''Terapia Nutricional en El Paciente COVID19

TERAPIA NUTRICIONAL EN EL
PACIENTE CRÍTICO CON

COVID-19:
Consideraciones actuales basadas en la
evidencia sobre terapia
nutricional en UCI.
Eduardo Moreira Estela Olano William Manzanares

Terapia Nutricional en el Paciente Crítico con Covid-19. Consideraciones Actuales
Terapia Nutricional en el Paciente Crítico con

COVID-19:
Consideraciones Actuales Basadas en la Evidencia

sobre Terapia Nutricional en UCI
Eduardo Moreira1,2,3, Estela Olano1,4, William Manzanares5,6
1. Centro de Tratamiento Intensivo, Hospital Maciel, ASSE.

2. Unidad de Cuidados Intensivos de CASMER FEPREMI.
3. Unidad de Cuidados Intensivos de COMTA FEPREMI.
4. Departamento de Medicina Intensiva del CASMU-IAMPP.
5. Centro de Tratamiento Intensivo, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina.
UdelaR.
6. Unidad de Medicina Intensiva de Adultos de MUCAM.
I. Introducción
La enfermedad por el nuevo coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo

(SARS-CoV-2) es una neumonía viral que el presento un brote inusual en la
provincia de Wuhan, China, en diciembre de 2019. La aparición del SARS-CoV-
2 ha sido marcada como la tercera introducción de un coronavirus altamente
patógeno después del coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo
(SARS-CoV) y del coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente
(MERS-CoV) en el siglo XXI. 1 2 3
La aparición y desarrollo de la enfermedad COVID-19 dependen de la interacción

virus-sistema inmune, habiéndose reconocido como factores responsables de la
severidad del cuadro clínico, factores virales tales como el tipo de virus, carga,
título y viabilidad viral. Por su parte, los factores del sistema inmunitario del
individuo incluyen la genética (sistema HLA), edad, sexo, mecanismos de
4
regulación neuroendocrina-inmune y finalmente, el estado nutricional.
1
II. Metodología
El presente artículo no tiene como objetivo establecer una serie de

recomendaciones o guías de práctica clínica sobre el metabolismo y la terapia
nutricional en el paciente crítico, y en particular en el paciente crítico con Covid-
19. El mismo es un trabajo de revisión realizado con el objetivo de establecer
una serie de conclusiones basadas en la evidencia actual; las mismas
esperamos sean concebidas como un insumo más a la hora de abordar este tipo
de pacientes críticos permitiendo definir una estrategia nutricional con un
sustento en la evidencia clínica más reciente. La búsqueda electrónica de la
literatura se realizó en diferentes bases de datos: Medline, Scopus, Cochrane
Central, EMBASE, con el objetivo de identificar principalmente ensayos clínicos
aleatorios, revisiones sistemáticas y metanálisis, estudios observacionales y
guías de práctica clínica que hayan sido publicadas hasta abril de 2020. En la
búsqueda se incluyeron artículos en idioma inglés y español y las palabras claves
fueron las siguientes: ARDS, coronavirus; Covid-19; critical care; critically ill; ICU;
intensive care; intensive care unit; metabolism; nutrition; nutritional support;
nutrition therapy; paciente crítico; SARS-Cov2.
III. Aspectos clínicos de los pacientes críticos con COVID-19 y terapia

nutricional
La falla respiratoria aguda y la disfunción multiorgánica (DMO) representan las

dos causas más importantes de admisión de pacientes críticos con COVID-19 a
UCI. En tal sentido, Wang et al. 5 identificaron que el 20% de los pacientes
estudiados presentaron un síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), y el
9% presentaron shock. Por su parte, el 71% de los pacientes ingresados a UCI
requirieron asistencia respiratoria mecánica y de estos, el 28% requirió
ventilación en decúbito prono según los datos reportados por Bhatraju et al. 6 en
USA; asimismo, la tasa de letalidad del 50% reportada en esta serie es similar a
la indicada para pacientes críticos en hospitales chinos. En particular, es
importante destacar que dentro de los factores pronósticos en estos pacientes
adultos se destacan: adultos mayores, comorbilidades previas (diabetes mellitus,
obesidad, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular o respiratoria
2
7 8
crónica) y la malnutrición crónica La edad avanzada y la presencia de
comorbilidades se asocian a malnutrición con grados variables de sarcopenia,
factores que son independientes del índice de masa corporal (IMC).9 Por otro
lado, un IMC aumentado parece estar relacionado con un mal pronóstico lo cual
avala un posible rol de la obesidad sarcopénica en el pronóstico de estos
pacientes con COVID-19.10 Por otra parte, bajos niveles de prealbúmina sérica
predicen la progresión de la falla respiratoria inicial al SDRA de acuerdo a lo
demostrado por Wu et al.11
Un hecho significativo, es el impacto nutricional de la enfermedad crítica sobre

el músculo estriado esquelético el cual está dado por la movilidad reducida,
inflamación sistémica, los fenómenos de hipermetabolismo e hipercatabolismo,
así como por un aporte inadecuado de nutrientes; es importante destacar que
dichos fenómenos pueden verse exacerbados en los pacientes infectados
12 13 14
graves por SARS-CoV-2.
Hasta el momento actual, no han sido publicados estudios específicos sobre el

manejo nutricional en la infección grave por SARS-Cov-2; por lo tanto, el objetivo
de la presente revisión es proporcionar una orientación práctica basada en el
conocimiento y la evidencia sobre la terapia metabólica y nutricional en los
pacientes críticos en general y, en particular en aquellos con sepsis y SDRA
haciendo extensivo este manejo a los pacientes con COVID-19 que ingresan a
UCI. 7
Esta revisión abordará el momento de inicio, la ruta y el monitoreo de la terapia

nutricional con el objetivo de proporcionar una orientación de utilidad para los
clínicos basados en la literatura existente y considerando ciertas características
claves distintivas de la infección grave por SARS-Cov-2.
IV. Principios rectores de la asistencia a pacientes con COVID-19
Al igual que todas las intervenciones relacionadas con la atención del paciente
con COVID-19, la terapia nutricional debe considerar los siguientes aspectos: 15
3
1. “Atención por cohortes”, lo que significa que deberán agruparse los pacientes
y brindar la asistencia nutricional al grupo con el objetivo de minimizar la
exposición del personal de salud.
2. Adherencia a las recomendaciones de los Centros para el Control de

Enfermedades (CDC) con el objetivo de minimizar la exposición a aerosoles
poniendo un especial énfasis en la higiene de manos y la utilización de equipos
de protección personal (EPP).
3. Uso responsable del EPP, limitando la cantidad de personal que brinda

atención y optimizando otras estrategias de preservación del EPP.
V. Momento de inicio de la terapia nutricional en UCI
En el paciente crítico, la terapia nutricional (TN), y en particular la nutrición

enteral (NE), debe ser iniciada en forma precoz o temprana (24-36 horas de la
admisión o dentro de las primeras 12 horas posteriores a la IOT y conexión a la
ventilación mecánica). En efecto, la NE temprana es una estrategia que ha
demostrado mejorar la sobrevida, reduciendo la incidencia de complicaciones
infecciosas.16 17 18
Va. COVID-19 e inestabilidad hemodinámica
Los pacientes críticos y en particular aquellos con disfunción hemodinámica,

exhiben una mayor incidencia de disfunción gastrointestinal aguda. En este
contexto, en los estados de shock, se genera un desequilibrio en la relación
suministro / demanda de oxígeno a nivel intestinal, con el consiguiente riesgo de
19
isquemia Intestinal no oclusiva cuya incidencia varía entre el 0,3% y el 8,5%,
20 21 22 23
con una mortalidad que oscila entre 46% y 100%. Khalid et al. en un
estudio que incluyó a más de 1170 pacientes observaron que el inicio precoz de
la NE en pacientes en ARM y shock se asoció con aumento significativo de la
sobrevida. 24 En tal sentido, es posible afirmar que el inicio de NE trófica (< 600
kcal/d o ~ 20 ml / h), está asociado a menos dias de ARM y menos dias de
internación en UCI.25
El uso de vasopresores per se no contraindica el inicio de la NE. Sin embargo,

es importante destacar que las drogas vasoactivas tienen efectos sistémicos que
4
conllevan un riesgo aumentado de intolerancia digestiva. Con respecto a la dosis

del fármaco vasoactivo, los estudios han encontrado diferentes resultados; sin
embargo, es posible concluir que el uso de dosis bajas y estables de
vasopresores se asocian con mejores resultados y mejor tolerancia intestinal,
considerándose que una dosis de noradrenalina inferior a 0.14 gammas/kg/min
26
se asocia a una mejor tolerancia de la NE. Por su parte, un gran estudio
observacional que incluyó a 5969 pacientes comparó los resultados entre NE
precoz vs. tardía en pacientes ventilados con shock que requieren dosis bajas
(<0.1 µg / kg / min), medias (0.1–0.3 µg / kg / min) o altas (> 0.3 µg / kg / min) de
noradrenalina. La tasa de mortalidad a los 28 días fue significativamente menor en el
grupo de NE precoz vs. tardía que recibió dosis bajas de noradrenalina (OR, 2.9%; IC
95%, 4.5-1.3%) y en el grupo de dosis media de noradrenalina (OR 6.8%; IC 95%,
9.6-4.0%). Por su parte, en el grupo de dosis altas de noradrenalina, la
mortalidad a los 28 días no difirió de modo significativo entre los grupos (OR
1.4%; IC 95%, 7.4-4.7%).27
En la actualidad persiste la controversia sobre la prescripción de la NE en

28
presencia de inestabilidad hemodinámica y sostén vasopresor. En 2016, la
American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) recomendó no
iniciar TN en los pacientes que tienen una presión arterial inferior a 50 mmHg y
en aquellos que necesitan iniciar o aumentar la dosis de fármacos vasoactivos.
29
Por otro lado, Heyland et al. ha cuestionado la estabilidad hemodinámica
obligatoria para iniciar NE, ya que existe suficiente evidencia sobre los beneficios
30 31 32 33
de la NE temprana en pacientes de la UCI. Asimismo, ha sido
establecido que en pacientes hipotensos (PAM<50 mmHg), así como en aquellos
en los cuales se inicia la infusión de catecolaminas, o en quienes se requieren
dosis crecientes de vasopresores con el objetivo de mantener la estabilidad
hemodinámica, debe procederse a la suspensión inmediata de la NE
continuando con la monitorización hemodinámica y de la tolerancia
34 35 36
gastrointestinal.
En 2018, en el NUTRIREA-II, Reignier et al. en pacientes con shock, observaron

un mayor riesgo de isquemia esplácnica e intolerancia gastrointestinal inducida
por la NE "forzada". 37 Sin embargo, en un reciente análisis post hoc del
NUTRIREA-II, se identificaron valores más altos de citrulina después de 3 días
5
de NE, lo cual es traducción de una mayor masa de enterocitos funcionantes.

Estos hallazgos permiten afirmar que, la NE es beneficiosa para la mucosa
intestinal, incluso en aquellos pacientes con shock o algún grado de disfunción
hemodinámica.38
El inicio de una NE trófica o (10-20 ml/h) con progresión gradual es la mejor

estrategia basada en volumen para este tipo de pacientes. Esta estrategia
requiere de un estrecho monitoreo clínico, pesquisando la aparición de signos
de alarma de isquemia intestinal (dolor y distensión abdominal, hipertensión
abdominal, hipotensión arterial con aumento del requerimiento del sostén
vasopresor) y lactatemia en ascenso son indicadores posibles de isquemia
intestinal. La NE debe ser discontinuada frente al deterioro de la condición
hemodinámica, reevaluando la perfusión del tracto intestinal. 39 40
Los pacientes con sepsis por Covid-19 y shock séptico no presentan

contraindicación para iniciar una NE trófica, con la excepción de que las dosis
de vasopresores se encuentren en aumento, presenten elementos de disoxia
tisular o disfunción gastrointestinal aguda con intolerancia a la NE.
VI. Tipos de Terapia Nutricional y Nivel de sostén respiratorio
La neumonía grave y la sepsis Covid-19 deben considerarse como un criterio o

factor de riesgo para desnutrición. Desde el puno de vista práctico, es adecuado
que la estrategia de TN en estos pacientes considere la fase de la enfermedad y
el tipo de soporte respiratorio indicado para cada paciente individual. En tal
sentido, es necesario integrar la TN al tratamiento global de la enfermedad,
incluso desde las primeras etapas previo a la admisión a UCI.
VIa. Pacientes sin Ventilación mecánica invasiva. Con respecto a la TN en

pacientes en ventilación mecánica no invasiva (VNI), Terzi et al. observaron que
el 60% de los pacientes sufrieron hambre durante los primeros 2 días de
tratamiento, en tanto que el 2.6% recibió NE. 41 recibiendo nutrición oral menos
del 50% de los pacientes con VNI. 42 Con frecuencia en los pacientes con SDRA
y VNI los requerimientos proteico-calóricos son insatisfechos y estos pacientes
6
43
se mantienen en balance nitrogenado (BN) negativo. El trabajo respiratorio
representa una gran parte del gasto energético (hasta un 25%), habiéndose
demostrado que el balance calórico negativo puede coadyuvar al deterioro
respiratorio. 44 Por su parte, los efectos de la NE temprana en aquellos pacientes
que requieren VNI no han sido ampliamente investigados. Sin embargo, es
posible afirmar que la indicación de NE se asocia a algunas complicaciones
cuando el paciente requiere VNI, sobre todo en aquellos en los que esta
modalidad ventilatoria se prolonga. En tal sentido, Kogo et al. observaron que
más del 50% de los pacientes fueron incapaces de mantener la vía oral y en
ellos la tasa de complicaciones fue mayor (53% [32/60] frente a 32% [15/47], p =
0,03), así como los tiempos de ventilación mecánica (16 [7-43] versus 8 [5-20]
45
días, P = 0.02) en favor de aquellos pacientes que recibieron NE.
La NE minimiza la aparición de complicaciones infecciosas en comparación con

la NE tardía y la NP temprana. 46 Por su parte, es posible afirmar que cuanto más
profundo sea el déficit nutricional preexistente, peores serán los resultados y, por
lo tanto, los pacientes con desnutrición previa deben ser alimentados sin demora
para evitar la peoría de su estado general. 47
Cuando se considera el riesgo-beneficio, los pacientes previamente desnutridos

se benefician de la TN iniciada dentro de las primeras 24-48 horas de la
admisión, en tanto que el inicio de la TN puede retrasarse en aquellos pacientes
con buen estado nutricional previo. 48
Es posible considerar la NP periférica (NPP) en aquellos pacientes malnutridos

previos en los que la colocación de la sonda nasogástrica (SNG) resulte en fugas
de aire y/o dilatación gástrica que dificulta la función diafragmática, o pueda
comprometer la efectividad de la VNI o la bioseguridad al aumentar el riesgo de
aerosolización. Si bien este problema puede evitarse con máscaras de VNI
especiales con un puerto para SNG, estas no siempre se encuentran disponibles
en nuestras unidades.
Pocos estudios han descrito la implementación de la TN cuando se utiliza la

técnica oxigenación de alto flujo. (OAF) Existe evidencia limitada que indica que
la ingesta de calorías y proteínas puede permanecer inadecuada para prevenir
o tratar la malnutrición en pacientes que requieren esta técnica. 42 Por otro lado,
7
en un estudio reciente la administración de OAF permitió la alimentación oral

completa en la totalidad de los pacientes incluidos. 49
En pacientes críticos con Covid-19 que no se encuentren en VM invasiva, y en

quienes no se alcanza el objetivo nutricional con la vía oral, la primera opción
a considerar es el aporte de suplementos nutricionales orales (SNO);
posteriormente en caso de que la vía oral no sea posible o la misma sea
insuficiente, debe recurrirse a la NE gástrica emplazando una SNG. Es factible
considerar la NPP en pacientes en VNI.
VIb. Pacientes en Ventilación Mecánica Invasiva
VIb 1. Fase Aguda (etapa de reanimación inicial):
Requerimientos proteicos: El aporte de proteínas y en particular de proteína

de alto valor biológico rica en aminoácidos esenciales tiene como objetivo
optimizar la síntesis de proteínas musculares para atenuar el desgaste muscular
y estimular el proceso de restitución muscular. La pérdida proteica muscular
aumenta 4 veces durante las primeras 24 horas de la enfermedad crítica,
pudiendo reducirse la masa muscular esquelética a razón de 1 kg / día por
hipercatabolismo durante los primeros 10 días de la enfermedad crítica.50 Sin
embargo, el aporte proteico óptimo durante la enfermedad crítica es un tema de
debate, y la relación riesgo / beneficio del aporte proteico durante las diferentes
fases de la disfunción orgánica están en gran parte poco estudiados. 51 Diversos
estudios observacionales han demostrado que la provisión de más proteínas en
comparación con una menor ingesta proteica en la UCI se asocia a mejores
resultados con mayor sobrevida, aunque los datos existentes en pacientes
sépticos son escasos.52 53 54 55
Van den Berghe et al. en un análisis secundario del estudio PEPANIC han
definido que el inicio muy temprano de proteínas puede asociarse con resultados
adversos, posiblemente secundarios a la inhibición de la autofagia. 56
Recientemente el estudio PROCASEPT, ha sugerido que los efectos del aporte
proteico son variables en los pacientes con sepsis con relación a otros pacientes
57
críticos no sépticos. En estado crítico, la administración de proteína debe ser
prioridad y sobre la base de la información limitada y no hacer daño, se puede
8
recomendar la progresión gradual hasta alcanzar el objetivo de proteínas

mayor a 1,3 g/kg/día. 26 27 28 58
En pacientes obesos, el cálculo de 1,3 g/kg/día se debe hacer con peso ajustado.
Se calcula el peso corporal ajustado como peso corporal ideal + (peso corporal
actual - peso corporal ideal) * 0.33. 59 En la actualidad, el estudio EFFORT
(NCT03160547), hasta el momento el ensayo clínico más grande, tiene como
objetivo resolver la controversia entre las dosis altas (>2.2 g/kg/d) y bajas de
proteínas. 60
Considerando la importancia de preservar la masa y la función del músculo

estriado esquelético, actualmente se considera a la actividad física controlada
como un complemento de implementación precoz en los pacientes críticos con
vistas a mejorar los efectos beneficiosos de la TN.61 62 63
Requerimientos calóricos y progresión del aporte enteral. La producción de

energía endógena en la enfermedad crítica temprana (primeras 72 horas) no
puede ser abolida por la TN; por lo tanto, se recomienda un aumento progresivo
durante esta fase con el objetivo de prevenir la sobrealimentación. 64 Weijs et al.
y el grupo liderado por Singer en Israel han descrito una relación en forma de U
entre el aporte energético y la mortalidad a los 60 días, concluyendo que un 70-
80% del gasto energético medido por calorimetría indirecta es óptimo, en tanto
que un aporte superior o inferior están asociadas con una mayor mortalidad. 65 66
Sin embargo, cuando se interpretaron los resultados del estudio PERMIT 67 sobre
”underfeeding” permisivo vs. nutrición eucalórica o la nutrición hipercalórica vs.
eucalórica (1.5 kcal/mL vs. 1.0 kcal/mL) en el estudio TARGET68, no existieron
diferencias en los outcomes clínicos evaluados con una ingesta calórica baja,
normal o alta durante la fase precoz de la enfermedad crítica.
De acuerdo con el conocimiento actual, es posible afirmar que la

sobrealimentación temprana debe ser evitada; asimismo la nutrición hipocalórica
o eucalórica no confieren beneficios clínicos cuando la ingesta de proteínas es
similar. La ingesta calórica temprana agresiva conduce a más episodios de
hiperglucemia de estrés y a un mayor requerimiento de insulina.52 Como el déficit
calórico acumulativo y prolongado debe prevenirse, tolerar un déficit limitado (20-
9
30% en la primera semana de la UCI) parece ser beneficioso. Después del día
tres, se deben hacer incrementos para alcanzar el 80-100%.61 62
En resumen, cuando no se dispone de calorimetría indirecta y se recurre a

ecuaciones predictoras o a la regla del pulgar, se puede estimar 15-20
kcal/kg/día como dosis de inicio, incrementando el aporte al 50-70% en el
día 3, para alcanzar entre el 80-100% de los requerimientos estimados entre
el día 5 a 7. En la Tabla 1 se muestran las recomendaciones actuales sobre
requerimiento energético y macronutrientes en pacientes críticos aplicables a
pacientes con COVID-19.
Tabla 1. Recomendaciones actuales sobre requerimiento energético y

macronutrientes en pacientes críticos con COVID-19
Nutriente Dosis diaria sugerida
ASPEN61 ESPEN62
1.2 a 2.0 Kg peso actual/día. 1.3 g/kg peso actual/día
En pacientes obesos: En pacientes obesos:

2.0 -2.5 g/kg peso ideal/día o 1.3 g/kg. 1.3 g/kg peso ajustado/día
Proteínas
Aporte diario < 20-25% del aporte calórico total.
Con la siguiente sugerencia de progresión:
• Días 1-2: <0.8g/kg/día,
• Días 3-5: 0.8-1.2 g /kg/día y
• Después del día 5: > 1.2 g/kg/día.
Dosis > 2.2 a 2.5 g/kg/d no mejoran Balance Nitrogenado.
Se sugiere no superar 1.400-1.500 kcal/día como hidratos de carbono.
Hidratos de El aporte no debe exceder 5.0 mg/kg/min, manteniendo glucemia 140-180 mg/dl con
Carbono insulina iv (en ausencia de Diabetes Mellitus).
1,0-1,5 g/kg/día.
< 30% de las calorías no proteicas.
Lípidos Los lípidos intravenosos (incluidas las fuentes de lípidos no nutricionales) no deben
exceder 1,5 g /kg/día (de elección: 1 g/kg/día).
En NPT asegurar aporte de emulsiones lipídicas de alternativa (ahorradoras de soja).
Medido por Calorimetría indirecta Estimado por ecuaciones predictivas.

Fase temprana (primeras 72 h): Primera semana en UCI:
No exceder el 70% del Nutrición hipocalórica (< 70% de los
Requerimiento requerimiento medido. requerimientos estimados).
energético Después del día 3: Día 5-7: próximo al 100% del
80-85% del requerimiento medido. requerimiento estimado.
Peso ajustado = Peso ideal + 20–25% de diferencia entre el peso real e ideal (peso real - peso ideal)
Peso ideal: para hombres: 0.9 × (altura en cm - 100); para las mujeres: 0.9 × (altura en cm - 106)
(sugerido en las pautas ESPEN, no hay una sugerencia específica para calcular el Peso ideal en las pautas ASPEN)
Este enfoque se basa en la optimización de NE como primer paso. Sin embargo,

resulta dificultoso cumplir con los objetivos de proteínas sin generar
sobrealimentación. La mayoría de las fórmulas enterales tienen un bajo
10
porcentaje de proteínas con relación a las calorías totales, no siendo posible

obtener ingestas superiores a 1.0-1.2 g / kg / día. 69 Otras formas de mejorar la
ingesta proteica es mediante el uso de suplementos proteicos por vía enteral
(bolos de caseinato o whey protein) o recurrir al empleo de soluciones de
aminoácidos por vía parenteral.
En la figura 1 se propone una estrategia nutricional dirigida a minimizar el riego

de “overfeeding” y “underfeeding” en pacientes críticos.
Figura 1. Estrategia nutricional óptima con el objetivo de minimizar el riego de

“overfeeding” y “underfeeding” en pacientes críticos.
Abreviaturas: NE: nutrición enteral; NP: nutrición parenteral.
Estraetgias para maximizar la NE. Momento de inicio de la Nutrición

parenteral (NP). En aquellos pacientes críticos que no toleran la dosis completa
de NE durante la primera semana de UCI, el inicio de la nutrición parenteral (NP)
suplementaria debe considerarse de manera individual. La NP no se debe iniciar
hasta que no se hayan agotado todas las estrategias tendientes a maximizar la
tolerancia de la NE. Desde el inicio de la NE se recomienda el empleo de agentes
proquinéticos16,17en especial Metoclopramida 5-10 mg i.v c/8 h, pudiendo
recurrirse al empleo de Mosapride o Cisapride por vía enteral (los cuales están
contraindicados en presencia de QT largo corregido o del uso concomitante de
11
Hidroxicloroquina por el Covid-19). Los macrólidos i.v y en particular eritromicina

a una dosis inferior a 500 mg/d es una opción actualmente no disponible en
nuetsro medio.
La vía enteral es con frecuencia gástrica mediante el emplazamineto de una

SNG, aunque debido a la alta frecuencia de disfunción gastrointestinal con
gastroparesia y riesgo de aspiración, el acceso yeyunal es a veces una opción a
considerar16-18. El inicio temprano de la NP suplementaria (NPS), antes de los
días 3–7, no se recomienda en base a los resultados del metanálisis propuesto
por Bost et al. 70 Sin embargo, en los pacientes COVID-19, el umbral para iniciar
la NPS podría ser más bajo debido a la necesidad de disminuir la exposición del
personal al reducir los cuidados de enfermería necesarios para mantener y
monitorizar la NE.
VIb 2. Fase post reanimación
Una vez lograda la estabilización con una reanimación exitosa, es necesario

incrementar el aporte de proteínas (1.3-2.2 g/kg/d) y calorías (25-30 kcal/kg
peso/d) con el objetivo de minimizar la pérdida adicional de masa magra, y
promover la recuperación funcional. 71
Iniciar con NE trófica, incrementar los aportes alcanzando el 50-70% de los

requerimientos al día 3, obteniendo un aporte objetivo del 80-100% al día 5-
7.
Cuando se haya logrado la estabilización del paciente se recomienda optimizar
el aporte calórico: 25-30 cal/kg/d y de proteínas:1.3-2.2 g/kg/d.
VII. Terapia nutricional en pacientes críticos en posición prono
Las severidad de la falla respiratoria en los pacientes con COVID-19 pueden

requerir la adopción de ventilación en decúbito prono (DP).72 Dichos pacientes
podrían presentar un mayor riesgo de intolerancia a la NE gástrica, aunque la
NE en DP es factible y segura; por otra parte, es probable que su implementación
en la práctica diaria sea dificultosa particularmente para profesionales sin
12
experiencia específica en nutrición clínica que se desempeñarán en un entorno

difícil y de riesgo. 73 74 Con relación a la NE yeyunal en estos pacientes, y con el
objetivo de minimizar la exposición potencial al virus, el uso de NE yeyunal en
pacientes con COVID-19 debe limitarse a casos excepcionales de intolerancia
grave a la NE gástrica.
VIII. Estrategias farmaconutricionales para optimizar la inmunidad en las

infecciones virales
Diferentes micronutrientes (vitaminas y elementos traza) tienen un reconocido

efecto inmunomodulador siendo esenciales para la inmunidad celular y
humoral.75 76
Así, es posible encontrar una conexión entre la deficiencia de
algunos micronutrientes, en particular selenio y la patogenicidad de algunos
77 78
ARNvirus, como son los coronavirus. En tal sentido, la deficiencia de este
micronutriente se ha asociado a una modificación en el genoma viral y por ende
en el fenotipo, por lo cual podría ser capaz de modificar la virulencia del virus. 79
80 81 82
Se necesita una mayor comprensión del vínculo entre la nutrición y el
SARS-CoV-2, ya que la aptitud del patógeno también puede depender de los
recursos disponibles del huésped.83
Por otra parte, en los pacientes críticos la deficiencia absoluta, o al menos los
bajos niveles séricos son frecuentes debido a la fuga capilar característica de la
inflamación sistémica, por lo que debe asegurarse la repleción de estos.84
Por lo tanto, será necesario asegurar un adecuado aporte de vitaminas y

elementos traza siguiendo una estrategia de repleción, y eventualmente de
85
farmaconutrición.
En la Tabla 2 se presenta una breve descripción de los nutrientes específicos y

de los micronutrientes más comúnmente estudiados en el momento actual.
IX. Tratamiento de la disbiosis. Probióticos y simbióticos.
La enfermedad crítica se caracteriza por el fenómeno de la disbiosis, el cual

resulta de un sobrecrecimiento de bacterias patógenas (secundario a la pérdida
13
de la resistencia a la colonización) con una reducción concomitante de las

denominadas «bacterias promotoras de salud» (Lactobacillus y Bifidobacterium)
del microbioma fecal. En este contexto, la denominada eco-inmunonutrición
mediante el uso de probióticos y simbióticos ha sido una estrategia probada en
diversos grupos de pacientes críticos con el objetivo de reestablecer el balance
bioecológico intestinal.
En 2016, luego de agregar 30 ECA en pacientes adultos críticos, Manzanares et

al. demostraron que el uso de probióticos fue capaz de disminuir la incidencia de
infecciones adquiridas en la UCI (RR: 0,80; 95% IC: 0,68-0,95, p = 0,009) y de
neumonía asociada a la ventilación mecánica (RR: 0,74; 95% IC: 0,61-0,90, p =
0,002).86 Sin embargo, las actuales recomendaciones no hacen referencia al uso
de probióticos en pacientes adultos críticos.61 62 87 No existe evidencia especifica
de la ecoinmunutrición en pacientes críticos con COVID-19.
14
Tabla 2. Consideraciones actuales sobre nutrientes específicos y micronutrientes

aplicables al paciente crítico con COVID-19 61 62
Nutriente Dosis diaria Comentarios
sugerida
• No se debe administrar suplementos de GLN enteral.88 La
administración de glutamina no tiene ningún beneficio e
Glutamina No incluso puede ser perjudicial en pacientes sépticos. En
(GLN) recomendado pacientes inestables particularmente en aquellos con
disfunción hepática y renal, contraindicación absoluta para
aportar dipéptidos de ALA-GLN por vía intravenosa.89
• Fórmulas enterales ricas en Ω -3 (EPA+DHA asociados al
Enteral: ácido gamma-linolénico GLA y antioxidantes) ha
Dosis demostrado mejorar outcomes clínicos (índice pafi,
variables: mortalidad, tiempos de ventilación mecánica y estancia en
Omega-3 1.7-5.3 g/L UCI) en el ARDS90 91 92 93; sin embargo, su uso rutinario no
(ω -3) ha sido recomendado. Posible efecto beneficioso en
COVID-19 (?). El aporte de EPA + DHA en bolos enterales
Parenteral: está contraindicado.94 95 96.
0.1-0.2 • En NPT se debe considerar el aporte de emulsiones
g/kg /día) lipídicas de alternativa ricas en aceite de pescado lo cual
podría estar asociado a una disminución de las
infecciones.97 98 99 100
• Aminoácido condicionalmente esencial con un rol clave en
la inmunidad celular (linfocitos T). Sepsis: estado de
deficiencia de arginina. 101 102
Enteral: • Niveles de ARG son regulados por las myeloid derived
Arginina supressor cells (MDSC) que expresan actividad arginasa.
(ARG) 3.5-7 g/L • MDSC aumentan por la tomenta de citoquinas (?)
• Posible beneficio con reposición de ARG en Covid-19.
Enteral • La suplementación con dosis altas de Se (selenito de

Repleción: 70 sodio o ácido selenioso) iv no ha demostrado beneficios
-100μg día en la sepsis/shock séptico.103 104
para • Farmaconutrición parenteral (monoterapia o estrategia
Selenio optimizar combinada en cócteles antioxidantes) no se recomienda
(Se) actividad en la sepsis.
GPx- • Potencial efecto antioxidante e inmunomodulador en
pacientes con COVID-19 (¿efecto anti-ARN virus ?)
Parenteral
No definida-
Dosis de • Vitamina hidrosoluble con reconocido efecto antioxidante,

repleción: en particular a nivel endotelial. Cofactor en la síntesis
6 g/d. endógena de catecolaminas y vasopresina.
Vitamina C En sepsis: • Su eventual uso en pacientes críticos con COVID-19
6-12 g/d por debería ser por períodos cortos, no mayores a 1
una semana semana.105 106 107 108 109 110
(?)
• Deficiencia severa en la sepsis (< 19-12 ng/mL) es
Repleción: predictor de mortalidad en sepsis.
600-800UI/d • Vitamina de farmacocinética no definida en el paciente
Vitamina D crítico.
Deficiencia: • Uso por vía oral, enteral o parenteral (intravenosa o
Vit. D3: intramuscular). No existe una recomendación definitiva de
100.000 UI suplementación. 111 112
(dosis única)
15
Las dosis de antioxidantes superiores a diez veces el DRI no deben usarse en entornos
clínicos sin deficiencia severa comprobada.
Abreviaturas: ALA-GLN: alanina gluramina; GPx: Seleno-proteína glutatión peroxidasas; DHA:
ácido docosaexaenoico; EPA: ácido eicosapentaenoico; UI: unidades internacionales.
Referencias.
1
Zhou P., Yang X.L., Wang X.G. A pneumonia outbreak associated with a new
coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020
2
de Wit E., van Doremalen N., Falzarano D. SARS and MERS: recent insights
into emerging coronaviruses. Nat. Rev. Microbiol. 2016; 14:523–534.
3
Zhu N., Zhang D., Wang W., Li X., Yang B., Song J. A novel coronavirus from
patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020; 382:727–733.
4
Li X, Geng M, Peng Y, Meng L, Lu S. Molecular immune pathogenesis and
diagnosis of COVID-19. J Pharm Anal. 2020 Mar 5. doi:
10.1016/j.jpha.2020.03.001. Epub ahead of print. PMID: 32282863; PMCID:
PMC7104082.
5
Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients
With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China [published
online ahead of print, 2020 Feb 7]. JAMA. 2020;323(11):1061‐1069.
doi:10.1001/jama.2020.1585
6
Bhatraju PK, Ghassemieh BJ, Nichols M, et al. Covid-19 in Critically Ill Patients
in the Seattle Region - Case Series. N Engl J Med. 2020;382(21):2012‐2022.
doi:10.1056/NEJMoa2004500
7
Huang C., Wang Y., Li X., Ren L., Zhao J., Hu Y. Clinical features of patients
infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395:497–
500.
8
Bouadma L., Lescure F.X., Lucet J.C., Yazdanpanah Y., Timsit J.F. Severe
SARS-CoV-2 infections: practical considerations and management strategy for
intensivists. Intensive Care Med. 2020 Feb 26 doi: 10.1007/s00134-020-05967-
x.
9
Graf C.E., Pichard C., Herrmann F.R., Sieber C.C., Zekry D., Genton L.
Prevalence of low muscle mass according to body mass index in older
adults. Nutrition. 2017; 34:124–129.
16
10
Peng Y.D., Meng K., Guan H.Q., Leng L., Zhu R.R., Wang B.Y. Clinical
characteristics and outcomes of 112 cardiovascular disease patients infected by
2019-nCoV. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2020;48: E004.
11
Wu C., Chen X., Cai Y., Xia J., Zhou X., Xu S. Risk factors associated with
acute respiratory distress syndrome and death in patients with Coronavirus
Disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020 [Epub
ahead of print, Accessed March 13, 2020]
12
Singer P., Blaser A.R., Berger M.M., Alhazzani W., Calder P.C., Casaer M.P.
ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;
38:48–79.
13
Gomes F., Schuetz P., Bounoure L., Austin P., Ballesteros-Pomar M.,
Cederholm T. ESPEN guideline on nutritional support for polymorbid internal
medicine patients. Clin Nutr. 2018; 37:336–353.
14
Volkert D., Beck A.M., Cederholm T., Cruz-Jentoft A., Goisser S., Hooper L.
ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2019;
38:10–47.
15
Martindale R, Patel J, Taylor B, Warren M, McClave S. Nutrition Therapy in the
Patient with COVID-19 Disease Requiring ICU Care, SCCM and ASPEN.
Updated April 1, 2020.
16
McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR,
Braunschweig C, et al.; Society of Critical Care Medicine; American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the provision and assessment of
nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care
Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Feb;40(2):159-211.
17
Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR,
Braunschweig C, et al.;Society of Critical Care Medicine; American Society of
Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the provision and assessment of
nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care
Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(A.S.P.E.N.). Critical Care Medicine. 2016 Feb;44(2):390-438.
18
Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al.
ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition.
2019 Feb;38(1):48-79.
17
19
Flordelís Lasierra J. L., Pérez-Vela J. L., Montejo González J. C. Nutrición
enteral en el paciente crítico con inestabilidad hemodinámica. Medicina
Intensiva. 2015;39(1):40–48.
20
Bruns B. R., Kozar R. A. Feeding the postoperative patient on vasopressor
support. Nutrition in Clinical Practice. 2016;31(1):14–17.
21
Ostini F. M., Antoniazzi P., Pazin Filho A., Bestetti R., Cardoso M. C. M., Basile-
Filho A. O uso de drogas vasoativas em terapia intensiva. Medicina (Ribeirao
Preto) 2018;31(3):400–411.
22
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Diretriz brasileira de
Terapia nutricional no paciente grave. Braspen Journal. 2018;33(S1):2–36.
23
Merchan C., Altshuler D., Aberle C., Papadopoulos J., Schwartz D. Tolerability
of enteral nutrition in mechanically ventilated patients with septic shock who
require vasopressors. Journal of Intensive Care Medicine. 2017;32(9):540–546.
24
Khalid I, Doshi P, DiGiovine B. Early enteral nutrition and outcomes of critically
ill patients treated with vasopressors and mechanical ventilation [published
correction appears in Am J Crit Care. 2010 Nov;19(6):488]. Am J Crit Care.
2010;19(3):261‐268. doi:10.4037/ajcc2010197
25
Patel JJ, Kozeniecki M, Biesboer A, et al. Early Trophic Enteral Nutrition Is
Associated With Improved Outcomes in Mechanically Ventilated Patients With
Septic Shock: A Retrospective Review. J Intensive Care Med. 2016;31(7):471‐
477. doi:10.1177/0885066614554887
26
Merchan C, Altshuler D, Aberle C, Papadopoulos J, Schwartz D. Tolerability of
Enteral Nutrition in Mechanically Ventilated Patients With Septic Shock Who
Require Vasopressors. J Intensive Care Med. 2017;32(9):540‐546.
doi:10.1177/0885066616656799
27
Ohbe H, Jo T, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H. Differences in effect of early
enteral nutrition on mortality among ventilated adults with shock requiring low-,
medium-, and high-dose noradrenaline: A propensity-matched analysis. Clin
Nutr. 2020;39(2):460‐467. doi: 10.1016/j.clnu.2019.02.020
28
Simo Es Covello LH, Gava-Brandolis MG, Castro MG, Dos Santos Netos MF,
Manzanares W, Toledo DO. Vasopressors and Nutrition Therapy: Safe Dose for
the Outset of Enteral Nutrition? Crit Care Res Pract. 2020 Feb 10;
2020:1095693.
18
29
Wells D. L. Provision of enteral nutrition during vasopressor therapy for
hemodynamic instability. Nutrition in Clinical Practice. 2012;27(4):521–526.
30
Brisard L., Le Gouge A., Lascarrou J. B., et al. Impact of early enteral versus
parenteral nutrition on mortality in patients requiring mechanical ventilation and
catecholamines: study protocol for a randomized controlled trial (NUTRIREA-
2) Trials. 2014;15(1):p. 507.
31
Marik P. E. Enteral nutrition in the critically ill. Critical Care
Medicine. 2014;42(4):962–969.
32
Allen J. M. Vasoactive substances and their effects on nutrition in the critically
ill patient. Nutrition in Clinical Practice. 2012;27(3):335–339.
33
Zaloga G. P., Roberts P. R., Marik P. Feeding the hemodynamically unstable
patient: a critical evaluation of the evidence. Nutrition in Clinical
Practice. 2003;18(4):285–293.
34
Kreymann K. G., Berger M. M., Deutz N. E. P., et al. ESPEN guidelines on
enteral nutrition: intensive care. Clinical Nutrition. 2006;25(2):210–223.
35
Rokita R., Jr., Matejovik M., Krouzecky A., Novak I. Enteral nutrition and
hepatosplanchnic region in critically ill patients—friends or foes? Physiological
Research. 2003;52(1):31–37.
36
Reignier J., Boisrame-Helms J., Brisard L., et al. Enteral versus parenteral early
nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre,
open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2) The
Lancet. 2018;391(10116):133–143.
37
Reignier J, Boisramé-Helms J, Brisard L, Lascarrou JB, Ait Hssain A, Anguel
N, et al. NUTRIREA-2 Trial Investigators; Clinical Research in Intensive Care and
Sepsis (CRICS) group Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated
adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-
group study (NUTRIREA-2) Lancet. 2018;391(10116):133–143.
38
Piton G, Le Gouge A, Brulé N, Cypriani B, Lacherade JC, Nseir S, et al. Impact
of the route of nutrition on gut mucosa in ventilated adults with shock: an ancillary
of the NUTRIREA-2 trial. Intensive Care Med. 2019;45(7):948-956.
39
Patel JJ, Rice T, Heyland DK. Safety and outcomes of early enteral nutrition in
circulatory shock.
JPEN J Parenter Enteral Nutr. Feb 12 2020. doi: 10.1002/jpen.1793.
19
40
Yang S., Wu X., Yu W., Li J. Early enteral nutrition in critically ill patients with
hemodynamic instability. Nutrition in Clinical Practice. 2014;29(1):90–96.
41
Terzi N, Darmon M, Reignier J, Ruckly S, Garrouste-Orgeas M, Lautrette A, et
al. OUTCOMEREA study group. Initial nutritional management during non
invasive ventilation and outcomes: a retrospective cohort study. Crit Care 2017;
21:293. https://doi.org/10.1186/s13054-017-1867-y
42
Bendavid I, Singer P, Theilla M, Themessi-Huber M, Sulz I, Mouhieddine M, et
al. Nutrition Day ICU: a 7 year worldwide prevalence study of nutrition practice in
intensive care. Clin Nutr 2017; 36:1122e9.
43
Reeves A, White H, Sosnowski K, Tran K, Jones M, Palmer M. Energy and
protein intakes of hospitalized patients with acute respiratory failure receiving
non-invasive ventilation. Clin Nutr 2014; 33:1068e73.
44
Singer P, Rattanachaiwong S. To eat or to breathe? The answer is both!
Nutritional management during noninvasive ventilation. Crit Care. 2018 Feb
6;22(1):27. doi: 10.1186/s13054-018-1947-7. PMID: 29409542; PMCID:
PMC5801680.
45
Kogo M, Nagata K, Morimoto T, Ito J, Sato Y, Teraoka S, et al. Enteral nutrition
is a risk factor for airway complications in subjects undergoing noninvasive
ventilation for acute respiratory failure. Respir Care 2017;62: 459e67.
46
Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W, Berger MM, Casaer MP, Deane
AM, et al. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice
guidelines. Intensive Care Med. 2017; 43:380–98.
47
Lew CCH, Yandell R, Fraser RJL, Chua AP, Chong FF, Miller M. Association
between malnutrition and clinical outcomes in the intensive care unit: a systemic
review. J Parenter Enteral Nutr. 2017; Epub ahead of publication.
48
McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR,
Braunschweig C, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition
support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine
(SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) J
Parenter Enteral Nutr. 2016; 40:159–211.
49
Leder SB, Siner JM, Bizzaro MJ, McGinley BM, Lefton-Greif MA. Oral
alimentation in neonatal and adult populations requiring high-flow oxygen via
nasal cannula. Dysphagia. 2016; 31:154–9.
20
50
Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, Connolly B, Ratnayake G, Chan P, et
al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA. 2013;310(15):1591–
1600.
51
Preiser J.-C. High protein intake during the early phase of critical illness: Yes
or no? Crit. Care. 2018; 22:261.
52
Weijs PJ, Stapel SN, de Groot SF. Optimal protein and energy nutrition
decreases mortality in mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective
observational cohort study. J Parenter Enter Nutr. 2012; 36:60–68.
53
Elke G, Wang M, Weiler N. Close to recommended caloric and protein intake
by enteral nutrition is associated with better clinical outcome of critically ill septic
patients: a secondary analysis of a large international nutrition database. Crit
Care. 2014;18: R29.
54
Nicolo M, Heyland DK, Chittams J. Clinical outcomes related to protein delivery
in a critically population: a multicenter, multinational observation study. J
Parenter Enter Nutr. 2016; 40:45–51.
55
Compher C, Chittams J, Sammarco T. Greater protein and energy intake may
be associated with improved mortality in higher risk critically ill patients: a
multicenter, multinational observational study. Crit Care Med. 2017; 45:156–163.
56
Vanhorebeek I, Verbruggen S, Casaer MP, Gunst J, Wouters PJ, Hanot J,
Guerra GG, Vlasselaers D, Joosten K, Van den Berghe G. Effect of early
supplemental parenteral nutrition in the paediatric ICU: a preplanned
observational study of post-randomisation treatments in the PEPaNIC
trial. Lancet Respir Med. 2017
57
de Koning MLY, Koekkoek WACK, Kars JCNH, van Zanten ARH. Association
of PROtein and CAloric Intake and Clinical Outcomes in Adult SEPTic and Non-
Septic ICU Patients on Prolonged Mechanical Ventilation: The PROCASEPT
Retrospective Study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019.
58
Koekkoek WAC, van Zanten ARH. Primum non nocere in early nutrition therapy
during critical illness: balancing the pros and cons of early very high protein
administration. Clin Nutr. 2019;38(4):1963–1964.
59
Schetz M, De Jong A, Deane AM, Druml W, Hemelaar P, Pelosi P, et al.
Obesity in the critically ill: a narrative review. Intensive Care Med. 2019
Jun;45(6):757-769.
21
60
Patel J.J., Rice T., Compher C., Heyland D.K. Do We Have Clinical Equipoise
(or Uncertainty) About How Much Protein to Provide to Critically Ill Patients? Nutr.
Clin. Pract. 2019
61
McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and
Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society
of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200]. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2016;40(2):159‐211. doi:10.1177/0148607115621863
62
Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in
the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48‐79. doi:
10.1016/j.clnu.2018.08.037
63
van Zanten ARH, De Waele E, Wischmeyer PE. Nutrition therapy and critical
illness: practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-term convalescence
phases. Crit Care. 2019 Nov 21;23(1):368..
64
Fraipont V, Preiser JC. Energy estimation and measurement in critically ill
patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(6):705–713.
65
Zusman O, Theilla M, Cohen J, Kagan I, Bendavid I, Singer P. Resting energy
expenditure, calorie and protein consumption in critically ill patients: a
retrospective cohort study. Crit Care. 2016;20(1):367.
66
Weijs PJ, Looijaard WG, Beishuizen A, Girbes AR, Oudemans-van Straaten
HM. Early high protein intake is associated with low mortality and energy
overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill
patients. Crit Care. 2014;18(6):701.
67
Arabi YM, Aldawood AS, Haddad SH, Al-Dorzi HM, Tamim HM, Jones G, et al.
PermiT Trial Group Permissive underfeeding or standard enteral feeding in
critically ill adults. N Engl J Med. 2015;372(25):2398–2408.
68
Chapman M, Peake SL, Bellomo R, Davies A, Deane A, Horowitz M, et al.
TARGET Investigators, for the ANZICS Clinical Trials Group. Energy-dense
versus routine enteral nutrition in the critically ill. N Engl J
Med. 2018;379(19):1823–1834.
69
Van Zanten ARH, Petit L, De Waele J, Kieft H, de Wilde J, van Horssen P, et
al. Very high intact-protein formula successfully provides protein intake according
22
to nutritional recommendations in overweight critically ill patients: a double-blind

randomized trial. Crit Care. 2018;22(1):156.
70
Bost RB, Tjan DH, van Zanten AR. Timing of (supplemental) parenteral
nutrition in critically ill patients: a systematic review. Ann Intensive
Care. 2014;4:31.
71
Wei X, Day AG, Ouellette-Kuntz H, Heyland DK. The Association Between
Nutritional Adequacy and Long-Term Outcomes in Critically Ill Patients Requiring
Prolonged Mechanical Ventilation: A Multicenter Cohort Study. Crit Care
Med. 2015 Aug;43(8):1569-79
72
Arentz M., Yim E., Klaff L., Lokhandwala S., Riedo F.X., Chong M.
Characteristics and outcomes of 21 critically ill patients with COVID-19 in
Washington state. JAMA. 2020 [Epub ahead of print, Accessed March 19, 2020]
73
Pan L., Mu M., Yang P., Sun Y., Wang R., Yan J. Clinical characteristics of
COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: A descriptive,
cross-sectional, multicenter study. Am J
Gastroenterol. 2020 https://journals.lww.com/ajg/Documents/COVID_Digestive_
Symptoms_AJG_Preproof.pdf [Epub ahead of print, Accessed March 18, 2020]
74
Saez de la Fuente I., Saez de la Fuente J., Quintana Estelles M.D., Garcia
Gigorro R., Terceros Almanza L.J., Sanchez Izquierdo J.A. Enteral nutrition in
patients receiving mechanical ventilation in a prone position. JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 2016; 40:250–255
75
Wintergerst E.S., Maggini S., Hornig D.H. Contribution of selected vitamins and
trace elements to immune function. Ann Nutr Metab. 2007;51(4):301–323.
76
Gombart AF, Pierre A, Maggini S. A Review of Micronutrients and the Immune
System-Working in Harmony to Reduce the Risk of Infection. Nutrients.
2020;12(1):236. Published 2020 Jan 16. doi:10.3390/nu12010236
77
Levander OA, Beck MA. Selenium and viral virulence. Brit Med Bull 1999; 55:
528-33.
78
Levander OA, Beck MA. Interacting nutritional and infectious etiologies of
Keshan disease. Insights from coxsackie virus B-induced myocarditis in mice
deficient in selenium or vitamin E. Biol Trace Elem Res 1997; 56: 5-21.
79
Beck MA. Nutritionally induced oxidative stress: effect on viral disease. Am J
Clin Nutr. 2000;71(6 Suppl):1676S‐81S. doi:10.1093/ajcn/71.6.1676S
23
80
Beck MA, Levander OA. Host nutritional status and its effect on a viral
pathogen. J Infect Dis. 2000;182 Suppl 1:S93‐S96. doi:10.1086/315918
81
Beck MA. Selenium and host defence towards viruses. Proc Nutr Soc.
1999;58(3):707‐711. doi:10.1017/s0029665199000920
82
Beck MA, Nelson HK, Shi Q, et al. Selenium deficiency increases the pathology
of an influenza virus infection. FASEB J. 2001;15(8):1481‐1483.
83
Guillin OM, Vindry C, Ohlmann T, Chavatte L. Selenium, Selenoproteins and
Viral Infection. Nutrients. 2019;11(9):2101. Published 2019 Sep 4.
doi:10.3390/nu11092101
84
Hardy G, Hardy I, Manzanares W. Selenium supplementation in the critically
ill. Nutr Clin Pract. 2012;27(1):21‐33. doi:10.1177/0884533611434116
85
Zhang L, Liu Y. Potential interventions for novel coronavirus in China: A
systematic review. J Med Virol. 2020;92(5):479‐490. doi:10.1002/jmv.25707
86
Manzanares W, Lemieux M, Langlois P, Wischmeyer P. Probiotic and synbiotic
therapy in critical illness: A systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2016;
19:262.
87
Manzanares W, Langlois PL, Wischmeyer PE. Restoring the microbiome in
critically ill patients: Are probiotics our true friends when we are seriously ill?
JPEN J Parenter Enteral Nutr.2017;41:530---3.
88
van Zanten, A.R., Sztark, F., Kaisers, U.X., Zielmann, S., Felbinger, T.W.,
Sablotzki, A.R. et al. High-protein enteral nutrition enriched with immune-
modulating nutrients vs standard high-protein enteral nutrition and nosocomial
infections in the ICU: a randomized clinical trial. Jama. 2014; 312: 514–524
89
Heyland, D.K., Elke, G., Cook, D., Berger, M.M., Wischmeyer, P.E., Albert, M.
et al. Glutamine and antioxidants in the critically ill patient: a post hoc analysis of
a large-scale randomized trial. J Parenter Enteral Nutr. 2015; 39: 401–409
90
Singer, P., Theilla, M., Fisher, H., Gibstein, L., Grozovski, E., and Cohen,
J. Benefit of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid and gamma
linolenic acid in ventilated patients with acute lung injury. Crit Care
Med. 2006; 34: 1033–1038
91
Pontes-Arruda, A., Aragão, A.M., and Albuquerque, J.D. Effects of enteral
feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in
mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock. Crit Care
Med. 2006; 34: 2325–2331
24
92
Kagan, I., Cohen, J., Stein, M., Bendavid, I., Pinsker, D., Silva, V. et
al. Preemptive enteral nutrition enriched with eicosapentaenoic acid, gamma-
linolenic acid and antioxidants in severe multiple trauma: a prospective,
randomized, double-blind study. Intensive Care Med. 2015; 41: 460–469
93
Santacruz, C.A., Orbegozo, D., Vincent, J.L., and Preiser, J.C. Modulation of
dietary lipid composition during acute respiratory distress syndrome: systematic
review and meta-analysis. J Parenter Enteral Nutr. 2015; 39: 837–846
94
Stapleton, R.D., Martin, T.R., Weiss, N.S., Crowley, J.J., Gundel, S.J.,
Nathens, A.B. et al. A phase II randomized placebo-controlled trial ofomega-3
fatty acids for the treatment of acute lung injury. Crit Care Med. 2011; 39: 1655–
1662
95
Rice, T.W., Wheeler, A.P., Thompson, B.T., deBoisblanc, B.P., Steingrub, J.,
and Rock, P. NIH NHLBI acute respiratory distress syndrome network of
investigators 2011 enteral omega-3 fatty acid, and linolenic acid, and antioxidant
supplementation in acute lung injury. JAMA. 2012; 306: 1574–1581
96
Glenn, J.O. and Wischmeyer, P.E. Enteral fish oil in critical illness:
perspectives and systematic review. Curr Opin Clin Nutr Metab
Care. 2014; 17: 116–123
97
Singer, P., Theilla, M., and Cohen, J. Use of intravenous lipids: what do the
guidelines say?. World Rev Nutr Diet. 2015; 112: 163–171
98
Manzanares, W., Langlois, P.L., Dhaliwal, R., Lemieux, M., and Heyland,
D.K. Intravenous fish oil lipid emulsions in critically ill patients: an updated
systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2015; 19: 167
99
Tao, W., Li, P.S., Shen, Z., Shu, Y.S., and Liu, S. Effects of omega-3 fatty acid
nutrition on mortality in septic patients: a meta-analysis of randomized controlled
trials. BMC Anesthesiol. 2016; 16: 39
100
Lu, C., Sharma, S., McIntyre, L., Rhodes, A., Evans, L., Almenawer, S. et
al. Omega-3 supplementation in patients with sepsis: a systematic review and
meta-analysis of randomized trials. Ann Intensive Care. 2017; 7: 58
101
Davis JS, Anstey NM. Is plasma arginine concentration decreased in
patients with sepsis? A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med.
2011;39(2):380‐385. doi:10.1097/CCM.0b013e3181ffd9f7
25
102
Blaauw R, Osland E, Sriram K, et al. Parenteral Provision of Micronutrients
to Adult Patients: An Expert Consensus Paper. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2019;43 Suppl 1:S5‐S23. doi:10.1002/jpen.1525
103
Manzanares, W., Lemieux, M., Elke, G., Langlois, P.L., Bloos, F., and
Heyland, D.K. High-dose intravenous selenium does not improve clinical
outcomes in the critically ill: a systematic review and meta-analysis. Crit
Care. 2016; 20: 356
104
Bloos, F., Trips, E., Nierhaus, A., Briegel, J., Heyland, D.K., Jaschinski, U. et
al. Effect of sodium selenite administration and procalcitonin-guided therapy on
mortality in patients with severe sepsis or septic shock: a randomized clinical
trial. JAMA Int Med. 2016; 176: 1266–1276
105
Fowler, A.A.; Syed, A.A.; Knowlson, S.; Sculthorpe, R.; Farthing, D.; DeWilde,
C.; Farthing, C.A.; Larus, T.L.; Martin, E.; Brophy, D.F.; et al. Phase I safety trial
of intravenous ascorbic acid in patients with severe sepsis. J. Transl.
Med. 2014, 12, 32.
106
de Grooth HJ, Manubulu-Choo WP, Zandvliet AS, Spoelstra-de Man AME,
Girbes AR, Swart EL, Oudemans-van Straaten HM. Vitamin C Pharmacokinetics
in Critically Ill Patients: A Randomized Trial of Four IV Regimens. Chest. 2018;
153:1368–1377.
107
Zhang, M.; Jativa, D.F. Vitamin C supplementation in the critically ill: A
systematic review and meta-analysis. SAGE Open Med. 2018, 6,
205031211880761.
108
Marik, P.E.; Khangoora, V.; Rivera, R.; Hooper, M.H.; Catravas, J.
Hydrocortisone, Vitamin C, and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and
Septic Shock: A Retrospective Before-After Study. Chest 2017, 151, 1229–1238
109
Fujii T, Luethi N, Young PJ, et al. Effect of Vitamin C, Hydrocortisone, and
Thiamine vs Hydrocortisone Alone on Time Alive and Free of Vasopressor
Support Among Patients With Septic Shock: The VITAMINS Randomized Clinical
Trial. JAMA. 2020;323(5):423–431.
110
Fowler A.A., Truwit J.D., Hite R.D., Morris P.E., DeWilde C., Priday A., Fisher
B., Thacker L.R., Natarajan R., Brophy D.F., et al. Effect of Vitamin C Infusion on
Organ Failure and Biomarkers of Inflammation and Vascular Injury in Patients
With Sepsis and Severe Acute Respiratory Failure: The CITRIS-ALI Randomized
Clinical Trial. JAMA. 2019; 322:1261–1270.
26
111
Langlois PL, D'Aragon F, Manzanares W. Vitamin D in the ICU: More sun for
critically ill adult patients?. Nutrition. 2019;61:173‐178.
doi:10.1016/j.nut.2018.11.001
112
Langlois PL, Szwec C, D'Aragon F, Heyland DK, Manzanares W. Vitamin D
supplementation in the critically ill: A systematic review and meta-analysis. Clin
Nutr. 2018;37(4):1238‐1246. doi:10.1016/j.clnu.2017.05.006
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