Estudio de caso: Causalidad y toma de decisiones

Anderson Alberto Acosta Esparza

Hugo David Torres Hernández
Natalia Bedoya Tobón
Elizabeth Hernández Guzmán
Juan Fernando Ruíz Marín

Octubre 2020

Universidad ECCI Virtual

Especialización en Gerencia de la Seguridad y Salud en el Trabajo
Epidemiología y Medicina laboral
 2

Tabla de Contenidos

ESTUDIO DE CASO 5...................................................................................................................3

PREGUNTAS..................................................................................................................................5
LISTA DE REFERENCIAS..........................................................................................................17
 ESTUDIO DE CASO 5
CAUSALIDAD Y TOMA DE DECISIONES

En marzo de 1989, el Instituto de Seguridad y Salud Ocupacional de los EUA

(NIOSH, siglas en inglés) recibió una carta de los maestros y el director de una escuela
secundaria ubicada en el Estado de West Virginia, externando su preocupación acerca de
que maestros y estudiantes se enfermaron después de una exposición a sustancias
peligrosas en la escuela. Algunos maestros han sufrido síntomas tales como irritación de
mucosas, irritación del sistema respiratorio, sensación de falta de respiración, tos, dolor
muscular, pérdida de memoria y estrés. A un maestro que se jubiló el año anterior, se le
diagnosticó esclerosis muscular, y una maestra con cáncer en el hígado falleció el año
1988. Algunos estudiantes también manifestaron síntomas respiratorios, fatiga y dolor de
cabeza.

En particular los estudiantes de un salón se han quejado con sus padres de dichos
síntomas. Un estudiante desarrollaba inflamación ocular cada vez que entraba a la
escuela, los maestros y padres de familia tomaron fotografías para demostrar dichos
signos. Cuando NIOSH recibió la carta, la televisión y periodistas de la localidad ya
habían reportado en las noticias que estudiantes y maestros se enfermaron a consecuencia
de exposiciones sospechosas en esa escuela.

El NIOSH envió a dos investigadores, un médico y un ingeniero, a West Virginia.

Después de entrevistarse con los maestros, padres de familia y autoridades de la
comunidad, decidieron empezar una investigación. Como parte de dicha investigación
hicieron una encuesta a los profesores, con el propósito de calcular la prevalencia de
síntomas y evaluar la relación de éstos con los indicadores de exposición en la escuela.
Además, evaluaron el sistema de ventilación y la exposición a sustancias peligrosas,
incluyendo niveles de plaguicidas en las aulas. Durante las entrevistas informales
hablaron con un intendente, quien dijo que el anterior director de la escuela mandó
aplicar insecticida dentro de las aulas de manera no oficial, sin tomar las debidas
precauciones.
EVALUACION DEL SISTEMA DE VENTILACIÓN
Se encontraron muchas deficiencias, alguna de las aulas sin aire fresco y con
niveles de dióxido de carbono muy altos. La exposición a CO2 por sí mismo, no es
extremadamente peligroso, pero es un indicador de que otras sustancias tóxicas se puedan
acumular en el ambiente y, por lo mismo, ser dañinas para la salud.

EVALUACION DE PLAGUICIDAS
En las muestras de alfombra tomadas de dos aulas diferentes, se encontró
clordano 16% (por peso), además de diacinón y dursban.

El clordano es un ciclodieno clorado que se usa para controlar polillas. Este

insecticida es absorbido rápidamente por piel, vía digestiva y vía respiratoria; puede
acumularse debido a que tiene una vida media biológica muy larga. Los estudios han
encontrado que la exposición accidental a altas concentraciones puede causar síntomas
neurológicos, fatiga y náusea. Investigaciones en animales han demostrado que puede
producir cáncer de hígado, pero en el humano no se han encontrado efectos
carcinogénicos.

En 16 de 17 muestras de alfombra se encontró diacinón, que es un insecticida de

tipo organofosforado que tiene una clasificación de la EPA de EUA como de poca
toxicidad. En las muestras tomadas de los escritorios de los alumnos se encontraron
niveles bajos de clordano, pero no hubo evidencia de diacinón. En las muestras de aire
los niveles, tanto de clordano como de diacinón, también fueron bajos.

El resultado de 43 encuestas hechas a maestros mostró una alta frecuencia de

síntomas, tales como dolor de cabeza 44%, irritación de garganta 33%, molestias de
sinusitis 44%, irritación ocular 23%, fatiga 46%, estrés 30% y problemas de
concentración 30%.
 Se hizo análisis estadístico para ver si los maestros que trabajaban en la zona de la
escuela con deficiente ventilación tenían más síntomas que los que trabajaban en áreas
con buena ventilación; no se encontraron diferencias.
 PREGUNTAS

1. Discuta la información anterior y evalúe la causalidad en esta situación.

Teniendo en cuenta la evidencia que encontró NIOHS el Instituto de Seguridad y
Salud Ocupacional de los EUA, se puede determinar que en la escuela existe un elemento
químico contaminante que ha afectado la salud y la seguridad de las personas que están
siendo afectadas por la presencia de este químico en el ambiente.

La NIOHS siendo una entidad que brinda información valida y confiable acerca de la
salud de las personas y de la seguridad de los trabajadores. Es importante tomar acciones
para evitar continuar con la exposición al químico clordano, además de diacinón y
dursban.

El clordano es un plaguicida altamente tóxico para los humanos, sus principales

efectos se presentan en el sistema nervioso, el hígado y el sistema digestivo. Puede
absorberse por inhalación del polvo, a través de la piel y por ingestión. Si la duración de
la exposición es corta puede originar irritación tras la inhalación y si las concentraciones
son elevadas puede producir desorientación, temblores y convulsiones. Es posiblemente
carcinógena para los seres humanos si la exposición es prolongada o repetida.

Esta sustancia no es biodegradable por lo que persiste en el suelo y es bioacumulativa

en el medio ambiente. También es peligrosa en el medio acuático. En la atmósfera se
degrada al reaccionar con la luz y con ciertas sustancias químicas presentes en la misma,
sin embargo, dura suficiente tiempo como para desplazarse largas distancias. (Ministerio
para la transición ecológica y el reto demográfico, 2017)

El clordano Es una mezcla de sustancias químicas utilizada como pesticida de origen

antropogénico, Su estado físico es un líquido espeso que, según su pureza puede ser entre
incoloro y ámbar. Su olor también varía entre inodoro o un olor leve e irritante. Es una
sustancia combustible y a temperaturas por encima de los 56º C pueden formarse mezclas
explosivas vapor/aire. Las formulaciones líquidas contienen disolventes orgánicos que
pueden ser inflamables. Se descompone al calentarla intensamente, al arder y en contacto
con bases produciendo humos tóxicos. Su fórmula química es C10H6Cl8 y su masa
atómica de 409,8 g/mol.

El Clordano tiene efectos sobre la salud y el medio ambiente es muy tóxico para los
humanos, sus efectos se presentan en el sistema nervioso, el hígado y el sistema
digestivo. Puede absorberse por inhalación del polvo, a través de la piel y por ingestión.
Si la duración de la exposición es corta puede originar irritación tras la inhalación y si las
concentraciones son elevadas puede producir desorientación, temblores y convulsiones.
Es posiblemente carcinógena para los seres humanos si la exposición es prolongada o
repetida. Esta sustancia no es biodegradable por lo que persiste en el suelo y es
bioacumulativa en el medio ambiente y dura suficiente tiempo como para desplazarse
largas distancias.

Para su manejo se recomienda mantenerse fuera del alcance de los niños, usar
indumentaria apropiada, eliminar el producto y su empaque como residuos peligrosos y
evitar su liberación al medio ambiente. (Clordano | PRTR España, s. f.)

Este plaguicida es tóxico en caso de ingestión o de contacto cutáneo y provoca daños

en los órganos, por lo cual también se recomienda mantener su recipiente cerrado, no
respirar el polvo, ni el humo ni sus vapores ya que es muy inflamable. En caso de
intoxicación consultar inmediatamente el médico. En caso de contacto con la piel se
deben quitar todas las prendas de vestir contaminadas y tomar una ducha con agua y
jabón, si persiste la irritación consultar al médico. Si se presentan dificultades para
respirar trasladarse al aire fresco o administrar oxigeno, si la persona no respira dar
respiración artificial y trasladar a un centro médico. Si el contacto es con los ojos,
enjuague los ojos con abundante agua durante al menos 20 minutos, replegando con
frecuencia los párpados. Incline la cabeza para evitar que el producto químico se
transfiera al ojo sin contaminar. Procure atención médica de inmediato.
(32207_euesp.pdf, s. f.)
Este producto al ser altamente inflamable debe ser aun mas peligroso en los días
calurosos del verano por a la generación de vapores del polvo asentado en las superficies.

Puede necesitarse la protección respiratoria para evitar la sobre exposición al

manipular este producto. El método preferido de protección es la ventilación por succión
general o local. Se debe usar un respirador si no se dispone de ventilación general del
lugar o ésta no es suficiente para eliminar los síntomas. En caso de que se exceda un
límite de exposición o si una persona experimenta los síntomas de la sobre exposición por
inhalación, provea protección respiratoria. Si las concentraciones en el aire superan los
límites de exposición aplicables, usar protección respiratoria aprobada por
NIOSH/MSHA. (32207_euesp.pdf, s. f.)

Diazinon: Es un insecticida nocivo y peligroso para el medio ambiente que debe

mantenerse fuera dl alcance de los niños. Nombre químico: Diazinon: O,O-dietil-O-2-
isopropil-6-metilpirimidin-4-il fosforotioato. Fórmula química: C12H21N2O3PS
(Diazinon).

Riesgos: Este compuesto inhibe la COLINESTERASA. La exposición puede

causar sudoración excesiva, debilidad, salivación, náusea, diarrea, bradicardia,
taquicardia, broncorrea, contracción de las pupilas, depresión nerviosa central, temblores
y convulsiones. Por contacto con piel y con ojos puede causar envenenamiento sistémico.
Debe evitarse su calentamiento por que el polvo puede causar explosión. En caso de
contacto con el producto: por inhalación, lleve al afectado al aire libre; en caso de
problemas respiratorios administrar oxígeno, etc. Siempre se debe evitar que el producto
alcance otros lugares, personas, animales y fuentes de agua. No es Carcinógeno.
(MSDS+DIAZOL+40+WP+ADAMA+CHILE+2014_tcm58-26234.pdf, s. f.)
 Dursban: Es un insecticida, Inflamable. Nocivo por ingestión. Irrita las vías
respiratorias y la piel. Muy tóxico para los organismos acuáticos, puede provocar a largo
plazo efectos negativos en el medio ambiente acuático. Nocivo: si se ingiere puede causar
daño pulmonar. La inhalación de vapores puede provocar somnolencia y vértigo.
(DURSBAN 48.pdf, s. f.)

Síntomas de la inhibición de la colinesterasa (molestias gastro-intestinales,

dificultades respiratorias, estrechamiento de las vías respiratorias, bradicardia, miosis,
espasmos clónicos).

Riesgos Este producto es un plaguicida organofosforado inhibidor de la

colinesterasa. Pueden absorberse cantidades peligrosas a través de la piel.

Las causas que originaron esta situación en la escuela secundaria se dan por el
desconocimiento y que tenía la persona que mandó fumigar toda esa escuela con tres
insecticidas, todos ellos tóxicos y su falta de investigación en este tema, y lo segundo es
el tiempo de exposición prolongado a estas sustancias presentes en los salones de clase de
muchas personas, la mayoría niños que sin saber estaban contaminándose al respirar y al
ingerir alimentes en zonas afectadas por esos insecticidas.

Las evaluaciones ambientales en relación con los diferentes factores de riesgo forman
parte de las actividades que se deben desarrollar en higiene industrial y se convierten en
una herramienta para el correcto desarrollo del sistema de gestión de la Seguridad y Salud
en el Trabajo.

Para la realización de la evaluación, se deben seguir los términos de referencia

establecidos en las disposiciones de la Resolución 2400 de 1979 del Ministerio de Salud,
en relación con la prevención y control de contaminantes químicos. Además, fueron
tenidas en cuenta las pautas generales de calibración, ubicación de equipos y parámetros
de medición establecidos en los criterios internacionales NIOSH (National Institute for
Occupational Safety and Health) y OSHA (Occupational Safety and Health
Administration).

Se evidencia la falta de mediciones ambientales y controles en la fuente, el medio y la

persona donde llegan a enfermedades labóreles notorias, por uso de plaguicidas no aptos.
No se cuenta con una caracterización, manejo de productos adecuados y falta de
seguimiento y ventilación, aunque se observa que la ventilación no disminuirá el riesgo.

Desde que surgió la práctica del uso y manejo de insecticidas se ha reconocido la

existencia de acontecimientos adversos a esta actividad, y es evidente que pueden tener
una relación causal con las afectaciones que padecieron las personas expuestas o también
estar vinculados a errores en la administración, calidad, almacenamiento y transporte de
los productos utilizados en la escuela secundaria ubicada en el Estado de West Virginia.

Teniendo en cuenta el informe del equipo profesional que atendió el caso, es que se
evidencia falta de controles de ingeniería como lo son instalación de extractores
suficientes de ventilación en las partes superiores que puedan expulsar los vapores que se
encuentren en el ambiente, así mismo el grado de exposición a las sustancias tóxicas y la
administración que se le dá dentro de la escuela que se desconoce, ya que la ejecución se
realizó de manera no oficial, teniendo una alta causa necesaria, ya que el 100% de las
personas de la Escuela estuvieron expuestas.

Pero para analizar aún más la causalidad debemos remitirnos a La muestra obtenida,
que arrojó compuestos químicos como lo son el clordano 16%, diacinón y dursban.
Podemos considerar que El Ministerio de Salud de Colombia prohíbe la importación,
producción, formulación, comercialización, manejo, uso y aplicación del DDT y otros
fungicidas, entre ellos el clordano en todas sus formulaciones , por ser de alto riesgo para
la salud humana y animal y por afectar el ambiente. (MINISTERIO DE SALUD
PROHÍBE USO DEL DDT - Archivo Digital de Noticias de Colombia y el Mundo desde
1.990 - eltiempo.com, s. f.)
 Considerando el diagnostico de esclerosis muscular, y una maestra con cáncer en el
hígado, podemos decir que no necesariamente se deba a la exposición del insecticida
aplicado ya que se ha observado el cáncer en animales, pero si se podría convertir en el
detonante para personas con las afectaciones de irritaciones respiratorias, tos, dolencia
muscular, pérdida de memoria, estrés, etc, provocando una peor consecuencia.

Causas:
De acuerdo con la (ICONTEC, 1995) NTC 3701, analizamos las causas:
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS
3150 Omitir el uso de atuendo personal 4110 Carencia del equipo de protección
seguro personal necesario
3301 Uso del material o equipo de una 4240 Ventilación general inadecuada, no
marca para la cual no Está indicado debida a equipos Defectuosos
3010 Almacenar de manera incorrecta 4299 Riesgos ambientales no especificados
en otra parte
3008 Emplear en forma inadecuada o no 4590 Materiales sin rotulo o
usar el equipo de Protección personal inadecuadamente rotulados
3750 Usar equipo inseguro (equipo 4980 Condiciones ambientales peligrosas
rotulado o conocido como Defectuoso) no especificadas en otra parte
3007 Usar los equipos de manera  
incorrecta
3653 Inyectar, mezclar o combinar una  
sustancia con otra, de Manera que se cree
un riesgo de explosión, fuego u otro

CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
1004 Sensibilidad o alergias a sustancias 2000 Supervisión y liderazgo deficiente
1505 Verificación de instrucciones 2004 Políticas, procedimientos, guías o
deficientes practicas inadecuadas
1404 Entrenamiento actual inadecuado 2011 Selección inadecuada del personal
respecto al trabajo Requerido
1504 Falta de orientación 2100 Ingeniería inadecuada
2. Después de discutir en grupo el presente caso, tiene que tomar algunas decisiones. Si
va a recomendar cambios en la escuela, ¿cuáles serían?

En primer lugar realizar un control de eliminación de las sustancias químicas

residuales del insecticida utilizado, como lo es el clordano, para ello se evalúa el análisis
de los costos que esto conlleva, de ser viable se podría proponer la contratación de una
empresa especializada, pero teniendo en cuenta la aplicación inicial del insecticida que
fue de manera no oficial, según el texto, podríamos deducir q la contratación de una
empresa especializada no es viable, debido a los reducidos recursos económicos de la
escuela, se podría optar por un plan de acción donde se involucre al personal de servicios
generales, con su respectiva capacitación con enfoque al riesgo químico, dotación de
elementos de protección personal idóneos para esta labor.

Paso seguido realizar un control de ingeniería, donde se instalen de manera estratégica los
extractores de ventilación pertinentes en especial las aulas de los estudiantes, en caso de
ya contar con estos, vigilar y controlar el mantenimiento de los mismos, y aumentar el
número de ventanas o ventanales.

Proponer controles administrativos donde se lleve a cabo un Calendario de Limpieza

planificado con su respectivo Diseño e implementación de programa de seguridad, orden
y aseo, que no solamente abarque los puntos críticos donde arrojaron más porcentaje de
presencia del clordano, sino a toda la escuela en general, de tal manera que se pueda
hacer seguimiento a los días programados y con su respectiva evidencia, así mismo
realizar el cronograma de capacitaciones con enfoque a riesgo químico, realizando
actividades de sensibilización a toda la Escuela, para que estén enterados de la situación y
colaboren con el autocuidado. Así mismo, se deben de enviar todas las personas que
estuvieron en contacto con el químico a realizarse exámenes médicos ocupacionales y
determinar los efectos que incluyen la dosis (que cantidad), la duración (cuanto tiempo),
la ruta y vía de exposición (respiración, ingestión, o contacto con la sustancia)
Si se respeta y se lleva a cabo el programa de seguridad, orden y aseo, con su respectivo
seguimiento, vigilancia y control, se disminuirá considerablemente la presencia de
plagas, insectos y demás; la limpieza, el orden y aseo es el primer paso para controlar este
tipo de afectaciones, pero si por el contrario, continúa su presencia, se puede proponer un
control de sustitución donde se aplique un insecticida avalado por la OMS para espacios
cerrados o con poca ventilación, realizando su aplicación con una planeación estratégica
en las fechas y horarios, como lo es, temporada de vacaciones escolares, fines de semana,
horas de trabajo nocturnas, etc, propuesta que se pondrá en vigencia después de realizar
los controles anteriores y su respectiva evaluación de seguimiento de manera detallada.

Por último, asegurar la entrega y el uso adecuado de los EPP para el personal de
Servicios generales, y el uso de tapabocas para todas las partes interesadas de la Escuela,
por lo menos hasta q se mitigue la presencia del químico.

3. ¿Pueden los cambios esperar hasta las vacaciones o cerraría la escuela

inmediatamente?

La escuela debe cerrarse de forma inmediata, por los efectos altamente tóxicos que
afectan a los seres humanos y debido a que la sustancia se encuentra ya en el medio
ambiente y puede afectar solo al respirar, consumir o beber sustancias que contiene la
sustancia química, aunque estén en bajas proporciones como indica el documento
entregado por la NIOHS

4. Prepare sus comentarios para una reunión con la comunidad a la que asistirán
más de 400 personas, incluyendo periodistas.
Durante la plenaria usted expondrá sus comentarios y deberá convencer a la
comunidad de las decisiones que tomó.

Se hizo una evaluación de los pesticidas utilizados y sus efectos adversos en la

comunidad educativa y se llego a las siguientes conclusiones:
- La escuela debe ser cerrada hasta tanto se elimine el peligro de riesgo químico
que en su área existe. Dado que la persona que eligió hacer la fumigación no investigó
primero ni se asesoró acerca de lo peligroso que eran esos pesticidas y de las
consecuencias para la salud que acarrearía esa fumigación.

- Precauciones personales: esto fue lo que se debió hacer después de fumigar: aislar
el área contaminada y prohibir la entrada de personal innecesario. Evitar el contacto o la
inhalación del producto. Ventilar los espacios cerrados antes de entrar. (DIAZINON
60.pdf, s. f.)

- Dado el tiempo de exposición prolongado que tuvieron las personas en la escuela

y debido a todas las evidencias de afectación en la salud de alumnos y profesores,
recomendamos que a cada persona se le haga una evaluación y seguimiento médico
completo donde se analicen los posibles efectos que cada uno haya tenido, lo mismo que
a las personas que aún no presenten síntomas de algo también deben evaluarse para
determinar que no tengan daños ocultos en su salud y se pueda prevenir el avance de
alguna enfermedad silenciosa como el cáncer. Se debe evaluar la actividad de la
Colinesterasa en todos los alumnos, profesores y empleados.

- Para la descontaminación de toda la escuela se debe contratar una empresa que

sepa hacer correctamente el trabajo siguiendo todos los lineamientos en protección
personal y ambiental. Donde se debe tener en cuenta no contaminar cursos de agua, ni
lavar hacia desagües, que delimite el área contaminada evitando el acceso de personas no
autorizadas, utilizar algún material absorbente, recoger el material y guardar en bolsas
plásticas dentro de recipientes metálicos o de plástico para este fin, debidamente
marcados. La eliminación de estos residuos deberá hacerse de acuerdo con la legislación
vigente y con empresas debidamente capacitadas y certificadas para ello.
- Se requiere evaluar la ventilación donde se empleó este material y adecuarlo para
tener el resultado deseado en ventilación.

- Medidas higiénicas: No comer, beber, ni fumar mientras no se limpie la superficie

y esta quede libre de las sustancias contaminantes.

- Todos los tapetes, cortinas y otros enseres de la escuela deben ser cambiados, y su
disposición final hacerse por medio de incineración debe solo hacerse en locales
autorizados y controlados.

- Luego que el trabajo de limpieza finalice y se hayan sacado todos los enseres
contaminados, se debe hacer una evaluación donde su conclusión sea que la escuela
quedó libre de toda sustancia contaminante (Clordanos, Diazinon y Dursban) y esto se
certifique por la empresa contratada para tal fin.

- Luego volver a amueblar y reabrir la escuela.

- Para próximos trabajos de fumigación se debe contratar una empresa responsable

y utilizar insecticidas inicuos para la salud de las personas de la comunidad educativa.

- Se sugiere unas propuestas de intervención que contemplan criterios generales de

mejoras para control del factor de riesgo en la fuente, medio y persona, sin embargo, la
empresa es quien debe determinar su viabilidad y nivel de implementación. Aunque no se
superan los límites permisibles de exposición para minimizar la inhalación de monóxido
de carbono y el resto de los contaminantes , en los diferentes puntos del colegio oficinas
se sugiere:
Higiene industrial Mejorar las condiciones de ventilación mecánica en la oficina de
normas jurídicas; las opciones podrían ser:
- Instalar sistema de aire acondicionado
- Otra opción es Analizar la posibilidad de mejorar las condiciones de ventilación
- Sellar ventanas
- Seguridad industrial Implementar programa de formación para manejo de
plaguicidas
- Instalar señalización informativa
- Cambiar los productos utilizados
- Realizar evaluación de concentración de gases de lectura directa, ya que estas
recomendaciones se derivan del monitoreo
 LISTA DE REFERENCIAS

Ministerio para la transición ecológica y el reto demográfico. (2017). Clordano | PRTR

España. Clordano. http://www.prtr-es.es/Clordano,15615,11,2007.html

32207_euesp.pdf. (s. f.). Recuperado 3 de octubre de 2020, de

https://www.restek.com/documentation/msds/32207_euesp.pdf

Clordano | PRTR España. (s. f.). Recuperado 3 de octubre de 2020, de http://www.prtr-

es.es/Clordano,15615,11,2007.html

DIAZINON 60.pdf. (s. f.). Recuperado 3 de octubre de 2020, de

https://www.ecosmep.com/cabecera/upload/fichas/salquisa/DIAZINON

%2060.pdf

DURSBAN 48.pdf. (s. f.). Recuperado 3 de octubre de 2020, de

https://www.hcostadealmeria.com/descargas/fichasdeseguridad/BAYER/DURSB

AN%2048.PDF

MSDS+DIAZOL+40+WP+ADAMA+CHILE+2014_tcm58-26234.pdf. (s. f.).

Recuperado 3 de octubre de 2020, de

http://www.adama.com/documents/369693/370573/MSDS+DIAZOL+40+WP+A

DAMA+CHILE+2014_tcm58-26234.pdf