IncapaciDad 2020
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No 0
- El asegurado a quien se entregó la copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.
-Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón debe
avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que esté efectúe los ajustes que procedan en pago del subsidio .
-Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón.
-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar
probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
PACIENTE
Nombre y firma del médico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza Matricula
Edgar Rubén Palomares Guzmán 3662285 NO APLICA NO APLICA
COPIA PATRÓN
Serie y Folio ZS765883
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
- El asegurado a quien se entregó la copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.
-Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón debe
avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que esté efectúe los ajustes que procedan en pago del subsidio .
-Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón.
-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar
probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del medico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza
Matricula
(NOMBRE DEL MÉDICO) 10951768 NO APLICA NO
APLICA
COPIA ASEGURADO