RUPTURA UTERINA

Causas

 Espontanea
 Traumática
 Iatrogénica

Rupturas durante el trabajo de parte están relacionadas con el segmento

uterino, las rupturas durante el embarazo están relacionadas al cuerpo
uterino
Las rupturas uterinas pueden ser:
Completas.- cuando está afectada toda la pared del útero
Imcompletas.- persiste integro el peritoneo visceral ( peritoneo uterino )
En casos de ruptura en el segmento uterino dependiendo del tamaño de la
brecha podemos encontrar al feto parcialmente o totalmente a nivel de la
cavidad abdominal pero la placenta suele permanecer adherida a la pared
del útero
En casos de ruptura en el cuerpo uterino, tanto el feto como la placenta lo
vamos a encontrar en la cavidad abdominal.
Factores que pueden llevar a una ruptura uterina
Presdisponentes y factores determinantes
PREDISPONENTES

 Cicatriz uterina previa, no solo por cesáreas, sino también por

miomectomia entre otras
 Malformaciones uterinas
 Infecciones a nivel del útero
 Multiparidad
 Hipoplasia o mal desarrollo del útero

DETERMINANTES

 Partos obstruidos ( por estrechez pélvica, ya sea leve quizás valoramos

y determinamos que esta óptima para el trabajo de parto normal pero
se complica) tumores previos, atresia de vagina, presencia de malas
presentaciones de feto ( cara-frente) situación transversa del feto
 Traumáticas.- por caídas, golpe directo sobre el abdomen que rompa el
utero de origen natural
  Iatrogenias
o durante el trabajo de parto
o lesiones o perforaciones en el momento de hacer Legrados
o El uso de fórceps
o Maniobra de una versión interna
o Antecedentes de acretismo placentario en el momento de querer
extraer esa placenta
o Intervenciones a nivel del feto
 Mal uso de oxitocina y Prostaglandinas.- para inducir o conducir el
trabajo de parto

Sintomatología
Inminencia de ruptura uterina

- Síndrome de van frommel pinard..-

o Signo de Vann.- elevación del anillo fisiológico de van, en un
trabajo de parto normal lo encontramos en un punto equidistante
entre la sínfisis del pubis y el ombligo y es fácilmente al
palpable, cuando este anillo empieza a ascender y se encuentra
cerca del ombligo estamos antes una amenaza de ruptura de
útero, cuando ya llega a nivel del ombligo estamos antes una
ruptura inminente del útero. Lo observamos como una depresión
en el abdomen
o Signo de frommel.- tensión de los ligamentos redondos, los
cuales los vamos a palpar como unos cordones a los lados del
útero y que se van a dirigir hacia las fosas iliacas
o Signo de pinard.- consiste en una hemorragia externa oscura
y de poca cantidad

en casos de inminencia o amenaza de ruptura uterina

Otros síntomas

- dolor que va aumentando a medida que aumenta la intensidad de las

contracciones uterinas para tratar de vencer el obstáculo y el
producto pueda nacer
- el producto es difícilmente palpable a través del segmento inferior
- Sufrimiento fetal, que si no se actúa rápido puede provocar la muerte
fetal
- Edema, cianosis a nivel del cérvix que va a provocar que el cuello
útero este muy friable debido a la presión que va a estar ejerciendo
continuamente la presentación sobre el cuello
- La paciente estará inquieta, angustiada
o Taquicardia
 o Aumento de la temperatura
o No shock, no anemia
Ruptura uterina
- Cese de las contracciones del útero y la paciente no ya no se quejara
de dolor, pero previo a eso presentara un dolor agudo que nos va a
reflejar el momento en que ocurrió la ruptura uterina.
- Feto palpable a nivel del abdomen
- Feto estará muerto
- Tenesmo urinario acompañado de hematuria por lesión a nivel de la
vejiga
- Si el producto no ha pasado a cavidad abdominal al momento del tacto
vaginal vamos a encontrar la presentación alta y móvil y se puede
palpar la abertura de desgarro y los dedos llegan fácilmente a la
cavidad abdominal
- Hemorragia aguda progresiva que puede llevar a shock

Diagnostico suele ser sencillo si se encuentran los signos y síntomas

clásicos, pero es más difícil cuando las ruptura no es completa o se presenta
de manera insidiosa
Dx diferencial

- Placenta previa
- Estreñimiento
- Hemorragia interna de un órgano abdominal
Pronostico

- Bueno .- cuando se detecta una lesión o cesárea anterior transversal

y se actúa rápidamente
- Grave.- cuando ocurrió de manera iatrogénica o un de parto obstruido
Tratamiento depende de 3 circunstancias
Inminencia de ruptura uterina interrumpir trabajo de parto y realiza
cesárea
Ruptura completa laparotomía se extrae el feto y placenta y se valora la
integridad de la lesión

- Longitud
- Bordes
- Necrosis del plano muscular

Para ver si hay la posibilidad de realizar la sutura del desgarro o una

histerectomía.
Producto ya nacido  laparotomía y así mismo evaluar la posibilidad
de realizar sutura del desgarro o una histerectomía.
 TEMA # 4
EMBARAZO MÚLTIPLE
La gestación humana es unípara por excelencia, cualquier presencia de
embarazo múltiple es considera patológica, la más común es el embarazo
gemelar.
Para su estudio se divide en dos tipos:
1. Dicigotico: fecundación de dos ovulo distintos.

2. Monocigótico: fecundación de un solo ovulo.

 Embarazo Dicigotico o bivitelino: representa el 75% de todos los

embarazo gemelares, resulta de la fecundación de dos óvulos distinto, en el
momento del periodo menstrual, dado al origen aislado de cada ovulo, los
gemelos dicigoticos son gemelos distinto, no idénticos o gemelos fraternos,
tiene componentes genético diferentes entre ambos y presenta la misma
similitud de cualquier hijo con su padre, estos gemelos son llamado mellizos
comúnmente.

Su composición, los óvulos tiene:

2 cavidades amnióticas, 2 coriones, 2 amnios, 2 placenta que a veces
pueden estar tan unidas que asemejan una sola, pero cada una tiene
independientemente su vinculación, se asocia más a la herencia a la raza,
edad de la madre.

 Embarazo monocigótico o univitelino: represente el 25% de los

Embarazos Gemelares, son los llamados gemelos idénticos porque al
provenir de un mismo ovulo fecundado, que se dividir en dos células por
igual y, desarrollan características genéticas idénticas.

Su composición los óvulos tiene:

 Dentro del 1 día de EG: 2 placentas, 2 coriones, 2 amnios.
  Antes del 7mo día de EG: 1 placenta, 2 coriones, 2 amnios.

 7 - 13 día de EG: 1 placenta, 1 coriones, 1 amnios.

 > 13 días de EG: se encuentra las monstruosidades, los gemelos

siameses.

Los gemelos monocigótico presentan circulaciones separadas, pero pueden

ocurrir, que se entrecruzan esta circulación y dependiendo de la presión que
ejerce las mismas va haber alteraciones.
Si las presiones están iguales, no
hay afectaciones.
Pero si una presión es mayor a la
otra va a dar el síndrome de
transfusión de feto a feto y
vamos a encontrar el feto
transfundido que va ser grande
y pletórico y un feto transfusor
que va estar pequeño, hipotrófico, anémico. Puede dar alteraciones como:
polihidramnios en el feto transfundido y oligohidramnios en el feto
transfusor. El feto transfusor tiene gran posibilidad que muere dentro del
útero va a modificar su reabsorción, se absorbe tanto cavidad ovular y
vamos a encontrar el feto papiráceo (hoja de papel).
DIAGNOSTICO
El diagnostico de embarazo gemelar es ecográfico
Pero podemos sospecharlo de acuerdo con:

 Antecedentes de la paciente
 Hiperémesis gravídica
 Aumento del diámetro del abdomen
 Aumento de la altura uterina respecto a la edad gestacional
 Palpación de más de dos polos fetales
 Auscultación de dos latidos cardiacos (diez a 15 latidos de diferencia)
Una vez establecido el diagnostico se debe buscar alteraciones comunes en
los embarazos gemelares:

 Riesgo de parto prematuro

 Preeclampsia
 Retardo del crecimiento intrauterino
 Diabetes gestacional
Se debe instruir a la paciente sobre:

 Signos y síntomas de amenaza de parto prematuro:

 Evitar ejercicios físicos (solo levantarse para comer e ir al baño)
 Reposo en decúbito lateral izquierdo para mejorar la perfusión
uteroplacentaria

Antes de las 30 semanas de gestación hay más riesgo de parto prematuro,

en cada control se hace tacto vaginal para valorar dilatación del cuello y si
existe o no actividad uterina
A partir de las 27 semanas hay probabilidad de que exista restricción de
crecimiento intrauterino de uno o ambos productos, hay que hacer control
ecográfico cada 2 a 4 semanas valorando el perímetro abdominal de los
fetos. Si existe una diferencia mayor al 20% entre el perímetro abdominal de
los fetos nos orienta hacia síndrome de transfusión de gemelo a
gemelo
De manera profiláctica a partir de las 28 hasta 37 semanas la paciente con
embarazo gemelar debe guardar reposo absoluto. Lo más probable es que el
embarazo termine a las 36 semanas
Manejo del parto
Debemos saber que ubicación tiene los productos situación y presentacio
Primer producto
 Presentación cefálica: parto normal
 Presentación Pelviana: cesárea
 Situación transversa: cesárea
Segundo producto
 Presentación cefálica: parto normal
 Presentación pelviana: cesárea
 Situación transversa: cesárea

Complicaciones de embarazos gemelares

Mayor riesgo de mortalidad materna por: preeclampsia y hemorragias
Mayor mortalidad perinatal por: prematurez
 TEMA 5: ISOINMUNIZACIÓN
La isoinmunización materna, constituye la principal causa hemolítica
fetal y neonatal. Se da por la carencia de un Antígeno (Ag) específico, ya
sea tras una transfusión o un embarazo.
La enfermedad hemolítica del neonato, se puede dar por dos causas:
 la primera es por incompatibilidad ABO
(Principal causa)  Y la segunda por
sensibilidad Rh.
Así tenemos que la incompatibilidad ABO, no produce una mayor
alteración del producto, se da una anemia e ictericia, y el tratamiento es
con fototerapia, es de un enfoque más pediátrico, que obstétrico.
La causa reside en que la madre de grupo sanguíneo O, posee
Anticuerpos anti A y anti B, y el feto es grupo A, B o AB, la ictericia se
presenta en las primeras 24 horas, y hay anemia, y necesitamos siempre
descartar otras causas.
En cambio, en la sensibilidad Rh, se da la ausencia de un Antígeno
específico, el Ag D en la madre. Sucede en madre Rh– y Padre Rh+, ya
que esta es la única circunstancia en la que se da esta sensibilidad. En el
primer embarazo, el producto llega a ser Rh+ en un 50% a 100%, en
homocigotos o heterocigotos, pero este primer embarazo no va a ser el
afectado, sino que producen una sensibilización para los embarazos
siguientes. Así en los siguientes embarazos, cuando la madre intercambie
eritrocitos con el feto, lo cual sucede en el tercer trimestre.
Pueden ocurrir 2 circunstancias anormales:
1. una es el HIDROPS FETAL, es la más grave, y se denomina a la
acumulación de líquido en 2 o más zonas, las cuales pueden ser:
tórax, abdomen, piel fetal (edema generalizado). La característica es
que la mayoría muere en el transcurso del embarazo, y si llegan a
sobrevivir, se encuentran edematizados al nacer, deprimidos, con
necesidad de reanimación, con hepato esplenomegalia, disnea y
colapso circulatorio. El diagnóstico es, ecográfico, y se puede
observar placenta de tamaño aumentado, edematización, y Líquido
en las zonas antes mencionadas.
2. La segunda alteración, es la hiperbilirrubinemia, que al inicio es
normal, a las pocas horas de nacer empieza la ictericia, si no es
tratada a tiempo y correctamente, hay depósito y afectación de los
ganglios basales, enfermedad conocida como KERNICTERUS, que se
da cuando los niveles de bilirrubina son >20mg/dl, y produce
complicaciones como parálisis cerebral, y en el peor de los casos,
muerte cerebral. Esta entidad, se diagnostica, con un estudio
materno y fetal, en la madre pedimos test de Coombs indirecto (Ac
específico), y en el feto un test de Coombs directo. Y alrededor de
las 16 SG, medimos Ig G e IgM, de las cuales la Ig G es la más
importante, debido a que traspasa la barrera placentaria,
ocasionando hemólisis, así que titulizamos la Ig G, y si obtenemos
valores <1/16 nos indica que el producto no va a morir, sin
embargo, si obtenemos títulos > o iguales de 1/16, nos refiere que
el producto está gravemente comprometido, y si no se da un
tratamiento, este va a morir.
Luego de realizar el diagnóstico, debemos hacer un seguimiento materno,
con 4 pruebas de Coombs indirecto, el primero en la 16SG, el segundo en
la 20SG, el tercero en la 24SG, el cuarto en la 28SG, por medios de estos
vamos valorando si hay aumento o no de títulos, así, si hay cambios y
llega a 1/16, hay que complementar con el estudio del líquido amniótico,
con espectrofotometría o realizar transfusión fetal sanguínea por
cordocentesis.
El objetivo de la amniocentesis del líquido amniótico con
espectofotometría, es buscar bilirrubina, producida por hemólisis del
glóbulo rojo, ya que este elimina como metabolito la bilirrubina.
Los valores de bilirrubina nos permiten, dividir por zonas, también
tomando en cuenta los valores de Hb
 • ZONA 1 es con el feto no afecta, o afectación leve, más niveles de
Hb entre 11 y 13.9 g/gl
• ZONA 2 es con afectación leve o moderado del feto, más Hb entre
8 y 10,9 g/dl
• ZONA 3 el feto está severamente afectado, y con una Hb <8g/dl,
en estos casos si no actuamos, el feto muere a los 7 o 10 días.
En fetos afectados, lo que debemos hacer es proceder a terminar el
embarazo o transfusión sanguínea, pero para saber cómo proceder, el
principal parámetro es la edad gestacional:
• si es un feto cerca del término del embarazo, podemos interrumpir
el embarazo.
• Si es un embarazo no cerca a término, realizamos transfusión
sanguínea por cordocentesis, puncionando en la vena umbilical que
se inserta en la placenta o, la que se inserta en el abdomen fetal, y
debemos mantener un HTO >30%, y para ello realizamos las
transfusiones necesarias para alcanzar este objetivo; nos podemos
encontrar que no es de mayor problema, y si responde, pero si no
responde, será necesario una cesárea.
En la actualidad reemplazamos el estudio del líquido amniótico por,
Doppler de la arteria cerebral media, que nos da un índice relacionado a la
presión sistólica, y nos ayuda a ver el grado de anemia de acuerdo a la
edad gestacional, de acuerdo a tablas ya establecidas.
Podemos usar la vacuna de RhoGAM, que es una inmunoglobulina anti D,
que viene en ampollas de 300ug (cada ampolla contrarresta 15 cc de
sangre fetal), debemos darla en toda paciente de la que nace un bebé
Rh+, en las primeras 72 horas del parto o la cesárea. Pero si tenemos
dudas de una madre sensibilizada o no, damos la vacuna durante la
gestación, alrededor de la 28SG, para evitar complicaciones.

TEMA 6 SUFRIMIENTO FETAL

El sufrimiento fetal es una situación en la cual se ve comprometido el
intercambio de oxígeno entre la madre y el feto. Lo que trae como
consecuencia que éste último no se oxigene de forma normal lo que
puede pudiendo llegar a producir alteraciones tisulares irreparables o nos
puede llevar a la muerte del producto.
Cuando existe una disminución del intercambio materno fetal va a haber
una disminución en el aporte de oxígeno en el feto y disminución de la
expulsión de metabolitos del feto haciendo que se acumule CO2
originando una acidosis y provoca una hipoxia fetal y esta hipoxia fetal se
da cuando el oxígeno necesario no llega a los tejidos.
Generalmente para que exista un adecuado intercambio entre la madre y
el feto, debe existir un correcto aporte de sangre tanto en calidad y
cantidad a nivel del útero, también un correcto aporte de sangre en el
espacio intervelloso, es decir que el miometrio reciba una adecuada
cantidad de sangre, que no exista ninguna alteración en el intercambio
normal a nivel de la membrana placentaria y que el feto sea capaz de
transportar sangre en calidad y cantidad tanto a las vellosidades
coriónicas para que se realice el intercambio materno-fetal, ir al resto de
los tejidos del cuerpo del feto para que complete su metabolito normal.
Todos estos cambios que se dan, en estas circunstancias puede llevar a un
sufrimiento fetal.
CAUSAS:

• Patologías Maternas: hipertensión, preclamsia

• Patologías Fetales: Restricción del crecimiento intrauterino,
isoinmunización rh
• Patologías Placentarias: desprendimiento placentario, Placenta
Previa, circulaciones placentarias, infartos placentarios.
• Patologías a nivel del cordón umbilical: nudos del cordón, prolapso
del cordón, circular del cordón
• Contracciones del útero caracterizadas por hipertonía y una
hipersistolia.
Los casos más graves que desencadenan con una rápida progresión de
sufrimiento fetal y una acidosis que puede llevar a la muerte, son los que
están relacionados con los desprendimientos de placentas graves, con las
híper dinámicas no tratadas adecuadamente y con los problemas
relacionados con el prolapso de cordón.
DIAGNÓSTICO:
Para ver si el producto puede llegar a presentar sufrimiento fetal, se debe
de investigar 3 parámetros que son:

1. Valorar latidos cardiacos del feto

2. Valoración de la presencia o no del meconio
3. Presencia de acidosis fetal
  VALORAR LOS LATIDOS CARDIACOS DEL FETO
Se utiliza el monitoreo fetal o el registro cardiotocográfico,
específicamente se buscar si hay 3 alteraciones: Taquicardia, bradicardia o
desaceleraciones de la frecuencia cardiaca.
Si existe:

 Taquicardia: se encontrará latidos

superiores a 160 lpm o Taquicardia
leva 170 lpm o Taquicardia Moderado
180 lpm o Taquicardia Severa
sobrepasa los 180 lpm
 Bradicardia: latidos por debajo de
120 lpm o Bradicardia Leve llega
hasta 110 lpm o Bradicardia Severa
por debajo de 110 lpm
 Desaceleraciones de la frecuencia
cardiaca: Desaceleraciones que
ocurren o se la relaciona con la
contracción uterina. Son los
denominados DIP.
o DIP 1 o desaceleraciones tempranas . - van hacer como un
espejo de la contracción, en el momento que se origina la
contracción va aparecer la parte de abajo nos señala las
contracciones, la parte de arriba los latidos cardiacos, en el
momento que se inicia la contracción se inicia el DIP 1, se lo
relaciona cuando existe una compresión de la cabeza fetal.
Cuando existe la contracción la cabeza fetal se comprime ya
sea a nivel de cuello del útero que es donde tienen aparecer
estos DIP.
o DIP 2 o desaceleraciones tardías. - se inician en el pico
maximo de la contracción y están relacionados cuando
 aparece una hipoxia fetal, es decir el oxigeno no le esta
llegando al producto y se está afectando severamente.
o DIP 3, DIP umbilicales o desaceleraciones variables . -
aparecen independiente del momento en el ocurre la
contracción, no están relaciones ni con el inicio ni con el pico
máximo de la contracción, van aparecer independientemente,
estas desaceleraciones variables para producir un sufrimiento
fetal deben duran más de 40 segundos, aparece cuando hay
una comprensión del cordón umbilical.
De estos tres tipos de desaceleraciones, los que nos llevan a sufrimiento
fetal siempre serán los DIP 2 y los DIP3.

• VALORACIÓN DE LA PRESENCIA O NO DEL MECONIO

La presencia del meconio nos puede indicar de acuerdo a su coloración, la
característica de ese meconio la presencia de un sufrimiento fetal reciente
o un sufrimiento fetal tardío.
Coloración:

Verde espeso nos indica un sufrimiento fetal

reciente o Verde amarillento y es más fluido es
antiguo el sufrimiento fetal.
• PRESENCIA DE ACIDOSIS FETAL
La presencia de acidosis fetal nos va a confirmar ya si existe un
sufrimiento fetal, y esto lo hacemos determinando el PH capilar del cuero
cabelludo del feto.
Es patológico cuando el PH está por debajo de 7,20.
Se hace un diagnóstico efectivo cuando se observa los siguientes
parámetros:

• bradicardia durante 3 o más contracciones

• Dip 2 en todas o la mayoría de las contracciones.
• La presencia de desaceleraciones variables que duren más de 40
segundos Presencia de alteraciones del PH en varios controles
sucesivos.
Aparte de esto cuando existe meconio y a la vez hay bradicardia o
taquicardia también ayuda a diagnosticar sufrimiento fetal. Y realizando
una ecografía Doppler y valorando los índices de resistencia de la arteria
cerebral media, y los índices de resistencia de la arteria umbilical, y si ese
índice nos da un valor por debajo de 1 también es diagnóstico para
sufrimiento fetal.
TRATAMIENTO

1. Buscar la causa que está provocando el sufrimiento fetal.

a. Si se está administrando oxitocina en el trabajo de parto hay
que ver que esa oxitocina se esté administrando bien y no
complique aumentando las contracciones uterinas, si esto
sucede se debe disminuir la dosis o suspender la
administración.
b. Si se da la hipotensión supina, colocar a la mujer de decúbito
lateral para mejor la perfusión útero placentaria,
preferentemente decúbito lateral izquierdo.
c. Si está anémica la paciente hay que transfundir.
Si a pesar de dar tratamiento y no responde hay que proceder a
interrumpir inmediatamente la gestación, primero hay que reanimar al
producto administrando tocoliticos, es decir drogas que disminuyan la
contracción para que de esta manera pase oxigeno necesario al feto y
administrando oxigeno por el lapso de una hora, de esta manera se
reanima al producto y luego se procede a interrumpir el embarazo
quirúrgicamente generalmente cuando hay sufrimiento fetal se realiza un
cesaría de emergencia, salvo que el producto ya esté próximo a nacer,
con dilatación completa ahí si ya se dará el parto.
 Tema #7 Muerte Fetal Intraútero
Las causas que nos pueden llevar a la muerte del feto pueden ser

• Ambientales
• Maternas
• Ovulares
• Fetales
• Desconocidas
Son similares a las causas que nos llevan al sufrimiento fetal, asociándose
también lo que es:
• Anomalías cromosómicas como pueden ser problemas a nivel
cardiaco o a nivel del encéfalo
• También se asocia a problemas de diabetes mal controlada
• Traumatismos ya sea directo a través del feto al realizar la
cordocentesis
• Anomalías hemodinámicas de los fetos sobre todo en embarazos
gemelares donde hay un feto transfusor
Estadíos
• Disolución o Licuefacción:
o Cuando la muerte ocurre en las primeras 8 semanas 
Momificación:
o Cuando la muerte ocurre entre las 9-22 semanas
o Nos puede llevar al feto papiráceo sobre todo en embarazos
gemelares (queda el feto adosado como una hoja de papel)
• Maceración: Cuando la muerte del feto ocurre a partir de las
23 semanas o Grado 1:
 Cuando tiene 8 días de muerto y retenido
 Común la presencia de edema
 Se ablanda el producto
  Aparecen unas ampollas que son las flictenas llenas de
líquido serosanguinolento o Grado 2:
 Entre 9-12 días de muerto y retenido
 Vamos a observar la rotura de las flictenas y el líquido se
va a tornar a una coloración sanguinolenta
 Se desprenden grandes colgajos de la epidermis, y la
dermis adopta una coloración rojiza
 Utilizamos el término de feto sanguinolento o Grado 3:
Cuando ocurre desde los 13 días de muerto y retenido
 Vamos a ver cambios más notorios como
desalineamiento de los huesos del cráneo dando la
sensación de un saco de nueces
 Vemos una alteración de los glóbulos rojos
 Comienza a haber un infiltrado tanto en la placenta,
como en las membranas y el cordón que adoptan una
coloración achocolatada.
Sintomatología
• Cambios Funcionales o Ausencia en los
movimientos del bebé los cuales eran notorios
antes.
o Disminución y desaparición de la sintomatología del embarazo
• Cambios Locales o Presencia de Calostro o
Sangrado oscuro vaginal
o Al feto se lo palpa como una masa, no vamos a percibir a la
palpación los movimientos del mismo
o La altura del crecimiento uterino se detiene o disminuye
incluso.
o Al palpar los huesos del cráneo vamos a ver como crepitan los
mismos (Signo de Negri)
o Auscultamos el latido de la aorta materna por la reabsorción
del líquido amniótico. Diagnóstico

• Ecografía o Ausencia de los latidos cardiacos y

aórticos o Ausencia de los movimientos del
producto
• Radiología o Alteraciones a nivel del Cráneo
 Cabalgamiento de los huesos del cráneo, preferentemente de
los parietales (Signo de Spalding)
 Aplanamiento de la Bóveda Craneal (Signo de Spangler)
  Asimetría Craneal (Signo de Horner) o Se hace más notoria la
curvatura y torsión de la columna vertebral debido a la
maceración de los ligamentos espinales
o Vasos sanguíneos del feto se llenan de gas (Signo de Robert)
• Líquido Amniótico o Visual
 Si está teñido de meconio, aunque no nos lleva al
diagnóstico, nos hace sospechar
 Si está sanguinolento, es indicativo de muerte del feto
(Indica que ya lleva cierto tiempo de muerto el producto)
o Amnioscopía
 Podremos ver que está azulado ya que está muerto y no
rosado como debería estar si estuviera vivo
• Siempre hay que tratar por interés de los padres
saber cuál es la causa aparente de la muerte del
producto y realizar la autopsia del feto y el estudio
anatomo-patológico de la placenta, del cordón y de
las membranas Muerte del Feto

• Si fue por un traumatismo el trabajo de parto suele

desencadenarse rápidamente por la presencia de
un Hematoma Retroplacentario
• Si la muerte se debió a otras causas, este producto
puede quedar retenido, días, semanas o meses
• Generalmente en el 80% de los casos de muerte
fetal el trabajo de parto ocurre espontáneamente
en el lapso de 15 días
• Complicaciones o Cogualopatía
 Se puede producir un CID (Coagulación Intravascular
Diseminada) debido a que comienzan a haber
alteraciones a nivel del fibrinógeno
 Generalmente alrededor del día 20 hay un descenso de
los valores de fibrinógeno
 Alrededor del día 30 ya los niveles de fibrinógeno se
encuentran por debajo de los valores homeostásicos (<
100 mg/dl)
 Si ocurriera esta última situación, junto con la expulsión
del feto nos puede llevar a una Hemorragia Incohercible;
es decir sangre que no coagula, y si nosotros no
procedemos a realizar transfusiones sanguíneas o
administrar fibrinógeno va a provocar alteraciones en la
 madre graves que nos puede llevar a realizar una
histerectomía.
o Infecciones
 Cuando el feto está muerte y las membranas están
íntegras, las membranas lo van a proteger de los
procesos infecciosos.
 Si estas membranas se rompen, hay riesgo de infección
 El líquido amniótico se torna fétido, hay un olor
putrefacto
 Se llenan de gases tanto el feto como el útero
 En los casos más severos puede llevarnos a una
infección generalizada que compromete el estado de la
madre llevando a su muerte.
o Alteración Psicológica
 Debido a que la madre sabe que el producto está muerto
y sobre todo si el trabajo de parto se demora
 La madre sufre trastornos por llevar esa gestación sin
vida en su interior  Debe darse apoyo psicológico por
parte de un especialista Tratamiento

• En un 80% de los casos se espera un lapso de 15

días para que el parto se dé espontáneamente, es
lo que se recomienda para evitar complicaciones
mayores
• Indicación de Interrumpir inmediatamente la
Gestación Muerta o Ruptura Prematura de
Membranas o Sospecha de Infección o Fibrinógeno
<200 mg/dl
o Cuando la madre desea interrumpir la gestación
 Si ella nos dice que quiere interrumpirlo, esa es la
decisión que siempre va a prevalecer
• Interrupción del Embarazo o Puede ser por
parto o cesárea
o Si no hay maduración del cérvix se lo madura con
prostaglandinas, se puede utilizar oxitocina. o Si el trabajo de
parto no progresa, realizamos una cesárea
 TEMA 8: RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Consiste antes del inicio de trabajo de parto, antes de una hora.
Periodo latente
Tiempo que transcurre entre que se rompieron las membranas y el inicio
del trabajo de parto. Cuando sobrepasa las 24 horas se debe considerar
como parto prolongado y es más proclive a los procesos infecciosos en la
madre y el producto.
La morbimortalidad materna y fetal se halla incrementada en RPM.
Los problemas más importantes en la madre son los problemas infecciosos
y al desprendimiento prematuro de placenta y en el feto será la
prematuridad debido a que pueden romperse las membranas antes del
término de la gestación y esto complicará aún más el cuadro y la
expectativa del bebé, los problemas de infecciones en el feto se
relacionan con el periodo de latencia.
Se incrementan a su vez los accidentes en el trabajo de parto, pueden ser
los prolapsos del cordón o el prolapso de algún miembro del feto.
La paciente irá al médico por una pérdida de líquido. Se debe identificar el
momento exacto de la RPM. Si este tiene más allá de 4 horas se debe
realizar profilaxis antibiótica.
Investigar la cantidad, la coloración y el olor para identificar procesos
infecciosos. Si huele a cloro o a semen se considera liquido amniniótico, si
no es así se debe relacionar con proceso infeccioso.
Estudios para el diagnóstico
Ecografía: nos reportará, solo en caso de grandes pérdidas, la ausencia o
disminución del mismo, pero no cuando aún hay liquido dentro.
Prueba de Ph: Papel de nitrazina, se coloca en un acúmulo de líquido en
la vagina por un lapso de 15 segundos. Según el color se identificará:
Presencia de líquido, Ph se altera se torna más alcalina, alcanzado valores
de hasta 6,5 a 7,5 (normal en vagina de 5 a 6).

Prueba de cristalización en hojas de lecho: estudio de líquido amniótico

Se toma ese líquido de la vagina, se coloca en una lámina portaobjetos, se
espera a que se seque y se observa al microscopio. Se visualizará mucina
y cloruro, la imagen característica será de hojas de helecho o cristales,
como la hoja.
LÍQUIDO HOJAS DE HELECHO

Azul de Nilo: Células lipídicas de la piel fetal, descamativas de la piel en

el líquido amniótico. Se utilizará un colorante llamado azul de nilo, se toma
la muestra del líquido de la vagina y se colocará una gota sobre la
muestra y si se torna naranja, el examen es positivo para el líquido
amniótico y su respectiva pérdida.
Purueba de fosfatidilglicerol: sustancia presente en secreciones
pulmonares, también se encuentra cuando existe madurez pulmonar.
Cuando se realiza el estudio y da positivo, pues las membranas están
rotas y a su vez nos confirma que hay madurez pulmonar.
Cambio de color de LA: Se coloca calor en la cavidad y si cambia a color
blanco, el examen es positivo y si se da el cambio a color marrón, existe la
presencia de mucosidad cervical y el examen es negativo.
El tratamiento se tomará de acuerdo de si hay o no
infección ovular Infección: interrumpir el embarazo sin
reparar el estado del neonato
Presencia de infección ovular:

• Interrumpir el embarazo
• Cultivo y Antibiograma
• Conducta Antibiótica hasta resultado de antibiograma: Ampicilina
2gr IV cada 6 horas y Gentamicina 3 a 5 mg/kg peso diario
por Vía IM.
CUANDO NO EXISTE INFECCIÓN NI MADUREZ DEL FETO

 Conducta conservadora: Manejo expectante

• Hospitalización
• Reposo
• Higiene del área genital con antiséptico no irritantes
• Apósito estéril cada 6 horas
• Contraindicados tactos vaginales por riesgo de infección
• Control de pulso y temperatura cada 6 horas
• Dinámica uterina con un registro cardiotocográfico cada 8 horas 
Profilácticamente antibióticos

• Gestación de 26 semanas o menos: Interrumpir el embarazo, por

pocas posibilidades de vida del producto y si continúa el embarazo
la madre puede llegar a una infección, salvo en los casos de que sea
añosa y sea su primer embarazo.
• Gestación de 27 a 33 semanas:
 Pulmones están maduros, interrupción del embrazo en 24 horas,
• Pulmones no maduros: maduración pulmonar fetal:
Betametasona en 2 dosis: 12 mg por vía IM y al siguiente dio la
segunda dosis igual 12 mg IM, posteriormente se mantiene conducta
expectante hasta la semana 34 y luego se interrumpe el embarazo.
• Gestación 34 semanas o más: Interrupción del embarazo,
inducción del trabajo del parto si fracasa la inducción: cesárea

CORIOAMNIONITIS
Es una complicación de la ruptura prematura de
membrana, aunque también puede producirse con
membranas íntegras.
PRESENCIA DE GÉRMENES QUE INVADEN LA
CAVIDAD AMNIÓTICA

 E. coli (Mas común)

• Estreptococo del grupo B
• Chlamydia trachomatis
• Mycoplasma hominis
SE PUEDE RELACIONAR CON LOS SIGUIENTES FACTORES

• Falta de la actividad antimicrobiana del líquido amniótico (segunda

mitad de la gestación, debido a una deficiencia de zinc en la dieta)
• Presencia de alteraciones del ph vaginal
• Presencia del coito antes del término
• Polihidramnios
La corioamnionitis en el 80% de los casos es de tipo subclínico
VÍAS DE INFECCIÓN

• Transcervical (gérmenes vaginales)

• Hematógena (sepsis materna)
• Transparietoabdominal SÍNTOMAS

• Hipertermia más de 38 ° (Más prevalente)

• Irritabilidad materna
• Taquicardia materna
• Leucocitosis
• Taquicardia fetal
• Aumento de las contracciones del útero
• Hipersensibilidad uterina
• Puede asociarse a la expulsión de un líquido fétido
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Post parto: estudio de la placenta y de las membranas
DEPENDIENDO DEL PROCESO INFECCIOSO PODEMOS ENCONTRAR 3
ETAPAS

1. Polimorfo nucleares en la placenta, especialmente neutrófilos, se

encuentran por debajo del corion originando una intervellocitis.
2. Los neutrófilos progresan hacia al corion y originan una coriomnitis
3. Ya progresan hasta llegar al amnios y liquido amniótico originando
una coriomanionitis. TRATAMIENTO
PREVENTIVO

• Zinc en la dieta
• No relaciones sexuales en la segunda mitad del embarazo o uso de
preservativos.  Tratar todos los tipos de infecciones vaginales
durante el embarazo. CURATIVO

• Antibióticos
• Después de 12 horas interrumpir el embarazo por la vía más
conveniente
TEMA 9: PARTO PRETÉRMINO

Puede acontecer Desde las 28 semanas hasta antes de llegar a las 37

semanas de gestación.

El riesgo del parto pre termino se incrementa por factores: ambientales,

enfermedades sistémicas, edad.

Una de las enfermedades que podemos mencionar es La presencia de

polidramnios, hipertensión gestacional, presencia de rotura prematura de
membranas, retardos del crecimiento intrauterino, embarazo gemelares,
placenta previa, desprendimientos, alteraciones del cuello del útero,
infecciones vaginales no tratadas, incompetencia intracervical.

Diferenciar cuando estamos frente un Franco trabajo pre termino o cuando

estamos en etapa previa o amenaza de parto pre termino; la diferencia
siempre va a hacer la dilatación que tenga en el momento del examen.

Una paciente llega a trabajo de parto en fase activa cuando tiene 4 cm de

dilatación en cualquier edad gestacional 4 cm genera trabajo de parto.

Por debajo de 4 cm es amenaza de parto prematuro, si llega a 4 cm es

trabajo de parto prematuro inminente.

Amenaza de parto pre termino para su dx valoras 3 parámetros: edad

gestacional, características de la contracciones uterinas, estado del cuello
del útero.

1. Edad gestacional con una ecografía determinamos el tiempo de

embarazo y hacer el dx de un bebe pre maturo.
2. Contracciones uterinas conocer cuántas contracciones presenta ya
sea mediante la palpación del abdomen o por monitoreo fetal
De acuerdo a la semana de gestación hay contracciones uterinas y hay
parámetros en los cuales consideramos normales.

26 semanas podemos encontrar una contracción por hora

27 semanas 3 contracciones por una hora

28 semanas 5 contracciones por hora

29 semanas 7 contraccion por hora

Semana 30 a 33 encontramos 8 por hora

34 hasta el término son 9 contracciones

Si encontramos más de estas contracciones en el monitoreo fetal

hacemos el diagnostico de amenaza de parto prematuro
3. Cuello del útero : tacto, borra miento, dilatación, posición , apoyo
de la presentación fetal y valoramos la integridad de las membranas
La valoración para predecir si la paciente puede tener un parto
prematuro es la valoración del cérvix mediante ecografía transvaginal
lo normal es que el cérvix mida 2,5 cm en adelante con respecto a su
longitud.

Por debajo de 2,5 cm lo relacionamos con riesgo de parto prematuro

Ya comienza a dilatarse el orificio cervical interno, las membranas se

introducen a través de él y produce el signo de Funneling (signo del
embudo) y si se sigue dilatando las membranas van a seguir
protruyéndose.

El tratamiento es de drogas tocoliticas y drogas para madurar los

pulmones

Las tocoliticas o útero inhibidores se utilizan para tratar las

contracciones uterinas en nuestro medio utilizamos la nifedipina por via
oral 20 mg cada 4 a 6 horas

Beta adrenérgico es el fenoterol de 1 a 4 microgramos en infusión

continua por minuto

Inhibidores de prostagladinas como la indometacina se adminitra antes

de las 32 semanas porue pasado este tiempo causa persistencia del
conducto arterioso

Inhibidires de la oxitocina como la atosiban

El tratamiento es de inicio, tto de sostén, tto ambulatorio

El de inicio se internar a la paciente ella debe estar en reposo absoluto,

podemos utilizar lo ya mencionada es el fenoterol por infusión con
dosis mínima 1 microgramo y observamos que acontece en el lapso de
30 minutos sino hay respuesta pues subimos la dosis a dos y así
sucesivamente hasta 4 microgramos
Betamiméticos pueden llevar a una taquicardia y a un aumento de
frecuencia respiratoria, no debe sobrepasar 120 pulsaciones y 16
respiraciones por minuto

Indometacina se administra por vía rectal (supositorios) 100 mg diarios

por 3 días seguidos antes de las 32 semanas

Para madurar los pulmones glucocorticoides betametaxona dos dosis

12mg IM por dos días consecutivos

Seguimos administrado los tocoliticos hasta conseguir que el monitoreo

fetal observemos menos de tres a dos contracciones por hora por un
lapso de 4 horas, sino hay respuestas a pesar de 8 h de tratamiento no
mejora y sigue las contracciones o cuando la paciente ya entro en
trabajo de parto

Tratamiento de sostén Esto es en el lapso de 48 horas estará en reposo

relativo salvo q las membranas estén rota estará en reposo absoluto
por el riesgo de algún prolapso del cordón se complementara con el tto
inicial, si estamos dando Indometacina completamos las dosis ´por tres
días.

Si dentro de estas 48 horas los síntomas han desaparecido se da de

alta y se da control ambulatorio hasta que llegue a las 37 semanas,
siempre indicando que evite todo esfuerzo físico y mayor tiempo en
reposo y controles prenatales periódicos el 1 control será al cuarto día
de alta luego cada siete días hasta llegar a las 37 semanas de
gestación
 TEMA 10 PARTO POSTÉRMINO
Se considera parto postérmino al que ocurre en las 42 semanas 1 día en
adelante.
Este embarazo postérmino es más común que se observe según la edad
de la madre y paridad:
En mujeres menores de 35 años
Más común también en pacientes nulíparas.

DIAGNÓSTICO
Determinar edad gestacional
 Fecha de ultima menstruación
 Ecografía
Siempre se debe obtener el dato confiable de la última fecha de
menstruación (1er día de la última menstruación hasta la fecha actual es
el tiempo que tomamos para saber si ese producto sobrepasa las 42
semanas)
Para confiarnos de esta fecha de última menstruación deber reunir
ciertas características:
 Sea exacta
 Sean menstruaciones regulares
 Y que la paciente no haya estado ingiriendo anticonceptivos orales
por el lapso de 3 meses previo antes del embarazo
En caso de dudas tenemos la ventaja de realizar el control ecográfico
 Mientras más precoz sea el estudio ecográfico, nos ayuda mejor al
diagnóstico definitivo de la edad gestacional
 Siempre lo más recomendable es tener un estudio ecográfico del
primer trimestre de embarazo ( antes de las 13 semanas de
gestación)
Se mide en la ecografía de primer trimestre la longitud CRÁNEO-
RABADILLA y nos proporciona una edad gestacional con una variable
menor a 1 semana.
Si no se contó con estudio ecográfico en el primer trimestre pero se realizó
un estudio entre las 13 a 27 semanas y se valoró el diámetro
BIPARIETAL la edad gestacional tendrá una variación de +/- 1 semana.
Las mujeres que prolongan su gestación, tienen una mayor
incidencia de que el producto sea macrosómico (>4000g) y
también que presente OLIGOAMNIOS.

PRONOSTICO MATERNO Y FETAL

En cuanto a la madre: el pronóstico no difiere mucho del de un embarazo
normal salvo por el riesgo de macrosomía y complicaciones que implica
este para el trabajo de parto.
En cuanto al producto: una vez que cumple las 42 semanas tiene una alta
posibilidad de muerte del feto, mientras más semanas después de las 42
más riesgo.
Es más común en las mujeres con embarazo postérmino la presencia de
un SUFRIMIENTO FETAL, y este ocurre por lo siguiente:
1. Como existe oligoamnios se va a comprimir el cordón umbilical,
originando alteraciones entre ellas las desaceleraciones variables ,
que impiden el correcto aporte de oxígeno al bebe
2. Ante la ausencia de líquido amniótico él bebe puede expulsar
meconio y esto puede provocar la aparición de un síndrome de
aspiración meconial
Estas circunstancias anteriormente mencionadas son las complicaciones
que se presentan en estos productos.

COMPLICACIONES
 Oligoamnios
 Sufrimiento fetal
 Síndrome de aspiración meconial
 Macrosomias
MANEJO DE ESTOS PACIENTES
Depende de 2 circunstancias
1. Si conocemos , tenemos una edad gestacional con fecha de ultima
menstruación confirmada se la diagnostica de embarazo postérmino
y se procede a la inducción de parto o la cesárea acorde al caso
2. Y si la fecha de ultima menstruación no es confiable y no hay
estudio ecográfico primero es la maduración pulmonar y luego la
inducción o cesárea.
Lo recomendable es proceder a la interrupción de la gestación , a proceder
a inducir trabajo de parto al finalizar la semana 41 no vamos a esperar
que cumpla las 42 semanas para interrumpir el embarazo, es decir puede
interrumpirse a las 41 semanas con 5, 6 días antes de la 42 semanas.
Inducir el trabajo de parto: usamos prostaglandinas inicialmente para
madurar el cérvix y podemos complementar posteriormente con la
oxitocina.
En el momento de trabajo de parto, cuando ya hay contracciones el
producto puede presentar desaceleraciones variables por la comprensión
del cordón debido al oligoamnios y esto puede llevarnos a un sufrimiento
fetal.
También cuando existe poco líquido amniótico o nada de él, y aparte
existe la presencia de meconio previo a la inducción de trabajo de parto
podemos realizar una AMNIOINFUSION ya sea para diluir ese meconio o
porque si no hay líquido (llegue líquido a esa cavidad administrarlo) y de
esta manera evitemos la compresión del cordón y que el producto llegue
a sufrimiento fetal.
Podemos hacer esta inducción del parto, dependiendo del estado de la
madre podemos hacerlo a día seguido, es decir podemos probar durante
12 horas un día y si no responde, descansamos y al día siguiente
reiniciamos con la misma. Y si pese a esto no se logra la inducción del
parto procedemos a realizar CESÁREA.
En caso de que se tenga dudas de la última fecha de menstruación y no
contamos con un estudio ecográfico que nos oriente al diagnóstico,
tenemos que proceder en estos casos a realizar una maduración
pulmonar fetal previo a la inducción al trabajo de parto por el riesgo de
que sea un producto prematuro nazca antes de tiempo con sus debidas
complicaciones.
Ante la duda de esto maduración pulmonar y estudio ecográfico posterior
para confirmar si es a término o postérmino.
También se plantea la CESÁREA como principal opción en aquellos
casos que se conoce con exactitud la fecha de la última menstruación y
existe la presencia de sufrimiento fetal, determinado por una prueba
de tolerancia a las contracciones con oxitocina ( prueba de Posse)
en donde se demostró la existencia de una hipoxia, por la aparición de
contracciones tardías, lo cual nos indica que esta paciente, si entra en
trabajo de parto va a presentar sufrimiento fetal, entonces si esta prueba
sale positiva nos indica que esta gestación presenta oligoamnios y
meconio en ese momento.
Y la otra situación para hacer inmediatamente una CESÁREA es cuando
confirmamos la presencia de una macrosomía fetal
 Tema 11: RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Hay que saber diferenciar

• FETO PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL: Nos indica que el peso

se encuentra por debajo de lo que debería tener, por debajo del
percentil 10; no representa ninguna patología.
• RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)nos indica aquel
tipo de restricción que va a provocar que el feto no crezca o desarrolle
adecuadamente. CLASIFICACIÓN DE RCIU: Existen dos tipos:

o SIMÉTRICOS: Se encuentran alterados el perímetro craneano, la

talla, el peso. La patología que originó el mismo, se origino en
etapas tempranas de la gestación; es común verlo en pacientes con
cromosomopatías o enfermedades infecciosas como rubeola, en
donde se afecta tempranamente.
o ASIMÉTRICOS: Se encuentra afectado únicamente el peso del
producto; el perímetro y talla son normales. La alteración se originó
más tardíamente, en el tercer trimestre y un ejemplo son las
pacientes que presentan problemas hipertensivos.
La RCIU, es común observarla cuando hay antecedentes de embarazos
previos con esta alteración, fumadoras, problemas hipertensivos
(hipertensión gestacional, preeclampsia), oligoamnios, embarazos
múltiples, hemorragias en el segundo trimestre y cuando tiene una
ganancia de peso inferior al percentil 25, es decir 8 kg, al termino del
embarazo.
DIAGNSOTICO:

o Depende de la edad gestacional conocida. o Observamos que

clínicamente no se lo hace antes de las 30 semanas de gestación.
o Estas pacientes presentan disminución de los movimientos del feto,
oligoamnios, disminución con poca ganancia de peso, disminución o
detención de la altura uterina.
o El parámetro especifico a valorar es la determinación del perímetro
abdominal mediante la ecografía
En casos de edad gestacional dudosa y captación tardía de la embarazada
los datos obtenido en ecografía en lo que respecta al crecimiento del
producto no van a ser confiables y debido a estas circunstancias nosotros
debemos de obtener otros parámetros para proceder hacer diagnóstico de
RCIU podemos hacer 2 estudios:
 - Velocidad de crecimiento según su valor previo ( consiste en ver
cómo va creciendo determinada medida en un tiempo de 2 semanas
y valoramos si este crecimiento esta acorde o no en este caso nos
valemos nuevamente del perímetro abdominal del feto , si ese
incremento se encuentra en el percentil 10 o debajo de este
confirmamos la presencia de una RCIU con este método nos es más
útil hacerlo para un diagnostico RCIU SIMETRICO
- Relación perímetro abdominal del feto sobre la longitud del femur
del feto ambos datos obtenidos en milímetros hacemos la división
respectivas cuando estos valores se encuentran en
4.25 o menores a este diagnosticamos RCIU pero aquí es más útil
para hacerlos diagnósticos de RCIU ASIMÉTRICOS
MANEJO DE ESTAS PACIENTE: 3 PARÁMETROS
Antinatal, En el momento del parto, Durante el trabajo del parto
ANTINATAL

- medidas generales: indicar a la paciente que deje de fumar, deje

bebidas gaseosas , colorantes, cafeína , controlar la ansiedad de la
madre y, mejorar el estado nutricional de la madre
- mejorar la perfusión utrero placentaria que descanse en decúbito
lateral izquierdo se puede administrar drogas betamimeticas a bajas
dosis para mejorar la perfusión útero placentaria.
- se recomienda la administración de aspirina calcio y magnesio
- tratar la patología que lo llevo a una RCIU si es algún proceso
hipertensivo , anemia crónica, hemorragia, diabetes
EN EL MOMENTO DEL PARTO

- Embarazo a término se procede a interrumpir la gestación

- Si no está a término y si los estudios nos demuestran tanto con la
ecografía o estudio doppler que esta normal y que él bebe sigue
creciendo es decir se controló la alteración que origino la RCIU
nosotros podemos continuar la gestación hasta que se llegue el
término de la misma caso contrario si esta alterado esto si hay
madurez pulmonar se interrumpirá la gestación, si no hay madurez
pulmonar primero se procede a madurar los pulmones y
posteriormente interrumpir la gestación.

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

 - Consistiría monitorizar al bebe es decir realizar un registro
cardiototopografico para valorar la frecuencia cardiaca como las
contracciones uterinas porque estos productos con RCIU tienden a
desarrollar sufrimiento fetal la RCIU no es una condición absoluta
para realizar cesárea estas pacientes pueden ser sometidas a un
trabajo de parto normal y dependiendo cómo evolucionen se
continuaran con el mismo si se complica el trabajo de parto se
procede a realizar cesárea

TEMA 12: Diabetes Mellitus Gestacional

Se caracteriza por un estado crónico de hiperglicemia que está

relacionado con factores ambientales y genéticos, los cuales actúan
conjuntamente.
Se clasifica:
Pregestacional: Aquella que se origina antes de la gestación y se divide
en dos tipos:

a) Tipo 1 o Insulino dependiente

b) Tipo 2 o Insulino independiente (Adulto)

Gestacional: Aquella que se origina por primera vez durante la gestación.

Se divide en:

a) A1: Glicemia en ayunas <105mg/dl con prueba de tolerancia a

glucosa anormal
b) A2: Glicemia en ayunas 105-129mg/dl
c) GA1: Glicemia iguales o superiores a 129mg/dl

Diabetes Gestacional es disminución a la tolerancia de hidratos de

carbono, sea debido a alteraciones que surgen durante la gestación donde
el acontecimiento primario se origina en la gestación actual.
Macrosomía y muerte intrauterina inexplicable demostrada en pacientes
embarazadas con DM.

El Dx definitivo de DMG se considera:

1) Presencia de 2 glicemias en ayunas iguales o superiores a 105mg/dl

2) Presencia de glicemia igual o mayor a 140mg/dl luego de 2 horas de
tolerancia a glucosa con 75g de glucosa.

La DMG influye en la evolución de la gestación porque aumenta el riesgo

de problemas durante la misma como:

• Aumento de mortalidad perinatal

• Aumento de riesgo de productos macrosómicos
• Aumento de parto traumático  Aumento de necesidad quirúrgica.
• Aumento de preeclampsia
• Aumento de partos prematuros
• Aumentos de morbilidad neonatal
Factores que influyen con la terminación del embarazo:
Factores maternos:
Equilibro metabólico
 Descartar complicaciones
Patología materna agregada a DM
Factores fetales
Crecimiento
Desarrollo
Madurez pulmonar
Edad gestacional
Bienestar fetal

Si todos estos factores son normales hay que dejar evolucionar el

embarazo hasta el término de la gestación.
No es recomendable alcanzar las 40 semanas de gestación; si alcanza esta
fecha, hay que interrumpir.
Se indica parto vaginal cuando no existen contraindicaciones específicas y
las condiciones obstétricas sean adecuadas
Se indica cesárea cuando existe px DM con mal control metabólico (o
difícil) o fetos macrosómicos o con antecedente de muerte intrauterina, o
compromiso del bienestar fetal o pacientes complicadas con retinopatías,
patologías vasculares, cardiopatías.
El tratamiento de DMG consiste en conseguir la normoglicemia:

• Dieta exclusiva
• Administración de insulina
• Los objetivos metabólicos consisten en lograr una glicemia en
ayunas entre
70 y 90mg/dl, glicemia pospandrial 90 y 120mg/dl, cetonuria (-) y glucosuria
(-)

Tratamiento específico

• Administrar directamente insulina cuando la glicemia en ayunas es

>105mg/dl
• cuando la glicemia en ayunas es normal pero la pospandrial sea
igual o mayor a 200mg/dl.
 • Dieta estricta en pacientes donde la glicemia sea entre 120 y
200mg/dl
• 2500kcl diarias + 160g Hidratos de Carbono
• Contraindicado azúcar de mesa
• Alimentación fraccionada: 3 a 4 veces al día + 2 colaciones(?)
• Si al cabo de una semana la glucosa pospandrial sigue >130mg/dl
se procede a administrar insulina. Si se encuentran entre 120-
130mg/dl, se da una semana más el tratamiento dietético. ¿Dosis
de insulina y tipo?
La dosis total es una relación dosis corporal/edad gestacional

• 1er Trimestre: 0,25 a 0,50 unidades por kg de peso actual

• 2do Trimestre: 0,6 a 0,7 unidades por kg de peso actual
• 3er Trimestre: 0,8 a 1 unidades por kg de peso actual ¿Cómo se
administra?
Del total de la dosis, 2 tercios se administran antes del desayuno.
Del desayuno, 2/3 corresponden a insulina intermedia y 1/3 corresponde a
insulina rápida o regular
El 1/3 restante se administra antes de la cena y se compone de:
Mitad de la dosis es insulina intermedia y la otra mitad es insulina regular.

TEMA 13: TORCH

Todas estas enfermedades provocan abortos, partos prematuros,
infecciones perinatales, microcefalia, hidrocefalia, inclusive la muerte.
TOXOPLASMOSIS
Toxoplasma gondii, muestra 3 fases: trofozoíto/ taquizoíto, quiste
textural, ooquiste/oocisto ¿Cómo se va a infectar?
Adquirida o congénita, por ingestión de quistes texturales presentes en
carne cruda, leche, huevos, así mismo por la ingestión de ooquistes en
verduras, contacto directo: acceso a la boca, recto, vía conjuntival;
también por vía parenteral, sobre todo cuando hay trofozoítos en la
sangre.
La toxoplasmosis en la madre es asintomática o subclínica.
El dx lo realizamos por IFI (inmunofluorescencia indirecta) donde vamos a
buscar Ac IgG e IgM. IgG persisten durante toda la vida a títulos bajos,
nos indican infección antigua. Ac IgM, valores de 1:80 nos indican una
infección reciente.
La transmisión del feto es más frecuente en en 3er trimestre, el neonato
cursa con una infección sublicica, pero si ocurre en el 1 o 2do T, aunque es
menos frecuente, la afección va a ser mayor, dando como resultado una
triada sintomática, la triada de Sabin, caracterizada por hidrocefalia,
calcificaciones intracerebrales y coriorretinitis.
TTO
Materno:
Pirimetamina: 1 a 2 comprimidos de 25 mg TID x 20 a 30d
Espiramicina 2 cap. 500mg VO cada TID x 30d
Repitiendo el tto cada 15 d hasta la finalización del embarazo
También
Sulfametoxazol + Trimetoprim 800mg/160mg VO BID x2meses

RUBEOLA
Benigna
Produce embriopatía rubeólica, caracterizada por alteraciones oculares,
sordera, cardiopatías congénitas, microcefalias, retardo
psicomotor.
Dx:
Hemaglutinación. Se realiza a los 15d de la infección, preferible solicitar
títulos de IgM, 1:10 nos indica infección.
Una vez que se adquiere, no existe tto adecuado. Se realiza tto
preventivo:
Vacunar a todas las niñas cuando terminan la primaria, y mujeres que no
están embarazadas y que no han sido inmunizadas
Por la gran afectación que puede tener el feto, se recomienda la
interrupción del embarazo si se contrae en el 1er trimestre.
CITOMEGALOVIRUS
Es una infección producida por un virus que se aísla en saliva, en la orina,
en las secreciones vaginales y cervicales, y que se transmite por relación
sexual.
El feto se contagia por vía intraplacentaria y puede originar abortos,
partos prematuros, retardo del crecimiento intrauterino.
El recién nacido va a presentar una sintomatología similar a una
isoinmunización materno fetal.

Diagnostico:
El diagnostico lo realizamos por la prueba de fijación de complemento,
buscando anticuerpos anticitomegalovirus (antiCMV), revisando
titulaciones de la IgG donde vamos a encontrar títulos de 1:16 o mayores
lo cual nos va a indicar la presencia de la infección.

No existe tratamiento para el CMV, no hay vacunas.

HERPES VIRUS
Virus de la familia Hominis, se caracteriza por presentar una serie de
lesiones que se inician la presencia de pequeñas pápulas, pruriginosas y
dolorosas que se van a convertir posteriormente en vesículas amarillentas,
las cuales se ulceran, y luego se desecan.
Hay 2 tipos del virus del herpes; el tipo 1 que es predominantemente a fin
a la mucosa o a la piel, y el tipo 2 o herpes genital que se lo adquiere por
transmisión sexual.
Generalmente el recién nacido se va a contagiar si la paciente es sometida
a un trabajo de parto, y presenta lesiones en el canal de parto o el virus
del herpes está activo.
La afectación en el producto va a ser grave y en ciertos casos incluso
mortal.
 La presencia de herpes genital representa una indicación absoluta para
realizar cesárea.
Diagnostico:
Podemos realizarlo por las características de las lesiones, por el cultivo del
material extraído de la lesión y por la pesquisa de anticuerpos IgM.
Tratamiento:

 Aciclovir en dosis 300 mg VO 5

veces al día, por 5 días  Aciclovir
en crema al 5% 5 veces al día por 5 días.

TEMA 14: INFECCIÓN PUERPERAL

Se caracteriza por la invasión de diversos microorganismos, como
consecuencia de un aborto o un parto.
Generalmente la infección es de origen polimicrobiana, pero entre los
agentes más frecuentes tenemos:
- Gérmenes Aerobios: estreptococo, estafilococo, gonococo,
enterococo colibacilos, proteus, klebsiella.
- Gérmenes Anaerobios: clostridium perfringers, peptococos,
peptostreptoccus - Otros: Mycoplasma hominis, chlamydia
trachomatis.
Para que esta infección se produzca deben existir varios factores que
favorecerán el proceso infeccioso como:
-Ruptura prematura de membrana
-hemorragias profusas
-tactos a repetición con mala asepsia y antisepsia
-estados de deshidratación
-trabajos de parto prolongado
-partos patológicos (complicados, con distocias, y las intervenciones que se
realizan para resolverlo)
-presencia de lesiones en el área vaginal

Generalmente la infección es predominantemente exógena, ya sea por

contaminación de lugares vecinos como la vulva o muslo, o por presencia de
focos sépticos mas alejados que van a provocar el proceso infeccioso ya sea
por vía linfática o hemática.
 Clasificación de las infecciones puerperales: LOCALIZADAS Y
PROPAGADA

- Infección puerperal propagada, tenemos:

 Infección puerperal por continuación de la mucosa, donde
encontramos la salpingitis, salpingoovaritis, peritonitis,
pelviperitonitis.
 Infección Puerperal por vía linfática, donde encontramos la
endometritis, parametritis y peritonitis también.
 Infección Puerperal por vía hematica ,donde tenemos la
tromboflebitis séptica, tromboflebitis embolica o supurada, y la
septicemia.
- Infección puerperal localizada: vulvitis, vaginitis, cervicitis y la
endometritis.
 Vulvitis: se presenta cuando existen lesiones o desgarros a nivel del
periné , se resuelve únicamente con tratamiento local.
 Vaginitis: actualmente es rara porque en la actualidad se suturan
todos los desgarros, pero puede llevar a que se origine una vaginitis
cuando dejamos olvidado una gasa en el momento de suturar algún
desgarro o episiotomía para que no moleste el sangrado utilizamos
gasas pero se nos olvida y esto puede originar el proceso infeccioso.
 Cervicitis: raramente tiene afectación grave en la madre, se origina
cuando hay desgarros a nivel del cérvix.
Dentro de los procesos infecciosos que nos llevan a una reacción térmica,
una reacción dolorosa puerperal, el más común de todos siempre será la
endometritis, la cual aparece alrededor del 3-
5 días después del parto se caracteriza por presentar: escalofríos,
hipertermia de 39-40°C y taquicardia, útero aumentado de tamaño, blando
doloroso, loquios abundantes primero generalmente grises o negruzcos y
posteriormente son purulentos y fétidos.
La endometritis de acuerdo a su característica puede ser: sépticas, pútridas,
parenquimatosas y disecantes o gangrenosas, de estos tipos de endometritis
la más grave es la séptica, porque puede ser el origen de procesos
infecciosos por todas las vías mencionadas y llevarnos a un shock séptico.
En lo que respecta a las infecciones propagadas tenemos, por continuidad de
la mucosa la salpingitis y salpingoovaritis generalmente el germen más
asociado es el gonococo y este se transmite cuando entra en contacto
directamente el útero con los anexos sobre todo las trompas de Falopio , y
cuando se involucra el ovario da como resultado la presencia las adherencias
y si tratamos de forma temprana este cuadro podemos prevenir las
complicaciones de las adherencias debido a que van a influir en el normal
funcionamiento de las trompas como del ovario , entonces es importante
tratar de forma temprana esta situación.
También tenemos dentro de las causas por continuidad de la mucosa a la
pelviperitonitis, esta se da cuando el proceso infeccioso progresa a este
estado y tiene la ventaja que el organismo bloquea esta pelviperitonitis y
únicamente se va a localizar en el peritoneo pelviano y no provoca de
entrada una peritonitis generalizada , y esta pelviperitonitis puede progresar
o evolucionar a su regresión , cronicidad o supuración , cuando esto ocurre
se recomienda realizar un avenamiento quirúrgico realizando una colpotomia
posterior para drenar el material purulento, si no se bloquea adecuadamente
esta pelviperitonitis puede evolucionar a una peritonitis generalizada.
En lo que respecta a las infecciones por via linfática tenemos las metritis que
no es mas que un proceso similar a un procesos de endometriosis pero que
dura más días. La metritis puede ser parenquimatosa, séptica, gangrenosa.
En la actualidad este tipo de infección es rara y no afecta el estado general
de la paciente, la que es más común por VÍA LINFÁTICA van a ser las
PARAMETRITIS, proceso muy común, que dan como resultado la formación
de los FLEMONES.
Si involucra la base de lo ligamento ancho será un flemón en la vaina
hipogástrica, y si involucra específicamente todo el ligamento ancho se
llamara flemón del ligamento ancho.
Cuando se produce la presencia de este absceso, este busca la forma de
exteriorizarse y va abriendo paso lesionando estructuras como uréter, vejiga,
recto e inclusive vasos sanguíneos dando como resultado procesos
hemorrágicos internos y graves.
Tanto la infección por continuidad de la vía mucosa como por vía linfática
puede llevarnos a una PERITONITIS GENERALIZADA, pero esta mas bien se
considera como una infección generalizada en vez de una peritonitis como
tal porque el cuadro clínico de entrada carece de todo tipo de sintomatología
característica de la peritonitis. Tiene que pasar generalmente de 7 a 10 días
para que el cc de la peritonitis suela aparecer, donde encontraremos
vomito, meteorismo generalizado, la presencia de dolor abdominal
generalizado, facie característica del propio proceso infeccioso. En
esta circunstancia la infección ya esta manifiesta, y lo que respecta a su tto
será más complicado.
En lo que respecta, a las infecciones por VÍA HEMÁTICA, están las
tromboflebitis séptica o supurada y a las septicemias.
Las tromboflebitis existen factores que ayudan a que se origine:

• las estasis venosas,

• lesiones placentarias,
• traumatismos durante trabajo de parto. Puede acontecer 2
situaciones:
 Si se inflama de inicio la vena y después se origina el coagulo.:
TROMBOFLEBITIS  Si se forma primero el coagulo y después se
inflama la vena: FLEBOTROMBOSIS.

La tromboflebitis séptica puede encontrarse en dos sitios:

Cuando involucra la vena pelviana dará una
TROMBOFLEBITIS UTEROPELVIANA.
Cuando involucra la vena de miembros inferiores dará como
resultado la FLEGMASIA ALBA DOLENS.
La complicación mas terrible de esta tromboflebitis séptica será la EMBOLIA
que dará presencia de zonas infarto en los campos pulmonares invasivos.
La tromboflebitis supurada esto va a ser el resultado de la supuración de los
coágulos que se han formado dando como resultado una embolia séptica a
distancia como a manera de focos metastásicos que se encontrara en zonas
como pleura, pulmón, corazón, piel y esta tromboflebitis supurada puede
provocarnos la muerte de la paciente.
La septicemia puede ser de origen primario ya sea por rápida invasión de los
estreptococos, o de origen secundario ya sea por una endometritis séptica o
una tromboflebitis supurada. Es mortal, la muerte suele acontecer al cabo
del 5to a 8vo dia de la infección precedida por delirio, diarreas toxicas, y
dificultad respiratoria.
¿CUAL SERÁ EL TTO?
El tto será preventivo será:
Tratar de minimizar el tacto vaginal durante el trabajo de parto,
preferentemente el puerperio. Conservar las normas o técnicas de asepsia y
antisepsia adecuadas,
y ante una ruptura temprana de membrana iniciar con la terapia antibiótica
una vez iniciado el trabajo de parto.
Medidas Higiene dietéticas:
La madre se encuentre en un lugar ventilado
 Que se encuentre correctamente hidratada y alimentada
Que se trate profilácticamente los problemas de
constipación La eliminación de productos de
desechos sea optimas y adecuadas.
TTO MEDICO
Es recomendable realizar un cultivo y antibiograma de todas las infecciones
que encontremos y dar el Antibiótico más específico.
SI NO PODEMOS REALIZAR CULTIVO podemos administrar:
CLINDAMICINA dosis de 900 mg IV cada 8 horas
GENTAMICINA dosis de 1,5 mg/Kg/d por IV
PENICILINA DE AMPLIO ESPECTRO O CEFALOSPORINA dosis de
1 g IV cada 6 horas. Y asociándolo a gentamicina 3 mg/kg/d por IV
ANAEROBIOS:
Metronidazol 1 g diario hasta la remisión de los síntomas.