UNIVERSIDAD

TÉCNICA DE MANABÍ
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE EMDICINA

GINECOLOGÍA
CATEDRATICO:
Dr.

PARALELO “A”

INTEGRANTES
Mora Gavilánez Grecia Estefania
Párraga García Roberth Andrey
Sanchez Ayala Jaime Alfonso
Zambrano Obando Julian Paul

PERIODO:

Junio 2020- Octtubre 2020

PORTOVIEJO- ECUADOR
 GESTORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD

Las hemorragias asociadas al embarazo son las que se

presentan durante los diferentes períodos del embarazo y
del parto y tienen graves consecuencias para la salud de la madre y del recién nacido,
siendo el aborto el más importante de las hemorragias de la primera mitad
ABORTO
El aborto se define como la interrupción espontánea o inducida del embarazo antes de la
viabilidad fetal, es decir, antes de las 20 semanas de gestación y/o el feto pesa menos de
500 gramo.
Se caracteriza por hemorragia que se presenta durante la primera mitad de la gestación,
acompañada de dolor hipogástrico que aumenta con la evolución de la dilatación del cuello
uterino. Es un proceso evolutivo que comienza con la amenaza de aborto y termina con la
expulsión parcial o total del contenido uterino.
El diagnóstico se hace por sospecha según historia clínica y los hallazgos al examen
pélvico. Los cambios en la actividad uterina, la intensidad de la hemorragia y las
modificaciones del cuello uterino determinan la etapa del aborto.
Según la evolución del cuadro clínico se clasifica en:
Amenaza de aborto.- Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o sin
sangrado genital y cuello cerrado.
Datos clínicos:
• Amenorrea secundaria
• Prueba de embarazo positiva (β-hCG cuantitativa)
• Presencia de vitalidad fetal
• Sangrado uterino de magnitud variable
• Dolor tipo cólico en hipogástrico de magnitud variable
• Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatación cervical evidente
Su manejo puede ser ambulatorio, para lo cual se deben realizar las siguientes actividades:
• Ordenar reposo en cama por 48 horas.
• Explicar la importancia de evitar el coito durante la actividad sexual
• Hacer tratamiento médico de la causa y las enfermedades asociadas.
• Realizar control clínico a las 48 horas o antes si aumentan los signos y síntomas

Aborto inevitable.- Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la

hemorragia, con modificaciones cervicales o ruptura de membranas.
Datos Clínicos:
• Volumen uterino igual o menor que lo esperado por amenorrea
• Sangrado uterino abundante o ruptura de membranas con pérdida de líquido
amniótico
• Puede haber o no dilatación cervical
Su manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades:
• Suspender la ingesta de alimentos
• Suministrar líquidos endovenosos
• Confirmado el diagnóstico, suministrar analgésicos
• Hacer evacuación uterina y estudio histopatológico de todas las muestras obtenidas
del manejo quirúrgico del aborto.

Aborto incompleto.- Expulsión parcial de tejidos fetales, placentarios o líquido amniótico

a través de un cuello con modificaciones y sangrado variable.
Datos clínicos:
• Expulsión parcial del producto en concepción
• Sangrado uterino y dolor tipo cólico de magnitud variable
• Dilatación cervical evidente y volumen no acorde con amenorrea
Su manejo puede ser de corta estancia, (horas) dependiendo de las condiciones del paciente
e incluye las siguientes actividades:
• Realizar control de signos vitales
• Suspender la ingesta de alimentos, durante seis horas
• Suministrar líquidos endovenosos
• Suministrar analgésicos y uterotónicos para disminuir el sangrado, una vez
confirmado el diagnóstico.
• Hacer evacuación uterina y estudio histopatológico de todas las muestras obtenidas
del manejo quirúrgico del aborto.

Aborto en evolución o aborto inminente

Datos clínicos:
• Expulsión inminente del tejido ovular
• Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia
• Volumen uterino menor que lo esperado por amenorrea
• Sangrado uterino persistente de moderada cantidad
• Dilatación cervical ostensible

Aborto completo.- Expulsión completa del feto y anexos ovulares con cese posterior de la
hemorragia y del dolor.
Datos clínicos:
• Expulsión completa del producto de la concepción
• Disminución del sangrado uterino y del dolor
• Es frecuente el cierre del orificio cervical
Su manejo puede ser ambulatorio y requiere solicitar ecografía transvaginal para establecer
que la cavidad uterina se encuentra libre de restos ovulares, y el seguimiento de los niveles
de gonadotropina coriónica humana para garantizar la completa evacuación del material
ovular.
Aborto diferido o huevo muerto retenido.- Aborto caracterizado por la retención en la
cavidad uterina de un embrión o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la
detención de la progresión normal del embarazo, puede acompañarse o no de sangrado
variable.
Datos clínicos:
• Volumen uterino menor que por amenorrea
• Ausencia de vitalidad fetal (latidos cardíaco fetal)
• No hay modificaciones cervicales
Una vez confirmado el diagnóstico, su manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes
actividades:
• Utilizar uterotónicos
• Hacer la evacuación uterina
• El estudio histopatológico de todas las muestras obtenidas del manejo quirúrgico del
aborto.

Aborto séptico.- Infección de causa obstétrica que cursa con fiebre (temperatura de 38°C o
más) antes, durante o después del aborto espontáneo o provocado acompañada de otros
signos como dolor uterino, mal olor o pus.
Datos clínicos:
• Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas del aborto
• Existe escurrimiento intrauterino de secreción hematopurulenta a través del cérvix
con olor fétido
• Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de infección
• Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdómino-pélvico a la movilización del cérvix
y útero
• Alteraciones del estado general

Otros tipos de abortos

• Aborto terapéutico : terminación médica o quirúrgica del embarazo para prevenir

lesiones graves o permanentes en la mujer embarazada. Cuando hay riesgo grave
para la vida de la madre, riesgo de una enfermedad de origen genético o congénito
grave y para salvaguardar la salud física o mental de la madre, cuando estas están
amenazadas por el embarazo o por el parto.
• Aborto recurrente: Pérdida repetida de la gestación o aborto recurrente: es la
pérdida espontánea en dos o más ocasiones de manera secuencial o alterna.
• Aborto inseguro: El aborto provocado en condiciones de riesgo es definido por la
organización mundial de la salud (oms) como aquel procedimiento realizado para
terminar un embarazo no deseado practicado por personas que carecen de las
calificaciones necesarias o practicado en un ambiente sin las mínimas condiciones
de seguridad médicas, o ambos
El reconocimiento de la clasificación se basa en la presencia o antecedente de sangrado,
dolor, cambios cervicales y ecografía para ubicar el caso en una de las categorías del
siguiente cuadro:

Detección de factores de riesgo de aborto

Existe evidencia de que la incidencia de aborto es mas frecuente cuando la paciente tiene:
• Anomalías uterinas anatómicas
• Cuando la corrección quirúrgica ha disminuido la incidencia de pérdidas de primer
trimestre, principalmente en aborto recurrente
• Presencia de pólipos de más de 2 cm
• Mayor número y tamaño de miomas uterinos por dificultad para la implantación y
deficiente aporte sanguíneo al feto, rápido crecimiento y degeneración con
liberación de citoquinas, ubicación submucosa u ocupación total del espacio uterino
que dificulta el crecimiento del feto
• Adherencias uterinas, aunque en este punto se necesita más evidencia

El descontrol metabólico de diabetes mellitus (DM) 1 y 2 incrementa el riesgo de pérdida

del embarazo. El consumo de alcohol incluso moderado en etapas tempranas del embarazo
se asocia a aborto.
En un metaanálisis, se identificó el índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m2 como factor
de riesgo para aborto.
Diagnóstico clínico de aborto espontaneo
El diagnóstico inicial es de tipo clínico considerando la anamnesis y el examen físico.Las
determinaciones seriadas de gonadotrofinas coriónicas humanas (HGC -β) son muy
útiles para el diagnóstico de embarazo ectópico asintomático.
Debido a que la determinación de gonadotrofinas coriónicas humanas (HGC-β) en orina es
muy estable y que sus concentraciones son semejantes a las de la sangre, la hCG urinaria es
un excelente marcador para la detección y la evolución del embarazo temprano normal o
anormal.
El ultrasonido transvaginal, determinaciones seriadas de gonadotrofinas coriónicas
humanas (HGC-β) y progesterona pueden ser requeridas para establecer el diagnóstico
diferencial definitivo entre embarazo ectópico y aborto.
El diagnóstico diferencial en el sangrado transvaginal del primer trimestre de la gestación
se establece con: anormalidades cervicales (excesiva friabilidad, trauma, pólipos y procesos
malignos), embarazo ectópico, sangrado idiopático en un embarazo viable, infección de
vagina o cérvix, embarazo molar, aborto espontáneo, hemorragia subcoriónica, trauma
vaginal entre otros menos frecuentes.
Tratamiento
Tratamiento farmacológico del aborto espontáneo
El tratamiento farmacológico tiene mayor éxito cuando se prescribe en aborto incompleto y
en dosis de Misoprostol 600 µg por vía oral o 400 µg por vía sublingual.
En presencia de aborto retenido se debe utilizar dosis de 800 mcg de misoprostol por vía
vaginal o 600 µg por vía sublingual con tasas de éxito de 50% al 93%.
El aborto incompleto, diferido, inevitable y en evolución puede ser manejado únicamente
con prostaglandinas. Se recomienda realizar tratamiento farmacológico en pacientes con
menos de 10 semanas de gestación con aborto incompleto o aborto diferido.
A las pacientes que se les proporcione el tratamiento farmacológico del aborto espontáneo
se les debe explicar que la expulsión de los restos puede ocurrir en horas o días
subsiguientes y que puede sangrar más que una menstruación por tres o cuatro días, y
continuar con un manchado por dos semanas más.
Se recomienda realizar tratamiento farmacológico en pacientes con menos de 10 semanas
de gestación con aborto incompleto o aborto diferido.
Se debe informar a la paciente de los efectos adversos del medicamento como son: dolor y
sangrado trasvaginal, náusea, vómito, diarrea y fiebre, para evitarle ansiedad y
preocupación se debe informar que son de corta duración y no traen consecuencias graves.
Se considera sangrado excesivo cuando la paciente refiere cambio de toallas sanitarias
saturadas de sangre en un tiempo menor a una hora y durante un periodo consecutivo de
dos horas.
En casos de mujeres con aborto y cesárea previas, el uso de misoprostol debe ser
administrado en dosis bajas.
Hasta las nueve semanas de embarazo, el tratamiento farmacológico con misoprostol puede
ser usado sin requerir hospitalización en la mujer, ya que el sangrado que se produce es
solo un poco mayor que el de una menstruación normal.
Tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo
El tratamiento quirúrgico se puede realizar con dos opciones:

Comparación entre la alternativa farmacológica y la alternativa quirúrgica

Indicaciones
Para AMEU: Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades siempre y cuando se
tenga una altura uterina menor a 11 cm. y dilatación cervical menor o igual a 1 cm. Aborto
séptico hasta seis a ocho horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.
Para LUI: Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades con altura uterina mayor
o igual a 12 cm y dilatación cervical mayor o igual a 1 cm. Aborto séptico hasta seis a ocho
horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.

EMBARAZO ECTÓPICO
Es el embarazo cuya implantación se efectúa fuera de la cavidad endometrial. La
implantación más frecuente se hace en la trompa.
Localización
El lugar de implantación más frecuente es la trompa (98%): puede ser que el embrión se
ubique en cualquiera de las partes en que se dividen las trompas de Falopio. Dependiendo
de esta localización recibe los siguientes nombres:
• Ampular: 80% en la zona que se llama ampolla o porción ampular.
• Ístmico: 12% el embrión se localiza en el istmo
• Cornual (intersticial): 2,2% la zona dentro del músculo uterino, la parte más
estrecha de las trompas. De ahí su rareza.
• Fimbrias: 6% en la parte de la trompa que se conoce como fimbria.
• Otras localizaciones más raras son el ovario (0,15%), el cérvix (0,15%) y el
abdomen (1,4%).
Etiopatogenia
Cualquier factor que afecte a la capacidad de la trompa para transportar los gametos o
embriones favorecerá la implantación ectópica. Todas las situaciones que predisponen al
desarrollo de un embarazo ectópico tienen en común la producción de una lesión del
epitelio tubárico y/o la interferencia en la movilidad de las trompas.
El embrión anormalmente implantado presenta anomalías y se interrumpe espontáneamente
en el 80% de las gestaciones ectópicas.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo más fuertemente asociados con embarazo ectópico incluyen
embarazo ectópico previo, cirugía tubárica y exposición in útero al dietiletilbestrol. Además
las infecciones genitales y el fumado incrementan el riesgo.
Se ha notado repetidamente un riesgo aumentado de presentar embarazo ectópico en
aquellas mujeres cuyos embarazos son resultado de inducción de la ovulación,
especialmente con citrato de clomifeno.
Presentación clínica
La historia típica incluye una mujer en edad reproductiva que consulta por dolor abdominal,
sangrado vaginal y entre seis y siete semanas de amenorrea. Un útero normal o ligeramente
aumentado de tamaño, sangrado vaginal, dolor pélvico con la manipulación del cérvix y
masa anexial palpable aumenta la probabilidad de un embarazo ectópico.
El dolor abdominal importante sugiere ruptura del embarazo ectópico, especialmente en
pacientes con hipotensión y que presentan defensa muscular y dolor de rebote. A pesar de
la importancia que representa los datos clínicos a la hora de la valoración, esta no es
diagnóstica debido a que muchas pacientes con embarazos ectópicos se presentan sin
síntomas importantes como sangrado vaginal o masa en los anexos.
Diagnostico
El ultrasonido vaginal y las determinaciones seriadas de gonadotropina coriónica humana β
(β-hCG) son actualmente, los métodos más usados para el diagnóstico de embarazo
ectópico. Esta combinación brinda una sensibilidad de 96% y una especificidad de 97%
para realizar el diagnóstico. Sin embargo se ha documentado la utilización de nuevos
marcadores para la detección temprana que incluyen Progesterona, CA-125, Proteína A
plasmática Asociada al Embarazo (PAPP-A), Factor de Crecimiento del Endotelio Vascular
(VEGF) y la Creatin Kinasa sérica.
Se sospecha de un embarazo anormal cuanto las cuantificaciones séricas de β-hCG caen o
no aumentan adecuadamente. Según la GPC del Ministerio de Salud Pública del Ecuador
existe la posibilidad de embarazo ectópico cuando la ecografía transvaginal refiere un
útero vacío y el nivel de gonadotrofina coriónica humana (HGC-β) es mayor a 1800 UI/L
Tratamiento
El tratamiento del embarazo ectópico depende
• Cuadro clínico
• De las condiciones de la paciente
• Los hallazgos a la laparoscopia o laparotomía
• La habilidad del cirujano
• Las condiciones quirúrgicas del medio
• Los deseos de un futuro embarazo y el pronóstico de la intervención que pueda
practicarse.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía es el tratamiento de elección para el embarazo ectópico cuando hay ruptura,
hipotensión, anemia, dolor persistente por más de 24 horas o diámetro del saco gestacional
por ultrasonido mayor de cuatro cm.
La cirugía laparoscópica es la preferida para el tratamiento de las mujeres con embarazo
tubárico, estables hemodinámicamente cuando este recurso esté disponible.
Tratamiento médico del embarazo ectópico
En muchos centros del mundo el tratamiento médico con metotrexate es el tratamiento
primario. Este tratamiento está reservado a centros de alta complejidad. En todos los casos
se requiere seguimiento clínico estricto y seguimiento con determinación semanal de la
ßhgc hasta que se encuentre < 0.5 mul/ml.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL (ETG)

Es un grupo de alteraciones de la gestación, benignas y malignas, caracterizadas por la
proliferación en grados variables del trofoblasto, degeneración hidrópica de las vellosidades
coriales y por la producción de hormona gonadotropina coriónica (hgc) cuantificable.

o La mola hidatiforme o el embarazo molar es el tipo más común y la forma benigna

de este grupo de patologías.
De acuerdo con las características macroscópicas, la mola hidatidiforme completa
(mh) es una placenta anormal con vellosidades hidrópicas y grados variables de
proliferación trofoblástica y no se observa embrión o feto, la vellosidad está
distendida por edema formando vesículas de hast a tres cm de diámetro, dando la
apariencia de racimos de uvas.
En la mola hidatidiforme parcial (mhp), se observa tejido fetal o embrionario
 o Mola hidatidiforme invasiva el miometrio es invadido localmente por una mola
hidatiforme.
Las molas hidatidiformes son más comunes entre mujeres de < 17 o > 35 y en
aquellas que previamente tuvieron una enfermedad trofoblástica gestacional.
o Coriocarcinoma: este tumor invasor, en general metastatizante, está compuesto por
células trofoblásticas malignas y no tiene vellosidades hidrópicas; la mayoría de
estos tumores se desarrollan después de una mola hidatiforme.
o Tumor trofoblástico del sitio placentario: este raro tumor está formado por células
trofoblásticas intermedias que persisten después de un embarazo a término; puede
invadir los tejidos adyacentes o metastatizar.
Presentación clínica y diagnostico
El diagnóstico se sospecha según la historia clínica y los hallazgos en el examen pélvico,
más los datos de la ecografía y los niveles elevados de la subunidad B de la gonadotropina
coriónica humana (B-HCG), los cuales están disparados en esta patología. En la etapa
inicial de la enfermedad trofoblástica gestacional hay pocas características que la distingan
de un embarazo normal, y el diagnostico
Se debe pensar en la presencia de una mola o de un embarazo molar cuando aparecen
algunos de los siguientes signos y síntomas:
• Metrorragia: es el signo más frecuente y por el que más consultan las pacientes.
• Naúseas y vómitos: la hiperemesis se debe al aumento de los síntomas del
embarazo, a la presenciaexagerada de tejido trofoblástico y a la elevación de la
gonadotropina coriónica (β HCG)
• Signos de preeclampsia: debe sospecharse ETG cuando estos signos se presentan
antes de la semana 24.
• Expulsión de vesículas: salida de pequeñas vesículas por la vagina; aunque este
síntoma es tardío y poco frecuente, se puede presentar especialmente cuando se
sobrepasa de la semana 16.
• Signos de hipertiroidismo: se presenta taquicardia, sudoración y temblores.
• Signos de insuficiencia respiratoria aguda: aparece por embolismo pulmonar de
células trofoblásticas o por la asociación de preeclampsia e hipertiroidismo
• Sobrecrecimiento uterino: es la desproporción entre el tamaño uterino y la edad
gestacional
• Aparición de tumoraciones ováricas: son quistes tecaluteínicos, generalmente
bilaterales y multiloculares,debidos al estímulo de la β HCG.
Hallazgos sugestivos
Por ejemplo,
• Una masa que contiene múltiples quistes, ausencia de un feto y de líquido
amniótico) vistos durante la ecografía realizada para evaluar el embarazo
 • Metástasis inexplicables en mujeres en edad fértil
• Niveles inexplicablemente elevados de subunidad β-hcg en una prueba de embarazo
la determinación de gonadotrofinas coriónicas (HGC-β) excede a 1000 UI/L.
• Complicaciones obstétricas inexplicables
Tratamiento
• Dilatación, succión y legrado. La evacuación se hará por vía vaginal, mediante
legrado por aspiración o con cureta para mola, con el fin de extraer cualquier resto
adherido a la pared uterina
• Revaluación en busca de enfermedad persistente o diseminación tumoral
• Quimioterapia para la enfermedad persistente
• Anticoncepción postratamiento para la enfermedad persistente
La mola hidatiforme, la mola invasora y el tumor trofoblástico en el sitio de implantación
place ntaria se evacuan mediante legrado aspirativo.
Alternativamente, si no se planea tener hijos, puede realizarse una histerectomía. Después
de la resección, la enfermedad trofoblástica gestacional se clasifica clínicamente para
determinar si se requiere tratamiento adicional.
No se recomienda la evacuación con oxitocina o prostaglandinas, salvo en los casos que se
trate de mola embrionada debido al riesgo de mayor embolización trofoblástica a pulmón

GESTORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD

A este grupo de hemorragias corresponden la placenta previa, desprendimiento prematuro

de placenta y ruptura uterina.

PLACENTA PREVIA
Se define como la implantación de la placenta próxima o cubriendo el orificio cervical
interno y es la principal causa de hemorragias en el tercer trimestre y complica a 4 de cada
1 000 embarazos de más de 20 semanas. La frecuencia es mayor en el embarazo temprano,
antes del desarrollo del segmento uterino inferior, y la mayoría de estos casos se resuelven
a medida que avanza el embarazo.
El cuadro clínico se caracteriza por hemorragia indolora y sin causa aparente durante el
tercer trimestre de la gestación.
La mujer con placenta previa siempre debe ser atendida como una urgencia, su manejo es
hospitalario, en una institución de alta complejidad.
Clasificación
Implantación baja de la placenta: la placenta está implantada en el segmento uterino
inferior de modo que el borde placentario se encuentra a menos de 2 cm del orificio
cervical interno.
• Placenta previa marginal: la placenta es adyacente al orificio cervical interno sin
sobrepasarlo.
• Placenta previa parcial: el orificio cervico-uterino interno está cubierto en forma
parcial por la placenta.
• Placenta previa oclusiva total: el orificio cervico-uterino interno está cubierto por
completo por la placenta. Las consecuencias asociadas de estos sitios anormales de
placentación incluyen un aumento en el riesgo de hemorragia, tanto para la madre
como para el feto, aumento de la necesidad de parto por cesarea y posible riesgo de
placenta adherente y penetrante o perforante, desprendimiento de la placenta y
restriccion del crecimiento.
Factores de riesgo
Existen factores de riesgo para desarrollar placenta previa los cuales se mencionan a
continuación:
• Edad ≥ 35 años
• Multiparidad
• Embarazo múltiple
• Anemia
• Cicatriz uterina previa (legrado, aspiración manual uterina, cesárea, miomectomía)
• Tabaquismo
• Uso de cocaína
• Espacio intergenésico pos cesárea < 12 meses
Etiología
1. Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto. Si ésta es muy precoz,
el huevo puede implantarse en la trompa y dar origen al embarazo tubario; si es
normal, se fijará en las zonas superior o media del útero; pero si es tardía, la
anidación sólo se realizará en las zonas bajas de la matriz.
2. Capacidad de fijación del endometrio disminuida, por endometriosis en las zonas
superiores del mismo. La placenta se extendería hacia el segmento inferior en busca
de mejores zonas para la implantación.
3. Alteraciones endometriales. Si el endometrio es sano, el huevo se fija en el fondo
del útero, donde hipertrofia sus vellosidades para dar origen a la placenta; el resto
de las vellosidades, se atrofian hasta constituir el corion liso. Pero si el endometrio
presenta algún proceso patológico, las vellosidades destinadas a atrofiarse no lo
harán, constituyéndose la placenta refleja, la que, al crecerel trofoblasto, se asentará
sobre la caduca verdadera, con la consiguiente ubicación inferior de la placenta.
Presentación clínica
Se debe sospechar de placenta previa en toda mujer embarazada que presente sangrado
vaginal con más de 20 semanas de gestación.
Se presenta clínicamente con sangrado rojo rutilante sin dolor (silente) o sangrado
postcoital (80%). En algunos casos puede haber sangrado doloroso posiblemente por las
contracciones uterinas o separación de la placenta (20 %).En las gestantes con placenta
previa se triplica el riesgo de presentar distocias de situación (oblicua, transversa). El
riesgo de morbilidad y mortalidad perinatales disminuye de manera lineal a medida que
aumenta la edad gestacional.
La placenta previa se puede asociar con otros trastornos, incluyendo presentación
incorrecta, ruptura prematura pretermino de las membranas y restricción del crecimiento
intrauterino. También es posible que exista mayor riesgo de anomalías congénitas; sin
embargo, no existe asociación con alguna anomalía específica.
Las pacientes con placenta previa están en mayor riesgo de desarrollar placenta adherente,
penetrante o perforante.
• Placenta adherente: no existe decidua basal y la capa de fibrinoide se desarrolla de
manera incompleta. Es la consecuencia más peligrosa de la placenta previa
• Placenta penetrante: la placenta invade el miometrio.
• Placenta perforante: la placenta penetra el miometrio y puede invadir las vísceras
cercanas.
La cirugía uterina anterior es el factor de riesgo que más se asocia con la placenta
adherente. Dos terceras partes de las pacientes con placenta adherente requieren cesárea
con histerectomía.
Diagnostico
Actualmente el método diagnóstico es la ecografía transvaginal que permite ver la
localización de la placenta en relación al orificio cervical interno con gran precisión
El diagnóstico definitivo de placenta previa no debe realizarse antes del tercer
trimestre en pacientes sintomáticas, ya que muchas veces el cuadro puede resolverse a
medida que avanza el embarazo.
Todas las pacientes con placenta previa que se diagnostican antes de las 24 semanas deben
someterse a ecografía entre las semanas 28 y 32 para reevaluar la posición de la placenta.
Tratamiento
El manejo inicial de una paciente con sangrado por placenta previa es imperativo valorar de
inmediato el estado hemodinamico de la madre y estabilizarla si es necesario.
Deben colocarse cateteres intravenosos de gran calibre y monitorear de manera continua la
frec uencia cardiaca del feto. La estabilizacion hemodinamica se debe realizar de
inmediato.
Es necesario iniciar una infusión con cristaloide a fin de corregir rápido un deficit de
volumen y transfundir concentrado eritrocitario si es evidente una anemia grave o si existe
hemorragia uterina continua. La meta de hematocrito es de cuando menos 30% si la
paciente está sangrando. Si no se requiere una transfusion inmediata, es necesario tener a
mano 4 U de concentrado eritrocitario histocompatible. La diuresis debe mantenerse por
arriba de 30 ml/h.
El manejo posterior depende de la edad gestacional, la estabilidad de la madre y el feto, la
cantidad de hemorragia y la presentación del feto.
Si no se presenta sangrado y el diagnóstico se ha realizado durante el embarazo por una
ecografía de control, se debe explicar a la gestante la situación y los riesgos que pueden
suceder. Se realiza exámenes para determinar grupo y Rh y tener preparada sangre, para
posible autotransfusión y realizar controles ecográficos, esto ayudara para saber la
situación, presentación fetal y el peso.
En presencia de hemorragia escasa a moderada antes de la semana 34-36: (80% de los
casos), se indica:
• Reposo absoluto,
• Laboratorio: análisis de sangre (hb, hematocrito, grupo y rh, coagulación,
fibrinógeno. Creatinina, proteínas totales).
• Maduración pulmonar fetal (betametasona o dexametasona), y si es necesario
transfusiones sanguíneas.
Una actitud expectante, esperando la hemorragia ceda y se alcance la semana 34-36, si ha
cedido:
• Reposo absoluto.
• Ultrasonografía para valoración fetal.
• Monitorear signos vitales Y F.C.F.
• Controles hemáticos.
• Corticoides y β-simpaticomiméticos
En presencia de contracciones uterinas, se administrarán: βsimpaticomiméticos, y se tendrá
todo listo para realizar una cesárea si la hemorragia no cede, aumenta, y si hay riesgo de la
vida materna.
Si la hemorragia es de escasa a moderada tras la semana 34-36: Se puede tomar una actitud
expectante hasta la semana 38, con reposo absoluto, tocolisis (Nifedipino VO 40-60mg x
día) e inductores de la madurez pulmonar fetal con corticoides: Dexametasona 6 mg IM
cada 12h por 4 dosis y Betametasona 12 mg IM cada24h por 2 dosis en gestaciones, en este
caso se puede programar una cesárea, evitando las complicaciones futuras por un evento
hemorrágico intenso.
DESPREDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA
(ABRUPTIO PLACENTAE) (DPPNI)
Es la separación total o parcial de la placenta que está normalmente insertada después de
las 20 semanas y antes del nacimiento del feto. Puede ser parcial (parte de la placenta que
se desprende de la pared uterina) o total (la placenta se desprende por completo de la pared
uterina)
Es la segunda causa en orden de frecuencia de las hemorragias de la segunda mitad de la
gestación, constituye el 30 % de las causas de sangrado del tercer trimestre de embarazo.
Etiología
La gran mayoría es multicausal y plantean la posibilidad de un mecanismo isquémico a
nivel decidual como factor involucrado, asociado con patologías variadas.
Podemos citar varios factores predisponentes:
• Enfermedad hipertensiva asociada al embarazo, se presentan los casos de DPPNI
más graves (40 -
• 60% de los casos), siendo no menos importante la hipertensión arterial crónica en
las madres (1,8-3%).
• Historia previa de DPP es importante porque ocurre entre el 5% y el 9,3% de los
casos de embarazos con DPP anterior y en el 25% de los casos después de dos
embarazos consecutivos.
• Causas directas: 1% y 5% de todas las causas, pueden provocar tracciones
de la placenta: traumatismos abdominales graves, la descompresión brusca del
útero en los casos de polihidramnios y embarazo gemelar, brevedad del cordón ya
sea real o aparente y la diabetes pregestacional son factores de menor frecuencia.
Otros
• Rotura prematura de membranas (RPM).
• Edad materna avanzada.
• Leiomiomas uterinos.
• Consumo de cigarrillos, drogas y alcohol.
• Trombofilias y especialmente aquellas con resistencia a proteína C actividad y
mutaciones del factor V de Leiden
• Idiopática probablemente se relacionen con problemas vasculares de la decidua o de
los vasos uterinos terminales.
Factores de riesgo
• Hipertensión arterial crónica.
• Historia previa de DPPNI.
• Edad materna y paridad.
• Tabaquismo.
• Cocaína Y drogas Ilícitas.
• Embarazos múltiples.
 • Preeclampsia.
• Hipertensión Crónica Mas Preeclampsia Agregada.
• Rpm.
• Oligohidramnios.
• Corioamnionitis.
• Déficit Nutricional.

Clasificación
• Grado 0: Forma asintomática, incluso se puede diagnosticar en periodo postparto.
Desprendimiento < 1/6 de la superficie placentaria.
• Grado I: hemorragia variable, constituye <30% de desprendimiento
• Grado II: feto vivo, corresponde al 30-50% de superficie de desprendimiento,
dolor abdominal, afectaciónfetal, hemorragia vaginal oculta.
• Grado III: desprendimiento total brusco, paciente que presenta hemorragia vaginal,
hematoma retroplacentario, sensibilidad uterina (con o sin hipertonía), Choque
materno, muerte fetal y signos de coagulopatía.
Presentación clínica
La paciente llega con dolor abdominal, brusco, intenso que se localiza en el sitio de
desprendimiento, acompañado de hemorragia genital de inicio súbito, y cantidad variable,
rojo oscura, con coágulos.
Contracciones uterinas, polisistolía e hipertonía (en el 20% de los casos.), contractura,
palpándose finalmente un útero de consistencia “leñosa”, típico de este cuadro, debido a
irritabilidad del útero que va progresando, debido a la irritabilidad uterina es difícil palpar
al feto y determinar su presentación.
La auscultación muestra sufrimiento fetal (60% de los casos) o muerte fetal (15 a 35% de
los casos). Podemos encontrar dilatación cervical, la que progresa rápidamente debido a la
hiperactividad uterina
podemos encontrar dilatación cervical que progresa de manera rápida por medio de tacto
vaginal. Las membranas están tensas y al romperse, el líquido amniótico presenta color
“vinoso”, al estar mezclado con sangre y hemoglobina procedente del HRP.
Diagnóstico
1. Clínico: Se debe sospechar en toda gestante con embarazo mayor de 20 semanas que
presenta el cuadro clínico mencionado anteriormente
2. Signos cardiotocográficos
Anomalías de la FCF:
-Pueden presentarse signos de sufrimiento o muerte fetal: bradicardias, taquicardias,
pérdida de variabilidad de la línea de base, desaceleraciones tardías o ausencia de FCF.
Anomalías de la actividad uterina:
-Hiperdinamias (hipertonía y/o polisistolia)
3. Signos anatomopatológicos
-Hematoma retroplacentario con afección en la estructura placentaria.
-Infiltración hemática a través del miometrio que podrá trascender hasta la serosa uterina, e
incluso originar hematomas subserosos o en el ligamento ancho (Útero de Couvelaire).
4. Signos ecográficos
-Coágulo retroplacentario con ecogenicidad dependiente del grado de organización del
hematoma.
-La ausencia de imágenes ecográficas no excluye el diagnóstico de DPPNI.
o La ultrasonografía es útil en 30-50% de los casos en la localización de la placenta, tiene
una sensibilidad del 50% para detectar la hemorragia. La apariencia de placenta
depende de la extensión del tamaño y localización del sangrado, así también como el
tiempo entre el desprendimiento y el examen ecográfico. En los casos agudos el
examinador puede no detectar hallazgos ultrasonográficos anormales.
o Útil para la localización placentaria y efectuar diagnóstico diferencial con placenta
previa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE DPPNI Y PLACENTA PREVIA

DPPNI PLACENTA PREVIA
Presentación viciosa,
Antecedentes Hipertensión, trauma
frecuente o alta
Presentación No se toca la placenta Puede tocarse la placenta
Comienzo de síntomas Agudo Lento
Metrorragia en el tiempo Persiste Repetida
Sangrado/síntomas Discrepancia Relación
Escasa, única, oscura, con Abundante, reiterativa,
Característica hemorragia
coágulos rutilante, sin coágulos
Tras romper la bolsa, el
Sigue Puede ceder
sangrado
Dolor abdominal Sí No
Útero Hipertonía Normal
Palpación de partes fetales Difícil Fácil
Frecuente/Habitualmente
Pérdida del bienestar fetal Rara/Generalmente vivo
muerto
Estado hipertensivos del
Frecuente Inusual
embarazo
Inserción normal de la
Inserción baja de la
Exploración ecográfica placenta; hematoma
placenta
retroplacentario

Tratamiento
Algunos autores hablan de un tratamiento profiláctico, sabiendo que un adecuado manejo
de la embarazada con toxemia gravídica, hipertensión arterial, podrá prevenir un cuadro
DPPNI y la morbimortalidad materno perinatal, siempre hay que tener en mente que puede
haber una hemorragia post parto. Una vez realizado el diagnóstico, el tratamiento
dependerá de la gravedad de cada caso.
El manejo del DPPNI depende de:
• Presentación clínica
• Edad gestacional y
• Grado de compromiso materno-fetal
Tratamiento conservador
Criterios: En el desprendimiento leve, feto pretérmino (28 a 34 semanas), buen estado
general de la madre, monitorización fetal, escaso sangrado y perfil de coagulación dentro
de los límites normales.
• Reposo
• Dieta absoluta, control de diuresis y perfusión endovenosa.
• Valoración de la pérdida hemática cada 48 horas. Transfundir en caso necesario.
• Corticoides para la maduración pulmonar: Dexametasona 6 mg IM c/12 h, 4 dosis, ó
Betametasona 12 mg IM c/24 h, 2 dosis. 21
• Control del bienestar fetal cada 24 horas o más frecuente si la metrorragia es
importante.
• Valoración ecográfica de la placenta y del crecimiento fetal.
• Tratamiento tocolítico si se asocia amenaza de parto prematuro.
• Profilaxis antibiótica si es preciso.

Tratamiento activo
Consiste en la terminación del embarazo, y en instauración de medidas de soporte.
Indicaciones:
 Sufrimiento fetal agudo
 Compromiso materno, independientemente de la situación fetal:
-Pérdida hemática importante, signos de shock hipovolémico, signos de CID,
asociación de una HTA.
-Muerte fetal, independientemente de la situación materna.
-Feto viable, independientemente de la situación materna.
Medidas Generales
 Exámenes de Laboratorio.- Hemograma, pruebas de coagulación (tiempo de
protrombina, tromboplastina, coagulación y hemorragia, fibrinógeno y factores de
degradación del fibrinógeno), PFH, ES y gasometría.
 Administración de sangre entera, plasma y plaquetas.
 Tratamiento de complicaciones
Conducta obstétrica
Producto vivo, no hay sufrimiento fetal ni otra indicación para cesárea, condición materna
estable, debe esperarse el parto. Monitorización electrónica continua durante el trabajo de
parto. No prolongar el trabajo de parto más de 6 horas.
Muerte fetal: el parto debe resolverse por vía vaginal salvo los casos en los que se indique
cesárea por causa materna.
Practicar cesárea en los casos siguientes: - Sufrimiento fetal. - Hemorragia aguda -Si no
hay trabajo de parto -Sin modificaciones cervicales.
Tratamiento del útero de Couvelaire
 Oxitócicos
 Histerectomía
Complicaciones
Maternas
• La Coagulación Intravascular Diseminada (CID).
• Hay hipofibrinogenemia <150 mg/dl, aumento de los productos de
degradación de la fibrina,disminución de los factores de la coagulación. Se
resuelve con la extracción del feto y alumbramiento.
• Choque hemorrágico
• Ruptura o Hipotonía uterina (Útero de Couvelaire)
• Falla renal Necrosis isquémica de órganos distales (hepáticos, suprarrenales,
hipófisis, etc.).
Fetales
• Asfixia fetal por hipoxia
• Anemia
• Anomalías del SNC
• Muerte fetal.

ROTURA UTERINA
Es un síndrome hemorrágico de la gestación, caracterizado por contracciones uterinas
intensas (Si hay trabajo de parto) que cesan súbitamente después de un dolor muy intenso al
romperse el útero.
Se produce por el desgarro del útero intacto o por dehiscencia de una cicatriz; puede ocurrir
durante el último trimestre del embarazo, el trabajo del parto o durante el parto
Se caracteriza por desgarro de la porción supravaginal del cuello, del segmento inferior o
pérdida de continuidad de la cavidad del útero.
Clasificación
De acuerdo a su extensión
El desgarro del segmento inferior y el del cuerpo del útero se puede clasificar en:
• Parcial: comprende ya sea el segmento inferior o el cuerpo uterino, es decir una
sola porción.
• Total: si constituye las dos porciones.
En cuanto a su profundidad
• Incompleta: cuando afecta las capas mucosa y muscular de la matriz, respetando la
serosa peritoneal, existe dehiscencia de una incisión uterina previa, si hay
hemorragia es mínima, asintomático, membranas fetales intactas.
• Completa: comprende todo el espesor de la cavidad uterina, pone en comunicación
la cavidad uterina con la cavidad abdominal al afectar el peritoneo, con ruptura de
membranas fetales, existe hemorragia masiva y salida de partes fetales a la cavidad
abdominal.
La más frecuente de todas es la rotura uterina completa del segmento inferior, y en la rotura
longitudinal el límite superior de la herida la mayoría de veces termina a la altura del anillo
de Bandl. La rotura transversal puede ser tan extensa por debajo del anillo de contracción,
que casi divida la matriz.
Según el momento:
Durante el embarazo, especialmente relacionada con las causas: enfermedad trofoblástica
gestacional, traumatismo (accidentes, heridas penetrantes, etc), placenta pércreta; y durante
el parto, que es lo más frecuente, normalmente por dehiscencia de cicatriz uterina previa.
La rotura postparto puede estar relacionada con la extracción fetal, un parto instrumental,
alumbramiento manual
Factores etiológicos
Intervención quirúrgica que compromete el miometrio
• Cesárea
• Rotura uterina reparada previamente
• Miomectomía
Traumatismo uterino
• Aborto con instrumentos (aplicación alta de fórceps)
• Traumatismo punzante-romo: accidentes, balas, cuchillos
Antes del parto
• Contracciones espontáneas, persistentes e intensas
• Estimulación del trabajo de parto: oxitocina o prostaglandinas
 • Sobredistensión uterina: hidramnios, embarazo múltiple
• Macrosomía fetal subvalorada
• Multiparidad
Durante del parto
• Parto Instrumental dificultoso
• Extracción pelviana
• Anomalía fetal que distiende el segmento uterino inferior
• Extracción manual de placenta
• Maniobra de Kristeller
Presentación clínica
Amenaza de rotura uterina
Manifestaciones Locales
• Síndrome de Bandl. Distensión, estiramiento cada vez más pronunciados del
segmento inferior por acción de la hipercontractilidad del cuerpo uterino hace que el
anillo limitante entre ambos se palpe en la proximidad del ombligo.
• Síndrome de Frommel El ascenso del anillo de contracción se acompaña de un
estiramiento exagerado de los ligamentos redondos que se palpan como cuerdas
laterales tensas y engrosadas.
Manifestaciones Generales
La paciente se encuentra inquieta, agitada y angustiada. Puede presentar taquicardia y
elevación de temperatura. No hay anemia ni shock.
Manifestaciones Vaginales
El cuello sufre proceso de edematización y cianosis, por la compresión de la cabeza se
conoce como signo de Pinard: puede haber hemorragia externa de sangre oscura de escasa
cantidad.
Diagnostico
Clínica
 Alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal
 Revisión manual o instrumental
 Ecograma abdomino-pélvico
 Paracentesis abdominal
 Laparotomía exploradora
Clínica Obstétrica
 Utero pequeño «Abultamiento fetal al lado, bajo la piel»
 Ausencia de frecuencia cardíaca fetal (Muerte)
  Espéculo y Tacto: Presencia del desgarro, y a su través, asas intestinales. Orina.
Heces intestinales
 Signo de Clark: Crepitación suprapúbica (Paso de aire desde la vagina y útero al
abdomen)
Diagnóstico diferencial

Tratamiento
Preventivo
 Control Prenatal. Identificar factores de riesgo
 Vigilancia estricta del trabajo de parto (Partograma)
Médico
Toco/quirúrgico
 Laparotomía. Extracción fetal
 Histerorrafia. Esterilización
 Histerectomía
 Reparación de lesiones de órganos vecinos
Tratamiento médico
Estabilización hemodinámica
-Canalizar vena –Flebotomía
-Fluidoterapia: Soluciones parenterales
 Cristaloides (Iones básicos)
  Ringer lactato
- S. glucosada
- S. gluco-fisiológica
-Tipaje sanguíneo –Hemoterapia
Oxigenoterapia
ROTURA UTERINA CONSUMADA
Manifestaciones Locales
• Cese repentino de las contracciones.
• Dolor Agudo.
• Útero palpable como un tumor duro.
• Feto muerto, palpable a través de la pared abdominal. Tenemos urinario.
Manifestaciones Generales
• Anemia Aguda y Shock.
Manifestaciones Vaginales
• Presentación, si está en el útero, alta y móvil.
• Feto en el abdomen, imposible de reconocer por vía vaginal. Se puede palpar por
brecha uterina.
Diagnóstico clínico
• Dolor abdominal intenso, especialmente si persiste entre contracciones.
• Puede haber dolor en el pecho o en el hombro y pérdida del aliento.
• Sangrado transvaginal anormal o hematuria.
• Cese de la actividad uterina.
• Taquicardia materna, hipotensión o choque.
• Pérdida de la estación de la presentación.
• El diagnóstico se confirma con una cesárea de emergencia o laparotomía posparto.
Tratamiento
Tratamiento amenaza de rotura
• Cesar las contracciones uterinas.
• Quitar la oxitocina.
• Cesárea de urgencia.
Rotura uterina consumada
• Tratar shock.
 • laparotomía
• Sutura de desgarro.
• Histerectomía.
Se reconocen tres puntos importantes:
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Laparotomía se realiza rápidamente, extracción de feto y placenta, se revisa bien la cavidad
abdominal (vejiga, recto etc.), si la rotura es pequeña susceptible de una buena rafia y
hemostasia se indica histerorrafia, la histerectomía estará indicada cuando la extensión de la
herida y sus infiltrados dejen peligro latente de la rotura uterina.
MEDIDAS DE SOPORTE
Canalización de vasos, suero, expansores, transfusión sanguínea, controlar signos vitales y
diuresis.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA:
Previa revisión de la paciente, se indica para prevención de una infección.

BIBLIOGRAFIA

PAUL:
[ CITATION Rub17 \l 2058 ]