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    Este documento es una autorización de servicios de salud para Evelyn Suarez Galvis expedida por Sinergia Global En Salud S.a.s. Autoriza pruebas como hemograma completo, nitrogeno ureico, creatinina, bilirrubinas total y directa, y deshidrogenasa láctica en el Instituto de Diagnóstico Médico S.A. en Barrancabermeja. La autorización es válida por 60 días y cubre el 100% del valor de los servicios autorizados hasta un tope de $3,400.

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    Centro: 15411 Ordenamiento :685509 Orden :1

    AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD


    ANEXO TÉCNICO No. 4
    MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

    UPREC BARRANCABERMEJA SINERGIA


    ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: Sinergia Global En Salud S.a.s Código:
    Numero Fecha y Hora Numero de Solicitud Fecha y Hora
    Autorización Origen
    206201372 2020-09-01 00:00:00 203572306 01/09/2020 10:12:10
    INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
    Nombre: Instituto De Diagnostico Medico S.a - Idime S.a No. Identificación:NIT - 800065396 - 2 Contratación:Evento
    Dirección: CALLE 50 # 19-28 - BARRANCABERMEJA - SANTANDER Teléfono: (0_7)6000841 Código:680810409003
    DATOS DEL PACIENTE
    Afiliado: Suarez Galvis Evelyn

    No. Identificación:CC-1096221159 Fecha de Nacimiento: 1992/09/18 Dirección de Residencia habitual: CRA 39 N 29 A 25 BARRIO EL CERRO Régimen Contributivo
    Teléfono Celular: 3123037691 Teléfono: 6204959 Correo Electrónico: [email protected] Plan Complementario:
    Departamento: SANTANDER Municipio: BARRANCABERMEJA IPS Afiliado: Uprec Barrancabermeja Sinergia Oficina: Barrancabermeja
    SERVICIOS AUTORIZADOS
    Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico:C811 Finalidad: Enfermedad General
    Tipo Código Código Descripción Cantidad
    CUPS 902210 Hemograma Iv (hemoglobina Hematocrito Recuento De Eritrocitos Indices Eritrocitarios Leucograma Recuento De Plaquetas Indices Plaquetarios Y 1
    Morfologia Electronica E Histograma) Automatizado
    CUPS 903856 Nitrogeno Ureico 1
    CUPS 903895 Creatinina En Suero U Otros Fluidos 1
    CUPS 903809 Bilirrubinas Total Y Directa 1
    CUPS 903828 Deshidrogenasa Lactica 1
    CUPS 903866 Transaminasa Glutamico-piruvica [alanino Amino Transferasa] 1
    PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recobro : Ninguno
    Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100 Observaciones:
    Recaudo Del Prestador Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Valor Máximo (Tope de esta a Solicitud POS
    Paciente) utorización)
    Cuota Moderadora 2,950 3,400
    Copago 0 0
    Cuota de Recuperación 0
    Períodos de Carencia 0 0

    INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA


    Nombre de quien Autoriza: Jesica Paola Duran Anaya Cargo: Auxiliar Uprec Barrancabermeja Sinergia Teléfono: 6973202
    Facturar a: Sinergia Global En Salud S.a.s
    Los Pagos Moderadores NO se han cancelado
    No Aplica Copago.

    Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama


    Esta autorización es valida por 60 días a partir de la fecha de expedición.
    EPS-FT-063 Mod. Sep/2013

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