Capsula quirúrgica

La glándula prostática no posee una cápsula verdadera sino que esta representada por una
banda fibromuscular incompleta, la cubierta fibromuscular de los lóbulos hipertrofiados del
agrandamiento benigno de la próstata; separa las glándulas periuretrales hipertrofiadas de las
glándulas del lóbulo posterior.

Banda fibromuscular que se dispone entre las unidades glandulares y el tejido conectivo
periprostático

La HPB se origina en la zona transicional y tiene un desarrollo nodular comprimiendo la zona

central, desplazando también la zona periférica que pasa a integrar la llamada cápsula
quirúrgica.

Bandas microscópicas de tejido muscular liso se disponen desde la cara posterior de la capsula
prostática para fusionarse con la fascia de Denonvilliers (FD). En la cara anterior y anterolateral
de la próstata describieron a la cápsula prostática fusionada con la porción visceral de la fascia
endopélvica.

La cápsula prostática se origina de la hoja posterior de la aponeurosis pélvica media y contiene

los vasos del complejo vascular dorsal (plexo de Santorini).

Las venas periprostáticas se sitúan en las paredes de la celda prostática y drenan hacia las
diferentes venas vesicales obturatrices y pudendas.

Las arterias prostáticas proceden de la arteria vesical inferior (con una rama vesicoprostática
que penetra en la base de la próstata y ramas prostáticas que recorren las caras laterales y
posteriores), de la arteria pudenda interna y, de forma inconstante, de la arteria rectal media.

El esfínter estriado de la uretra es un anillo incompleto.

La próstata mide alrededor de 3,5 cm en su base y aproximadamente 2,5 cm en sus

dimensiones vertical y anteroposterior.

Relaciones
base o cara superior, la uretra prostática ocupa su vértice, vertiente anterior que responde a
cuello vejiga, el orificio interno de la uretra y el trígono vesical y una vertiente posterior que
aloja la unión vesiculodeferencial (vesículas seminales y la terminación de los conductos
deferentes.

cara posterior

por delante del recto del cual está separado por la aponeurosis prostatoperitoneal de
Denonvelliers.(Fascia rectoprostática). Por detrás de este plano esta la ampolla rectal

cara anterior
situada detrás del pubis y de la sínfisis del pubis, de los que la separa el espacio
retropúbico (Retzius) de atrás hacia adelante se encuentra: Esfínter estriado o externo
de la uretra, Lámina preprostática Espacio Retropubico (prevesical o de retzius)
El pubis y la sínfisis pubiana
bordes, derecho e izquierdo CARAS LATERALES
relacionadas con la fascia pelviana, Fascia periprostática y el músculo elevador del ano
ápice o vértice
Cubierto a nivel anterior parcialmente por fibras del esfínter estriado externo uretra, se
aplica sobre el diafragma urogenital, sobre el ligamento transverso del periné, se
relaciona con el cuerpo perineal [centro tendinoso), ubicado entre el recto y la uetra.
El ligamento puboprostático que se dirige desde el pubis hasta la zona anteroinferior de
la protata da sujección a la glándula.

LIMITES DEL ESPACIO DE RETZIUS

El espacio prevesical o espacio de Retzius, por delante, situado entre la cara posterior
del pubis y la aponeurosis umbilicoprevesical por detrás, que se prolonga sobre las caras
laterales de la vejiga. Por arriba, se extiende teóricamente hasta el ombligo entre la
aponeurosis umbilicoprevesical y la pared abdominal anterior
.
Este espacio está limitado anteriormente por los músculos rectos abdominales y la pelvis ósea
(sínfisis púbica y ramas isquiopúbicas). Los bordes laterales del espacio son la pelvis ósea y el
músculo obturador interno. La vejiga y la porción proximal de la uretra yacen posteriores a
este espacio. La fascia endopélvica (tejido conectivo paravaginal o fascia pubocervical) forma
el límite inferolateral del espacio prevesical y se une medialmente a los músculos elevadores
del ano en el cuello de la vejiga y la porción inferior de la sínfisis púbica. La fascia endopélvica
está unida lateralmente al arco tendinoso de la fascia pelviana y la rama isquiopúbica.

La fascia de Denonvilliers

se extiende caudalmente sobre el aspecto posterior de las vesículas seminales y la próstata

hasta unirse en la línea media con el tendón central del periné

La Fascia de Denonvilliers está a menudo en íntimo contacto con el aspecto posterior de la

próstata en la línea media. Más lateralmente, la fascia de Denonvilliers continúa su curso
alrededor del recto separándose del aspecto posterior de la pseudocápsula prostática

La fascia de Denonvilliers continúa alrededor del mesorecto

la fascia de Denonvilliers se divide en el borde posterolateral de la próstata en una hoja

anterior y otra posterior. La hoja anterior se convierte en la fascia prostática, la posterior
continúa su curso sobre el recto limitando el triángulo en su porción posterior.

Paquete vasculonervioso Las bandeletas neurovasculares se componen tanto de

fibras simpáticas como parasimpáticas que vienen del plexo pélvico (plexo hipogástrico
inferior). Mientras que las primeras son responsables mayormente de la eyaculación y la
continencia urinaria, las segundas contribuyen más a la función eréctil. El plexo pélvico está
situado bilateralmente dentro del tejido fibroadiposo sobre la superficie lateral del recto a la
altura de tercio distal de la vejiga urinaria, desplegándose en forma de abanico con una
separación de hasta tres centímetros entre los nervios más anteriores y los más posteriores. Su
longitud es aproximadamente 4 cm. Se extiende ventralmente desde el sacro hasta el fondo de
saco rectovesical. Las fibras localizadas en el aspecto más anterior del plexo pélvico están a
una distancia de sólo milímetros de la superficie lateral de las vesículas seminales, el cuello
vesical y la base prostática. Aunque es posible la lesión potencial de los NC en este área, las
fibras parasimpáticas, responsables últimas de la función eréctil, se unen a la bandeleta
neurovascular dos o tres centímetros por debajo de la unión del cuello vesical y la próstata en
forma de ramillete.

Los nervios convergen en el nivel medio de la próstata y luego vuelven a separarse cuando se
acercan al pico prostático.

El grueso de las estructuras neurovasculares tiende a localizarse posterolateralmente en la

mayoría de los pacientes, pero puede que no siempre formen una bandeleta. Una proporción
significativa de fibras puede estar lejos de los troncos nerviosos principales, a lo largo de los
aspectos lateral y posterior de la próstata.

ESFINTER EXTERNO CON RELACION URETRA PREPROSTATICA

a uretra prostática se divide en un segmento proximal (preprostático) y uno distal
(prostático).
En el segmento proximal, el músculo liso circular se engrosa para formar el esfínter
uretral (preprostático) interno involuntario. Las glándulas periuretrales pequeñas, que
carecen de músculo liso periglandular, se extienden entre las fibras del músculo liso
longitudinal y están rodeadas por el esfínter preprostático.

2- Esfínter estriado uretral externo o rabdoesfinter:

capa externa de músculo estriado d alrededor de la uretra membranosa que se hace

gradualmente menos diferenciado hacia la vejiga. Desde el tendón central del periné hasta el
pico de la próstata las fibras de músculo estriado se unen detrás de la uretra en un rafe central
fibroso, mientras que más proximalmente rodean la cara anterolateral de la próstata. Aunque
anatómicamente es indivisible, el rabdoesfinter consiste en dos componentes distintos
funcionalmente:

a- Fibras centrales que se extienden en dirección cefálica sobre la uretra prostática.

Este músculo tiene que relajarse para permitir que el semen entre en la porción bulbar de la
uretra de forma que el músculo bulboesponjoso (en tiempos llamado eyaculator uretrae)
pueda eyacular el semen.

b- Fibras caudales que se extienden sobre la uretra membranosa

Esfínter urinario
1- Esfínter intrínseco de músculo liso o esfínter liso:
Se compone de una capa interna de músculo liso involuntario que tiene su parte principal en el
cuello vesical y es más fino en su curso distal en la uretra. Es el músculo primario de la
continencia urinaria pasiva.

2- Esfínter estriado uretral externo o rabdoesfinter: músculo esquelético voluntario

Relaciones del conducto deferente con las vesículas seminales

El conducto deferente en su porción pélvica se ubica por detrás de la vejiga urinaria,
colocándose por arriba y medial a la vesícula seminal.

Con el conducto deferente opuesto, delimita un ángulo interdeferencial, inscripto dentro del
ángulo intervesicular formado por las vesículas seminales. Esta porción se relaciona por atrás
con el recto, mediante el fondo de saco rectovesical del peritoneo. Los conductos deferentes y
las vesículas seminales se encuentran aquí en un ambiente de tejido conjuntivo dependiente
del tabique rectovesical [aponeurosis prostatoperitoneal de Denonvilliers] único tabicamiento
interpuesto entre el aparato deferencial y la cara anterior del recto. La ampolla del conducto
deferente en su extremo distal vuelve a disminuir su calibre, se une al conducto excretor de la
vesícula seminal y forma el conducto eyaculador, que ingresa en la próstata.

La vesícula seminal se halla en contacto con el conducto deferente, que a nivel de su ampolla
está unido a la vesícula por tejido conjuntivo fibroso. Los bordes mediales de las vesículas
limitan por su separación el ángulo intervesicular cuyo vértice inferior corresponde a la base
de la próstata y en el que se inscribe el ángulo interdeferencial.

Anatomía fascial de la próstata

Hay 4 fascias principales distintas rodeando la próstata y las bandeletas neurovasculares.

Fascia endopélvica

La fascia endopélvica tiene dos componentes: parietal y visceral. La capa parietal (fascia
endopélvica) cubre el elevador del ano lateralmente al arco tendíneo de la pelvis . Fascia
visceral es cualquier fascia que cubre una víscera, a saber la fascia medial al arco tendíneo de
la pelvis. Esta fascia cubre el musculo liso longitudinal vesical que forma una capa diferenciada
cubriendo enteramente la superficie anterior de la próstata subyacente.
La fascia pélvica visceral Cubre y se adhiere a todas las superficies de vejiga, próstata,
vesículas seminales, recto y vasculatura pudenda. El arco tendíneo de la pelvis representa un
engrosamiento de los componentes parietal y visceral de la fascia endopélvica que se extiende
desde los ligamentos pubovesicales (puboprostáticos) hasta la espina isquiática
bilateralmente.

En algunas ocasiones, la parte de la fascia endopélvica que tapiza la próstata se fusiona

(coalesencia) con la que descansa sobre la fascia del elevador del ano en el punto de reflexión
más profundo.

Fascia del elevador del ano

Al tratarse de una fascia periprostática más externa, la fascia del elevador del ano (Fascia
pélvica lateral) cubre el músculo elevador del ano subyacente distribuido lateralmente y, por lo
tanto, forma el límite lateral del espacio axial triangular ocupado por el grueso de los nervios
cavernosos y vasos, y cantidades variables de tejido adiposo. Los límites medial y posterior de
este triángulo están formados por la pseudocápsula prostática (cubierta o no por la fascia
prostática) y la fascia de Denonvilliers, respectivamente. La fascia del elevador del ano se
extiende posteriormente sobre las fibras musculares y continua sobre el aspecto lateral del
recto formando la así llamada fascia pararectal que se fusiona posteriormente con la fascia
presacra La fascia del elevador del ano está adherida de forma variable, aunque no
completamente fundida, a la fascia prostática, así, pueden separarse generando un espacio
entre ellas, donde la fascia endopélvica se refleja formando un fondo de saco. Ocasionalmente
la fascia del elevador puede estar adherida a la unión uretroprostática.

Fascia Prostática

Por debajo de la fina fascia del elevador del ano, más externa, la próstata está cubierta de
forma variable por una segunda fascia periprostática más interna, la fascia prostática. La fascia
prostática se fusiona anteriormente con el estroma fibromuscular anterior, quedando en
íntimo contacto con la pseudocápsula prostática más lateralmente. A veces, la fascia prostática
está ausente.

Fascia de Denonvilliers

La fascia de Denonvilliers (fascia prostato-semino-vesicular) está compuesta

macroscópicamente por una capa única blanquecina de tejido que se extiende caudalmente
sobre el aspecto posterior de las vesículas seminales y la próstata hasta unirse en la línea
media con el tendón central del periné. Aunque macroscópicamente es una sola capa, en la
mayoría de los casos, aunque no siempre, la fascia de Denonvilliers está compuesta
histológicamente de 2 capas distinguibles al microscopio. La Fascia de Denonvilliers está a
menudo en íntimo contacto con el aspecto posterior de la próstata en la línea media. Más
lateralmente, la fascia de Denonvilliers continúa su curso alrededor del recto separándose del
aspecto posterior de la pseudocápsula prostática. Dependiendo de variaciones individuales,
unas pocas fibras de la fascia Denonvilliers podrían estar unidas en parte a la pseudocápsula
prostática en esta área lateral. La fascia de Denonvilliers continúa alrededor del mesorecto
donde puede adelgazarse e interrumpirse.

Irrigación vascular
Con mayor frecuencia, la irrigación arterial de la próstata se origina en la arteria vesical
inferior. rama de la ilíaca interna . Ramas prostáticas [vesicoprostáticas) para la base de la
próstata, Ramas prostáticas adicionales, posterolaterales, provienen de la arteria rectal media
y de la pudenda interna. A medida que se aproxima a la glándula, la arteria (con frecuencia
varias arterias) se divide en dos ramas principales. Las arterias uretrales penetran en la unión
prostatovesical por su cara posterolateral y se dirigen hacia el interior, perpendiculares a la
uretra. Luego ingresa n en el cuello vesical en las posiciones de las horas de 1 a 5 y de 7 a 11,
con las ramas más grandes en la cara posterior.

Luego cambian su trayectoria en dirección caudal, paralelas a la uretra , para irrigarla , irrigar
las glándulas periuretrales y la zona de transición.

La arteria capsular es la segunda rama principal de la arteria prostática. Esta arteria da origen
a unas pocas ramas pequeñas, que adoptan una trayectoria anterior para ramificarse en la
cápsula prostática. La mayor parte de esta arteria transcurre posterolateral a la próstata, con
los nervios cavernosos (fascículos neurovasculares), y finaliza en el diafragma pelviano. Las
ramas capsulares perforan la próstata en ángulos rectos y siguen las bandas reticulares del
estroma para irrigar los tejidos glandulares. El drenaje venoso de la próstata es abundante y se
desarrolla a través del plexo periprostático. El plexo periprostático se anastomosis con la vena
dorsal profunda del pene y las venas ilíacas internas (hipogástricas).
Adelante van al plexo venoso prostático [retropubiano vesicoprostático o de Santorini). Las
venas de las caras laterales (verdaderos hilios venosos de la próstata) forman plexos
voluminosos drenados por los plexos venosos vesicales [genitovesicales), que a través de las
venas vesicales son afluentes de la vena iliaca interna.

El drenaje linfático primario sigue la trayectoria de los ganglios linfáticos obturador e ilíaco
interno. Un pequeño porcentaje del drenaje puede, en un principio, atravesar el grupo pre-
sacro o, con menor frecuencia, los ganglios linfáticos ilíacos externos.

Inervación
Provienen del plexo hipogástrico inferior (pelviano) y acompañan a las arterias. formando un
plexo prostático.

La inervación simpática y parasimpática procedente del plexo pelviano se dirige a la próstata a

través de los nervios cavernosos. Los nervios siguen las ramas de la arteria capsular. Los
nervios parasimpáticos finalizan en los ácinos y estimulan la secreción, mientras que las fibras
simpáticas promueven la contracción del músculo liso de la cápsula y del estroma. El bloqueo
al-adrenérgico disminuye el tono del estroma prostático y del esfínter preprostático y aumenta
las velocidades del flujo urinario en hombres afectados por hipertrofia prostática benigna; esta
observación confirma que la enfermedad afecta tanto el estroma como el epitelio. En la
próstata también pueden hallarse neuronas peptidérgicas y otras que contienen óxido nítrico
sintasa y pueden alterar la relajación del músculo liso. Las neuronas aferentes de la próstata
transcurren a través de los plexos pelvianos hasta los centros espinales pelvianos y
toracolumbares. Se puede efectuar un bloqueo prostático a través de la instilación de un
anestésico local en los plexos pelvianos.

Las bandeletas neurovasculares se componen tanto de fibras simpáticas como parasimpáticas

que vienen del plexo pélvico (plexo hipogástrico inferior). Mientras que las primeras son
responsables mayormente de la eyaculación y la continencia urinaria, las segundas
contribuyen más a la función eréctil. El plexo pélvico está situado bilateralmente dentro del
tejido fibroadiposo sobre la superficie lateral del recto a la altura de tercio distal de la vejiga
urinaria, Se extiende ventralmente desde el sacro hasta el fondo de saco rectovesical. Las
fibras localizadas en el aspecto más anterior del plexo pélvico están a una distancia de sólo
milímetros de la superficie lateral de las vesículas seminales, el cuello vesical y la base
prostática. Aunque es posible la lesión potencial de los NC en este área, las fibras
parasimpáticas, responsables últimas de la función eréctil, se unen a la bandeleta
neurovascular dos o tres centímetros por debajo de la unión del cuello vesical y la próstata en
forma de ramillete.

Los nervios convergen en el nivel medio de la próstata y luego vuelven a separarse cuando se
acercan al pico prostático.

El grueso de las estructuras neurovasculares tiende a localizarse posterolateralmente en la

mayoría de los pacientes, pero puede que no siempre formen una bandeleta. Una proporción
significativa de fibras puede estar lejos de los troncos nerviosos principales, a lo largo de los
aspectos lateral y posterior de la próstata.