AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 22 Sep 2022 22:27

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: AUDIFARMA SANTA MARTA Nit: 816001182 Código: 1013

Dirección: CR 5 26 35 LC 107 108 CC QUINTA AV Teléfono: 4311862-4218695

Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Tarjeta Identidad Documento: 1082862829

Nombre: MAICOL ANDRES TOVAR SANCHEZ Fecha de Nacimiento: 08 Mar 2005
Dirección: KRA 12 #40-02 Teléfono: 3043582776
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta
Teléfono Celular: 3024025839 Email: [email protected]

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Subsidiado - CAPITADO - Capitación

Motivo: Fecha Vencimiento: 22 Oct 2022
Diagnóstico: Z74.0 - G82.5 - R15X - L89.9 Nap Anterior: 01370-2247741877
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 09222022174091
Origen del servicio: Enfermedad General

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

5052 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10) ACIDO ASCORBICO (VITAMINA C) TABLETA Ó CÁPSULA 500 MG

1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0

Semanas Cotizadas: 4

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: Jenniffer Laudith Codina Moreno Teléfono:

Cargo o Actividad: MEDICINA DOMICILIARIA Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: UNIDAD DE ATN DOMICILIARIA SANTA MARTA Teléfono: 4329700

Dirección: (Santa marta) CR 5 26 35

OBSERVACIONES
 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 22 Sep 2022 22:27

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Tipo Documento: Tarjeta Identidad Documento: 1082862829

Nombre: MAICOL ANDRES TOVAR SANCHEZ Fecha de Nacimiento: 08 Mar 2005
Dirección: KRA 12 #40-02 Teléfono: 3043582776
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta
Teléfono Celular: 3024025839 Email: [email protected]

INFORMACIÓN DE LA REMISION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Subsidiado - CAPITADO - Capitación

Motivo: Fecha Vencimiento: 22 Oct 2022
Diagnóstico: Z74.0 - G82.5 - R15X - L89.9 Nap Anterior: 01370-2247741877
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General

DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

5052 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10) ACIDO ASCORBICO (VITAMINA C) TABLETA Ó CÁPSULA 500 MG

1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0

INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR

Nombre: Jenniffer Laudith Codina Moreno Especialidad: MEDICINA DOMICILIARIA

Cedula: 1082850579 Registro Medico: 1082850579

OBSERVACIONES

COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS

 AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 22 Sep 2022 22:27

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: AUDIFARMA SANTA MARTA Nit: 816001182 Código: 1013

Dirección: CR 5 26 35 LC 107 108 CC QUINTA AV Teléfono: 4311862-4218695

Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Tarjeta Identidad Documento: 1082862829

Nombre: MAICOL ANDRES TOVAR SANCHEZ Fecha de Nacimiento: 08 Mar 2005
Dirección: KRA 12 #40-02 Teléfono: 3043582776
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta
Teléfono Celular: 3024025839 Email: [email protected]

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Subsidiado - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 22 Oct 2022
Diagnóstico: Z74.0 - G82.5 - R15X - L89.9 Nap Anterior: 01370-2247741877
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 09222022174091
Origen del servicio: Enfermedad General

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

9386 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-ACETAMINOFEN+CODEINA TABLETA 325+30 MG

1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

4180 1 (uno) MEDICAMENTOS - OXIDO DE ZINC UNGUENTO 25 %/500 G
1 Aplicacion(es) cada 8 Hora(s) por 30 Día(s), vía Topica(externa) -
218 6 (seis) MEDICAMENTOS - CLORURO DE SODIO SOLUCION INYECTABLE 0.9 % 500 ML

100 Centímetro(s) cúbico(s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Topica(externa) -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0

Semanas Cotizadas: 4

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: Jenniffer Laudith Codina Moreno Teléfono:

Cargo o Actividad: MEDICINA DOMICILIARIA Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: UNIDAD DE ATN DOMICILIARIA SANTA MARTA Teléfono: 4329700

Dirección: (Santa marta) CR 5 26 35

OBSERVACIONES
 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 22 Sep 2022 22:27

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Tipo Documento: Tarjeta Identidad Documento: 1082862829

Nombre: MAICOL ANDRES TOVAR SANCHEZ Fecha de Nacimiento: 08 Mar 2005
Dirección: KRA 12 #40-02 Teléfono: 3043582776
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta
Teléfono Celular: 3024025839 Email: [email protected]

INFORMACIÓN DE LA REMISION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Subsidiado - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 22 Oct 2022
Diagnóstico: Z74.0 - G82.5 - R15X - L89.9 Nap Anterior: 01370-2247741877
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General

DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

9386 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-ACETAMINOFEN+CODEINA TABLETA 325+30 MG

1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

4180 1 (uno) MEDICAMENTOS - OXIDO DE ZINC UNGUENTO 25 %/500 G
1 Aplicacion(es) cada 8 Hora(s) por 30 Día(s), vía Topica(externa) -
218 6 (seis) MEDICAMENTOS - CLORURO DE SODIO SOLUCION INYECTABLE 0.9 % 500 ML

100 Centímetro(s) cúbico(s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Topica(externa) -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0

INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR

Nombre: Jenniffer Laudith Codina Moreno Especialidad: MEDICINA DOMICILIARIA

Cedula: 1082850579 Registro Medico: 1082850579

OBSERVACIONES

COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS

 AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 22 Sep 2022 22:27

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: AUDIFARMA SANTA MARTA Nit: 816001182 Código: 1013

Dirección: CR 5 26 35 LC 107 108 CC QUINTA AV Teléfono: 4311862-4218695

Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Tarjeta Identidad Documento: 1082862829

Nombre: MAICOL ANDRES TOVAR SANCHEZ Fecha de Nacimiento: 08 Mar 2005
Dirección: KRA 12 #40-02 Teléfono: 3043582776
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta
Teléfono Celular: 3024025839 Email: [email protected]

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Subsidiado - CAPITADO - Capitación

Motivo: Fecha Vencimiento: 21 Nov 2022
Diagnóstico: Z74.0 - G82.5 - R15X - L89.9 Nap Anterior: 01370-2247741877
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 09222022174091
Origen del servicio: Enfermedad General

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

5052 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10) ACIDO ASCORBICO (VITAMINA C) TABLETA Ó CÁPSULA 500 MG

1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0

Semanas Cotizadas: 4

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: Jenniffer Laudith Codina Moreno Teléfono:

Cargo o Actividad: MEDICINA DOMICILIARIA Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: UNIDAD DE ATN DOMICILIARIA SANTA MARTA Teléfono: 4329700

Dirección: (Santa marta) CR 5 26 35

OBSERVACIONES

AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 22 Oct 2022 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 22 Sep 2022 22:27

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Tipo Documento: Tarjeta Identidad Documento: 1082862829

Nombre: MAICOL ANDRES TOVAR SANCHEZ Fecha de Nacimiento: 08 Mar 2005
Dirección: KRA 12 #40-02 Teléfono: 3043582776
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta
Teléfono Celular: 3024025839 Email: [email protected]

INFORMACIÓN DE LA REMISION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Subsidiado - CAPITADO - Capitación

Motivo: Fecha Vencimiento: 21 Nov 2022
Diagnóstico: Z74.0 - G82.5 - R15X - L89.9 Nap Anterior: 01370-2247741877
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General

DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

5052 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10) ACIDO ASCORBICO (VITAMINA C) TABLETA Ó CÁPSULA 500 MG

1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0

INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR

Nombre: Jenniffer Laudith Codina Moreno Especialidad: MEDICINA DOMICILIARIA

Cedula: 1082850579 Registro Medico: 1082850579

OBSERVACIONES

AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 22 Oct 2022 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS
 AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 22 Sep 2022 22:27

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: AUDIFARMA SANTA MARTA Nit: 816001182 Código: 1013

Dirección: CR 5 26 35 LC 107 108 CC QUINTA AV Teléfono: 4311862-4218695

Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Tarjeta Identidad Documento: 1082862829

Nombre: MAICOL ANDRES TOVAR SANCHEZ Fecha de Nacimiento: 08 Mar 2005
Dirección: KRA 12 #40-02 Teléfono: 3043582776
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta
Teléfono Celular: 3024025839 Email: [email protected]

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Subsidiado - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 21 Nov 2022
Diagnóstico: Z74.0 - G82.5 - R15X - L89.9 Nap Anterior: 01370-2247741877
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 09222022174091
Origen del servicio: Enfermedad General

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

9386 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-ACETAMINOFEN+CODEINA TABLETA 325+30 MG

1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

4180 1 (uno) MEDICAMENTOS - OXIDO DE ZINC UNGUENTO 25 %/500 G
1 Aplicacion(es) cada 8 Hora(s) por 30 Día(s), vía Topica(externa) -
218 6 (seis) MEDICAMENTOS - CLORURO DE SODIO SOLUCION INYECTABLE 0.9 % 500 ML

100 Centímetro(s) cúbico(s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Topica(externa) -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0

Semanas Cotizadas: 4

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: Jenniffer Laudith Codina Moreno Teléfono:

Cargo o Actividad: MEDICINA DOMICILIARIA Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: UNIDAD DE ATN DOMICILIARIA SANTA MARTA Teléfono: 4329700

Dirección: (Santa marta) CR 5 26 35

OBSERVACIONES

AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 22 Oct 2022 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 22 Sep 2022 22:27

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Tipo Documento: Tarjeta Identidad Documento: 1082862829

Nombre: MAICOL ANDRES TOVAR SANCHEZ Fecha de Nacimiento: 08 Mar 2005
Dirección: KRA 12 #40-02 Teléfono: 3043582776
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta
Teléfono Celular: 3024025839 Email: [email protected]

INFORMACIÓN DE LA REMISION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Subsidiado - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 21 Nov 2022
Diagnóstico: Z74.0 - G82.5 - R15X - L89.9 Nap Anterior: 01370-2247741877
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General

DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

9386 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-ACETAMINOFEN+CODEINA TABLETA 325+30 MG

1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

4180 1 (uno) MEDICAMENTOS - OXIDO DE ZINC UNGUENTO 25 %/500 G
1 Aplicacion(es) cada 8 Hora(s) por 30 Día(s), vía Topica(externa) -
218 6 (seis) MEDICAMENTOS - CLORURO DE SODIO SOLUCION INYECTABLE 0.9 % 500 ML

100 Centímetro(s) cúbico(s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Topica(externa) -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0

INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR

Nombre: Jenniffer Laudith Codina Moreno Especialidad: MEDICINA DOMICILIARIA

Cedula: 1082850579 Registro Medico: 1082850579

OBSERVACIONES

AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 22 Oct 2022 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS
 AUTORIZACION SUMINISTROS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 22 Sep 2022 22:27

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: AUDIFARMA SANTA MARTA Nit: 816001182 Código: 1013

Dirección: CR 5 26 35 LC 107 108 CC QUINTA AV Teléfono: 4311862-4218695

Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Tarjeta Identidad Documento: 1082862829

Nombre: MAICOL ANDRES TOVAR SANCHEZ Fecha de Nacimiento: 08 Mar 2005
Dirección: KRA 12 #40-02 Teléfono: 3043582776
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta
Teléfono Celular: 3024025839 Email: [email protected]

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Subsidiado - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 22 Oct 2022
Diagnóstico: Z74.0 - G82.5 - R15X - L89.9 Nap Anterior: 01370-2247741877
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 09222022174091
Origen del servicio: Enfermedad General

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

CA14098 10 SUMINISTROS - APOSITO TIPO COMPRESA ABSORBENTE DE BACTERIAS 7CM X 9CM UND

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Copago Valor a Cancelar en IPS: 0

Porcentaje: 2 Valor Máximo por Evento: 0
Semanas Cotizadas: 4

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: Jenniffer Laudith Codina Moreno Teléfono:

Cargo o Actividad: MEDICINA DOMICILIARIA Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: UNIDAD DE ATN DOMICILIARIA SANTA MARTA Teléfono: 4329700

Dirección: (Santa marta) CR 5 26 35

OBSERVACIONES
 AUTORIZACION SUMINISTROS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 22 Sep 2022 22:27

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: AUDIFARMA SANTA MARTA Nit: 816001182 Código: 1013

Dirección: CR 5 26 35 LC 107 108 CC QUINTA AV Teléfono: 4311862-4218695

Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Tarjeta Identidad Documento: 1082862829

Nombre: MAICOL ANDRES TOVAR SANCHEZ Fecha de Nacimiento: 08 Mar 2005
Dirección: KRA 12 #40-02 Teléfono: 3043582776
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta
Teléfono Celular: 3024025839 Email: [email protected]

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Subsidiado - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 21 Nov 2022
Diagnóstico: Z74.0 - G82.5 - R15X - L89.9 Nap Anterior: 01370-2247741877
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 09222022174091
Origen del servicio: Enfermedad General

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

11250 100 SUMINISTROS - GUANTE EXAMEN LATEX TALLA M CMD X 100

CA13615883 1 SUMINISTROS - GEL PARA HERIDAS ACIDO BORICO 0.5 %/85 GR
CA11084 600 SUMINISTROS - GASA ESTERIL 3" X 3" (7.5 X 7.5CM) CMD X 5 UND
CA13700 1 SUMINISTROS - ESPADARAPO ADHESIVO TRANSPARENTE 10CM X 10M. UN.

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Copago Valor a Cancelar en IPS: 0

Porcentaje: 2 Valor Máximo por Evento: 0
Semanas Cotizadas: 4

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: Jenniffer Laudith Codina Moreno Teléfono:

Cargo o Actividad: MEDICINA DOMICILIARIA Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: UNIDAD DE ATN DOMICILIARIA SANTA MARTA Teléfono: 4329700

Dirección: (Santa marta) CR 5 26 35

OBSERVACIONES
 AUTORIZACION SUMINISTROS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 22 Sep 2022 22:27

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: AUDIFARMA SANTA MARTA Nit: 816001182 Código: 1013

Dirección: CR 5 26 35 LC 107 108 CC QUINTA AV Teléfono: 4311862-4218695

Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Tarjeta Identidad Documento: 1082862829

Nombre: MAICOL ANDRES TOVAR SANCHEZ Fecha de Nacimiento: 08 Mar 2005
Dirección: KRA 12 #40-02 Teléfono: 3043582776
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta
Teléfono Celular: 3024025839 Email: [email protected]

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Subsidiado - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 21 Nov 2022
Diagnóstico: Z74.0 - G82.5 - R15X - L89.9 Nap Anterior: 01370-2247741877
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 09222022174091
Origen del servicio: Enfermedad General

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

CA14098 10 SUMINISTROS - APOSITO TIPO COMPRESA ABSORBENTE DE BACTERIAS 7CM X 9CM UND

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Copago Valor a Cancelar en IPS: 0

Porcentaje: 2 Valor Máximo por Evento: 0
Semanas Cotizadas: 4

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: Jenniffer Laudith Codina Moreno Teléfono:

Cargo o Actividad: MEDICINA DOMICILIARIA Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: UNIDAD DE ATN DOMICILIARIA SANTA MARTA Teléfono: 4329700

Dirección: (Santa marta) CR 5 26 35

OBSERVACIONES

AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 22 Oct 2022 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
 AUTORIZACION SUMINISTROS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 22 Sep 2022 22:27

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: AUDIFARMA SANTA MARTA Nit: 816001182 Código: 1013

Dirección: CR 5 26 35 LC 107 108 CC QUINTA AV Teléfono: 4311862-4218695

Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Tarjeta Identidad Documento: 1082862829

Nombre: MAICOL ANDRES TOVAR SANCHEZ Fecha de Nacimiento: 08 Mar 2005
Dirección: KRA 12 #40-02 Teléfono: 3043582776
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta
Teléfono Celular: 3024025839 Email: [email protected]

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Subsidiado - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 21 Dic 2022
Diagnóstico: Z74.0 - G82.5 - R15X - L89.9 Nap Anterior: 01370-2247741877
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 09222022174091
Origen del servicio: Enfermedad General

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

11250 100 SUMINISTROS - GUANTE EXAMEN LATEX TALLA M CMD X 100

CA13615883 1 SUMINISTROS - GEL PARA HERIDAS ACIDO BORICO 0.5 %/85 GR
CA11084 600 SUMINISTROS - GASA ESTERIL 3" X 3" (7.5 X 7.5CM) CMD X 5 UND

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Copago Valor a Cancelar en IPS: 0

Porcentaje: 2 Valor Máximo por Evento: 0
Semanas Cotizadas: 4

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: Jenniffer Laudith Codina Moreno Teléfono:

Cargo o Actividad: MEDICINA DOMICILIARIA Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: UNIDAD DE ATN DOMICILIARIA SANTA MARTA Teléfono: 4329700

Dirección: (Santa marta) CR 5 26 35

OBSERVACIONES

AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 22 Oct 2022 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 22 Sep 2022 22:27

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Tipo Documento: Tarjeta Identidad Documento: 1082862829

Nombre: MAICOL ANDRES TOVAR SANCHEZ Fecha de Nacimiento: 08 Mar 2005
Dirección: KRA 12 #40-02 Teléfono: 3043582776
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta
Teléfono Celular: 3024025839 Email: [email protected]

INFORMACIÓN DE LA REMISION

Tipo: PREAUTORIZACION Régimen: Subsidiado - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 21 Nov 2022
Diagnóstico: Z74.0 - G82.5 - R15X - L89.9 Nap Anterior: 01370-2247741877
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General

DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

8901110000 20 DOMICILIARIO - ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR FISIOTERAPIA

INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR

Nombre: Jenniffer Laudith Codina Moreno Especialidad: MEDICINA DOMICILIARIA

Cedula: 1082850579 Registro Medico: 1082850579

OBSERVACIONES

ESTE SERVICIO DEBE SER APROBADO POR EL COMITE DE LA SUCURSAL

 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 22 Sep 2022 22:27

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Tipo Documento: Tarjeta Identidad Documento: 1082862829

Nombre: MAICOL ANDRES TOVAR SANCHEZ Fecha de Nacimiento: 08 Mar 2005
Dirección: KRA 12 #40-02 Teléfono: 3043582776
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta
Teléfono Celular: 3024025839 Email: [email protected]

INFORMACIÓN DE LA REMISION

Tipo: PREAUTORIZACION Régimen: Subsidiado - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 21 Nov 2022
Diagnóstico: Z74.0 - G82.5 - R15X - L89.9 Nap Anterior: 01370-2247741877
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General

DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

8901130000 20 DOMICILIARIO - ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR TERAPIA OCUPACIONAL

INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR

Nombre: Jenniffer Laudith Codina Moreno Especialidad: MEDICINA DOMICILIARIA

Cedula: 1082850579 Registro Medico: 1082850579

OBSERVACIONES

ESTE SERVICIO DEBE SER APROBADO POR EL COMITE DE LA SUCURSAL