Semergen.

2018;44(1):64---70

www.elsevier.es/semergen

CARTAS CLÍNICAS

Diabetes mellitus tipo LADA y la DM2. Existen pocos trabajos al respecto realizados en
nuestro país4 , con prevalencias que oscilan entre el 2,9-3,7%
cetoacidosis: reflexiones a de los pacientes con DM2.
partir de un caso clínico Se trata, en general, de adultos que comienzan en eda-
des más jóvenes, tienen menor IMC, síndrome metabólico,
Latent autoimmune diabetes in adults and hipertensión arterial y resistencia a la insulina que los DM2,
ketoacidosis: A clinical case y que precisan tratamiento insulínico más precozmente en
la evolución de la enfermedad.
Presentamos el caso de un varón de 44 años con ante- Identificar a los pacientes con LADA parece importante,
cedentes de hipercolesterolemia familiar, exfumador de ya que el uso precoz de insulina podría ser necesario para
20 paquetes/año y obesidad grado i (IMC 32,84 kg/m2 ). Entre su control1---3 . Además, algunos antidiabéticos orales de
los antecedentes familiares destaca que su hermana y su tía reciente aparición, como los inhibidores del cotransportador
materna padecen diabetes mellitus tipo 2 (DM2). 2 de sodio y glucosa (ISGLT2), se han visto involucra-
Fue diagnosticado de DM2 a los 29 años y durante 6 reci- dos ocasionalmente en cuadros de CAD que se producen
bió tratamiento exclusivamente con antidiabéticos orales, más frecuentemente en pacientes con LADA y diabetes
con buen control. En los 4 años siguientes, el control no fue mellitus tipo 15,6 . El mecanismo de producción de esta
adecuado, y desde el décimo año se han pautado diferen- grave complicación no ha sido establecido, aunque se
tes regímenes combinados con insulina, manteniendo una presupone que estos fármacos podrían promover la ceto-
hemoglobina glucosilada entre 8,2 y 9%. En los últimos 4 génesis en pacientes con déficit absoluto o relativo de
meses se añadió empaglifozina (10 mg/día) al tratamiento insulina.
previo: insulina glargina, 48 UI; insulina lispro, 10 UI antes En la actualidad, es posible que una proporción relevante
de las comidas; metformina, 1.000 mg/12 h y sitagliptina, de pacientes diagnosticados en las consultas de Atención
50 mg/12 h. Esto permitió reducir la dosis de insulina y mejo- Primaria como DM2 sean realmente LADA7 , por lo que
rar los perfiles glucémicos y la hemoglobina glucosilada. convendría reevaluar el diagnóstico y solicitar anticuerpos
Tras una cena copiosa con alcohol y un breve cuadro antidecarboxilasa del ácido glutámico, al menos en pacien-
viral, el paciente redujo la ingesta de líquidos y alimen- tes con varias de las siguientes características: diabetes
tos y dejó de administrarse insulina. A las 48 h comenzó en adultos jóvenes, sin obesidad ni hipertensión arterial,
con una intensa sed, poliuria, vómitos, dolor abdominal que comenzaron con síntomas de hiperglucemia, con pre-
y tiritona, siendo diagnosticado de cetoacidosis diabética sencia de otras enfermedades autoinmunes y que en su
(CAD), que precisó ingreso en la Unidad de Cuidados Inten- evolución precisaron precozmente insulina. Esto sería de
sivos. Al alta, la analítica mostró valores de insulina basal especial importancia si se piensa prescribir un fármaco
de 19,6 mcU/mL (3-16,7 mcU/mL), un índice HOMA (índice ISGTL2 (fig. 1).
indirecto de insulinorresistencia) de 7,4 (< 3,8) y anti- Existe también un LADA Clinical Score, elaborado
cuerpos antiglutamato decarboxilasa 65 de 412,69 UI/mL por Fourlanos et al. en 20068 (tabla 1), que mostró una
(< 10 UI/mL), valores compatibles con diabetes mellitus tipo
latent autoimmune diabetes in adults (LADA), con resisten-
cia a la insulina asociada. Tabla 1 LADA Clinical Score
La LADA es conocida desde 1994, en que Zimmet y
Edad < 50 años al diagnóstico de DM
Tuomi propusieron el término1 , al tratarse de un tipo de
Índice de masa corporal al diagnóstico < 25 kg/m2
diabetes mellitus con características intermedias entre la
Síntomas de hiperglucemia al diagnósticoa
tipo 1 y la DM2 y presencia de autoinmunidad contra las
Antecedentes personales de enfermedad autoinmuneb
células pancreáticas productoras de insulina. Años más
Antecedentes familiares de enfermedad autoinmuneb
tarde se indicaron 3 criterios diagnósticos: aparición en
a Poliuria, polidipsia y pérdida de peso no atribuibles a otra
mayores de 35 años, presencia de anticuerpos contra la
decarboxilasa del ácido glutámico y no precisar insulina condición.
b Trastornos autoinmunes ligados a los HLA DR3/DQ2 o
durante los primeros 6 meses tras la aparición.
La LADA podría afectar al 3-14% de las personas inicial- DR4/DQ8: enfermedad tiroidea, anemia perniciosa, enfermedad
celiaca, enfermedad de Addison, vitíligo, artritis reumatoide,
mente diagnosticadas de DM2, según los estudios2,3 , y podría
hepatitis autoinmune, DM1.
ser el segundo tipo de diabetes mellitus más frecuente tras Fuente: elaboración propia, basada en Fourlanos et al.8 .
CARTAS CLÍNICAS 65

Características clínicas y antecedentes que implican un mayor riesgo de LADA:

1. Diabetes en adultos jóvenes (< 50 a).

2. Sin obesidad (IMC < 25 Kg/m2) en su debut.

3. Con síntomas de hiperglucemia al diagnóstico.

4. Con presencia de otras enfermedades autoinmunes o antecedentes

familiares de las mismas.

5. Que en su evolución precisaron precozmente insulina.

Determinación de anti GAD

Si positivo, diagnóstico de LADA

Figura 1 Recomendaciones para el diagnóstico de LADA.

Fuente: elaboración propia, inspirado en: Mata M, López-Guzmán A. Manejo de hiperglucemia aguda sin cetosis en el adulto joven
con sobrepeso. Av Diabetol. 2008;24:64-72.

sensibilidad del 90% para puntuaciones ≥ 2 (pacientes que los ISGL2, que conllevan un mayor riesgo de CAD en las per-
cumplían 2 o más de los 5 ítems) y una especificidad del sonas con LADA.
71% para valores ≤ 1, en la detección de LADA, aunque no
ha sido validado en nuestro país, donde la prevalencia de
LADA podría ser menor. Responsabilidades éticas
El correcto diagnóstico es importante porque tiene impli-
caciones terapéuticas (fármacos que preserven la función de Protección de personas y animales. Los autores declaran
la célula beta y necesidad precoz de insulina) y podría evitar que para esta investigación no se han realizado experimen-
los efectos adversos de algunos fármacos7,9 . tos en seres humanos ni en animales.
Precisamente, el caso que se presenta es el de un
paciente con LADA diagnosticado erróneamente de DM2, al Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
que se le pautó un ISGLT2. Aunque en este caso se dieron han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
varias circunstancias que favorecieron la aparición de cetoa- la publicación de datos de pacientes.
cidosis (proceso intercurrente, diarrea, disminución de la
ingesta hídrica y de alimentos, ingesta de alcohol, disconti-
nuación de la pauta insulínica y mantenimiento de ISGLT2), Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
el tratamiento con empaglifozina también pudo contribuir. autores han obtenido el consentimiento informado de los
La AACE/ACE recomienda suspender los ISGLT2 24 h antes pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-
de una cirugía programada, procedimientos invasivos y acti- mento obra en poder del autor de correspondencia.
vidad física intensa. Algunos expertos recomiendan que se
haga 48 h antes. También se aconseja no reintroducir estos Bibliografía
fármacos en pacientes que han presentado CAD10 .
En conclusión, el diagnóstico precoz de LADA es impor-
1. Pozzilli P, di Mario U. Autoimmune diabetes not requiring insulin
tante por las implicaciones clínicas y terapéuticas, pero
at diagnosis (latent autoimmune diabetes of the adult): Defini-
actualmente también por la seguridad del paciente, dado tion, characterization and potential prevention. Diabetes Care.
que existen antidiabéticos orales muy útiles en la DM2, como 2001;24:1460---7.
66 CARTAS CLÍNICAS

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Síndrome de QT largo La prolongación del intervalo QT es capaz de provocar

arritmias en un porcentaje variable de los pacientes con
secundario a fluoxetina dependencia de la causa o el fármaco asociado5 , aunque en
numerosas ocasiones el paciente permanece asintomático y
Long QT syndrome due to Fluoxetine no precisa tratamiento. La TdP tiende espontáneamente a
revertir, aunque también puede recurrir o degenerar en fibri-
El síndrome de QT largo (SQTL) se caracteriza por una grave lación ventricular, por lo que los tratamientos empleados
alteración en la repolarización ventricular traducida en el varían en función de su evolución. Cuando existe inestabi-
electrocardiograma por un alargamiento del intervalo QT lidad hemodinámica o la TdP no cede, la terapia indicada
que predispone a arritmias ventriculares malignas (torsade es la cardioversión, pero para prevenir la recurrencia de
de pointes [TdP]) y muerte súbita. esta arritmia deberíamos retirar los fármacos que pue-
El intervalo QT representa la actividad eléctrica ven- den producirla, corregir las alteraciones electrolíticas si
tricular, tanto la despolarización como la repolarización. existen y administrar magnesio. El siguiente paso sería la
La frecuencia cardiaca es un determinante de la duración sobreestimulación con marcapasos o más raramente con
del mismo, acortándose con el incremento de esta, de isoproterenol6 .
ahí que existan numerosas fórmulas que corrigen, según la El caso que presentamos trata de una mujer de 86 años
frecuencia cardiaca, la duración del intervalo QT, siendo con antecedentes de DM2, ángor, episodios de amnesia
la más utilizada la fórmula de Bazzet: QT corregido = global transitoria-epilepsia vascular e hipoacusia. En tra-
√
QT/ RR. tamiento con varios fármacos (vitamina B12 , metformina
Definimos el intervalo QT como un QT corregido > 450 ms ®
850 mg, bisoprolol 2,5 mg, AAS 300 mg, Somazina y fluo-
en varones y > 470 ms en mujeres. Se diferencian 2 grandes xetina 20 mg). Acude a urgencias tras síncope de 2-3 min de
grupos: el QT largo congénito, asociado con mutaciones en duración, mientras realizaba tareas en el domicilio estando
determinados genes, y la variante adquirida, asociada con en bipedestación, con golpe en zona costal izquierda y
factores ambientales1 . sin traumatismo craneoencefálico (TCE). Recuperación com-
El SQTL adquirido está relacionado con diversas causas2 pleta posterior.
que incluyen alteraciones iónicas (sobre todo hipo- A su llegada se realiza ECG objetivándose bradicardia
potasemia, hipomagnesemia e hipocalcemia), fármacos, sinusal a 48 lpm, alternando con disfunción sinusal y QT
cardiopatía isquémica, organofosforados y anomalías meta- largo (720 ms) QTc 640 ms (fig. 1). Se ingresa a la paciente,
bólicas y cerebrovasculares. La causa más frecuente de SQTL diagnosticándose de QTc largo multifactorial: hipomagnese-
adquirido es la asociada a fármacos3,4 , siendo los psicótro- mia y toma de fluoxetina iniciada meses previos al ingreso.
pos, los antiarrítmicos y los antimicrobianos son los grupos En la analítica realizada a la paciente, destaca: Hb 9,9;
más frecuentemente implicados. HCT 28,8%; urea 1,34 g/l; creatinina 0,57 mg/dl; calcio