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    Fórmula Médica: Datos Del Prestador

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    kevin Romero cortes
    Este documento es una fórmula médica que prescribe el medicamento Adalimumab para tratar la espondilitis anquilosante de Angela Patricia Cano Duran. La dosis es de 40 miligramos cada 15 días por vía subcutánea durante 180 días. Fue expedida por la doctora Eugenia Lucia Saldarriaga Cardeño de la clínica Clínicos Programas de Atención Integral S.A.S. IPS.

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    Fórmula Médica: Datos Del Prestador

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    Este documento es una fórmula médica que prescribe el medicamento Adalimumab para tratar la espondilitis anquilosante de Angela Patricia Cano Duran. La dosis es de 40 miligramos cada 15 días por vía subcutánea durante 180 días. Fue expedida por la doctora Eugenia Lucia Saldarriaga Cardeño de la clínica Clínicos Programas de Atención Integral S.A.S. IPS.

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    Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

    2020-01-20 17:22:06
    FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
    20200120170016903467

    DATOS DEL PRESTADOR


    Departamento: Municipio: Código Habilitación:
    BOGOTÁ, D.C. BOGOTÁ, D.C. 110012347106
    Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
    900496641 CLÍNICOS PROGRAMAS DE ATENCIÓN INTEGRAL S.A.S. IPS
    Dirección: Teléfono:
    AV. AMÉRICAS 65-09 7460885

    DATOS DEL PACIENTE


    Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
    CC52551462 CANO DURAN ANGELA PATRICIA
    Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
    52551462 M45X ESPONDILITIS ANQUILOSANTE CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

    MEDICAMENTOS
    Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
    Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
    Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
    Farmacéutica
    SUCESIVA [ADALIMUMAB] 40 MILIGRAMO(S) SUBCUTANEA 15 DÍA(S) SIN INDICACIÓN 180 DÍA(S) APLCIAR 40 MG SC 12 / DOCE /
    100MG/1ML / ESPECIAL CADA 15 DIAS APLICADOR
    OTRAS
    SOLUCIONES

    PROFESIONAL TRATANTE
    Documento de Identificación: Nombre:
    CC43984148 EUGENIA LUCIA SALDARRIAGA CARDEÑO
    Registro Profesional:
    43984148
    Especialidad: Firma
    CodVer: B0B0-57A9-AA34-34BB-40CC-E75C-3120-470F
    La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

    MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-02-13 10:03:54 Página 1

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