ACTIVIDAD EVALUATIVA EJE 3

AUDITORIA DE LA CALIDAD II

ELIANA MARCELA WALLES

JAIME PIÑEROS
GUSTAVO REYES.

TUTOR:

KAROLINA CABALLERO

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y DEL DEPORTE

ESCUELA DE POSGRADOS EN SALUD

2020
Índice de Contenido.

INTRODUCCION...............................................................................................3
DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD
EVALUATIVA………………………………………………………………………….…..4
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................15
Introducción

El presente trabajo pretende aplicar los conceptos aprendidos durante el curso de

los ejes uno, dos y tres, a través de la apropiación de conceptos referentes al
sistema único de acreditación, con el fin de analizar desde una perspectiva
personal la relación entre las IPS y EPS dentro del sistema de prestación de
servicios de salud actual.
El proceso de calidad es continuo, no es de un momento a otro, es un proceso
dinámico donde el auditor en salud como principal actor debe estar en constante
actualización, presentar ideas nuevas, tener conciencia de mejoramiento continuo
para beneficio de los usuarios y la organización

El sistema único de acreditación es uno de los principales logros del sistema de

calidad, basados en el ciclo de mejoramiento continuo y que además implica que
haya una transición marcada entre normatividades la cual obliga a la ampliación
de unos manuales establecidos.
 1. Reconocimiento de la legislación vigente

Para hacer un recorrido por la legislación relacionada con el Sistema Único de

Acreditación es necesario reconocer que a pesar de que las resoluciones se
transformen, no se deben dejan de un lado debido a que de las anteriores se
toman datos, características y objetivos que se tienen en cuenta en las
resoluciones posteriores.

Esto Ha sido un proceso de transición y modificación en la cual se han modificado

algunos estándares de acreditación y generado un proceso de acreditación más
robusto.

El Sistema Único de Acreditación se reglamentó desde el año 2002 con la

Resolución 1774, posteriormente por medio de la Resolución 1445 de2006 por la
cual se definieron las funciones de la entidad acreditadora y se adoptaron otras
disposiciones. Entre dichas funciones se encontraron la de promover el sistema
único de acreditación, seleccionar y entrenar a los profesionales que cumplirían
las funciones de evaluación de sistema único de acreditación, estandarización de
procedimientos de evaluación, entre otras. Estableció además por medio de
artículo 2 los estándares de acreditación, se adoptaron los manuales de
estándares para las EAPB, IPS hospitalarias, IPS ambulatorias, laboratorios
clínicos, instituciones que ofrecen servicios de imagenología y servicios de
rehabilitación en salud. En el artículo 3 de dicha resolución se estableció también
la escala de calificación para efecto de que el ente acreditador evaluara el
cumplimiento de los estándares de acreditación. En el artículo 4 se conformó la
junta de acreditación la cual estaría conformada por un grupo de expertos en
temas de gestión, evaluación y mejoramiento de la calidad y cuya función sería
conferir o negar la acreditación.

El ministerio de salud y protección social, mediante el decreto 903 de 2014 y la

resolución 2082 de 2014, reglamentó el nuevo esquema de operación del Sistema
Único de acreditación en salud cuyo operador es el ICONTEC desde el año 2004
En la resolución 2028 de 2014 se dictan disposiciones para la operatividad del
sistema único de acreditación en salud. Se dictan disposiciones encaminadas a
fijar los lineamientos generales que permitan la operatividad del Sistema único de
acreditación en salud, por medio del artículo 2 se establecieron los ejes trazadores
del sistema único de acreditación en salud (atención centrada en el usuario,
Gestión clínica excelente y segura, Humanización de la atención en salud, Gestión
del riesgo, Gestión de la tecnología, responsabilidad social).

En su artículo 3 se dispone de contar con un consejo asesor entendido como

instancia técnica experta en temas de gestión, evaluación y mejora de la calidad
en salud, en el artículo 4 se dictan las responsabilidades de las entidades
acreditadoras. El artículo 6 establece las etapas del ciclo de acreditación
(preparación o autoevaluación y mejoramiento, etapa de postulación para la
acreditación), en el artículo 7 establece que la autoevaluación de los estándares
de acreditación involucra la identificación de dimensiones en el cumplimento de los
estándares de enfoque, implementación, resultados. La calificación de los
estándares de acreditación en el proceso de autoevaluación se realiza de manera
cualitativa y cuantitativa. En su artículo 8 establece las reglas y categorías para el
otorgamiento de la acreditación, ya el artículo 10 habla sobre la Inscripción y
vigencia en el Registro Especial de Acreditadores en Salud. El artículo 12
establece los manuales de Estándares del Sistema Único de Acreditación en
Salud.

Ya en el decreto 903 de 2014 se hizo un ajuste a los manuales del artículo 12 de

la 2028; dichos manuales son de libre uso tanto para las entidades acreditadas o
las que deseen acreditarse.

En dicho decreto se dictaron disposiciones en relación con el Sistema Único de

acreditación en salud, encaminadas a su actualización y modernización y se

definieron reglas para su operación en el Sistema General de seguridad Social en
salud. A través de este decreto se dictan ajustes al Sistema Único de Acreditación
en Salud como componente del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en
Salud y define reglas para su operación en los Sistemas Generales de Seguridad
Social en Salud y Riesgos laborales

Ya en el periodo más reciente, la resolución 5095 de 2018 establece el Manual de

Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario. Se tuvieron en cuenta las
observaciones generadas por la Sociedad Internacional para la calidad en salud
(ISQua), este manual aplica a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
que ofrecen servicios ambulatorios, hospitalarios o ambos. Están excluidas las
instituciones que ofrecen servicios de habilitación y rehabilitación, a las cuales se
les aplicará el manual específico para este tipo de instituciones. Igualmente, en el
caso de los laboratorios clínicos y las instituciones que ofrecen servicios de
imagenología exclusivamente, se les aplicará el manual específico para esta clase
de entidades

ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN

Estos son, los contenidos de los estándares de acreditación que contiene el

Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario

Grupo de estándares del proceso de atención al cliente asistencial.

Grupo de estándares de direccionamiento

Grupo de estándares de gerencia

Grupo de estándares de gerencia del talento humano

Grupo de estándares de gerencia del ambiente físico

Grupo de estándares de gestión de tecnología

Grupo de estándares de gerencia de la información

Grupo de estándares de mejoramiento de la calidad

Por otro lado, cada organización tiene formulada, implementada y evaluada la

política de seguridad de pacientes
 2. Analizar la estructura, requisitos, eficacia y características y aspectos
relevantes del Sistema Único de Acreditación y la estrategia de
acreditación.
Sistema Único de acreditación Estrategia de
acreditación
Requisitos Cumplimiento de estándares de La preparación para la
proceso y de resultado de la atención acreditación en salud,
en salud. incluye
Establecer los mecanismos que les una profunda reflexión
permitan garantizar el cumplimiento de sobre la cultura de la
los estándares de habilitación, ser organización, su
verificadas y certificadas en el orientación al usuario, los
cumplimiento de las condiciones de aspectos éticos del
Habilitación por las Direcciones quehacer profesional, las
Territoriales de Salud. políticas de seguridad de
La conformación de equipos de auto paciente y la
evaluación multidisciplinarios, que concepción de “institución
estudien los segura” y demás
estándares, propongan e implementen elementos propuestos por
mejoras a partir de ciclos PHVA el Ministerio del
Compromiso de todos los protección Social e
colaboradores que hacen parte de la ICONTEC.
organización
Eficacia La acreditación promueve la Genera un reconocimiento
optimización de la prestación de los de prestigio, respecto del
servicios de salud, compromiso y logros
contribuye a mejorar la accesibilidad y alcanzados por la
continuidad de la atención, el soporte institución en materia de
técnico y emocional a los usuarios, el superación de los
compromiso de los directivos y las niveles mínimos de
 relaciones humanas entre el calidad de la atención en
equipo de salud y en sus relaciones salud, frente a la
con los usuarios Seguridad del Paciente, la
humanización, la gestión
del riesgo, la
transformación cultural, la
gestión de la tecnología y
la
responsabilidad social,
basada en procesos
ordenados y el recorrido
óptimo de los usuarios y
sus familias, desde su
entrada hasta el egreso en
las instituciones de salud y
la Mejora
Continua de la Calidad
Características Confidencialidad, Gradualidad y Confidencialidad,
Eficiencia, así como el cumplimiento de Gradualidad y Eficiencia,
los parámetros así como el cumplimiento
internacionales de los parámetros
internacionales
Estructura Se basa en los ejes de Seguridad de Al ser un logro del sistema
paciente, Existencia de políticas y de calidad implica que en
programas dirigidos a la Humanización su estructura esté el ciclo
de la atención que tengan en cuenta la de mejoramiento continuo
dignidad del ser humano. Gestión de la
Tecnología mediante un proceso
racional de adquisición y utilización
que beneficie a los usuarios y a las
instituciones, Enfoque y Gestión del
Riesgo
 3. Realizar la construcción de un Plan de auditoria de un proceso
especifico del Sistema Único de Acreditación y la articulación de la prestación de
servicios de salud actual en términos de calidad entre las IPS y EPS, El cual debe
llevar objetivo general, alcance de la auditoria, actividades a desarrollar incluyendo
indicadores de seguimiento con numerador denominador, Unidad de medición
factor y fórmula de cálculo.
Plan de auditoria.
El presente plan de auditoria se realizó a la institución prestadora de servicios de
salud: IPS servimed, ubicada en la ciudad de Bogota.

Objetivo general.
Evaluar la calidad en la prestación de los servicios de salud habilitados y
contratados con la Institución en el primer nivel de complejidad; a través de la
auditoria, acompañamiento y asistencia técnica dentro del proceso especifico del
Sistema Único de Acreditación correspondiente al grupo de estándares
asistenciales, de seguridad del paciente. (Estándares 5, 6 y 7).
Alcance.
Aplica al estándar 5, 6 y 7 del grupo de estándares asistenciales, inmersos en el
proceso de seguridad del paciente del : IPS servimed.
Actividades a desarrollar.
ACTIVIDADE HORARI OBSERVACI
PARTICIPANTES LUGAR FECHA
S O ONES
Gerencia, Líder de
mejoramiento
continuo, auditores 8:00:00
Reunión de internos, lideres a. m a Salón de
3/02/2020  
apertura equipo de 09:00 reuniones
autoevaluación am
institucional
Revisión de
Estableci
estándar 5, 6,
do por la
7,
institució
correspondie Contar con
Líder de programa n para
ntes al información a
de seguridad del 09:30 realizar
proceso de la mano del
paciente , líder de am 12: revisión 3/02/2020
atención al programa de
proceso de 30pm document
cliente seguridad del
atención asistencial al y
asistencial paciente
despliegu
inmersos en
e del
la seguridad
programa
del paciente
Gerencia, Líder de
mejoramiento
continuo, auditores
04:00
Reunión de internos, lideres Sala de Reunión de
pm a 05: 3/02/2020
cierre equipo de reuniones cierre
00 pm
autoevaluación
institucional

Gerencia, Líder de
mejoramiento
continuo, auditores
04:00
Revisión de internos, lideres Sala de Revisión de
pm a 05: 3/02/2020
informe final equipo de reuniones informe final
00 pm
autoevaluación
institucional

GRUPO DE ESTANDARES ASISTENCIALES

Subgrupo Estándares Seguridad del Paciente CALIFICACION

Estándar 5. Código: (AsSP1)
La organización tiene formulada implementada y evaluada la
política de Seguridad de pacientes y garantiza su despliegue en 5 4 3 2 1 NA
toda la organización mediante:
Criterios:

• Una estructura funcional para la seguridad del paciente.

• La implementación de estrategias para el fortalecimiento de la cultura justa de la seguridad

que incentiva el reporte voluntario de eventos, la identificación de riesgos asistenciales y la
definición de barreras de seguridad orientadas a su mitigación.

• Monitorización de eventos adversos.

• Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeño superior.

Fortalezas
La institución cuenta con una política de seguridad del paciente formulada e implementada

Cuenta con una estructura funcional para la seguridad del paciente

Cuenta con un plan de incentivos ante el reporte de incidentes y/o eventos adversos

Cuenta con un sistema para identificar riesgos asistenciales e identificar barreras de seguridad.

Soportes de las Fortalezas:

Política de seguridad del paciente documentada, acto administrativo de conformación de
comité de seguridad del paciente, actas de reuniones mensuales de comité de seguridad del
paciente.
Oportunidades ( Debilidades)
No existen Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeño superior de la política de
seguridad del paciente.

No se cuenta con Evaluaciones permanentes de la política de seguridad del paciente

Acciones para las Oportunidades
Evidenciar tendencias hacia la mejora y el desempeño superior de la política de seguridad del
paciente.
Evaluar permanentemente la política de seguridad del paciente.
Grupo de estándares asistenciales
CALIFICACION
Estándar 6. Código: Código: (AsSP2)
La política de seguridad de pacientes se despliega en la
generación y la medición de la cultura de

seguridad (que incluye la medición del clima de seguridad), la

implementación de un programa de 5 4 X3 2 1 NA

Seguridad (que defina las herramientas) y la conformación del

comité de seguridad de pacientes.

Incluye:
Criterios:

 La estandarización de un sistema de búsqueda de factores de riesgos, fallas y eventos

adversos.
 La investigación, el análisis, la gestión y la toma de decisiones que evite los eventos
adversos prevenibles y, en caso de presentarse, mitigar sus consecuencias.
 La organización identifica si la actual atención es consecuencia de un evento adverso,
independientemente de donde se haya prestado la atención precedente.
Fortalezas
Se cuenta con comité y programa de seguridad del paciente.

Cuenta con un sistema de búsqueda y factores de riesgo.

Cuenta con mecanismo para realizar análisis y gestión de eventos adversos reportados.

Soportes de las Fortalezas

Implementación de rondas de seguridad, plan institucional de capacitaciones y sistema de
reportes de eventos adversos.
Oportunidades ( Debilidades)
No se cuenta con la medición del clima de seguridad.

No se identifican los eventos adversos si las atenciones en salud son consecuencia de un

evento adverso independientemente de donde se presto la atencion precedente.
Acciones para las Oportunidades
Medir el clima de seguridad.

Identificar los eventos adversos si las atenciones en salud son consecuencia de un evento
adverso independientemente de donde se prestó la atención precedente.
GRUPO DE ESTANDARES ASISTENCIALES

Subgrupo Estándares Seguridad del Paciente

CALIFICACION

Estándar 7. Código: (AsSP3)

La organización implementa la totalidad de las
recomendaciones que le sean aplicables de la Guía técnica de
buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en
salud: procesos institucionales seguros, procesos asistenciales 5 X4 3 2 1 NA
seguros, prácticas que mejoren la actuación de los
profesionales, e involucrar los pacientes y sus allegados en su
seguridad.

Fortalezas
 La institución cuenta con la adopción de las guías técnicas de buenas prácticas de
seguridad del paciente
 La institución cuenta con la implementación de las guías técnicas de buenas prácticas de
seguridad del paciente

Soportes de las Fortalezas:

 Acto administrativo de adopción de guías técnicas de buenas prácticas de seguridad del
paciente.
 Rondas de seguridad.

Oportunidades ( Debilidades)
Realizar la evaluación de la adherencia a las guías técnicas de buenas prácticas de seguridad
del paciente periódicamente.
AUDITORES: Jaime Piñeros, Gustavo Reyes, Marcela Walles
REUNIÓN DE APERTURA

El día 3 de octubre de 2020 se realiza reunión con

Gerente: Jorge Cortez

Líder de Calidad: Alberto Gómez

Líder de gestión de la atención del cliente asistencial: Laura Vargas

Líder de programa de seguridad del paciente: Andrea Rodríguez

Se realiza revisión al plan de auditoria, se indica revisión de documentación

correspondiente al estándar 5, 6, 7, inmersos en el proceso de seguridad del
paciente.

Se explica a los presentes la importancia de la seguridad del paciente

Referencias bibliográficas.
 Perilla, C. (S.f). Auditoria de la calidad II. Eje 3. Pongamos en
practica. Tomado de: https://areandina.instructure.com/courses/4719
 NATDIA. (2016, Oct 05). Hoy, foro sobre acreditación en salud, en
bogotá. El Tiempo Retrieved from http://proxy.bidig.areandina.edu.co:2048/login?
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 https://www.icontec.org/eval_conformidad/acreditacion-en-salud/
 Presidencia de la republica. (03 de Abril 2006). Por el cual se
establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud
del Sistema General de Seguridad Social en Salud. [Decreto 1011 de 2006].
Tomada de: https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/DECRETO
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 Minsalud (2005). Guía práctica de preparación para la acreditación
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 Cifuentes, B. (2015). Auditoría del servicio. Revista CES Salud
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