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    Autorizacion Medicamento Mematina 2

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    Geydi Yarima Parada
    Este documento es una pre-autorización de servicios médicos expedida el 16 de diciembre de 2021 para Aristóbulo Parada Ortega, de 53 años de edad, afiliado al régimen subsidiado. La pre-autorización incluye la receta de 60 tabletas de memantina de 10 mg por un mes, para el tratamiento de la demencia asociada a la enfermedad de Alzheimer. La IPS debe generar la autorización definitiva antes de proveer el servicio autorizado, que incluye la entrega de medicamentos, entre el 16 de febrero

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    Autorizacion Medicamento Mematina 2

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    Geydi Yarima Parada
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    Descripción original:

    autorización de medicamento 2

    Título original

    autorizacion medicamento mematina 2

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    PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

    Solicitada el: 16/12/2021 15:32:21 No. Solicitud: NO REPORTADO


    No. Autorización: (POS-9199) P043-207525503
    Impresa el: 16/12/2021 15:37:13 Código EPS: EPS037

    Afiliado: CC.88173352 PARADA ORTEGA ARISTOBULO


    Edad: 53 Fecha Nacimiento: 12/01/1968 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-1)
    Dirección Afiliado: MZ 1A LT 18 ET 3 CORALINAS Departamento: NORTE DE SANTANDER 54 Municipio: CUCUTA 001
    Teléfono afiliado: (7) - 3118868108 Teléfono celular afiliado: 3115489809 Correo electrónico:
    I.P.S. Primaria : SUBSIDIADO-E.S.E. IMSALUD

    Solicitado por : SUBSIDIADO-E.S.E. IMSALUD


    Nit: 807004352 - 3 Código: 540010086101
    Dirección: C.C. BOLIVAR LOCAL C-14 Departamento: NORTE DE SANTANDER 54 Municipio: CUCUTA 001
    Teléfono: (7) -

    Ordenado por: MENDOZA JUAN CARLOS


    Remitido a : FARMACIA ALTO COSTO AUDIFARMA
    Nit: 816001182 - 7 Código: 000000000000
    Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED AUDIFARMA
    Departamento: DISTRITO CAPITAL 11
    - WWW.AUDIFARMA.COM.CO Municipio: BOGOTA, D.C. 001
    Teléfono: (1) -

    Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL
    Dx: F000 DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, DE COMIENZO TEMPRANO

    * CODIGO CANT DESCRIPCION


    MD002475 60 MEMANTINA 10 MG (TABLETA) - (H) MD002475

    Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

    ENTREGA NUMERO: TRES VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 16/02/2022 Y HASTA EL 17/03/2022 **

    Manejo integral segun guía: NO

    Firma Afiliado ó Acudiente


    Autorizador: MARIA EUGENIA MARTINEZ GARCIA
    Teléfono:
    Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

    Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
    3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

    Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 16/02/2022


    N * * Referencia - Cuenta Medica: P043-207525503
    Registro impreso por: MARIA EUGENIA MARTINEZ GARCIA

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