Síndrome de Sjögren

Méndez M, Osorio K, Sarta A, Villamil L. Optometría – Universidad El Bosque.

INTRODUCCIÓN

En el ámbito optométrico es pertinente tener un conocimiento básico sobre las

patologías que bien sea directa o sistémicamente comprometan la estructura
ocular y sus anexos y saber cómo estas pueden afectar la visión. Por una causa
patológica en la cual su calidad de vida puede verse afectada. En el presente
artículo se tratará acerca del SS que tiene una gran repercusión en el ojo y que es
una de las patologías más frecuentadas en el examen optométrico. Para un
profesional de la salud es importante conocer su definición importancia, origen,
manifestaciones clínicas y el tratamiento a seguir con el paciente, siendo así se
brindará una información clara y precisa acerca de esta enfermedad basándose en
estudios previos sobre el síndrome.

Palabras clave: Síndrome de Sjögren, Xeroftalmia, Patología, anticuerpos, Ojo

seco

ABSTRACT

In the optometric field it is pertinent to have a basic knowledge about pathologies

that either directly or systemically compromise the ocular structure and its annexes
and know how these can affect vision. For a pathological cause in which their
quality of life may be affected. In this article we will discuss about SS that has a
great impact on the eye and is one of the most frequented pathologies in the
optometric examination. For a health professional it is important to know its
definition, importance, origin, clinical manifestations and the treatment to be
followed with the patient, being this way a clear and precise information about this
disease will be provided based on previous studies on the syndrome.

Key words: Sjógren’s syndrome, xerophthalmia, pathology, antibodies, dry eye.

HISTORIA

Las primeras observaciones basadas con el compromiso ocular del Síndrome de

Sjögren las hizo Leber en 1882 quien descubrió queratitis filamentosa en 3
pacientes, seguido en 1889 Fisher menciona que uno de los pacientes padecía
Artritis siendo este una de las primeras descripciones de compromiso articular en
pacientes con dicho síndrome.

En 1930 Henrich Sjögren observo su primer paciente con queratitis filamentosa a

partir de ahí se realizaron estudios en 19 pacientes con artritis rematoidea y
queratoconjuntivitis seca. Mediante el uso de la rosa de bengala se tinción l córnea
se introdujo el termino dacrio-sialo-adeopatia-atropfica.

IMPORTANCIA

El Síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad crónica, autoinmune,

caracterizada por la resequedad de mucosas, principalmente oral (xerostomía) y
ocular (xeroftalmía), debido a la disminución o ausencia de secreciones
glandulares.

Es definido como una exocrinopatía autoinmune, el SS es considerado

actualmente una epitelitis autoinmune, dado que el epitelio de las glándulas
exocrinas es el blanco de la respuesta inflamatoria. Por esta razón, todas las
glándulas exocrinas se pueden ver afectadas en un paciente con SS.

No todo paciente con síntomas secos sufre de SS.

AUTOANTICUERPOS EN EL SÍNDROME DE SJÖGREN

Una de las principales características del Síndrome de Sjögren primario (SSp) es

la activación permanente de los linfocitos B que infiltran las glándulas exocrinas,
capaces de producir un gran variedad de auto anticuerpos, presentes en un 30% a
90% de los casos.

Anticuerpos antinucleares: El estudio de los anticuerpos antinucleares suelen ser

la primera opción cuando se sospecha de una enfermedad autoinmune, como lo
es el SS aquí los anticuerpos antinucleares responden positivamente en un 80%
de los casos, aunque se puede asociar en mayor medida con presencia de
purpura cutánea, miositis, fenómeno de Raynaud y linfógena.
Anticuerpos Anti-ADN: La respuesta positiva frente a este examen en pacientes
con SS indica una avance crónico del LES y no propiamente la enfermedad
nombrada con anterioridad.

Histopatología del SS:

Se tiene en cuenta de este aspecto el uso de biopsias de las glándulas accesorias

donde se aplican ciertos criterios para distribución de la inflamación usando un
método cuantitativo para graduarla; el puntaje por focos de inflamación se
establece teniendo en cuenta los agregados de células inflamatorias focales que
tengan 50 o más linfocitos, células plasmáticas o macrófagos en áreas de mm2 de
glándula salivar. La biopsia de la saliva permite establecer como está la estructura
glandular y la infiltración inflamatoria. El dicho infiltrado de linfocitos está formado
por T CD4 (50%), CD8 (10–20%) y linfocitos B (20–35%), localizándose en los
ductos y acinos de las glándulas, afectando a la mayoría de estas, llegando a
reemplazar los acinos normales.

Fisiopatología del SS

Teniendo ya un conocimiento previo del SS se sabe que es una enfermedad

sistémica autoinmune que afecta principalmente a las glándulas salivales y
lacrimales, en la que hay una infiltración linfocítica que produce la alteración de
las glándulas y también sus dos signos clínicos importantes: la xeroftalmia y
xerostomía.

La participación de los linfocitos T y B, macrófagos, células dendríticas y células

epiteliales infiltran las glándulas salivales y lacrimales creando una respuesta
inflamatoria crónica. El SS puede darse a causa de factores como: ambiental,
hormonal, genético y el más importante que es el inmunológico.

Factores ambientales

Se han descrito como factores desencadenantes de la enfermedad las infecciones

por virus del grupo herpes (virus de Epstein-Barr, virus herpes simple tipo 6,
citomegalovirus), virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC), parvovirus B19,
enterovirus ( Coxackie ) y retrovirus (VIH, HTLV1) .
Factores hormonales

La importancia de los factores hormonales en el SS y, particularmente, del déficit

estrogénico, viene fuertemente sugerida por la preponderancia femenina y el pico
de incidencia posmenopausia de la enfermedad. También se ha investigado la
posible relación de la insuficiencia androgénica con la etiopatogenia del SS.

Factores genéticos

Existe una fuerte asociación entre el SS y el complejo mayor de

histocompatibilidad tipo II, principalmente los haplotipos DR2 y DR3, con una
asociación específica entre DR2 y los anticuerpos anti-Ro/SSA y DR3 y los
anticuerpos anti-La/SSB. Además, se han descrito diferentes polimorfismos en
genes implicados en la regulación de la inmunidad innata y adaptativa que
predisponen a presentar SS: STAT4, IL-12A, IRF5, BLK, XCCR5 y TNI

Factor inmunológico

El carácter autoinmune de la enfermedad es dado por la presencia de

autoanticuerpos, alguno de ellos con propiedades patogénicas probadas; por la
ausencia de un agente etiológico conocido y por características histopatológicas.
Se ha mostrado en pruebas de las secreciones, que hay una predominancia de
linfocitos T CD4, linfocitos T CD8, linfocitos B y macrófagos. Los macrófagos, las
células NK y los monocitos están escasamente en este, donde constituyen solo un
5% del total de la lesión. Los linfocitos B se encuentran alrededor de los conductos
de las glándulas. Los linfocitos CD4 están activados en la lesión y juegan un papel
muy importante en el progreso del síndrome a través de la activación de las
células B que son las responsables de la producción de anticuerpos.

En personas susceptibles, el SS se desencadena luego de un evento apoptótico

anormal que ocurre en el epitelio glandular exocrino, entonces este fallo en la
homeostasis de la apoptosis permite el reclutamiento y activación de linfocitos de
en la lesión. Los linfocitos T activados y citoquinas hacen que la enfermedad
progrese y haya destrucción glandular lo que conlleva a que haya un fallo en la
secreción glandular, es allí donde ocurre la producción de autoanticuerpos contra
los neurorreceptores y se presentan las manifestaciones clínicas.
EXPLORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS COMPROMETIDAS

Glándula lagrimal: Se palpa una ligera tumefacción indolora,este hinchazón es

transitorio ya que al avanzar la enfermedad se instala un proceso de atrofia
glandular terminal.

En el SS la glándula lagrimal se encuentra afectada por un proceso

linfoproliferativo progresivo en el interior de esta,que causa un deficit del
componente acuoso de la película lagrimal,los pacientes con dicho síndrome
pierden la capacidad de lagrima refleja.

La linfoproliferación va a desencadenar una hiperreactividad de la unidad funcional

acinar lo cual conlleva a una inflamación de tipo neurogénico dentro de los acinos
glandulares, se ha demostrado que el epitelio que normalmente es estable sufre
una apoptosis anormal,consecuentemente la lagrima contiene citoquinas
proinflamatorias las cuales van a contribuir a la inflamación de la superficie ocular.

El compromiso de las glándulas lagrimales no solo afecta la principal si no también

las accesorias,al avanzar el SS se llega a un estado de atrofia del parenquima
secretorio y compromiso del estroma circulante consistente en edema
acuoso,degeneración fibrinoide, hialinización y esclerosis del tejido conectivo.

Película lagrimal: En pacientes con síndrome de Sjögren la película lagrimal es

deficiente en calidad y cantidad.

La lagrima depositada en el menisco normalmente es de 0.5 mm en los pacientes

con SS es de 0.3 mm, se encuentran abundantes detritos estan compuestos por
células epiteliales descamadas y por pequeñas fibras de mucina contaminadas
con lipidos, ademas de cuerpos extraños que provienen de los parpados y el
medio ambiente.

La lagrima en el SS es inestable debido a la alteración de las mucinas,se observa

con lampara de hendidura que se rompe rápidamente luego del parpadeo (Tiempo
de ruptura lagrimal). Hacia los fondos de saco se observan hilos mucosos, estos
se forman porque al desaparecer la capa acuosa/mucina, entran en contacto
directo los lipidos de la capa superficial de la película lagrimal con la mucina
presente a nivel epitelial,se entrelazan y forman los hilos mucosos que son
barridos hacia el fondo del saco por el parpado que el paciente los va a reportar
como “lagañas”.
Conjuntiva: Los pacientes con SS reportan presencia de irritación ocular que
aumenta paulatinamente en el transcurso del día. Esto es debido a que la
superficie ocular se repone y humecta un poco durante la noche con la oclusión
palpebral,pero en el día la combinación de deficit acuoso y evaporación normal
hace que se seque en exceso.

La disminución en factores antimicrobianos como la lisozima a nivel de la lagrima

en pacientes con SS hace que la incidencia de conjuntivitis sea mucho mayor en
estos pacientes. El cambio comunmente reportado en la conjuntiva a nivel
histopatologico es la presencia de infiltracion linfocitica subepitelial y una marcada
metaplasia escamosa, con la consecuente queratinización de las células
epiteliales y pérdida de células mucinosas. Se observa un aumento en el número
de capas epiteliales e indice de proliferación celular.

La razón exacta de los cambios histopatologicos no esta bien definida,pero hay

una relación clara con la disminución en el volumen de secreción lagrimal, además
el incremento en la osmolaridad lagrimal que se presenta en pacientes con SS que
afecta la función y la diferenciación epitelial.

Otro factor importante es el estado crónico de inflamación que se presenta en las

glándulas lagrimales,superficie ocular en particular la conjuntiva,esto es favorecido
por el bajo volumen lagrimal y la baja tasa de recambio de la lagrima presente,
esta inflamación consta de infiltración de células inflamatorias,aumento en la
expresión de moléculas de adhesión al epitelio,presencia de citoquinas
inflamatorias tisulares y aumento de las citoquinas inflamatorias en la
lagrima,consecuente se observa apoptosis anormal en células epiteliales y en los
linfocitos presentes entre ellas.

Córnea: La queja frecuente de estos pacientes es la sensación de cuerpo extraño

en la superficie ocular (lo describen como “Arena en los ojos”) esto se produce por
la alteración de la regularidad en la superficie ocular secundaria,especialmente
relacionada al deficit de mucina y la poca lagrima presente ya que no se estabiliza
sobre la misma por lo cual se deseca, el epitelio se descama y se produce la
sensación de cuerpo extraño, fotofobia y dependiendo de la transparencia de la
córnea una visión fluctuante.

Se observan en la superficie filamentos que se denomina queratitis filamentosa

que es causa al ojo seco,estos filamentos son pequeñas tiras aproximadamente
de 2 mm que cuelgan de la córnea, esto crea una pequeña hendidura hidrofobica
en la superficie corneal, a la cual se adhiere moco contaminado con lipídos, al
poco tiempo el epitelio de superficie va a crecer sobre esta matriz de moco y se
forma el filamento suelen ser muy dolorosos ya que al estar adheridos a la
superficie corneal con cada parpadeo son traccionados y estimulan las
terminaciones nerviosas.

Una de las complicaciones mas serias y frecuentes en el síndrome de Sjögren

secundario (SSs) es el “melting” o derretimiento corneal espontaneo,este
comienza con una ulcera estéril de forma oval ubicada en la cornea central con un
diámetro de 3 mm,indolora,sin trauma aparente que rápidamente puede progresar
a una perforación corneal. En su producción incluyen la desecación epitelial por el
deficit acuoso lagrimal, seguida de una microulceración que progresa rápidamente
a ulcera visible debido a la falta de factores de crecimiento y reparación de estos
pacientes y a la producción de colagenasas por las células epiteliales corneales,
presentes en el borde mismo de la ulcera; Esta asociado al transtorno de
sensibilidad que los pacientes SS presentan por una neuropatia periférica a nivel
del trigemino hace que el curso del adelgazamiento y perforación sea agresivo.

La queratitis bacteriana es de mayor incidencia en estos pacientes debido a la

escasez de factores antimicrobianos en la lágrima,en su calidad y cantidad de
mucina. Los cambios histopatologicos mas frecuentes es la aparición de
metaplasia escamosa y en casos avanzados la presencia de queratinización de la
superficie corneal.

SIGNOS Y SINTOMAS

Uno de los síntomas más importantes es la sensación de cuerpo extraño,

específicamente el paciente referirá que siente “arena” en los ojos, otro síntoma
frecuente es el prurito y quemazón que se enuetra relacionado con pequeños
defectos en el epitelio de la córnea o conjuntiva que va generar estimulación
dolorosa de la terminaciones nerviosas expuestas. En el caso de que el paciente
presente defectos epiteliales corneales o conjuntivales grandes se queja de dolor
punzante. Cuando hay ojo seco severo el paciente se queja de la visosidad de la
lágrima debido a la disminución de secreció acuosa de la película lagrimal donde
se puede acumula y generar una infección. Se presenta también hiperemia como
reacción a lesiones conjuntivales y corneanas. Una de las manifestaciones
sumamente iportantes es el cambio del índice refractivo donde habrá una
disminución de la agudeza visual.
DIAGNOSTICO

Tinción con Fluoresceína: La fluoresceína sódica es uno de los métodos mas

empleados para la valoración de los daños más empleados para la valoración de
los daños en la superficie ocular.Esta tiñe las zonas donde existe perdida de
células epiteliales.

Se aplica sobre el fondo de saco directamente si es la solución o humedeciendo la

tiilla en solución salina. Se le dice al paciente que parpadee y se observa bajo el
filtro azul cobalto donde se veran fluorescer con un amarillo pálido las lesiones
superficiales leves y con un verde brillante las más profundas,donde se expone el
estroma.

Rosa de Bengala: Es un colorante vital que es muy especifico para teñir células
desvitalizadas,células muertas y mucina. La tinción se promueve por una
insuficiente protección por la película lagrimal. Esta es superior a la fluoresceína
en el estudio del ojo seco debido a su especificidad por el epitelio desecado,que
se desvitaliza,lo que resalta las áreas lesionadas y la zonas con queratinización
secundaria. La rosa de bengala tiñe también películas de mucus, filamentos y
placas.

Se emplea anestesia para realizar esta prueba ya que es bastante irritativa,por la

afinidad de este colorante su pertenencia en la superficie ocular es prolongada.
Después se le pide al paciente que parpadee,luego se evalúan los puntos de
tinción que aparecen en la superficie ocular,la cual se divide en 3 regiones:
Conjuntiva lateral, cornea y conjuntiva nasal. En cada región los puntos rojos son
valoreados de 0 a 3+ y la suma de las tres regiones de un ojo es calculada
formando la puntuación del Rosa de bengala,esta puntuación se considera
positiva si es mayor a 4.

El diagnostico para pacientes con SS a nivel ocular se consideran positivos si

alguno de los siguientes esta presente:

Schimer I <5 mm en 5 minutos y Puntaje de Rosa de Bengala >4

Los resultados de estos examenes se deben sumar a los hallazgos de un ojo seco
que usualmente es de dificil manejo y su asociación a los signos de compromiso
sistémico clínico o bacteriologico.
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