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No. Identificación:CC-1096221159 Fecha de Nacimiento: 1992/09/18 Dirección de Residencia habitual: CRA 39 N 29 A 25 BARRIO EL CERRO Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3123037691 Teléfono: 6204959 Correo Electrónico: [email protected] Plan Complementario:
Departamento: SANTANDER Municipio: BARRANCABERMEJA IPS Afiliado: Uprec Barrancabermeja Sinergia Oficina: Barrancabermeja
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico:C811 Finalidad: Enfermedad General
Tipo Código Código Descripción Cantidad
CUPS 902210 Hemograma Iv (hemoglobina Hematocrito Recuento De Eritrocitos Indices Eritrocitarios Leucograma Recuento De Plaquetas Indices Plaquetarios Y 1
Morfologia Electronica E Histograma) Automatizado
CUPS 903856 Nitrogeno Ureico 1
CUPS 903895 Creatinina En Suero U Otros Fluidos 1
CUPS 903809 Bilirrubinas Total Y Directa 1
CUPS 903828 Deshidrogenasa Lactica 1
CUPS 903866 Transaminasa Glutamico-piruvica [alanino Amino Transferasa] 1
PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recobro : Ninguno
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100 Observaciones:
Recaudo Del Prestador Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Valor Máximo (Tope de esta a Solicitud POS
Paciente) utorización)
Cuota Moderadora 2,950 3,400
Copago 0 0
Cuota de Recuperación 0
Períodos de Carencia 0 0