Article 1: Cognitive-Behavioral (CB) Case formulation

3 elementos clave: evaluación, formulación e intervención

● La información que se obtiene en la evaluación se usa para la formulación.
● La formulación son las hipótesis sobre las causas del trastorno o los problemas del paciente.
● La formulación y sus hipótesis resultan la base de la intervención.
● La fase de evaluación puede repetirse para ver el progreso y eso servirá para revisar la
formulación del caso y la intervención.

Cualidades de una buena formulación CB:

● Tiene una buena utilidad terapéutica y contribuye a la efectividad del tratamiento.
● Parsimonioso: usa los datos mínimos necesarios para cumplir la tarea de orientar un
tratamiento eficaz.
● Basado en la evidencia. Estudios controlados y uso de medidas objetivas para recoger la
información sistematizada.
○ Los terapeutas CB probablemente se apoyan más que otros tipos de terapeutas en
el diagnóstico y los datos objetivos en el procesos de formulación de hipótesis.

Distinción entre nomotético e idiográfico:

● Nomotético: proviene de ‘nomos’, que significa ley y se refiere a las leyes generales del
comportamiento.
● Idiográfico: proviene de ‘idios’, que significa propio y privado, y se refiere a las teorías que
son aplicables a los casos particulares.
● Método de formulación CB: uso de formulación nomotéticas basadas en la evidencia como
base para el desarrollo de formulaciones ideográficas.

Niveles de formulación: nivel del síntoma, trastorno o problema, y caso

● Un trastorno o un problema consiste en un conjunto de síntomas o problemas conductuales. Ej.,
depresión → pensamientos automáticos, emociones negativas y conductas problemáticas que resultan
de la activación de esquemas negativos activados por eventos estresantes.
● La formulación a nivel del caso es una hipótesis sobre las causas de todos los síntomas,
trastornos y problemas, y cómo se relacionan.
● Problema: como dificultades que no son síntomas o trastornos (ej., la no adherencia
terapéutica), o como una forma genérica de referirse al conjunto de síntomas, trastornos y
problemas.

Componentes de la formulación CB del caso: una hipótesis que une los mecanismos que causan
y mantienen todos los problemas del paciente, los orígenes de los mecanismos y los precipitantes
que activan los mecanismos que causan el problema. También describe las relaciones entre los
problemas.
● Problemas: síntomas, trastornos o dificultades que tiene el paciente en los dominios
psicológicos/psiquiátricos, interpersonales, laborales, escolares, médicos, financieros, de
vivienda, legales, de ocio, de salud mental/médicos. El terapeuta debe saber todos los
problemas y cómo se relacionan, aunque eso no significa que todos vayan a ser tratados en
terapia.
● Mecanismos: el corazón de la formulación es una descripción de los mecanismos que están
causando y manteniendo los problemas del paciente. Se enfatizan los mecanismos
psicológicos, aunque también puede contemplar los biológicos y somáticos.
● Orígenes de los mecanismos: se trata de los factores distales (lejanos) que causan los
mecanismos (no los próximos o inmediatos al problema).
 ● Precipitantes: la mayoría de formulaciones CB nomotéticas son hipótesis diátesis-estrés que
proponen que los síntomas y los problemas resultan de una activación de vulnerabilidades
psicológicas y/o biológicas por uno o más factores estresantes (diátesis) que pueden ser
internos, externos, psicológicos, biológicos o una combinación de estos. Los precipitantes
pueden ser eventos que provoquen la aparición del problema o el síntoma, y otras veces, son
eventos que exacerban el problema.
● La relación: el propósito de la formulación es unir los elementos de un caso (orígenes,
mecanismos, desencadenantes, problemas) en una narrativa coherente para que puedan
entenderse como un todo en lugar de una lista de hechos no relacionados.
● Ejemplo:

Criterios de inclusión/exclusión: A veces al terapeuta le preocupa que problema tratar primero. La

formulación es útil para el terapeuta que tiene pacientes con múltiples problemas o no hace un buen
progreso en el tratamiento. La formulación ayuda a entender cómo los problemas se relacionan entre
ellos y también con los mecanismos psicológicos. Esto permite intervenir en múltiples dominios de los
problemas (interpersonal, financiero, etc.) y aún así ver la terapia como un tema central.

Consideraciones multiculturales: La terapia CB ha afirmado durante mucho tiempo en la

importancia del rol del contexto en el desarrollo psicológico de la persona. Los factores
socioculturales son el estándar a partir de lo que la gente juzga como normal o patológico. Esto
afecta a cómo el terapeuta ve la naturaleza del problema del paciente. Los factores culturales
también tienen un rol en el origen en los esquemas o los mecanismos. Por todo ello, es esencial que
el terapeuta consiga información sobre las variables socioculturales cuando desarrolla la formulación
de un caso.

Etapas de la formulación:
● Obtener la lista de problemas completa en todos los dominios (psicológico/psiquiátrico,
interpersonal, ocupacional, escolar, médico, financiero, familiar, legal, etc.). La lista ha de ser
manejable (5-8 ítems). Se puede obtener a través de una entrevista o a partir de test. Hay
que estar alerta con aquellos problemas que los pacientes no reconocen o verbalizan. No
hay que insistir de forma inmediata en aquellos problemas que el paciente no acepta o no es
consciente. También es útil la información de tratamientos pasados.
● Asignar un diagnóstico DSM de cinco ejes.
● Asignar un diagnóstico “anclaje”: se escoge el diagnóstico que representa el mayor número
de problemas (por tanto, el que interfiere más en la vida del paciente) y este servirá como
guía para la formulación del caso. Si tiene varios diagnósticos, puede ser útil escoger aquel
relacionado con el objetivo de tratamiento (utilidad clínica). Aún así es importante tener en
cuenta los otros en la medida que avanza el tratamiento.
● Seleccionar una formulación nomotética del diagnóstico “anclaje”: cuando hay más de una
formulación nomotética basada en la evidencia científica, se escoge aquella más aceptable para el
paciente o que parezca ajustarse mejor al caso. En el caso de que no haya una formulación nomotética
basada en la evidencia, se puede adaptar alguna que se haya propuesta para algún otro trastorno o
síntoma similar (ej., dentro de trastornos del control de impulsos, piromanía → cleptomanía). También
puede desarrollar una formulación a partir de las principales teorías psicopatológicas apoyadas
empíricamente.
● Individualización de la formulación nomotética (para que la formulación tenga en cuenta los
detalles del caso, la lista de problemas y su relación): hay que recoger los aspectos
cognitivos, emocionales, conductuales y somáticos de los problemas del paciente, así como
los detalles de cómo se relacionan. Hay que tener en cuenta que no todos los problemas
provienen de mecanismos psicológicos, sino también pueden haber biológicos, ambientales,
financieros, etc. Además, algunos problemas/miedos pueden ser racionales y otros
 problemas pueden resultar de otros problemas (ej., paciente con ansiedad social, empieza
con un consumo de alcohol problemático para poder afrontar las situaciones sociales).
● Proponer una hipótesis sobre los orígenes de los mecanismos psicológicos: recopilar
información para generar hipótesis sobre cómo el paciente desarrolló los esquemas y
aprendió conductas disfuncionales (importante: la historia familiar y social que identifique los
eventos y factores clave del paciente).
● Describir los precipitantes del episodio actual: describir la secuencia de eventos que
condujeron a los problemas actuales. Importante vincular los mecanismos con los
precipitantes. Ej., la pérdida interpersonal y el rechazo puede desencadenar depresión en
aquellos pacientes con esquemas relacionados con la dependencia.

Aplicación de la técnica psicoterapéutica: la formulación de un caso guía la toma de decisiones de

un clínico a lo largo del tratamiento. La formulación sirve para ver el progreso y también para cuando
la terapia no va bien. Es importante incluir al paciente en la formulación para guiar la intervención y
hay evidencia que esto contribuye al éxito terapéutico.

Importante: aunque hacer una formulación por cada paciente puede no ser práctico para aquellos
terapeutas que están ocupados con muchos pacientes, sí que es un excelente ejercicio para
entrenar/practicar. Los terapeutas que recién empiezan en la profesión, a veces prefieren no generar
hipótesis hasta que no estén seguros, pero ello afecta a que no consideren suficientes alternativas y
no practiquen esta habilidad.
 Article 2: Entrevista motivacional
Introducción
Tarea de los profesionales:
● Promover comportamientos saludables → mejorar salud y prevenir enfermedades.
● Proporcionar buena información NO es suficiente para provocar cambios.
● Aprender a desarrollar habilidades que nos faciliten trabajar la motivación de los pacientes.

Modelo de entrevista clínica informativo y motivacional: diferencias

● Las técnicas motivacionales se basan en el respeto a las creencias y valores del paciente.
● Intentan estimular la motivación y favorecer posicionamiento hacia hábitos sanos,
enfatizando la libertad a escoger del paciente.
Es necesario: ver un beneficio en el sacrificio del cambio y verse capaz de ello.

Diferencias entre el modelo de entrevista clínica informativo y motivacional:

MODELO INFORMATIVO MODELO MOTIVACIONAL

Da consejos expertos Estimula la motivación para pasar a la acción

Intenta persuadir Favorece el posicionamiento, ayudando a la reflexión

Repite consejos Resume los puntos de vista

Actúa con autoridad Actúa colaborando para ayudar a decidir por el cambio

Es rápido Es de aplicación progresiva

Modelo de estadios del cambio

● Precontemplación: La persona no ve, o no quiere ver, ningún problema en su conducta.
● Contemplación: Empieza a tener dudas de su conducta y a sopesar los pros y los contras,
aunque todavía no tiene ánimo para intentar el cambio.
● Determinación: Decide intentar un cambio, requiere tener confianza en controlar la nueva
conducta.
● Cambios: Se pone en práctica la decisión tomada.
● Mantenimiento: Ha de concentrarse en mantener el cambio y consolidarlos, ya que las
tentaciones están presentes.
● Recaída: Se vuelve a la conducta anterior y a estadios anteriores (precontemplación,
contemplación).

Ayuda del profesional:

- Identificar en qué fase del proceso se encuentra y facilitar la transición hacia el cambio y el
mantenimiento.
- Es importante tener en cuenta las necesidades y características de cada uno de los estadios.

Útil en atención primaria por:

1. Trabajo realista y eficiente al realizar un diagnóstico motivacional y estrategias adaptadas en
cada estadio.
2. Plantea una ayuda continuada breve, pertinente, repetitiva, eficaz y gratificante;
3. La recaída no se considera un fracaso, sino parte del proceso normal de cambio y un avance
hacia el éxito, ya que sirve de aprendizaje que le acerca a la meta.

Qué hace cambiar a las personas: la motivación fluctúa, depende de la situación y el momento, y
puede verse influida por muchos factores.
Principios importantes del cambio:
● La motivación intrínseca: la capacidad de cambio está en el interior y es poco susceptible a
ser incrementada desde fuera (voluntad).
● La elección y el control propios: la persona más motivada al cambio cuando se basa en sus
propias decisiones (menos si una figura de autoridad le dice lo que tiene que hacer).
● El autoconvencimiento auditivo: se tiende a creer con más fuerza aquello que una persona se
dice en voz alta a sí misma. Importante: sacar sus propios argumentos y que el profesional
los repita para que los oiga.
● La autoconfianza o percepción de autoeficacia: si una persona cree que puede cambiar será
más fácil que lo consiga. Gran influencia en el inicio y mantenimiento del hábito.
● La ambivalencia: ¿quiero o no quiero cambiar?, quiero hacerlo, pero… → resulta el mayor obstáculo
para el cambio.
● La relación interpersonal: la motivación y las resistencias influenciadas por el tipo de relación
interpersonal que desarrolle con el profesional. Las indicaciones u órdenes pueden provocar
oposición al cambio. Es importante aumentar la conciencia del paciente sin provocar
reactancia psicológica.

Motivar o ayudar a cambiar es conseguir que el paciente descubra cuáles son sus elementos o
razones motivadores.

Qué es la entrevista motivacional (EM):

- Entrevista clínica centrada en el paciente. Le ayuda a explorar y resolver ambivalencias
acerca de un hábito insano para promover cambios hacia un estilo de vida más saludable.
- Reconoce y se ocupa de problemas presentes y futuros, potenciando su percepción de
eficacia para facilitar el deseo al cambio.
- Aporta herramientas que permitan afrontar situaciones no resueltas por estrategias
habituales.
- Permite provocar un aumento en la motivación del paciente, teniendo en cuenta su
motivación basal y respetando sus decisiones sin penalizar por ello. (“Entiendo que te resulta
difícil controlar la comida”).

Principios generales de la entrevista motivacional

● Expresar empatía: aceptar y respetar al paciente, pero no necesariamente aprobarlo. Implica
cierto grado de solidaridad emocional al intentar comprender sus emociones y pensamientos.
El sentir que tiene un apoyo emocional resulta muy útil ante el dolor que prevé el paciente
por el cambio.
● Desarrollar discrepancias: lograr que reconozca dónde se encuentra y dónde querría estar
respecto al hábito o conducta a modificar. Aumentar el nivel de conflicto entre la conducta
actual y los valores importantes. Trabajar la incomodidad y la duda es el motor para el
cambio.
● Evitar argumentar y discutir con el paciente sobre la conveniencia o utilidad de un cambio
porque esto le puede crear resistencia (reactancia psicológica). Preguntar si quiere
información al respecto de sus conflictos y darla progresivamente, poco a poco.
● Trabajar las resistencias del paciente evitando las actitudes del sanitario que pueden
facilitarlas. Ej., imponer el cambio por su bien, obligatoriedad del cambio, reñir ante el no
cambio.
● Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia. Creer en la posibilidad de cambiar tiene una
gran influencia en la capacidad de iniciar una nueva conducta y mantenerla. Resultados
previos positivos refuerzan la creencia de su capacidad para conseguirlo y nosotros le
ayudamos potenciando la positividad (“es difícil dejar el alcohol del todo y tú lo conseguiste”).

Técnicas de apoyo narrativo

 ● Preguntas abiertas: preguntas que permiten y animan al paciente a explicarse, aumentando
así su percepción del problema. Al hablar, elabora información y emociones asociadas. Es
una buena forma de iniciar la EM.
● Escucha reflexiva: habilidad fundamental de la EM. Averiguar lo que intenta decir el paciente
y devolverlo mediante afirmaciones. Cinco tipos de afirmaciones:
○ Repetición de alguna palabra que nos parece importante.
○ Refraseo: repetir cambiando algunas palabras o alterándolo ligeramente para
clarificarlo.
○ Parafraseo: se refleja lo que ha dicho con nuevas palabras al intuir su significado.
○ Señalamiento emocional: decir frases que muestran sentimientos o emociones.
“Parece que esto te pone triste”.
○ Silencios: potente efecto reflexivo. Se indica de forma no verbal que entendemos y
aceptamos. Permiten la autoobservación de lo que dice y siente.
● Reestructuración positiva: Apoyar al paciente, destacando aspectos positivos, comentarios y
frases de comprensión. Sirve para rehabilitar la autoestima y el sentido de autoconfianza.
● Resumir intentando destacar de lo dicho por el paciente lo que nos parece más crucial.
● Afirmaciones de automotivación: favorecerlas y provocarlas mediante preguntas sobre:
○ Reconocimiento del problema
○ Expresión de preocupación
○ Intención de cambio
○ Optimismo por el cambio

Importante: comunicar aceptación, reforzar autoexpresión y estimular un análisis contínuo para que
continúe realizando afirmaciones automotivadoras y analizando la ambivalencia. Este trabajo ayuda a
avanzar hacia una decisión de cambio.

Técnicas para incrementar el nivel de conciencia respecto al cambio

● Reforzar de forma verbal y no verbal las afirmaciones de automotivación
● Hacer una decisión balanceada, indicando los aspectos positivos y negativos de la conducta
antigua y nueva a adquirir.
● Provocar la elaboración pidiendo ejemplos concretos y específicos, clarificando el cómo, el
cuándo, etc.
● Utilizar los extremos imaginando la peor de las consecuencias posibles.
● Mirar hacia atrás y/o hacia delante. Cómo era el paciente antes de adquirir el hábito y/o cómo
se encontrará después de abandonarlo.
● Explorar valores realmente importantes para la vida del paciente.
● Utilizar la paradoja, haciendo de abogado del diablo. Al ponerse el profesional del lado de los
argumentos del paciente, éste puede observar desde fuera lo absurdo de su situación.

Trampas a evitar
● Pregunta-Respuesta: formular preguntas que el paciente responde con frases cortas y
simples. Interacción entre experto activo y paciente pasivo, no facilitando la reflexión.
● Confrontación-Negación: trampa +frecuente y +interesa evitar. Cuanto +enfrentemos,
+resistente y reacio al cambio.
● Trampa del experto: ofrecer respuestas y soluciones al paciente, llevan a asumir un rol
pasivo.
● Etiquetaje: clasificar a un paciente con etiquetas que acarrean cierto estigma, provocando
resistencias innecesarias.
● Focalización prematura en un aspecto, mientras que el paciente desea hablar de otros temas
que le preocupan. Empezar con las preocupaciones del paciente facilita la tarea para evitar
que se distancie y se ponga a la defensiva.
 ● Culpabilización: desaprovechar tiempo y energía en analizar quién tiene la culpa del
problema pone a la defensiva. Afrontarla con reflexión y reformulación de las
preocupaciones.

Actuaciones adaptadas a los estadios del cambio

Lema: no adelantar ni forzar a un paciente a que tome decisiones precipitadas.

● Precontemplación: crear un clima adecuado, incrementar el nivel de contradicción para

aflorar motivos de preocupación, evitar las resistencias, información no solicitada y cambios
prematuros.
● Contemplación: desarrollar estrategias para moverlos hacia la determinación (la toma de
decisión la hace el individuo, no tanto la información recibida). Estrategias más adecuadas:
○ Técnicas de apoyo narrativo: su finalidad es aumentar la disonancia cognitiva dentro
de un clima empático y más dispuesto al cambio.
○ Diario de salud: registro de la frecuencia y aspectos relacionados con los hechos que
se quieren estudiar.
○ Hoja de balance: razones para continuar igual y razones para desear el cambio.
● Determinación hacia el cambio: evitar las prisas, evaluar la intensidad y el nivel de
compromiso para el cambio, colaborar en la elaboración de un plan (objetivos concretos,
útiles, alcanzables y medibles a corto plazo). Verbalizar el compromiso de cambio, aumenta
las posibilidades de éxito.
● Acción: momento estresante y duro que necesitan ayuda práctica y emocional. Incrementar
el sentido de autoeficacia y ofrecer información sobre modelos de éxito. Proporcionar apoyo
y minimizar frecuencia de recaídas.
● Mantenimiento: evaluar las situaciones de alto riesgo y desarrollar conjuntamente habilidades
de afrontamiento para consolidar la nueva conducta.
● Recaída: distinguir entre caída ocasional y recaída. Importante una actitud cálida, exenta de
punición. Evaluar intentos previos de cambio y los sentimientos asociados a la aparición de la
conducta (culpa, rabia, alivio, etc.) y la falta de habilidades para afrontar la nueva conducta o
la presencia de situaciones estresantes del entorno.

Las estrategias motivacionales son más relevantes en los primeros estadios de cambio (pre-,
contemplación), mientras que el desarrollo de habilidades de afrontamiento y adecuado sentimiento
de autoestima son fundamentales en los últimos.

Estrategias de la EM:
1. Posicionarse respecto al hábito insano
2. Promover una toma de conciencia del mal hábito, aumentado los niveles de contradicción y
conflicto entre sus creencias y actos
3. Hacer efectiva la voluntad

ESTADIOS TAREAS ESTRATEGIAS

Precontemplación ● Priorizar el hábito y estadiarlo ● Empatía

No ve el problema ● Elaborar mapa de creencias ● Apoyo narrativo
● Trabajar la ambivalencia ● Evitar trampas
● Evitar y trabajar las resistencias ● Reconocer resistencias
● Aumentar la autoeficacia y la automotivación

Contemplación ● Aumentar las contradicciones entre lo que hace y ● “”

Ve el problema pero con lo que desea ● Diario de salud
muchas dudas
● Hoja de balance

Determinación ● Que el paciente verbalice el compromiso de ● Empatía

Dispuesto a cambiar cambio ● Hacer sumarios
● Ayudar a elegir la mejor estrategia ● Preguntas activadoras
● Desarrollar un plan de actuación conjunto

Acción ● Aumentar la autoeficacia ● Empatía

Ha iniciado el cambio ● Informar sobre otros modelos de éxito ● Apoyo narrativo
● Preguntas activadoras

Mantenimiento ● Prevenir las recaídas ● Empatía

Mantiene el cambio ● Aumentar la autoeficacia ● Identificación conjunta de las situaciones de
riesgo y elaboración de estrategias para
afrontarlas

Recaída ● Reconstruir positivamente y ayudar a renovar el ● Empatía

Vuelve a la conducta anterior proceso ● Señalamiento emocional
● Aumentar la autoeficacia y la automotivación ● Reestructuración positiva

Entrevista motivacional breve

Principios básicos:
1. Evitar la confrontación con el paciente
2. Facilitar que el paciente verbalice motivos de preocupación por su conducta

Máximo 15 minutos.

Tiene cuatro momentos diferenciados:

● Inicio de la entrevista: introducir un tema/problema mediante una pregunta abierta.
● Exploración de motivos de preocupación: empieza a elaborar sobre sí mismo con ayuda de
técnicas de apoyo narrativo.
● Elección de opciones para el cambio mediante preguntas abiertas y escucha reflexiva.
● Finalizar realizando un sumario de lo expresado por el paciente y preguntándole si es
correcto.