Certificado de Incapacidad

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25/3/2021 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD

CERTIFICADO DE  INCAPACIDAD Tipo Incapacidad Ambulatoria X Hospitalaria  

IPS EXCLUSIVA UT VIVA BOGOTA SEDE MARLY


Consecutivo: 602249968 Nro. Incapacidad EPS:   6699441
Fecha Expedición: 25/03/2021 09:40 AM Ciudad: BOGOTÁ D.C
Datos afiliado
Nombre del afiliado: ANA LUCIA RAMOS REYES ID: CEDULA DE CIUDADANIA - 39695093
Empleador: MARES DE INVERSION LTDA ID: NT - 860509380
Tipo cotizante: DEPENDIENTE Estado Incapacidad: TRANSCRITA
Datos incapacidad/licencia
Contingencia: Enfermedad General Días solicitados: 11
Dias en letras: ONCE Procedimiento estetico
Diagnóstico: U071 decreto 047/2000 art 3 : NO
Fecha inicial: 25/03/2021 Fecha final: 04/04/2021
Prorroga N Días acumulados: 0
Observación IBL 0
Datos del médico o IPS prestador del servicio
Nombre profesional: MICHEL DANIEL BERNAL RODRIGUEZ Reg. Profesional: 1018455838
Especialidad: MEDICINA GENERAL Ciudad prestador: BOGOTÁ D.C
Razón social prestatario: UT VIVA UNO A ID: 900692737

Se?or(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado est?n sujetos a verificaci?n, por lo
tanto, ?stos pueden ser modificados.
Se?or(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podr? realizarlo
a trav?s de nuestro portal web www.nuevaeps.com.co o en su ciudad en la oficina de atenci?n m?s
cercana. Tenga en cuenta que si es la primera vez que ejecuta esta operaci?n, deber? adjuntar y hacer
llegar a nuestras oficinas los siguientes documentos por una sola vez:
Persona Jur?dica: solicitud de pago, certificado de liquidaci?n original, fotocopia del RUT y del
representante legal, registro de C?mara y Comercio (original no mayor a 30 d?as) o certificado de
existencia y representaci?n legal, adem?s de la certificaci?n bancaria (original) de la cuenta del
empleador a la cual se deben girar los recursos. Firma Medico
Persona Natural: solicitud de pago, certificado de liquidaci?n original, fotocopia de la c?dula de
ciudadan?a del empleador y una certificaci?n bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se
deben girar los recursos.

https://neps.viva1a.com.co/historia_nv/images/incapacidad/imprincapacidad.php?codigo_inc=602249968 1/1

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