PSICOONCOLOGÍA. Vol. 6, Núm. 2-3, 2009, pp.

343-356

PROCEDIMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA EL AFRONTAMIENTO DEL

DOLOR EN NIÑOS CON CÁNCER

Mireia Orgilés*, Francisco Xavier Méndez**, José Pedro Espada*

* Departamento de Psicología de la Salud. Universidad Miguel Hernández de Elche.

** Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Universidad de Murcia.

Resumen Abstract

El dolor es uno de los síntomas más frecuen- Pain is one of the most common symptoms
tes y a la vez más incapacitantes del cáncer and more disabling in childhood cancer. Some
infantil. Algunos procedimientos diagnósticos medical treatments and diagnostic procedures
y tratamientos médicos son muy intrusivos y are very intrusive and children with cancer
los niños los consideran incluso más dolorosos consider them even more painful than the di-
que la propia enfermedad. El objetivo de este sease. The aim of this paper is to carry out a
trabajo es llevar a cabo una revisión sobre el review on the pain in pediatric patients with
dolor en el niño oncológico, exponiendo los cancer, stating the most common assessment
procedimientos de evaluación y las técnicas procedures and techniques of psychological in-
de intervención psicológica más habituales. Se tervention. The characteristics and implemen-
exponen las características y el procedimiento tation procedure of breathing control, relaxa-
de aplicación de la respiración y relajación, tion training, distraction, visualization, contin-
distracción, visualización, manejo de contin- gency management and hypnosis are reviewed.
gencias e hipnosis. Asimismo, se revisan diver- Therefore, several studies about the efficacy
sos estudios llevados a cabo que muestran la of each psychological technique for reducing
eficacia de las técnicas psicológicas de inter- pain in children with cancer are considered.
vención en el dolor en cáncer infantil.
Key words: Cancer in children, pain, psy-
Palabras clave: Cáncer infantil, dolor, inter- chological techniques.
vención psicológica.

INTRODUCCIÓN los procedimientos médicos siguen siendo

dolorosos y algunos muy aversivos para
El cáncer infantil es una de las enferme- el niño. La sensación de dolor es un me-
dades más temidas y que despierta mayor canismo que protege al organismo y que
consternación en la sociedad. Las tasas de alerta de la existencia de una lesión o en-
mortalidad se han reducido considerable- fermedad, incitándole a llevar a cabo algu-
mente como consecuencia de los avances na acción para disminuirlo o eliminarlo(1).
en los tratamientos, pero la enfermedad y Sin embargo, a pesar de ser esencial para

CORRESPONDENCIA

Mireia Orgilés
Departamento de Psicología de la Salud.
Facultad de Ciencias Sociosanitarias. Edificio Altamira.
Universidad Miguel Hernández
Avda. de la Universidad s/n. 03202 Elche (Alicante)
E-mail: [email protected]
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la supervivencia, ya que promueve la ac- presencia o ausencia de células cancero-

tuación y ayuda a localizar el daño o la sas. Otro de los procedimientos que más
lesión, el dolor es la causa más frecuen- dolor y rechazo provoca en el niño es la
te de sufrimiento en el niño con cáncer punción lumbar. El procedimiento consiste
y una de las inquietudes principales que en introducir una aguja delgada entre la 4ª
perturba su calidad de vida. En un estudio y 5ª vértebra lumbar para tomar una mues-
llevado a cabo con 49 niños con cáncer tra de fluido cerebroespinal que permite
que se encontraban hospitalizados, el 55% conocer si la enfermedad se ha extendido
manifestaron que experimentaban dolor, al sistema nervioso central o, en su caso,
informando el 22,4% de un dolor leve, el inyectar un fármaco.
20,4% de un dolor moderado y el 12,2% Con el objetivo de recuperar el bienes-
de dolor severo(2). tar y reducir el malestar, suelen llevarse a
El dolor en el cáncer no procede úni- cabo conductas de dolor, que se adquieren
camente de la enfermedad, sino también durante el proceso de socialización. Los
de los procedimientos de diagnóstico apli- niños pequeños disponen de un repertorio
cados o de los tratamientos médicos(3). La limitado de conductas de dolor, presentan
enfermedad puede afectar a los tejidos dificultades para expresar verbalmente las
blandos, provocando dolor en el cuerpo sensaciones dolorosas y carecen de au-
del niño, por ejemplo cuando un tumor tonomía suficiente para realizar acciones
ejerce presión sobre un nervio. Sin embar- que las eliminen o reduzcan. En su lugar,
go, el dolor procedente de la enfermedad suelen aparecer conductas de oposición
representa sólo el 25% de los episodios de como gritos, llantos y quejas, lo que di-
dolor en el cáncer pediátrico. El diagnós- ficulta la labor del personal sanitario. La
tico de la enfermedad requiere de nume- intrusividad de los tratamientos y de los
rosas pruebas que resultan dolorosas para procedimientos médicos dificulta en gran
el niño. Por ejemplo, para el diagnóstico medida la conducta de adherencia en el
de leucemia se lleva a cabo un análisis de niño(8), lo que constituye un problema de
sangre y un examen de médula ósea. Del gran importancia ya que la curación de-
mismo modo, los tratamientos para el cán- pende en gran parte del seguimiento del
cer infantil son muy intrusivos, requieren tratamiento propuesto.
continuas visitas hospitalarias así como
diversos cuidados en el hogar. La mayoría INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DEL
de niños y adolescentes consideran que el DOLOR INFANTIL
peor aspecto de la enfermedad es el dolor
que procede del tratamiento médico y de La evaluación del dolor en niños con
los procedimientos diagnósticos(4,5), espe- cáncer es necesaria y debe ser frecuente
cialmente de la aspiración de la médula para conocer si los tratamientos aplicados
ósea y de la punción lumbar(6), y afirman para reducir el malestar son o no efica-
que la frecuente repetición de estos pro- ces. La información proporcionada por el
cedimientos no desensibiliza el estrés que niño es imprescindible, debido al carácter
sienten(7). La aspiración de médula es muy subjetivo de las sensaciones dolorosas. El
frecuente e imprescindible para conocer el personal sanitario que atiende al niño pue-
curso de la enfermedad. Consiste en la in- de valorar el daño pero no el dolor, sólo
serción de una aguja larga en el hueso de perceptible para la persona que lo siente.
la cadera y en la succión de una porción Existen algunas falsas creencias que de-
de médula mediante una jeringuilla para ben tenerse en cuenta durante el proceso
obtener una muestra y poder detectar la de evaluación del dolor infantil(9). Una de
 Procedimientos psicológicos para el afrontamiento del dolor en niños con cáncer 345

ellas hace referencia a las posibles ganan- to te duele?, ¿Cómo es tu dolor? o ¿Cuán-
cias asociadas al dolor que podrían indicar to dolor sientes? El niño debe señalar la
que éste puede estar simulado por el niño. puntuación correspondiente a su dolor en
Cuando el niño verbaliza su dolor, pue- una escala numérica gradual (por ejemplo
de obtener determinados beneficios. Sin de 0 a 10), o la palabra que mejor defina
embargo, ello no significa que no sien- su sensación si se trata de una escala ca-
ta malestar. Por ejemplo, si se somete a tegórica (por ejemplo, nada, algo, bastan-
una punción lumbar y posteriormente sus te o mucho dolor). Debido a la dificultad
padres le permiten jugar más tiempo con de los niños para designar con un número
los videojuegos, el niño ha obtenido una la intensidad de su dolor, debe utilizarse
ganancia pero el procedimiento le ha re- una escala sencilla con pocos valores. Por
sultado igualmente doloroso. Otro aspecto ejemplo, sería adecuado utilizar una esca-
que con frecuencia se ha cuestionado es la de tres o cinco puntos, donde 0 significa
el grado de dolor en algunos niños que no nada de dolor y 3 ó 5 mucho dolor.
manifiestan apenas su malestar. El dolor es La intensidad del dolor también puede
una sensación subjetiva y la ausencia de evaluarse con escalas analógicas visuales,
conductas observables que indiquen dolor que utilizan representaciones visuales del
puede no reflejar las sensaciones y el ma- dolor. Es muy recomendable su utilización
lestar que éste puede estar sintiendo. Por con niños ya que no requieren compren-
último, frente a la creencia de que experi- sión de los números o de las palabras
mentar dolor hace al niño más fuerte y le que se asocian al dolor. Una de las esca-
proporciona más recursos de afrontamien- las analógicas visuales más utilizadas es
to en el futuro, debe tenerse en cuenta que la Escala de Rostros de Dolor (Faces Pain
a medida que el niño siente un dolor no Scale-Revised)(11), que muestra seis caras
controlado su tolerancia a éste cada vez con distintas expresiones de malestar de
es menor. las que el niño debe elegir la que mejor re-
Para medir las sensaciones dolorosas presenta el grado de dolor que experimen-
disponemos de diversos instrumentos, en- ta. Se indica al paciente que se imagine
tre los que destacan los autoinformes y la que las caras corresponden a un niño que
observación conductual. padece su misma enfermedad y se le pide
que elija la que más se asemeja a lo que
Autoinformes está sintiendo en ese momento. Mediante
una regla graduada en la parte posterior
Los autoinformes se consideran medi- de los dibujos, el evaluador puede con-
das fiables y válidas del dolor en el pacien- vertir la cara elegida por el niño en datos
te pediátrico(10) siempre que se adapten a la numéricos. Otro ejemplo de este tipo de
edad del niño. Dentro de los autoinformes instrumentos es la Escala Facial Afectiva
diferenciamos las escalas de estimación, (Facial Affective Scale; FAS)(12), que evalúa
las entrevistas y los cuestionarios de dolor. el impacto emocional que la experiencia
El niño puede informar de la intensidad de dolor produce en los niños mediante
del dolor mediante escalas de estimación dibujos de nueve caras, en las que cua-
que clasifican el dolor, y que pueden ser tro representan afecto positivo (alegría o
verbales o numéricas. En ellas, el pacien- felicidad), cuatro afecto negativo (tristeza,
te debe elegir el punto o la palabra de dolor) y una de ellas es neutra. La Esca-
la escala que mejor representa el grado o la OUCHER(13) consta de 6 fotografías de
la intensidad de su sensación dolorosa. La la cara de un niño que muestra diferentes
pregunta que se formula puede ser ¿Cuán- expresiones de dolor junto a una escala
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numérica que oscila de 0 a 100 y que re- El cuestionario consta de 39 ítems y se

presenta los diferentes niveles del dolor, de completa en aproximadamente 15 minu-
forma que los niños más pequeños pueden tos. Consta de tres escalas, la escala de
indicar la intensidad de su experiencia de aproximación, la escala de distracción y
dolor en los dibujos y los más mayores en la escala de evitación centrada en la emo-
la escala. ción, y de ocho subescalas: búsqueda de
Otro instrumento habitual para medir información, resolución de problemas,
el grado del dolor infantil es el termó- búsqueda de apoyo social, autoinstruccio-
metro del dolor, escala que se presenta nes positivas, distracción conductual, dis-
con el dibujo de un termómetro en el que tracción cognitiva, externalización, inter-
el niño debe señalar cuánto dolor siente nalización/catastrofismo. Tiene una consis-
en la barra de mercurio que se encuentra tencia interna que oscila de 0,78 a 0,86 en
graduada con valores de 0 a 10, donde 0 función de la subescala, y una correlación
significa ausencia de dolor y 10 un dolor moderada (0,33) entre las puntuaciones de
muy intenso(14). La experiencia de dolor los padres y los niños.
infantil puede evaluarse también mediante La Escala de Dolor Pediátrico y Ado-
cuestionarios o entrevistas estructuradas. lescente (The Adolescent Pediatric Pain
Un ejemplo es el Cuestionario de Dolor Tool)(17) evalúa la localización del dolor,
Pediátrico (Pediatric Pain Questionnai- su intensidad y cualidad en niños de 8 a
re)(15), que se aplica de forma individual 17 años. Tiene tres componentes: un dibu-
o en grupo y se completa en 10 ó 15 jo del contorno del cuerpo, una escala de
minutos. Está formado por ocho preguntas intensidad gráfica y un listado de adjetivos
que se formulan al niño relacionadas con de dolor. Sus propiedades psicométricas
la historia del dolor (nombrar tres cosas son adecuadas(18,19). El Instrumento de Eva-
que le han hecho sentir dolor), el lengua- luación del Dolor Pediátrico de Abu-Saad
je del dolor (rodear las palabras de una (The Abu-Saad Paediatric Pain Assessment
lista que mejor describen su dolor), los Tool)(20) consta de 32 descriptores de dolor
colores asociados al dolor (¿De qué co- (por ejemplo, cortante, punzante, caliente,
lor es el dolor?), las emociones que siente tirante, frío, incómodo, afilado, fatigoso,
cuando tiene dolor (Cuando tengo dolor insoportable, etc.), una escala de 10 centí-
me siento…), sus peores experiencias de metros con graduaciones en cada centíme-
dolor (Recuerda el peor dolor que hayas tro en un rango de no me duele a tengo un
tenido. ¿Cómo fue? Dime cómo te sentis- dolor severo, y una serie de preguntas que
te), las formas de afrontamiento del dolor valoran la influencia del dolor en la vida
(¿Qué te ayuda a sentirte mejor cuando diaria y las estrategias de afrontamiento
tienes dolor?), los aspectos positivos del que utiliza el niño. Se pide al niño que
dolor (¿Qué tiene de bueno el dolor?) y la valore la intensidad del dolor y que elija
localización del dolor mediante el dibujo la palabra que mejor describe su dolor ac-
del contorno de una figura humana en el tual de la lista propuesta. Posee evidencias
que debe marcar la zona del cuerpo don- de su validez aparente y de contenido, así
de le duele. como de su consistencia interna(20-21).
Otros cuestionarios que permiten ob-
tener información sobre la experiencia de Observación conductual
dolor del paciente pediátrico es el Cuestio-
nario de Afrontamiento del Dolor (The Pain Junto a los autoinformes podemos
Coping Questionnaire)(16) que se aplica a evaluar el dolor del niño mediante la ob-
niños a partir de 8 años y a adolescentes. servación de sus conductas. Determina-
 Procedimientos psicológicos para el afrontamiento del dolor en niños con cáncer 347

dos comportamientos, como los llantos, TÉCNICAS PSICOLÓGICAS DE

los gritos, la expresión facial o las quejas, INTERVENCIÓN PARA EL DOLOR EN EL
pueden considerarse indicadores de dolor. NIÑO CON CÁNCER
Las medidas de observación conductual
son adecuadas sobre todo en niños muy Las terapias farmacológicas son efi-
pequeños, cuya capacidad para expresar caces para la reducción del dolor en el
sus sensaciones o para comunicarlas es cáncer infantil siempre que se adminis-
menor, o en niños que todavía no pueden tren cuidadosamente y bajo la supervisión
hablar(22). Para registrar las conductas que del personal sanitario. Sin embargo, exis-
manifiestan dolor en el niño disponemos ten también procedimientos psicológicos
de diversas pruebas. La Escala de Dolor para el manejo del dolor producido por
del Hospital para Niños de Eastern Ontario la enfermedad o por los procedimientos
(Children´s Hospital of Eastern Ontario Pain médicos, como son los tratamientos cog-
Scale, CHEOPS)(23) evalúa seis conductas nitivo-conductuales, que han demostrado
del niño en una escala de 0 a 3 puntos: su eficacia en un gran número de niños(28).
llanto, expresión facial, expresión verbal, Un estudio meta-analítico que examinó la
posición del torso, conducta de tocar y eficacia de las intervenciones psicológicas
posición de las piernas. La escala se de- en la disminución del dolor y el estrés en
sarrolló para evaluar el dolor postquirúrgico niños oncológicos cuando se sometían a
en niños de 1 a 7 años de edad y cuenta procedimientos médicos dolorosos, reveló
con diversos estudios que demuestran sus que los tamaños del efecto, aunque peque-
buenas propiedades psicométricas. Una ños, eran significativos para la reducción
desventaja de la escala es que debido a del estrés manifiesto y el dolor autoinfor-
la habituación, su eficacia para medir el mado(29). El entrenamiento en relajación y
dolor es menor cuando el niño lo experi- respiración, las técnicas de distracción, las
menta durante varias horas(24), por lo que técnicas de visualización, la hipnosis y el
su uso es más recomendable para evaluar manejo de contingencias son procedimien-
el dolor de corta duración para lo que se tos terapéuticos utilizados con frecuencia
han hallado excelentes propiedades psi- para aliviar el dolor, a los que se añaden
cométricas(25). otras técnicas más novedosas como la tera-
Mediante la Escala de Evaluación de pia musical(30), o la realidad virtual.
la Conducta (Procedure Behavior Rating
Scale)(26), los padres observan en sus hijos Técnicas de respiración y relajación
y posteriormente registran indicadores de
dolor como llantos, gritos, resistencia ver- Las técnicas de control de la respiración
bal o rigidez muscular. La Escala de Ob- y la relajación se emplean con frecuencia
servación del Estrés Conductual (Observa- para controlar la activación fisiológica ex-
tion Scale of Behavioral Distress, OSBD)(27) cesiva. Su objetivo es reducir la ansiedad
consta de las mismas conductas que la es- y la tensión muscular que frecuentemente
cala anterior, pero incluye un intervalo de acompaña al dolor. Cuando el niño se so-
registro, observándose las conductas cada mete a un procedimiento médico doloro-
15 segundos. Se asigna a cada conducta so, o percibe una sensación dolorosa como
un valor en relación a su intensidad que consecuencia de la enfermedad, se produ-
oscila de 1 a 4, donde 4 representa el gra- ce una respuesta de tensión muscular en
do mayor de distress. la zona afectada que puede incrementar el
dolor, lo que contribuye a su vez a aumen-
tar todavía más la tensión muscular de esa
348 Mireia Orgilés et al.

parte del cuerpo, provocando más dolor y lajación se consideran un tratamiento de

así sucesivamente. Las técnicas de respira- eficacia probada para reducir el dolor en
ción y relajación pretenden reemplazar la niños(31). Para aplicar el entrenamiento en
tensión por una reacción incompatible a relajación progresiva de Jacobson(32) el te-
ésta, de forma que al reducirse la tensión rapeuta debe comprobar que el niño po-
fisiológica se alivia la sensación subjeti- see las habilidades de permanecer quieto,
va de dolor. Además, cuando el niño se mantener el contacto ocular, imitar mo-
concentra en la sensación de relajación, vimientos simples y cumplir instrucciones
desvía su atención de la experiencia do- sencillas, necesarias para aprender a rela-
lorosa. jarse(33). Las condiciones ambientales para
Las técnicas de respiración permiten el aprendizaje de la relajación deben ser
al niño controlar su respiración, median- óptimas, una temperatura adecuada, ropa
te inspiraciones lentas y profundas, que le cómoda y ausencia de estímulos como
ayudan a afrontar situaciones que le pro- juguetes o ruidos que puedan distraerle.
ducen dolor y ansiedad. Se indica al niño Después de la fase de preparación de las
que tome aire lentamente por la nariz, lle- condiciones del lugar y de la comproba-
nando sus pulmones, y tras retenerlo unos ción de las habilidades básicas para el
segundos, que espire soltando el aire por aprendizaje de la relajación, comienza la
la boca. Podemos ayudarle a controlar su fase educativa. El terapeuta explica al niño
respiración realizando un movimiento as- la diferencia entre la tensión muscular y la
cendente de la mano en el momento de relajación. Se le informa, con un lenguaje
inspirar y descendente en cada espiración. adecuado a su edad, que el dolor provoca
En aquellos niños que presentan dificulta- tensión en ciertos músculos del cuerpo,
des para el entrenamiento en respiración, y que las técnicas de relajación pueden
pueden utilizarse juguetes o instrumentos ayudar a reducirlo. El objetivo del entre-
que facilitan el control del ritmo respira- namiento es que el niño aprenda a iden-
torio. Este tipo de ayudas también puede tificar los músculos tensos y sepa cómo
emplearse si queremos convertir el entre- relajarlos. Se le enseña a tensar de forma
namiento en respiración en una actividad deliberada un grupo muscular, y después
más divertida y placentera para el niño. de focalizar la atención en esa zona del
Podemos, por ejemplo, enseñarle a rea- cuerpo y percibir la sensación de rigidez
lizar espiraciones lentas y a dosificar el y tensión, se le indica que relaje el mús-
aire haciendo pompas de jabón, con la culo y que centre su atención en la zona
ayuda de una vela que el niño debe soplar que acaba de relajar y en las sensaciones
logrando el movimiento ligero de la llama agradables que percibe en ese momento.
que no debe apagar, hinchando lentamen- En función de la edad del niño y de su ha-
te un globo con pequeñas espiraciones, bilidad para discriminar los grupos muscu-
moviendo al soplar cuidadosamente el lares pueden relajarse más o menos zonas
agua de una cuchara, deslizando mediante musculares. El programa de entrenamiento
sus espiraciones una pelota de ping-pong puede llevarse a cabo con 16 grupos mus-
por una superficie lisa, o respirando abdo- culares, pero suele reducirse en función de
minalmente mientras toca un instrumento la capacidad de los niños de adaptarse al
musical de viento como una harmónica o ritmo de aprendizaje. Con niños muy pe-
una flauta. queños se trabajan grandes y pocas zonas
Según una revisión basada en los cri- musculares: los brazos, la cabeza, el tron-
terios de la División 12 de la American co y las piernas. Una vez automatizado
Psychiatric Association, las técnicas de re- el proceso de relajación en las sesiones
 Procedimientos psicológicos para el afrontamiento del dolor en niños con cáncer 349

de entrenamiento, el paciente debe aplicar la edad del niño. Si tiene dificultades para
el procedimiento aprendido cada vez que realizar la tarea o no comprende cómo
percibe sus músculos tensos. La relajación debe tensar o relajar sus músculos, el tera-
puede practicarse en diferentes posturas, peuta debe actuar como modelo, llevando
sin embargo, se recomienda que los niños a cabo previamente cada movimiento, o
la ejerciten en la posición de sentado, con puede emplear muñecos para señalar la
la espalda apoyada, las piernas en ángulo zona que se está trabajando, o para ilus-
de 45 grados con el suelo y los brazos trar la tensión y la distensión (por ejemplo
sobre los muslos. El terapeuta debe ase- mediante un muñeco rígido y uno flexi-
gurarse previamente que la práctica de la ble). Para consolidar el aprendizaje, debe
relajación no perjudica el estado físico del reforzarse socialmente al niño después de
niño. De ser así, se debería optar por otra cada tarea en la que ha demostrado su
variante más adecuada de la técnica, por esfuerzo.
ejemplo la relajación pasiva que no inclu- Una vez que el niño ha aprendido las
ye la tensión de los grupos musculares. técnicas de relajación o respiración le in-
Existen otros procedimientos de rela- dicaremos que las aplique cada vez que
jación adecuados a niños pequeños que sienta tensión o dolor, respirando profun-
sirven de ayuda para diferenciar las sen- damente o relajando la parte de su cuerpo
saciones de tensión y relajación. Uno de en la que experimenta malestar.
ellos es el juego de la marioneta. Se pide
al niño que imagine que es una marioneta Técnicas de distracción
que cuando tiramos de sus hilos hacia arri-
ba se va elevando del suelo poco a poco, Las técnicas de distracción pretenden
poniéndose de puntillas y levantando sus alterar la percepción sensorial del dolor,
cejas y sus hombros, simulando un estado retirando la atención de la fuente de do-
de tensión. Al indicarle que se van a sol- lor del cuerpo y dirigiéndola a otro tipo
tar los hilos, volverá a su posición original de estimulación. Por ejemplo, cuando se
en estado de relajación. Otro juego que practica una punción lumbar el dolor y la
ayuda al niño a discriminar la tensión de ansiedad del niño será menor si en lugar
la relajación es el del robot – muñeco de de centrar su atención en el procedimiento
trapo de Kendall y Braswell(34). Le propone- médico y en la sensación que siente en su
mos que se mueva como si fuera un robot, cuerpo la desvía a una imagen o elemen-
tensando sus piernas y brazos y mostrando to agradable, como puede ser un muñeco
su cuerpo rígido. Posteriormente le pedi- que se encuentra en su campo de visión.
mos que actúe simulando ser un muñeco Cuanto más concentrado esté en el estí-
de trapo, flexible y relajado. mulo agradable, es más probable que se
Para el entrenamiento en relajación in- reduzca la sensación dolorosa.
fantil deben tenerse en cuenta una serie Para reducir la ansiedad y el dolor en
de pautas(35). En primer lugar es recomen- niños oncológicos se han empleado dis-
dable que las sesiones de entrenamiento y tractores externos como juguetes, muñe-
práctica sean cortas y frecuentes, con una cos, cuentos o videojuegos(36), y distrac-
duración menor a 15 minutos para evitar tores internos como la imaginación de
el cansancio del niño. Además, el entrena- escenas(37) o la técnica de las imágenes
miento debe plantearse como un juego di- emotivas(6). Cuando se utilizan distractores
vertido y debe destacarse su utilidad para internos, el niño dirige su atención hacia
calmar el miedo y el dolor, explicando sus imágenes mentales relajantes o agradables
ventajas mediante un lenguaje adaptado a que pretenden evocar sensaciones positivas
350 Mireia Orgilés et al.

asociadas, reduciendo de ese modo la sen- procedimientos de distracción para redu-

sación de dolor. Para que el procedimiento cir el dolor y el distress durante los pro-
sea más eficaz, es aconsejable que el niño cedimientos médicos. Escuchar una breve
imagine la escena de la manera más vívida historia contada por los padres durante el
posible. Para ello, podemos ayudarle esti- procedimiento demostró ser más eficaz
mulando su atención mediante preguntas que la estrategia de ver una película bre-
relacionadas con las características sen- ve de dibujos animados y que no aplicar
soriales de la imagen, facilitando que su ninguna técnica. Los autores del estudio
atención se desvíe a los colores, olores o reconocen la eficacia de la distracción
sensaciones del lugar o escena imaginada. mediante actividades sencillas de interac-
Si el niño manifiesta su dolor, por ejemplo, ción entre los padres y los hijos para redu-
ante las extracciones de sangre, podemos cir el distress frente a los procedimientos
indicarle que imagine que se encuentra en médicos(39). En un estudio con 72 niños y
un lugar muy relajante y placentero, como adolescentes de 3 a 17 años se comprobó
una playa tranquila al atardecer, o disfru- que aquéllos que utilizaban métodos de
tando de alguna actividad que previamen- afrontamiento que incluían la distracción
te nos ha informado que es de su agrado, para desviar la atención de los procedi-
como la práctica de esquí. Facilitamos la mientos médicos dolorosos demostraban
imaginación de la escena preguntándo- mejor ajuste al compararlos con los niños
le sobre las características sensoriales, si que se centraban en la situación doloro-
hace frío o calor, si puede sentir algún olor sa o que no utilizaban ningún método de
o si percibe el blanco reluciente de la nie- afrontamiento(40). Con niños y adolescentes
ve o el color azul del mar. En la técnica de 5 a 18 años se evaluó el efecto de los
de imágenes emotivas se incluyen en las distractores para reducir el dolor, el miedo
escenas imaginadas por el niño a su per- y el distress durante las venipunturas. Entre
sonaje favorito de dibujos animados, pe- los niños que únicamente recibieron los
lículas o videojuegos mientras se somete cuidados habituales y aquéllos que ade-
a un procedimiento médico, aumentando más utilizaron técnicas de distracción no
de ese modo su valentía y contribuyendo se hallaron diferencias significativas en el
a reducir el malestar y el dolor. dolor y miedo autoinformado, pero sí en
En la mayoría de las técnicas psicológi- la evaluación del miedo llevada a cabo
cas utilizadas para aliviar el dolor y la an- por la enfermera y por los padres. Éstos
siedad evocados por procedimientos mé- reconocieron un mejor afrontamiento de
dicos se encuentran implícitas las técnicas los niños al procedimiento médico como
de distracción(38). Por ejemplo, la distrac- consecuencia de la distracción. Los auto-
ción está presente en las técnicas de visua- res consideran que la distracción tiene el
lización, ya que el niño está inmerso en la potencial para reducir el miedo y el estrés
fantasía que desvía su atención del dolor, de los niños y adolescentes con cáncer
en las técnicas de respiración cuando se frente a los procedimientos médicos aver-
concentra en el ritmo de su inspiración o sivos(41).
espiración desatendiendo las sensaciones
dolorosas, o en la hipnosis en la que tam- Técnicas de visualización
bién se estimula la imaginación del niño.
La eficacia de las técnicas de distrac- Díaz y Vallejo(9) desarrollaron la técnica
ción en niños con cáncer ha sido estu- de “vaciar el saco de arena”, indicada para
diada en diversos trabajos. Con 8 niños aliviar el dolor de una parte concreta del
de 2 a 4 años se evaluó la utilidad de dos cuerpo en niños de 8 a 11 años de edad,
 Procedimientos psicológicos para el afrontamiento del dolor en niños con cáncer 351

que puede utilizarse en niños oncológicos verbal, como la expresión de reconoci-

para modular su experiencia de dolor. En miento social y felicitaciones, que pueden
primer lugar se indica al niño que cierre acompañarse de gestos afectivos. Los re-
los ojos y adopte una posición cómoda. forzadores materiales pueden ser simples,
Debe imaginar que su cuerpo es un saco o como pequeños juguetes, cromos, etc., o
una bolsa vacía que se llena de arena con generalizados, como fichas que se canjean
cada inspiración. Cuando el niño visualiza por premios cuando el niño acumula la
el saco lleno, debe colocar su mano en el cantidad acordada.
lugar en que le duele o dirigir la atención Al aplicar técnicas de control de con-
hacia esa zona, en caso de que no pueda tingencias para aliviar el dolor en los ni-
tocarla. A continuación el niño debe ima- ños deben tenerse en cuenta determinados
ginar que la bolsa se rompe y que la arena aspectos(9). En primer lugar, debe evitarse
comienza a salir lentamente desde el lugar reforzar las conductas de dolor del niño
del cuerpo que le duele arrastrando con que no sean adaptativas, es decir, deben
ella el dolor. Una variante de la técnica, controlarse las contingencias ambientales
elaborada por los mismos autores, es la disfuncionales, lo cual no significa que
técnica de la “bola de energía”. El pro- se extinga cualquier queja del niño. Del
cedimiento comienza imaginando el niño mismo modo, es conveniente evitar refor-
una bola de luz blanca a la altura de su zar la pasividad o la evitación de tareas
estómago o de su pecho que desplaza por que, aunque resulten molestas, llevarlas a
su cuerpo con la respiración. Una vez que cabo no suponga apenas dificultad para
el niño consigue imaginar vívidamente la el niño. Las sensaciones dolorosas pueden
bola en movimiento, se le indica que la limitar las actividades del paciente, pero
desplace hasta el lugar de su cuerpo que no deben eliminarlas completamente. Para
le duele, y que una vez allí visualice la facilitar la realización de las tareas, éstas
bola entrando en la zona y limpiándola. deben adaptarse a las condiciones físicas y
Con la respiración, el niño expulsa el aire psicológicas y al grado de esfuerzo que el
y arrastra hacia fuera el dolor. niño puede realizar. La administración de
refuerzo positivo en cada conducta de au-
Técnicas de manejo de contingencias tonomía y afrontamiento del dolor del niño
es imprescindible para mejorar su afronta-
Las reacciones de dolor son comporta- miento y se ha empleado como compo-
mientos que pueden aprenderse y mante- nente en diversas intervenciones(14,43). Por
nerse si son reforzadas por el ambiente(42), último, cuando el dolor haya generado en
y por ello también pueden reducirse me- el niño una evitación generalizada de sus
diante técnicas basadas en el control de actividades habituales de estudio y ocio,
las consecuencias de la conducta. El obje- es importante programar tareas orientadas
tivo de las técnicas de manejo de contin- a la recuperación de dichas actividades
gencias consiste en administrar reforzado- una vez que éste se encuentre en condi-
res cuando aparece la conducta deseada ciones óptimas para llevarlas a cabo.
(p. ej., intervalo de tiempo sin manifestar
quejas somáticas, o conductas de colabo- Hipnosis
ración en los procedimientos médicos) y
evitar la aparición de contingencias posi- La hipnosis utiliza la vivencia subjetiva
tivas tras la realización de un comporta- del paciente para distraerlo de su concen-
miento no deseado. Las reforzadores más tración en el dolor(44). Genius(45) considera
accesibles son los de tipo social, de tipo esta técnica eficaz para ayudar a niños y
352 Mireia Orgilés et al.

adolescentes a controlar el dolor y la an- proporcionado a los niños. Los resultados

siedad producida por el cáncer. En una de un estudio que comparaba la eficacia
revisión sobre la aplicación de la hipno- de la hipnosis con la distracción para re-
sis clínica en pacientes oncológicos(46), se ducir el dolor y la ansiedad frente a pro-
hallaron evidencias de la utilidad de la cedimientos médicos invasivos en niños de
técnica para reducir el distress producido 3 a 8 años teniendo en cuenta su nivel de
por los procedimientos médicos invasivos sugestionabilidad mostraron que los niños
y por la quimioterapia en niños. Diversos altamente sugestionables en la condición
estudios han comparado la eficacia de la de hipnosis informaron de menos dolor y
hipnosis frente a otras técnicas para redu- ansiedad que los altos en sugestionabili-
cir el dolor. En el estudio de Zeltzer y Le- dad en la condición de distracción, y que
Baron(47), la hipnosis fue significativamente los bajos en sugestionabilidad en ambas
más eficaz que las técnicas distractoras condiciones(49). En niños de 5 a 15 años de
para aliviar el dolor y la ansiedad causada edad enfermos de cáncer tanto la hipnosis
por las punciones lumbares y la extracción como el entrenamiento en habilidades de
de médula en niños y adolescentes de 6 a afrontamiento cognitivo-conductuales lo-
17 años. La intervención mediante hipno- graron reducir el dolor y el distress al so-
sis consistía en la imaginación de activida- meterse a una aspiración de médula ósea,
des divertidas, nuevas e interesantes para mostrándose la hipnosis más eficaz para
los niños, mientras que en el grupo de dis- reducir la ansiedad y el estrés(50).
tracción se llevaban a cabo respiraciones
profundas y desviación de la atención a CONCLUSIONES
estímulos externos. El estudio puso a prue-
ba la eficacia de la hipnosis frente a otros El dolor es una de las consecuencias
procedimientos psicológicos, sin embargo principales del cáncer y de su tratamiento.
la falta de un manual de tratamiento y el Los niños enfermos de cáncer deben some-
hecho de que no se llevara a cabo en un terse a numerosos procedimientos médi-
contexto hipnótico supuso un problema cos que consideran incluso más dolorosos
metodológico que limita los resultados. En y ansiógenos que la propia enfermedad.
un trabajo posterior(48) se aplicó la hipnosis Junto a los tratamientos farmacológicos
a un grupo de niños de 6 a 12 años de del dolor, existen sencillos procedimientos
edad enfermos de leucemia para reducir su psicológicos para reducir las sensaciones
miedo y el dolor durante las aspiraciones dolorosas del niño frente a la enfermedad
de médula. El tratamiento se desarrolló en o los tratamientos médicos. Las técnicas
un contexto hipnótico y se incluyó un gru- de relajación y respiración, la distracción,
po de control que participó en sesiones de las técnicas de visualización, el manejo de
juego no estructuradas. El terapeuta estaba contingencias y la hipnosis han demostra-
presente en el momento de llevar a cabo do su eficacia en la reducción del dolor
el procedimiento médico con los niños de infantil. Existen además, intervenciones
las dos condiciones de intervención, reali- innovadores como la realidad virtual, que
zando una señal no verbal para activar la mediante la tecnología pretende desviar
hipnosis en los niños que recibieron esa la atención del dolor. Se ha empleado en
condición de tratamiento. Los autores no algunos estudios para reducir el dolor y la
hallaron diferencias significativas entre las ansiedad en niños con cáncer sometidos
dos condiciones, ambas eficaces para dis- a procedimientos médicos invasivos, su-
minuir el dolor, y sugieren que la mejoría giriendo su utilidad para el afrontamiento
podría deberse a la atención y el apoyo del dolor(51, 52).
 Procedimientos psicológicos para el afrontamiento del dolor en niños con cáncer 353

Las técnicas psicológicas de interven- réplica de los trabajos y su aplicación en el

ción para el dolor pueden aplicarse solas contexto clínico, el análisis en profundidad
o en paquetes de tratamiento. McGrath y de la eficacia de cada técnica, por ejem-
De Veber(53) redujeron el dolor y la ansie- plo, qué tipo de distractor es más eficaz
dad de 14 niños de 3 a 14 años de edad para reducir el dolor o quién debe ayudar
que iban a someterse a una punción lumbar al niño a controlar la respiración duran-
utilizando un paquete de tratamiento que te un procedimiento médico, la puesta en
incluía información sobre las punciones marcha de estudios de seguimiento de los
lumbares, imágenes guiadas, modificación resultados terapéuticos a largo plazo, la
de las expectativas, sugestiones hipnóticas participación de los padres en las interven-
y relajación, manteniéndose el éxito tera- ciones psicológicas para reducir el dolor
péutico a los 3 y 6 meses en las sucesivas infantil y la realización de ensayos con-
punciones lumbares. Jay, Elliot, Katz y Sie- trolados que avalen la eficacia de terapias
gel(14) aplicaron a 56 niños de 3 a 13 años innovadoras como la realidad virtual.
de edad enfermos de leucemia que iban a
someterse a una aspiración de médula ósea REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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punción lumbar o una aspiración de médu- cancer. J Pediatr Oncol Nurs. 2007; 24:
la ósea, comparando su eficacia con una 208-19.
condición experimental con el mismo tra- 3. Jay SM, Elliott CH, Varni JW. Acute and
tamiento psicológico pero al que se añadió chronic pain in adults and children with
tratamiento farmacológico. Manne et al.(54) cancer. J Consult Clin Psychol. 1986; 54:
emplearon un programa de intervención 601-7.
que constaba de respiración, distracción y 4. Enskar K, Ljusegren G, Berglung G, Eaton
refuerzo positivo frente a la atención place- N, Harding R, Mokoena J, et al. Attitudes
bo en 23 niños de 4 a 9 años de edad que to and knowledge about pain and pain
iban a someterse a una inyección intrave- management, of nurses working with
nosa. En otro estudio, el control de la res- children with cancer: A comparative study
piración, la relajación y la distracción me- between UK, South Africa and Sweden. J
diante imágenes mentales fue el tratamiento Res Nurs. 2007; 12: 501-15.
elegido para reducir el miedo y la ansiedad 5. Peterson AM, Cline R, Foster TS, Penner LA,
de 14 niños de 3 a 15 años con leucemia Parrott RL, Keller CM, et al, Parents inter-
frente a las punciones lumbares(55). personal distance and touch behavior and
A pesar de disponer de técnicas psico- child pain and distress during painful pe-
lógicas que han demostrado su eficacia en diatric oncology procedures. J Nonverbal
la reducción del dolor en cáncer infantil, Behav. 2007; 31: 79-97.
existen algunas limitaciones y retos para 6. Jay SM, Elliott CH, Woody PD, Siegel S. An
el futuro. Algunos desafíos que invitan a investigation of cognitive-behavioral thera-
seguir trabajando en este campo son la py combined with oral valium for children
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