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    Medicamento 1 PDF

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    Maria Camila Pulido
    El documento autoriza 21 tabletas de anticonceptivos orales para María Camila Pulido Alfonso. La autorización fue dada por Nury Yaneth Capador Suarez de la IPS VS Zipaquira para tratar el diagnóstico Z30.4. El medicamento autorizado es Levonorgestrel/Ethinylestradiol 0.1+0.02 mg y debe tomarse una tableta diaria por 21 días.

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    El documento autoriza 21 tabletas de anticonceptivos orales para María Camila Pulido Alfonso. La autorización fue dada por Nury Yaneth Capador Suarez de la IPS VS Zipaquira para tratar el diagnóstico Z30.4. El medicamento autorizado es Levonorgestrel/Ethinylestradiol 0.1+0.02 mg y debe tomarse una tableta diaria por 21 días.

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    El documento autoriza 21 tabletas de anticonceptivos orales para María Camila Pulido Alfonso. La autorización fue dada por Nury Yaneth Capador Suarez de la IPS VS Zipaquira para tratar el diagnóstico Z30.4. El medicamento autorizado es Levonorgestrel/Ethinylestradiol 0.1+0.02 mg y debe tomarse una tableta diaria por 21 días.

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    Maria Camila Pulido
    El documento autoriza 21 tabletas de anticonceptivos orales para María Camila Pulido Alfonso. La autorización fue dada por Nury Yaneth Capador Suarez de la IPS VS Zipaquira para tratar el diagnóstico Z30.4. El medicamento autorizado es Levonorgestrel/Ethinylestradiol 0.1+0.02 mg y debe tomarse una tableta diaria por 21 días.

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    AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

    Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 12 Nov 2020 10:57

    ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

    Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002

    INFORMACION DEL PRESTADOR

    Nombre: AUDIFARMA BOGOTA Nit: 816001182 Código: 5659


    Dirección: AUDIFARMA S.A Teléfono: 5874700
    Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota

    DATOS DEL PACIENTE

    Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1075680155


    Nombre: MARIA CAMILA PULIDO ALFONSO Fecha de Nacimiento: 09 Jul 1996
    Dirección: CR 6 3 50 Teléfono: 8515208
    Departamento: (25) CUNDINAMARCA Municipio: (899) Zipaquira
    Teléfono Celular: 3014269307 Email: [email protected]

    DATOS DE LA TRANSACCION

    Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - FOMENTO - Capitación


    Motivo: Fecha Vencimiento: 12 Dic 2020
    Diagnóstico: Z30.4 Nap Anterior: 01399-2031565362
    Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 11122020053834
    Origen del servicio: Otra

    SERVICIOS AUTORIZADOS

    CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

    2767 21 (veintiuno) MEDICAMENTOS - (CMD 21)-LEVONORGESTREL/ETINILESTRADIOL TABLETA RECUBIERTA O CAPSULA 0.1+0.02


    MG

    1 Tableta (s) cada 1 Día(s) por 21 Día(s), vía Oral -

    PAGOS COMPARTIDOS

    Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0


    Semanas Cotizadas: 496

    INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

    Nombre: Nury Yaneth Capador Suarez Teléfono:


    Cargo o Actividad: PROMOCION Y PREVENCION VIRREY Teléfono Celular:

    Ips que Prescribe: VS ZIPAQUIRA Teléfono: 4854555


    Dirección: (Zipaquira) CR 11 4 21

    OBSERVACIONES

    ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL


    FORMULA MEDICA Pagina 1

    Fecha y Hora: 12 Nov 2020 10:57

    INFORMACIÓN DEL PACIENTE

    Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1075680155


    Nombre: MARIA CAMILA PULIDO ALFONSO Fecha de Nacimiento: 09 Jul 1996
    Dirección: CR 6 3 50 Teléfono: 8515208
    Departamento: (25) CUNDINAMARCA Municipio: (899) Zipaquira
    Teléfono Celular: 3014269307 Email: [email protected]

    INFORMACIÓN DE LA REMISION

    Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - FOMENTO - Capitación


    Motivo: Fecha Vencimiento: 12 Dic 2020
    Diagnóstico: Z30.4 Nap Anterior: 01399-2031565362
    Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Otra

    DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS

    CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

    2767 21 (veintiuno) MEDICAMENTOS - (CMD 21)-LEVONORGESTREL/ETINILESTRADIOL TABLETA RECUBIERTA O CAPSULA 0.1+0.02


    MG

    1 Tableta (s) cada 1 Día(s) por 21 Día(s), vía Oral -

    PAGOS COMPARTIDOS

    Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0

    INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR

    Nombre: Nury Yaneth Capador Suarez Especialidad: PROMOCION Y PREVENCION VIRREY


    Cedula: 1075669809 Registro Medico: 1075669809

    OBSERVACIONES

    ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL


    COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS

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