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    Solicito Tutela Ante La Eps Salud Total

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    Josealejandro Felizzola sierra
    Tengo orden medica expediada por la eps salud total requiero de la hechura de una accion de tutela en contra exigiendo viaticos, resido en el paso cesar, correjimiento dela loma cesar, telefonon3152304663, barrio divino niño etapa3, correeo es [email protected] , solicito trqsladarme hacia la ciudad de vallledupar cesar, hacerme endoscopia y royos x, soy josealwjandro felizzola sierra mi cedula 1123731990.

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    Solicito Tutela Ante La Eps Salud Total

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    Josealejandro Felizzola sierra
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    Tengo orden medica expediada por la eps salud total requiero de la hechura de una accion de tutela en contra exigiendo viaticos, resido en el paso cesar, correjimiento dela loma cesar, telefonon3152304663, barrio divino niño etapa3, correeo es [email protected] , solicito trqsladarme hacia la ciudad de vallledupar cesar, hacerme endoscopia y royos x, soy josealwjandro felizzola sierra mi cedula 1123731990.

    Título original

    Solicito tutela ante la eps salud total

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    Tengo orden medica expediada por la eps salud total requiero de la hechura de una accion de tutela en contra exigiendo viaticos, resido en el paso cesar, correjimiento dela loma cesar, telefonon3152304663, barrio divino niño etapa3, correeo es [email protected] , solicito trqsladarme hacia la ciudad de vallledupar cesar, hacerme endoscopia y royos x, soy josealwjandro felizzola sierra mi cedula 1123731990.

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    Solicito Tutela Ante La Eps Salud Total

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    Tengo orden medica expediada por la eps salud total requiero de la hechura de una accion de tutela en contra exigiendo viaticos, resido en el paso cesar, correjimiento dela loma cesar, telefonon3152304663, barrio divino niño etapa3, correeo es [email protected] , solicito trqsladarme hacia la ciudad de vallledupar cesar, hacerme endoscopia y royos x, soy josealwjandro felizzola sierra mi cedula 1123731990.

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    AUTORIZACION ENDOSCOPIA POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

    Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 29 Jul 2023 11:16

    ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

    Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002

    INFORMACION DEL PRESTADOR

    Nombre: ENDOGASTRO DEL CESAR SAS Nit: 901137097 Código: 31644


    Dirección: CR 12 N 14 67 Teléfono: 5712579-3157523610

    Departamento: (20) CESAR Municipio: (001) Valledupar

    DATOS DEL PACIENTE

    Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1123731990


    Nombre: JOSE ALEJANDRO FELIZZOLA SIERRA Fecha de Nacimiento: 06 Ene 1993
    Dirección: CR19 7 53 BRR DIVINO NIÑOLA LOMA Teléfono: 7773046
    Departamento: (20) CESAR Municipio: (001) Valledupar
    Teléfono Celular: 3152304663 Email: [email protected]

    DATOS DE LA TRANSACCION

    Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Modelo PGP


    Motivo: Fecha Vencimiento: 28 Jul 2024
    Diagnóstico: K21 Nap Anterior: 32894-2339637064
    Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 07292023053727
    Origen del servicio: Enfermedad General

    SERVICIOS AUTORIZADOS

    CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

    4413020100 1 ENDOSCOPIA - ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGD) CON O SIN BIOPSIA


    reflujo persistente - Solicitar instrucciones preparación

    PAGOS COMPARTIDOS

    Tipo de Recaudo: Copago Valor a Cancelar en IPS: 0


    Porcentaje: 2 Valor Máximo por Evento: 0
    Semanas Cotizadas: 52

    INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

    Nombre: Luz Angela Murillo Moreno Teléfono:


    Cargo o Actividad: MEDICINA FAMILIAR ESPECIALISTA Teléfono Celular:

    Ips que Prescribe: VS CASTELLANA CAV Teléfono: 6014854555


    Dirección: (Bogota) AUT NORTE CR 45 93 69 PI 2

    OBSERVACIONES
    AUTORIZACION RAYOS X POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

    Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 29 Jul 2023 11:16

    ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

    Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002

    INFORMACION DEL PRESTADOR

    Nombre: IMAGEN RADIOLOGICA DIAGNOSTICA S.A.S Nit: 824006480 Código: 5671

    Dirección: CR 17 A 16 17 Teléfono: 5891005


    Departamento: (20) CESAR Municipio: (001) Valledupar

    DATOS DEL PACIENTE

    Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1123731990


    Nombre: JOSE ALEJANDRO FELIZZOLA SIERRA Fecha de Nacimiento: 06 Ene 1993
    Dirección: CR19 7 53 BRR DIVINO NIÑOLA LOMA Teléfono: 7773046
    Departamento: (20) CESAR Municipio: (001) Valledupar
    Teléfono Celular: 3152304663 Email: [email protected]

    DATOS DE LA TRANSACCION

    Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento


    Motivo: Fecha Vencimiento: 28 Jul 2024
    Diagnóstico: K21 Nap Anterior: 32894-2339637064
    Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 07292023053727
    Origen del servicio: Enfermedad General

    SERVICIOS AUTORIZADOS

    CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

    8721210000 1 RAYOS X - RADIOGRAFIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS (ESOFAGO, ESTOMAGO Y DUODENO)

    estudio de reflujo - No olvide solicitar las instrucciones de preparación para el examen

    PAGOS COMPARTIDOS

    Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0


    Semanas Cotizadas: 52

    INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

    Nombre: Luz Angela Murillo Moreno Teléfono:


    Cargo o Actividad: MEDICINA FAMILIAR ESPECIALISTA Teléfono Celular:

    Ips que Prescribe: VS CASTELLANA CAV Teléfono: 6014854555


    Dirección: (Bogota) AUT NORTE CR 45 93 69 PI 2

    OBSERVACIONES

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