Reporte de lectura

Inocula
ción
del

12 de agosto del 2020

Inoculación del estrés

Historia
El Entrenamiento de inoculación del Estrés (EIDE) surge a principio de los años 70´s mientras
la terapia de conducta se ampliaba para incluir procesos cognitivos y de autorregulación. Al
principio se desarrolló específicamente como un tratamiento general para las fobias
centrándose en las habilidades cognitivas y de relajación. Posteriormente se aplica a otros
problemas como la ira, dolor y problemas de salud y al estrés laboral. Se llevaron a cabo
adaptaciones para ajustarlo a diferentes poblaciones convirtiéndolo en un enfoque general
para los asuntos relacionados con el estrés. Siendo este un enfoque general hay variaciones
que se configuran según las características del individuo o el grupo en específico.
Modelo teórico y resultados de la investigación
El IED enfatiza las complejas relaciones interdependientes entre los factores afectivos,
fisiológicos, conductuales, cognitivos y sociales/ambientales viéndolo como factores
mutuamente interactivos con una influencia recíproca, lo cual implica una compleja evaluación
de estas interacciones, así como la selección cuidadosa de las estrategias de tratamiento.
Las primeras aplicaciones muy eficaces fueron dirigidas a trastornos de ansiedad
disminuyendo con éxito diferentes tipos de ansiedad como ante los exámenes, al habla en
público, social o generalizada, así como en trastornos relacionados con la ansiedad (timidez,
insatisfacción corporal, falta de asertividad).
El IED disminuyo el estrés en adultos que normalmente padecían estrés o que era provocado
por su profesión, se obtuvo una significativa reducción de ira, así como se ha adaptado
satisfactoriamente a problemas médicos como el afrontamiento del cáncer, dolor, esclerosis
múltiple y operaciones quirúrgicas. Mostro en todos estos estudios una gran eficacia como
otras intervenciones incluso e algunas variables produjo un cambio mayor que la
desensibilización, la relajación, habilidades cognitivas de afrontamiento, exposición,
entrenamiento de habilidades; mostrándose como un tratamiento prometedor para muchos
´problemas y poblaciones.
Modelo de tratamiento
Implica tres fases:
Fase 1: Reconceptualización
Para esta etapa se pretende desarrollar una buena relación terapéutica en la que el paciente
se sienta comprendido y respetado, empleando normalmente un estilo abierto directo, cálido y
apático, para llevar a cabo una detallada evaluación clínica y una mutua comprensión de la
naturaleza de los problemas del paciente definiéndolos con una visión positiva en términos de
déficit de habilidades, distorsiones cognitivas, falta de habilidades conductuales estímulos
ambientales estresantes etc., para poder formular hipótesis de trabajo sobre los problemas y
su modificación derivando un modelo de tratamiento que se orienta hacia la acción.
Las directrices para varias de las estrategias de evaluación más comunes son:
Entrevistas
Constituyen el enfoque más básico de evaluación orientándose a dimensiones comunes que
son propias para casi todos los pacientes.
1. Percepción y definición del problema por parte del paciente, donde se escucha y
explora de manera abierta, así como conforme se avanza se le piden ejemplos y
definiciones concretos ya que cada persona lo percibe de manera diferente, sirviendo
así para que el terapeuta no mal interprete la naturaleza de los problemas y tenga una
 precisa comprensión de ellos. ¿Podría darme un ejemplo reciente de…? ¿Podría
describir que es lo que experimenta cuando…? Son preguntas útiles para esto.
2. La gravedad y el impacto de los problemas en la vida del paciente y en la vida de los
demás son otras dimensiones importantes. Se considera la importancia de la gravedad
del impacto conforme el individuo experimenta más de los siguientes aspectos.
 Frecuencia de la respuesta
 Magnitud de la respuesta
 Duración del problema y duración de la respuesta.
 Amplitud situacional, amplitud de canal de respuesta.
 Consecuencias que sufre el paciente o los demás como resultado del problema.
Aunque es importante evaluar la gravedad estas dimensiones no se convierten en
una exploración de ruina, más bien se va recogiendo gran parte de esta información
en las descripciones y ejemplos del paciente y el resto con preguntas de final
abierto ¿de qué manera tiene impacto? ¿con que frecuencia?
3. Comprensión situacional del problema. Condiciones que inician o desarrollan el
problema, lo que disminuye o acaba con el problema, los resultados del problema. Una
buena estrategia es pedir un ejemplo reciente de preferencia donde se realice una
exploración más profunda retomando comentaros breves del paciente seguidas de
incitaciones de la misma área de contenido “¿y que más sentías?” o realizar
incitaciones a otra área de contenido “¿y qué estaba pasando por tu cabeza en ese
momento?, o bien incitaciones secuenciales “¿y luego que paso?”.
4. Aspectos comunes y patrones
Conforme van surgiendo los ejemplos se van buscando aspectos comunes y patrones,
a pesar de que los pacientes pueden señalar aspectos comunes es el terapeuta quien
normalmente empieza a hacer conexiones. El terapeuta no hace interpretaciones
directas, sino que se da la comprensión de los temas a partir de las discusiones
conjuntas, se puede preguntar al paciente si ve conexiones entre los ejemplos.

5. Expectativas e implicaciones para el cambio.

Es necesario evaluar las expectativas del paciente e integrarlas en el proceso de
cambio, las expectativas se discuten de forma realista y se identifican las fuentes de
apoyo y de interferencia, así como las formas en que el paciente ha intentado afrontar
el problema y el nivel de éxito en esto.
La relación de colaboración se mantiene a lo largo de la entrevista, trabajando paciente y
terapeuta juntos explorando los asuntos pertinentes y llegando a una comprensión conjunta
de los problemas.
Autoregistro
El paciente observa y registra cosas entre las cesiones, este es útil para la comprensión
situacional de la conducta, es una excelente fuente de ejemplos actuales. Además de
proporcionar información los pacientes pueden revisar lo que piensan de los elementos que
contribuyen a la causa de su problema conforme van viendo las cosas más claras y cambiar
las relaciones disfuncionales. Algunas sugerencias para mejorar el éxito del autoregistro es:
 No debe ser impuesto externamente ni como una tarea por el terapeuta si no que
aprovechar las sugerencias del paciente para la incorporación de modo natural.
 Hacer una lista de las sugerencias del paciente sobre el formato e intentar incorporarlas
en el diseño, por lo que debe ser flexible, eligiendo el formato que encaje mejor con el
individuo y con la naturaleza del problema, así como intentar mostrar que el AR surge
exclusivamente de la sesión y no como un aspecto rutinario.
 Comenzar de forma sencilla e ir moldeando la complejidad agregando otras
dimensiones como emociones, pensamientos y conductas.
 Comprobar el grado de comprensión del paciente sobre lo que se tiene que hacer en el
AR, de ser posible dar un ejemplo de registro durante la cesión y pedir a los pacientes
que comparta lo que ha entendido que tiene que hacer.
 Cuidar la posible falta de adherencia preguntando a los pacientes por que podría
fracasar el AR, discutir todas ellas y desarrollar estrategias para su resolución.
 Ambas partes prestar atención al AR y utilizarlo, revisarlo y mejorar su mutuo
entendimiento a partir de él.

Experiencias simuladas y experiencias en la vida real.

Las pruebas en vivo y las simulaciones de la situación problema pueden arrojar información
importante. Los pacientes y los terapeutas pueden realizar observaciones directas e la
conducta, Se pueden evaluar los déficits n habilidades y las sutiles secuencias de conducta,
que son posibles gracias a la evaluación directa. Se puede implementar el uso creativo de
grabaciones con equipos de audio y video para mejorar la comprensión esto puede emplearse
incluso en algunas situaciones reales.
El recuerdo por medio de la imaginación
El individuo recuerda de forma vivida la experiencia relevante. Primero el paciente y el
terapeuta delinean los detales de la escena. Luego se sienta el paciente cierra los ojos y
recuerda vívidamente el ejemplo. El formato de la exploración se ajusta al paciente. Puede
primero recordar el paciente y luego entrevístalo o tomar un hacer una narración y exploración
constante del recuerdo. En cualquiera de los dos se le puede pedir al paciente que recuerde
segmentos específicos con el fin de explorarlos con mayor detalle. Este procedimiento puede
ser poco exacto o producir datos imprecisos, pero es muy flexible y frecuentemente genera
información que de otro modo no estaría disponible por razones materiales o por razones
éticas.
Tests psicológicos
Aunque normalmente no se emplean test psicológicos, las comparaciones con la norma
pueden ayudar al desarrollo de hipótesis o sugerir otros aspectos que merecen ser
examinados, además se están desarrollando cada vez más instrumentos para poblaciones
específicas y algunos proporcionan subescalas para distintas dimensiones de la conducta
problema. Las comparaciones con la escala normativa y las subescalas pueden aumentar la
comprensión del problema. A demás los ítems de los test pueden usarse como estímulos en
la entrevista ¿Podría decirme que pasaba por su cabeza al responder ese ítem?
La reconceptualizacion
A partir de los procesos de evaluación surge una reconceptualizacion tentativa, compartida
transaccional de trabajo sobre los problemas del paciente.
Es tentativa porque es solo una manera de entender y enfocar los problemas, nuevos datos
pueden llegar a una revisión. Es compartida porque el paciente y el terapeuta han trabajado
conjuntamente en su desarrollo. Es transaccional porque ayuda a los pacientes a percibir a los
problemas como un complejo flujo de interacciones y ver la multiplicidad de elementos que
contribuyen a las dificultades. Es un modelo de trabajo porque puede ser revisado y señala
aspectos a los que podría dirigirse la intervención.
Fase 2: Adquisición y ensayo de habilidades
En esta fase los componentes básicos de la intervención se definen, ensayan y refinan. Los
objetivos se basan en la evaluación y se estructuran según el individuo o el grupo, se van
modificando conforme cambian las necesidades o la información, aunque las intervenciones
se estructuran de forma individual algunas son muy comunes.
Habilidades de relajación para el afrontamiento.
El mayor valor de estas habilidades es el control de la actividad emocional y fisiológica
elevada. Se empieza habitualmente con el entrenamiento de relajación progresiva tras de 2 o
5 semanas cuando ya la dominan se añaden los elementos que sirven para considerar a la
relajación como una habilidad de afrontamiento.
a. Presentar una explicación razonada sobre una habilidad activa de afrontamiento.
El entrenamiento se describe como un medio de aprender a relajar la tensión cuando y
donde aparezca teniendo en cuenta las características individuales Puede empezar
bajo un formato controlado por el terapeuta y posterior pasar al autocontrol.
b. Entrenar múltiples habilidades de relajación para el afrontamiento.
Debido a que los individuos difieren respecto a que habilidades de relajación son más
eficaces para ellos se deberían entrenar diferentes habilidades y ayudar al paciente a
desarrollar las más eficaz. El empleo de habilidades de relajación incluye
frecuentemente:
 Relajación sin tención: centrarse y soltar grupos musculares sin los ejercicios de
tención.
 Relajación inducida por respiración: inspirar profundamente 3 o 4 veces y dejar
que la tención escape con cada espiración.
 Relajación controlada por estímulos: Relajarse con cada repetición lenta rítmica
de una palabra o una frase como “relájate”.
  Relajación basada en la imaginación: cerrar los ojos por breves periodos de
tiempo y recordar vívidamente una imagen personal de relajación.
Cuando se han desarrollado las habilidades, se establecen expresiones
instruccionales para su rápida iniciación (Me estoy enfadando, calma, respira
profundamente cuatro veces y tranquilízate)
c. Establecer señales múltiples para la aplicación.
Los pacientes deben de saber cómo. Para ello algunas de las señales que debe
aprender a identificar son las señales internas de activación. Igualmente se anima a el
paciente antes y después de los estímulos estresantes predecibles.
d. Darse cuenta de la ansiedad inducida por la relajación.
En algunos pacientes la ansiedad aumenta en lugar de disminuir, para estos casos se
puede dar a los pacientes una instrucción que siguiera que lleva tiempo desarrollar la
relajación y que en ocasiones se experimenta un aumento de tención, pero que
desaparece con la práctica, también se puede exponer a los pacientes de forma
repetida a la experiencia de la relajación, a lo largo del tiempo o aumentando
significativamente las sesiones de entrenamiento, finalmente se puede cambiar el
formato de entrenamiento en relajación (de relajación progresiva, al biofeedback).
Restructuración cognitiva
Aborda la producción del estrés y el sesgo en el procesamiento de la información desde el
enfoque general descrito por Beck. El primer paso consiste en aumentar el “darse cuenta” del
paciente sobre los procesos del pensamiento que a menudo existen como pensamientos
automáticos de los cuales no se da cuenta. Se continua con los procesos de evaluación
centrándose en los procesos cognitivos, Se trabaja en conjunto para descubrí cogniciones
tanto funcionales como no funcionales, conforme van surgiendo se pueden considerar como
hipótesis y posibilidades interesantes. Luego se recoge evidencias a favor o en contra de las
cogniciones. Por medio de los AR, lo experimentos personales se desarrolla una lista de
pensamientos funcionales de afrontamiento. A cada paciente se le ayuda a desarrollar sus
propios pensamientos adaptativos, de afrontamiento con los que remplacen la imaginación y
el dialogo interno disfuncionales. Esas cogniciones se ensayan luego para obtener una
aplicación integrada.
Solución de problemas
A parte de las cogniciones distorsionadas es posible que el paciente también tenga
estrategias pobres de solución de problemas, por lo cual el objetivo es que desarrollen una
secuencia de solución de problemas, con la que puedan enfocar, analizar y reducir estos.
Pasos comunes a la solución de problemas:
a. Fomentar una actitud de solución de problemas. Esta actitud se desarrolla por medo de
auto instrucciones, se motiv al paciente a que vea a el estrés como un problema que
afrontar, cuando el paciente piensa que le problema no debería ocurrirle a él puede
abordarse por medio de la restructuración cognitiva.
 b. Definir los problemas de forma concreta. Los pacientes aprenden a especificar
concretamente la naturaleza del problema, definiendo claramente el quien, que, donde,
cuando y como de la situación, esto puede por sí mismo reducir la ansiedad.
c. Descomponer los problemas. Enseñar a los pacientes descomponer los problemas en
partes más pequeñas o en una serie de distintos problemas, permitiendo que se
sientan menos abrumados, que aprendan a dar prioridad y movilizar los recursos para
la solución de problemas. Se concretiza con diálogos específicos con uno mismo
(dividamos esto, puedo afrontarlo).
d. Delinear posibles soluciones. Se anima al paciente a que genere tantas soluciones
como sea posible, se pueden ensayar pensamientos como ¿Cuáles son todas las
posibilidades?, “se creativo, averigua tantas maneras como puedas para solucionarlo…
e. Evaluar las soluciones posibles. Ante las soluciones generadas el paciente dedica el
pensamiento crítico a evaluarlas, tomando en cuenta ventajas y desventajas y
aceptando que no hay soluciones perfectas.
f. Tomar una decisión. Los pacientes pueden seleccionar la mejor opción y se les anima
para que la acepten como la mejor hipótesis. ¿Qué es lo mejor que puedo hacer?
g. Llevar a cabo la decisión. Se les anima para que pongan en marcha la decisión la
continúen y piensen positivamente sobre su esfuerzo. Se apoyan los intentos incluso si
no están funcionando.
h. Evaluar los resultados y reconsiderar las soluciones si es necesario. SE entrena a los
pacientes para que vean que la vigilancia y la reconsideración son partes naturales de
la solución de problemas. Hay cuestiones que pueden abordarse delicadamente con
una combinación de restructuración y de solución de problemas.
Entrenamiento en autoeficacia/autorecompensa
El afrontar y cambiar los patrones de hábitos es difícil de llevar a cabo aun así muchos
pacientes no favorecen o incluso castigan sus propios esfuerzos, estas deficiencias de
autorregulación pueden abordarse con el entrenamiento en pensamientos de auto esfuerzo y
de autoeficacia. Ejemplos y directrices generales para la autoinstruccion:
a. Fomentar las evaluaciones realistas de lo que sucedió lo que sirvió de ayuda y lo que
no y ver que se puede aprender de ellos viendo el no tener éxito como un error del que
se puede aprender. Los patrones de evaluación del paciente pueden también necesitar
atención, si los patrones son rígidos y autoderrotistas, debería bordarse con la
reestructuración cognitiva.
b. Fomentar las expectativas de un cambio pequeño gradual.
c. Fomentar la evaluación positiva por intentarlo incluso cuando el resultado no es
positivo. Con pensamientos que mantengan a los pacientes implicados en la solución
de problemas evitando una frustración innecesaria.
d. Fomentar las atribuciones autoeficaces, positivas, tanto cuanto sea posible deben
atribuirse el cambio a sí mismo, incluso si están implicados factores debidos a la
suerte.
e. Cuando sea posible en dialogo con uno mismo debería reforzar la conducta actual e
impulsar de forma realista la conducta futura.
El establecimiento de habilidades conductuales.
Se definen de forma específica y se empiezan a mejorar las habilidades según las directrices
generales, las habilidades meta varían ampliamente de población en población.
Fase 3: Aplicación y consolidación
Para este punto los pacientes ya han desarrollado y ensayado los rudimentos de las
habilidades de afrontamiento necesarias. El afrontamiento demostrado en las cesiones se
convierte en el criterio para tomar la generalización. En esta fase los objetivos son:
1. El entrenamiento en la puesta en practica
Los medios para el entrenamiento se desarrollan conjuntamente y se adaptan
flexiblemente al paciente individual o al grupo, Sin embargo, existen aspectos comunes
del formato de entrenamiento:
a. Escenas simuladas y ensayo de conducta. Se ensayan nuevas habilidades y se
integran por medio de representaciones. Primero se define la situación problema, de
modo que la simulación sea lo más parecida a la realidad, se pueden desarrollar
varios ejemplos y ordenarlos por dificultad, se comienza con la menos estresante,
se da una retroalimentación, se ensayan cada vez una o dos dimensiones que
necesiten discuten y se modelan las estrategias y las habilidades de afrontamiento
a utilizar, se ensayan ante el ambiente simulado, después el terapeuta atención, se
evalúa el ensayo y se repite el proceso hasta que el paciente se comporta de forma
tranquila y competente con una cesación de autoeficacia, se repite en la siguiente
sesión hasta que han representado todas las situaciones simuladas. Se establecen
tareas menos estresantes para la práctica en vivo, estas se programan de modo
que la conducta produzca resultados positivos. Las experiencias se registran y
discuten en cesiones posteriores.
b. Exposición gradual. En este enfoque el entrenamiento de la puesta en práctica se
lleva a cabo en situaciones de la vida real, el terapeuta y el paciente desarrollan en
conjunto una serie de situaciones cada vez más estresantes, se empieza por la
menos, el terapeuta puede estar presente o no. Los pacientes registran sus
experiencias y se discuten en la sesión siguiente.
c. Ensayo por medio de la imaginación. La escena que sean de imaginar se defiende
forma concreta, en términos de detalles situacionales, emocionales cognitivos y
conductuales y se ordenan en función de la dificultad, comenzando
progresivamente, cuando es posible se emplean sucesos reales del pasado de la
persona.

2. Mantenimiento y prevención de las recaídas.

En esta etapa se asegura que el cambio sea fiable a lo largo del tiempo. Las
estrategias comunes son:
1. Comunicar que los retrocesos son inevitables, pero que se pueden prevenir las
recaídas. Motivar a comprender a los retrocesos como oportunidades para aprender
y que tienen la capacidad de analizarlos, de emplear las estrategias de
 afrontamiento y decidir si necesitan más ayuda. Eso no significa que haya tenido
una recaída sino solo un retroceso cuya recuperación es completamente posible, de
esta manera el entrenamiento de inoculación del estrés desarrolla un conjunto
atribucional que se refiere a factores específicos y modificables.
2. Ensayo del enfrentamiento con los retrocesos
Se identifican retrocesos reales, recientes o pasados, se discuten y se desarrollan
planes específicos para manejarlos. El paciente ensaya estas estrategias, vía
representaciones simuladas o en la imaginación, incluso en vivo, con el fin de
adquirir práctica.
3. Mantener contacto con los pacientes más allá de los periodos de seguimiento. Se
han empleado varias estrategias para mantener el contacto.
a. Ampliar el tiempo que transcurre entre las cesiones hasta 2 a 4 semanas.
b. Emplear sesiones de seguimiento sistemáticas, intervalos de un mes durante los
tres meses siguientes e intervalos de tres meses durante el año siguiente.
c. Contacto indirecto, se pueden escribir en una hoja los planes específicos para
un afrontamiento continuo, los pacientes registran sus esfuerzos y los envían por
correo al terapeuta en fechas acodadas que se van prolongando. El terapeuta
revisa los registros y puede telefonear de 10 a 15 minutos o escribir
proporcionando el refuerzo y la ayuda.
d. Establecer sesiones de apoyo, el entrenamiento de inoculación del estrés
plantea una política de “puertas abiertas” por lo que el paciente puede volver
fácilmente si necesita más ayuda.

Referencia
Caballo, V.E. (1998). Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. (4ª ed.)
España: Siglo XXI.