo 1, todo está bajo, y en el tipo 2, falla la parte cualitativa.
 Prueba de Unión a Colágeno (PUC): Se pone en una placa el colágeno y el plasma del
paciente, y se ve como se pega el von Willebrand al colágeno. Por lo tanto, en EvW tipo 2,
estas dos últimas pruebas van a estar disminuidas.
 Medir Factor VIII: si el FvW está bajo, el VIII también debería estarlo.

Tratamiento:
Una vez establecido el diagnóstico, hay que ver la magnitud del trastorno.
Considerar niños o ancianos con alto riesgo caídas, cirugías a realizar (ver el tamaño de la cirugía y
la localización de esta), otras comorbilidades con riesgo de sangrado, etc.
Una enfermedad Von Willebrand tipo 1 (más frecuente) es una enfermedad leve, y viven sin
problemas. Si tienen pocas manifestaciones de sangrado espontáneo, esto no se contrapone con
una vida normal. Salvo que requieran un stress hemostático, y para evitar que sangren durante
cirugías, como el caso de la niñita, se hace un tratamiento preventivo con Desmopresina. Si esta
no sirve, concentrado de factor VIII y Ácido Tramexánico.

Desmopresina: Es un análogo sintético de la vasopresina.

Es el tratamiento de elección para la EvW tipo 1.
Lo que hace la Desmopresina es estimular la secreción de FvW de la célula endotelial, aumentando
de 3 a 4 veces los niveles de FvW en la sangre, llegando al 100%.
 De esto se desprende que, en general, no sirve para la EvW tipo 2 ni tipo 3 y que la
administración de Desmopresina tiene un uso limitado, dado que la célula endotelial
agotará sus reservas de FvW. Por ello, es el tratamiento de elección ante cirugías cortas,
que requieren cubrir al paciente por 24 a 48 horas.
La dosis estándar: 0,3 μg/kg diluido en 50 mL de suero fisiológico, vía ev, en 30 minutos, hasta 3
veces cada 24 horas. Ejerce su acción máxima en aproximadamente 30 minutos.
Tiene pocos efectos adversos: rubor facial, taquifilaxia (por agotamiento del FvW), entre otros.
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Ácido Tranexámico: Antifibrinolítico que desplaza al plasminógeno de su unión a lisina en la

superficie de fibrina, enlenteciendo la disolución de la fibrina.
Siempre a los pacientes con EvW se les ayuda indicando Ácido Tranexámico. Se da por vía oral.
Ha demostrado buenos resultados con cualquier trastorno de la hemostasia primaria.

DEFECTOS DE AGREGACIÓN Y SECRECIÓN PLAQUETARIA

Se clasifican en:

Existen estudios que muestran que existe la misma frecuencia de pacientes con Enfermedad de
FvW y defectos de agregación/secreción plaquetaria.
 Si se quiere descartar una enfermedad por defecto de la hemostasia primaria, debe
realizarse estudio para EvW y evaluación de agregación y secreción plaquetaria.
Para evaluar los defectos en la secreción plaquetaria existe una prueba específica llamada test
de secreción plaquetaria.

TRATAMIENTO DE COAGULOPATÍAS DE HEMOSTASIA PRIMARIA

 Consejería: La gran mayoría de los casos son cuadros leves, por lo que generalmente basta
con realizar una consejería y decirle al paciente que evite los antiplaquetarios (como la
aspirina y los AINEs) ya que se agrava el defecto.
 Casos leves con indicación de tratamiento (Ej.: Cirugía, caídas, etc.): Podemos dar
Desmopresina y Ácido Tranexámico.
 Casos graves: Transfusión de concentrados plaquetarios

DEFECTOS HEMOSTASIA SECUNDARIA

Las enfermedades de la hemostasia secundaria

ocurren cuando hay una alteración de los factores
de la coagulación.
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HEMOFILIA

Déficit congénito de alguno de los factores de la coagulación. Es patología GES.

 Hemofilia A (déficit de factor VIII)
 Hemofilia B (déficit de factor IX)
 Hemofilia C (déficit de factor XI)
 Deficiencia de otros factores de la coagulación.

Para detectar los defectos de los factores de la coagulación, tenemos el tiempo de protrombina
(TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPK).

La hemofilia se encuentra ligada al sexo (Cromosoma X).

El hijo de portadora, tiene una probabilidad del 50% de ser hemofílico y la hija de portadora, 50%
de ser portadora.
La hemofilia se clasifica según gravedad:
 Leve (5-25% del factor): Pueden pasar desapercibidos toda su vida.
 Moderada (1-4% del factor): No hacen hemorragia espontánea, pero sí hace hemorragia
importante frente a traumatismo.
 Grave (<1% del factor): Tiene mucha hemorragia espontánea y frente a traumatismos.
Estos pacientes deben ser sometido a profilaxis y todo tipo de medidas ambientales.

Manejo:
En cuanto al manejo de la hemofilia es altamente especializado.
A pesar de requerirse un tratamiento integral complejo, afortunadamente es una patología rara,
en Chile actualmente hay solo 1400 hemofílicos.

DÉFICIT VITAMINA K

Trastorno adquirido de la hemostasia secundaria.

Diagnóstico: Prolongación del TP, que se corrige con administración de vitamina K.

Fisiopatología: La Vitamina K se obtiene por dos vías:

- Dieta: Especialmente en alimentos vegetales de hoja verde
- Producción bacteriana: De la microbiota intestinal endógena.
Para su absorción es necesaria la bilis, ya que es una vitamina liposoluble.

Causas:
 Recién nacidos: Porque no tienen bacterias que la sinteticen en el intestino.
 Baja ingesta / Síndrome de malabsorción
 Obstrucción de la vía biliar: La vitamina K es liposoluble y requiere bilis para absorberse.
 Uso de antibióticos de amplio espectro: eliminan la microbiota intestinal y producen
disminución de la vitamina K.
 Uso de anticoagulantes orales.
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Laboratorio:
El TP el que más se afecta, debido a que el factor VII tiene una vida media muy corta, entonces se
evidencia mucho más el déficit de vitamina K. Por lo tanto, si hay un paciente con TP prolongado
que no tiene ningún otro antecedente, piensen en una deficiencia de vitamina K.

Manejo: Suplementación con Vitamina K

INSUFICIENCIA HEPÁTICA

Alteración adquirida de la hemostasia secundaria.

Todos los factores de coagulación se sintetizan en el hígado, por lo tanto, los pacientes con
insuficiencia hepática pueden tener deficiencia en la coagulación con prolongación de TP y TTPK.

Sin embargo, los pacientes con insuficiencia hepática también tienen deficiencia de los factores
inhibidores de la coagulación como la proteína C, la proteína S y la antitrombina III.
Entonces en la insuficiencia hepática tienen una disminución paralela de los factores de
coagulación junto con los inhibidores, por lo que no hay que calificar como pro-hemorrágicos o
pro-trombóticos: El paciente puede sangrar o también trombosarse más frecuentemente que un
paciente sin DHC.
Por tanto, cuando ustedes vean a un paciente con DHC en la clínica, le van a hacer pruebas de
coagulación y éste siempre estará prolongado, pero eso no es sinónimo que vaya a tener más
riesgo únicamente de hemorragia.
Por lo tanto, en estos pacientes no hay que hacer nada mientras no se haya presentado algún
problema específico en la coagulación de forma clínica.

TRATAMIENTO DE COAGULOPATÍA HEMOSTASIA SECUNDARIA:

 Uso de Vitamina K: Si TP (INR) prolongado o sospecha de déficit Vitamina K.

Considerar que el efecto durará durante 5-7 días hasta que se eliminen los factores
coagulación carboxilados. Importante tenerlo en cuenta para pacientes en TACO.
- Aporte oral con INR < 9.
- Aporte endovenoso con INR > 9 o sangrado importante.

 Plasma fresco congelado: Si paciente presenta hemorragia importante y aguda

 Vitamina K demora horas-días en actuar.
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Disproteinemias (Gammapatías Monoclonales)

Trastornos linfoproliferativos caracterizados por proliferación neoplásica de una colonia de
células plasmáticas, con capacidad de producir Inmunoglobulinas y con disfunción orgánica
asociada.
Existen grados variables de compromiso sistémico: Desde asintomático y benigno hasta con
implicancias en mortalidad. Usualmente debutan por complicaciones, por lo que siempre se deben
sospechar.

EPIDEMIOLOGÍA:
MGUS: 3% de > 50 años y 5% de > 70 años. Progresa a MM a 1% al año.
Mieloma Múltiple: 10% casos < 50 años. 30% casos < 65 años.
Incidencia 5/100.000 hab, 10-15% de las neoplasias hematológicas, 1% muerte por cáncer.

FISIOPATOLOGÍA: Tumor benigno/maligno de células plasmáticas.

Se produce expansión monoclonal de alguna de ellas con consiguiente producción de una
proteína monoclonal (Proteína M), que no es efectiva en generar inmunidad.
Esto se produce por alteraciones de tipo genéticas (mutaciones y traslocaciones) que cambian el
comportamiento celular.
Se liberan IL-6, factores angiogénicos y citoqinas, que produce alteraciones de la relación con el
estroma y angiogénesis, favoreciendo la proliferación y avance de la enfermedad.
La proliferación infiltra la médula ósea y reemplaza toda la hematopoyesis.
 Anemia, leucopenia y trombocitopenia.
Las citoquinas producen mayor activación de osteoclastos: Destrucción ósea.

Clasificación:

a) MGUS: Gammapatía monoclonal de significado incierto

Síntesis anormal de proteínas en las células plasmáticas, sin repercusión clínica.
↓ 1%
b) SMOLDERING MIELOMA: Mieloma asintomático
Aumentan las proteínas anormales y la cantidad de plasmoblastos en médula ósea, pero
aún no hay repercusión clínica.
↓10%
c) MIELOMA MÚLTIPLE
Hay proteínas anormales, plasmoblastos en médula ósea y clínica compatible.
Puede evolucionar a leucemia de células plasmáticas y MUERTE.

MGUS Smoldering Mieloma Mieloma Múltiple

Componente
< 30 g/L > 30 g/L Cualquiera
monoclonal
% plasmoblastos en
< 10% > 10 % > 10 %
médula ósea
Daño órgano blanco
Ausente Ausente Presente
(CRAB)
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APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA:
1) Clínica: La sospecha parte por la clínica y los hallazagos de laboratorio (CRAB).
C alcium
R enal insufficiency
A nemia
B one lesions

Constitucionales: Fatiga, CEG, baja de peso, etc.

Hipercalcemia: Secundaria al aumento de resorción ósea. Los plasmocitomas aumentan la
activación de los osteoclastos mediante la secreción de RANK-L.
Insuficiencia Renal: Por varios mecanismos.
 Eliminación de complejos antígeno-anticuerpo, los cuales se acumulan en la nefrona distal.
 Depósitos de proteínas mal plegadas en parénquima renal.
 Depósito de cadenas livianas directamente en el riñón.
Anemia: Disminución de la producción medular eritroide debido a la ocupación por las células del
mieloma, o secundario a falla renal.
- Disminuye también la serie blanca: ↑infecciones por neumococo y gram negaDvos.
- Disminuye también la serie plaquetas: Trombocitopenia y ↑ riesgo de sangrado.
Lesiones óseas: Hay lesiones y dolor óseo asociado al crecimiento del mieloma en la médula ósea
y la reabsorción aumentada de osteoclastos. Puede manifestarse como dolor óseo lumbar,
fracturas patológicas o compresión medular.
Solicitar Rx huesos largos (húmero y fémur), tórax, columna total, calota y pelvis + cualquier área
sintomática. La Resonancia magnética completa es mejor opción si está disponible.
Desplazamientos vertebrales pueden generar compresión medular: URGENCIA ONCOLÓGICA.

2) Laboratorio e imágenes

EXÁMENES GENERALES:
a) Hemograma:
 Anemia N-N, Rouleaux.
 VHS elevada (por gran producción de proteínas): VHS: >100 en 1/3 de MM.
 También puede verse pancitopenia, por infiltración medular.
b) Función renal
c) Perfil bioquímico:
 Albúmina, Proteínas totales: Buscar diferencia alb-prot > 3,5-4].
 Calcio, Fósforo
 LDH
d) Proteinuria 24h

EXÁMENES ESPECÍFICOS:
a) Recuento Inmunoglobulinas: detecta hipo e hipergammaglobulinemia, pero no permite ver
clonalidad. Aumentos pueden ser por mono o policlonalidad. La clonidad debe ser luego
establecida usando electroforesis de proteínas e inmunofijación.
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b) Electroforesis proteínas plasma/orina:

El diagnóstico requiere visualizar la proteína monoclonal (Proteína M o M-spike).
Para ello, se hace una electroforesis de proteínas en plasma o en orina, la que es capaz de
detectar el peak monoclonal de la inmunoglobulina, observándose un peak angosto en la región
gamma (zona de globulinas). Otras patologías presentan peaks en otras bandas de electroforesis.
Además, permite la cuantificación del componente monoclonal.
En general > 30 grs/Lt hace diagnóstico de mieloma (Si es sintomático, no importa el valor)

c) Inmunofijación de sangre u orina:

Usa anticuerpos dirigidos a los componentes de cadenas livianas y pesadas de Inmunoglobulinas
para diferenciar aumentos monoclonales de policlonales.

 Electroforesis + Inmunofijación = 97% sensibilidad para Mieloma Múltiple.

GAMMAPATÍA
MONOCLONAL

d) Estudio de médula ósea

Finalmente se requiere un mielograma, para determinar la presencia de plasmoblastos en la
médula ósea. Se toma muestra mediante punción y luego por citología o citometría de flujo se
determina porcentaje de la médula ósea.

e) B2-microglobulina: cadena ligera de los antígenos de histocompatibilidad HLA. Se eleva en

enfermedades linfoproliferativas y sus niveles se correlacionan con la masa de células malignas, rol
en pronóstico.

f) Cariotipo y FISH biospia médula ósea: No es necesaria para el diagnóstico, pero tiene
implicancia en el pronóstico de los pacientes debido a que existen fenotipos más agresivos.
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Diagnóstico de Mieloma Múltiple:

 Clínica: CRAB
 M-spike + Inmunofijación en sangre u orina
 Mielograma
* CARIOTIPO: NO ES DIAGNÓSTICO, PERO TIENE IMPLICANCIAS PRONÓSTICAS.
Otros elementos sugerentes: Viscosidad en sangre, VHS elevada, infecciones recurrentes,
amiloidosis.

MANEJO: INCURABLE.
1) MGUS: Seguimiento. EFP y laboratorio general cada 6 meses o anual.
2) SMM: Seguimiento. EFP y laboratorio general cada 3 meses, estudio óseo anual.
3) MM: Mala respuesta a QT, Incurable.

En los últimos años han aumentado los nuevos fármacos, pero la tasa de mortalidad se ha
mantenido.
- Bortezomib: Inhibidor proteosoma, impidiendo transcripción de NFKB (↓Sobrevida
plasmoblastos)
- Talidomida: Anti-angiogénicos e inmunomoduladores
- Melfalán: Inhibidor proliferación celular
- Bifosfonatos: Inhibidor de la activación de los osteoclastos (↓destrucción ósea)

En pacientes jóvenes con buen performance status y mielomas de no alto riesgo, se puede
plantear transplante autólogo.
La gente transplantada puede recaer en el mieloma 10-15 años después.

Manejo de las complicaciones:

Anemia: Hay resistencia a EPO, usar EPO altas dosis o EPO recombinante, mejora anemia y calidad
de vida.
Calcio: Bifosfonatos ayudan para control hipercalcemia y manejo de dolor.
 Deben usarse si 1 o más lesiones líticas u osteopenia, no por más de 2 años.
Radioterapia localizada si dolor óseo.
Infecciones: prevenir con vacuna influenza, neumococo y hemophylus. ATB profilácticos:
cotrimoxazol-Quinolonas por los primeros 3 meses.
Profilaxis TVP: En general si tratamiento con talidomida o lenalidomida + otro (corticoides,
doxorrubicina, EPO). De rutina si damos terapia clásica.

Seguimiento: por subespecialista, con control de la proteína monoclonal.

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HIPOFUNCIÓN MEDULAR

Una insuficiencia medular se caracteriza por la desaparición o alteración total/parcial de los

precursores hematopoyéticos en médula ósea, lo que da lugar a una pancitopenia en sangre
periférica. Hay raras formas congénitas pero la mayoría de ellas son adquiridas (por tóxicos,
radiaciones, fármacos, etc) aunque en el 50% de los casos no se llega a conocer el origen
(idiopáticas).
El pronóstico y tratamiento (desde trasplante a inmunosupresores) depende de la severidad de la
insuficiencia medular.

CLASIFICACIÓN:
Según tipo de insuficiencia medular:
a) Cuantitativas: Disminución en la cantidad de células sanguíneas debido a que los precursores
hematopoyéticos pierden su capacidad de proliferación
b) Cualitativas: La celularidad en médula ósea está en cantidad normal, pero se halla alterada
funcionalmente lo que impide la correcta producción de células sanguíneas.

Según afectación de líneas celulares:

a) Globales o totales: Afectan todas las líneas celulares.
b) Parciales: Afectan una sola línea celular.

ETIOLOGÍAS:
 Congénitas (Raras): Anemia de Fanconi, Síndrome de Schwachmann-Diamond, etc.

 Adquirida:
a) Primaria o Idiopática (sin causa que la justifique) (50% de los casos).
b) Secundaria (50% de los casos).
- Radiaciones ionizantes
- Fármacos: citostáticos, fludarabina, cloranfenicol, indometacina, sales de oro,
anticonvulsivantes, antipalúdicos, acetazolamida, antitiroideos, antidepresivos,
penicilamina, sulfonamida, alopurinol, ticlopidina.
- Productos químicos: Derivados del benceno y otros hidrocarburos (tolueno, xilol, etc.),
algunos insecticidas (DDT, lindane, pentaclorofenol).
- Hepatitis no virales: 5-10% de los pacientes. Hepatopatía crónica o aumento de presión
portal genera hiperesplenismo.
- Otros Virus: VIH, VEB, HHV-6 (en especial en el post-trasplante hematopoyético). El CMV
y el parvovirus B19 pueden afectar a una o varias líneas hematopoyéticas, pero no suelen
producir insuficiencias medulares globales.
- Neoplasias: Linfoma, mielodisplasia, mielofibrosis, leucemia, metástasis medulares.
- Sepsis
- Otras causas: Timoma, hiperplasia tímica, fascitis eosinofílica (10%), artritis reumatoide,
lupus eritematoso, enfermedad injerto contra huésped y gestación. En conjunto, un 25%
de los pacientes diagnosticados de AM después de los 50 años de edad, presenta una
enfermedad autoinmune concomitante.
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CLÍNICA: Depende de las líneas celulares afectadas.

 Síndrome anémico
 Infecciones
 Síndrome hemorragíparo

LABORATORIO:
Hemograma + VHS, frotis de sangre periférica, reticulocitos, test de Coombs directo.
Estudio básico de coagulación.
Bioquímica: perfil hepático y renal, iones, LDH, haptoglobina, perfil de hierro, vitamina B12, ácido
fólico. EPO sérica basal en ERC.
Serologías de: VHA, VHB, VHC, CMV, VEB, VIH, parvovirus B19.
Sedimento de orina.

BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA: Mielograma + Cariotipo.

Descenso de la celularidad hematopoyética, aunque ocasionalmente puede observarse celularidad
normal o incluso aumentada debido a focos de hematopoyesis activa.
Incremento del tejido graso y de los depósitos de hierro.
Importante también para evaluar infiltración en médula ósea: Mielodisplasia, linfoma, leucemia,
etc.

TRATAMIENTO: SUPRIMIR LA CAUSA, siempre que se pueda

Es importante iniciar el tratamiento lo antes posible ya que la terapia precoz ha demostrado un
claro impacto favorable en la respuesta y la supervivencia de los pacientes.
 El daño del tejido hematopoyético podría ser más reversible mientras antes se haga la
intervención.
También considerar trasplante de médula ósea o terapia inmunosupresora según la etiología
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LEUCEMIAS AGUDAS
Enfermedades malignas que tienen que ver con la proliferación y/o diferenciación de las células
en etapas más inmaduras de la hematopoyesis. Al crecer estas células en la médula ósea,
reemplazan a las células hematopoyéticas normales, lo cual lleva a la alteración de las distintas
líneas celulares que componen a la sangre periférica.

CONSTITUYE UNA EMERGENCIA HEMATOLÓGICA: Ante una eventual sospecha la derivación es

inmediata, ya que sin tratamiento es siempre fatal, y aún con terapia existe una mortalidad
elevada, tanto por recidiva como por complicaciones derivadas del tratamiento.

EPIDEMIOLOGÍA:
En niños, la mayoría se presenta generalmente antes de los 10 años de edad.
En cambio, en los adultos depende del subtipo:
- Las mieloblásticas son más frecuentes > 65 años.
- Las linfoblásticas pueden ser a cualquier edad (pero el promedio es 30 años).

CLASIFICACIÓN:

1.- Según línea celular afectada:

a) Leucemias mieloides o mieloblásticas. Comprometen a la línea granulocítica de los leucocitos.
En adultos corresponden al 80% de los casos de leucemia aguda, mientras que en la población
pediátrica corresponden al 20% de los casos.
b) Leucemias linfoblásticas. En adultos no son más allá del 20% de las leucemias agudas, mientras
que en la población pediátrica abarcan más del 80% de los casos.

2.- Según estudio citológico

 Inmunofenotipo: Consiste en detectar moléculas de superficie que son características de una
determinada línea celular en un determinado estadío madurativo.
 Genotipo (citometría de flujo): Incluye la búsqueda de genes específicos con alteraciones
malignas. Algunas mutaciones son peores que otras.

ETIOLOGÍA: El origen de esta proliferación sería un defecto genético adquirido en una célula
hematopoyética en un estadío temprano de diferenciación. En la mayor parte de los pacientes no
hay en forma claramente detectable un factor que nos pueda decir la causa de esta mutación.
Sin embargo, se han observado ciertas asociaciones:
 En lugares de Chile que tienen alta tasa de contaminación ambiental, hay mayor
incidencia de leucemia en dicha población.
 En pacientes inmunodeprimidos (VIH o trasplante) hay un riesgo mayor de enfermedades
tumorales como las mielodisplasias, leucemias, linfomas, etc.
 Pacientes con antecedente de quimioterapia o radioterapia previa tienen mayor riesgo.
 Países desarrollados que tienen menos contacto con contaminantes y, por ende, tienen
menos desarrollado el sistema inmune, también hay mayor incidencia tumoral.
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 También hay condiciones hereditarias, como el síndrome de Down, que predisponen más
a desarrollar leucemias agudas.
 También existe un fenómeno que se llama síndrome mieloproliferativo transitorio, que
corresponde a una leucemia aguda que se quita sola, podría corresponder a una actividad
genómica auto-limitada.

CLÍNICA:
Una vez iniciada la transformación leucémica, los síntomas se desarrollan en semanas o meses.
- FALLA MEDULAR!! Se deja de producir eritrocitos y plaquetas en cantidades requeridas debido
a que leucemia ocupa espacio médula ósea.
 Síndrome anémico
 Síndrome hemorragíparo (equimosis, petequias)
 Síndrome febril (por infecciones asociadas a granulocitos anormales)
 SOSPECHAR LEUCEMIA EN TODA PANCITOPENIA.
- Infiltración tisular (tardía)
Las células tumorales salen de la medula, viajan a través de la sangre y se depositan en todos los
tejidos. Las leucemias mieloides dan mucha infiltración en las mucosas (infiltración gingival por
leucemia) y piel (leucemides). Esto no es frecuente y se da en etapas tardías de la leucemia.
- Leucostasia, es decir, leucocitos en niveles elevados 150-200 mil. Como son patológicos, la
deformabilidad de las células es mala, por lo que pueden obstruir la circulación de pequeños vasos
y producir isquemia en vasos pequeños. Tampoco es frecuente.
- Síntomas constitucionales como cualquier tumor. Baja de peso, fiebre, sudoración. Como la
leucemia aguda es de tan rápido debut que habitualmente no tienen.
- Síndrome de Lisis tumoral. Normalmente la lisis tumoral se induce con el tratamiento, pero
puede ocasionalmente haber células que se mueren solas. Tampoco es frecuente.
- Otros: Dolor. Algunas leucemias, con la expansión rápida a nivel medular, puede producir dolor
especialmente en la cintura pelviana, zona sacro coccígea, raíz de los muslos, rodillas. Lo normal es
que no tengan estos síntomas.

LABORATORIO:
 HEMOGRAMA: “Blastos” en sangre periférica + Anemia/Trombocitopenia/Leucopenia
(25%), leucocitos normales (50%) o leucocitosis (25%).
 Perfil bioquímico: En la medida en que haya mucha renovación celular y apoptosis
espontánea, la LDH suele estar elevada (pero no es muy específica). Puede haber
hipercalcemia tumoral.
 Función renal: Alteraciones de la función renal y del ácido úrico, si es que hay síndrome de
lisis tumoral espontánea.
 Pruebas de coagulación: porque en algunas leucemias agudas hay una alteración
específica de la coagulación que es muy parecida a la CID (Ej.: Leucemia promielocítica)
 Cultivos/PCR: Obviamente si el paciente llega con fiebre, habrá que manejarlo como un
paciente infectado y asumir que es infección hasta no demostrar lo contrario. Sin
embargo, en algunas leucemias agudas, como ocurre en la mielodisplasia, puede haber
fiebre como parte de la enfermedad por citoquinas. Siempre que haya un paciente con
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leucemia se debe considerar como inmunosupresión y ese paciente debe ser tratado en
forma enérgica con antibióticos.

DIAGNÓSTICO: Biopsia de médula ósea

Normalmente se obtienen 1 o 2 ml de sangre medular de la pelvis, con tejido hematopoyético,
que es el que se va a estudiar por inmunofenotipo y citogenética.
* En pacientes con leucemia aguda también hay que estudiar el Líquido Cefaloraquídeo, ya que
puede haber infiltración leptomeníngea y el tratamiento es con quimioterapia intratecal.

> 20% blastos en sangre periférica o médula ósea permiten hacer el diagnóstico de LEUCEMIA.

Diagnóstico diferencial:
- Aplasia medular: Destrucción de precursores hematopoyéticos por reacción autoinmune. En la
biopsia se observa disminución tejido hematopoyético al porcentaje normal.
- Síndrome mononucleósico: Cuadro frecuente que puede presentarse con anemia, plaquetas y
leucocitos bajos, con linfocitos basófilos intensos que pueden confundirse con blastos. Una buena
historia y examen físico permite diferenciarlo.
- Linfomas “leucemizados”: Linfomas de bajo grado con infiltración medular y salida de blastos a
circulación.
- Reacción leucemoide: Pacientes en UCI con cuadro séptico severo e importante desviación
izquierda (que puede tener blastos en circulación). Además, se acompaña de anemia y
trombocitopenia dado contexto inflamatorio.

TRATAMIENTO:

a) SOPORTE
 Apoyo Transfusional: Si el paciente tiene:
- Anemia: se transfunden glóbulos rojos.
- Trombopenia: Se da plaquetas, especialmente si hay riesgo de hemorragia cerebral.
- Coagulopatía con fibrinógeno bajo: Se da crioprecipitado.
 Manejo agresivo de infecciones: Si tiene fiebre, clínica infecciosa o una leucopenia severa, en
especial una neutropenia grave. El manejo de antibiótico precoz e intensivo de amplio
espectro es muy importante.
 Apoyo psicológico: Tanto para el paciente como para su familia.

b) QUIMIOTERAPIA
Los resultados de la quimioterapia son sumamente buenos:
- En niños pueden curar sobre un 75-80%, sobre todo si el subtipo de la leucemia es linfoblástica.
- En adultos pueden curar 40-70% de los casos, dependiendo del subtipo de leucemia (linfoblástica
o mieloblástica).
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La quimioterapia se divide en tres etapas:

1.- Inducción: donde uno busca lograr la mejor respuesta inicialmente.
2.- Consolidación
3.- Mantención: En algunos tipos de leucemia, que implica un tratamiento largo con drogas orales
para evitar la recaída.

Debido a la gran cantidad de fenotipos/genotipos de leucemia, el tratamiento tiene que ser

bastante dirigido al subtipo de leucemia: No todas se tratan de la misma manera.
El problema es que tampoco no todas las leucemias responden igual y el pronóstico es variable.

c) TRANSPLANTE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNICO

En pacientes con alto riesgo de recaída. Se realiza una ablación de médula ósea con QMT
intensiva, luego rescate con infusión de precursores hematopoiéticos compatibles.

ENFERMEDAD MÍNIMA RESIDUAL

Una vez iniciado el tratamiento, se debe realizar seguimiento, ya que muchas veces la enfermedad
es indetectable por métodos clásicos, pero persisten células tumorales vivas.
Esto es lo que llamamos detección de enfermedad mínima residual, que resulta tener impacto
independiente de los demás factores pronósticos, es decir, es un factor pronóstico
independiente.
Si se logra tener células detectables en menos de 104, o sea, menos de 1 célula tumoral por cada
10.000 normales, la probabilidad de curación de ese enfermo supera el 70 a 80%.
En cambio, si el paciente tiene más cantidad que eso, la probabilidad de recaída durante los 6
meses siguientes supera el 70 o el 80%.
 ESTE VALOR APLICA PARA TODOS LOS TIPOS DE LEUCEMIAS.
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LEUCEMIAS CRÓNICAS
Enfermedad maligna de la médula ósea que progresa durante meses o años.
Dado lento crecimiento de blastos muchas veces se pesquisa con < 20% blastos en sangre y no
siempre se administra el tratamiento inmediatamente, sino que a veces se monitoriza la situación
para ver cuál es el momento más efectivo para la terapia.
A diferencia de la leucemia aguda, no hay hiato leucémico:
En leucemia aguda hay blastos + células maduras en circulación, sin desviación izquierda ni
formas intermedias de maduración.
En leucemia crónica frecuentemente se observa desviación izquierda.
Aunque pueden ocurrir en cualquier grupo de edad, la leucemia crónica ocurre más a menudo en
personas mayores.

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC)

CLÍNICA: Al diagnóstico, 40% está asintomático. 50% tienen Esplenomegalia palpable.

a) Fase crónica: Relativamente benigna y que dura años. (90% pacientes al diagnóstico)
Fatiga, baja de peso, sudoración nocturna, malestar hipocondrio izquierdo, sangrados,
infecciones a repetición. Puede haber priapismo.
5-10% al año progresan sin tratamiento (fase acelerada/crisis blástica)

b) Fase acelerada (Blastos 10-19%): Dura meses.

Empeoran los síntomas anteriores. Se agrega Fiebre, mayor baja de peso y sudoración
nocturna, dolores óseos, puede haber infarto esplénico y mayor sangrado.

c) Crisis blástica: (Blastos > 20%)

Mayores síntomas consitucionales, esplenomegalia masiva.
 Rápidamente fatal.

LABORATORIO: Hemograma con desviación izquierda persistente

Fase crónica: Leucocitosis con desviación a izquierda persistente (<10% Blastos).
Trombocitosis. Anemia leve
Fase acelerada: Leucocitosis con desviación a izquierda persistente (10-19% blastos).
Trombocitosis o trombopenia. Anemia.
Crisis blástica: Leucocitosis con desviación a izquierda persistente (>20% blastos MO o periferia).
* Solicitar también PBQ (Sd lisis tumoral), función renal, ELP.

Cromosoma Filadelfia (+): 90% pacientes por cariotipo, FISH o PCR en sangre o médula ósea.
Cuando avanza la enfermedad, aparecen otras alteraciones cromosómicas.

Biopsia de médula ósea: En la fase crónica se observa hipercelularidad, mientras que en la crisis
blástica predomina la fibrosis.
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TRATAMIENTO:
a) Imatinib (Inhibidor Tirosina Kinasa) como 1° línea.
↓progresión, ↑sobrevida. Sobrevida >95% a 5 años.

b) Quimioterapia: En la crisis blástica esquemas según el fenotipo de los blastos.

Respuesta tiende a ser transitoria.

c) Transplante médula ósea alogénico:

1° elección en LMC en fase acelerada y crisis blástica, y en resistentes a Imatinib.
En fase crónica se asocia a sobrevida libre de enfermedad 60-68% a 5 años.
En fases más avanzadas la sobrevida ↓ significaDvamente.

PRONÓSTICO: Sobrevida promedio 4-6 años.

Fase crónica: 5 años
Fase Acelerada: 6-9 meses
Crisis Blástica: 3-6 meses

LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA

CLÍNICA: Al diagnóstico, 40% pacientes asintomáticos.

Inicio insidioso, usualmente se manifiesta como disfunción inmunológica con infecciones
repetitivas o fenómenos autoinmunes: Anemia hemolítica, PTI, etc.
Examen físico: Adenopatías, esplenomegalias, petequias. Síntomas de citopenias y también
síntomas B.

LABORATORIO:
Hemograma con linfocitosis (RAL > 5,000) sostenido (>3 meses) y no explicado.
Frotis con linfocitos pequeños de aspecto maduro.
SOLICITAR ESTUDIO DE CITOMETRÍA DE FLUJO EN MÉDULA ÓSEA O SANGRE.
* Solicitar también PBQ (Sd lisis tumoral), función renal, ELP.

TRATAMIENTO: Se realiza etapificación según scores clínicos (Inicial vs avanzada).

Enfermedad inicial: Controles c/3-12 meses. Tratamiento en esta etapa no mejora la sobrevida.
Enfermedad avanzada: Fludarabina si buen status funcional, Clorambucilo mal status.
Terapia FCR (Fludarabina +ciclofosfamida +Rituximab): 95% respuesta, pero alta toxicidad.
2° línea: otras QMT o TMO alogénico de intensidad reducida.

PRONÓSTICO: Se define según:

- Etapificación (inicial vs avanzada)
- Edad avanzada y sexo (hombre).
- Infiltración médula ósea difusa
- Citogenética de alto riesgo: ↑ Ki67, ↑B2microglobulina, ↑ZAP70.
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Linfomas

Patología maligna de Células Linfoides que residen predominantemente en Tejido Linfoide,

principalmente ganglios linfáticos, aunque a veces extraganglionar (tubo digestivo, pulmón, piel,
bazo, etc.)
Se clasifican en:
 Linfoma de Hodgkin Según la presencia o no de la
 Linfoma No Hodgkin célula de Reed-Sternberg.

EPIDEMIOLOGÍA

Linfoma Hodgkin Linfoma No Hodgkin

Poco frecuente (3/100.000) Más frecuente (23/100.000)
Curva bimodal: Peak entre 20 y 30 años, luego
Promedio: 60 - 65 años
en mayores 50 años.

CLÍNICA: Sospechar en presencia de:

Otros síntomas más inespecíficos: Infecciones recurrentes, prurito y fatiga.

LINFOMA HODGKIN

FISIOPATOLOGÍA
Ganglios afectados con cel de Reed-Sternberg (RS): Generan gran tormenta citoquímica
inflamatoria en el linfonodo, con un ambiente de proliferación linfocitario inflamatorio no clonal.
 Al dar AINES, disminuye el tamaño de las adenopatías.
 Adenopatías duelen al consumir alcohol.
Antecedente de Virus Epstein-Barr en el 30% de los casos.

LABORATORIO-IMÁGENES
 Hemograma + VHS con Frotis: Evaluar series, si hay citopenias y alteraciones linfocitarias
 Exámenes Lisis tumoral: Función renal, ácido Úrico, electrolitos, LDH.
 Perfil bioquímico: Albúmina, Proteínas totales, Pruebas Hepáticas.
 Serologías: VIH (Riesgo x100 de linfoma), VHB, VHC, estudio mononucleosis según el caso
 Imágenes: TAC TAP o PET-Scan.

ETAPIFICACIÓN: Imagen + biopsia de ganglio

a) Imagen: TAC o PETscan (mejor sensibilidad que TAC)

El compromiso ganglionar es casi siempre supradiafragmático inicialmente.
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El compromiso ganglionar es ordenado, con distribución hacia linfonodos adyacentes.

Estadio I: Un ganglio o grupo ganglionar.
Estadio II: Dos o más grupos ganglionares a un mismo lado del diafragma
Estadio III: Ganglios (independiente del número) a ambos lados del diafragma.
Estadio IV: Compromiso de otros órganos. Por ej.: hígado, médula ósea, pulmón, SNC, etc.
* Se define como Bulky o enfermedad voluminosa cuando ocupa más de un tercio del
diámetro del mediastino o cuando es una masa de más de 10 cm si está en otra ubicación.
Considerar que pueden haber células tumorales no detectables por ninguna imagen.

b) Biopsia: Idealmente biopsia excisional de un ganglio completo.

Según hallazgos, completar estudio con panel de Inmunohistoquímica o biología molecular
Existen varios subtipos, pero no hay diferencia pronóstica con las terapias actuales.

c) Estudio de médula ósea

En algunos casos, una biopsia de médula ósea puede ser útil para detectar compromiso medular,
sin embargo, no es necesario para el diagnóstico.
Biopsia Médula ósea desde etapa II en adelante + síntomas B.

TRATAMIENTO: Quimioterapia ABVD.

En general, buena respuesta. Sobrevida a 5 años > 85%
En la segunda recaída 60% se cura, pero después de la segunda recaída la curación es raro.
En general las recaídas son en los primeros 5 años.

* Radioterapia en caso de emergencia

Siempre se trata de minimizar la necesidad de radioterapia.
 Síndrome vena cava superior
 Taponamiento pericárdico
 Síndrome Compresión medular

LINFOMA NO HODGKIN

FISIOPATOLOGÍA: Pueden aparecer a todas las edades (Promedio 60 años).

Es un grupo heterogéneo de enfermedades, con expansión clonal de Linf B, T y NK, o sus
precursores. Linfocito B en su maduración realiza cambio de clase de inmunoglobulinas e
hipermutación somática, exponiendo a la célula a adquirir mutaciones oncogénicas.
 85% provienen de Linfocito B
Tienen una presentación clínica, histología, pronóstico y respuesta a tratamiento variados.

FACTORES DE RIESGO:
 Estados de inmunodeficiencia (VIH, post transplante)
 Enfermedades autoinmune s (AR, LES, Sjögren)
 Infecciones (Virus: VEB, VHC, H pylori)
 Historia familiar
 Radioterapia previa.
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LABORATORIO-IMÁGENES
 Los mismos que para Linfoma Hodgkin: Hemograma + VHS con Frotis, exámenes Lisis
tumoral, perfil bioquímico, serologías virales.
 Imágenes

ETAPIFICACIÓN: Imagen + biopsia de ganglio

a) Imagen: TAC o PETscan (mejor sensibilidad que TAC)

Compromiso difuso, con distribución no continua.
Síntomas reflejan los sitios comprometidos (plenitud abdominal, dolor óseo, etc.)

b) Biopsia: Idealmente biopsia excisional de un ganglio completo.

Agregar Citometría de flujo o microarrays según disponibilidad para inmunofenotipo.
Distintos fenotipos tienen distintos pronósticos.

c) Estudio de médula ósea: SIEMPRE!!

30-50% de compromiso de médula ósea, más frecuente en los indolentes.

d) Punción Lumbar:
En algunos casos de LNH: Compromiso testicular, senos paranasales, compromiso de
médula ósea, Burkit, VIH y en los que tengan síntomas o signos de compromiso
neurológico. Es decir, si hay alto riesgo de compromiso del SNC.

* Se puede medir B2 microglobulina en LNH indolente para medir masa tumoral.

CLASIFICACIÓN:
Los distintos fenotipos de LNH se clasifican según pronóstico, en Indolente y Agresivo.

LNH Indolente LNH Agresivo

Progresa lentamente Progresa rápidamente

Incurable Potencialmente curable

Se diagnostican tardíamente Se diagnostican precozmente
Se tratan en jóvenes o enf. Grave Se tratan siempre
Puede progresar a LNH Agresivo Riesgo de Sd Lisis Tumoral

TRATAMIENTO: Quimioterapia CHOP-R (Rituximab)

Se puede añadir radioterapia según histología, riesgo, enfermedad localizada, Linfomas SNC,
cutáneos, etc.
Trasplante Precursores Hematopoyéticos (TPH): No en primera línea, se usa cuando falla QT.
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NEUTROPENIA FEBRIL
Definición:
Neutropenia febril es:
 RAN ≤ 500/uL o en vías de disminución en las últimas 48 horas
 Fiebre de 1 medición ≥38,5°C ó 2 mediciones ≥38°C, espaciadas por al menos una hora.

La Neutropenia Febril es una emergencia médica habitual en los cuadros oncológicos.

Puede verse en hasta 40% de los pacientes con cancer (Más frecuente en cáncer hematológicos).

Uno de los factores más importantes en el riesgo de infección es la duración y profundidad de la

Neutropenia: Mayor riesgo de infección mientras más dure la neutropenia.
Otros factores que influyen: Mucositis, desnutrición, Procedimientos invasivos.

Etiología:
Más del 80 % de las infecciones se deben a la flora endógena, que suele modificarse tras la
admisión del paciente en el hospital. Durante las últimas décadas ha habido un cambio desde
microorganismos gram negativos a gram positivos. Los Gram (+) son los más frecuentes en la
mayoría de los centros, especialmente S. aureus y los estafilococos coagulasa negativos si los
pacientes tienen catéteres intravasculares implantados.
Los hongos aparecen en los casos de neutropenia prolongada o cuando el paciente ha recibido
varias tandas de antibióticos.

El origen infeccioso de la fiebre a veces se documenta:

30% microbiológicamente (hemocultivos u otros cultivos)
30% clínicamente (ej. Imágenes).
40% No se logra documentar el origen de la fiebre: Ésta puede corresponder o no a una infección,
pudiendo ser secundaria a la neoplasia de base, drogas, etc.
A menudo se da el caso de bacteremia aislada como único hallazgo microbiológico.

Focos posibles:
 Bacteremia asociada a CVC: Difícil separar colonización de verdadera infección. Tomar
cultivos de CVC y periféricos simultáneos. Métodos: Diferencial de positividad, Cantidad de
MO en Cultivo cuantitativo.
 Respiratorio: Sinusitis, Neumonía (distintos agentes: Virus, Bacterias, Hongos).
 Piel y partes blandas: Pueden haber infecciones cutáneas o bien manifestación cutánea de
una infección diseminada (ej. Candida, Pseudomonas).
 Gastrointestinal: Enteroroco, Candida, Klebsiella, Pseudomonas, Clostridium. Tifilitis:
Dolor en FID, Engrosamiento pared colónica en TAC contrastada. Bacteremia por
Clostridium es sugerente. También importante la patología perianal.
 Urinario: Poco frecuente (3% aprox.).
 Boca o faringe: Flegmón farígneo, periodontitis.
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CLÍNICA: Los signos y síntomas inflamatorios están atenuados. Muy inespecífica.

ANAMNESIS: Día desde la última QMT. Fiebre, CEG. Historia de mucositis (dolor y dificultad para
tragar, ulceración, xerostomía). Cambios en la piel. Síntomas gastrointestinales (Foco frecuente
perianal), Respiratorios. Profilaxis ATB previa. Patógenos ya documentados o focos ya tratados.

EXAMEN FÍSICO: Se debe ser exhaustivo en búsqueda de un foco clínico.

* Pobre respuesta inflamatoria lleva a menor signos de focalización.
Buscar dirigidamente: Enfermedad periodontal, Signos de mucositis (eritema, ulceración,
pseudomembranas), Signos de infección relacionada a CVC o vías venosas (sitio inserción), Dolor
abdominal, Infección perianal.

LABORATORIO BÁSICO: Hemograma, PCR, Lactato, Creatinina, ELP, BUN, Pruebas hepáticas.

ESTUDIO MICROBIOLÓGICO: 2 sets Hemocultivos.

Si hay CVC, tomar de todos los lúmenes + 1 periférico. Además cultivos de otros sitios sólo si se
sospecha infección (ej. Expectoración, Deposiciones, Orina, LCR, etc). Radiografía de Tórax
discutible si sólo a pacientes con síntomas respiratorios o a todos. Sedimento/urocultivo.
Se recomienda cultivo del aspirado o biopsia de cualquier sitio accesible y sugestivo de ser el
origen de la infección.

Manejo:
Actualmente se promueve clasificar los episodios de acuerdo al riesgo de desarrollar
complicaciones o infecciones invasoras para definir su manejo general.
Hay scores para ello: MASSC, IDSA, etc.
Teóricamente podría plantearse manejo ambulatorio en pacientes
seleccionados y con buena red de apoyo.

ANTIMICROBIANOS EMPÍRICOS: Iniciar lo antes posible.

Es muy importante conocer la epidemiología de cada centro.
La monoterapia siempre se plantea usando un betalactámico
antipseudomónico.
 Ceftazidima, Cefepime, Imipenem, Meropenem, Tazonam

La doble cobertura, que incluye aminoglicósidos (Amikacina) tiene la

ventaja teórica de potenciar sinergia contra bacilos Gram (-), sobre todo
Pseudomona, y siempre se debe considerar si paciente se encontraba en
contexto hospitalario o si hay factores de riesgo para Pseudomona.
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Consenso chileno:

PACIENTES DE ALTO RIESGO: Se benefician de

un manejo más agresivo.
• Cáncer hematológico: Pacientes
hematológicos post QMT son más graves que
en otros pacientes con cáncer sólidos, ya que
en ellos se suman otras alteraciones de
fagocitos/ déficit inmunitarios, hay más
mucositis y neutropenias más prolongadas.
• Comorbilidades crónicas
• Mayor edad
• Hipotensión y deshidratación (shock séptico)

(Comunitario) (Pseudomona y (Infección de

gram negativos) catéter o HDN
inestable)

Consenso Sótero del Río:

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Otras medidas de manejo incluyen:

 Pieza individual. Ambiente protegido para pacientes con Neutropenia prolongada.
 Lavado de manos estricto y uso precauciones estándar.
 Alimentación con todo cocido, agua hervida o envasada.
 Uso de mascarilla en caso de personal de salud enfermo.

Duración de la terapia antibiótica:

ATB según germen o foco clínico identificado al menos hasta recuperar la neutropenia.
Si foco clínico resuelto con tratamiento recomendado cumplido y estabilidad clínica, cambiar a
terapia oral hasta RAN > 500.

Pacientes neutropénicos que en su evolución se encuentren clínicamente inestables y persistan

con fiebre sin una focalidad clara, deben recibir un esquema antibiótico de amplio espectro, con
cobertura para bacilos gram negativos resistentes, gram positivos, y también anaerobios.
 Esto se puede lograr cambiando la cefasloporina inicial por un carbapenémico con
cobertura anti-pseudomonas como Meropenem o Imipenem, junto con Vancomicina.
Para pacientes muy graves, la adición de cobertura anti-Candida (ej: fluconazol), es planteable.

NEUTROPENIA FEBRIL PROLONGADA (A pesar del uso de ATB)

Si la neutropenia febril persiste más de 7 días aparece el riesgo de infecciones fúngicas
invasoras, de alta mortalidad y difícil diagnóstico y tratamiento.
 Se debe agregar cobertura fúngica luego de 4 a 7 días de tratamiento en pacientes
neutropénicos de alto riesgo, que tienen fiebre persistente o recurrente y que no se
encuentra causa al reevaluarlo.
Se prefiere el uso de VORICONAZOL empírico, hasta resultado de exámenes.

Diagnóstico:
 Hemocultivos: Cándida crece, pero Aspergillus no lo hace.
 Cultivo de hongos
 Marcadores fúngicos: Galactomanano en Aspergillus.
 TAC: Sinusitis o nódulos en halo en tórax  Sospechar Aspergillus
Nódulos hepatoesplénicos  Sospechar Cándida.

Manejo: Antifúngicos.
Cándida: Caspofungina
Aspergillus: Voriconazol
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PREVENCIÓN PRIMARIA DE INFECCIONES EN NEUTROPÉNICOS:

La profilaxis primaria disminuyó significativamente la mortalidad global.
Se debe dejar en pacientes neutropénicos o en vías de neutropenia:

 Bacterias: Ciprofloxacino 500 mg c/12 horas

Levofloxacino 500 mg/día

 Hongos: En pacientes que hayan tenido una aspergilosis invasiva previamente, que estén
cursando quimioterapia intensiva o en que se prevea neutropenia prolongada por al
menos 2 semanas.
Voriconazol para Aspergillus. En general no es necesario cubrir Cándida.
Cotrimoxazol para neumocistis en LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA.

 Virus: Vacunación influenza al paciente y sus contactos.

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PÚRPURAS TROMBOPÉNICOS

Alteración HEMOSTASIA PRIMARIA Alteración HEMOSTASIA SECUNDARIA

(Plaquetas) (Factores de coagulación)
SANGRADO MUCOCUTÁNEO SANGRADO PROFUNDO
 Epistaxis  Hematomas
 Gingivorragia/Alveolorragia  Peri-parto
 Meno/metrorragia  Quirúrgico
 Petequias (+ ESPECÍFICO)  Hemartrosis (+ESPECÍFICO)

Se debe determinar si la hemorragia es de causa local (Ej.: Metrorragia asociada al uso irregular de
TACO) o de una enfermedad de la hemsotasia (Ej.: Metrorragia acompañada de epistaxis
frecuentes y petequias)

ENFERMEDADES DE LA HEMOSTASIA

A) HEMOSTASIA PRIMARIA
 Alteraciones cuantitativas plaquetas: Trombocitopenias
 Alteraciones cualitativas plaquetas: Enf. Von Willebrand
Defectos agregación y secreción
B) HEMOSTASIA SECUNDARIA: Hemofilias, déficit de factores coagulación.

ENFERMEDAD VON WILLEBRAND

Enfermedad hereditaria más frecuente de la hemostasia. Disminución cuantitativa o funcional del
factor Von Willebrand. Diagnóstico por medición de cantidad y función del FvW. Tratamiento con
desmopresina (Estimula secreción FvW del endotelio) o ácido tranexámico (Anti-fibrinólisis).

ESTUDIO ENFERMEDADES DE LA HEMOSTASIA

A) HEMOSTASIA PRIMARIA
 Alteraciones cuantitativas plaquetas: Recuento plaquetas
 Alteraciones cualitativas plaquetas: Tiempo de sangría
* Valor normal: 9 seg. Malo para screening, pero útil en seguimiento.

B) HEMOSTASIA SECUNDARIA:
 Tiempo protrombina: Vía extrínseca.
 Útil para F VII. Seguimiento de TACO mediante el INR.
(Vitamina K dependientes: Se prolonga si hay déficit vitamina K).
 Tiempo tromboplastina parcial activado: Vía intrínseca.
 Útil para F XII, XI, VIII y X. Seguimiento de anticoagulantes parenterales
(Heparina actúa contra trombina y factor X).
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SÍNDROME PURPÚRICO
Aparición de decoloraciones de color rojo o púrpura en la piel que no desaparecen al aplicarle
presión. Se debe al sangrado por debajo de la piel e incluye la presencia de petequias y equimosis.
Generalmente está asociado a un trastorno de la hemostasia primaria.
 Petequias son muy sugerentes de trombocitopenia.

SÍNDROME HEMORRAGÍPARO
Trastornos del sistema de la hemostasia que determinan tendencia a sangrado: epistaxis,
gingivorragia, melena, hematuria, metrorragia, formación de hematomas, etc.

TROMBOCITOPENIA
Disminución del recuento de plaquetas en sangre periférica. (Plaquetas < 100.000)
El tiempo de sangría se prolonga si el recuento plaquetario es < 100.000
< 20.000 plaquetas: La hemorragia espontánea es infrecuente.
< 10.000 plaquetas: Alto riesgo de hemorragia grave.

* SIEMPRE DESCARTAR PSEUDOTROMBOCITOPENIA: Artefacto del laboratorio que da falso

recuento de plaquetas.
- Agregados plaquetarios: Se usó anticoagulante equivocado (EDTA)
- Plaquetas gigantes (↓n° plaquetas por campo)
- Satelitismo: Plaquetas se pegan a células sanguíneas y no son contadas.
PARA ELLO, ANTE LA DUDA, REALIZAR FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA

Considerar también que la formación de plaquetas es estimulada por la trombopoyetina

secretada por el Hígado, y que constituye una proteína de fase aguda.

Clasificación:
a) CONGÉNITAS: Manejo del Hematólogo. Son raras.
b) ADQUIIDAS:
 Inmunes Primarias: Púrpura Trombocitopénico Idiopático (PTI)
Secundarias: Inducida por drogas
VIH/VHC/LES
Sind. Linfoproliferativos (Linfoma) ↑ Destrucción
 No inmunes: Heparina plaquetas
Coagulación intravascular diseminada
PTT - SHU
Hiperesplenismo (Daño hepático crónico) ↓ Concentración
Pérdidas y dilución
Mielodisplasia y leucemia aguda ↓ Producción
Insuficiencia medular por drogas
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PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICO INMUNE (Trombopenia autoinmune)

Enfermedad autoinmune heterogénea caracterizada por destrucción aumentada y disminución
producción de plaquetas.
 Autoanticuerpos se unen a membrana plaquetaria, acortando su vida media.

a) PTI Agudo: 90% son NIÑOS (2-10 años)

 Historia corta y AUTOLIMITADA de sangrados mucocutáneos.
 Antecedente de infección viral reciente
Patogenia: Hay reactividad cruzada de anticuerpos virales contra plaquetas

Diagnóstico: Cuadro clínico + Hemograma con recuento plaquetas

* Trombocitopenia habitualmente profunda (<20.000)
NO ES NECESARIO ESTUDIO MÉDULA ÓSEA. Sólo si hay otros hallazgos (Anemia,
leucocitosis, etc.)

Manejo: Observación. Reposo (Alto riesgo de hemorragias)

Recuento plaquetas > 20.000: NO HOSPITALIZAR
Recuento plaquetas < 20.000 o <50.000 con síntomas: PREDNISONA
* Hay alto riesgo de hemorragia intracraneana.
80% tiene recuperación ad integrum luego de 6-12 meses.

b) PTI Crónico: Tiende a afectar adultos, principalmente mujeres (20-40 años).

 Historia de sangrado mucocutáneo de comienzo gradual.
 Sin antecedente de infección viral
90% evoluciona en forma crónica de por vida.
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Patogenia: Hay remoción de plaquetas cubiertas con anticuerpos a nivel de Sistema

retículo-endotelial. También hay cierto efecto sobre megacariocitos en médula ósea.

Etiología: Puede ser idiopático o secundario a otra patología.

- Infeccioso: VIH, VHC, VHB.
- Autoinmune: Lupus, SAF, Sd Evans, Tiroiditis.
- Neoplasia: Leucemia linfocítica crónica, Linfoma, menos frecuente en tumores
sólidos.
- Drogas (Ver más abajo)
- Otros.

Diagnóstico: Cuadro clínico + Hemograma con recuento plaquetas + frotis

Frotis permite descartar otras causas de trombocitopenia en adultos.
* Trombocitopenia no correlacionada con intensidad síntomas: Muchas veces son
severas y no tienen sangrados.
ESTUDIO MÉDULA ÓSEA EN MAYORES DE 50 AÑOS O SI HAY HALLAZGOS EN OTRAS
LÍNEAS CELULARES. (Anemia, leucocitosis, etc.)

Manejo: Reposo (Alto riesgo de hemorragias)

Recuento plaquetas > 30.000 o síntomas leves: NO HOSPITALIZAR. Observar.
Recuento plaquetas < 30.000 o síntomas importantes:
- PREDNISONA: 1mg/kg x 1 sem (sino responde subir a 2 mg), luego retirar lento
x 4 semanas y ver respuesta.
- Inmunoglobulina e.v. (Sube plaquetas rápidamente, pero efecto dura poco)
- Esplenectomía (si no responde a lo anterior o requiere altas dosis).
Derivar a especialista para manejo complicado.

PTI INDUCIDO POR DROGAS

 Es la causa más frecuente de trombocitopenia
 Dura mientras se administra la droga, se resuelva rápido después de suspenderla y
reaparece al re-administrar la droga.
 Requiere descartar otras causas de trombocitopenia.

Patogenia: Droga se une a proteínas de membrana de las plaquetas, formando un

complejo que es reconocido por anticuerpos y destruido.

Laboratorio: Anticuerpos anti-plaquetas dependientes de droga (+)

Principales drogas involucradas: Antibióticos (PNC, Vancomicina, Cefalosporinas, Sulfas,

Linezolid, etc.), cardiovasculares (Furosemida, Digoxina, Heparina, metildopa), Ranitidina,
Cimetidina, Valproico, Interferón, antineoplásicos, etanol, estrógenos, sulfonamidas.
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TROMBOCITOPENIA NO INMUNE INDUCIDA POR HEPARINA

Se observa en el 5% de los pacientes que reciben tratamiento más de cinco días y se debe a la
agregación plaquetaria in vivo, a menudo por anticuerpos contra ellas. A pesar de la cifra baja de
plaquetas, la trombocitopenia inducida por heparina es un estado de hipercoagulabilidad: Puede
haber trombosis arterial y ocasionalmente, venosa.
Manejo: Suspender Heparina. Si se requiere anticoagulación, manejar con Warfarina.

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICO TROMBÓTICO:

Hay consumo de plaquetas y de factores de coagulación (TP y TTPK prolongados). Puede haber
compromiso del SNC y compromiso renal, lo que otorga gravedad.
El frotis sanguíneo muestra hemólisis microangiopática (esquistocitos) y exámenes de laboratorio
concordantes con hemólisis (↑ LDH, ↑ Bili indirecta, ↓ Haptoglobina, ↓ Hemoglobina, etc).
Las causas incluyen infección, en especial meningocócica, neumocócica, bacteriemias Gram (-),
quemaduras extensas y traumatismos.
Otras causas: Reacción transfusional por incompatibilidad, leucemia aguda, Cáncer metastásico,
hemangioma gigante, feto muerto retenido, golpe de calor.
Manejo: Lo más importante es el control de la enfermedad subyacente.
Se administran plaquetas y/o plasma fresco congelado para corregir los parámetros de
coagulación.

RESUMEN DEL MANEJO DE TROMBOCITOPENIAS.

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INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS

Paciente con plaquetas > 10.000 NO se transfunde, al menos que:
 Infección o fiebre grave
 Uso de drogas que interfieren con función plaquetaria o sobrevida de ellas
 Caída rápida del recuento plaquetario
 Cirugía o trauma reciente: Transfundir en <50.000 si es trauma menor, en <100.000 si es
trauma mayor.

Indicaciones: Falla producción (falla medular, quimioterapia, leucemia), Coagulación intravascular

diseminada, transfusiones masivas, trombocitopenias inmunes (SÓLO SI ESTÁ GRAVE),
disfunciones plaquetarias graves.

 SIEMPRE TRANSFUNDIR EN ABUNDANCIA (> 40.000 plaquetas)

Adulto: 1 U por cada 10 kg
Niño: 10 ml por kilo.
Controlar con recuento plaquetario (↑ 5000 por unidad) en 1 hora.
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PÚRPURAS VASCULARES

Son trastornos de la pared vascular que se provocan por traumatismos ligeros.

Se presentan como petequias y equimosis en la piel, las mucosas y los tejidos subcutáneos. Estos
trastornos también se presentan con sangrados de mucosas, gingivorragias, epistaxis, hematurias,
metrorragias, hematemesis, melenas, etc.
Es necesario diferenciarlas de las telangiectasias, provocadas por capilares superficiales dilatados,
y del eritema que es el enrojecimiento de la piel por el aumento del flujo capilar.
En ambos casos, las lesiones desaparecen con la presión, lo cual se puede demostrar al
comprimirlas, mientras que el púrpura no desaparece.

FISIOPATOLOGÍA:
Los mecanismos involucrados son varios:
 La debilidad estructural de la pared vascular o de los tejidos que
rodean los vasos.
 Incremento del gradiente transmural:
Ej.: Cuando aumenta la presión intratorácica durante el vómito o
la tos pueden aparecer petequias en las zonas de la cara, el
cuello y el tórax superior.
Esto provoca extravasación o la salida anormal de los glóbulos rojos
fuera de los vasos sanguíneos, que se acumulan en la dermis, formando
petequias o equimosis.

CLASIFICACIÓN:
Las púrpuras pueden ser trastornos congénitos o adquiridos.
Congénitos: Poco frecuentes. Son el resultado de malformaciones vasculares o alteraciones en el
tejido conectivo.
Adquiridos: Producto de procesos inmunológicos (vasculitis), afectaciones en los tejidos de
soporte, causas mecánicas o idiopáticas.
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APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA:
Una aproximación útil es mediante examen físico: Púrpura palpable vs no palpable.

LABORATORIO:
Se debe solicitar Celldyn + Pruebas de coagulación, ya que permiten descartar otros diagnósticos
diferenciales: Trombocitopenias, trombopatías, alteraciones de los factores de la coagulación.

TRATAMIENTO: Dirigido a la causa que provoca el Púrpura.

ESCORBUTO
Déficit de vitamina C lo que provoca déficit de colágeno. Cada vez menos frecuentes
Clínica: Hematomas musculares y subperiósticos con mala cicatrización
Tratamiento: Aporte de vitamina C

PÚRPURA SENIL
Por fragilidad capilar en adultos mayores.
Se presenta como petequias y equimosis ante traumatismos leves.

PÚRPURAS TRAUMÁTICAS
Maltrato físico como primera posibilidad.
Investigar fracturas o lesiones de otra etiología.

PÚRPURAS VASCULÍTICOS
 Enfermedad de Kawasaki: Fiebre más de 5 días con inflamación ocular y enrojecimiento y
estrías en labios. Aparece exantema maculopapuloso. Tiene complicaciones cardiológicas.
 Schonlein Henoch: Púrpura palpable en EEII + Falla renal + Dolor abdominal + Artralgias
 Vasculitis leucocitoclástica: Púrpura palpable sólo con compromiso cutáneo
 Otros: Crioglobulinemias, Enf Behcet, Edema hemorrágico del lactante, etc.
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SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

Compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas que forman la cola de caballo.
Puede causar lesiones irreversibles en médula espinal y eventualmente ser fatal.
 Es una URGENCIA NEUROLÓGICA con elevada morbilidad e impacto en calidad de vida.

Intramedulares (5%): Crecen en la médula espinal.

Ej.: Tumores primarios o metástasis, malformaciones vasculares, etc.
Extramedulares (95%): Se originan fuera de la médula espinal:
- Extradurales: En los cuerpos vertebrales y tejidos epidurales
Ej.: Tumores primarios o metástasis, Infecciones (Osteomielitis, discitis, abcesos
epidurales, etc.)
- Intradurales: En las raíces o en las leptomeninges
Ej.: Tumores primarios o metástasis, etc.

FISIOPATOLOGÍA:
Cualquier lesión ocupante de espacio que se desarrolle en el área del canal espinal puede afectar a
la médula por varios mecanismos:
 Compresión directa por la masa, dependiendo de la ubicación y crecimiento.
 Edema secundario del plexo venoso circundante
 Isquemia por afectación de las arterias espinales, que produce desmielinización de la zona
y mayor deterioro neurológico sobreagregado. Se hará permanente si persiste la falta de
riego sanguíneo.
Considerar también que, en procesos crónicos lentos, existe una adaptación a la compresión del
conjunto raquimedular. La médula tiene poca capacidad de adaptación, pero el hueso logra
remodelarse dejando espacio a la lesión (con agrandamiento de los agujeros o improntas del
cuerpo vertebral).

CLÍNICA:
- Dolor espalda: El síntoma inicial más frecuente, que puede ser único.
Se presenta a la palpación o percusión del segmento afectado y/o radicular (uni o bilateral)
- Déficit motor (75% casos)
- Déficit sensibilidad: Se afecta con más frecuencia la sensibilidad vibratoria y posicional que la
termo-algésica
- Alteraciones del sistema nervioso autónomo: Presentes hasta en el 50% de los pacientes al
diagnóstico. Desde retención urinaria o estreñimiento hasta incontinencia y pérdida de tono de los
esfínteres.

DIAGNÓSTICO: Clínico + imágenes

Si no se realiza un diagnóstico precoz, la lesión puede evolucionar hacia la lesión medular
irreversible y fatal.
 RNM de columna vertebral completa: MÉTODO DE ELECCIÓN.
 Radiografía simple de columna
 Otros: TAC, Gammagrafía ósea, Mielografía
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TRATAMIENTO:
La elección del tratamiento definitivo debe ser adecuado a la carga de la enfermedad y la
esperanza de vida.
a) Médico: Dexametasona en dosis que varían, según severidad, entre 10 a 100 mg en bolo.
Luego mantener con 15 a 100 mg cada 24 horas.
b) Radioterapia: En compresión medular de causa tumoral.
c) Quirúrgico: Inestabilidad de la columna
Fracturas patológicas ± restos óseos
Tumores con ausencia o mala respuesta a radioterapia
Procedimiento: Laminectomía o plastía vertebral.

La cirugía es mejor cuando se utiliza como tratamiento inicial de la compresión medular porque:
• Mayores posibilidades de caminar y más tiempo
• Menor uso de corticoides y narcóticos
• Como tratamiento de rescate tiene mala respuesta (30% responde bien) y muchas
complicaciones (40%).
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Síndrome de lisis tumoral

Emergencia oncológica basada en destrucción celular masiva, traduciendo liberación de
compuestos intracelulares: Potasio, Fósforo y ADN (que se transforma a Urato).

Puede ocurrir en contexto de cualquier neoplasia, siendo de mayor riesgo en:

 Cánceres de alta tasa de proliferación (Ej.: Neoplasia hematológica)
 Alta sensibilidad a tratamiento
 Tumores de gran tamaño.

FISIOPATOLOGÍA:
La destrucción celular produce liberación de componentes intracelulares.
Potasio: Hiperkalemia
Fosfato: Hiperfosfatemia  Hipocalcemia secundaria Falla renal
DNA: Ácido úrico (Hiperuricemia) por depósito de cristales

* Las células Neoplásicas poseen 4 veces más fosfato.

El uso de Alopurinol produce acumulación de

Xantina, la cual es menos soluble que el urato,
pudiendo producir falla renal de igual manera.

Rasburicasa es una Urato Oxidasa que produce

Alantoína. Este componente es más soluble que la
Xantina y el Urato.

DIAGNÓSTICO:
Se basan en los Criterios de Cairo-Bishop:

Laboratorio: 2 o más Clínica: Laboratorio + 1 de estos.

- Hiperuricemia > 8 mg/dl. - Falla Renal.
- Hiperkalemia > 6 mEq/l. - Arritmias/Muerte Súbita.
- Hiperfosfemia > 4,5 mg/dl. - Convulsiones.
- Hipocalcemia < 7 mg/dl.
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PREVENCIÓN:
1.- Hidratación Agresiva: SF 0,9% a 100-200 ml/hra iv.
2.- Hipouricémicos:
- Pacientes de RR Intermedio: Alopurinol (300 mg/día vo).
- Pacientes de RR Alto: Rasburicasa.
3.- Monitorización: ECG, Diuresis y Laboratorio.

TRATAMIENTO:
Se basa en el manejo de las alteraciones metabólicas y renales.
Se debe monitorizar al paciente de forma continua y controlar laboratorio cada 4-6 horas.
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SÍNDROME MIELODISPLÁSICOS

Grupo de trastornos clonales heterogéneos y crónicos, que se derivan de una stem cell
hematopoyética, y que generan una hematopoyesis inefectiva y un alto riesgo de transformación
leucémica.
 La leucemia en su génesis es una acumulación de eventos displásicos de la medula ósea:
Hay disminución de la diferenciación celular, defectos funcionales e inestabilidad genómica
que favorece el desarrollo de leucemia.
 La mielodisplasia de la médula ósea consiste en un envejecimiento celular precoz.

EPIDEMIOLOGÍA:
Si le hiciéramos un mielograma a todos los pacientes entre 80 y 90 años nos encontraríamos que
casi todos tienen cambios displásticos debido al envejecimiento medular y las alteraciones
degenerativas de la hematopoyesis que son típicas de la edad.
Por ello, la incidencia es desconocida.

FISIOPATOLOGÍA
Se genera algún daño genético en las células precursoras de la médula, que va a inducir que la
formación final de la hematopoyesis sea deficitaria y anómala. La médula ósea es súper proliferativa,
pero dado los múltiples eventos displásicos, no es efectiva en producir células hematológicas. La
maduración celular no es adecuada y NO se traduce en una salida adecuada de precursores de
sangre normal.

Como concepto, cuando el daño se presenta de las primeras unidades formadoras de colonias se
presentan patologías agudas.
Si el daño genético se presenta en las fases bajas o más avanzadas de la hematopoyesis se presentan
las patologías crónicas.

ETIOLOGÍA:
80-90% son de causa desconocida.
10-20% son secundarias a quimioterapia/radioterapia o síndromes genéticos.
La mayoría de los enfermos posee un cariotipo normal (40%). De las alteraciones más
importantes a conocer, debido a que se asocian a transformación leucémica, son la
monosomía del cromosoma 7 y la pérdida del cromosoma 17p.
Dentro de las alteraciones cariotípicas, la deleción del 5q- es quizás la única mielodisplasia
que posee tratamiento específico. La deleción del 5q- se presenta generalmente en
pacientes que tienen anemia, leucopenia pero asociado a trombocitosis. Responden de
forma espectacular al uso de Lenalidomida (inhibidor del factor de crecimiento del endotelio
vascular (VEGF)).

CLÍNICA: Hipercelularidad medular con citopenias periféricas.

a) Mielograma (Médula ósea): Extremadamente hipercelular
Se realiza biopsia de médula ósea con sedación y anestesia local del periostio. Se punciona
en la cresta iliaca y se extraen 2-3 cms de hueso cortical.
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b) Hemograma (Sangre periférica): La dismorfia o displasia depende de la línea celular que se

vea afectada: Eritropoyesis, linfopoyesis o granulopoyesis ineficaz.
El estado inicial de la mielodisplasia se caracteriza porque la médula misma censa de que
hay una producción alterada de los elementos sanguíneos y genera hipertrofia de la línea
que se está produciendo mal (Citopenia con hipertrofia).
Se puede presentar como:
 Síndrome anémico puro (Macrocítica)
 Síndrome hemorragíparo por trombocitopenia
 Infecciones recurrentes por leucopenia.

En el perfil bioquímico puede verse un aumento de la bilirrubina total: la mielodisplasia hace que
empiece a desarrollarse hematopoyesis en bazo e hígado dado que la médula no está funcionando
bien, lo que puede producir obstrucción canalicular y elevar la bilirrubina. Por esta misma razón se
eleva la LDH.

Al existir una hipercelularidad prolongada y persistente, el estroma medular va a fallar debido a que
se queda sin los nutrientes necesarios para suplementar a la gran cantidad de células en formación.
Se traduce en que la médula hipercelular en algún momento se transforma en una médula
hipocelular, que es cuando se dan las mayores manifestaciones clínicas de la enfermedad (falla en
la producción sanguínea).

CLASIFICACIÓN
 Citopenia refractaria con displasia unilineal
 Anemia refractaria con anillos de sideroblastos
 Citopenia refractaria con displasia multilineal (de todas la líneas)
 Mielodisplasia 5q
 Mielodisplasia no clasificable

TRATAMIENTO: Manejo de especialista.

Se utilizan scores para evaluar riesgo de mortalidad (IPSS Score):
Bajo riesgo: el tratamiento se basa en mejorar la calidad de vida
- Controlar las citopenias
- Reducir la necesidad de transfusiones, reducir el riesgo de sangrado y de infecciones
- Enlentecer la leucemia aguda
Alto riesgo: se intenta hacer de forma curativa o tratamiento paliativo.
- Tratamiento curativo con quimioterapia y/o trasplante alogenético (no autólogo).
 En adultos mayores con comorbilidad (que freceuntemente presentan mielodisplasia)
tiene baja tasa de éxito y no hay evidencias que prolongue la sobrevida.
- Otros tratamientos: Inhibir apoptosis mitocondrial, timoglobulina anti-timocitos o
ciclosporina, hipometilantes del ADN, etc.
- Soporte paliativo con transfusión.

La terapia debe ser decidida individualmente, y los pacientes jóvenes (buen Performance Status)
se deben tratar con trasplante.
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SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

Expansiones celulares clonales derivadas de las células hematopoyéticas pluripotenciales.

Pueden involucrar a distintos linajes, habitualmente a la estirpe mieloide, y tener grados variables
de diferenciación hasta el punto en que pueden cambiar mucho pudiendo llegar a producir una
leucemia aguda.

CLASIFICACIÓN: La clasificación actual de la OMS las divide en 2 grandes grupos:

1) Neoplasias Mieloproliferativas Crónicas con BCR-ABL (+), o Cromosoma Philadelphia (+).
Corresponde a la Leucemia Mieloide Crónica.
2) Neoplasias Mieloproliferativas Crónicas con BCR-ABL (-), o Cromosoma Philadelphia (-).
En este grupo tenemos 6 enfermedades:
-Trombocitemia Esencial
-Policitemia Vera Más frecuentes
-Mielofibrosis
-Mastocitosis
-Leucemia Neutrofílica Crónica Menos frecuentes
-Leucemia Eosinofílica Crónica

EPIDEMIOLOGÍA: Son enfermedades raras.

Leucemia mieloide crónica de 1-2 por cada 100.000 habitantes-año
Trombocitemia esencial de 2 por cada 100.000 habitantes-año.
Policitemia Vera de 1 por cada 100.000 habitantes-año
Mielofibrosis de 0.3 a 0.5 por cada 100.000 habitantes-año

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

Es un trastorno proliferativo que afecta a las células troncales con diferenciación mieloide.
Estudios indican que pasan en promedio 4-5 años desde la aparición del clon hasta de tener
sintomatología, es decir, aunque existe un aumento en la proliferación, no es al nivel de la
Leucemia Agudas.
Edad de presentación: Aprox. a los 50 años

Tienen el marcador genético Cromosoma Philadelphia (+):

- Se trata de una alteración genética ADQUIRIDA, no hereditaria.
- Se produce por la traslocación balanceada entre los cromosomas 9 y 22.

CLÍNICA:
La mayor parte de los pacientes se diagnostican asintomáticos, por hemogramas con una
leucocitosis muy marcada hacia la estirpe mieloide.
En los pacientes sintomáticos el hallazgo más común es la esplenomegalia (80%), si esta es muy
importante puede provocar saciedad precoz, baja de peso, dolor abdominal (raro). También se
observan síntomas constitucionales como sudoración nocturna, fiebre, fatiga, etc.
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Hemograma: leucocitosis en general severa (>50000 gb/uL), sin tanta caída proporcional de los
otros linajes hematopoyéticos.
 Esto se acompañada de desviación izquierda (baciliformes, juveniles, incluso BLASTOS).
Si empiezan a aparecer muchos blastocitos, significa que está evolucionando a una crisis blástica
(leucemia mieloide aguda).
* Recordar que la causa más frecuente de desviación izquierda son infecciones, pero suelen tener
leucocitosis menos intensas y la clínica ayuda a diferenciarlos.

Biopsia médula ósea: Normalmente se ve muy hiperplástica, mientras que normalmente la mitad
corresponde a tejido adiposo. En leucemia mieloide crónica suele estar bastante expandida la
serie mieloide, más que los otros linajes.

HISTORIA NATURAL
La mayor parte de los pacientes se diagnostican en la fase crónica, en la que hay un aumento
progresivo y persistente de la expansión mieloide con células inmaduras, pero sin blastos.
Luego de la fase crónica se produce una aceleración de la enfermedad, debido a que las células
tumorales van adquiriendo alteraciones genómicas adicionales (“nuevos hits”) por lo que se
producen subclones que empiezan a tener alteraciones genéticas mayores en cuanto a
proliferación, apoptosis inhibida, etc., y son estas mutaciones adicionales las que pueden llevar a
la crisis blástica, es decir, una LEUCEMIA AGUDA.
 El tratamiento en la fase crónica tiene probabilidades de éxito muy buenas, pero si se
hace en la fase de crisis blástica o fase acelerada, la probabilidad de resistencia a la terapia
de esos subclones es mucho mayor, y por lo tanto también la mortalidad asociada.
Casi todos los pacientes van a desarrollar una crisis blástica de la cual se van a morir
si no son tratados en promedio a los 4-5 años.

TRATAMIENTO
 Imatinib: Inhibidores de tirosin-kinasa. La respuesta hematológica completa (normalización
hemograma) ocurría en casi en todos los pacientes, y aquellos que no lo lograban, en general
tenían mala adherencia.
Provoca respuesta citogenética de nivel mayor o completa, es decir, la desaparición de la
señal del cromosoma Philadelphia ocurría en prácticamente de 60-75% de los pacientes, la
mayoría entre 3-6 meses de tratamiento.

 Trasplante médula ósea: técnica más agresiva que implica transplante alogénico no autólogo.
La ventaja del trasplante es que logra una sobrevida libre de enfermedad de alrededor del
70%. Provoca desaparición permanente del cromosoma filadelfia, y normalización sostenida
de los parámetros: El trasplante de MO puede efectivamente curar a los pacientes con
Leucemia mieloide crónica.
Sin embargo, no se hace trasplante de médula ósea en una LMC salvo que tenga
criterios de muy mal pronóstico o que haya resistencia a los inhibidores de tirosin-kinasa por
mutaciones en el receptor.
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NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS NO PHILADELPHIA.

Hay una mutación en el gen JAK2: En vez de estar inactivo, resulta que está constitutivamente
activo, por lo que es independiente del estímulo de activación externo y está permanentemente
encendida la cascada de proliferación celular.
 Policitemia Vera 95-97% JAK2 (+)
 Trombocitemia esencial 50-60% JAK2 (+)
 Mielofibrosis 50-60% JAK2 (+)
En todas estas enfermedades la alteración ocurre en la zona inmadura de los precursores pero que
ya tienen algún grado de diferenciación hacia alguna línea.
En el caso de la Policitemia Vera hacia la línea eritroide, la Trombocitemia Esencial hacia la línea
megacariocítica y la Mielofibrosis no se sabe bien, pero aparentemente la megacariocítica que por
vía indirecta va a dar la fibrosis.

POLICITEMIA VERA

La célula es la mieloide pluripotencial cargada hacia la línea eritroide y por eso que lo que más
predomina es la POLIGLOBULIA.

CLÍNICA:
Clínicamente muchos pacientes se diagnostican al azar (hallazgo), se hacen un hemograma y sale
aumento de la hemoglobina por sobre los valores normales.
En algunos pacientes puede haber síntomas: Sudoración nocturna (por hipermetabolismo), prurito
asociado a calor, por ejemplo, al salir de la ducha por vasodilatación, CEG, etc.

Complicaciones frecuentes:
- 1/3 de los pacientes debutan por un cuadro trombótico (por hiperviscosidad).
- Hemorragias debido a plaquetas disfuncionales
- Síntomas neurológicos: cuando la poliglobulia es muy elevada sobre 20 g/dl de Hb, se produce
hiperviscocidad de la sangre que hace que, a nivel de territorio terminal, la circulación se vea
enlentecida produciendo cefalea, mareos y en algunos casos síntomas focales.
- “Eritromelalgia”: Sensación de dolor tipo quemante en las palmas de la mano, orejas, plantas, en
general territorio terminal, que se da en personas con poliglobulia importante asociada en general
a trombocitosis.
- También, la mayoría tienen al diagnóstico y/o evolución esplenomegalia moderada.

LABORATORIO
Hemograma: Aumento de los glóbulos rojos y hemoglobina, habitualmente con algún grado de
trombocitosis y/o leucocitosis.
En general en estas enfermedades hay aumento del recambio celular, que se presenta como
aumento del LDH discreto (300-280) y del ác. Úrico.
Presentan niveles de GSA normales (Dg diferencial con enfermedad por altura)
Eritropoyetina normal o baja, debido a que no hay hipoxemia y es un fenómeno directo de la MO.
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DIAGNÓSTICO
 Cromosoma Philadelphia: Conviene chequear SIEMPRE la presencia de cromosoma
Philadelphia, debido que si es (+), es una Leucemia Mieloide Crónica.
Si es (-), podemos llamarla Policitemia Vera, Trombocitosis esencial o mielofibrosis.
 Mutación JAK2: La mutación de JAK-2 se considera necesaria para el diagnóstico de
Policitemia Vera debido a que un 95-97% presentan esta mutación.
 Medula ósea: Hiperplasia global de predominio eritroide, pero también suele verse
aumento de megacariocitos, en que a diferencia de la LMC no se va a encontrar muy
expandida la serie mieloide, ni hay desviación izquierda.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En general, se estudia cuando hay hemoglobina mayor a 17,5 g/dl en la mujer y mayor a 18,5 g/dl
en el hombre asumiendo que es persistente y no hay otras causas secundarias que lo expliquen.
Entonces, en el diagnóstico es importante evaluar alteración de la Eritropoyetina.
Si está elevada, hay que buscar la causa secundaria de la poliglobulia (pulmonar,
metaglobulinemia, etc.) y si es normal, entonces pedir la mutación de JAK2 y Philadelphia.
La BMO en general no se usa como diagnóstico, pero sí para pronóstico.

TRATAMIENTO:
No hay tratamiento curativo para ninguna de las neoplasias mieloproliferativas.
Se usa las flebotomías periódicas, y se tiene como objetivo llegar a menos de 42-45% de
hematocrito y microcitosis (lo que indica falta de hierro, ralentizando la síntesis de eritrocitos en la
médula ósea).
Generalmente se hacen 1 o 2 veces a la semana hasta que se llega al hematocrito deseado y luego
se hace 1 o 2 veces al mes controlando el hematocrito.

PRONÓSTICO: En general es bueno.

Bien manejada una Policitemia Vera no es una enfermedad peligrosa, la sobrevida es larga y
puede ser bastante parecida a la de la población general.
Sin embargo, 4-5% puede desarrollar una Leucemia aguda y un porcentaje parecido, con el
tiempo puede desarrollar una Mielofibrosis.
También frecuentemente, cuando las plaquetas están elevadas, el uso de Aspirina + hidroxiurea
es muy útil para prevenir trombosis: Se ha visto que se favorece la no-producción de eventos
trombóticos y mejora la calidad de vida de los pacientes.
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TROMBOCITOSIS ESENCIAL

Trastorno clonal, en la que aumenta fundamentalmente la línea megacariocitica, y por lo tanto hay
una hiperplasia megacariocitica, y producción de muchas plaquetas.

CLÍNICA:
Suele ser un hallazgo incidental en por lo menos la mitad de los casos.
En los pacientes sintomáticos encontramos:
- Eritromelalgia, sobre todo cuando las plaquetas están muy elevadas > 1.500.000
- Abortos o hemorragias por disfunción plaquetaria (Enf Von Willebrand adquirida)
- Esplenomegalia
- Síntomas neurológicos.

LABORATORIO:
El hemograma va a tener recuentos plaquetarios aumentados (pero son plaquetas disfuncionales).
Muchas veces se acompaña, al igual que las otras enfermedades, de una LDH y ácido úrico
elevados. Y si uno les hiciera un estudio de función plaquetaria lo encontraría anormal.

DIAGNÓSTICO:
La mutación JAK-2 es variable, presente en 50-60% de los casos. El Philadelphia negativo.
La biopsia de médula ósea se hace sólo cuando:
 Hay sospechas de mielofibrosis
 Si hay elementos de transformación (blastos)
 Para ver el cariotipo y predecir comportamiento más agresivo.

TRATAMIENTO
Existe mucha evidencia controversial al respecto.
Para la mayor parte de los pacientes basta con una ASPIRINA para que no se trombosen.
Hoy en día sabemos que el riesgo de trombosis comienza a importar con un nivel sobre 1 o 1,5
millones de plaquetas en la sangre. Para tranquilizar al paciente, la mayor parte de las veces uno
termina tratándolos igual con HIDROXIUREA, que logra de forma sencilla y barata reducir el
recuento plaquetario (en general basta con tenerlo bajo 800 mil).

Es distinto si el paciente es sintomático y ha presentado alguna trombosis/hemorragia:

- Los pacientes con hemorragia no podemos tratarlos con aspirina, por lo que se debe reducir el
recuento de plaquetas independiente de que no sea tan elevado
- Los pacientes con fenómenos trombóticos hay que usar la aspirina y llevar el recuento
plaquetario ojalá bajo 600 o 800 mil.
Si hay riesgo cardiovascular importante, se recomienda citoreducción (disminuir las plaquetas)
con hidroxiurea también.
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MIELOFIBROSIS

Neoplasia clonal donde hay una intensa fibrosis de la médula, cambiando el estroma medular,
que es muy importante en la hematopoyesis normal, impidiendo la proliferación celular y
provocando PANCITOPENIAS.
Producto de la pancitopenia el bazo empieza a hiperplasiarse.
Los bazos más masivos son de Mielofibrosis (además de infiltración por linfomas), que pueden
ocupar todo el abdomen y acompañarse de hepatomegalia.

EPIDEMIOLOGÍA:
La edad media la presentación es alrededor de los 60 a 65 años.
Mediana de supervivencia de los pacientes como historia natural: 5 años.
Existen múltiples scores pronósticos.

CLÍNICA
Principal motivo de sospecha: Citopenia sostenida más esplenomegalia importante.
Hemograma: hay presencia de dacriocitosis (eritrocitos en lágrima), que son deformaciones que
ocurren por la fibrosis de la médula y bazo.
No son patognomónicos, pero si hay citopenia y esplenomegalia se debe sospechar.

Signos clínicos y síntomas:

Como hay citopenia de todas las líneas hematopoyéticas, hay:
- Anemia
- Trombocitopenia
- Leucopenia.
La mayoría son cito o pancitopenias asociados a esplenomegalia y con mucha frecuencia
hepatomegalia.
Síntomas constitucionales puede no haber, más frecuentemente hay fiebre de origen
desconocido, baja de peso, sudoración nocturna, prurito, fatiga, dolor óseo asociado a expansión
por fibrosis y proliferación, además dolor esplénico por expansión del bazo e infarto de él.

LABORATORIO:
Habitualmente hay anemia severa y progresiva, suele haber leuco/eritroblastosis o reacción
leucemoide, es decir desviación izquierda y blastos en sangre periférica.
Suele haber un aumento bastante más significativo de la LDH, suele ser mayor a 600.

Biopsia Médula ósea: La Mielofibrosis es una situación en que el patólogo ve fibrosis en la médula,
pero esto también puede verse en otras enfermedades.
Se debe sospechar en Mielofibrosis con Metaplasia mieloide.
En estos casos sí es necesario la biopsia de médula ósea cuando uno sospecha mielofibrosis ya
sea primaria, o secundaria a la Policitemia Vera o Trombocitemia esencial.
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Todas las mieloproliferativas pueden cambiar, tanto la Trombocitemia (4%) como la Policitemia
(5-21%) pueden llevar a una mielofibrosis.
Además, un 5% de las Policitemias Vera y un 2% de Trombocitopenias pueden evolucionar a una
Leucemia Mieloide Aguda, mientras que una Mielofibrosis hasta un 20% puede evolucionar
hacia Leucemia Mieloide Aguda.

TRATAMIENTO:
Ahora el único tratamiento curativo es el trasplante de médula ósea.
El tratar estos pacientes con terapias agresivas como trasplante de médula ósea puede curarlos,
pero la tasa de mortalidad es muy alta. Se debe considerar caso a caso.
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Síndromes paraneoplásicos
Conjunto de enfermedades que comparten un origen tumoral pero que no son debido a
metástasis o daño directo del primario: Son derivadas de una respuesta inmune alterada en
respuesta a la neoplasia, por inflamación secundaria o debido a la producción de péptidos u
hormonas por parte de los tumores.
 Pueden ser la primera manifestación de una neoplasia oculta.
 Espectro amplio, desde lesiones cutáneas hasta encefalitis o alteraciones electrolíticas que
pueden ser letales.
 Muchas veces pueden resolverse con el tratamiento del tumor primario.

Se presentan en el 10% de las neoplasias: Canceres que más frecuente presentan SPN:
- Ca pulmón (SCLC)
- Ca mama
- Ca ovario
- Otros adenocarcinomas
- Enf linfoproliferativas (especialmente Linfoma)
- Timoma.

FISIOPATOLOGÍA
Cuando el tumor avanza, el sistema inmune produce anticuerpos que intentan eliminarlo. Muchas
veces estos anticuerpos producen una reacción cruzada con antígenos normales, destruyendo
tejidos sanos.
En otros casos, la desdiferenciación de la célula tumoral, hace que produzca sustancias
fisiológicamente activas, como hormonas (principalmente peptídicas), precursores hormonales,
enzimas, citokinas, etc.
Otras veces se producen proteínas que sólo se expresan en la vía embrionaria: Ej a-feto, b-HCG,
CEA, CA 19.9. Además, hay fenómenos secundarios al hipercatabolismo tanto tumoral como
inflamatorio.

CLÍNICA
Síntomas más frecuentes: Caquexia tumoral, hipercoagulabilidad, SIADH, hipercalcemia.
Considerar que muchas veces ocurren como primera manifestación de una neoplasia, o en
pacientes que lograron la remisión post tratamiento, cuando reaparecen.
La clínica es muy variada y heterogénea, y dependerá de los tejidos/órganos
dañados/estimulados.
Los síntomas pueden ser endocrinológicos, neuromusculares, cardiovasculares, cutáneos,
hematológicos, gastrointestinales, renales, etc.
En general NO están asociados al estadio del cáncer ni al pronóstico de estos, pero si algunos
fenómenos hematológicos y cutáneos pueden tener peor pronóstico

A) GENERALES: Fiebre, anorexia, caquexia. Tumores que más producen fiebre: Linfomas,
Leucemias, Tu Renal, Hepatocarcinoma y metástasis hepáticas, mixoma auricular.
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B) HIDROELECTROLÍTICO:
 Hiponatremia por SIADH: 1-2% de pacientes con cáncer
10-40% de Tu pulmonar células pequeñas, Tu primarios Cerebrales o metástasis SNC.
Clínica: depende de la intensidad de la hipoNa y velocidad instalación. Cefalea, náuseas,
alt memoria, compromiso conciencia, convulsiones, coma.
 Hipercalcemia: Hasta en 10% de los pacientes con Cáncer.
Existen 3 tipos de mecanismos principales:
- Producción PTHrP (similitud estructural y funcional con PTH).
- Metástasis osteolíticas
- Producción de Vitamina D hidroxilada (en linfomas).

C) ENDOCRINOLÓGICOS:
 Sd de Cushing por producción de ACTH o símiles (ACTH ectópico)
Principalmente Tu pulmonar células pequeñas, Carcinoide bronquial y otros Tu
Neuroendocrinos. Puede producir facies de luna, plétora facial, estrías violáceas, aumento
obesidad abdominal, debilidad muscular, hiperpigmentación, HipoKalemia.
Diagnostico con test de screening: Nuggent, Cortisol urinario/24h o Cortisol salival
nocturno, y luego medición de ACTH para confirmar Cushing dependiente de ACTH (ACTH
>10). Luego buscar primario con imágenes.
 Hipoglicemia: Insulinomas o productores de IGF-2 (Mesoteliomas, Sarcomas, Ca pulmón,
otros GI). Tratamiento: infusión glucosa, uso corticoides, GH, glucagón.
El tratamiento definitivo es el control del primario.

D) REUMATOLÓGICOS:
Pueden simular cualquier Enf del Tejido Conectivo. poliartralgias - polimialgias (mieloma,
linfoma, leucemia, colon, páncreas, próstata).
 Osteoartropatía hipertrófica: Proliferación subperiostica de hueso.
 Dermatomiositis (DM) y Polimiositis (PM) (10% a 25% de los casos son paraneoplásicos).
Clínica: rash heliotropo, palpebral, pápulas de gottron, CK elevada, miopatía a la EMG,
biopsia de musculo con infiltrado inflamatorio.
 Vasculitis: Vasculitis leucocitoclástica, Crioglobulinemia, Polimialgia Reumática, etc.

E) DERMATOLÓGICOS:
 Prurito: Es lo más frecuente.
 Acantosis Nigricans y engrosamiento pliegues: Ca Gástrico, pulmón y mama.
 Queratosis Seborreicas (Sd Leser-Trélat).
 Dermatosis Neutrofílicas: Sd Sweet, pioderma Gangrenoso.
Son características lesiones infiltrativas eritematosas que evolucionan a ulceración y
necrosis. Tienen fiebre. Biopsia con infiltrado PMN sin vasculitis.
 Eritrodermia: Puede ser evolución de un linfoma cutáneo o paraneoplásico.
 Pénfigo-Penfigoide: lesiones vesículo-bulosas, compromiso mucocutáneo. Asociado a
linfomas. Alta morbilidad y mal pronóstico asociado.
 Otros: Ictiosis (Linfoma), Queratoderma palmoplantar (Esófago)
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F) HEMATOLÓGICO:
 Anemia: Enf crónicas, Microangiopatía (CID), anemia hemolítica, Aplasia medular.
 Poliglobulia: Tumores productores de Eritropoyetina.
 Trombocitocis: marcador de mal pronóstico.
 Eosinofilia: asociado a citokinas, en cáncer hematológicos.
 Coagulación intravascular diseminada
 Hipercoagulabilidad: Enf tromboembólica hasta 10% pacientes con cáncer, causa
importante de muerte. Estudiar con anamnesis y examen físico + screening según edad y
estudio adicional por clínica, TAC TAP aumenta levemente diagnóstico pero no impacta
en mortalidad.

G) NEUROLÓGICOS:
Hasta 80% se presentan previo al diagnóstico del Cáncer.
Compromiso profundo: El tratamiento del primario puede no resolver el cuadro.
 SNP - NEUROMUSCULAR:
Miastenia Gravis: Anticuerpos contra receptores Acetilcolina (postsináptico).
Lambert-Eaton: 50-60% es paraneoplásico. Anticuerpos contra Canales Calcio voltaje
dependiente. Produce debilidad muscular proximal, síntomas autonómicos (boca seca,
impotencia), fatiga diafragmática. EMG: aumento de respuesta ante estímulos sucesivos,
contrario a MG. Tto inh. Acetilcolinesterasa, corticoides, Ig ev, manejo Ca base.
Otros: Neuropatía sensitiva Subaguda y Neuropatía autonómica
 SNC:
Encefalitis límbica: Producida por anticuerpos. Genera alt ánimo y personalidad,
Depresión, convulsiones, irritabilidad, alt de memoria. Evoluciona rápido.
Tratamiento: plasmaféresis, pulsos MTP, Ig ev, incluso rituximab
Otros: Encefalomielitis, Degeneración cerebelosa (Sd ataxico+disfagia+diplopía).

H) DIGESTIVOS:
Diarrea: producción de Prostaglandinas o péptidos vasomomotores llevan a mal absorción
y aumento motilidad.

I) RENAL
 Amiloidosis secundaria: en linfomas y gammapatías (MM).
 Sd Nefrótico: Antígenos tumorales se depositan en glomérulos y generan respuesta
inmune, que altera la membrana y genera proteinuria.

ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO
1. Definir el Síndrome
2. Descartar otras causas comunes o no neoplásicas como etiología del síndrome
3. Búsqueda de Neo: Siempre orientado
- Clínica y síntomas de la paciente
- Según screening por la edad.
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Laboratorio:
Pedir siempre HMG-VHS, LDH, prot/Alb, Ca, PH, Coagulación, Orina completa.
En caso SNC, RMN cerebro, a veces PET-CT.
Marcadores tumorales pueden orientar al diagnóstico: CEA, APE, aFP, Ca19.9.

Imágenes: Dependerá de la sospecha.

TAC TAP en general primer estudio.
RMN de cerebro si síntomas neurológicos o SIADH con tórax limpio y sospecha de paraneoplásico.
PET-CT más rendimiento en pesquisar primarios escamosos.
Endoscopía: descartar neo gástrico y colon

TRATAMIENTO
 Tratamiento de Neoplasia de base es lo más importante.
 Cirugía: depende del primario. Algunos se benefician de terapia médica.
 Inmnosupresión: Si el daño se debe a producción de anticuerpos.

PRONÓSTICO
Es muy variable dado manifestaciones son heterogéneas, lo mismo que los primarios.
Algunas encefalitis no revierten una vez tratado el tumor primario.
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TROMBOFILIAS
Se sospecha una trombofilia cuando alguien tiene una tendencia a desarrollar trombosis, por
factores predisponentes que pueden ser genéticos o adquiridos.
LA MAYORÍA DE LAS TROMBOSIS SON MULTIFACTORIALES: Factor genético + adquirido.

Se sospecha una tendencia anormal a hacer trombosis:

 Al ser un paciente joven. El principal factor de riesgo de trombosis es la edad, es raro en
gente joven por lo que si hacen trombosis se sospecha trombofilia.
 No provocada: Al no tener factores desencadenantes
 Historia familiar: más importante incluso que en hemorragias.
 Trombosis recurrente: Si después de tratarlo, la trombosis vuelve a recurrir, ya sea en el
mismo o en otro sitio.
 Trombosis en sitio atípico: lo más común es ver trombosis de venas profundas, pero no de
venas mesentéricas o hepáticas, por ejemplo.

FACTORES GENÉTICOS
Normalmente el sistema de la proteína C + Trombina inhibe al factor V y al factor VIII impidiendo
la formación de coágulos.

Frecuentes:
– Factor V Leiden (Resistencia a la Proteína C Activada)
 CAUSA GENÉTICA MÁS FRECUENTE
Existe una mutación en el factor V, que no se deja
inactivar por la proteína C y por lo tanto es
resistente a la proteína C activada.
– Mutación G20210A del gen de la protrombina
Esta mutación aumenta el nivel de protrombina
por lo que tienen mayor formación de trombos.
– Elevación de factores de la coagulación

Raras: MUY TROMBÓTICAS!

– Deficiencia de antitrombina III
– Deficiencia de proteína C
– Deficiencia de proteína S

FACTORES ADQUIRIDOS
 Resistencia a la proteína C independiente de factor Leiden
 Síndrome anticuerpos antifosfolípidos
 Inmovilización
 Edad
 ACO
 Cáncer
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MANEJO: Frente a un paciente con trombosis venosa hay dos grandes cosas que hacer:
 Iniciar tratamiento: Anticoagulación con heparina y traslape oral a TACO.
 Evaluar si es necesario estudio en busca de trombofilia:
- No cambia conducta en periodo agudo.
- Si solo hay defecto hereditario, riesgo relativo aumenta poco en relación a población
normal. Familiares asintomáticos portadores del defecto no tienen incidencia superior
a la población normal.
- Trombosis es multifactorial: Puede haber muchos factores genéticos y adquiridos
involucrados. Identificar factores combinados permite selección de pacientes con alto
riesgo de trombosis.

ESTUDIO DE TROMBOFILIA
El estudio hay que hacerlo siempre alejado del episodio agudo: Luego de 2-3 semanas de
terminado el tratamiento de largo plazo.

Indicaciones para estudio de trombofilia:

- Sospecha de síndrome antifosfolípidos
- Alto riesgo Trombosis
Ej.: Paciente embarazada con antecedentes familiares de FV Leiden, etc.
- Alta sospecha de Trombofilia + recurrencia o episodio grave.
- Criterio médico

El estudio debe incluir los siguientes exámenes:

 Resistencia de la proteína C: se hace un TTPA y se le agrega Proteína C activada. En la
persona normal, a mayor cantidad de Proteína C activada, se prolonga más el TTPA. En la
resistencia a la Proteína C activada, esto no ocurre. Sin embargo, hay un 10% que tiene
resistencia sin Leiden, lo que significa que primero hay que estudiar la resistencia a la
Proteína C activada y, si esta sale positiva, habrá que estudiar el FV Leiden.
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 Mutación del gen de la protrombina: el único estudio que existe es la biología molecular,
debido a que la hiperprotrombinemia es un factor de riesgo independiente de la mutación
G20210A por lo que encontrar protrombinemia elevada es inespecífico para la mutación.
 Medir Antitrombina III: estudio funcional no cuantitativo, que mide actividad de
antitrombina contra el Factor X.
 Proteína C: ensayo funcional con veneno de serpiente. Se mete al plasma un veneno de
serpiente que actúa como activador de la proteína C y luego se mide el tiempo de
coagulación.
 Proteína S: el estudio funcional es poco específico por lo que se hace un estudio
cuantitativo de antígeno de proteína S.