Autorizacion de Psicoterapias PDF
Autorizacion de Psicoterapias PDF
Autorizacion de Psicoterapias PDF
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Numero de Solicitud
Numero Autorización Fecha y Hora Fecha y Hora
Origen
206057415 26/08/2020 10:27:43 203482904 26/08/2020 10:25:03
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Conequipos Medica S A S No. Identificación: NIT - 900364822 - 4 Contratación: Evento
Dirección: CRA 46 # 95 -47 - BOGOTA D.C. - CUNDINAMARCA Teléfono: (0_1)4673391 Código: 110012908501
DATOS DEL PACIENTE
No. Identificación: CC-65716572 Fecha de Nacimiento: 1974/09/08 Dirección de Residencia habitual: carrera 128 N 146 49 torre 12 apto 402 Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3213251167 Teléfono: 00000 Correo Electrónico: [email protected] Plan Complementario:
Departamento: CUNDINAMARCA Municipio: BOGOTA D.C. IPS Afiliado: Sinergia Salud Unidad Basica Lourdes Oficina: Santa Fe De Bogota
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico: F419 Finalidad: Enfermedad General
Tipo Código Código Descripción Cantidad
CUPS 943102 Psicoterapia Individual Por Psicologia 4
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100
Valor en Pesos (a cancelar por el Valor Máximo (Tope de esta Tipo de Recobro : Ips
Concepto
Paciente) autorización)
Observaciones:
Recaudo Del Cuota Moderadora 0 0
- Sesiones Solicitud POS
Prestador Copago 0 0
Cuota de
0 0
Recuperación
INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA
Nombre de quien Autoriza: Maria Cristina Echeverri Torres Cargo: Auxiliar Sala Sip Bogota Teléfono: 6672828
Facturar a: COOMEVA EPS
No Aplica Copago.
Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama
Esta autorización es valida por 60 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013
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