Recomendaciones para La Terapia Nutricional de Pacientes Con COVID-19

1/12/23, 0:33 Recomendaciones para la terapia nutricional de pacientes con COVID-19 - PMC
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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo. 2021 abril-junio; 21(2): 193–203. PMCID: PMC7843081
Publicado en línea el 28 de enero de 2021. Español. doi: 10.1016/j.acci.2021.01.002
Idioma: Español | Inglés
Recomendaciones para la terapia nutricional de pacientes con COVID-19

Alfredo A. Matos , a Víctor Sánchez Navas , b Agamenón Quintero Villareal , c, ⁎ Carolina Méndez , d Kirenia Petterson ,
e
José Vergara , f Juan Carlos Castillo , g y Max Arroyo h
Abstracto
El Comité de Nutrició n de la Federació n Panamericana e Ibé rica de Medicina Crítica y Terapia In‐
tensiva presenta las Guías de Recomendaciones para los pacientes graves con COVID-19 que ame‐
ritan manejo en Cuidados Intensivos. Se realizó una revisió n sistemá tica de la literatura por los
miembros del comité de nutrició n de la FEPIMCTI en las bases de literatura mé dica má s relevan‐
tes, se realiza una selecció n y evaluació n de la literatura disponible, relacionada de forma directa o
indirecta al COVID-19, teniendo en cuenta las guías ASPEN y ESPEN. Se encontró escasa literatura
específica con relació n al objetivo, se construyeron las recomendaciones má s relevantes con infor‐
mació n extrapoladas del manejo diario de los pacientes graves y con SDRA.
Palabras clave: Consenso, Nutrició n, Terapia nutricional, Paciente crítico, Covid-19
Introducció n
El Comité de Nutrició n de la Federació n Panamericana e Ibé rica de Medicina Crítica y Terapia In‐
tensiva se siente complacido de presentar estas recomendaciones para la terapia nutricional de
los pacientes graves con COVID-19 que ameritan manejo en Cuidados Intensivos. Hemos podido
consensuar una lista de recomendaciones nutricionales que puedan servir de orientació n nutri‐
cional a los intensivistas que está n tratando a estos pacientes graves.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7843081/ 1/21
El 31 de diciembre de 2019, China informó de casos de enfermedades respiratorias en humanos

que aparecieron primero en Wuhan, provincia de Hubei, que involucró un nuevo coronavirus
SARS-CoV-2 (tambié n conocido como 2019-nCoV). Esta nueva emergencia es una enfermedad
zoonó tica, con reservorio animal desconocido y con evidencia de transmisió n de persona a per‐
sona 1 . El nuevo agente causante de esta neumonía, un coronavirus (SARS-CoV-2), fue identifi‐
cado y secuenciado 2 y se desarrollaron pruebas de diagnó stico 3 . El 30 de enero de 2020, la Or‐
ganizació n Mundial de la Salud emitió una declaració n pú blica mundial de alerta sanitaria sobre la
aparició n de una nueva epidemia viral 4 . Para el 11 de marzo la OMS declara pandemia mundial
por el gran aumento de casos alrededor del mundo. Alcanzando hoy cifras en China de má s de
84.000 infectados, Italia má s de 209.000, Españ a má s de 232.000 y Estados Unidos má s de 1,5 mi‐
llones de infectados. Con un total mundial de má s de 328.000 muertes al 20 de mayo de 2020. La
mayoría han muerto en Cuidados Intensivos.
Nutrició n e inmunidad
No existe antibió tico o tratamiento farmacoló gico apropiado, si el paciente tiene un sistema inmu‐
noló gico deficiente. La mejor defensa natural contra el coronavirus es un sistema inmunoló gico
eficiente 5 , y esto depende en gran medida del estado nutricional de cada paciente.
En los ú ltimos añ os la literatura acumula evidencias de có mo las proteínas influyen sobre el sis‐
tema inmunoló gico. Tambié n hay muchos datos sobre có mo el componente nitrogenado no pro‐
teico, los nucleó tidos de la dieta, modulan el sistema tanto a nivel intestinal como sisté mico. Res‐
pecto a los lípidos, conocemos cada vez mejor có mo los á cidos grasos, sobre todo los omega-3 6 ,
influyen sobre el sistema inmune y los procesos inflamatorios. En la ú ltima dé cada se ha investi‐
gado para conocer a fondo el papel de ciertos micronutrientes sobre el sistema inmune, como el
hierro, el cobre, el cinc y las vitaminas liposolubles (sobre todo la A, D y E) 7 ; pero tambié n se han
obtenido datos que abogan por la importancia de otros micronutrientes como el selenio, la gluta‐
mina, arginina y cada vez má s sobre vitamina C.
Es preciso recordar que el ó rgano inmunoló gico má s grande del cuerpo es el intestino, específica‐
mente el GALT (tejido linfá tico asociado al intestino). Y el éxito de esta funció n inmunoló gica de‐
pende de la presencia de nutrientes en la luz intestinal. El GALT es un ó rgano linfoide secundario,
que se encarga de procesar aquellos antígenos que interactú an con la mucosa intestinal y de dise‐
ñ ar la respuesta inmune.
evaluació n nutricional
En todos los pacientes con COVID-19 se debe pensar en su condició n nutricional y má s si se trata
de pacientes mayores de 60 añ os que es el grupo de mayor riesgo de mortalidad al igual que
aquellos que presentan comorbilidades o enfermedades inmunosupresoras. Las Guías ESPEN
2020 8 recomiendan utilizar el MUST 9 o el NRS-2002 10 . Es importante recordar el ú ltimo con‐
senso avalado por las má s importantes sociedades de nutrició n clínica del mundo, que son los cri‐
terios de Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) 11 utilizando criterios fenotípicos y
etioló gicos (tabla 1 ). Para considerar al paciente desnutrido debe presentar, al menos, un criterio
fenotípico y un criterio etioló gico.
Tabla 1
Criterios fenotípicos y etioló gicos de malnutrició n: Iniciativa de Liderazgo Global sobre Malnutrició n (GLIM)
Criterios fenotípicos Criterios etiológicos
Pérdida de peso Índice de Reducció n de la masa Reducció n de la ingesta o inflamació n

involuntaria masa corporal asimilació n de alimentos.
corporal IMC
> 5% en los < 20 en < 70 Reducció n de la masa < 50% > 1 semana o < Lesió n inflamació n
ú ltimos 6 meses o añ os o < 22 corporal por técnicas 100% > 2 semanas o aguda Patología
> 10% en más de 6 en > 70 añ os validadas en cualquier conducció n cró nica
meses composició n corporal. cró nica gastrointestinal que inflamatoria
altere la asimilació n de
alimentos
Fuente: Cederholm et al. 11 .
En vista de que este coronavirus es altamente contagioso, no debe ser obligatorio que el nutricio‐
nista haga una evaluació n nutricional rigurosa, podría ayudarse con entrevista al familiar vía telé ‐
fono o entrevista al paciente guardando una precaució n prudente. En caso muy necesario que re‐
quiera tocar al paciente debe protegerse con el equipo de protecció n personal adecuado: mascari‐
lla N-95, pantalla facial, mameluco o jumper, doble guante y protector de calzado. En ausencia de
una evaluació n nutricional estos pacientes críticos con COVID-19 deben iniciar terapia nutricional
< 48 h de ingreso a UCI.
En el paciente crítico con APACHE II ≥ 10 y COVID-19, es evidente que cursa con una inflamació n
aguda o hiperaguda, lo que indicará el uso de terapia nutricional especializada y má s si está con
ventilació n mecá nica.
nutrició n enteral
Lo ideal sería recibir terapia nutricional vía oral. Sin embargo, a medida que se va instalando la fa‐
lla respiratoria y la hipoxemia estos pacientes críticos no podrá n comer por vía oral. Se debe tra‐
tar de colocar la sonda enteral antes de la intubació n endotraqueal, teniendo mucho cuidado con
la tos y difusió n de aerosoles que se pueden generar 12 , 13 . Si no hay inestabilidad hemodiná ‐
mica o shock (hipotensió n que no responde a aumento de vasopresores, hipoxemia severa, lactato
> 3 y elevá ndose, etc.) se debe iniciar nutrició n enteral temprana lo má s pronto posible (< 48 ho‐
ras). La mayoría de los pacientes deben tolerar la nutrició n intragá strica continua (no en bolos),
no es necesario medir el residuo gá strico de rutina, a menos que exista alguna indicació n especial
(vó mitos, distensió n) se considere volumen residual gá strico) alto >500 cc y requiere detener la
nutrició n enteral (NE) y esperar, aunque no hay consenso en esta cifra. Es preferible iniciar proci‐
né ticos de forma rutinaria 14 .
Algunos pacientes pueden presentar diarrea, ya que se ha descubierto la presencia de la proteína

ACE2 (receptor del virus SARS-CoV-2) en cé lulas del esó fago, estó mago, duodeno y recto. Lo que
sugiere una ruta de transmisió n fecal-oral para este virus. Otra situació n a tomar en cuenta es el
riesgo que pueden tener algunos pacientes ancianos de desarrollar síndrome de realimentació n,
se recomienda iniciar con aproximadamente el 25% de las metas caló ricas y despué s aumentar
progresivamente, midiendo los niveles de potasio, magnesio y fó sforo.
Posició n prono
Resulta muy frecuente que estos pacientes críticos con COVID-19 empeoren su hipoxemia a pesar
del má ximo apoyo dado por el ventilador mecá nico. La posició n prono es el proceso de colocar a
un paciente en posició n de tal manera que esté acostado con el pecho hacia abajo y hacia atrá s
(boca abajo). La posició n prono se ha evaluado ampliamente en pacientes hospitalizados con
SDRA desde que un estudio de 1976 mostró que colocar pacientes en posició n prono podría me‐
jorar la oxigenació n. La indicació n má s frecuente es en pacientes que mantienen PaO 2 /FIO 2 <
150 con FIO 2 > 50% 15 .
No existe evidencia que indique que la nutrició n enteral durante la posició n prono aumenta el
riesgo de complicaciones. Sí se recomienda una estrecha monitorizació n de la tolerancia a la nutri‐
ció n enteral para pacientes en posició n prono. Las estrategias para aumentar la tolerancia de la
NE a los pacientes en posició n supina, como la elevació n de la cabecera de la cama, la alimentació n
intestinal (yeyuno no es obligatorio) y el uso de un agente prociné tico, tambié n pueden aumentar
la tolerancia a la NE para los pacientes en posició n prono 16 , 17 .
Se recomienda que en posició n prono el paciente tenga una elevació n del tó rax entre 10-25° (po‐
sició n de Trendelenburg inversa) 12 .
nutrició n parenteral
Los pacientes con COVID-19 pueden requerir niveles significativos de sedació n y bloqueo neuro‐
muscular, lo que puede aumentar la incidencia de intolerancia gastrointestinal. Por lo tanto, el uso
de nutrició n parenteral (NP) debe utilizarse donde la alimentació n enteral no esté disponible o no
logre completar el 60% de los requerimientos. Si existen limitaciones para la ruta enteral, se po‐
dría recomendar prescribir nutrició n parenteral perifé rica en la població n que no alcance el obje‐
tivo proteico energé tico por nutrició n oral o enteral 8 .
En caso de utilizar ventilació n mecá nica no invasiva (VMNI), la recomendació n de comenzar la nu‐
trició n enteral podría verse afectada por el hecho de que la ubicació n de la sonda enteral para la
nutrició n puede dar como resultado fuga de aire, por sello inadecuado, que puede dar compro‐
meter la efectividad de la VMNI; dilataciones estomacales que pueden afectar la funció n diafrag‐
má tica y afectar la efectividad de la VMNI. Las observaciones anteriores pueden explicar, al menos
en parte, la implementació n inadecuada de la NE que puede generar inanició n del paciente, espe‐
cialmente en las primeras 48 h de estadía en la UCI y un mayor riesgo de desnutrició n y complica‐
ciones relacionadas. Por lo tanto, la nutrició n parenteral perifé rica puede considerarse en estas
condiciones 8 .
Si se requiere NP en la primera semana de estadía en la UCI durante la fase inflamatoria aguda de

COVID-19, el volumen y el contenido de dextrosa debe ser conservador, avanzando lentamente
para alcanzar los mismos objetivos de energía. No se deben usar emulsiones lipídicas a base de
soja debido a su alto potencial proinflamatorio. Se recomienda lípidos omega-3. La mezcla de
omega-3 y omega-9 del SMOF Lipid es una muy buena alternativa.
Considere el uso de productos NP de bolsa multicá mara como una forma potencial de disminuir el
tiempo de elaboració n del farmacé utico para la preparació n de NP.
El uso adecuado de omega-3 (EPA y DHA) en el entorno de la UCI puede atenuar la respuesta me‐
tabó lica a la lesió n, reducir la pé rdida de masa magra muscular, prevenir lesiones oxidativas en
una variedad de tejidos, y mejorar los resultados de la UCI. Los mecanismos propuestos para tales
beneficios incluyen la modulació n y limitació n de la síntesis de mediadores proinflamatorios y la
mejora de las vías para los mediadores antiinflamatorios 18 .
Una mejor comprensió n de los beneficios observados ha sido recientemente apoyada por el des‐
cubrimiento y explicació n de las molé culas de prorresolució n especializadas. Estos compuestos,
que se producen de manera endó gena a partir de sustratos de EPA y DHA, han demostrado de
manera concluyente y consistente que mejoran la resolució n de la inflamació n, mejoran la des‐
trucció n de bacterias por los macró fagos y promueven la regeneració n de los tejidos 19 .
Las emulsiones de lípidos con omega-3 en nutrició n parenteral parecen ser bien toleradas y otor‐
gan beneficios clínicos adicionales, particularmente en pacientes de UCI, debido a sus efectos anti‐
inflamatorios y de modulació n inmunoló gica 20 .
Las Guías ESPEN 2019 en terapia intensiva recomiendan 14 :
• Lípidos intravenosos (incluidas las fuentes de lípidos no nutricionales) no deben exceder de

1,5 g/ kg/día y deben adaptarse a la tolerancia individual. Grado de recomendació n: GPP y
fuerte consenso (100% de acuerdo).
• Se pueden proporcionar emulsiones de lípidos parenterales enriquecidas con EPA y DHA
(dosis de aceite de pescado: 0,1- 0,2 g/kg/d) en pacientes que reciben NP.Grado de
recomendació n: 0 y fuerte consenso (100% de acuerdo).
Sobre la glutamina se debe recordar que las presentaciones comerciales de aminoá cidos no con‐
tienen glutamina, siendo una limitante para el beneficio del paciente, ya que se trata de un meta‐
bolito inestable, con baja solubilidad, que precipita fá cilmente y, en consecuencia, de difícil almace‐
namiento. Por ello se genera en forma de dipé ptido: alanina-glutamina. En esta forma, es mucho
má s soluble, es estable en disolució n y permite su hidró lisis inmediata con liberació n de sus ami‐
noá cidos permitiendo la utilizació n de glutamina prá cticamente al 100%.
Actualmente y basado en los estudios realizados hasta el momento, se acepta que la dosis a admi‐
nistrar por vía parenteral es de 0,3-0,5 g/kg/d del dipé ptido (aporte de 20-30 g/d de glutamina)
que se consideran que son suficientes para normalizar la concentració n plasmá tica de glutamina
en pacientes con hipercatabolismo 21 .
calorias
Para el cá lculo de los requerimientos caló ricos se recomienda de manera empírica 15-20
kcal/kg/día los primeros 3-4 días en UCI y luego aumentar a 25-30kcal/kg/día. Lo ideal es usar la
calorimetría indirecta a travé s de un equipo validado por ESPEN (COSMED Q-NRG) segú n el estu‐
dio ICALIC 8 , 22 . Garantizá ndose previamente que el personal cuente con equipo de protecció n
personal adecuado y menor riesgo de contaminació n y posteriormente esterilidad del equipo. ES‐
PEN 2020 8 hace estas recomendaciones de calorías:
• 27 kcal/kg/día - pacientes > 65 añ os con comorbilidades.

• 30 kcal/kg/día - pacientes con comorbilidades y bajo peso.
• 30 kcal/kg/día - para la mayoría de los pacientes. Ajustar segú n estado nutricional, nivel de
actividad física, estado de la enfermedad y tolerancia.
Las Guías ASPEN 12 recomiendan iniciar con 15-20kcal/kg/día la primera semana lo que repre‐
senta un 70-80% del requerimiento caló rico. Ya que en este periodo agudo existe una gran canti‐
dad de sustratos circulando y dar el 100% de los requerimientos puede llevar a sobrenutrició n.
Las Guías brasileñ as para COVID-19 23 tambié n recomiendan iniciar con 15-20kcal/kg/día du‐
rante los primeros 4 días en UCI y despué s progresar a 25kcal/kg/día.
proteinas
El aporte de proteínas es crucial para mantener y evitar la pé rdida de la masa libre de grasa
(mú sculo) y para la síntesis de anticuerpos e inmunoglobulinas, tan necesario para enfrentar al
coronavirus. Por tanto se recomienda el uso de fó rmulas hiperproteicas.
Segú n ESPEN 2020 8 las necesidades de proteínas generalmente se estiman utilizando fó rmulas
como:
1,0 g/kg/día en personas mayores; la cantidad debe ajustarse individualmente con respecto al es‐
tado nutricional, nivel de actividad física, estado de la enfermedad y tolerancia.
> 1,0 g/kg/día en pacientes hospitalizados polimó rbidos para prevenir la pé rdida de peso corpo‐
ral, mejorar el resultado funcional y reducir el riesgo de complicaciones y reingreso hospitalario.
En pacientes graves se recomiendan 1,3 g/kg/día 8 .
Las Guías ASPEN 12 recomiendan el uso de fó rmulas hiperproteicas para alcanzar una meta de
1,2-2,0 g/kg/día. Las Guías brasileñ as 23 , y Guías españ olas 24 recomiendan 1,5-2,0 g/kg/día.
Muchos pacientes críticos con COVID-19 desarrollan falla renal que inclusive pueden requerir te‐
rapia de soporte dialítico. Es un grave error restringir el aporte de proteínas en estos pacientes
críticos, ya existe suficiente literatura publicada 25 , 26 , 27 , 28 que demuestra que estos pacien‐
tes evolucionan mejor recibiendo 1,5-2,0 g/kg/día y deben dializarse. Jamá s reducir el aporte de
proteínas con la intenció n de evitar que el paciente requiera hemodiá lisis. El uso de «fó rmulas re‐
nales» está contraindicado en pacientes críticos por COVID-19 y falla renal. Cabe destacar que las
«fó rmulas renales» tienen doble densidad caló rica y en su composició n presentan mayor propor‐
ció n de grasas; usar estas fó rmulas solo para lograr un mayor aporte proteico, sin considerar que
se ofrece igualmente un alto contenido de grasas e hidratos de carbono puede tener como conse‐
cuencia pobre control glucé mico, hipertrigliceridemia e hipercapnia derivadas del aporte excesivo
de calorías.
Pacientes críticos con falla renal en diá lisis deben recibir má s proteínas: 2,5 g/k/día 13 .
glutamina
La glutamina es el nutriente principal del sistema inmunoló gico, se utiliza rá pidamente por subpo‐
blaciones celulares del sistema inmune tales como los linfocitos, los macró fagos y los neutró filos
29 , 30 , 31 . La glutamina es tambié n el sustrato energé tico de cé lulas como los enterocitos y los
colonocitos. Igualmente, la glutamina es captada ávidamente por los fibroblastos: las cé lulas pre‐
cursoras de los fibrocitos involucradas en los procesos de reparació n y cicatrizació n tisulares 32 .
Todas estas cé lulas consumen glutamina preferentemente gracias a la condició n de este aminoá ‐
cido como donante de á tomos de carbono y nitró geno. En virtud de lo anterior, se ha establecido
a la glutamina como un aminoá cido condicionalmente esencial en situaciones de estré s metabó ‐
lico, debe ser aportado cuando la actividad metabó lica de las subpoblaciones celulares antes men‐
cionadas se incrementa como notablemente parte de los mecanismos de respuesta a la agresió n.
La glutamina inhibe la expresió n del factor nuclear kappa-beta (NF-kB), una molé cula capaz de ac‐
tivar la expresió n de cerca de 100 genes proinflamatorios 33 , 34 .
En resumen podemos concluir que un ó ptimo aporte de glutamina, en las dosis recomendadas, en
pacientes críticos con COVID-19 se debe recomendar por dos razones:
1. La glutamina es la fuente energé tica principal de las cé lulas del sistema inmunoló gico, ente
principal que enfrenta al virus de manera natural.
2. La glutamina tiene importante efecto antiinflamatorio, necesario para tratar de frenar la
respuesta inflamatoria desmedida.
En pacientes críticos se ha recomendado su uso en diferentes guías y publicaciones 35 , 36 , 37 ,

38 demostrando reducció n importante en infecciones, días en ventilador, días en UCI y menos días
de hospitalizació n. Los aminoá cidos parenterales normalmente no contienen glutamina.
La dosis recomendada cuando se usa soluciones enriquecidas con glutamina es de 0,2-0,4

g/kg/día, o cuando se utiliza el dipé ptido Ala-Glut es de 0,3-0,6 g/kg/día 37 .
Arginina
La arginina tiene entre sus acciones un efecto timotró fico, mejora la inmunidad celular, posee un
efecto secretagogo, mejora el balance nitrogenado y es el precursor del ó xido nítrico (ON). Su ac‐
ció n principal radica en ser el sustrato para dos enzimas claves en la activació n inmune: la argi‐
nasa y la ó xido nítrico sintasa inducible (iNOS) 39 . La arginasa cataliza la hidró lisis de la arginina
durante el ciclo de la urea, dando lugar a la producció n de urea y ornitina. La iNOS produce ON un
vasodilatador encargado de regular el tono y la permeabilidad vascular, responsable de la perfu‐
sió n vascular en mú ltiples tejidos y ó rganos, que actú a como agente antimicrobiano y bactericida
y es utilizado por leucocitos y macró fagos para destruir gé rmenes pató genos 40 .
Las Guías ASPEN 2016 contraindican el uso de arginina en sepsis. Pero su punto de corte fue el 31
de diciembre de 2013, es decir al salir en febrero de 2016 ya tenían 3 añ os de atraso, ademá s no
incluyen muchos estudios posteriores a favor de arginina en sepsis. Si al administrar estos farma‐
conutrientes (glutamina, arginina, omega-3) no se respetan las dosis recomendadas, y la indica‐
ció n para ó ptimo soporte metabó lico y terapia nutricional, los resultados no será n los esperados
y no habrá buenos resultados.
Despué s de la pasada epidemia del SARS 2002 (virus SARS-CoV) se generaron algunos estudios
que confirman que el ó xido nítrico puede actuar contra este virus así 41 :
- ON inhibe la replicació n viral del SARS CoV al frenar la palmitoliació n de la proteína S 42 .

- ON inhibe la replicació n viral y la síntesis de RNA.
- La vía de las peaje como receptor se activa y favorece la síntesis de ON sintetaza, la cual actú a
sobre el sustrato arginasa para producir má s ó xido nítrico 43 .
Estos pacientes graves con COVID-19 pueden perpetuarse en Cuidados Intensivos convirtié ndose
en pacientes críticos cró nicos (> 21 días en UCI) 44 los cuales tienen una amplia diseminació n de
cé lulas mieloides supresoras las cuales expresan altos niveles de arginasa 45 , por tanto se redu‐
cen sus niveles de arginina. Tomando todo esto en cuenta y sobre todo el importante papel de la
arginina en mantener la integridad del sistema inmunoló gico 40 , 46 se recomienda el aporte ex‐
tra de arginina en pacientes graves con COVID-19, la cual debe ser administrada en estos pacien‐
tes en dosis recomendadas. aproximadas entre 15 a 25 g/día.
Hidratos de carbono
La glucosa continú a siendo el principal sustrato caló rico en el paciente crítico. Una perfusió n de
glucosa a 4 mg/kg/min solo suprime la neoglucogé nesis en un 50% y el catabolismo proteico en
un 10-15%, por lo que se recomienda no administrar nunca un aporte de glucosa > 5 g/kg/día. En
general, los hidratos de carbono representan el 50% de los requerimientos energé ticos totales,
aunque este porcentaje puede variar en dependencia de factores individuales y de la gravedad de
la agresió n 24 . Como consecuencia de su aporte y del estré s metabó lico se produce hipergluce‐
mia, que se ha asociado con peores resultados clínicos 44 , por ello se han realizado Mú ltiples es‐
tudios y metaaná lisis 47 , 48 , algunos de los cuales recomiendan mantener la glucemia en valores
de entre 100 y 180 mg/dl, recurriendo a insulina si se sobrepasa este límite, aunque no existe
consenso respecto de la cifra límite má s recomendable.
Muchos de los pacientes críticos con COVID-19 presentan cifras muy altas de glucemia, sean dia‐
bé ticos o no, y los valores superiores a 180 mg/dl estarían relacionados con peores resultados
clínicos, sobre todo en complicaciones infecciosas, y el intento de mantener valores inferiores. a
140 mg/dl se asociaría con una mayor incidencia de hipoglucemias graves.
Las fó rmulas nutricionales con alto contenido caló rico (> 1,5 kcal/ml) pueden reducir el tiempo
de vaciado gá strico en algunos pacientes, especialmente en la fase aguda de la enfermedad, o en
una posició n prona, y los beneficios de cumplir con los requisitos. nutricionales deben equili‐
brarse con el riesgo de intolerancia gastrointestinal 49 .
Con respecto a la proporció n de fó rmulas de hidratos de carbono a grasas ESPEN recomienda

una proporció n de energía de grasas e hidratos de carbono entre 30:70 (sujetos sin deficiencia
respiratoria) a 50:50 (pacientes ventilados) 8 .
Omega 3
El aporte lipídico debe formar parte fundamental de la terapia nutricional ya que, ademá s de
aportar energía en poco volumen, es imprescindible para evitar un dé ficit de á cidos grasos esen‐
ciales (al menos un 2% de las calorías en forma de á cido linolé ico y al menos un 0,5% en forma de
á cido alfa-linolé nico) y para mantener la estructura de las membranas celulares, así como para
modular las señ ales intracelulares 50 , 51 . En comparació n con los hidratos de carbono, el aporte
de lípidos produce un menor efecto sobre la termogé nesis, la lipogé nesis, la estimulació n de la li‐
beració n de insulina, la producció n de CO 2 y los valores de glucemia. El aporte total de lípidos
debe estar en el rango de 0,7-1,5 g/kg/día 24 .
Existe sobrada evidencia del efecto antiinflamatorio de los á cidos grasos omega-3 en ARDS y otras
patologías inflamatorias 52 , 53 , 54 , 55 , para recomendarlos a pacientes con COVID-19, sobre
todo a los pacientes críticos 8 , 12 .
Hoy se le presta atenció n a las resolvinas 56 . Las resolvinas son productos de la transformació n
enzimá tica de los á cidos grasos omega-3 que ayudan a la resolució n de la inflamació n. Dentro de
las resolvinas se encuentran lipoxinas, resolvinas de la serie E, resolvinas de la serie D, protectinas
y neuroprotectinas, y maresinas. Las resolvinas actú an localmente para controlar la extensió n y la
intensidad de la respuesta inflamatoria, protegen los tejidos y cé lulas inflamatorias locales que in‐
cluyen la movilizació n de leucocitos en respuesta a señ ales quimiotá cticas, la activació n de fibroci‐
tos para la síntesis y despliegue de un cerco de fibrina alrededor. del foco primario, la salida de lí‐
quido hacia el intersticio para así diluir el efecto nocivo de los agentes causantes de la lesió n, y la
vasodilatació n local con aumento de la permeabilidad capilar para facilitar la afluencia de las cé lu‐
las inmunocompetentes al sitio de la lesió n 57 .
En virtud de las propiedades antiinflamatorias de los á cidos grasos poliinsaturados omega-3, las
emulsiones parenterales contenidas de estas especies químicas han sido empleadas en situaciones
clínico-quirú rgicas donde se anticipa un elevado estré s metabó lico, como la cirugía electiva, la sep‐
sis y la infecció n, la falla de ó rganos, y la ventilació n mecá nica 58 .
Por consiguiente, basado en el alto potencial de los á cidos grasos omega-3 (EPA-DHA) para tener
efectos antiinflamatorios en los pacientes críticos que se demuestran por reducció n de los días en
ventilador, días en UCI, días en hospital y evidentemente reducció n de costos, se recomienda su
aporte enteral o parenteral, para pacientes graves en ventilació n mecá nica con SDRA por COVID-
19 a una dosis de EPA-DHA de 2-3 g/día 14 , 59 , 60 , 61 .
micronutrientes
En general, niveles bajos o ingestas insuficientes de micronutrientes como las vitaminas A, E, B6 y

B12, Zn y selenio se han asociado con efectos adversos y malos resultados clínicos durante las in‐
fecciones virales 62 . Esta noció n ha sido confirmada en una reciente revisió n de Lei Zhang y Yun‐
hui Liu 63 quienes propusieron que ademá s de las vitaminas A y D tambié n las vitaminas B, C, á ci‐
dos grasos poliinsaturados omega-3, así como selenio, el cinco y hierro deben considerarse en la
evaluació n de micronutrientes en pacientes con COVID-19.
Estudios in vivo e in vitro han demostrado que los micronutrientes (vitaminas y minerales) con
una amplia gama de efectos sobre la salud del cuerpo pueden regular las vías de señ alizació n de
los receptores tipo peaje 64 .
Vitamina A
La predisposició n a padecer infecciones virales o bacterianas se explica debido al papel de la vita‐

mina A en la formació n de una mucosa de las vías respiratorias intacta 65 . Las mucosas forman
una barrera natural que tienen que atravesar los gé rmenes que originan infecciones por la boca y
la faringe. Una ingesta insuficiente de vitamina A provoca que los cilios de las mucosas de la nariz
y los pulmones se vuelvan inmó viles y por lo tanto dejen de cumplir su funció n. Solo los cilios mó ‐
viles son capaces de expulsar gé rmenes intrusos u otras sustancias nocivas que acceden a las vías
respiratorias antes de que puedan causar enfermedades. Con la reducció n del movimiento de los
cilios se forma ademá s una mucosidad má s espesa, medio de cultivo ideal para agentes pató genos
66
. Tambié n la mucosa intestinal tiene una importante funció n de barrera, y la vitamina A parti‐
cipa de forma decisiva en su efecto protector contra gé rmenes pató genos. Ademá s se considera
que la vitamina A tiene un efecto directo sobre el sistema inmunoló gico, al influir en la formació n
y diferenciació n de los gló bulos blancos. Esto es así especialmente en el caso de los linfocitos, que
producen anticuerpos que ejercen un efecto protector en el conducto digestivo. La recomenda‐
ció n es 5.000 UI/día o 700-900 ug/día.
Vitaminas B
Los complejos de vitaminas B está n implicados en la defensa inmune de diversas formas. Las vita‐
minas B6, B12 y B9 (folato) participan conjuntamente, entre otras, en la formació n de proteínas
relevantes para el sistema inmunoló gico y el ADN. Las vitaminas B se han relacionado especial‐
mente con la mejora de la reacció n inmune en enfermos graves 67 .
Vitamina C
El á cido ascó rbico 68 es una vitamina esencial, que no puede ser sintetizada por el ser humano,
tiene numerosas propiedades bioló gicas comprobadas (antiinflamatorias, antioxidantes, inmu‐
noestimulantes, antivirales) 69, 70 que pueden ser beneficiosas en pacientes con enfermedad por
COVID-19. Ademá s, es importante destacar que el á cido ascó rbico tiene efectos siné rgicos proba‐
dos cuando se combina con corticosteroides 71 . Por lo tanto, se recomiendan esteroides en pa‐
cientes con COVID-19 en insuficiencia respiratoria. El beneficio del á cido ascó rbico (sin corticoste‐
roides) en pacientes con insuficiencia respiratoria grave parece ser limitado. La vitamina C su‐
prime la activació n de NF-κB mediante la inhibició n de la fosforilació n inducida por el factor de
necrosis tumoral α (TNFα) de la quinasa kappa-B inhibitoria (quinasa IκB).
La vitamina C tambié n es compatible con las funciones inmunes y protege contra la infecció n cau‐
sada por un coronavirus 72 . Atherton et al. 73 informe que la vitamina C aumentó la resistencia de
cultivos de ó rganos traqueales de embriones de pollo a la infecció n por coronavirus aviar.
Vitamina D
Ademá s de desempeñ ar un papel fundamental en la regulació n del metabolismo del calcio y el fos‐
fato, la vitamina D tambié n ejerce una funció n decisiva en la defensa inmunoló gica. En la mayoría
de los casos desarrolla sus beneficios junto con la vitamina A 74 , 75 .
Son muchos los indicios que apuntan a que si los niveles de vitamina D son bajos, las cé lulas asesi‐
nas del sistema inmunoló gico, las cé lulas T, no pueden activarse, por lo que no pueden luchar con‐
tra los agentes pató genos que se encuentran en el cuerpo. Solo cuando pasan de ser cé lulas nor‐
males del sistema inmunoló gico a convertirse en cé lulas asesinas son capaces de eliminar a los in‐
vasores 76 . Por lo tanto, la carencia de vitamina D parece estar asociada a un mayor riesgo de su‐
frir infecciones del aparato respiratorio superior 77 .
Se consideran valores sé ricos bajos < 20 ng/ml. Las dosis recomendadas son de 2.000 a 4.000
UI/día.
Vitamina E
La vitamina E tambié n tiene efectos directos en la funció n inmune, especialmente en enfermeda‐

des como la sepsis, así como tambié n en personas mayores. Se ha podido establecer que en pa‐
cientes con sepsis grave el nivel de alfa tocoferol en suero era hasta un 68% menor que en volun‐
tarios sanos. Cuanto menor era el nivel de alfa tocoferol, má s severa era la enfermedad. Cuando la
concentració n de alfa tocoferol desciende se produce una muerte celular programada (apoptosis)
de linfocitos. Esta mayor muerte celular de linfocitos que tiene lugar durante la sepsis se consi‐
dera en general dañ ina, ya que debilita el sistema inmunoló gico 78 . Se debe administrar Vit E: 15-
20 mg/día.
Tiamina (B1)
En aquellos pacientes con cifras elevadas de lactato el aporte de tiamina IV logra reducir las cifras
del mismo con posible descenso en la mortalidad 79 . La tiamina puede revertir el estré s oxidativo
que no está relacionado con la deficiencia de tiamina, lo que sugiere que la tiamina puede actuar
como un antioxidante dirigido al sitio 80 . Por lo tanto, es probable que la deficiencia de tiamina
agrave la lesió n mitocondrial oxidativa y el fallo bioenergé tico causado por el agotació n de la vita‐
mina C. La dosis recomendada es de 200 mg 2-3 veces/día.
cinc
Es un mineral necesario para el crecimiento, la diferenciació n y la supervivencia celular, ya que

participa en muchas funciones bioló gicas, como el metabolismo de proteínas y de á cidos nuclei‐
cos. Activa cientos de enzimas y puede actuar como agente antioxidante y antiinflamatorio. El in‐
cremento de zinc en la dieta reduce el estré s oxidativo y el dañ o en el ADN. Ademá s de su impor‐
tancia en el sistema inmune, tambié n juega un importante papel en el sistema nervioso. Aunque
desde hace añ os se sabe que las deficiencias de cinco disminuyen la respuesta inmune, el meca‐
nismo exacto por el que el cinco regula esta respuesta no está muy claro 81 .
Aumentar la concentració n de cinc intracelular se puede deteriorar la replicació n de una variedad

de virus de ARN 82 . Ademá s, el cinco inhibe la replicació n del coronavirus del SARS (SARS-CoV).
Por lo tanto, el suplemento de cinco puede tener efecto no solo en los síntomas relacionados con
COVID-19 como diarrea e infecció n del tracto respiratorio inferior, pero tambié n en COVID-19.
selenio
El selenio es un oligoelemento esencial para los cambios redox en los mamíferos 83 . El estado nu‐
tricional del hué sped juega un papel muy importante en la defensa contra enfermedades infeccio‐
sas 84 . La deficiencia nutricional impacta no solo la respuesta inmune sino tambié n al virus en sí.
La deficiencia de selenio en la dieta puede generar oxidació n en el hué sped, puede alterar el ge‐
noma viral, que normalmente el virus es benigno o levemente pató geno y puede volverse alta‐
mente virulento en el hué sped deficiente de selenio bajo estré s oxidativo 85 .
La dosis recomendada es 100ug/día.
Ejercicio físico temprano
Una vez que el paciente se encuentre en ventilació n mecá nica y sedado, debe iniciar un programa
de ejercicio físico temprano para evitar la pé rdida de masa muscular durante su permanencia en
UCI que seguramente será prolongada (> 20 días en UCI) 86 , 87 . La gran mayoría de los pacien‐
tes críticos sedados en ventilador mecá nico presentan los siguientes cambios:
- A las 4 h: deterioro muscular.

- A las 8 h: contracturas musculares.
- A las 48 h: se reduce la perfusió n muscular, riesgo de isquemia y lesió n.
- A la semana: se pierde el 10% de la masa muscular en voluntarios sanos.
Muchos pacientes salen de UCI pero pueden continuar con mucha debilidad que les impide ser au‐
tosuficientes inclusive despué s de su salida del hospital 88 , 89 . Una de las formas de evitar esto
es que reciban nutrició n hiperproteica durante su estadía en UCI y continuarse en la sala. Por el
alto riesgo de contaminació n por COVID-19 en vez de que el personal de Medicina Física y Rehabi‐
litació n permanezca al lado del paciente, se recomienda utilizar equipos mecá nicos automatizados
(Motomed) que mantengan la masa y fuerza muscular del paciente crítico.
Finalmente debemos recordar que estas son recomendaciones para COVID-19 que ameritan ma‐
nejo en Cuidados Intensivos por su condició n de gravedad. Latabla 2 muestra un resumen de es‐
tas recomendaciones que podemos utilizar ante la ausencia de estudios clínicos específicos con
COVDI-19 y latabla 3 muestra sus aplicaciones de acuerdo a las fases de la enfermedad en que se
encuentre el paciente segú n ESPEN 8 .
tabla 2
Recomendaciones generales de terapia nutricional para pacientes graves COVID-19
Recomendaciones micronutrientes
Evaluació n Nutricional Mosto NRS2002 Vitamina A: 700-900 ug
Calorimetria indirecta Biotina: 250 ug/día
Iniciar < 48 horas de UCI Riboflavina: 50 ug/día
nutrició n enteral Cianocobalamina: 50 ug/día
Parenteral: contraindicada la NE o no se tolera la NE Tiamina: 200 mg 2/día
Macronutrientes Vitamina C: 2 g IV c/6-8 h
Calorías: 25-30 Kcal/kg/día Vitamina D: 2.000-4.000 UI/día
Proteínas: 1,5-2,0 g/kg/día Vitamina E: 15-20 mg/día
Glutamina: 0,3-0,5 g/kg/día Cinc: 75-100 mg/día
Arginina: 15-20 g/día Selenio: 100 ug/día
Hidratos de carbono: 3-5 g/kg/día
Glucemia < 180 mg/dl Ejercicio físico temprano
Lípidos: 0,5-1,5 g/kg/día Evaluar por disfagia
Omega-3 (EPA-DHA)
Fuente: elaboració n propia.
Tabla 3
Manejo nutricional segú n la fase en que se encuentre el paciente
Sitio Sala UCI UCI Sala
Terapia con No requiere O2 o tal Cánula de O2 seguida Ventilacion Posible extubació n y

oxígeno o vez sí requiere de ventilació n mecanica manejo en sala
ventilació n cánula de alto flujo mecánica
mecánica. de O2
Falla organica Neumonia bilateral Es probable que se ARDS SFOM recuperació n

produzca un shock por progresiva
SDRA
Terapia Tamizaje Calorimetría Definir Nutrició n enteral o Evaluar disfagia si está

nutricional nutricional -FSN metas nutricionales parental Prono presente continuar con
enteral o parental CHON: mínimo 1,5 asegurar proteínas sonda enteral o
g/kg/día parental
Fuente: Declaraciones de expertos de ESPEN y orientació n práctica para el manejo nutricional de personas con in‐
fecció n por SARS-CoV-2 90 .
Conclusiones
Esta pandemia de coronavirus ha tomado por sorpresa a todos los sistemas de salud del planeta,
las cifras de contagios y muertes continú an lamentablemente en aumento a pesar de muchísimas
medidas terapé uticas en los Cuidados Intensivos. Una parte fundamental de todo el armamentario
terapé utico es la terapia nutricional que requieren estos pacientes desde su ingreso en la UCI, lo
que ayuda a fortalecer su sistema inmunoló gico.
Desde promover una evaluació n nutricional adecuada, incluyendo calorimetría indirecta en aque‐
llos hospitales que cuentan con ella, sin que esto signifique exponer al personal de nutrició n a
contagios por COVID-19. Enfatizá ndose en el uso de la vía enteral, iniciando tempranamente con
aportes hipocaló ricos e hiperproté icos y productos que ofrecen soporte metabó lico y sobre todo
efecto antiinflamatorio (glutamina, arginina, omega-3). Sumado al importante beneficio de recibir
aportes extra de micronutrientes (vitaminas A, B, C y D, cinc, selenio) para fortalecer el sistema
inmunoló gico.
Igualmente la importancia de que los pacientes puedan realizar ejercicio físico temprano, una vez
esté má s estable, para reducir la debilidad por pé rdida de masa magra, sin exponer al personal de
salud a contagios.
Confiamos que estas recomendaciones pueden ser de mucha ayuda para tantos intensivistas y
otros mé dicos que se está n enfrentando a estos pacientes graves cada día.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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1/12/23, 0:33 Recomendaciones para la terapia nutricional de pacientes con COVID-19 - PMC

Idioma: Español | Inglés

Palabras clave: Consenso, Nutrició n, Terapia nutricional, Paciente crítico, Covid-19

El 31 de diciembre de 2019, China informó de casos de enfermedades respiratorias en humanos

Criterios fenotípicos Criterios etiológicos

Pérdida de peso Índice de Reducció n de la masa Reducció n de la ingesta o inflamació n

Fuente: Cederholm et al. 11 .

Algunos pacientes pueden presentar diarrea, ya que se ha descubierto la presencia de la proteína

Si se requiere NP en la primera semana de estadía en la UCI durante la fase inflamatoria aguda de

Las Guías ESPEN 2019 en terapia intensiva recomiendan 14 :

• Lípidos intravenosos (incluidas las fuentes de lípidos no nutricionales) no deben exceder de

• 27 kcal/kg/día - pacientes > 65 añ os con comorbilidades.

En pacientes críticos se ha recomendado su uso en diferentes guías y publicaciones 35 , 36 , 37 ,

La dosis recomendada cuando se usa soluciones enriquecidas con glutamina es de 0,2-0,4

- ON inhibe la replicació n viral del SARS CoV al frenar la palmitoliació n de la proteína S 42 .

Con respecto a la proporció n de fó rmulas de hidratos de carbono a grasas ESPEN recomienda

En general, niveles bajos o ingestas insuficientes de micronutrientes como las vitaminas A, E, B6 y

La predisposició n a padecer infecciones virales o bacterianas se explica debido al papel de la vita‐

La vitamina E tambié n tiene efectos directos en la funció n inmune, especialmente en enfermeda‐

Es un mineral necesario para el crecimiento, la diferenciació n y la supervivencia celular, ya que

Aumentar la concentració n de cinc intracelular se puede deteriorar la replicació n de una variedad

La dosis recomendada es 100ug/día.

Ejercicio físico temprano

- A las 4 h: deterioro muscular.

Recomendaciones generales de terapia nutricional para pacientes graves COVID-19

Evaluació n Nutricional Mosto NRS2002 Vitamina A: 700-900 ug

Calorimetria indirecta Biotina: 250 ug/día

Iniciar < 48 horas de UCI Riboflavina: 50 ug/día

nutrició n enteral Cianocobalamina: 50 ug/día

Parenteral: contraindicada la NE o no se tolera la NE Tiamina: 200 mg 2/día

Macronutrientes Vitamina C: 2 g IV c/6-8 h

Calorías: 25-30 Kcal/kg/día Vitamina D: 2.000-4.000 UI/día

Proteínas: 1,5-2,0 g/kg/día Vitamina E: 15-20 mg/día

Glutamina: 0,3-0,5 g/kg/día Cinc: 75-100 mg/día

Arginina: 15-20 g/día Selenio: 100 ug/día

Hidratos de carbono: 3-5 g/kg/día

Glucemia < 180 mg/dl Ejercicio físico temprano

Lípidos: 0,5-1,5 g/kg/día Evaluar por disfagia

Fuente: elaboració n propia.

Manejo nutricional segú n la fase en que se encuentre el paciente

Sitio Sala UCI UCI Sala

Terapia con No requiere O2 o tal Cánula de O2 seguida Ventilacion Posible extubació n y

Falla organica Neumonia bilateral Es probable que se ARDS SFOM recuperació n

Terapia Tamizaje Calorimetría Definir Nutrició n enteral o Evaluar disfagia si está

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

59. Langlois P.L., 𝐷Aragon

77. Langlois P.L., 𝐷Aragon

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