Instrumento de Apoyo para la correcta Administración y

Gestión de calidad de la fundación I.P.S BIOSSANAR

SAN GIL, 05 DE ENERO DE 2019 JOSÉ ROLANDO ROMERO MARULANDA

COLOMBIA, SANTANDER GERENTE

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1.INTRODUCCIÓN

En este manual LA IPS BIOSSANAR, define su modelo de evaluación y

mejoramiento continuo con enfoque al cumplimiento de los estándares del Sistema
Único de Acreditación Resolución 1445 de 2006, a través de mecanismos que
permitan comparar la calidad observada frente a la calidad esperada,
identificando brechas de desempeño y formulando acciones de mejoramiento
tendientes a ofrecer a los clientes de la I.P.S, servicios de salud enfocados en
satisfacer sus necesidades y expectativas y orientados al respeto de los derechos
del paciente, la calidad y seguridad en la atención y la optimización en la utilización
de los recursos institucionales, de tal forma que redunden en reinversión y beneficio
para la prestación de los servicios de salud
El PAMEC a partir de la identificación de brechas, realiza una priorización de
procesos y oportunidades de mejora y establece auditorias sistemáticas que
permitan monitorear el mejoramiento continuo de los procesos priorizados,
buscando resultados a favor de la calidad y seguridad de la atención en salud.
Es importante anotar que la función de los auditores de la calidad es orientar y
realizar acompañamiento a la clínica, para lograr la mejora continua en el
desempeño de sus procesos, a través actividades educativos, la transmisión de la
información y la entrega de herramientas metodológicas, con el fin de lograr
construir una cultura de calidad y autocontrol y se interiorice una metodología de
mejoramiento continuo.
Para realizar los respectivos procesos, es necesario un convencimiento institucional
de las bondades del PAMEC como herramienta gerencial, la voluntariedad de todos
los que trabajan en la I.P.S, la adecuación de los sistemas de información y
estrategias de comunicación efectiva en doble vía que conlleve a la
retroalimentación y el aprendizaje organizacional.
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2. TIEMPO DE EJECUCIÓN

El presente PAMEC se desarrollará en diez (12) meses contados a partir de la fecha

aprobación del mismo e inicio de ejecución del plan de mejoramiento.

3. MARCO NORMATIVO

 República de Colombia. Ley 100 de 1993 “Por el cual se crea el Sistema de

Seguridad Social Integral”
 Ley 715 de 2001 Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de
recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y
357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras
disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y
salud, entre otros.
 Ley 1122 de 2007 por la cual se hacen algunas modificaciones al Sistema
General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.
 Ministerio de Protección Social. Decreto 1011 de 2006 “Por el cual se
establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de
Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud”
 Ministerio de Protección Social. Resolución 2003 de 2014. “Por la cual se
establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios
de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud”
Anexo Técnico: Manual de estándares y de verificación para la habilitación
 Ministerio de Protección Social. Resolución 256 de 2016 “Por la cual se
definen las funciones de la entidad acreditadora y se adoptan otras
disposiciones.”
 Ministerio de Protección Social. Resolución 4445 de 1996. “Por el cual se
dictan normas para el cumplimiento, en lo referente a las condiciones
sanitarias que deben cumplir los establecimientos hospitalarios y similares”.
 Ministerio de Protección Social.Resolución 1446 del 8 de Mayo de 2.006: Por
la cual se define el sistema de información para la calidad y se adoptan los
indicadores de monitoreo.
Anexo Técnico: Indicadores de Monitores del Sistema.
 Decreto 780 de 2016 por medio del cual se expide el Decreto Único
reglamentario del Sector Salud y Protección Social
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 Circular Supersalud 012 de 2016, por la cual se establece el reporte de los

avances del PAMEC.

4. OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GENERAL

Mejorar el sistema de gestión de calidad por procesos en las diferentes áreas

funcionales de la institución que permita garantizar al Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad en salud, la implementación de estándares superiores de la
calidad, a través del seguimiento, medición y control de la ruta crítica de los
procesos administrativos, asistenciales y de apoyo influyen en la prestación de los
servicios, en la I.P.S BIOSSANAR

4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Viabilidad financiera Administrar eficientemente los recursos e incrementar

y diversificar la generación de ingresos dentro del marco misional, que
permitan el funcionamiento, la viabilidad financiera y competitividad de la
I.P.S BIOSSANAR
 Talento Humano Competitivo Planear y desarrollar una política del talento
humano para los empleados y prestadores de servicios de la ips Biossanar
que permita el desarrollo del talento humano en las fases de ingreso,
permanencia y retiro; con el fin de tener un personal motivado, capacitado y
comprometido con el logro de los objetivos institucionales y personales.
 Plataforma Tecnológica: Aplicar y renovar los recursos tecnológicos y
capacitar al personal en nuevas tecnologías, orientadas al cumplimiento y
mejoramiento de la prestación de servicios de salud.
 Sistema de información y comunicación Institucional Desarrollar e
Implementar una política de gestión de la información y comunicación
Institucional eficaz, mediante la gestión de un sistema de información y
comunicación confiable, oportuna, segura y con un adecuado despliegue
que le permita ser conocida y utilizada por los grupos de interés de la I.P.S
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 Atención integral de Servicios de Salud Prestar servicios integrales de salud

de baja complejidad mediante el fortalecimiento de la capacidad técnico-
científica adhesión, manejo y aplicación de las guías clínicas con evidencia
científica y la implementación de Estrategias de prevención y promoción de
acuerdo al perfil epidemiológico del municipio de san gil
 Atención integral a la población Materno infantil: Fortalecer las estrategias
IAMI y AIEPI institucional y comunitaria con el fin de brindar una atención
integral a la población materna infantil del Municipio de san gil
 Compromiso con el medio ambiente: Promover e implementar tecnologías
que protejan el medio ambiente y fortalecer la cultura institucional del
cuidado y uso racional de los recursos naturales.

5. ALCANCE

Este PAMEC aplica a todos los procesos organizacionales, especialmente en los

prioritarios de los servicios de Salud desde el enfoque de calidad esperada,
determinada en los estándares del Sistema Único de Acreditación – SUA, que la
medición de indicadores de cumplimiento en términos de calidad para el fomento de
planes de mejoramiento y el crecimiento del aprendizaje organizacional en la
prestación de los servicios de salud.

6. INFORMACIÓN INSTITUCIONAL

La I.P.S FUNDACIÓN BIOSSANAR, Es una institución humanitaria, de carácter

privado y sin ánimo de lucro cuyo objetivo es unir esfuerzos voluntarios de personas
naturales, jurídicas y extranjeras en la búsqueda de herramientas sociales y
económicas para enfrentar y apoyar todas las actividades relacionadas con el
mejoramiento de la calidad de vida de las comunidades.
Entregando bienestar al individuo y a su núcleo familiar, cambiando el panorama
actual del ser humano.
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En la búsqueda de la realización personal a través de la prevención y promoción en

salud. para que aumente su capacidad productiva y lo liberen de los diferentes
estados ansiosos provocados por la aparición de la enfermedad.
6.1 VALORES

Como reflejo de los valores de las personas que componen nuestra Institución. En
la "Fundación Social Biossanar IPS “aportamos:
Ética y Profesionalismo
Innovación y Desarrollo
Calidad y Servicio a Nuestros Usuarios
Compromiso con la Salud y el Bienestar

6.2 CONVICIONES

En la " Fundación Social Biossanar IPS " trabajamos desde el convencimiento que
es posible el desarrollo de nuevas alternativas en el área de la salud como apoyo
fundamental al bienestar del ser humano
Creemos en la innovación, la investigación y la implementación de nuevas
estrategias que garanticen el bienestar de la población colombiana.

6.3 POLITICA DE CALIDAD

Facilitar la accesibilidad de la comunidad de la región de San Gil y alrededores, a

los servicios de salud de baja complejidad que presta la fundación de manera
oportuna, pertinente, eficiente y segura, con el mejor recurso humano, físico y
tecnológico, para lograr el bienestar biopsicosocial y satisfacción del usuario,
mejorando continuamente la prestación de los servicios y cumpliendo con los
requisitos legales, reglamentarios y del cliente.
6.4 MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS

El Modelo de Operación por procesos de la IPS, fue estructurado en Procesos

Misionales, Estratégicos y de Apoyo, integrando la gestión administrativa
institucional y el portafolio de servicios habilitados.
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6.5 SERVICIOS

consulta de especialidades medicas

promoción y prevención
laboratorio clínico
odontología
imágenes diagnosticas
pequeños procedimientos
consulta general
médicos especialistas
estructura administrativa
unidad médica móvil
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7. ¿CÓMO DESPLEGAR EL PAMEC EN LA IPS BIOSSANAR?

 Socialización del PAMEC con el Equipo de Calidad

 Se realizará una campaña de divulgación que permita a los funcionarios de

la IPS conocer el contenido del PAMEC y las oportunidades de mejora
establecidas para el período.

 Formación del grupo de Calidad sobre estándares de acreditación y

metodología de evaluación de estándares.

 Asesoría y acompañamiento a los líderes de los procesos para la definición

de planes de acción frente a las oportunidades de mejora identificadas en las
evaluaciones aplicadas dentro del PAMEC.

 Disponer el libre acceso del PAMEC para la consulta de todos los niveles

 Comunicar a los equipos de trabajo todo lo referente al desempeño del

proceso, sus indicadores de calidad, los planes de mejoramiento y los niveles
de satisfacción del usuario

8. MODELO DEL PAMEC

El propósito de la auditoría, en este modelo, es convertirse en un Instrumento de

evaluación y monitorización permanente que contribuya a garantizar la calidad
dentro de los principios de mejoramiento continuo, para los procesos prioritarios
definidos por la organización y cuyos objetivos están centrados en las necesidades
y expectativas del usuario.
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En la gráfica anterior se representa el Modelo del Programa de Auditoria para el

Mejoramiento de la Calidad adoptado por la IPS, el cual se desarrolla en las etapas
del ciclo PHVA.
En la fase de planeación se realizará una autoevaluación de los estándares del
SUA y la respectiva priorización de sus procesos teniendo en cuenta las
necesidades y expectativas de sus usuarios y los requerimientos establecidos por
el Sistema único de Acreditación – SUA en términos de Calidad.
En el hacer se realizará la medición de indicadores de los procesos que permiten
la ejecución de planes de mejora, los cuales hacen parte de las actividades
cotidianas del proceso de atención de acuerdo a las necesidades y expectativas
de los usuarios.
En el verificar se encuentran las acciones de seguimiento que incluyen las
instancias en las cuales se identifican, localizan y cuantifican las brechas de
desempeño y se definen las tareas a realizar para corregir las desviaciones
detectadas en los procesos.
En el actuar se encuentran las acciones coyunturales como el diseño, aprobación
y ejecución de planes de mejoramiento, y las correcciones e incentivos que la
institución genera y aplica luego de los procesos de verificación.
En síntesis, el PAMEC actúa en paralelo a lo largo de los cuatro componentes del
ciclo PHVA, en forma sistemática, y es el promotor del mejoramiento hacia niveles
nuevos y superiores de calidad, establecidos en el Sistema Único de Acreditación
del SOGCS.
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9. ETAPAS DEL PAMEC

Etapa del PAMEC

(Basada en la Ruta Metodología / Herramienta técnico - científica
crítica)

 Autodiagnóstico basado en los estándares del

1. Sistema Único de Acreditación.
AUTOEVALUACIÓN  Entrevistas a usuarios de servicios.
 Entrevista al Personal
Para la priorización de los procesos en relación al
sistema Único de Acreditación SUA se tomo cada
uno de los grupos de estándares aplicables a la
ips Biossanar y con base en la metodología del
Riesgo, Costo y Volumen se calificaron cada uno
2. SELECCIÓN Y
de los estándares, así con ello seleccionar los
PRIORIZACIÓN DE
que tuvieran un puntaje igual o superior a 75 ptos
PROCESOS A
de calificación. Para identificar los procesos
MEJORAR
prioritarios relacionados con el Programa para el
Mejoramiento de la Calidad PAMEC con enfoque
en acreditación se seleccionaron los procesos
PLANEAR

asistenciales del modelo de operación por

procesos
Teniendo en cuenta que se utilizaron los
estándares del
Sistema Único de Acreditación como base para
la auto
evaluación y que la intencionalidad es de orientar
el proceso
de mejoramiento hacia niveles superiores de
3. DEFINICIÓN DE LA
calidad y adherencia, dichos estándares se
CALIDAD
convierten en la calidad esperada en términos
ESPERADA
cuantitativos, de los procesos de atención
incluidos en este programa. Adicionalmente, la
caracterización de los procesos de la
entidad elaborada como parte de la
implementación del
Sistema de Gestión de Calidad, complementa
esta calidad esperada, en términos del
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Etapa del PAMEC

(Basada en la Ruta Metodología / Herramienta técnico - científica
crítica)

cumplimiento de requisitos en los productos o

servicios generales, conforme a lo dispuesto.
Los indicadores de evaluación a utilizar
corresponden a los
Adoptados en los planes de mejoramiento de los
procesos priorizados por la IPS en el Programa
para el mejoramiento de la calidad PAMEC, estos
Indicadores determinarán la calidad esperada en
términos cuantitativos, buscando alcanzar
mantenerlos en el nivel esperado.
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Etapa del PAMEC

(Basada en la Ruta Metodología / Herramienta técnico - científica
crítica)

4. MEDICIÓN INICIAL •Sistema Único de Información (Resolución 256

DEL DESEMPEÑO de 2016– Anexo Técnico).
DE LOS PROCESOS  Se realizará la medición y evaluación del
PAMEC basado en: la revisión de los resultados
de los estándares obtenidos (autoevaluación) y
en los indicadores del plan de mejoramiento.
 La Autoevaluación, será realizada según el
cronograma establecido en el Plan de Acción
propuesto y estará a cargo de cada uno de los
responsables de las acciones de mejora.
 Posteriormente se realizará una evaluación por
HACER

parte del encargado, para evidenciar el grado de

avance del Plan de acción propuestas en las
acciones de mejora.

5. PLAN DE ACCIÓN  Metodología de definición de problemas

PARA PROCESOS  Técnica de Lluvia de ideas
SELECCIONADOS
La Gerencia, garantiza la ejecución de las
6. EJECUCION DEL actividades contenidas en el plan de acción.
PLAN

Se verifica el cumplimiento y efectividad de las

VERIFICAR

acciones ejecutadas por el equipo de Calidad y el

7. EVALUACIÓN DE seguimiento con comités (cuando aplique) a la
MEJORAMIENTO implementación de las mejoras.
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Etapa del PAMEC

(Basada en la Ruta Metodología / Herramienta técnico - científica
crítica)

La ips Biossanar se compromete a definir un plan

de mejoramiento para realizar las actividades que
no se realizaron según lo programado o que no
cumplieron con el objetivo y meta propuesta,
8. ACCIONES
ACTUAR

junto a esto se compromete a desplegar y

CORRECTIVAS Y
retroalimentar al interior de la organización la
APRENDIZAJE
experiencia, la socialización de los avances,
ORGANIZACIONAL
capacitar para contribuir en la interiorización de
los logros obtenidos y por lo tanto la
estandarización de los procesos.

10. PRINCIPIOS DEL PAMEC

El modelo del PAMEC que se aplicará será el descrito en los Lineamientos de

Auditoría y tendrá como Principios rectores:
10.1 PROMOCIÓN DEL AUTOCONTROL

La auditoría debe contribuir para que cada individuo adquiera las destrezas y la
disciplina necesarias para que los procesos en los cuales participa, se planeen y
ejecuten de conformidad con los estándares adoptados por la organización, y para
dar solución oportuna y adecuada a los problemas que se puedan presentar en su
ámbito de acción.
10.2 ENFOQUE PREVENTIVO

La auditoría busca prever, advertir e informar sobre los problemas actuales y

potenciales que se constituyen en obstáculos para que los procesos conduzcan a
los resultados esperados.
10.3 CONFIANZA Y RESPETO

La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud debe

fundamentarse en la seguridad y transparencia del compromiso serio y demostrado
de las instituciones, para desarrollar, implantar y mejorar los procesos de
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mejoramiento institucional, y en la aceptación de los compradores de servicios de

salud, de la autonomía institucional dentro de los términos pactados.
10.4 SENCILLEZ

Las acciones y mecanismos utilizados en la auditoría deben ser claramente

entendibles y fácilmente aplicables para que cada miembro de la organización
pueda realizar, en forma efectiva, las actividades que le corresponden dentro de
estos procesos.
10.5 CONFIABILIDAD

Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de auditoría

para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud deben garantizar la
obtención de los mismos resultados, independientemente de quien ejecute la
medición.
10.6 VALIDEZ

Los resultados obtenidos mediante los métodos, instrumentos e indicadores

utilizados en los procesos de auditoría deben reflejar razonablemente el
comportamiento de las variables objeto de evaluación.
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11. METODOLOGIA

El diseño del programa y la implementación del proyecto PAMEC se logra

siguiendo la ruta crítica definida por el Ministerio de Protección Social con las
Pautas Indicativas de Auditoria para el mejoramiento de Calidad, mediante el

desarrollo de las siguientes etapas:

11.1 CONFORMACIÓN DEL EQUIPO DE EVALUACIÓN Y MEJORAMIENTO

INSTITUCIONAL (EQUIPO DE CALIDAD)

Previo a la etapa de autoevaluación para el diagnóstico de las condiciones de

calidad de la ips, en términos de los estándares del SUA, se conforma el equipo de
autoevaluación, conformado como se describe a continuación, este será el
responsable de realizar la autoevaluación de los procesos, frente a los estándares
del sistema único de acreditación, según directrices y programación establecida
desde la Gerencia.
El equipo estará integrado por:

 COORDINADORES DE CALIDAD
 El administrator
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 Líderes de Proceso, quienes serán escogidos según los cargos impartidos

en la resolución y a quienes se les capacitará en comité de calidad.
A. ¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE DEL PAMEC?
Los responsables del diseño, orientación, coordinación e implementación del
Programa de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad PAMEC son los
coordinadores de calidad
B. ¿QUIEN ES EL RESPONSABLE DE LA AUTOEVALUACIÓN?
El equipo de autoevaluación estará conformado por los líderes de proceso en
equipos interdisciplinarios que buscan de manera cuantitativa y cualitativa evaluar
los grupos de estándares aplicables en la ips Biossanar, de acuerdo a los
estándares del SUA.

11.2 AUTOEVALUACIÓN

La actividad de autoevaluación de las condiciones de calidad de la I.P.S permite

identificar los procesos que evidencian mayores falencias por la diferencia que
existe entre el resultado obtenido en la realidad (calidad observada) y el "deber ser"
(calidad deseada), el cual a su vez impacta la calidad de la atención en salud. Para
identificar estos problemas de calidad, la institución utiliza como FUENTES DE
INFORMACIÓN:
 La "voz del cliente"
 Las directrices de la Alta Dirección
 Los informes de Gerencia
 Los resultados de las encuestas de satisfacción
 Resultado de las auditorias previas
 La observación directa
 Los estándares de acreditación: Resolución 1445/06 ( anexo técnico)
El proceso de autoevaluación se realiza bajo dos dimensiones:
Evaluación cualitativa: En esta etapa se identifican la línea base de la IPS frente
a los estándares evaluados, ES DECIR, las oportunidades de mejoramiento y las
fortalezas si existen.
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Evaluación cuantitativa: En esta etapa se evalúo cada uno de los estándares

frente a la escala de calificación de cada una de las variables de las tres
dimensiones consideradas para la implementación de los estándares de
acreditación: Enfoque, Implementación y Resultado. De esta calificación se sacará
un promedio de cada estándar para posteriormente sacar un puntaje global que
refiere la calificación global de la autoevaluación PAMEC 2019

11.3 SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR

En esta etapa de la metodología de la Ruta Critica la ipsrealiza un inventario de

todos los procesos y los relaciona con los grupos de estándares del sistema único
de acreditación, para definir el mayor alcance y cobertura de aplicabilidad de los
estándares en los mismos, de los cuales se tomaron los de mayor numero de
oportunidades de mejora

11.4 PRIORIZACIÓN DE PROCESOS

Los planes de mejora se originan de las oportunidades de mejoramiento

identificadas en la autoevaluación de los estándares de Acreditación por grupo de
estándares.
Las oportunidades de mejoramiento se priorizarán mediante la metodología de las
variables de alto riesgo, alto volumen y alto costo, los cuales se definen y aplicamos
así:
Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes
internos, si no se lleva acabo el mejoramiento.
Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.
Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio).

Cada variable se califica entre 1 y 5, siendo 1 el menor valor y 5 el máximo valor y

para lo cual se utilizará la siguiente tabla de calificación
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Institucionalmente se ha definido que para el pamec 2019, Por cada grupo de

estándares se deben priorizar las oportunidades de mejoramiento con
calificación de 125 puntos. Esa calificación de criticidad da las oportunidades de
mejora para cada grupo de estándar se correlaciona con el listado de los
procesos a mejorar que se identificó en el paso dos de la ruta crítica y se
establece a qué procesos corresponden las oportunidades de mejora con una
calificación más alta.

ESCALA DE
INTERPRETACIÓN TIEMPO ESTABLECIDO PARA SU EJECUCIÓN
CALIFICACIÓN

EN LOS SIGUIENTES SEIS MESES

ENTRE 100 Y 125 PRIORIZADO URGENTE E
POSTERIORES A SU IDENTIFICACIÓN
IMPORTANTE
EN LOS SIGUIENTES OCHO MESES
ENTRE 80 y 99 PRIORIZADO IMPORTANTE
POSTERIORES A SU IDENTIFICACIÓN

EN LOS SIGUIENTES 12 MESES

ENTRE 48 Y 79 PRIORIZADOS QUE ESPERA
POSTERIORES A SU IDENTIFICACIÓN

EN LOS SIGUIENTES 18 MESES

ENTRE 1 Y 47 SE PUEDE APLAZAR
POSTERIORES A SU IDENTIFICACIÓN

La priorización de las oportunidades de mejora permitirá la ips, definir cuáles son

los procesos críticos en los que se deben concentrar los recursos y esfuerzos
institucionales para cerrar ciclos de mejoramiento. En este orden de ideas las
auditorias y las actividades de seguimiento aplicadas en el PAMEC, se concentrarán
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en los procesos y oportunidades de mejoramiento priorizados. Debemos recordar

que es prioridad para la I.P.S BIOSSANAR para este 2019, mejorar los estándares
de cliente asistencial (PACAS), por este motivo la ponderación será orientada bajo
ese criterio.

11.5 DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA VS LA OBSERVADA

La definición de la calidad esperada se realizará a partir de las oportunidades de

mejora establecidas frente a los criterios del Sistema Único de Acreditación. A
partir de los resultados observados frente a los estándares de acreditación y se
definirán acciones que orientaran el desempeño de los procesos a la mejora en
la calidad y seguridad de la atención en salud, la satisfacción del cliente en relación
al respeto de sus derechos y la eficiencia en el uso de los recursos institucionales.
Definir el nivel de calidad esperada significa establecer la forma como se espera
que se realicen los procesos de atención (normas técnicas, guías, procedimientos,
etc). Para la definición de la calidad esperada se tiene en cuenta los siguientes
criterios:

 Identificar los clientes externos e internos que se benefician del servicio

definido.

 Identificar las necesidades y expectativas de los clientes frente al servicio

obtenido.

 Identificar la calidad esperada de los servicios con respecto a los

estándares del Sistema Único de Acreditación.

 Definir en forma explícita y clara el producto esperado con respecto a la

calidad esperada.

 Definir los indicadores e instrumentos que permitirán evaluar los

procesos y las metas esperadas de los mismos.
La definición de la calidad esperada lleva a revisión documental y re
estandarización de procesos de acuerdo a los requisitos identificados frente al
resultado de los servicios. Cada oportunidad de mejoramiento se lleva hasta el
desdoblamiento de la calidad esperada.
Para la calidad esperada se utilizan los siguientes formatos para evidenciar en él,
a qué nivel de la calificación cuantitativa y cualitativa de los estándares de
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acreditación que le apliquen se espera llegar en el período de implementación del

pamec

 DEFINICIÓN DE CALIDAD ESPERADA A NIVEL CUANTITATIVO: refleja

a qué nivel de la calificación cuantitativa de los estándares de acreditación
que le apliquen se espera llegar en el período 2019 etapa de
implementación del PAMEC. El siguiente formato está incluido en el formato
de acciones de mejoramiento.
ESTANDAR CALIDAD ESPERADA
(PONDERADO CUANTITATIVO
ESTANDAR
ENFOQUE IM PLEM ENTACIÓN RESULTADO

 DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA A NIVEL CUALTITATIVO:

para definir la calidad esperada a nivel cualitativo se hace un paralelo entre
la calidad observada y la calidad esperada con la ayuda del siguiente
formato:

PROCESO ESTANDAR CRITERIO CALIDAD OBSERVADA CALIDAD ESPERADA

11.6 MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO

La medición del desempeño de los procesos se realiza por medio de Auditorías

internas.
Las auditorías internas se tendrán como una herramienta de evaluación que permite
disponer de hechos y datos objetivos para la toma de decisiones, la definición de
políticas y la asignación de recursos, con el objetivo de contribuir al Mejoramiento y
mantenimiento de la Calidad de la Atención en Salud de la ips. Consiste en una
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evaluación realizada en la misma institución, por un instancia externa al proceso

que se audita. Su propósito es contribuir a que la institución logre cumplir con sus
metas de mejoramiento en el respectivo proceso auditado.
Auditorías internas: Las cuáles serán desarrolladas por el equipo de auditores
internos y estarán enfocadas a verificar la implementación de las oportunidades
de mejora en cada uno de los procesos organizacionales.
Auditores internos: El equipo de auditores internos podrá estar conformado por:

 Líder del PAMEC

 Auditor de cuentas médicas
 Auditores internos de calidad: funcionarios con formación certificada como
auditor interno de calidad; tienen la responsabilidad de participar en los
procesos de auditoría de la IPS.

Las auditorías se ejecutarán de acuerdo a los lineamientos establecidos en el

procedimiento de auditorías internas y el modelo de mejoramiento de la institución,
se programarán para la vigencia y estarán sujetas a la aprobación de la Gerencia.
11.7 PLAN DE ACCIÓN Y DE MEJORAMIENTO

De acuerdo a los grupos de estándares de Acreditación de Mejoramiento de la

Calidad, se deben formular planes de mejora para cada grupo de estándares según
les aplique, integrado al enfoque de procesos y servicios de la ips

 Estándares del proceso de atención al cliente asistencial

 Estándares de Direccionamiento
 Estándares de Gerencia
 Estándares de Gerencia del Talento Humano
 Estándares de Gerencia del Ambiente Físico
 Estándares de Gestión de la tecnología
 Estándares de Gerencia de la Información
 Estándares de Mejoramiento de la Calidad
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Para cada grupo de estándares donde existan criterios priorizados (PUNTAJE

IGUAL A 125) se realiza un plan de mejoramiento con sus oportunidades de mejora
priorizadas.
El formato de plan de mejoramiento a diligenciar es:
ESTANDAR CALIDAD ESPERADA RESPONSAB
(PONDERADO CUANTITATIVO BARRERAS DE PROCESO LE DE LA CUANDO
ACCIONES DE
ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA MEJORAMIENT RESPONSA ACCIÓN DE
MEJORAMIENTO
ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADO O BLE MEJORAMIE
NTO INICIO FIN

11.8 EJECUCIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

Frente al análisis de causas el equipo de autoevaluación o mejoramiento define

oportunidades de mejora que impacten positivamente las desviaciones observadas.
Las oportunidades de mejora definidas se clasifican en:

 Acciones Preventivas: Son las acciones que la ips define frente a la

identificación de una no conformidad potencial y tienen como propósito evitar
o mitigar las causas que pueden originar el evento y disminuir la incidencia
y/o el impacto de la no conformidad real o el evento adverso

 Acciones Coyunturales o Correctivas: Son las acciones que la I.P.S define

retrospectivamente frente a las no conformidades reales y tiene como
propósito impactar las causas que originaron el evento y evitar su recurrencia

 Correctivos: Son acciones que se definen de momento para enfrentar la

situación, pero no impacta las causas del problema y no aseguran su
solución
La información analizada y las acciones de impacto definidas deben ser
socializadas con todo el equipo de trabajo cada líder de proceso/estándar,
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gestionara el cumplimiento de las acciones de mejora definidas y responsabilidad

de cada uno de los funcionarios que participan en la operación de los procesos,
estar enterado del desempeño del proceso y participar en el logro de los objetivos,
metas establecidas para el mismo y el cumplimiento del mejoramiento establecido.

11.9 AUTOEVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO

En esta etapa el equipo de calidad, coordinados por el líder del PAMEC examinan
si las acciones de mejoramiento son efectivas, lo cual se logra mediante la medición
sistemática a través de los indicadores propuestos. Para conocer si el plan de
mejora es efectivo se requiere monitorear por lo menos seis meses los resultados
de los indicadores planteados en el plan.
Como resultado de la evaluación del mejoramiento, se pueden presentar dos
situaciones:

 La primera, que no se obtenga mejora ó no se disminuya la brecha inicial

entre calidad observada y calidad esperada, lo cual significaría que
probablemente no se detectó en forma correcta el problema.
 La segunda opción es que la brecha disminuya, lo cual determina que la ips
realice las acciones necesarias para promover el aprendizaje organizacional
e inicie un nuevo ciclo de mejoramiento.

11.10 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

Una vez se logren los resultados esperados, es necesario verificar la

estandarización de los procesos en todo el ciclo PHVA y diseñar estrategias,
generalizar herramientas de capacitación, entrenamiento y despliegue de la calidad
a todo el equipo de trabajo, para asegurar un entendimiento compartido y el
sostenimiento de la mejora.
Promoviendo el Aprendizaje organizacional, que significa retroalimentar,
empoderar, entrenar y capacitar al personal para la obtención de resultados
esperados, sobre los cuales la ips, realizará un seguimiento permanente, mensual
para prevenir que se produzca una nueva brecha entre la calidad esperada y la
observada y se generen tendencias que evidencien el mejoramiento continuo del
proceso
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CONCLUSIONES

Una vez concluido la elaboración del Programa de Auditoría para el Mejoramiento

de la Calidad PAMEC en la ips Biossanar es indispensable resaltar las siguientes
conclusiones.

La ips Biossanar, mejorara los procesos con características de calidad y

mejoramiento continuo que enuncian el sistema obligatorio de garantía de calidad
para la atención en salud., plasmado como obligatorios en el Decreto 1011 del 3 de
abril de 2006.

El PAMEC, será el mecanismo institucional implementado como ruta de evaluación

y mejoramiento institucional interno.

Concientizar al personal directivo, ejecutivo y asesor de la obligatoriedad en la

adopción del sistema general obligatorio de garantía de la calidad en salud, para
que se adopten los instrumentos necesarios para el cumplimiento de la normatividad
vigente.

Implementar el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en la

Atención en Salud PAMEC, según lineamientos y estructura planteada y bajo las
directrices de la ruta crítica y el ciclo PHVA.
Realizar seguimiento al cumplimiento de la programación de las actividades del
PAMEC