Aspectos clínicos de los tratamientos

en colaboración entre psiquiatras

y psicoterapeutas
Gustavo Lipovetzky
Médico psiquiatra. Miembro del Capítulo de Psicofarmacología de APSA.
E-mail: [email protected] - Pereyra Lucena 2552, 4 A (1425) Ciudad de Buenos Aires. Tel. 4801-4969

Martín Agrest
Psicólogo clínico. Master en Administración de Servicios y Sistemas de Salud.
E-mail: [email protected] - Gurruchaga 2463, 1 B (1425) Ciudad de Buenos Aires

Introducción rapeuta evolucionan hacia un trabajo en colaboración,

lo cual incluye tanto la compleja labor de ambos profe-

E
l abordaje de pacientes que reciben en forma com- sionales así como también una particular forma de rela-
binada medicación psicofarmacológica y atención ción –de colaboración– de cada uno con la actividad
de parte de un psicoterapeuta parece ser un fenó- que desarrolla el otro miembro del equipo terapéutico.
meno creciente en el medio local así como lo es en otras En otras ocasiones, el trabajo combinado y “repartido”,
latitudes(26, 27). En ocasiones, estos tratamientos lla- aun en manos de profesionales competentes, sigue el
mados “combinados”, “duales”, “bifocales” o “bimoda- curso de un trabajo dividido(15, 16) o paralelo(32) y la
les” están en manos de un solo profesional1 y en otras colaboración brilla por su ausencia o puede tornarse
circunstancias permanecen separados. En este último elusiva.
caso, mientras que un profesional se encarga de la psi- El trabajo en colaboración entre psicoterapeutas y
coterapia, puede darse que los psicofármacos sean pres- psiquiatras no es nuevo: ya por 1947 Frida Fromm-
criptos por un médico no especializado en psiquiatría Reichmann proponía que los pacientes internados, para
(un clínico u otro especialista) o por un psiquiatra. Este no entorpecer la labor analítica, debían tener simultá-
se encargará, entonces, de la prescripción farmacológica neamente un terapeuta psicoanalista y otro “adminis-
en el seno de un abordaje psiquiátrico potencialmente trador” (de los aspectos del tratamiento ligados a las in-
más integral –que es mucho más que la administración ternaciones y de los medicamentos)(14). Hasta la déca-
de un fármaco y que determina que estemos frente a da del ’80 nuestro país seguía estos lineamientos en la
una combinación que es más que la suma de medica- gran mayoría de los centros asistenciales de salud men-
ción y psicoterapia2. En algunas oportunidades, los tra- tal, privilegiando al psicoanálisis por sobre cualquier
tamientos compartidos por un psiquiatra y un psicote- otra forma de intervención. Pero en las últimas dos dé-

1. En Argentina sólo un psiquiatra puede hacer ambos trabajos e, inclusive, trabajar en equipo con el psicoterapeuta. Sería par-
aunque hay estados de los EE.UU. en los que también los psi- te de otro trabajo analizar las características y consecuencias
cólogos pueden llegar a integrarlos del trabajo interdisciplinario entre un clínico y un psicotera-
2. Cabe aclarar que consideramos que, en algunas circunstan- peuta y la comparación con el que realizan un psiquiatra y un
cias, un clínico puede (y hasta debe) prescribir un psicofárma- psicoterapeuta.
co como parte de un abordaje integral de la salud del paciente

Resumen
El presente trabajo analiza la combinación de tratamientos psiquiátricos y psicológicos, explorando las variables clínicas que
determinan que los tratamientos sean divididos o en colaboración. Se realiza un recorrido histórico y de las determinaciones
actuales para las formas de relación entre psiquiatras y psicoterapeutas que generalmente presentan numerosos puntos de ten-
sión difíciles de resolver. Por medio de dos viñetas clínicas se plantea que la combinación de tratamientos excede a la suma de
la medicación y la psicoterapia, para echar luz sobre la sutil y compleja labor de ambos profesionales y de su relación mutua.
Palabras clave: Tratamiento combinado – Tratamiento dividido – Tratamiento en colaboración – Relación psiquiatra-psi-
coterapeuta – Formación en psiquiatría

CLINICAL ASPECTS OF COLLABORATIVE TREATMENTS BETWEEN PSYCHIATRISTS AND PSYCHOTHERAPISTS

Summary
The present paper analysis the combination of psychiatric and psychological treatments, exploring the clinical aspects that
turn them into split or collaborative treatments. A historical sketch is presented and the current state of the psychiatrist-psy-
chotherapist relationship is depicted, putting special emphasis on the frequent causes of tension usually hard to resolve. Two
case vignettes are put forward to shed light on how combined treatments are much more than a simple addition of medica-
tion and psychotherapy, including subtle and complex aspects of both professionals work and a particular relationship bet-
ween them.
Key words: Combined treatment – Split treatment – Collaborative treatment – Psychiatrist psychotherapist relationship –
Psychiatric education

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cadas nuevas moléculas comenzaron a ofrecerse como Aun cuando, en algunas ocasiones, un psiquiatra
alternativas para el tratamiento de padecimientos para puede integrar ambos abordajes y hacerse cargo tanto
los que antes solo existían abordajes psicoterapéuti- de la psicoterapia como de la farmacoterapia, no por
cos(20) o, directamente, viejas moléculas se propusie- ello se elimina el problema de la tensión entre dos abor-
ron como alternativa a –o complemento de– las psicote- dajes que responden a teorías difíciles de articular(37).
rapias(31), lanzando interesantes desafíos a quienes pre- Por más que las Neurociencias hayan hecho grandes
tenden compartir los pacientes, muchas veces, sin com- aportes para superar la dicotomía mente-cerebro y ha-
partir un esquema referencial. yan logrado demostrar con los métodos de la ciencia
Estos cambios han sido solidarios de una progresiva positivista que los abordajes verbales producen modifi-
biologización de la psiquiatría(10), de una medicaliza- caciones cerebrales(23), o que nuestra práctica cotidiana
ción de la vida cotidiana misma(36) y de valores socia- enseñe que abordajes farmacológicos generan modifica-
les decididamente volcados hacia la eficiencia, la rápida ciones a nivel de la subjetividad y el discurso, el trabajo
respuesta y el retorno presuroso a la actividad producti- clínico con los pacientes sigue siendo resistente a la ins-
va, facilitándose la prescripción y aceptación de psico- trumentación de un teoría totalmente monista.
fármacos para paliar dolencias anímicas(22). Las formas Es así que la combinación de tratamientos (biológi-
actuales del trabajo combinado, por lo tanto, responden cos y verbales) debe entenderse como una puesta en ac-
a recientes exigencias prácticas (tanto económicas como to de las teorías acerca de la relación mente-cerebro,
legales) y a un movimiento pendular según el cual, co- aunque no necesariamente dé cuenta de una epistemo-
mo sustento de una “intervención eficaz”, se entroni- logía dualista(17). La existencia de un profesional que
zan las consideraciones teóricas biologisistas(11). Proba- –supuestamente– sólo se ocupa del cerebro y las cuestio-
blemente, este panorama esté contribuyendo para que nes objetivas del paciente, en tanto hay otro que –tam-
existan mayor cantidad de tratamientos en donde se bién, supuestamente– únicamente debe entenderse con
combinan abordajes biológicos y verbales que sólo algu- las cuestiones de la mente, una división tan seductora
nas veces, y por momentos, se transforman en verdade- como simplista, acarrea un desafío para conjugar una
ros trabajos en colaboración. teoría biológica y otra humanista que responden a cul-
Pese a que esta modalidad de tratamiento ha llegado a turas originariamente enfrentadas(29, 7, 4, 21, 5). La
ser considerada como un tercer tipo de enfoque, difere n- psiquiatría y la psicoterapia (especialmente la psicoana-
te de los dos que lo componen cuando éstos se dan uno lítica) responden a dos linajes opuestos(33) y “no sólo
sin el otro, solo un puñado de profesionales de la salud están situados en diferentes planos sino que dependen
mental de nuestro medio local se ha ocupado de ella. En- ambos de posiciones antropológicas y axiológicas fun-
t re otros, han publicado trabajos sobre la materia Stagna- damentalmente incompatibles en cuanto a la ética y
ro(30), Zieher(38), Epstein(12), Nazar(25), Torrente(32), práctica profesionales”(6). Pero la tensión que se produ-
Fernández Alvarez y otros(13), Saidón(28), Ulloa(34), Li- ce es afrontable gracias a la inexistencia de linajes puros
povetzky(24), y Graciela Jorge(19). Mientras los llamados en tanto la psiquiatría puede y debe ocuparse de la sub-
“triángulos terapéuticos” –compuestos por pacientes, psi- jetividad (sin limitarse a los cuidados, los consejos y las
quiatras y psicoterapeutas(3)– ocupan una parte impor- prescripciones) así como la clínica psicoanalítica tam-
tante de la escena clínica, su conceptualización, enseñan- bién requiere hacerse cargo del cuidado del paciente
za e investigación siguen siendo escasas. (sin limitarse a la escucha y al desentrañamiento del dis-
Es habitual ver materiales clínicos que soslayan por curso)(35).
completo, en el caso de los psiquiatras, si la mejoría clí- En la práctica, las opciones para un tratamiento com-
nica del paciente pudo tener algo que ver con interven- partido son múltiples, tantos como puntos de desen-
ciones verbales de un psicoterapeuta o, en el caso de es- cuentro o tensión. ¿Quién decide la derivación para que
tos últimos, si los cambios observados pudieran deberse se genere un tratamiento compartido? ¿Es por iniciativa
a alteraciones en los planes psicofarmacológicos o inter- del psiquiatra, del psicoterapeuta o de un “tercero” (un
venciones de un psiquiatra. Del mismo modo, no son médico clínico, un admisor de una Obra Social o Em-
muchos los profesionales inmersos en tratamientos presa de Medicina Prepaga, el paciente mismo que bus-
compartidos que contemplan, en el análisis de las evo- ca por su cuenta un tratamiento suplementario, etc.)?
luciones clínicas, los avatares en las relaciones del trián- ¿Por qué los psicoterapeutas deciden derivar a un pa-
gulo terapéutico. ciente para iniciar un tratamiento farmacológico? ¿Se
Es relativamente frecuente encontrar trabajos sobre trata de una decisión o de una claudicación? ¿Cómo eli-
qué tipo de pacientes se benefician de tratamientos gen al psiquiatra con quien trabajar? ¿Se trata de al-
combinados (divididos o integrados en la sola persona guien que posea alguna afinidad conceptual o teórica, o
del psiquiatra) y qué pacientes mejoran igualmente con es alguien cuya complementariedad pueda –al menos
uno solo de estos enfoques(18, 9). Generalmente estas supuestamente– “no interferir” en el trabajo psicotera-
recomendaciones se rigen por los diagnósticos, la grave- péutico que ya realizan? ¿Se trata de alguien que podrá
dad del trastorno, los estresores externos, la expresión ayudar en el mejor desarrollo de la psicoterapia, alguien
de las emociones en el seno familiar, etc. Es así que es en quien depositar el riesgo legal y/o las urgencias que
posible hallar algoritmos para decidir cómo iniciar un pueda presentar el paciente o un par con el cual pensar
tratamiento o la inclusión de formas complementarias juntos los avatares de ese paciente? ¿Por qué un psiquia-
o alternativas al tratamiento en curso(1). tra decide que un paciente requiere un espacio diferen-
Sin embargo, no debemos perder de vista que es tan- ciado de psicoterapia? ¿Cómo y con qué criterios elige
to o más importante prestar atención a que los trata- un psicoterapeuta para su paciente? ¿Siempre deriva a
mientos combinados suelen tener sutiles y complejas los pacientes a psicoterapia –porque no suele practicar
consecuencias clínicas sobre los pacientes y otras tantas este tipo de abordaje terapéutico– o, en cambio, es algo
subjetivas sobre los profesionales. infrecuente –porque suele concentrar en su persona el

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abordaje biológico y verbal o porque suele tener por rencias insoslayables para comprender los avatares de
irrelevante el aporte de la psicoterapia?– ¿Cómo deben los tratamientos compartidos en el sinuoso e intermi-
conceptualizarse las intervenciones verbales del psiquia- tente camino de convertirse en un trabajo en colabora-
tra cuando existe un espacio diferenciado de psicotera- ción.
pia? ¿A qué altura del tratamiento se produce la deriva- El objetivo del presente trabajo es reseñar algunos
ción y con qué consecuencias para el vínculo con el pa- momentos clínicos prototípicos que den cuenta de las
ciente y para la teoría que compartían –o no– con el pa- vicisitudes de estos tratamientos y permitan desplegar
ciente acerca del padecimiento y su curación? ¿Cómo se algunos de estos interrogantes a fin de enriquecer nues-
maneja la comunicación entre los profesionales (con tra capacidad de análisis de los complejos fenómenos
qué frecuencia, con qué miramiento por el secreto pro- que se producen en un setting terapéutico cada vez más
fesional y/o por un verdadero trabajo en colaboración)? frecuente.
¿Quién, cómo y cuándo se inicia la conversación sobre Por lo tanto, esta no es una guía para saber derivar ni
el paciente? ¿En qué contexto se desarrolla esta tarea? una suerte de disección de las patologías y circunstan-
¿Es en el transcurso de una internación o en forma am- cias en las que se debe recurrir a tratamientos combina-
bulatoria? ¿Es en el ámbito privado, semiprivado o pú- dos sino, en todo caso, una pintura que permite ilumi-
blico? ¿Comparten los profesionales el espacio institu- nar algunos detalles que suelen pasar desapercibidos en
cional o pertenecen a espacios diferentes? ¿Posee algu- la labor clínica cotidiana.
no de los profesionales razones económicas para dividir Para ello recurriremos a dos viñetas que alumbran
los tratamientos? ¿Qué consecuencias trae para la rela- una escena de encuentros y desencuentros que suelen
ción entre los profesionales y para el paciente mismo la olvidarse, escribirse en los márgenes, o despreciarse. No
similitud o diferencia entre los honorarios abonados a creemos que la combinación o la separación de trata-
uno y a otro? ¿La apertura del “otro espacio” está ligada mientos pueda ser una regla (“siempre es mejor que so-
a la patología del paciente, a su gravedad, y/o a elemen- bren tratamientos a que falten” o “siempre es preferible
tos contextuales (familia, amigos, actividades, etc.)? que sean dos los profesionales a que uno solo integre los
¿Tienen estrategias comunes o cada uno aplica la suya? abordajes”) pero en los casos en que existen dos o más
¿Qué diagnóstico maneja cada profesional? ¿Son igua- profesionales en el campo no deben dejar de pensarse
les, articulables, complementarios o contradictorios? los profundos efectos de su yuxtaposición, adición, po-
Todas estas preguntas dan cuenta e introducen dife- tenciación o neutralización.

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Viñeta 1 terapeuta y que se imagina que el psiquiatra no lo iba a

contar ya que se tenía que encuadrar en el secreto mé-
El terapeuta de X llama a un psiquiatra pidiéndole dico.
que vea una paciente suya ya que desde hace 4 ó 5 se- X propone a su psiquiatra que la trate del tema de la
manas está con trastornos con el sueño y quisiera que le cocaína a pesar de que su terapeuta crea que la está tra-
indique algo para que pueda dormir. Además –agrega– tando por el sueño.
está angustiada y con ideas depresivas. Ante semejante propuesta el psiquiatra le dice que
X llega puntualmente al consultorio del psiquiatra y puede ayudarla en el tema de la cocaína, pero segura-
sin que medie presentación se sienta en el sillón y co- mente lo que más la ayudaría es que ella lo pudiera ha-
mienza a hablar. “El problema que tengo con el sueño blar con su terapeuta, que consideraba que ninguna in-
no me importa tanto como lo que me pasa antes de dar dicación psicofarmacológica iba a ayudarla si ella seguía
un examen. Usted no se imagina, usted no tiene idea... tomando cocaína, y que tenía que trasmitirle a la tera-
Se me paraliza el cuello. Esto me empieza a pasar una se- peuta que no le indicaba ningún fármaco, al menos por
mana antes, luego tengo nauseas, vómitos, diarrea; me el momento.
pongo muy sensible e irritable. En casa ya no me sopor- Consideraba que podría pensar en alguna herramien-
tan más, me pasó durante toda la carrera, pero como ta farmacológica u otro recurso técnico para poder in-
siempre me va muy bien en el examen nadie me da bo- tervenir pero para no quedar disociado del tratamiento
la. Estoy desesperada. Yo sé que estoy volviendo loco a que ella realizaba pensó que la intervención más eficaz,
todo el mundo con esto pero no se me pasa. Ya me die- por lo menos en esa primera entrevista, era poder con-
ron un montón de cosas para esto, sertralina, fluoxeti- vencerla de lo importante que sería hablar con su tera-
na, clonazepam, alprazolam, propanolol, etc., y con peuta, pensando en cómo podía resguardarse para no
ninguna tuve resultado.” quedar atrapado también en el silencio repartido que X
X es sorprendentemente baja: mide aproximadamen- le proponía.
te 1,50 mts. Tiene el cabello muy cortito y, a pesar de A la paciente no le gustó mucho la propuesta y acor-
que es bonita, su rostro de “incomprendida” permanen- daron que el psiquiatra no le comentaría nada a su tera-
te le produce una mueca agria en su expresión, que no peuta y que la vería nuevamente una vez despejado ese
invita a un primer contacto de mediana afabilidad. obstáculo.
X tiene 29 años y se define de la siguiente forma: Después de mucho dudar respecto de si debía o no
“me faltan tres materias para recibirme de abogada con decir a la terapeuta lo conversado, el psiquiatra decide
un promedio brillante, vivo con mis padres y mis 2 her- llamarla después de que X hubiera tenido una sesión
manos menores (J de 26 años, profesional, y N de 24 con ella, pensando que la paciente ya habría tenido
años, comerciante)”. tiempo de hablar de su consumo. Al comunicarse con la
Los padres son ambos profesionales de clase media y terapeuta ésta le pide su opinión con relación a la de-
por lo que la paciente describe no hay ningún dato re- manda y casi como un impulso el psiquiatra le cuenta
levante en la situación familiar salvo su abuelo materno que X está muy angustiada por cosas que ella tiene mie-
muerto de cirrosis alcohólica hace 2 años. do de hablar en sesión y que pidió por favor que no se
Lo primero que le pregunta el psiquiatra a X es si ella las contara. Por ende, si ella las puede hablar se abrirá
sabe cuál era el motivo por el cual su terapeuta había pe- más claramente la posibilidad de trabajar farmacológi-
dido la consulta, apuntando a la poca coincidencia en- camente el tema del insomnio. La terapeuta le contesta
tre lo que traía ella como motivo de consulta y lo que su que en realidad ella estaba haciendo una consulta con
terapeuta había referido, en alusión al insomnio. Con- un psiquiatra y que no había que hacerle el juego a la
testa que su terapeuta se preocupó por el tema del in- paciente y que francamente a ella no le servía para na-
somnio, porque a lo otro ya no le da pelota. Siempre lo da que no pudiera darle mayor información de la pa-
mismo: “hasta mi analista está podrida de esto; a ella só- ciente y, con bastante disgusto, terminó la comunica-
lo le preocupa el sueño y a mí solamente el examen.” ción.
El psiquiatra trata de hacerle algunas preguntas con Este psiquiatra no volvió a tener contacto con ella
relación al trastorno del sueño notando que X respon- por este caso y tampoco con la paciente...
día formalmente como dejando entrever que no le inte-
resaba mucho ese tema. Refirió insomnio de concilia-
ción. Viñeta 2
Promediando la entrevista y estando el psiquiatra
realmente desorientado en relación a qué actitud tomar, Un psicoterapeuta del Gran Buenos Aires trae un ca-
se le ocurre preguntarle si alguna vez tomó algún esti- so a supervisión junto con el psiquiatra de la paciente
mulante para estudiar o si realizó algún régimen ali- para poder pensar acerca de las consecuencias clínicas
mentario con pastillas. A partir de esta pregunta X reac- del tratamiento en colaboración que vienen desarro-
ciona inquisidoramente y dice: “eso no tiene nada que llando desde hace algunos meses. La paciente, a la que
ver, yo nunca tomo nada para adelgazar...”. Se produce llamaremos María, de 50 años es derivada por el psi-
un silencio... y, por primera vez, X comienza a llorar quiatra, quien decide al cabo de dos entrevistas que lo
desconsoladamente. Cuenta, como puede, que ella está más apropiado para ayudar a María es trabajar en cola-
tomando cocaína desde hace 4 meses, que no sabe por- boración con un psicoterapeuta con quien hacerse car-
qué empezó pero se lo recomendó un amigo para que go conjuntamente de la complejidad del caso. Con un
ella pudiera estudiar sin problemas, y que estaba muy estilo de hacer preguntas incisivo, comprometido y mo-
preocupada porque no sabía cómo se la iba a sacar de vilizante, al cabo de sus escasos contactos, el psiquiatra
encima. se había posicionado en un lugar de referencia funda-
X dice que le da mucha vergüenza decirle esto a su mental para la paciente. Pero sus insistentes llamados,

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el preludio de transferencias muy intensas y una familia Jorge por los perjuicios que le ocasionan los remedios.
de alto voltaje, lo hacen pensar que se necesitarán dos Tanto su psiquiatra como psicoterapeuta se ocupan de
profesionales que colaboren en el caso. estas cuestiones, desgranando aspectos referidos a la
Entre el aviso de la derivación y el llamado de la pa- medicación, a sus vínculos familiares y a su posición
ciente sólo pasan algunos minutos. Pese a que la pacien- subjetiva respecto de esta situación.
te no es de la zona, ese mismo día se concreta la entre- La habitual división que hace la paciente entre bue-
vista para más tarde. nos y malos (sus padres buenos y su marido malo, su
María mide más de 1,75 mts, es muy delgada y clara- marido bueno y sus hijos malos, sus hijos buenos y sus
mente preocupada por su silueta, tiene una expresión padres malos), en constante oscilación y cambio, se ins-
de gran tristeza en su cara pero habla animadamente y tala en su tratamiento: son frecuentes sus quejas con al-
muestra notable placer en relatar sus padecimientos pe- guno de la pareja terapéutica respecto del accionar del
se a que luego de algunas entrevistas, ya instalada en su otro, alentando, sin saberlo, una rivalidad que la enlo-
tratamiento, reconoce que al principio no le gustó la de- quece.
rivación. Ella quería recibir ambos tratamientos de par- La presencia de ambos profesionales para la supervi-
te de su psiquiatra, a quien ya conocía previamente por sión ya habla de un fuerte intento por lograr un trabajo
haber atendido a una persona cercana a ella, y con en colaboración. El psiquiatra no se limita a subir o ba-
quien “tenía grandes ilusiones”. La psicoterapia debía jar la medicación sino que decide, junto con el psicote-
comenzar por remontar una transferencia ya instalada rapeuta, afrontar las transferencias de la paciente y con-
con su psiquiatra y requería trabajar sobre el vínculo serva su estilo de trabajo que, en muchas oportunida-
que la paciente había desarrollado con éste. La primera des, la paciente retoma en su psicoterapia para avanzar
tensión del trabajo compartido cobraba la forma de te- dentro de la misma. La comunicación permanente en-
ner que analizar la transferencia con el otro miembro tre ellos para no quedar presos de estas divisiones, per-
del equipo terapéutico y comprender la escena triangu- mitiendo el despliegue de las transferencias cruzadas sin
lar en la que la paciente rápidamente se había instalado. contribuir a la disociación de la paciente y discutiendo
María comienza hablando de sus múltiples trata- conjuntamente el plan de tratamiento farmacológico y
mientos previos: el último, con un profesional que la la dirección de las intervenciones verbales, fue generan-
había diagnosticado como bipolar pero que le “prohibía do un campo propicio para una psicoterapia de gran
hacer psicoterapia porque eso la iba a empeorar”. Con provecho para la paciente. La pronta apertura de un es-
anterioridad había hecho varias psicoterapias (un psi- pacio diferenciado de psicoterapia para esta paciente
coanálisis de diván por varios años y otra de corte más permitió también preservar el vínculo con el psiquiatra
conductista) con finales abruptos, marcados por impor- para poder maniobrar cuestiones de la urgencia, de la
tantes peleas de su marido con ella y con las terapeutas. medicación y de la familia, sin renunciar a su particular
“Siempre tenía momentos de depresión y otros de ser forma de intervenir.
una tromba. Salía de un día de cama haciendo de todo
pero en forma productiva. Ahora no. Esto ya lleva más
tiempo y no salgo. Lloro, no puedo ir a trabajar y des- Discusión
pués me siento mal por no poder ir”.
A partir de la primera entrevista y en las posteriores Los casos clínicos presentados permiten una mirada
relata su historia familiar, con profusos antecedentes sobre la articulación posible del trabajo de un psiquiatra
psiquiátricos que incluían a gran parte de su familia ba- con el de un psicoterapeuta. Cuando el primero no se li-
jo tratamiento psiquiátrico. Por otra parte, y muy en mita a expender un psicofármaco, interroga al paciente
primer plano, tras más de 30 años de matrimonio, apa- y se interroga por una multiplicidad de diagnósticos
recía una modalidad de relación con su marido, Jorge, que hacen a la consulta y al mejor abordaje de ese pa-
con oscilaciones permanentes entre la violencia y la re- ciente, se generan algunas tensiones que posiblemente
conciliación. Ante las “fallas” de María (y sobre todo en no aparezcan en los casos en los que este profesional se
sus episodios de angustia y/o depresión, al no poder ocupa pura y exclusivamente de aspectos biológicos de
ayudarla, preso de la impotencia y la desesperación), su la enfermedad/tratamiento. Pero al evitar estas tensio-
marido suele tener estallidos verbales que ocasional- nes, muchas veces se producen divisiones que son más
mente terminan en agresiones físicas. Su oscilación aní- perjudiciales que beneficiosas.
mica se hace más difícil de manejar ante constantes em- En la primera viñeta se puede entender que el final
bates de un marido que ella invita (y él se inclina) a ri- abrupto de la comunicación entre los profesionales y
valizar con sus terapeutas respecto de quiénes “saben con la paciente se precipitó por “superponerse” con al-
ayudarla mejor” y periódicamente la insta a dejar sus go de la labor del psicoterapeuta y no limitarse a exten-
tratamientos (a veces uno, a veces otro y a veces ambos). der una receta aunque, por supuesto, eso difícilmente
Luego, ella se autoimpone la tarea de conciliar a quienes hubiese sido de gran ayuda para la paciente y su trata-
ha ayudado a dividirse hasta llegar a un estado de satu- miento. Da la impresión de que la terapeuta esperaba
ración que ella vive como depresión. Por momentos su sumar la “medicación” a la psicoterapia que realizaba,
tratamiento pasa a ser “sagrado”, incuestionable, y su dividiendo los abordajes y reduciendo la labor psiquiá-
marido pasa del respeto reverencial al desprecio visceral. trica a la prescripción de un psicofármaco. Cuando esto
La medicación, que la estabiliza y a su vez la hace subir no sucede, el incipiente equipo terapéutico se disuelve.
sensiblemente de peso, cobra la significación de “algo La propuesta de conservar un secreto, del que el otro
maravilloso que su psiquiatra le da” pero también un te- integrante del equipo debe quedar excluido, es una si-
ma de disputa cuando Jorge la acusa de “estar hecha tuación clínica relativamente frecuente y nos ubica de
una chancha”. Periódicamente, para congraciarse con lleno frente al tipo de tensiones que se generan en los
su marido y molesta por su sobrepeso, despotrica ante tratamientos bifocales. Sin embargo, la eliminación pre-

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surosa de la tensión (interrumpiendo alguno de los tra- macos (ya sean éstos recetados por un psiquiatra o por
tamientos o haciéndolos funcionar por completo en pa- un médico no especializado en las dolencias anímicas).
ralelo) suele ser una opción engañosa. Probablemente, Es esperable que la división de tratamientos continúe y
“hacerle el juego a la paciente” –como dice la terapeuta que, incluso, se incremente(2). Seguramente en los pró-
del caso– fuese sostener la ilusión de que los tratamien- ximos años habrá nuevas moléculas para dolencias aní-
tos podían quedar divididos y que la palabra y las dro- micas que serán prescriptas por psiquiatras que hoy se
gas podían circular por carriles independientes. están formando sin miramiento por la psicoterapia ni
La segunda viñeta muestra un intento de trabajo de por el trabajo en colaboración; los pacientes recibirán
los profesionales sobre estas tensiones y un esfuerzo por ambos tipos de tratamiento y es imprescindible mejorar
potenciar ambos abordajes sin recurrir a divisiones sim- la comprensión de los complejos fenómenos y situacio-
plistas en la comprensión de la situación clínica. En es- nes que suceden en los tratamientos divididos o en co-
te caso, la derivación recorre un camino inverso (del psi- laboración.
quiatra a un psicoterapeuta), se produce al comienzo del En los casos en que la mejor opción es el tratamien-
tratamiento y apunta a pensar la tarea cooperativamen- to combinado en manos de dos profesionales, suele ser
te. Los profesionales del caso ven en la superposición de más conveniente el trabajo sobre la fricción que se pue-
intervenciones y transferencias cruzadas un motor para da producir en el intento de integrar conceptualmente
el trabajo conjunto, la discusión de ideas y el análisis de las experiencias farmacológicas y psicoterapéuticas que
las situaciones creadas por la disposición triangular del dividir al paciente en dos áreas como si fuesen exclu-
enfoque provisto. La intervención del psiquiatra no yentes, disjuntas y sin punto alguno de contacto, obli-
queda reducida a la prescripción de un psicofármaco si- gando al paciente a tomar partido por alguna de las dos
no que es entendida como algo insoslayable en el uni- formas de encarar el tratamiento.
verso de las significaciones de la paciente(8, 32). La iluminación de los chisporroteos producto del de-
sencuentro entre los trabajadores de salud mental podrá
permitir contar con mayores herramientas clínicas y
Conclusiones conceptuales para propiciar el encuentro de los profe-
sionales.
Vamos en camino de que sea una rareza la existencia Una cosa es estudiar la combinación de sustantivos
de un paciente de psicoterapia que no reciba psicofár- –“psicoterapia y medicación”– y otra muy distinta es

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analizar la combinación del trabajo de un psicoterapeu- y del psicoterapeuta jueguen un rol tan decisivo. Tal
ta y el de un psiquiatra. La reducción de los trabajos de vez, entonces, haya que prestar mayor atención a los es-
investigación al estudio de cuál es el efecto de conjugar tudios naturalísticos que amplían el foco y toman en
dos sustantivos deja escapar algo fundamental que cuenta todo el accionar del psiquiatra, el del terapeuta y
acontece en la combinación de abordajes y que se juega la relación entre ambos. De este modo podremos sentar
en la disposición triangular de este enfoque (con la las bases y condiciones para producir trabajos concep-
complejidad de dos procesos dinámicos en plena inte- tuales, generar futuras investigaciones y hacer de este
racción). Es cierto que sería complicada una investiga- tema un tópico fundamental de la formación de los pro-
ción doble ciego en donde la singularidad del psiquiatra fesionales de Salud Mental ■

Referencias bibliográficas

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