Ob - Gyn - 3er Parcial
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Montero)
Rosmairy, Cristian, Steffany, Claudia
ENDOCRINOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN
La endocrinología de la reproducción es el estudio de las hormonas y de los factores neuroendocrinos que se
producen en los tejidos reproductivos o que repercuten en los mismos.
Estos tejidos comprenden al:
1. hipotálamo,
2. la hipófisis anterior,
3. los ovarios,
4. el endometrio
5. la placenta
Una hormona es un producto celular secretado hacia la circulación periférica, que ejerce sus efectos en tejidos
distantes. A este tipo de secreción se le denomina endocrina.
La función reproductiva normal requiere de la precisa regulación temporal y cuantitativa del eje hipotálamo-
hipófisis-ovario.
¿Cómo ocurre esto?
1- En el hipotálamo, núcleos específicos liberan GnRH en pulsos.
2- En respuesta, éstos secretan gonadotropinas glucoproteicas a la circulación periférica, es decir, LH y FSH.
3-En los ovarios, la LH y la FSH se unen a las células de la teca y de la granulosa para estimular la foliculogénesis
y la producción ovárica de una variedad de hormonas esteroideas (estrógenos, progesterona y andrógenos),
péptidos gonadales (activina, inhibina y folistatina) y factores de crecimiento.
4-Estas moléculas derivadas de los ovarios retroalimentan al hipotálamo y a la glándula hipófisis para inhibir o, en
el pico de la mitad del ciclo, para aumentar la secreción de GnRH y de gonadotropinas.
5-Los esteroides ováricos también son esenciales para preparar al endometrio para la implantación del embrión si
continúa el embarazo.
ESTEROIDOGÉNESIS
• Los esteroides sexuales se sintetizan en las gónadas, las glándulas suprarrenales y la placenta.
• El colesterol es la molécula básica para la esteroidogénesis.
• Todos los tejidos que producen esteroides, con excepción de la placenta, son capaces de sintetizar colesterol a
partir de su precursor de dos carbonos, el acetato.
Metabolismo de esteroides: Los esteroides se metabolizan en primera instancia en el hígado y en menor grado en
los riñones y en la mucosa intestinal.
DERIVACIÓN DE LOS ESTRÓGENOS Y ANDRÓGENOS CIRCULANTES EN LA MUJER
- Los estrógenos circulantes en mujeres en edad fértil son una mezcla de estradiol y estrona, que es menos
potente.
- La producción de estriol está limitada casi sólo a la placenta durante el embarazo, aunque una pequeña
cantidad proviene de su conversión periférica en mujeres no grávidas.
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- El estradiol es el principal estrógeno producido por los ovarios durante la vida reproductiva.
- Su concentración es resultado de la síntesis directa en los folículos y la conversión de la estrona.
Los estrógenos y las progestinas pueden administrarse como preparaciones orales, transdérmicas, vaginales o
intramusculares, entre otras.
La elección de la molécula acarreadora influye la biodisponibilidad de la hormona. Por ejemplo, aunque la
progesterona cristalina se absorbe poco a través del intestino, su dispersión en partículas pequeñas
(micronización) incrementa en gran medida la superficie y la captura.
También se ha postulado que la dieta, el consumo de alcohol, el tabaquismo, el ejercicio y el estrés, alteran el
metabolismo de los esteroides. Las enfermedades tiroideas también afectan las tasas metabólicas de los fármacos.
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Por último, la potencia de los esteroides depende de su afinidad por las diversas proteínas acarreadoras
producidas por el hígado.
Sólo las hormonas libres y, en mucho menor grado, las que están unidas a la albúmina o a la proteína
transportadora de cortisol son activas en términos funcionales.
ANÁLISIS ADICIONALES DE ESTEROIDES
Dos tipos más de exámenes brindan datos adicionales:
1) los análisis de unión al receptor in vitro
2) los bioensayos.
Los primeros pueden determinar la afinidad de una hormona por un receptor específico, sin embargo, no
proporcionan información alguna sobre el impacto funcional de esta interacción.
Con los bioensayos, un número limitado de estudios han evaluado la eficacia de los estrógenos en mujeres
utilizando parámetros clínicos, endocrinológicos y metabólicos.
Es importante considerar que los estrógenos también presentan diferencias en cuanto a su especificidad hística.
DX
PROLACTINA SÉRICA
• Las muestras para medir la PRL se deben tomar por la mañana, esto es, durante el nadir de PRL.
• Antes de tomar la muestra se debe evitar cualquier examen mamario con el fin de prevenir los resultados
positivos falsos.
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ESTUDIOS DE IMAGEN
• Se recomienda realizar una resonancia magnética en toda paciente con hiperprolactinemia confirmada.
• Algunos expertos sugieren limitar este estudio a las pacientes con concentraciones de prolactina
superiores a 100 ng/ml, puesto que cantidades menores por lo general son causadas por microadenomas
HIPERPROLACTINEMIA Y AMENORREA
• Se considera que el mecanismo principal mediante el que la hiperprolactinemia provoca amenorrea
implica un aumento reflejo de la dopamina central
• La estimulación de los receptores dopaminérgicos en las neuronas de GnRH altera la pulsatilidad de
dicha hormona y de ese modo perturba a la foliculogénesis.
ADENOMAS HIPOFISARIOS
CLASIFICACIÓN DE LOS ADENOMAS
• Constituyen la causa más común de disfunción hipofisaria adquirida y comprenden cerca del 10% de los
tumores intracraneales.
• La galactorrea, los trastornos menstruales y la esterilidad sugieren el diagnóstico en la práctica clínica.
• La mayor parte de los tumores son benignos y sólo 0.1% de los adenomas degenera en un carcinoma
franco con metástasis
• ANTES, los adenomas hipofisarios se clasificaban en:
o Eosinófilos
o Basófilos
o Cromófobos, según sus características en la tinción con hematoxilina y eosina.
• En la ACTUALIDAD, los tumores se catalogan:
o Ssegún su expresión hormonal en los estudios inmunohistoquímicos
• Además, se agrupan según su tamaño en:
o Microadenomas (< 10 mm de diámetro)
o Macroadenomas (> 10 mm de diámetro).
• La mayor parte de los adenomas secreta PRL, pero también libera cualquiera de las hormonas
hipofisarias, sea en forma aislada (adenoma monohormonal) o combinada (adenoma multihormonal).
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OVARIOS
MORFOLOGÍA DE LOS OVARIES
• Los ovarios de las mujeres adultas son de forma ovalada miden de:
o 2 a 5cm de longitude
o 1.5 a 3 cm de ancho
o 0.5 a 1.5 cm de espesor.
• Durante la edad fértil, su peso es de 5 a 10 g.
• Están compuestos por tres partes:
o una región cortical externa, que contiene tanto epitelio germinativo como folículos
o una región medular, que consta de:
§ Tejido conjuntivo
§ Células contráctiles
§ Células intersticiales
§ Un hilio que contiene los vasos sanguíneos y linfáticos y los nervios que penetran a los
ovarios
• Estos órganos tienen dos funciones interrelacionadas:
o La producción de ovocitos y la fabricación de esteroides y péptidos hormonales que crean un
ambiente adecuado para la fertilización e implantación ulterior del embrión en el endometrio
EMBRIOLOGÍA DE LOS OVARIES
• Los ovarios tienen tres orígenes celulares principales:
o Células germinales primordiales, que surgen del endodermo del saco vitelino y se diferencian
formando ovogonias primarias
o Células del epitelio celómico, que se desarrollan en células de la granulosa
o Células mesenquimatosas del borde gonadal, que se convierten en el estroma ovárico.
• Las células primordiales germinativas se identifican en el saco vitelino desde la tercera semana de
gestación
o Éstas inician su migración hacia el borde gonadal durante la sexta semana, generando los
cordones sexuales primarios.
• Una vez que las células primordiales llegan a las gónadas, su multiplicación se mantiene a través de una
serie de divisiones mitóticas sucesivas.
• Empezando las 12 semanas de gestación, un subgrupo de ovogonias entra en meiosis para convertirse en
ovocitos primarios.
• Éstos se encuentran rodeados de una capa simple de células aplanadas de la granulosa, creando un
folículo primordial o primario.
PÉRDIDA DE OVOCITOS POR ENVEJECIMIENTO
• Las ovogonias forman ovocitos primarios o sufren atresia.
• Hasta donde se sabe sobre la función ovárica, no es posible generar ovocitos adicionales después del
nacimiento. Este fenómeno difiere de la situación masculina, donde el esperma se produce de manera
continua durante la vida adulta.
• El número máximo de ovogonias se alcanza en la semana 20 de gestación, cuando el ovario contiene
entre seis y siete millones de ovogonias
• La mayor parte de las células germinativas femeninas se pierde por atresia
• Existe evidencia de que la atresia folicular no es un proceso pasivo de necrosis, sino un fenómeno activo
y regulado en primera instancia por hormonas, denominado apoptosis. Ésta inicia dentro del útero y
continúa durante toda la edad fértil.
DIVISIÓN MEIÓTICA DUTANTE LA MADURACIÓN DE LOS OVOCITOS
• Las ovogonias primarias entran en meiosis dentro del útero para convertirse en ovocitos primarios.
• La maduración de los ovocitos se detiene en profase I.
• La división meiótica se reanuda durante la ovulación en respuesta al pico de LH.
• Se cree que la meiosis antes de la ovulación es consecuencia de la producción de un inhibidor de la
maduración de los ovocitos (OMI, oocyte maturation inhibitor) en las células de la granulosa
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• La esteroidogénesis ovárica depende de los efectos de la LH y la FSH sobre las células de la teca y de la
granulosa, en dicho orden.
MADURACIÓN FOLLICULAR
•Comienza con los folículos primordiales que se formaron durante la vida fetal.
•Cada folículo consta de un ovocito estancado en la primera división meiótica, rodeado por una sola capa
de células aplanadas de la granulosa. Estos folículos se separan del estroma por una membrana basal
delgada.
• Los folículos preovulatorios son avasculares y por lo tanto dependen de la difusión y del desarrollo
posterior de uniones intercelulares comunicantes para obtener nutrientes y eliminar sus desechos
metabólicos.
FOLÍCULO PRIMARIO
• Las células de la granulosa adquieren una conformación cúbica y su número aumenta para formar una
capa seudoestratificada.
• Ahora al folículo se le denomina primario. Aparecen uniones intercelulares comunicantes entre las
células adyacentes de la granulosa y entre éstas y el ovocito en vías de maduración
• Estas uniones comunicantes permiten el paso de nutrientes, iones y factores reguladores entre las
células, además, permiten que las células sin receptores de gonadotropinas reciban señales de aquellas
que sí los tienen.
• Durante esta fase, el ovocito inicia la secreción de una capa acelular conocida como zona pelúcida, la
cual en el humano contiene por lo menos tres proteínas llamadas:
o ZP1
o ZP2
o ZP3
• En los modelos fisiológicos actuales, los receptores en la cabeza del acrosoma del espermatozoide
reconocen a la ZP3.
FOLÍCULO SECUNDARIO
• La maduración de un folículo secundario o preantral comprende el crecimiento final del ovocito y el
aumento en el número de células de la granulosa.
FOLÍCULO TERCIARIO
• Durante la maduración, el líquido folicular se acumula entre las células de la granulosa, generando al
final un espacio lleno de líquido conocido como antro. Ahora al folículo se le denomina terciario o antral.
• La acumulación ulterior de líquido antral provoca el crecimiento rápido de la estructura y la maduración
de un folículo preovulatorio o de De Graaf.
• Las células de la granulosa del folículo antral se dividen desde el punto de vista histológico y funcional
en dos grupos.
o Las que rodean al ovocito forman el cumulus oophorus, mientras
o Las células que rodean al antro se conocen como células murales de la granulosa.
• El líquido antral está formado por un filtrado de plasma y sustancias secretadas por las células de la
granulosa.
GONADOTROPINAS Y CRECIMIENTO FOLICULAR
• Las etapas primarias del desarrollo (hasta la formación del folículo secundario) no requieren
estimulación por parte de las gonadotropinas, por lo cual se dice que son independientes de ellas.
• La maduración folicular final requiere de la presencia de suficiente LH y FSH circulantes y, por lo
tanto, se dice que dependen de las gonadotropinas
CONCEPTO DE INTERVALO DE SELECCIÓN
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•La maduración folicular es un proceso de varios pasos, que procede a lo largo de tres meses y culmina en
la ovulación de un solo folículo. Cada mes un grupo de folículos entra en una fase de crecimiento
semisincrónico.
• El tamaño de este conjunto es directamente proporcional al número de folículos primordiales inactivos
dentro de los ovarios, que se calcula que es de tres a 11 por ovario en las mujeres jóvenes.
• Las células de la granulosa también producen inhibina B, que pasa del folículo al plasma e inhibe en
forma específica la liberación de FSH, mas no de LH, en la hipófisis anterior.
MICROAMBIENTE FOLICULAR CON PREDOMINIO ESTRÓGENICO
• Para la maduración folicular es necesario que el miocroambiente con dominio androgénico se transforme
en un microambiente predominantemente estrogénico.
• Los andrógenos, en concentración reducida, estimulan la aromatización de estrógenos y contribuyen a
su producción.
• Sin embargo, la concentración intrafolicular de andrógenos se eleva cuando la aromatización en las
células de la granulosa se retrasa más allá de la producción androgénica en la teca.
• Cuando la concentración es mayor, los andrógenos se convierten en 5α-andrógenos que son más
potentes, como la dihidrotestosterona.
• Estas moléculas inhiben la actividad de la aromatasa, no pueden ser aromatizadas para formar
estrógenos e inhiben la inducción de receptores de LH a través de FSH en las células de la granulosa
• Se cree que el cumulus que acompaña al ovocito proporciona una superficie rugosa y un mayor tamaño
para que las fimbrias lo atrapen con facilidad
• Una serie de factores de producción local, como el OMI y el factor de la luteinización, evitan la
maduración discordante de los ovocitos y la luteinización.
• Al parecer el inhibidor de la luteinización es la endotelina-1.
• La presencia de enzimas proteolíticas en el folículo, como plasmina y colagenasa, sugiere que éstas
provocan el adelgazamiento de la pared folicular
• El pico preovulatorio de gonadotropinas estimula la expresión del activador de plasminógeno hístico en
las células de la granulosa y la teca.
o Este pico también reduce la expresión del inhibidor del plasminógeno, con lo que aumenta de
forma considerable la actividad de esta sustancia
• Las PG estimulan la contracción del músculo liso del ovario, contribuyendo de esta manera a la
ovulación
• A las mujeres sometidas a tratamientos de esterilidad se les recomienda evitar los inhibidores de la
sintetasa de prostaglandinas durante el periodo preovulatorio para prevenir el síndrome del folículo
luteinizado íntegro (LUFS, luteinized unruptured follicle syndrome)
o Se calcula que la frecuencia de este trastorno es de 4.5% en mujeres con ciclos regulares.
FASE LÚTEA
• Después de la ovulación, las células foliculares restantes se diferencian formando el cuerpo lúteo,
también llamado cuerpo amarillo
• Este proceso requiere del estímulo de la LH y comprende cambios tanto morfológicos como funcionales
conocidos como luteinización.
• Las células de la granulosa proliferan y sufren hipertrofia para formar células luteinizadas de la
granulosa.
• Durante la formación del cuerpo lúteo, la membrana basal que separa a las células de la granulosa de las
de la teca se degenera y permite la vascularización de las células de la granulosa que antes eran
avasculares.
• La invasión capilar empieza 48 horas después de la ovulación y alcanza el centro del cuerpo lúteo el
cuarto día.
• Este incremento en la perfusión proporciona a estas células luteínicas acceso a las lipoproteínas de baja
densidad (LDL, low-density lipoproteins) circulantes, que se utilizan para obtener colesterol utilizado
en la biosíntesis de esteroides.
• El aumento de la irrigación tiene consecuencias clínicas, puesto que el dolor por un cuerpo lúteo
hemorrágico es una causa frecuente de valoración en los servicios de urgencias.
• La esteroidogénesis en el cuerpo lúteo se encuentra bajo la influencia de la hormona luteinizante
proveniente de la hipófisis anterior.
• Según sus productos esteroidógenos, se considera que la fase lútea es de dominio progestacional
• La mayor producción de progesterona se observa en la mitad de la fase lútea y se calcula que alcanza
hasta 40 mg diarios.
o Se puede suponer con un gran margen de seguridad que la ovulación ha ocurrido cuando la
concentración de progesterona es mayor de 3 ng/ml el día 21 del ciclo.
o Si la cantidad de progesterona es de 10 a 15 ng/ml, significa que la función lútea es adecuada y
no es necesario administrar dicha hormona a una mujer estéril.
• La progesterona es el esteroide ovárico más abundante durante la fase lútea, pero también se
produce estradiol.
o La concentración de éste desciende de manera transitoria justo después del pico de LH.
o Esta disminución puede explicar el sangrado escaso que experimentan algunas mujeres a mitad
del ciclo
• El cuerpo lúteo también produce grandes cantidades del polipéptido inhibina A.
• Este fenómeno coincide con un descenso de la FSH circulante durante la fase lútea.
• Cuando la concentración de inhibina A disminuye al final de esta etapa, la de FSH se eleva de nuevo
para empezar la selección del grupo de ovocitos para el siguiente ciclo menstrual.
GONADOTROPINAS Y FUNCIÓN LÚTEA
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•La función hormonal estándar del cuerpo lúteo está sujeta a una cantidad suficiente de LH sérica y de
células luteínicas con receptores de LH en su superficie
• La función lútea recibe también la influencia de la concentración de gonadotropinas durante la fase
folicular anterior. Si la secreción de LH o FSH disminuye, la función lútea será deficiente
LUTEÓLISIS
• En ausencia de embarazo, el cuerpo lúteo sufre regresión por medio de un proceso llamado luteólisis.
• Después de la luteólisis la irrigación del cuerpo amarillo disminuye, la secreción de progesterona y
estrógenos desciende de manera considerable y las células luteínicas sufren apoptosis así como fibrosis.
o Estas células dan origen al corpus albicans (cuerpo blanco).
• En presencia de embarazo, la hCG producida al principio de la gestación “rescata” al cuerpo lúteo de la
atresia uniéndose al receptor LH de las células luteínicas, activándolo.
• La esteroidogénesis del cuerpo lúteo, estimulada por la hCG, mantiene la estabilidad endometrial hasta
que la producción placentaria de esteroides es suficiente para asumir esta función al final del primer
trimestre.
CICLO MENSTRUAL ENDOMETRIO
Intervalo de implantación:
• El embrión penetra en la cavidad uterina 2-3 días después de la fertilización.
• La implantación comienza alrededor de 4 días después
• El potencial de receptividad uterina se puede definir como el intervalo temporal de maduración
endometrial, durante la cual el trofoectodermo se une a las células epiteliales endometriales con la
invasión ulterior del estroma.
• El intervalo de implantación es amplio y se extiende desde el día 20 hasta el día 24 del ciclo menstrual.
• En la maduración endometrial se pierden las microvellosidades de la superficie de las células ciliadas y
aparecen prolongaciones celulares, llamadas pinópodos. la presencia de pinópodos se considera como un
indicador morfológico importante de que el endometrio se encuentra cerca del intervalo de
implantación,la formación de pinópodos depende en gran parte de la progesterona.
• En etapas tempranas del embarazo, la concentración de hCG aumenta con rapidez al principio y se
duplica casi cada dos días.
• Alcanza su concentración máxima de 100 000 mUI/ml durante el primer trimestre, disminuye al
principio del segundo trimestre y permanece con una concentración reducida durante el resto del
embarazo.
• La hCG se une a los receptores de LH/CG localizados sobre las células del cuerpo lúteo y estimula la
esteroidogénesis en los ovarios.
• La transferencia de la producción de estrógenos y progesterona del ovario a la placenta a menudo se
denomina “desviación lúteo-placentaria
• La elevación anormal de hCG suele observarse en presencia de enfermedad trofoblástica gestacional,
incluidos la mola hidatiforme y el coriocarcinoma.
la hCG y la tirotropina comparten una subunidad α y subunidades β relacionadas. Debido a esta
similitud estructural, la hCG puede unirse a los receptores de TSH en la tiroides y activarlos. Esto
explica la vinculación que existe entre el embarazo molar y el hipertiroidismo.
• La producción ectópica (no placentaria) de hCG, sea del dímero íntegro o de la subunidad β, a menudo
acompaña a los tumores de células germinativas y neoplasias que surgen del epitelio mucoso del cuello
uterino, la vejiga, los pulmones y la nasofaringe
Esteroides placentarios Desviación lúteo-placentaria
• El cuerpo lúteo constituye el origen principal de los esteroides al principio del embarazo.
• Si se elimina el cuerpo lúteo por medios quirúrgicos, se provocará un aborto antes de la producción de
esteroides por la placenta. Por lo tanto, resulta necesaria la suplementación posquirúrgica con
progesterona para mantener los embarazos tempranos.
PPT MONTERO
CICLO MENSTRUAL
• La menstruación es un fenómeno episódico de la mujer que tiende a repetirse
mensualmente en el período de la vida comprendido entre la pubertad y la
menopausia
• Es en la mujer la manifestación externa más notoria de la ciclicidad ovárica
• No todo flujo rojo vaginal corresponde a este fenómeno biológico
CICLO NORMAL
• Duración à 28 + o - 7 días
• Sangrado à 4+ o - 2 días
• Volumen à 20-60 ml
CICLO OVÁRICO
• Fase folicular
• Ovulación
• Fase lutea
CICLO MENSTRUAL à FOLICULOGENESIS Y OVOGENESIS
• Duración de : 6-7 sem vida intrauterina
• No se que: 20 sem vida intrauterina
• No se que: desde el nacimiento hasta la pubertan
• 300-400 alcanzan ovulación
CICLO MENSTRUAL
• Eje Hipotalamo-hipófisis
• El hipotálamo produce GnRH en el núcleo actuato de su zona medial.
• La secreción normal de gonadotropinas necesita una descarga pulsátil de GnRH con una frecuencia y
amplitud críticas (60-90min)
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FSH
E2
GnRH
Hipotálamo Hipófisis Ovarios Endometrio
P
LH
Ciclo
menstrual
Ciclo
Ciclo ovárico
endometrial
Fasse
Fase folicular Ovulación Fase secretora
proliferativa
FOLICULOGENOSIS Y OVOGENESIS
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CICLO OVÁRICO
• Fase follicular
o El Desarrollo follicular inicial se produce independientemente de la influencia hormonal.
o La estimulación de la FSH rescata a una cohort de folículos de la apoptosis y les implusa el
estado preantral
o La aromatización inducida por la FSH de los andrógenos en la granulosa induce la producción
de estrógenos
o En conjunto la FSH y los estrógenos incrementan el contenido de receptores de FSH de
foliculo y estimulan la proliferación de las células de la granulosa.
FOLICULOGENESIS
ESTEROIDEOGENESIS
• Los ovaries sintetizan y secretan esteroides sexuales.
• Tienen una función muy importante en el ciclo menstual: preparer el útero para la implantación
• Si esta no ocurre, la esteroidegenesis desciende y el endometrio se descama (menstruación)
TEORIA DOS CELULAS DOS GONADOTROPINAS
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OVULACIÓN
• El pico de LH inicia la continuación de la meiosis en el ovocito, la luteinización de la granulosa y la
síntesis de la progesterona y prostaglandinas en el seno del folículo.
• La progesterona potencia la actividad de enzimas proteolíticas para la ruptura del folículo
• La elevación de la FSH a mitad del ciclo libera al ovocito de las uniones foliculares; convierte el
plasminógeno en plasmina y garantiza receptores de LH para una fase lútea normal.
FASE LÚTEA
• Es la fase mas estable (14 + o – 2 días)
• Requiere un desarrollo folicular optimo (adecuada estimulación de la FSH) y un soporte tónico
continuo de LH.
• La fase lútea temprana se caracteriza por la angiogénesis activa (VEGF y angiopoyetina I)
• La luteólisis se asocia a disminución VEGF y angiopoyetina I y aumento angiopoyetina II
• Si hay implantación, la Hcg mantiene la función lútea hasta que se establece la esteroideogenesis
placentaria.
• La hormona que aumenta en este aspecto es la progesterona
CICLO ENDOMETRIAL
• Fase proliferativa
• Fase secretora
• Menstruación
CAPAS DEL ENDOMETRIO
• Capa funcional
o Ocupa las dos terceras partes y es la encargada de preparase para la implantación del
blastocito.
• Capa Basal
o Tiene como función proveer un substrato para que el endometrio puede regenerarse después de
la pérdida de la funcional con la menstruación.
§ se descama en la capa del endometrio que se lleva esta capa se produce un
síndrome que se llama síndrome de asherman síndrome que produce amenorrea
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VASOS ENDOMETRIALES
• A. Arciformes
• A. Radiales
• A. Rectas
• A. Espiraladas
FASE PROLIFERATIVA
• Está asociada con el crecimiento folicular y su correspondiente secreción elevada de estrógenos.
• Las glándulas son las que demuestran una mayor respuesta inicial a este estímulo hormonal.
• El estroma sale de su condición menstrual, densa; para por un breve período de edema y finalmente
adquiere un aspecto suelto, semejante a un sincitio.
• Durante la fase proliferativa el endometrio aumenta su espesor de 0.5mm a 3.5-5mm.
FASE SECRETORA
• Después de la ovulación el endometrio demuestra una reacción combinada a estrógenos y progesterona
• La altura total del endometrio permanece establece en 5 a 6mm
• Hay aumento de la actividad de las enzimas 17-b-hidroxiesterioide deshidrogenasa y sultotransferasa
que convierten el estradiol a sulfato de estrona
• Hay secreción de glicoproteínas y péptidos hacia la cavidad endometrial.
• El pico de secreción ocurre hacia el día 7 post-ovulatorio, coincidente con el momento de implantación
del blastocito.
APUNTES
• Por qué pasa la menstruación: Por una deprivación hormonal cuando el cuerpo lúteo se degenera, deja
de producir progesterona y se deprima produciendo la llegada de la menstruación.
• Por qué ovulan
• Quien controla
• Quien produce progesterona
• Que función tienen los estrógenos
• En el periodo de la vida comprendido entre la pubertad y la menopausia cuando hay desarrollo de los
caracteres sexuales en especial la función estrogenica es comiendo comienza en ciclo menstrual
• Que una persona menstrue significa que los ovarios están funcionando bien.
• No todo flujo rojo es menstruación: Ejemplo:
o Px que toma una pastilla del día después puede tener un sangrado tipo manchado (no es
mentruación es un sangrado uterino normal producto de una deprivación hormonal)
o Px embarazada que mancha no es menstruación es una amenaza de aborto.
o Px de 23 semanas que mancha puede ser desprendimiento de placenta o una placenta previa
• El ciclo menstrual viene desde los simios (jeje)
• Hay tres características que nos dicen si el sangrado o ciclo menstrual es normal:
o Duración 21-35 días o 28 +- 7 (otras literaturas dicen 24)
o Sangrado: 4 +- 2 él dice de 4-7 días (4 días sangrando y 2 días manchando)
o Volumen: 20-60ml y se puede saber por las toallas sanitarias. Se le debe preguntar a la px. De 2-
3 toallas por día es la media.
• El primer día del ciclo es cuando llega el periodo.
• CICLO MENSTRUAL TIENE 2 CICLOS QUE ACTUAN DE MANERA CONJUNTA:
o Estos actúan en el mismo tiempo pero con diferentes fases.
o Ovarico:
§ Fase folicular
§ Fase lútea
o Ovulación: No es una fase pero está en medio
o Endometrial:
§ Fase proliferativa
§ Fase secretora
• Cuando el ovario está en fase folicular el endometrio está en fase proliferativa
• Cuando el ovario está en fase lútea el endometrio está en fase secretora
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DEFINICIONES
• Se conoce como menorragia a la menstruación cíclica duradera o profusa.
• En el plano objetivo, los elementos determinantes son que la menstruación dure más de siete días o rebase
los 80 ml de sangre expulsada.
• El término metrorragia describe la pérdida sanguínea intermenstrual.
• La expresión goteo intermenstrual es un término más informal para la metrorragia que acompaña a la
administración de hormonas.
• A menudo las pacientes pueden experimentar los dos eventos, es decir, menometrorragia.
• En algunas personas disminuye el volumen o la duración es menor y se habla de hipomenorrea.
• La menstruación normal surge por lo general cada 28 días y dura ± 7 días.
• La llamada oligomenorrea denota los ciclos con intervalos intercíclicos que persisten más de 35 días.
• Hemorragia por supresión denota la expulsión predecible de sangre como consecuencia de la disminución
repentina de los niveles de progesterona. instrumentos utilizados para calcular la expulsión de sangre
menstrual incluyen la valoración de hemoglobina y el hematócrito.
• Las concentraciones de hemoglobina menores de 12 g/100 ml incrementan las posibilidades de identificar
a mujeres con menorragia.
• Otro método comprende estimar el número y tipo de “toallas íntimas” o tampones usados por la mujer
durante la menstruación.
• Los intentos de estandarizar este tipo de valoración han permitido que se elabore un esquema pictórico
de valoración hemática (PBAC, pictorial blood asessment chart)
• Con el esquema cuantitativo se le pide a la mujer que registre todos los días el número de toallas femeninas
o tampones que ha saturado en forma superficial, moderada o completa.
Ob/Gyn (Dr. Montero)
Steffany, Genesys, Jessica
• Las calificaciones se asignan de esta manera: un punto por cada tampón con manchas superficiales; cinco
puntos si la saturación es moderada y 10 si está húmedo en su totalidad.
• A las toallas femeninas también se les conceden calificaciones ascendentes de uno, cinco y 20 tantos, en
dicho orden.
• A los coágulos pequeños se les concede una unidad de calificación y cinco a los grandes. Los puntos se
registran en cada menstruación
INCIDENCIA
• La expulsión anormal de sangre uterina afecta del 10 al 30% de las mujeres en edad reproductiva e incluso
al 50% de las pacientes perimenopáusicas
• Los factores que influyen en mayor grado sobre la incidencia son la edad y el estado 2eproductive.
INFANCIA
• La valoración inicial debe orientarse a identificar el sitio que sangra, porque el cuadro clínico inicial de
los sangrados vaginal, rectal o uretral suele ser similar.
• En este grupo de edad, el punto de origen más frecuente es la vagina y no el útero.
• La vulvovaginitis es la causa más común, sin embargo también pueden intervenir otros trastornos
dermatológicos, neoplasias, traumatismos por accidentes, abuso o la presencia de cuerpos extraños;
• La expulsión de sangre uterina real suele ser consecuencia de aumento de los niveles de estrógenos.
ADOLESCENCIA
• En este grupo de edad la expulsión de sangre anormal es consecuencia de anovulación y de defectos de
coagulación, con índices muy superiores a los que se observan en mujeres mayores en edad de
reproducción
EDAD REPRODUCTIVA
• La menorragia es un problema frecuente en mujeres en edad de reproducción y se calcula que una paciente
tiene 5% de posibilidades de consultar a su médico familiar por tal manifestación durante su vida
• Después de la adolescencia madura el eje hipotálamo-hipófisis-ovarios y la expulsión de sangre de origen
anovulatorio surge con menor frecuencia.
PERIMENOPAUSIA
• La expulsión anormal de sangre uterina es un problema clínico frecuente y explica el 70% de todas las
visitas que hacen las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas al ginecólogo.
• Como ocurre con las jóvenes perimenárquicas, la expulsión de origen anovulatorio, por disfunción del eje
hipotálamo-hipófisis-ovarios, se vuelve un dato más frecuente en este grupo
MENOPAUSIA
• La expulsión de sangre después de la menopausia proviene por lo general de cuadros benignos; muchos
de los casos son consecuencia de atrofia del endometrio o de la vagina
• En este grupo de edad se identifican con mayor frecuencia las neoplasias cancerosas, en particular el
carcinoma endometrial, que en otros grupos.
• En menor medida, el carcinoma ovárico productor de estrógenos puede originar hiperplasia endometrial
con expulsión de sangre uterina.
FISIOPATOLOGÍA
• El endometrio posee dos zonas diferenciadas que son las capas:
o Funcional
§ Reviste toda la cavidad uterina y experimenta modificaciones impresionantes a través
de todo el ciclo menstrual para desprenderse al final durante la menstruación.
o Basal
• Desde el punto de vista histológico, la capa funcional posee un epitelio superficial y un plexo capilar
subepitelial
• El útero recibe sangre a través de las arterias uterina y ovárica.
o De esta última se forman las arterias arciformes que irrigan el miometrio.
§ Éstas a su vez se ramifican para formar las arterias radiales que se extienden en ángulo
recto hacia el endometrio, desde las arterias arciformes
• En el plano de unión entre el endometrio y el miometrio, las arterias radiales se bifurcan para dar origen
a las arterias basales y espirales.
• Las primeras se distribuyen en la capa basal del endometrio y no son muy sensibles a los cambios
hormonales
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•Las segundas (espirales) se extienden para irrigar la capa funcional y terminan en el plexo capilar
subepitelial.
• Al finalizar cada ciclo menstrual, los niveles de progesterona disminuyen, lo cual hace que se liberen
metaloproteinasas de la matriz líticas, enzimas que desorganizan el estroma y la arquitectura vascular de
la capa funcional.
SÍNTOMAS
MENORRAGIA Y METRORRAGIA
• Describen las anormalidades del patrón de las hemorragias, su duración y el volumen de sangre expulsada.
SANGRADO POSCOITAL
• La pérdida de sangre después del coito muy a menudo se observa en pacientes de 20 a 40 años y en mujeres
multíparas.
• En los casos de cervicitis, un patógeno observado con frecuencia es Chlamydia trachomatis.
• El epitelio en el que se asientan las neoplasias intraepiteliales cervicouterinas (CIN, cervical intraepithelial
neoplasias) y los cánceres invasores es delgado y friable y se desprende con facilidad del cuello uterino.
DOLOR PÉLVICO
• La dismenorrea suele aparecer junto con la expulsión anormal de sangre causada por lesiones, infecciones
y complicaciones gravídicas.
• El coito doloroso y el dolor no cíclico son menos frecuentes en mujeres con sangrado anormal y suelen
sugerir un origen estructural o infeccioso.
DIAGNÓSTICO
En casos de sangrado uterino anormal, el objetivo diagnóstico es descartar un embarazo o cáncer e identificar
alguna anormalidad primaria que permita el tratamiento óptimo. Para ello se recurre en primera instancia a
¨ la medición de β-hCG en el suero,
¨ a la ecografía (con infusión de solución salina o sin ella),
¨ a la toma de una biopsia endometrial
¨ a la histeroscopia.
EXPLORACIÓN FÍSICA
En el comienzo el operador debe confirmar el sitio de origen de la hemorragia, porque la sangre también puede
provenir de la zona inferior del aparato reproductor de la mujer, del tubo digestivo y de las vías urinarias; surge
mayor dificultad en caso de que no haya una hemorragia activa. En tales situaciones pueden ser complementos
útiles de la exploración física minuciosa, el análisis de orina o la práctica de la prueba del guayaco en heces. Durante
el estudio, hallazgos específicos o conjuntos de signos pueden sugerir el origen del problema.
VALORACIÓN POR ESTUDIOS DE LABORATORIO
Además, en mujeres con expulsión anormal de sangre uterina es posible identificar la anemia y la magnitud de la
pérdida hemática por medio de una biometría hemática completa.
En caso de hemorragia crónica, los índices eritrocíticos reflejarán la presencia de anemia microcítica hipocrómica
y también disminuciones en las cifras medias del volumen corpuscular (MCV, mean corpuscular volume), de la
hemoglobina corpuscular media (MCH, mean corpuscular hemoglobin) y de la concentración de hemoglobina
corpuscular media (MCHC, mean corpuscular hemoglobin concentration). Además, en mujeres con la clásica
anemia ferropénica por pérdida crónica de sangre se identifica a veces un incremento en el número de plaquetas.
En personas en las que no se puede identificar con claridad el origen de la anemia, en aquellas con anemia profunda
o en las que no mejoran con la administración de hierro por vía oral se indican los estudios para valorar los niveles
de dicho elemento. De manera específica, la anemia ferropénica disminuye los niveles séricos de ferritina y de
hierro y eleva la capacidad de la fijación total del hierro.
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ESTUDIO CITOLÓGICO
Los cánceres cervicouterino y endometrial provocan expulsión anormal de sangre y en el estudio del frotis de
Papanicolaou se pueden identificar manifestaciones de ambos tumores.
Los resultados citológicos anormales más frecuentes relacionados con la expulsión anormal de sangre, comprenden
patologías de las células escamosas (que pueden reflejar cervicitis), neoplasias intraepiteliales o cáncer.
La expulsión anormal de sangre ocurre en 80 a 90% de mujeres con cáncer endometrial. La incidencia y el riesgo
de que surja tal neoplasia aumentan con la edad y el 75% de las pacientes afectadas son posmenopáusicas. Por tal
razón, en estas últimas se intensifica la necesidad de descartar cáncer y se puede utilizar para tal fin una biopsia de
endometrio. En el 25% restante de las mujeres premenopáusicas con cáncer endometrial sólo 5% tiene menos de
40 años. Muchas de estas pacientes de menor edad son obesas, tienen anovulación crónica o ambos problemas.
OBTENCIÓN DE MUESTRAS
En el comienzo las técnicas extrahospitalarias utilizaban legras de metal. Las muestras de endometrio extraídas
con ellas mostraron una importante correlación positiva con los resultados histológicos obtenidos de biopsias de
histerectomía. De este modo, se consideró que las legras de metal eran adecuadas para la obtención de muestras.
Sin embargo, las desventajas incluyeron molestias, el costo y complicaciones técnicas como perforación e infección
uterinas. Para llevar al mínimo los problemas mencionados se valoraron “extractores” flexibles de plástico para la
obtención de muestras de endometrio.
Antes de obtener la muestra endometrial hay que descartar un embarazo en mujeres en edad reproductiva. Después
de proporcionar orientación y obtener el consentimiento informado de la paciente, se coloca un espéculo y se limpia
con una solución antibacteriana (como la solución de yodopovidona) el cuello uterino.
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La colocación lenta de la pinza erina en la zona anterior del cuello puede aminorar las molestias. Las personas
también suelen notar cólicos con la introducción del dispositivo mencionado. La legra flexible para succión
endometrial se introduce hacia el fondo uterino hasta encontrar resistencia. Las marcas en el catéter permiten
medir la profundidad del útero y esta cifra debe registrarse en la nota operatoria.
A pesar de sus ventajas, este dispositivo conlleva limitaciones en el muestreo endometrial. En primer lugar, se
pueden obtener biopsias inadecuadas para un estudio histológico o puede ser imposible introducir el catéter en la
cavidad endometrial hasta en el 28% de los intentos. Causas frecuentes de obstrucción son la estenosis
cervicouterina y grandes leiomiomas submucosos.
ECOGRAFÍA
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL (TVS)
Esta tecnología, al mejorar la resolución, es escogida por muchos médicos en vez de la toma de biopsia endometrial
como recurso de primera línea para valorar la expulsión anormal de sangre. Como un aspecto ventajoso, permite
la valoración del miometrio y del endometrio. De este modo, si la sangre anormal proviene de alteraciones
miometriales, como los leiomiomas, la ecografía permite obtener información anatómica que no se obtendría con la
histeroscopia o la biopsia de endometrio. Además la TVS, en comparación con estas dos técnicas, por lo general es
más cómoda para la mujer y permite la detección idónea de hiperplasia y cáncer endometrial.
Cuando las proyecciones del endometrio se hacen en sentido sagital, las superficies contrarias tienen aspecto de
una franja endometrial hiperecoica, hasta el centro del cuerpo uterino . En pacientes posmenopáusicas, esta franja
endometrial se ha correlacionado con el riesgo de cáncer de dicha región. El espesor endometrial varía de una
mujer a otra, pero se han establecido límites. Granberg y sus colaboradores (1991) observaron espesores de 3.4 ±
1.2 mm en mujeres posmenopáusicas con endometrio atrófico, de 9.7 ± 2.5 mm en quienes tenían hiperplasia
endometrial y de 18.2 ± 6.2 mm en aquellas que tenían cáncer de endometrio.
Una limitación importante de la TVS es la mayor cifra de resultados negativos falsos para diagnosticar alteraciones
focales intrauterinas; ello es consecuencia parcial de la incapacidad física de dicha técnica para valorar con nitidez
el endometrio en personas en las que hay alteraciones coexistentes del útero como leiomiomas o pólipos. En tales
casos la ecografía con infusión de solución salina o la histeroscopia pueden aportar más información.
La SIS también tiene desventajas. En primer lugar, depende de los ciclos menstruales y se realiza mejor en la fase
proliferativa para llevar al mínimo resultados negativos o positivos falsos. Además, la SIS por lo común causa más
molestias que la TVS; en promedio es imposible completar este tipo de estudio por estenosis cervical o incomodidad
en el 5% de los procedimientos.
Se han valorado otros métodos como la ecografía tridimensional y la SIS 3-D, pero no se ha precisado su
contribución a la valoración de la menometrorragia anormal.
HISTEROSCOPIA
Este método comprende la introducción de un endoscopio óptico, por lo común de 3 a 5 mm de diámetro, en la
cavidad endometrial. Una vez colocado, se distiende la cavidad uterina con solución salina u otro medio para
facilitar la visualización.
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Además de la inspección, la obtención de material de biopsia del endometrio permite el diagnóstico histológico de
zonas visualmente anormales y se ha demostrado que es una técnica segura y precisa para identificar
anormalidades.
La histeroscopia tiene otras limitaciones. La estenosis cervical en ocasiones bloquea la introducción satisfactoria
del endoscopio y la hemorragia profusa puede limitar la exploración adecuada. Este procedimiento es más caro y
técnicamente más difícil que la TVS o la SIS. A pesar de que su práctica en el consultorio puede ser dolorosa, el
empleo del minihisteroscopio de 3.5 mm (en vez del endoscopio corriente de 5 mm) aminora en grado signifi cativo
la incomodidad de la mujer.
Hay preocupación de que durante la histeroscopia ocurra implantación peritoneal de células cancerosas en algunas
mujeres en quienes se diagnostica más adelante cáncer de endometrio. Por lo tanto, se recomienda tener cautela al
practicar histeroscopias en mujeres con riesgo elevado de presentar cáncer de endometrio.
Por lo comentado, la selección de técnicas apropiadas depende de su precisión para identificar y definir las lesiones
anatómicas más frecuentes.
ETIOLOGÍA Y OPCIONES TERAPÉUTICAS
ANORMALIDADES ESTRUCTURALES
LESIONES QUE SE MANIFIESTAN POR UTEROMEGALIA
Las anormalidades estructurales son causas frecuentes de expulsión anormal de sangre, y de ellas las más comunes
son los leiomiomas. Otras causas estructurales menos frecuentes de la pérdida sanguínea incluyen:
• Adenomiosis.
• Hematómetra.
• Miometrio hipertrófico.
PÓLIPOS ENDOMETRIALES
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Estas neoformaciones intrauterinas cárneas y blandas están formadas por glándulas endometriales y estroma
fibrótico y están cubiertas por un epitelio superficial. Los pólipos son lesiones frecuentes y su prevalencia en la
población general es cercana al 8%. Sin embargo, en grupos con pérdida anormal de sangre las cifras varían del 10
al 30%. Los pólipos intactos pueden ser únicos o múltiples, tener un diámetro de milímetros a centímetros y ser
sésiles o pediculados. En su crecimiento se ha dicho que participan los estrógenos y la progesterona. Las dos
hormonas elongan las glándulas endometriales, el estroma y las arterias espirales y por ello surge la imagen
polipoide característica.
La ecografía con infusión de solución salina y la histeroscopia son métodos precisos para identificar pólipos
endometriales. En la primera, los pólipos aparecen como masas ecógenas, uniformes e intracavitarias con bases
amplias o pedículos finos, y su contorno se destaca contra el líquido. La histeroscopia
identifica prácticamente a todos los tipos de pólipos endometriales y su ventaja principal
es la capacidad de identificar y extraer el pólipo durante el mismo procedimiento.
Muchos de los pólipos son benignos y sólo en 4 a 5% de ellos hay transformación
premaligna o maligna, en consecuencia se recomienda la polipectomía histeroscópica en
mujeres sintomáticas o en aquellas que tienen factores de riesgo de que se produzca
malignidad.
En las mujeres asintomáticas con pólipos pero sin factores de riesgo de transformación
cancerosa el tratamiento puede ser más conservador (se recomiendan extirpar todos los
pólipos endometriales, porque se ha identificado transformación premaligna y maligna
incluso en pacientes premenopáusicas asintomáticas).
PÓLIPOS ENDOCERVICALES
Representan masas de estroma endocervical benigno cubiertas de epitelio; también se les llama pólipos cervicales
porque surgen por lo general como masas únicas, rojas, lisas y elongadas que se extienden desde el conducto
endocervical.
El tamaño de los pólipos varía, y va desde unos cuantos milímetros hasta dos o tres centímetros. Tales
“proliferaciones” frecuentes aparecen más a menudo en pacientes multíparas y rara vez en mujeres prepúberes.
Los pólipos endocervicales por lo general son asintomáticos, pero provocan metrorragia, expulsión de sangre
después del coito y secreción vaginal sintomática. Muchos de los pólipos de este tipo se identifican mediante
inspección visual durante la exploración pélvica. En otros casos, la detección de AGUS en el frotis de Papanicolaou
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puede conducir a la investigación y permitir la detección de pólipos endocervicales localizados en un punto más
alto del conducto endocervical.
Por lo general, los pólipos endocervicales son benignos y en menos del 1% de ellos se produce transformación
premaligna o maligna.
Si el pedículo es delgado, los pólipos endocervicales se extraen con una pinza de anillos o para pólipos. El pólipo
se gira repetidas veces alrededor de su pedículo para estrangular los vasos nutricios. Con los giros repetidos la base
se angostará y experimentará avulsión. Es posible aplicar solución de Monsel (subsulfato férrico) con presión
directa al muñón resultante del pedículo, para lograr una hemostasia
completa. Es necesario explicarles a las pacientes que los índices de
reincidencia del pólipo varían de 6 a 15%.
CAUSAS EXTERNAS
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (IUD): Estos dispositivos intrauterinos se han vinculado con la
aparición de menorragia y metrorragia. En el nivel celular, se propuso que el desequilibrio en la proporción
de prostaglandinas y tromboxanos es la causa potencial de la menorragia inducida por IUD.
En el nivel hístico, la vascularización, la congestión y la degeneración endometriales aumentan en las usuarias de
IUD; los cambios mencionados culminan en hemorragia intersticial que puede ocasionar metrorragia. En el nivel
de los órganos, se sugiere que la rotación del IUD, su “penetración” o perforaciones provocadas por éste pueden
ocasionar hemorragia excesiva.
Después de descartar un embarazo, una infección o alteraciones estructurales manifiestas, a las mujeres con
hemorragia vinculada con el uso de IUD se les puede tratar en primera instancia de forma empírica por medio de
un ciclo de NSAID. Sin embargo, la expulsión persistente o refractaria de sangre puede reflejar otras alteraciones
ginecológicas.
El uso del LNG-IUS se acompaña de la aparición de vasos superficiales de pared fina con un diámetro mayor. En
combinación con irregularidades de la superficie endometrial, los vasos pueden originar metrorragia
intraterapéutica, un evento común.
La expulsión de sangre que surge con el uso del LNG-IUS se puede tratar en forma semejante a como se hace con
el IUD de cobre, y como producto de primera línea se recurre a los NSAID.
TAMOXIFENO: Este modulador selectivo de los receptores de estrógenos (SERM), se utiliza como
complemento del tratamiento de cáncer mamario positivo para receptores de estrógenos. Aunque disminuye
la acción de los estrógenos en el tejido mamario, estimula la proliferación del endometrio. El uso de tamoxifeno
se ha relacionado con hiperplasia, pólipos, carcinoma del endometrio y sarcomas uterinos.
INFECCIÓN
Además de la cervicitis, la expulsión anormal de sangre también puede ser causada por endometritis crónica. El
diagnóstico se confirma con la detección de células plasmáticas en una biopsia endometrial.
En forma típica, la endometritis crónica aparece de manera insidiosa. Aunque la pérdida sanguínea es un signo
común en el caso de la endometritis, las pacientes también pueden referir secreción vaginal y dolor en la mitad
inferior del vientre.
La endometritis crónica se ha vinculado con enfermedades infecciosas. Se ha dicho que esta inflamación
endometrial poco intensa es provocada por la acción de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis (agentes
etiológicos de la vaginosis bacteriana) y especies de Mycoplasma (en mujeres sexualmente activas es razonable
practicar cultivos en busca de los dos patógenos mencionados).
Por costumbre se administra a las mujeres doxiciclina a razón de 100 mg cada 24 horas durante 10 días. En el caso
de hemorragia vinculada con PID.
CAUSAS SISTÉMICAS
NEFROPATÍA: La disfunción renal grave suele acompañarse de perturbaciones endocrinas capaces de
ocasionar hipoestrogenismo, amenorrea e infecundidad. No hay mecanismo que origina tales anormalidades,
pero se sospecha de disregulación hipotalámica de la secreción de gonadotropina.
Está contraindicado el uso de los NSAID porque causan vasoconstricción de la arteria renal, con efectos adversos
en la función glomerular. Tampoco es útil la administración de progestágenos cíclicos. En vez de ello sugieren que
deben administrarse dosis altas de acetato de medroxiprogesterona para crear atrofia endometrial y producir
amenorrea. Sin embargo, en aquellas pacientes con hipertensión grave o lupus eritematoso sistémico, tales
fármacos pueden estar contraindicados.
En mujeres con insuficiencia renal y menorragia intensa, incapaces de recibir el tratamiento o que no mejoran con
las medidas médicas, habrá que considerar el tratamiento quirúrgico (ablación endometrial o histerectomía).
HEPATOPATÍA: Según su gravedad, la insuficiencia hepática puede ocasionar anormalidades menstruales.
No hay certeza del mecanismo primario que provoca el sangrado, pero como ocurre en la insuficiencia renal,
se ha dicho que participa la disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios. El hígado interviene de forma
fundamental en el metabolismo y la excreción de hormonas sexuales, y su disfunción se acompaña de altos
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niveles de estrógenos circulantes. Esto, a su vez, puede originar los niveles muy bajos de las hormonas
luteinizante y foliculoestimulante en el suero que se observan en estas mujeres.
La disfunción hemostática también puede contribuir a la expulsión anormal de sangre. Con la excepción del factor
de von Willebrand, el hígado sintetiza todas las proteínas que intervienen en la coagulación y gran parte de sus
inhibidores. Además, la trombocitopenia es común en mujeres con hipertensión portal y esplenomegalia.
• De modo específico, no se restringe el uso de anticonceptivos hormonales en pacientes con hepatitis viral
crónica o con cirrosis leve compensada.
• En las mujeres que tienen hepatitis activa o una exacerbación de su enfermedad vírica crónica, se puede usar
anticonceptivos que sólo contienen progestágenos.
• En las personas con cirrosis intensa y descompensada se evitarán todos los anticonceptivos hormonales.
Este trastorno es una hemopatía hereditaria, de la cual existen características de transmisión autosómicas
dominantes y recesivas. El trastorno es más común en mujeres de raza blanca que en afroamericanas y la
prevalencia se acerca al 1% de la población general. Sin embargo, en mujeres con pérdida anormal de sangre y una
anatomía normal del aparato reproductor, se ha observado que el índice de enfermedad de vW es 13%.
En la detección sistemática en busca de coagulopatías, las mujeres con enfermedad de von Willebrand pueden
presentar prolongación del PTT. Las pruebas específicas incluyen medir la actividad del cofactor von Willebrand-
ristocetina, la concentración del antígeno del factor de von Willebrand y la actividad del factor VIII. Es importante
destacar que los niveles de los factores VIII y vWF alcanzan su punto más bajo durante la menstruación y
aumentan relativamente en mujeres que utilizan COC.
Los tratamientos para mujeres con menorragia y enfermedad de von Willebrand incluyen anticonceptivos
hormonales, desmopresina, concentrados plasmáticos, antifibrinolíticos o cirugía. A menudo se utilizan los
anticonceptivos orales combinados como fármacos de primera línea; con ellos se ha observado detención de la
hemorragia uterina en 88% de las mujeres afectadas.
El tratamiento adicional también puede incluir los antifibrinolíticos, ácido aminocaproico y ácido tranexámico. Los
dos inhiben la conversión de plasminógeno en plasmina y con ello aminoran la fibrinólisis y estabilizan los coágulos
formados. (Está contraindicado el uso del ácido acetilsalicílico o los NSAID). En mujeres que no desean procrear,
cabe considerar la intervención quirúrgica.
En casos de hemorragia intensa, los factores de vWF y VIII se restituyen con la administración de concentrados
derivados del plasma. La reposición de factores se combina con desmopresina, un análogo de la vasopresina que
estimula la liberación del vWF de las células endoteliales. Las reacciones adversas de dicho medicamento incluyen
hiperemia cutánea, cambios transitorios de la
presión arterial y cefalea, pero rara vez limitan
su uso.
METRORRAGIA DISFUNCIONAL
Después de descartar las causas orgánicas de metrorragia anormal descritas, se utiliza el término sangrado uterino
disfuncional (DUB). Hasta la mitad de las mujeres con expulsión anormal de sangre tendrán DUB. El término se
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subdivide en DUB anovulatorio o DUB ovulatorio. Se sabe que del 80 al 90% de los casos de DUB se acompañan
de anovulación. En esta forma, los episodios hemorrágicos son irregulares y es frecuente observar amenorrea,
metrorragia y menorragia.
FISIOPATOLOGÍA
DUB ANOVULATORIO: Si no es liberado el óvulo, no se produce progesterona y persiste el endometrio
proliferativo. En el nivel hístico, un endometrio proliferativo crónico por lo general se acompaña de
degradación del estroma, disminución del número de arteriolas espirales y dilatación e inestabilidad de los
capilares venosos. Los vasos endometriales muestran dilatación extraordinaria y por ello la pérdida sanguínea
puede ser intensa. En el nivel celular, disminuye la disponibilidad de ácido araquidónico y con ello también la
producción de prostaglandinas. Por esas razones, se piensa que la pérdida sanguínea que surge con la falta de
ovulación.
DUB OVULATORIO: Se piensa que esta forma de DUB depende en primera instancia sólo de la dilatación
vascular. En mujeres con DUB ovulatorio se piensa que los vasos que se distribuyen en el endometrio tienen
menor tono y como resultado se produce una mayor pérdida sanguínea por la vasodilatación.
TRATAMIENTO
El tratamiento médico de la metrorragia disfuncional incluye NSAID, COC, progestágenos, andrógenos y
agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). La FDA en 2009 aprobó el uso de ácido
tranexámico, un agente antifibrinolítico, para el tratamiento de la metrorragia.
el régimen comenzará con una píldora cada ocho horas hasta que la hemorragia haya cesado o disminuido de
manera considerable durante 24 horas, como mínimo. A veces se necesita un antiemético para controlar la
náusea. En casi todas las mujeres la expulsión de sangre disminuirá en 24 a 48 horas.
ESTRÓGENOS: La administración de dosis grandes de estrógenos puede ser útil para controlar la expulsión
aguda y abundante de sangre. Se administran estrógenos equinos conjugados en dosis incluso de 10 mg al día
en cuatro fracciones. En forma similar, se pueden administrar hasta tres dosis de 25 mg del fármaco por vía
intravenosa cada cuatro horas.
ÁCIDO TRANEXÁMICO: Se trata de un antifibrinolítico que bloquea de manera reversible los sitios de
unión de lisina en la superficie del plasminógeno. Como consecuencia disminuyen los niveles de plasmina, lo
cual aminora la actividad fibrinolítica dentro de los vasos endometriales, no se degrada la fibrina y con ello se
evita la hemorragia.
En mujeres con DUB, aumenta la actividad fibrinolítica dentro del endometrio, en comparación con lo observado
en mujeres con menstruación normal. Desde el punto de vista clínico, el ácido tranexámico ha sido eficaz para
aplacar la pérdida de sangre en mujeres con menorragia por DUB. Se administra sólo durante la menstruación y
sus efectos adversos son pocos y de orden menor (en particular de las vías gastrointestinales) y dependen de la
dosis.
La cantidad recomendada es de 2 comprimidos de 650 mg cada ocho horas durante un máximo de cinco días
durante la menstruación. Las contraindicaciones incluyen el antecedente de enfermedad tromboembólica o un
riesgo intrínseco de que surja ella. (hay que tener cuidado si se administran de manera conjunta anticonceptivos
hormonales, porque intensifican el peligro tromboembólico).
ETAMSILATO: Este fármaco hemostático es la sal dietilamónica del dihidroxi-2,5-bencenosulfonato. Se
sospecha que actúa en los comienzos de la hemostasia al intensificar la adherencia y la agregación plaquetaria.
(Su eficacia varía, desde no ejercer ningún efecto sobre el flujo hasta una disminución del 50%).
FERROTERAPIA: Las mujeres con metrorragia anormal pueden presentar anemia. La atención se orienta
por lo general a abatir el sangrado y a la restitución de hierro por vía oral. Las sales ferrosas varían en su
contenido de hierro elemental; de este modo, los regímenes comunes equivalentes de reposición incluyen 325
mg de sulfato ferroso o 200 mg de fumarato ferroso tres veces al día.
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La presencia de ácido en el duodeno mejora la solubilidad y la absorción de hierro. Por tal razón, hay que ingerir
los comprimidos entre las comidas o a la hora de acostarse. Los efectos adversos frecuentes incluyen molestias
epigástricas y estreñimiento, los cuales se pueden combatir con la disminución de la dosis, el empleo de preparados
con capa entérica, dietas con abundante fibra vegetal o las tres medidas de consuno.
EMBOLIZACIÓN DE ARTERIA UTERINA: Este método suele utilizarse para tratar las menorragias
provocadas por leiomiomas uterinos. Se puede utilizar para tratar la metrorragia disfuncional en casos con
pérdida aguda y excesiva de sangre, con coagulopatías o con rechazo de productos hemoderivados.
CIRUGÍA: El tratamiento quirúrgico de la menorragia puede incluir histerectomía y técnicas que destruyan
el endometrio.
LEGRADO CON DILATACIÓN: En pacientes ocasionales se practica un legrado con dilatación para
detener hemorragias intensas que no ceden con la administración de dosis altas de estrógenos.
HISTERECTOMÍA: La extracción del útero es el tratamiento más eficaz contra las hemorragias. Los
índices de satisfacción global de las mujeres se acercan al 85%. Además, se ha señalado mejoría subjetiva de
la dismenorrea y de los síntomas premenstruales después de dicho procedimiento. Las desventajas de la
extracción del útero incluyen complicaciones transoperatorias y posoperatorias más frecuentes y graves en
comparación con técnicas conservadoras o de ablación quirúrgica.
PPT MONTERO
• Volumen promedio de 20 a 60 cc
CLASIFICACIÓN DEL SUA
PALM-COEIN
• Pólipos
• Adenomiosis
• Leiomiomas
• Malignidad
• Coagulopatías
• Disfunción Ovulatoria
• Endometrial
• Iatrogenias
• No clasificables
SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL
• Describe el espectro de tipos de hemorragia menstrual anormal que puede aparecer en mujeres
anovuladoras que no padecen enfermedades medicas ni trastornos pélvicos.
• El dx se realiza por exclusión de alteraciones anatómicas
DIAGNOSTICO
• HC
o Características del sangrado
o Presencia de dolor, leucorrea, fiebre, nauseas
o Descartar origen distinto del sangrado
o Descartar embarazo y alteraciones propias de la gestación
o Peso corporal
o Dieta
o Actividad física
• Examen físico
o Estabilidad hemodinámica
o Atención al abdomen y pelvis
o Especuloscopia
o Tacto bimanual
• Estudios auxiliares
o Hemograma
o Hcg
o Citología cervicovaginal
o Tiempos de coagulación
o Función hepática
o Función tiroidea
o Peri menopáusicas determinar nivel hormonal (FSH, Estradiol)
TRATAMIENTO
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ETIOLOGÍA
Idiopatica. Puede ser tanto multifactorial como poligénica, puesto que existe agregación
familiar demostrada del síndrome. De manera específica, se ha observado mayor frecuencia entre las
pacientes y sus hermanas (32 a 66%) y las pacientes con sus madres (24 a 52%).
Asociada a herencia autosómica dominante. Los familiares varones en primer grado de una
mujer con PCOS tienen una mayor concentración de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS)
circulante, calvicie prematura, y así como resistencia a la insulina que los varones testigo. Los genes
putativos incluyen a los que participan en la biosíntesis de andrógenos y aquellos asociados con
resistencia a la insulina.
Los estudios clínicos e in vitro de células de la teca ovárica humana sugieren cierta falta de
regulación del gen CYP11a en las pacientes con PCOS. Este gen codifica la enzima que rompe la cadena
lateral del colesterol, que además realiza el paso que limita la velocidad en la biosíntesis de los esteroides
FISIOPATOLOGÍA
Gonadotropinas
La anovulación en las mujeres con PCOS se caracteriza por la secreción inapropiada de
gonadotropina. Específicamente, las alteraciones en las pulsaciones de hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH) provocan mayor producción de hormona luteinizante (LH) que de hormona
foliculoestimulante (FSH). A la fecha no se sabe si la disfunción hipotalámica es una causa primaria de
PCOS o si es secundaria a retroalimentación anormal de los esteroides.
Resistencia a la insulina
Las mujeres con PCOS exhiben un mayor grado de resistencia a la insulina e hiperinsulinemia
compensadora que las mujeres sanas. La resistencia a la insulina se asocia con aumento de la frecuencia
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SIGNOS Y SÍNTOMAS
Las molestias de las mujeres con PCOS provienen de diversos efectos endocrinos y comprenden
irregularidades menstruales, esterilidad, manifestaciones del exceso de andrógenos y otras disfunciones
endocrinas. Los síntomas suelen manifestarse dentro de los primeros años después de la pubertad.
Disfunción menstrual:
Amenorrea u oligomenorragia, hasta metrorragia episódica con anemia como producto de la
anovulación. Con la amenorrea las mujeres con PCOS pueden tener sangrados profusos e impredecibles.
En estas pacientes no se produce progesterona debido a la anovulación y da como resultado la exposición
crónica a estrógenos. Esto ocasiona la estimulación mitógena constante del endometrio.
De forma característica, la oligomenorrea (menos de ocho periodos menstruales en un año) o
amenorrea (ausencia de la menstruación durante tres meses consecutivos o más) de la PCOS empieza
con la menarquia.
Hiperandrogenismo:
Hirsutismo, acné, alopecia androgénica. La virilización refleja elevación de los andrógenos y
obliga a realizar una investigación en busca de un tumor productor de andrógenos en el ovario o la
glándula suprarrenal.
Hirsutismo
Las mujeres con PCOS por lo general revelan que el hirsutismo inició al
final de la adolescencia o al principio de la tercera década de la vida. También existe
una serie de fármacos que pueden provocar hirsutismo, por lo que se debe investigar
si las pacientes los han utilizado
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Perla, Genova, Yale, Abril
Mujeres embarazadas con PCOS tienen una mayor frecuencia (de 30 a 50%) de abortos del
primer trimestre que la cifra basal aproximada de 15% en la población general.
Complicaciones durante el embarazo
Las mujeres con PCOS tienen un riesgo entre dos y tres veces mayor de padecer diabetes
gestacional, hipertensión del embarazo, parto prematuro y mortalidad perinatal. Este riesgo es
independiente de las gesta- ciones de fetos múltiples. La metformina se ha investigado como herramienta
para disminuir estas complicaciones. Muchas mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos necesitan
de fármacos inductores de la ovulación o de fertilización asistida para embarazarse.
Salúd psicológica
Las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos pueden presen- tar varios problemas
psicosociales como ansiedad, depresión, baja autoestima, calidad de vida reducida e imagen corporal
negativa
DIAGNÓSTICO
Se considera un diagnóstico de exclusión. Por consiguiente, es necesario excluir de manera
sistemática otros trastornos potencialmente graves con manifestaciones clínicas de PCOS.
TRATAMIENTO
■ Observación: Algunas mujeres con PCOS con ciclos más o menos regulares e hiperandrogenismo
leve, prefieren prescindir del tratamiento.
■ Pérdida de peso: En las mujeres obesas con PCOS es indispensable recomendar algunos cambios en
el estilo de vida como la alimentación y el ejercicio en cada etapa de la vida. Incluso una pérdida ligera
de peso (5% del peso corporal) restablece los ciclos ovulatorios normales en algunas mujeres.
■ Ejercicio.
■ Tratamiento para oligoovulación y anovulación
• Anticonceptivos orales combinados: Uno de los principales tratamientos de las irregularidades
menstruales son los anticonceptivos orales combinados (COC), que regularizan los ciclos
menstruales. Además, los COC reducen la concentración androgénica; de manera específi ca,
los COC suprimen la elevación de gonadotropinas, con lo que disminuye la producción ovárica
de andrógenos.
o En teoría, se prefi eren los COC que contienen progestinas con menores propiedades
androgénicas. Tales progestinas incluyen a la noretindrona; a una progestina de
tercera generación, como norgestimato o desogestrel; o a la progestina más nueva
drosperinona.
o Otras opciones hormonales combinadas comprenden el parche anticonceptivo y el
anillo vaginal.
o Al principio del tratamiento, cuando la última menstruación de la mujer fue cuatro
semanas antes, se debe realizar una prueba de embarazo. Si el resultado es negativo se
administra progesterona para generar una hemorragia por supresión antes de
comenzar con los COC.
o Los sistemas más utilizados son: acetato de medroxiprogesterona (MPA), 10 mg por
vía oral diariamente durante 10 días; MPA, 10 mg por vía oral cada 12 h durante cinco
días; o progesterona micronizada, 200 mg por vía oral diariamente durante 10 días.
• Progestágenos cíclicos: En las pacientes que no son elegibles para recibir anticonceptivos
combinados, se recomienda realizar una supresión con progesterona cada uno a tres meses.
Algunos ejemplos de estos sistemas son: MPA, 5 a 10 mg por vía oral diariamente durante 12
días o progesterona micronizada, 200 mg por vía oral todas las noches durante 12 días.
• Sensibilizadores a la insulina La (FDA) aún no ha aprobado el uso de los sensibilizadores a
la insulina en el PCOS, pero se ha observado que son muy beneficiosos para fines tanto
metabólicos como ginecológicos.
o De estos fármacos, la metformina es el que se prescribe con mayor frecuencia, en
particular en mujeres con alteración de tolerancia a la glucosa y resistencia a la
insulina. Este fármaco aumenta la sensibilidad periférica a la insulina al reducir la
producción hepática de glucosa y aumentar la sensibilidad de los tejidos blanco a la
insulina.
o La metformina reduce los andrógenos en mujeres tanto delgadas como obesas, con lo
que aumenta el índice de ovulación espontánea.
o Se utiliza solo o en conjunto con otros medicamentos como citrato de clomifeno.
o Un efecto adverso raro de la metformina es la acidosis láctica y se observa casi
exclusivamente en pacientes con insuficiencia renal, hepatopatía e insuficiencia
cardiaca congestiva
HIRSUTISMO
• En el tratamiento del hirsutismo, el objetivo principal es reducir la concentración de
andrógenos para detener la conversión ulterior de vello en pelo terminal.
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• Una vez que el medicamento alcanza sus efectos terapéuticos máximos, pueden recurrir a los
tratamientos permanentes de depilación.
Anticonceptivos orales combinados
• Los COC son eficaces para establecer una menstruación regular y reducir la producción
ovárica de andrógenos.
• Los estrógenos, unos de los componentes de estas píldoras, elevan la concentración de SHBG,
con lo que se fija una mayor cantidad de testosterona libre reduciendo así su biodisponibilidad
en el folículo piloso.
Agonistas de la hormona liberadorande gonadotropinas
• Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) reducen de manera
efectiva la concentración de gonadotropinas y por lo tanto reducen la concentración de
andrógenos.
• Su eficacia en el tratamiento del hirsutismo, estos fármacos no constituyen el tratamiento
preferido a largo plazo, puesto que se acompañan de pérdida ósea, un costo muy elevado y
efectos colaterales de menopausia.
Clorhidrato de eflornitina
• Este antimetabolito en forma de crema tópica se aplica dos veces al día en las áreas con
hirsutismo facial y actúa como inhibidor irreversible de la descarboxilasa de ornitina.
• Esta enzima es necesaria para la división y función de las células del folículo piloso y su
inhibición reduce la velocidad del crecimiento del pelo.
• Los resultados clínicos del clorhidrato de eflornitina tardan entre cuatro y ocho semanas.
Antagonistas de los receptores de andrógenos
• Los antiandrógenos son inhibidores competitivos de la fijación de los andrógenos a sus
receptores.
• Si bien estos fármacos son efectivos en el tratamiento del hirsutismo, conllevan ciertos riesgos
en diversos efectos colaterales.
• Las pacientes a menudo padecen metrorragias.
• Como antiandrógenos, existe el peligro de que provoquen seudohermafroditismo en los fetos
de sexo masculino de mujeres que los utilizan al principio del embarazo.
Inhibidores de la 5α-reductasa
• La biotransformación de testosterona en DHT se reduce con finasterida un inhibidor de la
5α-reductasa.
• En la mayor parte de los estudios se han utilizado dosis diarias de 5 mg encontrando que su
eficacia en el tratamiento del hirsutismo es moderada.
• Al igual que con otros antiandrógenos, existe el riesgo de efectos teratógenos en el feto de
sexo masculino, por lo que la mujer debe utilizar algún método anticonceptivo efectivo al
mismo tiempo.
Depilación
• El hirsutismo se trata a menudo por métodos mecánicos, que comprenden a la depilación
superficial y profunda. Otra opción estética es aclarar el pelo con algún decolorante.
• Depilación superficial. En la depilación superficial se elimina el vello por arriba de la
superficie de la piel.
• La variedad más común es el afeitado, que no exacerba el hirsutismo al contrario del mito de
que exacerba la densidad del folículo piloso.
• Depilación profunda. A diferencia de la depilación superfi cial, en la depilación profunda se
extrae el folículo completo con su raíz y estas técnicas son de extracción con pinza, cera,
depilación con hilo, electrólisis y tratamiento con láser.
ACNÉ
El tratamiento incluye:
1. anticonceptivos orales combinados;
2. antiandrógenos como espironolactona o flutamida, que inhibe la fijación del andrógeno a su
receptor,
3. inhibidores de la 5α-reductasa como finasterida.
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Retinoides tópicos
• Derivados de la vitamina A, los retinoides tópicos regulan al queratinocito folicular y
normalizan su descamación.
• Este grupo de fármacos tiene propiedades antiinflamatorias directas y, por lo tanto, actúa
sobre dos factores vinculados con el acné vulgar.
• El fármaco con actividad retinoide más utilizado es la tretinoína.
• La tretinoína empeora de manera transitoria el acné durante la primera semana de
tratamiento.
• la tretinoína y el adapaleno son fármacos de la categoría C que no se recomiendan durante el
embarazo o la lactancia.
Peróxido de benzoílo tópico
• El peróxido de benzoílo es un antibiótico y antiinfamatorio excelente.
• Constituye el ingrediente activo de muchos productos utilizados para el acné que se venden
sin receta médica.
• Algunas preparaciones también combinan peróxido de benzoílo al 5% con algún antibiótico
como clindamicina o eritromicina.
Antibióticos tópicos y por vía sistémica
• Los antibióticos tópicos son eritromicina y clindamicina, mientras que los antibióticos más
utilizados por vía sistémica son doxiciclina, minociclina y eritromicina.
• Los antibióticos por vía oral son más efectivos que los tópicos, pero tienen una serie de efectos
colaterales como hipersensibilidad solar y trastornos digestivos.
Isotretinoína
• La isotretinoína oral es un análogo de la vitamina A altamente efectivo para el acné grave
resistente al tratamiento.
• A pesar de su eficacia, es teratógeno durante el primer trimestre del embarazo.
• Las malformaciones se ubican en el cráneo, cara, corazón, sistema nervioso central y timo.
• su administración se debe limitar a mujeres que utilizan algún método anticonceptivo
confiable.
ACANTOSIS NIGRICANS
• El tratamiento óptimo de la acantosis nigricans debe estar dirigido a reducir la resistencia
a la insulina y la hiperinsulinemia.
• En unos cuantos estudios se ha demostrado que la acantosis nigricans mejora con los
sensibilizadores de insulina.
• También se han encontrado otros métodos como antibióticos tópicos, retinoides por vía
tópica y general, queratinolíticos y corticoesteroides tópicos con menos éxito.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• En la actualidad rara vez se realiza una resección en cuña del ovario, pero se ha
demostrado que la perforación ovárica laparoscópica restablece la ovulación en un
número considerable de mujeres con PCOS resistentes al citrato de clomifeno.
• La ooforectomía es opción viable para las mujeres que no desean tener hijos y que
muestran signos y síntomas de hipertecosis ovárica e hiperandrogenismo pronunciado.
PPT MONTERO
HISTORIA
• 1953 – Stein/Leventhal
• 1940 – Asoc. SOPQ y Ca endometrio
Ob/Gyn (Dr. Montero)
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EPIDEMIOLOGÍA
• Endocrinopatía mas común – 4-6%
• 50% son obesas
• Hispanas-afroamericanas
• Predisposición genética – (hnas-85%)
• Adolescentes (8-26%)
• Resistencia insulínica (50-60%)
• Ca endometrio: 3v
• 1era causa infertilidad x anovulación (75%)
• Pérdida precoz embarazo (30-50%)
FISIOPATOLOGÍA
• Las perspectivas actuales considera la PO como un trastorno complejo en las que un,erosas
varientes genéticas y factores ambientales interactúan se combinan y contribuyen a la
fisiopatología
• La producción media diaria de andrógenos y estrógenos está aumentada en las mujeres con
PO
• Testosterona, androstenodiona, deshidroepiandroesterona (DHEA) y estrona
ALGO DE GENETICA
• Base asoc. al cromosoma X
• Genes asociados a una predisposición a la anovulación y la poliquistosis ovárica se han
centrado en genes relacionados con sustratos y el receptor de la insulina y genes que codifican
las enzimas de escisión de la cadena lateral de P450 (CYP11) y P450c17 (CYP17)
• Casi el 50% de las hermanas de las mujeres con PO tienen concentraciones de androgenos y
aproximadamente el 35% de sus madres tambien están afectadas.
FISIOPATOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Ob/Gyn (Dr. Montero)
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Irregularidad
Hirsutismo Acantosis
menstrual (60-
(65-75%) Nigricans
85%)
Obesidad (35-
Infertilidad Acné
60%)
Apnea del
HPRL Alopecia
sueño
Diagnóstico
• Anovulación crónica
o Historia clínica
§ Trast. Menstruales
§ Infertilidad
§ A. Recurrentes
o Pruebas función ovulatoria
§ Progesterono sérica
§ Biopsia endometrial (hyperplasia 30%)
§ Seguimiento folicular US
§ FSH/LH sérica
• Hiperandrogenismo
o Ex Físico
§ Hirsutismo – 65-75%
§ Acne – 12-14%
• Secreción inadecuada
o Gonadotropinas
§ Niveles séricas elevados LH
§ Índice elvado LH/FSH (40%)
• Morfología ovárica (80%)
o Número y distrib. folículos (>12f y 2-9 m)
o Aumento tamaño y …. (no se ve en el ppt)
• Resistencia a la insulina (50-75%)
o Acantosis Nigricans
o Insulinemia/glicemia ayunas y postcarga
Ob/Gyn (Dr. Montero)
Perla, Genova, Yale, Abril
• Obesidad (60%)
o IMC
o Indice de cintura cadera
o Dislipidemia
DIAGNÓSTICO SOPQ
• FSH/LH
• Prolactina
• Perfil androgénico
• Perfil lipídico
• Perfil suprarrenal
• Biopsia endometrial + progesterone
• Sonografía transvaginal (grosor endometrial)
• Insulinoresistencia, PTOG
• IMC
TRATAMIENTO
• OBJETIVOS
o Control endometrial
o Control estado hiperandrogénico
o Control insulinoresistencia
o Control infertilidad
o Prevención secuelas metabólicas
o Control riesgo cardiovascular
• Pilar TX:
o Modificación – estilo vida
§ Disminución de peso (5-10%)
Ob/Gyn (Dr. Montero)
Perla, Genova, Yale, Abril
• Fertilidad y aborto
• Sensibilidad a la insulina
• Tratamiento Médico
o Sensibilizadores insulina
o Anticonceptivos orales combinados
o Antiandrogénicos
o Otros: inductors ovulación/glucocorticoides
• El riesgo de Ca. endometrial puede ser hasta 3 veces mayor
• Tratamiento – Hirsutismo
• Tratamiento – Infertlidad
MECANISMO ACCIÓN
• Esterilidad
• Irregularidad menstrual (amenorrea, SUD)
• Hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, alopecía)
• Ca. endometrial
• Enfermedad cardiovascular
• DM
• Sind. Metabólico
APUNTES
-Una de las causas de sangrado uterino anormal
-No es lo mismo poquistosis ovárica a síndrome de ovario poliquístico. Se puede tener el síndrome sin
la morfología poliquistica.
-El síndrome es crónico, no tiene cura, a no ser que se extraiga los ovarios
- Px tiene una resistencia a la insulina
-Requiere tratamiento si produce esterilidad o sangrado uterino normal
-Disfunción completa en la que hay muchos factores involucrados, también síndrome de
stein/leventhal por la triada de oligomenorrea, hiperandrogenismo y poliquistosis ovárica.
El 50% de las px con síndrome son obesas
Las mujeres con poliquistosis sí pueden quedar embarazas, pero las irregularidades hormonales
pueden causar anovulación.
Por la producción media de andrógenos pueden presentar hirsurtismo
Se hace índice de Omán para saber la resistencia a la insulina
Se manda a hacer en el 3er día del periodo menstrual la FSH/LH porque es cuando tiende a estar más
estable.
Hiperprolactinemia puede tener como consecuencia: Anovulación y secreción por el pezón
v Como se hace el diagnostico con: Criterios de Rotterdam
v Se hace el dx con 2 de 3 criterios
v Tiene 3 característica pero 2 hacen el diagnostico
Definición de hiperplasia endometrial: es una anomalía en el número de las células, una disociación
estromal o estimulación estrogenica sin oposición de la progesterona. Y esto puede causar cáncer
endometrial
En cadena de rosario quiere decir quistes en la periferia más de 12 folículos.
La acantosis nigricans: es producida por una resistencia a la insulina
El dx de en poliquistosis hiperandrogenismo es descartando otras posibles causas de
hiperandrogenismo.
Tratamiento de más resultados acetato de ciproterona, reduce el hirsurtismo
Ojo: los anticonceptivos tiene anti-androgenicos, por eso se suelen usar como tratamiento
El tratamiento quirúrgico es el último recurso, cuando no funciona el tratamiento farmacológico.
1-cambiar de estilo de vida
2-tx medico
3- Último recurso (QX). Solo se operan si se torsionan o tienen riesgo de malignidad
El no medicarse puede acarrear: un síndrome metabólico, esterilidad o algún otro problema si el síndrome no es
tratado.
Ob/Gyn (Dr.Montero)
Steffany, Yale
PPT - MONTERO
INTRODUCCIÓN
• En el 2018 más de 72 mil mujeres fueron diagnosticadas de cáncer cervicouterino y casi 34 mil
fallecieron en la región de las américas.
• Las tasas de mortalidad son 3 veces más alta en América Latina y el caribe que en Norteamérica,
evidenciando enormes desigualdades en salud.
• Solo 4-6% en países en desarrollo. Esto refleja en gran medida la importancia de las pruebas de
detección y la identificación, seguimiento y tratamiento oportuno de las lesiones cervicales pre invasivas.
• 291 millones de mujeres son portadoras del VPH
• Cáncer cervicouterino à La infección por el virus del papiloma humano es responsable de unos
530,000 casos de cáncer cervicouterino y de 264 mil muertes cada año.
• Meta 2030
o Lograr que los países cuyo programa nacional de inmunizaciones incluya la vacuna contra el
VPH, mantengan una cobertura del 90% a nivel nacional y de al menos el 80% en cada distrito
(o unidad administrativa equivalente)
LESIONES PREINVANSIVAS DE CERVIX – ASPECTOS ANATÓMICOS
6-11
•ADN viral no se integra en el genoma del huésped
16-18
•ADN viral se integra en el genoma del huésped
•Expresa grandes cantidades de proteínas E6 y E7
•Bloquean o inactivan los génes supresores p53 y PRB
VACUNAS
• La vacuna esta contraindicas en mujeres embarazadas, si la vacuna ha sido empezada antes de saber que
estaba emb. Es recomendable que las dosis posteriores se suspendan.
• Una mujer puede ser inmunizada inmediatamente después del parto y durante la lactancia.
LESIONES PREINVASIVAS DE CERVIX – TERMINOLOGÍA
Leve
Reagan 1953
Moderada
Displasia
Severa
• Lesión en la que parte del epitelio se sustituye por células que muestran diferentes grados de atipia.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DEL CERVIX (NIC) – Richard 1957
• Es un crecimiento anormal y pre-canceroso de células escamosas en el cuello uterino.
Ob/Gyn (Dr.Montero)
Steffany, Yale
•La mayoría de los casos de NIC permanecen estables o son eliminados por el sistema inmune del
individuo sin intervención médica. Sin embargo, un pequeño porcentaje de casos progresan a cáncer
cervical.
REPRESENTACIÓN GRAFICA
ENFERMEDAD PREINVASIVA
DEL CUELLO UTERINO
ASCUS ASC h
CITOLOGÍA
• Lesión intraepitelial de bajo grado
o Aproximadamente del 15 a 30% de las mujeres con LSIL tendrán CIN 2 o 3 identificado con
biopsia cervicales posteriores
o La colpscopía es la opción recomendada.
o Entonces el TX dependerá si la lesión es identificada o la colposcopia es satisfactoria
• Lesión intraepiteliales escamosas de alto grado
o Las mujeres con HSIL tienen entre 70 a 75% de posibilidades de tener una biopsia que
confirme CIN 2 o 3 y entre el 1 a 2% de tener cáncer.
o La colposcopia con valoracíon endocervical ha sido la mejor opción
§ OJO EN EMBARAZO
• Células glandulares atípicas y adenocarcinoma in situ (CGA y AIS)
o Colposcopía con una muestra endocervical para todas las mujeres con subcategorías de AGC
o Las muestras endometriales se deben hacer en conexión con la colposcopia en toda mujer que
tenga 35 años o mas.
COLPOSCOPIA
• HISTORIA
o El primer autor que desarrolló la colposcopia como método para el dx de pequeños canceres
invasivos fue Hinselmann a principios de la década de los años 20 en Alemania.
o Hinselmann describió un espectro completo de cambios superficiales del epitelio escamoso del
cuello uterino, que denominó “epitelio atípico”
• INSTRUMENTO
o Microscopio binocular estereoscópio
o Potente fuente de luz
o Aumento variable (6-40 diametros)
o Filtro verde
o Accesorios adicionales
o Un dispositivo ocular que mide el diámetro de la lesión
o Una cámara para el registro fotográfico o en vídeo
• TÉCNICA
o Aplicación de suero fisiológico
o Solución de ácido acético
o Prueba de yodo de Schiller
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
• Observación
Ob/Gyn (Dr.Montero)
Steffany, Yale
•Terapia ablativa
o Electocauterización
o Crioterapia
§ Hipotermia es producida por la evaporación del líquido refrigerante y la expansión del
gas
o Ablasión con láser
§ Light
§ Amplifiaction
Stimulates
Emission
Radiation
• Tratamiento de resección
o Conos:
§ Leep
• Loop
• Excisión
Electro surgical
Procedure
§ Láser
• Ventajas
o Anestesia local
o Obtiene pieza operatoria (cono)
o Cicatrización rápida con mínimo disconfort
o La nueva ZT visible
§ Frío
• Indicaciones
o NIC extenso
o Difícil seguimiento
o No se cuente con otros métodos de tratamiento ambulatorio
o Histerectomía
§ Actualmente se considera demasiado radical para el tratamiento de los NIC
§ Existen situaciones en que se considera válido este procedimiento:
• Microinvasión
• NIC en los límites del cono ex
• Otros problemas gineclógicos que requieres histerectomía
• Fobia al cáncer
MANEJOS DE LAS LESIONES PREINVASORAS DIAGNOSTICADAS POR BIOPSIA
APUNTES
- Lesiones preinvasivas de cérvix: NIC 1 Y NIC 2
- La unión del endocervix con el exocervix se denomina unión escamocolumnar: es la zona donde ocurre
la mayoría de las transformaciones. Es el punto dinámico que cambia en la pubertad, embarazo y ante
estímulos hormonales.
- Ectropión: eversión del epitelio del endocervix al exocervix
VPH
- El 16 y el 18 penetran en el huésped y expresan proteínas e6 y e7 y desactivan los genes supresores de
cáncer y por eso, estas dos variables son las causantes de cáncer
Ob/Gyn (Dr.Montero)
Steffany, Yale
- 6 Y 11 causan verrugas
- El VHP entra a través de la capa basal y se replica a la vez que se dividen las células basales.
- En la citología se puede ver coilocitosis
- Toda alteración citológica se corrobora con una citoscopía
- 33, 45, 52: vacunas que no tenemos
- La crioterapia para NIC 1 no se usa ya
- Tx NIC1: control
- Tx NIC 2 Y 3: cono
•
Ob/Gyn (Dr.Montero)
Steffany, Yale
BAI GINECO!!!!!!