IncapaciDad 2020

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NSS: 0419-90-50966 AGREGADO MEDICO: 1M1958VI

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL


NOMBRE DEL ASEGURADO:
FELIX EDUARDO GONZALEZ CAMACHO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL CURP: GOCF901007HCSNML09 SEXO: MASCULINO
DELEGACION: VILLAFLORES
UNIDAD: UMF NO.34 CVE PTAL. 19656520510
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS CONSULTORIO: 03 TURNO: MATUTINO
NUMERO DE IDENTIFICACION: 04199050966
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
Serie y Folio ZS765883

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie


Expedidora

UFM No: 34 1 VILLAFLORES ZS765883

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo

UMF No: 34 VILLAFLORES GONZALO GONZALEZ ESPONDA OPERATIVO

Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

INICIAL CUARENTENA 40 26/JUNIO/2020

Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el

Enfermedad general IDENTIFICADO COVID-19 No 26/JUNIO/2020

Probable riesgo Días Acumulados


Trabajo

No 0

- El asegurado a quien se entregó la copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.

-Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón debe
avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que esté efectúe los ajustes que procedan en pago del subsidio .

-Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón.

-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar
probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

PACIENTE

Nombre y firma del médico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza Matricula
Edgar Rubén Palomares Guzmán 3662285 NO APLICA NO APLICA

COPIA PATRÓN
Serie y Folio ZS765883
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora

UMF No. ( 4 ) 1 Yucatán ZS765883

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) Puesto de trabajo

UMF No. ( 4 ) Yucatán Tortilleria Grety Cajera

Tipo Incapacidad Días Autorizados (Letra) Número A partir del

INICIAL Uno 1 02/04/2019

Ramo de Seguro Control Maternal Expedido el

Enfermedad general No 04/04/2019

Probable Riesgo Días Acumulados


Trabajo
NO 0

- El asegurado a quien se entregó la copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.

-Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón debe
avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que esté efectúe los ajustes que procedan en pago del subsidio .

-Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón.

-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar
probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del medico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza
Matricula
(NOMBRE DEL MÉDICO) 10951768 NO APLICA NO
APLICA

COPIA ASEGURADO

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