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    534autorizaciones #32304 O. Matias David Nava Ramirez - Mired

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    CARLOS ALBERTO ALANDETE TAPIA
    Este documento es una autorización de servicios de salud emitida por la Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla a favor de MIRED IPS para la atención en urgencias del paciente Matías David Nava Ramírez, ciudadano venezolano sin aseguramiento. Se autoriza específicamente una consulta de urgencias por medicina general y se indica que la atención inicial en urgencias a pacientes extranjeros no regularizados está permitida. El documento está firmado por Oswaldo Morales Torrado en su cargo de profesional universitario.

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    Este documento es una autorización de servicios de salud emitida por la Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla a favor de MIRED IPS para la atención en urgencias del paciente Matías David Nava Ramírez, ciudadano venezolano sin aseguramiento. Se autoriza específicamente una consulta de urgencias por medicina general y se indica que la atención inicial en urgencias a pacientes extranjeros no regularizados está permitida. El documento está firmado por Oswaldo Morales Torrado en su cargo de profesional universitario.

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    Título original

    534AUTORIZACIONES N° 32304 O. MATIAS DAVID NAVA RAMIREZ - MIRED

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    No.

    AUTORIZACION

    AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD 32304


    SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD #

    Fecha: 6/09/2020 8:00:00 p. m.


    DSSSAS - F01
    ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BARRANQUILLA CODIGO: 8901020181

    INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

    Nombre MIRED IPS Dirección prestador: CRA 33 50- 22


    Código 0 NIT 901139193-1 Departamento: ATLANTICO Municipio: BARRANQUILLA
    Teléfono: 3808432

    DATOS DEL PACIENTE


    1er Nombre 2do Nombre 1er Apellido 2do Apellido
    MATIAS DAVID NAVA RAMIREZ

    Tipo Documento : Cedula Extranjera Aseguramiento en Salud : PPNA


    Número Identificación : 8794186 Nacionalidad : VENEZUELA
    Fecha de Nacimiento : 11/09/2016

    Dirección de Residencia Habitual: C- 72 N° 8 A - 08 Barrio : EL BOSQUE Municipio: BARRANQUILLA


    Departamento: ATLANTICO Teléfono: 3224332035 Email : 0

    SERVICIOS AUTORIZADOS

    Ubicación del Paciente al momento de Servicio: Urgencias Manejo integral según Guía de :
    la solicitud de autorizacion:
    Urgencias
    Cama 0 0

    Código CUPS Cantidad Descripción


    1 890701 1 CONSULTA DE URGENCIAS, POR MEDICINA GENERAL
    2 0 0 -
    3 0 0 -
    4 0 0 -
    5 0 0 -

    NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: 0 Fecha: 6/09/2020 Hora: 2:30:00 p. m.


    Observación :
    SE AUTORIZA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS A PACIENTE EXTRANJERO(A) NO REGULARIZADO(A)

    PAGOS COMPARTIDOS

    Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
    Sujeto a auditoría de cuentas, según tarifa establecidas SOAT menos 25% , PLM menos 15%
    Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la 0
    entidad responsable del pago
    Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 0 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago 0

    Recaudo del prestador Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos
    0 Cuota moderadora 0 0 0
    0 Copago 0 0 0
    0 Cuota de recuperación 0 0 0
    0 Otro 0 0 0

    INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

    Nombre de quien autoriza : OSWALDO MORALES TORRADO 0


    Teléfono
    Cargo : PROFESIONAL UNIVERSITARIO

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