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    Genera R Orden Corre o

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    Eyder Angulo Castillo
    Este documento es una solicitud externa de Coomeva EPS para una consulta de primera vez con un especialista en medicina nuclear para Sonia Castillo por un diagnóstico de hipertensión. La orden fue expedida el 8 de septiembre de 2020 por la doctora Andrea Cestagalli en la IPS Santa Clara en Cali. La consulta será cubierta por Coomeva EPS.

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    Genera r Orden Corre o

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    SOLICITUDES EXTERNAS

    COOMEVA EPS Contrato COOMEVA EPS CALLE 7 SERVICIOS A CARGO DE LA EPS

    IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS SANTA CLARA Ciudad CALI Origen del Servicio
    Direccion IPS CALLE 13 DIAGONAL 23 - 130 Telefono 4857909 F. Expedicion 08/09/2020 - 14:00

    Nombre del Paciente SONIA ISABEL CASTILLO LERMA Identificacion CC 66732696 Tel. Contacto

    Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago Edad 56

    Regimen CONTRIBUTIVO Dx E050 Finalidad

    MD. Ordenador Andrea CESTAGALLI Registro Medico 38554461 Especialidad

    Prestador Asignado Direccion Telefono

    Codigo Item Cantidad Valor Fecha

    890267 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA NUCLEAR (PRIORITARIO¡¡¡¡ ) 1 0 08/09/2020

    Orden Firmada Electronicamente por: Andrea CESTAGALLI SONIA ISABEL CASTILLO LERMA FIRMA
    Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 38554461 PACIENTE CEDULA

    La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 08/09/2020 - 14:00 ACESTAGALLI

    SERVICIOS A CARGO DE LA EPS Andrea CESTAGALLI

    http://172.27.83.195:93/reportepdf/GenerarCodeBar?numero=

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