También puede conseguirse algún grado de fotoprotección limitando A d e m á s d e sus efectos e n e l D N A , l a fotoquimioterapia c o n P U V A t a m b i é n

el t i e m p o de e x p o s i c i ó n durante el dia. D a d o que la gran parte de la estimula la síntesis de m e l a n i n a , lo que constituye el f u n d a m e n t o para su u s o
e x p o s i c i ó n solar total en la v i d a de u n a p e r s o n a suele p r o d u c i r s e antes en el vitíligo. La administración oral de 8-metoxipsoraleno y la aplicación de
de los 18 a ñ o s de e d a d , es i m p o r t a n t e e d u c a r a los p a d r e s y a los n i ñ o s l u z U V - A p a r e c e n ser l o m á s e f i c a z a este r e s p e c t o , a u n q u e p a r a c o n s e g u i r u n a
p e q u e ñ o s acerca de los riesgos de la luz solar. Es suficiente c o n e l i m i n a r r e p i g m e n t a c i ó n s a t i s f a c t o r i a p u e d e n r e q u e r i r s e h a s t a 100 a p l i c a c i o n e s t e r a -
l a e x p o s i c i ó n e n las h o r a s d e l m e d i o d í a p a r a r e d u c i r s u s t a n c i a l m e n t e l a péuticas en un i n t e r v a l o de 12 a 18 meses.
e x p o s i c i ó n a l u z ultravioleta B. No es de e x t r a ñ a r q u e los principales efectos a d v e r s o s de la fototerapia a
largo plazo c o n luz U V - B y l a fotoquimioterapia c o n P U V A r e m e d e n los o b -
servados en individuos con exposición prolongada, en particular la sequedad
FOTOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA de la piel, la queratosis actínica y un m a y o r riesgo de m e l a n o m a y cáncer cutá-
La luz UV también se puede utilizar con fines terapéuticos. La administra- n e o n o m e l a n o m a t o s o . A p e s a r d e esos r i e s g o s , e l í n d i c e t e r a p é u t i c o d e las d o s
c i ó n de luz U V - B , sola o en c o m b i n a c i ó n c o n c o m p u e s t o s tópicos puede p r o - modalidades sigue siendo excelente.
ducir remisiones en la psoriasis y en la dermatitis atópica.
La fotoquimioterapia, en la que se combinan psoralenos, administrados por
v í a t ó p i c a o s i s t é m i c a , j u n t o c o n l u z U V - A (psoralen with ultraviolet A light,
LECTURAS ADICIONALES
P U V A ) , t a m b i é n r e s u l t a e f i c a z p a r a e l t r a t a m i e n t o d e l a p s o r i a s i s y e n las p r i - LIM H W e t a l : S u n l i g h t , t a n n i n g b o o t h s , a n d v i t a m i n D . J A m A c a d D e r m a t o l
m e r a s fases d e l l i n f o m a c u t á n e o de células T y del vitíligo. L o s p s o r a l e n o s s o n 52:868, 2005
f u r o c u m a r i n a s tricíclicas que, c u a n d o se intercalan en el D N A y se e x p o n e n M I L L E R A J , M I H M M C JR: M e l a n o m a . N E n g l J M e d 3 5 5 : 5 1 , 2 0 0 6
a l a l u z U V - A , f o r m a n u n i o n e s f u n c i o n a l e s c o n las b a s e s p i r i m i d í n i c a s y a l MORISON W L : P h o t o s e n s i t i v i t y . N E n g l J M e d 350:111, 2004
f i n a l establecen e n t r e c r u z a m i e n t o s c o n e l D N A . S e c o n s i d e r a q u e s o n estas SCHADE N e t a l : U l t r a v i o l e t B r a d i a t i o n - i n d u c e d i m m u n o s u p p r e s s i o n : M o l e c u l a r
m o d i f i c a c i o n e s d e l a e s t r u c t u r a las q u e d a n l u g a r a u n a m e n o r s í n t e s i s d e D N A m e c h a n i s m s a n d c e l l u l a r a l t e r a t i o n s . P h o t o c h e m P h o t o b i o l S c i 3:699, 2005
y g u a r d a n relación c o n la mejoría que se observa en la psoriasis. No se ha
W O N G T H , REES J L : T h e r e l a t i o n b e t w e e n m e l a n o c o r t i n I r e c e p t o r v a r i a t i o n
aclarado la r a z ó n por la que la fotoquimioterapia con P U V A resulta eficaz en
a n d generation of phenotypic diversity in the cutaneous response to ultra-
el l i n f o m a c u t á n e o de células T.
v i o l e t r a d i a t i o n . P e p t i d e s 26:1965, 2005

SECCIÓN 10k ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

Anemia y policitemia
John W. Adamson, Dan L. Longo

H E M A T O P O Y E S I S Y BASES FISIOLÓGICAS 0E LA PRODUCCIÓN DE ERITROCITOS

L a hematopoyesis e s e l p r o c e s o a t r a v é s d e l c u a l s e p r o d u c e n l o s e l e m e n t o s
f o r m e s de la sangre. E s t e p r o c e s o está r e g u l a d o p o r u n a serie de etapas q u e
se inician c o n la célula p r o g e n i t o r a h e m a t o p o y é t i c a pluripotente. Las células
p r o g e n i t o r a s d a n l u g a r a l o s e r i t r o c i t o s , a t o d a s las c l a s e s d e g r a n u l o c i t o s , m o -
n o c i t o s y p l a q u e t a s , y a las células d e l s i s t e m a i n m u n i t a r i o . No se c o n o c e en
detalle el m e c a n i s m o m o l e c u l a r e x a c t o ( i n t r í n s e c o del blasto o p o r la a c c i ó n de
factores extrínsecos), p o r el cual d i c h o tipo de célula se c o m p r o m e t e d e n t r o
de u n a línea particular. Sin e m b a r g o , datos de e x p e r i m e n t o s en ratones sugie-
r e n q u e las células e r i t r o i d e s p r o v i e n e n d e u n p r o g e n i t o r e r i t r o i d e c o n m e g a -
cariocito c o m ú n q u e n o s e desarrolla e n a u s e n c i a d e l a e x p r e s i ó n d e los facto-
res d e t r a n s c r i p c i ó n G A T A - 1 y F O G - 1 ( a m i g o d e G A T A - 1 ) ( c a p . 6 8 ) . D e s p u é s
del c o m p r o m i s o o diferenciación c o n u n a línea celular, la célula h e m o p o y é t i c a
progenitora y la precursora están cada v e z más bajo la influencia reguladora de
factores de crecimiento y h o r m o n a s . En c u a n t o a la p r o d u c c i ó n de eritrocitos,
la h o r m o n a reguladora es la eritropoyetina ( E P O ) . Es necesaria para conser-
v a r c o m p r o m e t i d a s a las células e r i t r o i d e s p r o g e n i t o r a s , las c u a l e s , e n a u s e n c i a
d e d i c h a h o r m o n a , e n t r a r í a n e n u n a f a s e d e m u e r t e p r o g r a m a d a (apoptosis). Niveles de 0 2

E l f e n ó m e n o r e g u l a d o d e l a p r o d u c c i ó n d e e r i t r o c i t o s e s l a eritropoyesis y e n l a atmosférico

f i g u r a 58-1 s e p r e s e n t a n s u s e l e m e n t o s b á s i c o s . F I G U R A 58-1. R e g u l a c i ó n f i s i o l ó g i c a d e l a e r i t r o p o y e s i s , c o n a r r e g l o a l a t e n -
sión de o x í g e n o hístico. Hb, hemoglobina.
En la médula ósea, el p r i m e r precursor eritroide morfológicamente reco-
nocible es el pronormoblasto. Esta célula puede presentar cuatro a cinco divi-
siones celulares q u e d a n lugar a la p r o d u c c i ó n de 16 a 32 eritrocitos m a d u r o s .
C o n e l i n c r e m e n t o e n l a p r o d u c c i ó n d e E P O , o tras s u a d m i n i s t r a c i ó n e x ó g e n a d e 1 0 0 a 120 d í a s . E l d i s p o s i t i v o e n c a r g a d o d e l a p r o d u c c i ó n d e e r i t r o c i t o s
c o m o f á r m a c o , se amplifica el n ú m e r o de células p r o g e n i t o r a s y, a su v e z , a u - s e d e n o m i n a eritrón. E l e r i t r ó n e s u n ó r g a n o d i n á m i c o c o n s t i t u i d o p o r u n a
m e n t a el n ú m e r o de eritrocitos. La regulación de la producción de la propia reserva rápidamente proliferante de precursores celulares eritroides de la m é -
E P O se relaciona con la disponibilidad de oxígeno. dula ósea y u n a gran masa de eritrocitos m a d u r o s circulantes. El t a m a ñ o de la
En los m a m í f e r o s , el 0 2 se t r a n s p o r t a a los tejidos u n i d o a la h e m o g l o b i n a m a s a c o n s t i t u i d a p o r los e r i t r o c i t o s refleja el e q u i l i b r i o e n t r e la p r o d u c c i ó n y
c o n t e n i d a e n los eritrocitos circulantes. E l e r i t r o c i t o m a d u r o tiene u n d i á m e - la d e s t r u c c i ó n de éstos. L a s bases fisiológicas de la p r o d u c c i ó n y d e s t r u c c i ó n de
tro de 8 p m , es anucleado, tiene f o r m a de disco y presenta u n a g r a n capacidad los eritrocitos p r o p o r c i o n a n e l c o n o c i m i e n t o d e los m e c a n i s m o s q u e p u e d e n
de plegamiento para p o d e r atravesar c o n éxito la m i c i o c i r c u l a c i ó n ; la inte- dar lugar a anemia.
gridad de su m e m b r a n a se mantiene mediante la generación intracelular de El regulador fisiológico de la p r o d u c c i ó n de eritrocitos, la h o r m o n a glu-
t r i f o s f a t o d e a d e n o s i n a (adenosine triphosphate, A T P ) . L a p r o d u c c i ó n n o r m a l c o p r o t e í n i c a E P O , s e s i n t e t i z a y l i b e r a p o r las c é l u l a s d e l r e v e s t i m i e n t o c a p i -
d e e r i t r o c i t o s p e r m i t e l a s u s t i t u c i ó n d i a r i a d e 0.8 a 1 % d e t o d o s l o s e r i t r o c i t o s lar p e r i t u b u l a r e n e l r i ñ o n . Estas células c o n s t i t u y e n u n tipo d e epitelio m u y
circulantes en el organismo, dado que el eritrocito p r o m e d i o tiene una vida especializado. U n a p e q u e ñ a c a n t i d a d d e E P O l a p r o d u c e n los hepatocitos. E l
estímulo fundamental para la producción de E P O es la disponibilidad de 0 2 de sus signos y s í n t o m a s . La a n e m i a a g u d a se debe casi s i e m p r e a h e m o r r a g i a o
p a r a las n e c e s i d a d e s m e t a b ó l i c a s h í s t i c a s . L a d i s m i n u c i ó n d e l a p o r t e d e 0 2 al a hemolisis. Si la pérdida hemática es leve, el a u m e n t o en el aporte de o x í g e n o
r i ñ o n p u e d e d a r l u g a r a u n a d i s m i n u c i ó n d e l a m a s a d e e r i t r o c i t o s (anemia), se logra por cambios en la curva de disociación de 0 - h e m o g l o b i n a , mediada 2

a u n a alteración de la capacidad de captación del 0 2 por parte de la molécula p o r disminución d e p H (acidificación) o p o r incremento d e C 0 2 (efecto de
d e h e m o g l o b i n a (hipoxemia) o , d e m a n e r a i n f r e c u e n t e , a r e d u c c i ó n d e l flujo Bohr). S i l a p é r d i d a h e m á t i c a e s a g u d a , e l c u a d r o c l í n i c o e s d o m i n a d o p o r l a
sanguíneo que alcanza el r i ñ o n (estenosis de la arteria renal). La E P O controla h i p o v o l e m i a y el v a l o r h e m a t ó c r i t o y los niveles de h e m o g l o b i n a no reflejan
la p r o d u c c i ó n diaria de eritrocitos y sus c o n c e n t r a c i o n e s p u e d e n cuantificarse el v o l u m e n sanguíneo perdido. Surgen signos de inestabilidad vascular si la
en plasma m e d i a n t e técnicas sensibles de i n m u n o a n á l i s i s (la c o n c e n t r a c i ó n p é r d i d a a g u d a es de 10 a 15% del v o l u m e n s a n g u í n e o total. En los pacientes en
n o r m a l es de 10 a 25 U / L ) . C u a n d o la concentración de h e m o g l o b i n a dismi- cuestión, el p r o b l e m a no es la a n e m i a , sino la h i p o t e n s i ó n y el m e n o r riego a
n u y e p o r d e b a j o d e 100 a 1 2 0 g / L ( 1 0 a 1 2 g / 1 0 0 m i ) l a c o n c e n t r a c i ó n p l a s - órganos. C u a n d o se pierde repentinamente más de 30% del v o l u m e n hemáti-
mática d e E P O a u m e n t a e n p r o p o r c i ó n c o n l a g r a v e d a d d e l a a n e m i a (fig. co, l a p e r s o n a n o p o d r á c o m p e n s a r esa situación c o n los m e c a n i s m o s usuales
58-2). En la circulación, la E P O presenta u n a v i d a m e d i a de 6 a 9 h. La E P O de contracción vascular y cambios en el flujo sanguíneo regional. El individuo
actúa mediante su u n i ó n a receptores específicos situados en la superficie de prefiere estar en d e c ú b i t o y m o s t r a r á h i p o t e n s i ó n p o s t u r a l y taquicardia. Si la
los p r e c u r s o r e s eritroides de la m é d u l a , i n d u c i e n d o su p r o l i f e r a c i ó n y m a d u r a - pérdida v o l u m é t r i c a de sangre excede de 40% ( c o m o serían más de 2 L en el
ción. Bajo el estímulo de la E P O , la producción de eritrocitos puede aumentar a d u l t o d e talla p r o m e d i o ) , s u r g i r á n s i g n o s d e c h o q u e h i p o v o l é m i c o q u e i n -
cuatro a cinco veces durante un periodo de u n a a dos semanas, pero sólo en c l u y e n c o n f u s i ó n , d i s n e a , d i a f o r e s i s , h i p o t e n s i ó n y t a q u i c a r d i a (cap. 101). E n
presencia de los n u t r i m e n t o s apropiados, en particular el hierro. P o r tanto, este caso el i n d i v i d u o m o s t r a r á déficit notable en el r i e g o a ó r g a n o s vitales y
la capacidad funcional del eritrón requiere u n a p r o d u c c i ó n renal n o r m a l de necesitará reposición de v o l u m e n inmediata.
E P O , u n a m é d u l a e r i t r o i d e f u n c i o n a l y u n a p o r t e a p r o p i a d o d e los sustratos
En la e n f e r m e d a d h e m o l í t i c a a g u d a , los s i g n o s y s í n t o m a s d e p e n d e n del
necesarios para la síntesis de h e m o g l o b i n a . Un defecto en cualesquiera de es-
m e c a n i s m o q u e da lugar a la d e s t r u c c i ó n de los eritrocitos. La h e m o l i s i s i n -
tos c o m p o n e n t e s clave p u e d e dar lugar a a n e m i a . Por lo general, la a n e m i a
travascular c o n liberación de h e m o g l o b i n a libre se p u e d e a c o m p a ñ a r de dolor
se diagnostica en el laboratorio c u a n d o la concentración de h e m o g l o b i n a o
a g u d o en la espalda, presencia de h e m o g l o b i n a libre en el p l a s m a y la orina,
el h e m a t ó c r i t o del paciente d i s m i n u y e n p o r debajo de un v a l o r e s p e r a d o (el
e insuficiencia renal. L o s síntomas que a c o m p a ñ a n a la a n e m i a de carácter
intervalo normal). La probabilidad y gravedad de la anemia se definen según
m á s c r ó n i c o o p r o g r e s i v o d e p e n d e n de la e d a d del paciente y de la suficiencia
la d e s v i a c i ó n q u e presentan la h e m o g l o b i n a / h e m a t ó c r i t o del paciente respecto
del aporte de s a n g r e a los ó r g a n o s m á s i m p o r t a n t e s . L o s s í n t o m a s v i n c u l a d o s
a los v a l o r e s e s p e r a d o s e n las p e r s o n a s n o r m a l e s c o n e d a d y s e x o s i m i l a r e s . L a
a la a n e m i a de g r a d o m o d e r a d o s o n fatiga, sensación de debilidad, disnea y
concentración de hemoglobina en el adulto presenta una distribución gaus-
t a q u i c a r d i a ( e n particular a l realizar ejercicio). N o obstante, d a d o s los m e c a -
siana. El valor hematócrito m e d i o en el v a r ó n adulto es de 47% (± desvia-
nismos intrínsecos de compensación que gobiernan la c u r v a de disociación
c i ó n e s t á n d a r [standard deviation, S D ] 7) y e n l a m u j e r a d u l t a d e 4 2 % ( ± 5 ) .
0 - h e m o g l o b i n a , la instauración gradual de la a n e m i a , particularmente en los
2
C u a l q u i e r v a l o r individual del h e m a t ó c r i t o o de la h e m o g l o b i n a conlleva la
pacientes jóvenes, puede no acompañarse de signos o síntomas hasta que la
posibilidad de u n a anemia asociada. Así, un hematócrito <39% en un v a r ó n
p r o p i a a n e m i a es g r a v e [ h e m o g l o b i n a <70 a 80 g / L (7 a 8 g/100 m i ) ] . C u a n d o
adulto o <35% en u n a m u j e r adulta presenta u n a probabilidad de sólo 25% de
la a n e m i a se i n s t a u r a en un p e r i o d o de días o s e m a n a s , el v o l u m e n total de
ser n o r m a l . L o s valores de h e m o g l o b i n a o hematócrito con sospecha de ser
s a n g r e es n o r m a l o está l i g e r a m e n t e a u m e n t a d o , y los c a m b i o s q u e se p r o d u -
bajos se p u e d e n interpretar m á s fácilmente c u a n d o existen valores anteriores
cen en el gasto cardiaco y en el flujo s a n g u í n e o regional facilitan la c o m p e n -
del m i s m o paciente c o n los q u e s e p u e d e n establecer c o m p a r a c i o n e s . L a O r -
sación de la pérdida global y la capacidad de transporte de 0 . L o s cambios 2
ganización Mundial de la Salud ( O M S ) define a la anemia c o m o el nivel de
de la posición de la c u r v a de disociación 0 - h e m o g l o b í n a explican parte de la
2
h e m o g l o b i n a m e n o r d e 1 3 0 g / L ( 1 3 g / 1 0 0 m i ) e n v a r o n e s , y m e n o r d e 120 g / L
respuesta c o m p e n s a t o r i a frente a la a n e m i a . En los casos de a n e m i a crónica,
(12 g/100 m i ) e n m u j e r e s .
a u m e n t a la c o n c e n t r a c i ó n intracelular de 2,3-bisfosfoglicerato, desplazando a
la derecha la c u r v a de disociación y facilitando la descarga de 0 . Este meca- 2

L o s elementos críticos de la eritropoyesis ( p r o d u c c i ó n de E P O , disponibili-

n i s m o de compensación permite mantener el aporte hístico de 0 2 en valores
d a d de hierro, capacidad proliferativa de la m é d u l a ósea y m a d u r a c i ó n eficaz
n o r m a l e s sólo c u a n d o el déficit de la c o n c e n t r a c i ó n de h e m o g l o b i n a es de 20 a
de los p r e c u r s o r e s eritrocíticos) se utilizan p a r a la clasificación inicial de la
30 g / L (2 a 3 g/100 m i ) . P o r ú l t i m o , o t r o m e c a n i s m o de p r o t e c c i ó n del aporte
a n e m i a (véase más adelante en el presente capítulo).
de 0 2 a los ó r g a n o s vitales consiste en el cortocircuito de la s a n g r e desde los
órganos que tienen un aporte sanguíneo relativamente abundante, en particu-

ANEMIA lar el r i ñ o n , el i n t e s t i n o y la piel.

P R E S E N T A C I Ó N CLÍNICA DE LA A N E M I A Ciertos trastornos se acompañan con frecuencia de anemia. Los cuadros de

Signos y s í n t o m a s . La a n e m i a se suele diagnosticar m e d i a n t e p r u e b a s de de- i n f l a m a c i ó n c r ó n i c a ( p . ej., i n f e c c i ó n , artritis r e u m a t o i d e ) s e v i n c u l a n c o n u n a
tección sistemática de laboratorio c o n valores patológicos. Sólo de m a n e r a oca- a n e m i a de g r a d o leve a m o d e r a d o , mientras que los procesos linfoproliferati-
sional es necesario atender a los pacientes c o n a n e m i a a v a n z a d a a c o m p a ñ a d a v o s c o m o la l e u c e m i a linfocítica c r ó n i c a y a l g u n a s otras neoplasias de células
B se p u e d e n asociar a u n a h e m o l i s i s a u t o i n m u n i t a r i a .

ESTUDIO DEL PACIENTE:

Anemia
La evaluación del paciente c o n anemia requiere u n a anamnesis y u n a ex-
p l o r a c i ó n física c u i d a d o s a s . S i e m p r e se d e b e n t e n e r en c u e n t a los antece-
dentes nutricionales relacionados c o n la ingestión de fármacos o alcohol,
así c o m o l o s a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e a n e m i a . A l g u n o s o r í g e n e s é t n i c o s
o geográficos se relacionan con una m a y o r probabilidad de trastornos he-
reditarios de la molécula de h e m o g l o b i n a o del metabolismo intermedia-
r i o . L a d e f i c i e n c i a d e d e s h i d r o g e n a s a d e g l u c o s a - 6 - f o s f a t o (glucose-6-phos-
phate dehydrogenase, G6PD) y algunas hemoglobinopatías se observan
c o n m a y o r frecuencia en personas c o n antepasados del O r i e n t e cercano o
en África, incluidos afroestadounidenses que h a n tenido u n a elevada fre-
c u e n c i a d e deficiencia d e G 6 P D . O t r a i n f o r m a c i ó n q u e p u e d e resultar útil
es la e x p o s i c i ó n a d e t e r m i n a d o s agentes o f á r m a c o s t ó x i c o s y los s í n t o m a s
relacionados c o n otras enfermedades que se a c o m p a ñ a n por lo c o m ú n de
a n e m i a . E n t r e ellos se i n c l u y e n los s í n t o m a s y s i g n o s de h e m o r r a g i a , fatiga,
FIGURA 58-2. N i v e l e s d e e r i t r o p o y e t i n a e n r e a c c i ó n a l a a n e m i a . S i e l n i v e l
malestar, fiebre, pérdida de peso, sudación n o c t u r n a y otros síntomas de
d e h e m o g l o b i n a d i s m i n u y e a 120 g / L (12 g / 1 0 0 m i ) , a u m e n t a n l o g a r í t m i c a m e n t e
carácter g e n e r a l i z a d o . L o s datos m á s útiles relativos a los m e c a n i s m o s de la
los n i v e l e s d e e r i t r o p o y e t i n a p l a s m á t i c a . E n c a s o d e n e f r o p a t i a s o i n f l a m a c i o n e s
a n e m i a p u e d e aportarlos la e x p l o r a c i ó n física m e d i a n t e la detección de
c r ó n i c a s , d e m a n e r a típica los n i v e l e s d e E P O s o n m e n o r e s d e l o q u e c a b e e s p e r a r
infección, sangre en heces, linfadenopatía, esplenomegalia o petequias.
e n r e l a c i ó n c o n u n n i v e l p a r t i c u l a r d e a n e m i a . A l e n v e j e c e r las p e r s o n a s , e l n i v e l d e
La esplenomegalia y la linfadenopatía sugieren la presencia de u n a enfer-
e r i t r o p o y e t i n a n e c e s a r i o p a r a c o n s e r v a r los n i v e l e s n o r m a l e s d e h e m o g l o b i n a a l
parecer aumenta. (Con autorización deHillman etal.)
C U A D R O 58 1 MÉTODOS DE L A B O R A T O R I O EN EL DIAGNÓSTICO DE A N E M I A C U A D R O 58 3 C A M B I O S E N LOS V A L O R E S D E H E M O G L O B I N A Y H E M A T Ó C R I T O
N O R M A L CON LA EDAD Y EL E M B A R A Z O
Biometría hemática completa (CBC) Estudios de aporte de hierro
A. R e c u e n t o eritrocítico A. Hierro sérico Hemoglobina Valor
1. H e m o g l o b i n a B. C a p a c i d a d total de u n i ó n Edad y sexo en g/100 mi hematócrito, %
2. Valor h e m a t ó c r i t o c o n hierro
3. R e c u e n t o de reticulocitos C. Ferritina sérica Neonato 17 52
B. í n d i c e s e r i t r o c í t i c o s I. E x a m e n m e d u l a r Niño 12 36
1. V o l u m e n corpuscular m e d i o ( M C V ) A. Material aspirado Adolescente 13 40
2. H e m o g l o b i n a corpuscular media 1. P r o p o r c i ó n M / E ° Varón adulto 16 ( ± 2 ) 47 ( ± 6 )
(MCH) 2. M o r f o l o g í a celular Mujer adulta (que menstrua) 13 (± 2) 40 ( ± 6 )
3. Concentración media de 3.Tinción de hierro Mujer adulta (posmenopáusica) 14 ( ± 2 ) 42 ( ± 6 )
hemoglobina corpuscular ( M C H C ) B. B i o p s i a Durante el e m b a r a z o 12 ( ± 2 ) 37 ( ± 6 )
4. A m p l i t u d de la distribución I.Celularidad Fuente: H i l l m a n y c o l a b o r a d o r e s .
eritrocítica ( R D W ) 2. M o r f o l o g í a
C. índices leucocíticos
1. R e c u e n t o d i f e r e n c i a l
2. Segmentación nuclear de
centración sérica de ferritina. P o r l o c o m ú n , las a l t e r a c i o n e s i m p o r t a n t e s
neutrófilos
en los índices eritrocíticos reflejan trastornos de la m a d u r a c i ó n o déficit de
D. R e c u e n t o plaquetario
E. M o r f o l o g í a celular hierro. Es importante la evaluación minuciosa de una extensión de sangre

1 . T a m a ñ o d e las c é l u l a s periférica, y los laboratorios clínicos suelen e n c a r g a r s e de la d e s c r i p c i ó n de

2. Contenido de hemoglobina eritrocitos y leucocitos, el r e c u e n t o diferencial leucocítico y el n ú m e r o
3. A n i s o c i t o s i s d e p l a q u e t a s . E n los p a c i e n t e s c o n a n e m i a g r a v e y a l t e r a c i o n e s d e l a m o r -
4. Poiquílocitosis fología de los eritrocitos, el aspirado o la biopsia de la m é d u l a ósea p u e d e n
5. P o l i c r o m a s i a ser i m p o r t a n t e s para establecer el diagnóstico. O t r a s p r u e b a s útiles en el
0
C o c i e n t e M/E, c o c i e n t e e n t r e precursores m i e l o i d e s y eritroides. d i a g n ó s t i c o d e las a n e m i a s e s p e c í f i c a s s e e x p o n e n e n l o s c a p í t u l o s d e d i c a -
d o s a c a d a u n a de ellas.

L o s c o m p o n e n t e s d e l a C B C t a m b i é n s o n útiles p a r a l a clasificación d e
l a a n e m i a . L a microcitosis s e r e f l e j a p o r u n M C V m e n o r d e l n o r m a l ( < 8 0 ) ,
m e d a d l i n f o p r o l i f e r a t i v a s u b y a c e n t e , m i e n t r a s q u e las p e t e q u i a s s u g i e r e n
m i e n t r a s q u e s u s v a l o r e s a l t o s ( > 1 0 0 ) i n d i c a n macrocitosis. L a M C H y l a
u n a disfunción plaquetaria. Para establecer el m o m e n t o de inicio suelen
M C H C p u e d e n r e f l e j a r d e f e c t o s d e l a s í n t e s i s d e h e m o g l o b i n a (hipocro-
resultar útiles estudios de laboratorio atrasados.
mia). L o s c o n t a d o r e s c e l u l a r e s a u t o m á t i c o s o f r e c e n l a a m p l i t u d d e l a d i s t r i -
En el paciente a n é m i c o , la e x p l o r a c i ó n física p u e d e p e r m i t i r la detec-
b u c i ó n d e l v o l u m e n e r i t r o c í t i c o (red cell volume distribution width, R D W ) .
ción de latido cardiaco vigoroso, pulsos periféricos intensos y un soplo
El M C V (que representa el nivel m á x i m o de la c u r v a de distribución) no es
s i s t ó l i c o " d e flujo". L a piel y las m u c o s a s p u e d e n p r e s e n t a r p a l i d e z c u a n d o
sensible a la aparición de poblaciones pequeñas de elementos macrocíticos
l a h e m o g l o b i n a e s m e n o r d e 8 0 a 100 g / L ( 8 a 1 0 g / 1 0 0 m i ) . E s t a p a r t e d e l a
o microcíticos. Un técnico de laboratorio e x p e r t o es capaz de identificar
e x p l o r a c i ó n f í s i c a s e d e b e c e n t r a r e n a q u e l l a s z o n a s e n las q u e l o s v a s o s
p o b l a c i o n e s m e n o r e s d e c é l u l a s g r a n d e s o p e q u e ñ a s , así c o m o d e c é l u l a s
e s t á n c e r c a d e l a s u p e r f i c i e , c o m o las m u c o s a s , l o s l e c h o s u n g u e a l e s y l o s
h i p o c r ó m i c a s , antes de q u e se m o d i f i q u e n los índices eritrocíticos.
s u r c o s palmares. Si los s u r c o s p a l m a r e s t i e n e n u n a c o l o r a c i ó n m á s clara q u e
la piel a d y a c e n t e c u a n d o la m a n o está en h i p e r e x t e n s i ó n , p o r lo general la
c o n c e n t r a c i ó n de h e m o g l o b i n a es m e n o r de 80 g / L (8 g/100 m i ) . Frotis d e s a n g r e p e r i f é r i c a . El frotis de sangre periférica aporta i n f o r m a -
ción i m p o r t a n t e relativa a los defectos de la p r o d u c c i ó n de eritrocitos. C o m o
c o m p l e m e n t o a los índices eritrocíticos, el frotis s a n g u í n e o t a m b i é n revela
EVALUACIÓN ANALÍTICA. E n e l c u a d r o 58-1 s e r e c o g e n las p r u e b a s u t i -
v a r i a c i o n e s d e t a m a ñ o (anisocitosis) y d e f o r m a (poiquílocitosis) c e l u l a r e s .
lizadas en el estudio diagnóstico inicial de la a n e m i a . C o m o parte de la
P o r lo c o m ú n , el g r a d o de anisocitosis se c o r r e l a c i o n a c o n los a u m e n t o s de
e v a l u a c i ó n e s n e c e s a r i a u n a b i o m e t r í a h e m á t i c a c o m p l e t a (complete blood
la R D W o en el intervalo de t a m a ñ o s celulares. La poiquílocitosis sugiere un
count, C B C ) s i s t e m á t i c a q u e i n c l u y a l a c o n c e n t r a c i ó n d e h e m o g l o b i n a , e l
defecto de la m a d u r a c i ó n de los p r e c u r s o r e s eritrocíticos en la m é d u l a ósea
h e m a t ó c r i t o y l o s í n d i c e s e r i t r o c í t i c o s : v o l u m e n c o r p u s c u l a r m e d i o (mean
o u n a f r a g m e n t a c i ó n de los eritrocitos circulantes. El frotis de sangre t a m -
cell volume, M C V ) en femtolitros, hemoglobina corpuscular media
b i é n p u e d e d e s c u b r i r u n a policromasia, e s d e c i r , l a p r e s e n c i a d e e r i t r o c i t o s
(mean cell hemoglobin, M C H ) e n p i c o g r a m o s p o r c é l u l a , y c o n c e n t r a c i ó n
que son ligeramente mayores de lo normal y que presentan una coloración
m e d i a d e h e m o g l o b i n a c o r p u s c u l a r p o r v o l u m e n d e e r i t r o c i t o s (mean con-
azul grisácea en la tinción de W r i g h t - G i e m s a . Estas células s o n reticulocitos
centration of hemoglobin per volume of red cells, M C H C ) e n g r a m o s p o r
q u e h a n salido p r e m a t u r a m e n t e de la m é d u l a ósea, y su color se debe a la
litro ( f u e r a d e l SI: g r a m o s p o r d e c i l i t r o [100 m i ] ) . L o s í n d i c e s e r i t r o c í t i c o s
presencia de cantidades residuales de R N A r i b o s ó m i c o . Estas células apare-
s e c a l c u l a n c o m o e s t á r e f l e j a d o e n e l c u a d r o 5 8 - 2 , m i e n t r a s q u e las v a r i a -
cen en la circulación c o m o respuesta a la estimulación con E P O o c u a n d o se
ciones n o r m a l e s del R S C c o n respecto a la edad se incluyen en el c u a d r o
ha producido u n a alteración arquitectónica de la médula ósea (por fibrosis,
58-3. D i v e r s o s factores f i s i o l ó g i c o s i n f l u y e n e n los v a l o r e s d e l a C B C , c o m o
infiltración p o r células m a l i g n a s , etc.) q u e da lugar a su liberación d e s o r d e -
la edad, el sexo, el e m b a r a z o , el c o n s u m o de cigarrillos y la altitud. En los
nada desde la propia médula. La aparición de eritrocitos nucleados, cuerpos
v a r o n e s y las m u j e r e s q u e v i v e n e n g r a n d e s a l t i t u d e s o q u e f u m a n i n t e n -
de H o w e l l - J o l l y , células d i a n a (dianocitos) células falciformes y otras puede
samente se p u e d e n o b s e r v a r valores de h e m o g l o b i n a en el límite alto de la
aportar datos respecto a trastornos específicos (figs. 58-3 a 58-11).
n o r m a l i d a d . Las elevaciones que presentan los f u m a d o r e s reflejan la c o m -
pensación n o r m a l debida a l desplazamiento del 0 2 por el CO en su unión
a la h e m o g l o b i n a . O t r a fuente importante de i n f o r m a c i ó n la constituyen el
r e c u e n t o d e r e t i c u l o c i t o s y las m e d i c i o n e s r e l a t i v a s a l h i e r r o c o m o h i e r r o
s é r i c o , l a capacidad total de fijación de hierro ([total iron-binding capacity,
T I B C ] ; u n a m e d i d a i n d i r e c t a d e l a c o n c e n t r a c i ó n d e t r a n s f e r r i n a ) y l a con-

CUADRO 58-2 ÍNDICES ERITROCÍTICOS

índice Valor normal

V o l u m e n corpuscular m e d i o ( M C V ) = (valor hematócrito 90 ± 8 fl

6
x 1 0 ) / ( r e c u e n t o eritrocítico x 10 )
Hemoglobina corpuscular media (MCH) = (hemoglobina 30 ± 3 pg
6
x 10)/(recuento eritrocítico x 10 ) FIGURA 58-3. I m a g e n n o r m a l d e u n f r o t i s d e s a n g r e ( t i n c i ó n d e W r i g h t ) . E l
C o n c e n t r a c i ó n de h e m o g l o b i n a corpuscular m e d i a = 33 ± 2%
c a m p o de g r a n a u m e n t o revela eritrocitos normales, un neutrófilo y u n a s pocas
( h e m o g l o b i n a x 10)/valor h e m a t ó c r i t o o M C H / M C V
p l a q u e t a s . (De Hillmon et al.)
 F I G U R A 58-7. C a m b i o s e r i t r o c í t i c o s e n l a m i e l o f i b r o s i s . L a i m a g e n d e l a m i t a d
izquierda es la de un dacriocito. En la mitad derecha se observa un eritrocito c o n
n ú c l e o . Las d o s f o r m a s a p a r e c e n e n l a m i e l o f i b r o s i s c o n h e m a t o p o y e s i s e x t r a m e -
dular.

F I G U R A 58-5. M a c r o c i t o s i s . Los eritrocitos t i e n e n m a y o r t a m a ñ o q u e u n linfocito F I G U R A 58-8. D i a n o c i t o s . E l a s p e c t o d e estas células s e a s e m e j a a u n "ojo d e b u e y "

p e q u e ñ o y t i e n e n u n a d o t a c i ó n a d e c u a d a d e h e m o g l o b i n a . O t r o s m a c r o c i t o s tie- y a p a r e c e n en la t a l a s e m i a y en h e p a t o p a t í a s . (De Hillman et al.)
n e n f o r m a o v a l , p o r l o c u a l s e les h a l l a m a d o m a c r o o v a l o c i t o s .

F I G U R A 58-6. C u e r p o s d e H o w e l l - J o l l y . E n c a s o d e q u e e l b a z o n o sea funcional, F I G U R A 58-9. F r a g m e n t a c i ó n d e e r i t r o c i t o s . Los eritrocitos p u e d e n f r a g m e n -

n o s o n " e l i m i n a d o s " los restos n u c l e a r e s d e los e r i t r o c i t o s y s u b s i s t e n e n l a f o r m a d e tarse en presencia de c u e r p o s extraños en la circulación, c o m o válvulas cardiacas
p e q u e ñ a s inclusiones azules q u e se tiñen de m a n e r a h o m o g é n e a c o n la técnica m e c á n i c a s o e n c a s o s d e d a ñ o p o r c a l o r . (De Hillman etal.)
de W r i g h t . (De Hillman et al.)

R e c u e n t o d e reticulocitOS. El r e c u e n t o preciso de reticulocitos es clave En la clasificación inicial de la anemia, el recuento de reticulocitos

p a r a la clasificación inicial de la a n e m i a . En general, los reticulocitos s o n del paciente se equipara a la respuesta reticulocítica esperada. En gene-
eritrocitos que se h a n liberado recientemente de la m é d u l a ósea. Se identi- ral, si las r e s p u e s t a s de la E P O y de la m é d u l a ó s e a e r i t r o i d e f r e n t e a la
fican mediante la tinción con un colorante supravital que precipita el R N A a n e m i a m o d e r a d a [ h e m o g l o b i n a <100 g / L (10 g/100 m i ) ] s o n n o r m a l e s ,
r i b o s ó m i c o residual (fig. 58-12). Estos precipitados aparecen c o m o un el índice de p r o d u c c i ó n de eritrocitos a u m e n t a hasta d o s o tres veces su
p u n t e a d o a z u l o n e g r o . E s t e R N A r e s i d u a l m e t a b o l i z a d u r a n t e las p r i m e r a s nivel n o r m a l d u r a n t e los 10 días siguientes desde el inicio de la a n e m i a .
24 a 36 h del ciclo vital del reticulocito en la circulació'í. En c o n d i c i o - E n u n c o n t e x t o d e a n e m i a establecida, l a r e s p u e s t a d e los r e t i c u l o c i t o s
nes n o r m a l e s , el r e c u e n t o de reticulocitos oscila entre 1 y 2 % , y refleja la m e n o r d e d o s o tres veces s u v a l o r n o r m a l i n d i c a u n a respuesta m e d u l a r
s u s t i t u c i ó n d i a r i a d e 0.8 a 1.0% d e l a p o b l a c i ó n e r i t r o c í t i c a c i r c u l a n t e . U n insuficiente.
recuento reticulocítico proporciona una m e d i d a fiable de la producción Para p o d e r utilizar el recuento de reticulocitos en la estimación de la
de eritrocitos. respuesta m e d u l a r s o n necesarias dos correcciones. La p r i m e r a corrección
 CUADRO 58-4 CÁLCULO DEL ÍNDICE DE PRODUCCIÓN DE RETICULOCITOS
Corrección #1 en anemia:
Esta c o r r e c c i ó n n o s d a e l r e c u e n t o a b s o l u t o d e reticulocitos
E n u n a p e r s o n a c o n u n r e c u e n t o d e r e t i c u l o c i t o s d e 9%, h e m o g l o b i n a d e
7.5 g / 1 0 0 m i , v a l o r h e m a t ó c r i t o d e 2 3 % , e l r e c u e n t o a b s o l u t o e s
= 9 x ( 7 . 5 / 1 5 ) [o x ( 2 3 / 4 5 ) ] = 4 . 5 %
C o r r e c c i ó n #2, c o r r e s p o n d i e n t e a la v i d a m á s larga de los r e t i c u l o c i t o s
liberados p r e m a t u r a m e n t e en la sangre:
Esta c o r r e c c i ó n n o s d a e l í n d i c e d e p r o d u c c i ó n d e reticulocitos
E n u n a p e r s o n a c o n u n r e c u e n t o d e reticulocitos d e 9%, h e m o g l o b i n a d e
7.5 g / 1 0 0 m i y v a l o r h e m a t ó c r i t o d e 2 3 % , e l í n d i c e d e p r o d u c c i ó n d e
reticulocitos será
(7.5/15)(corrección de la h e m o q l o b i n a )
= 9x - = 2.25
2 (corrección correspondiente al t i e m p o de maduración)

F I G U R A 58-10. I m a g e n h e m á t i c a e n l a u r e m i a . E n esta e n f e r m e d a d los e r i t r o c i -

tos p u e d e n tener i n n u m e r a b l e s p r o y e c c i o n e s de e s p a c i a m i e n t o regular, a m a n e r a
d e e s p i n a s f i n a s . Las células l l a m a d a s e q u i n o c i t o s p u e d e n d i f e r e n c i a r s e f á c i l m e n -
s o n reticulocitos liberados de m a n e r a p r e m a t u r a , se d e n o m i n a n células "de
t e d e los a c a n t o c i t o s c o n e s p í c u l a s i r r e g u l a r e s q u e s e m u e s t r a n e n l a f i g u r a 58-11.
desplazamiento"; en la figura 58-13 se m u e s t r a la relación entre el g r a d o
de desplazamiento y el factor de corrección del m i s m o que es necesario.
E s t a c o r r e c c i ó n e s i m p r e s c i n d i b l e d e b i d o a q u e las c é l u l a s l i b e r a d a s d e f o r -
ma prematura sobreviven c o m o reticulocitos en la circulación durante más
de un día, d a n d o lugar de esta m a n e r a a u n a e s t i m a c i ó n f a l s a m e n t e alta de
la p r o d u c c i ó n diaria de eritrocitos. Si está a u m e n t a d a la policromatofilia,
el recuento de reticulocitos ( y a c o r r e g i d o respecto a la a n e m i a ) se debe
dividir de n u e v o por un factor de dos para tener en cuenta el tiempo de
m a d u r a c i ó n m á s p r o l o n g a d o d e estas células. E l s e g u n d o factor d e c o r r e c -
c i ó n v a r í a entre u n o y tres, s e g ú n la g r a v e d a d de la a n e m i a . En general, se
usa u n a c o r r e c c i ó n d e d o s . E n e l c u a d r o 58-4 s e m u e s t r a u n a c o r r e c c i ó n
adecuada. C u a n d o no se o b s e r v a n células policromatófilas en el frotis de
sangre periférica, no resulta necesaria la s e g u n d a corrección. El r e c u e n -
t o d e r e t i c u l o c i t o s c o n l a d o b l e c o r r e c c i ó n s e d e n o m i n a índice de produc-
ción de reticulocitos, y p r o p o r c i o n a u n a e s t i m a c i ó n d e l a p r o d u c c i ó n d e l a
m é d u l a ósea c o n respecto a la n o r m a l i d a d .

La l i b e r a c i ó n p r e m a t u r a de los reticulocitos se d e b e n o r m a l m e n t e al
F I G U R A 58-11. A c a n t o c i t o s . Estas células s e identifican c o m o eritrocitos d e f o r m e s incremento de la estimulación por la E P O . Sin embargo, c u a n d o la integri-
q u e c o n t i e n e n a l g u n a s p r o y e c c i o n e s e s p i c u l a r e s d e d i s t r i b u c i ó n i r r e g u l a r . A las c é - dad del proceso de liberación medular se pierde debido a una infiltración
l u l a s c o n e s t a s a n o m a l í a s m o r f o l ó g i c a s s e les l l a m a a c a n t o c i t o s / D e Hillman e t al.) t u m o r a l , fibrosis u otros trastornos, la a p a r i c i ó n de eritrocitos nucleados o
de macrocitos policromatófilos todavía hace necesaria la segunda correc-
ción de los reticulocitos. La c o r r e c c i ó n de desplazamiento s i e m p r e se debe
aplicar c u a n d o el paciente presenta a n e m i a y un recuento de reticulocitos
m u y alto, p a r a o b t e n e r u n í n d i c e v e r d a d e r o d e l a p r o d u c c i ó n eficaz d e e r i -
trocitos. L o s pacientes c o n a n e m i a hemolítica crónica grave p u e d e n au-
m e n t a r su p r o d u c c i ó n de e r i t r o c i t o s hasta seis o siete v e c e s . P o r t a n t o , esta
m e d i c i ó n de m a n e r a aislada c o n f i r m a el h e c h o de q u e el paciente presenta

F I G U R A 58-12. R e t i c u l o c i t o s . L a t i n c i ó n c o n azul d e m e t i l e n o p o n e d e m a n i f i e s t o
r e s i d u o s d e R N A e n l o s e r i t r o c i t o s j ó v e n e s . (De Hillman e t al.)

p e r m i t e ajustar el r e c u e n t o de reticulocitos c o n el n ú m e r o r e d u c i d o de
Factor de
eritrocitos circulantes. En la a n e m i a p u e d e estar a u m e n t a d o el porcentaje
corrección del
de reticulocitos sin que se h a y a n p r o d u c i d o modificaciones de su n ú m e r o
"DESPLAZAMIENTO"
absoluto. P a r a c o r r e g i r este efecto, se m u l t i p l i c a el p o r c e n t a j e de r e t i c u l o c i -
tos p o r el cociente entre la h e m o g l o b i n a o el h e m a t ó c r i t o del paciente y la F I G U R A 58-13. C o r r e c c i ó n d e l n ú m e r o d e r e t i c u l o c i t o s . Para utilizar e l n ú m e r o

h e m o g l o b i n a / h e m a t ó c r i t o esperados según la edad y el sexo del paciente de reticulocitos c o m o indicador de la p r o d u c c i ó n eritroide eficaz, es necesario c o -

( c u a d r o 58-4). Esta corrección p r o p o r c i o n a u n a estimación del recuento rregir el n ú m e r o de tales células c o n b a s e en el nivel de a n e m i a y la v i d a circulante
d e los r e t i c u l o c i t o s . S e n e c e s i t a n u n o s 4.5 d í a s p a r a q u e las c é l u l a s e r i t r o i d e s m a -
de reticulocitos corregido para considerar la anemia. Para convertir el re-
duren. C o n niveles normales del valor hematócrito, pasan a la circulación c o n una
cuento de reticulocitos corregido en un índice de p r o d u c c i ó n medular es
e d a d a p r o x i m a d a d e u n día, e n l a f o r m a d e reticulocitos. Sin e m b a r g o , e n l a a n e m i a
necesaria u n a s e g u n d a c o r r e c c i ó n q u e d e p e n d e d e s i a l g u n o s d e los r e t i c u -
de diversos g r a d o s se liberan p r e m a t u r a m e n t e células eritroides de la m é d u l a ósea.
locitos circulantes se h a n liberado p r e m a t u r a m e n t e de la m é d u l a ósea. P a r a
Casi t o d o s los p a c i e n t e s a c u d e n a l m é d i c o c u a n d o s u n i v e l h e m a t ó c r i t o e s c e r c a n o
esta s e g u n d a c o r r e c c i ó n s e e s t u d i a e l frotis d e s a n g r e p e r i f é r i c a c o n o b j e t o
a 25, y e s p o r e s o q u e s u e l e u t i l i z a r s e e l f a c t o r d e c o r r e c c i ó n d e d o s , p o r q u e l o s
de comprobar si existen macrocitos policromatófilos. Estas células, q u e
reticulocitos o b s e r v a d o s vivirán d o s días en la circulación antes de p e r d e r su á c i d o
ribonucleico.
360 CUADRO 58 5| RESPUESTA MEDULAR NORMAL A LA ANEMIA

Reticulocitos R a z ó n d e células
Valor índice de (incluidas mieloides/eritroides
hematócrito producción correcciones) en la médula

45 1 1 3:1
35 2.0-3.0 4.896/3.8/2.5 2:1-1:1
25 3.0-5.0 1496/8/4.0 1:1-1:2
15 3.0-5.0 3096/10/4.0 1:1-1:2

u n a respuesta apropiada a la E P O , u n a m é d u l a ósea c u y o funcionalismo

e s n o r m a l y u n a r e s e r v a s u f i c i e n t e d e h i e r r o p a r a s a t i s f a c e r las d e m a n d a s FIGURA 58-14. I m a g e n d e l a m é d u l a ó s e a n o r m a l . V i s t a d e m e n o r a u m e n t o d e
i m p u e s t a s p o r l a f o r m a c i ó n d e n u e v o s eritrocitos. E n e l c u a d r o 58-5 s e u n c o r t e d e m é d u l a n o r m a l t e ñ i d o c o n h e m a t o x i l i n a y e o s i n a . O b s é r v e s e q u e los
ilustra la reacción n o r m a l de la m é d u l a a la a n e m i a . C u a n d o el índice de e l e m e n t o s n u c l e a d o s a b a r c a n c a s i 4 0 a 5 0 % y q u e l a g r a s a {zonas claras) c o m p r e n -
p r o d u c c i ó n de reticulocitos es m e n o r de dos en u n a situación de anemia de c a s i 50 a 6 0 % d e l á r e a . (De Hillman et al.)
establecida, debe existir un defecto de la proliferación o de la m a d u r a c i ó n
de la m é d u l a eritroide.

Determinaciones del aporte y la reserva de hierro. Las determinaciones

analíticas q u e reflejan la d i s p o n i b i l i d a d de h i e r r o para la síntesis de h e m o -
globina s o n la concentración sérica de hierro, la T I B C y el porcentaje de
o
saturación de la transferrina. El porcentaje de saturación de la transferrina
3
cu s e o b t i e n e a l d i v i d i r l a c o n c e n t r a c i ó n s é r i c a d e h i e r r o ( x 100) p o r l a T I B C .
La c o n c e n t r a c i ó n sérica de h i e r r o n o r m a l oscila entre 9 y 27 p m o l / L (50 a
150 p g / 1 0 0 m i ) , m i e n t r a s q u e l a T I B C n o r m a l e s d e 5 4 a 6 4 p m o l / L ( 3 0 0
a 360 p g / 1 0 0 m i ) ; la s a t u r a c i ó n de la t r a n s f e r r i n a v a r í a e n t r e 25 y 50%. La
variación circadiana de la concentración sérica de hierro da lugar a u n a os-
cilación del porcentaje de saturación de la transferrina. La concentración
sérica de ferritina se utiliza p a r a evaluar la r e s e r v a c o r p o r a l total de h i e r r o .
El v a r ó n adulto presenta u n a concentración sérica de ferritina p r o m e d i o
O) c e r c a n a a 100 p g / L , c o r r e s p o n d i e n t e a u n a r e s e r v a d e h i e r r o c e r c a n a a 1 g .
CL-
La m u j e r adulta presenta u n a concentración sérica de ferritina p r o m e d i o
d e sólo 3 0 p g / L , e n c o r r e s p o n d e n c i a c o n u n a r e s e r v a d e h i e r r o m e n o r (300
m g ) . Un nivel sérico de ferritina de 10 a 15 p g / L indica el agotamiento de la
reserva corporal de hierro. No obstante, la ferritina es también un reactivo
de fase a g u d a y, en situaciones de i n f l a m a c i ó n a g u d a o c r ó n i c a p u e d e a u -
O -
CÓ m e n t a r varias veces p o r e n c i m a d e s u c o n c e n t r a c i ó n basal. C o m o n o r m a ,
ST u n a c o n c e n t r a c i ó n sérica de ferritina >200 p g / L indica q u e existe p o r lo
«•»
m e n o s algo de h i e r r o en la reserva hística.
CD
Z3

Estudio d e l a m é d u l a Ó s e a . L o s datos del material de m é d u l a ósea (aspi-

CD
r a d o ) y la e x t e n s i ó n o la biopsia c o n a g u j a s o n útiles en la e v a l u a c i ó n de
Q_
cu algunos sujetos c o n anemia. E n individuos c o n a n e m i a hipoproliferativa
Q_
CD y nivel de hierro n o r m a l , conviene estudiar la m é d u l a ósea. El estudio en
cuestión permite diagnosticar mielopatías primarias c o m o la mielofibrosis,
algún defecto en la m a d u r a c i ó n de eritrocitos o u n a e n f e r m e d a d infiltrante
( f i g s . 5 8 - 1 4 a 5 8 - 1 6 ) . E l a u m e n t o o l a d i s m i n u c i ó n d e a l g u n a d e las l í n e a s
c e l u l a r e s ( m i e l o i d e f r e n t e a e r i t r o i d e ) e n c o m p a r a c i ó n c o n las o t r a s s e p u e - FIGURA 5 8 - 1 6 . H i p e r p l a s i a m i e l o i d e . E n e s t e c a s o , l a m é d u l a m u e s t r a a u m e n t o
de detectar m e d i a n t e el r e c u e n t o diferencial de células nucleadas en un en la fracción de células de la línea m i e l o i d e o granulocítica, c o m o p u e d e obser-
f r o t i s d e m é d u l a ó s e a [el c o c i e n t e m i e l o i d e / e r i t r o i d e ( M / E ) ] . U n p a c i e n t e varse en la médula normal q u e reacciona a una infección. La razón M/E es m a y o r
con a n e m i a hipoproliferativa (véase más adelante en el presente capítulo) q u e l a n o r m a l d e 3:1. (De Hillman etal.)
y un índice de p r o d u c c i ó n de reticulocitos m e n o r de dos debe presentar un
c o c i e n t e M / E d e d o s o 3:1. P o r l o c o n t r a r i o , l o s p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d
h e m o l í t i c a y un índice de p r o d u c c i ó n m a y o r de tres t e n d r á n un cociente
l a p r o d u c c i ó n m e d u l a r (hipoproliferación); 2) d e f e c t o s e n l a m a d u r a c i ó n d e
M / E d e p o r l o m e n o s 1:1. L o s t r a s t o r n o s d e l a m a d u r a c i ó n s e i d e n t i f i c a n
e r i t r o c i t o s (eritropoyesis ineficaz), y 3 ) a c o r t a m i e n t o d e l a v i d a d e l o s e r i t r o -
p o r l a d i s c r e p a n c i a existente e n t r e u n c o c i e n t e M / E alto y u n í n d i c e d e
c i t o s (pérdida hemática/hemólisis). L a c l a s i f i c a c i ó n s e i n c l u y e e n l a figura 58-17.
p r o d u c c i ó n de reticulocitos bajo (véase más adelante en el presente capí-
La anemia hipoproliferativa se observa característicamente en los casos
tulo). La biopsia y el frotis de m é d u l a ósea se p u e d e n teñir para estudiar la
c o n un índice de p r o d u c c i ó n de reticulocitos bajo, junto c o n modificaciones
p r e s e n c i a de la r e s e r v a de h i e r r o o del p r o p i o h i e r r o en los eritrocitos en
m í n i m a s o ausentes de la m o r f o l o g í a de los eritrocitos ( a n e m i a n o r m o c í t i c a ,
d e s a r r o l l o . E l h i e r r o d e r e s e r v a e s t á e n f o r m a d e f e r r i t i n a o hemosiderina.
n o r m o c r ó m i c a ) (cap. 98). T í p i c a m e n t e , los t r a s t o r n o s d e l a m a d u r a c i ó n c o n -
E n los frotis d e m é d u l a ósea preparados d e m a n e r a cuidadosa, n o r m a l -
llevan u n a e l e v a c i ó n ligera o m o d e r a d a del índice de p r o d u c c i ó n de reticuloci-
mente se p u e d e n observar pequeños granulos de ferritina en 20 a 40% de
tos j u n t o a í n d i c e s e r i t r o c í t i c o s m a c r o c í t i c o ( c a p . 100) o m i c r o c í t i c o (caps. 98
l o s e r i t r o b l a s t o s e n d e s a r r o l l o . E s t a s c é l u l a s s e d e n o m i n a n sideroblastos.
y 99). El a u m e n t o de la d e s t r u c c i ó n de eritrocitos d e b i d o a hemolisis da lugar
a un i n c r e m e n t o del índice de p r o d u c c i ó n de reticulocitos hasta p o r lo m e n o s
un v a l o r tres veces s u p e r i o r al n o r m a l (cap. 101), a c o n d i c i ó n de q u e exista el
OTRAS DETERMINACIONES A N A L Í T I C A S . Existen otras determinaciones ana-
h i e r r o necesario para la síntesis de h e m o g l o b i n a . La a n e m i a de o r i g e n h e m o -
líticas q u e p u e d e n resultar útiles p a r a c o n f i r m a r d i a g n ó s t i c o s específicos.
r r á g i c o n o s u e l e a c o m p a ñ a r s e d e í n d i c e s d e p r o d u c c i ó n s u p e r i o r e s d e 2.0 a 2.5
E n l o s c a p í t u l o s 9 8 a 102 s e r e c o g e n l o s d e t a l l e s d e estas d e t e r m i n a c i o -
v e c e s e l v a l o r n o r m a l d e b i d o a las l i m i t a c i o n e s q u e i m p o n e l a d i s p o n i b i l i d a d
nes y su indicación en procesos patológicos específicos
de hierro sobre la expansión de la médula eritroide.

En el p r i m e r n o d o de decisión de la clasificación de la a n e m i a , un índice de

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA A N E M I A p r o d u c c i ó n d e reticulocitos >2.5 i n d i c a q u e l o m á s p r o b a b l e e s u n a h e m o l i s i s .
Clasificación i n i c i a l d e l a a n e m i a . La clasificación f u n c i o n a l de la a n e m i a la Un índice de producción de reticulocitos m e n o r de dos indica u n a anemia hi-

d i v i d e en tres categorías principales q u e s o n : 1) la causada por defectos en p o p r o l i f e r a t i v a o un t r a s t o r n o de la m a d u r a c i ó n . A m e n u d o , estas d o s ú l t i m a s

 secundaria a inflamación aguda o crónica muestran un m o d e l o distintivo de
concentración sérica de hierro (baja), T I B C ( n o r m a l o baja), porcentaje de sa-
turación de la transferrina (baja) y concentración sérica de ferritina ( n o r m a l o
alta). Los cambios m e n c i o n a d o s en las cifras de hierro fueron d e s e n c a d e n a d o s
p o r la hepcidina, h o r m o n a reguladora del hierro, cuya cantidad a u m e n t a en
la inflamación (cap. 98). Se observa un m o d e l o característico en las situacio-
nes de déficit leve o m o d e r a d o de hierro (concentración sérica de hierro baja,
TIBC alta, porcentaje de saturación de la transferrina bajo, concentración sé-
rica de ferritina baja) (cap. 98). Por lo c o m ú n , la lesión m e d u l a r producida
por un fármaco, c o m o los antirretrovíricos utilizados en el t r a t a m i e n t o de la
infección p o r V I H , los c u a d r o s de tipo infiltrativo p o r leucemia o linfoma y
los cuadros de aplasia m e d u l a r se p u e d e n diagnosticar a través de las carac-
terísticas morfológicas celulares observadas en el frotis de sangre periférica y
en la m é d u l a ósea. En los casos de enfermedad infiltrativa o fibrosis suele ser
necesaria la biopsia medular.

T r a s t o r n o s d e la m a d u r a c i ó n . La presencia de u n a a n e m i a con índice d e p r o -

ducción de reticulocitos bajo, m a c r o o microcitosis en el frotis de sangre peri-
férica, e índices eritrocíticos a n ó m a l o s sugiere un t r a s t o r n o de la m a d u r a c i ó n .
Los trastornos de la m a d u r a c i ó n se clasifican en dos categorías: defectos de
la maduración nuclear que conllevan macrocitosis y alteración del desarrollo
medular, y defectos de la m a d u r a c i ó n citoplásmica vinculados a microcitosis
e h i p o c r o m í a que suelen deberse a alteraciones de la síntesis de hemoglobi-
na. El índice i n a d e c u a d a m e n t e bajo de la producción de reticulocitos refleja
la eritropoyesis ineficaz que es consecuencia de la destrucción intramedular
de eritroblastos en desarrollo. El estudio de la m é d u l a roja indica hiperplasia
eritroide.
Los defectos de la maduración nuclear se deben a déficit de vitamina B o 1 2

de ácido fólico, a lesión producida por fármacos o a mielodisplasia. Los fárma-

cos que interfieren con el metabolismo del DNA celular, c o m o el metotrexato o
los agentes alquilantes, p u e d e n dar lugar a un defecto de la m a d u r a c i ó n nuclear.
El alcohol, p o r sí mismo, también es capaz de causar macrocitosis y un g r a d o
variable de anemia, a u n q u e por lo c o m ú n esta situación coincide con un déficit
F I G U R A 58-17. C l a s i f i c a c i ó n f i s i o l ó g i c a d e l a s a n e m i a s . C B C , b i o m e t r i a f l e m á - de ácido fólico. Las mediciones de ácido fólico y de vitamina B son muy i m - J 2

tica c o m p l e t a . portantes no sólo para identificar el déficit vitamínico específico sino también
debido a q u e reflejan m e c a n i s m o s patógenos diferentes.
Los defectos de la m a d u r a c i ó n citoplásmica se deben a un déficit grave de
posibilidades se p u e d e n diferenciar m e d i a n t e los índices eritrocíticos, bien p o r hierro o a alteraciones de la síntesis de la globina o del g r u p o h e m o . El défi-
el estudio del frotis de sangre periférica o a través del estudio de la m é d u l a cit de hierro o c u p a u n a posición no habitual en la clasificación de la anemia.
ósea. C u a n d o los índices eritrocíticos son normales, la a n e m i a es casi con toda C u a n d o la a n e m i a p o r déficit de hierro es de g r a d o leve a m o d e r a d o , d i s m i n u -
seguridad de tipo hipoproliferativo. Los trastornos de la m a d u r a c i ó n se carac- ye la proliferación eritroide m e d u l a r y la a n e m i a se clasifica c o m o hipoproli-
terizan p o r una producción ineficaz de eritrocitos y un índice de producción ferativa. No obstante, si la a n e m i a es grave y prolongada, la m é d u l a eritroide
de reticulocitos bajo, a d e m á s de eritrocitos con formas extrañas (macrocitos o es hiperplásica a pesar del a p o r t e de hierro insuficiente y, p o r ello, la anemia
microcitos hipocrómicos) en el frotis de sangre periférica. En los casos de a n e - se clasifica en el g r u p o de eritropoyesis ineficaz c o n defecto de la m a d u r a c i ó n
mia hipoproliferativa no se observa hiperplasia eritroide en la médula, mien- citoplásmica. En cualquier caso, la d i s m i n u c i ó n del índice de p r o d u c c i ó n de
tras q u e aquéllos con producción ineficaz de eritrocitos m u e s t r a n hiperplasia reticulocitos, la microcitosis y un m o d e l o clásico de valores relativos al hierro
eritroide y un cociente M / E < 1 : 1 . p e r m i t e n establecer el diagnóstico y diferenciar el déficit de hierro fácilmente
de otros defectos de la m a d u r a c i ó n citoplásmica c o m o las talasemias. Los d e -
fectos de la síntesis del h e m o , a diferencia de lo q u e o c u r r e con los defectos de
A n e m i a s h i p o p r o l i f e r a t i v a s . Hasta 7 5 % o m á s de todos los casos de anemia la síntesis de globina, son p o c o frecuentes y p u e d e n ser a d q u i r i d o s o heredita-
son de tipo hipoproliferativo. La a n e m i a hipoproliferativa refleja un fracaso rios (cap. 352). Las alteraciones de origen a d q u i r i d o se suelen asociar a mielo-
absoluto o relativo de la médula, en la que el c o m p o n e n t e eritroide no ha proli- displasia, p u e d e n c o n c u r r i r con a n e m i a macrocitica o microcítica, y a m e n u d o
ferado a d e c u a d a m e n t e con respecto al g r a d o de anemia. La m a y o r parte de las se vinculan con un exceso de hierro mitocondrial. En estos casos, el hierro es
anemias de tipo hipoproliferativo se deben a un déficit de hierro de g r a d o leve captado p o r las m i t o c o n d r i a s de las células eritroides en desarrollo, p e r o no
a m o d e r a d o , o bien a inflamación. La anemia hipoproliferativa p u e d e deber- es i n c o r p o r a d o en el h e m o . Las mitocondrias cargadas de hierro rodean al
se a lesión medular, déficit de hierro o estimulación insuficiente de la EPO. La núcleo de la célula eritroide f o r m a n d o un anillo. Mediante el d e s c u b r i m i e n -
última posibilidad puede reflejar u n a alteración de la función renal, una supre- to característico de estos sideroblastos en anillo en las tinciones para d e m o s -
sión de la producción de E P O p o r citocinas inflamatorias c o m o la interleucina tración de hierro sobre tejido medular, se p u e d e establecer el diagnóstico de
1, o bien u n a disminución de las necesidades hísticas de 0 d e b i d o a enfer- 2
anemia sideroblástica, que casi siempre refleja u n a mielodisplasia. De nuevo,
m e d a d e s metabólicas c o m o el hipotiroidismo. Sólo en p o c o s casos la m é d u l a los p a r á m e t r o s relativos al hierro son útiles en el diagnóstico diferencial y el
ósea es incapaz de p r o d u c i r eritrocitos en cantidad suficiente, y esta situación t r a t a m i e n t o de estos pacientes.
es más frecuente en los pacientes con insuficiencia renal. En el caso de la dia-
betes mellitus o el mieloma, la deficiencia de E P O p u e d e ser más intensa de la
que cabría anticipar con base en el g r a d o de insuficiencia renal. En t é r m i n o s Hemorragia y anemia hemolitica. Al contrario de las anemias que se rela-
generales, las anemias hipoproliferativas se caracterizan p o r la presencia de cionan con un índice de p r o d u c c i ó n de reticulocitos excesivamente bajo, la
eritrocitos normocíticos y n o r m o c r ó m i c o s , a u n q u e en situaciones de déficit h e m o r r a g i a y la hemolisis se vinculan con índices de p r o d u c c i ó n >2.5 veces
de hierro de g r a d o leve o de inflamación crónica de larga evolución se p u e d e n el valor n o r m a l . La eritropoyesis estimulada queda reflejada en el frotis de
observar células microcíticas e hipocrómicas. Las d e t e r m i n a c i o n e s analíticas sangre periférica p o r la aparición de un n ú m e r o a u m e n t a d o de macrocitos
clave para distinguir las diferentes formas de anemia hipoproliferativa son la policromatófilos. El estudio de la médula ósea no está indicado c u a n d o el
concentración sérica de hierro y la capacidad de fijación de hierro, la evalua- índice de p r o d u c c i ó n de reticulocitos a u m e n t a a p r o p i a d a m e n t e . Los índices
ción de las funciones renal y tiroidea, la biopsia o el a s p h a d o de m é d u l a ósea eritrocíticos son p o r lo regular n o r m o c í t i c o s o ligeramente macrocíticos, lo
para descartar u n a lesión m e d u l a r o un proceso infiltrativo, y la concentración q u e refleja el a u m e n t o del n ú m e r o de reticulocitos. La h e m o r r a g i a aguda no
sérica de ferritina para evaluar la reserva de hierro. En ocasiones es necesaria se a c o m p a ñ a de un a u m e n t o del índice de p r o d u c c i ó n de reticulocitos, d e b i d o
una tinción para la de mo stració n de hierro en la muestra m e d u l a r con objeto al t i e m p o q u e requiere el a u m e n t o de la p r o d u c c i ó n de E P O y, p o r tanto, la
de establecer el modelo de distribución del hierro. Los pacientes con a n e m i a proliferación medular. La h e m o r r a g i a subaguda se p u e d e asociar a u n a reticu-
362 locitosis ligera. La a n e m i a debida a u n a h e m o r r a g i a c r ó n i c a suele e v o l u c i o n a r bioingeniería) como complemento de la terapia contra la anemia ha mejorado la vida
c o m o u n déficit d e h i e r r o m á s q u e c o n e l c u a d r o d e u n a m a y o r p r o d u c c i ó n de individuos con insuficiencia renal crónica sometidos a diálisis y se han producido
de eritrocitos. mejorías leves en la calidad de vida de cancerosos anémicos que reciben quimiotera-
La evaluación de la a n e m i a p o r h e m o r r a g i a no suele ser difícil. La m a y o r péuticos. También se sabe de mejoría en el tratamiento de las crisis drepanocíticas y en
p a r t e d e los p r o b l e m a s s e p l a n t e a s i u n p a c i e n t e p r e s e n t a u n m a y o r í n d i c e la anemia falciforme. Por último, los pacientes con trastornos hereditarios de la síntesis
de p r o d u c c i ó n eritrocítica tras un episodio de h e m o r r a g i a aguda que no de la globina o mutaciones en el gen de la globina, como la enfermedad drepanocítica,
se diagnosticó. La causa de la a n e m i a y del a u m e n t o de la p r o d u c c i ó n de pueden beneficiarse de la introducción del tratamiento gènico (geneterapia) dirigido
eritrocitos p u e d e no ser o b v i a . La c o n f i r m a c i ó n del estado de r e c u p e r a c i ó n (cap. 65).
p u e d e r e q u e r i r la o b s e r v a c i ó n del paciente d u r a n t e un p e r i o d o de dos a
tres s e m a n a s , a lo largo del cual se va a o b s e r v a r un a u m e n t o de la c o n c e n -
tración de h e m o g l o b i n a y u n a d i s m i n u c i ó n del índice de p r o d u c c i ó n de
reticulocitos. POUCITEMIA
La e n f e r m e d a d hemolítica, a pesar de ser impresionante, constituye u n a de L a policitemia s e d e f i n e c o m o e l i n c r e m e n t o d e l n ú m e r o d e e r i t r o c i t o s c i r c u -
las f o r m a s m e n o s f r e c u e n t e s d e a n e m i a . L a p o s i b i l i d a d d e q u e s e c o n s e r v e lantes. E s t e a u m e n t o p u e d e ser real o sólo aparente ( p o l i c i t e m i a falsa o relati-
el índice elevado de p r o d u c c i ó n de reticulocitos traduce la capacidad de la v a ) , d e b i d o a u n m e n o r v o l u m e n p l a s m á t i c o . E l t é r m i n o eritrocitosis s e p u e d e
m é d u l a eritroide para c o m p e n s a r la hemolisis, y en caso de hemolisis extra- utilizar de m a n e r a indistinta c o n el de policitemia, a u n q u e algunos autores
vascular, el reciclado eficiente de h i e r r o o b t e n i d o de eritrocitos destruidos, que establecen u n a diferencia entre ellos; la eritrocitosis implica el a u m e n t o de la
s i r v e d e a p o y o p a r a l a p r o d u c c i ó n d e estas células. E n l a situación d e h e m o - m a s a eritrocítica, mientras que la policitemia se refiere a cualquier i n c r e m e n t o
lisis e x t r a v a s c u l a r , c o m o e l c a s o d e l a h e m o g l o b i n u r i a p a r o x í s t i c a n o c t u r n a , del n ú m e r o de eritrocitos. A m e n u d o , los pacientes c o n p o l i c i t e m i a se detec-
la pérdida de hierro puede limitar la respuesta medular. El nivel de respuesta t a n p o r l a o b s e r v a c i ó n i n c i d e n t a l d e u n a c o n c e n t r a c i ó n alta d e h e m o g l o b i n a
d e p e n d e de la intensidad de la a n e m i a y de la naturaleza del c u a d r o patológico o del h e m a t ó c r i t o . La posibilidad de q u e la c o n c e n t r a c i ó n de h e m o g l o b i n a sea
primario. d e m a s i a d o a l t a s e s i t ú a e n v a l o r e s d e l o r d e n d e 170 g / L ( 1 7 g / 1 0 0 m i ) e n e l
L a s h e m o g l o b i n o p a t í a s , c o m o l a e n f e r m e d a d d r e p a n o c í t i c a y las talase- v a r ó n y 150 g / L ( 1 5 g / 1 0 0 m i ) e n l a m u j e r . L o s h e m a t ó c r i t o s > 5 0 % e n e l v a r ó n
m i a s , g e n e r a n u n c u a d r o m i x t o . E l í n d i c e reticulocítico p u e d e ser alto, p e r o o > 4 5 % en la m u j e r p u e d e n ser patológicos; los > 6 0 % en el v a r ó n y > 5 5 % en
es indebidamente bajo en relación con el grado de hiperplasia de la médula l a m u j e r s e a c o m p a ñ a n casi i n v a r i a b l e m e n t e d e u n a u m e n t o d e l a m a s a d e
eritroide (cap. 99). eritrocitos.

Las anemias hemolíticas se presentan de diferentes formas. A l g u n a s apa- L o s antecedentes m á s útiles p a r a el diagnóstico diferencial s o n el hábito
recen de m a n e r a súbita c o m o episodios agudos y autolimitados de hemolisis de f u m a r ; la r e s i d e n c i a a g r a n d e s altitudes y los antecedentes de c a r d i o p a t í a
intravascular o extravascular, un m o d e l o de presentación q u e se o b s e r v a a congénita, e n f e r m e d a d ulcerosa péptica, apnea del sueño, n e u m o p a t í a crónica
m e n u d o e n los pacientes c o n h e m o l i s i s a u t o i n m u n i t a r i a o c o n defectos h e - o nefropatía.
reditarios de la ruta de E m b d e n - M e y e r h o f o de la ruta de la reductasa de L o s p a c i e n t e s c o n p o l i c i t e m i a tal v e z s e a n a s i n t o m á t i c o s o p u e d e n p r e -
glutatión. L o s pacientes c o n alteraciones hereditarias en la molécula de h e - sentar síntomas relacionados con el a u m e n t o de la masa de eritrocitos o c o n
cu m o g l o b i n a o en la m e m b r a n a del eritrocito suelen presentar antecedentes
CD_ el proceso patológico subyacente que da lugar al aumento de la producción
clínicos de larga e v o l u c i ó n típicos del p r o c e s o patológico. L o s pacientes c o n d e e r i t r o c i t o s . L a c o m p l i c a c i ó n p r i n c i p a l e n las s i t u a c i o n e s d e a u m e n t o d e l a
e n f e r m e d a d hemolítica crónica, c o m o la esferocitosis hereditaria, p u e d e n masa de eritrocitos es la trombosis (tanto venosa c o m o arterial) debido a que
iniciar realmente el c u a d r o no c o n u n a a n e m i a sino c o n alguna complicación la viscosidad de la sangre aumenta de manera logarítmica para hematócritos
debida al i n c r e m e n t o sostenido de la d e s t r u c c i ó n de los eritrocitos, c o m o >55%. L a s m a n i f e s t a c i o n e s clínicas v a r í a n desde la i s q u e m i a en los d e d o s h a s -
CD u n a crisis aplásica, cálculos vesiculares sintomáticos de b i l i r r u b i n a o esple- ta el s í n d r o m e de B u d d - C h i a r i con trombosis de la vena hepática. S o n parti-
nomegalia. Las personas c o n hemolisis crónica también son susceptibles de c u l a r m e n t e f r e c u e n t e s las t r o m b o s i s a b d o m i n a l e s . P u e d e n a p a r e c e r s í n t o m a s
m o s t r a r crisis aplásticas, si a l g ú n p r o c e s o infeccioso i n t e r r u m p e la p r o d u c - n e u r o l ó g i c o s c o m o vértigo, acúfenos, cefalalgia y alteraciones visuales. Suele
CD
ción de eritrocitos. e x i s t i r h i p e r t e n s i ó n . L o s p a c i e n t e s c o n policitemia verdadera p u e d e n p r e s e n t a r

En el diagnóstico diferencial entre un problema hemolítico a g u d o y otro prurito al contacto c o n el agua y síntomas relacionados con la hepatoespleno-

c r ó n i c o se necesita la i n t e g r a c i ó n c u i d a d o s a de los antecedentes familiares, megalia. L o s pacientes p u e d e n presentar "cardenales", epistaxis o h e m o r r a g i a

CD
las c a r a c t e r í s t i c a s del c u a d r o c l í n i c o i n i c i a l , y (si la e n f e r m e d a d es c o n g e n i t a digestiva. L o s pacientes c o n h i p o x e m i a p u e d e n desarrollar cianosis tras ejer-

o adquirida) el estudio cuidadoso de u n a extensión de sangre periférica. Para c i c i o d e i n t e n s i d a d m í n i m a , así c o m o c e f a l a l g i a , d i s m i n u c i ó n d e l a a g u d e z a

el diagnóstico preciso se necesitan a veces estudios más especializados de la- m e n t a l y fatiga.

boratorio c o m o la electroforesis de h e m o g l o b i n a o un m é t o d o de tamizaje en

L a e x p l o r a c i ó n física suele revelar u n a c o n s t i t u c i ó n tísica r o b u s t a . L a esple-
busca de e n z i m a s eritrocíticas. L o s defectos adquiridos de la supervivencia
nomegalia hace más probable el diagnóstico de policitemia v e r d a d e r a (cap.
de los eritrocitos s u e l e n estar m e d i a d o s p o r m e c a n i s m o s i n m u n i t a r i o s y r e -
103). L a c i a n o s i s o e l c o r t o c i r c u i t o d e r e c h a - i z q u i e r d a s u g i e r e u n a c a r d i o p a t í a
q u i e r e n las p r u e b a s d e i n m u n o g l o b u l i n a s o los t í t u l o s d e c r i o a g l u t i n i n a s p a r a
congénita c o n presentación en el adulto, en particular u n a tetralogía de Fallot
detectar la presencia de anticuerpos hemolíticos o de hemolisis mediada p o r
o un s í n d r o m e de E i s e n m e n g e r (cap. 229). El a u m e n t o de la v i s c o s i d a d de la
el c o m p l e m e n t o .
sangre incrementa la presión en la arteria p u l m o n a r ; la h i p o x e m i a puede dar
lugar a un a u m e n t o de la resistencia v a s c u l a r p u l m o n a r . En c o n j u n t o , estos
f a c t o r e s p u e d e n d a r l u g a r a c o r a z ó n p u l m o n a r (cor pulmonale).

L a p o l i c i t e m i a p u e d e ser falsa ( d e b i d a a u n a d i s m i n u c i ó n del v o l u m e n plas-

3 ANEMIA
mático; s í n d r o m e de G a i s b o c k ) , y su origen puede ser p r i m a r i o o secundario.
Un principio terapéutico básico consiste en no emprender el tratamiento de la anemia
L a s c a u s a s s e c u n d a r i a s s o n t o d a s las r e l a c i o n a d a s c o n u n a u m e n t o d e l a c o n -
de grado leve a moderado antes de que se haya establecido un diagnóstico específico.
centración de E P O : una elevación por adaptación fisiológica debida a hipoxia
En casos infrecuentes, la anemia aguda puede ser tan grave que sean necesarias
hística ( n e u m o p a t í a , grandes altitudes, intoxicación p o r C O , h e m o g l o b i n o -
transfusiones antes del establecimiento del diagnóstico definitivo. Si la anemia tiene
patías de alta a f i n i d a d ) , o u n a p r o d u c c i ó n e x c e s i v a ( q u i s t e r e n a l , estenosis de
un inicio agudo o gradual, la selección del tratamiento apropiado está determinada
arteria renal, tumores c o n p r o d u c c i ó n ectópica de E P O ) . Existe u n a forma
por la(s) causa(s) documentada(s) de la anemia. A menudo, la causa de la anemia
familiar infrecuente de policitemia que conlleva concentraciones normales de
puede ser multifactorial. Por ejemplo, un paciente con artritis reumatoíde grave que
E P O y q u e se d e b e a m u t a c i o n e s q u e d a n lugar a u n a respuesta e x c e s i v a de los
ha estado tomando antiinflamatorios puede presentar una anemia hipoproliferativa
receptores de la eritropoyetina.
relacionada con la inflamación crónica, así como una anemia por hemorragia crónica
vinculada a una hemorragia gastrointestinal intermitente. En cualquier circunstancia, es
importante evaluar el estado del hierro en el paciente antes y durante el tratamiento
de cualquier forma de anemia. El tema de la transfusión se e x p o n e en el capítulo ESTUDIO DEL PACIENTE:
107; el tratamiento con hierro en el capítulo 98; el de la a n e m i a megaloblástica en el Policitemia
capítulo 100; el tratamiento de otras entidades se e x p o n e en los capítulos respectivos
C o m o se o b s e r v a en la figura 58-18, el p r i m e r paso consiste en d o c u m e n -
(anemia drepanocítica, cap. 99; anemias hemolíticas, cap. 10T; anemia aplásica y
tar la presencia de u n a m a y o r m a s a de eritrocitos m e d i a n t e el p r i n c i p i o de
mielodisplasia, cap. 102).
dilución isotópica c o n la administración de eritrocitos autólogos marcados
Las opciones terapéuticas para el tratamiento de las anemias han aumentado en c o n - ^ C r y c o m p r o b a c i ó n de la radiactividad en la sangre tras un p e r i o d o
un grado impresionante en los últimos 25 años. Hoy se dispone de un procedimien- de 2 h. Si la m a s a de eritrocitos es n o r m a l (<36 m l / k g en el v a r ó n , <32
to terapéutico seguro del componente hemático. La EPO recombinante (obtenida por
 licitemia verdadera. Datos complementarios que refuerzan el diagnóstico
incluyen el m a y o r n ú m e r o de leucocitos, el recuento absoluto m a y o r de
basófilos y la trombocitosis. En 70 a 95% de i n d i v i d u o s c o n policitemia
v e r d a d e r a s e i d e n t i f i c a u n a m u t a c i ó n d e JAK-2 ( V a l 6 1 7 F e ) , m i e m b r o i n -
dispensable de la vía de señales intracelulares de citocinas.
E n caso q u e esté e l e v a d a l a c o n c e n t r a c i ó n sérica d e E P O , d e b e estable-
cerse si la e l e v a c i ó n es u n a respuesta fisiológica frente a la h i p o x i a , o b i e n ,
s i está r e l a c i o n a d a c o n u n a p r o d u c c i ó n a u t ó n o m a . L o s pacientes c o n u n a
saturación baja d e 0 2 arterial (<92%) d e b e n estudiarse p a r a descartar al-
g ú n trastorno cardiaco o pulmonar, si es que no están v i v i e n d o en zonas
d e altitud. L o s pacientes c o n cifras n o r m a l e s d e saturación d e 0 2 que con-
s u m e n cigarrillos pueden presentar elevación de la concentración de E P O
debido al desplazamiento del 0 2 por el C O . Cuando la concentración de
c a r b o x i h e m o g l o b i n a ( C O H b ) está e l e v a d a , el d i a g n ó s t i c o es el de policite-
m i a del fumador. Es necesario intentar que estos pacientes dejen de f u m a r
urgentemente. En aquéllos en los que no es posible i n t e r r u m p i r el c o n s u -
m o d e c i g a r r i l l o s p u e d e n r e q u e r i r s e las s a n g r í a s p a r a c o n t r o l a r l a p o l i c i t e -
mia. L o s pacientes con saturación de 0 2 normal y que no fuman pueden
presentar una hemoglobina anómala que no aporta el 0 2 a los tejidos (lo
que se demuestra por la observación de una elevación de la afinidad 0 - 2

hemoglobina) o bien presentan alguna fuente de producción de E P O que

n o está r e s p o n d i e n d o a u n a r e t r o i n h i b i c i ó n n o r m a l . L a c o n t i n u a c i ó n del
estudio d i a g n ó s t i c o está en relación c o n el d i a g n ó s t i c o diferencial de los
tumores productores de E P O . El carcinoma hepatocelular, el leiomioma
u t e r i n o y la n e f r o p a t í a o los quistes renales se p u e d e n detectar m e d i a n t e
tomografía computadorizada (computed tomography, C T ) abdominopélvi-
ca. L o s h e m a n g i o m a s cerebelosos p u e d e n p r o d u c i r E P O , p e r o casi s i e m p r e
d a n lugar a signos y s í n t o m a s de localización n e u r o l ó g i c a m á s q u e a sínto-
mas relacionados con la policitemia.

FIGURA 58-18. A l g o r i t m o p a r a e l d i a g n ó s t i c o d e p o l i c i t e m i a . E P O , e r i t r o p o y e -
t i n a ; C O P D , n e u m o p a t í a o b s t r u c t i v a c r ó n i c a {chronic obstructive pulmonary disease);
A V , a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ; IVP, p i e l o g r a m a i n t r a v e n o s o (intravenous pyelogram); C T , t o -
mografia computadorizada. AGRADECIMIENTO
El doctor Robert S. Hillman escribió este capítulo en la 14a edición y los elemen-
tos básicos de su trabajo se han mantenido en esta nueva versión del capítulo.

m l / k g e n l a m u j e r ) , e l p a c i e n t e p r e s e n t a u n a p o l i c i t e m i a falsa. S i l a m a s a d e
eritrocitos está a u m e n t a d a (>36 m l / k g e n e l v a r ó n , >32 m l / k g e n l a m u j e r ) ,
LECTURAS ADICIONALES
es necesario m e d i r la concentración sérica de E P O . Si la concentración es
baja o indetectable, el paciente presenta c o n m a y o r probabilidad u n a p o - H I L L M A N R S e t a l : Hematology in Clinical Practice, 4 t h e d . N e w Y o r k , M c G r a w -
H i l l , 2005

corriente de sangre. La a d h e r e n c i a m e n c i o n a d a t a m b i é n es facilitada p o r la

Hemorragia y trombosis u n i ó n directa al c o l á g e n o s u b e n d o t e l i a l p o r los receptores específicos de d i c h a
sustancia en la m e m b r a n a plaquetaria.
Barbara A . K o n k l e
La a d h e r e n c i a plaquetaria o r i g i n a a c t i v a c i ó n y a g r e g a c i ó n de los t r o m b o c i -
tos; d i c h o p r o c e s o es intensificado y a m p l i f i c a d o p o r m e d i a d o r e s h u m o r a l e s en
e l p l a s m a ( c o m o l a a d r e n a l i n a y l a t r o m b i n a ) ; m e d i a d o r e s l i b e r a d o s d e las p l a -
El sistema h e m o s t á t i c o del ser h u m a n o se encarga del equilibrio natural entre
quetas activadas ( c o m o el difosfato de a d e n o s i n a y la s e r o t o n i n a ) y los c o n s t i -
los factores p r o c o a g u l a n t e s y los a n t i c o a g u l a n t e s . L o s p r i m e r o s i n c l u y e n la a d -
tuyentes de la m a t r i z extracelular de la p a r e d del v a s o q u e se p o n e n en contacto
h e r e n c i a y la a g r e g a c i ó n plaquetarias, y la f o r m a c i ó n del c o á g u l o de fibrina; los
c o n las p l a q u e t a s a d h e r e n t e s ( c o m o c o l á g e n o o v W F ) . L a s p l a q u e t a s a c t i v a d a s
s e g u n d o s c o m p r e n d e n los i n h i b i d o r e s n a t u r a l e s de la c o a g u l a c i ó n y de la fibri-
pasan por u n a reacción de liberación en la cual secretan su contenido, que
n ó l i s i s . E n c i r c u n s t a n c i a s n o r m a l e s , l a h e m o s t a s i a e s r e g u l a d a d e m o d o tal q u e
e s t i m u l a a ú n m á s la a g r e g a c i ó n e i n h i b e los factores naturales anticoagulantes
f l u y a l a s a n g r e p o r los v a s o s ; s i n e m b a r g o , t a m b i é n está p r e p a r a d a p a r a c o a g u l a r
d e las c é l u l a s d e l e n d o t e l i o . E n l a a g r e g a c i ó n ( i n t e r a c c i ó n e n t r e u n a p l a q u e t a
lo m á s r á p i d a m e n t e posible la sangre y detener su flujo y c o n ello evitar q u e la
y o t r a ) h a y r e c l u t a m i e n t o de m á s plaquetas d e s d e la c i r c u l a c i ó n hasta el sitio
persona se desangre. U n a v e z cohibida satisfactoriamente la pérdida hemática,
de la lesión vascular, c o n la cual se f o r m a el llamado t r o m b o blanco oclusivo,
el sistema m e n c i o n a d o r e m o d e l a el vaso lesionado para que se restaure el flujo
h e c h o de plaquetas, fijado y estabilizado c o n la t r a m a de fibrina en evolución.
n o r m a l . L o s c o m p o n e n t e s principales del sistema hemostático q u e actúan c o n -
c e r t a d a m e n t e s o n : 1 ) las p l a q u e t a s y o t r o s e l e m e n t o s f o r m e s d e l a s a n g r e c o m o El complejo de glucoproteína plaquetaria ( G p ) Ilb/IIIa (ctjj f3 ) es el recep- b 3

l o s m o n o c i t o s y l o s e r i t r o c i t o s ; 2 ) las p r o t e í n a s p l a s m á t i c a s ( f a c t o r e s d e c o a g u - tor m á s a b u n d a n t e en la superficie de la plaqueta. La a c t i v a c i ó n de los t r o m -

lación) y elementos fibrinolíticos e i n h i b i d o r e s , y 3) la p r o p i a p a r e d v a s c u l a r . bocitos t r a n s f o r m a al receptor G p I I b / I I I a n o r m a l m e n t e inactivo, en otra es-

tructura activa que permite la u n i ó n al fibrinógeno y a v W F . La superficie de la
p l a q u e t a t i e n e a p r o x i m a d a m e n t e 5 0 000 sitios d e u n i ó n d e fibrinógeno Gpllb/
FASES DE LA HEMOSTASIA NORMAL I l l a y p o r e l l o las i n n u m e r a b l e s p l a q u e t a s a c t i v a d a s r e c l u t a d a s e n e l s i t i o d e l a
lesión vascular rápidamente f o r m a n un "agregado" oclusivo por m e d i o de u n a
F O R M A C I Ó N DEL T R O M B O BLANCO
red densa de puentes de fibrinógeno intercelulares. El receptor en cuestión es
U n a v e z l e s i o n a d o e l v a s o , las p l a q u e t a s s e a d h i e r e n a l s i t i o d a ñ a d o , q u e s u e -
el m e d i a d o r básico de la a g r e g a c i ó n plaquetaria y p o r ello se ha v u e l t o un "ele-
le ser la superficie de la í n t i m a al descubierto. La a d h e r e n c i a plaquetaria es m e n t o " eficaz p a r a ser m o d i f i c a d o p o r m e d i o d e terapia antiplaquetaria.
m e d i a d a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r e l f a c t o r d e v o n W i l l e b r a n d (von Willebrand
factor, v W F ) , u n a g r a n p r o t e í n a m u l t i m é r i c a q u e e s t á e n e l p l a s m a y e n l a
matriz extracelular de la pared subendotelial de los vasos, que actúa c o m o F O R M A C I Ó N DEL C O Á G U L O DE F I B R I N A
el "adhesivo molecular primario", y genera potencia suficiente para soportar L a s p r o t e í n a s d e c o a g u l a c i ó n (factores de coagulación) c i r c u l a n n o r m a l m e n t e
las g r a n d e s f u e r z a s d e c i z a l l a m i e n t o q u e a c t u a r í a n p a r a d e s p r e n d e r l a c o n l a inactivas en el plasma. La serie de reacciones de coagulación que c u l m i n a n en