CUESTIONARIO DE ENTREVISTA INICIAL PSICOPEDAGÓGICA PARA PADRES

Fecha: _____________________

Nombre del niño (a) _____________________________________________________

Nombre de la (s) persona (s) que contestan el cuestionario: ______________________

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Motivo de consulta: ______________________________________________________

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Historia del problema: ____________________________________________________

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DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre del niño (a):______________________________________________________
Lateralidad: ___________________
Edad (años, mes, días):________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________
Lugar de nacimiento: _____________________________________________________
Domicilio:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________
Teléfono: ___________________________

Nombre de la escuela: ___________________________________________________

Tipo de escuela (Pública o privada):_________________________________________
Grado escolar: _______________ Profesor:
_________________________________________________
Domicilio de la escuela: ___________________________________________________
______________________________________________________________________
Teléfono de la escuela: ___________________________
Director de la escuela: ____________________________________________________
Psicólogo de la escuela:
___________________________________________________
Nombre del padre: _______________________________________________________
Edad: ________________________
Lugar de origen:
_________________________________________________________
Escolaridad: ____________________________________________________________
Ocupación:
_____________________________________________________________
Lateralidad: _____________________________
Domicilio y teléfono de casa: _______________________________________________
______________________________________________________________________
Domicilio y teléfono del trabajo:
_____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Problemas para leer, escribir, el cálculo matemático o algún problema de conducta:
______________________________________________________________________

Nombre de la madre: _____________________________________________________

Edad: ____________________________
Lugar de origen:
_________________________________________________________
Escolaridad: ____________________________________________________________
Ocupación:
_____________________________________________________________
Lateralidad: ______________________________
Domicilio teléfono de casa: ________________________________________________
______________________________________________________________________
Domicilio y teléfono del trabajo:
_____________________________________________
______________________________________________________________________
Problemas para leer, escribir, el cálculo matemático o algún problema de conducta:
______________________________________________________________________

ESTRUCTURA FAMILIAR:

¿De cuántos miembros consta la familia? Anote los hermanos de mayor a menor edad,
señale con una (X) a las personas que viven con el niño.

NOMBRE SEXO EDAD ESCOLARIDAD

Indagar geografía;
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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¿Este es el primer matrimonio del padre? ____________________________________

¿Este es el primer matrimonio de la madre? __________________________________
¿Es hijo de ambos? _____________________________________________________
Si contesta negativamente, especifique el número de matrimonio que es este y de quien
______________________________________________________________________
¿Ha tenido hijos de matrimonios anteriores? __________________________________
¿Cuántos? Del padre ____________________________________________________
¿Cuántos? De la Madre __________________________________________________
¿Vive con ustedes? ______________________________________________________
Edades de los hijos del padre
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Edades de los hijos de la madre
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARES:

Si ha padecido alguien de su familia las siguientes enfermedades, especifique quien(es)
en el recuadro de un lado:
Hipertiroidismo Tartamudez
Epilepsia Daltonismo
Problemas de Drogadicción
lenguaje
Problemas Enfermedades
visuales mentales
Problemas Hipotiroidismo
auditivos
Retardo Asma
mental
Diabetes Alcoholismo
Alergias Zurdos

Especifique cuál de estas: _________________________________________________

Alguna otra enfermedad o problema que quiera comentar
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Si ha tenido algún familiar los siguientes problemas de aprendizaje, especifique

quien(es) en el paréntesis:
Lectura ( ) Aritmética ( )
Lenguaje ( ) Coordinación motriz fina ( )
Escritura ( ) Coordinación motriz gruesa ( )

DESARROLLO PRENATAL:

¿Cuántos embarazos ha tenido la madre? ____________________________________

¿Cuántos han llegado a su término? ________________________________________
¿Número de aborto? _____________________________________________________
Antes del niño___________________________________________________________
Después ______________________________________________________________
Causa(s) ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿De qué número de embarazo fue producto este niño? __________________________
¿Fue deseado el niño? ___________________________________________________
¿Hubo un intento de aborto? _______________________________________________
¿Cómo fueron las condiciones durante el embarazo? ___________________________
______________________________________________________________________
Factor RH de la madre ___________________________________________________
Grupo sanguíneo de la madre ______________________________________________

Tuvo:
Sangrado o síntomas de aborto_____________________________________________
______________________________________________________________________
Vómitos excesivos _______________________________________________________
Enfermedades (Rubeola, varicela, etc.) _________ ¿Cuál? ______________________
Albúmina: _____________________________________________________________
Anemia _______________________________________________________________
Embarazo toxico ________________________________________________________
Radiación _____________________________________________________________
Medicación ¿Por qué y cuáles? ____________________________________________
______________________________________________________________________
Trastornos emocionales severos ___________________________________________
Otros _________________________________________________________________
¿Recibió la madre atención médica durante el embarazo? _______________________
¿Cada cuánto tiempo? ___________________________________________________
Padeció la madre preclamsia o eclampsia durante el embarazo
____________________
Describa ______________________________________________________________
Durante el embarazo; Fumo ______ Ingirió alcohol ________ Ocupo drogas _________

PERIODO PERINATAL
¿A las cuantas semanas de gestación nació el niño? ___________________________
Peso y talla del niño al nacer ______________________________________________
Si no llegó a término ¿Por qué motivo? ______________________________________
Duración del parto ______________________________________________________
¿Qué tipo de anestesia tuvo el parto? _______________________________________
General _____________ Bloqueo _____________ Ninguna ________________
¿Tuvo atención médica durante el parto? ____________________________________
Descríbalo _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
POST – NATAL:
Tuvo problemas para succionar ____________________________________________
Tuvo problemas para deglución ____________________________________________
Tuvo problemas para la alimentación temprana ________________________________
Movía demasiado la cabeza _______________________________________________
Era un niño de mucho llanto _______________________________________________
Era un niño demasiado inquieto o activo _____________________________________

DESARROLLO MOTOR GRUESO:

Como fue el tono muscular del niño (Flácido, Hipertenso, Etc.) ____________________
A qué edad sostuvo la cabeza _____________________________________________
A qué edad se sentó solo sin apoyo _________________________________________
A qué edad gateo _______________________________________________________
Comenzó a caminar sin haber gateado ______________________________________
A qué edad se sostuvo sin apoyo ___________________________________________
A qué edad camino ______________________________________________________
Uso soportes para caminar ________________________________________________
Se caía frecuentemente __________________________________________________
Tenía o tiene un modo característico de caminar _______________________________
Es torpe o se cae fácilmente ______________________________________________
Corría sobre las puntas ___________________________________________________
Que mano usa de preferencia ______________________________________________
A qué edad comenzó a entrenarlo para ir al baño ________________________ ______
Tuvo algún problema con este entrenamiento _________________________________
¿Cuándo dejo de orinarse en la ropa? De día ____________ De noche _____________
¿Cuándo dejo de obrar en la ropa? De día _____________ De noche _____________
Una vez que el niño aviso, ¿Volvió a ensuciar su ropa? ¿Cuándo? _________________
______________________________________________________________________
Hasta que edad recibió ayuda para; Comer _______ Bañarse _______ Vestirse ______
SUEÑO:
De bebé dormía mucho o poco _____________________________________________
Le costaba trabajo dormirse _______________________________________________
Se mece el niño para dormirse _____________________________________________
Se arrulla para dormirse __________________________________________________
Es inquieto en su sueño __________________________________________________
Sufre terrores nocturnos __________________________________________________
Duerme sobre la espalda o sobre el estomago _________________________________
A qué edad comenzó a dormir toda la noche __________________________________
Como era su sueño durante su primer año: Tranquilo _________ Intranquilo _________
¿Cómo fue después? ____________________________________________________
¿A qué edad durmió en su propia habitación? _________________________________
¿Necesita que lo acompañe alguien para dormir? _____ ¿Quién? _________________
Actualmente tiene problemas de sueño ______ Indique cuales con una (X)
Miedo a quedarse solo Sonambulismo
Miedo a la oscuridad Llanto nocturno
Pesadillas Duerme poco
Dificultad para quedarse dormido Habla de noche

¿Se pasa frecuentemente a la cama de los padres? ____________________________

¿Qué reacción tienen los padres? __________________________________________
ALIMENTACIÓN_:
Tuvo o tiene dificultades para la masticación __________________________________
Tuvo problemas para su alimentación _______________________________________
A qué edad comió solo(a) _________________________________________________
Fue malo o bueno para comer _____________________________________________
Alguna vez ha tenido bajo peso _________ Alguna vez ha tenido sobrepeso _________
Se alimentó con pecho materno ____________________________________________
¿A qué edad se le retiró el pecho? __________________________________________
Hubo algún problema para retirarle el pecho _____ ¿Cuál? ______________________
¿A qué edad se retiró el biberón? ___________________________________________
Presento algún problema con su alimentación _________________________________

CONDUCTA AUDITIVA:
Busca la fuente sonora ________________
Busca la voz humana y ruidos ambientales _________________
Responde característicamente a todo tipo de sonidos ________________
Responde solo a ruidos fuertes ______________
Parece ignorar ruidos voluntariamente ________________
Muestra miedo a los ruidos ____ ¿Qué tipo de ruidos? __________________________

DESARROLLO DEL LENGUAJE: El niño hizo lo siguientes:

Balbuceo ____________________ a qué edad ____________________
Vocalizaciones ____________________ a qué edad ____________________
Gestos con significado ____________________ a qué edad ____________________
Trató de imitar lenguaje ____________________ a qué edad ____________________
Comenzó el lenguaje y luego lo detuvo ____________________ a qué edad ________
Tuvo algún problema de lenguaje y luego desapareció __________________________
A qué edad dijo sus primeras palabras _______________________________________
A qué edad nombro a la mayoría de las cosas _________________________________
¿A qué edad empezó a usar combinaciones de palabras como “quiero galleta” “dame
una”? _________________________________________________________________
Ha observado algún problema en el lenguaje del niño ___________________________
Sospecha que el niño no oye bien __________________________________________
Hablan otros idiomas en casa ______________________________________________
Tiene aptitudes especiales para la música ____________________________________
Escucha música o le disgusta ______________________________________________
Es difícil entender el lenguaje del niño _______________________________________
CARACTERISTICAS EMOCIONALES:
Es un niño hiperactivo o lento (depende medio social) ___________________________
Es distraído ____________________________________________________________
Es tenso o nervioso o calmado y tranquilo ____________________________________
Su conducta es consistente de un día para otro ________________________________
De bebé, cómo se relacionaba con adultos desconocidos ________________________
En sus primeros años de vida fue un niño:
Tranquilo Berrinchudo
Llorón Serio
Sonriente Inquieto
Sociable Retraído
Activo Pasivo
Se relaciona mejor con adultos Con niños mayores
Con niños de su edad Con niños más pequeños que el
Prefiere jugar con niños del
Del sexo opuesto
mismo sexo

¿Generalmente juega por períodos cortos? ___________________________________

Juega por período prolongado _____________________________________________
Termina las actividades que inicia __________________________________________
Que juegos o actividades le interesan _______________________________________
Es el niño quien propone el juego ___________________________________________
Espera a que otros propongan el juego ______________________________________
Que juguetes ocupa en sus juegos __________________________________________
Que juegos le atraen más _________________________________________________
Prefiere el juego solitario _______________ acompañado _______________________
Frecuentemente agrede verbal o físicamente a otros niños _______________________
Es agredido por otros niños _______________________________________________
El niño es:
Sociable Encimoso Atento Dependiente Molón
Desconfiado Enojón Tímido Celoso Necio
Destructor Exigente Rencoroso Miedoso Consentido
Berrinchudo Pensativo Expresivo Comedido Manipulable
¿Qué métodos emplea más frecuentemente para educar a su hijo?
______________________________________________________________________
Descríbalos en el orden de importancia
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Cómo responde el niño a los métodos disciplinarios? __________________________
¿En que ocasiones se le premia al niño? _____________________________________
¿Cumplen los padres los castigos? _________________________________________
¿Quién impone los castigos? ______________________________________________
Descríbalos
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Su hijo suele platicar en casa lo que ocurre en la escuela? ______________________
¿Con que frecuencia invita amigos a su casa? _________________________________
¿Con qué frecuencia lo invitan sus amigos o compañeros? _______________________
¿Cuáles son sus actividades durante las tardes? _______________________________
______________________________________________________________________
¿Qué actividades comparte con los demás miembros de la familia? ________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
SALUD:
Ha padecido: (Marque con una (X))
 Varicela Sarampión Paperas
Escarlatina Tosferina Asma
Epilepsia Rubeola Difteria
Constipación Vómitos Sinusitis
Amigdalitis Diarreas Frecuentes Otitis media
Convulsiones Espasmo de sollozo Sangrado de la nariz
Otros _________________________________________________________________
Especificar edad, temperatura y tratamiento ___________________________________
Ha tenido el niño intervención quirúrgica ____ ¿Cuál?___________________________
Toma el niño más agua de la normal ________________________________________
Vacunas que ha recibido __________________________________________________
Se queja de dolores de cabeza _____________________________________________
EXPERIENCIAS ANORMALES O INTERRUPCIONES EN EL DESARROLLO:
Hubo algún suceso que asustara al niño (edad y como lo trato) ___________________
______________________________________________________________________
Hubo alguna muerte de:
Familiar ________ Amigo ________ Animal consentido ________ a qué edad ______
¿Cuál fue la reacción del niño? _____________________________________________
Se le trató del algún modo ________________________________________________
Hubo algún estancamiento en su desarrollo ___________________________________
Hubo regresión de hábitos o comportamientos igual que cuando era bebé, trato que se
le dio y ¿por qué?________________________________________________________
Reacción del niño ante:
a) Nacimiento de nuevo hermano _____________________________________
b) Cambio de costumbres familiares de rutina ___________________________
c) Ausencia de algún familiar cercano _________________________________

HISTORIA ESCOLAR
¿A qué edad entro por vez primera a la escuela? ______________________________
¿En qué grado? ________________________________________________________
¿Cuál fue la reacción inicial al entrar a la escuela? _____________________________
Describa la relación entre la maestra y el niño durante el primer año de escuela
______________________________________________________________________
No ha cursado o salto algún grado ________ ¿Qué grado? ______________________
¿Por qué motivo? :_______________________________________________________
¿Ha repetido algún grado escolar? __________________________________________
En general ¿Cómo ha sido su aprovechamiento escolar? ________________________
Se consideró al terminar la pre primaria, que el niño tenía la suficiente madurez
Motora _____ Emocional _____ Social _____ Académica _____
¿Para ingresas la primaria?
Motora _____ Emocional _____ Social _____ Académica _____

¿Cumple satisfactoriamente con las tareas escolares? __________________________

¿Requiere frecuentemente de ayuda para hacer sus tareas? _____________________
¿Se suscitan problemas relacionados a la tarea escolar? ________________________
Descríbalos ____________________________________________________________
¿Pierde frecuentemente los útiles escolares? _________________________________
¿Olvida el material escolar con frecuencia? ___________________________________
¿Sigue correctamente las instrucciones del maestro? ___________________________
¿Asiste a la escuela con puntualidad? _______________________________________
¿Asiste a la escuela con regularidad? _______________________________________
Escuelas a las que ha asistido:
Escuela Particular Publica Grado escolar Edad

ANTECEDENTES:
¿Ha sido evaluado el niño con anterioridad? __________________________________
¿Por qué motivo? _______________________________________________________
Diagnostico ____________________________________________________________
¿Recibió algún tratamiento? _______________________________________________
¿Cuál? ________________________________________________________________
______________________________________________________________________