Investigación de Un Accidente de Trabajo - MONICA MARCELA GARCIA ACEVEDO

Asignatura Datos del alumno Fecha
Curso de Seguridad y Apellidos: García Acevedo

07/06/2020
Salud en el Trabajo Nombre: Mónica Marcela
Trabajo: Investigación de un accidente de trabajo
De acuerdo con la información que te hemos dado en el desarrollo de este tema,

debes realizar una investigación de un accidente de trabajo mortal ocurrido en una
zanja mientras dos trabajadores compactaban en el fondo de la misma.
Datos importantes para realizar la investigación del accidente:
 Descripción del accidente: Dos trabajadores de la construcción se encontraban

dentro de una zanja de 2,50 metros de profundidad compactando material con
una rana. Comenzaron su trabajo a las 7:10 a.m., a las 10:40 a.m. (3,5 H) el
maestro de obra encargado de los trabajos encontró a los trabajadores muertos
dentro de la zanja, donde aún se encontraba la rana encendida.
 Aclaración: Dado que la rana funciona con gasóleo, al encenderla y durante su

operación, desprende grandes cantidades de monóxido de carbono (CO), el
llamado «asfixiante químico», que es letal a bajas concentraciones (Nivel
permisible: 25 ppm) y de acuerdo con las condiciones de la zanja, se trata de un
espacio confinado donde la ventilación es bastante pobre.
 Antecedentes: Los trabajadores no habían recibido inducción al trabajo seguro, no

se tenía un procedimiento de seguridad para trabajar en excavaciones y no se
evidenció inspección previa a la rana. Lo ocurrido fue a un subcontratista.
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
¿Qué actividad debes desarrollar?
Teniendo en cuenta la Resolución 1401 de 2007, debes identificar las causas

inmediatas y las causas básicas del accidente y posteriormente, de acuerdo con los
hallazgos, debes plantear un plan de acciones correctivas y preventivas encaminadas
Actividades. Tema 2 1
07/06/2020
a evitar que accidentes de esta naturaleza se vuelvan a presentar en el futuro. Con el

fin de facilitar la aplicación de la norma, se presenta un listado de las causas
inmediatas y básicas más frecuentes donde encontrarás los correspondientes
hallazgos.
Causas inmediatas
Actos inseguros más frecuentes:
Ten en cuenta que el acto inseguro es la violación de una norma aceptada como
segura, por lo tanto, para que sea aceptada como tal, debe ser enseñada al trabajador
ya sea en la inducción o durante el desarrollo del programa de entrenamiento
continuo. En todo proceso de inducción o capacitación se debe dejar registro.
 Manejar equipo sin autorización.

 No advertir del trabajo en proceso.
 Operar a velocidad inadecuada.
 Hacer inoperables dispositivos de seguridad.
 Usar equipo o herramienta defectuosa o inadecuada.
 Usar equipo de forma inapropiada.
 No usar o usar inadecuadamente el equipo de protección personal.
 Cargar, colocar o almacenar inadecuadamente.
 Levantar de forma incorrecta.
 Posicionamiento inadecuado para labor.
 Prestar servicio al equipo en movimiento.
 Falta de atención u olvido.
 Análisis de riesgos inadecuado.
Condiciones peligrosas más frecuentes:

 Guardas o barreras inadecuadas.
 Defectos mecánicos en equipos o herramientas.
 Corrosión en equipos o herramientas.
 Defectos eléctricos en equipos o herramientas.
07/06/2020
 Equipo, herramienta o sustancia inadecuada.

 Acceso restringido.
 Sistema de advertencia deficiente.
 Peligro de incendio y explosión.
 Orden y limpieza deficientes.
 Condiciones ambientales peligrosas.
 Exposición a radiación.
 Exposición a temperaturas extremas.
Obsérvese que sobre las condiciones peligrosas es relativamente más fácil hacer
control que sobre los actos inseguros, ya que lo primero se refiere al control sobre
sistemas, equipos y herramientas, mientras que en lo segundo es necesario entrar a
trabajar sobre el factor humano, lo cual es mucho más complicado, dada la
resistencia al cambio y a su baja cultura en prevención de riesgos entre otras.
Causas básicas
Factores personales que causan un accidente de trabajo:
 Conocimiento:
• Falta de educación o experiencia.
• Falta de entrenamiento teórico.
• Falta de orientación.
 Habilidad:
• Falta de orientación práctica.
• Falta de práctica.
 Estrés:
• Cansancio, falta de concentración.
• Ambiente de trabajo inapropiado.
• Exigencias de trabajo conflictivas o excesivas.
07/06/2020
 Motivación:
• Intento de ahorrar tiempo.
• Ejemplo inapropiado de la supervisión.
• Ejemplo inapropiado de la supervisión.
Causas básicas
Factores de trabajo que causan accidentes de trabajo:
 Supervisión:
• Plantación inadecuada.
• Instrucción inadecuada.
• Supervisión inadecuada.
 Diseño ingeniería:
• Criterio inadecuado de diseño.
• Normas inadecuadas.
• Inspección inadecuada.
 Adquisición:
• Especificación inadecuada.
• Inspección de recibo o aceptación deficiente.
• Trasporte inadecuado.
 Mantenimiento e instalaciones:
• Mantenimiento correctivo externo.
• Mantenimiento de rutina inadecuado.
• Mantenimiento de rutina no realizado.
 Herramientas y equipos:
• No disponible o faltante.
• Uso incorrecto del equipo.
• Mantenimiento inadecuado
07/06/2020
Fecha de ocurrencia del accidente: 8 de Junio de 2020
ANÁLISIS DE CAUSAS
INMEDIATAS
Uso de equipo de forma inapropiada (rana),
No uso o uso inadecuado del equipo de protección personal
Actos inseguros: Falta de atención u olvido, por parte de los operadores Análisis de riesgos
inadecuado.
Ingresar en espacio confinado, sin medir concentración de gases.
Defectos mecánicos en equipos o herramientas (“rana” (agente) en mal
estado)
Condiciones inseguras/ Equipo, herramienta inadecuada.
peligrosas: Sistema de advertencia deficiente.
Condiciones ambientales peligrosas.
Ventilación inadecuada.
BÁSICAS
Conocimiento: Falta de educación o experiencia, falta de entrenamiento
teórico, falta de orientación, asimilación inadecuada de la formación
Factores personales: recibida.
Niveles insuficientes de oxigeno
Estrés: Ambiente de trabajo inapropiado
Motivación: Ejemplo inapropiado de la supervisión, Ejemplo inapropiado
de la supervisión
Supervisión: Instrucción inadecuada, Supervisión inadecuada Diseño
ingeniería: Inspección inadecuada.
Factores de trabajo:
Adquisición: Especificación inadecuada
Mantenimiento e instalaciones: Mantenimiento de rutina no realizado.
Herramientas y equipos: Uso incorrecto del equipo, Mantenimiento
inadecuado.
Plan de acciones correctivas y preventivas

Acción Acción Fecha de Fecha de
Nº Hallazgo Responsable
correctiva preventiva Ejecución cierre
Garantizar
Brindar que todos los
inducción en empleados
trabajo seguro antes de
subcontratist
Trabajadore a las personas iniciar

a y
s sin que van a labores
responsable 22/06/202
1 inducción en continuar reciban la 01/07/2020
de SST de la 0
trabajo haciendo la respectiva
empresa
seguro. actividad que inducción.
usuaria
genero el - Realizar y
accidente divulgar:
mortal. *Procedimien
to de
07/06/2020
inducción,
capacitación,
reinducción y
entrenamient
o del
personal.
* Elaborar y
socializar
matriz de
identificación
de peligros,
evaluación y
valoración de
riesgos (IPVR)
* Establecer
perfiles del
cargo.
* Realizar
exámenes
médicos
ocupacionale
s específicos
para trabajos
en espacios
confinados y
alturas
(espirómetria
)
*Implementa
r programa
de pausas
activas y
rehidratación
- capacitación
en
Procedimient
os de
Rescate,
Cuerda
salvavidas y
Equipo de
Rescate.
Documentar *Socializar
No se tiene programa de procedimient
documentad gestión para o de
o trabajo en seguridad
procedimien espacios para trabajar

jefe de obra o
to de confinados y en
coordinador 22/06/202
2 seguridad el excavaciones 01/07/2020
de 0
para procedimiento (Espacios
excavaciones
trabajar en de seguridad confinados),
excavacione para trabajar que incluya el
s (espacios en estos, manejo
confinados). además de adecuado de
divulgarlo la maquinaria
07/06/2020
entre el y los equipos.

personal. *Verificar la
Elaborar adherencia a
procedimiento estos
s seguros para protocolos.
la operación * Elaborar y
de los equipos socializar
y maquinaria. matriz de
identificación
de peligros,
evaluación y
valoración de
riesgos (IPVR)
*Realizar
análisis de
peligro por
actividad
(APA).
Diligenciar el
permiso de
trabajo en
espacios
confinados
cada vez que
se vayan a
realizar este
tipo de
No se
Establecer labores.
evidencia
formato de Realizar el Subcontratist
permiso de
permiso de listado de a y 22/06/202
3 trabajo en 01/07/2020
trabajo en verificación responsable 0
espacios
espacios de requisitos de SST.
confinados
confinados y
firmado.
especificacio
nes. Iniciar el
trabajo de
excavación
solo cuando
todos los
requisitos de
seguridad se
cumplan.
No se
realizan o no Socializar
Documentar
se deja procedimient Subcontratist
procedimiento
constancia o para uso a y 22/06/202
4 para uso 01/07/2020

de adecuado de responsable 0
adecuado de
inspección herramientas de SST.
herramientas.
previa a la .
rana.
Ausencia de Realizar Disponer
Subcontratist
mediciones mediciones personal que
a y 22/06/202
5 de gases en atmosféricas supervise la 01/07/2020
responsable 0
la atmosfera (Test labor y haga
de SST.
del lugar de Atmosférico) monitoreo de
07/06/2020
trabajo. previo al gases

ingreso y peligrosos.
periódicas Difundir
durante el información
trabajo en sobre los
espacios riesgos
confinados. atmosféricos
*Realizar que se
Purga y pueden
Ventilación. presentar en
el interior de
las minas
Capacitar
sobre el uso
adecuado de
los monitores
de gases.
Control de
los Límites de
Exposición.
- Diligenciar
Planilla de
control de
mediciones
de atmósfera
en el espacio
confinado.
*Supervisar
periódicamen
te el trabajo
en espacios
confinados.
*Realizar las
intervencione
s necesarias,
*Diseñar un
según los
programa de
hallazgos de
Inspecciones
las
de seguridad.
inspecciones
Ausencia de *Designar una
de seguridad. Subcontratist
supervisión persona que
*Suspender a y 22/06/202
6 de labores cumpla el rol 01/07/2020
actividades, responsable 0
en espacios de supervisor
hasta tanto de SST.
confinados que cuente
no se hagan
con las
los ajustes
competencias
necesarios,
necesarias
para
para la labor.
garantizar la
seguridad de
los
empleados y
evitar
accidentes
graves o
mortales.
07/06/2020
*Vigilar la
adopción de
las medidas
preventivas
durante la
ejecución de
los trabajos.
Instalar
sistema de Rotación de
ventilación personal para
mecánico o que los
sistema de trabajadores
extracción de no
gases, que permanezcan
Subcontratist
garanticen un por largo
Ventilación a y 22/06/202
7 nivel de tiempo en 01/07/2020
inadecuada responsable 0
oxigeno atmosferas
de SST.
adecuado y peligrosas.
mantenga la - Hidratación
concentración adecuada.
de gases - Descansos
dentro de periódicos
parámetros
seguros.
Verificar que
EPP Dotar
Falta de entregados oportunamen
elementos sean te los EPP
de adecuados a necesarios y
Subcontratist
protección los riesgos capacitar
a y
personal de expuestos sobre su uso 22/06/202
8 responsable 01/07/2020
acuerdo al mediante el correcto. 0
de SST y
riesgo análisis de la * Tener
empleado
expuesto o matriz de EPP acceso rápido
uso y matrices a equipos de
inadecuado IPVR, además respiración
de verificar su autónomo.
uso adecuado.
Realizar
capacitacione
s, dando
cumplimient
o al
Definir cronograma
cronograma propuesto.
Falta de Subcontratist
de Trabajadores
capacitación a y 22/06/202
9 capacitación instruidos y 01/07/2020
a los responsable 0
de acuerdo a adiestrados
empleados. de SST.
los riesgos en:
identificados. ●Procedimie
ntos
normalizados
de trabajo
específicos. ●
Riesgos que
07/06/2020
pueden
encontrar
(atmósferas
asfixiantes,
tóxicas,
inflamables o
explosivas) y
precauciones
necesarias. ●
Utilización de
equipos de
medición de
la atmósfera.
●
Procedimient
os de rescate
y evacuación
de víctimas
así como de
primeros
auxilios. ●
Utilización de
equipos de
salvamento y
de protección
respiratoria.
● Sistemas
de
comunicación
entre interior
y exterior con
instrucciones
detalladas
sobre su
utilización.
Esta
formación
deberá ser
adecuada a
los riesgos
que puedan
estar
presentes en
el centro y en
el puesto de
trabajo,
incluidos el
uso seguro
de los
equipos de
trabajo y los
riesgos
derivados de
la exposición
a humos de
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combustión,
en particular
al monóxido
de carbono.
-Planificar las
actividades a
desarrollar,
identificando
equipos,
insumos,
personal,
Mantenimient condiciones
o o cambio de inseguras.
rana - Elaborar y
compactadora socializar
, ya que su matriz de
Maquinaria Subcontratist
mal estado identificación
“rana” a y 22/06/202
10 pudo generar de peligros, 01/07/2020
(agente) en responsable 0
que evaluación y
mal estado. de SST.
desprendiera valoración de
mayor riesgos (IPVR)
cantidad de - Inspección
monóxido de periódica de
carbono maquinaria y
equipos.
-
Mantenimien
to preventivo
y correctivo a
maquinaria y
equipos.
Dotar de
Sistemas de Capacitar al
comunicación personal en
NO equipos Subcontratist
entre interior el uso
de a y 22/06/202
11 y exterior con adecuado de 01/07/2020
comunicació responsable 0
instrucciones los Sistemas
n. de SST.
detalladas de
sobre su comunicación
utilización.
Análisis del caso: Exposición ocupacional que ocasiona muerte relacionada con
desplazamiento de oxígeno (Alta concentración de monóxido de carbono en un
espacio reducido), produciendo una intoxicación grave por monóxido de carbono y
una hipoxia generalizada que afecto el sistema nervioso central, ocasionando la

muerte, esto posiblemente se debió al desconocimiento de los trabajadores de la
presencia de esta sustancia y los síntomas que causa, ya que por las características
de este contaminante, pueden pasarse por alto los síntomas de intoxicación. así,
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alguien con una intoxicación leve puede quedarse dormido y continuar respirando
monóxido de carbono hasta que se produce un envenenamiento grave o la muerte,
como al parecer ocurrió con estos 2 trabajadores, porque cuando los encontraron la
rana compactadora seguía prendida, continuando con la emisión del monóxido de
carbono, y esta exposición prolongada no permitió que estos pudieran recuperarse,
ya que en caso de una intoxicación leve, puede ser suficiente aire fresco para
recuperarse, puesto que la vida media del CO en la sangre es de 320 minutos (5,5
min). Por eso se requiere instalar sistemas de control y detección de monóxido de
carbono (CO) y niveles de oxígeno en el aire con alarmas audibles y visibles que se
activen una vez se sobrepasan los límites máximos permitidos, estos detectores
deben contar con control constante que permite identificar el monóxido de carbono
antes de que se produzca la intoxicación.
Así mismo la literatura indica que para que haya riesgo de muerte tras inhalar el
monóxido de carbono durante 2 horas se requiere de un nivel de CO de 850ppm y el
límite permisible es de 25ppm, además los trabajadores llevaban trabajando allí 3,5
horas.
Además se debe garantizar la vigilancia y control de la operación desde el exterior,

para asegurar la posibilidad de rescate, con la responsabilidad de actuar en casos de
emergencia y avisar tan pronto advierta algo anormal. Igualmente el personal al
interior de la zanja debió estar sujeto con cuerda de seguridad y arnés, desde el
exterior, en donde se dispondrá de medios de sujeción y rescate adecuados, así como
equipos de protección respiratoria frente a emergencias y un sistema de comunicación
con el exterior, que les permitiera advertir de la emergencia.
Por otro lado el empleador debe evitar la utilización de equipos de trabajo que
desprendan gases de combustión en recintos cerrados o no ventilados
suficientemente, ya que no solamente tienen efectos nocivos para las personas debido
a la inhalación, sino que además existe el riesgo de explosiones si se dan determinadas
circunstancias. Cuando sea inevitable la utilización de estos equipos, se deberá
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programar la alternancia de las tareas realizadas con dichos equipos y otras que no los
requieran y la duración de las mismas. Además en caso de que no se pueda evitar la
presencia de gases de combustión se deberá utilizar equipos de protección respiratoria
autofiltrante para partículas o mascarillas autofiltrantes para vapores orgánicos y
partículas.
Según el art 3 y 4 de la Resolución 491 de 2020 es accidente se dio en un espacio

confinado tipo 1 ya que se trata de una zanja de 2.5 mt de profundidad, sin ventilación
adecuada, los cuales no están diseñados para la ocupación continua de los
trabajadores, además según su grado de peligro se puede considerar como de grado A,
ya que este espacio conlleva peligros inminentes que pueden comprometer la vida y
salud de las personas, entre ellos atmosferas inmediatamente peligrosa (IPVS) y la
concentración de sustancias toxicas que supere el máximo permisible como el CO, el
cual su concentración máxima es de 10 ppm o menos, para poder considerar que
cuenta con aire respirable.
En el Art. 155 de la Resolución 2400 DE 1979 se adoptan todos las medidas necesarias
para controlar en forma efectiva los agentes nocivas preferentemente en su origen
métodos: sustitución de substancias, cambio o modificación del proceso,
encerramiento o aislamiento de procesos, ventilación general, ventilación local
exhaustiva y mantenimiento, limitación del tiempo de exposición y protección
personal y en el Art. 156. Evaluación de contaminantes atmosféricos, se realizará por
medio de equipos o aparatos de medida, que determinan las concentraciones para
controlar periódicamente los niveles peligrosos.
ART. 160. En los trabajos de inspección, reparación, limpieza o de cualquier otra clase
que se realicen en pozos antes de que entren los trabajadores en ellos previa labor de
saneamiento de la atmósfera peligrosa, por medio de una exhaustiva ventilación o
neutralización química, provistos del adecuado equipo de protección, como
respiradores (ART. 177. Ítem 3 literal b), cinturones de seguridad y cuerda salvavidas;
los que serán auxiliados por personal situado en la parte exterior. Para garantizar que
07/06/2020
se mantenga una atmósfera apta para la respiración y que no sea peligrosa o nociva
para la salud.
Dado que dentro de los trabajos que implican riesgos especiales para la seguridad y la
salud de los trabajadores están las obras de excavación de túneles, pozos y otros
trabajos que supongan movimientos de tierra subterráneos, por lo que se requiere la
presencia de un recurso preventivo durante la ejecución de éstos trabajos.
Según la guía trabajo seguro en excavaciones 2014 del ministerio del trabajo, toda
excavación, independiente de su longitud pero de profundidad mayor a uno con veinte
(1,20) metros, con ventilación inadecuada la persona competente deberá establecer la
frecuencia necesaria para realizar la medición de gases, teniendo en cuenta que
mientras haya personal dentro de la excavación con atmósfera peligrosa, la medición
de oxígeno y explosividad debe ser continua. Adicionalmente cuando se operen
motores de combustión interna y se ingrese a excavaciones con profundidad mayor a
un metro con veinte centímetros 1,20 metros, se debe usar mascarilla filtrante o con
aire suministrado.
Nombre del Jefe Inmediato o Supervisor Nombre del representante COPASO

Vigía Ocupacional
Firma Firma
Nombre del Encargado del programa Nombre del Profesional con Licencia S.O. de Salud
Ocupacional o de Licencia
Firma Firma
Mary Ruth Brome Bohórquez
Nombre del representante legal
07/06/2020
Bibliografía
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Resolución 491 de 2020. Requisitos

mínimos de seguridad para el desarrollo de trabajos en espacios confinados.
Ministerio de la Protección Social, Resolución 1401 de 2007. Investigación de

incidentes y accidentes de trabajo.
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Resolución 2400 DE 1979. Disposiciones

sobre vivienda, higiene y seguridad industrial en los establecimientos de traba
Guía trabajo seguro en excavaciones 2014 ministerio del trabajo comisión nacional
de salud ocupacional del sector de la construcción. Recuperado de
https://www.mintrabajo.gov.co/documents/20147/51963/Gu%C3%ADa+de+Escavacio
nes+09+FEB.pdf/1892a703-82bc-3652-cdd7-5380e6e2079c el 05 de junio de 2020

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Asignatura Datos del alumno Fecha

Curso de Seguridad y Apellidos: García Acevedo

Trabajo: Investigación de un accidente de trabajo

De acuerdo con la información que te hemos dado en el desarrollo de este tema,

Datos importantes para realizar la investigación del accidente:

 Descripción del accidente: Dos trabajadores de la construcción se encontraban

 Aclaración: Dado que la rana funciona con gasóleo, al encenderla y durante su

 Antecedentes: Los trabajadores no habían recibido inducción al trabajo seguro, no

¿Qué actividad debes desarrollar?

Teniendo en cuenta la Resolución 1401 de 2007, debes identificar las causas

a evitar que accidentes de esta naturaleza se vuelvan a presentar en el futuro. Con el

 Manejar equipo sin autorización.

Condiciones peligrosas más frecuentes:

 Equipo, herramienta o sustancia inadecuada.

Fecha de ocurrencia del accidente: 8 de Junio de 2020

Plan de acciones correctivas y preventivas

Trabajadore a las personas iniciar

procedimien espacios para trabajar

entre el y los equipos.

4 para uso 01/07/2020

trabajo. previo al gases

una hipoxia generalizada que afecto el sistema nervioso central, ocasionando la

Además se debe garantizar la vigilancia y control de la operación desde el exterior,

Según el art 3 y 4 de la Resolución 491 de 2020 es accidente se dio en un espacio

Nombre del Jefe Inmediato o Supervisor Nombre del representante COPASO

Mary Ruth Brome Bohórquez

Nombre del representante legal

Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Resolución 491 de 2020. Requisitos

Ministerio de la Protección Social, Resolución 1401 de 2007. Investigación de

Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Resolución 2400 DE 1979. Disposiciones

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