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    Autorizacion de Psicoterapias PDF

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    Este documento es una autorización de servicios de salud expedida por COOMEVA EPS a Sandra Patricia Mejia Devia para recibir 4 sesiones de psicoterapia individual con un psicólogo en Conequipos Medica S A S. La autorización cubre el 100% del valor de los servicios y fue aprobada por Maria Cristina Echeverri Torres en su cargo de Auxiliar Sala Sip Bogota en COOMEVA EPS.

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    Centro: 45 Ordenamiento :4803906 Orden :1


    AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
    ANEXO TÉCNICO No. 4
    ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: COOMEVA EPS Código: EPS016 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

    Numero de Solicitud
    Numero Autorización Fecha y Hora Fecha y Hora
    Origen
    206057415 26/08/2020 10:27:43 203482904 26/08/2020 10:25:03
    INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
    Nombre: Conequipos Medica S A S No. Identificación: NIT - 900364822 - 4 Contratación: Evento
    Dirección: CRA 46 # 95 -47 - BOGOTA D.C. - CUNDINAMARCA Teléfono: (0_1)4673391 Código: 110012908501
    DATOS DEL PACIENTE

    Afiliado: Mejia Devia Sandra Patricia

    No. Identificación: CC-65716572 Fecha de Nacimiento: 1974/09/08 Dirección de Residencia habitual: carrera 128 N 146 49 torre 12 apto 402 Régimen Contributivo
    Teléfono Celular: 3213251167 Teléfono: 00000 Correo Electrónico: [email protected] Plan Complementario:
    Departamento: CUNDINAMARCA Municipio: BOGOTA D.C. IPS Afiliado: Sinergia Salud Unidad Basica Lourdes Oficina: Santa Fe De Bogota
    SERVICIOS AUTORIZADOS
    Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico: F419 Finalidad: Enfermedad General
    Tipo Código Código Descripción Cantidad
    CUPS 943102 Psicoterapia Individual Por Psicologia 4
    PAGOS COMPARTIDOS
    Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100
    Valor en Pesos (a cancelar por el Valor Máximo (Tope de esta Tipo de Recobro : Ips
    Concepto
    Paciente) autorización)
    Observaciones:
    Recaudo Del Cuota Moderadora 0 0
    - Sesiones Solicitud POS
    Prestador Copago 0 0
    Cuota de
    0 0
    Recuperación
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA
    Nombre de quien Autoriza: Maria Cristina Echeverri Torres Cargo: Auxiliar Sala Sip Bogota Teléfono: 6672828
    Facturar a: COOMEVA EPS

    No Aplica Copago.
    Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama
    Esta autorización es valida por 60 días a partir de la fecha de expedición.
    EPS-FT-063 Mod. Sep/2013

    1 de 1 26/08/2020, 10:26 a. m.

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