PROGRAMA DE AUDITORIA

PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD

(PAMEC)

HOLÍSTICA UNIDAD DE SALUD INTEGRAL S.A.S

DEYANIRA PERDOMO

GERENTE

VALLE DEL CAUCA

2020
 INTRODUCCION

HOLÍSTICA UNIDAD DE SALUD INTEGRAL S.A.S es una organización orientada a

proveer servicios de medicina general y medicina alternativa. Conformada por un
conjunto de recursos humanos, físicos, financieros y tecnológicos, articulados entre
sí, para brindar a nuestra población objeto, el suministro de servicios de salud con
énfasis en medicina alternativa. En el proceso de modernización de las
organizaciones de salud, nos acogemos a políticas y herramientas de calidad y
mejoramiento continuo, determinadas por el gobierno colombiano dictadas en el
Decreto 1011 de 2006 que establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
en Salud (S.O.G.C.S) y las demás normas que lo reglamentan. El presente
documento, se constituye en una herramienta de información y cierre del PAMEC
2020, para continuar con el enfoque al mejoramiento continuo de los servicios que
presta HOLÍSTICA UNIDAD DE SALUD INTEGRAL S.A.S, como parte de la
estrategia de mejoramiento de cada uno de los procesos asistenciales, que
permitan la búsqueda de la satisfacción de los usuarios, la eficiencia y eficacia de
los servicios, generando acciones correctivas y preventivas de una forma
sistemática y planificada para cumplir con los estándares establecidos de calidad y
que identifiquen las causas que originan la insatisfacción de los usuarios, detallando
las acciones para la mejora, las auditorias programadas y ejecutadas de igual
manera la matriz de seguimiento a los planes de mejoramiento.
1. OBJETIVOS

1.1 OBJETIVO GENERAL

Mejorar la calidad de atención en salud ofrecida a nuestros usuarios, a través de

mecanismos sistemáticos y continuos de evaluación, seguimiento y mejora, con el
fin de lograr estándares de calidad por encima de los mínimos de habilitación.

1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Prescribir y poner en marcha la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad y de

Evaluación de la satisfacción de los usuarios; desarrollando las fases de
prevención, seguimiento y acciones coyunturales.

Contribuir al desarrollo y mejoramiento de los servicios de salud en términos de

eficacia, eficiencia y satisfacción, con el propósito de mejorar las condiciones de
salud de los usuarios.

Fomentar el desarrollo de una cultura de calidad en toda la institución.

Definir la calidad esperada que permita alcanzar estándares superiores de calidad

para los procesos seleccionados, estableciendo la meta.

Identificar, corregir y/o eliminar los factores que originan deficiencias en la

prestación de los servicios de salud.

Mejorar los procesos críticos que están influyendo en la calidad en la prestación de

servicios.

Contar con un instrumento de evaluación y monitorización permanente que

contribuya a garantizar la calidad dentro de los principios de mejoramiento continuo.

Identificar la calidad observada, verificando en qué nivel de cumplimiento de la meta

nos encontramos.

Elaborar e implementar un plan de mejora que permita lograr la calidad esperada

en la Institución.

Implementar una metodología que permita hacer seguimiento, tanto al cumplimiento

del plan de mejoramiento, como a la efectividad de las acciones implementadas. Si
se logra el resultado deseado, evaluar qué pudo pasar y realizar los ajustes del
caso.

2. APLICACIÓN Y ALCANCE

El alcance va desde la planeación, diseño, implementación y evaluación del Plan de

Auditorías para el Mejoramiento de la Calidad en HOLÍSTICA UNIDAD DE SALUD
INTEGRAL S.A.S, permitiendo el fortalecimiento de los procesos Institucionales a
partir de identificación de no conformidades que se conviertan en Oportunidades de
mejora y lleven a alcanzar la calidad esperada, siempre buscando la satisfacción
del usuario.

3. RESPONSABLES DEL DESARROLLO DEL PAMEC

HOLÍSTICA UNIDAD DE SALUD INTEGRAL S.A.S, cuenta con el COMITÉ DE

CALIDAD, encargados del PAMEC y de liderar y ejecutar la implementación el Plan
de Auditorias para el mejoramiento de la calidad. La responsabilidad de la ejecución
del Plan de Auditorias para el Mejoramiento de la Calidad en Salud.

4. DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO

4.1 MISION

4.2 VISIÓN

4.3 POLITICA DE CALIDAD.

HOLÍSTICA UNIDAD DE SALUD INTEGRAL S.A.S, establece el compromiso

organizacional de suministrar servicios de calidad, confiables y oportunos dirigidos a
la satisfacción del usuario. Todo ello, a través de la mejora continua en todas las
áreas.

4.4 VALORES
4.4.1 VALORES DEL SERVICIO PÚBLICO (CÓDIGO DE INTEGRALIDAD)

HONESTIDAD: Actúo siempre con fundamento en la verdad, cumpliendo mis

deberes con transparencia y rectitud, y siempre favoreciendo el interés general.

RESPETO: Reconozco, valoro y trato de manera digna a todas las personas, con
sus virtudes y defectos, sin importar su labor, su procedencia, títulos o cualquier
otra condición.

COMPROMISO: Soy consciente de la importancia de mi rol y estoy en disposición

permanente para comprender y resolver las necesidades de las personas con las
que me relaciono en mis labores, buscando siempre mejorar su bienestar.

DILIGENCIA: Cumplo con los deberes, funciones y responsabilidades asignadas a

mi cargo de la mejor manera posible, con atención, prontitud, destreza y eficiencia,
para así optimizar el uso de los recursos del Estado.

JUSTICIA: Actuó con imparcialidad garantizando los derechos de las personas, con
equidad, igualdad y sin discriminación.

MARCO NORMATIVO

Constitución Política de Colombia:

Artículo 48: Define la Seguridad Social como un servicio público, bajo la dirección,
coordinación y control del Estado, con principios de EFICIENCIA, UNIVERSALIDAD
Y SOLIDARIDAD.

Artículo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las políticas para
la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y
control.

Ley 1438 de 2011

Por la cual se reforma el Sistema General de la Seguridad Social en Salud. Art.

121.1 inciso final

Decreto 1011 de abril 03 2006:

Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Componente Plan de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en Salud
PAMEC

Resolución 2003 y Res. 3678 de 2014:

Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de
Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras
disposiciones.

Resolución 1446 de mayo 08 de 2006:

Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los

indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud.

5.2 Marco Conceptual

El Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en

Salud, se define como un componente de mejoramiento continuo, en el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad, entendido como “el mecanismo sistemático y
continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la
calidad esperada, de la atención en salud que reciben los usuarios”. (Decreto 780
del 2016. Artículo 2.5.1.1 Definiciones). Este proceso tiene prolongados
antecedentes en nuestro país, por lo que se debería entender como una
herramienta de gestión de la calidad en la cual los implicados deben conocer los
elementos básicos que la caracterizan, así como saber utilizar las metodologías e
instrumentos propuestos adaptándolos de manera responsable y creativa a su
institución. La calidad de los servicios de salud: La prestación de servicios de salud
está sujeta a ser calificada en cuanto a su calidad tanto por los clientes externos
como internos. Dentro de los conceptos predominantes actualmente de calidad en
salud, está aquel que refleja la efectiva acción de la atención en salud y la
satisfacción del usuario, en un equilibrio de costo efectividad. En Colombia se han
establecido parámetros de calidad en salud, basados en características generales
como la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de
acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional. La
calidad de los servicios de salud depende de un sistema conformado por tres
elementos interdependientes entre sí que son: a) La Estructura (los recursos
humanos, físicos, tecnológicos y financieros que se necesitan para suministrar
atención médica), b)El proceso (las actividades que ocurren entre profesionales de
la salud y pacientes, ejemplo: el examen médico), y c) El resultado (cambios en el
estado de salud que puedan atribuirse a la atención recibida, incluyendo la
satisfacción del paciente). Sobre estos tres componentes del sistema de servicios
de salud, es que se establecen las pruebas para evaluar la calidad. (Indicadores
trazadores, encuestas de satisfacción y otros). Por otro lado el contexto en el cual
se desarrolla la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la Atención en salud
está caracterizado por los siguientes elementos conceptuales.

• ATENCION EN SALUD: conjunto de servicios que se prestan al usuario en el

marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades,
procedimientos e intervenciones asistenciales de las fases de promoción y
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la
población.

• CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD: La provisión de servicios de salud a los

usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa a través de un
nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios riesgos y
costos con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios;
entendiéndose como nivel profesional óptimo la interacción de un conjunto de
factores estructurales y de proceso orientados a la obtención de un resultado.

Línea Base: Esta es una descripción o recuento de lo que ha hecho, lo que tiene y
lo que ha logrado la institución para dar cumplimiento a lo solicitado en el estándar.

Fortaleza: Característica consistente fácilmente reconocida. Superior a la norma y

que genera Valor agregado en la atención al usuario. Su redacción debe realizarse
teniendo en cuenta la siguiente estructura: El servicio o proceso que tienen la
fortaleza + Cuál ha sido el enfoque y como se ha implementado + Cuantificación de
los resultados.

Soporte de la Fortaleza: Evidencia objetiva de la fortaleza: Documento, Acta,

Informe, Indicador, formatos, etc.
Oportunidad de Mejora: Acción a desarrollar, redactada en forma de OBJETIVO
(inicia con un verbo en infinitivo, redactada en positivo, orientada a cumplir el
enfoque, la implementación y el resultado.

 AUTOCONTROL: es el nivel óptimo en que actúa la auditoría, establece

que cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los
procedimientos en los cuales participa, para que estos sean realizados de
acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normativa vigente y
por la organización. Para garantizar el autocontrol la unidad debe garantizar
la realización de las siguientes actividades:

- Capacitar y entrenar a cada uno de los colaboradores en las tareas del día
a día y en los resultados que de ellos se esperan.
- Empoderar a los colaboradores para que detecten las oportunidades de
mejora dentro de sus diferentes roles, como fuente importante en la
identificación permanente de los aspectos susceptibles de mejoramiento,
para poder determinar los ajustes y acciones necesarias que permitan
alcanzar el mejoramiento continuo.
- Detectar las oportunidades de mejora de los procesos a través de las
evaluaciones con las herramientas existentes: evaluación de adecuación de
la consulta, auditoria de paciente trazador, auditoria trazadora, auditoria de
odontología, lista de chequeo de rondas de seguridad, evaluación del
generador de residuos, revisión de los indicadores del proceso.

 AUDITORÍA INTERNA: es una evaluación sistemática realizada en la

misma institución, por una instancia externa al proceso que se audita, su
propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del
autocontrol, esta actividad es realizada por los Auditores Regionales de
Prestación de Servicios.

 AUDITORÍA EXTERNA: es la evaluación sistemática llevada a cabo por un

ente externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la
realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol,
implementando el modelo de auditoría de segundo orden. Las entidades
externas que pueden realizar estas auditorías son: los auditores del
asegurador, las entidades de control estatal.
Acciones Preventivas

“Conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de auditoria sobre los

procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la
organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la
calidad de la misma”1.

Las acciones preventivas, tienen como propósito establecer criterios explícitos de

calidad, con los que se lleven a cabo el Autocontrol, la Auditoria interna y la
Auditoria externa. Tales criterios deben tomar además en consideración la
evaluación de los resultados observados de la calidad para adoptar acciones
encaminadas a prevenir la recurrencia de los problemas de calidad identificados.
Por ejemplo el ajuste y estandarización de los procesos y procedimientos antes de
que ocurra un evento no deseado en la atención en salud, la adopción de
estándares de calidad por parte de las organizaciones de salud y la concertación
precontractual entre las EPS e IPS sobre los parámetros que guiarán la ejecución
de la auditoría externa.

Acciones de Seguimiento

Se refieren al “conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de auditoria

que deben realizar las personas y la organización, a la prestación de los servicios
de salud para garantizar su calidad” 2. Son acciones realizadas lo más cercano al
tiempo real de la ejecución de las actividades de los procesos, con el fin de
identificar y solucionar oportunamente los problemas reales o potenciales de éstos.

En estas acciones se encuentran:

- Las evaluaciones que realizan los colaboradores de la organización sobre

los resultados de su propio desempeño.
- El seguimiento al comportamiento de los indicadores de gestión que
realizan los integrantes de un proceso.
- Verificar la adherencia a guías, normas técnicas, protocolos y
procedimientos de atención en salud.
- El seguimiento a la evaluación de la adecuación de la consulta
1
Decreto 1011 de 2006. Artículo 34.

2
Decreto 1011 de 2006. Artículo 34.
 - La evaluación de la satisfacción de los usuarios

En este tipo de acciones, el Comité de Calidad juega un papel fundamental en la

institución. 

Acciones Retrospectivas

“Conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de auditoria que deben

realizar las personas y la organización para alertar, informar y analizar la ocurrencia
de eventos adversos durante los procesos de atención en salud, y facilitar la
aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas
detectados y a la prevención de su recurrencia”3.

ACREDITACIÓN EN SALUD

La acreditación en salud es un proceso voluntario y periódico de autoevaluación

interna y revisión externa de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la
calidad de la atención del cliente en una organización de salud, a través de una
serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar.

El objetivo del Sistema Único de Acreditación, además de incentivar el manejo de

las buenas prácticas, es afianzar la competitividad de las organizaciones de salud y
proporcionar información clara a los usuarios, de manera que puedan tomar
decisiones basadas en los resultados de la acreditación y decidir libremente si
deben permanecer o trasladarse a otras entidades del sistema que también estén
acreditadas. Los ejes del modelo de acreditación son:

Gráfica 3. Ejes del modelo de acreditación

La seguridad de paciente: Entendida como el conjunto de elementos estructurales,

procesos, instrumentos y metodologías que busca minimizar el riesgo de sufrir un
evento adverso en el proceso de atención en salud.

3
El enfoque y gestión del riesgo: Mediante la provisión de servicios de salud
accesibles y equitativos, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y
costos.

La planeación de la tecnología: Mediante un proceso racional de adquisición y

utilización que beneficie a los usuarios y a las instituciones.

Humanización de la atención: que existan políticas y programas dirigidos a la

humanización de la atención que tenga en cuenta la dignidad del ser humano.

Cultura organizacional transformada: Que aborde sistémicamente los anteriores

ejes, donde se alinean las normas, la cultura y la ética.

Responsabilidad social: Inmersa a su vez en la cultura y entendida como la

corresponsabilidad entre las instituciones, la sociedad y los individuos, para
contribuir con acciones concretas a la disminución de las inequidades y al
mejoramiento integral de las condiciones de vida de las comunidades en particular y
de la sociedad en general.

6. METODOLOGIA

El PAMEC 2020 en HOLÍSTICA UNIDAD DE SALUD INTEGRAL S.A.S, se realiza

mediante la aplicación de la metodología establecida por el Ministerio de Salud y
Protección Social en las pautas de Auditoría de salud, poniendo en marcha la
siguiente ruta crítica enmarcada en el ciclo PHVA:

6.1 Desarrollo de la Ruta Crítica del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de

la calidad de la atención en Salud, en HOLÍSTICA UNIDAD DE SALUD INTEGRAL
S.A.S.

Previo al desarrollo de los pasos de la ruta crítica, se van a realizar una serie de
Actividades como son:

 Realizar un Cronograma de trabajo, que permita determinar tiempos, actividades y

objetivos a lograr en la autoevaluación.

 Sensibilización, de los miembros de la organización en el proceso que se va a

iniciar, esta etapa consiste en brindar conocimiento, crear conciencia y compromiso
de los funcionarios con respecto a la implementación del Programa de Auditoria
para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en salud en todos sus
componentes; se desarrollaran por lo tanto acciones basadas en el Programa de
Fortalecimiento de la Cultura del auto control.

 Organizar los equipos de autoevaluación de los Estándares de Acreditación. Estos

equipos van a estar conformados máximo por cinco personas y serán liderados por
cada uno de los integrantes del equipo PAMEC, lo cual Permite establecer
responsabilidades y dirección.

Como sabemos la autoevaluación frente a los estándares de acreditación en salud

incluye la verificación de los contenidos Asistenciales, de Direccionamiento, de
Gerencia, de Gerencia del talento humano, de Gerencia del ambiente físico, de
Gestión de la tecnología, de Gerencia de la información, y de Mejoramiento de la
calidad. Los equipos de autoevaluación, están definidos por grupos de estándares
de acreditación. Cada uno de estos equipos de autoevaluación de los estándares
de acreditación será dirigido por los integrantes del Equipo gerencial de PAMEC. El
proceso de auto evaluación, será más productivo para las instituciones en la medida
que sea realizado por un porcentaje importante de los colaboradores, como es el
caso de los comités, dónde los equipos tienen una mezcla de niveles
organizacionales, disciplinas y momentos diferentes de la atención, Lo importante
en todo caso es que haya representatividad de los diferentes miembros de la
organización. Estos equipos de autoevaluación y mejoramiento de los estándares
de acreditación en HOLÍSTICA UNIDAD DE SALUD INTEGRAL S.A.S, van a estar
liderados por los integrantes del equipo PAMEC, que tendrán las siguientes
funciones:

 Fomentar el desarrollo de una cultura de calidad y mejoramiento continuo al

interior de la organización.

 Identificar las fortalezas y oportunidades de mejoramiento para cada uno de los

estándares evaluados.

 Definir la escala numérica que muestre el grado de desarrollo institucional, como

parte de la evaluación cuantitativa.

 Desarrollar conjuntamente con los facilitadores el proceso de priorización de

estándares y oportunidades de mejoramiento encontrados.

 Planear soluciones viables para la implementación de planes de mejoramiento

que permitan cerrar las brechas en el desempeño.

 Apoyar en la definición de indicadores que permitan medir la calidad deseada.

 Desarrollar las acciones de mejoramiento que estén a su cargo.

6.2. Cronograma para la implementación del Programa de Auditoría para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud “PAMEC” 2020 en HOLÍSTICA
UNIDAD DE SALUD INTEGRAL S.A.S.

CRONOGRAMA DE IMPLEMENTACIÓN DEL PAMEC

Comprende desde la autoevaluación hasta el aprendizaje y

mejoramiento organizacional en los servicios, conforme a los
ALCANCE: procesos priorizados.

LUGAR HOLÍSTICA UNIDAD DE MEDICINA INTEGRAL S.A.S

QUE QUIEN COMO CUANDO

Autoevaluación Comité deAplicación de instrumentoMes de

 calidad que mida el estado en que seDiciembre de
encuentran la2019
implementación de los
procesos frente a estándares
de calidad, Resolución 2003
de 2014. (Autoevaluación)

Seleccionar Comité deSeleccionando procesos conMes de Enero

procesos a mejorar calidad mayor impacto en lade 2020
prestación de servicios

Priorizar procesosComité deDefiniendo factores críticosMes de Febrero

con fallas de calidadcalidad de éxito así como la calidadde 2020
y factores críticos esperada, la cual puede estar
de éxito. definida en los procesos y/o
procedimientos asociados.

Realizar Plan deComité deSe definen fechas paraMes de Enero

Auditorías 2020 calidad auditar los procesosde 2020
priorizados.

Realizar primeraAuditores Siguiendo metodologíaMeses JULIO Y

ronda de auditoríasinternos dedefinida en el procedimientoSEPTIEMBRE
a los procesosHolística. de auditorías internas. de 2020
críticos y entregar
informe de
hallazgos

Formular Plan deResponsables De acuerdo a los hallazgosMes OCTUBRE

mejoramiento del proceso ade la auditoría se busca lade 2020
mejorar. causa del problema y se
establecen soluciones.

Implementación delResponsables Implementando las accionesMes

plan dedel proceso adefinidas en el Plan NOVIEMBRE
mejoramiento. mejorar de 2020

Verificación delAuditores Realizando seguimiento alMes de

cumplimiento delinternos decierre de las accionesDICIEMBRE de
plan deHolística unidadformuladas en el Plan de2020
mejoramiento de atenciónMejoramiento, según
integral S.A.S cronograma establecido.

Realizar segundaAuditores Siguiendo la metodologíaMes de

ronda de auditoría yinternos dedefinida en el procedimientoFEBRERO de
presentar informeHolística unidadde Auditoría Interna, con el2021
de hallazgos. de atenciónfin de verificar la efectividad
integral S.A.S de las acciones
implementadas y detectar
nuevas oportunidades de
mejora.

Reflexionar acercaAuditores Mesa de trabajo analizandoMes de MARZO

de aprendizajeinternos dela efectividad de las accionesde 2021
organizacional Holística unidadde mejora y la necesidad ó
de atenciónno de reformular nuevas
integral S.A.S directrices a la luz de los
hallazgos de auditorías
internas

6.3 PASO 1 DE LA RUTA CRÍTICA: AUTOEVALUACIÓN

La autoevaluación es la fase del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la

Calidad (PAMEC), en la cual se identifican las fortalezas y oportunidades de mejora
de estos y a que proceso afectan o están relacionados. El referente para la
autoevaluación son los estándares de acreditación definidos en la Resolución 5095
de 2018 o norma que los modifique o sustituya PARA INSTITUCIONES
AMBULATORIAS Y HOSPITALARIAS, los cuales corresponden a grupo de
estándares Asistenciales, de direccionamiento, de gerencia, de gerencia del Talento
Humano, de Gerencia de la Información, de Gerencia del Ambiente Físico, de
Gestión de la Tecnología y los de mejoramiento de la Calidad. Con base en los
estándares mencionados anteriormente, la institución, ha diseñado el siguiente
instrumento para llevar a cabo la auto-evaluación: Cada estándar se va a evaluar
de manera cualitativa y cuantitativa así: Calificación Cualitativa: En ésta se
identifican las fortalezas relacionadas con cada estándar y criterio analizado y las
oportunidades de mejora que pueden implementarse para su cumplimiento.

MATRIZ DE AUTOEVALUACION CUALITATIVA

MATRIZ DE EVALUACION CUANTITATIVA

Calificación Cuantitativa: En ésta se define un rango de calificación de 1 a 5, siendo

1 el menor valor de calificación y 5 el más alto. Aquí cada uno de los estándares se
analiza en tres (3) dimensiones que corresponde a enfoque, implementación y
resultado, en cada una de estas dimensiones se analizan las variables con base en
las cuales se va a calificar. Las dimensiones y variables son las siguientes:

6.3.1 Definiciones Diagnóstico Cualitativo:

FORTALEZAS: Son mecanismos, procedimientos, procesos, acciones o servicios

que se constituyen en factores potenciales de éxito ante el entorno, los cuales
pueden deberse a un elevado dominio de funciones o procesos, o pueden resultar
de aspectos tradicionales del día a día de la organización.

SOPORTE DE LAS FORTALEZAS: Si cree que el ítem analizado es una fortaleza

deberá soportarlo con políticas, plan operativo, gráficos de tendencias, tablas,
actas, diagramas del flujo del proceso, Cronograma de trabajo, etc., y todos los
documentos que pueden mostrarle al evaluador la madurez del proceso.
OPORTUNIDADES DE

MEJORA: Son los vacíos encontrados en los mecanismos, procedimientos,

procesos, acciones o servicios relacionados con el enfoque, la implementación y los
resultados esperados. A cada estándar se le califican las 10 variables de 1 a 5,
según la tabla anterior por consenso del grupo a cada variable se le califica con el
menor valor y la calificación del estándar, se da sacando el promedio de la
calificación todas las variables. Al finalizar la calificación de todos los estándares
aplicando el instrumento de calificación cuantitativo, se suma la calificación desde el
enfoque y se divide por el número de variables, así mismo con los componentes de
implementación y resultado, luego se suman los tres componentes, se dividen por
tres y al final se suman todos los valores del estándar y se dividen por el número de
estándares calificados, multiplicando este valor por el factor de corrección definido y
si es necesario se aproxima al número entero más cercano. En otras palabras,
posterior a la calificación de todos los estándares de cada grupo de estándares,
para sacar la calificación del grupo de estándares, se promedia sumando el valor de
todos los estándares y se divide por el # de estándares. Para sacar la calificación
global de la ESE se suman los valores de los grupos de estándares y se dividen por
el número de grupos y ese sería el valor global de calificación de la Entidad. Otra
forma es realizar el mismo ejercicio por estándares y por grupo de estándares y
luego el global, pero sacando el promedio con la formula en Excel. Ya evaluados
todos los estándares en las diferentes manuales y estándares del sistema único de
acreditación, se realiza la consolidación de los instrumentos de autoevaluación
diligenciados y calificados, con el fin de socializar a todos los empleados, se
retroalimenta a los participantes de la autoevaluación sobre los estándares que se
evaluaron, los hallazgos encontrados y la calificación global, obtenida con las
fortalezas y las oportunidades de mejora definidas para pasar al siguiente paso.
Esta autoevaluación se debe realizar cada que se va a empezar un nuevo ciclo de
mejoramiento, eso sí, siempre y cuando se haya realizado y cerrado todo un ciclo
anterior.

6.4 PASO 2 DE LA RUTA CRÍTICA: SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR

Una vez identificadas las oportunidades de mejora durante la auto evaluación, el
equipo de la institución apoyado por el líder o el equipo PAMEC, de auditoría para
el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, deben identificar a que
procesos pertenecen O ESTAN AFECTANDO esas oportunidades de mejora.

Los pasos para la selección de procesos a mejorar son:

 Presentación general del informe de auto evaluación a todo el personal de la ESE.

 Entregar a los equipos el consolidado de la autoevaluación que cada uno de ellos

realizó.
 Presentación de los procesos objeto de mejora de la institución, con el propósito
de homologar y recordarlos a quienes participan en el ejercicio.

 Dinámica para que cada equipo de trabajo Identifique a que procesos pertenecen
las oportunidades de mejoramiento.

 Dejar constancia del trabajo realizado.

IDENTIFICACION DEL PROCESO OBJETO DE MEJORA

Este paso de la ruta crítica involucra el modelo de operación por procesos, ésta
implica la revisión y/o ajuste si se requiere del mapa de procesos institucional y la
caracterización de cada uno de los procesos.

6.5 PASO 3 DE LA RUTA CRÍTICA: PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE

MEJORA

En acreditación se priorizan oportunidades de mejora, el inventario de las

oportunidades objeto de mejoramiento puede resultar extenso, la pregunta que se
debe responder el equipo y la institución es podemos mejorarlas todas ahora? Si la
respuesta es sí, no se requiere realizar el ejercicio de priorización; si por el contrario
la respuesta es no, lo cual parece normalmente ser la respuesta más adecuada,
dado que para implementar los siguientes pasos de la ruta crítica se requiere de
esfuerzos importantes, los recursos organizacionales son limitados, la pregunta a
responder es por donde iniciar, es ahí donde tiene valor el realizar un ejercicio de
priorización, donde tengo en cuenta las siguientes aspectos:

TABLA DE CALIFICACION DE PRIORIZACION

Se revisan las oportunidades de mejora de cada estándar y no se prioriza el
estándar completo, sino que se prioriza cada oportunidad de mejora del estándar.
Para cada grupo de estándares se debe priorizar las oportunidades de mejora con
las más altas calificaciones. En la priorización que se va a realizar en este ciclo,
solo vamos a trabajar con las Oportunidades de mejora que la calificación de 125,
pero en general se considerarían de mejoramiento crítico las oportunidades de
mejora con calificaciones superiores a 80 puntos. Con el fin de visualizar la
priorización se configura la matriz con semáforo, así de 80 a 125 puntos Rojo. De
50 a 79 amarillo y de 1 a 49 verde. Este número no se debe tomar como el número
a priorizar, es simplemente una guía, la Directriz es escoger las más altas
calificaciones, no solo las que obtuvieron 125 puntos. Se sombrea con rojo las filas
que resultaron ser las oportunidades de mejora priorizadas y son esas
oportunidades de mejora únicamente las que se llevan al formato del plan de
mejoramiento, las oportunidades de mejora que no quedaron priorizadas, pueden
esperar a ser intervenidas ya que no son las más críticas. Antes de la aplicación de
la matriz de priorización, se propone tener en cuenta los Siguientes factores:

 La visión que desde la gerencia tiene la Institución.

 Los riesgos institucionales.
 La morbilidad de la región.

6.6 PASO 4 DE LA RUTA CRÍTICA: DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA

Definir el nivel de calidad esperada significa establecer la meta a alcanzar y la

forma Como se espera o se quiere que se realicen los procesos y los instrumentos
a utilizar para monitorear y hacer seguimiento a los resultados. Se definió, que la
calidad esperada son los Estándares del sistema único de acreditación de la
resolución 5095 de 2018 y las actividades de los procesos priorizados, para definir
esta calidad esperada, se realiza o se saca unos indicadores, a través de los cuales
se establecen metas, estos indicadores a su vez son la herramienta atreves de los
cuales, va a monitorear la calidad esperada. Significa establecer la forma como se
espera que se realicen los procesos de atención (normas técnicas, guías,
estándares del sistema único de acreditación), los instrumentos (indicadores) y el
resultado (metas) de los mismos.

A estos indicadores se les va a hacer una ficha técnica, vamos a utilizar los
indicadores del sistema de información para la calidad, que son de reporte
obligatorio y los de las acciones priorizadas en los diferentes grupos.
Con esta calidad esperada la institución asegura que toda su mejora se orienta
hacia el logro de estándares de calidad superiores.

6.7 PASO 5 DE LA RUTA CRÍTICA: MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE

LOS PROCESOS PRIORIZADOS. En la ESE Hospital San Juan de Dios del
Municipio de Sonsón partimos de la siguiente premisa: - Si no puede medir lo que
hace, no puede controlarlo - Si no puede controlarlo no puede dirigirlo - Si no puede
dirigirlo, no puede mejorarlo. Las medidas son el punto donde comienza el
mejoramiento, porque permiten conocer cuáles son las metas. Esta etapa de
medición inicial del desempeño de los procesos priorizados, tiene como objetivo
desarrollar un mecanismo que permita a la ESE hospital San Juan de Dios de
Sonsón medir la calidad que se tiene en este momento, es decir la medición de la
calidad observada, y el nivel de desempeño de los procesos que se tienen en la
ESE actualmente, para identificar la brecha. En HOLÍSTICA UNIDAD DE
MEDICINA INTEGRAL S.A.S vamos a hacer medición mediante:

- Seguimiento de indicadores - Documentación y aplicación del procedimiento de

auditoria - Seguimiento al plan para las oportunidades de mejora Al momento de las
mediciones se va a analizar los resultados de los indicadores, comparándolos con
las metas establecidas, y utilizaremos el resultado de los análisis para la toma de
decisiones. En este paso definimos entonces la calidad observada, lo que vamos a
utilizar y lo que vamos a monitorear, dando soluciones correctivas en tiempo real y
estableciendo los canales de comunicación entre el responsable de los resultados y
el equipo de trabajo.

6.8 PASÓ 6: FORMULACION DEL PLAN DE ACCION O DE MEJORAMIENTO, DE

LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA.

El plan de acción es el mecanismo mediante el cual la entidad actuará sobre las

oportunidades de mejora, interviniendo las causas de la brecha entre la calidad
observada y la calidad esperada. El plan de acción debe ser el producto del análisis
realizado por los líderes de procesos y el comité de calidad, incluidos los directivos,
concertando las acciones que apunten a las causas principales de incumplimientos.
HOLÍSTICA UNIDAD DE MEDICINA INTEGRAL S.A.S, definirá cómo va a elaborar
el plan de mejora o de acción de acuerdo a los hallazgos encontrados durante la
auditoría y/o medición del desempeño. Como es bien sabido para formular un plan
de mejoramiento se pueden utilizar varias Metodologías como: Diagrama de
afinidades, Diagrama de Pareto, Diagrama de Ishikawa, Método de Análisis Causal
y solución de Problemas, etc. En la ESE Hospital San Juan de Dios del municipio
de Sonsón, se aplicará la metodología 5w1h, teniendo claridad que al finalizar la
formulación de éste, se llevará a cabo la entrega formal a cada responsable de su
ejecución haciendo claridad en las fechas límites de cumplimiento y fechas de
seguimiento a éste, según la programación del el Plan de Auditorías Internas Para
las vigencias 2019 La ejecución del plan de mejoramiento será llevada a cabo por
parte de cada uno de los responsables asignados en la tabla 5w1h, en las fechas
establecidas en éste, así mismo será verificado el cumplimiento de su ejecución
siguiendo estrictamente la programación planeada en el cronograma del plan de
auditorías internas de la institución El siguiente es el Instrumento a utilizar

6.9 PASO 7 DE LA RUTA CRÍTICA: EJECUCION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

Después de la socialización y el establecimiento del compromiso implementación

del plan de acción se procede a su ejecución. Los planes de mejoramiento de
calidad definidos son el primer paso del ciclo PHVA. El paso siguiente, HACER,
consiste en capacitación y entrenamiento de los implicados tanto en el método a
aplicar para el conocimiento y análisis de los problemas presentados como en las
posibles soluciones planteadas para resolverlos, con el fin de que los diferentes
responsables lleven a cabo las actividades definidas de acuerdo con el plan. Para
que los planes se cumplan y lleven a las metas deseadas, es necesario VERIFICAR
o hacer seguimiento permanente y ACTUAR correctivamente en tiempo real, es
decir, que tan pronto sea detectado un problema, se identifiquen las causas y se
busquen soluciones oportunas. Cada responsable de las acciones en ejercicio del
plan de acción realizará el seguimiento a los compromisos establecidos en dicho
plan, con el fin de cumplir con los plazos y metas.

6.10 PASO 8: EVALUACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO Como elemento del

seguimiento es importante evaluar si las acciones que se están Ejecutando están
siendo efectivas, evaluar la efectividad del plan, lo cual es posible de observar a
través de la medición sistemática de los indicadores propuestos y utilizados en los
pasos cuatro y cinco y que se esperaría fueran los mismos de los planes de mejora.
Se hace necesario hacer seguimiento a las acciones que se están ejecutando, para
esto se tienen los indicadores previamente establecidos. Hacer monitoreo
periódicamente y los ajustes de acuerdo a los análisis, recordar que los logros no se
presentan de manera rápida y sostenida. Formato establecido para realizar la
evaluación y el seguimiento a los planes de mejoramiento

Para el seguimiento, el equipo auditor y los directivos contarán con el apoyo de los
siguientes comités que acompañan el área de Gestión y Gerencia, de Gestión
Clínica Asistencial, del Desarrollo del Talento Humano y del Área Administrativa y
financiera. También participara en este seguimiento el Jefe de control interno o
quien haga sus veces en el rol de evaluación y seguimiento. Cada trimestre se
consolidará el seguimiento al plan de mejoramiento con el propósito de orientar las
acciones de ajuste en el Comité Coordinador de Calidad y control interno.

Para conocer si el plan de mejora es efectivo se requiere monitorear por lo menos

cada tres meses los resultados de los indicadores planteados. Al realizar este
análisis se pueden dar dos situaciones: La primera, que no se obtenga mejora ó no
se disminuya la brecha inicial lo cual significaría que probablemente no se detectó
en forma correcta el problema, que las causas identificadas no eran las causas
principales o que se tuvo falla en las herramientas para analizar el problema. La
segunda opción es que la brecha disminuya, lo cual determina que la organización
realice las acciones necesarias para promover el aprendizaje organizacional e inicie
un nuevo ciclo de mejoramiento. En caso tal que no se haya cerrado la brecha, se
priorizan en el próximo ciclo. Cuando se requiera cerrar la brecha por necesidad
manifiesta se debe realizar un plan de choque.

6.11 PASO 9: APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

El aprendizaje organizacional hace relación a la toma de decisiones definitivas,
estandarizar los procesos con los cuales se pueda hacer un control periódico y un
seguimiento permanente, para prevenir que se produzca nuevamente una brecha
entre la calidad esperada y la observada. En el mes de enero del año 2020, se
realizara retroalimentación de los resultados Obtenidos en la vigencia 2019, de los
informes de las auditorías realizadas y de los seguimientos para generar un
aprendizaje a partir de las mejoras realizadas y de los seguimientos para generar
aprendizaje a partir de las mejoras alcanzadas. A su vez se realizara los cambios
que se requieran para cada proceso con el fin de ajustarse a dichas mejoras.
También se organizará entrenamiento y capacitación, con el fin de que no se
presente una nueva brecha entre la calidad esperada y la calidad observada según
las necesidades de mejora. En este punto, el ciclo de mejoramiento retorna al inicio
y aplicar nuevamente la ruta completa, para disminuir las brechas de calidad si
existen y potenciar un proceso de mejoramiento continuo.

6.11.1 ESTANDARIZACION DE PROCESOS

Al igual que en los capítulos anteriores, HOLÍSTICA UNIDAD DE MEDICINA

INTEGRAL S.A.S podrán utilizar la metodología que deseen para estandarizar los
procesos prioritarios una vez han logrado los resultados esperados, la cual deberá
ser única para toda la institución y conocida por todos. Se debe recordar que
estandarizar es la actividad sistemática de formalización, documentación
implementación de los procesos con el objetivo de lograr los resultados esperados,
entendiendo el estándar como el documento del conjunto de pasos definidos para el
desarrollo de un proceso, de tal manera que este cumpla o alcance las metas
señaladas. Estos documentos son obtenidos por consenso para lograr un objetivo,
buscando unificar y simplificar de tal manera que sea conveniente y benéfico para
las personas involucradas. Los pasos que pueden ser utilizados por quienes
realizan la función de auditoria interna como facilitadores de calidad son:

 Defina como estrategia la estandarización.

 Establezca el clima necesario para comenzar el proceso de estandarización.

 Tenga claro el propósito de la estandarización.

Entrene a las personas en los métodos y formatos estándares aprobados por la

institución para ser utilizados en la estandarización.
Fomente que los miembros de la institución trabajen de acuerdo con los estándares,
para lo cual es útil realizar verificaciones.

Una vez las personas que van hacer parte de los procesos prioritarios objeto de
auditoría están capacitados, se puede proceder a la elaboración de los mismos,
para seguir las siguientes pautas:

 Describa paso a paso el proceso. Escriba uno a uno los pasos del proceso, liste
las tareas que realiza.

 Identifique las tareas que agregan valor y las que no. (Una tarea agrega valor
cuando es indispensable para el cliente).

 Diagrame el proceso mediante la utilización de formas convencionales y

universales de traficación. Si ya ha definido para su institución algunos símbolos,
utilícelos, aseguré que todos entiendan su significado.

 Formalice mecanismos para la documentación y para el almacenamiento de los

estándares, una mala planeación puede traer como consecuencia la pérdida de
confianza en el proceso.

Las instituciones podrán seguir el siguiente método para establecer los estándares
de la organización:

 Definir cuáles son los productos y/o servicios de la gerencia para establecer los
sistemas.

 Establecer los objetivos del sistema en cuanto a calidad, costo, seguridad,

atención y disponibilidad del personal cuando estas apliquen al producto o servicio
prioritario.

 Establecer el flujograma del sistema, los medios o cómos para lograr los objetivos
y garantizar la calidad de los productos y servicios explicando los procesos
necesarios y reflejando la situación real de lo que actualmente se hace.

 Simplificar el flujograma criticando cada etapa o proceso que se desarrolla a

través de los “por qué(s)” encontrando su razón de ser.
 Dividir el flujograma de acuerdo con las cuatro etapas: planear, ejecutar, verificar
y actuar. Detallando en cada proceso, qué, quién, cómo, cuándo, dónde y por qué.

 Desarrollar el flujograma de las tareas necesarias para realizarlos.

 Determinar cuál es la tarea prioritaria o crítica y desarrollar el estándar de

procedimiento operacional.

7. PUNTOS DE CONTROL