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    Mipres 35467118 Hidroxicloroquina-3

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    Este documento es una fórmula médica que prescribe hidroxicloroquina sulfato de 200mg para Adriana Gaitan Garcia por 180 días para tratar su lupus eritematoso sistémico. La fórmula fue expedida el 26 de octubre de 2021 por el doctor John Camilo Culma Garcia en la Unidad Medica Beta Salud Cajica en Cundinamarca, Colombia.

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    MIPRES 35467118 HIDROXICLOROQUINA-3

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    Este documento es una fórmula médica que prescribe hidroxicloroquina sulfato de 200mg para Adriana Gaitan Garcia por 180 días para tratar su lupus eritematoso sistémico. La fórmula fue expedida el 26 de octubre de 2021 por el doctor John Camilo Culma Garcia en la Unidad Medica Beta Salud Cajica en Cundinamarca, Colombia.

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    Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

    2021-10-26 16:06:48
    FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
    20211026163031068033

    DATOS DEL PRESTADOR


    Departamento: Municipio: Código Habilitación:
    CUNDINAMARCA CAJICÁ 251260233202
    Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
    830079896 UNIDAD MEDICA BETA SALUD CAJICA
    Dirección: Teléfono:
    CARRERA 3 # 2- 50 LOCAL 306 - 307 3114752427

    DATOS DEL PACIENTE


    Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
    CC35467118 GAITAN GARCIA ADRIANA
    Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
    35467118 M329 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO, CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
    SIN OTRA ESPECIFICACION

    MEDICAMENTOS
    Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
    Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
    Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
    Farmacéutica
    SUCESIVA [HIDROXICLOROQ 1 DOSIS ORAL 1 DÍA(S) SIN INDICACIÓN 180 DÍA(S) 1 TABLETA CADA 180 / CIENTO
    UINA SULFATO] ESPECIAL DIA POR 180 DIAS OCHENTA /
    200MG/1U / TABLETA
    TABLETAS DE
    LIBERACION NO
    MODIFICADA

    PROFESIONAL TRATANTE
    Documento de Identificación: Nombre:
    CC80037578 JOHN CAMILO CULMA GARCIA
    Registro Profesional:
    255282012
    Especialidad: Firma
    CodVer: D1F7-A725-B14E-2B41-ADB9-72EC-A3A6-E955
    La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

    MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-10-26 16:08:21 Página 1

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