ÁMBITO FARMACÉUTICO

FARMACIA COMUNITARIA

La tos. Actuación del farmacéutico

y medicación antitusígena
MARTA OLIVA ÁLVAREZ MARTÍNEZ
Farmacéutica.

Las infecciones del tracto respiratorio superior (ITRS) son

las enfermedades comunes más consultadas en la oficina de farmacia.
Los agentes etiológicos incluyen virus, bacterias, micoplasmas y,
en ocasiones, son debidas a otros microorganismos. En el presente trabajo
se abordan la anatomía y fisiología de la nasofaringe, las distintas clases
de tos y su tratamiento, así como el papel del farmacéutico ante
las consultas de sus pacientes.

E ntre los síntomas más corrien-

tes de los trastornos respiratorios
destacan la tos, el ahogo (disnea), el
Anatomía y fisiología

Una serie de microorganismos colo-

(meningococo). Los colonizadores
transitorios pueden hacerse infeccio-
sos en algunos individuos. Los mi-
dolor torácico, la respiración sibilan- nizan normalmente la nasofaringe. croorganismos anaerobios constitu-
te, el estridor (sonido semejante a un La mayoría no son patógenos y vol- yen el 90% de la flora normal del
graznido al respirar), la hemoptisis verán si se les erradica con antibióti- tracto respiratorio superior, que no
(esputo con sangre), la cianosis (colo- cos. La flora normal puede inhibir el se extiende habitualmente por de-
ración azulada de la piel) y la insufi- crecimiento de los microorganismos bajo de la laringe; el resto del tracto
ciencia respiratoria. Algunos de patógenos. Generalmente colonizan respiratorio es estéril en las personas
estos síntomas no siempre indican el tracto respiratorio superior y no sanas.
un problema respiratorio. El dolor darán, por lo común, una infección Los pulmones se encuentran pro-
en el pecho también puede ser con- de la persona, pero pueden ser el tegidos por varios mecanismos de
secuencia de un problema cardíaco origen de enfermedades en otros in- defensa. La cubierta del tracto res-
o gastrointestinal. dividuos cuando se les transmite piratorio se compone de superfi-
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cies algo pegajosas donde se adhie- món, consecuentemente disminui- microorganismo, la presencia de
ren las partículas. Éstas, más gran- dos. Esto predispone a infecciones inmunidad tipo-específica y los
des que 5 micrones, se filt ran bacterianas serias, aunque la so- mecanismos de defensa del hués-
usualmente de modo eficaz y no breinfección ocurre en sólo una ped determinan si va a haber in-
llegan a los alvéolos. Los pulmo- minoría de pacientes. fección o no. La inmunidad tipo-
nes también poseen mecanismos Los signos y síntomas de una in- específica dura años.
para remover partículas que llegan fección del tracto respiratorio viral Las infecciones estreptocócicas
a los bronquios o a los alvéolos. La son muy familiares y comunes y se presentan un síndrome clínico va-
tos o el estornudo son las defensas conocen como un resfriado. Inclu- riable puesto que el 40% de las
naturales para extraer estas partí- yen un síndrome de coriza caracte- personas pueden ser asintomáticas.
culas. Hay células epiteliales cilia- rizado por congestión nasal y secre- El período de incubación dura ha-
das que revisten el tracto respira- ción, estornudos, moderado dolor bitualmente de 3 a 5 días. El co-
torio inferior. La secreción mucosa de garganta y síntomas generales mienzo es agudo y la enfermedad
por parte de las células calcifor- leves. Puede haber fiebre o no. incluye fiebre, escalofríos, dolores
mes ayuda a atrapar partículas y a Ot ros sínt omas pueden causar de cabeza y garganta, anorexia,
suspenderlas para que sean trans- bronquitis y neumonía con los rhi- mal estado general y en los niños,
portadas por las cilias. Este trans- novirus. Tanto los niños como los náuseas y vómitos. Los síntomas
porte mucociliar es el medio más adultos pueden desarrollar infec- llegan al máximo en 1-2 días. El
importante para limpiar el sistema ción del tracto respiratorio inferior dolor de garganta es empeorado al
de partículas. Los macrófagos loca- con los adenovirus y los virus de la tragar, hay ronquera y congestión
lizados en los alvéolos pueden en- influenza. nasal, secreciones nasales y puede
globar partículas. Si no se puede Las infecciones estreptocócicas haber tos no productiva. Es común
extraer una partícula o destruir son importantes debido a la grave- el dolor de oídos. La escarlatina es
dentro del pulmón, se forma un dad de la enfermedad aguda al una faringitis estreptocócica segui-
granuloma alrededor de ella. igual que las complicaciones tardías da de un prurito con palidez circu-
Los factores ambientales, como que no son infecciosas pero son modal.
la contaminación del aire, el ciga- mediadas a través del sistema in- Los pacientes que presentan fa-
rrillo, las drogas como el alcohol y munológico. ringitis estreptocócica pueden es-
los anestésicos y otros estados pa- Las infecciones estreptocócicas, tar poco o moderadamente enfer-
tológicos tales como la insuficien- más comunes durante los meses mos, con fiebre de hasta 40 ºC,
cia cardíaca congestiva y la leuce- más fríos del año, ocurren en toda taquicardia y una faringe poste-
mia pueden suprimir los mecanis- la población. La escarlat ina es rior y paladar blando debidamen-
mos normales de defensa del usualmente una enfermedad de los te enrojecidos. También existe un
pulmón. niños desde los 6 meses y los 10 exudado sobre las amígdalas que
Aproximadamente el 95% de las años de edad. Los niños menores puede rasparse sin que haya hemo-
infecciones del tracto respiratorio de 3 meses raramente tienen infec- rragia. La secreción nasal es espe-
superior se deben a virus. Más de ciones estreptocócicas. La faringi- sa, mucopurulenta y puede conte-
150 tipos que representan a 12 tis estreptocócica ocurre común- ner sangre.
grupos de virus se han asociado a mente en niños y adultos jóvenes. El curso clínico de una ITRS es-
infecciones del tracto respiratorio Un 20% de la población es porta- treptocócica es corto, y la fiebre
superior. Los rhinovirus causan el dor asintomático de estreptococo cede en 3-4 días o 5-9 días, según
40% de las enfermedades respira- del grupo A. Una ITRS de tipo es- se trate de adultos o niños, respec-
torias, los adenovirus del 2 al 10% treptocócico puede diseminarse tivamente. La exfoliación del epi-
y el resto es causado por el virus por inhalación de secreciones res- telio comienza cuando el prurito
respiratorio, el coronavirus y los piratorias. Hay epidemias de ITRS desaparece.
virus de la influenza. estreptocócicas. La neumonía es una infección de
Estas infecciones siguen una va- Los estreptococos son gérmenes los alvéolos que sólo ocurre cuando
riación estacional con incidencia grampositivos que tienden a for- el impedimento de las defensas del
mayor en invierno y menor en ve- mar cadenas. Se han identificado huésped permite que el microor-
rano. Este tipo de infección viral se tres grupos por su capacidad de ganismo llegue a los alvéolos y el
transmite principalmente a través hemolizar glóbulos rojos en culti- proceso infeccioso no se puede
de la tos y el estornudo, mediante vos por las enzimas estreptolisinas contener. Las neumonías ocurren
gotitas infecciosas en forma de ae- O y S. El estreptococo alfa o viri- en personas con enfermedad sub-
rosol, aunque también hay trans- dans, el estreptococo betahemolíti- yacente tales como insuficiencia
misión por contaminación de las co y el estreptococo no hemolítico cardíaca congestiva, bronquitis
manos y objetos por las secreciones gamma son los 3 grupos. crónica o asma; aquellas que están
nasales y por la saliva. La infección Los estreptococos se instalan a inmunológicamente comprometi-
depende del tamaño del inóculo y través de la nasofaringe y son lim- das, tales como los ancianos, pa-
la respuesta del huésped. piados normalmente por mecanis- cientes tratados con quimioterapia
Los virus respiratorios causan mos de defensa o se convierten en anticáncer o con corticosteroides o
desnudamiento de la mucosa y de colonizadores transitorios. El ta- agentes inmunosupresores, en fu-
los mecanismos de defensa del pul- maño del inóculo, la virulencia del madores, alcohólicos, o pacientes
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con ant ecedent es recient es de Consejos generales lestar general, las mialgias, la con-
neumonía viral; son las causas del gestión nasal y el dolor de gargan-
60% de las neumonías adquiridas ante la tos t a. Usualment e el 4 0 % de los
por la comunidad lo suficientemen- miembros de una misma casa po-
– Suprimir los contaminantes,
te graves como para requerir la hos- seen iguales síntomas.
especialmente el tabaco
pitalización. El curso clínico de la enferme-
Otros organismos incluyen He- – Procurar vivir en un ambiente dad varía. La fiebre puede persistir
mophilus influenzae, Staphilococcus, no demasiado seco (usar durante 2 semanas en los casos no
humidificadores) y evitar los
Klebsiella y Pseudomonas. tratados. La neumonía es habitual-
cambios bruscos de
Cerca del 5-60% de la población temperatura
mente multilobular y puede ser
son portadores asintomáticos de bilateral.
neumococos aunque este porcenta- – Se aconseja tomar bebidas Los casos que presentan compli-
je depende de la estación: la infec- calientes, pero no demasiado caciones son raros, aun cuando no
calientes (leche e infusiones)
ción prevalece más en invierno que se instituya un tratamiento.
y evitar en lo posible
en primavera. las bebidas frías
El diagnóstico se basa en la his-
La neumonía neumocócica com- toria y el cuadro clínico.
prende casi el 10% de los ingresos
en las salas de agudos. La inciden-
cia es mayor en hombres de 30 a mucoso de color rosa o herrumbro- Tos
50 años con bronquitis crónica o so. La disnea es común. El pacien-
enfisema y ha variado levemente, te aparece como agudamente en- La tos es un movimiento de aire
si bien la mortalidad ha disminui- fermo pero no se queja de náuseas, súbit o, ruidoso y violent o que
do notablemente con el uso de an- dolor de cabeza o malestar general. tiende a despejar las vías respirato-
tibióticos. Si no se tratan, los signos y sínto- rias.
En la nasofaringe o faringe no se mas duran de 7 a 10 días. Entonces También se define como un re-
registran infecciones neumocóci- hay una rápida caída de la tempe- flejo fisiológico complejo destinado
cas. La disfunción del mecanismo ratura y mejoría. En los casos fata- a mantener la permeabilidad de las
normal de defensa del pulmón per- les son comunes el colapso circula- vías respiratorias, eliminando el ex-
mite la ocurrencia de neumonía. torio y la insuficiencia cardíaca. ceso de secreciones y de partículas
Los neumococos son aspirados en La infección por micoplasma que extrañas. Este acto reflejo puede ser
el pulmón y se alojan, por lo gene- se disemina mediante la inhalación realizado parcialmente o controla-
ral, en el lóbulo inferior derecho, de secreciones respiratorias, se ca- do a voluntad. Es un síntoma fre-
medio o inferior izquierdo, donde racteriza por la ocurrencia entre cuente que a menudo es poco valo-
se multiplican con rapidez. La res- muchos miembros de la familia o rado por el paciente. Sus causas son
puesta a la multiplicación de orga- en grandes cantidades de personas numerosas y su expresividad varia-
nismos comprende trasudación de que viven en comunidad, tales co- ble, aunque el sujeto que tose ge-
líquido en el alvéolo que se traduce mo bases militares y dormitorios neralmente se acostumbra a un ti-
en un crecimiento medio del orga- de colegios. Las infecciones por po de tos y puede incluso conside-
nismo y en un modo de dispersión micoplasmas son comunes entre rar que su tos es normal.
local a otros alvéolos, segmentos, los niños y adultos jóvenes y ocu- Toser, un reflej o familiar pero
lóbulos, lobulillos y pleura. Los leu- rren raramente en personas de más complejo, es una forma de protec-
cocitos fagocitan la bacteria. Los ma- de 40 años. Es causante del 15- ción de los pulmones y de las vías
crófagos aparecen luego para elimi- 20% de todas las neumonías. Estas aéreas. J unto con otros mecanis-
nar fibrina y residuos. Los anticuer- infecciones son más comunes en el mos, la tos ayuda a los pulmones a
pos de los neumococos acrecientan invierno. desprenderse de las partículas aspi-
la fagocitosis y hace que los orga- Los micoplasmas causan la pro- radas. La tos a veces se acompaña
nismos se aglutinen y adhieran a la ducción de anticuerpos que reac- de esputo, una mezcla de mucosi-
pared celular, retardando la dise- cionan específicamente al frío y dad y desechos de células que son
minación de la infección. son resistentes a la penicilina. Su expulsadas por los pulmones.
El curso clínico de la neumonía cultivo tarda 2-4 semanas. Hay varios tipos de tos que varí-
neumocócica es clásico. Puede es- El período de incubación para el an considerablemente. Una tos
tar precedida por un síndrome de micoplasma varía de 9 a 12 días. La puede ser agotadora, especialmen-
ITRS por pocos días. El comienzo enfermedad comienza como una te si los accesos van acompañados
es rápido y los pacientes pueden ITRS que progresa hacia una bron- de dolor torácico, de ahogo o de
decir con certeza la hora de su co- quitis y una neumonía en el 3-10% una cantidad significativa de espu-
mienzo. En el 80% de los casos de los casos. El síntoma más carac- to, también llamado flema. Sin
hay un escalofrío repentino y un terístico es una tos no productiva. embargo, cuando la tos persiste
rápido aumento de la temperatura En casos de neumonía, la tos pue- durante mucho tiempo, como su-
con taquicardia y taquipnea. En el de hacerse productiva con esputo cede generalmente en el caso de
75% de los pacientes se desarrolla sanguinolent o más t arde en el los fumadores con bronquitis cró-
dolor torácico de tipo pleurítico y transcurso de la enfermedad. Son nica, es posible que el enfermo ni
una tos productiva. El esputo es comunes el dolor de cabeza, el ma- se dé cuenta de ella.
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Papel del farmacéutico mujer embarazada se acompaña a medicamentosa de pronóstico no

menudo de cefaleas, mientras que bueno, por lo que a la menor duda
Ante la tos, el farmacéutico ad- en el lactante sin fiebre que no debe derivarse al médico.
quiere en cierta medida una fun- presente otros signos generales,
ción de terapeuta, pues el paciente una tos seca puede ser de origen
no acudirá al médico a menos que alérgico o irritativo. Tos aguda y productiva
la tos se haga persistente o le deri- Si el paciente es un anciano hay
ve especialmente el farmacéutico. que ser muy cauteloso, ya que este Cualquiera que sea la causa, una
En la mayor parte de los casos si la tipo de personas toma habitual- tos productiva debe respetarse y no
tos es de aparición brusca el pa- mente varios medicamentos. Hay eliminarse. Esto obliga al farma-
ciente suele acudir a la farmacia que descartar que se trate de un céutico a asegurarse de la expecto-
para obtener algún remedio para efecto yatrógeno y recordar que los ración, luego, una vez comprobada,
su tos o para su garganta. La tarea efectos indeseables son frecuentes. debe indicarse la administración de
principal del farmacéutico será la En este caso el farmacéutico deberá un expectorante para aumentar la
de aliviar sin perjudicar, sin subes- poder evaluar el riesgo clínico en fluidificación y eliminación de to-
timar la trascendencia del síntoma. función de la sintomatología y ha- da la flema.
Lo más conveniente es obtener la rá comprender al paciente que los
mayor información por parte del antitusígenos, incluso bien selec-
paciente y el tiempo de evolución. cionados, no curarán la enferme- Tos crónica y productiva
Para diferenciar una tos seca de dad, pues una tos trivial puede en-
otra productiva el farmacéutico le mascarar una afección más grave. La expectoración crónica es el único
pedirá que tosa, pues esta caracte- criterio diagnóstico de la bronquitis
rística condicionará la dispensación crónica. En la mayor parte de los ca-
y el tipo de medicamento que en sos el farmacéutico conoce al pa-
definitiva se va a administrar. ciente que le solicita la prescripción
Las diversas características de la o la reiteración de un jarabe antitu-
tos contribuyen a que el farmacéu- La indicación sígeno. El farmacéutico debe animar
tico pueda determinar la causa al enfermo a consultar con el médi-
cuando ocurre una consulta en la de un antitusígeno co, no debemos olvidar que el 95%
oficina de farmacia mediante una debe reservarse de los bronquíticos crónicos fuman
serie de preguntas: y se puede desencadenar en cual-
estrictamente quier momento un proceso tumoral.
– ¿Cuánto tiempo hace que tiene para tratar una tos seca,
tos? irritativa, poco
– ¿En qué momento del día se Tratamiento de la tos
produce? o nada productiva
– ¿Cuál es su frecuencia? Determinados fármacos (no antitu-
– ¿Existe algún factor que haga sígenos) pueden actuar directamen-
que se desencadene la t os, por te sobre la causa de la tos, como los
ejemplo: aire frío, la postura cor- corticoides, los antibióticos, los flui-
poral, conversar, comer o beber? dificantes bronquiales o los bronco-
– ¿Se acompaña esta tos de dolo- Tos seca, crónica, con fiebre dilatadores. Los fármacos antitusí-
res en el tórax, dificultad para res- o sin ella genos centrales y periféricos repre-
pirar, ronquera, vértigo u otros sentan una terapéutica de apoyo
síntomas? Si el paciente es joven, el farma- puntual de tipo sintomático; esta
– ¿Provoca la tos expectoración céutico se enfrentará a una tos de terapéutica no sustituye en ningún
con esputos? fumador o a la tos de origen neu- caso el tratamiento etiológico que
– ¿Puede describir las caracterís- ropsíquico. La primera es poten- sigue siendo esencial. La indica-
ticas del esputo y su color? cialmente grave, ya que constituye ción de un antitusígeno debe re-
un factor de riesgo de cáncer bron- servarse estrictamente para tratar
quial. En este caso los consej os una tos seca, irritativa, poco o na-
Tos aguda, seca o irritativa, irán dirigidos a luchar contra el ta- da productiva. Esta indicación in-
con fiebre o sin ella baquismo. Si el origen es tos neu- cluye la tos persistente y molesta,
ropsíquica, debe derivarse a la con- mal tolerada, que puede acompa-
Si el paciente es joven y con buena sulta de su médico. ñarse de signos generales como in-
salud, este tipo de tos es casi siem- Si el estado general del paciente somnio, cefaleas, vómitos, fatiga o
pre debida a un resfriado común está alterado, puede ser una tos anorexia.
(sobre todo en los niños). La tos se- propia de cáncer bronquial, cuyo Una persona puede tener esputos
ca que aparece al inicio de una ri- tratamiento es competencia exclu- sin toser o tener tos seca sin espu-
nofaringitis evoluciona rápida- siva de su médico, puede tratarse tos. Si la expectoración es de color
mente hacia una tos productiva de un caso de tos yatrógena evolu- amarillo, verde o pardo, puede in-
con coriza purulenta. La tos en una tiva secundaria a una neumonía dicar una infección por bacterias.
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Si en cambio es transparente, blanca o acuosa no se

trata de una infección bacteriana, sino de la posible
presencia de un virus, de una alergia o de una sustan-
cia irritante. En estos casos es importante derivar al
paciente a la consulta del médico.

Terapia antitusígena

El farmacéutico nunca debe olvidar que la tos es un fe-

nómeno de defensa natural de las vías respiratorias:
cualquier intervención en contra de este reflejo es un
error terapéutico. Antes de prescribir un medicamento
hay que descartar la existencia de cualquier contraindi-
cación para el uso de antitusígenos. Entre estas con-
traindicaciones hay que recordar las siguientes: carácter
productivo de la tos, la insuficiencia respiratoria crónica
(sea cual sea su etiología e intensidad), el asma, la edad
(algunos antitusígenos son peligrosos en el anciano y en
el niño), el glaucoma y el adenoma prostático, estas dos
últimas patologías contraindican el uso de antitusíge-
nos anticolinérgicos. También hay que recordar que el
alcohol potencia el efecto sedante central de los antitu-
sígenos.
El farmacéutico debe prevenir al paciente de la apari-
ción de ciertos efectos indeseables, que pueden aumentar
si no se respetan las normas de prescripción. Los inciden-
tes más frecuentes son: de tipo respiratorio (depresión
respiratoria, especialmente en el niño), trastornos digesti-
vos (estreñimiento, náuseas, anorexia), dependencia (es-
pecialmente psíquica), alteraciones neurológicas (vérti-
gos, cefaleas) y trastornos cutáneos (raros).
Cualquiera que sea el antitusígeno dispensado, el
farmacéutico debe recomendar su uso restringido y a
las dosis mínimas, en particular si se trata de un niño.

Observaciones generales para el farmacéutico

La tos productiva no debe ser tratada con supresores

de la tos, ya que el resultado es la acumulación y re-
tención de moco en los pulmones, con una mayor
probabilidad de infección, sobre todo en casos de
bronquitis crónica.
Los antitusígenos de acción central no tienen otra
indicación que el tratamiento sintomático de la tos
no productiva molesta, aguda o crónica. Su eficacia
no se ha demostrado realmente más que a partir de
ciertas dosis.
Los antitusígenos depresores respiratorios, es decir,
los que contienen codeína, están contraindicados en
caso de insuficiencia respiratoria del grado que sea.
En principio, los antitusígenos no deberían adminis-
trarse si se presenta una insuficiencia respiratoria crónica
(aumentan la obstrucción bronquial, la hipoventilación
alveolar y el riesgo de sobreinfección bronquial). De he-
cho, están considerados como inútiles o nocivos en el
tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica.
Un tratamiento antitusígeno no debe sobrepasar los
3-5 días; si la sintomatología no mejora después de
ese tiempo, el farmacéutico deberá aconsejar al pa-
ciente que acuda a la consulta de su médico.
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Los antitusígenos opiáceos son la codeína y el dex-

trometorfano. El dextrometorfano no es un analgési-
co, pero inhibe eficazmente el centro de la tos en el
cerebro. La ventaja de este fármaco es que no causa
adicción ni produce somnolencia, pero está contrain-
dicada su asociación a los inhibidores de la IMAO no
selectivos, ya que puede producirse hipertermia, hi-
perexitabilidad y colapso. Con excepción del dextro-
metorfano, todas las demás sustancias opiáceas están
contraindicadas en el primer trimestre del embarazo.
También deben evitarse durante la lactancia.
Los demulcentes forman una película protectora so-
bre el revestimiento irritado. Son útiles para la tos
producida por una irritación de laringe. Se presentan
en forma de comprimidos y jarabes.
Los anestésicos locales, como la benzocaína y otros,
inhiben el reflejo de la tos.
También es útil el vapor de agua, ya que reduce la
irritación de la faringe y de las vías respiratorias. La
humedad del vapor también ablanda las secreciones,
facilitando la expectoración. Se puede lograr el mis-
mo resultado con vahos fríos, ya que lo importante es
aumentar la humedad ambiental.
Los expectorantes son útiles para desprender la mu-
cosidad, ya que ablandan las secreciones bronquiales y
por tanto facilitan la expectoración. Los yoduros son
expectorantes y se utilizan con frecuencia al igual que
la guaifenesina y el hidrato de terpina, componentes de
muchas preparaciones de venta sin receta médica. Los
fármacos que ablandan la mucosidad (llamados muco-
líticos) se utilizan a veces cuando el principal problema
es la presencia de secreciones bronquiales densas y vis-
cosas, como sucede en la fibrosis quística.

Antihistamínicos, descongestionantes y broncodilatadores

Los antihistamínicos, que por lo general resecan el tracto
respiratorio tienen escasa o nula utilidad en el trata-
miento de la tos, excepto cuando su causa es una aler-
gia o un resfriado común que está en su fase inicial.
Cuando es otra la causa de la tos, la acción secante
de los antihistamínicos puede resultar contraprodu-
cente, ya que las secreciones se hacen más viscosas y
más difíciles de expectorar.
Los descongestionantes como la fenilefrina, que ali-
via la obstrucción nasal, no son útiles para la tos, a no
ser que la causa sea debida a un goteo posnasal.
Se pueden prescribir broncodilatadores como los agen-
tes simpaticomiméticos inhalados o la teofilina por vía
oral, en caso de tos con estrechamiento de las vías aéreas,
como sucede en el asma bronquial y en el enfisema. ■

Bibliografía general

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