ABLS

Advanced Burns Life Support

Índice
Capítulo 1: Manejo inicial.
Capítulo 2: Manejo de la vía aérea y de la lesión inhalatoria
Capítulo 3: Shock y resucitación con fluidos.
Capítulo 4: Manejo de la herida.
Capítulo 5: Lesiones por electricidad.
Capítulo 6: Lesiones por químicos.
Capítulo 7: Quemaduras térmicas pediátricas.
Capítulo 8: Estabilización, derivación y transporte.

Apéndice
1. Emergencias por radiación.
2. Necrolisis epidérmica tóxica.
3. Lesiones por frío.
4. Hipertermia.
5. Abuso de niños.
6. Paciente embarazada quemada.

1
INTRODUCCIÓN
En los Estados Unidos cada año más de 2.200.000 personas se queman. Sesenta mil personas
requieren hospitalización y 5.500 mueren como resultado de quemaduras. En Argentina se
queman 100.000 personas, 10.000 requieren internación y 800 mueren por año. En Estados
Unidos el costo directo del tratamiento de estos pacientes supera el billón de dólares.
La respuesta fisiológica a las lesiones por quemaduras es compleja.
El éxito del tratamiento se ve afectado entre otros por la rapidez y la adecuada estabilización y
resucitación del paciente. El requerimiento de líquidos en las primeras 24 horas es importante
en cuanto a volumen.
En presencia de lesión inhalatoria deberá hacerse un diagnóstico precoz y deberán
modificarse las medidas de resucitación. Las quemaduras químicas y eléctricas requieren
medidas especiales por parte del equipo tratante.
Este curso esta diseñado para médicos, enfermeras y auxiliares que deban asistir a pacientes
con quemaduras químicas, eléctricas o térmicas.
Se presentarán casos problema. Se efectuará simulación clínica basada en situaciones reales
para demostrar la aplicación práctica de los principios discutidos en este curso.
El curso finaliza con una evaluación de los participantes.

2
 CAPITULO 1 - EVALUACION Y MANEJO INICIAL

OBJETIVOS
Después de terminar este capítulo los participantes deberán estar en condiciones de:
Identificar los componentes primarios y secundarios de la atención del paciente quemado.
Distinguir entre una quemadura de espesor parcial y total.
Aplicar la regla de los nueve.
Entender los criterios de remisión.

1 - INTRODUCCIÓN
Una quemadura es una lesión resultante de la exposición a llama o líquidos calientes, contacto
con objetos calientes, exposición a cáusticos, químicos o radiación, o contacto con corriente
eléctrica.
Entender los siguientes ítems ayudará a aplicar el manejo inicial para todo tipo de pacientes
quemados.
• Estructura y funciones de la piel.
• Definiciones relacionadas con profundidad y extensión de la quemadura.
• Clasificación de las quemaduras.
• Evaluación y maniobras de estabilización.

3
2 - ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL

A - Estructura
La piel está compuesta por 2 capas, la epidermis y la dermis, la epidermis es la capa más
superficial y la dermis la más profunda.
La epidermis solo está compuesta de células, 98% de queratinocitos y el 2% restante de
melanocitos, células de Merckel y de Langerhans. La dermis tiene como principal célula
representativa el fibroblasto y contiene los anexos, glándula sebácea, folículo piloso, glándula
sudorípara, terminales sensoriales para dolor, tacto, presión y temperatura. Existen 2 plexos
arteriovenosos, uno superficial en contacto con la epidermis y uno profundo en contacto con el
tejido celular subcutáneo
B - Funciones
La piel posee cuatro funciones cruciales para la vida.
• Protección de infecciones y lesiones.
• Prevención de la pérdida de fluidos.
• Regulación de la temperatura corporal.
• Contacto sensorial con el medio ambiente.

3 - DETERMINACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA QUEMADURA

Las quemaduras de gran magnitud que inhiben las funciones precedentes pueden llegar a
comprometer la vida.
La gravedad en cuanto a la vida depende de la profundidad y de la extensión.
La gravedad en cuanto a la secuela depende de la profundidad y la localización.
A - Profundidad
La profundidad de la lesión de la piel depende de la temperatura y del tiempo de exposición a la
fuente de calor. También es importante considerar el grosor de la piel afectada; se debe tener en
cuenta que en los niños y las personas de tercera edad la piel es más delgada.
En general a estas edades, las quemaduras resultan ser más profundas de su apariencia inicial.

4
Quemaduras de 1° grado: comprometen solo la epidermis, existe enrojecimiento e
hipersensibilidad.
Quemaduras de 2° grado: comprometen la epidermis y parte de la dermis, aparece la flictena
y edema.
Como afecta las terminales sensitivas, pueden ser muy dolorosas. Estas se dividen en 2° grado
superficial (Hiperestesia) y 2° grado profundo (Hipoesfesia).
Quemaduras de 3° grado: destrucción de las 2 capas de la piel en forma completa, el aspecto
es blanco o marrón y acartonado. Están destruidas todas las terminales sensitivas, por lo cual
hay anestesia.
La quemadura profunda de la piel forma una escara.

Regla de los "9" de Pulasky y Tennison para los adultos y su variación en los niños.

5
Extensión de la quemadura
La regla de los nueve junto con la regla de la palma de la mano (Ver primeras 48 horas)

REMISIÓN A CENTRO DE QUEMADOS

Características del Centro de Quemados.

Deberá ser un Centro que tenga la infraestructura necesaria para tratar pacientes quemados
graves y críticos, también debe tener un grupo de profesionales interdisciplinario
especialmente entrenado.

Criterios de remisión
Serán tratados en Centros de Quemados los siguientes pacientes:
1) Quemaduras de espesor parcial con más del 10% de superficie corporal en niños y 15%
en adultos.
2) Quemaduras que comprometan cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones.
3) Quemaduras 3° grado en cualquier edad >5%.
4) Quemaduras por electricidad.
5) Quemaduras por químicos.
6) Lesión inhalatoria. (Quemadura vía aérea)
7) Quemaduras en pacientes con patología preexistente que puede complicar su manejo o
incrementar la mortalidad.
8) Cualquier paciente con quemadura y trauma concomitante en el cual la quemadura
posee mayor riesgo de morbimortalidad. En caso que el trauma sea el principal causante de
mortalidad, estabilizarlo en la Unidad de Trauma y luego derivarlo a la Unidad de
Quemados. El juicio del médico evaluador especialista en trauma en consenso con los
protocolos de triage será de gran utilidad.
9) Niños quemados en hospitales que no tengan personal calificado para atenderlos.
10) Quemaduras en pacientes que presenten especiales problemas sociales, emocionales o
un largo proceso de rehabilitación.

6
11) Quemadura en edades extremas (Lactantes y ancianos)
12) Quemaduras en mujeres embarazadas.
13) En caso de sospecha de maltrato.

EVALUACIÓN INICIAL, MANEJO Y ESTABILIZACIÓN DE

QUEMADOS GRAVES Y CRÍTICOS
A — Evaluación inicial
Es igual que en cualquier paciente traumatizado. Siguiendo lo siguiente:
Vía aérea
Respiración.
Circulación.
Inmovilización columna.
Estado cardiaco.
Déficit neurológico
Examen de lesiones.
Resucitación (aporte de fluidos).

Vía aérea y respiración

Deberá evaluarse lo siguiente, inmediatamente, al tener contacto con el paciente:
• Expansión torácica.
• Movilidad del maxilar inferior.
• Verifique que la vía aérea superior esté libre.
• Auscultar los campos pulmonares y verificar los ruidos.
• Verificar frecuencia respiratoria.
• Comenzar con oxígeno de alto flujo al 100% usando máscara abierta.
• Si la quemadura es profunda en forma circunferencial en tórax requiere escarotomía
inmediata para mejorar la expansión torácica.

7
Lesiones de columna
Es importante estabilizar la columna antes de efectuar cualquier movimiento de flexión o
extensión.

Circulación
Evaluar el color de la piel, sensibilidad, si el paciente esta conciente, pulsos periféricos y
relleno capilar tanto en miembros superiores como inferiores. En caso de quemaduras
circunferenciales profundas realizar escarotomías inmediatas (antes de 3 horas).

Déficit neurológico
El paciente quemado está inicialmente alerta y orientado. Si no es así, hay que pensar en
lesión asociada, drogadicción, hipoxia, alteraciones neurológicas preexistentes,
intoxicación por monóxido de carbono o por alcohol.
Determinar el grado de conciencia con el siguiente test:
Alerta
Respuesta a estímulo verbal.
Respuesta solo a estímulo doloroso.
No respuesta.

Examen
Para esto deberán quitarse las ropas y joyas. Las ropas quemadas adheridas a la piel no es
necesario retirarlas.

Resucitación (Fluidoterapia)
Comenzar infusión intravenosa con Lactato Ringer.

Evaluación
Desde la cabeza a los pies para determinar si existe lesión asociada. La quemadura es la
lesión más fácilmente visible. No olvidar fracturas, luxaciones, grandes hematomas que

8
pueden formarse por ruptura arterial. Datos básicos a obtener tanto del interrogatorio
como del examen físico:

Circunstancias del Accidente

Causa de la quemadura.
Si fue en ambiente cerrado.
Si hay posibilidad de inhalación de humo.
Si hubo químicos presentes.
Si existe trauma asociado.
Tiempo de exposición o contacto

Historia Clínica
Enfermedades preexistentes o asociadas (diabetes, hipertensión o alteraciones renales).
Medicación recibida, alcoholemia, tabaquismo, drogadicción.
Alergias.
Inmunización antitetánica.

Manejo inicial
Detener el proceso de producción de quemadura dependiendo del tipo, extensión de la
lesión y del tiempo del transporte. Las siguientes medidas serán tomadas en el lugar del
accidente o en la sala de trauma.
• Retirar las ropas de las zonas afectadas, alejar todas las áreas afectadas del contacto con
el químico o alejarlo de la fuente de calor o de contacto en caso de quemadura por
electricidad.
• Retirar anillos, relojes u otras joyas de los miembros afectados para evitar el efecto
torniquete que produce el edema.

Precauciones universales
Todos los miembros del equipo evaluador deberán estar protegidos para no contaminarse

9
con las secreciones producidas en el paciente quemado.

Manejo de la vía aérea

Administrar oxígeno. Estar preparado para aspirar y mantener soporte ventilatorio manual.
Dar oxígeno al 100% a todo paciente con quemaduras profundas de más del 20% de
superficie corporal. Estar preparado para la intubación endotraqueal temprana para así
evitar una traqueostomía. Cuando esté indicado y no contraindicado por la urgencia de
mantener la vía aérea permeable, la integridad de la columna cervical deberá demostrarse
con una radiografía de columna cervical lateral previa a la intubación. La lesión inhalatoria
será tratada en capítulo aparte.

Manejo circulatorio
El shock de la quemadura se debe al aumento de la permeabilidad capilar (transitorio) lo
que produce salida de plasma con sus proteínas al espacio extravascular.
Deberá administrarse Lactato Ringer intravenoso, con cánula periférica gruesa si es
posible en zona no quemada. En caso contrario podrá usarse en cualquier zona.
Lo antes posible el paciente deberá ser evaluado en su peso y extensión de área quemada
para establecer una fórmula. En el lugar del accidente deberá establecerse la vía venosa si
el traslado dura más de 30 minutos. No tratar de colocar vía central en el lugar del
accidente.
Una fórmula de hidratación útil para las primeras horas es 4 ml Ringer Lactato x peso
corporal por cada 1 % de superficie corporal quemada. (4cc x Kg x %SCQ)
En las primeras 8 horas administrar la mitad de lo calculado para las primeras 24 horas. El
25% restante en las siguientes 8 horas y el otro 25% en las últimas 8 horas.
Monitorear signos vitales cada hora durante las primeras 24 horas:
Diuresis - 50 a 100 ml/h (1cc/kg/h)
Respiración - frecuencia
PVC-5-10
Pulso - frecuencia.

10
 • Colocación de sonda nasogástrica a todo paciente que pueda sospecharse íleo.
• Colocación de sonda urinaria necesaria para verificar diuresis horaria.
• Calmar el dolor. La morfina por vía venosa es lo recomendable. No administrar
por vía intramuscular ni subcutánea ya que no actuará porque el líquido extracelular esta
aumentado.
• Verificar circulación distal en los miembros en forma regular. En quemaduras
profundas circunferenciales el edema del tejido sano por debajo de la escara va
gradualmente disminuyendo el retorno venoso. Si este va hasta el punto en que comienza a
disminuir el flujo arterial, la isquemia y necrosis aumenta. Debe efectuarse escarotomía
(Capítulo 4)
• Suministrar apoyo emocional Un psicólogo en el equipo es necesario desde la
llegada del paciente, tanto para la víctima como para el grupo familiar.
• Manejo de situaciones de suicidio. Deberá tenerse en cuenta las situaciones de
autoagresión prendiéndose fuego. El paciente suele estar lúcido y muchas veces al ver que
ha fallado en su intento, niega la situación. Algunos puntos importantes hay que tener en
cuenta para el manejo del suicidio.
Recientes problemas familiares, conyugales, económicos o de salud.
Expresiones de desesperanza.
Antecedentes de alcoholismo o drogadicción.
Antecedentes de problemas emocionales.
Es necesaria siempre la presencia de psicólogo y de un psiquiatra.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES PARA QUEMADURAS ESPECÍFICAS

Quemaduras Térmicas
Cubrir las zonas afectadas con una sabana seca y limpia. De esta manera, ayuda a
proteger de las corrientes de aire que causan dolor en las quemaduras intermedias. El hielo
no debe aplicarse en forma directa sobre la lesión, puede profundizar la quemadura. El
agua fría solo se aplicará en quemaduras de poca extensión, si se aplica en superficies
mayores al 10% se corre el riesgo de crear hipotermia.

11
Quemaduras por electricidad
La corriente eléctrica de alto voltaje en su paso por el cuerpo produce daños internos.
Tanto la de bajo como alto voltaje generan alteraciones cardiacas. Pueden ocasionar
arritmias. Un monitoreo cardiaco continuo debe efectuarse por lo menos las primeras 24
horas post descarga. Si bien la lesión de entrada y de salida puede ser pequeña, la lesión
interna puede ser mayor.
Quemaduras por químicos
El agente químico debe eliminarse lo antes posible con gran cantidad de agua, si es en
polvo deberá cepillarse y lavarse con agua. Eliminar todas las ropas que tengan el
químico. Las lesiones en los ojos requieren irrigación permanente.

ESTUDIOS INICIALES DE LABORATORIO

Siempre es necesario tener el siguiente perfil de laboratorio a la llegada del paciente:
• Hematocrito.
• Electrolitos.
• Uremia.
• Orina completo.
• Radiografía de tórax. Análisis especiales
• Gases arteriales
• Electrocardiograma (obligatorio en lesiones por electricidad.)
• Carboxihemoglobina (Intoxicación por CO)

RESUMEN
Cualquier quemadura puede ser una lesión seria.
El plan terapéutico dependerá del tipo, extensión y profundidad de la lesión. Todo médico
deberá tener en cuenta donde remitir a un paciente quemado crítico.
Deberá ponerse en contacto con el médico especialista en quemados que recibirá al
paciente para adecuar el tratamiento y el traslado.

12
CAPITULO 2 - MANEJO DE LA VÍA AÉREA

OBJETIVOS
Al terminar el capítulo, el participante deberá:
• Enunciar 3 tipos de lesión inhalatoria.
• Discutir la fisiopatología de la lesión por inhalación de la vía aérea
Discutir los principios del manejo inicial
• Discutir problemas específicos en niños con lesión inhalatoria.
Analizar las consideraciones especiales para los niños con lesión por inhalación

INTRODUCCIÓN
La lesión inhalatoria se manifiesta por la patología y disfunción de la vía aérea y sistema
respiratorio que puede aparecer en los primeros 5 días después de haber inhalado humo y
productos irritantes de combustión incompleta. Hay tres tipos diferentes de lesión
inhalatoria:
Lesión inhalatoria por encima de glotis.
Lesión inhalatoria por debajo de glotis.
Intoxicación por monóxido de carbono.

FISIOPATOLOGÍA
1. LESIÓN INHALATORIA POR ENCIMA DE LA GLOTIS
Excepto por raras ocasiones (aspiración de líquidos calientes o explosiones en cámara
hiperbárica) las lesiones térmicas (por calor) son siempre solo de la vía aérea superior, por
encima de las cuerdas vocales.
La lesión térmica de la vía aérea superior puede producir obstrucción por edema en
cualquier momento de la resucitación.
En pacientes hipovolémicos el edema supraglótico suele aparecer solo después de haber
comenzado la hidratación.
Es preferible una pronta intubación

13
 2. LESIÓN INHALATORIA POR DEBAJO DE LA GLOTIS
Espasmo de bronquios y bronquiolos.
Normalmente es química. Incluye:
• Disminución de actividad ciliar.
• Eritema.
• Hipersecreción.
• Edema.
• Ulceración de mucosa
• Incremento de flujo sanguíneo

La respuesta de los tejidos por debajo de glotis tiene relación con la cantidad y tipo de
sustancias volátiles inhaladas y clínicamente la evolución no es predecible. El distress
respiratorio es usual. Los productos que producen esta lesión son: amonio, cloro, cloruro
de hidrogeno, fosfógeno, aldehídos, óxido sulfúrico y óxido nítrico. Durante los primeros
minutos aparece traqueobronquitis y espasmo. Mientras que la lesión inhalatoria por
debajo de glotis sin quemadura tiene un pronóstico relativamente bueno, una quemadura
con más del 20% de superficie corporal ensombrece el pronóstico
especialmente si los signos de distress aparecen dentro de las primeras horas de la lesión.
Cualquier paciente en el que se sospeche posible lesión inhalatoria subglótica requiere por
lo menos 24 horas de hospitalización para observación.
Si bien la profilaxis antibiótica no esta justificada, el diagnóstico precoz y el tratamiento de
una bronquitis bacteriana es importante
Características:
Tienen quemaduras extensas y profundas
Más frecuente en quemadura por llama
Más frecuente en hombres
Requieren intubación temprana
Mortalidad 6 veces mayor

14
 3. INTOXICACIÓN CON MONÓXIDO DE CARBONO
La mayoría de las víctimas de un incendio se deben a asfixia o intoxicación con
monóxido de carbono.
Valores de carboxihemoglobina entre 50 - 70% o más son encontrados en las
víctimas fatales. El CO tiene mayor afinidad con la hemoglobina que el oxígeno,
produciendo hipoxia en los tejidos.
La hipoxia puede causar daño al parénquima pulmonar pero también al cerebro,
esta situación tiene mayor urgencia.
CO (%) Síntomas
5-10 Asintomático o dolor de cabeza leve, confusión
11-20 Enrojecimiento, trastornos visuales
21-30 Desorientación, náuseas
31-40 Irritabilidad, mareos, vómitos
41-50 Taquipnea, taquicardia
> 50 Coma, convulsiones, muerte

Los pacientes con altos niveles de carboxihemoglobina, > 30% presenta

Piel color rojo cereza en mucosas y, están hipóxicos, sin cianosis y sin taquipnea.
PaO2 y SaO2 probablemente son normales
Solamente el nivel de carboxihemoglobina puede ser anormal
Dada la variedad de síntomas es útil efectuar caboxihemoglobinemia ante la
sospecha de intoxicación con CO.

MANEJO INICIAL
Historia Del Accidente
¿Hubo pérdida de conocimiento?
¿Hubo inhalación de químico por combustión?
¿Fue en lugar cerrado?

15
Cualquier paciente con sospecha de intoxicación y/o lesión inhalatoria debe recibir en
forma inmediata oxígeno al 100% humidificado con máscara.
Si aparece estridor o ruido al respirar significa obstrucción de la vía aérea superior y
requiere inmediata intubación orotraqueal. Si fuera posible sería mejor nasotraqueal.
Después de comprobar que el tubo se encuentra bien colocado por auscultación y
radiografía, deberá asegurarse en el lugar con punto quirúrgico o cinta, recordar que una
extubación espontánea obligaría a una traqueostomía, pues si hay edema sería muy difícil
una reintubación.
Reanimación hidrolelctrolítica
Administrar lactacto de Ringer 4-6 cc x KG x % SCQ
Control horario de diuresis
Ajustar según respuesta
Sin déficit, sin exceso

Análisis Especiales
Gases sanguíneos y carboxihemoglobinemia deberán efectuarse tan pronto se ha
restablecido el buen funcionamiento de la vía aérea.

Examen Físico
Esputo carbonáceo.
Quemadura facial con destrucción de vibrisas nasales.
Agitación, taquipnea, ansiedad, estupor, cianosis u otro signo que haga pensar en
hipoxemia.
Ronquera, tos, sonidos respiratorios guturales.
Crépitos, roncus y sibilancias a la auscultación.
Eritema o edema de naso-orofaringe.

16
TRATAMIENTO DE CADA TIPO DE LESIÓN INHALATORIA

1. Intoxicación con Monóxido de Carbono

Oxígeno al 100% hasta que los valores caigan al 15%. Oxigenoterapia hiperbárica.

2. Lesión Inhalatoria Supraglótica

La obstrucción de la vía aérea superior puede progresar muy rápidamente. En pacientes
con quemadura faríngea con estridor tienen altas posibilidades de desarrollar obstrucción
de la vía aérea por edema, por lo tanto deberán ser intubados precozmente antes de ser
derivados a una Unidad de Quemados. Una intubación de emergencia, con edema, durante
un traslado es muy insegura.

3. Lesión Inhalatoria Subglótica

El paciente tendrá síntomas de lesión bronquial y bronquiolar, especialmente broncorrea.
Antes del traslado debe intubarse y eliminar secreciones. En algunas ocasiones, la lesión
solo se produce a nivel alveolo capilar, aparece tardíamente y se diagnostica por la
alteración de gases en sangre con una radiografía de pulmón normal.
Estos pacientes deberán ser asistidos mecánicamente con un respirador que permita manejo
de volúmenes.
Siempre el traslado deberá coordinarse con la Unidad de Quemados para evitar accidentes
con el cambio de respiradores.
En caso de quemaduras circunferenciales del tórax se deben efectuar escarotomías. No
deben administrarse corticoides en pacientes con cualquier tipo de lesión inhalatoria.

Escarotomía en la pared del tórax

Quemaduras circunferenciales del torso
Restricción de ventilación

17
LESIÓN INHALATORIA EN NIÑOS
Como los niños tienen una vía aérea de menor calibre, la aparición de edema hace que la
vía aérea se obstruya más rápidamente que en el adulto.
Si requiere intubación debe tenerse cuidado al elegir la medida del tubo, si el tubo queda
chico es fácil que se produzca la extubación.
La caja torácica del niño es más expansible que la del adulto, por lo tanto en quemaduras
profundas circunferenciales la escarotomía debe hacerse muy precozmente.
Controle la temperatura.

RESUMEN
Existen tres tipos diferentes de lesión inhalatoria: la intoxicación por CO, la supraglótica y
la infraglótica.
Sospeche lesión por inhalación en pacientes con quemaduras que involucran humo
Administre O2 humidificado al 100% por medio de máscara
La serie de síntomas asociados con los tipos de lesión inhalatoria son tan
impredecibles que hacen que el paciente deba ser observado muy celosamente
Todo paciente con sospecha debe recibir máscara de oxígeno al 100%
(humidificado). Debe efectuarse la intubación, excepcionalmente la traqueostomía.
Paciente quemado con lesión inhalatoria debe ser remitido a Unidad de Quemados
previa coordinación con el médico que remite.

18
CAPITULO 3 - SHOCK E HIDRATACIÓN

Objetivos
El participante deberá:
• Discutir los cambios hemodinámicos post quemadura.
• Poder establecer los requerimientos de líquidos.
• Describir el monitoreo de la resucitación
• Enunciar las complicaciones comunes de la lesión por quemadura y de la terapia
hídrica.
• Identificar los pacientes que requieran una resucitación especial.

Introducción
La resucitación hídrica de cualquier paciente quemado debe apuntar a mantener la función
vital de todos los órganos y evitar las complicaciones de una insuficiente o excesiva
hidratación. Un adecuado conocimiento de los efectos locales y sistémicos que ocasiona la
quemadura facilitará el manejo del paciente en el periodo inicial.

EFECTOS LOCALES Y SISTÉMICOS DE LA QUEMADURA

A - Respuesta Sistémica.
Un marcado incremento en la resistencia vascular periférica acompañada por un descenso
del gasto cardiaco es una de las primeras manifestaciones de los efectos sistémicos en
pacientes quemados graves y críticos. Estos cambios iniciales parecen no estar
relacionados con la hipovolemia, y son atribuidos a efectos humorales y neurogénicos. Al
formarse el edema en el área de la lesión, el volumen plasmático disminuye y cae el gasto
cardiaco. La tensión arterial baja y el hematocrito sube por hemoconcentración. La
magnitud y duración de la respuesta sistémica es proporcional a la extensión y profundidad
de la lesión.

19
Respuesta hemodinámica a la hidratación
Los efectos agregados a estos cambios fisiopatológicos son una disminución y
redistribución del flujo sanguíneo en los tejidos. La administración de adecuadas
cantidades de líquidos restituye el gasto cardiaco y la circulación adecuada en los tejidos
no quemados.

Respuesta celular
La temperatura a la que los tejidos están expuestos y la duración de la exposición es la que
determina la gravedad de la lesión local.
En áreas de quemaduras profundas la coagulación de las proteínas causa muerte celular
con trombosis de pequeños vasos y necrosis de terminales nerviosas.
En áreas de menor profundidad existe una "zona de estasis", las células son lesionadas y
disminuye la circulación. La reparación y la sobrevida de las células dañadas dependerán
de una pronta y adecuada rehidratación para corregir la hipovolemia.

Reposición de Líquidos.
El edema que se forma en tejido dañado y muerto llega al máximo en las segundas 24
horas post quemadura. Con una adecuada reposición hídrica se resuelve, por evaporación
de agua por la lesión y por eliminación de agua por vía renal. Un exceso de líquidos
aportados, aumentará el edema.
El shock y falla orgánica, más comúnmente falla renal ocurre como consecuencia de la
hipovolemia en pacientes con gran extensión que reciben un aporte de líquidos
insuficiente. En las primeras 12-18 horas de la lesión se produce una alteración de la
permeabilidad capilar, saliendo el plasma desde los pequeños vasos al intersticio.

ESTIMACIÓN DE LAS NECESIDADES DE LÍQUIDOS PARA LAS PRIMERAS

48 HORAS
Las necesidades de líquidos tienen relación directa con la extensión de la quemadura y con
el peso corporal del paciente. La edad influye en la relación de requerimiento de fluidos y

20
tamaño del cuerpo, los niños tienen mayor superficie corporal por unidad de masa.
Para el cálculo debe pesarse al paciente o bien se debe preguntar al paciente o a los
familiares un dato confiable. El cálculo de extensión de la lesión implica un minucioso
examen físico.
Tomar una vía venosa periférica con yelco #14-16 en lo posible en zona NO quemada. Si
es necesario se podrá usar la vía femoral.

CÁLCULO DE LÍQUIDOS PARA LAS PRIMERAS 24 HORAS

• Adultos: Lactato Ringer 4 ml x K peso x % SCQ.
• Niños: Lactato Ringer 3 - 4 ml x K peso x % SCQ.

La mitad se administrará en las primeras 8 horas, ese es el tiempo en que la permeabilidad

capilar esta más aumentada. La restante mitad se administrará en las siguientes 16 horas
del primer día. Esto deberá regularse según los parámetros horarios del paciente.

COMPOSICION DEL LIQUIDO A ADMINISTRAR

Primeras 24 horas
Solo deberán administrarse cristaloides, evitando cualquier coloide, pues al estar alterada
la permeabilidad capilar los coloides pasan al intersticio y atraen más líquido fuera del
árbol arteriovenoso.

Segundas 24 horas
La permeabilidad capilar comienza a normalizarse a partir de las 18 horas post-quemadura.
Puede comenzar a administrarse coloides.
La administración de grandes volúmenes de Lactato Ringer producen una depresión de
los valores de sodio en plasma a niveles de 130 uEq/l
Adultos: 0.3 a 0.5 ml de líquidos con coloides x Kilo peso x % SCQ.
Niños: Igual.

21
MONITOREO DE LA RESUCITACIÓN
Cada paciente responde en forma diferente a la resucitación. Habrá que adecuar según la
presión venosa central y la diuresis.

Diuresis Horaria
La colocación de una sonda Foley es imprescindible.
Deberá monitorearse una diuresis horaria en:
Adultos: 1 ml x kg x hora
Niños (pesando menos de 30 Kilos): 1 ml x Kilo x hora.

Manejo de la Oliguria
La oliguria asociada con elevación de la resistencia periférica vascular y reducción del
gasto cardiaco es más frecuente como resultado de una inadecuada administración de
líquidos. En estas circunstancias los diuréticos no están indicados. Esta oliguria
normalmente responde al aumento en la administración de líquidos.

Uso De Diuréticos (En UCI)

En pacientes con grandes extensiones quemadas que presentan oliguria a pesar del aporte
líquido deberán administrarse diuréticos para prevenir la falla renal aguda, si ellos han
recibido la fórmula pre-establecida y no hay signos de que existan pérdidas sanguíneas
agregadas.

Manejo de Mioglobinuria y Hemoglobinuria

En pacientes con lesiones por alto voltaje (más de 1000 v) y pacientes con lesiones severas
de tejidos blandos por trauma mecánico pueden tener cantidades significativas de
mioglobina y hemoglobina en orina. En un adulto, si con la fórmula instaurada se logra
mantener una diuresis entre 75 y 100 ml/hora, esto será suficiente para eliminar los
pigmentos y no serán necesarios diuréticos.

22
Cuando se restablece la diuresis a los valores normales, se continúa con la terapia hídrica
pero sin diuréticos.
Debemos recordar que los pigmentos hemáticos son más solubles en medio alcalino, por lo
tanto se puede agregar bicarbonato de sodio para mantener alcalinizada la orina.

CONDICIONES GENERALES DEL PACIENTE

Estas son un reflejo de cómo va la terapia de hidratación.
Ansiedad y palidez son signos iniciales de hipovolemia e hipoxemia. El aporte de fluidos y
la asistencia ventilatoria pueden ser necesarios.

Tensión arterial
La toma debe efectuarse en miembro no quemado, de lo contrario en la medida que
aumenta el edema se hará más difícil y aparecerán valores menores de T.A., no deben mal
interpretarse y administrar más fluidos que pueden traer una sobrecarga cardiaca
En pacientes grupo IV (críticos) y con los 4 miembros afectados deberá colocarse una vía
arterial.

Ritmo Cardiaco
Es relativo para el monitoreo de la resucitación. Se consideran valores normales entre 100
y 120 x minuto.
Durante las primeras 24 horas, hematocrito y hemoglobina no son útiles debido a la
hemoconcentración presente.
En caso de que en las primeras 24 exista caída brusca del hematocrito debe pensarse en
lesión hemorrágica asociada, en ese caso debe administrarse glóbulos rojos hasta mantener
el hematocrito en valores entre 30-35 por ciento.

Química Plasmática y Gases Arteriales

Deberá obtenerse un basal en todo paciente con más del 30% de superficie corporal y en
los que exista sospecha de lesión inhalatoria.

23
En pacientes que requieran muestras de gases en sangre a repetición deberá canularse la
arteria para no lesionarla con las repetidas extracciones.

Radiografías
Obtener radiografía de tórax diariamente durante la primera semana en pacientes críticos
(IV) o con lesión inhalatoria.

Electrocardiograma
En pacientes con quemaduras por alto voltaje deberá investigarse arritmias. En pacientes
con antecedentes cardiológicos deberá hacerse un monitoreo permanente

COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA

Edema pulmonar agudo

Es infrecuente en las primeras 48 horas post-quemadura en pacientes con una adecuada
fluidoterapia. Si el edema de pulmón se produce en pacientes con limitada reserva
miocárdica, debe administrarse drogas inotrópicas y disminuirse aporte de líquidos.
Acidosis
La causa más común es la inadecuada perfusión de los tejidos por incremento de los
valores de ácido láctico. Esto en general revierte al aumentar el aporte de fluidos. En
general no es necesario el aporte de bicarbonato, solo se administrará cuando la acidosis no
revierte con la hidratación.
Hiperkalemia
Durante la resucitación solo debe administrarse Lactato Ringer que contiene poco potasio.
La liberación de potasio producido por los glóbulos rojos dañados por el calor, elevan los
niveles en la circulación. En general la eliminación por riñón de estos valores elevados es
suficiente para normalizarlos.
En algunos casos con destrucción masiva de tejidos, la excreción urinaria suele no ser
suficiente, deberá tratarse con bicarbonato de sodio, glucosa e insulina.

24
Hiponatremia
Con el uso de Lactato Ringer generalmente resulta una caída de los valores del Na a 130
uE/l al final de las primeras 24 de tratamiento.
Esto no representa un déficit salino, no es necesario administrar Na extra.
Con un apropiado manejo de líquidos, por evaporación y por orina se normaliza el balance
de Na.

Pacientes Que Requieren Especial Manejo De Líquidos

Las fórmulas son una guía, pero deberán adecuarse a las necesidades de cada paciente y
pueden existir requerimientos especiales en los siguientes casos.
• Pacientes con lesión por electricidad (alto voltaje).
• Pacientes con lesión inhalatoria.
• Pacientes en los que se inicia tardíamente la hidratación.
• Pacientes con deshidratación previa.
Cuidado con pacientes muy sensibles a la hiperhidratación, pueden sufrir sobrecarga
cardiaca.
• Aquellos que tienen patología cardiopulmonar previa.
• Pacientes ancianos.

CONSIDERACIONES SOBRE LA HIDRATACIÓN EN LOS NIÑOS

La mayor superficie por unidad de peso que caracteriza a los niños, requiere de la
administración de mayores volúmenes de líquidos.
La hipoglicemia suele ocurrir, la reserva de glucosa cae bruscamente en los niños por los
altos niveles de esteroides y catecolaminas circulantes en las primeras horas post-
quemadura. Si esto sucede deberá administrarse solución glucosada conteniendo
electrolitos.
La obnubilación progresiva, convulsiones, u otros signos de irritación del sistema nervioso
central, nos deben hacer pensar en edema cerebral por excesivo aporte de líquidos, en estos
pacientes se debe disminuir el aporte, administrar un diurético e instalar hiperventilación

25
para reducir el Pa C02 al nivel de 25 - 30 Torr.

TABLA 3: FÓRMULA DE CARVAJAL PARA EL CÁLCULO DE

REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS EN NIÑOS

1er día: (5000 cc X Mt2 S.C.Quemada ) + (2000 cc X Mt2S.C.Total)

2do día: (4000 cc X Mt2 S.C.Quemada ) + (2000 cc X Mt2S.C.Total)
3er día: (4000 cc X Mt2 S.C.Quemada ) + (2000 cc X Mt2S.C.Total)

26
CAPITULO 4 - MANEJO DE LA LESION POR QUEMADURA

Objetivos
Después de terminado este capítulo, el participante deberá:
• Diferenciar una quemadura de espesor parcial de una de espesor total.
• Describir la técnica de escarotomía en miembros superiores, inferiores y tórax.
• Discutir el manejo de pacientes con quemaduras en áreas especiales.

Introducción
En general el tratamiento de la lesión local por quemadura queda para después que el
paciente haya sido resucitado, pero hay que tener en cuenta que el resultado definitivo en
cuanto a sus secuelas depende del efectivo tratamiento local.
Luego de la respuesta multisistémica producida por la quemadura, la aparición de
complicaciones y el alta están íntimamente relacionadas con el buen manejo de la
quemadura.

FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN LOCAL

Daño celular
La piel humana puede tolerar sin dañarse temperaturas de hasta 44°C. Por encima de esta
cifra produce diferentes grados de lesión. El grado de lesión tiene directa relación con la
temperatura y con el tiempo de exposición. El área central de la lesión que ha tenido el
máximo contacto con la fuente de calor está coagulada con necrosis celular; ésta es la
llamada zona de necrosis por coagulación.
Periféricamente a la zona necrosada existe un área con células lesionadas que pueden
sobrevivir bajo circunstancias ideales, pero en general esta zona se necrosa después de las
primeras 24 horas. Esta zona es llamada de estasis, hacia la periferia existe la zona de
hiperemia que posee lesión mínima y se recupera en 7 - 10 días.
La profundidad de la quemadura determinará el tipo de cura a realizar, necesidad de injerto
y por último los resultados funcionales y cosméticos.

27
Profundidad
Quemadura epidérmica o de primer grado: se caracteriza por dolor y enrojecimiento.
Después de 5 - 7 días se descaman las células lesionadas y dan lugar a las nuevas células
sin dejar cicatriz.
Quemaduras dermoepidérmicas: Pueden ser dérmicas superficiales o de 2° grado
superficial, quedan queratinocitos de los apéndices (glándulas sudorípara y sebácea)
viables, lo que permite una epitelización en 8 a 10 días.
Las dérmicas profundas, son las que habitualmente se convierten en profundas y si curan
espontáneamente en 3 - 4 semanas siempre dejan cicatriz.
Quemaduras totales o profundas, o de 3° grado,: Nunca pueden curar espontáneamente
pues están comprometidas todas las capas de la piel. Solo pueden curarse epitelizando
desde los bordes o con injertos de piel obtenidos de áreas sanas.

Acumulación de Líquidos
Además del daño celular, la clásica reacción inflamatoria generada por la quemadura se
caracteriza por la acumulación de líquido, electrolitos y proteínas en el área lesionada.

Manejo Inicial
La evaluación y el tratamiento inicial siempre son prioritarios al de la herida porque el
objetivo primario es salvar la vida.
No es necesario realizar manejo de la herida, si el traslado se efectúa antes de 24 horas,
sólo se debe evitar la contaminación y la pérdida de calor. Si el traslado se retrasa se
deberá lavar la zona afectada y retirar la piel y ampollas sueltas, se puede colocar algún
tópico antimicrobiano y hacer una cura oclusiva.

Escarotomía del Tórax

La frecuencia respiratoria y la profundidad de las inspiraciones deben controlarse durante
el periodo de resucitación. Cuando hay una quemadura profunda circunferencial que
impide la expansión torácica, deberá efectuarse escarotomía hasta la fascia, sin abrirla,

28
longitudinal desde la línea axilar anterior en forma bilateral, si no fuera suficiente, se
deberán conectar con incisiones entre las 2 líneas, quedará una forma de cuadrícula.

Escarotomía de las Extremidades

La acumulación de líquido por debajo de un tejido necrótico no extensible originará una
compresión de los vasos sanguíneos y de los nervios.
Todos los anillos, relojes y otras joyas deben ser retirados del miembro afectado para evitar
posible isquemia distal. El color de la piel de los dedos, parestesias y retardo en el llenado
capilar así como también falta de pulsos periféricos nos hacen pensar en la necesidad de
escarotomía.
Cualquiera de los siguientes síntomas indica escarotomía:
Cianosis.
Parestesias progresivas.
Disminución o ausencia de pulsos.
Sensación de frío.
El uso de un medidor de flujo ultrasónico es el método más seguro para determinar
alteraciones en el flujo sanguíneo y para verificar si la escarotomía ha sido efectiva.
La escarotomía puede realizarse en la cama del paciente pero con técnica quirúrgica
adecuada, pincelando con antiséptico y preparación de campos quirúrgicos. No es
necesario el uso de anestesia porque la escara no tiene sensibilidad.
Bajas dosis de morfina por vía intravenosa son útiles para controlar la ansiedad.
Siempre es útil realizar 2 escarotomías, una a cada lado del miembro afectado y se debe
llegar hasta fascia para que se libere bien el tejido necrótico que hace la constricción. Debe
evitarse lesionar estructuras nobles tales como tendones, arterias y nervios y por ello
deberá tener especial cuidado en las siguientes regiones:
• Miembro Superior: Pasar por delante de la epitróclea para evitar lesionar el nervio
cubital.

29
• Miembro Inferior: pasar por delante del maléolo tibial interno para evitar lesionar el
paquete tibial posterior. Pasar por delante del peroné para evitar lesionar el nervio ciático
poplíteo externo.
• En dedos: hacerla longitudinal, bilateral, en la unión del comienzo de los pliegues
interfalángicos, para evitar así la lesión del paquete vascular.

TRASLADO AL CENTRO DE REMISIÓN

No es necesario efectuar una gran limpieza de la herida o aplicar tópicos antimicrobianos si
el traslado se va a efectuar dentro de las primeras 24 horas. Las heridas solo deben cubrirse
con compresas o plástico estériles. Para minimizar la pérdida de calor deberá cubrirse al
paciente con mantas adecuadas. Si por algún motivo el traslado se demora, debe ponerse en
contacto el médico que remite y el receptor para adecuar el traslado.

QUEMADURAS EN ZONAS ESPECIALES

Tienen tratamiento específico. Se recomienda consultar con el médico receptor en caso de
quemaduras en cara, pies, ojos, axila, periné y manos.
Quemaduras Faciales
Son consideradas lesiones graves y siempre requieren hospitalización, debe ser
considerada la posibilidad de lesión inhalatoria. Dada la gran vascularización de la cara,
siempre aparece un importante edema. Para minimizarlo el paciente debe estar acostado
con elevación del tronco en 30 - 40° si no está en shock.
La cara siempre debe lavarse solo con agua destilada o solución salina para no irritar las
mucosas (ojos, nariz o boca) con agentes antisépticos.
El uso de la máscara húmeda renovable cada 2 horas es recomendable.

Quemaduras oculares
El examen ocular debe ser rápido pues cuando aparece el edema se hace muy difícil.
La fluorescencia puede efectuarse para identificar lesiones de la córnea. Las quemaduras
químicas deberán lavarse permanentemente con solución salina. Se pueden colocar gotas o

30
cremas con antibióticos si se detecta úlcera de córnea. No deben usarse colirios que
contengan corticoides. La tarsorrafia nunca está indicada en la etapa aguda.

Quemaduras de las orejas

Requieren un examen para constatar la permeabilidad del canal. Es importante determinar
si aparece otitis externa o media especialmente en los niños. Hay que evitar presión sobre
el pabellón auricular, no usar vendajes compresivos ni apoyar sobre almohada.

Quemaduras en las manos

Mal tratadas pueden traer importantes secuelas funcionales especialmente si comprometen
la palma. Lo más importante es determinar la vascularización para efectuar o no la
escarotomía. La presencia de pulso radial no excluye el síndrome compartimental. El
relleno capilar lento debe guiarnos a una decompresión. Elevar las manos por encima del
nivel del corazón disminuye el edema. También ayuda la movilización activa, durante 5
minutos cada hora. No es recomendable efectuar grandes vendajes durante las primeras 24
horas si se sospecha compromiso vascular pues impiden la observación.

Quemaduras en los pies

Observación de circulación, elevación, evitar grandes vendajes.

Quemaduras de genitales y periné

Las quemaduras del pene requieren inmediata colocación de una sonda Foley para
mantener la permeabilidad de la uretra. El catéter debe ser asegurado para minimizar los
traumas mecánicos en la pared de la uretra.
En quemaduras circunferenciales profundas deberá efectuarse escarotomía dorsal.
El escroto suele edematizarse mucho y no requiere un tratamiento específico.
Las quemaduras vulvares profundas también requieren colocación de sondas Foley. Si bien
las quemaduras de periné son difíciles de manejar es poco probable que requieran una
colostomía.

31
 CAPITULO 5 - QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD

Objetivos
Después de haber terminado este capítulo, el participante está en condiciones de:
• Describir los cambios fisiopatológicos que ocurren en las quemaduras por
electricidad.
• Discutir las técnicas especializadas para manejar al paciente.
Señalar los principios del manejo de pacientes con quemadura eléctrica

Introducción
Las quemaduras eléctricas se dividen arbitrariamente en alto (mayor de 1000 voltios) y
bajo voltaje, (menor de 1000 voltios).
Lesión Eléctrica: El Gran Enmascarado
Lesiones de áreas pequeñas pueden asociarse con lesiones internas devastadoras
Entre un 3% y 5%
Un 11 a 14% en países en vías de desarrollo
Gran impacto económico
Relacionado con trabajo independiente, ilegal, no protección industrial
70 a 90% adultos
99% masculino
Presentan mayores complicaciones y muchos más procedimientos quirúrgicos
Las consecuencias son muy graves; pueden llegar a producir la muerte inmediata o
tardía
Requieren amputaciones y dejan secuelas funcionales.

32
Las lesiones por alto voltaje son en general entre 7200 y 19000 voltios pero pueden
suceder en rangos mayores de 100.000 a 1.000.000. En general las lesiones domésticas en
Colombia son corrientes de 110 a 220 voltios

Fisiopatología
La lesión producida por la electricidad es el resultado de la conversión de la energía
eléctrica en calor. Las manos y las muñecas son la puerta de entrada más común y los pies
la salida.
El cuerpo se convierte en parte del circuito eléctrico
La extensión de la lesión está determinada por:
la intensidad de la corriente
la duración del contacto
La corriente (I) es
Directamente proporcional al voltaje (V)
Inversamente proporcional a la resistencia (R)
La Ley de Ohm
I=V/R

Los tejidos tienen diferentes resistencias al paso de la corriente. El nervio es el que tiene la
menor y el hueso la mayor.
Por efecto Joule el paso de la corriente en un tejido de alta resistencia como el hueso, eleva
la temperatura del mismo, produciendo quemadura de las estructuras aledañas.
El paso de la corriente de alto voltaje por las células produce el fenómeno de
electroporación (producción de poros en la membrana celular) lo que produce a corto plazo
la muerte de la célula. El paso de la corriente por un miembro produce necrosis muscular
por debajo del tejido sano.
Estas lesiones son extremadamente difíciles de evaluar clínicamente, puede haber severo
daño muscular y de los tejidos alrededor del hueso y sin embargo la piel puede estar sana.

33
Tipo de Lesión de los Tejidos
La extensión de la lesión depende de:
El tipo de corriente
El paso o flujo
La resistencia del tejido local
La duración del contacto
La piel es el órgano más resistente
La epidermis es más resistente que la dermis
El hueso es el tejido que le sigue en resistencia

1) Quemadura cutánea sin lesión de tejidos profundos cuando se prenden fuego las ropas y
no hay pasaje de corriente a través del paciente.
2) Quemadura cutánea más lesión profunda de tejido como grasa, fascia, músculo y hueso.
La lesión muscular está asociada con la liberación de mioglobina que se deberá excretar
por el riñón. Dependiendo de la cantidad de pigmentos liberados la orina podrá ser rosada,
roja, o marrón. Es difícil e innecesario diferenciar entre mioglobina y hemoglobina. Los
dos son indicativos de lesión de tejidos y representan un riesgo para el riñón.

Indicadores de Lesión Eléctrica de Alto Voltaje

Pérdida de conciencia
Extremidad momificada o paralizada
Pérdida del pulso periférico
Quemaduras de flexores (antecubital, axilar, inguinal, poplíteo)
Mioglobinuria
CPK mayor a 1.000 UI
Paro cardíaco o respiratorio en la escena

34
LESIONES POR RAYOS
Este tipo de lesiones no son excepcionales matan alrededor de 50 personas por año en la
Argentina, de Colombia no existen estadísticas.
Es una corriente directa de 100.000 voltios o más y de 200.000 amperes y pueden actuar
por 2 mecanismos diferentes.

Acción Directa y Fogonazo

Viaja en una sola dirección, se pueden ver los lugares de entrada y salida
• Rayos
• Baterías de auto
• Aparatos médicos

La corriente generada por el rayo frecuentemente pasa por la superficie del cuerpo y no a
través de éste. Las quemaduras cutáneas son superficiales presentando lo que se ha dado en
llamar un patrón arborescente.
El mecanismo de fogonazo se produce cuando la corriente no alcanza al paciente
pero se prende fuego el ambiente, o el calor que produce la descarga afecta a la
víctima.

Rayos
Características
No asociados con quemaduras profundas
Daño cardíaco y neurológico
El cuadro clínico varía ampliamente
La lesión resulta de
• Caída directa
• Centelleo lateral (la corriente se descarga a través del aire desde un objeto a la
víctima)
• Los centelleos laterales son los más comunes

35
 • Despolarización miocárdica inmediata
• Parálisis respiratoria

Corriente Alterna
La electricidad fluye de ida y vuelta de la fuente de energía al punto del contacto
anatómico

MANEJO DE LA QUEMADURA ELÉCTRICA

Establecer el Tipo de Lesión

Obtener la historia, dónde y cómo ocurrió el accidente ¿el paciente perdió la conciencia o
tuvo amnesia?, ¿tuvo algún trauma agregado?, ¿hubo paro cardiaco o arritmia?
Primeros auxilios
En el lugar del accidente
Interrumpir el fluido eléctrico accionando interruptores, fusibles o enchufes.
Utilizar material aislante como madera seca, sogas, telas no conductoras o
cuero para traccionar la víctima.
Evitar tocar cables o circuitos que oscilen.
Nunca utilizar agua para apagar si hay ignición y contacto eléctrico simultáneo.
Apagar con extintor o con materiales no inflamables.
En caso de corriente de alto voltaje, no se debe tratar de separar al individuo, ya
que la corriente puede producir un arco e involucrar al personal de rescate.
Identificar lesiones neurológicas y fracturas producidas por el latigazo eléctrico.
Retirar prendas de vestir, enfriar y cubrir con apósitos húmedos.
Reanimar cardiopulmonar si lo amerita e inmovilizar en caso que existan
lesiones asociadas.

36
Examen físico
Identificar los puntos de contacto: entradas y salidas.
Quitar todas las ropas y joyas.
Examinar pies y manos.
Afeitar la cabeza si hay puntos de contacto en la misma.
Estimar la extensión de la quemadura.
Efectuar un examen neurológico central y periférico.
Verificar lesiones medulares, fractura de huesos largos y luxaciones.

Mantener la vía aérea permeable.

Colocar tubo endotraqueal si estuviera indicado.

Resucitación
Se deberá colocar una o más vías centrales. El líquido de elección es Lactato Ringer,
deberá administrarse en las fórmulas ya pre-establecidas teniendo en cuenta que en general
el requerimiento es superior al estimado.
Lactato Ringer: 7-12cc / kg/ %SCQ
Colocar sonda vesical (Foley)
Mantener diuresis de 75 – 100 ml / hora si presenta pigmentos
Colocación de sonda de Foley.

Examen de orina
Si hay pigmentos presentes la diuresis deberá mantenerse entre 75 y 100 ml por hora hasta
que el color de la orina se aclare. Una ampolla de bicarbonato de sodio (50 mEq) por litro
de Lactato Ringer se podrá administrar en forma intravenosa para mantener el pH
sanguíneo dentro de valores aceptables. Esto deberá continuar hasta la eliminación de los
pigmentos en orina. Si la diuresis y la clarificación de pigmentos no responden al
tratamiento deberá efectuarse una infusión de manitol.

37
Monitoreo electrocardiográfico
Se efectuará en ECG a la llegada del paciente, luego se efectuará un monitoreo continuo
durante las primeras 24 horas.

Mantenimiento de Circulación Periférica

En cualquier miembro comprometido deberán controlarse cada hora los pulsos periféricos,
el llenado capilar, la sensibilidad, el color de la piel. Si alguno de estos signos demuestra
presencia de compromiso vascular deberá efectuarse una decompresión inmediata.

FASCIOTOMÍA
En quemaduras por alto voltaje, aún sin quemadura profunda en manguito, se puede
desarrollar un síndrome compartimental pues el músculo afectado desarrolla un edema
subfascial, clínicamente se manifiesta como músculo sin función y muy turgente a la
palpación.

1) Miembro Superior
La musculatura del antebrazo es muy susceptible a la isquemia. Si es necesaria una
fasciotomía deberá cuidarse de no lesionar el nervio cubital, puede usarse anestesia local.
Puede usarse electrobisturí, incidiendo la piel, celular subcutáneo y fascia. Debe prestarse
especial atención al lugar donde estuvo el reloj y anillos. Suele ser necesario efectuar una
liberación del túnel del carpo si la fasciotomía no mejora la vascularización.

2) Miembro Inferior
Los cuatro compartimentos son susceptibles de isquemia por edema subfascial. La
fasciotomía debe efectuarse por 2 incisiones. La externa debe comenzar por delante de la
cabeza del peroné y seguir unos 25 cm. sobre la diáfisis del mismo hacia distal. Abrir la
fascia cuidando de no lesionar el nervio ciático poplíteo externo. La interna comenzará
sobre la inserción del gemelo interno y seguirá hacia distal, hasta el borde interno del

38
tendón de Aquiles, cuidando de no lesionar vena safena interna. La pérdida sanguínea
puede ser considerable y será controlada con electrobisturí. Si la fasciotomía se hace
precozmente es posible que no sangre por la hipovolemia y vasoconstricción periférica
pero hay que estar preparado para el sangrado que puede aparecer cuando el paciente haya
salido del shock.

QUEMADURAS ELÉCTRICAS EN PACIENTES PEDIATRICOS

En niños son comunes las lesiones de bajo voltaje producidas en el hogar, por:
• Mal aislamiento
• Aparatos eléctricos defectuosos
• Cordones eléctricos desgastados
• Inserción de objetos metálicos en el tomacorriente

Lo habitual es colocarse un cable en la boca o la introducción de objetos metálicos en el

tomacorriente. En general producen pequeñas lesiones cutáneas pero que suelen ser
profundas. Las lesiones tanto de las comisuras labiales como de la lengua, no deben
tratarse quirúrgicamente en las
Primeras 72 horas, antes de tomar una decisión quirúrgica hay que esperar que desaparezca
el edema.
Resumen
Necesitan iniciar rápido la reposición de líquidos, y mantener una alta diuresis para
aclarar los hemocromógenos
Evaluar la circulación periférica
Evaluar el estado cardíaco

39
 CAPITULO 6 - QUEMADURAS QUIMICAS

Objetivos
El participante deberá estar en condiciones de:
• Enumerar 3 clases de lesiones por químicos.
• Discutir el manejo inicial.
• Describir el tratamiento de quemaduras oculares, por petróleo y ácido fluorhídrico.

Introducción
En cualquier momento de la vida diaria una persona puede estar expuesta a contacto con
químicos tanto en el hogar como en el trabajo como en el esparcimiento. Los químicos
pueden ser clasificados como álcalis, ácidos o componentes orgánicos.

Clasificación
Los álcalis incluyen los hidróxidos, carbonatos o sodas cáusticas como de sodio, potasio,
amonio, litio, boro y calcio. La mayoría se encuentran en líquidos limpiadores y cementos.
Producen necrosis por licuefacción o denaturalización de proteínas.
Los ácidos. El hidroclorhídrico forma parte de casi todos los elementos de limpieza para el
baño, el ácido oxálico se usa como removedor. El ácido muriático se usa como acidifícador
para piscinas. El ácido sulfúrico se usa como purificador en la industria
Produce coagulación y precipitación de proteínas.
Los componentes orgánicos, incluyen, los fenoles, creosoles y derivados del petróleo,
producen lesiones por contacto y tiene efectos sistémicos. Los fenoles se usan como
desinfectantes, los creosoles y derivados del petróleo se utilizan en la casa e industria
habitualmente.
Tienen acción solvente sobre las grasas, específicamente sobre la membrana de células y
bacterias

40
Factores que Determinan la Gravedad
• Agente.
• Concentración.
• Volumen.
• Duración del contacto.

Tratamiento
Todo personal que tome contacto con un paciente con quemaduras por químicos debe estar
protegido, usando ropas impermeables y guantes(2 pares).
El tratamiento inicial consiste en remover las ropas saturadas del agente, incluido ropa
interior, medias y calzado. La ropa contaminada debe ir a bolsa roja (destino conocido)
marcada como ROPA CON QUIMICOS.
Cepillar en seco la piel del paciente si el agente es polvo y luego irrigar con gran cantidad
de agua (baño de ducha), nunca de inmersión. No existe otro agente superior al agua. No
debe tratar de neutralizarse el químico pues este genera una reacción exotérmica con
aumento de la temperatura local que contribuirá a profundizar la lesión. La irrigación debe
continuar hasta el paciente tenga sensación de alivio.

QUEMADURAS QUÍMICAS ESPECÍFICAS

Lesiones Oculares por Álcalis

Los álcalis se unen a las proteínas de los tejidos y requieren una irrigación prolongada
para ser diluidos y detener la progresión de la lesión. Puede efectuarse con agua o solución
fisiológica. El paciente puede presentar edema y espasmo palpebral. Puede ser necesario
forzar la apertura para hacer una efectiva irrigación. Debe dejarse una tubuladura en el
ángulo externo del ojo con un goteo de solución fisiológica continuo hasta derivar al
paciente a una Unidad de Quemados.

41
Lesiones por Petróleo y sus Derivados.
La gasolina y los diesel son productos derivados del petróleo que pueden causar lesiones
en los tejidos.
El contacto prolongado con estos productos, por el proceso conocido como de lipidación,
puede producir quemadura química de diferentes grados de profundidad.
Si se produce absorción exagerada de estos hidrocarburos pueden producir
falla multisistémica e incluso muerte.
Se manifiesta esta falla entre las 6 y 24 horas con signos de insuficiencia respiratoria,
hepática y finalmente renal. Las enzimas hepáticas se elevan después de las 24 horas.
Puede producirse también intoxicación por plomo si el compuesto contiene plomo
tetraetílico.

Acido Fluorhídrico
Es el ácido inorgánico más reactivo en los tejidos, es el que produce lesiones más
profundas. Esta destrucción de tejidos se produce cuando el ión flúor se combina con las
proteínas. Si el ión se combina con calcio o magnesio, se produce fluoruro de Ca o Mg los
cuales no son agresivos.
El tratamiento inmediato consiste en gran lavado con agua o agua con cloruro de
benzalconio. Se debe aplicar gel de gluconato de calcio y una solución de gluconato de
calcio al 10% inyectada en forma subcutánea intralesional. Esto calma el dolor en forma
inmediata.
Las lesiones con este ácido frecuentemente ocurren en las manos y dedos. Debemos tener
en cuenta que una lesión 2% de superficie corporal no tratada puede ser letal.

42
QUEMADURAS TÉRMICAS ESPECIALES
Quemaduras por Alquitrán (brea)
Son siempre por contacto, el compuesto bituminoso no se absorbe y no es tóxico. El
tratamiento de emergencia consiste en enfriar el alquitrán con agua fría. La remoción del
alquitrán no es de emergencia, el agua fría está indicada para detener el proceso de la
quemadura. El alquitrán adherido deberá cubrirse con gasa vaselinada y gasa seca para
promover la emulsificación. El agregado de aceite de girasol ayuda a este proceso.

CENTROS DE REFERENCIA
Cisproquim 01800-916012
288 6012

Secretaría Distrital de Salud

364 9090 ext 9931

Fundación del Quemado

253 1223
643 3318

43
 CAPITULO 7 - QUEMADURAS TÉRMICAS PEDIÁTRICAS

Objetivos

El participante deberá estar en condiciones de diferenciar entre adulto y niño lo siguiente:

• Superficie corporal en relación al peso.
• Regulación de temperatura.
• Espesor de la piel.
• Discutir el manejo inicial de quemaduras térmicas, eléctricas y químicas en niños.

Introducción

Cada año más de 300 niños mueren en Colombia por quemaduras y unos 1200 quedan con
importantes secuelas estéticas.
Las quemaduras por líquidos calientes son las más comunes en niños menores de 3 años y
por fuego directo en mayores de esa edad.

FISIOPATOLOGÍA

Superficie Corporal
Los niños tienen una mayor superficie corporal por kilo de peso que los adultos. Un niño
de 7 kilos es solo un décimo de un adulto de 70 kilos pero tiene un tercio de superficie
corporal de ese adulto. Como consecuencia de, esto el niño requiere un mayor aporte de
líquidos en la etapa de resucitación.
Los niños por debajo de los 2 años tienen piel más fina, lo que resulta que a igual
temperatura y tiempo de exposición la quemadura es más profunda. Las quemaduras que al
inicio aparecen como intermedias, en general terminan siendo profundas.

44
Regulación de la temperatura
También tiene relación con la mayor superficie corporal, el niño pierde más temperatura y
además al tener menor masa muscular, tiene menor generación de calor. En niños menores
de 6 meses deberá mantenerse una temperatura ambiente adecuada 36 a 37°C para que el
niño no pierda calor.
En adultos exposiciones por 30 segundos a 54°C produce quemaduras. En un niño a la
misma temperatura solo requiere una exposición de 10 segundos. A 60°C que es la
temperatura habitual de los líquidos calientes en el hogar la lesión en un niño se produce en
solo 5 segundos.
Evaluación Inicial
Los antecedentes son importantes, no debemos dejar de recordar la posibilidad de abuso
infantil en niños menores de 4 años.

Extensión
Tener en cuenta la diferencia cefalopodálica con respecto al adulto, la regla de los nueve
modificada o la de Pulansky y Tennison suelen ser de gran utilidad.

Vía Aérea
Los niños pueden presentar signos de lesión inhalatoria más precozmente que en los
adultos. La intubación endotraqueal esta indicada en sospecha de compromiso de vía aérea
supraglótica. La intubación debe ser efectuada por alguien bien entrenado (anestesiólogo
pediátrico). La laringe del niño esta ubicada más hacia proximal que en el adulto, lo cual
requiere una mayor angulación de la cánula. Estas diferencias anatómicas requieren un
experto.
El diámetro de las narinas puede ser usado para elegir el tubo a colocar. Intentar fallidas
repeticiones de intubación crean más edema de la vía aérea superior. La traqueostomía
nunca está indicada. Es preferible colocar una aguja gruesa percutánea transitoria.
Todo niño con sospecha de lesión inhalatoria deberá ser trasladado lo antes posible a una
Unidad de Quemados Pediátrica.

45
Circulación
Todo niño con quemadura mayor de 10% de cualquier tipo de profundidad debe ser
hospitalizado pues requiere colocación de vía venosa.
Los niños siempre requieren colocación de sonda nasogástrica pues con el llanto tragan
mucho aire.
La fórmula para las primeras 24 horas: 3- 4 ml x K x SCQ de Ringer Lactato, 1/2 8 horas y
1/2 siguientes 16 horas.
Recordar la hipoglucemia posible, al 2° día al Ringer Lactato es recomendable agregar 5%
de glucosa.
Los requerimientos de mantenimiento son:
100 ml x K x los primeros 10 kilos de peso corporal +
50 ml x k x los 11 - 20 kilos +
20 ml x k desde 20 kilos hacia arriba.

Ejemplo de niño de 23 kilos:

100 ml + 500 ml + 60 ml = 1560 ml para 24 horas de mantenimiento.

Recordar que las fórmulas son solo estimativas.

La vía intraósea es una alternativa válida para tratar de salvar la vida cuando no se
encuentra vena permeable y se efectúa en la tuberosidad anterior de la tibia con cánula
gruesa.
La diuresis en niños con peso menor de 30 kilos debe ser de 1 ml x K x hora. Por encima
de 30 kilos 30 -50 ml por hora.

46
Cuidado de la Herida
Recordar detener el proceso de quemadura, retirar las ropas, examen completo corporal
para determinar extensión y profundidad y cubrir con compresas estériles. No usar tópicos
locales. Abrigar al paciente para que no entre en hipotermia.

Escarotomía
Es igual que en el adulto, solo recordar que el niño se agota más fácilmente desde el punto
de vista respiratorio, por lo cual en quemaduras profundas circunferenciales en tórax
requiere siempre escarotomía. En niños para determinar circulación en miembros es
necesario disponer de Doppler.

47
 CAPÍTULO 8: ESTABILIZACIÓN, REMISIÓN Y
TRANSPORTE

Objetivos
El participante deberá:
• Describir la estabilización pre transferencia.
• Describir los procedimientos de transferencia.

Introducción
Todo paciente con quemaduras térmicas, eléctricas o químicas requiere una evaluación
inmediata en un Centro Asistencial.
El personal hospitalario deberá evaluar el paciente para una posible remisión si no tiene la
complejidad necesaria para su tratamiento. El paciente debe ser siempre evaluado teniendo
en cuenta que puede presentar lesiones asociadas.
Todos los procedimientos que se le realicen deben ser anotados para el momento de la
transferencia a la Unidad de Quemados, enviar la mayor información posible sobre el caso.
Se recomienda tener siempre un convenio con un Centro para remisión de los pacientes y
no perder tiempo en trámites burocráticos.

Criterios para Remitir un Paciente a Unidad de Quemados

• Pacientes con quemaduras intermedias con más del 10% de superficie corporal en
niños y 15% en adultos.
• Quemaduras de cualquier tipo que involucren cara, manos, pies, genitales y perineo
• Quemaduras profundas de cualquier extensión.
• Quemaduras por electricidad.
• Quemaduras por químicos.
• Pacientes con lesión inhalatoria (Quemadura vía aérea)
• Pacientes con patología pre-existente.
• Pacientes con quemaduras y trauma concomitante en el cual la quemadura le atribuye

48
mayor morbimortalidad.
• Niños quemados que estén en hospital que no tenga Unidad Pediátrica.
• Pacientes quemados que tengan alteraciones psiquiátricas, emocionales y problemas
para su rehabilitación.
Los pacientes que están en ambos extremos de la vida tienen mayor riesgo ante una
lesión por quemadura.
El Grupo Interdisciplinario entrenado para el tratamiento de pacientes quemados
(cirujanos, clínicos, enfermeras, psicólogos, nutricionistas y fisioterapistas) tiene mejor
resultados en el tratamiento de pacientes, obteniendo menor tiempo de internación y
menores secuelas estéticas y funcionales, obteniendo una reinserción social más rápida.

ESTABILIZACION Y PREPARACIÓN PARA LA TRANSFERENCIA

Una vez que se ha tomado la decisión de transferir al paciente es esencial que el paciente
esté clínicamente estabilizado. Los principios ya fueron descritos en otros capítulos pero
vale la pena recordarlos.

Estabilización respiratoria. Mantener permeable la vía aérea superior. Evaluar lesión

inhalatoria. Oxigeno humidificado al 100% si se sospecha intoxicación por CO.
Estabilización Hemodinámica. Colocar vía venosa por zona no quemada. Aplicar la
fórmula con Lactato Ringer. Colocar sonda Foley. Medir orina, tratando de obtener
valores de 1 ml x kg x hora.
Estabilización Gastrointestinal. No administrar alimentación antes ni durante la
transferencia. Si tiene más del 20% de superficie quemada, colocar sonda nasogástrica.
Estabilización de la Quemadura. Lavado con agua o suero fisiológico y jabón (antes
de desbridar) y después con sólo suero. Cubrir con compresas estériles. No colocar
tópicos antibacterianos. Cubrir al paciente para evitar hipotermia
Estabilización del Dolor. La administración de morfina se efectuara por vía venosa
únicamente.
• Inmunización Antitetánica. Deberá efectuarse una vez que se logre la estabilización

49
hemodinámica.
• Documentación. Se recomienda enviar al paciente con el siguiente modelo de planilla,
para simplificar la recolección de datos.

PROCESO DE TRANSFERENCIA
El contacto, médico - médico es esencial por vía telefónica, el médico que remite
informará sobre antecedentes, estado actual y primeros valores de laboratorio obtenidos.
De esta manera el médico receptor tendrá una idea del estado del paciente para decidir su
hospitalización según grupo de gravedad.

50
 PLANILLA DE TRANSFERENCIA
Fecha / / Hora: __:__
Médico remitente: Teléfono:
Nombre del Paciente:
Edad: Sexo: Peso: Talla:
Fecha y Hora del Accidente:
Etiología: % SCQ:
Zonas Comprometidas:
Lesiones Concomitantes:
Alergias: Medicación:
Medicación Previa al Accidente:
Antecedentes patológicos:
Tétanos Analgésicos: (Vía/Dosis/Hora)
Lesión Inhalatoria: Si No Intubación: Si No 02:
Lesión Circunferencial: Si No Dónde: Pulso Distal: Si No
Escarectomías: Si No Dónde: Pulso Post: Si No
Vía Venosa N° 1: Gotas x' Total desde la quemadura ml
Vía Venosa N° 2: Gotas x' Total desde la quemadura ml
Diuresis (Foley) desde la lesión ml
Radiografía de tórax:
Otras Radiografías.
Estado a la Salida: Pulso: x minuto.
F Resp: x minuto.
T. Arterial: x minuto.
Resultado de Laboratorio si existiera:
Modo de Transporte: Ambulancia, Avión, Helicóptero.

Firma del Médico que remite:

51
Asegúrese de informar sobre el paciente a la Unidad de Quemados.

APÉNDICE 1: LESIÓN POR RADIACIÓN

A los órganos y tejidos sometidos a irradiación, se les altera el ADN celular. Las células
pueden ser, stem cells (células inmaduras) células en diferenciación y células maduras. Las
células maduras son las que menos lesión reciben, en cambio las inmaduras que tienen una
gran actividad mitótica son más vulnerables a desarrollar lesión en su aparato de
replicación celular.
Biológicamente la incapacidad de reproducirse hace que una célula o estirpe celular
termine extinguiéndose.
Lógicamente aquellas células maduras en órganos que requieren frecuentes cambios son
aquellas que presentan manifestaciones clínicas más precoces.
Las células sanguíneas y de la mucosa intestinal tienen vida corta, por lo tanto las primeras
manifestaciones son una caída en el recuento de células sanguíneas y presencia de úlceras
intestinales, son lo más evidente al sufrir altas dosis de radiación.
Por el contrario, las células musculares y nerviosas, son muy resistentes a la irradiación.
Pero dosis altas > 2000 RAD producen muerte rápida por daño neurológico. El siguiente
cuadro resume cual es la respuesta orgánica a diferentes dosis de radiación.
Dosis Total Recibida Respuesta
20- 100 Disminución en leucocitos circulantes.
200 - 400 Severa reducción de leucocitos circulantes,
nauseas, vómitos y posible muerte en 2
meses.
600- 1000 Destrucción de medula ósea, diarrea, 30%
mortalidad al mes.
1000-2000 Ulceraciones gastrointestinales. Muerte en 2
semanas.

52
2000 o más Muerte en horas por lesión del sistema
nervioso central.

TlPOS DE RADIACIONES IONIZANTES

Pueden ser de 2 clases, aquellas que tienen masa (alfa, beta y protones) y aquellas que son
solo energía (gamma y rayos x). Los que tienen masa pueden ser sin carga (neutrones) o
con carga (alfa, beta, protones)
Las que no tienen masa no tienen carga.
Las partículas alfa, son largas, con alta carga, pero tienen muy poca penetración en los
tejidos (unos pocos micrones). Son producidas por elementos de alto número atómico.
Las partículas beta, son de 2 clases: positivas o negativas, según tengan carga positiva o
negativa. Ellas penetran alrededor de 1 cm en los tejidos. Son producidas por betatrones
Partículas gamma y rayos X, no tienen masa, no tienen carga y penetran muy
profundamente. Una vez que la victima es retirada de la fuente cesa la actividad y no hay
riesgo de contaminación para el personal que asiste a la víctima.
Protones, deuterones, neutrones y mesones, son producidos por aceleradores, ciclotrones
y otros equipos para uso industrial o médico. Los reactores nucleares son los principales
productores de neutrones. Estos penetran muy profundamente. Los individuos expuestos a
altas dosis de neutrones se tornan radioactivos y el personal deberá protegerse para asistir a
las víctimas.

Quemaduras Asociadas con Radiaciones

Las quemaduras por radiación son generalmente lesiones localizadas, en general son
idénticas a las quemaduras térmicas. La diferencia está en el tiempo de aparición entre la
exposición y las manifestaciones clínicas, desde días o meses, dependiendo de la dosis
recibida.

Respuesta de la piel a la radiación

200 – 300 rads: Descamación

53
300 – 1000: Eritema
1000 - 2000: Lesión dérmica superficial a profunda.
2000 o más: Necrosis completa (quemadura profunda).
Las quemaduras por radiación no producen contaminación en las víctimas, no requiere
protección el personal tratante.

Desarrollo de Plan de Emergencia para la Atención de Víctimas por Radiación:

Personal
El personal de radiología o medicina nuclear de cualquier centro asistencial está
familiarizado con la terminología, sistemas de detección y evaluación. Los Hospitales que
estén vecinos a un centro atómico deberán desarrollar un plan de emergencia nombrando
un responsable o líder, en caso de aparición de casos.

Equipo
Es barato y fácil de preparar. El elemento más caro es el detector de irradiación que se
encuentra en cualquier Servicio de Medicina Nuclear.

Habitación para la descontaminación

Debe prepararse un área para uso exclusivo, con fácil acceso del paciente desde el exterior,
que sean fácilmente lavables los pisos y paredes.
Todos los elementos que se usen deberán ser descartados.
Las prioridades en el tratamiento del paciente serán:
Salvar la vida.
Prevención de lesiones futuras.
Descontaminación del paciente.
Minimizar la exposición del grupo tratante.
Evitar la diseminación de los elementos contaminantes.

54
 Prevención de daños al equipamiento hospitalario.
Si se puede establecer que el paciente recibió menos de 100 rads, deberá ser evaluado y
dado de alta.
Entre 100 - 200 rads, requiere hospitalización y observación durante 2-3 días. Si recibió
200 rads, requiere tratamiento por alteraciones en la medula ósea. El objetivo de la
descontaminación es prevenir efectos de la radiación en tejidos y órganos donde la
radiación puede acumularse.

Contaminación Externa
Cualquier lesión que se presente en piel, debe presumirse que está contaminada. La
descontaminación debe comenzar desde las áreas quemadas hacia las no quemadas. La
misma se debe efectuar irrigando con agua, o solución fisiológica es posible eliminar todos
los agentes contaminantes de las heridas, luego se debe pasar un contador de centelleo y si
no fuera suficiente requiere resección quirúrgica de las áreas de piel contaminadas. Para lo
cual se hace necesario de derivación precoz a una Unidad de Quemados preparada para
recibir este tipo de pacientes.

55
 APÉNDICE 2 NECROSIS EPIDÉRMICA TÓXICA (NET)

NET es una dermatitis exfoliativa frecuentemente asociada con compromiso de mucosas

como conjuntivas y tracto gastrointestinal. El síndrome tiene múltiples
etiologías incluyendo reacción a drogas o toxina de Stafilococcus.
En un 25% de los casos no es posible encontrar el agente etiológico.
La NET tipo I se debe a las toxinas producidas por el Stafilococcus aureus, ocurre más
frecuentemente en niños y tiene un buen pronóstico con una mortalidad menor al 5%.
La NET tipo II o Síndrome de Steven - Johnson, se ve más en adultos, siempre toma las
mucosas y presenta una mortalidad entre el 25 - 30%.
En las muestras microscópicas se ve que en la NET I solo está tomado el estrato córneo de
la epidermis, en cambio en la NET II, esta comprometida toda la epidermis y parte de la
dermis, en esta última, la lesión sería igual a una quemadura intermedia.
La similitud de estas lesiones con una quemadura hace que estos pacientes deban tratarse
en Unidades de Quemados.

Tratamiento inicial
En las lesiones cutáneas sin antecedentes de haber sufrido quemadura, se debe investigar el
uso de medicamentos o la presencia de infecciones. Suele existir un pródromo febril y un
cuadro tóxico general.
Inicialmente la lesión principal tiene una flictena central con reacción eritematosa
periférica.
Las áreas de eritema se deben a la extravasación de eritrocitos del plexo dérmico. Son
comunes la aparición de edema facial y lesiones periorificiales. En casos graves pueden
tomar todas las mucosas. Las lesiones son idénticas a una quemadura intermedia.
• No administrar corticoides.

56
• Antibióticos por vía sistémica se darán con germen demostrable.
• Deberá administrarse líquidos según fórmula.
• Deberán desbridarse y cubrirse las lesiones con alguna cobertura transitoria.
En este tipo de lesiones es imprescindible la cobertura precoz con homoinjerto,
heteroinjerto y otros sustitutos para evitar la profundización de las lesiones por desecación
y la concurrente infección.

57
 APÉNDICE 3 LESIONES POR FRÍO

Pueden variar desde pequeñas lesiones hasta un cuadro de hipotermia generalizada.

CONGELAMIENTO

Fisiopatología: El efecto inmediato que se produce es la formación de cristales de hielo en

el líquido intersticial.
Las lesiones son en las áreas corporales que pierden calor rápidamente (de los pies, manos
y orejas).
Puede haber 3 grados de congelación.
Primer grado: Aparece una placa blanquecina acompañada de dolor.
Segundo grado: Flictena con líquido claro o lechoso y dolor.
Tercer grado: Flictena con líquido púrpura o áreas de piel decoloradas, sin dolor.
Los factores ambientales como velocidad del viento y personales como vasodilatación
secundaria a consumo de alcohol, aumentan la perdida de calor y predisponen a la persona
que esta expuesta a bajas temperaturas al congelamiento.

Tratamiento
Consiste en el calentamiento lo antes posible, con baño de agua a 40°C, hasta que la
temperatura central y periférica llegue a valores normales.
No efectuar masajes o caminar con los pies congelados, esto agrega una lesión traumática.
Luego del calentamiento, se evaluarán las áreas afectadas, se cubrirán con gasas estériles
secas y se mantendrá al paciente a temperatura adecuada hasta su derivación.
Se efectuara profilaxis antibacteriana y si fuera necesario se realizará escarotomía. Realizar
inmovilización.

58
HIPOTERMIA

Fisiopatología
La hipotermia se define como la disminución de la temperatura central por debajo de 34°C.
Recordar que un termómetro standard no registra estas temperaturas.
La hipotermia suele parecerse a otros estados patológicos como isquemia cerebral,
alcoholismo, hipotiroidismo y coma diabético.
Los pacientes mayores y mal nutridos son los más susceptibles.

Tratamiento
Muchas veces estos pacientes aparentan estar en asistolia, los intentos de hacer una
resucitación serán inútiles si antes no se corrige la hipotermia. En pacientes con
temperaturas menores a 32°C puede aparecer fibrilación ventricular.
Un baño de inmersión a 40°C es la forma de tratar la hipotermia, intubar al paciente y
administrarle aire a 40°C, tomar vía venosa y administrar Lactato Ringer a la misma
temperatura.
La acidosis debe ser monitoreada con la extracción de sangre arterial para gases se podrá
administrar bicarbonato de sodio si fuera necesario.
El paciente debe tener colocado un monitor cardiológico durante todas las maniobras.
Las arritmias ventriculares serán tratadas con Lidocaína. Deberá estar el equipo preparado
para el tratamiento de una fibrilación ventricular.
En caso de una asistolia ventricular, deben hacerse las maniobras de resucitación, pero no
abandonarlas hasta que el paciente haya alcanzado los 36°C.

59
 APÉNDICE 4 HIPERTERMIA

La temperatura normal del cuerpo es mantenida por una serie de respuestas fisiológicas. En
tiempo cálido los seres humanos mantienen una temperatura constante por diversos
mecanismos de transpiración y convección, cuando por algún motivo los sistemas de
control se alteran se produce el cuadro de hipertermia.

Fisiopatología
La temperatura del cuerpo humano habitualmente excede la del medio ambiente por unos
20°C o más. Esto permite 2 de los mecanismos de pérdida de calor, radiación y
convección.
El calor residual es perdido por la evaporación a través de la piel y los pulmones. La
conservación del calor se efectúa por el mecanismo de vasoconstricción por la actividad
muscular y por escalofríos. Cuando la temperatura ambiente se acerca a la del cuerpo, las
funciones de convección y radiación desaparecen.
El hipotálamo contribuye a la regulación de la temperatura activando impulsos autónomos
que aumentan la vasodilatación periférica y la transpiración.
La respuesta inmediata a la vasodilatación es el aumento del flujo sanguíneo a la glándula
sudorípara la cual filtra más rápidamente y aumenta la transpiración. Esto permite mejorar
las funciones de radiación y convección. Estos cambios son acompañados por taquicardia y
taquipnea.
La aclimatación del cuerpo humano a situaciones de alta temperatura es bien conocida. Las
personas que se han aclimatado no sufren de hipertermia.

Síndromes Clínicos

Deshidratación leve: Se produce por una excesiva pérdida de sal por evaporación. El
paciente está lúcido pero presenta dolor muscular.

60
Es fácil de tratar con aporte de agua y sales.

Deshidratación moderada: Es la consecuencia de una inapropiada respuesta

cardiovascular a la acción del calor.
La derivación de sangre a la zona cutánea no es acompañada de la vasoconstricción en
otros órganos.
El paciente presenta palidez, sudoración profusa, hipotensión postural con fotofobia,
cefalea y nauseas.
Requiere siempre tratamiento con solución fisiológica por vía venosa y ambiente fresco.

Deshidratación grave: Está asociada con alta mortalidad en ancianos. Es el resultado del
fracaso de los mecanismos fisiológicos de enfriamiento.
Se ve en ancianos cuando se someten a una temperatura de 40°C por más de 48 horas.
Es más común en aquellos que usan diuréticos.
El paciente presenta 41°C no transpira, esta aletargado o en coma, hay signos de shock y
acidosis sistémica.
Hay que bajar la temperatura lo antes posible, baño de inmersión en agua fría (15°C) o
aplicando compresas hasta que la temperatura llegue a los 37°C.
Deberá colocarse vía venosa y comenzar con hidratación, corrección de la acidosis y
asistencia ventilatoria. Una complicación común que suele ser la causa de muerte es la
aparición de coagulación intravascular diseminada.

61
 APÉNDICE V ABUSO INFANTIL

Este estigma social se ve en todas las sociedades y en todas las clases sociales.
Las quemaduras por abuso infantil suelen verse con más frecuencia en clase media alta.
Los padres que abusan entre si suelen ser más violentos con sus hijos. Los padres que
sufrieron en su niñez de abuso suelen ser abusadores con sus hijos. También puede haber
abuso por parte de hermanos y niñeras.
El abuso no solo puede producir una quemadura: puede estar asociado a abuso psicológico
y sexual.
La mayoría de las veces son quemaduras por contacto o por inmersión en líquidos
calientes.
Antecedentes
Deberá correlacionarse la historia de cómo se produjo la lesión con los hallazgos clínicos.
Por ejemplo quemadura de palma de mano que toma todos los dedos y toda la palma aún
en las articulaciones significa que fue mantenido sobre superficie caliente y presionando
sobre el dorso. Suele encontrarse lesiones simétricas, ambas manos o ambos pies. Significa
que el niño fue forzado.
Suelen ser niños que repiten sus visitas en hospitales por repetidas lesiones.
Las lesiones simétricas en niños menores de 4 años hacen pensar en abuso infantil.
Ante padres que describen que el niño se cayó en la bañera con agua caliente y las lesiones
son hasta un mismo nivel en miembros inferiores también nos indicarán lo mismo.

62
 APÉNDICE VI LA PACIENTE QUEMADA EMBARAZADA

La posibilidad de embarazo debe contemplarse en toda mujer en edad fértil. Debemos tener
en cuenta las complicaciones que pueda sufrir el feto y la madre.
En pacientes grupo IV debe tratar de anticiparse el parto si fuera posible, de no ser así hay
que esperar un aborto espontáneo. Deberá consultarse rápidamente con el obstetra. Debe
monitorearse en forma permanente tanto a la madre como al feto.
Si la paciente no es bien reanimada y sufre de hipoxia, rápidamente aparece amenaza de
aborto por lo cual debe monitorearse desde la lesión. Oxigenación con O2 al 100%.
La coagulación intravascular diseminada suele aparecer como complicación en el tercer
trimestre.

63
Bibliografía
1. Nguyen TT, Gilpin DA, Meyer NA et al: Current treatment of severely burned patients.
Ann Surg 223:14, 1996
2. Davies JWL, "Prompt cooling of burned areas: a review of benefits and the effect of
mechanisms. Burns 9, 1-6, 1982
3. British Burn Association recommended first aid for burn and scalds. Burns 13, 2: 153,
1987
4. Nguyen et al: "The importance of immediate cooling: case series of childhood in
Vietnam. Burns 28, 173-176,2002
5. Yowler Ch J, Fratianne RB: Current status of burn resuscitation. Burn Care and
Management. Clin Plast Surg, 27:1-10, 2000)
6. Fitzpatrick JC, Cioffi WG: Inhalatory injury. Trauma Quart 11:114,1994.
7. Arturson G: Microvascular permeability to micro molecules in thermal injury. Acta
Physiol Scand(suppl)463:ll,1979.
8. Monafo WW: the treatment of burn shock by the intravenous and oral administration of
hypertonic lactated solution. J trauma 10:575, 1970.
9. Gelin LE, Solevell L, Zederfeldt B: the plasma volume expanding effect of low viscous
dextran and Macrodex. Acta Chir Scand 122:309, 1961.
10. Jun ML, Hansbourgh JF, Davis JW, et al: Prospective randomized trial of hypertonic
sodium lactate vs Lactated Ringer solution. J Trauma 29:1261,1898.
11. Cole RP: The UK albumin debate. Burns 25,7 565-568, 1999.
12. Merrell SW, Saffle JR,Sullivan JJ: Fluid resuscitation in thermally injured children.
Am J Surg 152:664, 1986
13. Wharton S.M, Khanna A: Current actitudes to burns resuscitation in the UK. Burns
27:183-184,2001
14. Tanaka H, Lund Tj, Wiig H, Reed R, Yukioks T, Matsuda H: " High dose vitamin C
counteracts the negative interstitial fluid hydrostatic pressure and early edema generation
in thermally injured rats. Burns 25, 7: 569-574, 1999.
15. Zweifach SS y col: Skeletal muscle necrosis in pressurized compartments associated
with hemorragic hypotension. J Trauma 20:941-947, 1980
16. Pereira C, Murphy K, Herdon D: Outcome measures in burn care. Is mortality dead?.
Burns 30(8)761-771,2004
17. "Shakespeare PG: Pronostic indicators and bums": Burns 29(2): 105-106, marzo, 2003
18. Jie X, Qingyan M, Zheng WY: Comparable results between standarization methods
and regression analysis in predicting mortality rate among samples with burns. Burns
29(3): 247-255, 2003
19. Bray R, Forrester K, Leonard C, McarthurR, Lindsay R: Laser doppler imaging of burn
scars: a comparison of wavelenth and scanning methods. Burns 29( 3): 199-206, may 2003.
20. Still JM, Law EJ, Klavuhn KG, Island TC, Holtz JZ. Diagnosis of burn depth using
laser-induced indocyanine green fluorescence: a preliminary clinical trial. Burns 27:364-
371, 2001)

64
21. Watts AM, Tyler.MPH, Perry ME, Roberts AH, McGrouther. Burn depth and its
histological measurement. Burns 27:154-160, 2001.
22. Sowa MG, Leonardi L, Payette JR et als: Near infrared spectroscopic assesment of
hemodynamic changes in the early postburn period. Burns 27:241-249, 20019
23. Klein MB, Moore ML, Costa B, Engrav LH: "Primer on the management of face burns
at the university of Washington".! Burn Care Rehab 26,1:2-6, 2005.
24. Murphy, S. M. Murray, D. Smith, S. Burns Caused by Steam Inhalation for Respiratory
Tract Infection in children. British Medical Journal, Vol. 328, March 2004.
25. Raine TJ , et al: Cooling the burn wound to maintain microcirculation, J. Trauma 1981;
21: 394.
26. Heggers JP, et al: Cooling and the prostaglandin effect in the thermal injury, J Burn
Care Rehabil 1984; 3: 350.
27. Boykin JV et al: Histamine mediated delays permeability response after scald burn
inhibited by cimetidine or cold water treatment. Science 1980; 209: 815,
28. Hansbrough J. F., Hansbrough W. : "Quemaduras en la Infancia" Pediatrics in review,
Vol 20, N. 6, Agosto 1999.
29. Rincon, D. Komaromy, C., Evaluación de seis fórmulas usadas para el cálculo de la
Superficie Corporal. Revista Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Vol. 52: No. 2, 2004. p. 115-120.
30. Lund, C. L. Browder, N. D; The estimation of areas of Burns, Surg. Gynecol. Obstert.,
78:352,1994.
31. Merrell. S.W., et al: Fluid Resucitation in Thermally Injured Childern. The American
Journal of Surgery, Vol 152. 664:669 1986.
32. Textbook of Pediatric Care. Burns, Inhalation Injury and Electrical Injury. Cap. 45.
Williams and Wilkins, Baltimore, 1996.
33. F'Aili J, Herndon D. Effects of growth hormone on growth delay in burned children: a
3-year follow-up study. The LANCET 1999 Nov; 354(9192): 1789.
34. Janzecovic Z: A new concept in early excision and inmediate grafting of burns. J
Trauma: 10:1103-1108,1970
35. Quarmby C. J., Millar A. J., Rode H., The use of Diverting Colostomies in Paediatric
Perianal Burns. Bums, 25, 645-650. 1999
36. Guerrero L., Ferro A: Experiencia del Banco Nacional de Piel con Paciente Quemados.
Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Vol. 8, No. 2, Agosto 2002.
37. Lopez C., Ferro A. : - Primary Reconstruction of Anterior Neck Bums with Free Flaps.
British Journal of Plastic Surgery, Vol. 58,102-105. 2005
38. Barret J. P., Desay N. H., Herndon D., The Isolated Burned Palm in Children:
Epidemiology and Long-Term Sequelae, Plastic & Reconstructive Surgery 2000; 105:949-
952
39. Burm J., Chung C., Joon S., Fist Position for Skin Grafting on the Dorsal Hand: I
Analysis of Length of the Dorsal Hand Surface in Hand Positions Plastic & Reconstructive
Surgery 1999; 104:1350-1355
40. Burn J., Joon S.: Fist Position for Skin Grafting on the Dorsal Hand: II. Clinical Use in
Deep Burns and Burn Scar Contracturas Plastic & Reconstructive Surgery 2000;105:581-
588

65
41. Perez S., Jaen N. : Anestesia y Reanimación del Gran Quemado Pediátrico, Rev. Esp.
Anest Reanim. 51:253-267, 2004
42. Noreña J.C., Guerrero L., Ferrer N., : Alternativas de Cobertura en el manejo agudo del
quemado grave. Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Vol. 9, No. 2,
Jun. 2003.
43. Garcia-Sanchez V, Gomez MP: "Electrical burns: high and low-tension injuries. Burns
254:357-360, 1999
44.) Arnoldo BD, Purdue GF, Kowalske K, Helm PA, Burris A,Hunt JL: "Electrical
injuries: a 20 year review. J Burn Care Rehab 25,(6): 479-484,2004
45. Dosset AB, Hunt JL, Purdue GF, Schelegal JD. "Early orthopaedic intervention in burn
patients. J Trauma 31:888-93, 1991
46. Grube B, Heimbach D, Engrave L, Copass M: "Neurological problems in burn patients.
Burns 3, 123-125, 1977
47. Zubair M, Veneer G: Paediatric electrical burns: management strategies. Burns
23(5)413-420, 1997
48. Lee JW, Jang Y, Oh S: Pediatric electrical burn: outlet injury caused by steel chopstick
misuse. Burns 30,3: 244-247, 2004
49. Luce E: Electrical Burns. Clin in Plast Surg 27(1): 133-143, 2000.
50. Robson M, Murphy R, Heggers J: A new explanation for the progressive tissue loss in
electrical injuries. Plast Reconstr Surg 73:431-37, 1984.
51. Yildrim S,Akan M,Gideroglu K, Akoz T: Distally-based neurofasciocutaneus flaps in
electrical burns. Burns 28:379-385, 2002.
52. Linares H: Quemaduras electricas. Tratado de Quemaduras, Bendlin, Benaim, Linares.
Interamericana-McGraw-Hill, Cap 32: 368-81, 1993
53. Luce EA, Gottlieb SE: 'True" high tension electrical injuries. Ann Plast Surg 12:321,
1984.
54. Hammond J, Ward W; The use of technetium 99 pyrophosphate scanning in the
management of high voltage electrical injuries Am Surg 60; 886-888, 1994
55. Zhu ZX, Wang Y, Yu DC; "Successful treatment of severe electrical injuries involving
the stomach. Burns 19:80-82, 1990.
56. Zhu ZX, Xu X-G, Li W-P, Wang D-X, Zhang L-Y, Liu T-Y: "Experience of 14 years
of emergency reconstruction of electrical injuries. Burns 29(l),65-72, 2003.
57. Baumeister S, Koller M, Germann G, Sauerbier M: "Principles en micro vascular
reconstruction in burn and electrical burn injuries. Burns 31, 192-98, 2005
58. Zubair M, Besner GE: "Pediatric electrical burns: management strategies. Burns 23,(5):
413-420, 1997.
59. Li YY, Liu Y: "Analisis of 155 patients with chemical injury: a 5 year experience''
Burns 19, 516-518,1993,
60. (2) Singer A, Sagi A, Ben Meir P, Rosemberg L: "Chemical Burns; our 10 year
experience". Burns 18, 250-252,1992.
61. (3) Sykes RA,Mani MM, Hiebert JM.: "Chemical burns:retrospective review". J Burn
Care Rehabil 7, 343-347, 1986
62. Pitkanen J,Al-Quattan M.M: Epidemiology of domestic chemical burns in Saudi
Arabia. Burns 27:376-78. 2001.

66
63. Barillo DJ, Cancio LC, Goodwyn CW: "Treatment of white phosphorus and other
chemical burn injuries at one burn center over 51-year period". Burns 30 (5): 448-452,2004
64. Leonard LG, Scheulen JJ, Munster AM. Chemical burns: effect of prompt aid. J
Trauma 22, (5):420-3,1982
65. George A, Bang R L, Alri A, Gang R, Kanjoor J: "Liquid ammonia injury". Burns
26:409-413,2000
66. Yano K, Hosokawa K, Kakibuchi M, Hikasa H, Hata Y: "Effects of washing acid
injuries to the skin with water: an experimental study using rats". Burns 21:500-2, 1995
67. XX Chou T-D, Lee T-W, Chen Sh-1, Tung Y-M, Dai N-T, Chen Ch-H, Wang H-J:
"The management of white phosphorus burns. Burns 27(5):492-497,2001
68. Bromberg BF, Song 1C, Walden RH: "Hydrotherapy of chemical burns". Plast
ReconstrSurg 35:85-95, 1965.
69. Acikel C, Ulkur E, Giiler M: "Prolonged intermittent hydrotherapy and early tangential
excision in the treatment of an extensive strong alkali burn". Burns 27:293-96,2001
70. Hatzifotis M, Williams A, Muller M, Pegg S: "Hydrofluoric acid burns" Burns 30 (2):
156-158,2004
71. Nguyen LT, Mohr WJ, Ahrenholz DH, Solem L: "Treatment of hydrofluoric acid burn
to the face by carotid artery infusion of calcium gluconate". J Burn Care Rehabil
25(5):421-423, 2004
72. Linares H, Herndon D, Traber DL: Sequence of morphological events in experimental
smoke inhalation J Burn Care Rehabil 14:43,1989
73. Herndon D, Barrow RE, Traber DL: Extravascular lung water changes following
smoke inhalation and mássive burn injuries. Surgery 102:341,1987
74. Madden M, Finkelstein J, Goodwin C: Respiratory care of the burn patient. Clin Plast
Surg Advances in Burn Care 13 (1)29-38,1986
75. Hudson D.A, Jones L, Rode H: Respiratory distress secondary to scalds in children.
Bums 20:434-37,1994
76. Herndon D, Traber DL: "The effect of resucitation on inhalatory injury" . Surgery
100:248, 1986
77. Másanes MJ, Legendre C, Liovet N, Maillard D, Saizy R, Lebeau B: "Fiberoptic
bronchoscopy for early diagnosis of subglotal inhalation injury:comparative value for
assessment of prognosis" J Trauma 36(1 ):59-67,1994
78. Mathru M et al: "Noncardiac pulmonary edema precipitated by traquea! intubation in
patients with inhalation injury". Grit Care Med, 11:804-6,1983
79. Gore MA, Joshi AR, Nagarajan G, lyer SP, Kullkarni, Khandelwal A: "Virtual
bronchoscopy for diagnosis of inhalation injury in burn patients". Burns 30 (2) 165-168,
2004
80. Herndon D y col: "Extravascular lung water changes following smoke inhalation and
mássive burn injury". Surg 102(2):341-349,1987
81. Navar PD, Saffle JR, Warden GD: "Effect of inhalation injury on fluid resuscitation
requirements after thermal injury". Amer J Surg, 150:716-20,1985

67