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1. Contexto / Propósito / Objetivos

Presentar una normativa de diagnóstico y tratamiento de esta patología que constituye
un URGENCIA INFECTOLOGIA

2. Alcance
Todo el personal médico y no médico involucrado en la atención de esta patología

3. Referencias y Definiciones

4. Responsabilidades / Áreas Involucradas

5. Desarrollo

INDICE

1. Definición
2. Manifestaciones clínicas
3. Agentes etiológicos de meningitis bacteriana
4. Diagnóstico
5. Medidas de aislamiento
6. Tratamiento con corticoides
7. Tratamiento ATB empírico y documentado
8. Criterios de ingreso a UTI
9. Profilaxis post-exposición
10. Bibliografía

1. Definición

La meningitis bacteriana aguda es una inflamación de las meninges que puede generar
elevada morbi-mortalidad si no es diagnosticada y tratada en forma temprana.

2. Manifestaciones clínicas
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En niños mayores y adultos, la tríada de fiebre, rigidez de nuca y alteración del sensorio
tiene una sensibilidad aproximada del 50%. Sin embargo, el 95% de los casos se presentan
con al menos 2 de los síntomas mencionados.

La sensibilidad de los diferentes síntomas fue evaluada en varios estudios de cohorte para
el diagnóstico de meningitis bacteriana:

● Fiebre 77-97%
● Cefalea 58-87%
● Rigidez de nuca 65-83%
● Deterioro del sensorio 30-69%

3. Agentes etiológicos de meningitis bacteriana

Los agentes etiológicos de meningitis bacteriana más frecuentes (fuera del período
neonatal) son Streptococcus pneumoniae (en más del 50% de los casos) y Neisseria
meningitidis (en un 30% aproximadamente).

En neonatos, Streptococcus agalactiae y Escherichia coli son los gérmenes más

frecuentemente encontrados.

Tabla 1 - Gérmenes más frecuentes según grupos etarios

Huésped Germen

< 1 mes de edad Streptococcus agalactiae, E coli, Listeria

monocytogenes, Klebsiella pneumoniae

1 mes-2 años Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae, Neisseria meningitidis, S
agalactiae, E coli

2 años – 50 años S pneumoniae, N meningitidis

> 50 años S pneumoniae, N meningitidis, L

monocytogenes, Bacilos Gram Negativos
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4. Diagnostico
● Ante la sospecha de meningitis, siempre realizar hemocultivos
● Para realizar punción lumbar, colocar campo estéril sobre el paciente, y vestirse
con barbijo quirúrgico, gorro, guantes y camisolín estéril
● La punción lumbar debe realizarse sin demoras, dentro de 1 hs del ingreso del
paciente
● Colocar LCR en 3 tubos estériles (mínimo 1 ml por tubo, o 10 gotas de LCR)
● En LCR solicitar en un tubo recuento celular total y diferencial, glucosa y
proteínas.
● En un segundo tubo pedir tinción de GRAM (de urgencia) y cultivo
● Guardar un tercer tubo para eventuales estudios futuros
● Solicitar lactacto en LCR (valores mayores a 35 mg/dl podrían ser predictores de
meningitis bacteriana)
● En caso de que el paciente cumpla criterios, realizar TAC SCN previo a la
punción lumbar

Tabla 2 - Criterios para realizar TAC de SNC previo a la punción lumbar (según
recomendaciones de IDSA)

Criterio Comentario

Inmunocompromiso HIV, corticoides, inmunosupresores, etc.

Antecedentes de enfermedad en SNC Lesión de masa ocupante, ACV, infección

focal

Convulsiones de inicio reciente Dentro de la semana del inicio de los

síntomas

Edema de papila La presencia de pulso venoso sugiere

ausencia de hipertensión intracraneal

Alteración importante del sensorio -

Signos de foco neurológico Midriasis, pupilas no reactivas, alteraciones

en la motilidad ocular, paresia o parálisis de
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pares craneales o miembros superior o

inferior

En contraposición a las guías IDSA, muchos expertos y consensos cuestionan los criterios
de TAC previos a la punción lumbar ya que esto puede generar retraso en la realización de
la punción y por ende el tratamiento antibiótico.

Las guías británicas recomiendan realizar TAC solamente ante la presencia de:

● deterioro del sensorio

● convulsiones

En el caso de que la realización de TAC genere una demora en el proceso de diagnóstico y

tratamiento, se sugiere tomar hemocultivos e iniciar el tratamiento con corticoides y ATB,
procediendo a la punción lumbar luego de finalizada la TAC.

LCR en meningitis bacteriana

En la mayoría de los casos, los hallazgos en LCR en casos de meningitis bacteriana son:
>1000 leucocitos/mm³ (con predominio de PMN); proteínas >100 mg/dl y glucorraquia
<30 mg/dl.

En un estudio reciente el 87% de los casos de meningitis bacteriana presentaban >1000

leucocitos/mm³ y el 99% presentó >100 leucocitos/mm³ en LCR.

En raros casos de meningitis bacteriana puede hallarse LCR con recuento leucocitario
normal. Esto puede darse en casos de diagnóstico muy precoz o en meningitis por
meningococo. Por lo tanto, no descartar meningitis bacteriana con recuento leucocitario
normal.
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Tabla 3 - Características del LCR según etiología

Etiología Apariencia Leucocitos/ Predominio Proteínas Glucosa Relación Lactato

μL (g/L) mg/dl glucorraquia/ mg/dl
glucemia

Normal Claro <5 - 0.2-0.5 40-70 >0.6 <20

Bacteriana Turbio 100-10.000 >80%PMN >1 <10 <0.5 >35

Viral Claro <1000 >50% L 0.5-1 Normal Normal <20

TBC Opalescente <500 >50% L >1 <20 <0.5 >20

En caso de meningitis viral por enterovirus, puede observarse inicialmente una

predominancia de PMN en el LCR. En esos casos se recomienda repetir la PL para verificar
el viraje al predominio de linfocitos.

Tabla 4 - Sensibilidad del Gram en LCR según germen

Germen Sensibilidad Gram

S pneumoniae 90%

H influenzae 86%

N meningitidis 75%

Bacilos Gram 50%

negativos

L monocytogenes 30%
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5. Medidas de aislamiento

En caso de meningitis bacteriana con tinción de Gram donde se informan diplococos Gram
Negativos, o tinción de Gram sin germen, colocar al paciente en aislamiento de gota
(habitación individual, uso de barbijo quirúrgico al estar a menos de 1 metro del paciente;
no es necesario el uso de camisolines) durante las primeras 24 hs de iniciado el
tratamiento ATB

6. Tratamiento con corticoides

El tratamiento con corticoides ha demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con

meningitis bacteriana en adultos solamente por Streptococcus peumoniae, y disminución
de las secuelas auditivas en niños con meningitis por Haemophilus influenzae B.

Por lo tanto, si el LCR es compatible con meningitis bacteriana, debe iniciarse tratamiento
antibiótico empírico (ver cuadro) y dexametasona EV antes o junto con la primera dosis de
ATB durante 2-4 días (adultos: 1 ampolla dexametasona de 8 mg cada 6 hs, niños mayores
de 1 mes 0.15 mg/kg cada 6 hs). No debe utilizarse dexametasona en neonatos.

En el caso de que la meningitis no sea por Neumococo, se sugiere suspender el

tratamiento con dexametasona.

Las guías británicas y francesas extienden el tiempo de administración de dexametasona

hasta 12 horas luego de la primera dosis de ATB, ya que un trabajo reciente encontró
beneficios aun posterior a la dosis de ATB.

7. Tratamiento ATB empírico y documentado

La meningitis bacteriana es una urgencia, por lo tanto el tratamiento ATB empírico debería
administrarse dentro de la hora del ingreso.
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Tabla 5 - Tratamiento empírico de meningitis bacteriana (ATB + dexametasona)

Edad Antibiótico

< 4 semanas de edad Ampicilina 200 mg/kg día + cefotaxime

150-200 mg/kg día

1 mes-50 años Ceftriaxona (niños 80-100 mg/kg/día;

adultos 4 gr/día)

>50 años o <50 años con Ampicilina 12 gr/día + ceftriaxona (4 gr/día)

inmunocompromiso

● Alergia mayor a B-lactamicos: las reacciones más severas son mediadas por IgE,
aparecen dentro de la hora de administración del ATB y se manifiestan por:
urticaria generalizada, edema laríngeo, broncoespasmo y shock anafiláctico.

Tabla 6 - Tratamiento empírico en alérgicos a B-lactamicos

Alergia mayor a B-lactamicos Vancomicina + ciprofloxacina

Alergia y factores de riesgo para Listeria Vancomicina + ciprofloxacina + TMS

monocytogenes
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Tabla 7 - Tratamiento documentado de meningitis bacteriana

Germen Antibiótico de elección Alternativa

S pneumoniae CIM Ampicilina Ceftriaxona

penicilina <0.06 μg/mL
Alergia: Vancomicina

S pneumoniae CIM ceftriaxona Meropenem

penicilina ≥0.12 μg/mL
Cefepime

S pneumoniae CIM Ceftriaxona Meropenem

ceftriaxona <1 μg/mL
Cefepime

S pneumoniae CIM Vancomicina + ceftriaxona Vancomicina + rifampicina

ceftriaxona ≥1 μg/mL

N meningitidis CIM Ampicilina Ceftriaxona

penicilina <0.1 μg/mL

N meningitidis CIM Ceftriaxona Quinolonas, meropenem

penicilina 0.1 – 1 μg/mL

L monocytogenes Ampicilina TMS

S agalactiae Ampicilina Ceftriaxona

Enterobacterias Ceftriaxona TMS

P aeruginosa Ceftazidime Ciprofloxacina, meropenem

H influenzae Ceftriaxona ciprofloxacina

S aureus meticilino sensible Ceftriaxona TMS

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S aureus meticilino Vancomicina + rifampicina TMS

resistente

Tabla 8 - Dosis de antibióticos utilizados en el tratamiento de meningitis bacteriana

Antibiótico Dosis diaria total Dosis diaria total

(pediátrica)
(adultos)

Ampicilina 300 mg/kg 12 gr (2 gr c/ 4 hs)

Cefepime 150 mg/kg 6 gr (2 gr c/8 hs)

Cefotaxime 250-300 mg/kg 8-12 gr

Ceftazidime 150 mg/kg 6 gr (2 gr c/8 hs)

Ceftriaxona 80-100 mg/kg 4 gr (2 gr c/12hs)

Ciprofloxacina 18-30mg/kg/día 1200 mg (600 mg c/ 12 hs)

Daptomicina 10 mg/kg 10 mg/kg

Linezolid 30 mg/kg 1200 mg (600 mg c/12 hs)

Meropenem 120 mg/kg 6 gr (2 gr c/ 8 hs EV)

Penicilina G 0.3 mill U/kg 24 millones U

Rifampicina 10-20 mg/kg 600 mg (300 mg c/12 hs)

TMS 10-20 mg/kg 10-20 mg/kg

Vancomicina (1) 60 mg/kg 45 mg/kg

(1) Vancomicina en infecciones severas requiere dosis de carga de 25-30 mg/kg

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Tabla 9 - Dosis de vancomicina según clearance de creatinina calculado

Clearance calculado (ml/min) Dosis diaria mg/kg

>150 45

120-150 40

80-119 30

50-79 25

25-50 14

<25 7

La dosis de carga de vancomicina no debe ser modificada según el clearance de creatinina

Tabla 10 - Cálculo de dosis de los antibióticos

ANTIBIÓTICOS HIDROFILICOS ANTIBIÓTICOS LIPOFÍLICOS

(calcular dosis según peso ideal) (calcular dosis según peso real)

B-lactamicos: penicilinas, ureido penicilinas, Macrolidos (azitromicina, claritromicina)

carbapenems, cefalosporinas

Glucopeptidos: vancomicina (1) Quinolonas

Aminoglucósidos Tetraciclinas

Polimixinas: colistin Linezolid

Fosfomicina Rifampicina
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Lincosaminas: clindamicina

TMS

(1) La dosis de vancomicna debe calcularse por peso real

Duración del tratamiento ATB

La duración del tratamiento se adecuará a la evolución clínica del paciente y al germen

aislado. En caso de meningitis bacteriana con cultivo negativo, se recomienda un mínimo
de 14 días.

Tabla 11 - Duración del tratamiento

Germen Duración
(días)

N meningitidis 7

H influenzae 7

S pneumoniae 10-14

S agalactiae 14-21

Bacilos Gram No menos de

Negativos 21 días

8. Criterios de ingreso a UTI

Los pacientes con sospecha de meningitis bacteriana pueden tener una evolución rápida y
fatal, por lo que se deben evaluar los siguientes criterios para ingreso a terapia intensiva:

● Lesiones purpúricas diseminadas (sospecha de sepsis por N meningitidis)

● Glasgow ≤8
● Signos de foco neurológico
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● Signos de afectación del tronco encefálico o de hipertensión endocraneana

(bradicardia, taquicardia, alteraciones en el ritmo respiratorio)
● Convulsiones no controladas
● Inestabilidad hemodinámica

9. Profilaxis post-exposición

La profilaxis post exposición a un caso de N meningitidis debe indicarse solamente a

aquellas personas que presentaron un contacto estrecho con el caso índice (entre 4 y 8
horas a una distancia menor de 1 metro en los últimos 7 días previos al inicio de los
síntomas o hasta 24 hs luego del inicio del tratamiento ATB) o que fueron expuestos en
forma directa a las secreciones respiratorias del paciente (resucitación boca a boca,
intubación oro traqueal sin barbijo, guarderías en caso de niños pequeños, etc.).

Tabla 12 - Profilaxis post exposición a un caso de meningitis por N meningitidis

Antibiótico Dosis Duración

Rifampicina Niños <3 meses: 5 mg/kg 2 días

cada 12 hs

Niños≥3 meses: 10 mg/kg

cada 12 hs (Max 600 mg)

Adultos: 600 mg c/12 hs

Ciprofloxacina 500 mg 1 dosis única

Ceftriaxona Niños <16 años: 125 mg IM 1 dosis única

Adultos: 250 mg IM

Embarazadas: de elección 1 dosis de ceftriaxona IM

La profilaxis post exposición a un caso de H influenzae b se recomienda en:

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● Todos los contactos familiares (persona que convive con el enfermo o que paso al
menos 4 horas en los últimos 5-7 días previos al inicio de la enfermedad con el caso
índice), de cualquier edad, entre los cuales hay por lo menos 1 contacto <4 años de
edad no inmunizado o con inmunización incompleta
● Todos los contactos familiares entre los cuales hay un niño <12 meses de edad (no
recibió la dosis refuerzo)
● Todos los contactos familiares entre los cuales hay un paciente
inmunocomprometido, cualquiera sea su edad, aunque tenga la inmunización
completa.
● Todos los contactos de guarderías y jardines, cualquiera sea la edad, cuando
ocurren 2 o más casos de enfermedad invasiva por Hib en el término de 60 días

La profilaxis debe realizarse con RIFAMPICINA a 20 mg/kg/día (Max 600 mg) 1 vez al día x 4
días.

10. Bibliografía
1- Tunkel A. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis.
Clinical Infectious Diseases 2004; 39: 1267-84.
2- McGill F. Acute bacterial meningitis in adults. Lancet 2016; 388: 3036-47.
3- Van de Beek D. ESCMID Guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial
meningitis. Clinical Microbiology and Infection 2016; 22 Suppl 3:S37-62.
4- Hasbun R. Update and advances in community acquired bacterial meningitis.
Curr Opin Infect Dis 2019 Jun; 32 (3): 233-238.
5- The UK joint specialist societies guideline on the diagnosis and management of
acute meningitis and meningococcal sepsis in immunocompetent adults. J
Infect 2016 Ap; 72 (4): 405-38.
6- Management of acute community-acquired bacterial meningitis (excluding
newborns). Long version with arguments. Med Mal Infect 2019 Sep; 49(6):
405-441.
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Datos del Documento

Código INFE020.02 Estándar ITAE 1.2d

Nombre MENINGITIS AGUDA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Fecha Vigencia FEB 2021

Años de Vigencia 2 Próxima Revisión FEB 2023

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